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Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013; 31(4) :254263

w w w. e l s e v i e r . e s / e i m c

Formacin mdica continuada: Infeccin nosocomial. Fundamentos y actuacin clnica

Infecciones producidas por Clostridium difcile

Dolors Rodrguez-Pardo a , , Beatriz Mirelis b y Ferran Navarro ba Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitari Vall dHebron, Universitat Autnoma de Barcelona, Barcelona, Espa nab Servicio de Microbiologa, Hospital de la Santa Creui Sant Pau, IIB-Sant Pau, Departament de Gentica i de Microbiologia, Universitat Autnoma de Barcelona, Barcelona, Espa na

i n fo rmac in

d e l

a r t cu lo

Historia del artculo:Recibido el 29 de noviembre de 2012Aceptado el 13 de diciembre de 2012On-line el 12 de febrero de 2013

Palabras clave:Infeccin por Clostridium difcilePatogenicidadEpidemiologa

r

e

s

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n

La epidemiologia de la infeccin por Clostridium difcile ha sufrido importantes cambios en la ltimadcada, tanto en Estados Unidos como en Europa, con un incremento del nmero y severidad de loscasos,peor respuesta clnica a los tratamientos habituales y mayor porcentaje de recadas. Estos cambios fue-ron atribuidos a la aparicin y diseminacin de una cepa epidmica conocida como cepa B1/NAP1/027que se convirti en endmica en determinadas reas, aunque tambin han sido descritos otros clonesepidmicos (pe: los pertenecientes al ribotipo 078). Ante esta situacin, las guas de diagnstico y tra-tamiento de la enfermedad han sido recientemente actualizadas y nuevos mtodos diagnsticos hansido implementados. El objetivo de esta revisin es presentar una revisin sobre la situacin actualde la infeccin producida por Clostridium difcile, su patogenia, los mtodos diagnsticos existentes,las opciones de tratamiento y las medidas de prevencin y control de casos.

2012 Elsevier Espa na, S.L. Todos los derechos reservados.

Infections caused by Clostridium difcile

Keywords:Clostridium difcile infectionPathogenicityEpidemiology

a

b

s

t

r

a

c

t

The epidemiology of Clostridium difcile infections (CDIs) has dramatically changed over the last decade

in both

North

America

and

Europe,

and

i t has

become

more

frequent,

more

severe,

more

refractory

tostandard therapy, and more likely to relapse. These changes have been associated with the emergenceof a hypervirulent strain known as BI/NAP1/027 which has become endemic in some areas, although,other hypervirulent genotypes (e.g. PCR ribotype 078) have also been described. To reduce the incidenceof CDIs, the diagnostic guidelines on diagnosis and treatment methods have been recently updated. Theaim of this review is to highlight the recent epidemiological data on CDIs and to provide an overview of the pathogenicity of the infection, diagnostic approaches, old and new treatment options, and currentknowledge of infection control measures.

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Infecciones producidas por Clostridium difcile

Clostridium difcile es un bacilo grampositivo esporulado,anaerobio estricto, asociado por primera vez a enfermedad enhumanos en 1978, al identicarse como agente causal de la colitisseudomembranosa 1,2 . Causa una infeccin del colon que se mani-esta como un cuadro diarreico que aparece frecuentemente trasel uso de antimicrobianos y la consiguiente alteracin de la ora deeste rgano 2 . Estudios realizados en Estados Unidos, en Canad yen Europa handemostrado un importante aumento de la incidencia

Nota: Seccin acreditada por el Consell Catal de Formaci Conti-nuada de les Professions Sanitries. Consultar preguntas de cada artculo en:http://www.eslevier.es/eimc/formacion . Autor para correspondencia.

Correo electrnico: [email protected] (D. Rodrguez-Pardo).

de los casos de diarrea asociada a C. difcile (DACD) desde nalesde los a nos noventa, convirtindose en una importante causa demorbilidad y mortalidad 1,3-5 . Actualmente C.difcile es la principalcausa de diarrea en pacientes adultos hospitalizados, aunque tam-

bin se han descrito episodios a nivel comunitario1

. El objetivo deeste artculo es presentar una revisin sobre la situacin actualde la infeccin producida por C.difcile.

Epidemiologa

C. difcile forma parte de la ora fecal normal en el 1-3% delos residentes de la comunidad y en ms del 20% de los adultoshospitalizados 2,4 . Se encuentra en las heces de pacientes sinto-mticos y asintomticos y el contagio se produce, a menudo,dentro del hospital en un entorno contaminado por esporas, porlo que el riesgo aumenta en proporcin a la duracin de lahospitalizacin 2,4 . Es comn que los recin nacidos sanos sean

0213-005X/$ seefront matter 2012 Elsevier Espa na, S.L. Todos losderechos reservados.

http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2012.12.010
http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2012.12.010http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2012.12.010http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2012.12.010http://www.elsevier.es/eimchttp://www.eslevier.es/eimc/formacionmailto:[email protected]://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2012.12.010http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2012.12.010mailto:[email protected]://www.eslevier.es/eimc/formacionhttp://www.elsevier.es/eimchttp://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2012.12.010

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cdtR cdtA cdtB

51

B

kb

tcdR tcdB tcdAtcdE tcdC

5 10 20151

A

Figura 1. A) Esquema del locus de patogenicidad (PaLoc) que contiene los genes que codican las 2 toxinas tcdA y tcdB (echas negras), los genes reguladores tcdR y tcdC (echas grises) y la holina tcdE (echa punteada). B) Regin quecodica la transferasa de Clostridium difcile , tambin conocida como toxina binaria.

portadores asintomticos de C.difcile en heces, con tasas querebasan el 50% en los 6primeros meses de vida, pero es rara laenfermedad en esta poblacin, probablemente porque su intes-tino no expresa los receptores para la toxina 2 . C. difcile afectaespecialmente a pacientes mayores de 65a nos (tasas de incidenciade hasta 228 casos/100.000 habitantes) internados en hospitales ycentros geritricos, en quienes, debido a la coexistencia de diferen-tes comorbilidades, el consumo de antibiticos es muy elevado 1,2,4 .Tambin se han descrito brotes de DACD que afectan a grupos depoblacin considerados como de riesgo bajo (jvenes de la comu-nidad, purperas, ni nos mayores de 2a nos, etc.) 1 .

Desde el punto de vista epidemiolgico se han producido cam-bios importantes desde nales de los a nos noventa en la incidenciade la enfermedad producida por C. difcile. Entre los a nos 2000 y2005 se duplicaron los casos de DACD en los hospitales estadou-nidenses de agudos 6 , y algunos hospitales de Montreal (Quebec)reportaron tasas 4 veces superiores en comparacin con las encon-tradas en el a no 2000 7 . Estos cambios fueron atribuidos a laaparicin y la diseminacin de una cepa epidmica conocida comocepa B1/NAP1/027 (por presentar el patrn de restriccin [REA]tipo B1, el patrn de campo pulsado NAP1, pertenecer al ribo-tipo 027 y tener, adems, el toxinotipo iii ), que se encontr enEstados Unidos, en Canad y en algunos pases europeos, como elReino Unido,Blgica,Alemaniay Holanda 1,5,8 . Esteclonde C.difcileB1/NAP1/027 se estudi en profundidad, observando que presen-taba una mayor virulencia, asociada a la expresin de la toxinabinaria y a la mutacin en el gen regulador tcdC , y mostraba ade-ms resistencia a uoroquinolonas 5 . La diseminacin de esta cepaepidmica condicion un incremento del nmero de fracasos tera-

puticos y unamayor mortalidad asociada a esta patologa (del 6 al14% de los casos a los 30das, aunque puede alcanzar el 30% en loscasos de megacolon txico) 1,7 . De todos modos, el incremento delas infecciones por C.difcile no puede atribuirse solo a este clon, yaque en Europa, dependiendo del pas, se han descrito otros, comolos pertenecientes a los ribotipos 001, 053 y 106, o el 078, queposee un mecanismo similar de hiperproduccin de toxinas y, portanto,tambines capaz de producir brotesde la enfermedad 9-11 . EnEspa na existen pocos datos sobre los ribotipos de C.difcile circu-lantes. En el contexto de un estudio realizado durante el a no 2009en la ciudad de Barcelona en el que participaron 17hospitales, serealiz el ribotipado de 147 cepas y se observaron 48 ribotiposdiferentes, siendo los ms comunes el 241 (26%), el 126 (18%) yel 078 (7%), sin que se detectara ningn 027 (datos propios, no

publicados).

Patogenia de la diarrea asociada a Clostridium difcile

La infeccin por C.difcile es consecuencia de la ingestin deesporas de C. difcile toxignico que resisten la accin del cidogstrico, germinan en el intestino delgado y colonizan el colon,donde elaborandiversastoxinasque inicianuna seriede fenmenosque culminan con la prdida de la funcin de barrera que poseenlas clulas epiteliales, la aparicin de diarrea y la formacin deseudomembranas 2 . Estas seudomembranas se maniestan comoplacas amarillo-blanquecinas de 1-2mm de dimetro que al evo-lucionar la enfermedad se unen hasta conuir en toda la pared delcolon. En el estudio microscpico las seudomembranas contienenleucocitos necrticos, brina, moco y restos celulares, y la mucosasubyacente est inltrada por neutrlos.

Todas las cepas de C. difcile toxignico presentan un locus depatogenicidad (PaLoc) que mide unos 19,6kb. Este locus est for-madopor5genes( tcdA, tcdB, tcdC , tcdE y tcdR) (g.1 ). Losgenes tcdAy tcdB codican dos toxinas TcdA y TcdB 12 (toxinas A y B, respecti-vamente), ambas responsables de la patogenicidad de C. difcile. Elgen tcdR acta como regulador positivo de la expresin de tcdAy tcdB, mientras que tcdC acta como regulador negativo, evi-tando la expresin de todo el PaLoc. Finalmente, tcdE codica unaholina que se encargara de hacer poros en la membrana citoplas-mticaque permite la liberacin de las toxinas 12 . Tanto TcdA comoTcdB son citotoxinas con actividad glucosiltransferasa, causando lainterrupcin de las bras de actina del citoesqueleto que resulta enuna disminucin de la resistencia transepitelial, la acumulacin delquido y la destruccin del epitelio intestinal 11,13 . Su mecanismode accin an no est del todo dilucidado. Las toxinas, tras unirse

a sus receptores, son introducidas en las clulas diana medianteendocitosis. Dentro de estos endosomas, en un ambiente cido,ocurre la digestin autoproteoltica por la que la regin N-terminal(con eldominiocataltico) sesepara delresto dela toxina. Alparecersolo esta regincatalticaes la que ser liberada al citosol y ejercersu funcin incorporando glucosa a determinadas guanosin trifos-fatasas (GTPasas) como las protenas Rho y Rac, entre otras. EstasGTPasas se encargan, entre otras cosas, de la regulacin de determi-nados procesos de se nalizacin que estn implicados en funcionesrelacionadas conel mantenimiento de la barrera epitelialy lasinte-racciones intercelulares (formacin del citoesqueleto), adems deintervenir en la fagocitosis, la produccin de citoquinas, etc. Frutode todo este proceso, las clulas epiteliales se desestructuran sepa-rndose entre ellas e incluso muriendo y, por lo tanto, facilitando

la migracin de neutrlos hacia el intestino y contribuyendo a

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la respuesta inamatoria tpica de la colitis 14 . Finalmente, cabemencionar que, adems, TcdA estimula la liberacin del factor denecrosis tumoral de macrfagos activados, as como la produccinde citocinas 14 .

Adems del mencionado PaLoc, algunas cepas de C. difcile sonportadoras de una transferasa ( C. difcile transferase: CDT) deno-minada tambin toxina binaria, formada por 2 subunidades (CDTay CDTb), que est implicada en una mayor toxicidad de la cepa.

Los genes que codican esta toxina se encuentran en el locus Cdt(CdtLoc)detallado en la gura1 . El mecanismo patognico de dichatoxina an no est del todo dilucidado, pero parece que intervieneincrementando la adhesibilidad de las cepas de C. difcile y ademsacta a nivel del citoesqueleto de la clula provocando una mayorprdida de lquidos 12 . As, las cepas portadoras de toxina binaria sehan asociado a una mayor virulencia 15 .

C. difcile presenta, adems, muchos otros factores de patoge-nicidad, como algunas protenas de supercie implicadas en suadhesin y estimulacin del proceso inamatorio, u otras implica-dasen la unin a lasclulas epiteliales intestinalesy cuya expresinse ve afectada por determinados antibiticos como la ampicilina yla clindamicina, pero sin duda todas ellas son de menor inters quelas mencionadas previamente 12,16 .

Inicialmente se pensaba que los individuos colonizados porC.difcile estaban expuestosa unmayor riesgo de presentardiarrea,pero el resultado de diferentes estudios prospectivos han demos-trado que los pacientes colonizados en realidad tienen un riesgomenor de presentar la enfermedad 17 . Tras la exposicin del indi-viduo a C. difcile toxignico, la respuesta de anticuerpos IgG enel suero a la toxinaA de C. difcile por parte del hospedador es elfactor que determina qu pacientes presentarn diarrea y culessern nicamente portadores asintomticos 18 . Las concentracio-nes de IgG frente a la toxinaA de C. difcile sern ms elevadasen personas que se tornan portadores asintomticos que en lasque presentan diarrea, y en los pacientes que presentan diarrea unmayor valor de antitoxina A se correlaciona con un menor peligrode que reaparezca la enfermedad 17,18 .

Factores de riesgo de la aparicin de diarrea asociada aClostridium difcile

El objetivo de un gran nmero de los trabajos realizados hastala fecha ha sido identicar y analizar los diferentes factores deriesgo asociados a la aparicin de DACD. As, se conoce que elconsumo reciente de antibiticos, la edad superior a 65a nos,la estancia hospitalaria prolongada, la mayor severidad de laenfermedad de base del paciente, el uso de nutricin enteralpor sonda nasogstrica, el padecer una enfermedad inamato-ria intestinal, el recibir tratamiento con quimioterapia o el haberpresentado un episodio previo de DACD son factores de riesgo aso-ciados a esta entidad 1,2,4 . Existen datos no concluyentes respecto

al posible efecto favorecedor de los laxantes, los antiinamato-rios no esteroideos y los frmacos inhibidores de las bombas deprotones 1,19 .

La infeccin suele ocurrir despus de la administracin de anti-biticos en el 90% de loscasos 1,2 . L a clindamicina, la ampicilina y lascefalosporinas de tercera generacin fueron los primeros antibi-ticos relacionados con la DACD, mientras que las uoroquinolonasson los frmacos ms recientemente implicados en los brotes epi-dmicos nosocomiales 4,20 . Sin embargo, todos los antibiticos yespecialmente los de accin anaerobicida presentan riesgo dedesencadenar la enfermedad por C. difcile4,21 . El riesgo aumentacuando se combinandiferentes antibiticos y contratamientosmsprolongados 1,4,21 . Tambin se ha descrito colitis seudomembra-nosa sin relacin con los antibiticos y tras la administracin de

quimioterapia u otros inmunosupresores1,4

.

Manifestaciones clnicas

El cuadro clnico es amplio y puede variar desde el portadorasintomtico a los casos de enfermedad fulminante 2,4 . La diarrea,sntoma fundamental, suele aparecer coincidiendo con un trata-miento antibitico, aunque puede hacerlo semanas despus de suretirada, e incluso en ocasiones no existe este antecedente 2,4,18 .Las heces casi nunca muestran sangre aunque s mucosidad, y suconsistencia va de blanda o no forme hasta acuosa o mucosa 19 .Los signos clnicos y de laboratorio son ebre, dolor abdominal,leucocitosis importante, hipoalbuminemia y aumento de la pro-tena C reactiva 2,18,19 . La infeccin grave puede cursar con leoadinmico (identicado en las radiografas de abdomen o tomo-grafa computarizada), se interrumpe la expulsin de heces y estomotiva que a menudo no se considere la posibilidad de que elpaciente presente una DACD 2,18,19,22 . Un dato que orienta haciala presencia de la enfermedad es la leucocitosis no explicada(superior a 15.000 10 9 clulas/l) con aparicin de neutrlos nosegmentados 19 . Los enfermos en esta situacin estn expuestosa un elevado riesgo de complicaciones, como perforacin intes-tinal y megacolon txico que puede evolucionar a sepsis grave yfallecimiento del paciente 2,18,19 .

Una vez solucionado el episodio inicial, la diarrea por C. difcilepuedereaparecer enel 15-30% delos casostrasel primerepisodio, yesta recadapuedemanifestarsecomo un cuadro clnicosevero aso-ciado a leo o perforacin intestinal hasta en el 11% de los casos 1,4 .Los pacientes con una primera recurrencia tienen altas posibilida-des (33-60%)de padecer nuevas recurrencias 19,22,23 . Generalmentelasrecadasocurrendurante el primermes trasel tratamiento,aun-que pueden observarse hasta transcurridos ms de 4 meses 19,22,24 .Son ms frecuentes en pacientes mayores de 65a nos y en los quesiguen hospitalizados despus del episodio inicial de DACD 23,24 .Otros factores de riesgo relacionados con la aparicin de recurren-cias son la persistencia de la alteracin de la ora del colon (p.ej.,por continuar la administracin de tratamiento antibitico durantey/o despus del episodio), la gravedad del episodio inicial, la res-puestainmuneinadecuadafrente a la toxinaA de C.difcile, el habersufrido episodios previos de la enfermedad, polimorsmos en elgen promotor de la interleucina8 o continuar con la administra-cin de medicacin anticida concomitante 1,23,24 . Las recidivas dela enfermedad pueden ser causadas por la misma cepa inicial deC. difcile o por una nueva cepa 18,24 . La recadas por la misma cepasuelen producirse en los primeros 10-14das tras la suspensindel tratamiento dirigido frente a C. difcile, aunque se han descritohasta 4 meses despus, y se cree que son debidas a la germina-cin de esporas acantonadas de C.difcile y no por el desarrollode resistencias bacterianas al tratamientoantibitico utilizado 23,24 .Las reinfecciones suelen ser ms tardas (sobre las 4 semanas des-pus de haber suspendido el tratamiento)y se deben a reexposicindel paciente que permanece en un entorno hospitalario y en el quepersisten los factores de riesgo que motivaron el episodio inicial 24 .

El diagnstico precoz y el tratamiento adecuado de esta patolo-ga, especialmente en el caso de recidivas, son de extraordinariaimportancia para mejorar el pronstico de la enfermedad.

Diagnstico

El diagnstico se basa en una combinacin de criterios cl-nicos y datos de laboratorio: a)diarrea (3evacuaciones o msdiarias durante ms de 24h) sin otra causa identicable; adems,b)evidenciarlapresenciadelastoxinasAy/oBenheces,oc)laiden-ticacin de seudomembranas en el colon mediante visin directapor colonoscopia. La visualizacin endoscpica de seudomembra-nas en la luz del colon, aunque es patognomnica, no se utiliza porel riesgo de perforacin 2 . La presencia de seudomembranas reeja

una forma ms

avanzada de la enfermedad y se identicasolo en el

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Tabla 1Aproximaciones metodolgicas al diagnstico de la infeccin por Clostridium difcile toxignico

Mtodo Sensibilidad (%) Especicidad (%) Tiempo de respuesta Observaciones

Estudio de citotoxicidad 65-85 > 97 2-3 das Se necesita personal experimentado. Resultadossubjetivos

Cultivo > 90 80-90 2-3 das No implica que la cepa sea toxignicaCultivo + estudio de citotoxicidad > 90 > 95 3-4 das Excesivamente laborioso y lento

EnzimoinmunoensayosDeteccin de glutamatodeshidrogenasa

60-90 85-95 Minutos Solo indica la presencia de C. difcile. Alto valorpredictivo negativo. Se precisa completar con estudiosposteriores

Deteccin de toxinas(Ay/oB)

50-85 90-95 Minutos Si bien son tcnicas rpidas, en general presentan bajasensibilidad. Especialmente si solo se detecta la toxinaA

Deteccin de cidosnucleicos

> 90 > 97 Horas Si bien son costosas, diferentes estudios decoste-benecio en el global del coste por infeccin porC. difcile pueden justicar su aplicacin

Valores obtenidosde diferentes trabajos de revisin:Rupniket al. 11 , Carroll y Bartlett 12 , Shetty et al .30 y Schmidt y Gilligan 31 .

50% de los sujetos con DACD; por tanto, la negatividad de la colo-noscopia no descarta la presencia de enfermedad por C.difcile19 .

El diagnstico diferencial de la DACD se realizar conotras enti-dades quecursen consntomas intestinales (colitisisqumica)y condiarrea asociadaa otros frmacos comoanticidos, laxanteso citos-tticos. La adquisicin de otras gastroenteritis bacterianas es pocofrecuente en el entorno hospitalario y suelen presentarse comobrote epidmico a partir de alimentos infectados y transmitirse depaciente a paciente por contacto directo o indirecto. Tambin sehan descrito brotes de diarrea nosocomial por norovirus durante elinvierno y poradenovirusde losserogrupos 40 y 41en ni nos meno-res de 2a nos y en pacientes inmunodeprimidos (trasplantados demdula sea).

El mtodo de referencia para el diagnstico de DACD son losestudios de la citotoxicidad de las heces en cultivo celular 25 . Estaprueba consiste en inocular un ltrado de las heces en diferenteslneas celulares, siendo la ms utilizada la de broblastos humanos(MRC5). Si en las heces y por lo tanto en el ltrado hay toxi-nas (principalmente TcdB), a las 48 o 72h se observar un efectocitoptico en las clulas. Esta es una tcnica sensible aunque pocoespecca, dado que la toxicidad tambin se puede observar porotros factores no relacionados conlas toxinas de C. difcile. La espe-cicidad de este efecto citoptico se incrementar realizando laneutralizacin con antitoxinas especcas 25 . Este mtodo, si bienes considerado como el de referencia, tiene menor sensibilidadque el aislamiento de C.difcile por cultivo 26 . Para el aislamientode C. difcile a partir de las heces se dispone de medios selectivoscomo el agar fructosa-cicloserina-cefoxitina (agar CCFA), medioscromognicos como ChromID TM C. difcile (bioMrieux) y mediosnoselectivos (agar Brucellao el agarSchaeldler enriquecidoscon5%de sangrede carnero, vitaminaK y hemina), todos ellos obviamenteincubados en anaerobiosis entre 48 y 72h. Independientementedel medio utilizado y con el n de incrementar la sensibilidad,

se puede hacer un pretratamiento con alcohol absoluto, homo-geneizando volmenes iguales de muestra durante 30-60 min, omediante choque trmico de 10min a 80 C25 . Las colonias deC.difcile en los medios mencionados suelen ser de unos 4mmde dimetro,circulares, generalmente lisas, y adems hacen un olormuy caracterstico a heces de caballo debido a la produccin de p-cresol. En la tincin de Gram de estas colonias se observan bacilosgrampositivosque pueden presentaresporas ovales subterminales.Posteriormente se conrmar la identicacin mediante pruebasbioqumicas como la L-prolina aminopeptidasa o la deteccin deglutamato deshidrogenasa 25 . Como se ha comentado, el cultivoincrementa la sensibilidad pero tiene poca especicidad debido ala presencia de cepas de C. difcile no toxignicas. Por esto, unavez se ha aislado C.difcile se debe conrmar que se trata de

una cepa toxignica mediante estudio de citotoxicidad. Si bien el

uso combinado del cultivo y el estudio de citotoxicidad presentanuna elevada sensibilidad y especicidad,adolecende un considera-ble retraso a la hora de obtener resultados (hasta 4 das). Es por elloque se han desarrolladouna gran variedad de tcnicasque intentanagilizar este proceso ( tabla 1 ).

Estos mtodos alternativos al cultivo y disponibles actualmentese puedenagrupar en los que se basan en mtodos inmunoenzim-ticos (EIA)y queevidencianla presencia de estructuras de C. difciley/o de sus toxinas, y la deteccin de secuencias nucleotdicas espe-ccas de C.difcile y/o de los genes que codican sus toxinas.

Tcnicas inmunoenzimticas

Los primeros ensayos que se dise naron, hace ya ms de25a nos,iban dirigidos a la deteccin de la TcdA. Tras la deteccin de cepastoxignicas que no producan TcdA y s TcdB, todos los preparadoscomerciales se basaron en la deteccin de TcdB y algunos, adems,de TcdA. En general, todas las tcnicas comerciales basadas en EIApresentan una baja sensibilidad y no se consideran muy buenasalternativas 27,28 . Planche et al. 27 y Eastwood et al. 28 realizaron unaexhaustiva revisin de la literatura para establecer la utilidad de lastcnicas de EIA para la deteccin de toxinas de C.difcile, y conclu-yeron que si bien presentaban en general una buena especicidad,prcticamente todas presentaban una baja sensibilidad, por debajode lo queconsideraban aceptable (90%), aunquecon unagranvaria-bilidad dependiendo del estudio ( tabla 1 ). Sin duda, la utilizacinde estas tcnicas ha sido muy extensa por ser econmicas y fcilesde aplicar en la rutina de la mayora de laboratorios, adems de darresultados en menos de unahora.Sin embargo, su baja sensibilidadha llevado a plantearse la necesidad de realizar varios estudios enun mismo paciente cuando los resultados eran negativos y se tenauna elevada sospecha clnica, aunque no se ha llegado a ningnconsenso al respecto 29 . Ante esta falta de sensibilidad, la comple-

jidad de los mtodos de referencia, la necesidad de disponer deresultados rpidos y las cuestiones econmicas ligadas no solo ala metodologa sino tambin a la complejidad clnica (aislamiento,tratamiento, difusin, etc.) que conlleva, se han venido planteandoltimamente un gran nmero de algoritmos diagnsticos basadosen una primera tcnica rpida lo ms sensible posible, seguida deuna segunda o tercera tcnica ms especca.

Dadoque,comose hamencionado, ladeteccin deTcdAy/o TcdBno presentanuna buenasensibilidad,se ha propuestocomotcnicade cribado la deteccin de glutamato deshidrogenasa (GDH) 30 . LaGDH es una enzima de la pared celular de C. difcile que se pro-duce en mucha mayor cantidad que las toxinas 31 . Es por ello quesu sensibilidad y el valor predictivo negativo (VPN) son muy altos.Es una tcnica poco especca, dado que la GDH se encuentra tanto

en cepas toxignicas como en cepas no toxignicas, por lo que un

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Deteccin Glutamato Deshidrogenasa (GDH) +Deteccin de TcdA y/o TcdB mediante EIA

GDH- GDH+

TcdA y/o TcdB - TcdA y/o TcdB + TcdA y/o TcdB - TcdA y/o TcdB +

ResultadoNEGATIVO

ResultadoPOSITIVO

CEPA NOTOXIGNICA?

ResultadoNEGATIVO?

Test confirmatorio Cultivo y/o estudio de citotoxicidad Tcnicas moleculares

Figura 2. Algoritmo propuestopara el diagnstico de la infeccin por Clostridium difcile .

macrorrestriccin genmica, y que al generar fragmentos muygrandes deADN se requiere,parasu anlisis, ungel de electroforesisen campo pulsado (PFGE).

Otras tcnicas se basan en la PCR, como son la PCR-ribotipado,queconsiste en compararlos tama nos de los fragmentos, obtenidospor PCR, correspondientes a las regiones espaciadoras del 16S y el23S ARN ribosomal. El patrn de bandas obtenido dene un ribo-tipodeterminado que es fcilmente comparable entre centros. Paraello se puede utilizar la web http://webribo.ages.at . Este mtodo esel ms utilizado en Europa 11,19,42 . Otras tcnicas basadas en la PCR son las que utilizan iniciadores arbitrarios (AP-PCR), iniciadores dedeterminadas regiones repetidas (REP-PCR), o las que analizan el

polimorsmo en la longitudde los fragmentos de restriccin ampli-cados (AFLP). Estas ltimas tcnicas han sido poco utilizadas paraC. difcile11,16,19 .

Finalmente encontramos las tcnicas basadas en la secuencia-cin de determinadas regiones, como el Multilocus sequence typing (MLST), y el estudio de regiones repetidasen tndem, Multiple-locusvariable number of tandem repeat analysis (MLVA).

El MLST consiste en la secuenciacin de 7 genes relativamenteconservados en C.difcile (housekeeping genes) y generar unasecuencia numrica en funcin del alelo detectado para cada gen.Esto permite que los resultados sean fcilmente comparables entrecentros, pero es una tcnica poco discriminativa y se utiliza solo

Tabla 2Tcnicas moleculares para estudios epidemiolgicos

Tcnicas Fundamento Ventajas Inconvenientes

Restriccin genmicaREA Restriccin con HindIII Muy discriminativo Laborioso y difcil de comparar entre centrosPFGE Macrorrestriccin con SmaI Bastante discriminativo; est

disponible en loslaboratorios para elestudio de otros microorganismos

Laborioso, requiere infraestructura costosa yalgunascepas no sonfactiblesde estudiar

Amplicacin por PCRPCR-ribotipado Compara tama nosde losfragmentos,obtenidos

por PCR, correspondientes a las regionesespaciadoras del 16S y el 23S ARN ribosomal

Mtodo de referencia para determinarel ribotipo

Laborioso; requiere un anlisis cuidadoso.Poco discriminativo en el contexto de unbrote

AP-PCR, REP-PCR Amplicacin de diferentes dianas Bastante discriminativo Difcil de interpretar y de comparar entrecentros. Poco reproducible

AFLP Utilizacin de adaptadores quereparan losfragmentos de ADN obtenidosen la digestin conPstI enun extremo y con MseI o TaqI enel otro, yposterior PCR

Laborioso y poco discriminativo

SecuenciacinMLST Secuenciacin de 7 housekeeping genes Alta reproducibilidad Laborioso; requiere infraestructura. Poco

discriminativoMLVA Secuenciacin de loci con repetic iones en tndem Muy discriminativo Laborioso; requiere infraestructura

AFLP:polimorsmo en la longitud de los fragmentosde restriccin amplicados; AP-PCR: PCR con iniciadoresarbitrarios; MLST: Multilocussequence typing; MLVA: Multiple-locus variable number of tandem repeat analysis; PFGE: macrorrestriccin genmica y electroforesis en campo pulsado; REA: enzimas de restriccin de moderada frecuencia

de

corte; REP-PCR: PCR con iniciadores de determinadas regiones repetidas.
http://webribo.ages.at/http://webribo.ages.at/

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Diagnstico de diarrea por C. difficile

Primer episodio de diarrea por C. difficile Suspender o sustituir el antibitico causal si lo hay Evitar loperamida, opiceos e IBP* Brote no grave: metronidazol 500 mg/8 h vo x 10-14 das Brote grave**:

o Vancomicina 125mg/6 h vo x 10-14 daso Fidaxomicina 200 mg/12 h vo x 10 das***

Resolucin de los sntomas

Primera recidivaMisma estrategia que en episodio inicial

Segunda recidiva o posteriores

No repetir metronidazol (riesgo neurotoxicidad)

Vancomicina 125mg/6 h vo x 10-14 das, seguido de Vancomicina vo dosis decrecientes:

125mg/12h x7 das125mg/24 h x 7 das125mg/48 h x 8 das (4 dosis)125mg/72 h x 15 dias (5 dosis) o

Rifaximina 400 mg/12 h vo x 14 das

Considerar tratamientos adyuvantes: Asociar probiticos ( Sacharomyces boulardii ) Inmunoglobulina iv 400 mg/Kg/3 sm x 2-3 dosis

Persistencia de la clnica ( >6 das)/megacolon txico Cambiar a vancomicina oral o fidaxomicina*** (si

metronidazol previo)

Valorar Asociar tratamiento por otra va (metronidazol

iv/vancomicina en enema o por sonda nasogstrica) Asociar inmunoglobulinas (400 mg/Kg/sem x 2-3 dosis) Considerar colectoma subtotal

Otras opciones teraputicasTolevamerBioterapias: Anticuerpos monoclonales frente a

las toxinas A y B Transplante fecal Colonizacin por cepas no

toxignicas de C. difficile Vacuna con toxoide de C. difficile

* IBP: Inhibidores de las bombas de protones,** Valoracin segn los criterios expuestos en la tabla 3,***Fidaxomicina ha sido recientemente aprobado en Europa para el tratamiento de la infeccinpor C. difficile y su uso quedar sujeto a las indicciones establecidas en cada centro

Figura 3. Algoritmo sobre la actitud teraputica ante el diagnstico de diarrea por Clostridium difcile .

para estudios con nes evolutivos 7,34 . Por el contrario, el MLVA esunatcnica mucho ms discriminativa que permite estudiar brotes.Esta tcnica se basa en la amplicacin y secuenciacin de deter-minados loci que presentan secuencias repetidas en tndem, de talforma que, para cada loci, en funcin del nmero de repeticionesquese detectanse lesasigna un nmero. Esto, al igual queen el casodelMLST,generaun cdigo numricoque es fcilmente comparableentre centros 11,16,42 .

Algunos autores han comparado las diferentes tcnicas y hanconcluidoque si bien todas soncapaces de detectar brotes, el REA yel MLVA parecen serlos ms discriminatorios,mientrasque el MLSTes el menos discriminativo y se utilizara nicamente en estudioscon nes evolutivos 19,44,45 . El PFGE es la tcnica ms ampliamenteempleada para estudios epidemiolgicos de diferentes microorga-nismos, pero su utilidad en C. difcile se ve limitada por el hechode que algunas cepas se autolisan y no se pueden estudiar 16 .

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Tabla 3Criterios de gravedad de la enfermedad por Clostridium difcile

Sntomas y signosclnicos y analticos de colitis severapor C. difcileRequerimiento de ingreso en una unidad de cuidados intensivosLa presencia de al menos 2 de los siguientes factores:

Edad superiora 70 a nosLeucocitosis superior a 15.000clulas/mm 3

Desviacin a la izquierda marcada (neutrlos segmentados> 20% delrecuento de leucocitos)Aumento de la creatinina 1,5 veces el valor basalLactato srico >2,5 mmol/lTemperatura > 38,5 CMs de 10 deposicionesdiarreicas diariasPresencia de leo paraltico o signosde peritonitisAlbmina 15.000 clulas/mm3, aumento de la

creatinina 1,5 veces el valor basal, lactato srico >2,5mmol/l,temperatura > 38,5 C y ms de 10deposiciones diarreicas diarias)vancomicina (125mg/6 h v.o.) es el tratamiento indicado 18,19,22 .En caso de leo o intolerancia a la va oral, se aconseja asociarmetronidazol por va intravenosa y considerar la administracinde vancomicina por sonda nasogstrica y/o en enema 18,19,22 . Eltiempo promedio de resolucin de la diarrea es de 2 a 4das, perola respuesta al metronidazol puede ser ms lenta, por lo que no sedebe considerar fracaso teraputico hasta que los antibiticosse han administrado por lo menos durante 6das 19,22 . Se reco-mienda que el tratamiento se administre durante 10-14das,aunque en los individuos que responden con lentitud podra sernecesario prolongarlo 19,22 . Si la evolucin no es favorable, sepuede considerar la administracin de gammaglobulinas a dosisde 400mg/kg, y debe valorarse la prctica de una colectomasubtotal 18,19,22 . Aunque se han utilizado diferentes dosis de van-comicina oral en el tratamiento de la DACD, no se han demostradodiferencias estadsticamente signicativas en cuanto a la tasa decuracin al comparar la utilizacin de dosis altas de vancomicinaconlas habituales (500mg/6h v.o. vs. 125 mg/6h v.o.),porlo que noestn indicadas 22 . Solo en el caso de quese administre vancomicinapor sonda nasogstrica en un paciente con leo podra justicarseun aumento de la dosis en un intento de alcanzar suciente con-centracin del frmaco en la luz del colon 22 .

Tratamiento de las recidivas

En la primera recidiva, el resultado de la repeticin del trata-miento con metronidazol no es inferior al de la administracin devancomicina, por lo que se aconseja utilizar el mismo esquemateraputico que en el episodio inicial 18,19,22 . No existe un trata-miento estndar para las recidivas mltiples, pero los tratamientoslargos o repetidos con metronidazol se deben evitar debido a supotencial neurotoxicidad, y por ello las opciones teraputicas msutilizadas hasta el momento incluyen la utilizacin a partir de lasegunda recidiva de vancomicina oral durante 14 das, seguidade: a)dosis decrecientes de vancomicina durante 4-6 semanas;b)administracin de una dosis de vancomicina cada tercer dadurante 4 a 6 semanas, o c)tratamiento secuencial de rifaximina400 mg/12 h v.o. durante 2 semanas 18,19,22,46 .

Otras opciones teraputicas utilizadas o en vas de desarrolloincluyen la utilizacin de otros antibiticos con actividad frenteC. difcile, intentar restaurar la ora del colon alterada, favorecerla eliminacin de la toxinas de C. difcile o favorecer la respuestainmune del individuo mediante inmunizacin ya sea pasiva oactiva 19,22,46,47 .

Respectoa los tratamientos conotros antibiticos,existen expe-riencias limitadas con el uso del cido fusdico, la bacitracina ola nitazoxamida por v.o., aunque globalmente han mostrado sermenos efectivas que la vancomicina debido principalmente aldesarrollo de resistencias y, por tanto, a la aparicin de recidi-

vas posteriores 19,22,46,47 . En el caso de enfermedad grave existenexperiencias limitadas con el uso de la tigeciclina, que ofrece laposibilidad de utilizacin por va intravenosa 46,47 . Recientementeha sido comercializado un nuevo antibitico para el tratamientode la enfermedad por C. difcile llamado daxomicina. Se trata deun antibitico macrocclico no absorbible que acta inhibiendo laARN polimerasa bacteriana y que presenta una excelente actividadbactericida in vitro 49 . Alcanza altas concentraciones a nivel fecal yprcticamente indetectables en plasma, y no se ha descrito apari-cin de resistencias al frmaco 49 . La daxomicina ofrece la ventaja,respecto a otros tratamientos antibiticos, de respetar la ora delcolon, ya que no tiene actividad frente a otras bacterias integran-tes de la misma como bacilos gramnegativos tanto anaerobiosfacultativos como estrictos, y de ser capaz de inhibir la esporula-

cin de C. difcile,

por lo que su utilizacin se asocia a un menor

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ndice de recurrencias 49 . Los estudios fase iii publicados en losque se compara daxomicina (200 mg/12h durante 10das v.o.) vs.vancomicina (125mg/6 h durante 10 das v.o.) han demostrado lano inferioridad de la daxomicina en cuanto a las tasas de curacinal nalizar el tratamiento y la superioridad de respuesta global dela daxomicina a los 28 das de nalizado, debido a una reduccinde las tasas de recurrencia 50,51 . Este benecio se ha demostradoen los pacientes no infectados por la cepa NAP1 51 . La daxomicina

tambin ha demostrado superioridad respecto a la vancomicina encuanto a la prevencin de una segunda recurrencia de la enferme-dad en los pacientes que ya han presentado un primer episodio 52 yen los que deben continuar algn tratamiento antibitico no diri-gido frente a C.difcile50,52 . Sin duda el coste de la daxomicina(1.500 D un tratamiento de 10das) ser una limitacin a su pres-cripcin, por lo que ser necesaria una cuidadosa evaluacin de suindicacin en nuestros hospitales.

En cuanto a los intentos de restaurar la ora del colon alteradade los pacientes coninfeccin por C. difcile, los mtodos utilizadosincluyenla administracin de vancomicinaseguidade la utilizacinde la levadura Saccharomyces boulardii , la administracin de bacte-riasfecalesen enema (trasplante fecal) o la colonizacinintencionaldel paciente con una cepa no productora de toxinas de C. difcile,mtodo todava en estudio 19,22,46,47 .

Otra estrategia teraputica estudiada se basa en favorecer laeliminacin de la toxinas de C.difcile mediante la utilizacin deresinas de intercambio inico como colestiramina o mediante lautilizacin de un polmero aninico llamado tolevamer que, pesea haber demostrado menor ecacia en cuanto a respuesta, puedeaportar benecio en cuanto a la reduccinde lasrecidivas 19,22,46,47 .

Finalmente, una estrategia prometedora se basa en favorecerla respuesta inmune del individuo ya sea mediante inmunizacinpasiva o activa. Se hallan en estudios fase iii la utilizacin de unanticuerpo monoclonal frente a la toxinaA y B y la elaboracin deuna vacuna con toxoide de C. difcile19,22,46,47 .

Pronstico

La mortalidad atribuida a DACD, que previamente era de entreel 0,6 y el 1,5% de los pacientes, ha alcanzado el 6,9% en los brotesepidmicos recientes y se incrementa de forma progresiva con laedad 1,46 . La mortalidad es prcticamente nula en los pacientes consintomatologa leve, y aunque la mayora de los pacientes se recu-peran, comoya se ha mencionado conanterioridad, las recurrenciasson comunes 1 . Entre el 0,4 y el 3,6% de los pacientes con infeccinpor C. difcile precisarn ciruga, y la mortalidad en este grupo seeleva al 30-50% 1 .

Prevencin y control de casos

No se recomienda realizar pruebas de conrmacin de cura-cin en individuos asintomticos tratados, porque muchos siguen

teniendo el microorganismo y la toxinadespusde quehayacesadola diarrea y los resultados de la prueba no tienen relacin con lareaparicin de la enfermedad 19,22 .

Las estrategias para la prevencin de la DACD son de 2tipos:las dirigidas a prevenir la transmisin del microorganismo alpaciente y las encaminadas a reducir el riesgo de DACD si setransmite el microorganismo 4 . El contagio por C.difcile tienefuentes exgenas, a menudo dentro del hospital, y el microorga-nismo es transportado por las heces de enfermos sintomticos yasintomticos 1 . Las esporas del microorganismo se encuentranen supercies ambientales (en las que el microorganismo puedepersistir hasta 5 meses) y en las manos del personal sanitario queno se las lava adecuadamente 1 . La deteccin precoz de los casos, elestablecimiento de medidas de la transmisin de tipo de contacto

de los pacientes hasta la resolucin de la diarrea, la higiene de las

manos con agua y jabn (las soluciones alcohlicas no eliminan lasesporas de C.difcile), as como una poltica activa de uso racionalde los antibiticos, son puntos clave para evitar la enfermedad ysu transmisin en las instituciones sanitarias 1,2,4,19,22 .

Dado queel usode laterapiaantimicrobiana esel factorde riesgoaislado ms importante, el uso racional del tratamiento antibi-tico puede ser una medida efectiva para prevenir la aparicin de laenfermedad, as como la identicacin de los pacientes de riesgoy el diagnstico precoz de la enfermedad 1,4,19 . Una vez aparece, laDACD tiene un elevado riesgo de transmisin, ya que C.difcile esun bacilo formador de esporas. Los mayores problemas se plan-tean en los hospitales y en las residencias, donde la prevencin decasos secundarios se basar en la aplicacin de las normas gene-rales de control de las infecciones nosocomiales de transmisinpor contacto 1,4,19,22 . Estas consisten en colocar a estos pacientes enhabitaciones individuales; el uso de bata y de guantes, y el lavadode las manos tras el contacto con los pacientes, tanto por parte delpersonal sanitario como por sus visitas; la utilizacin de equipa-miento exclusivo para estos pacientes y de cu nas desechables, y ladesinfeccin exhaustiva de la habitacin tras el alta utilizando unesporicida tipo leja, ya que el alcohol no es efectivo 1,4,19,22 .

Financiacin

Los autores de este trabajo reciben nanciacin parcial comoinvestigadores del Ministerio de Ciencia e Innovacin, Instituto deSalud Carlos III , Red Espa nola de Investigacin en Patologa Infec-ciosa (REIPI RD06/0008).

Conicto de intereses

Los autores declaranque no existe ningn conictode intereses.

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