sdby aşamasında diyabetik hasta - nefroloji sdby.pdf · hemodiyalize yeni başlayan hastalar tnd...

SDBY Aşamasında Diyabetik Hasta

RRT SEÇİMİ ve HASTA YÖNETİMİ

Dr. Bülent TokgözErciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi

[email protected]

mailto:[email protected]

Diyabet ve SDBY İlişkisi

Diyabetik SDBY Hastası Neden Farklı?

Diyabetik Hastada En İyi RRT Hangisi?

Diyalize Daha Erken mi Bas lamalı?

SDBY Aşamasında Diyabetik Hasta

Diyabetik Hastada HD ve PD

Diyabet ve SDBY

DİYABETDİYABET VE SDBY

Görülme sıklığı % 6-14

Orta derecede artmış albüminüri sıklığı % 20-30!

Proteinürik hastaların SDBY riski daha yüksek!

Aşikar proteinürisi olanlarda

GFR her ay 1 ml/dk azalabilir!

Diyabet tüm dünyada SDBY’nin en sık nedeni!

SDBY hastaları içinde diyabetiklerin oranı yükseliyor!

Ülkemizde hemodiyalize başlayan hastalar içinde

diyabetiklerin oranı:

1995 %15

2015 %41

Türkiye’de SDBY EtyolojisiPeriton Diyalizine Yeni Başlayan Hastalar

TND Kayıt Sistemi 2015

Türkiye’de SDBY EtyolojisiHemodiyalize Yeni Başlayan Hastalar


Türkiye’de SDBY EtyolojisiBöbrek Nakli Yapılan Hastalar



7

15,3 16,4

22,825,3

27,228,9

27,7

30,732,7 32,7

36,2 36,6 36,539,2

41

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

19

91

19

95

19

99

20

03

20

04

20

05

20

06

20

07

20

08

20

09

20

10

20

11

20

12

20

13

20

14

20

15

Yüzd

e

İnsidan HD Hastalarında Diyabet Sıklığı


0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

DM KGN HT PBH PN DİĞER BİLİNMEYEN1995 2001 2007 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015



Diyabetik SDBY Hastası Farklı mı?

Yeni Diyabetik HD Hastalarında Yaş Dağılımı

0,2

7,7

43,2

34,7

14,2

1,3

11,9

39,0

27,2

20,7

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

0-19 20-44 45-64 65-74 ≥75

Yüzd

e

Yaş grubu

Diyabetik hastalar Tüm hastalar


Diyabetik Böbrek Hastasının Farkları

Diyabetik hasta

aynı derecede böbrek yetmezliği olan

diğer hastadan

daha riskli

!

Diyalize giren diyabetik hasta

diyalize girmeyen diyabetik hastadan

daha riskli

!

Diyabete Eşlik Eden Hastalıklar

Diyabete Eşlik Eden Hastalıklar

Diyaliz Gerekmeyen

Diyaliz Programında

Hipertansiyon % 53 % 89

Sol ventrikül hipertrofisi % 39 % 81

Miyokard infarktüsü % 14 % 36

Periferik damar hastalığı % 27 % 77

Proliferatif retinopati % 6 % 46

Karotis interna stenozu % 15 % 36

Schleiffer ve ark., J Diabetes Complications 1998; 12: 103-109.

diyabetik diyaliz hastalarında diyaliz gerekmeyen diyabetik hastalara göre

çok daha fazla eşlik eden hastalıklar görülmektedir

Diyabetik Böbrek HastasıUzmanlık Alanlarının İşbirliği

Hastanın zamanı, enerjisi ve mali gücü özenle ele alınmalı

Özellikle işbirliği gereken uzmanlık alanları

Kardiyoloji

Oftalmoloji

Ortopedi / Podiatri

Diyabetik Böbrek Hastası

daha yaşlı

daha riskli

daha karmaşık

daha çok eşlik eden sorun!

Diyabetik hastada diyalize daha erken mi

baslamalı?

Diyabetik SDBY HastasıDiyalize Başlama Zamanı

ERBP 2015http://ndt.oxfordjournals.org/content/30/suppl_2/ii1.full

Diyabeti ve evre 5 KBH olan hastaların, diyabeti olmayanlara kıyasla, diyalize, semptomlar henüz ortaya çıkmadan,

daha erken mi başlaması gerekir?

Diyalize baslama olcutlerinizin, diyabeti olan ve diyabeti olmayan hastalarınızda

aynı olmasını tavsiye ediyoruz (1A).

Diyabetik SDBY HastasıDiyalize Başlama Zamanı


uzun süren diyabete bağlı yakınmalarla (polinöropati , gastropareziye bağlı bulantı hissi

ve üremiye bağlı bulantı hissi gibi) üremikyakınmaları birbirinden ayırmak güc olabilir.

DİKKAT

Hemodiyaliz mi?Periton Diyalizi mi?

Transplantasyon mu?

Diyabetik SDBY HastalarıSağkalım

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

% S

ağ

kalım

Yıllar

Diyaliz Transplantasyon (Kadavra Verici) Transplantasyon (Canlı verici)

USRDS

96,80

96,90

93,70

77,60

89,30

60,30

82,80

74,40

24,00

62,10

43,50

2,90

Diyabetik SDBY Hastasıİlk RRT Seçeneği Ne Olmalı?

Her hasta kendi koşullarında değerlendirilmeli

Düzenli ve planlı eğitim toplantıları çok faydalı

Mümkünse transplantasyon ilk seçenek

Hastanın tedavi kararlarına aktif katılımı sağlanmalı

İlk Diyaliz Seçeneği Ne Olmalı? HD mi PD mi?

Diyabetik SDBY HastasıDiyaliz Tipi Nasıl Seçilmeli?

Eşlik eden hastalıklar

Ev koşulları

İnfeksiyon riski

Sıvı kaymalarına (‘shift’) dayanma gücü

Kol damarlarının durumu

Karın duvarının durumu

Diyabetik SDBY HastasıDiyaliz Modalite Seçimi

Periton Diyalizi

Merkezde Hemodiyaliz

Uydu Hemodiyaliz Merkezleri

Evde Hemodiyaliz

Böbrek Nakli

tüm modalitelereşit derecede erişilebilir olmalı

Diyabetik SDBY Hastasıİlk Diyaliz Seçeneği Ne Olmalı? HD mi PD mi?

• 426 çalışmadan seçilen 25 makale

• Gözlemsel çalışmalar: diyabetik hasta oranları % 9 - % 61

• Toplam 828573 diyabetik hasta:• HD 721783

• PD 106790

• Takip süresi 1 – 8 yıl


Nephrol Dial Transplant (2015) 30: 310–320

İlk 6 ay – 3 yıl PD ile sağkalım daha iyi

PD ile başlamak sağkalım avantajı getirir

Diyaliz Tipinin SeçimiHastanın Tedavi Kararlarına Aktif Katılımı

“no decision about me without me!”



Yöntemlerin birbirine üstünlüğünü gösteren kanıt yok

Farklı tedavi yöntemleriyle ilgili hastalara tarafsız bilgi sağlanmalıdır

http://homedialysis.org/

Hastanın Tedavi Kararlarına Aktif KatılımıTüm RRT Seçenekleri Hakkında Objektif Bilgi Sunulmalı

Treatment Options Education Program (TOPS)

Lacson E et al, AJKD 2011 58(2):235-42.

Programa katılanlar, katılmayanlara kıyasla

5 kat fazla PD yönünde tercih kullandı

Hastanın Tedavi Kararlarına Aktif KatılımıYoDDA Bilgilendirme Kitapçığı

Hastanın hayat tarzına en uygun yöntemi seçmesine yardım eder

Hastanın Tedavi Kararlarına Aktif KatılımıYoDDA Bilgilendirme Kitapçığı

Diyabetik Hastada Periton Diyalizi

Diyabetik Hastada PDOlası Faydalar

Hemodiyalizde görülebilen ‘intradiyalitik myokardial stunning’

periton diyalizinde gözlenmez

Myokardiyal stunning = Yüksek mortalite

Diyalizle ilişkili koroner iskemi daha az

Daha az eşlik eden aritmi

Diyabetik Hastada PDOlası Faydalar

Sistemik heparinizasyon yok Retinal hemoraji riski daha düşük

Retinopati progresyonu daha yavaş

Damar erişimi sorunlu veya ‘iğne korkusu’ olan hastalar için çözüm

Kalan böbrek işlevlerinde daha iyi korunma

Diyabetik Hastada PDDezavantajlar

• Glukoz geçişine bağlı olumsuzlukar• Hiperglisemi

• Hipertrigliseridemi

• Kilo almaya eğilim

• Periton membranı değişimleri• İleri glikozillenme son ürünlerinin birikimi (AGE)

• Glukoz yıkım ürünlerinin birikimi (GDP)

• Gastroparezide alevlenme

Diyabetik PD HastasıYüksek Glukozlu Çözeltiler

Kidney International, Vol. 62, Supplement 81 (2002), pp. S62–S71

Hipertonik solüsyon kullanımı sınırlı tutulmalı.

Uzun döngü için icodextrin kullanılmalı (özellikle yüksek geçirgenlerde)

Diyabetik Hastada PDPeritonit Riski

Peritonit riskinde artışla ilgili veri yok

Çıkış yeri infeksiyon riski nondiyabetiklerle benzer

Enkapsüle sklerozan peritonit riski nondiyabetiklerle benzer

Diyabetik PD HastasıUzun Dönemde En İyi Sonuçlar İçin

• Hipertonik çözelti kullanımından olabildiğince kaçınmalı

• Etkin UF yapıldığından emin olmalı• İcodextrin tercih edilmeli

• A1c < %7.5

• Vücut ağırlığını korumaya gayret edilmeli• Uygun egzersiz programlarını teşvik edin

• Böbrek-dışı diyabetik komplikasyonlar yönünden dikkatle izlenmeli

Diyabetik PD Hastasında IcodextrinBeklenen Faydalar

• Ultrafiltrasyon hacminde artış

• Daha iyi glisemik kontrol

• İnsülin ihtiyacında azalma

• Daha iyi kan basıncı kontrolü

• Daha az dislipidemi

• Kalan böbrek işlevinde daha iyi korunma

Diyabetik PD Hastasında IcodextrinDikkat!

Icodextrinin metabolitleri: maltoz ve polisakkaridler

parmak ucundan kan şekeri ölçüm yapan bazı cihazlarda yanlış yüksek değerlere yol açabilir

Amilaz düzeylerinin olduğundan düşük ölçülmesine yol açabilir

Tehlikeli hipoglisemiler gözden kaçabilir

Diyabetik Hastada Hemodiyaliz

Diyabetik SDBY HastasıHemodiyalizi Tercih Eden Hastalar


bo brek işlevinin bozulma hızı

damar erişimi oluşturmanın zamanlamasını planlamak üzere aşağıdaki etkenleri

hesaba katın ve tartıs ın

islevsel bir damar erişimini elde etme olasılığı

tahmin edilen hayat beklentisi

Diyabetik Hemodiyaliz HastasıDamar Erişimi


Nativ fistül mü, greft mi veya tünelli kateter mi tercih edilmelidir?

Tunelli kateterlerden kaçınmak için makul bir çabagösterilmesini tavsiye ediyoruz (1C).

Her damara erişim tipinin avantaj, dezavantaj ve risklerinin hastayla tartısılmasını tavsiye ediyoruz.

Diyabetik Hemodiyaliz HastasıDamar Erişimi


hastanın beklenen hayatta kalma süresi

Klinik Pratik İçin Tavsiye

hastanın hayat kalitesi beklentisi

Doppler sonuçlarına dayanarak öngörülenbaşarılı nativ damar erişimi oluşturma olasılığı

Diyabetik Hemodiyaliz HastasıDamar Erişimi – Karar Akış Şeması

ERB

P 2

01

5h

ttp

://n

dt.

oxf

ord

jou

rnal

s.o

rg/c

on

ten

t/3

0/s

up

pl_

2/i

i1.f

ull

tGFH < 15 ml/dk

tGFH’da ilerleyici azalma?

Hastanın RRT olarak HD tercih etmesi

Damar haritalama:Ven çapı > 2.5 mm

Arter çapı > 2.0 mm

Nativ damar erişimini oluştur

Nativ AVF girişiminde bulunma

Opsiyonları tartışın (cerrahla ve hastayla)

Nativ fistülGreft

evet

evet

evet

evet

hayır

hayır

hayır

hayır

Diyabetik Hastada HemodiyalizMembran Tercihi Önemli mi?

‘high-flux’ Diyaliz ‘low-flux’ Diyaliz

Haftada 3 kez, 4 saat HD

Diyalizer Geçirgenliği ve SağkalımHEMO Çalışması

1846 hemodiyaliz hastası


NEJM 347, 25, 2002

Yüksek ve düşük akımlı diyalize giren hastalar arasında sağkalım farkı yok


NEJM 347, 25, 2002

‘high-flux’ diyaliz tüm hastalarda kardiyak sebepli ölümleri azaltıyor

ALT GRUP ANALİZİ

‘high-flux’ diyaliz uzun süredir diyalize giren hastalarda tüm sebeplere bağlı ölümleri azaltıyor

muhtemel bir fayda var ancak kılavuzun net bir tavsiyede bulunmasını

sağlayacak güçte değil…

Diyabetik SDBY Hastalarında HemodiyalizMembran Geçirgenliği Sağkalımı Etkiler mi?

Membran Geçirgenliği Sağkalımı Etkiler mi?Membrane Permeability Outcome Study

J Am Soc Nephrol 20: 645–654, 2009

738 hemodiyalize yeni başlayan hasta

Takip süresi 3-7.5 yıl

Membran Geçirgenliği Sağkalımı Etkiler mi?Membrane Permeability Outcome Study

J Am Soc Nephrol 20: 645–654, 2009

Serum albumin < 4 g/l ile diyalize başlayan hastalarda yüksek akımlı diyaliz

mortalite riskinde % 37 azalma sağlıyor

Diyabetik hastalarda yüksek akımlı diyaliz sağkalımda anlamlı düzelme sağlıyor

Diyalizer Geçirgenliği ve SağkalımEBPG - Güncelleme

Diyabetik Hemodiyaliz Hastası


Hemodiyalize bas lamayı tercih eden hastalarda, dusuk akımlı yerine, erisilebiliyorsa, yuksek akımlı diyalizi

oneriyoruz (2C). Hemodiyaliz veya hemodiyafiltrasyon secimi yapılırken,

diyabetin bir etkisinin olmadıgını dusunuyoruz (2B).

Teşekkürler

[email protected]

sdby aşamasında diyabetik hasta - nefroloji sdby.pdf · hemodiyalize yeni başlayan hastalar tnd...

Documents