screeningul prenatal al afectiunilor congenitale

Download Screeningul prenatal al afectiunilor congenitale

Post on 29-Jun-2015

100 views

Category:

Documents

1 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

Screeningul prenatal al afectiunilor congenitale 01.09.2007, 01:00 Liana Ple , Spitalul Clinic Sf. Ioan , Maternitatea Bucur Bucure ti

Articol preluat din Revista Acta Medica Transilvanica pentru sectiunea EMC alte specialitati, luna septembrie 2007.

Num rul foarte mare i diversitatea extrem a afec iunilor congenitale face imposibil elaborarea unui screening prenatal care s detecteze toate tipurile de anomalii. Screeningul afec iunilor congenitale presupune cel mai adesea combinarea mai multor metode (de exemplu pentru sdromul Down - genetice, ecografice, biochimice). Screeningul este prima treapt a diagnosticului prenatal al afec iunilor congenitale, dar utilizarea sa izolat nu are valoare diagnostic . Finalitatea screeningului este de a identifica fe ii cu risc mare de a prezenta o afec iune congenital , care vor fi supu i unor proceduri diagnostice invazive, evitndu-se procedurile non-necesare i poten ial periculoase pentru fe ii neafecta i.

Conform defini iei OMS, afec iunile (defectele) congenitale cuprind orice defect func ional sau structural determinat de factori ce ac ioneaz n via a intrauterin sau imediat postpartum (9).

Aceea i organiza ie estimeaz c inciden a general a defectelor congenitale inclusive cele genetice este de 50 la 1000 de n scu i vii. Inciden a lor dup na tere depinde n general de istoricul natural al afec iunii.

Anomaliile structurale sunt denumite i malforma ii.

Anomaliile func ionale sunt de regul defecte metabolice, anomalii ale hemoglobinei sau retard mental.

Termenul congenital presupune ca defectul s fie prezent la na tere, dar sunt i afec iuni care devin evidente tardiv post partum.

Cauzele afec iunilor congenitale pot fi:

- genetice

- de mediu;

- mixte.

A. Cauzele genetice sunt reprezentate de anomalii ale ADN i pot fi la rndul lor ereditare (transmise de p rin i) sau sporadice (o anomalie genetic nou ).

n func ie de materialul genetic pe care l afecteaz cauzele genetice includ:

- anomalii cromozomiale caracterizate prin existen a unui exces sau a unui deficit de material genetic. Inciden a general este de 10% din sarcini, care ns vor finaliza n 90% din cazuri cu pierderea sarcinii i va genera o inciden de 6 la 1000 de n scu i vii. Cele mai frecvente sunt trisomiile 21, 13, 18

- anomalii prin muta ii ale unei singure gene determin n general erori de metabolism, anomalii ale hemoglobinei, hemofilii, fibroza chistic . Inciden a global la na tere este estimat la 10 din 1000 de na teri. Pot fi autosomal dominante, recesive, x linkate;

- defecte multifactoriale ale interac iunii genetice i de mediu cuprind defecte determinate att de anomalii ale materialului genetic ct i de interven ia factorilor de mediu. Inciden a general este, n func ie de criteriile de includere ntre 50-250 la 1000. Din aceast categorie fac parte o serie de afec iuni ca malforma iile cardiace, ale fe ei, diabetul zaharat insulinodependent, epilepsia etc

B. De mediu - sunt factori care interfer cu dezvoltarea normal embrio - fetal i includ factori fizici (radia ii, hipertermie), chimici (droguri, medicamente, alcool, tutun) i infec ii (rubeola, toxoplasma, citomegalovirus etc).

Conform defini iei date de National Screening Committee UK screeningul este: un serviciu de s n tate public n cadrul c ruia membrii unui grup popula ional, care nu sunt con tien i c sunt la risc sau sunt deja afecta i de o boal , r spund unei ntreb ri sau sunt supu i unui test n scopul de a identifica acele persoane c rora o serie de teste sau tratamente menite s reduc riscul bolii sau complica iilor le va aduce mai degrab beneficii n loc de prejudicii. (5)

n cadrul diagnosticului prenatal screeningul va avea deci scopul select rii fe ilor afla i la risc de a prezenta o afec iune congenital , c rora li se va efectua un test invaziv i deci mai riscant n scopul diagnosticului pozitiv.

Diagnosticul pozitiv al unei afec iuni congenitale are drept finalitate fie instituirea unei terapii intrauterine sau postnatale, fie terminarea sarcinii atunci cnd anomaliile sunt severe sau incompatibile cu via a, respectnd binen eles dorin a p rin ilor.

Pentru ca un program de screening s fie eficient Comitetul Na ional Pentru Screening statueaz o serie de 22 condi ii dintre care cele mai importante sunt (5):

A.legate de defectul congenital:

- s constituie o problem important de s n tate (inciden

mare, mortalitate i morbiditate mare)

- epidemiologia i istoricul natural al bolii s fie bine cunoscute i s existe un factor de risc detectabil, un marker fiabil al afec iunii, o perioad de laten sau un stadiu simptomatic precoce

- s existe o conduit acceptabil n cazul diagnosticului pozitiv

B. testul trebuie s fie

- simplu, precis i validat,

- parametrii testului n popula ia int trebuie s fie cunoscu i (valoarea cut-off definit acceptat )

i general

- testul s fie acceptabil (ct mai pu in invaziv, f r efecte secundare, nedureros) s existe un protocol pentru cazurile pozitive care s aib ca scop stabilirea diagnosticului pozitiv (2).

Ca urmare a celor expuse mai sus rezult c un test screening are o serie de parametri importan i (8):

- valoarea cut-off este limita testului care separ valorile normale de cele patologice constituind astfel pragul de decizie(1);

- sensibilitatea testului reprezint procentul de indivizi care vor dezvolta maladia depista i prin testul pozitiv;

- specificitatea este dat de procentul de indivizi s n to i dintre cei detecta i prin testul negativ.

Alegerea punctului de decizie depinde de (7):

- o maladie sever care poate fi ns tratat eficient impune teste cu sensibilitate mare. Dac maladia este mai pu in grav sau netratabil specificitatea este cea care prevaleaz Pentru a evita consecin ele nefaste ale unor rezultate fals positive(3).

- disponibilitatea unor teste de a doua linie care s cresc specificitatea (7),

n general screeningul prenatal al afec iunilor congenitale include (4):

a. Screeningul biochimic

b. Screeningul ecografic,

c. Screeningul genetic

d. Screningul afec iunilor transmise ereditar

Screeningul biochimic urm re te detectarea anomaliilor cromozomiale sau ale defectelor structurale.

Anomaliile cromozomiale pot fi: defecte citogenetice, aneuploidii anomalii structurale genetice. Cel mai frecvent screeningul biochimic se adreseaz aneuploidiilor (trisomia 21, 13, 18, sindromul Turner). Detectarea acestor anomalii se bazeaz pe studiul unor markeri biochimici din serul matern: alfa feto-proteina, beta HCG, estriolul liber, PAPP-A, inhibinaA etc. Testele pot fi efectuate n primul sau al doilea trimestru.

Triplul test de trimestru I (AFP, beta hCH i PAPP-A) detecteaz 70% dintre fe ii cu Down la aceea i rat a rezultatelor fals pozitive.

Utilizarea a trei markeri (hCG, E3, AFP) n trimestrul II (16-18 s pt) cunoscut sub denumirea de triplu test este creditat cu posibilitatea de detec ie de 60% a sindromul Down (5% rezultate fals pozitiv).

De regul ns aceste teste sunt utilizate pentru femeile peste 35 de ani (factor de risc genetic). Trebuie men ionat ns c 30% dintre trisomii apar la gravidele sub 35 de ani i pot r mne nedetectate.

Alfa fetoproteina, ca marker seric unic, este util n detectarea defectelor de tub neural, de perete abdominal, anomaliilor renale, a obstruc iilor gastro-intestinale nalte, adenomatozei pulmonare.

Screeningul ecografic se adreaz unei game largi de defecte congenitale care cuprinde anomalii cromozomiale i structurale.

Acurate ea detect rii anomaliilor este determinat de calitatea echipamentului i de experien a examinatorului.

Se consider c n cazul popula iilor cu risc malformativ crescut sensibilitatea ecografiei este de 8090%. Rezultatele screeningului ecografic malformativ sunt ns discutabile datorit costurilor mari, de

aceea raportul cost - eficien nu a validat introducerea ecografiei ca screening pentru toate sarcinile. n general sunt recunoscute trei nivele de calitatea a examin rii ecografice:

- nivelul I aprecierea anatomiei fetale a vrstei de gesta ie, a volumului amniotic, num rul, pozi ia i viabilitatea fe ilor,

- nivelul II efectuat de speciali ti care cunosc anatomia fetal i care pot face screningul anomaliilor pe baza unor protocoale standard. Nicolaides propune efectuarea unui astfel de examenla 11/13 s pt i ntre 18 i 23 s pt. Detectarea unor anomalii va determina referirea sarcinii spre nivelul superior

- nivelul III se situeaz de regul ntr-un centru de diagnostic prenatal i va fi efectuat de un practician cu experien att n tehnica examin rii ecografice ct i n diagnosticul prenatal deoarece implic i efectuarea de interven ii ghidate ecografic i colaborarea cu servicii de genetic , laboratoare biochimice i de biologie celular

Rata detect rii malforma iilor este cea mai crescut pentru anencefalie (100%), n timp ce anomaliile cardiovasculare de i frecvente, sunt detectate numai n propor ie de 50%.

Screeningul ecografic al anomaliilor genetice. Se bazeaz pe asocierea dintre malforma ii i anomaliile cromozomiale. Astfel pentru o malforma ie unic riscul de comozomopatie este de 1014%, iar pentru cele multiple este de 26%. Asocierea i cu restric ia de cre tere intrauterin dubleaz practic inciden a.

Markerii ecografici ai anomaliilor cromozomiale sunt:

- translucen a nucal ,

- anomaliile osului nasal,

- markeri minori: malforma ii cardiovasculare, chisturi de plex coroid, hidrocefalii, holoprosencefalii, cheilognatoschizis, omfalocel, atrezie duodenal , intestine hiperecogen, hidronefroz , sindactilie,

clinodactilie, femur scurt artera ombilical unic , anomalii ale circula iei n ductus venosus sau reziste