BAB III. TINJAUAN PUSTAKA

SCLERODERMADefinisi

Kata Scleroderma berasal dari dua kata dari Yunani: sclero artinya keras dan derma yang berarti kulit. Pengerasan pada kulit adalah salah satu manifestasi utama dari penyakit ini. Penyakit ini dulu disebut progressive systemic sclerosis, tetapi penggunaan istilah ini sudah tidak dianjurkan lagi karena telah ditemukan bahwa tidak semua Scleroderma adalah progresif. Penyakit ini terdiri dari beberapa bentuk/jenis yang akan dijelaskan selanjutnya. Ditemukan juga beberapa variabilitas diantara para pasien.

Scleroderma adalah penyakit yang gejalanya dapat terlihat, seperti pada kasus dimana kulit yang terkena, atau gejala-gejala yang mungkin tidak terlihat, dimana pada organ-organ tubuh yang terkena.EpidemiologiDiperkirakan ada lebih dari 5.000 orang dengan Scleroderma Sistemik di Australia. Secara statistik, wanita yang menderita penyakit ini lebih banyak, sekitar tiga sampai empat kali daripada pria. Scleroderma dapat berkembang dan ditemukan dalam setiap kelompok umur dari bayi sampai orang tua, namun dimulai paling sering pada usia antara 25-55 tahun. Beberapa faktor termasuk jenis kelamin, ras dan latar belakang etnis, dapat mempengaruhi risiko terkena Scleroderma, usia dimulainya dan pola atau seberapa parah organ dalam yang terkena. Penyebabnya kurang jelas. Meskipun Scleroderma tidak langsung diwariskan/diturunkan, beberapa ilmuwan merasa ada sedikit kecenderungan untuk terkena di dalam keluarga yang mempunyai riwayat penyakit rematik.

Etiologi

Penyebab pasti atau penyebab-penyebab Scleroderma masih belum diketahui, tetapi para ilmuwan dan peneliti medis di berbagai bidang bekerja keras untuk menemukannya.

Tiga hal yang ditemukan pada Scleroderma, yaitu: 1. Kelebihan produksi kolagen 2. Proses otoimun 3. Kerusakan pembuluh darah.

Kolagen adalah protein utama dari jaringan ikat tubuh, yang merupakan jaringan yang mengikat sel-sel menjadi satu. Kolagen ditemukan di kulit, persendian, tendon dan bagian-bagian dari organ internal. Kolagen terdiri dari serat kecil, dijalin bersama seperti benang untuk membentuk sepotong kain. Bila ada kelebihan produksi kolagen, penebalan dan pengerasan daerah yang terkena, sering akan mengganggu fungsi normal dari bagian-bagian tubuh tersebut. Ada beberapa teori tentang bagaimana kolagen produksinya menjadi berlebihan. "Teori otoimun" menunjukkan bahwa sistem kekebalan tubuh memainkan peranan penting. Biasanya, sistem kekebalan tubuh menghasilkan sinyal kimia dalam darah yang disebut sitokin, yang mengkoordinasikan pertahanan tubuh terhadap bakteri, virus, dan serangan asing lainnya. Selain itu, beberapa sitokin membantu memperbaiki luka dengan merangsang produksi kolagen untuk menutup bekas luka. Ada sejumlah teori yang ada di mana sistem kekebalan terlalu aktif secara tidak wajar, yang menyebabkan jumlah sitokin yang diproduksi menjadi berlebihan. Sitokin ini menyebabkan kerusakan pada jaringan-jaringan sehat tubuh dan juga dapat merangsang kelebihan produksi kolagen.

Teori yang lain, "teori vaskular," berhubungan dengan pembuluh darah. Kerusakan pada pembuluh darah, khususnya yang kecil, adalah ciri khas dalam Scleroderma. Cedera pada pembuluh darah menyebabkan pembuluh darah mengkerut dan menjadi kaku dan bereaksi berlebihan terhadap dingin atau stres. Reaksi-reaksi ini dapat menyebabkan kerusakan lebih lanjut pada pembuluh itu sendiri dan organ-organ tubuh, yang disuplai oleh pembuluh darah tersebut. Ada juga kemungkinan adanya hubungan antara produksi kolagen yang berlebihan dan pembuluh darah yang rusak. Telah disarankan bahwa pembuluh darah yang rusak dapat memungkinkan peningkatan kebocoran sitokin ke jaringan sekitarnya yang pada gilirannya dapat merangsang produksi kolagen yang berlebihan.

Penelitian sedang dilakukan untuk mempelajari teori dan teori-teori lainnya. Diharapkan bahwa dengan pemahaman yang lebih baik tentang apa yang menyebabkan Scleroderma akan mengarah kepada metode pengobatan yang lebih baik dan, akhirnya, untuk penyembuhan.

Gambar 1. skema pathogenesis kompleks sklerogenesis sistemikKlasifikasi Scleroderma

Ada dua klasifikasi utama dari Scleroderma: Scleroderma Morphea atau Scleroderma Localised (Lokal) dan Scleroderma Sistemik. Scleroderma Sistemik (SSc) dibagi menjadi dua yaitu Limited (terbatas) dan Diffuse (menyebar).

Gambar 2. Klasifikasi SklerodermaMorphea atau Skeloderma Lokal

Dalam kondisi ini ada patches/seperti tambahan-tambalan lokal dari kulit yang menebal. Kulit yang terkena sering terlihat seperti lilin dan mungkin berwarna kemerahan atau kecoklatan. Perubahan ini biasanya hanya ditemukan di beberapa tempat pada kulit dan kadang-kadang pada otot-otot utama. Jarang menyebar di tempat lain. Penebalan-penebalan ini bisa membesar atau mengecil, dan sering menghilang secara spontan. Morphea biasanya muncul pada rentan usia antara 20 dan 50 tahun, tetapi juga dapat dilihat pada anak-anak.Orang dengan kondisi ini tidak memiliki gejala Raynaud dan sangat jarang ada organ internalnya yang terkena. Prospek jangka panjang adalah sangat baik. Orang dengan Morphea jarang menjadi Scleroderma Sistemik. Antibodi antinuklear yang biasanya ditemukan dalam darah orang dengan Scleroderma Sistemik, tidak ditemukan pada orang dengan Morphea atau Scleroderma Lokal. Linear Morphea adalah bentuk Scleroderma Lokal yang gejalanya sering dimulai dengan suatu baris atau garis yang keras, kulit seperti mengandung lilin pada lengan atau kaki atau di dahi. Kadang-kadang berbentuk seperti lipatan panjang di kepala atau leher, disebut sebagai "en coup de sabre" karena kemiripannya dengan mandau atau luka karena pedang. Scleroderma Linier cenderung melibatkan lapisan kulit yang lebih dalam dan begitu juga lapisan permukaan, dan kadang-kadang membatasi pergerakan sendi yang terletak di bawahnya. Scleroderma Linier biasanya berkembang pada masa kecil. Pada anak-anak, akan berpengaruh pada pertumbuhan anggota tubuh yang terkena.Systemic Scelroderma (Skleroderma Sistemik)

Perubahan yang terjadi pada Scleroderma Sistemik dapat mempengaruhi jaringan ikat di banyak bagian tubuh. Scleroderma Sistemik dapat menyerang kulit, kerongkongan, saluran pencernaan (lambung dan usus), paru-paru, ginjal, jantung dan organ internal lainnya. Juga dapat mempengaruhi pembuluh darah, otot dan persendian. Jaringan organ yang terkena menjadi keras dan berserat, menyebabkan organ-organ tersebut fungsinya menjadi kurang efisien. Istilah sclerosis sistemik menunjukkan bahwa "sklerosis" (pengerasan) dapat terjadi dalam sistem internal tubuh. Ada dua pola utama yang diketahui dapat menyebabkan, membatasi atau menambah parah penyakit. Berdasarkan luas kulit yang terkena, penyakit ini dibagi menjadi dua kelompok. Secara umum, kulit yang terkena pada Scleroderma dimulai pada jari-jari tangan dan menyebar ke lengan. Beberapa penebalan kulit wajah adalah sangat umum, dan pada beberapa orang dengan, bagian kaki juga terkena. Orang dengan scleroderma dikategorikan sebagai Terbatas jika disamping terkenanya muka, juga diketemukan penebalan kulit pada tangan khususnya siku dan di kaki, jika penebalan meluas dari kaki biasanya hanya sampai lutut. Pasien dikategorikan sebagai Menyebar jika ada penyebaran lebih luas dari penebalan kulit, yaitu kulit lengan atas, paha atau badan juga terkena.Tabel 1. Persentasi perbedaan manifestasi klinis LS dan DS.Manifestation (Manifestasi)Limited Scleroderma (Skleroderma Terbatas)Diffuse Scleroderma( Skleroderma Menyebar)

Fenomena Raynaud95%80%

Kulit95%95%

Refluks gastro kerongkongan75%90%

Paru-paru fibrosis30%30%

Jantungless than 5%10%

Hipertensi pada paru-paru15%5%

Penyakit ginjalless than 5%20%

Telangectasia91%64%

Calcinosis 42%17%

Limited Scleroderma (Skleroderma Terbatas)Scleroderma Terbatas biasanya menyebabkan Fenomena Raynaud and pengerasan kulit pada tangan. Kemungkinan ada beberapa perubahan pada kulit wajah dan seperti yang disampaikan di atas, kadang-kadang ada penebalan pada kulit di lengan bawah dan tungkai bawah. Masalah pada kerongkongan adalah umum. Meskipun, seperti yang ditunjukkan pada Tabel 1, kadang-kadang keterlibatan organ internal lainnya akan terjadi, adalah penting untuk menyadari bahwa keterlibatan ini sering sangat ringan dan mungkin terjadi hanya setelah sakit selama bertahun-tahun.

Munculnya Scleroderma Terbatas sering sangat pelan/lambat, dan perkembangan kulit yang terkena juga sangat lambat terjadi, hanya setelah bertahun-tahun. Prospek Scleroderma Terbatas umumnya sangat baik. Sekitar 70% orang dengan Scleroderma Sistemik mempunyai Scleroderma Terbatas, sedangkan 30% selebihnya lebih parah dengan tipe Menyebar.Diffuse Scleroderma (Skleroderma Menyebar)

Scleroderma Menyebar mempengaruhi kulit tidak hanya pada tangan dan lengan, tetapi juga dapat mempengaruhi kulit pada badan, lengan atas dan paha. Pasien dengan kondisi ini sering memiliki penyakit yang lebih sistemik dengan proses Scleroderma berpotensi mempengaruhi organ dan jaringan tubuh yang lain. Jenis Scleroderma ini sering memerlukan perawatan lebih intensif dan beberapa pasien dengan tipe ini memiliki gangguan yang serius. Scleroderma Menyebar umumnya memiliki gejala awal cukup cepat, penebalan kulit terjadi dalam selama beberapa bulan. Bagaimanapun juga, penebalan kulit dapat kembali setelah beberapa tahun dengan sedikit kerusakan dalam jangka panjang.

Gambar 3. Penebalan kulit terdapat di ekstremitas, muka dan seluruh tubuh.CREST adalah nama lain yang kadang-kadang digunakan untuk menggambarkan subkelompok orang dengan Scleroderma. Istilah ini umum digunakan di masa lalu, tapi sekarang kurang umum digunakan, klasifikasi Terbatas dan Menyebar lebih tepat digunakan dalam memprediksi prospek jangka panjang. CREST adalah singkatan untuk kombinasi klinis Calcinosis, fenomena Raynaud, masalah-masalah dengan Esofagus, Sclerodactyly (jari-jari kaku) dan Telangiectasia (pembuluh darah kecil merah melebar pada kulit wajah atau tangan). Kebanyakan pasien CREST mempunyai Scleroderma Terbatas.

Gambar 4. CRESTMeskipun sebagian besar orang dengan scleroderma dapat diklasifikasikan memiliki penyakit jenis Menyebar atau Terbatas, tiap orang yang berbeda mungkin memiliki gejala-gejala dan kombinasi penyakit yang berbeda.Gejala dan TandaGajala Klinis:

Secara umum Skleroderma mempengaruhi jaringan ikat, terutama pada kulit dan dinding pembuluh darah, dan, pada tingkat yang lebih rendah, dapat mempengaruhi hati saluran pencernaan, paru-paru dan ginjal.Cutaneous symptoms (Gejala pada Kulit):

Gejala yang timbu pada kulit, sering dikaitkan atau didahului dengan fenomena Raynaud dan arthralgias pada jari, hal ini biasanya menjadi tanda-tanda awal perjalanan penyakit scleroderma. Oleh karena itu gejala awal ini dapat membantu untuk menegakkan diagnosis dan memulai terapi.Tanda:

Akumulasi jaringan ikat yang berlebihan Fibrosis Pembentukan autoantibodi terhadap sejumlah antigen seluler Dan perubahan degeneratif pada kulit, otot rangka, sinovium, pembuluh darah, saluran pencernaan, ginjal, paru dan jantung.Tabel 2. Tampilan klinisTampilanSklerosis sistemik terbatasSklerosis sistemik difus

Kulit yang terlibatTerbatas pada jari, lengan distal, wajah, progresifitas lambatDifus: jari-jari, ekstremitas, wajah, badan, progreifitas cepat

Fenomena RaynaudMendahului keterlibatan kulit, berhubungan dengan iskemiaSejalan dengan keterlibatan kulit

Fibrosis pulmonalMungkin terjadi, moderatSering, awal dan berat

Hipertensi arteri pulmonalSering, lambat, mungkin terisolasiDapat terjadi, berhubungan dengan fibrosis pulmonal

Krisis renal sclerodermaSangat jarang15% terjadi, diawal

Kalsinosis kultisSering, menonjolDapat terjadi, ringan

Karakteristik autoantibodyAntisentomerAntitopoisomerase

Gambar 5. Tampilan klinis sklerodermaDiagnosis Scleroderma

Diagnosis adanya Scleroderma bisa sangat sulit, terutama dalam tahap awal. Banyak gejalanya yang termasuk umum, atau mungkin tumpang tindih dengan penyakit lain, terutama penyakit jaringan ikat autoimun lainnya seperti penyakit seperti rheumatoid artritis dan lupus (SLE). Gejala yang berbeda dapat berkembang pada beberapa tahap selama waktu yang sangat lama dan beberapa orang dengan Scleroderma mempunyai gejala dan efek yang sama persis.

Sementara Scleroderma sering dapat diduga dari gejala yang lebih terlihat mata, tidak ada tes tunggal yang dapat membuktikan keberadaannya. Diagnosis biasanya dibuat oleh dokter Anda melalui kombinasi berikut: sejarah medis, termasuk gejala masa lalu dan sekarang, pemeriksaan fisik secara menyeluruh, dan hasil dari berbagai tes-tes laboratorium dan studi lainnya. Dalam membuat diagnosis, adalah penting untuk tidak hanya untuk mengkonfirmasi adanya Scleroderma, tetapi juga untuk menentukan luas dan tingkat keparahan, terutama yang berkaitan dengan keterlibatan organ internal.

Diagnosis Skleroderma dapat ditegakkan berdasarkan gambaran klinis dan pemeriksaan penunjang. Gambaran KlinisSecara klinis agak sulit menegakkan diagnosis sklerosis sistemik sebelum timbul kelainan kulit yang khas. Tetapi kemungkinan sklerosis sistemik harus dipikirkan bila ditemukan gambaran fenomena Raynaud pada wanita umur 20-50 tahun.

Sindrom Raynauds adalah sebuah kondisi di mana pembuluh-pembuluh nadi terkecil yang membawa darah ke ujung-ujung jari tangan atau kaki terhambat (menyebabkan kejang urat - spasm) ketika terpapar kondisi dingin atau sebuah gangguan emosional. Merokok atau bekerja dengan mesin-mesin yang menyebabkan getaran (vibrasi) juga dapat menyebabkan Sindrom Raynauds. Pembuluh vena yang kecil biasanya terbuka, jadi darah mengalir keluar melalui kapiler-kapiler darah. Jika ada kejang urat (spasm) di pembuluh vena kecil darah terhambat di kapiler-kapiler darah, Pada akhirnya ujung-ujung jari tangan atau kaki menjadi biru akibat darah kehilangan oksigen. Pada akhirnya ujung-ujung jari tangan atau kaki menjadi pucat, dingin, dan kaku. Sindrom Raynauds kadang-kadang disebut juga Fenomena Raynauds atau Penyakit Raynauds.

Tahun 1980, American Rheumatism Association (ARA) mengajukan kriteria sklerosis sistemik dengan sensitifitas 97 % dan spesifisitas 98 %., yaitu bila terdapat:

Satu kriteria mayor, atau

2 dari 3 kriteria MinorKriteria Mayor :Skleroderma proksimal : penebalan, penegangan dan pengerasan kulit yang simetrik pada kulit jari dan kulit proksimal terhadap sendi metakarpofalangeal atau metatarsofalangeal. Perubahan ini dapat mengenai seluruh ekstremitas, muka, leher dan batang tubuh (toraks dan abdomen)

(a) (b) Gambar 6. (a) Penebalan dan Peregangan kulit pada wajah, (b) Sclerodactyly dengan ulserasi digital; hilangnya lipatan kulit dan kontraktur sendi, rambut jarang.Kriteria Minor Sklerodaktili : perubahan kulit seperti tersebut di atas tetapi hanya terbatas pada jari

Pencekungan jari atau hilangnya substansi jari. Hal ini terjadi akibat iskemia.

Fibrosis basal kedua paru. Gambaran linier atau lineonodular yang retikular terutama di bagian basal kedua paru, tampak pada gambaran foto thorak standar.

Gambar 7. (A) Hiperkeratosis pada lipatan kuku pasien pada fase edema pasien skleroderma terbatas. (B) Ulserasi jari pada pasien scleroderma terbatas.Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan penunjang yang diperlukan adalah autoantibodi antitopo-I (Scl 70) dan antisentromer, karena memiliki spesifisitas yang baik pada sklerosis sistemik. Selain itu, evaluasi terhadap berbagai organ yang mungkin terkena juga harus dilakukan. Bila keadaan meragukan dapat dilakukan biopsi kulit.

Gambar 8. (C.) Infiltrasi limfosit disekitar pembuluh. (D) Deposisi matriks kolagen yang melewati dermis dan meluas ke jaringan lemak subkutan. (E) Penebalan tunika intima dan media arteri interlobar dari biopsi ginjal.Terdapat beberapa tes laboratorium yang dapat digunakan untuk mengkonfirmasi diagnosis atau mengevaluasi keparahan organ-organ tertentu yang dicurigai terkena. Tes-tes laboratorium yang dapat dilakukan antara lain:1. Blood test-Sejumlah tes darah dapat menunjuk kea rah scleroderma, pemeriksaan yang dapat dilakukan antara lain :

Rheumatoid factor (Rematoid factor) Erythrocyte sedimentation rate (Laju sedimentasi eritrosit) Antinuclear antibody (Antinuklear Antibodi) Scleroderma antibody (Skleroderma Antibodi) Anticentromere antibody (Anticentromere Antibodi)

2. Imaging Test- Tes ini dapat memvisualisasikan organ-organ internal untuk melihat bagaimana penyakit tersebut dapat mempengaruhi organ. Pada area tertentu dapat dilakukan pemeriksaan menggunkan imaging-test yang dapat dipilih berdasarkan gejala yang ditimbulkan. Yang termasuk dalam imaging test antara lain :

Sinar-X :tes yang menggunakan radiasi untuk mengambil gambar dari struktur di dalam tubuh. CT Scan :tipe dari x-ray yang menggunakan komputer untuk membuat gambar dari struktur di dalam tubuh. MRI Scan :tes yang menggunakan gelombang magnetik untuk membuat gambar dari struktur di dalam tubuh. Nailfold capillaroscopy : tes ini memungkinkan kita melihat gambaran dari nailfold yang diperbesar untuk memeriksa kapiler.3. Skin Biopsi : Sebuah sampel kecil dari kulit bisa dihapus dan diperiksa di laboratorium untuk karakteristik tertentu yang menunjukkan skleroderma PenatalaksanaanSampai saat ini belum ada terapi yang dapat menyembuhan scleroderma. Obat-obat yang tersedia hanya untuk menyembuhkan atau mengobati gejala.

Gambar 9. Skema penatalaksanaan skleroderma terbatas dan difusa sesuai keterlibatan organ

(CTGF : connective tissue growth factor; GAVE : gastric antral venous ectasia; GERD : gastroesophageal reflux disease; MCP-1 : macrophage chemoattractant protein 1; MMF, mycophenylate mofetil; MTX : methotrexate; NTG, nitroglycerin; OT/PT : occupational therapy/physical therapy; PAH : pulmonary arterialhypertension; PDE-5 : type 5 phosphodiesterase; RP : Raynauds pheno menon;SRC:scleroderma renal crisis; SSRI, specifi c serotonin receptor uptake inhibitor; Stem cell Tx, stem cell transplantation; TGF-, transforming growth factor beta.)1. Non farmakologi

Makan makanan yang mudah dikunyah dan berprotein tinggi dan banyak mengandung vitamin. Nikotin harus dihilangkan karena efek vasoconstrictoriy nya. "Menjaga tubuh tetap hangat" oleh pakaian pelindung seperti celana hangat, sarung tangan, kaus kaki dan sepatu. Pemanasan tangan selama lima menit setiap empat jam dalam bak air hangat menyebabkan perbaikan klinis yang signifikan. Menghindari paparan zat berbahaya lingkungan seperti silika, ethylens terklorinasi, pelarut, monomer dari plastik atau obat-obatan tertentu untuk menghentikan efek mereka pathogenetically progresif.2. FarmakologiTerapi ini diarahkan pada:a. Vaskular sistem PAH (Pulmonary Arterial Hypertension)Disfungsi endothel pada PAH menyebabkan peningkatan endothelin dan penurunan nitric oxide dan prostasiklin. Pemberian Continuous intravenous epoprostenol (Flolan) dan subcutaneous atau intravenous treprostinil (Remodulin) yang sudah disahkan oleh US Food and Drug Administration (FDA) dipakai sebagai terapi lini pertama penatalaksanaan PAH fs NYHA IV. Efek prostasiklin yang selektif pada pembuluh darah pulmonal, memberikan tempat untuk pemberiannya dengan cara inhalasi untuk menghindari efek sitemiknya. Pemberian Iloprost (Ventavis) tampaknya memberikan perbaikan fungsi dan hemodinamik serta menurunkan kecepatan progresifitas penyakit. Scleroderma Renal Crisis (SCR)Definisi SCR adalah terjadinya hipertensi maligna dan anemia hemolitik mikroangiopati pada pasien scleroderma. Penatalaksanaan SCR adalah dengan ACE inhibitor (kaptopril, 75-150 mg per hari secara oral). Obat ini tetap dapat diberikan walaupun fungsi ginjal menurun dengan drastis. Jika diperlukan dapat dilakukan dialysis. Pada kelainan ginjal pemberian steroid dan plasmafaresis tidak ada gunanya. Raynauds Phenomenon (RP)Terapi utama RP adalah menghangatkan badan. Pemakaian sarung tangan, penghangat tangan dan penghangat ekstremitas lain dapat dipakai. Calcium-channel blockers seperti amlodipine, nifedipine atau felodipine, adalah terapi medikal pertama pada RP. Kalsium channel blockers menghambat penyerapan kalsium intraseluler dan akibatnya kontraksi sel otot polos pada dinding pembuluh, yang dimediasi oleh protein kinase tergantung kalsium. Tiga dosis 10 mg nifedipin atau nicardipin dapat mengurangi frekuensi dan keparahan serangan Raynaud. Dosis rendah selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) juga digunakan karena dapat menhambat efek agregasi dan aktivasi trombosit. Diantara SSRI, fluoxetine (Prozac, Symbyax, Sarafem) responnya baik dalam beberapa penelitian. ACE inhibitor dan ARB tidak efektif untuk RP. Iskemi dan ulserasi jari ditatalaksana dengan pemberian Iloprost secara intermiten serta obat-obatan lain yang dipakai pada PAH.b. Sistem kekebalan tubuh (radang, immunmodulation, autoimunitas) CyclophosphamideCyclophosphamide (CYC) telah digunakan sebagai terapi utama untuk penyakit paru interstisial skleroderma. Dalam uji coba terkontrol baru-baru ini, cyclophosphamide meningkatkan kapasitas vital paksa (FVC) sebesar 2,9% dibandingkan dengan placebo Transplantasi Stem Cell autologousImmunoablasi dengan imun rekonstitusi dengan menggunakan stem cell perifer autologous telah dipertimbangkan untuk scleroderma. Berbagai studi terus menerus dilakukan untuk membandingkan anatara transplantasi sel induk dengan CYC dalam penatalaksanaan scleroderma

MethotrexatePercobaan acak terkontrol mengevaluasi efisiensi dari metotreksat dalam scleroderma dalam mengontrol stabilitas penyakit yang lebih besar dibandingkan dengan plasebo. Methotrexate digunakan untuk kasus awal scleroderma dengan scleroderma terbatas pada kulit dan muskuloskeletal sistem, termasuk myositis.

Mofetil MycophenolateBelum ada penelitian acak buta ganda untuk Mofetil mycophenolate dalam penatalaksanaan skleroderma. Bukti yang ada sekarang menunjukkan Mofetil mycophenolate mungkin efektif pada skleroderma. CorticosteroidsPrednisolon (awalnya: 40-100 mg / hari, dosis pemeliharaan: 10-15 mg / hari) atau metilprednisolon pada umumnya menghambat peradangan tetapi juga memberikan suatu efek katabolik pada sintesis kolagen (atrofi). Metil prednisolon diindikasikan dalam pengobatan inflamasi dari SSC, sclerodermatomyositis, khususnya pada arthritis, miositis alveolitis, dan vaskulitis. Namun, ada bukti bahwa kortikosteroid (> 15 mg / hari prednisolon) meningkatkan risiko memicu krisis SSC ginjal. c. FibrosisTerlepas dari kenyataan bahwa fibrosis merupakan komponen utama dalam patofisiologi skleroderma, sampai saat ini belum ada obat anti fibrosis yang terbukti efektif untuk saat ini. Agen nonspecifik, termasuk D-penicillamine dan rekombinan relaksin manusia, telah gagal dalam uji klinis. Pentingnya ekspresi faktor pertumbuhan transformasi beta (TGF-beta) dalam patogenesis skleroderma telah mendorong evaluasi agen yang dapat menghambat TGF-beta. Meskipun penggunaan anti- antibodi TGF-beta telah diusulkan dalam studi-studi awal aman, namun bukti klinis masih harus diamati. Terapi antisitokin lain belum berhasil pada scleroderma.Tabel 3. Rekomendasi Terapi Skleroderma.Therapeutic recommendations

vasoactive substances

calcium channel blockersNifedipin3 x 10 mg/d

ACE-inhibitors Captopril 12,5 - 100 mg/d

Enalapril 5 - 15 mg/d

prostacyclin analogs Iloprost 0,5 - 2 ng/kg/min for 6 h i.v.; 5-10 days

antiinflammatory and immunesuppressive substances

GlucocorticoidsMethylprednisoloneinitially 60-80 mg/d; reduction to maintenance dose

Azathioprine 1,5 - 3 mg/d

Cyclophosphamide 2,0 - 2,5 mg/kg/d p.o. or 0,5 - 1 g/m_/month i.v.

antifibrotic substances

D-Penicillamin 150 - 300 - (750) mg/d slow dose increase

Penicillin G 10 Mega IE i.v. (30 min) for 10 - 14 days

PUVA

gastroenterologics

proton pump inhibitor Omeprazol20 - 40 mg/d

H2-receptor blocker Ranitidin 150 - 300 mg/d

gastroprocinetics Metoclopramid 3 x 10 mg/d p.o.

Daftar PustakaDenton CP., 2006, Systemic Sclerosis, Scleroderma, In The Autoimmune Disease, 4th ed, Elsevier, London

Gabrielli A, Avvedimento E, Krieg T, 2009, Scleroderma. The New England Journal of Medicine, Massachusetts Medical Society

Haustein UF. 2002. Systemic sclerosis scleroderma. Dermatol Online J 8(1):3 [http://dermatology.cdlib.org/DOJvol8num1/reviews/scleroderma/haustein.html].Mayes MD., 2008, Systemic Sclerosis, In Primer on the Rheumatic Diseases. 13th edition, Springer Science Business Media, London

Sardana K, Garg VK, 2008, Therapeutic trial for systemic sclerosis : an update, Indian Journal Dermatology Venerology

Setiyohadi B., 2006, Sklerosis Sistemik, Buku ajar ilmu penyakit dalam, 1239-1244, Pusat penerbitan departemen ilmu penyakit dalam, Jakarta

Varga J., 2008, Systemic Sclerosis (Scleroderma), Harrisons Principles of internal medicine, Mc Grwa Hill Medical, New York