Scegliere con cura… per il bambino con allergia alle proteine del latte vaccino…

dal riconoscimento… attraverso le formule speciali… allo svezzamento

DOTT. P. BOTTAU U.O. PEDIATRIA E NEONATOLOGIA

OSPEDALE DI IMOLA

EAACI Guideline. A. Muraro et al. Allergy 2014; 69: 1008-25

ALLERGIA ALIMENTARE

C. Lifschiftz et al. Eur J Pediatr 2015; 174: 141-150

Il TPO è ancora il gold standard per la diagnosi

Non esistono ad oggi terapie per l’APLV

Il trattamento ad oggi riconosciuto è legato all’eliminazione delle PLV dalla dieta

L’immunoterapia orale (SOTI) offre oggi una strategia promettente per l’induzione della tolleranza orale e il trattamento dell’allergia alimentare IgE mediata

Gestione del bambino affetto da APLV

nei b. < due anni, allattati con

formula, è necessario un sostituto del LV

nutrizionalmente adeguato

Gestione del bambino affetto da APLV

The WAO DRACMA guideline. A. Fiocchi et al. PAI 2010; 21 (21): 1-125

Il latte materno è idoneo per la

maggioranza dei b. con APLV

RHF Sembra essere un’alternativa

sicura ed efficace Considerare in chi non tollera eHF Dati limitati/costosi

Allergia

Tolleranza

Tolleranza del latte estensivamente cotto

Assunzione del latte nei prodotti da forno

Potrebbe favorire tolleranza

Tolleranza parziale Regolare assunzione della quantità di latte tollerata - Vantaggi nutrizionali

- Evitare la fobia del latte - Miglioramento qualità di vita

S. Sanchez- Garcia, F. Cipriani, G. Ricci et al. PAI 2015; 26: 711-720.

«Baked Milk» nella gestione del bambino affetto da APLV

Il 70% dei b. con APLV tollera il latte nei prodotti da forno

La cottura distrugge gli epitopi conformazionali (a lattoalbumina, b lattoglobulina, lattofferrina) non quelli sequenziali (caseina, albumina serica)

La matrice di grano riduce l’esposizione degli allergeni al sistema immunitario

L’introduzione dei «baked milk» sembra accelerare l’acquisizione della tolleranza

ATTENZIONE! Non tutti i

«baked Milk» sono uguali

BSACI guideline. Clin et Exp. All. 2014; 44: 642-672 S.A. Leonard. JACI in Practice. 2015; 3: 13-23

Non ci sono evidenze che iniziare l’ introduzione di alimenti solidi oltre il 6° mese di vita, possa prevenire l’allergia.

Qualsiasi alimento, in relazione allo sviluppo del bambino e alle abitudini

alimentari della famiglia (se nutrizionalmente equilibrate), può essere introdotto dopo la 17° settimana di vita compresi quelli potenzialmente allergizzanti senza un aumentato rischio di sviluppare malattie allergiche.

Se possibile il bambino deve essere allattato al seno durante il periodo

dell’introduzione degli alimenti solidi.

SIGENP e SIAIP ER. Italia Journal of Pediatrics 2015; 41: 36

L’introduzione di alimenti potenzialmente allergizzanti nella

dieta dei bambini con AA non è stata specificatamente

studiata

Food allergy: A practice parameter update- JACI 2014 ; 134: 1016-25

Espghan pratical guidelines, JPGN 2012; 55: 221-229 Introduzione di nuovi alimenti uno alla volta in piccole quantità a partire dalla 17° settimana di vita

D.M. Fleicher et al. JACI In Practice 2013; 1: 29-36 Si suggerisce di sottoporre a valutazione allergologica prima di introdurre nuovi alimenti allergizzanti: - I bambini con storia di reazione immediata dopo assunzione di alimento - I bambini con DA moderata/severa resistente ad adeguato trattamento Queste condizioni rappresentano fattori di rischio per allergia alimentare

Un bambino allergico al latte è a rischio di altre allergie alimentari

40%-60% dei b. allergici al latte è allergico all’uovo

Età 1-16m

M. Alvaro et al. Allergy 2014; 69: 1350-1356

Randomized trial of peanut consumption in infants at risk for peanut allergy G. Du Toit et al. N Engl J Med 23 February 2015

La precoce assunzione (<11 m) di prodotti con arachidi è associata ad una sostanziale e significativa riduzione di allergia all’arachide a 5 aa

640 b. di 4-11 m

(media 7,8 m) con DA grave e/o allergia all’uovo

- 542 SPT neg

per arachide - 98 SPT pos

(1-4 mm) per arachide

321 (51) dieta priva di arachide 319 (47) dieta con arachide (challenge)

Consensus communication on early peanut introduction and the prevention of peanut allergy in high risk infants

AAAAI, AAP, ACAAI, ASCIA, CSACI, EAACI, IAACI, JSA, SPD and WAO. JACI 2015; 136: 258-61.

… health care providers should recommend introducing peanut-containing products into the diets of «high-risk» infants early in life (4-11 month of age) in countries where peanut allergy is prevalent

Infants with… severe eczema or egg allergy in the first 4 to 6 month of life might benefit

from evoluation by an allergist…to diagnose any food allergy and assist in implementing these suggestions regarding the appropriateness of early peanut introduction.

…the study does non address use of alternative doses of peanut protein, minimal length of treatment necessary to induce the tolerogenic effect, or potential risks of premature discontinuation or sporadic feeding of peanut

Ricaduta nella realtà locale: - In Italia il consumo di arachidi è < rispetto al resto d’ Europa - I risultati si possono estendere anche ad altri alimenti?

Early or not delayed complementary feeding? This is the question G. Ricci, C. Caffarelli. JACI 2016; 137: 334-5.

Early regular egg exposure in infants with eczema: A randomized controlled trial D.J. Palmer et al. JACI 2013; 19: 319-324

86 b. di 4 mesi con DA moderata grave

(Scorad >15)

49 (uovo)

37 (riso)

8 mesi TPO uovo cotto

12 mesi TPO uovo crudo

Valutare se la precoce introduzione dell’uovo nella dieta riduce l’insorgenza di allergia all’uovo in b. con DA

Differenze non significative

Early regular egg exposure in infants with eczema: A randomized controlled trial D.J. Palmer et al. JACI 2013; 19: 319-324.

Buone notizie: -84% ha tollerato l’uovo cotto -95% dei B. che hanno reagito all’uovo crudo tollerano l’uovo cotto

Notizie meno buone: -36% già sensibilizzato a 4 m. -31% dei b. nel gruppo esposto all’ uovo ha presentato reazione (1 anafilassi)

Implicazione clinica: è utile prestare attenzione quando i bambini con DA moderata severa vengono esposti all’uovo per la

prima volta, in quanto molti di questi sono sensibilizzati e presentano reazione clinica dall’età di 4 mesi.

Le formule eHF o AAF (nelle forme più gravi) sono i sostituti di prima scelta del LV nei bambini con APLV.

E’ importante valutare nel b. con APLV la tolleranza di piccole quantità di latte fresco o del latte cotto nei prodotti da forno.

Dopo aver iniziato il divezzamento, i cibi potenzialmente allergizzanti possono essere introdotti, in relazione alle abitudini familiari, dai quattro mesi di età, indipendentemente dal rischio di atopia (compresa la presenza di DA lieve).

nei bambini con DA moderata grave (esordio < 4m, SCORAD > 20 e difficile controllo della malattia) e/o allergia alimentare, può essere utile una valutazione allergologica prima di introdurre alimenti allergizzanti, non per ritardarne introduzione ma per valutare modi sicuri di inserimento entro 9-11 m.

Conclusioni

GRAZIE

Popolazione con DA severa e/o allergia all’uovo - Tutti bambini sono stati sottoposti a prick test. - Il 9,1% (76/834) non inclusi per prick positivo > 4 mm. - Tutti i bambini del gruppo «arachidi» (319) sottoposti a

challenge: 7 positivi; 9 hanno abbandonato lo studio per sintomi di allergia.

Randomized trial of peanut conumption in infants at risk for peanut allergy

Alcune considerazioni

Ricaduta nella realtà locale: - In Italia il consumo di arachidi è < rispetto al resto d’ Europa - I risultati di questo studio si possono estendere anche ad

altri alimenti?

SF Il 10% dei b. con APLV reagisce

alla soia (soprattutto < 6 m) Dubbi sull’adeguatezza di alcuni

aspetti nutrizionali Considerare > 6 m in assenza di sintomi GI

eHF/AAF Formule ipoallergeniche

(tollerate nel 90% dei b. con APLV) Scarsa palatabilità Costosi

RHF Sembra essere un’alternativa

sicura ed efficace Considerare in chi non tollera eHF Dati limitati/costosi

I’utilizzo del latte di altri mammiferi non è raccomandato

nei bambini affetti da APLV

Incidenza dell’ APLV

EuroPrevall birth cohort APLV diagnosticata con DBPCFCs 0,74% nei primi due anni di vita

L’APLV si manifesta prevalentemente nei primi 6 mesi di vita

BSACI guideline. Clin et Exp. All. 2014; 44: 642-672 A. A. Schoemaker et al. Allergy 2015; 70: 963-972

Un bambino allergico al latte è a rischio di altre allergie alimentari

40%-60% dei b. allergici al latte è allergico all’uovo

104 b. APLV IgE mediata che non hanno introdotto uovo

Uovo introdotto in ospedale nei positivi Reazione allergica complessivamente in 38 b. (37,5%)

M.C. Dieguez et al. Pediatr Allergy Immunol 2008; 19: 319-324

A 14 mesi: 65 (62,5%) SPT positivo per uovo

DIETA DI ELIMINAZIONE PER 2-4 SETTIMANE - Latte idrolisato estensivo

- Latte di soia se >6 mesi e non sintomi GI

Sospetta APLV sintomi lievi-moderati immediati e tardivi QUADRI IMMEDIATI

Vomito Orticaria angioedema

Respiro sibilante, rinite tosse

QUADRI TARDIVI DA moderata severa

Diarrea, ematochezia, anemia sideropenica, RGE, stipsi

Coliche del lattante

SPT/IgE s

Eosinofili e sangue occulto fecali

MIGLIORA

CHALLENGE

Negativo Reintrodurre PLV

Positivo Dieta fino a 9-12 m (per almeno 6m)

NON MIGLIORA

- Se sospetta forma IgE mediata con test positivi valutare AAF - Se forma tardiva reintrodurre PLV

Se relazione clinica evidente e test positivi

C. Caffarelli et EWGPAG. IJP 2010;36:5

Sospetta APLV sintomi gravi immediati e tardivi QUADRI IMMEDIATI Edema del laringe

Anafilassi Asma acuto

QUADRI TARDIVI Diarrea e vomito cronici, scarsa crescita rifiuto alimentazione,

ematochezia con anemia sideropenica, enteropatia

proteinodisperdente, gastroenteropatia eosinofilica

SPT/IgE s

DIETA DI ELIMINAZIONE - eHF

- Latte di soia (se >6 mesi) (Introdotti sotto controllo medico)

- AAF (per 2 sett. poi eHF o latte di soia introdotti sotto controllo medico)

TPO sotto controllo medico a 6-12 mesi dalla reazione

DIETA DI ELIMINAZIONE - eHF - AAF

Se scarsa crescita anemia, ipoalbuminemia dieta con AAF per

10 gg-6 sett.

MIGLIORA

Sì Test di tolleranza a 6-12 m. dalla reazione

NO Reintrodurre PLV

C. Caffarelli et EWGPAG. IJP 2010;36:5

C. Caffarelli et EWGPAG. IJP 2010;36:5