scat rat amien to
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SÍNDROME CORONARIO AGUDO
TRATAMIENTO
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SCASEST
■ Reposo absoluto y monitorización ECG continua
■ Deambulación a las 12-24 h si no reaparece isquemia y no se elevan los marcadores de necrosis
■ TRATAMIENTO ANTIISQUÉMICO Nitratos (sl, iv) Betabloqueantes (iv, oral) o Antagonistas del calcio Antitrombóticos
■ OTROS IECAs, morfina iv (si dolor), estatinas
■ ESTRATEGIA INVASIVA PRECOZ O ELECTIVA
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AI - SCA SEST ANTITROMBÓTICOS
ANTIAGREGANTES ORALES
Aspirina
Clopidogrel (Plavix, Iscover)
HEPARINASDalteparina (Fragmin) (de bajo peso molecular)Enoxaparina (Clexane) (de bajo peso molecular)Heparina no fraccionada
ANTIAGREGANTES ivAbciximab (Reopro)Eptifibatide (Integrilin)Tirofibán (Agrastat)
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Plaqueta
GP Ib
1. Adhesión plaquetar
Plaqueta activada
GP IIb/IIIa
Rotura de la placa
2. Activación plaquetar
3. Agregación plaquetarAspirinaClopidogrel/ticlopidina
Inhibidores GP IIb/IIIa
ANTIAGREGANTES
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ESTRATEGIA AGRESIVA PRECOZ
RECOMENDABLE en pacientes de alto riesgo:■ Angina recurrente en reposo/pequeño esfuerzo
■ Aumento del nivel de Tn T ó I
■ Nueva depresión del segmento ST
■ Insuficiencia cardíaca
■ Disfunción ventricular (FE < 0,40)
■ Hipotensión arterial
■ Taquicardia ventricular sostenida
■ IPC < 6 meses/ cirugía previa de injerto Ao-C
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COMPARACIÓN DE ESTRATEGIAS
Mejor ESTRATEGIA AGRESIVA en pacientes de alto riesgo
¿EN QUÉ CONSISTE?■ Antiisquémicos■ Antitrombóticos: aspirina + clopidogrel + heparina + ICP■ Arteriografía coronaria < 48 h → IPC o cirugía
Igual resultado que ESTRATEGIA CONSERVADORA en pacientes de bajo riesgo:
antiisquémicos + antitrombóticos + vigilancia + PE
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TRATAMIENTO A LARGO PLAZO
Modificación de factores de riesgo: T, C, TA, Gl, Ob
Hábitos de vida: ejercicio físico
Administración de 5 clases de fármacos:
■ Betabloqueantes
■ Estatinas
■ Aspirina
■ Clopidogrel 9-12 meses
■ IECAs o ARA-II
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TRATAMIENTO DE LA ANGINA VARIANTE
■ Nitratos: sl o ic durante las crisis y de larga duración en profilaxis
■ Antagonistas del calcio en dosis máxima tolerada
■ Revascularización en caso de lesiones obstructivas por aterosclerosis
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SCACEST
■ COMPLICACIONESEléctricasMecánicas
■ LO MÁS ESENCIAL: TRASLADO URGENTE AL HOSPITAL.
■ VIGILANCIA Y TRATAMIENTO PRECOZ
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SCACEST
■ TRATAMIENTO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
■ OBJETIVOS: Control del dolor Identificar candidatos a reperfusión urgente Selección de enfermos de bajo riesgo
■ FÁRMACOS Aspirina masticable 160-325 mg → 75-162 mg/d Oxigenoterapia nasal en caso de hipoxemia
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SCACEST
CONTROL DEL DOLOR:
■ NTG sl, hasta 3 dosis repetidas
■ NTG iv en caso de volver el dolor o cambios ECG
■ Evitar nitratos en hipoTA o IVD o uso de sildenafilo en las
últimas 24 h (atropina iv si hipo TA)
■ Morfina ± → ↓ GC, ↓TA, BS, BAV (atropina iv)
■ ßß iv seguidos de vía oral
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ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS
ECG 12 derivaciones: comprobar si ↑ ST
REPERFUSIÓN PRECOZ DE LA ARTERIA OCLUIDA: IPC o FIBRINOLISIS
Evitar glucocorticoides y AINES
SCACEST
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SCACEST. IPC PRIMARIO
Angioplastia, endoprótesis o ambos sin FL previa
PREFERIBLE A LA FIBRINOLISIS EN:
■ Caso de duda diagnóstica
■ Shock cardiogénico
■ Contraindicación de FL (hemorragia)
■ Síntomas >2-3 horas
CONDICIONES
■ Personal con experiencia
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FIBRINOLISIS
Activadores del plasminógeno
Plasminógeno plasmina
Fibrina PDF
PAI-I
α2 antiplasmina
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SCACEST. FIBRINOLISIS
Circunstancia óptima:■ Llegada a Urgencias dentro de 30 minutos del comienzo de
síntomas■ No más de 30 minutos entre llegada a Urgencias e inicio
del tratamiento FL
FL APROBADOS EN US: plasminógeno → plasmina■ tPA (activador del plasminógeno) ■ SK (estreptokinasa)■ TNK (tenecteplasa) ■ rPA (reteplasa) no requieren infusión continua
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SISTEMA DE GRADACIÓN DE FL EN IM: TIMI
GRADOS
■ 0: oclusión total de la arteria
■ 1: moderada penetración del contraste post oclusión
■ 2: paso de sangre lento hasta el lecho distal
■ 3: corriente completa con flujo normal
OBJETIVO
■ Conseguir flujo TIMI 3: máximo beneficio
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FIBRINOLISIS
■ Reduce el riesgo relativo de muerte intrahospitalaria hasta un 50% si se hace el la primera hora. El beneficio dura >10 años
■ CAUSAS: Reduce el tamaño del infarto Limita la disfunción de VI Reduce la incidencia de complicaciones graves
■ MÁXIMO BENEFICIO ENTRE 0 Y 3 HORAS DEL COMIENZO DE LOS SÍNTOMAS.
■ Puede aplicarse hasta las primeras 12 horas
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FIBRINOLISIS O IPC
■ FL si se puede hacer en < 3 horas del comienzo
■ FL si se prevé retraso > 1 h en hacer IPC
■ En <75 años la IPC logra > ↓ relativa de mortalidad
■ En > 75 años la IPC logra < ↓ relativa e = ↓ absoluta que en
sujetos más jóvenes
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FIBRINOLISIS PRECOZ
CMAJ • October 26, 2004; 171 (9).
ECG 90 min del inicio del dolor
ECG post fibrinolisis
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CONTRAINDICACIONES DE FL
ABSOLUTAS:■ Hemorragia cerebro-vascular en cualquier fecha■ ACV no hemorrágico en los últimos 12 meses■ HTA importante: TAS > 180, TAD > 100 mmHg■ Sospecha de disección aórtica■ Hemorragia interna activa
RELATIVAS (evaluar riesgo/beneficio)■ Uso de anticoagulantes (INR > 2)■ Reanimación cardiopulmonar prolongada (>10 min)■ Diátesis hemorrágica identificada, embarazo
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COMPLICACIONES DE LA FL
Hemorragia: la más frecuente y grave
■ ACV hemorrágico en 0,5 - 0,9% de pacientes (incidencia doble en > 70 años que en < 65)
■ Reacciones alérgicas a la SK: 2%
■ SK: hipotensión que puede ser grave si alergia
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CORONARIOGRAFÍA POST FL
INDICACIONES
■ Datos de no reperfusión (dolor y ↑ ST > 90 min)
■ Nueva oclusión coronaria (nueva ↑ ST o dolor)
■ Reaparición de isquemia: angina recurrente
■ Prueba de esfuerzo prealta positiva
ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO
■ IPC o cirugía según lesiones coronarias
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TRATAMIENTO HOSPITALARIO
UNIDADES CORONARIAS
■ EQUIPO DE ENFERMERAS ENTRENADAS
■ Monitorización ECG todos, hemodinámica algunos
■ Material: Desfibriladores, respiradores, MP transtorácicos incruentos, catéteres de Swan-Ganz, fármacos FL, vasoactivos, anticoagulantes, etc
■ Permanencia: 24 horas en SCACEST de bajo riesgo
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ACTIVIDAD■ Reposo absoluto las primeras 12 horas■ En ausencia de complicaciones: sentarse en la cama o
silla entre las 12 y 24 horas■ Pasear por la habitación a los 2 días■ A partir del día 3: caminar ± 185 m 3 veces al día
■ DIETA■ Ayuno absoluto o líquidos primeras 4-12 h■ Dieta baja en grasas (<30%) con colesterol < 300 mg/d
■ Abundante en carbohidratos complejos, K, Mg, fibra
TRATAMIENTO HOSPITALARIO
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■ SEDACIÓN 3-4 veces por día (benzodiacepinas)
■ Pueden producir confusión: atropina, bloqueadores H2 y narcóticos, sobre todo en ancianos. No confundir con agitación
TRATAMIENTO HOSPITALARIO
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■ ANTITROMBÓTICOSAntiplaquetares o antiagregantes:
Aspirina + clopidogrel Inhibidores GP (en caso de IPC)
Antitrombínicos: heparina o bivalirudina
Tipos de heparina: Heparina no fraccionada o HBPM (heparina de bajo peso molecular)
FÁRMACOS
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BETABLOQUEANTES
■ Uso en fase aguda y a largo plazo: ↓ relativa (15%) de: mortalidad, nuevo IM, paro cardíaco no letal
■ Usarlos si no hay contraindicación
IECAs (INHIBIDORES ENZIMA CONVERSORA DE ANGIOTENSINA)
■ Reducen la mortalidad, incluso si se añaden a aspirina y betabloqueantes
■ Mayor efecto a mayor riesgo: ancianos, IC, DVI
■ Reducen remodelado ventricular e IM recurrente
ARA II (ARB): los que no tomen IECAs
FÁRMACOS
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OTROS FÁRMACOS
■ NITRATOS via iv u oral en las primeras 24-48 h si dolor o HTA
■ Control estricto de la glucemia
■ Mg si está bajo (se debe medir siempre)
■ No se ha demostrado que los antagonistas del calcio sean eficaces.
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COMPLICACIONES IAMCEST
■ DISFUNCIÓN VENTRICULAR. REMODELADO: IECAs
■ INSUFICIENCIA CARDÍACA: Killip I, II, III, IV. Se necesita disfunción del 20-25% de VI. Habrá shock cardiogénico si el infarto ocupa >40%
ICL/min/m2
PCP (mmHg)
022 →
2,6↓
normal congestiónpulmonar
hipovolemiashock
cardiogénico
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MORTALIDAD APROXIMADA SEGÚN GRADO DE KILLIP
2,5 2
159
40
25
90
50
0102030405060708090
100
1967 2005
I
II
III
IV
%
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TRATAMIENTO DE LA IC
■ Evitar hipoxemia
■ Diuréticos, nitratos
■ ± Inotrópicos (no digital)
■ IECAs, sobre todo a largo plazo
■ ßß empezando por dosis bajas
20
7
0
5
10
15
20
25
1980 2005
shock
%
INCIDENCIA
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INFARTO DE VENTRÍCULO DERECHO
■ Incidencia: 33% de los infartos postero-inferiores
■ Ocasionalmente predomina el infarto de VD
■ Puede producir signos graves de IVD ± hipo TA
■ ECG: ↑ ST en V4R
■ Ecocardiograma: dilatación y disfunción VD
■ Cateterismo derecho: ↑ PAD con seno “y” profundo
■ Tratamiento: expansión de volumen
ICL/min/m2
022 →
2,6↓
normalcongestiónpulmonar
hipovolemiashock
cardiogénico
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ARRITMIAS VENTRICULARES
■ Aparecen en la fase precoz del IAM
MECANISMOS:■ Desequilibrio SNA■ Alteraciones electrolíticas■ ↓ conducción en tejido isquémico
ARRITMIAS MÁS FRECUENTES Y TRATAMIENTO■ Extrasístoles ventriculares: ßß si no contraindicados■ TVS: amiodarona iv ■ FV: cardioversión no sincronizada ■ Torsade de pointes o TV polimórfica: isoproterenol■ RIVA: no tto
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TORSADE
![Page 35: Scat Rat Amien To](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061506/55cf9295550346f57b97aba9/html5/thumbnails/35.jpg)
ARRITMIAS SV Y TRASTORNOS DE LA CONDUCCIÓN
■ Taquicardia sinusal: la más común Buscar y tratar causa. Si es por ↑ SNS: ßß
■ Flutter y fibrilación auricular: digital (en IC); ßß, Ant Ca (no IC) Si la taquiarritmia induce IC: choque eléctrico
■ Ritmos acelerados de la unión. Descartar digital
■ Bradicardia sinusal: atropina
■ Bloqueo AV Completo: MP
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OTRAS COMPLICACIONES
■ Angina recurrente: 25% de los pacientes
■ Pericarditis en IAM transmural. Dolor→ trapecios que ↑en inspiración + frote. Aspirina. No dar AC
■ Tromboembolia arterial y venosa: 10% clínica, 20% en necro. Surge
en IA extensos con IC → trombo en VI. Dar AC 3-6 m
■ Aneurisma VI. Verdadero: formado por tejido cicatricial. Complicaciones tardías: IC, embolia A, arritmias V.
■ Pseudoaneurisma. Procede de rotura de pared libre. Tto quirúrgico por peligro de rotura.
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ROTURA CARDÍACA
■ PARED LIBRE
■ TABIQUE INTERVENTICULAR
■ MÚSCULO PAPILAR
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ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
EL RIESGO ESTÁ AUMENTADO EN:
■ Isquemia persistente (dolorosa o no)
■ FEVI < 40%
■ Signos de insuficiencia cardíaca
■ Arritmias ventriculares sintomáticas
■ Infarto de miocardio previo
■ Edad > 75 años
■ Diabetes mellitus
■ Taquicardia sinusal duradera, hipo TA
■ Oclusión coronaria permanente
■ Anomalías de la conducción AV
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PRUEBA DE ESFUERZO
■ En sujetos estables, antes del alta (máxima)
■ Hacer cateterismo en caso de: Isquemia con carga baja, arritmias V sintomáticas, isquemia
extensa en pruebas con imagen
■ Recomendación de ejercicio en PE normal.
■ Rehabilitación
■ Alta hospitalaria
■ Convalecencia: 2- 4 semanas
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PREVENCIÓN SECUNDARIA
■ Mejora morbi-mortalidad a largo plazo post IAM
■ ASPIRINA: ↓ 25% reIAM o ACV o mortalidad CV.
■ Clopidogrel si no toleran aspirina o post stent
■ IECAs en DVI: indefinidamente
■ Betabloqueantes 2 años: ↓MS, reIAM, mortalidad CV
■ AC orales (warfarina, acenocumarina) si riesgo de
embolia
■ Tto FRCV: tabaco, HTA (<130/80), LDL < 100 mg/dL
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POLIPÍLDORA
■ ASPIRINA
■ BETABLOQUEANTE
■ IECA o ARA-II
■ ESTATINA