SAS et anesthésie :

quels risques, que faire et que

proposer?

E Frija-Orvoën

R Roman

ATELIER 5

J’ai actuellement, ou j’ai eu au cours des trois dernières années, une affiliation ou des intérêts financiers ou intérêts de tout ordre avec les sociétés commerciales suivantes en lien avec la santé.

DÉCLARATION

DE LIENS D’INTÉRÊT

aucun

SAOS : une pathologie à risque pour

anesthésie ?

• Anatomie propice à intubation difficile :

Rétrécissement permanent du calibre du pharynx lié à des

modifications anatomiques du squelette maxillofacial et/ ou

des parties molles

• Comorbidités fréquentes, elle mêmes facteurs de

risques : HTA, diabète, obésité…

• Effets directs sur la respiration des produits utilisés

Effets de l ’anesthésie

Effets de l’anesthésie

• Site d’obstruction en cas d’anesthésie se situe préférentiellement au niveau du vélopharynx (Nandi 1991, Mathru 1996, Eastwood 2002)

• Les produits utilisés que ce soit pour l’anesthésie ou pour l’analgésie post opératoire ont des effets dépresseurs respiratoires

• Ces effets sont dose dépendant

Eastwood 2005

Eastwood, 2005

N=12

augmentation de la pression critique de fermeture de -0,3 cm d’eau à + 1,4 cm d’eau en

augmentant la dose de propofol

Comparaison de la collapsibilité des VAS durant

l’anesthésie générale en fonction de l’IAH

(Eastwood 2002)

• Anesthésiques généraux :

diminution de l’activité des dilatateurs du pharynx, dose dépendante

altération de la réaction d’éveil

dépression respiratoire

• Opiacés utilisés à visée anesthésique ou à visée antalgique : effet dépresseur respiratoire, dose dépendant

• Effets des opiacés et des benzodiazépines se combinent

• Administration de morphine intrathécale (0,2-0,4-0,6

mg) chez 20 sujets sains jeunes

• Désaturation significative plus importante avec la dose

la plus élevée

• Hypercapnie à 50 mm Hg pour la dose la plus élevée

• Diminution de la réponse au CO2

• Maximum de la réponse entre 3 et 7h après l’injection

(Bailey 1993)

Effets de l’anesthésie sur le sommeil

Sommeil et anesthésie

Anesthésie modifie l’architecture du sommeil:

Diminution du temps de sommeil total, du sommeil lent

profond et du REM en post opératoire immédiat

Rebond du REM les 3ème et 4ème nuit post op

(Rosenberg-Adaman 1996)

Rosenberg-Ademsen 1996

Différents facteurs interviennent vraisemblablement

dans ces modifications du sommeil:

Stress chirurgical : l’activité sympathique, de la

sécrétion de cortisol qui le REM

Réponse inflammatoire dont les marqueurs (IL1 et TNF

) le REM

Les facteurs environnementaux : bruit, lumière, soins

infirmiers

La douleur, l’utilisation d’opioides ( le REM)…

Effet sur le SAOS (Chung 2014)

• 58 patients, 38 SAOS, polysomnographie avant

l’intervention puis les nuits 1,3,5 et 7 post opératoires

• IAH avant intervention 18/h vs 2/h

• Augmentation de l’IAH dans les 2 groupes maximum à N3

SAS 1829, Non SAS 28

• Diminution de l’efficacité du sommeil, REM et sommeil lent

avec retour à la normale N7

Chung 2014

Chung 2014

• 242 patients avec EPS en préopératoire et les nuits 1 et 3 post opératoires

• Soit anesthésie générale, soit anesthésie régionale

• Opiacés en postopératoire, même consommation SAOS et pas SAOS

• Parmi les facteurs liés à IAH postopératoire, la consommation d’ opiacés pendant les 72 premières heures

Pas de

SAOS

SAOS léger SAOS

modéré

SAOS

sévère

N-1 (IAH) 1,8 9,6 21,9 45

N+1 3,3 10,6 22,2 40,4

N+3 7,1 17,4 30,6 65,5

Complications per et post opératoires et

SAOS

• Au moment de l’anesthésie : difficulté de ventilation

au masque et d’intubation trachéale

• En post opératoire : épisodes d’obstruction sévère

des voies aériennes supérieures et d’hypoxémie

• Séjour plus fréquent en soins intensifs et durée de

séjour à l’hôpital plus longue

Les problèmes de ventilation

Ventilation au masque difficile (Langeron 2000)• Etude prospective sur 6 mois, 1502 patients ayant une indication d’

anesthésie générale pour chirurgies diverses (orthopédique, urologique,

gynécologique, abdominale, neurologique)

• Remplissage par les anesthésistes d’un document standard comportant

Avant l’anesthésie : IMC, Pb potentiel avec masque (dents

manquantes et barbe), espace oropharyngé (macroglossie, score de

Mallampati), distance cartilage thyroidien-menton, ouverture buccale,

notion de ronflement

leur appréciation subjective du risque de ventilation au masque difficile

Pendant l’anesthésie : difficultés rencontrées durant l’induction et

l’intubation

21E Frija-Orvoën

Mallampati

5% des sujets : ventilation au masque difficile

Prévision subjective par l’anesthésiste dans 17% des cas seulement

En cas de ventilation au masque difficile, intubation difficile dans

30% des cas vs 8% si pas de problème de ventilation au masque,

intubation impossible 6% vs 0,5%

23E Frija-Orvoën

Langeron 2000

24E Frija-Orvoën

Ventilation au masque difficile ou

impossible (Kheterpal 2006)

• 22 660 sujets essais de ventilation au masque

• Gradation des difficultés de ventilation selon une échelle à

4 niveaux :

Grade 3 : ventilation insuffisante pour maintenir

l’oxygénation, ventilation instable ou nécessitant 2

personnes

Grade 4 : pas de CO2 expiré et pas de mouvements

thoraciques perceptibles durant essais de pression positive

• Résultats : grade 3 : 1,4%, grade 4 : 0,16%

25E Frija-Orvoën

Ventilation au masque difficile ou

impossible (Kheterpal 2006)

• Prédictifs grade 3 : IMC>30, barbe, Mallampati 3 ou 4, âge

>57 ans, protrusion mandibulaire sévèrement limitée,

ronflement

• Grade 4: ronflement et distance thyroide-menton <6 cm

• Facteurs de risque pour une ventilation au masque difficile

grade 3 ou 4 et intubation difficile : protrusion mandibulaire

très limitée, apnées du sommeil, ronflement, IMC>30

kg/m2, cou épais

26E Frija-Orvoën

Cattano (2014F1OOOResearch)

• 1399 anesthésies (chirurgie générale)

• Ventilation au masque difficile ou impossible : 9%

• Facteurs de risque : âge ≥47ans, IMC≥35kg/m2, tour

du cou ≥40cm, historique d’intubation difficile, présence

d’une barbe, impression de cou court, notion de SAOS

• Si présence de 2 facteurs de risque, risque relatif de

difficultés de ventilation au masque multiplié par 7

Intubation difficile• Incidence varie de 15 à 40% selon les études

• Hiremath (1998) 15 sujets ayant été difficiles à intuber comparés à des sujets du même âge, sexe, taille et poids;

• Examen clinique : oropharynx selon le score de Mallampati, mesure de la distance thyroide-menton, circonférence du cou,

• Enregistrement polysomnographique

• Céphalométrie

• Intubation difficile : IAH 28,4 ± 31,7 vs 5,9 ± 8,9

28E Frija-Orvoën

Intubation difficile

• Siyam (2002) : 113 patients dont 36 SAOS

intubation difficile chez 21,9% des SAS vs 2,6%

pas d’élément prédictif retrouvé dans cette étude

• Kim (2006) : 90 patients avec intubation difficile vs contrôles

• Plus de SAS si intubation

difficile : 16,6 vs 3,3%

• Intubation d’autant plus

difficile que SAOS sévère

29E Frija-Orvoën

Complications post opératoires

Complications postopératoires

• Etude rétrospective

• 101 patients SAOS+ appariés à 101 patients SAS-

• Chirurgie de la hanche ou du genou

• Plus de complications en cas de SAS : 39% vs 18%

• Durée de séjour plus longue : 6.8 ± 2.8 vs 5.1 ± 4.1

• Gupta 2001

E Frija-Orvoën 31

Hwang 2008

N=172

Oxymètrie pré anesthésie si 2 éléments cliniques en faveur SAOS

57 % : ODI4% ≥ 5

Incidence des complications augmente avec l’ODI :13,8% si ODI

entre 5 et 15 -17,5% si ODI>15

Durée en unité de surveillance > si ODI > 5

• Etude prospective n=3553 patients consécutifs

• Questionnaire données démographiques et symptômes de troubles du sommeil

• 103 classés comme à risque de SAOS soit 4,8%

• Plus de problème pendant l’anesthésie mais pas plus de ventilation ou réintubation dans ce groupe

• (Stierer 2010)

Complications post opératoires

• Etude rétrospective sur registre assurance maladie

aux USA (Memtsoudis 2011 )

• Etude porte sur 9 ans

• Concerne 2M 610 441 sujets ayant eu une

arthroplastie (gr I) et 3M 441 262 sujets (gr II) ayant

eu une chirurgie abdominale

34E Frija-Orvoën

±

Complications post opératoires

• Les dossiers sélectionnés sont ceux avec un code de

diagnostic de SAS comparés à des sujets sans SAS

appariés selon l’âge, le sexe, le type de chirurgie, les

comorbidités, l’obésité

• avec un appariement de 1/3

• SAS 2,52% (gr I) et 1,4% (gr II)

• A noter une augmentation du codage « SAS » avec le

temps 0,4 à 2,7 % et 0,4 à 5,5% (1998 vs 2007)

35E Frija-Orvoën

Risque de complications respiratoires augmenté si SAS quelle que soit

la chirurgie (sauf pour embolie pulmonaire en chirurgie abdominale)

Memtsoudis et al, Anaesthesia, 201136E Frija-Orvoën

Complications post-opératoires (Mador

2013)• Etude rétrospective comparant 284 SAOS vs 86 sans SAOS ayant

subi intervention chirurgicale (pontage coronarien, cholécystectomie, chirurgie colorectale, prothèse hanche, prothèse genou, prostatectomie)

• Plus de désaturations et complications respiratoires si SAS OR= 2,06

• Pas de différence selon la sévérité SAS

• Plus de complications si non utilisation PPC avant intervention vs normaux

• Pas de différence sur complications cardiaques

• Pas de différence sur la durée hospitalisation ni la réadmission dans les 30 j suivant la sortie

Kaw 2012

• Métaanalyse sur l’association entre SAOS et devenir postopératoire

• 13 études sélectionnées incluant 3942 patients

• Évènements post opératoires cardiaques : 3,76% vs 1,69% , OR = 2,07

• Détresse respiratoire aigüe 1,96% vs 0,7% OR = 2,43

• Réintubation non significatif

• Plus de désaturations et transferts en soins intensifs mais hétérogénéité dans les études

Que faire

Le SAOS est connu

• C’est le cas le plus simple

• Informer le patient

du risque

de l’importance de prévenir l’anesthésiste lors de sa consultation

d’être un bon utilisateur de sa PPC en préopératoire

d’emporter sa machine à l’hôpital

Le SAOS est connu

• Prendre en compte le risque anesthésique

• Privilégier l’anesthésie locorégionale à l’anesthésie

générale chaque fois que possible

• Prévoir une surveillance plus intensive en post

opératoire

• Reprendre précocément la PPC

• Gupta(2001) : bon utilisateurs de la PPC avant

l’intervention ont moins de complications et une

réduction d’une journée de leur durée de séjour à

l’hopital.

• Liao (2009) : patients non compliants à la PPC ont

le plus de complications postopératoire

• Mador (2013) :plus de complications si non

utilisation PPC avant intervention vs normaux

Le SAOS n’est pas connu

• Cas très fréquent

• Dans une série de 819 patients vus pour chirurgie, 111 avait un diagnostic de SAOS préexistant mais 15% ont été méconnus par les anesthésistes et 58 % par les chirurgiens

• Sur les 708 patients restants, 267 avaient un SAOS modéré à sévère (questionnaire de dépistage + enregistrement) : 60% n’ont pas été diagnostiqués par anesthésistes, 97 % par les chirurgiens

(Singh 2013)

Prévenir les risques

• Rechercher un SAS doit faire partie de la consultation préanesthésique

• Quels moyens : utilisation de questionnaires ciblées en complément de l’examen physique habituel

Berlin ou plus souvent utilisé le STOP-bang

• Si forte suspicion et possibilité de décaler l’intervention, réaliser un enregistrement de sommeil

Payen, 2010

• Stop-bang questionnaire : symptômes(ronflement, apnées constatées et somnolence) circonférence du cou (>40), pression artérielle élevée, IMC (>35), sexe (H) et âge (>50)

• Oui à 3 questions ou +, risque élevé

• Oui à moins de 3 questions, risque faible

• Pour un IAH> 15/h, sensibilité 93%, spécificité 43%, VPP 52%, VPN 90%

• Score 5,6 ou7 : spécificité 74, 88, 96%

• Chung 2008

3452 patients consécutifs, 87% à risque faible et 13%

risque élevé

Corso 2014

Que proposer?

La PPC en prévention de hypoxémie post

opératoire

• Squadrone étude randomisée 2005

• Chirurgie abdominale

• O2 ou O2+PPC si hypoxémie soit 209/1332 (16%)

• Moins de temps en unité de soins intensifs si PPC,

moins de pneumonies, moins de réintubation

Liao 2013

• Etude prospective randomisée pour voir si

l’utilisation de la PPC diminue l’IAH postopératoire

et améliorer l’oxygénation en cas de SAOS modéré

ou sévère,

• Soit prise en charge classique, soit PPC autopilotée

2 ou 3 jours avant intervention et les 5 nuits

suivantes,

• Oxymétrie toutes les nuits et EPS à N+3

Liao• Efficacité de la PPC pour contrôler les apnées en post opératoire et

les désaturations mais adhésion au traitement 45% seulement

Mutter

• Etude rétrospective à partir d’une base de données

canadienne sur les données de 3500 patients mis

sous PPC pour SAOS comparés à population

générale ayant eu la même intervention, (1/4) dans

une enveloppe de 3 ans par rapport au diagnostic

de SAOS,

• 1922 sujets SAOS ou suspects SAOS avec 4211

chirurgie comparés à 16277 opérés non SAOS

Mutter

• Risque de complications pulmonaires augmenté de

façon identique chez SAOS diagnostiqué et non

diagnostiqué

• Risque cardiovasculaire augmenté SAOS non

diagnostiqué (arrêt cardiaque et choc) et pas chez

diagnostiqués (et traités)

• PPC diminue les complications cardiovasculaires

post opératoires

• Analyse Cochrane en 2014 sur les effets de la PPC

vs Tt traditionnel en chirurgie abdominale pour

diminuer complications post opératoires

• 10 études sélectionnées, soit 709 participants

• PPC : moins de pneumonie, de réintubation, de

séjour en soins intensifs mais pas de différence sur

hypoxémie sévère

• Hétérogénéité des études +++

• conclusion: pas d’études suffisantes à ce jour pour

proposer cette attitude systématiquement

Chirurgie ambulatoire ou non?

Chirurgie ambulatoire et SAOS (Joshi)

• Revue de la littérature

• Patients avec un SAOS et compliant à la PPC et des comorbidités contrôlées sont acceptables pour une chirurgie ambulatoire

• Patients suspects de SAOS au stop-bang et des comorbidités contrôlées peuvent bénéficier d’une chirurgie ambulatoire si la douleur post opératoire peut être contrôlée par des substances non opioides

• Les autres ne doivent pas bénéficier de chirurgie ambulatoire

Et les antalgiques

SAOS et opiacés

• Revue générale des complications cardiorespiratoires des opiacés en injection intrathécale ou péridurale chez SAOS (Orlov 2013)

• 5 études sélectionnées, 121 patients sur une période de 24 ans, 90% venant de la même étude

• Diagnostic SAS sur questionnaire non validé sauf pour 8, 2/3 utilisait PPC

• Morphine intrathécale, en bolus

Orlov 2013

Complications classées en

• mineures : désaturation non expliquée par atélectasie, embolie, pneumonie, bradypnée,hyper ou hypotension, bradycardie

• majeures : décès, détresse respiratoire, arythmie symptomatique, infarctus, arrêt cardiorespiratoire

• mineur nécessitant O2, PAP, intubation, réintubation, transfert en soins intensifs, intervention aeve atropine, naloxone, épinéphrine

6 complications majeures, 4 chez sujets SAS non traités et recevant perfusion continue pour analgésie post opératoire

Littérature insuffisante pour indiquer le risque de complications cardiorespiratoires après administration d’opiacés dans le SN chez SAS

Qu’en est-il des analgésiques en post

opératoire

• Pas de recommandations claires

• Privilégier les AINS

• Pas de contre indication à la morphine mais des

modalités à respecter comme l’utilisation de bolus à

petites doses avec une surveillance renforcée

E Frija-Orvoën 61

Conclusion

• La présence d’un SAOS augmente les risques anesthésiques tant en per opératoire qu’en postopératoire

• Sa recherche doit être systématique avant l’anesthésie

• Tout SAS connu devant faire l’objet d’une intervention chirurgicale doit être connu de l’anesthésiste et le patient doit être sensibilisé à l’importance de suivre son traitement par PPC

62E Frija-Orvoën

Fentanyl = opioide

Midazolam = benzodiazépine

Methohexital = barbiturique

Propofol= hypnotique non barbiturique

Kétamine=antagoniste d’un récepteur au

glutamate