sari kepustakaan 'penegakan diagnosis tuberkulosis (tbc)

5/10/2018 Sari Kepustakaan 'Penegakan Diagnosis Tuberkulosis (TBC)' - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/sari-kepustakaan-penegakan-diagnosis-tuberkulosis-tbc

BAB I

PENDAHULUAN

Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit yang sudah lama dikenal oleh manusia.

Kuman Mycobacterium tuberculosis penyebab TB telah ditemukan oleh Robert Koch

pada tahun 1882. Walapun telah dikenal sekian lama dan telah lama ditemukan obat –

obat antituberkulosis yang poten, hingga saat ini TB masih merupakan masalah kesehatan

utama diseluruh dunia.Sepanjang dasawarsa terakhir abad ke-20 ini, jumlah kasus baru

TB meningkat diseluruh dunia, 95% kasus yang terjadi dinegara berkembang. Di

Indonesia, TB juga masih merupakan masalah yang menonjol. Bahkan secara global,

Indonesia menduduki peringkat ketiga sebagai penyumbang kasus terbanyak didunia.

Peningkatan jumlah kasus TB diberbagai tempat pada saat ini diduga disebabkan

oleh berbagai hal, yaitu (1) diagnosis yang tidak tepat; (2) pengobatan yang tidak

adekuat; (3) program penanggulangan tidak dilaksanakan dengan tepat; (4) Infeksi

endemic human immuno-deficiency virus (HIV); (5)migrasi penduduk; (6) mengobati

sendiri (self treatment); (7) meningkatnya kemiskinan; (8) pelayanan kesehatan yang

kurang memadai.

Tuberkulosis anak mempunyai permasalahan khusus yang berbeda dengan orang

dewasa. Pada TB anak, permasalahan yang dihadapi adalah masalah diagnosis, pengobtan, pencegahan serta TB pada infeksi HIV.

Sulitnya mendiagnosis TB pada anak, sering terjadi overdiagnosis yang diikuti

overtreatment . Di lain pihak, ditemukan juga underdiagnosis dan undertreatment . Hal

tersebut terjadi karena sumber penyebaran TB umumnya adalah orang dewasa dengan

sputum basil tahan asam positif, sehingga penanggulangan TB ditekankan pada

pengobatan TB dewasa. Akibatnya, penanganan TB anak kurang diperhatikan.

WHO sedang melakukan upaya dengan cara membuat consensus diagnosis

diberbagai Negara. Dengan adanya consensus ini, diharapkan diagnosis TB anak dapat

ditegakkan sehinggan kemungkinan overdiagnosis atau underdiagnosis dapat diperkecil

dan angka prevalensi pastinya dapat diketahui.



BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. Gejala-gejala Tuberkulosis ( TBC )

a. Gejala Utama

Batuk terus menerus dan berdahak selama 3 ( tiga) minggu atau lebih

b. Gejala tambahan yang sering dijumpai :

- Dahak bercampur darah.

- Batuk darah

- Sesak nafas dan rasa nyeri dada

- Badan lemah, nafsu makan menurun, berat badan turun, rasa kurang enak badan

(malaise), berkeringat malam walaupun tanpa kegiatan, deman meriang lebih

dari sebulan.

Gejala-gejala tersebut diatas dijumpai pula pada penyakit paru selain tuberkulosis.

Oleh sebab itu setiap orang yang datang ke UPK dengan gejala tersebut diatas harus

dianggap sebagai seorang “ Suspek tuberkulosis “ atau tersangka penderita TBC dan

perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung.

2. Penemuan Penderita Tuberkulosis ( TBC )a) Penemuan penderita tuberkulosis pada orang dewasa

Penemuan penderita TBC dilakukan secara pasif artinya penjaringan tersangka

penderita dilaksanakan pada mereka yang datang berkunjung ke unit pelayanan

kesehatan. Penemuan secara pasif tersebut didukung dengan penyuluhan secara aktif baik

oleh petugas kesehatan maupun masyarakat untuk meningkatkan cakupan penemuan

tersangka penderita, cara ini biasa dikenal dengan sebutan passive promotive case finding

(penemuan penderita secara pasif dengan promosi yang aktif ). Selain itu semua kontak

penderita TBC Paru BTA positif dengan gejala sama harus diperiksa dahaknya. Seorang

petugas kesehatan diharapkan menemukan tersangka penderita sedini mungkin,

mengingat tuberkulosis adalah penyakit menular yang dapat mengakibatkan kematian.

Semua tersangkas penderita harus diperiksa 3 spesimen dahak dalam waktu 2 hari

berturut-turut yaitu sewaktu pagi sewaktu ( SPS ).



b) Penemuan penderita tuberkulosis pada anak

Penemuan penderita tuberkulosis pada anak merupakan hal yang sulit sebagian

besar diagnosis tuberkulosis anak didasarkan atas gambar klinis gambar radiologis dan

uji tuberculin.

3. Diagnosis Tuberkulosis ( TBC )

(a) Diagnosis tuberkulosis pada orang Dewasa

Diagnosis TBC Paru pada orang dewasa dapat ditegakkan dengan ditemukannya

BTA pada pemeriksaan dahak secara mikroskopis. Hasil pemeriksaan dinyatakan positif

apabila sedikitnya dua dari tiga spesimen SPS BAT hasilnya positif. Bila hanya 1

spesimen yang positif perlu diadakan pemeriksaan lebih lanjut yaitu foto rontgen dada

atau pemeriksaan dahak SPS diulang

- Kalau hasil rontgen mendukung TBC, maka penderita didiagnosis sebagai penderita

TBC positif.

- Kalau hasil rontgen tidak mendukung TBC maka pemeriksaan dahak SPS diulangi

Apabila fasilitas memungkinkan maka dilakukan pemeriksaan lain misalnya biakan.

Bila ketiga spemen dahak hasilnya negatif diberikan antibiotik spektrum luas

( misalnya kotrimoksasol atau Amoksisilin) selama 1-2 minggu bila tida ada perubahan

namun gejala klinis tetap mencurigakan TBC ulangi pemeriksaan dahak SPS.- Kalau hasil SPS positif diagnosis sebagai penderita TBC BTA positif

- Kalau hasil SPS tetap negatif lakukan pemeriksaan foto rontgen dada untuk mendukung

diagnosis TBC

- Bila hasil rontgen mendukung TBC didiagnosis sebagai penderita TBC BTA negatif

rontgen positif

- Bila hasil rontgen tidak di dukung TBC penderita tersebut bukan TBC



Bagan 1. Alur Diagnosis Tuberkulosis Paru pada Orang Dewasa



Pada saat ini uji tuberkulin tidak mempunyai arti dalam menentukan diagnosis

TBC pada orang dewasa sebab sebagian besar masyarakat sudah terinfeksi dengan

Mycobacterium tuberculosis karena tingginya prevalensi TBC. Suatu uji tuberkulin

positif hanya menunjukkan bahwa yang bersangkutan pernah terpapar dengan

mycobacterium tuberculosis dilain pihak hasil uji tuberkulin dapat negatif meskipun

orang tersebut menderita tuberkulosis misalnya pada penderita HIV/AIDS, malnutrisi,

berat, TBC miller, dan morbili.

(b) Diagnosis Tuberkulosis pada anak

Diagnosis paling tepat adalah dengan ditemukan kuman TBC dari bahan yang

diambil dari penderita misalnya dahak, bilasan lambung, biopsi dll. Tetapi pada anak hal

ini sulit dan jarang didapat sehingga sebagian besar diagnosis TBC anak didasarkan atas

gambar klinis gambar foto rontgen dada dan uji tuberkulin. Untuk itu penting

memikirkan adanya TBC pada anak kalau terdapat tanda tanda yang mencurigakan atau

gejala gejala seperti dibawah ini :

1) Seorang anak harus dicurugai menderita tuberkulosis kalau

- Mempunyai sejarah kontak erat ( serumah ) dengan penderita TBC BTA positif

- Terdapat reaksi kemerahan cepat setelah penyuntikan BCG ( dalam 3–7 hari )

- Terdapat gejala umum TBC

2) Gejala umum TBC pada anak - Berat badab turun selama 3 bulan berturut-turut tanpa sebab yang jelas dan tidak naik

dalam 1 bulan meskipun sudah dengan penanganan gizi yang baik (failure to thrive).

- Nafsu makan tidak ada (anorexia) dengan gagal tumbuh dan berat badan tidak naik

(failure to thrive) dengan adekuat.

- Demam lama/berulang tanpa sebab yang jelas (bukan tifus, malaria atau infeksi saluran

nafas akut) dapat disertai keringat malam.

- Pembesaran kelenjar limfe superfisialis yang tidak sakit biasanya multipel paling sering

didaerah leher ketiak dan lipatan paha (inguinal).

- Gejala–gejala dari saluran nafas misalnya batuk lama lebih dari 30 hari (setelah

disingkirkan sebab lain dari batuk), tanda cairan didada, dan nyeri dada.

- Gejala-gejala dari saluran cerna misalnya diare berulang yang tidak sembuh dengan

pengobatan diare, benjolan (masa) di abdomen dan tanda-tanda cairan dalam abdomen.



3) Gejala spesifik

Gejala-gejala ini biasanya tergantung pada bagian tubuh mana yang terserang

misalnya :

- TBC Kulit/skrofuloderma

- TBC tulang dan sendi :

• Tulang punggung ( spondilitis ) : gibbus

• Tulang panggul ( koksitis ) : pincang pembengkakan dipinggul

• Tulang lutut : pincang dan / atau bengkak

• Tulang kaki dan tangan

- TBC Otak dan Saraf: Meningitis, dengan gejala iritabel kaku kuduk muntah-muntah dan

kesadaran menurun

- Gejala mata

- Konjungtivitis fliktenularis

- Tuberkel koroid ( hanya terlihat dengan funduskopi )

- Lain-lain

4) Uji Tuberkulin ( Mantoux )

Uji tuberkulin dilakukan dengan cara Mantoux ( penyuntikan intrakutan ) dengan

semprit tuberkulin 1 cc jarum nomor 26. Tuberkulin yang dipakai adalah tuberkulin PPD

RT 23 kekuatan 2 TU. Pembacaan dilakukan 48-72 jam setelah penyuntikan. Diukur

diameter transveral dari indurasi yang terjadi. Ukuran dinyatakan dalam milimeter, uji

tuberkulin positif bila indurasi >10 mm ( pada gizi baik ), atau >5 mm pada gizi buruk.

Bila uji tuberkulin positif, menunjukkan adanya infeksi TBC dan kemungkinan

ada TBC aktif pada anak. Namun uji tuberkulin dapat negatif pada anak TBC dengan

alergi ( malnutrisi , penyakit sangat berat pemberian imunosupresif, dll ). Jika uji

tuberkulin meragukan dilakukan uji ulang.

5) Reaksi Cepat BCGBila dalam penyuntikan BCG terjadi reaksi cepat ( dalam 3-7 hari ) berupa

kemerahan dan indurasi > 5 mm, maka anak tersebut dicurigai telah terinfeksi

Mycobacterium tubercolosis.



6) Foto Rontgen dada

Gambar rontgen TBC paru pada anak tidak khas dan interpretasi foto biasanya

sulit, harus hati-hati kemungkinan bisa overdiagnosis atau underdiagnosis. Paling

mungkin kalau ditemukan infiltrat dengan pembesar kelenjar hilus atau kelenjar

paratrakeal. Gejala lain dari foto rontgen yang mencurigai TBC adalah:

- Milier

- Atelektasis /kolaps konsolidasi

- Infiltrat dengan pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal

- Konsolidasi ( lobus )

- Reaksi pleura dan atau efusi pleura

- Kalsifikasi

- Bronkiektasis

- Kavitas

- Destroyed lung

Bila ada diskongruensi antara gambar klinis dan gambar rontgen harus dicurigai

TBC. Foto rontgen dada sebaiknya dilakukan PA ( postero- Anterior ) dan lateral, tetapi

kalau tidak mungkin PA saja.

7) Pemeriksaan mikrobiologi dan serologi

Pemeriksaan BTA secara mikroskopis langsung pada anak biasanya dilakukandari bilasan lambung karena dahak sulit didapat pada anak. Pemeriksaan BTA secara

biakan ( kultur ) memerlukan waktu yang lama cara baru untuk mendeteksi kuman TBC

dengan cara PCR ( Polymery chain Reaction ) atau Bactec masih belum dapat dipakai

dalam klinis praktis. Demikian juga pemeriksaan serologis seperti Elisa, Pap, Mycodot

dan lain-lain masih memerlukan penelitian lebih lanjut untuk pemakaian dalam klinis

praktis.

8) Respons terhadap pengobatan dengan OAT

Kalau dalam 2 bulan menggunakan OAT terdapat perbaikan klinis akan

menunjang atau memperkuat diagnosis TBC. Bila dijumpai 3 atau lebih dari hal-hal yang

mencurigakan atau gejala-gejala klinis umum tersebut diatas, maka anak tersebut harus

dianggap TBC dan diberikan pengobatan dengan OAT sambil di observasi selama 2

bulan. bila menunjukan perbaikan, maka diagnosis TBC dapat dipastikan dan OAT



diteruskan sampai penderita tersebut sembuh. Bila dalam observasi dengan pemberian

OAT selama 2 bulan tersebut diatas, keadaan anak memburuk atau tetap, maka anak

tersebut bukan TBC atau mungkin TBC tapi kekebalan obat ganda aatau Multiple Drug

Resistent (MDR). Anak yang tersangka MDR perlu dirujuk ke rumah Sakit untuk

mendapat penatalaksanaan spesialistik lebih jelas.

Penting diperhatikan bahwa bila pada anak dijumpai gejala-gejala berupa kejang

kesadaran menurun, kaku kuduk, benjolan dipunggung maka ini merupakan tanda-tanda

bahaya, anak tersebut harus segera dirujuk ke Rumash Sakit untuk penatalaksanaan

selanjutnya. Penjaringan Tersangka Penderita TBC . Anak bisa berasal dari keluarga

penderita BTA positif ( Kontak serumah ), masyarakat ( kunjungan posyandu ) , atau dari

penderita –penderita yang berkunjung ke Puskesmas maupun yang langsung ke Rumah

Sakit.

Pada uraian di atas terlihat bahwa tidak ada satupun data klinis maupun penunjang

selain pemeriksaan bakteriologis yang dapat memastikan diagnosis TBC. Oleh karena itu,

dalam penegakkan diagnosis TBC perlu analisis iritis terhadap sebanyak mungkin fakta.

Diagnosis TBC tidak dapat ditegakkan hanya dari anamnesis, pemeriksaan fisis atau

pemeriksaan penunjang tunggal, misalnya hanya dari pemeriksaan radiologis. Karena

sulitnya menegakkan diagnosis TBC pada anak, banyak usa membuat pedoman diagnosis

dengan sistem skoring, salah satunya menurut UKK Pulmonologi PP IDAI, sepertiterlihat dalam tabel berikut :



Tabel 1. Sistem skoring diagnosis tuberkulosis anak

PARAMETER 0 1 2 3

Kontak TB Tidak jelas Laporan keluarga, BTA (-),

atau tidak tahu

Kavitas (+), BTA tidak jelas BTA (+)

Uji Tuberkulin Negatif Positif (>10 mm, atau >5 mm

pada keadaan imunosupresi

Berat badan/ keadaan

gizi

BB/TB < 90 %

atau BB/U < 80% atau bawah

garis merah (KMS)

Klinis gizi buruk atau BB/TB

<70% atau BB/U <60%

Demam tanpa sebab

jelas

> 2 minggu

Batuk > 3 minggu

Pembesaran kelenjar

limfe kolli , aksila,

inguinal

> 1 cm, jumlah >1, tidak nyeri

Pembengkakan tulang/

sendi panggul, lutut,

falang

Ada pembengkakan

Foto rontgen thorax Normal/ tidak jelas Infiltrat

Pembesaran kelenjar

Konsolidasi segmental/ lobar

Atelektasis

Kalsifikasi + infiltrat

Pembesaran kelenjar +

infiltrat



Catatan :

1. Diagnosis dengan sistem skoring ditegakkan oleh dokter

2. Jika dijumpai skrofuloderma langsung didiagnosis sebagai tuberculosis

3. Berat badan dinilai saat datang

4. Demam dan batuk tidak ada respon terhadap terapi sesuai baku

5. Foto rontgen thorax bukan alat diagnostik utama pada TBC anak

6. Semua anak dengan reaksi cepat BCG harus dievaluasi dengan sistem skoring

TBC anak

7. Didiagnosi TBC jira jumlah skor >6 (skor maksimal 14). Cut off point ini

masih bersifat tentatif atau sementara, nilai definitif menunggu hasil penelitian

yang sedang dilaksanakan.

(c) Diagnosis Tuberkulosis Ekstra Paru

Gejala tuberkulosis Ekstra paru tergantungan organ yang terkena , misalnya

nyeri dada terdapat pada tuberkulosis pleura (Pleuritis), pembesaran kelenjar limfe

superfisialis pada limfadenitis TBC dan pembengkakan tulang belakang pada

spondilitis TBC. Diagnosis pasti sulit ditegakkan sedangkan diagnosis kerja dapat

ditegakkan dengan menyingkirkan kemungkinan penyakit lain. Ketepatan diagnosis

tergantung ketersediaan alat-alat diagnosis misalnya peralatan rontgen , biopsi, sarana

pemeriksaan patologi anatomi.seorang penderita TBC ekstra Paru kemungkinan besar

juga menderita TBC paru, oleh karena itu perlu dilakukan pemeriksaan dahak dan foto

rontgen dada. Pemeriksaan ini penting untuk penentuan paduan obat yang tepat.



Bagan 2 Alur Deteksi Dini dan Rujukan TBC Anak



4. Indikasi Pemeriksaan Foto Rontgen

Umumnya diagnosis TBC Paru ditegakkan dengan pemeriksaan dahak secara

mikroskopis ,namun pada kondisi tertentu perlu dilakukan pemeriksaan rontgen.

A. Suspek dengan BTA Negatif

Setelah diberikan antibiotik spektrum luas tanpa ada perubahan periksa ulang

dahak SPS. Bila hasilnya tetap negatif, lakukan pemeriksaan foto rontgen dada,

B. Penderita dengan BTA positif

Hanya pada sebagian kecil dari penderita dengan hasil pemeriksaan BTA

positif yang perlu dilakukan pemeriksaan foto rontgen dada yaitu:

1) Penderita tersebut diduga mengalami komplikasi, misalnya sesak nafas berat yang

memelurkan penangan khusus, contoh Pneumotorak ( adanya udara didalam ronggo

pleura ), Pleuritis eksudativa

2) Penderita yang sering hemoptisis berat untuk menyingkirkan kemungkinan

bronkiektasis ( pelebaran bronkus setempat )

3) Hanya 1 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif pada kasus ini

pemeriksaan foto rontgen dada diperlukan untuk mendukung diagnosis TBC paru

BTA positif

Catatan:

- Tidak ada gambaran foto rontgen dada yang khas untuk TBC paru. Beberapa

gambaran yang patut dicurugai sebagai proses spesifik adalah infiltrat, kavitas,

kalsifikasi dan fibrosis ( pembentukan jaringan ikat pada proses pemulihan atau

reaktif) dengan lokasi dilapangan atas paru ( apeks )

- Gambaran non spesifik yang ditemukan pada foto rontgen dada pada seorang

penderita yang diduga infeksi paru lain dan tidak menunjukkan perbaikan pada

pengobatan dengan antibiotik ada kemungkinan penyebabnya adalah TBC.



BAB III

KESIMPULAN

Masalah utama TB pada anak adalah masalah diagnosis karena belum adanya

prosedur diagnostic yang menjadi true gold standard . Kekeliruan, kesalahan,

ketidaktepatan yang lazim terjadi ( pitfall ) pada TB anak, dapat ditemukan dalam

diagnosis. Pada diagnosis yaitu terhadap gejala klinis dan pemeriksaan penunjang.

Selayaknya harus ditelaah secara kritis terhadap hal – hal tersebut, sehingga pitfall

pada Tb anak dapat kita hilangkan atau paling tidak dapat diminimalkan.



DAFTAR PUSTAKA

1. Rahajoe, Nastiti,N., dkk. Pedoman Nasional Tuberkulosis Anak . Unit Kerja

Koordinasi Pulmonologi PP Ikatan Dokter anak Indonesia. 2005

2. Garna, Herry., dkk. Pedoman Diagnosis dan Terapi. Edisi ke-3. Bagian Ilmu

Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran. 2005

3. Kartasasmita, Cissy B. 2000. Pencegahan Tuberkulosis pada Bayi dan Anak.

Sub bagian Pulmonologi Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Anak FKUP RSHS.

Bandung.

4. Kartasasmita, Cissy B, dkk. 2005. Pulmonologi dalam Pedoman Diagnosis

dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak edisi ke-3. FKUP RSHS. Bandung.5. Depkes RI. Tuberkulosis. 2002. http://www.ppmplp.depkes.go.id. (diakses

tanggal 28 Agustus 2006)

6. ---. Tuberkulosis. 2004. http://www.medicastore.com (diakses tanggal 28

Agustus 2006)

http://www.ppmplp.depkes.go.id/

http://www.medicastore.com/

http://www.ppmplp.depkes.go.id/

http://www.medicastore.com/

sari kepustakaan 'penegakan diagnosis tuberkulosis (tbc)

Documents