BAB IPENDAHULUAN1.1. Latar Belakang Ginekologi dan obstetri dimulai bersamaan dengan timbulnya ras manusia. Berdasarkan analisis statistik mengenai populasi dunia pada tahun 1982, lebih dari 4,7 juta kelahiran hidup tiap tahun: lebih dari 12.000 tiap hari di atas 600 jam, dan lebih dari 10 tiap menit. Hampir 98% dari semua bayi lahir hidup dapat tetap bertahan hidup. Dengan laju seperti ini, populasi akan menjadi lipat dua pada tahun 2010.1Catatan mengenai obstetri dan ginekologi sudah ditemukan pada zaman Hippocrates pada tahun 400 SM. Mungkin ia merupakan dokter pertama yangmenguraikan mengenai kebidanan, haid, sterilitas, gejala kehamilan dan infeksi puerperal (periode setelah melahirkan). Kebanyakan riwayat ginekologik kuno berasal dari soranus pada abad kedua sebelum masehi. Karyanya mencakup bab- bab mengenai anatomi, haid, fertilitas, tanda kehamilan, partus, perawatan bayi. Dismenore (haid yang sakit), perdarahan uterus, dan bahkan pemakaian spatula vagina.1Selama 30 tahun terakhir ini kematian karena kanker uterus dan serviks di Amerika Serikat telah berkurang 57%, terutama karena diagnostik fisik yang baik.3 Kanker uterus dan serviks sekarang menjadi penyebab pada 13% dari semua kanker dan 5% semua kematian karena kanker pada wanita. Penurunan mortalitas karena kanker serviks sebagian besar disebabkan oleh deteksi dini dengan pemeriksaan fisik. Dari banyak faktor resiko yang telah dievaluasi, umur pada saat melakukan koitus pertama dan hubungan seks dengan banyak partner rupannya menjadi faktor terpenting yang berkaitan dengan peningkatan resiko kanker serviks.21.2. Tujuan Mengetahui anatomi eksterna genitalia wanita. Mengetahui fisiologi genitalia wanita. Mengetahui alat- alat yang digunakan dalam pemeriksaan genitalia wanita. Mengetahui hal- hal khusus yang perlu diperhatikan dalam pemeriksaan genitalia wanita. Mengetahui teknik- teknik dalam pemeriksaan luar genitalia wanita.1.3. Manfaat Menambah wawasan ilmu kedokteran pada umunya dan ilmu genitalia wanita khususnya teknik pemeriksaan luar genitalia wanita. Sebagai proses pembelajaran bagi mahasiswa yang mempelajari tentang pemeriksaan genitalia wanita dan teknik yang mendasarinya.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA2.1. Anatomi dan Fisiologi Genitalia WanitaOrgan reproduksi perempuan terbagi atas organ genitalia eksterna dan organ genitalia interna. Organ genitalia eksterna dan vagina adalah bagian untuk senggama, sedangkan organ genitalia interna adalah bagian untuk ovulasi, tempat pembuahan sel telur, transportasi blastokis, implantasi dan tumbuh kembang janin.1

Gambar 2.1. Anatomi genitalia wanita eksterna4Vulva (pukas) atau pudenda, meliputi seluruh struktur eksternal yang dapat dilihat mulai dari pubis sampai perineum, yaitu mons veneris, labia mayora dan labia minora, klitoris, selaput dara (hymen), vestibulum, muara uretra, berbagai kelenjar, dan struktur vascular.1Mons veneris atau mons pubis adalah tonjolan bulat dari jaringan lemak di atas simfisis pubis. Pada perempuan setelah pubertas ditutupi oleh rambut kemaluan. Pada perempuan umumnya batas atas rambut melintang sampai pinggir atas simfisis, sedangkan ke bawah sampai ke sekitar anus dan paha.1Labia mayora (bibir- bibir besar) terdiri atas bagian kanan dan kiri, lonjong mengecil kebawah, terisi oleh jaringan lemak yang serupa dengan yang ada di mons veneris. Kebawah dan ke belakang kedua labia mayora bertemu dan membentuk kommisura posterior.1 Labia mayora analog dengan skrotum pria. Setelah perempuan melahirkan beberapa kali, labia mayora menjadi kurang menonjol dan pada usia lanjut mulai mengeriput. Di bawah kulit terdapat masa lemak dan dapat pasokan pleksus vena yang pada cedera dapat pecah dan menimbulkan hematoma.4Labia minora (bibir- bibir kecil atau nymphae) adalah suatu lipatan tipis dari kulit sebelahdalam bibir besar. Kedepan kedua bibir kecil bertemu yang di atas klitoris membentuk preputium klitoridis dan yang di bawah klitoris membentuk frenulum klitoridis. Kebelakang kedua bibir kecil juga bersatu dan membentuk fossa navikulare ini pada perempuan yang belum pernah bersalin tampak utuh, cekung seperti perahu; pada perempuan yang pernah melahirkan kelihatan tebal dan tidak rata.1 Kulit yang meliputi bibir kecil mengandung banyak glandula sebasea (kelenjar- kelenjar lemak) dan juga ujung- ujung saraf yang menyebabkan bibir kecil sangat sensitive. Jaringan ikatnya mengandung banyak pembuluh darah dan beberapa otot polos yang menyebabkan bibir kecil ini dan mengembang.3Klitoris yang analog dengan penis, terdiri dari jaringan erektil dan banyak mengandung ujung syaraf.4 Klitoris kira- kira sebesar kacang ijo, tertutup oleh preputium klitoridis dan terdiri atas glans klitoridis, korpus kllitoridis dan dua krura yang menggantungkan klitoris ke os pubis. Glans klitoridis terdiri atas jaringan yang dapat mengembang, penuh dengan urat saraf, sehingga sangat sensitif.1Vestibulum berbentuk lonjong dengan ukuran panjang dari depan ke belakang dan dibatasi didepan oleh klitoris, kanan dan kiri oleh kedua bibir kecildan di belakang oleh perineum (fourchette).2 Kurang lebih 1- 1,5 cm di bawah klitoris ditemukan orifisium uretra eksternum (lubang kemih) berbentuk membujur 4- 5 mm dan tidak jarang sukar ditemukan oleh karena tertutup oleh lipatan- lipatan selaput vagina. Tidak jauh dari lubang kemih, di kir dan di kanan bawahnya, dapat dilihat ostia skene. Saluran skene (duktus parauretral) analog dengan kelenjar prostat pada laki- laki. Di kiri dan kanan fosa navikulare. Pada koitus kelenjar bartholin mengeluarkan getah.1Introitus vagina mempunyai bentuk dan ukuran berbeda- beda. Pada seorang virgo selalu dilindungi oleh labia minora yang baru dapat dilihat jika bibir kecil ini di buka. Introitus vagina ditutupi oleh selaput dara (himen). Himen ini mempunyai bentuk berbeda- beda, dari yang kaku sampai yang lunak sekali. Hiatus himenalis (lubang selaput dara) berukuran dari yang seujung jari sampai yang mudh dilalui oleh dua jari. Umumnya himen robek pada koitus dan robekan ini terjadi pada tempat jam 5 atau jam 7 dan robekan sampai mencapai dasar selaput dara itu. Pada beberapa kasus himen tidak mengalami laserasi walaupun senggama berulang telah dilakukan. Sesudah persalinan himen robek di beberapa tempat dan yang dapat di lihat adlah sisa- sisanya (karunkula himenalis).1Perineum terletak antara valvula dan anus, panjangnya rata- rata 4 cm. jaringan yang mendukung perineum terutama ialah diafragma pelvis dan diafragma urogenitalis. Diafragma pelvis terdiri atas otot levator ani dan otot koksigis posterior serta fasia yang menutupi kedua otot ini. Diafragma urogenitalis terletak eksternal dari diafragma pelvis, yaitu di daerah segitiga di antara tuber isiadika dan simfisis pubis. Diafragma urogenitalis meliputi muskulus transversus perinei profunda, otot konstriktor uretra dan fasia internal maupun eksternal yang menutupinya.1 Perineum mendapat pasokan darah terutama dari arteri pudenda interna dan cabang- cabangnya. Oleh sebab itu dalam menjahit robekan perineum dapat dilakukan anestesi blok pudendus.1 Otot levator ani kiri dan kanan bertemu di tengah- tengah di antara anus dan vagina yang di perkuat oleh tendon sentral perineum. Di tempat ini bertemu otot- otot bulbokavernosus, muskulus transversus perinei superfisialis, dan sfingter ani eksternal. Struktur ini membentuk perineal body yang memberikan dukungan bagi perineum.4Sistem reproduksi wanita dipengaruhi hipotalamus, yang mengeluarkan releasing factor untuk mengendalikan sekresi hormon gonadatropik hipofisis anterior, folikel stimulating hormone(FSH) dan luteinizing hormone (LH).4 2.2. Alat- Alat yang DigunakanAlat- alat yang diperlukan untuk pemeriksaan genitalia wanita dan rektum adalah speculum vagina, lubrikan, scapers serviks, kapas lidi, sarung tangan, slide kaca, kartu dan reagen tes darah samar, bahan kultur (yang sesuai), zat fiksasi, tisu dan sumber cahaya.5

2.3. Teknik Pemeriksaan Luar Genitalia Wanita 2.3.1. Pertimbangan umum Berbeda dengan kebanyakan bagian pemeriksaan fisik lainnya, pemeriksaan pelvis sering dipandang dengan keprihatinan oleh pasien. Keprihatinan ini berhubungan dengan pengalaman buruk yang lalu. Pemeriksaan yang dilakukan dengan perlahan- lahan dan hati- hati serta penjelasan yang memadaiakan bermanfaat dalam mengembangkan hubungan dokter- pasien yang baik. Pemeriksa harus berbicara dengan pasien dan memberitahukannya dengan apa yang akan segera di lakukan.3Jika pemeriksanya seorang laki- laki, ia harus memeriksa genitalia wanita dengan dihadiri oleh seorang asisten wanita. Asisten ini penting untuk pertimbangan medikolegal. meskipun tidak diharuskan oleh hukum, adanya seorang asisten wanita ini penting, terutama jika pasien ini sangat tegang atau memikat.3 Tip untuk pemeriksaan genitalia wanita agar berhasil:5

11

Pasien Hindari senggama, penyemprotan vagina (douching), atau penggunaan supositoria vagina dalam waktu 24 jam hingga 48 jam sebelum menjalani pemeriksaan. Kosongkan kandung kemih sebelum pemeriksaan. Berbaringlah terlentang dengan kepala dan bahu sedikit di angkat, keddua lengan diletakkan di samping tubuh atau di silangkan di depan dada untuk mengurangi pengencangan otot- otot abdomen.Pemeriksa Jelaskan setiap langkah pemeriksaan sebelum pemeriksaan dilakukan. Tutupi tubuh pasien dengan kain penutup dari bagian pertengahan abdomennya hingga lutut; tekan kain tersebut di antara celah lutut untuk menjaga kontak mata dengan pasien. Hindari gerakan yang tidak terduga atau mendadak. Hangatkan spekulum dengan air keran. Amati kenyamanan pasien selama pemeriksaan dengan memperhatikan ekspresi wajahnya.

2.3.2. Teknik- Teknik Dalam Pemeriksaan Luar Genitalia Wanita1. Inspeksi genitalia eksterna dan rambut pubisUntuk membuat pasien wanita merasa lebih nyaman selama inspeksi genitalia eksterna, seringkali akan bermanfaat jika anda menyentuh tungkai pasien itu. Beritahukan pasien bahwa anda akan menyentuh tungkainya. Pakailah punggung tangan anda untuk menyetuh sisi dalam paha pasien.3Genitalia eksterna harus di periksa dengan cermat. Mons veneris diperiksa untuk melihat adanya lesi atau pembengkakan. Rambut pubis diperiksa untuk melihat polanya dan adanya kutu pubis. Kulit vulva di periksa untuk melihat adanya kemerahan, ekskoriasi, masa, leukoplakia, atau pigmentasi. Setiap lesi harus di palpasi untuk mengetahui adanya nyeri tekan.52. Menilai maturitas seksual pada pasien remajaAnda dapat memeriksa rambut pubis pada saat melakukan pemeriksaan luar atau dalam. Perhatikan karakter dan ditribusinya, dan tentukan nilainya menurut stadium tanner berikut ini.5

Gambar 2.2 angka maturitas seks menurut stadium tunner3. Inspeksi LabiaBeritahukanlah pasien bahwa anda akan membuka labia. Dengan tangan kanan anda, labia mayora dan minora dibuka terpisah di antara dua ibu jari dan jari telunjuk tangan kanan, periksalah introitus vagina.3Catatlah setiap lesi, peradangan, ulserasi, pengeluaran secret, parut, kutil, trauma, bengkak, perubahan atrofik atau massa yang ditemukan.3

Gambar 2.3. inspeksi labia4. Inspeksi meatus uretraApakah ada pus atau peradangan? Jika ada pus, tentukanlah sumbernya. Celupkan kapas lidi ke dalam secret itu dan oleskanlah pada slide mikroskop untuk pemeriksaan lebih lanjut.35. Inspeksi daerah kelenjar bartholinBeritahukan bahwa anda akan melakukan palpasi kelenjar- kelenjar labia. Palpasilah daerah kelejar kanan (pada jam 7- 8) dengan memegang bagian posterior labia kanan di antara jari telunjuk kanan di dalam vagina dan ibu jari kanan di luar vagina. Apakah ada nyeri tekan, bengkak atau pus? Biasannya kelenjar bartholin tidak dapat dilihat maupun diraba. Pakailah tangan kiri untuk memeriksa daerah kiri (pada jam 4- 5).3

Gambar 2.4. teknik palpasi kelenjar bartholin6. Inspeksi perineumPerineum dan anus di periksa untuk melihat adanya massa, parut, fisura atau fistel. Apakah kulit perineum memerah? Anus harus di periksa untuk melihat adanya hemorrhoid, iritasi, atau fisura.57. Pemeriksaan relaksasi pelvisDengan kedua labia terpisah lebar, pasien diminta untuk mengejan atau batuk. Jika ada relaksasi vagina, mungkin terlihat penggembungan dinding anterior atau posterior.5 Penonjolan dinding anterior berkaitan dengan sistokel; penonjolan dinding posterior menunjukka adanya suatu rektokel. Jika ada inkontinensia stress, batuk atau mengejan dapat menyebabkan menyemprotnya urin dari uretra.3

BAB IIIPENUTUP3.1. KesimpulanPemeriksaan luar genitalia berbeda dengan kebanyakan pemeriksaan fisik lainnya, terkadang banyak koasisten merasa cemas atau risih ketika pertama kali memeriksa organ genitalia orang lain. Pada saat yang sama pasien juga memiliki kekhawatiran yang sama. Sebagian wanita telah mempunyai pengalaman yang menyakitkan, memalukan, atau bahkan pengalaman merasa direndahkan pada pemeriksaan sebelumnya. Sementara sebagian lainnya mungkin sedang menghadapi pemeriksaan pertamanya. Untuk itu di perlukan beberapa cara atau pendekatan- pendekatan yang khusus.Teknik pemeriksaan tentu akan berjalan dengan baik jika pemeriksa memberikan yang memadai. Tentu saja pemeriksa juga harus menguasai anatomi dan fisiologi dari genitalia wanita. Untuk pemeriksaan luar genitalia wanita dapat dilakukan dengan inspeksi genitalia eksterna dan rambut pubis, inspeksi laba, inspeksi uretra, inspeksi daerah kelenjar bartholin, inspeksi perineum, serta pemeriksaan relaksasi pelvis. 3.2. SaranSaran yang dapat penulis sampaikan, bagi mahasiswa kedokteran hendaknya dapat terus melatih kemampuannya dalam melakukan pemeriksaan genitalia wanita, khususnya pemeriksaan luar genitalia wanita sehingga dapat membantu dalam menegakkan diagonsa yang tepat dan mengurangi kesalahan dalam menebak judul penyakit.

DAFTAR PUSTAKA1. Prawihardjo, sarwono. Ilmu Kebidanan Edisi ke Empat. Jakarta: penerbit PT Bina Pustaka Sarwono prawihardjo; 2010. Hal 115- 129, 334- 3472. Mc Glynn, Thomas J. Physical Diagnosis, 17th edition. Lukmanto H, Penyunting. Diagnosis fisik, edisi 17. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 1995. Hal 287- 3073. Swartz MH. Text book of physical diagnosis. Lukmanto P, effendi H, penyunting. Buku Ajar Diagnostik Fisik. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 1995. Hal. 282- 3084. Moore, Keith L. essential clinical anatomy. Laksman H, penyunting. Anatomi klinis dasar. Jakarta: Penerbit Hipokrates; 1995. Hal. 154- 189.5. Bickley, Lynn S. Bates guide to physical examination & history taking, 8th edition. Hartono A, penyunting. Buku Ajar Pemeriksaan fisik & ruwayat kesehatan bates, edisi 8. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2009. Hal. 389- 4076. Sherwood L. Human Physiology from cell to systems, 6th edition. Pendit BU, yesdelita N, penyunting. Fisiologi manusia dari sel ke system, edisi 6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC;2011. Hal. 811- 831