salus online 7: 3 (2003 cper p. 25 el rol de la colangio

Salus online 7: 3 (2003) CPER p. 25

El rol de la colangio pancreatografía endoscópica retrograda (CPER) encolecistectomía laparoscópica.

Jorge Ramón Lucena Olavarrieta.Cátedra de Técnica Quirúrgica.Escuela Luis Razetti. Facultad de Medicina. Universidad Central de Venezuela.

Dirección: Instituto Anatómico José Izquierdo,Cátedra de Técnica Quirúrgica. Oficina 213Teléfono 0212-9863458Correo electrónico [email protected]

Recibido: Junio 2003

Aprobado: Noviembre 2003

RESUMEN

Antecedentes: La colecistectomía laparoscópica (CL) es ahora eltratamiento de elección de la colecistolit íasis pero, desde suintroducción en la década de los años ochenta, se ha observado unincremento en la incidencia de las fugas bil iares originadas en losductos bi l iares, más f recuente que luego de la colecistectomíaconvencional (CC). Objetivos: Descr ibir nuestra experiencia con estet ipo de complicación, incidencia; manejo y el uso de la colangiopancreatograf ía endoscópica retrograda (CPER) en 14 pacientes confugas bil iares originadas en el conducto cist ico seguidas a lareal ización de la CL. Diseño . Estudio descr ipt ivo observacional decampo, prospectivo de cohorte longitudinal prolongado a futurorecurrente no randomizado. Métodos - Pacientes – Ambiente . Seevalúan prospect ivamente los datos de 14 pacientes en los cuáles sepresentó la fuga bil iar como complicación posterior a 500 CL ( 2,8%);real izadas en el Servicio de Cirugía General N° 1- HospitalUniversitar io Miguel Pérez Carreño (HUMPC) en el períodocomprendido entre 1991 y 1999. Se estudiaron las variables: perf i lpreoperatorio- sintomatología de ingreso- antecedentes deintervenciones previas- forma clínica de presentación-edad- sexo-estrat if icación según ASA –SP- modal idad para el c ierre del conductocíst ico- t iempo operator io- t iempo de aparición de la fuga bil iar-tratamiento. Resultados: En tres pacientes las manifestaciones cl ínicasfueron tempranas luego de la cirugía (dentro de las 48 Horas), 11presentaron sintomatología leve y en todos la clínica de la fugabil iar se presentó entre las 24 horas y los 7 días posterior a laintervención. La CPER urgente fue indicada en dos pacientesmuy enfermos, demostrándose la fuga a part ir del conducto císticopor caída del los cl ips. En los 13 restantes, con sintomatologíaleve o moderada, la ultrasonografía (USG) demostró la colección


de f luido intrabdominal y el tratamiento inicial fue el drenajepercutáneo dir igido por TAC. De estos, sólo dos pacientesmejoraron, los restantes 11 desarrol laron sepsis siendonecesarios someterlos a cirugía abierta. En 6 la CPER demostróla fuga bi l iar real izándose en ellos la papilotomía endoscópicasola, o asociándole la colocación de un stent para resolver lacomplicación. Conclusiones. La CL es actualmente el tratamientode elección en la colecistol it íasis, pero existe consenso en que lasfugas bil iares son más frecuente que en la cirugía abierta. Lospacientes que presentan un post operatorio no ideal luego de laCL deberían ser sometidos a CPER urgente: y la fuga bi l iardebería ser manejada por CPER y papilotomía endoscópica y encasos seleccionados, colocación de un stent

Palabras Clave . Colecistectomía laparoscópica-fuga bi l iar- CPER -papilotomía-Stent.

ABSTRACT.

Rol of retrograde endoscopic pancreatography in the laparoscopiccholecystectomy

Background : Laparoscopic cholecystectomy (LC) has resulted inincrease in the incidence of cyst ic duct stump leaks. To assess the roleof endoscopic retrograde cholangiopancreatography (CPER ) a review of14 cyst ic duct stump leaks fol lowing laparoscopic cholecystectomywas carr ied out. Methods – Setting - Patients. A prospect ive chartreview of 14 patients with cyst ic duct stump leaks was carr ied out; inthe service number one of the university hospital Miguel Pérez Carreñobetween 1991-1999, f rom a consecutive ser ies of 500 LC.. There was11 females and 3 males. Laparoscopic cholecystectomy was carr ied outwithout any dif f iculty: 3 patients became very i l l soon af ter surgerywhile 11 pat ients were minimally i l l , u ltrasonography demonstratedintrabdominal f luid col lect ions and the ini t ia l treatment waspercutaneous drainage. 9 pat ients presented with bi le drain within48 h of the operat ion and one presented 1 week with a subphreniccol lect ion. Al l were st i l l hospitalized af ter the cholecystectomy. Therewas only one duct injury. Conclusions : Bi le leakage in seen morefrequently af ter LC than OC for reasons that are currently unclear.Patients who are i l l post laparoscopic cholecystectomy should haveurgent ERCP. Cyst ic duct bi le leaks should be managed by endoscopicpapil lotomy and in select cases, sett ing.

Key words : Laparoscopic cholecystectomy- Cystic duct stump leaks -ERCP. Cholelith iasis- Complicat ions- Endoscopic sphincterotomy..


Hasta los f inales de 1980, la colecistectomía convencional (CC)permaneció s iendo el tratamiento de elección en la colel it íasissintomát ica, por su ef icacia y excelente seguridad registrada durantemuchos años. ( 1 , 2 , 3 ) En la últ ima década la colecistectomía laparoscópica(CL) ha reemplazado a su contraparte abierta como el estándar de oroa causa de la reducción del dolor post operatorio, menor disfunciónpulmonar - corta permanencia hospitalar ia - y un rápido retorno a lasactividades normales. ( 4 ) Sin embargo, la introducción de la técnica hasido seguida por la elevada incidencia de complicaciones mayores, enpart icular las lesiones de los ductos bi l iares que son catalogadas comocatastróf icas y pueden conducir a signif icat ivas tasas de morbi l idad alargo plazo (estenosis recurrentes, colangit is- c irrosis- y muertesprematuras). ( 5 , 6 , 7 , 8 ,9 )

La CL ha l legado a ser el tratamiento de elección en lacolecistol it íasis y en colecist it is aguda (CA). ( 1 , 2 , 3 ) . Este nuevoprocedimiento ha tenido incidencia signif icat ivamente alta de fugasbi l iares (FB)- más elevada que la reportada en la CC. (8 , 9 , 1 0 , 1 1 ) La FB,def inida como la perdida signif icat iva de bil is, o colección; es una delas complicaciones que pueden seguir a la CL. Aun que puede serconsecuencia de la lesión del conducto colédoco, pueden ocurr ir comoresultado de la oclusión incompleta del císt ico o de pequeños ductos,los cuales se vacían directamente en la VB desde el hígado. (7 , 1 2 ) Estasfugas no son evidentes al momento de la CL y l legan a ser patentessolamente en el post operatorio, cuando se presenta el dolorabdominal, f iebre, leucocitosis, y en algunos casos icter ic ia. (8 , 9 , 1 0 ) Elultrasonido y la TAC revelan la presencia de colecciónintrabdominal. ( 1 3 ) El manejo de estas situaciones ha resultadocontroversial y comprende un espectro desde el drenaje percutáneo,dir igido por US o TAC (1 4 , 1 5 , 1 6 ) , la real ización de la endoscopia (CPER)- o la laparotomía exploradora. ( 1 7 , 1 1 , 1 2 , 1 3 ,1 4 )

Existen evidencias que sugieren que las FB son más comunes luegode la CL que en el procedimiento abierto, (160 / 8780 - 0-2%)( 18 , 19 , 2 0 , 2 1 , 2 2 ) . Las FB usualmente conducen a la prolongación de laestancia hospitalaria y pueden causar serias complicaciones infecciosas(sepsis) y de necesitar la realización de la exploración abierta. (23 , 2 4 )

Así que, sin la existencia de lesión o daño a los ductos bi l iares, laFB puede ser considerada como fuente potencial de morbi l idad mayor;y no debería ser observada como una complicación leve. (2 5 , 2 6 ,2 7 , 2 8 ,2 9 ) Elamplio uso de la CL en el tratamiento de la l i t iasis vesicularsintomát ica se ha asociado a un incremento de las indicaciones de laendoscopia para el diagnóstico y tratamiento de la coledocol it íasis ylas complicaciones que se presentan poster ior a su realización. (30 )

El ánimo de este estudio es el de descr ibir la exper iencia en 14pacientes que presentaron fugas bil iares posterior a 500 CL real izadasen el servicio de Cirugía General N° 1 Hospital Universitar io MiguelPérez Carreño - analizar la c l ínica, las invest igaciones inic iales, sumanejo y valorar el rol de la CPER en el diagnóstico y tratamiento de


este t ipo de complicación. Establecer cuando el incremento de laincidencia es un problema inherente a la nueva técnica, comoresultado del fenómeno de la curva del aprendizaje, o estánrelacionados con el mejor reporte de los resultados.

Es dif íc i l calcular la incidencia aproximada de las lesiones ductalesluego de la CC o la CL por cuatro razones. 1. es un problema pococomún; 2. La lesión puede presentarse meses después. 3. el subregistro de tales lesiones, 4. existe una considerable var iación en ladef inic ión de lo que se ent iende por lesión ductal. ( 3 1 ) . Hay buenasevidencias de que con el adecuado entrenamiento y exper iencia laincidencia de lesiones bi l iares puede ser reducida a nivelescomparables a los de la cirugía abierta. ( 3 2 ) . Se requiere de cont inuasauditorias para asegurar que el bajo porcentaje de complicacioneslogradas en centros avanzados con amplia exper iencias pueden serreproducidos por la comunidad quirúrgica en general (3 3 , 3 4 ) La hipótesisde invest igación fue que la incidencia de fugas bi lares posterior a CLes más f recuente que en la colecistectomía abierta tanto en lospacientes con CA - como crónica. ( 1 6 , 1 7 ,1 8 , 1 9 )

PACIENTES Y MÉTODOS

La CL fue real izada en 500 pacientes bajo la supervisión de uno de loscirujanos (JRL) entre Julio 1991-Jul io 1999 y fue el tratamiento deelección ut i l izado como terapia pr imar ia. Todos los pacientes fueronprospect ivamente evaluados y seguidos por seis semanas en promedioluego de la c irugía. Los datos fueron recolectados prospect ivamente,analizados e interpretados.

El 9,8% de los pacientes fueron operados durante la primera admisiónpor patología aguda. ( Tabla 1) El empiema de la VB fue reportado enel (4,4%), y 16 ( 3,2%) pacientes presentaron mucocele. De los 500pacientes, los 14 pacientes fueron estrat if icados por el r iesgo segúnASA entre I - I I 5 casos se presentaron con cl ínica de CA,indiciándose en estos la terapia ant ibiót ica por vía endovenosa.

Dentro de un promedio de 2 a 7 días los pacientes fueron sometidos aCL. Tres fueron admit idos en forma elect iva a causa de los ataquesrecurrentes de cólico bil iar. En todos la US demostró la presencia decolel it iasis.

La CL fue real izada usando la técnica descrita por Reddick y Olsen( 26 , ) y poster iormente complementada con el uso de un separadorcolocado en el espacio subhepático ( 2 7 ,2 8 ) s in presentarse incidentes; nose ut i l izó la colangiograf ía intraoperatoria (CIO). El conducto císt icofue ocluido con cl ips metál icos de t itanium y ocasionalmente seuti l izaron la l igadura de catgut crómico. ( 35 )

La vesícula fue removida de su lecho ut i l izando el electro cauter iomonopolar, no se ut i l izo drenaje del espacio sub hepático; como lo


sugieren Albanasi JLA, Aledo VS y Hawasl i FS y col. del inst itutoLeeds de terapia minimamente invasiva en United Kingdom. (36 ) .

RESULTADOS

Los síntomas preoperatorios al momento de CL inic ial fueron: dolorabdominal (98,3%), nauseas (41,5%), vómitos en el ( 34,5% ) yf latulencia en (17,2%); la icter ic ia en el ( 8,6% ) y la pancreat it is en (3,4% ) El 27,6% ( 78,58% en la forma crónica reagudizada -colecist it isaguda el 21,42% (Razón 3,66 / 1. Proporción 0,78) con antecedentes deintervenciones abdominales previas; dos con intervenciones en abdomensuper ior, y dos con cirugía del abdomen superior e inferior. ( Ver Tabla1).

Tabla 1. Datos de los pacientes con fuga biliarposterior a la Colecistectomía LaparoscópicaHUMPC-HVSS 1991-1999.

Edad (años) 23-46

Forma clínica

- Colecistitisaguda

- Colecistitis crónica

3

11

En los pacientes en los cuales se presentó la FB como complicaciónpost operatoria 11 pertenecían al sexo femenino ( 78,6) y tresmascul inos con (21,4) rango de edad entre los 23 y 46 años. (ver Tabla2

Tabla 2. Distribución por sexo de los pacientes con fuga biliar post CL - HUMPC 1991-1999

Frecuencia PorcentajeFemenino 11 78,6

Masculino 3 21,4

Total 14 100

El promedio de t iempo quirúrgico fue de 91,26 min. ( SD 31,7min.). La CA descr ita previamente por el cirujano estuvo presente en el(46,6%); y la forma gangrenosa fue diagnosticada en el 6,9%. (Véasetabla 3).


Tabla 3 Condiciones pre operatorias de tres pacientesen estado crítico que presentaron fuga biliar post colecistectomíalaparoscópica, Servicio Cirugía General N° 1 –HUMPC 1991-1999

Condición pre-operatoria

Ultrasonografía CPER

Colecistitis Aguda Colección intrabdominalextensas

Fuga significativa a travésdel conducto cistico

El sangramiento fue evidenciado en el ( 32,8% ) y en estos fueuti l izado el cauterio monopolar para su control; Las adherencias en laCL fue descritas como severas en el hígado en ocho casos y a la VBen (10,3%), mientras fue señalada como moderada en (32,8%). Elpromedio en el número de cl ips colocados por paciente en el conductocíst ico fue de 2,44. No se observaron anomalías ductales, pero en uncaso se puso en evidencia una arter ia císt ica anormal. Laultrasonograf ía revelo: ascit is- colecciones subfrénicas, di latación delCBC y colédoco l i t iasis. La TAC demostró colecciones sub hepát icascon ascit is. ( véase tabla 4)

Tabla 4 Diagnóstico de ingreso en 14 pacientes sometidos a colecistectomíalaparoscópica que presentaron fugas biliares postoperatorias en el servicio cirugíageneral n N° 1. HUMPC 1991-1999.

Condición preoperatoria Ultrasonografía PCER

Colecistitis Aguda 3

Colecistitis Crónica 11

Colección localizada

Colección difusa

Fuga biliar significativa

Fuga Biliar

La CPER fue realizada en todos los pacientes con posit ividad del 96,7%y en uno requir ió de tres intentos. Se presentó una lesión mayor de losductos bi l iares en esta ser ie tratado satisfactoriamente mediantehepát ico-yeyunostomía con evolución post operatoria inmediata ytardía sat isfactoria, se encuentra actualmente asintomát ica a 39meses de la reintervención con pruebas de funcional ismo hepát ico sinalteraciones. ( Lucena y Col,) ( 37 )

Tratamiento de la Fugas biliares.

Las fugas bil iares fueron manejadas por cirugía abierta en (21,42%);CPER + papi lotomía, y stent o drenaje naso bil iar en el 57,14%; con


drenaje percutáneo en los restantes ( un solo paciente con solodrenaje ) ( véase Tabla 5).

Tabla 5. Diagnóstico de ingreso en 14 pacientes sometidos acolecistectomía laparoscópica que presentaron fugas biliarespostoperatorias en el servicio cirugía general N° 1. HUMPC 1991-1999.

Condiciónpreoperatoria

Ultra-sonografía PCER

Colecistitis Aguda 3

Colecistitis Crónica 11

Colecciónlocalizada

Colección difusa

Fuga biliarsignificativa

Fuga Biliar

Los pacientes permanecieron 7,44 días en promedio hospital izados(9,34 DS) luego de diagnosticarse la FB. La estadía en la sala dehospitalización var ió de acuerdo a la modal idad de tratamiento; s iendoegresados con un promedio de días de 9,3 ( SD 14,2) después de laCPER; 10,21 días (17,5 DS ) luego de la laparotomía. 5,4 días (3,6SD) del drenaje percutáneo; y tres días ( 1 SD) luego de lalaparoscopia y la reparación. No se presentaron defunciones en el cursode esta investigación. ( 3 8 ,3 9 )

La Tabla 6 resume los hal lazgos de esta inverst igación en los 14pacientes con colecistectomía laparoscópica y fuga bil iar , mientras laFig. 1 muestra el algoritmo seguido para el diagnóst ico y tratamiento


Tabla 6. Patología que motivó el ingreso en los pacientes sometidos acolecistectomía laparoscópica en quienes se presentó Fuga Biliar como complicaciónpost en el servicio de cirugía general N° 1 HUMPC- 1991-1999.

Patología TiempoOperatorio

(min)

Cierre delConducto

Cístico

ComplicaciónPost operatoria.

1C. Crónica

2 C. Crónica

3 C Crónica

4 C Crónica

5 C Crónica

6 C Crónica

7 C Crónica

8 C Crónica

9 C Crónica

10 C Crónica

11 C Crónica

12 C Aguda

13 C Aguda

14 C Aguda

90

40

90

180

240

55

100

90

170

210

90

40

180

90

Clip Titanium

Clip Titanium

Clip Titanium

Clip Titanium

Clip Titanium

Clip absorbible

Clip absorbible

Clip Titanium

Clip Titanium

Endo asa (Catgut)

Clip Titanium

Clip Titanium

Clip Titanium

Clip Titanium

Fuga biliar a las 48 h

FB > 48 h

FB > 48h

FB > 48h

FB > 48h

FB > 48h

FB > 48h

Laparotomía

FB > 48h

Relaparoscopia

FB > 48h

Drenaje por USG

Drenaje por USG

FB


Fig.1 Algoritmo en el diagnóstico y tratamiento de las fugas biliares

posterior a Colecistectomía Laparoscópica HUMPC-HVSS 1991-1999.

ColecistectomiaLaparocópica

Drenaje de bilis No drenaje de Bilis

Asintomáticos SintomáticosDolor- distensión- pirexia- o

ictericia

Ultrasonografía-TACNormal

ObservaciónColección localizada

Aspiración o drenajepercutáneo

Observación Laparotomía

Ductos dilatados-Ascitis

PCER-Stent+ /- Laparoscopia

Laparotomía


DISCUSIÓN

Las fugas bil iares después de la CLs pueden dar como resultadocolección intrabdominal, f ístula bi l iar o per itonit is, complicaciónpotencialmente peligrosa que alcanza a poner en peligro la vida delpaciente. ( 40 ) pueden tener su or igen en tres fuentes: el conducto císt ico-los conductos subvesiculares de Luschka (6 5 , 7 7 ) ; o en un conductobi l iar lesionado. El conducto sub vesicular de Luschka es un ductodelgado, de 1 a 2 mm de diámetro, el cual pasa del lóbulo derecho delhígado en la fosa vesicular próximo a el hepát ico derecho o alcomún. ( 6 6 ) Debido a su situación y pequeño tamaño, es part icularmentevulnerable durante la real ización de la CL.

Estudios anatómicos e histológicos con resinas han señalado que estosconductos están presentes en alrededor del 30 y 50% de los pacientes;aunque en la CPER o en la CIO sólo se reportan entre el 1-3 % (41 ) . Laspublicaciones sobre la incidencia de las FB después de la CC varíanconsiderablemente.

En recientes series auditadas de CC, no se señalan este t ipo decomplicación; ( 5 ,7 , 10 , 11 , 1 6 , 1 7 , 3 5 , 4 2 , ) Clavien y col (4 3 ) reportaron cuatrocasos (-0-3%) de fugas que requir ieron reoperación en una cohorte de1252 CC. Morgenstern y col señalan ( 4 4 ) 0,5-5% de fugas que resultaronen f ístulas en una serie de 1200 CC, todos el los se resolvieronespontáneamente. En cambio, Ferrer M; Lugo JC y Lucena J (45 )

encontraron 0,83% de FB en el HUMPC en 120 CC durante dos años;en una serie de 196 CC en los cuales se ut i l izó el drenaje rut inar io dellecho hepático con un promedio de duración post operatoria de 6 días.

La presencia de bi l is en el drenaje se comprobó en 19 ( 9-7%); perosolo en un paciente (0-5%) requir ió un segundo procedimientoquirúrgico. concluyen los autores “. . . Que la fuente de la FB despuésde la CC no es identif icada a menudo; no obstante la fuga del cist ico sepiensa que es extremadamente rara". ( 6 7 )

FB originada a part ir de la caída de los cl ips de Titanium delconducto císt ico (11 / 14); ocurren con gran f recuencia después de laCL ( 4 6 , 4 7 , 4 8 , 4 9 ) En una revis ión de grandes ser ies de CLs la incidenciade este t ipo de lesión está en un rango entre 0,12 a 0,2 ( 0,26 en lanuestra); sin lesiones ductales – semejante a la señalada por Unger, W.Glick Gl, Landeros M, del grupo de estudio de las f ístula bi l iares en elMount Sinai Medical Center de Miami Beach FL en un total de 22.165CLS); ( 5 0 ) l igeramente más alta que la reportada en la l i teratura peromenor que la señalada por Himal HS del Departamento Quirúrgico deHospital de Toronto Universidad de Toronto en 1996. (3 8 ) Estosnúmeros son comparables a la incidencia citada por Woods et al de0,29%. ( 5 1 ) y más alta que la observada después de la CC ( 2 5 , 27 , 3 2 , 36 )

Wolfe y col reportan cinco ( 1-3%) en una ser ie de 381 CLs; (52 ) cuatroprovenían del císt ico, de las cuales tres requir ieron operación. Peck( 53 ) reporta 9 (1,9%) en una ser ie de 482,CLs, seis de las cuales seoriginaron en la fosa vesicular y Trondsen y col 10 (1,9%) en 527


pacientes sometidos a CLs; cuatro de el las se or iginaron en el císt ico (todas somet idas a laparotomía) y seis de los ductos subvesiculares(ninguno de esto fue reintervenido). ( 54 )

La gran mayoría de los FB se presentaron durante los pr imeros casosde la curva del aprendizaje de los cirujanos. ( 1 , 2 ,3 , 4 ) El número mayor detales lesiones ocurr ieron dentro del pr imer 30% de la exper iencia, noobstante se aprecia que pueden cont inuar exter ior izándose más tardea medida que aumenta la práct ica de los cirujanos. (5 5 ) . Mucha atenciónse da dedicado a la FB luego de la CL motivado a la incidencia delesiones ductales. La razón para expl icar el incremento en la incidenciade la FB luego de la CL son especulat ivas. (5 6 ) Se ha sugerido que eluso de la diatermia en la disección de la VB de su lecho puede originarnecrosis de los ductos que yacen justamente en la profundidad de laVB. ( 57 ) . Sin embargo, se ha señalado que los cirujanos han empleadodurante mucho t iempo la diatermia en la CL, incluyéndose los autores,sin observarse un incremento de tal complicación ( Ferre JM; Lugo JC,Lucena JR 1987). ( 58 , )

Hay un número de serias razones que tratan de explicar por qué la CLpuede estar asociada con grandes r iesgos de que se produzcan FB. (68 )

ya que los cl ips más que las l igaduras son usados para la oclusión delcist ico. (Véase f ig 1 ) La FB puede de esta manera ocurr ir si un clipsse dis loca, ( 6 9 ) si este no ocluye completamente el conducto o sedeforma; o si se produce lesión con el electrocauterio que se manif iestatardíamente ( 3 5 ,5 9 ) . También se han señalado este t ipo de complicaciónpor lesión del císt ico distal a la s ituación del c l ip. (6 0 ) Algunos señalanque durante la CL la Vb es usualmente disecada del su lecho con ladiatermia, y que por el contrar io en la CC esto es usualmentereal izado mediante la disección roma o cortante. (6 1 ) Siendo posible quelos conductos subvesiculares tengan mayor r iesgo de daño accidentaldurante la CL a causa de la profundidad de la lesión termal causadapor el elctrocauter io. ( 6 2 )

Las coomorbi l idades asociadas no parecieron estar relacionadas conlas apar ición de FB. La relación hombre –mujer y la edad depresentación, así mismo; como el habito corporal, parece ref lejar ladistr ibución natural de estas característ icas en todas las CLs, y el sexoy el habito corporal no parece inf luenciar en la incidencia de las FBpost CL. ( 63 ) La cirugía previa, tampoco resulto ser un factor quecontr ibuya a la aparición de tales lesiones. (6 4 )

La cl ínica en este t ipo de complicación puede ser muy confusa,inic ialmente el dolor abdominal y la distensión deberían poner alerta alos cirujanos sobre la posibil idad que este ocurr iendo una FB. Sinembargo, el dolor abdominal repentino, f iebre, y distensión abdominalpueden presentarse. La sintomatología de la FB no dif ieren de losseñalados en estudios previos. ( 3 , 1 1 ) Dolor abdominal, náuseas-vómitos-y la temperatura elevada fueron los más f recuentes. Más de la mitad de


los pacientes se presentaron con niveles de bil l irubina elevados, cuentablanca- y fosfatas; contrastando con los estudios de Woods y col (51 )

El diagnóst ico de FB requir ió de un alto grado de sospecha, (VerFig. 1) ya que la sintomatología puede variar muy poco en relacióncon las quejas que son rut ina después de CL no complicadas, y ha detenerse mucho cuidado ya que más del 32% de estos pacientes hansido dados de alta y se encuentran en su domicil io al momento de laapar ición de la complicación. Por lo tanto, esta sintomatología muytr ivial ha de tenerse muy en cuenta, estableciéndose la diferenciaciónentre los síntomas rut inar ios y aquellos que no hacen pensar en lapresencia de la FB, esto nos indica la necesidad del manejo con unalto índice de sospecha en tales pacientes. ( 7 0 ) Si se supone que la FB,el US y TAC ( 71 ) presentan la mayor sensibil idad ante la presencia deuna colección de bi l is o ascit is, sin embargo, ambos métodos fal lan enla especif icidad para def inir el diagnóst ico def init ivo y los pacientesrequerirán de la realización de CPER para la adecuada del ineación de laanatomía ductal y el manejo. ( 7 2 ) . El HIDA si se dispone del mismo esmuy út i l en la evaluación de los pacientes en quienes se sospecha deFB. En esta revisión la CPER, tuvo un 96,7% de éxitos en ladeterminación del s it io y la extensión de la FB; fue herramientaterapéut ica út i l con altos porcentaje de curación, sin signif icat ivamorbi l idad relacionada con la descompresión ductal. (7 3 ) .

En la f igura 1 se presenta el algor itmo ut i l izado por los autores en eldiagnóst ico y tratamiento de los pacientes somet idos a colecistectomíalaparoscópica que en el post operatorio presentan algún t ipo desíntomas que no se corresponde con la evolución ideal; drenaje de bil iso dolor –distensión-pirexia o ictericia.

Se percibió una relación entre las FB y una anormal apar iencia yconf iguración del conducto císt ico; s iendo este descr ito por los cirujanoscomo delgado, corto, o dilatado (53%); así mismo los hallazgosinf lamator ios agudos fue una observación común ( 46,6% de los casosdonde se presentaron las FB); estos factores expl ican las dif icultadestécnicas en el c l ipeado del císt ico, y colocación incorrecta. ( 2 , 3 , 8 , 1 1 ) Nose observaron evidencias específ icas en esta serie que soporten estasconclusiones. Sin embargo, en la CA los clips pueden ser no tan largoscomo para abarcar a todo el conducto. Las lesiones térmicas oisquemia y necrosis del ducto han sido enunciadas como la explicaciónmás lógica para la et iología de tales f ístulas.

Las lesiones térmicas tardías, en efecto pueden explicar este origen,sobre todo cuando en un signif icat ivo porcentaje de estasintervenciones se presentó sangramiento excesivo, el cual fuecontrolado con el electrocauter io en la tercera parte de los casos. Enesta serie la obstrucción del CC ocurr ió infrecuentemente en casos deFB (5%), adicionalmente altas presiones en el sistema bil iar se hasugerido ser la génesis de la FB. Se han sugerido métodos alternat ivospara l igar el conducto cist ico bien sea usando endol igaduras o las


suturas intra corpóreas (Nudo de Roeder ); aun que, las FB ocurr ieronaun cuando tal t ipo de técnicas fueron ut i l izadas. ( 1 / 14) (7 4 )

El desarrol lo de la CL ha reactual izado el debate sobre el valor de lareal ización en forma rut inar ia de la CIO; var ios autores (7 5 , 7 6 ) hansugerido que su uso rut inar io puede prevenir las lesiones ductales. Auncuando la CIO ha sido propuesta como una herramienta de valor en laCLs, especialmente en intervenciones donde la anatomía es inusual oesta presente la inf lamación distorsionando la anatomía quirúrgica yaque muestra un mapa de la región operatoria, evitando así, de estamanera la disección innecesar ia; conservando un muñón del CC sano,con menor desvacular ización; y permite detectar precozmente laslesiones ductales y su reparación inmediata.

En una revisión publicada por Macintyre y col ( 7 8 ) no encontraroncorrelación entre la incidencia de lesiones de los ductos y la f recuenciade la CIO. Barkun ( 79 ) y asociados real izó una serie de 1300 Cls,usando la CIO en forma select iva en solamente 54 (4,2%9. Ocurrieron 5lesiones (0,4%); concluyendo los autores que en uno de los casos laCIO condujo al diagnóst ico precoz de la lesión producida en los ductos.Andren-Sandberg y col ( 80 ) describen una ser ie de 65 lesiones ductalesocurr idas durante la CC, en donde se ut i l izó la CIO en 62 (95%) de loscasos; las lesiones ductales fueron antes de la CIO en el 44%; y luegode señalar a la CIO como normal en 53%. Diversos autores quienes noreal izan en forma rut inaria la CIO han reportado largas ser ies de CLssin mayores lesiones ductales ( 5 5 , 8 2 , 8 3 ) ; a pesar de estas ventajas estet ipo de exploración se ut i l izó en forma select iva. En la serie de 656Cls de los autores se observo un coef iciente de Pearson +1 fuerteentre la variable entrenamiento del c irujano y la apar ic ión de este t ipode complicación.

Investigadores basadas en evidencias, tomando en cuenta todoslos factores de alto r iesgo, recomiendan a los cirujanos estar alertas ycolocar drenaje al f inal izar la c irugía, lo cual puede obviar la necesidadde una reintervención, cuando ocurre esta complicación. En esta ser ie4 pacientes fueron dados de alta dentro las pr imeras 24 horas siendoreadmit idos días más tarde con dolor abdominal agudo y contractura.Otros permanecieron hospital izados a causa de una sintomatologíavaga que se alejaba del post operator io ideal (dolor abdominal –náuseas, de tal manera que s i no se ve una rápida recuperación luegode la CL se debería estar alerta sobre las posibil idades de que seeste ante la presencia de una fuga bil iar.

CONCLUSIONES

La CL ha sido introducida en nuestra rut ina quirúrgica con inusitadavelocidad, su comienzo ha sido señalada con una alta incidencia delesiones de los ductos bi l iares:


Nuestros datos soportan la hipótesis de que la FB se presentan conmayor f recuencia después de la CL s i se compara con la CC. Elmotivo de esta diferencia no esta claro:

Como el origen de la FB en muchos pacientes son los conductos deLuschka es lógico suturar a estos cuando se visual izan al momento dereal izar la CL y tener sumo cuidado en la evaluación de lascondiciones del muñón del císt ico, para así elegir el t ipo de técnica másadecuada para su cierre

Existe comprobada evidencia, y así se demuestra en esta cohorte, quela alta incidencia de las lesiones (FB) posterior a la CL, estarelacionada con la curva del aprendizaje y las tasa de talescomplicaciones desciende a medida que los cirujanos gananconf ianza y exper iencia con la técnica laparoscópica. Una cuidadosaauditoria a de real izarse para lograr establecer los verdaderos r iesgode que se produzcan lesiones graves. Para evitar este t ipo decomplicaciones durante la fase inic ial de la curva del aprendizaje serequiere de la adecuada supervis ión por cirujanos entrenados.

La aplicación de una técnica quirúrgica segura def iniendo claramentela anatomía bil iar y un bajo umbral de conversión a la técnica abiertacuando la anatomía no esta clara nos permiten reducir el r iesgo de quese produzcan graves lesiones durante la ejecución de la CL.

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