KRİTİK HASTADAHİPOVOLEMİ

HİPERVOLEMİ

Dilek MemişDilek MemişTrakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi

Anesteziyoloji ve Reanimasyon ADAnesteziyoloji ve Reanimasyon ADYoğun Bakım BDYoğun Bakım BD

“ Organların normal fizyolojisi ve normal fonksiyonlarını

sağlayabilmesi için normal kan volümü ve vücut suyu gereklidir’’

(Moore ve Shires, 1962)

Vücut sıvı kompartmanları

Total vücut suyu = Vücut ağırlığının % 60’ı

% 20 Ekstrasellüler - % 40 İntrasellüler

• % 5 plazma

• % 15 interstisyel

% 40% 15

% 5

DehidratasyonDiare

Kusmaİleus

GI fistülGastrik tüp

Hiperglisemi,Böbrek disfonksiyonu

…..

Travma

Hipovolemi NedenleriHipovolemi ESS hacminde azalma

İnflamasyona bağlı endotelyal bariyerin bozulmasıyla sekonder gelişebilir

Azalmış sıvı volümü

Doku hasarı Doku hasarı

Yetersiz oksijen transportuYetersiz oksijen transportu

Mikrosirkülasyon değişiklikleriMikrosirkülasyon değişiklikleri

Organ yetmezliğiOrgan yetmezliği

Bold J, Ince C. Intensive Care Med 2010; 36: 1299-308.

Sıvı volumü Sıvı volumü

GIS perfüzyonu GIS perfüzyonu

Mukozal iskemi Mukozal iskemiSistemik inflamatuar

yanıt

Sistemik inflamatuar

yanıt

Translokasyon Translokasyon

Mikrosirkülasyon

bozukluğu

Mikrosirkülasyon

bozukluğu

Barsak Bariyer Fonksiyonunun

Bozulması

Barsak Bariyer Fonksiyonunun

Bozulması

Volüm Volüm

Ön Yük Ön Yük

Kalp Debisi Kalp Debisi

Kan Basıncı Kan Basıncı

Sıvı Ekstravasyonu Sıvı Ekstravasyonu

SVR SVR Kalp Hızı Kalp Hızı

Diastol Süresi Diastol Süresi

KATEKOLAMİNLER

KATEKOLAMİNLER

Azalmış sıvı volümünün dolaşıma etkisi

Azalmış sıvı volümü

Böbrekte su ve tuz tutulumu

Böbrekte su ve tuz tutulumu

ADHADH

HipotalamusHipotalamus

İdrar akımı azalırİdrar akımı azalır

RAA mekanizmasıRAA mekanizması

Aldosteron salınımı

Aldosteron salınımı

Vaskuler geçişte barier oluşturur sıvı ve protein kaçağını önlemesi görevi hipovolemi ve reperfüzyon hasarı ile hasarlanır.

Baz Açığı

Sıvı Açığı

Laktat

HASTA HİPOVOLEMİK Mİ?

BulgularStatik değerlendirme Dehidratasyon bulguları Azalmış deri turgoru Ağız kuruluğu, kuru aksilla Hipernatremi, hiperproteinemi, artmış Hb/Htc düzeyi Dolaşım bulguları Taşikardi Ağır vakalarda hipotansiyon Laktatta artma Parmak ısısında azalma Böbrek akımının azalması İdrar konsantrasyonu (düşük idrar Na konsant, artmış idrar osm) Kan üre ve kreatininde artış Metabolik alkaloz Dinamik değerlendirme Ortostatik hipotansiyon Arteryel basınç veya dolum volümünde solunumsal değişiklikler Pasif ayak kaldırma

Yatar pozisyondan aniden dik duruma gelen hastada SAB

30 mmHg ↓ ve KAH 30 dk ↑ (Tilt testi)

Orta parmak ucuna basılıp, basınç kaldırıldığında

parmağın normal rengine gelme süresinin 5 sn üzerinde

olması (kapiller geri dolma zamanı)

AmeriAmerikkan Can Cerrahlar Birliği İleri Yaşam Desteği errahlar Birliği İleri Yaşam Desteği kanama ciddiyeti sınıflamasıkanama ciddiyeti sınıflaması

ACS/ATLS’a göre kanama ciddiyeti

sınıflamasıSınıf I Sınıf II Sınıf III Sınıf IV

Kan kaybı (mL) <750 750–1,500 1,500–2,000 >2,000

Kalp atım hızı (/dak)<100 >100 >120 >140

Kan basıncı Normal Normal Azalmış Azalmış

Solunum hızı (/dak) 14–20 20–30 30–40 >40

İdrar çıkışı (mL/saat) >30 20–30 5–15 Yok

Santral sinir sistemi (mental durum)

Hafif anksiyöz

Orta anksiyöz

Anksiyöz,konfüze

Letarjik

Sıvı kaybı belirtileri % 5 % 10 % 15

Mukozalar Kuru Çok Kuru Parşömen gibi

Bilinç Normal Letarjik Bulanık-Künt

Kan basıncı değişikliği (ortostatik) (mm Hg)

Hafif Var Belirgin

İdrar akımı (mL/dak) Hafif Az Az Belirgin Az

Kalp atım hızı (/dak)Normal/Artmış

Artmış ( > 100/ dk)

Belirgin Artmış( > 120/ dk)

Hipovolemik hastada KAH↑ ve SS ↑, AB ↓ önemli olsa

da sınıflamayı net olarak göstermez.

Laktat, baz açığı, elektrolitler gibi biokimyasal

parametreler değerlendirilmelidir.

• SVB• PAOB• Sağ ventrikül diyastol sonu volüm• Sol ventrikül diyastol sonu alan• V. Kava inf diameter• İntratorasik kan volüm indeksi ve global diyastol sonu

volüm indeksi• Nabız basıncı değişiklikleri• Dopler• ScV02• EVLW

:

Sıvı Verme Amacımız

Normovolemi ve hemodinamik stabiliteyi sürdürmek Sıvı kompartmanları arasında sıvı dengesini düzeltmek Yeterli plazma kolloid osmotik basınç seviyesini

sağlamak Mikrosirkülasyonu düzeltmek Dokulara yeterli oksijen sunumunu sağlamak

Kullanılacak sıvılarKristalloid solusyonlarSalin solusyonlar İzotonik normal salin (%0.9) Hipotonik salin (‹%0.9) Hipertonik salin (>%0.9)Ringer laktatDekstrozlu solusyon (%5)Dekstroz/salin karışımıKolloid solusyonlarAlbumin %4-5 veya %20HES solusyonları Gelatin bazlı solusyonlarDekstranlarKan ürünleriEritrosit veya tam kan Taze donmuş plazmaPlateletlerKriopresipitat

Hipovolemide sıvı ve kan ürünleri Hipovolemide sıvı ve kan ürünleri verilmesiverilmesi

Spahn D, Roissaint R, Br J Anaesth 2005; 95: 130-9

Kalp yetmezliğiBöbrek yetmezliğiYüksek sodyum alımıSirozSıvıların fazla verilmesi

Hipervolemi Nedenleri

Starling KanunuStarling Kanunu

QQff= K= Kff [(P [(Pcc – P – Pıfıf) – σ (π) – σ (πcc – π – πıfıf)])]

Qf = Membrandan karşıya net sıvı geçişiKf = Kapiller filtrasyon katsayısıPc = Kapiller hidrostatik basınçPıf = İnterstisiyel hidrostatik basınçσ = Onkotik refleksiyon katsayısıπc = Kapiller kolloid osmotik basınçπıf = İnterstisiyel kolloid osmotik basınç

Sıvı Fazlalığı

Doku ödemi Doku ödemi

Oksijenizasyonun bozulması

Oksijenizasyonun bozulması

Prowle JR, et al. Nat Rev Nephrol 2010;6:107-15.

Pozitif sıvı balansı weaning’i zorlaştırır.

Artmış sıvı; organ

fonksiyonlarında intrensek toksik

etkilerini gösteren biomarker

olabilir mi????

HASTA HİPERVOLEMİK Mİ?

Hipervolemi Bulguları• Kilo artışı• Kan basıncı N / ↑• Solunum sayısı ↑• Kalp atım hızı ↑• İdrar akımı ↑ veya kalp

yetmezliği varsa ↓• Deri ödemli• Tükrük bol köpüklü• Gözlerde periorbital ödem  • Biokimyasal parametre olarak

plazma Na, üre ve Htc ↓

B-natriüretik peptid (BNP) ve bioimpedans vektor analiz (BIVA) YBÜ’n de sıvı balansını değerlendirmede kullanılabilir.

Tuy T, Peacock F. Noninvasive volume assessment in the emergency department: a look at B-type natriuretic peptide and bioimpedance vector analysis. Contrib Nephrol 2011; 171: 187-93.

Artmış sıvı balansının kilo alımı ile oranı∑ gün [(sıvı alımı (L) – total atılım (L)/ vücut ağırlığı (kg)] x 100(bazal vücut ağırlığı hastane giriş ağırlığı)

Yatarak çekilen göğüs

radyografisinde, vasküler

pedikül genişliği ölçümü;

pozitif sıvı fazlalığı ile

ilişkilidir.

•Öncelikle sıvı fazlalığından kaçınılacak.

•Nedene yönelik tedavi

•Sıvı kısıtlaması

•Diüretik kullanımı

•Renal replasman tedavisi

Sıvı fazlalığında; erken renal replasman tedavileri yaşamı artırmaktadır.

HİPERVOLEMİHİPERVOLEMİ HİPOVOLEMİHİPOVOLEMİ

N Engl J Med 2006;354:2564-2575.

NIH NHLBI ARDS NetworkNIH NHLBI ARDS NetworkARMA, 6 vs. 12 ml/kgARMA, 6 vs. 12 ml/kg

Prospective, Randomized, Multi-Center Trial of 12 ml/kg vs 6 ml/kg Tidal Volume Positive Pressure Ventilation for Treatment of Acute Lung Injury and

Acute Respiratory Distress Syndrome

49.2%

33.3%

0

10

20

30

40

50

60

Standard Therapy n=133

EGDTn=130

P = 0.01*

28 gün ölüm

EGDT SonuçlarıEGDT Sonuçları

• Hipotansiyonu önlemek için erken dönemde sıvı yüklemesi

• Altın saatler önemli!!!!!!!!

• Fakat genellikle sıvı yüklenmesi ile ilgili kötü sonuç

• Sonuç olarak;