saĞlik bİlİmlerİnde akademİk araŞtirmalar · kadin ve gÖÇ ... allisin, diyabet, kanser...

SAĞLIK BİLİMLERİNDE AKADEMİK ARAŞTIRMALAR

Yayın Koordinatörü • Yaşar HIZ Genel Yayın Yönetmeni • Aydın ŞİMŞEK

Baş Editörler • Prof. Dr. Hasan BABACAN Prof. Dr. Tanja SOLDATOVIĆ Doç. Dr. Nihada DELOBEGOVIĆ DZANIĆ

Editör • Dr. Öğr. Üyesi Murat A. KUŞ Kapak Tasarım • Begüm Pelin TEMANA

İç Tasarım • Begüm Pelin TEMANA Sosyal Medya • Betül AKYAR

Birinci Basım • © NİSAN 2018 / ANKARA ISBN • 978-605-288-391-4

© copyright Bu kitabın yayın hakkı Gece Kitaplığı’na aittir. Kaynak gösterilmeden alıntı yapılamaz, izin

almadan hiçbir yolla çoğaltılamaz.

Gece Kitaplığı

Adres: Kızılay Mah. Fevzi Çakmak 1. Sokak

Ümit Apt No: 22/A Çankaya/ANKARA Tel: 0312 384 80 40

web: www.gecekitapligi.com

e-posta: [email protected]

Baskı & CiltBizim Büro Matbaa

Sanayi 1. Cadde Sedef Sk. No: 6/1İskitler - Ankara

Sertifika No: 26649Tel: 0312 229 99 28

SAĞLIK BİLİMLERİNDE AKADEMİK ARAŞTIRMALAR

İÇİNDEKİLER

Çok Disiplinli Sağlık Bilimleri Çalışmaları ........................................ 7

SARIMSAK VE SAĞLIK ....................................................................... 9

FONKSİYONEL BESİNLER ...............................................................27

SUÇ ARAŞTIRMALARINDA EVCİL KÖPEKLERE AİT DELİLLERİN ÖNEMİ .........................................................................47

Diş hekimliği Çalışmaları .....................................................................55

HİPODONTİ, HİPERDONTİ, HİPO-HİPERDONTİ: GENEL BİR BAKIŞ ....................................................................................................57

Ebelik Çalışmaları ..................................................................................73

TIBBIN GÜNCELLİĞİNDE YENİLİK: PRENATAL ALGORİTMALAR ...............................................................................75

EBELERDE MESLEKİ TÜKENMİŞLİK VE DUYGUSAL ZEKÂNIN DEĞERLENDİRİLMESİ VE ETKİLEYEN FAKTÖRLERİN BELİRLENMESİ .....................................................93

Hemşirelik Çalışmaları .......................................................................113

Y KUŞAĞINDAKİ HEMŞİRELİK ÖĞRENCİLERİNİN SOSYAL AĞLARI KULLANIM AMAÇLARI VE YAŞANAN ETİK SORUNLAR ........................................................................................115

KADIN VE GÖÇ ................................................................................133

ENGELLİ BİREY VE EVDE BAKIM .............................................149

HEMŞİRELİĞİN PROFESYONELLEŞME SÜRECİNDE BİLİMSEL YÖNTEM SORUNU .....................................................161

MEKANİK VENTİLATÖRE BAĞLI HASTALARIN SEMPTOM KONTROLÜNDE TAMAMLAYICI VE BÜTÜNLEŞİK TEDAVİLERİN KULLANIMI ..........................................................171

KADINA YÖNELİK ŞİDDETLE MÜCADELEDE BİLİŞSEL VE DAVRANIŞÇI YAKLAŞIM TEMELLİ PSİKOEĞİTİM MODELİ: HEMŞİRE VE HEMŞİRELİK ÖĞRENCİLERİNE YÖNELİK ÖRNEK ................................................................................................191

BAĞLANMA VE İNSAN İLİŞKİLERİ ...........................................205

Tıp Çalışmaları .....................................................................................223

SESSİZ HİPOFİZ ADENOMLARI ..................................................225

ÇOCUKLUK ÇAĞI OBEZİTESİ .....................................................235

KARACİĞERİN PRİMER TÜMÖRÜ; HEPATOSELLÜLER KARSİNOM ........................................................................................249

YÜKSEK ÖĞRETİMDE KALİTE YÖNETİMİ AÇISINDAN MOBBING (YILDIRMA) HAKKINDA BİR DEĞERLENDİRME ...................................................................267

PORTAL VEN TROMBOZUNDA TANI VE TEDAVİ ................279

Çok Disiplinli Sağlık Bilimleri Çalışmaları

Çok Disiplinli Sağlık Bilimleri Çalışmaları 9

SARIMSAK VE SAĞLIK

GARLIC AND HEALTH

Yahya ÖZDOĞAN1, Lale Sariye AKAN2, Kerim Kaan GÖKÜSTÜN3

ÖZET

Sağlık, toplumların yaşam kalitelerinin arttırılabilmesi için oldukça önemli bir etmendir. Sağlıklı bir yaşamın anahtarı ise yeterli ve dengeli beslenmedir. Yeterli ve dengeli beslenme ile sağlıklı bir yaşam için gerekli olan tüm besin öğeleri ve biyoaktif bileşikler vücuda alınabilmektedir. Meyve ve sebzeler yeterli ve dengeli beslenmenin bir parçası olup sağlık otoriteleri tarafından hastalıkların önlenmesi ve tedavisinde son derece önemli oldukları vurgulanmaktadır. Bu çalışmanın amacı sağlık otoriteleri tarafından önerilen bir sebze olan sarımsağın sağlık üzerine etkilerini incelemektir. Sarımsak içerdiği kükürtlü bileşikler (alliin, allisin, ajoen, diallil disülfit, diallil trisülfit vb.), saponin, fruktooligosakkaritler, inülin ile önemli kronik hastalıklar üzerinde etkili olabileceği hipotez edilmektedir. Sarımsakta bulunan bu bileşikler lipolizi indükleyen genleri uyarmakta, insülin sekresyonunu arttırmakta, serum kolesterol, LDL düzeylerini ve kan basıncını azaltmakta, platelet agregasyonunu inhibe etmekte, kanser hücrelerinin davranışlarını değiştirmekte ve bazı antioksidan enzimlerin aktivitelerini arttırmaktadır. Sarımsağın hastalıkların önlenmesi ve tedavisinde olumlu etkileri olabileceği öngörülmektedir. Fazla miktarda tüketildiğinde yan etkileri olabileceği ve güvenilir alım miktarının iyi belirlenmesi gerektiği düşünülmektedir.

Anahtar Kelimeler: sarımsak, ajoen, allisin, diyabet, kanser

ABSTRACT

Health is a very important tool for increasing the quality of life of societies. The key to a healthy life is adequate and balanced nutrition. All nutrients and bioactive compounds necessary for a healthy life can be taken into the body with adequate and balanced nutrition. Fruits and vegetables are part of an adequate and balanced

1 Dr. Öğr. Üyesi, Ankara Yıldırım Beyazıt Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Beslenme ve Diyetetik Bölümü, Ankara/TÜRKİYE, [email protected]

2 Dr. Öğr. Üyesi, Ankara Yıldırım Beyazıt Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Beslenme ve Diyetetik Bölümü, Ankara/TÜRKİYE, [email protected]

3 Arş. Gör., Ankara Yıldırım Beyazıt Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Beslenme ve Diyetetik Bölümü, Ankara/TÜRKİYE, [email protected]

mailto:[email protected]




SAĞLIK BİLİMLERİNDE AKADEMİK ARAŞTIRMALAR10

diet and are emphasized by health authorities as being extremely important in the prevention and treatment of diseases. The aim of this study is to examine the health effects of garlic, a vegetable recommended by health authorities. It is hypothesized that garlic-containing sulphurous compounds (alliin, allicin, azeno, diallyl disulfide, diallyl trisulfide etc.), saponin, fructooligosaccharides and inulin may be effective on important chronic diseases. These compounds in garlic stimulate lipolysis inducing genes, increase insulin secretion, reduce serum cholesterol, LDL levels and blood pressure, inhibit platelet aggregation, alter the behavior of cancer cells and increase the activity of certain antioxidant enzymes. It is anticipated that garlic may have positive effects in the prevention and treatment of diseases. It is considered that when consumed in excess amount, there may be side effects and reliable intake amount should be determined well.

Keywords: garlic, ajoene, allicin, diabetes, cancer

GİRİŞ

Küreselleşen dünyada toplumların hedeflenen yaşam kalitesine ulaşabilmesi için toplumda yer alan her bir bireyin sağlıklı olması gerekmektedir. Sağlıklı bir yaşam ise ancak yeterli ve dengeli beslenme ile mümkün olabilmektedir (TBSA, 2014: 1). Yeterli ve dengeli beslenme vücudun metabolik fonksiyonlarını düzgün bir şekilde yerine getirebilmesi için yaş, cinsiyet, fizyolojik özellikler, genetik, hastalık durumu ve fiziksel aktivite düzeylerine göre enerji, besin öğeleri ve diğer biyoaktif bileşiklerin yeterli ve dengeli olarak vücuda alınmasıdır (Merdol, 2013: 4). Yeterli ve dengeli beslenmenin sağlanabilmesi beş temel besin grubunda yer alan besinlerin her bir öğünde uygun miktarlarda ve dengeli bir şekilde tüketilmesine bağlıdır (Baysal vd., 2011: 24). Temel besin gruplarından biri olan sebze ve meyve grubu vitamin, mineral, flavonoidler ve fenolik bileşikler gibi biyoaktif molekülleri içerdiğinden dolayı birçok sağlık sorununun oluşum riskini azaltarak sağlıklı bir yaşamın önemli bir parçasını oluşturmaktadır (Olofsson vd., 2016: 712; Aune vd., 2017: 1029). Bu sebzelerden biri olan sarımsak (Allium Sativum) Liliaceae ailesinden olup dünyada en çok yetiştirilen bitkilerden biridir (Bongiorno vd., 2008: 1). Bu bitki 25-100 cm uzunluğunda, yeşile çalan beyaz veya pembe çiçekli, otsu kök, gövde, yaprak, diş ve çiçeğe sahiptir. Anavatanı Orta ve Batı Asya olup daha sonra Çin, Yakın Doğu ve Akdeniz bölgelerine yayılmıştır (Ayaz & Alpsoy, 2007: 145; Londhe, 2014: 129). Günümüzde Meksika, ABD, Çin, Hindistan, Mısır, Kuzey Afrika, Batı, Orta, Güney Asya ve Türkiye’de üretilmektedir. Türkiye’de ise en fazla Kastamonu, Kahramanmaraş ve Gaziantep’te yetiştirilmektedir (Aşkan & Dağdemir, 2015: 21). Yemeklere tat ve aroma verdiği için baharat ve besin maddesi olarak tüketilmektedir (Cardella-Cobas vd., 2010: 2).


Sarımsağın Besin Öğesi İçeriği

Makro ve Mikro

Sarımsağın 100 gramı yaklaşık olarak 150 kkal enerji vermektedir. Sa-rımsak soğanının %33.06’sı karbonhidrat (CHO) %6.36’sı protein %0.5’i yağ, %58.58’i su ve %1.5’i külden oluşmaktadır (USDA, 2016). Sarımsakta karbonhidrat kaynağı olarak glikoz, sükroz, früktoz ve fruktanlar bulun-maktadır. Lektin sarımsakta en çok bulunan proteindir. Sarımsağın protein içeriği fasulye ve bezelyeden fazla; yağ içeriği ise nispeten daha düşüktür (Cardella-Cobas vd., 2010: 3). Ayrıca sarımsakta galaktooligosakkaritler, pektin, fruktooligosakkaritler gibi diyet posası olarak nitelendirilen bile-şikler de bulunmaktadır (Cardella-Cobas vd., 2010: 3; Koca & Tasci, 2015: 142).

Sarımsak yüksek oranda fosfor (153 mg), potasyum (401 mg), kükürt ve çinko (1,16 mg); orta düzeyde selenyum (14,2 mcg), C vitamini (31 mg); düşük oranda kalsiyum (181 mg), magnezyum (25 mg), sodyum (17 mg), demir (1,7 mg), mangan (1,67 mg), tiamin (0,20 mg), riboflavin (0,11 mg), niasin (0,70 mg), pantotenik asit (0,60 mg), B6 vitamini (1,24 mg), folat (3 mcg) ve kolin (23,2 mg) içermektedir (Agarwal, 1996: 111; Koca & Tasci, 2015: 141; USDA, 2016).

Biyoaktif Bileşikler

Sarımsak birçok sağlık sorununun tedavisinde kullanılabileceği öne sürülen birçok kükürtlü bileşiği bir arada bulundurmaktadır. Bu bileşikler alliin, allisin, ajoene, allilpropil disülfit, diallil trisülfit, S-allil sistein, vinilditinler, S- allil merkaptosisteindir. Ayrıca allinaz, peroksidaz, mirosinaz gibi enzimleri de içermektedir. Allinaz sarımsağın suya maruz bırakılması ezilmesi, kesilmesi, dehidrate ve pulverize edilmesiyle aktifleşerek sarımsakta bulunan alliyini parçalamaktadır. Bunun sonucunda diallil sülfit, diallil disülfit, diallil trisülfit, ditiyinler, ajoen ve allisin (sarımsağın kendine has tat ve kokusunu veren madde) açığa çıkmaktadır (Rana vd., 2011: 60; Gebreyohannes & Gebreyohannes, 2013: 402).

Sarımsak birçok kronik hastalığın iyileştirilmesinde yararlı etkilerinin olabileceği ifade edilen kükürt içermeyen diğer bileşikleri de bir arada bulundurmaktadır. Bu bileşiklerden bazıları kuersetin, apigenin, mirisetin, kafeik, p-kumarik, ferulik ve sinapik asit; linalol, sitral, α-fellandren, geraniol, propiyonik aldehit ve valeraldehitdir (Agarwal, 1996: 111; Touloupakis & Ghanotakis, 2010: 111; Koca & Tasci, 2015: 140).


Sarımsağın Kronik Hastalıklar Üzerine Etkisi

Sarımsak ve ObeziteAlınan enerjinin harcanan enerjiden fazla olması nedeniyle adipoz

dokuda yağ birikiminin sağlık durumunu etkileyecek düzeyde anormal veya aşırı olması durumuna obezite adı verilmektedir. Obezite günümüzde son derece popüler olan ciddi bir sağlık sorunudur (Çukur & Erdem, 2017: 123). Dünya genelinde ölüm riskinden sorumlu önemli faktörler arasında 5. olduğu bildirilmektedir (WHO, 2017: V). Ayrıca bazı kanser türleri, diyabet, metabolik sendrom ve kardiyovasküler hastalık riskinin artışında önemli bir rol oynamaktadır (Kabat vd., 2017: 170).

Birçok kronik hastalığa yol açması nedeniyle obezitenin önlenmesi ve tedavisi sağlıklı bir yaşam için oldukça önemlidir. Besin alımının azaltmak, fiziksel aktiviteyi arttırmak obezite tedavisi için ilk olarak tavsiye edilen öneriler arasındadır (Jakicic & Davis, 2011: 829; Barquissau vd., 2018: 1079). Bu önerilerin başarılı olmadığı durumlarda ise sibutramin, fenfluramin ve rimonabant gibi ilaçlar kullanılmaktadır. Ancak bu ilaçların ciddi yan etkileri bulunduğu için bilim adamları alternatif çözüm yolları aramak zorunda kalmıştır. Bu çözüm yolları arasında yer alan sarımsak içerdiği organosülfür bileşikleri sayesinde adipogenezi inhibe ederek obezite üzerinde olumlu etkilerinin olabileceği bildirilmiştir (Ambati, 2013: 1). Yapılan çalışmalarda bu bileşiklerin 3T3-L1 hücrelerinde ve insanlarda lipit sentezini baskıladığı gösterilmiştir (Keophiphath vd., 2009: 2055; Kim vd., 2012: 1552) . Lipit sentezini baskılayan ve sülfür içeren bileşikler ise diallil trisülfit, tiakremonon ve ajoendir. Diallil trisülfit CCAAT / arttırıcı bağlayıcı protein (C/EBP-α) ve yağ asidi sentezi (FAS) baskılayarak ERK aktivasyonunun uzamasına neden olmakta, PPAR γ, ekspresyonunu baskılayarak lipit akümülasyonunu önlemekte ve PGC-1β, UCP-1 gibi lipoliz ile ilişkili genlerin ekspresyonunu uyarmaktadır (Lii vd., 2012: 478; Chang vd., 2015: 414). Tiakremonon AMPK aktivasyonunu arttırarak yağ asitlerinin sentezinde kilit rol oynayan asetil coA karboksilaz-1 (ACC-1) enziminin ekspresyonunu azaltmaktadır. Ayrıca aP2, ADD1/SREBP1 gibi adipojenik faktörlerin mRNA ekspresyonlarını baskılamaktadır (Kim vd., 2012: 1552). Ajoen ise adipoz hücrelerinin yaşam sürelerini, adipogenezi baskılayarak ve 3T3-L1 adipozitlerinin apoptozisini indükleyerek adipozit sayısının azalmasına neden olmaktadır (Ambati, 2013: 2).

Hayvan ve insan çalışmalarında sarımsağın obezite üzerine olumlu etkilerinin olduğu bildirilmiştir (Kim vd., 2007; Lee vd., 2011; Joo vd., 2013; Ha vd., 2015; Soleimani vd., 2016). Ancak literatüre bakıldığı zaman insanlar ile yapılan çalışmaların yetersiz olduğu görülmektedir. Joo vd.’nin (2013: 100) yaptığı bir çalışmada sarımsak özütü verilen sıçanların verilmeyenlere göre vücut ve adipoz doku ağırlığının daha az olduğu belirtilmiştir. Ha


vd.’nin (2015: 30) yaptığı bir çalışmada 5 hafta boyunca %1.5 sarımsak takviyesi yapılan ve yüksek yağ ile beslenen Sqrague-Dawley sıçanların sadece yüksek yağla beslenenlere göre daha düşük vücut ağırlığına sahip olduğu rapor edilmiştir. Soleimani vd.’nin (2016: 1) non-alkolik yağlı karaciğer hastalığı bulunan 110 birey ile yaptığı bir çalışmada günlük 2 sarımsak tozu tableti (400 mg/adet sarımsak tozu) alan bireylerin 15 hafta sonunda vücut ağırlıklarının anlamlı düzeyde azaldığı gösterilmiştir.

Sarımsak ve Diyabet Tip 2 Diyabet kronik hiperglisemi ve uzun süreli komplikasyonlarla

karakterize olan metabolik bir hastalıktır (Kumar vd., 2013: 49). Dünya’da 425 milyon insanın diyabetli olduğu; 2045 yılında bu sayının 629 milyona ulaşacağı tahmin edilmektedir (IDF, 2017).

Diyabetli bireylerde mikrovasküler komplikasyonlar, nefropati, nöropa-ti, miyokard infarktüs ve inme gibi ciddi sağlık sorunları görülebilmektedir. Diyabetin erken tanı ve tedavisi ise bu sağlık sorunlarının oluşumunu en-gellemektedir. Diyabetin tedavisinde beslenme alışkanlıklarının değiştiril-mesi, fiziksel aktivitenin arttırılması gibi yaşam tarzı modifikasyonlarının olduğu bilinmektedir. Bunun yanında T2DM tedavisi için alternatif terapi yöntemleri de bulunmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) bu sağlık so-runu için bazı bitkilerin alternatif terapi olarak kullanılabileceğini bildir-mektedir. Bu bitkilerden en önemlileri çemen otu, Ginseng türleri, kudret narı, soğan ve sarımsaktır (Kumar vd., 2013: 50).

Sarımsak içerdiği birçok kükürtlü bileşik sayesinde hipoglisemik aktivite gösterdiği ileri sürülmektedir (Kumar vd., 2013: 50). Hayvanlar üzerinde yürütülen çalışmalarda sarımsak özütünün serum glikoz düzeyini düşürdüğü, insülin konsantrasyonlarını arttırdığı saptanmıştır (Hosseini & Hosseinzadeh, 2015: 1149; Naderi vd., 2015: 383). Streptozosinle diyabetikleştirilmiş ratlar ile yapılan bir çalışmada 7 hafta boyunca intraperitoneal yolla 500 mg/kg sarımsak özütü verilmesinin kan glikoz düzeylerini %57 oranında azalttığı belirlenmiştir (Thomson vd., 2007: 108). Naderi vd.’nin (2015: 380) yaptığı bir çalışmada 6 hafta boyunca 250 mg/kg homojenize sarımsak verilen diyabetikleştirilmiş sıçanların verilmeyenlere göre serum glikoz düzeylerinin daha düşük olduğu kaydedilmiştir. Yapılan başka bir çalışmada alloksan ile diyabetikleştirilmiş sıçanlara 4 hafta boyunca oral 1 ml/100g sarımsak suyu takviyesi yapılmış; bu sıçanların insülin sekresyonunun kontrol grubuna göre daha yüksek olduğu gösterilmiştir (Hosseini & Hosseinzadeh, 2015: 1149). Fareler ile yürütülen bir çalışmada 200 mg/kg sarımsak suyu verilen (çiğ ve siyah) streptozosinle diyabetikleştirilmiş farelerin açlık insülin/glikoz oranlarını arttırdığı, kan glikoz seviyelerinin düşürdüğü gözlemlenmiştir (Kim vd., 2017: 362).


Sarımsağın diyabetleştirilmiş deney hayvanları üzerindeki etkilerini gözlemleyen birçok çalışma olmasına rağmen insanlar ile yürütülen çalışmaların sayısı oldukça azdır (Ashraf vd., 2011: 565). Diyabetik 60 birey ile yapılan bir çalışmada 4 hafta boyunca günde 2 defa 300 mg Allikor takviyesinin (sarımsak tozu tableti) serum fruktozamin düzeylerini önemli oranda azalttığı belirlenmiştir (Sobenin vd., 2008: 3). Metformin tedavisi alan 60 diyabetik birey ile yürütülen başka bir çalışmada 24 hafta boyunca günde 3 defa 300 mg sarımsak tableti takviyesinin açlık kan glikoz düzeylerini %3.12 oranında azalttığı gösterilmiştir (Ashraf vd., 2011: 567). Diyabetik 96 hastayla yapılan bir çalışmada gliburid ve metformin ile birlikte sarımsak tableti verilmesinin kan glikozunu düşürmede etkili olabileceği savunulmaktadır (Manafikhi vd., 2015: 13).

Sarımsak ve Kardiyovasküler HastalıklarKardiyovasküler hastalıklar birçok faktörün bir araya gelmesiyle oluşan

ciddi bir sağlık sorunudur. Bu sağlık sorunu yüksek kolesterol, hipertansiyon, fibrinolizin azalması, LDL oksidasyonu pıhtılaşma zamanı ve platelet agregasyonunun artmasıyla ilişkilidir. Diyet tedavisi ise bu faktörlerin yönetimi için ilk adım olarak görülmektedir (Rahman, 2001: 977; Rahman & Lowe, 2006: 736). Diyet tedavisinde sebzelerin içerdiği mikro besin ögeleri ve biyoaktif bileşikler nedeniyle kardiyo-protektif etkilerinden söz edilmektedir (Ness & Powles, 1997: 1). Bu sebzelerden biri olan sarımsak kolesterolü ve kan basıncını düşürerek, platelet agregasyonunu inhibe ederek, antioksidan kapasitesini arttırarak kardiyovasküler hastalıklar üzerinde olumlu etkilerinin olduğu rapor edilmektedir (Rahman & Lowe, 2006: 736).

Kolesterol Üzerine Etkisi Kolesterol hücre membranı, steroid hormonu ve safra asidinin yapısına

katılan lipoproteinlerle taşınan ve hücrelerde kolesterol esterleri şeklinde depolanan biyolojik bir üründür. Kolesterol ve kolesterolden zengin lipoproteinlerin koroner arterlerde anormal bir şekilde depolanması kardiyovasküler hastalıkların gelişimine zemin hazırlamaktadır (Cardella-Cobas vd., 2010: 8,9). Bu nedenle serum kolesterol düzeylerinin kontrol altında tutulması bu hastalıkların gelişim riskini azaltmaktadır. Kan kolesterol düzeylerinin kontrol altında tutulabilmesi için besinlerle alınan diyet posası, vitamin, mineral, antioksidanlar ve biyoaktif bileşiklerin önemli olduğu vurgulanmaktadır (Torres vd., 2015: 408). Bu besinler arasında yer alan sarımsak serum kolesterol, LDL düzeylerini önemli ölçüde azaltmaktadır (Bayan vd., 2014: 3). Randomize kontrollü 39 çalışmanın yer aldığı (n: 2300) bir meta-analiz çalışmada minimum 2 hafta boyunca sarımsak takviyesinin total kolesterol ve LDL düzeylerini %10 oranında


azalttığı gösterilmiştir. (Ried, 2016: 389). Başka bir meta-analiz çalışmada sarımsak tozu takviyesinin serum LDL düzeylerini yaklaşık olarak 16 mg/dl azalttığı bildirilmiştir (Kwak vd., 2014: 644).

Hipertansiyon Üzerine EtkisiHipertansiyon (sistolik kan basıncı: >140 mm Hg, diastolik kan basıncı:

>90 mm Hg) aterosklerozis, kalp ve damar hastalıklarının gelişimi ve progresyonu için oldukça önemli bir faktördür. Bu nedenden dolayı hipertansiyonun nedenleri iyice araştırılmalı ve tedavisi bu nedenlere göre planlanmalıdır. Hipertansiyon tedavisinde egzersiz, vücut ağırlığı kaybı ve diyetsel takviyelerle birlikte sağlıklı beslenme alışkanlıklarının kazandırılması gibi yaşam tarzı değişikliklerinin kritik bir rol oynadığı bilinmektedir (Cardella-Cobas vd., 2010:12). Ancak hipertansiyona neden olan diyetsel alışkanlıkların düzeltilmesi bahsedilen yaşam tarzı değişiklikleri arasında en önemli olanlarından biridir. Yapılan çalışmalarda tuz tüketiminin azaltılması ve sebze tüketiminin arttırılmasının kan basıncı üzerinde olumlu etkilerinin olduğu kaydedilmiştir (He vd., 2014: 1; Borgi vd., 2015: 1). Bu sebzelerden biri olan sarımsak intraselüler NO, H2S ve bradikinin üretimini arttırarak, anjiyotensin-II üretimini baskılayarak vazodilatasyonu teşvik etmekte ve böylelikle kan basıncını düşürmektedir (Ried & Fakler, 2014: 73; Borghi & Cicero, 2017: 165). Hipertansif 100 birey üzerinde yapılan bir araştırmada 25 gram sarımsak ile hazırlanan allisin ekstraktının sistolik ve diastolik kan basıncını yaklaşık %10 oranında azalttığı gösterilmiştir (Bhardwaj vd., 2015: 231). Çift kör randomize kontrollü bir çalışmada (n: 50) 12 hafta boyunca 960 mg/gün bekletilmiş sarımsak özütü (2.4 mg S-allil sistein) takviyesinin kan basıncını yaklaşık olarak 10 mm Hg azalttığı belirtilmiştir (Ried vd., 2010: 144).

Trombositler Üzerine EtkisiPlateletler (trombositler) kan dolaşımında bulunan ve herhangi bir

yaralanmada damar bütünlüğünün korunmasını sağlayan hücrelerdir. Bu hücrelerin fazla miktarda bulunması kan akışının bozulmasına yol açan pıhtı veya trombüs oluşum riskini artırmaktadır. Pıhtı ve trombüs oluşumu ise kardiyovasküler hastalıkların gelişimi için bir risk faktörü olarak görülmektedir (Cardella-Cobas vd., 2010: 15). Bu nedenden dolayı platelet metabolizmasını düzenleyen ajanlar araştırmacılar için ilgi odağı olmuştur. Platelet metabolizmasını düzenleyen en önemli ajanlardan birisi ise sarımsaktır (El-Haouari & Rosado, 2016: 1061). Hiperkolestrolemik erkekler üzerinde yapılan bir çalışmada 10 ay boyunca 7.2 gr. bekletilmiş sarımsak özütünün platelet agregasyonunu inhibe ettiği gösterilmiştir (Bradley & McEwen, 2015 :307). Sağlıklı 14 gönüllü birey ile yürütülen randomize kontrollü bir çalışmada 9.9 gr sarımsak yağının 4 saat sonunda


platelet agregasyonunu %12 oranında azalttığı kaydedilmiştir (Wojciowski vd., 2007: 29).

Sarımsak ve KanserKanser, normal hücrelerin mutasyonu sonucu kontrolsüz bir şekilde

çoğalmasıyla meydana gelen bir hastalıktır (Baysal, 2013: 509). Bu hastalık dünya çapında ciddi bir halk sağlığı problemi olup bireylerin yaşamını olumsuz yönde etkilemektedir. ABD’de 2018 yılında yaklaşık 1.7 milyon yeni kanser vakasının gözlemlendiği ve yaklaşık 610.000 kişinin kansere bağlı nedenlerle hayatını kaybettiği belirlenmiştir (Siegel vd., 2018: 7).

Kanser oluşumunu tetikleyen birçok faktörün olduğu bilinmektedir. Bunlar çevresel ve genetik faktörler olarak 2 kategoride toplanabilmektedir. Kanser oluşumuna en çok katkıda bulunan etmen ise çevresel faktörlerdir. Çevresel faktörler arasında kimyasal maddeler (Sigara, aromatik aminler nitrozaminler, kurşun civa arsenik vb.), radyasyon, onkojenik virüsler ve beslenme alışkanlıkları yer almaktadır (Baysal, 2013: 510).

Yanlış beslenme alışkanlıkları kanseri tetikleyen önemli bir unsurdur. Bu nedenle yanlış beslenme alışkanlıklarının değiştirilmesi, yeterli ve dengeli beslenme alışkanlıklarının kazandırılması kanser oluşum riskini azaltabileceği öne sürülmektedir (Grosso vd., 2017: 405). Yeterli ve den-geli beslenme ile birlikte karsinojenik moleküllerin uzaklaştırılmasına yardımcı olan vitamin, mineral ve biyoaktif bileşiklerin vücuda alınması sağlanmaktadır. Sarımsak da vitamin mineral ve diğer biyoaktif bileşikleri içerdiğinden dolayı kanser oluşum riskini azaltan önemli bir etmen olarak görülmektedir. (Tsai vd., 2012: 20). İtalya’da yapılan bir araştırmada fazla sarımsak tüketiminin oral kavite ve farinks (%39), özafagus (%57), kolo-rektal (%26), larinks (%44), göğüs (%10), over (%22), prostat (%19) ve böb-rek (%31) kanser riskini azalttığı gösterilmiştir (Galeone vd., 2006: 1027).

İnsanlar üzerinde yapılan birçok klinik çalışma sarımsağın anti-karsinojenik bir ajan olduğunu ortaya koymaktadır (Gail & You, 2006; Tsai vd., 2012) . Kolorektal adenoması bulunan veya kalın barsakta kanser öncesi lezyonları olan 51 hasta ile yapılan bir çalışmada yüksek dozda bekletilmiş sarımsak özütü (2.4 ml/gün) tüketen bireylerin düşük dozda tüketenlere göre (0.16 ml/gün) kolon adenoma sayısının ve büyüklüğünün daha az ve küçük olduğu rapor edilmiştir (Tsai vd., 2012: 20). Çin’de yapılan çift kör plasebo kontrollü bir çalışmada günlük 800 mg sarımsak özütü ile birlikte 4 mg sarımsak yağı takviyesinin kanser öncesi gastrik lezyonların progresyonunu inhibe ettiği gösterilmiştir (Gail & You, 2006: 815).

Sarımsak birçok mekanizma aracılığıyla anti-kanser özellik gösterebil-mektedir. Bu bitki tümörlerin biyolojik davranışlarını ve hücre içi olayları değiştirerek, karsinojenlerin aktivasyonunu inhibe ederek, antioksidasyo-


nu arttırarak, histon deasetilaz aktivasyonunu azaltarak, tübülin polime-rizasyonunu engelleyerek, proteazom aktivitesini değiştirerek kanser olu-şumunu önlemekte, tümör büyüklüğünü ve gelişimini etkileyebilmektedir (Tsai vd., 2012: 20).

Sarımsak ve Hepatoprotektif EtkisiKaraciğer vücut ağırlığının yaklaşık %2’sini oluşturan birçok

komplike metabolik olayın gerçekleştiği önemli bir organdır. Bu organ karbonhidrat, protein, yağ, steroid, toksin ve ilaçların metabolizmasından sorumludur. Karaciğer fonksiyonlarının bozulması ise bu metabolik olayların gerçekleşmesini yavaşlatmakta ve birçok ciddi komplikasyonun görülmesine neden olmaktadır. Bu nedenden dolayı karaciğer sağlığının korunması sağlıklı bir yaşamın olmazsa olmazıdır (Saka vd., 2013).

Karaciğer sağlığının korunmasında tüketilen besinlerin rolü oldukça fazladır. Sebzeler diyetin önemli bir parçası olduğu için karaciğer sağlığıyla yakından ilişkilidir. Karaciğer sağlığını etkileyen sebzelerden biri de sarımsaktır (Guan & He, 2015: 4). Sarımsak antioksidan enzimlerin aktivitelerini arttırarak ve karaciğer enzimlerinin konsantrasyonlarını azaltarak hepatoprotektif etki gösterebilmektedir. Yetişkin Sprague-Dawley sıçanları ile yürütülen bir çalışmada bekletilmiş sarımsak özütünün aspartat aminotransferaz (AST), alanin aminotransferaz (ALT), alkalen fosfataz, laktat dehidrogenaz aktivitelerini azaltarak; glutatyon S-transferaz (GST), glutatyon peroksidaz (GPx), glutatyon redüktaz (GRd), katalaz ve kuinin redüktaz aktivitelerini arttırarak alkolün neden olduğu karaciğer hasarını iyileştirebileceği gösterilmiştir (Kim vd., 2011: 732). Erkek tavşanlar üzerinde yapılan bir çalışmada 0.8 g/kg sarımsak takviyesinin lipit peroksidasyonunun bir göstergesi olan malondialdehit düzeylerini, karaciğer enzimlerini ve total bilirubin düzeylerini düşürerek CCl4 ile indüklenmiş karaciğer hasarına karşı koruyucu olabileceği rapor edilmiştir (Naji vd., 2017: 411). Kronik hepatitli bireyler ile yapılan bir çalışmada (n=88) 6 hafta boyunca sarımsak yağı (50 mg) içeren tablet alımının tablet sayısına bağlı olarak serum aminotransferaz düzeylerini azalttığı gösterilmiştir (Lee vd., 2012: 778).

Sarımsak ve Mikroorganizmalar Üzerine Etkisi

Antimikrobiyal Aktivite İnsanlık tarihi boyunca enfeksiyon hastalıkları gibi birçok sağlık soru-

nunun tedavisinde bitkilerin önemli bir yeri bulunmaktadır. Sarımsak da bu bitkiler arasında olup Rus penisilini olarak bilinmektedir. Sarımsak yüz-yıllardan beri birçok toplum tarafından enfeksiyon hastalıklarının tedavi-sinde kullanılabileceği öne sürülmektedir (Cellini vd., 1996: 273; Bilal vd.,


2016: 313). Yapılan çalışmalarda sarımsağın Vibrio Cholera, Helicobacter Pylori, Streptokok, Pseudomonas, Proteus vulgaris, Salmonella enteridis, Myobakterium, Clostridium, Bacillus, Serratia marcescens Eschericia coli ve Micrococcus türü bakterilerin aktivitelerini inhibe ettiği rapor edilmektedir (Cellini vd., 1996: 273; Cardella-Cobas vd., 2010: 29; Bilal vd., 2016: 315).

Antifungal AktiviteSarımsak sağlığı olumsuz yönde etkileyen mantarların aktivitelerini

inhibe edici özelliği vardır. Sarımsakta bulunan ajoen, diallil sülfit, diallil disülfit, diallil trisülfit bileşikleri anti-fungal aktivite göstermektedir. Sarımsak özellikle Candida (Candida albicans), Torulopsis, Kriptokok, Rodotorula ve Trikopiton gibi mantarlar üzerinde etkili olabilmektedir (Cardella-Cobas vd., 2010: 30).

Antiviral AktiviteSarımsağın antiviral etkisi uzun zamandan beri bilinmektedir. Sarımsak

Herpes Simplex Virus 1 ve 2, Vesiküler Stomatit Virus, Vaksinya Virus ve Parainfluenza Virus tip 3, sitomegalovirus, rinovirus tip 2, Immunoeficien-cy Virus (HIV), viral pnömoni ve rotavirus üzerinde antiviral özellikleri bulunabilmektedir. Sarımsakta bulunan allisin, ajoen, diallil trisülfit, allil metil tiyosülfinat ve metil allil tiyosülfinat gibi bileşiklerin bu virüslere kar-şı aktivite gösterebildiği ancak ajoen’nin bu bileşikler arasında en etkili ol-duğu bildirilmiştir. (Cardella-Cobas vd., 2010: 28).

Antiparazit EtkiSarımsağın parazit oluşumunu önlediği için parazite bağlı intestinal

hastalıkların tedavisinde kullanılabileceği ileri sürülmektedir (Lun vd., 1994: 51; Khalil vd., 2015: 2735). Yapılan araştırmalarda insan ve hayvan-lar için tehlike oluşturan Leishmania, Schistosoma, Trypanosoma, Giardia, Entamoeba, Balantidium, Leptomonas, Crithidia ve Plasmodium gibi tür-ler üzerinde antiparazitik aktivite gösterdiği bildirilmiştir (Cardella-Cobas vd., 2010: 31; Wabwoba vd., 2010: 160;; Khalil vd., 2015: 2735).

Güvenli Alım

Yan etkileriSarımsak tüketimine bağlı görülen yan etkilerden en önemlileri nefes ve

vücut kokusu, alerjik dermatitler, astım, rinitler, konjonktiviteler, ürtiker, anafilaksi ve anjioödemdir. Ayrıca çiğ sarımsak aç karnına fazla miktarda tüketildiği takdirde gastrointestinal rahatsızlıklara, gaz oluşumuna ve intestinal floranın değişmesine neden olabilmektedir (Tattelman, 2005: 105; Singh & Singh, 2008: 17).


İlaç ve Kimyasal EtkileşimlerSarımsak gibi birçok bitkisel ürün, çeşitli ilaç ve kimyasallarla etkileşime

girebilmektedir. Örneğin sarımsak antitrombotik bir besin olduğu için Warfarin gibi pıhtılaşmayı önleyici ilaçlarla birlikte kullanılması önerilmemektedir (Cardella-Cobas vd., 2010: 34). Warfarin dışında Saquinavir, Paracetamol, Chlorzoxazone ve Ritonavir gibi ilaçlarla da etkileşime girerek bu ilaçların plazma konsantrasyonlarını değiştirebilmekte ve farmakokinetiklerini azaltabilmektedir. (Izzo vd., 2016: 696).

Sarımsak bazı ilaçların yol açtığı yan etkilere karşı olumlu etkilerinin olduğu bilinmektedir. Bu bitkinin kanser ilaçlarının neden olduğu bulantı, kusma, diyare, stomatit ve gastrointestinal ülserlere karşı koruyucu olduğu bildirilmiştir (Cardella-Cobas vd., 2010: 34).

Etkili MiktarSarımsağın etkili dozajının ne olduğu henüz tam olarak anlaşılamamasına

rağmen literatürde bu konu ile ilgili bazı önerilere yer verilmektedir. Bu önerilere göre yetişkinler 4 g/gün (1/2 baş, 10 mg alliin ve 4000 mcg allisin) çiğ sarımsak, günlük 2-3 kez 300 mg kurutulmuş sarımsak tableti (%1.3 alliin ve % 0.6 allisin) ve 7.2 g/gün bekletilmiş sarımsak özütü tükettiği takdirde sarımsağın yararlı etkilerinin gözlenebileceği belirtilmiştir (Tattelman, 2005: 105; Bongiorno vd., 2008: 12).

SONUÇ

Sağlıklı bir yaşamın en temel gerekliliklerinden biri yeterli ve dengeli beslenmedir. Yeterli ve dengeli beslenme ise her bir besin grubundaki besinlerin yeterli ve dengeli bir şekilde alınmasıyla mümkün olabilmektedir. Sebze ve meyve grubu içerdiği besin öğeleri ve biyoaktif bileşenlerle sağlığın korunması, hastalıkların önlenmesi için son derece önemlidir. Bu grupta yer alan sarımsak içerdiği kükürtlü bileşikler sayesinde obezite, diyabet, kardiyovasküler hastalıklar, kanser, bazı mikroorganizmalar üzerindeki etkileri, hepatoprotektif ve diğer özellikleri nedeniyle birçok sağlık sorununun oluşum riskini azaltmakta ve bu sağlık sorunlarının tedavisinde kullanılabilmektedir. Ancak ağız kokusu, gastrointestinal problemler ve bazı alerjik reaksiyonlara neden olabileceği için etki dozu iyi belirlenmeli ve bireye özgü öneriler geliştirilmelidir.


KAYNAKÇA

AGARWAL, C. Kailash, (1996). “Therapeutic actions of garlic constituents” . Medicinal research reviews, Vol. 16, 1, pp.111-124.

AMBATI, S., (2013). “Garlic derivatives: role in obesity and related disorders”, OA Biotechnol, Vol. 2, 1, pp.1-5

ASHRAF, R., KHAN, R. A., & ASHRAF, I. (2011). “Garlic (Allium sativum) supplementation with standard antidiabetic agent provides better diabe-tic control in type 2 diabetes patients”. Pakistan Journal of Pharmacology Science, Vol. 24, 4, pp. 565-570.

ASKAN, Emine, & DAGDEMIR, Vedat, (2015). “Türkiye Sarımsak Piyasasının Ekonomik Analizi”. Alınteri Zirai Bilimler Dergisi, Vol. 28, 1, pp.19-26.

AUNE, D., GIOVANNUCCI, E., BOFFETTA, P., FADNES, L. T., KEUM, N., NO-RAT, T., et al (2017). “Fruit and vegetable intake and the risk of cardiovas-cular disease, total cancer and all-cause mortality a systematic review and dose-response meta-analysis of prospective studies” International Journal of Epidemiology, Vol. 46, 3, pp.1029-1056.

AYAZ, Erol & ALPSOY, C. Hüseyin, (2007). “Sarımsak (Allium sativum) ve ge-leneksel tedavide kullanımı”. Türkiye Parazitoloji Dergisi, Vol. 31, pp.145-149.

BARQUISSAU, V., LÉGER, B., BEUZELIN, D., MARTINS, F., AMRI, E. Z., PISA-NI, ET AL (2018). “Caloric Restriction and Diet-Induced Weight Loss Do Not Induce Browning of Human Subcutaneous White Adipose Tissue in Women and Men with Obesity”. Cell reports, Vol. 22, 4, pp.1079-1089.

BAYAN, L., KOULIVAND, P. H., & GORJI, A. (2014). “Garlic: a review of po-tential therapeutic effects”. Avicenna journal of phytomedicine, Vol. 4, 1, pp.1-14.

BAYSAL, A., AKSOY, M., BESLER, H. T., BOZKURT, N., KEÇECİOĞLU, S., MERCANLIGİL, S. M., MERDOL, T. K., PEKCAN, G., YILDIZ, E., (2011). Diyet El Kitabı (6. Baskı), Hatiboğlu Yayımcılık: Ankara.

BAYSAL, Ayşe (2013). Kanserden Korunma ve Kanserde Beslenme Tedavisi. ALPHAN, T. Emel, (Ed.). Hastalıklarda Beslenme Tedavisi içinde (s. 509-540), Hatiboğlu Yayımcılık: Ankara.

BHARDWAJ, K., VERMA, M. K., VERMA, N., BHARDWAJ, S., & MISHRA, S. (2015). “Effect of long term supplementation of active garlic allicin in reducing blood pressure in hypertensive subjects”. International Journal of Advances in Medicine, Vol. 2-3, pp.231-234.

BILAL, M., RAUF, A., RASHEED F., BUTT, Q. S., HUSSAIN, A., MEHBOOB, Z., et al. (2016). “In Vitro Antimicrobial Activity of Garlic (Allium Sativum) Against Clinical Isolates of Vibrio Cholerae”. Journal of Rawalpindi Medi-cal College, Vol. 20, 4, pp.312-316.


BONGIORNO, P. B., FRATELLONE, P. M., & LOGIUDICE, P. (2008). “Potential health benefits of garlic (Allium sativum): a narrative review”. Journal of Complementary and Integrative Medicine, Vol. 5, 1.

BORGHI, Claudio, & CICERO, F. Arrigo, (2017). “Nutraceuticals with a clinically detectable blood pressure‐lowering effect: a review of available rando-mized clinical trials and their meta‐analyses”. British journal of clinical pharmacology, Vol. 83, 1, pp.163-171.

BORGI, L., MURAKI, I., SATIJA, A., WILLETT, W. C., RIMM, E. B., & FOR-MAN, J. P. (2015). “Fruit and vegetable consumption and the incidence of hypertension in three prospective cohort studies”. Hypertension, Vol. 67.

CARDELLA-COBAS, A., SORIA, A. C., CORZO- MARTÍNEZ, M., & VIL-LAMIEL, M., (2010). A Comprehensive Survey of Garlic Functionality. PACURAR, Mihail, KREJCI, Gavril (Ed.). Garlic Consumption and Health içinde, Nova Science Publishers: New York.

CELLINI, L., DI CAMPLI, E., MASULLI, M., DI BARTOLOMEO, S., & AL-LOCATI, N. (1996). Inhibition of Helicobacter pylori by garlic extract (Allium sativum). FEMS Immunology & Medical Microbiology, Vol. 13, 4, pp.273-277.

CHANG, W. T., WU, C. H., & HSU, C. L. (2015). “Diallyl trisulphide inhibits adi-pogenesis in 3T3-L1 adipocytes through lipogenesis, fatty acid transport, and fatty acid oxidation pathways”. Journal of Functional Foods, Vol. 16, pp.414-422.

CUKUR, Asuman, & ERDEM, A. Imran, (2017). “Obezite Vergilerinin Obezite ile Mücadelede Yeri: Türkiye için Bir Değerlendirme”. Sayıştay Dergisi Vol. 106, pp. 121-146.

EL HAOUARI, Mohammed, & ROSADO, A. Juan, (2016). “Medicinal plants with antiplatelet activity”. Phytotherapy Research, Vol. 30, 7, pp.1059-1071.

GAIL, H. Mitchell, & YOU, Wei-Cheng, (2006). “A factorial trial including garlic supplements assesses effect in reducing precancerous gastric lesions”. The Journal of nutrition, Vol. 136, 3, pp.813-815.

GALEONE, C., PELUCCHI, C., LEVI, F., NEGRI, E., FRANCESCHI, S., TA-LAMINI, R., et al. (2006). “Onion and garlic use and human cancer”. The American journal of clinical nutrition, Vol. 84, 5, pp.1027-1032.

GEBREYOHANNES, Gebreselema, & GEBREYOHANNES, Mebrahtu, (2013). “Medicinal values of garlic: A review”. International Journal of Medicine and Medical Sciences, Vol. 5, 9, pp.401-408.

GROSSO, G., BELLA, F., GODOS, J., SCIACCA, S., DEL RIO, D., RAY, S., et al (2017). “Possible role of diet in cancer: Systematic review and multiple meta-analyses of dietary patterns, lifestyle factors, and cancer risk”. Nutri-tion reviews, Vol. 75, 6, pp.405-419.


GUAN, Yong-Song, & HE, Qing. (2015). “Plants consumption and liver he-alth”. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine, Vol. 2015, pp.1-10

HA, A. W., YING, T., & KIM, W. K. (2015). “The effects of black garlic (Allium satvium) extracts on lipid metabolism in rats fed a high fat diet”. Nutrition research and practice, Vol. 9, 1, pp.30-36.

HE, F. J., POMBO-RODRIGUES, S., & MACGREGOR, G. A. (2014). “Salt re-duction in England from 2003 to 2011: its relationship to blood pressure, stroke and ischaemic heart disease mortality”. BMJ open, Vol. 4, 4, pp.1-8.

HOSSEINI, A., & HOSSEINZADEH, H. (2015). “A review on the effects of Alli-um sativum (Garlic) in metabolic syndrome”. Journal of endocrinological investigation, Vol. 38, 11, pp.1147-1157.

IDF, International Diabetes Atlas (2017). Brussels, Belgium: International Diabe-tes Federation; 2013. International Diabetes Federation (IDF), 9.

IZZO, A. A., HOON□KIM, S., RADHAKRISHNAN, R., & WILLIAMSON, E. M. (2016). “A critical approach to evaluating clinical efficacy, adverse events and drug interactions of herbal remedies”. Phytotherapy Research, Vol. 30, 5, pp.691-700.

JAKICIC, M. John, & KELLIANN K. Davis, (2011). “Obesity and physical acti-vity”, Psychiatric Clinics, Vol. 34, pp.829-840.

JOO, H., KIM, C.T., KIM I. H., & KIM Y., (2013). “Anti-obesity effects of hot water extract and high hydrostatic pressure extract of garlic in rats fed a high-fat diet”, Food and Chemical Toxicology, Vol. 55, pp.100-105.

KABAT, G.C., W.Y.Y. WU, BEA, J.W., CHEN, C., QI, L., STEFANICK, M. L., et al, (2017). “Metabolic phenotypes of obesity: frequency, correlates and chan-ge over time in a cohort of postmenopausal women”, International Journal of Obesity, Vol. 41, pp.170-177.

KEOPHIPHATH, M., PRIEM F., JACQUEMOND-COLLET I., CLÉMENT K., & LACASA D., (2009). “1,2-vinyldithiin from garlic inhibits differentiation and inflammation of human preadipocytes”, The Journal of nutrition, Vol. 139, 11, pp.2055-2060.

KHALIL, A. M., YASUDA, M., FARID, A. S., DESOUKY, M. I., MOHI-ELDIN, M. M., HARIDY, M., et al (2015). “Immunomodulatory and antiparasitic effects of garlic extract on Eimeria vermiformis-infected mice”. Parasito-logy research, Vol. 114, 7, pp.2735-2742.

KIM, E. J., LEE, D. H., KIM H. J., LEE S. J., BAN J. O., CHO M.C., et al (2012). “Thiacremonone, a sulfur compound isolated from garlic, attenuates lipid accumulation partially mediated via AMPK activation in 3T3-L1 adipocy-tes”, The Journal of nutritional biochemistry, Vol. 23, 12, pp.1552-1558.


KIM, J. H., YU, S. H., CHO, Y. J., PAN, J. H., CHO, H. T., KIM, J. H., et al (2017). “Preparation of S-allylcysteine-enriched black garlic juice and its antidia-betic effects in streptozotocin-induced insulin-deficient mice”. Journal of agricultural and food chemistry, Vol. 65, 2, pp.358-363.

KIM, M. H., KIM, M. J., LEE, J. H., HAN, J. I., KIM, J. H., SOK, D. E., et al (2011). “Hepatoprotective effect of aged black garlic on chronic alcohol-induced liver injury in rats”. Journal of medicinal food, Vol. 14, 7-8, pp.732-738.

KIM, Y., LEE M. S., KIM J. S., & LEE H. S., (2007). “Garlic decreases body weight via decrease of serum lipid and increase of uncoupling proteins mRNA expression”, The FASEB Journal, Vol. 21, pp.59.

KOCA, I., & TASCI, B. (2015, May). “Garlic as a functional food”. In VII Interna-tional Symposium on Edible Alliaceae Vol. 1143, pp. 139-146.

KUMAR, R., CHHATWAL, S., ARORA, S., SHARMA, S., SINGH, J., SINGH, N., et al (2013). “Antihyperglycemic, antihyperlipidemic, anti-inflammatory and adenosine deaminase–lowering effects of garlic in patients with type 2 diabetes mellitus with obesity”. Diabetes, metabolic syndrome and obesity: targets and therapy, Vol. 6, pp.49-56.

KWAK, J. S., KIM, J. Y., PAEK, J. E., LEE, Y. J., KIM, H. R., PARK, D. S., & KWON, O. (2014). “Garlic powder intake and cardiovascular risk factors: a meta-analysis of randomized controlled clinical trials”. Nutrition research and practice, Vol. 8, 6, pp.644-654.

LEE, M. H., KIM, Y. M., & KIM, S. G. (2012). “Efficacy and tolerability of diphenyl-dimethyl-dicarboxylate plus garlic oil in patients with chronic hepatitis”. International journal of clinical pharmacology and therapeutics, Vol. 50, 11, pp.778-786.

LEE, S. J., KIM R. J., RYU J. H., SHIN J. H., KANG M. J., KIM I. S., et al. (2011). “Effects of the red garlic extract for anti-obesity and hypolipidemic in obe-se rats induced high fat diet”, Journal of Life Science, Vol. 21, 2, pp.211-220.

LII, C.K., HUANG C.Y., CHEN H.W., CHOW M.Y., LIN Y.R., HUANG C.S., et al (2012). “Diallyl trisulfide suppresses the adipogenesis of 3T3-L1 preadipo-cytes through ERK activation”, Food and Chemical Toxicology, Vol. 50, 3-4, pp.478-484.

LONDHE, V. P., GAVASANE A. T., NIPATE S. S., BANDAWANE D. D., CHA-UDHARI P. D., (2011). “Role of garlic (allium sativum) in various disea-ses-an overview”. Journal of Research and Opinion, Vol. 1, 4.

LUN, Z. R., BURRI, C., MENZINGER, M., & KAMINSKY, R. (1994). “Antipara-sitic activity of Diallyl Trisulfide (Dasuansu) ou Human and Animal Pat-hogenic Protozoa (Trypanosoma sp., Entamoeba histolytica and Giardia lamblia) in vitro”. In Annales-Socıete Belge De Medecıne Tropıcale Vol. 74, pp. 51-59.


MANAFIKHI, R., KALIE, L., & LAHDO, R. (2015). “Effects of garlic supplemen-tation on fasting blood sugar, HbA1c and lipid profile in type 2 diabetics receiving metformin and glyburide”. International Journal of Academic Scientific Research, Vol. 3, 2, pp.11-18.

MERDOL, K. Türkan (2013). Beslenmeye Bağlı Kronik Hastalıkların Önlenme-sinde Yeterli, Dengeli ve Sağlıklı Beslenmenin Önemi ve Temel İlkeler. ALPHAN, T. Emel, (Ed.). Hastalıklarda Beslenme Tedavisi içinde (s. 3-32), Hatiboğlu Yayımcılık: Ankara.

NADERI, R., MOHADDES, G., MOHAMMADI, M., ALIHEMMATI, A., BA-DALZADEH, R., GHAZNAVI, et al (2015). “Preventive effects of garlic (Allium sativum) on oxidative stress and histopathology of cardiac tissue in streptozotocin-induced diabetic rats”. Acta Physiologica Hungarica, Vol. 102, 4, pp.380-390.

NAJI, K. M., AL-SHAIBANI, E. S., ALHADI, F. A., & D’SOUZA, M. R. (2017). “Hepatoprotective and antioxidant effects of single clove garlic against CCl 4-induced hepatic damage in rabbits”. BMC complementary and alternative medicine, Vol. 17, 1, 411-422.

NESS, A. R., & POWLES, J. W. (1997). “Fruit and vegetables, and cardiovascular disease: a review”. International Journal of epidemiology, Vol. 26, 1, pp.1-13.

OLOFSSON, C., DISCACCIATI, A., ÅKESSON, A., ORSINI, N., BRISMAR, K., & WOLK, A. (2017). “Changes in fruit, vegetable and juice consumption after the diagnosis of type 2 diabetes: a prospective study in men”. British Journal of Nutrition, Vol. 117, 5, pp.712-719.

RAHMAN, Khalid, & LOWE, M. Gordon. (2006). “Garlic and cardiovascular disease: a critical review”. The Journal of nutrition, Vol. 136, 3, pp.736-740.

RAHMAN, Khalid, (2001). “Historical perspective on garlic and cardiovascular disease”. The journal of nutrition, Vol. 131, 3, pp. 977-979.

RANA, S. V., PAL, R., VAIPHEI, K., SHARMA, S. K., & OLA, R. P. (2011). “Garlic in health and disease”. Nutrition research reviews, Vol. 24, 1, pp.60-71.

RIED, K., Frank, O. R., & STOCKS, P., Nigel (2010). “Aged garlic extract lowers blood pressure in patients with treated but uncontrolled hypertension: a randomised controlled trial”. Maturitas, Vol. 67, 2, pp.144-150.

RIED, Karin, & FAKLER, Peter, (2014). “Potential of garlic (Allium sativum) in lowering high blood pressure: mechanisms of action and clinical relevan-ce”. Integrated blood pressure control, Vol. 7, pp.71-82.

RIED, Karin, (2016). “Garlic Lowers Blood Pressure in Hypertensive Individuals, Regulates Serum Cholesterol, and Stimulates Immunity: An Updated Me-ta-analysis and Review”, 2. The Journal of nutrition, Vol. 146, 2, pp.389-396.


SAKA, M., KÖSELER, E., METİN, S., (2013). Gastrointestinal Sistem Hastalıkları ve Beslenme Tedavisi. ALPHAN, T. Emel, (Ed.). Hastalıklarda Beslenme Tedavisi içinde (s. 541-638), Hatiboğlu Yayımcılık: Ankara.

SIEGEL, R. L., MILLER, K. D., & JEMAL, A. (2018). “Cancer statistics, 2018”. CA: a cancer journal for clinicians, Vol. 68, 1, pp.7-30.

SINGH, K. Vinay, & SINGH, K. Dinay, (2008). Pharmacological Effects of Garlic (Allium sativum L.). Annual Review of Biomedical Sciences Vol. 10, pp.6-26.

SOBENIN, I. A., NEDOSUGOVA, L. V., FILATOVA, L. V., BALABOLKIN, M. I., GORCHAKOVA, T. V., & OREKHOV, A. N. (2008). “Metabolic effects of time-released garlic powder tablets in type 2 diabetes mellitus: the results of double-blinded placebo-controlled study”. Acta diabetologica, Vol. 45, 1, pp.1-6.

SOLEIMANI, D., PAKNAHAD, Z., ASKARI, G., IRAJ B., FEIZI, A., (2016). “Effect of garlic powder consumption on body composition in patients with nonalcoholic fatty liver disease: A randomized, double-blind, place-bo-controlled trial”, Advanced biomedical research, Vol. 5, 2.

TATTELMAN, Ellen, (2005). “Health effects of garlic”. American family physician, Vol. 72, 1, pp.103-106.

THOMSON, M., AL-AMIN, Z. M., AL-QATTAN, K. K., SHABAN, L. H., & ALI, M. (2007). “Anti-diabetic and hypolipidaemic properties of garlic (Allium sativum) in streptozotocin-induced diabetic rats”. Int J Diabetes & Metabo-lism Vol. 15, pp.108-115.

TORRES, N., GUEVARA-CRUZ, M., VELÁZQUEZ-VILLEGAS, L. A., & TO-VAR, A. R. (2015). “Nutrition and atherosclerosis”. Archives of medical research, Vol. 46, 5, pp.408-426.

TOULOUPAKIS, Eleftherios & GHANOTAKIS, F. Demetrios (2010). Nutraceuti-cal Use of Garlic Sulfur-Containing Compounds. GIARDI, M. T., REA, G., & BERRA, B. (Eds.). In Bio-Farms for Nutraceuticals: Functional Food and Safety Control by Biosensors (pp. 111-121). Springer Science & Business Media: USA.

TSAI, C. W., CHEN, H. W., SHEEN, L. Y., & LII, C. K. (2012). “Garlic: Health benefits and actions”. BioMedicine, Vol. 2, 1, pp.17-29.

TBSA, Türkiye Sağlık Bakanlığı (2014). Türkiye Beslenme ve Sağlık Araştırma-sı 2010: Beslenme durumu ve alışkanlıklarının değerlendirilmesi sonuç raporu. Ankara, Sağlık Bakanlığı Sağlık Araştırmaları Genel Müdürlüğü.

USDA, National Nutrient Database for Standard Reference, release 28, U.S. De-partment of Agriculture, Beltsville, MD (2016).


WABWOBA, B. W., ANJILI, C. O., NGEIYWA, M. M., NGURE, P. K., KIGON-DU, E. M., INGONGA, J., et al (2010). “Experimental chemotherapy with Allium sativum (Liliaceae) methanolic extract in rodents infected with Leishmania major and Leishmania donovani”. Journal of Vector Borne Diseases, Vol. 47, 3, pp.160-167.

WHO, World Health Organization (2017). Global Health Risks-Mortality and burden of disease attributable to selected major risks. Cancer.

WOJCIKOWSKI, K., MYERS, S., & BROOKS, L. (2007). “Effects of garlic oil on platelet aggregation: a double blind placebo controlled crossover study”. Platelets, Vol. 18, 1, pp.29-34.


FONKSİYONEL BESİNLER

FUNCTIONAL FOODS

Lale Sariye AKAN1, Emine ELİBOL2

ÖZET

Günümüzde bireyler beslenme ile ilgili artan bilgileri sayesinde yaşam kalitelerini ve sağlıklarını iyileştirme eğilimi gösterir. Bireyler yaşam kalitelerini ve sürelerini artırmak amacıyla hastalıklarını tedavi etme yerine hastalık oluşumunu önleyici tedbirler alma yolunu seçmektedir. Bu amaçla kullanılan fonksiyonel besinlerin pazar payı gün geçtikçe artmaktadır. Üreticiler, tüketicilerin taleplerini karşılamak için yeni teknolojilerle yeni ürünler üretmektedir. Fonksiyonel besinler ilk olarak 1980’li yıllarda Japonya’da tanımlanmıştır. Besleyici özelliklerinin yanı sıra hastalıkların tedavisi ve önlenmesini sağlayan besinlere fonksiyonel besin adı verilmektedir. Fonksiyonel besinler doğal bir besin olabileceği gibi bir fonksiyonel besin bileşeni ile zenginleştirilmiş olabilir. Fonksiyonel besin bileşenleri arasında prebiyotikler, probiyotikler, simbiyotikler, omega 3, diyet lifi, fenolik bileşikler, flavanoidler, karetenoidler, fitosteroller, vitamin ve mineraller yer almaktadır. Süt ve ürünleri, balık gibi su ürünleri, fonksiyonel etler ve yumurta hayvansal kaynaklı; soya, yeşil ve siyah çay, keten tohumu ve ceviz ise bitkisel kaynaklı bazı fonksiyonel besin arasında yer almaktadır. Fonksiyonel besinler ve bileşenleri, vücutta kanserin önlenmesi ve tedavisi, kalp damar hastalıklarının, hipertansiyonun iyileşmesi, obezite ve diyabet tedavisi gibi birçok hastalık üzerinde olumlu etkilere sahiptir. Sonuç olarak fonksiyonel besinler sağlık üzerinde olumlu etkileri bulunmaktadır ve bu etkinden yararlanabilmek için yeterli ve dengeli bir beslenmenin sağlanması gerektiğide unutulmamalıdır.

Anahtar kelimeler: Fonksiyonel besinler, biyoaktif bileşenler, sağlık

ABSTRACT

Today, individuals tend to improve their quality of life and their health through increased nutrition knowledge. Therefore, in order to increase the quality of life and duration of the individual, instead of treating their illness, they choose to take preventive measures. In this respect, the market share of functional foods is increasing day by day, and producers are producing new products with new

1 Dr. Öğr. Üyesi, Ankara Yıldırım Beyazıt Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi Beslenme ve Diyetetik Anabilim Dalı, [email protected]

2 Araştırma Görevlisi, Ankara Yıldırım Beyazıt Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi Beslenme ve Diyetetik Anabilim Dalı, [email protected]


technologies to meet consumers’ demands. Functional foods were first described in Japan in the 1980s. In addition to its nutritional properties, food that provide treatment and prevention of diseases are called functional foods. Functional foods may be a natural nutrient or may be enriched by a functional nutritional component. Functional nutritional components include prebiotics, probiotics, symbiotics, omega 3, dietary fiber, phenolic compounds, flavanoids, karetenoids, phytosterols, vitamins and minerals. Milk and its products, fish products such as fish, functional meat and eggs originated from animal; soy, green and black tea, flaxseed and walnut are among some functional nutrients originating from plants. Functional foods and their components have positive effects on many diseases such as cancer prevention and treatment in the body, cardiovascular diseases, improvement of hypertension, obesity and diabetes treatment. As a result, functional foods have positive health effects and should not be forgotten that an adequate and balanced diet is needed to take advantage of this effect.

Keywords: Functional foods, bioactive components, health

GİRİŞ

Tıbbın babası olan Hippocrates yaklaşık 2500 yıl önce ‘İlacınız besininiz, besiniz ilacınız olsun’ diyerek beslenmenin önemini yıllar önce vurgulamış-tır. Hastalıkların önlenmesi, sağlığın korunması ve geliştirilmesi için diyetin önemi 1900’lü yıllarda ön plana çıkmıştır. Ardından 20. yüzyılın başlarında vitaminlerin belirlenmesi ve bunların sağlık üzerinde etkilerinin belirlenme-si ile diyetin önemi gün geçtikçe artmıştır (Raghuveer & Tandon, 2009: 76). Son yıllarda tüketicilerin besinlere olan taleplerinde değişiklikler meydana gelmektedir. Günümüzde besinler sadece açlığı gidermek ve günlük besin ögesi gereksinimini karşılamak için değil aynı zamanda beslenme ile ilgi-li hastalıkları önlemek ve tüketicilerin fiziksel ve zihinsel refah düzeylerini artırmak için hazırlanmaktadır. Bu hususta fonksiyonel besinler önemli rol oynamaktadır. Sağlık bakım masraflarının artması, yaşam beklentisinin ve yaşam kalitesinin artması isteği fonksiyonel besinlere olan talebin artırılma-sında etkili olmaktadır (Siro ve ark., 2008: 456).

“Fonksiyonel besinler” terimi ilk olarak 1980’lerde Japonya’da önemli fizyolojik etkilere sahip bileşenlere sahip besinler için tanımlanmıştır. Fonksiyonel besinler vücudun sağlığının korunmasına yardımcı (örneğin; prebiyotik ve probiyotik), bazı hastalıkların riskini azaltıcı (örneğin; kolesterol düşürücü besinler) ve bazı hastalıkların iyileştirilmesinde etkili rol oynamaktadır (Siro ve ark., 2008: 456).

1. Fonsiyonel Besinlerin Tanımı“Fonksiyonel besin” terimi birçok defa tanımlanmıştır. olmasına rağ-

men (Roberfroid, 2002: 133). Şu ana kadar bu besinler için kabul edilmiş tek bir tanım bulunmamaktadır (Alzamora ve ark., 2005: 205). Birçok ül-kede fonksiyonel besinler için yasal bir tanım bulunmamakta bu nedenle


de beslenme uzmanları fonksiyonel besinler arasında yer alan ürünleri belirlemekte zorlanmaktadır (Mark-Herbert, 2004: 713; Niva, 2007: 384). Ülkeler yasal statüde farklı isimlendirmede fonksiyonel besin terimine yer vermektedir. Japonya “sağlıklı yaşam için besinler (FOSHU)”, Avrupa bir-liğinde “özel beslenme amaçlı besinler veya diyet besinleri”, Kanada’da “özel beslenme amaçlı besinler veya diyet besinleri” ve Çin de “sağlıklı besinler (HF)” olarak isimlendirilmektedir. (Patel ve ark., 2008: 1).

Uluslararası Yaşam Bilimleri Enstitüsü (ILSI) tarafından koordine edi-len Avrupa Komisyonu’nun Avrupa’daki Fonksiyonel Gıda Bilimi Ortak Eylem Projesi (FuFoSE), fonksiyonel besinleri ‘Bir besin sahip olduğu bes-leyici özelliğinin yanı sıra insan vücudu için bir ya da daha fazla işleve sahip olan ya da fiziksel koşulları iyileştirmek ve/veya hastalıkların gelişme riski-ni azaltmaktadır’ açıklaması ile tanımlamıştır. Foksiyonel besinler yiyecek formunda olmalı, hap ve kapsül şeklinde olmamalıdır. (Action, 1999: 1). Japon Sağlık, Çalışma ve Refah Bakanlığı “FOSHU” ya göre fonksiyonel besinin insan vücudu üzerinde fizyolojik etkileri olan bir besin bileşeni içermesi gerekmektedir. Ancak Japonya’da 2001 yılında FOSHU fonksi-yonel besinlerin kapsül ve tablet şeklinde de alınabileceğini söylemektedir (Ohama ve ark., 2008: 249).

Bir besinin fonksiyonel besin olabilmesi için: doğal olarak fonksiyonel besin bileşeni içermesi (örn., Diyet lifi); fonksiyonel besin bileşenlerince zenginleştirilmiş olması (örn., probiyotikler, antioksidanlar); geleneksel besinlere eklenmiş sentetik besin bileşenleri (örn., Prebiyotikler)’ni içermelidir (Raghuveer & Tandon, 2009: 76).

2. Fonksiyonel besinler ile ilgili dünyadaki gelişmeler ve yasal düzenlemeler

Temel besleyici özelliklerinin yanı sıra insan sağlığı üzerinde olumlu et-kilere sahip olan fonksiyonel besinlerin ve ham maddelerinin pazar payı ve ürün çeşitliliği gün geçtikçe artmaktadır (Mısır Balçık, 2012: 1; Yılmaz ve ark., 2006: 1). Tüketicilerin sağlığa yararlı besinlere olan eğilimi gıda en-düstrisine yenilikçi ürünleri ticarileştirmek için bir pazar alanı oluşturma imkanı sağlamıştır (De Jong ve ark., 2003: 273). Amerika Birleşik Devletle-ri, Fransa, Almanya, Hollanda, İngiltere ve Hindistan gibi ülkelerde fonksi-yonel besin pazarı hızla artmaktadır (Dölekoğlu ve ark., 2012: 948).

Türkiye’de gıda pazarında 2000’li yıllarda yer almaya başlayan fonksiyonel gıdalar “5179 sayılı Gıdaların Üretimi, Tüketimi ve Denetlenmesine Dair Kanun Hükmünde Kararnamenin Değiştirilerek Kabulü Hakkında Kanun” ile metinlere geçmiştir. Büyüyen fonksiyonel besin pazarında en önemli pazar alanını probiyotik ürünler almıştır. Ülkemizde ise süt ve süt ürünleri, meyve suları ve nektarlar, margarinler, bitkisel çaylar ve bisküvi/kraker gibi besinler öne çıkmaktadır (Dölekoğlu ve ark., 2012: 948).


3. Fonksiyonel Besinlere bakış açısıBeslenme ve sağlık arasındaki ilişkinin anlaşılmasında etkili olan iler-

lemeler sayesinde fonksiyonel besinler kavramı da önemini gittikçe artır-maktadır. Günümüzde tüketicilerin, sağlıklı beslenmenin önemini daha iyi anlamaları nedeniyle ürünlere olan talepleride farklılık göstermeye başla-mıştır. Değişen bu talep doğrultusunda üreticilerde fonksiyonel besinlere yönelmiştir (Siro ve ark., 2008: 457). Türkiye’de genç ve eğitimli bireylerin daha fazla fonksiyonel besin tüketmeye eğilimli oldukları görülmektedir (Isleten ve ark., 2007: 1). Yapılan bir araştırmada, katılımcılar fonksiyo-nel besinlerin sağlık üzerine etkilerini değerlendirdiğinde bu ürünleri en çok sağlıklı gut bakterilerini artırması, zayıflamaya yardımcı olması ve ço-cukların büyüme ve gelişmesine yardımcı olmaları nedeniyle tercih ettiği saptanmıştır (Hacıoğlu & Kurt, 2012: 161). Aynı araştırmada bireylerin fonksiyonel besin olarak en çok maden suyu, tahıllı diyet bisküvi ve tahıllı kahvaltılık gevrek tükettikleri bulunmuştur (Hacıoğlu & Kurt, 2012: 161).

4. Fonksiyonel besin bileşenleri (biyoaktif bileşenler) ve sağlık etkileşimi

4.1. Probiyotik, Prebiyotik ve simbiyotikler

4.1.1. Probiyotiklerİlk kez 1950’lerde W. Kollath (Kollath, 1953: 1260). tarafından ‘Probiyo-

tikler sadece bir besin bileşeni olarak alınmazlar’ tanımıyla probiyotik teri-mini oluşturmuştur. Lilly ve Stillwell’in (Lilly & Stillwell, 1965: 747). 1965 yılında probiyotik tanımını ‘canlı bakteri ve sporlar için hayvancılıkta an-tibiyotik kullanımını sınırlamaya yardımcı olacak hayvan yemi takviyeleri’ olarak tanımlamasına rağmen ilk genel gören tanım 1989’da Fuller tarafın-dan (Fuller, 1989: 365). ‘“Mikrobiyal dengeyi sağlayarak konakçı hayvanın sağlığını olumlu etkileyen, canlı mikroorganizma içeren beslenme desteği” olarak tanımlamıştır (De Vrese & Schrezenmeir, 2008: 1). Dünya sağlık örgütü ise probiyotikleri “yeterli miktarda uygulandığında konakçının sağ-lığına olumlu katkıları olan canlı mikroorganizmalar” olarak tanımlamıştır ( Joint FAO/WHO Working Group, 2002: 8).

Kullanılan probiyotitiğe ve suşlarına göre etki mekanizmaları farklılık göstermektedir. Bu yüzden bir probiyotik için belirlenen mekanizma diğer probiyotikler için genellenememektedir. En çok kullanılan mikroorganizmalardan olan bifidobakteriler ve laktobasillerin bağırsağın pH’ını düşürerek patojen bakterilerin üremesini engellemesi ve bağırsak florasının sağlığının korunmasında etkili olmaları probiyotiklerin bilinen etki mekanizmaları arasında yer almaktadır (Kara , 2014: 64). Probiyotikler laktoz intoleransında semptom ve bulguların azaltılması, rota virüs ve


antibiyotik ilişkili ishallerin önlenmesi, alerjinin önlenmesi, karsinojenisite ve mutajenisite ilişkili riskin azaltılması, inflamatuvar bağırsak hastalıklarının önlenmesi gibi sağlık üzerinde önemli etkilere sahiptir (Kara, 2014: 65). Fermente süt ürünleri (kefir vb.) probiyotik ürünler arasında yer almaktadır (De Vrese & Schrezenmeir, 2008: 22). Probiyotik ilaveli sütlerde, bebek mamalarında ve bazı farmasötik preparatlarda probiyotik olarak laktobasiller bulunabilmektedir (Pereira ve ark., 2003: 4743).

4.1.2. PrebiyotiklerPrebiyotiklerin tanımı ilk kez 1995 yılında Gibson ve Roberfroid tara-

fından ‘kolonda bir veya sınırlı sayıda olmak üzere daha çok çeşitli bakte-rilerin çoğalma ve/veya aktivitesini artırarak konakçının sağlığını olumlu yönde etkileyen ve sindirilemeyen besin bileşenleri’olarak yapılmıştır (Kara & Coşkun, 2014: 36). Yapılan son terimde ise ‘ seçili olarak fermente ola-bilen, gastrointestinal mikroorganizmaların kompozisyon ve/veya aktivi-tesini etkileyerek bireyin iyi olma hali ve sağlığı üzerinde olumlu etkileri olan besin bileşenleri’ olarak tanımlanmıştır (Kara & Coşkun, 2014: 37). Laktüloz, galaktooligosakkaritler, fruktooligosakkaritler, inülin ve hidro-lizatları, maltooligosakkaridler ve dirençli nişasta, insan beslenmesinde yaygın olarak kullanılan prebiyotiklerdir. Bağırsaklarda, prebiyotikler, kısa zincirli yağ asitleri üretmek için yararlı bakteriler tarafından fermente edi-lir (Al-Sheraji ve ark., 2013: 1542). Böylece, dışkı hacmini ve dışkı sıklığını artırır, kabızlık ve kalın bağırsağın mukozasının sağlığı üzerinde olumlu etki gösterir (De Vrese & Schrezenmeir, 2008: 37). Galaktooligosakkaritler (GOS), fruktooligosakkaritler (FOS) ve inülin en iyi bilinen prebiyotikler-dir. GOS sindirilemez ve memelilerde sütte doğal olarak bulunan ve galak-toz monomerler zincirlerinden oluşan laktozdan türemiştir. İnulin ve inulin tipi fruktanlar, çözünür diyet lifleri olarak bilinmektedir (Al-Sheraji ve ark., 2013: 1). Prebiyotikler gastroenteritin iyileşmesi, kanser riskinin azaltılma-sı, lipit metabolizmasının düzenlenmesi ve kalsiyum ve magnezyumun emilimini arttırması gibi, sağlık üzerinde bir çok etkiye sahiptir (Al-Sheraji ve ark., 2013: 10; De Vrese & Schrezenmeir, 2008: 1). Prebiyotikler çeşitli sebze ve meyvelerde bulunmaktadır ve önemli teknolojik avantajlar sunan fonksiyonel besin bileşenleri olarak kabul edilmektedir (Al-Sheraji ve ark., 2013: 10). Soğan, buğday, muz, sarımsak, pırasa, hindba, yer elması, bezelye ve kuşkonmaz prebiyotik besilerden bazılarıdır (İnanç ve ark., 2005: 123).

4.1.3. SimbiyotiklerProbiyotik ve prebiyotiklerin bir arada kullanılmasına simbiyotik

denilmektedir (Taşdemir, 2017: 80). Simbiyotik ürünün tüketilmesi ile birlikte hem probiyotik hem de pebiyotiklerin sağlık üzerine verdiği etkiden faydalanılmaktadır ve bu ürünler son yıllarda ilgi odağı olmuştur


(Çınar & Dayısoylu, 2005: 243; Sezen, 2013: 249). Bifidobacteriumlar+ galaktooligosakkaritler, lactobacilluslar+ laktitol ve bifidobakteriumlar+ fruktooligosakkaritler en iyi bilinen simbiyotik kombinasyonlarıdır (Gülmez & Güven, 2002: 87).

4.2. Diyet lifiDiyet lifi suda çözünmeyen ve suda çözünen olmak üzere iki sınıfa

ayrılmaktadır. Selüloz, lignin suda çözünmeyen diyet lifleri arasında yer alırken pektin suda çözünen lifler arasında yer almaktadır. Sağlıklı bir diyette hem suda çözünen hem de suda çözünmeyen diyet liflerinin bulunması gerekmektedir. Sindirilmeyen diyet lifi bağırsaktaki bakteriler tarafında fermentasyona uğrayarak bağırsak bakterilerine yarar sağlamaktadır. Diyet lifi obezite, kolon kanseri, kalp damar hastalıkları gibi birçok hastalık üzerinde olumlu etkilere sahiptir (Dülger & Şahan, 2011: 148).

4.3. Yağ asitleriSon yıllarda, insan sağlığı ve hastalıklarının önlenmesinde esansiyel yağ

asitlerinin rolüne yönelik farkındalık gittikçe artmaktadır. (Kaur, Chugh, & Gupta, 2014:1). Elzem yağ asitleri insan vücudunda sentezlenemez ve dışarı-dan alınması gerekmektedir. Vücuda alınan elzem yağ asitleri ince bağırsakta sindirim sonunda beyin, göz, kal olmak üzere birçok dokuya dağılmaktadır (Aksoy, 2008: 40). Linoleik asit (omega 6) ve linolenik asit (omega 3) elzem yağ asitleridir (Baysal, 2009: 53). Omega 3 yağ asitlerinden eikosapentaenoik asit (EPA, 20:5 n-3) ve dokosaheksaenoik asit (DHA, 22:6 n-3) üretilmekte iken omega 6 yağ asitlerinden araşidonik asit üretilmektedir (Elibol & Şan-lıer, 2017: 4). Omega 3 yağ asitleri balık ve su ürünleri, kanola, soya yağında zenginken omega 6 yağ asitleri mısır, ayçiçek, soya ve aspur yağı gibi yağlar da bulunmaktadır. (Aksoy, 2008: 133). (Baysal, 2009: 40).

Konjuge linoleik asit (CLA): Süt ürünleri, geviş getiren hayvanların etleri ve et ürünlerinde bulunan ve linoleik asidin geometrik izomeri olan konjuge linoleik asit, insanlarda kanser, ateroskleroz ve diyabet gibi önemli hastalık-ların iyileştirilmesinde önemli rollere sahiptir (Benjamin & Spener, 2009: 2).

4.4. KarotenoidlerSebze ve meyvelerde bol bulunan karotenidler bir fitokimyasal bile-

şendir. Sarı, turuncu ve yeşil renkli sebze ve meyvelere renklerinin veril-mesinde etkilidirler. α ve β karoten, retinol, ksantofiller, lutein ve likopen karotenediler arasında yer alır (Baysoy, 2013: 162). Karotenler, antioksidan özelliği sayesinde serbest radikallere karşı vücudu korumaktadır (Sönmez & Ellialtıoğlu, 2014: 113).


4.5. Fenolik asitler ve flavanoidlerPolifenoller birden fazla fenol ünitesi içeren ve bitkisel besinlerde bu-

lunmaktadır. Fenolik bileşikler sebze ve meyvelerde bulunmaktadır. Nar, böğürtlen, üzüm, çay, zeytinyağı, keten tohumu, ceviz, kahve ve yer fıstığı polifenollerin zengin kaynaklarıdır (Baysoy, 2013: 138). Meyve ve sebzeler-de yüksek miktarda bulunan ve suda çözünen fenolik bileşikler antioksidan kapasiteleri sayesinde birçok hastalık üzerinde koruyucu özelliğe sahiptir. Bitkiler de doğal olarak bulunurlar. Fenolik asitler ve flavonoidler fenolik bileşikler sınıfında yer almaktadır. (Meral ve ark., 2012: 48). Fenolik asitler sinnamik ve benzoik asidin hidroksile edilmiş türevleridir. Fenolik asitin kolesterol düşürücü etkisinin yanı sıra kolon ve meme kanseri riskinde azalmaya sebep olduğu bilinmektedir (İşleroğlu & Yıldırım, 2005: 28). Fla-vonoidler, fotosentez yapan hücrelerde yer alır ve benzo-γ-piran türevleri-nin bir grubudur (İşleroğlu & Yıldırım, 2005: 28). Flavanoller, flavanoller, kumarinler, antosiyaninler, tanninler gibi bileşenler flavanoidler sınıfında yer alır (Meral ve ark., 2012: 48). Flavonoidler serbest radikallere, virüsle-re, ülsere, alerjiye, hepatotoksinlere, trombosit kümeleşmesine ve iltihaba karşı koruyucu biyolojik aktiviteye sahiptir. Dahası flavanoidler kapilar ge-çirgenliği ve kırılganlığı azaltmakta, lipoksigenaz ve siklo-oksigenaz gibi enzimlerin aktivitesini inhibe etme özelliğine sahiptir (İşleroğlu & Yıldı-rım, 2005: 28).

4.6. Fitoöstrojenler

Fitoöstrojenler bitkisel kökenli bileşiklerdir ve östrojenik etkiye sahiptir (Konar ve ark., 2011: 69). Fitoöstrojenler izoflavonlar, kumestanlar, lig-nanlar ve stilbenler olmak üzere dört farklı sınıfta toplanabilmektedir. Bu bileşik östrojenik, antiöstrojenik, antinflamatuar, antianjiogenetik ve an-tiproliferatif özellik gösterebilmektedir (İnanç & Tuna, 2005: 91).

4.7. Fitosteroller ve Fitostanoller

Bitki sterolleri kolesterol ile benzer yapıya sahip bitki kökenli steroller-dir (Piironen ve ark., 2000: 939). Bitki sterolleri kolesterolden farklı ola-rak metil, etil grubu veya çift bağ içermektedir. Sitosterol, kampesterol ve stigmasterol doğada en yaygın bulunan bitki sterolleridir (Moreau ve ark., 2002: 457). Bitkisel yağlar (rafine edilmemiş yağlar), fıstık, tohum ve ta-hıllar bulunmaktadır. Bağırsaklarda bitki sterolleri (%2-5) kolesteroldan (%60 ) daha az emilmektedir. Bitki sterolleri veya stanolleri kolesterol emi-limini azaltarak kanda toplam kolesterol ve LDL kolesterol düzeylerini dü-şürücü özelliğe sahiptir (Berger ve ark., 2004: 5). Bitki sterolleri kolesterol düşürücü özelliklerinin yanı sıra tümör hücre büyümesini ((LNCaP ve HT-


29) baskılaması sayesinde antikansorejen aktiviteye sahiptir (Awad ve ark., 1998: 471; Awad ve ark. 2000: 74). Kolestrol ile karşılaştırıldığında, β-sitos-terol, hücre büyümesinde % 24’lük bir azalmaya ve apoptozda 4 kat artışa neden olmaktadır (Berger ve ark., 2004: 10). Ayrıca bitki sterolleri aterosk-leroz gelişiminde rol oynayan vasküler düz kası hücresinin hiperproliferas-yonunu önleyerek antiateroskleroz aktivite göstermektedir (Awad ve ark. 2001: 323). Bu steroller interlökin-6 ve tümör nekroz faktörü-α gibi infla-matuar mediyatörlerin salgılanmasını inhibe ederek antiinflamatuvar ak-tivite gösterirler (Bouic, 2001: 471). Ayrıca bitki sterollerinin antioksidan, antiülser ve antifungoral özellliği gösteridiği de literatürde gösterilmiştir (Berger ve ark, 2004: 11).

4.8. Vitaminler ve Mineraller

Vitaminler vücudun çalışmasında birçok biyokimyasal tepkimenin ger-çekleşmesinde rol alırlar (Baysal, 2009: 157). Yağda eriyen vitaminlerden olan A vitamini karaciğerde retinole dönüşütürülüp retinol bağlayıcı pro-tein aracılığı ile dokulara taşınmaktadır. Bu vitamin esas olarak monosit, makrofaj ve dendritik hücrelerin sitokin üretimini inhibe eder ve hücre farklılaşmasını düzenler (Arts ve ark., 2015: 129). D vitamini, bağırsaktan kalsiyum ve fosfat emiliminden sorumlu yağda eriyen bir vitamindir. D vi-tamininin iki büyük formu vardır. Bitkilerde bulunan D2 (ergokalsiferol), ergosterolün ultraviyole B ışınlamasıyla üretilirken D3 vitamini (kolkalsife-rol), insan vücudunda sentezlenmektedir. D vitamini multipl skleroz, oto-immün bozukluklar, enfeksiyonlar ve kardiyometabolik ve kanser hastalığı riskini azalttığı bilinmektedir. (Chowdhury ve ark., 2014: 1). Tokoferoller, doğal antioksidanlardandır ve yağda çözünebilmektedir. Bu vitamin hücre membranında bulunan doymamış yağ asitlerini oksidasyondan korumak-tadır. Ayrıca selenyum mineralinin indirgen formda kalmasını sağlayarak mineralin antioksidan kapasitesinin korunmasında yardımcı olmaktadır. Dahası E vitamini nitrosaminlerin oluşumunu azalttığı literatürde bulun-maktadır (İşleroğlu & Yıldırım, 2005: 29). Suda çözünen vitaminlerden B grubu vitaminleri, sindirim sistemi, yorgunluğun azalması, iştah artışını sağlama, göz hastalıklarının ve deri hastalıklarının iyileştirilmesi gibi bir-çok hastalık üzerinde etkili olmaktadır. C vitamini ise antioksidan özelliği sayesinde fonksiyonel özellik göstermektedir (Baysal, 2009: 158). Mine-raller, kemik ve diş sağlığının korunması, büyüme ve yaşamın sürdürüle-bilmesi, böbrek fonksiyonlarını ve diyabet semptomlarının düzeltilmesi, antioksidan ve antiinflamatuvar gibi vücudun çalışmasında önemli birçok işlevleri bulunmaktadır (Baysal, 2009: 109).


5. Fonksiyonel BesinlerGelişen pazar payı ve öneminin artması ile birlikte piyasada birçok

fonksiyonel ürün bulunmaktadır. Amerika’nın bazı fonksiyonel besinleri kanıtlama gücü ve etkileri Tablo 1’de verilmiştir (Hasler ve ark., 2004: 816).

5.1. Hayvansal Kaynaklı Bazı Fonksiyonel Besinler

5.1.1. Süt ve süt ürünleri: Süt hem besleyici özelliği hem de sağlık üzerinde olumlu etkilerinden dolayı önemli bir besindir. Süt tedavi edici ve sağlığa yararlı birçok biyoaktif besini içerdiğinden dolayı fonksiyonel besin olarak kabul edilmektedir. Süt, laktoalbumin, laktoferrin, osteopontin, lak-toperoksidaz, lizozim, glikomakropeptid, kolostrinin, gibi biyoaktif protein; gangliozidler, oligosakkaritler, musin gibi biyoaktif süt şekeri ve biyoaktif süt lipitlerini içermektedir (Baysoy, 2013: 80). Süt içerdiği bu bileşenler sayesin-de antioksidan, antikansorejen, antiinflamatuvar, antibakteriyel,olmak üzere birçok hastalık üzerinde olumlu etkilere sahiptir (Baysoy, 2013: 80).

5.1.2. Probiyotik Peynir: Günümüze kadar probiyotik ürünler olarak fermente yoğurt veya süt ürünleri gibi ürünler ve probiyotik ilaveli edilmiş fermente olmamış ürünler kullanılmakta iken genişleyen ürün yelpazesi ile birlikte araştırmacı ve firmalar probiyotik peynir üretimi üzerinde çalışmıştır (Gürsoy & Kınık, 2006: 108).

5.1.3. Fonksiyonel dondurma: Dondurma; süt ve süt ürünleri, stabi-lizerler, emülsifiyerler, tatlandırıcılar, renk ve aroma maddelerden meyda-na gelen ve toplumun genelinde sevilerek tüketilen bir besindir. Ülkemizde dondurma genel olarak yazın serinlemek ve lezzet içeriğinden dolayı ter-cih edilmektedir. Ancak son yıllarda kalitenin artmasıyla kış aylarında da tüketimi artmaktadır. Tüketicilerin sağlık etkilerinden dolayı fonksiyonel besinlere yönelmeleri üreticileri dondurmaya fonksiyonel özellik katmaya yönlendirmiştir. Dondurma probiyotik, prebiyotik ve simbiyotik eklene-rek, yağ ve/veya şeker içeriği azaltılarak, antioksidan kapasitesi artırılarak, peynir altı suyu, diyet lifi, omega-3 ve mineral maddeler açısından zen-ginleştirilerek ve diğer yöntemlerle fonksiyonel hale getirilmektedir. (Türk-men & Gürsoy, 2017: 388).


Tablo 1: Amerika’nın Bazı Fonksiyonel Besinleri Kanıtlama Gücü ve Etkileri

Fonksiyonel besin

Biyoaktif bileşen

Alım düzeyi Hastalık ilişkisi Kaynak

Soya Soya proteini 25g/gün

Total ve LDL kolesterol

düzeyinde azalma

(Messina & Messina, 2003:

100)

Balık yağı Omega-3 yağ asidi

Haftada iki kere

yağlı balık; 0.5-1.8 g EPA+ DHA

Trigliserit düzeyinde azaltın,

kalp hastalığı, kalp ölümlerini ve ölümcül ve

ölümcül olmayan miyokard

enfarktüsünde azalma

(Erkkilä ve ark., 2003: 65; Krauss

ve ark., 2000: 2284; Kris-

Etherton ve ark., 2002: 2747).

Omega 3 ile zenginleştirilmiş

yumurtaOmega 3 -

Kolesterol düzeyinde azalma

(Farrell, 1998: 538; Lewis ve ark.,

2000: 971)

Domates ve işlenmiş

domates ürünleri

Likopen

½ bardak /gün

(30 mg veya 10

porsiyon/hafta)

Prostat kanser riskinde azalma

(Giovannucci, 1999: 317; Chen

ve ark., 2001: 1872;Giovannucci ve ark., 2002: 391)

Kuzu, hindi, sığır eti, süt KLA - Meme kanseri

riskinde azalma

(Belury, 1995: 83; Belury, 2002:

2995)

Fermente süt ürünleri Probiyotik

Başına 1 ila 2 milyar koloni

oluşturan birimler

Gastrointestinal sistemde iyileşme

(Sanders, 1999: 67)

Yeşil çay Kateşinler 4-6 bardak /gün

Bazı kanser türlerinde azalma

(Yang & Landau, 2000: 2409)

Siyah çay Polifenoller 4-6

bardak/gün

Kronik kalp hastalığı riskinde

azalma

(Davies ve ark., 2003: 3298)

LDL: Düşük yoğunluklu lipoproteinler

5.1.4. Su ürünleri: Deniz ürünleri omega 3 yağ asidi, vitaminler, pro-teinler, biyoaktif peptitler, mineral maddeler ve enzimleri gibi fonksiyonel bileşenleri içerdiği için önemli fonksiyonel besinler arasında yer almakta-dır. Deniz ürünlerinden balık ve balık yağı, omega 3 yağ asitleri, dokosa-hekzaenoik ve eikosapentaenoik asitlerin ana kaynağıdır. Balık yağları gıda ve eczacılık sektöründe en sık kullanılan fonksiyonel üründür (Yılmaz ve


ark., 2006: 523). Su ürünleri uzun yıllardır tüketilmesine rağmen beslen-medeki önemi son yıllara kadar tam olarak tüketiciler tarafından bilinme-mekteydi. Günümüzde balığın besin değeri ve sağlık açısında değerinin an-laşılmasıyla önemi bir kez daha vurgulanmıştır. Özellikle içerdiği esansiyel yaş asitleri sayesinde migren, romatizma, diyabet, kolesterol, tansiyon, kalp damar hastalıkları ve bazı alerjilere karşı koruyucu özellikte olduğu bilin-mektedir (Turan, ve ark., 2006: 505).

5.1.5. Fonksiyonel etler: Besinlerin beslenme amacı dışında sağlık üzerinde etkileri ile fonksiyonel olarak değerlendirmek et endüstrisinde de yeni bir alan açmaktadır. Et ve et ürünlerinin içerdikleri bileşenler saye-sinde fonksiyonel besinleri arsında yer aldığı düşünülmektedir. Geleneksel olarak etlerin kullanılmasının dışında etlere yağ asidi takviyesi, antioksi-dan, diyet lifi veya probiyotiklerin dahil edilmesiyle etin fonksiyonel özelli-ğe kavuşturulacağı düşünülmektedir (Siro ve ark., 2008: 460).

5.1.6. Fonksiyonel yumurta: ‘Doğal fonksiyonel besin’ olan yumurta A, D, E, K ve B grubu vitaminleri ve demir, fosfor gibi minerallerden zen-gindir. Yumurtanın besin içeriğinde tüketicilerin dikkatini çekmek ama-cıyla üreticiler tarafından bazı değişiklikler yapılabilmektedir (Açıkgöz & Önenç, 2006: 36). İnsan sağlığı için önemli bir yer sahip olan yumurtanın omega 3 ile zenginleştirilmesi fikri Freshlay Foods (Devon, İngiltere) tara-fından ortaya çıkartılmıştır. Yumurtaların omega 3 yağ asitleri, selenyum minerali, D, E, B12 ve folik asit vitaminleri ile zenginleştirildiği bilinmek-tedir. Belova tarafından üretilen omega-3 ve E vitamini bakımından zengin yumurtalar 1997’de Belçika’da kullanılmaya başlanmış ve o tarihten itiba-ren İngiltere (1998’den itibaren), Hollanda (1999’dan itibaren), Hindistan, Japonya’ ve Güney Afrika (2000’den itibaren) da satışa sunulmuştur. Şu anda Avrupa’da fonksiyonel yumurta üretimi yılda 50 milyonu aşmakta-dır. Pilgrim’s Pride Company, Gold Circle Farms ve OmegaTech tarafından üretilen fonksiyonel yumurtalar Amerika Birleşik Devletlerinde satılmak-tadır (Surai & Sparks, 2001:7).

5.2. Bitkisel Kaynaklı Bazı Fonksiyonel Besinler

5.2.1. Soya: “Leguminosae” familyasına ait olan soya içerdiği soya pro-teini, omega 3 yağ asitleri, diyet lifleri ve izoflavonlar sayesinde önemli bir fonksiyonel besindir. Soyanın sağlık üzerinde olumlu etkileri sayesinde bi-leşenleri veya kendisi bazı besinlere eklenmektedir. (Nilüfer & Boyacıoğlu, 2008: 241). Soya % 38-40 protein ve % 18-20 yağ içeriği sayesinde diğer hu-bubat ve baklagillerden daha fazla protein ve yağ içeriğine sahiptir. Günü-müzde tam soya ürünleri (soya, soya lifi, soya filizi), soyalı protein ürünleri (soya sütü, soya unu) ve soyalı yağ ürünleri (rafine soya yağı, soya lesiti-ni) yaygın olarak araştırmalarda kullanılmıştır. Soya proteinleri kolesterol sentezini azaltarak kardiyo vasküler hastalıklar üzerinde koruyucu özelliğe


sahiptir. Ayrıca soyanın içerdiği besin ögeleri sayesinde böbrek hastalıkla-rı, kemik sağlığının korunması ve kansere karşı koruyucu etkileri olduğu bilinmektedir (Baysoy, 2013: 163).

5.2.3. Çay: Dünyada en yaygın tüketilen içeceklerden birisi olan çay Camelia sinensis adlı bitkinin yapraklarından elde edilmektedir. Amino asitler (L-teanin), polifenoller (kateşinler, teaflavn ve izomerleri, tearubin) ve alkaloidler (kafein, teobrobin, teofilin) çayda bulunan ana bileşenlerdir. Çayda bulunan teanin aminoasidi kan basıncını ve psikotik stresi azalttı-ğı, bağışıklık sistemini güçlendirdiği, serebral endotel hasarı ve felç riskini azalttığı bilinmektedir. Çayda bulunan polifenollerin ise alzheimer hastalı-ğında koruyucu etkisi olduğu, vasküler oksidatif stresi azaltarak ve endotel hasarı azaltarak kardiyovasküler hastalıklar üzerinde olumlu etkileri oldğu ve metabolik sendromda iyileşe sağladığı gösterilmiştir (Baysoy, 2013: 177).

5.2.4. Domates: Domates A, B, C, E ve K vitaminleri ve potasyum mineralinden zengin bir besindir (Yaşar, & Melek, 2014: 150). Ayrıca do-mates içerdiği karetonoidler ve polifenoller sayesinde önemli fitokimyasal-ları içermektedir. Bu fitokimyasallar sayesinde kardiyovasküler hastalıklar (KVH) ve prostat kanseri gibi hastalıklarının riskinin azalmasına katkıda bulunduğu bilinmektedir (Canene-Adams ve ark., 2005: 1226).

5.2.5. Keten tohumu: Latince adı Linum usitatissimum olan keten, 30-100 cm uzunluğunda tek yıllık bir bitkidir. Keten tohumu α-linolenik asit ve iyi kalite protein içermesinin yanı sıra flavonoid, lignan ve fenolik asitler gibi fitokimyasalların da doğal kaynağıdır. Keten tohumunun top-lam yağ asidi içeriğinin yaklaşık % 55’i α-linolenik asittir (omega 3). Keten tohumunda bulunan proteinin insülin salınımını artırarak kan glukozunun düzenlenmesinde etkili olduğu düşünülmektedir. Lignan ön maddesi olan sekoisolarikiresinol diglukosid (SDG) keten tohumunda yüksek miktarda bulunmaktadır. Bu lignanların tümör oluşumunu azalttığı bilinmektedir. Ayrıca lignanlar açilCoA kolestrol transferaz ve 7α-hidroksilaz enzimle-rinin düzenlenmesinde etkili olarak kolesterol metabolizmasında rol oy-namaktadır. Dahası bu lignanlar antioksidan, antibakteriyel, antifungal ve antiviral etkiye sahiptir. Keten tohumunun antimikrobiyal, antikanser ve antioksidan özelliği yapısında bulunan fenolik asitler sayesinde olmaktadır. (İşleroğlu & Yıldırım, 2005: 23).

5.2.6. Ceviz: Ülkemizde bütün bölgelerde yetişebilen ceviz ağacının özellikle meyvesi kurutularak tüketilmektedir. (Yiğit ve ark., 2009: 7). Bi-yolojik kalitesi yüksek protein içeriği sayesinde vejetaryen beslenmesinde önemli bir yere sahiptir. Cevize fonksiyonel özelliğini kazandıran en önemli bileşenlerden bir tanesi içerdiği yağdır. Cevizde bulunan yağın %72’si doy-mamış yağ asitleri, %18 tekli doymamış yağ asidi ve % 10 doymuş yağ asidi-dir (Yiğit ve ark., 2005: 163). Beslenmede önemli bir yeri olan ceviz iyi bir


yağ ve protein kaynağı olmasının yanı sıra A vitamini, tiamin, riboflavin, niasin gibi B grubu vitaminleri ve potasyum, fosfor, demir, magnezyum, kalsiyum ve sodyum minerallerinin de iyi bir kaynağıdır (Çelik ve ark., 2011: 43). Ceviz içerdiği E vitamini ve diğer antioksidanlar (polifenoller ve fitosteroller) sayesinde fonksiyonel özellik göstermektedir. Antioksidan özelliği sayesinde kalp damar hastalıkları, bazı kanser türleri ve yaşlanma-ya karşı koruyucu özellik gösterdiği bilinmektedir. Örneğin E vitamininin LDL kolesterol oksidasyonuna karşı koruma sağlayarak kalp hastalıkları riskini azalttığı gösterilmiştir. Ayrıca içerdiği diyet lifi sayesinde sindirim sisteminin korunmasında rol oynamaktadır (Yiğit ve ark., 2005: 163).

6. Fonksiyonel içeceklerFonksiyonel besinler kadar bir diğer önemli fonksiyonel ürünler

ise içeceklerdir. Bunlardan bazı içecekler A, C, E vitamini veya diğer fonksiyonel bileşenler ile zenginleştirilmiş alkolsüz içeceklerdir. Bazı içecekler ise kolesterol düşürücü (omega-3 ve soya), göz sağlığını koruyucu (lutein) ve kemik sağlığını koruyucu (kalsiyum ve inülün) fonksiyonel bileşenlere sahiptir (Siro ve ark., 2008: 460).

SONUÇ

Japon bilim topluluğu, 1980’lerin başında besinlerin insan vücudu üzerindeki sağlıkla ilgili etkileri ile ilgili bilimsel kanıtları doğrulamaya başlamış ve tanımlanan besinler ‘fonksiyonel besin’ ismi ile adlandırılmıştır. Fonksiyonel besin pazar payı gıda endüstrisinde gün geçtikçe artan bir hacme sahip olmaktadır. Fonksiyonel besinlerin ilerlemesinde tüketici istekleri, gelişen teknolojik gelişmeler ve artan bilimsel çalışmalar önemli rol oynamaktadır. Su ürünlerinde bulunan omega 3, fermente süt ürünlerinde bulunan probiyotik, çayda bulunan polifenoller, et ve sütlerde bulunan KLA ve domateste bulunan likopen fonksiyonel biyoaktif bileşenler arasında yer almaktadır. Bu besin ve bileşenlerin antikansorejen, antiinflamatuvar, antifungal, antioksidan olmak üzere birçok etkisi bulunmaktadır ve bu sayede bir çok hastalığın iyileşmesinde etkili olmaktadır. Ancak unutulmamalıdır ki fonksiyonel besinler tek başına mucizeler sağlayamaz ve vücudumuz için olumlu etkilerinde yararlanabilmek için yeterli ve dengeli bir beslenmenin de sağlanması gerekmektedir. Bu nedenle bilinçli bir tüketim sağlanabilmesi için besin üreticilerine ve beslenme uzmanlarına önemli görevler düşmektedir.


KAYNAKLAR

ACTİON, E. (1999), “ Scientific Concepts of Functional Foods in Europe: Consensus Document”, British Journal of Nutrition, Vol. 81, Issue 1 , pp.1-27.

AÇIKGÖZ, Z., ÖNENÇ, S. S. (2006), “ Fonksiyonel Yumurta Üretimi”, Hayvansal Üretim, Vol. 47, Issue 1, pp.36-46.

FULLER, R, (1989), “ Probiotics in Man and Animals”, Journal of Applied Microbiology, Vol. 66, Issue 5, pp.365-378.

AKSOY, Meral, (2008), Beslenme Biyokimyası, Hatipoğlu Yayınevi, Ankara.

AL-SHERAJİ, S. H., ISMAİL, A., MANAP, M. Y., MUSTAFA, S., YUSOF, R. M., HASSAN, F. A. (2013), “Prebiotics as Functional Foods: A Review”, Journal of Functional Foods, Vol. 54, Issue 4, pp.1542-1553.

ALZAMORA, S. M., SALVATORİ, D., TAPİA, M. S., LOPEZ-MALO, A., WELTİ-CHANES, J., FİTO, P. (2005), “Novel Functional Foods From Vegetable Matrices Impregnated With Biologically Active Compounds”, Journal of Food Engineering, Vol. 67, Issue 1-2, pp.205-214.

ARTS, R. J., BLOK, B. A., CREVEL, R., JOOSTEN, L. A., AABY, P., BENN, C. S., NETEA, M. G. (2015), “Vitamin A Induces Inhibitory Histone Methylation Modifications and Down‐Regulates Trained İmmunity in Human Monocytes”, Journal of Leukocyte Biology, Vol. 98, Issue 1, pp.129-136.

KARA, Ateş, COŞKUN, Turgay(Ed.). (2014), “Teoriden Kliniğe Prebiyotikler, Probiyotikler”, İstanbul: Akademi yayınevi.

AWAD, A., CONE, J., FİNK, C., CHEN, Y. (1998), “Beta-Sitosterol Inhibits Growth bf HT-29 Human Colon Cancer Cells By Activating The Sphingomyelin Cycle”, Anticancer Research, Vol. 18, Issue 1A, pp.471-473.

AWAD, A., SMİTH, A., FİNK, C. (2001), “Plant Sterols Regulate Rat Vascular Smooth Muscle Cell Growth and Prostacyclin Release in Culture”, Prostaglandins, Leukotrienes and Essential Fatty Acids (PLEFA), Vol. 64, Issue 6, pp.323-330.

AWAD, A. B., GAN, Y., FİNK, C. S. (2000), “Effect of β-sitosterol, A Plant Sterol, On Growth, Protein Phosphatase 2A, And Phospholipase D in Lncap Cells”, Nutrition and Cancer, Vol. 36, Issue 1, pp.74-78.

BAYSAL, Ayşe, (2009), Beslenme, Hatipoğlu Yayınevi, Ankara.

BAYSOY, Gökhan, (2013), Fonksiyonel Besinler, Akademi Yayın, Ankara.

BELURY, M. A. (1995), “Conjugated Dienoic Linoleate: A Polyunsaturated Fatty Acid With Unique Chemoprotective Properties”, Nutrition Reviews, Vol. 53, Issue 4, pp.83-89.

BELURY, M. A. (2002), “Inhibition of Carcinogenesis By Conjugated Linoleic Acid: Potential Mechanisms of Action”, The Journal of Nutrition, Vol. 132, Issue 10, pp.2995-2998.


BENJAMİN, S., SPENER, F. (2009), “Conjugated Linoleic Acids As Functional Food: An İnsight İnto Their Health Benefits”, Nutrition & Metabolism, Vol. 6, Issue 1, pp.36-49.

BERGER, A., JONES, P. J., ABUMWEİS, S. S. (2004), “Plant Sterols: Factors Affecting Their Efficacy and Safety As Functional Food İngredients”, Lipids in Health and Disease, Vol. 3, Issue 1, pp.5-34.

BOUİC, P. J. (2001), “The Role Of Phytosterols and Phytosterolins in İmmune Modulation: A Review of the Past 10 Years”, Current Opinion in Clinical Nutrition & Metabolic Care, Vol. 4, Issue 6, pp.471-475.

CANENE-ADAMS, K., CAMPBELL, J. K., ZARİPHEH, S., JEFFERY, E. H., ERDMAN JR, J. W. (2005), “The Tomato as a Functional Food”, The Journal of Nutrition, Vol. 135, Issue 5, pp.1226-1230.

CHEN, L., STACEWİCZ-SAPUNTZAKİS, M., DUNCAN, C., SHARİFİ, R., GHOSH, L., BREEMEN, R. V., BOWEN, P. E. (2001), “Oxidative DNA Damage in Prostate Cancer Patients Consuming Tomato Sauce-Based Entrees as a Whole-Food Intervention”, Journal of the National Cancer Institute, Vol. 93, Issue 24, pp.1872-1879.

CHOWDHURY, R., KUNUTSOR, S., VİTEZOVA, A., OLİVER-WİLLİAMS, C., CHOWDHURY, S., KİEFTE-DE-JONG, J. C., HOSHEN, M. B. (2014), “Vitamin D and Risk of Cause Specific Death: Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Cohort and Randomised Intervention Studies”, Vol. 348, Issue 1903 pp. 1-13.

ÇELİK, Ferit, CİMRİN, K. Mesut, KAZANKAYA, Ahmet, (2011), “Tavas (Denizli) Yöresinden Selekte Edilen Ceviz (Juglans Regia L.) Genotiplerinin Bazı Fiziksel Ve Kimyasal Özellikleri”, Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tarım Bilimleri Dergisi, Vol. 21, Issue 1, pp.42-48.

ÇINAR, İnci, DAYISOYLU, K. Sinan. (2005), “Sağlık ve Beslenmede Simbiyotikler”, Gıda Dergisi, Vol. 30, Issue 4, pp. 239-244.

DAVİES, M. J., JUDD, J. T., BAER, D. J., CLEVİDENCE, B. A., PAUL, D. R., EDWARDS, A. J., CHEN, S. C. (2003), “Black Tea Consumption Reduces Total and LDL Cholesterol in Mildly Hypercholesterolemic Adults”, The Journal of Nutrition, Vol. 133, Issue 10, pp.3298-3302.

DE JONG, N., OCKE, M. C., BRANDERHORST, H. A., FRİELE, R. (2003), “Demographic and Lifestyle Characteristics of Functional Food Consumers and Dietary Supplement User”,. British Journal of Nutrition, Vol. 89, Issue 2, pp.273-281.

DE VRESE, M., SCHREZENMEİR, J. (2008), “Probiotics, Prebiotics, and Synbiotics” Food Biotechnology, Vol 111, pp. 1-66.

DÜLGER, Dilek, ŞAHAN, Yasemin, (2011), “Diyet lifin Özellikleri ve Sağlık Üzerindeki Etkileri, Vol. 25, Isssue 2, pp. 147-157.


ELİBOL, Emine, ŞANLIER, Nevin, (2017), “ Astım ve Beslenme Etkileşimi”, Türkiye Klinikleri Archives of Lung, Vol. 18, Issue 1, pp.10-16.

ERKKİLA, A. T., LEHTO, S., PYÖRALA, K., UUSİTUPA, M. I. (2003), “n− 3 Fatty Acids and 5-y Risks of Death and Cardiovascular Disease Events İn Patients With Coronary Artery Disease”, The American Journal of Clinical Nutrition, Vol. 78, Issue 1, pp.65-71.

FARRELL, D. J. (1998), “Enrichment of Hen Eggs With n-3 Long-Chain Fatty Acids and Evaluation of Enriched Eggs in Humans”, The American Journal of Clinical Nutrition, Vol. 68, Issue 3, pp.538-544.

GİOVANNUCCİ, E. (1999), “Tomatoes, Tomato-Based Products, Lycopene, and Cancer: Review of the Epidemiologic Literature”, Journal of the National Cancer Institute, Vol. 91, Issue 4, pp.317-331.

GİOVANNUCCİ, E., RİMM, E. B., LİU, Y., STAMPFER, M. J., WİLLETT, W. C. (2002), “A Prospective Study of Tomato Products, Lycopene, and Prostate Cancer Risk”, Journal of the National Cancer Institute, Vol. 94, Issue 5, pp.391-398.

GÜLMEZ, M., GÜVEN, A. (2002), “Probiyotik, Prebiyotik ve Simbiyotikler”, Kafkas Üniversitesi Veterinerlik Fakültesi Dergisi, Vol. 8, Issue 1, pp.83-89.

GÜRSOY, O., KINIK, Ö. (2006), “Peynir Üretiminde Probiyotik Bakterilerin Kullanımı: Probiyotik Peynir”, Pamukkale Üniversitesi Mühendislik Bilimleri Dergisi, Vol. 12, Issue 1, pp.105-116.

HACIOĞLU, G., KURT, G. (2012), “Tüketicilerin Fonksiyonel Gıdalara Yönelik Farkındalığı, Kabulü ve Tutumları: İzmir İli Örneği”, Business & Economics Research Journal, Vol. 3, Issue 1, pp. 161-171.

HASLER, C. M., BLOCH, A. S., THOMSON, C. A., ENRİONE, E., MANNİNG, C. (2004), “ Position of the American Dietetic Association: Functional Foods”, Journal of the American Dietetic Association, Vol. 104, Issue 5, pp.814-826.

YAŞAR, Hikmet, MELEK, Suat, (2014), Beslenme Ve Besinler, Hatipoğlu Yayınevi, Ankara.

İNANÇ, Neriman, ŞAHİN, Habibe, ÇİÇEK, Betül, (2005), “Probiyotik Ve Prebiyotiklerin Sağlık Üzerine Etkileri” Erciyes Tıp Dergisi, Vol 27, Issue 3, pp. 122-127.

İNANÇ, Neriman, TUNA, Şeyma, (2005), “Fitoöstrojenler ve Sağlıktaki Etkileri”, Erciyes Üniversitesi Veteriner Fakültesi Dergisi, Vol. 2, Issue 2.

ISLETEN, M., YUCEER, Y., YİLMAZ, E., MENDES, M. (2007), “Consumer Attitudes and Factors Affecting Buying Decision for Functional Foods”, Gida, Vol. 32, Issue 1, pp.25-32.

İŞLEROĞLU, Hilal, YILDIRIM, Zeliha, YILDIRIM, Metin, (2005), “Fonksiyonel Bir Gıda Olarak Keten Tohumu”, Gaziosmanpaşa Üniversitesi Ziraat Fakültesi Dergisi, Vol. 2005, Issue 2, pp. 23-30.


Joint FAO/WHO Working Group. (2002). Guidelines for the evaluation of probiotics in food. London: World Health Organization, ON, Canada: Food and Agriculture Organization.

KAUR, N., CHUGH, V., GUPTA, A. K. (2014), “ Essential Fatty Acids as Functional Components of Foods-a Review”, Journal of Food Science and Technology, Vol. 51, Issue 10, pp.2289-2303.

KOLLATH, W. (1953), “The Increase of the Diseases of Civilization and Their Prevention”, Munchener medizinische Wochenschrift (1950), Vol. 95, Issue 47, pp.1260.

KONAR, Nevzat, POYRAZOĞLU, E. Sinan, DEMİR, Köksal, HASPOLAT, Iraz, ARTIK, Nevzat, (2011), “Fitoöstrojenler: Bitkisel Kaynaklı Östrojenik Bileşikler”, Karaelmas Fen ve Mühendislik Dergisi, Vol. 1, Issue 2, pp.69-75.

KRAUSS, R. M., ECKEL, R. H., HOWARD, B., APPEL, L. J., DANİELS, S. R., DECKELBAUM, R. J., KOTCHEN, T. A. (2000), “AHA Dietary Duidelines: Revision 2000: A Statement for Healthcare Professionals From the Nutrition Committee of the American Heart Association”, Circulation, Vol. 102, Issue 18, pp.2284-2299.

KRİS-ETHERTON, P. M., HARRİS, W. S., APPEL, L. J. (2002), “Fish Consumption, Fish Oil, Omega-3 Fatty Acids, and Cardiovascular Disease”, Circulation, Vol. 106, Issue 21, pp.2747-2757.

LEWİS, N. M., SEBURG, S., FLANAGAN, N. (2000), “Enriched Eggs as a Source of n-3 Polyunsaturated Fatty Acids for Humans”, Poultry Science, Vol. 79, Issue 7, pp.971-974.

LİLLY, D. M., STİLLWELL, R. H. (1965), “Probiotics: Growth-Promoting Factors Produced By Microorganisms”, Vol. 147, Issue 3659, pp.747-748.

ÖZÇİÇEK DÖLEKOĞLU, Celile, F. Handan, ŞAHİN, Ayşe, Raflardaki Yeni Ürün Fonksiyonel Gıdalar ve Getirdikleri. 10. Ulusal Tarım Ekonomisi Kongresi, Konya, pp. 948-955.

MARK-HERBERT, C. (2004), “Innovation of a New Product Category—Functional Foods”, Technovation, Vol. 24, Issue 9, pp.713-719.

MERAL, Raciye, DOĞAN, İ. Sait, KANBEROĞLU, G. Saydan, (2012), “Fonksiyonel Gıda Bileşeni Olarak Antioksidanlar”, Iğdır Üniversitesi Fen Bilimleri Enstitüsü Dergisi, Vol. 2, Issue 2, pp. 45-50.

MESSİNA, M., MESSİNA, V. (2003), “Provisional Recommended Soy Protein and Isoflavone Intakes for Healthy Adults: Rationale”, Nutrition Today, Vol. 38(3), pp. 100-109.

MISIR BALÇIK, Gülsüm, (2012).” Denizel Kaynaklı Bazı Fonksiyonel Gıdalar ve Gıda Bileşenleri”, Yunus Araştırma Bülteni, Vol. 2012, Issue 1, pp. 1-7.

MOREAU, R. A., WHİTAKER, B. D., HİCKS, K. B. (2002), “Phytosterols, Phytostanols, and Their Conjugates in Foods: Structural Diversity, Quantitative Analysis, and Health-Promoting Uses”, Progress in Lipid Research, Vol. 41, Issue 6, pp.457-500.


NİLÜFER, D., BOYACIOĞLU, D. (2008), “Soya ve Soya Ürünlerinin Fonksiyonel Gıda Bileşenleri”, Gıda/The Journal Of Food, Vol. 33, Issue 5, pp. 241-250.

NİVA, M. (2007), “‘All Foods Affect Health’: Understandings of Functional Foods and Healthy Eating Among Health-Oriented Finns”, Appetite, Vol. 48, Issue 3, pp.384-393.

OHAMA, H., IKEDA, H., MORİYAMA, H. (2008), “Health Foods and Foods With Health Claims in Japan”, Nutraceutical and Functional Food Regulations in the United States and Around the World”, pp. 249-280.

PATEL, D., DUFOUR, Y., DOMİGAN, N. (2008), “Functional Food and Nutraceutical Registration Processes in Japan and China: a Diffusion of Innovation Perspective”, Journal of Pharmacy & Pharmaceutical Sciences, Vol. 11, Issue 4, pp.1-11.

PEREİRA, D. I., MCCARTNEY, A. L., GİBSON, G. R. (2003), “An in Vitro Study of the Probiotic Potential of a Bile-Salt-Hydrolyzing Lactobacillus Fermentum Strain, and Determination of its Cholesterol-Lowering Properties”, Applied and Environmental Microbiology, Vol. 69, Issue 8, pp.4743-4752.

PİİRONEN, V., LİNDSAY, D. G., MİETTİNEN, T. A., TOİVO, J., LAMPİ, A. M. (2000). Plant sterols: biosynthesis, biological function and their importance to human nutrition. Journal of the Science of Food and Agriculture, Vol. 80, Issue 7, pp.939-966.

RAGHUVEER, C., TANDON, R. (2009), “Consumption of Functional Food and Our Health Concerns”, Pak J Physiol, Vol. 5, Issue 1, pp.76-83.

ROBERFROİD, M. (2002), “Global View on Functional Foods: European Perspectives”, British Journal of Nutrition, Vol. 88, Issue S2, pp.133-138.

SANDERS, M. E. (1999), Probiotics, Food Technology, Vol. 53, pp. 67-77

SEZEN, A. Gülin, (2013), “Prebiyotik, Probiyotik ve Sinbiyotiklerin İnsan ve Hayvan Sağlığı Üzerine Etkileri”, Atatürk Üniversitesi Veteriner Bilimleri Dergisi, Vol. 8, Issue 3, pp.248-258.

SİRO, I., KAPOLNA, E., KAPOLNA, B., LUGASİ, A. (2008), “Functional Food. Product Development, Marketing and Consumer Acceptance—A Review”, Appetite, Vol. 51, Issue 3, pp.456-467.

SÖNMEZ, Kenan, ELLİALTIOĞLU, Ş. Şebnem, (2014), “Domates, Karotenoidler ve Bunları Etkileyen Faktörler Üzerine Bir İnceleme”, Derim, Vol. 31, Issue 2, pp.107-130.

SURAİ, P., SPARKS, N. (2001), “Designer Eggs: From Improvement of Egg Composition to Functional Food”, Trends in Food Science & Technology, Vol. 12, Issue 1, pp.7-16.

TAŞDEMİR, Aysun (2017), “Probiyotikler, Prebiyotikler, Sinbiyotikler” Kastamonu Sağlık Akademisi Dergisi, Vol. 2, Issue, 1, pp. 71-88.


TURAN, Hülya, KAYA, Yalçın, SÖNMEZ, Gülşah, (2006), “Balık Etinin Besin Değeri ve İnsan Sağlığındaki Yeri”, Ege Üniversitesi Su Ürünleri Dergisi, Vol. 23, Issue 1/3, pp.505-508.

TÜRKMEN, Nazlı, GÜRSOY, Ayşe, (2017), “Fonksiyonel Dondurma”, Akademik Gıda, Vol. 15, Issue 4, pp.386-395.

YANG, C. S., LANDAU, J. M. (2000), “Effects of Tea Consumption on Nutrition and Health”, The Journal of Nutrition, Vol. 130, Issue 10, pp.2409-2412.

YİĞİT, Aycan, ERTÜRK, Ümran, KORUKLUOĞLU, Mihriban, (2005), “Fonksiyonel Bir Gıda: Ceviz”, Bahçe, Vol. 34, Issue 1, pp. 163-139.

YİĞİT, Demet, YİĞİT, Nimet, AKTAŞ, Esin, ÖZGEN, Ufuk, (2009), “Ceviz (Juglans regia L.)’in Antimikrobiyel Aktivitesi”, Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti Dergisi, Vol. 39, Issue 1-2, pp.7-11.

YILMAZ, Emin, TEKİNAY, A. Adem, ÇEVİK, Nazan, (2006), “Deniz Ürünleri Kaynaklı Fonksiyonel Gıda Maddeleri”, Ege Üniversitesi Su Ürünleri Dergisi, Vol. 23, Issue 1/1, pp.523-527.


SUÇ ARAŞTIRMALARINDA EVCİL KÖPEKLERE AİT DELİLLERİN ÖNEMİ

THE IMPORTANCE OF DOMESTIC DOGS EVIDENCE IN THE CRIME INVESTIGATION

Itır ERKAN1

Özet

Suç araştırmalarında çoğunlukla insana ait delillerin toplanması ve analiz edilmesi söz konusudur. Ancak bazı vakalarda evcil hayvanlar da olayla bağlantı kurmaya yaracak önemli ipuçlarına sahip olabilmektedir. Ülkemizde bu konuda yapılmış yeterli sayıda çalışma bulunmamakla birlikte, bu çalışmada özellikle bahsedilen vakalar ile evcil köpeklerin suç araştırmalarında ne şekilde rol oynayabileceği üzerinde durulmuştur. Günümüzde teknolojinin ilerlemesi ile birlikte bir tek kıl örneğinden faile/ mağdura ulaşabilmek mümkündür. Evcil hayvanların özellikle köpeklerin ortama bırakacakları biyolojik örneklerin miktarı düşünüldüğünde, adli soruşturmalar açısından oldukça zengin delil bulunacağı şüphesizdir. Bu amaçla olay yeri incelemelerinin titizlikle yürütülmesi ve suç-mağdur-sanık hakkında bilgi verebilecek evcil hayvanların da bu konuda bilgiler taşıyabileceğinin unutulmaması gerekmektedir.

Anahtar Kelimeler: Olay yeri, delil, evcil köpek

Abstract

In a criminal investigation, the biological collected evidence is mostly human, although animal’s evidence is commonly found at crime scenes. However, in some cases, pets may also have important clues to connect with the case. Although there are not enough studies on this subject in our country, this study focuses on how domestic dogs can play a role in crime investigations especially with the described cases. Today, with the advancement of technology, it is possible to reach the perpetrator/aggrieved. There is no doubt that there will be a wealth of evidence for judicial investigations, especially when considering the amount of biological specimens of pets, especially dogs. For this purpose, it is important to remember that the examination of the crime scene is carried out meticulously and the domestic animals that can give information about the crime-victim-accused.

Keywords: Crime scene, evidence, domestic dog

1 Dr. Öğr. Üye., İstanbul Yeni Yüzyıl Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, [email protected]



GİRİŞ

Günümüzde hızla gelişen teknoloji ve değişen yaşam koşullarıyla birlik-te suç alanları ve yöntemleri farklılaşmakta, suç oranları giderek artmakta ve suç, toplumsal yaşam için gün geçtikçe daha büyük bir tehdit halini al-maktadır. Bu durum, suçla mücadelenin öneminin artmasına ve toplumsal yaşamın korunması için suçla mücadele uğraşılarına daha fazla emek, za-man ve kaynak ayrılmasına neden olmaktadır (Aydın, 2010).

Adli soruşturmanın en önemli unsurlarından biri olan olay yeri ince-lemeleri, suç - mağdur – sanık hakkında birçok bilgi verir. Olay yerinde kriminal uzmanları, soruşturma uzmanı, adli tıp vb. uzmanlar modern teknikleri kullanarak olay yerini dikkatlice incelediklerinde çoğu zaman suçluya/suçlulara ulaşacakları ipuçları bulabilmektedir. Burada yürütülen titiz çalışmalar, olayın aydınlatılmasını doğrudan etkiler. Adli bilimlerde bir suç araştırılmasında toplanan biyolojik kanıtların çoğu insana ait olma-sına rağmen, olay yerinde bulunan hayvanlara ait kanıtlar da olabilir. Bir olay yerinde hayvana ait biyolojik materyallerin bulunmasıyla,

- kayıp bir evcil hayvan kalıntılarının belirlenmesi,

- bir kişi ya da hayvana yapılmış bir saldırıda saldıran hayvanın kimli-ğinin belirlenmesi,

- bir kaza olayında kazaya sebep olan hayvanın kimliğinin belirlenmesi,

- maddi hasardan sorumlu hayvanın kimliğinin tespiti,

- hayvan zülumu ve hayvan hırsızlığı gibi konularında olayı aydınlatmaya yaramaktadır.

Özellikle evcil hayvanlar adli bilimler açısından önemli bir yere sahiptir. Hayvana ait kan, kıl, salya gibi biyolojik örnekler, olay yeri ile mağdur arasında bağlantı kurmaya yarar. Bir evcil hayvanın yaşadığı ortama girildikten sonra o hayvanın tüyleriyle kontamine olunmaması neredeyse imkânsızdır. Üstelik bulundukları ortama kıllarının dökülmesi nedeniyle olay yerine, sahiplerinin biyolojik materyalinden daha fazla örnek bırakmış olurlar. Kılların DNA analizi sonucunda kesin olarak kılın kaynağının, insana mı yoksa hayvana mı ait olduğunu, vücudun hangi bölgesine ait olduğunu, hangi hayvan türüne ait olduğunu, kaynağın yaş grubunu, zorlamayla mı yoksa kendiliğinden mi düştüğünü tespit etmek mümkündür. Ayrıca hayvana ait biyolojik materyalin saldırgan/mağdur üzerinde tespit edilmesi ya da hayvana ait materyal üzerinde saldırgan/mağdura ait delilin saptanması olayın çözümünde etkili olmaktadır.


Adli Olgular ile Köpeklerin İlişkilendirilmesiKöpekler adli olgunun sebebi olabildikleri gibi, bazen de adli olguların

çözümlenmesinde kullanılabilmektedir. Narkotik, patlayıcı, canlı insan, ce-set arama ve asayiş-devriye alanlarında yetiştirilen özel görev köpekleri adli bilimlerde hizmete yardımcı olmaktadır (Mesloh ve ark., 2002). Bu köpek-lere, kurt ve tilkinin de bulunduğu ailenin adı olan ve İngilizce “kiy-nayn” şeklinde okunan “canine”i çağrıştırmasından dolayı, K-9 köpekleri de de-nilmektedir (Özcan ve ark., 2009).

Köpek ısırması ile ilgili yaralanmalar ve ölümlerin artması önemli bir halk sağlığı sorununu oluşturmaktadır. Köpek saldırıları sebebi ile mey-dana gelen yaralanmalar bazen ölümle sonuçlanabilmekte, bu sonuçlar da adli açıdan önem arz etmektedir (Tsuji ve ark., 2008). Köpek saldırısı olay-larında genellikle mağdur üzerinde ısırık izleri bulunur, mağdurdan elde edilen örnek karışımında insana ait DNA yüksek oranda olsa bile, köpeğin tükürüğünden DNA profili elde etmek mümkündür (Eichmann ve ark., 2004; Ostrander ve ark., 1995; Francisco ve ark., 1996). Bazen köpekler de yaralanma kurbanı olabilir. Örneğin bir köpeğin saldırı sonucu yaralanma-sı olayında, olay yerinde bulunan kıl ve kan lekelerinden saldırıyı gerçekleş-tiren köpek/köpeklere ait DNA analizi ile kimliklendirme yapılarak olayın çözümlenmesi mümkündür (Dobosz ve ark., 2009).

2003-2005 yılları arasında Amerika’da UC Davis Veterinary Geneti-cs laboratuarlarında çeşitli sebeplerle olaya karışmış köpekler üzerine bir vaka araştırması yapılmıştır. Araştırma sonuçlarına göre bu tarihlerde ger-çekleşen 32 vakadan 2’si maddi hasar, 6’sı ebevyn tespiti, 7’si yaralanma, 4’ü köpek dövüşü, 12’si köpek tarafından gerçekleşen bir saldırı nedeniyle meydana gelmiştir. Ayrıca 1 vakada ise cinayet olayında köpeğin o ortamda bulunması sebebiyle, köpek üzerinden biyolojik örnek alarak saldırganın kimliğinin belirlenmesi sağlanmıştır (Scharnhorst ve Kanthaswamy, 2011).

Vaka 1 2003 yılında Estonia’da küçük bir kasabada genç bir kadın cesedi

bulunur. Adli incelemeler, kadının bir köpek ya da birden fazla köpeğin saldırısına uğradığını işaret etmektedir. Kadının montu üzerinden, saldırıyı gerçekleştirdiği düşünülen köpek/köpeklere ait kıl ve salya örnekleri toplanır. Bu örneklerin mtDNA ve genomikDNA analizi yapılıp referans örnek ile karşılaştırılır. Sonuçta mağdur kadının montu üzerinden alınan örneklerle yapılan karşılaştırmada şüpheli köpeklere ait biyolojik örneklerin hepsi dışlanır. Kesin bir sonuca ulaşılmasa da bu olay, Estonia’da ilk kez köpeklerin adli amaçlı genetik incelemesinin yapılması bakımından önemlidir (Aaspo˜llu ve Kelve, 2003).


Vaka 2

2000 yılında Amerika’nın Indiana eyaletinde 3 kişinin ölümünden sorumlu tutulan Phillip A. Stroud vakasında özellikle bir ayakkabı delili dikkat çekmektedir. Stroud, hırsızlık ve cinayet amaçlı girdiği eve, olay esnasında kısa süreliğine çıkıp yeniden girmiştir. Stroud’un kız arkadaşının evinde olay günü giymiş olduğu bu ayakkabı, suçlanması için önemli bir delildir. Uzmanlar, Stroud’un ayakkabısının altındaki toprak, halı lifi ve köpek dışkısı örneklerini incelemiştir. Mağdurun evindeki halı lifleri, olay yeri çevresindeki toprak örneği ile failin ayakkabısı altındaki köpek dışkısı ile olay yerinde bulunan halının üzerinde de aynı dışkının olduğu belirlenmiştir. Bu olayda Stroud, ayakkabısı altındaki halı lifinin istatistiksel analizi, köpek dışkısının ise DNA analizi yapılarak olayla bağlantılı olduğu tespit edilerek suçlanmıştır (URL-1).

Vaka 3

Köpeklerin adli olgularda olayın çözümlenmesinde başarı ile kullanıl-dığına dair birçok örnek bulunmaktadır. Bu örneklerden biri amatör fo-toğrafçı, müzik yapımcısı 23 yaşındaki zenci Wayne Williams vakasıdır. 1979-1981 yılları arasında Atlanta’da 29 zenci erkek çocuğun ölümünden sorumlu tutulan Williams’ın olayında delil olarak, öldürülen çocukların üzerlerinde birbirine benzer birçok lif ve köpek kılları bulunmuştur. Soruş-turmacılar, cinayetlerin bir seri katil işi olduğunu düşünmüşlerdir. Geor-gia Kriminal Laboratuvarı, öldürülen zenci Jimmy Lee Payne’in üzerindeki şortunda iki adet menekşe renkte asetat lif, üç adet sarı-yeşil naylon halı lifi, bir adet mavi-yeşil rayon lif ve yedi adet köpek kılı bulur. Birkaç gün sonra bir başka zenci Nathaniel Cater’in cesedine rastlanır. Bu ceset üzerinde de öncekilere benzer bir adet sarı-yeşil halı lifi, iki menekşerenkte asetat lif, dört de köpek kılı bulunur. Polis, bunun üzerine Williams’ın evini aramış,-yerdeki, duvardan duvara döşeli sarı-yeşil halıyı ve Alman çoban köpeğini görünce araştırmayı bu deliller üzerinden yürütmüştür. Gerek cesetlerden, gerekse şüphelinin evinden ve aracından toplanan yüzlerce lif, stereobino-küler, polarize ve fluoresans mikroskopları, ayrıca mikrospektrofotomet-re, hatta bazıları elektron mikroskobu ile incelenerek, fiziksel ve kimyasal özellikleri karşılaştırılmıştır. FBI, cesetler üzerindeki köpek kıllarını da mikroskobik olarak incelemiş ve Williams’ın köpeğine ait olabileceklerini ileri sürmüştür. Bütün bu olasılıklar bir arada düşünüldüğünde Williams, 27 Şubat 1982’de iki kez ömür boyu hapse mahkûm edilmiştir. 2010 yılında dava yeniden görülmeye başlanmış ve Williams’ın köpeği Sheba’ya ait olan kıllar ile mağdurların üzerindeki kıllar mitokondrial DNA (mtDNA) ana-lizi yapılarak karşılaştırılmıştır. Sonuçta mağdurlar üzerindeki köpek kıl-larının Sheba’nın kılları ile aynı olduğu tespit edilmiştir Diğer tespit edilen


delillerin sınıfsal özellikleri söz konusu iken, köpeğe ait kılların biyolojik delil olma özelliği taşıması, bu olayda Williams’ın suçunu kesin sonuçla ka-nıtlamıştır (Erkan, 2012).

Vaka 42010 yılında Caniglia ve ark.’nın yaptığı bir çalışmada, İtalya’da yasa dışı

avcılık olaylarında adli amaçlı analizler yapılarak türlerin belirlenmesinden bahsedilmektedir. Kaçak avcılık veya artan cinayetler İtalyan kurt nüfusun-da değişimlere sebep olunca şüpheli seri kurt katili vakası gündeme gel-miştir. 2008 yılında kurt köpeği dişlerinden yapılan bir kolye tespit edilmiş ve bu durumun şüpheli kurt köpeği seri katili olayı ile ilişkili olup olmadığı araştırılmıştır. Olay yerinde bulunan 10 adet kurt dişinin, daha önce ölü bulunan kurtların kas dokularından alınan örneklerle mtDNA ve STR (kısa tekrar dizileri) analizleri yapılarak karşılaştırılmıştır. Elde edilen sonuç-ların birbiriyle örtüştüğü gözlenmiştir. Bu veriler şüpheli seri kurt katile karşı sürmekte olan ceza davasında adli genetik delil olarak kullanılmıştır (Caniglia ve ark., 2010).

SONUÇ

Yapılan araştırmalar ve gösterilen örnek vakalar ile olay yeri denilince sadece insanların değil, hayvanların da olayın çözülmesinde önemli rol oynadıkları vurgulanmıştır. Suç araştırmalarında elde edilen deliller tanımlanır, uygun şekilde toplanır ve mümkün olan en kısa sürede analiz edilirse olay aydınlatılabilir. Bu amaçla olay yerinden elde edilecek evcil hayvanlara ait (kedi, köpek..) biyolojik dellilerin de olayı aydınlatmada önemli rol oynayabileceği unutulmamalıdır.


KAYNAKLAR

AASPO˜LLU, A., KELVE, M., 2003, The first criminal case in Estonia with dog’s DNA data admitted as evidence, International Congress Series, 1239, 847–851.

AYDIN, Fatih, 2010. Faili Meçhul Öldürme Olaylarında Olay Yeri Çözümlemesi ile Suçlu Profilinin Oluşturulması: Soruşturma Deneyimi ve Suçlu Profilleme Eğitiminin Etkisi, Kara Harp Okulu, Savunma Bilimleri Enstitüsü Güvenlik Bilimleri ABD, Yüksek Lisans Tezi, Ankara.

CANIGLIA, R., FABBRI, E., GRECO, C., GALAVERNI, M., RANDI, E., 2010, Forensic DNA against wild life poaching: Identification of a serial wolf killing in Italy, Forensic Science International : Genetics, 4, 334-338.

DOBOSZ, M., LANCİA, M., COLETTI, A., GRASSO, C., PANARESE, F., IULIIS, P., 2009, Genetic typing of dogs’ traces in biological samples, Forensic Scien-ce International: Genetics Supplement Series 2, 283-285.

EICHMANN, Cordula, BERGER, Burkhard, REİNHOLD, Maximilian, LUTZ, Martin, PARSON, Walther, 2004, Canine-specific STR typing of salivatraces on dog bite wounds, International Journal of Legal Medicine, 118(6), 337-342.

ERKAN, Itır, 2012. Evcil Köpeklerde (Canis lupus familiaris) Mitokondrial DNA Analizinin Adli Amaçlı Kullanımı, İstanbul Üniversitesi, Adli Tıp Enstitüsü, Doktora Tezi, İstanbul.

FRANCISCO, L.V.,LANGSTON, A.A., MELLERSH, C.S., NEAL, C.L.,OSTRAN-DER, E.A., 1996, A class of highly polymorphic tetranucleotide repeats for canine genetic mapping, Mammalian Genome, 7, 359-362.

MESLOH, C.,WOLF, R., HENYCH, M., 2002, Scent as forensic evidence and its relationship to the law enforcement canine, Journal of Forensic Identificati-on; Criminal Justice Periodicals, 52, 2, 169.

OSTRANDER, E.A., MAPA, F.A., YEE, M., RINE, J., 1995, One hundred and one simple sequence repeat-based markers for the canine genome, Mammalian Genome, 6, 192-195.

ÖZCAN, Sebnem., AKIN, Hulusi, BAYRAM, Hakan, BAŞ, Musa, YILDIZ, Ah-met, Özdemiroğlu, Atalay, 2009, Köpeklerin adli alanda kullanımı ile ilgili bir derleme, Polis Bilimleri Dergisi, 11(1), 149-174.

SCHARNHORST, G., KANTHASWAMY, S., 2011, An assessment of scientific and technical aspects of closed investigations of canine forensics DNA - case series from the University of California,Davis, USA., Croat Med J., 52 (3), 280-92.


TSUJI, Akiko, ISHIKO, Atsushi, KIMURA, Hirohisa, NURIMOTO, Masanobu, KUDO, Keiko, IKEDA, Noriaki, 2008, Unusual death of a baby: A dog at-tack and confirmation using human and canine STRs, International Journal of Legal Medicine, 122, 59-62.

URL-1: http://in.gov/judiciary/opinions/previous/archive/05250401.fsj.html

(ErişimTarihi:10.02.2018)

http://in.gov/judiciary/opinions/previous/archive/05250401.fsj.html

Diş hekimliği Çalışmaları

Diş Hekimliği Çalışmaları 57

HİPODONTİ, HİPERDONTİ, HİPO-HİPERDONTİ: GENEL BİR BAKIŞ

HYPODONTIA, HYPERDONTIA, HYPO-HYPERDONTIA: AN OVERVİEW

Berna GÖKKAYA 1, Özlem GÜRBÜZ OFLEZER2

ÖZET

Dental anomaliler sıklıkla genetik, epigenetik ve çevresel faktörlerin etkisiyle oluşan, yaygın olarak görülen değişimlerdir. Hipodonti bireyin normalden eksik sayıda dişe sahip olduğu durum iken, hiperdonti olması gerekenden fazla sayıda diş varlığı ile karakterizedir. Bu iki durumun bir arada gözlendiği vakalar ise konkomitant hipo-hiperdonti adını almıştır. Bu çalışmanın amacı hipodonti, hiperdonti ve hipo-hiperdontiye ait bilgilerin güncellenerek kısaca tekrar edilmesidir.

Anahtar kelimeler: Hipodonti, hiperdonti, hipo-hiperdonti

ABSTRACT

Dental anomalies are relatively common changes, often influenced by genetic, epigenetic and environmental factors, in dental development. Hypodontia is a condition in which an individual has less than the normal complement of teeth, whereas hyperdontia is characterized by the presence of supernumerary teeth. These two conditions are reported to be opposite extremes in the development of the dentition. The occurrence of hypodontia and hyperdontia in the same individual is a rare mixed numeric variation. However, not many surveys have reported the occurrence of these opposite numeric anomalies of the teeth. If both conditions occur in the same individual, it has been described as “concomitant hypo-hyperdontia”. The purpose of the present study was to conduct a comprehensive review of the literature on hypodontia, hyperdontia and hypo-hyperdontia.

Keywords: Hypodontia, hyperdontia, hypo-hyperdontia

Dental anomaliler; herediter, lokal ve sistemik faktörler veya travmatik yaralanmalar ile ilişkili olup (Dummet, 1999:43), genellikle rutin klinik ve radyolojik incelemeyle teşhis edilmektedir (McDonald &Avery,

1 Bahçelievler Ağız ve Diş Sağlığı Merkezi, Pedodonti Kliniği, İstanbul, Türkiye2 Bahçelievler Ağız ve Diş Sağlığı Merkezi, Protetik Diş Tedavisi Kliniği,

İstanbul, Türkiye


1988:656). Diş anomalileri sayı, şekil, boyut yapı ve renk anomalileri olarak sınıflandırılırlar (Stewart &Prescott, 1976):

Şekil anomalileri: talon kasp, dens evaginatus, füzyon, taurodontizm, dens in dent, dilaserasyon

Sayı anomalileri: hipodonti, oligodonti, anadonti

Yapısal anomaliler: amelogenezis imperfecta, dentinogenezis imperfe-ct, mine hipoplazisi, mine hipokalsifikasyonu, dentin displazisi, rejyonel odontodisplazi,

Pozisyonel anomaliler: ektopik erüpsiyon, rotasyon, gömülü kalma

Boyut anomalileri: mikrodonti, makrodonti, füzyon, geminasyon olarak gruplandırılır.

Literatürde dental anomalilerin görülme sıklığı % 5,6 ile %74 aralığında bildirilmiştir. Farklı etnik gruplarda görülme sıklığı da farklıdır. Yapı-lan çalışmalarda Ooshima ve ark. (1996:6) diş anomalilerin sıklığını Japon çocuklarında %21 olarak; Gupta ve ark. (2015:7) Hintli çocuklarda %29.1 olarak tespit etmişlerdir. Benzer şekilde Garib (2006:18) ve Najm ve You-nis (2009:21) Iraklı çocuklarda yaptıkları çalışmalarında dental anomali sıklığını %40 ve %33.9 olarak bildirmişlerdir. İranda yapılan bir çalışmada ise dental anomali sıklığı %40.8 olarak bulunmuştur (Ardakani ve ark., 2007:24).

Gelişimsel dental anomali görülme sıklığı fazla olması sebebiyle bu ano-malilerin erken teşhisi de yapılması gereken tedavi planlamasını ve maliyet-lerini etkileyeceğinden çok önem kazanmaktadır. Çoğu vakada ileri yaşlarda tespit edildiğinde ortodontik tedavi haricinde protetik tedavi de gerekmekte, bu da hem tedavi sürecini uzatmakta hem de maliyetleri arttırmaktadır. Oysa ki çocukluk çağında tespit edildiğinde multidisipliner bir tedavi planlaması ile hem tedavi süresi kısalmakta, hem de maliyet azalmaktadır.

HiPODONTi: Daimi dentisyonda en sık gözlenen gelişimsel anomali Hipodonti

(diş eksikliği) olup, çesitli popülasyonlarda farklı oranlarda bu anomali prevalansını ortaya koyan çok sayıda çalışma mevcuttur (Çelikoğlu ve ark., 2010:15; Chung ve ark., 2008:14; Harris &Clark, 2008:134; Albashaireh & Khader, 2006:23; Nordgarden ve ark., 2002:19). Matalova ve ark.(2008:87) hipodonti sıklığının %1.6-36.5 arasında değiştiğini bildirmiştir. Yapılan çalışmalar daimi diş eksikliğinin Avrupa popülasyonunda %3, Asya popülasyonunda %11 olduğunu göstermiştir (Shimizu & Maeda, 2009:45). Türkiye’de yapılan bir çalışmada hipodonti görülme sıklığı %7 tespit edilmesine rağmen (Gökkaya ve ark., 2015:5), yine Türkiye’de yapılan bir diğer çalışmada hipodonti görülme sıklığı %1.77 olarak bulunmuştur


(Aren ve ark., 2015:49). Fekonja Slovenya’da yaptığı çalışmada hipodonti sıklığını %6.9 tespit etmiştir (Fekonja, 2015: 27). Japonya’da yapılan bir çalışmada hipodonti görülme sıklığı %3.88 gözlenmiştir (Hagiwara ve ark., 2016:104).

Beyaz ırkta yapılan prevalans çalışmasında hipodontinin daimi dentisyonda %3.9 ile %20 oranında görüldüğü bildirilmiştir (Larmour ve ark., 2005:36; Kruger ve ark., 2001:92; Lavelle ve ark., 1970:15; Çelikoğlu ve ark., 2010:15). Siyah Amerikalılarda hipodonti görülme sıklığının beyaz Amerikalılara göre daha az olduğu Harris ve Clark’ın (2008:134) yaptığı bir çalışmada bildirilmiştir. Bu farklılıkların genetik çeşitlilikten veya farklı çevresel faktörlerden kaynaklanabileceği, yaş, cinsiyet ve etnik köken gibi faktörlerin de etkili olabileceği düşünülmektedir (Çelikoğlu ve ark., 2010:15; Wu ve ark., 2009:67).

Daimi dentisyonda en çok gözlenen dental anomalinin hipodonti olduğunu bildiren çalışmalara rağmen, Hindistan’da yapılan bir çalışmada en çok gözlenen dental anomali mine hipoplazileri olarak tespit edilmiş, bunu hipodonti, hiperdonti, mikrodonti, makrodonti ve dens invaginatus izlemiştir (Singhal ve ark., 2017:4). Lagana ve ark. (2017:17) 8-12 yaş arasındaki 5005 çocuğun panoramik radyografisini inceleyerek dental anomali oranını %20,9 bulmuştur. Maksiller kaninin yer değiştirmesi ve hipodonti en çok gözlenen anomali olarak tespit edilmiştir.

Literatürde hipodontinin süt dentisyonda görülme sıklığı (%0.5-% 2.4) daimi dentisyonda görülme sıklığından (%2.6 - %11.3) daha düşüktür (Polder ve ark., 2004:112; Larmour ve ark., 2005:36). Kafkas çocuklarda süt dişlenmede %1 den az hipodonti görülme sıklığına rastlanmakta iken (Nieminen, 2009:312), Japon çocuklarda süt dişlenmede görülme sıklığı çok daha fazla tespit edilmiştir (Yonezu ve ark., 1997:38). Ve cinsiyete göre görülme oranı 2/3 (erkek/ kadın) olarak bildiren çalışmalar olmasına rağmen (Polder ve ark., 2004:112); 2-5 yaş arası Brezilyalı çocuklarda süt dentisyonda yapılan bir çalışmada dental anomali sıklığı %2.5 olarak bulunmuş ve cinsiyet ayırımı tespit edilmemiştir. En çok ikiz diş %1.3; hipodonti %0.6; hiperdonti %0.3 ve mikrodonti %0.3 olarak belirlenmiştir (Kramer ve ark., 2008:18).

Hipodontinin kadınlarda daha fazla görüldüğünü tespit eden çalışmalar olduğu gibi (Fekonja, 2017:29;Larmour ve ark., 2005:36)); cinsiyet farkı olmadığını belirten çalışmalar da vardır (Gökkaya ve ark., 2015:5; Vahid-Dastjerdi ve ark., 2010:52).

En fazla eksikliği görülen dişin mandibular 2.premolar olduğunu belirten çalışmalar olduğu gibi (Goya ve ark., 2008:50; Endo ve ark., 2006:129; Tunç ve ark., 2011:139); maxiller lateral diş olduğunu belirten çalışmalar da mevcuttur (Gomes ve ark., 2010:32; Meza ve ark., 2003:13).


Garib ve ark. (2010:137) üst lateral diş eksikliği görülen hastalarda üst 2.premolar eksikliğini %10.3; alt 2.premolar eksikliğini %7.9 olarak tespit etmişlerdir.

Şekil-1: Hipodonti (Dali ve ark., 2016)

Literatürde ortodontik tedavi gören hastalarda yapılan diş eksikliği sık-lığı çalışmalarında tedavi görmeyen hastalara göre diş eksikliği sıklığı daha yüksek bulunmuştur. Uslu ve ark. (Uslu ve ark., 2009.135) farklı malok-lüzyona sahip ortodonti hastalarında dental anomali sıklığına baktıkları çalışmalarında diş eksikliğinin %21.6 ile en fazla görülen anomali olduğu-nu bildirmişlerdir. Gökkaya ve Kargül (2016:17) ortodontik tedavi gören hastalarda hipodonti görülme sıklığını %7 bulmuşlardır. Brezilya’da 1049 ortodonti hastaında yapılan diğer bir çalışmada ise hipodonti görülme sık-lığı %6.3 tespit edilmiş ve cinsiyet farkı gözlenmediği bildirilmiştir. En çok üst 2. kesici diş eksikliği gözlenirken, bunu alt 2.premolar dişi takip ettiği bildirilmiştir (Gomes ve ark., 2010:32). Al-Amiri ve ark. (2013:14) 496 or-todonti hastasında dental anomali görülme sıklığına baktıkları çalışmala-rında diş eksikliğini %9.5 tespit etmişlerdir.

Ortodontik tedavi gören hastalarda hipodonti haricinde hiperdonti, ek-topi, gömülü dişler gibi diğer dental anomaliler de gözlenmiştir. Brezilya’da 11-19 yaş arasındaki ortodonti hastalarında dental anomali ve maloklüz-yon sıklığına bakılan bir çalışmada en çok gözlenen dental anomaliler sı-rasıyla ektopi, mikrodonti, gömülü dişler, hipodonti bulunmuştur. Ayrıca gömülü dişler en çok Cl III maloklüzyona sahip hastalarda tespit edilmiştir (Pedreirea ve ark., 2016:58). Al-Amiri ve ark. (2013:14) anomali görülme sıklığını %20.4; gömülü kalma ya da gecikmiş sürme sıklığını %12.9; diş eksikliğini %9.5; fazla diş görülme sıklığını %1.4 tespit etmişlerdir.


Literatürde ortodonti hastalarında dental anomali ve maloklüzyon arasında herhangi bir ilişki olup olmadığını inceleyen çalışmalar da mev-cuttur. Uslu ve ark. (2009:135) dental anomali ve maloklüzyon arasında herhangi bir ilişki bulamadıklarını, ancak hastaların %40.3’ünde en az bir tane dental anomali olduğunu belirtmişlerdir. Dental anomali ve malok-lüzyon arasında ilişki bulunmadığını bildiren birçok çalışma olduğu gibi (Basdra ve ark., 2001:23; Al-Jabaa & Aldress., 2013: 14); Gökkaya ve Kargül (2016:17), Al-Amiri ve ark. (2013:14) CLII maloklüzyona sahip hastalarda hipodonti görülme sıklığının daha fazla olduğunu tespit etmişlerdir.

Hipodonti sıklıkla herhangi bir sendroma bağlı olmamasına rağmen, bir sendroma bağlı olarak ya da dudak damak yarığı gibi hastalıklarla da gözlenir (Arte. 2001). Down Sendromu ve Ektodermal Displazi gibi send-romların karakteristik özelliğidir (Nieminen, 2009: 312). Down sendromlu çocuklarda yapılan çalışmada dental anomali görülme oranı % 50,49 bu-lunmuş; hipodonti ve makrodonti en çok gözlenen anomali olmuştur (Cu-oghe ve ark., 2016:10).

Hipodonti bulunan hastalarda mikrodonti (Hobkirk ve ark., 1994:177; Kramer ve ark., 2008:18; Fekonja, 2017:29) ve taurodontizm (Schalk-van der Weide ve ark., 1993:20) görülme sıklığı fazladır. Yapılan bir çalışma-da hipodonti görülen hastaların %29’unda alt 1.molar dişte taurodontizm gözlenmiştir. Ektopik erüpsiyon, transpozisyon, rotasyon da hipodontinin yaygın görülen özelliklerindendir (Schalk-van der Weide ve ark., 1993:20; Peck ve ark., 2002:122).

Günümüzde hipodontinin sebebinin çevresel ve genetik faktörlerin kompleks bir karışımı olduğu düşünülmektedir. 300 den fazla genin diş ek-sikliğinde rolü olduğu, MSX1, PAX9, AXIN2, EDA, SPRY2, TGFA, SPRY4, WNT10A, FGF3, FGF10, FGFR2 ve BMP4 en çok tespit edilen genlerdir (Küchler ve ark., 2013:92; Kapadia ve ark., 2007:10; Alves-Ferreira ve ark., 2014:93). PAX9 diş lerin morfogenezisi sırasında transkriptik faktörü bas-kılar ve non-sendromik hipodontiden sorumlu olduğu tespit edilmiştir (Cobourne & Sharpe, 2013:2). Yapılan bir çalışmada PAX9 maxillar late-ral diş eksikliğinin PAX9 geniyle ilişkisi bulunmuştur (Alves-Ferreira ve ark., 2014:93). MSX1 genindeki mutasyon sonucunda 2.premolar dişleri ve mandibular santrallerde kayıp gözlendiği bildirilmiştir ( Kim ve ark., 2006:85). AXIN2 geni diş oluşumunun proliferasyon ve diferansiasyon aşamalarındaki mutasyondan sorumludur ve alt kesicilerin eksikliğine neden olur (Callahan ve ark., 2009:54). EDA genindeki mutasyon sonra-sında ise X–bağlı hipohidrotik ektodermal displazi görülmektedir (Brook, 2009:54) ve üst lateral dişlerin eksikliğinden sorumlu olduğu belirlenmiştir (Alves-Ferreira ve ark., 2014:93).


Travma, enfeksiyon ve toksinler gibi çevresel faktörlerin de kraniofacial anomalilere neden olduğu bilinmektedir (Brook, 2009:54). Hamilelikte geçirilen kızamıkçık hastalığının çocukta hipodontiye sebep olabileceği; ancak hamilelik sırasındaki anne sağlığının hipodontiyle ilişkili olmadığı bildirilmiştir (Cameron ve ark., 1996:41; Boruchov ve ark., 1971:60). Sigara kullanımı ile kraniofacial anomaliler arasında ilişki bulunmuş; hamilelikte sigara ve alkol kullanımının dudak-damak yarığı riskini yüksek oranda arttırdığı açıklanmıştır (Little ve ark., 2004:82; Dixon ve ark., 2011:12).

Konjenital olarak diş eksikliği görülen kadınların over kanserine genetik olarak yatkın olduğu bulunmuştur (Bonds ve ark., 2015:57). Yapılan çalışmada over kanseri olan kadınlardan alınan DNA örneklerinde bulunan MSX1, PAX9, AXIN2, EDA, WNT10A, BARX and BRCA1 genlerinin diş eksikliğine de sebep olabileceği tespit edilmiştir.

Yapılan diğer bir çalışmada ise Over kanseri tedavisi gören 120 kadın incelenmiş ve hipodonti varlığının kadınlarda over kanseri görülme riskini arttırdığı açıklanmıştır (Fekonja VE ARK., 2015:49).

Hipodonti en iyi tedavi seçeneğinin belirlenmesi açısından dikkatli bir planlamayı gerektiren, yaşam boyu sürecek olan bir problemdir. Çoğu zaman tedavisi ilk seanstan itibaren yıllar sürmektedir. Hasta ve aileleri için finansal kaynak da gerektirmekle beraber, interdisipliner bir yaklaşımla çözülebilecek bir planlamayı zorunlu kılar (Hobkirk ve ark., 2011).

HİPERDONTİ (SÜPERNUMERE DİŞLER):Hiperdonti normalden fazla sayıda diş bulunması demektir. Fazla sayıda

bulunan dişler süpernumere diş olarak da isimlendirilir. Süpernumere dişler; basit bir odontoma, küçük, şekilsiz, tüberkül veya konik formda rudimenter diş veya normal dişlerin anatomik yapısına benzeyen suplementer diş olarak çeşitli şekillerde oluşabilirler (Horarlı ve ark., 2001:275; White ve ark., 2000:303). Ve bu dişlere hem süt hem de daimi dentisyonda rastlanabilmekle beraber, daimi dentisyonda görülme oranı yüksektir ve erkeklerde kadınlara oranla iki kat daha fazla izlenir (White ve ark., 2000:303; Scheiner & Sampson, 1997:42; Regezi & Sciubba, 1993:504; Campoy ve ark., 2013:11). Yapılan çalışmalarda (33,74) hiperdontinin erkeklerde daha fazla gözlendiğini bildirmiştir. Ayrıca maksillar anterior bölge en fazla etkilenen bölge bulunmuştur (McBeain & Miloro, 2017).

Süt dentisyonda süpernumere diş görülme sıklığı %0.52-2 iken, daimi dentisyonda bu değer %0.1-4 arasındadır (White ve ark., 2000:303; Campoy ve ark., 2013:11; Buenviaje & Rapp, 1984:51; Kökten ve ark., 2003:4). Alberti ve ark. (2006:2) yaptıkları çalışmalarında süpernumere dişlerin görülme


sıklığının %0.38 ; Dastjerdi ve ark. (2010:1) çalışmalarında İranlı ortodonti hastalarında süpernumere diş görülme sıklığını araştırmışlar ve % 0.74 bulmuşlardır. Japonyada ise 9584 lise öğrencisinin ağız içi muayenesi yapılarak dental anomali varlığı incelenmiş ve erkeklerde %0.06; kızlarda %0.02 oranında tespit edilmiştir ( Hagiwara ve ark., 2016:104).

Hiperdonti yani süpernumere dişler sıklıkla çocuk diş hekimleri tarafından tespit edilirler (Ignelzi ve ark., 1989:11; Davis, 1987:15; Humerfelt ve ark., 1985:52) ve sadece estetik olarak problem yaratmazlar. Dental arkta çapraşıklık (Primosch, 1981: 3), diş sürmelerini engelleme (Mitchell & Benneth, 1992:19), malpozisyon (Di Biase, 1971:22), dentigeröz kistler (Awang & Siar, 1989:35) ve radiküler rezorpsiyonlara (Primosch, 1981: 3) sebep olarak fonksiyonel sorunlara neden olabilirler.

Şekil-2: Çok sayıda süpernumere diş. (Maity ve ark., 2015)

Çok sayıda süpernumere dişin aynı olguda görülmesi çok nadirdir ve genellikle cleidocranial displazi, dudak-damak yarıkları ve Gardner sendromu gibi durumlarda gözlenir (Horarlı ve ark., 2001:275; Scheiner & Sampson, 1997:42). Palatal bölgede orta hatta santral kesici dişler bölgesinde yer alan süpernumere dişlere mesiodens, molar bölgesindekilere paramolar ve üçüncü molar dişlerin distalinde oluşanlara da distomolar denir (Horarlı ve ark., 2001:275). Süpernumere molar dişlerin etiyolojisinde, hereditenin yanında, normal sayıdaki diş tomurcuklarının formasyonundan sonra dental laminanın aşırı aktivitesinin devam etmesi veya ikinci, üçüncü molar dişlerin germ bölünmesi gibi faktörler de rol oynamaktadır (76,87). Cleidocranial Dysostozis, Gardner Sendromu gibi bazı hastalıklarda meziodens gözlenmesindeki en önemli faktörün genetik olabileceği düşünülmektedir (Townsend ve ark., 2005:50).


Süpernumere molar dişler genelde asemptomatiktir, rutin muayenede belirlenir. Ancak bazı olgularda ağrı yapabilmekte ve bulunduğu bölgede komşu dişin gömük kalmasına da neden olabilmektedirler. Süpernumere dişlerin hemen mi santral ve lateral dişlerin kök gelişiminin tamamlanmasından sonra mı cerrahi olarak çıkarılmasına dair tartışmalar sürmektedir (Alaçam & Bani, 2009:25). Süpernumere dişler genellikle sürmemiş olarak ve bir tane bulunurlar. Vakaların %76-86 sında bir tane süpernumere diş meydana gelirken, % 12-23 ünde iki tane gözlenir. Çoklu sayıda süpernumere dişler ise sadece vakaların %1 inden az hastada meydana gelmektedir (Yagüe-Garcia ve ark., 2009:1). Komplikasyonları önlemek için süpernumere dişlerin erken çıkarılmasının iyi bir tedavi seçeneği olduğunu bildiren çalışmalar mevcuttur (Yagüe-Garcia ve ark., 2009:1; Alberti ve ark.,2006:2).

HİPO-HİPERDONTİ:Hipodonti ve hiperdontinin aynı vakada birlikte bulunması durumuna

Konkomitant hipo-hiperdonti denilmektedir (Camilleri, 1967:123) ve lite-ratürde CHH olarak kullanılmaktadır. Diş gelişiminin başlangıç safhasında epitelyal ve mezenşim hücreleri arasındaki etkileşim ve migrasyon, proli-ferasyon ve differensiasyon aşamalarındaki nöral hücrelerin dağılımının sebep olabileceği düşünülmektedir (Sharma, 2001:19). Ellis-van Creveld (Hattab ve ark., 1998:22), Marfan (Mallineni ve ark., 2012:3), Downs (Acer-bi ve ark., 2001:21), Dubowitz (Nuvvula ve ark., 2010:1) gibi sendromlarla ilişkisi var gibi görünse de toplumda bu sendromların görülme sıklığı çok azdır. CHH prevelansı %0.002-3.1 arasındadır (Nuvvula ve ark., 2010:1). Ancak ortodonti hastalarında CHH prevelansı %0.7 tespit edilmiştir (Gök-kaya ve Kargül, 2016:17).

CHH daimi dentisyonda süt dentisyon ve karma dentisyona göre daha fazla görülmektedir (Ratna, 1988:8). Maksiller arkta mandibular arka göre fazla bulunmakta (Camilleri, 1967:123); erkeklerde kadınlardan daha fazla olduğu bildirilmektedir (Camilleri, 1967:123; Gökkaya ve Kargül, 2016:17). Meziodens en fazla görülen diştir (Kim & Lee, 2003:70; Russell & Folwarzcna, 2003:69). Mandibular 2.premolar diş ise en fazla eksikliği görülen diştir (Gökkaya ve Kargül, 2016:17; Endo ve ark., 2006: 129). Yapılan bir çalışmada CLI ve CLII oklüzyona sahip kız hastalarda ve CLIII oklüzyona sahip erkek hastalarda CHH görülmediği bildirilmiştir (Gökkaya ve Kargül, 2016 ).

CHH ile taurodontizmin (Mallineni ve ark., 2015:22; Nirmala ve ark., 2013:54); dens evaginatusun (Manjunatha ve ark., 2011:22); ikiz dişin (Sharma, 2012:23) ve mine hipoplazisinin (Mallineni ve ark., 2015:22) ilişkili olduğu yapılan çalışmalarda tespit edilmiştir.


Şekil-3: Konkomitant hipo-hiperdonti (Surendran ve ark., 2014.)

CHH’nın tedavisinde multidisipliner bir yaklaşım gerekmektedir. Standart bir tedavi protokolü yoktur (Anthonappa ve ark., 2008:106). Hipo-hiperdonti de diğer dental anomaliler gibi dikkatli, titiz bir intraoral ve radyolojik muayene ile erken dönemde tespit edildiklerinde, multidisipliner bir tedavi planlaması yapılarak, hastanın hem fonksiyonel, hem estetik, hem de psikolojik gereksinimlerini karşılayabilecekleri şekilde yönetilebilirler. Uzun vadede bu etkin planlama ve erken teşhis, tedavi maliyetlerini de azaltacaktır.

KAYNAKÇA

ACERBI AG, Freitas C, Magalhaes MHCG, (2001), ‘Prevalence of numeric anomalies in the permanent dentition of patients with Down syndrome’, Spec Care Dentist, Vol.21,Issue 2, pp.75–78.

ALACAM A, Bani M, (2009), ‘Mesiodens as a risk factor in treatment of trauma cases’, Dent Traumatol, Vol. 25, Issue 2, pp.25–31.

AL-AMIRI A, Tabbaa S, Preston CB, Al-Jewair T, (2013), ‘The prevalence of dental anomalies in orthodontic patients at the State University of New York at Buffalo’, J Contemp Dent Pract, Vol.14, Issue 3,pp.518-523.

ALBASHAIREH ZS, Khader YS, (2006), ‘The prevalence and pattern of hypodontia of the permanent teeth and crown size and shape deformity affecting upper lateral incisors in a sample of Jordanian dental patients’, Community Dent Health, Vol.23, pp.239-243.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Al-Amiri A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24171999

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Tabbaa S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24171999

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Preston CB%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24171999


ALBERTI G, Mondani PM, Parodi V, (2006), ‘Eruption of supernumerary permanent teeth in a sample of urban primary school population in Genoa, Italy’ Eur J Paediatr Dent, Vol.2, pp.89-92.

AL-JABAA AH, Aldrees AM, (2013), ‘Prevalence of dental anomalies in Saudi orthodontic patients’ J Contemp Dent Pract ,Vol.14,pp. 724-730.

ALVES-FERREIRA M, Pinho T, Sousa A, Sequeiros J, Lemos C, Alonso I, (2014) ‘Identification of genetic risk factors for maxillary lateral incisor agenesis’ Journal of Dental Research, Vol.93, Issue 5, pp.452–458.

ANTHONAPPA RP, Lee CK, Yiu CK, King NM,(2008), ‘Hypohyperdontia: Literature review and report of seven cases’, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, Vol.106, pp.24–30.

ARDAKANI FE, Sheikhha MH, Ahmadi H, (2007), ‘Prevalence of dental developmental anomalies: a radiographic study’, Community Dental Health, Vol. 24, pp. 00–00.

AREN G, Guven Y, Guney Tolgay C, Ozcan I, Bayar OF, Kose TE, Koyuncuoglu G, Ak G, (2015), ‘The prevalence of dental anomalies in a turkish population’, J Istanb Univ Fac Dent, Vol. 49, Issue 3, pp.23-28.

ARTE S, (2001), Phenotypic and genotypic features of familial hypodonita, University of Helsinki,Finland.

AWANG MN, Siar CH, (1989), ‘Dentygerous cyst due to mesiodens: report of two cases’, Jr Ir Dent Assoc, Vol.35, pp. 117-118.

BACCETTI T, (1998), ‘Tooth rotations associated with tooth ageneis’, The Angle Orthodontist, Vol. 68, Issue 3, pp. 267–274.

BASDRA EK, Kiokpasoglou MN, Komposch G, (2001), ‘Congenital tooth anomalies and malocclusions: a genetic link?’, Eur J Orthod, Vol.23, pp. 145-151.

BONDS J, Pollan-White S, Xiang L, Mues G, D’Souza R, (2014), ‘Is there a link between ovarian cancer and tooth agenesis?’, Eur J Med Genet, Vol.57, Issue 5, pp. 235-239.

BORUCHOV MJ, Green LJ, (1971), ‘Hypodontia in human twins and families’, American Journal of Orthodontics, Vol.60, Issue 2, pp. 165–174.

BROOK AH, (2009), ‘Multilevel complex interactions between genetic, epigenetic and environmental factors in the aetiology of anomalies of dental development’, Archives of Oral Biology, Vol.54, Issue 1, pp.3–17.

BUENVIAJE TM, Rapp R, (1984), ‘Dental anomalies in children: a clinical and radiographic survey’, J Dent Child, Vol.51, pp. 42–46.

CALLAHAN N, Modesto A, Meira R, Seymen F, Patir A, Vieira AR, (2009), ‘Axis inhibition protein 2 (AXIN2) polymorphisms and tooth agenesis’, Archives of Oral Biology, Vol.54, Issue 1, pp. 45–49.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bonds J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24631698

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Pollan-White S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24631698

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Xiang L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24631698

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Mues G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24631698

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=D%26%23x02019%3BSouza R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24631698


CAMERON J, Sampson WJ, (1996),‘Hypodontia of the permanent dentition: Case reports’, Australian Dental Journal, Vol.41, Issue 1, pp. 1–5.

CAMILLERI GE, (1967), ‘Concomitant hypodontia and hyperodontia. Case report’, Br Dent J, Vol.123, Issue 7, pp.338–339.

CAMPOY MD, González-Allo A, Moreira J, Ustrell J, Pinho T, (2013), ‘Dental anomalies in a Portuguese population’, Int Orthod, Vol.11, Issue 2, pp. 210-220.

CHUNG CJ, Han JH, Kim KH, (2008), ‘The pattern and prevalence of hypodontia in Koreans’, Oral Dis, Vol.14, pp.620-625.

ÇELIKOGLU M, Kazancı F, Miloğlu O, Öztek O, Kamak H, Ceylan I, (2010), ‘Frequency and characteristics of tooth agenesis among an orthodontic patient population’, Med Oral Patol Oral Cir Bucal, Vol.15, pp. 797-801.

COBOURNE MT, Sharpe PT, (2013), ‘Diseases of the tooth: the genetic and molecular basis of inherited anomalies affecting the dentition, Wiley Interdisciplinary Reviews, Developmental Biology, Vol.2, Issue 2, pp. 183–212.

CUOGHI OA, Topolski F, Perciliano de Faria L, Occhiena CM, Ferreira ND, Ferlin CR, Rogério de Mendonça M, (2016), ‘Prevalence of Dental Anomalies in Permanent Dentition of Brazilian Individuals with Down Syndrome’, Open Dent J, Vol. 10, pp. 469-473.

DALI M, Shrestha S, Rajbanshi LK, (2016), ‘Esthetic Rehabilitation of Familial Hypodontia: A Case Report’, Birat Journal of Health Sciences, Vol.1, Issue 1, PP. 71-74.

DAVIS PJ, (1987), ‘Hypodontia and hyperdontia of permanent teeth in Hong Kong schoolchildren’,Community Dental Oral Epidemiol, Vol.15, 4, pp. 218-20.

DI BIASE D, (1971), ‘The effects of variations in tooth morphology and position of eruption’, Dent Pract Dent Rec, Vol.22, pp. 95-108.

DIXON MJ, Marazita ML, Beaty TH, Murray JC,(2011), ‘Cleft lip and palate: understanding genetic and environmental influences’ Nature Reviews Genetics, Vol.12, Issue 3, pp. 167–178.

DUMMET CO, (1999), ‘Anomalies of the developing dentition, Pediatric Dentistry, 3rd edn. Unites States of America, pp. 43.

ENDO T, Ozoe R, Kubota M, Akiyama M, Shimooka S, (2006), ‘A survey of hypodontia in Japanese orthodontic patients’, Am J Orthod Dentofacial Orthop, Vol. 129, Issue 1, pp. 29-35.

FEKONJA A, Cretnik A, Zerdoner D, Takac İ, (2015), ‘Hypodontia phenotype in patients with epithelial ovarian cancer’, Radiology and Oncology, Vol.49, Issue 1, pp. 65–70.

FEKONJA A, (2015), ‘Hypodontia prevalence over four decades in a Slovenian population’, J Esthet Rest Dent, Vol.27, Issue 1, pp.37-43.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Campoy MD%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23541047

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Gonz%C3%A1lez-Allo A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23541047

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Moreira J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23541047

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ustrell J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23541047

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Cuoghi OA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27733874

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Topolski F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27733874

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Perciliano de Faria L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27733874

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Occhiena CM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27733874

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ferreira ND%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27733874

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ferlin CR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27733874

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ferlin CR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27733874

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Rog%C3%A9rio de Mendon%C3%A7a M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27733874


FEKONJA A, (2017), ‘Prevalence of dental developmental anomalies of permanent teeth in children and their influence on esthetics’, J Esthet Restor Dent, Vol.29, Issue 4, pp.276-283.

GALLUCCIO G, Castellano M, La Monaca C, (2012), ‘Genetic basis of non-syndromic anomalies of human tooth number’, Archives of Oral Biology, Vol.57, Issue 7, pp.918–930.

GARIB BT, (2006), ‘The prevalence of oral developmental disturbances and dental alignment anomalies in females of secondary schools in Thamar city (14-21 years)’, J Baghdad Coll Dent, Vol.18, pp. 35-39.

GARIB DG, Alencar BM, Lauris JR, Baccetti T, (2010); ‘Agenesis of maxillary lateral incisors and associated dental anomalies’, Am J Orthod Dentofacial Orthop, Vol.137, Issue 6, pp.1 -6.

GUPTA P, Gupta N, Gupta R, Arora V, Mehta N, (2015), ‘The prevalence of oro-dental anomalies among 14-17 years students in Panchkula District Haryana, India’, J Dent Oral Hyg, Vol.7, pp. 44-47.

GOKKAYA B, Motro M, Kargul B, (2015), ‘Prevalence and characteristics of non-syndromic hypodontia among Turkish orthodontic patient population’, J Int Soc Clin Pediatr Dent, Vol.5, Issue 3, pp.170-175.

GOKKAYA B, Kargul B, ‘Prevalence of concomitant hypo-hyperdontia in a group of Turkish orthodontic patients’, Eur Arch Paediatric Dent, Vol. 17, Issue 1, pp. 53-57.

GOMES R, Fonseca J, Paula L M, Faber J, Acevedo AC, (2010), ‘Prevalence of hypodontia in orthodontic patients in Brazil’, Eur J Orthod. Vol. 32, Issue 3, pp. 302-306.

GOYA HA, Tanaka S, Maeda T, Akimoto Y, (2008), ‘An orthopantomographic study of hypodontia in permanent teeth of Japanese pediatric patients’, J Oral Sci, Vol.50, pp.143–150.

HAGIWARA Y, Uehara T, Narita T, Tsutsumi H, Nakabayashi S, Araki M,(2016), ‘Prevalence and distribution of anomalies of permanent dentition in 9584 Japanese high school students’, Odontology, Vol.104, Issue 3, pp. 380-389.

HARRIS EF, Clark LL, (2008), ‘Hypodontia: an epidemiologic study of American black and white people’, Am J Orthod Dentofacial Orthop Vol.134, pp. 761-767.

HATTAB FN, Yassin OM, Sasa IS, (1998), ‘Oral manifestations of Ellis-van Creveld syndrome: report of two siblings with unusual dental anomalies’, J Clin Pediatr Dent, Vol. 22, Issue 2, pp. 159–165.

HOBKIRK JA, Goodman JR, Jones SP,(1994), ‘Presenting complaints and findings in a group of patients attending a hypodontia clinic’, British Dental Journal, Vol.177, Issue 9, pp.337–339.

HOBKIRK JA, Gill D, Jones SP, (2011), ‘Hypodontia A Team Approach to Management’, London, UK: Wiley-Blackwell.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Garib DG%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20685523

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Alencar BM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20685523

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Lauris JR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20685523

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Baccetti T%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20685523


HORARLI A, Yılmaz AB, Akgul HM, (2001), ‘Diş hekimliğinde Radyolojide Temel Kavramlar ve Radyodiagnostik’, Atatu rk Ün. Ziraat Fak. Ofset Tesisleri. Erzurum, pp. 275.

HUMERFELT D, Hurlen B, Humerfelt S, (1985), ‘Hyperdontia in children below four years of age: a radiographic study’, ASDC Dent Child Vol.52, Issue 2, pp.121-124.

IGNELZI MA, Fields HW, Vann WF, (1989), ‘Screening panoramic radiographs in children: prevalence data and implications’, Pediatr Dent Vol.11, Issue 4, pp. 279-285.

KAPADIA H, Mues G, D’Souza R, (2007), ‘Genes affecting tooth morphogenesis’, Orthodontics and Craniofacial Research, Vol.10, Issue 4, pp. 237–244.

KIM SG, Lee SH, (2003), ‘Mesiodens. A clinical and radiographic study’, J Dent Child., Vol.70, Issue 1, pp.58–60.

KIM JY, Cha YG, Cho SW,(2006), ‘Inhibition of apoptosis in early tooth development alters tooth shape and size’, Journal of Dental Research. Vol.85, Issue 6, pp.530–535.

KOKTEN G, Balcıoğlu H, Bu yukertan M, (2003), ‘Supernumerary fourth and fifth molars: a report of two cases’, J Contemp Dent Pract, Vol.4, pp. 67–76.

KRAMER PF, Feldens CA, Ferreira SH, Spiguel MH, Feldens EG, (2008), ‘Dental anomalies and associated factors in 2- to 5-year-old Brazilian children’, Int J Paediatr Dent, Vol.18, Issue 6, pp. 434-40.

KRUGER E, Thomson WM, Konthasinghe P, (2001), ‘Third molar outcomes from age 18 to 26: findings from a population-based New Zealand longitudinal study’ Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, Vol. 92, pp. 150-155.

KUCHLER EC, Lips A, Tannure PN, (2013), ‘Tooth agenesis association with self-reported family history of cancer’, Journal of Dental Research. Vol. 92, Issue 2, pp. 149–155.

LAGANÀ G, Venza N, Borzabadi-Farahani A, Fabi F, Danesi C, Cozza P, (2017), ‘Dental anomalies: prevalence and associations between them in a large sample of non-orthodontic subjects, a cross-sectional study’, BMC Oral Health, Vol.17, Issue 1, pp.62.

LARMOUR CJ, Mossey PA, Thind BS, Forgie AH, Stirrups DR, (2005), ‘Hypodontia—a retrospective review of prevalence and etiology. Part I’, Quintessence Int, Vol. 36, Issue 4, pp. 263-270.

LAVELLE CL, Ashton EH, Flinn RM,(1970), ‘Cusp pattern, tooth size and third molar agenesis in the human mandibular dentition, Arch Oral Biol Vol.15, pp. 227-237.

LITTLE J, Cardy A, Munger R, (2004), ‘Tobacco smoking and oral clefts: a meta-analysis’, Bulletin of the World Health Organization, Vol. 82, Issue 3, pp. 213–218.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kramer PF%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18435724

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Feldens CA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18435724

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ferreira SH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18435724

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Spiguel MH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18435724

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Feldens EG%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18435724

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Lagan%C3%A0 G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28284207

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Venza N%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28284207

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Borzabadi-Farahani A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28284207

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Fabi F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28284207

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Danesi C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28284207

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Cozza P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28284207


MAITY S, Kashyap RR, Naik V, Kini R, Begum N, (2015), ‘Multiple Permanent Impacted Supernumerary Teeth in a Non-Syndromic Patient- A Case Report with a Review of Literature’, Int J Advanced Dent Sci Technol Vol.2, Issue 1, pp. 47-52.

MALLINENI SK, Jayaraman J, Yiu CK, King NM, ( 2012), ‘Concomitant occurrence of hypohyperdontia in a patient with Marfan syndrome: a review of the literature and report of a case’, J Invest Clin Dent, Vol. 3, pp. 253–257.

MALLINENI SK , Mohiuddin A., Patil AK, Kodali RP (2015), ‘A Unique Presentation of Concomitant Hypo-Hyperdontia in Seven Year Old

Child: A Rare Report’, J Dent Ind, Vol. 22, Issue 3, pp. 85-88.

MANJUNATHA BS, Nagarajappa D, Singh SK, (2011), ‘Concomitant hypo-hyperdontia with dens invaginatus’, Indian J Dent Res Vol.22, pp. 468-471.

MATALOVA E, Fleischmannova J, Sharpe PT, Tucker AS, (2008), ‘Tooth agenesis: from molecular genetics to molecular dentistry’, J Dent Res, Vol. 87, Issue 7, pp. 617-623.

MCBEAIN M, Miloro M, (2017),’Characteristics of Supernumerary Teeth in Nonsyndromic Population in an Urban Dental School Setting’, J Oral Maxillofac Surg, doi: 10.1016/j.joms.2017.10.013.

MCDONALD RE, Avery DR, (1988), ‘Dentistry for the child and adolescent’, 5th edn. Washington, Toronto: Mosby Company, pp. 656.

MEZA RS, (2003), ‘Radiographic assessment of congenitally missing teeth in orthodontic patients’, Int J Paediatr Dent, Vol.13, Issue 2, pp. 112-116.

MITCHELL L, Bennett TG, (1992), ‘Supernumerary teeth causing delayed eruption- a retrospective study’, Br J Orthod, Vol.19, pp. 41-46.

NAJM MJ, Younis WH, (2009), ‘The prevalence of oral and dental developmental anomalies among 14-17 years Iraqi students in Missan Governorate’, J Baghdad Coll Dent, Vol.21, pp. 90-95.

NIEMINEN P, (2009), ‘Genetic basis of tooth genesis’, J Experimental Zoology Part B, Vol. 312, Issue 4, 320-342.

NIRMALA SV, Mallineni SK, Nuvvula S (2013), ‘Premaxillary hypo-hyperdontia: Report of a rare case’, Rom J Morphol Embryol, Vol. 54, pp. 443-445.

NORDGARDEN H, Jensen JL, Storhaug K, (2002), ‘Reported prevalence of congenitally missing teeth in two Norwegian counties’, Community Dent Health, Vol. 19, pp. 258-261.

NUVVULA S, Kiranmayi M, Shilpa G, Nirmala SV, (2010); ‘Hypohyperdontia: agenesis of three third molars and mandibular centrals associated with midline supernumerary tooth in mandible’, Contemp Clin Dent, Vol.1, Issue 3, pp. 136–141.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=McBeain M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29127774

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Miloro M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29127774


OOSHIMA T, Ishida R, Mishima K, Sobue S, (1996), ‘The prevalence of developmental anomalies of teeth and their association with tooth size in the primary and permanent dentitions of 1650 Japanese children’, Int J Paediatr Dent, Vol.6, pp. 87-94.

ORHAN AI, Ozer L, Orhan K,(2006),‘Familial occurrence of nonsyndromal multiple supernumerary teeth. A rare condition’, Angle Orthod, Vol. 76, Issue 5, pp. 891–897.

OZÇELIK C, Sert S, (2003), ‘Artı azılar (iki olgu nedeniyle)’, Diş hek Derg Vol.52, pp. 225–228.

PECK S, Peck L, Kataja M, (2002), ‘Concomitant occurrence of canine malposition and tooth agenesis: evidence of orofacial genetic fields’, American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, Vol.22, Issue 6, pp. 657–660.

PEDREIRA FRO, Carli ML, Pedreira RPG, PS Ramos, MR Pedreira, Robazza CRC, Hanemann JAC, (2016), ‘Association between dental anomalies and malocclusion in Brazilian orthodontic patients’, J Oral Sci Vol.58, Issue 1, pp. 75-81.

POLDER BJ, Van’t Hof MA, Van der Linden FP, Kuijpers-Jagtman AM, (2004), ‘A meta-analysis of the prevalence of dental agenesis of permanent teeth’, Community Dentistry and Oral Epidemiology, Vol.112, pp. 1313-1318.

PRIMOSCH RE, (1981), ‘Anterior Supernumerary teeth assessment and surgical intervention in children’, Pediatr Dent, Vol.3, Issue 2, pp. 204-215.

RATNA R, (1988), ‘Numeric anomalies of teeth in concomitant hypodontia and hyperdontia’, J Craniofac Genet Dev Biol, Vol.8, Issue 3, pp. 245–251.

REGEZI JA, Sciubba J, (1993), ‘Oral Pathology’, 2th edn. Saunders Co, pp. 504.

RUSSELL KA, Folwarzcna MA, (2003), ‘Mesiodens. Diagnosis and management of a common supernumerary tooth’, J Can Dent Assoc, Vol, 69, pp. 362–366.

SATOKATA I, Maas R, (1994), ‘Msx1 deficient mice exhibit cleft palate and abnormalities of craniofacial and tooth development’, Nature Genetics, Vol.6, Issue 4, pp. 348–356.

SCHALK-VAN DER WEIDE Y, Steen WH, Bosman F, (1993),’ Taurodontism and length of teeth in patients with oligodontia’, Journal of Oral Rehabilitation, Vol.20, Issue 4, pp. 401–412.

SCHEINER MA, Sampson WJ, (1997), ‘Supernumereary teeth: A review of the literature and four case reports’, Aust Dent J, Vol.42, pp. 160–165.

SHARMA A, (2001), ‘Mandibular midline supernumerary tooth: a case report’, J Indian Soc Pedod Prev Dent, Vol.19, 143–144.

SHARMA A, (2012), ‘Concomitant hypo-hyperdontia: Report of two cases’, Indian J Dent Res, Vol.23, pp. 700.


SHIMIZU T, Maeda T, (2009), ‘Prevalence and genetic basis of tooth agenesis’, Jpn Dent Sci Rev, Vol.45, pp. 52-58.

SINGHAL P, Namdev R, Kalia G, Jindal A, Grewal P, Dutta S, (2017); ‘Developmental and eruption disturbances of teeth and associated complications in Indian children from birth to 12 years of age: A cross-sectional survey’, Saudi J Oral sci, Vol.4, Issue 2, pp. 83-89.

STEWART RE, Prescott GH, (1976), ‘Oral Facial Genetics’, St.Louis, Mosby.

SURENDRAN S, Venkatachalapathy A, Vimalageetha AK, Thomas AE, (2014), ‘Concomitant hypo-hyperdontia with an endocrine etiology, Natl J Maxillofac Surg, Vol.5, Issue 1, pp. 51–53.

TOWNSEND GC, Richards L, Hughes T, Pinkerton S, Schwerdt W, (2005), ‘Epigenetic influences may explain dental differences in monozygotic twin pairs’, Aust Dent J, Vol.50, Issue 2, pp. 95–100.

TUNC ES, Bayrak S, Koyuturk AE, (2011), ‘Dental development in children with mild-to-moderate hypodontia’, Am J Orthod Dentofacial Orthop, Vol.139, Issue 3, pp. 334-338.

USLU O, Akcam MO, Evirgen S, Cebeci I, (2009), ‘Prevalence of dental anomalies in various malocclusions, Am J Orthod Dentofacial Orthop, Vol.135, Issue 3, pp.328-335.

WHITE SC, Pharoah MJ, (2000),‘Oral Radiology Principles and Interpretation’, 4th edn. CV Mosby Co, St Louis, pp. 303.

WU TY, Yang SF, Kuang SH, Wu CH (2007), ‘Treatment of a child with 4 congenitally missing maxillary premolars by autotransplantation and orthodontic intervention: a case report’,Am J Orthod Dentofacial Orthop

Vol.,67, pp. 450-456.

VAHID-DASTJERDI E, Farahani-Borzabadi A, Mahdian M, Amini N, (2010), ‘Non-syndromic hypodontia in an İranian orthodontic population, J Oral Sci, Vol.52, Issue 3, pp.455-461.

VAHID-DASTJERDI E, Borzabadi-Farahani A, Mahdian M, Amini N, (2010), ‘Supernumerary teeth amongst Iranian orthodontic patients. A retrospective radiographic and clinical survey’, Acta Odontologica Scandinavica, Vol. Early Online, pp. 1–4.

YAGÜE-GARCÍA J, Berini-Aytés L, Gay-Escoda C, (2009), ‘Multiple supernumerary teeth not associated with complex syndromes: A retrospective study, Med Oral Patol Oral Cir Bucal, Vol.14, Issue 7, pp. 331–336.

YONEZU T, Hayashi J, Sasaki J, Machida Y, (1997), ‘Prevalence of congenital dental anomalies of the deciduous dentition in Japanese children’, J Dent, Vol.38, Issue 1, pp. 27-32.

http://www.saudijos.org/searchresult.asp?search=&author=Parul+Singhal&journal=Y&but_search=Search&entries=10&pg=1&s=0

http://www.saudijos.org/searchresult.asp?search=&author=Ritu+Namdev&journal=Y&but_search=Search&entries=10&pg=1&s=0

http://www.saudijos.org/searchresult.asp?search=&author=Garima+Kalia&journal=Y&but_search=Search&entries=10&pg=1&s=0

http://www.saudijos.org/searchresult.asp?search=&author=Ayushi+Jindal&journal=Y&but_search=Search&entries=10&pg=1&s=0

http://www.saudijos.org/searchresult.asp?search=&author=Priyanka+Grewal&journal=Y&but_search=Search&entries=10&pg=1&s=0

http://www.saudijos.org/searchresult.asp?search=&author=Samir+Dutta&journal=Y&but_search=Search&entries=10&pg=1&s=0

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Surendran S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25298719

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Venkatachalapathy A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25298719

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Vimalageetha K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25298719

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Thomas AE%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25298719

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Uslu O%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19268831

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Akcam MO%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19268831

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Evirgen S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19268831

Ebelik Çalışmaları

Ebelik Çalışmaları 75

TIBBIN GÜNCELLİĞİNDE YENİLİK: PRENATAL ALGORİTMALAR

AN INNOVATION IN UPDATE OF MEDICINE: PRENETAL ALGORITHMS

Hilal ÖZBEK1, Gülseren DAĞLAR2

Dilek BİLGİÇ3

ÖZET

Bir sorunu çözebilmek için gerekli olan sıralı mantıksal adımların tümüne algoritma denir. Algoritmalar ilk kez bilgisayar bilimcileri tarafından bir problemin aşamalı çözümü için kullanılmış olmasına rağmen günümüzde sağlık alanı da dahil birçok alanda kullanılmaya başlanmıştır. Klinik algoritmalar; yapılacak izlemler, alınacak kararlar ve uygulanacak müdahalelerde gereken değerlendirme adımları ve yönetim stratejileri için yazılı kılavuzlardır. Klinik Algoritmalar sağlık alanında karar almayı kolaylaştıran adımlardan oluştuğu için önemli bir yol gösterici olmaya adaydır. Ancak bu karar aşamasında her bireyin/hastanın bireysel olarak değerlendirilmesi gerekliliğinin göz önünde bulundurulması önemlidir.

Prenatal tanılama testleri, fetüste spesifik bir genetik bozukluğun veya durumun olup olmadığını mümkün olduğunca kesin olarak saptamayı içermektedir. Fetal anomalilerin tanımlanması için moleküler teknolojileri kullanma yeteneği arttıkça, invaziv işlemlere ve bu işlemler nedeniyle oluşabilecek morbidite sonucunda uygulanacak prosedürlere olan ihtiyaç azalacaktır. Prenatal tanılamanın zamanında, standartlaşmış olarak uygulanması, fetal anomalilerin tanılanması, anne ve bebeğin doğuma kadar sorunsuz olarak ulaşması için uygulanacak her adım genelleştirilmeli ve prensipli, güncel takip algoritmalar oluşturulmalıdır. Yeni algoritmalar ve akış şemaları dünyanın birçok yerinde kullanılmakta ve geliştirilmeye devam etmektedir. Sağlık bakım hizmetlerinde tanılama, takip, tedavi ve bakımı değerlendirmek için adımları ve yönetim stratejilerini belirleyen etkili algoritmalarla sağlık alanında ortak bakım hizmet birliği oluşturarak her bireye eşit hizmet olanağı sağlanabilir. Fakat ülkemizde özellikle ebelik ve hemşirelik mesleğinde algoritmaların kullanımı yetersiz olduğu için her işlem basamağını net olarak ortaya koyan yeni medikal algoritmalar geliştirilmesi gereklidir.

Kadın doğum alanında önemli bir hizmet alanını oluşturan prenatal tanı uygulamalarına ilişkin algoritmaların, akış şemalarının geliştirilmesi ve alana uyarlanması amacıyla bu makale hazırlanmıştır.

Anahtar kelimeler: Prenatal algoritmalar, prenatal tarama, noninvasiv yöntemler, invasiv yöntemler, ebelik, hemşirelik

1 Bilim Uzmanı Ebe Sivas Numune Hastanesi2 Sorumlu Yazar Doktor Öğretim Üyesi Gülseren Dağlar Cumhuriyet Üniversitesi

Sağlık Bilimleri Fakültesi Ebelik Bölümü Sivas [email protected] Doktor Öğretim Üyesi Dokuz Eylül Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi İzmir"


ABSTRACT

The whole sequential logical steps required to solve problem are called Algorithm. Although Algorithms have been used for solution of a problem by computer scientists for the first time, today it is started to use at many areas. The Clinical Algorithms are guidelines for management strategies, evaluation steps which are required at observations to be made, the decisions to be taken and interventions to be implemented. Because Clinical Algorithms are made up of steps that facilitate decision making in the health field, it becomes candidate as an important guide. However, it is important to consider that each individual/patient must be assessed individually during this decision-making.

Prenatal diagnostic testing involves identifying as precisely as possible a specific genetic defect or condition in the fetus. As the ability to use molecular technologies for identification of fetal anomalies increases, the need for invasive procedures, procedures to be applied because of morbidity resulting from these procedures will decrease. Diagnosis of fetal anomalies, prenatal diagnosis being applied as standardized emphasizes the necessity of principled, current follow-up algorithms, which should be generalized to ensure that mother, baby reach up to birth with no problems. New algorithms, flow charts have been used and developed in many parts of the world. Equal service can be provided to everyone by establishing a common care service unit in the health field with effective algorithms that determine the steps and management strategies for evaluating diagnosis, follow-up, treatment and care in health care services. However, since the use of algorithms is inadequate in our country especially in midwifery, nursing profession, it is necessary to develop new medical algorithms which clarify each step clearly.

This article has been prepared to develop algorithms, flow charts and adapt to the field related to prenatal diagnostic applications which constitute an important service field in gynecology field.

Keywords: Prenatal algorithms, prenatal scanning, noninvasive methods, invasive methods, midwife, nurse

GİRİŞ

Algoritma, izlenecek yolun, nereden başlanacağını, problemin nasıl çözüleceğini, hangi basamaklardan geçirilerek sonuç alınacağını, sonucun nasıl ve nereye yazılacağını sözel ifade eden bir sorunu çözebilmek için gerekli olan sıralı mantıksal adımların tümüne denir (Cormen, Leiserson, Rivest, & Stein, 2009; Ayten, 2010; Aslanyürek, 2007; Ayten, 2010; Morala, Tekelioğlu, Uygur, & İlhan, 2017).

Algoritmalar bir işlemi gerçekleştirmede standart adımların izlenmesi-ni sağlamaktadır (Aluş Tokat, Okumuş Hülya, & Demir, 2013). Temel ama-cı ise, giriş bilgisini işleyerek çıkış bilgisine yani sonuca ulaşmaktır. Far-


kında olunmadan hayatın her anında algoritma kullanılmaktadır. Evden okula ulaşmak için ulaşım algoritması, açlık durumunda açlığı gidermek için yemek algoritması kullanılır. Amaç okula ulaşmak ya da doymak ise algoritmadaki bir hata oldukça can sıkıcı olabilir. Bu hataların önüne geç-mek amacıyla algoritmaların genel özellikleri doğrultusunda hazırlanması gerekmektedir. Bu kapsamda her algoritmada “Başla” ve “Bitir” ifadeleri-ne yer verilmeli, giriş ve çıkış bilgileri olmalı, her adım belirleyici olmalı, adımlar şansa bırakılmamalı, her türlü olasılık için algoritma sonsuz bir döngüye girmeden sonlu adımda bitirilmeli yani belirli bir adım sayısı sonunda algoritma sonlanmalı ve algoritmalar karşılaşılabilecek tüm ihti-malleri ele alabilecek kadar genel olmalıdır (Morala, Tekelioğlu, Uygur, & İlhan, 2017). Çözümüne ulaşmak için kullanıcıya yapacağı işlem adımları net, tekrardan uzak ve sonlu bir şekilde göstererek kolaylık sağlamalıdır.

Algoritmaların, herkes tarafından anlaşılabilmesi ve farklı anlamların oluşmaması için akış şemalarının kullanılması önemlidir. Akış Şeması bir algoritmanın görsel olarak belirli bir anlamı olan çizgiler, dörtgen, daire vb. geometrik şekillerle ifade edilmesidir (Aslanyürek, 2007). Algoritmalar ile akış şemalarının birlikte kullanımı ortak bir dil oluşturulmasını sağlamakta ve farklı yorumlanıp yanlış anlaşılmasının önüne geçebilmektedir (Morala, Tekelioğlu, Uygur, & İlhan, 2017).

Algoritmalar ilk kez bilgisayar bilimcileri tarafından bir problemin aşa-malı çözümü için kullanılmıştır (Margolis, 1983). Daha sonraları hayatımı-zın her alanında kullanılmaya başlamış ve tıbbi alanlarda da kullanımları yaygınlaşmaya başlamıştır. Lusted, klinik algoritmayı tıbbi karar vericilerin araçlarından biri olarak tanımlamıştır. Klinik algoritmalar; yapılacak izlem-ler, alınacak kararlar ve uygulanacak müdahalelerde gereken değerlendirme adımları ve yönetim stratejileri için yazılı kılavuzlardır (Margolis, 1983).

Dünyada prenatal tanılama için algoritmalar gelişmeye devam etmekte-dir ve bu yeni gelişen algoritmalarla daha çok şey bilerek, gelecekte sağlık-sız ceninleri ayırıp, sağlıklı ceninler yetiştirmenin yollarını arayan bilim dalı olan öjenik bilimin içinde bulunduğu prenatal tanılamaya doğru ilerlemek sağlık bilimi için zor olmayacaktır (Leung, 2015). Prenatal tanıda yeni algo-ritmalar giderek daha da karmaşık hale gelmekte ve gelişmektedir. Hedef, gebe kadınların ve ailelerin gelecek nesillerin sağlığına yönelik seçimler yap-maları için prenatal bilgileri en üst düzeye çıkarmaktır (Leung, 2017). Klinik akış şemalarının amaçları; hasta sonuçlarını güçlendirmek, hasta ve ailesinin bakıma katılımını yükseltmek, kaynak yönetimini geliştirmek, sürekli kalite gelişimini sağlamak, takım çalışmasını geliştirmek, risk yönetim stratejileri-ni geliştirmeye yardımcı olmak ve bakımın devamlılığını sağlayarak maliyeti düşürmek olarak sayılabilir (Bower, 1997). Bu kapsamda prenatal bilgileri en üst düzeye çıkarmayı hedefleyen ve prenatal algoritmaları netleştiren akış şemalarının yararları oldukça fazladır.

https://www.turkcebilgi.com/%C3%B6jenik


Akış şemaları;

• Hastanede kalış süresini azaltarak maliyetin azaltılmasına, • Farklı disiplinler arasındaki iletişimin geliştirilmesine,• İşbirliğinin artırılmasına, • Ekip çalışmasının ve bakımın planlamasının geliştirilmesine,• Hastane çalışanlarının bilgi düzeyinin artırılmasına, • Her kademede yapılan işlerden kimin sorumlu olacağının

belirlenmesini kolaylaştırmaya, • Şemada belirlendiği şekilde ilerleme kaydetmeyen hastanın

zamanında fark edilip müdahale edilmesine yardımcı olur.• Ayrıca, klinik uygulamalarda klinik kılavuzların uygulanmasını

destekleyerek kabul edilmiş tedavi standartlarının yayılmasını ve sürekli denetimi sağlayarak klinik riskin yönetilmesini sağlar.

• Hasta bakımında sapmaları standardize ederek, sapmaları en aza indirmeye çalışır.

• Hasta ve yakınlarının daha iyi hizmet almasını, hasta ve yakınlarının hastalıkla ilgili bilgilerinin artmasını ve hasta bakımında kalitenin artırılmasıyla sürekli kalite gelişimi için araç sağlayarak hasta memnuniyetini artmasını sağlar.

• Eğitim hastanelerinde öğrenci eğitimi için bir araç olur.• İnsan gücü planlaması yapılmasında önemli rol oynar. Emredici

değildir, klinik yargıları küçümsemez.• Kaynak yönetimini optimize eder ve gelecekteki gelişmeler için

temel hazırlar (Benson, 2005; Yanar, 2016). Prenatal tanı algoritmalarının kullanılması hem ebe/ hemşirelerin ben-

zer durumlarda benzer girişimlerde bulunmasına hem de bu alanda yeni çalışmaya başlayan sağlık personelinin sisteme daha hızlı uyum sağlama-sına yardımcı olabilir. Algoritmalar standartlaşmış işlemler olduğundan sağlık bakım vericileri aynı uygulamayı aynı standartta yapacağından hata-ların önüne geçilebilir (Aluş Tokat, Okumuş Hülya, & Demir, 2013; Leung, 2017).

Klinik Algoritmalar sağlık alanında karar almayı kolaylaştıran adım-lardan oluştuğu için önemli bir yol gösterici olmaya adaydır. Ancak karar aşamasında her bireyin/hastanın bireysel olarak değerlendirilmesi gerek-liliğinin göz önünde bulundurulması önemlidir. Klinik algoritmalar öğ-retim, klinik performansın değerlendirilmesi, kayıt denetimi, protokol tablolarının oluşturulması ve hasta bakımı standartlarının tanımlanması için kullanılmış olmalarına rağmen, klinik uygulamadaki rolü tam olarak anlaşılmamıştır (Margolis, 1983; Hadorn, McCormick, & Diokno, 1992;


Leung, 2015; Leung, 2017). Klinik algoritmalar hekim, ebe, hemşire, diğer sağlık çalışanlarına ve öğrencilere görünür bir şekilde ortak bir düşünceyle hizmet etmek ve öğretmek için kullanılmaktadır. Klinik algoritmalar düz yazıyla kıyaslandığında, oluşturulan pratik standartlar ile daha iyi uyum sağladıkları, yüksek koruma sağladıkları ve daha hızlı öğrenme sağladıkları sonuçlarını göstermiştir. Klinik algoritmaların temel hedefi bu faktörlerin ve düşüncelerin, hastaları farklı şekilde en iyi tedavilerin olduğu alt kate-gorilere bölmek için nasıl kullanılması gerektiğini tanımlamaktır. Bu ta-nımlama özel bir prosedür ve yönetim stratejisi belirlediği için büyük fayda sağlayacaktır (Hadorn, McCormick, & Diokno, 1992).

Tıbbi alanlarda; acil tıbbi yardım ve bakımdan genetik algoritmalara kadar birçok alanda kullanımları yaygınlaşmaya başlamıştır (Gökay Emel & Taşkın, 2002; Yalçın, 2016; Kaya, 2017). Ancak ülkemizde kullanılan bo-yun, kol ağrısı algoritması (Koçanaoğulları, 2014), saha yönetimi algoritma-sı, ileri yaşam desteği algoritması, yanık algoritması (Sağlık Bakanlığı ASH, 2009), ehliyet algoritması (AHEF, 2016) gibi birçok algoritmayla karşılaş-mak mümkün iken prenatal alanda Nonstres test (NST) algoritması (Aluş Tokat, Okumuş Hülya, & Demir, 2013), NST Taşisistol yönetim algoritması (Özyer, Özel, Aksoy, & Engin Üstün, 2017) dışında algoritmaya rastlamak zordur. Ayrıca ebelik ve hemşirelik mesleğinde kullanımı yetersiz kalmıştır.

Obstetrik ve perinataloji uygulamaları sağlığın her alanındaki değişmeler ve teknolojik ilerlemeler gibi hızla gelişerek güncelliğini korumaya çalışmaktadır (Arslan & Başgül Yiğiter, 2012). Gebelik normal bir fizyolojik süreçtir ve gebelere uygulanan herhangi bir müdahalenin faydaları bilinmeli ve kadın tarafından kabul edilebilir olmalıdır (Malhotra & Arora , 2017). Gebeliklerin çoğunluğu sağlıklı bir doğumla sonuçlanmasına rağmen, her kadının kromozom anomalisi olan veya genetik bir hastalığa sahip fetüsle karşılaşma riski vardır ve genetik hastalıkların doğum öncesi tanısı, tüm gebeliklerin %8’inde endikedir. Bu prenatal tanılamanın gerekliliğini vurgulamaktadır (Bahado-Singh, ve diğerleri, 1998; Savacı, Yüksel, Yeşilada, Kaygusuz, & Gülbay, 2008; Arslan & Başgül Yiğiter, 2012; Natera, 2015). Tarama testleri, birtakım ortak doğum kusurlarına sahip olabilen bir fetüsün risk derecesini veya şansını değerlendirir; ancak doğan bebeğin gerçekten problemi olacağına dair bir kesinlik yoktur (Malhotra & Arora , 2017).

Dünyada prenatal bakımın ayrılmaz bir parçası olarak prenatal tanı-lama kullanılmaktadır (Anumba, 2013; Dündar Yenilmez & Tuli, 2013). Prenatal tanılama 1966’da Steele ve Breg’in amniyotik sıvıdan alınan kül-türün hücre analizi ile bir fetüsün kromozom yapısının, belirlenebileceğini kanıtlamasıyla birlikte yüzyıllar öncesine dayanmaktadır. Prenatal genetik taramanın kapsamı genellikle fetal karyotip tanılanması üzerine temellen-mişken diğer özel genetik mutasyonların analizlerinde ayrıca amnion sıvı-


sı, koryonik villüs ya da fetal kan kullanımı mümkündür (Wilson, Gagnon, Audibert, Campagnolo, & Carroll, 2015). Fetal genetik veya kromozomal hastalıkların prenatal teşhisini yapmak için, fetüsün genetik materyali elde edilmelidir (Chıu, 2015).

Prenatal tanı, genetik anomallilerin invaziv ve non invaziv yöntemlerle tanılanması, imkanlar dahilinde doğum öncesi dönemde anomalilerin teda-visi, doğum sonrası dönemde yenidoğan sağlığının koruması ve iyileştiril-mesine yönelik önlemlerin alınarak tedavi planlamasının yapılması ve gerekli görülmesi durumunda gebeliğin yasal süre içinde sonlandırılmasına olanak sağlamaktadır (Özalp Yüreğir, Büyükkurt, Koç, & Pazarbaşı, 2012; Dündar Yenilmez & Tuli, 2013; Erbaba & Pınar, 2015). Prenatal genetik tanılama test-leri, fetüste spesifik bir genetik bozukluğun veya durumun olup olmadığını mümkün olduğunca kesin olarak saptamayı içermektedir (Practice Bulletins, 2016). Gebelik takip yöntemleri prenatal tanının öneminin artmasıyla bir-likte ülkeler arası bazı farklılıklar olmasına karşın ülkemizde tüm dünyada kabul gören standart tarama ve tanı yöntemleri başarı ile uygulanmaktadır (Koçak & Ege, 2016). Ülkemizde uygulanan testlerden; 11-14 haftalar arasın-da ultrasonografi ile ense saydamlığı ve combine test, 16-20. haftalar arasında maternal serum AFP (Alfa Feto Protein), üçlü ve dörtlü test, 18-22. haftalar arasında fetal anomali taraması ve gebenin semptomlarına göre gereken di-ğer testler yapılmaktadır (Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, 2014) Yapılan bu testlerle birlikte trimesterlere göre ayrıca uygulanan testler bulunmaktadır. İlk Trimester Taraması için kullanılan testler arasında, biyokimyasal test-ler, Serbest beta HCG (s -hCG), Pregnancy Associated Plasma Protein-A (PAPP-A), Ultrasonografik tarama (NT ölçümü), İkinci Trimesterda; biyo-kimyasal testler, Üçlü test (AFP, s-hCG, UE3, Maternal serum AFP), Sonog-rafik testler, Anomali tarama ultrasonu (genetik sonogram, ayrıntılı USG), İdrarda yapılan tarama testleri (Beta core hCG, hiperglikoze hCG) sayılabilir. (Koçak & Ege, 2016; Carlson & Vora, 2017)

Fetal anomalilerin tanımlanması için moleküler teknolojileri kullanma yeteneği arttıkça, invaziv işlemlere ve bu işlemler nedeniyle oluşabilecek morbidite sonucunda uygulanacak prosedürlere olan ihtiyaç azalacaktır. (Shulman & Elias, 2013). Prenatal tanılamanın zamanında, standartlaşmış olarak uygulanması, fetal anomalilerin tanılanması, anne ve bebeğin doğuma kadar sorunsuz olarak ulaşması için uygulanacak her adım genelleştirilme-li ve prensipli, güncel takip algoritmalar oluşturulmalıdır (Arslan & Başgül Yiğiter, 2012). Her işlem basamağını net olarak ortaya koyan yeni medikal algoritmalar geliştirilmeye devam etmelidir. Sağlık bakım hizmetlerinde tanılama, takip, tedavi ve bakımı değerlendirmek için adımları ve yönetim stratejileri belirleyen etkili algoritmalarla sağlık alanında ortak bakım hizmet birliği oluşturulabilir, her bireye eşit hizmet olanağı sağlanabilir.

Tüm bu bilgiler ışığında obstetride önemli bir hizmet alanını oluşturan


prenatal tanı uygulamalarına ilişkin algoritmaların, akış şemalarının gelişti-rilmesi ve alana uyarlanması gerekliliğine dikkati çekmek amacıyla bu ma-kale yazılmıştır. Ayrıca prenatal tanılamaya ilişkin Uluslararası literatürde yer alan algoritmalara yer verilmiştir.

PRENATAL TANI ALGORİTMALARI

Algoritma 1: Prenatal tanılamada yeni algoritmalar: Leung, gebe ka-dınlar ve ailelerin gelecek nesillerinin sağlığına yönelik yapacakları seçim-lerin doğruluğu için prenatal bilgileri en üst düzeye çıkarmayı hedefleyen yeni bir algoritma olarak belirtmiştir. Klinik hizmet/klinik işleyiş için bir yol bakış açısı ile prenatal tanıda algoritma geliştirmeye odaklanmış ve ma-kalesinde aşağıdaki algoritmaya yer vermiştir (Leung, 2017).

Kaynak: Leung, Wing Cheong (2017, Mart 23). New Algorithms in Prenatal Diagnosis.

https://specialty.mims.com/topic/new-algorithms-in-prenatal-diagnosis?topic-grouper=news adresinden aynen alınarak Türkçe’ye çevrilmiştir.

https://specialty.mims.com/topic/new-algorithms-in-prenatal-diagnosis?topic-grouper=news

https://specialty.mims.com/topic/new-algorithms-in-prenatal-diagnosis?topic-grouper=news


Algoritma 2: Non-invasive Test Algoritması: GEC-KO (Genetics Education Canada-Knowledge Organization / Kanada Genetik Eğitimi ve Bilgi Merkezi) tarafından geliştirilen, yerel genetik merkezine başvuran ve / veya invaziv olmayan prenatal test (NIPT) ile ilgili genetik testlerin uygun bir şekilde isteminin yapılması, NIPT ile ilgili hasta endişelerinin tartışılması ve ele alınması hedeflemektedir. Buna istinaden GEC-KO tarafından geliştirilmiştir (Allanson, Morrison, & Carroll, 2015).

Kaynak: Allanson, Judith, Morrison, Shawna, & Carroll, June (2015). Non-Invasive Prenatal Testing (NIPT). http://slideplayer.com/slide/9206157/

adresinden aynen alınarak Türkçe’ye çevrilmiştir.

http://slideplayer.com/slide/9206157/


Algoritma 3: Kadınlarda artan riskler için prenatal tanı algoritması: GEC-KO tarafından Algoritma 2’nin devamı niteliğinde geliştirilen algoritmadır.

**QF-PCR (Quantitative Fluorecent Polymerase Chain Reaction = Kantitatif flüorsan polimeraz zincir reaksiyonu): Bu yönetim yoğun kromozom

anormalliklerine yönelik yapılan hızlı, düşük maliyetli ve otomasyon sağlayan avantajlı bir prenatal tanı yöntemidir (Désilets, ve diğerleri, 2011; Çakır Güngör, ve

diğerleri, 2013).

Kaynak: Allanson, Judith, Morrison, Shawna, & Carroll, June (2015). Non-Invasive Prenatal Testing (NIPT). http://slideplayer.com/slide/9206157/ adresinden aynen

alınarak Türkçe’ye çevrilmiştir.



Algoritma 4- Noninvasiv Prenatal Taramada Anne Kanında Serbest Fetal DNA Saptanması: Quebec’te bulunan FERTILYS Fertilite Araştırma Merkezi (İnvitro fertilizasyon ve prenatal tarama testleri) tarafından hastaların karar

vermelerine yardımcı olmak amacıyla bu algoritmayı oluşturmuşlardır (FERTILYS Fertility Centre, 2012-2016).

Kaynak: FERTILYS Fertility Centre. (2012-2016). Fetal DNA Test. http://www.fertilys.org/en/prenatal-screening/fetal-dna-test/ adresinden aynen alınarak

Türkçe’ye çevrilmiştir.

http://www.fertilys.org/en/prenatal-screening/fetal-dna-test/

http://www.fertilys.org/en/prenatal-screening/fetal-dna-test/


Algoritma 5: Prenatal Test Algoritması: ACOG (The American College of Obstetricians and Gynecologists) ve ACMG (The American College of Medical

Genetics and Genomics) (ACMG) doğrultusunda geliştirilen algoritmadır (Paget, 2015).

Kaynak: Paget, R. (2015). Non-invasive Prenatal Testing. http://slideplayer.com/slide/3792360/ adresinden aynen alınarak Türkçe’ye çevrilmiştir.




Algoritma 6:Tekil Gebelikler İçin Prenatal Gebelik Tarama Önerileri: Perinatal Services BC, British Columbia’daki perinatal hizmetlerin stratejik planlaması için liderlik, destek ve koordinasyon sağlayan ve kanıta dayalı perinatal bilgi kaynağı

sağlayan bir merkezdir ve Prenatal tanılamada tekil gebeliklere yönelik geliştirilen algoritmadır (Algoritma 6) (Perinatal Services BC, 2016).

Kaynak: Perinatal Services BC. (2016, March). Prenatal screening for down syndrome, trisomy 18 and open neural tube defects. http://www.

perinatalservicesbc.ca/Documents/Screening/Prenatal-HCP/ChartsAlgorithms.pdf adresinden aynen alınarak türkçeye çevrilmiştir.

http://www.perinatalservicesbc.ca/Documents/Screening/Prenatal-HCP/ChartsAlgorithms.pdf




Algoritma 7: İkiz Gebelikler İçin Prenatal Gebelik Tarama Önerileri: Perinatal Services BC, British Columbia’daki perinatal hizmetlerin stratejik planlaması için liderlik, destek ve koordinasyon sağlayan ve kanıta dayalı perinatal bilgi kaynağı

sağlayan bir merkezdir ve Prenatal tanılamada tekil gebeliklere yönelik geliştirilen algoritmadır (Algoritma 7) (Perinatal Services BC, 2016).

Kaynak: Perinatal Services BC. (2016, March). Prenatal screening for down syndrome, trisomy 18 and open neural tube defects. http://www.

perinatalservicesbc.ca/Documents/Screening/Prenatal-HCP/ChartsAlgorithms.pdf adresinden aynen alınarak türkçeye çevrilmiştir.





Algoritma 8: Önerilen Algoritma: Mevcutta uygulanan ve gelecekte rutine alınacağı düşünülen Serbest DNA’ya yönelik oluşturulan algoritmadır (Sutopo,

2014).

Kaynak: Sutopo, H. (2014, 10 30). Prenatal Testing, deteksi kelainan bawaan sejak dalam kandungan. https://www.slideshare.net/HendrikLidapraja/pengenalan-

prenatal-diagnostik-deteksi-kelainan-bawaan-sejak-dalam-kandungan adresinden aynen alınarak Türkçe’ye çevrilmiştir.

Prenatal tanı algoritmalarının genelinde görüldüğü gibi testlerin uygu-lanmasında ve yapılacak eyleme yönelik plan yapılmasında yol göstericidir. Ülkemizde prenatal tanılamaya yönelik algoritmalar yetersizdir. Özellik-le prenatal tanılamaya yönelik birimlerde görev yapan ebe/hemşirelerin oluşabilecek problemlerde etkin ve standart çözümlerin sağlanması için önemlidir. Böylece ülke genelinde ebe/hemşirelere görev alanlarında stan-dartlaşmış çözüm önerileri büyük kolaylık sağlayarak hizmet birliği oluş-turulacaktır.

https://www.slideshare.net/HendrikLidapraja/pengenalan-prenatal-diagnostik-deteksi-kelainan-bawaan-sejak-dalam-kandungan

https://www.slideshare.net/HendrikLidapraja/pengenalan-prenatal-diagnostik-deteksi-kelainan-bawaan-sejak-dalam-kandungan


KAYNAKLAR

AHEF. (2016, 7 11). Algoritmalar. Aile Hekimleri Dernekleri Federasyonu. http://www.ahef.org.tr/AHEF/1736/algoritmalar.aspx

ALLANSON, Judith, MORRİSON, Shawna, & CARROLL, June (2015). Non-Invasive Prenatal Testing (NIPT). http://slideplayer.com/slide/9206157/

ALUŞ TOKAT, Merlinda, OKUMUŞ Hülya, & DEMİR, Namık (2013). Gebelikte ve doğum eyleminde elektronik fetal izlem kavramlar-tanımlar -örnekler, Deomed yayıncılık, İzmir.

ANUMBA, Dilly O. (2013). Errors in prenatal diagnosis. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology (27), 537-548. doi:http://dx.doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2013.04.007

ARSLAN, Tonguç, & BAŞGÜL YİĞİTER, Alin (2012). Gebelik Takibinde Güncel Yaklaşımlar. The Journal of Turkish Family Physician, 1-3. http://turkishfamilyphysician.com/makaleler/derleme/gebelik-takibinde-guncel-yaklasimlar/

ASLANYÜREK, Murat (2007, 10 17). Programlamaya Giriş ve Algoritmalar Ders Notları. http://personel.klu.edu.tr/dosyalar/kullanicilar/m.aslanyurek/dosyalar/dosya_ve_belgeler/Programlamaya%20Giri%C5%9F(Algoritma)(1).pdf

AYTEN, Umut Engin, (2010, 10 20). Algoritma ve programlama. İstanbul. http://www.yildiz.edu.tr/~ayten/algortimaveprogramlama_bolum1-2.pdf

BAHADO-SİNGH, R., KOVANCİ, E., DEREN, O., COPEL, J., BAUMGARTEN, A., & MAHONEY, J. (1998). New Down syndrome screening algorithm: Ultrasonographic biometry and multiple serum markers combined with maternal age, American Journal of Obstetrics and Gynecology, 169 (6 (1), 1627-1631.

BENSON, Tim, (2005, 8 8), Care Pathways, Care Pathways Version 1.0 (final), London. Erişim Tarihi: 17.01.2018 http://www.openclinical.org/docs/ext/briefingpapers/bensonPathways.pdf

BOWER, Kathleen A, (1997), Case Management and Clinical Paths:Strategies to support the Perinatal Experience, JOGNN, 26(3), 329-333.

CARLSON, Laura M, & Vora, Neeta L, (2017), Prenatal Diagnosis Screening and Diagnostic Tools, Obstet Gynecology Clinic, 44, 245-256. doi:http://dx.doi.org/10.1016/j.ogc.2017.02.004

CHIU, Rossa WK, (2015), Non-invasive prenatal testing – a breakthrough in prenatal diagnosis, The Hong-Kong Medical Diary, 20(10), 4-6.

CORMEN, Thomas H., LEİSERSON, Charles E., RİVEST, Ronald L., & STEİN, Clifford, (2009). Introduction to Algorithms (Third Edition b.), Massachusetts Institute of Technology, London.


ÇAKIR GÜNGÖR, Ayşe Nur, HACIVELİOĞLU, Servet, ULUDAĞ, Ahmet, GENCER, Meryem, UYSAL, Ahmet, ATİK, Sinem; COŞAR, Emine; SILAN, Fatma; ÖZDEMİR, Öztürk (2013), Fetal Anöploidi Açısından Yüksek Riskli Gebeliklerin QF-PCR İle Analizi, International Journal of Clinical Research, 1(1), 17-21.

DÉSİLETS, Valérie A, DUNCAN, Alessandra, GERAGHTY, Michael T, MARCADİER, Janet, NELSON, Tanya N, SİU, Vicky, & SKİDMORE, David, (2011), Use of a DNA Method, QF-PCR, in the Prenatal Diagnosis of Fetal Aneuploidies, JOGC(265), 955-960.

DÜNDAR YENİLMEZ, Ebru, & TULİ, Abdullah, (2013), İnvaziv Olmayan Bir Prenatal Tanı Yöntemi: Maternal Plazmada Serbest Fetal DNA. Arşiv Kaynak Tarama Dergisi, 22(3), 317-334.

ERBABA, Hülya, & PINAR, Gül, (2015), Prenatal tanı yöntemi olarak fetal anöploidi taramasında serbest fetal DNA (cffDNA) kullanımı ve güncel yaklaşımlar, Journal of Clinical and Experimental Investigations, 6(4), 414-417. doi: 10.5799/ahinjs.01.2015.04.0560

FERTILYS Fertility Centre. (2012-2016). Fetal DNA Test. http://www.fertilys.org/en/prenatal-screening/fetal-dna-test/

GÖKAY EMEL, Gül, & TAŞKIN, Çağatan, (2002),Genetik Algoritmalar ve Uygulama Alanları, U.Ü.İktisadi ve İdari Bilimler Fakültesi Dergisi, XXI(1), 129-152.

HADORN, David C, MCCORMİCK, Kathleen, & Diokno, Ananias, (1992). An Annotated Algorithm Approach to Clinical Guideline Development, Jama, 267(24), 3311-3314. doi:10.1001/jama.1992.03480240073037

KAYA, Ahmet, (2017), Genetik Algoritmalar ile Sanal Pamuk Üretim Modellemesi. Yönetim Bilişim Dergisi, 2(1), 27-37.

KOÇAK, Vesile, & EGE, Emel (2016). Prenatal tarama testi uygulanan gebelerin kaygı düzeyi ve ilişkili faktörler. Genel Tıp Dergisi, 24(4), 113-120.

KOÇANAOĞULLARI, Osman (2014, 01 03). Sağlık ile ilgili algoritmalar. İzmir. Erişim Tarihi: 08.02.2018 http://spinanet.com/DOKTOR/doktor_algoritma.html

LEACH, Mark (2012, 11 4). Verinata’s Prenatal Testing Flow Chart: Unethical? http://www.downsyndromeprenataltesting.com/verinatas-prenatal-testing-flow-chart-unethical/

LEUNG, Wing Cheong, (2017, Mart 23), New Algorithms in Prenatal Diagnosis, https://specialty.mims.com/topic/new-algorithms-in-prenatal-diagnosis?topic-grouper=news

LEUNG, Wing Cheong (2015), New Algorithms in Prenatal Diagnosis, The Hong-kong Medikal Diary, 20(10), 2-3.

MALHOTRA, Narende, & ARORA , Mala, (2017, 11 23). Screening in Pregnancy. https://www.slideshare.net/NarendraMalhotra/antenatal-screening-algorithm?from_action=save

MARGOLİS, Carmi Z. (1983). Uses of Clinical Algorithms. JAMA, 249(5), 627-632. doi:10.1001/jama.1983.03330290049028


MORALA, Ataberk, TEKELİOĞLU, Mahmut, UYGUR, Oğuzhan, & İLHAN, Resul, (2017). Algaoritma ve Programlamaya Giriş, Scratch Uygulamaları. Eğitimde Bilişim Teknolojileri-II Dersi. Nevşehir: Ömer Halisdemir Üniversitesi.

NATERA. (2015). Prenatal Testing Algorithm. 12 29, 2017 tarihinde http://pages.natera.com/average-risk-prenatal-testing-algorithm

ÖZALP YÜREĞİR, Özge, BÜYÜKKURT, Selim, KOÇ, Filiz, & PAZARBAŞI, Ayfer, (2012), Prenatal (Doğum Öncesi) Tanı. Arşiv Kaynak Tarama Dergisi, 21(1), 80-94.

ÖZYER, Ş., ÖZEL, Ş., AKSOY, R. T., & ENGİN ÜSTÜN , Y. (2017). İntrapartum Fetal Kalp Hızı Değerlendirmesi. Jinekoloji - Obstetrik ve Neonatoloji Tıp Dergisi, 14(3), 133-137.

PAGET, Rita, (2015), Non-invasive Prenatal Testing, http://slideplayer.com/slide/3792360/

Perinatal Services BC. (2016, March). Prenatal screening for down syndrome, trisomy 18 and open neural tube defects. http://www.perinatalservicesbc.ca/Documents/Screening/Prenatal-HCP/ChartsAlgorithms.pdf

Practice Bulletins. (2016). Prenatal Diagnostic Testing for Genetic Disorders. OBSTETRICS & GYNECOLOGY, 127(5), 976-978. doi:10.1097/AOG.0000000000001438

Sağlık Bakanlığı Acil Sağlık Hizmetleri (2009). EK 2: Hastane Öncesi Acil Tıbbi Yardım Ve Bakım Akış Şemaları-Yetişkin Uygulama Kılavuzu. Resmi Gazete. Erişim Tarihi: 8.2.2018 http://www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2009/03/20090326-4-1.pdf

SAVACI, Serap, YÜKSEL, Şengül, YEŞİLADA, Elif, KAYGUSUZ, Ebru, GÜLBAY, Gonca, (2008). İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Biyoloji ve Genetik Anabilim Dalı Laboratuvarı’nda Doğum Öncesi Tanı Çalışmalarının İki Yıllık Değerlendirmesi. İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi, 15(1), 19-24.

SHULMAN, Lee P, & ELİAS, Sherman, (2013), Techniques for Prenatal Diagnosis. İn Emery and Rimoin’s Principles and Practice of Medical Genetics, Elsevier Ltd, Chicago, (s. 1-28). doi:https://doi.org/10.1016/B978-0-12-383834-6.00033-1

SUTOPO, Hendrik, (30.10.2014), Prenatal Testing, deteksi kelainan bawaan sejak dalam kandungan. https://www.slideshare.net/HendrikLidapraja/pengenalan-prenatal-diagnostik-deteksi-kelainan-bawaan-sejak-dalam-kandungan

Türkiye Halk Sağlığı Kurumu. (2014). Doğum Öncesi Bakım Yönetim Rehberi, TC Sağlık Bakanlığı Yayınları, Ankara. Erişim Tarihi: 23.10.2017 http://sbu.saglik.gov.tr/Ekutuphane/kitaplar/dogumonubakim.pdf

WİLSON, R Dougles, GAGNON, Alain, AUDİBERT, François, CAMPAGNOLO, Carla, & CARROLL, June, (2015). Prenatal Diagnosis Procedures and Techniques to Obtain a Diagnostic Fetal Specimen or Tissue: Maternal and Fetal Risks and Benefits. Journal of Obstetrics Gynaecology Canada, 37(7), 656-668.


YALÇIN, Nesibe (2016). Genetik algoritmalar. Bilecik: Bilecik Üniversitesi. Erişim Tarihi: 7.2.2018 http://ahmetcevahircinar.com.tr/wp-content/uploads/2016/07/genetik_algoritmalar.pdf

YANAR, Gülçin, (2016). Klinik Bakım Haritaları ve Özel Bir Hastanede Bir Uygulama. İstanbul: İstanbul Bilim Üniversitesi. Erişim Tarihi: 7.2.2018 http://slideplayer.biz.tr/slide/2693120/


EBELERDE MESLEKİ TÜKENMİŞLİK VE DUYGUSAL ZEKÂNIN DEĞERLENDİRİLMESİ VE ETKİLEYEN

FAKTÖRLERİN BELİRLENMESİ

EVALUATION OF JOB BURNOUT AND EMOTIONAL INTELLIGENCE AND DETERMINATION OF EFFECTIVE

FACTORS IN MIDWIVES

Elif Tuğçe ÇİTİL1, Meral KILIÇ2

ÖZET

Amaç: Ebelerde mesleki tükenmişlik ve duygusal zekâyı değerlendirmek ve et-kileyen faktörlerin belirlemektir.

Materyal ve Metot: Tanımlayıcı tipte yapılan araştırma, Ağustos 2013-Haziran 2014 tarihleri arasında yapılmıştır. Erzurum il merkezinde bulunan Atatürk Üni-versitesi Araştırma Hastanesi’nde, Nene Hatun Kadın Hastalıkları ve Doğum Has-tanesi’nde, Birinci Basamak Sağlık Kuruluşlarında çalışan, araştırmaya katılmayı kabul eden ebeler (S=118) ile gerçekleştirilmiştir. Verilerin toplanmasında, ebelere ait kişisel ve mesleki özelliklerini belirleyen soru formu, Maslach Tükenmişlik Ölçe-ği ve Bar-On Duygusal Zekâ Ölçeği kullanılmıştır. Elde edilen veriler, yüzdelik da-ğılımlar, ortalama, varyans, t testi ile analiz edilmiştir. Etik ilkelere bağlı kalınmıştır.

Bulgular: Ebelerin genel olarak yaş, eğitim, medeni durum, gelir, çocuk sayısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin varlığına göre Duygusal Tükenme ve Du-yarsızlık düzeylerinin normal sınırlar içerisinde, Kişisel Başarı yönünden yüksek düzeyde tükenmişlik yaşadıkları saptanmıştır. 25 yaş ve altı, lise mezunu, geliri gi-derinden fazla, bekar, çocuğu olmayan ve bakım yükü olmayan ebelerin duygusal zekâ düzeyleri yüksek bulunmuştur. Hastanede çalışan ebelerin duygusal tükenme ve duyarsızlaşma düzeyleri daha yüksek, kişisel başarı düzeylerinin daha kötü ol-duğu saptanmıştır. Nöbet tutan ebelerin gündüzde çalışan ebelere göre duygusal zekâlarının önemli düzeyde daha yüksek olduğu belirlenmiştir (p<0.01).

Sonuç: Ebelerin duygusal tükenme ve duyarsızlaşma düzeyleri normal, kişisel başarı yönünden yüksek düzeyde tükenmişlik yaşadıkları saptanmış ve duygusal zekâlarının iyi düzeyde olduğu belirlenmiştir. Ebelerin tükenmişliklerini önleme ve başa çıkma stratejileri geliştirmeye yönelik eylemler planlanmalı ve uygulanmalıdır.

Anahtar Kelimeler: Duygusal Zekâ, Ebe, Etkileyen Faktörler, Mesleki Tükenmişlik.

1 Araştırma Görevlisi. Dumlupınar Üniversitesi Sağlık Yüksekokulu. E-mail: [email protected]

2 Doktor Öğretim Üyesi. Atatürk Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi. E-mail: [email protected]




ABSTRACT

Purpose: The research has been carried out in order to evaluate job burnout and emotional intelligence, and to determine the effective factors in midwifes.

Materials and Method: The research, done in a descriptive type, has been realized between August 2013-June 2014 with the midwives (N=118) working in Primary Health Organisations and accepting to join the research in Ataturk University Research Hospital which is in Erzurum city center, in Nene Hatun Obstetrics and Gynecology Hospital. In the data-gathering process; a question form that determines personal and professional features of midwives, Maslach Burnout Inventory and Bar-On Emotional Quotient have been used. The data, obtained, has been analyzed by percentage distributions, average, variance and t test. Ethical principles have been adhered.

Findings: It has been determined that midwives have a normal emotional exhaustion and apathy level in terms of age, education, marital status, income, number of children and the existence of the people they have to care; and they have a high level of exhaustion in terms of personal success. It is found that emotional intelligence levels are higher in 25 and below 25 age group that is is high school graduated, having more incomes than expenses, married, having no children and having no care burden. It is indicated that emotional exhaustion and depersonalization levels of midwives working in hospitals are higher and their individual success is lower. It is determined that midwives watching at nights have more emotional intelligence ( p<0.01 ) than ones working in a daytime.

Results : It is indicated that the mean scores of the emotional exhaustion scale and the depersonalization scale of midwives are normal and they have lower levels of individual success and a good level of emotional intelligence. The actions intended for preventing burnout of midwives and developing coping strategies should be planned and implemented.

Keywords : Emotional intelligence, Midwife, Effective factors, Job burnout

GİRİŞ

Günümüzde örgütsel ve bireysel olarak önemli olan birçok davranış ko-nusu vardır. Mesleki tükenmişlik ve duygusal zeka dikkat çeken davranış konularındandır.

Maslach’a göre tükenmişlik, işyerindeki stres artırıcı unsurlara karşı bir tepki olarak uzun sürede ortaya çıkan psikolojik bir sendromdur. Masla-ch’ın tükenmişlik modeline göre bu tepkiler duygusal tükenme, duyarsız-laşma ve kişisel başarı duygusunda azalma olarak üç boyutta sınıflandırıl-maktadır(Maslach C ve Jackson SE. 1981; Ergin NC. 1995; Maslach C ve ark. 2001). Tükenmişliği etkileyen bireysel ve sosyal özellikler arasında cin-siyet, yas, eğitim, medeni durum, işte çalışma süresi, sosyal destek, kişilik


ve beklentiler sayılmaktadır(Maslach C ve Jackson SE. 1981; ). Tükenmişlik yaşayan bireyler hastalık nedeniyle işe gelmemekte, uyku problemleri yaşa-makta, sık sık ağrı kesici kullanmakta ve işten ayrılmayı düşünmektedirler (Günüşen NP ve Üstün B, 2010).

Tükenmişlik özellikle insana hizmet veren meslek gruplarında sık gö-rülen bir sorundur. Sağlık çalışanlarının tükenmişlik yönünden en riskli gruplardan biri olduğu bilinmektedir.3Sağlık alanında çalışanlarda, yoğun iş yükü, stres, duygusal destek verme, uyku düzeninin bozulması, tutulan nöbet sayısının fazla olması sağlık personelinin üzerindeki majör stresörler olarak gösterilmektedir(Canbaz S ve ark. 2005; Arıkan F ve ark. 2006) Buna ek olarak; mesleki ilişkilerdeki problemler, tanı ve tedavisi zor hastalarla uğ-raşma, yetersiz hastane kaynakları, hasta yakınları ile uğraşma, ekonomik kaygılar ve bu sorunlarla başa çıkmaya çalışırken kendisine ve özel yaşamı-na yeterince zaman ayıramama işle ilgili stres ve gerginliğe yol açmaktadır (Şahin D ve ark 2008; Günüşen NP ve Üstün B, 2010). Demirbaş’ın 2006 yılında yaptığı çalışma sonucunda sağlık çalışanlarının sık sık mesleğin ve çalışma koşullarının güçlüklerinden yakındıkları, mesleğin çok stresli ol-duğundan söz ettikleri, mesleği isteyerek yapmadıkları, meslekten ayrılma düşüncesini yoğun olarak yaşadıkları ve işe gitmeme eğiliminde oldukları görülmüştür (Demirbaş AR, 2006).

Tükenmişlik sendromu ile bireyin psikolojik özellikleri arasındaki iliş-kiler, son yıllarda iş yaşamında, üzerinde sıkça durulan konular arasında yer almaktadır (Piko B, 2006). Bu nedenle, duyguların yönetilmesi anla-mına gelen duygusal zekânın (DZ), tükenmişlik sendromu ile ilişkisinin olacağı öngörülmektedir (Chan DW, 2006).

Son 20 yıla kadar insanların zihinsel faal yetiler konusunda yapılan sayısız araştırmalarda duyguların işlevinin ihmal edildiğini göstermiştir. Bunun sonucunda da bireylerin özel ve iş yaşamlarındaki muhtemel başa-rılarını tahmin konusunda bilişsel zekâ kıstasları ve testler kullanılmıştır. Fakat, bu ölçüt bireylerin özel ve iş yaşamındaki geleceğini tahminden zi-yade okuldaki akademik başarısını tespit etmeye yaramıştır. Çünkü, bilişsel zekâ seviyesi yüksek olduğu halde iş ve özel yaşantısında başarı ve mutlulu-ğu yakalayamamış birçok örnek mevcuttur. Öte yandan bilişsel zekâsı orta seviyede olduğu halde büyük başarılara imza atan kişilerin sayısı da kayda değer seviyededir (Canbulat S, 2007). Duygusal zekâ kavramının gelişmesi, insanların bir konuyla ilgili başarılarını ölçmek için kullanılan genel ölçüm testlerinden (üniversite sınavları, IQ testleri gibi ) başarılı olan kişilerden çoğunun gerçek hayatta başarılı olamadıklarının tespit edilmesiyle ortaya çıkmıştır (Cumming EA. 2005; Yüksel M. 2006).

Yapılan araştırmalar ‘tükenmişlik’ ve ‘duygusal zekâ’ kavramlarının bir-biri ile ilişki olduğunu ortaya koymaktadır (Geritz L. 2005; Chan DW. 2006;


Arslan Ş ve Özata M. 2008). Geritz ve ark. nın yaptığı çalışmada13 hemşi-relerin duygusal zekâ düzeyinin yüksekliği; daha az tükenmişlik sendromu yaşamalarına, işe devamsızlık ve işten ayrılma oranlarının düşmesine ola-nak sağlamıştır (Geritz L. 2005).

Sağlık çalışanlarında duygusal zekâ kavramı büyük önem taşımaktadır. Çünkü bu mesleklerin, hastalarla direkt iletişim kurmayı gerektirmesi ve hizmetin ancak ekip çalışması ile sunulabilmesi, duygusal zekâyı kullana-bilmeyi ön plana çıkarmaktadır (McQeen ACH, 2004). Bu araştırma, ebe-lerde mesleki tükenmişlik ve duygusal zekânın değerlendirilmesi ve etkile-yen faktörlerin belirlenmesi amacıyla yapılmıştır.

GEREÇ VE YÖNTEM

Araştırmanın amacı ve türü: Araştırma, Erzurum il merkezinde bulunan Atatürk Üniversitesi Araş-

tırma Hastanesi’nde, Nene Hatun Kadın Hastalıkları ve Doğum Hasta-nesi’nde, Birinci Basamak Sağlık Kuruluşlarında çalışan, araştırmaya ka-tılmayı kabul eden ebelerin mesleki tükenmişlik ve duygusal zekâlarının değerlendirilmesi ve etkileyen faktörlerin belirlenmesi amacıyla tanımlayı-cı, ilişki arayıcı türde yapılmıştır.

Araştırmanın evreni ve örneklem seçimi: Araştırmanın evrenini belirtilen hastaneler ve birinci basamak sağlık

kuruluşlarında çalışan ebeler (N=148) oluşturmuştur. Örnekleme yönte-mine gidilmeden, araştırmaya katılmayı kabul eden 118 ebe ile çalışılmıştır.

Veri toplama araçları:Ebe bilgi formu: Araştırmacı tarafından hazırlanan soru formu, ebele-

rin kişisel özelliklerini (yaş, eğitimi, medeni durumu, geliri, yaşayan çocuk sayısı, bakmakla yükümlü olduğu kişilerin varlığı) ve mesleki özelliklerini (çalıştığı birim, çalışma şekli, haftalık çalışma saati, çalışma deneyimi, nö-bet tutma durumu, ebelik mesleğini seçme şekli, ebelik mesleğini kendine uygun bulma durumu, mesleki problemlerinin özel hayatını etkileme du-rumu, aileye zaman ayırma, sosyal aktivitelere zaman ayırma durumunu) belirleyen 17 sorudan oluşmuştur.

MTÖ (Mesleki Tükenmişlik Ölçeği): Maslach ve Jackson tarafından geliştirilen MTE 22 maddeden oluşmuştur.

Tükenmişliği, Duygusal Tükenme (DT), Duyarsızlaşma (DY) ve Kişisel Başa-rı Duygusunda Azalma (KB) olmak üzere üç alt ölçekle değerlendirmektedir.


DTÖ dokuz (1, 2, 3, 6, 8, 13, 14, 16, 20), DYÖ beş (5, 10, 11, 15, 22), KBÖ sekiz sorudan (4, 7, 9, 12, 17, 18, 19, 21) oluşmaktadır. DTÖ ve DY puanının yüksek, KBÖ puanının düşük olması tükenmeyi göstermektedir.20 MTÖ’nin Türkçe uyarlaması Ergin (1992) tarafından yapılmıştır. Türkçeye uyarlanırken orjinal ölçekte olan 7 basamaklı yanıt seçeneklerinin Türk kültürüne uygun olmadığı anlaşılarak, 5 basamaklı olarak değiştirilmiştir. (0= Hiç bir zaman, 1= Çok nadir, 2= Bazen, 3= Çoğu zaman, 4= Her zaman). Alt Ölçek puanları DTÖ ve DYÖ için yukarıdaki gibi puanlanırken, KBÖ için tersine puanlanmaktadır (Hiç bir zaman=4, Her zaman=0). Bu puanların toplanması ile DTÖ için 0-36, DYÖ için 0-20 ve KBÖ için 0-32 puanlar arasında değişen puanlar elde edilir. DT ve DY alt ölçekleri olumsuz anlatımlardan, KB boyutu ise olumlu anlatımlardan oluşmaktadır. Alt ölçeklerin Cronbach alpha katsayıları DT için 0.83, KB için 0.72 ve DY için 0.65’ dir. Bu araştırmada, ölçeğin Cronbach alpha katsayısı 0.74 dür.

BODZÖ (Bar-On Duygusal Zekâ Ölçeği):

Reuven Bar-On tarafından geliştirilen BODZÖ 133 maddeden oluş-maktadır.37 Kiş sel becer ler, k ş ler arası becer ler, stresle başa çıkma, uyumluluk ve genel ruh durumu olmak üzere beş alt boyutu olan BODZÖ, Tekin Acar tarafından Türkçeye uyarlamış, uyarlama çalışmaları sonucun-da ölçek 88 maddeye indirilmiştir. Bu ölçek toplam 5 boyut ve onların da altında yer alan 15 boyutu ölçen 88 fadeden oluşmaktadır. Ölçek 5’ li likert tipinde bir ölçektir. Seçenekler 1- tamamen katılıyorum, 2- Katılıyorum, 3- Kararsızım, 4- Katılmıyorum ve 5- Kes nl kle Katılmıyorum şeklinde belirlenmiştir. Ölçekte, 3, 6, 9, 11, 12, 13, 16, 17, 21, 22, 24, 29, 35, 36, 37, 38, 39, 41, 44, 47, 51, 56, 58, 59, 60, 64, 65, 66, 67, 70, 71, 73, 77, 79, 80, 82, 83, 85 ve 86. sorular ters yönde değerlendirilen ifadelerdir. BODZÖ’nün Cron-bach alpha katsayısı 0.92’dir. Bu araştırmada ölçeğin genel puanı üzerinden değerlendirme yapılmış ve Cronbach alpha katsayısı 0.89 dur.

Araştırmanın etik yönü: Araştırmaların yürütülmesinde bilimsel ve evrensel etik ilkelere uyulması zorunludur. Çalışma süresince İnsan Hak-ları Helsinki Deklarasyonu’na sadık kalındı. Bilgi edinilen tüm araştırma-larda cevapların gönüllü olarak verilmesi gerektiği için ebelerin gönüllü katılımlarına önem verilmiştir. Ayrıca, araştırmanın amacı ve elde edilen sonuçların hangi amaçlarla kullanılacağı ebelere açıklandıktan sonra onay-lar (bilgilendirilmiş onay ilkesi) sözlü olarak alınmıştır. Ebelere, kendileri ile ilgili bilgilerin başkalarına açıklanmayacağı konusunda açıklama yapıl-mış ve “gizlilik ilkesine” uyulmuştur. Öte yandan araştırmada kullanılan ölçekler için gerekli izinler alınmıştır.


Verilerin analizi ve değerlendirilmesi: Araştırmada anket formlarından elde edilen veriler, Stastical Package

for Social Science for Windows (SPSS 21.0) paket programı kullanılarak oluşturulan veri tabanına kaydedildi ve bu program ile verilerin analizi ya-pıldı. Ebelerin tanıtıcı özellikleri belirlenmesinde; yüzdelik dağılım ve or-talama, tükenmişlik ve duygusal zekâ düzeylerinin belirlenmesinde; ortala-ma, tanıtıcı özelliklerinin tükenmişlik ve duygusal zekâ düzeyine etkisinin belirlenmesinde; t testi ve varyans analizi kullanılmışt

BULGULAR

Ebelerin özellikleri ile ilgili bulgular

Ebelerde mesleki tükenmişlik ve duygusal zekânın değerlendirildiği ve etki-leyen faktörlerin belirlendiği araştırmada, ebelerin %55.9’ unun 26-35 yaş gru-bunda, %58.5’ inin üniversite mezunu, %65.3’ ünün evli, %91.5’ inin gelirinin giderine denk, %42.4’ ünün iki ve daha fazla çocuğa sahip olduğu ve %39’unun bakmakla yükümlü olduğu kişilere sahip olduğu saptanmıştır (Tablo1).

Ebelerin çalışma özellikleri ile ilgili bulgular

Ebelerin yarıdan fazlasının (%55.1) hastanede çalıştığı, %53.4’ünün gündüz çalıştığı, %92.4’ünün haftada 40 saat çalıştığı ve %34.7’sinin 11 yıl ve üzerinde çalışma deneyimi olduğu tespit edilmiştir. Ebelerin %33.1’inin ebelik mesleğini rastlantı ile seçtiği, %28.8’inin ebeliği kendine uygun bul-madığı, %74.6’sının mesleki bilgi ve becerilerini kullandığı ve uyguladığı, %47.5’inin mesleki problemlerinin özel hayatını etkilediği, %57.6’sının ailesine zaman ayıramadığı ve %62.7’sinin sosyal aktivitelere katılamadığı belirlenmiştir (Tablo 2).

Ebelerin MTÖ puan ortalamaları ile ilgili bulgular

Ebelerin DTÖ ve DYÖ puan ortalamaları normal, KBÖ puan ortalaması yüksek bulunmuş, KB yönünden yüksek düzeyde tükenmişlik yaşadıkları saptanmıştır (Tablo 3).

Ebelerin BODZÖ puan ortalamaları ile ilgili bulgular

Ebelerin duygusal zekâlarının (268.89±44.31) iyi düzeyde olduğu belir-lenmiştir (Tablo 4).

Ebelerin tanıtıcı özellikleri ile mesleki tükenmişlik alt ölçek puan ortalamalarının karşılaştırılması ile ilgili bulgular

Ebelerin yaşına, eğitim durumlarına, medeni durumlarına, gelir du-rumlarına, çocuk sayısına ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin varlığına göre DT, KB ve DY düzeyleri arasındaki farkın önemsiz olduğu saptanmış-tır (p>0.05, Tablo 5).


Ebelerin Çalışma Özellikleri ile Mesleki Tükenmişlik Alt Ölçek Puan Ortalamalarının Karşılaştırılması

Ebelerin çalıştıkları birime göre DT ve DY düzeylerinin normal, KB dü-zeylerinin yüksek olduğu, hastanede çalışanların DT ve DY düzeyleri daha yüksek, KB düzeylerinin daha kötü olduğu saptanmış, çalışılan birime göre DT (p<0.01) ve DY (p<0.05) düzeylerinin önemli farklılık gösterdiği bu-lunmuştur ( p<0.05, Tablo 6).

Ebelerin çalışma şekli, haftalık çalışma saati, çalışma deneyimleri, mes-leğini seçme durumları, mesleğini kendine uygun bulma durumu, bilgi ve becerilerini uygulayabilme durumu, mesleki problemlerin özel hayatı etki-leme durumu, aileye zaman ayırma durumu ve sosyal aktivitelerin varlığı-na göre DT, KB ve DY düzeyleri arasındaki farkın önemsiz olduğu saptan-mıştır (p>0.05, Tablo 6).

Ebelerin Tanıtıcı Özellikleri ile Duygusal Zekâ Düzeylerinin Karşılaştırılması

Ebelerin 25 yaş ve altı, lise mezunu, geliri giderinden fazla, bekar, ço-cuğu olmayan ve bakım yükü olmayanlarda duygusal zekâ düzeyleri daha yüksek belirlenmiş, fakat gruplar arasındaki fark önemsiz bulundu (p>0.05, Tablo 7).

Ebelerin Çalışma Özellikleri ile Duygusal Zekâ Düzeylerinin Karşılaştırılması

Hastanede vardiya usulü, haftada 40 saat çalışan, 6-10 yıl çalışma deneyi-mi olan, ebeliği isteyerek seçen, ebeliği kendine uygun bulan, mesleki bilgi ve becerilerini uygulayamayan, mesleki problemleri özel hayatını etkilemeyen, ailesine zaman ayıramayan ve sosyal aktivitelere katılan ebelerin, duygusal zekâ düzeyleri daha yüksek belirlenmiş, çalışma şekline ve nöbet tutma du-rumuna göre duygusal zekâ düzeyleri önemli bulundu (p<0.01 Tablo 8).

TARTIŞMA

Ebelerde mesleki tükenmişlik ve duygusal zekânın değerlendirildiği ve etkileyen faktörlerin belirlendiği araştırmada, elde edilen bulgular ilgili literatürle tartışılmıştır.

Araştırmada, ebelerin DT ve DY normal, KB yüksek bulunmuş, KB yönünden yüksek düzeyde tükenmişlik yaşadıkları saptandı. Sayıl ve ark’ ın yaptığı çalışmada, hekim ve hemşirelerin DT düzeyleri normal, DY dü-şük ve KB düzeyleri yüksek bulunmuştur(Sayıl I ve ark, 1997). Gülseren ve ark’ ın çalışmasında hemşire ve teknisyenlerde DT, DY ve KB normal düzeyde bulunmuştur(Gülseren S ve ark, 2000). Şen ve ark’ ın acil servis çalışanlarında yaptıkları çalışmada, DT ve DY normal, KB yüksek düzeyde


tükenmişlik saptanmıştır(Şen S ve ark, 2013). Araştırmamız ve belirtilen bu araştırmalarda, kişisel başarısızlığın yüksek bulunması, sağlık çalışanla-rında tükenmişlik riskinin bulunduğunu düşündürdü.

Araştırmada ebelerin yaş gruplarına göre DT, KB ve DY düzeyleri ara-sındaki farkın önemsiz olduğu saptandı. Benzer şeklide, bazı araştırmalar, yaş ile tükenmişlik arasında bir ilişki bulmamıştır(Basım HN ve Şeşen H. 2006; Özbayır T ve ark. 2006; Şahin D ve ark. 2008; Şen S ve ark, 2013).

Ebelerin eğitim durumuna göre DT, KB ve DY düzeyleri arasındaki far-kın önemsiz olduğu saptandı. Benzer şekilde, sağlık çalışanlarında yapılan çalışmalarda da, öğrenim düzeyinin tükenmişliği etkilemediğini saptamış-tır(Şahin D ve ark. 2008; Basım HN ve Şeşen H. 2006).

Ebelerin medeni durumlarına göre DT, KB ve DY düzeyleri arasındaki farkın önemsiz olduğu saptandı. Araştırmalar hiç evlenmemiş ve boşanmış kişilerle evli fakat çocuksuz kişilerin daha fazla duygusal tükenmişlik his-settiklerini göstermektedir(Maslach C ve ark. 2001; Çimen M. 2000).

Ebelerin gelir durumuna göre DT, KB ve DY düzeyleri arasındaki farkın önemsiz olduğu saptandı. Araştırmadan farklı olarak, yapılan çalışmalar-da geliri giderinden az olan sağlık çalışanlarının tükenmişlik düzeylerinin daha yüksek olduğu, gelirin tükenmişliği önemli düzeyde etkilediği bulun-muştur(Demir A ve ark. 2003; Canbaz S ve ark. 2005).

Ebelerin çocuk sayısına göre DT, KB ve DY düzeyleri arasındaki farkın önemsiz olduğu saptandı. Araştırmadan farklı olarak, çocuk sayısının tü-kenmişlik üzerinde etkili olduğu bulunmuştur(Demir A ve ark. 2003; Can-baz S ve ark. 2005).

Ebelerin çalıştıkları birime göre DT ve DY düzeylerinin normal, KB dü-zeylerinin yüksek olduğu, hastanede çalışanların DT ve DY düzeyleri daha yüksek, KB düzeylerinin daha kötü olduğu, çalışılan birime göre DT ve DY düzeylerinin önemli farklılık gösterdiği bulundu. Alparslan ve Doğaner ’in Sivas ilinde yaptığı çalışmada ebelerin çalıştığı birim ile mesleki tükenmiş arasında anlamlı bir fark bulunmamakla birlikte, ikinci basamakta çalışan ebelerin, duygusal tükenme, duyarsızlaşma alt boyut puan ortalamaları daha yüksek bulunmuştur(Alparslan Ö ve Doğaner G, 2009). Çalışmada hastanede çalışan ebelerin mesleki tükenmişliklerinin birinci basamakta çalışan ebelere göre farklı olması, çalışma saatlerindeki farklılık ve iş yü-künün fazla olması, nöbet tutma gibi nedenlerden kaynaklanmış olabilir. Uçan ’ın yaptığı çalışmada ise ebelerin karşılaştıkları zorluklardan birinin aşırı iş yükü olarak ifade etmişlerdir(Uçan S, 2007). Ateş ve ark’ nın yaptığı çalışmada da hastanede çalışan ebelerin tamamı iş yükünün fazla olduğunu belirtmişlerdir(Ateş Y ve ark, 2007).

Ebelerin çalışma şekline göre DT, KB ve DY düzeyleri arasındaki farkın önemsiz olduğu saptandı. Araştırma bulgusu ile paralel olarak, Aslankoç ve


ark’ ı ebe ve hemşirelerin vardiya usulü çalışmalarının tükenmişlik düzey-lerini arttırdığını belirlemişlerdir(Aslankoç R ve ark, 1999). Demir çalışma şeklinin tükenmişlik düzeyini etkilemediğini saptamıştır(Demir A ve ark, 2003).

Araştırmada ebelerin duygusal zekâlarının iyi düzeyde olduğu saptan-dı. Hemşirelerle yapılan iki çalışmada, Asi Karakaş ve Küçükoğlu duygusal zekâyı orta düzeyde tespit etmiştir(Asi KS ve Küçükoğlu S, 2011). Bir başka çalışmada klinik hemşirelerinin duygusal zekâları kötü düzeyde bulunmuş-tur(Codier E ve ark, 2008). Sağlık çalışanlarında duygusal zekâ kavramı büyük önem taşımaktadır. Çünkü bu mesleklerin, hastalarla direkt iletişim kurmayı gerektirmesi ve hizmeti ancak ekip çalışması ile sunabilmesi, duy-gusal zekâyı kullanabilmeyi ön plana çıkarmaktadır.

Duygusal zekânın gelişmesi açısından üzerinde durulan en önemli fak-törler yaş, aile ortamı ve cinsiyettir. Araştırmada ebelerin 25 yaş ve altı, lise mezunu, geliri giderinden fazla, bekar, çocuğu olmayan ve bakım yükü olmayan ebelerin duygusal zekâ düzeyleri daha yüksek belirlendi, fakat gruplar arasındaki fark önemsiz bulundu. Sağlık çalışanlarında yapılan ça-lışmalarda benzer sonuçlar elde edilmiştir(Şahin D ve ark. 2008; Akbolat M ve ark. 2008; Aksu M. 2010; Oral L ve Köse S. 2011).

Araştırmada ebelerin hastanede nöbet usulü haftada 40 saat çalışan, 6-10 yıl çalışma deneyimi olan, nöbet tutan, ebeliği isteyerek seçen, ebeliği kendine uygun bulan, mesleki bilgi ve becerilerini uygulayamayan, mes-leki problemleri özel hayatını etkilemeyen, ailesine zaman ayıramayan ve sosyal aktivitelere katılan ebelerin, duygusal zekâ düzeyleri daha yüksek belirlenmiş, çalışma şekline ve nöbet tutma durumuna göre duygusal zekâ düzeyleri önemli bulunmuştur. Araştırma bulgusu ile paralel olarak, sağlık çalışanlarında çalışma yılı ve nöbet tutma durumunun duygusal zekâ düze-yini etkilediğini tespit etmiştir(Aksütlü S. 2013).


KAYNAKLAR

Günüşen NP, Üstün B. Türkiye’de ikinci basamak sağlık hizmetlerinde çalışan hemşire ve hekimlerde tükenmişlik Literatür İncelemesi. DE HYO ED 2010, 3 (1): 40-51

Arıkan F, Gökçe Ç, Özer ZC. Tükenmişlik ve Hemşirelik. Hemşirelik Forumu, 2006: 14-17.

Canbaz S, Sünter T, Dabak Ş. Hemşirelerde tükenmişlik sendromu, iş doyumu ve işe bağlı gerginlik. Hemşirelik Forumu, 2005: 30-34.

Sahin D, Turan FN, Alpaslan N. Devlet Hastanesinde Çalısan Sağlık Personelinin Tükenmislik Düzeyleri. Nöropsikiyatri Arsivi 2008, 45: 116-121.

Demirbaş AR. Üç Farklı Hastanede Görev Yapan Yöneticilerin ve Klinikte Çalışan Sağllık Personelinin Tükenmişlik Durumunun Araştırılması. Sağlık B l mler Enstitüsü. Yüksek Lisans Tezi. Ankara Ankara Üniversitesi, 2006.

Chan DW. Emotional intelligence and components of burnout among chinese secondary school teachers in Hong Kong. Teaching and teacher Education, 2006:1042-1054.

McQueen Anne CH. Integrative literature reviews and meta anayses, emotional ıntelligence in nursing ork. Journal of Advanced Nursing. 2004, 47:101-108.

Gerits L. Emotional ıntelligence profiles of nurses caring for people with severe behaviour problems. Personality and ındividual differences, 2005,38 33-43.

Arslan Ş, Özata M. Duygusal zekâ ve tükenmişlik arasındaki ilişkilerin araştırılması Sağlık çalışanları örneği. Erciyes Üniversitesi İktisadi ve İdari Bilimler Fakültesi Dergisi, 2008; 30: 77-97.

Maslach C, Schaufeli WB, Leiter MP. Job bornout. Annual rewiev of Psychology, 2001;52:397-422.

Maslach C, Jackson SE. The measurement of experienced bornout. Journal of occupational Behaviour. 1981;2:99-113.

Ergin NC. Akademisyenlerde Tükenmislik ve Çesitli Stres Kaynaklarının İncelenmesi. Hacettepe Üniversitesi Edebiyat Fakültesi Dergisi, 1995;12 (2): 37-50.

Ergin C. Doktor ve hemşirelerde tükenmişlik ve Maslach Tükenmişlik Ölceği’nin uyarlanması. 7.Ulusal Psikoloji Kongresi Bilimsel Çalışmaları, 1992: 143-154.

Canbulat S. Duygusal Zekânın Çalışanların İş Doyumu Üzerindeki Etkisinin Araştırılması. Sosyal Bilimler Enstitüsü. Yüksek Lisans Tezi, Ankara Gazi Üniversitesi, 2007.

Cumming EA. An investigation into the relationship between emotional intelligence and workplace performance: An exploratory study. Lincoln University, 2005.


Yüksel M. Duygusal Zekâ ve Performans İlişkisi. Sosyal Bilimler Enstitüsü. Yüksek Lisans Tezi. Erzurum Atatürk Üniversitesi, 2006.

Piko B. Burnout, role conflict, job satisfaction, psychosocial health among Hungarian health staff: a questionnare survey. International Journal of Nursing Studies, 2006: 311-318.

Sayıl I, Haran S, Ölmez Ş, Özgüven HD. Ankara Üniversitesi Hastanelerinde Çalışan Doktor ve Hemşirelerin Tükenmişlik Düzeyi. Kriz Dergisi.1997; 5 (2): 71-77.

Gulseren S, Karaduman E, Kultur S. Hemsire ve Teknisyenlerde Tukenmislik Sendromu ve Depresif Belirti Duzeyi. Kriz Dergisi 2000; 9: 27-38.

Şen S, Yorulmaz H, Batmaz M. Acil Servis Çalısanlarında Tükenmislik Sendromu. http://www.istanbul112.com/makalesevim.doc. 15 Aralık 2013.

Özbayır T, Demir F, Candan Y ve ark. Ameliyathane Hemşirelerinin Tükenmişliğinin İncelenmesi. Hemşirelik Forumu 2006, 2:18-25.

Basım HN, Şeşen H. Mesleki Tükenmişlikte Bazı Demografik Değişkenlerin Etkisi Kamu’da Bir Araştırma. Ege Akademik Bakış. 2006, 6: 15-23.

Çimen M. “Türk Silahlı Kuvvetleri Sağlık Personelinin Tükenmişlik, İş doyumu, Kuruma Bağlılık ve İşten Ayrılma Niyetlerine İlişkin Bir Alan Araştırması”, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Sağlık Hizmetleri Yönetim Anabilimdalı. Doktora Tezi, Ankara: T. C. Genelkurmay Başkanlığı Gülhane Askeri Tıp Akademisi, 2000.

Demir A, Ulusoy M, Ulusoy MF. Investigation of factors influencing burnout levels in the professional and private lives of nurses. International Journal of Nursing Studies, 2003, 40: 807-827.

Alparslan Ö, Doğaner G. Relationship Bet een Levels of Burnout of Midwives who work in Sivas, Turkey Province Center and İdentified Socio-Demographic Characteristics. International Journal of Nursing Midwifery. 2009, 1(2):19-28.

Ateş Y, Sarı M, Güner T. Ebelerde İş Yükünün ve Niteliğinin Değerlendirilmesi. 1. Ulusal Ebelik Kongresi, İstanbul, 2007.

Üstün B. Hemşirelerin Atılganlık ve Tükenmişlik Düzeyleri. Doktora Tezi, Ankara Hacettepe Üniversitesi, 1995.

Altay B, Gönener D, Demirkıran C. Bir Üniversite Hastanesinde çalışan Hemşirelerin Tükenmişlik Düzeyleri ve Aile Desteğinin Etkisi, Fırat Tıp Dergisi, 2010, 15(1): 10-16.

Kurçer M. Harran üniversitesi tıp fakültesi hekimlerinin iş doyumu ve tükenmişlik düzeyleri. Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi. 2005; 2: 10-15.

Taycan O, Kutlu L, Çimen S, Aydın N. Bir Üniversite Hastanesinde Çalışan Hemşirelerde Depresyon ve Tükenmişlik Düzeyinin Sosyodemografik Özelliklerle İlişkisi, Anadolu psikiyatri dergisi, 2006, 7: 100-108.

http://www.istanbul112.com/makalesevim.doc. 15 Aralık 2013


Aslan H, Ünal M. Tıpta Uzmanlık Öğrencisi Hekimlerde Tükenme Düzeyleri. Türk Psikiyatri Dergisi, 1996; 7: 39-45.

Karadağ G, Sertbaş G. Hemşirelerin İş Doyumu ve Tükenmişlik Düzeyleri İle Bunları Etkileyen Bazı Değişkenlerin İncelenmesi. Hemşirelik Forumu Dergisi 2002; 5: 8-15.

Kırılmaz AY, Çelen Ü, Sarp N. İlköğretim Grubunda Çalışan Bir Öğretmen Grubunda “Tükenmişlik Durumu” Araştırması. 2003, 2 2-9

Asi KS, Küçükoğlu S. Bir egitim hastanesinde çalısan hemşirelerin duygusal zekâ düzeyleri. Anadolu Hemsirelik ve Saglık Bilimleri Dergisi, 2011, 14:8-13.

Codier, E, Kooker, BM., Shoultz. J. Measuring the emotional ıntelligence of clinical staff nurses an approach for ımproving the clinical care environment. Nursing Administration Quarterly, 2008; 32(1): 8-14

Oral L, Köse S. Hekimlerin duygusal emek kullanımı ile iş doyumu ve tükenmişlik düzeyleri arasındaki iliskiler üzerine bir arastırma. Süleyman Demirel Üniversitesi Iktisadi ve Idari Bilimler Dergisi. 2011, 16:463-492.

Aksu M. Servis sorumlu hemşirelerinin transformasyonel liderlik davranısları ve duygusal zekâlarının incelenmesi. Sağlık Bilimleri Enstitüsü. Yüksek Lisans Tezi. Ankara Hacettepe Üniversitesi, 2010.

Akbolat M, Işık O, Karadağ M. Tükenmişlik ve Örgütten Ayrılma ile İlgili Tıbbi Sekreterler Üzerinde Ampirik Bir Çalışma , 7. lusal Büro Yönetimi ve Sekreterlik Kongresi, 2008, Trabzon, ss: 393–406

Uçan S. Sağlık Ocaklarında Çalışan Ebelerde Çalışma Yaşantısı ve İş Doyumunun Değerlendirilmesi. 1.Ulusal Ebelik Sempozyumu, İzmir, 2007.

Aksütlü S. Sağlık Çalışanlarında Duygusal Zekâ ve Tükenmişlik İlişkisi. Sosyal Bilimler Ensttütüsü. Yüksek Lisans Tezi. Ankara Beykent Üniversitesi, 2013.


TABLOLAR

Tablo 1. Ebelerin Özelliklerine Göre Dağılımı


Tablo 2. Ebelerin Çalışma Özelliklerine Göre Dağılımı


Tablo 3. Ebelerin MTÖ puan ortalamaları

Tablo 4. Ebelerin Tanıtıcı Özellikleri ile Mesleki Tükenmişlik Alt Ölçek Puan Ortalamalarının Karşılaştırılması


Tablo 5. Ebelerin Tanıtıcı Özellikleri ile Mesleki Tükenmişlik Alt Ölçek Puan Ortalamalarının Karşılaştırılması


Tablo 6. Ebelerin Çalışma Özellikleri ile Mesleki Tükenmişlik Alt Ölçek Puan Ortalamalarının Karşılaştırılması


Tablo 7. Ebelerin Tanıtıcı Özellikleri ile Duygusal Zekâ Düzeylerinin Karşılaştırılması


Tablo 8. Ebelerin Çalışma Özellikleri ile Duygusal Zekâ Düzeylerinin Karşılaştırılması

Hemşirelik Çalışmaları

Hemşirelik Çalışmaları 115

Y KUŞAĞINDAKİ HEMŞİRELİK ÖĞRENCİLERİNİN SOSYAL AĞLARI KULLANIM AMAÇLARI VE YAŞANAN ETİK

SORUNLAR

AIMS OF SOCIAL NETWORKING SITES USAGE OF NURSING STUDENTS IN Y GENERATION AND ETHICAL

PROBLEMS EXPERIENCED

M.Türkan Işık ERER1 Aslıhan Ardıç ÇOBANER2

ÖZET

Giriş ve Amaç: Dünyada sağlık profesyonelleri arasında internet ve sosyal ağlar giderek daha fazla oranda kullanılmaktadır. Bu durum hem hasta mahremiyetine yönelik etik kaygıları; hem de sağlık profesyonellerinin sosyal ağları kullanım amaçlarına ve yaşanabilecek etik problemlere yönelik araştırmaların sayısını arttırmıştır. Bu araştırmanın amacı, Y kuşağı hemşirelik öğrencilerinin internet ve sosyal ağları kullanım durumları, amaçları ve yaşanan etik sorunların belirlemesidir.

Gereç–Yöntem: Araştırma tanımlayıcı nitelikte olup, 680 Y kuşağı hemşirelik öğrencisi ile gerçekleştirildi. Verilerin analizinde, yüzde, ortalama, standart sapma, t-testi, Mann-Whitney U testi, Kruskal Wallis testi kullanıldı.

Bulgular:Sosyal ağlar 18-22 yaş grubu Y kuşağına mensup öğrenci hemşireler arasında yaygın bir iletişim aracıdır. Öğrenci hemşirelerin %85,9’u sosyal ağ kullanımının riskli olduğunu düşünmektedir. Öğrencilerin sadece %32,5’i sosyal ağların kullanımına yönelik bilgilendirmeye ihtiyaçları olduğunu belirtmektedir. Sosyal ağları kullanma amacı ölçek toplam puanı ve araştırma, işbirliği kurma, sürdürme alt grup ölçeklerinin puanları ile cinsiyetler arasında bir fark saptandı (p<0.05). Sosyal ağ kullanımının riskleri olduğunu düşününen öğrenci hemşirelerin sosyal ağlarda iletişimi kurma ve iletişimi sürdürme ölçek puanları arasında anlamlı bir fark belirlendi (p<0.05).

Sonuç: Araştırma Y kuşağı öğrenci hemşirelerin internet ve sosyal ağları kullanım oranlarının yüksek olması yanında; bu ortamların iletişimde, eğitimde, toplumsal ve mesleki etkileşimi açısından önemli olduğu ortaya koymaktadır. Öğrencilerin, yarıya yakını sosyal ağlarda etik olmayan davranışların olduğunu ve tamamına yakını da sosyal ağların risklerinin olduğunun farkındadır.

Anahtar Kelimeler: Hemşirelik öğrencisi, Y kuşağı, Sosyal ağların kullanım amaçları ölçeği, Etik sorunlar.

1 Dr. Öğr. Üyesi, Mersin Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi 2 Doç. Dr., Mersin Üniversitesi İletişim Fakültesi


ABSTRACT

Introduction and Aim: Internet and social networking sites are increasingly being used in the world among health professionals. This situation increased both ethical concerns towards patient confidentiality and studies towards the aims of social networking sites usage of health professionals. The aim of this study is to identify the status and aims of social networking sites usage of nursing students and ethical problems experienced.

Material–Method: The study is a descriptive one conducted with 680 Y generation nursing students. Percentage, average, standard deviation, T-test, Mann-Whitney U Test and Kruskal Wallis Test have been used in data analysis.

Findings: Social networking sites are common tools of communication among nursing students of Y generation aged 18-22. 85.9% of students think of social networking sites usage as risky. Only 32.5% of students stated having the need of briefing towards the social networking sites usage. A difference was stated between the social networking sites usage aims scale total points and research, cooperation, maintenance subgroup scale points and the genders (p<0.05). A meaningful difference was identified between communication in social networks and maintaining the communication scale points of student nurses who think that social networking sites usage has risks (p<0.05).

Result: Study revealed that besides the high internet and social networking sites usage rates of Y generation student nurses, these medium are important in communication and education in terms of social and professional interaction. Almost half of the students are aware that there are unethical behavior in social networking sites and almost all that social networking sites have risks.

Keywords: Nursing students,Y generation, Social networking sites usage aims scale, Ethical Problems.

GİRİŞ

İletişim toplumsal ilişkileri, yaşam şeklini ve düşünüş-davranış şekilleri-mizi etkileyen en önemli unsurdur. Ilk toplumsal örgütlenmeden günümü-ze kişilerarası iletişim yanında kitle iletişim araçları bu değişimin önemli dinamiği olmuştur. Bilgisayar ve internet ile birlikte yeni iletişim teknolo-jilerinin gelişmesi ve gündelik yaşamda kullanılmının yaygınlaşması birey-lerin yaşamını değiştirmiş, hayatını kolaylaştırmış ve hızlandırmıştır. Bu yeni teknolojiler ile birlikte toplumsal ilişki ve düşünüş şekillerimizin de derinlemesine bir dönüşümden geçtiğini söylemek yanlış olmaz.

Jan Van Dijk günümüz toplumunu Ağ Toplumu (2006) isimli eserin-de kitle toplumundan ağ toplumuna geçiş halinde olan bir toplum olarak tanımlamaktadır. Yeni iletişim teknolojilerinin toplum ve bireyler üzerin-deki etkileri bu araçların bireyler ve gruplar açısından yarattığı olanaklar/


fırsatlar ve riskleri bağlamında, olumlu ve olumsuz etkiler olarak tartışıl-maktadır. Bu tartışmaya geçmeden önce bu yeni iletişim teknolojilerinin (bilgisayar, internet, cep telefonları, akıllı telefonlar, tabletler, dijital oyun araçları vb.) Türkiye’de kullanım yaygınlığı ve bu ortamların ne amaçla kul-lanıldığına bakma yararlı olacaktır.

Türkiye İstatistik Kurumu (TUIK) tarafından her yıl yayınlanan Hane-halkı Bilişim Teknolojileri Kullanım Araştırması 2017 verilerine göre 2017 yılı ilk üç ayında (Ocak-Mart 2017) Türkiye genelinde hanelerin %80,7’si evden internete erişim imkanına sahiptir. İnternet kullanım oranlarına bi-reysel düzeyde bakıldığında ise 16-74 yaş grubundaki bireylerde internet kullanım oranı 2017 yılında %66,8 olurken; erkeklerde %75,1 ve kadınlarda %58,7’dir. Yine bu araştırmaya göre, internet en çok sosyal medya üzerinde profil oluşturma, mesaj gönderme veya fotoğraf vb. içerik paylaşma amaçlı (%83,7) kullanılnaktadır (TUIK, 2017).

Yukarıdaki kullanım oranlarında da görüleceği üzere internetin sosyal ağlar için hem içerik oluşturmak/yüklemek ve paylaşmak hem de takip et-mek amaçlı kullanımı giderek artmaktadır. Günümüzde en çok kullanılan sosyal ağ uygulamaları (örneğin, Facebook, Flickr, Twitter ve YouTube), kişisel ve profesyonel bilgi alışverişinde en hızlı büyüyen araçlar haline gelmiştir. Tüm yaş gruplarından ve farklı sosyo-ekonomik seviyelerde bu ağların kullanım oranları artarken özellikle gençlerin kullanımı diğer yaş gruplarına göre daha yüksektir. TUIK 2017verilerine göre 16-35 yaş arası gençlerin internet kullanımı oranı ortalama %86 olurken; bu oran erkekler-de %90’ların üstüne, kadınlarda ise %80’lere ulaşmaktadır (TUIK, 2017).

Y KuşağıGençlerinSosyal Ağları Kullanımı Çocukluk ve yetişkinlik arasında bir geçiş dönemi olan gençlik, modern

zamanlarda ortaya çıkmış toplumsal bir kategoridir (Jones, 1988’den akt. Gür ve ark. 2012). Geleneksel toplumlarda gençlik, bugünkü kadar uzun bir sü-reye yayılmamış ve kısa sürmüştür. Çalışma odaklı modern zamanlarda ise, çalışma öncesi dönem gençlik olarak tanımlanmış ve gençler, geleceğin ça-lışanları ve yurttaşları olmaları dolayısıyla önem sahibi olmuşlardır. Tarım toplumları, aile bireylerinin ortak çalışmaları üzerine kuruluydu. Gençlik, ancak 19. yüzyılda siyasi bir aktör olarak ortaya çıkmıştır (Lüküslü, 2009). Modern ulus devletlerin inşa sürecinde gençlik, hem devletin inşa ettiği bi-reyler hem de yeni toplumu inşa eden aktörler olarak önem kazanmıştır.

Genel olarak kuşak; benzer bir zaman aralığında doğmuş, benzer yaş ve hayat dönemlerini paylaşan ve belirli bir dönemin olayları ve eğilimleri ta-rafından şekillendirilmiş olan insan topluluğudur.Kendine özgü değer an-layışı, yaşanmışlıklar ve benzer tutumlara sahip bireyler topluluğunu ifade eden kuşak anlayışı; her dönem için farklı isimlerle kategorilendirilmiştir. Geçmişten günümüze kuşaklar beş farklı grup altında sınıflandırılmıştır (Williams ve Page, 2011’den akt. Kuyucu, 2014:54).


Geçmişten Günümüze Kuşakların Dağılımı

Gelenekselciler (1930-1945)

Baby Boom Generation(Bebek Patlaması) (1946-1964)

X Kuşağı (1965-1976)

Y Kuşağı(1977-1994)

Z Kuşağı(1994 ve sonrası)

Y kuşağının hangi tarihte doğanları kapsadığı konusunda literatürde “1976-2000”, “1981-1999” ve “1980-2000” gibi çeşitli görüş farklılıkları bu-lunmakla birlikte (Reeves ve Oh 2008: 296-297); Y kuşağı bu çalışma içe-risinde 1980-2000 yılları arasında doğanları kapsamaktadır. Y kuşağı için ayrıca “dijital nesil”, “generation www”, “net kuşağı” ve “milenyum kuşağı” gibi isimlendirmeler de mevcuttur. Bu şekilde isimlendirilmesinin nedeni Y kuşağı üzerinde yeni iletişim teknolojileri, bilgisayar ve internetin önemli bir etkisinin olmasındandır. Y kuşağının en önemli iletişim aracı internet ve sosyal medyadır.

Türkiye Gençlik Profili Araştırması (2012)’na katılımcıların %79,6’sı in-ternet kullanıcısı olduğunu, %55,7’si interneti sosyal iletişim ve haberleşme amaçlı, %38,3’ü eğlence amaçlı, %37,1’i eğitim-araştırma amaçlı, %12,4’ü haber takibi amaçlı, %11,8’i oyun amaçlı kullandıklarını ifade etmişlerdir. Bu bulgulardan anlaşıldığı üzere gençler interneti daha çok sosyal iletişim ve haberleşme ile eğlence amaçlı kullanmaktadır. Bununla birlikte gençle-rin interneti ve sosyal ağları eğitim ve araştırma için de kullandıkları görül-mektedir (Gür vd. 2012: 84; Akyazı ve Ünal, 2013:19).

Bir başka çalışmada ise öğrencilerin dörtte üçünden fazlasının (%85,9) sosyal ağları kullandığını ortaya koymuştur. En fazla kullanılan sosyal ağ ise Facebook’tur (%82,4) (Akıncı, Kural ve Bat, 2010:3371). Y kuşağının Facebook kullanım alışkanlıkları üzerine yapılan bir diğer çalışma ise Fa-cebook’un gençleri birbirleri ile iletişimleri, tüketim alışkanlıklarına kadar bir çok konuda etkileyen bir araç olduğunu ortaya koymuştur. Araştırmaya katılan gençlerin tamamı Facebook’a üye olmakla birlikte, mobil cihazla-rı kullanarak Facebook’a bağlanmaktadır. Ayrıca aynı kuşağa mensup ol-makla birlikte Facebook kullanımı cinsiyete göre değişmektedir. Erkeklerin Facebook’u oyun ve eğlence amaçlı kullanımına karşın, kadınlar daha çok bilgi ve deneyim amacıyla kullanmaktadır (Kuyucu, 2014:79-80).

Sosyal Ağların Olanak ve RiskleriTüm Dünya’da olduğu gibi Türkiye’de de sosyal ağlar araçlarının eko-

nomik değeri artmakta, bu alanlar yeni bir endüstri ve ticari alan olarak belirmektedir. Ancak bu araçları sadece ekonomik boyutları ile değer-lendirmek yanlış olacaktır. Bu araçlar bireyin toplumsal, sosyal, siyasal,


kültürel ve ekonomik yaşama katılmasında sağlayacağı olanaklar açısından da değerlendirilmelidir. Web tabanlı bir ortamda grup etkileşimini, işbirli-ğini, sosyal ilişkileri arttıran ve bilgi değişimini sağlayan uygulamalar bütü-nü olarak sosyal ağlar (Bartlett-Bragg, 2006’dan akt. Koçak Usluel, Demir & Çınar, 2014: 2) günümüzde etkileşim, işbirliği, sosyal ilişki ve bilgi değişimi için önemli araçlar halini almıştır.

Sosyal ağlarda karşılaşılabilecek bazı riskler de bulunmaktadır. Örneğin, özel yaşamın gizliliği hakkı sosyal ağlarda çeşitli şekillerde ihlal edilmek-tedir. Bunlar arasında kişisel bilgilerin istismarı/izinsiz paylaşımı, mahre-miyetin ihlali ve dijital gözetim, siber zorbalık, korsanlık ve dolandırıcılık, zararlı ve saldırgan içerikler, ırkçı nefret söylemi, taraflı/yanlış enformas-yon (tavsiye, sağlık konusunda) (Bojana vd., 2008) özellikle kişinin yaşam tarzı ve cinsel tercihleri, dinsel tercihleri, etnik kökeni, sağlık bilgileri, vb. konularda bireyin özel yaşamının gizliliğinin ihlal edildiği olaylara çok sık rastlanmaktadır (Arslantaş-Toktaş vd., 2012:165).

Sosyal ağların kullanımı son yıllarda sağlık ve tıp alanında çalışan ve eğitim gören kişiler arasında da yaygınlaşmıştır. Sağlık profesyonelleri ara-sında profesyonel veya kişisel kullanım için Facebook kullanımı %90’lara yaklaşmaktadır (Jain, Pety&Jaber, 2014). Sosyal medya sağlık ile ilgili hiz-metler, bakım ve tedaviler ile ilgili bilgi ve görüşleri paylaşmak için çok iş-levsel bir araç olmakla birlikte (Kenny&Johnson, 2016:651); aynı zamanda sağlık eğitimi amacıyla kullanımı da giderek yaygınlaşmaktadır (Smith& Lambert, 2014).

Sosyal ağların sağlık çalışanları arasında mesleki açıdan kullanım ne-denleri arasında mesleki bilgiye erişim, eğitim ve sağlığın geliştirilmesi gibi değişik amaçlar, vaka tartışmaları/paylaşımı, uygulama ortamlarına ilişkin bilgileri ve istihdam ile ilgili konularda olmaktadır. Hem sağlık alanında internet ve sosyal ağları kullanımının boyutları hem de bu kullanımın iş/eğitim yaşamı ve hastalar ile iletişimi etkileyen boyutlarını irdeleyen çalış-maların sayısı da gün geçtikçe artmaktadır. Bu çalışmalarda ortak sorun alanları; dijital ortamda paylaşımların denetlenmesinin zorluğu, hastaların mahremiyetinin ve kişisel bilgilerin gizliliğinin ihlali; profesyonel olmayan davranış ve örgütsel riskler olarak ortaya konulmuştur (Von Muhlen&Oh-no-Machodo, 2012:777; Ardıç Çobaner&Işık Erer, 2014:144).

Kung ve Oh’un 410 hemşireyi kapsayan çalışması (2014:68), hemşirele-rin %90,3’ünün sosyal ağları kullandığını, %37,9’unun online soru-cevap sitelerini ve %31,9’unun blogları takip ettiğini ortaya koymuştur. İngiltere Hemşireler ve Ebeler Konseyi (Nursing&Midwifery Council, NMC) sadece İngiltere’de kayıtlı 335 bin Facebook kullanıcısı ebe ve hemşire olduğunu bildirmiştir (2011). Yine İngiltere’de Von Muhlen ve Ohno-Machado’nun tıp öğrencisi, hekim, hemşire, dişhekimi ve eczacıları kapsayan meta-ana-liz çalışması özellikle genç tıp öğrencileri arasında kişisel nedenler ve bir


başvuru kaynağı olarak Facebook kullanımının oldukça yaygın olduğunu ortaya koymuştur (2012:778).

Sosyal ağların sağlık çalışanları arasında kullanımının yaygınlaşması, has-ta mahremiyeti ve profesyonel mesleki ilkeleri ilgilendiren bazı etik kaygıları da beraberinde getirmiştir. Sosyal ağlar aracılığıyla bilgi paylaşımı kişisel ve mesleki yaşam arasındaki sınırları sağlık personeli-hasta ilişkisine zarar ve-recek şekilde bulanıklaştırabilir. Örneğin, sosyal ağlarda paylaşılan bilgiler genellikle kişisel bilgileri ve görüşleri içerir. Bu durum sağlık mesleği men-supları için mesleki ve etik sorunlar yaratabilir. (Kenny &Johnson, 2016:651). Thompson vd. (2011) tıp öğrencilerinin Facebook profilleri üzerine yaptığı çalışması öğrencilerin herkese açık profillerinde hastalara ait bilgilere ve fo-toğraflara yer verdiklerini ortaya koymuştur. Bu ihlaller tıbbi gezilerin oldu-ğu fotoğraflar, hastalarla ya da çocukların aşılanması ve muayenesi işlemle-rini içermektedir.

Türkiye’de de hemşireler internet ve sosyal ağları yoğun olarak kullan-maktadır. Bir üniversite hastanesinde 2015 yılında 260 hemşire ile yapılan bir çalışmaya göre, hemşireler arasında internet kullanımı %72,7 ve sosyal ağ kullanımı %78,8 olarak bulunmuştur. Aynı çalışmaya göre sosyal ağ kulla-nımının öncelikli nedenleri arasında “arkadaşlarından bilgi almak” (%71,5), “haber okumak” (%63,5) ve “mesaj ve fotoğraf paylaşmak” gibi nedenler (%60 ve %55) yeralmaktadır. Sosyal medyayı profesyonel meslek yaşamındaki ge-lişmeleri takip etmek için kullananların oranı ise %48,5’tir (Işık Erer&Ardıç Çobaner, 2016:1088).

Bu çalışmada ise Y kuşağı içerisinde yer alan öğrenci hemşirelerin inter-net ve sosyal ağlarıkullanım özellikleri ve yaşanan etik sorunları belirlemek; böylece Y kuşağının sosyal ağ kullanımına yönelik bilgi birikimine katkı sağ-lanmak amaçlanmaktadır.

YÖNTEM

Araştırmanın Etik YönüAraştırmanın uygulanabilmesi için çalışmanın gerçekleştirileceği

Mersin Üniversitesi Sağlık Yüksek Okulu’ndan ve Mersin Üniversitesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan yazılı izin alındı. Katılımcılar, çalışma hakkında bilgilendirildikten sonra gönüllülük ilkesi doğrultusunda verilerin toplanması gerçekleştirildi.

Araştırmanın Amacı ve TipiAraştırma, tanımlayıcı nitelikte olup, Y kuşağı hemşirelik öğrencilerinin

internet ve sosyal ağları kullanım durumları, nedenleri ve yaşanan etik sorunların belirlemesi amaçlandı.


Araştırma Evreni ve ÖrneklemiAraştırma evrenini 01 Şubat 2017-30 Nisan 2017 tarihleri arasında Mer-

sin Üniversitesi Sağlık Yüksekokulu’nda aktif olarak eğitim görenY kuşağı-na mensup 800 hemşirelik öğrencisi oluşturdu. Araştırmanın örneklemine verilerin toplandığı zaman diliminde 40 katılımcı okula gelmediği, 52 ka-tılımcı çalışmaya katılmayı kabul etmediği ve 28 katılımcı anket formunu eksik bıraktığı için toplam 120 katılımcı çalışmaya dahil edilmedi. Araştır-maya katılmayı kabul eden 680 katılımcı araştırmanın örneklemini oluş-turdu. Böylece araştırma evrenin %85,03’ine ulaşıldı.

Araştırmanın verileri araştırmacılar tarafından literatür bilgileri doğrultusunda hazırlanan anket formu ile toplandı. Anket formu üç bölümden oluşmaktadır. İlk bölümde tanımlayıcı kişisel bilgiler ve internet ve sosyal ağ kullanımına dair bilgileri içeren sorular; ikinci bölümünde sosyalağ kullanımı- mesleki gelişim ve etik problemler ilgili sorular ve üçüncü bölümde Koçak Usluel, Demir ve Çınar (2014) tarafından geliştirilmiş ‘Sosyal Ağların Kullanım Amaçları Ölçeği’ndeyer alan sorular bulunmaktadır. Ölçeğin maddelerine verilecek cevaplar ‘Kesinlikle katılıyorum’ (7) ile ‘Kesinlikle katılmıyorum’ (1) arasında değişmektedir. Ölçekten en fazla 182, en az 26 puan alınabilmektedir. Faktörlere göre kullanım amacı konusunda sınır bir değer belirlenmemiştir. Herhangi bir kullanım amacı faktörünün aritmetik ortalama olarak yüksek olması, bireyin sosyal ağları söz konusu amaç için yoğun kullandığı şeklinde yorumlanabilir. Anket formunun işlerliğini değerlendirmek için uygulama yapılmadan önce 10 öğrenci hemşireye ön uygulama yapılmıştır.

Araştırmanın verilerinin analizinde bilgisayar ortamında paket program kullanılarak yüzde, ortalama, standart sapma, t-testi, Mann-Whitney U testi, Kruskal Wallis testi kullanıldı. Anlamlılık, p<0.05 (%95 güven aralığı) olarak değerlendirildi.

BULGULAR

Öğrencilerin çoğunluğu (%86,5)18-22 yaş aralığında, yarısından fazlası kadın (%55,7)ve bekardır (%98,5). Katılımcıların tamamına yakını (%97,8) akıllı telefon sahibi ve internet kullanmakta (%99); internete en çok cep telefonundan (%86,4), evden (%85,1), öğrenci yurdundan (%39,4) ve üniversiteden (%14,9) ve internet kafe, kütüphane, diğer yollarla (%15,2) bağlanmaktadır.

Katılımcılar interneti en çok müzik ve videolara ulaşmak (%86,9), sosyal ağ hesaplarını kullanmak (%85,4), e-postalarını takip etmek (%52,6), sörf yapmak (%40,1), oyun oynamak (%40,4), eğitim (%33,1), blogları incelemek (%23,7), iş başvurusu yapmak (%11,5) ve ders notları, ödev yapmak vd.


(%3,4) amacıyla kullanmaktadır. Katılımcıların tamamına yakını interneti her gün kullandığını (%94,6) ve 3-6 saat arası zaman geçirdiğini (%81,6) söylemiştir.

Öğrencilerin sosyal ağları kullanım sıklığına bakıldığında, %97,2’sinin sosyal ağ hesapları vardır. En çokkullanılan sosyal ağların ise Whatsapp (%93,8), Instagram (%82,2), Facebook (%78,5), Youtube (% 51), Twitter (%42,9) ve en az %9,4’u bloglar (%9,2) olduğu görülmüştür. Katılımcıların %88,2’si hergünsosyal ağ hesaplarını aktif kullandığını ifade etmiştir. Ka-tılımcıların yarıya yakınının sosyal ağları günlük olarak 1-3 saat arası kul-landıkları (%49,9) saptandı. Katılımcıların %64,4’ü sosyal ağ kullanımının ders ve okul performansını olumsuz etkilemediğini ifade etmiştir.

Öğrencilerin %41,9’u sosyal ağ hesaplarından hemşirelikle ilgili web sayfalarını (hemşirelik meslek platformları, bloglar, hemşirelik grupla-rı ve dernek sayfaları) takip etmekte ve %79,6’sı sosyal ağların hemşirelik mesleğini geliştirici yönünün olduğunu kabul etmektedir. Katılımcıların %34,4’ünün sosyal ağlarda topluma yönelik sağlıkla ve hemşirelik ile ilgi-li konularda bilgi paylaşımında bulundukları, %30,7’sinin sosyal ağlarda mesleki deneyimlerini ve duygusal anlarını paylaştıkları görülmüştür. Öğ-rencilerin %4,6’sının sosyal ağlarda bakım verdiği hasta ile ilgili bilgi ve/veya fotoğraf paylaşımında bulunduğunu ifade etmesine rağmen, sadece %28,7’si sosyal ağlardabakım verdiği hastanın bilgi/fotoğrafını paylaşırken izin aldığını/alacağını belirtmiştir (Tablo1).

Katılımcıların %85,9’u sosyal ağ kullanımın riskleri olduğunu düşün-mektedir. Bu riskler; doğruluğu kanıtlanamayan bilgi (%74,9), hasta mah-remiyetinin ihlali (%50,9), sosyal ağlarda profesyonel olmayan davranışla-rın sergilenmesi (%55,9), örgütsel riskler (%39,9), etik olmayan davranışlar (%53,4) olarak belirtilmiştir. Katılımcıların sadece %32,5’i sosyal ağ kulla-nımına yönelik bilgilendirme eğitimine veya bilgilendirici dökümana ihti-yaç duymaktadır (Tablo1).


Tablo 1:Öğrencilerin Sosyal Ağları Kullanımı, Mesleki Gelişime Katkısı ve Etik Kaygılar

n %Sosyal ağlardan hemşirelik meslek platformlarını, blogları, hemşirelik grupları ve dernek sayfalarını takip ediyorum.Evet 285 41,9Hayır 395 58,1Sosyal ağların mesleki ağ ve ilişkileri geliştirici yönü vardır.Evet 541 79,6Hayır 139 20,4Sosyal ağlarda topluma yönelik hemşirelik ve sağlıkla ilgili konularda bilgi paylaşırım.Evet 234 34,4Hayır 446 65,6Sosyal ağlardahemşirelik ile ilgili deneyim ve duygusal anlarımı paylaşırım.Evet 209 30,7Hayır 471 69,3Sosyal ağlarda bakım verdiğim hastanın bilgisini ve/veya fotoğraf ını paylaşırım.Evet 31 4,6Hayır 649 95,4Sosyal ağlarda bakım verdiğiniz hastanın bilgisini ve/veya fotoğrafını paylaşırken izin alırım.Evet 195 28,7Hayır 484 71,2Sosyal ağ kullanımının riskleri vardır.Evet 584 85,9Hayır 96 14,1Sosyal ağların kullanım riskleri*Sosyal ağlarda doğruluğu kanıtlanmayan bilgi vardır.

509 74,9

Sosyal ağlarda hastamahremiyeti ihlali vardır. 346 50,9Sosyal ağlardaprofesyonel olmayan davranış vardır. 380 55,9Sosyal ağlarınörgütsel riskleri vardır. 271 39,9Sosyal ağlardaetik olmayan davranışlar vardır. 363 53,4Diğer 27 4,0Sosyal ağ kullanımına yönelik bilgilendirme eğitimine veya rehbere ihtiyacım var.*Evet 221 32,5Hayır 459 67,5*: Bu soruda katılımcılar birden çok seçenek işaretlemiştir, n: katlanmıştır.


Sosyal ağların kullanım amaçları ölçeğinde toplam puan ortalaması 113,17±28,30, ölçeğin alt gruplarında araştırma faktörleri puan ortala-ması 15,11±4,73, işbirliği puan ortalaması 27,60±8,49, iletişimi başlatma puan ortalaması 9,27±4,98, iletişim kurma puan ortalaması 10,49±3,37, iletişim sürdürme puan ortalaması 18,66±6,31, içerik paylama puan orta-laması 18,96±7,92, eğlence puan ortalaması 13,06±5,03’ı olarak saptandı.

Sosyal ağların kullanma amaçları ölçeği toplam puanı kadın katı-lımcılarda erkek katılımcılara göre anlamlı oranda yüksek bulunmuş-tur (p=0,006). Ayrıca kadın katılımcıların araştırma, işbirliği kurma ve sürdürme puanları da erkek katılımcılara göre anlamlı oranda yüksektir (p<0,001). Erkek katılımcıların iletişim başlatma puanları ise kadın ka-tılımcılara göre anlamlı oranda yüksektir. Ölçek alt puanlarından içerik paylaşma ve eğlence puanları arasında cinsiyetler arası fark bulunma-maktadır (p˃0,05) (Tablo 2).

Tablo 2: Sosyal Ağların Kullanım Amaçları Ölçeği Puanı ve Alt Grupları İle Cinsiyet Arasındaki İlişki Durumu

Puanlama Dağılımı Kadın Erkek

pMed[Q1-Q3] Med[Q1-Q3]

Ölçek Toplam Puanı 114[99-137] 108[93-128] 0,006

Araştırma Puanı 17[14-20] 15[11-17] <0,001

İşbirliği Puanı 30[23-36] 26[20-30] <0,001

İletişim Başlatma Puanı 8[5-12] 9[6-13] <0,001

İletişim Kurma Puanı 12[9-14] 10[8-13] <0,001

İletişim Sürdürme Puanı 19[15-24] 18[13-22] 0,007

İçerik Paylaşma Puanı 19[13-25] 19[13-24] 0,576

Eğlence Puanı 14[9-17] 14[10-17] 0,814

Sosyal ağlarınkullanım amaçları ölçeğininalt grubunda bulunan, iletişim başlatma ve iletişim sürdürme puanları birinci sınıfta diğer sınıflara göre anlamlı oranda yüksek çıkmıştır (p=0,029, p=0,006). Ölçek toplam puanı vealt grupta bulunanaraştırma, işbirliği, iletişim kurma, içerik paylaşma, eğlence puanları arasında isesınıflar arasında anlamlı bir fark belirlenmemiştir (p˃0,05).


Tablo3: Sosyal Ağların Kullanım Amaçları Ölçeği Puanı ve Alt Grupları İle Sınıflar Arasındaki İlişki Durumu

1. sınıf 2. sınıf 3. sınıf 4. sınıfp

Puanlama Med[Q1-Q3] Med[Q1-Q3] Med[Q1-Q3] Med[Q1-Q3]

Ölçek Toplam Puanı

114[99-134] 107[92-130] 110[97-131] 113[97-133] 0,159

Araştırma Puanı 16[12-19] 16[12-19] 15[12-18] 16[12-19] 0,770

İşbirliği Puanı 27[22-33] 27[20-33] 27[21-34] 29[24-36] 0,083

İletişim Başlatma Puanı

10[6-14] 8[5-12] 8[5-12] 8[5-12] 0,029

İletişim Kurma Puanı

11[8-14] 11[8-14] 11[8-14] 11[8-14] 0,963

İletişim Sürdürme Puanı

20[15-25] 17[13-22] 18[15-22] 19[15-24] 0,006

İçerik Paylaşma Puanı

20[14-25] 18[12-25] 20[13-24] 18[12-24] 0,384

Eğlence Puanı 14[10-17] 14[9-16] 14[10-17] 12[9-17] 0,455

Katılımcıların sosyal ağları kullanma amaçları ölçeği puanının yüksek olması ile günlük internet kullanım saatleri artması arasında anlamlı bir ilişki olduğu saptandı (p<0,001). Katılımcıların iletişimi başlatma, iletişim kurma, iletişim sürdürme, içerik paylaşma, eğlence puanı ile interneti kullanım zamanları arasında anlamlı ilişki belirlendi (p˂0,05). Ancak işbirliği puanları ile günlük internet kullanımı arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır (p˃0,05) (Tablo4).


Tablo 4:Sosyal Ağlar Kullanım Amaçları Ölçeği Toplam Puanı ve Alt Grupları İle İnterneti Günde Kullandığı Saat Arasındaki İlişki Durumu

1 saat altı 1-3 saat 4-6 saat 7 saat üstüp

Puanlama Med[Q1-Q3] Med[Q1-Q3] Med[Q1-Q3] Med[Q1-Q3]Ölçek toplam puanı 101[79-120] 108[95-127] 116[100-

139]121[102-141] <0,001

Araştırma puanı 15[12-20] 15[12-18] 16[12-19] 17[12-20] 0,098

İşbirliği puanı 25[18-36] 27 [23-33] 29[22-34] 27[20-33] 0,753

İletişim başlatma puanı

6[4-11] 8[5-11] 9[6-13] 10[6-16] 0,001

İletişim kurma puanı 9 [7-12] 11[8-14] 12[8-14] 11[8-14] 0,009

İletişim sürdürme puanı

16[11-23] 18[14-23] 20[16-24] 20[16-25] 0,002

İçerik paylaşma puanı

15[10-21] 18[12-23] 20 [15-26] 21[14-26] <0,001

Eğlence puanı 11[6-15] 13[9-16] 14[11-18] 15[11-18] <0,001

Katılımcıların sosyal ağları (Facebook, Twitter vb.) kullanma durumu ile ölçek eğlence puanının anlamlı oranda yüksek olduğu belirlendi (p=0,035). Buna karşın sosyal ağ kullanımının riskleri olduğunu düşününen katılımcıların iletişimi başlatma (p=0,012) ve iletişimi kurma puanları da anlamlı oranda düşük (p=0,025) çıktı. Özellikle sosyal ağkullanımının risklerini “doğruluğu kanıtlanmayan bilgi” olarak ifade edenlerin iletişimi kurma puanlarıda anlamlı oranda düşük (p= 0,044) çıkmıştır.

Sosyal ağların kullanımının risklerinden “doğruluğu kanıtlanmayan bilgi” ve “hasta mahremiyetinin ihlali” ile katılımcıların sınıfları arasında ilişki olduğu; sınıflarının artmasıyla bu sorulara verilen olumlu yanıtların arttığı görülmüştür (p>0,05).


TARTIŞMA

Dünyada ve Türkiye’de internet ve sosyal ağların kullanımının artması toplumdaki bireylerin olduğu kadar sağlık profesyonellerinin sağlık/hasta-lık anlayışlarını da her geçen gün daha çok etkilemektedir (Jain, Pety&Ja-ber, 2014;TUIK, 2017). Sosyal ağlar sağlık ile ilgili konularda danışmalık, bakım ve tedavilerle ilgili bilgi edinme ve bu konulardaki görüşleri paylaş-mak için sık kullanılan bir iletişim araçı olmakla birlikte (Kenny&Johnson, 2016:651); sağlık profesyonelleri arasında da sağlık eğitiminde kullanımı da giderek yaygınlaşmaktadır (Smith&Lambert, 2014; IşıkErer&ArdıçÇo-baner 2016:1090).

Y kuşağına mensup hemşirelik öğrencilerinin internet ve sosyal ağları kullanım durumları, amaçları ve yaşanan etik sorunların belirlemesine yö-nelik sorulara cevap aranan çalışmada; hemşirelik öğrencilerinin büyük ço-ğunluğunun sosyal ağları kullandığı, sosyal ağ kullanımıyla ilgili risklerin farkında oldukları, bu fakındalığın sınıfları arttıkça yükseldiği görülmüş-tür. Buna karşın öğrenciler sosyal ağların kullanımı konusunda bir eğitim ya da rehberliğe orta düzeyde istekli olmuşlardır.

Bu çalışma sosyal ağların 18-22 yaş grubu Y kuşağına mensup öğrenci hemşireler arasında yaygın bir iletişim aracı olduğunu ortaya koymaktadır. Bu bulgu diğer araştırmalarda ortaya konulan bulgularla çok az farklılık içermektedir (Kenny&Johnson, 2014:652).

Öğrenci hemşirelerintamamına yakını akıllı telefona sahiptir ve inter-nete erişim için en sık olarak cep telefonu ile gerçekleşmektedir. İnternet kullanım amaçları arasında müzik dinlemek ve video izlemek olması, inter-netin eğlence ve dinlenmek amacıyla yoğun kullanılmakta olduğunu gös-temektedir. Çalışmamızın sonucu bir çok çalışma ile verileriyle parallelik göstermektedir (Gür vd. 2012: 84; Akyazı ve Ünal, 2013:19).

Araştırmamızda katılımcıların tamamına yakının sosyal ağ hesaplarının olduğu görülmektedir. İncelenen diğer araştırmalarda sağlık profesyonelleri arasında en yaygın sosyal ağın Facebook olduğu ortaya konulmuştur (Thompson vd., 2008:956; Kenny&Johnson, 2014:652; Muhlen& Ohno-Machado, 2014:779; Garner& O’Sullivan, 2010: 113). Bu çalışmada ise Whatsapp ve Instagram’dan sonra, Facebook en sık kullanılan üçüncü platform olarak tespit edilmiştir. Yine diğer çalışmalarda özellikle sağlık öğrencilerinin eğitim sürecinde Wikipedia’yı yaygın olarak kullandığı görülmektedir (Von Muhlen& Ohno-Machado, 2012:779). Türkiye’de ise Wikipedia’nın hemşirelik öğrencileri arasında kullanımı yaygın değildir.3

3 Türkiye’de Wikipedia’ya 29.05.2017 tarihinde erişim engeli konulmuş olmakla birlikte ve bu çalışmanın yapıldığı süreçte bu engelleme henüz geçerli değildir.


Araştırmamızda erkek katılımcıların sosyal ağları daha çok, oyun ve eğlence amacıyla kullandıkları sonucu yapılan diğer çalışmalarile parallelik göstermektedir (Diker&Uçar 2016:376-386; Kuyucu, 2014:79-80).

Katılımcıların yarısına yakının sosyal ağ hesaplarından hemşirelikle il-gili sayfaları takip etmesi; dörtte üçünün sosyal ağların hemşirelik mesleği-ni geliştirici yönünün olduğunu düşünmesi ve üçte birinden fazlası sosyal ağlarda topluma yönelik sağlıkla ve hemşirelik ile ilgili bilgi deneyim ve duygusal anlarını paylaşmasıbu ortamların mesleki gelişim ve aidiyet açı-sından da önemli fırsatları içinde barındırdığını göstermektedir. Ayrıca bu araçların toplumda hemşirelik mesleğinin anlaşılması ve sağlıkla ilgili far-kındalık oluşturulması için güçlü bir iletişim kanalı olacağı düşünülebilir.

Öğrencilerin çok azı (sadece 32 öğrenci) sosyal ağlarda bakım verdiği hastanın bilgi ve/veya fotoğrafını paylaştığını ifade etmesine rağmen, dört-te biri hastasının bilgi/fotoğrafını paylaşırken izin aldığını/alacağını belirt-miştir. Son yıllarda ABD’de sosyal ağlarda hastaların mahremiyetinin ihla-lini konu alan davaların ve cezaların artışını da göz önünde bulundurarak (Kenny &Johnson, 2016:651; Cain& Fink, 2010); bu durum önümüzdeki yıllarda Türkiye’de de sağlık profesyoneli ile hasta ilişkisine zarar verebile-cek konulardan olabileceği söylenebilir.

Çalışmanın sonuçlarının öğrencilerin tamamına yakınının sosyal ağla-rın taşıdığı risklerin farkında olduğunu göstermesi açısından sevindiricidir. Ancak öğrencilerin sosyal ağ kullanımına yönelik bilgilendirme eğitimine veya bilgilendirici dökümana ihtiyaç duymadıkları görülmektedir. Oysa aynı yaş aralığı ve meslek grubundan öğrencilerle yapılan ve etik ihlalaleri konu alan örnek olayların gösterildiği bir odak grup çalışmasında, öğrenci-lerin tamamına yakını riskler konusunda bilgilendirilmeye ihtiyacının ol-duğunuve bu eğitimlerin temel eğitimdenbaşlaması gerektiğini ifade etmiş-lerdir. Bu durum öğrencilere riskler hakkında yapılan bilgilendirmelerin etkili olduğunu göstermektedir (Ardıç Çobaner & Işık Erer, 2017).

Sosyal ağların kullanım amaçları ölçeğinden en yüksek 182 puan ol-duğu göz önünde tutulduğunda; öğrenci hemşirelerin ölçek puanlarının yüksek olduğu (113,17±28,30), sosyalleşme ve işbirliği, iletişimi başlatma, iletişim kurma, iletişim sürdürme, içerik paylaşma, eğlencekonularında Y kuşağı için sosyal ağların ne kadar önemli olduğu anlaşılabilir. Sosyal ağların riskleri ile ilgili kaygının yüksek olduğu durumlarda katılımcıların sosyal ağları iletişimi başlatma ve iletişim kurma amacıyla güvenmedikleri için kullanmadıkları söylenebilir. Özellikle hasta mahremiyeti ihlalini ve doğruğu kanıtlanmayan bilgi içeren kullanımlara yönelik kaygı öğrencile-rin sınıfları ilerledikçe artmaktadır. Bu durum araçların yapısı ve kullanımı hakkında bilgilendirmenin önemini göstermektedir.


SONUÇ VE ÖNERİLER

Araştırmamızda Y kuşağı hemşirelik öğrencileri arasında, internet ve sosyal ağların kullanım amaçları puanının yüksek olması, sosyal ağların toplumsal ve mesleki etkileşimi açısından önemli olduğunu ve profesyonel olmayan içeriğin sosyal ağlarda paylaşılması yaklaşımının yaygın olmadı-ğını ortaya koymaktadır. Katılımcıların yarısından fazlasının sosyal med-yada etik olmayan davranışların olduğunun ve tamamına yakının riskle-rinin olduğunun farkında olması sevindiricidir. Bu soruna yalnızca rehber veya yönergeler içeren yaklaşımlar düşünülmemeli ve öğrencilerin düzenli olarak kendi çevrimiçi davranışlarını değerlendirmeleri ve denetlemeleri farkındalığını oluşturmak için eğitimlerin yapılması sağlanmalıdır.

KAYNAKLAR

AKINCI VURAL, Z. Beril, BAT, Mikail, (2010). “Yeni Bir Iletişim Ortamı Olarak Sosyal Medya: Ege Üniversitesine Yönelik Bir Araştırma”, Journal of Yaşar University, 20(5), 3348-3382.

AKYAZI, Erhan, TUTGUN ÜNAL, Aylin, (2013). “İletişim Fakültesi Öğrencilerinin Amaç, Benimseme, Yalnızlık Düzeyi İlişikisi Bağlamında Sosyal Ağların Kullanımı”, Global Media Journal Turkish Edition, 3 (6), 1-24.

ARDIÇ ÇOBANER, Aslıhan, IŞIK, Türkan, (2014). “Hemşireler Arasında Sosyal Medya Kullanımının Tıp Etiği Bağlamında Tartışılması”, Türkiye Biyoetik Dergisi, 1(1), 137-148.

ARDIÇ ÇOBANER, Aslıhan, IŞIK, Türkan, (2017). “Hemşirelik Öğrencilerinin Sorumlu Ve Etik Sosyal Medya Kullanımı Hakkındaki Görüşleri”, I. International Scientific and Vocational Studies Congress, Ürgüp Nevşehir.

ARSLANTAŞ-TOKTAŞ, Selma, BİNARK, Mutlu, DİKMEN, Ergin Şafak, FİDANER, Işık Barış, KÜZECİ, Elif, ÖZAYGEN, Alkım, (2012). Türkiye’de Dijital Gözetim, Alternatif Bilişim Derneği, İstanbul.

CAIN, Jeff, &FINK, Joseph, (2010). “Legal and ethical issues regarding social media and pharmacy education”. American journal of pharmaceutical education, 74(10), 184.

DİKER, Zeynep, & UÇAR, Mehmet, (2016). Üniversite Öğrencilerinin Sosyal Ağları Kullanım Amaçlarına Yönelik Bir Araştırma. Safranbolu Meslek Yüksekokulu Örneği, Eğitim ve Öğretim Araştırmaları Dergisi, 5(1), 376-386.

GARNER J, O’SULLIVAN Helen, (2010). “Facebook and the professional behaviours of undergraduate medical students”. Clin Teach ; 7: 112–115.


GÜR, Bekir, DALMIŞ, İbrahim, KIRMIZIDAĞ, Nur, ÇELİK, Zafer, BOZ, Nevfel (2012). Türkiye’nin Gençlik Profili Araştırması, SETA, Ankara.

IŞIK ERER, Türkan, ARDIÇ ÇOBANER, Aslıhan, (2016). “Use of Internet and Social Media as a new communication medium among nurses”, International Journal of Human Sciences, 13(1), 1084-1093.

JAIN, Anuja, PETTY, Elizabeth M, JABER Reda M, TACKETT, Sean, PURKISS, Joel, FITZGERALD, James, WHITE, Casey, (2014). “What is appropriate to post on social media? Ratings from students, faculty members and the public”. Med Educ; 48: 157–169.

LOBE. Bojana, LİVİNGSTONE, Sonia, OLAFSSON, Kjartan and SİMÕES, Alberto, José, (2008). Best practice research guide: how to research children and online technologies in comparative perspective. EU Kids Online, Deliverable D4.2. EU Kids Online Network, London, UK.

LÜKÜSLÜ, Demet, (2009). Türkiye’de “Gençlik Miti:” 1980 Sonrası Türkiye Gençliği. İletişim İstanbul.

KENNY, P. &JOHNSON, G. (2016). “Social media use, attitudes, behaviours and perceptions of online professionalism amongst dental students”, British Dental Journal | Volume 221 No. 10.

KUNG, Ying Mai, OH, Sanghee, (2014) “Characteristics of Nurses Who Use Social Media”,CIN: Computers, Informatics, Nursing & February; Vol. 32, No. 2, 64–72.

KUYUCU, Mihalis, (2014). “Y Kuşağı ve Facebook: Y Kuşağının Facebook KullanımAlışkanlıklarıÜzerineBirİnceleme”, ElektronikSosyalBilimlerDergisi, Bahar, Cilt:13, 55-83.

NMC (Nursing and Midwifery Council) (2011).“Facebook trials and tribulations:Social networking sites and their joys and dangers.Related Information”,www. nmc-uk.org/Documents/Events/Staff-at-events/Handout_Facebook-trials-and-tribulations-social-networking-sites-and-their-joys-and-dangers.PDF

REEVES, Thomas C., (2008), “Do Generational Differences Matter In Instructional Design?”, http://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.581.7524&rep=rep1&type=pdf

THOMPSON, Lindsay A., BLACK, Eric, DUFF, W. Patrick, BLACK, Nicole Paradise, SALİBA, Heidi, DAWSON, Kara, (2011). “Protected Health Information on Social Networking Sites: Ethical and Legal Considerations”,J Med Internet Res. Jan-Mar; 13(1): e8.

THOMPSON, Lindsay A., DAWSON, Kara, FERDİG, R., BLACK, Eric, BLACK, Nicole Paradise, (2008) “The Intersection of Online Social Networking With Medical Professionalism”. J Gen Intern Med 2008;23(7):954-7.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Kung YM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24419089

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Oh S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24419089

http://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.581.7524&rep=rep1&type=pdf

http://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.581.7524&rep=rep1&type=pdf

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Thompson LA%5Bauth%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Black E%5Bauth%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Duff WP%5Bauth%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Paradise Black N%5Bauth%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Saliba H%5Bauth%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Dawson K%5Bauth%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Thompson LA%5Bauth%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Dawson K%5Bauth%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Black E%5Bauth%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Paradise Black N%5Bauth%5D


SMITH, Toby,LAMBERT, Rodney, (2014) “A systematic review investigating the use of Twitter and Facebook in university-based healthcare education”, Health Education, Vol. 114 Issue: 5, pp.347-366.

TUIK (Türkiye İstatistik Kurumu) (2017). Hanehahalkı Bilişim Teknolojileri Kullanım Araştırması, www.tuik.gov.tr

KOÇAK USLUEL, Yasemin,DEMİR, Ömer, ÇINAR, Murat, (2014). “Sosyal ağların kullanım amaçları ölçeği”. Eğitim Teknolojileri Araştırma Dergisi, 5(2), 1-18.

VAN DIJK, Jan. (2006). The Network Society: Social Aspects of New Media. Sage Publications.

VON MUHLEN Marcia., OHNO-MACHADO Lucila. (2012) “Reviewing Social Media Use by Clinicians”.J Am Med Inform Assoc. Sep-Oct;19(5):777-81.

http://www.tuik.gov.tr

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Ohno-Machado L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22759618

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22759618


KADIN VE GÖÇ

WOMEN AND MIGRATION

Duygu Karataş ÖZTAŞ1, Funda ÖZPULAT2

ÖZET

İnsanlığın var olduğu günden bu yana insanoğlunun yaşama ve barınma ihtiyacı, kıtlıklar, istilalar, savaşlar, merak etme ve keşfetme duygusu gibi pek çok neden ile göç yaşanmıştır. Göç nedenleri ve sonuçları itibari ile oldukça karmaşık bir yapıya sahiptir. Genel anlamda günümüzde göçlerin kökeninde “yoksulluk” olduğu söylenebilir. Bu durum kadın ve çocukların savunmasızlıklarını arttırmakta, göçten en çok kadın ve çocuklar etkilenmektedir. İster ulusal, isterse uluslararası olsun, göç eylemi kadının sağlığını etkilemekte, bu etkiler kötüleşme ya da iyileşme yönünde olabilmektedir. Kadının düşük gelir düzeyine sahip bir ülkeden yüksek gelire sahip bir ülkeye göç ettiği durumlarda sağlık hizmetleri açısından kadının durumu iyileşecektir. Ancak kadının sağlık hizmetinden yararlanabilmesi için o ülkenin dilini bilmesi ve iş sahibi olması gerekmektedir. Pek çok dünya ülkesinde kadının statüsü düşüktür, düşük statüye kadının göçmen olma durumunun eklenmesi ise sorunları daha da arttırabilmektedir. Toplumsal cinsiyet ayrımcılığı mağduru olan kadınlar, normal şartlar altında bile savunmasız olarak kabul edilmektedir. Göç nedeniyle savunmasızlıkları daha da artmakta, zor durumlarla mücadele etmek zorunda kalmaktadır. Göçmenlere yönelik her türlü yasal prosedür, işlem ve politikanın zeminin çok iyi hazırlanması gerekmektedir. Bunun için ise tüm ülkelere ulusal ve uluslararası düzeyde önemli görevler düşmektedir. Göçün kadın sağlığı üzerine olumsuz etkisini önleyecek ulusal planlama ve faaliyet planlarının hayata geçirilmesi, sağlık profesyonellerinin göçün getirdiği olası sağlık problemlerine karşı etkin önlemler alması ve uygulaması önemlidir. Bu tür faaliyetler gerek göçmen kadınların sağlıklarını koruma ve geliştirmede, gerekse bölge halkında görülen bulaşıcı hastalıklar başta olmak üzere çeşitli sağlık problemlerinin önüne geçilmesinde etkili olacaktır.

Anahtar Kelimeler; Kadın, Göç, Sağlık

ABSTRACT

Since the days of mankind, immigration has been experienced for many reasons such as human’s need for living and marriage, famines, invasions, wars, curiosity and discovery. Migration has a complex structure due to its causes and

1 Araş. Gör., Ankara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Ebelik Bölümü, [email protected]

2 Dr. Öğr. Üyesi, Selçuk Üniversitesi Akşehir Kadir Yallagöz Sağlık Yüksekokulu, [email protected]


consequences. In general, it can be said that “poverty” is at the root of migration today. This situation increases the vulnerability of women and children, most women and children affected by migration. Whether national or international, immigration affects a woman’s health, these effects may worsen or improve. When a woman emigrates from a country with a low income level to a country with a high income, the situation of the woman will improve in terms of health services. However, in order for the woman to be able to benefit from the health service, she needs to know the language of the country and be a business owner. In many world countries the status of women is low, the addition of a low status female immigrant status may increase the problems further. Women who are victims of gender discrimination are considered vulnerable even under normal circumstances. Due to migration, their vulnerability is increasing even more, they have to struggle with difficult situations. All kinds of legal procedures, procedures and policies for immigrants need to be well prepared. For this, all countries have important duties at national and international level. It is important that national planning and action plans that will prevent negative impacts on immigrant women’s health, take effective measures against possible health problems caused by migration of health professionals. Such activities will be effective both in protecting and improving the health of migrant women and in avoiding various health problems, especially the infectious diseases seen in the local people.

Keywords; Women, Migration, Health

GİRİŞ

Gelisen tasımacılık teknolojisi ile yıllar icinde artan insan hareketliligi imkanı, du nyada kuzey gu ney ve batı dog u ekseninde giderek ac ılan refah ucurumu hem goc hareketlerinde bir artısı hem de gocun bilimsel ve politik acıdan giderek daha cok tartısılan bir konu olmasını beraberinde getirmiştir (Mougne, 2010; aktaran Atasü-Topçuoğlu, 2012). 1970’lerden itibaren yasanan sosyal ve ekonomik do nusumler, refah devletinin c okusu, neo-liberal politikaların izlenmesi, kadınların daha olumsuz olarak etkilendigi yıkıcı su recleri yaratmıs , go c akımları giderek kadınlas mıstır (Ünlütürk-Ulutaş & Kalfa, 2009: 13). 1980’lerden itibaren daha önceleri tartışılan erkek odaklı göç tartışmalar yerini kadınların goc olgusuna bırakmıştır daha sonra ise milenyum yılından (2000’lerde) itibaren cocukların go cu tartıs ılmaya bas lanmıştır (Mougne, 2010; aktaran Atasü-Topçuoğlu, 2012). 1960’lı ve 1970’li yıllarda geniş işçi hareketlerinde baskın olarak erkek göçü ön plana çıkarken, 1980’li ve 1990’lı yıllarda kadınlar ve çocuklar, aile yapısını yeniden birleştirme amacıyla ikinci göç dalgasını izlemişlerdir. 1990’lı yıllarda göçmen kadınların aile üyesi bağımsız, gönüllü yada gönülsüz olarak da olsa göçmen nüfusu içerisinde sayıları artmaya başlamıştır (World Bank, 2005: 1).


CİNSİYET FARKLILIĞI VE GÖÇKadın ve erkek cinsiyeti arasındaki farklar cinsiyetlerlerin toplum tara-

fından nasıl algılandığına bağlıdır. Göçmenler için cinsiyet; ülkenin kökeni ya da kaderinden, bireylerin yaşlarından, sınıfından, etnik ya da kültür-lerinden ziyade daha önemli olarak göçmenlerin deneyimlerini şekillen-diren en önemli tek faktördür denilebilir. 1980’li yılların başlarına kadar çoğu göç çalışması ekonomik odaklı olarak ele alınmıştır. Erkek göçmenler esas ekonomik oyuncu olarak görülürken, kadın göçmenler genellikle ge-leneklerin koruyucusu ve düzenleyicisi olarak erkeklerin pasifize takipçi-leri olarak görülmekteydiler. Fakat zaman ve mekan algısına bağlı olarak değişimler meydana gelmiş, tüm göçmenlerin neredeyse yarısına yakınını oluşturan kadınların iş bulma olanakları artmıştır. Kadınların aile içinde, toplumda, iş yerlerindeki rolleri değişime uğrayarak, bu süreç göç zinci-ri dinamiklerinin sonucunu oluşturmuştur. Kadınlar bu nedenle göçmen olarak da eşitlikte önemli rol oynayarak, karşımıza ekonomik karar verici olarak gelmişlerdir (IOM, 2002: 1).

Birleşmiş Milletler Genel Sekreterliği; zamanla göç olgusuna çeşitli açı-lardan daha geniş perspektif ile bakılması gerektiğini, insanların gelişimleri ile karmaşık ilişkilerinin uluslararası akım daha nedenlerinin daha iyi an-laşılması gerektiğini belirtmektedir (Forbes-Martin, 2003: 2). Genel olarak göç olgusunun kökeninde “yoksulluk” olduğu söylenebilir. Evdeki bireyle-rin göç etmeyi hedefledikleri yerler ve ailelerini geride bırakmaları nede-niyle göçten en çok kadın ve çocukların etkilendiği belirtilmektedir (World Bank, 2005: 1). Diğer yandan göç temelinde iki kültür arasında geçisi sağ-lamaktadır. Göç eden bireyler var olan kültürlerini yeni gittikleri ülkeye taşımaktadır. Psikososyal baskılar ve birbirinden farklı kültürel beklentiler genellikle göç edilen ülkede marjinalleşmeye neden olmakta, çalışma haya-tı ve aileye karşı ikili sorumluluklar ailelerde en çok kadınlar açısından zor yaşam koşulları oluşturmaktadır. Genellikle kadın ve yabancı olarak göç-men kadınlar çalışma alanlarında çifte ayrımcılıkla yüz yüze gelmektedir. Kadınların göçmen statüsünde olmaları nedeniyle “bağımlı” olarak nite-lendirilmeleri ve kadınların istihdam edilme, sağlık ve sosyal programlara erişimi ile ikamet etmelerinin erkek partnerlerinin istihdam durumlarına bağlı olması, kadınların çalışma imkanlarını ve hizmetlere erişimlerini sı-nırlı hale getirmektedir. Ayrıca kadının ilişkilerinin değişmesi durumunda da kadın ayrıca yasal statüsünü kaybedebilmekte ya da sınır dışı edilebil-mektedir (IOM, 2002: 1).

Kadınların göç ettikleri ülkelerde daha iyi eğitim olanaklarına sahip olma düzeyleri artış gösterirken, eğitim sonunda kadınların istihdamlarına ba-kıldığında, kadınların daha çok toplum tarafından kabul görmüş gelenek-sel işlerde çalıştığı ve istihdam alanlarının yaratıldığı görülmektedir. Çok az kadın yüksek düzeydeki iş statüsünde çalışmaktadır (UN, 2014: 1). Hem


ulusal sınırlar içerisinde hem de uluslararası göç eden göçmen kadınların gelir düzeyleri incelendiğinde, erkekelere oranla işçi dövizi olarak daha fazla kazanç elde ettikleri görülmektedir. Göçmen kadınlar bulundukları ülkeye ekonomik anlamda oldukça katkı sağlamakta ve önemli ekonomik kazançlar elde ettikleri belirtilmektedir. Bu nedenlerle, kadınların geldikleri ülkelerde yeni fırsatlar ve ekonomik bağımsızlıklar elde ettikleri, yaşadıkları toplumda ve ailelerinde önemli statüler kazandıkları belirtilmektedir (aktaran Kawar, 2004:71). Güney Afrika’da yapılan bir çalışmada, göçmen erkeklerin göçmen kadınlara göre yaşadıkları ülkenin işçi dövizine katkılarının %25 daha az ol-duğu belirlenmiştir (Forbes-Martin, 2003). 1999 yılında Sri Lanka’da toplam dövizin %62’sinin kadın göçmenler sayesinde elde edildiği, bu nedenle ticari dengeyi sağmada %50’nin üzerinde bir denge sağladığı bildirilmiştir. 2001 yı-lında Filipinler’de kadınların 6.2 milyar dollar kazanç sağladıkları bildirilmiş-tir. Bu nedenle göçmen kadınların yaşadıkları ülkeyi zenginleştirdikleri ve önemli ekonomik katkı sağlayıcılar oldukları söylenebilir (Kawar, 2004: 71).

Göç olgusunda kadınların erkekelere kıyasla daha fazla riskle ve deza-vantajlı durumlarla yüzleştikleri gerçeği de göz ardı edilemez. Bu nedenle kadın göçmenlerin yaşadıkları sorunlar aşağıda belirtilen şekilde sıralanabi-lir (aktaran Kawar, 2004:71):

_Göç kararı boyunca kadınlar, gerçekçi olmayan beklentiler içerisinde olmakta, göç süreci, prosedürü ve iş istihdamı hakkında yetersiz bilgiye sa-hip olabilmektedirler. Aynı zamanda harcama masrafları konusunda yeter-siz bilgiye sahip olabilmekte, bu nedenle bu durum kadınların düzensiz ve sömürücü durumlara maruz kalması ile sonuçlanabilmektedir.

_Erkek göçmenlerle karşılaştırıldıklarında kadın göçmenler, iş istihda-mı ile ilgili sınırlı sayıda işte çalışabilmektedirler.

_Göçmen kadınların göç ettikleri ülkede eğitim düzeylerine ilişkin işlerde genel olarak çalışamadıkları, eğitim seviyesinin altındaki genellikle bilişsel beceri ya da yetenek istemeyen daha düşük statülü işlerde çalışmak zorunda kalmaktadırlar. Bu işler daha çok ile ilgili işlerle sınırlı kalabilmektedir.

_Ayrıca kadınların çalıştıkları işler erkeklerin çalıştıkları işlere oranla daha katı ve kadının iletişimini sınırlandırıcı işlerdir ve kadınlar iletişim ağlarını kuramadıkları için sosyal destek ve bilgilere ulaşmaları sınırlı hale gelmektedir.

_Kadınlar ayrıca erkeklere oranla daha çok informal işlerde çalışmak-ta, bu nedenle iş yerlerindeki haklarından ve sosyal korunmadan mahrum kalmaktadırlar.

_Göçmen kadınlar hakları konusunda bilgiye erişmede daha az imkana sahiptirler ve bu nedenle otoriteye karşı korku duymakta ve organize şekil-de hareket edememektedirler.


_Bireysel perspektiften bakıldığında ise çoğu göçmen kadın, yoksulluk ile mücadele etmek ve göç ettikleri ülkede sınırlı düzeyde yaşam olanakları sağlayan işte çalışmak amacı ile göç etmektedir. Çoğunlukla çalışılan işler geçici olarak ve belli bir amaca (çocukların eğitimi, iş kurmak için sermaye birikimi, borçların ödenmesi, ev yaptırma gibi) ulaşma aracı olarak görül-mektedir. Fakat genel olarak bu amaca ulaşmak için kısa vadede çalışmak çeşitli nedenlerle zorluklar yaratmakta ve amaçların ulaşımı için kısa vadeli çalışma bir çözümsüzlük oluşturmaktadır. Engelleyici faktörler; para yö-netimi ya da harcamaya ilişkin bilgi eksikliği, orjinal anlaşmada yer alan ücretten daha az ücret ödenmesi, ücretlerdeki kesintiler vb. borçlarla ilgili konulardaki problemler olabilmektedir.

_Göç edilen ülkede, sınırlı şekilde yasal hakkın verilmesi ya da hiçbir yasal hakkın verilmemesi gibi kadın göçmenlerin yaşamını tehdit edici iş-lerde çalışması ve herhangi bir sömürü ya da istismar yaşanması durumun-da yasaların istismara uğrayanlar için yapılandırılmamış olması, kadınların yaşam koşullarını tehdit edici hale getirmektedir.

_Göçmen çalışan kadınların dönüş ve yeniden entegrasyon süreci psi-kososyal etkileri, aile ilişkileri, ekonomik zorluklar ve çalışmaya ilişkin problemler açısından erkeklere göre daha problemli olabilmektedir.

Geleneksel olarak kaynaklara erişim ve karar verme gücü olarak kadınlar erkeklerden daha az şekilde kaynaklara ulaşmakta ve karar verme gücüne sahip olmaktadır. Kadınların göç ettikleri yerlerde eğitim, iş deneyimi ve ekonomik bağımsızlıkları, kadının geleneksel rollerine ve haklarını daha et-kin kullanım olanaklarına sahip olmaları ile yakından ilişkilidir. Ayrıca göç olgusu genellikle erkeklere göre kadınlar açısından daha tehlikeli ve zorla-yıcı olmakta, göç için seyahate çıktıklarında kadınlar fiziksel, cinsel ve sö-zel istismar açısından daha çok savunmasız hale gelmektedirler. Ayrıca seks endüstrisi için insan ticareti ağına daha fazla yakalanabilmektedirler (IOM, 2002: 1).

Kadının göç nedeniyle hareketliliği (bir yerden başka yere göçü), hem kadın hem de erkek göçmenlerin rollerini değiştirerek, göç sürecinde göç-menlerin ülke yapısına, varılması hedeflenen topluluklara, ekonomik ve diğer kaynaklara, göç sürecinde aile yapısının bozulmasına ve aile birliği sürecinin geride kalmasına etki etmektedir. Özellikle gelişmekte olan bir ülkeden göç eden kadınlar göç ettikleri ülkenin gelişim sürecini etkilemek-tedirler. (Forbes-Martin, 2003: 2).


DÜNYADA VE TÜRKİYE’DE GÖÇUluslararası göçmenlerin çoğu tüm dünya nüfusunun %3’ünü oluştur-

malarına karşın, daha az haklara ve korumaya sahiptir ve sosyal korunma hizmetlerinden daha az yararlanmaktadırlar. Genellikle sosyal ve toplum yaşamından dışlanan göçmenler, göç ettikleri ya da sığındıkları ülkelerin ekonomik ilerlemesine katkı sağlamalarına rağmen kendilerini etkileyen politikaların oluşumunda daha az söz sahibidirler ve oylama haklarından yoksundurlar. Göçmenlerin savunmasızlığı ekonomik yoksunluk, sağlık hizmetlerine erişimde kısıtlılık gibi yapısal savunmasızlıkları ile birlikte iki kat göçmenleri savunmasız hale getirmektedir. Kadın göçmen sayısının artması ve neredeyse tüm uluslararsı göçmen nüfusun yarısını oluşturması nedeni ile (hatta bazı ülkelerde bu oran %70-%80’lere kadar artabilmek-tedir) kadın göçmenler sömürülme, insan ticareti ve istismara daha fazla maruz kalmaktadırlar. Çatışma nedeni ile göçe zorlanma ise (örn: Suriye) göçmen bireyleri daha da savunmasız hale getirmektedir. Suriye’den 2011 yılında göç eden göçmen sayısı 10.5 milyon iken yaklaşık 5 milyon kişi Su-riye’de çatışmaların yaşandığı bölgelerde kalmıştır ve tehlikeli ortamda ya-şamlarını sürdürmektedir (Human Development Indeks, 2014: 1). Ekono-mik Kalkınma ve İşbirliği Örgütü (OECD) 2013 yılı raporunda ekonomik ve finansal krizler olmasına rağmen, küresel göçlerde artış olduğu ve 2013 yılında 232 milyon kişinin uluslararası göç ettiği bildirilmektedir. Kuzey küresel bölgeye göç oranının yüksek olduğu (53 milyon kişi ve%65 oranın-da), güney küresel bölgeye ise 24 milyon kişinin (%34) göç ettiği belirtil-mektedir (OECD- UNDESA, 2013: 1).

Kaynak: World Migration in Figures © OECD-UNDESA October 2013 Şekil 1. Uluslararası Göçmen Sayısı (1990-2013)


Kaynak: World Migration in Figures © OECD - 2015 Şekil 2. Yabancı Uyruklu Kişilerin OECD Ülkelerine Girişi, Kalıcı Göç (2000-

2015)

Not 1: OECD istatistik alanlarında sınıflandırılabilen 35 ülke şöyledir: Avust-ralya, Avusturya, Belçika, Kanada, Şili, Çek Cumhuriyeti, Danimarka, Estonya, Finlandiya, Fransa, Almanya, Yunanistan, Macaristan, İzlanda, İrlanda, İsrail, İtal-ya, Japonya, Kore Cumhuriyeti, Letonya, Lüksemburg, Meksika, Hollanda, Yeni Zelanda, Norveç, Polonya, Portekiz, Slovakya, Slovenya, İspanya, İsveç, İsviçre, Türkiye, Birleşik Krallık ve Birleşik Devletler. Bazı yıllardaki veriler belirli ülkeler-de mevcut değildir. Veriler 2000 yılında 31 ülke ve 2015 yılında 33 ülke tarafından kullanılabilir hale getirilmiştir. Yunanistan tarafından 2012’den itibaren, Türki-ye’den gelen veriler ise 2012’den bu yana rapor edilmemiştir.

Bunun yanı sıra da 2007 yılından itibaren de küresel göç kapasite artışında azalmaların olduğu bildirilmektedir. Aynı raporda göçmen kadınların %52’sinin küresel kuzeyde, %43’ünün küresel güneyde olduğu, her on göçmenden dördünün 20 yaşın altında olduğu ve göçmenlerin gelişmekte olan ülkelerden göç ettiği bildirilmektedir. Bu durumun aksine her on göçmenden üçünün 60 yaş ve üzeri olduğu ve gelişmiş ülkelerde yaşadığı belirtilmektedir. Göçmenlerin yüksek eğitimlerinde (üçüncü derece eğitim) ise son on yılda önemli derecede artış yaşandığı (%70), ve yüksek eğitim gören göçmen sayısının 27 milyona ulaştığı, OECD bölgesindeki tüm göçmenlerin yaklaşık %30’unun yüksek eğitim aldıkları, bu eğitimli her beş bireyden birinin Hindistan, Çin ya da Filipinler’den göç ettikleri bildirilmiştir. Göçmen çalışanlardan özellikle erkeklerin önemli bir kısmının ekonomik krizden önemli derecede etkilendiği, 2011 yılında ise yabancı ülke doğumlu kişilerde işssizlik oranın önemli derecede attığı (7.1 milyon kişi ve % 11.6 oranına ulaşan işsizlik sayısı) bildirilmektedir. OECD ülkelerinden Avrupa ve Latin Amerika’ya göç oranında artış yaşanırken, belli bir oranda göç oranını kabul eden ülkelerde de belirlenen kota sayısı göçler nedeniyle aşılmıştır. 2010 yılında OECD ülkesinde yaşayan her


dokuz bireyden birinin Afraika’da doğduğu ve yükseköğrenim eğitimi aldığı bildirilmektedir OECD- UNDESA, 2013: 1)

Birleşmiş Milletler Yüksek Komiserliği (UNHCR) 2014 Ocak Ayı verilerine göre, Türkiye’deki mülteci ve sığınmacı sayısı 40.058, Şubat ayında ise 40.633, Mart ayında 42.421, Nisan ayında 44.263, Mayıs ayında 44.823, Haziran ayında 45.397, Temmuz ayında 46. 267, Ağustos ayında 47.541, Eylül ayında 49.449, Ekim ayında 51.672, Kasım ayında 53.659 kişi olduğu bildirilmektedir (UNHCR, 2014: 1). Hemen hemen her yaş grubundaki kadın ve erkek sayısı yaklaşık aynı iken sadece 20-50 yaş arasında (çalışma için üretken olan erkek sayısı) erkek mülteci ve sığınmacı sayısı kadınlardan fazla olarak bildirilmiştir.

Kaynak: T.C. İç İşleri Göç İşleri Genel Müdürlüğü - 2018Şekil 3. Geçici Koruma Kapsamındaki Suriyeliler

Göç İdaresi Genel Müdürlüğü 2018 verilerine gore Türkiye’de geçici koruma statüsünde 3.531.416 Suriyeli bulunmaktadır. 2011 yılına ait veri bulunmazken, 2012 yılı itibari ile sayı yükselmeye başlamıştır. Suriyeli göçmenlerin en fazla bulundukları il İstanbuldur (548.568). Bunu 473.748 kişi ile Şanlıurfa izlemektedir (T.C. İç İşleri Göç İşleri Genel Müdürlüğü, 2018: 1)

KADIN GÖÇÜNÜ BELİRLEYEN FAKTÖRLERİster ulusal ister uluslar arası olsun göç etme eylemi doğal bir neden

bağlı değil ise genellikle ekonomik eşitsizlikler ve sosyal desteğin yetersiz olması nedeniyle gerçekleşmektedir. Kadınlar da erkekler gibi daha iyi yaşam koşulları, çocuklarını desteklemek, politik kaoslardan kaçma gibi umutlarla göç etmektedirler. Kadınların ve erkeklerin göç etmeleri için genel anlamda güçlü ve geçerli bir neden olması gerekmektedir. Yoksulluk her zaman kadınların göç etme konusunda kararlarını ve yeteneklerini belirlememektedir. Göç etme kararı aynı zamanda ailelerin ve bireylerin gelenek ve görenekleri, aile baskısı, toplum yapısına da bağlı olarak alınabilmektedir. İşgücü göçü, sosyal ve ekonomik dengesizlik ve fırsatların


sınırlı olması, işsizlik, düşük ücretler, yeni ufuklar açma isteği gibi farklı nedenlerle de göç kararı alınabilmektedir. Kadınlar ise göç kararı almada daha zor karar verme ve finansal özgürlüklerinin erkekelere göre kısıtlandığı ve bununla birlikte kendi özgürlükleri önünde engel ve zorluklarla karşılaştığı bir durumla karşı karşıya gelmektedir. Buna rağmen gelir edinme fırsatları kadınları güçlendirebilmekte ve kadının hareketliliği üzerinde kadının geleneksel kısıtlılıklarının azalmasına/kaybolmasına neden olabilmektedir. Ekonomik ve toplumsal değişim göç etme konusunda önemli itici bir güç/faktör olabilmektedir. Eğitimli kadınların kendi ülkelerinden üstesinden gelemedikleri istihdam edilmeleri konusunda cinsiyete dayalı ayrımcılığa maruz kalmaları nedeni ile daha iyi ücretli iş ve becerilerini daha iyi ortaya koyacakları bir iş bulma arayışına girmektedirler. Bu durumda kadınların kendi ülkelerinden göç etmelerine sebep olmaktadır. Aynı zamanda kadınlar toplumun ve ailenin ataerkil gelenekleri, nedeni ile sınırlı fırsat ve özgürlük, kötü ve istismarcı bir evlilik yapmaya zorlanma, aile içi şiddetten kaçma, erkeklerle eşit fırsatlara sahip olmayı arzulama gibi ekonomik olmayan nedenlere bağlı olarak da gerçekleşebilmektedir. Tek ebeveyn olan kadınlar, evlenmemiş kadınlar, boşanmış ya da yetim kadınlar gibi kadınlara karşı yapılan ayrımcılık da bu kadınların göç etmelerine neden olmaktadır. Kadınların büyük çoğunluğu eş olarak göç etmekte ve bu kadınların göçmen durumu eşlerine bağlı olmaktadır. Eğer bu kadınlar eşlerinden şiddet görüyorlarsa, kadınların eşlerini terk etmeleri halinde bu kadınlar vatandaşlıklarını kaybetme riski ile karşı karşıya kalmaktadırlar. Aynı zamanda kadınlar evlenme nedeni ile de göç etmektedirler. Bazı kültürlerde anlaşmalı evliliklerin yaygın olması nedeni ile kadınlar ve erkeler evlilikleri nedeni ile göç etmek zorunda kalmaktadırlar. Kadınlarda göçe etme kararı genellikle orta ekonomik düzeyde ve eğitimli kadınlarda olmaktadır. Çünkü eğitimi ve ekonomik düzeyi düşük olan kadınlar, ulaşım masraflarını karşılama, seyahat esnasında daha az iletişim ve bilgi becerisine sahip olma, diğer ülke ya da seyahat etme konusunda daha az bilgiye sahip olma ya da hiç bilgi sahibi olmaması gibi nedenlerle göç kararı alamamaktadırlar. Göç etme yeni bir ülke, yeni bir kültür, yeni bir yaşam edinme olanakları sunarken, geleneksel roller içerisinde sıkışıp kalan kadınların güçlenmesini sağlamakta, kadın erkek eşitliği konusunda kadın açısından fırsatlar yaratmaktadır. Kadının işe girip çalışması, gelir elde etmesi ile birlikte kadının statüsünde, otonomisinde, özgürlüğünde, öz güvenininde olumlu gelişmeler sağlamaktadır. Kadının güçlenmesi ile birlikte haklarının farkına varması ve bu haklarını araması, toplum yaşamına katılmını sağlamakta, kadınların yeni fikirler ve yeni sosyal normlar geliştirmesine neden olmaktadır. Diğer yandan da gittiği ülkede kadının çeşitli sosyoekonomik durumu nedeni ile ilgili olarak düşük eğitim seviyesi, dil problemi, şiddet görme, ekonomik yetersizlik gibi bir çok nedene bağlı olarak seks işçiliğine zorlanma, insan ticareti ya da kaçakçılığı


ağına düşme, yasadışı örgütler ya da suç örgütlerinde çalışmaya zorlanma gibi bir çok olumsuzlukla karşı karşıya kalabilmektedir (Kawar, 2004: 71; Caritas, 2009: 1; Ünlütürk-Ulutaş & Kalfa, 2009: 13).

GÖÇ EDEN KADINLARIN İSTİHDAMI

Göç eden kadınların istihdamını belirleyen en önemli faktörler kadının geldiği ya da halen yaşamakta olduğu aile yapısının sosyal normları, gele-nekleri, toplumu tarafından oluşturulan baskı ve cinsiyet ayrımcılığı gibi gözükmekle beraber kadınların istihdamında en önemli ve görünür neden göç ettikleri ülkenin göçmenlere uyguladığı politikalardır.

Çoğu göç kabul eden ülkede göçmenler, daha çok servis hizmetleri ile ilgili istihdamda yer almaktadır. Özellikle göç eden kadınlar daha çok anne ile ilgli ya da ev işlerindeki hizmetlerle ilgili işlerde çalıştırılmaktadır. Bu kadınların çoğu yasal olarak haklarının gözetilmediği, çoğu zamanda emeklerinin karşılığını alamayacakları şekilde kaçak olarak çalışmaktadır. Çoğu günlük ve ev yada temzilik işlerinde çalıştıkları için herhangi bir si-gorta ya da prim karşılığı çalışamamaktadırlar. Moldovya’da göçmen ka-dınlar diğer ülkelere kıyasla olumsuz şartlar altında çalışmakta, daha düşük fırsatlar sunulmakta, para, ağlar, dil gibi kaynakların yetersizliği genel ola-rak erkekler için daha olanaklı ve olumlu olmaktadır. Moldovya’nın yanı sıra Gualetema, Ütopya’da da yalnız ya da boşanmış göçmen kadınlar daha çok ev işlerinde çalıştırılmaktadır (Omelaniuk, 2006: 1).

İsveç’te göçmen kadınların ev içi işlerde çalıştırılması yasaklanmıştır. Almanya’da ise daha çok göçmenlerin çalıştırılmasında ise erkek göçmen-lerin çalıştırılması politikaları uygulanmaktadır. Genellikle yasal olarak göçmenlerin çalıştırılmasının uygun görüldüğü ülkelerde göçmenler tarım alanı ile ilgili işlerde çok çalıştırılırken, Singapur, Malezya, Tayvan, Çin, Hong Kong gibi ülkelerden göç edenler daha çok ev işlerinde çalıştırılmak-tadır (Caritas, 2009: 1).

GÖÇÜN KADIN SAĞLIĞI ÜZERINE ETKİSİ

Sağlık, bütün diğer insan haklarından faydalanabilme açısından elzem bir haktır. Her insan, onurlu bir yaşam sürdürebilmek için ulaşılabilecek en yüksek sağlık standardına sahip olmalıdır. Sağlık hakkı, sağlık politikaları-nın oluşturulması ve Dünya Sağlık Örgütü’nün (WHO) geliştirdiği sağlık programlarının uygulanması veya belirli hukuk belgelerinin kabulü gibi birbirini tamamlayan birçok yaklaşım aracılığıyla gerçekleşebilir. Ayrıca, sağlık hakkı hukuken icra edilebilir belirli unsurlar içermektedir (İstanbul Bilgi Üniversitesi, 2014: 1).


Kadınlar, dünya nüfusunun yarısını oluşturmasına ve insan hakkı gere-ği fiziksel ve psiko-sosyal sağlığa sahip olma hakkı olmasına rağmen, gü-nümüzde özellikle gelişmekte olan ülkelerde kadınların önemli bir bölümü sağlık ve sosyal hizmetlerden yaralanamamakta, yaşam standartlarının ise oldukça altında yaşamaktadır.Bu nedenle çocukluk döneminden ölüme kadar olan süreçte kadınlar toplumda dezavantajlı, güçsüz, savunmasız ve azınlık muamelesi görmektedirler. Toplumsal cinsiyet ayrımcılığı nede-ni ile kadınların statülerindeki bu geleneksel olumsuz durum, kadınların sağlık hizmetlerinden yararlanmalarını da önemli ölçüde etkilemektedir (Aslan, 2001: 1).

İster ulusal, isterse uluslararası olsun, göç kavramı kadının sağlığını etki-lemekte, bu etkiler kötüleşme ya da iyileşme yönünde olabilmektedir. Kadı-nın düşük gelir düzeyine sahip bir ülkeden yüksek gelire sahip bir ülkeye göç ettiği durumlarda sağlık hizmetleri açısından kadının durumu iyileşecektir. Ancak kadının sağlık hizmetinden yararlanabilmesi için o ülkenin dilini bil-mesi ve iş sahibi olması gerekmektedir. Pek çok dünya ülkesinde kadının sta-tüsü düşüktür, düşük statüye kadının göçmen olma durumunun eklenmesi sorunları daha da arttırabilmektedir (Adanu & Johnson, 2009: 1179 ).

Sağlık durumu açısından göçmenler içerisindede eşitsizlikler bulun-maktadır. Bazı göçmen popülasyonlarında bulaşıcı hastalıklar, kanser, di-yabet ve kalp hastalığı gibi hastalıkların riski yüksektir (Hyman, 2007: 1). Göç süreci uzun vadede sağlığın temel belirleyicilerini (sosyal ve fiziksel çevre, sağlık davranışları, iş ve gelir durumu vb) olumsuz yönde etkileye-bilmekte, sigara ve alkol tüketimi, yüksek kalorili diyet gibi sağlık açısından riskli davranışlar göç eden gruplarda yoğun bir şekilde görülebilmektedir (Hyman & Gruge, 2002: 183; Tekin-Yılmaz & Köse, 2005: 1; Topçu & Beşer, 2006: 1; Johnson, 2005: 130).

Göçmen kadınların çalıştıkları sektörler arasında son yıllarda giderek genişleyen ve küreselleşen fuhuş sektörü önemli bir yer tutmaktadır (Ünlü-türk-Ulutaş & Kalfa, 2014: 13). Bu durum kadınları istenmeyen gebelikler, cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve HIV enfeksiyonu açısından risk grubuna sokmaktadır (Miller ve ark., 2007: 486). Ayrıca, göçmen kadınlar hem ka-dın oldukları hem de göçmen oldukları için cinsel taciz, tecavüz ve şiddette maruz kalabilmektedirler (Adanu & Johnson, 2009: 179).

Göçün ruh sağlığı üzerinde de olumsuz etkisi bulunmaktadır (Gün & Bayraktar, 2008: 167; Liebkind & Jasinskaja-Lahti, 2000: 446). Stresin sağlık üzerindeki negatif etkisine ve stresle başa çıkma mekanizmalarının yeter-sizliğine bağlı olarak da göç eden kadınlar fizyolojik ve psikolojik kökenli birçok sağlık problemi ile karşılaşmaktadırlar (Farley ve ark., 2005: 213; Topçu & Beşer, 2006: 1; Hyman, 2004: 4). Ayrıca göçün kadın üreme sağlı-ğı üzerinde birçok olumsuz etkisi olabilmekte, kadınların yaşam kalitesini, morbidite ve mortalite düzeyini etkileyebilmektedir (Yoong ve ark., 2004: 510; Dejin-Karlsson & Ostergren, 2004: 442; Ibison, 2005: 199).

http://journals.sagepub.com/author/Jasinskaja-Lahti%2C+Inga


SONUÇ

Görüldüğü üzere toplumsal cinsiyet ayrımcılığı mağduru olan kadınlar, normal şartlar altında bile savunmasız olarak kabul edilirken göç nedeniyle savunmasızlıkları iki kat artarak zor durumlarla mücadele etmek zorunda kalmaktadırlar. Özellikle eğitim ve ekonomik durumu düşük düzeyde olan kadınların savunmasızlıkları daha da artarak göç ettikleri ülkelerde savun-masız kapılar ardında yaşamlarının sürdürmekte, çoğu cinsiyeti nedeniyle seks ticareti, insan kaçakçılığı, istismar, şiddete maruz kalma gibi pek çok olumsuz ve insanlık dışı durumla yüzleşmek zorunda kalmakta, kendi is-tekleri dışında başkalarının kendilerine sunduğu yaşamı yaşamak zorunda kalmaktadırlar. Bazıları için bu zorlayıcı şartlar yerine ise yeni umutlara ve yaşamlara kapı açan göç fırsata dönüşmekte, kendi ülkesinde toplum-sal norm ve dayatmalara maruz kalan kadın için olumlu fırsatlar yakala-ma şansı yaratmaktadır. İşe girip para kazanmaya başlayan kadının sosyal ağlarının gelişmesi ile birlikte ekonomik bağımsızlığını elde etmesi, yeni fikirlere, toplumsal kültürlere karşı bir bakış açısı geliştirmesi ile birlikte kadınlar yasal haklarının da farkına vararak yasal haklarını bilme ve yasal haklarını arama konusunda daha bilinçli olmaktadırlar. Herhangibir sosyal ya da sağlık surumunda hizmet alma ihtiyacını eşlerinden talep etmek ye-rine kendileri bu ihtiyaçlarına bağımsız şekilde ulaşmakta ve hizmetlerden yaralanmaktadırlar.

Tabiki en önemlisi kadınların bu olumlu ve olumsuz fırsatlara sahip ol-malarında en büyük etmenlerden bir tanesi göç edilen ülkenin uyguladığı yasal politika ve haklardır. Ülkelerin göç alması halinde daha önceden im-zaladıkları anlaşmaların yasal yaptırımları gereği kabul edilen sığınmacı, mültecilerin ihtiyaçlarının giderilmesi, sığınma taleplerini kabul de kota şartı hem ülkenin hem de ülkeye gelen sığınmacı, mülteci, göçmenler için kaos yerine refahı sağlayıcı şekilde yapılmalıdır. Zaten savunmasız olan çocuklar ve kadınlar zorlu yaşam koşulları altında daha zor yaşam sürdü-receklerdir. Bu nedenle göçmenlere yönelik yapılacak ve uygulanacak her türlü yasal prosedür, işlem ve politikanın zeminin çok iyi hazırlanması, ül-kelere göç eden göçmenlerin ve ülke halkının birbirine güvensizlik yarat-masını önleyici uygulamaların yapılması ve göçmenlere karşı gelişebilecek her türlü negatif tutumun önlenmesi adına ulusal ve uluslararası tüm ülke-lere önemli görevler düşmektedir.

Ayrıca, göçün kadın sağlığı üzerine olumsuz etkisini önleyecek ulu-sal planlama ve faaliyet planları, yoğun göç alan bölgelerde çalışan sağlık profesyonellerinin göçün getirdiği olası sağlık problemlerine karşı alacağı önlemler ve uygulamalar; gerek göçmen kadınların sağlıklarını koruma ve geliştirmede, gerekse bölge halkını da bulaşıcı hastalıklar başta olmak üzere çeşitli sağlık problemlerinin önüne geçmede etkili olacaktır.


KAYNAKLAR

ADANU, Richard M.K, Johnson, Timothy R.B, (2009), “Migration and Women’s Health”. İnternational Journal of Gynecology and Obstetrics, Vol. 106, pp. 179-181.

ASLAN, Dilek, (2001), “Kadının İnsan ve Sağlık Hakkı”. Aktüel Tıp Dergisi, Cil. 6, Sayı. 1, s. 1-3.

ATASÜ-TOPÇUOĞLU, Reyhan, (2012), “Türkiye’de Göçmen Cocukların Profili, Sosyal Politika Ve Sosyal Hi zmet Önerileri Hızlı Deg erlendirme Arastırması”, Uluslararası Göç Örgütü (IOM) & Sweden. Erişim adresi: http://www.turkey.iom.int/documents/Child/IOM_GocmenCocukRaporu_tr_03062013.pdf, Erişim tarihi: 05.12.2014.

CARITAS INTERNATIONAL, (2009), The Female of Migration Background Paper. Erişim adresi: http://www.caritas.org/includes/pdf/backgroundmigration.pdf , Erişim tarihi: 07.12.2014.

DEJIN-KARLSSON, Elisabeth, OSTERGREN, Per-Olof, (2004), Country of Origin, Social Support and The Risk of Small for Gestational Age Birth. Scandinavian Journal of Public Health, Vol. 32, pp. 442–449.

FARLEY, Tillman, GALVES, Al, DICKINSON, Miriam, PEREZ, Maria J.D, (2005), “Stress, Coping, and Health: A Comparison of Mexican Immigrants, Mexicanamericans, and Non-Hispanic Whites”, J Immigr Health, Vol. 7, pp. 213-220.

GÜN, Zübeyit, BAYRAKTAR, Fatih, (2008), “Türkiye’de İç Göçün Ergenlerin Uyumundaki Rolü”, Türk Psikiyatri Dergisi, Cilt. 19, Sayı. 2, s. 167-176.

HYMAN, Ilene, (2004), “Setting The Stage: Rewieving Current Knowledge on The Health of Canadian Immigrants”, Canadian Journal Of Public Health, Vol. 95, Issue. 3, pp. 4-8.

HYMAN, Ilene, (2007), Immigration and Health: Reviewing Evidence of The Healthy Immigrant Effect In Canada, CERIS working paper no. 55, Toronto (ON): Joint Centre of Excellence for Research on Immigration and Settlement.

HYMAN, Ilene, GRUGE, Sepali , (2002), “A Review Of Theory And Health Promotion Strategies For New Immigrant Women”, Canadian Journal of Public Health, Vol. 93, Issue. 3, pp. 183-187.

IBISON, Judith M, (2005), “Ethnicity and Mode of Delivery in ‘Low Risk’ First-Time Mothers, East London, 1988-1997”. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, Vol.118, pp. 199-205.

INTERNATIONAL ORGANIZATION FOR MIGRATION (IOM), (2002), Gender & Migration, Erişim adresi: http://www.iom.int/jahia/webdav/site/myjahiasite/shared/shared/mainsite/published_docs/brochures_and_info_sheets/gender_factsheet_en.pdf, Erişim tarihi: 12.12.2014.

http://www.turkey.iom.int/documents/Child/IOM_GocmenCocukRaporu_tr_03062013.pdf

http://www.turkey.iom.int/documents/Child/IOM_GocmenCocukRaporu_tr_03062013.pdf

http://www.caritas.org/includes/pdf/backgroundmigration.pdf

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0301211504002556?via%3Dihub#!

http://www.iom.int/jahia/webdav/site/myjahiasite/shared/shared/mainsite/published_docs/brochures_and_info_sheets/gender_factsheet_en.pdf




İSTANBUL BILGI ÜNIVERSITESI, (2014), Sağlık Hakkı, Erişim adresi: http://insanhaklarimerkezi.bilgi.edu.tr/Books/khuku/saglik_hakki/saglik_hakki.pdf, Erişim Tarihi: 03.03.2014.

JOHNSON, Rolanda L, (2005), “Gender Differences ın Health-Promoting Lifestyles of African Americans”, Public Health Nursing, Vol. 22, Isse. 2, pp. 130-137.

KAWAR, Mary, (2004), “Gender and Migration: Why Are Women More Vulnerable Femmes En Movement”, 71-87, Erişim adresi: http://graduateinstitute.ch/files/live/sites/iheid/files/sites/genre/shared/Genre_docs/2865_Actes2004/10-m.kawar.pdf , Erişim Tarihi: 03.03.2014.

LIEBKIND, Karmela, JASINSKAJA-LAHTI Inga, (2000), “Acculturation and Psychological Well-Being Among Immigrant Adolescets ın Finland: A Comparative Study of Adolescents From Different Cultural Backgrounds”, J Adolesc Res, Vol.4, pp. 446-466.

MARTIN, Susan F, (2003), “Women and Migration”, Consultative Meeting on Migration and Mobility and How This Movement Affects Women United Nations Division for the Advancement of Women, 2-4 December 2003.

MILLER, Elizabeth, DECKER, Michele R, SILVERMAN, Jay G, RAJ, Anita, (2007), “Migration, Sexual Exploitation and Women’s Health: A Case Report from A Community Health Center”, Violence against Women, Vol. 13, pp. 486-497.

OECD - UNDESA, (2013), World Migration in Figures. Erişim adresi: http://www.oecd.org/els/mig/World-Migration-in-Figures.pdf, Erişim tarihi: 08.12.2014.

OECD, (2015), International Migration Database, OECD, Stat, Paris, Erişim adresi: https://stats.oecd.org/Index. aspx?DataSetCode=MIG, Erişim tarihi: 08.12.2017.

OECD, (2013), A joint contribution by UN-DESA and the OECD to The United Nations High-Level Dialogue on Migration and Development, 3-4 October 2013. Erişim adresi: http://www.oecd.org/els/mig/World-Migration-in-Figures.pdf , Erişim tarihi: 05.12.2014.

OMELANIUK, Irena, (2006), Gender, Poverty Reduction and Migration, Erişim adresi: http://siteresources.worldbank.org/EXTABOUTUS/Resources/Gender.pdf, Erişim tarihi: 08.12.2014.

T.C. İÇ İŞLERI GÖÇ İŞLERI GENEL MÜDÜRLÜĞÜ, (2018), Geçici Koruma, Erişim adresi: http://www.goc.gov.tr/icerik6/gecici-koruma_363_378_4713_icerik, Erişim tarihi: 02.03.2018

TEKIN-YILMAZ, Tülay, KÖSE, M. Ruhi, (2005). Göç’ün Kadın Yaşamı Üzerindeki Etkileri, T.C. Yüzüncü Yıl Üniversitesi Sosyal Bilimleri Enstitüsü Yüksek Lisans Tezi, Van.

TOPÇU, Sevcan, BEŞER, Ayşe, (2006), Göç Eden ve Göç Etmeyen Kadınların Sağlığı Geliştirme Davranışlarının Değerlendirilmesi, T.C. Dokuz Eylül Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Yüksek Lisans Tezi, İzmir.

http://insanhaklarimerkezi.bilgi.edu.tr/Books/khuku/saglik_hakki/saglik_hakki.pdf, Erişim



http://journals.sagepub.com/author/Jasinskaja-Lahti%2C+Inga

http://www.oecd.org/els/mig/World-Migration-in-Figures.pdf

http://www.oecd.org/els/mig/World-Migration-in-Figures.pdf

http://siteresources.worldbank.org/EXTABOUTUS/Resources/Gender.pdf


http://www.goc.gov.tr/icerik6/gecici-koruma_363_378_4713_icerik

http://www.goc.gov.tr/icerik6/gecici-koruma_363_378_4713_icerik


UNHCR, (2014), 2014 UNHCR Türkiye Aylık İstatistikleri. Erişim adresi: http://www.unhcr.org.tr/uploads/root/tr(11).pdf, Erişim tarihi: 15.12.2014.

UNITED NATIONS (UN), (2014), Employment and Migration, Erişim adresi: http://www.unwomen.org/en/what-we-do/economic-empowerment/employment-and-migration, Erişim tarihi: 09.12.2014

UNITED NATIONS DEVELOPMENT PROGRAMME (UNDP), (2014), Human Development Report 2014 Sustaining Human Progress: Reducing Vulnerabilities and Building Resilience, New York: United Nations Development Programme.

ÜNLÜTÜRK-ULUTAŞ, Çağla, KALFA, Aslıcan, (2009), “Go çün Kadınlas ması ve Goçmen Kadınların Orgutlenme Deneyimleri”, Fe Dergi, Cil. 1, Sayı. 2, s. 13-28. Ankara Üniversitesi KASAUM. Erişim adresi: http://dergiler.ankara.edu.tr/dergiler/46/1117/13174.pdf. Erişim Tarihi: 03.03.2014.

WORL BANK (WB), (2005), Gender, Poverty Reduction and Migration. Erişim adresi: http://siteresources.worldbank.org/EXTABOUTUS/Resources/Gender.pdf, Erişim tarihi: 10.12.2014.

YOONG, Wai, WAGLEY, Abdul, FONG, Chin-to, CHUKWUMA, C, NAUTA, Maarten, (2004), “Obstetric Performance of Ethnic Kosovo Albanian Asylum Seekers ın London: A Case–Control Study”, Journal of Obstetrics & Gynaecology, Vol. 24, pp. 510–512.

http://www.unhcr.org.tr/uploads/root/tr(11).pdf

http://www.unhcr.org.tr/uploads/root/tr(11).pdf

http://www.unwomen.org/en/what-we-do/economic-empowerment/employment-and-migration

http://www.unwomen.org/en/what-we-do/economic-empowerment/employment-and-migration

http://dergiler.ankara.edu.tr/dergiler/46/1117/13174.pdf

http://dergiler.ankara.edu.tr/dergiler/46/1117/13174.pdf




ENGELLİ BİREY VE EVDE BAKIM

DISABLED PERSON AND HOME CARE

Yasemin Gümüş ŞEKERCİ1

ÖZET

Bireyin özel ve sosyal yaşamında kendi başına yapması gereken faaliyetleri yapamaması olarak tanımlanan engellilik, birey ve ailesinin psiko-sosyal ve ekonomik yönden etkilenmelerine neden olmaktadır. Engelli bireye karşı aile ve toplumun olumsuz duygu ve davranışı bireyde özgüven eksikliği, sosyal izolasyon, iletişim kurmakta zorluk, mutsuzluk, yalnızlık, anksiyete ve depresyonu beraberinde getirir. Engelli bireyin yaşadığı sorunların çözümünde evde bakım hizmeti etkili olmaktadır. Evde bakım hizmeti; engelli bireyi kendi ev ortamlarında desteklemek, sosyalleşmeyi ve toplumsal entegrasyonu hızlandırmak, bireyin aileye olan yükünü hafifletmek amacıyla sunulan tıbbi ve sosyal destek hizmetleridir. Dünya Sağlık Örgütü’nün engelli raporunda; engelli bireylerin engelli olmayanlara göre tıbbi ve sosyal hizmetlere daha fazla ihtiyacı olduğu açıklanmıştır. Bu doğrultuda evde bakım hizmetlerinin önemi vurgulanmıştır. Evde bakım hizmetlerinin ülkemizde yeterli olmayışı, engelli birey ve ailelerinin sorun çözmede başarısız olmalarına ve problemlerin giderek artmasına sebep olmaktadır. Ülkemizde fiziksel, zihinsel, ruhsal ve duygusal engelli birey ve ailelerine yönelik çalışmalar olmasına rağmen, evde bakım gereksinimi ve hizmetlerini inceleyen yeterli sayıda araştırmaya rastlanılmamaktadır. Bu amaçla çalışmada engelli bireyin evde bakım gereksinimleri ve sorunları literatür doğrultusunda tartışılacaktır.

Anahtar Kelimeler: Engelli birey, evde bakım, evde bakım hizmetleri.

ABSTRACT

Disability is an person’s inability to engage in activities that needs to do in private and social life. It causes the person and family to be affected psycho-social and economically. Negative emotions and behaviors of the family and the society against person with disabilities are cause lack of self-confidence in the person, social isolation, difficulty in communicating, unhappiness, loneliness, anxiety and depression. Home care service is effective in solving the problems experienced by person with disability. Home care service; medical and social support services to support person with disabilities in their own home environment, to accelerate

1 Arş. Gör. Dr. Mustafa Kemal Üniversitesi Hatay Sağlık Yüksekokulu Hemşirelik Bölümü Halk Sağlığı Hemşireliği Anabilim Dalı, e-posta: [email protected], Fax: 0326 216 06 67


socialization and social integration, and to alleviate the burden on the person’s family. In the World Health Organization disability report; person with disabilities are more likely to need medical and social services than non-person with disabilities. In this direction, the importance of home care services is emphasized. The inadequacy of home care services in our country causes being unsuccessful of person with disabilities and their families in the solution of problems. Despite the fact that there are studies for person and families with physical, mental, emotional disabilities in our country, not enough surveys investigating home care needs and services. In this study, the home care needs and problems of person with disabilities will be discussed in the light of the literatüre.

Keywords: Disabled person, home care, home care services.

GİRİŞ

Tıbbın ve teknolojinin gelişmesi ile beraber beklenen yaşam süresi uza-mış ve engelli birey sayısı artmıştır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) verilerine göre dünyada her beş kişiden biri engellidir (DSÖ, 2011). Yaşam süresinin uzaması ve yaşlı nüfusunun artması gelecek zamanlarda engelliliğin büyük bir problem haline geleceğini göstermektedir (World Report on Disability, 2011). Engellilerin %80’inin gelişmemiş ya da gelişmekte olan ülkelerde yaşadığı bilinmektedir (DSÖ, 2011). Dünyada olduğu gibi ülkemizde de engellilik oranı giderek artmaktadır. Türkiye’de her dokuz kişiden biri en-gellidir.

Engelli bireyin doğumundan yaşamının sonuna kadar geçen sürede aile karmaşık duygular yaşamakta, ne yapacağını, nereden yardım alaca-ğını, kime başvuracağını ve özellikle engelli bireye nasıl bakım vereceğini bilmemektedir (Çiftçi Tekinarslan, 2010). Engelli bireyin bakımında evde bakım hizmeti kapsamında sağlık ve sosyal hizmetler verilmektedir. Fakat engelli birey sayısının giderek artması ve ülkemiz için yeni bir kavram olan evde bakım hizmetlerinin yetersizliği birey ve ailesinin sorunlarla baş et-mesinde güçlük yaşamasına sebep olmaktadır (Yılmaz ve ark., 2010). Tüm bu durumlar dikkate alındığında, engellilerin bakımına yönelik çalışmalara daha fazla ağırlık verilmesi gerektiği görülmektedir. Bu çalışmayla engelli bireylerin evde bakım gereksinimleri ve yaşadığı sorunları belirlenecektir.

2. Engellilik Kavramı

2.1. Engelliliğin TanımıEngellilik; özürlülük, sakatlık veya herhangi bir sağlık sorununda yaşa,

cinsiyete, kültürel ve sosyal etkenlere bağlı olarak gelişen bir durumdur. DSÖ tarafından engellilik, bireyin günlük aktivitelerini yerine getirmedeki sınırlılık ya da eksiklik şeklinde tanımlanmaktadır (DSÖ, 2011). Engelli


birey ise zihinsel veya fiziksel özellikleri, duyusal yetenekleri, sosyal davranışları ve iletişim becerileri yönünden diğer bireyden farklı olan ve profesyonel yardım alması gereken kişilerdir (Oral ve ark., 2016). Bireyin fiziksel, ruhsal ve zihinsel özelliklerinden bir kısmını kaybetmesi durumu “engellilik”, böyle kişiler de “engelli birey” olarak tanımlanmıştır. Bir başka tanımda ise engellilik, fiziksel fonksiyonlarda oluşan kayıpların oluşturduğu sosyal dezavantajlar şeklinde ifade edilmektedir.

Engellilik kavramı literatürde farklı şekillerde tanımlanmaktadır (World Report on Disability, 2011). Bunun nedeninin farklı kaynaklarda benzer anlamda kullanılan “noksanlık”, “bozukluk”, “özürlülük” ve “sakatlık” kavramlarının engellilik kavramı ile aynı anlamda kullanıldığından kaynaklandığı düşünülmektedir. Oysa ki kavramlar arasında farklılık bulunmaktadır. Engellilik bozukluk, özürlülük ya da sakatlık kavramlarını içeren daha genel bir kavramdır.

Engellilik bireye özgü bir kavram olmayıp, hem sosyal hem de toplumu ilgilendiren bir durumdur. Bu nedenle engelliliğin tanımı yapılırken, sadece kişisel faktörlerin etkili olmadığı sosyal (sosyal yaşama uyum, ulaşabilirlik, çalışabilirlik, bakıma muhtaçlık vb.) ve toplumsal faktörlerinde etkili olduğu düşünülmelidir.

2.2. Engellilik Nedenleri Teknoloji ve tıbbın gelişmesi ile beraber yaşlı nüfusunun giderek

artması, düşük egzersiz düzeyi, kötü beslenme, stres, sigara ve alkol kullanımı yıldan yıla engelli oranını da arttırmıştır (World Report on Disability, 2011). Engellilik; akraba evlilikleri, doğum öncesi-sırası-sonrası hizmetler, yenidoğan bakımı ve yaralanmalarla ilişkilendirilmektedir. Genetik ve doğumsal bozukluklar, kan uyuşmazlığı, riskli gebelikler (5’den fazla doğum yapma, anne yaşının 17’den küçük, 35’den büyük olması, çoğul gebelik, gebelikte yaşanan hastalıklar), plasental nedenler, annenin hamilelik boyunca (hamilelikte yüksek ateş, sigara ve alkol kullanımı, döküntülü hastalıklar) ve doğum anında yaşadığı sorunlar (zor doğum, doğum travmaları, erken ve geç doğum), kazalar (ev, iş, trafik, spor kazaları), mental bozukluklar ve kronik hastalıklar engelliliğin nedenleri arasında sayılmaktadır (World Report on Disability, 2011) (Tablo 1).

Genelde engelliliğin nedeni çocukluk döneminde, doğumsal anomaliler iken ileri yaşlarda, geçirilen kazalar ve kronik hastalıklar olmaktadır. Yurt içinde yapılan çalışmalarda da yaş ilerledikçe özür oranının arttığı bildirilmiştir (Benli ve ark., 2016; Evlice ve ark., 2014).


Tablo 1. Engellilik nedenleri

Doğum öncesi nedenler Doğum anına ait edenler

Doğum sonrası nedenler

KalıtımDoğumun zamanından önce ve zor olması

Bebeğin sağlık kuruluşunda kontrollünün yapılmaması

Akraba evlilikleriDoğumun sağlıklı koşullarda gerçekleştirilememesi

Bebeğin aşılarının yapılmaması

Kromozomal nedenler Doğum kanalı enfeksiyonu

Bebeğin ateşli hastalık geçirmesi

Kan uyuşmazlığı Geliş pozisyonunda anomalilik

Bebeğin yetersiz beslenmesi

Annenin bilinçsiz ilaç kullanımı

Bebeğin travmaya maruz kalması

Ev, iş, spor ve trafik kazaları

Annenin doğum yaşının 35’den büyük, 17’den küçük olması

Bebeğin oksijensiz kalması Zehirlenmeler

Annenin kısa aralıklarla fazla doğum sayısı

Bebeğin düşük doğum ağırlıklı dünyaya gelmesi

Doğal afetler

Annenin hamilelikte sigara, alkol, madde kullanımı

Kordon komplikasyonları Ailenin eğitimsizliği

Annenin hamilelikte radyasyona maruz kalması Pelvis darlığı İhmal ve istismarAnnenin hamilelikte bulaşıcı / ateşli hastalık geçirmesiAnnenin hamilelikte travma, kaza ya da aşırı strese maruz kalmasıAnnede mevcut kronik hastalık varlığı

2.3. Engelli Türleri Literatürde yaygın olarak kabul gören engellilik türleri; ortopedik en-

gelli, görme engelli, işitme ve konuşma engelli, zihinsel engelli, otistik en-gelli ve süreğen hastalıklar olmak üzere altı ana başlıkta incelenmektedir.

2.3.1. Ortopedik engelli: Bireyin günlük yaşam aktivitelerini yapma-sını ve sosyalleşmesini önleyen bir engellilik türüdür. Ortopedik engelliler-de iskelet ve kas sisteminde oluşan fonksiyon kaybı, eksiklik, hareket kısıt-lığı, şekil bozukluğu ya da yetersizlik görülmektedir. Ayrıca iskelet ve kas sistemine ait çeşitli hastalığı bulunan kişilerde bu grupta yer almaktadır.

2.3.2. Görme engelli: Tek veya her iki göz açısından görme yetisinden yoksun olan kişiler görme engelli olarak tanımlanmaktadır. Bu bireylerde


görme bozukluğu ya da görme kaybı söz konusudur. Ayrıca gece körlüğü, renk körlüğü olan ve göz protezi kullanan kişilerde bu grup kapsamında değerlendirilmektedir.

2.3.3. İşitme ve konuşma engelli: Tek veya iki kulak açısından işit-me yetisinden yoksun olan kişiler işitme engelli olarak tanımlanmaktadır. Bu bireylerde kısmi / tam işitme kaybı veya işitme yetersizliği söz konu-sudur. Doğuştan ya da sonradan oluşan herhangi bir nedenle konuşma hızında, ifadesinde ve akıcılığında yetersizlik olan, ses bozukluğu bulunan ve konuşamayan kişilere konuşma engelli bireyler denilmektedir.

2.3.4. Zihinsel engelli: Doğuştan ya da sonradan oluşan herhangi bir nedenle bellek, akıl, mantık, algılama, dikkat ve muhakeme gibi fonksiyon-ları normalin altında olan birey zihinsel engelli olarak tanımlanmaktadır. Kişisel bakım, kişilerarası iletişim, çevreye uyum gibi günlük yaşam aktivi-telerini yerine getiremeyen ya da yaşıtlarına kıyasla daha geç yerine getiren bireylerdir (Fadıloğlu ve ark., 2013).

2.3.5. Süreğen hastalıklar: Bireyin günlük fonksiyonlarını ve çalış-ma durumunu etkileyen, uzun süreli tedavi ve bakım gerektiren hastalık-lardır. Toplumumuzda %12.29 olan engelli oranının %9.7’si süreğen has-talığa (Kalp hastalığı, diyabet, hipertansiyon, metabolik hastalıklar gibi) aittir (TÜİK, 2016) (Grafik 1).

Grafik 1. Engelli türlerine göre engelli oranı


2.4. Engelli Birey ve Ailesinin Yaşadığı SorunlarEngelli bireyin aileye katılmasıyla birlikte, ailenin yaşam tarzı değiş-

mekte mevcut düzen bozulmaktadır (İşcan & Malkoç, 2017). Engelli bire-yin yaşının ilerlemesi gereksinim duyduğu bakımı arttırmaktadır. Engelli birey için bebeklik döneminden yetişkinlik dönemine kadar hayatın her alanında bakım gereksinimi kaçınılmazdır. Bu dönemlerde yeterli bakımı alamayan bireylerin fiziksel sağlıklarının, sosyal fonksiyonlarının ve canlı-lık durumlarının olumsuz etkilendiği ve yaşam kalitelerinin düştüğü bildi-rilmiştir (Evlice ve ark., 2014).

Engellilerin engellilikleri dışındaki sağlık sorunları dikkate alındığında dörtte biri ruhsal hastalıkları oluşturmaktadır. Bireyin engelliliği yüzünden yaşadığı çeşitli duygular (öfke, aşağılık duygusu, çaresizlik, içe kapanma, ümitsizlik, suçluluk duygusu, çelişki yaşama, ağlama krizleri, keder, düş-manlık hissi, dışlanma duygusu, öz güven azlığı, bağımlı olma endişesi, ölüm korkusu) ruhsal hastalıkların oluşmasına zemin hazırlamaktadır. Li-teratür bilgileri bu durumu desteklemektedir (Benli ve ark., 2016; Terzi ve ark., 2014).

Ayrıca engelli bireyin düşük eğitim düzeyi, işsizlik, ekonomik sorun-ları (Köksal ve Kabasakal, 2012; Selçuk ve ark., 2016) ve iletişim sıkıntısı (Doğan ve ark., 2016) bulunmaktadır. Engelli bireyin yaşadığı sorunla başa çıkamayan ailelerde bakım verme süreci içinde fiziksel, psikolojik, sosyal ve ekonomik yönden çeşitli sorunlar ortaya çıkmaktadır. Yıldırım ve ark. (2012) tarafından 154 engelli çocuğa sahip anneler üzerine yapılan çalış-mada, annelerin özellikle depresyon, öfke, somatizasyon, paranoid düşün-ce ve psikotizm yönünden pek çok ruhsal belirti gösterdikleri bildirilmiştir (Yıldırım ve ark., 2012). Selçuk ve ark. (2016) tarafından yapılan çalışma-da engeli bireye bakım veren aile üyesinin psikososyal sorunlarının oldu-ğu bildirilmiştir. Aynı çalışmada çaresiz yaklaşım, boyun eğici yaklaşım, sosyal destek arama engelli bireyin annelerinde daha yüksek bulunmuştur (Selçuk ve ark., 2016).

Yapılan çalışmalar dikkate alındığında, engelli bireyin ve ailesinin güç-lendirilmesini sağlayacak destek hizmetleri içinde evde bakım hizmetle-ri önem taşımaktadır. Evde bakım kuruluşları sadece engelli bireyin değil aynı zamanda ailesinin de gereksinimlerini saptamak ve karşılamakla so-rumludur. Ülkemizde engellilerle ilgili çalışma az sayıdadır. Yapılan çalış-ma ve elde edilen verilerin sayısının atması engelli bireyin topluma kazan-dırılmasında büyük önem taşımaktadır (İşcan & Malkoç, 2017).

İyi sunulan evde bakım hizmetleri sayesinde engelli bireyin sağlık ve sosyal gereksinimleri karşılanmakta, sık sık hastaneye yatışı engellemekte ve ileride evde bakım hizmeti almaya gereksinim duymayacak düzeye ulaş-ması sağlanmaktadır (Akdemir ve ark., 2011).


3. Evde Bakım Kavramı

3.1. Evde Bakımın TanımıEvde bakım; sağlığı koruyucu, geliştirici ve hastalığı tedavi edici hizmet-

lerin birey ve ailesinin yaşadığı ortamda verilmesi olarak tanımlanmaktadır.

İlk olarak 2011 yılında Sağlıkta Dönüşüm Programı kapsamında sunu-lan Evde Sağlık Hizmetleri; engelli, yaşlı, yatağa bağımlı, kanser hastası ve ameliyat sonrası bakıma gereksinimi olan bireylerin ev ortamlarında for-mal ve informal bakım vericiler tarafından sunulan bakım ve uygulamalar olarak tanımlanmaktadır (Işık ve ark., 2016). Evde bakım hizmetinin temel felsefesini, bireyin aile ve sosyal hayatından koparılmadan sağlığı koruyu-cu, geliştirici ve hastalığı tedavi edici hizmetleri alabilmesi oluşturur (Danış & Solak, 2014).

Dünyada evde bakım hizmetleri; evde takip, evde yardım, evde sağlık bakım hizmetleri, telefonla yardım hizmeti, evlere yemek-bakım ve ona-rım hizmetleri olarak da bilinmektedir (Arai ve ark., 2014; Care Quality Commission, 2013). Kavramlar arasındaki en önemli ortak nokta sağlık ve sosyal hizmetlerin bireyin evinde sunulması olup, hizmetin kime verildiği, kim tarafından sunulduğu ve hizmetin içeriği farklılık göstermektedir.

3.2. Dünyada Engellilik ve Evde Bakım Hizmetleri İle İlgili Değişen Demografi

Dünyada yaşlı nüfusu ve kronik hastalık artışı engellilik durumunu beraberinde getirmiştir. Dünya Sağlık Araştırması ve Küresel Hastalık Yükü Çalışması verilerine göre engelli prevalansı sırasıyla %15.6 ve %19,2’dir (World Report on Disability, 2011). Dünya da yaklaşık her beş kişiden birinin engelli olduğu düşünüldüğünde, bu bireylerin sağlık ve sosyal hizmetlerden yararlanmasını sağlayacak uygulamalara ihtiyacı vardır. Dünyada evde bakım hizmetleri bakım ihtiyacı olan kişilerin, hem medikal hem de psiko-sosyal gereksinimlerinin ev ortamında karşılanmasını içermektedir. Sistemin organizasyonunda düzenli şekilde sunulan iş akışı vardır.

Aşağıda bazı dünya ülkelerinde engelli bireye yönelik sunulan evde bakım hizmetlerinin gelişimi yer almaktadır.

• 1989 yılında İngiltere’de Evde Bakım Derneği kurulmuş ve 2000’li yıllarda evde bakım hizmeti tek çatı altında birleştirilmiştir. Ülkede engelli oranı %27,2’dir. Engelli bireyin evde bakımında haftada yak-laşık 25 bin ev ziyareti yapılmakta, bireyin sağlık ve sosyal sorunları ortaya konulmaktadır.

• 1941 yılında Finlandiya’da kurulan Evde Bakım Kurumu, 37 üye organi-zasyon ile engellilere yönelik sosyal hizmetler, sağlık hizmetleri ve ailede esenlik organizasyonu yürütmektedir. Ülkenin engelli oranı %32,2’dir.


• 1968 yılında Hollanda’da evde bakım hizmetleri devletin sorumluluğu olarak kabul edilmiştir. Ülkenin evde bakım hizmeti sunumundaki amacı, bireyin memnuniyeti ve yaşam doyumunu arttırmaktır. Evde bakım hizmeti almak isteyen engelli birey nakdi ve ayni yardım arasından tercih yapar. Nakdi bakım kapsamında sunulacak hizmetin durumuna göre bireye para yardımında bulunulur. Ayni yardım da ise evde bakım hizmetlerini özel sektöre bağlı evde bakım kurumlarından alırlar (Danış & Solak, 2014).

• 1990 yılında Gürcistan’da verilmeye başlanan evde bakım hizmeti, 2013 yılında devlet desteği ve evde bakım koalisyonu hizmet vermeye başlamıştır.

• 1996 yılında Romanya’da verilmeye başlanan evde bakım kapsamın-da yılda 90 gün hizmet sunulmaktadır. Engelli birey öncelikle sağlık personeli tarafından değerlendirilmekte, bakım planı hazırlanmakta ve tedavisi uygulanmaktadır. Evde bakım hizmetlerinden sorumlu bi-reylerin eğitimli olmaları esastır. Engelli birey sağlık personelinin be-lirlediği hedefe ulaştığında evde bakım hizmetinden çıkartılmaktadır.

Engellilere yönelik dünyanın daha pek çok ülkesinde verilen evde bakım hizmetleri oldukça gelişmiş olup, finansman desteğinin büyük bir kısmı devlet tarafından karşılanmaktadır (Plaisier ve ark., 2017).

3.3. Ülkemizde Engellilik ve Evde Bakım Hizmetleri İle İlgili Değişen Demografi

Ülkemizde engellilik oranı %12.29’dur (TÜİK, 2016) Avrupa ülkeleri ile kıyaslandığında ülkemizde engelli oranı yüksek olmamasına rağmen, ülkeler arasındaki sosyoekonomik ve kültürel farklılıklar dikkate alındığında, ülkemizdeki engellilerin durumdan çok daha fazla etkilendiği görülmektedir (Aktel & Erten, 2017).

• Ülkemizde evde bakım hizmeti ilk olarak özel sektör (özel evde bakım merkezleri, özel hastaneler) ile başlamıştır.

• Evde bakım hizmetleri, 2005 yılında yasal olarak “Evde Bakım Hizmetleri Sunumu Hakkında Yönetmelik” ile düzenlenmiştir. Bu yönetmeliğe göre alanda faaliyet gösteren tüm kurum ve kuruluşların Sağlık Bakanlığı Uygunluk Belgesi almaları zorunlu kılınmıştır.

• Evde Bakım Derneği 2001 yılında kurulmuştur.

• 2005 yılında “Bakıma Muhtaç Engellilere Yönelik Özel Bakım Mer-kezleri Yönetmeliği”, 2006 yılında “Bakıma Muhtaç Engellilere Yöne-lik Resmî Kurum ve Kuruluşlar Bakım Merkezleri Yönetmelikleri” yayınlanmıştır.


• Sağlık Bakanlığı’nın 01.02.2010 tarih ve resmi 3895 sayılı Sağlık Bakanlığınca sunulan “Evde Sağlık Hizmetlerinin Uygulama Usul ve Esasları Hakkında Yönerge”’si ile evde sağlık hizmetleri, yönerge talimatlarına uygun olarak verilmeye başlanmış, 2011 yılında makam onayı ile yürürlüğe girmiştir.

Ülkemizde evde bakım hizmetleri diğer ülkeler ile karşılaştırıldığında; bakım verecek profesyonel sayısının yetersiz olması, ortak veri tabanının olmayışı, evde bakım hizmeti sunmak isteyenlere yönelik eğitim ve sertifikasyon yetersizliği, bakım sigortasının olmayışı, medyada konuya ilişkin farkındalık olmayışı ülkemizin sorunları arasında yer almaktadır.

3.4. Engelli Bireye Yönelik Evde Bakım HizmetleriEngelli birey için, engellilikten kaynaklanan etkileri en aza indirmek ve

yaşam koşullarının niteliğini yükseltmek evde bakımının temel felsefesini oluşturur. Yapılan çalışmalarda engelli bireylerin, diğer bireylere göre evde bakım hizmetlerine daha fazla ihtiyacı olduğu vurgulanmaktadır (Aktel & Erten, 2017; Karakaş & Yaman, 2017). Engelli bireye sunulan sosyal ve tedavi edici hizmetlerin oranının düşük olduğu bildirilmektedir. Ayrıca bu bireyler için oldukça öneme sahip olan sağlığı koruyucu ve geliştirici faaliyetleri dikkate alınmadığı görülmektedir (Karakaş & Yaman, 2017).

Engelli bireyin evde günlük yaşam aktiviteleri (beslenme, kişisel bakım, banyo, giyinme, hareket etme, sosyal hayata uyum sağlanması), ev içi düzenlemeleri, güvenli çevre oluşturma, hastaneye / hastaneden transferi, eğitim ve danışmanlık hizmetleri gibi konular evde bakım hizmeti kapsamındadır (Işık ve ark., 2016) (Tablo 2).

Tablo 2. Evde Bakım Kapsamında Yaygın Olarak Verilen Hizmetler Engelli bireyi izleme ve değerlendirme

Engelli bireyin sağlığın korunması ve geliştirilmesi

Engelli bireyin beslenme, banyo, giyinme, hareket gibi temel ihtiyaçlarının sağlanması

Engelli bireye kendini savunabilme ve karşılıklı yardımlaşmanın öğretilmesi

Engelli bireyin medikal ve hemşirelik bakımının yürütülmesi

Engelli bireyin temizlik, alışveriş, yemek yapmama gibi ev işleri hizmetinin yapılması

Engelli bireyin ihtiyaçlarına yönelik ev içi düzenlemelerinin yapılmasıEngelli bireyin hastalığı halinde sevk işleminin yapılarak, hastaneye

ulaşımının sağlanması


Engelli birey için ilaç, destekleyici cihaz ve ekipmanın sağlanması

Engeli birey için özelleşmiş destek hizmetlerinin yürütülmesi

Engelli bireye bilgi, eğitim ve danışmanlık hizmetlerinin verilmesiEngelli bireyin kişilerarası iletişiminin arttırılmasıEngelli bireyin toplum temelli çalışmalara katılımının sağlanması Engelli bireyin ailesinin dinlendirilmesine yönelik hizmetler yapılması

Evde bakım hizmeti, bakım verilecek kişinin belirlenmesi ile başlar. Evde bakımım merkezini bakım alacak kişi oluşturmasına rağmen, engel-li bireye verilecek bakımda işin içine engelli ailesinin de entegre edilmesi gerekmektedir. Bu doğrultuda bireyin önce ailesi ve çevresi değerlendirilir (Selçuk ve ark., 2016). Engelli bireyin yakın çevresindeki merkezlerin (ec-zane, market gibi) varlığı ve eve ulaşım kolaylığı bakımın yürütülmesinde önemlidir. Çevre değerlendirildikten sonra engelli bireyin gereksinimlerine uygun bakım planı hazırlanır. Bakım planı doğrultusunda engelli bireyin sorunları saptanır, saptanan sorunların çözümünde amaç belirlenir, amaca ulaşmak için plan yapılır ve yapılan plan uygulamaya konur. Son aşamada engelli bireyin sorunları tekrar değerlendirilir (Danış & Solak, 2014).

Evde bakım hizmeti veren kişi bireyin engel durumuna göre ailesi ile işbirliği yaparak aktivite ve bakım planına ilişkin eğitim yapmalıdır. Aile üyeleri bireyin engel durumu, kısıtlılıkları, yetersizlik düzeyi ve hayatını kendisinin idame ettirebilmesi için bilgiye gereksinim duyarlar. Evde ba-kım hizmeti sunan kişi ailenin bilgi eksikliğini gidermelidir (Yıldırım ve ark., 2012).

Evde bakım hizmeti doğrultusunda yapılan aktiviteler engelli bireye ba-kım verecek aile üyesine ya da bakım vericiye kazanç sağlar (Tablo 3).

Tablo 3. Evde Bakım Hizmetinin Engelli Bireye Kazandırdıkları Ev ortamında sunulan bakım engelli bireyin memnuniyetini ve yaşam kalitesini artırır.Engelli birey ve ailesi kendini özel hisseder ve bakıma daha fazla katılır.Engelli bireyin günlük yaptığı alışkanlık ve hobilerinin devamlılığı sağlanır.Engelli bireyde enfeksiyon riskini azaltır. Engelli ailesinin tükenmişlik yaşamalarını engeller. Engelli bireyin ailesini bir arada tutar.Bakımın maliyetini azaltır. Zamandan tasarruf sağlar.Engelli birey ve ailesine bakım hakkında eğitimi içerir.


SONUÇ

Bu çalışma ile engelli birey ve ailesinin fiziksel, ruhsal ve sosyoekonomik pek çok sorununun olduğu ve evde bakıma gereksinim duydukları ortaya koyulmuştur. Ülkemizde konuya ilişkin yapılan araştırma sayısı yetersizdir. Bu nedenle engelli birey ve ailesinin gereksinimleri tam anlamıyla belirle-nememektedir. Araştırma verilerinin sayısındaki artış, engelli bireyin top-luma kazandırılmasında, iş imkânlarının artmasında ve devlet politikaların şekillenmesinde etkili olacaktır.

KAYNAKLAR

Akdemir, N., Bostanoğlu, H., Yurtsever, S., Kutlutürkan,S., Kapucu, S., & Özer, ZC. (2011). Yatağa bağımlı hastaların evde yaşadıkları sağlık sorunlarına yönelik evde bakım hizmet gereksinimleri. Dicle Tıp Dergisi, 38, 57–65.

Aktel, M., & Erten, Ş. (2017). Türkiye Cumhuriyeti hükümetlerinin engellilik alanına yaklaşımı: Hükümet programları üzerinden bir değerlendirme. Süleyman Demirel Üniversitesi İktisadi ve İdari Bilimler Fakültesi Dergisi, 22(1), 165-177.

Arai, Y., Kumamotoa, K., Mizunoa, Y., & Washio, M. (2014). Depression among family caregivers of community dwelling older people who used services under the long term care insurance program: A large-scale population-based study in Japan. Aging & Mental Health, 18(1), 81–91.

Benli, AR., Yazıcı Demir, Ş., Yazıcı, O., Çörtük, M., İnce, H., & Benli Çetin, N. (2016). Sağlık kuruluna başvuru nedenlerinin değerlendirilmesi. Konuralp Tıp Dergisi, 8(3), 167-172.

Bilge A. (2013). Özel Durumlarda Evde Bakım: Engelli Bireylerde Evde Bakım. Ç., Fadıloğlu, G., Ertem & F., Şenuzun Aykar (Ed.), Evde sağlık ve bakım (ss.275-283). Ankara: Göktuğ Yayıncılık.

Care Quality Commission. (2013). Not just a number: Home care inspection programme – National overview, England: The Care Quality Commission.

Çiftçi Tekinarslan, İ. (2010). Aile eğitimi, Ankara: Gündüz Eğitim.

Danış, MZ., & Solak, Y. (2014). Evde bakım hizmetlerinin organizasyonu: Hollanda örneği. The Journal of Academic Social Science Studies, 24, 57-71.

Doğan, M., Gürgür, H., Girgin, Ü., Karasu, H. P., & Turan, Z. (2016). Tanıdan eğitime Kosova Cumhuriyeti’nde işitme engelli çocuklara yönelik düzenlemelerin incelenmesi. Turkish Online Journal of Qualitative Inquiry,7(2), 31-70.

Evlice, A., Demir, T., Aslan, K., Bozdemir, H., Demirkiran, M., Ünal, İ., & Bıçakcı, Ş. (2014). Nörolojik hastalıklarda özürlülük. Çukurova Üniversitesi Tıp Fak Dergisi, 39(3), 566-571.


Işık, O., Kandemir, A., Erişen M. A., & Fidan, C. (2016). Evde sağlık hizmeti alan hastaların profili ve sunulan hizmetin değerlendirilmesi. Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi, 19(2), 171-186.

İşcan, GÇ., & Malkoç, A. (2017). Özel gereksinimli çocuğa sahip ailelerin umut düzeylerinin başa çıkma yeterliği ve yılmazlık açısından incelenmesi. Trakya Üniversitesi Eğitim Fakültesi Dergisi, 7(7), 120-127.

Karakaş, G., & Yaman, Ç. (2017). Engelli bireye sahip ebeveynlerin fiziksel aktivite durumlarına göre yaşam kalitelerinin incelenmesi. Journal of Human Sciences, 14(1), 725-728.

Köksal, G., & Kabasakal, Z. (2012). Zihinsel engelli çocukları olan ebeveynlerin yaşamlarında algıladıkları stresi yordayan faktörlerin incelenmesi. Buca Eğitim Fakültesi Dergisi, 32, 71-91.

Oral, A., Aydin, R., Ketenci, A., Akyuz, G., Sindel, D., & Yaliman, A. (2016). World Report on Disability: analysis of the disability issues and contributions of physical medicine and rehabilitation medical specialty in Turkey. Turkish Journal of Physical Medicine and Rehabilitation, 62(1), 83-98.

Plaisier, I., Verbeek-Oudijk, D., & de Klerk, M. (2017). Developments in home-care use. Policy and changing community-based care use by independent community-dwelling adults in the Netherlands. Health Policy, 121(1), 82-89.

Selçuk, EB., Şelçuk, ŞZ., Tetik, B., Kayhan, D., Özcan, ÖÖ., & Karataş, M. (2016). Evaluating Anxiety and Stress Coping Skills and Related Variables of Mothers with Mentally Retarded Children. Journal of Turgut Ozal Medical Center, 23(1), 1-5.

Terzi, R., Altın, F., & Amaç, İ. (2014). Özürlü sağlık kurulunda değerlendirilen hastaların lokomotor sistem özürlülüklerinin incelenmesi. Turk J Osteoporos 20, 60-64.

Türkiye İstatistik Kurumu (TÜİK). 2016. Retrieved from: http://www.tuik.gov.tr/PreTablo.do?alt_id=1017.

World Health Organization (1980) International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps-WHO-ICIDH, Geneva.

World Report on Disability, 2011. Retrieved from: http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789240685215_eng.pdf.

Yıldırım, A., Aşılar, R. H., & Karakurt, P. (2012). Engelli çocukların annelerinin ruhsal durumlarının belirlenmesi. İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Dergisi, 20(3), 200-209.

Yılmaz, M., Sametoğlu, F., Akmeşe, G., Tak, A., Yağbasan, B., Gökçay, S., et al. (2010). Sağlık hizmetinin alternatif bir sunum şekli olarak evde hasta bakımı. İstanbul Tıp Dergisi, 11(3), 125-132.

http://www.tuik.gov.tr/PreTablo.do?alt_id=1017

http://www.tuik.gov.tr/PreTablo.do?alt_id=1017


HEMŞİRELİĞİN PROFESYONELLEŞME SÜRECİNDE BİLİMSEL YÖNTEM SORUNU

SCIENTIFIC METHOD PROBLEM IN THE PROFESSIONALIZATION OF NURSING

Emine ÖNCÜ1

ÖZET

Bilim, yöntem ve içerikten meydana gelir. Bilime dinamiklik kazandıran prob-lemleri çözümlemekte kullandığı bilimsel yöntemdir. Hızlı değişimlerin yaşandığı günümüz bilim dünyasında hemşireliğin profesyonelleşmesinde en önemli uğraş-lar bilgi yükünün arttırılması ile otonomi kazanmadır. Hemşirelerin hemşirelik problemleri ile başa çıkabilmeleri, daha karmaşık hasta bakım gereksinimlerini saptayabilmeleri ve uygun bakım verebilmeleri için bilimi ve bilimsel yöntemi ye-terince anlayarak mesleğe yansıtmaları gerekmektedir. Bilimsel yöntemler ışığında edinilen bilgi yükü arttıkça ve edinilen bilgiler uygulama alanlarına yansıtıldıkça mesleki olarak var olma, profesyonelleşme ve beraberinde otonomiden bahsetmek mümkün olacaktır.

Anahtar Kelimeler: Bilim, bilimsel yöntem, hemşirelik, profesyonelleşme.

ABSTRACT

Science is composed of method and content. It is the usage scientific method in solving the problems that gives dynamism to science. In today’s ever-changing science world, the most important struggles in the professionalization of nursing are sustaining knowledge and gaining autonomy. Nurses have to internalize science and scientific method and reflect these inner sights to their professional life in order to handle their professional problems, to identify more complex patient care necessities and to provide systematic care. When, in the light of scientific methods, the knowledge tree grows, acquired knowledge is reflected to the practice fields then one can talk about a professional autonomy with the gifts of professional existence and professionalization.

Keywords: Science, scientific method, nursing, professionalization

1 Dr. Öğr. Üyesi Mersin Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi, Halk Sağlığı Hemşireliği Ana Bilim Dalı, [email protected]


GİRİŞ

Pythagoras ve Democritus’tan Aristo’ya, Hıristiyanlık Avrupası ve İslam toplumu düşünürlerinden Descartes’a, Kant’tan Wittgenstein ve Russell’a dek tüm filozoflar evren, doğa, insan ve top lumdan oluştuğunu söyleyebi-leceğimiz dünyayı anlamaya ve açıklamaya çalışmışlardır. Tarihsel gelişim süresince, öğrenmenin kolay ve basit olduğu dönemden bu yana bilgi ve bilim zamanla daha karmaşık hale gelmiştir.1,2 Bu bilme serüveni içinde dünya, son iki yüzyıl boyunca insanlık tarihinin herhangi bir dönemin-de olduğundan daha hızlı ve daha dramatik bir biçimde de ğişmiştir. Bili-min dünyamızın değişme biçimini açıklamakta bize yardımcı olabilmesine karşılık, bu ilerlemenin kendisi de bir açık lama gerektirmektedir. Bilimsel yöntem bilimdeki bu çarpı cı ilerlemeyi açıklayan nedenlerden biridir.3

Bu makalede hemşireliğin bilimsel bilgiye ulaşmada kullanabileceği yöntemler ve bu yöntemlerin özellikleri felsefi bir bakış açısıyla ele alına-caktır.

Hemşirelikte profesyonelleşme ve bilimsel yöntem kullanımı

Hemşirelik, erkek işlerinin daha değerli kabul edildiği ve profesyonel işlerin erkeklerin egemenliğinde olduğu Viktorya döneminden bu yana, çoğunlukla kadınların çalıştığı bir alandır. Sosyal alanda, hemşirelerin bas-kın olan erkek doktorların yardımcısı olarak görülmeleri, profesyonelliğin temel özelliği olan otonomilerinin gelişimini geciktirmiş ve bilimdeki geliş-meye karşıt, bilimsel temellere dayalı hemşirelik oldukça yavaş bir gelişim göstermiştir. Hemşirelik uygulamalarının bilimsel bilgiye dayandırılma-sının temel koşulu olay ve olgulara sorgulayıcı bir yaklaşım sergileyerek, bilginin bilimsel yöntem ışığında oluşturulmasıdır. Bilimsel yöntem bakım sürecinin gerektirdikleri hakkında hemşirelere bilgi ve anlayış kazandır-maktadır. Bu bilgi ve anlayış ise profesyonelleşme yolunda hemşirelik için önemli bir temel yapı niteliğindedir.4-6

Bilimsel bilgi edinmede iki aşamalı bir süreçten bahsedilebilir: Olgusal süreçte betimleme, gözlem, deney ve ölçme yolu ile doğrudan veya dolaylı olarak algılanabilen nesnel gerçeklik tasvir edilir; kuramsal süreçte ise açıkla-ma ile olgunun, niçin öyle olduğu gösterilir. Hemşirelikte de bu süreç benzer şekilde işler: Uygulama ortamlarında verilen bakıma ve bireylerde gözlenen sonuçlara yönelik araştırılabilir sorular sorulur, hipotezler çıkarılır, var olan teorilerle problemlere kavramsal bir çerçeve çizilir ve teorileri geliştiren çalış-malar düzenlenerek, hipotezler bilimsel yöntem ışığında test edilir.5-7

Anlamak, açıklamak, olacakları tahmin etmek, ön deyide (teori) bulun-mak ve kontrol etme amacındaki bilimin, amacını gerçekleştirmede kullan-dığı yönteme “bilimsel yöntem” adı verilir. Bilimsel yöntem, varsayımların ortaya konulması, sınanması ve pekiştirilmiş varsayımlardan bir yandan


yeni öndeyilerin türetilmesi, diğer yandan da yeni olayların açıklanmasını öngören kurallar dizgesidir.8-10 Çağdaş bilimin başarısı, onun güvenilir ön-deyilerde bulunma kabiliyetidir. Ancak bu kabiliyet her alanda eşit değil-dir. Örneğin meteorologların öndeyileri her zaman gerçekleşmeyebilirken, astro nomlar gelecekteki güneş tutulmalarının zamanını saniyesi saniyesine önceden tahmin edebilirler. Kesinlikteki farklılığa rağmen, öndeyinin ama-cı önceden tahmin ile olayları kontrol etmek; dolayısı ile doğa ve toplum üzerindeki insan egemenliğini arttırmaktır. Sonuçta bütün öndeyiler deği-şik varsayımlara dayanmaktadır. Varsayımlara dayalı bir öndeyi (teori) ise akıl yürütme, tümevarım, tümdengelim veya analoji gibi bilimsel yöntem-ler aracılığıyla geliştirilebilir.3,11,12

Bilimsel yöntem olarak tümevarım

Bilimin insanları aydınlatma ve geliştirme işlevini öne çıkaran İngiliz filozof Francis Bacon’a göre, gerçeğe ulaşmanın yalnız iki yolu vardır: Bunlardan biri algılarımızı bir yana itip, aradığımız doğruları tümdengelim ile elde edeceğimiz doğruluğu açık varsayımları bulmaktır. İkincisi ise olguların tek tek gözleminden başlayıp genellemelere gitmek, bu genellemelerden daha genel olan varsayımlara ulaşmaktır.

Bizi geleceğin de geçmiş gibi olmasını beklemeye sevkeden şey tüme-varımdır. Basit tümevarımla akıl yürütmenin amacı, güvenebileceğimiz dünya hakkında inançlar edinebilmek için kanıtlanmış düzenli örnekler bulmaktır. Tümevarım bize belli başlı düzenli tekrarların ne oldukların-dan emin olana kadar derin ve soyut açıklamalar aramamayı, bunun yeri-ne önce verilerdeki düzenli tekrarlara bakmak gerektiğini söyler.13 Şimdiye kadar deneyimimde gündüz hep geceyi takip etti, buradan bunun gelecekte de böyle olacağını varsayarım. Yağmur yağdığında ıslandığımı birçok kez gözlemledim; geleceğin de geçmiş gibi olabileceğini öngörüp yağmurda durmaktan sakınırım. Çevremizle olan ilişki ve etkileşimimiz tümevarım ilkesi olmadığında bütünüyle karmaşık hal alır. Geleceğin geçmiş gibi ol-mayacağını varsayarsak hiçbir temel dayanağımız olmaz. Yiyeceğimiz ek-meğin besleyeceğini mi, yoksa zehirleyeceğini mi bilmeyiz; attığımız her adımda ayağımızın altındaki toprağın bizi destekleyeceğini mi, boşluğa mı açılacağını bilmemiz söz konusu olamaz. Çevremizde gördüğümüz her tür-lü düzenlilik kuşkuya açık hale gelir.14 Bilimsel yöntemin özünde tümevarı-mı bulan ve doğayla ilgili her türlü araştırmanın deneyim ve deneye dayalı olması gerektiğini savunan empirik eğilimli düşünür lere göre bu yöntemin işleyişi şöyledir: Dikkatli ve sistematik gözlem (ya da deney) yoluyla olgu-ların toplanması ve kaydedilmesi, sınıflandırılarak çözümlenmesi, bilinen diğer olgularla karşılaştırılması, yorumlanması; olgulardan genellemelere ulaşılarak bu genellemelerin yeni gözlem veya deney sonuçları ile karşı-laştırılıp doğrulanmasıdır.7 Benzer sistematik üzerinden işleyen hemşire-likte teorik bilginin uygulamaya aktarılmasında -teorik, uygulama ve araş-


tırma- temel yapıları arasındaki döngüsel süreçte uygulama ortamlarında sorular sorulur, hipotezler geliştirilir. Teori problemin kavramsallaştırıl-masını sağlarken araştırılabilir soruları ortaya çıkarır. Araştırmalar teoriler geliştiren çalışmaları düzenler, uygulayıcılar ise bu teorileri test eder. Teori, araştırma için bir çatı oluştururken, uygulama da teoriye uygun ortam sağ-lar. Araştırmalar hemşireliğin teori ve pratiğini birleştirmeye yardım eder. Teorik ve uygulama hemşirelik bilgisini oluşturma ve yaymada temel un-surlardır.15 Tümevarım, bir sınıfı oluşturan tek tek nesne veya olguların gözleminden hareket ederek, o sınıfın tümüne ilişkin bir genelleme çıkar-maya yarar. Nedenler ve sonuçlarıyla ilişkili inançlarımızın ana kaynakla-rından birisi olmasına rağmen tümevarımın hatırda tutulması gereken ve yöntemin zayıf yönünü oluşturan durum, belli türde şeylerin hepsiyle ilgili tek tek deneyimlerin, gözlemlerin tümünün mümkün olmadığıdır.7,13,16,17

Empirist düşünürler 14.yüzyıldan başlayarak kilise öğretileri ve Aristoteles’in doğa felsefesine inanmamak gerektiğini ifade ederken, bir sorunun çözümünün yalnızca düşünerek bulunamayacağını, bilimsel bil-gide rasyonalite ve ampirizmin esas alınması gerektiğini savundular.17 Em-pirizmin en önemli temsilcilerinden İngiliz filozof Locke (1632-1704)'a göre zihinde doğuştan hiçbir düşünce bulunmamaktadır. Locke, bilgilerin deneyden ve alışkanlıklardan geldiğini savunur. Locke’a göre “insan zihni dünyaya boş bir levha (tabülarassa) olarak gelir.” ve deneyler zaman içinde bu boş levhayı doldurur. Locke’a göre bütün bilgi ve düşüncelerimiz dış deney ve iç deneyden gelir. Dış deney, dış dünyayı duyularla tanımamızı sağlarken, iç deney zihnin çeşitli işlemlerini bize bildirir. Dışarıdan gelen duyular aracılığıyla zihin kendiliğinden işlemeye başlar. Pasif iken aktif hâle gelerek algılamak, bilmek, sınıflamak, düşünmek, şüphe etmek gibi et-kinlikler ortaya çıkar. Felsefede de kaynağı deney olan bilgilere a posteriori (deney sonrası) bilgiler denir. Locke’a göre her türlü bilgi a posterioridir. David Hume (1711-1776), Locke’un iç ve dış deney düşüncesini reddeder, bütün bilgilerimizin yalnız dış deneyden geldiğini savunur. Hume zihni-mizde bulunanları, izlenimler ve fikirler (düşünceler) olarak ikiye ayırır: İzlenimler canlı duyumlar olarak, görürken, işitirken, severken ya da nefret ederken hissettiklerimizdir. Fikirler ise izlenimlerin, duyumların canlılığını kaybetmiş kopyalarıdır. Immanual Kant (1724- 1804) bilginin doğuştan ge-tirildiği akılcı yaklaşım ile deney ve gözlemden edinildiğini savunan deneyci yaklaşımları sentezler. Kant’a göre “Bilgimiz deneyle başlar ama deneyden doğmaz.” Bilginin meydana gelebilmesi için deney kadar zihne de ihtiyaç vardır. Görü olmadan kavramlar boş, kavramlar olmadan görüler kördür. Bilginin hammaddesi duyular aracılığı ile gelir. Bu hammadde zihnin a pri-ori yani deneyden gelmeyen kategorileri içine girer. Bu kategorilerde form olarak akıl ilkeleri ile işlenir ve böylece bilgi meydana gelir. İşte biz nesneleri, olayları, dünyayı her insanda ortak olan bu kategorilere göre biliriz.18


Tümevarımla gelinen sonuç gözlem yoluyla sağlanan kanıt veya belge-lere dayalı olmakla birlikte onları aşan ve henüz gözlemi yapılmamış nes-ne veya olguları da kap samına alan bir genellemedir, n sayısında gözlemin doğruladığı bir yargıyı n+1 gözleminin de doğ rulayacağı kesinlikle söyle-nemez. Bu nedenle, tümevarımın bizi asla kesin ve tam güvenilir bir yargı-ya ulaştıracağını bekleyemeyiz.3,7,14

Gözlemlediğimiz varlıkların veya olayların sayısı zorunlu olarak sınırlı olduğundan doğa bilimlerinin sonuçlarının kesin olduğunu söylememiz mümkün değildir: Onlar gözlemlediğimiz olay veya varlıkların sayısı ora-nında, kesin sonuçlardır. Bu durumda gözlem sayısı arttık ça varılan sonu-cun kesinliğinin artacağı söylenemez. Bundan hareketle Karl Popper bilim-sel bilginin olasılık düzeyin de olsa bile hiç bir zaman doğrulanamayacağını söyler. Ona göre bilimsel bilginin özelliği yanlışlanabilir olmasındadır. Bir bilgi sürekli sınandıktan sonra, çürütülememiş ise o bilgi şimdilik doğru kabul edilir.14

Bilimsel yöntem olarak tümdengelim

Bilimsel bilgi edinmede hemşirelerin kullanabileceği diğer bir yöntem tümdengelim yöntemidir. Modern çağlarda, bilgile rimizde mutlak kesinlik arayan düşünürler, matematiğin ispat yöntemi olan tümdengelimi bütün bilimler için en sağlam ve tek geçerli bilgi edinme yolu olarak görmüşlerdir.7 Tümdengelim, belli bir sonucun bir öncüller grubundan mantıksal olarak çık tığı bir akıl yürütme işlemidir ve herhangi bir sınıftaki üyelerin ortak özellikler sergilediğini iddia eder.3,12

Kalp yetmezliği olan hastaların tümünde hipoksi, nefes darlığı ve periferial ödem, akciğerlerde raller vardır. Ayşe Hanım, 58 yaşında, kalp yetmezliği tanısı ile kardiyoloji ünitesine kabul edilmiştir. Hemşire olarak Ayşe Hanım’da hipoksi, nefes darlığı ve ödem olacağını tahmin edebilirsiniz. Yukarıdaki örneklerde öncüllerden sonuçlara gidilmiştir. Bu nedenle geçerli tümdengelimli kanıtlar vardır. Öncülde ima edilmeyen herhangi bir bilgi sonuçta yoktur. Hemşirelik literatüründe öncül ve sonuçların oluşturduğu iddialar genellikle -öncül ve sonuç- sırayla yerleştirilir. Ancak, uygulamada sonuç başta, sonda ya da ortada bulunabilir. Bu durumda öncül ve sonucu anlamada, öncül ya da sonucu gösteren belirli kelimelere bakılabilir. Genellikle öncülün önünde “beri, için ve çünkü”; bir sonuç öncesinde ise “bu nedenle, dolayısıyla, bu yüzden” ifadeleri yer alabilir. Bir tümdengelim iddiasının geçerliliğinde eğer öncül doğruysa, sonucun da doğru olması gerekir ve öncüllerin desteklediği sonuçların da var olup olmadığı değerlendirilmelidir. Aşağıda yer alan iddiayı inceleyelim: “Birincil öncül, tüm istismar mağdurlarının benlik saygısı düşüktür. İkincil öncül, X'in benlik saygısı düşüktür. Sonuç, bu nedenle X, istismar mağdurudur”. X'in istismar mağduru olduğu doğru ya da yanlış olabilir. Örnekte, öncüllerde X'in istismar mağduru olduğuna dair herhangi bir destekleyici kanıt


mevcut değildir. Dolayısıyla bu geçerli bir iddia değildir. Ankara’nın Çankaya bölgesinde bebeklerle babalar arasındaki ilişkiyi değerlendiren bir çalışmanın yapılmak istendiğini düşünelim. Baba- bebek çifti çalışmasına dayanılarak şöyle bir iddia düzenlenebilir: Birincil öncül: Çalışmaya katılan her baba doğumdan sonraki iki hafta içinde güçlü bir sevgi bağı geliştirdi. Sonuç: Tüm yeni babalar doğumdan sonra iki hafta içinde yenidoğan ile güçlü sevgi bağı geliştirir. İddiayı incelediğimizde çalışmanın sınırlı bir bölgede, sınırlı sayıda ve sınırlı sürede gerçekleştirildiği ve sonuçların sınırlı bir bölgede, sınırlı sosyoekonomik gruplar için geçerli olduğu söylenebilir. Bu çalışmada bir sınıftan yola çıkılarak tüm sınıfı aşan bir genelleme hatasına düşmemek gerekir.12

Gerek tümevarım, gerek tümdengelim üzerinde sürdürülen irdeleme-lerde yöntem bakımından pragmatik bir tutum sergilendiği görülmektedir. Her iki düşünme biçiminin bilimsel anlamda uzlaşımı ilk kez Aristoteles ile yapılmış olsa da I7’nci yüzyılda fizik ve astrono mideki büyük gelişmelere koşut olarak «hipotetik -dedüktif» adı altında yeni bir yöntem ile tüme-varım ve tümdengelimin birleştirildiği görülmektedir. Hipotetik- dedüktif yöntem iki noktaya dayanmaktadır: Tümdengelimsel mantığı gerektiren hipotez ve teoriden test edilebilir sonuçlar çıkarma ve çıkarılan sonuçları gözlem verileri ile karşılaştırarak tümevarımsal mantığı işletmektir.7

Bilimsel yöntem olarak analoji

Tümdengelim ve tümevarım dışında üçüncü bir düşünme biçimi analo-jidir. İki şeyin bazı yönlerden bilinen benzerliğine bakarak aralarında başka yönlerden de benzerlik olabileceği sonucunu çıkarmak analojiye dayanan bir çıkarımdır. İki a ve b gibi nesnenin, p, q, r... gibi birtakım ortak özel-likleri vardır. Ayrıca a’nın x gibi başka bir özelliği daha saptanmıştır. Bun-dan b’nin de aynı özelliğe sahip olduğu söylenebilir, Örneğin Mars dünya-mız gi bi güneş sisteminde bir gezegendir. İkisi de hem güneş, hem de kendi eksen leri çevresinde dönmektedir. İkisinde de su vardır. Dünyada ayrıca canlıların olduğunu biliyoruz. O halde, Mars’da da canlıların olduğu bek-lenebilir. Anolojiye dayanan çıkarımın gücü, iki şey arasındaki benzerlik veya ortak özelliklerle sadece birisinde gözlenmiş olan özellik arasındaki ilişkinin niteliğine bağlıdır. Bu ilişki değişmez veya değiş meze yakın bir nitelikte ise, çıkarılan sonuç da kesin veya kesinliğe yakın bir güç kazanır. İlişki zayıfsa veya sadece bazı hallerde var, diğer hallerde yoksa o zaman çıkarılan sonuç da zayıf demektir.7

Bilimsel yöntemin gözlem ve deney işlemleri, problem tanılama, hipo-tez kurma, mantıksal yargılama, öndeyiler çıkarma ve bunları test etme, sonuçları değerlendirme gibi çeşitli düşünme eylemlerini gerektiren kar-maşık bir yapısı vardır.7 Sağlık bakım ortamlarında hizmet veren hemşi-reler de benzer bir süreci işleterek bilimsel problem çözme yöntemi olarak hemşirelik sürecini kullanıp bakımı analiz eder, planlamalar yapar, uygular, değerlendirir ve verdiği kararların sorumluluğunu üstlenirler.


Bilimsel yöntemin temel ilkeleri

Hemşireliğin bilgi özü hemşirelik bilimini oluşturur. Bilim yalnız bir doğ-ruyu bil mek değil, onun doğruluğunun güvenilir yöntemlerle saptanmış ol-duğunu bilmektir. Bir olguyu yalnız deneylerle kanıtlamak de ğil, onu sistemli bir yöntemle, olası yanılgıların ortaya çıkarılma sını sağlayacak bir biçimde diğer doğrularla birleştirmektir. O halde bu işlevi gerçekleştirecek bilimsel yöntemin özellikleri neler olmalıdır?19. Felsefenin temel sorularından biri, bilginin kaynağı ve aracının ne olduğu sorusudur. Bu soru bizi bilginin kay-nağı olarak önceliği neye vereceğimiz konusu üzerinde düşünmeye götürür. Duyu ve deney mi, akıl mı, sezgi mi? Neyi bilebiliriz? Bilgimizin sınırları var mıdır? Duyularımızla algıladıklarımız dışında bir şey bilebilir miyiz? Bu ve benzeri sorulara birbirinden farklı yanıtlar verebiliriz. Kimi filozoflar da bil-gilerimizi deney alanıyla sınırlarken, kimi filozoflar bilgi etkinliğini akılsal bir etkinlik olarak görüp sınır koymaktan kaçınmışlardır.20

Rasyonalistlere göre akıl doğru bilginin kaynağı ve ölçütüdür. Nesneler ve olaylar arasında ilişkiler kuran ve bunlardan soyutlama ve genelleme ile kavramlar yaratan yeti akıldır. Rasyonalistlere göre bilme ve doğruyu ayırma yetisi, doğuştan gelir ve bilgiyi beraberinde getirir Bir düşünce ya da fiil, bi-limsel olma özelliğini, akla yatan (makul) bir şey olmaktan alır. Ancak kimi insana makul gelen bir şey, kimisine makul gelmeyebilir; hatta ilk anda ma-kul gibi görünen bir durum, daha derinlemesine bir araştırma yapıldığın-da makul olmadığı anlaşılabilir. Bu durum, metodik kuşkuculuğun bilimsel yöntemin temel unsurlarından biri olarak kabul edilmesine neden olur.11,21

Bir bilim insanı, duyduğu, bildiği veya yeni öğrendiği bir şeyi önce kuş-kuyla karşılayacak ve onun doğruluğu konusunda kanıt arayacaktır. Yön-temsel kuşkuculuk en alt basamaktan başlayarak kuşku duyulması mümkün olan her şeyden kasıtlı olarak kuşku duyulmasına dayanır. Bu kuşkudan ge-riye kalanlar mutlak kesinlik anlamında bilinenler olacaktır. Kuşkuculuk ise beraberinde eleştiriyi getirir.11,21 Bilim eleştiricidir. Bilim, ne denli akla uygun görünürse görünsün, her sav ya da teori karşısında, hatta bu sav veya teori yerleşmiş, herkesçe kabul edilmiş olsa bile, eleştirici tutumu elden bırakmaz. Bilim bu tutumunu yalnız bilim dışı görüşlere karşı değil, kendi içinde de sürdürür. Bilimde her teori veya görüş olgular tarafından desteklendiği sü-rece ‘doğru’ kabul edilir. Yeni bazı olguları açıklama gücünü gösteremeyen, ya da bazı gözlem verilerinin doğrulamadığı bir teori daha önceki durumu-na bakılmaksızın eleştirilir. Örneğin Newton’un yerçekimi hipotezi 200 yıl boyunca bir doğa yasası olarak kabul edildiği halde, geçen yüzyılın sonları-na doğru bazı olguları açıklamada yetersizliği görülünce, eleştiriye uğramış, daha sonra daha güçlü olan Einstein teorisine yerini bırakmak zorunda kal-mıştır. Dolayısıyla bilimde hiç bir ‘doğru’ değişmez değildir.21

Bilim sel bilgiyi üreten insandır. Ama bu bilginin özelliği, insandan ba-ğımsız veya bütün insanlar için ortak olan nesnel bir alana ait ol masıdır. Bi-limin nesnelliği, konusunun nesnelliğinin bir sonucu dur. Bilim nesnelliği


istese de nesneliğin her zaman %100 olabilirliğinden bahsetmek mümkün değildir. Çünkü insanoğlu bir fotoğraf makinesi değildir; bütün algılarımız bazı varsayım ve kavramlar çerçevesinde oluşmaktadır. Günlük yaşamda olduğu gibi bilimde de çevremizde olup biten her şeyi değil, ancak bazı şeyleri algılar veya gözleriz. Yaşama veya araştırma amacımıza göre bir seç-meye gitmek, ancak konumuza ilişkin olgularla ilgilenmek bizim için hem doğal, hem de bir zorunluluktur. Dolayısıyla, bilimde nesnellik mutlak de-ğildir, sınırlı ve özel anlamda yorumlamayı gerektirir. 14,22

SONUÇ

Bilimsel yöntem, olguları betimleme ve açıklama amacıyla izlenen sis-temli bilgi edinme yoludur. Tümdengelim, tümevarım ve analoji başlıca bilimsel yöntemlerdir. Tümevarım tek tek önermelerden genellemelere gi-dişi ifade ederken, tümdengelim genelden özele, tümelden tikele gidiştir. Kullanılabilecek veri kaynaklarının sınırlı olduğu durumlarda ise iki şey arasındaki benzerlikten yola çıkılarak analojiden faydalanılır. Bilimde 19. ve 20. yüzyıllarda sağlanan üstün başarı, bilime olan ilgiyi büyük ölçüde arttırmış; bu ilgi, düşünen kişileri neyin bilim olduğu, neyin bilim olma-dığı konusunda bir takım ölçütler aramaya götürmüştür. Gerçeği öğrenme yöntemi olarak bilim akılcı olmalıdır. Doğruyu bulma çabası içinde olaylar, kişisel eğilim ve önyargıların etkisinde kalmadan, olduğu gibi yansıtılmalı-dır. Kuşku duyulması mümkün olan her şeyden kasıtlı olarak kuşku duyul-masını gerektiren bilimsel yöntem eleştiriye açık olmalıdır. Eleştiri, bilime kendi kendini yenileme ve geliştirme olanağı verir. Hemşirelikte ise bilgi edinmede bilimsel yöntemin kullanılması, uygulama alanlarında hemşire-leri tecrübelere, deneyimlere dayalı kararlardan kanıta dayalı karar verme sürecine taşıyacak ve kendi bilgisini üreten hemşirelik, bu bilginin kullanı-mı konusunda daha fazla sorumluluk alacaktır.

KAYNAKLAR

1. Örs Y. Yöntem bilgisi açısından felsefe bilimsel felsefenin ışığında. 2.Baskı, Anka-ra: İmge Kitabevi Yayınları, 2007:69-75.

2. Heimar FM. New frontiers for nursing and health care informatics. Internatio-nal Journal of Medical Informatics 2005;74:695-704.

3. Westacott HC. Felsefe aracılığı ile düşünme. 1.Baskı, Ankara: Phoenix Yayınevi, 2001:107-134.

4. Chrıstıne AW. Current factors contributing to professionalism in nursing. Jour-nal of Professional Nursing 2003;19(5):251-261.

5. Karagözoğlu Ş. Hemşirelikte bireysel ve profesyonel özerklik. Hemşirelikte Araştırma Geliştirme Dergisi 2008;(3):41-50.


6. Uçan Ö., Taşcı, S., Ovayolu N. Eleştirel düşünme ve hemşirelik. Fırat Sağlık Hizmetleri Dergisi 2008;3(7):17-27.

7. Yıldırım C. Bilim felsefesi. 12. Basım, İstanbul: Remzi Kitabevi, 2008:56-81.

8. Yazıcı S. Felsefeye giriş. 1. Basım, İstanbul: Alfa Basım Yayım ve Dağıtım, 1999:63-67.

9. Çüçen K. Felsefeye giriş. 5. Basım, Bursa: Asa Kitabevi, 2008:176-182.

10. Cevizci A. Felsefe ansiklopedisi (Cilt 2). 1.Baskı, İstanbul: Etik Yayınları, 2004:570-575.

11. Bolay SH. Felsefeye giriş. 1.Baskı, Ankara: Akçağ Yayınları, 2004:102.

12. Bishop SM., Hardin SR. Evolation of nursing theories içinde nursing theorists and their work. 7. Ed., ABD: Mosby Elseiver, 2006:25-33.

13. Morton A. Pratikte felsefe. 3. Baskı, İstanbul: Kesit Yayınları, 2006:152-168.

14. Arslan A. Felsefeye giriş. 10. Baskı, Ankara: Adres Yayınları, 2007:56-79.

15. Karagözoğlu Ş. Bilim, Bilimsel Araştırma Süreci ve Hemşirelik. Hacettepe Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, 2006; 64-71.

16. Gaarder J. Sofi’nin Dünyası.4.Baskı, İstanbul: Pan Yayıncılık, 1996:229-230.

17. Soccio DJ. Felsefeye giriş hikmetin yapıtaşları. 1. Basım, İstanbul: Kaktüs Ya-yınları, 2010:507.

18. Topakkaya A. “Liseler için felsefe ders kitabı”, MEB, Ankara: 2010.

19. Selsam H. Bilimin anlamı din bilim ve felsefe. 2. Baskı, İstanbul: Morpa Kültür Yayınları, 2004:104.

20. Epistemoloji Konuları - Bilgi Felsefesi - Kuşkuculuk – Sofistler (İnternet). Ulaşım adresi: http://www.islamicafe.com/forum/psikoloji-sosyoloji-fel-sefe/65170-epistemoloji-konulari-bilgi-felsefesi-kuskucukuk-sofistler/, (Ulaşım tarihi:06.12.2010).

21. Ertürk R. Modern ve postmodern düşüncelerde bilim. Felsefe Dünyası 2004;40:65-76.

22. Bilim Felsefesi (İnternet). Ulaşım adresi: http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:maf-jmmakgyj:www.1bilgi.com/felsefe/13397/bi-lim-felsefesi-3-evami.html+felsefi+objektiflik&cd=4&hl=tr&ct=clnk&g-l=tr

http://www.islamicafe.com/forum/psikoloji-sosyoloji-felsefe/65170-epistemoloji-konulari-bilgi-felsefesi-kuskucukuk-sofistler/

http://www.islamicafe.com/forum/psikoloji-sosyoloji-felsefe/65170-epistemoloji-konulari-bilgi-felsefesi-kuskucukuk-sofistler/

http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:maf-jmmakgyj:www.1bilgi.com/felsefe/13397/bilim-felsefesi-3-evami.html+felsefi+objektiflik&cd=4&hl=tr&ct=clnk&gl=tr





MEKANİK VENTİLATÖRE BAĞLI HASTALARIN SEMPTOM KONTROLÜNDE TAMAMLAYICI VE BÜTÜNLEŞİK

TEDAVİLERİN KULLANIMI

USE OF COMPLEMENTARY AND INTEGRATED TREATMENTS IN SYMPTOM CONTROL OF PATIENTS

CONNECTED TO MECHANICAL VENTILATOR

Sibel ŞENTÜRK1, Derya BIÇAK2

ÖZET

Mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda hareket ve vücut duruşundaki kı-sıtlılık, yoğun bakım ünitesinin (YBÜ) ortamından kaynaklı ses ve ışık gibi uya-ran fazlalığının olması, normal bio-ritmin bozulmasının yanında ayrıca çeşitli girişimler nedeniyle ağrı, anksiyete, huzursuzluk, ajitasyon, uyku ve oryantasyon bozuklukları gibi YBÜ sendromuna neden olan semptomlar ortaya çıkabilmekte-dir. Sağlık bakım profesyonelleri bu semptomları önlemek için analjezik ve sedatif uygulamalarında bulunmaktadır. Ancak uzun süreli ilaç kullanımının hem maliyet hem de komplikasyonları arttırması nedeniyle, tamamlayıcı ve bütünleşik tedavi-lerin yoğun bakım hastalarının semptomlarını azaltmada kullanılması düşüncesi günümüzde artmaya başlamıştır. Ağrı ve anksiyeteyi azaltmada; terapötik ortam düzenlemeleri, müzik terapi, hayal etme, yanında bulunma, terapötik dokunma, hayvan destekli terapi ve iletişim; uykuyu düzenlemek içinde progresif kas gevşet-me, masaj, aromaterapi, ayak banyosu ve akupresör gibi tamamlayıcı ve bütünleşik tedavi yöntemleri kullanılmaktadır. Yapılan çalışmalarda 30 dk boyunca müzik dinletme, 10 ila 30 dk boyunca hastanın tanıdığı kişilerin resimlerinin gösterilme-si, rahatlatıcı yer ya da ortamın düşündürülmesi, hastanın yanında bulunulduğu-nun hissettirilmesi gibi tamamlayıcı ve bütünleşik tedavilerin hastaların ajitasyon ve anksiyetesini azalttığı, strese bağlı taşikardinin ve hiperventilasyonun düzeldiği ve uyku düzeninde iyileşme olmasıyla hastanın daha rahat koopere ve ekstübas-yona hazırlıkta daha uyumlu olduğu ifade edilmektedir. Mekanik ventilasyonda-ki hastaların semptom kontrolünde non–farmakolojik yöntemlerin farmakolojik yöntemlerle beraber kullanılması, geniş popülasyonları ele alan bu konu ile ilgili araştırmaların yapılması ve bu yöntemle ilgili sağlık bakım profesyonellerinin bi-linçlendirilmesi gerekmektedir.

Anahtar Kelimeler: Yoğun Bakım Ünitesi, Mekanik Ventilasyon, Tamamlayıcı ve Bütünleşik Tedaviler.

1 Dr. Öğr. Üyesi. Sibel ŞENTÜRK, Mehmet Akif Ersoy Üniversitesi Bucak Sağlık Yüksekokulu, [email protected]

2 Arş. Gör. Derya BIÇAK, İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi, [email protected]




ABSTRACT

In mechanically ventilated patients, limitation of movement and body posture, excessive stimulation such as sound and light originating from the intensive care unit (ICU) environment, normal bio-rhythm impairment, and pain, anxiety, restlessness, agitation, sleep and orientation disorders due to various interventions symptoms may be observed in critical care syndrome. Health care professionals implement analgesic and sedative practices to prevent these symptoms. However, since long-term drug use increases both costs and complications, the use of complementary and integrated therapies to reduce the symptoms of ICU patients has begun to increase in today. To reducing pain and anxiety complementary and integrated therapies are used such as therapeutic environment settings, music therapy, imagination, presence, therapeutic touch, animal-assisted therapy and communication, progressive muscle relaxation to regulate sleep, massage, aromatherapy, foot baths and acupressure. Studies prove that complementary and integrated therapies such as listening to music for 30 minutes, displaying pictures of the patients for 10 to 30 minutes, showing the comforting place or environment, having the patient feel the presence of the company help to reduce the agitation and anxiety of the patients, restoring the stressed tachycardia and hyperventilation and they become more comfortable in preparation for extubation. The use of non-pharmacological methods with pharmacological methods for the symptom control of patients with mechanical ventilation needs to be investigated, further studies have to be carried out and the health care professionals should be aware of this issue, which deals with large populations.

Keywords: Intensive Care Unit, Mechanical Ventilation, Complementary and Integrated Treatments.

GİRİŞ

Mekanik ventilasyon, herhangi bir nedenle yaşamsal bir fonksiyon olan solunum işlevinin, hastanın kendi solunumunu yapabileceği döneme kadar yapay olarak bir ventilatör cihazının yardımı ile sürdürülmesidir. Günü-müzde mekanik ventilasyon yoğun bakım ünitelerinde hastanın gaz deği-şimini sürdürmek, solunum yükünü hafifletmek, akciğer ekspansiyonunu sağlamak, kas relaksasyonunu, anestezi ve sedasyonu kolaylaştırmak, tora-sik duvarı stabilize etmek, kafa içi basıncı azaltmak, sistemik ya da myo-kardial oksijen tüketimini azaltmak amacıyla uygulanmaktadır (Dikmen, 2012; Çelik, 2014). Solunum sıkıntısı, hipoksemi ve mekanik ventilasyon tedavisine yanıt olarak hastalarda anksiyete, nefes darlığı, konfüzyon, aji-tasyon, iletişim sorunları, izolasyon ve yalnızlık, uyku bozuklukları ve ağrı gibi sıkıntı yaratan semptomlara neden olabilmektedir. Bu semptomlar çeşitli nedenlerle ortaya çıkabilmektedir. Örneğin, invaziv işlemler, hasta-daki tüpler, endotrakeal aspirasyon ve yeniden konumlandırma gibi rutin


bakımlar, altta yatan fizyolojik koşullar nedeniyle ağrı, huzursuzluk ve ne-fes darlığına; anksiyete ve ajitasyon nedeniyle korku, şiddetli ağrı, iletişim kurmada zorluk veya uyku problemlerinin yaşanmasına neden olmakta-dır (Nelson et al. 2004; Costa & Chiarandini & Della Rocco, 2006; Pun & Dunn, 2007).

Yoğun bakımda görevli olan sağlık bakım profesyonelleri, bu semptom-ları iyileştirmek ve hastaların nefes almalarını kolaylaştırmak için analjezik ve sedatif uygulamalarında bulunmaktadır. Ancak uzun süreli ilaç kullanı-mının hem maliyet hem de komplikasyonları arttırması nedeniyle, tamam-layıcı ve bütünleşik tedavilerin yoğun bakım hastalarının semptomlarını azaltmada kullanılması düşüncesi günümüzde artmaya başlamıştır (Jacobi et al. 2002; Hynes- Gay et al. 2003; Pun & Dunn, 2007). Yapılan çalışmalar-da 30 dk boyunca müzik dinletme, 10 ila 30 dk boyunca hastanın tanıdığı kişilerin resimlerinin gösterilmesi, rahatlatıcı yer ya da ortamın düşündü-rülmesi, hastanın yanında bulunulduğunun hissettirilmesi, 10 dk boyun-ca ayak banyosunun yaptırılması ve vücudun belli bölgelerine akupresör uygulaması gibi tamamlayıcı ve bütünleşik tedavilerin hastaların ajitasyon ve anksiyetesini azalttığı, strese bağlı taşikardinin ve hiperventilasyonun düzeldiği ve uyku düzeninde iyileşme olmasıyla hastanın daha rahat ko-opere ve ekstübasyona hazırlıkta daha uyumlu olduğu ifade edilmektedir (Khorshid & Akın, 2007; Otuzoğlu, 2010; Namba, 2012; Bagheri-Nesami et al. 2015; Turan, 2015).

Bu derlemede, yoğun bakımda mekanik ventilatöre bağlı hastaların semptom kontrolünde kullanılan tamamlayıcı ve bütünleşik tedaviler lite-ratür ışığında tartışılmıştır.

Tamamlayıcı ve Bütünleşik Tedavilere Genel BakışTamamlayıcı ve bütünleşik tedavi uygulamalarının kökeni Eski Çin ve

Ayurvedik tıp uygulamalarına dayanmakta olup bitkilerle tedavi yöntem-leri geleneksel uygulamalar olarak tıbbın bir parçası şeklinde görülmüştür. Yüzyıllarca farklı tamamlayıcı ve bütünleşik terapiler uygulanmış olsa da 1990’lı yıllarda Amerikan halkı tarafından tamamlayıcı ve bütünleşik te-davilerin kullanımı belirgin şekilde artmıştır (Eisenberg, 1993; Eisenberg, 1998). Ulusal Sağlık Enstitüleri tamamlayıcı tedavilerin kullanımındaki artış ve ilgiye yanıt olarak 1992’de ilk Alternatif Tıp Ofisi’ni kurmuştur. Tüm dünyada uygulamaların bilinçsiz bir şekilde artış göstermesi nedeniy-le 1998 yılında Ulusal Tamamlayıcı ve Alternatif Tıp Merkezi (NCCAM) kurulmuştur. Bu merkezin amacı; tamamlayıcı terapi yöntemlerinin etkin olup olmadığını belirlemek ve etkili olduğu yapılmış çalışmalarla kanıtlan-mış olan terapilerin geleneksel uygulamalara dahil edilmesini sağlamak-tır ( Barnes & Bloom & Nahin, 2008). Ulusal Tamamlayıcı ve Alternatif


Tıp Merkezi tamamlayıcı ve bütünleşik tedavi yöntemlerini zihin-beden uygulamaları, alternatif tıp uygulamaları, biyolojiye dayalı tedaviler, ma-nipülatif ve bedene dayalı uygulamalar ve enerji terapileri (biyoalan ve biyoelektromanyetik) olarak beş başlıkta gruplandırmıştır. Daha sonra ise doğal ürünler (bitkiler, vitamin ve mineraller, prebiyotikler), zihin ve vücut uygulamaları (yoga, kriyopraktik, meditasyon, masaj, akupunktur, relak-sasyon terapi, tai chi, hipnoterapi) ve diğer tamamlayıcı sağlık yaklaşımları (Ayurveda tıbbı, geleneksel Çin tıbbı, homeopati ve naturopati) olarak üç grupta sınıflandırmıştır (NIH, 2018). Ülkemizde ise Sağlık Hizmetleri Ge-nel Müdürlüğü’nce 27 Ekim 2014 tarihinde akupunktur, apiterapi, fitote-rapi, hipnoz, sülük tedavisi, kupa terapisi, homeopati gibi konuları içeren ‘Geleneksel ve Tamamlayıcı Tıp Uygulamaları Yönetmeliği’ 29158 sayılı Resmi Gazetede yayımlanmış ve yürürlüğe girmiştir (Resmi Gazete, 2014).

Tamamlayıcı ve bütünleşik uygulamalar 2000’li yıllarda nispeten sabit kalmış, ilerleyen yıllarda ise solunum egzersizleri, meditasyon, masaj terapisi, yoga ve akupunktur gibi terapilerin kullanımında belirgin şekilde artış görülmeye başlanmıştır. Tamamlayıcı ve bütünleşik uygulamalarda artış yaşanmasındaki sebepler ise beklenen yaşam süresinin artması ile birlikte, kronik hastalıklarla ilgili tedavi süresinin ve bakım maliyetlerinin artması, teknolojik imkanlara ulaşımın zorluğu, sağlık bakım profesyonellerinin tedavi ve bakım yükü nedeniyle hastalarla yeteri kadar ilgilenememesi, teknolojik gelişmelerin hastalıkların iyileşmesine sağlayacağı olası yarar ve zarar hakkındaki bilinmezlikler şeklinde sıralanmaktadır ( Stasio, 2008; Ruparel & Lockwood, 2011).

Mekanik Ventilatöre Bağlı Olan Hastalarda Tamamlayıcı ve Bütünleşik Tedavilerin Kullanımı

Mekanik ventilasyon ile tedavi edilen yoğun bakım hastaları, fizyolojik durum, terapötik girişimler ve yoğun bakım ortamındaki birçok stresöre maruz kalmaktadırlar (Thomas, 2003; Hofhuits et al. 2008). Sağlık bakım profesyonelleri, holistik bir bakış açısı sunarak sağlık sorunlarının önlenmesi, hafifletilmesi ve semptomların yönetimine odaklanmaktadırlar (Snyder & Lindquist, 2006). Tamamlayıcı ve bütünleşik uygulamalar mekanik ventilatöre bağlı olan hastalarda semptomları yönetme ve bütüncül olarak iyileştirmeyi desteklemede sağlık bakım profesyonellerine kullanabilecekleri yardımcı araçlar sağlamaktadır. Hasta, hasta aileleri ve/veya personel, semptom yönetimini iyileştirmek veya tedavilerin etkinliğini arttırmak için konvansiyonel tedaviye ek olarak, giderek artan bir şekilde tamamlayıcı tedavilere yönelebilmektedirler. Mekanik ventilatöre bağlı olan hastalar, tamamlayıcı ve bütünleşik uygulamalar için ideal bir popülasyon olabilmelerine rağmen, sağlık bakım profesyonelleri yoğun bakım ünitesinde zaman ve bilgi eksikliği, kaynak yetersizliği ve hekim onayı gibi engellerin bulunduğunu bildirmektedirler (Tracy & Chlan, 2011).


Mekanik ventilatöre bağlı olan hastalarda tamamlayıcı ve bütünleşik uygulamalar olarak ağrı ve anksiyeteyi azaltmada; terapötik ortam düzenlemeleri, müzik terapi, hayal etme, yanında bulunma, terapötik dokunma, hayvan destekli terapi ve iletişim; uykuyu düzenlemek içinde progresif kas gevşetme, masaj ve aromaterapi gibi tamamlayıcı ve bütünleşik tedavi yöntemleri kullanılmaktadır (Tracy & Chlan, 2011).

1. Ağrı ve Anksiyetenin AzaltılmasıAğrı, yoğun bakım hastalarında hastanenin farklı bölümlerinde yatan

hastalara göre daha fazla tariflenen semptomlardan biri olup genellikle tıb-bi ve tedavi amaçlı yapılan girişimler ve uygulamalar nedeniyle gelişmekte-dir. Mekanik ventilatöre bağlı olan hastalarda ağrıya neden olan faktörler; travma, var olan kronik hastalıkları, parenteral ilaç uygulamaları, monitö-rizasyon, kateter ve drenler, endotrakeal tüp ve göğüs tüpü uygulamaları, aspirasyon uygulamaları, dekibüt bakımı, pansuman uygulamaları, has-tanın yatak içerisinde hareket ettirilmesi ve uzun vadede immobilizasyon şeklinde ifade edilmektedir (Yaman Aktaş & Karabulut, 2014).

Anksiyete, mekanik ventilatöre bağlı olan hastalarda sık görülen bir semptomdur (Jacobi et al. 2002; Pun & Dunn, 2007; Perpina-Galvan & Ric-hart-Martinez, 2009). Anksiyete ile ajitasyon birbirleri ile yakından ilişkili-dir. Bu semptomlar çok sayıda fizyolojik ve psikolojik düzensizliklere bağlı olabilmekte özellikle de mekanik ventilasyondan ayırma işleminde daha fazla yaşandığı ifade edilmektedir. Mekanik ventilatöre bağlı olan hasta-lar genellikle aralıklı veya sürekli anksiyete ve/veya ajitasyon dönemlerine sahiptirler (Jacobi et al. 2002). Her ne kadar anksiyete atağı için bir tetik-leyici olduğu ifade edilse de kesin nedeni belirlemek zor olabilmektedir. Hastada ağrı düzeyinin artması, ateşin yükselmesi, akut hipoksi veya vital bulgularda değişiklikler görüldüğünde ajitasyon görülebilmektedir. Ayrıca konfüzyon, paranoya ve deliryum gibi diğer koşullar da ajitasyonu işaret edebilir. Eğer ajitasyon, anksiyeten ziyade bu koşullardan birinden kaynak-lanıyorsa, geniş çapta farklı terapötik yaklaşımlar kullanılmalıdır (Pun & Dunn, 2007).

Mekanik ventilatöre bağlı olan hastalarda anksiyeteye neden olabilecek durumlar; hastanın kendini sözel olarak ifade edememesi, ağrı ya da ölme korkusu, sağlık bakım masrafları ve aile üyeleri üzerindeki etkisi hakkında endişe edilmesi, diğer aile üyeleri ve çocukların bakımı konusunda endişe duyma, evde evcil hayvan bakımını sağlayacak birinin olmaması endişesi ve benzer durumlardan ölen aile üyeleri ile ilgili korku şeklinde ifade edil-mektedir (Tracy & Chlan, 2011).

Şiddetli ağrı ve anksiyete dönemlerinde hastanın güvenliğini sağlamak için farmakolojik ajanlara ihtiyaç duyulabilir. Bununla birlikte, tamamlayıcı


ve bütünleşik tedavilerin sedatif ve/veya analjezikler ile birlikte makul bir şekilde kullanılması, her iki tedavinin etkilerini güçlendirebilir ve aynı sonuca ulaşmak için gerekli sedatif ve analjezik miktarını azaltabilir (Pun & Dunn, 2007; Tracy & Chlan, 2011).

• Mekanik Ventilatöre Bağlı Olan Hastalarda Terapötik Ortam Düzenlemeleri

Mekanik ventilatöre bağlı olan hastaların stresörlerinin azaltılmasında-ki ilk adım, yoğun bakım ünitesindeki fiziksel ve estetik ortamın tamamına hastanın ve ailesinin bakış açısıyla bakabilmektir. Kritik hastalığı olan tüm hastalar için bir tedavi ortamı yaratmak için pek çok basit yöntem kullanı-labilmektedir.

Yoğun bakım ünitelerindeki gürültü seviyesiyle ilgili hastaların önemli kaygıları olduğu bildirilmektedir (Hofhuits et al. 2008). Dünya Sağlık Ör-gütü (WHO, 2001), hastanelerde maksimum gürültü seviyesi için standart-lar belirlemiştir. JCI (Joint Comission International) sağlık kuruluşların-daki gürültü düzeylerini en aza indirgemek için bir kaynak geliştirmiştir. Gürültünün etkisi, yetişkinlerde fizyolojik iyileşme ile direkt olarak bağ-lantılı olmasa da, yüksek gürültü seviyeleri, vücudun iyileşme kabiliyetini etkileyebilecek stres artışı sağlamaktadır (Gabor, 2003). Kanıtlar (Snyder & Lindquist, 2006), sağlık bakım ortamlarının oldukça gürültülü olduğuna işaret etmekte ve birden fazla cihazdan gelen alarmların olduğu ve personel sayısının fazlalığı nedeniyle yoğun bakım ünitelerini en gürültülü birim-ler arasında göstermektedir. Yoğun bakım ünitesinin ortamı düşünülecek olursa; çalan telefonlar, intravenöz pompalardan, monitörlerden, ventila-törlerden ve diğer tıbbi cihazlardan gelen alarm ve bip sesleri ve bilgisayar kullanımından kaynaklanan tıklama sesleri, televizyon gürültüsü gibi du-rumlar akla gelmektedir. Buna ek olarak, pek çok yoğun bakım ünitesin-deki hastalar diğer hastalara yakın mesafede yatmaktadır ve yoğun bakım personeli, hastanın yatak başında, hasta bakım odalarının dışında ve hasta odalarına yakın olan masalarda hastalar hakkında sohbet edebilmektedir. Konuşmaları sürekli duyan hastalar içeriği yanlış yorumlayabilir veya ko-nuşmanın konusu olan hastayı yanlış tanımlayabilirler (JCI, 2009).

Mekanik ventilatöre bağlı olan hastalar deliryum için risk altındadır ve deliryum hastaları bu gürültü bombardımanını uygun şekilde yorumla-makta veya açıklığa kavuşturmada zorluk çekmekte olup yoğun bakımdaki personel bu hastalar ile iletişim kurmakta güçlük yaşamaktadır (Jacobi et al. 2002; Pun & Dunn, 2007). Ayrıca mekanik ventilatöre bağlı olan has-talarda gece-gündüz döngüsünün kaybedilmesi nedeniyle doğal biyolojik ritm bozarak konfüzyona ve deliryuma yol açabilmektedir (Friese, 2007).


Uyku problemlerini en aza indirgemek için tedavi ortamı, hastaların bireysel oda düzeylerine ve ünite düzeyine optimize edilmelidir. Gereksiz ekipmanların kullanımı, monitör sesleri, telefon ve konuşmaların neden olduğu çevresel gürültü mümkün olduğunca azaltılmalıdır. Alarm sesleri, özellikle yatağın başında bulunan monitörler ve ventilatörler için en düşük güvenli seviyede ayarlanmalıdır. Gürültüden çok etkilenen hastalar için kulak tıkaçları kullanılabilir (Jacobi et al. 2002). Sağlık bakım profesyonel-leri, mekanik ventilatöre bağlı olan hastaların doğal ışığa erişebilmelerini ve günün saatine uygun aydınlatma sağlamalıdırlar. Sürekli göz kamaştı-rıcı flüoresan aydınlatma yerine daha doğal spektrumlu aydınlatma kul-lanılmalıdır. Gece olabildiğince parlak aydınlatmanın önlenmesi ile uyku döngüsünün bölünmesi önlenebilir. Hastaların sürekli oryante edilmesi ve çevrede olan biten şeylerin açıklanması ile iletişim kurmada güçlük çeken hastalar için destek sağlanabilir (Jacobi et al. 2002).

• Müzik TerapiDünya Müzik Terapi Federasyonu, müzikle tedaviyi ‘Bir kişi veya gru-

bun fiziksel, duygusal, sosyal ve kognitif ihtiyaçlarını karşılamak üzere gereksindiği iletişim, ilişki, öğrenme, ifade, mobilizasyon, organizasyon ve diğer ilgili terapötik öğeleri geliştirmek ve artırmak için müziğin ve/veya müzikal elemanların (ses, ritm, melodi ve harmoni) eğitimli bir mü-zik terapisti tarafından tasarlanarak kullanılması’ olarak tanımlamaktadır (WFM, 2018). Müzik, beynin mezolimbik bölgesindeki merkezleri uyara-rak, endorfin, oksitosin ve enkefalin gibi nöro-transmitterlerin salgılanma-sını sağlamaktadır (Almerud & Peterson, 2003). Müzik terapi, sadece basit bir şekilde bir radyoyu açmak değildir, çünkü radyo seçimleri veya ses kali-tesi kontrol edilemeyebilir ve bireyler belirli müziklere karşı derin duygusal bir tepki olabilecek müzikal anılara sahiptirler. Bu nedenle hastaları mü-zik seçimine dahil etmeden ve hastanın rızasını almadan hastalara müzik dinlettirilmemelidir. Müzik terapi, anksiyeteyi azaltmak için kullanılabilir ve yoğun bakımdaki rahatsız edici ses ve düşüncelere karşı güçlü bir dik-kat dağıtıcıdır. Müzik, hastanın kişisel tercihine göre özenle seçilmelidir. Değerlendirme araçları, sağlık bakım profesyonellerinin hastanın tercihini belirlemesine yardımcı olabilmektedir (Chlan, 1999; Chlan, 2009; Chlan, 2010). Yoğun bakım üniteleri çok gürültülü olduğundan kulaklık kullanımı müzik terapide önemlidir. Kolayca uygulanabilen müzik, etkili olabilmesi için odaklanmış konsantrasyon veya aktif katılım gerektirmemektedir. Bu kolaylık, oldukça yorgun olabilecek mekanik ventilasyona bağlı hastalarda idealdir. Kulaklıklar hastaya takılmadan önce sesin kontrol edilmesi işitme kaybının önlenmesi için önemlidir. Ayrıca, sağlık bakım profesyonellerinin hastanın ağrısız, rahat bir pozisyonda olmasını ve müzik terapisi başlatıl-madan önce hastanın çağrı butonuna kolay ulaşabilmesini sağlamalıdır.


Mekanik ventilasyona bağlı hastalarla yapılan araştırmalarda (Chlan, 1997; Wong & Lopes-Nahas & Molassiotis, 2001), kulaklıkla 30 dakika din-lendirici müzik dinlemenin, hastaların sistolik ve diyastolik kan basıncını, nabız ve solunum hızını azalttığı, ağrı ve anksiyete düzeylerinde önemli derecede düşüş oluşturduğu belirlenmiştir. Ağrı ve anksiyeteyi azaltmak ve hastayı rahatlatmak için kullanılan müzik dakikada yaklaşık 60 ila 80 vuruşta, sözsüz, ölçülü ve yalın olmalıdır. Dinleyicinin aşina olduğu müzik tercih edilmelidir. En az 20 ila 30 dakikalık kesintisiz bir dinleme amaçlan-malıdır. Tercih edilen müzik, özellikle zorlayıcı işlemler sırasında hastanın dikkatini rahatsız edici ortam ve girişimlerden uzaklaştırmada kullanılabi-lir. Hastanın tercih ettiği müzikler ailesinden öğrenilebilir. Kentsel bölgele-rin çoğunda Müzik terapi uzmanları mevcuttur ve konsültasyon seansları sağlanabilmektedir (Robb, 1995).

• Hayal KurmaHayal kurma, semptomları hafifletmek ve iyileşmeyi hızlandırmak için

zihin-beden bağlantısını optimize eden bir girişimdir (Caine, 2003; Fitzge-rald & Langevin, 2010). Hayal kurma, korku ve anksiyetenin olumsuz bir cevabı ile ilgili stresi hafifleştirmede daha pozitif duygusal duyuların anım-satılmasıdır. Hasta hastaneye kabul edilmeden önce hayal kurmamışsa, bü-yük olasılıkla belirli semptomları hafifletmeye yardımcı olan görüntüleri anımsamak için bir uygulayıcıya ihtiyaç duyacaktır. Gevşeme ve odaklan-ma yeteneği hayal kurma için en iyi bileşenlerdir. Hayal kurma için özel bir ekipmana gerek yoktur ve bir seans 10 ila 30 dakika arasında olmaktadır. Amaç hastanın aşina olduğu, dinlendirici ve huzurlu bir yer veya ortam ha-yal etmesine yardımcı olmaktır. İdeal olarak, uygulayıcı tamamlayıcı ve bü-tünleşik uygulamaların kullanımıyla ilgili deneyim sahibi olmalıdır, ancak hastaların hayal kurabilmeleri için video kasedi, ses bantları gibi bazı dö-kümanlarla bu uygulama yapılabilmektedir (Fitzgerald & Langevin, 2010).

• Hazır Bulunma (Varoluş)Bir hastanın yanında olmak hem fiziksel hem de psikolojik varlığı kap-

samaktadır. Hazır bulunma, hasta ile duygusal, şefkatli, yardımsever bir bağ kurma anlamına gelmektedir ve aktif dinleme, sözel olmayan kabullen-me ve bakım gibi diğer etkileşimlerle yakından ilişkilidir. Hazır bulunma, sağlık bakım profesyonellerinin hastayla dikkatli bir şekilde ilgilenmesi için odaklanmasını gerektirir. Yoğun bakım ortamı hem hasta için hem de ailesi için kahredici olabilmektedir. Sağlık bakım profesyonellerinin var-lığını (hazır bulunma) kullanması ile, hastanın endişesi azalabilir ve has-ta kendisini daha özel, iyileştirici bir ortamda hissedebilir. Hazır oluşun kullanılmasına yönelik temel önlem, girişimlerin hastadan alınan işaretler doğrultusunda yapılması ve hastayı bu konuda zorlamamaktır. Uygulama


için hastayı zorlamak anksiyetenin artışına ve güven düzeyinde azalmaya neden olabilir (Penque & Snyder, 2010).

• Terapötik DokunmaTerapötik dokunma; uygulayıcının kendi lokalize enerji alanını bir araç

gibi kullanarak, hastanın alanı içerisinde rahatsızlık nedeni ile tıkanmış ya da düzensiz hale gelmiş bölgeleri tekrar dengeye getirmesine yardımcı ol-ması olarak ifade edilmektedir. Diğer bir ifadeyle, kişinin enerjilerinin mu-ayene edilerek tıkanık, düzensiz ve açık bölgelerin araştırılması, tıkanık-lığın giderilmesi ve enerji akışının dengelenmesidir (Cox & Hayes, 1997; Aghabati & Mohammadi & Esmaiel, 2010). Uygulama hastanın odasında ve perde ya da paravan kullanılarak mahremiyetini sağlayacak şekilde ya-pılmaktadır. Uygulamaya başlamadan önce hastaya uygulama hakkında bilgi verilmeli ve diğer sağlık bakım profesyonellerinin uygulamayı destek-lemeleri sağlanmalıdır. ‘Şifa verme’ işlemi hastanın omuzlarından başlaya-rak vücudunun tamamında hissetmesi ve uygulama bitiminde de ayakla-rında bu hissi tamamlaması ve enerji akışını deneyimlemesi istenmektedir. Terapötik dokunma süresi yetişkin bir birey için 15-20 dakika kadardır. Bu süre yenidoğanlar için birkaç saniye ve çocuklar için 5 dakika şeklinde genellenmektedir (Cox & Hayes, 1997). Terapötik dokunma başta ağrı ve anksiyeteyi azaltmasının yanı sıra nabız hızı ve solunum hızında düşme, kan basıncında azalma gibi fizyolojik parametreler ile duyusal ve düşünsel yetenekler üzerinde pozitif bir etki oluşturduğu ifade edilmektedir. Ayrıca literatürde, terapötik dokunmanın yoğun bakım ünitelerindeki hastalarda ağrı, anksiyete ve ajitasyonu azalttığı, kan glikoz seviyesini, kan basıncını ve kalp ritmini düzenlediği, kaslarda gevşeme sağladığı, bağışıklık sistemi hız-landırdığı ayrıca sakinleştirici ilaç kullanımını azalttığı ifade edilmektedir (Barnes & Bloom & Nahin, 2008).

• Hayvan Destekli TerapiHayvan Destekli Tedavi (HDT), hayvanlar ile insanlar arasındaki etki-

leşimden yararlanılarak geliştirilen, özellikle kronik (fiziksel, psikolojik, psikiyatrik, sosyal) sağlık sorunları olan bireylere yönelik koruyucu ve te-davi edici uygulamalarda hayvanların eşliğinden yararlanılan ve bu konuda uzmanlaşmış kişilerce yapılan destekleyici bir yöntemdir. HDT, belirli bir hedefe yönelik olarak uygulanan tedavi prosedürünün ayrılmaz bir parçası olan müdahale programıdır (Delta Society, 2009). Hayvan destekli terapi, insan-hayvan bağlantısı ilkesine dayanır. Bu etkileşim stres tepkisini hafif-letmekte, izolasyon duygularını azaltmakta ve ruh halini iyileştirmektedir (O’Connor-Von, 2010). Hayvan destekli terapi, sözel veya motor fonksi-yonları iyileştirme gibi özel terapötik amaçlar için kullanılabilir. Bunun yanında zevk ve sosyal etkileşimi desteklemek için de kullanılabilir. Resmi


olarak hayvan destekli terapi, akut bakım ortamına aşina olan, eğitilmiş gö-nüllü ekiplerle yürütülmektedir. Akut bakım durumunda, en sık düşünülen ve kullanılan hayvan köpek olsa da, tavşan ve kedi gibi diğer hayvanlar da kullanılmaktadır. Bazı durumlarda, iyileşmeyi desteklemek ve anksiyete-yi gidermek için hastanın kendi hayvanını ziyaret etmesine izin verilebilir. Yoğun bakım ortamında hayvan ziyaretine olanak tanımak için geliştirilen politika; tımarlama gereklilikleri, veterinerin sağlık sertifikası ve hayvan te-davisinden sonra temel hijyen gibi çevredeki hayvanların güvenli kullanımı için ana kriterleri içermelidir (Lefebvre et al. 2008).

• İletişimMekanik ventilatöre bağlı hastaların yaşadıkları güçlüklerden biri de

iletişim problemleridir. Yoğun bakımda yatan hastalar yapılan tıbbi giri-şimler ve uygulanan tedaviler nedeniyle sağlık bakım profesyonelleri ile sözel iletişimden ziyade sözel olmayan iletişim tekniklerini kullanmak zo-runda kalmaktadırlar (Otuzoğlu, 2010). Tamamlayıcı bir terapi olarak ka-bul edilmemesine rağmen, mekanik ventilasyona bağlı hastalarda, iletişim bilgilerinin net bir şekilde verilmesi ve realitenin sık sık güçlendirilmesi her zaman önemlidir. Hızlı tempolu ve son derece teknik işlemlerin yapıldığı yoğun bakım ortamında hızlı haberleşme ve bilginin yanlış yorumlanma potansiyeli her zaman mevcuttur. Ayrıca, analjezik ilaçlar, sedatifler, ağrı ve anksiyete hastanın karmaşık bilgileri anlama yeteneğini etkileyebilir (Tracy & Chlan, 2011). Ayrıca sağlık bakım profesyonellerinin yoğun bakımdaki hastalarla sözel iletişim sağlayamadıklarında ya da sözel iletişimin önemi-ni fark edemediklerinde hastaların fizyolojik ve psikolojik problemlerinin daha da artmasına neden olmaktadır. Sonuçta bu durum hastaların bağım-lılıklarının artmasına, kendilerini aciz hissetmelerine, tedaviye katılımları-nın azalmasına ve hastanedeki kalış sürelerinin uzamasına ve iyileşmeleri-nin olumsuz etkilenmesine sebebiyet vermektedir. Yoğun bakımdaki sağlık profesyonelleri bu problemlere yönelik olarak; göz teması, beden dili, yüz ifadesi, dudak okuma, dokunma ve resimli iletişim araçlarını kullanmalı, uygulamalar sırasında hastanın iletişim yeteneğini bilmeli ve ailenin uy-gulamalara katılımını sağlamalıdır (Otuzoğlu, 2010; Tracy & Chlan, 2011).

2. Uykunun DesteklenmesiHastalar yoğun bakım ünitelerinde kaldıkları süre boyunca uyku sorunu

yaşadıklarını bildirmektedirler (Hofhuits et al. 2008). Sağlık bakım profes-yonellerinin bakış açısıyla sağlıklı bir şekilde uyumuş olarak değerlendiri-len yoğun bakım hastaları genellikle uykusuzluktan şikayet edebilmektedir. Bunun en önemli nedeni ise hastaların ne kadar sıklıkla uyandığını fark edememelerinden kaynaklanmaktadır. Uyku, özellikle mekanik ventilas-yonlu hastalarda iyileşmeyi desteklediği için gereklidir. Bununla birlikte,


yoğun bakım hastalarının uykusu hem nicelik hem de nitelik açısından ye-tersizdir (Patel et al. 2008). Yetersiz uyku, bağışık sisteminin zayıflamasına, yara iyileşmesinin gecikmesine, ağrı toleransının azalmasına, hipoksi ve hi-perkapniye, kas disfonksiyonuna neden olmaktadır. Pulmoner değişiklikler özellikle mekanik ventilasyonlu hastalarda önemlidir (Honkus, 2003; Frie-se et al. 2007). Yoğun bakım hastalarının uyku sürelerinin yaklaşık yarısı gündüz uykusudur. Hastalar yeterli miktarda uyumuş gibi görünseler de, uyku kalitesi sağlıklı bireylere göre daha azdır. Sağlıklı kişiler ile karşılaştı-rıldığında, yoğun bakım hastaları uykunun ilk iki evresi olan yüzeysel uyku evresine geçişte daha fazla zaman harcamaktadırlar (Reishstein, 2005).

Gürültü, yoğun bakım hastalarının kısmen de olsa uyku bozukluğuna katkıda bulunur. Dünya Sağlık Örgütü’nün gürültü seviyesi ile ilgili öneri-leri, gündüzleri 35 dB (A) ve gece saatinde 30 dB (A) ‘dır. Önerilen bu gü-rültü seviyeleri yoğun bakım ünitesinde genellikle aşılır; ortalama seviyeler 55 ila 65 dB (A) olabilir ve tepe seviyeleri 80 dB’den (A) fazla olabilmektedir (Freedman, 2001). Olson ve arkadaşları, nörolojik yoğun bakım ünitesinde uykuyu desteklemek için gün içinde belirli zamanlarda günde iki kez (gece 02-04 ve gündüz 02-04) gürültü ve ışık seviyelerini düşürerek sessiz bir za-man protokolü geliştirmişlerdir. Sessiz çalışma protokolü uygulandıktan sonra hastaların uykularında önemli ölçüde artış olduğu gözlenmiştir (Ol-son et al. 2001).

Uyku, geceleri fiziksel değerlendirme ve vital bulguların izlenmesi gibi müdahaleler; laboratuvar testleri için kan alma, göğüs radyografileri ve elektrokardiyogramlar gibi prosedürler, kilo takibi ve banyo yaptırmak gibi rutin bakım uygulamaları ile kesilebilmektedir. Kritik durumlarından do-layı mekanik ventilasyonla tedavi edilen birçok hastaya gece sıklıkla bakım verilmektedir. Tamburri ve ark., geceleri ortalama 42.6 bakım etkileşiminin meydana geldiğini tespit etmiş; ve bu etkileşimlerin çoğunun gece yarısı meydana geldiği; en az sıklıktaki etkileşimlerin gece saat 03:00’da olduğu ve akşam 07:00’dan sabah 07:00’a kadarki zamanın yalnızca %6’sında kesin-tisiz bir uyku görüldüğünü belirlemişlerdir (Tamburri et al. 2004). Friese ve arkadaşları, kritik durumdaki hastaların saat başı uyanıklıklarının 6.2 olduğu ve bu durumun uyku döngüsünde bir bozukluğa neden olduğunu bildirmişlerdir (Friese et al. 2007).

Mekanik ventilasyon alan hastalarda sedatif, hipnotik ve analjezikler gibi ilaçların kullanımında artış olması aslında azalmış uyku kalitesine yol açabilmektedir. Diğer ilaçlar, stres, anksiyete, değişen sirkadiyen ritimlere ve değişen melatonin salınımına neden olarak uykuyu da etkileyebilmekte-dir. Ayrıca mekanik ventilasyon alan hastalarda, ventilatör uyumsuzluğu-nu gidermede güçlük, uyku yetersizliğinin önemli bir nedeni olmaktadır (Friese et al. 2007; Bosma et al, 2007).


• Progresif Kas GevşetmeProgresif kas gevşetme egzersizleri, bireylerin vücudundaki büyük kas

gruplarının bilinçli bir şekilde kasılıp gevşetilmesi işlemine dayanan kas ve sinirlerin gevşemesini uyaran bir uygulamadır. Uygulama bir kas gru-bunun kasılıp gevşemesi ile başlayarak tüm kasların kasılıp gevşetilme-si işlemi bitinceye kadar devam eder. Progresif kas gevşetme egzersizleri sempatik sinir sisteminin yavaşlamasına, parasempatik sinir sisteminin ise hızlanmasına neden olur. Bu gevşeme, kas gerginliğini azaltarak artan stres düzeyi ve ağrı kontrolünde yardımcı olmaktadır. Progresif kas gevşemesi-nin kullanılması hastaları rahatlatarak uyku başlangıcını desteklemektedir (Pestka & Bee & Evans, 2010).

• MasajHastaları uykuya hazırlayan tamamlayıcı ve bütünleşik uygulamalardan

birisi de masajdır. Masaj, ağrıyı ve kas gerginliğini hafifletmek, kan ve lenf dolaşımını hızlandırmak, uyarmak, arteriollerde vazodilatasyon sağlamak ve beden sağlığını korumak için vücudun farklı alanlarına sıvazlama, ba-sınç ve yoğurma gibi tekniklerin yapıldığı en eski ve yalın tedavi uygulama-larından birisidir ( Ayçeman, 2008). Sırt bölgesi masaj için en sık düşünülen alan olmasına rağmen mekanik ventilasyonlu hastalarda bu alana ulaşmak zor olabilmektedir. Masajın benzer gevşeme tepkileri uyandırabileceği al-ternatif bölgeler ise eller, ayaklar ve omuzlardır. Masaj, özel ekipman gerek-tirmemekte ve temel masaj teknikleri kolayca hastalara uygulanabilmekte-dir. Ancak masaj uygulamadan önce hastanın masaj uygulaması için uygun olup olmadığının değerlendirilmesinin yapılması gerekmektedir (Tracy & Chlan, 2011).

• AromaterapiAromaterapi, bitkilerden elde edilen uçucu yağların masaj, friksiyon,

inhalasyon, kompres ve banyo yoluyla uygulandığı tamamlayıcı ve bütün-leşik tedavi yöntemlerinden biri olup fitoterapinin bir alt kolunu oluştur-maktadır. Uygulamada kullanılan yağlar bitkilerin kök, çiçek, yaprak gibi bölümlerinden elde edilen saf uçucu (esansiyel) yağlardan oluşmaktadır. Sindirim yolu ve deri yolu ile uygulanan aromatik yağların lenf ve kan da-marları ile kana karışarak iyileşme meydana getirdiği, inhalasyon yolu ile uygulamada ise limbik sistemi uyararak emosyonel olarak öfori, rahatlama, sedasyon ve uyarıcı etki oluşturduğu ifade edilmektedir (Ayçeman, 2008). Mekanik ventilatöre bağlı hastalar üzerinde yapılan çalışmalarda da lavanta yağının uyku kalitesini arttırdığı ve anksiyete düzeylerinde düşüş sağladığı belirlenmiştir (Lytle, 2014; Karadağ et al. 2015).


• Ayak banyosuAyak banyosu yoğun bakım hemşireleri tarafından rutin bir uygulama

yöntemidir. Ayak bakımını uygulama amacı; ayak temizliğini sağlamak ve hastayı rahatlatmak, stresi azaltmak, periferal kan dolaşımını hızlandırmak, enfeksiyon oluşumunu önlemek ve hastanın rahat bir uyku çekmesine yar-dımcı olmaktır (MEB, 2012). Son zamanlarda, ayak banyosunun kalp atım hızını ve solunum hızını düşürdüğü ve uyku süresini arttırdığı bildirilmiş-tir. Namba ve ark. tarafından yoğun bakım hastalarında yapılan çalışmada, 10 dk boyunca 400C sıcaklıktaki su ile yapılan ayak banyosunun uykunun dört aşaması ile uygulamanın toplam süresi arasında bir anlamlılık olduğu ve uyku kalitesini artırdığını bildirmişlerdir (Namba, 2012). Ayak banyo-sunun etkisinin ardındaki mekanizma tam olarak anlaşılamamakla birlikte ılık suda ayakları ıslatmak dokunma hissini uyandırır ve sempatik sinir ak-tivitesini azaltır. Ayrıca, sıcak ayak banyoları, merkezi vücut sıcaklığını art-tırmadan, uyku başlangıcını hızlandırarak ve uyku kalitesini iyileştirerek ısı kaybı nedeniyle periferik kan akışını ve periferik sıcaklığı arttırabilir. Sıcak suda ayakları yıkamak, uykuya başlangıcı kolaylaştırmak ve uyku kalitesini artırmak için tüm vücut banyosundan daha etkilidir (Namba, 2012).

• AkupresörAkupresür, geleneksel Çin Tıbbına dayanan parmak ve avuç içleri ile

uygulanan bir masaj tekniğidir. Akupresör vücutta enerji taşıyan merid-yenler üzerinde bulunan akupunktur noktalarına baş parmak ve parmaklar ile basınç uygulayarak yapılmaktadır. (Hakverdioğlu & Türk, 2006). Akup-resör tedavisi, sempatik stimülasyonu azaltabilir, gevşemeyi destekler, uzun dönem mekanik ventilasyona bağlı hastalarda kalp hızı ve solunum hızını azaltarak anksiyetenin ve dispnenin iyileşmesini sağlamaktadır. Akupresör, hastaların baş, el ve sırtındaki bazı noktaları uyararak hem rahatlık sağla-makta hem de uyumalarına yardımcı olmaktadır. Bagheri Nesami ve ark.nın çalışmasında kulaktaki Shenman, bilekte Shenman, Fen Chi, Ying tang ve Yangchuan noktalarının uyku kalitesini geliştirmede terapötik etkiye sahip olduğunu belirtmişlerdir (Bagheri-Nesami et al. 2015).

Tamamlayıcı ve Bütünleşik Tedavilerin Kullanımının Sağlık Bakım Profesyonellerinin Uygulamalarına Yansıması

Mekanik ventilasyonlu hastalarda tamamlayıcı ve bütünleşik tedavilerin kullanılmaya başlanması için yoğun bakım ortamının düzenlenmesi gerek-mektedir. Sağlık bakım profesyonellerinin tamamlayıcı ve bütünleşik tedavi uygulamalarını paylaşmada hasta ve hasta yakınlarının kendilerini güven-de hissettikleri bir ortam oluşturması gerekmektedir. Yoğun bakım hasta-ları ve ziyaretçi broşürlerine tamamlayıcı terapiler hakkında bilgi eklemek,


tamamlayıcı ve bütünleşik tedavilerin kullanımı hakkında açık konuşmalar için aşama oluşturabilir. Sağlık bakım profesyonelleri tarafından kullanılan bakım uygulamalarına tamamlayıcı ve bütünleşik tedavilerin görev tanım ve içerikleri eklenmeli ve desteklenmelidir. Sağlık bakım profesyonelleri-nin tamamlayıcı ve bütünleşik tedavilerle ilgili eğitim programlarına katı-lımı desteklenmeli ve bu tedavi yöntemlerinin bakım uygulamalarına da-hil edilmesi kolaylaştırılmalıdır. Her ne kadar mekanik ventilasyona bağlı hastalarda tamamlayıcı ve bütünleşik tedavilerin kullanılmasına yönelik bir planın araştırılması ve geliştirilmesi zaman kaybettirici gibi görünse de bir plana sahip olmak aslında personelin zaman kazanmasını sağlayacak ve ilaç kullanımını sınırlandıracaktır (Tracy & Chlan, 2011).

Olumsuz bir etkiye sahip olmayan tamamlayıcı ve bütünleşik tedaviler zararsız olarak görülmektedir. Ancak sağlık bakım profesyonelleri, hastanın tamamlayıcı ve bütünleşik tedavilere karşı potansiyel tepkisinin ve terapinin hastanın fizyolojik durumu üzerindeki potansiyel etkisinin farkında olma-lıdır. Örneğin, stresli durumlarda olan hastalar için gevşeme, tipik olarak olumlu bir cevap olarak kabul edilir. Ancak, rahatlama bile olumsuz bir genel etkiye sahip olabilecek kan basıncında, kalp hızında ve/veya solunum hızın-da azalma gibi sonuçlara neden olabilir (Pestka & Bee & Evans, 2010).

Kritik bir hasta, masaj, müzik terapisi veya hayal kurma gibi terapilerin neden olduğu bir rahatlama yanıtının sonuçlarını tolere edemeyebilir. Sağ-lık bakım profesyonelleri, masaj yaparken morarma ve yırtılma için potan-siyel tehlike olabilecek sağlam bir deri ya da hassas cildin farkında olma-lıdır. Ayrıca, hastalar başkaları tarafından dokunulmaya karşı aşırı duyarlı olabilir veya olumsuz duygular hissedebilirler, dolayısıyla anksiyeteleri ar-tabilir (Snyder & Lindquist, 2006; Tracy & Chlan, 2011).

SONUÇ VE ÖNERİLER

Mekanik ventilasyona bağlı hastalar yoğun bakım ünitesinde iyileşmeye çalışırken hem fiziksel hem de duygusal zorluklarla karşı karşıya kalırlar. Hastalar stres, anksiyete ve uyku bozukluğu yaşamakta, ağrı ve huzursuzlu-ğu artırabilecek terapötik müdahalelerle baş etmek zorunda kalmaktadır-lar. Uygulaması nispeten kolay olan, ucuz, ilaç kullanımını ve hastaların yo-ğun bakımdaki kalış sürelerini azaltan, sağlık bakım profesyonellerinin çok zamanını almayan ve mekanik ventilasyona bağlı hastaların çeşitli semp-tomlarının yönetimini sağladığı için tamamlayıcı ve bütünleşik yöntem-lerin yaygınlaştırılması ve farmakolojik yöntemlerle beraber kullanılması, geniş popülasyonları ele alan bu konu ile ilgili araştırmaların yapılması ve bu yöntemlerle ilgili sağlık bakım profesyonellerinin bilinçlendirilmesi ge-rekmektedir.


KAYNAKLAR

AGHABATI, Nahid & MOHAMMADI, Eesa & POUR ESMAIEL, Zahra, (2010), ‘The effect of therapeutic touch on pain and fatigue of cancer patients undergoing chemotherapy’, Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine, 7:375-81.

ALMERUD, Sofia & PETERSON, Kerstin, (2003), ‘Music therapy a complementary treatment for mechanically ventilated intensive care patients’, Intensive and Critical Care Nursing, 19(1):21-30.

AYÇEMAN, Nihat, (2008), Aromaterapi- Doğanın Şifalı Dokunuşu. İnci Ofset, Konya.

BAGHERI-NESAMI, Masoumeh & GORJI Mohammad Ali & REZAIE, Somayeh & POURESMAIL, Zahra & CHERATI, Jamshid Yazdani, (2015), ‘Effect of acupressure with valerian oil 2.5% on the quality and quantity of sleep in patients with acute coronary syndrome in a cardiac intensive care unit’, Journal of Traditional and Complementary Medicine, 31;5(4):241-7.

BARNES, Patricia & BLOOM, Barbara & NAHIN, Richard, (2008), Complementary and alternative medicine use among adults and children: United States, 2007, National Health Statistics Report, 10(12):1-23.

BOSMA, Karen & FERREYRA, Gabriela & AMBROGIO, Cristina & PASERO, Daniela & MIRABELLA, Lucia & BRAGHIROLI, Alberto & APPENDINI, Lorenzo & MASCIA, Luciana & RANIERI, Marco, (2007), ‘Patient-ventilator interaction and sleep in mechanically ventilated patients: pressure support versus proportional assist ventilation’, Critical Care Medicine, 35(4):1048-1054.

CAINE, Randy, (2003), ‘Psychological influences in critical care: perspectives from psychoneuroimmunology’, Critical Care Nurse, 23(2):60-69.

CHLAN, Linda, (2010), Music intervention. In: SNYDER, Mariah & LINDQUIST, Ruth, eds. Complementary and Alternative Therapies in Nursing. 6th ed. New York, NY: Springer Publishing; 391-10.

CHLAN, Linda & TRACY, Mary Fran, (1999), ‘Music therapy in critical care: indications and guidelines for intervention’, Critical Care Nurse, 19(3):35- 41.

CHLAN, Linda, HEIDERSCHEIT, Annie, (2009), ‘A tool for music preference assessment in critically ill patients receiving mechanical ventilatory support’, Music Therapy Perspectives, 1;27(1):42-47.

CHLAN, Linda, (1997), ‘Effectiveness of a music therapy inter vention on relaxation and anxiety for patients receiving ventilatory assistance’, Heart Lung. 27(3):169-176.

COSTA, Maria Gabriella & CHIARANDINI, Paolo & DELLA ROCCO, Giorgio, (2006), ‘Sedation in the critically ill patient’, Transplantation Proceedings, 38(3):803-804.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=The+effect+of+therapeutic+touch+on+pain+and+fatigue+of+cancer+patients+undergoing+chemotherapy

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=The+effect+of+therapeutic+touch+on+pain+and+fatigue+of+cancer+patients+undergoing+chemotherapy

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bagheri-Nesami M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26587395

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Gorji MA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26587395

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Rezaie S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26587395

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Rezaie S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26587395

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Pouresmail Z%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26587395

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Cherati JY%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26587395

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=The+effect+of+acupressure+on+the+quality+of+sleep+in+patients+with+acute+coronary+syndrome+in+Cardiac+Care+Unit

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Pasero D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17334259

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Pasero D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17334259

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Mirabella L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17334259

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Braghiroli A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17334259

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Appendini L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17334259

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Appendini L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17334259

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Mascia L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17334259

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ranieri VM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17334259


COX, Carol & HAYES, Julie, (1997), ‘Reducing anxiety the employment of therapeutic touch as a nursing intervention’, Complementary Therapies in Nursing and Midwifery, 3:163-67.

ÇELİK, Sevim, (2014), Mekanik Ventilasyon ve Temel Bakım İlkeleri, İçinde: Erişkin Yoğun Bakım Hastalarında Temel Sorunlar ve Hemşirelik Bakımı. Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul. Ss:49-64.

DELTA SOCIETY, (2009), What is animal-assisted activities and animal-assisted therapy. http://www.deltasociety.org/Page.aspx?pid=319 Accessed: 12.03.2018.

DİKMEN, Yalım, (2012), Mekanik Ventilasyon-Klinik Uygulama Temelleri. Güneş Tıp Kitabevi, Ankara.

EISENBERG, David & KESSLER, Ronald & FOSTER, Cindy & NORLOCK, Frances & CALKINS, David & DELBANCO, Thomas, (1993), ‘Unconventional medicine in the United States: prevalence, costs, and patterns of use’, The New England Journal of Medicine, 328(4):246-252.

EISENBERG, David & DAVIS, Roger & ETTNER, Susan & APPEL, Scott & WILKEY, Sonja & ROMPAY, Maria Van & KESSLER, Ronald, (1998), ‘Trends in alternative medicine use in the United States, 1990-1997: results of a follow-up national survey’, JAMA, 280(18):1569-1575.

FITZGERALD, Maura & LANGEVIN, Mary, (2010), Imagery. In: SNYDER, Mariah & LINDQUIST, Ruth, eds. Complementary and Alternative Therapies in Nursing. 6th ed. NewYork, NY: Springer Publishing; 63-89.

FREEDMAN, Neil & GAZENDAM, Joost & LEVAN, Lachelle & PACK, Allan & SCHWAB, Richard, (2001), ‘Abnormal sleep/wake cycles and the effect of environmental noise on sleep disruption in the intensive care unit’, American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 163:451-457.

FRIESE, Randall & DIAZ-ARRASTIA, Ramon & MCBRIDE, Dara & FRANKEL, Heidi & GENTILELLO, Larry, (2007), ‘Quantity and quality of sleep in the surgical intensive care unit: are our patients sleeping?’, The Journal of Trauma: Injury, Infeciton and Critical Care, 63(6):1210-1214.

GABOR, Jonathan & COOPER, Andrew & CROMBACH, Shelley & LEE, Bert & KADIKAR, Nisha & BETTGER, Harald & HANLY, Patrick, (2003), ‘Contribution of the intensive care environment to sleep disruption in mechanically ventilated patients and healthy subjects’, American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 167:708-715.

HAKVERDİOĞLU, Gülendam & TÜRK, Gülergün, (2006), ‘Akupressur’, Hacettepe Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, 13(2): 43-47.

HOFHUITS, José & SPRONK, Peter & VAN STEL, Henk & SCHRIJVERS, Augustinus & ROMMES, Johannes & BAKKER, Jan, (2008), ‘Experiences of critically ill patients in the ICU’, Intensive and Critical Care Nursing, 24(5):300-313.

http://www.deltasociety.org/Page.aspx?pid=319

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Appel S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9820257

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Wilkey S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9820257

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Van Rompay M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9820257

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kessler RC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9820257

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Lee B%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12598213

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kadikar N%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12598213

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bettger HE%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12598213

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hanly PJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12598213


HONKUS, Vicky, (2003), ‘Sleep deprivation in critical care units’, Critical Care Nursing Quarterly, 26(3):179-189.

HYNES-GAY, Patricia & LEO, Maria & MOLINO-CARMONA, Suzatte & TESSLER, Judy & MEHTA, Sangeeta, (2003), ‘Optimizing sedation and analgesia in mechanically ventilated patients: an evidence-based approach’, Dynamics, 14(4):10-13.

JACOBI, Judith & FRASER, Gilles & COURSIN, Douglas & RIKER, Richard & FONTAINE, Dorrie & WITTBRODT, Eric & CHALFIN, Donald et al, (2002), ‘Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult’, Critical Care Medicine, 30(1):119-141.

JOINT COMMISSION INTERNATIONAL (2009), Planning, Design, and Construction of Health Care Facilities. 2nd ed. Oak Brook, http://www.jointcommission.international.org/ Accessed: 12.01.2018.

KARADAĞ, Ezgi & SAMANCIOĞLU, Sevgin & ÖZDEN, Dilek & BAKIR, Ercan, (2017), ‘Effects of aromatherapy on sleep quality and anxiety of patients’, Nursing in Critical Care, 22(2):105-112.

KHORSHID, Leyla & AKIN, Esra, (2007), ‘Mekanik ventilatöre bağlı hastalarda anksiyete yönetiminde müzik terapinin yeri’, Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi, 11(2):83-88.

LYTLE, Jamie & MWATHA, Catherine & DAVIS, Karen, (2014), ‘Effect of lavender aromather-apy on vital signs and perceived quality of sleep in theintermediate care unit: a pilot study’, American Journal of Critical Care, 23(1): 24-29.

MİLLİ EĞİTİM BAKANLIĞI (2012). Yatağa Bakımlı Hasta Hijyeni. Ankara.

NAMBA, Shihoko & SHIMOYAMA, Ichiro & KIGUCHI, Takashi & UJIKE, Yoshihito, (2012), ‘Effects of foot baths on sleep in ICU patients’, Chiba Medical Journal,　88E: 59-64.

NATIONAL CENTER FOR COMPLEMENTARY AND ALTERNATIVE MEDICINE. What is Complementary and Alternative Medicine? NCCAM publication No. 347. http://nccam.nih.gov. Accessed: 12.03.2018

NELSON, Judith & MEIER, Diane & LITKE, Ann & NATALE, Dana & SEIGEL, Robert & MORRISON, Sean, (2004), ‘The symptom burden of chronic critical illness’, Critical Care Medicine, 32(7):1527-1534.

O’CONNER-VON, Susan, (2010), Animal-assisted therapy. In: SNYDER, Mariah, LINDQUIST, Ruth, eds. Complementary and Alternative Therapies in Nursing. 6th ed. NewYork, NY: Springer Publishing; 207-223.

OLSON, Doug & BOREL, Christian & LASKOWITZ, Daniel & MOORE, David & McCONNELL, Eleanor Schildwachter, (2001), ‘Quiet time: a nursing inter vention to promote sleep in neurocritical care units’, American Journal of Critical Care, 10(2):74-78.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Tessler J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15453566

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Mehta S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15453566

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Riker RR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11902253

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Fontaine D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11902253

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Wittbrodt ET%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11902253

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Chalfin DB%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11902253

http://www.jointcommission.international.org/

http://www.jointcommission.international.org/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26211735

http://nccam.nih.gov


OTUZOĞLU, Münevver, (2010), ‘Bir yoğun bakım ünitesinde entübe hastalarla iletişimde resimli iletişim materyalinin etkinliğinin belirlenmesi’, Hemşirelik Programı Yüksek Lisans Tezi. Başkent Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Ankara, Türkiye.

PATEL, Maulik & CHIPMAN, Josep & CARLIN, Brian & SHADE, Daniel, (2008), ‘Sleep in the intensive care unit setting’, Critical Care Nursing Quarterly, 31(4):309-318.

PENQUE, Sue & SNYDER, Mariah, (2010), Presence. In: SNYDER, Mariah & LINDQUIST, Ruth, eds. Complementary and Alternative Therapies in Nursing. 6th ed. NewYork, NY: Springer Publishing; 35- 46.

PERPINA-GALVAN, Juana & RICHART-MARTINEZ, Miguel, (2009), ‘Scales for evaluating self-perceived anxiety levels in patients admitted to intensive care units: a review’, American Journal of Critical Care, 18:571-580.

PESTKA, Elizabeth & BEE, Susan & EVANS, Michele, (2010), Relaxation therapies. In: SNYDER, Mariah & LINDQUIST Ruth, eds. Complementary and Alternative Therapies in Nursing. 6th ed. NewYork, NY: Springer Publishing; 383-396.

PUN, Brenda & DUNN, Jan, (2007), ‘The sedation of critically ill adults, II: management’, American Journal of Nursing, 107(8):40-49.

REISHSTEIN, Judith, (2005), ‘Sleep in mechanically ventilated patients’, Critical Care Nursing Clinics of North America, 17(3):251-255.

RESMİ GAZETE (2014), Geleneksel ve Tamamlayıcı Tıp Uygulamaları Yönetmeliği, http://www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2014/10/20141027-3.htm Accessed: 12.03.2018.

RUPAREL, Priya & LOCKWOOD, Brian, (2011), ‘The quality of commercially available herbal products’, Natural Products Communications, 6(5):733-44.

STASIO, Mike & CURRY, Kim & SUTTON-SKINNER, Kelly & GLASSMAN, Destinee, (2008), ‘Over-the-counter medication and herbal or dietary supplement use in college: dose frequency and relationship to self-reported distress’, Journal of American College Health, 56(5):535-47.

SNYDER, Mariah & LINDQUIST, Ruth, (2006), Complementary and Alternative Therapies in Nursing. 5th ed. New York, NY: Springer Publishing.

TAMBURRI, Linda & DI BRIENZA, Roseann & ZOZULA, Rochelle & REDEKER, Nancy, (2004), ‘Nocturnal care interactions with patients in critical care units’, American Journal of Critical Care, 13(2):102-115.

THOMAS, Loris, (2003), ‘Clinical management of stressors perceived by patients on mechanical ventilation’, AACN Clinical Issues: Advanced Practice in Acute and Critical Care, 14(1):73-81.

TRACY, Mary Fran & CHLAN, Linda, (2011), ‘Nonpharmacological interventions to manage common symptoms in patients receiving mechanical ventilation’, Critical Care Nurse, 31(3):19-29.


TURAN, Nuray, (2015), ‘Yoğun bakım ünitesinde terapötik dokunmanın önemi’, Acıbadem Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi, 6(3):134-139.

YAMAN AKTAŞ, Yeşim & KARABULUT, Neziha, (2014), ‘Mekanik ventilasyonlu hastada ağrı değerlendirmesi’, Gümüşhane Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi, 3(4):11-32-46.

WONG, Randolph & LOPEZ-NAHAS, Violeta & MOLASSIOTIS, Alex, (2001), ‘Effects of music therapy on anxiety in ventilator-dependent patients’, Heart & Lung, 30:376-387.

WORLD FEDERATION OF MUSIC THERAPY. http://www.wfmt.info/, Accessed: 12.01.2018.

WORLD HEALTH ORGANIZATION (2001). Occupational and community noise. www.who.int/mediacentre/factsheeets/fs258/en. Accessed: 12.01.2018.

http://www.wfmt.info/

http://www.who.int/mediacentre/factsheeets/fs258/en


KADINA YÖNELİK ŞİDDETLE MÜCADELEDE BİLİŞSEL VE DAVRANIŞÇI YAKLAŞIM TEMELLİ PSİKOEĞİTİM MODELİ:

HEMŞİRE VE HEMŞİRELİK ÖĞRENCİLERİNE YÖNELİK ÖRNEK

PSYCHOEDUCATION MODEL BASED ON COGNITIVE AND BEHAVIOURAL APPROACH TO FIGHTING VIOLENCE AGAINST WOMEN: AN EXAMPLE FOR NURSES AND

NURSING STUDENTS

Gül ERGÜN1, Çiğdem GÜN2

ÖZET

Şiddet, fiziksel güç veya iktidarın kasıtlı bir tehdit veya gerçeklik biçiminde bir başkasına uygulanması sonucunda maruz kalan kişide yaralanma, ölüm ve psikolojik zarara yol açması ya da açma olasılığı bulunması durumu olarak tanımlanmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü yayınladığı raporda, şiddetin en fazla aile ortamında ve kadına yönelik olduğunu saptamıştır. Kadına yönelik şiddet temel insan hakları ve özgürlüklerin ihlalini kapsayan eşit olmayan güç ilişkileri nedeniyle ortaya çıkan toplumsal bir problemdir. Aile içi şiddet yaşayan kadınlar üzerinde yapılan bir çalışmada kadınların çoğunun kendilerini daha rahat ifade edebildikleri için hemşireleri kendilerine daha yakın hissettikleri ve hemşirelerle görüşmeyi tercih ettikleri saptanmıştır. Bu bakımdan geleceğin sağlık profesyoneli olacak hemşirelik öğrencilerinin ve hemşirelerin kadına yönelik şiddetle mücadelede yeterli donanıma sahip olmaları hizmet verecekleri ailelere yönelik danışmanlık hizmetlerinin de kalitesini artıracaktır. Bunun için şiddetin sözel ve sözel olmayan belirti ve bulgularını, şiddet etmenlerini ve döngüsünü, şiddet mağduruna destekleyici olan ve olmayan girişimleri bilmek ve şiddet mağduru ile birlikte ailesine yardım etme bilgi ve becerisine sahip olması önem taşımaktadır. Bu araştırmanın amacı, hemşirelik öğrencilerinin ve hemşirelerin kadına yönelik şiddete ilişkin tutumlarını tanımaları, kadına yönelik şiddet belirtilerini tanılamaları, bilgi düzeylerini arttırmaları amacıyla bilişsel ve davranışçı temelli örnek bir psikoeğitim programını literatüre kazandırmaktır.

Anahtar Kelimeler: Kadın, Şiddet, Hemşire, Hemşirelik öğrencisi, Psikoeğitim, Bilişsel-davranışçı yaklaşım

1 Dr. (Öğr.Üyesi) Mehmet Akif Ersoy Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi- Hemşirelik Bölümü, Psikiyatri Hemşireliği Anabilim Dalı [email protected]

2 Dr. (Öğr. Üyesi) Mehmet Akif Ersoy Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi- Hemşirelik Bölümü, Doğum ve Kadın Sağlığı Hemşireliği Anabilim Dalı




ABSTRACT

Violence is defined as a situation in which the person subjected to physical or mental harm, death or psychological harm, or the possibility of opening up, as a result of the deliberate threat or application of power to another person in the form of reality. In its report, the World Health Organization found that violence is most directed towards women in the family environment. Violence against women is a social problem arising from unequal power relations, including the violation of fundamental human rights and freedoms. In a study of women who experience domestic violence, it was found that most women feel closer to their nurses because they can express themselves more easily and prefer to meet with the nurses. In this respect, the ability of nursing students and nurses to fight against violence against women will increase the quality of counseling services for families they will serve. To this end, it is important to know the signs and symptoms of violence that are not verbal and non-verbal, the violent factors and their cycles, the initiatives that are supportive and non-supportive of the victims of violence, and to have the knowledge and skills to help the victims of violence and to help the family. The aim of this study is to introduce a cognitive and behavioral based psychoeducation program in order to recognize the attitudes of nursing students and nurses towards violence against women, to recognize signs of violence against women and to increase their level of knowledge.

Keywords: Women, Violence, Nurse, Nursing student, Psychoeducation, Cognitive-behavioral approach

GİRİŞ

Şiddet insan yaşamında her alanda görülebilen, dünyada giderek artan önemli bir toplum sağlığı sorunu olarak karşımıza çıkmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü şiddeti, “fiziksel güç veya iktidarın kasıtlı bir tehdit veya gerçeklik biçiminde bir başkasına uygulanması sonucunda maruz kalan kişide yaralanma, ölüm ve psikolojik zarara yol açması ya da açma olasılığı bulunması” durumu olarak tanımlamaktadır. Şiddet bir davranıştır. Davranışlar tutumların bir sonucudur (Erim & Yücens, 2016). Tutum bir bireye atfedilen bir eğilimdir. Bu eğilim, davranışı ortaya çıkaran uyarıcıları yorumlayan ve bilişsel değerlendirmeleri sağlayan algı zeminidir. Tutumlarımızın çoğunu başka insanlardan ve kurumlardan (anne-baba, öğretmen, medya) ediniriz. Başka bir deyişle, başkalarının dışa vurduğu tutumları (taklit, model alma, pekiştirme, cezalandırma) benimseyerek kendi tutumumuz haline getiririz (Aslan & Şekerci, 2013). Şiddet olgusunda bireyler, fiziksel saldırganlığın kabul gören bir davranış biçimi olabileceğini, öncelikle aile üyeleriyle yaşadıkları deneyimler aracılığıyla öğrenirler. Daha sonraki yaşamlarında öğrendikleri bu saldırgan davranış


ve tutumları, kendi özel ilişkilerinde de sürdürme eğilimi geliştirebilirler (Avcı & Kelleci, 2015). Şiddeti genelde algılandığı gibi yalnızca “fiziksel zarar” ile açıklamak yeterli değildir. Ruhsal anlamda da bireyde ya da toplumsal boyutta olumsuz kalıcı etkileri olabilmektedir (Demir & Oskay, 2015). Çocukluğunda ruhsal problemler yaşayan bireylerin %19’u aile içi şiddete maruz kaldıkları için ruhsal bozuklukları deneyimlemektedirler (Lacasa et al., 2017). Dünya Sağlık Örgütü yayınladığı raporda, şiddetin en fazla aile ortamında ve kadına yönelik olduğunu saptamıştır (Özçırpıcı et al., 2011). Kadına yönelik şiddet temel insan hakları ve özgürlüklerin ihlalini kapsayan eşit olmayan güç ilişkileri nedeniyle ortaya çıkan toplumsal bir problemdir (Alkan et al., 2016). Başka bir deyişle “Kadınlara yönelik şiddet” terimi, kadının fiziksel, cinsel veya psikolojik zarar görmesiyle veya acı çekmesiyle sonuçlanan veya sonuçlanması muhtemel olan, bu tip hareketlerin tehdidini, baskıyı ya da özgürlüğün keyfi engellenmesini de içeren, ister toplum önünde ister özel hayatta meydana gelmiş olsun, cinsiyete dayalı her türden şiddet anlamına gelmektedir (Tunçer, 2017).

Kadınların maruz kaldığı şiddet türleri olarak:

Başka birini kontrol etmek için kullanılan fiziksel saldırı ve tehditler içeren fiziksel şiddet; Duyguların ve duygusal ihtiyaçların, karşı tarafa bas-kı uygulayabilmek için tutarlı bir şekilde bir yaptırım ve tehdit aracı olarak kullanıldığı Duygusal/psikolojik ve sözel şiddet; istenmeyen cinsel davra-nışlara zorlandığı cinsel şiddet ve ekonomik kaynakların kadın üzerinde bir yaptırım, tehdit ve kontrol aracı olarak düzenli bir şekilde kullanıldığı ekonomik şiddet sayılabilir (Akpınar, 2013). Bu bağlamda şiddetin türü farketmeksizin kadın sağlığı üzerinde kısa ve uzun vadede gelişen olumsuz etkileri mevcuttur. Şiddet kadının sağlığı üzerinde kalıcı hasarlar bıraka-bileceği gibi depresyon, aşırı alkol kullanımı, anksiyete, intihar davranışı, istenmeyen gebelikler, cinsel yolla bulaşan hastalıkların yanısıra (Bolu et al., 2012) fiziksel yaralanmalar, bilinç kaybı, ilaç kullanımı, kabus görme, güvensizlik, uykusuzluk, sosyal izolasyon, komplike baş ağrıları gibi bo-zuklukların da yüksek oranda görüldüğü ve benlik saygısının daha düşük olduğu bildirilmektedir (Güler et al., 2005). Evin dört duvarı içinde ger-çekleşen her şey, mahrem ya da özel alana ait olarak değerlendirildiği için, koca dayağı, evlilik içi tecavüz gibi şiddet biçimleri yakın zamana kadar gö-rünmez ve mücadele edilemez bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır. Ül-kemizin kendine özgü koşullarını düşündüğümüzde, diğer ülkelere kıyasla mevcut sorunun daha az bilinir bir konu haline gelmesine neden olduğu bildirilmiştir. Bu nedenle şiddet kullanımı, toplumun benimsediği ve meş-rulaştırdığı bir amaç için gündeme geldiğinde o davranışın şiddet olarak algılanıp algılanmaması da zorlaşmaktadır. Sadece ülkemizde değil birçok toplumda kadına şiddet uygulanması kabul edilir bir davranış olarak algı-lanabilmekte ve evliliğin sıradan bir özelliği olarak görülmektedir. Ayrıca


şiddet mağduru kadınlar için güvenilir, ciddi destek sistemlerinin olmama-sı ve şiddete yönelik yasal düzenlemelerdeki yetersizliklerde şiddette ma-ruz kalan kadınların artmasına katkıda bulunmaktadır (Çakır et al., 2014). Ailenin Korunması ve Kadına Karşı Şiddetin Önlenmesine Dair Kanun, 08.03.2012 tarihinde bütün partilerin oylarıyla kabul edilerek 20.04.2012 tarihinde yürürlüğe girmiştir. Bundan evvel yürürlükte olan 4320 sayılı Kanunun kapsam açısından yeterli korumayı gerçekleştirememesi üzerine yeni bir Kanun yapma ihtiyacı doğmuştur. Kadına karşı şiddetin tırman-ması ve önemli boyutlara ulaşmasından duyulan tedirginliğin giderilmesi için geniş kapsamlı bir yasa yürürlüğe girmiştir. Ancak bu yasanında belli eksiklikleri bulunmaktadır (Özdemir, 2013). Bu bağlamda kadına yöne-lik şiddet sadece birkaç kurumu değil şüphesiz çok sayıda kurum kuruluş ve disiplini yakından ilgilendirmektedir. Mücadele programlarında da tek bir sektörün tüm sorumluluğu alması ya da aktiviteleri elden götürmesi akılcı değildir. Bununla birlikte tüm diğer sektörler arasında ‘mutlaka’ yer alması gereken gruplardan birinin sağlık sektörü olduğu da bildirilmiştir (Tatlılıoğlu, 2014). Şiddet mağduru olan veya risk grubunda bulunan ka-dınlar için yardım alabilecekleri hizmet alanları içerisinde en başta sağlık hizmetlerinin gelme nedenleri olarak mağdurların en çok sağlık sektörün-de çalışanlara güven duyabilmeleri ve en çok onlardan yardım talebinde bulunmaları sayılabilir. Aile içi şiddet yaşayan kadınlar üzerinde yapılan bir çalışmada kadınların çoğunun kendilerini daha rahat ifade edebildik-leri için hemşireleri kendilerine daha yakın hissettikleri ve hemşirelerle görüşmeyi tercih ettikleri saptanmıştır (Kıyak & Akın, 2010). Amerikan Acil Hemşireleri Birliği de (AENA) hemşirelerin her alanda aile içi şiddeti tanılama, değerlendirme, danışmanlık yapma ve gerekli yerlere yönlendir-me açısından kilit konumda olduğunu bildirmiştir. Kadın nüfusunun ço-ğunluğu için şiddetin yaygın ve ciddi sağlık sorunları yaratması, şiddetin güvenli annelik, aile planlaması, cinsel yolla bulaşan hastalıkların önlen-mesi gibi sağlık girdilerini olumsuz etkilemesi ve şiddete uğramış olgularla sıkça karşılaşmaları nedenleriyle sağlık çalışanlarının şiddete yaklaşımları anahtar rol taşımaktadır (Lee et al., 2015). Ayrıca şiddet olgusunda birin-cil koruma yaklaşımı şiddetin ortaya çıkmadan önce önlenmesini amaçla-maktadır. Öncelikle toplumun kadına yönelik şiddet sorununun farkında olması gerekmektedir. Sağlık çalışanları, bu farkındalığın arttırılmasında etkin bir rol üslenmelidir. Örneğin sağlık sektörü, yapacağı bilgilendirme kampanyalarıyla, kadınları, sahip oldukları yasal haklar ve şiddete maruz kaldıklarında sağlık hizmetlerinden nasıl yararlanabilecekleri konularında bilgilendirilebilir (Garcia Moreno et al., 2015). Sağlık sektöründe hemşi-relerin büyük çoğunluğunun kadın olması ve sağlık hizmetini verildiği tüm basamaklarda çalışması şiddet sorununun çözümünde etkin bir rol oynamasını sağlayabilir. Bunun için şiddetin sözel ve sözel olmayan belirti ve bulgularını, şiddet etmenlerini ve döngüsünü, şiddet mağduruna des-


tekleyici olan ve olmayan girişimleri bilmek ve şiddet mağduru ile birlikte ailesine yardım etme bilgi ve becerisine sahip olması önem taşımaktadır (Gömbül, 2000). Ancak araştırmalarda şiddetin aile içi özel bir sorun ola-rak görüldüğü ve varlığını ortaya çıkarmanın şiddet mağdurunun sağlığına bir etkisinin olmayacağı, sağlık personelinin bu konuya karışmasının uy-gun bir yaklaşım olmadığı, hemşirelerin aile içi şiddeti önleme ve yardım etmede kendilerini sorumlu görmedikleri bildirilmiştir (Öztürk, 2014). Bu bakımdan şiddet gören kadınlar da sağlık kuruluşuna başvuranların sap-tanamaması bir “kaçırılmış fırsat” olarak değerlendirilmekte ve ne yazık ki bu durum şiddet çemberinin kırılmasını önlemektedir (Özkul et al., 2015). Sağlık personelinin hizmet sunumunda kadına yönelik şiddete ilişkin ken-di duygularında farkındalığının sağlanması ve kontrol ederek karşısına çı-kan olgu karşısında objektifliğini koruması önemlidir (Efe & Ayaz, 2010).

Amaç: Bu derleme türündeki araştırmanın amacı hemşirelik öğrencile-rinin ve hemşirelerin kadına yönelik şiddete ilişkin tutumlarını tanımaları, kadına yönelik şiddet belirtilerini tanılamaları, bilgi düzeylerini arttırma-ları amacıyla bilişsel ve davranışçı temelli örnek bir psikoeğitim programı oluşturmaktır.

Yöntem: Araştırma, 01.02.2017-01.02.2018 tarihleri arasında ulusal ve uluslar arası literatür incelenerek, çeşitli makale ve kitaplarda ki bilgilerden yararlanılarak yapılmıştır.

Araştırmacılar tarafından yapılan literatür taramasında bilişsel davra-nışçı yaklaşım temelli psikoeğitim modelinin hemşirelik öğrencilerinin ve hemşirelerin kadına yönelik şiddete ilişkin tutumlarına, kadına yönelik şiddet belirtilerini tanılamalarına, bilgi düzeylerine ve şiddette mesleki rol-lerine dair tutumlarına etkisini ölçen bir çalışmaya rastlanmamıştır. Bu ne-denle insanda psikolojik savunma mekanizmaları yetersiz kaldığında, orta-ya çıkan şiddet olgusunun kırılması, şiddet görmüş vakaya uygun ve etkin girişimlerin yapılabilmesi için, klasik bir eğitim modeli yerine psikolojik dayanaklılık ve kişisel gelişime odaklanmış bir psikoeğitim modelinin daha etkili olabileceği düşünülmüştür. Literatürde de bu düşünceyi destekleyen çalışmalar mevcuttur. Kelleci et al. (2014), bilişsel davranışçı tekniklere dayalı öfke yönetimi programının lise öğrencilerinin öfke ve atılganlık düzeylerine etkisini inceledikleri çalışmada; bilişsel davranışçı tekniklere dayalı olarak oluşturulan öfke yönetimi programının, öğrencilerin sürekli öfke düzeylerinde azalma, öfkeyi uygun bir şekilde ifade etme ve yönetme amaçlarına ulaşmayı sağladığını göstermiştir. Auty et al. (2017) hapisha-nede şiddet olgusunu bilişsel davranışçı yaklaşıma dayanan psikoeğitim programı ile etkin bir şekilde azaltmışlardır. Bu düşünceden yola çıkılarak ve literatür incelemelerine dayanarak planlanan psiko-eğitim modelinde genelde rol play, problem çözme ve iletişim becerileri gibi “grup temelli eği-tim ve gelişim stratejileri” kullanılması planlanmıştır. Psikoeğitimde belirli


beceriler öğretilerek, problemleri önlemek hedeflenmektedir. Psiko-eğitim modeli eğitimsel içeriğe sahip rehberlik grupları ile beceri geliştirmeyi he-deflemiş ve amaçların ortaya konduğu bir grup çeşididir. Bu gruplar prob-lemi önlemeye odaklıdır. Bilgi verme ağırlıklıdır ve bilgiyi içselleştirme sürecine odaklanmıştır (Güçray et al., 2009). Psikoeğitim, tedavi yöntemi olarak önceleri psikiyatrik rahatsızlıklar, depresyon, uykusuzluk ve meme kanseri gibi rahatsızlıklarda kullanılıyorken, günümüzde sağlıklı bireyler için de iyilik halini yükseltme, sağlığı geliştirme gibi özel alanlarda kullanıl-maya başlanmış ve uygulama alanları giderek genişlemiştir(Yılmaz & Türk-leş, 2017; Soylu, 2014). Son zamanlarda şiddet ve saldırganlığı önlemek amacıyla psikoeğitim programlarının kullanımı yaygınlaşmıştır. Yavuzer (2017) bilişsel ve davranışçı yaklaşımlı temele dayanan psikoeğitim progra-mıyla ergen bireylerin saldırganlık davranışlarını azaltmayı başarabilmiş-tir. Kılıçarslan ve Atıcı (2017) ergenlerdeki saldırganlık davranışını psikoe-ğitim programı ile oldukça etkili bir şekilde azaltabilmişlerdir. Psikoeğitim yaklaşımı bireylerin gereksinimlerine daha çok bilişsel düzeyde etkileyerek davranışların değişiminin hedeflendiği eğitim yöntemleriyle gerçekleştiri-lir (Soylu, 2014). Psikoeğitimde grup formatı sayesinde etkileşim, sosyal öğrenme ve sosyal destek bağlamında çeşitli yararlarının olduğu bildiril-miştir. Psikoeğitim grupları genelde haftalık toplantılar gerçekleştirir ve oluşturulan gruba yeni üyenin alınmadığı kapalı gruplardan oluşur. Otu-rumları genelde 6-8 haftadır ve her bir oturumun süresi yaklaşık 90 dakika kadardır. Psikoeğitim müdahalelerinde yetişkin eğitiminin temel ilkelerine uyulmaktadır. Psikoeğitim modelinde son dönemlerde bilişsel-davranışçı yaklaşımlar yaygın olarak kullanılmaktadır (Güçray et al., 2009; Yurtsever et al., 2001). Özellikle aile içi şiddet vakalarında, şiddet uygulayan erkeğin bilişsel süreçlerinde ve davranışlarında değişiklik yapılmasının gerekli ol-ması nedeniyle bilişsel/davranışsal yaklaşımdan yararlanılmasında yarar görülmektedir (Karataş & Kılıçarslan 2013). Modelde kullanılan Bilişsel davranışçı yaklaşımla temel olarak 3 varsayıma dayanmaktadır. Bunlar:

1. Bilişsel etkinlikler davranışları etkiler.

2. Bilişsel etkinlikler gözlenebilir ve değiştirilebilir.

3. İstenilen davranış değişiklikleri bilişsel değişim yoluyla sağlanabilir.

Aslında tüm bilişsel davranışçı terapiler yapılandırılmış psikoeğitimsel bir modele dayanmaktadır. Bu model içerisinde ödevlerin önemi vurgula-nır, terapi oturumları sırasında ve oturumlar dışında danışanın etkin bir rol oynaması beklenir ve bir takım bilişsel ve davranışçı tekniklerden yararlana-rak değişim gerçekleştirilmeye çalışılır (Türk & Hamamcı, 2016; Williams et al., 2017). Bilişsel davranışçı terapi, büyük ölçüde, kişinin kendi düşünce biçiminin ve içsel bilişsel süreçlerinin yeniden düzenlenmesinin o kişinin duygularında ve davranışlarında uygun etki oluşturacağı varsayımına


temellendirilmiştir. Klasik koşullama, model olma ve davranışın prova edilmesi gibi davranışçı teknikler bireyin daha gizli düşünsel süreçlerine de uyarlanabilir. Bilişsel davranışcı yaklaşım sayesinde insanlar düşüncelerini daha gerçekçi ve daha işlevsel bir yolla değerlendirmeyi öğrendiklerinde duygu durumlarında ve davranışlarında iyileşme olmaktadır (Vatan, 2016). Bu bakımdan kadına yönelik şiddetle mücadele konusunda bilişsel davra-nışsal yaklaşım temelli psikoeğitim modelinin klasik bir şiddetle mücadele eğitim programından farklı olarak insanları psikolojik ve bilişsel yönlerden içsel bir değişime uğratması bu sayede kadına yönelik şiddet sorununa et-kin mücadele ve müdahelede bulunabilen sağlık personeli yetiştirilebilece-ği düşünülmüştür.

KADINA YÖNELİK ŞİDDETLE MÜCADELEDE BİLİŞSEL VE DAVRANIŞÇI YAKLAŞIM TEMELLİ PSİKOEĞİTİM MODELİ ÖRNEĞİ

Aile içi şiddet vakalarında, şiddet uygulayan erkeğin bilişsel süreçle-rinde ve davranışlarında değişiklik yapılmasının gerekli olması nedeniyle bilişsel/davranışsal yaklaşımdan yararlanılmasında yarar görüldüğü litera-türde de desteklenmektedir.

Şiddetle ilgili çalışılırken aşağıdaki hususlar gerçekleştirilmelidir (Kara-taş & Kılıçarslan, 2013).

1.Özellikle şiddete neden olan iletişim sorunlarının ve bunları oluştu-ran şartların açık bir şekilde tanımlanması,

2. Aile etkileşimini olumsuz etkileyen davranışların sıklığı, süresi, bo-yutları ve hangi işlevleri engellediğinin belirlenmesi,

3. Şiddet davranışını sürdüren, azaltan veya arttıran etkenlerin ortaya çıkarılması,

4. Şiddet davranışını değiştirebilmek için kullanılabilecek bireysel ve çevresel kaynakların belirlenmesi,

5. Aile üyelerinin danışmaya ilişkin amaçlarının öğrenilmesi,

6. Amaçlara başarılı bir şekilde ulaşabilmek için kolaylaştırıcı ve engel-leyici faktörlerin belirlenmesi.

Bilişsel-davranışçı terapide, duygusal ve davranışsal sorunların temelin-de bireylerin sahip oldukları mantık dışı düşünce biçimlerinin yattığı dü-şünülmektedir. Sahip olunan bilişsel süreçler nasıl hissedildiğinin ve nasıl davranıldığının belirleyicisidir. Terapide asıl olarak düşünme, karar verme, soru sorma, yapma ve yeniden karar verme vurgulanarak bilişsel ve davra-nışsal alan üzerine odaklanılır (Hinsberger et al., 2017). Terapi bir öğrenme


süreci olarak yeni becerilerin oluşturulduğu ve uygulandığı, yeni düşünme biçimlerinin geliştirildiği, problemle daha etkili başa çıkma yöntemlerinin kazanıldığı psikoeğitsel bir yaklaşım olarak nitelendirilebilir (Karataş & Kılıçarslan, 2013). Psikoeğitim gruplarında oluşturulan grup yapısı, belli bir süre içerisinde bir konuyu etkili bir biçimde sunmak ve beceri geliştir-meyi sağlamaktır. Hemşirelik bölümünde öğrenimine devam eden öğren-cilerin ve hemşirelerin şiddet kavramını, kadına yönelik şiddetle ilgili risk faktörlerini, kadına yönelik şiddetin kadın sağlığına ve toplum sağlığına olan etkilerini, kadına uygulanan şiddet çeşitlerini ve şiddetle başa çıkma yollarını, ileride meslek hayatında ilgili vakayla karşılaşması durumunda gerçekleştirmesi gereken hemşirelik bakımı ve yasal sorumluluklarını bil-mesi önemlidir. Şiddetle mücadele konusunda bilgi ve becerilerinin art-tırılması psikoeğitim programıyla sağlanabilir. Bu sayede sorun hakkında hem psikolojik hem de bilişsel farkındalıklarının artmasıyla birlikte dav-ranışsal değişim ve beceri geliştirebilirler. Geleceğin sağlık profesyoneli olacak hemşirelik öğrencilerinin ve hemşirelerin kadına yönelik şiddetle mücadelede yeterli donanıma sahip olmaları hizmet verecekleri ailelere yö-nelik danışmanlık hizmetlerinin de kalitesini artıracaktır. Çünkü kadına yönelik şiddet ülkemizin en önemli problemleri arasında yer almaktadır ve görülme sıklığı gün geçtikçe artmaktadır.

Programın hedefleri; hemşirelik öğrencilerinin ve hemşirelerin şiddet kavramını bütünüyle tanımaları, şiddete daha az açık olmanın sağlanması, kadına yönelik şiddet kavramını tanıması, kadına yönelik şiddette riskli grupları tanıma ve saptama becerilerinin geliştirilmesi, kadına yönelik şiddeti önleme yollarının öğretilmesi, saldırgan davranışlara maruz kalan kadına karşı empatinin geliştirilmesi, iletişim ve sosyal becerilerin geliştirilmesi, aile içi etkileşim ağına yönelik farkındalığın arttırılması, şiddet görmüş kadına gerekli hemşirelik bakımının uygulanması ve yasal sorumluluklarının farkındalığının artırılması hedeflenmiştir.

Programın İçeriği Her bir ergenin şiddet içerikli davranışı ve yaşantıları grup ortamında

ele alınmaktadır. Grup, davranış düzenleyici olarak, olumlu anlamda kul-lanılmaktadır. Burada hemşirelik öğrencileri ve hemşireler ile süreç odaklı olarak aşağıdaki konular ele alınmaktadır;

• Şiddet davranışının gelişimi ve şiddet döngüsü,

• Şiddetin sonuçları,

• Bilişsel çarpıtmalar,

• Kendi şiddet içere davranışına dair öz ve dış değerlendirme,


• Grup üyelerinin güncel şiddet davranışları,

• Aile içi iletişim örüntüleri,

• Kadına yönelik şiddet kavramı,

• Kadına yönelik şiddet konusunda riskli gruplar,

• Kadına yönelik şiddetle mücadelede alternatif iletişim ve eylem stratejileri,

• Aile içi yaşantıların ve duyguların gerginlik ve saldırganlık üzerindeki ve saldırgan

• tutum ve davranışların aile içi etkileşimler üzerindeki etkileri,

• Şiddete maruz kalan kadına yönelik empati geliştirebilme.

Kadına Yönelik Şiddeti Önleme ve Saldırganlıkla Baş Etme Psikoeğitim Grup Çalışmasında Kullanılacak Temel Yöntem ve Teknikler

-Bireyin şiddet kavramına ilişkin düşüncelerini öğrenebilmek adına sanat terapi çalışmaları yapmak (kara kalem ve renkli resim).

-Bireylerin farklı rolleri üstlendiği ve böylelikle davranışının farklı yön-lerini (şiddet eğilimi vb) tanıdığı canlandırmalar.

-Vaka çalışması yöntemi ile bireylerin şiddet gören kadın olgusunu tanıma ve şiddete uğramış kadın ile karşılaştıklarındaki olası yaklaşımların belirlenmesi.

-Şiddet, şiddet türleri, şiddet döngüsü ve şiddetin olası zararlı sonuçlarını kapsayan eğitim planının gruba sözel olarak anlatılması ve sunum sonrası soru cevap şeklinde fikir tartışması gerçekleştirilerek eğitim etkinliğinin değerlendirilmesi (sunumlar barkovizyon eşliğinde, kısa film gösterimi, rol-play (rol oynama) ve beyin fırtınası gibi eğitim yöntemleri kullanılarak gerçekleştirilecektir).

-Şiddet görme riski taşıyan kadınla karşılaştığında uygun danışmanlığı verebilmesi için vaka çalışması yöntemi kullanılarak profesyonel yaklaşım-ların öğretilmesi.

-Bireylerin davranışlarının sonuçlarını değerlendirmek için “Sonuç-Yarar-Analizi” uygulanması.

-Bireylerin şiddet davranışını kabul edilebilir bulmasına yol açan bilişsel çarpıtmalarının hikaye yazma yöntemi ile saptanması.

-Bireylerin bilişsel çarpıtmalarının değiştirilmesi için bilişsel ve davra-nışsal yaklaşım temelli ev ödevi tekniği, bilişsel yeniden yapılandırma ve davranış değiştirme tekniklerinin kullanılması


-Rol oynama ile kendi şiddet içerikli davranışları ile yüzleştikleri özel bir yöntem olan sıcak sandalyenin uygulanması.

-Aile etkileşim ağı ve iletişim türlerinin bireyler ve davranışları üzerin-deki etkilerini ve aynı zamanda aile içindeki bireylerin davranışlarının aile ortamı ve iletişimleri üzerindeki etkilerini görmeyi hedefleyen aile soy ağa-cı (Genogram) ve aile dizilimi çalışmalarının uygulanması (Bay ve Aker 2003; Bulduk ve ark 2017; Kazantzis ve ark 2016; Sütçü 2016;Sungur 2003).

SONUÇ

Araştırmacılar tarafından literatür taranarak, hemşireler ve hemşirelik öğrencilerine yönelik oluşturulan psikoeğitim programı örneği çalışmala-rında kullanarak etkinliklerini değerlendirebilirler.

KAYNAKLAR

AKPINAR, O. (2013). Aile içi şiddete maruz kalan kadınlarda aile içi şiddetle başa çıkma özyeterliği. Türk Psikolojik Danışma ve Rehberlik Dergisi, 4(39), 24-36.

ALKAN, A., Erdem, R., & Çelik, R. (2016). Sağlık Alanındaki Ayrımcı Tutum ve Davranışlar: Kavramsal Bir İnceleme. Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi, 19(3), 365-390.

ASLAN, M., & ŞEKERCI, Ö. G. S. (2013). Aile içi şiddetin bir boyutu olarak kadina yönelik şiddet: toplumsal algi ve tutumlar. Nişantaşı University Journal Of Social Sciences, 1(1).171-193.

AUTY, K. M., COPE, A., & LIEBLING, A. (2017). Psychoeducational programs for reducing prison violence: A systematic review. Aggression and violent behavior, 33, 126-143.

AVCI, D., & KELLECI, M. (2015). Lise Öğrencilerinde Öfke, Saldırganlık ve Ruhsal Belirtiler Arasındaki İlişki. Sempozyum Dergisi,1(5), 34-42.

BAY, A. AKER, T. (2003). Bilişsel-davranışçı terapiler (BDT) ve araştırma yöntemleri, Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji (3P) Dergisi, 11(Ek 2):75-78.

BOLU, A., DORUK, A., AK, M., ÖZDEMIR, B., & ÖZGEN, F. (2012). Uyum bozukluğu olgularında intihar davranışı. Düşünen Adam: Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Dergisi, 25, 58-62

BULDUK, S., DINÇER, Y., USTA, E., & BAYRAM, S. (2017). Demanslı Yaşlılara Uygulanan Sanat Terapi Yönteminin Bilişsel Durum Üzerine Etkisinin İncelenmesi. Journal of Contemporary Medicine, 7(1); 36-41.


ÇAKIR, Ö., HARCAR, T., SÜRGEVIL, O., & BUDAK, G. (2014). Kadına Yönelik Şiddet ve Türkiye’de Kadına Yönelik Şiddetin Durumu. Toplum Ve Demokrasi Dergisi, 2(4), 51-70.

DEMIR, S., & OSKAY, Ü. Y. (2015). Aile İçi Şiddetin Üreme Sağlığına Etkisi. Düzce Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Dergisi, 5(1), 35-38.

EFE, Ş. Y., & AYAZ, S. (2010). Kadına yönelik aile içi şiddet ve kadınların aile içi şiddete bakışı. Anadolu Psikiyatri Dergisi, 11(1), 23-29.

ERIM, B. R., & YÜCENS, B. (2016). Kadına Yönelik Şiddet ve Kadın Sığınma Evleri. Arşiv Kaynak Tarama Dergisi, 25(4), 536-549.

GARCÍA-MORENO, C., HEGARTY, K., D’OLIVEIRA, A. F. L., KOZIOL-MCLAIN, J., COLOMBINI, M., & FEDER, G. (2015). The health-systems response to violence against women. The Lancet, 385(9977), 1567-1579.

GÜÇRAY, S. S., ÇEKICI, F., & ÇOLAKKADIOĞLU, O. (2009). Psiko-eğitim gruplarının yapılandırılması ve genel ilkeleri. Mersin Üniversitesi Eğitim Fakültesi Dergisi, 5(1), 134-153.

GÜLER, N., TEL, H., ÖZKAN TUNCAY, F. (2005). “Kadının aile içinde yaşanan şiddete bakışı.” CÜ Tıp Fakültesi Dergisi, 27(2), 51-56.

HINSBERGER, M., HOLTZHAUSEN, L., SOMMER, J., KAMINER, D., ELBERT, T., SEEDAT, S., ... & WEIERSTALL, R. (2017). Feasibility and effectiveness of narrative exposure therapy and cognitive behavioral therapy in a context of ongoing violence in South Africa. Psychological trauma: theory, research, practice, and policy, 9(3), 282.

GÖMBÜL, Ö. (2000). Hemşirelerin ailede kadına eşi tarafindan uygulanan şiddete ve şiddette mesleki role ilişkin tutumları. Hemşirelikte Araştırma Dergisi, 1, 1-19.

KARATAŞ, Z., & KILIÇARASLAN, F. (2013). Kadına yönelik şiddetin önlenmesinde aile terapisinin rolü. Nişantaşı University Journal of Social Sciences, 1(1):116-128.

KAZANTZIS, N., WhITTINGTON, C., ZELENCICH, L., KYRIOS, M., NORTON, P. J., & HOFMANN, S. G. (2016). Quantity and quality of homework compliance: a meta-analysis of relations with outcome in cognitive behavior therapy. Behavior therapy, 47(5), 755-772.

KELLECI, M., Avcı, D., ERŞAN, E. E., & DOĞAN, S. (2014). Bilişsel davranışçı tekniklere dayalı öfke yönetimi programının lise öğrencilerinin öfke ve atılganlık düzeylerine etkisi. Anatolian Journal of Psychiatry/Anadolu Psikiyatri Dergisi, 15(4),296-303.

KILIÇARSLAN, S., & ATICI, M. (2017). Ergenlerde Görülen Saldırgan Davranışlarda Ebeveyn ve Ergenlere Uygulanan Psikoeğitim Programının Etkisinin İncelenmesi. Adnan Menderes University, Journal of Institute of Social Sciences, 4(1), 20-41.


KIYAK, S., & AKIN, B. (2010). Hemşire ve Ebelerin Kadına Yönelik şiddet Konusunda Bilgi ve Tutumları. Turkish Journal of Research & Development in Nursing, 12(2), 1-11.

LACASA, F., ÁLVAREZ, M., NAVARRO, M. Á., RICHART, M. T., SAN, L., & ORTIZ, E. M. (2016). Emotion Regulation and Interpersonal Group Therapy for Children and Adolescents Witnessing Domestic Violence: A Preliminary Uncontrolled Trial. Journal of Child & Adolescent Trauma, 1-7.

LEE, F. H., YANG, Y. M., HUANG, J. J., CHANG, S. C., WANG, H. H., & HSIEH, H. F. (2015). Clinical competencies of emergency nurses toward violence against women: a delphi study. The Journal of Continuing Education in Nursing, 46(6), 272-278.

ÖZÇIRPICI, B., Akın, M., İçbay, E., Aydın, N., & Özgür, S. (2011). Bir Tıp Fakültesi ve Hastanesinde Çalışan Kadınların Eş/Partner Şiddetine Maruziyet Durumları ve Etkileyen Faktörler. Sosyal Politika Çalışmaları Dergisi, 25(25), 97-112.

ÖZDEMIR, H. (2013). 6284 Sayılı ailenin korunmasi ve kadına karşı şiddetin önlenmesine dair kanun’un değerlendirilmesi. Nişantaşi University journal of social sciences, 1(1): 45-63.

ÖZKUL, S. A., KAYA, Ç. A., ÜNALAN, P. C., AKMAN, M., ÇIFÇILI, S., UZUNER, A., & KAYA, Ç. A. (2015). İstanbul’da Aile Sağlığı Merkezlerinde Koruyucu Adolesan Sağlığı Yaklaşımında Kaçırılmış Fırsatlar Missed Opportunities in Preventive Adolescent Heath Approach, in Family Health Centers in Istanbul, Turkish Family Physician, 6(1), 18-29.

ÖZTÜRK, A. B. (2014). Erkeklik ve Kadına Yönelik Aile İçi Şiddet: Eşine Şiddet Uygulayan Erkekler, Hacettepe Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü, Sosyal Hizmet Anabilim Dalı, Doktora Tezi, Ankara

SOYLU, C. (2014). Kanser hastalarında bilişsel davranışçı terapi. Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar, 6(3), 257-270.

SUNGUR, M.Z. (2003). Bilişsel ve davranışçı terapilerin temel ilke ve özellikleri ve entegre yaklaşımın yararları,Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji (3P) Dergisi; 11(Ek 2):31-38

SÜTCÜ, S. T. (2016). Bilişsel Davranışçı Grup Terapileri. Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar, 8(Ek 1), 1-2.

TATLILIOĞLU, K. (2014). Kadına yönelik şiddetle mücadele ulusal eylem planı 2012-2015’in genel bir değerlendirilmesi. KMÜ Sosyal ve Ekonomı k Araştırmalar Dergı si 16 (Özel Sayı I): 115-122.

TUNÇER, P. (2017). Violence against women in turkey and the responsibility of public Administration. International Congress Of Eurasian Social Sciences (ICOESS) Özel Sayısı, 8(8), 1-37.


TÜRK, F., & HAMAMCI, Z. (2016). Bilişsel-davranişçi yaklaşima dayali olarak uygulanan öfke kontrolü programlarinin etkililiğinin değerlendirilmesi: bir meta-analiz çalişmasi evaluating the effectiveness of anger control interventions developed based on cognitive-behavioural approach: a meta-analytic study. Journal of International Social Research, 9(43), 1522-1531.

VATAN, S. (2016). Bilişsel davranışçı terapilerde üçüncü kuşak yaklaşımlar. Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar, 8, 190-203.

WILLIAMS, M. T., CHAPMAN, L. K., BUCKNER, E. V., & DURRETT, E. L. (2016). Cognitive behavioral therapies. In Handbook of mental health in African American youth, Springer International Publishing, pp: 63-77.

YILMAZ, M., & TÜRKLEŞ, S. (2017). Türkiye’de Hemşireler Tarafından Kadın Ruh Sağlığı Kapsamında Yapılan Çalışmaların Hemşirelik Bakımına Etkisi. Turkiye Klinikleri J Psychiatr Nurs-Special Topics, 3(3), 260-7.

YAVUZER, Y. (2017). Ergenlerde saldırganlığı azaltmaya yönelik psiko-eğitim programı. Pegem Atıf İndeksi, 347-425.

YURTSEVER, Ü. E., KUTLAR, T., TARLACI, N., KAMBERYAN, K., & YAMAN, M. (2001). Ruh hastalıkları tedavisinde psikososyal bir boyut: Psikoeğitimsel bir model. Düşünen Adam, 14(1), 33-40.


BAĞLANMA VE İNSAN İLİŞKİLERİ

ATTACHMENT AND HUMAN RELATIONSHIPS

Gül Sultan ÖZEREN1

ÖZET

İnsanın bedensel gelişimi ile ruhsal gelişimi arasındaki bağlantılar göstermek-tedir ki sosyal beyne altyapı oluşturan erken dönem ebeveyn-çocuk ilişkilerinin çok önemli ve özel bir yeri vardır. Burada bu alanda yıllar önce başlayıp günümü-zün teknolojik imkanları sayesinde çığır açan bilimsel birikimlere değinilecektir. Bağlanma ve insan ilişkileri alanındaki güncel nörobilimsel çalışmalarda, beynin hayatın herhangi bir döneminde değişebilme kapasitesine sahip olduğu ve sosyal etkileşimlerin beynin düzenlenmesi, büyümesi ve sağlığı için en önemli kaynak-lardan biri olduğu vurgulanmaktadır. Kişilerarası nörobiyoloji alanında araştırma yapan bilim insanları arkadaşlık, evlilik, psikoterapi gibi bütün önemli ilişkilerin nöro-plastik süreçleri yeniden etkinleştirebildiğine ve beynin yapısını değiştirebil-diğine inandıklarını ifade etmektedir. Bu durum, hem kişisel hem toplumsal an-lamda ruhsal yükselişimiz için umud vadetmektedir. Ayrıca ruh sağlığı alanında çalışan bireyleri bu alanda verilen emek ve harcanan zamanın boşa olmadığı ko-nusunda motive etmektedir. İlgili konudaki en güncel bilimsel birikimleri takip etmek ve içinde bulunduğumuz şartlara uyarlayarak kullanıp geliştirmek adına da coşku vericidir. Dünyaya geliş biçimimizi kontrol edemediğimiz, geçmişe gidip ilk bağlanma deneyimlerimizi değiştiremediğimiz doğrudur. Söz konusu geçmiş ya-şantılar olduğunda önemli olan gerçek değil gerçeğin bizdeki izdüşümleridir. Dö-nüşüm için ihtiyacımız olan; kendimizi keşferederek bağlanma ilişkimizi onarmak ya da güvenli bağlanmayı baştan inşa etmektir.

Anahtar Kelimeler: bağlanma, insan ilişkileri, bağlanma ilişkisi, kişilerarası ilişkiler

ABSTRACT

The connections between the physical development of a person and his/her spiritual development show that early parent-child relationship that constitutes the social brain’s infrastructure have an essential role in development. Scientific background making a breakthrough thanks to technological improvements will be referred here. Current neuroscientific studies in the field of attachment and human relationships emphasize that the brain has the capacity to change at any stage of life and that social interactions are one of the most important sources for the brain’s regulation, growth and health. Scientists working in the field of interpersonal neurobiology suggest that all major relationships such as friendship, marriage and psychotherapy have the potential to re-activate neuroplastic processes and to

1 Dr. Öğr. Üyesi Sinop Üniversitesi Sağlık Yüksekokulu


change the structure of the brain. This is promising for our spiritual enhancement, both in individuals and in societies. It is also motivating for individuals working in the field of mental health implying that their labor and time spent in this area are worthy. It is also motivating in terms of closely following the most recent scientific improvements in the related fields, accommodating them for our own conditions, and even taking them further. It is undoubted that we have no control over how we come to the world, and we cannot go back to our past to change our first attachment experiences. When it comes to past experiences, it is not the reality that is important but the projections of our reality. What we need for transformation is to repair our attachment relationship by discovering our own selves or to rebuild a safe attachment from scratch.

Keywords: attachment, human relationship, attachment relationship, interpersonal relationship

“Zorluklarla karşılaştıklarında arkalarında yardımlarına koşacakbir ya da daha fazla kişinin bulunduğundan emin olduklarında

bütün yaşlardan insanlar en üst düzeyde mutludurlar ve yeteneklerini en yararlı olacak biçimde ortaya koyabililer.”

J. Bowlby

Bağlanma kuramı; bir psikiyatr ve psikanalist olan John Bowlby tarafın-dan, 1950’de Dünya Sağlık Örgütü’nün kendisinden evsiz çocukların ruh sağlığı üzerinde çalışmasını istemesi üzerine, çocuk bakımı ve psikiyatrisi alanında çalışmaya başlamasıyla geliştirilmeye başlanmıştır.Tarihsel olarak bağlanma kuramı, nesne ilişkileri kuramının bir türü olarak geliştirilmiştir (Bowlby, 2012-a).

Bowlby’nin bağlanma kuramına göre yeni doğan bebekler, yalnızca onla-ra bakmaya ve onları korumaya istekli bir yetişkinin varlığında yaşamlarını sürdürebilirler (Bowlby, 2012-b; Bowlby, 2012-c) Bebeklik dönemi; fiziksel, zihinsel ve duygusal yönden gelişimin en hızlı olduğu dönemdir. Henüz ye-terli derecede becerileri gelişmemiş olan bebeğin bakım verenle kurduğu birebir ilişki, onun zihinsel ve duygusal gelişimi için son derece önemlidir. Biyolojik yetersizliği dikkate alındığında bebekte, bakım verenine karşı bağ-lanmanın oluşması kaçınılmazdır (Öztürk & Uluşahin, 2008).

Bağlanma kuramı hem görünme ve gözden kaybolmasıyla bağlanma davranışını hem de çocukların ve diğer bireylerin belirli insanlara yaptıkları kalıcı bağlanmaları açıklamak amacıyla yapılmış bir girişimdir. Bu teoride anahtar kavram davranışsal sistemdir. Bir çocuğun ya da yetişkinin bağlan-ma figürüyle belli mesafe veya erişilebilirlik sınırları içinde ilişkisini sürdür-mesinin yolunu açıklayan davranışsal sistem kavramını sunarken homeostaz kavramından yararlanılmıştır. Bu homeostazın içindeki önceden belir-lenmiş sınırlar, organizmanın çevredeki net olarak tanımlanmış kişilerle


ilişkisi veya çevrenin diğer özellikleri hakkındadır. Ayrıca bu homeosta-zın içindeki sınırlar fizyolojik yollar yerine davranışsal yollarla korunurlar. Böylece, çok sayıda kendine has özelliğe sahip içsel bir psikolojik düzenin varlığını kabul ederken önerilen kuramın, yapısal kuramın diğer şekilerini (yapısal kuramın bu şekillerinin içindeki psikanaliz değişkenleri iyi bilinir-ler) tanımlayan ve onları davranışçılığın birçok şeklinden kesin sınırlarla ayıran aynı temel özelliklerin tümünü taşıdığı görülebilir. Bu kendine has özellikler arasında kendiliğin ve bağlanma figürlerinin temsili modelleri de vardır (Bowlby, 2012-a).

Bowlby, çocuğun annesine yakın bir bağ geliştirmesi konusunda döne-minin kabul gören temel teorisinin “annenin bebeği beslemesi” olduğunu belirtmektedir (Bowlby, 2012-a). Freud ve dönemin bazı psikologlarının kabul ettiği görüşe göre, bebekler ebeynleri onlara besin sağladıkları için yani en temel ihtiyaçlarını karşıladıkları için ebeveynlerine bağlanırlar (Gerrig & Zimbardo, 2012). Oysa Bowlby, bu teorinin kendi çalışma tecrü-beleriyle uyuşmadığını belirterek yeni bir teori arayışı içine girmiştir.

Bowlby, 1951 yılında Lorenz’in çalışmalarından haberdar olarak, in-sanlarla ilgili yanıt aradığı problemi başka canlılar üzerinde araştıran bilim insanlarını incelemeye başlamıştır. Onlar, birçok türde gelişen, önce yavru ve ebeveynler arasında olan ve daha sonra da çiftleştirilen çiftler arasında olan göreceli olarak oluşan kalıcı ilişkileri ve bu gelişimleri yanlış yolara gö-türebilecek bazı yolları incelemektedirler. Bowlby (Bowlby, 2012-a), kendi kendine şöyle sorduğunu ifade etmektedir: Bu çalışma psikanalizin merke-zindeki probleme, insanlardaki “içgüdü” problemine ışık tutabilir mi?

Lorenz’in ördek ve kaz yavrularının takip etme tepkileri ile ilgili çalış-ması özel ilgi konusu olmuştur (Bowlby, 2012-a). Etolojist Konrad Lorenz, “mühürlenme” kavramına dikkat çekerek, insanların yetiştirdiği yavru kazların kendi türlerinden biri yerine insanlardan birine mühürlendiğini ortaya koymuştur. Mühürlenme gelişimin önemli bir döneminde hızlıca oluşur ve kolay kolay değiştirilemez (Gerrig & Zimbardo, 2012). Bowlby için buradan çıkan sonuç şu yönden çok önemli olmuştur: “bazı hayvan türlerinde tek bir ane figürü ile kurulan güçlü bağ yiyeceğin aracılığı olma-dan gelişebiliyor. Bu yavrular ebevynleri tarafından beslenmiyorlardı, ken-dileri böcek yakalayarak besleniyorlar” (Bowlby, 2012-a). Bu şekilde etoloji üzerine dikkatini yoğunlaştıran Bowlby, burada kavradığı pransipleri kendi alanına uygulamaya başlamıştır.

Temel ihtiyacın (beslenme) giderilmesi esasına dayanan bağlanma dönemin bilim adamlarından Harlow tarafından (1958) kabul edilmemiş ve kendi teorisi karşısında test edilmiştir (Gerrig & Zimbardo, 2012). Kurulan deney düzeneğinde, maymunlardaki temel güdüyü anlamak için onlara iki seçenek verilmiştir; ya kumaş kaplıbir yere tırmanacaklar ya da demirden ve rahatsız bir yere tırmanıp süt içeceklerdir. Yavru maymunlar demir çubuğa


tırmanıp süt içtikten sonra hızla kumaş kaplı yerlerine dönmüşlerdir (Tüzün & Sayar, 2006). Yavru maymunlar korktuklarında havlu anneye sığınırken, yeni uyaranları keşfederken de bu havlu anneyi merkez almışlardır (Gerrig & Zimbardo, 2012). “Temas rahatlığı” kavramının öne çıktığı bu çalışma, sadece beslenmenin değil rahatlığın da önemli olduğunu göstermektedir (Tüzün & Sayar, 2006; Gerrig & Zimbardo, 2012).

Yakınlığı Koruma Yakında kalma ve ayrılığa direnme

Güvenli SığınakRahatlama, destek ve yeniden güvence için bağlanma figürüne

dönme

BAĞLANMA

Güvenli Üs Bağlanma dışı davranışlarda

bulunmak için güvenli üs olarak kullanma

Şekil 1:Bağlanma sisteminin temel işlevleri (Hazan ve Shaver, 1994)

Anne yoksunluğu Bowlby’nin bağlanmaya ilişkin araştırmaları anne yoksunluğuna olan

ilgisinden kaynaklanmıştır. Uzun dönemler boyunca tanıdık bakım verici-lerinden ayrılıp, yerel bakımevlerine yerleştirilmiş bebek ve çocukları izle-miştir. Çocukların tepkilerinin iki yönü çok çarpıcı gelmiştir. İlki; çocukla-rın ayrılıklara tepkilerinin çok benzer olmasıdır. Giderek tahmin edilebilir ve değişmez bir duygusal tepkiler sırası sergiliyorlardı. Bu tepkilerden ilki, ağlama, etkin bir şekilde araştırma ve sakinleştirme çabalarına direnç aşa-ması olan “protesto” idi. Bunu pasiflik ve açık bir üzüntü ile özellik kaza-nan“umutsuzluk” izliyordu. Üçüncü ve son evre ise “duygusal kopma” idi. Çocukların anne yoksunluğuna tepkilerinin ikinci çarpıcı yönü, kısa sü-reli ayrılıkların bile uzun süreli etkilere neden olmasıydı (Hazan &Sahver, 1994).


Zihinsel Modeller/ İçsel Çalışan ModellerZihinsel modeller ya da içsel çalışan modeller olarak bilinen kavram,

Bowlby’nin bağlanma kuramının en temel kavramlarından biridir. Buna göre her birey, olayları algılayış biçimine göre geleceğe yönelik öngörülerde bulunarak ve buna göre plan yaparak, dünyaya ve kendisin dünyadaki yeri-ne dair içsel çalışan modeller oluşturur. Bireyin dünyaya dair oluşturduğu içsel çalışan modellerdeki temel özellik, bağlanma figürlerini nerede bula-cağına ve bu figürlerin kendisine nasıl yanıt vereceğine ilişkin tasarımıdır. Birey tarafından, bağlanma figürünün gözünde ne kadar kabul edilebilir ya da kabul edilemez olduğuna ilişkin çıkarımlar yapılır. Bireyin ihtiyaç duyduğu anda destek için başvurabileceği bağlanma figürünün ulaşılabilir veya duyarlı olmasına ilişkin öngörüleri birbirini tamamlayan bu yapılara dayanır (Bowlby, 2012-b).

Sonuç olarak çocuk ihtiyacı olduğunda bakıcısından gereken desteği ve olumlu tepkiyi görürse bakıcısının ulaşılabilir, güvenilir ve destekleyici ol-duğuna dair zihinsel temsiller geliştirir. Tersi durumda ise çocuğun bakım vereni çocuğun gereksinimlerine duyarsız kaldığında ya da birbiriyle uyuş-mayan tepkilerle karşılık verdiğinde çocuk bağlanma figürünü reddedici, kendisini de sevilmeye ve desteklenmeye değmez biri olarak kabul eder. Mantık çerçevesinde savunulması zor olsa da bu ilkel genellemeler sık gö-rülür (Bowlby, 2012-b).

“Zaten bir kez benimsendiğinde ve çalışma modellerinin kumaşıyla örüldüğünde bir daha uzun uzadıya sorgulanmazlar.” (Bowlby, 2012-b).

Güvenli ve Güvensiz BağlanmaBowlby’e göre güvenli bağlanmış çocuklar; sıkıntılı veya memnun ol-

duğunda bakımverenleri tarafından birlik halinde, yardımcı, sevgi dolu yanıt verilen çocuktur. Böyle çocuklar, kendiliğin fark edilemeyen, tepki verilemez veya başa çıkılamaz bir yönünün olmadığı beklentisine ulaşırlar. Ancak güvenli bağlanamayan çocuklar; yetersiz, düzensiz ve yersiz şekilde yanıt verilen çocuklardır. Onlar, tehdit altında olduklarında başkalarının kendilerini güvende tutabileceğini beklemezler.

Güvensiz bağlanan çocuklarda üç temel sorun ortaya çıkmaktadır.

1- Kendilerine ve/veya başkalarına dair modelleri olumsuzdur.

2- Bu içselleştirilmiş zararlı modelleri kendi başlarına düzeltmekte zor-luk yaşarlar. Çünkü dışarıdan gelen bilginin bu modelleri boşa çıkardığını algılamakta bilişsel ve duygusal olarak zorlanırlar.

3- İşler modelleri veya şablonları farkındalıkları dışında varlıklarını sürdürdüğünden bunların insafına kalmışlardır (Levenson, 2013).


Wachtel (2011), güvensiz bağlanan çocukların etkilendikleri dördüncü bir noktadan bahseder. O’na göre; içsel işler modeller, biraz da bu deneyim-lere yol açan kişilerle etkileşimler devam ettiği için devam eder. Çocukla-rına bebekken sert davranan anne ve babaların, çocuk yürümeye başladı-ğında da sert davranmasını, çocuk ergen olduğunda da sert davranmasını buna örnek gösterir.

Ergenlikte BağlanmaErgenlikte, gençlik dönemine ulaştıkça ebeveynlerle olan bağlanma ilişki-

lerinden uzaklaşma eğilimi görülmektedir. Genç ile ebeveynleri arasında var olan bağlar artık sığınılacak güvenli bağlar olarak algılanmaktan çok sınırla-yıcı bağlanmalar olarak görülmeye başlanmaktadır (Kesebir ve ark., 2011). Sonraki yıllarda yakın ilişkilerdeki beklenti, inanç ve tutumları yönlendiren “içsel çalışma modellerinin” içeriğini ebeveyn davranışları ve etkileşim biçi-mi oluşturur. Ergenlerde de içsel çalışma modeli, ergenin bağlanmasıyla ilgili zihinsel sürecini, kişiler arası ilişkilerini yansıtır ve yaşamı boyunca değişme-den kişi üzerinde etkisini sürdürür (Meeus & Oosterwege, 2002).

Ülkemizde ergenlerde bağlanma sorunları ile ruhsal durum ve anne-ba-ba tutumları arasındaki ilişkiyi araştıran Keskin ve Çam; ergenlerin bağ-lanma stilleri ile ruhsal durumları arasında bağlantı olduğunu ve anne-ba-baların çocuk yetiştirme davranışlarının ergenlerin bağlanma örüntüsünü anlamlı biçimde yordadığını bulmuşlardır (Keskin & Çam, 2008). Ergen-lerde bağlanma ve saldırganlık davranışları arasındaki ilişkini incelendiği araştırmada ise (Kaplan & Aksel, 2013) güvensiz bağlanan ergenlerin daha yüksek saldırganlık puanı aldıkları görülmüştür.

Erişkinlikte BağlanmaBağlanma kuramının önemli esaslarından biri, bağlanma ilişkilerinin

yaşam boyu önemli oranda devam ettiği şeklindendir (Bowlby, 2012-b; Bartholomew & Horowitz, 1991) Bağlanma araştırmaları özellikle bebekle-re ve anne-bebek ilişkisine odaklanıyor osa da “bağlanma” yaklaşımı gelişi-min tüm etaplarını ve çocukların yanısıra yetişkinlerle de yapılan terapötik çalışmaları kapsamaktadır. Bağlanma araştırmalarının bebeklik dönemi-nin ötesine geçtiği en belirgin çalışma olarak Garip Durum gözlemlerini takiben bağlanma durumu veya diğer psikolojik özeliklerin çocukluk hat-ta ergenlik ve yetişkinlikteki devamının izlendiği en belirgin çalışmalar önemlidir (Cassidy, 2000; Thompson, 2008; Berlin, Cassydy &Appleyard, 2008) Bu uygulama erken dönem bağlanma ilişkisinin psikolojik gelişim-deki etki ve sonuçlarına bireyin bebeklik döneminin çok ötesindeki aşama-larda da ilgi gösterildiğinin kanıtı olarak görülmektedir (Wachtel, 2013). Bu yönde araştırma yapmak için ilk çalışmalar Main ve arkadaşları tarafın-dan yapılmıştır (Bowlby, 2012-b; Bartholomew & Horowitz, 1991) Ayrıca


günümüzdeki sayısı oldukça artmış olan sosyal psikolojik çalışmalar ara-sında yerişkinlikteki bağlanma ile aşk ilişkilerine oldukça farklı bir yaklaşı-mın temsilcisi olan çalışmalar önemlidir (Hazan&Shaver, 1987; Mikulincer &Shaver, 2007).

Main ve arkadaşları (1985), bağlanma zihinsel modelleri ile anne-ba-balık davranışı arasında doğrudan bir ilişki kurarak, Ainsworth ve arka-daşlarının (1978) çalışmasında olduğu gibi, güvenli olarak sınıflandırılan annelerin, çocuklarına karşı daha duyarlı, ilgili ve kabullenici olduklarını; kararsız (saplantılı) annelerin çocuklarına daha çok karıştıklarını, daha çok yakında tutmak istediklerini ve yönlendirmeye çalıştıklarını gözlemlemiş-lerdir. Son olarak, kayıtsız ana-babaların çocuklarıyla ilişkilerinde kopuk-luk yaşadıkları, daha mesafeli oldukları ve az iletişimde bulundukları sap-tanmıştır (Bartholomew & Horowitz, 1991).

Hazan ve Shaver (1987), romantik bağlanmayı kavramlaştırarak bir bağlanma süreci olarak çocukluktaki üç bağlanma biçiminin ergenlik dö-neminde ve yetişkinlikteki duygusal ve evlilik ilişkilerinde de ortaya çıka-bileceğini ileri sürmüşlerdir. Bunları değerlendirmek için Ainsworth’un üç çocuk bağlanma stilinin tanımlamasına dayanan basit bir ölçek geliştirmiş-lerdir. Bu ölçek Main’in araştırmasının tersine yarı yapılandırılmış soru-lardan çok kendi tepkilerine dayanmaktadır. Romantik aşkı bir bağlanma ilişkisi olarak ele alan Hazan ve Shaver, Ainsworth ve arkadaşlarının bebek bağlanma davranışını sınıflandırmada kullandıkları ölçütleri kullanarak bunları yetişkin bağlanma örüntülerine uyarlamışlardır. Araştırmalarda yetişkinlere yapılan üç tanımlamadan (güvenli, kaçınan ve kaygılı/karar-sız) hangisinin kendilerini en iyi tanımladığı sorulmuştur (Bartholomew & Horowitz, 1991). Güvenli grupla karşılaştırıldığında güvensiz grupların sevgi konusundaki inanç ve deneyimlerinin daha olumsuz oldukları gö-rülmektedir. Güvensiz gruplar daha kısa romantik ilişkilere sahiptirler ve çocukluklarındaki aile ilişkilerini tanımlarken ailelerini az destek sağlayan insanlar olarak anlatmışlardır (Bartholomew & Horowitz, 1991).

Bartholomew’in Dörtlü Bağlanma ModeliBowlby (1973)’nin zihinsel modellerin benliğe ve başkalarına ilişkin

inançları içerdiği görüşünden yola çıkarak, Bowlby (1982) tarafından ortaya konulan benlik ve bağlanma figürü modelini yetişkin bağlanma stillerini açıklamak için dörtlü bağlanma modeli geliştirmiştir. Bireylerin benlik ve başkaları zihinsel modellerinin olumlu ve olumsuz olma durumunun çaprazlamasından dört bağlanma modeli elde edilmektedir (Bartholomew & Horowitz, 1991).


BENLİK MODELİ (Bağımlılık)

DİĞERLERİ MODELİ(Kaçınma)

Olumlu(düşük)

Olumsuz(yüksek)

Olumlu(düşük)

GÜVENLİYakınlık kurmada rahat ve özerk

SAPLANTILIİlişkilere takıntılı

Olumsuz(yüksek)

KAYITSIZYakınlığa karşı kayıtsız ve karşıt bağımlı

KORKULUYakınlıktan korkan ve sosyal açıdan kaçınan

Şekil 2. Dörtlü Bağlanma Modeli (Bartholomew ve Horowitz, 1991)

Güvenli (secure) bağlanma stilindeki bireyler hem kendilerine, hem de başkalarına yönelik olumlu zihinsel modellere sahiptirler. Saplantılı (pre-occupied) bağlanma stilindeki bireyler olumsuz benlik olumlu başkaları modeline sahiptirler. Kayıtsız (dismissing) bağlanma stilindeki bireyler olumlu benlik olumsuz başkaları modeline sahiptirler. Son olarak korkulu (fearful) bağlanma stilindeki bireyler ise olumsuz benlik ve olumsuz başka-ları modeline sahiptirler (Morsünbül & Çok, 2011).

4.1.3. Mary Ainsworth’un Bağlanma Kuramına KatkılarıMary Ainsworth, bağlanma kuramının zaman içerisinde berraklaşarak

güçlenmesinde katkısı en dikkate değer iki insandan biridir (diğeri ise Ro-bert Hinde’dir). Ainsworth, 1950’lerin sonundan başlayarak hem Afrika’da (1963, 1967) hem de Amerika Birleşik Devletleri’nde (1969, 1978) bağlan-ma davranışı ile ilgili bilimsel çalışmalara öncülük etmiş ve aynı zamanda kuramın gelişmesine büyük yardımı olmuştur. Ainsworth’ün çalışmaları ve onun öğrencilerinin ve de ondan etkilenen diğerlerinin çalışmaları sayesin-de bağlanma kuramı, mevcutların içinde muhtemelen en iyi desteklenen sosyo-duygusal gelişim kuramı olarak algılanmaktadır (Bowlby, 2012-a).

Ainsworth’un Uganda Projesi: Ainsworth 1953’ te eşinin görevi dolayısıyla Uganda’ya giderek 26 Uganda’lı bebekte bağlanmanın gelişimini incelemiştir (Bretherton, 2003). Dokuz ay süresince her iki haftada iki saatlik süreyle bebekleri ve ailelerini gözlemlemiştir. Uganda çalışmalarının verileri, anne-bebek etkileşiminin kalitesindeki bireysel farklılıklarını çalışmak için zengin bir kaynak olmuştur (Ainworth, 1963, 1967, akt. Bretherton, 1992). Tüm bu verilerden, annenin bebeğinin sinyallerine tepkisinin değerlendirmesine dayanan görüşme formlarından üç farklı bağlanma örüntüsü ortaya çıkmıştır. Güvenli bağlanan bebekler, annelerinin varlığında keşiften memnun görünmüşler ve annelerinin yokluğunda çok


az ağlamışlardır. Güvensiz bağlanan bebekler, annelerinin yardımıyla bile çok az keşif davranışında bulunmuşlar ve annelerinin yokluğunda çok ağlamışlardır. Bu durum anne duyarlılığıyla ilişkilendirilmiştir. Henüz bağlanmamış bebekler ise, annelerine fark edilir nitelikte değişen davranışlar sergilememişlerdir. Duyarlı annelerin bebekleri güvenli bağlanmaya meyilli olmuşlardır, güvensiz bebeklerin anneleriyse az duyarlı davranmışlardır (Bretherton, 2003).

Ainsworth’un Baltimore Projesi: Ainsworth, Afrika’dan döndükten sonra (1963) Baltimore adı verilen bir çalışma gerçekleştirmiştir. Anne-be-bek bağlanma örüntülerini anlamak için 26 Baltimore ailesi ve bebekleri doğmadan önce alınmışlar (Bretherton, 1992), doğduktan sonra da dört saat süren aylık ev ziyaretleriyle bu bebekler evlerinde gözlemlenmişlerdir. Daha sonra bu bebekler on iki aylık olduklarında yeni ve alışkın olmadıkla-rı bir durumda nasıl davranacaklarını görmek için John Hopkins Üniversi-tesi’nde, “Yabancı Durum” adı verilen bir laboratuar ortamında gözlenmiş-lerdir (Bretherton, 2003).

Ainsworth ve Yabancı Ortam Deneyi: Bağlanmayı değerlendirmek için en sık kullanılan araştırma yöntemlerinden Ainsworth ve arkadaşları tarafından geliştirilen işte bu “yabancı ortam testi”dir. Birkaç aşamanın il-kinde çocuk oyuncaklarla dolu, alışık olmadığı bir odaya götürülür. Anne odada iken çocuk odayı keşfetmeye ve oynamaya teşvik edilir. Birkaç da-kika sonra odaya yabancı biri girer, anne ile konuşur ve çocuğa doğru yak-laşır. Ardından, anne odadan çıkar. Bu kısa ayrılıktan sonra anne döner, çocuğuyla yeniden bir araya gelir, yabancı odayı terkeder. Araştırmacılar çocuğun davranışlarını ayrılma ve bir araya gelme zamanlarında gözlemler. Buldukları sonuca göre çocuğun tepkileri üç gruba ayrılır (Gerrig & Zim-bardo, 2012).

1. Güvenle bağlanan bebekler; ebeveyn odayı terkedince rahatsız olurlar. Yakınlık, rahatlık isterler. Bir araya geldiğinde temas arar ve adım adım oyuna geri dönerler.

2. Güvensiz bağlanan/kaçınmacı bebekler; ilgisiz görünürler, hatta belki ebeveyn odaya döndüğünde ondan kaçıp onu göz ardı edebi-lirler.

3. Güvensiz bağlanan/kararsız bebekler; ebeveyn odayı terk ettiğinde oldukça üzgün ve kaygılıdırlar. Yeniden bir araya geldiklerinde rahatlayamazlar. Ebeveyne öfkelidirler ve ona karşı koyarlar. Fakat aynı zamanda temas istediklerini de belli ederler (Gerrig & Zimbardo, 2012).


Bağlanma ve Nörobiyolojik Yaklaşım “Bowlby geleceği görmüştü” (Schore, 2012). Bowlby’nin içsel bağlan-

mayla ilgili genel ve kuş-bakışı perspektifinin geniş ölçüde kapsamlı olma-sı, bu perspektifin gelecek zamanlarda da yakından incelenmesi gerekliliği-ni ortaya çıkarmıştır. Shore, yakından bakılması gereken kısımların sadece bağlanma süreçlerine aracı olan beyin yapıları değil, bu yapıların kendi-lerini gelişmekte olan beynin içinde nasıl düzenledikleri olduğuna dikkat çekmektedir (Schore, 2012).

Bağlanma teorisi aynı zamanda bir duygu düzenleme teorisidir. Bu ba-kış açısıyla “bağlanmanın zihinsel modellerinin, stresli durumlara yönelik bireylerin vermiş oldukları farklı duygusal tepkileri yönlendiren kurallar bütünü olarak anlaşılabileceği” ifade edilmektedir (Hamarta & Deniz ME, 2009).

Bowlby’nin önerisinin ışığında, limbik sistem, bağlanma davranışının belirmesiyle ilgili gelişimsel değişikliklerin alanı olarak konumlandırılmıştır. Yedi-onbeş ay arası belirli bir periyotta, myelinizasyon ve özellikle hızlı bir şekilde gelişen limbik ve kortikal bağlantı bölgelerinin olgunlaşması için önemli olduğu görülmektedir (Schore, 2012).

Resim 1. Sağ yarım kürenin limbik yapıları, yandan görünüş (A.N. Schore, 2003. s.194).

Bowlby’ye (1969) göre görme duyusu bebeğin anneye bağlanmasında en önemli rolü oynar ve ‘imprinting’ (mühürleme, imgelerin zihne kazınması) bağlanma ilişkisinin oluşmasının altında yatan öğrenme mekanizmasıdır. Buna ek olarak, bağlanma dışsal davranıştan ibaret değildir; bağlanma “bebeğin anneyle etkileşimi sırasında ve bu etkileşimin bir sonucu olarak sinir sisteminin içine kurulan” içsel bir süreçtir (Ainsworth, 1967, akt. Schore, 2012).


Annenin yüzü tetikleyici işlev görerek bebeğin büyümekte olan beyninde yüksek seviyelerde endojen opiatların salgılanmasına neden olur. Bu endorfinler bebeğin beyninin sub-kortikal ödüllendirme merkezlerini doğrudan etkileyerek biyokimyasal olarak bebeğin sosyal etkileşim, sosyal duygulanım ve bağlanma olaylarından zevk almasını sağlarlar (Schore AN, 2012). Dolayısıyla annenin etkisiyle artan dopamin ve endorfin miktarları bebeğin zevk deneyimine aracılık eder. Ayrıca annenin yüzündeki ilgi ifadesinin artması da, hipotalamus merkezlerinde üretilen ve hipofiz bezinin endorfin üretimini düzenleyip otonom sinir sisteminin sempatik bölümünü etkinleştiren bir nöropeptit olan kortikotropin salgılatıcı faktörün (CRF) artmasını sağlar (Schore AN, 2012).

Çocuk “karşılıklı bir ödüllendirme sistemine” girmeye motive olur çünkü “öforik durumlar bu gelişim düzeyindeki canlılar için belki de en çekici deneyimlerdir” (Schwartz, 1990, akt. Schore AN, 2003). Bu sistemin ikili niteliği, bebeğin “duygusal” ve “biyolojik” aynası olan annenin yüzünün, bebeğin “canlılığını” “her iki bireyi de olumlayan ve pozitif şekilde genişleten bir devre” dahilinde yansıtmasında görülmektedir (Wright, 1991, akt.Schore AN, 2003). Fogel (1982) bebeğin yaşamının ilk yılında, gittikçe artan uyarılma düzeylerine gösterilen duygulanım toleransının geliştirilmesini başarılması gereken en büyük görevlerden biri olduğunu bildirir. Annenin bunu kolaylaştırabilmesinin yolu, bebeğin uyarılma düzeyi yüksek durumlarını ayarlamasıdır (Schore AN, 2012).

Resim 2. Video kayıtlarından alınan ardışık kareler bebeğin gülümserken (sol) ağzının sol tarafının açıldığını (sağ yarım kürenin etkimleştiğini gösterir)

ve bebek diliyle konuşurken (sağ) ağzının sağ tarafının açıldığını (sol yarım kürenin etkimleştiğini gösterir) göstermektedir. 5 ile 12 ay arasındaki bebekler için standart bir Laterizasyon İndeksi hesaplandı. Bu veriler 5 aylık bebeklerin duygusal ifadelerinin yetişkinlerde olduğu gibi ağırlıklı olarak sağ yarımküre

tarafından kontrol edildiğine işaret etmketedir (A.N. Schore, 2003. s.287).


Bowlby duygusal açıdan duyarlı olan ve karşılık veren bir annenin çocuk için “güvenli bir üs” yarattığını, artık hareketlenmiş olan çocuğun da zaman zaman bu üsten ayrılarak dünyayı keşfetmeye çıktığını ve sonra geri döndüğünü anlatmıştır. Çocuk bu maceralara atılabilmek için annenin duygulanım ifadelerini bir işaret olarak kullanır, belli bir ortamın güvenli veya tehlikeli olup olmadığını anlamak için annenin ortamı değerlendirmesini bekler ve onun duygulanım ifadelerini bu konuda verilmiş sinyaller olarak kullanır. (Schore AN, 2012).

Duygulanım düzenlemenin güvenlik temelli stratejilerini içeren işlemsel bilgi, Waters ve arkadaşları (1998) tarafından tanımlanan somut bir kurallar bütününü içerir. Bu kurallar “güvenli yaşam senaryoları” (secure base scripts) olarak adlandırılmaktadır. Bu yaşam senaryoları; (1) yaşam güçlüğü ya da kaygının kabul edilmesi ve ifade edilmesi (2) destek arayışı (3) etkili bir problem çözme girişimi olmak üzere üç ana başa çıkma stratejisi çevresinde birleşirler.

Resim 3. İlk kez anne olan 4 ile 8 hafta önce doğum yapmış kadınların 3 günlük bir bebeğin ağlamasını duydukları anda çekilen fonksiyonel manyetik rezonans

görüntüleme (fMRI). Yeni anne olmuş kadınlar bebek ağlaması duydukları zaman eşit oranda etkinleşen beyin bölgeleri sağ lateral orbitofrontal korteks ve sağ temporal lob. Sarı renk (kırmızı renkteki bölgelere göre) daha fazla faaliyet

olduğunu göstermeketedir. Oldukça çok sayıda nörobiyolojik araştırma karmaşık kendilik-düzen-

leyici yapısal sistemlerin frontal, özellikle de orbital prefrontal kortekste bulunduklarını göstermektedir (Damasio, 1994; Pribram, 1987; akt. Shore, 2003). Bu sistemler doğumda bebekle birlikte hazır halde gelmez ve be-beğin gelişmesi sırasında aniden ortaya çıkmaz, doğum sonrası dönemde bebeğin yaşadığı “sosyal temaslarla” ve nesnel faaliyetlerle oluşurlar.

Orbitofrontal kortikal bölge özellikle sağ kortekste yayılmış durumdadır ve sağ yarımküre sol yarımküreye göre limbik ve sub-kortikal bölgelerle

Talairach Kooordinatları (mm)


daha fazla karşılıklı bağlantı kurar. Sağ korteks duygusal ifadelerin algılanıp işlemden geçirilmesi, ifade edilmesi ve düzenlenmesine hakimdir, duygusal yüz ifadelerinin belleğe kayıt edilmesi işlevini gerçekleştirir ve kendilik ve nesne imgelerine dayalı bir tasarım sistemi içerir. Olgunlaşmış orbitofrontal korteksin etkinleşmesi örneğin hipofiz bezinin daha fazla endorfin ve ACTH salgılaması, sempatik sinir sisteminin adrenomodüler plazma noradrenalin ve adrenalin salgılaması gibi sub-kortikal hormonal değişimlere neden olur. En önemlisi, serebral korteksteki orbitofrontal bölge sosyal ve duygusal davranışlar ve beden ve motivasyon hallerinin öz düzenlemesi faaliyetlerinde benzersiz işlevlere sahiptir (Schore AN, 2012).

Resim 4. Schore’un sağ beyin ikili kortolimbik-otonomik devreleri

Birincil bağlanma nesnesinin duygusal ifadeler taşıyan yüzünün bir tasarım modelinin basımlanmasıyla, o nesneye verilen duygulanım cevapları söz konusu nesnenin mevcut olmadığı zamanlarda bile sürdürülebilir. Bu işlev, duygu yansıtan yüz ifadesi prototiplerinin soyut şablonlarını çıkarıp bunları kayıt edebilen bir kortolimbik sistemin deneyime bağlı yapısal gelişimi sayesinde ortaya çıkar (Schore AN, 2012).


Bebeğin ikinci yılında anne bakıcı rolünden çıkarak bir sosyalleşme aracısı haline gelir. Çünkü artık çocuğu sınırsız ve tedbirsiz bir şekilde yapılan keşifler, öfke nöbetleri, tuvalet alışkanlıkları gibi konularda, yani çocuğun yapmaktan hoşlandığı şeyleri sınırlama konusunda ikna etmek zorundadır. Bir başka deyişle, anne artık çocuğu sosyalleştirmek için be-beğin yukarıda saydığımız faaliyetlerden aldığı zevkle bağlantılı yüksek pozitif duygulanım seviyelerini düşürmek, azaltmak amacıyla duygulanım düzenlemesi yapmak zorundadır (Schore AN, 2012).

Bebeğin beklenti içinde olduğu pozitif duygulanımın engellenmesi spe-sifik olarak karşısındakinin yüz ifadesinde coşku ve ilgi yerine iğrenme görmesidir; bu durum bebek için sosyal referanslama sisteminde, yani duygularını ve davranışlarını annenin yüz ifadelerine göre düzenlediği sistemde meydana gelen ani ve beklenmedik bir aksamadır. Utanç duygu-suyla yaşanan uyumsuzluk, diğer negatif duygulanımlarda da olduğu gibi, düzenleme işlevinde meydana gelen bir aksamayı, bir başarızlığı temsil eder ve çocuk tarafından Winnicott’un (1958) “çocuğun var olmaya devam etme ihtiyacı” olarak tarif ettiği süreçte meydana gelen bir kesinti olarak deneyimlenir (akt. Schore AN, 2003).

Uyumun sağlandığı durumların aksine, utanç bebeğin acı verici bir ızdırap durumuna geçmesine neden olur ve tırmanmakta olan coşku ve zevk halinin aniden düşmesi, heyecanın hızla kesilmesi ve medulla oblon-gatadaki vagal tepkiler aracılığıyla kalbin yavaşlaması şeklinde görülür. Bu değişim uyarıcı dopaminerjik ventral tegmental limbik ön beyin-orta beyin devresinin etkinlik seviyesinin azaldığını ve ketleyici noradrenerjik lateral tegmental limbik ön beyin-orta beyin devresinin etkinlik seviyesinin art-tığını gösterir (Schore AN, 2012).

Sosyalleşme deneyimleri sırasında yaşanan interaktif uyumsuzluğun bir sonucu olarak bebek, süregelen ve gittikçe tırmanan pozitif bir duygu-lanım halinden aniden ve beklenmedik şekilde negatif bir duygulanım haline itilir; bebek bu stresli durum değişimini kendi başına düzenleye-mez. Bu nedenle, çocuğun çöküntü ve strese neden olan negatif duygu-lanım durumundan çıkıp yeniden pozitif duygulanım haline dönebilmesi için çocuğun utanç halinin düzenlemesine anne babanın aktif olarak katıl-ması hayati önem taşır. Erken dönem gelişiminde anne ve baba bebeğin duygulanım durumlarının modüle edilmesinde büyük rol oynar, özellikle de pozitif bir durumun kesilmesi ve iki durum arasındaki geçişlerde gerekli modülasyonun büyük bölümünü üstlenirler; anne ve babanın bu katılımı bebeğin öz düzenlemesinin gelişmesini sağlar (Schore AN, 2012). Kişilera-rası nörobiyoloji alanında beynin sosyal yapılanması ve bağlanma ilişkileri-nin rolü özellikle önemlidir; ayrıca bilimsel verilerin ebeveynliğe, psikote-rapiye ve eğitime uygulanması da temel odak noktalarından biridir (Siegel & Hartzel, 2003).


Bakım verici duyarlı, cevap veren ve duygusal açıdan yaklaşılabilen bir kişiyse, özellikle de karşılıklı senkronize bakışmayla görsel-duygusal düzenleyici etkileşimleri yeniden başlatır ve devam ettirirse, ikili yeniden psikobiyolojik olarak uyumlu hale gelir, utanç duygusu metabolize edilir ve düzenlenir ve bağlanma bağı yeniden kurulur. Burada anahtar faktör bakım verenin kendi duygulanımlarını monitör edebilme ve düzenleye-bilme kapasitesidir. Winnicott (1971) “yeterince iyi” annenin “kendini ketleme” veya “kendini kontrol etme” işlevini çocuğun dürtüsel duygusal ifadeleri boyunca “çocuğun yanında olabilme” kapasitesi olarak tanımla-maktadır (akt. Schore AN, 2012). Bu onarım çocuğun gelecekteki duygusal gelişimi için çok önemlidir. Anne-babaya bağlanma biçimleri, kişilerarası ilişkiler ve bu ilişkilerin uyum içinde sürdürülebilmesinde döngüsel bir et-kiye sahiptir (Özeren ve Akın, 2016).

Kişilerarası deneyimlerle biyolojik gelişim arasındaki bağlantıdan dola-yı, sosyal beynin nöral altyapısının oluştuğu erken dönemdeki bakıcı-çocuk ilişkilerinin etkisi özel bir önem taşımaktadır. İnsan ilişkilerinin nörobili-mi üzerine yaptığı çalışmalarla bu alanda önemli bir yere sahip olan psi-koterapist Cozolino, beynin hayatın herhangi bir döneminde değişebilme kapasitesine sahip olduğu ve sosyal etkileşimlerin beynin düzenlenmesi, büyümesi ve sağlığı için en önemli kaynaklardan biri olduğunu vurgula-maktadır (Cozolino, 2014). Kişilararası nörobiyoloji alanında araştırma yapan bilim adamları, arkadaşlık, evlilik, psikoterapi gibi bütün önemli ilişkilerin nöro-plastik süreçleri yeniden etkinleştirebildiğine ve beynin yapısını değiştirebildiğine inandıklarını ifade etmektedir. Bu durum, hem kişisel hem toplumsal anlamda ruhsal yükselişimiz için umud vadetmekte-dir. Ayrıca ruh sağlığı alanında çalışan bireyleri bu alanda verilen emek ve harcanan zamanın boşa olmadığı konusunda motive etmektedir. İlgili ko-nudaki en güncel bilimsel birikimleri takip etmek ve içinde bulunduğumuz şartlara uyarlayarak kullanıp geliştirmek adına da coşku vericidir. Dünyaya geliş biçimimizi kontrol edemediğimiz, geçmişe gidip ilk bağlanma dene-yimlerimizi değiştiremediğimiz doğrudur. Fakat önemli olan gerçek değil gerçeğin bizdeki izdüşümleridir ve tüm bu bilgilerle görünmektedir ki bun-ları değiştirmek elimizdedir.


KAYNAKLAR

Bartholomew K, Horowitz LM. Attachment styles among young adults: A test of a four-category model. Journal of Personality and Social Psychology. 1991, 61:226-244.

Bowlby J. (1) A Secure Base. Parent-Child Attachment and Healthy Human Development. Basic Books. Çeviren: Güneri S. Güvenli Bir Dayanak. Ebeveyn-Çocuk Bağlanması ve Sağlıklı İnsan Gelişimi. 1. Basım, Psikoterapi Enstitüsü Eğitim Yayınları, İstanbul, 2012, 25-48, 180-206.

Bowlby J. (2) Attachment and Loss. Çeviren: Soylu TV. Bağlanma. 2. Basım, Pinhan Yayıncılık, İstanbul, 2012, 39-60, 151-191.

Bowlby J. (3) The Making and Breaking of Affectional Bonds. Çeviren: Kamer M. Sevgi Bağlarının Kurulması ve Bozulması. 1. Basım, Psikoterapi Enstitüsü Eğitim Yayınları, İstanbul, 2012, 87-103.

Bretherton, I. The origins of attachment theory: John Bowlby and Mary Ainsworth. Developmental Psychology.1992, 28 (5), 759.

Cozolino L. The Neuroscience of Human Relationships. Çeviren: Benveniste M. İnsan İlişkilerinin Nörobilimi Bağlanma ve Sosyal Beynin Gelişimi. 1. Basım, Psikoterapi Enstitüsü Eğitim Yayınları, İstanbul, 2014

Gerrig R J, Zimbardo PG. Psychology and Life. Çeviren: Sart G. Psikoloji ve Yaşam.19. Basım, Nobel Yayınevi, Ankara, 2012, 317-323.

Hamarta E, Deniz ME, Durmuşoğlu Saltalı N. Bağlanma stillerinin duygusal zekâyı yordama düzeyi. Kuram ve Uygulamada Eğitim Bilimleri. 2009, 9(1):195-229.

Hazan C, Shaver PR. Attachment as an organizational framework for research on close relationships. Psychological Inquiry. 1994, 5(1): 1-22.

Kaplan B, Aksel AŞ. Ergenlerde bağlanma ve saldırganlık davranışları arasındaki ilişkinin incelenmesi. Nesne Psikoloji Dergisi. 2013, 1(1): 20-40.

Kesebir S, Özdoğan Kavzoğlu S, Üstündağ M.F. Bağlanma ve psikopatoloji. Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar. 2011, 3(2):321-342.

Keskin G, Çam O. Ergenlerin ruhsal durumları ve anne baba tutumları ile bağlanma stilleri arasındaki ilişkinin incelenmesi. Anadolu Psikiyatri Derg. 2008, 9: 139-147.

Levenson H. Brief Dynamic Therapy. Çeviren: Turanlı P. Kısa Dinamik Terapi. 1. Basım, Psikoterapi Enstitüsü Eğitim Yayınları, İstanbul, 2013, 15-52.

Meeus W, Oosterwege A. Parental and Peer Attachment and Identity Development In Adolescence. J Adolesc. 2002, 25:93-106.

Mikulincer M, Shaver PR, Pereg D. Attachment theory and affect regulation: The dynamics, development, and cognitive consequences of attachment related strategies. Motiv Emot. 2003, 27: 77- 102.


Morsünbül Ü, Çok F. Bağlanma ve ilişkili değişkenler. Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar. 2011, 3(3):553-570.

Özeren G.S., Akın S. Anne-Baba Bağlanma Biçimleri ve Kişilerarası İlişkilerin Değerlendirilmesi. FNG & Bilim Tıp Dergisi. 2016; 2(3): 222-232.

Öztürk MO, Uluşahin A. Ruh Sağlığı ve Bozuklukları. 11. Basım, Nobel Tıp Kitabevleri, 2008, Ankara, 94-95.

Schore AN. Affect Dysregulation and Disorders of the Self. Çeviren: Benveniste M. Duygulanım Düzensizliği ve Kendilik Bozuklukları. 1. Basım, Psikoterapi Enstitüsü Eğitim Yayınları, İstanbul, 2012, 31-43, 263-198, 226-254, 370-375.

Tüzün O, Sayar K. Bağlanma kuramı ve psikopatoloji. Düşünen Adam Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Dergisi. 2006, 19(1): 24-39.

Wachtel PL. Relational Theory and the Practice of Psychotherapy. Çeviren: Taylan Bozkurt B. İlişkisel Kuram ve Psikoterapi Uygulaması. 1. Basım, Litera Yayıncılık, İstanbul, 2011, 21-29.

Wachtel PL. Therapeutik Communication. The Guilford Publications. 2011. (Türkçe basımı: Terapinin Dili. Çeviren: Mirel Benveniste. Ed: Özakkaş T. Psikoterapi Enstitüsü Eğitim Yayınları. İstanbul, 2013.

Waters HS, Rodrigues LM, Ridgeway D. Cognitive underpinnings of narrative attachment assessment. J Exp Child Psychol. 1998, 71: 211-234.

Tıp Çalışmaları

Tıp Çalışmaları 225

SESSİZ HİPOFİZ ADENOMLARI

SILENT PITUITARY ADENOMAS

Zafer PEKKOLAY1

ÖZET

Hipofiz adenomu saptanan ve klinik olarak bulgusu olmayan hastalarda sessiz hipofiz adenomu düşünülmelidir. Sessiz hipofiz adenomlu hastalar hiperfonksiyon, hipopituitarizm açısından değerlendirilmelidir. Makroadenomlar ve/veya optik aparatusa yakın olanlarda görme alanı testi yapılmalıdır.

Klinik semptomu belirsiz olup hormon ürettiği tespit edilen adenomlara klinik sessiz adenomlar; kliniği olmayan histokimyasal olarak belirlenen adenomlara ta-mamen sessiz adenomlar terimi kullanılabilir. Gonadotrop adenomlar ve null-cell adenomlar en sık görülen sessiz hipofiz adenomlarıdır.

Nörolojik semptom/kayıp yapan sessiz adenomların opere edilmesi önerilmektedir.

Cerrahi sonrası hastalar hipofizer yetmezlik açısından değerlendirilmelidir.

Postop rezidü veya rekürrens durumunda radyasyon tedavisi verilebilir.

Sessiz kortikotrop adenomlarda rekürrens ve agresif davranış özelliği daha fazladır.

Sessiz adenomlar sap basısına bağlı prolaktin yüksekliği yapabilir.

Cerrahi ve radyoterapiye dirençli vakalarda temazolamid kullanılabilir.

Medikal tedavi olarak dopamin agonisti(prolaktinoma dışı adenomlarda) ve somatostatin analoğu kullanımı ile ilgili kanıtlar zayıftır.

Hipofizde adenom tespit edildiğinde fonksiyon açısından değerlendirilmeli, görme sinirine yakın olanlarda görme alanı bakılmalıdır. Gerekli hastalarda cerrahi tedavi yapılmalıdır. Cerrahi gerekmeyen hastalar takibe alınmalıdır.

Anahtar Kelimeler: sessiz, hipofiz, adenom

1 Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları-Endokrinoloji Bilim Dalı Sur, Diyarbakır, TürkiyeDicle University Medical Faculty Adult Endocrinology Department Sur, Diyarbakır, Turkey


ABSTRACT

Silent pituitary adenomas should be considered in patients with clinically detectable pituitary adenomas. Patients with silent pituitary adenoma should be evaluated for hyperfunctioning and hypopituitarism. Visual field testing should be performed macroadenomas and / or adenom near optic apparatus.

Clinical silent adenomas for adenomas detected as hormone production without clinical symptoms; totally silent adenomas can be used for non-clinical histochemically identified adenomas. Gonadotropic adenomas and null-cell adenomas are the most common silent pituitary adenomas.

We recommend that silent adenomas with neurological symptoms / loss be performed.

Patients after surgery should be evaluated for hypophyseal insufficiency.

Radiation therapy may be given in the postoperative period or in the case of recurrence.

Silent corticotropic adenomas have more recurrence and aggressive behavioral features.

Silent adenomas can elevate prolactin due to pituitary stalk pressure.

Temazolamide can be used in surgical and radiotherapy resistant cases.

Evidence for the use of dopamine agonists (in prolactinoma non-adenomas) and somatostatin analogs as medical therapy is poor.

When the adenoma of the pituitary is detected, it should be evaluated from the functional point of view and the visual field near the optic nerve should be examined. Surgical treatment should be performed in necessary patients. Patients who do not require surgery should be followed up.

Keywords: silent, pituitary, adenoma

GİRİŞ

Hormon üreterek klinik semptom ve bulgulara neden olmayan hipofiz adenomlarına sessiz (silent) adenomlar denir. Klinik olarak sessiz ve tamamen sessiz adenomlar şeklinde sınıflandırılabilirler[1]. Klinik olarak sessiz adenomlar; immün histokimyasal boyalar ile sınıflandırılabilen, hormon sekrete edebilen ancak klinik semptom veya bulguya neden olmayan adenomlardır. Tamamen sessiz adenomlar ise kaynaklandığı hücre immünohistokimyasal yöntemlerle belirlenebilen ancak ölçülebilecek kadar hormon sekrete etmeyen hipofiz adenomlarıdır.


Diri ve arkadaşlarının serisinde 243 hipofizer adenomu olan hastala-rın %30’unda (75 hastada) non fonksiyone adenom saptanmıştır[2]. Sessiz adenomların hipofizer adenomlar arasındaki sıklığı fazla olsa da yıllık in-sidansı 100.000 kişide 1.5’dir[3]. İngilterede yapılan kesitsel bir çalışmada hipofizer adenom prevalansı 100.000 de 77.6 olarak rapor edilmiştir[4]. Otopsi serilerinde hipofiz adenom sıklığı %10.6 olarak rapor edilmiştir(5).

Sessiz hipofiz adenomları ön hipofizde bulunan tüm hücre tiplerinden (gonadotrop, tirotrop, kortikotrop, somatotrop, laktotrop) kaynaklanabi-lir. İmmünohistokimyasal olarak boyanmayan adenomlara null adenomlar adı verilirken, birden çok boya ile boyanan adenomlara ise plurihormonal adenomlar denir(6). İmmünohistokimyasal boyanma özelliklerine göre hi-pofiz adenomlarının tipleri tabloda gösterilmiştir(Tablo-1). Hem mikroa-denomlar (<1 cm) hem de makroadenomlar (≥ 1 cm) non fonksiyonel ola-bilirler. Non-fonksiyone adenomların büyük çoğunluğu mikroadenomdur.

Sessiz adenomların %43’ünü gonadotrop hücreli adenomlar, %34’ünü null hücreli adenomlar, %5.5’ini kortikotrop hücreli adenomlar oluşturur. TSH hücreli adenomlar % 0.9 , plurihormonal adenomlar %1.8’ini, laktot-rop hücreli adenomlar %1.6’sını, somatotrop hücreli adenomlar %0.94’ünü oluşturur(7,8).

Tablo-1: Boyanma özelliklerine göre sessiz hipofiz adenomları Tipleri Boyanma özellikleriGonadotrop LH, FSH, alfa subünit Tirotrop Tiroid situmülan hormonKortikotrop Adrenokortikotropik hormonSomatotrop Büyüme hormonuLaktotrop ProlaktinNull Boyanma yokPlurihormonal Çoklu boyanma gösterirler.FSH: folikül stimulan hormon, LH: luteinizan hormon

TANI

Klinik PrezentasyonSessiz adenomlar klinik bulgu ve semptoma neden olacak seviyede

hormon üretmediklerinden çoğunlukla insidental olarak saptanırlar veya kitle etkilerinden dolayı nörolojik semptomlara neden olabilirler. En sık nörolojik bozukluk görme alanı defektleri (%60.8) , ekstraokuler kas paralizisi (%14.2) ve baş ağrısıdır(%62.1).


Hormonal eksikliklere de neden olabilmektedirler. En sık hormonal eksiklik; büyüme hormonu eksikliğidir (%61), bunu sırasıyla LH/FSH eksikliği (%43), hipotiroidi (%35.8), ACTH eksikliği (% 32.7) izler. Diyabetes insipidus nadirdir.

Sessiz adenomlarda apopleksi gelişebilmektedir.

Hipofizer hormon eksikliklerinin nedeni; normal fonksiyon gören hi-pofiz dokusuna, hipofiz sapına veya hipotalamusa non fonksiyone adeno-mun bası yapmasıdır. Tanı sırasında adenomların %7.8’i mikroadenom, geri kalanı makroadenom şeklindedir. Makroadenomların %17’si >3 cm saptanmıştır(9).

Lenders ve arkadaşlarının serisinde sessiz mikroadenomlar belirgin bir büyüme göstermezken, makroadenomlar büyüme gösterirler. Yeni bir en-dokrin disfonksiyon gelişme riski mikroadenomlarda azdır. Aynı çalışma-da 3 yıllık takipte mikroadenomlarda yeni hormonal bozukluk gelişmez-ken makroadenomu olan 23 hastanın iki tanesinde endokrin disfonksiyon gelişmiştir[10]. Makroadenomlarda büyüme mikroadenomlardan daha fazladır(5).

Laboratuvar değerlendirmeHipofizde bir adenom saptandığında hiperfonksiyon ve hipopituitarizm

açısından değerlendirilmelidir. Hiperfonksiyon için prolaktin, IGF-1, cushing hastalığı açısından da 1 mg deksametazon testi yapılmalıdır.

Hipopituitarizm daha çok makroadenomlarda saptanmasına rağmen mikroadenomlarda da görülebilir(11). Hipogonadizm açısından FSH, LH, testosteron (erkek için), östradiol (kadın için), hipotiroidi açısından TSH, serbest T4, büyüme hormonu yetersizliği açısından IGF-1, sekonder adrenal yetmezlik açısından ise sabah 8 de ACTH ve açlık kortizolü bakılmalıdır. Şüpheli durumlarda uyarı testleri yapılabilir.

Sessiz adenomlar optik sinir ve/veya optik kiazmaya yakınsa görme alanı testi yapılmalıdır.

Gonadotrop adenomlarHipofiz adenomu olan erkeklerde

• FSH yüksek, testosteron düşük, LH yükselmemiş olması tanısaldır. FSH yüksekliği gonadotrop adenomların dörtte biri kadarında vardır.

• LH ve testosteron yüksekliği(FSH yüksek yada değil)de gonadotrop adenomlar için tanısaldır.


Hipofiz adenomu olan kadınlarda

• Premenapozda gonadotrop adenomdan FSH hipersekresyonu ovar-yan hipersitumulasyona neden olabilir. Klinik bulgular oligomenore veya amenore ve geniş over kistleridir. Biokimyasal testlerde, yüksek FSH, normal veya düşük LH, belirgin yükselmiş östradiol saptanır.

• Postmenapozal hastalarda yükselmiş FSH, düşük veya düşük-normal LH gonadotropik adenomlar için destekleyicidir.

Tirotrop adenomlarda TSH yüksek olabilir.

Somatotrop adenomlar; klinik olarak sessiz somatotrop adenomlarda yaşa ve cinse göre yüksek insülin benzeri büyüme faktörü(IGF-1) yüksek-liği saptanabilir. Yüz hasta sayılı bir seride hipofiz adenomunun cerrahi olarak eksize edildiği 24 hastada immünohistokimyasal olarak somatotrop adenom rapor edilmiştir. Bunların da sekizinde IGF-1 düzeyi yüksek sap-tanmış; ancak akromegali kliniği gözlenmemiş(31).

Kortikotrop adenomlar;

Kortizol seviyeleri benzer olan null hücreli adenomlara göre kortikotrop adenomlarda ACTH seviyesi anlamlı olarak yüksek saptanmıştır(12).

TedaviTedavide 4 farklı seçenek vardır: gözlem, cerrahi tedavi, radyasyon

tedavisi, medikal tedavi.

GözlemNörolojik semptomu olmayan sessiz hipofiz adenomları tedavisiz; sıkı

klinik ve radyolojik olarak takip edilebilir. İlk tanıdan sonra mikro adenom-lar bir yıl sonra, makroadenomlar 6 ay sonra MR ile değerlendirilir. Daha sonra makroadenom yılda bir, mikroadenom 2-3 yılda bir MR ile değer-lendirilmelidir. Sessiz makroadenomların 3.5-5 yıllık takiplerinde %20-50 progresyon saptandığından bu hasta grupları için MR görüntüleme daha da önemlidir. Makroadenomlar tanıdan 6 ay sonra hipopituitarizm açısından tekrar değerlendirilmelidir. Mikroadenomlarda klinik ve radyolojik değişik-lik olmadan hipopitutarizm tekrar değerlendirilmesi gereksizdir(13).

Cerrahi Sessiz hipofiz adenomları nörolojik komplikasyonlara yol açtığında ki

bu komplikasyon makroadenomlarda daha fazladır, en iyi tedavi transs-fenoidal cerrahidir. Cerrahi endikasyonlar: görme alanı tutulumu, oftal-mopleji, optik sinir- kiazmaya yakın veya bası varsa, apopleksi ve görme kaybı birlikteliğinde, prolaktinoma dışı hipersekretuar adenom, geçmeyen


başağrısı(14,15)nı içerir. Cerrahi sonrası semptomların hızlıca düzelmesi sağlanır(16). İkiyüzyetmiş dokuz hasta sayılı bir seride cerrahi ile görme-de düzelme yaklaşık hastaların yarısında sağlanmıştır. Ellisekiz çalışmanın metaanalizinde cerrahi sonrası hipofiz fonksiyonları normale gelen hasta sayısı 1/3 ten azdır(17). Hipopituitarizmi olan sessiz adenomlu hastalarda hormon replasmanı yapılmalıdır. Hipopituitarizm tek başına bir cerrahi endikasyon değildir. Postop komplikasyonlar diğer adenomlarla benzerdir.

Cerrahi sonrası rezidü hastalık veya rekürrensin tedavisiSessiz adenomların cerrahi olarak tedavisinde yalnızca üçte bir hastada

tam başarı sağlanır. Postoperatif MR rezidüel veya rekürren adenom tanı-sı için kullanılır. Postop 3.ayda MR ile değerlendirme yapılmalıdır. Optik kiazma yakınında rezidü varsa 6.ayda tekrar MR ile değerlendirilme ya-pılmalıdır(18,30). Postop rezidü kalanlarda rekürrens riski fazladır(19,20).

Kortikotrop adenomların rekürren riski daha fazladır. Literatürde belir-gin rekürrens farkının olmadığı çalışmalar olsa da rekürrensin gösterildiği çalışmalar daha fazladır. Kortikotrop adenomların daha agresif davranış gösterdiğini söyleyebiliriz(21,22)

Radyasyon TedavisiEtkilerinin geç çıkmasından dolayı radyasyon tedavisi primer tedavi

olarak pek tercih edilmez. Sessiz adenomlarda postop radyasyon tedavisi adenom rekürrens ve büyümesini azaltır(23,24). Radyasyon tedavisi lineer akselaratör, gamma knife, proton partikül akselatörleriyle tek yüksek doz (örn. sterotaktik radyocerrahi) veya küçük fraksiyonlu multipl dozda kullanılır. Multipl doz daha çok tercih edilir. Sterotaktik(odaklanmış) uygulama optik aparatusa yakın olmayan küçük tümörlerde tercih edilir.

Primer tedavi olarak radyasyon tedavisinin kullanıldığı ve hacim küçül-menin/progresyonsuz sürenin uzatıldığı çalışmalar varsa da olası radyas-yon yan etkilerinden dolayı sadece postop rezidü veya rekürrensin olduğu vakalarda tercih edilmektedir(25,26)

Medikal tedaviDopamin agonistleri, somatostatin analogları ile tedavi çabaları sınırlı

düzeyde başarı sağlamıştır.

Sessiz hipofiz adenomlarında ve sessiz kortikotrop adenomlarda dopamin agonisti kullanılmış, bazı çalışmalarda ılımlı adenom küçülmesi görülürken; bazı çalışmalarda daha belirgin adenom küçülmesi ve nörolojik defisitin düzelmesi görülmüştür(27,28).

Bazı sessiz adenomlar somatostatin reseptörü eksprese edebilir. Postop rezidüsü olan ve octerotid scan yapılan bir çalışmada reseptör pozitifliği


olan hastalarda somatostatin analoğu kullanımı ile adenom büyümesinin daha az olduğu ancak görme ve hipofiz fonksiyonları açısından bir fark olmadığı tespit edilmiştir(29).

Cerrahi ve radyasyon tedavisine dirençli sessiz adenomlarda temazolamid kullanılabilir(30).


Hastalara önerilerHipofiz bezi beynin alt kısmında bulunan hayati hormonların

merkezidir.

Sessiz adenom başka bir nedenden çekilen beyin görüntülemelerde tes-pit edilen salgısal özelliği silik veya olmayan iyi huylu tümörlerdir.

Boyutu 1 santrimetrenin altında olanlara mikroadenom; ≥1 santimetre olanlara makroadenom denir.

Önce hormon fazlalığı veya eksikliği yapıp yapmadığına ve görme yol-larına baskı yapıp yapmadığına bakılır. Hormon eksikliği varsa bazı ilaçları sürekli almanız hayati öneme haizdir.

Sessiz adenomlar yakın komşusu olan görme yollarına baskı yaparak görme problemleri hatta körlük yapabilir. Böyle bir durumda ameliyat ge-rekmektedir.

Bazen ameliyat sonrası kalıntıları tedavi etmek için veya ameliyattan sonra tümörün tekrarlanması nedeniyle radyasyon tedavisi gerekmektedir.

Bu iyi huylu tümörün büyüklüğünü takip için doktorunuzun belirlediği aralıklarla MR çektirmeniz gerekecektir.

Eğer sessiz adenomunuz varsa ani gelişen şiddetli başağrısı, görmede bozulma, ayakta duramama, aşırı halsizlik gelişirse en yakın sağlık kurulu-şuna başvurunuz ve hastalığınızı doktorla paylaşınız.

KAYNAKLAR

1. Mayson, S.E. and P.J. Snyder, Silent pituitary adenomas. Endocrinol Metab Clin Nort Am, 2015. 44(1): p. 79-87.

2. Diri, H., et al., Prognostic factors obtained from long-term follow-up of pituitary adenomas and other sellar tumors. Turk Neurosurg, 2014. 24(5): p. 679-87.]

3. Raappana, A., et al., Incidence of pituitary adenomas in Northern Finland in 1992-2007. J Clin Endocrinol Metab, 2010. 95(9): p. 4268-75.

4. Fernandez, A., N. Karavitaki, and J.A. Wass, Prevalence of pituitary adenomas: a community-based, cross-sectional study in Banbury (Oxfordshire, UK). Clin Endocrinol (Oxf), 2010. 72(3): p. 377-82.

5. Molitch ME 2008 Nonfunctioning pituitary tumors and pituitary incidentalomas. Endocrinol Metab Clin North Am 37:151–171

6. H. Nishioka, N. Inoshita, O. Mete, S.L. Asa, K. Hayashi, A. Takeshita, N. Fukuhara, M. Yamaguchi-Okada, Y. Takeuchi, S. Yamada, The complementary role of transcription factors in the accurate diagnosis of clinically nonfunctioning pituitary adenomas. Endocr. Pathol. 26(4), 349–355 (2015).


7. Saeger, W., et al., Pathohistological classification of pituitary tumors: 10 years of experience with the German Pituitary Tumor Registry. Eur J Endocrinol, 2007. 156(2): p. 203-16

8. Black PM, Hsu DW, Klibanski A, Kliman B, Jameson JL, Ridgway EC, Hedley-Whyte ET, Zervas NT 1987 Hormone production in clinically nonfunctioning pituitaryadenomas.JNeurosurg66:244– 250

9. Chen, L., et al., A prospective study of nonfunctioning pituitary adenomas: presentation, management, and clinical outcome. J Neurooncol, 2011. 102(1): p. 129-38.

10. Lenders, N., et al., Longitudinal evaluation of the natural history of conservatively managed nonfunctioning pituitary adenomas. Clin Endocrinol (Oxf), 2015.

11. Yuen KC, Cook DM, Sahasranam P, Patel P, Ghods DE, Shahinian HK, Friedman TC 2008 Prevalence of GH and other anterior pituitaryhormone deficiencies in adults with nonsecreting pituitary microadenomas and normal serum IGF-1 levels. Clin Endocrinol (Oxf) 69:292–298

12. Jahangiri A, Wagner JR, Pekmezci M, et al. A comprehensive long-term retrospective analysis of silent corticotrophic adenomas versus hormone-negative adenomas. Neurosurgery 2013;73:8–17.

13. Donovan LE, Corenblum B 1995 The natural history of the pituitary incidentaloma. Arch Intern Med 155:181–183

14. Casanueva FF, Molitch ME, Schlechte JA, Abs R, Bonert V, Bronstein MD, Brue T, Cappabianca P, Colao A, Fahlbusch R, Fideleff H, Hadani M, Kelly P, Kleinberg D, Laws E, Marek J, Scanlon M, Sobrinho LG, Wass JA, Giustina A 2006 Guidelines of the Pituitary Society for the diagnosis and management of prolactinomas. Clin Endocrinol (Oxf) 65:265–273

15. Nieman LK, Biller BM, Findling JW, Newell-Price J, Savage MO, Stewart PM, Montori VM 2008 The diagnosis of Cushing’s syndrome: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 93:1526–1540

16. Losa M, Mortini P, Barzaghi R, et al. Early results of surgery in patients with nonfunctioning pituitary adenoma and analysis of the risk of tumor recurrence. J Neurosurg 2008;108(3):525–32.

17. Murad MH, Fernandez-Balsells MM, Barwise A, et al. Outcomes of surgical treatment for nonfunctioning pituitary adenomas: a systematic review and meta-analysis. Clin Endocrinol 2010;73(6):777–91.

18. Kremer P, Forsting M, Ranaei G, Wüster C, Hamer J, Sartor K, et al.Magnetic resonance imaging after transsphenoidal surgery of clinicallynon-functional pituitary macroadenomas and its impact on detectingresidual adenoma. Acta Neurochir (Vienna) 2002;144:433–43.

19. Chen Y, Wang CD, Su ZP, et al. Natural history of postoperative nonfunctioning pituitary adenomas: a systematic review and meta-analysis. Neuroendocrinology 2012;96(4):333–42.


20. O’Sullivan EP, Woods C, Glynn N, et al. The natural history of surgically treated but radiotherapy-naive nonfunctioning pituitary adenomas. Clin Endocrinol 2009;71(5):709–14

21. Ioachimescu AG, Eiland L, Chhabra VS, et al. Silent corticotroph adenomas: Emory University cohort and comparison with ACTH-negative nonfunctioning pituitary adenomas. Neurosurgery 2012;71(2):296–303

22. Cho HY, Cho SW, Kim SW, et al. Silent corticotroph adenomas have unique recurrence characteristics compared with other nonfunctioning pituitary adenomas. Clin Endocrinol 2010;72(5):648–53.

23. Brochier S, Galland F, Kujas M, et al. Factors predicting relapse of nonfunctioning pituitary macroadenomas after neurosurgery: a study of 142 patients. Eur J Endocrinol 2010;163(2):193–200.

24. Gittoes NJ, Bates AS, Tse W, et al. Radiotherapy for non-function pituitary tumours. Clin Endocrinol 1998;48(3):331–7.

25. Gopalan R, Schlesinger D, Vance ML, et al. Long-term outcomes after Gamma Knife radiosurgery for patients with a nonfunctioning pituitary adenoma. Neurosurgery 2011;69(2):284–93.

26. Park KJ, Kano H, Parry PV, et al. Long-term outcomes after gamma knife stereotactic radiosurgery for nonfunctional pituitary adenomas. Neurosurgery 2011; 69(6):1188–99.

27. Lohmann T, Trantakis C, Biesold M, et al. Minor tumour shrinkage in nonfunctioning pituitary adenomas by long-term treatment with the dopamine agonist cabergoline. Pituitary 2001;4(3):173–8.

28. Garcia EC, Naves LA, Silva AO, et al. Short-term treatment with cabergoline can lead to tumor shrinkage in patients with nonfunctioning pituitary adenomas. Pituitary 2013;16(2):189–94.

29. Fusco A, Giampietro A, Bianchi A, et al. Treatment with octreotide LAR in clinically non-functioning pituitary adenoma: results from a case-control study. Pituitary 2012;15(4):571–8.).

30. Cortet-Rudelli C, Bonneville JF, Borson-Chazot F, Clavier L, Coche Dequéant B, Desailloud R, Maiter D, Rohmer V, Sadoul JL, Sonnet E, Toussaint P, Chanson P. Post-surgical management of non-functioning pituitary adenoma. Ann Endocrinol (Paris). 2015 Jul;76(3):228-38 .

31. Wade AN, Baccon J, Grady MS, et al. Clinically silent somatotroph adenomas are common. Eur J Endocrinol 2011;165(1):39–44.


ÇOCUKLUK ÇAĞI OBEZİTESİ

OBESITY IN CHILDHOOD

Fatih BATTAL1

ÖZET

Çevresel faktörler çocuklarda obezitedeki belirgin artıştan esas sorumlu olan faktör olup davranışsal faktörler de sıklığın artmasında diğer nedenlerdendir. Vücut kitle indeksi hesaplanması çocuklarda obezite taramasında yaygın kul-lanılan bir metottur. Çocuklarda anormal vücut kitle indeksi eşik değerleri yaş ve cinsiyete özgü persentil eğrilerinden belirlenir. Çocukluk obezitesindeki belirgin artış çocuklarda bozulmuş glukoz toleransı ve tip 2 diyabetes mellitus gibi komplikasyonlarda artışa neden olmuştur. Obezite tedavisi zordur ve obez çocuklar ileride potansiyel obez erişkin adaylarıdır. Tedavinin temel noktası diyet ve yaşam şeklinin de ğiştirilmesi ile birlikte fiziki aktivitenin artırılmasıdır.

Anahtar Kelimeler: Obezite, çocukluk çağı.

ABSTRACT

Although environmental factors are the main responsible factors in the marked increase of obesity, behavioural factors are also important in this increase. Calculating body mass index is the most widely accepted method of screening for obesity in children. Ab normal body mass index cut-offs in children are determi-ned by age- and gender-specific percentiles. The dramatic increase in childhood obesity has led to a marked increase in the complications such as impaired glucose tolerance and type 2 diabetes mellitus in children. Obesity is difficult to treat at all ages, and obese children tend to become obese adults. The mainstay of treatment is diet and lifestyle modification in addition to increase physical activity.

Keywords: Obesity, childhood.

1 MD Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çanakkale Onsekiz Mart Universitesi,Çanakkale,Tü[email protected]


TANIM

Obezite; vücutta fazla yağ depolanması ile meydana gelen, fiziksel ve ruhsal sorunlara yol açabilen enerji metabolizması bozukluğudur. Obezite tanısında dünyada en çok kabul gören metod vücut kitle indeksi (VKİ) he-saplamasıdır1 . Anormal VKİ yaş ve cinsi yete göre spesifik persentil eğri-lerinde değerlendirilir. İki yaş üzeri çocuklarda VKİ, 85. persentilin üzerinde ise kilolu, 95. persentilin üzerinde ise obez veya aşırı kilolu, 99. persentilin üzerinde ise morbid obez olarak değerlendirilirken2 İki yaş altı çocuklarda ayına göre olması gereken kilonun >% 85’i fazla kilolu ola rak adlandırılır3. Yağ doku dağılımına göre; android tip obezite (abdominal/santral) ve gyno-id tip obezite (gluteal/periferal) olarak ele alınır. Android tip obezite, insülin rezistansı, Tip 2 Diyabetes Mellitus, kardiyovasküler hastalıklar ve serebro-vasküler olay gelişimi bakımından daha risklidir. Erkeklerde daha çok gö-rüldüğünden erkek tipi yağlanma olarak da ifade edimektedir. Etiyolojisinde genetik, bazal metabolik hız, kalori alımı, yağ hücreleri, yeme alışkanlıkları, çevresel faktörler ve azalmış fiziksel aktivitenin rolü vardır.4.

ETİYOLOJİ

Basit obezite (Eksojen obezite)Eksojen obezite, altta yatan başka bir hastalığın olmadığı, artmış kalo-

ri alımı ile ilgili obezite olarak tanımlanır. Basit, idiyopatik ya da primer obezite de denir. Obez kişilerin büyük kısmı bu gruptadır. Eksojen obe-ziteli çocuklar genellikle asemptomatiktirler. Az bir kısmında çabuk yo-rulma, nefes darlığı ve kol-bacak ağrıları görülebilir. Beslenmeleri şeker, şekerli gıda, yağlı ve hazır gıda ağırlıklıdır. Diyetlerindeki eti hamburger, sosis veya diğer hazır gıdalarla alırlar. Eksojen obeziteli çocuklar ergenlik döneminde yaşıtlarına göre uzundurlar; ancak ergenliğin erken başlaması ve büyümenin erken sonlanması nedeni ile erişkin boyları toplum ortala-masında veya altında olabilir5.

Genetik Nedenler Araştırmalar kalıtsal faktörlerin yağ dokunun dağılımının %40-85'inden

sorumlu olacağını göstermektedir6. Anne ve babaları obez olan çocuklar obezite gelişimi için yüksek risk altındadır. Anne ve babası obez olan ço-cuklarda obezite gelişimi %80, anne ve babadan biri obez ise %40, her ikisi obez olmaması durumunda %14 oranında bulunmuştur7. Monozigot ikiz-lerden biri obez ise diğerinin obez olma olasılığı dizigot ikizlere göre daha fazladır. Evlat edinilen çocukların yağ dağılımı ve VKİ’leri kendi anne-ba-balarına benzediği de gösterilmiştir8.


Yaş Obezite her yaşta görülebilir. Son zamanlarda obezitenin erişkinler gibi

çocuklarda da arttığı bilinmektedir9. Çeşitli popülasyonlarda yapılan ça-lışmalar, bebeklik döneminde veya erken çocukluk döneminde kilo alımı oranları ile erken çocukluk döneminde ortaya çıkan obezite veya metabolik sendrom arasında tutarlı ilişkiler olduğunu göstermiştir10. Obezite gelişi-minde üç önemli dönem; doğum öncesi, 5-7 yaş ve ergenlik dönemleridir11. Whitaker ve ark. 1998 yılında yaptığı bir çalışmada, VKİ’nin, yaşamın ilk yılında arttığını, daha sonraki yıllarda azaldığını göstermişlerdir. VKİ beş yaşından itibaren tekrar artmakta ve buna “adipoz rebound” dönemi den-mektedir12. Bu dönem, ergenlik ve yetişkin dönem obezitesinde etkilidir. Beş yaş altında hızlı kilo almaya başlayan çocukların ergen ve yetişkin dö-neme geldiklerinde VKİ ve subskapular deri kıvrım kalınlığı değerleri, 5 yaşından sonra kilo almaya başlayanlardan daha yüksek olduğu bulunmuş-tur. Bu durum erken kilo almaya başlayan çocuklarda daha uzun süre yağ depolamasına bağlanmıştır. Kalıcı yağlanmanın oluştuğu son kritik dönem ergenlik dönemidir.

Beslenme ve fiziksel aktivite Bebeğin beslenme şekli, beslenme alışkanlığını belirlemektedir. Süt

çocukluğu döneminde anne sütüyle beslenme obeziteye karşı koruyucu etki göstermektedir. Hazır mamalarla ve karışık beslenmenin obezite riskini arttırdığı bulunmuştur13. Anne sütü alanlarda obezitenin %2,8; formül mama alanlarda ise %4,5 olduğu bildirilmiştir14. Aşırı kilolu çocukların diyetlerinde fazla enerjiyi yağdan aldıkları belirtilmektedir15. Yüksek kalorili ve yağ içeriği fazla besinlerin çocukların diyetlerinde daha fazla yer alması obezite gelişimini arttırmaktadır. Hızlı yemek yeme ve besinlerin az çiğnenmesi de obezite oluşumunda kolaylaştırıcı faktörlerdir16. Erişkinlerde olduğu gibi çocuk ve adölesanların da beslenme alışkanlıklarında değişiklikler olmuştur17. Obez çocukların beslenme alışkanlığı incelendiğinde kahvaltının atlandığı ve öğlen yemeklerinde çok miktarda besin tükettikleri görülmüştür16. Şekerlendirilmiş içecekler (meyve suyu dahil olmak üzere) tüketiminin, bazı bireylerde obezitenin gelişimine önemli katkı sağladığını gösterilmişken18 randomize başka bir çalışmada ise aşırı kilolu ve obez ergenlerin tüketilmesinin azaltılmasının VKİ’de mütevazi bir düşüş ile ilişkili olduğunu ortaya koymuştur19. Bu çalışmalarda gözlemlenen etki boyutu oldukça küçük kabul edilebileceği için bu sorunu çözmeye şekerle tatlandırılmış içeceklerin alımını azaltmak (örneğin vergi veya okul politikası değişiklikleri) fayda sağlayabilir20-21.

https://www.uptodate.com/contents/definition-epidemiology-and-etiology-of-obesity-in-children-and-adolescents/abstract/83


Televizyon ve Bilgisayar oyunları Televizyon izleme, belki de çocukluk döneminde obezitenin gelişimi üze-

rinde en iyi bilinen çevresel etkidir. Televizyon seyretmek için harcanan za-manın veya çocuğun yatak odasında bir televizyonun varlığının doğrudan çocuklarda ve ergenlerde obezite prevalansı ile ilişkili olduğu gösterilmiş-tir22-24 Elektronik oyunların kullanımı da çocukluk döneminde obezite ile ilişkilendirilmiştir25. Oyuncu tarafından etkileşimli fiziksel aktivite istemek üzere tasarlanmış bazı video oyunlarının etkinliği sistematik olarak incelen-memiştir. Sadece birkaç çalışma, oyun süresi boyunca genellikle enerji tüke-timinde küçük veya orta bir artış meydana getirdiğini göstermektedir26.

UykuUyku süresinin kısaltılması ile obezite arasında bir bağlantı olduğunu dü-

şünülmektedir. Bu ilişkinin varlığı kesitsel çalışmalarda bir takım potansiyel çevresel etkenlerin düzeltilmesinden sonra gösterilmiş27 fakat uyku süresi ve obezite arasında bir ilişki mekanizması tam olarak belirlenmemiştir.

Psikolojik etkiler Stres altında yeme alışkanlığında değişiklikler olduğu tahmin edilmek-

tedir. Bu fikri savunan psikosomatik görüşe göre obezite, emosyonel uya-ranlara cevaben ortaya çıkan aşırı yemeye bağlı gelişmektedir28. Yeme dür-tüsü, emosyonel durumu modifiye eder; örneğin anksiyeteyi azaltır. Aşırı yemek yeme anksiyeteyi azaltmaya yönelik yapılan, öğrenilmiş bir davra-nıştır. Ayrıca psikosomatik görüşten farklı olarak, stresin hipotalamik-hi-pofizer-adrenal aksta ve kortizol üretiminde etkisi olduğu ve obezite gelişi-minde organik yollarla etkili olabileceğine dair veriler mevcuttur29.

Metabolik programlamaBüyüme ve gelişmenin kritik dönemlerinde çevresel ve beslenme etki-

lerinin bir bireyin obezite ve metabolik hastalığa yatkınlığı üzerinde kalıcı etkilere sahip olabileceğine dair artan kanıtlar bulunmaktadır. Bu etkilerin mekanizmaları belirlenmemiştir ancak devam etmekte olan araştırmaların konusudur. Örneğin bazı araştırmalar annenin gebelik öncesi ağırlığı ve kilo vermesinin, genetik ve diğer prenatal çevresel faktörleri hesaplandık-tan sonra bile, çocukluğunda doğum ağırlığı ve / veya kilonunun prediktö-rü olduğunu ileri sürmektedir30.

Diğer nedenler Bazı araştırmacılar, bağırsaktaki bakteriler ile kilo alma potansiyeli

arasında bir ilişki olduğunu öne sürmüşlerdir31. Hayvanlar üzerindeki ça-lışmalar, erken yaşta antibiyotik kullanmanın obeziteye yatkınlaştırdığına


işaret etmektedir32. 142.000’den fazla çocuğun bulunduğu bir çalışma da antibiyotik kullanımı ile takip eden BMI eğrisi arasında bir ilişki olduğunu desteklenmiştir33. Ayrıca epidemiyolojik çalışmalar, obezitenin pestisit dik-lorodifenil trikloroetan gibi çevresel endokrin bozucu kimyasallara maruz bırakılarak tetiklenebileceğini veya şiddetlenebileceğini ortaya koymaktadır34.

Sekonder obezite Bu tip obezite basit obeziteye göre çok daha nadirdir. Çocuklarda en-

dokrin hastalıklar, genetik sorunlar, kullanılan ilaçlar ya da bazı tümörler nedeniyle oluşur. Bunlar nadir görülen obezite nedenleri olup, üçüncü ba-samak sağlık kuruluşlarında çocukluk çağındaki obezitenin yüzde birin-den daha azını oluşturur.

Genetik SendromlarÇocukluk çağında obezite ile bağlantılı çeşitli spesifik sendromlar ve

tek gen kusurları tanımlanmıştır35. Prader-Willi Sendromu, Laurence-Mo-on-Biedl Sendrom, Down Sendromu, Cohen Sendromu,Carpenter Send-romu, Alström Sendromu, Borseson Forssmann Lehmann Sendromu, Beckwith Wideman Sendromu örnek olarak verilebilir. Bu çocuklar tipik olarak erken başlangıçlı obezite ve fizik muayenede dismorfik özellikleri olan boy kısalığı, gelişme geriliği, retinal değişiklikler veya sağırlık gibi ka-rakteristik bulgulara sahiptir. Prader-Willi, bu sendromlardan en yaygın olanı olup, bebeklik döneminde hipotoni ve beslenme güçlükleri hiperfaji ve erken çocukluk döneminde gelişen obezite ile karakterizedir.

Endokrin Nedenler Obezite ile birlikte olan çocukların ve ergenlerin yüzde 1’inden azında

kilo artışı olarak endokrin nedenler belirlenmiştir. Bu bozukluklar genel-likle aşırı kilolu veya hafif obezite ile ilişkilidir. Bu problemleri olan çoğu çocukta kısa boy ve / veya hipogonadizm vardır36.

Hipotalamik Bozukluklar Hipotalamik lezyonlar tedavisi zor hızlı ilerleyen ağır obeziteye neden

olabilir. Çocuklarda hipotalamik obezite çoğunlukla kraniyofarenjiyoma cerrahi tedavi sonrası ortaya çıkar ve çoğunlukla panhipopituitarizmle ilişki-lidir. Ensefalit, tüberküloz,travma,lösemi,histiyositoz örnek olarak verilebilir.

İlaçlar Bazı psikoaktif ilaçlar (özellikle olanzapin ve risperidon), antiepileptik

ilaçlar ve glukokortikoidler gibi bir takım ilaçlar kilo almaya neden olabilir. Olanzapin’in yol açtığı kilo artışı ve hiperlipidemi, ergenlerde erişkinlere kıyasla özellikle şiddetli olabilir


EPİDEMİYOLOJİ

Çocukluk çağındaki obezitenin erişkin yaşlarda devam etmesi ve teda-viye dirençli olması, obezitenin erken tanımlanması ve tedavisini zorunlu kılmakta, bu nedenle birçok ülkede prevalans çalışmaları yapılmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri’nde gerçekleştirilen beslenme ve sağlık tarama-ları (NHANES) obezite prevalansı hakkında güvenilir bilgiler vermektedir. NHANES III (Third National Health and Nutrition Examination Survey) 1988-1994 yılları arasında gerçekleştirilen taramadır ve sonuçları itibarı ile VKİ’i 95. persentil üzerinde olan 6-11 yaş çocukların oranı %13.7, (er-keklerde %14.7, kızlarda %12.5) ve 12-17 yaş çocukların ise %11.5 (erkek-lerde %12.3, kızlarda %10.7) olarak belirlenmiştir37. Türkiye’de çocuklarda obezite sıklığı % 1.6 (Elazığ) ile % 8.4 (Antalya) ve %7.8 (Bursa) arasın da değişmektedir. Ülkemizin batı bölgesinde büyük ölçekli (Kocaeli, Bursa, Düzce) araştırmalarda obe zite sıklığı % 7 civarındadır. Buna karşın doğu böl gesindeki benzer araştırmalarda % 2-3 arasındadır. Bu durum batı şehirlerde obeziteye neden olan hayat tarzı yaygınlığı ile ilişkili olabilir. Genel olarak yur dumuzdaki obezite sıklığının Avrupa bölgesindeki ülke-lere benzediği söylenebilir. Ülkemizdeki obezite sıklığı ve şiddetinin batı ülkeleri kadar yüksek olmamasını bir şans olarak görmeli ve obezi teye yol açan yaşam tarzı ve beslenme alışkanlıkları nın değiştirilmesi için çok yönlü programlar gelişti rilmelidir.

TANI

Direkt laboratuvar ölçümleri ve indirekt antropometrik ölçümler kul-lanılarak vücuttaki yağ miktarı ölçülmekte ve bunlara göre obezite tanım-lanmaktadır.

Vücuttaki Yağın Direkt Ölçümü Vücuttaki yağın direkt ölçümünü sağlayan metotlar şunlardır;Toplam vücut potasyumunun ölçülmesi : Sağlıklı bireylerde toplam vücut

potasyumunun ölçülmesi ile yağsız kitle hesaplanabilir. Toplam vücut suyunun izotop dilüsyonu ile saptanması: Vücut yağı su

içermez. Yağsız doku kitlesi ise ortalama %72 oranında su içerir. Toplam vücut suyunun ölçülmesi ile yağsız doku kitlesi bulunabilir.

Toplam vücut nitrojeni:Vücut dansitesinin ölçülmesi:Ultrasonografi ile yağ kalınlığının ölçülmesi Toplam vücut elektriksel geçirgenliği Biyoelektriksel impedans analizi Vücuttaki yağın indirekt ölçümü


Antropometrik ölçümler beslenme durumunu yansıtır. Yaşa göre ağır-lık, yaşa göre boy uzunluğu, yaşa göre baş çevresi gibi tek bir ölçüm veya boy uzunluğu ve vücut ağırlığı, deri kıvrım kalınlıkları ve/veya bel, kalça çevre ölçümleri birlikte kullanılarak değerlendirilmektedir. Antropometrik ölçümler hızlı, uygulanması kolay, pratik ve ucuz yöntemler olmaları ne-deniyle klinikte beslenme durum göstergesi olarak rahatlıkla kullanılmak-tadırlar. Kullanılan araçların periyodik kontrollerinin yapılması, ölçüm yapan yardımcı sağlık personelin yeterli eğitimi, referans değerlerinin ve kesişim noktalarının belirlenmiş olmasına dikkat edilmelidir. En sık kulla-nılan yöntemler, boy uzunluğu ve vücut ağırlığı, çevre ölçümleri, deri kıv-rım kalınlıkları (DKK) ve VKİ’ dir.

Boy uzunluğu ve vücut ağırlığı

Antropometrik ölçümlerden özellikle obezite kliniklerinde ve saha araştırmalarında en yaygın kullanılanıdır. Boy uzunluğu, genelde vücut is-kelet yapısı ve beslenme durumunun temel göstergesidir. Vücut ağırlığı ise basit ancak önemli bir morfolojik gösterge olup, büyüme hızı, obezite ve yetersiz beslenmenin saptanmasında kullanılır.

Deri kıvrım kalınlıkları

Farklı bölgelerden alınan ölçümler ile deri altı yağ dokusu belirlenebilir. En sık kullanılan deri kıvrım kalınlığı yerleri; triseps, biseps, subskapular, suprailiak, baldır (medial) deri kıvrım kalınlıklarıdır. Boy ve ağırlık ölçüm-lerine göre yağ kalınlığının gerçek değerinin DKK ölçümleri ile tespit edil-mesi daha sağlıklıdır; ancak çocuklar bu işlemden rahatsızlık duyabilirler.

Vücut kitle indeksi (Quetelet indeks)

Vücut Kitle İndeksi, 1988’de Garrow tarafından tanımlanmıştır. Kilo ve boy ölçümleri kullanılarak elde edilir. Kilogram cinsinden vücut ağırlığın metre cinsinden boyun karesine bölünmesiyle bulunur. Vücut kitle indeksi toplam vücut yağı ile iyi korelasyon gösterir38. Çocuklarda vücut kitle in-deksleri yaşa bağımlı referans değerleri olup birçok ülke kendi populasyo-nu için persantil eğrileri oluşturmuştur. Vücut kitle indeksi, oldukça hassas, ucuz ve pratik bir obezite teşhis ve takip yöntemidir.

Bel/kalça oranı:

Vücut yağını değerlendirmede in direkt bir metod olup özellikle kardio-vasküler ve metabolik risk faktörleri ile ilişkili olduğu gösteril miştir39.


KOMPLİKASYONLAR

Endokrin SistemÇocuklarda ve ergenlerde obezitenin endokrin komorbiditeleri, bozul-

muş glukoz toleransı, diabetes mellitus, kızlarda hiperandrojenizm, büyü-me ve ergenlik anormalliklerini içerir. Bazen prediyabet, tip 2 diyabetes mellitus (T2DM) gelişimi için artmış riski gösterir, çocukluk ve ergenlik çağındaki obezitenin yaygın bir komplikasyonudur40. T2DM, çocuklarda ve ergenlerde obezitenin bir diğer komorbiditesidir41. Obezite (özellik-le santral obezite) kardiyovasküler hastalıklar, hipertansiyon, dislipidemi (yüksek trigliserit, düşük HDL düzeyi) ve insülin direncinin iç içe geçtiği tablo olan metabolik sendromun uzun vadeli etkileri bilinmemekte olup tarama ve tedavi, bireysel kardiyometabolik risk faktörleri belirmeye odak-lanmalıdır42.

Kardiyovasküler hastalıklar ve hipertansiyon Çocuklarda ve ergenlerde obezite, yetişkinlikte artmış kardiyovasküler

risk ile bağlantılı olan bazı kardiyovasküler değişikliklerle ilişkilidir. Boga-lusa Kalp Çalışması verilerinde 5-10 yaş arası fazla kilolu çocukların yak-laşık %60’ının bir tane kardiyovasküler risk faktörüne (yüksek kan basıncı, hiperlipidemi veya yüksek insülin seviyeleri gibi), %20’sinden daha fazlası-nın ise 2 veya daha fazla kardiyovasküler risk faktörüne sahip olduğu göste-rilmiştir43. Çocukluk döneminde başlayan ve devam eden obezite, kardiyo-vasküler hastalık riskini erişkin döneme de taşıyabilir.Obez adölesanlarda ve genç erişkinlerde hipertansiyon sıklığı normal kilolu olanlara göre iki kat daha fazladır.

Gastrointestinal sistemObezite nonalkolik karaciğer yağlanması (NAFLD) ile ilşkilidir. 742

çocuğun ve ergenin otopsi çalışmasında, yağlı karaciğer prevalansı genel olarak yüzde 9,6 iken obez çocuklarda yüzde 38 olarak bulunmuştur44. Obezlerdeki artmış kolesterol dönüşümü ve safra kesesindeki konsantras-yonu steatohepatite ve safra kesesi sorunlarına neden olmaktadır. Obezite çocuklarda safra taşlarının en yaygın nedenidir45. Obezite ile bazı karsi-nomların sıkı ilişki içinde olduğu bilinmektedir. Obezlerde görülen bu ma-lignansilerin temelde beslenme alışkanlıklarından kaynaklandığı düşünül-mektedir.

Solunum sistemiÇocuklarda ve ergenlerde obezitenin pulmoner komorbiditeleri

obstrüktif uyku apnesi (OSA) ve uyanıklık sırasında alveolar hipoventi-lasyon ile tanımlanan obezite hipoventilasyon sendromunu (OHS) içerir.


Obez 64 çocuk ve ergenle yapılan bir çalışmada, yüzde 8’inin orta ve şid-detli OSA olduğu gösterilmiştir46.

Obezitede görülen pulmoner fonksiyon değişiklikleri, akciğer volü-münde azalma ve restriktif tipte solunum yetmezliği ile karakterizedir. Obezite ile birlikte olan en önemli solunum sistemi problemi uyku apnesi olup, patogenezinde üst solunum yollarında oluşan daralma ve solunum yollarındaki kollaps rol oynamaktadır. Boyunda, üst solunum yollarında, göğüs duvarında ve karında yağ birikimi solunumun mekanik fonksiyon-larını bozar. Fonksiyon bozukluğu daha çok kitle etkisi olarak, yatar pozis-yonda belirgindir36.

Kas iskelet sistemiObezlerde fazla kilonun getirdiği mekanik stres sonucu, özellikle ayak

bileklerinde osteoartrit gelişmektedir. Yine fazla kilonun getirdiği ayak bi-leği burkulmaları da obez çocuklarda daha sıktır. Her iki durumda obezi-tedeki artmış yük nedeniyledir. Blount hastalığı ve sıyrılmış femoral epifiz özellikle obez adölesanlarda gelişebilen kalıcı bir deformitedir.

Psikolojik bozukluklarObez bireylerde obeziteye özgü ruhsal sorunlar görülebilmektedir. Ank-

siyete, depresyon, distoni gibi ruhsal durumlar, obeziteye neden olmaktan daha çok obezitenin getirdiği durumlardır. Obeziteye neden olan ve obezi-tenin sonucu olan duygusal bozukluklar birbirinden ayrılmalıdırlar. Obez bireylerin çoğu, çevrelerince küçük görüldüklerini ve beğenilmediklerini düşünürler ve bu en sık morbid obezlerde karşılaşılan bir sorundur47-48.

KORUNMA

Bütün sağlık sorunlarında olduğu gibi obeziteyi oluşmadan önlemek, gelişmiş olan obezitenin ve getirdiği sağlık sorunlarını tedavi etmekten daha kolaydır. Obeziteyi önlemek için gerekli önlemler süt çocuk luğu dö-neminden başlanarak alınmalıdır. Üç yaş altı bebekler ilk 6 ay yalnızca anne sütü almalı, 6 ay dan sonra ek gıdalar ile birlikte anne sütüne devam edilme-lidir. Biberon ile beslenenlerde ve ek gıdalara geçildikten sonra meyve suyu, tatlı içeceklerden ve karbonhidrat yüklü mamalardan uzak durulmalıdır. Biberon susturma aracı olarak kullanılmamalıdır. Ayrıca Günde en az 1 sa-atlik fiziksel aktivite önerilmelidir. Bu aktiviteler çocuklar için eğlenceli ve yaşına uygun olmalıdır. Diyet verilmeden yalnızca egzersiz başarılı olamaz, diyet ve egzersiz birbirinin tamamlayıcısıdır

Obezitenin önlenmesi ülkelerin sağlık politikalarında ekonomik açı-dan da önem arz eder. Obezite toplam sağlık hizmetleri tüketiminin yak-laşık %4-8’ini oluşturmaktadır. Obeziteden korunmaya yönelik düzenlenen


diyette besinlerin kalorisi iyi dengelenmiş olmalıdır. Diyette sebze, meyve ve yağsız etlere ağırlık verilmelidir. Fiziksel aktivite arttırılmalı, erişkin dö-nem yaşam tarzının şekillendiği çocukluk döneminde spora yönlendiril-meli ve sedanter yaşamdan uzaklaşılması sağlanmalıdır. Fiziksel aktivite-nin şiddetinden çok süresi önemlidir. Gelişim döneminde yiyecekler sıkıntı ve endişeyi yatıştırıcı olarak kullanılmamalıdır.

TEDAVİ

Obezite birinci basamak sağlık hizmetlerinde dahi tanısı kolaylıkla konulmasına rağmen tedavisi en zor hastalıklardandır. Tedavisi multidisipliner bir yaklaşım gerektirir. Hekim, hemşire, diyetisyen, klinik psikolog, fizyoterapist ve çocuğun ailesi tedavi sürecinde iletişim halinde olmalıdır. Obezitenin tedavi yöntemleri konusunda farklı görüşler olmasına rağmen obezite tedavisinde ana ilke; alınan ve tüketilen enerjinin dengelenmesi ve bu enerji dengesinin obez çocuk için uygun vücut ağırlığına göre ayarlanmasıdır. Obezite tedavisinde değişik yöntemler kullanılmaktadır. Bunlar diyet tedavisi, egzersiz tedavisi, davranış değişikliği tedavisi, ilaç tedavisi ve cerrahi tedavidir. Diyet, egzersiz ve davranış değişikliği tedavisinin aynı anda kullanılması, obezite tedavisinde başarıyı arttırmaktadır. Diyet uygulamasında çocuğun yaşı, cinsi, boy ve kilosu, antropometrik bilgileri ve aile yapısı gibi unsurlar önemlidir49. Diyetle alınan kalori kısıtlanmadan, tek başına uygulanan egzersiz programı kilo kaybında yetersiz kalmaktadır. Çocuklara kapsamlı egzersiz programlarından daha çok aktif yaşam tarzının benimsetilmesi önemlidir. Yaşam stilinin değiştirilmesinden kasıt asıl olarak televizyon ve bilgisayar başında geçirilen sürenin azaltılması ve uyku düzenin sağlanmasıdır. Medikal tedavi çocukluk çağı obezitelerinde yan etki nedeniyle çok nadirdir. Ancak obeziteye insülin direncinin eşlik ettiği çocuklarda metformin ile başarılı sonuçlar alınmıştır50. Erişkin obezlerin özellikle morbid obezlerin tedavisinde kullanılan gastroplasti ve jejunoidal şant en güncel cerrahi tedavi yöntemi olup çocuklarda birkaç olguda denenmiş; ancak olumlu sonuçlanmamıştır. Obezite tedavisinde tüm tedavi stratejilerinin amacı; uygun vücut ağırlığına ulaşılması ve yakalanan hedef değerin uzun süre korunup yeni kilo alımlarının önlenmesidir51.


KAYNAKLAR

1. Mei Z, Grummer-Strawn LM, Pietrobelli A, et al. Validity of body mass index compared with other body-composition screening indexes for the assess-ment of body fatness in children and adolescents. Am J Clin Nutr 2002 ve 75:978-985.

2. Barlow SE. Expert Committee recommendations regarding the prevention, as-sessment, and treatment of child and adolescent overweight and obesity: summary report. Pediatrics 2007 :S164-S192.

3. National Institute for Health and Clinical Excellence: Obesity: guidance on the prevention, identification, assessment and management of overweight and obesity in adults and children. NICE Clinical Guideline 2006, 43.

4. Styne DM. Childhood and adolescent obesity. Prevalence and significance. Pedi-atr Clin North Am 48: 823-54, 2001

5. Kiess W, Galler A, Reich A, Muller G, Kapellen T, Deutscher J, Raile K, Kratzsch J. Clinical aspects of obesity in childhood and adolescence. Obes Rev 2: 29-36, 2001.

6. Silventoinen K, Jelenkovic A, Sund R, et al. Genetic and environmental effects on body mass index from infancy to the onset of adulthood: an individu-al-based pooled analysis of 45 twin cohorts participating in the COllabora-tive project of Development of Anthropometrical measures in Twins (CO-DATwins) study. Am J Clin Nutr. 2016 Aug;104(2):371-9

7.Garn SM, Sullivan TV, Hawthorne VM. Fatness and obesity of the parents of obese individuals. Am J Clin Nutr 50: 1308-1313, 1989.

8.Stunkard AJ, Sorensen TI, Hanis C, Teasdale TW, Chakraborty R, Schull WJ, Schulsinger F. An adoption study of human obesity. N Engl J Med 314: 193-198, 1986.

9. GBD 2015 Obesity Collaborators, Afshin A, Forouzanfar MH, et al. Health Ef-fects of Overweight and Obesity in 195 Countries over 25 Years. N Engl J Med 2017 ve 377:13.

10. Smego A, Woo JG, Klein J, et al. High Body Mass Index in Infancy May Predict Severe Obesity in Early Childhood. J Pediatr 2017 183:87.

11. Cinaz P, Bideci A. Obezite. Günöz H, Öcal G, Yordam N,

Kurtoğlu S. (editörler). Pediatrik Endokrinoloji. Pediatrik

Endokrinoloji ve Oksoloji Derneği Yayınları 2003; 487-505.

12.Whitaker RC, Pepe MS, Wright JA, Seidel KD, Dietz WH. Early adiposity re-bound and the risk of adult obesity. Pediatrics 101(3):E5, 1998.

13.Gillman MW, Rifas-Shiman SL, Camargo CA, Jr., Berkey CS, Frazier AL, Rock-ett HR, Field AE, Colditz GA. Risk of overweight among adolescents who were breastfed as infants. JAMA 285: 2461-2467, 2001.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Silventoinen+K%2C+Jelenkovic+A%2C+Sund+R%2C+et+al.+Genetic+and+environmental+effects+on+body+mass+index+from+infancy+to+the+onset+of+adulthood%3A+an+individual-based+pooled+analysis+of+45+twin+cohorts+participating+in+the+Collaborative+project+of+Development+of+A.


14.Grummer-Strawn LM, Mei Z. Does breastfeeding protect against pediatric overweight? Analysis of longitudinal data from the Centers for Disease Control and Prevention Pediatric Nutrition Surveillance System. Pediatrics 113: 81-86, 2004.

15.Birch LL, Davison KK. Family environmental factors influencing the develop-ing behavioral controls of food intake and childhood overweight. Pediatr Clin North Am 48: 893-907, 2001.

16. Freedman DS, Khan LK, Serdula MK, Dietz WH, Srinivasan SR, Berenson GS. Inter-relationships among childhood BMI, childhood height, and adult obesity: the Bogalusa Heart Study. Int J Obes Relat Metab Disord 28: 10-16, 2004.

17. Speiser PW, Rudolf MC, Anhalt H, Camacho-Hubner C, Chiarelli F, Eliakim A, Freemark M, Gruters A, Hershkovitz E, Iughetti L, Krude H, Latzer Y, Lustig RH, Pescovitz OH, Pinhas-Hamiel O, Rogol AD, Shalitin S, Sultan C, Stein D, Vardi P, Werther GA, Zadik. Childhood obesity. J Clin Endocrinol Metab. 2005 Mar;90(3):1871-87

18. DeBoer MD, Scharf RJ, Demmer RT. Sugar-sweetened beverages and weight gain in 2- to 5-year-old children. Pediatrics 2013 ve 132:413.

19. Ebbeling CB, Feldman HA, Chomitz VR, et al. A randomized trial of su-gar-sweetened beverages and adolescent body weight. N Engl J Med 2012 ve 367:1407.

20. Farley TA. The role of government in preventing excess calorie consumption: the example of New York City. JAMA ve 308:1093. 2012,

21. Briggs AD, Mytton OT, Kehlbacher A, et al. Overall and income specific effect on prevalence of overweight and obesity of 20% sugar sweetened drink tax in UK: econometric and comparative risk assessment modelling study. BMJ 2013 ve 347:f6189.

22. Kaur H, Choi WS, Mayo MS, Harris KJ. Duration of television watching is asso-ciated with increased body mass index. J Pediatr 2003 ve 143:506.

23. Gilbert-Diamond D, Li Z, Adachi-Mejia AM, et al. Association of a television in the bedroom with increased adiposity gain in a nationally representative sample of children and adolescents. JAMA Pediatr 2014 ve 168:427.

24. Heilmann A, Rouxel P, Fitzsimons E, et al. Longitudinal associations between television in the bedroom and body fatness in a UK cohort study. Int J Obes (Lond) 2017 ve 41:1503.

25. Stettler N, Signer TM, Suter PM. Electronic games and environmental factors associated with childhood obesity in Switzerland. Obes Res 2004 ve 12:896.

26. Biddiss E, Irwin J. Active video games to promote physical activity in children and youth: a systematic review. Arch Pediatr Adolesc Med 2010 ve 164:664.

27. Anderson SE, Whitaker RC. Household routines and obesity in US prescho-ol-aged children. Pediatrics 2010 ve 125:420.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Speiser+PW%2C+Rudolf+MC%2C+Anhalt+H%2C+Camacho-Hubner+C%2C+Chiarelli+F%2C+Eliakim+A%2C+Freemark+M%2C+Gruters+A%2C+Hershkovitz+E%2C+Iughetti+L%2C+Krude+H%2C+Latzer+Y%2C+Lustig+RH%2C+Pescovitz+OH%2C+Pinhas-Hamiel+O%2C+Rogol+AD%2C+Shalitin+S%2C+Sultan+C%2C+Stein+D%2C+Vardi+P%2C+Werther+GA%2C+Zadik.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Speiser+PW%2C+Rudolf+MC%2C+Anhalt+H%2C+Camacho-Hubner+C%2C+Chiarelli+F%2C+Eliakim+A%2C+Freemark+M%2C+Gruters+A%2C+Hershkovitz+E%2C+Iughetti+L%2C+Krude+H%2C+Latzer+Y%2C+Lustig+RH%2C+Pescovitz+OH%2C+Pinhas-Hamiel+O%2C+Rogol+AD%2C+Shalitin+S%2C+Sultan+C%2C+Stein+D%2C+Vardi+P%2C+Werther+GA%2C+Zadik.


28. Day JE, Kyriazakis I, Rogers PJ. Food choice and intake: towards a unifying fra-mework of learning and feeding motivation. Nutr Res Rev 11: 25-43, 1998.

29. Kuskowska-Wolk A, Rössner S. Decreased social activity in obese adults. Dia-betes Res Clin Pract 10(1): 265-269, 1990.

30. Ludwig DS, Currie J. The association between pregnancy weight gain and birt-hweight: a within-family comparison. Lancet 2010 ve 376:984.

31. Angelakis E, Armougom F, Million M, Raoult D. The relationship between gut microbiota and weight gain in humans. Future Microbiol 2012 7:91.

32. Cox LM, Yamanishi S, Sohn J, et al. Altering the intestinal microbiota during a critical developmental window has lasting metabolic consequences. Cell 2014 158:705.

33. Schwartz BS, Pollak J, Bailey-Davis L, et al. Antibiotic use and childhood body mass index trajectory. Int J Obes (Lond) 2016 40:615.

34. Warner M, Wesselink A, Harley KG, et al. Prenatal exposure to dichlorodip-henyltrichloroethane and obesity at 9 years of age in the CHAMACOS study cohort. Am J Epidemiol 2014 ve 179:1312.

35. Reinehr T, Hinney A, de Sousa G, et al. Definable somatic disorders in overwe-ight children and adolescents. J Pediatr 2007 150:618.

36.Bougnères P, Pantalone L, Linglart A, et al. Endocrine manifestations of the ra-pid-onset obesity with hypoventilation, hypothalamic, autonomic dysregu-lation, and neural tumor syndrome in childhood. J Clin Endocrinol Metab 2008 ve 93:3971.

37.Update: prevalence of overweight among children, adolescents, and adults-Uni-ted States, 1988-1994. Morb Mortal Wkly Rep 46:198-202, 1997.

38.Garrow JS, Webster J. Quetelet’s index (W/H2) as a measure of fatness. Int J Obes 9: 147-153, 1985.

39. Maffeis C, Pietrobelli A, Grezzani A, et al. Waist cir¬cumference and cardiovas-cular risk factors in prepubertal children. Obes Res 2001 9:179-187.

40. Sabin MA, Ford AL, Holly JM, et al. Characterisation of morbidity in a UK, hospital based, obesity clinic. Arch Dis Child 2006 91:126.

41.Molnár D. The prevalence of the metabolic syndrome and type 2 diabetes melli-tus in children and adolescents. Int J Obes Relat Metab Disord 2004:S70 28

42. Magge SN, Goodman E, Armstrong SC, et al. The Metabolic Syndrome in Children and Adolescents: Shifting the Focus to Cardiometabolic Risk Fac-tor Clustering. Pediatrics 2017.

43.Berenson GS, Srinivasan SR, Bao W, Newman WP, III, Tracy RE, Wattigney WA. Association between multiple cardiovascular risk factors and atherosc-lerosis in children and young adults. The Bogalusa Heart Study. N Engl J Med 338: 1650-1656, 1998.


44. Schwimmer JB, Deutsch R, Kahen T, et al. Prevalence of fatty liver in children and adolescents. Pediatrics 2006 118:1388.

45. Friesen CA, Roberts CC. Cholelithiasis. Clinical characteristics in children. Case analysis and literature review. Clin Pediatr (Phila) 1989 28:294.

46. Verhulst SL, Schrauwen N, Haentjens D, et al. Sleep-disordered breathing in overweight and obese children and adolescents: prevalence, characteristics and the role of fat distribution. Arch Dis Child 2007 92:205.

47. Strauss RS. Childhood obesity and self-esteem. Pediatrics 2000 105:e15.

48. Zametkin AJ, Zoon CK, Klein HW, Munson S. Psychiatric aspects of child and adolescent obesity: a review of the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004 43:134.

49.Miller J, Rosenbloom A, Silverstein J. Childhood obesity. J Clin Endocrinol Me-tab 89: 4211-4218, 2004.

50.Freemark M, Bursey D. The effects of metformin on body mass index and glu-cose tolerance in obese adolescents with fasting hyperinsulinemia and a fa-mily history of type 2 diabetes. Pediatrics 107: E55, 2001.

51.Korugan Ü, Damcı T, Özer E, Özbey N. Klinik Obezite. Argos İletişim Hizmet-leri, Karakter Color Matbası,İstanbul, 2000:34-44


KARACİĞERİN PRİMER TÜMÖRÜ; HEPATOSELLÜLER KARSİNOM

PRIMARY TUMOR OF LIVER; HEPATOCELLULAR CARCINOMA

Ceren CANBEY GÖRET1, Ömer Faruk ÖZKAN2

ÖZET

Hepatosellüler karsinom (HCC) tüm dünyada karaciğerin en sık görülen malig-nitesi olup, kansere bağlı ölümlerin başlıca sebeplerinden biridir. HCC, pankreatik duktal adenokarsinomdan sonra en ölümcül 2. malignite olarak bildirilmektedir.

Birçok malignitenin aksine, HCC’da başlıca risk faktörleri hemen hemen bilin-mekte, coğrafi değişkenlik göstermekle birlikte majör risk faktörleri arasında hepatit C virüsü (HCV) ve hepatit B virüsü (HBV) başlıca risk faktörleri arasındadır.

Bu risk faktörleri belirlenip, olgular takip altına alındığında HCC’mu erken teşhis edebilme şansımız artmakta ve günümüzde HCC tedavisinde major ilerlemeler oldu-ğu bildirilmektedir.

HCC’nun çok çeşitli histolojik paternleri mevcut olmakla birlikte, en sık görülen tipleri arasında trabeküler, solid, psödoglandüler ve skirröz paternler sayılmaktadır.

Histopatolojik incelemede özellikle bazı olgularda tanı koyarken histokimyasal ve immünohistokimyasal analiz gibi bazı yardımcı tetkiklere ihtiyaç duyulabilmektedir.

Erken teşhis edilen HCC olgularına; hastalığın sınırlı olduğu durumlarda, özel-likle karaciğerde siroz zemini yoksa; tedavide cerrahi rezeksiyon başta olmak üzere, etanol enjeksiyonu ya da radyofrekans ablasyon yöntemlerinin tercih edilmesi ge-rektiği bildirilmektedir. Benzer şekilde spesifik kriterleri taşıyan hastalara karaciğer transplantasyonuda önerilmektedir.

Anahtar Kelimeler: Hepatosellüler karsinom, karaciğer karsinomu, karaciğer, siroz

ABSTRACT

Hepatocellular carcinoma is the most prevalent malignity of liver in the whole world and is one of the primary reasons for death due to cancer.HCC is known as the 2nd deadliest malignity after pancreatic ductal carcinoma. Unlike many malignities, main risk factors of HCC are known and while they vary geographically, hepatitis C virus (HCV) and hepatitis B virus (HBV) are among the primary risk

1 Uzm. Dr., Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Sancaktepe Şehit Prof. Dr. İlhan Varank Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji Kliniği İstanbul, Türkiye [email protected]

2 Doç. Dr., Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği İstanbul, Türkiye [email protected]





factors. When these risk factors are determined and cases are monitored, our early diagnosis chances of HCC increase and these days, major developments in HCC treatment are being reported. HCC has various histological patterns and trabecular, solid, pseudoglandular and scirrhous patterns are counted amongst the most prevalent types. Histochemical and immunohistochemical analysis can be required while diagnosing especially some cases during histopathologic examination. In early diagnosed HCC cases; when the disease is limited, especially if there are no cirrhosis grounds; it is reported that firstly surgical resection and then ethanol injection or radiofrequency ablation methods should be preferred in treatment. Similarly, liver transplantation is also recommended for patients who meet specific criteria.

Keywords: Hepatocellular carcinoma, liver carcinoma, liver, chirrosis

GİRİŞ

Hepatosellüler karsinom (HCC) dünyada kansere bağlı ölümlerin baş-lıca sebeplerinden biridir (1). Her yıl neredeyse 1 milyona yakın yeni tanı konulmakta ve bu hastaların yaklaşık 6/10’u malesef kaybedilmektedir. HCC karaciğer karsinomları içinde en sık görülen histolojik tip olup, va-kaların çoğu Asya ve Afrika’da görülmekle birlikte, gelişmiş ülkelerde de sıklığının arttığı bildirilmektedir (2).

Amerika Birleşik Devletleri’nde (ABD) agresif konvansiyonel tedaviye rağmen, HCC’li hastaların 5 yıllık surveyi %8.9 olarak bildirilmektedir. Ay-rıca HCC, pankreatik duktal adenokarsinomdan sonra en ölümcül 2. ma-lignite olarak bildirilmiştir (3-5).

Birçok malignitenin aksine, HCC’da başlıca risk faktörleri hemen he-men bilinmekte, coğrafi değişkenlik göstermekle birlikte majör risk faktör-leri arasında hepatit C virüsü (HCV) ve hepatit B virüsü (HBV) başlıca risk faktörleri arasında bildirilmektedir (1).

Bu risk faktörleri belirlenip, olgular takip altına alındığında HCC’mu erken teşhis edebilme şansımız artmakta ve günümüzde HCC tedavisinde major ilerlemeler olduğu bildirilmektedir (1).

Erken teşhis edilen HCC olgularına; ablasyon, cerrahi rezeksiyon ya da karaciğer transplantasyonu gibi birçok tedavi yöntemi uygulanabilmekte-dir. Hastalığın sınırlı olduğu durumlarda, özellikle karaciğerde siroz zemi-ni yoksa; tedavide cerrahi rezeksiyon başta olmak üzere, etanol enjeksiyonu ya da radyofrekans ablasyon yöntemlerinin tercih edilmesi gerektiği bil-dirilmektedir. Benzer şekilde spesifik kriterleri taşıyan hastalara karaciğer transplantasyonuda önerilmektedir (3).


EPİDEMİYOLOJİHCC özellikle gelişmekte olan bölgelerde daha fazla görülmekle birlikte,

dünyanın çeşitli bölgelerinde farklı insidansa sahip olduğu söylenmektedir (5). 2008 yılında yapılan bir çalışmada dünya çapında yaklaşık 750.000 yeni vakaya tanı konmuş ve aynı yıl içerisinde HCC’a bağlı yaklaşık 696.000 ölüm vakası bildirilmiştir (6). Mortalite oranının yüksek olması sebebiyle HCC, kansere bağlı ölümler arasında önemli sıralarda yer almaktadır.

Etiyolojisi göz önüne alındığında, özellikle HBV ve HCV enfeksiyon-larının endemik olduğu bölgelerde HCC yüksek oranlarda görülmektedir (7,8). HCC genellikle erkeklerde, kadınlara göre 2-4 kat daha fazla görül-mektedir (9). Bir çalışmada, Çin, Kore gibi Asya ülkelerinde HCC’un ge-rilediği ve bu düşüşün HBV karşı aşılama ile aflatoksine karşı koruyucu önlemlerin alınmasına bağlı olduğu bildirilmektedir (10).

Bu durumun aksine; özellikle sebebinin gençlerin intravenöz ilaç kul-lanımı ve 1960-80’lerde yapılan kan transfüzyonlarında bulaşan HCV enfeksiyonuna bağlandığı, ABD ve Japonya’da HCC insidansında artış bil-dirilmiştir (11,12). Ayrıca obezite, diabet ve nonalkolik steatohepatit’inde (NASH) HCC gelişiminde katkısı olduğu inanılmaktadır (13). Bununla birlikte etiyolojiye bakılmaksızın, HCC vakalarının hemen tamama yakı-nında preneoplastik sirotik karaciğer mevcuttur (Resim 1).

Mevcut öngörülere dayanarak, ABD’deki insidansa göre önümüzdeki 20-30 yılda HCC insidansının giderek artacağı öngörülmektedir (1).

ETİYOLOJİ VE PATOGENEZİSHCC’da birçok predispozan faktör mevcuttur. Bunlardan en sık görü-

lenler tablo 1’de gösterilmekle birlikte, aşağıda açıkça belirtilmiştir (3,14,15) (Tablo 1).

-Hepatotropik virüsler; HBV ve HCV, hem erişkin, hem de pediatrik po-pülasyonda gerek siroza, gerekse siroza yol açmadan HCC gelişiminde rol oynarlar. Japonya’da yapılan bir çalışmada 15 yıllık gözlemle HBV vakalarının %27’sinde, HCV vakalarının %75’inde HCC geliştiği bildirilmiştir (16). 2002 yılında Taiwan da geniş hasta sayısı ile yapılan bir çalışmada; hepatit B e antije-ninin HCC gelişimiyle artmış oranda ilişkisi tespit edilmiş; patolojik inceleme-de immünohistokimya ile yüzey ve kor antijenlerinin hem tümör hemde non-neoplastik hepatositlerde pozitif olduğunu, hepatit virüslerinin DNA’ya integre olarak tümör hücrelerinin genomlarında tespit edildiği bildirmişlerdir (17).

-Siroz; Yıllık insidansına bakıldığında, sirozlu hastaların yaklaşık %3’ünün HCC olması beklenmektedir (18).

-Karaciğer hücre displazisi; 2 tip karaciğer hücre displazisi tanımlanmıştır.

“Büyük hücre displazisi” olarak bilinen geleneksel form olup; morfolo-


jik olarak nükleositoplazmik oranın normal olduğu; hepatositlerde büyü-me, nükleer pleomorfizm ve multinükleasyon mevcuttur.

“Küçük hücre displazisi” nde ise; morfolojik olarak nükleer boyutlarda büyümeye sekonder, nükleositoplazmik oranda artışla karşımıza çıkarlar. Nükleus hiperkromatiktir.

Hem büyük hemde küçük hücre displazisi HCC için risk faktörü ol-masına rağmen, bazı yazarlara göre küçük hücre displazi varlığı HCC için daha önemli bir risk faktörü olarak görülmektedir (19).

Ancak bazı çalışmalarda; siroz açısından büyük hücre displazisinin, kü-çük hücre displazisine göre istatstiksel olarak daha anlamlı olduğunu bil-dirmişlerdir (20).

-Adenomatöz Hiperplazi; Bu terim genellikle tam HCC kriterleri taşımayan, sirozlu karaciğerde meydana gelen atipik nodüler lezyonlar için kullanılmakadır. Patologlar terminolojik karışıklığı önlemek adına bu lezyonları sıradan ve atipik adeomatöz hiperplazi olarak sınıflamışlardır.

a- Makrorejeneratif nodül (Sıradan adenomatöz hiperplazi):

Histopatolojik incelemede; retikülin liflerinin sağlam olduğu, hücreleri 2 sıradan daha kalın olmadığı, 0.8 cm ya da daha küçük nodüller için bu terim kullanılmaktadır.

b- Borderline nodül (Atipik adenomatöz hiperplazi):

Histopatolojik incelemede bu nodüllerde retikülin liflerinde kayıp, 3 hücre veya daha kalın dizilim gösteren hepatositler ve irregüler sınırlar izlenen olgularda bu terimin kullanılması daha uygun olacaktır. Bu nodüllerin preneoplastik lezyonlar olduğu bilinmektedir (21).

-Thorotrast; Thorium dioksit olarak bilinen radyografik kontrast maddenin bazı HCC gelişimde rol oynadığı bildirilmiştir (22).

-Androjenik - Anabolik streoidler; Uzun süreli kullanıma bağlı birkaç karaciğer tümör vakası bildirilmiştir. Aslında daha çok oral kontraseptiflere bağlı muhtemel adenomlardan bahsedilmektedir (23).

-Progestajenik ajanlar; Oral konraseptif kullanan kadınlarda bildirilen karaciğer adenomu ile alakalı HCC vakaları bildirilmiştir (24).

-Alfa1 antitripsin eklikliği; Bu metabolik sorunla doğan olguların HCC açısından bir yatkınlıklarının olduğu bildirilmektedir (25).

-Tirozinemi; Bu metabolik sorunla doğan olgularda yüksek oranda HCC riski mevcut olduğu, bir çalışmada ise 43 olgunun %37’sinin 2 yıl içinde HCC geliştiği bildirilmiştir (26).

-Ataksi - telenjiektazi; Konjenital immün yetmezliği olan formunda birkaç HCC vakası bildirilmiştir (27).


-Aflatoksin; Aspergillus flavus mantarının metabolik atıklarının sebep olduğu aflatoksin HCC ile ilişkilidir (28).

Tablo 1: Hepatosellüler karsinom patogenezinde etkili faktörler (29)Kronik Hepatik Hasar (%60-90) Siroz Sadece kronik hepatit (çok daha az sıklıkla (HBV>HCV)Spesifik etiolojiler Yüksek Oranda HCC birlikteliği (%15) HBV HCV Herediter hemakromatozis Herediter tirozinemi Porfiria kutenea tarda Hiperinsülinemi İnferior vena kava membranöz obstrüksiyonuHSK ile orta oranda ilişkili olan faktörler (%5-15) Alkol Alfa1 antitripsin eksikliği Glikojen depo hastalıkları (tip1 ve 3) Otoimmün hepatitDiğer bildirilmiş ilişkiler Primer bilier siroz Primer sklerozan kolanjit Herediter fruktoz intoleransı İntrahepatik safra duktus azlığı Progresif intrahepatik kolestaz (Byler hastalığı) Konjenital hepatik fibrozis Bilier atrezi Wilson hastalığı Oral kontraseptifler Anabolik-androjenik steroidler Obezite Diabet Kardiak siroz Çeşitli kimyasallara / toksinlere maruziyet


TANI

HCC radyolojik olarak bilgisayarlı tomografi (BT) ya da magnetik re-zonans görüntüleme (MRI) ile non-invaziv bir şekilde tanınabilir. Dinamik görüntüleme de erken arteriyel fazda kontrast tutar, sonraki portal fazda yıkanır yada bırakır. Bu görüntüleme özelliği HCC için %90 sensitif, %95 spesifiktir (30).

Ultrason (US) bulguları; BT ve MRI’ya benzer şekildedir. 1349 olgu ile yapılan bir çalışmada kontrastlı US ile HCC’nin tanısal doğruluğunun % 85 oranında oranında olduğunu bildirmişlerdir (31). Yine 317 vakalık bir çalışmada kontrastlı US’nin %90 sensitif, % 99 spesifik ve tanı doğuruluğu-nunda %89 olduğu bildirilmiştir (32).

Ancak son zamanlarda kolanjiokarsinomlu olguların HCC’den ayırt edilemeyişi nedeniyle kontrastlı US bir tanı aracı olarak kabul edilmemekte ve ileri inceleme yöntemleri önerilmektedir. US’da karaciğerde tespit edil-dikten sonra BT ya da MRI bulguları değerlendirilmelidir (1).

Yine HCC’li olguların laboratuvar bulgularında; Alfa fetoprotein (AFP) yüksekliği 40 yıldan daha uzun süredir bilinmektedir. Gebelikte, normal fetal yolk sak ve fetal karaciğer dokularında, yine HCC dışında, safra yol-ları, pankreas, mide malignitelerinde ve nonseminamatöz tümörlerde de AFP yüksekliği tespit edilebilir. Doğumdan 300 gün sonrasında bebeklerde AFP değerinin düşmesi beklenmektedir. Bu süre sonrasında saptanan AFP yükseklikleri aklımıza maligniteyi getirmelidir (33).

HCC’da AFP değerleri normalden - 100 000 ng/ml ‘ye kadar değişen oranlarda tespit edilebilir (34). Tanı alan olguların yaklaşık %30 kadarın-da tanı anında AFP düzeylerinin normal olabileceği bildirilmiştir (35). 400–500 ng/ml düzeylerindeki AFP değerinin HCC için diagnostik olduğu bilinmektedir. Bu AFP değerlerinin HCC için spesifitesi %100 olarak tespit edilmiş, ancak sensitivitesinin %45 olduğu bildirilmiştir (33).

AFP değerlerinin HCC için doğruluğunu arttırma çabaları, AFP’nin farklı izoformlarının araştırılması için yeni bir kapı açmıştır. İnsan AFP si 591 aminoasitten oluşan, 70-kd glikoproteindir. Glikan terminal zincirdeki varvasyonlarına göre 11 farklı izoformu mevcuttur (36). Elektroforetik tek-niklerle bu izoformlerın tespit edilebileceği bildirilmiştir. Bir çalışmada 2 cm’den küçük HCC’ların yaklaşık %35’inde AFP-L3 izoformunun serumda pozitifliğini tespit etmişler (37). Ancak bu yöntemler rutin kullanımda zor ve pahalı olduklarından pek fazla kabul görmemiştir.

Her ne kadar görüntüleme sistemleri gelişse ve laboratuvar bulguları desteklese de; HCC’nin nihai tanısı histopatolojik olarak konulmaktadır. Biopsi karaciğerde yüz yılı aşkın süredir yapılmakta ve klinik olarak şüpheli


lezyonlarda güvenli ve etkili bir yöntemdir. US yada BT eşliğinde sitolo-jik olarak ince iğne aspirasyon biopsisi (İİAB) ya da histolojik olarak tru-cut biopsi tercih edilebilir. Hem İİAB hemde tru-cut biopsinin eş zamanlı olarak birlikte yapılması, tek tek yapılmasına kıyasla tanısal doğruluğunun daha fazla olduğu, sensitivitesinin %96, spesivitesinin %95 olduğu bildiril-miştir (38,39).

Patoloğun biopsi yapılırken on-site hasta başında bulunması, sitolojik materyallerin hazırlaması, enjektör içerisinde materyal kalmışsa o mater-yalden hücre bloğu hazırlaması, hatta hasta başında diff-quick ya da tolu-idine blue gibi hızlı boyama teknikleri ile yeterlilik verip, mevcut sitolojik materyalin neoplastik dokudan alınıp alınmadığını ayırt edilmesi gerek-mektedir. Bazen radyolojik olarak lezyona ulaşılamayan durumlarda cerra-hi olarak açık biopsi yapılabilir (33).

HCC’nun makroskopik görünümü siroz varlığına / yokluğuna, tümör boyutuna göre farklılıklar gösterebilir. Sirotik olmayan karaciğerde genel-likle tek ve büyük bir kitle şeklinde karşımıza çıkarken, genellikle siroz olanlarda sirotik nodüllerden ayırt edilemeyen çok sayıda ufak kitlelerle presente olurlar (Resim 2).

Mikroskopik incelemesinde ise; neoplastik hepatositler diferansiasyon derecesine bağlı olarak normal karaciğer dokusunu taklit ederler. Normal dokuya en çok benzeyen iyi diferansiye tümörler, genellikle histopatolojik olarak karaciğer adenomundan zorlukla ayırt edilir. Daha az diferansiye ne anaplastik olan tümörler ise normal dokuya benzerliği azaldığından, bazı yardımcı ek immünohistokimyasal ya da histokimyasal analizlerle tanına-bilir. Genellikle çoğu HCC orta derece diferansiyedir (14).

Mikroskopik olarak neoplastik hücreler içerisinde ya da lümenlerde saf-ra varlığı patagnomonik olmakla birlikte, yalnızca vakaların 1/3’ünde mev-cuttur. Safra kanalikül varlığıda tanısaldır. Tipik olarak HCC’lar belirgin stroma içermez ve yumuşak olmaya eğilimli tümörlerdir. Yalnız HCC’nin skiröz ve fibrolameller varyantında desmoplastik stroma klasik varyant-lara göre daha fazlaca görülür ve bu 2 varyant daha sert kıvamlıdır. Yine HCC’da içi kan dolu olan kistik boşluklar izlenebilir (Resim 3). Bu peliozis hepatisi taklit edebilir.

Karşımıza çıkan histolojik paternler arasında en sık görülenleri aşağıda kısaca tariflenmiştir (Resim 4,5) (14).

-Trabeküler (sinuzoidal) patern; normal hepatik yapıyı taklit eder, tümör hücreleri kordon ya da plaklar şeklinde büyürler. Trabeküllerin kalınlığı birkaç hücre ise mikrotrabeküler, 20 hücreden fazla ise makrotrabeküler olarak adlandırılır.


-Solid patern; bu yapı trabeküler paternin %10-15 kadarında görülür. Bu paternde bitişikteki trabeküler yapının kompresyonuna bağlı, trabeküllerin birleşmiş gibi görünmesi söz konusudur.

-Psödoglandüler (asiner) patern; bu paternde genellikle trabeküler patern ile karışıktır. Dominant olarak nadiren görülür ve adenokarsinomla karışma eğilimi vardır.

-Skiröz patern; bu patern tüm HCC’ların %2’sinden azında mevcuttur.

Şeffaf hücreli HCC, küçük hücreli HCC, lenfoepitelioma benzeri HCC, iğsi hücreli HCC, mikst HCC-kolanjiokarsinom gibi birçok daha az sıklıkla görülen paternler de daha tariflenmiştir (14).

Çoğu HCC immünohistokimyasal olarak; AFP, epitelial membran antijen (EMA), alfa1 antitripsin, fibrinojen, IgG, ferritin, Heppar 1, MOC 31, glypi-can-3, poliklonal CEA ile pozitiftir (Resim 6). Histokimyasal olarakta karaci-ğerin yapısı bozulduğundan, retikülin liflerinde kayıp izlenir (Resim 7).

EVRELEMEHCC için evreleme genel olarak tümör çapına, tümör nodüllerinin sa-

yısına, vasküler invazyon varlığı / yokluğuna göre birçok kritere bağlı olup, bu kriterler tablo listelenmiştir (Tablo 2) (40).

Tablo 2: Hepatosellüler karsinom için pTNM evrelemesi ve evre alt grupları (29)

T: Primer Tümör N: Bölgesel Lenf Nodları M: Uzak MetastazTx: Primer tümör incelenememektedir

T1: Soliter tümör, vasküler invazyon olmaksızın

T2: Soliter tümör, vasküler invazyonlu, veya çok sayıda > 5 cm olmayan tümör

T3a: Çok sayıda >5 cm tümör

T3b: Portal veya hepatik venin majör dallarını infiltre etmiş herhangi boyutta çok sayıda veya tek tümör

T4: Safra kesesi dışı komşu organlara direk invazyon veya visseral periton perforasyonu

Nx: Bölgesel lenf nodları incelenememektedir

N0: Bölgesel lenf nodu metastazı yok

N1: Bölgesel lenf nodu metastazı var

M0: Uzak metastaz yok

M1: uzak metastaz var


Evre I T1 N0 M0

Evre II T2 N0 M0Evre IIIA T3a N0 M0Evre IIIB T3b N0 M0

Evre IIIC T4 N0 M0Evre IVA Herhangi bir T N1 M0Evre IVB Herhangi bir T Herhangi bir N M1

TEDAVİHCC olgularında çok çeşitli tedavi yaklaşımları mevcuttur. HCC’un

evresine, karaciğerin fonksiyonel durumuna, eşlik eden ek medikal problemler göz önüne alınarak HCC tedavisine; cerrah, onkolog, patolog, radyolog ve hepatologdan oluşan multidisipliner bir ekip ile karar verilmelidir (1).

HCC’li olgularda en etkin tedavi cerrahi rezeksiyon ve karaciğer transplantasyonudur (Resim 8,9,10) (41). Radyofrekans ablasyon (RF), mikrodalga ablasyon ya da perkutenöz etanol enjeksiyonu gibi ablatif tedaviler daha çok 2 cm’den küçük kitleler için sınırlı kullanılması gereken tedaviler arasında yer almaktadır. Ancak ileri yaş ve kötü klinik durumu olan, cerrahi rezeksiyon ya da transplantasyon uygulanamayan olgularda da ablatif tedaviler tercih edilmektedir (42).

HCC’da tümör sayısı, tümör boyutu, siroz varlığı, cerrahi deneyim gibi birçok faktör hem rezeksiyon da hem de transplantasyonda göz önüne alınmalıdır. Sirotik karaciğerlerde parsiyel rezeksiyon yapılması durumunda, fonksiyon ve rejenerasyon kapasitesindeki bozulmalar sebebi ile durum kötüye gidebilir. Bu nedenle sirozlu olgularda karaciğer fonksiyonları kapsamlı bir şekilde değerlendirilmeli ve operasyona öyle karar verilmelidir (41).

Cerrahi yapılamayan olgularda; transarteriel embolizasyon (TAE), transarteriel kemoembolizasyon (TACE), RF ablasyon, perkutenöz asit enjeksiyonu gibi neoadjuvan terapiler uygulanabilir. Yine bunlara ek olarak mikrodalga terapi, transarteriel radyoembolizasyon ve kriyoterapi gibi uygulamarda bildirilmiştir. Ayrıca moleküler terapi olarak uygulanan tirozin kinaz inhibitörü olan sorefenib’te ileri evre HCC olgularında tercih edilebilmektedir (43).


REFERANSLAR

1- Dhanasekaran R, Limaye A, Cabrera R. Hepatocellular carcinoma: current trends in worldwide epidemiology, risk factors, diagnosis, and therapeutics. Hepat Med. 2012 May 8;4:19-37. doi: 10.2147/HMER.S16316.

2- Surveillance Research Program, National Cancer Institute. Fast stats: an interactive tool for access to SEER cancer statistics. November 10, 2011. Available from: http://seer.cancer.gov/faststats. Accessed August 15, 2011.

3- Farazi PA, DePinho RA. Hepatocellular carcinoma pathogenesis: from genes to environment. Nat Rev Cancer. 2006 Sep;6(9):674-87.

4- Hertl, M. & Cosimi, A. B. Liver transplantation for malignancy. Oncologist 10, 269–281 (2005).

5- American Cancer Society. Cancer Facts and FIGS 2005. American Cancer Society [online], http:// www.cancer.org/docroot/home/index.asp (2005).

6- Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C, Parkin DM. Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008. Int J Cancer. 2010;127(12):2893–2917.

7- World Health Organization. Hepatitis B fact sheet. August 21, 2008. Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs204/en/. Accessed February 20, 2012.

8- World Health Organization. Facts and figures: hepatitis C. May 25, 2010. Available from: http://www.euro.who.int/en/what-we-do/health-topics/ communicable-diseases/hepatitis/facts-and-figures/hepatitis-c. Accessed February 20, 2012.

9- Jemal A, Bray F, CenterMM, FerlayJ, WardE, Forman D. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin. 2011;61(2):69–90.

10- Kao JH, Chen DS. Changing disease burden of hepatocellular carcinoma in the Far East and Southeast Asia. Liver Int. 2005;25(4): 696–703.

11- Yoshizawa H. Hepatocellular carcinoma associated with hepatitis C virus infection in Japan: projection to other countries in the foreseeable future. Oncology. 2002;62 Suppl 1:8–17.

12- Altekruse SF, Mc Glynn KA, Reichman ME. Hepatocellular carcinoma incidence, mortality, and survival trends in the United States from 1975 to 2005. J Clin Oncol. 2009;27(9):1485–1491.

13- El-Serag HB, Mason AC. Risk factors for the rising rates of primary liver cancer in the United States. Arch Intern Med. 2000;160(21): 3227–3230.

14- Rosai and Ackerman's Surgical Pathology. 10th Edition: Volume 1: p 944-953.

15- Jiang K, Centeno BA. Primary Liver Cancers, Part 2: Progression Pathways and Carcinogenesis. Cancer Control. 2018 Jan-Mar;25(1):1073274817744658. doi: 10.1177/1073274817744658.


16- Ikeda K, Saitoh S, Koida I, Arase Y, Tsubota A, Chayama K, Kumada H, Kawanishi M. A multivariate analysis of risk factors for hepatocellular carcinogenesis: a prospective observation of 795 patients with viral and alcoholic cirrhosis. Hepatology. 1993 Jul;18(1):47-53.

17- Yang HI, Lu SN, Liaw YF, You SL, Sun CA, Wang LY, Hsiao CK, Chen PJ, Chen DS, Chen CJ; Taiwan Community-Based Cancer Screening Project Group. Hepatitis B e antigen and the risk of hepatocellular carcinoma. N Engl J Med. 2002 Jul 18;347(3):168-74.

18- Colombo M, de Franchis R, Del Ninno E, Sangiovanni A, De Fazio C, Tommasini M, Donato MF, Piva A, Di Carlo V, Dioguardi N. Hepatocellular carcinoma in Italian patients with cirrhosis. N Engl J Med. 1991 Sep 5;325(10):675-80.

19- Crawford JM. Pathologic assessment of liver cell dysplasia and benign liver tumors: differentiation from malignant tumors. Semin Diagn Pathol. 1990 May;7(2):115-28.

20- Libbrecht L, De Vos R, Cassiman D, Desmet V, Aerts R, Roskams T. Hepatic progenitor cells in hepatocellular adenomas. Am J Surg Pathol. 2001 Nov;25(11):1388-96.

21- Kobayashi M, Ikeda K, Hosaka T, Sezaki H, Someya T, Akuta N, Suzuki F, Suzuki Y, Saitoh S, Arase Y, Kumada H. Dysplastic nodules frequently develop into hepatocellular carcinoma in patients with chronic viral hepatitis and cirrhosis. Cancer. 2006 Feb 1;106(3):636-47.

22- Smoron GL, Battifora HA. Thorotrast-induced hepatoma. Cancer. 1972 Nov;30(5):1252-9.

23- Johnson FL, Lerner KG, Siegel M, Feagler JR, Majerus PW, Hartmann JR, Thomas ED. Association of androgenic-anabolic steroid therapy with development of hepatocellular carcinoma. Lancet. 1972 Dec 16;2(7790):1273-6.

24- Shar SR, Kew MC. Oral contraceptives and hepatocellular carcinoma. Cancer. 1982 Jan 15;49(2):407-10.

25- Zhou H, Fischer HP. Liver carcinoma in PiZ alpha-1-antitrypsin deficiency. Am J Surg Pathol. 1998 Jun;22(6):742-8.

26- Weinberg AG, Mize CE, Worthen HG. The occurrence of hepatoma in the chronic form of hereditary tyrosinemia. J Pediatr. 1976 Mar;88(3):434-8.

27- Weinstein S, Scottolini AG, Loo SY, Caldwell PC, Bhagavan NV. Ataxia telangiectasia with hepatocellular carcinoma in a 15-year-old girl and studies of her kindred. Arch Pathol Lab Med. 1985 Nov;109(11):1000-4.

28- Alpert ME, Davidson CS. Mycotoxins. A possible cause of primary carcinoma of the liver. Am J Med. 1969; 46:325-327.

29- Sternberg’s Diagnostic Surgical Pathology. 6th Edition: Volume II: p 1736-1739.

30- Marrero JA, Hussain HK, Nghiem HV, Umar R, Fontana RJ, Lok AS. Improving the prediction of hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients with an arterially-enhancing liver mass. Liver Transpl. 2005;11(3):281–289.


31- Strobel D, Seitz K, Blank W, et al. Tumor-specific vascularization pattern of liver metastasis, hepatocellular carcinoma, hemangioma and focal nodular hyperplasia in the differential diagnosis of 1,349 liver lesions in contrast-enhanced ultrasound (CEUS). Ultraschall Med. 2009;30(4):376–382.

32- von Herbay A, Westendorff J, Gregor M. Contrast-enhanced ultrasound with SonoVue: differentiation between benign and malignant focal liver lesions in 317 patients. J Clin Ultrasound. 2010;38(1):1–9.

33- Bialecki ES, Di Bisceglie AM. Diagnosis of hepatocellular carcinoma. HPB (Oxford). 2005;7(1):26-34. doi: 10.1080/13651820410024049.

34- Koteish A, Thuluvath PJ. Screening for hepatocellular carcinoma. J Vasc Interv Radiol 2002;13(9 Pt 2):S185–S190.

35- Colombo M. Screening for cancer in viral hepatitis. Clin Liver Dis 2001;5:109–22.

36- Shimizu K, Katoh H, Yamashita F, Tanaka F, Tanaka M, Tanikawa K, et al. Comparison of carbohydrate structures of serum alpha-fetoprotein by sequential glycosidase digestion and lectin affinity electrophoresis. Clin Chim Acta 1996;254:23–40.

37- Taketa K, Endo Y, Sekiya C, Tanikawa K, Koji T, Taga H, et al. A collaborative study for the evaluation of lectin-reactive alpha-fetoproteins in early detection of hepatocellular carcinoma. Cancer Res 1993;53:5419–23.

38- Borzio M, Borzio F, Macchi R, Croce AM, Bruno S, Ferrari A, et al. The evaluation of fine-needle procedures for the diagnosis of focal liver lesions in cirrhosis. J Hepatol 1994;20:117–21.

39- Ozkan OF, Goret CC, Goret NE, Yuksekdag S, Topçu A, Unal E, Koksal N. The Portal Venous System and Portal Vein Thrombosis: Review Article. J Surg Forecast. 2018; 1(1): 1007.

40- Edge SB, Byrd SR, Compton CC, et al., editors. AJCC Cancer Staging Manual. 7th edition Springer-Verlag; New York (NY): 2010. pp. 143–164.

41- Chedid MF, Kruel CRP, Pinto MA, Grezzana-Filho TJM, Leipnitz I, Kruel CDP, Scaffaro LA, Chedid AD. Hepatocellular Carcınoma: Dıagnosıs And Operatıve Management. Arq Bras Cir Dig. 2017 Oct-Dec;30(4):272-278. doi: 10.1590/0102-6720201700040011.

42- Bruix J, Reig M, Sherman M. Evidence Based Diagnosis, Staging, and Treatment of Patients With Hepatocellular Carcinoma. Gastroenterology. 2016;150:835-53.

43- Witt-Kehati D, Fridkin A, Alaluf MB, Zemel R, Shlomai A. Inhibition of pMAPK14 Overcomes Resistance to Sorafenib in Hepatoma Cells with Hepatitis B Virus. Transl Oncol. 2018 Mar 7;11(2):511-517. doi: 10.1016/j.tranon.2018.02.015.


RESİMLER

Resim 1: Karaciğer transplantasyonunda peroperatif sirotik karaciğerin makroskopik görünümü

Resim 2: Sirotik olmayan sol hepatektomi spesmeninde hepatosellüler karsinomun makroskopik görünüşü


Resim 3: Hepatosellüler karsinoma ait mikroskopik kesitlerde dilate sinuzoidler (Hematoksilen&Eozin x 400)

Resim 4: Hepatosellüler karsinoma ait mikroskopik incelemede hepatositlerde nükleer atipi, nükleol belirginliği (Hematoksilen&Eozin x 400)


Resim 5: Makrotrabeküler paternde hepatosellüler karsinom (Hematoksilen&Eozin x 400)

Resim 6: Hepatosellüler karsinom’da pCEA ile kanaliküler paternde pozitiflik (İmmunohistokimya x 400 )


Resim 7: Hepatosellüler karsinomda parankimde retikülin liflerinde kayıp (Histokimya x 400 )

Resim 8: Transplantasyon yapılan olguda hepatektomi materyali


Resim 9: Sağ hepatektomi’ye ait rezeksiyon spesmeni (trisegmentektomi)

Resim 10: Sağ lateral segmentektomi’ye ait rezeksiyon spesmeni


YÜKSEK ÖĞRETİMDE KALİTE YÖNETİMİ AÇISINDAN MOBBING (YILDIRMA) HAKKINDA BİR DEĞERLENDİRME1

A EVALUATION ABOUT MOBBING IN TERMS OF QUALITY MANAGEMENT IN HIGHER EDUCATION

Fatma BOLAÇ2, Oya ÖGENLER3

ÖZET

Giriş: Yüksek öğretimde mobbing (yıldırma), çalışanların, öğrencilerin ve eğiticilerin çalışma ve öğretim barışını bozabilen, kişileri stresle karşı karşıya bırakabilen bir unsur olarak karşımıza çıkmaktadır.

Amaç: Çalışmamızın amacı Ulusal Tez Merkezinde erişime açık tezler üzerinde üniversite yaşamında yer alan öğrenci, idari ve akademik personelin bulundukları ortama bağlı oluşan mobbing maruziyet durumunu analiz etmektir.

Yöntem: Çalışmamızda yüksek öğretime devam eden lisans ve lisans üstü öğrencilerin, akademik ve idari personelden oluşan paydaşların maruz kaldığı mobbingle ilgili tezler üzerinde çalışıldı. Aralık 2015 tarihine kadar YÖK Ulusal Tez Merkezi veri tabanında kayıtlı olan eğitimle ilgili 12769 tezden, başlığında mobbing olan 331 tezin tamamına ulaşılanlar üzerinde irdeleme yapıldı. Belirlenen tezleri içinde mobbing, eğitimde kalite, kalite yönetimi ve performans anahtar kelime kullanılarak yüksek öğretimde kalite yönetimi açısından mobbing (yıldırma) hakkında kısa bir değerlendirme yapıldı.

Bulgular: Çalışmamızda irdelenen başlığında mobbing olan toplam 331 tezden, 96’sının (%29) eğitim ve öğretimle ilgili olduğu saptandı. 6 tezin tamamına ulaşılamadığı için çalışma dışı bırakıldı. Eğitimde kalite açısından 9 (%4) tez tüm anahtar kelimeleri içermekteydi. 84 (%25) tez yüksek lisans, 10 (%3) tez doktora, 2 tez ise tıpta uzmanlık tezi olarak hazırlanmıştı.

Tartışma: Çalışmamızda irdelenen tezlerde yüksek öğretimde mobbinge yönelik sorunun varlığı ve mobbingi ortaya çıkaran faktörlerin tespit edildiği gözlendi. Ancak kalite yönetimi açısından çalışmalarda mobbingin engellenmesi veya oluşmamasını sağlayacak irdelemelerin yapılmadığı, iş etüd ve kaliteyi geliştirecek tasarımlar hakkında eksiklikler olduğu görülmektedir. Dolayısıyla irdelediğimiz tezlerde mobbingi ortadan kaldıracak çözümler arasında eğitimde kaliteyi artıracak öneriler bulunmadığı dikkati çekmektedir.

Sonuç: Çalışmamızda tezlerin irdelenmesi sonucunda elde edilen veriler ışığında yüksek öğretimde mobbing yoğun bir şekilde yaşanmakta olduğu

1 Bu çalışma 19-20 Mart 2016 tarihleri arasında yapılan International Management Research Congress (INMAR Congress)’inde Ankara’da sözlü bildiri olarak sunulmuştur.

2 Yakın Doğu Universitesi, İşletme Anabilimdalı Doktora Öğrencisi Lefkoşa/KKTC. Mersin Üniversitesi Yüksekokul Sekreteri, Mersin. [email protected]

3 PhD, MD Mersin Üniversitesi, Tıp Fakültesi Tıp Tarihi ve Etik A.D., Mersin [email protected]




söylenebilir. Yüksek öğretimde eğitim kalitesini zayıflatacak mobbingin önüne geçilebilecek tedbirlerin alınması gerekmektedir. Bu durum ancak öğrenci, çalışan arasında birlik, beraberlik içinde etkili ve verimli bir iş ortamı yaratılarak sağlanabilir. Yüksek öğretimde kalite yönetimi sayesinde mobbingin ortadan kaldırılması, ancak kalite çemberlerinin oluşturulması sayesinde mümkün olacaktır.

Anahtar Kelimeler: Mobbing, Eğitimde kalite, Yüksek öğretim, Kalite yönetimi

ABSTRACT

Aim: In our study the aim is to analyse the mobbing exposure occurring depending on the environment where student, administration and academic staff are positioned in university life.

Introduction: Mobbing in higher education appears as a factor which can damage the working and education peace of employees, students and teachers and expose them to stress.

Method: In our study theses related with mobbing applied on university or master thesis students, academic and administrative staff were examined. Until December 2015, examination was made on 331 theses, headlines of which are mobbing among 12769 education related theses recorded in HEC (YÖK) National Thesis Center. A short evaluation about mobbing was made in terms of quality management in higher education by using mobbing, quality in education and performance keywords within the determined theses.

Findings: It was determined that 96 theses out of examined 331 theses (29%) are related with education. 6 theses were taken out of the study for being abstract only. 9 theses (4%) included all keywords. 84 (25%) are master theses, 10 (3%) are doctorate theses and 2 are expertise theses in medicine.

Discussion: In the theses examined in our study it was observed that the existence of mobbing related problem in higher education and the factors revealing mobbing were determined. However in terms of quality management, it was also observed that the examinations for preventing mobbing were not made and there are missing points about designs which will develop work etude and quality. Therefore among the mobbing prevention methods in the examined theses, it is observed that there are no suggestions related with increasing education quality.

Conclusion: In light of the data obtained as a result of the examination of theses in our study it can be said that mobbing is intensively faced in higher education. It is necessary to take precautions to prevent mobbing which weakens higher education quality. This can only be achieved by creating an efficient working environment by the cooperation of students and employees. Removing mobbing in higher education by quality management can be possible by creating quality circles.

Keywords: Mobbing, Quality of education, Higher education, Quality management


GİRİŞ

Eğitim hizmeti veren kurumlar içinde önemli bir yere sahip olan yükseköğretim kurumlarında, akademik ve idari personel ile öğrenciler arasındaki sosyal ilişkilerde en önemli araç iletişim ve etkileşimdir. Çalı-şanların yaşamlarının önemli bir bölümünü geçirdikleri çalışma ortamla-rında psikolojik ve fiziksel baskı olmadığında verimlilik ve örgüte bağlılık artmaktadır. Bu sayede çalışma yaşamlarında kendilerini mutlu hisseden çalışanlar içlerindeki çalışma potansiyelini ortaya çıkartarak daha verim-li olurlar. Fakat bazen çalışanların aralarındaki ilişkiler beklenildiği gibi gitmeyebilir (Toker Gökçe, 2008). Bu durumda çalışma ortamında yaşa-nan olumsuz davranışlar ve zorluklar mobbing kavramı ile anlatılmaktadır (Güngör, 2008).

Mobbing (yıldırma), toplu olarak yaşanılan ve/veya örgüt olarak çalışı-lan yerlerde ortamı ve çalışma barışının bozulması sonucunda maruz ka-lan kişiyi, baskı altına alan sıkıntıya sokan bir unsur olarak tanımlanabilir (Köse ve Uysal, 2010).

Mobbing, ingilizce Mob kökünden türetilmiştir. İngilizce Mob kelimesi yasalara aykırı şiddet uygulayan kalabalıklar, çeteler, serseriler olarak da ta-nımlanmaktadır (Gündüz ve Yılmaz, 2008). Türk Dil Kurumu’nda ise mob-bingin kelime karşılığı bezdiridir. Bezdiri; belli bir kişinin hedef seçilerek onun çalışmasını engelleyecek şekilde huzursuz olmasına neden olma, göz-den düşürülme, yıldırılma, dışlanma gibi olumsuz davranışlardır. Ancak bu durumun toplu olarak bulunulan veya çalışılan yerlerde gerçekleşmesi ile mobbingten yani bezdiriden söz edilebilir (TDK, 2015).

Literatürde çalışırken mobbing kelimesinin yerine, zorbalık, yıldırma, işyerinde psikolojik terör, duygusal tecavüz, bezdiri, işyeri sendromu, psi-kolojik taciz gibi kelimeler karşımıza çıkabilir. (Eser, 2010). Bütün bu ta-nımlamalar mobbingin birebir karşılığı olarak düşünülebilir.

Mobbingin üç önemli özelliği; eylemin mobbbinge uğrayan kişinin üze-rindeki etkisi, bu maruziyetin olumsuzluğu, ve bu eylemin sürekli taciz de-nilecek şekilde tekrarı olmasıdır (Paksoy, 2007).

Mobbing kavramı akıllarda olumsuzluğu çağrıştırmaktadır. Yüksek öğretimde mobbing (yıldırma), idari görevde çalışanların, öğrencilerin ve eğiticilerin çalışma ortamındaki ve eğitim ve öğretim huzurunu kaçırıp ba-rışı bozabilir, maruziyete uğrayanların baskı altına alınmasına neden olup stres içine alabilen önemli bir etken olabilir.

Araştırmamız çerçevesinde kullanılan diğer kavramlar sırasıyla kalite, kalite yönetimi, toplam kalite yönetimi, kalite çemberleri dir.

Kalite; genel olarak bir ürün veya hizmetin, özelinde ise eğitim hiz-


metinin verilen şartlara uygunluğu olarak tanımlanabilir. Eğitimde kalite, hizmetin özelliklerin toplamı belirlenen veya olabilecek ihtiyaçlarını karşı-lama kabiliyetine dayanmaktadır. Kalite, işin ilk defasında doğru ve zama-nında yapılmasını gerektirir. Kalitenin temel nitelikleri; bir hayat felsefesi, yönetim tarzı, rekabet gücünün yükseltilmesi, israfın önlenmesi, sürekli bir iyileşme süreci, çalışanların ihtiyaçları ve makul beklentilerinin karşılan-masıdır. Başlıca ilkeleri ise, hem ferdi hem de takım çalışması, kurum gene-linde yapılan bir faaliyet ve bir saygı ve nezakettir (Akgül, 1998).

Kalite politikasının belirlenmesi ve alakalı kişiler tarafından kabul edil-mesi, uygulanabilmesi için ihtiyacı olan tüm gerekliliklerin yerine getiril-mesiyle kalite yönetimi gerçekleşebilir. Yönetim yaklaşımı olarak değerlen-dirilen bu durum çalışanların tüm faaliyetlerinin organize olmasını sağlar (Hiam, 1992). Yükseköğretim kurumu içinde sürecin ve tüm çalışanların bu standartları sağlayacak şekilde şekillendirilmesi, kalite standartların ku-rulması, kalite yönetimi sayesinde olanaklı hale gelir (Soylu ve Suer, 1998). Yükseköğretim kurumunda yönetim fonksiyonlarının kalite politikasını belirlemesi, hedef ve sorululuklar ile yürütmenin kalite planlaması, kontro-lü ve güvencesi aynı zamanda kalitenin geliştirilmesi anlamına da gelmek-tedir (Miyauchi, 1999). Kalitenin en çekici özelliği pozitif olmasıdır. Herkes kalite ister ve hiç kimse kaliteye karşı değildir (Top, 2009).

Toplam kalite yönetimi; yükseköğretimde paydaşların kalite geliştirme, kaliteyi koruma ve kalite iyileştirme çabalarını öğrenci memnuniyetini de göz önünde tutarak eğitim hizmetini en üst düzeyde gerçekleştirebilmek için ortak noktada birleştiği katılımcı bir sistemdir. Eğitimin kalitesini art-tırmak için yükseköğretim yönetimine ilişkin süreçlerin kaliteli hale getiri-lebilmesini hedef olarak gören ve bu sonucu gerçekleştirmek için paydaşla-rın eğitim hizmeti sürecine katılımını sağlayan bir stratejidir (Özşen, 1998). Toplam kalite yönetimi ile ilgili tüm aşamalarda idari, akademik personel ve öğrencilerden oluşan paydaşların kendi aralarında kalitenin aranmasını öngören bütüncül bir anlayışı yansıtmaktadır (Saran ve Göçerler, 1998).

Kalite çemberleri; akademik ve idari personelin becerilerinden yararla-narak aynı zamanda işlerini benimsemelerini, tatmin olmalarını sağlayıp yönetime katılmalarını, etkin ve etkili bir takım ruhunun yaratılmasını sağ-lamaktır. En temel özelliklerinden birisi takım çalışmasını oluşturmaktır. Kalitenin artırılması için kaliteyle ilgili aşamaları bilen kişiler tarafından eylemlerin gerçekleştirilmesi gerekir. Küçük çalışma grupları oluşturulur-ken çalışanların işin süreçleri içine dahil edilmeleri ve kalite geliştirilmesi-ne katılımlarının sağlanması bir zorunluluktur. Küçük çalışma gruplarının adları “sıfır hata hareketi, çalışma grupları, sürekli geliştirme grupları, kalite çevrimleri, kalite kontrol halkaları, kalite çemberleri, kalite kontrol çemberle-ri” şeklinde olabilir. Bu yazı içinde tüm bu anlamları içeren kalite çemberle-


ri kavramı kullanılacaktır. Kalite çemberleri problemlerin çözümünde en etkili araçlardır. Çünkü çalışanlar ortak çabaları sonucunda problemlerin ortadan kalkması için çareleri daha çabuk bulabilirler, güzel bir yönetim anlayışı ile çalışanın başarı isteği ve gücü, verimliliği artırabilir, çalışma grubunun önerisi ortak düşünceden oluşması sonucunda bireysel öneri-lerden daha fazla etkin olmaktadır (Terzi, 1995). Yükseköğretimde kalite çemberleri; eğitim hizmetini iyiye götürme, hizmet süreçlerinin iyileştiril-mesine katkıda bulunma, insana saygı, iş ortamını yaşanmaya değer alan-lar haline getirme, çalışanların kendi işleri ile ilgili kararlara katılımlarını sağlamak, bilgi ve yeteneklerinden faydalanmak gibi temel amaçları kap-samaktadır (Yıldız, 1994). Kalite çemberleri çalışanların kendilerini ger-çekleştirme düzeylerini yükseltmekte, bireylerin çalışan ve insan olarak iş tatmin düzeyini yükseltmekte, çalışanların yaptıkları işi benimsemelerini ve sevmelerini sağlamakta ve temel çalışanların yönetime katılımlarını sağ-lamaktadır (Kovancı, 2003).

AMAÇ

Çalışmamızda çalışma ortamına örnek olarak Üniversite ele alınacak ve üniversiteyi oluşturan paydaşların maruz kaldığı mobbing uygulamalarına değinilecektir. Çalışmamızın amacı üniversite yaşamında yer alan öğrenci, idari ve akademik personelin bulundukları ortama bağlı oluşan mobbing maruziyet durumunu analiz etmektir. Çalışmamızdaki analiz kalite yöneti-mine göre gerçekleşmiştir.

YÖNTEM

Araştırmamız yüksek öğretime devam eden lisans ve lisans üstü öğren-cilerin, akademik ve idari personelden oluşan paydaşların maruz kaldığı mobbingle ilgili tezler üzerinde çalışılarak yapıldı. 1959 yılından Aralık 2015 tarihine kadar YÖK Ulusal Tez Merkezi veri tabanında yer alan 29418 kayıtlı olan eğitimle ilgili 12769 tezden, başlığında mobbing olan 331 te-zin tamamına ulaşılanlar üzerinde irdeleme yapıldı. Belirlenen tezlerin tam metni içinde eğitimde kalite, kalitenin eğitime etkisi ve performans/verim-lilik oluşan anahtar kelimeleri kullanılarak arama yapıldı. Tezin mobbing, eğitim ve öğretimle ilgili olanlar seçildi, yüksek öğretimde kalite yönetimi açısından mobbing (yıldırma) hakkında literatür ile karşılaştırmalı irdele-me yapıldı.


Diğer konularda (12438)

97%

Başlığında mobbing olan (331)

3%

Ulusal Tez Merkezi veri tabanında yer alan tezlerin dağılımı

Grafik1: Ulusal Tez Merkezinde yer alan eğitim ve öğretimle ilgili tezlerin dağılımı

BULGULAR

Türkiye’de yüksek öğretimde mobbing konulu tezler eğitimde kalite yönetimi açısından incelenmiş ve elde edilen veriler grafik ve tablo üzerinde ifade edilmiştir.

YÖK tarama merkezinde irdelenen toplam 331 tezden, 96’sının (%29) yüksek öğretim eğitim ve öğretimle ilgili olduğu saptandı.

Grafik2: Mobbingle ilgili tezlerin eğitim ve öğretime göre dağılımı


Başlığında mobbing olan 96 tez eğitimde kalite açısından 9 (%4) tez tüm anahtar kelimeleri içermekteydi. 6 tez özet olduğu için çalışma dışı bırakıl-dı. 84 (%25) tez yüksek lisans, 10 (%3) tez doktora, 2 tez ise tıpta uzmanlık tezi olarak hazırlanmıştı.

Yüksek lisans tezi(84)82%

Doktora tezi (10)10%

Uzmanlık tezi(2)2%

Mobbingle ilgili tezlerin dağılımı N=96

Grafik3: Tezlerin yükseköğrenim kurumlarına göre dağılımı

Kalite Kalitenin eğitime etkisi Verimlilik ve/veya performans

Var Yok Var Yok Var Yok

89 7 9 87 91 5Tablo1: Tezlerin anahtar kelimelere göre dağılımı

89 tezde kalite kelimesi, 9 tezde kalitenin eğitime etkisi, 91 tezde ise ve-rimlilik veya performanstan bahsedilmektedir. Başlığında mobbing olan ir-delenen tezlerde tam metin içinde tüm anahtar kelimeler (kalite, kalitenin eğitime etkisi ve performans) sadece 9 tezde bulunmaktadır.

TARTIŞMA

Çalışmamızda irdelenen tezlerde yüksek öğretimde mobbingin bir so-run olarak varlığı ve mobbinge neden olan faktörlerin tespit edildiği göz-lendi. Bu araştırma mobbing konulu tezlerin kalite, kalitenin eğitime etkisi ve performans açısından incelenerek dağılımlarının çıkarılması; eğitim hizmetinde kalite açısından mobbingin nasıl irdelendiğinin belirlenmesi ve


yetersizliklerin neler olabileceğinin belirlenmesi bakımından kayda değer bir çalışmadır. Araştırmanın genel çerçevesinde Türkiye’de eğitimle ilgili mobbingi konu alan tezlerde, kalite yönetimi açısından, mobbingin engel-lenmesi veya oluşmamasını sağlayacak irdelemelerin yapılmadığı, iş etüd ve kaliteyi geliştirecek tasarımlar hakkında eksiklikler olduğu görülmektedir. Yüksek öğretimin asıl hedefi kaliteli eğitim hizmeti vermektir (Yahyagil, 1997). Mobbing eğitim hizmeti zarara uğratan en önemli ve tespiti zor olan faktörlerden birisidir (Düren, 1999 ve 2000). İrdelenen tezlerde, literatürde yer alan çalışmalara benzer şekilde mobbingle ilgili durum tespitleri yapıl-maktadır (Paksoy, 2007). Araştırma sonucunda eğitimde mobbing varlığı araştırılırken, yüzde doksanında mobbingin varlığının eğitim kalitesine etkisi incelenenmemiştir. Ancak performans veya verimliliği düşürdüğü tespit ettikleri dikkati çekmektedir. İrdelenen tezlerde eğitim hizmeti alan öğrencinin aldığı hizmetin kalitesinden bahsedilmemiş olduğu görülmek-tedir. Dolayısıyla irdelediğimiz tezler mobbingin varlığından söz ederken, onu ortadan kaldıracak çözümler arasında eğitimde kaliteyi artıracak öne-riler bulunmadığı dikkat çekmektedir.

Araştırmadan beklenen eğitimde kaliteyi iyileştirme ve geliştirme, so-runların ortaya çıkarılması yanında çözüm önerisi olmadan yerine getirile-mez (Paksoy, 2007). Bu nedenle var olan mobbingin eğitimdeki kaliteyi ne kadar etkilediğinin ortaya çıkartılması gerekmektedir. Araştırma, kaliteli bir eğitim ortamının oluşmasını engelleyen mobbing sürecinde yer alan kalite yönetimindeki hangi eksiklikten kaynaklandığını ortaya çıkarırsa, çözüm önerisi kendiliğinden gelişecektir (Terzi, 1995). Ancak tezlerin hiç-birinin yüksek öğretimde yer alan mobbingi, kaliteli bir eğitim anlayışını zayıflatan bir faktör olarak irdelemediği dikkati çekmektedir. Bu nedenle bu araştırma eğitim hizmetinde var olan mobbing olayına kalite yönetimi açısından yaklaşımı ortaya çıkaran bir durum tespiti çalışması olarak de-ğerlendirilebilir. Eğitim hizmeti sunumunda toplam kalite yönetimi bağ-lamında sürekli iyileştirme anlayışıyla kalite yönetimi ve kalite çemberleri kavramlarının mobbing araştırmalarına eklenmesi hem var olan sorunun tam tanımının yapılmasını hem de çözüm yollarının ortaya çıkmasını sağlayacaktır. Kaliteye ulaşmayı sağlayan yönetimdeki katılımcı yaklaşım kalite çemberleri sayesinde olur. Kalite çemberleri problemi tanımlar ve çözümünün gerçekleşmesi için gerekli yolların bulunmasını sağlar. Çalı-şanlara gerekli imkanların sağlanmasının temeli, çalışanın yaptığı işi en iyi kendisinin bildiği prensibine dayanmaktadır (Arkış, 1995). Araştırmamıza göre yükseköğretimde akademik ve idari personel ile öğrencilerin katılımcı bir yönetim anlayışıyla çalışmaları hakkında, mobbing konusunda yapılan tezlerden fikir sahibi olunamamaktadır. Çünkü yapılan araştırmalarda bu konuya ağırlık verilmemiştir. Dolaylı yoldan bakıldığında bu tezler her ne kadar oldukça fazla insana ulaşmış olsa bile çalışanların mobbing konusun-


da problemleri bulmaları ve çözüm yolu önermeleri konusundaki bilgile-ri hakkında yorum yapılamaz. Diğer açıdan akademik ve idari personelin özelinde mobbig konusuna yaklaşımı “Toplam Kalite Yönetimi Felsefesi” ile şekillendirilebilir (Düren, 1999 ve 2000). Bu felsefeye göre Yükseköğretim kurumlarında akademik ve idari personel ile öğrencilerin kaliteyi benim-semeleri, birer kalite misyoneri haline gelerek yeni bir kurum kültürünü, yeni yaratıcılık yönetim kültürünü benimsemelerini amaçlar. İnsana ve onun yaratıcılık çabalarına önem veren bir felsefedir. Yöneticilere ve çalı-şanlara, kaliteli ve kalite ile düşünmek, kaliteli ve kalite ile davranmak, ku-rum içinde ve dışında kalite felsefesini benimsemek gibi önemli misyonlar yüklemektedir (Düren, 1999 ve 2000). Araştırmamıza göre, katılımcıların hiçbirinin araştırmada sahip oldukları misyonlar belirlenmemiştir. İnsan ilişkileri açısından meslek etiği ilkelerine uygun davranıp davranmadıkla-rı, kurum kültürünü oluşturmaları konusunda herhangi bir veri bulunma-maktadır. Dolayısıyla “Toplam Kalite Yönetimi Felsefesi”nin yükseköğretim kurumlarında uygulanmasını ve olası sonuçlarından yararlanamayacaklar-dır. Yahyagil’e göre bu yararlar;

• Akademik ve idari personel ile öğrencilerin katılımı sağlanarak kalite geliştirme çalışmalarını geliştirmek

• Toplam kalite yönetimi ilkelerinin uygulanması interaktif öğrenme gibi çağdaş öğretme tekniklerinin kullanılmasını sağlamak

• Yükseköğretim kurumlarında üst yönetimin kalite felsefesini benimsemesi “eğitim ve yetiştirme programlarıyla” toplam kalite yönetimine işlerlik kazandırmak

• Yükseköğretim kurumu içinde toplam kalite yönetimi çalışmalarında iletişim kanallarının herkes için açık hale getirilmesi önemlidir. Yapılan her birim iş için akademik ve idari personel ile öğrencilerin bilgilendirilmesi, eğitim hizmeti kalitesinin memnuniyetine yönelik geri bildirimlerde yararlı sonuçlar sağlamak

• Toplam kalite yönetimi ölçme ve değerlendirmenin tüm akademik ve idari personel ile öğrenciler tarafından dikkatle ele alınmasını sağlamak

Şeklinde sıralanmaktadır (Yahyagil, 1997).

Yahyagil’in toplam kalite yönetimi felsefesinin yüksek öğretim kurum-larında uygulanmasında yararlı olacağını belirttiği parametreler tüm pay-daşların özerkliğini ön plana alan, kalitenin tüm süreçlerine katılmasını sağlayan özelliklerden oluştuğu düşünülebilir.

Araştırmamız, üç yüze yakın çalışmanın oldukça uzun zahmetli bir işlemler sonucunda elde edilmiş olsa bile; akademik ve idari personele veya


üniversite ortamından yararlanan kişilere; mobbing gibi çalışma hayatını zorlayıcı durumlar konusunda toplam yönetim felsefesini sorgulamaktan uzak olduğunu ortaya çıkarmıştır. Bu bulguya göre insan arasındaki olumlu ilişki için bir gereklilik olan iletişimdeki sorunların ortaya çıkarılması ve çözülmesi hakkında bilgi sahibi olunamayacaktır.

SONUÇ

Ulusal tezlerin araştırılması sonucunda eğitimle ilgili yapılan tezler içinde güncelliğini her daim koruyan mobbing konusunda sadece yüzde üç gibi oldukça az sayıda teze yer verilmesi oldukça önemli bir durum-dur. Tezlerin mobbing sorununun yüksek lisans düzeyinde önemsendiği bu konuya uzmanlık seviyesinde yeterince eğilinmediğinin bir göstergesi olmaktadır. Tez çalışmalarında içeriğinde mobbing konusunda yoğunlaşıl-ması ve mobbingin varlığının performans ve/veya verimlilik açından irde-lenmesi ve bu araştırmanın bulgularından hareketle eğitim hizmetindeki kaliteye etkinin sadece dokuz tezde bahsedilmesi çözüm açısından araş-tırma yapılmadığını düşündürtmektedir. Yaptığımız irdelemenin verilerine göre çıkarabilecek öneriler: Yapılacak çalışmalarda mobbingin varlığının verilen eğitim hizmetini ne derecede etkillediği sorusuna da yanıt aran-ması açısından, yüksek öğretimde mobbing tezlerine ilişkin yapıldıkları dönemin sosyoekonomik kültürel yapısıyla karşılaştırmalı multidisipliner incelemeler yapılabilir. Tezlerin yüzde doksanından çoğunun yüksek lisans tezi olmasının nedenleri, Yükseköğretimde kalite yönetimi “Toplam Kalite Yönetimi Felsefesi” ışığında araştırılabilir. Yükseköğretimde kalite yöneti-mi açısından tezler haricindeki yayımların irdelemeleri yapılabilir. Böylece Türkiye’de Yüksek öğrenimdeki mobbingin eğitim hizmetini nasıl etkiledi-ği ortaya çıkarılabilir.

Sonuç olarak yüksek öğretimde mobbingin varlığı tespit edildiği durum-larda, verilen hizmetin kalitesi düşüyor ve buna bağlı olarak performans ve/veya verimlilik de düşüyorsa mobbingin engellenmesi ve çözümlene-bilmesine yönelik çalışmaların kalite yönetimi açısından değerlendirilmesi önerilmektedir.


KAYNAKLAR

AKGÜL, Aziz, (1998). Toplam Kalite Yönetim Sistemi. Ankara: Sanayi ve Ticaret Bakanlığı Yayını. s.2.

ARKIŞ, Nurdoğan, (1995). “Kalite Çemberlerinin Amaçları”. Verimlilik Dergisi. Ankara: Toplam Kalite Özel Sayısı. MPM Yayınları.

DÜREN,A. Zeynep, (1999 ve 2000). “Yaratıcılık Yönetimi ve Toplam Kalite Felsefesi”. İstanbul Üniversitesi Siyasal Bilgiler Fakültesi Dergisi. İstanbul: Yayın No: 21-22.

ESER, Oktay (2015) Mobbing Kavramının Türkçe Serüveni. http://turkoloji.cu.edu.tr/YENI%20TURK%20DILI/oktay_eser_mobbing_kavrami.pdf [Erişim Tarihi: 20.11.2015]

GÜNDÜZ H. Basri, YILMAZ, Ömer, (2008). “Ortaöğretim Kurumlarında Mobbing (Yıldırma) Davranışlarına İlişkin Öğretmen ve Yönetici Görüşleri (Düzce İl Örneği)”. Milli Eğitim Dergisi. Ankara: Sayı 179, ss.269-282.

GÜNGÖR, Meltem. (2008). Çalışma Hayatında Psikolojik Taciz. İstanbul: Derin Yayınevi. Yayın No: 125.

HİAM, Alexander; (1992). Closing the Quality Gap: Lesson From America’s Leading Companies. New Jersey: Prentice Hal.

http://tdk.gov.tr/index.php?option=com_gts&arama=gts&kelime=bezdiri&guid=TDK.GTS.5651df839ab880.50964102 [Erişim Tarihi: 19.11.2015]

KOVANCI, Ahmet, (2003). Toplam Kalite Yönetimi: Fakat Nasıl? İstanbul: Sistem Yayıncılık. 2. Baskı. Yay. No: 288.

KÖSE, Sevinç, UYSAL, Şener. (2010). “Kamu Personelinin Yıldırma (Mobbing) ve Boyutları Hakkındaki Düşünceleri Üzerine Bir Çalışma: Manisa Tarım İl Müdürlüğü Örneği”. Celal Bayar Üniversitesi Sosyal Bilimler Dergisi. Manisa: Cilt 8, Sayı 1, ss.261-276.

MİYAUCHİ, Ichiro (1999). Quality Management in Japan. Seminar Notes. İstanbul: BZD Yayıncılık.

PAKSOY, Nurettin (2007). İşyerinde Psikolojik Taciz-Yıldırma (Mobbing). Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi. Sosyal Bilimler Enstitüsü. Kahramanmaraş: Yüksek Lisans Tezi. s.8.

SARAN, M.Ulvi, GÖÇERLER, Ahmet, (1998). “Kamu Hizmetlerinde ve İçileri Bakanlığı’nda Toplam Kalite Yönetimi”. Türk İdare Dergisi. Ankara: Sayı:421.

SOYLU, Kaan, SUER, Ahmet, (1998). Toplam Kalite Yönetimi Sözlüğü – Terimler ve Tanımlar. İstanbul: Beyaz Yayınları.

TERZİ, Harun, (1995). “Kalite Kontrol Çemberlerinin Yapısı, Organizasyonu ve Verimlilik Boyutu”. Verimlilik Dergisi. Ankara: Sayı:95/3.

http://tdk.gov.tr/index.php?option=com_gts&arama=gts&kelime=bezdiri&guid=TDK.GTS.5651df839ab880.50964102




TOKER GÖKÇE, Asiye, (2008). Mobbing: İşyerinde Yıldırma Nedenleri ve Başa Çıkma Yöntemleri. Ankara: Pegem Yayınevi. 1. Baskı.

TOP, Seyfi, (2009). Toplam Kalite Yönetimi Bağlamında Sürekli İyileştirme Anlayışı. İstanbul: Beta Yayınları. 1. Baskı.

YAHYAGİL,Mehmet, Y. (1997). Eğitim Alanında Toplam Kalite Yönetimi. http://www.yahyamet.net/ToplamKaliteveEgitim.pdf [Erişim Tarihi: 01.03.2016]

YILDIZ, Gültekin, (1994). İşletmelerde Toplam Kalite Yönetimi. Sakarya: Sakarya Üniversitesi Matbaası.

ÖZŞEN, Tayfun, (1998). “Toplam Yönetim Kalitesi”. Türk İdare Dergisi. Ankara: Sayı: 421.

http://www.yahyamet.net/ToplamKaliteveEgitim.pdf

http://www.yahyamet.net/ToplamKaliteveEgitim.pdf


PORTAL VEN TROMBOZUNDA TANI VE TEDAVİ

PORTAL VEIN THROMBOSIS

Nuri Emrah GÖRET1, Ceren CANBEY GÖRET2, Ömer Faruk ÖZKAN3

ÖZET

Portal ven veya dallarında tümör veya pıhtı nedeniyle akımın kesilmesi sonucu olarak gelişen tabloya portal ven trombozu olarak adlandırılıp, presinuzoidal portal hipertansiyon en başta gelen nedenlerinden biridir. Portal ven trombozuna neden olabilecek antiteler günümüze son derece iyi bir şekilde tanımlanmış olup en sık neden siroz olmakla beraber diğer faktörleri hepatosellüler ca, faktör V Leiden mutasyonu (FVL) ve aktive protein c rezistansı (APCR), protrombin gen mutasyonu (PTGM), hiperhomosisteinemi ve metilen tetrahidrofolat redüktaz gen mutasyonu (MTHFR), doğal antikoagülanların (antitrombin III, protein C ve S) eksikliği, ileri evre karaciğer benign hastalıkları ve myeloproliferatif hastalıklar olarak sıralayabiliriz. Histopatolojik olarak karaciğerde bu etiyolojik sebeplere bağlı olarak çok farklı morfolojik ve mikroskobik görüntü beklemekteyiz. Klinik bulguların şiddeti diğer etkilenen vasküler yapılara bağlı olup klinikte, akut ve kronik formda karşılaşılabilmektedir. Bu olguların tanısında doppler ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans gibi görüntüleme yöntemlerine ek olarak; mezenterik anjiografi, portal venografi gibi invazif yöntemler ve endosonografi kullanılmaktadır. Temel tedavi yaklaşımı ise; varis eradikasyonu ve antikoagülan tedavidir.

Anahtar Kelimeler: portal ven trombozu, karaciğer, karaciğer patolojisi

ABSTRACT

The tableau developing as a result of blockage of the flow due to tumor or clotting in portal vein or its branches is called vein thrombosis and it is one of the top reasons for presinusoidal portal hypertension. The entities which may cause portal vein thrombosis are very well defined today and while the most frequent reason is cirrhosis, we can list the other factors as; hepatocellular ca, factor V Leiden mutation

1 Uzm. Dr., Çanakkale Devlet Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği Çanakkale, Türkiye [email protected]

2 Uzm. Dr., Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Sancaktepe Şehit Prof. Dr. İlhan Varank Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji Kliniği İstanbul, Türkiye [email protected]

3 Doç. Dr., Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği İstanbul, Türkiye [email protected]






(FVL) and active protein resistance (APCR), prothrombin gene mutation (PTGM), hyperhomocysteinemia and methylene tetrahydrofolate reductase gene mutation (MTHFR), deficiency of natural anticoagulants (antithrombine III, protein C and S), advanced level liver benign diseases, and myeloproliferative diseases. Histopathologically, we expect very different morphologic and microscopic images of the liver related to these etiologic reasons. Severity of clinical symptoms is based on the vascular structures and can be encountered in acute and chronic form. In the diagnosis of these cases, in addition to imaging methods such as doppler ultrasonography, computed tomography, magnetic resonance; endosonography and invasive methods such as mesenteric angiography, portal venography are used. Principal treatment approach is; varicose eradication and anticoagulant treatment.

Keywords: Portal vein thrombosis, liver, hepatic thrombosis

GİRİŞ

Portal ven trombozu; presinuzoidal portal hipertansiyon nedenle-rinden biri olup portal venin veya dallarının pıhtı ile veya tümöral in-filtrasyonla tıkanmasıdır. Etiyolojisinde Wirchov’un tromboz için tanım-ladığı risk faktörleri geçerli olup staz, endotel hasarı ve hiperkoagübilite neden olan tüm patolojiler portal ven trombozu için risk faktörü olup en sık karşılaşılan neden ise karaciğer sirozudur.

Portal ven trombozuna neden olacak ana predispozan faktörler; Portal akımdaki yavaşlama, karaciğer sentez fonksiyonunun bozulması, (protein C, S ve antitrombin 3 gibi) ve siroz zemininde gelişen HCC suçlanmaktadır.

Sirozun, PVT’lu olguların yaklaşık 1/3’ünden sorumlu olduğu bildi-rilmiştir. Karaciğer transplantasyonu bekleyen olgularda, PVT prevalansı %8-25 oranında bildirilirken, eksplante edilen sirotik karaciğerde %50-70 oranında tespit edilmiştir (1,2).

En başta gelen nedenlerden biri ise hepatopankretikobilier sistem ma-ligniteleri olup burda daha tümörün direk portal vene invazyonu veya dış-tan basısı sonucu gelişen akımda yavaşlama, staz söz konusudur. Tümör-den salınan trombojen faktörler bu duruma neden olabilmektedir. Diğer nedenler arasında ise; hepatoselüler karsinom (HCC), pankreas ve safra yolları karsinomları gibi malign hastalıklar sayılmaktadır (3,4).

Yaklaşık olguların 4/5’inin hastanede öldüğü, 24 bin vaka ile yapılan retrospektif bir otopsi çalışmasında; trombozların çoğunun hepatobilier bölgenin malignitesi ile ilişkili olduğu bildirilmiştir (5).

Etiyolojide günümüze kadar birçok neden tanımlanmış olup aşağıda listelenmiştir (Tablo 1) (6).


Tablo 1: PVT sebepleri-Siroz (En sık)

-Maligniteler (Safra yolları kanseri, pankreas kanseri, HCC)

-Hematolojik Hastalıklar ( Polisitemi vera, vb.)

-Hiperkoagulabilite (Protein C/S, Antitrombin 3 eksikliği, Faktör 5 leiden mu-tasyonu, Antifosfolipid send, vb.)

-Enfeksiyonlar ( Akut Apendisit, Sepsis, Akut Batın Nedenleri)

-Akut Pankreatit

-Romatolojik Hastalıklar (Behçet Hastalığı, Lupus)

-Gebelik

-Cerrahi Travma

ANATOMİ-HİSTOLOJİ

Vena porta anatomik olarak incelendiğinde L2 vertebra hizasında inferior mesenterik venin splenik vene katılması sonrası, pankreas başının arkasında ve superiorunda, superior mesenterik venle birleşmesiyle oluşur. Daha sonra heptoduodenal ligament içinde karaciğer hilusunda bifurkasyona kadar kadar 8-9 cm’ ilerler. Hepatoduedonal ligamentde portal ven, ana safra kanalının kısmen dorsalinde ve biraz medialinde yerleşmiştir. Bu lokasyonda ayrıca portal vene sol gastrik vende dahil olur.

İntrahepatik olarak portal ven dallanırken çeşitli varyasyonlara sahiptir. Bu varyasyonlar;

Tip 1: Normal Portal ven dallanma paterni,

Tip 2: Sağ PV nin anterior ve posterior dalı ile sol PV nin aynı seviyede ana portal venden çıkması şeklinde olan Portal trifurkasyon varyantı ve

Tip 3: Sağ posterior PV ana portal venin ilk dalı olarak sınıflandırıl-maktadır. Sağlıklı insanda portal venin normal basıncı 5-10 mmHg arasın-dadır (7-9).

Vena porta ve hepatik arter karaciğerin hem beslenmesi hem metabo-litlerin depolanması ve uzaklaştırılması sürecinde fonksiyonel olarak bir-liktelik göstermesine rağmen portal ven karaciğer kan akımının yaklaşık %75’ini, hepatik arter ise ancak %25’ini sağlamaktadır. Bir başka deyişle Portal ven kan akımı yaklaşık 1000 – 1200 ml/ dakikadır. Gastrointestinal sistemden toplanan kapillerlerdeki kan portal yolla karaciğere gelir ve dö-nüş hepatik venler yoluyla olur. Lobcukların merkezindeki santral venler lobcuk boyunca ilerledikce daha çok sinusoid halini alır ve çapı artar, lob; diğer lobullerden çıkanlar venlerle birleşerek postlobuler venayı oluştururlar.


Bunlarda birbirleriyle birleşerek hepatik venleri oluştururlar ve daha sonra iki veya daha fazla kol halinde vena kava inferior’a açılırlar (10).

Karaciğerdeki morfolojik değişikliklerin daha iyi anlaşılması için mik-roanatomisini (hepatik lobül ve asinus yapısını) irdelemek gerekir. Klasik modeli olan ‘lobül’de köşelerinde portal bölgeler, ortasında terminal hepatik venülün bulunduğu altıgen olarak çizilen yapıdır.

Hepatik asinus yapısında ise; İki komsu hepatik lobül içinde aynı hepatik arter ve vena porta dalından kanlanan hücre grupları mevcuttur. Bu asinüs yapısı içerisinde hepatositler dağıtıcı damarlara olan yakınlıklarına göre kes-kin olmayan sınırlarla 3 zona ayrılır. Bu zonal düzenleme; kan ve hepatositler arasındaki metabolik işlevleri, ayrıca hepatositlerin çeşitli ajan veya hasta-lıklardan farklı derecelerde etkilenmelerinin açıklanmasında yarar sağlar. Kan akımına zon 1’deki hücreler ilk, zon 3’deki hücreler ise üçüncü derecede cevap verirler. Zon 1’deki hücreler damarlara en yakındır, bu nedenle de si-nuzoide gelen kandaki oksijenden, besinlerden, toksinlerden ve safra kanalı tıkanmalarından ilk etkilenen ya da yararlanan hücrelerdir (11) (Resim 1,2).

Portal alandaki üç önemli anatomik yapı; portal venül, hepatik arteriol ve safra kanalıdır. Lobül içerisinde hepatositler santrale doğru yönelim gös-teren tek sıralı dizilim halindedirler. Yan yana gelen hepatositler safra kana-liküllerini meydana getirirler. Kan akımı, portal venül ve hepatik arteriol ile bağlantılı olan ve hepatosit dizilimleri arasında bulunan sinüzoidal boşluk-lardadır. Sinuzoidler özelleşmiş endotel hücreleri ile döşelidir ve karaciğerin doku makrofajları olan Kupffer hücreleri sinuzoidler içerisinde bulunurlar (12). Endotel hücreleri ile hepatositler arasında ise Disse aralıkları uzanır ve kan ile hepatosit arasındaki madde alışverişi bu boşluklarda gerçekleşir.

PVT’nun etyolojisinde birçok sebepten bahsedilse de; histopatolojik ola-rak karaciğerde bu etiolojik sebeplere bağlı çok farklı morfolojik görüntü beklememekteyiz. İntrahepatik portal ven köklerinin akut trombozu iskemik infarkta neden olmaz, ancak bunun yerine keskin sınırlı alanlarla sonuçlanır ve buna “Zahn infarktı” adı verilir.

Histopatolojik olarak ise; nekroz izlenmeyip, hepatosellüler atrofi ve si-nuzoidlerde belirgin dilatasyon ve hemostaz vardır. Portal ven dallarının obstrüksiyonu sonucu oluşan intrahepatik portal traktların yoğun fibrozisi, histopatolojik olarak hepatoportal skleroz olarak bilinir ve bu histolojinin iyi-leşmiş bir karaciğer zedelenmesinin geç evresi mi yoksa altta yatan primer progresif bir hastalık mı olduğu açık değildir (13).

KLİNİKPortal Ven Trombozunda klinik bulguların şiddeti diğer etkilenen vas-

küler yapılara (Tablo 2) bağlı olup klinikte, akut ve kronik formda karşıla-şılabilmektedir (14).


Akut PVT’da klinik, trombüsün yaygınlığı ne kadar sürede geliştiğine bağlıdır. Akut gelişen formda; şiddetli karın ağrısı, kanlı ishal ve epigast-rik yakınmalar ön planda olup sessiz bir klinikle ilerleyen sirozlu hastalar-da özofagus varis kanaması ilk bulgu olabilmektedir. Buna ek olarak akut trombozda ek olarak süperior mezenterik venin tutulmasında ince bar-saklarda konjesyon iskemi, nekroz ve perforasyon gelişebilir. Akut formda prognozu kötü yönde etkileyen en önemli faktörlerde karaciğerden ziyade intestinal gelişen iskemidir. Ayrıca bu formda akut olarak asit gelişimide olabilmektedir.

Kronik formda hastalarda klinik asemptomatik seyredebileceği gibi, portal ven trombozu zeminde gelişen portal hipertansiona bağlı bulgular öne çıkmaktadır. Bunların en başında özofagus varisleri ve varise bağlı ka-namalar, hipersplenizm, splenomegali, portal biliopati vardır. Portal bilio-patinin eşlik ettiği kronik formda kolestaz ve asit, sarılık, halsizlik, kaşıntı ve kolik tarzında ağrı gibi kolestaza bağlı bulgular daha ön plandadır.

Laboratuar bulgularında karaciğer enzimlerinde yükselme, lökosit, sedimentasyon ve CRP gibi inflamatuar markerların yüksekliği veya hi-persplenizme bağlı olarak lökopeni-trombositopeni-anemi, hemokonsant-rasyon, hiperbilirubinemi, uzamış INR, kreatinin yüksekliği ve hipoalbu-minemi görülebilmektedir (15).

Tablo 2: Vasküler tutulumun yaygınlığına göre sınıflama

• Tip I: Trombüs portal vene sınırlı

• Tip II: Trombüs portal venden SMV’ye uzanmış ancak mezenterik damarlar açıktır

• Tip III: Splanknik venöz sistem yaygın tutulmuş ve eşlik eden kol-lateraler

• Tip IV: III’den farklı olarak kalın kolleteraller ince kollateraller ha-line dönüşür

TANIGünümüzde doppler ultrasonografi (USG), bilgisayarlı tomografi (BT),

manyetik rezonans (MR) teknolojisindeki ilerlemeler daha önce tanının kon-ması sürecinde tercih edilen trombüsü gösterebilmek için kullanılan mezen-terik anjiografi veya portal venografi gibi invazif yöntemlerin yerini almıştır. Yine bir çok klinikte şu an endosonografide tanı sürecinde yerini almıştır (16) (Resim 3).

Doppler USG ucuz, non-invaziv ve biliyer patolojileri rahatlıkla ortaya koyabilen tanısal amaçla ilk kullanılan tetkik olup; portada kavernoz


transformasyonun eşlik etmediği trombüsün gösterilmesi hasta akut PVT olarak değerlendirilmektedir. Doppler USG’de trombüs portal vendeki genişleme ve içinde hiperekoik yapının gösterilmesi temel bulgudur.

Kontrastlı BT’de portal ven trombozuna eşlik edebilecek malignitelerin görüntülenebilmesidir. Yine kontrastlı görüntülemede apse ve intestinal nekroz ve perforasyon görüntülemesini sağlayabilmektedir.

Eğer standart radyolojik görüntüleme yöntemleri sonucu tanı halen net değilse veya şant operasyonu planlanıyorsa anjiografik yöntemler tercih edilebilmektedir. Yine akut trombüste anjiografik yöntemlerle eş zamanlı tedavi edici girişimlerde yapılabilmektedir (17-18).

TEDAVİTüm akut PVT’de tanı sonrası ilk yapılması gereken antikoagulan tedavi

acilen başlanmasıdır. Antikoagülan tedavide ilk önce trombüsün genişleme-sini engellemek ve özellikle ek SMV gibi venlere ilerlemesini önlemek bir yan-dan da rekanalizasyonun sağlamak gerekir. Amaç bir yandan karaciğer koru-nurken temel mortaliteye neden olabilecek intestinal iskemiyi önlemektir.

Kronik formda ise öncelikle eşlik eden özefagial ve gastrik varislerin bu-lunup / bulunmamasına göre tedavi düzenlenmelidir. Gereklilik halinde beta bloker ve endoskopik band ligasyonu tedavisi kanama riskini azaltmak açı-sından profilakside önemlidir.

Günümüzde artık heparinin ciddi bir şekilde yerini alan, gelişenilinecek komplikasyon oranı daha az olan düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH , 2 x 0.01/kg ) ilk basamak tedavide tercih edilmelidir. Ardından warfarin tedavisine geçilmektedir. Hedef INR değeri 2-3 arasında olmalıdır. Tedavi-nin 3-6 ay sürmesi hedeflenir. Hiperkoagulabilite olan olgularda daha uzun süreli tedavi söz konusu olabilir.

Akut PVT olgularında rekanalizasyon oranı % 50-75’dir. Akut tedavide trombolitiklerde (Doku plazminojen aktivatör ve streptokinaz) kullanıla-bilmektedir.

Ayrıca cerrahi olarak trombektomi uygulaması rutinde uygulanmayıp, yaygın intestinal iskemiye neden olan damar tutulumlarında düşünülebil-mektedir (19-20).

Teşekkür;

Resim çizimlerindeki emekleri için Arzu Gürdal ve Ayşegül Gürdal Pamuklu’ya teşekkür ederiz.


REFERANSLAR

1- Francoz C, Belghiti J, Vilgrain V, et al: Splanchnic vein thrombosis in candidates for liver transplantation: usefulness of screening and anticoagulation. Gut 2005;54:691–697.

2- Primignani M: Portal vein thrombosis, revisited. Dig Liver Dis 2010;42:163–170.

3- von Köckritz L, De Gottardi A, Trebicka J, Praktiknjo M. Portal vein thrombosis in patients with cirrhosis. Gastroenterol Rep (Oxf). 2017 May;5(2):148-156.

4- Trebicka J, Strassburg CP. Etiology and Complications of Portal Vein Thrombosis. Viszeralmedizin. 2014 Dec;30(6):375-80.

5- Ogren M, Bergqvist D, Bjorck M, Acosta S, Eriksson H, Sternby NH: Portal vein thrombosis: prevalence, patient characteristics and lifetime risk: a population study based on 23,796 consecutive au- topsies. World J Gastroenterol 2006;12:2115–2119.

6- Ponziani FR, Zocco MA, Campanale C, Rinninella E, Tortora A, Di Maurizio L, Bombardieri G, De Cristofaro R, De Gaetano AM, Landolfi R, Gasbarrini A. Portal vein thrombosis: insight into physiopathology, diagnosis, and treatment. World J Gastroenterol. 2010 Jan 14;16(2):143-55.

7- Kan Z, Madoff DC. Liver anatomy: microcirculation of the liver. Semin Intervent Radiol. 2008 Jun;25(2):77-85.

8- McCuskey R S. A dynamic and static study of hepatic arterioles and hepatic sinusoids. Am J Anat. 1966;119:455–478.

9- Duran R, Denys AL, Letovanec I, Meuli RA, Schmidt S. Multidetector CT features of mesenteric vein thrombosis. Radiographics. 2012 Sep-Oct;32(5):1503-22.

10- Oda M, Yokomori H, Han J Y. Regulatory mechanisms of hepatic microcirculation. Clin Hemorheol Microcirc. 2003;29:167–182.

11- Putnam CW, Porter KA, Weil R 3rd, Reid HA, Starzl TE. Liver transplantation of Budd-Chiari syndrome. JAMA. 1976 Sep 6;236(10):1142-3.

12- Kan Z, Ivancev K, Lunderquist A, et al. In vivo microscopy of hepatic metastases: dynamic observation of tumor invasion and interaction with Kupffer cells. Hepatology. 1995;21:487–494.

13- Abu El-Makarem MA, El-Akad AF, Elian MM, Sherif TM, El-Shaheed RA, Abd El Fatah AS, Sayed DM, Bakry RM, Mahmoud AM. Non-neoplastic Portal Vein Thrombosis in HCV Cirrhosis Patients: Is it an Immuno-Inflammatory Disorder? Ann Hepatol. 2017 Jul-Aug;16(4):574-583.

14- Webster GJ1, Burroughs AK, Riordan SM. Review article: portal vein thrombosis -- new insights into aetiology and management. Aliment Pharmacol Ther. 2005 Jan 1;21(1):1-9.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=von K%C3%B6ckritz L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28533912

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=De Gottardi A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28533912

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Trebicka J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28533912

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Praktiknjo M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28533912

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Trebicka J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26288604

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Strassburg CP%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26288604

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ponziani FR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20066733

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Zocco MA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20066733

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Campanale C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20066733

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Rinninella E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20066733

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Tortora A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20066733

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Di Maurizio L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20066733

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bombardieri G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20066733

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=De Cristofaro R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20066733

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=De Gaetano AM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20066733

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Landolfi R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20066733

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Gasbarrini A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20066733

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Gasbarrini A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20066733

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kan Z%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21326548

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Madoff DC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21326548

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Duran R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22977032

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Denys AL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22977032

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Letovanec I%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22977032

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Meuli RA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22977032

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Schmidt S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22977032

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Putnam CW%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=781334

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Porter KA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=781334

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Weil R 3rd%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=781334

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Reid HA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=781334

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Starzl TE%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=781334

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Abu El-Makarem MA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28611261

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=El-Akad AF%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28611261

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Elian MM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28611261

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Sherif TM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28611261

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=El-Shaheed RA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28611261

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Abd El Fatah AS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28611261

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Sayed DM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28611261

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bakry RM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28611261

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Mahmoud AM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28611261

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Webster GJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15644039

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Burroughs AK%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15644039

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Riordan SM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15644039


15- Al Hashmi K, Al Aamri L, Al Lamki S, Pathare A. Portal Vein Thrombosis in Adult Omani Patients: A Retrospective Cohort Study. Oman Med J. 2017 Nov;32(6):522-527.

16- Lai L, Brugge WR. Endoscopic ultrasound is a sensitive and specific test to diagnose portal venous system thrombosis (PVST). Am J Gastroenterol. 2004 Jan;99(1):40-4.

17- Sacerdoti D, Serianni G, Gaiani S, Bolognesi M, Bombonato G, Gatta A. Thrombosis of the portal venous system. J Ultrasound. 2007 Mar;10(1):12-21.

18- Tessler FN, Gehring BJ, Gomes AS, Perrella RR, Ragavendra N, Busuttil RW, Grant EG. Diagnosis of portal vein thrombosis: value of color Doppler imaging. AJR Am J Roentgenol. 1991 Aug;157(2):293-6.

19- Huard G, Bilodeau M. Management of anticoagulation for portal vein thrombosis in individuals with cirrhosis: a systematic review. Int J Hepatol. 2012;2012:672986.

20- Ozkan OF, Goret CC, Goret NE, Yuksekdag S, Topçu A, Unal E, Koksal N. The Portal Venous System and Portal Vein Thrombosis: Review Article. J Surg Forecast. 2018; 1(1): 1007.

RESİMLER

Resim 1: Karaciğerin subsegmental anatomisinin anterior ve posteriordan şematik görünümü

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Al Hashmi K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29218132

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Al Aamri L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29218132

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Al Lamki S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29218132

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Pathare A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29218132

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Lai L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=14687139

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Brugge WR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=14687139

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Sacerdoti D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23396402

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Serianni G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23396402

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Gaiani S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23396402

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bolognesi M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23396402

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bombonato G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23396402

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Gatta A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23396402

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Tessler FN%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=1853809

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Gehring BJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=1853809

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Gomes AS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=1853809

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Perrella RR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=1853809

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ragavendra N%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=1853809

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Busuttil RW%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=1853809

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Grant EG%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=1853809

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Huard G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22778970

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bilodeau M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22778970


Resim 2: Karaciğer lobül / asinus yapılarının ve zonların şematik gösterimi

BD: Safra Kanalı

HA: Hepatik Arter

PV: Portal Ven

THV: Terminal Hepatik Ven

Resim 3: PVT’lu bir olguya ait BT görüntüleri