sağlık kurumlarında kalite yönetimi unite 23-hasta güvenliği-prof.dr.halit hami öz

Prof.Dr.Halit HAmi ÖZ Kafkas Üniversitesi

1

SAĞLIK KURUMLARINDA KALİTE YÖNETİMİ

ÜNİTE 23/24: Hasta Güvenliği

Prof.Dr. Halit Hami ÖZKafkas Üniversitesi

Mühendislik Mimarlık FakültesiBilgisayar Mühendisliği Bölüm Başkanı

Bilgisayar Yazılımı Anabilim Dalı Kars, Türkiye


2

Bilgi:

SAĞLIK KURUMLARINDA KALİTE YÖNETİMİ

Derslerinde yardımcı öğrenim materyali olarak hazırlanan bu sunum

AÇIKÖĞRETİM FAKÜLTESİ YAYINI NO: 1821 ISBN 978-975-06-1530-6

dokümanından yararlanılarak hazırlanmıştır.


3

Hasta Güvenliği

GİRİŞSağlık hizmetlerinde tıbbi hataların önlenmesi ve

hasta güvenliğinin sağlanması kavramı oldukça eskilere dayanmaktadır.

Tıbbi hatalar, neredeyse tıbbın gelişim aşamasına paralel bir geçmişe sahiptir.

Tıbbi uygulamalarda “primum non nocere – öncelikle zarar verme” ilkesi Hipokrat’tan beri temel ilke olarak bilinmekte ve kullanılmaktadır. Ancak uygulamada birçok hata olduğu görülmektedir.


4

Hasta GüvenliğiHasta güvenliği ve tıbbi hatalar konusunda

Amerika’da 2000 yılında yayımlanan ve yılda 44.000-98.000 insanın tıbbi hatalar nedeniyle hayatını kaybettiğini belirten rapor, dünyada büyük yankı uyandırmıştır.

Bunun üzerine başta A.B.D’de olmak üzere dünyanın birçok ülkesinde hasta güvenliği ve tıbbi hatalar konusu önemle tartışılmaya başlanmıştır.

Avustralya, Kanada, Birleşik Krallık, Almanya, İsveç ve Danimarka’da da hasta güvenliği konusunda araştırmalar yapılmış ve benzer sonuçlara ulaşılmıştır.


5

Hasta Güvenliği Geleneksel yaklaşımda, ortaya çıkan bu hataların nedeni

dikkatsizlik ya da beceriksizlik, ihmal gibi bireysel nedenler olarak görülmekte; dikkatli, yetenekli ve profesyonel sağlık çalışanlarının hata yapmaması gerektiği düşünülmektedir.

Bu hataları önleyebilmek için yapılan uygulama ise, hatayı yapanı bulma, suçlama, gerekiyorsa cezalandırma şeklinde olmaktadır.

Hatalar, hatayı yapan bireyle özdeşleştirilmektedir.

Sağlık hizmetlerinde hataları önlemede kullanılan bu yöntem, sivrisinekle mücadeleye benzer.

Bir kere yok etmeye çalışırsınız, o her zaman başka bir yerden tekrar artarak ortaya çıkar.


6

Hasta Güvenliği Oysaki mücadelenin etkili yöntemi, onun ürediği bataklığı

yok etmektir.

Hatalara yol açan bu bataklık; kullanıcı hatasına yol açan ekipmanlar, çalışanlar arasında iletişim yetersizliği, ağır iş yükü, bütçe veya kazanç baskıları, işin yapılmasında gerekli prosedürlerin ihlali, örgütsel yetersizlik, hatayı engelleyici ve güvenliği sağlayıcı önlemlerin yokluğu

gibi birçok örgütsel nedenle oluşabilir.

Bu nedenle hatalar, hatayı ortaya çıkaran örgütsel faktörlerle birlikte değerlendirilmelidir.


7

Hasta Güvenliği Sağlık hizmetlerinde ortaya çıkan hatalar, temelde bir kalite

problemidir.

Kalitenin gurusu olarak kabul edilen Donabedian tarafından geliştirilen geleneksel kalite değerlendirme modelinde yapı, süreç ve sonuç arasında ilişki vardır.

Bu model hasta güvenliği ile örgütlenme biçimi arasındaki ilişkiyi açıklamada kullanılmaktadır.

Bu modele göre, sağlık kuruluşunun örgütsel yapısı, iş yapma biçimleri (süreç) ve sonuç arasındaki ilişki hasta güvenliğini sağlamada etkilidir.

Hataların ortaya çıkması tüm bu etkenlerin birbirleriyle etkileşiminden kaynaklanmaktadır.


8

HASTA GÜVENLİĞİ KONUSUNDA TEMEL KAVRAMLAR Hasta güvenliği ve tıbbi hatalar konusunda standart bir

terminoloji bulunmamaktadır.

Tıbbi hata kavramı üzerinde standart bir tanımın olmaması, tıbbi hataların belirlenmesi, izlenmesi ve önlenmesi çabalarında engelleyici bir faktör

olmakta; yapılan araştırmalardan elde edilen verilerin kullanımı, kıyaslanması, kalite çalışmaları, etik sorumluluk, yasal işlemler gibi birçok uygulamada sorunlara yol

açabilmektedir.

Bu nedenle, bu alanda yapılan tanımların bilinmesi ve doğru kullanılması büyük önem taşımaktadır.


9

Hasta Güvenliği ve Tıbbi Hatalar Konusunda Genel KavramlarHasta güvenliği ve tıbbi hatalar

konusunda birbirinden farklı olarak kullanılabilecek tanımlar ve kavramlar bulunmaktadır.

Bu bölümde en sık rastlanan hasta güvenliği ve tıbbi hata kavramlarına yer verilmiştir.


10

Hasta Güvenliği ve Tıbbi Hatalar Konusunda Genel Kavramlar Hasta Güvenliği: Sağlık hizmeti sunumu sırasında istenmeyen

sonucun veya yaralanmanın önlenmesi, bu durumdan sakınılması ve sistemin iyileştirilmesi olarak tanımlanmaktadır.

Güvenli sistem hastanın, ailesinin ve yakınlarının, sağlık çalışanlarının, hizmet paydaşlarının, gönüllülerin ve sağlık hizmetinde yer alan diğer tüm tarafların zarar görmelerini engellemektedir.

Kalite yaklaşımı açısından ise güvenlik, hastayı yalnızca zarar görmekten korumak değil, etkili olmayan veya zararlı olmayan hizmetler vermemek, beklenen faydayı sağlayacak uygun tedavi ve hizmetleri sunmak olarak tanımlanmaktadır.

Amerikan Ulusal Hasta Güvenliği Vakfı’na göre ise; sağlık hizmetine bağlı hataların önlenmesi ve zararların ortadan kaldırılması veya azaltılması olarak tanımlanmaktadır.


11

Hasta Güvenliği ve Tıbbi Hatalar Konusunda Genel KavramlarTıpta Kötü Uygulama

(Mispractice / Malpractice): Dünya Tabipler Birliği’ne göre; hekimin tedavi sırasında standart tedaviyi yapmaması ya da beceri eksikliği veya hastaya tedavi vermemesi, ihmal ile oluşan zarardır.


12

Hasta Güvenliği ve Tıbbi Hatalar Konusunda Genel KavramlarTıbbi Hata (Medical Mistake): Herhangi

bir olumsuz sonucu olup olmadığından bağımsız olarak, konunun uzmanı kişi tarafından yanlış görülen, hasta için potansiyel olarak olumsuz sonuçlanma olasılığı olan ihmal veya eylemdir.

Tıbbi hata, tedaviye cevap vermeyen ve uygulanmaması gereken tıbbi süreçlerin sonucunda bilinen veya beklenen komplikasyonları içermez.


13

Hasta Güvenliği ve Tıbbi Hatalar Konusunda Genel KavramlarAmerikan Tıp Enstitüsü’nün tıbbi hata tanımı ise

şu şekildedir:

Planlanan bir işin yapılamaması, istendiği şekilde sonuçlanmaması veya planlamanın hatalı olması.

Bu yaklaşımda iki temel unsur bulunmaktadır.

Birincisi; uygun olmayan eylemin uygulanması yani planlama hatası,

ikincisi; uygun eylemin istenen şekilde uygulanamaması yani uygulama hatasıdır.


14

Hasta Güvenliği ve Tıbbi Hatalar Konusunda Genel Kavramlar � Planlama Hatası: Uygulanması düşünülen yöntem veya

yöntemlerin hatalı olması, bir başka deyişle amaca ulaşmak için hatalı plan kullanma.

Bu aşamada hata, hastada istenen sonuç elde edilemediği gözlemlenene kadar ortaya çıkmaz.

Örneğin, antibiyotik alerjisi olduğu bilinen hastaya bu antibiyotiği veya organizmanın duyarlı olmadığı bir antibiyotiği reçete etmek bir planlama hatasıdır.

Planlama hataları hastaya zarar verebilir veya vermeyebilir, fakat hastada sonucun istenen düzeyin altında olmasına yol açar.

Yapılan araştırmalarda erken safhada aspirin kullanan A.M.I. (Akut Miyokard İnfarktüsü) vakalarında ölüm oranlarının daha düşük olduğu bulunmuştur. Bu kıstasa


15

Hasta Güvenliği ve Tıbbi Hatalar Konusunda Genel Kavramlar � Uygulama Hatası: Planlanan eylemin

istenen şekilde sonuçlanmasında başarısızlık olarak tanımlanmaktadır.

Bu tip hatalar, hastaya tedavi uygulama aşamasında hastayla sağlık hizmeti sunan arasında ortaya çıkmaktadır.

Örneğin hastaya Humulin insülin yerine Humalog insülin karışımı uygulamak (on kat daha fazla doz) veya ağız yoluyla (oral) verilmesi gereken ilacın damar yoluyla (intravenous) uygulanması bir uygulama hatasıdır.


16

Hasta Güvenliği ve Tıbbi Hatalar Konusunda Genel KavramlarHastaya beklenen tedaviyi

vermemek (yetersiz kullanım) veya gereğinden fazla vermek (overuse) hasta güvenliği sorunu olarak tanımlanmaktadır.

Yetersiz Kullanım (Underuse);

hastada istenen sonucu elde etmek için, sunulması gereken sağlık hizmetini sağlamada başarısızlık veya yetersizliktir.


17

Hasta Güvenliği ve Tıbbi Hatalar Konusunda Genel KavramlarÖrneğin;

� Pap Smear uygulaması, grip aşısı, yaşlı hastaların hipertansiyon taraması, vb. gibi uygun hastalarda gerekli önleyici tedbirleri almamak.

� Astım, miyokard infarktüsü (MI) geçirmiş kronik hastalığı olan hastalarda steroid inhalatör, aspirin, beta-blokerler ve lipit seviyesini düşürücü ilaçların kullanılmaması.


18

Hasta Güvenliği ve Tıbbi Hatalar Konusunda Genel KavramlarFazla Kullanım (Overuse) ise; hastada

uygulandığında neden olacağı zararın, sağlayacağı yarardan az olması veya gereksiz olması durumudur.

Örneğin, nezle gibi viral hastalıklarda antibiyotik uygulanması, hastada antibiyotik direnci veya karşı reaksiyon gelişmesine, yeni testlerin yapılmasına neden olabilmektedir.


19

Hasta Güvenliği ve Tıbbi Hatalar Konusunda Genel KavramlarHastaya uygulanan tedavide yanlış

kullanıma bağlı olumsuzluklar da olabilmektedir.

Yanlış Kullanım (Misuse); hastada uygun tedavi süreçlerinin uygulanmasına karşın önlenebilir komplikasyonların oluşması, hastanın verilen hizmetin tüm potansiyel faydalarını ve sonuçlarını elde edememesi olarak tanımlanmaktadır.


20

Hasta Güvenliği ve Tıbbi Hatalar Konusunda Genel KavramlarBazı durumlarda ise hastanın

sağlık kuruluşunda bulunmasından kaynaklanan, hastalığıyla doğrudan ilgisi olmayan, sağlık kuruluşu kaynaklı (Iatrogenic Illness) olaylar olabilmektedir.

Örnek olarak; düşme sonucu yaralanma, dekübitik ülserler, vb. olaylar verilebilir.


21

Hasta Güvenliği ve Tıbbi Hatalar Konusunda Genel KavramlarLiteratürde kullanılan bir başka tanım ise,

hastada çok ciddi zararlara yol açan, hatta ölümle sonuçlanabilen, beklenmeyen ve kabul edilemez olarak tanımlanan vahim olay (Sentinel Event) kavramıdır.

Örneğin; yanlış taraf cerrahisi, yanlış hastaya yanlış cerrahi müdahale girişimleri gibi acilen araştırılması ve değerlendirilmesi gereken ciddi olaylar bu grupta değerlendirilmektedir.


22

Sonuca Odaklanan Yaklaşıma Göre Yapılan TanımlarHasta güvenliği konusunda “sonuca

odaklanan” (outcome dependent) yaklaşımlarda, tıbbın temel kuralı olarak bilinen “öncelikle zarar verme” ilkesi benimsenmiştir.

Tıbbi hata ve tıbbi hatayla aynı anlamda kullanılan terimlerin tanımlanmasında hastada istenmeyen etkiler veya zarar verici durumlarla sınırlayıcı bir yaklaşım görülmektedir.


23

Sonuca Odaklanan Yaklaşıma Göre Yapılan Tanımlar . İstenmeyen olay (adverse event); hastalığın altında

yatan nedenden daha çok, tıbbi uygulamadan veya hastanın durumundan kaynaklanan, hastanın yatış süresini uzatan, taburcu olduğunda yetersizliğe, maluliyete veya her ikisine birlikte yol açan, ölçülebilir olumsuz gelişme olarak tanımlanmaktadır.

Örnek olarak; tekniğine uygun olarak santral venöz kateteri yerleştirmeme sonucunda pnömotoraks oluşması, penisiline bağlı anafilaksi, cerrahi girişimde steril ortam olmaması veya işlem öncesi yeterli antibiyotik profilaksisi uygulanmaması sonucunda yara enfeksiyonu oluşması istenmeyen olaylardandır.


24

Kalite İyileştirme Bağımlı Yaklaşımlara Göre Yapılan Tanımlar Bu yaklaşımlarda hataya neden olan süreçlere

odaklanılır.

Süreç temelli yaklaşımda tıbbi hata tanımı istenmeyen hasta sonuçlarını, zararla veya yaralanmayla sonuçlanmayan fakat hastayı risk altında tutan tüm olayları içerir.

Hata; hastada herhangi bir zararla sonuçlanmayabilir, zamanında fark edilebilir, kısmi olarak önlenebilir ya da hastanın durumu tolere edebilmesi sonucu zarar vermeyebilir.

Bu durum neredeyse hata (near miss) olarak tanımlanır.


25

Kalite İyileştirme Bağımlı Yaklaşımlara Göre Yapılan Tanımlar Neredeyse Hata: Hastalık, yaralanma veya kazayla

sonuçlanabilecek, bir istenmeyen durum olarak ayırt edilemeyen fakat şans eseri veya zamanında müdahale ile oluşmayan durum veya olaydır.

Tam olacak iken gerçekleşmeyen hata olarak da tanımlanmaktadır.

Örneğin; hastanın penisilin alerjisi olmasına rağmen penisilin uygulanması fakat reaksiyon oluşmaması, hekimin yanlış hastanın kaydına istem girdiğini fark eden hemşirenin ilaç istemini uygulamaması ve yanlışın düzeltilmesini sağlayarak hastaya doğru ilacı uygulaması ya da yanlış hastaya bir girişim yapılacak iken hastanın kimlik doğrulamasında yanlışın farkına varılıp girişim yapılmaması.


26

İhmale Dayalı Sınıflamaya Göre Yapılan TanımlarHataları sınıflamada kullanılan bir

başka yöntem ise, planlama hatası veya uygulama hatasında kuralların, süreçlerin kasıtlı veya kasıtsız olarak ihmal edilip edilmemesine göre yapılan sınıflamadır.


27

İhmale Dayalı Sınıflamaya Göre Yapılan Tanımlar Kasıtlı İhmaller: Yüksek iş yükü ve zaman baskısıyla

kısa yoldan işi halletme gibi günlük rutin uygulamalar veya kurallara, düzenlemelere kasten uymama şeklinde olabilmektedir.

Düşük moral, yöneticinin olumsuz yaklaşımları, destekleyici olmayan kültür gibi nedenlerle kasıtlı olarak rutin kısa yolları kullanma, kişisel kazanç sağlama, güncellenmiş politikaları uygulamama gibi eylemlerle ortaya çıkmaktadır.

Hemşirenin şiftin sonunda acele etmesi ve hastaya uyguladığı insülin dozunu “iki kere kontrol et” kuralına uymadan enjekte etmesi, kurallara uymama sonucu oluşan bir hatadır.


28

İhmale Dayalı Sınıflamaya Göre Yapılan TanımlarKasıt Olmayan Hatalar:

Kasıt olmayan planlama ve uygulama hataları bilgi eksikliği, odaklanma güçlüğü, unutma gibi unsurlarla ortaya çıkan hatalardır.

Klinik eczacının yalnızca jenerik isimle ilaçları dağıtması ve hemşirenin jenerik isimleri bilmemesi nedeniyle hatalı ilaç uygulaması, bilgi eksikliği sonucu oluşan bir hatadır.


29

TIBBİ HATA TÜRLERİ Sağlık hizmetlerinin sunumunda birçok hasta güvenliği

problemi görülmektedir.

Tıbbi uygulamaların tanı ve tedavi aşamasında, koruyucu tıp hizmetlerinde ve diğer tıbbi işlemlerde;

transfüzyon hataları, istenmeyen ilaç olayları, hatalı taraf cerrahisi, cerrahi yaralanmalar, önlenebilir intihar girişimleri, hastane kaynaklı veya tedaviyle ilişkili enfeksiyonlar, düşmeler, yanıklar, bası ülserleri,

yanlış hasta uygulamaları gibi birçok hata ortaya çıkmaktadır.


30

TIBBİ HATA TÜRLERİ Amerikan Tıp Enstitüsü tarafından da kullanılan

sınıflamaya göre hatalar;

tanı aşamasında hatalar,

tedavi aşamasında hatalar,

profilaktik hatalar ve

diğer hatalar olarak sınıflandırılmıştır.

Ayrıca literatürde, ilaç hataları ve dokümantasyon sürecinde ortaya çıkan hatalar da ayrı bir grup olarak sınıflanmaktadır.


31

Tanısal Süreçte Ortaya Çıkan Hatalar Doğru bir tanı, etkili bir hasta bakımı için temel unsurdur.

Tanı koyma aşamasında ortaya çıkan hatalara örnek olarak;

� Yanlış tanı,

� Gecikmiş tanı,

� Eksik tanı,

� Testleri uygulamada başarısızlık,

� Güncel olmayan testleri kullanma,

� Testlerin sonuçlarına uygun hareket etmede ve izlemede başarısızlık verilebilir.


32

Tanısal Süreçte Ortaya Çıkan Hatalar Tedavi aşamasında ortaya çıkan hatalara örnek olarak;

� Müdahale sürecinde hata,

� Müdahale ve testlerin uygulanmasında hata,

� Tedavi sürecini yönetmede hata,

� İlaç uygulamada doz veya yöntem hatası yapma,

� Uygun olmayan tedavi yöntemini seçme,

� Anormal bir test sonucuna müdahalede veya tedavide gecikme, vb. uygulamalar verilebilir.


33

Koruyucu İşlemi (Profilaktik) Yapmamaya Bağlı Hatalar � Profilaktik tedaviyi

uygulamada başarısızlık,

� Hastayı tedavi sonrası yeterli düzeyde izlememe,

� Takip tedavilerini uygulamada yetersizlik olarak görülmektedir.


34

Dokümantasyon İşlemlerinden Kaynaklanan HatalarVerinin kaydedilmesi ve verilerin işlenmesi

sürecinde hastaya ciddi zarar verebilecek hatalar olabilmektedir.

En iyi bilinen örnekler şunlardır;

� Kan transfüzyon hataları,

� Laboratuvar örneklerinin karışması,

� Sonuçların karışması.


35

Sağlık Kurumlarında Kalite Yönetimi

Sağlık Kurumlarında Kalite Yönetimi-Unite 01-Sağlık Hizmetlerinde Kalite Kavramı-Prof.Dr.Halit Hami ÖZ Sağlık Kurumlarında Kalite Yönetimi-Unite 02-SAĞLIK HİZMETLERİNDE KALİTE-Prof.Dr.Halit Hami ÖZ Sağlık Kurumlarında Kalite Yönetimi-Unite 03-TOPLAM KALİTE YÖNETİMİ-Prof.Dr.Halit Hami ÖZ Sağlık Kurumlarında Kalite Yönetimi-Unite 04-Türkiye’de Durum-Prof.Dr.Halit Hami ÖZ Sağlık Kurumlarında Kalite Yönetimi-Unite 05-Sağlık Kurumlarında Müşteri Memnuniyeti-Prof.Dr.Halit Hami ÖZ Sağlık Kurumlarında Kalite Yönetimi-Unite 06-Hasta Tatmininin Önemi-Prof.Dr.Halit Hami ÖZ Sağlık Kurumlarında Kalite Yönetimi-Unite 07-Müşteri Memnuniyeti Ölçümü-Prof.Dr.Halit Hami ÖZ Sağlık Kurumlarında Kalite Yönetimi-Unite 08-Sağlık Hizmetlerinde Kalitenin Ölçülmesi-Prof.Dr.Halit Hami ÖZ Sağlık Kurumlarında Kalite Yönetimi-Unite 09-ÖLÇÜLERİN OLUŞTURULMASI-Prof.Dr.Halit Hami ÖZ Sağlık Kurumlarında Kalite Yönetimi-Unite 10-SAĞLIK HİZMETLERİ KALİTESİNİN ÖLÇÜMÜ-Prof.Dr.Halit Hami ÖZ Sağlık Kurumlarında Kalite Yönetimi-Unite 11-Kalite İyileştirmede Ekip Çalışması-Prof.Dr.Halit Hami ÖZ Sağlık Kurumlarında Kalite Yönetimi-Unite 12-Ekiplerin Temel Özellikleri-Prof.Dr.Halit Hami ÖZ Sağlık Kurumlarında Kalite Yönetimi-Unite 13-KALİTE İYİLEŞTİRMEDE EKİP-Prof.Dr.Halit Hami ÖZ Sağlık Kurumlarında Kalite Yönetimi-Unite 14-Sürekli İyileştirme-Prof.Dr.Halit Hami ÖZ Sağlık Kurumlarında Kalite Yönetimi-Unite 15-PUKÖ -Prof.Dr.Halit Hami ÖZ Sağlık Kurumlarında Kalite Yönetimi-Unite 16-Altı Sigma-Prof.Dr.Halit Hami ÖZ Sağlık Kurumlarında Kalite Yönetimi-Unite 17-Kalite İyileştirme Araçları-Prof.Dr.Halit Hami ÖZ Sağlık Kurumlarında Kalite Yönetimi-Unite 18-Kontrol Grafikleri-Prof.Dr.Halit Hami ÖZ Sağlık Kurumlarında Kalite Yönetimi-Unite 19-Sağlık Hizmetlerinde Akreditasyon-Prof.Dr.Halit Hami ÖZ Sağlık Kurumlarında Kalite Yönetimi-Unite 20-Hasta Merkezli Standartlar-Prof.Dr.Halit Hami ÖZ Sağlık Kurumlarında Kalite Yönetimi-Unite 21-Hizmet Kalitesinin Değerlendirilmesi-Prof.Dr.Halit Hami ÖZ Sağlık Kurumlarında Kalite Yönetimi-Unite 22-KALİTE ÖDÜLLERİ-Prof.Dr.Halit Hami ÖZ Sağlık Kurumlarında Kalite Yönetimi-Unite 23-Hasta Güvenliği-Prof.Dr.Halit Hami ÖZ Sağlık Kurumlarında Kalite Yönetimi-Unite 24-HASTA GÜVENLİĞİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER-Prof.Dr.Halit Hami

ÖZ

sağlık kurumlarında kalite yönetimi unite 23-hasta güvenliği-prof.dr.halit hami öz

Education