Ruptures du tendon d’Achille

Traumatismes du sport, dans la majorité des cas

Le siège est le plus souvent à distance de l’insertion sur le calcaneum

(4 à 6 cm)

Ruptures souvent effilochées

Souvent, le diagnostic n’est pas fait !! (20% à 30%)

L’échographie est très utile mais elle fait parfois de faux diagnostics de ruptures partielles !

Quels sont les signes cliniques d'une rupture du tendon d’Achille ?

- Dépression visible sur le trajet du tendon

- Si œdème, dépression perçue à la palpation

- Perte de l’équin physiologique

(signe de Brunet-Guedj)

- Flexion plantaire contre-résistance impossible

mais la flexion active est possible couché ! (fléchisseurs)

- Appui impossible sur la pointe du pied

- Signe de THOMPSON (la pression du mollet ne

provoque pas de flexion plantaire du côté rompu)

Quels sont les signes cliniques d'une rupture du tendon d’Achille ?

Quelle est la C.A.T orthopédique habituelle face à une rupture du tendon d'Achille ?

• Plâtre cruro pédieux le pied en équin (4 – 6 semaines)

• puis un plâtre à 90° (auquel on peut ajouter une talonnette

1 / Traitement orthopédique

• Plâtre cruro pédieux le pied en flexion plantaire,

Rapprochement des berges

• Plâtre cruro pédieux le pied en flexion plantaire,

• Changement après 4 à 6 semaines contre un plâtre de marche sans flexion plantaire

• Reprise progressive de l'appui (avec talon surélevé et dégressif durant 4 semaines)

• Rééducation du triceps

* AVANTAGES du traitement orthopédique

- pas d’anesthésie

- pas d’ Hospitalisation

* INCONVENIENTS

- longueur du traitement (coopération +++)

- troubles trophiques

- Ruptures itératives ( 10% à 15%)

La cicatice est souvent épaisse, fibreuse ou

nodulaire

Suture chirurgicaleSuture + renfort

2 / Traitement chirurgical

• Suture Renfort

• Plâtre 6 semaines dont 3 en équin

Aponévrose ou tendon voisin

* AVANTAGES :

- vision directe de la qualité de la suture

- tension adéquate

- peu de ruptures itératives ( 2% )

* INCONVÉNIENTS

- Risques cutanés (15%) dont 2 à 3% graves

2 / Traitement chirurgical

Reconstruction chirurgicalerenforcée par une languette tendineuse (Bosworth)

Reconstruction chirurgicalerenforcée par une languette tendineuse (Bosworth)

Reconstruction chirurgicalerenforcée par une languette tendineuse (Bosworth)

Reconstruction chirurgicalerenforcée par une languette tendineuse (Bosworth)

Évolution

• Cicatrisation 6 à 8 semaines• Rééducation• Reprise progressive

Complications• Nécrose cutanée• Ruptures itératives

3 / Sutures percutanées

Introduction d ’un gros fil de suture à travers la peau rapprochant les deux extrémités du tendon rompu

Ma et Griffith (1968)

TENOLIG ( Delponte )

Appui partiel

Mobilisation précoce

Orthèse de protection

Lésions possibles du nerf Sural

Ruptures itératives taux à préciser ?

( 4 à 10 % )

4 / Sutures réalisées par un mini abord

Contrôle visuel de l’affrontement de la suture

introduction d ’un système guidant des fils profonds à travers chacun des fragments

« ACHILLON »

Assal 1998

5 / Traitement FONCTIONNEL

Orthèse pied en équin

appui partiel

mobilisation précoce

Prudence et coopération des patients

Taux de ruptures itératives : 10%

meilleure cicatrisation collagénique

INDICATIONS

Traitement Orthopédique

- Ruptures hautes (jonction musculo-tendineuse)

Traitement Orthopédique ou Fonctionnel

- Contre-indications à la chirurgie

- Volonté du patient (refus chirurgie – pas d’ interruption du travail)

Sutures par mini- incision avec système spécial

(en plein développement)

Chirurgie conventionnelle

- Ruptures vues tardivement (> 8 jours)

- Désinsertions calcanéennes

- Sportifs de haut niveau

Complication redoutée de la chirurgie : nécrose cutanée puis surinfection et nécrose du tendon

Histoire d’une rupture itérative survenue quelques mois après une 1ère

opération. Nouvelle intervention

Malheureusement, le plâtre a été fait en équin complet (avec une talonnette qui ne sert pas à grand-chose !)

A l’ablation du plâtre, on découvre une nécrose cutanée

Le plâtre, qui a été fait en équin complet, est remplacé par des plâtres successifs corrigeant l’équin.

avec une fenêtre pour soigner la nécrose

Noter les progrès réalisés en quelques semaines avec des plâtres successifs avec une fenêtre postérieure pour les soins cutanés et une fenêtre antérieure pour libérer la flexion dorsale progressivement avec des feutres d’épaisseur

croissante sous l’avant-pied

Le dernier plâtre sera fait à 90° et il permettra la marche avec une protection prolongée en raison des 2 ruptures consécutives

RUPTURES NÉGLIGÉES

ou

SECONDAIRES

Ruptures non diagnostiquées initialement

Ruptures itératives négligées

Gène fonctionnelle variable

(absence de déroulement du pas)

Flexion dorsale passive accrue

I.R.M.

Confirmation du diagnostic

Siège et étendue des lésions

Traitement conservateur ?

Traitement chirurgical

Aponévrose du triceps : Bosworth (1956)

Plasties de renforcement diverses

Photos JL Besse

Plantaire Grêle : Chigot (1952)

Court Fibulaire : Perez Teufer (1972)

CHIGOT PEREZ TEUFER

Plasties de renforcement diverses

Dessins JL Besse

Plastie en V-Y : Abraham (1975)(En cas de perte de substance tendineuse)

Séparation muscle-aponévrose qui permet de gagner de la

longueur et de rapprocher la zone de nécrose du tendon

Dessins JL Besse

Matériaux prothétiques Polyester (Dacron) Levy (1984), Lieberman (1988)

Polypropylène (Marlex) Ozaki (1989)

Dessins JL Besse

Dans les rares cas de nécrose distale près de l’insertion, on peut faire une greffe avec le

tendon rotulien et un fragment osseux de la rotule inclus dans le calcaneum

Dessins JL Besse

Fin