RSIiH"IfrUI5LAMIt TEAIHING HOSPITAL

57 2e / KPTS/RSTSA / Xr / 2Ot8

Irastri Anggraini

Semarang, 5 fanuari 1982

Dokter Spesialis Mata

26 fuli 20L1

Universitas Diponegoro

33.2.L.603.3.L5.07 765 6

L Desemb er 202L

Semarang, 30 November 2078RSI SULTAN AGUNG

Sultah Agung Islamic Hospital

SURAT PENUGASAN KLINISClinical Appointment

Nomor Penusasan KlinisNumber of Clinical Appointment

Nama DolrterName of Doctor

Temoat Tanseal LahirPlace, date of birth

Komoetensi

-

Competence

Tanssal Lulus

-

Date of Graduation

Persuruan TinssiUniversity

Nomor Surat Tanda RegistrasiN umb er of Registration certificate

Berlaku sampaiValiduntil

I SULTANlncuNGrHti,l AL

SURAT KEPUTUSAN D!REKTUR

RUMAH SAKIT ISI.AM SULTAN AGUNG

NoMoR : 5729lKPTS/Rsl-sA/Xtl2018

tentang

PEN UGASAN KLIN lS ICLINICAL AppotNTMENnRUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

Bi sm i I lo hi ra h mo n i rah i m

MENIMBANG

MENGINGAT

:4.

b.

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISTAM SULTAN AGUNG

Bahwa profesionalisme staf medis perlu ditingkatkan untuk menjamin mutupelayanan medik dan melindungi keselamatan pasien di rumah sakit.

Bahwa staf medis perlu diberikan Penugasan Klinis (Clinicol Appointmentldalam rangka melaksanakan pelayanan di rumah sakit sesuai denganperaturan perundang-undangan yang berlaku.

Bahwa perwujudan dan maksud tersebut di atas, perlu ditetapkan dalam

Surat Keputusan tentang Penugasan Klinis Rumah Sakit Islam Sultan Agung.

Surat Keputusan Kepala Badan Penanaman Modal Daerah Provinsi Jawa

Tengah Nomor 44slOtlBPMDlO7lzOt4 tentang Perpanjangan lzin

Operasional Rumah Sakit lslam Sultan Agung;

Fatwa Dewan Syariah Nasional-Majelis Ulama lndonesia Nomor :

107/DSN-MUllXl2OLG Tentang Pedoman Penyelenggaraan Rumah Sakit

Berdasarkan Prinsip Syariah;

Surat Keputusan Dewan Syariah Nasional-Majelis Ulama lndonesia

Nomor : bOe.SS.OglDSN-MUl/Vllllz}tT tentang penetapan Layanan dan

Manajemen Rumah Sakit lslam Sultan Agung telah memenuhi prinsip

syariah;

4. Surat Keputusan Yayasan Badan Wakaf Sultan Agung Nomor :

7O/SK/YBW-SANI|}OLBtentang Pengesahan Struktur Organisasi RSI

Sultan Agung;

5. Surat Keputusan Yayasan Badan Wakaf Sultan Agung Nomor :

12ISK/YBW -SAllll2OLB tentang Pengangkata n Direktur Utama RSt Su ltan

Agung Masa Bhakti 2018 -2O22;6. Surat Keputusan Pengurus Yayasan liadan Wakaf Sultan Agung Nomor:

62/SK/YBW,SN)V{2OL8 tentang Pengangkatan Direktur DirekturRumah Sakit lslam Sultan Agung Masa Bakti 2OL8-2022;

Rekomendasi Komite Medik Rumah Sakit lslam Sultan Agung nomor:062/KM/RSrsalXtl20Ls

:1.

Jl, Raya Kaligawe Km.4 Semarang 50112 Jawa Tengah, lndonesiaTelp. +62 24 658 0019 | Fax. +62 24 658 1928 | Hotline : +62 85 100 41 2424

ernail : rs@rsisultanagu ng.co.id I www.rsisu ltanagung.co'id

MEMPERHATIKAN

I SULTAN

lncuNGTH AT

Menetapkan

Kesatu

Kedua

Ketiga

Keempat

TEMBUSAN Yth. :

1. Ketua Komite Medik RSI-SA.

2. Ketua KSM Mata.

3. Manajer Pelayanan Medis

4. Arsip.

MEMUTUSTAN

Mencabut Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit lslam Sultan Agung nomor:

4788lKWSlRSl-SA/Xl/2015 tentang Penugasan Klinis (Clinicol Appointment) dr. H

lrastri Anggraini, Sp.M.

Memberikan Penugasan Klinis Kepada dr. lrastri Anggraini, Sp.M. sesuai dengan

rincian Kewenangan Klinis yang direkomendasikan oleh Komite Medik RSI Sultan

Agung sebagaimana terlampir dalam Surat Keputusan ini;

Masa berlaku Penugasan klinis terhitung mulai 1 Desember 2018 sampai dengan

1 Desember 2021;

Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di kemudian

hari terdapat kekeliruan dan atau kesalahan dalam penetapan ini, akan diadakan

perubahan dan atau perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Semarang

Pada tanggal : 22 Rabiul Awal 1440 H

30 November 2019 M

RUMAH SAKIT ISLAM SUTTAN AGUNG

SEMARANG

Nll0sPtIAt

Direktur Utama

Jl. Raya Kaligawe Km.4 Semarang 50112 Jawa Tengah, lndonesia

Telp. +62 24658 0019 lFax. +62 246581928 lHotlinl; +62 85 100 412424ema il : rs@rsisultanagu ng.co.id I www.rsisu ltanag ung.co.id

Kode

1 Blefaritis stafilokokus 42 Blefaritis seboroik 43 Konjungtivitis bakterial 44 Konjungtivitis chlamydia 45 Konjungtivitis viral 46 Keratitis bakterial 47 Keratitis fungal 48 Keratitis viral 49 Keratitis Acanthamoeba 4

10 Keratokonjungtivitis vernal 411 Keratokonjungtivitis atopik 412 Konjungtivitis alergik perenial 413 Konjungtivitis Hay Fever 414 Konjungtivitis dipicu oleh lensa kontak 415 Sindrom Steven Johnson 416 Nekrolisis Epidermal Toksik 417 Pemfigoid sikatrikal okuler 418 Keratitis pungtat superfisial Thygeson 419 Keratitis interstitial 420 Ulkus marginalis 421 Keratitis ulseratif perifer 422 Ulkus Mooren 423 Episkleritis 424 Skleritis 425 Sindrom mata kering 426 Pinguekula 427 Pterygium 428 Conjunctival concretions 429 Conjungtivochalasis 430 Trauma panas 431 Trauma kimia 4

Keterangan Kode:1 = Tidak Disetujui Karena Fasilitas Tidak Tersedia2 = Tidak Disetujui Karena Bukan Kompetensinya3 = Disetujui di bawah supervisi4 = Disetujui berwenang penuh

Lampiran SK nomor: 5729/KPTS/RSI-SA/XI/2018

Kewenangan Klinis (Clinical Privilege)dr. Irastri Anggraini, Sp.M

Kategori Kewenangan

Kewenangan Klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan bidang Dokter Spesialis Mata diRumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang, berdasarkan kebutuhan pasien.

Jenis PelayananBidang Penyakit Mata Luar Dan Kornea

Bidang Penyakit Mata Luar dan Kornea meliputi tatalaksana rawat jalan maupun rawat inappasien yaitu :

Page 1

32 Keratokonjungtivitis toksik 433 Trauma serangga 434 Trauma tanaman 435 Trauma tumpul 436 Trauma mekanik nonperforasi 437 Trauma perforasi 438 Hordeolum 439 Kalazion 4

1 Biopsi konjungtiva 42 Biomikroskopi (slit lamp) 43 Tarsorafi 44 Eksisi pterygium 45 Transplantasi konjungtiva 46 Transplantasi limbal 47 Flap konjungtiva 48 Cangkok membran mukosa 49 Transplantasi membran amnion 4

10 Managemen descemetokel dan perforasi kornea 411 Exchocleasi kalazion 412 Eviscerasi 4

1

Uveitis- Uveitis anterior- Uveitis intermediate- Uveitis posterior- Panuveitis

4

2 Endoftalmitis 43 Sindrom Masquerade 44 AIDS pada okuler 45 Katarak 46 Subluksasi lensa 47 Luksasi lensa 48 Sindrom Marfan 4

1 Injeksi retrobulbar 42 Injeksi parabulbar 43 Injeksi subtenon 44 Injeksi subkonjungtiva 45 Injjeksi Intravitreal 26 Extracapsular cataract extraction 47 Intracapsular cataract extraction 48 Small incision cataract surgery 49 Phacoemulsification 4

10 Implantasi lensa intraokuler 411 Kapsulotomi anterior dan posterior 4

Ketrampilan Bidang Uvea dan Lensa i meliputi :

Ketrampilan Bidang Penyakit Mata Luar dan Kornea meliputi :

Bidang Uvea Dan LensaBidang Uvea dan Lensa meliputi tatalaksana rawat jalan maupun rawat inap pasien yaitu :

Page 2

12 Vitrektomi anterior 413 Iridektomi perifer 414 Ultrasonografi dan biometri mata 415 Pemeriksaan keratometri 4

1 Hipertensi okuli 42 Glaukoma sudut terbuka primer 43 Glaukoma tensi normal/rendah 44 Glaukoma sudut terbuka sekunder 45 Glaukoma sudut tertutup primer 46 Glaukoma sudut tertutup primer serangan akut 47 Glaukoma sudut tertutup primer kronik 48 Glaukoma sudut tertutup sekunder 49 Glaukoma anak 4

1 Pemeriksaan tonometri 42 Gonioskopi 43 Interpretasi perimetri 44 Iridektomi Perifer 45 Iridotomi laser 26 Trabekulektomi 47 Cyclocryotheraphy 4

1 Penyakit didapat yang berakibat pada makula 42 Penyakit vaskuler retina 43 Penyakit koroidal 44 Inflamasi retina dan koroidal 45 Penyakit retina kongenital dan stasioner 46 Distrofi koroidal dan retina herediter 47 Degenerasi retinal terkait penyakit sistemik 48 Abnormalitas retina perifer 29 Penyakit vitreous 4

10 Trauma pada segmen posterior 4

1 Fotokoakulasi laser 22 Skleral buckle 23 Injeksi intravitreal 24 Vitrektomi pars plana 25 Cryoterapi 26 Oftalmoskopi indirek 27 Oftalmoskopi direk 4

Bidang GlaukomaBidang Glaukoma meliputi tatalaksana rawat jalan maupun rawat inap pasien yaitu

Ketrampilan Bidang Glaukoma meliputi:

Bidang RetinaBidang Retina meliputi tatalaksana rawat jalan maupun rawat inap pasien yaitu :

Ketrampilan Bidang Retina meliputi

Page 3

1

Kelainan refraksi- Miopia simpleks- Hipermetropia simpleks- Presbiopia- Astigmat miopia simpleks- Astigmat miopia kompositus- Astigmat hipermetropia simpleks- Astigmat hipermetropia kompositus

4

2 Ambliopia 4

1 Autorefraktometri 42 Pemeriksaan visus 43 Pemeriksaan kacamata 44 Pengepasan lensa kontak 4

1

Inflamasi orbital :- Selulitis orbital- Selulitis preseptal- Penyakit mata tiroid- Vaskulitis- Pseudotumor

4

2

Tumor vaskular :- Hemangioma kapiler- Hemangioma kavernosa- Hemangioperisitoma- Malformasi vena- Malformasi arterivenous- Fistula arterivenous- Hemorrhage orbital

4

3

Tumor neural- Glioma nervus optikus- Neurofibroma- Meningioma- Schannoma

2

4 Rhabdomiosarkoma 25 Tumor kelopak mata 26 Tumor kelenjar lakrimal 47 Tumor kelenjar sebasea 48 Tumor konjungtiva 49 Tumor uvea 4

10 Retinoblastoma 411 Tumor metastatik 4

Bidang Refraksi – Lensa KontakBidang Refraksi – Lensa Kontak meliputi tatalaksana rawat jalan maupun rawat inap pasienyaitu :

Ketrampilan Bidang Refraksi – Lensa Kontak meliputi :

Bidang Tumor, Trauma Dan OkuloplastiBidang Tumor, Trauma dan Okuloplasti meliputi tatalaksana rawat jalan maupun rawat inappasien meliputi :

Page 4

12

Trauma orbita- Trauma benda tajam- Trauma benda tumpul- Trauma kimia (basa dan asam)- Luka bakar- Corpal alineum

4

13

Trauma kelopak mata- Trauma benda tajam- Trauma benda tumpul- Trauma kimia (basa dan asam)- Luka bakar

4

14

Malposisi periokuler :- Ectropion- Entropion- Simblefaron- Trikiasis- Blefaroptosis- Retraksi kelopak- Blefarokalasis

4

15 Trauma sistem saluran lakrimal 416 Infeksi sistem saluran lakrimal 417 Obstruksi sistem saluran lakrimal 4

1 Operasi enukleasi dengan dermofat graft 42 Operasi eviserasi dengan dermofat graft 43 Operasi eksenterasi 44 Blefaroplasti 45 Tes anel 46 Operasi repair trauma 47 Manajemen trauma kimia 48 Manajemen luka bakar 4

1 Makulopati 42 Ambliopia 43 Neuropati optik 44 Lesi-lesi kiasma 45 Lesi-lesi retrokiasma 46 Nistagmus 47 Paresis N. III, IV, dan VI 48 Abnormalitas pupil 4

9

Kondisi sistemik dengan tanda neuro-oftalmik- Arteritis sel giant- Multiple sclerosis- Myastenia gravis- Penyakit mata tiroid

4

Ketrampilan Bidang Tumor, Trauma dan Okuloplasti meliputi :

Bidang Neuro-OftalmologiBidang Neuro-Oftalmologi meliputi tata laksana rawat jalan maupun rawat inap pasien yaitu :

Page 5

1 Pemeriksaan visus 42 Pemeriksaan buta warna 43 Pemeriksaan pupil 44 Pemeriksaan lapang pandang konfontasi 45 Perimetri 46 Pemeriksaan stereoskopi 4

1 Anomali-anomali kelopak mata kongenital 4

2

Penyakit infeksi perinatal :- Toxoplasmosis- Rubella- Cytomegalovirus- Herpes simpleks

4

3 Ophthalmia neonatorum 44 Blefaritis 45 Konjungtivitis 46 Infeksi orbita dan adneksa 47 Alergi okuler 48 Sindrom Stevens-Johnson 49 Anomali sistem saluran lakrimal kongenital 4

10 Obstruksi duktus lakrimal 411 Anomali kornea kongenital 412 Anomali iris kongenital 413 Glaukoma anak 414 Katarak kongenital dan juvenil 415 Dislokasi lensa heriditer pada anak 416 Uveitis pada anak 417 Penyakit retina heriditer 418 Penyakit retina onset anak-anak 419 Anomali nervus optikus 420 Nistagmus anak-anak 421 Tumor okuler dan periokuler pada anak-anak 422 Trauma okuler pada anak-anak 423 Ambliopia 424 Esodeviasi 425 Exodeviasi 426 Strabismus horisontal pola A-V 427 Deviasi Vertikal 428 Strabismus bentuk khusus 2

Ketrampilan Bidang Neuro-Oftalmologi meliputi:

Bidang Oftalmologi Anak Dan StrabismusBidang Oftalmologi Anak dan Strabismus meliputi tata laksana rawat jalan maupun rawat inappasien yaitu :

Page 6

1 Operasi katarak kongenital 4Operasi glaukoma kongenital 2

3

Pemeriksaan strabismus :- Pemeriksaan visus jarak dekat dan jarak jauh- Pemeriksaan gerak bola mata- Worth four dot test- Tes krimsky- Tes hirscberg- Cover uncover test- Tes konvergen- Tes stereoskopi- Alternate cover uncover test- Tes adaptasi prisma

4

4 Koreksi kacamata pada anak-anak 4

Semarang, 22 Rabiul Awal 1440 H 30 November 2018 M

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

dr. H. Masyhudi AM, M.Kes. Direktur Utama

2

Ketrampilan Bidang Oftalmologi Anak dan Strabismus meliputi :

Page 7