&rry^minzdrav.gov.by/upload/dadvfiles/%d0%9a%d0%9f_%d0%b0%d0...термины и их...

MIHICTSPCTBAAXOBbT 3AAPOyt

P9CNYEJIIKI EEJIAPYCb

MHHI{CTEPCTBO3APABOOXPAHEHT{lr

P EC NYE ITVTI(VI E EJIAryC b

,, y'€r,

r. Mincx

06 yrBepxAeHr{H KJTHHT{qecKoro

NOCTAHOBNEH}IE

r, MuHcx

IIpoToKoJraHA6TIoAeHue

<MeAuqnHcKoeu oKa3aHr{e

MeAr,rqr{HcKoft noMorrlH xeHuIr{HaMB aKyIuepCTBe I{ THHeKOJIOTHLI)

Ha ocHoBaHHH a6gauaPecny6nnru Eenapycr or 18pelaKrlr{n 3axosa Pecny6.nnrn8.3 ryHKra 8 n roAnyHKra

ceAbMofo qacrn flepBoft crarbH I 3axoHarrK)Hr 1993 roAa (O 3ApaBooxpaHeHHH) B

Eenapycb or 20 utous 2008 roAa, no.qnyHKra9.1 ryHKra 9 floroxeHus o MnuncrepcrBe

3ApaBooxpaHenufl, Pecny6nuru Ferapycr, yrBep)KAeHHoro nocraHoBJreHr,reMCoseta MnHnctpon Pecny6rnrcu Benapycb or 28 orrr6ps 20ll r. Ng 1446(O HeKoropblx Bonpoctx MIaHucrepcrBa 3ApaBooxpaHeHns u Meptx nopeaJrn3arluu Yrcasa flpern4eHra Pecny6nnrn Benapycr or1l aBrycra 20ll r. Ne 360), MuHucrepcrBo 3ApaBooxpa*eHvrr, Pecny6nuruEerapy* IIOCTAHOBJIffi T :

l. YtnepAutr npuilaraeuufi KJrr{Hr{qecrufi [pororoJr <MeAnrIuHcKoeHa6lrcAenue n oKa3aHHe MeAl,Iqr{Hcroft rroMorrln xeHrqr{HaM B aKyruepcrBe r,r

TI,IHEKOJIOTUID.

2. Hacrotqee uocraHoBJreHr,re Bcrylaer B cr{Jry qepes flsrHaAqarr gHefirlocJle ero no.{nucalJnfl.

Mnnucrp /&rry^ B'A'MaraIuKo

УТВЕРЖДЕНОПостановлениеМинистерства здравоохраненияРеспублики Беларусь19.02. 2018 № 17

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ«Медицинское наблюдение иоказание медицинской помощиженщинам в акушерстве игинекологии»

1. Настоящий Клинический протокол устанавливает общиетребования к медицинскому наблюдению и оказанию медицинскойпомощи женщинам во время беременности, родов и в послеродовомпериоде, женщинам с гинекологическими заболеваниями в амбулаторныхи стационарных условиях.

2. Требования настоящего Клинического протокола являютсяобязательными для юридических лиц и индивидуальныхпредпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность впорядке, установленном законодательством Республики Беларусь.

3. Для целей настоящего Клинического протокола используютсятермины и их определения в значениях, установленных ЗакономРеспублики Беларусь от 18 июня 1993 года «О здравоохранении»(Ведамасцi Вярхоўнага Савета Рэспублiкi Беларусь, 1993 г., № 24, ст. 290;Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2008 г., №159, 2/1460).

4. Для каждой нозологической формы заболевания илипатологического состояния согласно приложениям 3 и 4 настоящегоКлинического протокола приведены типовые диагностические и лечебныесхемы, а также определены показания, сроки и длительностьгоспитализации, в некоторых случаях уровень оказания медицинскойпомощи; объем необходимых диагностических и лечебных мероприятий,а в ряде случаев – с указанием последовательности и особенностей ихназначения, показания для оперативного вмешательства.

5. Приложение 1 настоящего Клинического протоколапредставляет собой перечень медицинских услуг для диагностикизаболевания (физикальные, клинико-лабораторные, функциональные,рентгенологические, радиоизотопные, бактериологические,вирусологические, иммунологические и другие методы исследования),которые позволяют установить и подтвердить предполагаемый диагноз. Винтересах пациента решением врачебного консилиума объемисследований может быть расширен другими методами, не включенными

2

в настоящий Клинический протокол, но которыми располагает даннаяорганизация здравоохранения.

6. Настоящий Клинический протокол для базовойфармакотерапии нозологических форм заболеваний в акушерстве игинекологии включает основные фармакотерапевтические группылекарственных средств согласно приложению 2. Лекарственные средства(далее - ЛС) представлены по международным непатентованнымнаименованиям, а при их отсутствии – по химическим наименованиям посистематической или заместительной номенклатуре, с указаниемлекарственной формы и дозировки. В каждой конкретной ситуациирешением врачебного консилиума терапия может быть расширена за счетдругих ЛС, не включенных в настоящий Клинический протокол.

7. Во время первого триместра беременности следует избегатьприменения любых ЛС. В акушерской практике ЛС применяются приналичии медицинских показаний и отсутствии противопоказаний к ихиспользованию во время беременности, родов и лактации согласноинструкциям по медицинскому применению ЛС.

8. Во время беременности применение ЛС «с осторожностью»или «возможно только после тщательной оценки ожидаемой пользытерапии для матери и потенциального риска для плода» означает, что ЛСдолжны назначаться:

по строгим показаниям с учетом потенциального риска для плода;в адекватной дозе с учетом индивидуальных особенностей

пациентки, течения заболевания, наличия осложнений и прочего.9. В настоящем Клиническом протоколе в разделе «Лечение»

приложений 3 и 4 приводятся указания на применениефизиотерапевтического лечения, гипербарической оксигенации,иглорефлексотерапии, назначение которых либо отказ от нихопределяется лечащим врачом с учетом противопоказаний и лечебно-диагностическими возможностями организации здравоохранения.

10. Госпитализация в организации здравоохраненияосуществляется в соответствии с Положением о разноуровневой системеоказания перинатальной помощи и порядке ее функционирования вРеспублике Беларусь.

Приложение 1к Клиническому протоколу«Медицинское наблюдение и оказаниемедицинской помощи женщинам, вовремя беременности, родов и впослеродовом периоде»

Диагностикаво время беременности, родов, в послеродовом периоде,

при гинекологических заболеваниях

1. Клиническое обследование беременной (далее – Блок А).1.1. Обязательное:анамнез: жизни, болезни, акушерский, гинекологический, семейный,

аллергологический, фармакологический, трансфузионный;общий осмотр;измерение артериального давления (далее - АД) на обеих руках и

частоты сердечных сокращений (далее – ЧСС);измерение температуры тела;контроль массы тела беременной;специальное наружное акушерское исследование – при первом осмотре в

женской консультации и (или) поступлении в организацию здравоохранения(родильное отделение, родильный дом) (далее – акушерский стационар)однократно: осмотр молочных желез и периферических лимфатических узлов,измерение размеров таза, индекса Соловьева, ромба Михаэлиса; окружностиживота, высоты стояния дна матки; определение наружными приемамиположения, позиции, предлежащей части плода и ее положения по отношениюк плоскости входа в таз;

осмотр врача-терапевта;дотестовое и послетестовое консультирование на вирус иммунодефицита

человека (далее – ВИЧ);консультации врача-офтальмолога, врача-оториноларинголога, врача-

стоматолога, врача-эндокринолога в установленные сроки.1.2. Дополнительная диагностика и консультации врачей-специалистов

по показаниям.2. Клиническое обследование (далее – Блок Б) женщины с

гинекологическими заболеваниями (далее – гинекологической пациентки).2.1. Обязательное:анамнез: жизни, болезни, акушерский, гинекологический, семейный,

аллергологический, фармакологический, трансфузионный;общий осмотр;измерение АД на обеих руках;подсчет пульса;

4

измерение температуры тела;осмотр молочных желез и периферических лимфатических узлов;пальпация органов брюшной полости.2.2. Дополнительная диагностика и консультации врачей-специалистов

по показаниям.3. Специальное акушерское (гинекологическое) обследование (далее –

Блок В):осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах;бимануальное влагалищное исследование;ректовагинальное исследование (по показаниям).4. Лабораторное исследование (кроме инфекций) акушерской /

гинекологической пациентки (далее – Блок Г).4.1. Обязательная диагностика:анализ крови общий (далее – ОАК): эритроциты, гемоглобин,

гематокрит, тромбоциты, лейкоциты и лейкоцитарная формула, скоростьоседания эритроцитов (далее – СОЭ);

определение групп крови по системам АВ0 и резус (далее – Rh).Скрининг антиэритроцитарных антител при первой явке, в 28-29 и 34-35недель беременности, независимо от Rh (однократно). При выявлении слабогоантигена D(u) уточнить Rh-принадлежность крови в специализированнойлаборатории службы крови. При Rh-отрицательной крови матери: определениегрупп крови по системе АВ0 и Rh отца ребенка. Определение титра антител(далее – АТ) 1 раз в месяц до 38 недель беременности. После проведеннойпрофилактики Rh-сенсибилизации определение титра АТ не проводится втечение 8 недель;

биохимическое исследование крови (билирубин, глюкоза, мочевина,креатинин, общий белок, аланинаминотрансфераза (далее – АлАТ),аспартатаминотрансфераза (далее – АсАТ), электролиты (калий, натрий,кальций;

анализ крови на глюкозу (натощак);коагулограмма – активированное частичное тромбиновое время (далее –

АЧТВ), протромбиновый индекс (далее – ПТИ), протромбиновое время,международное нормализованное отношение (далее – МНО), фибриноген;

анализ мочи общий;забор биологического материала из эндоцервикса и экзоцервикса, по

показаниям из места поражения, для цитологического исследования (далее –цитологическое исследование) у беременных – при 1-й явке; угинекологических пациенток – при первичном обращении, при отсутствии порезультату исследования отклонений от нормы – 1 раз в год и по показаниям.

4.2. Дополнительное обследование по показаниям:определение титра неполных АТ;

5

определение параметров кислотно-основного состояния (далее – КОС);электролиты крови;сывороточный ферритин;железо сыворотки;тромбоэластография;С-реактивный белок (далее – СРБ);Д-димеры;спонтанный фибринолиз;антитромбин III;обследование на антифосфолипидный синдром (далее – АФС) и

наследственные тромбофилии высокого риска (далее тромбофилии): мутацияV фактора (мутация Лейдена); мутация протромбина G20210A; дефицитантитромбина III; дефицит протеинов С и S, гомозиготная мутация MTHFR(C677 T), гипергомоцистеинемия;

исследование крови на глюкозу в 700 (натощак), 1000, 1300, 1600;пероральный тест толерантности глюкозы (далее – ПТТГ);гликированный гемоглобин;гормоны щитовидной железы – тиреотропный гормон (далее – ТТГ,

свободный тироксин (далее – свТ4), антитела к тиреоидной пероксидазе (далее– АТ-ТПО);

исследование центральных и периферических половых гормонов и ихметаболитов (пролактин, фолликулостимулирующий гормон (далее – ФСГ),лютеинизирующий гормон (далее – ЛГ), эстрадиол, прогестерон,дегидрэпиандростерон-сульфат (далее – ДГЭА-сульфат), 17-оксипрогестерон(далее – 17-ОП), тестостерон;

липидограмма (общий холестерин, триглицериды, липопротеины низкойи высокой плотности);

анализ мочи на суточную потерю белка;анализ мочи по Нечипоренко;анализ мочи по Зимницкому;анализ мочи на желчные пигменты, уробилин;гистологическое исследование интраоперационно удаленного

биологического материала (далее – гистологическое исследование).5. Функционально-инструментальное исследование беременной (далее –

Блок Д).5.1. Обязательная диагностика:электрокардиография (далее – ЭКГ);ультразвуковое исследование (далее – УЗИ) матки и плода;кардиотокография (далее – КТГ).5.2. Дополнительное обследование по показаниям:допплерометрия (далее – ДМ) сосудов матки и плода;

6

УЗИ молочных желез;УЗИ органов брюшной полости;УЗИ щитовидной железы;эхокардиография (ЭхоКГ);суточное мониторирование артериального давления (СМАД);суточное мониторирование ЭКГ;УЗИ вен нижних конечностей;амниоцентез;биопсия ворсин хориона;кольпоскопия простая и расширенная (далее – кольпоскопия).6. Функционально-инструментальное обследование гинекологической

пациентки (далее – Блок Е).6.1. Обязательная диагностика:ЭКГ;УЗИ органов малого таза.6.2. Дополнительная диагностика по показаниям:тесты функциональной диагностики;кольпоскопия;прицельная биопсия шейки матки (вульвы) с гистологическим

исследованием забранного материала (далее – биопсия шейки матки, вульвы);пункция брюшной полости через задний влагалищный свод (далее –

кульдоцентез);аспирационная биопсия эндометрия (Pipelle биопсия);раздельное диагностическое выскабливание матки и цервикального

канала (далее – РДВ);гистероскопия;маммография;флюорография;метросальпингография;соногистероскопия;магнитно-резонансная томография (далее – МРТ) гипоталамо-

гипофизарной области;УЗИ молочных желез;динамическая ультразвуковая фолликулометрия;УЗИ щитовидной железы;УЗИ органов брюшной полости;остеоденситометрия;компьютерная томография (далее – КТ) надпочечников.7. Исследование на инфекции при беременности (далее – Блок Ж).7.1. Обязательная диагностика:

7

микроскопическое исследование отделяемого половых путей на флору –при первой явке, в 34-36 недель беременности;

обследование на гонорею – методом амплификации нуклеиновых кислот(далее – МАНК) или культуральным методом – при 1-й явке;

обследование на сифилис – микрореакция преципитации (далее – МПР)или тест быстрых плазменных реагентов (RPR), определение АТ к бледнойтрепонеме (ИФА, РПГА, РИФ) – при 1-ой явке, в 28-30 недель, а также припоступлении на роды при отсутствии данных серологического исследования;

определение АТ к ВИЧ дважды – при 1-й явке; в 28-30 недель в группепотребителей инъекционных наркотиков; при поступлении в роддом приотсутствии данных серологического исследования;

определение антител IgM, IgG к поверхностному антигену вирусагепатита В (далее – НВs), если не было вакцинации, или прививочный статусне известен; антител к вирусу гепатита С (далее – HCV) дважды – при 1-йявке, в 28-30 недель;

определение антител IgM, IgG к токсоплазме, цитомегаловирусу методомИФА при 1-й явке; при отсутствии АТ – повторно в 18-20 недель;

бактериологическое исследование из влагалища на флору ичувствительность к антибиотикам (далее – АБ), антимикотикам при 1-й явке ив 34-36 недель;

бактериологическое исследование из влагалища и прямой кишки на β-гемолитический стрептококк (Str.agalactiae) и чувствительность к АБ в 34-36недель;

обследование на инфекции, передаваемые половым путем (далее -ИППП), путем полимеразной цепной реакции (далее – ПЦР) на Chlamydiatrachomatis, Mycoplasma genitalium при 1-й явке. Повторное исследованиечерез 30-45 дней после проведенного лечения для контроля излеченности.

7.2. Дополнительная диагностика по показаниям:рН-метрия влагалища;бактериологическое исследование из слизистой носоглотки на флору и

чувствительность к АБ, антимикотикам;бактериологическое исследование средней порции мочи на флору и

чувствительность к АБ;бактериологическое исследование крови на флору и чувствительность к

АБ;бактериологическое исследование отделяемого молочной железы на

флору и чувствительность к АБ;консультация по показаниям врача-дерматовенеролога, врача-

инфекциониста, врача-уролога, врача-оториноларинголога.8. Исследование на инфекции и дисбиотические состояния

гинекологических пациенток (далее – Блок З).

8

8.1. Обязательное – микроскопическое исследование отделяемогополовых путей на флору.

8.2. Дополнительная диагностика по показаниям:рН-метрия влагалища;бактериологическое исследование отделяемого половых путей на флору

и чувствительность к АБ, антимикотикам;обследование на гонорею – МАНК или культуральный метод;обследование на сифилис – МПР или RPR, определение АТ к бледной

трепонеме (ИФА, РПГА, РИФ);определение АТ к ВИЧ;определение АТ IgM, IgG к НВs, АТ к HCV;обследование на урогенитальные инфекции – ПЦР на Chlamydia

trachomatis, Mycoplasma genitalium, ВПГ 1 и 2 типа, ВПЧ;бактериологическое исследование средней порции мочи на флору и

чувствительность к АБ;бактериологическое исследование менструальной крови на микобактерии

туберкулеза;консультация врачей-специалистов по показаниям.9. Кратность исследований условно обозначается:однократно – 1 раз;при поступлении – 1 раз при поступлении в стационар;ежедневно – 1 раз в день;по показаниям – выполняется необходимое количество раз в зависимости

от конкретной клинической ситуации.Кратность выполняемых исследований в зависимости от временных

промежутков между ними выражается дробью «Х/У»: где «Х» – количествораз, а «У» – интервал между обследованиями, выраженный в днях (например,1/3 – 1 раз в 3 дня, 1/3-5 – 1 раз в 3-5 дней, 1/7 – 1раз в 7 дней и другое).

9

Приложение 2к Клиническому протоколу«Медицинское наблюдение и оказаниемедицинской помощи женщинам вакушерстве и гинекологии»

Лекарственная терапия и немедикаментозное лечение при оказаниимедицинской помощи женщинам в акушерстве и гинекологии

Таблица 1

Клинико-фармакологические группы лекарственных средств (далее - ЛС)

№ ЛС Доза, пути введения ЛС Примечания1 2 3 4Группа № 1. Аналоги и антагонисты гонадотропин-рилизинг гормона1. Бусерелин Спрей назальный 0,2 % раствор

17,5 мл. По одномувпрыскиванию в каждыйносовой ход 3-4 раза в сутки синтервалом 6-8 часов.

В первый или второй деньменструального цикла (далее – МЦ).

2. Гозерелин Капсулы депо 3,6 мг подкожнов переднюю брюшную стенкукаждые 28 дней.

Курс не более 6 месяцев.

3. Лейпрорелин Лиофилизат для приготовлениясуспензии длявнутримышечных инъекций3,75 мг каждые 28 дней.


4. Трипторелин Порошок для приготовленияраствора для подкожныхинъекций 0,1 мг.Порошок для приготовлениясуспензии пролонгированноговысвобождения длявнутримышечных инъекций3,75 мг.


5. Ганиреликс Раствор 0,25 мг в 0,5 млводного раствора дляподкожного введения.

Предотвращение преждевременногопикового повышения секрециилютеинизирующего гормона (далее –ЛГ) у женщин, которым проводитсяконтролируемая индукция овуляции сиспользованием вспомогательныхрепродуктивных технологий (далее –ВРТ).

6. Цетрореликс Лиофилизат для приготовленияраствора для подкожноговведения 0,25 мг во флаконе вкомплекте с растворителем(вода для инъекций 1 мл) в

Предотвращение преждевременнойовуляции у пациенток приконтролируемой индукции овуляциидля получения яйцеклеток ипроведения ВРТ.

10

1 2 3 4предварительно заполненномшприце.

Группа № 2. Гонадотропины и антиэстрогены1. Кломифена

цитратТаблетки 50 мг внутрь.По 50-150 мг 1 раз в сутки.

С 5 по 9 день МЦ с увеличением дозыв течение 3 последовательных МЦ.

2. Менотропин(гонадотропинменопаузный)

Порошок для приготовленияраствора для подкожных иливнутримышечных инъекций75 МЕ во флаконах срастворителем (0,9% растворнатрия хлорида 1 мл в ампуле)1 раз в сутки или через день.

Со 2-3-5 дня МЦ до достиженияразмера максимального фолликула18 мм при ановуляторном бесплодии.

3. Гонадотропинхорионический

Лиофилизат для приготовленияраствора для внутримышечныхинъекций 1500 МЕ, 5000 МЕ, вофлаконах в комплекте срастворителем (раствор натрияхлорида 9 мг/мл) в ампулах1 мл.Раствор (лиофилизат) дляподкожного введения250 мкг/ мл 0,5 мл

По 5000-10 000 МЕ внутримышечно1 раз в сутки для индукции овуляции:при достижении доминантнымфолликулом 18-22 мм в диаметре.По 500-5000 МЕ внутримышечно на 3,6 и 9 день после овуляции длястимуляции функции желтого тела.

4. Фоллитропинальфа

Лиофилизат для приготовленияраствора для подкожноговведения 5,5 мкг (75 МЕ) вофлаконах в комплекте срастворителем (вода дляинъекций) 1 мл впредварительно заполненныхшприцах.Раствор для подкожноговведения 22 мкг (300 МЕ) в0,5 мл; 33 мкг (450 МЕ) в0,75 мл;66мкг (900 МЕ) в 1,5 мл вшприц-ручке.

При отсутствии овуляции (включаяполикистоз яичников) и в случаенеэффективности терапиикломифеном;для стимуляции суперовуляции прииспользовании технологий ВРТ;вместе с ЛГ для стимуляции развитияфолликулов у женщин с тяжелымдефицитом ЛГ и ФСГ.

5. Хориогонадо-тропин альфа

Раствор для подкожноговведения 250 мкг (0,5 мл) вшприце с иглой для инъекций.

В протоколах индукциимножественного созреванияфолликулов для ВРТ, в том числе дляэкстракорпорального оплодотворения(далее – ЭКО) с целью индукцииокончательного созреванияфолликулов и лютеинизации послестимуляции гонадотропинами.При ановуляторном илиолиговуляторном бесплодии дляиндукции овуляции и лютеинизации вконце стимуляции роста фолликулов.

Группа № 3. ГестагеныГруппа № 3.1. Аналоги эндогенного прогестерона

11

1 2 3 41. Прогестерон Масляный раствор 1 % и 2,5 %

1 мл.Внутримышечно 1-2 раза всутки.Раствор для инъекций 100мг/мл 1 млРаствор для инъекций 100мг/мл 2 мл

При беременности только припривычном выкидыше в ранние срокитолько 2,5 % раствор: два раза внеделю по 1-4 мл с 15 дня МЦ или содня переноса эмбриона или гамет до8-16 недель беременности.

2. Прогестерон Капсулы 100 мг, 200 мг внутрьили интравагинально.

Во вторую фазу МЦ для поддержкифункции желтого тела.В случаях угрозы выкидыша или вцелях профилактики привычногоневынашивания, назначают толькоинтравагинально по 200-400 мгежедневно в 2 приема (утром ивечером) до 16 недель беременностиили в соответствии с инструкцией помедицинскому применению ЛС.

3. Дидрогестерон Таблетки 10 мг внутрь. От 1 до 4 таблеток в сутки во вторуюфазу МЦ для поддержки функциижелтого тела в зависимости отпатологии у гинекологическихпациенток.Курс лечения до 3-6 и более месяцев.При угрожающем выкидыше 40 мг ввиде стартовой дозы однократно,затем – по 10 мг через 8 часов доисчезновения симптомов. После этогодозировку постепенно снижают.При возобновлении признаковугрожающего выкидыша возможноснова увеличить дозу. Можноприменять до 20 недель беременности.При привычном невынашиваниитерапию начинают при планированиибеременности: по 10 мг внутрь 2 раза всутки с 11 по 25 день МЦ. Еслизачатие произошло – проводяттерапию в той же дозе до 20 недель.

Группа № 3.2. Синтетические гестагены1. Диеногест Таблетки 2 мг внутрь. В непрерывном режиме 6-9 месяцев.2. Внутриматочная

система слевоноргестре-лом

52 мг на 5 лет. Гиперпластические процессыэндометрия и молочных желез,дисменорея,предменструальный синдром,меноррагия,эндометриоз.Введение в полость матки на 4-6 деньМЦ; после искусственного аборта –сразу или, предпочтительнее, после

12

1 2 3 4очередной менструации; посленеосложненных самопроизвольныхродов – не ранее, чем через 6 недель.

3. Ципротеронаацетат

Раствор для внутримышечноговведения масляный (раствордля инъекций) 100 мг/мл 3 мл

Выраженные явления андрогенизацииу женщин: внутрь, по 100 мг 1 раз всутки с 1 по 10 день МЦ(одновременно показано назначениегестаген-эстрогенного ЛС с 1 по 21день МЦ). Через 21 день от началатерапии перерыв в приеме на 7 дней,во время которого наступаетменструально-подобное кровотечение.Детям при преждевременном половомразвитии внутрь, по 25–50 мг 2 раза всутки.

4. Норетистерон Таблетки 5 мг внутрь. Предменструальный синдром,мастодиния, дисменорея: в период с 16по 25 день МЦ по 5-10 мг в сутки,можно принимать вместе сэстрогеном.Миома матки: по 5-10 мг, с 5 по 25день МЦ, не более 6 месяцев.Ановуляторная метроррагия,гиперплазия эндометрия: по 5-10 мг всутки в течение 6-12 дней. Последостижения желаемого эффекта, с16 по 25 день МЦ по 5-10 мг в сутки,обычно вместе с эстрогеном дляпредупреждения рецидива.Эндометриоз: в период с 5 по 25 деньМЦ по 5 мг в сутки в течение 6месяцев.

Группа № 3.3. Гормональные контрацептивы для системного применения1. Дезогестрел Таблетки 0,075м г в сутки

внутрь.С целью контрацепции в периодгрудного вскармливания с 6 неделипосле родов в течение 28 дней впорядке, указанном на упаковке.Курс – индивидуальный.

2. Левоноргестрел Таблетки 0,75 мг, 1,5 мг внутрь. Для экстренной контрацепции.3. Внутриматочная

система слевоноргестре-лом

52 мг на 5 лет. Вводить в полость матки на 4-6 деньМЦ; после искусственного аборта –сразу, или, предпочтительнее, послеочередной менструации; посленеосложненных самопроизвольныхродов - не ранее, чем через 6 недель.

Группа № 3.4. Прогестагены для менопаузальной гормональной терапии (далее – МГТ)1. Прогестерон Капсулы 100 мг и 200 мг

внутрь или вагинально.По 200 мг в сутки в течение 10-16 дней.

На фоне приема эстрогенов.

13

1 2 3 42. Дидрогестерон Таблетки 10 мг внутрь.

По 10 мг в сутки в течениепоследних 12-14 дней приемаэстрогенов при МЦпродолжительностью 28 дней.

На фоне приема эстрогенов

3. Медроксипро-гестерон

Таблетки 500 мг

4. Внутриматочнаясистема слевоноргестре-лом

52 мг на 5 лет. Для профилактики гиперплазииэндометрия при проведениизаместительной терапии эстрогенами.

Группа № 4. Другие половые гормоны и модуляторы рецепторов половой системы1. Мифепристон Таблетки 200 мг внутрь. Доза и курс лечения подбирается в

зависимости от клинической ситуации.2. Улипристала

ацетатТаблетки 5 мг внутрь.По 1 таблетке ежедневно 3месяца.

Допускается повторение 3 месячногокурса терапии.

Группа № 5. Эстрогены, в том числе для МГТ1. Эстрадиол Гель для наружного

применения 0,1 % в саше 0,5 г.МГТ.Профилактика постменопаузногоостеопороза у женщин.

2. Эстрадиол Таблетки 2 мг внутрь. Эстрогенная недостаточность(постменопаузальный период,климакс, лучевая кастрация,овариоэктомия придоброкачественных заболеваниях),связанная с нарушением сна,вазомоторными симптомами (головнаяболь, приливы), депрессивнымисостояниями, нервозностью,раздражительностью,головокружением, повышеннойпотливостью;профилактика постменопаузальногоостеопороза;дегенеративные изменения слизистыхоболочек и кожи;гипестезия мочевого пузыря.

3. Эстриол Суппозитории вагинальные0,5 мг.

Атрофия слизистой оболочки нижнихотделов мочеполового тракта,обусловленная эстрогеннойнедостаточностью;пред- и послеоперационная терапия уженщин в постменопаузном периодепри оперативных вмешательствахвлагалищным доступом;климактерический синдром (приливыи усиление потоотделения в ночноевремя и другое);бесплодие, вызванное цервикальным

14

1 2 3 4фактором;диспареуния, сухость влагалища, зуд,учащенное мочеиспускание, легкаястепень недержания мочи.

Группа № 6. Гормональные контрацептивы для системного примененияГруппа № 6.1. Комбинированные оральные контрацептивы (далее – КОК)Микродозированные однофазные КОК1. Этинилэстрадиол

/ дроспиренонТаблетки 20 мкг / 3 мг.Перорально ежедневно 1 раз всутки.

С первого или второго дня МЦ посхеме.

2. Этинилэстрадиол/ гестоден

Таблетки 20 мкг / 75 мкг;25 мкг / 75 мкг.Перорально ежедневно 1 раз всутки.


3. Этинилэстрадиол/ дезогестрел

Таблетки 20 мкг / 150 мкг.Перорально ежедневно 1 раз всутки.


Низкодозированные однофазные КОК1. Этинилэстрадиол

/хлормадинонаацетат



2. Этинилэстрадиол/ дроспиренон



3. Этинилэстрадиол/ диеногест






5. Этинилэстрадиол/ левоноргестрел

Таблетки 30 мкг / 150 мкг,30 мкг / 125 мкг.Перорально ежедневно 1 раз всутки.


6. Этинилэстрадиол/ гестоден



Среднедозированные однофазные КОК1. Этинилэстрадиол

/ципротеронаацетат



2. Этинилэстрадиол/ норгестимат



Высокодозированные однофазные КОК1. Этинилэстрадиол

/ левоноргестрелТаблетки 50 мкг / 250 мкг.Перорально ежедневно 1 раз всутки.


2. Этинилэстрадиол/ норэтистерон

Таблетки 50 мкг / 1000 мкг.Перорально ежедневно 1 раз в


15

1 2 3 4сутки.

Двухфазные КОК1. Этинилэстрадиол

/ левоноргестрелТаблетки 50 мкг / 50 мкг,50 мкг / 125 мкг.Перорально ежедневно 1 раз всутки.


2. Эстрадиолавалерат/диеногест

Таблетки 3 мг, 2 мг / 2 мг,2 мг / 3 мг, 1 мг.Перорально ежедневно 1 раз всутки.


Трехфазные КОК1. Этинилэстрадиол

/ левоноргестрелТаблетки 30 мкг / 50 мкг,40 мкг / 75 мкг,30 мкг / 125 мкг.Перорально ежедневно 1 раз всутки.



Таблетки 35 мкг / 50 мкг,30 мкг / 100 мкг,30 мкг / 150 мкг.Перорально ежедневно 1 раз всутки.


Интравагинальные комбинированные контрацептивы1. Этинилэстрадиол

/ ЭтоногестрелКольцо вагинальное 2,7 мг и11,7 мг на 3 недели (суточнаядоза – 0,015 мг и 0,12 мг).

Устанавливается в 1 день МЦ на3 недели с последующимоднонедельным перерывом.

Группа № 6.2. Комбинированные гормональные ЛС для МГТ1. Эстрадиола

валерат/левоноргестрел

Таблетки 2 мг / 0,15 мг внутрь. В циклическом режиме.

2. Эстрадиолвалерат/норгестрел

Таблетки 2 мг / 0,5 мг внутрь. В циклическом режиме.

3. Эстрадиолавалерат/ципротеронаацетат

Таблетки 2 мг / 1 мг внутрь. В циклическом режиме.

4. Эстрадиол/дидрогестерон

Таблетки 1 мг / 5 мг,2 мг / 10 мг,1 мг / 10 мг внутрь.

Монофазный непрерывный режим илив циклическом режиме.

5. Эстрадиол/норэтистеронаацетат

Таблетки 2 мг / 1 мг,1 мг / 0,5 мг внутрь.

Монофазный непрерывный режим впостменопаузе женщинам с интактнойматкой.

6. Эстрадиол/медроксипро-гестерон

Таблетки 2 мг / 2,5 мг,2 мг / 5 мг,2 мг / 10 мг,2 мг / 20 мг внутрь.

Монофазный непрерывный режим илив циклическом режиме.

7. Эстрадиол/дроспиренон

Таблетки 1 мг / 2 мг внутрь. Монофазный непрерывный режим.

8. Эстрадиолвалерат/

Таблетки 2 мг / 20 мг внутрь. Монофазный непрерывный режим.

16

1 2 3 4прогестеронаацетат

Группа № 6.3. Другие гормональные ЛС для МГТ1. Тиболон Таблетки 2,5 мг внутрь. Непрерывный режим.Группа № 7. Ингибиторы пролактина1. Бромокриптин Таблетки 2,5 мг внутрь. Максимальная суточная доза – 30 мг.

Курс – 7-10 дней 14 дней.Для лечения синдромагиперпролактинемии и подавлениягиперпродукции пролактина приопухолях гипофиза - доза подбираетсяиндивидуально.

2. Каберголин Таблетки 500 мкг внутрь.Подавление установившейсялактации: по ½ таблеткикаждые 12 часов в течение 2суток.Ингибирование лактации: 2таблетки однократно в первыесутки после родов.

Для лечения синдромагиперпролактинемии и подавлениягиперпродукции пролактина приопухолях гипофиза - доза подбираетсяиндивидуально.

Группа № 8. Кортикостероиды для системного применения1. Метилпредни-

золонТаблетки 4 мг или 8 мг внутрь. Суточная доза составляет от 4 до

48 мг.Коррекция дозы индивидуально поуровню 17-ОН-прогестерон в крови.Курс – индивидуальный.

2. Преднизолон Таблетки 5 мг внутрь.Раствор для инъекций вампулах 30 мг/мл – 1 мл.

Группа 8.1. Кортикостероиды для системного применения для профилактики респираторногодистресс-синдрома (далее – РДС) у плода1. Дексаметазон Раствор для инъекций 4 мг/мл в

ампулах по 1 мл и 2 мл.Внутримышечно по 4 мг через8 часов двое суток, курсоваядоза — 24 мг (за двое суток).

Срок проведения профилактики РДС:26-35 6/7 недель.Оптимальным является вариант, когдамежду последним введением ЛС ирождением плода проходит более 24часов. Рождение плода на фоневведения глюкокортикоидовутяжеляет РДС.Повторный курс профилактики РДСвозможен через 7 дней присохранении риска преждевременныхродов.

Группа № 9. Средства для индукции родов, прерывания беременности, профилактики и леченияматочного кровотеченияГруппа № 9.1 Средства для индукции родов при целом плодном пузыре1. Мифепристон Таблетки 200 мг внутрь. 200 мг внутрь однократно или

двукратно с перерывом в 24 часа.При недостаточной эффективности втечение 48 часов от первого приемаможно продолжить индукцию спомощью простагландинсодержащегогеля. Время достижения эффекта

17

1 2 3 4составляет в среднем 18 часов(максимально 24-30 часов).

2. Динопростон Гель 0,5 мг интрацервикально. Начальную дозу 0,5 мг ввести вцервикальный канал. При отсутствииэффекта (созревание шейки матки илиразвитие родовой деятельности) через6 часов ввести повторную дозу.Максимальная суточная доза 1,5 мг.При отсутствии развития родовойдеятельности в течение 24 часов отпервого введения можно использоватьиндукцию динопростоном 1 мгинтравагинально.

3. Динопростон Гель 1 мг интравагинально. Начальную дозу 1 мг следует ввести взадний свод влагалища, через 6 часовможно ввести вторую дозу: 1 мг дляусиления уже достигнутого эффектапосле первой дозы или 2 мг приполном отсутствии эффекта.Достигаемый результат:зрелая шейка матки,начало родовой деятельности.При этих условиях производитсяамниотомия.

4. Динопростон Раствор для инъекций 1 мг в1 мл (0,75 мг в ампуле).Титрование инфузоматом:0,75 мг на 19 мл 0,9 % растворанатрия хлорида внутривенно соскоростью от 0,3 до 2,4 мл/час.Или внутривенно капельно:0,75 мг в 500 мл 0,9 % растворанатрия хлорида со скоростьюот 4 до 32 капель в минуту.Скорость увеличивается вдвоечерез 30 минут от началаинфузии, затем каждый час.

При раскрытии шейки матки 3-4 смпоказана амниотомия.

5. Мизопростол Таблетки 25 мкг внутрь.По 1 таблетке внутрь каждые 2часа до развития родовойдеятельности.

Максимальная суточная доза – 200мкг.

При отсутствии регулярной родовой деятельности после амниотомии (через 3 часа упервородящих, через 4 часа у повторнородящих) – родовозбуждение (по пунктам 9.2.1, 9.2.2).Группа № 9.2. Средства для индукции родов при отсутствии плодного пузыря и родостимуляции1. Динопростон Раствор для инъекций 1 мг в

1 мл (0,75 мг в ампуле).Титрование инфузоматом:0,75 мг на 19 мл 0,9 % растворанатрия хлорида внутривенно соскоростью от 0,3 до 4 мл/час.

Предпочтительно при раскрытиишейки матки менее 5 см.Для родостимуляции скоростьвведения должна обеспечиватьродовую деятельность активной фазыродов – 4-4,5 схватки за 10 минут.

18

1 2 3 4Или внутривенно капельно:0,75 мг в 500 мл 0,9 % растворанатрия хлорида со скоростьюот 4 до 40 капель в минуту.Скорость увеличивается вдвоечерез 30 минут от началаинфузии, затем каждый час.

2. Окситоцин Раствор для инъекций 5 МЕ в1 мл.Титрование инфузоматом:5 МЕ (1 мл) на 19 мл 0,9 %раствора натрия хлоридавнутривенно со скоростью от0,3-1 до 6,4 мл/час.Внутривенно капельно: 5 ЕД в500 мл 0,9 % раствора натрияхлорида со скоростью 6-8капель в минуту (3-4мМЕ/мин), увеличивая каждые15 минут на 6-8 капель вминуту, но не более 40 капель вминуту (20 мМЕ/минуту).

Предпочтительно при раскрытиишейки матки более 5 см.Для родостимуляции скоростьвведения должна обеспечиватьродовую деятельность активной фазыродов – 4-4,5 схватки за 10 минут.

3. Мифепристон Таблетки 200 мг внутрь.200 мг однократно припреждевременном разрывеплодных оболочек (далее –ПРПО).

При отсутствии эффекта через 6 часов– родовозбуждение (по пунктам 9.2.1,9.2.2).

При отсутствии регулярной родовой деятельности после амниотомии – родовозбуждение через3 часа у первородящих, через 4 часа – у повторнородящих (по пунктам 9.2.1, 9.2.2),при ПРПО – через 3 часа при незрелой шейке матки, через 6 часов – при зрелой (по пунктам9.2.1, 9.2.2) или мифепристоном (по пункту 9.2.3) – сразу.Примечание:1. Предпочтительно введение утеротоников по инфузомату для точного контроля скоростиинфузии. Введение утеротоников внутривенно капельно может выполняться в исключительныхслучаях.2. При возникновении гиперстимуляции в I периоде родов необходимо прекратить введениеутеротоника, ввести гексопреналин 2 мл (10 мкг) + натрия хлорид 0,9 % раствор 8 млвнутривенно за 5-10 минут (болюсом – острый токолиз) на высоте схватки с последующимтитрованием 4 мл гексопреналина + натрия хлорида 0,9 % 16 мл, начиная с 0,3 мкг/мин(7,2 мл/час), увеличивая каждые 10 минут до прекращения признаков гиперстимуляции.Группа № 9.3. Средства для медикаментозного прерывания беременности (до 21 6/7 недельбеременности)1. Мифепристон Таблетки 200 мг внутрь.

Внутрь 200-600 мг однократно.2. Мизопростол Таблетки 200 мкг внутрь.

Курсовая доза – 600-800 мкг.Через 24-36 часов после приемамифепристона.

Группа № 9.4. Средства для профилактики маточного кровотечения1. Окситоцин Раствор для инъекций 5 МЕ/мл.

Титрование по инфузомату:5 МЕ/мл окситоцина на 19 мл

Если во время родов проводиласьродостимуляция, то введениепродолжается на протяжении 30-60

19

1 2 3 40,9 % раствора натрия хлоридавнутривенно, скорость инфузии6,0-12,0 мл/час.Или внутривенно капельно:5 ЕД в 500 мл 0,9 % растворанатрия хлорида 40 капель вминуту (20 мМЕ/мин).Или внутримышечно 5 ЕДсразу после рождения последа.

мин после рождения последа.

2. Метилэргометрин Раствор 0,2 мг в 1 млвнутривенно медленно иливнутримышечно.

Сразу после рождения последа вгруппе риска по кровотечению.Противопоказан при артериальнойгипертензии, преэклампсии,заболеваниях сердца.

3. Карбетоцин Раствор для внутривенных иливнутримышечных инъекций100 мг в 1 мл.1 мл однократно внутривенномедленно или внутримышечнотолько после рождения ребенка.

Вводится только однократно в группериска по кровотечению.Не следует применять ЛС повторно.Во время кесарева сечения вводитсясразу после извлечения ребенка.

Группа № 9.5. Средства для лечения маточного кровотечения1. Окситоцин Раствор для инъекций 5 МЕ в

1 мл.Титрование по инфузомату10 МЕ/2 мл на 18 мл 0,9 %раствора натрия хлоридавнутривенно, скорость инфузии12,0-18,0 мл/час.Внутривенно капельно: 10 ЕД в500 мл 0,9 % раствора натрияхлорида со скоростью 40капель в минуту (40 мМЕ/мин).

Максимальная суточная доза 40 МЕ.

2. Метилэргометрин Раствор 0,2 мг в 1 млвнутривенно медленно.

При необходимости – возможноповторное введение 0,2 мг через 15мин, и затем по 0,2 мг внутривенноили внутримышечно каждые 4 часа.Максимальная доза 1 мг в сутки (5инъекций).Противопоказан при артериальнойгипертензии, преэклампсии,заболеваниях сердца.

3. Карбетоцин Раствор для внутривенных иливнутримышечных инъекций100 мг в 1 мл.

Вводится однократно внутривенномедленно или внутримышечно (еслине использовался ранее).

4. Мизопростол Таблетки 200 мкг.Ректально 800-1000 мгоднократно (4-5 таблеток).

Группа № 9.6. Окситоцин и его производные1. Демокситоцин Таблетки по 50 МЕ

трансбуккально.Использование для родостимуляциизапрещается.

20

1 2 3 4Для стимуляции лактации по25-50 МЕ за 5 мин докормления ребенка, 2-4 раза всутки.Для ускорения инволюцииматки в послеродовом периоде– по 50 МЕ 2-3 раза в сутки.

Группа № 10. Гемостатики1. Этамзилат Таблетки 0,25 г внутрь 4 раза в

сутки.Курс – 5-14 дней.

Раствор 12,5 % - 2-4 млвнутримышечно иливнутривенно 2 раза в сутки.

2. Коагуляционныефакторы IX, II,VII и Х вкомбинации спротеином С ипротеином S

Лиофизированный порошок дляприготовления раствора длявнутривенного введения по500 МЕ.

1000-1500 МЕ внутривенно (взависимости от МНО), но не более3000 МЕ.

3. Фибриноген вкомбинации

Губка (5,5 мг+2,0 МЕ)/кв.см. вконтейнере из фольги (ПЭТФ/ПЭВП).

Местно в виде гемостатической губкина хирургические раневыеповерхности.

4. Гемостатическиесредства дляместногоприменения(железа хлоридгексагидрат/алюминияхлоридгексагидрат)

Раствор для местногоприменения во флаконах 10 мл.Аппликация 10-15 сек. додостижения гемостатическогоэффекта (можно до 30 секунд).

Марлевую салфетку, увлажненнуюраствором, прикладывают ккровоточащей поверхности и слегкаприжимают.

Группа № 11. Антибактериальные средства для системного применения.Группа № 11.1. Полусинтетические пенициллины1. Ампициллин Таблетки 250 мг.

Внутрь 4 раза в сутки за 0,5-1часа до еды с небольшимколичеством воды.Порошок для приготовленияраствора для внутривенного ивнутримышечного введения(для инъекций) 500 мг, 1000 мг.Внутримышечно иливнутривенно по 0,5-1 г через 4-6часов.

Максимальная суточная доза –3 г в сутки.

2. Амоксициллин Таблетки 500 мг, 1000 мг.Внутрь 3 раза в сутки.

3. Оксациллин Таблетки 250 мг, 500 мг внутрь.Порошок для приготовленияраствора для внутривенного ивнутримышечного введения

Разовая – 0,25–0,5 г, суточная - 3 г (до6–8 г при тяжелых инфекциях).

21

1 2 3 4250 мг, 500 мг, 1000 мг вофлаконах.

4. Бензилпеницил-лин

Порошок для приготовленияраствора 1 000 000 ЕД вофлаконах для внутримышечныхинъекций.Средняя суточная доза1 000 000 – 5 000 000 ЕД в 4-6введений.

При беременности применениевозможно только в том случае, когдапредполагаемая польза превышаетриск развития побочных действий.При необходимости применения впериод лактации, следует решитьвопрос о прекращении грудноговскармливания.

5. Новокаиноваясольбензилпеницил-лина

Порошок для приготовлениясуспензии длявнутримышечного введения600 000 ЕД во флаконах.

Применение при беременностивозможно только в том случае, когдапредполагаемая польза терапии дляматери превышает потенциальныйриск для плода.

Группа № 11.2. Ингибитор-защищенные полусинтетические пенициллины1. Амоксициллин/

клавулановаякислота

Таблетки 250 мг/125 мг,500 мг/125 мг, 875 мг/125 мгвнутрь.По 500 мг 2 раза в сутки или по250 мг 3 раза в сутки.

При тяжелом течении – 875 мг 2 раза всутки или 500 мг 3 раза в сутки.При беременности следуетиспользовать в случае крайнейнеобходимости из-за высокого рискаразвития некротизирующегоэнтероколита у новорожденного.

Порошок для приготовленияраствора для внутривенноговведения 1000 мг/200 мг и500 мг/100 мг во флаконах.Внутривенно – 1 г (поамоксициллину) 3 раза в сутки,при необходимости — 4 раза всутки.

При беременности следуетиспользовать в случае крайнейнеобходимости из-за высокого рискаразвития некротизирующегоэнтероколита у новорожденного.

2. Ампициллин/сульбактам

Порошок для приготовленияраствора для внутривенного ивнутримышечного введения1000 мг/500 мг, 500 мг/250 мгво флаконах.Суточная доза от 1,5 до 12 г в 2- 4 введения.

Антибиотик резерва.Внутривенно вводят 5-7 дней, затем,при необходимости продолжениялечения, переходят навнутримышечное применение.

3. Пиперациллин/тазобактам

Порошок для приготовленияраствора для внутривенногоструйного или капельноговведения 2 г/0,25 г,4 г/0,5 г во флаконах.Средняя суточная доза –12 г/1,5 г, разделенная на 3-4приема.

Антибиотик резерва.

4. Тикарциллин/клавулановаякислота

Порошок для приготовленияраствора для внутривенныхинфузий 3,0 г/200 мг вофлаконах.


22

1 2 3 4По 200-300 мг/кг массы тела 4-6раз в сутки.

Группа № 11.3. Цефалоспорины1. Цефуроксим Порошок для приготовления

раствора для внутривенного ивнутримышечного введения0,75 г, 1,5 г во флаконах.Средняя доза – по 0,75-1,5 гкаждые 8 часов.

2. Цефаклор Порошок для приготовлениясуспензии 250 мг/5 мл дляприема внутрь во флаконах20 г.Средняя доза – по 0,25 г каждые8 часов.Максимальная суточная доза –4 г/сутки в 3 приема.

3. Цефалексин Капсулы 250 мг, 500 мг.Внутрь по 0,5-1,0 г каждые 6часов.

4. Цефоперазон Порошок для приготовленияраствора для внутривенного ивнутримышечного введения 1 гво флаконах.Максимальная разовая доза длявзрослых – 2 г.Максимальная суточная доза –12 г, разделенная на 2 приема.

5. Цефоперазон/Сульбактам

Порошок для приготовленияраствора для внутривенного ивнутримышечного введения 1 гво флаконах.Максимальная суточная доза —8 г, разделенная на 2 приема.


6. Цефотаксим Порошок для приготовленияраствора для внутривенного ивнутримышечного введения500 мг и 1 г во флаконах.Максимальная суточная доза12 г, разделенная на 2 приема.

7. Цефтазидим Порошок для приготовленияраствора для внутривенного ивнутримышечного введения500 мг и 1 г во флаконах.По 1 г каждые 8 - 12 ч или по2 г с интервалом 12 ч.

8. Цефтриаксон Порошок для приготовленияраствора для внутривенного ивнутримышечного введения500 мг и 1 г во флаконах.

Максимальная суточная доза – 4 г.

23

1 2 3 4По 1-2 г 1 раз в сутки или 0,5-1 г 2 раза в сутки.

9. Цефиксим Таблетки 400 мг внутрь.По 1 таблетке 1 раз в сутки.

10. Цефепим Порошок для приготовленияраствора для внутривенного ивнутримышечного введения 1 гво флаконах.По 1 г с интервалом 12 часов.

11.Группа № 11.4. Макролиды1. Азитромицин Таблетки или капсулы 250 мг,

500 мг внутрь.По 1 г однократно; или 500 мгоднократно в 1-е сутки, далеепо 250 мг ежедневно 4 дня.

Курсовая доза 1,5 – 3 г.

Порошок для приготовленияраствора для инфузий 500 мг вофлаконах.Внутривенно по 500 мг 1 раз вдень в течение 2 и более дней спереходом на пероральныйприем 500 мг в день.

2. Кларитромицин Таблетки по 250 мг и 500 мгвнутрь.По 1 таблетке 2 раза в сутки.

Противопоказан при беременности.

Порошок лиофилизированныйдля приготовления раствора длявнутривенного капельноговведения 500 мг во флаконах.Внутривенно капельно по500 мг 2 раза в сутки в течение60 минут 2-5 дней с переходомна прием внутрь.

3. Спирамицин Таблетки 1,5 млн. МЕ и3 млн. МЕ внутрь.Суточная доза – 9 млн. МЕ в 2-3приема.

ЛС выбора при лечениитоксоплазмоза. Противопоказан прикормлении грудью.

4. Джозамицин Таблетки 500 мг и 1 г внутрь.Суточная доза 1,5-2 г в 2-3приема.

ЛС резерва при лечении беременных.

5. Эритромицин Таблетки 200 мг, 250 мг, 500 мгвнутрь.Внутрь по 1-2 г в сутки в 2-4приема.

Противопоказан в I триместребеременности.

Порошок для приготовленияраствора 100 мг длявнутривенного введения.Внутривенно капельно втечение 30-60 минут по 200 мг

24

1 2 3 43 раза в сутки.

Группа № 11.5. Производные нитрофурана1. Нитрофурантоин Таблетки 50 мг и 100 мг внутрь.

Внутрь по 50-100 мг 4 раза вдень.

Противопоказан при беременности илактации.

Группа № 11.6. Производные имидазола1. Метронидазол Раствор для внутривенных

инфузий 5 мг/мл 100 мл или200 мл.Внутривенно в начальной дозе0,5-1 г, а затем каждые 8 ч по500 мг.


Таблетки 250 мг внутрь.Внутрь в суточной дозе 1 г,разделенной на 2-4 приема.

2. Орнидазол Таблетки 500 мг внутрь.По 500 мг 2 раза в сутки.


3. Тинидазол Таблетки 500 мг внутрь.Инфекции, вызванныеанаэробными бактериями - впервый день 2 г, а затем 1 г всутки в 1 или 2 приема.Неспецифический вагинит итрихомониаз – 2 г однократно.


Группа № 11.7. Аминогликозидные антибиотики1. Амикацин Раствор для внутривенных и

внутримышечных инъекций250 мг/1 мл – 2 мл или 4 мл.Суточная доза – 15 мг/кг в 1введение.

Противопоказан при беременности.Максимальная суточная доза – 1,5 г.

2. Гентамицин Раствор для внутривенного ивнутримышечного введения40 мг/мл – 2 мл.Суточная доза – 3 мг/кг,разделенная на 2 приема илиоднократно.

При беременности назначают пожизненным показаниям.Максимальная суточная доза - 5 мг/кг.Внутривенно инъекции проводят втечение 2–3 дней, затем переходят навнутримышечное введение.

2. Канамицин Порошок для приготовленияраствора для внутримышечноговведения 0,5 г и 1,0 г.Суточная дозировка – 15 мг/кг,разделенная на 2 приема.

Противопоказан при беременности.Максимальная суточная доза - 1,5 г.

3. Спектиномицин Порошок для приготовленияраствора для внутримышечноговведения 2 г.Вводят внутримышечно(глубоко) 2 г однократно, вотдельных случаях – 4 г в виде2 инъекций (в разные места).

Противопоказан при беременности.При диссеминированной инфекциипроводят курсовое лечение, при этомвеличину вводимой дозы ипродолжительность леченияустанавливают индивидуально.

Группа № 11.8. Линкозамиды1. Клиндамицин Капсулы 150 мг и 300 мг Противопоказан в 1 триместре

25

1 2 3 4внутрь.Внутрь 150–450 мг каждые 6–8часов.

беременности и лактации. Во 2-3триместрах применение возможнотолько в том случае, когдапредполагаемая польза превышаетриск развития побочных действий.

Раствор для инъекций 150мг/мл 2 мл.По 0,3-0,9 г каждые 8 часов.

Группа № 11.9. Тетрациклины1. Доксициклин Таблетки или капсулы по

100 мг внутрь.Лиофилизат для приготовленияраствора для внутривенныхинфузий 100 мг во флаконах.В первый день 200 мг в 1 или 2приема, со второго дня по100 мг 1 раз в день внутрь иливнутривенно медленно.Парентеральное введениетолько, когда прием внутрьзатруднен или плохопереносится пациентом.

Противопоказан при беременности и впериод кормления грудью.Курс 7-10 дней.

Группа № 11.10. Производные хинолона1. Норфлоксацин Таблетки 200 мг и 400 мг

внутрь.По 400 мг 2 раза в сутки.

Противопоказан при беременности и впериод кормления грудью.При остром неосложненном цистите 3дня.

2. Офлоксацин Таблетки или капсулы 200 мгвнутрь.Раствор для инфузий 2 мг/мл100 мл.По 200-400 мг 2 раза в сутки.


3. Ципрофлоксацин Таблетки 250 мг, 500 мг внутрь.По 500-750 мг 2 раза в сутки.

Противопоказан при беременности.При остром неосложненном цистите –3 дня.

Раствор для внутривенныхкапельных инфузий 0,8 мг/мл –250 мл.Раствор для внутривенныхкапельных инфузий 2,0 мг/мл –100 мл.По 200-400 мг 2 раза в сутки.

Противопоказан при беременности.Продолжительность инфузиисоставляет 30-60 минут.

4. Левофлоксацин Таблетки 250 мг, 500 мг, 750 мгвнутрь.По 250–500 мг внутрь 1-2 раза всутки.


Раствор для внутривенныхкапельных инфузий 5 мг/мл –100 мл.По 500 мг 1-2 раза в сутки.

Группа № 11.11. Прочие β-лактамные антибиотики (антибиотики резерва)1. Эртапенем Порошок для приготовления При внутривенном введении

26

1 2 3 4раствора для внутривенныхинфузий или внутримышечноговведения 1 г.Средняя суточная доза – 1 г,кратность введения – 1 раз всутки.

длительность инфузии должнасоставлять 30 мин.

2. Меропенем Порошок для приготовленияраствора для внутривенноговведения 500 мг и 1000 мг.По 500-2000 мг 3 раза в сутки.

Режим дозирования индивидуальный

3. Дорипенем Порошок для приготовленияраствора для внутривенноговведения 500 мг.По 500 мг каждые 8 часов,

Время инфузии 1 или 4 часа.

4. Имипенем/Циластатин

Порошок для приготовленияраствора для внутривенноговведения 250 мг/250мг.Внутривенно по 500-1000 мгкаждые 6-8 часов (не более 4 г всутки).Внутримышечно по 500-750 мгкаждые 12 часов.

Группа № 11.12. Прочие антибактериальные средства1. Фосфомицина

трометамолГранулы для приготовленияраствора для приема внутрь 3 г.Внутрь 3 г однократно,предварительно опорожнивмочевой пузырь.

ЛС выбора при бессимптомнойбактериурии.В послеродовом периоде на периодлечения – прекратить грудноевскармливание.

Группа № 12. Антибиотикопрофилактика при оперативном вмешательстве1. Амоксициллин/

клавулановаякислота

1,2 г внутривенно. С целью периоперационнойантибиотикопрофилактики ЛСвводится внутривенно за 30-60 минутдо разреза кожи.В исключительных случаях допустимовведение в начале операции, если онавыполняется ургентно, и ввести ЛС доее начала невозможно (остраягипоксия в родах, массивноекровотечение, эктопическаянарушенная беременность).

2. Ампициллин/сульбактам

3 г внутривенно.

3. Цефазолин 2 г внутривенно - при массетела менее 120 кг.3 г внутривенно – при массетела более 120 кг.

4. Клиндамицин+ Гентамицин

900 мг внутривенно.5 мг/кг внутривенно.

Противопоказаны при беременности.Используются при аллергии на β-лактамные антибиотики.С целью периоперационнойантибиотикопрофилактики ЛСвводится внутривенно за 30-60 минутдо разреза кожи.

5. Клиндамицин+ Ципрофлокса-цин

900 мг внутривенно.400 мг внутривенно.

Группа № 13. Противогрибковые средства1. Натамицин Таблетки 100 мг внутрь 4 раза в

сутки. Курс 7-20 дней.Разрешен во время беременности и впериод лактации.

27

1 2 3 4Суппозитории вагинальные100 мг по 1 суппозиторию наночь 3-6 дней.

2. Миконазол Вагинальные суппозитории100 мг. По 1 суппозиторию 1-2раза в сутки, на курс 1400 мг.Гель 20 мг/г.Крем для наружногоприменения 20 мг/г


3. Клотримазол Вагинальные таблетки 100 мг.По 1 таблетке 1 раз на ночь 6дней.Крем для наружногоприменения 10 мг/г.Раствор для наружногоприменения 10 мг/мл 25 мл.


4. Бутоконазол Вагинальный крем 2 % 5 г вшприц-аппликатореоднократно.


5. Сертаконазол Суппозиторий вагинальный300 мг однократно.


6. Фентиконазол Капсулы вагинальные 200 мг.По 1 капсуле 1 раз в сутки.

Противопоказан в I триместребеременности.Курс 3 дня, может быть продлен до 6дней.

7. Эконазол Вагинальные суппозитории150 мг.По 1 суппозитории 1 раз всутки.

Противопоказан в I триместребеременности.Курс 3 дня.

8. Кетоконазол Вагинальные суппозитории200 мг. По 1 суппозитории наночь.

Противопоказан в I триместребеременности.Курс 3-5 дней.

9. Флуконазол Капсулы 50 мг и 150 мг внутрь.Раствор 2 мг/мл в бутылках100 мл для внутривенныхинфузий со скоростью не более10 мл/мин.

Противопоказан при беременности илактации.При неосложненномвульвовагинальном кандидозеоднократно 150 мг.При рецидивирующем кандидозе по 15мг 3 дня с интервалом 72 часа (1, 4 и 7дни), далее по 150 мг 1 раз в неделю ввиде поддерживающей дозы до 6месяцев.

10. Итраконазол Капсулы 100 мг внутрь. По 2капсулы 1 раз в сутки 3 дня илипо 2 капсулы 2 раза в сутки 1день.Раствор для приема внутрь 10мг/мл 150 мл


11. Оксиконазол Крем 1 % и 5 % 1-2 раза всутки.

Не рекомендуется использовать прибеременности и грудном

28

1 2 3 4вскармливании.

12. Тербинафин Таблетка 125 мг, 250 мг внутрь.Раствор для наружногоприменения 10 мг/мл 25 мл.Гель или крем для наружногоприменения 10 мг/г.

Противопоказан при лактации.По 1 таблетке в день 2-4 недели.Крем и спрей наружно на пораженныеучастки 1-2 раза в сутки в течение 1-2недель.

Группа № 14. Антивирусные средства прямого действия1. Ацикловир Порошок лиофилизированный

(порошок) для приготовленияраствора для инфузий 250 мг,500 мг, 1000 мг.Таблетки и капсулы 200мг и400 мг внутрь.По 200 мг 5 раз в сутки. Курс –5-10 дней.Супрессивная терапия: по400 мг внутрь 2 раза в суткипод контролем эффективности.

Возможно применение у беременныхпо показаниям после 32 неделькурсами 5-10 дней или в вариантесупрессивной терапии с 36 недельбеременности до родов.

Мазь для наружногоприменения 25 мг/г и 50 мг/г.

Для кожных поражений, возможноиспользование в любом срокебеременности.

2. Валацикловир Таблетки 500 мг внутрь.По 1 таблетке 2 раза в сутки.Курс – 5-10 дней.Супрессивная терапия по500 мг внутрь 1 раз в сутки подконтролем эффективности.

Возможно применение у беременныхпо показаниям после 32 неделькурсами или в варианте супрессивнойтерапии с 36 недель беременности дородов.

3. Ганцикловир Лиофилизированный порошокдля приготовления раствора длявнутривенного введения вофлаконах по 500 мг.Внутривенно 2 раза в суткимедленно, на протяженииодного часа в дозе 5 мг/кг.

Продолжительность терапии – 2-3недели.

4. Фамцикловир Таблетки 125 мг, 250 мг.По 500 мг внутрь 3 раза в сутки.

Противопоказан во времябеременности и лактации.Курс – 7 дней.

5. Осельтамивир Капсулы 75 мг.Внутрь по 1 капсуле 2 раза всутки в течение 5 дней.

При гриппе у беременных.

Группа № 15. Антисептические и противомикробные средства для применения в гинекологии1. Молочная

кислота100 мг по 1 вагинальномусуппозиторию 1 раз на ночь.

Курс 10 дней.С осторожностью при беременности.

2. Повидон-йод Мазь для наружногоприменения 10 мг/г.Суппозитории вагинальные200 мг.

Противопоказан во втором и третьемтриместрах беременности.

3. Хлоргексидинабиглюконат

Раствор для наружного(местного) применения 0,5мг/мл

Курс 7-10 дней.Не рекомендуется применение спрепаратами йода.

29

1 2 3 4Суппозитории вагинальные16 мг. По 1 суппозиторию 2раза в день.

4. Бутоконазол 1 аппликатор (5 г) однократновводят во влагалище в любоевремя суток.

Однократно.

5. Изоконазол Суппозитории вагинальные600 мг 1 раз в день.

Курс 1-3 дня.

6. Клотримазол Таблетки вагинальные 100 мг.Ежедневно по 1 вагинальнойтаблетке 100 мг в течение 6дней.

Противопоказан в первом триместребеременности и при вскрывшихсяплодных оболочках.

Крем для наружногоприменения 10 мг/г.Раствор для наружногоприменения 10 мг/мл 25 мл.Курс лечения - 6 дней.

7. Фентиконазол Крем 2 % (приблизительно 5 г)вводят глубоко во влагалище 1раз в сутки, вечером или принеобходимости — 2 раза всутки (утром и вечером).

Лечение проводят до полногоклинического выздоровления (обычно3–6 дней). Повторный курс - через 10дней.

8. Метронидазол +Миконазоланитрат

500 мг +100 мг.По 1 вагинальномусуппозиторию 2 раза в сутки.

Курс 7-14 дней.Противопоказан в первом триместребеременности.

9. Тернидазол +Неомицинасульфат +Нистатин +Преднизолонаметасульфобензоат натрия

Тернидазол 200 мг + неомицинасульфат 100 мг (65 000 МЕ) +нистатин 100 000 МЕ +преднизолона метасульфо-бензоат натрия 4,7 мг.По 1 вагинальной таблетке 1раз в сутки на ночь.

Курс 6-10 дней.Противопоказан в I триместребеременности.

10. Неомицинасульфат +Полимиксинасульфат +Нистатин

Неомицина сульфат 35 000 МЕ+ полимиксина сульфат35 000 МЕ + нистатин100 000 МЕ.По 1 влагалищной капсуле 1 разв сутки.

Курс 6-12 дней.Противопоказан в I триместребеременности.

Группа № 16. Антисептические и дезинфицирующие средства1. Гидроксиметил-

хиноксилинди-оксид

Раствор 10 мг/мл - 5 мл. Местно.

2. Хлорамфеникол/метилурацил

Мазь для наружногоприменения (7,5 мг+40 мг)/1 г.

Местно.

3. Биен/ диоксидин Мазь для наружногоприменения.

Местно.

4 Перекисьводорода

Раствор для наружногоприменения 30 мг/мл (3%).

Местно.

5. Перманганат Порошок для приготовления Местно.

30

1 2 3 4калия раствора для местного и

наружного применения 5 г.6. Повидон-йод Раствор для наружного

применения 5 мг/млМазь для наружногоприменения 10 мг/г

Местно.

7. Хлоргексидин Раствор для наружного(местного) применения0,5 мг/мл.

Местно.

8. Декспантенол/Хлоргексидин

Крем (50 мг+5 мг)/г Наносится на пораженные участки3 раза в сутки.

Группа № 17. Инфузионная терапияГруппа № 17.1 Растворы для внутривенного введения1. Рингер-Локка, 0,9 % раствор натрия хлоридаГруппа № 17.2. Растворы для внутривенного введения1. Сбалансированные кристаллоидные растворы:

Ацесоль, Трисоль, Лактосоль, Рингер-Локка, 0,9 %раствор натрия хлорида

2. Коллоидные растворы на основе желатинаГруппа № 17.3 Растворы для внутривенного введения1. Сбалансированные кристаллоидные растворы:

Ацесоль, Трисоль, Лактосоль, Рингер-Локка, 0,9 %раствор натрия хлорида

2. Коллоидные растворы на основе желатина3. Альбумин 10 %, 20 % растворыГруппа № 18. Препараты плазмы крови и плазмозамещающие препараты1. Альбумин 10 %, 20 % растворы По гематологическим и

гемостазиологическим показаниям.2. Свежезамороженная плазма илистандартизированная вирусинактивированная

3. Тромбоцитарная масса4. Эритроцитарная масса5. Криопреципитат или концентрат фибриногена6. Препараты антитромбина IIIГруппа № 19. Прямые антикоагулянты на основе гепарина и его производных1. Далтепарин

натрияРаствор для подкожныхинъекций 2500 МЕ/0,2 мл,5000 МЕ/0,2 мл,10000 МЕ/1 мл.

Назначаются в зависимости от степенитромботического риска, массы тела ицели – лечебные илипрофилактические дозы.Отменяются за 12 часов дородоразрешения/операции, назначениев послеродовом/послеоперационномпериоде через 6-12 часов.

2. Эноксапариннатрия

Раствор для подкожныхинъекций 2000 анти-Ха МЕ/0,2 мл,4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл,6000 анти-Ха МЕ/0,6 мл,8000 анти-Ха МЕ/0,8 мл.

3. Надропаринкальция

Раствор для подкожноговведения 9500 МЕ анти-Ха/мл вшприцах 0,3 мл (2850 МЕ Анти-Ха), 0,4 мл (3800 МЕ Анти-Ха),0,6 мл (5700 МЕ Анти-Ха) и0,8 мл (7600 МЕ Анти-Ха),

31

1 2 3 40,6 мл (11 400 МЕ анти-Xа)

4. Бемипариннатрия

Раствор для подкожныхинъекций 2500 МЕ анти-FXA/0,2 мл, 3500 МЕ анти-FXA/0,2 мл.

5. Гепарин натрия Раствор для внутривенного иподкожного введения5000 ЕД/мл во флаконах 5 мл.

Группа № 20. Антагонисты витамина К1. Варфарин Таблетки 1 мг, 2,5 мг, 5 мг

внутрь.Противопоказан при беременности.Доза подбирается индивидуально подконтролем МНО, которое должнонаходиться в пределах 2,5-3,5 (ПТИ –40-50 %).

Группа № 21. Противоанемические средства1. Железа сульфат/

Аскорбиноваякислота

Таблетки, покрытые оболочкой,320 мг/60 мг.Внутрь по 1 таблетке 1-2 раза всутки.

Курс лечения 4-5 недель.Поддерживающая терапия 1-3 месяцапосле нормализации гемоглобина вобщем анализе крови. Применение дородов и в период лактации попоказаниям.

2. Трехвалентногожелезаполимальтозныйкомплекс

Таблетки жевательные 100 мг.Раствор для внутримышечноговведения 50 мг/мл 2 мл.Внутрь по 1 таблетке 2-3 раза всутки.При беременности – по 1таблетке (100 мг железа) всутки.

При клинически выраженномдефиците железа до достижениянормального уровня гемоглобина вкрови. После этого прием в течениенескольких месяцев длявосстановления резерва железа (по 1таблетке 1 раз в сутки).

3. Железакарбоксималь-тозат

Раствор 50 мг/мл во флаконахпо 2 мл или 10 мл длявнутривенного струйного иликапельного введения.Максимальная допустимаяразовая доза не должнапревышать 1000 мг железа(20 мл) в сутки или 20 мгжелеза (0,4 мл) на 1 кг массытела, не чаще 1 раза в неделю.

Лечение дефицита железа у пациентов,которым пероральные ЛСпротивопоказаны, недостаточноэффективны или неэффективны.

4. Железа фумарат Капсулы, содержащие 152,10 мгфумарата железа (соответствует50 мг элементарного железа) и0,5 мг фолиевой кислоты.По 1-2 капсулы в сутки внутрь.

Профилактика и лечение дефицитажелеза у беременных.

5. Железаглюконат

Таблетки, покрытые пленочнойоболочкой, 35 мг.По 2 таблетки 3 раза в деньвнутрь.

6. Железа (II)глюконат,

Раствор 50 мг железа в ампулахпо 10 мл для приема внутрь.

Профилактика в период беременности:1 ампула в сутки с 16 недель.

32

1 2 3 4марганцаглюконат, медиглюконат

Внутрь по 2-4 ампулы в сутки. Средняя длительность приема 3-6месяцев.

Группа № 22. ЛС для дезагрегантной терапии1. Ацетилсалици-

ловая кислотаТаблетки 75 мг, 150 мг внутрь.По 75 мг внутрь в сутки.

Во время беременности – с 12 до 36недель.

2. Пентоксифиллин Таблетки 100 мг внутрь.По 100 – 200 мг в 2–3 приема всутки внутрь.

Курс лечения 2–3 недели.Дозы и схема леченияустанавливаются индивидуально.Применение возможно, еслипредполагаемая польза превышаетриск развития побочных действий.

3. Дипиридамол Таблетки 25 мг внутрь.По 2-3 таблетки в сутки внутрь.

Группа № 23. Антигипертензивные средстваГруппа № 23.1. Средства центрального действия, уменьшающие стимулирующее влияниеадренергической иннервации1. Клонидин Раствор для инъекций 0,1 мг/мл

1 мл.2. Метилдопа Таблетки 250 мг.

Внутрь по 500-2000 мг в сутки в2-4 приема.

ЛС выбора при необходимостидлительного лечения.Максимальная суточная доза – 2000 мг.

Группа № 23.2. Периферические антиадренергические препараты1. Урапидил Раствор для инъекций 5 мг/мл –

5 мл.Внутривенно медленно 10-50 мг под контролем АД,поддерживающая дозаинфузоматом 9 мг/ч.

Назначение по жизненнымпоказаниям. Клинические данные поприменению в I-II триместрахбеременности отсутствуют, данные оприменении в III триместреограничены.Во время лечения грудноевскармливание следует прекратить.

Группа № 23.3. Препараты, действующие непосредственно на гладкую мускулатуру артериол1. Нитропруссид

натрияПорошок для приготовленияраствора для инфузий 30 мг.Внутривенно капельно в 250 мл5 % раствора глюкозы с0,3 мкг/кг/мин.

Во время лечения грудноевскармливание следует прекратить.

Группа № 23.4. α1-адреноблокаторы1. Доксазозин Таблетки 4 мг.

Внутрь по 1-4 мг в сутки в 1-2приема.

При резистентной артериальнойгипертензии.При лактации противопоказан.

Группа № 23.5. β-адреноблокаторы1. Метопролол Таблетки 25 мг, 50 мг, 100 мг.

Внутрь 25-75 мг в сутки в 2-3приема.

Максимальная суточная доза – 100 мг.Отмена за 48-72 часа до родов.

2. Небивалолгидрохлорид

Таблетки 5 мг.Внутрь до 5 мг в сутки в 1-2приема.

3. Бисопролол Таблетки и капсулы 2,5 мг,5 мг, 10 мг.Внутрь 2,5-5 мг в сутки в 1-2приема.

33

1 2 3 44. Бетаксолол Таблетки 20 мг.

Внутрь по 5-10 мг в сутки в 1-2приема.

Применение во время беременностивозможно, если риск, связанный сзаболеванием, превышаетпотенциальный риск для плода.

Группа № 23.6. Селективные блокаторы кальциевых каналов с преимущественным влиянием насосуды1. Нифедипин Таблетки пролонгированного

действия 20 мг, 30 мг.Внутрь по 30-60 мг в сутки в 1-2 приема.

Максимальная суточная доза – 60 мг.Назначение требует оценкисоотношения риск / польза и можетпроизводиться при отсутствииальтернативы либо неэффективности.

2. Амлодипин Таблетки 5 мг, 10 мг внутрь.Внутрь по 2,5-10 мг в сутки в 1-2 приема.

Максимальная суточная доза – 10 мг.Рекомендуется применять приотсутствии эффективнойальтернативы, когда риск, связанный сзаболеванием, превышает риск дляматери и плода.

Группа № 24. Противосудорожные средства1. Сульфат магния Раствор для внутривенных

инъекций 25 % - 5 мл (250 мг в1 мл).Внутривенно болюсно 4-6 г,затем инфузия 2-4 г/ч.

ЛС выбора профилактикисудорожного синдрома.

2. Диазепам Раствор для внутривенного ивнутримышечного 5 мг/мл вампулах 2 мл.По 10-20 мг внутривенно иливнутримышечно.

ЛС выбора для купирования судорог.

3. Мидазолам Раствор для внутривенного,внутримышечного иректального введения 5 мг/мл1 мл и 3 мл в ампулах.По 5-10 мг внутривенно иливнутримышечно.

4. Тиопенталнатрия

Порошок для приготовленияраствора для внутривенноговведения 0,5 г или 1,0 г.5-6 мг/кг внутривенно.

Группа № 25. ЛС для токолиза1. Гексопреналин Раствор для внутривенных

инъекций 5 мкг/мл – 2 мл.Острый токолиз: ввести 2 мл(10 мкг) в 8 мл 0,9 % растворанатрия хлорида внутривенномедленно за 5-10 мин (болюсом– острый токолиз).Массивный токолиз:последующее титрованиеинфузоматом 10 млгексопреналина (50 мкг) +

Токолиз в сроке 24-33 6/7 недель.Суточная доза - до 430 мкг.Длительный токолиз используетсятолько на время транспортировки илипроведения профилактики РДС плода.На время токолиза: верапамил 40 мгвнутрь по 1 таблетке 3 раза в сутки.

34

1 2 3 410 мл 0,9 % натрия хлорида,начиная с 7,2 мл/ч(0,3 мкг/мин), увеличивая вдвоекаждые 10 мин до прекращенияродовой деятельности.Для внутривенного капельноговведения: 10 мл (50 мкг)разводят в 500 мл 0,9 %раствора хлорида натрия –начиная с 60 капель в минуту(соответствуют 0,3 мкг/мин).Длительный токолиз:титрование инфузоматом 10 млгексопреналина (50 мкг) + 10мл 0,9% натрия хлорида, соскоростью 1,8 мл/ч (0,075мкг/мин).Для внутривенного капельноговведения: 10 мл (50 мкг)разводят в 500 мл 0,9%раствора хлорида натрия ивводят со скоростью 15 капельв минуту (соответствуют 0,075мкг/мин).

2. Атозибан Концентрат для приготовленияраствора для инфузий 7,5 мг/млво флаконах 0,9 мл (6,75 мг).Концентрат для приготовленияраствора для инфузий 7,5 мг/млво флаконах 5 мл (37,5 мг).Вводится внутривенно в 3этапа:1 этап - в течение 1 минутывводится I фл. – 0,9 мл (6,75 мг)без разведения;2 этап - сразу после этого втечение 3 часа проводитсянагрузочная инфузия 24 мл/ч(300 мкг/мин, доза атозибана —18 мг/ч);3 этап - продолжительная (до 45ч) инфузия 8 мл/ч (100 мкг/мин,доза атозибана – 6 мг/ч).Для приготовления и введенияраствора следует соблюдатьпропорциюатозибан:растворитель - 1:9 дляполучения концентрации75 мг/100 мл.По инфузомату (шприц на 50

Токолиз в сроке 24 - 33 6/7 недели(регулярные схватки 4 и более за 30минут, раскрытие шейки матки до 3см).Общая продолжительность лечения недолжна превышать 48 ч.Максимальная доза на весь курс недолжна превышать 330 мг.В случае необходимости возможноповторное применение ЛС до 3 цикловпо той же схеме.

35

1 2 3 4мл): 5 мл атозибана + 45 мл0,9 % раствора натрия хлорида.

3. Нифедипин Таблетки 10 мг, 20 мг, 30 мг,40 мг, 60 мг внутрь.По 10-20 мг внутрь каждые 6-8часов. При выраженнойклинике угрожающихпреждевременных родовназначают сублингвально 3дозы по 10 мг нифедипина синтервалом в 20 минут, послечего переходят к приему внутрькаждые 6-8 ч.

Токолиз в сроке до 33 6/7 недель.Максимальная суточная доза 60 мг.

4. Индометацин Суппозитории ректальные50 мг, 100 мг.Таблетки 25 мг и 75 мг внутрь.Начальная доза 100 мгректально или 50 мг внутрь.Затем внутрь по 25 мг через 4-8часов или свечи по 50 мгректально 2 раза в сутки.

Токолиз в сроке 24 – 31 6/7 недель.Курсовая доза 1000 мг.

5. Сульфат магния Раствор для внутривенныхинъекций 25% - 5 мл (250 мг в 1мл).Внутривенно болюсно 4-6 г (16-24 мл раствора), затем инфузия2 г/ч (8 мл/ч), увеличивая докупирования схваток, но неболее 4 г/ч (16 мл/ч).При достижении необходимогоэффекта продолжать токолиз втечение 12-24 часов соскоростью инфузии 5 г/ч (1,25мл/ч).

Используется при токолизе какнейропротектор у плода.Назначается в сроке 24 - 31 6/7 недель.

Примечание:1. Предпочтительно введение токолитиков инфузоматом для точного контроля скоростиинфузии. Введение токолитиков внутривенно капельно может выполняться в исключительныхслучаях.2. Введение атозибана может выполняться только инфузоматом в шприце на 50 мл длясоблюдения точной пропорции вводимого инфузионного раствора.Группа № 26. Спазмолитики1. Дротаверина

гидрохлоридТаблетки 40 мг и 80 мг внутрь.Внутрь по 40 мг 3 раза в сутки.

Курс назначается индивидуально.

Раствор для внутривенного ивнутримышечного введения 20мг/мл 2 мл.Внутримышечно по 2-4 мл 2раза в сутки.

2. Папаверинагидрохлорид

Раствор для внутримышечноговведения 2 % - 2 мл.


36

1 2 3 4Внутримышечно по 2-4 мл 1-2раза в сутки.Суппозитории ректальные0,02 г.По 1 свече 1-2 раза в сутки.


Группа № 27. Средства, снижающие проницаемость капилляров (ангиопротекторы)1. Диосмин Таблетки по 450 и 600 мг

внутрь.По 1 таблетке 1- 2 раза в сутки.

При беременности применениевозможно во 2-3 триместрах, курс от 1до нескольких месяцев.

2. Диосмин+Геспередин

Таблетки 450 мг + 50 мг внутрь.По 1 таблетке 2 раза в сутки.

Курс лечения 2 месяца.

3. Троксерутин Капсулы 200 мг и 300 мгвнутрь.По 1 капсуле 2 раза в сутки.

Курс лечения 2-4 недели.

Гидрофильный гель 2%.Наносится 2 раза в сутки.

Группа № 28. ЛС, улучшающие кровоток в тканях1. Пентоксифиллин Таблетки 100 мг внутрь.

Внутрь по 1 таблетке 3 раза всутки.

Курс – 10-14 дней.При беременности применениевозможно только в том случае, когдапредполагаемая польза превышаетриск развития побочных эффектов.

Раствор для инфузий 0,8 мг/мл -100 мл, 2 мг/мл - 100 мл.Раствор для инъекций 20 мг/мл- 5 мл.Внутривенно капельно 1-2 разав сутки.

Курс – 3-5 дней.При беременности применениевозможно только в том случае, когдапредполагаемая польза превышаетриск развития побочных эффектов.

2. Дипиридамол Таблетки 25 мг внутрь.По 1 таблетке внутрь 3 раза всутки.

При беременности применениевозможно только в том случае, когдапредполагаемая польза превышаетриск развития побочных эффектов.

3. Пирацетам Раствор для внутривенного ивнутримышечного введения(для инъекций) 200 мг/мл 5 мл.Раствор для инфузий 120 мг/мл100 мл и 250 мл.По 10 мл внутривенномедленно или капельно нафизиологическом растворе.


Группа № 29. Нестероидные противовоспалительные средства (далее – НПВС)Группа № 29.1. НПВС в акушерстве1. Индометацин Таблетки 25 мг и 75 мг внутрь 2

раза в сутки.Суппозитории ректальные 50мг, 100 мг 2 раза в сутки.

Противопоказан в первом и третьемтриместре беременности.

2. Парацетамол Таблетки 200 мг, 500 мг внутрьдо 4 раз в сутки.Суппозитории ректальные50 мг, 80 мг, 100 мг, 125 мг,

37

1 2 3 4150 мг, 250 мг, 300 мг 2-4 раза всутки.

Группа № 29.2. НПВС в гинекологии1. Ацеклофенак Таблетки и капсулы 100 мг

внутрь.По 100 мг 2 раза в сутки.


2. Диклофенак Таблетки 25 мг, 50 мг и 100 мгвнутрь.Раствор для внутримышечноговведения (для инъекций) 25мг/мл - 3 мл.Суппозитории ректальные 50,100 мг.Назначается 1-2 раза в сутки.


3. Ибупрофен Таблетки 200 мг и 400 мгвнутрь, по 1-2 таблетки 2-4 разав сутки.Суппозитории ректальные 60мг, ректально 2 раза в сутки


4. Индометацин Таблетки 25 мг и 75 мг внутрь.Свечи ректальные 50 мг и100 мг.Назначается 2 раза в сутки.


5. Этодолак Таблетки 400 мг внутрь.Внутрь по 1 таблетке 2 раза всутки.


6. Мелоксикам Таблетки 7,5 мг, 15 мг внутрь.Раствор для внутримышечноговведения 15 мг/мл в ампулах 1,5мл.Назначается 1 раз в сутки.

Курс назначается индивидуально.Максимальная суточная доза 15 мг.

Группа № 30. ЛС для лечения геморроя1. Гепарин Мазь для наружного

применения 25 мг.Местное лечение геморроя.

2. Троксевазин Гель для наружногоприменения 40 г.

Местное лечение геморроя.

3. Антигеныклеточныхстенок Esherihiacoli и продуктыее метаболизма

Суппозитории ректальные.Мазь для наружногоприменения 25 мг.По 1 свече 1-2 раза в сутки.


4 Масло печениакулы,фенилэфринагидрохлорид

Суппозитории ректальные.Мазь для наружногоприменения 28,4 мг.По 1 свече 1-2 раза в сутки.


Группа № 31. Аналгетики и анестетикиГруппа № 31.1. Аналгетики1. Кеторолак Таблетки 10 мг.

Ампулы 1 мл (30 мг),внутривенно, внутримышечно.

По показаниям.

38

1 2 3 42. Парацетамол Таблетки 0,5 г внутрь,

максимальная разовая доза1,5 г, максимальная суточнаядоза 3-4 г.

3. Метамизолнатрия,питофенонагидрохлорид,фенпивериниябромид

Табл. 500 мг внутрь.Раствор для внутривенных,внутримышечных инъекций 500мг/мл в ампулах по 5 мл.

4. Метамизолнатрия

Таблетки 500 мг.Раствор 50 % - 1 млвнутривенно по 1-2 мл принеобходимости повторно синтервалом 4-6 часов.

6. Тримеперидинагидрохлорид

Раствор для инъекций 2 % -1 мл.

Группа № 31.2. Средства для местной анестезии1. Лидокаин Спрей для местного

применения 10% 38 гМестно, наружно. Доза зависит отплощади анестезируемой поверхности.

Раствор для внутривенного ивнутримышечного введения(для инъекций) 10 мг/мл 5 мл,20 мг/мл 2 мл.

Инфильтрационная анестезия приушивании промежности; дляпудендальной анестезии.

Группа № 31.3. Регионарная аналгезия родов сиспользованием методов спинальной, комбинированнойспинально-эпидуральной, эпидуральной аналгезии.

ЛС, дозы и технику аналгезии /анестезии выбирает и использует врачанестезиолог-реаниматолог.

Группа № 31.4. Обезболивание при оперативныхвмешательствах в акушерстве и гинекологии сиспользованием методов спинальной, комбинированнойспинально-эпидуральной, эпидуральной, тотальнойвнутривенной анестезии с (без) искусственнойвентиляции(ей) легких.Группа № 32. Иммуноглобулины1. Иммуноглобу-

лин человеканормальный

Раствор для внутримышечноговведения 1,5 мл.Раствор для инъекций 165мг/мл 10 мл, 20 мл.По 0,4-0,8 г/кг массы телавнутривенно капельно.

Доза и курс лечения – индивидуально.

2. Интерферональфа-2b

Суппозитории 150 000 МЕ,250 000 МЕ, 500 000 МЕ,1 000 000 МЕ, 3 000 000 МЕ,для вагинального и ректальноговведения.

Курс – 10 дней, повторные курсы попоказаниям.Противопоказан в I триместребеременности.

Группа № 33. Иммуноглобулины для профилактики резус-сенсибилизации1. Иммуноглобу-

лин человекаантирезусRho[D]

Раствор для внутримышечноговведения 1 мл, 2 мл.

Специфическая медицинскаяпрофилактика резус-сенсибилизациипроводится всем резус-отрицательнымнесенсибилизированным (без титра

39

1 2 3 4антител) женщинам путемвнутримышечного введения антирезусRho [D] иммуноглобулина человека:при нормально протекающейбеременности всем женщинам с резус-отрицательной принадлежностьюкрови на 28-32 неделе беременностипоказано введение антирезус Rho [D]иммуноглобулина человека в дозе1500 МЕ (не менее 1250 МЕ);после родоразрешения резус–положительным новорожденным непозднее 72 часов после родов показановведение антирезус Rho [D]иммуноглобулина человека в дозе1500 МЕ (не менее 1250 МЕ). Еслипостнатальная профилактика непроведена в пределах 72 часов,допускается введение лекарственногосредства в течение 10 дней послеродоразрешения;при прерывании беременности(медикаментозные, искусственныеаборты и самопроизвольныевыкидыши) показано введениеантирезус Rho [D] иммуноглобулиначеловека в дозе 750 МЕ (не менее 625МЕ) в сроке с 5 до 12 недель, и в дозе1500 МЕ (не менее 1250 МЕ) в срокепосле 12 недель;при эктопической беременностилюбой локализации, угрозепрерывания беременности в срокахболее 12 недель, сопровождающейсякровянистыми выделениями, показановведение иммуноглобулина антирезусRho [D] человека в дозе 1500 МЕ (неменее 1250 МЕ). При сохраняющихсякровянистых выделенияхрекомендуется введениелекарственного средства в такой жедозе каждые 6 недель;при любых инвазивныхвмешательствах показано введениеантирезус Rho [D] иммуноглобулиначеловека в дозе 1500 МЕ (не менее1250 МЕ) в случае, если процедурапроводится на сроке беременностиболее 12 недель, и в дозе 750 МЕ (неменее 625 МЕ), если процедура

40

1 2 3 4проводится на сроке беременности от5 до 12 недель.

Группа № 34. Антигистаминные средства для общего применения1. Дифенгидрамин Таблетки 50 мг внутрь 1-3 раза

в сутки.Раствор 10 мг/мл - 1 млвнутримышечно иливнутривенно.

Противопоказан в I триместре,периоде лактации.

2. Хлоропирамин Таблетки 25 мг внутрь 2-3 разав сутки.Раствор для инъекций10 мг/мл - 2 мл, 20 мг/мл - 1 мл.Внутримышечно 1-2 раза всутки.


3. Лоратадин Таблетки 10 мг внутрь 1-2 разав день.

Во время беременности можетназначаться с осторожностью.При лактации противопоказан.

Группа № 35. Противорвотные средства и средства для устранения тошноты1. Метоклопрамид Таблетки 10 мг внутрь. По 1

таблетке 1-3 раза в сутки.Раствор для внутривенного ивнутримышечного введения(для инъекций) 5 мг/мл - 2 мл.

Курс – 5-7 дней.

2. Тиэтилперазин Суппозитории ректальные6,5 мг.По 1 суппозиторию 1-3 раза всутки.

Курс – 5-7 дней.

3. Ондансетрон Таблетки 4 мг и 8 мг внутрь.Раствор для инъекций 2 мг/мл вампулах 2 мл и 4 мл длявнутримышечного ивнутривенного введения.Рекомендованная доза 4–8 мг взависимости от показаний.

Максимальная суточная доза 32 мг.Противопоказан при беременности илактации.

4. Диметикон +гвайазулен

Гель для приема внутрь3+0,004 г.Капсулы 0,3+0,004 г.

Внутрь по 1 саше / капсуле 2-3 раза всутки перед едой.

Группа № 36. Парасимпатомиметические средства1. Неостигмин Раствор для инъекций 0,5 мг/мл

1 мл.Внутримышечно 2 раза в сутки.Подкожно 1-2 мг 1-2 раза всутки.

Курс – индивидуальный.

Группа № 37. Средства для лечения заболеваний печени и желчевыводящих путей1. Метионин Таблетки 0,25 г внутрь.

По 2 таблетки 3-4 раза в суткиза ½-1 час до еды.

Курс лечения 10-30 дней.

2. Адеметионин Таблетки 400 мг, 500 мг внутрь.Лиофилизированный порошокдля приготовления раствора для

Применение в I триместре только вслучае крайней необходимости.

41

1 2 3 4инъекций 400, 500 мг вофлаконах.Внутрь 2 таблетки в сутки илиоднократно внутривенномедленно по 400, 500 мг.Суточная доза 800-1600 мг.

3. Урсодезоксихо-левая кислота

Капсулы 250 мг, 300 мг внутрь. Не рекомендуется принимать в Iтриместре и в период лактации.Применение во время беременноститолько в случаях крайнейнеобходимости по 1 капсуле 3 раза всутки.

4. Экстрактлистьевартишока

Таблетки 100 мг, 200 мг.Раствор для приема внутрь вофлаконах по 120 мл.По 2–3 таблетки или по 2,5–5 мл раствора (предварительноразводят водой) 3 раза в сутки втечение 10–20 дней.

Внутрь, перед едой.

Группа № 38. Ферментные ЛС1. Стрептокиназа +

стрептодорназаСуппозитории ректальные15000МЕ+1250 МЕ.По 1 суппозиторию 1-3 раза вдень в зависимости от тяжестисостояния.

Курс 8-18 суппозиториев за 7-10 дней.

Группа № 39. Ингибиторы фибринолиза1. Апротинин Раствор для инъекций в

ампулах 100000 КИЕ/10мл.Противопоказан для применения впервом триместре беременности.Вводится внутривенно, начальная доза500000 ЕД, затем каждый час по 50000ЕД.

2. Транексамоваякислота

Таблетки по 250-1000 мг внутрь3-4 раза в сутки 5-14 дней.

Разовая доза для приема внутрь 1-1,5 гв зависимости от выраженностикровотечения, кратность применения2-4 раза в сутки, длительность лечения3-15 дней.Максимальная суточная доза 4 г.

Раствор для внутривенногокапельного или струйноговведения 50 мг/мл (ампула 5 мл– 250 мг).

При генерализованном фибринолизе вдозе 15 мг/кг (в среднем 1 г – 4ампулы по 250 мг) каждые 6-8 часов.При местном фибринолизе вводитсявнутривенно капельно по 500 мг 3 разав сутки. При высоком риске развитиякровотечения – профилактическоевведение 500–1000 мг внутривеннокапельно за 30 минут до операции.Максимальная суточная доза 4 г.

Группа № 40. Пребиотики, пробиотики и эубиотики1. Олигосахариды (лактулоза) и пищевые волокна2. ЛС, содержащие культуры бактерий

42

1 2 3 4Группа № 41. Микронутриентная терапия1. Магний+

витамин В6

Таблетки внутрь.По 2 таблетки внутрь во времяеды 3 раза в сутки (300 мг всутки в перерасчете на магний).

Курс - 1 месяц, повторные курсы – попоказаниям.

2. Магния оротат Таблетки 500 мг внутрь.Внутрь по 2 таблетки 3 раза всутки в течение 7 дней, затем –по 1 таблетке 2–3 раза в сутки.

Продолжительность курса – не менее 6недель. При необходимости можноприменять длительное время.

3. Кальций/Холекальциферол

Капсулы 66,7 МЕ/166,7 мг.Капсулы 133,4 МЕ/166,7 мг.Таблетки жевательные 1 250мг/0,005 мг (200 МЕ).

Курс - 1 месяц, повторные курсы – попоказаниям.При остеопорозе 2-4 таблетки внутрь 2раза в сутки.

4. Оссеин-гидроксиапатит-ное соединение

Таблетки 830 мг внутрь. Во время беременности и в периодлактации внутрь 1-2 таблетки в сутки(курс 1-2 месяца, повторные курсы -по показаниям).Для профилактики и леченияостеопороза по 2-4 таблетки в сутки(продолжительность леченияопределяется состоянием пациента).

5. Токоферол Капсулы 100 мг, 200 мг, 400 мгвнутрь.Внутрь 200 мг 1-2 раза в сутки.

6. Фолиеваякислота

Таблетки 1 мг внутрь.По ½ таблетки 1 раз в сутки до12 недель беременности.

7. Пиридоксинагидрохлорид

Раствор для инъекций 50 мг/мл.Подкожно или внутримышечнопо 50-100 мг/сут. в 1-2введения.

8. Тиаминагидрохлорид

Раствор для инъекций 50 мг/мл.Внутримышечно по 25-50мг/сут. 1 раз в сутки.

Группа № 42. Пероральные гипогликемические ЛС1. Метформин Таблетки 500 мг, 850 мг, 1000

мг внутрь.По 500-850 мг 2-3 раза в суткипод контролем уровня глюкозыв сыворотке крови.

Противопоказан при беременности.Максимальная суточная доза – 3000мг.

Группа № 43. Ингибиторы ароматаз1. Анастрозол Таблетки 1 мг внутрь.

По 1 таблетки 1 раз в сутки.2. Летрозол Таблетки 2,5 мг внутрь.

По 1 таблетке 1 раз в сутки.Группа № 44. ФитопрепаратыГруппа № 44.1. Фитопрепараты для лечения инфекций мочевыводящих путей в акушерстве1. Комбинирован-

ныйфитопрепарат

Драже для приема внутрьПо 2 драже внутрь 3 раза всутки.

Курс – от 2 недель до 2 месяцев.

43

1 2 3 4(смесь травызолотысячника,корнялюбистока,листьеврозмарина 1:1:1)

2. Пол-пала Пакеты по 50, 100 г. По 50 мл настоя 2-3 раза в сутки.3. Почечный чай Курс – 14 дней.Группа № 44.2. Фитопрепараты для седативной терапии1. Экстракт

валерианыТаблетки 0,02 г внутрь. По 1-2 таблетки 3 раза в сутки.

Курс – от 10 дней до 1 месяца.2. Настойка

пустырника10-30 капель 3 раза/сут. Курс – от 10 дней до 1 месяца.

3. Эстрактпассифлоры

Таблетки 100 мг внутрь.Сироп 100 мл внутрь.

По 1 таблетке 3 раза в сутки.По 5-10 мл сиропа 3 раза в сутки.

Группа № 44.3. Фитопрепараты для нормализации гормонального фона с эстроген-гестагено-подобным эффектом1. Экстракт

корневищацимицифуги

Таблетки внутрь.Раствор для приема внутрь вофлаконах 50 мл.По 1 таблетке или по 30 капельвнутрь 2 раза в сутки.

2. Экстракт плодовпрутнякаобыкновенного

Таблетки внутрь.Раствор для приема внутрь вофлаконах 50 мл и 100 мл.По 1 таблетке или по 40 капель1 раз в сутки утром внутрь.

3. Комбинирован-ныйфитопрепарат(Витекссвященный,Стеблелиствасилистниковидный, Цикламеневропейский,ЧилибухаИгнация, Ирисразноцветный,Лилия тигровая)

Таблетки внутрь.Раствор для приема внутрь вофлаконах 30, 50, 100 мл вофлаконах.По 1 таблетке или по 30 капель2 раза в сутки внутрь.

Предменструальный синдром;фиброзно-кистозная мастопатия;нарушения менструального циклаи/или бесплодие, вызванныенедостаточностью жёлтого тела.Курс не менее 3 месяцев.

4. Комбинирован-ныйфитопрепарат(Кистевиднаяцимицифуга+Экстракт железыкаракатицы+Пилокарпус+Канадскаясангвинария+

Таблетки внутрь.Раствор для приема внутрь вофлаконах 20, 50, 100 мл.По 1 таблетке или 10 капельраствора 3 раза в день.

Курс 3 месяца, можно повторить через1 месяц.

44

1 2 3 4Яд сурукуку)

Таблица 2Изделия медицинского назначения

№ Наименование Назначение1. Компрессионный

трикотажПрофилактика венозных и тромбоэмболических осложнений убеременных, в родах, послеродовом периоде, а также во времякесарева сечения, гинекологических операций и впослеоперационном периоде.

2. Акушерский пессарий Коррекция истмико-цервикальной недостаточности.Осуществляется в сроках беременности более 24 недельакушерскими пессариями соответствующего размера в зависимостиот паритета и величины верхней трети влагалища. Основная задача– препятствие механическому давлению предлежащей части плодана шейку матки. Установка пессария возможна при 1-2 степеничистоты влагалища. Снимать акушерский пессарий следует в 37недель беременности или при развитии родовой деятельности.

3. Диагностикум наоколоплодные воды

Верификация влагалищных выделений.

4. Внутриматочныйгемостатическийбаллон

Тампонада матки при маточных кровотечениях в акушерстве.Производится после консервативного этапа остановки маточногокровотечения (ручное обследование полости матки, введениеутеротоников, гемостатиков) одноканальным или двухканальнымматочным баллоном на срок от 2-4 до 24 часов в зависимости отэффекта.

5. Цервикальныйбаллонный катетер

Преиндукция родов.Используется для подготовки к индукции родов при незрелойшейке матки: в цервикальный канал вводят цервикальный катетер(или двухходовой Фолея №12-№18), баллон которого раздувают30-40 мл жидкости и оставляют в цервикальном канале на 3-9часов. По мере механического созревания шейки баллонсамостоятельно экспульсируется. Достижение зрелой шейки маткипосле экспульсии или извлечения цервикального баллона являетсяоснованием для амниотомии. При недостаточно зрелой шейкематки амниотомия не показана, целесообразна индукция родовпростагландин-содержащими вагинальными гелями илимифепристоном.Использование баллонного катетера для преиндукции возможнопри 1-2 степени чистоты влагалища.

6. Палочки ламинарии Преиндукция родов или аборта в поздних сроках.Используются для подготовки к индукции родов/аборта принезрелой шейке матки: палочки ламинарии вводятся вцервикальный канал (от 2 до 6 штук) при осмотре шейки в зеркалахна срок до 16 часов, по истечении которого извлекаются.Достижение зрелой шейки матки является основанием дляамниотомии. При недостаточно зрелой шейке матки амниотомия непоказана, целесообразна индукция родов простагландин-содержащими вагинальными гелями или мифепристоном.

45

Использование палочек ламинарии для преиндукции возможно при1-2 степени чистоты влагалища.

7. Влагалищныепессарии и кольца

Коррекция пролапса в гинекологии.

46


Оказание медицинской помощи женщинамво время беременности, родов и в послеродовой период

1. При подготовке к планируемой беременности проводятсядиагностические (включая консультации врачей-специалистов) ипрофилактические (включая медикаментозную терапию) мероприятиясогласно таблице 1 настоящего приложения.

Таблица 1Прегравидарная подготовка

Диагностика*, консультацииврачей - специалистов

Профилактические мероприятия(по показаниям медикаментозное

лечение**)Тактика ведения

1 2 3Прегравидарная подготовкаБлок З.Консультацияврача-терапевта,других врачей-специалистовпо показаниям.Выписка из медицинскойкарты амбулаторногопациента (форма № 025/у).

1. Рекомендации по коррекции индексамассы тела (далее - ИМТ) (норма 18,5 -24,9).2. Фолиевая кислота – 400 мкг/сут., неменее чем за 1 месяц до зачатия и до 12недель беременности.3. Йодид калия – не менее 200 мкг/сут.

За три месяца допланируемойбеременности (не менее1 месяца).

Дополнительная прегравидарная подготовка у женщин с экстрагенитальной патологиейЗаболевания щитовидной железы (шифр по МКБ-10 Е00-Е07)Блок Б.Блок В.Тиреотропный гомон (далее– ТТГ), свободный тироксин(далее – св.Т4), антитела ктиреоидной пероксидазе(далее – АТ-ТПО).Ультразвуковоеисследование (далее - УЗИ)щитовидной железы.Консультацияврача-эндокринолога.

1. Симптоматическая терапия согласнорекомендациям врача-эндокринолога.


Гиперпролактинемия (шифр по МКБ-10 Е22.1)Блок Б.Блок В.Пролактин и его фракции.Магниторезонанснаятомография (далее – МРТ)

1. Агонисты дофаминовых рецепторов(Группа № 7) с индивидуальнымподбором дозы.2. Симптоматическая терапия согласнорекомендациям врача-эндокринолога.


47

1 2 3гипофиза.Консультация врача-офтальмолога (поля зрения).Синдром поликистоза яичников (далее – СПКЯ) (шифр по МКБ-10 Е28.2)Блок Б.Блок В.Исследование центральныхи периферических половыхгормонов и их метаболитов(пролактин, фолликуло-стимулирующий гормон(далее – ФСГ),лютеинизирующий гормон(далее – ЛГ), тестостерон,17-оксипрогестерон (далее –17-ОП), дегидроэпиандро-стерон сульфат (далее –ДГА-сульфат).

1. Нормализация менструального цикла(далее – МЦ):Аналоги эндогенного прогестерона(Группа № 3.1);Пероральные гипогликемические ЛС(Группа № 42);при ЛГ выше 14 МЕ/л – гормональныеконтрацептивы для системногоприменения (Группа № 6) не менее 3месяцев до нормализации ЛГ.2. При отсутствии эффекта –лапароскопия.3. Симптоматическая терапия согласнорекомендациям врача-эндокринолога.


Ожирение и другие виды избыточности питания (шифр по МКБ-10 Е65-Е68)Блок Б.Блок В.Исключить СПКЯ.Пероральный тесттолерантности к глюкозе(далее – ПТТГ).

1. Диета с целью нормализации ИМТ.2. Пероральные гипогликемические ЛС(Группа № 42).3. Симптоматическая терапия согласнорекомендациям врача-эндокринолога.


Инсулин-зависимый сахарный диабет (сахарный диабет 1 типа) (шифр по МКБ-10 Е10)Блок Б.Блок В.Гликемический профиль.Гликированный гемоглобин.

1. Диета с исключениемлегкоусвояемых углеводов.2. Ведение дневника самоконтроляежедневно с указанием количествахлебных единиц (далее – ХЕ), дозинсулина, гликемии, физическойактивности.3. Интенсифицированная инсулино-терапия в базис-болюсном режимегенно-инженерными человеческимиинсулинами или аналогами инсулина вдозах, зависящих от уровня гликемии,физической активности, количества ХЕ(под контролем врача-эндокринолога)или непрерывная подкожная инфузияинсулина.


Инсулин-независимый сахарный диабет (сахарный диабет 2 типа) (шифр по МКБ-10 Е11)Блок Б.Блок В.Гликемический профиль.Гликированный гемоглобин.

1. Диета с исключениемлегкоусвояемых углеводов,ограничением жиров при избыточноймассе тела.2. Ведение дневника самоконтроляежедневно (обязательно) с указаниемколичества ХЕ, доз инсулина (при


48

1 2 3инсулинотерапии), гликемии,физической активности.3. Назначение инсулина по показаниямили при отсутствии достиженияцелевых значений гликемии (натощакболее 5,1 ммоль/л, через час после едыболее 6,7 ммоль/л) в течение двухнедель.4. Интенсифицированная инсулино-терапия в базис-болюсном режимегенно-инженерными человеческимиинсулинами или аналогами инсулина вдозах, зависящих от уровня гликемии,физической активности, количества ХЕ,с учетом изменения потребности винсулине на протяжении беременности(под контролем врача-эндокринолога).

Железодефицитная анемия (шифр по МКБ-10 D50)Блок Б.Блок В.Блок Г.Консультацияврача-терапевта,врача-гематолога (попоказаниям).

1. Рациональное питание. 2. Противоанемические средства(Группа № 21).


Хронический тубуло-интерстициальный нефрит (пиелонефрит) (шифр по МКБ-10 N11),бессимптомная бактериурия (шифр по МКБ-10 N39)Блок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.Блок З.Консультацияврача-терапевта,врача-уролога.

Санация очагов хронической инфекции. За три месяца допланируемойбеременности (не менее1 месяца).

Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением (шифр по МКБ-10 I10-I15)Блок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.Консультацияврача-терапевта,врача-кардиолога (попоказаниям).

Антигипертензивные средства (Группа№ 23).


Нарушения свертываемости крови, пурпура и другие геморрагические состояния (тромбофилии)(D65-D69)Блок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.

Симтоматическая терапия согласнорекомендациям врача-гематолога.


49

1 2 3Консультацияврача-гематолога._______________________________

*Объем диагностических обследований согласно Блокам, приведенным вприложении 1 к настоящему Клиническому протоколу.

**Лекарственная терапия и немедикаментозное лечение согласно приложению 2 кнастоящему Клиническому протоколу.

2. Медицинское наблюдение женщин во время беременности (далее –беременных) осуществляется врачом акушером-гинекологом и акушеркойженской консультации согласно таблице 2 настоящего приложения.

3. При физиологически протекающей беременности допускается всроки 13-29 и 31-37 недель проводить осмотр и консультацию беременнойспециально подготовленной акушеркой. В случае выявления акушеркой уженщины осложнений беременности или заболеваний, она должна обеспечитьконсультацию беременной врачом-акушером-гинекологом.

Таблица 2Наблюдение за течением нормальной беременности

(шифр по МКБ-10 Z34)

Частотанаблюдения Диагностика*

Консульта-ции

врачей-специалис-

тов

Профилактиче-ские

мероприятия(по показанияммедикаментоз-ная терапия**)

Госпи-тали-зация

1 2 3 4 5Обязательныеявки:1-я явка - до 12недель;2-я явка - 14недель;3-я явка - 20недель;4-я явка - 26недель;5-я явка - 30недель;6-я явка - 34недели;7-я явка - 36недель;8-я явка - 38недель;9-я явка – 40-41

Блок А: при каждомпосещении.Осмотр молочных желез,оценка телосложения иоволосения, измерение роста,расчет ИМТ при 1-ой явке.

Блок В: при 1-ой явке, в 30, 34-36 недель беременности.

Блок Г: при 1-ой явке и попоказаниям.1. Анализ крови общий (далее –ОАК) – при 1-ой явке, в 26, 36недель беременности.2. Определение групп крови посистемам АВ0 и резус (далее –Rh), скрининг антиэритроци-тарных антител (далее – АТ)

Врач-терапевт: при1-й явке, в28-30 недельбеременно-сти.Врач-офтальмолог,врач-эндокрино-лог, врач-стоматолог,врач-оторинола-ринголог –при 1-й явке,далее – попоказаниям.

1. Гигиенабеременной.2. Физиопсихо-профилактичес-кая подготовка.3. Фолиеваякислота дляпрофилактикиврожденныхпороковразвития (далее– ВПР) по 400мкг/сут. –первые 12недельбеременности.4. Препаратыйодида калия –200 мкг/сут. и на

С началомродовойдеятель-ности илиприпрежде-времен-номразрывеплодныхоболочек(далее –ПРПО).

50

1 2 3 4 5неделя.

До 12 недельбеременностиженщина должнапройти полноеклинико-лабораторноеобследование сконсультативны-ми заключениямиврачей-специалистов.

Обязательныеконсультацииврачомакушером-гинекологом:при 1-ой и 2-ойявке, в 30 недель(выдача листанетрудоспособно-сти (далее – ЛН)по беременностии родам) и в 34-36недельбеременности(определениепоказаний длядородовойгоспитализации).Осмотры иконсультациибеременных востальные срокимогутосуществлятьсяучастковойакушеркой порешению врачаакушера-гинеколога.

независимо от Rh-принадлежности при 1-ой явке,в 28-29, 34-35 недельбеременности.При Rh-отрицательной матери– определение Rh отца ребенка.Определение титра АТ 1/30 до38 недель.3. Биохимическое исследованиекрови (далее – БАК) при 1-ойявке и в 30 недельбеременности.4. Исследование тощаковойгликемии при 1-ой явке и в 24недели беременности.5. ПТТГ в 24-28 недельбеременности и при наличиифакторов риска.6. Коагулограмма при 1-ойявке, в 30 недель беременности.7. Анализ мочи общий (далее –ОАМ) перед каждой явкой.8. Цитологическоеисследование при 1-ой явке.9. Микроскопическоеисследование влагалища при 1-ой явке, 34-36 недельбеременности.

Блок Д:1. Электрокардиография (далее– ЭКГ) при 1-ой явке и попоказаниям.2. Ультразвуковое исследова-ние (далее – УЗИ) матки иплода (скрининг) в 11 – 13 6/7,18 – 21, 32 – 35 недельбеременности.3. Кардиотокография (далее –КТГ) с 30 недель беременностипри каждой явке.

Блок Ж: при 1-ой явке и попоказаниям, при наличиижалоб.

протяжении всейбеременности ипериодакормлениягрудью.5.Иммуноглобулины дляпрофилактикирезус-сенсибилизации(Группа № 33)по показаниям.Послепроведеннойпрофилактикирезус-сенсибилизацииопределениетитра АТ непроводится втечение 8недель.

_________________________________* Объем диагностических обследований согласно Блокам, приведенным в приложении 1 к

настоящему Клиническому протоколу.** Лекарственная терапия и немедикаментозное лечение согласно приложению 2 к

настоящему Клиническому протоколу.

51

4. Медицинское наблюдение за беременностью, наступившей врезультате применения вспомогательных репродуктивных технологий (далее –ВРТ) осуществляется только врачом-акушером-гинекологом, а в течениепервых недель после подсадки эмбриона – врачом-специалистом отделения(медицинского центра) ВРТ согласно таблице 3 настоящего приложения.

Таблица 3Наблюдение за течением беременности, наступившей в результате ВРТ

(шифр по МКБ-10 – Z31.1 - Z31.3)

Частотанаблюдения Диагностика*

Консульта-ции

врачей-специалис-

тов

Профилактиче-ские мероприятия

(по показанияммедикаментозная

терапия**)

Госпи-тализация

1 2 3 4 5в отделении ВРТ:1-я явка через 21день послеподсадки эмбриона(далее – ПЭ);закрытие ЛН поэкстра-корпоральномуоплодотворению(далее – ЭКО);2-ая явка через30-35 дней послеПЭ в сроке 5-6недель – дляконсультативногозаключения опроведении ЭКО срекомендациями.

Консультация врача-акушера-гинеколога (врача-специалиста по ВРТ):1. диагностика беремен-ности (уровеньхорионическогогонадотропина человека(далее – ХГЧ) в крови) –через 12-14 дней после ПЭв матку;2. УЗИ для диагностикибеременности через 21-30дней после ПЭ в матку,определение плодногомешка в матке;3. УЗИ при 2-й явке:эмбрион в полости матки,наличие сердцебиения.

1. Фолиеваякислота 400мкг/сут.2. Препаратыйодида калия –200 мкг/сут.3. Аналогиэндогенногопрогестерона(Группа № 3.1).

Синдромгиперстимуля-ции яичников(далее – СГЯ)II – III степени,угрозапрерыванияматочнойбеременности,замершаябеременность,эктопическаябеременность.

1.1. в женской консультации (далее – ЖК):Обязательные явки:1-я явка - до 12недель;2-я явка - 14недель;3-я явка - 20недель;4-я явка - 26недели;5-я явка - 30недель;

Блок А: при каждомпосещении.Осмотр молочных желез,оценка телосложения иоволосения, измерениероста, расчет ИМТ при 1-ойявке.

Блок В: при 1-ой явке, в 30,34-36 недель беременности.

Врача-терапевтапри 1-йявке, в 28-30 недельбеременности.Врача-офтальмо-лога, врача-эндокрино-

1. Гигиенабеременной.2. Психо-профилактичес-кая подготовка кродам.3. Фолиеваякислота дляпрофилактикиВПР по 400мкг/сут. – первые

СГЯ II – IIIстепени,угрозапрерыванияматочнойбеременности,неразвиваю-щаясябеременность,эктопическаябеременность.

52

1 2 3 4 56-я явка - 34недели;7-я явка - 36недель;8-я явка - 38 недель.

До 12 недельбеременностиженщина должнапройти полноеклинико-лабораторноеобследование сконсультативнымизаключениямиврачей-специалистов.

Блок Г: при 1-ой явке и попоказаниям.1. ОАК – при 1-ой явке, в26, 36 недельбеременности.2. Определение группкрови по системам АВ0 ирезус (далее – Rh),скрининг антиэритроци-тарных антител (далее –АТ) независимо от Rh-принадлежности при 1-ойявке, в 28-29, 34-35 недельбеременности.2.1. При Rh-отрицательнойматери – определение Rhотца ребенка. Определениетитра АТ 1/30 до 38 недель.3. БАК при 1-ой явке и в 30недель беременности.4. Исследование тощаковойгликемии при 1-ой явке и в24 недели беременности.5. ПТТГ в 24-28 недельбеременности и приналичии факторов риска.6. Коагулограмма при 1-ойявке, в 30 недельбеременности.7. ОАМ перед каждойявкой.8. Цитологическоеисследование при первойявке.9. Микроскопическоеисследование влагалищапри 1-ой явке, 34-36 недельбеременности.

Блок Д:1. ЭКГ при 1-ой явке и попоказаниям.2. УЗИ матки и плода(скрининг) в 11 – 13 6/7,18 – 21, 32 – 35 недельбеременности.2. КТГ с 30 недельбеременности при каждойявке.

лог (приизмененииТТГ, св. Т4и АТ-ТПО);врача-стоматоло-га; врача-оторинола-ринголога –при 1-йявке, далее– попоказаниям.

12 недельбеременности.4. Препаратыйодида калия –200 мкг/сут. напротяжении всейбеременности ипериодакормлениягрудью.5.Иммуноглобулины дляпрофилактикирезус-сенсибилизации(Группа № 33) попоказаниям.Послепроведеннойпрофилактикирезус-сенсибилизацииопределениетитра АТ непроводится втечение 8 недель.6. Аналогиэндогенногопрогестерона(Группа № 3.1).

Дородоваягоспита-лизация принеослож-неннойбеременностив 38-39 недель,при много-плоднойбеременностив зависимостиот хориаль-ности.При осложнен-ной беремен-ности – попоказаниям.

53

1 2 3 4 5Блок Ж: при 1-ой явке и попоказаниям, при наличиижалоб.

___________________________*Объем диагностических обследований согласно Блокам, приведенным в приложении 1 к

настоящему Клиническому протоколу.**Лекарственная терапия и немедикаментозное лечение согласно приложению 2 к


5. Кратность и тактика наблюдения беременных определяетсястепенью перинатального риска, которая рассчитывается по шкале (согласнотаблице 4 настоящего приложения) трижды во время беременности – до 12недель, в 30 и 36 недель – на основании выявленных социально-биологических, анамнестических факторов риска, экстрагенитальных игенитальных заболеваний, осложнений беременности и состояния плода.

Таблица 4Шкала перинатального риска

Факторы риска Оценка в баллахдо12 недель 30 недель 37 недель

1 2 3 4СОЦИАЛЬНО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ

Возраст матери:менее 18 лет; 2 2 230-34 года; 2 2 235-39 лет; 3 3 340 лет и более. 4 4 4Возраст отца 40 лет и более. 2 2 2Профессиональные вредности:матери; 2 2 2отца. 2 2 2Вредные привычки у матери:

· курение менее пачки сигарет в день; 1 1 1· курение более пачки сигарет в день; 2 2 2· злоупотребление алкоголем. 2 2 2

Семейное положение: одинокая. 1 1 1Высшее образование. 1 1 1Рост и весовые показатели матери:

· рост 158 и менее; 1 1 1· ИМТ выше 25. 2 2 2

СУММА БАЛЛОВАКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Паритет:· 0; 1 1 1· 4-7; 1 1 1

54

1 2 3 4· 8 и более. 2 2 2

Аборты перед первыми предстоящими родами:· 1; 1 1 1· 2 и более. 3 3 3

Аборты после последних родов. 1 1 1Невынашивание. 2 2 2Преждевременные роды. 2 2 2Мертворождение. 3 3 3Смерть в неонатальном периоде. 3 3 3Умеренная преэклампсия. 2 2 2Тяжелая преэклампсия и эклампсия. 4 4 4Аномалии развития у детей, рожденных ранее. 3 3 3Неврологические нарушения у детей. 3 3 3Масса доношенных детей до 2500 г и более 4000 г. 2 2 2Бесплодие:

· 2-5 года; 2 2 2· 6 лет и более. 4 4 4

Рубец на матке. 4 4 4Опухоли матки и /или яичников. 3 3 3Истмико-цервикальная недостаточность. 2 2 2Пороки развития матки. 1 1 1Хронические воспалительные процессы матки ипридатков, осложнения после абортов и родов,внутриматочные контрацептивы.

3 3 3

Внематочная беременность. 1 1 1ВРТ:

· ЭКО; 2 2 2· ICSI. 3 3 3

СУММА БАЛЛОВСОМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МАТЕРИ

Сердечно-сосудистые:· пороки сердца без нарушения кровообращения; 2 2 2· пороки сердца с нарушением кровообращения; 6 6 6· хроническая артериальная гипертензия 1-2-3

степени;2-6-10 2-6-10 2-6-10

· варикозная болезнь. 2 2 2Заболевания почек:

· хронические; 2 2 2· обострение. 4 4 4

Эндокринопатии:· заболевания надпочечников; 5 5 5· сахарный диабет; 10 10 10· заболевания щитовидной железы; 2 2 2· ожирение. 2 2 2

Анемия (уровень гемоглобина менее 100 г/л). 2 2 2Тромбофилии, антифосфолипидный синдром. 4 4 4Хронические специфические инфекции (туберкулез,бруцеллез, токсоплазмоз, сифилис и др.). 3 3 3Острые инфекции во время беременности. 4 4 4

55

1 2 3 4СУММА БАЛЛОВ

ОСЛОЖНЕНИЯ НАСТОЯЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИРвота беременной тяжелой степени. 3 3 3Кровянистые выделения как угроза прерываниябеременности.

2 2 2

Отеки беременных. 2 2Преэклампсия умеренной степени. 6 6Тяжелая преэклампсия. 10 10Эклампсия. 12 12Гестационный пиелонефрит. 2 2 2Резус- или АВ0 – сенсибилизация. 4 4 4Многоводие. 3 3Маловодие. 4 4Анатомически узкий таз. 2 2 2Крупный плод. 2 2Многоплодие. 4 4 4Предлежание плаценты:частичное; 3 3полное. 12 12 12Неправильное положение плода (тазовое, поперечное,косое).

3 3

СУММА БАЛЛОВАНТЕНАТАЛЬНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПЛОДА

Задержка роста плода 1-2-3 степени. 3-10-15 3-10-15Кардиотокография:тревожный тип; 4 4патологический тип. 10 10Нарушение кровотока при доплерометрии:1А-1Б степени; 2 22 степени; 4 43 степени. 10 10Обвитие пуповины. 2 2СУММА БАЛЛОВОБЩАЯ СУММА БАЛЛОВПРЕНАТАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ РИСКАСТЕПЕНЬ ПРЕНАТАЛЬНОГО РИСКА

6. Ведение группы среднего и высокого перинатального рискапредусматривает увеличение кратности явок для наблюдения и проведенияобследования, профилактических и лечебных мероприятий в соответствии стаблицей 5 настоящего приложения.

7. Кратность выполняемых обследований в зависимости от временныхпромежутков между ними выражается дробью «Х/У»: где «Х» – количествораз, а «У» – интервал между обследованиями, выраженный в днях (например,1/3 – 1 раз в 3 дня, 1/3-5 – 1 раз в 3-5 дней, 1/7 – 1 раз в 7 дней и другие).

Таблица 5

56

Ведение групп перинатального риска

Группыперинатального

риска

Частотанаблюдения

Консультации иорганизационные мероприятия

низкого риска- до 14 баллов

Согласно таблице 2настоящегоприложения.

Наблюдение согласно п.2, п.3 настоящего приложения.

среднего риска- 15-24 балла

1/30 до 30 недель,1/14 до 36 недель,1/7 в сроке 36-40недель.

1. Наблюдение осуществляется врачом акушером-гинекологом.2. Дополнительный перерасчет баллов перинатальногориска в 20 недель.3. Консультация заведующего ЖК при установлениисреднего риска, в 30 и 36 недель. Ведение беременностипо индивидуальному плану.

высокого риска- более 25 баллов

1/30 до 20 недель,1/21 до 30 недель,1/10 до 34 недель,1/7 до 38 недель.

1. Наблюдение осуществляется только врачомакушером-гинекологом.2. Консультация заведующего ЖК при установлениивысокой группы риска, в 20-21, 30, 36 недель. Ведениебеременности по индивидуальному плану.3. Консультация сотрудников профильных кафедр попоказаниям.4. Дородовая госпитализация в 37-38 недель.

8. Лечебные и профилактические мероприятия независимо от группыперинатального риска проводятся в соответствии с определенными группамиматеринского риска на основании критериев включения в них согласнотаблице 6 настоящего приложения.

Таблица 6Группы материнского риска

Группыматеринского

риска

Критерии включенияв группу риска

Лабораторные идругие

исследования

Лечебно-профилактическиемероприятия

1 2 3 4покровотечению

хроническая артериальнаягипертензия;преэклампсия;преждевременная отслойкаплаценты в анамнезе;многорожавшие;многоплодие;многоводие;отягощенный акушерско-гинекологический анамнез(искусственные аборты исамопроизвольныевыкидыши,

ОАК в 37 недель.Коагулограмма +Д-димеры в 37недель.

Коррекция осложненийбеременности.Наблюдение поиндивидуальному плану.

57

1 2 3 4преждевременные роды);оперированная матка;холестатический гепатозбеременных;анемия;предлежание плаценты;тромбофилии,антифосфолипидныйсиндром;крупный плод.

по инфициро-ванию

инфекции, передаваемыеполовым путем;острые и хронические очагиинфекции;вагиниты и вагиноз;женское бесплодие;задержка роста плода;курение;истмико-цервикальнаянедостаточность;TORCH, ВИЧ, ВГС и другиеинфекции;многоводие.

С-реактивныйбелок (далее –СРБ) 1/28.ОАК 1/28.

Коррекция осложненийбеременности.Санация очагов инфекции.

поневынашива-нию

отягощенный акушерско-гинекологический анамнез(искусственные аборты исамопроизвольныевыкидыши,преждевременные роды);бесплодие в анамнезе;гормональная дисфункция,нарушения менструальнойфункции в анамнезе;хроническиевоспалительные процессыгениталий;вагиниты и вагиноз;истмико-цервикальнаянедостаточность;миома матки;оперативные вмешательствана матке и придатках;беременные с угрозойпрерывания настоящейбеременности;тромбофилии,антифосфолипидныйсиндром;ранний гестоз;многоводие;

Блок В,ультразвуковаяцервикометрия в19 - 23 6/7, 26-28недель.

Коррекция осложненийбеременности.Профилактическаягоспитализация в срокипрерывания предыдущихбеременностей.Консультацияврача-психотерапевта.

58

1 2 3 4многоплодие;TORCH и др. инфекции;употребление наркотиков,алкоголя, курение.

по развитиюфетоплацен-тарнойнедостаточно-сти

оперированная матка;крупный плод;многоводие;многоплодие;миома матки;аборты, выскабливанияполости матки;перенесенныевоспалительныезаболевания матки ипридатков,вагиниты и вагиноз;отягощенный акушерскийанамнез (мертворождения,выкидыши, случаи смертидетей в неонатальномпериоде, рождение детей спороками развития);рождение маловесных детейв анамнезе;угроза прерываниябеременности;курение;анемия;хроническая артериальнаягипертензия;преэклампсия в предыдущейбеременности.

Контрольприбавки массытела.Измерение ВДМпри каждой явке.Допплерометрия(далее – ДМ)маточных сосудовв 18-20 недель.УЗИ плода + ДМ в26-28 недель.

1. Ацетилсалициловаякислота внутрь по 75мг/сут. с 12 до 36 недель.2. Препараты магния внутрьпо 300 мг/сут. курсами с 12недель.3. ЛС, улучшающиекровоток в тканях (Группа№ 28): пентоксифиллин,дипиридамол – курсами по10 дней каждого месяца с12 недель.

попреэклампсии

экстрагенитальнаяпатология (заболеваниясердечно-сосудистойсистемы, эндокринопатии,болезни почек, печени,сахарный диабет);хроническая артериальнаягипертензия;преэклампсия в предыдущейбеременности;возраст до 20 лет и старше30 лет;ранний гестоз;многоводие;многоплодие;ожирение;патологическая прибавкамассы тела;

ДМ маточныхсосудов в 18-20недель.

1. Ацетилсалициловаякислота внутрь по 75 мг/сут.с 12 до 36 недель.2. Препараты магниявнутрь по 300 мг/сут.курсами с 12 недель.3. Препараты кальциявнутрь по 1,5 г/сут. с 12недель.4. «Разгрузочные» дни 1/7.

59

1 2 3 4тромбофилии,антифосфолипидныйсиндром.

по тромбо-эмболическимосложнениям

тромбоэмболическиеосложнения в анамнезе;экстрагенитальнаяпатология (заболеваниясердечно-сосудистойсистемы, ожирение, болезнипочек, печени, в том числеперенесенные гепатиты B иC);анемия;варикозное расширение вен,тромбофлебит в анамнезе ипри данной беременности;тромбофилии,антифосфолипидныйсиндром;ВИЧ-инфекция.

Коагулограмма +Д-димеры в 37недель.

1. Компрессионныйтрикотаж.2. Ацетилсалициловаякислота внутрь по 75мг/сут. ежедневно с 12 до36 недель.3. Ангиопротекторы(Группа № 27): диосмин,диосмин+гесперудин –курсом 2 месяца.4. Низкомолекулярныегепарины (Группа № 19)при мутациях высокогориска иантифосфолипидномсиндроме.

9. Медицинское наблюдение, диагностика и лечение беременных вамбулаторных условиях определяется нозологической формой заболеванияили осложнения беременности (в соответствии с МКБ-10), а также группойперинатального риска.

10. Пациенток с осложнениями беременности, состояние которых нетребует госпитализации и круглосуточного наблюдения, рекомендуется лечитьв условиях дневного стационара.

11. Показания для лечения и наблюдения в дневном стационаре:11.1. рвота беременных легкой и умеренной степени (О21.0);11.2. вызванные беременностью отеки (О12.0) (отеки нижних и

верхних конечностей);11.3. протеинурия (О12.1), вызванные беременностью отеки с

протеинурией (О12.2) (протеинурия не более 0,3 г/сут или 0,3 г/л);11.4. инфекции мочевыводящих путей без нарушения функции почек,

бессимптомная бактериурия (О23.0);11.5. угроза прерывания беременности в 1 и 2-м триместрах при

отсутствии кровянистых выделений, привычного невынашивания (2 и болеесамопроизвольных прерывания беременности в анамнезе) и длине шейкематки не менее 25 мм;

11.6. динамическая оценка состояния плода (при нарушенияхкровотока IA и IБ степени при ДМ; тревожном типе КТГ);

11.7. медико-генетическая диагностика, требующая инвазивныхманипуляций;

60

11.8. реабилитация после инвазивных вмешательств у беременных.12. При ухудшении состояния беременной и (или) течения заболевания,

отсутствии эффекта от лечения и при необходимости круглосуточногомедицинского наблюдения пациентка в экстренном порядкегоспитализируется в профильное отделение организации здравоохранения.

13. Объем диагностики беременных с акушерской, экстрагенитальнойпатологией и наличием факторов риска кроме мероприятий по медицинскойпрофилактике, диагностике и лечению, указанных для физиологическойбеременности, включает дополнительные блоки обследования и лечения всоответствии с выявленной патологией согласно таблице 7 настоящегоприложения.

Таблица 7Наблюдение, диагностика и лечение

беременных в амбулаторных условиях

Частотанаблюдения

Лабораторные и другиеисследования, врачебные

консультации

Лечебные ипрофилактические

мероприятия

Показания кгоспитализации

1 2 3 4О10.0 Существовавшая ранее артериальная гипертензия, осложняющая беременность, роды ипослеродовый период.О10.1 Существовавшая ранее кардиоваскулярная гипертензия, осложняющая беременность, родыи послеродовой период.О10.2 Существовавшая ранее почечная гипертензия, осложняющая беременность, роды и после-родовой период.О10.4 Существовавшая ранее вторичная гипертензия, осложняющая беременность, роды ипослеродовой период.О10.9 Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовойпериод, неутонченная.(Хроническая артериальная гипертензия).До 20 недельбеременности– 1/21-28;после 20недель –1/10-14.

Профиль АД.Общий анализ крови(далее – ОАК) 1/30.Биохимический анализкрови (далее – БАК) в 20-22, 32-34 неделибеременности.Общий анализ мочи(далее – ОАМ) 1/14.Анализ мочи насуточную потерю белка1/14.Контроль суточногодиуреза.ЭКГ 1/28-35 и попоказаниям.

Согласно группематеринского риска покровотечению,преэклампсии,фетоплацентарнойнедостаточности (далее –ФПН).Антигипертензивныесредства (Группа № 23):метилдопа 0,5-2,0 г/сут. в 2-4приема внутрь;метопролол 25-75 мг/сут. в2-3 приема, небиволол 2,5-5мг/сут. в 1-2 приема,бисопролол 2,5-5 мг/сут. в 1-2 приема, бетаксолол 5-10

В кардиологическое/терапевтическоеотделение организацииздравоохранения:в 18-20, 28-32 неделибеременности приотсутствии акушерскихосложнений;отсутствие эффекта отамбулаторного лечения.В организациюздравоохраненияоказания перинатальнойпомощи (далее -акушерский стационар)в 38 недель

61

1 2 3 4УЗИ сердца при 1-ойявке.Консультация врача-терапевта: до 20 недельбеременности - 1/28;после 20 недельбеременности – 1/14.Консультация врача-офтальмолога.Консультация врача-кардиолога при 1-ойявке, 26-28 недель и попоказаниям.Консультация врача-нефролога попоказаниям.При резистентныхформах – консультацияврача-кардиолога ворганизацииздравохранения III-IVуровня.

мг/сут. в 1-2 приема;нифедипинпролонгированного действия30-60 мг/сут. в 1-2 приема(после 20 нед.беременности), амлодипин2,5-10 мг/сут в 1-2 приема.При резистентных формахсочетание 2-3 лекарственныхсредств, в том числедоксазозин 1-4 мг/сут в 1-2приема внутрь.ЛС для дезагрегантнойтерапии (Группа № 22).

беременности – дляопределения срока ивыбора способародоразрешения.

О11 Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией.--- --- --- Срочная в акушерский

стационар приАД>140/90 мм.рт.ст.,протеинурии более 0,3г/сут. или 0,3 г/л.

О12.0 Отеки беременных.1/7-14 доустраненияклиническихпроявлений.

Анализ мочи насуточную потерю белка1/7-10.ОАК, гематокрит 1/7-10.БАК + электролитыкрови однократно и попоказаниям.Анализ мочи поНечипоренко.Консультацияврача-терапевта, врача-офтальмолога.

Согласно группематеринского рискапреэклампсии, ФПН.Диета, богатая белками,дробное питание (5-6раз/сут.), «разгрузочные»дни 1-2/7.ЛС для дезагрегантнойтерапии (Группа № 22).

Дневной стационар.В акушерскийстационар – приотсутствии эффекта отамбулаторного леченияв течение 7-14 дней.

О12.1 Вызванная беременностью протеинурия.О12.2 Вызванные беременностью отеки с протеинурией.1/7 доустраненияклиническихпроявлений

Анализ мочи насуточную потерю белка1/7-10.ОАМ 1/3.ОАК, гематокрит 1/7-10.БАК + электролитыкрови однократно и по

Согласно группематеринского риска покровотечению, ФПН.Диета, богатая белками,дробное питание (5-6раз/сут.), «разгрузочные»дни 1-2/7.

Дневной стационар (припротеинурии до 0,3 г/л вразовой порции мочиили до 0,3 г/сут.).В акушерскийстационар – приотсутствии эффекта от

62

1 2 3 4показаниям.ЭКГ.Анализ мочи поНечипоренко.Консультацияврача-терапевта.Консультация врача-уролога по показаниям.

ЛС для дезагрегантнойтерапии (Группа № 22).Фитопрепараты дляседативной терапии (Группа№ 44.2).

амбулаторного леченияв течение 7-14 дней,протеинурии более0,3 г/сут или более 0,3г/л в разовой порциимочи.

О13 Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии (гестационнаяартериальная гипертензия).1/7-10 Анализ мочи на

суточную потерю белка1/7-10.ОАМ 1/7.ОАК, гематокрит 1/7-10.БАК + электролитыкрови однократно и попоказаниям.ЭКГ.Анализ мочи поНечипоренко.Консультацияврача-терапевта, врача-офтальмолога.

Согласно группематеринского риска покровотечению, ФПН.Антигипертензивныесредства (Группа № 23):метилдопа 0,5-2,0 г/сут. в 2-4приема;нифедипинпролонгированного действия30-60 мг/сут. в 1-2 приема,амлодипин 2,5-10 мг/сут. в 1-2 приема;при недостаточнойэффективности –метопролол 25-75 мг/сут. в2-3 приема, небиволол 2,5-5мг/сут. в 1-2 приема,бисопролол 2,5-5 мг/сут. в 1-2 приема, бетаксолол 5-10мг/сут. в 1-2 приема.ЛС для дезагрегантнойтерапии (Группа № 22).Фитопрепараты дляседативной терапии (Группа№ 44.2).Спазмолитики (Группа №26).

Срочная в акушерскийстационар приАД>140/90 мм.рт.ст.,протеинурии более 0,3г/сут или более 0,3 г/л вразовой порции мочи,отсутствии эффекта отамбулаторного леченияв течение 7-10 дней.

O14.0 Преэклампсия средней тяжести (умеренная преэклампсия).--- --- --- Срочная в акушерский

стационар.O14.1 Тяжелая преэклампсия (включая HELLP-синдром).

--- --- При АД ≥ 160/110 мм рт.ст.:метилдопа 0,5 г внутрь,нифедипин 10-20 мг внутрь;сульфат магния 4-6 гвнутривенно струйно втечение 20 минут.

Срочная в ближайший вакушерский стационар.

O15 Эклампсия.--- --- Купирование судорог.

ПротивосудорожныеСрочная в ближайшийакушерский стационар.

63

1 2 3 4средства (Группа № 24):диазепам 10-20 мгвнутривенно;сульфат магния 4-6 гвнутривенно струйно втечение 20 минут.

О20.0 Угрожающий выкидыш.1/7-14 дней доустраненияклиническихпроявлений;далее согласногруппеперинатально-го риска.

--- Согласно группематеринского риска покровотечению, ФПН,невынашиваниию.Спазмолитики (Группа №26).Аналоги эндогенногопрогестерона (Группа № 3.1)до 20 недель – только приналичии в анамнезепрерывания беременности,недостаточностилютеиновой фазы, женскогобесплодия.Гемостатики (Группа № 10).Физиотерапевтическоелечение, иглорефлексо-терапия (далее – ИРТ),гипербарическаяоксигенация (далее – ГБО) идругое (далее –немедикаментозноелечение).

В гинекологическоеотделение при наличиикровянистыхвыделений.

О21.0 Рвота беременных легкая или умеренная.1/7 дней доустраненияклиническихпроявлений;далее согласногруппеперинатально-го риска.

Контроль массы тела.ОАМ 1/3.ОАК, гематокрит 1/7.Исследование крови наглюкозу однократно.БАК + электролитыкрови 1/7.ЭКГ.Блок В – 1/7.Блок Г – 1/7.Фиброгастродуоденоскопия по показаниям.Консультация врача-терапевта 1/7 доустранения клиническихпроявлений.Консультацияврача-психотерапевта.

Согласно группематеринского риска попреэклампсии, ФПН.Диета богатая белками,дробное питание (5-6 раз всутки).Противорвотные средства исредства для устранениятошноты (Группа № 35).Фитопрепараты дляседативной терапии (Группа№ 44.2).Немедикаментозное лечение.

В гинекологическоеотделение приотсутствии эффекта отамбулаторного леченияв течение 7-10 дней,нарастании степенитяжести, а также присопутствующихосложненияхбеременности.

О21.1 Чрезмерная или тяжелая рвота беременных с нарушениями обмена веществ.

64

1 2 3 4--- --- --- Срочная в

гинекологическоеотделение.

О22.0 Варикозное расширение вен нижних конечностей.О22.1 Варикозное расширение вен половых органов.Согласногруппеперинатально-го риска.

Коагулограмма +тромбоциты, Д-димеры –в 30, 38 недельбеременности.УЗИ вен нижнихконечностей.Консультацияврача-хирурга 1/60-90.Консультацияврача-ангиохирурга попоказаниям.

Ангиопротекторы (Группа№ 27): курсы по 21-28 дней впервые 3 месяцабеременности и в 16-18,26-28, 34-36 неделибеременности.Компрессионные чулки.ЛС для дезагрегантнойтерапии (Группа № 22).

Тромбофлебит – вхирургическоеотделение организацииздравоохранения приотсутствии акушерскихосложнений.

О22.2 Поверхностный тромбофлебит во время беременности.--- --- --- Срочная в

хирургическоеотделение организацииздравоохранения приотсутствии акушерскихосложнений.

О22.3 Глубокий флеботромбоз--- --- --- Срочная в

хирургическоеотделение организацииздравоохранения приотсутствии акушерскихосложнений

О22.4 ГеморройСогласногруппеперинатально-го риска.

Д-димеры – в 30, 38недель беременности.Консультация врача-проктолога попоказаниям.Консультация врача-хирурга 1/90.

Диета, богатая растительнойклетчаткой, дробное питание(5-6 раз/сут.).Ангиопротекторы (Группа№ 27): курсы по 21-28 дней впервые 3 месяцабеременности и в 16-18,26-28, 34-36 недельбеременности

Кровотечение изгеморроидальных узлов,тромбоз – вхирургическоеотделение организацииздравоохранения приотсутствии акушерскихосложнений.

О22.5 Тромбоз церебральных вен во время беременности.--- --- --- Срочная – в

неврологическое /терапевтическоеотделение организацииздравоохранения приотсутствии акушерскихосложнений.

О23.0-4 Инфекции мочевых путейСогласно Анализ мочи по Согласно группе В урологическое /

65

1 2 3 4группеперинатально-го риска.

Нечипоренко 1/7-10.Бактериологическоеисследование мочи нафлору ичувствительность кантибиотикам (далее –АБ).БАК.УЗИ почек, мочевогопузыря.Консультация врача-терапевта 1/12-14.Консультация врача-уролога (нефролога) попоказаниям.

материнского риска по ФПН,инфицированию.Антибактериальные средствадля системного применения(Группа № 11.1, 11.3, 11.5,11.12).Фитопрепараты для леченияинфекций мочевыводящихпутей в акушерстве (Группа№ 44.1).

хирургическоеотделение организацииздравоохранения приотсутствии акушерскихосложнений:отсутствие эффекта отамбулаторного лечениябактериурии;острый пиелонефрит;обострениехроническогопиелонефрита.

О23.5 Инфекции половых путей (вульвовагинит, вагиноз).Согласногруппеперинатально-го риска.

Блок Ж.Врач-дерматовенеролог(по показаниям).

Согласно группематеринского риска поинфицированию, ФПН.Антисептические ипротивомикробные ЛС дляприменения в гинекологии(Группа № 15).Антисептические идезинфицирующие средства(Группа № 16).Противогрибковые средства(Группа № 13).Пребиотики, пробиотики иэубиотики (Группа № 40).При трихомониазе –системная терапия:метронидазол внутрь по 1таб. 2 раза/сут. 5 дней.

O23.9 Другая и неуточненная инфекция мочеполовых путей при беременности.(β-гемолитический стрептококк (Str.agalactiae)).Согласногруппеперинатально-го риска.

Бактериологическоеисследование извлагалища и прямойкишки на β-гемолитическийстрептококк(Str.agalactiae) ичувствительность к АБ в34-36 недель.

Во время беременностилечение не целесообразно.

Антибиотикотерапияпроводится в родах смомента поступления.

O24.0 Существовавший ранее сахарный диабет инсулинзависимый (сахарный диабет 1 типа).С моментаустановлениябеременностидо 12 недель –

Ведение дневникасамоконтроля сконтролем гликемиинатощак и через час

Согласно группематеринского риска попреэклампсии, ФПН.Целевые уровни гликемии:

Плановыегоспитализации вэндокринологическое /терапевтическое

66

1 2 3 41/30;после 12недель – 1/14,после 30недель – 1/7.УЗИ плода +ДМ в 36недель.

после еды, ночью – попоказаниям.Гликированныйгемоглобин 1 раз втриместр.ОАМ после 30 недель -1/7.Ан. мочи на кетоновыетела при каждомпосещении.Анализ мочи насуточную потерю белкапо показаниям.Анализ мочи поНечипоренко припостановке на учет и 1раз в триместр.ЭКГ.Посев мочи на флору ичувствительность к АБ 1раз в триместр.Посев из носа, зева,влагалища 1 раз втриместр.БАК по показаниям.Консультация инаблюдение врачом-терапевтом.Консультация врача-офтальмолога(глазное дно) 1 раз втриместр,врача-уролога попоказаниям.

натощак до 5,1 ммоль/л;через час после еды до 6,7ммоль/л, через 2 часа до 6ммоль/л, передпоследующими приемамипищи до 5,1 ммоль.Диета с исключениемлегкоусвояемых углеводов.Ведение дневникасамоконтроля ежедневно(обязательно) с указаниемколичества хлебных едениц(далее – ХЕ), доз инсулина,гликемии, физическойактивности.Интенсифицированнаяинсулинотерапия в базис-болюсном режиме генно-инженернымичеловеческими инсулинамиили аналогами инсулина вдозах, зависящих от уровнягликемии, физическойактивности, количества ХЕ сучетом измененияпотребности в инсулине напротяжении беременности(под контролем врача-эндокринолога).Симптоматическая терапияпо показаниям.

отделение организацииздравоохранения: до 12недель, в 20-22, 28-32недели при отсутствииакушерскихосложнений.При развитииосложненийбеременности – вакушерский стационар.Дородоваягоспитализация вакушерский стационар в36-38 недельбеременности.

O24.1 Существовавший ранее сахарный диабет инсулиннезависимый (сахарный диабет 2 типа).С моментаустановлениябеременностидо 12 недель –1/30;после 12недель – 1/14,после 30недель – 1/7.УЗИ плода +ДМ в 36недель.

Ведение дневникасамоконтроля сконтролем гликемиинатощак и через часпосле еды, ночью – попоказаниям.Гликированныйгемоглобин 1 раз втриместр.Общий анализ мочипосле 30 недель – 1/7.Ан. мочи на кетоновыетела при каждомпосещении.Анализ мочи на

Согласно группематеринского риска попреэклампсии, ФПН.Диета с исключениемлегкоусвояемых углеводов,ограничением жиров приизбыточной массе тела.Ведение дневникасамоконтроля ежедневно(обязательно) с указаниемколичества ХЕ, доз инсулина(при инсулинотерапии),гликемии, физическойактивности.Назначение инсулина по

При необходимостиназначенияинсулинотерапии – вэндокринологическое /терапевтическоеотделение организацииздравоохранения.Консультация врача-эндокринолога в 30-32недели игоспитализация попоказаниям.Дородоваягоспитализация вакушерский стационар в

67

1 2 3 4суточную потерю белкапо показаниям.Анализ мочи поНечипоренко припостановке на учет и 1раз в триместр.ЭКГ.Посев мочи на флору ичувствительность к АБ1раз в триместр.Посев из носа, зева,влагалища 1 раз втриместр.БАК по показаниям.Консультация инаблюдение врачом--терапевтом.Консультация врача-офтальмолога(глазное дно) 1 раз втриместр,врача-уролога попоказаниям.

показаниям или приотсутствии достиженияцелевых значений гликемии(натощак более 5,1 ммоль/л,через час после еды более6,7 ммоль/л) в течение двухнедель.Интенсифицированнаянсулинотерапия в базис-болюсном режиме генно-инженернымичеловеческими инсулинамиили аналогами инсулина вдозах, зависящих от уровнягликемии, физическойактивности, количества ХЕ сучетом измененияпотребности в инсулине напротяжении беременности(под контролем врача-эндокринолога).

38 недель беременности.Досрочноеродоразрешение попоказаниям.

O24.4 Сахарный диабет, возникший во время беременности (гестационный CД).Гликемия плазмы венозной крови натощак ≥ 5,1 ммоль/л и менее 7 ммоль/л, или ≥ 10 ммоль/лчерез час после ПТТГ, или ≥ 8,5, но менее 11,1 ммоль/л через 2 часа после ПТТГ.С моментаустановлениябеременностидо 12 недель –1/30;после 12недеель – 1/14,после 30недель – 1/7.УЗИ плода +ДМ в 36недель.

Ведение дневникасамоконтроля сконтролем гликемиинатощак и через часпосле еды, ночью – попоказаниям.Гликированныйгемоглобин 1 раз втриместр.Общий анализ мочипосле 30 недель - 1/7.Консультация инаблюдение врачом-терапевтом.Консультация врача-офтальмолога(глазное дно) 1 раз втриместр,врача-уролога попоказаниям.

Согласно группематеринского риска попреэклампсии, ФПН.Целевые уровни гликемии:натощак до 5,1 ммоль/л;через час после еды до 6,7ммоль/л, через 2 часа до 6ммоль/л, передпоследующими приемамипищи до 5,1 ммоль.

Диета с исключениемлегкоусвояемых углеводов.Ведение дневникасамоконтроля ежедневно(обязательно) с указаниемколичества ХЕ, доз инсулина(при инсулинотерапии),гликемии, физическойактивности.Назначение инсулина попоказаниям или приотсутствии достиженияцелевых значений гликемии

Плановаягоспитализация вэндокринологическое /терапевтическоеотделение организацииздравоохранениядо 12 недель, в 20-22,28-32, 36-38 недель (приинсулинотерапии).При развитииосложненийбеременности – вакушерский стационар.

68

1 2 3 4(натощак более 5,1 ммоль/л,через час после еды более6,7 ммоль/л) в течение двухнедель.Интенсифицированнаяинсулинотерапия в базис-болюсном режиме генно-инженернымичеловеческими инсулинамиили аналогами инсулина вдозах, зависящих от уровнягликемии, физическойактивности, количествахлебных единиц с учетомизменения потребности винсулине на протяжениибеременности (подконтролем врача-эндокринолога).Симптоматическая терапияпо показаниям.

О26.0 Чрезмерное увеличение массы тела во время беременности (патологическая прибавкамассы тела).1/10-14 доустраненияклиническихпроявлений.

Проба Мак-Клюра-Олдрича однократно.ОАК, гематокрит 1/14.БАК + электролитыкрови однократно.Исследование крови наглюкозу однократно.Анализ мочи поНечипоренкооднократно.Контроль суточногодиуреза.ЭКГ однократно.Консультация врача-терапевта 1/10-14.Другие специалисты попоказаниям.

Согласно группематеринского риска попреэклампсии.Диета, богатая белками,дробное питание (5-6раз/сутки), «разгрузочные»дни 1-2/7.

В акушерскийстационар приотсутствии эффекта отамбулаторного леченияв течение 10-14 дней.

О26.2 Привычное невынашивание.До 30 недельбеременности– 1/14;после 30недельбеременности– 1/7-10 или попоказаниям.

Измерение базальнойтемпературы до 12недель беременностиежедневно.Бимануальный осмотр1/30 для контроля засостоянием шейкиматки.АФС и наследственные

Согласно группематеринского риска поневынашиванию,кровотечению,преэклампсии.Аналоги эндогенногопрогестерона (Группа №3.1).Кортикостероиды для

Госпитализация вкритические срокипрерыванияпредыдущихбеременностей – вгинекологическоеотделение илиакушерскийстационар.

69

1 2 3 4тромбофилии высокогориска: мутация Vфактора (мутацияЛейдена); мутацияпротромбина G20210A;дефицит антитромбинаIII (АТ-III); дефицитпротеина С; дефицитпротеина S,гомозиготная мутацияMTHFR (C677 T),гипергомоцистеинемия.Трансцервикальнаяцервикометрия в18-236/7 недели.Консультацияврача-психотерапевта

системного применения(Группа № 8) приподтверждении врожденнойдисплазия корынадпочечников.

Срочная – при угрозепрерываниябеременности.

О26.4 Герпес беременных.Согласногруппеперинатально-го риска.

Консультация врача-инфекциониста и врача-дерматовенеролога (попоказаниям).

Антивирусные средствапрямого действия (Группа №14).Иммуноглобулины (Группа№ 32).

По показаниям – винфекционноеотделение организацииздравоохранения.

О26.5 Гипотензивный синдром у материДо 20 недельбеременности– 1/21-28;после 20недельбеременности– 1/10-12.

Профиль АД.ЭКГ в 30 недельбеременности.ЭХО-КГ.Консультация врача-терапевта 1 раз втриместр.Консультация врача-кардиолога – попоказаниям.

Лечебная физкультура(далее – ЛФК).Немедикаментозное лечение(ИРТ).

О26.6 Поражение печени во время беременности, родов и в послеродовом периоде(холестастатический гепатоз беременных).1/7. Анализ мочи на желчные

пигменты, уробилин.Биохимическоеисследование крови,лактатдегидрогеназа(далее – ЛДГ), γ-глютамилтранспептида-за (далее – ГТП),щелочная фосфатаза(далее – ЩФ) - 1/7.Коагулограмма,Д-димеры – 1/14.УЗИ брюшной полости, атакже через 21 день

Согласно группематеринского риска покровотечению, ФПН.Средства для лечениязаболеваний печени ижелчевыводящих путей(Группа № 37).Антигистаминные средствадля общего применения(Группа № 34).Микронутриентная терапия(Группа № 41).

При установлениидиагноза – вакушерский стационар.

Дородоваягоспитализация в 37недель.

70

1 2 3 4после выписки.УЗИ плода с ДМ.Консультация врача-терапевта.

O26.8 Другие уточненные состояния, связанные с беременностью (онкозаболевание в анамнезе).С моментаустановлениябеременности– 1 раз вмесяц;после 30недельбеременности– 1/14 или попоказаниям.

Блок А, В, Г, Д.Диспансеризациясовместно с врачами-онкологами.Осмотр врача-онколога в12 и 30 недель.УЗИ щитовидной железыи лимфоузлов, органовбрюшной полости имолочных желез и др. взависимости отлокализации опухоли.КТ, МРТ по показаниям.

Согласно группематеринского риска покровотечению, ФПН,невынашиванию,тромбоэмболическимосложнениям.Симптоматическая терапияпо показаниям.

Плановая вгосударственноеучреждение«Республиканскийнаучно-практическийцентр «Мать и дитя»(далее – РНПЦМД) длясоставления планаведения беременностии родоразрешения в 18-20 недель.Родоразрешение вРНПЦМД.

O26.8 Другие уточненные состояния, связанные с беременностью (онкозаболевание, выявленноево время беременности). С моментаустановлениядиагноза –1/14 или попоказаниям.

Блок А, В, Г, Д.Консультация врача-онколога для решениявопроса о возможностипролонгированиябеременности,наблюдение врача-онколога до 32 недельбеременности – 1/14;с 33 недель – 1/7-10.УЗИ (в зависимости отлокализации опухоли).Эндоскопическиеметоды исследования попоказаниям.Биопсия очаговыхобразований попоказаниям.Онкомаркеры попоказаниям.МРТ по показаниям.Рентгенографическоеисследование попоказаниям.Консультацияврача-психотерапевта.

Согласно группематеринского риска покровотечению, ФПН,невынашиванию,тромбоэмболическимосложнениям.Симптоматическая терапияпо показаниям.

В онкологическийстационар.

Родоразрешение вРНПЦМД.

О30.0 Многоплодная беременность двойней.О30.1 Беременность тройней.О30.2 Беременность четырьмя плодами.О30.9 Многоплодная беременность неуточненная.

71

1 2 3 4До 28 недельбеременности– 1/14-21;после 28недель – 1/7.

ОАК 1/30.Коагулограмма 1/30.УЗИ плодов 1/28 после22 недель.При монохориальной(далее – МХ)беременности УЗИплодов 1/14 с 16 до 26недель беременности.Допплерометрия в 28, 32-34, 37-38 недельбеременности.Трансцервикальнаяцервикометрия в 18-24недели.Консультация врача-терапевта 1 раз втриместр.

Согласно группематеринского риска поразвитию кровотечений,преэклампсии,невынашиванию, ФПН.

В акушерскийстационар:угроза прерываниябеременности,задержка роста плода(-ов) (далее – ЗРП) II иIII степени, нарушениематочно-плацентарно-плодового кровотока(далее – МППК) 1Б ст.,фето-фетальныйтрансфузионныйсиндром (далее –ФФТС).Дородоваягоспитализация приМХ диамниотической(далее – ДА) двойне в35-36 недельбеременности, примоноамниотической(далее – МА) двойне в33-34 недели.

O31.2 Продолжающаяся беременность после внутриутробной гибели одного или более чемодного плода.

--- --- --- Срочная в акушерскийстационар.

О31.8 Другие осложнения, характерные для многоплодной беременности(ФФТС, синдром обратной артериальной перфузии (далее – СОАП)).До 28 недельбеременности– 1/14-21;после 28недель – 1/7-10или попоказаниям.

УЗИ плодов 1/14 с 16 до26 недель беременности;30-32 недели.

Согласно группематеринского риска покровотечению,преэклампсии,невынашиванию, ФПН.

В РНПЦМД придиагностике ФФТС,СОАП в сроке 16-25недель.

О32 Неправильное положение плода (с 32 недель беременности).О32.0 Неустойчивое положение плода.О32.1Ягодичное предлежание плода.О32.2 Поперечное или косое положение плода.О32.3 Лицевое, лобное или подбородочное предлежание плода.О32.4 Высокое стояние головки к концу беременности.О32.5 Многоплодная беременность с неправильным предлежанием одного или несколькихплодов.Согласногруппеперинатально-го риска.После 34недель

Блок А.УЗИ + ДМ в 37-38 недельбеременности.

При одноплоднойбеременности с 30 до 34недель беременности ЛФК:лежать на левом/правомбоку, принимать коленно-локтевое положение в

Дородовая госпитали-зация в 38-39 недельбеременности присохранениинеправильногопредлежания плода.

72

1 2 3 4беременности– 1/7.

течение 10 минут 3-4 раза вдень для спонтанногоизменения положения/предлежания плода.Медицинская помощь вовремя беременностиоказывается привозникновении осложненийбеременности, но не в связис неправильным положением(предлежанием) плода.Какие-либо специальныедействия, связанные снасильственным изменениемположения или предлежанияплода не допустимы.

O33.0-3 Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом несоответствииразмеров таза и плода (Анатомически узкий таз).Согласногруппеперинатально-го риска.

Блок А.УЗИ + ДМ в 37-38 недельбеременности.

--- Дородовая госпитали-зация в 38-39 недельбеременности.

О34.0 Врожденные аномалии матки, требующие предоставления медицинской помощи материС 12 недельбеременности– 1/14;после 30недель – 1/7-10или попоказаниям.

УЗИ матки и плода. Согласно группематеринского риска покровотечению,невынашиванию.

При появленииосложненийбеременности.

Дородоваягоспитализацияв 38-39 недель.

O34.1 Опухоль тела матки, требующая предоставления медицинской помощи матери (миомаматки).С 12 недельбеременности– 1/14;после 30недель – 1/7-10или попоказаниям.

Блок А.Блок В.Блок Г.Блок Д.

Согласно группематеринского риска покровотечению,невынашиванию.ЛС, улучшающие кровоток втканях (Группа № 28).Спазмолитики (Группа №26).

Срочная вгинекологическоеотделение / акушерскийстационар в любомсроке беременности прибыстром росте опухоли,нарушении питания узла(узлов), появленииосложненийбеременности.Дородоваягоспитализацияв 38-39 недель.

О34.2 Послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощиматери (рубец на матке).С 20 недельбеременности– 1/14;

Блок А.Блок В.Блок Г.

Согласно группематеринского риска покровотечению,

Срочная в акушерскийстационар в случаенесостоятельности

73

1 2 3 4после 30недель – 1/7-10или попоказаниям.

Блок Д.УЗИ матки и рубца в30-32, 36-38 недельбеременности.

невынашиванию, ФПН.ЛС, улучшающие кровоток втканях (Группа № 28).

рубца на матке.Дородоваягоспитализация в 38-39недель беременности.

О34.3 Истмико-цервикальная недостаточность (далее – ИЦН), требующая предоставлениямедицинской помощи матери.До 30 недельбеременности– 1/14;после 30недель– 1/7-10или попоказаниямУЗИ матки иплода странсвагинальнойцервикомет-рией в 12,14-16, 19-236/7 недель.Бактериологическоеисследованиеиз влагалища в12 недель длявозможностилечения иконтроля до 16недель.

Бимануальный осмотр1/30 для контролясостояния шейки матки.УЗИ плода,цервикометрия.

Согласно группематеринского риска поневынашиванию,инфицированию.Коррекция ИЦН акушерскимразгрузочным пессариемпосле 24 недель.Ограничение физическойактивности.ЛС для токолиза (Группа№ 25).НПВС (Группа № 29.1).Антибактериальные средствадля системного применения(Группа № 11.1, 11.3, 11.4)по показаниям.Аналоги эндогенногопрогестерона (Группа № 3.1)при наличии в анамнезепрерывания беременности,недостаточностилютеиновой фазы, женскогобесплодия – до 20 недель.Антисептические ипротивомикробные средствадля применения вгинекологии (Группа № 15).Противогрибковые средства(Группа № 13).

После 14 недельбеременности дляцервикальногосеркляжа.После 22 недель – приугрозепреждевременных родовили прогрессированииИЦН.

Примечание. Если при проведении трансвагинальной церквикометрии в срок19-23 6/7 недели шейка матки менее 25 мм, назначается микронизированныйпрогестерон вагинально по 200 мг на ночь (Группа № 3.1) – с моментаустановления диагноза и до 36 недель беременности.

О34.4 Другие аномалии шейки матки, требующие предоставления медицинской помощи матери(полип шейки матки, предшествующие операции, стриктуры и стенозы шейки матки, опухольшейки матки).Согласногруппеперинатально-го риска.Кольпоско-пия.

Кольпоскопия.Цитологическоеисследование.

Согласно группематеринского риска поневынашиванию,инфицированию.Полип шейки матки –полипэктомия в срокебеременности более 16недель после санации

Полип шейки матки,подозрение на опухольшейки матки.Дородоваягоспитализация пристенозах и стриктурахшейки матки в 38-39недель; при опухолях и

74

1 2 3 4влагалища и кольпоскопии.Предшествующие операциина шейке матки наблюдениев зависимости отакушерской ситуации.При верификации опухоли -тактика ведения посогласованию с врачом-онкологом.

подозрении на них – в37 недель.

О34.6 Аномалии влагалища, требующие предоставления медицинской помощи матери.Согласногруппеперинатально-го риска.

--- Согласно группематеринского риска поневынашиванию,инфицированию.Аномалии влагалища, непрепятствовавшиенаступлению беременности,специализированнойпомощи во времябеременности не требуют.

Дородоваягоспитализация в 38-39недель.

О34.7 Аномалии вульвы и промежности, требующие предоставления медицинской помощиматери.Согласногруппеперинатально-го риска.

--- Аномалии вульвы ипромежности, непрепятствовавшиенаступлению беременности,специального лечения на еепротяжении не требуют.

Дородоваягоспитализация приналичии пластическихопераций на вульве ипромежности, которыесопровождалисьперемещением тканей,закрытием свищевыхходов, коррекциейтазового дна, а такжеразрывах в предыдущихродах 3-4 степени – в38-39 недель.

О34.8 Другие уточненные аномалии тазовых органов, требующие предоставления медицинскойпомощи матери (цистоцеле, пластика тазового дна (в анамнезе), ректоцеле, ригидное тазовоедно).Согласногруппеперинатально-го риска.

--- Ограничение физическойактивности.Антисептические ипротивомикробные средствадля применения вгинекологии (Группа № 15).Противогрибковые средства(Группа № 13) попоказаниям.

Во время беременностинаблюдение,заправление цистоцеле,ректоцеле, санациявлагалища.Дородоваягоспитализация в 39недель беременности.

О34.8 Другие уточненные аномалии тазовых органов, требующие предоставления медицинскойпомощи матери (цистоцеле, пластика тазового дна в анамнезе, ректоцеле, ригидное тазовое дно).О34.9 Аномалия тазовых органов, требующая предоставления медицинской помощи матери,

75

1 2 3 4неуточненная.

Блок А ежедневно.Блок В при поступлении,1/7-10 и по показаниям.Блок Г 1/7-10.Блок Д при поступлениии по показаниям.

Ограничение физическойактивности.

Цистоцеле, ректоцеле –лечение патологиипосле завершениябеременности.Во время беременностинаблюдение,заправление цистоцеле,ректоцеле, санациявлагалища.Дородоваягоспитализация в 39недель при наличии:1. пластики тазового днав анамнезе;2. ушивания разрывапромежности 3-4степени впредшествующих родах.

О33.5 Крупные размеры плода, приводящие к диспропорции, требующей предоставлениямедицинской помощи матери.О36.6 Избыточный рост плода, требующий предоставления медицинской помощи матери.(Крупный плод).Согласногруппеперинатально-го риска.

Анализ крови наглюкозу.ПТТГ.УЗИ + ДМ в 37 недель.

Диета низкокалорийная сограничением углеводов иживотных жиров, дробноепитание (5-6 раз/сутки),«разгрузочные» дни 1/7-10.ЛФК.

Дородоваягоспитализация в 39недель беременности.

О36.2 Водянка плода (несоответствие размеров таза и плода).--- --- --- В акушерский

стационар приустановлении диагнозадля решения вопроса опролонгировании /родоразрешении.

О33.6 Гидроцефалия.О35.0 Пороки развития центральной нервной системы у плода, требующие предоставлениямедицинской помощи матери.О35.1 Хромосомные аномалии у плода (предполагаемые), требующие предоставлениямедицинской помощи матери.О35.2 Наследственные болезни (предполагаемые), требующие предоставления медицинскойпомощи матери.Согласногруппеперинатально-го риска.

Кариотипирование плода(по показаниям): биопсияворсин хориона в 11-14недель беременности (попоказаниям),амниоцентез в 15-22недели беременности (по

При подтверждениианомалии до 22 недельбеременности -прерываниебеременности помедицинскимпоказаниям.

76

1 2 3 4показаниям),кордоцентез в 18-22недели беременности (попоказаниям).Генетическиеисследования вРНПЦМД попоказаниям.Консультация врача-генетика, другихспециалистов с учетомвыявленной патологии(врача-хирурга, врача-нейрохирурга).

Метод прерываниябеременности зависитот конкретныхклинических условий.При верификациидиагноза после 22недель –пролонгированиебеременности.

О36.0 Резус-иммунизация, предполагаемая или установленная.Согласногруппеперинатально-го риска.

При резус-отрицательнойкрови матери определениегрупп крови по системамАБО и резус отца ребенка.Определениеспецифичности АТ.Титр АТ: 1/30 до 38недель беременности,УЗИ в 30-32, 34-36 недельбеременности.ДМ 1/14 с 20 недельбеременности дородоразрешения.Консультация в РНПЦМДв 20 недель беременностипри увеличении пиковойсистолической скоростикровотока в среднеймозговой артерии (далее –СМА) плода.

Согласно группематеринского риска поневынашиванию, ФПН.ЛС, улучшающие кровоток втканях (Группа № 28).

В РНПЦМД в 18-36недель беременностидля выполнениякордоцентеза.Дородоваягоспитализация в 38недель беременности.

О36.3 Признаки внутриутробной гипоксии плода, требующие предоставления медицинскойпомощи матери (хроническая гипоксия плода).

--- УЗИ плода + ДМ.КТГ.

Микронутриентная терапия(Группа № 41).ЛС, улучшающие кровоток втканях (Группа № 28).

При необходимостиверификации –обследование в дневномстационаре (принарушениях МППК IA иIБ степени при ДМ;тревожном типе КТГ).Срочная госпитализацияв акушерский стационарпосле верификациидиагноза.

О36.4 Антенатальная гибель плода.--- УЗИ плода. --- Срочная в акушерский

77

1 2 3 4КТГ. стационар.

О36.5 Недостаточный рост плода, требующий предоставления помощи матери (задержка ростаплода).Согласногруппеперинатально-го риска.

Блок Д: УЗИ+ДМ вдинамике 1/21.

Диета, богатая белком.Микронутриентная терапия(Группа № 41).ЛС, улучшающие кровоток втканях (Группа № 28).

В акушерскийстационар приотсутствии эффекта отамбулаторного леченияЗРП 1 степени в течение10-14 дней.Срочная в акушерскийстационар при ЗРП 2-3степени.

О40 Многоводие.--- --- --- В акушерский

стационар.Дородоваягоспитализация в 37недель беременности.

О41.0 Маловодие.Согласногруппеперинатально-го риска.

Блок Ж.ДМ.КТГ.

ЛС, улучшающие кровоток втканях (Группа № 28).Антибактериальные средствадля системного применения(Группа № 11.1, 11.3, 11.4)по показаниям.

В акушерскийстационар привыявлении маловодия всочетании с ЗРП илинарушением МППК.Дородовая в 37 недельбеременности.

О41.1 Инфекция амниотической полости и плодных оболочек (хориоамнионит).--- --- --- Срочная в акушерский

стационар.О42 Преждевременный разрыв плодных оболочек.

--- --- --- Срочная в акушерскийстационар в срокахбеременности238-258 дней – IIперинатального уровня,197-237 дней – IIIперинатального уровня,168-196 дней – IVперинатального уровня.

О43.0 Синдромы плацентарной трансфузии (плодово-материнская трансфузия, ФФТС).--- Фетальный гемоглобин.

УЗИ плода(-ов) + ДМ:оценка показателейпиковой систолическойскорости кровотока(далее – ПССК) в СМА.

--- Срочная в РНПЦМД.

О44.0 Предлежание плаценты без кровотечения.До 30 недельбеременности– 1/10-12;

ОАК 1/21.Коагулограмма 1/21-28.Д-димеры – 30 недель

Согласно группематеринского риска покровотечению,

Дородоваягоспитализация в 37недель в акушерский

78

1 2 3 4с 30 недельбеременности– 1/7.

беременности.УЗИ 1/30.ДМ в 28 недельбеременности.КТГ 1/14.

невынашиванию. стационар IIIперинатального уровня,при врастании плаценты– в РНПЦМД.

О44.1 Предлежание плаценты с кровотечением.--- --- --- Срочная в ближайший

акушерский стационар.О45 Преждевременная отслойка плаценты.О46 Дородовое кровотечение, не классифицированное в других рубриках.

--- --- --- Срочная в ближайшийакушерский стационар.

О47.0 Ложные схватки до 37 недель (угрожающие преждевременные роды).--- Блок А – ежедневно.

Блок В – 1/7.Блок Г – 1/7.КТГ ежедневно.УЗИ матки и плодаоднократно.

Спазмолитики (Группа №26).ЛС для токолиза (Группа №25).Фитопрепараты дляседативной терапии (Группа№ 44.2).

В дневной стационарпри угрозе прерываниябеременности приотсутствии кровянистыхвыделений, привычногоневынашивания и длинешейке матки более 25мм.В акушерскийстационар:динамическиеизменения структурышейки матки(укорочение шейкиматки и открытиецервикального канала) всочетании с другимиклиническимипроявлениями;отсутствие эффекта отлечения в дневномстационаре;ОАА.

О47.1 Ложные схватки после 37 недель (предвестники родов).--- КТГ. Фитопрепараты для

седативной терапии (Группа№ 44.2).Спазмолитики (Группа №26).Аналгетики (Группа № 31.1).

В акушерскийстационар при развитииродовой деятельности,ПРПО.

О48 Переношенная беременностьЯвка в срок281-286 дней.

Внутреннее акушерскоеисследование дляопределения состоянияшейки матки.КТГ.

--- В акушерскийстационар в 287 днейбеременности.

О60 Преждевременные роды.

79

1 2 3 4--- --- --- Срочная в акушерский

стационар в срокахбеременности238-258 дней – IIперинатального уровня,197-237 дней – IIIперинатального уровня,168-196 дней – вРНПЦМД.

O98.0 Туберкулез.Согласногруппеперинатально-го риска

Блок Ж.Консультация врача-фтизиатра.

--- Лечение вспециализированномотделении организацииздравоохранения.

О98.1 Сифилис.Согласногруппеперинатально-го риска.

Блок Ж.Консультация врача-дерматовенеролога.


О98.2 Гонорея.Согласногруппеперинатально-го риска

Консультация врача-дерматовенеролога.


О98.3 Инфекции, передающиеся половым путем.Согласногруппеперинатально-го риска.

Консультация врача-дерматовенеролога (попоказаниям).

Антибактериальныесредства для системногоприменения (Группа № 11.4,11.6, 11.8).Антисептические ипротивомикробные ЛС дляприменения в гинекологии(Группа № 15).

О98.4 Вирусный гепатит--- Консультация врача-

инфекциониста.--- В инфекционное

отделение организацииздравоохранения попоказаниям.

О98.5 Другие вирусные болезни, осложняющие беременность, деторождение или послеродовойпериод.O98.6 Протозойные инфекции.O98.8 Другие инфекционные и паразитарные болезни матери.Согласногруппеперинатально-го риска.

Консультация врача-инфекциониста попоказаниям.

--- По показаниямв инфекционноеотделение организацииздравоохранения.

О99.0 Анемия.1/14-21 довыздоровленияили

ОАК - 1/21-28.БАК + сывороточноежелезо + ферритин –

Диета, богатая белками ижелезом.Противоанемические

В акушерскийстационар пригемоглобине менее 90

80

1 2 3 4госпитализа-ции илисогласногруппеперинатально-го риска.

однократно, вдальнейшем попоказаниям.Консультация врача-терапевта 1/14-21 довыздоровления илигоспитализации.

средства (Группа № 21).Микронутриентная терапия(Группа № 41).ЛС, улучшающие кровоток втканях (Группа № 28).

г/л.

O99.1 Другие болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения с вовлечениемиммунного механизма, осложняющие беременность, деторождение и послеродовой период.(Наследственные тромбофилии высокого риска: мутация V фактора (мутация Лейдена); мутацияпротромбина G20210A; дефицит антитромбина III (АТ-III); дефицит протеина С; дефицитпротеина S, гомозиготная мутация MTHFR (C677 T), гипергомоцистеинемия).Согласногруппеперинатально-го риска.

Коагулограмма +Д-димеры – 1/28 и попоказаниям.Антитромбин III - попоказаниям.АФС.Консультация врача-гематолога.

Прямые антикоагулянты наоснове гепарина и егопроизводных (Группа № 19)по показаниям – рисктромбоэмболическихосложнений (или «состояниетромботическойготовности»).ЛС для дезагрегантнойтерапии (Группа № 22) попоказаниям.

Микронутриентная терапия(Группа № 41) – фолиеваякислота пригипергомоцистеинемии.

Дородоваягоспитализация вРНПЦМД в 38 недель стромбофилиямивысокого риска.

О99.2 Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ,осложняющие беременность, деторождение и послеродовой период (ожирение).Согласногруппеперинатально-го риска.

Консультация врача-эндокринолога в 12недель беременности,далее по показаниям.

Диета низкокалорийная сограничением углеводов иживотных жиров, дробноепитание (5-6 раз/сутки),"разгрузочные" дни 1-2/7.ЛФК.

В акушерскийстационар приосложненияхбеременности.

____________________________________*Объем диагностических обследований согласно Блокам, приведенным в приложении 1 к



14. Наблюдение, диагностика и лечение осложнений беременности,родов и других состояний, требующих оказания медицинской помощи, встационарных условиях осуществляется согласно таблице 8 настоящегоприложения по нозологической форме заболевания или осложнениябеременности (в соответствии с МКБ-10).

Таблица 8

81

Медицинское наблюдение, диагностика и лечениебеременных в стационарных условиях

Объем оказания медицинской помощи Средняя длительность лечения итактика веденияДиагностика* Лечение**

1 2 3О10.0 Существовавшая ранее эссенциальная гипертензия, осложняющая беременность, роды ипослеродовой период.О10.1 Существовавшая ранее кардиоваскулярная гипертензия, осложняющая беременность, родыи послеродовой период.Блок А ежедневно.Блок В – припоступлении, 1/7-14 ипо показаниям.Блок Г+ электролитыкрови – припоступлении и попоказаниям.Блок Д – припоступлении и попоказаниям.Эхокардиография(далее – ЭхоКГ) попоказаниям.Консультацииврача-терапевта,врача-кардиолога,врача-офтальмологапри поступлении и попоказаниям.

Лечебно-охранительный режим.Лечение согласуется с врачом-кардиологом (терапевтом).Антигипертензивные средства(Группа № 23):метилдопа 0,5-2,0 г/сут. в 2-4приема внутрь;метопролол 25-75 мг/сут. в 2-3приема, небиволол 2,5-5 мг/сут.в 1-2 приема, бисопролол 2,5-5мг/сут. в 1-2 приема, бетаксолол5-10 мг/сут. в 1-2 приема;нифедипин пролонгированногодействия 30-60 мг/сут. в 1-2приема (после 20 недель),амлодипин 2,5-10 мг/сут. в 1-2приема.При резистентных формахсочетание 2-3 лекарственныхсредств, в том числе доксазозин1-4 мг/сут. в 1-2 приема внутрь.ЛС для дезагрегантной терапии(Группа № 22).Фитопрепараты для седативнойтерапии (Группа № 44.2).

7-10 днейГоспитализация в кардиологическое/терапевтическое отделениеорганизации здравоохранения.Дифдиагноз проводят с коарктациейаорты, атеросклерозом аорты,аортальной регургитацией,аортальной недостаточностью,артериовенозной фистулой,панартериитом, фибромускулярнойгиперплазией, незаращениемБоталлова протока, тромбозом,атеросклерозом почечной артерии,полной атриовентрикулярнойблокадой.При отсутствии эффекта от леченияи стойкой гипертензии (АД 160/110мм.рт.ст. и более) консилиумомрешить вопрос о возможностипролонгирования беременности,досрочном родоразрешении и методеродоразрешения.Госпитализация в акушерскийстационар в 38 недель беременности– для определения срока и методародоразрешения.

О10.2 Существовавшая ранее почечная гипертензия, осложняющая беременность, роды ипослеродовой период.Блок А ежедневно.Блок В – припоступлении, 1/7-14 ипо показаниям.Блок Г+ электролитыкрови – припоступлении и попоказаниям.Анализ мочи насуточную потерю белка1/7.Анализ мочи поНечипоренко 1/7.

Лечение эссенциальнойгипертензии (аналогичношифру по МКБ-10 О10.0) изаболевания почек, котороесогласуется с врачом-нефрологом (врачом-урологом,врачом-терапевтом).Спазмолитики (Группа № 26).Фитопрепараты для терапииинфекций мочевыводящихпутей (Группа № 44.1).

7-10 дней.Госпитализация в нефрологическое/терапевтическое отделениеорганизации здравоохранения.До стабилизации клиническогосостояния, выбора тактикидальнейшего ведения.Дифдиагноз с гломерулонефритом,хроническим пиелонефритом,аномалиями почек, гидронефрозом,хронической почечнойнедостаточностью любого генеза,поражениями почек при системных

82

1 2 3Анализ мочи поЗимницкому 1/7.Блок Д – припоступлении и попоказаниям.ЭхоКГ.УЗИ почек.Консультации врача-офтальмолога (глазноедно), врача-терапевта;по показаниям врача-уролога и врача-нефролога.

заболеваниях (коллагенозы,туберкулез, сахарный диабет,тромбоцитопеническая пурпура,амилоидоз, гемолитико-уремическийсиндром), пузырно-мочеточниковымрефлюксом.Госпитализация в акушерскийстационар в 38 недель беременности– для определения срока и методародоразрешения.

О10.4 Существовавшая ранее вторичная гипертензия, осложняющая беременность, роды ипослеродовой период.О10.9 Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовойпериод, неуточненная.Диагностика как припочечной гипертензии(см. О10.2).

Лечение как при эссенциальнойгипертензии (О10.0).Лечение основногозаболевания.

7-10 дней.Госпитализация в кардиологическое/терапевтическое отделениеорганизации здравоохранения.До стабилизации клиническогосостояния, выбора тактикидальнейшего ведения.Дифдиагноз с кардиоваскулярной,почечной патологией,соматоформной дисфункцией,эндокринной патологией инарушениях обмена веществ(гиперальдостеронизм, болезнь исиндром Иценко-Кушинга,феохромоцитома, тиреотоксикоз,микседема, акромегалия,адреногенитальный синдром,врожденная гиперплазия корынадпочечников, порфирия,гиперкальцемия), с неврологическойпатологией (энцефалит, опухольмозга), интоксикацией (алкоголизм)и применением ЛС(кортикостероиды,симпатомиметики).Госпитализация в акушерскийстационар в 38 недель беременности– для определения срока и методародоразрешения.

О11 Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией.Блок А ежедневно.Блок В – припоступлении, 1/7-14 и

Лечение как при эссенциальнойгипертензии (О10.0).Антигипертензивные средства

7-10 дней.Госпитализация в акушерскийстационар.

83

1 2 3по показаниям.Блок Г+ электролитыкрови – припоступлении и попоказаниям.Анализ мочи поНечипоренко 1/7.Анализ мочи поЗимницкому 1/7.Анализ мочи насуточную потерю белка1/7.Блок Д – припоступлении и попоказаниям.УЗИ почек однократно.ЭхоКГ однократно.Консультации врача-терапевта, врача-офтальмолога; попоказаниям врача-уролога, врача-кардиолога, врача-нефролога.

(Группа № 23):метилдопа 0,5-2,0 г/сут. в 2-4приема внутрь;нифедипин пролонгированногодействия 30-60 мг/сут. в 1-2приема (после 20 недель),амлодипин 2,5-10 мг/сут. в 1-2приема);метопролол 25-75 мг/сут. в 2-3приема, небиволол 2,5-5 мг/сут.в 1-2 приема, бисопролол 2,5-5мг/сут. в 1-2 приема, бетаксолол5-10 мг/сут. в 1-2 приема.При резистентных формахсочетание 2-3 лекарственныхсредств, в том числе доксазозин1-4 мг/сут. в 1-2 приема внутрь.ЛС, улучшающие кровоток втканях (Группа № 28).Фитопрепараты для терапииинфекций мочевыводящихпутей (Группа № 44.1).Кортикостероиды дляпрофилактики респираторногодистресс-синдрома (далее –РДС) у плода (Группа № 8.1) попоказаниям.

При отсутствии эффекта от леченияи стойкой гипертензии (АД 160/110мм рт.ст. и более) врачебнымконсилиумом решить вопрос овозможности пролонгированиябеременности, досрочномродоразрешении и методеродоразрешения.

О12.0 Вызванные беременностью отеки.О12.1 Вызванная беременностью протеинурия.О12.2 Вызванные беременностью отеки с протеинурией.Блок А ежедневно.Блок В – припоступлении, 1/7-14 ипо показаниям.Блок Г+ электролитыкрови – припоступлении и попоказаниям.Анализ мочи насуточную потерю белка1/7.Анализ мочи поНечипоренко 1/7.Анализ мочи поЗимницкому 1/7.Блок Д – припоступлении и попоказаниям.УЗИ почек (попоказаниям).

Лечебно-охранительный режим.Фитопрепараты для седативнойтерапии (Группа № 44.2).ЛС, улучшающие кровоток втканях (Группа № 28).Инфузионная терапия (Группа№ 17.2) по показаниям.Кортикостероиды дляпрофилактики РДС у плода(Группа № 8.1) по показаниям.ЛС для дезагрегантной терапии(Группа № 22).

7-10 дней.Госпитализация в акушерскийстационар.В сроке беременности до 37 недельпри отсутствии эффекта от лечения втечение 7-10 дней – досрочноеродоразрешение.В сроке 37 недель беременности иболее – родоразрешение в течение 2-3 суток в зависимости от акушерскойситуации.

84

1 2 3Консультации врача-терапевта, врача-офтальмолога, врача-уролога, врача-нефролога (попоказаниям).О13 Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии (гестационнаяартериальная гипертензия).Блок А ежедневно.Блок В – припоступлении, 1/7-14 ипо показаниям.Блок Г+ электролитыкрови – припоступлении 1/3.ОАМ ежедневно.Анализ мочи насуточную потерю белка1/3.Анализ мочи поНечипоренко 1/5.Анализ мочи поЗимницкому 1/5.Блок Д – припоступлении и попоказаниям.УЗИ почек.Консультации врача-терапевта, врача-офтальмолога.

Антигипертензивные средства(Группа № 23):метилдопа 0,5-2,0 г/сут. в 2-4приема внутрь;нифедипин пролонгированногодействия 30-60 мг/сут. в 1-2приема, амлодипин 2,5-10мг/сут. в 1-2 приема.При отсутствии эффекта –метопролол 25-75 мг/сут. в 2-3приема, небиволол 2,5-5 мг/сут.в 1-2 приема, бисопролол 2,5-5мг/сут. в 1-2 приема, бетаксолол5-10 мг/сут. в 1-2 приема,доксазозин 1-4 мг/сут. в 1-2приема.ЛС для дезагрегантной терапии(Группа № 22).Спазмолитики (Группа № 26).Фитопрепараты для седативнойтерапии (Группа № 44.2).Прямые антикоагулянты наоснове гепарина и егопроизводных (Группа № 19) попоказаниям.Противосудорожные средства(Группа № 24) по показаниям.Инфузионная терапия (Группа№ 17.1) по показаниям.Кортикостероиды дляпрофилактики РДС у плода(Группа № 8.1) при досрочномродоразрешении 26 – 35 6/7недель.

7-10 дней.Госпитализация в акушерскийстационар.В сроке беременности до 37 недельпри отсутствии эффекта от лечения втечение 7 дней – досрочноеродоразрешение.В сроке 37 недель беременности иболее – родоразрешение в течение 2-3 суток в зависимости от акушерскойситуации.Роды через естественные родовыепути возможны при готовностиродовых путей, компенсированномсостоянии плода, управляемойнормотонии.В родах:Антигипертензивные средства(Группа № 23).Инфузионная терапия (Группа №17.1).Спазмолитики (Группа № 26).ЛС, улучшающие кровоток в тканях(Группа № 28).Аналгетики (Группа № 31.1).Обезболивание родов (Группа №31.3).При уровне АД выше 150/100 ммрт.ст. – кюретаж полости матки враннем послеродовом периоде.

О14.0 Умеренная преэклампсия.Блок А ежедневно.Блок В – припоступлении, 1/5.Блок Г+ электролитыкрови – припоступлении, 1/3.ОАМ ежедневно.

Лечебно-охранительный режим.Противосудорожные средства(Группа № 24).Антигипертензивные средства(Группа № 23):метилдопа 0,5-2,0 г/сут. в 2-4приема внутрь;

7 дней.Госпитализация в акушерскийстационар.В сроке беременности до 37 недельпри отсутствии эффекта от лечения втечение 7 дней – досрочноеродоразрешение.

85

1 2 3Анализ мочи насуточную потерю белка1/3.Анализ мочи поНечипоренко.Анализ мочи поЗимницкому.Блок Д – припоступлении и попоказаниям.УЗИ почек.Консультации врача-терапевта, врача-офтальмолога.

нифедипин пролонгированногодействия 30-60 мг/сут. в 1-2приема, амлодипин 2,5-10мг/сут. в 1-2 приема).При недостаточномгипотензивном эффекте и АД ≥160/110 мм рт. ст.:клонидин 0,1 мг / 1 млвнутримышечно иливнутривенно;урапидил внутривенномедленно 10-50 мг подконтролем АД,поддерживающая дозаинфузоматом 9 мг/ч.Инфузионная терапия (Группа№ 17.2).Спазмолитики (Группа № 26).Фитопрепараты для седативнойтерапии (Группа № 44.2).Прямые антикоагулянты наоснове гепарина и егопроизводных (Группа № 19) попоказаниям.ЛС для дезагрегантной терапии(Группа № 22).Кортикостероиды дляпрофилактики РДС у плода(Группа № 8.1) при досрочномродоразрешении в 26 – 35 6/7недель.

В сроке 37 недель беременности иболее – родоразрешение в течение 2-3 суток в зависимости от акушерскойситуации.Роды через естественные родовыепути возможны при готовностиродовых путей, компенсированномсостоянии плода, управляемойнормотонии.В родах:Антигипертензивные средства(Группа № 23).Инфузионная терапия (Группа №17.1).Спазмолитики (Группа № 26).ЛС, улучшающие кровоток в тканях(Группа № 28).Аналгетики (Группа № 31.1).Обезболивание родов (Группа №31.3).При уровне АД выше 150/100 ммрт.ст. – кюретаж полости матки враннем послеродовом периоде.

О14.1 Тяжелая преэклампсия (включая HELLP-синдром).Блок А ежедневно.Блок В – припоступлении, 1/5.Блок Г+ электролитыкрови – припоступлении 1/3.ОАМ ежедневно.Анализ мочи насуточную потерю белка1/3.Анализ мочи поНечипоренко.Блок Д – припоступлении и попоказаниям.УЗИ почек.Консультации врача-терапевта, врача-

Госпитализация в отделениеинтенсивной терапииреанимации стационара.Лечебно-охранительный режим.Противосудорожные средства(Группа № 24).Антигипертензивные средства(Группа № 23):метилдопа 0,5 г, нифедипин 10-20 мг, амлодипин 5-10 мг,метопролол 25-75 мг).При недостаточномгипотензивном эффекте и АД ≥160/110 мм рт. ст.:клонидин 0,1 мг / 1 млвнутримышечно иливнутривенно;урапидил внутривенно

7-10 дней.Госпитализация в акушерскийстационар.Экстренное родоразрешениекесаревым сечением в течение 24часов после предоперационнойподготовки. Кюретаж полости матки.

86

1 2 3офтальмолога. медленно 10-50 мг под

контролем АД,поддерживающая дозаинфузоматом 9 мг/ч;после родоразрешения натриянитропруссид 0,25-5,0мг/кг/мин внутривеннотитрованием.Спазмолитики (Группа № 26).Инфузионная терапия (Группа№ 17.3).Прямые антикоагулянты наоснове гепарина и егопроизводных (Группа № 19) попоказаниям.Кортикостероиды дляпрофилактики РДС у плода(Группа 8.1) при досрочномродоразрешении в 26 – 35 6/7недель.Средства для лечениязаболеваний печени ижелчевыводящих путей (Группа№ 37) по показаниям.Интенсивная терапия совместнос врачом-анестезиологом-реаниматологом.При преэклампсии с отекомлегких: нитроглицеринвнутривенно в дозе 5 мг/мин,которую увеличивают каждые3-5 минут до максимальнойдозы 100 мг/мин.

О15.0 Эклампсия во время беременности.О15.1 Эклампсия в родах.О15.2 Эклампсия в послеродовом периоде.О15.9 Эклампсия неуточненная по срокам.Блок А – ежедневно.Суточноемониторирование АД.Блок В – припоступлении, 1/7-14 ипо показаниям.Блок Г+ электролитыкрови – 1/1-2.ОАК ежедневно впервые 3-5 дней.Анализ мочи насуточную потерю белкаежедневно.

Лечение проводится совместнос врачом-анестезиологом-реаниматологом.Предотвратить возможныетравмы (уложить, удержать,предотвратить прикус языка).Купировать судороги(Противосудорожная терапия -Группа № 24): диазепам 10-20мг внутривенно иливнутримышечно (0,5% раствор2-4 мл), повторные введенияпри необходимости;

7-10 дней.Госпитализация в акушерскийстационар.Экстренное родоразрешение послекупирования судорог и стабилизациигемодинамики во времябеременности, в I периоде родов –кесаревым сечением, во 2 периодеродов – акушерскими щипцами.Кюретаж полости матки в раннемпослеродовом периоде.Продленная искусственнаявентиляция легких (далее – ИВЛ)

87

1 2 3Анализ мочи поНечипоренко 1/7.Анализ мочи поЗимницкому 1/7.Блок Д – припоступлении и попоказаниям.УЗИ почек.Консультацииврача-терапевта,врача-невролога,врача-офтальмолога;по показаниям врача-нефролога, врача-кардиолога.

магния сульфат 4-6 гвнутривенно струйно в течение20 минут (максимальнаяскорость введения – 1 г/мин),затем инфузия со скоростью 1г/час.Аспирировать содержимоеротовой полости, уложить налевый бок.При восстановленииспонтанного дыханияингаляционная анестезия(севофлюран) и (или)барбитураты (тиопентал натрияболюсом 3-5 мг/кг внутривенно,обычно до 300 мг) споследующей интубациейтрахеи и решением вопроса ородоразрешении.Антигипертензивные средства(Группа № 23): послекупирования судорог(метилдопа 0,5 г, нифедипин10-20 мг, амлодипин 5-10 мг,метопролол 25-75 мг внутрь).Инфузионная терапия (Группа№ 17.3).Препараты плазмы крови иплазмозамещающие препараты(Группа № 18) по показаниям.Прямые антикоагулянты наоснове гепарина и егопроизводных (Группа № 19).

после операции до стабилизациивитальных функций.

О20.0 Угрожающий выкидыш.O20.8 Другие кровотечения в ранние сроки беременности.O20.9 Кровотечение в ранние сроки беременности неуточненное.Блок А – ежедневно.Блок В – припоступлении и попоказаниям.Блок Ж по показаниям.Блок Г – 1/7.По показаниям – АФС.Блок Д – УЗИ припоступлении.

Спазмолитики (Группа № 26).Гемостатики (Группа № 10).Ингибиторы фибринолиза(Группа № 39).Аналоги эндогенногопрогестерона (Группа № 3.1)только при наличии в анамнезепрерывания беременности,недостаточности лютеиновойфазы, женского бесплодия.Антибактериальные средствадля системного применения(Группа № 11.1, 11.3, 11.4) попоказаниям.

7-10 дней.Госпитализация в гинекологическоеотделение организацииздравоохранения.В случае отсутствия эффекта отлечения и (или) прекращенииразвития беременности –медикаментозное прерываниебеременности (Группа № 9.3).Выскабливание полости матки – попоказаниям.При одноментной кровопотере 150мл и более – удаление плодного яйца– выскабливание полости матки.

88

1 2 3Антисептические ипротивомикробные ЛС дляприменения в гинекологии(Группа № 15) по показаниям.

О21.0 Рвота беременных легкая или умеренная.Блок А – ежедневно.Контроль массы телаежедневно.Блок В – 1/7.Блок Г + электролитыкрови – 1/7.ОАМ 1/3.Суточный диурезежедневно.Анализ мочи на ацетони кетоновые телаежедневно.ЭКГ.ФГДС по показаниям.Консультация врача-терапевта.

Диета, богатая белками,дробное питание (5-6 раз/сутки)Инфузионная терапия (Группа№ 17.2)Противорвотные средства исредства для устранениятошноты (Группа № 35).Немедикаментозное лечение(ФТЛ, ИРТ, ГБО).

7 дней.Госпитализация в гинекологическоеотделение организацииздравоохранения:при сопутствующих осложненияхбеременности;отсутствии эффекта отамбулаторного лечения.

О21.1 Чрезмерная или тяжелая рвота беременных с нарушениями обмена веществ.Блок А – ежедневно.Контроль массы телаежедневно.Блок В – 1/7-10.Блок Г – 1/3-5.Электролиты + КОС –1/3-5.Контроль суточногодиуреза ежедневно.ЭКГ.УЗИ матки и плод.аУЗИ брюшной полости.ФГДС.Консультацииврача-терапевта, врача-невролога,врача-хирурга,врача-психотерапевта.

Диета, богатая белками,дробное питание (5-6 раз/сут.).Постельный режим.Инфузионная терапия (Группа№ 17.3).Противорвотные средства исредства для устранениятошноты (Группа № 35).Средства для лечениязаболеваний печени ижелчевыводящих путей (Группа№ 37).Микронутриентная терапия(Группа № 41): пиридоксинагидрохлорид, тиаминагидрохлорид.Препараты для парентеральногопитания: аминокислоты длявнутривенного введениякапельно.Немедикаментозное лечение(ФТЛ, ИРТ, ГБО).

7-10 дней.Госпитализация в гинекологическоеотделение организацииздравоохранения.При отсутствии эффекта от леченияв течение 7 дней и (или) усугублениинарушения обмена веществ –врачебным консилиумом решитьвопрос о возможностипролонгирования беременности.

О23.0 Инфекция почек при беременности.О23.1 Инфекция мочевого пузыря при беременности.О23.1 Инфекция мочевого пузыря при беременности.O23.0 Инфекция почек при беременности.O23.1 Инфекция мочевого пузыря при беременности.O23.2 Инфекция уретры при беременности.

89

1 2 3O23.3 Инфекция других отделов мочевых путей при беременности.O23.4 Инфекция мочевых путей при беременности неуточненная.Блок А – ежедневно.Измерениетемпературы тела 2/1.Блок В – 1/7.Блок Г – 1/3-5.ОАК 1/3.ОАМ 1/7-10.Бактериологическоеисследование мочи нафлору ичувствительность к АБпри лейкоцитурии,пиурии до получениядвух нормальныхрезультатов посевамочи.Анализ мочи поНечипоренко 1/5-7.Анализ мочи поЗимницкому 1/7.Консультация врача-терапевта.Консультация врача-уролога, врача-нефролога попоказаниям.

Антибактериальные средствадля системного применения(Группа № 11.1, 11.3, 11.5,11.12).Спазмолитики (Группа № 26).Инфузионная терапия (Группа№ 17.1).Фитопрепараты для леченияинфекций мочевыводящихпутей в акушерстве (Группа №44.1)

5-7 дней.Госпитализация в урологическоеотделение организацииздравоохранения при отсутствииэффекта от амбулаторного лечения.

O23.5 Инфекция половых путей при беременности (вагинит, вульвовагинит, вагиноз).Блок Ж однократно.Блок Г 1/7-10.Посев из влагалища нафлору ичувствительность к АБ.

Антисептические ипротивомикробные ЛС дляприменения в гинекологии(Группа № 15).Антисептические идезинфицирующие средства(Группа № 16).Противогрибковые средства(Группа № 13) по показаниям.Пребиотики, пробиотики иэубиотики (Группа № 40).При трихомониазе – системнаятерапия: метронидазол внутрьпо 1 таб. 2 раза в сутки втечение 5 дней.

Госпитализация не показана, толькопри наличии сопутствующейакушерской патологии.

O23.9 Другая и неуточненная инфекция мочеполовых путей при беременности (β-гемолитический стрептококк (Str.agalactiae)).

Антибактериальные средствадля системного применения(Группа № 11.1).

Проводится в родах (а также придородовой госпитализации) смомента поступления.Ампициллин по 0,5 г внутривенно

90

1 2 3каждые 6 часов до родоразрешения.

О24.0 Существовавший ранее сахарный диабет инсулинзависимый (сахарный диабет 1 типа).Блок А – ежедневно.Блок В – 1/7-10.Блок Г – 1/10.Ежедневногликемическийпрофиль сопределением глюкозынатощак, через 1-2 часапосле каждого приемапищи и перед едой,ночью – по показаниям.ОАМ 1/3.Липидограмма,электролиты крови,проба Реберга, анализмочи по Зимницкому,Нечипоренко, суточнаяпотеря белка с мочой.Гликированныйгемоглобин (каждыйтриместр).Кетонурия в 700 и 1700.

Исследование гормоновщитовидной железы:ТТГ, АТ-ТПО (попоказаниям).Блок Д: Эхо-КГ, УЗИорганов брюшнойполости и щитовиднойжелезы (попоказаниям).После 36 недель УЗИплода – 1/7, ДМ – 1/3-4,КТГ – ежедневно.Консультации врача-эндокринолога, врача-терапевта, врача-офтальмолога, врача-нефролога – попоказаниям.

Диета с исключениемлегкоусвояемых углеводов.Ведение дневникасамоконтроля ежедневно(обязательно) с указаниемколичества ХЕ, доз инсулина,гликемии, физическойактивности.Интенсифицированнаяинсулинотерапия в базис-болюсном режиме генно-инженерными человеческимиинсулинами или аналогамиинсулина в дозах, зависящих отуровня гликемии, физическойактивности, количества ХЕ сучетом изменения потребностив инсулине на протяжениибеременности (под контролемврача-эндокринолога) илинепрерывная подкожнаяинфузия инсулина.ЛС, улучшающие кровоток втканях (Группа № 28) приотсутствии пре- ипролиферативной ретинопатии.Прямые антикоагулянты наоснове гепарина и егопроизводных (Группа № 19) попоказаниям.

7-10 дней.Госпитализация вэндокринологическое /терапевтическое отделениеорганизации здравоохранения до 12недель, в 20-22, 30-32 недели длякоррекции углеводного обмена.При развитии осложненийбеременности – в гинекологическоеотделение / акушерский стационар.Дородовая госпитализация в 38недель беременности.

О24.1 Существовавший ранее сахарный диабет инсулиннезависимый (сахарный диабет 2 типа).Блок А – ежедневно.Блок В – 1/7-10.Блок Г – 1/10.Ежедневногликемическийпрофиль сопределением глюкозы

Диета с исключениемлегкоусвояемых углеводов,ограничением жиров приизбыточной массе тела.Ведение дневникасамоконтроля ежедневно(обязательно) с указанием

7-10 дней.Госпитализация вэндокринологическое /терапевтическое отделениеорганизации здравоохранения в 30-32 недели; при необходимостиназначения инсулинотерапии.

91

1 2 3натощак, через 1-2 часапосле каждого приемапищи и перед едой,ночью – по показаниям.ОАМ 1/3.Липидограмма,электролиты крови,проба Реберга, анализмочи по Зимницкому,Нечипоренко, суточнаяпотеря белка с мочой.Гликированныйгемоглобин (каждыйтриместр).Кетонурия в 700 и 1700.Исследование гормоновщитовидной железы:ТТГ, АТ-ТПО (попоказаниям).Блок Д. Эхо-КГ, УЗИорганов брюшнойполости и щитовиднойжелезы (попоказаниям).После 36 недель УЗИплода – 1/7, ДМ – 1/3-4,КТГ – ежедневно.Консультации врача-эндокринолога, врача-терапевта, врача-офтальмолога, врача-нефролога – попоказаниям.

количества ХЕ, доз инсулина(при инсулинотерапии),гликемии, физическойактивности.Назначение инсулина попоказаниям или при отсутствиидостижения целевых значенийгликемии (натощак более 5,1ммоль/л, через час после едыболее 6,7 ммоль/л) в течениедвух недель.Интенсифицированнаянсулинотерапия в базис-болюсном режиме генно-инженерными человеческимиинсулинами или аналогамиинсулина в дозах, зависящих отуровня гликемии, физическойактивности, количества ХЕ сучетом изменения потребностив инсулине на протяжениибеременности (под контролемврача-эндокринолога).ЛС, улучшающие кровоток втканях (Группа № 28) приотсутствии пре- ипролиферативной ретинопатии.Прямые антикоагулянты наоснове гепарина и егопроизводных (Группа № 19) попоказаниям.Инфузионная терапия (Группа№ 17.1) по показаниям.

Дородовая госпитализация в 38недель беременности.

О24.4 Сахарный диабет, развившийся во время беременности (гестационный диабет).Гликемия плазмы венозной крови ≥ 5.1 ммоль/л и менее 7 ммоль/л натощак, или ≥ 10 ммоль/лчерез час после ПТТГ, или ≥ 8.5, но менее 11,1 ммоль/л через 2 часа после ПТТГ.Блок А – ежедневно.Блок В – 1/7-10.Блок Г – 1/10.Ежедневногликемическийпрофиль сопределением глюкозынатощак, через 1-2 часапосле каждого приемапищи и перед едой,ночью – по показаниям.ОАМ 1/3.Липидограмма,электролиты крови,

Диета с исключениемлегкоусвояемых углеводов.Ведение дневникасамоконтроля ежедневно(обязательно) с указаниемколичества ХЕ, доз инсулина(при инсулинотерапии),гликемии, физическойактивности.Назначение инсулина попоказаниям или при отсутствиидостижения целевых значенийгликемии (натощак более 5,1ммоль/л, через час после еды

7-10 дней.Госпитализация вэндокринологическое /терапевтическое отделениеорганизации здравоохранения в 20-22, 30-32 недели (только приинсулинотерапии) для коррекцииуглеводного обмена.При развитии осложненийбеременности – в гинекологическоеотделение / акушерский стационар.

92

1 2 3проба Реберга, анализмочи по Зимницкому,Нечипоренко, суточнаяпотеря белка с мочой.Гликированныйгемоглобин (попоказаниям, приинсулинотерапии).Кетонурия в 700 и 1700.Исследование гормоновщитовидной железы:ТТГ, св.Т4, АТ-ТПО(по показаниям).Блок Д. Эхо-КГ, УЗИорганов брюшнойполостии щитовидной железы(по показаниям).После 36 недель УЗИплода – 1/7, ДМ – 1/7,КТГ – ежедневно.Консультации врача-эндокринолога, врача-терапевта, врача-офтальмолога, врача-нефролога – попоказаниям.

более 6,7 ммоль/л) в течениедвух недель.Интенсифицированнаяинсулинотерапия в базис-болюсном режиме генно-инженерными человеческимиинсулинами или аналогамиинсулина в дозах, зависящих отуровня гликемии, физическойактивности, количества ХЕ сучетом изменения потребностив инсулине на протяжениибеременности (под контролемврача-эндокринолога).ЛС для дезагрегантной терапии(Группа № 22).ЛС, улучшающие кровоток втканях (Группа № 28) приотсутствии пре-и пролиферативнойретинопатии.Прямые антикоагулянты наоснове гепарина и егопроизводных (Группа № 19) попоказаниям.Инфузионная терапия (Группа№ 17.1) по показаниям.Микронутриентная терапия(Группа № 41).Антигипертензивные средства(Группа № 23) при наличииартериальной гипертензии.

О26.6 Поражение печени во время беременности, родов и послеродовом периоде(холестатический гепатоз беременных).Блок А ежедневно.Блок В – 1/7-10.Блок Г– 1/7.БАК +ЛДГ, ГТП, ЩФ.Коагулограмма +спонтанныйфибринолиз – 1/7.Д-димеры 1/7.Анализ мочи нажелчные пигменты,уробилин – 1/3-7.Блок Д: УЗИ брюшнойполости.УЗИ плода + ДМ.Консультация врача-терапевта.

Средства для лечениязаболеваний печени ижелчевыводящих путей (Группа№ 37).Инфузионная терапия (Группа№ 17.2) по показаниям.Антигистаминные средства дляобщего применения (Группа №34).

7-10 дней.Госпитализация в акушерскийстационар.Дифдиагностика с вируснымигепатитами, HELLP-синдромом,острым жировым гепатозом.Досрочное родоразрешение при:1. нарастании тяжести гестоза;2. отсутствии эффекта от лечения;3. декомпенсации состояния плода(по КТГ, УЗИ, ДМ).Родоразрешение через естественныеродовые пути в сроке 37-38 недельбеременности.Кесарево сечение по акушерскимпоказаниям.

93

1 2 3O26.8 Другие уточненные состояния, связанные с беременностью (онкозаболевание в анамнезе).Блок А, В, Г, Д.Консультация врача-онколога.УЗИ брюшной полости,молочных желез, ЩЖ,лимфоузлов попоказаниям.Эндоскопическиеметоды исследованияпо показаниям.МРТ по показаниям.

3-7 дней.Госпитализация в РНПЦМД в 18-20недель для составления планаведения беременности и уровнеродоразрешения.

O26.8 Другие уточненные состояния, связанные с беременностью (онкозаболевание, выявленноево время беременности).Блок А, В, Г, Д.Консультация врача-онколога.УЗИ брюшной полости,молочных желез, ЩЖ,лимфоузлов попоказаниям.Эндоскопическиеметоды исследованияпо показаниям.Биопсия очаговыхобразований попоказаниям.МРТ по показаниям.Исследованиеонкомаркеров попоказаниям.Рентгенографическоеисследование попоказаниям.Консультацияврача-психотерапевта.

Лечение по протоколамонкологических заболеваний.

Госпитализация в онкологическийстационар.Консилиум врачей-онкологов сврачами-акушерами-гинекологами:до 22 недель для решения вопроса овозможности пролонгированиябеременности;при диагностике после 22 недель –для решения вопроса о сроках,методе, условиях родоразрешения ивозможности лактации.Родоразрешение в РНПЦМД.

О30.0 Беременность двойней.О30.1 Беременность тройней.О30.2 Беременность четырьмя плодами.О30.9 Многоплодная беременность неуточненная.Блок А ежедневно.Блок В припоступлении, 1/7-10 ипо показаниям.Блок Г 1/7-10.Блок Д припоступлении и попоказаниям.При МХ двойне УЗИплодов в 12, в 16-25

Ограничение физическойактивности, увеличениепродолжительности дневногоотдыха.ЛС, улучшающие кровоток втканях (Группа № 28).Кортикостероиды дляпрофилактики РДС у плода(Группа № 8.1) при досрочномродоразрешении.

При наличии условий и согласияженщины редукция 1 или болееплодов до 22 недель беременности.При наличии показаний к кесаревусечению при двуплоднойбеременности плановоеродоразрешение с 37 недель, длятрех и более плодов – с 36 недель.Показания к родоразрешениюкесаревым сечением:

94

1 2 3недель 1/14, 32-34недели, передродоразрешением.

Иммуноглобулины дляпрофилактики резус-сенсибилизации (Группа № 33)по показаниям.

1. неправильное положение первогоплода;2. поперечное положение второгоплода;3. моноамниотическая двойня (34-35недель);4. преждевременный разрыв плодныхоболочек при незрелой шейке матки;5. отсутствие эффекта отродостимуляции;6. выпадение мелких частей плодаили петель пуповины,7. верифицированная (КТГ,УЗИ+ДМ) хроническая гипоксияодного или обоих плодов;8. отслойка плаценты;9. неразделившаяся двойня (после 26недель);10. рубец на матке;11. беременность тремя и болееплодами.Дородовая госпитализация в 38недель.

О30.8 Другие формы многоплодной беременности (маточная и эктопическая беременность).Блок А ежедневно.Блок В припоступлении, 1/10 и попоказаниям.Блок Г 1/10.Блок Д припоступлении и попоказаниям.

Ограничение физическойактивности, увеличениепродолжительности дневногоотдыха.ЛС, улучшающие кровоток втканях (Группа № 28).Аналоги эндогенногопрогестерона (Группа № 3.1).

При сочетании маточной иэктопической беременностиудаляется эктопическая, маточнаябеременность сохраняется.

О31.0 Бумажный плод (мумифицированный).Блок А ежедневно.Блок В припоступлении и попоказаниям.Блок Г.Блок Д припоступлении и попоказаниям.

Прямые антикоагулянты наоснове гепарина и егопроизводных (Группа № 19) попоказаниям.ЛС для дезагрегантной терапии(Группа № 22).

Беременность и роды ведутся безспециальных лечебно-диагностических мероприятий,связанных с «бумажным плодом».

О31.2 Продолжающаяся беременность после внутриутробной гибели одного или более чемодного плода.Блок А ежедневно.Блок В 1/3-7.Блок Г 1/3-7.Коагулограмма + Д-димеры 1/5-7.Посев изцервикального канала

Ограничение физическойактивности, увеличениепродолжительности дневногоотдыха.Антибактериальные средствадля системного применения(Группа № 11.1, 11.3) после 12

1. При гибели одного или болееэмбрионов в I триместребеременность пролонгируется безспециальных лечебно-диагностических мероприятий.2. При гибели одного из плодовпосле 24 недель при монохориальной

95

1 2 3на флору ичувствительность к АБ.Блок Д припоступлении и попоказаниям.СРБ.Консультация врача-терапевта.

недель по показаниям.ЛС для дезагрегантной терапии(Группа № 22).Микронутриентная терапия(Группа № 41).ЛС, улучшающие кровоток втканях (Группа № 28).Прямые антикоагулянты наоснове гепарина и егопроизводных (Группа № 19).Иммуноглобулины дляпрофилактики резус-сенсибилизации (Группа № 33)по показаниям.

беременности – досрочноеродоразрешение кесаревымсечением.3. При гибели одного или болееплодов во II или III триместрах придихориальной беременности –пролонгирование беременности винтересах здорового плода.3.1. При отсутствии акушерскихосложнений родоразрешениевозможно через естественныеродовые пути.3.2. Родоразрешение кесаревымсечением проводится по акушерскимпоказаниям.4. Экстренное родоразрешение влюбом сроке беременности привозникновении угрожающих жизниосложнений у матери и (или) плода(-ов).

О31.8 Другие осложнения, характерные для многоплодной беременности (синдром обратнойартериальной перфузии)Блок А ежедневно.Блок В 1/3-7.Блок Г 1/3-7.Коагулограмма+ Д-димеры 1/5-7.УЗИ плодов +ДМ 1/3.

Госпитализация в РНПЦМД в сроках16-25 недель.

О32.0 Неустойчивое положение плода.О32.2 Поперечное или косое положение плода.О32.3 Лицевое, лобное или подбородочное предлежание плода.Блок А ежедневно.Блок В припоступлении, 1/10 и попоказаниям.Блок Г припоступлении и попоказаниям.Блок Д припоступлении и попоказаниям.

При сохранении неправильногопредлежания плода к срокудоношенной беременностидородовая госпитализация в 39недель, родоразрешение кесаревымсечением.

О32.1 Ягодичное предлежание плода.Блок А ежедневно.Блок В припоступлении, 1/10 и попоказаниям.Блок Г припоступлении и попоказаниям.Блок Д при

Дородовая госпитализация в 38-39недель для составления планародоразрешения.Роды через естественные родовыепути возможны при:1. чисто ягодичном предлежании;2. предполагаемой массе плода 2500-3600 г;

96

1 2 3поступлении и попоказаниям.

3. согнутом положении головкиплода;4. отсутствии признаков гипоксииплода;5. отсутствии показаний для кесаревасечения на момент начала родов, атакже отягощенного анамнеза.В остальных случаяхродоразрешение плановымкесаревым сечением в 39-40 недель.

О33.0 Деформация костей таза.О33.1 Равномерно суженный таз.О33.2 Сужение входа таза.О33.3 Сужение выхода таза, приводящие к диспропорции, требующей предоставлениямедицинской помощи матери.(Анатомически узкий таз).Блок А ежедневно.Блок В припоступлении, 1/10 и попоказаниям.Блок Г припоступлении и попоказаниям.Блок Д припоступлении и попоказаниям.

При сужении I степени – родывозможны при предполагаемой массеплода менее 3400 г при его головномпредлежании, с функциональнойоценкой таза в родах.При сужении II ст. и более –родоразрешение кесаревым сечениемв плановом порядке в 39-40 недель.

О34.0 Врожденные аномалии матки, требующие предоставления медицинской помощи матери.Блок А ежедневно.Блок В припоступлении.Блок Г припоступлении.Блок Д припоступлении и попоказаниям.

Вопрос о сроках и методеродоразрешения решаетсяврачебным консилиумом.Коррекция порока развития матки вовремя кесарева сечения нецелесообразна.

О34.1 Опухоль тела матки, требующая предоставления медицинской помощи матери (миомаматки).Блок А ежедневно.Блок В припоступлении.Блок Г припоступлении.Блок Д припоступлении.

Аналгетики (Группа № 31.1) попоказаниям.ЛС, улучшающие кровоток втканях (Группа № 28).Спазмолитики (Группа № 26).

Госпитализация в гинекологическоеотделение /акушерский стационар.В любом сроке беременности прибыстром росте опухоли, принарушении питания узла (узлов)врачебным консилиумомопределяется дальнейшая тактикаведения и объем оперативноговмешательства.Показаниями к родоразрешениюпутем операции кесарева сеченияявляются: узел, препятствующийрождению плода, нарушение

97

1 2 3питания узла, субмукозноерасположение опухоли.В случае родоразрешения черезестественные родовые пути показаноручное обследование полости матки.

О34.2 Послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощиматери (рубец на матке).Блок А ежедневно.Блок В припоступлении.Блок Г припоступлении.Блок Д припоступлении.УЗИ нижнего сегментаи области рубца.Учет критериевклинических(болезненность) иультразвуковыхпризнаковнесостоятельностирубца на матке:истончение областипредполагаемого рубцаменее 3 мм;неоднородностьструктуры тканейнижнего сегмента ввиде гиперэхогенныхвключений;кратерообразноеистончение рубца ирезкое истончениенижнего сегментаматки в областипредполагаемого рубца,плацентациянепосредственно вобласти рубца.

ЛС, улучшающие кровоток втканях (Группа № 28).

Дородовая госпитализация в 38-39недель для составления планародоразрешения.Кесарево сечение показано приклинических симптомахнеполноценности рубца, наличиидвух и более рубцов, рубца в телематки.Родоразрешение кесаревымсечением в плановом порядке с 38недель.Родоразрешение через естественныеродовые пути возможно приследующих условиях:наличии одного рубца на матке внижнем сегменте или одного рубца втеле матки после удалениямиоматозного узла без вскрытияполости матки (ложе должно бытьушито, а не коагулировано!),предыдущая операция на маткевыполнялась не менее 2 лет назад,послеоперационный период протекалбез осложнений, приудовлетворительном состоянииматери и плода, отсутствии другихакушерских показаний к операции,отсутствии клинических признаковнесостоятельности рубца на матке,информировании женщины.

О34.3 Истмико-цервикальная недостаточность, требующая предоставления медицинской помощиматери.Блок А ежедневно.Блок В припоступлении, 1/7-10 ипо показаниям.Блок Г припоступлении и попоказаниям.Блок Д при

Ограничение физическойактивности.ЛС для токолиза (Группа № 25).Антибактериальные средствадля системного применения(Группа № 11.1, 11.3, 11.4) попоказаниям.Аналоги эндогенного

5-7 дней.Цервикальный серкляж в 15–24недели беременности.Шов снимается: при пролабированииплодного пузыря, с началомрегулярных схваток, при излитииоколоплодных вод или подостижении срока 37 недель

98

1 2 3поступлении и попоказаниям.При поступлении УЗИматки и плода странсвагинальнойцервикометрией.Бактериологическоеисследованиевагинальныхвыделений.

прогестерона (Группа № 3.1) до20 недель при наличии ванамнезе прерываниябеременности, недостаточностилютеиновой фазы, женскогобесплодия.Антисептические ипротивомикробные ЛС дляприменения в гинекологии(Группа № 15) по показаниям.Противогрибковые средства(Группа № 13) по показаниям.Кортикостероиды дляпрофилактики РДС у плода(Группа № 8.1) при высокомриске преждевременных родов.

беременности, а также принеобходимости досрочногородоразрешения.После 24 недель беременностикоррекция ИЦН проводитсяакушерским пессарием.

Примечание. Если при проведении трансвагинальной церквикометрии в срок 19 – 23 6/7 неделишейка матки менее 25 мм назначается микронизированный прогестерон (Группа № 3.1)вагинально по 200 мг на ночь – с момента установления диагноза до 36 недель.О34.4 Другие аномалии шейки матки, требующие предоставления медицинской помощи матери(полип шейки матки, предшествующие операции, стриктуры и стенозы шейки матки, опухоли).Блок А ежедневно.Блок В припоступлении, 1/10 и попоказаниям.Блок Г 1/10.Блок Д припоступлении и попоказаниям.Кольпоскопия.

Антисептические ипротивомикробные ЛС дляприменения в гинекологии(Группа № 15).Противогрибковые средства(Группа № 13) по показаниям.Спазмолитики (Группа № 26).

1. Полип шейки матки – приотрицательных заключенияхцитологии и прицельной биопсии -полипэктомия в сроке 16-22 недельбеременности после санациивлагалища и кольпоскопии.2. Предшествующие операции нашейке матки, сопровождавшиесяоперационной травмой стромы:2.1. на глубину до 1/2 ее толщины -наблюдение и родоразрешение взависимости от акушерскойситуации;2.2. более 1/2 ее толщины -наблюдение во время беременности,родоразрешение кесаревым сечениемв 39 недель.3. При подозрении назлокачественную опухоль показанабиопсия в любом срокебеременности и тактика ведения иродоразрешения согласовывается сврачом-онкологом.4. Лечение доброкачественнойопухоли откладывается напослеабортный или послеродовойпериод. Родоразрешение кесаревымсечением, если размеры опухолипрепятствуют продвижению плода

99

1 2 3или высока вероятность травмыродовых путей.

О34.6 Аномалии влагалища, требующие предоставления медицинской помощи матери.Блок А ежедневно.Блок В припоступлении, 1/10 и попоказаниям.Блок Г 1/10.Блок Д припоступлении и попоказаниям.

Родоразрешение кесаревымсечением:1. при механическом препятствиирождению плода;2. высокой вероятности глубокихразрывов мягких тканей родовыхпутей;3. после хирургической коррекциипорока развития влагалища.

О34.7 Аномалии вульвы и промежности, требующие предоставления медицинской помощиматери.Блок А ежедневно.Блок В припоступлении, 1/10 и попоказаниям.Блок Г 1/10.Блок Д припоступлении и попоказаниям.

Родоразрешение кесаревымсечением после пластическихопераций на вульве и промежности,которые сопровождалисьперемещением тканей, закрытиемсвищевых ходов, коррекциейтазового дна.

О34.8 Другие уточненные аномалии тазовых органов, требующие предоставления медицинскойпомощи матери (цистоцеле, пластика тазового дна в анамнезе, ректоцеле, ригидное тазовое дно).О34.9 Аномалия тазовых органов, требующая предоставления медицинской помощи матери,неуточненная.Блок А ежедневно.Блок В припоступлении, 1/7-10 ипо показаниям.Блок Г 1/7-10.Блок Д припоступлении и попоказаниям.


Родоразрешение через естественныеродовые пути.Показания к кесареву сечению:1. пластика тазового дна в анамнезе;2. ушивание промежности по поводуее разрыва 3-4 степени впредшествующих родах.

О35.0 Пороки развития центральной нервной системы у плода, требующие предоставлениямедицинской помощи матери.О35.1 Хромосомные аномалии у плода (предполагаемые), требующие предоставлениямедицинской помощи матери.О35.2 Наследственные болезни (предполагаемые), требующие предоставления медицинскойпомощи матери.Блок А – ежедневно.Блок В – 1/7.Блок Г – 1/7.Кариотипированиеплода (по показаниям):биопсия ворсинхориона в 11-14 недельбеременности (попоказаниям),амниоцентез в 15-22

При исключении предполагаемыханомалий и повреждений -пролонгирование беременности.При подтверждении аномалии до 22недель беременности - прерываниебеременности по медицинскимпоказаниям.Метод прерывания беременностизависит от конкретных клиническихусловий.

100

1 2 3недели беременности(по показаниям),кордоцентез в 18-22недели беременности(по показаниям).Генетическиеисследования вРНПЦМД попоказаниям.Консультация врача-генетика, другихспециалистов с учетомвыявленной патологии(врача-хирурга, врача-нейрохирурга).

Родоразрешение путем операциикесарева сечения осуществляется поакушерским показаниям.

О35.3 Поражение плода (предполагаемое) в результате вирусного заболевания матери,требующее предоставления медицинской помощи матери (ВИЧ, вирусный гепатит С,цитомегаловирус, парвовирус)Блок А ежедневно.Блок В припоступлении, 1/10 и попоказаниям.Блок Г 1/10.Блок Ж+цитомегаловирус,парвовирус.Блок Д припоступлении и попоказаниям.Консультация врача-инфекциониста.

Лекарственная терапия попоказаниям.

Досрочное родоразрешение поакушерским показаниям.При ВИЧ у матери родоразрешениекесаревым сечением при вируснойнагрузке более 500 копий/мл в 38недель беременности.В других случаях родоразрешениечерез естественные родовые пути.

О36.0 Резус-иммунизация, требующая предоставления медицинской помощи матери (Анти-D[Rh]-антитела; Rh-несовместимость (с водянкой плода)).О36.1 Другие формы изоиммунизации, требующие предоставления медицинской помощи матери(АВ0-изоиммунизация; изоиммунизация БДУ с водянкой плода).Блок А ежедневно.Блок В припоступлении, 1/7-10 ипо показаниям.Блок Г припоступлении и попоказаниям.Определениеспецифичности АТ.Титр АТ 1/30 до 38недель беременности.Блок Д припоступлении и попоказаниям.УЗИ в 20-22, 30-32, 34-


3-7 дней.Госпитализация в РНПЦМД.При выявлении УЗ признакованемии плода (увеличение пиковойсистолической скорости кровотока всрединной мозговой артерии плодавыше гестационной нормы) –кордоцентез, внутриутробнаягемотрансфузия 1/14 с 18 до 36 6/7недель беременности.Родоразрешение в зависимости отакушерской ситуации в 39 недель.

101

1 2 336 недельбеременности и передродами.Допплерометрия 1/14 с20 недельбеременности дородоразрешения.Консультация вРНПЦМД приувеличении пиковойсистолическойскорости кровотока вСМА.О36.2 Водянка плода, требующая предоставления медицинской помощи матери (водянка плодаБДУ, не связанная с изоиммунизацией).Блок А ежедневно.Блок В припоступлении, 1/7-10 ипо показаниям.Блок Г 1/7-10.Блок Ж+ ЦМВ,парвовирус.Блок Д припоступлении и попоказаниям.Консультацияврача-терапевта,врача-инфекциониста,врача-генетика(по показаниям).

Этиопатогенетическое лечениевыявленного заболевания.Микронутриентная терапия(Группа № 41).Внутриутробная инфузионнаятерапия по показаниям взависимости от выявленнойпатологии.Иммуноглобулины дляпрофилактики резус-сенсибилизации (Группа № 33)по показаниям.

3-7 дней.Тактика ведения беременности иродоразрешения определяется вкаждом конкретном случае взависимости от выявленнойпатологии и этиологии.

О36.3 Признаки внутриутробной гипоксии плода, требующие предоставления медицинскойпомощи матери (хроническая гипоксия плода).Блок А ежедневно.Блок В 1/7-10.Блок Г 1/7-10.Посев изцервикального каналана флору ичувствительность к АБ.Блок Д (заисключением УЗИ) припоступлении и попоказаниям.УЗИ плода 1/7.КТГ ежедневно.ДМ не менее 1/7.

ЛС, улучшающие кровоток втканях (Группа № 28).Спазмолитики (Группа № 26).

10-14 дней.При декомпенсации состояния плода(патологические ритмы КТГ,нарушения МППК 3 степени)экстренное родоразрешениекесаревым сечением.

О36.4 Внутриутробная гибель плода, требующая предоставления медицинской помощи матери(антенатальная гибель плода).Блок А ежедневно.Блок В 1/7-10.

Антибактериальные средствадля системного применения

3-7 дней.Родоразрешение через естественные

102

1 2 3Блок Г 1/7-10.Коагулограмма +Д-димеры.Блок Д припоступлении.Анализ крови нафетальный гемоглобин.Консультацияврача-психотерапевта.

(Группа № 11.1, 11.2, 11.3, 11.4,11.6, 11.7).Инфузионная терапия (Группа№ 17.1).Прямые антикоагулянты наоснове гепарина и егопроизводных (Группа № 19).Средства для индукции родовпри целом плодном пузыре(Группа № 9.1).Средства для индукции родовпри отсутствии плодногопузыря и родостимуляции(Группа № 9.2).Спазмолитики (Группа № 26).Аналгетики (Группа № 31.1,31.3).Фитопрепараты для седативнойтерапии (Группа № 44.2).Иммуноглобулины дляпрофилактики резус-сенсибилизации (Группа № 33)по показаниям.

родовые пути.Кюретаж полости матки.

О36.5 Недостаточный рост плода, требующий предоставления медицинской помощи матери(задержка роста плода).Блок А ежедневно.Блок В 1/7-10.Блок Г 1/7-10.Блок Ж.Блок Д припоступлении и попоказаниям.Консультация врача-терапевта.УЗИ плода + ДМ 1/7.КТГ ежедневно.

ЛС, улучшающие кровоток втканях (Группа № 28).Спазмолитики (Группа № 26).Кортикостероиды дляпрофилактики РДС у плода(Группа № 8.1) при досрочномродоразрешении.

7-10 дней.Родоразрешение при ЗРП 2-3степени до 34 недель только пригипоксии плода, выраженноммаловодии.После 34 недель при ЗРП 2-3 степенипролонгирование беременностивозможно только при отсутствиигипоксии плода, маловодия;целесообразно досрочноеродоразрешение кесаревым сечениемпосле профилактики респираторногодистресс-синдрома (далее – РДС)плода.Роды через естественные родовыепути возможны при ЗРП 1 степенибез признаков гипоксии плода после36 недель беременности.Родоразрешение кесаревымсечением:наличие верифицированнойгипоксии плода при любой степениЗРП;ЗРП 2-3 степени;ЗРП в сочетании с отягощенным

103

1 2 3анамнезом.

О36.6 Избыточный рост плода, требующий предоставления медицинской помощи матери(крупный плод).Блок А ежедневно.Блок В 1/10.Блок Г 1/10.КТГ ежедневно.УЗИ плода + ДМ.

«Разгрузочный» день 1/7. Родоразрешение кесаревымсечением:при предполагаемой массе плода(далее – ПМП) у первородящих 4500г и более;сочетании крупноплодия иверифицированной гипоксии плода;тазово-плодовой диспропорции(ПМП более 3600 г прианатомически узком тазе, дистоцияплечиков в предшествующих родах).

О36.7 Жизнеспособный плод при абдоминальной беременности.Блок А.Блок В.Блок Г.Блок Д.

Родоразрешение абдоминальнымдоступом в день постановкидиагноза.Родоразрешающая операциясовместно с хирургом: лапаротомия,извлечение плода и элементовплодного яйца, остановкакровотечения из места плацентации,реконструктивные операции наорганах брюшной полости попоказаниям.

О40 Многоводие.Блок А ежедневнопункты 2-7.Блок В 1/7-10.Блок Г 1/7-10.Блок Ж.Посев изцервикального канала,околоплодных вод приамниодренировании нафлору ичувствительность к АБ.Блок Д припоступлении и попоказаниям.УЗИ +ДМ припоступлении и 1/7.Гликемия натощак,ПТТГ припоступлении.КТГ ежедневно.

Антибактериальные средствадля системного применения(Группа № 11.3, 11.4,).НПВС (Группа № 29.1) до 316/7недели.ЛС, улучшающие кровоток втканях (Группа № 28).Микронутриентная терапия(Группа № 41).Спазмолитики (Группа № 26).Иммуноглобулины дляпрофилактики резус-сенсибилизации (Группа № 33)по показаниям.

7-10 дней.При хроническом многоводии –антибиотикотерапия с НПВС,исключение врожденных пороковразвития (далее – ВПР).При остром некоррегируемоммноговодии – досрочноеродоразрешение после профилактикиРДС в 26 - 35 6/7 недель.Родоразрешение в сроках 37-38недель через естественные родовыепути с ранней амниотомией(осторожно!).

О41.0 МаловодиеБлок А ежедневно.Блок В 1/7-10.


7-10 дней.Досрочное родоразрешение

104

1 2 3Блок Г 1/7-10.Посев изцервикального каналана флору ичувствительность к АБ.Блок Д припоступлении и попоказаниям.УЗИ плода + ДМ припоступлении и 1/7.КТГ ежедневно.

Спазмолитики (Группа № 26).Кортикостероиды дляпрофилактики РДС у плода(Группа № 8.1) при досрочномродоразрешении.

кесаревым сечением привыраженном маловодии, ЗРП,хронической гипоксии плода (поданным КТГ, ДМ).При доношенной беременностиродоразрешение через естественныеродовые пути. Кесарево сечениетолько при декомпенсированномсостоянии плода, ЗРП 2-3 степени.

О41.1 Инфекция амниотической полости и плодных оболочек (внутриутробная инфекция,хорионамнионит).Блок А ежедневно.Блок В 1/7-10.Блок Г 1/7-10.Посев изцервикального каналана флору ичувствительность к АБ.Блок Д припоступлении и попоказаниям.Блок Ж.КТГ ежедневно.УЗИ +ДМ припоступлении и 1/5.СРБ.Консультация врача-терапевта.

Антибактериальные средствадля системного применения(Группа № 11.1, 11.3, 11.4).НПВС (Группа № 29.1) до 316/7недели беременности.Инфузионная терапия (Группа№ 17.2).ЛС для дезагрегантной терапии(Группа № 22).ЛС, улучшающие кровоток втканях (Группа № 28).

5-10 дней.Досрочное родоразрешение придекомпенсации состояния плода.При доношенной беременностиродоразрешение через естественныеродовые пути на фонеантибиотикотерапии, кесаревосечение – по акушерскимпоказаниям.

О42.0 Преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов в последующие 24 часа.Диагностикум наоколоплодные воды.Диагностика согласнотаблице 9 настоящегоприложения.ОАК при поступлении.

Антибактериальные средствадля системного применения(Группа № 11.1, 11.3) через 12часов от момента ПРПО.Обезболивание родов (Группа№ 31.1, 31.3).Средства для индукции родовпри отсутствии плодногопузыря (Группа № 9.2) через4-6 часов безводногопромежутка.Спазмолитики (Группа № 26).

Госпитализация в акушерскийстационар в сроках беременности238-258 дней – II перинатальногоуровня,197-237 дней – III перинатальногоуровня,168 -196 дней – IV перинатальногоуровня.В сроке более 34 недель –родоразрешение как придоношенной беременности, но всроке 34 – 35 6/7 недель возможнавыжидательная тактика доспонтанного развития родовойдеятельности в течение 24–36 часовбезводного промежутка, поистечении которого целесообразнородовозбуждение.При недоношенной беременности –

105

1 2 3ведение родов (согласно шифру поМКБ-10 О60 в таблице 11настоящего приложения). Во всехслучаях родоразрешения до 37недель беременности осуществлятьотсроченное пережатие пуповины(плацентарную трансфузию) втечение 60-120 секунд. Привыполнении кесарева сечения всроках беременности до 237 днейизвлечение плода производят вцелом плодном пузыре.При доношенной беременностиродовозбуждение начинать приотсутствии спонтанной родовойдеятельности через 4 часа принезрелой шейке матки, через 6 часов– при зрелой, с внутривенноговведения простагландина Е2инфузоматом с переходом наокситоцин или мизопростолом.Через 6 часов введения утеротониковврачебным консилиумом обсудитьвопрос об эффективностиродовозбуждения / стимуляции, приотсутствии эффекта – завершитьроды кесаревым сечением.Ведение родов – согласно таблице 9настоящего приложения.

О42.1 Преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов после 24-часового безводногопромежутка (самопроизвольные роды при длительном безводном промежутке).Диагностикумна околоплодные воды.Уточнить срокбеременности: УЗИплода с измерениеммежполушарногоразмера мозжечка илипо УЗИ в 11-14 недель.КТГ.Осмотр в зеркалах ивлагалищноеисследование.ОАК при поступлениии по показаниям.

ЛС для токолиза (Группа № 25)при регистрации маточныхсокращений.Антибактериальные средствадля системного применения(Группа № 11.1, 11.3) припоступлении.Обезболивание родов (Группа№ 31.1, 31.3).Средства для индукции родовпри отсутствии плодногопузыря (Группа № 9.2) послезаписи КТГ.Спазмолитики (Группа № 26).

Госпитализация в акушерскийстационар в сроках беременности238-258 дней – II перинатальногоуровня,197-237 дней – III перинатальногоуровня,168-196 дней – IV перинатальногоуровня.При недоношенной беременности –ведение согласно шифру по МКБ-10О60 в таблице 11 настоящегоприложения.Во всех случаях родоразрешения до37 недель осуществлять отсроченноепережатие пуповины (плацентарнуютрансфузию) в течение 60-120секунд. При выполнении кесаревасечения в сроках беременности до237 дней извлечение плода

106

1 2 3производят в целом плодном пузыре.

О42.2 Преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов, связанная с проводимойтерапией (пролонгирование беременности при преждевременном разрыве оболочек принедоношенной беременности в сроке 154-237 дней).Диагностикум наоколоплодные воды.Блок А ежедневно.Блок В 1/7.Блок Г 1/3.ОАК ежедневно.СРБ 1/3.Посев изцервикального каналана флору ичувствительность к АБпри поступлении и 1/5.Блок Д припоступлении и попоказаниям.

Антибактериальные средствадля системного применения(Группа № 11.1, 11.3) через 12часов от момента излития вод.Гюкокортикоиды дляпрофилактики РДС у плода(Группа № 8.1) в сроке 26-356/7недель.ЛС для токолиза (Группа № 25)при регистрации маточныхсокращений.Спазмолитики (Группа № 26).

Транспортировка/госпитализация всроках беременности 238-258 дней –в организации здравоохранения IIперинатального уровня,197-237 дней – III перинатальногоуровня,168-196 дней – IV перинатальногоуровня.В сроке беременности 168-195 дней:пролонгирование беременности нафоне ежедневного мониторингасиндрома системноговоспалительного ответа (далее –ССВО) у матери.С 24 недель возможно проведениетоколиза, с 25 недель –профилактики РДС у плода.В сроке беременности 196-237 дней:пролонгирование беременности нафоне токолиза для проведенияпрофилактики РДС у плода сежедневным мониторингом ССВО уматери.Противопоказания кпролонгированию беременности припреждевременном разрыве плодныхоболочек:патологический тип КТГ;допплерометрическое нарушениеМППК II-III степени;тяжесть основного заболеванияматери с риском для ее жизни, непозволяющего пролонгироватьбеременность;поперечное положение или ножноепредлежание плода, предлежаниепетель пуповины и др. осложнения);хориоамнионит.В сроке 238 дней и более –родоразрешение в зависимости отакушерской ситуации. Припредполагаемой массе плода менее1500 г целесообразнородоразрешение кесаревымсечением.Проведение токолиза возможно до

107

1 2 336 недель для завершенияпрофилактики РДС у плода.В сроке беременности 238–258 днейпри отсутствии спонтанногоразвития родовой деятельности втечение 24–36 часов безводногопромежутка целесообразнородовозбуждение.Ведение родов и родоразрешение -см. О60 в таблице 11 настоящегоприложения.Во всех случаях родоразрешения до37 недель беременностиосуществлять отсроченноепережатие пуповины (плацентарнуютрансфузию) в течение 60-120секунд. При выполнении кесаревасечения в сроках беременности до237 дней извлечение плодапроизводят в целом плодном пузыре.

О43.0 Синдромы плацентарной трансфузии (далее - ФФТС).Блок А – ежедневно.Блок В – 1/10.Блок Г – припоступлении и попоказаниям.КОС.Анализ крови нафетальный гемоглобин.Блок Д припоступлении и попоказаниям.УЗИ плодов.ДМ с оценкойпоказателей пиковойсистолическойскорости кровотока(ПССК) в срединноймозговой артерии(СМА) плода 1/14.КТГ.

Кортикостероиды дляпрофилактики РДС у плода(Группа № 8.1).

РНПЦМД.При ФФТС: фетоскопическаялазерная коагуляция анастомозовплаценты в 16-25 недель;амниодренирование после 25 недель;редукция до 22 недель.Плодо-материнская трансфузия –при увеличении ПССК в среднеймозговой артерии (далее – СМА)плода – решение вопроса одиагностическом кордоцентезе ивнутриутробной гемотрансфузии.Досрочное родоразрешение попоказаниям (при диагностике анемииу плодов).

О44.0 Предлежание плаценты без кровотечения.Блок А ежедневнопункты 2-7.Блок В припоступлении и попоказаниям.Блок Г – 1/7.Блок Д припоступлении и по


При отсутствии кровянистыхвыделений дородоваягоспитализация в 36 недель.1. При врастании плаценты –госпитализация в любом сроке вРНПЦМД или акушерскийстационар III перинатальногоуровня.

108

1 2 3показаниям.УЗИ при поступлении и1/28.Ультразвуковыекритерии врастанияплаценты:множественныесосудистые лакуны вплаценте;выраженноеистончение и (или)отсутствие миометрия вобласти рубца;отсутствиевизуализацииретроплацентарнойгипоэхогеннойсосудистой зоны;усилениеваскуляризацииграницы переднейстенки нижнегоматочного сегмента изадней стенки мочевогопузыря при цветномдопплеровскомкартировании.

Родоразрешение кесаревымсечением в 37 недель беременности,показано использование рентген-эндоваскулярных технологий.2. При краевом предлежанииплаценты (край плаценты доходит довнутреннего зева) госпитализация вакушерский стационар IIIперинатального уровня.Родоразрешение кесаревымсечением в 37 недель. Возможноведение родов через естественныеродовые пути с выполнением раннейамниотомии, при отсутствиикровотечения.3. При низком расположенииплаценты (край плацентырасположен от внутреннего зевашейки матки от 2 до 5 см) иотсутствии сопутствующейпатологии или осложненийбеременности, являющихсяпоказаниями к кесареву сечению,возможно родоразрешение черезестественные родовые пути придоношенной беременности свыполнением ранней амниотомии вакушерском стационаре II-IIIперинатального уровня.

О44.1 Предлежание плаценты с кровотечением.При кровотечении, угрожающем жизни:Блок А.Блок В припоступлении.Блок Г ежедневно до 3суток, затем 1/3.ОАМ 1/3.Д-димеры 1/3-7.Тромбоэластография.УЗИ матки и плода припоступлении.УЗИ малого таза послеродоразрешения.

Антибактериальные средствадля системного применения(Группа № 11.1, 11.2, 11.3, 11.6,11.7).Инфузионная терапия (Группа№ 17.3) по показаниям.Препараты плазмы крови иплазмозамещающие препараты(Группа № 18).Средства для профилактикиматочного кровотечения(Группа № 9.4).Гемостатики (Группа № 10).Ингибиторы фибринолиза(Группа № 39).Средства для леченияматочного кровотечения(Группа № 9.5).

Срочная госпитализация вближайшие гинекологическоеотделение/ акушерский стационар.При кровопотере 250 мл и более –экстренное родоразрешениекесаревым сечением.После извлечения ребенка положитькровоостанавливающие зажимы науглы раны на матке и ожидатьспонтанного отделения исамостоятельного выделенияпоследа: не выполнять ручноеотделение плаценты!При выявлении признаковприращения плаценты – экстирпацияматки без придатков без отделенияплаценты.При объеме кровопотери 1000 -1200и (или) продолжающемся

109

1 2 3кровотечении – произвестидеваскуляризацию матки путемперевязки маточных и маточныхветвей яичниковых сосудов,консилиумом обсуждать вопросбаллонной тампонаде матки илиналожении компрессионных швов наматку, перевязке внутреннихподвздошных артерий.При продолжающемся кровотечении,достигшем 1500 мл, консилиумомрешить вопрос о выполнениигистерэктомии.

Умеренные, незначительные кровянистые выделения, кровомазание.Блок А ежедневно.Блок В припоступлении, 1/7 и попоказаниямБлок Г ежедневно до 3суток, затем 1/3Анализ мочи общий 1/3Д-димеры 1/3-7.Тромбоэластография.УЗИ матки и плода.

Постельный режим.Кортикостероиды дляпрофилактики РДС у плода(Группа № 8.1).Инфузионная терапия (Группа№ 17.3) по показаниям.Препараты плазмы крови иплазмозамещающие препараты(Группа № 18) по показаниям.Гемостатики (Группа № 10).Средства для профилактикиматочного кровотечения(Группа № 9.4) при веденииродов через естественныеродовые пути.Гемостатики (Группа № 10).Ингибиторы фибринолиза(Группа № 39).

Срочная госпитализация вближайшие гинекологическоеотделение / акушерский стационар.1. В сроке беременности до 22недель: при отсутствии эффекта отлечения, достижении кровопотери250 мл и более и (или) снижениегемоглобина и (или) нарушения всистеме гемостаза) – прерываниебеременности малым кесаревымсечением с профилактикойматочного кровотеченияпроведением деваскуляризацииматки.2. В сроке беременности 22-34недели и более:при прекращении кровянистыхвыделений, при отсутствииснижения гемоглобина и нарушенийв системе гемостаза,удовлетворительном состояниемплода – пролонгированиебеременности, профилактика РДСплода в сроке 26 – 35 6/7 недель.3. В сроке беременности 34 недели иболее: при прекращениикровянистых выделений при низкомрасположении плаценты (крайплаценты расположен отвнутреннего зева шейки матки от 2до 5 см) и отсутствиисопутствующей патологии и (или)осложнений беременности,являющихся показаниями к кесаревусечению, возможно родоразрешениечерез естественные родовые пути

110

1 2 3при доношенной беременности свыполнением ранней амниотомии ворганизациях здравоохранения II-IIIперинатального уровня.При отсутствии эффекта от лечения(кровянистые выделенияпродолжаются / усиливаются, объемкровопотери 250 мл и более, и (или)нарушения в системе гемостаза) –родоразрешение кесаревым сечениемвне зависимости от срокабеременности (согласно шифру поМКБ-10 настоящего приложенияО44.1 – при кровотечении,угрожающем жизни).Во всех случаях родоразрешения до37 недель беременностиосуществлять отсроченноепережатие пуповины (плацентарнуютрансфузию) в течение 60-120секунд.

О45.0 Преждевременная отслойка плаценты с нарушением свертываемости крови.О45.8 Другая преждевременная отслойка плаценты.О45.9 Преждевременная отслойка плаценты неуточненная.Блок А.Блок В.Блок Г.Д-димеры.Тромбоэластография.Спонтанныйфибринолиз.УЗИ матки и плода.

Антибактериальные средствадля системного применения(Группа № 11.1, 11.2, 11.3,11.7).Инфузионная терапия (Группа№ 17.3).Препараты плазмы крови иплазмозамещающие препараты(Группа № 18).Гемостатики (Группа № 10).Ингибиторы фибринолиза(Группа № 39).Средства для леченияматочного кровотечения(Группа № 9.5).

Срочная госпитализация вближайший акушерский стационар.Преждевременная отслойканормально расположенной плаценты(далее – ПОНРП) с нарушениемсвертываемости крови иликровопотерей более 250 мл –экстренное родоразрешение: прибеременности и 1 периоде родов(при предлежащей части плода вширокой плоскости и выше)кесаревым сечением, припредлежащей части плода нижеширокой плоскости – акушерскимищипцами. Оперативноевмешательство проводится на фонекоррекции коагуляционных свойствкрови, с профилактикойгипотонического кровотечения:деваскуляризация матки путемперевязки маточных и маточныхветвей яичниковых сосудов. Прикровопотере более 1200 мл -консилиумом обсудить вопрос оналожении компрессионных швов наматку, перевязке внутренних

111

1 2 3подвздошных артерий,гистерэктомии. При кровопотере1500 мл и более показанагистерэктомия.Удаление матки после остановкикровотечения выполняется толькопри наличии сопутствующейпатологии органа: тотальноепропитывание матки кровью (маткаКювелера – надвлагалищнаяампутация матки) или наличиепризнаков воспалительного процесса(экстирпация матки).При недоношенной беременности,кровопотере менее 200 мл,прекращении кровотечения,удовлетворительном состоянииплода – возможно пролонгированиебеременности.При ПОНРП в 1 периоде родов скровопотерей менее 250 млвозможно ведение родов черезестественные родовые пути, еслипосле амниотомии кровотечениепрекратилось.

О47.0 Ложные схватки в период до 37 полных недель беременности (угрожающиепреждевременные роды).Блок А – ежедневно.Блок В – припоступлении, 1/7.Блок Г – 1/7.КТГ.УЗИ матки и плодаоднократно.

Спазмолитики (Группа № 26).ЛС для токолиза (Группа № 25).Гемостатики (Группа № 10).Кортикостероиды дляпрофилактики РДС у плода(Группа № 8.1) в сроке 26-356/7при высоком рискепреждевременных родов.

7-10 дней.

О47.1 Ложные схватки, начиная с 37 полных недель беременности (предвестники родов /прелиминарный период).Диагностика согласнотаблице 9 настоящегоприложения.ОАК, ОАМ припоступлении.КТГ каждые 6-12 часов.УЗИ плода попоказаниям.

Аналгетики (Группа № 31.1).Спазмолитики (Группа № 26).

Медицинское наблюдение.Обеспечение лечебно-охранительного режима с контролемполноценного отдыха (сна)беременной.При продолжительностипрелиминарного периода более 8часов – согласно шифру по МКБ-10настоящего приложения О47.9.

О47.9 Ложные схватки неуточненные (патологический прелиминарный период).Диагностика согласнотаблице 9 настоящегоприложения.

ЛС для токолиза (Группа № 25).Спазмолитики (Группа № 26).Аналгетики (Группа № 31.1).

Купирование маточной активности имедикаментозный сон-отдых.После отдыха тактика ведения

112

1 2 3Амниоскопия попоказаниям.Блок Г – приустановлении диагноза.КТГ каждые 6 часов.ДМ после сна-отдыха.

Противосудорожные средства(Группа № 24): диазепам.ЛС, улучшающие кровоток втканях (Группа № 28).

определяется акушерской ситуацией:при зрелой шейке матки – индукцияродов амниотомией (согласно шифрупо МКБ-10 настоящего приложенияО75.5). При окрашивании водгустым меконием – родоразрешениекесаревым сечением.При незрелой шейке матки:более 39 недель – преиндукция родови родоразрешение;37-39 недель – наблюдение взависимости от акушерскойситуации.

О48 Переношенная беременность (после 287 дней).Блок А ежедневно.Блок В – 1/3-5.Блок Г – припоступлении и попоказаниям.Блок Д – припоступлении и попоказаниям.КТГ ежедневно.Амниоскопия.

Средства для индукции родовпри целом плодном пузыре(Группа № 9.1).ЛС, улучшающие кровоток втканях (Группа № 28).

2-4 дня.Индукция родов в сроке 287 дней иболее.В сроке 42 недели и более принезрелой шейке матки –родоразрешение кесаревымсечением.

O90.4 Печеночно-почечный синдром, вызванный беременностью и родами (острый жировойгепатоз).Блок А ежедневно.Блок В – 1/5-10.Блок Г– 1/7.БАК + ЛДГ, ГТП, ЩФ1/2.Коагулограмма +спонтанныйфибринолиз – 1/3.Д-димеры 1/3.Анализ мочи нажелчные пигменты,уробилин – 1/3-7.Блок Д.УЗИ брюшной полости.УЗИ плода + ДМ.Консультация врача-терапевта, врача-нефролога.

Средства для лечениязаболеваний печени ижелчевыводящих путей (Группа№ 37).Инфузионная терапия (Группа№ 17.3).Антибактериальные средствадля системного применения(Группа № 11).Препараты плазмы крови иплазмозамещающие препараты(Группа № 18) по показаниям.Гемостатики (Группа № 10).Ингибиторы фибринолиза(Группа № 39).Интенсивная терапия совместнос врачом-анестезиологом-реаниматологом.

7-10 дней.Досрочное родоразрешениекесаревым сечением приустановлении диагноза послепредоперационной подготовки.

_____________________*Объем диагностических обследований согласно Блокам, приведенным в приложении 1 к



113

15. Ведение физиологических родов осуществляется согласно таблице 9настоящего Клинического протокола и является основой для диагностикиакушерских осложнений во время родов.

Таблица 9Наблюдение, диагностика и тактика ведения физиологических родов

(шифр по МКБ-10 – О80.0 Самопроизвольные роды в затылочномпредлежании)

Диагностика Тактика ведения

обязательная дополнительная(по показаниям) мероприятия*

1 2 3I период физиологических родов(у первородящих до 10-12 часов, у повторно родящих – до 8-10 часов).Изучение жалоб и данных обменнойкарты.Сбор анамнеза.Проведение общего обследованияроженицы: термометрия, измерениеартериального давления (далее – АД) наобеих руках, подсчет пульса; осмотрзева, кожи, молочных желез; осмотр напедикулез; определение длины тела имассы тела; обследование по системаморганизма.Проведение специального наружногоакушерского обследования: измерениеразмеров таза, окружности живота,высоты стояния дна матки; определениенаружными приемами положения,позиции и предлежащей части плода,выслушивание сердцебиения плода.Влагалищное исследование припоступлении, затем каждые 4 часа илипри изменении акушерской ситуации, атакже для диагностики начала IIпериода родов: пальпация шейки маткис определением ее характеристик(расположение по оси таза, длина илисглаживание, плотность, проходимостьцервикального канала или раскрытие всм); наличие/отсутствие плодногопузыря, определение предлежащейчасти плода и ее расположения поотношению к основным ориентирамплоскостей таза.Постановка диагноза и составлениеплана родоразрешения при

Определение группкрови по системамАВО и резусОАМ, ОАК.Влагалищноеисследование приизмененииакушеркойситуации:излитиеоколоплодных вод,ухудшениесостоянияроженицы илиплода,появлениепатологическихкровянистыхвыделений изполовых путей,перед проведениеманалгезии /введениеманалгетиков,перед назначениемродостимуляции,в процессеродостимуляции(согласно шифру поМКБ-10настоящегоприложения О62 втаблице 11).Амниоскопия.

Обезболивание роженицыприемами самообезболивания,свободным перемещением,принятием душа, самомассажем,управлением дыханием.При выраженном болевомсиндроме – обезболивание родов(Группа № 31.1, 31.3).Амниотомия выполняется прираскрытии шейки матки 8 см иболее. При меньшем раскрытии –по показаниям.

114

1 2 3поступлении и при измененииакушерской ситуации.Ведение партограммы.Выслушивание сердцебиения плодаакушеркой каждые 30 минут междузаписями КТГ.Запись КТГ не менее 30 мин припоступлении, каждые 3 часа дозавершения родов, либо в случаевозникновения патологическойакушерской ситуации (принеобходимости – мониторирование).Контроль активного поведенияроженицы (ходьба, сидение),физиологических отправлений.II период родов(до 1 часа у первородящих и 40 минут у повторнородящих)Выслушивание сердцебиения плодапосле каждой схватки-потуги илизапись КТГ.Непрерывный клинический контрольобщего состояния роженицы (сознание,цвет кожи и слизистых, пульс, АД),состояния нижнего маточного сегмента,характера родовой деятельности,выделений из половых путей.С момента врезывания головки –готовность к оказанию акушерскогопособия.Оценка состояния новорожденного пошкале Апгар на 1-ой и 5-ой минутесовместно с врачом-неонатологом.

Поддержание температуры вродзале 25С0, в кювезах и в зонеманипуляционного/реанимационного стола – 28С0.Оказание акушерского пособия прирождении плода.Рассечение промежности(эпизиотомия или перинеотомия)по показаниям.При отсутствии осложнений уматери и плода после рожденияголовки за вульварное кольцоожидать самостоятельногорождения переднего плечика втечение следующего цикла схватка-пауза.Отсасывание слизи из верхнихдыхательных путейноворожденного проводится попоказаниям.После рождения ребенка –вытирание сухой пеленкой ивыкладывание на живот матери,укрывание теплым одеялом.Отделение новорожденного отматери (пересечение пуповины) урезус-отрицательных рожениц –сразу, у всех других – не ранее, чемчерез 1 мин**. Обработкапуповины и пуповинного остаткане проводится (сухое ведение).

III период родов(не более 30 минут).

115

1 2 3Контроль общего состояния роженицы(сознание, цвет кожи и слизистых,пульс, АД), состояния матки, характерасократительной деятельности,выделений из половых путей.Выявление признаков отделенияплаценты в течение 30 минут.Оценка общей кровопотери.Физиологической считать кровопотерю,не превышающую 0,5% массы телаженщины – предельно допустимаякровопотеря (далее – ПДК).

Антропометрия, паспортизацияноворожденного.В случае 0(I) группы крови убеременной и иной групповойпринадлежности у отца ребенкаисследование кровиноворожденного прямой пробойКумбса в первые 2 часа жизни.Выведение мочи катетером.При появлении признаковотделения плаценты предложитьженщине потужиться и ожидатьрождения последа, принеэффективности – выделить еенаружными приемами.Осмотр последа.При отсутствии признаковотделения плаценты и (или)возникновении кровотечения втечение 30 минут после рожденияплода или при приближениикровопотери к 250 мл безпризнаков отделения плацентывыполнить ручное отделениеплаценты под общимобезболиванием (выполняет врач-анестезиолог).Родильницам группы риска покровотечению проводитсяпрофилактика кровотечения:Средства для профилактикиматочного кровотечения (Группа №9.4).

Ранний послеродовой период(2 часа после рождения последа)Наблюдение за родильницей в родовомотделении (блоке) в течение 2 часовпосле родов (пульс, АД, цвет кожи ислизистых, размеры, положение иплотность матки, контроль количествавыделений из половых путей) каждые20-30 мин.Перевод в послеродовую палату через 2часа после рождения последа.

Осмотр родовых путей, ушиваниеразрывов под местным или общимобезболиванием.Прикладывание к груди в течение30 минут после рождения – приготовности ребенка и отсутствиинеобходимости оказанияэкстренной помощиноворожденному или матери.

Поздний послеродовой период(3-5 дней)Наблюдение за родильницей впослеродовом отделении (пульс, АД,цвет кожи и слизистых; состояниемолочных желез, сосков, активность

УЗИ,влагалищноеисследование – попоказаниям перед

У Rh-отрицательных женщин вслучае отсутствия анти «D»-антител при Rh-положительнойпринадлежности крови

116

1 2 3лактации; размеры, положение иплотность матки, контроль количествавыделений из половых путей) –ежедневно.

выпиской. новорожденного – профилактикарезус-иммунизация (Группа № 33)в течение 72 часов после родов.Туалет/обработка промежности приее ушивании.

____________________*Лекарственная терапия согласно приложению 2 к настоящему Клиническому протоколу.** Для выполнения этого условия необходима конструктивная особенность родовой

кровати – ребенок после рождения должен располагаться на одном уровне (не ниже!) снеотделившейся плацентой (маткой), а после вытирания пеленкой сухим выкладываться на животматери и укрываться одеялом.

16. Оказание медицинской помощи (включая оперативныевмешательства) в других случаях родоразрешения проводится согласнотаблице 10 настоящего приложения.

Таблица 10Другие способы родоразрешения


1 2 3Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение

О80.1 Самопроизвольные роды в ягодичном предлежании.Согласно таблице 9настоящегоприложения.

Согласно таблице 9настоящего приложения.I период родов:1.Амниотомия выполняетсяпосле раскрытия шейки матки8 см.2.Начиная с 9 см раскрытия,профилактика слабости потуг– окситоцин внутривенно(Группа №9.2).II период родов: оказаниепособия по Цовьянову I,срединно-боковаяэпизиотомия.Иммуноглобулины дляпрофилактики резус-сенсибилизации (Группа №33) по показаниям.

3-5 дней, включая послеродовой период.Роды через естественные родовые путивозможны при:чисто ягодичном предлежании;массе плода 2500-3600 г;согнутом положении головки плода;физиологическом типе КТГ; отсутствиидопплерометрических нарушенийМППК;отсутствии показаний для кесаревасечения на момент начала родов, а такжеотягощенного анамнеза.Любые осложнения родов (ПРПО,аномалии родовой деятельности,гипоксия плода) являются основаниемдля пересмотра плана родов.

О81.0 Наложение низких [выходных] щипцов.Согласно таблице 9настоящегоприложения.

Средства для профилактикиматочного кровотечения(Группа № 9.4).

5-7 дней, включая послеродовой период.Эпизиотомия.

117

1 2 3О81.1 Наложение средних [полостных] щипцов.О81.2 Наложение средних [полостных] щипцов с поворотом.О81.3 Наложение других и неуточненных щипцов.Согласно таблице 9настоящегоприложения.


5-7 дней, включая послеродовой период.Наложение полостных щипцов,полостных щипцов с поворотомнедопустимо.Исключение: полостные щипцы в случаеневозможности родоразрешения материпутем операции кесарева сечения.Эпизиотомия.

О81.4 Применение вакуум-экстрактора (вакуум-экстракция плода).Согласно таблице 9настоящегоприложения.


5-7 дней, включая послеродовой период.Эпизиотомия.

О81.5 Родоразрешение с комбинированным применением щипцов и вакуум-экстрактора.Комбинированное применение щипцов и вакуум-экстрактора недопускается.

Роды одноплодные, родоразрешение посредством кесарева сечения (согласно пункту 17настоящего приложения).О82.0 Проведение элективного кесарева сечения (плановое кесарево сечение).Блок А.Блок В.Блок Г 1/5-7.Блок Д.Консультация врача-анестезиолога-реаниматолога.Консультация врача-терапевта.

Антибиотикопрофилактика(Группа № 12).Средства для профилактикиматочного кровотечения(Группа № 9.4).Аналгетики и анестетики(Группа № 31.1, 31.4).Прямые антикоагулянты наоснове гепарина и егопроизводных (Группа № 19).Инфузионная терапия (Группа№ 17.2).Иммуноглобулины дляпрофилактики резус-сенсибилизации (Группа №33) по показаниям.

5-7 дней, включая послеродовой период.Предоперационная подготовка иособенности анестезиологическогопособия, включая инфузионно-трансфузионную терапию, определяютсяпоказаниями.Кюретаж полости матки припреэклампсии, эклампсии, плотномприкреплении плаценты, дефектахпоследа, антенатальной гибели плода ипредполагаемом инфицировании полостиматки.

О82.1 Проведение срочного кесарева сечения (экстренное кесарево сечение).Блок А.Блок В.Блок Г 1/5-7.Блок Д.Консультация врача-анестезиолога-реаниматолога.

Антибиотикопрофилактика(Группа № 12) илиАнтибактериальные средствадля системного применения(Группа № 11.1, 11.2, 11.3,11.6, 11.7).Средства для профилактикиматочного кровотечения(Группа № 9.4).Гемостатики (Группа № 10).Ингибиторы фибринолиза(Группа № 39).

5-7 дней, включая послеродовой период.Предоперационная подготовка иособенности анестезиологическогопособия, включая инфузионно-трансфузионную терапию, определяютсяпоказаниями.Кюретаж полости матки припреэклампсии и эклампсии, плотномприкреплении плаценты, дефектахпоследа, антенатальной гибели плода ипредполагаемом инфицировании полостиматки.

118

1 2 3Прямые антикоагулянты наоснове гепарина и егопроизводных (Группа № 19).Аналгетики и анестетики(Группа № 31.1, 31.4).Инфузионная терапия (Группа№ 17.2).Иммуноглобулины дляпрофилактики резус-сенсибилизации (Группа №33) по показаниям.

О82.2 Проведение кесарева сечения с гистерэктомией.Блок А.Блок В.Блок Г.Блок Д.Консультация врача-терапевта.Консультация врача-анестезиолога-реаниматолога.

Антибактериальные средствадля системного применения(Группа № 11.1, 11.2, 11.3,11.6, 11.7).Аналгетики (Группа № 31.1,31.4).Прямые антикоагулянты наоснове гепарина и егопроизводных (Группа № 19).Инфузионная терапия (Группа№ 17.2).Ингибиторы фибринолиза(Группа № 39).Иммуноглобулины дляпрофилактики резус-сенсибилизации (Группа №33) по показаниям.Препараты плазмы крови иплазмозамещающиепрепараты (Группа № 18) попоказаниям.

7-10 дней, включая послеродовой период.Плановое кесарево сечение сгистерэктомией:ампутация/экстирпация матки придоброкачественных заболеваниях иневозможности органосохраняющейоперации, при злокачественныхновообразованиях)экстирпация матки с удалениембольшого сальника на уровне поперечно-ободочной кишки при злокачественныхновообразованиях яичниковампутация матки при заболеванияхкрови, сопровождающихся нарушениямигемостаза.Экстренное кесарево сечение сгистерэктомией:при тотальном пропитывании кровью(матка Кювелера),при приращении плаценты или приневозможности ушивания разрыва маткипосле остановки кровотечения ивыведения пациентки из шока;при разрыве, проходящем через шейкуматки, и невозможности его ушиванияпосле остановки кровотечения ивыведения пациентки из шока.Экстирпация матки с трубами приналичии признаков воспалительногопроцесса.

Роды одноплодные, родоразрешение с использованием другого акушерского пособия.О83.0 Извлечение плода за тазовый конец.О83.1 Другое акушерское пособие при родоразрешении в тазовом предлежании.Согласно таблице 9настоящегоприложения.

Средства для профилактикиматочного кровотечения(Группа № 9.4).Аналгетики (Группа № 31.4).

5-7 дней, включая послеродовой период.Извлечение плода за тазовый конец приживом плоде – экстреннаяродоразрешающая операция приневозможности выполнения кесарева

119

1 2 3сечения.Операция производится под наркозом.Эпизиотомия

О83.3 Родоразрешение живым ребенком при абдоминальной беременности.Блок А.Блок В.Блок Г.Блок Д.Консультация врача-терапевта.

Антибактериальные средствадля системного применения(Группа № 11.1, 11.2, 11.3,11.6, 11.7).Аналгетики (Группа № 31.4).Инфузионная терапия (Группа№ 17.2).Иммуноглобулины дляпрофилактики резус-сенсибилизации (Группа №33) по показаниям.Препараты плазмы крови иплазмозамещающиепрепараты (Группа № 18) попоказаниям.

7-14 дней, включая послеродовой период.Родоразрешение абдоминальнымдоступом в день постановки диагноза.Родоразрешающая операция совместно схирургом: лапаротомия, извлечениеплода и элементов плодного яйца,остановка кровотечения из местаплацентации, реконструктивныеоперации на органах брюшной полостипо показаниям.

Роды многоплодныеО84.0 Роды многоплодные, полностью самопроизвольные.Согласно таблице 9настоящегоприложения.

Средства для индукции родовпри отсутствии плодногопузыря и родостимуляции(Группа № 9.2) с раскрытияматочного зева 8 см.Иммуноглобулины дляпрофилактики резус-сенсибилизации (Группа №33) по показаниям.Эпизиотомия по показаниям.

3-5 дней, включая послеродовой период.После рождения первого плодаамниотомия последующего плодногопузыря производится послевосстановления сократительнойактивности матки, принятия плодомпродольного положения и вставленияпредлежащей части в плоскость входа вмалый таз (происходит в течение 40минут после рождения первого плода).Оказание акушерского пособия поЦовьянову при тазовом предлежании.Любые осложнения родов(несвоевременный разрыв плодныхоболочек, аномалии родовойдеятельности, дистресс плодов) являютсяоснованием для пересмотра планаведения родов в сторону оперативногородоразрешения.

О84.2 Роды многоплодные, полностью путем кесарева сечения.Блок А.Блок В.Блок Д.Консультация врача-терапевта, врача-анестезиолога-реаниматолога.

Антибиотикопрофилактика(Группа № 12).Средства для профилактикиматочного кровотечения(Группа № 9.4).Ингибиторы фибринолиза(Группа № 39).Обезболивание (Группа №31.4).

5-7 дней, включая послеродовой период.При наличии показаний к кесаревусечению при беременности двойнейплановое родоразрешение с 37 недель,для трех и более плодов – с 36 недель.Родоразрешение кесаревым сечением:неправильное положение первого плода;поперечное положение второго плода;срок беременности до 34 недель,

120

1 2 3Инфузионная терапия (Группа№ 17.1).Иммуноглобулины дляпрофилактики резус-сенсибилизации (Группа №33) по показаниям.Прямые антикоагулянты наоснове гепарина и егопроизводных (Группа № 19).

МХ двойня – ДА в сроке 36 недель, МА в34-35 недель;ПРПО при незрелой шейке матки;отсутствие эффекта от родостимуляции;выпадение мелких частей плода илипетель пуповины,хроническая гипоксия одного или обоихплодов (по данным КТГ, ДМ);отслойка плаценты;неразделившаяся двойня (после 26недель);рубец на матке;беременность тремя и более плодами.

О84.8 Другое родоразрешение при многоплодных родах.Блок А.Блок В.Блок Д.Консультация врача-анестезиолога-реаниматолога.

Антибактериальные средствадля системного применения(Группа № 11.1, 11.2, 11.3,11.6, 11.7) илиАнтибиотикопрофилактика(Группа № 12).Средства для профилактикиматочного кровотечения(Группа № 9.4).Гемостатики (Группа № 10).Ингибиторы фибринолиза(Группа № 39).Прямые антикоагулянты наоснове гепарина и егопроизводных (Группа № 19).Аналгетики (Группа № 31.4)Инфузионная терапия (Группа№ 17.2) по показаниям.Иммуноглобулины дляпрофилактики резус-сенсибилизации (Группа №33) по показаниям.

Родоразрешение кесаревым сечениемпосле рождения I плода:слабость потуг;выпадение петель пуповины;острая гипоксия;отслойка плаценты;поперечное положение II плода.Наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода – согласно шифру поМКБ-10 настоящего приложения О81.

_________________________*Объем диагностических обследований согласно Блокам, приведенным в приложении 1 к



17. Показания к операции кесарева сечения:17.1. полное предлежание плаценты;17.2. неполное предлежание плаценты с кровотечением;17.3. преждевременная отслойка нормально расположенной

плаценты с кровопотерей более 250 мл при отсутствии условий длявагинального родоразрешения;

121

17.4. тяжелая преэклампсия, HELLP-синдром, острый жировойгепатоз, эклампсия при беременности и в родах (при отсутствии условий дляродоразрешения через естественные родовые пути);

17.5. поперечное и косое положение плода;17.6. тазовое предлежание плода при разогнутой головке,

предполагаемой массе плода более 3600 или менее 2500 г, в ножном исмешанном ягодичном предлежании, сочетании с анатомически измененнымтазом матери, с отягощенным акушерским анамнезом, рубцом на матке;

17.7. многоплодная беременность:17.7.1. хроническая гипоксия одного из плодов;17.7.2. неправильное положение I плода;17.7.3. поперечное положение II плода;17.7.4. неэффективность родовозбуждения утеротониками и

родостимуляции в течение 3-х часов;17.7.5. сросшаяся двойня;17.7.6. фето-фетальный трансфузионный синдром;17.7.7. три и более плода;17.8. вспомогательные репродуктивные технологии при

осложненном акушерско-гинекологическом анамнезе;17.9. хроническая гипоксия, задержка роста плода, не поддающиеся

медикаментозной терапии;17.10. плодово-тазовые диспропорции (анатомически узкий таз II-III

степени сужения, опухоли, экзостозы или деформация костей таза, крупныйплод с массой более 4400 г);

17.11. рубец на матке: два и более кесаревых сечения, одно кесаревосечение в сочетании с другими состояниями, отягощенным акушерскиманамнезом, корпоральное кесарево сечение в анамнезе, миомэктомия (заисключением субмукозного расположения миоматозного узла и субсерозногона тонком основании), операции по поводу пороков развития матки ванамнезе;

17.12. травматические повреждения костей таза, препятствующиеродоразрешению через естественные родовые пути;

17.13. пороки развития матки и влагалища, препятствующиеродоразрешению через естественные родовые пути;

17.14. анатомические препятствия родам через естественные родовыепути (опухоли шейки матки, низкое (шеечное) расположение большогомиоматозного узла, рубцовые деформации шейки матки и влагалища послепластических операций на мочеполовых органах, а также ушивание разрываIII-IV степени в предшествующих родах);

17.15. множественная миома матки больших размеров, дегенерациямиоматозных узлов;

122

17.16. соматические заболевания, требующие исключения потуг(заболевания сердечно-сосудистой, нервной системы в стадии декомпенсации,осложненная миопия высокой степени, трансплантированная почка и другие);

17.17. выраженное варикозное расширение вен вульвы и влагалища;17.18. экстрагенитальный рак и рак шейки матки, яичников;17.19. обострение герпетической инфекции половых путей;17.20. отсутствие лечения ВИЧ-инфекции у матери во время

беременности или вирусная нагрузка более 500 копий/мл в 36-38 недельбеременности;

17.21. возраст первородящей старше 30 лет в сочетании с акушерскойи экстрагенитальной патологией, с осложненным акушерско-гинекологическим анамнезом;

17.22. некоторые аномалии развития плода (диафрагмальная грыжа,гастрошизис, омфалоцеле, крестцово-копчиковая тератома больших размерови другое);

17.23. беременность в сроке 287 дней и более в сочетании сотягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, при незрелой шейкематки и отсутствии эффекта от родовозбуждения;

17.24. преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствиеэффекта от родовозбуждения;

17.25. аномалии родовой деятельности, не поддающиесямедикаментозной терапии;

17.26. острая гипоксия плода;17.27. клинически узкий таз;17.28. угрожающий или начинающийся разрыв матки;17.29. предлежание и выпадение петель пуповины;17.30. неправильные предлежания и вставления головки плода –

лобное, задний вид лицевого предлежания (по подбородку), высокое прямоестояние стреловидного шва;

17.31. состояние агонии или клиническая смерть роженицы приживом плоде.

18. Женщины в послеродовом периоде (далее – родильницы) иноворожденные дети при его неосложненном течении могут быть выписаны изродильного дома (родильного отделения) после родов через естественныеродовые пути на 3-и сутки и после кесарева сечения на 5-е сутки при условиях:

18.1. беременность, роды и первые 24 часа послеродового(послеоперационного) периода протекали без осложнений;

18.2. при родоразрешении операцией кесарева сечения родильницепроведена антибиотикопрофилактика путем внутривенного однократноговведения высшей разовой дозы ЛС;

123

18.3. у Rh-отрицательных родильниц родивших резус-положительногоребенка, без титра АТ, отрицательной реакции Кумбса, проведенапрофилактика резус-сенсибилизации;

18.4. родильница обучена принципам грудного вскармливания, техникесцеживания и уходу за молочными железами, а также уходу зановорожденным;

18.5. родильница ознакомлена с гигиеной послеродового периода ипризнаками его возможных осложнений, информирована об организацияхздравоохранения, куда необходимо обратиться в случае их возникновения;

18.6. период адаптации у новорожденного ребенка протекает безосложнений;

18.7. новорожденному проведены:вакцинация в соответствии с Национальным календарем

профилактических прививок, утвержденным постановлением Министерстваздравоохранения Республики Беларусь от 18 июля 2012 г. № 106;

запись ЭКГ и отоакустическая эмиссия на 2-е сутки жизни споследующей ее передачей с обменной картой (сведения акушерскогостационара о новорожденном) в территориальную организациюздравоохранения, обслуживающую детское население;

исследование на фенилкетонурию и гипотиреоз не ранее 72 часов жизниу доношенных новорожденных.

18.8. При выписке родильница получает памятку для родителей(законных представителей).

18.9. Информация о новорожденном и родильнице передается втерриториальную организацию здравоохранения в день выписки.

18.10. Амбулаторное наблюдение родильницы проводится с осмотромврача акушера-гинеколога на 7-10 сутки после выписки из акушерскогостационара.

19. При возникновении осложнений родов и родоразрешениямедицинская помощь осуществляется в соответствии с таблицей 11настоящего приложения.

Таблица 11Наблюдение, диагностика и лечение рожениц и родильниц

при осложнениях родов и родоразрешения (шифр по МКБ-10 - О60-О75)


1 2 3О60 Преждевременные роды (начинающиеся и начавшиеся преждевременные роды).Согласно таблице 9настоящего

ЛС для токолиза (Группа № 25)(в течение 48-72 часов).

Госпитализация в акушерскийстационар в сроках беременности

124

1 2 3приложения. Кортикостероиды для

профилактики РДС у плода(Группа № 8.1) в сроке 26-35 6/7недель.Спазмолитики (Группа № 26).Аналгетики (Группа № 31.1,31.3).Антибактериальные средствадля системного применения(Группа № 11.1, 11.3) в сроке154-196 дней, а также припроведении токолиза в сроке197-237 дней.ЛС, улучшающие кровоток втканях (Группа № 28).

238-258 дней – II перинатальногоуровня,197-237 дней – III перинатальногоуровня,168-196 дней – IV перинатальногоуровня.

В сроке беременности 154-237 неделивозможно пролонгированиебеременности. При укорочении шейкиматки и/или прохождениицервикального канала до 3 см – токолизв течение 48-72 часов, необходимых длязавершения профилактики РДС плода.Токолиз осуществляется только прирегистрации родовой деятельности наКТГ.Профилактика РДС у плода проводитсяс 26 недель.

При сглаженной шейке матки ираскрытии более 3 см токолиз непроводится:в сроке 154-237 дней роды ведутся какначавшиеся преждевременные –максимальное обезболивание,спазмолитики, амниотомия не ранее 7-8см, без защиты промежности;эпизиотомия. При выполнении кесаревасечения извлечение плода производят вцелом плодном пузыре;в сроке 238–258 дней токолиз непроводится, и роды ведут черезестественные родовые пути:максимальное обезболивание,спазмолитики, амниотомия не ранее 7-8см, без защиты промежности.При предполагаемой массе плода менее1500 г целесообразно родоразрешениекесаревым сечением.

При ПРПО: в сроке 154-237 дней –согласно шифру по МКБ-10 О42.2 втаблице 8 настоящего приложения, всроке 238-258 дней – согласно шифрупо МКБ-10 О42.0 в таблице 8настоящего приложения.В родах выполняется эпизиотомия.Альтернативой являются«вертикальные» роды.

125

1 2 3Во всех случаях родоразрешения до 37недель беременности отделениеноворожденного от матери(пересечение пуповины) проводится урезус-отрицательных рожениц – сразу, увсех других – осуществлятьотсроченное пережатие пуповины(плацентарную трансфузию) в течение60-120 секунд, а в случаенеобходимости немедленногоотделения ребенка – проводитьпересечение пуповины после«сцеживания».

Примечание. При преждевременных родах (через естественные родовыепути, а равно кесаревым сечением) ребенок после рождения (извлечения)должен располагаться ниже уровня неотделившейся плаценты. Пережатиеи пересечение пуповины по возможности производят не ранее 60-120 сек.после рождения (плацентраная трансфузия), но в условиях поддержаниятеплового режима новорожденного, а в случае необходимости быстрогоотделения ребенка для проведения реанимационных мероприятий – после«сцеживания» пуповинной крови от плаценты к новорожденному.

О61 Неудачная попытка стимуляции родов медикаментозными средствами.О61.1 инструментальными методами.О61.9 неуточненная.Согласно таблице 9настоящегоприложения.

После операции:Антибиотикопрофилактика(Группа № 12) по показаниям.Антибактериальные средствадля системного применения(Группа № 11.1, 11.3, 11.6, 11.7)по показаниям.Аналгетики (Группа № 31.4).

Кесарево сечение.

О62.0 Первичная слабость родовой деятельности.Согласно таблице 9настоящегоприложения.Диагнозустанавливается прискорости раскрытиишейки матки менее1 см/ч в течение 2часов до раскрытия6 см.КТГ.

Средства для индукции родовпри отсутствии плодногопузыря и родостимуляции(Группа № 9.2).Аналгетики (Группа № 31.3,31.4).Спазмолитики (Группа № 26).ЛС, улучшающие кровоток втканях (Группа № 28).

Лечебные мероприятия проводятся неболее 6 часов от момента постановкидиагноза; при проведении акушерскогосна – 9 часов.При целом плодном пузыре –амниотомия, наблюдение 2 часа, приотсутствии динамики раскрытия шейкиматки– родостимуляция утеротониками:в латентной фазе родов (раскрытие до 4см) динопростоном, в активной фазеродов (при раскрытии более 4 см) –окситоцином.Вагинальный осмотр проводится дляоценки эффективности родостимуляциичерез 3 часа.Через 6 часов стимуляции проводитсяврачебный консилиум для решения

126

1 2 3вопроса о продолжении введенияутеротоников либо завершении родовкесаревым сечением.Кесарево сечение при отсутствииэффекта от медикаментозного леченияслабости и / или острой гипоксии плода.

О62.1 Вторичная слабость родовой деятельности.Согласно таблице 9настоящегоприложения.Диагнозустанавливается прискорости раскрытиишейки матки менее1 см/ч в течение 2часов после 6 см.КТГ.

Средства для индукции родовпри отсутствии плодногопузыря и родостимуляции(Группа № 9.2: окситоцин).Аналгетики (Группа № 31.1,31.3).ЛС, улучшающие кровоток втканях (Группа № 28).

Родостимуляция (окситоцином)проводится не более 3-4 часов.При слабости потуг – 2 часа упервородящих и 1 час уповторнородящих.При отсутствии эффекта отродостимуляции в течение 2 часовврачебным консилиумом определяетсятактика родоразрешения.При расположении головки плода вширокой плоскости малого таза и выше– кесарево сечение,при расположении головки плода нижеширокой плоскости малого таза –вакуум-экстракция.

О62.3 Стремительные роды (4 часа у первородящих, 2 часа у повторнородящих).Согласно таблице 9настоящегоприложения.КТГ.

ЛС для токолиза (Группа № 25).Аналгетики (Группа № 31.1,31.3).Спазмолитики (Группа № 26).

Лечебные мероприятия проводятся втечение 1-2 ч.

О62.4 Гипертонические, некоординированные и затянувшиеся сокращения матки(дискоординация родовой деятельности).Согласно таблице 9настоящегоприложения.НепрерывноемониторированиеКТГ.

ЛС для токолиза (Группа № 25).Аналгетики (Группа № 31.1,31.3, 31.4).Спазмолитики (Группа № 26).ЛС, улучшающие кровоток втканях (Группа № 28).

1-2 часа от постановки диагноза допринятия решения о смене акушерскойтактики.Кесарево сечение при отсутствииэффекта от лечения, острой гипоксииплода.

О63.2 Задержка рождения второго плода из двойни, тройни и т. д.Согласно таблице 9настоящегоприложения.

Средства для индукции родовпри отсутствии плодногопузыря и родостимуляции(Группа № 9.2).

20-40 мин.После рождения первого плодаамниотомия последующего плодногопузыря производится послевосстановления полноценнойсократительной активности матки,принятия плодом продольногоположения и вставления предлежащейчасти в плоскость входа в малый таз (неболее 40 минут после рожденияпредыдущего плода).При отсутствии вышеуказаннойакушерской ситуации, поперечномположении, острой гипоксии плода –

127

1 2 3кесарево сечение.Оказание акушерского пособия поЦовьянову при тазовом предлежании.Эпизиотомия по показаниям.

О64.0 Затрудненные роды вследствие неполного поворота головки плода(асинклитическое вставление головки плода, высокое прямое и низкое поперечное стояниеголовки).Согласно таблице 9настоящегоприложения.

--- Кесарево сечение.

О64.1 Затрудненные роды вследствие ягодичного предлежания.Согласно таблице 9настоящегоприложения.

--- Кесарево сечение.Любое осложнение родов при родах втазовом предлежании являетсяоснованием для пересмотра планаведения родов.

О64.2 Затрудненные роды вследствие лицевого предлежания.Согласно таблице 9настоящегоприложения.


О64.3 Затрудненные роды вследствие лобного предлежания.Согласно таблице 9настоящегоприложения.


О65.0 Затрудненные роды вследствие деформации таза.О65.1 Затрудненные роды вследствие равномерно суженного таза.О65.2 Затрудненные роды вследствие сужения входа таза.О65.3 Затрудненные роды вследствие сужения выходного отверстия и среднего диаметра таза.(Кклинически узкий таз).Согласно таблице 9настоящегоприложения.Блок А.Блок В.В родах оценкапризнаковЦангенмейстера,Вастена.КТГ.

Ведение родов сфункциональной оценкой таза.

Кесарево сечение при выявлениипризнаков клинического несоответствияи постановке диагноза.

О66.0 Затрудненные роды вследствие предлежания плечика (дистоция плечиков).Согласно таблице 9настоящегоприложения.Непрерывная КТГ.Критерии дистоцииплечиков:затруднениевыведения плечиковплода акушерскимиприемами в течение

Акушерское пособие при дистоцииплечиков:1. срединно-боковая эпизиотомия, еслиона не была произведена ранее;максимальное сгибание ног роженицы втазобедренных и коленных суставах(прием МакРобертса);2. умеренное давление ассистентом надлобком дорсально или косо-дорсально втечение 30-60 сек, чтобы сдвинуть

128

1 2 31 минуты послерождения головки,когда легкая тракцияне приводит к ихрождению.

переднее плечико из прямого в косойразмер;3. одноименной рукой во влагалищевойти по спинке плода и давить напереднее плечико сзади (на лопатку),чтобы перевести плечики в косойразмер таза (прием Рубина)или войти к заднему плечику спередипо груди и давить на заднее плечикоспереди, чтобы перевести плечики вкосой размер таза (прием Вудса);4. одномоментное давление двумяруками на заднее плечико спереди и напереднее сзади, чтобы перевестиплечики в косой размер (винт Вудса);5. одноименной рукой следовать позадней ручке до локтя и «умывающим»движением в направлении от спинки кгруди извлечь заднюю ручку плода.После этого рождается переднееплечико. Если переднее плечо неосвобождается, то поворотом на 180градусов оно переводится в заднее иизвлекается.

О66.1 Затрудненные роды вследствие сцепления близнецов.Согласно таблице 9настоящегоприложения.УЗИ плодов.КТГ.


О66.3 Затрудненные роды вследствие других аномалий плода (ВПР: гидроцефалия, анэнцефалияи другое).УЗИ плода. Плодоразрушающая операция.О66.4 Неудачная попытка вызвать роды неуточненная (неудачная попытка индукции родов).Критериипостановкидиагноза:отсутствие эффектаот мероприятий поиндукции родов –механических(палочкиламинарий,баллонныйцервикальныйкатетер,амниотомия),медикаментозных(мифепристон, гелис динопростоном,

При незрелой шейке маткиосуществляется преиндукция родов (1-есутки):введение цервикального баллонногокатетера или палочек ламинарии(согласно пункатам 5 и 6 таблицы 2Приложения 2 к настоящемуПротоколу) или прием мифепристона(согласно пункту 1 Группы № 9.1Приложения 2 настоящего Протокола).Далее при недостаточно зрелой шейкематки и отсутствии возможности дляамниотомии (2-е сутки) проводитсявведение простагландин-содержащихгелей (согласно пунктам 2 и 3 Группы№ 9.1 приложения 2 настоящего

129

1 2 3инфузиядинопростона).

Протокола) или прием мифепристонаили инфузия динопростона.Далее по достижении зрелой шейкиматки проводится индукция родовамниотомией.При отсутствии эффекта от указанныхмероприятий (неудачная попыткаиндукции родов) - родоразрешениекесаревым сечением.

О66.5 Неудачная попытка применения вакуум-экстрактора и наложения щипцов неуточненная.Согласно таблице 9настоящегоприложения.

--- Кесарево сечение при живом плоде.Головку плода подтолкнуть вверх доплоскости входа или широкой частималого таза. При необходимостиассистент удерживает головку рукой довыполнения кесарева сечения.При гибели плода – плодоразрушающаяоперация.

О68.0 Роды, осложнившиеся изменениями частоты сердечных сокращений плода(острая гипоксия плода – брадикардия, нарушения ритма и тахикардия у плода).Согласно таблице 9настоящегоприложения.КТГ-мониторинг.Влагалищноеисследование.Уточнениехарактераоколоплодных вод.

ЛС, улучшающие кровоток втканях (Группа № 28).Спазмолитики (Группа № 26).

При поздних и вариабельныхдецелерациях, синусоидальном ритмена КТГ показано экстренноеродоразрешение:в I периоде родов– кесаревым сечением;во II периоде родов – эпизиотомия /вакуум-экстракция плода.Роды через естественные родовые путимогут быть продолжены:если децелерации возникли на фонегиперстимуляции маточной активности,которая устранена прекращениемвведения утеротоников (назначением β-миметиков по показаниям), инормальный сердечный ритм плодавосстановился;если децелерации возникли на фонерегионарной аналгезии, и послеповорота роженицы на бок нормальныйритм восстановился;если завершение родов прогнозируетсяв течение 2 часов принепродолжительных и неглубокихдецелерациях, отсутствии ихусугубления, стабильной базальнойчастоте, амплитуде осцилляций больше3, отсутствии ранее патологии состороны плода и матери.

068.1 Роды, осложнившиеся выходом мекония в амниотическую жидкость.Согласно таблице 9 ЛС, улучшающие кровоток в При поздних и вариабельных

130

1 2 3настоящегоприложения.Непрерывная КТГ.Влагалищноеисследование.Контроль характераоколоплодных вод.

тканях (Группа № 28).Спазмолитики (Группа № 26).Группа № 24 пункт 2(диазепам) при родоразрешениичерез естественные родовыепути.

децелерациях на КТГ показаноэкстренное родоразрешение взависимости от акушерской ситуации.При зеленых прозрачных околоплодныхводах и отсутствии признаков гипоксииплода на КТГ – ведение родов черезестественные родовые пути. Введениедиазепама для профилактикимеконеальной аспирации.

068.2 Роды, осложнившиеся изменениями частоты сердечных сокращений плода с выходоммекония в амниотическую жидкость.068.3 Роды, осложнившиеся появлением биохимических признаков стресса плода.Согласно таблице 9настоящегоприложения.Непрерывная КТГ.Влагалищноеисследование.Контроль характераоколоплодных вод.

Кесарево сечение.

О69.0 Роды, осложнившиеся выпадением пуповины.О69.1 Роды, осложнившиеся обвитием пуповины вокруг шеи со сдавлением.О69.2 Роды, осложнившиеся запутыванием пуповины.О69.3 Роды, осложнившиеся короткой пуповиной.О69.4 Роды, осложнившиеся предлежанием сосуда.О69.5 Роды, осложнившиеся повреждением сосудов пуповины.О69.8 Роды, осложнившиеся другими патологическими состояниями пуповины.О69.9 Роды, осложнившиеся патологическим состоянием пуповины неуточненным.Согласно таблице 9настоящегоприложения.Непрерывная КТГ.Контроль характераоколоплодных вод.

--- В I периоде родов показано кесаревосечение.До оперативного родоразрешенияуменьшение вероятности сжатияпуповины путем придания роженицеколенно-локтевого положения и (или)одновременного ручного смещенияпредлежащей части в краниальномнаправлении, если головка не прижатако входу в малый таз.При возникновении осложнения во IIпериоде родов – завершение рожденияплода в течение 5 минут: ускорениерождения плода с помощьюэпизиотомии, перинеотомии, вакуум-экстракции плода, извлечения плода затазовый конец при тазовомпредлежании.При рождении головки попытатьсяослабить пуповину, при невозможностиослабить – пересечь между двумязажимами.

131

1 2 3О70.0 Разрыв промежности I степени в процессе родоразрешения.О70.1 Разрыв промежности II степени в процессе родоразрешения.О70.2 Разрыв промежности III степени в процессе родоразрешения.О70.3 Разрыв промежности IV степени в процессе родоразрешения.Осмотр родовыхпутей.

Антибактериальные средствадля системного применения(Группа № 11) при разрывахпромежности III-IV степени.Аналгетики и анестетики(Группа № 31.2, 31.4).Антисептические идезинфицирующие средства(Группа № 16).Пребиотики, пробиотики иэубиотики (Группа № 40) попоказаниям.

3-7 дней.Ушивание разрывов производится приместном или общем обезболивании.При разрыве I степени ушиваетсястенка влагалища и кожа.Ушивание производится синтетическимрассасывающимся шовным материалом:на кожу отдельные швы иливнутрикожный шов.При II степени дополнительноушиваются мышцы промежности путемналожения отдельных погружных швовПри III степени дополнительноушивается сфинктер прямой кишки.Восстановление промежности приразрыве III степени начинают сосфинктера прямой кишки.При IV степени дополнительноушивается разрыв стенки прямойкишки. Швы на кишку накладываютсясо стороны слизистой отдельнымисинтетичекими рассасывающимисяшвами с захватом слизистой имышечного слоев кишки изавязыванием лигатур в просвет кишки.Затем ушивают сфинктер и далее, какпри разрыве II степени.При разрывах III-IV степени –постельный режим 1-3 суток.Родильнице не рекомендуется сидеть втечение 2 недель.

О71.0 Разрыв матки до начала родов.О71.1 Разрыв матки во время родов.Блок А.Блок В.Блок Г.Блок Д.Консультацияврача-анестезиолога-реаниматолога,врача-ангиохирурга(по показаниям).

Антибактериальные средствадля системного применения(Группа № 11.1, 11.2, 11.3, 11,6,11.7).Инфузионная терапия (Группа№ 17.3).Препараты плазмы крови иплазмозамещающие препараты(Группа № 18).Средства для профилактикиматочного кровотечения(Группа № 9.4) послеорганосохраняющей операции.

Лапаротомия.Кесарево сечение или извлечение плодаиз брюшной полости.Ушивание разрыва матки.Ампутация матки при невозможностиушивания разрыва после остановкикровотечения и выведения больной изшока.Экстирпация матки при разрыве,проходящем через шейку матки, иневозможности его ушивания послеостановки кровотечения и выведениябольной из шока.

132

1 2 3Аналгетики (Группа № 31.4).Гемостатики (Группа № 10).Ингибиторы фибринолиза(Группа № 39).

Экстирпация матки с трубами приналичии признаков воспалительногопроцесса в органе.Гистологическое исследованиеоперационного материала.

О71.2 Послеродовой выворот матки.Согласно таблице 9настоящегоприложения.Блок Г.

Аналгетики (Группа № 31.4).Антибактериальные средствадля системного применения(Группа № 11.1, 11.2, 11.3, 11,6,11.7).Средства для профилактикиматочного кровотечения(Группа № 9.4) при сохраненииматки.Гемостатики (Группа № 10).Ингибиторы фибринолиза(Группа № 39).

Под общим наркозом отделяетсяплацента, если она еще прикреплена.Слизистую матки смазываютстерильным вазелином, гелем.Пальцами рук, размещенными в днематки путем давления в направленииматочного зева и под контролем руки,распложенной над лоннымсочленением, вправляют матку.При невозможности вправления спомощью руки, выполняется задняякольпотомия, рассечение задней стенкиматки в продольном направлении,выворот и ушивание матки споследующим ее введением в брюшнуюполость через сделанное кольпотомноеотверстие (операция Кюстнера).При очевидном омертвлении тканейматки или воспалении производитсяэкстирпация матки влагалищнымдоступом. При этом влагалище наглухоне ушивается, а брюшная полостьдренируется через оставленноеотверстие.Гистологическое исследованиеоперационного материала.

О71.3 Акушерский разрыв шейки матки.Осмотр родовыхпутей

--- Ушивание разрыва шейки маткирассасывающимся шовным материаломв 2 ряда непрерывными или отдельнымишвами.

О71.4 Акушерский разрыв только верхнего отдела влагалища.Осмотр родовыхпутей.

Аналгетики (Группа № 31.4) попоказаниям.Гемостатики (Группа № 10).Ингибиторы фибринолиза(Группа № 39).

Ушивание разрыва влагалищарассасывающимся шовным материалом.

О71.5 Другие акушерские травмы тазовых органов (мочевого пузыря, уретры).Осмотр родовыхпутей.Коагулограмма.Консультация врача-уролога.

Антибактериальные средствадля системного применения(Группа № 11.1, 11.2, 11.3,11.7).Аналгетики (Группа № 31.4).Ингибиторы фибринолиза

При повреждениях мочевого пузыря:лапаротомия, оценка отношения раны кустьям мочеточников, швынакладывают синтетическимрассасывающимся шовным материаломв 2 ряда, линия швов прикрывается

133

1 2 3(Группа № 39). пузырно-маточной складкой.

При повреждении уретры: уретруотсепаровывают от слизистойвлагалища, рану сшивают в поперечномнаправлении на катетере безпрокалывания слизистой уретры,слизистую влагалища ушивают впродольном направлении.Постоянный катетер в мочевом пузыреоставляют на 5-14 суток

О71.6 Акушерские травмы тазовых суставов и связок.УЗИ лонногосочленения.R-графия костейтаза.Консультация врача-хирурга, врача-травматолога-ортопеда.

Постельный режим в позе«лягушки», фиксирующаяповязка.Антибактериальные средствадля системного применения(Группа № 11.1, 11.2, 11.3).Аналгетики (Группа № 31.1).НПВС (Группа № 29).Микронутриентная терапия(Группа № 41).

Хирургическое лечение по показаниям.

О71.7 Акушерская гематома таза (промежности, влагалища, вульвы).Осмотр родовыхпутей.Ректальноеисследование.ОАК.Коагулограмма.УЗИ по показаниям.

Антибактериальные средствадля системного применения(Группа № 11.1, 11.2, 11.3, 11,6,11.7).Аналгетики (Группа № 31.2,31.4).НПВС (Группа № 29).Гемостатики (Группа № 10).Ингибиторы фибринолиза(Группа № 39).

Непрогрессирующие гематомы до 4-5см прошить без вскрытия.Гематомы более 4-5 см и нарастающие– вскрытие, опорожнение, лигированиекровоточащих сосудов, ушивание ложагематомы, дренирование гематомы (попоказаниям).Дополнительные лечебные мероприятия- в соответствии с возникшими илипредполагаемыми осложнениями.

О72 Послеродовое кровотечение.О72.0 Кровотечение в третьем периоде родов.Согласно таблице 9настоящегоприложения.ОАК.Коагулограмма +Д-димеры.Определение группкрови по системамАВО и резус.КОС.

Инфузионная терапия (Группа№ 17.2).Средства для леченияматочного кровотечения(Группа № 9.5).Антибиотикопрофилактика(Группа № 12) илиАнтибактериальные средствадля системного применения(Группа № 11.1, 11.2, 11.3, 11,6,11.7).Препараты плазмы крови иплазмозамещающие препараты(Группа № 18).Гемостатики (Группа № 10).Ингибиторы фибринолиза

При наличии признаков отделенияплаценты – выделить последнаружными приемами.При отсутствии признаков отделенияплаценты и кровопотере более 250 мл –ручное отделение плаценты ивыделение последа на фоневнутривенного введения окситоцина 10ЕД (инфузоматом, капельно), 1 млметилэргометрина или 1 млкарбетоцина при завершении операции,введение транексамовой кислоты в дозе1 г внутривенно медленно.При отсутствии эффекта – осмотрродовых путей для исключенияразрывов, введение баллонного катетера

134

1 2 3(Группа № 39).Аналгетики (Группа № 31.4).

или клеммирование параметриев;мизопростол 800-1000 мкг (4-5 таб.)ректально; обсудить консилиумомнеобходимость введения концентратафакторов свертывания.При превышении кровопотери 3 ПДК(=20% ОЦК) – лапаротомия дляхирургического гемостаза:перевязка восходящих ветвей маточныхсосудов, маточных ветвей яичниковыхсосудов в собственных связкахяичников, а при необходимости и вкруглых связках;швы по B-Lynch или матрасные швы наматку.Если кровотечение не остановлено, икровопотеря достигла 1500 мл -производят надвлагалищнуюампутацию матки без придатков (или висключительных случаях экстирпациюматки без придатков – при травмешейки матки, ДВС).Удаление матки после остановкикровотечения выполняется только приналичии сопутствующей патологииоргана: при лапаротомии былобнаружен разрыв матки (согласношифру по МКБ-10 настоящегоприложения О71.1), тотальноепропитывание матки кровью (маткаКювелера - ампутация матки) илиналичие признаков воспалительногопроцесса (экстирпация матки).Во всех случаях дренируется брюшнаяполость.

О72.1 Другие кровотечения в раннем послеродовом периоде (кровотечения в течение 2 часовпосле родов).Определение группкрови по системамАВО и резус.ОАК.Коагулограмма+спонтанныйфибринолиз.Д-димеры.Тромбоэластография.КОС.БАК.

Инфузионная терапия (Группа№ 17.2).Препараты плазмы крови иплазмозамещающие препараты(Группа № 18).Средства для леченияматочного кровотечения(Группа № 9.5).Гемостатики (Группа № 10).Ингибиторы фибринолиза(Группа № 39).Аналгетики (Группа № 31.4).

При превышении имеющейся общейкровопотери 1 ПДК (одномоментно /парциально / непрерывно):введение утеротоников – окситоцин 10ЕД внутривенно по инфузомату иликапельно; метилэргометрин 1 млвнутривенно или карбетоцин 1 млвнутривенно; введение транексамовойкислоты в дозе 1 г внутривенномедленно; наружный массаж матки;при отсутствии эффекта илиодномоментном превышении крово-потери 1,5 ПДК (=10% ОЦК, ОЦК=7%

135

1 2 3массы тела) - ручное обследованиеполости матки в условияханестезиологического пособия.При диагностике разрыва матки –лапаротомия (см. О71.1).При отсутствии эффекта – повторныйосмотр родовых путей для исключенияразрывов, введение маточногобаллонного катетера иликлеммирование параметриев;мизопростол 800-1000 мкг (4-5 таб.)ректально; обсудить консилиумомнеобходимость введения концентратафакторов свертывания.При превышении кровопотери 3 ПДК(=20% ОЦК) – лапаротомия дляхирургического гемостаза:перевязка восходящих ветвей маточныхсосудов, маточных ветвей яичниковыхсосудов в собственных связкахяичников, а при необходимости и вкруглых связках;швы по B-Lynch или матрасные швы наматку.Если кровотечение не остановлено, икровопотеря достигла 1500 мл -производят надвлагалищнуюампутацию матки без придатков (или висключительных случаях экстирпациюматки без придатков – при травмешейки матки, ДВС, воспалительныеизменения).Удаление матки после остановкикровотечения выполняется только приналичии сопутствующей патологииоргана: при лапаротомии былобнаружен разрыв матки (согласношифру по МКБ-10 настоящегоприложения О71.1), тотальноепропитывание матки кровью (маткаКювелера - ампутация матки) илиналичие признаков воспалительногопроцесса (экстирпация матки).Во всех случаях дренируется брюшнаяполость.

при кесаревом сеченииво время операции:ОАККоагулограммаД-димеры

Инфузионная терапия (Группа№ 17.2).Препараты плазмы крови иплазмозамещающие препараты

Достижение полноценного сокращенияматки возможно только привосстановлении ее целостности(ушивание кесарского разреза).

136

1 2 3ТромбоэластографияКОСБАК

(Группа № 18).Средства для леченияматочного кровотечения(Группа № 9.5).Гемостатики (Группа № 10).Ингибиторы фибринолиза(Группа № 39).

Для лечения гипотонии: введениевнутривенно утеротоников –метилэргометрин 1 мл или карбетоцин 1мл; введение транексамовой кислоты вдозе 1 г внутривенно медленно.При отсутствии эффекта –хирургический гемостаз:перевязка восходящих ветвей маточныхсосудов, маточных ветвей яичниковыхсосудов в собственных связкахяичников, при необходимости и вкруглых связках (деваскуляризацияматки);швы по B-Lynch или матрасные швы наматку.Если кровотечение не остановлено –надвлагалищная ампутация матки безпридатков (или в исключительныхслучаях экстирпация матки безпридатков – при ДВС, воспалительныхизменениях).

О72.2 Позднее или вторичное послеродовое кровотечение (кровотечение, развившееся через 2часа после родов и до окончания послеродового периода).ОАК.Коагулограмма +Д-димеры.Спонтанныйфибринолиз.Определение группкрови по системамАВО и резус.Тромбоэластография.

Антибактериальные средствадля системного применения(Группа № 11.1, 11.2, 11.3, 11,6,11.7).Инфузионная терапия (Группа№ 17.2).Препараты плазмы крови иплазмозамещающие препараты(Группа № 18).Средства для леченияматочного кровотечения(Группа № 9.5).Гемостатики (Группа № 10).Ингибиторы фибринолиза(Группа № 39).Аналгетики (Группа № 31.4).

Наладить инфузию в периферическиевены;введение утеротоников – окситоцин 10ЕД внутривенно по инфузомату иликапельно; введение транексамовойкислоты в дозе 1 г внутривенномедленно; наружный массаж матки;кюретаж полости матки в условияханестезиологического пособия,введение внутривеннометилэргометрина 1 мл иликарбетоцина 1 мл однократно,повторный осмотр родовых путей дляисключения разрывов, введениематочного баллонного катетера иликлеммирование параметриев;мизопростол 800-1000 мкг (4-5 таб.)ректально; обсудить консилиумомнеобходимость введения концентратафакторов свертывания.При превышении кровопотери 3 ПДК(=20% ОЦК) – лапаротомия дляхирургического гемостаза:перевязка восходящих ветвей маточныхсосудов, маточных ветвей яичниковыхсосудов в собственных связкахяичников, при необходимости и в

137

1 2 3круглых связках (деваскуляризацияматки);швы по B-Lynch или матрасные швы наматку.Если кровотечение не остановлено илидостигло 1500 мл – надвлагалищнаяампутация матки без придатков (или висключительных случаях экстирпациюматки без придатков – при ДВС,воспалительных изменениях).

О72.3 Послеродовая (ой) коагуляционный дефект, афибриногенемия, фибринолиз.ОАК.Коагулограмма.Спонтанныйфибринолиз.Д-димеры.Тромбоэластография.Определение группкрови по системамАВО и резус.Консультация врача-гематолога.

Лечение аналогично шифру поМКБ-10 настоящегоприложения О72.1 +специфическая коррекциягемостаза в соответствии с егопатологией.

Действия согласно шифру по МКБ-10настоящего приложения О72.1.На фоне внутривеннойантибактериальной, инфузионнойтерапии, коррекции коагуляционныхсвойств совместно с врачоманестезиологом-реаниматологом,врачом-гематологом.

О73.0 Задержка плаценты без кровотечения.Инфузионная терапия (Группа№ 17.2).Средства для профилактикиматочного кровотечения(Группа № 9.4).Антибиотикопрофилактика(Группа № 12).Гемостатики (Группа № 10).Ингибиторы фибринолиза(Группа № 39).Аналгетики (Группа № 31.4).

При наличии признаков отделенияплаценты – выделить последнаружными приемами.При отсутствии признаков отделения втечении 30 минут - ручное отделениеплаценты и выделение последа вусловиях анестезиологическогопособия.Гистологическое исследованиеоперационного материала.

О73.1 Задержка частей плаценты или плодных оболочек без кровотечения.Осмотр последа. Средства для профилактики

маточного кровотечения(Группа № 9.4).Антибиотикопрофилактика(Группа № 12).Гемостатики (Группа № 10).Ингибиторы фибринолиза(Группа № 39).Аналгетики (Группа № 31.4).

Кюретаж полости матки.Гистологическое исследованиеоперационного материала.

О74 Осложнения, связанные с проведением анестезии во время родов и родоразрешения.Лечебно-диагностические мероприятия проводит врач-анестезиолог-реаниматолог.О75 Другие осложнения родов и родоразрешения, не классифицированные в других рубриках.О75.0 Дистресс матери во время родов и родоразрешения.Согласно таблице 9настоящего

Лечебные мероприятия - всоответствии с возникшими или

При нарушении состояния плода илиухудшении состояния матери -

138

1 2 3приложения.Определение группкрови по системамАВО и резус.

предполагаемымиосложнениями.

экстренное родоразрешение: кесаревымсечением.

О75.1 Шок во время родов или после родов и родоразрешения.Согласно таблице 9настоящегоприложения.ОАК.БАК + Электролиты.КОС.Коагулограмма+Д-димеры.Спонтанныйфибринолиз.Определение группкрови по системамАВО и резус.

Инфузионная терапия (Группа№ 17.2).Препараты крови (Группа №18) с учетом гемодинамическихи лабораторных показателей.Средства для профилактикиматочного кровотечения(Группа № 9.4).Антибактериальные средствадля системного применения(Группа № 11.1, 11.2, 11.3, 11,6,11.7).

Реанимационные мероприятиясовместно с врачом-анестезиологом-реаниматологом согласно протоколусердечно-легочной реанимации.Экстренное родоразрешение(акушерские щипцы, кесарево сечение)после выведения из шока всоответствии с акушерскимиусловиями.Другие лечебные мероприятия - всоответствии с возникшими илипредполагаемыми осложнениями.

О75.2 Гипертермия во время родов, не классифицированная в других рубриках.О75.3 Другие инфекции во время родов.Согласно таблице 9настоящегоприложения.Измерениетемпературы телакаждые 3 часа.Непрерывная КТГ.

Антибактериальные средствадля системного применения(Группа № 11.1, 11.2, 11.3).Инфузионная терапия (Группа№ 17.2).НПВС (Группа № 29).

Госпитализация в акушерскоеобсервационное отделение акушерскогостационара.Лечение основного заболевания.На 4-6 сутки после родоразрешения приотсутствии эффекта от лечения переводв профильное отделение организацииздравоохранения.

О75.5 Задержка родов после искусственного разрыва плодных оболочек (отсутствие спонтаннойродовой деятельности при индукции родов амниотомией).Согласно таблице 9настоящегоприложения.

Аналгетики (Группа № 31.1,31.3).Средства для индукции родовпри отсутствии плодногопузыря (Группа № 9.2).Спазмолитики (Группа № 26).

Родовозбуждение утеротоникаминачинать при отсутствии спонтаннойродовой деятельности через 3 часа упервородящих, через 4 часа – уповторнородящих. Через 6 часоввведения утеротоников консилиумомобсудить вопрос об эффективностиродовозбуждения/стимуляции, приотсутствии эффекта – завершить родыкесаревым сечением. Ведение родов –согласно таблице 9 настоящегоприложения.

О75.7 Роды через влагалище после предшествовавшего кесарева сечения (роды с рубцом наматке).Согласно таблице 9настоящегоприложения.

Антибиотикопрофилактика(Группа № 12).Аналгетики (Группа № 31.1,31.4).Спазмолитики (Группа № 26).Средства для профилактики

Роды через естественные родовые путис рубцом на матке возможны:при поступлении роженицы сраскрытием шейки матки более 5 смпри отсутствии симптомовугрожающего или начавшегося разрыва

139

1 2 3маточного кровотечения(Группа № 9.4).Гемостатики (Группа № 10).Ингибиторы фибринолиза(Группа № 39).

матки; когда выполнение кесаревасечения связано с высоким рискомродовой травмы плода;после полного обследования иподтверждения состоятельности рубца,информирования беременной овозможном риске, обсуждения планародов консилиумом.Планирование родоразрешения черезестественные родовые пути возможнопри следующих условиях:при наличии одного рубца на матке внижнем сегменте или одного рубца втеле матки по поводу удалениямиоматозного узла (без вскрытияполости матки, с ушиванием его ложапо сведениям анамнеза), предыдущаяоперация на матке выполнялась неменее 2 лет назад, послеоперационныйпериод протекал без осложнений приудовлетворительном состоянии материи плода, отсутствии других акушерскихпоказаний к операции, отсутствииклинических признаковнесостоятельности рубца на матке,информировании женщины.Любые акушерские осложненияявляются основанием для пересмотраплана ведения родов.В раннем послеродовом периодепоказано ручное обследование полостиматки.

_________________*Объем диагностических обследований согласно Блокам, приведенным в приложении 1 к



20. Медицинская помощь при возникновении осложнений впослеродовом периоде оказывается родильницам согласно таблице 12настоящего приложения.

Таблица 12Наблюдение, диагностика и лечение родильниц

при осложнениях послеродового периода (шифр по МКБ-10 О85 - О92)

Объем оказания медицинской помощи Тактика ведения исредняя длительность леченияДиагностика* Лечение**

140

1 2 3O85 Послеродовой сепсисO86.4 Гипертермия неясного происхождения, возникшая после родовO86.8 Другие уточненные послеродовые инфекции (послеродовой эндометрит, перитонит).Блок А.Блок В.Блок Г 1/5-7.БАК.Электролиты крови.КОС.Д-димеры.Посев изцервикальногоканала начувствительность кАБ.Блок Е.

Антибактериальные средствадля системного применения(Группа № 11).Прямые антикоагулянты наоснове гепарина и егопроизводных (Группа № 19).Инфузионная терапия (Группа№ 17.3).ЛС для дезагрегантной терапии(Группа № 22).Противогрибковые средства(Группа № 13).НПВС (Группа № 29) попоказаниям.Препараты плазмы крови иплазмозамещающие препараты(Группа № 18) по показаниям.Средства для профилактикиматочного кровотечения(Группа № 9.4).Антисептические идезинфицирующие средства(Группа № 16) по показаниям.

7-14 дней.Первичный очаг инфекции – матка:кюретаж полости послеродовой матки;внутриматочный диализ;экстракорпоральная детоксикация привозможности её выполнения.При отсутствии положительнойдинамики/нарастании воспалительнойреакции (клинические, лабораторные,инструментально-функциональныепоказатели) в течение 24-72 часов –экстирпация матки с трубами.Принятие решения об экстирпацииматки с трубами в более ранние сроки –до 24 часов от выскабливанияпослеродовой матки и началаинтенсивной терапии – пригенерализации процесса.Гистологическое исследованиеоперационного материала.Первичный очаг инфекции вне матки(молочная железа, промежность идругое): санация первичного очага.При верификации экстрагенитальногопервичного очага – перевод впрофильное (хирургическое) отделениеорганизации здравоохранения.

О86.0 Инфекция хирургической акушерской раны (инфицированная (ый) рана кесарева сечения,шов промежности).090.0 Расхождение швов после кесарева сечения.О90.1 Расхождение швов промежности.Блок А.Блок В.Блок Г 1/5-7.Посев изцервикальногоканала на флору ичувствительность кАБ.Блок Е.

Антибактериальные средствадля системного применения(Группа № 11).Антисептические идезинфицирующие средства(Группа № 16).Иммуноглобулины (Группа №32).Противогрибковые средства(Группа № 13).Немедикаментозное лечение(ФТЛ, ИРТ, ГБО).

7-14 дней.Обработка раны антисептиками; принеобходимости дренирование раны.В случае инфильтрации краев раны,гнойного отделяемого из раны,прорезывания швов – швы распустить:открытое ведение раны.

О86.1 Другие инфекции половых путей после родов (цервицит, вагинит).Блок А.Блок В.Блок Г однократно.

Антисептические идезинфицирующие средства(Группа № 16).

5-7 дней.

141

1 2 3Посев изцервикальногоканала на флору ичувствительность кАБ однократно.Блок Е.О86.2 Инфекции мочевых путей после родов.Блок Б ежедневно.Блок В.Блок Г – 1/7.Анализ мочи поНечипоренко 1/7.Анализ мочи поЗимницкому 1/7 попоказаниям.УЗИ почек.Консультацииврача-терапевта; попоказаниям урологаи нефролога.

Антибактериальные средствадля системного применения(Группа № 11).Спазмолитики (Группа № 26).Фитопрепараты для леченияинфекций мочевыводящихпутей в акушерстве (Группа №44.1).Инфузионная терапия (Группа№ 17.2) по показаниям.Противогрибковые средства(Группа № 13) по показаниям.

5-7 дней.При необходимости оперативноговмешательства, отсутствии эффекта отлечения – перевод в урологическоеотделение организацииздравоохранения.

О87.0 Поверхностный тромбофлебит в послеродовом периоде.Блок Б ежедневно.Блок В 1/7-10.Блок Г – 1/5-7.

УЗИ глубоких вен.Консультацииврача-хирурга; попоказаниямангиохирурга.

Компрессионный трикотаж.Прямые антикоагулянты наоснове гепарина и егопроизводных (Группа № 19).Ангиопротекторы (Группа №27) для системного и местногоиспользования, чередуя сгепариновой мазью (1000 ЕД).Антибактериальные средствадля системного применения(Группа № 11) по показаниям.ЛС для дезагрегантной терапии(Группа № 22).Немедикаментозное лечение(ФТЛ, ИРТ, ГБО).

5-8 дней.При необходимости оперативноговмешательства, отсутствии эффекта отлечения – перевод в хирургическоеотделение организацииздравоохранения.

О87.1 Глубокий флеботромбоз в послеродовом периоде.О87.8 Другие венозные осложнения в послеродовом периоде.О87.9 Венозные осложнения в послеродовом периоде неуточненные.Блок Б ежедневно.Блок В 1/7-10.Блок Г – 1/3-5.Д-димеры.АФС итромбофилии (попоказаниям).УЗИ глубоких веннижнихконечностей, малоготаза.

Постельный режим.Возвышенное положениеконечности (-ей).Компрессионный трикотаж.Антибактериальные средствадля системного применения(Группа № 11).Прямые антикоагулянты наоснове гепарина и егопроизводных (Группа № 19).Ангиопротекторы (Группа №

Перевод/госпитализация вхирургическое отделение организацииздравоохранения.

142

1 2 3Рентгенографияорганов груднойклетки иангиография попоказаниям.Консультацииврача-хирурга,ангиохирурга,врача-гематолога.

27).Инфузионная терапия (Группа№ 17.2) по показаниям.ЛС для дезагрегантной терапии(Группа № 22) по показаниям.

О87.2 Геморрой в послеродовом периоде.Блок Б ежедневно.Блок В припоступлении и попоказаниям.Блок Г – припоступлении и попоказаниям.Консультация врача-проктолога.

Ангиопротекторы (Группа№ 27) для системного иместного использования.ЛС для лечения геморроя(Группа № 30).ЛС для дезагрегантной терапии(Группа № 22).Аналгетики (Группа № 31).НПВС (Группа № 29).Немедикаментозное лечение(ФТЛ, ИРТ, ГБО).

5-7 дней.При необходимости оперативноговмешательства, отсутствии эффекта отлечения – перевод в хирургическое(проктологическое) отделениеорганизации здравоохранения.

О87.3 Тромбоз церебральных вен в послеродовом периоде.Блок Б.Блок В.Блок Г.Д-димеры.АФС инаследственныетромбофилиивысокого риска,гипергомоцистеин-емия (попоказаниям).Консультацииврача-терапевта,врача-реаниматолога,врача-невролога,врача-нейрохирурга.КТ головного мозга.

Согласно шифру по МКБ-10настоящего приложения О87.1.

7-14 днейПеревод/госпитализация вневрологическое/нейрохирургическоеотделение организацииздравоохранения.

O99.1 Другие болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения с вовлечениемиммунного механизма, осложняющие беременность, деторождение и послеродовой период(наследственные тромбофилии высокого риска: мутация V фактора (мутация Лейдена); мутацияпротромбина G20210A; дефицит антитромбина III; дефицит протеина С; дефицит протеина S,гомозиготная мутация MTHFR (C677 T), гипергомоцистеинемия).Блок А ежедневно.Блок В – 1/7-10.Блок Г – 1/7-10.Д-димеры – 1/ 28 ипо показаниям.

Прямые антикоагулянты наоснове гепарина и егопроизводных (Группа № 19) попоказаниям – рисктромбоэмболических

Родоразрешение в РНПЦМД женщин стромбофилиями высокого риска.

143

1 2 3Антитромбин III -по показаниям.АФС.Блок Д припоступлении и попоказаниям.Консультация врача-гематолога.

осложнений (или «состояниетромботической готовности»).ЛС для дезагрегантной терапии(Группа № 22) по показаниям.Микронутриентная терапия(Группа № 41) – фолиеваякислота пригипергомоцистеинемии.

О88.0 Акушерская воздушная эмболия.Профиль АД,подсчет пульса,ЧСС, ЭКГ, ЧД,пульсоксиметрия,аускультациясердца, уровеньсознания по шкалеком Глазго доначала реанимации.Дальнейшийконтроль состояниясовместно с врачом-анестезиологом-реаниматологом.ЭХО-КГ, R груднойклетки постабилизациисостояния.

Лечебные мероприятиясовместно с врачом-анестезиологом-реаниматологом.Устранить вероятностьпопадания воздуха в сосудистоерусло (через иглу в вене,центральный катетер, зияющиесосуды в разрезе на матке прикесаревом сечении).Поместить пациентку вположение Тренделенбурга,повернуть на левый бок дляаккумуляции воздуха в областиверхушки правого желудочка.Дальнейшие мероприятиясовместно с анестезиологом-реаниматологом.Допускается попыткааспирации воздуха черезцентральный катетер, для чегоон продвигается в полостьправого желудочка.Ингаляция кислорода, принеэффективном дыхании –интубация трахеи и ИВЛ.При неэффективномкровообращении – попротоколу сердечно-легочнойреанимации.При акушерской воздушнойэмболии во время беременностии родов и прогрессирующемухудшении состоянии плода –экстренное кесарево сечение.

Дальнейшее лечение – в отделениианестезиологии и реанимацииорганизации здравоохранения.

О88.1 Эмболия амниотической жидкостью.Профиль АД,подсчет пульса,ЧСС, ЭКГ, ЧД,пульсоксиметрия,аускультация

Лечебные мероприятиясовместно с врачом-анестезиологом-реаниматологом:1. Комплекс мер сердечно-

При эмболии амниотическойжидкостью до рождения плода -экстренное кесарево сечение в условияхобщей эндотрахеальной анестезии сИВЛ.

144

1 2 3сердца, уровеньсознания по шкалеком Глазго,коагулограмма.Дальнейшийконтроль состояниясовместно с врачом-анестезиологом-реаниматологом.ЭХО-КГ, R груднойклетки постабилизациисостояния.

легочно-мозговой реанимациипри кардиопульмональномшоке.2. Ликвидация бронхиоло-спазма и артериолоспазма.3. Лечение ДВС-синдрома икоагулопатическогокровотечения (согласно шифрупо МКБ-10 О72 настоящегоприложения), в том числехирургическим методом.Кортикостероиды длясистемного применения(Группа № 8).

Остановка маточного кровотечения(согласно шифру по МКБ-10 О72настоящего приложения).Дальнейшее лечение – в отделениианестезиологии и реанимацииорганизации здравоохранения.

О88.2 Акушерская эмболия сгустками крови (тромбоэмболия).Профиль АД,подсчет пульса,ЧСС, ЭКГ, ЧД,аускультациясердца, уровеньсознания по шкалеком Глазго,коагулограмма,до началареанимацииДальнейшийконтроль состояниясовместно с врачоманестезиологом-реаниматологом.ЭХО-КГ, R, КТгрудной клетки постабилизациисостояния.Консультация врача-кардиохирурга.

Постельный режим.Ингаляция кислорода.Внутривенный доступ.При неадекватной вентиляциилегких – интубация трахеи иИВЛ.Лечение согласно шифру поМКБ-10 О87.1 настоящегоприложения.Тромболитическая терапиятканевыми активаторамиплазминогена по показаниям вотделении реанимации.В остром периоде – Прямыеантикоагулянты на основегепарина и его производных(Группа № 19) - гепарин в дозе1000-1200 ЕД/ч, постояннаяинфузия шприцевым дозаторомпод контролем АЧТВ.В подостром периоде:до 12 и после 36 недель –Прямые антикоагулянты наоснове гепарина и егопроизводных (Группа № 19);с 13 до 36 недель– Антагонистывитамина К (Группа № 20);в послеродовом периоде –переход с гепарина наантагонисты витамина К(Группа № 20).

Тактика и длительность лечения,ведения беременности иродоразрешения определяетсяврачебным консилиумом.

О88.3 Акушерская пиемическая и септическая эмболияДиагностикасогласно шифру поМКБ-10 О85

Лечение аналогично лечениюсогласно шифру по МКБ-10настоящего приложения О85.

Прерывание беременности/родоразрешение в соответствии сакушерскими показаниями.

145

1 2 3настоящегоприложения.

Вторичные гнойники припиемической эмболии наиболеечасто образуются в легких,почках, печени, мозговыхоболочках, головном мозге.Вскрытие и дренированиегнойников в профильныхстационарах.

О89.0 Легочные осложнения вследствие применения анестезии в послеродовом периоде.О89.1 Осложнения со стороны сердца вследствие применения анестезии в послеродовом периоде.О89.2 Осложнения со стороны ЦНС вследствие применения анестезии в послеродовом периоде.О89.3 Токсическая реакция на местную анестезию.О89.4 Головные боли, связанные с проведением спинальной и эпидуральной анестезии впослеродовом периоде.О89.5 Другие осложнения спинномозговой и эпидуральной анестезии в послеродовом периоде.О89.6 Неудачная попытка или трудности при интубации в послеродовом периоде.О89.8 Другие осложнения анестезии в послеродовом периоде.О89.9 Осложнения анестезии в послеродовом периоде неуточненные.Диагностика илечение проводятсяврачом-анестезиологом-реаниматологом.

Длительность лечения определяется конкретным видом осложнения.При необходимости применения лекарственных средств, запрещенных впериод грудного вскармливания – временное прекращение кормления илиподавление лактации ингибиторами пролактина (Группа № 7).

О90.2 Гематома акушерской хирургической раны.Блок А.Блок В.Блок Г 1/5-7.Посев изцервикальногоканала на флору ичувствительность кАБ.Блок Е.

Антибактериальные средствадля системного применения(Группа № 11.1, 11.2, 11.3, 11,6,11.7).Гемостатики (Группа № 10).Ингибиторы фибринолиза(Группа № 39).Аналгетики (Группа № 31.4).Антисептические идезинфицирующие средства(Группа № 16).Иммуноглобулины (Группа №32).Противогрибковые средства(Группа № 13).Немедикаментозное лечение(ФТЛ, ИРТ, ГБО).

7-10 дней.

Вскрытие гематомы.Удаление жидкой крови и сгустков.Остановка кровотечения, если онопродолжается.Дренирование ложа гематомы (попоказаниям), ушивание раны.

090.3 Кардиомиопатия в послеродовом периоде.Диагностика и лечение совместно с врачом-анестезиологом-реаниматологом, врачом-терапевтом,врачом-кардиологом.

Перевод в кардиологическое/терапевтическое отделение организацииздравоохранения по показаниям.

О90.5 Послеродовой тиреоидит.Диагностика и лечение совместно с врачом-терапевтоми врачом-эндокринологом.Послеродовой тиреоидит – разновидностьаутоиммунного тиреоидита, который обычно

Госпитализация в эндокринологическое/терапевтическое отделениеорганизации здравоохранения попоказаниям.

146

1 2 3проявляется через 3 месяца после родов приклинических и лабораторных симптомахтиреотоксикоза.О91.0 Инфекции соска, связанные с деторождением.Блок А.Блок В.УЗИ молочныхжелез.Бактериологическоеисследованиеотделяемогомолочной железы нафлору ичувствительность кАБ.

Антибактериальные средствадля системного применения(Группа № 11.1, 11.2, 11.3).Антисептические идезинфицирующие средства(Группа № 16).Ингибиторы пролактина(Группа № 7) по показаниям.Иммуноглобулины (Группа №32).ФТЛ.

Временное прекращение кормленияпораженной грудью.Сцеживание.При наличии абсцесса – госпитализацияв хирургическое отделение организацииздравоохранения.

О91.1 Абсцесс молочной железы, связанный с деторождением.Блок А.Блок В.УЗИ молочныхжелез.Бактериологическоеисследованиеотделяемогомолочной железы нафлору ичувствительность кАБ.

Антибактериальные средствадля системного применения(Группа № 11.1, 11.2, 11.3,11.7).Ингибиторы пролактина(Группа № 7).Инфузионная терапия (Группа№ 17.2).Аналгетики (Группа № 31.1,31.4).Антисептические идезинфицирующие средства(Группа № 16) по показаниям.Иммуноглобулины (Группа №32).ФТЛ.

Временное прекращение кормления.Сцеживание.Госпитализация в хирургическоеотделение организацииздравоохранения.

О91.2 Негнойный мастит, связанный с деторождением.Блок А.Блок В.УЗИ молочныхжелез.Бактериологическоеисследованиеотделяемогомолочной железы нафлору ичувствительность кАБ.

Антибактериальные средствадля системного применения(Группа № 11.1, 11.2, 11.3).Аналгетики (Группа № 31.1).Антисептические идезинфицирующие средства(Группа № 16).Агонисты дофаминовыхрецепторов (Группа №7) попоказаниям.Иммуноглобулины (Группа №32).ФТЛ.

Кормление не противопоказано,контроль сцеживания.

О92.0 Втянутый сосок. Согласно таблице 9 настоящего приложения. Накладки на соски при кормлении

новорожденного.О92.1 Трещина соска, связанная с деторождением.

147

1 2 3О92.2 Другие и неуточненные изменения молочной железы, связанные с деторождением.Согласно таблице 9настоящегоприложения.

Повышение репаративныхсвойств эпителия (Группа №45).ФТЛ.

Накладки на соски.

О92.3 Агалактия.Согласно таблице 9настоящегоприложения.

ИРТ.Окситоцин и его производные(Группа №9.6. – демокситоцин).

Неспособность к лактации вследствиеврожденного отсутствия железистойткани в молочной железе –специфического лечения нет.Вскармливание искусственнымисмесями.

О92.4 Гипогалактия.О92.5 Слабая [подавленная] лактация.Согласно таблице 9настоящегоприложения.

Окситоцин и его производные(Группа №9.6. – демокситоцин).ФТЛ, ИРТ.

Раннее прикладывание к груди,обучение технике правильногокормления и сцеживания.

______________________*Объем диагностических обследований согласно Блокам, приведенным в приложении 1 к



148


Диагностика и лечение гинекологических заболеванийв амбулаторных и стационарных условиях

1. Диагностика и лечение болезней молочной железы осуществляютсясогласно таблице 1 настоящего приложения.

Таблица 1Болезни молочной железы (шифр по МКБ-10 N60)

Объем оказания медицинской помощи Средняя длительность лечения.***Тактика веденияДиагностика* Лечение**

N60 Доброкачественная дисплазия молочной железы. Включено: фибрознокистозная мастопатия.N60.0 Солитарная киста молочной железы.N60.1 Диффузная кистозная мастопатия.N60.2 Фиброаденоз молочной желез.N60.3 Фибросклероз молочной железы.N60.8 Другие доброкачественные дисплазии молочной желез.N60.9 Доброкачественная дисплазия молочной железы неуточненная.Блок Б.Блок В.УЗИ молочных желез.Маммография попоказаниям.Консультация врача-маммолога.

Фитопрепараты для нормализациигормонального фона с эстроген-гестагено-подобным эффектом(Группа № 44.3).

3-6 месяцев.

2. Диагностика и лечение воспалительных заболеваний женских половыхорганов определяются нозологической формой (в соответствии с МКБ-10) ипроводятся согласно таблице 2 настоящего приложения.

Таблица 2Воспалительные болезни женских тазовых органов

(шифр по МКБ-10 N70-N77)

Объем оказания медицинской помощи Средняя длительность лечения***Тактика веденияДиагностика* Лечение**

1 2 3N70.0 Острый сальпингит и оофоритБлок Б.Блок В.Блок Г 1/5-10.

Антибактериальные средства длясистемного применения (Группа№ 11).

10-14 дней.Срочная госпитализация вгинекологическое отделение

149

1 2 3С-реактивный белок(далее – СРБ).Блок Е.Блок З.Консультация врача-хирурга попоказаниям.

НПВС (Группа № 29).Противогрибковые средства(Группа № 13).Инфузионная терапия (Группа №17.2) по показаниям.Пребиотики, пробиотики иэубиотики (Группа № 40).Иммуноглобулины (Группа № 32).Гормональные контрацептивы длясистемного применения (Группа №6).

организации здравоохранения,оказывающей стационарнуюмедицинскую помощь (далее –гинекологическое отделение).При наличии внутриматочногоконтрацептива (далее – ВМК) егоизвлечение до начала лечения.Лечебно-диагностическаялапароскопия по показаниям.Оперативное лечение: удалениематочной трубы (труб) попоказаниям.В период реабилитации:комбинированные оральныеконтрацептивы (далее – КОК),немедикаментозное лечение:физиотерапевтическое лечение(далее – ФТЛ),иглорефлексотерапия (далее –ИРТ), гипербарическаяоксигенация (далее – ГБО),иммуномодулирующая терапия до3 месяцев.

N70.1 Хронический сальпингит и оофоритБлок Б.Блок В.Блок Г 1/7-10.Блок Е.Блок З.

Антибактериальные средства длясистемного применения (Группа №11).НПВС (Группа № 29).Противогрибковые средства(Группа № 13).Ферментные ЛС (Группа № 38).Пребиотики, пробиотики иэубиотики (Группа № 40).Иммуноглобулины (Группа № 32).Гормональные контрацептивы длясистемного применения (Группа №6).

10-14 дней.При обострении – госпитализацияв гинекологическое отделение.Удаление маточной трубы (труб)по показаниям.В период реабилитации: КОК,немедикаментозное лечение (ФТЛ,ИРТ, ГБО, надвенное лазерноеоблучение крови),лечение в санаториигинекологического профиля.

N71.0 Острая воспалительная болезнь маткиБлок Б.Блок В.Блок Г 1/5-7.СРБ.Блок Е.Блок З.

Антибактериальные средства длясистемного применения (Группа №11).НПВС (Группа № 29).Противогрибковые средства(Группа № 13).Пребиотики, пробиотики иэубиотики (Группа № 40).Инфузионная терапия (Группа №17) по показаниям.

10-14 дней.Срочная госпитализация в гинекологическое отделение.До начала лечения извлечениеВМК с мазком-отпечатком,цитологическим исследованием.В период реабилитации КОК,Немедикаментозное лечение(ФТЛ, ИРТ, ГБО).Показания для удаления матки:абсцесс матки, пиометра.

N71.1 Хроническая воспалительная болезнь матки

150

1 2 3N71.9 Воспалительная болезнь матки неуточненнаяБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.Аспирационнаябиопсия эндометрия.Гистологическоеиммуногистохимическое исследованиеэндометрия.Блок З.

Антибактериальные средства длясистемного применения (Группа №11).НПВС (Группа № 29).Противогрибковые средства(Группа № 13).Пребиотики, пробиотики иэубиотики (Группа № 40).Ферментные ЛС (Группа № 38).ЛС, улучшающие кровоток в тканях(Группа № 28).

10-14 дней.В период реабилитации: КОК,иммуномодуляторы – до 3-хмесяцев,немедикаментозное лечение (ФТЛ,ИРТ, ГБО), надвенное лазерноеоблучение крови,лечение в санаториигинекологического профиля.

N72 Воспалительная болезнь шейки маткиБлок Б.Блок В.Блок Г 1/5-7.Блок Е.Расширеннаякольпоскопия сцитологией.Прицельная биопсияшейки матки.Гистологическоеисследование.Блок З.

Антисептические ипротивомикробные ЛС дляприменения в гинекологии (Группа№ 15).Антисептические идезинфицирующие средства(Группа № 16).Иммуноглобулины (Группа № 32)Антибактериальные средства длясистемного применения (Группа №11).Антивирусные средства прямогодействия (Группа № 14) попоказаниям.Противогрибковые средства(Группа № 13) по показаниям.Пребиотики, пробиотики иэубиотики (Группа № 40).

N73.0 Острый параметрит и тазовый целлюлитБлок Б.Блок В.Блок Г 1/5-7. СРБ.Блок Е.Блок З.

Антибактериальные средства длясистемного применения (Группа №11).Иммуноглобулины (Группа № 32).НПВС (Группа № 29).Противогрибковые средства(Группа № 13).Инфузионная терапия (Группа №17).Ферментные ЛС (Группа № 38).Пребиотики, пробиотики иэубиотики (Группа № 40).

14-21 день.Срочая госпитализация в гинекологическое отделение.Хирургическое лечение приформировании абсцесса, егоперфорации в брюшную полость.Немедикаментозное лечение(ФТЛ, ИРТ, ГБО).

N73.1 Хронический параметрит и тазовый целлюлитN73.2 Параметрит и тазовый целлюлит неуточненныеБлок Б.Блок В.Блок Г 1/7.Блок Е.

Антибактериальные средства длясистемного применения (Группа №11).Иммуноглобулины (Группа № 32).

14-21 дней.Госпитализацияв гинекологическое отделение.В период реабилитации:

151

1 2 3Блок З. НПВС (Группа № 29).

Противогрибковые средства(Группа № 13) по показаниям.Ферментные ЛС (Группа № 38).Пребиотики, пробиотики иэубиотики (Группа № 40).ЛС, улучшающие кровоток в тканях(Группа № 28).

немедикаментозное лечение (ФТЛ,ИРТ, ГБО, надвенное лазерноеоблучение крови),лечение в санаториигинекологического профиля.

N73.3 Острый тазовый перитонит у женщинБлок Б.Блок В.Блок Г 1/3-5.СРБ.Блок Е.УЗИ органовбрюшной полости.Блок З.Консультация врача-хирурга попоказаниям.

Антибактериальные средства длясистемного применения (Группа №11).Иммуноглобулины (Группа № 32).НПВС (Группа № 29).Противогрибковые средства(Группа № 13).Инфузионная терапия (Группа №17).Ферментные ЛС (Группа № 38).Пребиотики, пробиотики иэубиотики (Группа № 40).

Экстренная госпитализация в гинекологическое отделение.Оперативное вмешательстволапароскопическим илиабдоминальным доступом (попоказаниям).Немедикаментозное лечение(ФТЛ, ИРТ, ГБО).

N73.4 Хронический тазовый перитонит у женщинN73.5 Тазовый перитонит у женщин неуточненныйБлок Б.Блок В.Блок Г 1/7.Блок Е.Блок З.

Антибактериальные средства длясистемного применения (Группа №11) по показаниям.Иммуноглобулины (Группа № 32).НПВС (Группа № 29).Противогрибковые средства(Группа № 13).Ферментные ЛС (Группа № 38).Пребиотики, пробиотики иэубиотики (Группа № 40).ЛС, улучшающие кровоток в тканях(Группа № 28).

10-14 дней.Госпитализация вгинекологическое отделение.Лечебно-диагностическаялапароскопия (по показаниям).Немедикаментозное лечение(ФТЛ, ИРТ, ГБО, надвенноелазерное облучение крови).

N73.6 Тазовые перитонеальные спайки у женщинБлок Б.Блок В.Блок Г 1/7.Блок Е.Блок З.

Антибактериальные средства длясистемного применения (Группа №11) по показаниям.Иммуноглобулины (Группа № 32).НПВС (Группа № 29).Противогрибковые средства(Группа № 13) по показаниям.Ферментные ЛС (Группа № 38).Пребиотики, пробиотики иэубиотики (Группа № 40).

7-10 дней.Госпитализация вгинекологическое отделение.Лечебно-диагностическаялапароскопия по показаниям.Немедикаментозное лечение(ФТЛ, ИРТ, ГБО).

N74.0 Туберкулезная инфекция шейки матки (А18.1+)Блок Б.Блок В.Реакция Манту.

Лечение в тубдиспансере.

152

1 2 3Блок Е.Блок З.Посев менструальнойкрови намикобактериитуберкулеза (далее –МБТ).Рентгенографияорганов груднойклетки.N74.1 Воспалительные болезни женских тазовых органов туберкулезной этиологии (А18.1+)Блок Б.Блок В.Реакция Манту.Блок Е.Блок З.Посев менструальнойкрови на МБТ.Рентгенографияорганов груднойклетки.Метросальпингогра-фия (далее – МСГ).

Лечение в тубдиспансере.

N74.2 Воспалительные болезни женских тазовых органов, вызванные сифилисом (А51.4+,А52.7+)Блок Б.Блок В.Блок Е.Блок З: НВs, HCV,инфекции,передаваемыеполовым путем (далее– ИППП),вирус папилломычеловека (далее –ВПЧ), вирус простогогерпеса (далее –ВПГ).Консультация врача-дерматовенеролога.

Лечение в кожно-венерологическом диспансере.

N74.3 Гонококковые воспалительные болезни женских тазовых органов (А54.2+)Блок Б.Блок В.Блок Е.Блок З: ИППП, ВПЧ,ВПГ.Консультация врача-дерматовенеролога.

Лечение в кожно-венерологическом диспансере.

N74.4 Воспалительные болезни женских тазовых органов, вызванные хламидиями (А56.1+)Блок Б. Антибактериальные средства для системного применения (Группа № 11).

153

1 2 3Блок В.Блок Е.Блок З: ИППП, ВПЧ,ВПГ.

Антисептические и противомикробные ЛС для применения вгинекологии (Группа № 15).Антисептические и дезинфицирующие средства (Группа № 16).Иммуноглобулины (Группа № 32).НПВС (Группа № 29).Противогрибковые средства (Группа № 13) по показаниям.Пребиотики, пробиотики и эубиотики (Группа № 40).Немедикаментозное лечение (ФТЛ, ИРТ, ГБО, надвенное лазерноеоблучение крови).

N75.0 Киста бартолиновой железыБлок Б.Блок В.Блок Е.Блок З.Гистологическоеисследование.

Антисептические ипротивомикробные ЛС дляприменения в гинекологии (Группа№ 15).Антисептические идезинфицирующие средства(Группа № 16).Аналгетики (Группа № 31).Антибактериальные средства длясистемного применения (Группа №11) по показаниям.

5-7 дней.Госпитализация вгинекологическое отделение.Плановое оперативноевмешательство: удаление кистыили марсупиализация.

N75.1 Абсцесс бартолиновой железыБлок Б.Блок В.Блок Е.Блок З.

Антибактериальные средства длясистемного применения (Группа №11).Иммуноглобулины (Группа № 32).НПВС (Группа № 29).Аналгетики (Группа № 31).

5-7 дней.Госпитализация вгинекологическое отделение.Оперативное вмешательство:вскрытие, дренирование абсцесса.

N75.8 Другие болезни бартолиновой железыN75.9 Болезнь бартолиновой железы неуточненнаяБлок Б.Блок В.Блок Е.Блок З.Гистологическоеисследование.

Антисептические ипротивомикробные ЛС дляприменения в гинекологии (Группа№ 15).Антисептические идезинфицирующие средства(Группа № 16).Аналгетики (Группа № 31).Антибактериальные средства длясистемного применения (Группа №11) по показаниям.

5-7 дней

N76.0 Острый вагинитБлок Б.Блок В.Блок З.

Антисептические ипротивомикробные ЛС дляприменения в гинекологии (Группа№ 15).Антисептические идезинфицирующие средства(Группа № 16).Антибактериальные средства для

154

1 2 3системного применения (Группа №11).Иммуноглобулины (Группа № 32).Немедикаментозное лечение (ФТЛ,ИРТ, ГБО).

N76.1 Подострый и хронический вагинитБлок Б.Блок В.Блок З.

Антибактериальные средства длясистемного применения (Группа №11) по показаниям.Иммуноглобулины (Группа № 32).Антисептические ипротивомикробные ЛС дляприменения в гинекологии (Группа№ 15).Антисептические идезинфицирующие средства(Группа № 16).Пребиотики, пробиотики иэубиотики (Группа № 40).Немедикаментозное лечение (ФТЛ,ИРТ, ГБО).

N76.2 Острый вульвитБлок Б.Блок В.Блок З.

Антисептические ипротивомикробные ЛС дляприменения в гинекологии (Группа№ 15).Антисептические идезинфицирующие средства(Группа № 16).

N76.3 Подострый и хронический вульвитБлок Б.Блок В.Блок З.

Антисептические ипротивомикробные ЛС дляприменения в гинекологии (Группа№ 15).Антибактериальные средства длясистемного применения (Группа №11) по показаниям.Иммуноглобулины (Группа № 32).Антисептические идезинфицирующие средства(Группа № 16).

N76.4 Абсцесс вульвыБлок Б.Блок В.Блок Е.Блок З.

Антибактериальные средства длясистемного применения (Группа №11).Иммуноглобулины (Группа № 32).НПВС (Группа № 29).Антисептические идезинфицирующие средства(Группа № 16).

5-7 дней.Госпитализация вгинекологическое отделение.Оперативное вмешательство:вскрытие, дренирование абсцесса.

155

1 2 3N76.5 Изъязвление влагалищаБлок Б.Блок В.Блок З.

Антисептические ипротивомикробные ЛС дляприменения в гинекологии (Группа№ 15).Антисептические идезинфицирующие средства(Группа № 16).Иммуноглобулины (Группа № 32).Антибактериальные средства длясистемного применения (Группа №11) по показаниям.Антивирусные средства прямогодействия (Группа № 14) попоказаниям.

N76.6 Изъязвление вульвыN76.8 Другие уточненные воспалительные болезни влагалища и вульвыБлок Б.Блок В.Блок З.

Антисептические ипротивомикробные ЛС дляприменения в гинекологии (Группа№ 15).Антисептические идезинфицирующие средства(Группа № 16).Иммуноглобулины (Группа № 32).Антибактериальные средства длясистемного применения (Группа №11) по показаниям.Антивирусные средства прямогодействия (Группа № 14) попоказаниям.

3. Диагностика и лечение невоспалительных заболеваний женскихполовых органов определяются нозологической формой (в соответствии сМКБ-10) и проводятся согласно таблице 3 настоящего приложения.

Таблица 3Невоспалительные болезни женских половых органов

(шифр по МКБ-10 N80-N99)


1 2 3N80.0 Эндометриоз матки (аденомиоз)Блок Б.Блок В.Блок Е.

Гормональное лечение от 6 месяцевдо 2-3 лет:Аналоги гонадотропин-рилизинг

1-7 дней.Госпитализация вгинекологическое отделение.

156

1 2 3Блок З.Гистологическоеисследование.

гормона (Группа № 1)Синтетические гестагены (Группа№ 3.2).Антибиотикопрофилактика (Группа№ 12).Иммуноглобулины (Группа № 32).НПВС (Группа № 29).Ингибиторы ароматаз (Группа№ 43).Немедикаментозное лечение (ФТЛ,ИРТ, ГБО).

Гистероскопия для выявленияэндометриоидных ходов на 5-7день менструального цикла.Оперативное вмешательство попоказаниям: органосохраняющее(удаление узловой формыаденомиоза) с использованиемпротивоспаечных барьеров илирадикальное (гистерэктомия спридатками).Послеоперационная медицинскаяреабилитация в амбулаторныхусловиях от 6 месяцев до 2-3 лет.

N80.1 Эндометриоз яичниковБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.Блок З.Антимюллеровгормон (далее – АМГ)(при бесплодии).Онкомаркеры(СА -125, НЕ 4).Гистологическоеисследование.

НПВС (Группа № 29).Антибиотикопрофилактика (Группа№ 12) периоперационно.Послеоперационная медицинскаяреабилитация на 6 месяцев.Синтетические гестагены (Группа№ 3.2).Аналоги гонадотропин-рилизинггормона (Группа № 1).Ингибиторы ароматаз (Группа №43).Немедикаментозное лечение (ФТЛ,ИРТ, ГБО).

3-7 дней.Госпитализация вгинекологическое отделение.Оперативное вмешательство приобразовании более 5 см (припланировании вспомогательныхрепродуктивных технологий(далее – ВРТ) – лапароскопия приобразовании более 4 см) сэкспресс-биопсией опухоли.Послеоперационная медицинскаяреабилитация в амбулаторныхусловиях гормональнымисредствами от 6 месяцев до 2-3лет.При рецидиве эндометриомяичников – консультация врача-репродуктолога передоперативным вмешательством длярешения вопроса о проведенииэкстракорпоральногооплодотворения (далее – ЭКО) свитрификацией яйцеклеток илиэмбрионов с последующимпереносом эмбрионов в маткупосле хирургического удалениякист.

N80.2 Эндометриоз маточной трубыN80.3 Эндометриоз тазовой брюшиныБлок Б.Блок В.Блок Е.Блок З.Гистологическоеисследование.

Антибиотикопрофилактика (Группа№ 12) периоперационно.НПВС (Группа № 29).Немедикаментозное лечение (ФТЛ,ИРТ, ГБО).Послеоперационная медицинскаяреабилитация:

3-7 дней.Госпитализация вгинекологическое отделение.Лечебно-диагностическаялапароскопия с коагуляциейочагов эндометриоза.Послеоперационная медицинская

157

1 2 3Синтетические гестагены (Группа№ 3.2),Аналоги гонадотропин-рилизинггормона (Группа № 1).Немедикаментозное лечение (ФТЛ,ИРТ, ГБО).

реабилитация в амбулаторныхусловияхот 6 месяцев до 2-3 лет.

N80.4 Эндометриоз ректовагинальной перегородки и влагалищаБлок Б.Блок В.Блок Е.Блок З.Гистологическоеисследование.

НПВС (Группа № 29).Антибиотикопрофилактика (Группа№ 12) периоперационно.Гормонотерапия от 6 мес. до 2-3лет.Синтетические гестагены (Группа№ 3.2)Аналоги гонадотропин-рилизинггормона (Группа № 1).Немедикаментозное лечение (ФТЛ,ИРТ, ГБО).

3-7 дней.Госпитализация вгинекологическое отделение.Оперативное вмешательство –иссечение очагов эндометриозаметодом лапароскопии иливагинальным способом.При вовлечении кишечника имочевыводящих путей – иссечениеочагов эндометриоза с участиемврача-акушера-гинеколога, врача-хирурга-проктолога, врача-уролога, врача-ангиохирурга.Послеоперационная медицинскаяреабилитация в амбулаторныхусловиях от 6 месяцев до 2-3 летсинтетическими гестагенами.

N80.5 Эндометриоз кишечникаБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.Блок З.УЗИ органовбрюшной полости.Рентгеноскопияжелудка икишечника.Колоноскопия.Консультация врача-хирурга, врача-проктолога попоказаниям.

Антибиотикопрофилактика (Группа№ 12) периоперационно.Послеоперационная медицинскаяреабилитация:Аналоги гонадотропин-рилизинггормона (Группа № 1).Синтетические гестагены (Группа№ 3.2).Немедикаментозное лечение (ФТЛ,ИРТ, ГБО).

Госпитализация вгинекологическое отделение.Оперативное вмешательство вспециализированном стационаре.Послеоперационная медицинскаяреабилитация в амбулаторныхусловиях от 6 месяцев до 2-3 летсинтетическими гестагенами.

N80.6 Эндометриоз кожного рубцаБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.Блок З.Гистологическоеисследование.Консультация врача-хирурга.

Антибиотикопрофилактика (Группа№ 12) периоперационно.Послеоперационная медицинскаяреабилитация:Синтетические гестагены (Группа№ 3.2),Аналоги гонадотропин-рилизинггормона (Группа № 1).Немедикаментозное лечение (ФТЛ,

3-7 дней.Госпитализация вгинекологическое отделение.Оперативное вмешательство –иссечение очагов эндометриоза.Послеоперационная медицинскаяреабилитация в амбулаторныхусловиях 6 месяцевсинтетическими гестагенами.

158

1 2 3ИРТ, ГБО).

N80.8 Другой эндометриозN80.9 Эндометриоз неуточненныйБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.Блок З.Антимюллеровгормон (далее – АМГ)(при бесплодии).Онкомаркеры (СА -125, НЕ 4).Гистологическоеисследование.

НПВС (Группа № 29).Антибиотикопрофилактика (Группа№ 12) периоперационно.Послеоперационная медицинскаяреабилитация на 6 месяцев.Синтетические гестагены (Группа№ 3.2).Аналоги гонадотропин-рилизинггормона (Группа № 1).Ингибиторы ароматаз (Группа№ 43).Немедикаментозное лечение (ФТЛ,ИРТ, ГБО).

Лечение по показаниям впрофильных отделенияхорганизации здравоохранения,оказывающей стационарнуюмедицинскую помощь.

N81.0 Уретроцеле у женщинN81.1 Цистоцеле N81.2 Неполное выпадение матки и влагалищаN81.3 Полное выпадение матки и влагалищаN81.4 Выпадение матки и влагалища неуточненноеN81.5 Энтероцеле влагалищаN81.6 Ректоцеле N81.8 Другие формы выпадения женских половых органовN81.9 Выпадение женских половых органов неуточненноеN83.4 Выпадение и грыжа яичника и маточной трубыБлок Б.Блок В.Блок Г.Бактериологическоеисследование мочи нафлору ичувствительность кантибиотикам (далее– АБ) передоперацией.Блок Е.Консультация врача-уролога, врача-проктолога (попоказаниям).Блок З.Пайпель-биопсияэндометрия.Раздельноедиагностическоевыскабливание (далее– РДВ) проводится попоказаниям:патология эндометрияпо данным УЗИорганов малого таза

При невозможности хирургическоголечения или при начальных стадияхпролапса тазовых органов –тренировка мышц тазового дна,поведенческая терапия, установкавлагалищных пессариев изсиликона.Антисептические ипротивомикробные ЛС дляприменения в гинекологии (Группа№ 15) по показаниям.После операции:Антибактериальные средства длясистемного применения (Группа №11).Аналгетики (Группа № 31).Антисептические идезинфицирующие средства(Группа № 16).ЛС для дезагрегантной терапии(Группа № 22).Ферментные ЛС (Группа № 38).Эстрогены (Группа № 5).

7-10 дней.Госпитализация вгинекологическое отделение.Оперативное вмешательство вплановом порядке:реконструктивно-пластическиеоперации за счет собственныхтканей и с применениесинтетических сетчатых протезовиз полипропилена (толщина нитине более 12 микрон, толщинасетки не более 0,56 мм)влагалищным методом, методомлапаротомии, лапароскопии.Цистоцеле I степени и ректоцеле Iстепени, лечение сиспользованием СО2 лазера.Удаление матки или укорочениешейки, пластические операции напрямой кишке, мочевом пузыре иуретре – при наличии патологииоргана.

159

1 2 3(далее – ОМТ) и (или)при аномальныхматочныхкровотечениях.N82.0 Пузырно-влагалищный свищN82.1 Другие свищи женских мочеполовых путейБлок Б.Блок В.Блок Г попоказаниям.Блок Е.Контрастнаярентгенографиясвищевого хода.Цистоскопия.Консультация врача-уролога.

После операции:Антибактериальные средства длясистемного применения (Группа №11).Аналгетики (Группа № 31).Немедикаментозное лечение (ФТЛ,ИРТ, ГБО).

7-14 дней.Госпитализация в урологическоеотделение.Оперативное вмешательство.

N82.2 Свищ влагалищно-тонкокишечныйN82.3 Свищ влагалищно-толстокишечныйN82.4 Другие кишечно-генитальные свищи у женщинN82.8 Другие свищи женских половых органовN82.9 Свищ женских половых органов неуточненныйБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.Контрастнаярентгенографиясвищевого хода.Консультация врача-хирурга.

Госпитализация в проктологическое / хирургическое отделение.Оперативное вмешательство.

N82.5 Свищи генитально-кожные у женщинБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.Контрастнаярентгенографиясвищевого хода.


5-7 дней.Госпитализация вгинекологическое отделение.Оперативное вмешательство:иссечение свищевого хода.

N83.0 Фолликулярная киста яичника [включая апоплексию яичника]N83.1 Киста желтого телаN83.2 Другие и неуточненные кисты яичникаБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.Гистологическоеисследование.

Аналоги натурального прогестерона(Группа № 3).НПВС (Группа № 29).Синтетические гестагены (Группа№ 3.2).Антибиотикопрофилактика (Группа№ 12) периоперационно.Аналгетики (Группа № 31).

3-7 дней.Для женщин репродуктивноговозраста - кисты до 6 см вдиаметре однокамерные бездополнительных по внутреннейповерхности капсулы и в полостивключений по даннымультразвукового исследования

160

1 2 3Немедикаментозное лечение (ФТЛ,ИРТ, ГБО).При апоплексии яичника:Гемостатики (Группа № 10).Антибактериальные средства длясистемного применения (Группа№ 11).НПВС (Группа № 29).Ингибиторы фибринолиза (Группа№ 39).Инфузионная терапия (Группа№ 17).

(далее – УЗИ), уровеньонкомаркеров крови СА 125, НЕ-4в норме: выжидательная тактикаили гормонотерапия 3-6 месяцев.Госпитализация вгинекологическое отделение.При отсутствии регресса илиувеличении размеров на фонетерапии - оперативноевмешательство - цистэктомия сэкспресс-биопсией (оперативноевмешательство послепредварительного лечения вамбулаторных условиях).Для женщин в менопаузе: кистыодносторонние до 3 см в диаметреоднокамерные бездополнительных по внутреннейповерхности капсулы и в полостивключений (онкомаркеры СА 125,НЕ-4, в норме): наблюдение вамбулаторных условиях с УЗИконтролем 1 раз в 6 месяцев.При увеличении размеровяичникового образования илиизменении эхографическойструктуры – хирургическоевмешательство в обьемедвусторонней аднексэктомии сэкспресс-биопсией игистологическим исследованием.При апоплексии яичника:срочная госпитализация в гинекологическое отделение;при отсутствии эффекта отконсервативного лечения, наличиижалоб на боль внизу живота иналичии жидкости в малом тазу(УЗИ, кульдоцентез) показаноэкстренное оперативное лечение.

N83.3 Приобретенная атрофия яичника и маточной трубыНаблюдение в амбулаторных условиях.Менопаузальная гормональная терапия (далее – МГТ) по показаниям.N83.5 Перекручивание яичника, ножки яичника и маточной трубыБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.

После операции:Антибактериальные средства длясистемного применения (Группа №11).Аналгетики (Группа № 31).Немедикаментозное лечение (ФТЛ,

3-7 днейСрочная госпитализация в гинекологическое отделение.Оперативное лечение:органосохраняющая операция;удаление органов – при некрозе.

161

1 2 3ИРТ, ГБО).

N83.6 ГематосальпинксБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.


3-7 дней.Срочная госпитализация вгинекологическое отделение.Оперативное вмешательство:опорожнение гематосальпинкса,при геморрагическомпропитывании стенок трубы – еёудаление.

N83.7 Гематома широкой связки маткиБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.


5-10 дней.Срочная госпитализация вгинекологическое отделение.Оперативное вмешательство:опорожнение гематомы,лигирование кровоточащихсосудов.

N83.8 Другие невоспалительные болезни яичника, маточной трубы и широкой связки маткиN83.9 Невоспалительная болезнь яичника, маточной трубы и широкой связки маткинеуточненнаяБлок Б.Блок В.Блок Е.

Лечение соответственно выявленной патологии.

N84.0 Полип тела маткиБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.Блок З.Гистероскопия и(или) РДВ.Гистологическоеисследование.

Антибиотикопрофилактика (Группа№ 12).

1-3 дня.Госпитализация вгинекологическое отделение.Гистероскопия и (или) раздельноедиагностическое выскабливание(далее – РДВ), полипэктомия.Дальнейшая тактика определяетсярезультатами гистологическогоисследования: (контрольсостояния эндометрия через 3месяца по данным УЗИ, попоказаниям пайпель-биопсия,радикальное оперативноевмешательство при аденоматозномполипе после консультацииврачом-онкологом.УЗИ контроль через 3, 6, 12месяцев. При аденоматозномполипе – консультация врача-онколога.

N84.1 Полип шейки маткиБлок Б.Блок В.Блок Г.


1-3 дня.Полипэктомия.Выскабливание слизистой

162

1 2 3Блок Е.Блок З.Кольпоскопия.Гистологическоеисследование.

цервикального канала,аспирационная биопсияэндометрия.Дальнейшая тактика определяетсярезультатами гистологическогоисследования.УЗИ контроль через 3 месяца.

N84.2 Полип влагалищаN84.3 Полип вульвыБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.Блок З.Кольпоскопия.Гистологическоеисследование.

Антибиотикопрофилактика (Группа№ 12) по показаниям.Антисептические ипротивомикробные ЛС дляприменения в гинекологии (Группа№ 15).

1-3 дня.Полипэктомия.

N85.0 Железистая гиперплазия эндометрияБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.Блок З.Гистологическоеисследование.УЗИ с оценкойтолщины эндометрия(норма до 5 мм уменопаузальныхженщин).

Предпочтительный метод лечениясинтетическими гестагенами(Группа № 3.2).Решение о тактике лечения послеоценки следующих параметров:возраст,желание сохранить фертильность,менопаузальный статус,индекс массы тела,гистологический диагноз,риск развития рака.Хирургическое лечение вторичноеили альтернативное прирецидивирующей или резистентнойжелезистой гиперплазии.Аблация эндометрия – вариантлечения.Антибиотикопрофилактика (Группа№ 12).Гормонотерапия впослеоперационном периоде (вамбулаторных условиях):Аналоги гонадотропин-рилизинггормона (Группа № 1).Аналоги эндогенного прогестерона(Группа № 3).Синтетические гестагены (Группа№ 3.2) в репродуктивном возрасте.Гормональные контрацептивы длясистемного применения (Группа №6).

1-3 дня.Госпитализация вгинекологическое отделение.Гистероскопия и (или) РДВ,аблация эндометрия попоказаниям.При подтверждениигистологического диагноза –гормональная терапия до 6месяцев, УЗИ контроль через3,6,12 месяцев. Аспирационнаябиопсия через 6 месяцев. Присложной гиперплазии –гистероскопия через 6 месяцев.Гормональная терапия 3-6месяцев.УЗИ контроль через 3, 6 месяцев.Контрольный кюретаж илибиопсия через 3-6 месяцев.Хирургическое вмешательство вобъеме гистерэктомии сбилатеральной сальпинго-оофорэктомией.При персистирующей гиперплазиилечение только хирургическое.Контрольный осмотр ежегодно.

N85.1 Аденоматозная гиперплазия эндометрия

163

1 2 3Блок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.Блок З.Гистероскопия сбиопсией и (или) РДВи (или)гистерорезектоскопия.Гистологическоеисследование. Приподтверждениигистологическогодиагнозаконсультация врача-онколога дляопределениялечебной стратегии.УЗИ с оценкойтолщины эндометрия(норма до 5 мм уменопаузальныхженщин).

Антибиотикопрофилактика (Группа№ 12)Основной метод леченияхирургический.Гормонотерапия какальтернативное лечение у молодыхпациенток, желающих сохранитьфертильность и пожилых женщинпри противопоказаниях кхирургическому лечению.Аблация эндометрия – вариантлечения.При персистирующей,резистентной, рецидивирующейгиперплазии лечение толькохирургическое.Гормонотерапия (в амбулаторныхусловиях:синтетические гестагены (Группа №3.2).

1-3 дня.Госпитализация вгинекологическое отделение.Гистероскопия и (или) РДВ.При подтверждениигистологического диагнозаконсультация врача-онколога дляопределения тактики лечения.Хирургическое вмешательство вобъеме гистерэктомии.Контрольный осмотр ежегодно.

N85.2 Гипертрофия маткиN85.3 Субинволюция маткиN85.4 Неправильное положение маткиБлок Б.Блок В.Блок Е.Блок З.Аспирационнаябиопсия из полостиматки по показаниям.Пайпель-биопсияэндометрия попоказаниям.


1-3 дня.Дальнейшая тактика ведения взависимости от выявленнойпатологии.

N85.5 Выворот маткиБлок Б.Блок В.Блок Е.Блок З.Гистологическоеисследование.


7-10 дней.Госпитализация вгинекологическое отделение.Оперативное вмешательство –удаление матки.

N85.6 Внутриматочные синехииБлок Б.Блок В.Блок З.Гистологическое

После операции:Антибактериальные средства длясистемного применения (Группа №11).

1-3 дня.Госпитализация вгинекологическое отделение.Гистероскопия с рассечением

164

1 2 3исследование.Блок Е.

Аналгетики (Группа № 31).ЛС для дезагрегантной терапии(Группа № 22).Немедикаментозное лечение (ФТЛ,ИРТ, ГБО).

синехий на 5-7 деньменструального цикла.Для профилактики повторногообразования синехий – введениеВМК с последующим извлечениемпосле очередной менструации,если не преследуется цельдлительной контрацепции.

N85.7 ГематометраБлок Б.Блок В.Блок Е.Блок З.Гистологическоеисследование.

Антибактериальные средства длясистемного применения (Группа №11).Аналгетики (Группа № 31).Немедикаментозное лечение (ФТЛ,ГБО).Гемостатики (Группа № 10).

1-3 дня.Госпитализация вгинекологическое отделение.Кюретаж полости матки на фонеутеротоников.

N85.8 Другие уточненные невоспалительные болезни маткиN85.9 Невоспалительная болезнь матки неуточненнаяБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.Блок З.Гистероскопия сбиопсией и (или) РДВи (или) гистеро-резектоскопия.Гистологическоеисследование.Консультация врача-онколога попоказаниям.УЗИ ОМТ.

Лечение согласно выявленной патологии.

N86. Эрозия и эктропион шейки маткиБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.Блок З: ПЦР ВПЧ,ВПГ.Кольпоскопия.Прицельная биопсияшейки матки.Гистологическоеисследование.

Антибактериальные средства длясистемного применения (Группа №11) по показаниям.Иммуноглобулины (Группа № 32).Антисептические ипротивомикробные ЛС дляприменения в гинекологии (Группа№ 15).Антивирусные средства прямогодействия (Группа № 14) попоказаниям.Противогрибковые средства(Группа № 13) по показаниям.Пребиотики, пробиотики иэубиотики (Группа № 40).

При неэффективностиконсервативной терапииоперативное вмешательство:методы локальной деструкции(результат биопсии должен бытьизвестен до применениядеструктивной методики)эксцизионные процедуры,включая конизацию (петлевая,ножевая), реконструктивно-пластические операции на шейкематки.Кольпоскопия и цитологическийконтроль через 3 месяца.Цитологический контроль через 6,12 месяцев.

165

1 2 3Кольпоскопия через 12 месяцев.

N87.0 Слабовыраженная дисплазия шейки матки (соответствует цервикальнойинтраэпителиальной неоплазии I степени, низкого риска)Блок Б.Блок ВВПЧ тестирование.Цитологическоеисследование мазковиз шейки матки ицервикального каналана атипичные клетки.Расширеннаякольпоскопия сприцельной илиэксцизионнойбиопсией шейкиматки.Эндоцеривикальныйкюретаж.Блок Г.Блок Е.Гистологическоеисследование.

В 80% случаев проходитсамостоятельно.При удовлетворительнойкольпоскопии приоритетнаятактика – наблюдение.В редких случаях у женщин старше50 лет показано обоснованноенаправление на кольпоскопию сприцельной или эксцизионнойбиопсией.При неудовлетворительнойкольпоскопии – эксцизионныепроцедуры.При необходимости – лечениесопутствующих инфекционных ивоспалительных заболеваний илигормональная терапияАнтибактериальные средства длясистемного применения (Группа №11) по показаниям.Антисептические ипротивомикробные ЛС дляприменения в гинекологии (Группа№ 15).Пребиотики, пробиотики иэубиотики (Группа № 40).После операции:Антибактериальные средства длясистемного применения (Группа №11).Аналгетики (Группа № 31).Антисептические идезинфицирующие средства(Группа № 16).

Лечение амбулаторное илистационарное.При неэффективностиконсервативной терапии: методылокальной деструкции.Оперативное вмешательство:конизация, ампутация шейкиматки.Удовлетворительнаякольпоскопия: наблюдение,цитологический контроль изшейки матки и цервикальногоканала на атипичные клетки через12 и 24 месяца.ВПЧ тестирование через 12месяцев.Кольпоскопия через 12 месяцев.

Неудовлетворительнаякольпоскопия: эксцизионныепроцедуры подкольпоскопическим контролем(петлевая, ножевая).Цитологический контроль изшейки матки и цервикальногоканала через 6, 12, 24 месяца.ВПЧ тестирование через 12месяцев по показаниям.Кольпоскопия через 6 месяцев.При рецидиве – толькоэксцизионные процедуры.

N87.1 Дисплазия шейки матки умеренная (соответствует цервикальной интраэпителиальнойнеоплазии II степени, высокого риска)Блок Б.Блок В.ВПЧ тестирование.Цитологическоеисследование мазковиз шейки матки ицервикального каналана атипичные клетки.Расширеннаякольпоскопия сэксцизионной

Подлежит активной хирургическойтактике.У женщин репродуктивноговозраста приоритетная тактика -эксцизионные процедуры (петлевая,ножевая).При необходимости – лечениесопутствующих инфекционных ивоспалительных заболеваний илигормональная терапия.При рецидивах метод выбора –

1-5 дней.Лечение амбулатороное илистационарное.Удовлетворительнаякольпоскопия: предпочтительно –эксцизионные процедуры(петлевая, ножевая),приемлемо – местныедеструктивные процедуры(лазерная аблация, холоднаякоагуляция, радикальная

166

1 2 3биопсией шейкиматки.Эндоцеривикальныйкюретаж.Гистологическоеисследование.

эксцизионные процедуры.Обоснованная гистерэктомия –вариант лечения.У женщин пострепродуктивноговозраста целесообразно рассмотретьвопрос о гистерэктомии.Антибактериальные средства длясистемного применения (Группа №11) по показаниям.Аналгетики (Группа № 31) попоказаниям.Антисептические идезинфицирующие средства(Группа № 16).Антисептические ипротивомикробные ЛС дляприменения в гинекологии (Группа№ 15) по показаниям.

диатермия) после гистологическойверификации диагноза.

Неудовлетворительнаякольпоскопия: толькоэксцизионные процедуры(петлевая эксцизионная процедураили ножевая конизация).Гистерэктомия приневозможности выполнитьэксцизионные процедуры(ампутацию) или при наличиидругого гинекологическогозаболевания, являющегосяпоказанием к гистерэктомии уженщин репродуктивноговозраста.Цитологический контроль изшейки матки и цервикальногоканала через 6, 12, 18, 24 месяца,затем ежегодно в течение 5 лет.ВПЧ тестирование через 12месяцев.Кольпоскопия через 6 месяцев.

N87.2 Резко выраженная дисплазия шейки матки, не классифицированная в других рубриках(соответствует цервикальной интраэпителиальной неоплазии III степени, высокого риска)Исключена: карцинома in situ шейки матки (D 06)Блок Б.Блок В.ВПЧ тестирование.Цитологическоеисследование мазковиз шейки матки ицервикального каналана атипичные клетки.Расширеннаякольпоскопия сэксцизионнойбиопсией шейкиматки.Эндоцеривикальныйкюретаж.Гистологическоеисследование.

Подлежит активной хирургическойтактике.У женщин репродуктивноговозраста приоритетная тактика -эксцизионные процедуры (петлевая,ножевая).При необходимости – лечениесопутствующих инфекционных ивоспалительных заболеваний илигормональная терапияПри рецидивах метод выбора –эксцизионные процедуры.Обоснованная гистерэктомия –вариант лечения.У женщин пострепродуктивноговозраста целесообразно рассмотретьвопрос о гистерэктомии.Антибактериальные средства длясистемного применения (Группа №11) по показаниям.Аналгетики (Группа № 31) попоказаниям.Антисептические и

1-5 дней.Лечение амбулаторное илистационарное.Удовлетворительнаякольпоскопия: предпочтительно –эксцизионные процедуры(петлевая, ножевая),В редких ситуациях приемлемо –местные деструктивныепроцедуры (лазерная аблация,холодная коагуляция, радикальнаядиатермия) после гистологическойверификации диагноза.

Неудовлетворительнаякольпоскопия: толькоэксцизионные процедуры(петлевая эксцизионная процедураили ножевая конизация,ампутация шейки матки).Гистерэктомия только приневозможности выполнитьэксцизионные процедуры

167

1 2 3дезинфицирующие средства(Группа № 16).Антисептические ипротивомикробные ЛС дляприменения в гинекологии (Группа№ 15) по показаниям.

(ампутацию) или при наличиидругого гинекологическогозаболевания, являющегосяпоказанием к гистерэктомии уженщин репродуктивноговозраста.Цитологический контроль изшейки матки и цервикальногоканала через 6, 12, 18, 24 месяца,затем ежегодно в течение 5 лет.ВПЧ тестирование через 12месяцев.Кольпоскопия через 6 месяцев.

N88.0 Лейкоплакия шейки маткиБлок Б.Блок В.Блок З: ИППП, ВПГ,ВПЧ.Цитологическоеисследование мазковиз шейки матки ицервикального каналана атипичные клетки.Расширеннаякольпоскопия сприцельной илиэксцизионнойбиопсией шейкиматки.Эндоцеривикальныйкюретаж.Блок Г.Блок Е.Гистологическоеисследование.

Антибактериальные средства длясистемного применения (Группа №11) по показаниям.Иммуноглобулины (Группа № 32).Антисептические ипротивомикробные ЛС дляприменения в гинекологии (Группа№ 15).НПВС (Группа № 29).Антивирусные средства прямогодействия (Группа № 14) попоказаниям.Микронутриентная терапия (Группа№ 41).Немедикаментозное лечение (ФТЛ,ИРТ).

Контроль излеченности:через 1 месяц;через 3 месяца;1 раз в 6 месяцев в течение 2 лет.

Госпитализация вгинекологическое отделение принеэффективности консервативнойтерапии:методы локальной деструкции;оперативное вмешательство –конизация, ампутация шейкиматки.

N88.1 Старый разрыв шейки маткиБлок Б.Блок В.Блок З: ВИЧ, ИППП,ВПГ, ВПЧ.Блок Г.Блок Е.Кольпоскопия.Прицельная биопсияшейки матки.Гистологическоеисследование.

Антибактериальные средства длясистемного применения (Группа №11).По показаниям:Иммуноглобулины (Группа № 32).Антисептические ипротивомикробные ЛС дляприменения в гинекологии (Группа№ 15).НПВС (Группа № 29).Пребиотики, пробиотики иэубиотики (Группа № 40).Антивирусные средства прямогодействия (Группа № 14) по

4-6 дней.Госпитализация вгинекологическое отделение.Оперативное вмешательство:реконструктивно-пластическиеоперации на шейке матки.

168

1 2 3показаниям.Немедикаментозное лечение (ФТЛ,ИРТ, ГБО).

N88.2 Стриктура и стеноз шейки маткиБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.

Антибиотикопрофилактика (Группа№ 12).Антисептические идезинфицирующие средства(Группа № 16).

1-3 дня.Госпитализация вгинекологическое отделение.При приобретенном стенозе(заращении) цервикального канала– восстановление проходимости(бужирование) за исключениемпостменопаузы.

N88.3 Недостаточность шейки маткиБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.МСГ.

Антибиотикопрофилактика (Группа№ 12).Антисептические идезинфицирующие средства(Группа № 16).

5-7 дней.Госпитализация вгинекологическое отделение.Реконструктивно-пластическиеоперации на шейке матки при еёдеформации.

N88.4 Гипертрофическое удлинение шейки маткиБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.Кольпоскопия.РДВ.Гистологическоеисследование.

После операции:Антибактериальные средства длясистемного применения (Группа №11).Аналгетики (Группа № 31).Антисептические идезинфицирующие средства(Группа № 16).

5-7 дней.Госпитализация вгинекологическое отделение.Оперативное вмешательство:ампутация шейки матки.

N88.8 Другие уточненные невоспалительные болезни шейки маткиN88.9 Невоспалительная болезнь шейки матки неуточненнаяБлок Б.Блок В.Блок З: ВИЧ, ИППП,ВПГ, ВПЧ.Блок Г.Блок Е.Кольпоскопия.Прицельная биопсияшейки матки.Гистологическоеисследование.

Лечения согласно выявленной патологии.

N89.0 Слабовыраженная дисплазия влагалища (вагинальная интраэпителиальная неоплазия Iстепени)Блок Б.Блок В.ВПЧ-тестирование.Блок Г.Блок Е.Кольпоскопия.Прицельная биопсия

В подавляющем большинствеслучаев лечение не требуется,приоритетная тактика –наблюдение.Санация половых путей взависимости от вида возбудителей.

Динамическое наблюдение 12месяцев.При персистирующей дисплазии(более 12 месяцев) эксцизионныепроцедуры.Методы локальной деструкциипосле гистологического

169

1 2 3влагалища.Гистологическоеисследование.

подтверждения (криодеструкцияне рекомендуется из-за отсутствияконтроля посттерапевтическихизменений во избежаниеповреждения мочевого пузыря ипрямой кишки).При неэффективностиконсервативного лечения методылокальной деструкции.

N89.1 Умеренная дисплазия влагалища (вагинальная интраэпителиальная неоплазия II степени)Блок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.ВПЧ тестирование.Вагиноскопия.Кольпоскопия.Прицельная илиэксцизионнаябиопсия влагалища.Гистологическоеисследование.Консультация врача-онколога попоказаниям.

Подлежит активной хирургическойтактике.Приоритетная тактика – широкаялокальная эксцизия с окружающимучастком здоровой стенкивлагалища.Лучевая терапия (брахитерапия)применяется при мультифокальномили тотальном поражениивлагалища, рецидивах заболеванияпосле локального воздействия, атакже при высоком рискехирургического вмешательства.Лучевая терапия проводится на всюслизистую влагалища.

1-3 дня.Эксцизионные процедуры(ножевая, петлевая).Методы локальной деструкциивозможны только послегистологического подтверждения.Наблюдение – ежегодно.

N89.2 Резко выраженная дисплазия влагалища, не классифицированная в других рубриках(вагинальная интраэпителиальная неоплазия III степени)N89.3 Дисплазия влагалища неуточненнаяБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.ВПЧ тестирование.Вагиноскопия.Кольпоскопия.Прицельная илиэксцизионнаябиопсия влагалища.Гистологическоеисследование.



N89.4 Лейкоплакия влагалищаБлок Б.Блок В.Блок З: ИППП, ВПГ,ВПЧ.Блок Г.Блок Е.

Антибактериальные средства длясистемного применения (Группа №11).Антисептические ипротивомикробные ЛС дляприменения в гинекологии (Группа

При неэффективностиконсервативного лечения методылокальной деструкции.

170

1 2 3Кольпоскопия.Прицельная биопсиявлагалища.Гистологическоеисследование.

№ 15).Антисептические идезинфицирующие средства(Группа № 16).НПВС (Группа № 29).Иммуномодулирующая терапия вгинекологии (Группа № 32).Антивирусные средства прямогодействия (Группа № 14) попоказаниям.Немедикаментозное лечение (ФТЛ,ИРТ).

N89.5 Стриктура и атрезия влагалищаБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.


5-7 дней.Госпитализация вгинекологическое отделение.Реконструктивно-пластическиеоперации по восстановлениюнормальной анатомии влагалища.

N89.6 Плотная девственная плеваБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.


3-5 дней.Госпитализация вгинекологическое отделение.Оперативное вмешательство:рассечение девственной плевы.

N89.7 ГематокольпосБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.Консультация врача-терапевта.


3-7 дней.Госпитализация вгинекологическое отделение.Оперативное вмешательство:реконструктивно-пластическиеоперации по восстановлениюнормальной анатомии влагалища.При врожденных аномалияхразвития матки (аплазия шейкиматки) – оперативноевмешательство: удаление матки струбами.

N89.8 Другие невоспалительные болезни влагалищаN89.9 Невоспалительная болезнь влагалища неуточненнаяОбследование дляисключенияонкопатологии.

Лечение в соответствии с выявленной патологией.

N90.0 Слабовыраженная дисплазия вульвыБлок Б.Блок В.Блок З: ИППП, ВПГ,ВПЧ.

Подлежит активной хирургическойтактике.Лечение сопутствующей патологиивульвы и влагалища.

1-5 дней.Госпитализация вгинекологическое отделение.Локальная эксцизия пораженных

171

1 2 3Блок Г.Блок Е.Вульвоскопия.Прицельная биопсиявульвы.Гистологическоеисследование.

участков.При сливающихся поражениях -эксцизия одним блоком.Подкожная вульвэктомия.При обширных дефектахпластическое укрытие свободнымкожным лоскутом.Из методов локальной деструкциивозможно применение лазернойвапоризации послегистологического подтверждения.Наблюдение ежегодно.

N90.1 Умеренная дисплазия вульвы (вульварная интраэпителиальная неоплазия II степени).N90.2 Резко выраженная дисплазия вульвы, не классифицированная в других рубриках(вульварная интраэпителиальная неоплазия III степени).N90.3 Дисплазия вульвы неуточненнаяБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.ВПЧ-тестироввание.Вульвоскопия.Прицельная илиэксцизионнаябиопсия вульвы.Гистологическоеисследование.Возможнаконсультация врача-онколога.


1-5 дней.Локальная эксцизия пораженныхучастков.При сливающихся поражениях -эксцизия одним блоком.Подкожная вульвэктомия.При обширных дефектахпластическое укрытие свободнымкожным лоскутом.Из методов локальной деструкциивозможно применение лазернойвапоризации послегистологического подтверждения.Наблюдение ежегодно.

N90.4 Лейкоплакия вульвыБлок Б.Блок В.Блок З: ИППП, ВПГ,ВПЧ.Блок Г.Блок Е.Вульвоскопия.Прицельная илиэксцизионнаябиопсия вульвы.Гистологическоеисследование.


1-5 дней.Госпитализация вгинекологическое отделение.Локальная эксцизия пораженныхучастков.При сливающихся поражениях -эксцизия одним блоком.Подкожная вульвэктомия.При обширных дефектахпластическое укрытие свободнымкожным лоскутом.Наблюдение ежегодно.

N90.5 Атрофия вульвыБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.Вульвоскопия сприцельной

Эстрогены (Группа № 5).Микронутриентная терапия (Группа№ 41).СО2 лазер (№3).Немедикаментозное лечение (ФТЛ,ИРТ, ГБО).

Лечение в амбулаторныхусловиях.

172

1 2 3биопсией.Гистологическоеисследование.N90.6 Гипертрофия вульвыБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.Гистологическоеисследование.


5-7 дней.Госпитализация вгинекологическое отделение.Оперативное вмешательство:реконструктивно-пластическиеоперации по восстановлениюнормальной анатомии вульвы.

N90.7 Киста вульвыБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.Гистологическоеисследование.


5-7 дней.Госпитализация вгинекологическое отделение.Оперативное вмешательство:удаление кисты.

N90.8 Другие уточненные невоспалительные болезни вульвы и промежности.N90.9 Невоспалительная болезнь вульвы и промежности неуточненнаяОбследование дляисключенияонкопатологии.


N91.0 Первичная аменореяБлок Б.Блок В.Ректовагинальноеисследование.Блок Г.Блок Е.Консультация врача-генетика.Исследованиегормоновщитовидной железы.Исследованиецентральных ипериферическихполовых гормонов иих метаболитов.По показаниям:МРТ гипоталамо-гипофизарнойобласти (дляисключения опухолигипофиза);КТ надпочечников по

Эстрогены (Группа № 5).Синтетические гестагены (Группа№ 3.2).Аналоги эндогенного прогестерона(Группа № 3.1).Гормональные контрацептивы длясистемного применения (Группа №6).Стимуляторы овуляции -Гонадотропины (Группа № 2) принормо- и гипогонадотропнойаменорее, нормальной структуреяичников и женском кариотипе.Немедикаментозное лечение (ФТЛ,ИРТ, ГБО).

В репродуктивных целях: принормо- и гипонадотропнойаменорее, нормальной структуреяичников – МГТ (этрогены+гестагены) с последующейстимуляцией яичниковгонадотропином и (или) ВРТ.

173

1 2 3показаниям (дляисключения опухолинадпочечников);консультация врача-терапевта, врача-офтальмолога.N91.1 Вторичная аменореяБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.Ректовагинальноеисследование.Тест на беременностьв репродуктивномвозрасте.Исследованиегормоновщитовидной железы.Исследованиецентральных ипериферическихполовых гормонов иих метаболитов.По показаниям:компьютернаятомография (далее –КТ) надпочечниковпо показаниям (дляисключения опухолинадпочечников);магнитно-резонанснаятомография (далее –МРТ) гипоталамо-гипофизарнойобласти (дляисключения опухолигипофиза);консультация врача-терапевта, врача-офтальмолога.

Эстрогены (Группа № 5).Синтетические гестагены (Группа№ 3.2).Гормональные контрацептивы длясистемного применения (Группа №6).Аналоги эндогенного прогестерона(Группа № 3.1).Немедикаментозное лечение (ФТЛ,ИРТ, ГБО).Стимуляторы овуляции -Гонадотропины (Группа № 2) принормо- и гипогонадотропнойамнорее, нормальной структуреяичников и женском кариотипе.

Коррекция гормональной терапиис целью дальнейшего лечения вамбулаторных условиях.В репродуктивных целях: принормо- и гипонадотропнойаменорее, нормальном женскомкариотипе, нормальной структуреяичников – МГТ (этрогены+гестагены) с последующейстимуляцией яичниковгонадотропинам и (или) ВРТ.

N91.2 Аменорея неуточненнаяБлок Б.Блок В.Ректовагинальноеисследование.Блок Г.Блок Е.Консультация врача-

Эстрогены (Группа № 5).Синтетические гестагены (Группа№ 3.2).Гормональные контрацептивы длясистемного применения (Группа №6).Аналоги эндогенного прогестерона

При выявлении в кариотипе Y-хромосомы – удаление гонад.При отсутствии ВПР половойсистемы – гормональная терапия сучетом выявленной формыаменореи и фенотипическихпроявлений патологии.

174

1 2 3генетика.Исследованиегормоновщитовидной железы.Исследованиецентральных ипериферическихполовых гормонов иих метаболитов.По показаниям:МРТ гипоталамо-гипофизарнойобласти (дляисключения опухолигипофиза);КТ надпочечников попоказаниям (дляисключения опухолинадпочечников);консультация врача-терапевта, врача-офтальмолога.

(Группа № 3.1).Стимуляторы овуляции -Гонадотропины (Группа № 2) принормо- и гипогонадотропнойаменорее, нормальной структуреяичников и женском кариотипе.Немедикаментозное лечение (ФТЛ,ИРТ, ГБО).

При наличии ВПР половойсистемы – коррекция аномалий,гормональное лечение посогласованию с эндокринологом.В репродуктивных целях: принормо- и гипонадотропнойаменорее, нормальном женскомкариотипе, нормальной структуреяичников – МГТ(этрогены+гестагены) споследующей стимуляциейяичников гонадотропином и (или)ВРТ.

N91.3 Первичная олигоменореяБлок Б.Блок В.Ректовагинальноеисследование.Блок Г.Блок Е.Исследованиегормоновщитовидной железы.Исследованиецентральных ипериферическихполовых гормонов иих метаболитов.По показаниям:МРТ гипоталамо-гипофизарнойобласти (дляисключения опухолигипофиза);КТ надпочечников попоказаниям (дляисключения опухолинадпочечников);консультация врача-терапевта, врача-офтальмолога.

Эстрогены (Группа № 5).Аналоги эндогенного прогестерона(Группа № 3.1).Синтетические гестагены (Группа№ 3.2).Гормональные контрацептивы длясистемного применения (Группа №6).Немедикаментозное лечение (ФТЛ,ИРТ, ГБО).

В зависимости от выявленногоуровня поражения в гипоталамо-гипофизарно-яичниково-маточнойсистеме и возраста пациентки.Определение тактики дальнейшеголечения в амбулаторных условиях.

175

1 2 3N91.4 Вторичная олигоменореяБлок Б.Блок В.Ректовагинальноеисследование.Блок Г.Блок Е.Исследованиегормоновщитовидной железы.Исследованиецентральных ипериферическихполовых гормонов иих метаболитов.По показаниям:МРТ гипоталамо-гипофизарнойобласти (дляисключения опухолигипофиза);КТ надпочечников попоказаниям (дляисключения опухолинадпочечников).Гистероскопия попоказаниям.Консультация врача-терапевта, врача-офтальмолога.



N91.5 Олигоменорея неуточненнаяБлок Б.Блок В.Ректовагинальноеисследование.Блок Г.Блок Е.Исследованиегормоновщитовидной железы.Исследованиецентральных ипериферическихполовых гормонов иих метаболитов.По показаниям:МРТ гипоталамо-гипофизарнойобласти (дляисключения опухоли



176

1 2 3гипофиза);КТ надпочечников попоказаниям (дляисключения опухолинадпочечников).Гистероскопия попоказаниям.Консультация врача-терапевта, врача-офтальмолога.N92.0 Обильные и частые менструации при регулярном циклеБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.ИППП.Исследованиегормоновщитовидной железы.Исследованиецентральных ипериферическихполовых гормонов, ихметаболитов.Гистероскопия попоказаниям.По показаниямконсультация врача-терапевта.

Средства для профилактикиматочного кровотечения (Группа №9.4).Гемостатики (Группа № 10).Противоанемические средства(Группа № 21).После РДВ и гормональногостатуса:Аналоги эндогенного прогестерона(Группа № 3.1).Синтетические гестагены (Группа№ 3.2).Агонисты дофаминовых рецепторов(Группа №7) по показаниям.Антибиотикопрофилактика (Группа№ 12).Немедикаментозное лечение (ФТЛ,ИРТ, ГБО).

В амбулаторных условиях -гормональная терапия с учетомданных гормональногообследования и результатовгистологического исследования,гемостатическая терапия.

N92.1 Обильные и частые менструации при нерегулярном циклеБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.ИППП.Исследованиегормоновщитовидной железы.Исследованиецентральных ипериферическихполовых гормонов, ихметаболитов.Гистероскопия и(или) РДВ попоказаниям.По показаниямконсультация врача-терапевта.Гистологическое

Противоанемические средства(Группа № 21) по показаниям.Средства для профилактикиматочного кровотечения (Группа №9.4).Гемостатики (Группа № 10).После РДВ и гормональногостатуса:Аналоги эндогенного прогестерона(Группа № 3.1).Синтетические гестагены (Группа№ 3.2).Агонисты дофаминовых рецепторов(Группа №7) по показаниям.Антибиотикопрофилактика (Группа№ 12).Немедикаментозное лечение (ФТЛ,ИРТ, ГБО).

В амбулаторных условиях -гормональная терапия с учетомданных гормональногообследования и результатовгистологического исследования,гемостатическая терапия.

177

1 2 3исследование.N92.2 Обильные менструации в пубертатном периодеБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.Исследованиегормоновщитовидной железы.Исследованиецентральных ипериферическихполовых гормонов, ихметаболитов.Гистероскопия попоказаниям.По показаниямконсультация врача-терапевта, врача-гематолога.

Противоанемические средства(Группа № 21) по показаниям.Средства для профилактикиматочного кровотечения (Группа №9.4).Гемостатики (Группа № 10).Ингибиторы фибринолиза (Группа№ 21).Гормональные контрацептивы длясистемного применения (Группа №6).Агонисты дофаминовых рецепторов(Группа №7) по показаниям.

10-14 дней.Госпитализация вгинекологическое отделение.Гормональный гемостаз: КОК по 1таблетке через 2 часа № 4 впервый день, по 1 таблетке через 2часа № 3 во второй день, по 1таблетке через 2 часа № 2 втретий, с 4 по 21 день – 1 таблеткав сутки.При усилении кровотечения нафоне проведения гормональногогемостаза – суточная доза неснижается.РДВ проводится по жизненнымпоказаниям (гистологическоеисследование).

N92.3 Овуляторные кровотеченияБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.ИПППИсследованиегормоновщитовидной железы.Исследованиецентральных ипериферическихполовых гормонов, ихметаболитов.Гистероскопия попоказаниям.По показаниямконсультация врача-терапевта, врача-эндокринолога.

Лечение основного заболевания.Противоанемические средства(Группа № 21) по показаниям.Гемостатики (Группа № 10).Немедикаментозное лечение (ФТЛ,ИРТ, ГБО).

В амбулаторных условиях -гормональная терапия: КОК.

N92.4 Обильные кровотечения в предменопаузном периодеБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е

Прогестагены для МГТ (Группа №3.4).Эстрогены (Группа № 5).

Системная МГТ умеренных итяжелых менопаузальныхсимптомов.При атипической гиперплазииэндометрия (далее – ГЭ) показанооперативное лечение.При простой и комплексной ГЭ –МГТ в циклическом илинепрерывном режиме.

178

1 2 3При комплексной ГЭ,рецидивирующей ГЭ или присочетании ГЭ с аденомиозоми/или миомой матки – МГТ внепрерывном режиме.

N92.5 Другие уточненные формы нерегулярных менструацийN92.6 Нерегулярные менструации неуточненныеБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.ИППП.Исследованиегормоновщитовидной железы.Исследованиецентральных ипериферическихполовых гормонов, ихметаболитов.Гистероскопия и(или) РДВ попоказаниямПо показаниямконсультация врача-терапевта.Гистологическоеисследование.

Противоанемические средства(Группа № 21) по показаниям.Средства для профилактикиматочного кровотечения (Группа №9.4).Гемостатики (Группа № 10).После РДВ и гормональногостатуса:Аналоги эндогенного прогестерона(Группа № 3.1).Синтетические гестагены (Группа№ 3.2).Агонисты дофаминовых рецепторов(Группа №7) по показаниям.Антибиотикопрофилактика (Группа№ 12).Немедикаментозное лечение (ФТЛ,ИРТ, ГБО).

В амбулаторных условиях -гормональная терапия с учетомданных гормонального игистологического исследования,гемостатическая терапия.

N93.0 Посткоитальные или контактные кровотеченияБлок Б.Блок В.Блок З: ИППП, ВПГ,ВПЧ.Блок Г.Блок Е.Кольпоскопия.Прицельная биопсияшейки матки.Гистологическоеисследование.

Гемостатики (Группа № 10).Антибактериальные средства длясистемного применения (Группа №11).

Лечение основного заболевания.

N93.8 Другие уточненные аномальные кровотечения из матки и влагалищаN93.9 Аномальное маточное и влагалищное кровотечение неуточненноеОбследование дляисключенияонкопатологии.

Гемостатики (Группа № 10). Лечение в соответствии свыявленной патологией.

N94.0 Боли в середине менструального циклаБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.

НПВС (Группа № 29).Аналгетики (Группа № 31).Гормональные контрацептивы длясистемного применения (Группа №

Лечение в амбулаторных условиях3-6 месяцев.Госпитализация вгинекологическое отделение для

179

1 2 36).Немедикаментозное лечение (ФТЛ,ИРТ, ГБО).

исключения ургентной патологии.

N94.1 ДиспареунияБлок Б.Блок В.Блок З: ИППП, ВПГ,ВПЧ.Блок Г.Блок Е.По показаниямкольпоскопия.

НПВС (Группа № 29).СО2 лазер.Немедикаментозное лечение (ФТЛ,ИРТ, ГБО).

Лечение в соответствии свыявленной патологией.

N94.2 ВагинизмБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.Блок З: ИППП, ВПГ,ВПЧ.Кольпоскопия попоказаниям.Консультация врача-психотерапевта.

НПВС (Группа № 29).Микронутриентная терапия (Группа№ 41).Немедикаментозное лечение (ФТЛ,ИРТ, ГБО).

Лечение в соответствии свыявленной патологией.

N94.3 Синдром предменструального напряженияБлок Б.Блок В.Блок Г.Контроль объемавыпитой жидкости идиуреза.Исследованиегормоновщитовидной железы.Исследованиецентральных ипериферическихполовых гормонов, ихметаболитов.

Фитопрепараты для нормализациигормонального фона с эстроген-гестагено-подобным эффектом(Группа № 44.3).Аналоги эндогенного прогестерона(Группа № 3.1).Синтетические гестагены (Группа№ 3.2).Эстрогены (Группа № 5).Гормональные контрацептивы длясистемного применения (Группа №6).Микронутриентная терапия (Группа№ 41).НПВС (Группа № 29).Аналгетики (Группа № 31).

N94.4 Первичная дисменореяБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.Исследованиегормоновщитовидной железы.Исследованиецентральных и

НПВС (Группа № 29).Аналгетики (Группа № 31).Гормональные контрацептивы длясистемного применения (Группа №6).Агонисты дофаминовых рецепторов(Группа №7).Микронутриентная терапия (Группа№ 41).

5-7 дней.Госпитализация вгинекологическое отделение.Далее – в амбулаторных условиях- 3-6 месяцев.

180

1 2 3периферическихполовых гормонов, ихметаболитов.Консультация врача-терапевта попоказаниям.N94.5 Вторичная дисменорея.N94.6 Дисменорея неуточненная.N94.8 Другие уточненные состояния, связанные с женскими половыми органами именструальным циклом.N94.9 Состояния, связанные с женскими половыми органами и менструальным циклом,неуточненные.Блок Б.Блок В.Блок З: ИППП, ВПГ,ВПЧ.Блок Г.Блок Е.Исследованиегормоновщитовидной железы.Исследованиецентральных ипериферическихполовых гормонов иих метаболитов попоказаниям.Консультация врача-терапевта попоказаниям.


M81.0 Постменопаузный остеопорозБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.

Прогестагены для МГТ (Группа3.4).Эстрогены (Группа № 5).Комбинированные гормональныеЛС для МГТ (Группа № 6.2).

Системная МГТ.При отсутствии матки МГТэстрогенами.МГТ является терапией первойлинии для профилактикиостеопороза и переломов уженщин с повышенным рискомпереломов в постменопаузе ввозрасте до 60 лет и/илидлительностью менопаузы до 10лет.

N 95 Нарушения менопаузы и другие нарушения в околоменопаузном периодеN95.1 Менопауза и климактерическое состояние у женщиныN95.2 Постменопаузный атрофический вагинитN95.3 Состояния, связанные с искусственно вызванной менопаузойN95.8 Другие уточненные нарушения менопаузного и перименопаузного периодаN95.9 Менопаузные и перименопаузные нарушения неуточненныеN95.0 Постменопаузные кровотеченияБлок Б. Противоанемические средства 1-3 дня.

181

1 2 3Блок В.Блок Г.Блок Е.Аспирационнаябиопсия.Маммография.Кольпоскопия попоказаниям.Консультация врача-онколога попоказаниям.

(Группа № 21) по показаниям.Средства для профилактикиматочного кровотечения (Группа №9.4).Гемостатики (Группа № 10).

Госпитализация вгинекологическое отделение.Оперативное вмешательство попоказаниям.

N95.1 Менопаузное и климактерическое состояние у женщинБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок ЕЕсли вазомоторныесимптомыперсистируют до 60-70 лет, следуетисключитьгиперпролактинемию,заболеваниящитовидной железы,гонадотропиномугипофиза (МРТ).Пациенткам стяжелой депрессией ине отвечающим наМГТ показаноконсультирование упсихиатра.

Фитопрепараты для нормализациигормонального фона с эстроген-гестагено-подобным эффектом(Группа № 44.3).Прогестагены для МГТ (Группа3.4).Эстрогены (Группа № 5).Комбинированные гормональныеЛС для МГТ (Группа № 6.2).

Системная МГТПри отсутствии матки МГТэстрогенами.Если показанием к гистерэктомииявлялся аденомиоз, то им показанатолько комбинированная терапия.Заместительная терапияандрогенами можетрассматриваться при наличиипризнаков андроген-дефицита,особенно при снижениисексуального желания ивозбуждения после овариэктомии.Терапия андрогенами показанапри гипофизарной инадпочечниковойнедостаточности.МГТ является эффективнойтерапией умеренных и тяжелыхменопаузальных симптомов иобладает наибольшими эффектамиу женщин моложе 60 лет в течение10 лет постменопаузы.Монотерапия эстрогенаминазначается женщинам судаленной маткой. Используютсяпрепараты, содержащие эстрадиол17(3, эстрадиолавалерат, эстриол.Пути введения: пероральный(таблетки) и парентеральный(накожный - гели/пластыри;вагинальный -таблетки/кремы/свечи/кольца;инъекционный); прерывистыекурсы или непрерывный режим.Монотерапия прогестагенаминазначаются в фаземенопаузального перехода или в

182

1 2 3перименопаузе для регуляциицикла и лечениягиперпластических процессов.Используется микронизированныйпрогестерон (перорально иливагинально), дидрогестеронперорально. Возможно введениеВМС с левоноргестрелом сконтрацептивной и лечебнойцелью.II. Комбинированнаятерапия в циклическом режимеДвухфазные препаратыназначаются в фаземенопаузального перехода или вперименопаузе - непрерывныйциклический режим (эстрадиол/дидрогестерон, 1/10, 2/10) либопрерывистый циклический режим(см. приложение). Следуетинформировать женщину о том,что препараты для МГТ необладают контрацептивнымэффектом.III. Монофазная комбинированнаятерапия в непрерывном режимеНазначается в постменопаузе.Эстрогены с прогестагенами,низкодозированные (эстрадиол/дидрогестерон, 1/5, эстрадиол/дроспиренон), а также тиболон,который в организмеметаболизируется в эстроген,гестаген и андроген.При гиперандрогении следуетотдавать предпочтение препаратамс антиандрогенным эффектом(эстрадиолавалерат + ципротеронаацетат).

N95.2 Постменопаузный атрофический вагинитБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.Маммография.Денситометрия.Консультацияврача-психолога.Консультация врача-терапевта, по

Эстрогены (Группа № 5).Комбинированные гормональныеЛС для МГТ (Группа № 6.2).Антисептические ипротивомикробные ЛС дляприменения в гинекологии (Группа№ 15).Антисептические идезинфицирующие средства(Группа № 16).

Лечение в амбулаторных условияхне менее 1 года.Системная МГТ.Местная терапия препаратамиэстриола в дозировке от 0,03 до0,5 мг, начиная с ежедневногоприменения и по мере улучшения– 2 раза в неделю (6-24 месяца).

183

1 2 3показаниям. Пребиотики, пробиотики и

эубиотики (Группа № 40).Немедикаментозное лечение (ФТЛ,ИРТ, ГБО).СО2 лазер.

N95.3 Состояния, связанные с искусственно вызванной менопаузойБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.Маммография.Денситометрия.Консультацияврача-психолога.

Гестагены для МГТ (Группа № 3.4).Эстрогены, в том числе для МГТ(Группа № 5).Комбинированные гормональныеЛС для МГТ (Группа № 6.2).Гормональные контрацептивы длясистемного применения для МГТ(Группа № 6.2).СО2 лазер по показаниям.Немедикаментозное лечение (ФТЛ,ИРТ, ГБО).

Лечение в амбулаторных условияхне менее 1 года (назначение МГТпри отсутствии противопоказанийдо возраста наступленияфизиологической менопаузы).

N96 Привычный выкидышБлок Б.Блок В.Блок З: ИППП, ВПГ,ВПЧ.Блок Г.Исследованиецентральных ипериферическихполовых гормонов, ихметаболитов(пролактин).Исследованиегормоновщитовидной железы.Обследование наАФС инаследственныетромбофилии.Блок Е.По показаниямконсультация врача-терапевта, врача-генетика.


N97.0 Женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляцииБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок З.Пероральный тесттолерантностиглюкозы (далее –ПТТГ).

Стимуляция овуляции -Гонадотропины (Группа № 2).Аналоги эндогенного прогестерона(Группа № 3.1).Эстрогены (Группа № 5).Гормональные контрацептивы длясистемного применения (Группа №6).

Обследование (1-3 месяца) истимуляция овуляции (1-3 цикла) -в амбулаторных условиях.Госпитализация вгинекологическое отделение.Лечебно-диагностическаялапароскопия и хирургическаястимуляция овуляции по

184

1 2 3Блок Е.Исследованиегормоновщитовидной железы.Исследованиецентральных ипериферическихполовых гормонов, ихметаболитов попоказаниям.УЗИфолликулогенеза.УЗИ щитовиднойжелезы.Консультация врача-эндокринолога попоказаниям.

Микронутриентная терапия (Группа№ 41).Немедикаментозное лечение (ФТЛ,ИРТ, ГБО).

показаниям после определенияАМГ и при значенияхлютеинизирующего гормона(далее – ЛГ) выше 15 МЕ/мл (3-5дней) и отсутствие эффекта отприема КОК в течение 4 месяцев.Вспомогательные репродуктивныетехнологии по показаниям (от 1 до3 месяцев).

N97.1 Женское бесплодие трубного происхождения, связанное с врожденной аномалиейматочных труб.Трубная: непроходимость, закупорка, стенозБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.МСГ.Консультация врача-терапевта.

В послеоперационном периоде:антибиотикопрофилактика (Группа№ 12) по показаниям.НПВС (Группа № 29).Аналгетики (Группа № 31).Немедикаментозное лечение (ФТЛ,ИРТ, ГБО, надвенное лазерноеоблучение крови).

3-5 дней.Госпитализация вгинекологическое отделение.Лечебно-диагностическаялапароскопия, реконструктивно-пластические операции наматочных трубах.

N97.2 Женское бесплодие маточного происхождения, связанное с врожденной аномалией матки.Дефект имплантации эмбрионовБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.Гистероскопия и(или) РДВ.Лапароскопия попоказаниям.Консультация врача-генетика попоказаниям.

В послеоперационном периоде:антибиотикопрофилактика (Группа№ 12).НПВС (Группа № 29).Аналгетики (Группа № 31).Немедикаментозное лечение (ФТЛ,ИРТ, ГБО).

7-10 дней.Госпитализация вгинекологическое отделение.При добавочном маточном роге –его удаление; при внутриматочнойперегородке – ее иссечение; привнутриматочных синехиях –рассечение спаек.

N97.3 Женское бесплодие цервикального происхожденияБлок Б.Блок В.Блок З: ИППП, ВПГ,ВПЧ.Блок Г.Блок Е.Посткоитальный тест.Кольпоскопия по

ВРТ (искусственная инсеминация спермой мужа или донора, ЭКО).

185

1 2 3показаниям.N97.4 Женское бесплодие, связанное с мужскими факторамиБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.Блок З: ИППП, ВПГ,ВПЧ.Спермограмма.

Лечение мужа врачом-андрологом.ВРТ (искусственная инсеминация спермой мужа или донора, ЭКО).

N97.8 Другие формы женского бесплодияN97.9 Женское бесплодие неуточненноеБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок З.Пероральный тесттолерантностиглюкозы (далее –ПТТГ).Блок Е.Исследованиегормоновщитовидной железы.Исследованиецентральных ипериферическихполовых гормонов, ихметаболитов попоказаниям.УЗИфолликулогенеза.УЗИ щитовиднойжелезы.Консультация врача-эндокринолога попоказаниям.

Лечение в соответствии с выявленной патологией

N98.0 Инфекция, связанная с искусственным оплодотворениемБлок Б.Блок В.Блок З: ИППП, ВПГ,ВПЧ.Блок Г. ВИЧ.Блок Е.Посев изцервикального каналана флору ичувствительность кАБ.

Антибактериальные средства длясистемного применения (Группа №11).Иммуноглобулины (Группа № 32).НПВС (Группа № 29).Противогрибковые средства(Группа № 13).Немедикаментозное лечение (ФТЛ,ИРТ, ГБО).

10-14 дней.Госпитализация вгинекологическое отделение.

N98.1 Гиперстимуляция яичников

186

1 2 3Блок Б.Измерение массытела женщины исуточного диурезаежедневно докупированиясимптомов,окружности животаежедневно.Блок Г. Электролитыкрови.Антитромбин III(далее - АТ III).Кислотно-основноесостояние (далее –КОС) по показаниям.Блок Е.УЗИ органовбрюшной полости.УЗИ сердца попоказаниям.УЗИ плевральнойполости попоказаниям.Консультация врача-терапевта.Консультациясосудистого иторакального врача-хирурга попоказаниям.

Инфузионная терапия (Группа №17).Препараты плазмы крови иплазмозамещающие препараты(Группа № 19).Лапароцентез по показаниям.Аналгетики (Группа № 31).Противорвотные средства исредства для устранения тошноты(Группа № 35) (по показаниям).Прямые антикоагулянты на основегепарина и его производных(Группа № 19).Микронутриентная терапия (Группа№ 41) (по показаниям).

7-21 день.Легкая степень - возможно вамбулаторных условиях.Госпитализацияпри средней и тяжелой степени вгинекологическое отделение,при тяжелой степени - в отделениеанестезиологии и реанимации.

N98.8 Другие осложнения, связанные с искусственным оплодотворением (ранения смежныхорганов, сосудов, кровотечения)Блок Г. Гемостатики (Группа № 10).

Инфузионная терапия (Группа №17).Антибактериальные средства длясистемного применения (Группа №11).

7-10 дней.Госпитализация вгинекологическое отделение.Хирургическое вмешательство.

4. Диагностика и лечение других нарушений мочеполовой системыосуществляются согласно таблице 4 настоящего приложения.

Таблица 4Другие нарушения мочеполовой системы (шифр по МКБ-10 N99)


N99.2 Послеоперационные спайки влагалища

187

Блок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.Консультация врача-терапевта.

Антисептические идезинфицирующие средства (Группа№ 16).

3-5 дней.Госпитализация вгинекологическое отделение.Оперативное вмешательство.

N99.3 Выпадение свода влагалища после экстирпации маткиБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.Консультация врача-терапевта.

Антибиотикопрофилактика (Группа№ 12).Аналгетики (Группа № 31).

5-7 дней.Госпитализация вгинекологическое отделение.Оперативное вмешательство -реконструктивно-пластическиеоперации при выпадении половыхорганов.

5. Диагностика и лечение при прерывании беременности проводятсясогласно таблице 5 настоящего приложения.

Таблица 5Беременность с абортивным исходом (шифр по МКБ-10 О00-О04)


1 2 3О00.0 Абдоминальная [брюшная] беременностьО00.1 Трубная беременностьО00.2 Яичниковая беременностьБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.Анализ мочи (крови)на хорионическийгонадотропинчеловека (далее –ХГЧ).Кульдоцентез.

Антибиотикопрофилактика (Группа№ 12).Антибактериальные средства длясистемного применения (Группа №11) по показаниям.Аналгетики (Группа № 31).Синтетические гестагены (Группа№ 3.2) в период медицинскойреабилитации 2-3 месяца.Иммуноглобулины дляпрофилактики резус-сенсибилизации (Группа № 33) до72 часов при резус-отрицательнойпринадлежности женщины.

3-7 дней.Госпитализация вгинекологическое отделение.Оперативное вмешательство:удаление аномальнорасположенного плодного яйца судалением тканей хориона/плодовместилища.

О01.0 Пузырный занос классическийО01.1 Пузырный занос неполный и частичныйО01.9 Пузырный занос неуточненныйБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.Анализ мочи (крови)

Антибиотикопрофилактика (Группа№ 12).Средства для профилактикиматочного кровотечения (Группа №9.4).

3-7 дней.Госпитализация в онкологическийстационар после верификациидиагноза (патоморфологическоеисследование).

188

1 2 3на ХГЧ.Кульдоцентез.Гистероскопия попоказаниям.РДВ.Консультация врача-онколога.

Гемостатики (Группа № 10).Иммуноглобулины дляпрофилактики резус-сенсибилизации (Группа № 33) до72 часов при резус-отрицательнойпринадлежности женщины.

O02.0 Погибшее плодное яйцоО02.1 Несостоявшийся выкидышО02.8 Другие уточненные анормальные продукты зачатияО02.9 Анормальный продукт зачатия неуточненныйБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.Гистероскопия попоказаниям.

Средства для медикаментозногопрерывания беременности (до 216/7недель беременности) (Группа №9.3).Антибиотикопрофилактика (Группа№ 12).Средства для профилактикиматочного кровотечения (Группа №9.4).Гемостатики (Группа № 10).Иммуноглобулины дляпрофилактики резус-сенсибилизации (Группа № 33) до72 часов при резус-отрицательнойпринадлежности женщины.

2-5 дней.Медикаментозный аборт вамбулаторных условиях до 46дней беременности,в сроке 47 дней – 21 6/7 неделибеременности: госпитализация вгинекологическое отделение.По показаниям (отсутствиеэффекта) хирургическое удалениеостатков плодного яйца – кюретажполости матки.

О03 Самопроизвольный выкидышБлок В.Блок Г.Блок Е.

Антибиотикопрофилактика (Группа№ 12).Средства для профилактикиматочного кровотечения (Группа №9.4).Гемостатики (Группа № 10).Иммуноглобулины дляпрофилактики резус-сенсибилизации (Группа № 33) до72 часов при резус-отрицательнойпринадлежности женщины.

2-5 дней.Госпитализация вгинекологическое отделение.Хирургическое удаление остатковплодного яйца – кюретаж полстиматки.

О04 Медицинский абортСредства для медикаментозного прерывания беременности (до 216/7 недель беременности)(Группа № 9.3).Средства для профилактики маточного кровотечения (Группа № 9.4).Иммуноглобулины для профилактики резус-сенсибилизации (Группа № 33) до 72 часов прирезус-отрицательной принадлежности женщины.

6. Диагностика и лечение новообразований женских половых органовопределяются нозологической формой (в соответствии с МКБ-10) ипроводятся согласно таблице 6 настоящего приложения.

189

Таблица 6Новообразования (шифр по МКБ-10 D06 – D07, D25 – D28)


1 2 3D06 Рак in situ шейки матки (соответствует цервикальной интраэпителиальной неоплазии IIIстепени, высокого риска)Исключена: дисплазия тяжелой степени БДУ (N87.2)Блок Б.Блок В.ВПЧ тестирование.Цитологическоеисследование мазковиз шейки матки ицервикального каналана атипичные клетки.Расширеннаякольпоскопия сэксцизионнойбиопсией шейкиматки.Эндоцеривикальныйкюретаж.Гистологическоеисследование.При необходимости –консультацияонколога.

Подлежит активной хирургическойтактике.У женщин репродуктивноговозраста приоритетная тактика -эксцизионные процедуры (петлевая,ножевая).При необходимости – лечениесопутствующих инфекционных ивоспалительных заболеваний илигормональная терапияПри рецидивах метод выбора –эксцизионные процедуры.Обоснованная гистерэктомия –вариант лечения.У женщин пострепродуктивноговозраста целесообразно рассмотретьвопрос о гистерэктомии.Антибактериальные средства длясистемного применения (Группа №11) по показаниям.Аналгетики (Группа № 31) попоказаниям.Антисептические идезинфицирующие средства(Группа № 16).Антисептические ипротивомикробные ЛС дляприменения в гинекологии (Группа№ 15) по показаниям.

Подлежит активнойхирургической тактике.Только эксцизионные процедуры(петлевая эксцизионнаяпроцедура, ножевая конизация,ампутация шейки матки).Гистерэктомия приневозможности выполнитьэксцизионные процедуры(ампутацию) или при наличиидругого гинекологическогозаболевания, являющегосяпоказанием к гистерэктомии.Цитологический контроль изшейки матки и цервикальногоканала через 6, 12, 18, 24 месяца,затем ежегодно в течение 5 лет.ВПЧ тестирование через 12месяцев по показаниям.Кольпоскопия через 6 месяцев.

D07.0 Карцинома in situ эндометрияБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.Блок З.Гистероскопия и(или) РДВ.Гистологическоеисследование.УЗИ с оценкойтолщины эндометрия(норма до 5 мм у

Антибиотикопрофилактика (Группа№ 12)Основной метод леченияхирургический.Гормонотерапия какальтернативное лечение у молодыхпациенток, желающих сохранитьфертильность, и пожилых женщинпри противопоказаниях кхирургическому лечению.Аблация эндометрия – вариантлечения.

1-3 дня.При подтверждениигистологического диагнозаконсультация врача-онколога дляопределения тактики лечения.Хирургическое вмешательство:гистерэктомия.Контрольный осмотр ежегодно.

190

1 2 3менопаузальныхженщин).При необходимости –консультацияонколога.

При персистирующей,резистентной, рецидивирующейгиперплазии лечение толькохирургическое.Гормонотерапия (в амбулаторныхусловиях): синтетические гестагены(Группа № 3.2).

D07.1 Карцинома in situ вульвыБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.ВПЧ-тестироввание.Вульвоскопия.Прицельная илиэксцизионнаябиопсия вульвы.Гистологическоеисследование.Консультацияонколога.


1-5 дней.Локальная эксцизия пораженныхучастков.При сливающихся поражениях -эксцизия одним блоком.Подкожная вульвэктомия.При обширных дефектахпластическое укрытие свободнымкожным лоскутом.Из методов локальной деструкциивозможно применение лазернойвапоризации послегистологического подтверждения.Наблюдение ежегодно.

D07.2 Карцинома in situ влагалищаБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.ВПЧ тестирование.Вагиноскопия.Кольпоскопия.Прицельная илиэксцизионнаябиопсия влагалища.Гистологическоеисследование.Консультацияонколога.



D07.3 Карцинома in situ других и неуточненных женских половых органовБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.Исследование насифилис, ВИЧ,гепатиты В и С.УЗИ органов малоготаза сочетать соценкой кровотока вновообразовании.

Антибиотикопрофилактика (Группа№ 12).Аналгетики (Группа № 31.1).

3-10 дней.Лечение у врача-онколога.Оперативное вмешательство –удаление новообразованияметодом лапароскопии илилапаротомии при обязательномгистологическом исследованиисрочном и плановом.

191

1 2 3Аспират-биопсияэндометрия или РДВ.Кульдоцентез попоказаниям (приналичии асцита, вперименопаузе приУЗИ признакахзлокачественностиобразования).Фиброгастродуодено-скопия (далее –ФГДС).Тотальнаяколоноскопия приУЗИ признакахподозрения назлокачественностьобразования.Рентгенографияорганов груднойклетки (далее – ОГК)по показаниям.КТ ОГК, органовбрюшной полости(далее - ОБП), ОМТпо показаниям.Онкомаркеры кровиСА-125 и НЕ-4.Онкомаркеры крови:раковыйэмбриональныйантиген (далее – РЭА)и а-фетопротеин попоказаниям приподозрении нагерминогеннуюопухоль (у девушек имолодых женщин сультразвуковымипризнакамизлокачественностиобразования).Консультацияонколога.

D25.0 Подслизистая лейомиома маткиБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.

Антибиотикопрофилактика (Группа№ 12).Аналгетики (Группа № 31.1).Гемостатики (Группа № 10).

2-10 дней.Госпитализация вгинекологическое отделение.Оперативное вмешательство:

192

1 2 3Исследование насифилис, ВИЧ,гепатиты В и С.Гистероскопия + РДВпо показаниям.Гистологическоеисследование.

Средства для профилактикиматочного кровотечения (Группа №9.4).Противоанемические средства(Группа № 21) по показаниям.Инфузионная терапия (Группа №17).ЛС для дезагрегантной терапии(Группа № 22).

гистерорезектоскопия (придиаметре узла до 4 см),миомэктомия, гистерэктомия;надвлагалищная ампутация маткитолько при отсутствии патологиишейки матки в сочетании сэкцизией цервикального канала.Предоперационная и (или)послеоперационная терапия попоказаниям (на 3 месяца агонистыГн-РГ или антигестаген илиселективный модуляторпрогестероновых рецепторов).

D 25.1 Интрамуральная лейомиома маткиD 25.2 Субсерозная лейомиома маткиD 25.9 Лейомиома матки неуточненнаяБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.Исследование насифилис, ВИЧ,гепатиты В и С.Гистероскопия + РДВпо показаниям илипайпель-биопсияэндометрия.Гистологическоеисследование.

Антибиотикопрофилактика (Группа№ 12).Аналгетики (Группа № 31).ЛС для дезагрегантной терапии(Группа № 22).Инфузионная терапия (Группа №17).Противоанемические средства(Группа № 21) по показаниям.

3-10 дней.Госпитализация вгинекологическое отделение.Оперативное вмешательство:миомэктомия с применениемпротивоспаечных барьеров,гистерэктомия методомлапаротомии или лапароскопии,надвлагалищная ампутация маткитолько при отсутствии патологиишейки матки в сочетании сэкцизией цервикального канала.При некрозе или перектуре ножкиузла лейомиомы матки на фонебеременности – оперативноевмешательство. Эмболизацияматочных артерий – в позднемрепродуктивном возрасте и вперименопаузе, при симптомномтечении лейомиомы иневозможности выполнитьхирургическое вмешательство из-за экстрагенитальной патологии.Медикаментозная терапия на 3-6месяцев при интрамуральной,подслизистой лейомиоме дляуменьшения узлов (агонисты Гн-РГ, антигестаген, селективныймодулятор прогестероновыхрецепторов).Медикаментозная терапия дляснижения кровопотери безизменения размеров узлов(левоноргестрел-содержащая

193

1 2 3ВМК, синтетические гестагены).

D26.0 Шейки маткиD 26.1 Тела маткиD 26.7 Других частей маткиD26.9 Матки неуточненной частиБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.Кольпоскопия попоказаниям.Биопсия шейки маткипо показаниям.Гистологическоеисследование.


2-10 дней.Госпитализация вгинекологическое отделение.Оперативное вмешательство –удаление новообразования.

D27 Доброкачественные новообразования яичникаБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.Исследование насифилис, ВИЧ,гепатиты В и С.УЗИ органов малоготаза сочетать соценкой кровотока вновообразовании.Аспират-биопсияэндометрия или РДВ.Кульдоцентез попоказаниям (приналичии асцита, вперименопаузе приУЗИ признакахзлокачественностиобразования).ФГДС.Тотальнаяколоноскопия приУЗИ признакахподозрения назлокачественностьобразования.Рентгенография ОГКпо показаниям.КТ ОГК, ОБП, ОМТпо показаниям.Онкомаркеры кровиСА-125 и НЕ-4.Онкомаркеры крови


3-10 дней.При высоких уровняхонкомаркеров консультацияонколога.Госпитализация вгинекологическое отделение.Оперативное вмешательство –удаление новообразованияметодом лапароскопии илилапаротомии при обязательномгистологическом исследованиисрочном и плановом.В постменопаузе двусторонняяаднексэктомия.Во время беременности в сроке16-21 неделя – удалениеновообразованияпреимущественно методомлапароскопии, после 20 недель –преимущественно путемлапаротомии.

194

1 2 3РЭА и а-фетопро-теин по показаниямпри подозрении нагерминогеннуюопухоль (у девушек имолодых женщин сУЗИ признакамизлокачественностиобразования).D28 Доброкачественные новообразования других неуточненных женских половых органовD28. 0 ВульвыD28.1 ВлагалищаD28.2 Маточных труб и связокD28.7 Других уточненных женских половых органовD28.9 Женских половых органов неуточненной локализацииБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.


2-7 дней.Госпитализация вгинекологическое отделение.Оперативное вмешательство –удаление новообразования.

7. Диагностика и лечение заболеваний женских половых органовгормонального генеза осуществляются согласно таблице 3 настоящегоприложения.

Таблица 7Болезни эндокринной системы, расстройства питания

и нарушения обмена веществ (шифр по МКБ-10 E22, Е25, E28, Е34.5)


1 2 3Е 22.1 Гиперпролактинемия;Пролактин-секретирующая опухоль гипофизаБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.Тест на беременностьв репродуктивномвозрасте.Исследованиецентральных ипериферическихполовых гормонов иих метаболитов (ТТГ,пролактин, Big-пролактин).

Ингибиторы пролактина (Группа №7).

Лечение в амбулаторныхусловиях.При планировании беременности –стимуляция овуляции на фонеприема агонистов дофамина.

195

1 2 3МРТ гипофиза.Консультация врача-эндокринолога;врача-невролога,врача-окулиста(определение полейзрения).E25 Адреногенитальные расстройстваЕ 25.0 Врожденная гиперплазия коры надпочечниковБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.Тест на беременностьв репродуктивномвозрасте.Исследованиецентральных ипериферическихполовых гормонов иих метаболитов.КТ надпочечников.Определение 21-гидроксилазы.По показаниямконсультация врача-терапевта, врача-эндокринолога.

Эстрогены (Группа № 5).Аналоги эндогенного прогестерона(Группа № 3.1).Синтетические гестагены (Группа№ 3.2).Гормональные контрацептивы длясистемного применения (Группа №6).Кортикостероиды для системногоприменения (Группа № 8).

Лечение в амбулаторныхусловиях.При планировании беременности –стимуляция овуляции на фонеприема глюкокортикоидов.Индивидуальный подбор дозыглюкокортикостероидов примутации 21-гидроксилазы.Прием глюкокортикостероидов допроведения биопсии ворсинхориона (далее – БВХ) илиамниоцентеза, решение одальнейшем приемеглюкокортикостероидов – послеопределения пола плода.

Е28.0 Избыток эстрогеновБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.

Аналоги эндогенного прогестерона(Группа № 3.1).Синтетические гестагены (Группа№ 3.2).Гормональные контрацептивы длясистемного применения (Группа №6).

Лечение в амбулаторныхусловиях.Оперативное вмешательство (РДВили гистероскопия) приподозрении на патологиюэндометрия; 1-3 дня.

Е28.1 Избыток андрогенов.Гиперсекреция овариальных андрогеновБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.

Синтетические гестагены (Группа№ 3.2).Спиронолактон – 25-50 мг 1-2 раза всутки.При врожденной дисфункции корынадпочечников - согласно Е 25.О

Лечение в амбулаторныхусловиях.КОК.Оперативное вмешательство приналичии объемных образованийнадпочечников в урологическомотделении.

Е28.2 Синдром поликистоза яичников (далее - СПКЯ)Блок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.

Пероральные гипогликемическиеЛС (Группа № 42).Аналоги эндогенного прогестерона(Группа № 3.1).

При бесплодии, обсусловленномСПКЯ:обследование (1-3 месяца),коррекция метаболических

196

1 2 3Ингибиторы пролактина (Группа №7).Синтетические гестагены (Группа№ 3.2).Гонадотропины (Группа № 2).Эстрогены (Группа № 5).Гормональные контрацептивы длясистемного применения (Группа №6).

нарушений (от 6 месяцев),стимуляция овуляции (1-3 цикла) вамбулаторных условиях.Госпитализация вгинекологическое отделение.Лечебно-диагностическаялапароскопия по показаниямпосле определения АМГ, ЛГ более15 МЕ/мл и при отсутствииэффекта от лечения КОК или МГТв течение 4 месяцев и ЛГ 15МЕ/мл и медикаментознойстимуляции овуляции (3-5 дней).ВРТ по показаниям (от 1-3месяцев).

Е28.3 Первичная яичниковая недостаточностьНизкое содержание эстрогеновПреждевременная менопауза БДУУстойчивый овариальный синдромБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.Маммография.Денситометрия.

Аналоги эндогенного прогестерона(Группа № 3.1).Синтетические гестагены (Группа№ 3.2).Эстрогены (Группа № 5).Гормональные контрацептивы длясистемного применения (Группа №6).

Лечение в амбулаторныхусловиях.В репродуктивных целях принормо- и гипогонадотропнойаменорее, нормальном женскомкариотипе, нормальной структуреяичников – МГТ(этрогены+гестагены) споследующей стимуляциейяичников гонадотропином и (или)ВРТ.

Е28.8 Другие виды дисфункции яичниковГиперфункция яичников БДУ.Блок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.

Аналоги эндогенного прогестерона(Группа № 3.1).Синтетические гестагены (Группа№ 3.2).

Лечение в амбулаторныхусловиях.

Е28.9 Дисфункция яичников неуточненнаяЭстрогены (Группа № 5). Лечение в амбулаторных

условиях.Е 34.5 Синдром андрогенной резистентностиМужской псевдогермафродитизм с андрогенной резистентностьюТестикулярная феминизацияБлок Б.Блок Г.Блок Е.Определениекариотипа.Консультация врача-терапевта, врача-генетика, врача-

Наблюдение.При оперативном лечении:Антибиотикопрофилактика (Группа№ 12),Аналгетики (Группа № 31).Гормональные контрацептивы длясистемного применения (Группа №6).

3-5 дней.Госпитализация вгинекологическое отделение.Удаление тестикул.Вульвовагинопластика,кольпопоэз по показаниям.

197

1 2 3эндокринолога.

8. Диагностика и лечение врожденных аномалий развития ихромосомных нарушений проводятся согласно таблице 8 настоящегоприложения.

Таблица 8Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные

нарушения (шифр по МКБ-10 Q50 – Q52, Q96 – Q99)


1 2 3Q50 Врожденные аномалии [пороки развития] яичников, фаллопиевых труб и широких связокБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.Консультация врача-терапевта, врача-генетика, врача-эндокринолога.


3-7 дней.Госпитализация вгинекологическое отделение.Оперативное вмешательство:биопсия яичника, цистэктомия,удаление яичника.

Q51.0 Агенезия и аплазия маткиНаблюдение.Q51.1 Удвоение тела матки с удвоением шейки матки и влагалищаБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.Консультация врача-терапевта.


Наблюдение.При бесплодии, не связанном сгормональными, причинами,перитонеальными иинфекционными факторами, атакже при дискомфортевследствие наличия перегородкиво влагалище, ее рассечение споследующим формированиемединого влагалища.

Q51.2 Другие удвоения маткиБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.Консультация врача-терапевта.


Госпитализация вгинекологическое отделение.Удаление добавочногообразования тела матки с трубой,входящей в это образование.

Q51.3 Двурогая маткаБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.


Наблюдение.Госпитализация вгинекологическое отделение.При привычном невынашивании

198

1 2 3Консультация врача-терапевта.

беременности – операция посозданию общей полости матки.

Q51.4 Однорогая маткаБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.Консультация врача-терапевта.


Наблюдение.

Q51.5 Агенезия и аплазия шейки маткиБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.Консультация врача-терапевта.


7-10 дней.Госпитализация вгинекологическое отделение.Удаление тела матки с трубамипри функционирующемэндометрии.

Q51.6 Эмбриональная киста шейки маткиБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.Консультация врача-терапевта.


3-7 дней.Госпитализация вгинекологическое отделение.Цистэктомия.

Q51.7 Врожденный свищ между маткой и пищеварительным и мочеиспускательным трактамиБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.Консультация врача-терапевта, врача-хирурга.

Оперативное вмешательство.

Q51.8 Другие врожденные аномалии тела и шейки матки.Гипоплазия тела и шейки матки.Блок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.Консультация врача-терапевта.

Эстрогены (Группа № 5).Аналоги эндогенного прогестерона(Группа № 3.1).Синтетические гестагены (Группа№ 3.2).Гормональные контрацептивы длясистемного применения (Группа №6).Микронутриентная терапия (Группа№ 41).Немедикаментозное лечение (ФТЛ,ИРТ, ГБО).

Наблюдение.Курсы гормональной терапиидлительностью не менее 1 года.Немедикаментозное лечение(ФТЛ, ИРТ, ГБО) 2 раза в год.

Q51.9 Врожденная аномалия тела и шейки матки неуточненнаяНаблюдение.Q52.0 Врожденное отсутствие влагалищаБлок Б.Блок Г.

Наблюдение, при оперативномлечении:

14 дней.Госпитализация в

199

1 2 3Блок Е.Консультация врача-терапевта.


гинекологическое отделение.Кольпопоэз с использованиемкожи, резецированного участкатолстой кишки, брюшины.Увеличение объема рудиментавлагалища за счет его вдавленияили растяжении.

Q52.1 Удвоение влагалищаБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.Консультация врача-терапевта.

Наблюдение.При оперативном лечении:Антибиотикопрофилактика (Группа№ 12),Аналгетики (Группа № 31).

7-10 дней.Госпитализация вгинекологическое отделение.Создание единого влагалища приналичии дискомфорта отприсутствия перегородки.Рассечение перегородки, в томчисле во время беременности иродов, при опасности ее отрыва отстенок влагалища в процессерождения плода

Q52.2 Врожденный ректовагинальный свищБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.Консультация врача-терапевта.


Оперативное вмешательство вспециализированном стационаре.

Q52.3 Девственная плева, полностью закрывающая вход во влагалищеБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.Консультация врача-терапевта.


3-5 дней.Госпитализация вгинекологическое отделение.Перфорация девственной плевыдля создания оттокаменструальной крови.

Q52.4 Другие врожденные аномалии влагалищаКиста Нукка врожденная, Киста влагалища эмбриональнаяБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.Консультация врача-терапевта.


5-7 дней.Госпитализация вгинекологическое отделение.Цистэктомия.

Q52.5 Сращение губQ52.6 Врожденная аномалия клитораQ52.7 Другие врожденные аномалии вульвы (отсутствие, киста, другие аномалии)Блок Б.Блок В при наличиивозможности.Блок Г.Блок Е.Консультация врача-


7-10 дней.Госпитализация вгинекологическое отделение.При сращении половых губ -хирургическое рассечение.При врожденных аномалиях

200

1 2 3терапевта. клитора – лечение в зависимости

от вида от аномалии.При отсутствии вульвы –вульвопластика.При наличии кисты –цистэктомия.При других аномалиях – лечение взависимости от вида аномалии.

Q52.8 Другие уточненные врожденные аномалии женских половых органовQ52.9 Врожденная аномалия женских половых органов неуточненнаяБлок Б.Блок В при наличиивозможности.Блок Г.Блок Е.Консультация врача-терапевта.

Наблюдение, при оперативномвмешательстве:антибиотикопрофилактика (Группа№ 12);Аналгетики (Группа № 31).

Лечение в зависимости от видааномалии.

Q96.0 Кариотип 45,Х,Q96.1 Кариотип 46,X iso (Xq),Q96.2 Кариотип 4б,Х с аномальной половой хромосомой, за исключением iso (Xq)Блок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.Консультация врача-терапевта, врача-генетика, врача-эндокринолога.

Наблюдение.При оперативном вмешательстве:антибиотикопрофилактика (Группа№ 12);Аналгетики (Группа № 31).

Наблюдение.В репродуктивных целях (приналичии матки) – МГТ (эстрогены+ гестагены) с последующим ЭКОс донорскими ооцитами.

Q96.3 Мозаицизм 45,Х / 46,XX или XY,Q96.4 Мозаицизм 45,X/ другая клеточная линия (линии) с аномальной половой хромосомойБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.Консультация врача-терапевта, врача-генетика, врача-эндокринолога.


Удаление гонад при наличии Yхромосомы.Вульвовагинопластика – попоказаниям.В репродуктивных целях – МГТ(эстрогены + гестагены) споследующим ЭКО с донорскимиооцитами.

Q96.8 Другие варианты синдрома ТернераБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок З.

Наблюдение. В репродуктивных целях – МГТ(эстрогены + гестагены) споследующим ЭКО с донорскимиооцитами.

96.9 Синдром Тернера неуточненныйБлок Е.Блок З.Консультация врача-терапевта, врача-генетика, врача-эндокринолога.

Наблюдение.

201

1 2 3Q97.0 Кариотип 47,XXXQ97.1 Женщина с более чем тремя X-хромосомамиQ97.2 Мозаицизм, цепочки с различным числом Х-хромосомБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.Блок З.Консультация врача-терапевта, врача-генетика, врача-эндокринолога.

Наблюдение, при оперативномвмешательстве:антибиотикопрофилактика (Группа№ 12);Аналгетики (Группа № 31).

Госпитализация вгинекологическое отделение.Вульвовагинопластика – попоказаниям.Наблюдение.В репродуктивных целях – ЭКО спреимплантационнойгенетической диагностикой.

Q97.3 Женщина с 46,XY- кариотипомБлок Б.Блок В при наличиивозможности.Блок Г.Блок Е.Блок З.Консультация врача-терапевта, врача-генетика.


Госпитализация вгинекологическое отделение.Удаление гонад при наличии Yхромосомы.Вульвовагинопластика – попоказаниям.В репродуктивных целях – МГТ(эстрогены + гестагены) споследующим ЭКО с донорскимиооцитами.

Q97.8 Другие уточненные аномальные половыехромосомы, женский фенотипQ97.9 Аномалия половых хромосом, женский фенотип, неуточненнаяБлок Б.Блок В. при наличиивозможностиБлок Г.Блок Е.Блок З.Консультация врача-терапевта, врача-генетика.


Госпитализация вгинекологическое отделение.Удаление гонад при наличии Yхромосомы.Вульвовагинопластика – попоказаниям.

Q99.0 Мозаик [химера] 46,XX / 46,XYБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.Блок З.Консультация врача-терапевта, врача-генетика.


Госпитализация вгинекологическое отделение.Удаление гонад при наличии Yхромосомы.Вульвовагинопластика – попоказаниям.В репродуктивных целях – МГТ(эстрогены +гестагены) споследующим ЭКО с донорскимиооцитами.

Q99.1 46,XX истинный гермафродитБлок Б.Блок В.Блок Г.

Наблюдение.При оперативном вмешательстве:антибиотикопрофилактика (Группа

Госпитализация вгинекологическое отделение.Удаление яичка или овотестиса.

202

1 2 3Блок Е., ЗКонсультация врача-терапевта, врача-генетика.

№ 12);Аналгетики (Группа № 31).

Q99.2 Ломкая Х-хромосомаБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.Блок З.Консультация врача-терапевта, врача-генетика, врача-эндокринолога.


Госпитализация вгинекологическое отделение.Вульвовагинопластика – попоказаниям.

Q99.8 Другие уточненные хромосомные аномалииQ99.9 Хромосомная аномалия неуточненнаяБлок Б.Блок В.Блок Г.Блок Е.Блок З.Консультация врача-терапевта, врача-генетика, врача-эндокринолога.


Удаление гонад при наличии Yхромосомы.Госпитализация вгинекологическое отделение.Вульвовагинопластика – попоказаниям.

_______________________________*Объем диагностических обследований согласно Блокам, приведенным в приложении 1 к


настоящему Клиническому протоколу.***Средняя длительность лечения в днях указана при госпитализации в больничную

организацию здравоохранения (стационар). Лечение в амбулаторных условиях проводится по всемнозологическим формам при отсутствии (до появления) показаний для госпитализации.

&rry^minzdrav.gov.by/upload/dadvfiles/%d0%9a%d0%9f_%d0%b0%d0...термины и их...

Documents