P. A. Grace–N. R. Borley

Rövid sebészeti diagnosztika

P. A. Grace–N. R. Borley

Rövid sebészetidiagnosztika

Pierce A. GraceMCh, FRCSI, FRCSProfessor of Surgical ScienceUniversity of LimerickLimerick Regional General HospitalLimerick

Neil R. BorleyFRCS, FRCS (Ed)Clinical Tutor in SurgeryUniversity of OxfordJohn Radcliffe HospitalOxford

A mû eredeti címe:„P.A. Grace–N.R. Borley: Surgery at a Glance. This edition is published by arrangement with Blackwell Science Limited, Oxford.”

Fordította: Dr. Bálint András egyetemi adjunktus, Semmelweis Egyetem III. Sebészeti Klinika

© Dr. Bálint András, 2000.

Szakmai és nyelvi szempontból lektorálta: Dr. Sándor József egyetemi docens, Semmelweis Egyetem III. Sebészeti Klinika

ISBN 963 7746 45 5

ISSN 1586-0922

Minden jog fenntartva. A könyv egészének, vagy bármely részletének másolása, reprodukálása, nyomtatott vagy elektronikus formában való közzététele csak a kiadó engedélyével lehetséges.

© B+V (medical&technical) Lap- és Könyvkiadó kft., 2000

könyvmegrendelés: www.fokuszonline.huhttp://www.lira.hu/b+ve-mail cím: b+v@lira.hu

Felelôs kiadó: a B+V kiadó ügyvezetô igazgatójaFôszerkesztô: Dr. Székely GáborMûszaki vezetô és tipográfia: Császár AndrásnéA borítót tervezte: Streicher AndrásDTP, nyomdai elôkészítés: Art-is Kft., SzentendreNyomdai munkálatok a Gyomai Kner Nyomda Rt.-ben készültek az alapítás 118. esztendejébenFelelôs vezetô: Papp Lajos vezérigazgató

Rövidítések jegyzékeElôszó

1. rész: Röviden a fellépô panaszokról1. Nyaki terime 102. Dysphagia 123. Haemoptoe 144. Csomó az emlôben 165. Váladékozás az emlôbimbóból 186. Haematemesis 207. Hányás 228. Akut hasi fájdalom 249. Hasi rezisztenciák (általános) 26

10. Hasi rezisztenciák: (lokális) rezisztencia a jobb hypochondriumban 28

11. Hasi rezisztenciák: (lokális) bal hypochondrium rezisztenciái 30

12. Hasi rezisztenciák: (lokalizált) rezisztenciák az epigastrium területén 32

13. Hasi rezisztenciák: (lokalizált) rezisztenciák a köldöktájon 34

14. Hasi rezisztenciák: (lokalizált) rezisztenciák a bal és jobb fossa iliaca területén 36

15. Hasi rezisztenciák: (lokalizált) hypogastricus (suprapubicus) rezisztenciák 38

16. Sárgaság 4017. Vérzés a végbélbôl 4218. A székelési szokás megváltozása 4419. Inguinalis terime 4620. Claudicatio 4821. Heveny lábfájdalom 5022. A láb fekélyei 5223. Dysuria 5424. Vizeletretentio 5625. Haematuria 5826. Rezisztencia a herezacskóban 60

2. rész: Röviden a sebészi kórképekrôl27. Hypoxia 6428. Shock 6629. Akut veseelégtelenség 6830. Törések 7031. Égés 7232. Gastro-oesophagealis reflux 7433. Nyelôcsô carcinoma 7634. Peptikus fekély 78

35. Gyomorrák 8036. Crohn–betegség 8237. Appendicitis acuta 8438. Diverticulosis 8639. Colitis ulcerosa 8840. Colorectalis carcinoma 9041. Benignus analis és perianalis elváltozások 9242. Intestinalis obstructio 9443. Hasi sérvek 9644. Epekôbetegség/1. 98

Epekôbetegség/2. 10045. Pancreatitis 10246. Pancreas daganatok 10447. Benignus emlôelváltozások 10648. Emlôrák 10849. Golyva 11050. A pajzsmirigy malignus daganatai 11251. Mellékpajzsmirigy betegségek 11452. Hypophysis rendellenességek 11653. Mellékvese elváltozások 11854. Bôrrák 12055. Ischaemiás szívbetegség 12256. Szívbillentyû betegségek 12457. Peripheriás obliteratív verôér megbetegedés 12658. A diabeteses láb 12859. Az aneurysmák 13060. Extracranialis feji arteriás megbetegedések 13261. Phlebothrombosis 13462. Alsó végtagi varicositas 13663. Atelectasia és pneumonia 13864. Bronchus carcinoma 14065. Húgyúti fertôzések 14266. Benignus prostata hypertrophia 14467. Vesekövesség 14668. Vesedaganat 14869. A húgyhólyag carcinomája 15070. Prostata carcinoma 15271. Hererák 15472. Vizelet incontinentia 15673. Fejsérülések/1. 158

Fejsérülések/2. 16074. Osteoarthritis 16275. Rheumatoid arthritis 16476. Az akut vörös szem 166

Tárgymutató

5

Tartalomjegyzék

6

Rövidítések jegyzéke

AAA aneurysma aortae abdominalisAAT Asparaginsav amino transzferázABI láb-kar nyomásindex (Doppler index)ACh acetylcholinACN akut vesekéreg nekrózis (acute cortical necrosis)ACTH adrenocorticotrop hormonADH antidiuretikus hormonAdr adrenalinAF pitvarfibrillációAFP α-fetoproteinAg antigénAlb albuminANCA anti neutrophil citoplasmatikus antitestAP anteroposteriorAPTI aktivált parciális thromboplastin idôARDS akut légzési distressz-szindrómaARF akut veseelégtelenség (acute renal failure)ATN akut tubularis necrosisAVM arteriovenosus malfunctioAXR hasi röntgenfelvétel (abdominal X-ray)BCC basalsejtes carcinomaBCG bacillus Calmette-Guérin BE bázis többlet (base excess)BP vérnyomás (blood pressure)BPH benignus prostata hypertrophiaC&S tenyésztés és érzékenység (culture and sensitivity)CABG arteria coronaria bypass mûtétCBD ductus choledochus (common bile duct)CCF congestiv szívelégtelenség (congestive cardiac

failure)CEA carcinoembrionalis antigénCK kreatin kinázCMV cytomegalovirusCNS központi idegrendszerCOCP kombinált orális fogamzásgátló tabletta (combined

oral contraceptive pill)COPD krónikus obstruktív légzôrendszeri betegségCPK-MB kreatin-foszfokináz (szívizomspecifikus izoenzim)CRF krónikus veseelégtelenségCRP C-reaktív proteinCSF cerebrospinalis folyadék, liquorCT computertomographiaCVA cerebrovascularis történésCVP centrális vénás nyomásCXR mellkasi röntgenfelvétel (chest X-ray)DIC disseminált intravascularis coagulatioDMSA dimerkapto-succinilsavDop dopaminDTPA dietiléntriamin-pentaacetátDU ulcus duodeniDVT mélyvénás thrombosis (deep venous thrombosis)EBV Epstein-Barr vírusEKG elektrokardiogram

ER ösztrogén receptorERCP endoszkópos retrográd cholangio-

pancreatographiaESWL lökéshullámos kôzúzás (extracorporal shock-wave

lithotripsy)ESR erythrocyta sedimentatios ráta - vértestsüllyedésFBC teljes vérkép (full blood count)FCD fibrocystás betegségFHx családi anamnézis (family history)FNAC vékonytû aspirációs citológia (fine-needle

aspiration cytology)FSH folliculus-stimuláló hormon5-FU 5-fluorouracilg-GT gamma-glutamiltranszpeptidázGA általános érzéstelenítô (general anaesthetic)GCS Glasgow Coma SkálaGH növekedési hormon (growth hormone)GI gastrointestinalisGORD gastro-oesophagealis reflux betegségGTN nitroglycerin (glyceril-trinitrát)GU genitourinarisHb haemoglobinb-HCG b-human chorionalis gonadotropinHct haematocritHIDA hepatoiminodiacetátHLA human leukocyta antigénHx anamnézis, kórelôzményICP intracranialis nyomásICS intercostalis térICU intenzív betegellátó egység IgG immunglobulin-GIPPV pozitív belégzési nyomású lélegeztetésITP idiopathiás thrombocytopeniás purpuraIVC vena cava inferiorIVU intravénás urographiaJVP vena jugularis pulsusLAD ramus interventricularis anterior (left anterior

descending)LATS thyreoideastimuláló immunglobulin (long acting

thyroid stimulating)LCA arteria coronaria sinistra (left coronary artery)LDH laktát-dehidrogenázLFT májfunkciós próba (liver function test)LH luteinizáló hormonLH-RH LH-releasing hormonLIF fossa iliaca sinistra (left iliac fossa)LOC eszméletvesztés (loss of consciousness)LOS alsó oesophagealis sphincterLSE a sternum bal széle (left sternal edge)LSF foramen ischiadicum minus (left sciatic foramen)LUQ bal felsô quadrans (left upper quadrant)LV bal kamra (left ventricle)LVF bal kamra elégtelenség

7

MC+S mikroszkópos vizsgálat, tenyésztés és érzékenységMCP metacarpophalangealisMEN multiplex endokrin neoplasiaMI myocardialis infarctusMM melanoma malignumMND motoneuron betegség (motor neuron disease)MODS sokszervi elégtelenség (multiple organ dysfunction

syndrome)MRI mágneses rezonancia vizsgálat MS sclerosis multiplexMSH melanocyta stimuláló hormonMSU középsugaras vizelet (mid-stream urine)MTP metatarsophalangealisMUGA többszörösen kapuzott adatfelvételNAdr noradrenalinNG nasogastricusNSAID nem szteroid gyulladásgátló gyógyszerNSU nonspecifikus (nongonococcalis) urethritisOA osteoarthritisOGD oesophago-gastro-duodenoscopiaOGJ gastrooesophagealis junctioPA posteroanteriorPCV haematocrit (packed cell volume)PE tüdôembólia PHx kórelôzményPIP proximalis interphalangealisPL prolactinPMN polymorphonuclearis leukocytaPOVD perifériás occlusiv érbetegség (peripheral

occlusive vascular disease)PPL postthromboticus syndromaPR per rectumPSA prostataspecifikus antigénPT protrombin idôPTC percutan transhepaticus cholangiographiaPTH parathormonPUD pepticus fekélybetegség (peptic ulcer disease)PUO ismeretlen eredetû láz (pyrexia / fever of unknown

origin)PV per vaginamRBC vörösvértest (red blood cell)

RIA radioimmuno-assayRIF fossa iliaca dextra (right iliac fossa)RLN nervus laryngeus recurrensRPLND retroperitonealis lymphadenectomia

(retroperitoneal lymph node dissection)RUQ jobb felsô quadráns (right upper quadrant)RV jobb kamra RVF jobb kamra elégtelenség Rx kezelésSCC laphám carcinoma (squamous cell carcinoma)SGOT serum glutamát-oxálacetát-transzamináz (=ASAT)SIADH inadekvát ADH-szekréciós szindróma (Syndrome

of Inappropriate Secretion of Antidiuretic Hormone)

SIRS solubilis immunválasz supressorSLE systemás lupus erythematosusSLN nervus laryngeus superiorSVC vena cava superiorSxr koponya röntgenfelvétel (skull X-ray)T3 trijód-tironinT4 tiroxinTB tuberculosisTCC transitionalis (átmeneti) sejtes carcinomaTED thrombosis megelôzô módszer/eszközTIA transiens ischaemiás attakTNM tumor, nyirokcsomó, metastasis (staging)t-PA szöveti plazminogén aktivátorTPHA Treponema pallidum haemagglutinatiós tesztTSH thyreoidea stimuláló hormonTURP transurethralis prostataresectioTURT transurethralis hólyagtumor-resectioU+E urea és elektrolitokUTI húgyúti infectio (urinary tract infection)VA látásélesség (visual acuity)VIP vasoactiv intestinalis peptidVMA vanilin-mandulasavVSD ventricularis septum defectusWCC fehérvérsejtszám (white cell count)? A szövegben található kérdôjelek fakultatív válasz-

tási lehetôségekre, valószínûsíthetô diagnózisokrautalnak

Elôszó

A „Rövid sebészeti diagnosztika” elsôsorban orvostanhallgatókszámára készült, hogy segítse felkészülésüket és az ismétlést asebészet szigorlatra. Azonban mások, pl. a nôvérképzôk tanulóivagy a posztgraduális képzésben résztvevô fiatal sebészek szá-mára is nagyon hasznos lehet a könyv, ha áttekintést szeretnénekkapni a klinikai sebészetrôl. A könyv két részbôl épül fel: az 1.rész („Röviden a fellépô panaszokról”) azokkal a tünetekkel éspanaszokkal foglalkozik, amelyekkel a beteg a sebészhez fordul-hat, míg a 2. rész („Röviden a sebészi kórképekrôl”) azokat agyakori sebészeti kórképeket ismerteti, amelyekkel valószínûlegtalálkozunk a gyakorlatban (vagy a vizsgán). Az elsô rész 26 fe-jezetének mindegyike egy-egy lehetséges panasz, mint pl. a hasifájdalom gyakori okait sorolja fel, ami elsôsorban a betegvizs-gálat során adhat hasznos segítséget. A 2. rész 49 fejezetet tartal-maz olyan betegségekrôl, amelyekkel a sebész gyakorta szem-besül, és segítséget nyújt, ha pl. olyan kérdést tesznek fel, hogy

„Mit tud a gyomor daganatairól?”. Az egyes témák szövegesleírása és a hozzátartozó illusztrációk a „Röviden-A-Mediciná-ról” sorozat formátumához híven, egymással szemközti oldala-kon, oldalpáron helyezkednek el, hogy a téma elsô pillantásraáttekinthetô legyen.

A könyv összeállításában sokan segítettek. Szeretnénk köszö-netet mondani a sok orvostanhallgatónak, akik a könyv különbö-zô részeit elolvasva jó ötletekkel szolgáltak. A könyvek sosemjelenhetnének meg kiadók nélkül, és mi szeretnénk megköszön-ni a Blackwell Science kiadó munkatársainak, Andrew Robin-sonnak, Michael Steinnek, Patricia Hardcastlenek és LornaHindnek a terv megvalósítása során nyújtott támogatásukat, tü-relmüket és szakértelmüket. Különösképpen köszönjük a kiválóillusztrációkat Jane Fallowsnak.

Pierce Grace, Neil Borley

orvosi munkában. Mindez egyszerûen áttekinthetô vázlatok éstáblázatok segítségével történik.

Ez a könyv egyesíti az európai és amerikai képzési forma elô-nyeit, mégha számunkra olykor szokatlan fejezetcímekkel (pl. avörös szem…) találkozunk is.

Kinek ajánlhatjuk Grace és Borley munkáját?Kiemelkedôen hasznos összefoglalót jelent a sebészet szigor-

latra, államvizsgára készülôknek, de a sebész-rezidensek és csa-ládorvosok napi munkájában is praktikus segédeszköz. Bizo-nyos vagyok abban, hogy sok kolléga fogja haszonnal forgatniezt a különleges könyvet.

Dr. Sándor József Ph D., FACS

8

Elôszó a magyar kiadáshoz

A magyar nyelvû sebészi szakirodalomban egyedülálló könyvetbocsát útjára a kiadó. Nem tankönyv, nem kézikönyv, nem „kis-sebészeti összefoglaló” vagy jegyzet, hanem egy hazánkbanmég nem ismert szakkönyvtípus.

Míg az európai – köztük a magyar – egyetemi orvosképzés agyakorlati oktatás során a betegségek kórélettani és patológiaialapjaitól indul el, az amerikai módszer a tünetek halmazát rend-szerezi, s azokból kiindulva, mintegy visszafelé jut el az alapok-hoz. Az azonos, vagy hasonló tünetekhez vezetô lehetséges kór-folyamatok megkülönböztetése jól begyakorolt és megtanultlépések során át válik lehetségessé. A diagnózis felállításáhozszükséges vizsgálati módszerek (laboratóriumi és képalkotó el-járások) sorrendjének meghatározása jelentôs támaszt biztosít az

1. rész

Röviden a fellépô panaszokról

M. sternocleidomastoideus eredetû terime (torticollis)

Cysticus hygroma (gyermek)

Branchiogén cysta (felnôtt)

Tuberculoticus tályogGlomus caroticum-tumor

Középvonalban = ductus thyreoglossus cystaLateralisan = a pajzsmirigy állománya

PAJZSMIRIGY

NYIROKCSOMÓK

CYSTÁK

EGYÉB

TUMOROK

Nyelésre vagy a nyelv kiöltésére elmozdul

Multiplex a hátsó nyaki háromszögben

Arteria subclavia• aneurysmája• ectasiája

Nyálmirigy daganatok

Cisztás tapintatú

Igen Nem

Igen

Igen

Igen

Nem

Nem

Nem

Tömött tapintatú

1. Nyaki terime

10

MeghatározásNyaki terime minden veleszületett vagy szerzett duzzanat, amiaz alulról a clavicula, felülrôl a mandibula és a külsô koponya-alap által határolt térben, az elülsô vagy a hátulsó nyaki három-szögében helyezkedik el.

A diagnózis fô szempontjaiNyeléskor a pajzsmirigy eredetû duzzanatok (a tracheával) fel-felé mozdulnak. A nyak patológiás elváltozásainak többségeduzzanat formájában látható. A nyelvcsonthoz kapcsolódó kö-zépvonali képletek, mint a ductus thyreoglossus cysta, mindnyelésre, mind a nyelv kinyújtásakor felfelé mozdulnak.

DifferenciáldiagnózisA nyaki terimék 50%-a pajzsmirigy eredetû. A nyaki terimék40%-a rosszindulatú (80%-uk metastasis, ahol a primaer tumoráltalában a calvicula felett található; 20%-uk primaer neoplas-ma: lymphomák, nyálmirigyek daganatai). A nyaki terimék10%-a gyulladásos eredetû vagy congenitalis.

Pajzsmirigy eredetûek• Golyva.• Cysta.• Neoplasma.

Neoplasmák• Metastaticus.• Primaer lymphoma.• Nyálmirigy tumor.• M. sternocleidomastoideus eredetû terime.• Glomus caroticum-tumor.

Gyulladásos eredetûek• Akut infectiosus lymphadenopathia.• Nyaki inggombtályog („homokóratályog”).• Cysticus hygroma.• Kopoltyúbél eredetû cysta.• Parotitis.

Veleszületettek• Ductus thyreoglossus cysta.• Dermoid cysta.• Torticollis.

Éreredetûek• A. subclavia aneurysma.• A. subclavia ectasia.

JellemzôkGyermekekGyakoriak a congenitalis és gyulladásos elváltozások. • Cysticus hygroma: gyermekekben, a nyak basisán, fokozotttransilluminatio, változó.• A ductus thyreoglossus és dermoid cysta: középvonalban,diszkrét, emelkedik a nyelv kiöltésekor. • Torticollis: tömött tapintatú terime, bólintáskor kiemelkedik,fej kényszertartása kapcsolódik hozzá (fibrosus szövettömeg am. sternocleidomastoideus állományában). • Kopoltyúbél eredetû cysta: a m. sternocleidomastoideus felsôharmadától elôre. • Vírusos/bakteriális lymphadenitis: általában a jugularis nyi-rokcsomókat érinti, multiplex, rugalmas terimék. A neoplasmákgyermekekben ritkák (leggyakoribb a lymphoma).

Fiatal felnôttekA gyulladásos eredetû nyaki terimék és a pajzsmirigy rosszindu-latú daganatai gyakoriak. • Vírusos (pl.: mononucleosis infectiosa) vagy bakteriális (ton-sillitis/pharyngitis) lymphadenitis. • Papillaris pajzsmirigycarcinoma: izolált, tömött tapintatúpajzsmirigyszövet, kísérheti lymphadenopathia.

40. életév felettA nyaki terime rosszindulatúnak tekintendô, amíg ennek ellen-kezôjét nem bizonyítottuk. • Metastaticus lymphadenopathia: multiplex, porckemény ta-pintatú, fájdalmatlan, hajlamos környezetéhez rögzülni. • 75%-ban a primaer tumor a fej-nyak területén (pajzsmirigy,nasopharynx, tonsillák, larynx, pharynx), 25%-ban infraclavicu-larisan (gyomor, hasnyálmirigy, tüdô) helyezkedik el. • Elsôdleges lymphadenopathia (pajzsmirigy eredetû, lympho-ma): húsos, csomós, rugalmas, megnagyobbodott. • Elsôdleges daganat (pajzsmirigy, nyálmirigy): tömött, fájdal-matlan, a kiindulásul szolgáló szövetekhez rögzített.

Vizsgálatok• FBC: lymphoma, leukaemia, vírusos megbetegedések. • T4: pajzsmirigybetegség. • Mellkasi röntgenfelvétel: trachea dislocatio/compressio, tüdô-tumorok.• Különleges esetekben:

teljes kivizsgálás: szemfenéktükrözés, fültükrözés, naso-pharyngoscopia, laryngoscopia, bronchoscopia, gast-roscopia (daganatkeresés lymphadenopathia esetén).

Pajzsmirigy-szcintigráfia: ?a pajzsmirigy göb hormonter-melése.

FNAC: tumorok, lymphadenopathia (infekciós, reaktív, malignus).

CT vizsgálat: a has felsô területein daganatforrást keresve lymphadenopathiában.

11

NEUROMUSCULARIS OKOK EXTRALUMINALIS OKOK

FALI OKOK INTRALUMINALIS OKOK

Pharyngealis diverticulum (nagyméretû)

CVAMSMND

PoliomyelitisGuillain–Barré syndroma

Neuropathia

Myasthenia gravis

Scleroderma

Achalasia

Diffúz nyelôcsôspasmus

Nyelôcsôcarcinoma

Heges GORD

Marószer okozta strictura

Aortaív aneurysma

Bronchus/trachea carcinoma

Mediastinalis lymphadenopathia

Bal pitvar dilatatio

Falatbeékelôdés

Idegentest

2. Dysphagia

12

MeghatározásA dysphagia lényegében nyelési nehezítettséget jelent, mely je-lentkezhet szilárd vagy folyékony táplálék fogyasztásakor vagymindkét esetben.

A diagnózis fô szempontjai• A dysphagia legtöbbször oesophagealis eredetû. • Gyermekekben gyakran szerepelnek oki tényezôként az ide-gentestek és maró oldatok. • Fiatal felnôttekben a reflux talaján kialakult strictura és azachalasia gyakori. • Idôs korban a carcinoma és a reflux a gyakoriak. • A dysphagiás beteg pontosan megmutatja az obstructio ma-gasságát, mivel az oesophagus az intercostalis dermatomáknakmegfelelô segmentalis beidegzést kap.

DifferenciáldiagnózisCongenitalis• Tracheo-oesophagealis fistula – visszatérô mellkasi fertôzé-sek, ivás kapcsán köhögés.

Gyulladásos• Marószermérgezés okozta strictura: marószer fogyasztásrautaló fizikális lelet, krónikus dysphagia, néha hónapokkal ké-sôbb jelentkezik. • Idegentest: akutan indul, kifejezett retrosternalis diszkomfort,jellegzetes, hogy még nyál nyelésekor is fellép. • Reflux oesophagitis és következményes strictura: mellkasiégô érzés vezeti be, progresszív lefolyású, éjszakai regurgitatio.

Neoplasma• Nyelôcsôcarcinoma: progresszív lefolyású, étvágytalansággalés fogyással jár, kisfokú anaemia, lehetséges haematemesis.

Egyéb• Achalasia: fiatal felnôttkorban vagy idôs korban kezdôdik, afolyadékok nyelése aránytalanul nehezebb, gyakori regurgitatio,visszatérô mellkasi infectiók. • Scleroderma: lassan indul, kapcsolódik a bôr és a szôrzet el-változásaival. • Pulziós diverticulum: intermittáló tünetek, váratlan regurgita-tio. • Chagas kór (Trypanosoma cruzi): Dél-Amerikában fordul elô,dysrythmiával és a colon dysmotilitásával társul. • Külsô compressio: mediastinalis nyirokcsomó, bal pitvar hy-pertrophia.

Vizsgálatok• FBC: anaemia (a tumorok sokkal gyakrabban okozzák, mint areflux). • EKG: bal pitvar hypertrophia bizonyítása. • CXR (AP és lateralis): idegen test gyanúja esetén, jól láthatófolyadéknívó jellegzetes az achalasiára.• Speciális: bárium nyeletéses próba: alacsony kockázatú, köny-nyen kivitelezhetô, az esetleges fistula jól látható, tumor a felsôszakaszon, diverticulum. OGD: mérsékelt kockázatú, tapasztaltszakember jól elkülöníti a tumort, az achalasiát, a reflux eredetûstricturát, lehetséges a biopsia szövettani diagnózishoz, esetlegkezelést is lehetôvé tesz. CT vizsgálat: alacsony kockázatú, jólhasználható külsô compressio esetén, lehetôvé teszi a tumor sta-gingjét.

13

ÖSSZETÉVESZTHETÔ

TRACHEA

BRONCHUS

LARYNX

• Foltok• Világos vörös• Gyakran magában, köpet nélkül

CARDIOVASCULARIS• Epizodikus• Ájulás• Csíkozott köpet

TÜDÔ• Epizodikus• Erôs köhögés• Alvadék+friss vér• Köpettel kevert

Carcinoma

IdegentestTBC

Aspergilloma

Tályog

Pneumonia

Tüdôinfarctus

Pulmonaris hypertonia

Mitralis stenosis

Szívelégtelenség

Carcinoma

CarcinomaAdenomaBronchiectasia

Orrvérzés

Trauma

Trauma

Fogászati tályogTumorok

3. Haemoptoe

14

MeghatározásA haemoptoe (vérköpés) a vér felköhögése az alsó légutakból.Az orrból, szájból vagy garatból származó, köpettel távozó vért„ál-haemoptoe”-nek nevezzük.

A diagnózis fô pontjai• A proximalis bronchusokból vagy a tracheából származó véráltalában világos vörös. Lehet tiszta vér, vagy nyálkával, vagyfôként tumorból származó törmelékkel kevert. • A distalis bronchusokból és az alveolusokból származó vérsokszor rózsaszín és habos nyákkal kevert.

DifferenciáldiagnózisA források, az okok és a jellemzôk a következôk.

Ál-haemoptoeSzáj és orr• Alvadási zavarok: orrvérzésekkel jár, spontán vérzés. • Skorbut (C-vitamin hiány): töredezett haj-/fogromlás, bôrvér-zés. • Fogszuvasodás, trauma, gingivitis. • Szájüregi tumorok: fájdalmas szájüregi terime, kifekélyese-dés, foetor. • Hypertensiós/spontán: figyelmeztetô jel nélkül, rövid vérzés,gyakran visszatérô. • Orrüregi tumorok (Délkelet Ázsiában gyakoriak).

Valódi haemoptoeLarynx és trachea• Idegentest: csuklás, stridor, fájdalom. • Carcinoma: horkolás, ugató köhögés.

Bronchus• Carcinoma: spontán haemoptysis, mellkasi fertôzések, fogyás,változatlan hangzású zihálás.

• Adenoma (pl.: carcinoid): visszatérô mellkasi fertôzések, car-cinoid syndroma. • Bronchiectasia: krónikus mellkasi fertôzések, foetor, purulensköpettel kevert vér, fizikális vizsgálat tuberculosisra vagy súlyosmellkasi fertôzésre utal. • Idegentest: recurrens mellkasi fertôzések, hirtelen kezdet,megmagyarázhatatlan „asthma”.

Tüdô• Tuberculosis: fogyás, lázak, éjszakai izzadás, száraz vagy pro-duktív köhögés. • Pneumonia/tüdôtályog: az akut mellkasi sepsis képét mutatja,intermittáló láz. • Pulmonalis infarctus (pulmonalis embolia következtében):pleuralis mellkasi fájdalom, tachypnoe, pleuralis dörzsölés. • Aspergilloma.

Cardialis• Mitralis stenosis: habos, rózsaszín köpet, recurrens mellkasifertôzések. • LVF: habos, rózsaszín köpet, pulmonalis oedema.

Vizsgálatok• Véralvadási: haemorrhagiás diathesisek. • FBC: infectiók, dyscrasiák. • CXR (AP és lateralis): tumorok, TBC, aspergilloma, pneumo-nia, tályog, idegentest, LVF.• Különleges esetben:

CT vizsgálat: tumorok (staging), bronchiectasia, aspergil-loma.

Bronchoscopia: tumorok (citológia, hisztológia), idegen-test (eltávolítás).

15

FIATAL

FibroadenomaHelyi jóindulatú (FCD)CystaCarcinoma

IDÔS

CarcinomaHelyi jóindulatú (FCD)CystaFibroadenoma

Ellenôrzés 2 héttel késôbb

? Diagnosztikuspróbaexcisio

A vizsgálatokmegismétlésea fentieknekmegfelelôen

A beteg közömbösenfogadja

Gyors kiújulás Ellenôrzés6 hónap után

A betegizgatottan fogadja

Excisiósbiopsia

Normáliscystabennék

Véresbennék

Residualiscsomó

35 év alatt 35 év felett

Cysta

Bizonyított carcinomakezelési terv

Diagnosztikus próbaexcisio ? A klinikai ellenôrzés2 hónappal késôbb

? A FNAC megismétlése

FNAC = C2Nem gyanús

(klinikailag vagy radiológiailag)

FNAC benignus = C2Klinikai vagy

radiológiai gyanú

FNAC = C3/4(kétes értékû)

• Képalkotás (ultrahang < 35 év, mammographia > 35 év)

• Klinikai értékelés• FNAC

Terime

FNAC = C5(lényegében carcinoma)

Fibroadenoma

4. Csomó az emlôben

16

MeghatározásAz emlô csomója úgy definiálható, mint bármely, az emlôben ta-pintható terime. Az emlô mind benignus, mind malignus beteg-ségei leggyakrabban csomó formájában jelentkeznek. A teljesemlôállomány megnagyobbodása létrejöhet egy- vagy mindkétoldalon, de ez nem tartozik a szorosan vett csomók közé.

A diagnózis fô pontjai• A 35 éves kor alatt megjelenô leggyakoribb csomók az emlô-ben fibroadenomák és mastopathia. • Az 50 éves kor felett megjelenô leggyakoribb csomók carcino-mák és cysták. • A fájdalom jellemzôbb az infectióra/gyulladásra, mint a daga-natokra. • A bôr/mellkasfal rögzítettsége inkább jellemzô a daganatokra,mint a jóindulatú betegségekre. • A többszörös elváltozások általában jóindulatúak (cysták vagymastopathia).

DifferenciáldiagnózisA teljes emlô duzzanataBilateralis• Terhesség, lactatio. • Idiopathiás hypertrophia.• Gyógyszerhatásra (stilboestrol, cimetidin).

Unilateralis• Megnagyobbodás újszülöttekben. • Pubertáskor.

Az emlô helyi duzzanataMastitis/emlôtályog• Lactatio alatt: vörös, meleg, érzékeny duzzanat, általános tü-netek. • Tuberculoticus tályog: krónikus, „hideg”, visszatérô, a sinu-sok váladékozása.

Cysták• Galactocele: szülés után gyakoribb, érzékeny, de nem gyul-ladt, tejszerû bennék. • Mastopathia fibrocystica (FCD): szabálytalan, nem jól defi-niált, gyakran érzékeny.

Tömött csomók• Benignus

Fibroadenoma: diszkrét, tömött, jól körülhatárolt, szabá-lyos, nagymértékben mobilis.

Zsírnecrosis: szabálytalan, nehezen elkülöníthetô, ke-mény, ?rögzül a bôrhöz.

Lipoma: jól körülhatárolt, érzékeny, fájdalmatlan, elég mobilis.

Cystosarcoma phylloides: széles sebészi kimetszés (10%-arosszindulatú).

• MalignusCarcinoma: korai: nehezen elkülöníthetô, kemény, sza-

bálytalan, bôrhöz rögzül; késôi: fokozódó rögzítettség, kifekélyesedés, narancshéj tünet, „peau d’orange”.

Duzzanat az emlô mögött• Borda deformitások, chondroma, costochondritis (Tietze-syndroma).

Vizsgálatok• FNAC: daganatok, fibroadenoma, mastopathia, zsírnecrosis,mastitis. • Ultrahang: fibroadenoma, cysták, daganatok (fiatal nôk/miri-gyes emlôk esetén a legjobban alkalmazható). • Mammographia: tumorok, cysták, mastopathia, zsírnecrosis. • Biopsia („Trucut”/nyitott mûtéti): általában definitív hisztoló-giai eredményt ad.

17

? Intraductalispapilloma

? Ductus lactiferi ectasia

? Mastopathiafibrocystica

Visszatérô,1 ductusból

Több ductusból,érzékeny

Negatív eredmény

Ductus lactiferi ectasia

Mastopathia fibrocystica

Carcinoma

Intraductalis papilloma Mastitis

Mammographia

Nincs csomó

Csomóként kivizsgálni

Egyedülálló csomó

Megfelelôkivizsgálás

Pozitív eredmény

Véres váladék Nem véres

Csomós tapintatú emlô

VÁLADÉKOZÁS

Zöld Sárga

Véres

Purulens

5. Váladékozás az emlôbimbóból

18

MeghatározásMinden (fiziológiás vagy patológiás), az emlôbimbón át ürülôváladékozás.

A diagnózis fô szempontjai• A tejszerû váladék ritkán patológiás. • A purulens váladék általában jóindulatú. • A véres váladék gyakran társul neoplasiához. • Amennyiben duzzanat is kapcsolódik hozzá, mindig inkább aduzzanatot kell kivizsgálni, nem a váladékozást.

DifferenciáldiagnózisFiziológiás váladékozásTejszerû vagy tiszta• Lactatio. • Újszülöttkori lactorrhoea („boszorkánytej”). • Pubertáskori lactorrhoea (mindkét nemben lehetséges).

Patológiás váladékozásSerosus sárgás-zöld• Mastopathia fibrocystica: ciklusfüggô, érzékeny, göbös em-lôk.

• Ductus lactiferi ectasia: általában több ductus, intermittáló,kisfokú mastitis társulhat.

Véres• Ductalis papilloma: egy ductus, ?retroareolaris, borsónyi cso-mó. • Carcinoma: ?tapintható csomó. • Ductus lactiferi ectasia: általában több ductus, intermittáló,kisfokú mastitis társulhat.

Genny ± tej• Akut gennyes mastitis: érzékeny, duzzadt, meleg emlô, többductus váladékozik. • Tuberculoticus (ritka): krónikus váladékozás, periareolarisfistulák, „steril tenyésztés” szokványos táptalajon.

Vizsgálatok• MC+S: akut mastitis, TBC (Löwenstein-Jensen táptalaj,Ziehl-Neelsen festés). • Váladék citológia: carcinoma. • Mammographia: tumorok, mastopathia, ?ectasia. • Ductalis excisio: szükséges lehet a neoplasma kizárásához.

19

Nyelôcsôcarcinoma

Akut reflux oesophagitis

Mallory–Weiss-syndroma

GYOMORCARCINOMA

Leiomyoma

Dieulafoy-féle fekély

Hereditaer haemorrhagiás teleangiectasia

Periampullaris carcinoma

Aortoduodenalis fistula

AKUT GASTRITIS**

NYOMBÉLFEKÉLY**

GYOMORFEKÉLY**

NYELÔCSÔ VARICOSITAS**

** Vezetô okok

6. Haematemesis

20

MeghatározásokGastrointestinalis (GI) vérzésrôl beszélünk, ha vérvesztés lép fela tápcsatornában (a szájüregtôl az anusig), ami haematemesis,melaena, haematochesia (emésztetlen vér székelése) vagy anae-mia formájában jelentkezhet. A haematemesis vérhányást jelent,amit általában a tápcsatorna felsô szakaszának betegségei okoz-nak. A melaena fekete, szurokszerû széklet per rectum ürülésétjelenti, ami emésztett vért tartalmaz, általában proximalis bélbe-tegségek esetén.

A diagnózis fô pontjai• A haematemesist általában a flexura duodenojejunalistól pro-ximalisan elhelyezkedô laesiók okozzák. • Melaenát a nyelôcsôtôl a vastagbélig bárhol elhelyezkedô el-változás okozhat. • A legtöbb tumor gyakrabban okoz anaemiát, mint tiszta hae-matemesist. • Fiatal felnôttekben gyakran állnak congenitalis laesiók, pepti-kus fekély vagy varixok a háttérben. • Idôsekben gyakori ok a peptikus fekély és a tumorok.

DifferenciáldiagnózisA forrásokat, okokat és jellemzôket a következôkben részletez-zük. • A lenyelt, pl. orrvérzésbôl vagy haemoptysisbôl származó vérkihányását nem nevezzük haematemesisnek.

Oesophagus• Reflux oesophagitis: kis mennyiségek, világosvörös, regurgi-tatiohoz kapcsolódik, fizikális vizsgálat során a reflux tünetei. • Varixvérzés: hirtelen indul, fájdalmatlan, nagy mennyiségû,sötétvörös vérzés, fizikális vizsgálattal a portalis hypertensio tü-netei. • Hányás okozta trauma (Mallory-Weiss-syndroma): világosvö-rös, véres hányás, amit általában több normális, de erôteljes há-nyási epizód elôz meg.

• Nyelôcsôcarcinoma (ritka): kevéske, véresen festenyzett tör-melék, ritkán jelentôs mennyiségû.

Gyomor• Gastritis erosiva: kis mennyiségû, világosvörös, alkohol vagyNSAID fogyasztása/stressz után, ?fizikális vizsgálat során dys-pepsiás tünetek. • Gyomorfekély: gyakran nagyobb fokú vérzés, fájdalmatlan,?bevezetô kisebb vérzések, emésztett vérrel kevert (kávéaljsze-rû), fizikális vizsgálattal peptikus fekély tünetei. • Gyomorrák: ritkán nagymértékû vérzés, gyakrabban anaemia,fogyás kíséri, anorexia, dyspepsiás tünetek. • Gyomor leiomyomája (ritka): spontán induló mérsékelt vér-zés, nincs fizikális jele. • Gyomor lymphomája (ritka). • Dieulafoy-féle fekély (ritka): fiatal betegek, spontán nagyfokúvérzés. • Hereditaer teleangiectasia (ritka) (Osler-Rendu-Weber beteg-ség).

Duodenum• Nyombélfekély: gyakran szembetûnô melaena is, hátfájda-lom, éhségfájdalom, NSAID használat. • Aortoduodenalis fistula (ritka): általában AAA mûtétje utániposztoperatív fertôzés, masszív haematemesis. • Periampularis carcinoma (ritka). • Haemobilia (ritka).

Vizsgálatok• FBC: carcinomák, reflux oesophagitis. • LFT: májbetegség (varicositas). • Alvadási próbák: alkohol, haemorrhagiás diathesisek. • OGD: választandó eljárás. Diagnosztikus pontossága nagy-mértékû, terápiás beavatkozásokat is lehetôvé tesz (varicositas-sclerotisatio; fekély-sclerotisatio, elektrocoagulatio). • Angiographia: ritka doudenalis okok esetén.

21

Gonadalis fájdalomBiliaris fájdalomMyocardialis fájdalom

MozgásMeniére-betegségTrauma

FiziológiásLátványSzagok

SejtmérgekCitotoxikus szerekUraemiaViraemia

Agyi irritatioMeningitisEpilepsia

ToxinokGyógyszerekParalyticus ileus

PeritonitisTraumaTerhesség

FalfeszülésIrritáló anyagokToxinokPancreatitis

VCCTZFr

hányásközpontKemoszenzitív trigger zónaFossa rhomboidea

VC

Fr

CTZ

7. Hányás

22

MeghatározásokA teljes gyomortartalom vagy egy részének akaratlan visszajutá-sát a szájba, és annak a szájból történô erôteljes kilövellését há-nyásnak nevezzük. A „waterbrash”, a nyál hirtelen secretiója ésösszegyûlése a szájban, dyspepsiához kapcsolódó reflex. Az ök-lendezés az a folyamat, amely a rekeszizom és a hasizmok erô-teljes kontrakciója mellett nem jár a gyomortartalom kiürülésé-vel.

A diagnózis fô pontjai• A hányást a medulla oblongatában elhelyezkedô hányásköz-pont direkt (centrális hányás) vagy különbözô afferens rostokonát történô (reflexes hányás) ingerlése váltja ki.

DifferenciáldiagnózisCentrális hányás• Gyógyszerek, mint morfin-szulfát, kemoterápiás szerek. • Uraemia. • Vírusos hepatitis. • A hypercalcaemia etiológiájától függetlenül. • Akut fertôzések, fôként gyermekekben. • Terhesség.

Reflexes hányásGastrointestinalis okok• Irritáló anyagok fogyasztása. Baktériumok, pl. salmonellák(gastroenteritis). Hánytatók, pl. cink-szulfát, ipecacuanha.Gyógyszerek és élvezeti szerek, pl. alkohol, szalicilátok (gastri-tis). Mérgek, pl. arzén-sók, foszfortartalmú vegyületek. • Peptikus fekélybetegség: fôleg a gyomorfekély; a hányáskönnyít a fájdalmon.

• Bélelzáródás. Homokóra gyomor (gyomorcarcinoma). Pylo-russtenosis – gyermekben: hypertrophiás pylorusstenosis, sugár-hányás; felnôttben: a pylorus kivezetô nyílásának obstructiójaPUD vagy rosszindulatú folyamat következtében. • Vékonybélelzáródás: adhéziók, sérv, neoplasma, Crohn-be-tegség. Vastagbélelzáródás: rosszindulatú folyamat, volvulus,diverticulosis. • Gyulladás: appendicitis, peritonitis, pancreatitis, cholecystitis,epeköves görcs.

Általános okok• Myocardialis infarctus. • A petefészek betegségei, méhen kívüli terhesség. • Súlyos fájdalom (pl. testiseket érô rúgás, a gonadok torsiója,epigastriumra irányuló ütés). • Súlyos köhögés (pl. tüdôtuberculosis, pertussis).

Központi idegrendszeri okok• Emelkedett intracranialis nyomás.

Fejsérülés. Agytumor vagy tályog. Hydrocephalus. Meningitis. Agyvérzés.

• Középfül betegségek. Meniére-betegség, kinetózisok.

• Migraine. • Epilepsia. • Kellemetlen látványok, ízek és szagok. • Hysteria.

23

Pneumonia

MájdaganatMájtályog

HepatitisEpekô colicaCholangitisCholecystitis

PyelonephritisVesekôcolicaVeseinfarktus

Appendicitis retrocoecalis

Kismedencei appendicitis

SalpingitisCystitis

Diverticulitis

Méh körüli adhaesioOvarialis cysta

Aorta-aneurysma

Intussusceptio

BélinfarktusCrohn-betegség

EnteritisObstructio

Pneumonia

Lépinfarktus

Pancreatitis

PyelonephritisVesekô colicaVeseinfarktus

Oesophagitis

Carcinoma

GastritisNyombélfekély

Pancreatitis

Hasnyálmirigy carcinoma

EPIGASTRIALIS

CENTRÁLIS

SUPRAPUBICUS

JOBB FELSÔ QUADRANS BAL FELSÔ QUADRANS

JOBB FOSSA ILIACA BAL FOSSA ILIACA

Veseköves görcsHúgyúti infectio

Crohn-betegségAkut appendicitis

Ovarialis cystaSalpingitisEctopiás terhesség

Vesekô colicaHúgyúti infectio

Sigmabél volvulusa

Ovarialis cystaSalpingitisEctopiás terhesség

Diverticulitis

Colitis

Meckel-diverticulitis

Meckel-diverticulitis

Perforált coecalis carcinoma

Gyomorfekély

8. Akut hasi fájdalom

24

MeghatározásokA hasi fájdalom a has bármely területén észlelt szubjektív kel-lemetlen sensatio, ami lehet akut (hirtelen fellépô) vagy krónikus(néhány napnál régebb óta fennáll, és intermittáló jelleggel hó-napokig vagy évekig jelen lehet). Kisugárzó fájdalomról beszé-lünk, mikor a fájdalom a kiváltásáért felelôs területtôl távol lépfel.

A diagnózis fô pontjai• A hasi fájdalom szintje általában utal a kiváltó okra: elôbél –felül, középbél – középen, utóbél – alul.• A görcsös (visceralis) fájdalmat általában az üreges zsigerekfeszülése vagy összehúzódása okozza.(pl. epehólyag, méh, ileum)• A folyamatos, jól körülírt (somaticus) fájdalmat általában aperitonealis izgalom okozza és gyulladás/infectio jelenlétét jelzi(pl. pancreatitis, cholecystitis, appendicitis). Az igen erôs fájda-lom általában ischaemiát vagy diffúz peritonitist jelez (pl. me-senterialis infarctus, perforált nyombélfekély).• Kisugárzó fájdalom okai: pneumonia (jobb alsó lebenyi),myocardialis infarctus, lumbalis ideggyök kórfolyamatai.

Vizsgálatok• FBC: leukocytosis, infectiós/gyulladásos betegségek, anae-mia, occult rosszindulatú folyamat, peptikus fekélybetegség.

• LFT: általában kóros cholangitisben, ill. kóros lehet akutcholecystitisben. • Amiláz: ha a serumszint > mint 1000 IU, diagnosztikus panc-reatitisre. 500-1000 NE, ?pancreatitis, perforált fekély, bélis-chaemia, súlyos sepsis. Emelkedett, de 500 IU-nél alacsonyabbserumszint nem kórjelzô.• ß-HCG (serum): ectopiás terhesség. • Artériás vérgáz vizsgálat: metabolicus acidosis – ?bélischae-mia, peritonitis, pancreatitis. • MSU: húgyúti infectio (pozitív nitritekre, vérre, fehérjére),vesekô (pozitív vérre).• EKG: myocardialis infarctus.• Mellkas rtg: perforált zsiger (szabad hasi levegô), pneumonia. • Natív hasi rtg: bélischaemia (tágult, megvastagodott, oedemáskacsok), pancreatitis (jelzés értékû dilatált felsô jejunum), cho-langitis (levegô az epeutakban), akut colitis (tágult, oedemás,egyébként jellegtelen colon), akut obstructio, vesekövek (kevés-sé sugáráteresztô árnyék a húgyutakban). • Ultrahang: intraabdominalis tályogok (diverticularis, appendi-cularis, kismedencei), akut cholecystitis/empyema, ovarialiskórfolyamatok (cysta, méhen kívüli terhesség), trauma (máj/léphaematoma), vese fertôzései.• OGD: ?peptikus fekély. • CT vizsgálat: pancreatitis, trauma (máj/lép/mesenterialis sérü-lések), diverticulitis?, szivárgó aortaaneurysma. • IVU: vesekövek, húgyúti elzáródás.

25

Hernia epigastrica

Mesenterialis cysta

Krónikus májelégtelenség

Lymphorrhoea

Krónikus peritonitis

Carcinomatosis

Krónikus veseelégtelenség

Congestiv szívelégtelenség

Lymphadenopathia

Ovarialis cysta Leiomyoma uteri

Súlyos hepatomegalia Súlyos splenomegalia

Hernia paraumbilicalis

Hernia lineae semilunaris Spiegeli

Hernia inguinalis

Lipoma

Tályogok

A rectushüvely haematomája

ELMOZDULÓ TERIME

AZ ASCITES OKAI

HASFALI REZISZTENCIÁK

9. Hasi rezisztenciák (általános)

26

MeghatározásA hasüreg vagy a hasfal teriméjét hasi rezisztenciának nevez-zük, mely lehet generalizált vagy helyi, akut vagy krónikus, cisz-tás vagy tömött.

A diagnózis fô pontjai• A generalizált hasi rezisztenciák a hasüreg egészét érintik. • A helyi rezisztenciák a hasban, változatos régiókban helyez-kedhetnek el. • A hasfali rezisztenciákat úgy különböztethetjük meg az intra-abdominalis teriméktôl, hogy megkérjük a beteget, emelje fel afejét az ágyról (az intraperitonealis rezisztenciák eltûnnek, míg ahasfaliak továbbra is tapinthatók).

DifferenciáldiagnózisA rezisztenciák eredetét, okait és jellemzôit a következôkbentárgyaljuk.

Kövérség• Obesitas: zsír lerakódása a hasfalban és intraabdominalisan (ahasfal rétegeiben, az omentum maiusban, mesenterialisan). Kli-nikailag obesitasról beszélünk, ha az illetô testsúlya 120%-a ma-gassága, életkora és neme alapján megállapított ajánlott értéknek(body mass index).

Flatus• Intestinalis obstructio: a lenyelt levegô a belekben összegyûl-ve puffadást okoz. Ez dobos kopogtatási hangot okoz, illetve jel-legzetes folyadéknívókat és „létra” mintázatot hoz létre a hasiröntgenfelvételen. A sigmavolvulus nagymértékû feszülést ered-ményez jellegzetesen egyetlen tág bélkaccsal kísérve a hasi rönt-genfelvételen.

Folyadék• Intestinalis obstructio: hasonlóan a levegôhöz, a folyadék isösszegyûlik az elzárt belekben. • Ascites: a „6 C” következtében folyadék gyûlik meg a szabad

hasüregben; chronicus peritonitis (pl. tuberculosis, szövôdményes pe-

ritonitis); carcinomatosis (különösen ovariumból, gyomorból szár-

mazó malignus lerakódások); chronicus májbetegség (cirrhosis, portalis vagy hepaticus

venák elzáródása, parazitás fertôzések); congestiv szívelégtelenség (RVF); chronicus veseelégtelen-ség (nephrosis syndroma); chylascos (nyirokvezeték szakadása).

Széklet• Krónikus constipatio: a vastagbélben meggyûlô széklet hasifeszülést okoz. Veleszületett oka lehet a spina bifida és a Hirsch-prung-betegség. A szerzett okok közé a kedélybetegségek, a kró-nikus dehydratio, a gyógyszerek (opiátok, anticholinerg szerek,phenothiazidok) és a hypothyreosis tartoznak.

Magzat• Terhesség: a kismedence felôl növekvô rezisztencia.

Elmozduló terime• Általában cystás elváltozás: nagyméretû ovarialis cystadeno-ma, mesenterialis cysta, retroperitonealis lymphadenopathia(lymphoma), nagyméretû myoma uteri, súlyos splenomegalia,súlyos hepatomegalia, nagyméretû vesedaganat, desmoid tumor.

27

Vénás pangás Cirrhosis hepatis

Echinococcus cysta (hydatida)

MÁJ

VESE

EPEHÓLYAG

COLON ASCENDENS

Tályog

Metastaticus daganat

Primaer daganat

Riedel-féle lebeny

Cysta

TuberculosisHydronephrosisTályog

Daganatok

Polycystás vesebetegség

Mucocele (hydrops)EmpyemaCarcinoma

FaecesCarcinoma

Intussusceptio

10. Hasi rezisztenciák (lokális): rezisztencia a jobbhypochondriumban

28

Máj• Általában: a légzés ütemében mozdul el, a RIF irányába nö-vekszik, tompa kopogtatási hangot ad, felsô széle nem elérhetô,alsó széle éles. • Riedel-féle lebeny: sima felszínû, tapintásra nem érzékeny, la-teralis/jobb lebeny, nyelv alakú, nôkben gyakoribb. • Vírus hepatitis: sima felszínû, érzékeny, diffusan megnagyob-bodott. • Májtályog: általában egy nagy tályog, ?amoebás, nagyon érzé-keny, általános rosszullét kíséri. • Echinococcus cysta: sima felszínû, lehet rekeszekre osztott,?megelôzô utazás trópusi területre, háziállat tartás. • Vénás congestio: sima, érzékeny, lüktetô (ha krónikus, kissészabálytalan felszínû (cirrhosis)). • Cirrhosis: szabálytalan felszín, tömör, dudoros. • Daganatok: Primaer: solitaer, nagy, nem érzékeny, ?rekeszes.Secundaer: gyakran többszörös, szabálytalan, tömött, középenköldökszerûen behúzott.

Epehólyag• Általában: ovális, sima, a RIF felé nyúlik, a kilencedik bordacsúcsa alatt, a légzés ütemében elmozdul.• Mucocele (hydrops): megnagyobbodott epehólyag, mérsékel-ten érzékeny, simafalú.• Empyema: akut érzékenység, nehéz tapintási lelet a fájdalommiatt. • Epehólyag carcinomája: nodularis, kemény, szabálytalan.

Jobb vese• Általában: a légzéssel kitér, két kézzel tapintható, kopogtatás-kor dobos hangot kapunk a rajta fekvô belek miatt.• TBC.

• Perinephriticus tályog/pyonephrosis: akut érzékenység, gene-ralizált tünetek, ritkán megnagyobbodik. • Hydronephrosis: nagy, sima, feszülô vese. Igen nagy lehet.• Solitaer cysta: sima felszínû, nem érzékeny, igen nagy lehet.• Polycystás vesebetegség: gyakran nagyon nagy, rekeszes,sima. • Vesecarcinoma: szabálytalan, nodularis, gyakran kemény,?környezetéhez rögzül. • Nephroblastoma: nagy rezisztencia gyermekekben.

Jobb mellékvese• Általában: csak akkor tapintható, ha megnagyobbodott, lég-zéssel kitér, határai nehezen megállapíthatók. • Adenomák: a tapinthatók általában cystásak. • Fertôzések: ?krónikus gombás fertôzés, lehet érzékeny, általá-nos jellegû. • Congenitalis hyperplasia: kisgyermekek, kapcsolódó endocrinzavarok, sima, nem érzékeny.

Colon ascendens• Faeces: puha, gittszerû rezisztencia, mobilis, nem érzékeny,benyomható.• Carcinoma: tömött-kemény, szabálytalan, nem érzékeny, le-het mobilis (a rögzítettség valószínûsíti a carcinomát). • Intussusceptio: mobilis, sima, kolbászalakú terime.

Vizsgálatok• FBC.• LFT. • Ultrahang. • CT-scan. • Colonoscopia. • Irrigoscopia.

29

GYOMOR

COLON DESCENDENS

VESE

Distensio

HASNYÁLMIRIGY

Pseudocysta

Carcinoma

Carcinoma

Carcinoma

Faeces

LÉP

Fertôzések

Lymphoma

Portalis hypertensio

Cysta

Hydronephrosis

Tuberculosis

Tályog

Daganatok

Polycystás vesebetegség

11. Hasi rezisztenciák (lokális): bal hypochondriumrezisztenciái

30

Gyomor• A gyomor distensioja: puha, fluktuáló, ballotálásra loccsanásjelentkezik.• Neoplasma: szabálytalan, kemény, tömött, immobilis, nemköveti a légzômozgásokat.

Lép• Általában: a légzés ütemében elmozdul, a RIF irányába moz-dul, tompa kopogtatási hang, ?elülsô széle bevágott, a jobb olda-lán fekvô betegnél jobban kiemelkedik.• Myeloproliferativ kórképek/lymphomák/leukaemiák/haemo-lyticus anaemiák/ITP. • Portalis hypertensio: igen nagy lehet, sima, mérsékelten érzé-keny. • Malaria/leishmaniasis: igen nagy lehet, az anamnézisben tró-pusi utazás szerepel, rupturára hajlamos.

Hasnyálmirigy• Általában: nem tér ki a légzéssel, a retroperitoneumhoz rögzül,normálisan nem tapintható. • Pseudocysta/cysta: enyhén érzékeny (fertôzés esetén jobban),a gyomor ürülését korlátozhatja. • Carcinoma: kemény, szabálytalan, nem érzékeny, környezeté-hez rögzült.

Bal vese• Általában: elmozdul a légzés ütemében, két kézzel tapintható,kopogtatásakor dobos kopogtatási hangot hallunk a felette elhe-lyezkedô belek miatt. • TBC. • Perinephriticus tályog/pyonephrosis: akut érzékenység, gene-ralizált tünetek, ritkán megnagyobbodik.

• Hydronephrosis: nagy, sima, feszülô vese. Igen nagy lehet. • Solitaer cysta: sima, nem érzékeny, igen nagy lehet. • Polycystás vesebetegség: gyakran nagyon nagyméretû, reke-szes, sima felszínû. • Vesecarcinoma: szabálytalan, nodularis, gyakran kemény,?fixált. • Nephroblastoma: nagy terime gyermekekben.

Bal mellékvese• Általában: csak megnagyobbodva tapintható, légzéssel kitér,határai nehezen megállapíthatók. • Adenomák: a tapinthatók általában cysticusak. • Fertôzések: ?krónikus gombás fertôzés, lehet érzékeny, általá-nos jellegû. • Congenitalis hyperplasia: kisgyermekekben, kapcsolódó en-docrin rendellenességek, sima, nem érzékeny.

Colon descendens• Faeces: puha, gittszerû rezisztencia, mobilis, nem érzékeny,benyomható lehet. • Carcinoma: tömött-kemény, szabálytalan, nem érzékeny, mo-bilis lehet (ha rögzített valószínûsíti a carcinomát).

Vizsgálatok• FBC.• LFT. • Ultrahang.• CT-scan. • Colonoscopia. • Irrigoscopia.

31

GYOMOR

COLON TRANSVERSUM

Pylorus stenosis

Gyomor-carcinoma HASNYÁLMIRIGY

Pseudocysta

Carcinoma

Carcinoma

Faeces

RETROPERITONEUM

Lymphadenopathia

Dermoid cysta

Aorta aneurysma

12. Hasi rezisztenciák (lokalizált): rezisztenciák az epigastrium területén

32

Hasfal• Hernia epigastrica (linea alba sérv): a középvonalban, a pro-cessus xiphoideus és a köldök között, általában kisméretû, gyak-ran fájdalmas.

Gyomor• Congenitalis hypertrophiás pylorus stenosis: sima, babnyi,nem érzékeny, mobilis. Jobban kiemelkedik evés után, társulhata hasfalon át is látható peristalticus tevékenységgel.• Carcinoma: szabálytalan, kemény, tömött terime, fixált lehet.

Hasnyálmirigy• Általában: nem követi a légzômozgásokat, a retroperitoneum-hoz rögzül, normálisan nem tapintható. • Pseudocysta/cysta: enyhén érzékeny (fertôzés esetén érzéke-nyebb), gátolhatja a gyomorürülést, átveheti az aorta pulsatioját.• Carcinoma: kemény, szabálytalan, nem érzékeny, fixált, kísér-heti hátfájdalom/sárgaság/kezdôdô diabetes mellitus.

Retroperitoneum• Lymphadenopathia: solid, immobilis, szabálytalan, rugalmastapintatú, igen nagy kiterjedésû lehet, különösen a lymphomás .• Dermoid cysták (ritka): mélyenülô, sima, ellátás után kiújul. • Aorta aneurysma: sima, fusiformis, pulzáló, érzékeny lehet.

Colon transversum • Általában: mobilis, nem követi a légzômozgásokat. • Faeces: puha, gittszerû, mobilis, nem érzékeny, benyomhatólehet. • Carcinoma: tömött- kemény, szabálytalan, nem érzékeny, mo-bilis lehet (ha fixált, carcinomát valószínûsít).

Máj• A bal lebeny bármilyen okból bekövetkezô megnagyobbodásatapintható az epigastriumban.

Cseplesz• Carcinoma metastasis: kemény, szabálytalan, mobilis, „pala-csintaszerû”, gyakran ovarialis carcinomából.

Vizsgálatok• FBC: anaemia-daganatok. • WCC: lymphomák. • LFT: májlaesiók. • Ultrahang: lymphadenopathia, pancreas (pseudo)cystái, aortaaneurysma. • CT scan: pancreas daganatai, lymphadenopathia, retroperito-nealis cysták, aorta aneurysma, felrakódások a csepleszen. • Gastroscopia: gyomordaganatok. • Colonoscopia: colon daganatai.

33

GYOMOR

COLON TRANSVERSUM

Daganat• Carcinoma• Leiomyoma

Carcinoma

Faeces

CSEPLESZ

Metastasisok

RETROPERITONEUM

LymphadenopathiaAorta aneurysma

VÉKONYBÉL

Crohn-betegség

Mesenterialis cysta Daganat

13. Hasi rezisztenciák (lokalizált): rezisztenciák a köldöktájon

34

Hasfal• Hernia umbilicalis: gyermekekben gyakori, általában spontánzárul.• Hernia paraumbilicalis: felnôttekben (gyakrabban nôk), gyak-ran kizáródik vagy strangulálódik.

Retroperitoneum• Lymphadenopathia: solid, immobilis, szabálytalan, rugalmastapintatú, igen nagyméretû lehet, fôként lymphomákban. • Dermoid cysták (ritka): mélyenülô, sima, kimetszés utánkiújul. • Aorta aneurysma: sima, fusiformis, pulzál, tágul, érzékeny le-het.

Gyomor• Carcinoma: szabálytalan, kemény, tömött terime, fixált lehet.

Colon transversum• Általában: mobilis, nem követi a légzômozgásokat. • Faeces: puha, gittszerû terime, mobilis, nem érzékeny, lehetbenyomható.• Carcinoma: kemény-tömött, szabálytalan, nem érzékeny, mo-bilis lehet (kitapadása a környezethez carcinomát valószínûsít).

Vékonybél• Általában: nagyon mobilis, helyzetét változtatja. • Neoplasma (ritka). • Crohn-betegség: a megvastagodott bélfal mobilis, sima teri-meként jelentkezhet. • Mesenterialis cysta: jól körülírt, általában veleszületett, ?fáj-dalommal, hányingerrel, hányással járhat.

Cseplesz:• Metastasis: kemény, szabálytalan, mobilis, „palacsintaszerû”,gyakran ovarialis carcinomából.

Vizsgálatok• FBC: anaemia-daganatok. • WCC: lymphomák, Crohn-betegség. • Ultrahang: lymphadenopathia, aorta aneurysma. • CT scan: lymphadenopathia, retroperitonealis cysták, mesen-terialis cysták, aorta aneurysma, felrakódások a csepleszen. • Gastroscopia: gyomordaganatok. • Colonoscopia: colon daganatai. • Vékonybélpassage vizsgálat: vékonybél daganatok.

35

COLON SIGMOIDEUM

OVARIALIS/TUBARIS

OVARIALIS/TUBARIS

VÉKONYBÉL

COLON ASCENDENS

REZISZTENCIA A BAL FOSSA ILIACABAN

REZISZTENCIA A JOBB FOSSA ILIACÁBAN

Ép bél

Faeces

Diverticulitises tályog

Diverticulum

Carcinoma

Carcinoma

Crohn-betegség

Tuberculoticus szövet

Appendicularis terime/tályog

Vese a medencében (pl.: transzplantált)

Vese a medencében (pl.: transzplantált)

Pyosalpinx

Pyosalpinx

Ectopiás terhesség

Ectopiás terhesség

Ovarialis cysta

Ovarialis cysta

14. Hasi rezisztenciák (lokalizált): rezisztenciák a balés a jobb fossa iliaca területén

36

Rezisztencia a bal fossa iliacabanHasfal• Hernia inguinalis indirecta: fala a belsô gyûrû felett tapintható. • Hernia inguinalis directa: a Hesselbach-háromszög alapján átnyomul elô.

Colon sigmoideum• Diverticulum: érzékeny, nem jól körülírt, rugalmasan kemény,nem mobilis szövetmassza. • Paracolicus abscessus: akut érzékenység, rosszul körülírt,?fluktuál, általános nyugtalanság. • Carcinoma: kemény, tömött, nem érzékeny, kivéve perforá-ciónál, immobilis, a székelési szokások változásával/obstruktívtünetekkel jár. • Faeces: kemény, benyomható/nyújtható, együtt mozdul a co-lonnal. • Ép bélfal: vékony egyénben, nem érzékeny, zsinegszerû.

Ovarium/Tuba uterina• Cysta: igen nagy lehet, általában mobilis, ?bimanualisan ta-pintható PV. • Neoplasma. • Ectopiás terhesség: nagyon érzékeny, vaginalis/intraabdomi-nalis vérzés, collapsus kísérheti. • Salpingo-oophoritis: nagyon érzékeny, bimanuálisan tapintha-tó, vaginalis folyással társul.

Egyéb• Vese a medencében: sima, szabályos, nem érzékeny, nem mo-bilis.

Rezisztencia a jobb fossa iliacabanHasfalld. fenn.

Terminalis ileum• Crohn-betegség: érzékeny, rosszul körülírt, rugalmasan ke-mény, nem mobilis. • Tuberculoticus szövet: mérsékelten érzékeny, rosszul körülírt,kemény, a bôr sinusaival összefügg, ?disseminált TBC.

Coecum/colon ascendens• Appendicularis tályog/terime: akut érzékenység, rosszul kö-rülírt, ?fluktuál, általános nyugtalanság. • Carcinoma: kemény, tömött, nem érzékeny, csak perforációesetén, immobilis, anaemia/fogyás és anergia kíséri.

Ovarialisld. fenn

Egyéb• Vese a medencében: sima szabályos, nem érzékeny, nem mo-bilis.

Vizsgálatok:• FBC: anaemia-daganatok, leukocytosis-Crohn-betegség/ap-pendicitis/diverticulitis. • Ultrahang: ovarialis laesiók, Crohn-betegség, vese a medencé-ben. Tályogok irányított drenázsát teszi lehetôvé. • CT scan: appendicularis/diverticularis terime, tályog, Crohn-betegség. Tályogok irányított drenázsát és tumorbiopsiát teszlehetôvé. • Colonoscopia: colon daganatai, diverticulosis. Biopsia végzé-se lehetséges. • Irrigoscopia: diverticulosis, colon daganatai. • Vékonybélpassage vizsgálat: a terminalis ileum Crohn-beteg-sége.

37

RECTUM

Carcinoma

HÓLYAG

Vizeletretenció

UTERUS

MyomaTerhességCarcinoma

Transitionalis sejtes carcinoma

OVARIALIS/TUBARIS

Pyosalpinx

Cysta

Ectopiás terhesség

15. Hasi rezisztenciák (lokalizált): hypogastricus(suprapubicus) rezisztenciák

38

Hólyag• Általában: középvonali terime, a köldök felé növekszik, tom-pa kopogtatási hangja van, nem mobilis, nem lehet „alányúlni”. • Vizeletretenció: kemény, tompa kopogtatási hang, vizelési in-gerrel párosul, ürítésre/katéterezéskor megszûnik. • Transitionalis sejtes carcinoma: kemény, szabálytalan, fixált,dysuria, haematuria kísérheti és vizelési inger a vizsgálat során.

Uterus• Terhesség: sima, szabályos, magzati szívhangok/mozgásokérzékelhetôk! • Fibromyoma: általában sima, kocsányos és mobilis lehet, nemérzékeny, menorrhagia kísérheti. • Uterus carcinoma: kemény uterus, érzékeny lehet, extrauterintumor esetén szabálytalan alakú méh, véres vaginalis váladékkíséri.

Ovarium/tuba uterina• Cysta: igen nagy lehet, általában mobilis, ?bimanualis vagina-lis vizsgálat során tapintható. • Neoplasma.

• Ectopiás terhesség: nagyon érzékeny, vaginalis/intraabdomi-nalis vérzéssel és collapsussal társul. • Salpingo-oophoritis: nagyon érzékeny, bimanualisan tapintha-tó, vaginalis folyással/dyspareuniával társul.

Rectum• Carcinoma: kemény, szabálytalan, nem érzékeny, aránylagmobilis, a székelési szokások változásával/PR vérzéssel társul.

Urachus (ritka)• Cysta: kisméretû rezisztencia a középvonalban, ?a köldökönát ürülô váladék kísérheti.

Vizsgálatok• FBC: anaemia-daganatok; leukocytosis-salpingitis. • MSU: befertôzôdött vizeletretentio. • ß-HCG: terhesség. • Ultrahang: ovarialis laesio, terhesség, uterus laesio, hólyagtu-morok. • Sigmoideoscopia: rectalis daganatok. Biopsia lehetséges. • CT scan: ovarialis folyamatok, hólyagtumorok.

39

AZ ELZÁRÓDÁSOS SÁRGASÁG OKAI

FALI / INTRINSIC

EXTRINSIC

INTRAMURALIS

A májsejtek transzportfunkciójának zavaraSclerotizáló cholangitisCholangiocarcinomaMirizzi-szindrómaBenignus strictura

• Gyulladást követô• Posztoperatív• Postirradiatiós

Portalis lymphadenopathiaKrónikus pancreatitisPancreasdaganatAmpulla daganatDuodenum daganat

Infestatio• Clonorchiasis• Schistosomiasis

Epekövek

Anatómiai háttér és a fiziológiás bilirubin anyagcsere

Új RBC-k120 nap

Elöregedett RBC-k

Reticuloendothelialis rendszerHb Haem

Konjugálatlan bilirubin(vízben nem oldódik)albuminhoz kötôdik

Szterkobilin távozik a széklettel

Enterohepatikus körforgás

VESE

Urobilinogén távozik a vizelettel

Glükuronil-transzferáz

VÉKONYBÉLKonjugált bilirubin

UrobilinogénBaktériumok

HEPATOCYTABilirubin

Bilirubin glükuronid(konjugált bilirubin)(vízoldékony)

Biokémiai jellemzôk a sárgaság típusaiban

Szérum bilirubin Konjugálatlan N / N / N Konjugált N N

Vizelet bilirubin N / Urobilinogén N / N

LFT Alkalikus foszfatáz N N γ-GT N Transzaminázok N N / Laktát-dehidrogenáz N N /

FBC Reticulocyták > 2% N N N

A sárgaság típusai Haemolyticus Korai Késôi ElzáródásosHepaticus

16. Sárgaság

40

MeghatározásokA sárgaság (vagy icterus) a bôr és a sclera sárgás elszínezôdése,amit a vérben és a szövetekben felhalmozódó bilirubin pigmentokoz. A bilirubinszint 35–40 µmol/l feletti értéke szükséges asárgaság klinikai megjelenéséhez.

A diagnózis fô pontjai• A sárgaságot praehepaticus, hepaticus és posthepaticus cso-portokba soroljuk. • A sebészileg gyógyítható sárgaságok többsége posthepaticus.

DifferenciáldiagnózisA következôkben a sárgaság okait magyarázó folyamatokatrészletezzük.

Prehepaticus sárgaságHaemolyticus/Congenitalis hyperbilirubinaemiák• A feleslegben termelôdô konjugálatlan bilirubin kimeríti a májkonjugációs kapacitását, pl. haemolyticus anaemiák (pl. heredi-taer spherocytosis, sarlósejtes anaemia, hypersplenia, thalassae-mia).

Hepaticus/Hepatocellularis sárgaságHepaticus konjugálatlan hyperbilirubinaemia• A konjugálatlan bilirubin sejtbe irányuló transzportja sérül, pl.Gilbert-szindróma. • A glükuronil-transzferáz aktivitásának zavara, pl. Crigler-Naj-jar-szindróma.

Hepaticus konjugált hyperbilirubinaemia• Hepatocellularis laesio. A hepatocyták sérülése a bilirubin ki-választás zavarát eredményezi, pl. infectiók: vírusos hepatitis;

toxinok: széntetraklorid, aflatoxin; gyógyszerek: paracetamol,halotán.

Posthepaticus/obstrukciós sárgaságPosthepaticus konjugált hyperbilirubinaemia• Bármilyen folyamat, ami gátolja a bilirubin felszabadulását ahepatocytákból vagy transzportját a duodenumba.

Courvoisier-szabály• A tapintható epehólyag sárgaság jelenlétében, nem valószínû,hogy epekô következménye. Általában daganatos szûkület(pancreas-, ampulla-, duodenum- vagy choledochus daganat),krónikus pancreatitis okozta szûkület vagy portalis lymphadeno-pathia jelenlétére utal.

Vizsgálatok:• FBC: haemolysis. • LFT: alkalikus foszfatáz ↑ (cholestasis), γ-GT és transzaminá-zok ↑ (hepatocellularis). • Alvadási faktorok: PT (cholestaticus és hepatocellularis sárga-ságban emelkedett érték). • Vírustiterek: hepatitis A, B, C, CMV, EBV. • Ultrahang: Az epeutak tágulata (cholestasis), epekövek (epe-hólyag és epeutak), a májparenchyma ábrázolása. • ERCP: epeúti stricturák (daganatok, pancreatitis, gyulladá-sos), epekövek. Diagnosztikus biopsiát/citológiát tesz lehetôvé.Terápiásan stentek behelyezése, kôeltávolítás lehetséges.• PTC: Hasonló az ERCP-hez (hasznos, ha az ERCP sikertelen). • Májbiopsia: hepatocellularis megbetegedések.

41

MeghatározásRectalis vérzésnek nevezzük az általában friss, világosvörös vérürítését.

A diagnózis fô pontjai• Világosvörös, rectalis vérzés általában a terminalis ileumtóldistalisan elhelyezkedô laesiók esetén lép fel, de származhat afelsô GI traktusból is. • Az alvadékos vér a szigmabél vagy annál proximálisabb bél-szakasz vérzésére utal. • Gyermekekben a Meckel-diverticulum, az intussusceptio és azileum daganatai a gyakori okok. • Fiatal felnôttekben a colitis, a Meckel-diverticulum és a nodihaemorrhoidales okozhatják általában.

• Idôs korban a daganatok, a diverticulosis és az angiodysplasiaa gyakori ok.

DifferenciáldiagnózisA forrásokat, okokat és jellemzôket a következôkben részletezzük.

Vékonybél• Meckel-diverticulum: fiatal felnôttek, fájdalmatlan vérzés, sö-tétebb vörös/melaena gyakori. • Intussusceptio: fiatal gyermekekben, görcsös hasi fájdalom,öklendezés, világos piros/nyálkás széklet. • Enteritis (infectiós, irradiatiós, Crohn-betegség). • Ischaemiás: súlyos hasfájás, a fizikális vizsgálat mesenterialisischaemiát vagy AF-t mutat, kevés tünet, késôbb collapsus, shock.

A COLON PROXIMALIS SZAKASZARECTUM

Carcinoma/polypusokProctitisSolitaer fekély

ANUS

Nodi haemorrhoidalesFissura

Carcinoma

COLON

Ischaemiás colitisVÉKONYBÉL

Leiomyoma

Meckel-diverticulum

Infarctus

Crohn-betegség

Enteritis

Intussusceptio

Colitis ulcerosa

Diverticulosis

Carcinoma/polypusokAngiodysplasia

Carcinoma

17. Vérzés a végbélbôl

42

• Daganatok (leiomyoma/lymphoma): ritka, anamnézisben in-termittáló panaszok, gyakori kismennyiségû vérzés.

A colon proximalis szakasza• Angiodysplasia: gyakori idôs korban, fájdalmatlan, nincsenekfigyelmeztetô jelek, gyakran nagymennyiségû vérzés, friss és al-vadt egyaránt. • Coecum carcinoma: inkább anaemiát, mint PR vérzést okoz.

Colon• Polypusok/carcinoma: lehet kis- vagy nagyméretû, sokszor jára székelési szokások változásával, gyakran véres a széklet. • Diverticulosis: spontán kezdet, fájdalmatlan, nagymennyisé-gû, fôleg friss vér, a székrekedés fizikális jelei észlelhetôek. • Colitis ulcerosa: nyálkás vér, generalizált nyugtalansággal tár-sul, hosszú betegségtörténet, intermittáló lefolyás, a diarrhoeajellemzô. • Ischaemiás colitis: idôsekben, súlyos hasi fájdalom, AF, véresdiarrhoea, késôbb collapsus, shock.

Rectum• Rectalis carcinoma: székelési szokások változása gyakori, rit-kán nagymennyiségû vérzés. • Proctitis: véres nyák, fertôzés esetén purulens diarrhoea, gyak-ran perianalis irritatio. • Solitaer rectalis fekély: defecatiót követô, kismennyiségû vér-zés, „rög az anusban” érzés, nyákos váladék PR.

Anus• Nodi haemorrhoidales: világospiros vér székelés után, spontánszûnik, perianalis irritatio. • Fissura ani: székelést követô rendkívül erôs fájdalom, kis-mennyiségû világospiros vér a székleten és a papíron. • Anuscarcinoma: idôs korban, terime az anusban, kismennyi-ségû véres váladék. • Perianalis Crohn-betegség.

Vizsgálatok• FBC: anaemia-daganatok/krónikus colitis. • Alvadási faktorok: haemorrhagiás diathesisek. • PR/sigmoidoscopia: anorectalis daganatok, prolapsus, nodihaemorrhoidales, distalis colitis. • Hasi röntgenfelvétel: intussusceptio. • Colonoscopia: diverticulosis, colontumorok, angiodysplasia. • Angiographia: angiodysplasia, vékonybél eredetû okok (fô-ként Meckel-diverticulum). (A 0,5 ml/min aktív vérzést már ki-mutatja, nagyon specifikus, invazív, lehetôvé teszi az embolizá-ció kezelését.) • Izotóppal jelzett RBC scan: angiodysplasia, vékonybél erede-tû okok (a 0,1 ml/min aktív vérzést már kimutatja, a helyét ke-vésbé pontosan jelzi, nem invazív, nincs terápiás felhasználása). • Báriumnyeletéses vékonybélvizsgálat: vékonybél daganatok.

43

MeghatározásokA „normális” székelési szokások egyénenként változnak. A szé-kelési habitus megváltozása gyakori tünet GI betegségekben.A széklet ritka vagy nehéz ürülését constipationak (obstipatio-nak) nevezzük, ami lehet akut vagy krónikus. Abszolút obstipa-tioról beszélünk, ha sem széklet, sem flatus nem képes távozni.Diarrhoea alatt a széklet térfogatának, folyékonyságának vagy aszékelés gyakoriságának növekedését értjük.

A diagnózis fô pontjai• Az akut székrekedés gyakran intestinalis obstrukciót jelez.Az obstrukció fô jelei a görcsös hasi fájdalom, a hányás és azobstipatio.

• A krónikus székrekedés egész életen át tartó probléma lehet,vagy lassan fejlôdhet ki késôi életkorban.• Az akut diarrhoeát általában fertôzéses eredetû vagy ételmér-gezésbôl származó endotoxinok okozzák.• A székelési szokások megváltozása esetén vizsgálni kell a hát-terében meghúzódó folyamatot: a colorectalis neoplasmák gya-kori okok, különösen idôs korban.

DifferenciáldiagnózisKrónikus obstipatioBélbetegség• Vastagbélrák: fokozatos kialakulás, görcsös hasi fájdalom, fo-gyással társul, anergia, pozitív Weber-próba, hasi terime.

Irritabilis bél syndroma

Diverticulosis

Constipatio (obstipatio)

Rectalis polypus

Hirschprung-betegség

Colitis ulcerosa

Infectiós colitis

Rectalis carcinoma

Crohn-betegség a colonban

18. A székelési szokás megváltozása

44

• Diverticulosis: a LIF fájdalmai kísérik, gyulladásos epizódok,rectalis vérzés. • Perianalis fájdalom, pl. fissurák, perianalis tályog – a sphinc-ter ani internus spasmusa miatt; gyakori gyermekekben.

Adinámiás belek• Hirschprung-betegség: születéstôl obstipatio, jelentôs hasidistensio. • Gyógyszerek: opiátok, anticholinerg szerek, antipsychoticu-mok, másodlagosan krónikus hashajtóabusus miatt.

Akut diarrhoeaInfectiók• Salmonella: görcsös hasi fájdalom, hányás kíséri. • Dysenteria: vér és nyák a székletben, fekélyek a rectumban. • A székletben Entamoeba histolitica, láz, izzadás, tachycardia. • Cholera: súlyos hasmenés, „rizslészerû széklet”, dehydratio,az anamnézisben külföldi utazás szerepel.

Antibioticumok• Rövid ideig tart, spontán szûnik, enyhe görcsös fájdalom.

Krónikus diarrhoeaBélbetegség• Colitis ulcerosa: intermittáló, vér és nyák, görcsös fájdalom,fiatal felnôttek. • Crohn-betegség: diarrhoea, a fájdalom jellemzô, a vér és anyák kevésbé gyakori, fiatal felnôttek. • Vastagbélrák: idôsebbek, alkalmanként véres csíkok és nyák,

lehet, hogy a székelési szokások változása az egyetlen tünet,pozitív Weber-próba, ?tapintható PR. • Irritabilis bél syndroma: diarrhoea és constipatio váltakozva,puffadás, görcsös fájdalom, kis székletbogyók, vérzés nincs. • Paradox hasmenés: impactált széklet a rectumban, az elfolyó-sodott széklet körülfolyja a székletrögöket. • Polypus (villosus) (ritka): vizes, nyálkás hasmenés, K+-vesz-tés, leggyakrabban a rectumban. • Diverticulosis: ld. feljebb.

Szisztémás megbetegedés• Thyreotoxicosis, szorongás, daganat termelte peptidek (VIP,serotonin, P-anyag, calcitonin), hashajtó abusus.

Vizsgálatok• Rectalis digitalis vizsgálat: végbélrák, rectalis adenoma. • FBC: anaemia vastagbélrákban, colitis ulcerosa, diverticulo-sis. • Széklettenyésztés: infectiók (paraziták gyanúja esetén jussoneszünkbe a mikroszkópos vizsgálat!).• Rectoscopia/sigmoidoscopia: rák, polypusok, colitis, infectiók(egyszerû, könnyû, olcsó és biztonságos; ambuláns ellátás kere-tében). • Flexibilis sigmoidoscopia: rák, polypusok, colitis, infectiók(aránylag biztonságos, jól tolerálható, magas szenzitivitás). • Irrigoscopia: a proximális colon daganatai esetén használhatóa legjobban. • Colonoscopia: colitis (kiterjedés és súlyosság).

45

Ectopia vagy le nem szállt testis

Hernia inguinalis

Hydrocele funiculi/testis

Psoastályog

+ Cysta sebacea+ Lipoma

N. femoralis neurinoma

A. femoralis aneurysmája

V. saphena magna varicositas Hernia

femoralisInguinalis lymphadenopathia

Varicocele

19. Inguinalis terime

46

MeghatározásBármely duzzanat az inguinalis regióban.

A diagnózis fô pontjai• A lágyéksérvek gyakoriak, a tuberculum pubicum felett, me-dialisan helyezkednek el. • A combsérvek nôkben gyakoribbak és a tuberculum pubicumalatt, lateralisan helyezkednek el. • A combsérvek nagy kockázattal járnak és halaszthatatlan,megkülönböztetett figyelmet érdemelnek.• Az inguinalis lymphadenopathia lehet önálló tünet vagy gene-ralizált lymphadenopathia részjelensége. Okát mindig keresnikell.

DifferenciáldiagnózisAz inguinalis regióban megjelenô rezisztenciák fajtái, okai ésjellemzôi az alábbiak.

Inguinalis• Direkt lágyéksérv: a belsô inguinalis gyûrû felett gyakoroltnyomás nem befolyásolja, jellemzôen elôredudorodást okoz azágyékban, nem száll le a scrotumba. • Indirekt lágyéksérv: a belsô inguinalis gyûrû felett gyakoroltnyomás reponálhatja, a canalis inguinalison keresztül türemke-dik elô, gyakran leszáll a scrotumba. • Le nem szállt testis: gyakran a külsô inguinalis gyûrû körülvagy a canalis inguinalisban jelentkezô terime, féloldali scrotumhypoplasia kíséri, gyakran társul hozzá indirekt lágyéksérv.

• Funiculus spermaticus: hydrocele funiculi, köhögési lökéstnem vezeti, felsô széle tapintható lehet, fluktuál és fokozotttransilluminatiót ad. • Lipoma: puha, húsos, nem fluktuál, nem átvilágítható.

Femoralis• Hernia femoralis: idôs nôkben, érzékeny és nem növekszik, azágyéki bôrredôk gyakran elsimultak, magas a strangulatio és azobstructio kockázata. • Vena saphena magna varicositas: növekszik, köhögési lökés, av. saphena magna distalis szakaszának kopogtatásakor remegés. • Lymphadenopathia: kemény, különálló csomók, gyakrantöbbszörösek vagy el nem különíthetôk. • Arteria femoralis aneurysma: növekedésre hajlamos, pulzáló,surranás és zörej jelentkezhet. • Psoastályog (ritka): puha, fluktuál, összenyomható, az arteriafemoralistól lateralisan, lehet TBC okozta „hideg”tályog. • Femoralis neurinoma (nagyon ritka): kemény, sima, lateráli-san elmozdul, vertikálisan nem, a nervus femoralis eloszlásánakmegfelelôen nyomásérzékenység jelentkezhet. • Folyadékgyülem a femoralis tömlôben (nagyon ritka).

Vizsgálatok• FBC: lymphadenopathia okai. • Hasi ultrahang: femoralis aneurysma, v. saphena magna varix,psoastályog, ectopiás testis. • CT scan: psoastályog okai. • Herniographia: ritkán szükséges sérv bizonyítására, ha a mû-téti indikáció kérdéses.

47

+++ M. quadriceps femoris + A térd hajlítói

++ Gastrocnemiusok +++ M. soleus + Peroneusok

+++ Gluteusok Aorto-iliacalis

Ilio-femoralis

Femoro-poplitealis

Vascularis folyamatnak nincs jele

? Cauda equina laesio A végtag nincs akut veszélyben A végtag akut veszélyben

Intervenciós terápia

Radiológia

Angiographia

Angioplastica,stent beültetése

Mûtét

Súlyostünetek

Enyhe-mérsékelttünetek

Hagyja abba a dohányzástMozgás

A tünetekjavulnak

A tünetekrosszabbodnak

Megfontolandó

Vascularis betegségre utaló bizonyíték

CLAUDICATIO

AZ ELZÁRÓDÁSSZINTJE

AZ ÉRINTETTIZMOK

20. Claudicatio

48

MeghatározásA claudicatio intermittens az alsó végtag izmaiban, általában alábszárban fellépô hasító fájdalom, amit a járás vált ki és pihe-nésre szûnik.

A diagnózis fô pontjai• A claudicatiós fájdalom mindig reverzibilis és pihenésre szû-nik. • A claudicatio javuló tendenciát mutat az idôvel és gyakorlatokhatására, az új collateralis ellátó erek megnyílása miatt. • A betegség egy szinttel az érintett izmok magassága felett ta-lálható. • A claudicatiót mutató betegek többségének kísérô érbetegségevan (coronaria- vagy cerebrovascularis betegség). • A cauda equina laesio okozta claudicatio rendkívül ritka. • A gerinc osteoarthritise miatt fellépô cauda equina ischaemiaszintén okozhat claudicatio intermittenst. Az osteophyták beszû-kítik a gerinccsatornát (spinalis stenosis) nyomást gyakorolnak acauda equinára. Mozgás során a medence és a gerinc véráramlá-sa csökken, ami ischaemiát hoz létre, és fájdalmat okoz a sacralisideggyökök ellátási területén.

DifferenciáldiagnózisVascularisAtheromaTípusos eset: férfi, 45 év felett, ischaemiás szívbetegséggel, do-hányos, diabeteses, túlsúlyos.

• Aorta occlusio: fartáji-, comb- és lehetséges lábszárfájdalom,férfiakban impotencia, hiányzik a femoralis és az attól distalispulzus (Leriche-syndroma). • Iliaca vagy femoralis communis stenosis. Comb- és lábszár-fájdalom, hiányzó/gyenge femoralis pulzus az érintett végtagon. • Femoro-poplitealis stenosis: csak lábszárfájdalom, hiányzópoplitealis és attól distalis pulzus.

NeurológiaiCauda equinaIdôs betegek, az anamnézisben krónikus hátfájdalom szerepel, afájdalom kétoldali az S1–S3 dermatomákban, a lábak paraesthe-siája és a boka reflexeinek kiesése társulhat, az összes perifériáspulzus tapintható és a lábak vérellátása kielégítô.

Vizsgálatok• FBC: polycythaemia kizárása. • Vércukor: diabetes. • ABI: a súlyosság fokára utal. • EKG: a coronariák betegsége. • Angiographia: pontosan lokalizálja a betegséget és kiterjedé-sét, mûtét megtervezése. Intravénás-könnyebb, biztonságosabb,nagyobb mennyiségû kontrasztanyag. Intraarteriális-kisebbkontrasztanyag mennyiség, jobb képek, nagyobb valószínûség-gel alakul ki szövôdmény. Digitalis subtractio: a legjobb minô-ségû kép.

49

Csípôficam

Cellulitis

„Isiász”• Spondylitisek• Becsípôdéses neuropathia

A térd ficama Keresztszalag-szakadás Fractura patellae

Fractura

Primaer

Secundaer

Bokaficam Ligamentum collaterale ruptura

Osteoarthritis

Baker-cysta rupturája

Köszvény

Osteomyelitis

Embolia (thrombosis)Trauma

Mélyvénás thrombosis

TRAUMA INFECTIO

DAGANATOK

VASCULARIS

DEGENERATÍV

21. Heveny lábfájdalom

50

MeghatározásokA heveny lábfájdalom valahol az alsó végtagon jelentkezô szub-jektív, kellemetlen érzés. A kisugárzó fájdalom keletkezési he-lyétôl távoli területen érzett fájdalom, pl. lábfájdalom lumbalisdiscushernia esetén, vagy a térd fájdalma a csípô patológiás fo-lyamataiban. A görcsök a harántcsíkolt izmok akaratlan, fájdal-mas contractioi. Az isiász a nervus ischiadicus gyöki irritatiójaáltal okozott idegi fájdalom. Lumbosacralis kiindulású, a combhátsó területére, a lateralis lábszárba és a lábfejbe sugárzik.

A diagnózis fô pontjai• A láb bármelyik szövetének kóros elváltozása eredményez-heti. • Az állandó vagy tartós fájdalom helyi laesióra utal. • Az átmeneti vagy intermittáló fájdalom távoli okra utal. • Az általános tünetek, vagy nyugtalanság gyulladásra utal. • Az artériás occlusio korai felismerést és kezelést igényel.

DifferenciáldiagnózisAz alábbiakban az okokat, a forrásokat és a jellemzôket soroljukfel.

Infectio• A bôr infectioi (cellulitis): fájdalmas, duzzadt, vörös, melegláb, általános tünetekkel – láz, izommerevség, étvágytalanság,általában Streptococcus pyogenes okozza. • Akut osteomyelitis: Staphylococcus fertôzés, a metaphysise-ket érinti, heveny fájdalom, érzékenység és oedema a csövescsontok végei felett, gyakori gyermekekben, bôrfertôzés vagytrauma szerepelhet az anamnézisben.

Trauma• Izom: duzzadt az izom, érzékeny és fájdalmas, az érintett izommozgatási kísérlete során a fájdalom fokozódik. • Csont: fájdalmas és érzékeny. A duzzanat, deformitás, elszíne-zôdés, zúzódás és crepitatio törésre utal.

• Izületek: fájdalmas, mozgásukban korlátozottak, ficam eseténdeformitás, térdsérülésnél elakadás és instabilitás észlelhetô.

Degeneratív• Köszvény: az elsô MTP izület érintett (öregujj), férfiak, ízületigyulladás tünetei kísérik. • Discus hernia (isiász): egy vagy két ideggyök területérekiterjedô fájdalom, hirtelen kezdet, hátfájdalom és merevség, aizomspasmus következtében lumbalis scoliosis alakul ki. • Baker-cysta rupturája: a fájdalom fôleg a térd mögött jelentke-zik, a fizikális vizsgálat a térd arthritisére utal, a lábszár meleg ésduzzadt lehet.

DaganatokCsont: mély fájdalom, reggel és gyakorlatok után rosszabb, arajta fekvô izmok érzékenysége, patológiás törések, primaer (pl.osteosarcoma, osteoclastoma) vagy secundaer (pl. emlô-,prostata-, tüdômetastasis).

Vascularis• DVT: lábszárfájdalom, duzzanat, vörösség, kidudorodó felszí-nes vénák, a lábszár nyomásérzékeny, hôemelkedés, csekélyebbláz. • Artériás embolia: sápadt, fájdalmas, pulzus nélküli, paraesthe-siás, bénult, hideg végtag. Pitvarfibrilláció vagy atheroma állhata háttérben.

Vizsgálatok• FBC: WCC infectióban. • Alvadási paraméterek: DVT. • Natív röntgenvizsgálat: trauma, osteomyelitis, csontdagana-tok, köszvény. • MRI: discus hernia gyanúja. • Duplex ultrahang: DVT. • Angiographia: arterialis embolizáció. • Venographia: DVT, ha duplex ultrahang nem elérhetô vagy akiterjedés pontos ismerete szükséges.

51

FEKÉLY

Fájdalmatlan

Vénás

Vasculitis

ArtériásNeuropathiás

(nyomási pontok)

Fájdalmas

Diabeteses Akut Krónikus

GYAKORI HELYEK

TraumaInfectio

Vasculitis

? Vascularis betegségekre utaló

tünetek

Vénás fekély Elszarusodólaphámrák

Medialis lábszárA sípcsont elülsô felszíne

Lateralis boka

A lábfej lateralis éleA lábujjak közöttA lábujjak hegyén

Medialis boka

Sarok

Az 1. és 5. metatarsus fejecs

Lábujjak

Nem Igen

Nem Igen

? Malignus ? Ischaemiás

? DVT vagy a vénákvaricositása

? Krónikus sérülés

? Neuropathiás? Ischaemiás

22. A láb fekélyei

52

MeghatározásAz epithelium felszínén keletkezô folytonosság hiányt fekély-nek nevezzük.

A diagnózis fô pontjai• A fájdalom ischaemiára vagy infectióra utal. • A neuropathiás fekély a nyomásnak kitett pontok felett és trau-mára keletkezik. • A krónikus fekély feltûnô romlása rosszindulatú átalakulástsejtet. • A háttérben álló okot kell elôször kezelni, ellenkezô esetben afekély nem gyógyul meg. • Vénás fekély esetén a háttérben található varicosus vénákatkezelni kell.

DifferenciáldiagnózisAz okokat és a jellemzôket itt soroljuk fel.

Vénás fekélyek• DVT vagy varicosus vénák talaján fellépô secundaer vénáshypertonia.: fekélyesedés a láb medialis oldalán, a boka felett,bármilyen méretben, felszínes, ferde széllel, jelentéktelen trau-mára vérzik, könnyen nedvedzik, dermatoliposclerosis társul.

Artériás fekélyek• Arterialis occlusiós megbetegedés: fájdalmas fekély, nem vér-zik, nem gyógyul, külboka, sarok, metatarsus fejecsek, lábujjakhegyei érintettek, az ischaemia kísérô jelei, pl. claudicatio,hiányzó pulzus, pallor. Idôs betegek „kék lábujj” szindrómávaljelentkezhetnek.

Diabeteses fekélyek• Ischaemiás: hasonló az artériás fekélyekhez.

• Neuropathiás: mély, fájdalmatlan fekély, a lábfej plantaris ol-dalán vagy a lábujjakon, cellulitissel és a mély szövetek tályog-jaival párosul, meleg láb, a pulzus tapintható maradhat.

Malignus fekélyek• Elszarusodó laphámrák: Létrejöhet de novo vagy krónikus fe-kély vagy égés rosszindulatú elfajulása során (ez utóbbi a Mar-jolin-féle fekély), Nagyméretû fekély, kiemelkedik, felhánytszélû. Lymphadenopathia erôsen gyanítható. • Basalsejtes carcinoma: nem gyakori a lábon, lekerekített szé-lû, gyöngyházfényû. • Malignus melanoma: az alsó végtagon gyakori, ha nagyságavagy pigmentatiója változik, vérzik, viszket, vagy kifekélyese-dik: malignusnak tekintendô.

Egyéb fekélyek• Trauma: csekélyebb trauma is okozhatja. A rossz keringés, amalnutritio és a szteroid kezelés hajlamosító tényezôk. • Vasculitis (ritka): pl. rheumatoid arthritis, SLE. Infectiók (rit-ka): syphilis, TBC, trópusi fertôzések. • Pyoderma gangrenosum: nodulusként induló multiplex necro-ticus fekélyek a lábon. Kapcsolódhat colitis ulcerosához vagyCrohn-betegséghez.

Vizsgálatok• FBC: infectiók. • Vércukor: diabetes. • Speciális vérvizsgálatok: TPHA (syphilis), ANCA (SLE),rheuma faktor. • Doppler ultrahang: vénás betegség, artériás occlusio. Egysze-rû, olcsó, magas szenzitivitású, jó szûrôvizsgálat. • Biopsia: malignoma. Melanoma-mindig excisiós biopsia. Másesetben lehet incisiós/pontbiopsia. • Venographia/angiographia: a betegség kiterjedésének és sú-lyosságának megítélése. A kezelés megtervezése.

53

MeghatározásDysuria alatt a vizelés alatt jelentkezô, a húgycsô irritációjábóladódó fájdalmat értjük. Gyakori vizelés a fokozott vizeletürítés-re utal, míg a nocturia az éjszakai fokozott vizeletürülést jelenti.A sürgôsség a vizeletürítés parancsoló voltára utal, gyakran tár-sul incontinentiával.

A diagnózis fô pontjai• UTI a leggyakoribb ok felnôttekben.• Általános állapotromlás felszálló húgyúti fertôzésre utal.• Idôs férfiak esetében gyakran észlelhetô a prostata elváltozásokozta társuló hólyagürülési zavar.• Ismétlôdô esetekben kivizsgálás javasolt.

DiferenciáldiagnózisHúgyúti fertôzésHeveny vesemedence gyulladásOk• Felsô húgyutak fertôzése.

Hajlamosító tényezôk• Húgyúti obstructio.• Vizelet reflux.• Kövesség.• Diabetes mellitus.

• Húgyhólyag beidegzési zavar.

JellemzôkMagas láz, fokozott görcskészség, vesetáji fájdalom, dysuria,rossz közérzet, elesett általános állapot, étvágytalanság, leuko-cytosis, pyuria, bacteriuria, microscopos haematuria, a vizeletcsíraszáma > 100 000/ml.

Heveny húgyhólyaggyulladásOk• Alsó húgyútak fertôzése.• Általában coliform baktérium jelenléte.• Nôknél gyakrabban fordul elô az urethra rövidsége miatt.• Proteus törzs jelenléte kövességre utal.

JellemzôkDysuria, gyakori, nehezen tartható vizelés, suprapubicus fájda-lom, a hát alsó régiójában fellépô fájdalom, incontinentia és mic-roscopos haematuria.

UrethritisOk• Nemi úton közvetített betegségek.• Gonococcus, chlamydia vagy mycoplasma fertôzés lehet azoka.

Pyelonephritis

Vese tályog

Tuberculosis

Interstitialis cystitis

Pyogen cystitisColovesicalis sipoly

Húgyhólyag kövesség

Húgyhólyag daganat

Prostatis

23. Dysuria

54

JellemzôkDysuria, égô, viszketô érzés a külsô húgycsônyílásnál ami álta-lában a sexualis kontaktust követô 3–10-ik napon jelentkezik.Sárgás, gennyes váladékozás Gonococcus fertôzésre, míg muci-nosus váladékozás Chlamydia fertôzésre utal.

Egyéb okokUrethra syndromaNôkön jelentkezô gyakori, urgens vizelés, dysuria mely hátteré-ben nem mutatható ki kórokozók jelenléte, vagy csak nagyonalacsony csíraszám észlelhetô.

VaginitisDysuria, viszketô érzés valamint hüvelyi váladékozással jelle-mezhetô állapot. A vizelettenyésztés negatív, de a hüvely vizs-gálata gyakran Trichomonas vaginalist, Candida albicanst vagyHaemophilus vaginalist igazol.

Húgyhólyag daganatRitkán állhat a dysuria, haematuria és steril pyuria (MSU nega-tív) hátterében.

Vizsgálatok• FBC: ascendáló fertôzések.• Vércukor: diabetes mellitus kizárása.• MSU MC + S: fertôzés kimutatása (Ziel-Neelsen festés a My-cobacterium tuberculosis kimutatására).• Ultrahang vizsgálat: pyelonephritis, vese tályog igazolása,predisponáló strukturális anomáliák kimutatása.• Urographia: feltételezett oki tényezôk vizsgálata.• DMSA scan: vesefunkció quantitatív megitélése azon esetek-ben, ahol az ismétlôdô fertôzések a vesefunkciót károsíthatták.

55

MeghatározásokAmennyiben a beteg vizeletürítésre képtelen, vizeletretentiórólbeszélünk. Akut vizeletretentió fennállásakor a beteg fájdalmashólyag mellett hirtelen válik képtelenné a vizelésre. A krónikusvizeletretentio vizelési nehézséggel vagy anélkül jelentkezômegnagyobbodott, teli, fájdalmatlan hólyag. Túlfolyásos incon-tinentia a vizelet szabályozhatatlan szivárgása és csöpögése azurethrából, tele hólyag mellett.

A diagnózis fô pontjai• Az akut retentiót fájdalom, teltségérzés a hólyagban és enyhénfeszülô hólyag jellemzi. • A krónikus retentiót a hólyagirritatio jelei (gyakran, kismeny-nyiségû, dysuria), fájdalmatlanság, jelentôs feszülés, túlfolyásosincontinentia jellemzi. Sokszor másodlagos UTI-val társul. • Mechanikus vagy neurológiai oka lehet. • A felsô motoneuronok laesiója krónikus retentiót és reflex in-continentiát okoz.

• Az alsó motoneuron laesiók krónikus retentióhoz és túlfolyá-sos incontinentiához vezetnek. • Ritka fiatal felnôttekben – ilyenkor a háttérben meghúzódóokot kell megkeresni. • Gyakori idôs férfiakban a prostata kóros folyamatai miatt.

DifferenciáldiagnózisAz okokat és a jellemzôket itt soroljuk fel.

MechanikusAz urethra lumenében• Congenitalis billentyû (ritka): újszülöttek, fiúk, visszatérôhúgyúti infectiók. • Idegentest (ritka). Kövek (ritka): heveny fájdalom a penisbenés a glansban. • Daganat (ritka): TCC vagy laphámrák, az anamnézisben hae-maturia szerepel, festék- vagy gumiiparban dolgozók.

INTRALUMINALIS

Véralvadék Kô Elôreesô hólyagtumor Urethrabillentyû

INTRAMURALIS

BPHProstatitisProstata carcinomaUrethrastrictura Urethralis trauma

KÜLSÔ

Ovarialis cysta

Terhesség

Myomák

Medencei terime

NEUROLÓGIAI

Gerincsérülés

MSPoliomyelitis Prolabált discus

Diabetes Gyógyszerek Posztoperatív

24. Vizeletretentio

56

Az urethra falában• BPH: gyakori vizelés, nocturia, nehezen indul, gyenge vizelet-sugár, csöpögés, parancsoló vizelési kényszer. • Daganat: ld. fent. • Strictura: az anamnézisben trauma vagy súlyos infectio szere-pel, fokozatosan gyengül a vizeletsugár. • Trauma: vér a meatusban.

Az urethra falán kívül• Terhesség.• Myomák: tapintható, terjedelmes uterus, menorrhagia, dysme-norrhoea. • Ovarialis cysta: mobilis terime a fossa iliacában. • Székletimpactatio: paradox hasmenés.

Neurológiai• Posztoperatív: fájdalom, gyógyszerek, kismedencei idegek sé-rülése.

• Gerincvelô sérülései: az akut szakban alsó motoneuron típusú,a késôbbi fázis felsô motoneuron típusú. • Gyógyszerek: narcoticumok, anticholinerg szerek, antihista-minok, antipsychoticumok. • Diabetes: progresszív, alsó motoneuron jellegû. • Idiopathiás: a detrusor sphincter dyssynergiája, ?az érintettneuronok degeneratiója.

Vizsgálatok• U+E: vesemûködés. • MSU MC+S: társuló fertôzések, tartalmazza a cytologiát hadaganat gyanúja merült fel. • Cystographia: urethrabillentyû, stricturák. • IVU: kövek. • Urodinamikai vizsgálat: lehetôvé teszi a neurológiai kórokokfelismerését és értékelését, BPH becslése.

57

URETERALIS

TCCKôAppendicitis

HÓLYAG EREDETÛ

TCCInterstitialis cystitisPyogen cystitisTrauma

URETHRALIS

BPHProstata carcinoma

KôTrauma

RENALIS

PyelonephritisTuberculosisHypernephroma Renalis adenoma Renalis cysta Veseinfarktus Arteriovenosus malformatio Trauma Glomerulonephritis

25. Haematuria

58

MeghatározásokHaematuriáról beszélünk, ha vér ürül a vizelettel. Makroszkóposa haematuria, ha szabad szemmel látható, mikroszkópos, ha csakmikroszkóp alatt láthatók a RBC-k. Haemoglobinuriáról beszé-lünk, ha szabad Hb jelenik meg a vizeletben.

A diagnózis fô pontjai• A haematuriát mindig ki kell vizsgálni a háttérben meghúzódóok feltárása érdekében. • Initialis haematuria (a vizelés kezdetén megjelenô vér) ureth-ralis okra utal.• Terminalis haematuria (a vizelés végén megjelenô vér) hólya-gon vagy prostatán belüli eredetre utal. • A szalagszerû véralvadék kismedencei-ureteralis eredetre vall. • A vesevérzés kólikát utánozhat az ureterbe jutó alvadékokmiatt.

DifferenciáldiagnózisA forrásokat, okokat és a jellemzôket itt soroljuk fel.

Vese• Trauma: enyhe vagy mérsékelt fokú trauma gyakran okoz ve-sevérzést, a súlyos sérülések nem feltétlenül véreznek (leszakadtvese-teljes disruptio). • Daganat: lehet profúz vagy intermittáló. • Hypernephroma: kapcsolódó terime, ágyéki fájdalom, alvadé-kok miatt kólika vagy láz, esetenként polycythaemia, hypercal-caemia, hypertensio. • TCC: jellemzôen fájdalmatlan, intermittáló haematuria. • Calculus (kô): súlyos ágyéki/lágyéki fájdalom, nagymennyi-ségû vagy mikroszkópos, infectio társul. • Glomerulonephritis: általában mikroszkópos, általános beteg-ség (pl. SLE) társulhat. • Pyelonephritis (ritka).• Vese tuberculosis (ritka): steril pyuria, fogyás, anorexia, PUO,gyakori vizelés mind éjjel, mind nappal. • Polycystás vesebetegség (ritka): tapintható vesék, hyperten-sio, krónikus veseelégtelenség. • Renalis atrioventricularis malformatio vagy egyszerû cysta(nagyon ritka): fájdalmatlan, nincs más tünete. • Veseinfarktus (nagyon ritka): okozhatja arteriás embolus, fáj-dalmas, érzékeny vese.

Ureter• Calculus: súlyos fájdalom az ágyékban/lágyékban, nagy-mennyiségû vagy mikroszkópos, infectiók kísérik. • TCC: ld. lentebb.

Hólyag• Calculus: a vizelés hirtelen elapad, a gáttájék és a penis hegyefáj. • TCC: jellemzôen fájdalmatlan, intermittáló haematuria, ko-rábban festék- vagy gumiiparban dolgozott. • Akut cystitis: suprapubicus fájdalom, dysuria, gyakori vizelésés bacteriuria. • Interstitialis cystitis (ritka): lehet autoimmun eredetû, elôidéz-heti gyógyszer vagy sugárzás, gyakori a dysuria és a pollakisu-ria. • Schistosomiasis (nagyon ritka): az anamnézisben külföldi uta-zás, különösen Észak-Afrikába.

Prostata• BPH: fájdalmatlan haematuria, az obstructio tünetei kísérik,ismétlôdô UTI. • Carcinoma (ritka).

Urethra• Trauma: vér a meatusban, az anamnézisben a perineumot érôdirekt erôbehatás szerepel, akut retentio. • Calculus (ritka). • Urethritis (ritka).

Vizsgálatok• FBC: infectio, krónikus vérvesztés. „Rouleaux” glomerulo-nephritisre utal. • Alvadási paraméterek: kizárni a vérzési rendellenességet. • U+E: vesemûködés. • Autoimmun vizsgálatok: glomerulonephritis.• MSU MC+S: infectio, paraziták. • Urographia: vese eredetû okok, TCC-k, calculusok. • CT scan: a vese laesiói, vesedaganatok vagy cysták. • Cystoscopia: hólyagtumorok, interstitialis cystitis. • Angiographia: a vese AVM-ja.

59

FÁJDALMAS

Heretorsio

A Morgagni-féle hydatid torsioja

EpididymitisBacterialis:• Coliform• NSU

OrchitisVírusos:• Mumpsz• Mononucleosis infectiosaBacterialis• Coliform• Chlamydialis

Daganat

SyphilisTuberculosis

Haematoma

Varicocele

Az epididymis cystája

Hydrocele

KEMÉNY + FÁJDALMATLAN

REZISZTENCIA

A scrotumon

Verejtékmirigy cysta A scrotum felett folytatódik

Hernia

A scrotumban

PUHA

26. Rezisztencia a herezacskóban

60

MeghatározásBármilyen a scrotumon vagy a scrotumban elhelyezkedô terime,vagy a scrotum tartalma.

A diagnózis fô pontjai• A torsio serdülôkorban és a 20-as évek elején gyakori. Ha adiagnózis gyanúja felmerül, sürgôs döntés és lehetôség szerintmûtét szükséges. • Fiatal felnôtt férfiak: a daganat, a trauma és az akut infectiogyakoriak. • Idôs férfiak: a hydrocele és a sérv gyakoriak.

DifferenciáldiagnózisAz okokat és a jellemzôket soroljuk fel a következôkben.

Scrotum• Verejtékmirigy cysta: a bôrhöz kapcsolódik, éppen csak fluk-tuál, nem világítható át. • Infantilis scrotalis oedema: a herezacskó akut, idiopathiásduzzanata, meleg, érzékeny, világosvörös, a here kevésbé érzé-keny, mint torsio esetén, a leggyakrabban fiatal fiúkban.

Testis• Hydrocele: puha, fluktuáló, jól átvilágítható, a here nehezentapintható, újonnan megjelenô vagy gyorsan kiújuló hydrocelehátterében testicularis okot kell feltételezni. • Haematocele: tömött, nem átvilágítható, a here általában nemtapintható, az anamnézisben trauma szerepel. • Az epididymis cystája: elkülönülten a testis mögött, jól átvilá-gítható, elég nagy lehet.

• Varicocele: dilatált, tekervényes vénák együttese tapintható afuniculus spermaticusban – „gilisztákkal telt zsák” – gyakoribba bal oldalon, húzó jellegû fájdalom kíséri, néha haematosper-miával. • Epididymo-orchitis: fájdalmas és duzzadt, az epididymis job-ban, mint a testis, a scrotum erythemája, láz és pyuria kíséri, 25éves kor alatt ritka, a testis emelése csökkenti a fájdalmat. • Orchitis: a testisre korlátozódik, fiatal férfiakban. • Heretorsio: gyors kezdet, pubertáskorú férfiak, gyakran tunicavaginalis magasan behüvelyezi a funiculus spermaticust –„harangnyelv here” –, a here magasan és harántirányban fekheta scrotumban, tapintáskor „csomót” érezhetünk a funiculuson. Az appendix testis torsiója: a teljes torsiót utánozza, korai jel-ként a testis felsô pólusán rög, és transilluminatio során kék foltjelentkezik, késôbb az egész here duzzadttá válik, ilyenkor diag-nosztikus feltárás lehet szükséges a heretorsio kizárására. • Heredaganat: fájdalmatlan terime, fiatal felnôtt férfiak (20–50év között), kialakulhat laza secundaer hydrocele, abdominalislymphadenopathia kíséri.

Vizsgálatok• FBC: infectiók. • Ultrahang: fájdalmatlan, nem invazív képalkotó eljárás a heré-rôl. Lehetôvé teszi a hydrocele hátterében feltételezhetô kórokokkizárását. Nagyon szenzitív és specifikus tumorok esetén. • Doppler ultrahang: ha a torsio valószínûtlennek tûnik, igazol-hatja a véráramlás jelenlétét. • CT scan: a heretumorok stagingje. • Sebészet: lehet a torsio kizárásának vagy igazolásának egyet-len módja a veszélyeztetett csoportban. Ha szükséges, nem sza-bad semmilyen más vizsgálat miatt várni vele.

61

2. rész

Röviden a sebészi kórképekrôl

ÁLTALÁNOS OKOK

POSZTOPERATÍV HYPOXIA

1 CNS LÉGZÉSDEPRESSIO• Gyógyszerek

• Opiátok• Alkohol• Benzodiazepinek

• Hypercapnia• Acidosis• CVA

5 FUNKCIONÁLÓ TÜDÔRÉSZ ELVESZTÉSE• Atelectasia• Infectio• ARDS• Pulmonalis embolia• Pulmonalis oedema

2 NEUROMUSCULARIS ZAVAR• CVA• Sclerosis multiplex• Poliomyelitis• Neuropathiák• Myasthenia gravis• Myopathia

3 LÉGÚTI OBSTRUKCIÓ• Arccsonttörés• Nyaki haematoma• Idegentest

4 MECHANIKUS BELÉGZÉSI ELÉGTELENSÉG• Hasi fájdalom• Pneumothorax• Ablakos bordatörés• Nagy mellûri folyadékgyülem

Anaestheticumok( Váladéktermelés

Köhögés)

Anticholinergicumok( Tapadós

Ciliaris funkció)

Secretio elzárja

a légutakat

Dohányzás( Váladéktermelés Ciliaris funkció)

Opiátok( Köhögés)

COPD Életkor

Belélegzett anaestheticumok

Hanyattfekvô helyzet Hasi fájdalom

Gázcsere összeomlik

Atelectasia

FELVETT GÁZOK

Hypoxia

Hypoventillatio

Restriktív zavar

AnaestheticumokFekvô helyzet( Mélysége Köhögés)

OpiátokAlkohol( mély légvételek száma frekvenciája)

(Shuntkeringés Mûködô tüdôtérfogat)

N2O/O2 oldékonyabb, mint az O2/N2

100% O2 extubálás elôtt nagyon oldékony

27. Hypoxia

64

MeghatározásokA hypoxiát általánosságban az O2 hiányaként definiáljuk. Hypo-xaemia alatt az artériás vér oxigénhiányát értjük. Az apnoe a lég-zés leállását jelenti kilégzéskor.

Gyakori okok• A tudatállapot zavarai. • Arccsonttörések. • Vér vagy hányadék aspiratiója. • A felsô légutak elzáródása a pajzsmirigy betegségei vagy nya-ki malignomák következtében. • A ventillációs-perfúziós eltérés (pl. pulmonalis embolia,pneumothorax). • Jobb-bal pulmonalis shunt.

Klinikai jellemzôkEszméletlen betegen• Centrális cyanosis. • Kóros légzés. • Hypotensio.

Tiszta tudatállapotban• Centrális cyanosis. • Szorongás és nyugtalanság. • Zavartság. • Stridor. • Apnoe.

Vizsgálatok• Artériás vérgáz: respirációs acidosis, metabolicus acidosis ké-sôbb. • Mellkas röntgenfelvétel/EKG: hordozható.

Kezelés („ABCD” szerint)• Átjárható légutak (Légútbiztosítás) (háromszor légúti manô-ver, váladék leszívása, kitisztítani az oropharynxot, endotra-chealis intubatio/cricothyrotomia/minitracheostoma). • Belégzés (Légzéstámogatás) (szájból szájba vagy szájból bal-lonba, önmagát újratöltô zsák). • Cardialis (keringési) támogatás (külsô szívmasszázs a légzés-sel koordinálva, jó vénás bemenet, ne törjük el a bordákat!) • Definiálni és kezelni az okot.

65

SEPTICUS

HYPOVOLAEMIÁS

Lipopolysaccharid Ag-ekSejtfelszíni Ag-ek

Neutrophilek

Gram negatív organizmusok

Aktiválja a phospholipáz A2-t

Romló kapillaris átáramlásA prekapilláris sphincterek relaxatiójaMyocardialis depressioLaktát-acidózis

Neutrophil degranulatio

Complementkötés

Hízósejt degranulatio

• Meleg• Kipirosodik az arca• Ugráló pulzus• Alacsony diastolés BP• V/Q aránytalanság( Kapilláris átáramlás

Shuntkeringés Vasodilatatio A vérkeringés

redisztribúciója)

I. TÍPUS

• Hideg• Sápadt• Cyanoticus• Zavart• Alacsony systolés vérnyomás• Oliguria

II. TÍPUS

100

Idô

Kezelés

Kezelés Az elhúzódó hypertonia másodrendû hatásai

Kis vérzés kezelés nélkül/kezeléssel

Nagy vérzés azonnali kezeléssel

Nagy vérzés késôi kezeléssel

Katasztrofális vérzésa vérzésforrás ellátása nélkül

A normális systolés

vérnyomás %-a

28. Shock

66

MeghatározásokA shock a keringés heveny zavara, elégtelen és alkalmatlan szö-veti perfúzióval, ami általános celluláris hypoxiához vezet.

Gyakori okokHypovolaemiás• Vérvesztés (rupturált hasi aorta aneurysma, felsô GI vérzés,többszörös törések, stb.). • Plasma vesztés (égés, pancreatitis). • Az extracellularis folyadék elvesztése (hányás, hasmenés, in-testinalis fistula).

Cardiogen• Myocardialis infarctus. • Ventricularis arrhythmiák. • Pulmonalis embolus. • Szívtamponád.

Septicus• Gram-negatív vagy ritkábban Gram-pozitív infectio.

Anaphylacticus• Vasoaktív anyagok szabadulnak fel, amikor a korábban szen-zitizálódott egyén a megfelelô antigénnel találkozik.

Klinikai jellemzôkHypovolaemiás és cardiogen• Sápadt, hideg, izzad és nyugtalan. • Tachycardia, gyenge pulzus, alacsony vérnyomás és oliguria.

Septicus• Kezdetben meleg, kipirosodott bôr, ugráló pulzussal. • Késôbb zavartságot és low outputot mutat.

Vizsgálatok és kiértékelés• Monitorizálni a pulzust, a BP-t, a hômérsékletet, a légzésfrek-venciát és a kiválasztott vizelet mennyiségét. • Hozzunk létre jó vénás bemenetet, és vezessünk be CVP katé-tert (ha lehet Schwann-Ganz katétert is). • EKG és szívenzimek. • Hb, Hct, U+E, Creatinin.• Vércsoportmeghatározás és keresztpróba. • Vegyünk le haemokultúrákat. • Arteriális vérgázok.

KezelésResuscitálni a beteget• Hypovolaemiás: ABC (57. old.), 100%-os O2-t adunk, a ke-ringô térfogatot állítsuk helyre krisztalloidokkal, a választás akolloid és a vér között a kiváltó októl függ. • Cardiogen: Ágynyugalom, megfelelô anaesthesia, thromboli-ticus terápia és aspirin myocardialis infarctus esetén, szívelégte-lenség és arrhythmiák kezelése. • Septicus: folyadékpótlás a keringô volumen helyreállítására,infectiók kezelése antibiotikumokkal + mûtét, inotróp szerekgyakran szükségesek. • Anaphylaxia: iv. folyadék, adrenalin, antihistaminok, hydro-cortison.

Kezeljük a shock okát• Pl. állítsuk meg a vérzést, drenáljuk a tályogot, távolítsuk el azanaphylactikus antigén forrását, stb.

Szövôdmények• ARDS.• ARF. SIRS • DIC. MODS • Májelégtelenség. • Stresszfekély.

67

}

OKOK

PRERENALISHypoperfusio• Hypovolaemia• Septicaemia• Hypoxaemia• Nephrotoxinok• Pancreatitis• Hepatocellularis dysfunctio

• Bilirubin• Más toxinok

RENALIS• Bármilyen diagnosztizált prerenalis vagy postrenalis ok• Glomerularis laesio

• Glomerulonephritis• Tubularis laesio

• Mérgek• Gyógyszerek• Pyelonephritis

• Vascularis laesio• Akut vasculitis• Diabetes• Hypertensio

POSTRENALIS• Primaer tumor• Secundaer tumorok – invasio• Kövek• Véralvadék• A hólyag obstructiója• Infestatio (férgek)

JELLEMZÔK

Normális Prerenalis Renalis Postrenalis

Uosmolalitás Kb. 400–500 mosm/kg > 500 < 400 Normális

UNa+ 10–20 mmol/l < 10 > 20 Normális

Uurea/Purea Kb. 5/1 > 10/1 3/1–1/1 Normális

Uosm/Posm Kb. 1.5/1 > 2/1 < 1.1/1 Normális

Tünetek — Koncentrált vizelet Cilinderek Normális vizelet? A tünetek az okokból RBC-k ? A tünetek az okokból

következnek Fehérje következnek

29. Akut veseelégtelenség

68

MeghatározásokAz akut veseelégtelenség a vesemûködés csökkenése, amikoregyik vese sem képes a test salakanyagainak (pl. urea, creatinin,kálium) kiválasztására, így azok felhalmozódnak a vérben. Ke-zelés nélkül fatális. Az anuria a napi vizelet teljes hiányát jelenti.Oliguria alatt a 400 ml/nap alatti vizeletmennyiséget értjük.

Gyakori okokPrerenalisA shock csökkent vesemûködést eredményez.

Intrinsic renalis okok• Renalis ischaemia shockban (akut tubularis necrosis). • Nephrotoxinok (aminoglycosidok, myoglobin). • Akut glomerulonephritis. • Súlyos pyelonephritis. • Hypertensio és diabetes mellitus.

Postrenalis• A húgyutak obstructiója, pl. prostata hypertrophia.

Klinikai jellemzôk• Dyspnoe, zavartság, álmosság, coma. • Hypertensio, arrhythmiák, • Nausea, hányás, csuklás, hasmenés, GI vérzés. • Anaemia és véralvadási zavarok.

Vizsgálatok• U+E (különösen K+). • Se creatinin. • EKG/mellkasröntgen. • Artériás vérgáz-metabolicus acidosis.

EllátásPreventio• A veszélyeztetett betegeket (pl. elzáródásos sárgaságban szen-vedôk) mind pre-, mind perioperatívan jól hidrált állapotban kelltartani. • Bizonyos betegekben a vesemûködést gyógyszeresen védjük,pl. dopaminnal, mannitollal. • A nephrotoxicus gyógyszereket szedô betegek veseparaméte-reit monitorizálni kell (pl. gentamicin).

Kezelés• A folyadék- és elektrolitháztartás fenntartása.

Folyadékfelvétel 400 ml/nap+számított veszteség.Nátrium felvétel csak a veszteségek pótlása. Kálium felvétel Nincs (gyakran dextróz és inzulin vagy

ionkötô gyanták szükségesek a hy-perkalaemia kordában tartásához).

Diéta Magas kalória-, alacsony fehérjetartal-mú, kevés folyadékban.

Acidosis Nátrium-bikarbonát. • Minden infectiót kezelni kell. • Dialysis: peritonealis, ultrafiltratio, haemodialysis.

69

Shock• Neurogén• Hypovolaemiás

Infectio• Tetanus• Gangraena• Septicaemia

Crush-szindróma ARDS

ARF Izomnecrosis

DIC

DVT

Zsírembolia

ÁLTALÁNOS

LOKÁLIS-CSONTELVÁLTOZÁS

LOKÁLIS-EGYÉB SZÖVETI ELVÁLTOZÁS

SZÖVÔDMÉNYEK

Ízületi merevség/korai OA

Avascularis necrosis

Epiphysis sérüléseSalter-Harris-féle beosztás'

Sepsis• Akut osteitis• Akut osteomyelitis• Krónikus osteomyelitis

Elhúzódó vagy sikertelen csontgyógyulásOkok• Infectio• Ischaemia• Feszülés• Lágyrészek interpositiója• A csontvégek elmozdulása

Hibás összeilleszkedésPl. rotációs deformitás Angulatio Rövidülés

I II III IV V

Vascularis

Idegek• Paresis (tartós)• Neuroapraxia (átmeneti)Izmok

• Haematoma – akut• Myositis ossificans – krónikus

Ischaemiás

Non-ischaemic

Szétválás

Aneurysma(Ál- vagy valódi)

AV fistula

SzakadásSpasmus

Thrombosis

ZsigerekPl. szív bordák Máj bordák Hólyag medence Colon medence

Compartment-szindróma

Oedema

Sérülés

Szoros gipsz

Ischaemia

IdegsérülésIzomsérülés

Hypotensio

Nyomás Véráramlás

30. Törések

70

Meghatározások• Ha a csont folytonossága megszakad, törésrôl beszélünk. • Megkülönböztetünk haránt-, ferde- vagy spiráltöréseket. • Zöldgallytörésrôl beszélünk, ha a csont egyik oldalán törik,míg másik oldala csak meghajlik. • Darabos a törés, ha több, mint két fragmentum keletkezik. • Ha más struktúrák is (pl. ideg vagy ér) sérülnek, szövôdmé-nyes törésrôl beszélünk. • Nyílt törésnél a törés feletti bôr felszakad. • Patológiás a törés, ha betegség miatt meggyengült csontbanjön létre (pl. metastasis).

Gyakori okokHa az egészséges csont erejét meghaladó – vagy beteg csont ese-tén, pl. osteoporosisban, annál kisebb – erô lép fel, törések ala-kulnak ki.

Klinikai jellemzôk• Fájdalom. • Mûködési zavar. • Alakváltozás, érzékenység és duzzanat. • Bôrszínváltozás vagy horzsolás. • (Crepitatio, ne váltsuk ki!)

Vizsgálatok• Kétirányú röntgenfelvétel (környezeténél világosabb területekvagy folytonossághiányokat keresünk a csont corticalisában). • Tomographia, CT-scan, MRI-ritkábban. • Ultrahang és radioizotóp csontszcintigráfia.

EllátásÁltalános• Gondoljunk shockra, vérzésre és ellenôrizzük az újraélesztésABC-jét (ld. 65. oldal).

• Más veszélyeztetett területen is keressünk sérülést (fej ésgerinc, bordák és pneumothorax, comb és medencesérülés).

TörésAzonnali ellátás• Fájdalomcsillapítás (opiátok iv., idegblokád, sínek, húzás). • Biztosítsunk jó vénát, küldjünk vért vércsoportmeghatározás-ra és keresztagglutinációs próbára. • A nyílt törések sebtisztítást, antibioticumokat és tetanus profi-laxist igényelnek.

Definitív ellátás• Repositio (nyílt vagy zárt). • Immobilisatio (gipszelés, funkcionális kezelés, belsô rögzítés,külsô rögzítés, húzókezelés). • Rehabilitatio (fizikoterápiával és foglalkozásterápiával segíti,hogy a beteg visszanyerje a sérülés elôtti mûködéseket).

SzövôdményekKorai• Vérvesztés. • Infectio. • Zsírembolia. • DVT és PE. • Veseelégtelenség. • Compartment-szindróma.

Késôi• Álízület. • Elhúzódó csontgyógyulás. • Hibás összeilleszkedés. • A növekedés megállása. • Arthritis. • Posttraumás sympathicus (reflex)dystrophia.

71

SZÖVÔDMÉNYEK

WALLACE-FÉLE 9-ES SZABÁLY TÍPUSAI

HELYI ÁLTALÁNOS/GENERALIZÁLT

Részleges Teljes

VörösVan+++

FájdalomMegtartott

SzínSápadtságFájdalomFinom tapintásSzôrzet

Súlyos égés =

Corneaégések

Kezelés

O2 100%Endobronchialis adrenalin

Protektív tarsorrhaphiaChloramphenicol tartalmú kenôcs IPPV

O2

Human albumin iv.

H2-blokkolók iv.Sucralfat szondán át

Nasogastricus szondaNecrotomia

Nasogastricus szondaFolyadék iv.

Paralyticus ileus

GégeoedemaBronchospasmus

ARDS

IInhalációs pneumonitis

Akut gyomorfekély(Curling-fekély)

Pancreatitis

Akut veseelégtelenségSepsis

Disseminált intravascularis coagulatio

HypercatabolismusProteolysis

Antibioticumok

Heparin, FFP

Mesterséges táplálás

C2H5OHNH4+

Albuminban gazdag folyadékot veszít

Körkörös égés

Perinealis égés Katéterezés

a testfelület 30%-a +< 5 > 60 éves korLégúti égésGáttáji-, szemet érintô-, kéz égés

vagyvagyvagy

FehérNincsNincsNincsElvész

9

9

9

1

11 x 9 = 99%

9

9

9

9

9

9

9

9

31. Égés

72

MeghatározásokAz égés a bôr és a subcutan szövetek termikus sérülésre adottreakciója. Az I. és II. fokú égés felületes égés, ami általában kon-zervatív kezelésre gyógyul. A III. és IV. fokú égés kimetszést ésbôrátültetést igényel.

Gyakori okok• Száraz (láng, forró fém) vagy nedves (forró folyadékok, gá-zok) hôforrásoktól származó termikus sérülés. Elektromosság (abemeneti és kimeneti áramjegy területén mély égés, szívmegál-lást okozhat). • Kémiai anyagok (általában üzemi balesetek savakkal vagy lú-gokkal). • Sugárzás (kezdetben csak a bôr felületes rétegei, de krónikusmély sérüléssé fejlôdhet).

Klinikai jellemzôkÁltalános• Fájdalom. • Duzzanat és felhólyagosodás.

Specifikus• Füstmérgezés jelei (korom az orrban vagy a köpetben, égéseka szájban, horkolás). • A szem vagy a szemhéj égései (korai szemészeti szakvéle-mény). • Körkörös égések (necrotomia szükséges).

Vizsgálatok• FBC. • U+E. • Ha légúti érintettséget feltételezünk:

mellkasi röntgen,artériás vérgáz, CO becslése.

• Vércsoport és keresztagglutinatio. • ECG/szív eredetû enzimek elektromos égés esetén.

EllátásÁltalános• Újraélesztés (ABC (lsd. 65. old.), véna biztosítás, légutak biz-tosítása, O2 adása). • Meghatározni az égés kiterjedését (Wallace-féle 9-es szabály)

súlyos mértékû a 15%-ot meghaladó égés, míg gyermek-ben a 10% feletti. Mérsékelt mértékû a 15%-nál kisebb égés felnôttben és a10% alatti gyermekben.

Súlyos égések• Monitorizálni kell a pulzust, a vérnyomást, a hômérsékletet, avizeletürítést, adekvát intravénás fájdalomcsillapítást kell alkal-mazni, nasogastricus szondát levezetni, tetanus prophylaxis. • Intravénás folyadékot kell adni a Muir-Barclay formula sze-rint.

= 1 adag folyadék

Adjunk hat adag folyadékot az elsô 36 órában 4,4,4,6,6,12 órasorrendben az égés idejétôl számítva. Krisztalloid és kolloidoldatok használatosak. • Az égett sebet úgy látjuk el, mint a felületes égést (ld. alább).

Felületes égés• Nyitva kezeljük-débridement után nyitva hagyjuk, különlege-sen tiszta környezetben. • Kötszerekkel kezeljük – chlorhexidinnel vagy ezüst-sulfadia-zinnal impregnált lappal fedjük, absorptióra képes gézkötésalatt. • A necroticus rész débridementje és félvastag bôr átültetése.

Szövôdmények• Infectiók (óvakodjunk a Streptococcustól). A diagnosztizáltfertôzést ( 106 kórokozó van jelen) szisztémás antibioticumokkalkezeljük. • Körkörös égés esetén a végtag ischaemiája jellemzô (necroto-miával megelôzhetô). • Stressz fekély (Curling-fekély) (Megelôzésére antacidumok-kal vagy H2-blokkoló prophylaxissal). • Contracturák.

% égés x testömeg kg-okban2

73

OKOK

ANATÓMIAI

Az oesophagitis fokozatai

IIIIIIIVB

ErythemaErosiókÖsszefolyó erosiók/fekélyekStricturaBarrett-oesophagus

A rekesszárak képezte hurok

Nyálkahártya rozettákHis-szög

FUNKCIONÁLIS

Szedatívumok• Alkohol• Gyógyszerek

Hanyattfekvô helyzet

Túl nagy mennyiségû étel/distensio

Fundoplicatio

Gastroplastica + fundoplicatio(rövid nyelôcsô esetén)

Csökkent gyomorürülés

ÉLETTANI

Pozitív intraabdominalis nyomás

Magas nyomású szakasz(Alsó oesophagealis sphincter)

SZÖVÔDMÉNYEK

Aspiratio

Barrett-oesophagus

Perforatio

Strictura képzôdés

Rövidülés

Vérzés• Anaemia• Haemorrhagia

Mûtét

32. Gastro-oesophagealis reflux

74

MeghatározásokGastro-oesophagealis reflux alatt azt a folyamatot értjük, amelysorán a gyomortartalom retrográd áramlik a nyelôcsôbe, ottgyulladást okoz (oesophagitis), ami dyspepsia képében mani-fesztálódik. Hiatus hernia a gyomor kóros kitüremkedése a hia-tus oesophagein keresztül, ez a gastro-oesophagealis átmenetmég proximalisabb helyzetéhez vezet, mely gastro-oesophagea-lis refluxra hajlamosít. Axialis (gyakori) és paraoesophagealis(ritka) sérvet különböztetünk meg.

Gyakori okok• A gastro-oesophagealis zárómechanizmusok károsodása (aLOS nyomása, az intraabdominalis LOS szakasz hossza, a His-szög, a cardia körüli hurok rostjai, a rekesz szárainak rostozata,a nyálkahártya rozettái). • A dohányzás, az alkohol és a koffein csökkenti a LOS nyomá-sát.

Klinikai jellemzôk• Retrosternalis égô érzés, ami az epigastriumba, az állkapocsbaés a karokba sugárzik. (Az oesophagus eredetû fájdalmat gyak-ran összetévesztik a cardialis fájdalommal.) • A savas bennék regurgitatiója a szájba („waterbrush”). • Hátfájdalom (a Barrett-oesophagus talaján kialakuló penetrálófekély). • A benignus strictura miatt dysphagia.

Vizsgálatok• Báriumos kontrasztanyag nyeletés: csuszamlásos hiatus her-nia, oesophageális fekély, strictura.

• Oesophagoscopia: az oesophagitis osztályozása, biopsia szö-vettani mintavételre, kialakult strictura tágítása. • 24 órás pH-monitorozás: a reflux mértékének meghatározása.

EllátásÁltalános• Fogyás. A dohányzás, kávé, alkohol és csokoládé fogyasztáselhagyása. • A szoros ruházat mellôzése, a görnyedt tartás kerülése.

Gyógyszeres• A savszekréció gátlása H2-receptor blokkolók (pl. ranitidin)vagy protonpumpa gátlók (pl. omeprazol). • A reflux hatásainak csökkentése (algináttal védjük a nyelôcsö-vet). • A prokinetikus szerek (pl. metoclopramid, cisaprid) javítják aLOS tónusát és elôsegítik a gyomor ürülését.

Sebészi• Laparotomiából vagy laparoscopiával elvégzett antireflux mû-tét (pl. Nissen-féle fundoplicatio).

Szövôdmények• A nyelôcsô benignus stricturája. • Barrett-oesophagus (az alsó oesophagus praecancerosus me-taplasiája, ahol a fiziológiás, többrétegû el nem szarusodó laphá-mot hengerhám váltja fel).

75

TÍPUSAI

KÖVETKEZMÉNYEK/TERJEDÉS

SEBÉSZETI LEHETÔSÉGEK

LOKALIZÁCIÓ

Malignus strictura

Supraclavicularis nyirokcsomó (Virchow-féle)

DyspnoeKöhögésHaemoptysis Mediastinalis nyirokcsomók

AF Pericardialis folyadék

Pleuralis folyadék

DysphagiaDyspepsia

Gyomor körüli nyirokcsomók

Malignus fekély

Invazív tumor

Postcricoidalis (10%) –• Vashiány• Dohányzás

Felsô-középsô harmad (40%) – • Dohányzás• Táplálkozás• Achalasia

Alsó harmad (50%) –

• Barrett-nyelôcsô

Alsó harmad OGJ(nagy gyomorszakasszal)

Alsó/középsô harmad Felsô harmad

Postcricoidalis

Totalis gastrectomiaRoux-Y kacs

Oesophago-gastrectomia Oesophagectomia + pótlás interpositummal

Pharyngo(laryngo)-oesophagectomia + pótlás interpositummal

Laphámrák

Laphámrák

Laphámrák/Adenocarcinoma

33. Nyelôcsô carcinoma

76

MeghatározásA nyelôcsô rosszindulatú elváltozása.

EpidemiológiaFéfi/nô 3:1. 50–70 éves kor. Magas az elôfordulási arányKínában, Oroszországban, Skandináviában és a bantuk közöttDél-Afrikában.

EtiológiaHajlamosító tényezôk.• Alkoholfogyasztás és a dohányzás. • Krónikus oesophagitis és a Barrett-nyelôcsô. • Marószer (pl. lúg) okozta stricturák. • Achalasia. • Plummer-Vinson-szindróma (hártyák a nyelôcsôben, a száj ésa garat nyálkahártyájának laesiói, vashiányos anaemia). • Nitrózaminok.

Patológia• Szövettani típusok: 90% laphámrák (a nyelôcsô felsô kéthar-madában); 10% adenocarcinoma (a nyelôcsô alsó harmadában). • Terjedés: lymphogen úton, közvetlen ráterjedés a környezetre,érinvázió útján.

Klinikai jellemzôk• Dysphagia, kezdetben csak a szilárd táplálék, majd folyékonytáplálék esetén. • Fogyás és gyengeség. • Aspiratiós pneumonia.

Vizsgálatok• Bárium nyeletés: beszûkült lumen + „shouldering”.• Oesophagoscopia: malignus strictura. • Bronchoscopia: a bronchusok érintettségét mutatja felsô har-madi folyamatoknál. • CT scan: staging, ha a sebészi megoldás felmerül.

EllátásPalliatív• Tubusbeültetés Rüsch vagy Celestine tubusokkal vagy öntá-guló endoprothesissel. • Intraluminalis besugárzás, iridium sugárforrással. • Laseres tumoreltávolítás. • A tumor sebészi kimetszése.

Kuratív• A sebészi resectio csak akkor kuratív, ha a nyirokcsomók nemérintettek. A reconstructio végezhetô a gyomor felhúzásávalvagy vastagbél eredetû interpositummal.

Egyéb kezelés• A külsô besugárzásból, kemoterápiából és mûtétbôl álló kom-binált kezelés hatékonyságát még vizsgálják.

Prognózis• A resectiót követôen az 5 éves túlélés 15%-os, de az összes be-tegre nézve (palliatív kezelés és resectio) az 5 éves túlélés csakkb. 4%.

77

Localis antacidum• Sucralfat

Mucin termelés fokozása• Carbenoxolon

Epithelialis regeneratio• Metil-PGE2

ERADICATIÓS KEZELÉS• Metronidazol• Amoxycillin• Erythromycin• Bizmut

ANTACIDOK• Alumínium és magnézium tartalmú összetevôk

H+

H+

K+

Protonpumpagátlók• Omeprazol• Pantoprazol• Lansoprazol

H2-receptor blokkolók• Ranitidin• Cimetidin

AcH blokkolók• Pirenzepin Gastrin receptor blokkolók

• Proglumid

H. pylori a cryptákban

Neutrophilek bekebelezik

Cytotoxikus citokinek szabadulnak fel

Postpyloricus stenosisPerforatioVérzés

Prepyloricus stenosis

Vérzés

? Primaer malignoma

Perforatio

GU

FekélyekKedvez aH. pylorinak

A gátlóδ-sejtek károsodása

H+ termelés

SZEKRÉCIÓGÁTLÓK

SZÖVÔDMÉNYEK

A H. PYLORI SZEREPE

DU

34. Peptikus fekély

78

MeghatározásA peptikus fekély a nyelôcsô, a gyomor vagy a duodenum (rit-kán a Meckel-diverticulum) nyálkahártyájának folytonosság-hiánya, amit a gyomor szekréciós tevékenysége (sav és pepszin)és a duodenalis fekély esetén a Helicobacter pylori fertôzésokoz. Érdemes megjegyezni a „nincsen fekély sav nélkül” afo-rizmát.

Gyakori okok• A sav/pepszin szekréció és a nyálkahártyát védô folyamatokközött felborul az egyensúly. • A sav hypersecretióját a parietalis sejtek emelkedett számamagyarázza (vagy ritkán a magas gastrinszint Zollinger-Ellison-szindrómában). • A nyálkahártyavédelem (pl. mucin termelés) károsodása.• A NSAID szerek és a „feltételezett” tényezôk (!) az alkohol, adohányzás és a stressz.

Klinikai jellemzôkA duodenalis fekély és a II. típusú gyomorfekély (azaz a pre-pyloricus és az antralis)• Férfi/nô 4:1, 25–50 évesek. • Éhgyomri epigastrialis fájdalom (éhségfájdalom), étkezés vagyantacidumok hatására szûnik, típusosan periodicitást mutat. • Penetráló fekély esetében állandó hátfájdalom. • Ha a hátsófali penetráló fekély érinti az arteria gastroduodena-list, haematemesis. • Mellsô fali duodenalis fekély perforatiója esetén peritonitis. • A gyomorürülés zavara (pylorusstenosis) esetén hányás je-lentkezik (ballotálás során loccsanás váltható ki és figyelni kella hypokalaemiás hypochloraemiás alkalosisra).

I. típusú gyomorfekély (corpus)• Férfi/nô 3:1, 50 év felett. • Az étkezés váltja ki az epigastrialis fájdalmat.

• Fogyás. • Hányinger és hányás. • Anaemia a krónikus vérvesztés miatt.

Vizsgálatok• FBC.• U+E. • Weber-próba.• OGD. • Gyomor rtg vizsgálat.

EllátásKonzervatív• Kerülje a dohányzást és a fájdalmat okozó ételeket. • A tünetek enyhítésére savközömbösítôk. • H2-blokkolók( ranitidin, cimetidine). • Protonpumpa gátlók (omeprazol). • Kolloidalis bizmut. Ezek hatásosak a Helico-• Ampicillin vagy tetracyclin bacter pylori ellen.

+ metronidazol.• Az endoscopia megismétlése 6 hét múlva a gyomorfekélyesbetegek esetén a malignus folyamat veszélye miatt.

Sebészi• Csak ha a konzervatív terápia sikertelen vagy szövôdményesesetekben indikált. • Duodenalis fekély esetén választható a proximalis szelektívvagotomia. • Gyomorfekély esetén választható a Billroth I. gastrectomia. • Perforált gyomor-/nyombélfekély: a perforatio egyszerû zárá-sa és biopsia. • Vérzés: endoszkópos kezelés scleroterápiával, a vérzô ér alá-öltése + vagotomia. • Pylorusstenosis: gastroentero-anastomosis + truncalis vagoto-mia.

79

}

TNM STÁDIUMOK

A DAGANAT FORMÁI

MÛTÉTEK FORMÁI

PALLIATÍV KEZELÉS

A TERJEDÉS IRÁNYA

N1 (Lokális,~3 cm) N2 (Regionális 3 cm felett) N3 (Távoli)

PROGNÓZIS

1234

5 éves túlélésStage

75%35%10%

2%

T1–2 N0 M0T1–4 N1–2 M0T1–3 N1–3 M0T4 N3 M1

T1 T2 T3 T4

Nyálkahártya invasio

Totalis gastrectomia+ Roux-Y oesophago-jejunostomia

Laser kezelés (oesophagus obstructio) Kemoterápia Alkoholos sclerotisatio (vérzés)

Gastro-jejunostomia

Bilroth I.-es partialis gastrectomia

Pólya partialis gastrectomia (Billroth – II mûtét)

A resectio vonala

Eléri a muscularis propriát

Infiltrálja a muscularis propriát

Retro-peritoneum

DiaphragmaInfiltratív folyamat

Oesophagealis obstructio

Malignus polyp

Pylorus obstructio

Linitis plastica

Malignus fekély

Lép

Pancreas

Colon transversum Cseplesz

Pylorus

Áttöri a serosát/infiltrálja a szomszédos szerveket

35. Gyomorrák

80

MeghatározásRosszindulatú folyamat a gyomorban.

EpidemiológiaFérfi/nô 2: 1. 50 éves kor felett. Az utolsó 50 évben a fejlett or-szágokban gyakorisága csökkent. Még mindig gyakori Japán-ban, Chilében és a skandináv országokban.

EtiológiaHajlamosító tényezôk:• Táplálkozási faktorok (füstölt hal, ecetes zöldségek, benzpi-rén, nitrózaminok). • Atrophiás gastritis. • Anaemia perniciosa. • Korábbi gyomorresectio. • Familiaris hypo-gammaglobulinaemia. • A gyomor adenomatosus polypjai. • „A” vércsoport.

Patológia• Szövettan-adenocarcinoma. • Az elôrehaladott gyomorrák (áttörte a muscularis propriát) le-het polypoid, kifekélyesedett és infiltratív (pl. linitis plastica). • Korai gyomorrák (a mucosára vagy a submucosára korlátozó-dik). • Terjedés:

lymphogen (pl. Virchow-nyirocsomó); haematogen a májba, tüdôbe, agyba; peritonealisan az ovariumokba (Krukenberg-tumor).

Klinikai jellemzôk• Jelen panaszok között szerepel a dyspepsia (epigastricus disz-komfort, étkezés után teltségérzés, étvágytalanság). • Anaemia. • Dysphagia. • Hányás. • Fogyás. • A fizikális tünetek jelenléte általában elôrehaladott (már nemgyógyítható) betegségre utal.

Vizsgálatok• FBC. • U+E. • Weber-próba. • OGD (a laesiók megtekintése és benignus gyomorfekély elkü-lönítésére alkalmas biopsia). • Gyomor rtg vizsgálat (térfoglaló folyamat/felhányt szélû fe-kély).

Kezelés• Palliatív: gyomorresectio, gastroentero-anastomosis pyloruss-tenosisban, a cardia obstruktív laesiói esetén tubusbehúzás.• Kuratív: sebészi eltávolítás az épben, locoregionalis lympha-denectomiával.• Egyéb kezelés: etoposid, adriamycin és cisplatin kemoterápiaa daganat regresszióját eredményezheti.

Prognózis• Kuratív resectiót követôen az 5 éves túlélési arány kb. 20%, deaz összes betegre nézve (palliatív kezelés és resectio) csak kb.5%.

81

„GYULLADÁSOS FORMA"

Kezelés• Resectio

Tályogképzôdés

Kezelés• Colectomia

Obstructio• Teljes/részleges• Akut/szubakut intermittáló

Kezelés• Stricturaplastica

• Resectio

• Ballondilatatio

Utcakôszerû rajzolat a nyálkahártyánBeszûkült lumenKígyózó fekélyekFissurákPanenteritisFibrosis

A serosa erei spirálisakVaskos borításA meseterium megvastagodottHússzerû nyirokcsomók

MegvastagodottKékes

El nem sajtosodó granulomaCryptaabscessusokFekélyhez kapcsolódó sejtvonal

? Rák

Vérzés

A terminalis ileum mûködése kiesikB12 vitaminhiányEpesó vesztés ( epekövek)Diarrhoea

Akut toxikus colitis

Kezelés• Gyógyszeres, vagy resectio

Gyulladásos terime

Kezelés• Resectio

Szabad hasi perforatio

Kezelés• Resectio, zárás

Fistula• Enteroenteralis• Enterovaginalis• Enterocutan• Enterovesicalis

„FIBROSTENOTICUS FORMA"

36. Crohn-betegség

82

MeghatározásA Crohn-betegség a tápcsatorna krónikus transmuralis gyulladá-sos betegsége.

EpidemiológiaFérfi/nô 1:1,6. Fiatal felnôttek. Magas az incidencia az euró-paiak és az askenázi zsidók között.

Etiológia• Ismeretlen. • A sejtes immunitás zavara.

PatológiaMakroszkópos• A tápcsatorna bármely részét érintheti. • Ugráló laesiók a bélben (az érintett bélfal és mesenteriummegvastagodott, oedemás, gyakoriak a fistulák). • A perianalis formát a perianalis induratio és sepsis fissura-, si-nus- és fistulaképzôdés jellemzi.

Szövettan• Transmuralis gyulladás.• El nem sajtosodó epitheloid sejtes granulomák Langhans-féleóriás sejtekkel. A regionalis nyirokcsomók szintén érintetteklehetnek.

Klinikai jellemzôk• Hasi fájdalom, néha appendicitishez hasonló kép, máskor in-testinalis obstructio, fistulák vagy tályogok. • Rossz általános állapot, malnutritio, anaemia.

• Extraintestinalis manifesztációk: • szem: episcleritis, uveitis; • ízületek: arthritis; • bôr: erythema nodosum. • A perianalis formában fissura in ano, fistula in ano, perianalissepsis.

Vizsgálatok• FBC: macrocytaer anaemia. • Kontrasztanyag nyeletés: beszûkült terminalis ileum. • Kantor-féle „zsinórjel” (string-sign), stricturák kialakulása,fistulák. • Hasi ultrahang: tályogképzôdés. Radioaktív indium-leukocy-ta-szcintigráfia.

EllátásKonzervatív• Bôséges táplálékbevitel (enteralis és parenteralis táplálás). • Gyulladáscsökkentô szerek (Salazopyrin, szteroidok). • Antibiotikumok (csak specifikus szövôdményt okozó bakte-riális infectio társulásakor). • Immunszupresszív szerek (azathioprin).

Sebészi• Szövôdmények esetén (peritonitis, obstructio, tályog, fistula). • A gyógyszeres terápia hatástalansága esetén.

Prognózis• A Crohn-betegség krónikus megbetegedés, és az aktív szakaszgyakran epizódszerûen visszatér.

83

DIFFERENCIÁLDIAGNÓZIS

Gastrointestinalis

1

123456789

10

12345

12

2

31 1

2

2

5

64

4

37

89

10

5

• Cholecystitis• Perforált nyombélfekély• Pancreatitis• Mesenterialis lymphadenitis• Vékonybél ischaemia• Crohn-betegség az ileumban• Salmonella typhlitis• Perforált coecum carcinoma• Az ileum tuberculosisa• Diverticulitis

Más hasi

• Vesecolica• Pyelonephritis• Ovarialis cysta• Ectopiás terhesség• Kismedencei gyulladás

EXTRAABDOMINALIS

Diabetes-ketoacidosisAkut intermittáló porphyriaAlkohol• A jobb alsó lebeny pneumoniája• Herpes zoster

GyógyulásEgészséges

Akut appendicitis

Kezelés• Mûtét

Phlegmonosus

Idônként phlegmonosus

Gyulladásos rezisztencia

Kezelés• Antibioticumok• ± Mûtét

Peritonitis

Perforatio

Kezelés• Drenázs • Zárt • Mûtét• Antibioticumok

Kezelés• Mûtét

Tályog

Gangrenous

37. Appendicitis acuta

84

MeghatározásAz akut appendicitis az appendix vermiformis gyulladása.

EpidemiológiaA nyugati világ leggyakoribb sürgôs sebészeti kórképe. 2 éveskor alatt ritka, gyakori a második és harmadik évtizedben, debármely életkorban jelentkezhet.

Patológia• A bármilyen okból elzáródott lumenû appendix felülfertôzô-dik. • Vírusos infectio, lymphoid hyperplasia, ulceratio, bakteriálisinvasio, appendicitis.

Klinikai jellemzôk• Köldökkörüli hasi fájdalom, hányinger, hányás. • A fájdalmat a RIF-be lokalizálja. • Subfebrilitás, láz. • A beteg arca kivörösödött, tachycardia, bevont nyelv, kelle-metlen szájszag észlelhetô.• Érzékenység (általában défense) a McBurney-pont felett. • Jobb oldali kismedencei érzékenység rectalis digitalis vizsgá-lat során. • Peritonitis, ha az appendix perforálódott. • Ha a beteg késôn jelentkezik periappendicularis resistentia(infiltratum).

Vizsgálatok• Klinikai diagnózis, de a WBC (majdnem mindig leukocytosis)és a CRP (általában emelkedett) segítségül szolgálhat. • Ultrahang a periappendicularis infiltratum és, ha a diagnóziskérdéses, más kismedencei folyamat kizárására.

Differenciáldiagnózis• Gyermekekben lymphadenitis mesenterialis.• Kismedencei betegségek nôkben (pl. kismedencei gyulladás,húgyúti infectiók, ectopiás terhesség, corpus luteum cysta ruptu-rája). • Ritkábban: Crohn-betegség, cholecystitis, perforált nyombél-fekély, jobb oldali basalis pneumonia, jobb oldali heretorsio,diabetes mellitus).

Kezelés• Akut appendicitis: appendectomia. • Periappendicularis infiltratum: iv. folyadékpótlás, antibioticu-mok, szoros observatio. Ha a tünetek regressziót mutatnak inter-vallummûtét néhány hónap elteltével. Ha a tünetek progressziótmutatnak: sürgôs appendectomia + drenázs.

Szövôdmények• Sebfertôzés. • Adhesiók. • Hasi actinomycosis (ritka!). • Hasi tályog. • Portalis pyaemia.

85

Kezelés• Konzervatív((Sürgôs colectomia))

Kezelés• Elektív colectomia + a fistula zárása

Fistula

Kezelés• Hashajtók

Anaemia (ritka)

Vérzés Fájdalmas diverticulum-betegség Akut diverticulitis

Phlegmone/pericolicus tályog

Esetleg

DIVERTICULOSIS

Kezelés• Elektív colectomia

Postinflammatoricus strictura

Esetleg

Esetleg

Esetleg

Kezelés• Antibioticumok

Kezelés• Antibioticumok• CT

HômérsékletPulzus

HômérsékletPulzus

HômérsékletPulzus

HômérsékletPulzus

HômérsékletPulzus

? Terime

Paracolicus tályog

Purulens peritonitis

Faecalis peritonitisKezelés• Antibioticumok• Drenázs

Mûtét VezéreltZárt

Terime

Kezelés• Mûtét – Resectio

? Hartmann-mûtét Anastomosis

Kezelés• Mûtét – Resectio

? Hartmann-mûtét Anastomosis

38. Diverticulosis

86

MeghatározásA diverticulum-betegség (diverticulosis) a vastagbélben, külö-nösen a szigmabélben kialakuló zsákszerû kiboltosulások (di-verticula) összessége. Egy diverticulum akut gyulladása diverti-culitishez vezet.

EpidemiológiaFérfi/nô 1:1,5. A negyvenes években és 50 év felett gyakori.A nyugati világban incidenciája magas, a 60 év felettiek felébenmegtalálható.

Etiológia• A táplálék alacsony rosttartalma a colon intraluminalis nyo-másának növekedéséhez vezet, ami a nyálkahártya kiboltosulá-sát eredményezi a vastagbélfal izomrétegén keresztül. • A submucosa és a mucosa felé haladó tápláló artériák átlépésipontjai, a vastagbélfal kevésbé ellenálló pontjai.

PatológiaMakroszkópos• Diverticulomokat fôként a (megvastagodott) szigmabélben ta-lálunk. • A colon taeniái között alakulnak ki és faecolithokat tartalmaz-hatnak.

Szövettan• A kiboltosulások pseudodiverticulumok, mivel nem tartal-mazzák a bélfal összes rétegét, csak a mucosát és a submucosát.

Klinikai jellemzôk• Legtöbbjük tünetmentes. • Fájdalmas diverticulosis: fájdalom a LIF-ben, székrekedés,hasmenés. • Akut diverticulitis: rossz közérzet, láz, fájdalom és érzékeny-ség a LIF-ben ± tapintható rezisztencia és hasi distensio. • Perforatio: peritonitis és a diverticulitis tünetei együtt.

• Vastagbélelzáródás: komplett székrekedés, distensio, görcsöshasi fájdalom és hányás. • Fistula: a hólyagba (cystitis/pneumaturia); a vaginába (faecestartalmú váladék PV); a vékonybélbe (hasmenés). • Alsó GI vérzés: el kell különíteni az angiodysplasiától.

Vizsgálatok• Diverticulosis: irrigoscopia/colonoscopia. • Diverticulitis: FBC, WCC, U+E, mellkasi röntgen. • Perforatio: natív hasi röntgen. • Obstructio: higított bariumoldatos vagy gastrografinos irrigos-copia. • Fistula: MSU, cystoscopia, colposcopia. • Vérzés: colonosopia, szelektív angiographia.

KezelésKonzervatív• Magas rosttartalmú táplálék (gyümölcs, zöldség, teljesôrlésûkenyér, korpa).

Sebészi• Általában szövôdményes esetben vagy ritkán sikertelen kon-zervatív kezelés után. • Elektív bal colonfél operáció, ha nincs peritonitis: a beteg sza-kasz kivágása és a végek egyesítése (primaer anastomosis). • Sürgôs bal colonfél operáció peritonitis jelenlétében: a betegszakasz rezekálása, vakon buktatjuk a distalis bélvéget (azaz arectum felsô szakaszát) és a proximalis bélvéget anus praeterna-turalisként kiszájaztatjuk (Hartmann-mûtét). • Szövôdményes bal colonfélmûtét (pl. colovesicalis fistula):resectio, primaer anastomosis, nyugalombahelyezés proximaliscolostomiával.

Prognózis• A diverticulum-betegség jóindulatú folyamat, de a szövôdmé-nyek következtében jelentôs mortalitással és morbiditással ren-delkezik.

87

JELLEMZÔK

EXTRAINTESTINALIS MANIFESZTÁCIÓK

SZÖVÔDMÉNYEK

25%Bal oldali colitis

30%Distalis colitis

IritisConjunctivitisScleritis

Spondylitis ankylopoetica

Krónikus aktív hepatitis

Primaer biliaris cirrhosis

Epekövesség

Pyoderma gangrenosum

Erythema nodosum

Akut

Toxikus megacolon perforatio

Összefolyó fekélyekHyperaemiás mucosaA serosa oedemájaElvékonyodott bélfal

A mucosa hegesedéseA crypták elágazódása + deformatiójaCryptaabscessusokPseudopolypok (a nyálkahártya megmaradt szigetei)Neutrophil granulocyták

Strictura

Dysplasia carcinomaHypokalaemiaHypoalbuminaemia

Akut vérzésKrónikus vérvesztés – anaemia

Krónikus

Szeronegatívarthritis

30%Proctitis

15%Az egész colont érintô colitis

39. Colitis ulcerosa

88

MeghatározásA colitis ulcerosa a vastagbél krónikus gyulladása, ami a rectum-ban kezdôdik, és változó mértékben terjed proximalis irányban.

EpidemiológiaFérfi/nô 1:1,6. 30–50 éves korosztály. Gyakrabban fordul elô abeteg rokonai (40%), valamint az európaiak és az askenázi zsi-dók között.

Etiológia• Genetikus eredet: emelkedett prevalencia (10%) rokonok kö-rében, HLA-B27 fenotípussal társul. • Autoimmun eredet lehetséges.

PatológiaMakroszkópos megjelenés• A betegség a colonra szorítkozik, a rectum mindig érintett, le-hetséges visszaáramlásos („backwash”) ileitis. • Csak a mucosán okoz felületes ulceratiót, exudatiót és pseudo-polyposist.

Szövettan• Cryptaabscessusok, gyulladásos polypok és magasan vascula-risált granulatiós szövet. Hosszú idôn át fennálló esetben epithe-lialis dysplasia.

Klinikai jellemzôkEnyhe vagy mérsékelt fokú betegség• Hasmenés, nyákos, gennyes és véres széklet ürül PR. • Hasi fájdalom, étvágytalanság, fogyás és anaemia. • Extraabdominalis manifesztációk (elôfordulásuk százalékos

valószínûségével): ízületek: arthritis (25%); szem: uveitis (10%); bôr: erythema nodosum, pyoderma gangrenosum (10%); máj: pericholangitis, zsírmáj (3%); vér: thromboemboliás betegség.

Súlyos/fulmináns lefolyás• 6–20 véres széklet naponta. • Láz, anaemia, dehydratio, az elektrolitegyensúly megbomlik. • A vastagbél kitágul/rupturál-toxikus megacolon.

Vizsgálatok• FBC: vashiányos anaemia. • Irrigoscopia: haustratio nélküli, megrövidült csôszerû colon. • Sigmoidoscopia: gyulladt, morzsalékony mucosa, érintésrevérzik. • Biopsia: típusos szövettani kép. • Natív hasi röntgen: dilatált vastagbélkacs vagy szabad hasûrilevegô a rekesz alatt, ami a toxikus megacolon perforatióját jelzi.

KezelésKonzervatív• Magas rosttartalmú táplálék, hasmenésgátló szerek (kodein-foszfát). • Gyulladásellenes szerek (Salazopyrin, szteroidok). • Szteroid tartalmú csôre, ha a betegség csak a rectumot érinti. • Alkalmanként immunszupreszív terápia (azathioprin).

MûtétiIndikációk• Sikertelen konzervatív kezelés. • Szövôdmények: profúz hasmenés, perforatio/toxikus megaco-lon, rosszindulatú átalakulás veszélye (hosszabb ideig fennálló,agresszívabban induló és nagyobb kiterjedésû betegség eseténnagyobb).

Mûtétek• Proctocolectomia totalis ileostomiával (Brooke, Koch). • Colectomia az analis sphincter megôrzésével és ilealis pouchkialakításával (pl. J-pouch).

Prognózis• A colitis ulcerosa krónikus megbetegedés, ami állandó köve-tést igényel, hacsak nem végzünk mûtétet, ami drasztikus, de ku-ratív hatású.

89

TÍPUSAI DUKES STÁDIUMOK

Anaemia (vérzés)FogyásJobb oldali fossa iliaca régiójában tapintható terime(ritkán distalis vékonybélobstructio)

Megváltozott székelési habitusRészlegesen emésztett vér távozása per rectumEsetek harmadában vastagbélobstructio

5%

15%

10%

20%

50%

Polypoid

Exulcerált

Infiltrativ

Stenotizáló

A

B

C

D

Elektív

Sürgôsségi

Jobb oldalihemicolectomia

Jobb oldalihemicolectomia

Bal oldali hemicolectomia/sigmabél resectio

Hartmann-mûtét

Anterior resectio(Dixon-mûtét)

Abdomino-perinealisrectum exstirpatio

Megváltozott székelési habitusFriss vér ürülése a végbélbôlNyák ürülése a végbélbôlTenesmus (inproduktív székelési inger)Végbélben tapintható terime (RDV)

Elektív

Sürgôsségi

Vagy

40. Colorectalis carcinoma

90

MeghatározásA vastagbél és végbél területén kialakuló malignus elváltozás.

EpidemiológiaFérfi/nô arány 1,3:1. Jellemzôen az 50 év felettiek betegsége.A nyugati világban a betegség elôfordulási gyakorisága növeke-dési tendenciát mutatott az elmúlt 50 év során.

EtiologiaHajlamosító tényezôk.• Diéta (alacsony rosttartalmú, magas állati zsiradék tartalmúétrend).• A kórtörténetben szereplô colorectalis rák. • Colitis ulcerosa.• Széklet magas epesó tartalma.• Szelén hiány.• Polypus adenomatosus.• Familiáris vastagbél polyposis.• A széklet magas anaerob csiraszáma.

PatológiaMakroszkópos• Polypoid, ulceratív, annularis (stenotisalo), infiltratív.• Az esetek 75%-a az anustól számított 60 cm-en belül található.• 3%-ban synchron (egyidejû) vastagbéldaganat is található és3%-ban metachrom (késôbb jelentkezô) daganat is észlelhetô.

Szövettan• Adenocarcinoma (10–15%-ban mucinosus adenocarcinoma).• Stádiumbeosztás Dukes szerint:A mucosara terjed ki B1 az izomzat is érintett, de a serosa

intactB2 a serosa is érintett C1 az izomzat is érintett + nyirokcso-

mó áttétekC2 a serosa is érintett D távoli mestastasis is észlelhetô+ nyirokcsomó áttét • Terjedés – a nyirokutakon keresztül, haematogén úton (a v.portae rendszerén keresztül), peritonealis szóródás.

Klinikai tünetek • Anaemia – coecum tumorok gyakran járnak anaemiával.

• Görcsös hasi fájdalom – részleges obstructiot okozó tumorokesetében, pl. a colon transversum és a bal colonfél tumorainál.• A székelési habitus megváltozása – székrekedés vagy hasme-nés.• Vér vagy nyákos váladék ürülése a végbélbôl.• Tenesmus (gyakori vagy folyamatos székelési inger).

Vizsgálati módszerek• Rectalis digitális vizsgálat.• FBC• U+E• Széklet occult vér kimutatás.• Sigmoideoscopia (merev eszközzel 30 cm, flexibilis eszközzel60 cm vizsgálható) és colonoscopia (a teljes colon átvizsgálha-tó); az elváltozás felkeresendô és biopsiás mintavétel végzendô.• Kettôs kontrasztos irrigoscopia (jellemzô az un. almacsutka-szerû kép-, polypoid tumor).• A CEA általában elôrehaladott esetekben emelkedett.

KezelésSebészi kezelés• A tumor resectioja megfelelô méretû biztonsági szélekkel és aregionális nyirokcsomók dissectiójával. • Mûtétek

Jobb oldali hemicoletomia (nem szükséges bélelôkészítés) a coecum és a flexura lienalis között található daganatok esetében.

Bal oldali hemicoletomia (bélelôkészítés szükséges) a co-lon descendens és a sigmabél daganati esetében.

Mély, anterior resectio a rectum daganatainál.Abdomino-perinealis rectum exstirpatio és definitív colos-

tomia alacsonyan ülô rectum daganatok esetében. Hartmann-mûtét a bal colonfél sürgôsségi mûtétei esetén.

Egyéb kezelés• Adjuváns kemoterápia Dukes C stádiumú daganatoknál.• Májmetastasisok resectioja (ha 5-nél kevesebb van jelen).

Prognózis• Az öt éves túlélés a stádium függvényében változik: A, 80%;B, 60%; C, 35%; májmetastasis resectioját követôen 25%.

91

92

AranyerességMeghatározásAz aranyeres csomó submucosusan elhelyezkedô terime, melyetvenás fonat, kis arteria és areolaris szövet alkot.

Etiológia• A venás nyomás különbözô eredetû (pl. obstipatiot kisérô fe-

szülés illetve terhesség okozta venás pangás) megemelkedésekövetkeztében alakul ki. • Típusosan kômetszô helyzetben 3, 7 és 11 óra irányában talál-hatók.

Klinikai tünetek• Elsôfokú aranyeresség: vérzés/viszketés.• Másodfokú aranyeresség: prolapsus székelés közben.

DIFFERENCIÁLDIAGNÓZIS

Bôrfüggelék

KIS MÉRETÛ

Rectumcarcinoma Analis carcinoma

Polypus/prolapsus recti

Prolapsus Proctalgia fugax

NAGY MÉRETÛ

Diverticulosis

Colitis

Aranyerek

AranyerességAranyerek• thrombotizált• kizáródott

Aranyér Verruca

Perianalis haematoma

Perianalis haematoma

Carcinoma

Polypus

Fissura

Fistula ani

Angiodysplasia

VÉRZÉS A RECTUMBÓL

50% idiopathiás

25% bôrgyógyászati eredetû• Psoriasis• Ekzema• Allergiás dermatitis

25% anális Fertôzés• Bélférgesség• Candida• Verruca• Gonococcus

Gyulladás• Aranyerek• Fistula ani• Proctitis ulcerosa• Crohn-betegség

Fissura ani

Abscessus periproctalis

Proctitis

Fertôzések

ANALIS VÁLADÉKOZÁS

PRURITUS

ANALIS TERIME

ANALIS FÁJDALOM

41. Benignus analis és perianalis elváltozások

93

• Harmadfokú aranyeresség: constans prolapsus.

Kezelés• 1°: hashajtók adása, magas rosttartalmú diéta, scleroterápia.• 2°: scleroterápia, Barron ligatura, cryoterápia.• 3°: haemorrhoidectomia (szövôdmények: vérzés, analis stric-tura!).

Prolapsus rectiMeghatározásA rectum mucosa különbözô fokú elôtüremkedése az anuson ke-resztül.

EtiológiaElôsegítô tényezô: rectum intussusceptio és alacsony analissphincter tónus.

Klinikai tünetekNyálkás váladékozás, vérzés, látható nyálkahártya elôesés.

KezelésRectopexia (Well-mûtét, a sacrum vájulatába visszahúzott rec-tum in situ rögzítése Ivalon szivacs segítségével).

Perianalis haematomaMeghatározásKis érképlet rupturája okozta kifejezetten fájdalmas subcutanhaematoma. A haematoma evacuatioja a fájdalom azonnali meg-szûnését eredményezi.

Fissura aniMeghatározásHosszanti repedés típusosan a hátsó (90%), ritkán (10%) az elül-sô comissurában.

EtiológiaHelyi sérülés kemény széklet ürítése során.

Klinikai tünetekKifejezett fájdalom székelés közben, kisfokú vérzés (megfesti atoilette papírt), az analis sphincter görcsös tónusfokozódása, afissura alsó végén ülô caruncula.

KezelésÁltalános érzéstelenítésben végzett sphincterotomia lateralis,dilatatio ani (Lord mûtét).

Perianalis fertôzésekMeghatározásPerianalis regióban tályogképzôdést eredményezô bacterialisfertôzések.

EtiológiaA fertôzés az analis mirigyekbôl indul ki. Terjedése következté-ben tályogok alakulnak ki• abscessus perianalis: az anus közvetlen szomszédságában,• abscessus ischiorectale: a fossa ischiorectalisban,• abscessus pararectalis: a musculus levator ani szintje felett.

Klinikai tünetekFájdalmas, bôrpírral bíró, érzékeny duzzanat általános tünetek-kel, vagy nélkül.

KezelésIncisio, drainage, antibioticumok adása.

Fistula in anoMeghatározásA canalis analis lumene és a perianalis regio bôre közt kialakultjárat.

EtiológiaPerianalis abscessus kiürülését követôen alakul ki és marad fenna járat. Társulhat Crohn-betegséghez (multiplex fistulák!), colitisulcerosához és tuberculosishoz.

Klinikai tünetekTartós perianalis váladékozás, a sipolyjárat granulatiós szövettelhatárolt külsô nyilása jól látható.

KezelésKutaszolás, a sipolyjárat felhasítása. Magas fistulák esetébencolostomia képzésére is szükség lehet.

Sinus pilonidalisMeghatározásA foveola coccygeából kiinduló, szôrszálakat tartalmazó kisvakjárat.

EtiológiaA farpofák mozgásai elôsegíthetik szôrszálak migratioját a kis(congenitalis?) sinus területére.

Klinikai tünetekÁltalában abscessus képében jelentkezik (ilyenkor a kezelés in-cisio és drainage). A sinus az anus mögött a középvonalban he-lyezkedik el, nyilásában szôrszálak láthatók.

KezelésMegfelelô személyi higiéne. Esetenként szükség lehet a sinus ki-metszésére is.

94

PATOFIZIOLÓGIA

OKOK KLINIKAI JELEK TÜNETEK

DISTENSIO

Lenyelt levegô

N2 a vérbôl

Bélfalra ható nyomás

Kezdetben hiperaktív

Hypotonia

Ischaemia

Áteresztô nyálkahártya

Ascites

Acidosis

Az aboralis bélszakasz összeesett, hypomotil (csirkebél)

HányásDehydratioBélfalban Bélfalon kívül

TumorStrictura• diverticulosis• ischaemia• Crohn betegségIntussusceptio

Adhaesiok Hernia Volvulus• coecum• colon sigmoideum• intestinum tenuiLymphoma/nyirokcsomók

Béllumenben

epekôimpactalódott faecesbezoaridegentestmeconium

Septicus/toxicus állapot

Hasi distensioTympanitic Metallicus, amphorás jellegû bélhangokHasfalon áttûnô élénk peristalticus hullámok

OliguriaAcidosisHypokalaemiaHypoalbuminaemia

DistensioGörcsös hasi fájdalmak

Széklet és szél elakadás

Folytatódóbélnedv secretio

HypovolaemiaHypokalaemia

Toxaemia

Toxinok

Kevert flórájú bacteriumtúlnövekedés

NH4HS2

Emésztetlen ételStasis

FOLYADÉKGYÜLEMALBUMIN

42. Intestinalis obstructio

95

MeghatározásComplet intestinalis obstructio a béllumen teljes elzáródását je-lenti, míg az incomplet obstructio alatt a lumen részleges elzáró-dását értjük. Az obstructio lehet akutan vagy krónikusan kiala-kuló. Egyszerû mechanikus obstructio esetében a vérkeringésnem károsodott, míg ún. strangulatios ileus kialakulásakor azérintett bélszakasz keringése károsodott. A zárt kacsú obstructioa vastagbélben alakulhat ki jól záró ileocoecalis (Bauchin) bil-lentyû mellett.

Gyakori okok• Extramuralis: adhaesiok, kötegek, szálagok, volvulus, külsôés belsô sérvek, tumor által okozott compressio pl. kismedencétkitöltô tumor esetében.• Intramuralis: gyulladásos bélbetegségek (Crohn-betegség), da-ganatok, carcinomák, lymphomák, stricturák, paralyticus (ady-namiás) ileus, intussusceptio.• Intraluminalis: inpactálódott faeces, idegentest, bezoar kövek,epekôileus.

Patofiziológia• Az elzáródás mögötti bélszakasz összeesik.• Az elzáródás feletti bélszakasz kitágul, hyperperistaltica lépfel. A distensio a lenyelt levegô és az összegyûlô secretum kö-vetkeztében alakul ki.• A bélfal oedemássá válik, folyadék és elektrolit accumulatiozajlik a bélfalban és a bél lumenében (az ún. harmadik térbe tör-ténô folyadék- és elektrolitvesztés).• A bacteriumok elszaporodnak az elzárt szakaszban.• A distensio fokozódásával a bélfal keringése a feszülés követ-keztében csökken, ami a bélfal ischaemiás károsodásához majdnecrosisához vezet.

Klinikai jellemzôk• Hányás, görcsös hasi fájdalom, hasi distensio, széklet és szélteljes leállása.• Dehydratio és a bôr turgorának csökkenése.• Hypotensio, tachycardia.• Distendált has mellett élénk bélhangok.• Üres ampulla rectalis digitalis vizsgálat során.• Hasi érzékenység, izomvédekezés peritonitisre utal.

Vizsgálatok• Hb, PCV: emelkedett a dehydratio következtében.• WCC: normális vagy mérsékelten emelkedett.• U+E: karbamid nitrogén emelkedett, Na+ és Cl– szint alacsony.• Mellkas rtg: magas rekeszállás a hasi distensio miatt.• Nativ hasi rtg: álló testhelyzetben folyadéknívók láthatók, fek-vô helyzetben lehet következtetni az obstructio helyére (vékony-bél ileus: centralis elhelyezkedésû nívók Kerckring redôzet vagyvastagbélileus: peripherias elhelyezkedésû nívók, haustrumokárnyéka).• Kontrasztanyagos rtg vizsgálat, sigmoidoscopia az elzáródáshelyének meghatározására.

Kezelés• Nasogastricus szonda decompressio céljából.• Folyadék- és elektrolit pótlás: Ringer-lactát vagy fiziológiássóoldat adása K+ pótlással.• Az obstructio sebészi megoldása:

Az ok sebészi kezelést igényel: pl. sérv, colon carcino-ma.

A beteg állapota nem javul konzervatív kezelés mellett pl.adhaesiós ileus.

Strangulatios ileus vagy peritonitis kialakulásakor.

96

Epigastrica

(Para)umbilicalis

Reconstructio hálóval (Lichtenstein)

A defectus zárása

Inguinalis

vagy

Femoralis

Sérvtömlô izolálásaSérvtartalom visszahelyezéseSérvtömlô kiirtása

Anatómia pontos tisztázása

3

2

1

Hasfali plicatio (Shouldice)

Spiegel

Obturator Lumbalis

Glutealis (GSF)

Ischiadicus

Reponibilis Irreponibilis Strangulatios

Csuszamlásos (részben retroperitonealis sérvtartalom)

Littre-féle (Meckel diverticulum a sérvtartalom)

Richter-féle (részleges bélfalkicsípôdés, nonobstructiv, strangulatios)

Maydl-féle (retrográd W alakú kizáródás)

Prevascularis (femoralis)

InguinalisFemoralis

TÍPUSAI

FAJTÁI

A MÛTÉTI KEZELÉS ELVE

43. Hasi sérvek

97

MeghatározásHernia alatt hasûri szerv vagy részletének egy nyíláson át történôelôdomborodását értjük.

Típusai• Umbilicalis.• Para-umbilicalis.• Epigastrialis.• Inguinalis (direct vagy indirect).• Femoralis.• Incisionalis (postoperativ).

Patofiziológia• A hasfali defectus lehet congenitalis (pl. canalis femoralis)vagy szerzett (pl. incisionalis). Peritoneum lemez kitüremkedéseképezi a sérvtömlôt.• Az emelkedett intraabdominalis nyomás tovább gyengíti a de-fectus területét, ami lehetôvé teszi intraabdominalis szervek (pl.nagycseplesz, vékonybélkacs) kifelé történô migrációját a sérv-kapun keresztül.• A sérvtartalom kintrekedése kizáródáshoz és strangulatióhozvezet.

Klinikai jelek• A sérvkapu helye felett terime jelentkezik:

Femoralis sérvek a tuberculum pubicum alatt és attól late-ralisan láthatók.

Inguinalis sérvek a tuberculum pubicum felett és attól me-dialisan helyezkednek el.

Indirect lágyéksérvek a külsô lágyékgyûrûre irányuló nyo-mással reponálhatók.

Direct lágyéksérvek a Hasselbach háromszögön keresztül (ligamentum inguinale, musculus rectus abdominis la-teralis széle és az arteria epigastrica inferior által hatá-rolt háromszög) boltosulnak elô.

• Szövôdményes formák jelentkezhetnek (kizáródás, intestina-lis obstructio, strangulatio).

Kezelés• Sebészi reconstructio végzendô, hacsak a beteg nem nagyonesékeny.• Herniotomia: a sérvtömlô kiirtása.• Hernioplastica: a defectus zárása.

A mûtét szövôdményei• Haematoma (a sebvonalban vagy a scrotumban).• Heveny vizelet retentio.• Sebfertôzés.• Tartós fájdalom.• Herefájdalom és duzzanat, here atrophia.• Sérv kiújulás (kb. 5%).

98

Egyéb állapotok epekövességgel társulva• Epekô ileus• Epehólyag adenocarcinoma

Okok és tünetek

A

Cardinalis tünetek és jelekEpehólyag duct. choledochus

Érintett struktúrák (diagnosis)Egyéb

Kô jelenléte Irritatio Contractio

FájdalomHányingerHányásRUQ érzékenység

Epecolica —Epe(vezeték)colica

B Obstructio Mint fent +• Persistáló fájdalom• RUQ resistentia (sárgaság)

Mucocele —Obstructivsárgaság

C Obstructio és fertôzés Mint fent +• Septicus lázmenet• Tachycardia• Leukocytosis• Izomvédekezés

Empyema

Epés peritonitis

—Cholangitis

D Gyulladás/Fertôzés Mint az A pontban• Láz• Tachycardia• Leukocytosis

Cholecystitis Pancreatitis(Cholangitis)

Vezethet

perforálhat

Vezethet

Vezethet

Vezethet

EPEKÖVEK TÍPUSAI

Solitaer Szeder formájú

Pigment Epesár

Facettált Koncentrikus

Kristályos

Cholesterin kô 20%

Infectio/stasis

Diabetes mellitusTerhességDiétaGenetikus

Hematológiai betegségekCrohn betegség

Abnormális anatómia

Károsodott epeképzôdés

Lecitin%

Bilirubin %

0

1000

100

0100

Cholesterin%Pigment kô 5%

Kevert kô 75%

OKOK

Sol

44. Epekôbetegség/1

99

MeghatározásAz epekövek a biliaris traktusban kialakuló kerek, ovális vagyfacettált formájú concrementumok. Megkülönböztetünk choles-terin, bilirubin(pigment) és kalciumkarbonát köveket illetve, ún.kevert összetételû köveket.

EpidemiológiaA férfi/nô arány 1:2, típusosan a 40-es években jelentkezik.A nyugati világban fôleg kevert kövek fordulnak elô, míg Ázsiá-ra a pigment kövek dominanciája jellemzô.

Patogenezis• Cholesterin kô: az epe cholesterin, phospholipid és epesókoncentrációja közötti egyensúly megbomlik, lithogén iránybaváltozik.• Bilirubin kô: krónikus haemolysis, ß-glucuronidase enzimettermelô baktérium által okozott infekció.

Patológia• Az epeutakon keresztül passzálódó kövek epe colicát és panc-reatitist okozhatnak.

• Az epehólyag syphon regiójába ékelôdött epekô az epehólyagfelülfertôzôdéséhez, cholecystitishez vezet.• CBD obstructioja felülfertôzôdéshez és septicus cholangitis-hez vezet.• A nagyméretû epekô béltraktusba jutása epekôileust eredmé-nyezhet.

Klinikai jelek• Tünetmentes kôhordozás.• Epecolica: erôs felhasi görcsös fájdalmak a jobb bordaív alatt,kisugározhatnak a hát és a váll irányába. Kisérheti hányás.• Cholecystitis chronica: bizonytalan, kevésbé éles jobb felhasifájdalom, puffadás, flatulencia, zsíros ételek intoleranciája.• Heveny obstructiv cholecystitis: folyamatos jobb bordaív alat-ti fájdalom, magas láz, hányinger, sárgaság kialakulhat. Jobbbordaív alatti érzékenység, pozitív Murphy-jel. Leukocytosis.A folyamat progressziója empyema vesicae felleae-hez vezet.• Cholangitis: magas láz, fájdalom, sárgaság (Charcot-triász).

100

MECHANIKUS IRRITATIO

Epecolica

Mucocele (Hydrops)

Empyema

Cholecystitis

Vezethet

Vezethet

OBSTRUCTIO

OBSTRUCTIOÉS FERTÔZÉS

FERTÔZÉS

EPEHÓLYAG DUCTUS HEPATOCHOLEDOCHUS

Egyéb:PancreatitisEpekôileusEpehólyagrák

Epecolica (ductalis)

Elzáródásos sárgaság

Cholangitis

Vezethet

Vezethet

44. Epekôbetegség/2

101

Vizsgálatok• Az epekövek 90%-a felismerhetô hasi ultrahang vizsgálattal.• Ritkán szükséges egyéb vizsgálómódszerek, mint a cholecys-tographia, cholangiographia (oralis vagy i.v.) vagy scintigraphia(HIDA) alkalmazása a diagnózis felállításához.• Nativ hasi rtg csak a kövek kb. 10%-ánál igazolja a betegséget(árnyékot adó kalciumkarbonát tartalmú kövek).• FBC• U+E• LFT

Kezelés• Tünetmentes kôhordozó: nem igényel kezelést, kivéve a dia-betes mellitus társulását.• Epecolica Electiv cholecystectomia, napjaink • Chr. cholecystitis ban szinte kizárólag laparoscopos

úton történik.

• Akut cholecystitis: intravénás folyadékpótlás, carentia, anti-bioticum adása, intervallum mûtét.• Empyema: percutan epehólyag drainage lehetséges (sok szö-vôdmény terheli!), intervallum mûtét.• Septicus cholangitis: intravénás folyadékpótlás, carentia, an-tibioticum adása, epeúti drainage (napjainkban már fôleg ERCPsegítségével), endoscopos sphincterotomia és kôextractio, siker-telenség esetén nyitott mûtét.

A cholecystectomia szövôdményei• Epefolyás a ductus cysticusból vagy az epehólyagágyból(Luschka járat).• Sárgaság residualis epevezeték kövesség vagy epeút sérüléskövetkeztében. Residualis kövek eltávolíthatók ERCP segítsé-gével, vagy ha a mûtét során Kehr draint (ductus choledochuskülsô drain, un. T-drain) hagytak hátra, azon keresztül Dormiakosár segítségével (Burhenne szerint).

}

102

CBD obstructio inzulin – diabetes mellitus Ranson kritériumok ITU Halálozás 1 2 3 4 5 6 7 8 9101112

12

3

6,7

11

8

WCC > 16Hb 10%UrAlbCa < 2LDH > 350AAT > 250Sequestrálódott folyadék > 6000 mlVércukor > 10BE < -4PaO2 < 8Életkor > 55 év

R1 0–2R2 3–4R3 5–6R4 7–8

2%20%50%

100%

2%20%50%90%

Fibrosis – fájdalom

Gyulladás – fájdalom (étkezést követôen) – fogyás

enzimtermelés – steatorrhoea

Aspiratio

Albumin Calcium Glukóz TrigliceridekAcidosisBiokémia

459

10

Necrotizáló

Haemorrhagiás

AbscedálóDICDVT

LeucocytosisAnaemia

Chr. pseudocysta

FertôzésVérzésGyomorkimeneti stenosisPersistáló állapot

Kezelés• Endoscopos ultrahang

vezérelt cystogastrostomia• Mûtéti cystogastrostomia• Ultrahang vezérelt

punctio és drainage

ARDS

V/Q (ventilláció/perfúzió) aránya romlik

Pleuralis folyadékgyülem, tüdô collapsus

Agyi funkciók károsodása

Kezelés • i.v. folyadékpótlás

Májfunkció károsodása

gyulladásos eredetû ascites

Gyomor stasis

Stress ulceratio

Ileus

Mesenterialis thrombosis

Kezelés• Nasogastricus szonda• H2 receptor-blokkolók• Null diéta• i.v. folyadékpótlás

ATN

ACN

Kezelés• O2• Fizioterápia• Szupportív kezelés

Myocardium károsodás

KRÓNIKUS

45. Pancreatitis

103

MeghatározásPancreatitis alatt az exocrin állomány gyulladásos folyamatátértjük, amit az acinus sejtek károsodása indít el. Lehet hevenyvagy idült.

EtiológiaAz akut pancreatitisek 95%-ért epekövesség és alkohol abusustehetô felelôssé.

Patológia• Az acinus sejtek károsodása lehetôvé teszi a pancreas emésztôenzimek kijutását a véráramba és a hasüregbe. A betegség sú-lyossága változó, az enyhe oedemás gyulladástól a súlyos hae-morrhagiás necrotizáló formáig terjed.• A bursa omentalisban meggyûlô pancreasnedv un. pseudocys-tát képez, nem rendelkezik hámbéléssel. Ilyen pseudocysta apancreas állományán belül is kialakulhat.• Visszatérô akut pancreatitises epizódok az acinus sejtek prog-resszív károsodásához, fibrosishoz vezetnek (krónikus pancrea-titis).

Klinikai jelek• Enyhe/közepes pancreatitis: állandó övszerû felhasi fájdalom,mely a hátba sugározhat, hányinger, hányás, láz, tachycardia,sárgaság megjelenhet.• Súlyos/necrotizáló pancreatitis: erôs felhasi fájdalmak, hypo-volaemiás shock tünetei, légzési- és veseelégtelenség, paralyti-cus ileus (néma has), Grey Turner és Cullen jel megjelenése.

Kezelés• Diagnózis megerôsítése: serum amylase > 1000 IU.• Betegség súlyosságának meghatározása (Imrie/Ranson krité-

riumok szerint).

HypotensioÉletkor > 55 év Légzési elégtelenégWCC > 16000 Pao2 < 7,98 kPaVércukor > 11,2 mmol/l Serum LDH > 350 IU/lSGOT > 250 IU/l PCV csökkenés > 10%Vér urea > 1,8 mmol/l Serum kalcium < 2.0 mmol/l

• Enyhe/közepes pancreatitis: i.v. folyadékpótlás, fájdalomcsil-lapítók, vérnyomás, pulzus és hômérséklet monitorozása. Nincsszükség nasogastricus szonda és antibioticum alkalmazására.Az ok feltárása után: epekövesség esetén cholecystectomia, al-kohol abusus esetén abstinentia elôírása.• Súlyos pancreatitis: intenzív terápiás osztályos elhelyezés,komplex folyamatos monitorozás és terápia. Szükség szerintprogramozott laparotomia és necrectomia.

Akut pancreatitis szövôdményei• Pseudocysta képzôdés: külsô vagy belsô drainage-t igényelhet• Abscessus pancreatis: általában pancreatitis necrotisans-t kö-vetôen alakul ki.• Intraabdominalis sepsis, tályogok.• A colon transversum necrosisa.• Légzési elégtelenség (ARDS) vagy veseelégtelenség (ATN).• Pancreatitis haemorrhagicans (pancreas apoplexia).• Pancreatitis chronica.

Krónikus pancreatitis• Általában tartós alkoholfogyasztás igazolható a hátterében.• Nehezen csillapítható erôs fájdalmak, pancreas exocrin elégte-lenség (steatorrhoea) és esetenként diabetes mellitus képében je-lentkezik.• Konzervatív kezelés fájdalomcsillapítók és pancreas enzim-készítmények adását jelenti. Sebészi kezelés egyes esetekben atág pancreas vezeték belsô drainage-t vagy resectios mûtétetfoglal magába.

104

Fájdalom (a tumor direkt terjedése a tr. coeliacusra)

Malabsorptio (exocrin állomány csökkenése)

Diabetes mellitus (Langerhans-szigetek csökkenése)

Metastasisok

Anergia Étvágytalanság

EredményezEredményezi

Farok tumora

Test tumora

Fej tumora

Elzáródásos sárgaság

Ritkán pancreatitisRitkán duodenalis obstructio

Eredményezi Eredményezi

Cholangitis

Elzáródásos sárgaságRitkán pancreatitis

ERCP + endoprothesis beültetés vagy percutan transhepaticus drainage Gastro-entero-anastomosis

Kezelés• Potenciálisan curabilis

Kezelés• Potenciálisan curabilis

Pancreatico-duodenectomia, Whipple mûtét

Ampulláris regio tumora

Kezelés• Truncus coeliacus roncsolás

Kezelés• EnzimpótlásKezelés• Insulinpótlás Kezelés

• Palliatív (csak nagyon ritkán sikerül korai, resecabilis stádiumban felismerni)

Sárgaság/cholangitis palliatív kezelése

Sárgaság palliatív kezelése

Kezelés

46. Pancreas daganatok

105

MeghatározásA pancreas ductalis carcinomája általában a fej és a test malig-nus daganata. A periampullaris carcinoma a Vater papilla am-pulláris regiója körül jelentkezik és kiindulhat a pancreasból, aduodenumból, a distalis epeutakból vagy magából az ampullá-ból. A pancreas endocrin tumorai számos klinikai tünetegyüttesthozhatnak létre az általuk termelt peptid hormonoktól függôen.

EpidemiológiaA férfi/nô arány 2:1. Típusosan az 50-70 évek között jelentke-zik. A fejlett országokban megfigyelhetô az elôfordulási gyako-riság növekedése.

EtiológiaIsmert prediszponáló tényezôk:• Dohányzás.• Diabetes mellitus.• Krónikus pancreatitis.

Patológia• Elhelyezkedés: 60% a fej regioja, 25% a test, míg 15%-ban afarok a kiindulási hely.• Macroscopos megjelenés: tömött, infiltratív növekedést mu-tató daganatszövet.• Szöveti kép: adenocarcinoma.• Terjedés: nyirokutakon át a peritoneumra és a regionalis nyi-rokcsomókba, haematogén úton a májba és a tüdôbe. A diagnó-zis felállításakor már gyakran megfigyelhetôk metastasisok.

Klinikai jelek• Hát- illetve deréktáji fájdalom, étvágytalanság, fogyás.• Mélyülô sárgaság (Courvoisier-szabály: tapintható epehólyag,görcsök nélkül kialakult, mélyülô sárgaság).• Hányást eredményezô duodenalis obstructio.• Malignus ascites.

Vizsgálatok• Ultrahang: esetenként látható a pancreas fejében lévô szövet-szaporulat, igazolható a tágult epeútrendszer, segítheti az aspira-tios tûbiopsiát cytologiai vizsgálat céljára.• CT: a pancreas egésze jól vizsgálható, kimutatható a daganat.Segíthetô az aspiratios tûbiopsiát.• ERCP: jól segíti a pontos diagnózis felállítását, endoprothesisbehelyezésével a sárgaság megoldható.• Gyomor rtg: a duodenumpatkó kiszélesedése és medialisan te-lôdési hiány, reverz „3” jel utal a fejben elhelyezkedô daganatra.

KezelésPalliatio• A pancreas adenocarcinoma általában a diagnózis felállítása-kor már incurabilis stádiumban van.• A sárgaság endoprothesis beültetésével megoldható. Ez tör-ténhet ERCP segítségével vagy percutan, transhepaticus úton.• A duodenalis obstructio gastro-jejunostomia készítésével áthi-dalható.• A kinzó fájdalmak truncus coeliacus blokáddal vagy roncso-lással csillapíthatók.

Curativ kezelés• Ritkán, de végezhetô curativ mûtét a feji regio kisméretû, nyi-rokcsomó áttéteket még nem adó daganatai esetében (Whipple-mûtét).

Prognózis• A pancreas adenocarcinomában szenvedô betegek 90%-a egyéven belül meghal.• A pancreas feji regiojában lévô daganatok esetében törekednikell szöveti mintavételre, mert a nem pancreas eredetû periam-pullaris daganatok prognózisa lényegesen jobb, resectio után az5 éves túlélés 50%-ra tehetô.

Ciklikusan jelentkezô mellfájdalom(mastalgia)

Máj• Primaer biliaris cirrhosis• Cirrhosis• Alkohol abusus

Vese• CRF

Pajzsmirigy• magas T4

Mell cysta(Soliter vagy multiplex)(Mastopathia cystica)1/3 soliter1/3 2–41/3 5+

Váladékozó emlô

Anyagcsere hatások

Soliter csomó a mellben

Számos csomót tartalmazó mell

Radier kötegezettségmammographián

Fibrosis

Ductalis epitheliosis

Fibroadenosis

Lymphocytás beszûrôdés

Cysta képzôdésAdenosis

A GYNAECOMASTIA OKAI

A FIBROADENOSIS JELLEMZÔI, MEGJELENÉSI FORMÁI

Hormonális GyógyszerekTeratomaMellékvese tumorAcromegaliaProlactinomaCushing-kór

– β -HCG– E2– GH– Prolactin– Cortisol

Oestrogen hatás• Digoxin• Cannabis• Diamorphin

Anti-androgén hatás• Cyproteron• Cimetidin• Spironolacton

Cytostaticumok• Vincristin

106

47. Benignus emlôelváltozások

107

Mastopathia fibrocysticaMeghatározásA mastopathia fibrocystica az emlô mirigyállomány ciklikusproliferatioja és involutioja következtében kialakuló állapot amitfibrosis, epithelialis hyperplasia (adenosis) és cystaképzôdés jel-lemez.

Klinikai jelek• A 25–45 év közötti nôkön jelentkezik.• Mellfájdalom, érzékenység és tapintható csomó(k) jellemzik amenstruatiós ciklus második felében.

Kezelés• A beteg megnyugtatása, a cysták leszívása, a persistáló solidképletek excisiója aspiratiós citológiai vizsgálatot követôen.• Xantin-származékok kerülése.• Gyógyszeres kezelés:

danazol: a hypophysis gonadotrop hormonjait gátolja tamoxifen: az oestrogenek hatását gátolja

FibroadenomaBenignus emlôtumor, mely általában egy vagy több kemény,mobilis csomó képében jelentkezik, típusosan 30 év alatti nô-kön. Kezelése sebészi excisio.

Emlô abscessusTípusosan a terhes vagy lactáló emlô Stapylococcus aureusokozta fertôzése következtében alakul ki. Az érintett területenmeleg tapintatú bôrpír, fájdalmas duzzanat jelentkezik. Kezdetistádiumban antibioticum (flucloxacillin) adása segíthet, de atályog kialakulását követôen incisio és drainage végzendô. Atejelválasztást fel kell függeszteni a kezelés tartama alatt.

Ductus lactiferi ectasiájaA tág tejvezetékben subareolarisan lesodródott sejtek tömege ta-lálható, mely periductalis gyulladásos reakciót indukál. Típu-sosan zöldes-sárgás váladékozás észlelhetô az emlôbimbóból,valamint subareolarisan kis resistentia tapintható. Kezelése azérintett tágult vezeték excisiója.

Papilloma intraductaleKicsi papillomák a ductus lactiferikben alakulnak ki. Az emlô-bimbó véres, savós váladékozását eredményezik. Kezelése azérintett ductus excisioja.

Zsírnecrosis• Az esetek 50%-ában explorálható a mellet korábban ért trau-ma.• Gyakran társul ecchymosissal.• Szövettanilag: periductalis regio sejtes infiltratioja látható.• Kezelése sebészi excisio.

108

HORMONÁLIS TÉNYEZÔKKésôi elsô szülésAnovulatios ciklusokPostmenopausalisan adagolt oestrogén

HAJLAMOSÍTÓ TÉNYEZÔK ELHELYEZKEDÉS

STÁDIUM MEGHATÁROZÁS

VEZETÔ TÜNETEK

EMLÔBIMBÓ VÁLTOZÁSOK MELLRÁK ESETÉBEN

IRRADIATIO

I. Mobilis II. Mobilis + tapintható nyirokcsomók

III. Fixált + tapintható nyirokcsomók

IV. Távoli metastasisok

Rák

o

GENETIKUS TÉNYEZÔK FHxBrCa1BrCa2Kaukázusi (fehér) rassz

45%15%

10%

Tapintható nyirokcsomók

oElpusztult

Deviálódott

Áthelyezôdött

Behúzódott

Elszínezôdött

Véres váladékozást mutat

FájdalmatlanFixáltTömött tapintatú

5%

25% retroareolaris vagy centrális

Tumor Nyirokcsomók Metastasisok

IS In situ — —

0 Nem tapintható Nincs Nincs

1 < 2 cm Nem fixált Jelenazonos oldali

2 2–5 cm Fixált — azonos oldali

3 5–10 cm Ellenoldali — vagy clavicula feletti

4 > 10 cm — —Mellkashoz

kötött

Ulceratio = T + 1

48. Emlôrák

109

MeghatározásAz emlô (döntôen nôi emlô) malignus elváltozása.

EpidemiológiaFérfi/nô arány 1:100. Bármely életkorban elôfordulhat, általá-ban 30 éves kor felett jelentkezik. A fejlett országokban, a fehérpopulációban gyakoribb, mint a színes bôrûek körében.

EtiológiaHajlamosító tényezôk:• Emlôrák a családi anamnézisben.• Korai menarche és késôi menopausa különösen nem szült nô-kön.• Benignus emlôelváltozások.• Rossz szociális körülmények.

Patológia• Szövettan: az emlômirigy állományából kiinduló adenocarci-noma. Lehet invasiv ductalis és invasiv lobularis carcinoma. Pa-get-kór a papilla mammae-t involváló ductalis carcinoma.• Terjedés: nyirokutakon át, haematogén úton és direkt ráterje-déssel. Érintheti a tüdôt, a májat, a csontrendszert, az agyat, amellékvesét és az ovariumokat.• Stádium meghatározás: TNM osztályozás, fontos a kezelésiterv elkészítése és a prognózis megitélése szempontjából.

Klinikai jelek• Tapintható fájdalmatlan göb az emlôben.• Papilla mammae és a bôr behúzottsága.• Paget-kórban az areola ekzema szerû elváltozása.• Narancshéj tünet (a bôr odemája (nyirokpangás) és a Cooper-szalagok megrövidülése következtében).• Tapintható axilláris nyirokcsomók.

Vizsgálatok• Mammographia: infiltráló, sugárelnyelô tömörülés és micro-kalcifikáció malignitásra utal.

• Mell biopsia: a gyanús rezisztencia vékonytûs aspirációs cyto-lógiai (FNAC) vizsgálata általában megerôsíti a diagnózist.• Képalkotó vizsgálatok: mellkas rtg, csont scintigraphia, májultrahang vizsgálata.• FBC, serum alkalikus foszfatáz, ?-glutamil transpeptidáz, se-rum kalcium – kóros értékek máj vagy csont metastasisra utal-nak.• Szöveti minta a hormonreceptor status meghatározására(ER+/-), fontos a kezelés megtervezése és a prognózis szem-pontjából.

KezelésKorai emlôrákA diagnózis felállításakor nem utal semmi locoregionalis vagytávoli terjedésre. • Sebészi kezelés: egyszerû mastectomia/radicalis mastectomia/segmentalis excisio. Mindhárom esetben axillaris blockdissectiois végzendô szövettani feldolgozás céljából.• Radioterápia: pozitív axilláris nyirokcsomók esetében alkal-mazása indokolt.• Kemoterápia/hormonális kezelés: adjuváns kemoterápia (cyc-lophosphamid, metothrexate, 5-FU) indokolt premenopausábanlévô, pozitív axilláris nyirokcsomókkal bíró nôk esetében és me-nopausában ER negatív esetekben. ER pozitív, menopausábanlévô nôknél tamoxifen adása indokolt.• Prognózis: a 10 éves túlélés 80%.

Elôrehaladott mellrákA diagnózis felállításakor a regionális nyirokcsomók már érin-tettek vagy távoli metastasis igazolható.• Mûtét: palliativ mastectomia (exulceratio megelôzése).• Radioterápia: a csontmetastasisok kiváltotta fájdalmak enyhí-tésére.• Kemoterápia: tamoxifen, aminoglutethimid.• Prognózis: rossz, a betegek csak mintegy 30–40%-a reagál akezelésre, az átlagos túlélés 2 év, a non-responderek erre az idô-re már meghalnak.

MÁSODLAGOSHypophysis adenoma

TremorVerítékezésKipirulás

Magaspulzus nyomás

Hyperreflexia

Pretibialis myxoedema

Hasmenés

HyporeflexiaBradykinesia

Székrekedés

Proximalis myopathia

Perifériás oedema

Surranása pajzsmirigy felett

Pitvar-fibrilláció

Testsúlycsökkenés

Melegintolerancia

Testsúly-gyarapodás

Rekedt hang

Hidegintolerancia

ELSÔDLEGESGraves-kór(TSAbs)

Plummer-kórToxicus göb• adenoma• (cysta)• ((carcinoma))

Idiopathiás senilis atrophia

ELSÔDLEGESAutoimmun(Hashimoto)

MÁSODLAGOSHypophysiselégtelenség

HARMADLAGOSHypothalamuselégtelenség

Enzimdefektus (congenitalis)

ritka pillacsapástág szemrésexophthalmusNervus oculomotorius paresis pislogásFényes, csillogó szem, chemosis

csökkent koncentrációkészségalopeciaizgatottság

HajhullásVékony, ritka szemöldökDuzzadt szemhéjak

Alacsonyfizikai aktivitásFáradékonyságLelassult mentális funkciók

Durva, száraz bôrSápadt bôr

BradycardiaHypotensio

HYPERTHYREOSIS

HYPOTHYREOSIS

110

49. Golyva

111

MeghatározásGolyva alatt a pajzsmirigy különbözô eredetû megnagyobbodá-sát értjük.

Gyakori okok• Fiziológiás: pubertás alatt és terhesség során a mirigy megna-gyobbodik a fokozott mûködés következtében.• Jód hiány (endémiás): a jódhiány alacsony thyroxin szinthezvezet, ami emelkedett TSH szintet eredményez. Ennek hatásáraa pajzsmirigy diffuse megnagyobbodik.• Elsôdleges hyperthyreosis (Graves-kór): golyva és thyreotoxi-cosis, amit egy keringô immunglobulin, a LATS hoz létre.• Adenomatosus (göbös) golyva: a pajzsmirigy benignus hyper-plasiája.• Thyreoiditis

Autoimmun (Hashimoto)Subacut (de Quervain)Riedel (struma)

• Pajzsmirigy malignomák.

Klinikai jelekHyperthyreosisTünetek• Hideg kedvelése.• Excessiv verítékezés.• Fokozott étvágy.• Testsúly csökkenés, hasmenés.• Izgatottság és fáradékonyság.• Palpitatio.• Oligomenorrhoea.

Jelek• Golyva.• Exophthalmus.• Tág szemrés, ritka pillacsapás.• Meleg, nedves tenyér.• Tremor.• Pitvarfibrilláció.• Pretibialis myxoedema.

HypothyreosisTünetek• Hideg intolerancia.• Csökkent verítékezés.• Rekedtség.

• Testsúlygyarapodás.• Lelassult mentális funkciók.• Fáradékonyság.• Székrekedés.• Izomfájdalmak.

Jelek• Halvány/sápadt bôr.• Periorbitalis oedema.• A szemöldök külsô harmadának elvesztése.• Száraz, kemény bôr és haj.• Dementia, idegi halláscsökkenés.• Lassú pulzus.• Nagy nyelv.• Perifériás oedema.

Vizsgálatok• Ultrahang: a mirigy meghatározására, a solid és cystosus gö-bök differenciálására.• Mellkas rtg a retrosternalis golyva kimutatására.• Laboratóriumi vizsgálatok: T4, T3, TSH, pajzsmirigy antites-tek.• Pajzsmirigy scintigraphia: hideg és meleg göbök meghatáro-zása.• FNAC

Kezelés• Fiziológiás golyva: ellenôrzés.• Jódhiányos golyva (endémiás): táplálék kiegészítése jóddal.• Elsôdleges hyperthyreosis (Graves-kór):

Gyógyszeres: antithyroid szerek (carbimazol (mellékha-tás: leukopenia), propranolol), rádióaktiv jód kezelés (hypothyreosis elkerülhetetlenül kialakul),

Sebészi: subtotalis ékresectio (de: nehéz meghatározni a hátrahagyandó mirigyrészlet nagyságát, n. laryngeus re-currens sérülésének veszélye, postop. vérzés, hypopa-rathyreosis).

• Adenomatosus (göbös) golyva: subtotalis thyreoidectomia.• Thyreoiditis.

Autoimmun (Hashimoto): substitutios therapia.Subakut (de Quervain): egyszerû fájdalomcsillapítók, ese-

tenként steroid kezelés.Riedel struma: mûtét csak compressios tünetek felléptekor

• Pajzsmirigy malignomák lásd a 112. oldalon.

Ékresectio vagyunilateralis totális

lebenykiirtás javasolt

Totális pajzsmirigykiirtás javasolt

Ékresectio vagyunilateralis totális

lebenykiirtás javasolt

Solid vagyrészben solid

Finomító aspiratioLeszívás

Meleg

99mTc scintigraphia

Intraoperativ

Korai

Nyirokutakon keresztül Helyi Véráram útján

Máj

Agy

Tüdô

Csont

Mellékvese

• Belsô jugularis• Jugulo-diagastricus• Paraaorticus

Trachea• Stridor• Haemoptoe• Köhögés

RLN• Halk beszéd

Pharynx• Dysphagia

SLN• Halk beszéd

Késôi

VérzésThyreotoxicus crisis

GégeoedemaPneumothorax

HypocalcaemiaHaematomaNervus laryngeus recurrens sérülése

HypothyreosisA pajzsmirigybetegség kiújulása

Hideg

Ultrahang vizsgálat Feltehetôen adenomavagy benignus csomó

Cysticus

Citológia

? öreg

pozitív daganatsejt irányábannegatív Kiújulás

SOLITER CSOMÓ

TERJEDÉS

A THYROIDECTOMIA SZÖVÔDMÉNYEI

112

50. A pajzsmirigy malignus daganatai

113

MeghatározásA pajzsmirigy malignus elváltozása.

EpidemiológiaFérfi/nô arány 1:2. A kormegoszlás szöveti típus függvénye (pa-pillaris rák fiatal felnôttekben, follicularis rák középkorúakban,az anaplasticus idôseken jelentkezik, míg a medullaris rák bár-mely életkorban elôfordulhat).

EtiológiaPrediszponáló tényezôk• Elôzetesen meglévô golyva.• A nyak regiojának besugárzása gyermekkorban.

Patológia

1. táblázat: A pajzsmirigy rákok szöveti típusai

• Calcitonin szint a medullaris rák markere.

KezelésPapillaris• Mûtét: teljes pajzsmirigykiirtás, és nyaki nyirokcsomó dissec-tio.• Kiegészitô kezelés: L-thyroxin a postoperativ idôszakban aTSH termelés supressioja céljából, mivel a TSH stimulálja a pa-pillaris tumor növekedését.• Prognózis: kiváló.

Follicularis• Mûtét: lobectomia vagy teljes pajzsmirigy kiirtás, ha metasta-sisok vannak jelen.• Kiegészitô kezelés: távoli metastasisok esetében radioaktivjód (131I) kezelés valamint a TSH supressio céljából L-thyroxinszubsztitúciós terápia.

Típus % Kiindulási sejt Differenciáltság Terjedés

Papillaris (60%) epithel jól differenciált nyirokutakon átFollicularis (25%) epithel jól differenciált haematogen útonAnaplasticus (10%) epithel alacsonyan differenciált direkt, lymphogen

és haematogenMedullaris (5%) parafollicularis közepesen differenciált lymphogen és haematogen

Klinikai jelek• Papillaris: soliter göb a pajzsmirigyben.• Follicularis: lassan növekvô terime a pajzsmirigyben, a tüne-teket távoli metastasisok eredményezik.• Anaplasticus: gyorsan növekvô, nyelôcsô és trachea compres-siot eredményezô pajzsmirigy daganat.• Medullaris: a pajzsmirigy daganat, ami MEN IIA (medullarispajzsmirigyrák, phaeochromocytoma, hyperparathyreosis) vagyMEA IIB (medullaris pajzsmirigyrák, phaeochromocytoma,multiplex mucosalis neurinomák, Marfan-szerû habitus) részje-lensége lehet.

Vizsgálatok• A pajzsmirigy ultrahangvizsgálata.• Scintigraphia: „hideg” göb malignitásra gyanús.• FNAC: szövettani diagnózist adhat.• Csont scintigraphia illetve csontok rtg vizsgálata csontmetas-tasisokat igazolhatja.

• Prognózis: metastasisok nélküli esetekben 90% a 10 éves túl-élés, míg metastasisokkal szövôdött esetekben a 10 éves túléléscsak 30%.

Anaplasticus• Mûtét: a nyomási tünetek megoldása céljából.• Kiegészitô kezelés: sem a kemoterápia, sem az irradiatio nemhatékony.• Prognózis: lehangoló, a legtöbb beteg a diagnózis felállításátkövetô 1 éven belül meghal.

Medullaris• A kezelés megkezdése elôtt társuló phaeochromocytoma kizá-randó.• Mûtét: teljes pajzsmirigy kiirtás és nyaki nyirokcsomó dissec-tio.• Prognózis: az 5 éves túlélés 50%.

114

Vitamin D3Ileum

ECFCa2+

Calcitonin PTH

Vitamin D3PTH

Calcitonin

Vese

Csont

HYPERCALCAEMIA

(Hyperparathyreosis)

HYPOCALCAEMIA

A PARATHYROIDEÁK LOKALIZÁLÁSÁNAK MÓDSZEREI

KALCIUM METABOLIZMUS

„Emotionalis labilitás”GyengeségPsychosis

Nervus facialis hypersensitivitás (Chvostek-tünet)

Perioralis paraesthesia

TetaniaGörcsökHyperreflexiaCarpopedal spasmus (Trousseau-tünet)

T hullám növekedésQT megnyúlás

Sebészi jártasság

Scintigraphia

99mTc RP30

Metilénkék festés Vérminták PTH meghatározása mûtét alatt

RIA

„Fájdalmak”Peptikus fekélyPancreatitisHasi fájdalom

„Kövesség”VesekôPolyuria

„Csontok”CsontfájdalmakPatológiás törések

51. Mellékpajzsmirigy betegségek

115

HyperparathyreosisMeghatározásA hyperparathyreosis hypercalcaemiával jellemezhetô állapot,amit a mellékpajzsmirigy excessiv hormontermelése hoz létre.

Gyakori okok• Az elsôdleges hyperparathyreosist a mellékpajzsmirigy ade-nomája vagy hyperplasiája hozza létre.• A másodlagos hyperparathyreosist a hypocalcaemiára kiala-kuló mellékpajzsmirigy hyperplasia hozza létre (pl. krónikusveseelégtelenségben a 25-hydroxycholecalciferol 1,25-dehydro-xycholecalciferollá történô átalakulása zavart szenved, ami akalcium felszivódás csökkenéséhez vezet).• A harmadlagos hyperparathyreosis a mellékpajzsmirigy foly-tatódó, autonóm PTH elválasztása következtében jön létre, mi-után a másodlagos hyperparathyreosist eredményezô ok meg-szûnt (pl. vesetranszplantáció után).• MEN syndroma és ectopiás hormontermelés (pl. zabszemsej-tes tüdôrák).

Patológia• A parathormon kalciumot mobilizál a csontokból, fokozza akalcium tubularis absorptioját a vesében és a D vitaminnalegyütt fokozza a kalcium bélbôl történô felszívódását. Ezekeredményeként hypercalcaemia alakul ki.

Klinikai jelek• Vesekövesség, polyuria.• Csontfájdalmak, csontdeformitások, ostitis fibrosa cystica,patológiás törések.• Izomgyengeség, étvágytalanság, intestinalis atonia, psychosis.• Peptikus fekélybetegség, pancreatitis.

Diagnózis• Serum kalcium meghatározás (3 módon vett mintából: éhomi,nyugalomban és leszorítás nélkül vett minta). A normál tarto-mány: 2,2 – 2,6 mmol/l. A kalcium az albuminhoz kötôdik, ezérthypalbuminaemia esetén korrekció szükséges.• Parathormon meghatározás.• Képalkotó vizsgálatok

Nagy felbontású ultrahangCT és MR vizsgálat

Scintigraphia kettôs izotóptechnikával (201Tl és 99mTc per-technát)

• Szelektív véna katéterezés és digitalis subtractios angiogra-phia azon betegeknél, akiknél az exploratio sikertelennek bizo-nyult.

Kezelés• Elsôdleges és harmadlagos hyperparathyreosis sebészileg ke-zelendô: adenoma eltávolítása vagy hyperplasia esetében 3 és félparathyreoida eltávolitása.• Másodlagos hyperparathyreosis: D vitamin és/vagy kalcium.

HypoparathyreosisMeghatározásA parathormon csökkent elválasztására visszavezethetô, hypo-calcaemiával jellemezhetô ritka kórkép.

Okok• Pajzsmirigy-, mellékpajzsmirigy mûtét utáni állapot.• Idiopathiás.• Pseudohypoparathyreosis (parathormon iránti csökkent érzé-kenység).

Patológia• Csökkent serum kalcium szint fokozza a neuromuscularis in-gerlékenységet.

Klinikai jelek• Perioralis paraesthesia, görcsök, tetania.• Chvostek-tünet: a nervus facialis ütögetése arcizom kontrak-ciókat vált ki.• Trousseau-tünet: vérnyomásmérô mandzsetta felfújása a sys-tolés érték fölé carpopedal spasmust eredményez.• EKG: megnyúlt QT szakasz.

Diagnózis• Serum kalcium és parathormon szint alacsony.

Kezelés• Kalcium és D vitamin adása.

ACROMEGALIA HYPERPROLACTINAEMIA

Nagy fejméret

Elôugró homlok

Nagy orrSzéles ajkakSzéles fogrésekPrognathiaProminens állMély, rekedtes hang

Gynaecomastia

Impotencia

Megnagyobbodott kéz

Durva bôr

Kifejezett verítékezés

Fejfájás

GörcsökBitemporalis hemianopsia

Acromegalia

Normális

Glukóz Dopamin

Diabetes mellitusHypertonia

LibidoFejfájás

Infertilitás

Rendszertelen menstruatio

Impotencia

Galactorrhoea vagy gynaecomastia

GH Prolactin

Tumor

Normális

Eosinophil sejtek (350 nm granulumok)

Eosinophil sejtek (500 nm granulumok)

GH

Máj

Direkt inzulinellenes hatás

Somatomedinek

Szöveti hatások Tejtermelés

Nemi hormonhatások

52. Hypophysis rendellenességek

116

MeghatározásA hypophysis-rendellenességek egy-egy hormon csökkent ter-melésével, vagy a környezô szervek nyomási károsodását ered-ményezô daganat növekedésével illetve egyes hormonok túlpro-dukciójával magyarázhatók.

Gyakori okok• Az elválasztás zavara, panhypopituitarismus (Simmonds kór)

Tumor nyomási tüneteiInfekcióIschaemiaSzülés utáni hypophysis necrosis (Sheehan syndroma)

• A hátsó lebeny ADH elválasztás zavara diabetes insipidushoz vezet:

TraumaBevérzésIschaemiaDaganatok

• Daganatok (%-os megoszlás) sejttípusHormonálisan aktív (75%)Prolactinomák (35%) acidophilGH-termelô daganatok (20%) acidophilKevert PL és GH termelô daganatok (10%) acidophilACTH-termelô daganatok (10%) basophilHormonálisan inaktív (25%) chromophobCraniopharyngeoma Rathke-tasak

Klinikai jelek• Panhypopituitarismus: sápadtság (MSH), hypothyreosis(TSH), lactatio zavara (PL), krónikus mellékvese elégtelenség(ACTH), petefészekmûködés zavara és amenorrhoea (FSH, LH).

• Diabetes insipidus: polyuria (5–10 l/nap), polydipsia.• Daganatok: nyomási tünetek: fejfájás, bitemporalis hemia-nopsia

Acromegalia (GH többlet): megvastagodott bôr, megna-gyobbodott fejméret, prognathia, nagy nyelv, golyva, osteoporosis, organomegalia, megnagyobbodott kéz és láb.

Cushing kór (ACTH többlet): rossz közérzet, izomgyenge-ség, súlygyarapodás, sérülékeny bôr, holdvilág arc, „buffalo púp”, hirsutismus, amenorrhoea, impotencia, polyuria, diabetes mellitus, emotionalis instabilitás.

Vizsgálatok• Panhypopituitarismus: a hypophysis és a célmirigyekproduktumai serumszintjének vizsgálata, dinamikus tesztek.• Diabetes insipidus: nagyon alacsony vizeletfajsúly, melyvízmegvonásra nem növekszik.• Daganatok: látótérvizsgálat, hormon assay-k, CT vagy MRI.

Kezelés• Panhypopituitarismus: hormonpótló kezelés: ciklikus oestro-gen-progesteron pótlás, hydrocortison és thyroxin adagolás.• Diabetes insipidus: vasopressin analóg szer, a desmopressinorrspray formában történô adagolása.• Daganatok: bromocriptin gátolja a prolactinomából történôprolactin felszabadulást, 90Y implantatio hypophysis ablatio cél-jából, sebészi kezelés (hypophysectomia transnasalisan vagytranscranialisan).

117

Ritka haj CataractaPlethoraHoldvilágarcBuffalo púp

Intraoralis pigmentatio

MyalgiaFáradékonyságFogyás

Hypotonia Hyponatraemia Hyperkalaemia

Pigmentált bôrhajlatok, ráncok

Pigmentált bôrhegek

Szôrszálak eltûnése

Törzs típusú elhízás

Striák

OsteoporosisDiabetes mellitus Hypertonia Hypernatraemia Hypokalaemia Csökkent ellenállóképesség

Seborrhoea

Rossz sebgyógyulás

Sérülékeny bôr

Petechiák

Gyenge körmök

Elvékonyodott comb

Peripheriás neuropathia

VerítékezésFejfájás 90% Mellékvese

90% Benignus90% Egyoldali

10% Mellékvesén kivüli10% Malignus10% Kétoldali

VMA

DopaminNoradrenalinAdrenalin

+++

+++ –––

BôrpirulásHalálfélelemLátászavar

Zihálás

Hasi fájdalom

TachycardiaDysrhythmiákHypertonia

Mydriasis

PHAEOCHROMOCYTOMA

CUSHING SYNDROMA ADDISON KÓR

53. Mellékvese elváltozások

118

MeghatározásA mellékvese rendellenességeken a mellékvese kéreg- vagy ve-lôállomány által termelt hormonok hiányával vagy excessiv ter-melésével kapcsolatos klinikai tünetegyütteseket értjük.

Gyakori okokCsökkent secretio• Mellékvese elégtelenség, Addison-kór: kétoldali mellékvesebevérzés sepsis kapcsán (Waterhouse-Friderichsen syndroma),autoimmun betegség, TB, hypophysis elégtelenség, metastaticusdaganatok a mellékvesében.

Excessiv secretio• Cushing syndroma: corticosteroid többlet, steroid kezelés kö-vetkeztében, ACTH termelô hypophysis daganat, mellékveseké-reg adenomája vagy carcinomája, ectopiás ACTH termelés, pl.zabszemsejtes tüdôrák.• Conn syndroma, primer hyperaldosteronismus: mellékveseké-reg adenoma vagy carcinoma okozta illetve kétoldali hyperpla-sia talaján létrejött aldosteron többlet.• Adrenogenitalis syndroma: androgen többlet: kóros cortisoltermelés kiváltotta ACTH túlprodukció az androgén termelést isfokozza, mellékvesekéreg daganat.• Phaeochromocytoma: velôállományból kiinduló daganat cate-cholamin túlprodukciója, 95%-ban benignus.

Klinikai jelek• Mellékvese elégtelenség, Addison kór: letargia, gyengeség,hányinger, hányás, testsúly- csökkenés, pigmentált bôr, szédü-lés, hypotonia. Addison krízis: akut állapotromlás, hypotonia,akut hasi képet utánzó állapot.• Cushing syndroma: rossz közérzet, izomgyengeség, súlygya-rapodás, sérülékeny bôr, holdvilágarc, Buffalo púp, hirsutismus,amenorrhoea, impotencia, polyuria, diabetes mellitus, emotiona-lis instabilitás.• Conn syndroma, primer hyperaldosteronismus: izomgyenge-ség, tetania, polyuria, polydipsia, hypertonia.

• Adrenogenitalis syndroma: fiatal lányokon virilisatio, pseudo-hermaphroditismus, pubertas praecox.• Phaeochromocytoma: paroxysmusos hypertonia, palpitatioérzés, tremor, bôrpirulás vagy sápadtság, verítékezés, nyugtalan-ság.

Vizsgálatok• Mellékvese elégtelenség, Addison kór: alacsony Na+, ala-csony plasma cortisol, Synacthen teszt a primer és secunder for-mák elkülönítésére.• Cushing syndroma: emelkedett plasma cortisol, diurnalis in-gadozás megszûnik, dexamethason teszt elkülöníteni a mellék-vese- és hypophysis eredetû kórképet.• Conn syndroma, primer hyperaldosteronismus: alacsony K+,normális vagy emelkedett Na+, emelkedett aldosteron és normá-lis renin szintek.• Adrenogenitalis syndroma: emelkedett vizelet-17-ketosteroi-dok.• Phaeochromocytoma: 24 órás VMA-, dopamin-, adrenalin- ésnoradrenalin ürítés.• A mellékvese képalkotó vizsgálata: hasi UH, CT. Arteriogra-phiára és vénás mintavételekre is szükség lehet.

Kezelés• Mellékvese elégtelenség: hormonpótló kezelés. Cortisol 20 mgreggel, 10 mg este, fludrocortison 0,1 mg naponta. Stressz eseténa dózis emelendô!• Cushing syndroma: adenoma esetén adrenalectomia, carcino-ma esetén tömegcsökkentés is hatékony lehet. Mitotane csök-kenti a metastasisokban a hormontermelést.• Conn syndroma: adenoma és carcinoma esetén adrenalecto-mia. Hyperplasia kezelésére spironolacton vagy amilorid. Ha agyógyszeres kezelésre nincs megfelelô válasz subtotalis vagyteljes mellékvese kiirtás és hormonpótló kezelés.• Adrenogenitalis syndroma: az ACTH termelés visszaszorí-tására és megfelelô corticosteroid ellátásra cortisol adagolás.A külsô genitaliák anomáliáinak sebészi korrekciója.• Phaeochromocytoma: mûtét α- és ß-adrenerg blokád mellett.

119

BASALIOMA

LAPHÁMRÁK

MELANOMA MALIGNUM

++Kétkezi munkások

Napsugárzás Összefüggés fertôzésekkel• Osteomyelitis• Abscessus

Egyéb okokBôrfertôzés• TB• Syphilis• Lepra

Társuló jelek• „Nap” keratosis• „Viharvert”bôr

Krónikus irritatio

Krónikus trauma

Növekedés

Malignitásra utaló fô jelek

Praedilectios helyek

Praedilectios helyek

A növekvô szél viaszos, áttetszôGyöngyházfényûKözepén hámlóKöldökszerûen behúzottKiemelkedô széli részJól körülhatárolt

Elmosódott határúMély penetratioKiemelkedô szélekCentralis necrosis• Sérülékeny• Vérzékeny

Változó pigmenttartalom

Viszketés Vérzés Satellita csomók megjelenése

Tapintható regionalis nyirokcsomó

54. Bôrrák

120

MeghatározásA bôr malignus elváltozásai – basalioma (BCC), laphámrák(SCC) és a melanoma malignum (MM).

EpidemiológiaFérfi/nô arány 2:1 BCC és SCC esetében. Idôsebb férfiakbetegsége. A MM esetében felnôttek, egyenlô arányban férfiakés nôk között. Minden bôrrák gyakori a Föld napsugárzásnakhosszan kitett régióiban (pl. Ausztrália, USA déli államai).

EtiológiaHajlamosító tényezôk:• Napsugárzás (fôleg világos bôrûeken).• Immunsuppressio (gyakori vesetransplantatio után).• Sugárzás (radioterápia után, radiológusok körében).• Kémiai karcinogének (szénhidrogének, arzén, kátrány).• Bizonyos öröklött betegségek (albinizmus, xeroderma pig-mentosum).• Tartós irritáció (Marjolin fekély).• Naevusok (a melanomák 50%-a benignus festékes anyaje-gyekbôl indul ki).• Bowen kór és Queryat-féle erythroplasia.

PatológiaBCC• A bôr basalis sejtjeibôl indul ki.• Agresszív helyi terjedéshez nem társul áttétképzés.

SCC• A bôr keratinocytáiból indul ki.• Helyi növekedés mellett áttétképzésre hajlamos.

MM• Melanocytákból indul ki, gyakran festékes anyajegyek terüle-tén.• Felszínesen terjedô és nodularis formája ismert.• Radier és mélységi növekedési fázisok. Nyirokutakon a regio-nalis nyirokcsomókba, haematogén úton a májba és csontokbaad áttétet.

Stádium meghatározásClarke I-IV stádium, Breslow – tumor vastagság

Klinikai jelekBCCVisszatérô, kifekélyesedô, közepén behúzott bôrelváltozás ahomlokon vagy az arcon. A fekély kiemelkedô gyöngyházszínûszéllel. Kezelés nélkül az arc nagy területeit érintheti (ulcus ro-dens).

SCCFekélyszerû vagy kiemelkedô laesiok felhányt széllel a test kü-lönbözô területein.

MMPigmentált laesiok (esetenként pigment nélküliek – amelanoti-cus), 1 cm körüli átmérôvel a comb, a láb, a fej és a nyak bôrén.Gyakran a már korábban meglévô pigmentált naevus változá-saként jelentkezik: növekedés, pigmentáció változása, vérzés,fájdalom, viszketés, kifekélyesedés, satellita lesiók megjelenése.

VizsgálatokAz elváltozás kimetszése és szövettani vizsgálata.

KezelésBCC• Curettage/ electrocauterisatio/ krioterápia/ helyi kemoterápia(5-FU). Ezek kisméretû elváltozásoknál alkalmazhatók.• Sebészi kimetszés/irradiatio (40–60 Gy 2–3 hét alatt).

SCC• Sebészi kimetszés/irradiatio.

MM• Sebészi kimetszés 2–3 cm széles biztonsági zónával.• Nyirokcsomó érintettség esetén blockdissectio.• Immunoterápia, kemoterápia, (szisztémás és lokális perfúziós)irradiatio.

PrognózisBCC, SCCA prognózis általában jó, de SCC esetében a betegek 5 éveskövetése szükséges.

MMA prognózis a stádium függvényében változó (2. táblázat)

121

2. táblázat: A melanoma malignum stádium beosztása

Clarke érték 5 éves túlélés (%) Tu. vastagság (mm) 5 éves túlélés (%)

I (epidermis) 100 < 0,76 98II (stratum papillare) 90–100 0,76–1,49 95III (stratum reticulare határa) 80-90 1,50–2,49 80IV (stratum reticulare) 60–70 2.50–3,99 75V (subcutis) 15–30 4,00–7,99 60

> 8,00 40

ANGINA

MYOCARDIALIS INFARCTUS

MYOCARDIALIS INFARCTUS SZÖVÔDMÉNYEI

EKG JELEK

Jellemzôk

I V1–V3 AnteriorV2–V4 SeptalisV5–V6 Lateralis

II III aVF Inferior

T-hullám „dome+spike”

Másodpercek

PercekST elevatio

ST + T-hullám inverzió

Q-hullám kifejlôdése

ST szakasz normalizálódása

T-hullám normalizálódása

Thrombocyta aggregatio

Papillaris izom rupturája

LVF

AF

VSD

Muralis ruptura

Muralis thrombosis

Csökkent coronaria átáramlás

Fizikai terhelésre jelentkezô coronaria dilatiatioelégtelensége

ST depressio + fájdalom = angina> 1 mm

100%

10 év

1

2

3

Beteg erek száma

100%

Túlél

ésTú

lélés

2 év

Sebészi

Kezelés:

Gyógyszeres

KIMENETEL

LCAszûkület

Percek

ÓrákNapok

Napok

Hetek

Seru

m ko

ncen

tráció

1 3 8Órák

CKAAT LDH

55. Ischaemias szívbetegség

122

MeghatározásAz ischaemias szívbetegség gyakori kórkép, amit a myocardiumakutan vagy krónikusan kialakuló vérellátási zavara idéz elô.

Epidemiológia65 év alatt férfiakon gyakoribb, mint nôkön. 80 éves korig azéletkorral párhuzamosan nô a kialakulás kockázata. A nyugativilág leggyakoribb haláloka.

Etiológia• Arteriosclerosis és thrombosis.• Thromboembolia.• Arteritis (pl. periarteritis nodosa).• Arteria coronaria spasmusa.• Aneurysma aortae dissecans.• Aortitis luetica.

Rizikótényezôk• Dohányzás.• Hypertonia.• Hyperlipidaemia.• „A” személyiségtípus.• Elhízás.

Patológia• Az arteria coronaria átáramlása kritikus szint alá esik, ha a lu-men szûkülete eléri a 90%-t.• Angina pectoris lép fel, amikor az oxigénkínálat nem fedezi aszívizom oxigénszükségletét pl. fizikai aktivitás közben, hideg-ben vagy étkezés után.• A beszûkült lumen thromboticus eredetû elzáródása idézi elôaz akut ischaemiát.• Az elzáródott ér által ellátott területen a szívizomzat elhal,myocardialis infarctus lép fel. Ez lehet subendocardialis vagytransmuralis.

Klinikai jelekAngina pectoris• 1–15 percig tartó szorító mellkasi fájdalom fizikai terhelésalatt, különösen hideg idôben.• A fájdalom a nyak, az áll és a karok irányába sugárzik.• A fájdalmat nitorglicerin (GTN) csökkenti.• Általában nincs elôjele.

Myocardialis infarctus• Erôs, 30 percen túli retrosternalis fájdalom.• A fájdalom a nyak, az áll és a karok irányába sugárzik.• A fájdalmat GTN nem csökkenti.• Cardiogen shock alakulhat ki.• Arrhythmia léphet fel.

VizsgálatokAngina pectoris• FBC anaemia megítélésére.• Pajzsmirigy funkciós vizsgálatok.• Mellkas rtg. a szív konfiguráció vizsgálatára.• EKG ST szakasz vizsgálatára.• Terheléses EKG.• Coronarographia.

Myocardialis infarctus• EKG Q-hullám, ST-szakasz és T-hullám változások.• Szív izoenzimek -LDH/CPK, CPK-MB.• Mellkas rtg.• FBC• U+E

KezelésAngina pectoris• Testsúlycsökkentés.• Provokáló tényezôk kiiktatása (pl. hideg).• GTN (sublingualisan).• Kalcium csatorna blockolók.• ß-receptor blockolók, nitrátok, aszpirin.• A hypertonia és hyperlipidaemia kezelése.• Coronaria angioplastica vagy revascularisatios mûtét (CABG).

Myocardialis infarctus• Ágynyugalom, O2, fájdalomcsillapítás.• Thrombolysis.• Aszpirin.• A szívelégtelenség kezelése.• Az arrhytmiák kezelése.

Revascularisatios mûtét (CABG) indikációja• Fôtörzs szûkület.• Három ér betegség.• Két ér betegség, amennyiben a LAD is érintett.• Krónikus ischaemia +bal kamra dysfunctio.

A myocardialis infarctus szövôdményei• Arrhythmiák.• Cardiogen schock.• Szívizom ruptura.• Papillaris izom ruptura mitrális insufficientiával.• Kamrai aneurysma.• Pericarditis.• Muralis thrombosis és peripheriás embolisatio.

123

MITRALISSTENOSIS

MITRALISINSUFFICIENTIA

AORTASTENOSIS

AORTAINSUFFICIENTIA

RheumásCongenitalis

Ellapult pulzusgörbe

Infectiós

Pitvar fibrillatioPitvarfibrillatio

Középdiastolés zörej a csúcs felett

Kihelyezett szívcsúcslökésInfekciósTraumásKötôszöveti megbetegedés

Traumás

Alacsony pulzusnyomás

Csattanó elsô hang

P2

1 12

1 12

N

N

A2

S3

Paradox módon kettôzött (súlyos LV dysfunctio)

A fej biccentô mozgása, De Musset jel

Körömágy pulsatio, Quincke jel

Gyorsan leszálló, Corrigan-féle pulzushullám

Kihelyezett szívcsúcslökésLV megnagyobbodás

Tapintható Conway-féle suprasternalis surranás

Szívcsúcs eltolódása

Dobbanó elsô hang (merev mitralis billentyû)

Nyitási kattanás

P2S1A zörej presystolés felerôsödése AF-ben eltûnik (pitvari töltés hiányában)

Hangos pulmonalis 2-ik hang (pulmonalis hypertonia)

Szívlüktetés

Jobb kamra tágulat

Magas pulzusnyomás

Ejectios systolés zörej aorta area nyak

Pansystolés zörej

Apex axilla

Korai diastolés zörej

LSE Apex

������yz{{||

��yz��z|

56. Szívbillentyû betegségek

124

MeghatározásSzívbillentyû betegségek alatt egy vagy több billentyû károsodá-sa következtében kialakult, a szívüregek közti normális vér-áramlás megváltozását eredményezô állapotokat értjük.

EpidemiológiaA fejlôdô országokban febris rheumatica a fô oka. Congenitalisszívbetegség 1000 szülésre vonatkoztatva 8–10 esetben fordulelô.

Etiológia• Congenitalis billentyû eltérések.• Febris rheumatica.• Infectiv endocarditis.• Degenerativ billentyû betegség.

Patológia• Febris rheumatica – a szívbillentyûket érintô immun-mediáltakut gyulladás, amit az A csoportú ß-haemolyticus Streptococ-cus antigének és egyes szívprotein antigének közti keresztreak-ció vált ki.• A betegség a billentyû stenosisát, insufficientiáját vagy ezekegyüttesét képes létrehozni.• A stenosis a megelôzô szívüreg nyomásterhelését, míg az in-sufficientia a volumen terhelését idézi elô.

Klinikai jelekAorta stenosis• Angina pectoris.• Syncope.• Bal szívfél elégtelenség.• Lassan emelkedô artériás pulzus.• Precordialis systolés zörej (jobb o. második bordaközben).• Durva középsystolés ejectios zörej (jobb o. második borda-közben).

Aorta insufficientia• Pangásos szívelégtelenség.• Megnövekedett pulzusnyomás.• Peckelô pulzus.• Decrescendo jellegû diastolés zörej (a sternum bal szélén,alul).

Mitralis stenosis• Pulmonalis hypertonia.• Paroxismalis nocturnalis dyspnoe.• Pitvar fibrillatio.• Dobbanó elsô hang és nyitási kattanás.• Diastolés zörej, presystolés felerôsödéssel a szívcsúcson.

Mitralis insufficientia• Κrónikus fáradtság.• Tüdô-oedema.• A szívcsúcs lateral felé helyezettsége, hyperdinamiás precor-dium.• A hónaljárok felé vezetôdô, pansystolés csúcsi zörej.

Tricuspidalis stenosis• Fáradékonyság.• Nagyvérköri oedema.• Hepatomegalia/ascites.• Kifejezett JVP nagy a hullámmal.• Tiszta tüdômezôk.• Morajló diastolés zörej (a sternum bal szélén, alul).

Tricuspidalis insufficientia• Krónikus fáradtság.• Hepatomegalia/ascites.• Kifejezett JVP nagy v-hullámmal.• Pansystolés zörej (a processus xyphoideus alatt).

Vizsgálatok• EKG• Mellkas rtg.• Echocardiographia és color Doppler vizsgálat.• Szívkatéterezés transvalvularis nyomásgrádiens méréssel.

Kezelés• Gyógyszeres: szívelégtelenség kezelése, vizelethajtó, sófelvé-tel megszorítása, fizikai terhelés csökkentése, digitalis adásamagas frekvenciájú pitvar fibrillatióban, anticoaguláns kezelés aperipheriás embolisatio megelôzésére.• Sebészi: billentyû plastica (csak a mitralis és tricuspidalis bil-lentyû esetében lehetséges) vagy billentyûpótlás, mely lehetmechanikus (életen át tartó anticoaguláns kezelés) vagy bio-me-chanikus (állati eredetû szövet + mechanikus keret, 3 hónaposanticoaguláns kezelés szükséges), továbbá biológiai (homograft,nem igényel anticoaguláns kezelést).

125

FarCombokMedence (beleértve a genitaliákat)

CombokLábszárak

LábszárakLábak

Érintett regiók

Ballonos angioplastica

Intraluminalis stent

Ballonos angioplastica

Femoro-distalis vénás graft

Vena saphena magna graft in situ vagy megfordítvaAz 5 éves átjárhatóság < 60%

Csak az izolált a. profunda femoris megbetegedés esetén

A v. saphena magna graft Az 5 éves átjárhatóság 70–80%

Goretex ± gyûrûs vázAz 5 éves átjárhatóság 60–70%

Az 5 éves átjárhatóság 90%

Az 5 éves átjárhatóság 60%

Endarterectomia + profunda foltplastica

Femoro-poplitealis vénás graft

Femoro-poplitealis mûanyag graft

Kezelési lehetôségek

–�–�–�–�–�–�–�

–�Érintett pulzusok

AORTO-ILIACALIS FEMORO-POPLITEALIS

KRÓNIKUS ISCHAEMIA

INFRA-POPLITEALIS

–�–�–�–�–�+ +

–� –�–�–�+ +

++ ++

–�

Anatómiai graftok• Aorto-bi-iliacalis• Aorto-bifemoralis

Extraanatomiás áthidalások• Axillo-bifemoralis• Femoro-femoralis

57. Peripheriás obliteratív verôér megbetegedés

126

MeghatározásA peripheriás obliterativ verôérbetegség gyakori kórkép, lénye-ge a végtagok vérellátásának általában atherosclerosis következ-tében kialakuló heveny vagy idült károsodása.

Epidemiológia65 év alatt férfiak között gyakoribb. Az életkor elôrehaladtával akialakulás kockázata nô.

Etiológia• Atherosclerosis.• Peripheriás embolisatio.• Az ereket ért trauma.• Buerger kór.

Kockázati tényezôk• Dohányzás.• Hypertonia.• Hyperlipidaemia.• Diabetes mellitus.

Patológia• A peripheriás szövetek vérellátásának csökkenése akut vagykrónikus ischaemiát okoz. Kritikus fokú az ischaemia, ha a vér-ellátás csökkenése a szövetek életképességét veszélyezteti.

Klinikai jelekKrónikus ischaemia• Claudicatio intermittens, femorális elzáródásnál a lábszár-izomzat területén, iliacalis occlusio esetében a comb regiójábanés aorta szintû occlusionál a glutealis regióban.• Hûvös végtagok.• Megnyúlt capilláris telôdési idô.• Éjszakai nyugalmi fájdalom.• Kiürült vénák.• Peripheriás pulzus hiánya.• Kifekélyesedés.• Gangrenescalódás, (?) elsôként a nyomásnak kitett pontokon.• Térd contracturák.

Akut ischaemia• Fájdalom.• Sápadt bôr.• Peripheriás pulzus hiánya.• Érzészavar.• Mozgászavar.• Hideg végtag.• Hirtelen kezdet.• Márványozott bôr, • Rigid izomzat } késôi tünet

VizsgálatokKrónikus ischaemia• ABI (normális > 1,0) nyugalomban és terhelést követôen.• FBC (polycythaemia kizárandó).• Doppler vizsgálat, hullámanalízis.• Ujj plethysmographia (diabetes mellitusban).• Angiographia (lumbalis).

Akut ischaemia• EKG, szív izoemzimek vizsgálata.• Angiographia (?), szükség esetén intraoperative is elvégez-hetô.• Emboliaforrás keresése

Holter monitorozásEchocardiographiaAorta ultrahang vizsgálata AAA irányában.

KezelésMozgásképességet lényegesen még nem korlátozó claudi-catio• Dohányzás elhagyása.• Speciális torna.• ß-blokkolók kerülése.• Aszpirin 75 mg/nap dózisban.• Pentoxifillin (?).

Súlyos claudicatio/kritikus ischaemia• Percutan angioplastica ± intravascularis stent, endoprothesis.• Sebészi áthidalás. • Amputatio.• I.v. iloprost kezelés.

Akut ischaemia• Heparin adása.• Sebészi embolectomia.• Thrombolysis (streptokináz, t-PA, urokináz).

PrognózisMozgásképességet lényegesen még nem korlátozó claudi-catio • >65% jól reagál a konzervatív kezelésre. A többi beteg ag-resszívebb kezelést igényel.

Súlyos claudicatio/kritikus ischaemia• Angioplastica és sebészi áthidalás összeségében jó eredménytmutat.• Minél mélyebb szakaszra kell helyezni az áthidalás distalisanastomosisát, annál rosszabbak az eredmények.

Akut ischaemia• 85%-ban sikeres a végtag megmentése.• A halálozás 10–15%.

127

Száraz, vékony bôr

Ízületi elváltozásokKezelés• megfelelô cipô• puha lábbeli

Hiányzó szôrszálak

Onychomycosis

Paronychia

Kezelés• genny kiürítése• óvatos körömgondozás• szakszerû lábgyógyászat

Lábujj Sugár Transmetatarsalis/ Lisfranc

Diabeteses láb esetében végzett amputatiok

Syme szerint

Nyomásnak kitett pontokon fekélyesedés

Kezelés• sepsis kezelése• necrectomia• amputatio mérlegelése

Osteomyelitis chronica(általában fekélyesedéstkövetôen alakul ki)

Kezelés• antibiotikumok• amputatio

Pulzusok(elnyomhatatlan,de hiányozhat is)

Kezelés• a nagy artériákat érintô obliterativelváltozásokat a már ismertetettmódon kezelni kell

Cellulitis

Kezelés• minden gyulladásos folyamatot kezelni kell, ami sepsis forrása lehet• korai vénás antibiotikum adás indokolt

58 A diabeteses láb

128

MeghatározásA „diabeteses láb” terminus alatt értjük a diabetes mellitusbanszenvedô betegeken, peripheriás neuropathia és ischaemia ered-ményeként kialakuló, a lábat érintô kórfolyamatokat, a fekélye-sedéstôl a gangraena kialakulásáig terjedô skálát.

PatofiziológiaHárom alapvetô tényezô játszik szerepet a diabeteses láb kiala-kulásában:• Ischaemia: macro- és microangiopathia kialakulása hoz létre• Neuropathia: sensoros, motoros és autonóm• Sepsis: a magas glukóz tartalmú szövetek segítik a baktériu-mok növekedését.

Klinikai jelekNeuropathia jelei• Érzészavarok.• Trophicus bôrelváltozások.• Talpi fekély.• Degeneratív ízületi elváltozások (Charcot-ízület).• Pulzus általában tapintható.• Sepsis (bacterialis, gomba).

Ischaemia jelei• Nyugalmi fájdalom.• Nyomásnak kitett helyeken fájdalmas fekélyek.• Claudicatio intermittens az anamnesisben.• Hiányzó pulzus.• Sepsis (bacterialis, gomba).

Vizsgálatok• Non-invazív érvizsgáló módszerek – ABI, segmentalis nyo-más, digitalis nyomás mérése. ABI fals emelkedett értéket mu-tathat meglévô media sclerosis miatt.

• A láb rtg. vizsgálata igazolhatja osteomyelitis fennállását.• Angiographia.

KezelésSebész és belgyógyász együttmûködése szükséges, mivel a dia-beteses lábelváltozások a szénhidrát anyagcsere felborulását, ke-toacidosist eredményezhetnek.

MegelôzésSzükséges• Gondos és kíméletes napi lábápolás.• A láb gondos áttekintése, ellenôrzése.• Óvatos körömápolás.• Gombaellenes hintôpor használata.

Tilos• Mezítláb közlekedni.• Kényelmetlen lábbeli viselése.• Melegvizes palack használata.• A láb kis sérüléseinek figyelmen kívül hagyása.

Neuropathia• Infectiok kezelése aerob és anaerob kórokozókra hatékony an-tibiotikumokkal.• Necroticus szövetek széles kimetszése.• Általában gyógyulás érhetô el.

Ischaemia• Helyi kezelés elôtt a végtag érstatusának vizsgálata angiogra-phia segítségével, és szükség szerint a láb vérellátásának helyre-állítása (angioplastica vagy sebészi áthidalás).• Az érreconstructiot követôen a helyi kezelés megegyezik aneuropathiánál említettekkel.

129

A. subclavia ~10%

A. lienalis <0.5%

A. femoralis ~20%

Aorta abdominalis 95%<2% az a. renalisok eredése felett

30% érinti az a. iliaca communisokat20% érinti az a. iliaca externákat is

A. poplitea 70%

Embolisatio• Láb ischaemia• Bél ischaemia

Aorta abdominalis aneurysmája

Kezelés

Szabad hasûri ruptura• Collapsus• Hypotonia• Tachycardia

• Haematemesis• Melaena

• Hátfájdalom• Hányinger• Hányás• Hypotonia

• Plethorás küllem• Altesti oedema• Artériás pulsatiot követô, JVP• Haematuria• Has feletti zörej

Aortoduodenalis fistulaRetroperitonealis ruptura (nyílás) Aortocavalis fistula

Egyenes graft Egyenes graft + a. renalis reimplantatio

Y graft

Aorta ascendens 5%

A. hepatica <0.5%

AORTÁN KÍVÜLI ANEURYSMÁK AORTA ANEURYSMÁK

10

A ruptura kockázata

86420Méret (cm)

59. Az aneurysmák

130

MeghatározásAneurysma alatt egy adott artéria lokalizált, az artéria átmérô-jének másfélszeresét meghaladó permanens tágulatát értjük.A pseudoaneurysma pulzáló haematomát jelent, mely kapcsolat-ban áll az ér lumenével. Az álaneurysmának nincs endotheliumbélése.

Elôfordulási helyeiHasi aorta, a. iliaca rendszer, a. femoralis, és a. poplitea. Agyi ésmellkasi aneurysmák ritkábbak.

Etiológia• Atherosclerosis.• Familiaris (kóros kollagenáz- vagy elasztáz aktivitás).• Congenitalis (agyi („bogyó”) aneurysmák).• Bacterialis aortitis (mycoticus aneurysma).• Aortitis luetica (thoracalis aneurysma).

Rizikótényezôk• Dohányzás.• Hypertonia.• Hyperlipidaemia.

Patológia• Az aneurysma mérete a Laplace szabály alapján linearis növe-kedést mutat (T=RP), T= az artéria falán ható nyomás, R= az ar-téria radiusa, P=vérnyomás. A fali nyomás növekedése rupturá-hoz vezet.• Az aneurysmában kialakuló thrombus peripheriás embolisatioforrása lehet.• Az a. poplitea aneurysmai teljesen thrombotizálódhatnak.• Az aneurysmák lehetnek fusiformisak (AAA, art. poplitea)vagy saccularisak (thoracalis, cerebralis).

Aorta abdominalis aneurysma (AAA) klinikai jeleiAsymptomaticus• A hasi aorta aneurysmáinak döntô többsége tünetmentes, álta-lában véletlenszerûen fedezik fel ôket. Ezért nevezik ôket a has-üreg „tengeralattjáróinak”.

Symptomaticus• A gerincoszlop nyomási tüneteként létrejövô hátfájdalom.

• A gyors növekedés háti és lágyéktáji fájdalmat okozhat.• A ruptura collapsust, háti fájdalmat és nem jól körülírt hasi re-sistentiát eredményez.• A vena cava inferiorba történô erosio pangásos szívelégtelen-séget, hangos hasi zörejt, alsó végtagi ischaemiát és kiterjedtoedemákat hoz létre.

VizsgálatokAAA detectálása• Fizikális vizsgálat: nem pontos.• Natív hasi rtg: aortafal meszesedése.• Ultrahang: a legalkalmasabb módszer az aneurysma igazolá-sára és méretének meghatározására.• CT-vizsgálat: hasznos információkat nyújt az AAA és az a. re-nalisok viszonyáról.• Angiographia: nem rutin vizsgálat AAA esetében.

A beteg mûtétre való alkalmasságának megítélése• Anamnesis és fizikális vizsgálat.• EKG ± terheléses EKG.• Szív izotóp vizsgálat (MUGA vagy stressz tallium scintigra-phia).• Légzésfunkciós vizsgálat.• U+E és kreatinin a vesefunkció vizsgálatára.

Kezelés• AAA esetében sebészi correctio a választandó kezelés.• Ha az AAA = 5 cm, elektív mûtét végzése indikált a rupturanagy kockázata miatt (az elektív mûtét mortalitása 5%).• A standard mûtét az aneurysma resectioja és mûanyag graftinlay beültetése.• Endovascularis graft/stent alkalmazása válogatott esetekbenjön szóba.• Rupturált AAA sürgôs mûtéti beavatkozást tesz szükségessé (aperioperativ mortalitás 50%, de a betegek 70%-a kórházba kerü-lés elôtt meghal, így a teljes mortalitás 85%).

Prognózis• A legtöbb beteg panaszmentes, a mûtétet követôen, jó minô-ségi paraméterekkel éli életét.

131

RIZIKÓTÉNYEZÔK VIZSGÁLATOK

AngiographiaStenosis túlértékelése?

Doppler áramlásmérésStenosis indirekt becslése?

Duplex color Doppler áramlásmérésA legpontosabb módszer a stenosis megítélésére?

Legjobb módszer a teljes occlusio és az igen súlyos stenosis elkülönítésére?

MRA –mágneses rezonancia angiographia

SEBÉSZI LEHETÔSÉGEK

GYÓGYSZERES LEHETÔSÉGEK

AszpirinWarfarinTiclopidin

Shunt (a perioperativ stroke megelôzésére)

Foltplastica(saját vena)

Intraoperatív monitorozásIntraoperatíve kialakuló stroke megelôzésére

vs.Foltplastica Dacron folt

Primer zárás

70% stenosis

50% stenosis + tünetek

Exulcerált plaque

Ellenoldali elzáródás

A. carotis externa

A. vertebralis

Parietalis lebeny• Hemiparesis

Frontalis lebeny• Személyiségváltozások

Temporalis lebeny• Dysphasia

Szemtünetek• Amaurosis fugax

Occipitalis lebeny• Látási rendellenességek

Cerebellum• Ataxia• Vertigo• Nystagmus

Agytörzs• Paraparesis• Tudatvesztés

60. Extracranialis feji artériás megbetegedések

132

MeghatározásA feji arteriák extracranialis szakaszának atherosclerosis okoztagyakori elváltozásai, melyek az a. carotis rendszer és az a. ver-tebralis érintettsége révén agyi és szem (stroke, TIA, amaurosisfugax) vagy kisagyi (vertigo, ataxia, „drop attack”) ischaemiástüneteket eredményeznek.

Epidemiológia65 év alatt férfiakon gyakoribb, mint nôkön. Az életkor elôreha-ladtával kockázata nô.

Etiológia• Atherosclerosis és thrombosis.• Thromboembolia.• Fibromuscularis dysplasia.

Rizikótényezôk• Dohányzás.• Hypertonia.• Hyperlipidaemia.

Patofiziológia• A leggyakoribb laesio a carotis oszlásban ülô atheroscleroti-cus plaque. Az itt létrejövô thrombocyta aggregatio és következ-ményes thrombocyta embolisatio okozza a szem- vagy agyi tü-neteket.• A csökkent vérátáramlásra visszavezethetô tünetek a carotisrendszer területén ritkák, míg a vertebro-basilaris tünetek hátte-rében leggyakrabban ez áll. Az a. vertebralis cerebellaris tünete-ket okozó, fordított irányú áramlása jöhet létre ipsilateralis a.subclavia szûkület esetén, mivel a kar „ellopja” a vért a kisagyterületérôl – „subclavian steal” syndroma.

Klinikai jelek• Agyi tünetek (contralateralis):

Motoros (gyengeség, végtag ügyetlensége vagy paralysise).Sensoros (zsibbadás, paraesthesia).Beszédzavar (receptiv vagy expressiv dysphasia).

• Szemtünetek (ipsilatearalis): amaurosis fugax (transiens, moz-gó fátyolszerû látótérkiesés).• Cerebralis (vagy szem) tünetek lehetnek transitoricusak (tran-siens ischaemiás attack, focalis neurológiai vagy szemtünet amimaximum 24 óráig tart) vagy permanensek (stroke).• Vertebrobasilaris tünetek: vertigo, ataxia, szédülés, syncope,bilateralis paraesthesia, visualis hallucinatiók.• Az a. carotis communis felett hallható esetenkénti zörej, nemmegbízható indikátora a kóros állapotnak.

Vizsgálatok• Duplex scan: B módú leképezés és Doppler ultrahangos áram-lásmérés: a carotis rendszer területén lévô stenosis megítélésé-nek legjobb módszere.• Carotis angiographia: már nem nélkülözhetetlen vizsgálatmûtét elôtt.• Agyi CT vagy MRI vizsgálat: agyi infarctus, emollitio kimu-tatására.

KezelésGyógyszeres kezelés• Aszpirin (75 mg/nap) meggátolja a thrombocyták aggrega-tioját.• Ticlopidin: az aszpirinéhoz hasonló hatással bír.• Anticoaguláns kezelés indikált szív eredetû embolisatio ese-tében.

Sebészi kezelés• Az a. carotis endarteriectomiája (+ aszpirin).

A carotis endarteriectomia indikációi:• Carotis ellátási területen kialakuló TIA vagy stroke, amit jófelépülés követ 1 hónapon belül:

>70% ipsilateralis stenosis,>50% ipsilateralis stenosis és exulcerált plaque.

• Asymptomaticus stenosis >80%.• Az a. carotis endarteriectomia kb. 5%-os morbiditással ésmortalitással jár.

133

DefiniciókPhlebothrombosis (DVT): az alsó végtag vagy a medence mélyvénáiban a vér megalvad. A thrombus elszabadulása pulmonalisembolisatiot (PE) eredményez, míg a vénás keringés helyi káro-sodása krónikus vénás nyomásfokozódáshoz és ún. postthrom-boticus syndroma (PPL) kialakulásához vezet.

EpidemiológiaA DVT igen gyakori jelenség sebészi és nem sebészi betegek kö-rében egyaránt. Nagy mûtéten átesett, 40 évnél idôsebb általánossebészeti betegek között 10–30%-ban fordul elô. A kórházbanészlelt hirtelen halál hátterében gyakran PE áll ( a betegek 0,5–3,0%-a hal meg PE következtében).

134

VIRCHOW-TRIÁSZ A DVT TÜNETEI

Duzzadt lábszárizomzat

BôrpírMeleg tapintatÉrzékenység

Jól láthatófelületes vénák

Oedemás láb

(Lehet teljesen tünetmentes)

Stasis• Immobilitás• Hosszú mûtét• Elhízás• Szívelégtelenség• Trauma

Endothelium sérülés• Trauma• Mûanyag kanül• Gyulladás• Fertôzés

Hypercoagulabilitás• Polycythaemia• Thrombocytaemia• Leukaemia• Sepsis• Nagy trauma• Diabetes mellitus• Terhesség/COCP• Dohányzás• Malignus betegség

Véralvadék

KEZELÉS/MEGELÔZÉS KIMENETEL

• Passzív torna• Aktív torna• Compressiós harisnya

Az áramlás javítása

Érfali gyulladás csökkentése• Mûanyag kanülök rendszeres cseréje• Sérülések csökkentése

Vér viszkozitás csökkentése• Heparin• Warfarin• COCP elhagyása• Dextrán

DVT

Mély vénásreflux

Recanalisatio

Rizikó

Felszívódás

Normális

Persistáló obstructio

Postthromboticus végtag

61. Phlebothrombosis

135

EtiológiaRizikótényezôk• Magas életkor (>40 év).• Immobilisatio.• Elhízás.• Malignus alapbetegség.• Gyulladásos bélbetegség.• Anticoaguláns proteinek (pl. antithrombin III, protein C, pro-tein S) hiánya.• Trauma.• Sepsis.• Szívbetegség.• Terhesség/oestrogenek.

Virchow-triász• Stasis.• Endothelium sérülés.• Hypercoagulabilitás.

Patológia• Thrombocyta aggregatio a vena billentyûkben (stasis ill. endo-thelium sérülés praedilectios helyei).• A fibrint eredményezô alvadási cascade aktiválása.• A fibrinképzôdés túlsúlya a természetes anticoagulánsokkal ésa fibrinolyticus rendszerrel szemben.• Természetes lefolyás

Teljes feloldódásPEPPL

Klinikai jelekDVT• Asymptomaticus.• Lábszár érzékenység.• Bokatáji oedema.• Láz.• Phlegmasia alba/caerulea dolens.

PE• Sternum mögötti mellkasi fájdalom.• Dyspnoe.• Keringésösszeomlás.• Szúró mellkasi (pleurális) fájdalom.• Haemoptoe.

PPL• DVT az anamnesisben.• Végtag fájdalmak.• Lábduzzanat.• Venas ekzema.• Ulcus cruris.• Fordított üveg alakú alsó végtag.

VizsgálatokDVT• Duplex Doppler vizsgálat.• Ascendáló venographia.

PE• EKG – S1, Q3, T3.• Mellkas rtg.• Vérgáz analízis.• Ventilatios/perfusios tüdô scintigraphia.• Pulmonalis angiographia.

PPL• Ascendáló ± descendáló venographia.• Duplex Doppler ultrahang vizsgálat.• Pletysmographia.• Járási vénás nyomás.

KezelésDVT megelôzéseIndikációk• Rizikófaktorok megléte.

Módszerek• Compressiós harisnya (TED).• Gyógyszeres: subcutan heparin 5000 NE 2× naponta

(warfarin 1 mg/nap, dextran 70 i.v., 500 ml/nap).

Definitív kezelésDVT• Anticoaguláns kezelés 6–8 hétig:

i.v. heparin (APTT ellenôrzés mellett)warfarin (PT ellenôrzés mellett)

• (Thrombolysis)• (Thrombectomia)

PE• Anticoaguláns kezelés 3–6 hónapig.• Thrombolysis.• Pulmonalis embolectomia.• Ismétlôdô PE esetén filter beültetése a IVC-be.

PPL• A végtag felpolcolása.• Compressio alkalmazása.• Ulcus cruris megfelelô kezelése.• Gradualis compressiós harisnya a végtag compressiojánakfenntartására.• (vena billentyû plastica).

V. saphena magna varicositasKöhögtetési próba

Seprû varicositas

Onychogryphosis

Lipodermatosclerosis

Boka körüli seprû varicositas

Háttérbenlévô insufficiensperforáns vena

Gyógyuló széli rész

Pörk ++LeukocytákVér ++

FájdalmatlanKörkörös corona phlebectatica

Haemosiderin felhalmozódás

Venás ekzema

Varixok

„Blow-out" kiöblösödések

Kopogtatási próba

Sapheno-femoralisincompetentia

Perforáns véna elégtelenség

Billentyûelégtelenség a combközépsô harmadában

Magas lekötés• Minden beömlô ág lekötése• Sapheno-femoralis junctio isolalasa• V. saphena magna fôtörzs átvágása

Scleroterápia

Localis varicectomia

Perforans ligatura

Exhairesis elégtelen comb középsô harmadi billentyûk esetében

JELLEMZÔK OK

KRÓNIKUS JELEKFEKÉLYEK

KEZELÉS

62. Alsó végtagi varicositas

136

MeghatározásVaricositas alatt az alsó végtag, tágult, kanyargós vénahálózatátértjük, mely a v. saphena magna vagy parva rendszer menténalakul ki.

EpidemiológiaA nyugati világban igen gyakori megbetegedés, a felnôtt lakos-ság mintegy felét érinti.

Etiológia• Elsôdleges vagy familiaris varicositas.• Terhesség (a progesteron a vénák kitágulását eredményezi).• Phlebothrombosist követôen jelentkezô másodlagos varicosi-tas (perforans elégtelenség).• Congenitalis:

Klippel-Trenaunay syndromaParkes-Weber syndroma

• Iatrogen: arteriovenosus fistula képzése után.

Patofiziológia• Vena billentyû elégtelenség, általában a sapheno-femoralisjunctio területén (és néha a perforáns vénákban), ami a v. saphe-na magna venás nyomásemelkedését hozza létre. Ez továbbiprogresszív dilatatiot és billentyû elégtelenséget eredményez.

Klinikai jelek• Asymptomaticus.• Kozmetikai defektus.• Tompa, húzó jellegû fájdalmak• Lábak elnehezülésének érzése• Viszketés, ekzema.• Felületes thrombophlebitis.• Vérzés.

• Tágult, varicosus saphena fôtörzs.• Kifekélyesedés.

Vizsgálatok• Fizikális vizsgálat, Trendelenburg próba.• Doppler áramlásmérés.• Duplex Doppler ultrahang vizsgálat.

KezelésPanaszokat okozó esetek kezelendôk.

Általános• Tartós állás kerülése.• Végtag felpolcolása.• Compressiós harisnya.

SpeciálisInjekciós scleroterápia nátrium tetradecyl (STD) oldattal• Általában térd alatt lévô kis vénák esetében alkalmazható.• A betegeket naponta több kilométer megtételére biztatjuk.• Anaphylaxia és helyi exulceratio alakulhat ki.

Mûtéti kezelés• Álló helyzetben bejelölendôk a tágult vénaszakaszok.• A v. saphena magna a beömlés régiójában átvágásra kerül aperforans ágak ellátásával.• Segédmetszések ejtésével és stripper alkalmazásával a fôtörzsexhairesise történik.• Mûtét után néhány hétig compressiós harisnya viselése és spe-ciális gyakorlatok végzése javasolt.• A mûtét a leghatékonyabb kezelési módszer, de magas a reci-diva ráta.

137

} a tünetek az esti órákban vagy hosszú ideig tartó állás után romlanak

Mellkasi folyadékgyülem

Krónikus metabolikuskompenzáció

Metastaticus abscessusTüdô abscessus

Cor pulmonale(pulmonalis hypertonia)Bronchiectasia

Fibrosis

Krónikus

HypoxiaHaemoptoe

SIADH• Oliguria• Hyponatraemia• Szomjúság

Akut respiratorikus acidosis

Empyema

Broncho-Baktériumok• Staphylococcusok• Haemophilus• ColiformGombák• Aspergillus

LobarisBaktériumok• Streptococcus• Klebsiella

InterstitialisVírus• Influenza• CMV• AdenovírusPneumocystis

Feloldódás

Oedema(pangás)

Vérzés (vörös májasodás)

Leukocyta infiltratio (szürke májasodás)

A PNEUMONIA TÍPUSAI

A PNEUMONIA SZÖVÔDMÉNYEI

A PNEUMONIA HATÁSAI

HCO3(mMol)

8,0

5,3

4,1

pH7,4

PaCO2

Baseexcess

25

63. Atelectasia és pneumonia

138

MeghatározásAtelectasia a tüdô alveolusainak hypoventilatio következtébenlétrejövô összeesése. Pneumonia a tüdô parenchymában lezajlógyulladásos folyamat.

Etiológia/patofiziológiaA postoperativ idôszakban gyakran alakul ki atelectasia, amipneumoniához vezethet.

Atelectasia• Bronchus obstructio.• A lezárt tüdôrészbôl a levegô felszívódik.• Gyakori dohányosok körében.• Gyakori idült bronchitisben szenvedôk között.

Pneumonia• Microorganismusok okozta fertôzés.• Baktériumok: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus,Haemophilus influenzae.• Vírus: influenza, CMV.• Gomba: Candida, Aspergillus.• Protozoon: Pneumocystis, Toxoplasma.

Hajlamosító tényezôk• Bô secretio okozta léguti obstructio• Mûtét utáni bronchorrhoea.• Nyákdugók a bronchusokban.• Légúti csillószôrös hám károsodása.• Postoperatív fájdalom miatti felületes légzés, köhögés vissza-tartása.• Organicus légúti obstructio• Bronchus daganat.

Súlyos pneumoniára hajlamos betegek• Idôsek.• Alkoholisták.• Idült légzôszervi- és szívbetegek.• Szellemi fogyatékos betegek.• Diabetes mellitus.• Post CVA.• Immundeficiens állapotok.• Splenectomia utáni állapot.• Postoperativ atelectasia.

Klinikai jelekAtelectasia• Láz.• Tachypnoe.• Csökkent légzési térfogat.• Hörgi légzés.

Pneumonia• Respiratoricus distress.• Fájdalmas dyspnoe.• Tachypnoe.• Productiv köhögés ± haemoptoe.• Hypoxia – zavartság.• Csökkent légzési térfogat.• Consolidatio.• Pleuralis dörzsölés.• Cyanosis.

Vizsgálatok• Mellkas rtg: consolidatio, mellûri folyadékgyülem, interstitia-lis infiltratum, folyadék levegôsapkával.• Köpettenyésztés: a korrekt antibiotikus terápia végzéséhezszükséges.• Vérgáz analízis: a légzési elégtelenség diagnózisához.

KezelésMegelôzés• Preoperativ légzôtorna.• Spirometria, inhalálás.• Megfelelô postoperatív fájdalomcsillapítás.• Korai mobilizálás.

Terápia• Intenzív fizioterápia.• Légzés támogatása

nedvesített O2 terápia,megfelelô folyadékpótlás,bronchospasmus esetén bronchodilatorok alkalmazása.

• Célzott antibiotikum adása a köpettenyésztés alapján.

Szövôdmények• Légzési elégtelenség.• Tüdô abscessus.

139

SZÖVÔDMÉNYEK és HATÁSAIK Nervus phrenicus bénulásPlexus brachialis bénulás

Borda destructio

Helyi tüdô-PneumoniaAtelectasiaAbscessusPleuritisMellkasi folyadékEmpyema

Helyi direkt terjedésNervus recurrens bénulás

Horner-triász (T1)

Nyelôcsô obstructio

SVC obstructio

Pitvar fibrillatio

Endocarditis marantica

Nephrosis syndroma (membranosus glomerulonephritis)

T

N

< 3 cm segmentalis, intraparenchymalis

Ipsilateralis Hilaris

Jelen van

> 3 cm centralis, subpleuralis

Subcarinalis Paratrachealis Mediastinalis

Carina Mellkasfal Diaphragma

Szív Mediastinum Mellkasi folyadék

Contralateralis Extrathoracalis

M 1

1

1

2

2

3 4

3

Dobverô ujjak

Pulmonalis eredetû hypertrophiás osteoarthropathia

EncephalopathiaCerebellum degeneratioMyelopathiaNeuropathiaMyasthenia syndromaMyopathiaMyositis

Thrombophlebitis migrans

Metastaticus• Anorexia• Anaemia• Cachexia

Endocrin• ACTH• PTH• ADH • 5HT

STÁDIUM MEGHATÁROZÁS

64. Bronchus carcinoma

140

MeghatározásA tüdô malignus laesioja.

EpidemiológiaA férfi/nô arány 5: 1. 50 év alatt viszonylag ritka. A legtöbb be-teg a hatvanas éveiben jár. Az Egyesült Királyságban évente40 000 ember hal meg bronchus carcinoma miatt.

EtiológiaHajlamosító tényezôk:• Dohányzás.• Levegôszennyezettség.• Urán-, króm-, arzén-, haematit- és azbesztexpozíció.

PatológiaHisztológia• Laphámrák 50%.• Kissejtes (zabszemsejtes) rák 35%.• Adenocarcinoma 15%.

Terjedés• Direkt terjedés a pleurára, a nervus laryngeus recurrensre, apericardiumra, a nyelôcsôre, a plexus brachialisra.• Lymphogen terjedés a mediastinalis és cervicalis nyirokcso-mókra.• Haematogen terjedés a májra, csontokra, agyra és mellékve-sékre.• Mellüregi terjedés a pleurára, mellûri folyadékgyülem.

Klinikai jelek• Fáradékonyság, köhögés, anorexia, fogyás.• Productiv köhögés, purulens sputum.• Haemoptoe.• Dobverôujjak.• Bronchopneumonia (a tumortól distalisan kialakult atelecta-siás segment másodlagos infectioja).• Pleuralis fájdalom.

• Neuropathia, myopathia, osteoarthropathia.• Endocrin tünetek (zabszemsejtes rák ACTH termelése, lap-hámrák parathormon termelése – hypercalcaemia).• Pancoast-tumor ( a sympathicus láncot és a plexus brachialistérintô csúcsi tumor) – Horner-triász: ptosis, myosis, enophthal-mus.• Dysphagia és broncho-oesophagealis fistula.• Vena cava superior obstructioja.

VizsgálatokDiagnózis• Mellkas rtg – AP és (?)oldal felvétel (tüdô opacitas, mediasti-nalis nyirokcsomók).• Köpet citológia.• Bronchoscopia és citológia.

Operabilitás megítélése• Mellkasi és hasi CT.• Csont scintigraphia.• Máj ultrahang vizsgálat.• Légzésfunctiós vizsgálat.• Mediastinoscopia.

KezelésSebészi• Egyoldali, egy lobusra korlátozódó, metastasist nem adó, a ca-rinát nem érintô esetekben indikált csak.• Mûtét: lobectomia vagy pneumonectomia.

Palliatio• Radioterápia (kissejtes rák többnyire sugárérzékeny): hae-moptoe megszûnik, metastaticus csontfájdalmak csökkennek,vena cava superior compressio enyhül.

Prognózis• A „curativ” resectiok utáni 5 éves túlélés 20–30%, de a teljesbetegpopulációra vonatkozó 5 éves túlélés csak kb. 6%.

141

DefinícióHúgyúti infectio (UTI) alatt szignifikáns bacteriuriával jelle-mezhetô (csíraszám >100 000 organizmus/ml) epizódot értünk,mely érintheti a húgyutak felsô szakaszát (pyelonephritis, veseabscessus), az alsó szakaszát (cystitis) vagy mindkettôt.

EpidemiológiaAz UTI az általános orvosi praxisban gyakran megfigyelhetôkórkép (a kórokozó általában Escherichia coli). A kórházi (no-socomialis) fertôzések 40%-t is UTI képezi ( a kórokozó gyak-ran Enterobacter vagy Klebsiella).

Rizikótényezôk• Húgyúti obstructio.• A húgyutak mûszeres vizsgálata, állandó katéter használata.• Neurogen hólyag.• Immunsuppressio.• Diabetes mellitus.• Vesicoureteralis reflux.• Terhesség.

Patológia• Ascendáló fertôzés: a legtöbb UTI így jön létre (a GI tractus-ból származó kórokozók szaporodnak el a húgyutak alsó szaka-szán).

• Haematogen terjedés: az UTI kialakulásának ritka mechaniz-musa (i.v. drogfogyasztók, bacterialis endocarditis és TB).

Klinikai jelekFelsô húgyúti fertôzés• Láz.• Hidegrázás/remegés.• Lumbalis táji fájdalom.• Rossz közérzet.• Étvágytalanság.• Costovertebralis és hasi érzékenység.

Alsó húgyúti fertôzés• Dysuria.• Gyakori vizelés.• Sürgetô vizelési inger.• Suprapubicus fájdalom.• Haematuria.• Scrotalis fájdalom (epididymitis-orchitis) vagy gáttáji fájda-lom (prostatitis).

Vizsgálatok• Középsugaras vizelet vizsgálat, üledék és tenyésztés az anti-biotikum kezelés megkezdése elôtt. A gyakori kórokozók: E. co-li, Enterobacter, Klebsiella, Proteus (vesekövességre utal).

Pyelonephritis

Vese abscessus

Tuberculosis

Interstitialis cystitis

Pyogen cystitisFistula colovesicalis

Húgyhólyag kövesség

Húgyhólyag daganat

Prostatitis

65. Húgyúti fertôzések

142

Felsô húgyúti fertôzés• FBC• U+E• Serum kreatinin• Vese ultrahang vizsgálata• IVU• CT vizsgálat• Vese scintigraphia (DPTA, DMSA)

Alsó húgyúti fertôzés• FBC• Cystoscopia csak haematuria esetében indokolt• Obstructio fennállásakor ultrahang vizsgálat, IVU és cystos-copia válhat szükségessé.

Kezelés• A kezelés elve a tenyésztés eredménye alapján célzottan adottantibiotikum és az esetleges ok megszüntetése (pl. húgyúti obst-

ructio megoldása). Bô folyadékbevitel javasolt. Kálium-citrátadása mérsékelheti a dysuriát.• Felsô húgyúti fertôzések, epididymo-orchitis és prostatitis i.v.antibiotikum kezelést igényel. A leggyakrabban alkalmazottszerek: gentamycin, cephalosporin és co-trimoxazol.• Cystitis és szövôdménymentes alsó húgyuti fertôzés oralis an-tibiotikum adással is kezelhetô. A leggyakrabban alkalmazottszerek: trimethoprim, ampicillin, nitrofurantoin és cephalospo-rin.• Kialakult abscessus feltárást igényel. Ez történhet sebészivagy intervencionális radiológiai módszerrel.• Nem megfelelô terápiás válasz esetén szokatlan, ritka kóroko-zóra kell gondolni: tuberculosis (steril pyuria), candiduria, schis-tosomiasis, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae.

Szövôdmények• Bacteriaemia és septicus shock.• Krónikus és xanthogranulomatosusos pyelonephritis.• Renalis és perirenalis abscessus.

143

A HÓLYAG DETRUSOR IZOM INSTABILITÁSI PROBLÉMÁI

Kifejezett detrusor contractiok• Alacsony nyomáson• Magasabb frekvenciával• Magasabb tónussal

Lassú kiürítés

Detrusor aktivitás periódusai

Tartós, coordinált detrusor contractio

Kiürülés

Túlfolyás

Gyenge vagy hiányzó detrusor mûködés

Húgyhólyag• Hypertrophia• Trabeculáltság• Megvastagodás

Húgyhólyag• Atoniás• Insensitiv• Gyenge• Dilatált

Vmax

HÚGYHÓLYAG PROBLÉMÁK

VESE PROBLÉMÁK

NORMÁLISKIFOLYÁSI ZAVAROK

• Gyakori vizelés• Kis volumenû vizelés• Sûrgetô vizelés

• Vizelet csepegés• Túlcsorgás• Fertôzések

• Hydronephrosis• Pyonephrosis• Uraemia• Vesekövek

• Vékony sugár• Vizeletakadozás• Terminalis csepegés

Elhúzódó áramlási ellenállás

Vmax

Vmax

Elhúzódó PVizelet pangás

Húgyhólyag N

PHólyag

VHólyag

PB

VB

PHólyag

VHólyag

PB

VB

66. Benignus prostata hypertrophia

144

MeghatározásBenignus prostata hypertrophia alatt a dülmirigy belsô zónájá-nak ismeretlen eredetû megnagyobbodását értjük.

EpidemiológiaAz idôs férfiak betegsége (60-90 év közötti férfiak felében meg-található).

Patofiziológia• A periurethralis mirigyek körül fibroadenomás csomók ala-kulnak ki.• A glandularis hyperplasia ezekbôl a csomókból indul ki.• A mirigy növekedésével párhuzamosan az urethra compres-sioja húgyúti obstructióhoz vezet.

Klinikai jelek• Vékony sugarú vizelet.• Vizeletelakadás.• Szakaszos vizelés.• Terminális csepegés.• Erôlködô vizeletürítés.• Akut vizeletretentio.• Tapintható (vagy kopogtatható) hólyag.• Rectalis digitalis vizsgálattal megnagyobbodott, puha tapinta-tú prostata észlelhetô.• Gyakori vizelés.• Sürgetô vizelés.• Nocturia.• Dysuria.• Incontinentia (urgentia).• Incontinentia (túlcsorgás).

Vizsgálatok• Vizeletvizsgálat a fertôzés vagy haematuria megítélésére.• Vizelettenyésztés.• FBC• U+E• Serum kreatinin.

• Vizelet áramlásmérés.• Residualis vizelet meghatározása (normálisan < 100 ml).• A vesék és a húgyhólyag ultrahang vizsgálata.• Transrectalis ultrahang vizsgálat a prostata méretének megha-tározására.• IVU• Cystoscopia.

KezelésGyógyszeres• α-adrenerg blokkolók (pl. fenoxibenzamin, prazosin).• Szelektíven csak a prostata sejtjein ható anti-androgen szerek(pl. finasterid).• Intermittáló katéterezés.• Ballonos tágító kezelés valamint endoprothesis behelyezése(stent).

Sebészi• A betegek többsége sebészi kezelésben részesül.• A prostata adenomatosus részének eltávolítása.• TURP electrocauter vagy laser segítségével.• Nyitott prostatectomia transvesicalis vagy retropubicus beha-tolásból.

Sebészi kezelés szövôdményei• TURP syndroma: a beavatkozások 2%-ban az irrigáló folya-dék a venás sinusokon keresztül a keringésbe kerülve hyponat-raemiát és metabolicus acidosist hoz létre.• Postoperativ vérzés, alvadék retentio.• Húgyúti fertôzés.• Retrográd ejaculatio.• Vizelet incontinentia.• Urethra strictura.

PrognózisA mûtét eredményes a betegek többségénél. A mûtét utáni élet-minôség jó.

145

Hólyag irritatio• Haematuria• Gyakori vizelés• Fájdalom

Hólyag kifolyási obstructio• Akut vizeletretentio• Haematuria

Vese destructio• Pyonephrosis• Pyelonephritis• Hydronephrosis

Pyelo-uretericus obstructio• Vese colica• Haematuria• Hydronephrosis• Pyelonephritis

Vesico-uretericus obstructio• Vese colica• Haematuria• Hydronephrosis

Percutan nephrostomia

Extracorporalis lökéshullám kôzúzás

Endoscopos kôeltávolítás/kôzúzás

Uretero-rhinoscopia

Ureter alsó harmada

Vese, ureter felsô harmada

Ureter középsô harmada

Húgyhólyag

A KÖVEK TÍPUSAI

60%

30% +

5%

oxalát

foszfát

húgysav

HegyesKeményVéresen elszínezôdött

PuhaKrétaszerûFacettált

Agancs alakú, törékeny

Halvány sárgás/barnaKemény

NEM MÛTÉTI KEZELÉSI MÓDSZEREK

JELLEMZÔK

67. Vesekövesség

146

MeghatározásVesekövek a húgyutakban kicsapódó, vizeletben megtalálhatóanyagokból kialakuló concrementumok. Kalciumoxalát (60%),foszfát (kalcium, ammónium és magnézium) (30%) húgysav(5%) valamint cystin (1%) kövek különíthetôk el.

EpidemiológiaFérfiakon gyakoribb, mint nôkön. Fiatal felnôttek betegsége.Európában a prevalenciája 3%.

Patogenezis• Hypercalciuria: a betegek 65%-nak idiopathiás hypercalciu-riája van.• Kicsapódási elmélet: kis kristályok vagy idegentestek magotképeznek a túltelített oldatok kicsapódása számára.• Kô mátrix elmélet: a vese tubulussejtjei által secernált proteinmátrixot képezne a túltelített oldat alkotóelemei kicsapódásaszámára.• Csökkent gátlás elmélete: a kristályosodást gátló természetesinhibitorok szintjének csökkenése.• Fertôzés: agancsszerû hármas foszfát kövek ureáz termelômicroorganismusok (Proteus, Klebsiella) jelenlétére utalnak,melyek ammóniát termelnek és a vizelet vegyhatását lúgosirányba tolják el. Schistosomiasis hólyagkövesség (és -daganat)kialakulására hajlamosít.

Patológia• Agancsszerû kövek (korallkô) nagyok, kitölthetik a veseme-dencét. Recidiváló pyelonephritisek következtében veseparen-chyma károsodást okozhatnak.• Az egyéb kövek kisebbek, méretük néhány mm-tôl 1–2 cm-igterjed. A húgyutak, általában az ureter obstructioja révén okoz-nak problémát. Kehelyszárakban ülô kövek haematuriát, ahólyagkövek fertôzést eredményezhetnek. Krónikus hólyagkö-vesség elôsegíti az egyébként itt nem típusos laphámrák kialaku-lását.

Klinikai jelek• A kelyhekben lévô kövek tünetmentesek lehetnek.• Ún. korallkövek inguinalis táji fájdalmakat, felsô húgyúti fer-tôzéseket okozhatnak.

• Ureter colica – erôs görcsös fájdalom mely a lumbalis regióbólaz ágyék, a külsô genitaliák (herezacskó, nagyajkak) irányábasugárzik, gyakran kíséri macroscopos vagy microscopos haema-turia.• Húgyhólyag kövek gyakran okozzák a vizelet hirtelen elaka-dását vizelés közben, gáttáji és penis végi fájdalmak kiséretében.

Vizsgálatok• FBC, U+E, serum kreatinin, kalcium, foszfát, urát, fehérje ésalkalikus foszfatáz meghatározás.• Vizeletüledék vizsgálata (kristályok, haematuria).• Vizelettenyésztés.• Nativ hasi rtg. vizsgálat, a vesekövek 90% rtg. árnyékot ad.• IVU megerôsíti a kövesség diagnózisát és segít a kô helyzeté-nek meghatározásában.• Renogram korallkövesség esetén segít a vesefunctio megítélé-sében.• 24 órás vizeletgyûjtés otthoni körülmények között.• Kô analízis.

Kezelés• Görcsök esetén fájdalomcsillapítás: pethidin, diclofenac. Bôfolyadékbevitel.• Az ureter kövek 80%-a spontán távozik. A 4 mm-nél kisebbkövek szinte mindig távoznak. A 6 mm-nél nagyobb kövek szin-te sohasem.• Beavatkozás indikációi:

Üregrendszeri kövek: panaszok, obstructio, korallkôUreter kövek: spontán távozás nem észlelhetô, nagy mére-

tû kô, obstructio, fertôzésHúgyhólyag: minden igazolt kövesség esetében.

Interventiók kövesség esetén• ESWL kicsi és közepes méretû üregrendszeri kövek eseténPercutan nephrolithotomia nagy méretû üregrendszeri kövek éskorallkövek esetén.• ESWL vagy direct kôzúzás magas ureter kövek esetében (kô amedence szintje felett).• Direkt kôzúzás vagy kô extractio dormia kosár segítségévelalacsony ureter kövek esetében.• Nyitott mûtét: ureterolithotomia vagy nephrolithotomia.• Mechanikus kôzúzás vagy nyitott mûtét hólyagkövesség ese-tén.

147

Vese• Cysta• Fertôzés• Kôvesség• Infarctus

Agy

Sima

Fájdalom

Haematuria Lumbalis resistentia

Sárgás

Cystás Felsô pólusBevérzett területek

Vascularis

Vérzés

Nagy habos sejtek

Jelzett tubulus képzésMáj

Tüdô (kerek solitaer metastasis „ágyúgolyó”)

Vena renalis invasio

Hasfal invasio

Splenomegalia Mellékvesetumor

Vese cysta

Ureter• Tumor• Kövesség

Húgyhólyag• Tumor• Kövesség• Cystitis

Prostata• BPH

METASTASISOK

A HAEMATURIA DIFFERENCIÁLDIAGNÓZISA

LUMBALIS TÁJI RESISTENTIA DIFFERENCIÁLDIAGNÓZISA

68. Vesedaganat

148

MeghatározásA vese malignus laesioja (adenocarcinoma). (Használt terminusmég a hypernephroma és a Grawitz tumor).

EpidemiológiaFérfi/nô arány 2:1. 40 éves kor alatt ritka. Az összes felnôttkoritumor 2–3 %-a, míg az összes vesedaganat 85%-a. (Egyéb vese-tumorok: az urothelialis daganat, Wilms tumor és a sarcomák).

EtiológiaHajlamosító tényezôk:• Diéta: magas zsír-, olaj- és tejbevitel.• Toxikus anyagok: ólom-, kadmium-, azbeszt-, kôolajtermékek.• Dohányzás.• Genetikus faktorok: a 3 chromosoma rövid karján lévô onco-gén, HLA BW-44 és DR-8 antigének.• Egyéb betegségek: von Hippel-Lindau syndroma, felnôtt po-lycystás vese.

PatológiaHisztológia• Adenocarcinoma (a proximalis kanyarulatos csatornák tubula-ris sejtjeibôl indul ki.

Stádium meghatározás• TNM meghatározás• Flocks és Kadesky osztályozás. I-IV stádium:

Stádium I: a tumor a vesére korlátozódik,Stádium II: a tumor a capsula renisen túlterjed,Stádium III: a tumor ráterjed a v. renalisra, a regionalis

nyirokcsomókra vagy túlterjed a Gerota fascián,Stádium IV: távoli metastasisok vagy a környezô szervek

érintettsége.

Terjedés• Direkt terjedés a vena renalisra és a perirenalis szövetekre.• Lymphogen terjedés a periaorticus és hilaris nyirokcsomókra.• Haematogen terjedés a tüdôre, a csontokba és az ellenoldalivesére.

Klinikai jelek• A haematuria (50–60%), deréktáji fájdalom (35–40%) és ta-pintható hasi resistentia (25–45%). A triász 3 eleme egyidejûlegcsak a betegek <10%-ban észlelhetô.• Anaemia, fogyás, PUO• Hypertonia, erythrocytosis.• Hyperkalcaemia, ectopiás hormontermelés (ACTH, ADH).• Máj dysfunctio (emelkedett májenzimek, megnyúlt PT) me-tastasisok hiányában is.• A veserák egyike a medicina „nagy utánzóinak”.

Vizsgálatok• FBC• ESR• U+E• LFT• Vizelettenyésztés.• Hasi ultrahang vizsgálat: vesetáji resistentia és a IVC-hoz valóviszony megítélése.• Kontraszanyagos CT vizsgálat: resistentia, környezethez valóviszony és nyirokcsomó status megitélése.• IVU: kiválasztás vizsgálata.• Cavagram és echocardiogram: IVC és a jobb pitvar megítélése.

KezelésSebészi kezelés• A legjobb túlélési esélyt jelenti a beteg számára• A vese, a veseerek, az ureter felsô szakasza, a mellékvese és aGerota fascia kerül eltávolításra.• Solitaer tüdômetastasis is sebészileg eltávolítandó.

Palliatio• Arteria renalis embolisatio (haematuria megszûnhet).• Kemoterápia (csak 10% körüli a responderek aránya).• Hormonkezelés (csak 5% körüli a responderek aránya).• Immunoterápia (vizsgálatok tárgyát képezi).

Prognózis• Az összesített 5 éves túlélés 40%.

149

MeghatározásA húgyhólyag malignus elváltozása.

EpidemiológiaFérfiak közt gyakoribb, mint nôk körében. Az idôsebb kor be-tegsége, 50 év alatt ritka. Az elmúlt években incidenciája növe-kedett. Halálozási ráta 7,6/100 000 fô.

EtiológiaHajlamosító tényezôk• Fôleg a gumiiparban használt, carcinogénnek bizonyult anya-gok (1- és 2-naphtylamin, benzidin, aminodiphenyl).• Dohányzás, tryptophan metabolitok, phenacetin.• Schistosomiasis, hólyagkövesség.

T0 T1 T2 T3a T3b T4a

TURT

TURT + kemoterápia

Idôsebbek

25%gyakori recidivac

25%ritka recidiva

20%1 reci-diva

30%0 reci-diva

TÍPUSAI „Polypoid" Solid terime Infiltráló terime

Haematuria Steril pyuria Fertôzés Pneumaturia

STÁDIUMOK

Fiatalok?Cystectomiavagy

DXT + TURT

?Palliativ TURT/DXT+ kemoterápia

69. A húgyhólyag carcinomája

150

PatológiaHisztológia• Transitionalis sejtes carcinoma TCC• Laphámrák (ritka).• Adenocarcinoma (ritka).

Stádium meghatározás TCC esetébenTIS Carcinoma in situ

Superficialis tumor Ta Tumor az urotheliumon belülT1 Lamina propria érintett

Invazív tumor T2 Felszínes izomérintettségT3a Mély izom invázióT3b Serosa érintettség

Fixált tumor T4a Prostata, uterus vagy a vagina invasioja

T4b A medencefalhoz fixált tumor

Terjedés• Direkt terjedés a kismedencei szervekre (prostata, uterus, va-gina, colon, rectum).• Lymphogen terjedés a paraaorticus nyirokcsomókra.• Haematogen terjedés a májra és a tüdôre.

Klinikai jelek• Fájdalmak nélkül fellépô, intermittáló haematuria (95%).• Dysuria vagy gyakori vizelés (10%).

Vizsgálatok• Vizeletüledék citológiai vizsgálata.• IVU• Cystoscopia.• FBC• U + E• Serum kreatinin.

• Ultrahang vizsgálat.• CT vizsgálat.

KezelésFügg a tumor stádiumától.

Carcinoma in situ (TIS)• Intravesicalis kemoterápia izolált in situ carcinoma és társulópapillaris tumor esetén.• Cystourethrectomia malignus cystitis esetén.

Superficialis daganatok (Ta, T1)• TURT és ellenôrzés cystoscopiával.• Ha recidiva jelentkezik vagy az invazív tumor kockázata ma-gas (nagy tumor, multiplex tumor vagy súlyos fokú dysplasiátmutató gócok, in situ carcinomás gócok) intravesicalis kemote-rápia (thiotepa, epodyl, adriamycin, mitomycin-C, BCG).

Invazív daganatok (T2, T3)• TURT + radikális radioterápia, vagy• Radikális cystectomia (és vizelet diversio pl. ileum conduitképzéssel).

Fixált daganatok (T4)• Kemoterápia: MVAC (methotrexat, vinblastin, adriamycin,cisplatin), CMV (cisplatin, methotrexat, vinblastin), Cisca (cis-platin, cyclophosphamid, adriamycin).• Palliatív radioterápia.

Prognózis• Superficialis tumorok esetében az 5 éves túlélés 75%.• Invazív tumoroknál az 5 éves túlélés 10%.• Fixált tumorok és metastasisok jelenléte esetén az átlagostúlélés 1 év.

151

Testosteron Genetikus ( afrikai férfiak körében)

Kadmium

TURP + megfigyelés

vagy vagy

± TURP az obstructio megoldására

Radikális

Prostatectomia Hormonkezelés

Radikális Lokális betegség

Radioterápia Hormonkezelés

Metastasis

Palliativ radioterápiaPalliativ hormonkezelés

A (para)urethralis mirigyek tumora

Életkor

T0 T1/2 korai T3/4 elôrehaladott

Vizelet ürítési zavarra utaló tünetek (70%)

Haematuria (10%)

N2

N

M

T

N1

T4

T3

T2

T1

T0

Tüdô

Csont• Gerinc• Medence• Hosszú csöves csontok

Osteoscleroticus

Metastasisok (20%)

A KIALAKULÁSÁBAN SZEREPET JÁTSZÓ TÉNYEZÔK

KEZELÉS

MEGJELENÉS

70. Prostata carcinoma

152

MeghatározásA prostata malignus elváltozása.

EpidemiológiaAz idôsebb életkor betegsége, 60 év alatt ismeretlen. A prostata-rákok 80%-a klinikailag nem ismert (latens carcinoma), csakboncolások kapcsán derül fény rájuk. Ezért a betegség valódi in-cidenciája feltehetôen magasabb, mint ahogy a klinikai tapaszta-lat szerint megállapítható.

Etiológia• magas életkor.• gyakoribb afrikai négereken.• hormonális tényezôk: a prostatarák növekedését a testosteronserkenti, az oestrogének és az anti-androgének gátolják.

PatológiaA prostatarák multicentricus, és a mirigy peripheriáján helyez-kedik el.

Hisztológia• A glandularis epitheliumból kialakuló adenocarcinoma.• Gleason (2–10) osztályozást a daganat kiérettségének jellem-zésére használjuk.

Stádium meghatározásT0 Nincs tumorgyanú

Lokalizált T1 A prostata egy lebenyére lokalizáltT2 Prostatán belüli terjedés látható csak

Helyi terjedés T3 A vesicula seminalisokra terjedT4 A medence falára terjedT1–4, M1 Távoli metastasis észlelhetô

Terjedés• Direkt terjedés a mirigy többi részére illetve a vesicula semi-nalisokra.• Lymphaticus terjedés az iliacalis és paraorticus nyirokcso-mókra.

• Haematogen terjedés a csontrendszerre (általában osteosclero-ticus laesiok), a májra és a tüdôre.

Klinikai tünetek• Húgyhólyag kiürülési zavar (vékony sugár, szakaszos vizelés,nocturia).• Az elôrehaladott betegség tünetei (ureter obstructio és hydro-nephrosis, metastasisok okozta csontfájdalmak, típusosan éjsza-ka progrediálnak a tünetek).• Rectalis digitalis vizsgálat során csomó vagy terime tapintható.

Vizsgálatok• FBC• U + E• Creatinin.• Specifikus markerek – PSA, alkalikus és acidikus foszfatáz.• Transrectalis ultrahang.• A prostata tûbiopsiája.• Csontscintigraphia.

KezelésFügg a daganat stádiumától• T0: observatio, ismételt rectalis digitalis (vagy ultrahang) vizs-gálat és PSA• T1+2: radikális prostatectomia vagy radikális radioterápia,vagy interstitialis irradiatio 125I vagy 198Au izotópok alkalmazá-sával• T3+4: külsô irradiatio ± hormonkezelés• Metastasisok esetén: hormonkezelés, bilateralis orchidecto-mia, stilboestrol, LH-RH agonisták, anti-androgének (cyprote-ron-acetát).

Prognózis• Lokalizált tumorok 5 éves túlélése 80%.• Helyi terjedést mutató tumorok 5 éves túlélése 40%.• Metastasissal szövôdött esetek 5 éves túlélése 20%.

153

154

A TERJEDÉS STÁDIUMAI

KEZELÉSI II III

+

?

+ +

DXT DXT Kemoterápia

I II III

+ +

+

+

Nyirokcsomódissectio

Nyirokcsomó dissectio + kemoterápia

Kemoterápia

SEMINOMA

Placentalis alkalikus foszfatáz

-foetoprotein-HCG

• Hasonló sejtek rétegei• Kicsi• Kerek• Spermatogen-szerû sejtek

• Változatos sejtek• Változó morfológiájú sejtek• Erôsen pleiomorph

• Homogén• Sima• Tömött• Fehér/szürke

Nem seminoma eredetû, teratoma• Heterogén• Haemorrhagiás• Puha

I. Helyi tumorMetastasis képzés növekvô kockázata TERATOMA TÍPUSAI

III. Supradiaphragmaticus nyirokcsomók vagy metastasisok

II. Infradiaphragmaticus nyirokcsomók TD

MTIMTUMTA

Differenciált teratomaMalignus T intermedierMalignus T nem differenciáltMalignus T anaplasticus

71. Hererák

155

MeghatározásA here malignus elváltozása.

EpidemiológiaTípusosan 20–40 év közötti férfiak betegsége. Fiatal férfiak leg-gyakoribb solid tumora.

Etiológia• Cryptorchismus – 50 × kockázat növekedést jelent hererák vo-natkozásában. Az orchidopexia nem csökkenti a kockázatot.• Fehér férfiak közt gyakoribb.

PatológiaOsztályozás• Csírasejt tumorok (90%) (AFP és ß-HCG secretáló):

seminomanem seminoma típus – embryonalis carcinoma, teratocar-

cinoma, choriocarcinoma• Stromalis tumorok

Leydig sejtesSertoli sejtesGranulosa sejtes

• Metastaticus

Stádium meghatározás• Stádium I: a scrotumon belül• Stádium II: a diaphragma alatti retroperitonealis nyirokcso-mókra terjed• Stádium III: távoli metastasisokat képez

Terjedés• A csírasejt tumorok a paraaorticus nyirokcsomókra, a tüdôreés az agyra terjednek.• A stromalis tumorok ritkán adnak metastasisokat.

Klinikai jelek• A here fájdalmatlan megnagyobbodása, melyet gyakran vélet-lenszerûen vagy traumát követôen fedeznek fel.

• Bizonytalan diszkomfortérzés a herék területén.• Ritkán a metastasis vagy a gynaecomastia kerül felismerésre.• Fizikális vizsgálat kemény, irregularis, nem érzékeny terimétigazol a herében.

Vizsgálatok• Tumor markerek, mint AFP és ß-HCG• AFP szint emelkedett az embryonalis carcinomák 75%-ban isa teratocarcinomák 65%-ban.• Tiszta seminoma vagy choriocarcinoma nem jár AFP emelke-déssel.• ß-HCG szint emelkedett a choriocarcinomák 100%-ban, azembryonalis carcinomák 60%-ban, a teratocarcinomák 60%-banés a tisztán seminomák 10%-ban.• A scrotum ultrahang vizsgálata.• Mellkas rtg. a tüdôk és a mediastinum vizsgálatára.• Mellkasi és hasi CT vizsgálat a nyirokcsomók megítélésére.• Laparoscopia (retroperitoneoscopia) a hasi nyirokcsomó sta-tus vizsgálatára.

Kezelés• Orchidectomia (inguinalis behatolásból) és szövettani vizsgá-lat. További kezelés a szöveti kép és stádium függvénye.

Seminoma• Stádium I: radioterápia a hasi nyirokcsomókra• Stádium II: radioterápia a hasi nyirokcsomókra• Stádium III: kemoterápia (bleomycin, etoposid, cisplatin)

Csírasejt eredetû nem seminoma• Stádium I: RPLND• Stádium II: kemoterápia + RPLND• Stádium III: kemoterápia

Prognózis• A teljes gyógyulási ráta több, mint 90% és a nyirokcsomó ne-gatív esetek 5 éves túlélése közel 100%.

TÍPUSAI

JELLEMZÔK

KEZELÉS

Ventralis felfüggesztés• Burch• Starmey

STRESSZmedencefenék sérülése

Volumen-nyomás grafikonok

Sürgetô vizelési késztetéssel járó Detrusor instabilitás

NEUROPATHIÁSFejsérülés Gerincvelô sérülés Peripheriás idegsérülés

ANATÓMIAIFistula vesicovaginalis

Katéter• tartós• intermittáló

Reconstructio

Elülsô hüvelyi reconstructio

Anti UTI Vaginalis oestrogenek Anticholinerg szerek

Elfolyás

Detrusor contractiók

Coordinált reflex hiánya

Hólyag reflexes kiürülése

Korai kiürítés Csöpögô elfolyás

Normál görbe

Köhögés

Idô Idô Idô

Nyom

ás

Nyom

ás

Nyom

ás

Nyom

ás

Idô

72. Vizelet incontinentia

156

MeghatározásVizelet incontinentia alatt a vizelet akarattól független kiürülésétértjük.

FiziológiaA normális hólyag kapacitása 350–400 ml. Amint a hólyag telô-dik vizelettel, a detrusor izomzat ellazul, így teszi lehetôvé a vo-lumen növekedését a nyomás növekedése nélkül (accomodatio,plaszticitás). Mikor a hólyag megtelik, a hólyagfalban lévô fe-szülési receptorok elindítják a detrusor izomzat reflexes contrac-tioját (S3-4 segmentumokon keresztül) és a sphincter ellazu-lását, hogy kiürüljön a hólyag. Ezt a spinalis reflexet corticalisgátló mechanizmus felügyeli, mely lehetôvé teszi a vizeletürítéstudatos irányítását. Ez az irányítás fiatal gyermekkorban alakulki.

OsztályozásAnatómiai rendellenességek és hajlamosító tényezôk az aláb-biak:

Urethralis incontinentia• Urethra rendellenességek: obesitas, többszörös szülés, nehézszülés, medencetörés, prostatectomia utáni állapot.• Hólyag rendellenességek: neuropathiás vagy egyéb eredetûdetrusor abnormalitások, fertôzések, interstitialis cystitis, hó-lyagkövesség és -daganat.• Nem urológiai rendellenességek: gátolt mozgáskészség, csök-kent mentális képesség.

Nem urethralis incontinentia• Vizelet sipoly: fistula vesicovaginalis.• Ureter ectopia: az ureter közvetelenül az urethrába nyilik (ál-talában ureter duplex).

Patofiziológia• A vizelet kiürülése akkor történik meg, amikor az intraabdo-minalis nyomás meghaladja az urethra nyomását (pl. köhögés,hasprés, emelés), stress incontinentia. Ez általában urethra in-competentia fennállásakor történik.• Az agykérgi ellenôrzés elvesztése gátlás nélküli hólyagoteredményez, a detrusor hyperreflexia következtében megjelenôinstabil detrusor contractiokkal. A hólyag telôdik, a sacralis ref-lex mûködésbe lép és a hólyag spontán kiürül.• A sacralis reflex efferens rostjainak sérülése hólyag atoniáteredményez. A hólyag megtelik, erôsen kitágul és állandó vize-letcsepegés észlelhetô: túlfolyásos incontinentia. Tartós húgyútiobstructio következtében kialakuló hólyag distensio hasonló ké-pet eredményez.• Idiopathiás detrusor instabilitás hirtelen kialakuló intravesica-lis nyomásemelkedést és vizelet kiürülést hoz létre: sürgetô vize-lési késztetéssel járó incontinentia.

Klinikai jelek• Stressz incontinentia: vizeletürülés köhögés, hasprés során.Ezek jellegzetes tünetei a stressz incontinentiának.• Sürgôs vizelési késztetéssel járó incontinentia: gyakori és tar-tós vizelési késztetés mellett a beteg nem képes fenntartani acontinentiát.

• Enuresis nocturna: az 5 éves gyerekek 10%-a, a 10 éves gye-rekek 5%-a alvás közben incontinens. Az ágybavizelés idôsebbgyerekeknél kóros jelenség és instabil hólyag jelenlétére utal.• Húgyúti fertôzés tünetei (gyakori vizelés, dysuria, nocturia),obstructio (gyenge sugarú vizelés, csepegés), trauma (beleértvemûtéti traumát is, pl. abdominoperinealis rectum exstirpatio),fistula (folyamatos szivárgás) neurológiai megbetegedés (sexua-lis- vagy bél dysfunctio) vagy systemás megbetegedés (pl. dia-betes mellitus) az incontinentia következményes voltára utal.

Vizsgálatok• Vizelettenyésztés: fertôzés kizárására.• IVU: a felsô húgyutak vizsgálatára valamint obstructio és fis-tula felderítésére.• Urodynamiás vizsgálat:

Uroflowmetria: vizeletáramlás méréseCystometria: detrusor contractiók demonstrálásáraVideo cystometria: stressz incontinentia esetében igazolja

a haspréselésre bekövetkezô vizeletelfolyástUrethra áramlásmérés: az urethra és a hólyag nyomása

mérhetô nyugalomban és vizelés alatt.• Cystoscopia: ha hólyagkövességre vagy daganatra van gyanú.• Hüvely vizsgálata: ± cystogram, ha vesicovaginalis fistuláravan gyanú.

Kezelés• Sürgetô vizelési késztetéssel járó incontinentia:

Gyógyszeres kezelés: a mögöttes okot kezelni kell (infec-tio, tumor, kövesség), hólyagtorna: fokozatosan növeli a vizelések közötti intervallum hosszát, anticholinerg szerek/simaizom- relaxansok – propanthelin, flavoxat HCl

Sebészi kezelés: cystoscopia – hólyag distensio, augmen-tatiós hólyagplastica

• Stressz incontinentiaGyógyszeres kezelés: medencefenék erôsítô gyakorlatok,

oestrogenek az atrophiás vaginitis kezelésére, sympa-thicomimeticumok (ephedrin) a hólyagnyak záródásá-nak javítására

Sebészi kezelés: retropubicus vagy endoscopos urethrope-xia, hüvely reconstructio, mesterséges sphincter képzés

• Túlfolyásos incontinentiaHa obstructio igazolható: az obstructio okának kezelése,

pl. TURP végzéseHa nem áll fenn obstructio: rövid ideig tartó katéter felhe-

lyezés a túlfeszült detrusor izomzat helyreállását elôse-gítendô. Ezt követôen a detrusor izomzatot stimuláló szerek (bethanechol, distigmin) átmeneti adagolása. Ha ezek nem vezetnek eredményre, intermittáló katétere-zést kell végezni. Ez utóbbi a neurogén eredetû túlfolyá-sos incontinentia ajánlott kezelési módszere.

• Enuresis nocturna: hólyag gyakorlatok, gyermekek felemeléseéjfél környékén, száraz napok rögzítése, enuresis riasztás, imip-ramin (gátolja a detrusor contractioját), anticholinerg szerek.• Vizelet sipoly: sebészi reconstructiot igényel.

157

A MECHANIZMUS TÍPUSAI

Vascularis laesio

Intracerebralis haematoma

Subduralis haematoma

Epiduralis haematoma

Csontos sérülések „Másodlagos” laesio

Hypotensio Hypoxia Infectio

Tompa ütés Összenyomódás Rotatiós/Indirect Coup Contrecoup Spirális nyíró

Penetráló lövedék

Egyszerû koponyatörés

Impressiós koponyatörés

Koponyaalapi törés

73. Fejsérülések/1.

158

Meghatározások• Fejsérülésnek a fejet érô direkt vagy deceleratiós trauma hatá-sára kialakuló koponya és agysérülést nevezzük. • A trauma hatására azonnal megjelenô agyi károsodást primeragyi laesiónak nevezzük. • Secundaer agyi laesióról beszélünk, ha a károsodás késôbb, aszövôdmények következtében alakul ki.

EpidemiológiaA fejsérülés nagyon gyakori. Évente 1 millió beteg kerül a sü-gôsségi osztályokra fejsérüléssel az Egyesült Királyság terüle-tén, és mintegy 5000 hal meg fejsérülés következtében.

Patofiziológia• A fejet érô direkt trauma agykárosodást okozhat az ütés helyén(coup sérülés), vagy amikor az agy elmozdul a koponyán belülés a szemközti koponyafalhoz ütközik, az ütéssel ellentétes ol-dalon (contrecoup sérülés). Hasonló mechanizmussal, indirekttraumánál (pl. a nyak flexiója, extensiója vagy rotatiója során) azagy a koponyához tartozó csontos elemekhez ütôdik (pl. az ossphenoidale szárnyához). • Az elsôdleges agykárosodás foka egyenesen arányos a fejreható erôvel. • A másodlagos károsodás légzôrendszeri szövôdményekbôl(hypoxia, hypercapnia, légúti obstructio), hypovolaemiás shock-ból (a fejsérülés nem vezet hypovolaemiás shockhoz, keressünkmindig más okot!), intracranialis vérzésbôl, agyoedemából, epi-lepsziából, infectiokból vagy hydrocephalusból adódhat.

Klinikai jellemzôk• Az anamnézisben fejet ért direkt vagy indirekt trauma szere-pel. • A beteget alaposan meg kell vizsgálni más sérüléseket ke-resve. • A tudatállapotot a GCS segítségével határozzuk meg (3. táb-lázat). Teljesen tudatánál van: GCS=15; mély kóma: GCS=3.

• Az anisocoria vagy a kóros pupillareflex intracranialis vérzés-re utal. A fejfájás, a hányinger, a hányás, a csökkenô pulzus ésemelkedô vérnyomás agyoedemára utal.

Vizsgálatok• Koponya rtg.: AP, lateralis és Towne-féle felvétel. • CT/MRI: láthatók a contusio, a haematomák, a hydrocephalusés az agyoedema.

159

3. Táblázat: A Glasgow Coma Skála

Szemmozgások Verbális válasz Motoros válasz

Spontán 4 Éber és orientált 5 Utasításokat teljesíti 6Felszólításra 3 Zavart 4 A fájdalmas ingert lokalizálja 5Fájdalomra 2 Nem adekvát 3 Fájdalmas ingerre flexio 4Nincsenek 1 Értelmetlen 2 Fájdalmas ingerre abnormális

Nincs 1 flexio 3Fájdalmas ingerre extensio 2Fájdalmas ingerre nincs válasz 1

AZ INTRACRANIALIS NYOMÁSFOKOZÓDÁS KEZELÉSI STRATÉGIÁI

intrathoracalis nyomás(„negative phase ventillation") PaCO2 (hyperventilatio)Szedálás (barbiturátok)

A keringô vérHyperaemiaA lokális vérkeringésszabályozásának zavara

A haematoma leszívása

Vérzés

Extravascularisvér

Agyállomány

Folyadék

ICP

Oedema

Folyadék + sómegvonásMannitolDexamethason

Kezelés• A frontalis lebeny csúcsának eltávolítása• A temporalis lebeny csúcsának eltávolítása

Duzzanat

Fejsérülések/2.

160

EllátásEgyszerû fejsérülés• A beteg tudatánál van, anamnézisében eszméletvesztés (LOC)szerepelhet. A fejsérülést megelôzô eseményekre kiterjedô ret-rográd amnesia jelentôs.

A koponya rtg. indikációi• LOC vagy amnesia. • Neurológiai tünetek. • CSF szivárgás. • Penetráló sérülés gyanúja. • Alkohol intoxikáció. • Nehézségekbe ütközik a diagnózis felállítása.

A kórházi felvétel indikációi• Zavartság vagy alacsony GCS. • Koponyatörés. • Neurológiai tünetek, fejfájás vagy hányás. • Nehézségekbe ütközik a diagnózis felállítása. • Párhuzamosan fennálló egyéb betegség. • Nem megfelelô szociális körülmények vagy a betegre felügye-lô gondviselô hiánya.

Idegsebészeti konzílium indikációi• Koponyatörés + zavartság/csökkenô GCS. • Fokális neurológiai tünetek vagy görcsrohamok. • A neurológiai tünetek vagy a zavartság 12 óránál hosszabbideig állnak fenn. • Resuscitatio utáni coma kialakulása.• Gyanítható nyílt koponyasérülés.• Állapotromlás.

Súlyos fejsérülés• A beteg eszméletlen állapotban kerül az intenzív osztályra.A fejsérülés multiplex trauma része lehet.• „ABC” (ld. az 65. oldalon). Az eszméletlen beteget intubáljukés lélegeztetjük, hogy biztosítsuk a szabad légutakat, és meg-elôzzük a hypoxiából adódó másodlagos agykárosodást. • A beteget újraélesztjük, és más sérüléseket keresünk (fôleg, ha a beteg shockos). A fejsérülést a nyaki gerinc sérülése kísér-

heti, így a nyakat merev gallérral védeni kell ezekben a betegek-ben. • Kezeljük az életveszélyes problémákat (pl. lépruptura) és sta-bilizáljuk a beteg állapotát, mielôtt idegsebészeti osztályra szál-lítanánk. A szállítás alatt megfelelô orvosi felügyeletet kell biz-tosítanunk (aneszteziológus + nôvér).

SzövôdményekKoponyatörés• Utal a sérülés súlyosságára. Speciális ellátást csak a nyílt, azimpressiós vagy a krónikus CSF szivárgással kísért esetben igé-nyel (pl. scala anterior koponyaalapi törése).

Intracranialis vérzés• Epiduralis vérzés: az arteria meningea media elszakad. A hae-matoma a koponya és a dura között van. Az emelkedett intracra-nialis nyomás tüneteit (pulzusszám esése, BP emelkedése, ipsi-lateralis pupillatágulat, contralateralis paresis vagy paralysis)gyakran „lucidum intervallum” elôzi meg. Kezelés: a haemato-ma lebocsátása fúrt lyukon keresztül. • Akut subduralis haematoma: az arachnoidea és a dura materközött húzódó vénák szakadása. Általában idôs korban látható,progresszív neurológiai állapotromlás. A kezelés a haematomalebocsátása, de a gyógyulás így sem mindig teljes. • Krónikus subduralis haematoma: a vénás sérülés haematomá-hoz vezet, ami CSF absorptiójával lassan növekszik. Sokszor akiváltó ok elenyészô. Álmosság, zavartság, fejfájás és hemiple-gia kíséri. A kezelés az alvadék eltávolítása. • Intracerebralis vérzés: az agyállományba terjedô vérzés irre-verzibilis elváltozásokat okoz. A kezelés célja a másodlagos lae-sio elkerülése a megfelelô oxigenizáció és tápanyagellátás bizto-sításával.

Prognózis• A kórházba érkezéskor fennálló tudatállapot függvénye.

GCS felvételkor Mortalitás15 1%8–12 5%< 8 40%

161

Proteoglycan-tartalom csökken

Genu varum Genu valgum

Ganglion

Addukált 1. MCP ízület („Square thumb")

Bouchard-csomókHeberden-csomók Az IP ízületek osteophytái

VállakCsuklókUjjak

CsípôkTérdek

Osteotomia-Megváltoztatja a teherviselést

Arthrodesis – Elmerevíti az instabil, fájdalmas ízületet

Arthroplastica – Endoprothesis beültetés

1

2

3

Hydratio

Puhulás

ErosioCsontállomány-vesztés

Kóros kollagénelrendezôdés

Repedések, fissurák, „fibrillatio"

Synovialis hypertrophia

Az ízületi üreg csökken

Csontfelszín beszakad

Csontállomány-vesztés

Subchondralis cysták

Osteophyták

Subchondralis sclerosisCsontszilánkok leválása

ÁLTALÁNOS PATOLÓGIA

JELLEGZETESSÉGEK

ELOSZLÁS A SEBÉSZI ELLÁTÁS ALAPJAI

74. Osteoarthritis

162

MeghatározásAz osteoarthritis az ízületet alkotó csontok porccal fedett felszí-nének olyan degeneratív károsodása, amit fájdalom és mozgás-korlátozottság jellemez.

EpidemiológiaNôk>férfiak. 40–50 éves korosztály és afeletti életkor.

EtiológiaPrimer osteoarthritis• Az ízület megnövekedett mechanikus terhelése. • A porc rossz tápanyagellátása. • Porcfragmentumok.• Secundaer osteoarthritis.• Congenitalis: congenitalis csípôficam. • Gyermekkor: Perthes-kór, infectio. • Trauma: ízületbe törô fractura, porcleválás. • Metabolicus: köszvény, kristály arthropathia. • Infectio: TBC. • Krónikus gyulladás: rheumatoid arthritis.

Patológia• Az ízületi porc progresszív leépülése az ízületi rés beszûkülé-séhez, subchondralis csontmegvastagodáshoz, csontcystákhozés peripheriás csontnodulusok képzôdéséhez (osteophyták) ve-zet. A proteoglycan anyagcsere elváltozása lehet a porcdegene-ratio biokémiai stimulusa.

Klinikai jellemzôk• Az ízület fájdalma és mûködésvesztése. • Merevség.

• Fáradtság, fôleg a nap végén. • A fájdalom miatt az ízület mozgásai behatároltak.

Vizsgálatok• Az érintett izület AP és oldalirányú rtg. felvétele: az ízületi réselkeskenyedése, osteophyták, csontcysták, subchondralis sclero-sis.

KezelésA kezelés célja a fájdalomcsillapítás és a mûködés helyreállítá-sa. A fájdalom foka határozza meg a kezelés „agresszivitását.”

Nem-sebészi ellátás• Fogyás. • Fizioterápia. • Gyógyszeres kezelés: • NSAID-ok, • lokális szteroid injekció.

Mûtét• Arthroplastica: az ízületek pótlása nagyon sikeres, és idôskor-ban a csípô és térd osteoarthritise esetén választandó eljárás. • Arthrodesis: Az ízület elmerevítése funkcionális helyzetben,ami fiatal emberek súlyos csukló- vagy boka betegségében eny-hülést hozhat. • Osteotomia: helyreállítja az ízület tengelyét, és szerepe lehet ajó mozgásterjedelmû, fiatal betegekben. Ritkán végzik.

PrognózisJelenleg nincs olyan kezelés, ami a porcdegeneratiot megállíta-ná. Így az összes terápiát palliatívnak tekinthetjük, bár ez nagyonhatásos, fôleg az arthroplastica vonatkozásában.

163

Sjögren-szindróma Raynaud-szindróma

Atrophiás bôr• Zúzódás

„Ulnar deviation"• Ujjak• Csukló

„Hattyúnyak-ujj"

„Gomblyuk-ujj"

„Döngölô-ujj"

Cervicalis instabilitás

Atlanto-axialis subluxatio

KalapácsujjA láb ívei ellapulnak

(Epi)scleritis

Aorta-insufficientia

Vezetési zavarokPericarditis

Bélischaemia

AnaemiaVashiányFogyásLáz

NephropathiaAmyloidosisKövek

Fibrotizáló alveolitis

Nodulusok

Interstitialis fibrosis

Peripheriás neuropathia

Fekélyek

Distalis vasculitis

A porc teljes elvesztéseAz ízület syno-vialisan deformitásCsontállományvesztés

Pannus képzôdés

A synovialis hártyamegvastagodásaPeriarticularis osteophyták

SynovitisBursitisÍzületi folyadék

Cysta képzôdésPorc destrukció

ÁLTALÁNOS ÍZÜLETI PATOLÓGIA

SZISZTÉMÁS MANIFESZTÁCIÓK ÍZÜLETI MANIFESZTÁCIÓK

75. Rheumatoid arthritis

164

MeghatározásA rheumatoid arthritis generalizált (autoimmun) betegség, jel-lemzôje a synovium gyulladása, ízületi erosiókkal, destrukció-val, és deformitással, illetve a betegek 30%-ban szisztémás ma-nifesztációkkal.

EpidemiológiaNô/férfi 1:3. Fiatal és középkorú felnôttekben gyakoribb. A po-puláció kb. 1–3%-át érinti.

Etiológia• Genetika: HLA-DRW4 fenotípussal társul. • Endocrin: gyakoribb nôkben, A menarche és a menopausa kö-zött kezdôdik, terhesség alatt javul. • Immunológiai: A beteg ízületeiben és szérumában immun-komplexeket (IgG, IgM és complement) találunk. Az IgG terme-lés fokozott és fordított szerepkörben, antigénként, antitestektermelését váltja ki, IgM (rheuma faktor). • Infectio: az autoimmun folyamatot kiválthatja fertôzés.

Patológia• Ismeretlen stimulus hatására (vírus?) a synovialis membránmegvastagodik, „pannus”-t formál, ami erodálja az ízületi por-cot és a szomszédos csontot. • A fehérjét (IgG) és PMN-eket tartalmazó ízületi folyadékmennyisége megnô. • A PMN-ek fagocitálják az immunkomplexeket lizozimek fel-szabadulása és további destrukció mellett. • T lymphocyták is szerepet játszhatnak a folyamatban.

Klinikai jellemzôk• Fájdalom, duzzanat és szimmetrikus deformitás a kéz kisízü-leteiben. Érintheti a nagyízületeket is, de nem szimmetrikusan. • Kora reggeli merevség. • Mûködési zavar (a kéz szorítóereje elvész). • Általános tünetek: rossz közérzet, fáradtság.

Kezek• Az MCP ízületek duzzadtak és subluxáltak. • A PIP ízületek duzzadtak, orsó alakúak. • „Gomblyuk” és „hattyúnyak” deformitások.

• Az extensor inak szakadása, az ujjak palmardeviatiója. • Az ujjak és kéz ulnaris irányú deviatiója. • „Carpal tunnel”-syndroma.

Nem-ízületi manifesztációk• Bôr: rheumatoid nodulusok. • Cardialis: myocarditis, pericarditis. • Vascularis: vasculitis. • Haemopoeticus: anaemia, splenomegalia. • Pulmonalis: fibrotizáló alveolitis/pleuralis folyadék. • Neurológiai: Becsípôdéses neuropathia. • Szem: keratoconjunctivitis, episcleritis.

Vizsgálatok• FBC: anaemia gyakori. • Rheuma faktor: a betegek 75%-ában pozitív. • Röntgen az ízületekrôl: lágyrészek megvastagodása, az ízületiüreg szûkülése, subluxatio.

KezelésA kezelés célja a fájdalom csillapítása és a mûködés helyreállí-tása.

Konzervatív terápia• Fizioterápia és munkaterápia gyakorlásra/sínezésre és felké-szítés a mindennapi élethez szükséges segítségre. • Gyógyszeres terápia:

NSAID-ok, helyi szteroid injekciók, arany, penicillamin, sulphasalazin, chloroquin, azathiop-

rin, methotrexat.

Mûtét a mûködések, nem a deformitások javítására• Synovectomia, használatos a csuklóban a pannus eltávolítá-sára. • A szakadt inakat gyorsan egyesíteni kell. • Arthrodesis és arthroplastica.

Prognózis• A rheumatoid arthritis krónikus megbetegedés, de a betegek60%-ában csak mérsékelt az aktivitáscsökkenés. 40%-uk súlyo-san fogyatékossá válik.

165

BLEPHARITIS IDEGENTEST

CONJUNCTIVITIS

UVEITIS ANTERIOR ACUTA

• Normális VA • Cornea normális• Normális corneareflex• A szemhéjak szélei vörösek és pörkösek

KERATITIS AKUT GLAUCOMA

• Normális VA• Localis szemhéj hyperaemia• Localis corneasérülés + homály• Kismértékû cornea körüli vasodilatatio

• Normális VA• A szemhéjak +++ vörösek• A szem széli területei érintettek• Generalizált vasodilatatio

• VA • Miosis• Normális cornea• A szaruhártya hátlapján precipitatumok• Hypopion• Tyndallisatio

Genny a cornea mögött

(Szemhéjat kifordítani!)

(Szemhéjat kifordítani!)

• VA O• Normális pupilla• Átlátszatlan cornea• Nincs cornea-fényreflex

• Fájdalom ++

Nincs ablaküveg-szerû rajzolat

Homályos ablaküveg-szerû rajzolat a corneán

• VA • Fénymerev, ovalis mydriasis• Homályos cornea• Nincs cornea-fényreflex• Cornea körüli vasodilatatio

• Fájdalom +++

76. Az akut vörös szem

166

MeghatározásAz akut vörös szem olyan fizikális tünet, melyet a conjunctivavagy a sclera részleges vagy teljes vörössége jellemez, ± kelle-metlen érzés a szemben.

Okai• Conjunctivitis. • Idegentest. • Uveitis anterior, iritis, iridocyclitis. • Akut glaucoma. • Episcleritis és scleritis. • Subconjunctivalis vérzés.

ConjunctivitisKlinikai jellemzôk• A conjunctiva gyulladása. • A szem vörös, tapadós váladékozással, fôleg ébredés után. • A pupilla normális és a látás megtartott.

Gyakori okok• Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Pseudomo-nas. • Vírus. • Chlamydia trachomatis. • Herpes simplex. • Allergiás reakció.

Kezelés• 2 óránként helyi antibiotikum kezelés. • Spontán szûnik. • Lokális és szisztémás tetraciklin. • Idoxuridin, aciklovir. • Lokális szteroidok, de csak szemész szakorvos felügyeletemellett.

IdegentestA vörös szem gyakori oka a conjunctivalis vagy cornealis ide-gentest. Szerepelhet trauma az anamnézisben, de nem szükség-szerûen.

Klinikai jellemzôk• Fájdalmas, „valami van a szememben” érzés. • A pupilla normális és a visus megtartott.

Kezelés• Helyi anaesthesia a kielégítô vizsgálat biztosításához. • Fordítsuk ki a felsô szemhéjat a subtarsalis idegentest kizárá-sára. Mossuk ki vagy vatta- pálcával távolítsuk el a felületes ide-gentesteket. • A corneába ágyazott idegentestet steril tû vagy idegentest-lándzsa segítségével kell eltávolítani. • Lokális antibiotikumok adása és fedôkötés az eltávolítástkövetô 24–48 órán át.

Uveitis, iritis, iridocyclitisKlinikai jellemzôk• Az érhártya részleges vagy teljes gyulladása. • Vörös szem ciliaris belövelltséggel. • Állandó heves fájdalom és fénykerülés. • A pupilla szûk, fénymerev és az elülsô csarnokban pangás je-lentkezhet. • A szemnyomás normális.

Okok• Spondylitis ankylopoetica. • Psoriasis. • Sarcoidosis. • Crohn-betegség. • Colitis ulcerosa. • Syphilis, TBC.

Kezelés• A háttérben meghúzódó okot kell kezelni. • Lokális szteroidok. • Pupilla dilatátorok.

Akut glaucomaAz iris és a cornea között húzódó csarnokzug szûkebbé válásaváltja ki. Sürgôsségi ellátást igényel, mivel az azonnali kezeléselmaradása vaksághoz vezet.

Klinikai jellemzôk• Vörös szem belövellt conjunctiva és iris. (?) • Súlyos, heves fájdalom. • A beteg fényudvart és szivárványkarikákat lát a fényforrásokkörül. • A pupilla tág, fénymerev és ovális. • A szemnyomás jelentôsen emelkedett.

Kezelés• 500 mg acetazolamid i.v., a csarnokvíz termelôdését csök-kenti. • Pilocarpin szemcsepp szûkíti a pupillát és szélesíti a csarnok-zugot. • Lokális szteroidok és b-blokkolók a szemnyomás csökkenté-sére. • Esetenként iv. mannitol szükséges.

Episcleritis és scleritis• A gyulladás a sclerára lokalizálódik. • Kisméretû, ovális, enyhén elôemelkedô, vörös terület a scle-rán. • Heves fájdalom lehetséges.

Okok• Allergia. • Rheumatoid arthritis. • Polyarteritis nodosa. • Wegener-granulomatosis.

Kezelés• Ha ismert, a hátterében álló okot kell kezelni. • Lokális szteroidok.

Conjunctivalis és subconjunctivalis vérzés• Vérzés a conjunctivában, általában trauma következménye-ként. • A subconjunctivalis vérzés a conjunctiva alatt fájdalmatlanulmeggyûlô vért jelenti. A fossa cranii anterior töréseihez társul ésa haematoma hátsó kiterjedése nem határozható meg. • Egyikük sem igényel specifikus kezelést.

167

169

A

Ablakos bordatörés 64Abscessus, paracolicus 37Achalasia 13, 76Acromegalia 116Addison kór 118Akut gastritis 20Akut hasi fájdalom 24 Alsó végtagi varicositas 136Amaurosis fugax 133Ampulla daganat 40Analis, terime 92

– fájdalom 92Aneurysmák 130

aorta a. 130, aortán kívüli a. 130

Anuscarcinoma 43Aorta abdominalis aneurysma 131Aorta occlusio 49Aorta, stenosis 124

– insufficientia 124Aortaív aneurysma 12, 24, 32, 34Appendicitis 23

acuta 84 differenciáldiagnózisa 83

Appendicularis terime/tályog 36Arrhythmia 69Arteriovenosus malformatio 58Ascites, okai 26Aspergilloma 14, 15Atelectasia 64, 138

és pneumonia 138 kezelése 139

B

„backwash” ileitis 89Baker-cysta (rupturája) 51Bal pitvar dilatatio 12Barrett-oesophagus 75, 76Basalioma (BCC) 121Basalsejtes carcinoma 53Bélelzáródás 23bélinfarktus 24Béltuberculosis 37 Benignus analis és perianalis elváltozások 92Benignus prostata hypertrophia (BPH) 56, 144

kezelése 145„boszorkánytej” 19Bôrrákok 120Branchiogén cysta 10Bronchiectasia 14, 15

Bronchus carcinoma 140 stádiumai 140 szövôdményei 140

Bronchus/trachea carcinoma 12

C

Calculus 59Carotis endarteriectomia 133Cauda equina laesio 49Cellulitis 51Chagas-kór 13Cholangiocarcinoma 40Cholangitis 24, 99 Cholecystitis 23, 24, 99Choledochus daganat 41Chondroma 17Chvostek-tünet 115Cirrhosis hepatis 28Claudicatio intermittens 48, 127Clonorchiasis 40CNS légzésdepressio 64Colitis, ulcerosa 42, 88

akut, toxikus 82 extrainestinalis manifesztációk 88 infectiós 44, 53 jellemzôi 88 szövôdményei 88

Colon transversum 33, 34, 35Colorectalis carcinoma 90

Dukes stádiumok 90Colovesicalis sipoly 54Compartment-szindróma 70Conjunctivitis 167Conn syndroma 119Costochondritis (Tietze-syndroma) 17Courvoisier-szabály 41, 105Crigler-Najjar szindróma 41Crohn-betegség 24, 35, 37, 53, 82, 94

formái 82perianalis 43

Cryptorchismus 155CTZ, kemoszenzitív trigger zóna 22Curling-fekély 72Cushing kór 117-119Cysta, kopoltyúbél eredetû 11

dermoid 11 ductus thyreoglossus 11 mesenterialis 26, 34 ovarialis 26, 37, 56 torticollis 11 verejtékmirigy 60

Cysticus hygroma 10, 11

Tárgymutató

170

Cystitis 24 akut 59interstitialis 54, 59, 142 pyogen 54, 142

Csomó az emlôben 16 carcinoma 16 cysta 16 cystosarcoma phylloides 17

fibroadenoma 16 helyi, jóindulatú (FCD) 16 lipoma 17 zsírnecrosis 17

D

Diabeteses láb 128 megelôzés és gondozás 129

Diarrhoea, akut 45 krónikus 45

DIC 72Dieulafoy-féle fekély 20Discus hernia 51Discus, prolabált 56Diverticulitis 24,

-es tályog 36Diverticulosis 43, 44, 86

típusai 86 Diverticulum, pulziós 13, 37Drop attack 133Ductus lactiferi ectasia 18, 19Duodenum daganat 40Dysphagia 12, 13Dysuria 54

E

Echinococcus cysta 28Ectopiás terhesség 36Égés 72

generalizált 72 helyi 72 szövôdményei 73

Elzáródásos sárgaság 104Emlô abscessus 107Emlôrák 108

kezelése 109stádiumai 108 vezetô tünetek 108

Enteritis 42Epekô colica 24 Epekôbetegség 98, 100

kôtípusok 98 szövôdmények 101

Epididymo-orchitis 61Epilepsia 23Episcleritis, scleritis 167Erythema nodosum 88

F

Familiaris vastagbél polyposis 91Febris rheumatica 125Fej (extracranialis) artériáinak megbetegedései 132Fejsérülések 158

szövôdményei 161típusai 158

Fekélyek, lábon 52Fibroadenosis 106Fibromyoma 39Fissura ani 43Fistula in ano 93Fistula, aortoduodenalis 20, 21

G

Gastritis 24 Gastritis erosiva 21Gastroentero-anastomosis 81Gastrooesophagealis reflux 74

szövôdményei 74Glasgow Coma Skála 159Glaucoma, akut 167Glomerulonephritis 59, 69Glomus caroticum tumor 11Golyva 11, 110Grawitz tumor 149Guillain-Barré syndroma 12Gynaecomastia 106, 116Gyomorcarcinoma 20, 30Gyomorfekély 20, 21, 24 Gyomorrák 80

formái 80 mûtétek formái 80 palliatív kezelése 80

H

Haematemesis 20Haematocele 61Haematuria 58Haemoptoe 14, 15

ál-haemoptoe 15Hányás 22Hartmann-mûtét 87Hashajtó abusus 45Hashimoto thyreoiditis 111Hasi sérvek 96

mûtéti megoldásai 96típusai 96

Hasnyálmirigy carcinoma 24 Helicobacter pylori 78, 79Hepatitis, vírusos 23, 24Hepatitis, vírusos 41Hepatomegalia, súlyos 26Heredaganat 60, 61, 154

kezelése 154, 155stádiumok 154

171

Heretorsio 60, 61Hernia femoralis 47Herniák:

epigastrica 26, 33 hiatus h. 75inguinalis 26, 37 lineae semilunaris Spiegeli 26 paraumbilicalis 26 umbilicalis 35

Hernioplastica 97Herniotomia 97Hirschprung-betegség 44Homokóratályog 11Horner-triász 141Húgyhólyag carcinoma 150

kezelése 151stádiumok 150

Húgyhólyag, daganat 54, 55, 142 kövesség 54

Húgyúti fertôzések 142Hydrocele 61Hydronephrosis 30, 31Hyperbilirubinaemiák 41Hypernephroma 58, 149Hyperparathyreosis 115Hyperprolactinaemia 116Hypertensio 69Hyperthyreosis 110Hypoparathyreosis 115Hypophysis rendellenességek 116Hypothyreosis 110Hypoxia 64Hysteria 23

I

Idegentest 12, - szemben 167Infantilis, scrotalis oedema 61Inguinalis terime 46Intestinalis obstructio 94Intracranialis nyomásfokozódás 160

kezelése 160Intussusceptio 24, 28, 42, 94Irritabilis bél syndroma 44 Ischaemiás colitis 42Ischaemiás szívbetegség 122

K

Kantor-féle zsinórjel 83Köszvény 51Krónikus ischaemia 126, 127Krukenberg-tumor 81

L

Lábfájdalom, heveny 50Lágyéksérv, indirekt 47

Laphámrák, elszarusodó 53Légúti obstrukció 64Leiomyoma 20, 34, 42 - uteri 26Lép, myeloproliferativ kórképei 31Lépinfarktus 24 Leriche-sydroma 49Lipoma 26Lord mûtét 93Lymphadenitis, vírusos v. bakteriális 11Lymphadenopathia 26, 34, 53,

inguinalis 46mediastinalis 12, 32 metastaticus 11 retroperitonealis 33

M

Macrocytaer anaemia 83Májdaganat 24 Májelégtelenség, krónikus 26Májtályog 24 Mallory-Weiss syndroma 20Marjolin-féle fekély 53Mastitis/emlôtályog 17Mastopathia 17 – fibrocystica 17, 18Mastopathia fibrocystica 107Meckel-diverticulitis 24, 42, 79Medencei terime 56Méh körüli adhaesio 24 Melanoma malignum (MM) 120 - stádiumai 121Mellékpajzsmirigy betegségei 114MEN syndroma 115Meniére betegség 22Migraine 23Mirizzi-szindróma 40Mitralis stenosis 14, 15, 124

insufficientia 124Mucocele (hydrops) 28Muir-Barclay formula égés esetén 73Myasthenia gravis 12Myocardialis infarctus 122, 123

szövôdményei 122Myoma 38, 56Myositis ossificans 70

N

Nephroblastoma 29Nephrotoxinok 68, 69Neurinoma, femoralis 47Neuroapraxia 70Neuropathia 12Neuropathiás fekély 53Nodi haemorrhoidales 42, 43Nyaki terime 10Nyelôcsô carcinoma 13, 20, 76

sebészeti lehetôségek 76Nyombélfekély 20, 21, 24

172

O

Obesitas 27Obstructio, intestinalis 27Oesophagitis 24 Orchitis 61Osteoarthritis 162 - gerinc 49

kezelése 163patológiája 162

Osteomyelitis 50, 51, 70Ovarialis cysta 24

P

Pajzsmirigy 10 – daganata 11Pajzsmirigy malignus daganatai 112

solitaer csomó 112 szöveti típusok 113

Pancoast-tumor 141Pancreas daganatok 104Pancreatitis 23, 24, 102

akut, szövôdményei 103 enyhe/közepes 103 krónikus 40, 103súlyos, necrotizáló 103

Papilloma, intraductalis 18, 19„peau d’ orange” 17Peptikus fekély 78Periappendicularis infiltratum 85Peripheriás obliteratív verôér megbetegedés 126

kezelése 127Peritonitis 23Perthes-kór 163Pertussis 23Phaeochromocytoma 118Pharyngealis diverticulum 12Phlebothrombosis (DVT) 134Plummer-Vinson szindróma 77Pneumonia 14, 15, 24, 138

és szövôdményei 138 Pneumothorax 64Poliomyelitis 56Poliomyelitis 64Polycystás vese 28, 29, 59Polypus adenomatosus 91Postthromboticus syndroma (PPL) 134Proctitis 43Proctocolectomia 89Prostata carcinoma 56, 152

kezelése 153stádiumok 152

Prostatitis 54, 56, 142Psoastályog 46Pulmonalis embolisatio (PE) 134Pulmonaris hypertonia 14Pyelonephritis 24, 54, 58, 59, 142Pylorus stenosis 32, 79Pyoderma gangrenosum 43, 88

R

Rectalis carcinoma 43, 44Rectopexia (Well-mûtét) 93Reflux oesophagitis 13, 21

akut 20Rheumatoid arthritis 165

kezelése 165klinikai jellemzôi 165

Riedel struma 111

S

Salpingitis 24 Salpingo-oophoritis 37, 39Sárgaság 40Schistosomiasis 40, 59Scleroderma 13Sclerosis multiplex 64Septicaemia 68Sheehan syndroma 117Shock 66

hypovolaemiás 66 kezelése 67 okai 67 septicus 66 szövôdményei 67

Simmonds kór 117Splenomegalia, súlyos 26Spondylitis 50

ankylopoetica 88Strictura, marószermérgezés okozta 13Stroke 133Suprapubicus 24 Székelési szokás megváltozása 44Szívbillentyû betegségei 124Szívelégtelenség 14,

congestiv 26

T

Teleangiectasia, hereditaer, haemorrhagiás (Osler-Rendu-Weber betegség) 20

Terime, elmozduló 27Testis, le nem szállt 47Thrombosis, mélyvénás 50Thyreoiditisek 111Thyreotoxicosis 45Toxicus megacolon 88, 89Törések 70

egyéb szöveti elváltozások 70lokális csontelváltozás 70

Tracheo-oesophagealis fistula 13Transitionalis sejtes carcinoma (TCC) 38, 59, 151 Trousseau-tünet 115Tuberculosis 15, 23 - vesében 59Tüdô collapsus 102Tüdôinfarctus 14, 15

173

U

Urachus 39Uraemia 23Urethra syndroma 55Urethralis trauma 56Uterus carcinoma 39Uveitis, iritis 167

V

Vaginitis 55Varicocele 46, 60Vasculitis 53Végbél vérzése 42, 92Venabillentyû-elégtelenség 137Vénás fekély 52Vérzés, conjunctivalis, subconjunctivalis 167Vesecarcinoma 29Vesedaganat 148

haematuria differenciáldiagnózisa 148 stádiumok 148

Veseelégtelenség, akut 68 prerenalis, renalis és postrenalis okok 68

Veseinfarktus 24, 58 Vesekô colica 24 Vesekövesség 146

ESWL 147jellemzôk 146 kezelése 147 kôtípusok 146

Vesetályog 54Virchow-triász 134Vizelet incontinentia 156

kezelése 157típusai 156

Vizeletretentio 56Vörös szem, akut 166

típusai 166Wallace-féle 9-es szabály 72„waterbrush” 23, 75Waterhouse-Friderichsen syndroma 119Whipple-mûtét 105

Z

Zollinger-Ellison szindróma 79Zsírnecrosis emlôben 107