rol del patólogo en la determinación del tratamiento del...
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Rol del patólogo en la
determinación del
tratamiento
del Carcinoma ductal in
situ.
“Su diagnóstico
patológico”
Dr. Julian Mosto
CDNI: TRATAMIENTO
¿ Mastectomía / Cirugía conservadora ?
¿Radioterapia / No Radioterapia ?
Axila:
¿Ganglio Centinela ? ¿ Adyuvancia ?
¿ QUE NOS APORTA EI INFORME PATOLOGICO
PARA LA TOMA DE DECISIONES ?
CDNI
“Es un grupo heterogéneo de lesiones en las
cuales las células epiteliales malignas
proliferan dentro del sistema ductal sin
evidenciarse infiltración del estroma con la
microscopía óptica”
WHO Classifications of tumors, 2002
La distribución del CDNI
es caracteristicamente no
multicéntrica.
Definida a la multicentricidad como compromiso
tumoral en dos o más áreas
separadas por tejido glandular
no comprometido en una
extensión de 5 cm. o >
Faverly et al. Virchows Arch, 1992
Faverly et al. Semin Diagn Pathol, 1994
60 casos de mastectomías por CDNI:
50% crecimiento continuo
50% crecimiento discontinuo
Discontinuos: < de 5 mm. 63%
< de 10 mm. 83%
7% discontinuidad > de 10 mm. Todos
CDNI BG
CDNI BG
Recurrencias
• Menos frecuentes
• Recurren en periodos
largos de tiempo
• Recurren como
carcinomas de bajo
grado
CDNIPresentación Clínica y Frecuencia
Pre – Mamografia
• L. Palpable
• Derrame por pezón
• Enf. de Paget
• Hallazgo
Frecuencia: 3 – 5 %
• Mamografía
• 90 % micros
• 10% hallazgos,
clínica
Frecuencia: 8 – 30 %
Solin LJ et al (University of Pennsylvania)
CANCER 2005
Estudio Multicéntrico (10 instituciones de USA y Europa)
• 1003 mujeres con CDNI (MX) ttdas con CX conservadora + RT ( 8.5 años – media-)
• Tasa de sobrevida causa específica: 98%
• Tasa libre de MTS a distancia: 97%
• Recurrencia local totales: 10%
• Edad menor de 50 años y márgenes positivos factores independientes asociados con mayor riesgo de recurrencias locales
Conferencia de Philadelpia
Consenso sobre la clasificación del
CDISThe Breast Health Institute, Philadelphia
The Fashion Group International, Philadelphia
Jefferson Medical Collage y Thomas Jefferson University
Hospital, Philadelphia, Pensylvania
Cancer 80,9;1997:1798-1802
Patólogos: Carter, Connolly, Eusebi, Ellis, Finkel, Gorstein, Holland,
Hutter, Lagios, Masood, Millis, O´Malley, Palazo, Patchesfsky, Rosai,
Schnitt, Schwarting, Sloane, Tavassoli. Cirujanos: Copeland, Giuliano,
Schwartz, Silverstein, Van Dongen. Radiólogos: Feig, Kopans.
Radioterapeuta: McCormick. Bioestadístico: Bodian
El panel llega al consenso que en el informe
de patología del CDNI debe constar:
1. Grado Nuclear
2. Necrosis
3. Polarización
4. Patrón arquitectural
y además:
5. Estado de márgenes
6. Tamaño
7. Microcalcificaciones
8. Correlación histológica / radiológica
Score de Van Nuys (1995)
Score 1 2 3
Tam año < 15 m m 16-40 m m > 40 m m
M argenes > 10 m m 1-9 m m < 1 m m
G rado
hist.
N o alto g°
sin
necrosis
N o alto g°
con
necrosis
A lto grado
Carcinoma ductal “in situ”
• Bajo grado histológico (GH 1 / Bien diferenciado)
• Grado histológico intermedio (GH 2 / medianamente diferenciado)
• Alto grado histológico (poco diferenciado)
Bajo grado nuclear (GN1)
• Núcleos monótonos (monomórficos)
• Tamaño 1,5 – 2 GR o núcleo de célula epitelial ductal normal
• Cromatina difusa, finamente dispersa
• Nucleolo y mitosis ocasionales
Alto grado nuclear (GN 3)
• Núcleo marcadamente pleomórfico
• Tamaño 2,5 GR o duplica núcleo de célula epitelial ductal normal
• Cromatina irregular
• Nucleolo prominentes y mitosis frecuentes
CARCINOMA INTRADUCTAL
Patrón histoarquitectural
CRIBIFORME SOLIDOCRIBIFORME SÓLIDO
MICROPAPILAR PLANO
CDNI Perfil Inmunohistoquímico
Bajo Grado
RE POSITIVO
RP POSITIVO
Her2neu NEGATIVO
P53 NEGATIVO
Ki67 BAJO
CDNI Perfil Inmunohistoquímico
Alto Grado
Her2neu POSITIVO
P53 POSITIVO
Ki67 ALTO
RE NEGATIVO
RP NEGATIVO
Cáncer de mama: Modelo de progresión
Normal
Hiperplasia ductal
Papiloma
(AE – CR) ?
“Dead end”
Enf. Mamaria benigna
Campo genético
LOH-16q CDNI BG
CDNI GIIC.Inv G1
C.Inv G2
Tubular
13q
17q
20q
CDNI GII
CDNI AG
C.Inv G2
C.Inv G3
Cáncer de mama
• CDNI de alta agresividad: recurrencias incrementadas en corto tiempo (24 / 26 meses)
• CDNI moderadamente agresivo
• CDNI de baja agresividad: menor tasa de recurrencias y a largo plazo (10 / 20 años)
GN, Necrosis, RH, Ki 67, P53, Her 2, ciclo oxigenasa 2 y alteraciones cromosómicas
Tsikitis VL and Chung MA
Am J Clin Oncol 2006
CARCINOMA INTRADUCTAL
Tipos Especiales• Carcinoma papilar no invasor
• CDNI apocrino
• CDNI de células claras
• CDNI con células en anillo de sello
• CDNI quístico hipersecretor
• CDNI fusocelular
• CDNI neuroendocrino
Estado microscópico de los
márgenes
• Margen comprometido o positivo
• Margen adyacente
• Margen no comprometido o negativo
Margen comprometido o positivo:
“Cuando el carcinoma invasor o
intraductal interrumpe y compromete
la superficie pintada”
Margen adyacente:
“El proceso neoplásico se encuentra
vecino al margen pintado, pero no lo
interrumpe. No existe criterio único
1, 2 o 3 mm, según distintos autores”
CDNI: Tratamiento
Mastectomía / Cirugía conservadora
Radioterapia / No Radioterapia
Axila: Si / No
Ganglio Centinela
Adyuvancia
CDNI: Tratamiento
Mastectomía / Terapia conservadora
Volumen mamario / Tamaño tumoral
Deseos de la paciente
Predictores de recurrencias Estado de márgenes /
Grado tumoral / Estado receptores / Edad de la paciente
Prevenir las recurrencias (40 -50% como
invasoras)
CDNI: Tratamiento
Radioterapia en cirugía conservadora
Fisher B. et al. (NSABP) Semin Oncol 2001
Houghton J. et al. (UK,Ausralia,NZ)
Lancet, 2003
Bijker N. et al. (EORTC) J. Clin Oncol 2006
Adlard JW, Bundret NJ. (Review) Clin
Oncol 2006
CDNI: Tratamiento
Radioterapia / No Radioterapia
Silverstein: en tumores chicos, de bajo
grado y con amplio margen (Score de
Van Nuys) no radioterapia
CDNI: Tratamiento
Axila: Si / No
Ganglio Centinela
• Subestimación en CDNI informado por
PBH (10-30%)
• BQ / Mastectomía: 2 % de mts. axilar
CDNI: Tratamiento
Axila: Si / No
Ganglio Centinela
• Yen T. et al. J Am Coll Surg, 2005
4 factores independientes predictores de cáncer invasor con diagnóstico inicial de CDNI.
• Edad (< 55 a), diagnóstico por PBH, tamaño mayor de 40 mm y alto grado.
CDNI: Tratamiento
Axila: Si / No
Ganglio Centinela
• Predictores de compromiso axilar:
CDNI tumores grandes u alto grado.
CDNI: Tratamiento
Adyuvancia
• Allred D. et al. Estrogen receptor
expression as predictive marker of the
effectiveness of Tamoxifen in the treatment
of DCIS: finding from NSABP protocol B-
24 (San Antonio, Texas, 2002, abstract
30)
CDNI: Tratamiento
Adyuvancia
• Novel Clinical Trial Designs for
Treatment of Ductal Carcinoma In Situ
of the Breast with Trastuzumab
(Herceptin)
Gonzalez R. et al. (M.D. Anderson)
The Breast Journal,2007
Rakovitch E et al.
Breast Cancer Res Treat, 2004
Departament of Radiotion Oncology, Toronto Sunnybrook Regional Cancer Center
350 pacientes con diagnóstico de CDNI
(1982-2000)
Se realizó revisión de los casos por
patólogos especialistas
El diagnóstico histopatológico correcto (en
una segunda
revisión) hubiera cambiado las indicaciones
de
tto en el 43 % de los casos
Is expert breast pathology assessment necessary for the
Management of ductal carcinoma in situ ?