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Chirurgie: enthousiasme contre évidence clinique

Les interventions robot-assistéesen chirurgie viscéraleMonika E. Hagen, Leo Bühler, Minoa Jung, Nicolas C. Buchs, Philippe Morel

Division of Digestive Surgery, Department of Surgery, University Hospital Geneva

Enthousiasme

L’enthousiasme vis-à-vis des techniques et les visions futuristes ont posé dans les années 80 la premièrepierre d’une des plus importantes innovations de la chirurgie moderne des 15 dernières années: manda-tées par le Département de la défense des Etats-Unis,deux jeunes entreprises de la Silicon Valley califor-nienne et l’Administration nationale de l’aéronau-tique et de l’espace (NASA) ont combiné leurs innova-tions techniques, qui ont abouti en quelques annéesseulement au développement du da Vinci® Surgical Systems. Le da Vinci® Surgical Systems (fig. 1) est un sys-tème robot «maître-esclave» pour la chirurgie mini-invasive, avec vue en 3 dimensions, instruments arti-culés et caractéristiques logicielles précises quiensemble entraînent une simplification techniquedes interventions laparoscopiques, thoracoscopiques et autres interventions endoscopiques. Alors qu’il était d’abord prévu d’utiliser ces technologies pour latéléchirurgie dans le cadre des engagements militai-res, une commercialisation est apparue toujours plus attractive, et l’entreprise Intuitive Surgical a été fondée à cette fin. La première version du da Vinci® SurgicalSystems est apparue sur le marché en 1998, et futd’abord utilisée dans le cadre d’interventions de chirurgie cardiaque. Après quelques années de ser-vice principalement effectué dans des cliniques uni-versitaires allemandes, un urologue francfortois a commencé, autour des années 2000, à tester le sys-tème da Vinci pour la prostatectomie radicale par voielaparoscopique et a reconnu que cette technologiepourrait faire de cette opération très délicate que re-présente la prostatectomie radicale mini-invasive unprocessus tout à fait assimilable présentant des avan-tages très nets pour le patient. Au cours des années suivantes, la prostatectomie radicale robot-assistée atraversé l’Atlantique et plusieurs urologues améri-cains commencèrent à recourir à cette technique. La prostatectomie radicale robot-assistée a commencé à se généraliser (85% des prostatectomies radicales aux Etats-Unis sont désormais réalisées avec le système da Vinci) à partir de l’année 2004, suivie d’un nombre exponentiel d’opérations relevant de la gynécologie

et, ces dernières années, de la chirurgie viscérale. La Suisse a elle aussi été touchée par cette tendance in-ternationale: avec 25 systèmes installés dans diffé-rents hôpitaux, la Suisse est un des pays au mondequi a le plus de systèmes da Vinci par habitant.

Valeur ajoutée nette de la prostatectomie

Dans le domaine de l’urologie, cette distribution sur le marché a une place tout à fait justifiée dans la médecine de pointe: la revue systématique des ouvrages scienti-fiques internationaux montre ainsi des résultats au moins équivalents dans le domaine de l’oncologie [1, 2], des complications intra- et périopératoires réduites [3],de meilleurs résultats fonctionnels [4, 5], une durée de séjour réduite [6] et une convalescence plus courte [3] dans le domaine de la prostatectomie radicale compa-rativement aux procédés ouverts. Ces avantages de laprostatectomie robot-assistée ne sont pas uniquement prouvés par les métaanalyses indépendantes et les grandes études de la recherche médicale, mais égale-ment par des expertises d’Etat concernant les techno-logies médicales [Health Technology Assessments (HTA): Irlande, Health Information and Quality Authority(HIQA), HTA 2012; Royaume-Uni, National Health Ser­vice (NHS), National Institute for Health Research

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(NIHR), HTA 2012], et le traitement est conseillé par différentes recommandations médicales en tant que traitement privilégié [7–9].Toutefois, les données concernant le procédé par as-sistance robot en matière de chirurgie viscérale semontrent bien plus critiques: alors que le recours au robot semble plutôt ne pas être très profitable pourles interventions de faible complexité [10], les données systématiques font défaut en ce qui concerne les in-terventions chirurgicales plus complexes ayant trait à la chirurgie oncologique gastrique, hépatobiliaire,colorectale et à d’autres types de chirurgie oncologi-que. Il existe certes aujourd’hui toujours de nouvellespublications qui décrivent les avantages potentielsdes systèmes da Vinci dans ce domaine et qui laissent naître l’enthousiasme justifié à l’égard de ces techni-ques. Il n’existe toutefois pas assez d’évidences quipermettraient une recommandation sans réserve durecours à cette technique en tant que «procédé de ré-férence». Ainsi – et ce n’est qu’un exemple –, la tech-nologie da Vinci est certes mentionnée dans lesrecommandations allemandes S3 pour le cancer colorectal, mais elle est actuellement classée en tantque procédé «expérimental» et, en l’attente de donnéesplus précises, uniquement recommandée dans lecadre d’études [11].

Coûts d'investition significants

Les coûts élevés des procédés avec assistance robot s’opposent à la minceur des données disponibles: avec un prix d’achat de plus de 2 millions de francs pour le modèle actuel, comprenant le paiement d’une maintenance annuelle pour assurer le bon fonction-nement du robot et des instruments aux emploislimités, les frais supplémentaires pour une interven-tion sont bien au-dessus de ceux occasionnés par une chirurgie, soit ouverte, soit par voie laparoscopique.Une des raisons de ces coûts actuellement exor-bitants semble relever de la situation actuelle du marché: depuis le rachat du seul concurrent sérieux Computer Motion, l’entreprise Intuitive a le quasi-monopole dans le domaine de la laparoscopie robot-assistée et réalise des marges bénéficiaires considé-rables. En raison de ces coûts élevés par intervention, une rentabilité péri-opératoire de la chirurgie robot-assistée n’a jusqu’alors pu être démontrée que pour des interventions tout à fait isolées, en évitant les complications très onéreuses avec l’utilisation durobot. Une étude de la clinique universitaire de Ge-nève a par exemple mis en évidence une réductiondes coûts péri-opératoires avec l’utilisation du da Vincicomparativement à la laparoscopie classique, princi-

Figure 1: Le «da Vinci® Si Surgical System» dans la salle d’opération de la clinique universitaire de Genève.

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Correspondance: PD Dr Monika E. HagenDivision of Digestive SurgeryUniversity Hospital Geneva 4, rue Gabrielle-Perret-GentilCH-1211 Geneva monika.hagen[at]hcuge.ch

palement par la réduction des complications de l’ana-stomose gastro-jéjunale en cas d’opération de bypassgastrique avec des séjours plus brefs en service desoins intensifs et en services classiques [12].De plus, il apparaît tout à fait logique que l’amélio-ration des résultats cliniques par le biais de l’assistance robot puisse engendrer des économies sur le long terme. Ces économies peuvent en théorie être obte-nues grâce à une réduction des morbidités nécessitant un traitement, des résections oncologiques améliorées avec des économies en ce qui concerne les mesuresadjuvantes, et moins de pertes fonctionnelles néces-sitant un traitement. Mais pour pouvoir démontrerces effets, des données péri-opératives conséquenteset à long terme de patients doivent être collectées àgrande échelle et de manière systématique dans le cadre d’études de qualité. Malheureusement, il n’existeactuellement que trop peu de vraies initiatives sus-ceptibles d’éclaircir un peu plus le recours judicieux aux procédés robot-assistés en chirurgie viscérale.Une étude prospective et randomisée internationale (ROLAAR) est ici particulièrement digne d’attention, comprenant un grand nombre de patients et com-parant les résultats oncologiques péri-opératoires à long terme du traitement opératoire du cancer du rectum par laparoscopie conventionnelle et parda Vinci [13]. Les premiers résultats péri-opératoires comprenant des données concernant la qualité de la résection chirurgicale et la morbidité à 30 jours devraient prochainement être publiés. En outre, lesdonnées oncologiques sur 5 ans ainsi que des donnéeséconomiques sont attendues avec impatience.Il reste malheureusement à mentionner que l’étudeévoquée précédemment est un des très rares projetsinternationaux de ce type. Il sera donc difficile, à court terme, d’évaluer l’importance qui doit être accordée,dans la globalité de la chirurgie viscérale moderne, àcette méthode indubitablement géniale et dépassant de loin la laparoscopie conventionnelle que représentele travail robot-assisté. Cette incertitude ménera cependant malheureusement à une utilisation hési-tante et même à des restrictions dans le rembourse-ment, laissant planer la menace d’un cercle vicieux qui

mettrait un frein à l’innovation. Pour cette raison, nous avons le devoir, en tant que chirurgiens conscients denos responsabilités, d’étudier avec précision et parune recherche systématique les interventions robot-assistées en chirurgie viscérale et de démontrer quenotre enthousiasme actuel est justifié et a uneinfluence directe sur les résultats cliniques. C’estl’unique solution pour qu’à l’avenir, un nombre maximum de patients profitent des avantages de lachirurgie viscérale robot-assistée.

Conflits d’intérêtsMonika Hagen est consultante pour Intuitive Surgical.

Références1 Hu JC, et al. Comparative Effectiveness of Robot-assisted Versus

Open Radical Prostatectomy Cancer Control. Eur Urol. 2014.2 Moran PS, et al. Robot-assisted radical prostatectomy compared

with open and laparoscopic approaches: a systematic review andmeta-analysis. Int J Urol. 2013;20:312–21.

3 Trinh QD, et al. Perioperative outcomes of robot-assisted radicalprostatectomy compared with open radical prostatectomy:results from the nationwide inpatient sample. Eur Urol.2012;61:679–85.

4 Ficarra V, et al. Systematic review and meta-analysis of studiesreporting potency rates after robot-assisted radical prostatectomy. Eur Urol. 2012;62:418–30.

5 Ficarra V, et al. Systematic review and meta-analysis of studiesreporting urinary continence recovery after robot-assistedradical prostatectomy. Eur Urol. 2012;62:405–17.

6 Liu JJ, Maxwell BG, Panousis P, Chung BI. Perioperative outcomes for laparoscopic and robotic compared with open prostatectomy using the National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) database. Urology. 2013;82:579–83.

7 Deutsche Gesellschaft für Urologie (DGU). Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose undTherapie der verschiedenen Stadien des ProstatakarzinomsVersion 1.03 – März 2011.

8 Excellence NNIfHaC. Prostate cancer: diagnosis and treatment. http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/14348/66226/66226.pdf

9 Heidenreich A, et al. Guidelines on Prostate Cancer. European Association of Urology 2013: http://www.uroweb.org/gls/pdf/09_Prostate_Cancer_LR.pdf.

10 Breitenstein S, Nocito A, Puhan M, Held U, Weber M, Clavien PA.Robotic-assisted versus laparoscopic cholecystectomy: outcomeand cost analyses of a case-matched control study. Ann Surg. 2008;247:987–93.

11 Pox C [S3 – guideline colorectal cancer version 1.0]. Z Gastro-enterol. 2013;51:753–854.

12 Hagen ME, et al. Reducing Cost of Surgery by Avoiding Complications: the Model of Robotic Roux-en-Y Gastric Bypass.Obes Surg. 2011.

13 Collinson FJ, et al. An international, multicentre, prospective, randomised, controlled, unblinded, parallel-group trial of robotic-assisted versus standard laparoscopic surgery for thecurative treatment of rectal cancer. Int J Colorectal Dis. 2012;27:233–41.