rm tumores oseos

INTRODUCCIN

La patologa tumoral representa un captulo poco frecuen-te dentro de las lesiones del sistema msculo-esqueltico, pe-ro con una repercusin significativa debido a que el pronsticode estas lesiones en lneas generales era malo. La misin del ra-dilogo actual dentro de la patologa tumoral es colaborar enla deteccin y clasificacin de las lesiones siguiendo el proto-colo GTM, aceptado y reconocido por la ISS, (InternationalSkeletal Society), el cual nos determina el pronstico y posibi-lidades de tratamiento.

Existen algunos cuadros morfolgicos tpicos que hacen in-necesaria la intervencin de otras disciplinas en el diagnstico,pero por regla general la radiologa es insuficiente y es necesa-ria la colaboracin de la anatoma patolgica. La evolucin delos acontecimientos nos ha demostrado que intentar predecirel tipo histolgico mediante el anlisis macroscpico es un errory que existen mayor nmero de lesiones sin cuadro especficoque con manifestaciones tpicas y esto a pesar de que dispone-mos de tcnicas de gran sensibilidad como la RM.

En este captulo se pretende establecer el papel de la RMen el tratamiento global de los tumores intentando que sirva deunin con los tratados clsicos basados en la clasificacin his-tolgica.

El protocolo de anlisis tumoral aceptado por la ISS se de-nomina GTM y se confecciona con informacin procedentedel G r a d o , T o p o g r a f a y existencia o no de M e t s t a s i s. Nues-tra misin dentro de este protocolo es bsica pues estamos im-plicados en los tres apartados. En primer lugar, proporciona-mos informacin acerca del grado, valorando la agresividad ra-diolgica, que guarda cierta correlacin con la histolgica. Par-ticipamos de forma absoluta en el segundo de los apartados,que incluye informacin acerca de la extensin, ya que con RMpodemos establecer los lmites con un ndice de precisin muyalto. Y adems aportamos informacin definitiva en el tercerode los apartados, existencia o no de metstasis.

La aplicacin de este protocolo nos demuestra que existeuna jerarqua entre los hallazgos de un tumor, dos lesiones conhistologa similar pueden tener distinto pronstico si su exten-sin es diferente, as como el pronstico cambia con la presen-cia o no de metstasis.

Mediante RM podemos reconocer con cierto grado de fia-bilidad algunos tejidos como el seo, cartilaginoso, fibroso, gra-so, pero no podemos determinar el grado de diferenciacin ce-lular y por tanto es difcil que lleguemos a determinar la com-posicin histolgica de una neoplasia. Estudiando la repercu-sin sobre el husped al igual que con otras tcnicas podemosdeterminar el grado de agresividad local. La ventaja de la RMfrente a otras tcnicas es su mayor sensibilidad, lo que la con-vierte en una herramienta muy vlida para el diagnstico pre-coz. La combinacin de ambas informaciones, tipo de tejido yagresividad, permite determinar basndose en criterios esta-dsticos algunos diagnsticos.

En un tumor se produce una proliferacin tisular que ocu-pa un espacio que desplaza, infiltra o reemplaza tras destruirtrabculas seas. Gracias a las diferencias de composicin qu-mica entre el tejido normal y el tumoral con RM podemos re-conocer con facilidad la presencia del tumor. Los lmites del tu-mor sern tanto mejor definidos cuanto mayores sean las dife-rencias de composicin existentes. El tumor puede acompa-arse de respuesta inflamatoria por parte del husped y a estarespuesta se le llama edema. En contra de lo que parecera l-gico la presencia de edema no determina el grado de agresivi-dad, sino que este va ligado a la presencia de prostaglandinas,que en algunos casos son producidas por el mismo tumor. Laagresividad es tanto mayor cuanto menos estn respetados loslmites del compartimento.

En el sistema msculo-esqueltico estn incluidos huesostubulares y huesos cbicos con una base cartilaginosa que pre-sentan en el momento del nacimiento reas osificadas que con-tienen mdula roja. Desde este mismo momento del naci-miento comienza la reconversin de medula roja en amarilla o

CAPTULO 9 / RM de los Tumores seos 193

RM DE LOS TUMORES SEOSFRANCISCO APARISI RODRGUEZHospital La Fe. Valencia.

mos detectar de forma precoz la presencia de estos cambiosreactivos. Cuando se encuentran en reas prximas a una ar-ticulacin dan lugar a reaccin sinovial probablemente tam-bin en relacin con la cifra de prostaglandinas (Fig. 3). La pre-sencia de edema hace que esta lesin en ocasiones parezca ex-tracompartimental, aunque este hecho en las lesiones benig-nas no tiene el mismo valor que en las malignas. Cuando sedemuestra el nidus el nico diagnstico diferencial posible seestablece con un absceso. En los casos en los que no se vi-sualiza el nidus se plantea el diagnstico diferencial con el is-lote seo.

El osteoma osteoide muestra aumento de seal tras la in-yeccin de contraste (Fig. 4).

OsteoblastomaUna variante histolgica del osteoma osteoide es el osteo-

blastoma, la diferencia principal es el tamao. Desde el punto devista morfolgico se admiten tres formas: Insuflante, OsteomaOsteoide gigante y Agresivo. De estas formas las ms frecuen-te es la insuflante. La frecuencia del osteoblastoma es baja, apro-ximadamente un 20% con relacin al osteoma osteoide. En RMel cuadro ms frecuente es el de una lesin de mrgenes bien de-


grasa y esta gran riqueza de mdula grasa facilita el examencon RM.

Los huesos constituyen el compartimento profundo. Estecompartimento se encuentra rodeado por msculos que estnorganizados a su vez en diferentes compartimentos, definien-do entre los mismos espacios por donde discurren los vasos ynervios. Desde el punto de vista oncolgico nos interesa re-cordar que se define como compartimento el espacio anat-mico limitado por barreras capaces de impedir la difusin celu-lar. Son barreras tiles, las fascias mayores, peristio, cpsulay cartlago articular. Esta divisin compartimental esta muybien establecida y es real en los espacios prximos a los huesoslargos, sin embargo esta no existe en reas de transicin o en-crucijada, como cintura escapular, pelviana, carpo, tarso y re-giones paravertebrales. Cualquier proceso que tenga su origenen estas regiones se considera que es extracompartimental ypor tanto no existen barreras para la difusin celular. Las re-as que podemos reconocer se refieren en la siguiente tabla.

DISTRIBUCIN ANATMICA

Intracompartimental ExtracompartimentalBrazo: Anterior y Posterior Cintura escapular, HombroAntebrazo: Anterior y Posterior CodoMano: Radial metacarpiano-dedo MuecaMuslo: Anterior, Medio, Posterior Cintura pelviana, CaderaPierna: Anterior, Posterior RodillaPie: Radial metatarsiano-dedo Tobillo y Medio-pie

Paravertebral

Las lesiones localizadas en el tejido celular subcutneo y enregiones compartimentalizadas pueden ser tratadas quirrgi-camente mediante reseccin radical mientras sean intracom-partimentales, sin embargo las que tengan su origen en regio-nes extracompartimentales no podrn ser tratadas de la mis-ma forma ya que por definicin presentan una posible difusinal encontrarse en contacto directo, sin barreras de proteccin,con los elementos del sistema neuro-vascular.

La penetracin de la fascia superficial, la afectacin com-binada de hueso y partes blandas o la participacin de ms deun radio de la mano o el antepie en el proceso tumoral deter-minan un criterio de extracompartimentalidad que impide la re-seccin radical.

TUMORES SEOS

La clasificacin de los tumores seos se establece con arre-glo a criterios histolgicos, pero la deteccin se realiza medianteradiografa, TAC, RM o gammagrafa por tanto es bueno co-nocer la posible correlacin que existe entre estas imgenes ylas clasificaciones histolgicas.

Los procedimientos clsicos basados en el anlisis median-te rayos X establecan criterios de lectura en funcin de la can-

tidad, morfologa y distribucin del calcio que es el nico ele-mento que reconocemos con certeza y los diagnsticos se ba-san en la aplicacin de un complejo sistema de deduccin en elque intervienen desde factores demogrficos como son la edady sexo, hasta valoracin de dimensiones de signos reactivos co-mo puede ser el grosor de la reaccin peristica. Con estos cri-terios empleados de forma lgica se alcanza un ndice de co-rrelacin superior al 80%.

El diagnstico radiolgico ha estado siempre sometido a lajerarqua del anlisis anatomo-patolgico que posea una me-jor correlacin con el pronstico que el examen macroscpico.En el momento actual esto ya no es as, ya que el pronsticono lo determina nicamente la histologa. El factor de mayorimportancia actual para determinar el pronstico es la exten-sin y por tanto el papel del radilogo y ms concretamente dela Resonancia Magntica se ha visto reforzado.

En esta captulo vamos a seguir la clasificacin de la OMSque posee una base histolgica y de esta forma podremos de-terminar en que medida la RM aporta informacin til.

En el primer grupo de la clasificacin de la OMS se en-cuentran las lesiones capaces de formar hueso. En este grupose incluyen tres lesiones benignas con grado G0, Osteoma, Os-teoma Osteoide y Osteoblastoma, dos lesiones con grado G1,Osteosarcoma parostal y endostal, y dos grado G2, O s t e o s a r-coma clsico y sarcoma post-radiacin.

Los tumores benignos son ms frecuentes que los malig-nos pero en general los de la serie osteoblstica son los ms fre-cuentes.

Serie sea

OsteomaSu manifestacin en RM es la presencia de una alteracin

de seal en la cortical o cavidad medular de un hueso, carac-terizada por ausencia de seal homognea tanto en las imge-nes potenciadas en T1 como en T2. Se trata de lesiones siem-pre intracompartimentales y sin ningn edema regional. Noplantean problemas de diagnstico diferencial (Fig. 1).

Osteoma osteoideHa sido descrito en todos los huesos del organismo (Figs.

2 y 3).La manifestacin especfica del osteoma osteoide es la

presencia de nidus que esta constituido por un rea de des-truccin sea geogrfica, elptica, de 1-2 cm. de tamao conuna calcificacin en su interior y un rea de esclerosis margi-nal. La traduccin en RM de esta lesin es la presencia de unfoco de baja IS (intensidad de seal) en imgenes potenciadasT1 y moderadamente alta en T2 que se acompaa de un reade edema regional en una proporcin prxima al 30%. El ede-ma se encuentra en relacin con la tasa local de prostaglandi-nas y se defini como signo de la llamarada, que tambin seencuentra presente en otras lesiones benignas. Con las nue-vas tcnicas de anlisis de la imagen basadas en la supresinde la seal de la grasa para resaltar la presencia de agua pode-

194 RM del Sistema Musculoesqueltico

Fig. 1. a) Proyeccin sagital SET1 que muestra imagen de tumoracin por delante de la tibia. La morfologa y estructura corresponde auna tumoracin no agresiva con caractersticas de osteoma. b) Corte axial SET2, se confirma la ausencia de seal caracterstica del calcioque constituye el hueso compacto.

A B

Fig. 2. Osteoma osteoide en sacro. a y b) Proyecciones sagital SET1 y axial EGT2. Imagen de nidus. Lesin nodular con rea de calcifi-cacin central. No existe edema regional valorable.

AB


finidos con baja IS en T1 y alta en T2 que puede mostrar edemaregional, y su localizacin ms frecuente es la columna vertebral.La variante tipo osteoma osteoide gigante suele afectar a los hue-sos largos y la nica diferencia con l es el tamao, siempre su-perior a 2 cm. La variante agresiva no guarda ninguna relacincon este cuadro y corresponde a lesiones de mrgenes mal defi-nidos, generalmente con matriz mineralizada y apariencia quehace sospechar una lesin maligna. Desde el punto de vista mor-folgico no existen criterios especficos para su diagnstico. Nose ha demostrado relacin entre la presencia de signo de la lla-marada y la agresividad, as como tampoco entre el nmero derecidivas y este signo de aparente agresividad. Se han descritocasos de osteoblastoma mltiple, siendo sus manifestaciones se-mejantes a la lesin focal de tipo insuflante (Fig. 5). En todas lasvariantes de osteoblastoma es posible demostrar aumento de se-al tras la inyeccin de contraste.

OsteosarcomaEl representante maligno de la serie osteoblstica es el os-

teosarcoma, es el tumor primario ms frecuente. Aproxima-damente el 75% de los osteosarcomas presentan una matrizcalcificada tpica y es posible diagnosticarlo mediante radio-grafas (Fig. 6).

Mediante RM el osteosarcoma se presenta como una tu-moracin con baja IS en las imgenes potenciadas en T1 y pa-trn heterogneo en las T2 debido a calcificaciones en la ma-triz junto a reas hemorrgicas y en ocasiones necrosis. Trasla inyeccin de contraste siempre muestra aumento de sealimportante. En la vecindad de la lesin existe edema asociado.

En RM podemos aplicar los mismos criterios que en la ra-diologa convencional en cuanto a la demostracin de reaccio-nes peristicas y endsticas, siendo su valor tambin semejan-te, son signos tiles para matizar la agresividad. Ante la sospe-


Fig. 3. a y b) Proyecciones axiales SET1 y SET2. Imagen de nidus calcificado con derrame articular asociado. c y d) Proyecciones corona-les SET1 y SET2. Imagen de nidus tpico de osteoma osteoide e imagen de sinovitis reactiva y edema seo acompaante.

C D

A B

Fig. 4. Osteoma osteoide. a y b) Imgenes sagitales SET1 y SET1 con Gd. Imagen puntiforme de captacin de contraste que correspon-de al nidus hipervascularizado.

A B

Fig. 5. Osteoblastoma. a y b)Imgenes sagitales SET1 y EGT2 que muestran una tumoracin que afecta a la apfisis articular. La lesinmuestra baja IS en ambas secuencias. Edema regional acompaante. c y d) Proyeccin coronal y axial SE T1 que demuestra la relacinde la lesin con el canal neural.

C

D

A B


cha de osteosarcoma debe investigarse la extensin, pues es-ta marca el pronstico y posible tratamiento.

En las imgenes potenciadas en T1 los lmites del osteo-sarcoma son bien definidos y el ndice de correlacin entre laspiezas anatmicas y las imgenes de resonancia magntica os-cila alrededor de 1 mm. Existen dudas acerca de incluir el ede-ma como un signo vlido para establecer los lmites. En nues-tro grupo de trabajo el edema se considera como una posiblezona de contaminacin, pero tan solo se le da valor si este per-siste despus de la quimioterpia.

Con cierta frecuencia el osteosarcoma puede presentarmetstasis dentro del mismo hueso, estas se denominan skipmetstasis o saltarinas. La RM hoy en da permite deter-minar con un grado de fiabilidad muy alta esta complicacin.

Dentro del grupo osteosarcoma se incluyen subtipos his-tolgicos con predominio osteoblstico, condroblstico, fi-

broblstico, clulas redondas, etc... que no tienen una re-presentacin en radiologa, sin embargo si que existe un tipocon cierta especificidad en RM, el telangiectsico. La pre-sencia de niveles hemticos dentro de una lesin con carac-tersticas de agresividad sugiere la presencia de esta varie-dad (Fig. 7).

El concepto osteosarcoma tambin abarca a lesiones quetiene su origen en la superficie del hueso y que histolgicamentepresentan un comportamiento menos agresivo. En este grupose incluyen tres subtipos histolgicos, parostales, yuxta-cor-ticales y superficiales de alto grado.

Los criterios diagnsticos que emplearemos en RM son losmismos que en radiologa convencional. Los de tipo p a r o s t a lse presentan como masas en las que es posible distinguir dosreas, un ncleo de mineralizacin muy bien definida junto auna masa tambin definida pero no mineralizada. En esta ma-


Fig. 6. Osteosarcoma. a y b) Imgenes coronal y axial SET1. La proyeccin axial demuestra la penetracin cortical. c y d) Cortes sagita-les SEDP y T2 . Masa extrasea de aspecto heterogneo. No se identifica con claridad la presencia de reas muy calcificadas.

C D

A BFig. 7. Osteosarcoma. a y b) Proyecciones coronal SET1 y axial SET2. Variaciones de seal inespecficas. La falta de calcificacin permiteque el T2 sea de alta intensidad.

A B

Fig. 8. Osteosarcoma parostal. a y b) Cortes coronal y sagital SET1. El interior de la cavidad medular es normal. c y d) Los cortes axialesSET1 y T2 demuestran el doble componente de la lesin con reas mineralizadas prximas al hueso y una regin perifrica sin calcificarque aparece como una zona de alta IS en SET2.

C D

A B

EncondromaLos huesos tubulares de manos y pies son el lugar de ori-

gen de la mayor parte de los encondromas. (Figs. 10 y 11). Es-ta alteracin es rara en huesos largos y muy rara en los huesoscbicos. La morfologa de estas lesiones es caracterstica. EnRM aparecen como reas de alteracin de seal de lmites biendefinidos en el interior del hueso que se encuentra insufladocon adelgazamiento focal de la cortical y que muestra baja ISen T1 y alta o heterognea en T2 por presentar calcificacionesen su interior. Este tipo de lesin es siempre intracomparti-mental, constituyendo un motivo de alarma el que no se cum-pla esta caracterstica y aparezca penetracin de la cortical. Enocasiones existen focos mltiples dando lugar a encondroma-tosis.

Los encondromas que afectan a los huesos cbicos debenconsiderarse como posibles condrosarcomas, ya que enrealidad en ocasiones se trata de lesiones malignas de bajo gra-do de crecimiento.

CondroblastomaEn el mismo grupo de lesiones cartilaginosas de carcter

benigno se incluye el condroblastoma. Esta lesin es rara y portanto es difcil establecer cuadros tpicos. Su principal peculia-


sa pueden reconocerse calcificaciones de tipo cartilaginoso.Este tipo de tumor, al igual que el clsico puede originarse encualquier hueso, pero su lugar de asiento ms frecuente es lacara posterior del fmur en el rea del hueco poplteo. El os-teosarcoma parostal no complicado respeta la cortical y nomuestra reaccin peristica (Fig. 8). El osteosarcoma y u x t a-cortical se presenta como una masa escasamente mineraliza-da adherida a la cortical de un hueso largo, preferentementeen zonas diafisrias y con reaccin peristica espicular. A di-ferencia del parostal, siempre existe participacin cortical, sibien la medular no debe estar alterada. El tercero de los sub-tipos, el superficial de alto grado, se presenta como un reade hiperstosis irregular junto a reaccin peristica. Son muyr a r o s .

Serie cartilaginosa

El segundo grupo de lesiones son las de origen cartilagino-s o, Osteocondroma, Encondroma, Condroblastoma, Fibromacondromixoides, Condrosarcoma son los representantes de es-te grupo.

OsteocondromaEn el punto intermedio entre las lesiones tumorales y las

anomalas de crecimiento se encuentra el osteocondroma. Esel tumor seo ms frecuente (Fig. 9). Existen dos formas biendefinidas, los pediculados y los ssiles, siendo su diferencia laamplitud de base de implantacin con el hueso sano. La ca-racterstica principal en RM de estas lesiones es la existenciade una tumoracin que deforma una cortical que tiene origen

en una metfisis y en su composicin se reconoce hueso nor-mal con diferenciacin medular junto con zonas de alta mine-ralizacin, y otro tejido en los mrgenes. El casquete margi-nal muestra IS intermedia en las imgenes potenciadas en T1y alta en las potenciadas en T2. Este comportamiento es tpi-co del cartlago. Dentro del rea cartilaginosa podemos de-mostrar calcificaciones en forma de anillos y grumos que co-rresponden a cartlago calcificado, pero esta informacin seobtiene mejor con radiografas que con RM. No existe edemaen los mrgenes de la lesin. En el diagnstico diferencial conotras lesiones que crecen en la superficie del hueso el signo demayor valor para establecer el diagnstico de osteocondromaes demostrar la continuidad de la cortical normal con la tu-m o r a c i n .

Una vez terminado el crecimiento la capa cartilaginosa nodebe superar el milmetro de espesor. En caso de que esta seamayor debe sospecharse que estamos ante una lesin agresi-va. Tras la administracin de contraste no existe una capta-cin llamativa.

Los osteocondromas son lesiones grado G0 sin agresividady la RM demuestra que pueden ser intracompartimentales oextracompartimentales en el caso de que afecten la epfisis yse extienda hasta la articulacin. La repercusin funcional esmayor en los casos extracompartimentales.

La forma clnica que tiene mayor significado es la queafecta a las epfisis constituyendo una entidad denominadaenfermedad de Trevor y la que menos problemas plantea dediagnstico diferencial es la exstosis subungueal. En la va-riedad de afectacin mltiple debe vigilarse su evolucin puesse ha descrito que en un 5% de casos se produce transfor-macin maligna.


Fig. 9. Osteocondroma. a y b) Corte sagital y axial SET1. Se evidencia deformidad del hueso sin que exista tumoracin perifrica asocia-da. El casquete cartilaginoso apenas es visible en los osteocondromas.

A B

Fig. 10. Encondroma. a, b y c) Coronal SET1 y Axial SET1 y T2. Tumoracin de baja IS en T1 y alta en T2. Cuando se afectan los huesoslargos siempre debe considerarse la posibilidad de que corresponda a una lesin maligna.

A

B C

Fig. 11. Encondroma. El cuadro que presenta en manos y pies pue-de considerarse especfico. Coronal SET1.

ridad es que suele tener origen en las epfisis de huesos largos.El hueso cbico que se afecta ms frecuentemente es el calc-neo (Figs. 12 y 13).

En RM la apariencia ms frecuente es la de una lesin demrgenes bien definidos con un anillo perifrico que sugiere unalesin qustica con seal intermedia en las imgenes T1 y altaen T2. A diferencia del encondroma no presenta calcificacio-nes en su interior y la estructura es siempre homognea. Conreferencia a su extensin pertenece al grupo de lesiones intra-compartimentales. En una proporcin relativamente alta mues-tra signos de la llamarada con edema seo regional.

Fibroma condromixoideEs el tumor cartilaginoso menos frecuente. Puede presen-

tar un cuadro prcticamente similar al condroblastoma. Al con-trario que el condroblastoma es ms frecuente en los huesostubulares y afecta tanto a las difisis como epfisis y metfisis.La morfologa en RM corresponde a lesiones con T1 de baja IS

y T2 de alta IS homognea, con insuflacin y reaccin margi-nal. Puede contener reas qusticas. Esta lesin para la radio-loga convencional es extracompartimental, pero con RM porregla general podemos demostrar la integridad del peristio. Enlos casos en los que existe penetracin completa de la corticalse plantea el diagnstico diferencial con tumor de clulas gi-gantes.

CondrosarcomaLa frecuencia del condrosarcoma es aproximadamente el

50% con relacin al osteosarcoma. Existen dos tipos principa-les, central y perifrico. El cuadro que presenta este tumor enRM es el de una masa con estructura heterognea y por tantoT1 de seal intermedia y T2 de variable intensidad, aunque conpredominio de alta seal. Las variaciones de seal dependen dela proporcin de calcio presente en el seno del tumor.

En las lesiones centrales es muy difcil establecer un cua-dro especfico (Figs.14 y 15) en RM sin recurrir a la compara-

CAPTULO 9 / RM de los Tumores seos 203202 RM del Sistema Musculoesqueltico

Fig. 12. Condroblastoma. a y b) Las imgenes SET1 y STIR en el plano sagital demuestran la participacin apofisaria y un gran compo-nente de edema regional. El condroblastoma puede producir prostaglandinas que son las responsables de la hiperemia y el edema.

A B

Fig. 15. Condrosarcoma de clulas claras. a y b) Variante de condrosarcoma de localizacin epifisaria. Sagitales SET1 y T2. En el interiorde la lesin se reconocen calcificaciones.

A B

Fig. 16. Condrosarcoma perifrico. a y b) Cortes coronales SET1 y T2. La lesin es de margen lobulado y erosiona la cortical. La cavidadmedular no esta afectada.

A B

Fig. 13. Condroblastoma. Imgenes STIR y EGT2 en los planos axial y coronal. Alteracin de la estructura semejante a una lesin qusti-ca. En este caso no existe edema regional acompaante.

A B

Fig. 14. Condrosarcoma central. a y b) Cortes sagitales SET1 y axial SET2. Tumoracin extensa que deforma la cortical. En el anlisis dela matriz podemos reconocer dos reas. El centro de la lesin se encuentra calcificado.

AB

nes se manifiestan como tumores de alta agresividad con des-truccin y masa extrasea. Con RM presentan la caractersticacomn de baja IS en las serie T1 y alta en T2, con edema regio-nal. Son lesiones sin matriz definida y extracompartimentales enel momento del diagnstico. Algunos casos pueden presentar

calcificaciones por necrosis y reaccin peristica o esclerosis seapor reaccin endstica.. Las diferencias entre los dos represen-tantes del grupo tan slo es la edad que es menor en el tumor deEwing. Una manifestacin prcticamente especfica es la pre-sencia de una erosin cortical acompaada de masa. Este signo


cin con la radiologa convencional, pues la clave del diagns-tico reside en el hallazgo de calcificaciones cartilaginosas juntoa signos de agresividad, y precisamente las calcificaciones sereconocen con mucha dificultad. Sin embargo las formas peri-fricas (Figs. 16 y 17), son fcilmente reconocibles al mostrarcon claridad la masa con dependencia de la exstosis. Un cas-quete cartilaginoso de un tamao superior a un centmetro escaracterstico de estas lesiones.

Existe un gran nmero de variantes histolgicas, pero nin-guna de ellas tiene un cuadro morfolgico especfico en RM.

Tras la administracin de contraste muestra aumento deseal generalizado.

Serie neural

Hasta hace poco tiempo se inclua en el grupo de las altera-ciones medulares al Tumor de Ewing. Actualmente se prefiereincluir dentro de las lesiones neurognica junto al tumor neuro-ectodrmico primario (TNEP) (Figs. 18, 19 y 20). Ambas lesio-


Fig. 17. Condrosarcoma perifrico sobre exstosis. a y b) Cortes axiales SET1 y T2. La exstosis muestra continuidad absoluta con la cor-tical. El rea malignizada se encuentra por fuera y muestra un patrn lobulado.

A B

Fig. 18. Tumor de Ewing. a y b) Cortes sagitales SET1 y EGT2. Lesin cortical junto a masa extrasea. No se demuestra afectacin intra-medular. La saucerizacin es una manifestacin tpica de estas lesiones.

A B

Fig. 20. Tumor neuroectodrmico primario. a y b) Cortes coronal y transversal SET1 y SET2. Comportamiento totalmente inespecfico.

A

B

Fig. 19. Tumor de Ewing. a) Corte coronal SET1 muestra una masa extrasea erosionando la cortical. b) Imagen sagital STIR muestra ungran edema acompaando a la lesin. Los cambios de seal confirman la participacin intramedular.

A B

clusiones estadsticas vlidas a partir de su anlisis morfolgi-co. La ausencia de una matriz definida hace que puedan in-cluirse muchas lesiones en el diagnstico diferencial (Figs. 23 y24). De todas estas lesiones la displasia fibrosa es la ms fre-cuente. De forma caracterstica esta lesin con sospecha de le-sin fibrosa muestra reas de captacin muy significativa trasla inyeccin de contraste intravenoso. Esta captacin nos con-firma que se trata de lesiones activas y por tanto con posibili-

dad de crecimiento (Fig. 25). Por el tipo de captacin quedar-an excluidas del diagnstico diferencial las lesiones qusticas.

Serie grasa

Al contrario que en las lesiones fibrosas las lesiones de ori-gen graso, Lipomas, presentan un cuadro casi especfico en


ya era reconocible en radiologa convencional, pero queda re-forzado al emplear RM. Tambin podemos demostrar la exis-tencia de reaccin peristica en capas finas.

El representante benigno del grupo podra ser el N e u r o f i-broma. Constituye al igual que en otras localizaciones una le-sin muy rara sin que pueda establecerse un cuadro tpico.

Serie medular

Dentro de las enfermedades medulares se incluyen Linfo-ma y Mieloma y ha sido segregado recientemente el tumor de

Ewing. Con RM los linfomas presentan un cuadro de infiltra-cin medular que se caracteriza por variaciones de seal difu-sa con escasa manifestacin en T1 y alta seal en T2. No exis-ten lmites definidos en la lesin. Los linfomas seos primariosson muy raros y es poco probable que podamos establecer uncuadro tpico. En los casos descritos la manifestacin ms fre-cuente suele ser la asociacin de una masa de partes blandascon lesin sea infiltrativa, aunque esto no signifique que los l-mites sean mal definidos (Fig. 21).

El mieloma solitario presenta caractersticas parecidas aotras lesiones de baja agresividad, insuflantes con la caracters-tica comn de baja IS en T1 y alta en T2. La aparicin de estalesin en un grupo de edad alta sugiere el diagnstico (Fig. 22).

Serie fibrosa

En la serie de lesiones de origen fibroso se incluye, F i b r o-ma no osificante, Histiocitoma fibroso benigno, Xantoma dehueso, Fibroma desmoplsico, Desmoide peristico, Displasiafibrosa, Histiocitoma fibroso maligno. La mayora son lesionesraras. Ninguna de ellas posee manifestaciones especficas enRM. La intensidad de seal que pueden presentar es variabledependiendo del grado de osificacin que presenten. En con-tra de lo que parecera, la presencia de tejido fibroso no va li-gado necesariamente a baja intensidad de seal en T1 y T2. Enmuchas ocasiones las imgenes potenciadas en T2 muestranun patrn heterogneo con zonas de alta seal.

En los casos benignos no suele existir problema diagnsti-co pues se reproducen las manifestaciones tpicas, sin embar-go en los casos agresivos o malignos no pueden extraerse con-


Fig. 21. Linfoma primario. a y b) Cortes coronales SET1 y SET1+Gd. Imagen de tumoracin que desborda la cortical. La captacin peri-frica sugiere necrosis parcial del tumor. El cuadro no es especfico.

A BFig. 23. Histiocitoma fibroso maligno. a y b) Cortes sagitales SET1 y SET1+ Gd. Junto a zonas que no captan contraste y deben tener unabase fibrosa existen otras zonas de captacin anular que corresponde a regiones inmaduras con necrosis central.

A B

Fig. 24. Fibroma no osificante. a y b) Cortes coronales SET1 y STIR. Las lesiones fibrosas tienen un doble componente y nunca aparecentotalmente homogneas.

A BFig. 22. Mieloma solitario. Coronal STIR. Imagen de aplastamien-to parcial vertebral con aumento de IS. El cuadro corresponde a in-filtracin pero no es especfico de mieloma.

de las trabculas principales lo que da lugar a un patrn estriado.Este patrn estriado aparece puntiforme en los cortes axiales.

Tumor de clulas gigantes

La presencia de clulas gigantes en algunos tumores be-nignos es un hallazgo frecuente. Existen casos en los que tansolo es posible establecer la presencia de estas clulas sin unaorganizacin determinada del estroma. Estos tumores se de-nominan de clulas gigantes. Desde el punto de vista estadsti-co son lesiones que afectan a las epfisis principalmente, no pre-sentan matriz alguna, son ligeramente insuflantes y no seacompaan de ningn tipo de reaccin peristica o endstica.Mediante RM es posible establecer una sospecha diagnsticacon cierto grado de fiabilidad si tenemos en cuenta el anlisisde la estructura interna de la lesin. En la mayora de casos esposible establecer la existencia de un patrn heterogneo for-mado por pequeas celdas en forma parecida a un panal. Siem-pre muestran baja IS en T1 y alta en T2 y respuesta llamativaante la inyeccin de contraste que destaca la captacin hete-rognea intralesional. (Figs. 29 y 30).

Cordoma

Aunque se describen casos en la base del craneo y colum-na, su localizacin ms tpica en el rea sacro-coccgea. Son le-siones activas con captacin positiva de contraste y lmite biendefinido en su componente extraseo. No se acompaan deedema regional. No posee caractersticas especficas en cuan-to a comportamiento de seal (Fig. 31).

LESIONES PSEUDOTUMORALES

En este grupo se incluyen, quiste seo simple, quiste seoaneurismtico, ganglin intraseo e histiocitosis de las clulasde Langerhans.


RM, pues el contenido graso nos demuestra la existencia deuna lesin con alta IS en imgenes potenciadas en T1 y baja enT2, con mrgenes bien definidos y sin edema. Sin embargo, es-ta manifestacin no es constante y pueden presentar variacio-nes de seal debidas a la asociacin con degeneracin mucino-sa que se comporta como un quiste o a la presencia de calcifi-caciones. El lugar de localizacin es el calcneo en una pro-porcin abrumadora. Se trata siempre de lesiones intracom-partimentales. No se han descrito variantes malignas (Fig. 26).

Serie vascular

En el interior de los huesos existe una red vascular que pue-de verse afectada por un tumor. Pertenecen a este grupo los

hemangiomas, hemangiopericitomas y angiosarcomas. De es-tas tumoraciones tan slo es posible obtener un cuadro carac-terstico del hemangioma pues el resto se presentan en un por-centaje muy bajo y es difcil establecer conclusiones vlidas(Figs. 27 y 28).

La localizacin ms frecuente del hemangioma es el cuerpovertebral. En el diagnstico del hemangioma intervienen princi-palmente criterios de modificacin estructural pues las variacio-nes de seal que presentan son inconstantes aunque al parecerrelacionadas con la actividad de la lesin. En las lesiones poco ac-tivas se asocia el depsito de grasa lo que da lugar a que en lasimgenes potenciadas en T1 presenten alta IS. Las lesiones ac-tivas son isointensas con los msculos vecinos en las series po-tenciadas en T1. La variacin de estructura que caracteriza alhemangioma es la falta de destruccin sea con engrosamiento


Fig. 25. Displasia fibrosa. a y b) Cortes sagitales de humero SET1 y SET1+ Gd. La displasia fibrosa es una lesin activa y como tal mues-tra reas de hipervascularizacin.

A B

Fig. 28. Angiosarcoma. Tumoracin muy extensa en el interior dela cavidad medular con lesiones coalescentes que afectan a toda lacavidad diafisaria.

Fig. 27. Hemangioma. a y b) La localizacin vertebral es la ms frecuente. Pueden presentar diferentes variaciones de seal, pero la com-binacin ms frecuente es alta IS tanto en las imgenes potenciadas en T1 como T2.

A B

Fig. 26. Lipoma intraseo. a y b) Los tumores provenientes del tejido graso son lesiones raras. La manifestacin en RM es casi especficaal presentar alta IS en SET1 y baja en SET2.

A B

CAPTULO 9 / RM de los Tumores seos 211210 RM del Sistema Musculoesqueltico

Fig. 29. Tumor de clulas gigantes. a y b) Tumoracin extensa que afecta la epfisis del hmero. En el interior de la lesin se observan ta-biques. Comportamiento de seal no especfico.

A B

Fig. 30. Tumor de clulas gigantes. a y b) Destruccin del cuerpo vertebral con insuflacin. Se observan tabiques seos en los mrgenesde la lesin. La sospecha diagnstica se establece por criterios estadsticos, al tratarse de un paciente adulto joven.

A B

Fig. 33. Quiste seo aneurismtico. a y b) Imgenes SEDP y EGT2 nos muestran una lesin insuflante excntrica no agresiva. Las varia-ciones de seal sugieren contenido hemtico.

A B

Fig. 34. Quiste seo aneurismtico. a y b) Imgenes EGT2 nos muestran una lesin insuflante no agresiva. Presencia de niveles que indi-can que en la composicin de la lesin existe sangre no sometida a corrientes de alto flujo. Esta caracterstica es tpica de lesiones aneu-rismticas, que puede ser la complicacin de varias lesiones tanto benignas como malignas. Al diagnstico de quiste seo aneurismticose llega por exclusin.

AB

Fig. 31. Cordoma sacro. a y b) Presencia de gran masa con captacin central de contraste tras la inyeccin de gadolinio. Ante una masaen sacro el primer diagnstico a considerar es cordoma.

A B

Fig. 32. Quiste seo simple. a y b) Imgenes SET1 y EGT2 nos muestran una lesin de mrgenes bien definidos con una delimitacin mar-ginal en forma de anillo. El comportamiento de seal es el caracterstico de las colecciones lquidas.

A B

METSTASIS

Pocas manifestaciones especficas existen de las metsta-sis. El diagnstico en gran parte de casos se hace valorando losantecedentes neoplsicos del paciente. Existe un cierto nme-ro de casos en los que el debut de la enfermedad es la mets-tasis sea. Por orden de frecuencia el primer lugar lo ocupa elpulmn (Fig. 38). En general tumores de clulas pequeas sonlos responsables principales de estas lesiones. Cuando afecta alas vrtebras tampoco existen signos especficos que permitanestablecer diagnsticos diferenciales fiables. Se ha escrito quemediante tcnicas de eco de gradiente es posible valorar la es-tructura sea y que esta estara alterada en las metstasis fren-te a la normalidad que aparecera en colapsos vertebrales deotra etiologa. En la prctica diaria muchas veces hemos de re-currir a la biopsia o establecer el diagnstico por exclusin enbase a un seguimiento clnico (Fig. 39).

Las Skip metstasis aparecen como complicacin de al-gunos tumores seos. El mecanismo de contaminacin debe-r ser la circulacin local (Fig. 40).

RESUMEN

La RM es una tcnica diagnstica de primer orden en cuan-to a la informacin anatmica que proporciona. Utilizndolacomo complemento de exmenes convencionales aumentamucho la sensibilidad de las tcnicas con lo que podemos llegara pensar que se trata de una tcnica que proporciona informa-cin especfica. Posiblemente dentro de cierto tiempo existancriterios de semiologa vlidos para determinar los diferentestipos de tumores y de nuevo podremos establecer ndices defiabilidad prximos a los de la radiologa. Si esto es importantecreo que mucho ms es el hecho de que contribuimos de for-


Quiste seo simple

Aparecen con mayor frecuencia en las metfisis de huesoslargos, aunque pueden aparecer en huesos cbicos. Son lesio-nes de baja agresividad situadas en el centro de la cavidad me-dular y que en su evolucin dan lugar a una deformidad del per-fil del hueso en forma de insuflacin. Para la RM las manifes-taciones son montonas, baja seal en T1 y alta IS en T2 concaptacin de contraste en las paredes. No se acompaan dereaccin peristica, ni de edema regional. En raras ocasionespuede demostrarse la presencia de niveles en el interior de lalesin (Fig. 32).

Quiste seo aneurismtico

A diferencia de la variante simple este puede aparecer encualquier hueso y afectar a todas las partes del hueso, no sien-do rara la forma cortical o subperistica. Se acompaa siem-pre de insuflacin y algn tipo de reaccin peristica. Como setrata de lesiones muy activas puede presentar edema perile-sional. Casi siempre presentan niveles lquidos en la lesin. Apesar de ser colecciones hemticas no presentan variacionesde seal caractersticas (Figs. 33 y 34).

Ganglin intraseo

Son lesiones con un grado de agresividad muy baja y en lamayora de casos de localizacin yuxta-articular. Se trata delesiones qusticas y por tanto muestran los signos tpicos de es-te tipo de alteracin con baja IS en T1 y alta en T2, lmites n-tidos y captacin parietal. La diferencia con los qustes simplesser la localizacin y extensin, mientras que los quistes soncentrales y metfiso-diafisarios, los gangliones se sitan en lavecindad de la articulacin (Fig. 35).

Histiocitosis de clulas de Langerhans

La proliferacin de histiocitos X da lugar a una lesin fo-cal en el interior de la cavidad medular que desencadena unarespuesta inflamatoria importante. El componente inflamato-rio de la lesin hace que se acompae de reacciones peristi-cas y sobre todo de edema regional significativo, que sugiereuna masa de partes blandas, sin embargo esta nunca tiene l-mites precisos. Con frecuencia pueden ser confundidas conlesiones malignas. A diferencia de las lesiones tumorales confrecuencia la lesin sea no presentan lmites totalmente de-finidos. Las variaciones de seal que presenta no son espec-ficas (Figs. 36 y 37).


Fig. 36. Granuloma eosinfilo. a) Imagen EGT2 nos muestra unaalteracin de la seal sin lmites bien definidos con extensin intray extrasea. Reaccin peristica laminar asociada.

Fig. 35. Ganglin intraseo. a y b) Imgenes SET1 y EGT2 nos muestran una lesin de pequeo tamao que afecta al semilunar. Esta lo-calizacin es la ms tpica para el ganglin. En el examen anatomo-patolgico se encuentra material mucinoso, asociado a restos de si-novial normal.

A BFig. 37. Granuloma eosinfilo. a y b) Imgenes SET1 simple y tras administrar gadolinio intravenoso. La lesin queda definida al interiordel hueso, mostrando estructura casi homognea.

A B

Fig. 38. Metstasis. a y b) Imgenes SET1 y T2 que nos muestran una masa adherida a la cortical del fmur. Ante este tipo de lesin y pacien-te adulto debe considerarse como primera posibilidad el origen metastsico y entre los posibles orgenes el pulmn ocupa el primer lugar.

A B

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ma directa y muy importante en el tratamiento de estas lesio-nes proporcionado informacin acerca de existencia de enfer-medad y extensin que actualmente son los parmetros esen-ciales para el manejo de estas lesiones.

La valoracin post-irradiacin y post-quimioterapia siguelos mismos criterios que el examen inicial. La presencia de tu-mor la reconoceremos por la existencia de lesiones con lmitesdefinidos. El edema reactivo nunca tiene lmites. Puede ser tildemostrar variaciones en la captacin de contraste para esta-blecer diferencias entre cicatriz y tumor activo, pero no debe-mos olvidar que la presencia de islotes celulares activos no po-demos determinarla mediante mtodos macroscpicos.

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Fig. 39. Metstasis. a y b) Imgenes SET1 mostrando ligera insu-flacin e incluso resto de tabiques. El diagnstico diferencial incluirlesiones incluso benignas como el tumor de clulas gigantes. Eldiagnstico final se obtiene mediante exclusin en base a antece-dentes clnicos y examen anatomo-patolgico.

A

B

Fig. 40. Skip metstasis. a y b) Imgenes SET1 de la difisis fe-moral en dos casos diferentes de lesin sea. Se define como skipo saltarina a la presencia de nuevos focos en el interior del mismohueso. Corresponde a contaminacin local.

A

B

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