1

Risikogravide. Hvad er en risikogravid?

Denne gennemgang er ment som et oplæg til diskussion. Definition af gruppen af lavrisikogravide er ikke en

nem opgave, og vi mener ikke at der skal være en guideline, der kun omhandler dette emne. Vi foreslår i

stedet, at der laves en mere omfattende guideline, der omhandler monitorering under fødslen med

stillingtagen til risikogrupper, information, tolkning osv. I bilag 1 har vi opsummeret hvor langt vi kan

komme med afdelingernes praksis, guidelines og udenlandske guidelines. Det er ment som et oplæg til et

nyt arbejde med gennemgang af monitorering under fødslen.

Forfattere: Anne-Dorthe Feldthusen, Anne-Katrine Bertelsen, Charlotte Brix Andersson ( tovholder),

Kirsten Faaborg, Kristine Sylvan, Malene Mie Andersen, Mette Calundann Noer og Nina Palmgren.

Kontakt: Charlotte Brix Andersson cba@rn.dk

Indhold:

Afgrænsning af emnet.

Definitioner

Forslag til anbefaling.

Baggrund for anbefaling Anvendelse af CTG Alder over 40 år Kvinder med højt BMI Gastric bypass GDM Leverbetinget graviditetskløe Lyst grønt fostervand Partus provokatus / Igangsættelse Thyreoideasygdom Vandafgang mere end 24 timer Vægtafvigelse mellem -15 og -22 %

Afdelingernes praksis

Udenlandske guidelines

Referencer

Bilag 1: Oversigt over områder der er gennemgået med henblik på senere udarbejdelse af guideline om monitorering i fødslen.

Afgrænsning af emnet:

Risikobegrebet begrænses til nødvendigheden af overvågning med CTG i fødslens aktive fase. Målet er således at definere en gruppe af fødende, der kan overvåges med intermitterende auskultation alene.

For gruppen af fødende hvor der anbefales overvågning med CTG tages der ikke stilling til, om det skal være ved intermitterende CTG i hele den aktive fase, intermitterende CTG i udvidelsesfasen og kontinuerlig CTG i pressefasen, eller kontinuerlig CTG i hele fødslen. Se bilag 1 for oplæg til en guideline, der omhandler monitorering i sin helhed.

2

Doorstep CTG: Der henvises til guideline fra 2014

Definitioner:

Intermitterende auskultation: Forslag: I fødslens aktive fase hvert 15.-30. min. I uddrivningsfasen under og efter hver ve, mindst hvert 5. min. Denne anbefaling bygger mere på tradition ene på evidens. Praksis for intermitterende auskultation er forskellig i de studier der findes på området og i de instrukser der findes på afdelingerne. (1)

Forslag til anbefaling:

Nedenstående skema er udarbejdet på baggrund af evidens, praksis på området, eksisterende guidelines, ekspertvurderinger og udenlandske guidelines på området. Anbefalingen skal ikke stå alene, men foreslås som en del af en guideline om fosterovervågning i sin helhed.

Kvinder der kan overvåges med intermitterende auskultation i fødslens aktive fase

Til termin ( 37+0 til 41+6) Et barn i hovedpræsentation. Normalt fosterskøn. (Ved UL estimat –15% - ?) Ikke påvirket flow eller CTG i graviditeten. Normale fosterbevægelser. Normal mængde fostervand. Spontant i fødsel Klart fostervand ved vandafgang. Mindre en 6 veer pr. 10 minutter Tilladelig blødning. Afebril (Temp. <38°) BMI under 30 Ikke tidligere sectio eller operationer på uterus. Vandafgang under 24 timer (evt.)

Tilstande der i sig selv ikke nødvendiggør CTG under fødslen. Alder over 40 år (evidens) Gastric bypass (evidens) Hypothyroidisme/ hyperthyroidisme med lav TRAb: Velbehandlet (evidens og flertal) Inflammatorisk tarmsygdom. (Flertal) Abortus habitualis. (flertal) Statura parva (flertal) Endometriose. (flertal) PCO. (flertal) Fertilitetsbehandling. (flertal) Rygning (flertal) Psykisk lidelse. (efter vurdering) Sociale problemstillinger.(flertal) Tidligere komplikationer (f.eks. præeklampsi, pp. blødning, skulderdystoci, kopforløsning)

3

Beslutningen om metoden til overvågning under fødslen skal tages i samarbejde med kvinden/parret efter

at der er givet information om metodernes fordele/risiko for komplikationer. Kvindens/parrets ønske kan

være indikation for overvågning med CTG.

Beslutningen om metode til overvågning skal revurderes løbende ved tilstødende risikofaktorer.

Anbefalinger i øvrigt:

Det anbefales, at der udarbejdes et forslag til information til den fødende om metoder til monitorering under fødslen.

Baggrund for anbefaling:

PICO skema til søgning:

Patient Intervention Sammenlign Outcome

Kvinder i aktiv fødsel Med en af følgende: - lyst grønt fostervand - Vægtafvigelse -15 til -22% -Thyreoideasygdom - højt BMI -alder over 40 år -Gastric bypass - leverbetinget graviditetskløe. -Vandafgang mere end 24 timer, i spontan fødsel. -igangsættelse

Intermitterende auskultation

Intermitterende CTG, kontinuerlig CTG

Fetal distress Hypoxi (Lav Apgar score, lav pH) Cerebral parese Hypoxisk iskæmisk encefalopati. Neonatale kramper Perinatal død Infektion Ruptur Placentaløsning Hyperstimulation Anæmi Foster arytmi

Anvendelse af CTG: Evidensen for effekten af monitorering med CTG er sparsom. Nedenfor nævnte Cochrane Review inkluderer 12 randomiserede studier, hvoraf de fleste er af ældre dato og kun to af studierne vurderes at være af høj kvalitet. De fleste studier bygger på CTG alene og enkelte med supplement af skalp blodprøver. Skalp blodprøverne er dog ikke anvendt som de anvendes i DK i dag, og der er ikke anvendt STAN. Det amerikanske registerstudie nedenfor inkluderer 42% af levendefødte i USA i 2004. Studiet omfatter fødsler fra uge 24 til uge 44, nogle af resultaterne er dog opdelt i forhold til gestationsalder.

Studie År Antal

inkluderede Population Fund

Cochrane (2)

2013 37000 12 randomi- serede studier,

Anvendelse af CTG ændrer ikke på mortalitets rate (RR) 0.86, 95% (CI) 0.59 -

4

1.23), andelen med cerebral parese (RR 1.75, 95% CI 0.84 - 3.63), men medføre en signifikant reduktion i antallet af nyfødte med kramper (RR 0.50, 95%CI 0.31 - 0.80). Der er en signifikant stigning i antallet der forløses ved sectio (RR 1.63, 95%CI 1.29 - 2.07) og en mindre stigning i instrumentel forløsning (RR 1.15, 95% CI 1.01 - 1.33). Det er ikke vist at skalp blodprøver ændrer på resultatet.

Han-Yang Chen et a.l Am J Obstet Gynecology (3)

2011 1,732211 Registerstudie. Fødende i USA i 2004. 42% af levendefødte.

For gruppen som helhed (gest alder 24-44) findes signifikant lavere mortalitet indenfor de første levedøgn ( RR 0,5, 95%CI 0,44 til 0,57) og signifikant lavere risiko for lav Apgar score ( RR 0,54 95% CI 0,49-0,59) i gruppen der monitoreres med CTG. For fødsler > 37 uger er der en signifikant lavere dødelighed indenfor de første døgn i gruppen der overvåges med CTG ( RR 0,65 95% CI 0,47-0,90) og for Lav Apgar score ( RR 0,62 95% CI 0,54-0,71) Der er ikke fundet signifikant forskel i forekomsten af neonatale kramper. For lavrisikogravide er der fundet en signifikant højere risiko for lav Apgar score( <4/5) ved intermitterende auskultation sammenlignet med fostre der monitoreres med CTG ( RR 0,62, 95% CI 0,53 – 0,72). Risikoen for sectio ( i hele gruppen) er øget (RR 1,66 (95% CI 1,30 til 2,13) Risikoen for instrumentel forløsning er øget ( RR 1,16, 95% CI 1,01-1,32).

Alder > 40 år:

I de studier vi har fundet er der større risiko for asfyksi i gruppen af kvinder over 40 år. Det største studie , et stort amerikansk registerstudie, finder en øget risiko for asfyksi i gruppen af kvinder over 40 år. I denne gruppe er der også lavere gestationsalder. Samtidig er der betydelig højere forekomst af graviditetsbetingede komplikationer, særligt præeklampsi og GDM, og der er flere af kvinderne over 40 år med kroniske medicinske sygdomme. På baggrund af dette og på baggrund af besvarelser fra landets fødeafdelinger, vælger vi at anbefale, at alder over 40 år ikke i sig selv er indikation for CTG.

5

Studie Årstal Antal

inkluderede

Population Fund

Ziadeh S

(4)

2001 468 kvinder

over 40 år

sammenlignes

med 1404

kvinder i

alderen 20-29

år.

Retrospektivt case-

kontrol studie over

fødsler mellem

januar 1997 og

december 1999. (i

Jordan)

Incidensen af lav Apgar (<3) ved 1 minut

samt indlæggelse på neonatal afdeling

er ca. dobbelt så høj for børn født af

nullipara kvinder over 40 år. (p<0.05)

Ingen forskel ved sammenligning af

Apgar < 7 ved 5 minutter eller

perinatale eller neonatale dødsfald.

Gilbert

WM. (5)

1999 24.032 kvinder

over 40 år (4777

nullipara,

19.255

multipara)

sammenlignes

med 642.525

kvinder i

alderen 20-29 år

(258.900

nullipara,

383.625

multipara)

Registerstudie over

fødsler fra 1. Januar

1992 til 31.

December 1993 i

Californien.

Signifikant højere risiko for asfyksi

blandt cases over 40 år:

Adjusted* OR:

Nullipara: OR1.6 [1.4-1.8]

Multipara: OR 1.5 [1.4-1.7] *Adjusted for race og betalingstype.

Signifikant højere rater af operative

forløsninger hos cases over 40 år:

Sectio:

Nullipara: 47% af cases mod 22.5% af

kontroller.

Multipara: 29.6% af cases mod 17.8% af

kontroller.

BMI > 30:

På baggrund af den foreliggende litteratur, specielt nedenstående svenske registerstudie, anbefales overvågning med CTG ved BMI over 30. Det svenske studie har vist signifikant større risiko for lav apgar score, mekonium aspiration og neonatale kramper med stigende BMI, fra BMI 30.

Studie Årstal Antal

inkluderede

Population Fund

Persson M.

(6)

2014 1.764.403 Populations-baseret

kohorte studie af alle

singleton fødsler til

termin i Sverige fra

1992-2010.

En signifikant øget risiko for perinatale

asfyksi-relaterede komplikationer ved

stigende BMI* sammenlignet med

normalvægtige mødre (BMI 18.5-29.9).

Lav Apgar-score (0-3) ved 5 minutter:

BMI 30-34.9 : OR 1.81 [1.49-2.20]

BMI 35-39.9: OR 2.41 [1.79-3.26]

BMI ≥ 40: OR 3.83 [2.55-5.77]

Risiko for Mekonium aspiration:

BMI 30-34.9 : OR 1.65 [1.42-1.91]

BMI 35-39.9: OR 2.59 [2.09-3.20]

BMI ≥ 40: OR 2.42 [1.66-3.52]

6

Risiko for Neonatale anfald:

BMI 30-34.9 : OR 1.67 [1.44-1.93]

BMI 35-39.9: OR 2.05 [1.62-2.59]

BMI ≥ 40: OR 3.79 [2.78-5.18] *Samme resultater efter eksklusion af

kvinder med overvægts-relaterede

sygdomme

Sahu MT.

(7)

2007 380 Mindre indisk

prospektivt studie

fra et tertiært

hospital i det

nordlige Indien.

Obs. Fedme defineres her som BMI > 30.

Børn født af mødre med BMI > 30 havde

signifikant større risiko for fødselsvægt

over 4 kg. RR 6.2 [4.4-8.8] p = 0.02.

RR for lav apgar score (<5 ved 1 min.)

samt neonatale komplikationer (asfyksi,

indlæggelse på NICU, gulsot,

hypoglykæmi, neonatal morbiditet og

mortalitet) steg ved stigende BMI, men

der var ingen signifikante forskelle

imellem grupperne.

Cedergren

MI. (8)

2004 Prospektivt

populations-

baseret kohorte

studie

805.275 graviditeter

Fra Sveriges

Fødselsregister fra

1. Januar 1992 til 31.

December 2001.

Her 12.698 kvinder

med BMI 35,1-40

samt 3.480 med BMI

> 40 sammenlignes

med normalvægtige

(BMI 19,8-26)

Større risiko for perinatal død hos

kvinder med morbid fedme (her def.

BMI > 35.1)

BMI 29.1-35: OR* 1.79 [1.59-2.01]

BMI 35.1-40: OR* 1.99 [1.57-2.51]

BMI > 40: OR* 2.79 [1.94-4.02]

Risiko for mekonium aspiration:

BMI 29.1-35: OR* 1.64 [1.30-2.06]

BMI 35.1-40: OR* 2.87 [2.13-3.85]

BMI > 40: OR* 2.85 [1.60-5.07]

Risiko for lav Apgar score (<7 ved 5

min.):

BMI 29.1-35: OR* 1.58 [1.47-1.69]

BMI 35.1-40: OR* 1.81 [1.57-2.08]

BMI > 40: OR* 2.91 [2.36-3.58]

Risiko for tidlig (<7 dage) neonatal død:

BMI 29.1-35: OR* 1.59 [1.25-2.01]

BMI 35.1-40: OR* 2.09 [1.50-2.91]

BMI > 40: OR* 3.41 [2.07-5.63] *Alle Adjusted OR for alder, paritet,

rygning tidligt i grav. og fødselsår.

Flenady V.

(9)

2011 Systematisk

review og mata-

analyse

96 studier inkluderet

med; mindst én

risikofaktor

Maternel overvægt (BMI 25-30) og

fedme (BMI > 30) før graviditet findes

som den højest placerede risikofaktor

7

associeret til

dødfødsel, definition

af dødfødsel: >20

uger GA eller

fødselsvægt >400g.

Alle fra høj indkomst

lande

for dødfødsel.

Metaanalyse af 5 studier viste at

overvægt øgede risikoen med 23%, og

4 studier viste af fedme øgede risikoen

med 60%.

3 studier om BMI over 40 viste en

fordoblet risiko for dødfødsel;

aOR 2.08 [1.58-2.73]

Graviditet efter gastric bypass:

Der foreligger en del studier, heriblandt også danske studier (11 og12), hvor man har sammenlignet graviditeter og fødsler blandt kvinder, som har fået lavet gastric-bypass med ”almindelige” gravide kvinder og deres fødsler. Her findes at børn af kvinder, der har fået lavet gastric bypass, har lavere fødselsvægt, større risiko for SGA og at de fødes ved lavere GA. Der er ikke fundet øget forekomst af lav Apgar eller intrauterin død. Det ene danske studie finder, at der er flere børn i gastric bypass gruppen der overflyttes til neonatalafdelingen. Gruppen foreslår i anbefalinger, at gravide der er gastric bypass opererede, hvor der ikke er andre komplikationer, kan overvåges med intermitterende auskultation.

González I

et al.

Obes Surg.

(10)

2014 112 Retrospektivt

observationelt studie af

112 gravide efter gastric

bypass på 10 hospitaler i

Spanien over en 15-årig

periode.

Signifikant flere dødfødsler i

graviditeter indenfor 1. år

efter gastric bypass,

sammenlignet med

graviditeter mere end 1 år

efter operation (35.5 vs.

16,8%,

p = 0.03)

Berlac JF et

al.

Acta Obst.

Gyn. Scan

(11)

2014 415 Dansk Cohorte studie

over kvinder, der får lavet

gastric bypass i perioden

1996-2011 og

efterfølgende

gennemfører en singelton

graviditet.

Tendens til flere SGA-

nyfødte af kvinder, der har

fået lavet gastric bypass –

men ikke signifikant.

Signifikant lavere ”fetal

growth index” end i

baggrundspopulationen.

8

Gestationel diabetes:

Evidensen for overvågning på dette område er ikke undersøgt. I stedet bygger anbefalingen om

monitorering på ekspertvurdering. Professor Peter Dam anbefaler at gravide med gestationel diabetes

overvåges med CTG (kontinuerligt). Dette på baggrund af en potentiel risiko for mindre robust foster

og på baggrund af at dette har været praksis hidtil og der dermed er manglende viden om hvad

outcome ville være uden overvågning

Leverbetinget graviditetskløe:

De fleste studier viser, at intrahepatisk cholestase i graviditet er forbundet med øget forekomst af præterm fødsel, mekoniumafgang og dødfødsler. Der ses direkte sammenhæng mellem højt niveau af galdesalte og signifikante flere tilfælde af disse negative outcomes. Årsagen kendes ikke helt, men en hypotese er, at galdesaltene kan forstyrre hjertets elektriske impulser. Man kan argumentere for, at en velreguleret leverbetinget kløe kan betragtes som en lavrisiko fødsel, og dermed kan overvåges med auskultation. Omvendt kan der argumenteres for kontinuerlig overvågning mhp. at opfange hjerterytmeforstyrrelser. Emnet bliver taget op på mødet i januar.

Studie Årstal Antal

Inkluderede

Population Fund

Brouwers et

al.

Am J Obstet

Gynecol.

(13)

2014 215 Retrospektivt studie af

kvinder med forhøjet

total galdesyre

(>10 mol/L)og kløe fra

Jan. 2005-Aug. 2012 på 3

hospitaler i Holland.

GA ved fødslen er signifikant

lavere jo sværere tilstand

(P<.001).

Signifikant flere spontane

præterme fødsler,

mekoniumafgang og

perinatal død.

Høje værdier af galdesyre er

associeret med præterm

fødslen (OR 1,15; CI(1.03-

1.28)), mekoniumafgang (OR

1.15; CI(1.06-1.25)) og

perinatal død (OR1,26;

CI(1.01-1.47).

Sargin Oruc

A et al.

J Obstet

Gynaecol

2014 111 Case-kontrol studie. 57

kvinder med

intrahepatisk cholestase

(Total galdesyre

>10 mol/L)

Flere tilfælde af præterm

fødsel (P=.001), asfyks

(P=.027) overflyttelse til

neonatalafdeling(P=.006) og

mekoniumafgang (P=.030)

9

Res. (14) sammenlignet med 54

kontroller.

sammenlignet med

kontrollerne.

Geenes V. et

al.

Hepatology.

(15)

2014 669 Et prospektivt

populationsbaseret case-

kontrol studie.

669 kvinder med svær

intrahepatisk cholestase

defineret ved galdesalte

niveauer over 40 mol/L,

sammenlignes med 2205

kvinder med helt normal

graviditet.

Ekslusionskriterier: kløe i

graviditeten uden

forhøjede galdesalte, og

graviditeter afsluttet før

uge 24.

Signifikant større risiko for

præterme fødlser (just. OR =

5,29 (CI (4, 17-6,98));

overflytning til neonatalafsnit

(just. OR = 2, 68 (CI (1,97-

3,65)); og perinatal død (just.

OR = 2,58 (CI (1,03-6,49))

blandt kvinderne med svær

intrahep. cholestase

sammenlignet med

kontrollerne.

Lyst grønt fostervand:

Der kan være flere årsager til grønt fostervand. I de fleste studier omhandlende grønt fostervand er det foretaget en sondring mellem tyndt/lyst og tykt/grønt fostervand og de flere beskriver også forskellige risikoprofiler afhængigt af farven og/eller tykkelsen. Lyst grønt fostervand kan skyldes hypoxi på et tidspunkt før fødslen. Der rejser sit imidlertid flere centrale spørgsmål i forhold til beslutning om sub partu føtal monitorering i forbindelse med grønt fostervand, fx: • Hvor god en prædiktor er tykkelsen af mekoniumtilblandet fostervand ift. truede fostre? • Hvor gode metoder findes der til at vurdere graden af mekoniumtilblandet fostervand? • Skal det primære fokus lægges på fostevandets farve og tykkelse eller snarere på hvornår der

opstår mekonium; ante- eller intrapartum? • Skal mekoniumtilblandet fostervand tolkes forskelligt afhængigt af gestationsalder –

præmature/mature? Arbejdsgruppen anbefaler at der enten udarbejdes en guideline specifikt om håndtering af fødsler med mekoniumtilblandet fostervand eller at dette inkluderes i en større guideline om monitorering i fødslen. Indtil en sådan guideline er produceret, anbefaler arbejdsgruppen at der overvåges med CTG ved fødsler med lysegrønt fostervand. Om det skal være intermitterende eller kontinuerligt må komme an på en vurdering.

10

Partus provokatus:

Der er skrevet meget lidt om overvågning under fødslen, hvor fødslen er sat i gang med prostaglandin eller HSP på ikke medicinsk indikation ( f.eks molimina)

NICE guideline anbefaler, at der ved pp.med og pp-HSP på ikke medicinsk indikation anvendes CTG, når kvinden går i fødsel. Herefter kan monitorering foregå ved intermitterende auskultation hvis der ikke er anden grund til at anvende CTG. Den Danske guideline om igangsætning af fødsler omhandler ikke monitorering under fødslen.

Gruppen foreslår at der arbejdes videre med anbefalinger i forhold til monitorering under den aktive del af fødselen ved partus provokatus.

Gravide med thyroideasygdom:

Hypothyreose: Kvinder med hypothyreose har øget risiko for udvikling af IUGR, anæmi, gestationel hypertension, præeklampsi, abruptio, intrauterin fosterdød samt postpartum blødning. Substitutionsbehandling (Eltroxin) passerer placenta i ringe grad, hvorfor risikoen for thyreotoxicose hos fosteret er lille. Ubehandlet eller dysreguleret hypothyreose er associeret med adverse neonatal outcome som præmatur fødsel, lav fødselsvægt og RDS. Studier af maternel subklinisk har vist øget forekomst af indlæggelser på neonatal afdeling Kvinder med velbehandlet hypothyroidisme har mindre risiko for dårligt outcome end kvinder med dysreguleret hypothyreose.

Hyperthyreose Kvinder med hyperthyreose har øget risiko for udvikling af inkompenseret morbus cordis, IUGR, præeklampsi, præmatur fødsel og dermed perinatal mortalitet. Ved dysreguleret hyperthyreose er der risiko for føtal thyreotoxicose. Hyppigste årsag til hyperthyreoseer Graves, hvor thyreoidea-stimulerende antistoffer aktiverer TSH-receptorerne, og dermed øges produktionen af thyreoideahormon hos den gravide og medfører føtal hyperthyreose pga. transplacental passage af TRAb (TSH-receptor stimulerende antistof). Der er en lille risiko for føtal/neonatal thyreotoxicose hos børn af kvinder, som tidligere er behandlet for Graves med radioiod eller thyreoidektomi og derfor er hypothyreoide og i substitutionsbehandling. Føtal hyperthyreose kan medføre IUGR, føtal takycardi, øget knoglevækst, føtal hydrops, præterm fødsel samt intrauterin fosterdød. (20-33)

Vores anbefaling er at velbehandlede kvinder med thyreoideasygdom og med Lave TRAb kan overvåges med intermitterende auskultation. Øvrige skal overvåges med CTG.

Vandafgang mere en 24 timer:

11

I de udenlandske guidelines vi har kigget på, er der anbefalet kontinuerlig fosterovervågning efter 18 eller 24 timer. Der er meget ringe evidens for denne anbefaling. Gruppen har valgt ikke at komme med forslag til en anbefaling men at drøfte dette til guidelinemødet.

Vægtafvigelse -15% til -22%:

Anbefalingen om overvågning med CTG ved en vægtafvigelse på mere end -15% bygger på nedenstående litteraturgennemgang samt ekspertvurdering. I de fleste studier er grænsen for SGA 10 percentilen (-15%.). Det er ikke alle steder at 2,3 percentilen (-22 %) anvendes som grænse for moderat/svær IUGR. Derimod anvendes 5 percentilen (-20 %) flere steder. En del af dem vi betragter som let vækstretarderede(-15 - -22%) vil andre steder betragtes som moderat/svær IUGR. På grund af usikkerheden ved ultralydsvægtestimat vil der være en del af de fostre, vi vurderer som let IUGR, der har en fødselsvægt under -22%. I Skejby kan har de igennem længere tid indtastet fødselsvægt i Astria. Ud fra disse ses at cirka en fjerdedel af de fostre (singletons, gestationsalder > 36 uger) der estimeres til -15 til -22% der har en fødselsvægt, der er under -22%. Det er fostre, der er scannet på ultralydsafsnittet. (Olav Bjørn Pedersen)

Gruppens anbefaling er at fostre med et vægtestimat under -15 % monitoreres med CTG under fødslen.

Studie Årstal Antal inkluderede

Population Fund

Lackman F AJOG (34)

2001 37.377 Cohortestudie. Børn født i London, Ontario, Canada i perioden 1985 til 1996.

Børn født med en vægtafvigelse på -15 til -20 % ( Uge 38+/- 2,9) har en risiko for indlæggelse på neonatal afdelingen der er dobbelt så stor som børn der er AGA ( 20,0% vs. 11,4 %) Risikoen for Apgar score under 3/5 i samme gruppe sammenlignet med AGA børn er hhv. 5,2% vs. 1,5%

Donald D et al. N Engl J Med (35)

1999

122,754 Børn født på Parkland Hospital, Dallas, mellem 1 Januar, 1988, og 31 august, 1996.

Ved en vægtafvigelse på under 3 percentilen (svt. – 20%) er der fundet øget risiko for lav Apgar score, lav pH, behov for intubation, kramper sepsis og neonatal død. Øget risiko for neonatale kramper ved en vægtafvigelse mellem 6 og 10 percentilen (- 15%)

Seeds JW et al. Am J Obstet Gynecol (36)

1998 277.325 Alle fødsler i Virginia fra 1. jan 1991 til 31 dec. 1993. Præmature og til termin.

Signifikant øget risiko for perinatal død ved en fødselsvægt mellem 15 og 10 percentilen (OR 1,9 95% CI 1,5-2,7), stigende ved fødselsvægt under 10 percentilen (OR 2,8 95% CI 2,1-3.6) og højest for fødselsvægt under 5 percentilen (OR 5,6 95% CI 4,6-6,9).

B. Jacobsen et al. BJOG (37)

2008 334 cases, 668 kontrol ler

Case-kontrol studie baseret på børn med cerebral parese født i Sverige mellem 1983 og 1990

Blandt børn, født til termin, med cerebral parese findes en signifikant større andel der ved fødslen er SGA ( - 15%) RR 3.0, 95% CI 1,9-4,7

12

Afdelingernes praksis:

Afdelingerne modtog et spørgeskema om praksis på en hel række områder. Vi modtog svar fra 17 afdelinger. Se bilag 1. Svarene kunne være efter en eksisterende afdelingsinstruks eller ud fra en holdning. De fleste steder er svarene lavet i et samarbejde mellem obstetrikere og jordemødre.

Udenlandske guidelines:

Både i den norske guideline, den australske og NICE findes guidelines der omhandler monitorering i fødslen med CTG. Der findes flere definitioner på risikogravide hvor der anbefales kontinuerlig CTG. Den Australske guideline, der også er den senest reviderede, har en liste over tilstande, der i sig selv ikke giver anledning til overvågning med CTG: Gestationsalder 40+0 til 41+6, gestationel hypertension, GDM uden komplikationer, BMI 30-40, alder 40-42 år og temperatur mellem 37.8 og 38.0. Se desuden bilag.

13

Referencer:

1: Evidence Based Guidelines for Midwifery-Led Care in Labour ©The Royal College of Midwives 2012 :

Intermittent auscultation:

https://www.rcm.org.uk/sites/default/files/Intermittent%20Auscultation%20(IA)_0.pdf

2: Alfirevic Z, Devane D, Gyte GML. Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal

monitoring (EFM) for fetal assessment during labour (Review). TheCochrane Library 2013, Issue 5

3: Han-Yang Chen, MS; Suneet P. Chauhan, MD; Cande V. Ananth, PhD, MPH;Anthony M. Vintzileos, MD;

Alfred Z. Abuhamad, MD. Electronic fetal heart rate monitoring and its relationship to neonatal and infant

mortality in the United States. Volume 204, Issue 6, June 2011, Pages 491.e1–491.e10

Alder > 40 år:

4: S Ziadeh and A Yahaya, “Pregnancy Outcome at Age 40 and Older.,” Archives of Gynecology and

Obstetrics 265, no. 1 (March 2001): 30–33

5: Gilbert WM1, Nesbitt TS, Danielsen B, Childbearing beyond age 40: pregnancy outcome in 24,032 cases.

Obstet Gynecol 1999 Jan;93(1):9-14.

BMI > 30:

6: Persson M., Johansson S., Villamor E., Cnattingius S. Maternal Overweight and Obesity and Risks of

Severe Birth-Asphyxia-Related Complications in Term Infants: A Population-Based Cohort Study in Sweden.

EmbasePLoS Medicine. 11 (5) , 2014. Article Number: e1001648. May 2014.

7: Sahu, Meenakshi T.; Agarwal, Anjoo; Das, Vinita; Pandey, Amita. Impact of maternal body mass index on

obstetric outcome. Obstetrics & Gynaecology Research. 33(5):655-659, October 2007.

8: Cedergren M I. Maternal morbid obesity and the risk of adverse pregnancy outcome. Obstet Gynecol.

2004; 103 219-224

9: Flenady V, Koopman L, Middleton P, Frøen JF, Smith GC, Gibbons K, Coory M, Gordon A, Ellwood D,

McIntyre HD, Fretts R, Ezzati M. Major risk factors for stillbirths in high-income countries: a systematic

review and meta-analysis. Lancet. 2011;377:1331-40.

Gastic bypass:

10: González I1, Rubio MA, Cordido F, Bretón I, Morales MJ, Vilarrasa N, Monereo S, Lecube A, Caixàs A,

Vinagre I, Goday A, García-Luna Maternal and Perinatal Outcomes After Bariatric Surgery: a Spanish

Multicenter Study. Obesity Surgeri. 2014 Aug 15

11: Berlac JF1, Skovlund CW, Lidegaard O.Obstetrical and neonatal outcomes in women following gastric

bypass: a Danish national cohort study.Acta Obstetrica Gynecologica Scandinavica 2014 May; 93 (5): 447-53

14

12: Nørgaard LN1, Gjerris AC1, Kirkegaard I2, Berlac JF3, Tabor A4; Danish Fetal Medicine Research

Group.Fetal growth in pregnancies conceived after gastric bypass surgery in relation to surgery-to-

conception interval: a Danish national cohort study. PLOS One. 2014 Mar 21;9 (3):e90317

Leverbetinget graviditetskløe:

13.Brouwers, Laura ; Koster, Godelieve C. M. L. ; Page-Christiaens, Hans ; Page Christiaens, Hans ;

Kemperman, Janine ; Boon, Inge M. et. al.Intrahepatic cholestasis of pregnancy: maternal and fetal

outcomes associated with elevated bile acid levels. AJOG 2014-7

14: Sargın Oruç A1, Seçkin B, Özcan N, Özyer S, Uzunlar Ö, Danışman N. Role of postprandial bile acids in

prediction of perinatal outcome in intrahepatic cholestasis of pregnancy.Journal of Obstetrics and

Gynaecology Research. 2014 Jul:40(7):1883-9

15: Geenes, Victoria ; Chappell, Lucy C. ; Seed, Paul T. ; Steer, Philip J. ; Knight, Marian ; Williamson,

Catherine I. Association of severe intrahepatic cholestasis of pregnancy with adverse pregnancy outcomes.

Hepatology, årg. 59, hft. 4, 26-04-2014, s. 1482–1491

16: Madazli R1, Yuksel MA, Oncul M, Tuten A, Guralp O, Aydin B.Pregnancy outcomes and prognostic

factors in patients with intrahepatic cholestasis of pregnancy.Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2014

Nov 10:1-4.

17: Jin J, Pan SL, Huang LP, Yu YH, Zhong M, Zhang GW.Risk factors for adverse fetal outcomes among

women with early- versus late-onset intrahepatic cholestasis of pregnancy. International Journal of

gynaecology and obstetrics 2014 Nov. 8 Pii: S0020-7292 (14)00553-0

18: Biberoglu EH1, Kirbas A, Kirbas O, Iskender C, Daglar HK, Koseoglu C, Uygur D,Danisman N.Prediction of

cardiovascular risk by electrocardiographic changes in women with intrahepatic cholestasis of

pregnancy.Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine. 2014 Nov 4:1-19

Lyst grønt fostrvand:

19.Oyelese, Yinka ; Culin, Angelina ; Ananth, Cande V ; Kaminsky, Lillian M ; Vintzileos, Anthony ; Smulian,

John C. Meconium-stained amniotic fluid scross gestation and neonatal acid base status.Obstetrics and

gynecology, 2006, Vol.108(2), pp.345-9

Thyreoideasygdom:

20: Stagnaro-Green A. Overt hyperthyroidism and hypothyroidism during pregnancy. Clin Obstet Gynecol

2011;54(3):478-87.

21: Casey BM, Leveno KJ. Thyroid disease in pregnancy. Obstet Gynecol 2006;108(5):1283-92.

22: Wilson KL, Casey BM, McIntire DD, Halvorson LM, Cunningham FG. Subclinical thyroid disease and the

incidence of hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol 2012;119(2 Pt 1):315-20.

15

23: Hirsch D, Levy S, Nadler V, Kopel V, Shainberg B, Toledano Y. Pregnancy outcomes in women with

severe hypothyroidism. Eur J Endocrinol 2013 July;169(3):313-20.

24: De GL, Abalovich M, Alexander EK, Amino N, Barbour L, Cobin RH, Eastman CJ, Lazarus JH, Luton D,

Mandel SJ, Mestman J, Rovet J, Sullivan S. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and

postpartum: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2012;97(8):2543-65.

25: Davis LE, Leveno KJ, Cunningham FG. Hypothyroidism complicating pregnancy. Obstet Gynecol 1988

July;72(1):108-12.

26: Leung A, Millar LK, Koonings PP, Montoro M, Mestman JH. Perinatal outcome in hypothyroid

pregnancies. Obstet Gynecol 1993;81(3):349-53.

27: Davis LE et al 1989 Thyreotoxicosis complicating pregnancy. Am J Obstet Gynecol 160:63-70

28: Millar LK 1994 Low birthweight and preeclampsia in pregnancy complicated by hyperthyroidism

39: Phoojaroenchanachai M et al 2001 Effect on maternal hyperthyroidism during late pregnancy on the

risk of neonatal low birthweight Clin Endocrinol 54;365-370

30: Casey BM et al 2006 Subclinical hyperthyroidism and pregnancy outcome. Obstet Gynecol 107:337-341

31: Casey BM et al 2005 Subclinical hyperthyroidism and pregnancy outcome. Obstet Gynecol 105:239-45

32: Haddow JE et al Maternel thyroid during pregnancy and subsequent neuropsycological develoment N

Eng J Med 1999 341;549-55

33: De GL, Abalovich M, Alexander EK, Amino N, Barbour L, Cobin RH, Eastman CJ, Lazarus JH, Luton D,

Mandel SJ, Mestman J, Rovet J, Sullivan S. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and

postpartum: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2012;97(8):2543-65.

Vægtafvigelse mellem -15% og -22%:

34: Lackman F, Capewell V, Richardson B, daSilva O, Gagnon R. The risks of spontaneous preterm delivery

and perinatal mortality in relation to size at birth according to fetal versus neonatal growth standards. Am J

Obstet Gynecol 2001; 184 : 946-953.

35: Donald D. McIntire, Ph.D., Steven L. Bloom, M.D., Brian M. Casey, M.D., and Kenneth J. Leveno, M.D.

Birth Weight in Relation to Morbidity and Mortality among Newborn Infants. N Engl J Med 1999; 340:1234-

1238April 22, 1999DOI: 10.1056/NEJM199904223401603

36: Seeds JW, Peng T. Impaired growth and risk of fetal death: is the tenth percentile the appropriate

standard? Am J Obstet Gynecol 1998; 178 : 658-669.

37: Jacobsson B, Ahlin K, Francis A, Hagberg G, Hagberg H, Gardosi J. Cerebral palsy and restricted growth

status at birth: populationbased case-control study. BJOG 2008;115:1250-5.

38: Owen P, Harrold AJ, Farrell T. Fetal size and growth velocity in the prediction of intrapartum caesarean

section for fetal distress. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104 : 445-449.

16

39: Stoknes M1, Andersen GL, Dahlseng MO, Skranes J, Salvesen KÅ, Irgens LM, Kurinczuk JJ, Vik T. Cerebral

palsy and neonatal death in term singletons born small for gestational age. Pediatrics. 2012

Dec;130(6):e1629-35. doi: 10.1542/peds.2012-0152. Epub 2012 Nov 19.

1

CTG-MONITORERING: GRUPPENS ANBEFALINGER

Kontinuerlig CTG Intermitterende CTG

Intermitterende auskultation Svar/guideline mangler

Efter individuel vurdering/aftale Endnu ingen anbefaling

Anbefaling vedr. risikofaktor relateret til aktuelle svangerskab

Risikofaktor relateret til aktuelle svangerskab

Aktuel praksis1 Nuværende Sandbjerg guideline

Udenlandske guidelines2

Vores anbefaling

Blødning i 3. trimester

Gemelli GDM, diætbehandlet GDM, insulinbehandlet Gestationel hypertension. Gestationsalder ≥41+5, igangsat

Gestationsalder 41+5-41+6, ikke igangsat

Grav prolong (≥42 uger –pp.med)

Immunisering Leverbetinget graviditetskløe (CTG på vanlig indikation)

Præeklampsi/eklampsi Trombocytopeni UK Vending i grav. 1 Baseret på rundsendte spørgeskemaer til landets fødeafdelinger i efteråret 2014

2Med udenlandske menes her NICE samt de norske og australske guidelines omhandlende CTG-overvågning i aktiv del af fødslen. Således er dette ikke baseret på komplet gennemgang af guidelines for de enkelte tilstande/risikofaktorer

2

Anbefaling vedr. risikofaktor relateret til den fødende inkl. tidligere fødsler

Pregravid risikofaktor inkl. tidligere fødselsanamnese

Aktuel praksis1 Nuværende Sandbjerg guideline

Udenlandske guidelines2

Vores anbefaling

Abruptio tidl. svangerskab Abortus habitualis Alder ˃ 40 (Kontinuerlig CTG ved

alder over 42)

Asfyksi tidl. barn Astma Bækkenbrud Cancer aktuelt Cancer tidligere (fået kemoterapi)

Diabetes melitus Endometriose Epilepsi Fedme (BMI>30) Fedme, svær (BMI>35) (Ved tidlig epidural) Fertilitetsbehandling (IVF/ICSI/ægdonation)

Foetus mors Gastric bypass GBS syndrom Herpes, recidiverende Hjertesygdom Hypertention, essentiel Inflammatorisk tarmsygdom Koagulapati, behandlet Misbrug Morfikabeh. i graviditeten Multiparitet >4 fødsler Nyresygdom Operation på uterus (ikke i caviteten)

3

Operation på uterus (i caviteten)

PCOS Post partum blødning Præeklampsi tidl. svangerskab

Psykiatrisk sygdom +/- medicinsk behandling

Rygning, ˃5 dagligt Ryglidelser Sectio antea Senabort Skulderdystoci Statura parva Thyroideasygdom (Velbehandlet sygdom)

Traumatisk fødselsforløb Vacuumextraction 1 Baseret på rundsendte spørgeskemaer til landets fødeafdelinger i efteråret 2014

2Med udenlandske menes her NICE samt de norske og australske guidelines omhandlende CTG-overvågning i aktiv del af fødslen. Således er dette ikke baseret på komplet gennemgang af guidelines for de enkelte tilstande/risikofaktorer

3I den gynækologiske guideline "Behandling af fibromyoma uteri" (2014) angives det, at der er sparsom evidens vedr. fertilitets - og graviditetsoutcome ved ablationsbehandling. Fremtidigt graviditetsønske er dog ikke en absolut kontraindikation for ablation. Der ses sammenhæng mellem antal fjernet fibromer ved myomektomi og preterm fødsel. Der er øget risiko for uterusruptur i efterfølgende graviditet, men den er lille. Ved transcervikal fibromresektion anses risikoen for ruptur som værende stort set ikke-eksisterende efter ukompliceret indgreb.

3

Anbefaling vedr. risikofaktor relateret til aktuelle fødselsforløb

Risikofaktor relateret til aktuelle fødsel

Aktuel praksis1 Nuværende Sandbjerg guideline

Udenlandske guidelines2

Vores anbefaling

Blødning Epiduralblokade Feber hos fødende Grønt fostervand, lyst Grønt fostervand, mørkt Morfin Manglende progression i forhold til lokal instruks

(Afhænger af lokal instruks)

PP HSP PP med PROM mere end 24 timer 18/24 timer) PPROM Præterm fødsel, <37+0 Tidligere afvigende/ patologisk CTG. Nu normal.

1 Baseret på rundsendte spørgeskemaer til landets fødeafdelinger i efteråret 2014

2Med udenlandske menes her NICE samt de norske og australske guidelines omhandlende CTG-overvågning i aktiv del af fødslen. Således er dette ikke baseret på komplet gennemgang af guidelines for de enkelte tilstande/risikofaktorer

Anbefaling vedr. risikofaktor relateret til aktuelle barn

Risikofaktor relateret til aktuelle barn

Aktuel praksis1 Nuværende Sandbjerg guideline

Udenlandske guidelines2

Vores anbefaling

Foetus magnus suspicio Flow påvirket Hjertesygdom Kromosomsygdom Mindre liv (Ved normale fund) Oligohydramnios Polyhydramnios Vægtafvigelse, -15 til -22 % (gul overvågning kan

indtil videre også accepteres)

Vægtafvigelse > -22 % (IUGR) 1 Baseret på rundsendte spørgeskemaer til landets fødeafdelinger i efteråret 2014

2Med udenlandske menes her NICE samt de norske og australske guidelines omhandlende CTG-overvågning i aktiv del af fødslen. Således er dette ikke baseret på komplet gennemgang af guidelines for de enkelte tilstande/risikofaktorer