Risc cardiovascular en gent gran Com trasdallem l’evidència a la práctica clínica?

José Miguel Baena Díez

Metge de Família Centre de Salut La Marina, Barcelona

Grup Gent Gran, CAMFyC Grupo de Actividades Preventivas en el Mayor del PAPPS, SEMFyC

Com avaluar el risc de manera global?

• Es molt difícil fer funcions de risc més enllà dels 75-80 anys…

• SCORE: – Acaba als 65 anys – No validat al nostre medi – No te taules per diabètics…

• REGICOR: – Permet calcular el risc entre 65 i 74 anys – Validat al nostre medi – Taules específiques per diabètics

Risc atribuïble poblacional en persones de 35-74 anys

d’aconteixements coronaris i arteriopatia perifèrica*

*Rev Esp Cardiol 2011;64:988-96

Prevalença HTA i d’altres factors de risc en població de 65 a 74 anys a Espanya: estudi DARIOS*

*Rev Esp Cardiol 2011; 64: 295-304

%

Qui té HTA?*

61% dels hipertensos Tenen edat ≥65 anys

*Baena-Díez J, et al; Rev Esp Cardiol 2005; 367-73

Qué diuen les GPC sobre el tractament de l’HTA en la gent gran? NICE

• 328 pàgines.

• Dedicades a la gent gran: 5 pàgines als

> 80 anys.

Qué diuen les GPC sobre el tractament de l’HTA en la gent gran? GPC HTA Vasca

Qué diuen les GPC sobre el tractament de l’HTA en la gent gran? JNC VII

• 104 pàgines

• Dedicades a la gent gran: 3 pàgines

• No estableix diferències per edat

Qué diuen les GPC sobre el tractament de l’HTA en la gent gran? Guies Europees

• 77 pàgines • 2-3 pàgines gent gran

Que diuen les revisions sistemàtiques? MA Law MR* *Law MR et al; BMJ 2009; 338: 1665.

Que diu el mes gran ECA? ALLHAT: Eficàcia Amlodipino/lisinopril VS clortalidona

Que diu el mes gran ECA? ALLHAT: Seguretat TZD Es tornen diabètics? Es retiren mes?

14,6% 15% 20,4%

Una proposta heterodoxa en la gent gran…

(en la linia del JNC VII) • 1º elecció en la gent gran: diurètics

tiazídics a dosis baixes: – Efectivitat similar i de vegades superior

als calcioantagonistes e IECA. – Bona tolerància. – Són farmacs segurs.

• Si la pressió arterial no es controla: – Afegir un calcioantagonista – Afegir un IECA (ARA II si efectes

secundaris) en >80 anys.

• En una segona línea de tractament es situarien la resta de fàrmacs antihipertensius.

Que passa amb els molts grans?

• HYVET*: Tiazida i afegir IECA per aconseguir PA <150/90 mm Hg

• 3845 persones >80 anys de Europa, China, Australia i Tunisia

*Beckett NS; N Engl J Med 2008; 358: 1887-98

Quan mès millor? Objectius de control MA Bejan-Angoulvant T, et al (Journal of Hypertension 2010, 28:1366-72)

• Treating hypertension in very old patients reduces stroke and heart failure with no effect on total mortality.

• Thiazides as first-line drugs with a maximum of two drugs.

• The meta-regression suggested that a reduction in mortality was achieved in trials with the least BP reductions and the lowest intensity of therapy.

De la teoría a la cruda realitat…

Polifarmàcia

Comorbilitat

Interaccions

Autoprescripció Esperança de vida limitada

Incompliment

RAM

Qualitat de vida

Fragilitat

Polifarmàcia

Polifarmàcia: Medalla d’argent!

Polifarmàcia: si fem cas a la “evidència”…

Malgrat que una part de la polifarmacia es evitable, es difícil de evitar en pacients pluripatologics

Ana María 78 anys • Diabetes mellitus 2 • Coxartrosi i gonartrosis • Asma • IAM • Obesitat • Depressió • HTA • Incontinència urinària

• PA: 152/60 mm Hg • Glicada del 7,9% • LDL 103 mg/dl

• Glicazida: 1c/12h

• Metformina EFG: 1c/8h N=14

• Dolocatil 1 gr/3c/día

• Tramadol 50: 1c/8h

• Budesonida 200: 1/12h

• Salmeterol: 2/12h

• Simvastatina 40 mg: 1c/24h

• Losartan+HCTZ (50/12,5): 1c/24h

• AAS 100: 1c/24h

• Nitroglicerina pegat 5: 1p/24h

• Diltiazem retard 120: 1c/12h

• Citalopram 20: 1c/24h

• Omeprazol 20: 1c/24h

• Absorvents orina (2 al dia)

• Lorazepam: 1c/24h

Polifarmàcia y HTA • Amb molta freqüència els pacients amb HTA necessiten 2-3 o

més fàrmacs per controlar la pressió arterial. • Això és especialment difícil amb persones grans que ja prenen

un nombre considerable de fàrmacs. • Estudio PRESCAP* amb 3 talls transversals (2002, 2006 y

2010): Bon control: – del 36,1% en el 2002 – del 41,3% en el 2006. – Del 46,3% en el 2010

• La milloría fou en totes les edats, encara que fou més díficil controlar la pressió arterial a mesura que augmentava la edat.

• El tractament amb 2 fàrmacs, 3 fàrmacs y >3 fàrmacs va augmentar des de el 2002 al 2010: responsable d’aquesta milloría del control.

• Mes del 64% preníen ≥ 2 fàrmacs.

*Llisterri JL et al; J Hypertens. 2012;30:2425-31

Comorbilitats

Comorbilitats: Molt freqüents

• Comorbilitats gent gran població general:

• Comorbilitats molts grans:

Formiga F, et al; Eur J Intern Med. 2013;24:40-4.

Arjona Mateos GR, et al; Med Gen.2002; 47: 684-95

Comorbilitats: contraindicacions e interaccions

• La presencia de multiples comorbilitats es un obstacle per a la prescripció de fàrmacs antihipertensius.

• Especialment quan contraindiquen total o parcialment l’ús de fàrmacs.

• Així pot succeïr amb el asma i la malatia pulmonar obstructiva crónica i els betabloquejants, els trastorns de la conducció cardíaca i els betabloquejants i alguns calcioantagonistes, la insuficiencia renal crónica i molts fàrmacs antihipertensius o la gota i els diurètics.

Fragilitat

Fragilitat

• Fragilitat: Malgrat que la fragilitat és difícil de definir, la mateixa edat avançada (>80anys) s’ha condiderat clàssicament un criteri de fragilitat.

• Es tracta d’una població amb expectativas de vida limitada, en la que és més important la funcionalitat que el tractament de les malalties.

• Difícil equilibri entre: • Fer massa • No fer res

• Amb freqüència la gent gran fràgil está sobretractada: DLP, DM2…

Fragilitat i HTA

• Les característiques de l’HTA no diferexen entre gent gran sense fragilitat, pre-fragilitat i fragilitat (1)

• Es freqüent la hipotensió ortostàtica: 30,7% (2)

• No es té que baixar la PAD per sota de 60 mm HG: augment de mortalitat (3)

• Amb freqüència la gent gran fràgil está sobretractada:

Basta amb un objectiu de control de pressió arterial <150/90mm Hg (HYVET)

(1) Bastos-Barbosa RG; Am J Hypertens 2012; 12: 1156-61

(2) Pérez-Orcero et al (pendent publicació)

(3) Protogerou AD, et al; Hypertension 2007; 50:172-80

Incompliment terapéutic

Incompliment terapéutic

• Es calcula que entre el 30 i el 50% dels pacients amb HTA incompleixen el tractament, es a dir, no prenen almenys el 80% dels comprimits teóricamente prescrits.

• El 53,2% del hipertensos majors de 70 anys tenen incompliment*

• Existeix una clara relació entre incompliment i mal control de la pressió arterial.

• Aquest incompliment esta afavorit pels déficits sensorials i cognitus de la gent gran.

*Baena-Díez JM; Aten Primaria 2011; 43: 336-42

Incompliment terapéutic

• S’associa a un risc 3 vegades superior de patir un ictus (1)

• Es més freqüent si hi ha depressió associada (2)

• Difícil de millorar:

• Monitors electrònics

• Dosificadors

• Visites domiciliaries

• Associacions d’antihiperetensius.

(1) Herttua K; Eur Heart J. 2013; 34: 2933-9 (2) Gentil M; J Am Geriatr Soc 2012; 60; 2297-301

Efectes adversos fàrmacs

Efectes adversos fàrmacs

• Són especialmente freqüents en la gent gran degut a que tenen:

– Alteracions farmacocinètiques.

– Alteracions farmacodinàmiques en la gent.

• Són una causa important de hospitalització i de mortalitat als països desenvolupats.

• Els fàrmacs antihipertensius són una causa relativament freqüent d’efectes adversos, potencialment greus.

Efectes adversos fàrmacs: RAM més freqüents en la gent gran

• Caigudes

• Depressió

• Sd. confusional

• Inquietud

• Incontinència fecal

• Incontinencia urinària

• Extrapiramidalismes

• Lesions cutàneas

• Restrenyiment

• Diarrees

• Pèrdua de memòria

Conclusions • Tots aquest aspectes dificulten las traslació de les

evidències a la pràctica clínica diaria. • Sovint els metges de familia tenen que compaginar:

• Diverses prescripcions • De diversos especialistes • En una població frágil • Més sensible als efectes adversos dels fàrmacs.

• Trovar un equlibri entre no fer res i fer massa pot ser difícil de fer i de entendre: • Per part dels pacients. • Els cuidadors. • La resta de professionals sanitaris.

Moltes gràcies