rinitis alérgica y no alérgica
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CRINITIS ALÉRGICA Y
NO ALÉRGICADr. Alan Burgos Páez
Residente de Primer año ORL Y CCC
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Alteración inflamatoria que afecta la mucosa nasal. Afecta
a individuos de todas las edades. Los síntomas de
rinitis incluyen obstrucción nasal, hiposmia, prurito,
estornudos, rinorrea.
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Estructural Infecciosa
Alérgica OtrasDifícil de aplicar, Puede
existir combinación.
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COMORBILIDADES ASOCIADAS
Rinosinusitis
Otitis media con
efusión
Asma Trastornos del sueño
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PREVALENCIA
Enfermedad crónica mas frecuente
2001: Al menos 58 millones de americanos
con Rinitis alérgica19 Millones Rinitis
NO alérgica
Edad principal de diagnostico RA:
9 – 11 años.
Edad mas sintomática : 10-40
añosIncidencia cada vez
aumenta mas
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Anatomía Nasal • Cornetes Inferiores: Hueso maxilar
• Cornetes Medios y Superiores: Hueso Etmoides
Los cornetes, principalmente el inferior, responde a varios tipos de
estimulación física, alergica y no alergica.
Histamina:Vasodilatación: congestión y
obstrucción nasal
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Fisiología Nasal
• HUMIDIFIACION
• TERMOREGULACION
• FILTRADO DE MATERIA INSPIRADA
Suministro de aire apropiadamente
acondicionado para el sistema respiratorio inferior
Presentación de partículas al surco olfatorio para la activación sensorial.
En condiciones patológicas, esto se
interrumpe
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• Debido al efecto combinado de las vibrisas nasales y el flujo de aire turbulento creado por los cornetes, la mayoría de las partículas mayores de 1 a 2 μm se filtran de manera eficiente y permanecen en la nariz.
• Partículas más pequeñas, como las esporas de moho, ácaros del polvo y antígenos pueden evitar este mecanismo de filtración y ser entregados a los bronquios.
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MUCOSA NASAL
CPA´s Macrófagos Cel. De Langerhans
Linfocitos T y B
Mastocitos y
eosinófilosIgA e IgE
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Rinitis Alérgica
• Respuesta Autoinmune, Mediada por IgE
• ESTACIONAL O PERENNE Leve Intermitent
e
Moderada-Grave
Intermitente
Persistente Leve
Persistente moderada-
Severa
• Estornudos• Prurito• Rinorrea
• Congestión nasal
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ClasificaciónINTERMITENTE
<4 Días por semana o <4 semanas por año
PERSISTENTE 4 Días por semana y más de 4 semanas por año
MODERADA Sueño normal, No afectación en calidad de vida diaria
MODERADA-SEVERA
1 o más de:Trastorno del sueñoAfectación en la vida diaria (deportes, actividad diaria) Afectación en trabajo o escuelaSíntomas problemáticos.
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Rinitis no alérgica • No puede explicarse por un mecanismo fisiopatológico
• Diagnostico de exclusión en pacientes con sintomas alérgicos pero con Pruebas de alergia negativos
• Infección, factores hormonales, agentes farmacológicos, disfunción autonómica.
• Irritantes, químicos, comidas, pueden desencadenar un efecto irritativo en mucosa
Irritativa-Toxica
(Ocupacional)
Inducida por fármacos
Idiopática (Vasomotora) Hormonal
Otras(RNA con
eosinofilia)
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Rinitis irritativa-Toxica (Ocupacional)
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Rinitis Hormonal• Rinitis del embarazo• 22% NO FUMADORAS• 69% FUMADORAS
•Estrógenos aumentan acido hialuronico de la mucosa nasal, ocasionando edema y congestión nasal
•Aumento de glándulas secretoras durante el embarazo
• Disminución de movimiento ciliar
•B-estradiol y progesterona aumenta receptores H1 en mucosa nasal
• Mas común en últimos meses de gestación
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Rinitis inducida por fármacos• IECAS, Beta bloqueadores, Antihipertensivos, Anticonceptivos, psicotrópicos,
descongestionantes nasales, Tadalafil/Sildenafil. AINES, Aspirina. Cocaina
SISTEMICOSAntihipertensivosB-BloqueadoresAnticonceptivos
AINESAnti tiroideos
Antidepresivos tricíclicosAnsiolíticos
Inhibidores de la 5PDE
TOPICOS:Vasoconstrictores-Oximetazolina
-Fenilefrina-Epinefrina
Cocaina
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Rinitis Idiopática• Rinitis Vasomotora
• Diagnostico de exclusión
• Común con la edad y muy molesto
• Rinorrea limpia, acuosa, congestión nasal
• Alteración en la regulación autonómica
• Estimulación parasimpática aumentada sin adecuado balance simpático
• Estimulación de fibras aferentes o Fibras-C por respiración vigorosa
Etiología:Asociado a Irritantes
ambientalesCambios
atmosféricosAromas
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Rinitis no alérgica con eosinofilia• 15% de los pacientes con rinitis no alérgica
• Etiología desconocida
• Relación clínica con Samter. • POLIPOSIS NASAL• SENSIBILIDAD A ASPIRINA• ASMA
Estornudos en salva
Rinorrea acuosaPrurito nasal
Congestión nasalHiposmia
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CUADRO CLINICO. Rinitis Alérgica
Estornudos Prurito Nasal
Congestión nasal Rinorrea
SINTOMAS NO NASALES:• Irritación conjuntival• Prurito en paladar• Epifora• Cefalea periorbitaria o
frontal• Hiposmia• Hipogeusia• Plenitud otica
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• En pacientes con RA Estacional• Asociacion con polinización e inicio de sintomatología
• Liberacion de citoquinas por Linfocitos sensibilizados Th2
• Aumento de IgE
• Afluencia de Eosinofilos a tejido nasal
• Prurito y estornudos mas común.
• Pacientes con RA Perenne• Puede existir alérgica estacional
• Síntomas presentes durante todo el año
• Obstrucción nasal y rinorrea, es mas común
• Fatiga• Malestar
• Dificultad para concentración
• Disminución del estado de alerta• Alteraciones
psicomotoras
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Rinitis NO alérgica• Cuadro clínico variable.
• Síntomas similares a rinitis alérgica
• Prurito y estornudos mas común en pacientes no alérgicos
RINITIS VASOMOTORAMayores de 60 años
Rinorrea copiosaDesencadenado por
cambios de temperatura, uso de
alcohol o exposición a aromas
RINITIS MEDICAMENTOSA
Congestión nasal severa, alivio solo con
vasoconstrictor nasalResequedad de mucosa, ardor bilateral, IrritaciónIncapaces de dormir sin
uso de spray nasal.
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DIAGNOSTICO
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Historia clínica
Edad de inicio sintomatología
Síntomas asociados
Antecedentes de atopia familiar
Desencadenantes Alergias conocidas
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Exploración Física
• Valoración de apariencia externa de pirámide nasal
• Buscar causas estructurales
• Valoración con y sin vasoconstrictor
• Otoscopia, en búsqueda de Otitis media serosa crónica
• Endoscopia nasal
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PRUEBAS CUTANEAS
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PRUEBAS IN VITRO
• Valoración de sensibilidad alérgica a antígenos específicos
• IgE y Eosinofilia total séricos.
• Test Radioalergoabsorbente
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CITOLOGIA NASAL• Utilidad Variable y resultados poco específicos
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RETO NASAL• Provocación directa con introducción de alérgeno directo a la nariz
• La respuesta es valorada objetiva y subjetivamente
• Resultados, pueden no correlacionarse con pruebas cutáneas
• No utilizado en la practica clínica.
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TRATAMIENTO
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EDUCACION• Entendimiento de la naturaleza de la enfermedad
• Conocer desencadenantes y estrategias para el manejo
• ESENCIAL PARA EL TRATAMIENTO
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EVITAR ALERGENOS
• Identificar y evitar alérgenos
• Uso de fundas y ropa de cama hipoalergenicas
• Uso de filtrado de aire
• Baja Humedad en casa
• Evitar animales dentro de casa
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ANTIHISTAMINICOS• Antagonistas competitivos para el Receptor H1 en la mucosa nasal
• Evitando la unión Receptor-Histamina
• Efectos anticolinérgicos: Boca seca, visión borrosa. PRIMERA
GENERACIONDifenhidramninaClorfeniramina
TriprolidinaPrometacina
Cruzan Barrera H-E y son muy lipofilicosCausan sedación y
alteración cognitiva y psicomotora
SEGUNDA GENERACION
AstemizolTerfenadinaLoratadina
FexofenadinaCeterizina
Desloratadina
ASTEMIZOLANTIHISTAMINICO
TOPICO.
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DESCONGESTIONANTES• Vasoconstrictores
• Fenilefrina y OXIMETAZOLINA
• Recomendado solo por 3-5 días
• Pueden causar dependencia y taquifilaxia
• Via oral:
• Pseudoefedrina (a-Adrenergico)
• Fenilpropanolamina (Retirado del mercado por Infartos en mujeres jóvenes)
• EA: Ansiedad, nerviosismo, insomnia, cefalea, nausea y vomito, arritmias, palpitación, etc.
• Riesgo elevado en pacientes con HTA y Glaucoma.
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ESTABILIZADOR DE MASTOCITOS• Cromoglicato de sodio.
• Disminuye el potencial de degranulacion del mastocito y la liberación de histamina en la mucosa
• Utilizar antes de la exposición al alérgeno
• Vida media corta
• No beneficios en rinitis no alergica
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CORTICOESTEROIDES
• En el tratamiento de Rinitis alérgica y NO alérgica.
• Sistémicos y Tópicos
• No se recomienda el uso de inyecciones
• Reducen mediadores de la inflamación, IL6, IL8,IL4, IL5, Estimulador de colonias de granulocitos-Macrofagos
• Esteroides tópicos seguros en mayores de 2 años.
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INHIBIDOR DE LEUCOTRIENOS
•Montelukast. Único aprobado en EU.
• Beneficio sistémico
• No hay evidencia de que sean mejores que los antihistamínicos
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SPRAY TOPICO ANTICOLINERGICO• Bromuro de ipatropio
• Bloqueo parasimpático
• Reducción de la rinorrea
• Poco o nada de efecto en síntomas no nasales
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ANTI IGE
• Anti IgE monoclonal, Omalizumab
• Vía Subcutánea
• Aprobado en el tratamiento del ASMA
• Costo-Beneficio en RA??
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INMUNOTERAPIA• Administración de pequeñas cantidades de antígeno al que el paciente es
sensible
• Tercer escalón para el tratamiento
• Considerar en pacientes que no responden a medicamento ni evitación de alérgenos
• Beneficio se logra en meses.
• Terapia por 3-5 años
• Via subcutánea o sublingual
• No beneficios en rinitis No alergica
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CIRUGIA• No es tratamiento primario
• Reducción de cornetes nasales
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