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ACTUALIZACIÓNEN PATOLOGÍAINFECCIOSA

del TRACK de Infecciosas del 31 CONGRESO NACIONAL DE SEMES

Girona, 6 de Junio de 2019

COORDINADORJuan González del Castillo

RESUMEN

“INVESTIGACIÓN EN PATOLOGÍA INFECCIOSA EN URGENCIAS”

ACTUALIZACIÓN EN PATOLOGÍA INFECCIOSA

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Actualización en SepsisModerador: Mikel Martínez Ortiz de Zarate• Identificación del paciente con sepsisPonente: Eric Jorge García Lamberechts• Utilidad de la monitorización del qSOFA en los pacientesatendidos en urgencias por sospecha de infecciónPonente: Mar Ortega

Abordaje de la infección en el paciente complejoModerador: Pascual Piñera Salmerón.• Utilidad de un modelo predictivo para la identificaciónde infección por microorganismos resistentes en urgenciasPonente: Agustín Julián Jiménez• Tratamiento antibiótico empírico en pacientescomplejos: gram negativosPonente: Carolina García Vida• Tratamiento antibiótico empírico en pacientescomplejos: gram positivos Ponente: José Mensa

Estrategias para optimizar el uso de antibióticos oralesModerador: Josep María Guardiola. • Mapa de situación y votación preliminarPonente: Javier de la Fuente• Evaluación del riesgobeneficio en la decisión de laprescripción de antibióticos: impacto de las últimas alertassanitarias sobre las fluoroquinolonas Ponente: Juan González del Castillo• Criterios para la selección adecuada del antibióticoPonente: Francisco Javier CandelEncuesta anónima gamificada

Manejo Integral del paciente con insuficiencia respiratoriaModerador: Juan González del Castillo• Tratamiento antibiótico en la exacerbación de la EPOC Ponente: Martín Ruiz Grinspan• Tratamiento antibiótico en la exacerbación del Asma Ponente: Jesús Álvarez Manzanares• Terapia secuencial del antibiótico y ajuste de inhaladoresal alta Ponente: Carmen Navarro Bustos

Coloquio interactivo: utilidad de los nuevos biomarcadoresde respuesta inflamatoria en urgenciasModerador: Ferrán LlopisContertulios: Julio Javier Gamazo y Ángel Estella

autores sumarioDr. Julio JavierGamazo del RíoServicio de Urgencias.Hospital GaldakaoUsansolo.Miembro de INFURGSEMES

Dra. Laura MaoMartín

Servicio de Urgenciasdel Hospital Universitario

del Henares, Coslada,Madrid.

Miembro de INFURGSEMES

Título: Resumen del Track de infecciosas del 31 CongresoNacional de SEMES© 2019 de los autoresReservados todos los derechos. El contenido de esta publi-cación no puede ser reproducido, ni transmitido por ningúnprocedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotoco-pias, grabación magnética, ni registrado por ningún sistemade recuperación de información, en ninguna forma, ni porningún medio, sin la previa autorización por escrito del titularde los derechos de explotación de la misma.El contenido de esta publicación así como las opiniones ma-nifestadas son responsabilidad exclusiva de los autores.Meiji Pharma Spain no asume responsabilidad alguna porcualquier lesión y/o daño sufrido por personas o bienes encuestiones de responsabilidad de productos, negligencia ocualquier otra, ni por uso o aplicación de métodos, produc-tos, instrucciones o ideas contenidos en el presente mate-rial.Esta publicación ha sido patrocinada por Meiji Pharma Spain.

Meiji Pharma Spain, S.A. Avda. de Madrid, 94. 28802 Alcalá de Henares, MadridTel.: +34 91 887 09 80www.meiji.es

Depósito Legal: M-29811-2019ISBN: 978-84-09-14598-0

RESUMEN Track Infecciosas 2019

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El Track de Infecciones, organizado por el grupo INFURG-SEMES, se ha convertido en unreferente para actualizarse en patología infecciosa, abordando desde todas las perspectivasal paciente infectado.

En los inicios del grupo, la actividad se concentró en la elaboración de libros y manuales, asícomo en la realización de actividades formativas. Recordamos con añoranza la ciudad deToledo y las Jornadas de Infecciones en Urgencias que tantos años desarrollamos allí, dondediscutíamos multitud de casos clínicos. La dificultad en la financiación de la actividad hahecho que no hayamos podido organizarla en los últimos años. Pero no nos olvidamos deesta actividad y confiamos en recuperarla algún día.

Con el paso del tiempo fuimos abriendo un nuevo capitulo…la investigación. El primer trabajoen red fue el estudio epidemiológico, en el que participaron 49 hospitales en el año 2010 y2011. A partir de ahí, la actividad investigadora del grupo se ha ido incrementando y cada añoplanteamos durante la celebración del Congreso Nacional al menos un gran estudio.

Son trabajos de investigación centrados en nuestros problemas y en el tipo de población a laque atendemos habitualmente, específicamente pensados para nosotros, los médicos deurgencias. Y siempre con el objetivo de mejorar la asistencia a nuestros pacientes. Por estemotivo, hemos centrado nuestros esfuerzos de investigación en el paciente anciano, en laestratificación pronostica de cara a evitar altas inadecuadas o retrasos en la instauración deltratamiento antibiótico y a elaborar estrategias que permitan mejorar el grado de adecuacióndel tratamiento antimicrobiano. Debemos evitar la sobreutilización de antimicrobianos deamplio espectro, pero no podemos caer en el error en la prescripción, ya que esto puedeconducir a un incremento en la mortalidad o en los costes del proceso.

Con el paso de los años, la investigación en el grupo ha ido creciendo y se ha hechoprotagonista. Actualmente, el grupo esta participando en proyectos internacionales y enensayos clínicos organizados por el propio grupo. Por todo esto, hemos querido que latemática del track de INFURG-SEMES de este año girara alrededor de los distintos y recientesestudios de investigación desarrollados en los últimos años. Por supuesto, seguimos yseguiremos adelante con los proyectos formativos, pieza angular del grupo, pero este añohemos querido dar protagonismo a la red de investigación de INFURG-SEMES.

No quiero despedir estas líneas sin agradecer un año más la ayuda de aquellas compañíasfarmacéuticas que año a año apuestan por nuestro track como elemento de difusión delconocimiento en patología infecciosa. Gracias a Meiji Pharma Spain, MSD, GSK, ThermoPhiser y ViroGates.

Por último, gracias a todos vosotros, miembros del grupo y su red de investigación, porque esvuestro esfuerzo el que hace posible conseguir estos y los futuros retos que nos planteamos.

¡Nos vemos en Vigo 2020!

editorial

Juan González del CastilloCoordinador INFURGSEMES


El 31 Congreso Nacional de SEMES ha con-tado con la presencia de casi 3.400congresistas llegados de toda España. El pro-grama científico ha incluido la realización de88 mesas, 78 talleres y 14 cursos.

La conferencia inaugural, ha corrido a cargode una de las urgenciólogas más prestigio-sas del mundo, la doctora Judith Tintinalli,maestra de la medicina de urgencias y autora dellibro de referencia de todos los urgenciólogos delmundo “Tintinalli’s Emergency Medicine”.

Con orgullo tenemos que decir que un trabajodel grupo, “Modelo de riesgo a 30 dias en lospacientes ancianos con infeccion y síndromede respuesta inflamatoria sistemica atendi-dos en los servicios de urgencias”,fue galardonado conel premio TomásToranzo al mejorartículo publicado en larevista Emergencias en2018. Eric Jorge GarcíaLamberechts fue elencargado de represen-tar a nuestro grupo ypresentar el trabajo.

La Dra. Tintinalli ha expuestoen su conferencia los desa-fíos de los especialistas deurgencias de cara a los pró-ximos años, que son eltrabajo multidisciplinar, laformación de líderes, laactualización de conoci-mientos, la importancia de lainteligencia artificial, la tele-medicina y la asistenciabasada en el valor.

Este año puedes disfrutar de todas las mesas que se realizaron en el Track deInfecciosas a través del canal oficial de SEMES en YouTube.

https://www.youtube.com/user/OficialSEMES/videosMesa 1. Actualización en Sepsis.

https://youtu.be/YQ90TcvDDpY

Mesa 2. Abordaje de la infección en el paciente complejohttps://youtu.be/BNCsD9VwxnE

Mesa 3. Estrategias para optimizar el uso de antibióticos oraleshttps://youtu.be/IiBNpCflWmk

Mesa 4. Manejo integral del paciente con insuficiencia respiratoriahttps://youtu.be/R8iRTj1E1lo

Mesa 5. Coloquio interactivo: utilidad de los nuevos biomarcadoresde respuesta inflamatoria en urgencias

https://youtu.be/ujSlk5zLsII

Lo mejor de SEMES 2019

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En la mesa “ManejoIntegral del pacientecon insuficiencia res-piratoria”, repasamos el abordaje enUrgencias del paciente con enfermedad pulmonar obs-tructiva crónica (EPOC) y asma. Hace unos meses sepublicó un documento de consenso acerca del manejodel paciente con EPOC en el que participaron variasSociedades Científicas, entre ellas SEMES.

Por último, el coloquio que cierra el track todos los añoslo dedicamos a discutir acerca de la utilidad de los bio-marcadores de respuesta inflamatoria para eldiagnóstico de la patología infecciosa y para la estratifi-cación del riesgo de los pacientes. Se presentó untrabajo colaborativo de 3 hospitales del grupo con el bio-marcor MR-proADM que será publicado próximamente.También discutimos sobre la utilidad del suPAR para laclasificación de los pacientes atendidos en urgencias. Eneste momento tenemos en marcha en 4 hospitales unestudio observacional con este biomarcador.

El track de INFURG-SEMES 2019 basculó alrededorde distintos trabajos de investigación del grupo.Comenzamos con la mesa de “Actualización en Sep-sis”. La Dra. Mar Ortega presentó un trabajointernacional, en el que participaron 4 hospitales espa-ñoles, que mostró como en pacientes con sospechade infección que se presentan en el servicio de urgen-cias con un qSOFA de 2 o más, un cambio en lapuntuación del qSOFA es un predictor independientede mortalidad.

Posteriormente el Dr. Agustín Julián Jiménez presentóun modelo de predicción de riesgo de infección pormicroorganismos multirresistes. Todas las variables delmodelo son accesibles durante la valoración del pacienteen urgencias. En esta mesa contamos con dos referen-tes nacionales e internacionales en patología infecciosa,como son la Dra. Carolina García Vidal y el Dr. JoséMensa Pueyo.

En la siguiente mesa, “Estrategias para optimizar el usode antibióticos orales”, se presentó un resumen de unaactividad formativa del grupo que ha ido desarrollandoen los últimos meses en varias ciudades españolas:Madrid, Sevilla, Málaga, Valencia y Vigo. Tenéis disponi-bles a través del canal de youtube de SEMES lagrabación completa de esta actividad.


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Mesa 1. https://youtu.be/OWXnP3pw4yw

Mesa 2. https://youtu.be/eqVbmn8Ytd8

Mesa 3. https://youtu.be/dQntd4vm0Sc

TRACKInfecciosas


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El Dr. García Lamberechts, del hospital Clínico San Carlos,presentó la experiencia de su servicio tras la implantaciónde una herramienta informática de detección del pacientede riesgo basada en algoritmos automatizados queintegran las escalas NEWS, qSOFA y SOFA, junto con ellactato. Con esta estrategia se ha incrementado de manerasignificativa la identificación precoz del paciente consepsis.

La Dra. Ortega, del hospital Clinic, presentó unestudio internacional en el que han colaborado4 hospitales de la red de investigación de INFURG-SEMES, que mostró que la mejoría del qSOFA a las 3 horas, en aquellos pacientes que tenían un valorinicial ≥ 2, se asoció a una menor mortalidadintrahospitalaria, lo que podría resultar útil paramonitorizar la respuesta al tratamiento.

Actualización en sepsis La identificación del paciente con sepsiscontinúa siendo un reto para el médico deurgencias. La sepsis es un procesofisiopatológicamente complejo, de etiologíavariable, y que se manifiesta clínicamente deforma heterogénea. Las escalashistóricamente propuestas para la detecciónde aquellas situaciones que pudierancomportar mayor gravedad (SIRS, qSOFA) noproporcionan suficiente fiabilidad y presentanlimitaciones para su aplicación en la prácticaclínica.


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Se inicia estamesa con laparticipacióndel Dr. JuliánJ i m é n e z ,quien presentael estudio queha desarrolla-do un modelopredictivo deinfección por patógenos multirresistentes, basado envariables disponibles durante la primera atención delos pacientes en los Servicios de Urgencias. El objetivoes disponer de una herramienta que ayude a realizaruna adecuada selección del tratamiento antibióticocumpliendo la Triple E (Efectivo, Eficaz y Eficiente).Este estudio se llevó a cabo en 54 servicios de urgenciasespañoles.

La variables finalmente incluidas en el modelo se pre-sentan en este gráfico. En función de la puntuación en

esta escala, el riesgo de infección por multirresistentesvaría entre el 7% y el 71%. Este modelo podría ser unaherramienta útil para la adecuación del tratamientoempírico, especialmente en situaciones complejas. Es-peramos que pronto este disponible la publicación delartículo.

Abordaje de lainfecciónen el pacientecomplejo

Posteriormen-te, intervino laDra. García Vi-dal, médico delServicio de En-fermedades In-fecciosa delhospital Clinicde Barcelona.Su exposicióncomenzó conuna pregunta: ¿necesitamos mejorar el tratamientoantibiótico empírico en los pacientes complejos?Para contestarla presentó el análisis de distintasseries en las que el tratamiento antibiótico inade-cuado tiene una relación directa con un aumentode la mortalidad.

Puedes calcular el riesgo de tu paciente en:https://atmscore.urgenciasclinico.com


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En el tratamiento de las infecciones por bacilosGram negativos hay dos antibióticos a incorporaren nuestro arsenal terapéutico: Ceftolozano-Ta-zobactam y Ceftazidima-Avibactam, cuyas ca-racterísticas y mecanismo de acción frente aPseudomonas son explicados. La Dra. GarcíaVidal resalta la importancia de saber cuándo em-plearlos. No siempre coincide el paciente gravecon el paciente en riesgo de tener una infecciónpor patógeno multirresistente. En este sentido,también habló de la importancia de conocer laecología de nuestro hospital.

Ceftolozano-Tazobactam es el antimicrobiano másactivo frente a cepas de Pseudomonas aeruginosa,incluidas aquellas con multirresistencias.

Por último, nos presentó una herramienta de inteli-gencia artificial desarrollada en su centro para pre-

decir mejor el riesgo de re-sistencias y disminuir asíla prescripción empíricainadecuada, dedicando unespecial esfuerzo a la pau-ta del tratamiento antibió-tico en el momento “cero”de atención al paciente ysu optimización a las 48horas (por criterios clíni-cos y microbiológicos).

Con esta herramienta op-timizaron el tratamientoantibiótico aumentandoel uso de Ceftriaxona enun 93% y disminuyendoel de Meropenem (85%)

y Amikacina (30%).

El Dr. Mensa nospresentó distintasopciones terapéu-ticas en infeccio-nes por Gram po-sitivos. En primerlugar, quiso remar-car que en el pa-ciente complejoexiste poco margenpara el error: preci-sa de tratamiento antibiótico precoz, apropiado,rápidamente eficaz y seguro.

La terapia recomendada por la NAC sigue siendoel Betalactámico. Cefditoreno es la única cefa-losporina oral con actividad frente a Neumococoequivalente o superior a Ceftriaxona y Cefota-xima.En lo que respecta al Streptococcus pneumoniae,comentó que Ceftarolina y Ceftobiprole tienenuna alta actividad frente al mismo. En los es-tudios que compararon Ceftarolina con Cef-triaxona, Ceftarolina conseguía una respuestaclínica precoz, posicionándola como una opciónde tratamiento en pacientes con neumonía graveFine IV-V, asociada o no al macrólido. El Ceftobiproletiene indicación en neumonía nosocomial, ya que poseeactividad frente a Pseudomonas aeruginosa.

En lo que respecta a bacteriemias por S. aureus meticilinsensible presentó estudios en las que Cloxacilina y Ce-fazolina son superiores a las Cefalosporinas de 2ª y 3ªgeneración y a la asociación de una Penicilina con uninhibidor de betalactamasa; la Cefazolina tiene menosefectos secundarios y probablemente es más eficazque Cloxacilina. En lo que respecta a la asociación de

Daptomicina con el Betalactámico (Ceftarolina y Cef-tobiprole) comentó que son sinérgicos y puedenreducir la duración de la bacteriemia y la mortalidad.

En caso de neumonía por S. aureus recomendó con-siderar el tratamiento con Linezolid asociado a un an-tibiótico con cobertura frente a Gram negativos.

Considerando las infecciones de piel y partes blandas,debemos recordar quedisponemos de Tedizolidcomo alternativa al Line-zolid. Respecto al trata-miento con Linezolid, unapublicación reciente (DOI10.1007/s10096-017-2960-5) mostró cómo latoxicidad hematológica secomporta como una va-riable independiente aso-ciada a mortalidad en pa-cientes tratados con Line-zolid. El desarrollo de estatoxicidad se demostró a cor-to plazo (7 días) y se descri-

bieron una serie de variablesasociadas de manera independiente construyéndoseun modelo de riesgo. Tedizolid posee un mejor perfilde seguridad y menos interacciones farmacológicasque Linezolid, lo que tiene especial interés en la poblacióncompleja que tratamos. El Tedizolid, respecto al Linezolid,tiene distintas ventajas: es bactericida, presenta mayorpotencia, se puede administrar en dosis única diaria enciclos de tratamiento más cortos y no induce mielosu-presión o neurotoxicidad.


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El Dr. Javier deLa Fuente, coor-dinador del Gru-po de Infeccio-nes de la SEMI,abrió la mesa ex-plicando que Es-paña es uno delos países dóndese prescribenmás antibióticos,aunque una re-ciente actualiza-ción de las Dosis Diarias Definidas (DDD) de algunosantibióticos, reposiciona a España más cerca de lamedia europea. Los antimicrobianos más frecuentemente

prescritos son los be-talactámicos derivadosde las penicilinas, segui-dos de las quinolonas.

Debemos tener presenteque no se tratan de me-dicamentos inocuos yque además de los posi-bles efectos adversos so-bre el individuo, tienen unimpacto sobre la preva-lencia de resistencias en nuestra comunidad. Por tanto,debemos considerar las posibles consecuencias negativasde su prescripción y evaluar correctamente el riesgo-beneficio de su uso.

El Dr. Gonzálezdel Castillo ex-plicó que debe-mos tener encuenta la posibi-lidad de que apa-rezcan efectosadversos, en for-ma de alergias,toxicidad o efec-tos secundarios.Su utilización, in-duce, incluso en cicloscortos de antibióticos,una pérdida en la di-versidad de la micro-biota intestinal. Estoinicia un periodo de ries-go en el que existe unaumento de la suscep-tibilidad a las infeccio-nes, se facilita la selec-ción de clones de re-sistencia, que ademásse trasmiten a otrasbacterias con mayor fa-cilidad, y hay mayor

riesgo de infección por Clostridium difficile.

Ese periodo de riesgo es distinto para cada clase deantibiótico pudiéndose entender que hay antibióticosmás ecológicos que otros. Así, distintos estudios mues-tran los tiempos de recuperación de la microbiotadespués de un ciclo de antibiótico. Como puede obser-varse, existe una recuperación más rápida con cefalos-porinas que con otros antimicrobianos.

Estrategias paraoptimizar el usode antibióticosorales


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Finalmente, el Dr.Candel explicó loscriterios para laselección adecua-da del tratamientoantibiótico.

La decisión debefundamentarseen un diagnósticoprecoz del proce-so infeccioso y en el conocimiento de la epidemiologíalocal, lo que a su vez permitirá la elección del antimicro-biano a la dosis y con el régimen posológico más ade-cuado para alcanzar una concentración óptima en elfoco de infección, según sus propiedades farmacoci-néticas y farmacodinámicas. Debemos tener en cuenta,por último, su espectro y potencia en función de la co-morbilidad del paciente (a mayor comor-bilidad, mayor morbimortalidad) y la gra-vedad del proceso infeccioso, con el ob-jetivo de controlar de forma precoz la co-morbilidad y lograr también de formatemprana la estabilidad clínica.

Además de valorar drenar el foco de in-fección en aquellas situaciones en quesea posible, nos debemos plantear estra-tegias alternativas de administración deltratamiento antimicrobiano, como la ad-ministración de una dosis de carga o elempleo de perfusiones continuas cuando

exista acúmulo de comorbilidad, en situaciones de gra-vedad clínica o cuando la difusión del antibiótico estécomprometida, entre otros.

Aspectos a tener en cuenta en la selección del trata-miento antibiótico.

Por último, el Dr. González del Castillo repasó lasalertas a fluorquinolonas que se han producido en losúltimos años y que han dado lugar al reciente posi-cionamiento de las agencias reguladoras americana,europea y española en contra de la utilización de estafamilia de antibióticos en situaciones en que existaotra alternativa terapéutica, especialmente en sinusitis

bacteriana aguda, exacerbación aguda de la EPOC,neumonía adquirida en la comunidad, infección depiel y partes blandas y cistitis.

Existen múltiples alertas frente a las fluorquinolonas,especialmente emitidas desde la FDA, en los últimosaños que han justificado esta decisión.


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2.- Curso de FormaciónDurante el último semestre hemos venido desarrollando unaactividad formativa en colaboración con la Sociedad Española deQuimioterapia y el grupo de infecciones de la Sociedad Española deMedicina Interna: “Estrategias para optimizar el uso deantibióticos orales”.

1.- Guías INFURG-SEMESContinuamos actualizando nuestra guías año a año, incluyendo lasnuevas evidencias científicas. Todo el material está disponible en laApp “Urgencias BUK” y en nuestra web: www.infurg-semes.orgDurante el Congreso tuvimos la oportunidad de repartir la últimaactualización sobre el tratamiento de las infeccionesmás prevalentes.

3.- Proyectos de investigaciónActualmente tenemos en marcha dos estudios conbiomarcadores. El primero es un ensayo clínico con MR-proADM para ver su utilidad como ayuda en la toma dedecisiones acerca del alta o el ingreso del pacienteinfectado. El segundo es un estudio observacional consuPAR para conocer su utilidad en la estratificaciónpronóstica de los pacientes atendidos en urgencias. Decara al próximo curso, esta en marcha un estudioprospectivo para el desarrollo de un modelo predictivode bacteriemia en base a variables disponibles enurgencias. El Dr. Agustín Julián es el IP de este proyecto.

Mesa 1. https://youtu.be/OWXnP3pw4yw

Mesa 2. https://youtu.be/eqVbmn8Ytd8

Mesa 3. https://youtu.be/dQntd4vm0Sc

Actividades de INFURG-SEMES


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Esta mesa estuvo centrada en las decisiones a tomar en los pacientes con EPOC y asma, tanto desde el punto de vistadel antibiótico como de la terapia broncodilatadora, incidiendo en la mejor estrategia para evitar los episodios deexacerbación que conducen a una peor calidad de vida y un peor pronóstico del paciente.

No todas las exacerbaciones son debidas a infecciones bacterianas y, por lo tanto, es ne-cesario identificar aquellos casos que sí precisan de tratamiento antibiótico. El Dr. RuizGrinspan nos recordó que el antibiótico debe ser administrado ante la presencia de los 3criterios clásicos de Anthonisen, ante la presencia de uno de los criterios además de lapurulencia del esputo en el caso de exacerbación moderada o grave, o ante todaagudización que precisa soporte ventilatorio. A la hora de decidir el tratamiento empírico, debemos tener en cuenta la gravedad yconocer la epidemiología local; de forma global, las enterobacterias presentan unaelevada tasa de resistencia a quinolonas, con incremento progresivo de las cepas BLEE.La Pseudomonas aeruginosa muestra un preocupante desarrollo de resistencia a carba-penémicos. Se aconseja emplear el antibiótico con el inicio de acción más rápido yque obtenga una mayor tasa de erradicación bacteriana, así como la rotación entre di-ferentes familias de antibióticos.

El Dr. Álvarez Manzanares abordó el tema de la necesidad de antibioterapia en elasma. Aunque sí parece existir evidencia de la presencia de bacterias en el árbolbronquial de los pacientes con exacerbación, fundamentalmente Streptococcuspneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis y atípicas, no está clara suimplicación en la etiopatogenia del cuadro clínico, y tampoco hay evidencia acerca delimpacto que el tratamiento antibiótico podría tener tanto en el manejo de la crisis comosobre la evolución de la enfermedad y su pronóstico.

Por último, la Dra. Navarro Bustosnos habló de la terapia secuencial,que se muestra como una prácticasegura una vez alcanzada la esta-bilidad clínica, definida por la au-sencia de fiebre, la mejoría de lasmanifestaciones clínicas, la tenden-cia a la normalización de los bio-marcadores y la integridad de la in-gesta oral. Se aconseja emplear elmismo antibiótico que el utilizadopor vía intravenosa y, si no es posible,

uno equivalente respecto a su espectro de actividad. Es muy importante ajustar adecuadamente el tratamiento inhalador antes del alta del paciente, tanto en el pacientecon EPOC como con asma, con el fin de disminuir la incidencia de exacerbaciones. En este sentido, recordar queexiste indicación de triple terapia en la EPOC con LABA + LAMA + Corticoides inhalados (CI) en pacientes adultoscon EPOC moderada o grave no controlados de forma adecuada y, por tanto, con exacerbaciones frecuentes. Puedeexistir un mayor riesgo de neumonía en pacientes tratados con CI, pero la valoración del riesgo (neumonía) con elbeneficio (disminución del número de exacerbaciones, mayor preservación de la función pulmonar y mayor calidadde vida) hace que en el perfil de pacientes referidos este claramente justificada su administración.

Manejo Integraldel paciente coninsuficienciarespiratoria


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Utilidad de los nuevosbiomarcadores derespuesta inflamatoriaen urgencias

El Dr. Ferrán Llopis modera este coloquio interactivo.En primer lugar, presentó los resultados de un estudiomulticéntrico desarrollado en el Hospital Universitariode Alicante, el Hospital Clínico San Carlos de Madrid yel Hospital Universitario de Bellvitge. El estudio incluyópacientes atendidos de manera consecutiva en las ur-gencias de estos hospitales por sospecha de infección.A su llegada se les realizaba una determinación de pro-calcitonina y de MR-proADM, y en caso de permaneceringresados también a las 72 horas.

El hallazgo más reseñable de este estudio observacional esque aquellos pacientes con MR-proADM elevado (>1,77nmol/L) y puntuaciones bajas en las escalas clínicas (NEWS<5 y SOFA <2) tuvieron tasas más altas de mala evoluciónclínica, necesidad de ingreso en cuidados intensivos, rein-greso hospitalario y mortalidad que los pacientes corres-pondientes con bajas concentraciones de MR-proADM. Esdecir, pacientes que aparentemente, y desde el punto devista clínico, no presenta signos de gravedad, pero que pre-sentan altas concentraciones de MR-proADM tienen unamayor probabilidad de malos resultados clínicos a cortoplazo (28 días). De cara a comprobar la validez de estos re-sultados, se ha puesto en marcha un ensayo clínico en 4hospitales del grupo.

Se plantearon, además, escenarios clínicos sencillos quepermitieron analizar qué papel pueden tener los biomar-cadores en nuestra práctica clínica diaria. Los Dres. JulioJavier Gamazo y Angel Estella son los encargados de de-batir sobre el posicionamiento de los diferentes biomar-cadores. Respecto a la procalcitonina defienden que esuna herramienta útil cuando no están claras las decisiones

clínicas o en situacionescomplejas, donde el diag-nóstico de infección bacte-riana no es evidente. La procalcitoninatambién resulta de utilidad para la monitorización de la res-puesta al tratamiento antibiótico.

Respecto a la proteína C reactiva (PCR), se discutió su utilidaden el escenario clínico actual. El Dr. Agustín Julián apuntóque, dada su cinética, posiblemente no tenga mucha utilidaden el momento agudo. Recordó como con cada decil quesube la edad a partir de los 40 años, el rendimiento de la PCRbaja en un 15%.

"También se discutió acerca del papel del suPAR, el biomar-cador pronóstico que por su alto valor predictivo negativoayuda a tomar la decisión del alta. Miembros de los serviciosde urgencias de los hospitales de Almansa, Villarrobledo,Hellín y Txagorritxu, compartieron con nosotros su expe-riencia con suPAR. En todos los casos, los resultados de lostrabajos de investigación realizados muestran que suPARpuede ser útil para predecir la gravedad (mortalidad) del pa-ciente y poder dar el alta de urgencias con seguridad. Ade-más, cuando lo compararon con otros biomarcadores comoprocalcitonina, PCR, troponina-I y lactato, suPAR presentóuna correlación mayor con la predicción de la revisita a ur-gencias tras el alta.”

Finalmente, se plantearon varias líneas de investigación quepodrían ser de interés, como estudiar el comportamientode los biomarcadores en los pacientes con inmunoterapia.También se habló de distintas experiencias con el análisisde subpoblaciones linfocitarias como marcador de sepsis.

La conclusión del debate fue que un mayor conocimientode los diferentes biomarcadores nos puede permitir optimi-zar su uso como herramienta diagnóstica y pronóstica, sir-viendo de ayuda en la toma de decisiones y complemen-tando el abordaje clínico de los pacientes.

Coloquio I N T E R A C T I V O


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Pensando ya en 2020

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