revista medpre primera edición

32011 Agosto Vol.1 No. 1

El Programa de Publicaciones Médicas en Pregrado (PPMP), fue creado en Junio de 2010, y elevado a Sociedad de Hecho, con autonomía administrativa, legal, y financiera, dedicado a promover la investigación científica y técnica del estudiante de Pregrado de las Facultades

de Ciencias Médicas del Ecuador.

Es parte de su naturaleza, fines y filosofía el desarrollar la investigación en el ámbito

médico-científico con las exigencias metodológicas y sustantivas propias de toda

Institución Universitaria moderna.

La Revista MedPre, filial del PPMP se ha elaborado con la pretensión de integrar

el conocimiento médico de Universidades Públicas y Privadas del Ecuador con el respaldo

estadístico de Instituciones Hospitalarias.

Revista MedPre (ISSN 1390-6216)

Fundada en Junio de 2010 Vol. 1 – Nª 1, Mayo-Agosto, 2011

Publicación Trianual por el Programa de Publicaciones Médicas en Pregrado.

Guayaquil, Sede Nacional Con el Aval Académico de la Facultad de

Ciencias Médicas – UEES.

12

Dirección:

Av. Enrique de Grau Ruiz, Mz. 300 F, villa Guayaquil – Ecuador

Teléfono: (593-4) 2828-193 e-mail: [email protected]

Indexada en IMBIOMED

de exclusiva responsabilidad de sus autores.

de la Revista estructura, son

Todos los MedPre, secciones y

Propiedad Intelectual del Programa de Publicaciones Médicas en Pregrado.

Queda prohibida toda forma de reproducción, distribución, transformación, presentación, total o parcial del contenido de la Revista

MedPre sin la autorización del Editor.

Consejo Editorial

Director – EditorÁngel Rivera Castro

Subdirectora Dra. Mayra Layana Castro

Comité Editorial Dr. Ricardo Cañizares Fuentes

Dra. Ruth Engracia Vivanco Dra. Martha Montalván Suárez

Dr. Stenio Cevallos Espinar Dr. Rodolfo Farfán Jaime

Econ. Jorge Calderón Salazar Ab. Mérida Castro Arreaga

Paulina Chiriboga Bernal

César Morán VargasVíctor Rivera Semiglia

Flores Juan Calderón León

Diseño y Diagramación

- SOLCA

“Dr. Juan Tanca Marengo” Hospital Regional – IESS G uayaquil

“Dr. Teodoro Maldonado Carbo”

Hospital de Infectología - MSP “Dr. José Daniel Rodríguez Maridueña”

Hospital del Niño – MSP “Dr. Francisco de Icaza Bustamante”

Hospital Guayaquil – MSP “Dr. Abel Gilbert Pontón”

6 2011Agosto Vol.1 No. 1

MédicasPublicaciones

Contenido….

Carta de Bienvenida..........................................................7 Una nueva era en Investigación (Ángel R. Rivera Castro) Programa Publicaciones Médicas Misión, Visión, Objetivos..................................................8 Principios............................................................................9 Organización...................................................................10 Comité Editorial.................................................................11 Institucional...........................................................................12 Editorial..................................................................................13 La Teoría de la Involución (Paulina Chiriboga Bernal) Promesa del Médico........................................................14 Sección Medicina Biografía.....................................................................18 De la profesión hacia la eternidad. San Cosme y San Damián. Artículos de Revisión/Review Article Viroterapia mediante Virus Oncolíticos en Tumores Sólidos. (Dr. Jaime Merchán Barros, Juan Madera Merchán, Sheila Auz Ramírez, Edmundo Vera Pérez).................................21 Reovirus, Adyuvante en Células Neoplásicas Ras-activadas y Refractarias al Tratamiento. (Dr. Juan Ruiz Cabezas, Ángel Rivera Castro).....................28 Artículo Original/Original Article Manifestaciones Clínicas y Factores de Riesgo asociados a Infartos Pontinos. (Dra. Gabriela Acuña Chong)................40 Casos Clínicos/Clinical Case Manejo inicial del paciente con Traumatismo Penetrante Craneoencefálico. Reporte de un caso. (Dra. Tania Alvarado Chávez, Dr. Luis Vaca Burbano, Dr. Daniel Calle Lofredo, Dr. Giovanny Negrete Vásconez).....................................44 Tumor de Células Gigantes Malignizado. Presentación de un caso. (Dr. Juan Oléas Poveda, Dra. Tania Alvarado Chávez, Dra. Carla Abad Ramírez)................................................49 Estadísticas Hospitalarias..............................................55 Test...............................................................................59 En nuestra vida práctica...............................................62

Sección Odontología Biografía.......................................................................66 La abolición del oscurantismo dental. Pierre Fauchard Artículo Original/Original Article Problemas Periodontales más frecuentes relacionados al Tratamiento Ortodóntico en la Clínica de Posgrado de la Universidad Católica de Santiago de Guayaquil. (Dr. Roberto Ledergerber Weisson)..................................69 Tipos de Artículos en la Revista MedPre.......................74 Sección Nutrición, Dietética y Estética Biografía.......................................................................76 El nacimiento del principio vital. Casimir Funk Casos Clínicos/Clinical Case Fotoenvejecimiento Cutáneo Facial. Reporte de caso. (Dra. Martha Celi Mero, Dr. Carlos Moncayo Valencia, Belén Ortíz Celi, Sussy Corral Rivadeneira)........................79 Rehabilitación de paciente con Flacidez, Sobrepeso y Adiposidad localizada. Reporte de caso. (Dra. Martha Celi Mero, Dr. Hugo Barcia Varas, Ana Bermúdez, Sofía Durán, Gabriela Fariño, Cristina Ferro, Miriam Villalta, Susan Vizcaíno).......................................85 Instrucciones para la elaboración del Artículo Científico......................................................................94 Sección Enfermería Biografía.......................................................................96 La coyuntura antisegregacionista. Lillian Wald. Artículo Original/Original Article Cumplimiento del Protocolo de Atención de Enfermería en paciente con Enfermedad Cerebro Vascular Hospitalizados en el Área de Ictus del Hospital “Abel Gilbert Pontón”. (Dr. Ricardo Cañizares Fuentes, Franklin Avelino).............99 Proceso de elección de los Artículos Científicos..........106 Sección Nobel Emil Adolf von Behring (Ángel R. Rivera Castro).............108 Normas para Publicaciones en la Revista MedPre......113


Una nueva era

en Investigación…

Rede nir el proceso inves ga vo del estudiante de Ciencias Médicas es una prioridad global que se fundamenta en el acceso a información cien ca actualizada, la integración Médico-Pregrado, y el correcto manejo del método cien co. Es indispensable que el futuro profesional de la salud inicie su ac vidad cien ca durante su formación Universitaria guiado por sus Docentes y reciba la apertura para publicarlo. Nuestra inicia va emerge del modesto aporte que realiza Ecuador al patrimonio del conocimiento mundial, siendo clasi cado internacionalmente en el Seminario para Autores presentado por Elsevier en Montevideo, Junio de 2010, como el decimosegundo país la noamericano de producción cien ca, entre 20 elegibles, con 2.422 publicaciones; ostentando Brasil el primer lugar con 235.216 documentos. La publicación médica debe ser orientada al ambiente local y acorde al progreso internacional, permi endo una interacción autor-ar culo-lector autosustentable. En base a esta necesidad ofrecemos datos estadís cos reales de Ins tuciones Hospitalarias Públicas y Privadas que evidencian el impacto de la patología en nuestra ciudad, y son fuente inequívoca de información para futuros inves gadores. Es nuestro ideal disminuir la brecha del conocimiento entre los referentes cien cos mundiales y la sapiencia Nacional, por tanto mejoremos el nivel académico de nuestros sucesores a anzando el conocimiento en las Ciencias Médicas; que todo esfuerzo sea en aras del progreso reconociendo que inves gar es parte de nuestra vida.

Ángel R. Rivera Castro GERENTE

PPM-PREGRADO

Publicaciones Médicas

2011Agosto Vol.1 No. 1

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Implementar, incentivar y fomentar la publicación de material médico-científico-investigativo en Ecuador a través de una Revista Médica Interuniversitaria, que otorgue al estudiante mayor experiencia en su formación.

Ser el Primer Programa de Publicaciones Médicas en Pregrado, pionero en Ecuador y referente nacional de calidad, que permita integrar y actualizar definitivamente, de forma participativa e incluyente, los conocimientos y progresos de la comunidad médica-científica mundial con la comunidad universitaria ecuatoriana.

Integrar el conocimiento científico de la comunidad médicauniversitaria pública y privada.Proporcionar una plataforma sólida y accesible para la publicación de artículos de rigor médico-científico.Proveer experiencia técnico-científica a los estudiantes de Pregrado de Medicina, basado en la investigación seria y responsable de los referentes probados más representativos a nivel mundial.

MEDICINAMEDICINAPublicaciones Médicas

Agosto Vol.1 No. 1

a) Libertad Académica.La publicación en la Revista MedPre se desarrollará en un ambiente de libertad intelectual y autonomía propicias para la creatividad. Reconociendo que todas las cátedras de Ciencias Médicas tienen valor e importancia por sí mismas. Los autores escogerán los temas de publicación en los que su desarrollo estará guiado por un esquema y metodología propios.

b) Flexibilidad y Diversidad.La Revista MedPre se fija como meta que se realicen investigaciones de alto nivel, reporte de casos médicos de las diferentes Instituciones Hospitalarias del país y revisiones bibliográficas de temas de salud de importancia actual en los últimos cinco años. El PPMP, asegurará apoyo flexible y abierto a las necesidades académicas de los publicadores. Se incentivará la publicación tanto individual como colectiva.

c) Ética, Rigor y Probidad.Las publicaciones en la Revista MedPre se realizan respetando reglas éticas y bioéticas, así como reglamentos y buenas prácticas académica-científica-investigativa. Esto no incumbe únicamente a los publicadores, sino a toda la jerarquía del PPMP y la Revista MedPre. Los publicadores tienen una obligación de probidad intelectual y de transmisión de saberes al patrimonio del conocimiento.

e) Excelencia Académica y Transparencia.

La Revista MedPre orientará igualmente la publicación en función de su identidad, es decir en una visión compartida por toda la Comunidad Universitaria. Se reforzará entonces su calidad mediante evaluaciones del Comité Editorial internas transparentes, rigurosas, imparciales, anónimas y ajustadas a procedimientos preestablecidos.

d) Responsabilidad Social.Las publicaciones en la Revista MedPre responderán a las necesidades sociales. Se las realizará por lo tanto buscando satisfacer el bien común. Igualmente, estas publicaciones se difundirán en las principales Entidades Médicas e Instituciones Universitarias del país.

Principios



Ángel R. Rivera CastroGERENTE PPMP

Director - Editor MedPreCarrera de Medicina

Núcleo Universidad Católica Santiago de Guayaquil

Dra. Mayra N. Layana CastroSUBGERENTE PPMP

Subdirectora MedPreNúcleo Universidad de

Guayaquil

Santiago Quinde Guerrero Diseño - Diagramación Carrera de Gestión Gráfica PublicitariaU.C.S.G

César A. Morán Vargas Estadística MedPre Carrera de Medicina U.C.S.G.

Paulina P. Chiriboga Bernal Medical History MedPre Carrera de MedicinaU.C.S.G

Victor N. Rivera SemigliaEstadística MedPre Carrera de Medicina U.C.S.G.

Juan C. Calderón LeónSelf Assessment MedPreCarrera de MedicinaU.C.S.G.

María B. Forestieri Flores Estadística MedPre Carrera de Medicina U.C.S.G.

10 Agosto Vol.1 No. 1 2011

MEDICINAMEDICINAPublicaciones Médicas

Agosto Vol.1 No. 1

Comité Editorial

Dr. Ricardo Cañizares Fuentes

Facultad de Ciencias Médicas

Dra. Ruth Engracia VivancoOnco-Hematóloga SOLCA-Guayaquil

11

Dra. Martha Montalván Suárez Directora Carrera Tecnologías Médicas

Facultad de Ciencias Médicas U

Dr. Stenio Cevallos Espinar Jefe Terapia Intensiva

Hospital Alcívar-Guayaquil


Econ. Jorge Calderón Salazar

Universidad de Especialidades Espíritu Santo

Dr. Rodolfo Farfán JaimeDecano Facultad de Ciencias Médicas

Universidad de Especialidades Espíritu Santo

MEDICINAPublicaciones Médicas


D.R.E.S

Institucional

1ra. Conferencia MedPrePublicaciones en Ciencias de la Salud

Constan de izquierda a derecha: Ángel R. Rivera Castro, Gerente Programa de Publicaciones Médicas en Pregrado; Ing. Luis Alberto Andrade Celleri, Director del HTMC, Ing. Alejandro García Valencia, Coordinador de Proyectos Informáticos HTMC.

Conferencia sobre Virus del Papiloma Humano, casuística ION-SOLCA Guayaquil a cargo del Dr. Juan Carlos Ruiz Cabezas - Jefe Laboratorio Clínico SOLCA.

Hospital RegionalDr. Teodoro Maldonado Carbo

Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social

12 Agosto Vol.1 No. 1 2011

Constan de izquierda a derecha: Estudiante de Medicina FCM-UEES; Dr. Juan Carlos Ruiz, Jefe Laboratorio Clínico SOLCA Guayaquil; Ángel R. Rivera Castro, Gerente Programa de Publicaciones Médicas en Pregrado; Blgo. Ramiro Burgos, Laboratorio de Biología Molecular FCM - UEES

MEDICINA

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Agosto Vol.1 No. 1

EDITORIAL

La Teoría de

la Involución…

Charles Darwin postuló en su época que las especies que mejor se adaptan a su entorno llegan a sobrevivir: la teoría de la evolución. El humano,

separándolo de su ancestro primate hacia el Homo sapiens de la actualidad.

casos, el resultado suele ser la involución. Resultaría complejo entender como un proceso de evolución conllevaría al retroceso del mismo. Es preocupante que Ecuador, un país lleno de recursos que muchos otros

Ahora, ¿Qué ocurre a aquel que no logra adaptarse? ¿Acaso muere?;

lucionada hace todo lo contrario. Es más fácil

mantenerse inmóvil alimentándose de otros ayuda a sobrevivir, sin

¿Por qué conformarnos y depender de otros países? Que el acceso a la

de nuestra nación. El conocimiento y la educación liberan y alejan al hombre de su autodestrucción, fortaleciendo una sociedad. Ser un país de

suena a utopía?

invada nuestras vidas. Transformemos el futuro y detengamos ese ret

valores sean nuestro estandarte. Sigamos evolucionando a seres de luz, cambiemos el rumbo de la historia; que la utopía sea una realidad tangible.

Paulina P. Chiriboga Bernal Biógrafa

Paulina Chiriboga BernalMedical History

MedPre

14



PROMESA

PROMESA DEL MÉDICO

I Protegeré la vida de mi paciente.

II Cuidaré solícitamente su salud.

III Respetaré su autonomía en tanto haga uso de ella con entera competencia

mental. Cuando carezca de ésta, respetaré la autonomía de aquellos en quienes legalmente recaiga la delegación de la suya.

IV Le suministraré de manera clara y veraz la información |pertinente a su estado

autónoma en defensa de sus mejores intereses.

V Guardaré en secreto aquello que en la relación médico-paciente él me hubiere

referido con carácter bienestar de otro.

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Agosto Vol.1 No. 1

PROMESA

PROMESA DEL MÉDICO

VI Contribuiré a que los recursos que el Estado y la sociedad destinen al cuidado de

la salud se utilicen de manera correcta y se distribuyan equitativamente.

VII Ejerceré mi profesión de manera solidaria y humanitaria, propiciando siempre el

bienestar de la persona y la comunidad. Del daño les preservaré.

VIII Propenderé a que lo que se me retribuya por ejercer mi profesión sea equitativo.

Desdeñaré el afán de lucro.

IX Actuaré siempre de acuerdo a mis capacidades y conocimientos.

X Procuraré mantenerme actualizado en las cuestiones propias de mi profesión.

Solemne y libremente, bajo mi palabra de honor,prometo cumplir lo antes dicho.

Sección

Stanislaw Jerzy Lec

MEDICINAMEDICINA

18



Sin el ánimo de topar el ámbito religioso, al médico se lo considera un ser que siendo mortal, en el ejercicio de su profesión, cumple funciones divinas. La apariencia del galeno queda sobredimensionada, en muchos casos, por pacientes que frente a su aceptado desconocimiento en temas médicos, ven la remisión de sus padecimientos como algo milagroso. Sin rayar en el esnobismo, en la historia existieron personajes que cumplieron y fueron más allá del juramento hipocrático y que realzan la diferencia que ejerce la altruista Carrera de Medicina.

Según la tradición oral, Cosme y Damián eran hermanos gemelos, nacidos en Arabia; estudiaron las ciencias en Siria y llegaron a distinguirse como Médicos.

Cosme significa "adornado, bien presentado", y Damián, domador. Vivían en Aegea, sobre la costa de la bahía de Alejandreta, en Cilicia. Auténticos cristianos practicantes, ejercieron la profesión con gran habilidad, sin aceptar pago alguno por sus servicios.

Su buen nombre y fama les precedía; cariño y respeto de todo el pueblo a causa de su caridad y el celo con que practicaban la fe cristiana. Más allá de la sanidad física, daban alivio espiritual con la propagación del cristianismo. Si bien era gente de mucha fe, realizaron uno de los considerados mayores milagros pero a su vez un gran aporte a la medicina: el primer trasplante conocido por la historia.

SAN COSME Y SAN DAMIÁN

De la profesión hacia la

eternidad…

Pedro Berruguete (1450 -1504)

“San Cosme y San Damián, médicos” Oleo sobre tabla; Museo de la Real Colegiata de San

Cosme y San Damián de Covarrubias.Burgos -España.

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Agosto Vol.1 No. 1

En Egea, según la tradición oral, los patronos realizaron el primer trasplante de pierna, el donante era un etíope y el receptor un mercader. Sin embargo el relato de Jacques de Vorágine (siglo XIII) en su famosísima obra a lo largo de los siglos “Leyenda áurea de la vida de los Santos”, los llevaría más allá de lo pensado. Nos relata un gran milagro en el París del siglo XIII: <<…el encargado de cuidar el templo parisino dedicado a ambos santos sufría enormemente a causa de un tumor en su pierna; y una mañana despertó sin dolor y con

Guido di Pietro da Mugello (Fra Angélico O.P.) (1390 -1455)

“La Curación de Jus niano por San Cosme y San Damián”. Témpera sobre tabla; Museo de San Marco. Florencia - Italia.

una pierna obtenida del cadáver de un etíope fallecido el día de antes.>>

En consecuencia, al comenzar la persecución resultó imposible que pasasen desapercibidos. Fueron de los primeros en ser aprehendidos por orden de Lisias, el gobernador de Cilicia y, luego de haber sido sometidos a diversos tormentos, murieron decapitados por la fe. Conducidos sus restos a Siria, quedaron sepultados en Cirrhus, ciudad que llegó a ser el centro principal de su culto y donde las referencias más antiguas sitúan el escenario de su martirio.

MEDICINAMEDICINA

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Guido di Pietro da Mugello (Fra Angélico O.P.) (1390 -1455)

“San Cosme y San Damián Cruci cados y Apedreados”. Témpera sobre tabla; Pinacoteca An gua de Múnich.

Múnich - Alemania.

A principios del siglo V, se erigieron en Constantinopla dos grandes iglesias en honor de los mártires. La basílica que el Papa Félix (526-530) erigió en honor de Cosme y Damián en el Foro Romano, fue dedicada posiblemente el 27 de septiembre; fecha trasladada para su celebración el 26 de septiembre. Los santos son nombrados en el canon de la misa y, junto con San Lucas, son los patronos de médicos y cirujanos.

Se tejen muchas historias, aun no comprobadas, en torno a su muerte. Se dice que antes de ser decapitados, salieron con vida de varios tipos de ejecuciones, como por ejemplo el ser arrojados al agua atados a pesadas piedras, ser quemados en hogueras y ser crucificados. Cuando se hallaban en crucifixión, la multitud los apedreó, pero los proyectiles, sin tocar el cuerpo de los santos, rebotaron para golpear a los mismos que los arrojaban. Lo mismo sucedió con las flechas disparadas por los arqueros que torcieron su trayectoria e hicieron huir a los tiradores (se cuenta que el mismo caso ocurrió con San Cristóbal y otros mártires).

Detrás de toda el aura religiosa que pueda vislumbrar esta historia, queda una bella enseñanza que resaltar. Si bien su ejercicio médico quedó catapultado por el ya mencionado trasplante, sus vidas traspasaron los límites físicos por la cristiandad plasmada en su diario caminar. El hecho no recae en ser o no cristianos, más bien implica las acciones de misericordia y amor que deben reflejarse de parte del médico hacia su enfermo. La empatía que debería primar en nuestras acciones; el pensar más allá de un número de expediente, de una patología o un área física de trabajo. El enfermo padece no tan solo del cuerpo sino también del alma. La divinidad no radica en desafiar la muerte, ni prolongar la vida; radica en mejorar la calidad de la misma y dignificar la muerte en el peor de los casos.

Paulina Chiriboga BernalMedical History MedPre

“… junto con San Lucas, son los patronos de médicos y cirujanos ”

“… El enfermo padece no tan solo del cuerpo sino también del alma ”


Viroterapia mediante Virus Oncolíticos en Tumores Sólidos.Virotherapy with Oncolytic Virus in Solid Tumors.

Jaime R. Merchán Barros 1 Juan J. Madera Merchán 2, Sheila P. Auz Ramírez 3, Edmundo A. Vera Pérez 2

1 Doctor en Medicina y Cirugía, División de Hematología-Oncología, Universidad de Miami Escuela Miller de Medicina, Miami, FL, EE.UU.;2 Estudiante 9no Ciclo, Universidad Católica de Santiago de Guayaquil Carrera de Medicina, Guayaquil, Ecuador;

3 Estudiante 5to año, Universidad de Guayaquil Escuela de Medicina, Guayaquil, Ecuador.

RESUMEN Los virus oncolíticos son virus modificados para replicarse dentro de las células tumorales, destruirlas y esparcirse en otras cercanas. Mediante este artículo de revisión los autores desean identificar las ventajas y desventajas de la viroterapia anticancerígena y describir los efectos al combinar la viroterapia con la quimioterapia. Para lograr estos objetivos, utilizaron 19 artículos obtenidos de la base de datos del New England Journal of Medicine y adicionalmente se obtuvo información del libro Current Clinical Medicine edición 2009. Los autores concluyeron que la principal ventaja de la viroterapia es su selectividad hacia las células tumorales y su principal desventaja es la rápida destrucción del virus por parte del sistema inmune del huésped. Finalmente el efecto de la combinación de la viroterapia con la quimioterapia fue un efecto sinérgico que provocó la destrucción de células tumorales en gran cantidad y por ende reducción del tamaño del tumor haciendo posible su resección. Palabras Clave: Adenovirus; Cáncer; Viroterapia; Virus Herpes Simple.

ABSTRACT Oncolytic viruses are viral agents that can selectively replicate inside tumor cells, to destroy them and scatter to others nearby. The objectives of this review article are to identify the advantages and disadvantages of the oncolytic virotherapy and to describe the effects of combining virotherapy with chemotherapy. To achieve these objectives, 19 articles obtained from the New England Journal of Medicine database were utilized, and additionally information from the book of Current Clinical Medicine 2009 edition was gathered. The authors concluded that the main advantage of virotherapy is its selectivity for tumor cells and its main disadvantage is the fast destruction of the virus by the host’s immune system. Finally the effect of the combination between virotherapy and chemotherapy was a synergistic effect that caused the destruction of tumor cells in great quantity and thus reducing the size of the tumor, making its resection possible.Key words: Adenovirus; Cancer; Herpes Simplex Virus; Virotherapy.

INTRODUCCIÓN

Los virus oncolíticos son virus genéticamente modificados para replicarse dentro de las células tumorales, destruirlas y esparcirse en otras células cancerosas. La selectividad de estos virus hacia las células malignas está determinada por células del huésped que no poseen ciertos genes para bloquear su replicación.(1,2)

Recibido 17/11/10; Revisado 27/11/10; Aceptado 01/12/10.Correspondencia: Dr. Jaime R. Merchán Barros.División de Hematología-Oncología, Universidad de Miami Escuela Miller de Medicina. 1475 NW 12th Avenue, Suite 3300. Miami, FL 33136. Telf: +1-305-243-1287; Fax: +1-305-243-9828E-mail: [email protected] © 2011 Programa Publicaciones Médicas Pregrado.© 2011 Revista MedPre.

Desde principios del pasado siglo se conoce la actividad oncolítica de algunos virus, a través de estudios realizados por Dock y DePace, quienes reportaron casos de regresiones tumorales en relación con los virus de influenza y rabia.

MEDICINAMEDICINA


Artículo de Revisión – MedPre 2011; 1 (1), 21 - 27

En los años 20 se realizaron ensayos que mostraban la replicación de ciertos virus en tumores inducidos experimentalmente en animales de laboratorio. De estos estudios el que tuvo mayor repercusión fue el realizado en 1956 por el National Cancer Institute (NCI), utilizando adenovirus salvajes en el tratamiento del carcinoma de cérvix. (3-4-5)

En Ecuador, durante el 2009, dentro de las principales causas de muerte, las neoplasias de estómago ocuparon el 10mo lugar con una tasa de mortalidad de 12,8%, seguida por las neoplasias de tejido linfático en 15to, las neoplasias de próstata y útero ocupan el 17mo y el 18mo lugar respectivamente, y finalmente las neoplasias de aparato respiratorio se encuentran en el 22do lugar. (6)

Con esta revisión bibliográfica los autores pretenden alcanzar los siguientes objetivos: Identificar ventajas y desventajas de la viroterapia anticancerígena, y; describir los efectos de la quimioterapia y viroterapia combinada.

METODOLOGÍA

Se utilizaron en total 18 artículos, los cuales se obtuvieron de la base de datos del New England Journal of Medicine (NEJM) las mismas que abarcan varios temas de las diferentes áreas en Medicina. Adicionalmente para la parte teórica se consultó el libro Current Clinical Medicine (William D. Carey, 2009) y para la parte epidemiológica se consultó la base de datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Mediante la base de datos del NEJM se obtuvo acceso gratuito a artículos publicados por el Journal Cancer Research, avalado por la Sociedad Americana de Investigación contra el Cáncer.

Los artículos utilizados por los autores en su mayoría trataban sobre la viroterapia mediante Virus del Herpes Simple (VHS) y Adenovirus, mientras que otros artículos mencionaban un tipo de virus diferente, Ej.: Picornavirus, Sarampión, entre otros. También se consultaron artículos científicos sobre los diferentes tipos de neoplasias que se mencionan en esta revisión.

Los autores consultaron artículos desde el año 2000, pero se sistematizó los artículos publicados desde el 2006 en adelante.

MARCO TEÓRICO

¿Cómo actúan los virus oncolíticos?

Los virus oncolíticos, son virus modificados genéticamente que pueden destruir células cancerígenas.

Estos virus han sido modificados mediante diferentes procedimientos genéticos gracias a los cuales se ha aumentado su selectividad hacia las células tumorales y su eficacia para destruirlas a largo plazo. (7)

Para comprender el funcionamiento de estos virus vamos a referirnos al mecanismo de acción de dos virus oncolíticos que se han usado en la mayoría de los estudios revisados, estos son: VHS y los Adenovirus.

Virus del Herpes Simple

El VHS presenta múltiples características que lo hacen idóneo para servir de agente oncolítico, ya que se han identificado los genes que le confieren neurotoxicidad y los que presentan actividad oncolítica; además es el único virus, de los que se ha usado, cuya infección puede ser tratada mediante antivirales. (3) (Fig. 1)

El primer VHS genéticamente modificado fue el dlsptk, el cuál era un virus mutante al que se había provocado la delección del gen timidina-kinasa lo cual aumentaba su selectividad a las células tumorales, este agente se ensayó en gliomas inducido en roedores. (3)

Las investigaciones posteriores fijaron su interés en el gen ᵧ134.5 del VHS, ya que este gen produce la proteína de célula infectada 34.5 (ICP34.5), cuya función es romper los mecanismos de defensa de la célula ante la infección uniéndose a la fosfatasa-1, por lo tanto al eliminar este gen, se consigue dotar al virus de selectividad hacia la célula tumoral. Finalmente se creó mediante ingeniería genética el G207, que resulta tras provocar en el VHS una doble delección: la primera delección es del gen ᵧ134.5 lo cual le confiere al virus mayor selectividad hacia las células tumorales y mediante la delección del gen UL39 el virus

Fig. 1. Virus del Herpes Simple. Autor: Kenneth Todar PhD. University of Wisconsy Madison. Department of Microbiology.

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Viroterapia mediante Virus Oncolíticos en Tumores Sólidos. Merchán J., Madera J., Auz S., Vera E.

reduce su capacidad para mutar hacia su forma salvaje y así poder provocar patologías por infección herpética. (3)

Adenovirus

Los adenovirus fueron uno de los primeros virus en los que se estudió la capacidad oncolítica gracias al estudio realizado por el NCI en 1956. Los adenovirus salvajes tienen la capacidad de inactivar el antioncogén p53, el cual provoca la apoptosis de la célula cuando esta es infectada, impidiendo así la replicación del virus. (3)

Gracias a una proteína que se codifica en el gen E1B del genoma del virus, eluden la acción del p53 y con ello evitan que la célula se autodestruya. Basándose en esta idea, Bischoff y cols. crearon una mutación del adenovirus denominada ONYX-015, la cual consiste en provocar la delección del gen E1B lo que permite que el virus se replique selectivamente en aquellas células cuyo gen p53 esté alterado. Los tumores en los que se han realizado ensayos clínicos con ONYX-015 son los carcinomas de cabeza y cuello, los tumores de aparato digestivo y ovario. (3)

Un virus similar fue creado en China (H1O1), el que fue concebido con un diseño de estudio similar al diseño propuesto por Bischoff y cols. (3,7)

Otra diana molecular propuesta para el tratamiento de gliomas mediante adenovirus oncolíticos es el supresor tumoral pRB. Los adenovirus poseen una región genética, E1A, que está encargada de inactivar al gen de supresión tumoral pRB de la célula infectada y así inducir a la célula a que entre en el ciclo de proliferación celular provocando un efecto similar al que se explicó anteriormente. (3)

Por último, Susuki y cols. generaron una modificación que hizo al adenovirus independiente de los receptores de coxsackievirus y adenovirus (RCAs), ya que esto representaba un problema debido a la escasez de estos receptores en las diferentes líneas tumorales. Así se creó el 24-RGD que consistía en la delección de 24 pares de bases en la región E1A para conferirle selectividad hacia las células con alteración del pRB, y; la inserción del péptido RGD que le permite anclarse a las integrinas de la célula directamente sin necesidad de unirse a los RCAs. (3)

Viroterapia en Cáncer de Pulmón

El cáncer de pulmón es la principal causa de muerte por cáncer en los Estados Unidos de América (EUA) y alrededor del mundo. Las dos tipos de cáncer de pulmón que se conocen actualmente son: cáncer de pulmón de células no pequeñas y cáncer de pulmón de células pequeñas. De los dos tipos de cáncer de pulmón el más común es el cáncer de

pulmón de células no pequeñas ya que corresponde a un 85% de todos los casos. Este tipo de neoplasia se la diagnostica en etapas avanzadas en la mayoría de pacientes a pesar de todos los métodos diagnósticos que hay en la actualidad. (8)

El cáncer de pulmón de células no pequeñas puede ser dividido en subtipos histológicos:

• Carcinoma escamocelular. • Adenocarcinoma. • Cáncer de pulmón de células grandes.

El principal factor de riesgo es el consumo de cigarrillo para todos los tipos de cáncer de pulmón, aunque está más relacionado con el cáncer de pulmón de células pequeñas mientras que el adenocarcinoma escamocelular se lo encuentra con mayor frecuencia en pacientes no consumidores de tabaco. Actualmente se conoce que ciertas personas presentan mayor susceptibilidad para desarrollar cáncer de pulmón debido a que presentan mutación en el p53, también conocido como el guardián del genoma. (8)

Otra de las mutaciones que se han encontrado en el cáncer de pulmón son las que ocurren en el Epidermal Growth Factor Receptor kinase (EGFR-kinase) durante la etapa temprana del desarrollo del adenocarcinoma, las mismas que se encuentran en los pacientes que nunca han consumido tabaco. Por otro lado, mutaciones en el gen K-RAS ocurren en el desarrollo temprano del adenocarcinoma escamocelular y de células pequeñas, los que están relacionados con pacientes fumadores. (8)

El EGFR regula importantes procesos tumorogénicos, incluyendo proliferación, apoptosis, angiogénesis e invasión. Recientemente se han realizado ensayos clínicos usando inhibidores de la EGFR tirosina-kinasa (erlotinib) como tratamiento de 2da y 3ra línea y también se han realizado ensayos clínicos usando anticuerpos monoclonales contra el EGFR (cetuximab) en combinación con la quimioterapia para pacientes que presentan enfermedad avanzada. (8,9) (Fig. 2)

Otra vía importante en cáncer de pulmón es la vía PI3K-Akt-mtor la cual se activa en la etapa temprana de la carcinogénesis. El oncogén Akt se asocia a displasia bronquial relacionada a cáncer de pulmón mientras que la inhibición de este oncogén puede inducir la apoptosis de células pulmonares malignas y premalignas logrando prevenir la carcinogénesis en modelos animales.(8,9)

MEDICINAMEDICINA



Fig. 2. Via de señalización del EGFR. Fuente: Lung cancer Review Article, N Engl J Med., 2008.

En los pacientes fumadores que desarrollan cáncer de pulmón se ha observado un incremento en los niveles del Factor de Crecimiento Endotelial Vascular (VEGF) en las células epiteliales bronquiales asociado a la progresión de la displasia bronquial. Las nuevas estrategias terapéuticas se han fijado como blanco terapéutico al VEGF; esta estrategia terapéutica se ha investigado en estudios recientes los cuales usaban el anticuerpo monoclonal bevacizumab en combinación con la quimioterapia standard para casos avanzados de cáncer de pulmón de células no pequeñas. (8,9)

Actualmente, una de las mejores estrategias quimio-terapéuticas para el cáncer de pulmón es la monoterapia con gefitinib 250 mg. por día. Se ha demostrado mediante el estudio realizado por Mok y cols. en 2009 que esta monoterapia es superior a la terapia combinada de carboplatin-paclitaxel. (10)

Varios ensayos clínicos han demostrado que los virus oncolíticos pueden desarrollar respuestas antitumorales cuando son administrados directamente en tumores localizados, sin embargo la viroterapia ha sido un reto para los científicos debido a que los virus que se han inyectado en los reactivos biológicos son inactivados por los componentes que se encuentran en el torrente sanguíneo. (11)

Los virus oncolíticos actúan destruyendo a las células cancerígenas directamente mediante lisis o indirectamente usando la maquinaria celular para expresar proteínas citotóxicas o para inducir una respuesta inflamatoria o inmune, adicionalmente pueden actuar sinérgicamente con agentes quimioterapéuticos y radioterapéuticos. (11)

Como monoterapia se ha propuesto el uso del virus del Valle del Seneca (SVV), miembro de la familia Picornaviridae, del cual se ha demostrado su actividad oncolítica mediante el ensayo clínico desarrollado por Reddy y cols. en 2009. Este ensayo demostró la actividad antineoplásica del SVV en tumores neuroendócrinos, especialmente el adenocarcinoma de células pequeñas de pulmón y retinoblastoma. El virus modificado genéticamente fue nombrado SVV-001 por los autores del artículo debido a las siglas del virus utilizado. El estudio dio como resultado que los tumores neuroendócrinos eran sensibles al SVV-001 aunque también se demostró que en ciertos tipos de células, como los hepatocitos, el SVV-001 no produjo lisis. Además, el SVV-001 no era inhibido por ningún componente del torrente sanguíneo y al administrar ciclofosfamida se producía disminución de la respuesta inmune. (11)

Aunque la monoterapia mediante estos virus parece prometedora, actualmente se esta estudiando el efecto sinérgico de la viroterapia en combinación con la Quimioterapia.

Otra estrategia terapéutica propuesta es la combinación de OBP-301 un adenovirus oncolitico telomerasa especifico con gemcitabina. La infección con OBP-301 en combinación con la gemcitabina resultó en aumento de la toxicidad de la gemcitabina para las células cancerígenas de pulmón humano. (12) En este estudio se utilizaron tres tipos de líneas celulares:

• Células de cáncer pulmonar de células grandes (H460). • Células de carcinoma bronquioalveolar (H322).• Células de carcinoma bronquioalveolar (H358).

El resultado final de este estudio fue que se produjo un efecto sinérgico entre el OBP-301 y la gemcitabina debido a que el OBP-301 produjo que las tres líneas celulares se acumularan en la fase S o de síntesis. (12)

Viroterapia en Cáncer de Páncreas

El adenocarcinoma de páncreas es uno de los cánceres con más alta mortalidad ya que el porcentaje de supervivencia a 5 años después del diagnóstico es del 5%.(13)

El 80% de los casos se presentan como enfermedad metastásica al momento del diagnostico, dándole un pronóstico sombrío. Dentro de los factores de riesgo que predisponen para el desarrollo de cáncer de páncreas encontramos el consumo de tabaco, alcohol, café y el abuso de AINEs. En algunos estudios mencionan la incidencia de cáncer de páncreas entre pacientes con historia de diabetes y pancreatitis crónica. (13)

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Recientemente se ha propuesto un incremento del riesgo de padecer cáncer de páncreas en pacientes cuyo tipo sanguíneo es A, B o AB. El cáncer de páncreas es el resultado de la acumulación de varias mutaciones; estas mutaciones provocarían la evolución de este tipo de cáncer desde lesiones premalignas hasta llegar al cáncer altamente invasivo. (13)

Las mutaciones que ocurren durante la evolución del cáncer de páncreas son: activación del oncogén K-RAS2; inactivación del gen supresor de tumores CDKN2A, que codifica al inhibidor de la kinasa 4 dependiente de ciclina (INK4A), e; inactivación del tp53. (13) (Fig. 3)

Fig.3. Vías de señalización celular afectadas en el cáncer de páncreas. Fuente: Pancreatic Cancer Review Article, N Engl J Med., 2010.

En el estudio realizado en noviembre de 2009 por los Doctores M. Hidalgo y Anirban Maitra se menciona que dentro de la carcinogénesis del cáncer de páncreas se ha observado la activación de la vía Hedgehog por esta razón actualmente se están realizando estudios con drogas inhibidoras de esta vía. (14)

El tratamiento actual para este tipo de neoplasia consiste en la combinación de cirugía mas radioterapia o quimioterapia post operatoria. Si el paciente presenta un tumor resecable, el tratamiento de elección será la cirugía, dependiendo de la localización del tumor el cirujano oncológico elegirá el mejor procedimiento

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quirúrgico para el paciente, que puede ir desde una pancreatoduodenectomía cefálica o procedimiento de Whipple hasta una pancreatectomía total. (13)

Estudios anteriores mencionan que la quimioterapia post operatoria con fluouracilo y leucovorin o gemcitabina aumenta la expectativa de vida de los pacientes con cáncer de páncreas. (13)

Varios ensayos clínicos han demostrado la utilidad de diversos virus con capacidad oncolítica para tratar casos de cáncer de páncreas. En el 2005 se publicó un estudio de fase I en el que se utilizaba un adenovirus salvaje modificado genéticamente en laboratorio, denominado ONYX-015, el cual dio buenos resultados en pacientes que presentaban cáncer de páncreas en estado avanzado. La eficacia de este virus fue comprobada controlando el tamaño del tumor mediante técnicas radiológicas como la CT contrastada lo que demostró que hubo reducción del tumor en 50% de los pacientes que se sometieron a este ensayo clínico. (15)

Se han planteado diferentes mecanismos de acción de los virus oncolíticos contra las células cancerígenas. Uno de estos mecanismos, y el más aceptado por los autores, es la replicación viral dentro de la célula tumoral llegando al punto de producir lisis y liberar los viriones para infectar células vecinas. (15)

Otros virus oncolíticos estudiados anteriormente para cáncer de páncreas son el Herpes Virus -1 y actualmente se ha demostrado la eficacia del Parvovirus H-1PV en combinación con la gemcitabina para cáncer de páncreas de estadio avanzado. (15,16)

El estudio realizado sobre la capacidad oncolítica del H-1PV demostró que este virus podía destruir a las células tumorales resistentes y sensibles a la gemcitabina. También se demostró que al usar H-1PV en conjunto con gemcitabina se eliminan las células tumorales pero se produce la liberación de catepsina B en el citoplasma. Finalmente, este estudio demostró que puede usarse al H-1PV como monoterapia pero también puede aplicarse la terapia combinada H-1PV mas gemcitabina produciendo un sinergismo entre ambos, ya que el H-1PV elimina las células cancerígenas que la gemcitabina no logra destruir. (16)

Viroterapia en Cáncer de Próstata

El cáncer de próstata es la principal causa de enfermedad y muerte en los hombres de EUA y Europa. Esta neoplasia ha evolucionado desde una neoplasia infrecuente hasta convertirse en la segunda causa de muerte por cáncer en hombres antes del cáncer de pulmón. (18)

Los factores de riesgo identificados hasta ahora son:

factores dietéticos, cambios en el estilo de vida, y el uso de andrógenos, pero también existen factores genéticos que predisponen a padecer cáncer de próstata como lo es la presencia del locus 1q24-25 en el gen del cáncer de próstata hereditario (HPC1). (18,19)

Los últimos estudios realizados para establecer los factores de riesgo para el padecimiento del cáncer de próstata han demostrado que los niveles elevados de testosterona y de factor de crecimiento tipo I parecido a la insulina (IGF-1) son factores de riesgo. (18,19)

En la actualidad, el tratamiento para el cáncer de próstata localizado consiste en prostatectomía total mas radioterapia. El efecto adverso de esta estrategia es la razón por la que muchos hombres deciden no continuar la terapia, este efecto adverso es la impotencia. (18)

Un reto actual para los oncólogos es el diagnóstico y tratamiento del cáncer de próstata metastatizado, como ya se ha mencionado en otros artículos, el principal sitio de metástasis del cáncer de próstata son los huesos, seguido por la metástasis a pulmón, la misma que presenta un pronostico sombrío.

El tratamiento de primera elección para cáncer de próstata es la ablación androgénica por inhibidores de la LHRH, aunque en estudios realizados en los últimos años se ha demostrado que al término de 1 año, las células cancerígenas desarrollan resistencia a los andrógenos. Varios ensayos clínicos realizados en los últimos 5 años proponen la utilización de la viroterapia como opción viable en el tratamiento del cáncer prostático avanzado. (20)

En estudios recientes se ha demostrado que la viroterapia basada en la administración del VHS puede llegar a ser de gran utilidad como coadyuvante en la terapéutica del cáncer de próstata avanzado. En un estudio realizado en 2007 por Varghese y cols. se comparó el uso del Nb1042 y Nb1023, sin embargo el Nb1042 fue más efectivo en cuanto a la extensión de sobrevida y control del crecimiento tumoral disminuyendo el tamaño y número de nódulos. El Nb1042 consiguió este efecto mediante la activación de la Interleucina-12 (IL-12) en el suero y el pulmón, lo cual induce a la secreción de Interferon-ᵧ activando a las células asesinas naturales. (20)

CONCLUSIONES

Actualmente la terapia mediante virus oncolíticos no está totalmente desarrollada, ya que en la mayoría de artículos que hemos revisado los reactivos biológicos usados han sido animales de laboratorio. Actualmente están en marcha ensayos clínicos en fase I, II y III, los mismos que usan humanos para probar la eficacia de estos virus.

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Acorde a los objetivos trazados al principio de este artículo los autores concluyen que la principal ventaja al utilizar la viroterapia es su mayor selectividad hacia las células tumorales, ya que sólo destruye a estas células y no a las células sanas. Otra ventaja que presenta la viroterapia es que puede destruir células tumorales que han desarrollado resistencia a drogas citostáticas o citotóxicas.

Por otro lado, la principal desventaja de la viroterapia es que con ciertos virus se deberá adicionar inmunosupresores para evitar que el sistema inmune del huésped destruya al virus.

Actualmente no existe mucha información sobre los efectos adversos debido a que la mayoría de estos virus no han sido probados en humanos, pero ciertos ensayos refieren que el huésped puede llegar a desarrollar la enfermedad que causa el virus que se le inocula, la misma que deberá ser controlada mediante antivirales.

En conclusión, los virus oncolíticos son agentes con un gran potencial para uso como antitumorales, ya sea como monoterapia, o en combinación con otros tratamientos establecidos. Al combinar virus oncolíticos con quimioterapia, se podría conseguir un efecto sinérgico que aumentaría significativamente el poder terapéutico de estos agentes, para beneficio del paciente.

El campo de la terapia por virus oncolíticos está progresando rápidamente con el desarrollo de nuevos virus genéticamente manipulados para aumentar su selectividad, seguridad, y eficacia. Pruebas clínicas iniciales en pacientes con cáncer darán información valiosa para mover estos agentes del laboratorio a la clínica.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Reovirus, Adyuvante en Células Neoplásicas Ras-activadas y Refractarias al Tratamiento.

Reovirus, Adjuvant in Ras-activated Neoplastic Cells and Treatment-Refractory.

Juan C. Ruiz-Cabezas 1 Ángel R. Rivera Castro 2

1 Médico - Biólogo Molecular, Laboratorio Clínico y Molecular Hospital "Dr. Juan Tanca Marengo" de la Sociedad de Lucha contra el Cáncer - SOLCA, Matriz Guayaquil.

2 Estudiante 9no Ciclo, Universidad Católica de Santiago de Guayaquil Carrera de Medicina, Guayaquil, Ecuador.

RESUMEN Los reovirus son relevantes en la terapia oncológica actual gracias a su capacidad lítica en células Ras-activadas. Se revisaron documentos expuestos en las reuniones de ASCO y Oncolytics, así como publicaciones disponibles en la base de datos de Clinical Cancer Research. Estudios preclínicos han revelado la asociación de Ras-GTP a tumores humanos, y la susceptibilidad de células neoplásicas in vitro, in vivo y ex vivo. Tres ensayos clínicos de Fase II demostraron la seguridad, eficacia y tolerabilidad en el uso de Reovirus. La combinación Reovirus-Radioterapia, a bajas y altas dosis, aumenta sinérgicamente la citotoxicidad en tumores metastásicos con un control de la enfermedad del 93%. La combinación Reolysin-Paclitaxel-Carboplatino en cáncer de cabeza y cuello ha justificado el avance a Fase III. Debido a la elevada tasa de mortalidad relacionada a metástasis, la biodisponibilidad de Reovirus vía intravenosa debe ser mejorada a través del preacondicionamiento del huésped inmunocompetente con depleción Treg. Palabras Clave: Adyuvant; Células Ras-activadas; Reolysin; Reovirus.

ABSTRACT Reoviruses are relevant in current cancer therapy through its lytic capacity in Ras-activated cells. We reviewed scientific material presented in the meetings of ASCO and Oncolytics, as well as publications available in the Clinical Cancer Research database. Preclinical studies have revealed the association of Ras-GTP in human tumors, and neoplastic cell susceptibility in vitro, in vivo and ex vivo. Three clinical trials of Phase II demonstrated the safety, efficacy, and tolerability in the use of Reovirus. The Reovirus-radiotherapy combination, at low and high doses, increases synergistically the cytotoxicity in metastatic tumors, with a disease control of 93%. The Reolysin-Paclitaxel-Carboplatin combination in head and neck cancer has justified the progression to Phase III. Due to the high death rate related to metastasis, the bioavailability of intravenous Reovirus must be improved through the preconditioning of the immunocompetent host with Treg depletion.

Key words: Adjuvant; Ras-activated cells; Reolysin; Reovirus.

INTRODUCCIÓN

Los reovirus poseen un genoma de 10 segmentos de ARN bicatenario, son icosaédricos, pequeños, no envueltos. (1,2,3) Denominados virus oncolíticos, son autorreplicantes y tumor-selectivos. (2,4-9)

Recibido 03/12/10; Revisado 12/12/10; Aceptado 02/01/11.Correspondencia: Juan Carlos Ruiz Cabezas.Laboratorio Clínico y Molecular Hospital "Dr. Juan Tanca Marengo" de la Sociedad de Lucha contra el Cáncer - SOLCA, Matriz Guayaquil. Telf: 593-4-2288088 ext: 143-144.E-mail: [email protected] © 2011 Programa Publicaciones Médicas Pregrado. © 2011 Revista MedPre.

Frecuentemente aislados del aparato respiratorio y gastrointestinal, los reovirus son considerados benignos. (4,5,6) Sólo generan infección lítica en células que posean la proteína Ras activada (Ras-GTP) (1-6,8,9) por mutación directa y por sobreexpresión o transactivación del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR). (10)

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Reovirus, Adyuvante en Células Neoplásicas Ras-activadas y Refractarias al Tratamiento. Ruiz-Cabezas JC, Rivera A.

Los reovirus representan una terapia oncolítica debido a que el 30%-40% de todos los tumores poseen Ras-GTP (2,3,4), siendo prevalentes en cáncer pancreático, colorrectal, tiroideo, pulmonar, ovárico, leucemia mieloide y meduloblastoma. (4,5)

Para muchos tumores la radioterapia es curativa, ya sea como agente único o en combinación con quimioterapia radiosensibilizante. Para otro tipo de tumores, la radioterapia es adyuvante después de la resección quirúrgica. Recientemente se ha determinado que la resistencia y el fracaso en la radioterapia están relacionados a sobreexpresión del EGFR y a la fosforilación de la proteína quinasa B (Akt). (3)

Esta revisión detalla la prevalencia de Ras-GTP en tumores humanos, las bases moleculares de la terapia oncolítica con reovirus, los resultados de ensayos preclínicos y clínicos, así como su eficacia adyuvante en quimio-radioterapia, a fin de proveer al personal médico una referencia objetiva de las ventajas de la Terapia Oncolítica Reoviral.

METODOLOGÍA

La selección de información se realizó en base a los referentes probados más representativos a nivel mundial, a partir de fuentes primarias u originales, esto incluye reuniones del American Society of Clinical Oncology – ASCO, conferencias dictadas por Oncolytics, y publicaciones en revistas científicas obtenidas a través de la base de datos de Clinical Cancer Research, EMBO Journals, PNAS, Molecular Cancer Therapy, Journal of Inmunology, y Journal of Clinical Oncology, relacionadas al tema objeto de esta revisión.

Los términos de búsqueda utilizados fueron: Reovirus, Reolysin y Oncolytics. Se excluyeron artículos de revisión e investigaciones realizadas con otros tipos de virus oncolíticos.

Se analizaron artículos originales publicados en la última década y estudios anteriores dada su relevancia científica en concordancia con el desarrollo de la terapia oncolítica mediante reovirus, incluyendo publicaciones que detallan las vías moleculares implicadas en el proceso de infección viral, así como estudios que evidencian la eficacia del tratamiento reoviral en modelos animales y ensayos clínicos en humanos de manera única y en combinación con quimioterapia o radioterapia.

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

Prevalencia de Ras-GTP en tumores humanos Existen diferencias en cuanto a la expresión prenatal y posnatal de los genes ras, y en ciertos tejidos adultos se expresan preferentemente uno u otro miembro de la familia. En particular, las mutaciones del gen K-ras se encuentran en el 80%-90% de cánceres pancreáticos, en 40%-50% de carcinomas colorrectales, en 25-40% de seminomas, y en 18-30% de neoplasias hematopoyéticas de origen mieloide (K- y N-ras). Hasta 60% de cánceres de vesícula biliar poseen activación Ras, 50% de tumores tiroideos, hasta 48% de cánceres de ovario, 24% de cánceres de pulmón, y 30-50% en cáncer de piel no melanoma (H-ras); en otros tumores, un gen ras mutante se encuentra en una frecuencia más baja: por ejemplo, en el carcinoma de mama (0-12%, K-ras), glioblastoma y neuroblastoma (0 - 10%, K- y N-ras). (1,3,4)

Adicionalmente, el 90% tanto de cánceres pulmonares de células no pequeñas (NSCLC) como de cabeza y cuello poseen sobreexpresión de EGFR, el 25%-30% de cánceres mamarios posee incremento de c-ErbB2 y en glioblastomas del receptor-b del factor de crecimientoderivado de plaquetas (PDGFR-b) y/o del EGFR. (3)

Bases moleculares de la Terapia Oncolítica Reoviral

Los reovirus humanos poseen como receptor celular el ácido siálico, un hecho que les permite unirse a la mayoría de las células de mamíferos. Sin embargo, ni la unión ni la internalización del virus asegura un resultado productivo. (7)

Se han definido tres serotipos de reovirus (tipo 1 Lang; tipo 2 Jones; tipo 3 Abney, y tipo 3 Dearing) en base a su neutralización por anticuerpos y su actividad inhibitoria hemaglutinante. (3)

Las células normales y las neoplásicas manifiestan diferentes niveles de sensibilidad a la infección reoviral.Preferentemente infecta y lisa las células tumorales con Ras-GTP adquirido por mutaciones activadoras del Ras, o por alteraciones de los elementos anterógrados o retrógrados de su vía de activación, tales como sobreexpresión del EGFR, del PDGFR-b, y del c-ErbB2, así como activación de Src, Sos-1 (son of sevenless homolog 1), Sos-2 (son of sevenless homolog 2), entre otros. (2,3,7)

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Las células no transformadas son relativamente resistentes a la infección reoviral. (2-4,6,8,9) En respuesta a las infecciones virales el huésped utiliza para su defensa la apoptosis; sin embargo, los virus poseen la capacidad de bloquearla. En la apoptosis innata el bloqueo ocurre a tres niveles: activación de PKR, inhibición de la alteración de la membrana mitocondrial, e inactivación de p53. (7)

Resistencia a la infección Reoviral: Activación de PKR. Tanto en las células no transformadas (reovirus-resistentes) y EGFR-, Sos-, o Ras- transformadas (reovirus sensibles), se procede normalmente a la unión reoviral, internalización, pérdida de la envoltura y a la transcripción temprana de los genes virales. En el caso de las células no transformadas, las estructuras secundarias en la transcripción viral temprana inevitablemente desencadenan la activación de PKR citosólica, permitiendo la fosforilación del factor de iniciación de la traducción (eIF-2α), el cual provoca el

detenimiento del ciclo celular y la inhibición de la traducción de genes virales, así como la síntesis de óxido nítrico mediado por el factor de transcripción nuclearKappa B (NF-κB). (7) En el caso de las células EGFR-,Sos-, o Ras- transformadas, la fosforilación de PKR es prevenida o revertida por Ras o uno de sus elementos intermedios, lo que permite la traducción de genesvirales. La acción de Ras (o un elemento intermedio) para promover la traducción de genes virales (y por lo tanto, la infección por reovirus) en las células no transformadas pueden ser imitadas por la eliminación del gen Pkr o bloqueando la fosforilación de PKR con 2-amiunopurina (2-AP). (9) (Fig. 1) El aumento de PKR y óxido nítrico reduce la actividad de las células Natural Killer (NK) y de loslinfocitos T, evitando la destrucción de las células sanas infectadas con reovirus. Además, se ha reportado que las NK son altamente citotóxicas contra ErbB2 expresado en células cancerosas sin afectar a células normales. (1)

Fig. 1. Base molecular de la oncólisis reoviral: Usurpación de la vía de señalización Ras en la célula huésped. Fuente: Strong et al. The molecular basis of viral oncolysis. EMBO Journal, 1998.

Susceptibilidad a la Oncólisis Reoviral: Vía Ras/RalGEF/p38. La replicación reoviral en células Ras-transformadas depende de la señalización RalGEF. Las otras dos vías señalizadoras posteriores al Ras (Raf y PI3K) no parecen estar involucradas en este proceso. Esta aseveración está

respaldada por el uso de mutantes del dominio efector Ras, que revelaron una preferencia a los reovirus en la línea celular que expresa el mutante RasV12G37 (RalGEF+, no-Raf, no-PI3K) sobre las líneas celulares con RasV12C40 (PI3K +, no-RalGEF, no-Raf) yRasV12S35 (Raf +, no-PI3K, no-RalGEF). (2) (Fig. 2)

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Fig. 2. Vías efectoras Ras en la susceptibilidad reoviral. Infección de fibroblastos embrionarios de ratón (NIH-3T3) con mutaciones en las vías Ras, PI3K, RalGEF y Raf. Fuente: Norman et al. Reovirus oncolysis: The Ras/Ral/GEF/p38 pathway. PNAS, 2004. Ras y RalGEF han sido implicados en la activación de la proteína quinasa activada por estrés, p38. El tratamiento de células susceptibles con el inhibidor p38, SB203580, bloquea potentemente la infección reoviral. La activación p38 ha sido reportada en NSCLC y pólipos colónicos, así como en la progresión folicular a difusa del linfoma B de célula grande. (2) RalA se requiere para la proliferación de anclaje-independiente de las células transformadas; por el contrario, RalB es indispensable para prevenir que las células transformadas inicien la apoptosis. De esta manera, las isoformas Ral colaboran en el mantenimiento de la transformación oncogénica mediante la proliferación tumoral y señales de supervivencia. (11) Aumento de la actividad antitumoral: Natural Killer. Generalmente la biodisponibilidad de los reovirus está disminuida por los anticuerpos antireovirales. En el estudio preclínico realizado por Kottke y cols. en 2009 se demostró que el preacondicionamiento del huésped murino con la depleción de linfocitos T reguladores (Treg) e IL-2 aumenta la localización de reovirus en tumores establecidos al ser administrados por vía intravenosa (i.v.). La IL-2 expande la actividad (por depleción de Treg) de las NK, lo que promueve el aumento de la replicación, difusión, y oncólisis reoviral. Además, IL-2 es capaz de inducir el síndrome de fuga capilar, lo que aumenta la biodisponibilidad de los reovirus hacia el tejido neoplásico. Por otra parte, la ciclofosfamida (CPA) puede imitar los efectos funcionales del inhibidor de Treg (PC-61). (6)

La interacción de las células dendríticas (DC) en la actividad antitumoral de las células NK ha sido identificada como reclutadora, activadora y potenciadora contacto-dependiente con la capacidad de inducir la citotoxicidad hacia las células tumorales. En el estudio de Prestwich y cols. en 2009 se demostró que las DC inducen la producción de IFN-γ con el subsecuente incremento de la población NK e induce su quimiotaxis a través de las quimiocinas CCL2, 3, 4, 5, 7, 8, 11, y CXCL10. (12)

Resultados de los Ensayos Preclínicos con Reovirus Los ensayos preclínicos son todas aquellas pruebas tendientes a comprobar las características de una sustancia, su posible toxicidad y la eficacia terapéutica en animales que justifiquen su pase a experimentación en seres humanos. La actividad antitumoral se detecta en sistemas animales y en sistemas in vitro. Verificación de la sobreexpresión de EGFR. Inicialmente fue necesaria la comprobación de la expresión del EGFR en varios tipos de tumores humanos. (1,4) El estudio más representativo, ejecutado por Wu y cols. en 2007, utilizó una línea celular de adenocarcinoma de pulmón metastásico (NCI-H441), y una variante de la línea celular de adenocarcinoma pulmonar (PC14-PE6). Los resultados del ensayo demostraron que NCL-H441 expresaba altos niveles de EGF/TGF-α (ligandos de EGFR), lo que se traduce en mayor activación del EGFR (pEGFR), mientras que en PC14-PE6 se encontraron niveles bajos o indetectables de EGT/TGF-α, es decir, expresión de EGFR pero no pEGFR. (10) (Fig. 3) Fig. 3. Expresión de EGFR y sus ligandos en célulastumorales NCI-H441 y PC14-PE6 in vitro. Fuente: Wu et al. Expression of epidermal growth factor. MolCancer Ther, 2007.

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Los hallazgos se obtuvieron de cortes histológicos de pulmón de ratón en los que se trasplantó NCI-H441, PC14-PE6 y de tejido pulmonar adyacente libre de tumor en los que se determinaron los niveles de EGF/TGF-α por PCR de transcripción inversa. Los niveles de expresión de EGFR y pEGFR se determinaron por Western Blot, inmunohistoquímica e inmunofluorescencia doble. La fluorescencia roja fue utilizada para identificar las células endoteliales (CD31) y la fluorescencia verde se empleó para identificar EGFR o pEGFR. La fluorescencia amarilla indica expresión celular endotelial (EGFR/CD31) o activación (pEGFR/CD31) de EGFR. (10) (Fig. 4)

Fig. 4. Expresión de EGFR, pEGFR, EGF y TGF-α en imágenes inmunohistoquímicas de de las secciones de tejido tumoral de pulmón. Fuente: Wu et al. Expression of epidermal growth factor. Mol Cancer Ther, 2007.

Comprobación de la susceptibilidad de las células SOS-activada y Ras-activada a Reovirus. Para evidenciar la susceptibilidad de las células transformadas a la infección reoviral se utilizaron líneas celulares de meduloblastoma (5), cáncer pancreático (1),cáncer de cólon, de ovario (4), entre otras. El ensayo más probatorio fue realizado por Strong y cols. en el cual se utilizó fibroblastos embrionarios de ratón (NIH-3T3),NIH-3T3 con transfecciones de los oncogenes H-ras y EJ-ras, y una cuarta línea correspondiente a NIH-3T3 a la que se le agregó transfección Sos (TNIH3#5). (7) Las células NIH-3T3 poseen resistencia a la infección reoviral por ausencia de sobreexpresión EGFR, mientras que las mismas células transformadas con erbB-v oEGFR son altamente susceptibles según lo determinado por el efecto citopático, la síntesis de proteínas virales y la producción del virus. Las cuatro líneas celulares fueron infectadas con Reovirus tipo 3 Dearing a una multiplicidad de infección (MOI) de 10 unidades formadoras de placas (p.f.u.) por célula, y comparadas en términos de su capacidad para promover la síntesis de proteínas virales. Se denomina MOI a la razón entre la cantidad de virus en el inóculo y la cantidad de células en el cultivo. Así por ejemplo, una MOI equivalente a 1 significa que cada célula en la monocapa puede ser infectada teóricamente por una partícula viral. (7) A las 48 horas post-infección las células fueron fijadas, procesadas, y reaccionaron con anti-reovirus 3 deconejo y luego con IgG de cabra contra conejo, ambas conjugadas con fluoresceína isotiocianato (FITC). La detección de proteínas virales se llevó a cabo inicialmente por inmunofluorescencia indirecta. Al comparar las líneas parentales no infectadas con las diversas líneas celulares transformadas fue evidente que la morfología de las células era muy distinta a la transformación. Considerando que las células NIH-3T3adoptaron una forma típica aplanada, morfología extendida y con una marcada inhibición por contacto, las células transformadas crecieron a menudo en forma de huso y con la inhibición por contacto muy reducida, lo cual es característico de células tumorales. (7) El desafío con reovirus quedó demostrado por una infección del 5% en la línea parental NIH-3T3. Este pequeño porcentaje de infectividad se atribuye al hecho de que NIH-3T3 a veces puede sufrir una transformación espontánea. En contraste, las líneas celulares transformadas con Sos o Ras demostraron unainmunofluorescencia relativamente pronunciada a las 48 horas después de la infección. (7) (Fig. 5)

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Fig. 5. Efecto de Sos-activado y Ras-activado en la susceptibilidad del huésped a la infección reoviral.

Fuente: Strong et al. The molecular basis of viral oncolysis. EMBO Journal, 1998.

Evaluación de la Eficacia Terapéutica Reoviral in vitro, in vivo, y ex vivo. Hirasawa y cols. realizaron ensayos in vitro utilizando cinco líneas celulares de cáncer de colon humano (Caco-2, DLD-1, HCT-116, HT-29, y SW-48), una línea celular de fibroblastos de colon (CCD-18Co), cuatro líneas celulares de cáncer de ovario (MDAH-2774, PA-1, SKOV3, y SW626), y una línea celular de fibroblastos de ovario (NOV-31), para evaluar la eficacia terapéutica reoviral. Todas las líneas celulares transformadas fueron infectadas por Reovirus tipo 3 Dearing a una MOI de 20 pfu/célula y trasplantadas en tejido subcutáneo murino. A las 48 horas post-infección se observaron pequeños cambios en las líneas celulares CCD-18Co y NOV-31. En contraste, todas las líneas celulares tumorales infectadas con reovirus exhibieron efectos citopáticos. A las 72 horas, > 95% de todas las líneas celulares cancerosas examinadas fueron destruidas. (4)

Para confirmar la oncólisis inducida por la replicación reoviral las células fueron sometidas a marcación metabólica utilizando metionina marcada con azufre-35 a las 24 horas post-infección (líneas celulares colónicas) o a las 12 horas post-infección (líneas celulares ováricas). Los lisados de las líneas celulares infectadas permitieron obtener proteínas reovirales (λ, µ, y σ) que fueron sometidas a inmunoprecipitación con anticuerpos policlonales antireovirales y analizadas por electroforesis en gel de poliacrilamida con dodecilsulfato sódico (SDS-PAGE), en donde se evidenció la significativa síntesis de proteína viral en todas las líneas celulares tumorales, a diferencia de líneas celulares normales CCD-18Co y NOV-31 donde se generó poca síntesis. (4) (Fig. 5)

Fig. 5. Síntesis protéica reoviral en líneas celulares humanas de cáncer de colon y ovario. Adaptado de: Hirasawa et al. Oncolytic reovirus against ovarian and colon cancer. Cancer Research, 2002. La totalidad de las líneas celulares humanas evaluadas in vitro de cáncer de colon y ovario fueron susceptibles a la infección por reovirus, mientras que las líneas celulares CCD-18Co y NOV-31 fueron resistentes. Además de las células resistentes a la infección porreovirus se convirtieron en susceptibles luego de la transfección con genes que codifican EGFR, ErbB-v, o Sos, todos capaces de activar la señalización Ras. (4)

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La inoculación directa de reovirus en tumores xenográficos in vivo resultó en una marcada inhibición del crecimiento tumoral. Significativamente, la administración i.v. de reovirus en ratones con inmunodeficiencia combinada grave (SCID) fue eficaz en HCT-116, HT-29, DLD-1, y en la línea celular SKOV3 de ratones CD-1 desnudos. (4) (Fig. 6) Esto ha permitido combinar reovirus con inmunosupresores para el tratamiento de metástasis.

Fig. 6. Efectos del tratamiento intraneoplásico con Reovirus en línea celular de cáncer de colon humano xenoinjertado. Los tumores recibieron reovirus vivos (•) o una dosis equivalente de reovirus UV-inactivados (ο).

Fuente: Hirasawa et al. Oncolytic reovirus against ovarian and colon cancer. Cancer Research, 2002.

Los ensayos in vivo se ejecutaron en modelos murino CD-1 desnudos con ascitis por cáncer de ovario humano, al que se le inyectaron 2x106 células MDAH-2774 vía intraperitoneal (i.p.) cinco días antes de iniciar el tratamiento reoviral (día 0). El régimen terapéutico utilizado consistió en una inyección i.p. de 5x108 p.f.u. de reovirus vivos o virus UV-inactivados (control) cada 2 semanas. (4) Concluido el ensayo se obtuvo curación completa del 90%, demostrando que el tratamiento reoviral fue efectivo contra la diseminación tumoral en la cavidad peritoneal. (4) Además, todos los murinos del grupo control fallecieron a los 42 días, mientras que 9 de 10 murinos tratados con reovirus permanecieron aparentemente sanos y sin ganancia de peso (debido a

incremento tumoral) por más de 60 días, e inclusive hasta 100 días cuando fueron eventualmente sacrificados. (4) (Fig. 7)

Fig. 7. Efecto de la terapia reoviral en tumores de ovario con formación de ascitis en ratones CD-1 desnudos. Análisis de Kaplan-Meier de supervivencia del tumor tratado conreovirus vivos (•) o con reovirus UV-inactivados (ο). Adaptado de: Hirasawa et al. Oncolytic reovirus against ovarian and colon cancer. Cancer Research, 2002. En los estudios ex vivo se emplearon biopsias de tejidos de cáncer de ovario humano para estudios in vitro generando resultados interesantes, ya que dada la diversidad en el origen de la muestra (dos con adenocarcinoma endometroide y uno con adenocarcinoma seroso-papilar), las tres resultaron ser susceptibles a infección reoviral, demostrando el uso potencial de reovirus como agente antitumoral. (4)

Reovirus como adyuvante en Radioterapia

Los reovirus tipo 3 han sido empleados en ensayos preclínicos donde se ha demostrado su seguridad y tolerabilidad vía i.v. e intratumoral. Considerado como agente con actividad antineoplásica, es improbable que posea actividad suficiente para representar una monoterapia. Por el contrario, los reovirus han sido

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aplicados como parte de una combinación de estrategia terapéutica con radioterapia, quimioterapia o quimio-radioterapia. Estudios preclínicos han demostrado un significativo incremento en la citotoxicidad cuando los reovirus son combinados con radioterapia, especialmente a bajas MOIs. Dosis clínicas de fracciones únicas entre 3-10 Gy mostraron fuerte sinergia entre los dos agentes a MOIs de 0.001 y 1, siendo las MOIs más prevalentes en células tumorales o en sus alrededores. El estudio de Twigger y cols. en 2008 utilizó la línea celular HCT-116 tratada con reovirus para demostrar la eficacia del tratamiento combinado con radioterapia, evidenciando con los tintes fluorogénicos fluoresceína diacetato (FDA) (HCT-116 vivas) y yoduro de propidio (HCT-116 muertas) que la aplicación única de radioterapia eliminaba el 43.2% de las células, mientras que la combinación Reovirus-Radioterapia logró el 89.7%. (3) (Fig. 8)

Fig. 8. Análisis de la eficacia reoviral en tratamiento combinado con dosis de radiación a 10 Gy. Adaptado de: Twigger et al. Enhanced In vitro and In vivo Cytotoxicity of Combined Reovirus and Radiotherapy. Clin Cancer Res, 2008. La colonización tumoral luego de la administración reoviral vía i.v. es relativamente baja debido al aclaramiento inmune en la circulación, unión inespecífica a tejidos no permisibles, y dificultad para acceder a las células neoplásicas a través del proceso de extravasación. (3) El aumento de la citotoxicidad del tratamiento combinado no está relacionado al incremento de la infección reoviral en células irradiadas, debido a que no existe diferencia en la producción viral cuando se

irradian las células antes o después de la infección. De hecho, el incremento de la citotoxicidad está ligado a una mayor tasa de apoptosis. (3)

La infección reoviral induce la expresión de TNF-α ydel ligando inductor de apoptosis relacionado con TNF (TRAIL) en células tumorales. Afortunadamente, estos agentes sensibilizan a los efectos de la radiación ionizante en varios sistemas in vitro e in vivo. (3) En contraste a la sensibilidad a radiación UV (pérdida> 7 logs del título viral), los reovirus son relativamenteresistentes a la radiación ionizante, afectándose la replicación reoviral cuando se aplican fracciones de dosis únicas superiores a 50 Gy (pérdida < 1 log), queson clínicamente irrelevantes. Por lo tanto, no existe riesgo significativo de que los reovirus sean inactivadospor la radiación-X entregada al tumor. (3) (Fig. 9) Fig. 9. Efecto de la Radiación UV e ionizante. Adaptado de:Twigger et al. Enhanced In vitro and In vivo Cytotoxicity of Combined Reovirus and Radiotherapy. Clin Cancer Res, 2008. Significativamente, la radiación a dosis de 1, 3, 5 y 10 Gy resulta en una acumulación dosis-dependiente decélulas en fase G2-M del ciclo celular, observándosetambién una marcada reducción de las células en fase G1

y S. Este bloqueo aumenta durante 4 a 16 horas luego dela radiación y persiste inclusive hasta 24 horas. Sin embargo, la infección con reovirus genera unaperturbación del ciclo celular con una acumulación viral dosis-dependiente de células en fase S y G2-M del ciclocelular especialmente marcada a las 72 horas. (3) Los efectos del tratamiento combinado Reovirus-Radioterapia sobre el ciclo celular son muy marcados, observándose una significativa población celular en fasesub-G1. (3) Esto sugiere que el tratamiento adyuvante con reovirus incrementa los niveles de apoptosis a diferencia de los resultados de la terapia como agente único.

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Resultados de los ensayos Clínicos con Reovirus Reolysin®, un reovirus silvestre tipo 3 (cepa Dearing) ha demostrado según datos preclínicos oncólisis sinérgica cuando se combina con quimioterapia estándar, incluyendo agentes platinos y taxanos, lo que justifica la evaluación clínica de esta combinación de fármacos. Se ha establecido que la base terapéutica de los tumores con sobreexpresión o mutación del EGFR son los inhibidores del EGFR tales como Erbitux, Tarceva y Vectibix; sin embargo, para el tratamiento de tumores con mutación Ras no existen terapias aprobadas, además de estar contraindicado el uso de inhibidores del EGFR. Afortunadamente los reovirus han demostrado su eficacia en ambas situaciones que implican la activación de la vía Ras. (13) Actualmente se han completado 4 ensayos clínicos utilizando reovirus como monoterapia local, 3 ensayos como monoterapia sistémica, 2 ensayos en combinación con radioterapia y 3 ensayos junto a esquemas quimioterapéuticos. (13) Estudio Fase II varios tumores metastásicos, incluyendo cáncer de cabeza y cuello. Terapia local en combinación con radiación. REO 008. (2009) Métodos: Estudio fase II, abierto, multicéntrico, destinado a administrar dosis de radiación de 20 Gy en cinco fracciones consecutivas por día de 4 Gy combinadas con dos inyecciones intratumorales de Reolysin® (1x1010 TCID50) los días dos y cuatro. El objetivo primario del ensayo fue evaluar la actividad antitumoral de la combinación Reolysin®-Radioterapia en lesiones tratadas y no tratadas. Los pacientes elegibles fueron aquellos con diagnóstico de cáncer avanzado o metastásico refractarios a la terapia estándar o sin tratamiento curativo. (14) Resultados: De un total de 16 pacientes altamente pretratados con cáncer avanzado (melanoma (5), colorrectal (4), estómago (1), páncreas (1), ovario (1), pulmón (1), colangiocarcinoma (1) mama (1), y tiroides (1)), la mayoría habían recibido quimioterapia previa (13 pacientes) o radiación (5 pacientes). De los 14 pacientes evaluables para la respuesta, 13 pacientes tenían enfermedad estable (EE). De éstos, 4 pacientes (pulmón (1), melanoma (2), gástrico (1)) mostraron respuesta parcial (RP), y en 2 pacientes (tiroides, ovario) se observaron respuestas menores; para una tasa total de

control de enfermedad (EE + RP + Respuesta Completa)de 93% en las lesiones tratadas. La combinación fue bien tolerada, observándose toxicidad leve (grado 1 ó 2). (14)

Estudio Fase I/II de reovirus oncolíticos mascarboplatino/paclitaxel en pacientes con cáncer sólido avanzado, con énfasis en carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello (SCCHN). REO 011.(ASCO 2009-2010) Métodos Fase I: Los pacientes elegibles tenían buen estado general (ECOG PS: 0-2) con cáncer avanzado queno fueron susceptibles de tratamiento curativo o eran refractarios a la terapia estándar, para los que lacombinación paclitaxel/carboplatino fue la quimioterapia paliativa adecuada. Los pacientes fueron tratadosinicialmente en un estudio abierto, dosis escalada, fase I, recibiendo Reolysin® i.v. días 1-5, carboplatino (i.v.AUC 5) día 1, y paclitaxel (175 mg/m2) día 1, cada 3 semanas. Reolysin® se administró en una dosis inicial de 3x109 TCID50 y luego aumentó a 1x1010 y 3x1010 TCID50

en cohortes de 3 pacientes. Las principales variables a determinar en el ensayo de dosis-escalada fueron la dosismáxima tolerada (DMT), toxicidad limitante de dosis (TLD), y recomendar una dosis para los estudios de fase II. Las variables secundarias a evaluar fueron la farmacocinética, la respuesta inmune, y la actividad antitumoral. (15,16) Resultados Fase I: 17 pacientes pretratados (11 hombres, 6 mujeres, edad media de 55 años) con cáncer avanzado: cáncer de cabeza y cuello (10), melanoma (4), cáncer peritoneal/endometrial (2), y sarcoma (1) recibieron 82 ciclos de tratamiento. No hubo TLDs en la dosis escalada. Las toxicidades fueron de grado 1 y 2, y contó con náuseas, vómitos, fatiga, dolores musculares, fiebre, neutropenia, linfopenia, trombocitopenia, e hipotensión que ocurrieron 2 a 6 horas posteriores a la administración del reovirus y se resolvieron completamente con acetaminofén y AINEs. Estossíntomas fueron más frecuentes y pronunciados en el primer ciclo. (9,13,15) La combinación Reolysin®/Paclitaxel/Carboplatinogeneró un embotamiento de la respuesta inmune antiviral en contraste al virus en monoterapia. Las tasas de respuesta en 15 pacientes evaluables fueron: RP en 4pacientes, EE en 6 pacientes, y progresión de la enfermedad en 5 pacientes. Es de destacar que todas las RPs y 4/5 EEs poseían cáncer de cabeza y cuello. (15)

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Métodos Fase II: Se mantuvieron los parámetros de fase I. El objetivo principal de la fase II con expansión de la cohorte en 14 pacientes con cáncer de cabeza y cuello fue valorar la tasa de respuesta. (15,16) Resultados Fase II: 31 pacientes (24 varones, 7 mujeres; edad media de 59 años) con cáncer de cabeza y cuello (24), melanoma (4), cáncer peritoneal/endometrial (2), y sarcoma (1) recibieron 147 ciclos (mediana 5, rango 1-8) de tratamiento. No hubo TLDs en la dosis escalada. Las toxicidades fueron de grado 3 y 4, e incluyen anemia, leucopenia, neutropenia, linfopenia, trombocitopenia, infección e hipotensión. Se presentó la respuesta de anticuerpos neutralizantes antireovirales. El tratamiento de cáncer de cabeza y cuello se realizó a dosis máxima (3 x 1010 DICT50) con el fin de seguir evaluando la respuesta del tumor. En total, 19 pacientes con cáncer de cabeza y cuello recibieron al menos dos ciclos y fueron evaluables para la respuesta; la mayoría eran SCCHN refractarios a la quimioterapia previa basada en platino para la enfermedad recurrente/metastásica. (16) (Figs. 10 y 11) Se observó RP en 8 pacientes (42%) y EE en 6 pacientes (32%). Una RP y EE adicional se observaron entre los 4 pacientes con melanoma maligno. La evaluación de esta combinación en un ensayo aleatorizado de fase III en el SCCHN ha sido aprobado en EE.UU, Reino Unido, Bélgica y Canadá debido a la tasa de respuesta al tratamiento del 42% y a la tasa total de beneficio clínico del 74%, siendo estas cifras notablemente superiores a la tasa de respuesta promedio de 10% para la enfermedad cuando Reolysin® no se añade a la quimioterapia estándar. (13)

Fig. 10. Fase II, esquema Reolysin®/Paclitaxel/Carboplatino. Respuesta parcial en Tumor de Cabeza y Cuello; carcinoma de células escamosas de rápida progresión. Respuesta mantenida por 3 ciclos. Adaptado de: Harrington K. Conference Oncolytics. November 2010.

Fig. 11. Fase II, Reolysin®/Paclitaxel/Carboplatino.Respuesta parcial en Tumor de Cabeza y Cuello;carcinoma de células escamosas pobremente diferenciado. Respuesta mantenida por 3 ciclos. Adaptado de: Harrington K. Conference Oncolytics. November 2010. Estudio Fase II de administración intravenosa de Reolysin en el tratamiento de pacientes con sarcoma de hueso y tejidos blandos metastásico al pulmón. REO 014. (ASCO 2009) Métodos: Estudio fase II, abierto, agente único, diseñado para caracterizar la eficacia y seguridad de Reolysin® i.v. cada 28 días en pacientes con sarcoma de hueso o tejido blando con metástasis pulmonares, utilizando un diseño de Simon en dos etapas. 38 pacientes fueron asignados a la primera etapa. Si uno o más pacientes experimentaban beneficio clínico (EE prolongada > 6 meses, RP o respuesta completa) de hasta 52 pacientes, podría ser devengados. El agente será considerado activo si se observan 3 o más respuestas o EE prolongada. Resultados: Desde julio de 2007, pacientes de 43 años de edades entre 19 a 76 (mediana 49), enrolados (23 hombres, 20 mujeres), recibieron un total de 141 ciclos (rango 1-18). Todos los pacientes tenían valoración funcional grado 1 (29 pacientes) o grado 0 (14 pacientes). 38 pacientes recibieron quimioterapia previa,radioterapia, o combinaciones de agentes biológicos para su enfermedad metastásica; 15 pacientes recibieron más de 3 regímenes de quimioterapia. Los subtipos de sarcoma incluyen: sarcoma sinovial (13), osteosarcoma (7), leiomiosarcoma (7), histiocitoma fibroso maligno (5), Ewing/tumor neuroectodermal primitivo (1), cordoma (1), otros (9).

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Los efectos secundarios fueron leves a moderados (grado 1-2) incluyendo fiebre, escalofríos, y fatiga. Dos pacientes experimentaron efectos secundarios respiratorios (tos y disnea) y 2 pacientes tuvieron diarrea. Efectos hematológicos secundarios incluyeron neutropenia de grado 2-3 (6 pacientes) y trombocitopenia de grado 2 (2 pacientes). Un paciente experimentó elevación de una enzima hepática (AST) de grado 2. De los 33 pacientes evaluables para la respuesta, 14 pacientes (42%) tuvieron EE > 2 meses, y 5 pacientes EE > 6 meses. (17)

CONCLUSIONES

Los reovirus se dirigen específicamente a tumores con una vía de señalización Ras activada, directa o indirecta, por lo que representan una alternativa terapéutica adyuvante en el tratamiento de cáncer de colon, de ovario, de cabeza y cuello, melanoma, sarcomas, entre otros, asegurando que el tejido sano será mínimamente afectado.

Los estudios preclínicos y clínicos analizados revelan que el uso de reovirus es seguro, tolerable y eficaz. Varios ensayos clínicos permitieron identificar efectos secundarios, siendo los más representativos aquellos síntomas similares a infección gripal y toxicidad hematológica grado 2, con la peculiaridad de ser menos prevalentes en los ciclos sucesivos.

La terapia reoviral es eficaz para el tratamiento de tumores localizados y metastásicos. En la actualidad, el principal tratamiento utilizado en pacientes con estadios tempranos de cáncer es la resección quirúrgica, incluyendo quimioterapia o radioterapia. En estadíos avanzados o metastásicos las alternativas terapéuticas disminuyen así como las tasas de curación, derivándose al paciente a terapia paliativa. Significativamente, la selectividad lítica reoviral asegura el acceso terapéutico a las micrometástasis en áreas donde la resección quirúrgica genera graves secuelas, especialmente metástasis cerebrales, así como en áreas de invasión no detectadas.

El beneficio del tratamiento oncológico reoviral sería notablemente significativo si el paciente se sometiera a un esquema combinado, principalmente radioterapia, quimioterapia dirigida, y terapia inmunosupresora. Además, como estrategia terapéutica intrínseca, los reovirus afectan a las células con elevadas tasas mitóticas e incrementan la respuesta inmune innata contra el

tumor, generando un microambiente menos favorable para el crecimiento del cáncer. En relación al costo del tratamiento reoviral, deberían realizarse estudios para demostrar diferencias estadísticamente significativas en las tasas de hospitalización y cantidad de ciclos terapéuticos necesarios, que definan el uso de reovirus como costo-efectivo al disminuir los gastos por internación y tratamiento frente a protocolos establecidos. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Etoh T., Himeno Y., Matsumoto T., Aramaki M.,

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Infarto Pontino: Manifestaciones Clínicas y Factores Asociados.Pontine Infarction: Clinical Manifestations and Associated Factors.

Gabriela Acuña Chong 1

1 Doctora en Medicina y Cirugía, Neuróloga, Guayaquil, Ecuador.

RESUMEN La Enfermedad Cerebro Vascular es un problema de salud pública. Se han establecido factores de riesgo modificables y no modificables, siendo necesario identificarlos para implementar medidas encaminadas a disminuir su incidencia. Se realizó una revisión de 21 pacientes atendidos en el servicio de neurología de un hospital de tercer nivel con diagnóstico de infarto pontino. Las variables consideradas fueron edad, sexo, antecedentes patológicos asociados, síntomas o signos y tomografía de cerebro. Se encontró que el 76% eran hombres, edad media de 64,5 + 10. El 42,85% estaban entre 60-69 años, los dos factores de riesgo más comúnmente encontrados fueron hipertensión con 42,85% y diabetes mellitus con 14,28%. La manifestación clínica predominante fue el trastorno motor generalmente en hemicuerpo (47,61%). La tomografía sin contraste de cerebro realizada a pocas horas desde el inicio del cuadro clínico hasta las 72 horas evidenció la lesión en el 24 % de los casos. Palabras Clave: Enfermedad Cerebro Vascular; Hipertensión; Infarto; Puente.

ABSTRACT Cerebrovascular disease is a public health issue. Modifiable and non modifiable risk factors have been established, being necessary identify them to implement measures aimed at diminishing its incidence. A review of 21 patients was carried out. They were treated in the neurology service of a general hospital with pontine infarction diagnosis. The variables considered were age, sex, associated pathologic background, symptoms or signs of disease and Brain CT. It was found that 76% were men, mean age of 64.5 + 10. The 42.85% were between 60-69 years old, the two most frequent risk factors pinpointed were hypertension with 42.85% and diabetes mellitus with 14.28%. The predominant clinical manifestation was the motor disorder generally in hemibody (47.61%). The Brain CT without contrast performed a few hours from the beginning of the clinical symptoms until 72 hours later evidenced the injury in 24% of the cases.

Key words: Cerebrovascular disease; Hypertension; Infarction; Pons.

INTRODUCCIÓN

La Enfermedad Cerebro Vascular (ECV), es un grave problema de salud pública, representa una gran carga socieconómica para los países y constituye una frecuente causa de mortalidad y de discapacidad en la edad adulta. (1,2)

Se presentan como episodios agudos, denominados ictus o stroke, con variabilidad de síntomas o signos como: cefalea, vértigo, disfagia, disfonía, diplopía, afasia, trastornos en los pares craneales, pérdida o disminución de la fuerza muscular en hemicuerpo, trastornos hemisensitivos, trastornos en la coordinación, entre otros. (3,4)

Recibido 15/12/10; Revisado 16/11/10; Aceptado 01/01/11.Correspondencia: Dra. Gabriela Acuña Chong.Clínica Kennedy Samborondón, Torre Beta, Piso 2, Consultorio 211.E-mail: [email protected]© 2011 Programa Publicaciones Médicas Pregrado.© 2011 Revista MedPre.

Se han establecido factores de riesgo modificables y factores de riesgo no modificables. Parte de los factores de riesgo modificables están la edad, raza y herencia (CADASIL, enfermedad de Fabry). Se ha identificado como factores de riesgo no modificables a la Hipertensión Arterial (HTA), Diabetes Mellitus (DM), tabaquismo, dislipidemias, estados hipercoagulables (déficit de antitrombina III, proteína C, factor V de Leiden), uso de anticonceptivos orales, cardiopatía isquémica, valvulopatías, miocardopatía dilatada, arritmias. (5,6)

La utilidad de identificar los síndromes neurovasculares ha sido cuestionada desde la introducción de la tomografía y resonancia cerebrales, sin embargo el conocimiento de estos síndromes permite al clínico localizar la lesión, incluso antes de su reconocimiento en la neuroimagen permitiendo, en muchos casos, establecer una hipótesis patogénica bastante exacta. (7,8,9)

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Infarto Pontino: Manifestaciones Clínicas y Factores Asociados. Acuña G.


Como parte de los síndromes neurovasculares de la arteria basilar se encuentran: síndrome protuberancial medial, síndrome protuberancial lateral y el síndrome del cautiverio que se produce por una lesión bilateral de la base de la protuberancia. (10-13)

El síndrome protuberancial medial (Síndrome de Millard-Gubler) es generado por oclusión de las ramas paramedianas produciendo hemiplejía y trastornos de la sensibilidad profunda contralateral y parálisis ipsilateral del VI y VII par; puede presentarse oftalmoplejía internuclear ipsilateral por afectación del fascículo longitudinal medial o el síndrome del uno y medio.

El síndrome protuberancial lateral se debe a la oclusión de las ramas circunferenciales cortas con afectación del V, VII y VIII pares craneales ipsilaterales, síndrome cerebeloso y en casos raros mioclono (palatino, del diafragma o de los músculos laríngeos) por afectación del fascículo centrotegmental.

Al lesionarse bilateralmente la base de la protuberancia se produce el síndrome del cautiverio (locked-in síndrome), en el que se conserva la conciencia y los movimientos oculares pero el paciente presenta tetraplejía, anartria y disfagia. (14-17)

METODOLOGÍA

Se realiza una revisión de los expedientes clínicos de 21 pacientes ingresados en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo desde el año 2006 hasta 2010 que presentaron infarto pontino.

El objetivo planteado fue determinar las manifestaciones clínicas y los factores asociados a la presentación de infartos a nivel del puente en éstos pacientes.

Las variables que se consideraron fueron edad, sexo, antecedentes patológicos asociados, síntomas o signos y tomografía de cerebro.

Se excluyeron los pacientes con infarto en la circulación anterior, cerebelo, mesencéfalo y bulbo.

RESULTADOS

Al revisar las historias clínicas de los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión se encontró que el 76% eran hombres, con una relación hombres/mujeres 3:1. (Fig. 1)

Fig. 1. Infarto pontino: distribución de acuerdo al sexo.

Fuente: Datos de Historias Clínicas H.T.M.C. Elaborado por: Dra. Gabriela Acuña Chong.

La edad media fue de 64,5 + 10. Los 21 pacientes fueron divididos en grupos de edad encontrándose que el 42,85% estaban entre 60-69 años, 23,80% se encontraban entre 50-59 años y el 19,09% se encontraron entre 70 – 79 años. (Fig. 2)

Fig. 2. Infarto pontino: según distribución etaria.


Los dos factores de riesgo más comúnmente encontrados fueron HTA con 42,85 % y DM con 14,28%. El 9,5% fue encontrado en fibrilación auricular, miocardiopatía y valvulopatía respectivamente. Las otras condiciones asociadas fueron tabaquismo, obesidad y cirrosis en 4,7% para cada una. (Fig. 3)

Fig. 3. Factores de riesgo asociados a Infarto pontino.


76%

24%Masculino

Femenino

0

5

10

30-39 40-49 50-59 60-69 70-79

02468

10

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Las manifestaciones clínicas que predominaron fueron el trastorno motor por lo general en hemicuerpo (47,61%), síndrome cerebeloso (23,80%) y lesión en pares craneales (19,04%). Menos frecuente fue encontrar el síndrome del uno y medio y oftalmoplejía internuclear. (Fig. 4)

Fig. 4. Manifestaciones clínicas. Fuente: Datos de Historias Clínicas H.T.M.C. Elaborado por: Dra. Gabriela Acuña Chong.

La tomografía sin contraste de cerebro realizada a pocas horas desde el inicio del cuadro clínico hasta las 72 horas hizo evidente la lesión en el 24% de los casos. (Fig. 5)

Fig. 5. Evidencia tomográfica de lesión antes de las 72 horas desde el inicio de las manifestaciones clínicas.


DISCUSIÓN

En los estudios realizados por Wolf (6-30) acerca de los factores de riesgo asociados a infarto cerebral se ha observado una importante relación entre la presencia de

HTA y DM, lo que coincide con los datos obtenidos en esta investigación, siendo la HTA el factor de riesgo más comúnmente encontrado en estos pacientes. A diferencia de lo demostrado por Tell, Shinton y Bornstein (16,20,26) no se encontró asociación entre dlslipidemias, consumo moderado alcohol y tabaquismo en esta serie. La presencia de sintomatología de inicio súbito que incluya déficit motor en hemicuerpo sin compromiso facial o la presencia de lesión en los pares craneales (V, VI, VII y VIII) nos hacen presumir que la lesión se encuentre en tallo cerebral, específicamente a nivel de la protuberancia. La presencia de déficit motor de vías largas es la manifestación clínica más frecuente encontrada en el trabajo realizado por García Naya (69,6%), siendo similar en frecuencia a lo encontrado en este grupo de pacientes aunque en un porcentaje menor (47,61%). (17-

19,31)

La tomografía simple de cerebro debe realizarse lo más precozmente posible ante la presencia de ictus ya que aporta gran cantidad de información. Permite excluir una hemorragia cerebral y descarta la presencia de otras lesiones no isquémicas (tumores, malformaciones vasculares) que pudieran dar manifestaciones de inicio súbito. Además confirma el diagnóstico topográfico de la lesión, ya sospechado por las manifestaciones clínicas. (21-24) Sin embargo, en los infartos de menos de 12 horas de evolución la tomografía es normal entre el 30% hasta 51% de los casos y posee baja rentabilidad diagnóstica en las lesiones infratentoriales, siendo la resonancia magnética nuclear (RMN) con difusión y perfusión la que permite detectar isquemia focal más precozmente. En esta serie se observó una tomografía normal en el 76% de los casos, sospechándose de infarto en territorio vertebrobasilar por las manifestaciones clínicas. En todos los pacientes la RMN confirmó el diagnóstico.

CONCLUSIONES El Infarto pontino es más frecuente en hombres entre 60 – 69 años. La HTA fue el factor de riesgo más comúnmente encontrado y el trastorno motor de vías largas es la manifestación clínica más frecuente. La tomografía simple de cerebro normal no excluye lesión; la valoración neurológica es primordial ante la sospecha de una lesión en tallo cerebral. La resonancia magnética ha demostrado tener mejor rendimiento diagnóstico al valorar lesiones en fosa posterior.

0 5 10 15

Trastorno motor

Lesión en pares craneales

Síndrome del uno y medio

Síndrome cerebeloso

24%

76%

SINO

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Infarto Pontino: Manifestaciones Clínicas y Factores Asociados. Acuña G.


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Manejo inicial del paciente con Traumatismo Penetrante Craneoencefálico. Reporte de un caso.Initial Care for Patient with Penetrating Craniocerebral Trauma. Case Report.

Tania Alvarado Chávez 1, Luis Vaca Burbano 2, Daniel Calle Lofredo 3, Giovanny Negrete Vásconez 4

1 Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología, Banco de Huesos, Directora Técnica de Investigación y Docencia del HospitalRegional II, IESS T.M.C., Guayaquil, Ecuador;

2 Doctor en Medicina y Cirugía, Neurocirujano, Hospital Docente de la Policía Nacional Guayaquil N° 2, Guayaquil, Ecuador.3 Doctor en Medicina y Cirugía, Cirujano, Hospital Regional II, IESS T.M.C., Guayaquil, Ecuador.

4 Médico Residente de Neurocirugía del Hospital Regional II, IESS T.M.C., Guayaquil, Ecuador.

RESUMEN Se presenta el caso de un paciente de sexo masculino, de 38 años de edad que sufre un traumatismo penetrante de cráneo por arma blanca (cuchillo), es atendido a la media hora de sufrir la lesión, consciente, aparentemente en estado etílico, es ingresado a quirófano para resección quirúrgica del cuerpo extraño. El paciente presenta una buena evolución postquirúrgica hasta el día de su alta, sin déficit neurológico aparente; la oportuna atención especializada del personal de emergencia capacitado nos hace posible presentar este caso. Los traumatismos penetrantes de cráneo son raros (2%) y la evolución depende de la rapidez y eficiente atención de este tipo de pacientes. Palabras Clave: Arma blanca; Cuchillo; Craneoencefálico; Penetrante; Traumatismo.

ABSTRACT A case was presented of a male patient, aged 38, who suffered a penetrating cranial trauma caused by a sharp weapon (knife). He was taken to hospital and half an hour after the episode, apparently conscious and in an ethylic state, he was taken to the surgery room for the removal of the weapon. The patient presented good post surgical progress until discharge, without apparent neurologic deficit, the specialized and prompt assistance of the well-trained emergency crew made it possible to report on this case. Penetrating head traumas are rare (2%) and progress depends on the efficiency and speed of a patient’s medical care of this type.

Key words: Head; Knife; Penetrating; Sharp weapon; Trauma.

INTRODUCCIÓN

Las heridas por armas blancas: cuchillos, tornillos, flechas, entre otras penetrantes en cráneo, son infrecuentes en comparación con las heridas por arma de fuego debido al obstáculo que representa el cráneo para su ingreso. Generalmente producen lesiones focales, pueden comprometer el tronco cerebral y requieren tratamiento quirúrgico. (1)

Recibido 12/12/10; Revisado 12/12/10; Aceptado 04/01/11.Correspondencia: Dra. Tania S. Alvarado Chávez.Directora Técnica de Investigación y Docencia del HospitalRegional II, IESS T.M.C., Guayaquil, Ecuador. Telf: 593-4-2430010 ext: 4095.E-mail: [email protected]© 2011 Programa Publicaciones Médicas Pregrado.© 2011 Revista MedPre.

Los Traumatismos Craneoencefálicos (TCE) pueden clasificarse según la severidad, mecanismo (abierto o cerrado), el órgano del cráneo que haya sido afectado por la lesión, ya sea la piel (piel cabelluda), los huesos del cráneo, membranas encefálicas y contenido encefálico u otras características (como una localización muy específica o un área muy amplia). Por regla general, las lesiones nunca aparecen puras y generalmente se combinan en un mismo mecanismo varias formas de lesión.

La diferencia entre el TCE abierto y el cerrado recae en que el primero posee una brecha osteomeníngea (la duramadre y los demás huesos del cráneo) y por tanto

44 Enero 20 Vol.1 No. 1 2011

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Manejo inicial del paciente con Traumatismo Penetrante Craneoencefálico. Reporte de un caso.Alvarado T., Vaca L., Calle D., Negrete G.

existe comunicación del medio con las distintas estructuras intracraneanas. (2)

El objetivo de presentar este caso es mostrar el manejo inicial de un paciente politraumatizado y la importancia e impacto que tiene sobre el pronóstico y evolución de este tipo de lesiones que son infrecuentes. El traumatismo craneoencefálico es definido como un intercambio brusco de energía mecánica que genera deterioro físico y/o funcional del contenido craneal.


Aceleración e Impacto: una masa u objeto romo en movimiento aceleratorio, golpea la cabeza. Ejemplo: Puñetazos o patadas en la cabeza, golpes con trozos de madera o metal. Desaceleración: la cabeza de un individuo que se encuentra en movimiento, es detenida de manera brusca. Ejemplo: golpe que recibe un individuo durante un accidente de tránsito (sin cinturón de seguridad).

Compresión: el cráneo recibe una presión o impacto de masa roma que lo aplasta, cuando ésta se encuentra en posición fija. Ejemplo: un objeto cae sobre el cráneo.

Penetración o perforación: un objeto agudo o punzante en movimiento rápido contra la cabeza penetra en ella, afectando los órganos contenidos dentro de sí. Ejemplo: Disparo de un arma de fuego.

Evolución del TCE

Se verifica con la escala de Glasgow para el Coma (EGC), lo que permite determinar la evolución del caso y en ocasiones poder no sólo llegar al diagnostico sino también elegir la conducta oportuna, además de la adecuada realización de un examen físico exhaustivo del caso acompañado del neurológico de manera minuciosa. La severidad internacionalmente se basa en la EGC (3), siendo leve (EGC 14 o 15), moderada (EGC 9 a 13), o grave (EGC 3 a 8).

La clasificación se basa en el mecanismo de la lesión, severidad de la misma y su localización. De acuerdo al mecanismo de la lesión, los traumatismos pueden ser clasificados en cerrados o por lesiones penetrantes. Por su localización puede tratarse de fracturas de la calota con o sin hundimiento ó de la base de cráneo. De

acuerdo a la severidad pueden ser leves, moderados o graves. (4) PRESENTACIÓN DEL CASO Paciente de 38 años admitido en el Hospital Regional II, IESS T.M.C., con herida penetrante de arma blanca, con ingreso en región temporal izquierda, encontrándose el cuchillo retenido en la herida, alerta consciente y aparentemente en estado etílico. A la inspección se observa mango de cuchillo en región temporal izquierda. (Fig. 1)

Fig. 1. Lesión Penetrante (cuchillo) en región temporal izquierda. Fuente: Dra. Tania Alvarado Chávez. Se realizan radiografías (Rx) de cráneo encontrando arma punzocortante que ingresa a nivel temporobasal izquierdo y alcanza el tronco cerebral. (Fig. 2) Se procedió a realizar una craneotomía rodeando el punto de entrada del arma, se incide la duramadre, se colocan espátulas cerebrales paralelas a la hoja del cuchillo hasta observar el sitio en donde penetra a nivel de la base del cráneo, se lo retira cuidadosamente, produciéndose hemorragia de grandes proporciones. (Figs. 3-5)

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Fig. 2. Radiografía de la lesión en cráneo.

Fuente: Dra. Tania Alvarado Chávez.

Fig. 3. Preparación del campo Quirúrgico. Fuente: Dra. Tania Alvarado Chávez.

Fig. 4. Extracción del cuerpo extraño. Fuente: Dra. Tania Alvarado Chávez.

Fig. 5. Arma blanca (cuchillo), fragmento óseo.

Fuente: Dra. Tania Alvarado Chávez.

Posteriormente se hace compresión y electrocoagulación, pero l a hemorragia n o cede, procediendo entonces a clampear t emporalmente l a carótida i nterna i psilateral, constatando la disminución de la hemorragia y colocando celulosa regenerada oxidada como agente hemostático en

el s itio d e la h emorragia en l a base d el c ráneo. S e restablece la circulación de la carótida interna, se verifica que no e xista hemorragia, se s utura duramadre y por planos h asta p iel, p revia colocación d e un d renaje subgaleal. (Figs. 6-8)

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Manejo inicial del paciente con Traumatismo Penetrante Craneoencefálico. Reporte de un caso.Alvarado T., Vaca L., Calle D., Negrete G.

Fig. 6. Carótida interna derecha campleada para disminuir la hemorragia en base de cráneo. Fuente: Dra. Tania Alvarado Chávez.

Fig. 7. Cierre por planos del lugar de la lesión que ocupaba el cuchillo. Fuente: Dra. Tania Alvarado Chávez.

Fig. 8. Drenaje subgaleal y cierre total de la herida quirúrgica. Fuente: Dra. Tania Alvarado Chávez. Control de 48 horas en el Postoperatorio de Presión Intracerebral (PIC), signos vitales, evaluación motora y sensitiva; alta a los 8 días sin déficit neurológico aparente; no se pudo realizar controles porque el paciente no volvió a las consultas subsecuentes. DISCUSIÓN Las primeras series publicadas de lesiones en la cabeza y su manejo aparecen en el papiro de Edwin Smith alrededor del 1700 a.C.; la presentación de informes de 4 fracturas craneales deprimidas tratadas por los egipcios dejando sin vendar la herida, proporcionar un drenaje libre de la cavidad intracraneal, y la unción de la piel cabelluda de la herida con grasa. Hipócrates (460-357 a.C.) realizó trepanación por contusiones, fracturas, fisuras y hendiduras del cráneo. (5) Experiencia de Galeno (130 a 210 d.C.) en el tratamiento de gladiadores heridos; hizo el reconocimiento de una correlación entre el lado de la lesión y el lado de la pérdida motora. Durante la Edad Media apenas se avanzó en el manejo quirúrgico de heridas en la cabeza y la Medicina continuó manteniendo una visión pesimista de heridas con la duramadre lesionada. (7) En el siglo XVII, Richard Wiseman proporcionó una mejor comprensión del manejo quirúrgico de las lesiones penetrantes del cerebro recomendando la evacuación de hematomas subdurales y la extracción de fragmentos de

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hueso. Según su experiencia, profundas heridas tenían un pronóstico mucho peor que las lesiones superficiales.

El manejo de las lesiones penetrantes craneoencefálicas en el siglo XIX estaban relacionadas con el trabajo de Louis Pasteur (1867), Robert Koch en bacteriología (1876), y Joseph Lister en asepsia (1867). Estos avances redujeron drásticamente la incidencia de infecciones locales y sistémicas, así como la mortalidad por estas lesiones.

Aunque es más probable que el trauma penetrante cause infección, es similar a la lesión en el cráneo cerrado, por ejemplo contusión cerebral o hemorragia intracraneal, de un número de maneras. Como en la lesión en cráneo cerrado, es probable que la PIC aumente debido a la inflamación o el sangrado potencialmente aplastando el fino tejido delicado del cerebro. (8)

La mayoría de las muertes por trauma penetrante son causadas por el daño a vasos sanguíneos que pueden conducir a hematomas intracraneales e isquemia y, alternadamente, hacia una cascada bioquímica llamada cascada isquémica. La lesión en trauma penetrante cerebral es sobre todo focal. (5) A veces en lesiones penetrantes el cerebro induce la liberación de tromboplastina con la que puede conducir a problemas de coagulación.

CONCLUSIONES

A menos que un hematoma o infarto está presente, el daño cerebral causado por una herida penetrante se limita en gran medida a la zona herida. Un defecto estrecho y alargado, o una fractura en forma de ranura, a veces son producidas por una herida de arma blanca y es diagnóstica cuando se identifican. Sin embargo, pueden ser identificados en algunos casos en los que se demuestra la penetración de cráneo sin anomalías radiológicas. En una serie de heridas de arma blanca, de Villiers (1975) reportó una mortalidad del 17% sobre todo relacionado con la lesión vascular y masiva intracerebral (hematomas).

Las heridas de arma blanca en la fosa temporal tienen más probabilidades de dar lugar a importantes déficits

neurológicos a causa de la delgadez de la escama deltemporal y la distancia más corta al tronco encefálico ylas estructuras vasculares. Pacientes en los que se deja elobjeto penetrante en su lugar tienen una mortalidadsignificativamente menor que aquellos en los que se retira el objeto (26% versus 11%, respectivamente), adiferencia del paciente descrito que no presentó ni déficitneurológico. Se obtienen buenos resultados con la remociónquirúrgica de arma blanca en el cráneo. El procedimientorealizado fue el adecuado por la atención oportuna y larapidez de las decisiones tomadas en este tipo depaciente, y como podemos observar el conocimiento delos Cirujanos de Emergencia en los conceptos básicosde la atención al paciente politraumatizado (ABC delTrauma; ATLS) descrito en la literatura. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Merino F., Rego J., Vega J., Goldberg D., Mercuri J.

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Tumor de Células Gigantes Malignizado. Presentación de un caso.Malignant Giant-cell Tumor. Case report.

Juan C. Oléas Poveda 1, Tania S. Alvarado Chávez 2, Carla Abad Ramírez 3

1 Doctor en Medicina y Cirugía, Traumatólogo del Hospital Alcívar, Guayaquil, Ecuador; 2 Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología, Banco de Huesos, Directora Técnica de Investigación y Docencia del Hospital Regional

II, IESS T.M.C., Guayaquil, Ecuador; 3 Médico General, Guayaquil, Ecuador.

RESUMEN Se expone el caso de un paciente de sexo femenino de 26 años sin antecedentes patológicos de importancia, quien al sufrir accidente presenta a nivel de miembro pélvico izquierdo fractura de peroné no desplazada y traumatismo en rodilla ipsilateral con radiografía normal. En controles de la fractura la paciente acusa persistir con molestia en rodilla con aumento de volumen de la misma, que al realizar control radiológico presenta imagen radiolúcida con áreas de lisis a nivel de fémur distal. Es diagnosticada por medio de biopsia como tumor de células gigantes. Llama la atención la evolución agresiva del mismo que en menos de 2 meses presenta osteólisis con compromiso de partes blandas de su muslo distal izquierdo. El tumor de células gigantes que se presenta se ha malignizado hasta convertirse en un osteosarcoma con abundantes células gigantes (muy raro). Descartando previamente en la paciente cualquier tipo de metástasis, se realiza amputación femoral. Palabras Clave: Osteosarcoma; Tumor células gigantes.

ABSTRACT This case is of a female patient of 26 years of age without important pathological background whose fibula was fractured at the level of her left pelvic limb after having an accident. It was a non-displaced bone fracture and a trauma in her ipsilateral knee according to a normal radiograph. While having controlled the fracture, the patient claims to be having persistent discomfort in her knee with an increase in pain. She is diagnosed through biopsy with a tumor of giant cells. The aggressive evolution of this tumor in less than two months is alarming. It presents osteolysis that compromises the soft tissue of her left distal thigh. The giant-cell tumor that is shown here had become malignant until it turned into an osteosarcoma with abundant giant cells (very rare). Previously discarding any case of metastasis in the patient, the femoral amputation is performed.

Key words: Giant-cell Tumor; Osteosarcoma.

INTRODUCCIÓN

El tumor de células gigantes (TCG) es un tumor raro, constituye el 5% de los tumores óseos primarios. (1)

Ocurre en pacientes entre los 20 y 40 años. Tiene un ligero predominio del sexo femenino y es más frecuente en países orientales que occidentales. (2) Habitualmente se

Recibido 11/12/10; Revisado 12/12/10; Aceptado 12/12/10.Correspondencia: Dra. Tania S. Alvarado Chávez.Directora Técnica de Investigación y Docencia del HospitalRegional II, IESS T.M.C., Guayaquil, Ecuador. Telf: 593-4-2430010 ext: 4095.E-mail: [email protected]© 2011 Programa Publicaciones Médicas Pregrado.© 2011 Revista MedPre.

localizan en huesos largos, con afectación de la epífisis y de localización excéntrica, pueden propagarse a metáfisis, provocar destrucción cortical y extensión eventual a tejidos blandos y al espacio articular.

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Clínicamente, el dolor es el signo más frecuente de presentación, tanto si se asocia o no a fractura patológica. (3) Localmente la piel puede estar hiperérmica, eritematosa y si el tumor crece puede aparecer circulación colateral con presencia de masa palpable. La clínica sistémica es infrecuente. (4)

El objetivo principal del presente trabajo es exponer el alto grado de malignidad que puede adoptar el tumor de células gigantes, que es considerado como “benigno”, y de esta forma repercutir en el estado general del paciente que lo posee.


El diagnóstico del TCG suele realizarse por las manifestaciones clínicas y radiográficas, teniendo siempre en cuenta los posibles diagnósticos diferenciales. Como pruebas complementarias, la Resonancia Magnética Nuclear (RMN) es el método más provechoso para determinar la extensión y el estadiaje, la Gammagrafía es utilizada para detectar TCG multicéntricos que son raros (< 1%) (5) y los parámetros de laboratorio suelen ser normales.

El tratamiento del TCG es controvertido. El curetaje simple deja enfermedad microscópica en los márgenes de la lesión, con alta incidencia de recidivas (35-40%). (6,7,8) El último tratamiento propuesto es la utilización de cemento (polimetilmetacrilato), previo curetaje y fresado del lecho tumoral con fresas de alta velocidad. (9,10) La resección en bloque se reserva cuando aparece invasión de partes blandas vecinas y recidiva agresiva; requiere de aloinjertos o prótesis para remplazar el hueso o articulación resecada. La radioterapia tiene un uso muy limitado (11), por riesgo de producir sarcomas post-radiación y radionecrosis de tejidos blandos; sólo se emplea en localizaciones poco accesibles y cuando es imposible la resección completa. La amputación se reserva como último recurso tras múltiples fracasos en el tratamiento.

Las recidivas se producen en el plazo de 2 años, aunque pueden aparecer hasta 18 años después del tratamiento. Debe realizarse un control mediante radiografía (Rx), Tomografía Computarizada (TC) o RMN cada 6 meses en los 2 primeros años postratamiento. (11) Las metástasis aparecen en el 2% de los casos (11), suelen ser pulmonares, siendo más comunes en las formas más agresivas.

PRESENTACIÓN DEL CASO Se trata de un paciente de sexo femenino de 26 años de raza caucásica que 1 año antes de su ingreso, posterior a accidente presenta traumatismo en pierna y rodilla izquierda, es llevada a centro de salud particular en donde realizan radiografías (Fig. 1) inmovilizan con yeso suropedeo y realizan artrocentesis con evacuación de líquido sinovial + sangre.

Fig. 1. Fractura Tobillo izquierdo no desplazada (C Weber) y rodilla normal. Fuente: Dr. Juan Carlos Oléas Poveda. Mantiene la inmovilización durante ocho semanas con persistencia de sintomatología en rodilla izquierda: aumento de volumen, dolor 6/10 (EAD) y limitación funcional para marcha, mas no para bipedestación. Médico tratante ordena fisioterapia, la cual cede sintomatología de tobillo, y al persistir por tres meses más la sintomatología realizan control radiológico en el que se observa osteólisis y compromiso de partes blandas. (Fig. 2)

Fig. 2. Imagen radiolúcida de cóndilo lateral fémur + compromiso de partes blandas. Fuente: Dr. Juan Carlos Oléas Poveda.

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Tumor de Células Gigantes Malignizado: Presentación de un caso.Oleas J., Alvarado T., Abad C.

Inmediatamente la paciente es derivada a Hospital Especializado en donde se le realiza RNM, la cual muestra imágenes osteolíticas agresivas con compromiso

de corticales y de partes blandas, más apreciables en la proyección T2. (Fig. 3)

Fig. 3. RNM en proyecciones T1 y T2 respectivamente. Fuente: Dr. Juan Carlos Oléas Poveda.

De manera inmediata la paciente es programada para realizar biopsia a cielo abierto con incisión lateral de 2cms, la cual es positiva para Tumor de células gigantes. (Fig. 4)

Fig. 4. Osteoclastos con abundantes células gigantes. Fuente: Dr. Juan Carlos Oléas Poveda. A los ocho meses de transcurrido el cuadro clínico la paciente es programada para realizarse resección en bloque y colocación de prótesis no convencional de rodilla. A la que paciente por ser de escasos recursos

económicos se imposibilita conseguir dicha prótesis.Acude a otra casa de salud en donde le realizan TC simple y contrastado a los once meses de evolución, se aprovecha y realizan escaneo de tórax y abdomen enbusca de posibles metástasis, las cuales fueron negativas. En la tomografía se observan imágenes similares a partes blandas del muslo en el área del tumor con ausencia total de tejido óseo y diámetro de 13,2 x 12,9 centímetros en proyección sagital. (Fig. 5) Fig. 5. TAC simple y contrastado bilateral y sagital (ausencia tejidos viables) Fuente: Dr. Juan Carlos Oléas Poveda.

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�

Al año del cuadro clínico nos consulta con similar sintomatología con algunas variables: paciente no puede mantenerse en bipedestación por dolor 8/10 solamente

controlado con tramadol. Al examen físico hay aumento de volumen de muslo izquierdo en un 25% comparándolo con el lado sano. (Fig. 6)

Fig. 6. Deformidad tumoral con aumento de volumen de un 25%. Fuente: Dr. Juan Carlos Oléas Poveda.

Se realiza una radiografía de control en la que se observa ausencia de la epífisis distal del fémur y gran masa tumoral de partes blandas. (Fig. 7)

Fig. 7. Osteólisis de fémur distal con gran compromiso de partes blandas. Fuente: Dr. Juan Carlos Oléas Poveda. Se toma a consideración la agresividad del tumor, la pobre cobertura de partes blandas que brinda la zona ante una probable artroplastia no convencional de rodilla y los

escasos recursos económicos de la paciente (costo de la prótesis) teniendo en cuenta las probables complicaciones postoperatorias de la misma, en decisión de Staff de Ortopedia se decide la amputación diafisaria femoral. DISCUSIÓN El estudio radiológico permitió hacer el diagnóstico diferencial con mieloma y metástasis líticas, ya que éstas se sitúan en la parte subarticular del hueso, la edad de los pacientes puede ayudar al diagnóstico diferencial. Así mismo, si un condrosarcoma se extiende a la epífisis y no posee calcificaciones, puede confundirse con tumor de células gigantes y con fibrosarcoma, histiocitoma fibroso maligno, que se presenta en forma de lesiones líticas puras. (12) El estudio histopatológico contribuye al diagnóstico diferencial. En lesiones grado II o III se deben considerar las siguientes entidades que poseen células gigantes: condroblastoma, en el que se aprecian islas de cartílago,

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Tumor de Células Gigantes Malignizado: Presentación de un caso.Oleas J., Alvarado T., Abad C.

no presentes en el tumor de células gigantes; histiocitoma fibroso benigno, que al igual que el tumor de células gigantes puede contener áreas de tejido fibroso estoriforme mezclado con células gigantes, pero se aprecian capas anchas de células poligonales mononucleares. El condrosarcoma de células claras se caracteriza por grupos de células claras grandes, que no tiene el tumor de células gigantes. El carácter histiocítico de las lesiones localizadas en metáfisis y el hecho de que el platillo de crecimiento permanezca abierto, distinguen al fibrosarcoma no osificante y al defecto fibroso cortical del tumor que nos ocupa. En cuanto al quiste óseo aneurismático, sus células gigantes son más pequeñas y sus espacios, que están bordeados por células delgadas indiferenciadas, contienen sangre. El granuloma reparador de células gigantes presenta un componente sólido que recuerda la variante fusocelular del tumor de células gigantes, pero el tamaño de los grupos de células gigantes es menor. Del fibroma condromixoide lo distingue la presencia de grandes áreas de características mixoides. La localización metafisiaria del osteoma rico en células gigantes, del histiocitoma fibroso maligno y del osteosarcoma telangiectásico, contribuye al diagnóstico diferencial. (2,13) El tratamiento del tumor de células gigantes fase II es conservador, limitándose a colocar una férula para evitar fracturas patológicas y a administrar fármacos para aliviar el dolor. En cuanto a las recidivas fase III, (14) la cirugía consiste en resecar en bloque el tumor y recurrir al autoinjerto masivo a expensas de las crestas iliacas y, por supuesto, al alivio sintomático mediante fármacos. El tratamiento quirúrgico consiste en la resección en bloque, quitando el tejido afectado sin desestabilizar el área o crear la necesidad de una reconstrucción mayor. Al observar el gran defecto dejado por la tumoración se procede a la amputación supracondílea femoral sin riesgos posteriores a la paciente. CONCLUSIONES Indudablemente los avances de la ciencia y la tecnología han contribuido con el diagnóstico precoz y el oportuno manejo de los tumores óseos. En la mayoría de pacientes lo ideal es el salvataje de miembro con resección ósea en bloque y colocación de prótesis no convencional; en el mejor de los casos dependiendo de la etiología del tumor se requerirá de quimioterapia coadyuvante o no, lo que reducirá su tamaño y actividad.

En este paciente el manejo no pudo ser oportuno parasalvataje de miembro sino a ser más objetivos yenfocarnos en salvar su vida con una amputación para larecuperación e incorporación a sus actividades conrehabilitación y el futuro uso de una prótesis de miembroinferior. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Huvos A. Tumores óseos. Diagnóstico, tratamiento y

pronóstico. Editorial Médica Panamericana; 1981.capítulo 17, p. 249-73.

2. Sung H, Kuo D, Shu W, Chai Y, Liu C, Li S. Giant-cell tumor of bone. Analysis of two hundred and eightcases in Chinese patients. J Bone Joint Surg Am. 1982Jun; 64(5):755-61.

3. Aparisi T. Giant-cell tumor of bone. Acta OrthopScand. 1978; 173 (Suppl):1-38.

4. Patologías del Raquis: Tumores óseos primitivos de lacolumna vertebral. Curso básico Fundación SECOT.Editorial Drug Farma, S.L; 2001. p. 331-33.

5. Donald Resnick. Huesos y articulaciones en imágenes:Cp 74. Tumores y lesiones pseudotumorales. Ed.Marban 2ª ed.; 1998. p. 1031-36.

6. Gitelis S., Wilkins R., Conrad E. Bening Bone Tumors.J Bone Joint Surg Am. 1995; 75:1756-81.

7. Pals S., Wilkins R. Giant cell tumor of bone treated bycurettage, cementation, and bone grafting. Orthopedics.1992 Jun. 15(6): 703-8.

8. Komiya S., Inoue A. Cementation in the teatment ofgiant cell tumor of bone. Arch Orthop Trauma Surg.1993. 112(2): 51-5.

9. Bennett C.; Marcus R., Millio R., Enneking W.Radiation therapy for giant cell tumor of bone. Int JRadiat Oncol Biol Phys. 1993 Jun; 26(2): 299-304.

10. O’Donnell R., Springfield D., Motwani H., Ready J.,Gebhardt M., Mankin H. Recurrence of giant-celltumor of the long bone after curettage and packing withcement..J Bone Join Surg. 1994 Dec; 76(12):1827-33.

11. Dalinh D.; Unni K. Bone tumors. 4 th ed. Charles CThomas. Springfield, IL.; 1986.

12. Present D, Bertoni F, Hudson T, Enneking W. Thecorrelation between the radiologic staging studies andhistopathologic findings in aggressive stage 3 giant celltumor of bone. Cancer. 1986 Jan; 57(2):237-44.

13. Dáaz-Arnold A., Williams V., Aquilino S.. Reviewof dentinal bonding in vitro: the substrate. Oper Dent. 1990 Mar-Apr; 15(2):71-5.

14. Senerkin N. Malignancy, aggressiveness, andrecurrence in giant cell tumor of bone. Cancer. 1980;46(7):1641-9.

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552011


Agosto Vol.1 No. 1

HOSPITAL REGIONAL DEL IESS “DR. TEODORO MALDONADO CARBO”

Fuente: Datos de Ingresos Hospitalarios – Servicio de Neurología HTMC IESS – Guayaquil. Elaborado por: Departamento de Estadística - MedPre.

2006 2007 2008 2009 2010

< 30 1 2 1 0 7

De 30 - 50 29 33 28 24 23

De 51 - 70 110 86 81 79 72

De 71 - 80 80 55 66 57 44

> 80 36 30 31 41 35

0

20

40

60

80

100

120

# Ca

sos

por

rang

o de

eda

d

Ingresos Hospitalarios de Enfermedad CerebrovascularDistribución según grupo etario

HTMC IESS - Guayaquil - Período 2006-2010

2006 2562007 2062008 2072009 2012010 181

TOTAL

2006 2007 2008 2009 2010

Masculino 186 176 162 150 131

Femenino 75 61 58 64 50

0

50

100

150

200

Hom

bres

vs.

Muj

eres

Ingresos Hospitalarios de Enfermedad CerebrovascularDistribución según el sexo

HTMC IESS - Guayaquil - Período 2006-2010

65%

35%

Ingresos al Área de Neurología

HTMC IESS - Guayaquil Período 2006-2010

ECV Otras

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56



INSTITUTO ONCOLÓGICO NACIONAL

“DR. JUAN TANCA MARENGO”

2005 2006 2007 2008 2009 2010

0-14 1 1 1 4 4 2

15-29 4 2 2 2 4 6

30-44 1 2 3

45-59 1 1 2 2 3

60-74 1 1 3 5

> 74 2

01234567

Muj

eres

Tumores Malignos Óseos en MujeresSOLCA - Período 2005-2010

2005 2006 2007 2008 2009 2010

0-14 7 1 3 3 5 9

15-29 7 1 8 5 5 6

30-44 1 1 1 1

45-59 1 3 4

60-74 1 4

> 74 1

0123456789

10

Hom

bres

Tumores Malignos Óseos en HombresSOLCA - Período 2005-2010

2005 142006 32007 122008 92009 152010 25

Total Hombres

2005 72006 72007 52008 92009 172010 15

Total Mujeres

Fuente: Departamento Estadísticas y Archivo – SOLCA Matriz Guayaquil. Elaborado por: Departamento de Estadística – MedPre.

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Agosto Vol.1 No. 1

HOSPITAL GUAYAQUIL

“DR. ABEL GILBERT PONTÓN”

2004 2005 2006 2007 2008 2009

Hombres 92 138 129 167 162 150

Mujeres 92 130 121 174 169 155

020406080

100120140160180200

Hom

bres

vs.

Muj

eres

Otras Enfermedades Cerebrovasculares CIE-10 (I67) Distribución según el sexo

Hospital Guayaquil - Período 2004-2009

2004 2005 2006 2007 2008 2009

Hombres 18 11 14 4 9 6

Mujeres 20 11 7 5 11 8

0

5

10

15

20

25

Hom

bres

vs.

Muj

eres

Infarto Cerebral CIE-10 (I63)Distribución según el sexo


2004 2005 2006 2007 2008 2009

Hombres 27 37 39 49 54 51

Mujeres 22 26 27 40 37 41

0

10

20

30

40

50

60H

ombr

es v

s. M

ujer

es

Hemorragia Intraencefálica CIE-10 (I61) Distribución según el sexo


2004 2005 2006 2007 2008 2009

Hombres 9 5 10 9 16 18

Mujeres 18 19 16 18 36 28

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Hom

bres

vs.

Muj

eres

Hemorragia Subaracnoidea CIE-10 (I60) Distribución según el sexo


Fuente: Departamento de Informática – Hospital Guayaquil. Elaborado por: Departamento de Estadística - MedPre.

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TEST Que la sabiduría del Médico sea la clave del progreso…

1. Paciente de sexo masculino de 54 años de edad, afroecuatoriano, diabético e hipertenso mal controlado, en riesgo

cardiovascular por su obesidad mórbida, es llevado a Emergencia inmediatamente debutando con cuadro clínico caracterizado por cefalea, desorientación temporespacial, y hemiparesia derecha. Signos vitales: PA: 180/160 mmHg, FC: 95 lat./min., FR: 20 resp./min. Al llegar a la sala de Emergencia, el Médico Residente por los hallazgos clínicos sospechó un ECV y ordenó realizarse una TAC simple de cerebro, en la cual 2 horas después se halló una zona isquémica en el territorio de la arteria cerebral media izquierda, pero sin evidencias de hemorragia. En este caso ¿Cuál sería la medida terapéutica más aconsejable?

a) Reducción inmediata de la presión arterial. b) Administración de PAF recombinante (factor activador del Plasminógeno). c) Solicitar una RMN de cerebro. d) Tratamiento con Aspirina y antiagregantes plaquetarios.

2. Mujer de 50 años se presenta a consulta por astenia, con déficit neurológico focal y disminución de la agudeza visual.

Tiene como antecedente patológico personal infección crónica por virus de la hepatitis B, desde hace 10 años. Al examen físico, la paciente presenta una fascie abotagada, refiere un discomfort abdominal (dolor inespecífico), además de una notoria limitación de la movilidad y los reflejos del brazo derecho. La paciente refiere pérdida de peso importante en los últimos meses. Exámenes reportaron: HBsAg (+), HCV (-), HIV (-), anemia normocítica normocrómica, linfopenia, y elevación de la creatinina en sangre. El examen de orina revela una microhematuria de 12 eritrocitos/ml., con proteinuria leve. ¿Cuál sería la causa probable de fondo de su enfermedad neurológica?

a) Arteritis de Takayasu. b) Poliarteritis Nodosa. c) Crioglobulinemia Mixta. d) Poliangeítis Microscópica.

3. Paciente de sexo masculino de 30 años de edad, consulta a su médico un examen de laboratorio cuyo resultado

manifiesta un test de tolerancia oral a la glucosa de 184 mg/dl; en tal caso cual es el siguiente paso a seguir:

a) Sus exámenes son normales, lo más factible será programarle una cita médica dentro de seis meses. b) Dieta baja en carbohidratos + metformina, pues es intolerante a los carbohidratos. c) El diagnóstico de diabetes es definitivo hay que recomendarle al paciente cambios en su estilo de vida y medidas

higiénicas para prevenir complicaciones. d) Solo tiene su test de glicemia alterado, por tanto hay que repetir el test de tolerancia oral a la glucosa.

HOSPITAL GUAYAQUIL

“DR. ABEL GILBERT PONTÓN”

<20 21 - 35 36 - 50 51 - 65 66 - 80 >80

H. subaracnoidea 6 25 54 67 37 13

H. Intraencefalica 5 14 68 163 147 50

Infarto Cerebral 5 2 8 33 51 25

020406080

100120140160180

Tipo

s de

Enf

erm

edad

Ce

rebr

ovas

cula

r

Enfermedad Cerebrovascular Distribución según grupo etario


<20 21 - 35 36 - 50 51 - 65 66 - 80 >80

Otras enfermedades Cerebrovasculares 14 42 168 516 634 306

0

100

200

300

400

500

600

700

Otr

as E

nfer

med

ades

Ce

rebr

ovas

cula

res

Otras Enfermedades Cerebrovasculares Distribución según grupo etario


Fuente: Departamento de Informática – Hospital Guayaquil. Elaborado por: Departamento de Estadística - MedPre.

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Agosto Vol.1 No. 1

TEST Que la sabiduría del Médico sea la clave del progreso…

1. Paciente de sexo masculino de 54 años de edad, afroecuatoriano, diabético e hipertenso mal controlado, en riesgo

cardiovascular por su obesidad mórbida, es llevado a Emergencia inmediatamente debutando con cuadro clínico caracterizado por cefalea, desorientación temporespacial, y hemiparesia derecha. Signos vitales: PA: 180/160 mmHg, FC: 95 lat./min., FR: 20 resp./min. Al llegar a la sala de Emergencia, el Médico Residente por los hallazgos clínicos sospechó un ECV y ordenó realizarse una TAC simple de cerebro, en la cual 2 horas después se halló una zona isquémica en el territorio de la arteria cerebral media izquierda, pero sin evidencias de hemorragia. En este caso ¿Cuál sería la medida terapéutica más aconsejable?

a) Reducción inmediata de la presión arterial. b) Administración de PAF recombinante (factor activador del Plasminógeno). c) Solicitar una RMN de cerebro. d) Tratamiento con Aspirina y antiagregantes plaquetarios.

2. Mujer de 50 años se presenta a consulta por astenia, con déficit neurológico focal y disminución de la agudeza visual.

Tiene como antecedente patológico personal infección crónica por virus de la hepatitis B, desde hace 10 años. Al examen físico, la paciente presenta una fascie abotagada, refiere un discomfort abdominal (dolor inespecífico), además de una notoria limitación de la movilidad y los reflejos del brazo derecho. La paciente refiere pérdida de peso importante en los últimos meses. Exámenes reportaron: HBsAg (+), HCV (-), HIV (-), anemia normocítica normocrómica, linfopenia, y elevación de la creatinina en sangre. El examen de orina revela una microhematuria de 12 eritrocitos/ml., con proteinuria leve. ¿Cuál sería la causa probable de fondo de su enfermedad neurológica?

a) Arteritis de Takayasu. b) Poliarteritis Nodosa. c) Crioglobulinemia Mixta. d) Poliangeítis Microscópica.

3. Paciente de sexo masculino de 30 años de edad, consulta a su médico un examen de laboratorio cuyo resultado

manifiesta un test de tolerancia oral a la glucosa de 184 mg/dl; en tal caso cual es el siguiente paso a seguir:

a) Sus exámenes son normales, lo más factible será programarle una cita médica dentro de seis meses. b) Dieta baja en carbohidratos + metformina, pues es intolerante a los carbohidratos. c) El diagnóstico de diabetes es definitivo hay que recomendarle al paciente cambios en su estilo de vida y medidas

higiénicas para prevenir complicaciones. d) Solo tiene su test de glicemia alterado, por tanto hay que repetir el test de tolerancia oral a la glucosa.

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4. Paciente de sexo femenino de 59 años de edad es llevada al Hospital por un familiar quien la ingresa con un cuadro caracterizado por dolor abdominal inespecífico, y proctorragia. El familiar niega que la paciente haya tenido fiebre o pérdida de peso importante en los últimos meses. La paciente al examen físico presenta palidez, además de un abdomen globuloso y se encuentra confusa, con un Glasgow 12/15. El familiar no puede dar razón de que cantidad desangre ha perdido la paciente, por tanto se solicitaron exámenes: Hemograma reportó: Hto de 23%, Hb 4 mg./dL.,conteo de eritrocitos: 3'490.000 por mm3. Anemia normocítica normocrómica. Conteo de plaquetas normal, Tiempo de protrombina 26 seg., transaminasas GOT: 300 UI y GPT: 512 UI. Según los datos clínicos ¿Hacia qué causa seorienta el sangrado digestivo bajo del paciente?

a) Poliposis colónica. b) Síndrome de hipertensión portal y hemorroides. c) Enfermedad inflamatoria intestinal. d) Angiodisplasia.

5. Paciente de sexo masculino de 65 años de edad acude a centro hospitalario por presentar cuadro clínico de tos con expectoración, malestar general, febrícula, y confusión mental. En su historial médico se reporta que el paciente esdiabético desde hace 10 años, e hipertenso diagnosticado recientemente y hasta el momento bien tratado. Al examenfísico el paciente muestra una fascie abotagada y palidez, la auscultación de campos pulmonares indica la presencia de estertores en campos y bases. Se le realizo un hemograma completo y se reporta anemia, desviación hacia la izquierda de los neutrófilos, una ligera eosinofilia, y linfopenia; y una radiografía de tórax muestra un infiltrado bibasal en pulmones. Se sospecha una neumonía, en este caso ¿Cuál sería el germen más vinculado al cuadro del paciente?

a) Pseudomona aeruginosa. b) Haemophillus influenzae. c) Streptococcus pneumoniae. d) Mycobacterium tuberculosis. e) Klebsiella pneumoniae.

6. Paciente de sexo femenino de 42 años de edad, acude a consulta por presentar un cuadro clínico de debilidad muscular y flacidez. Es hipertensa controlada con captopril y furosemida; su presión arterial es 110/75 mmHg, creatinina 0.98 mg/dL, glucemia 135 mg/dL. Los estudios electrolíticos indican un Na+ 128 mEq/L, un K+ de 7 mEq/L, Ca2+ 10mEq/L, Mg2+ 4 mEq/L. ECG: Revela una onda T picuda. Frente a esto, ¿el diagnóstico etiológico más probable de la hiperkalemia es?

a) Inducida por fármacos. b) Insuficiencia Adrenal. c) Nefropatía diabética. d) Hiperaldosteronismo secundario.

7. De las siguientes glomerulopatías ¿Cuál no está asociada a la infección crónica por el virus de la Hepatitis B?

a) Glomerulopatía membranosa. b) Glomerulopatía membranoproliferativa. c) Nefropatía por IgA. d) Crioglobulinemia Mixta Esencial. e) Glomeruloesclerosis focal y segmentaria.

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612011


Agosto Vol.1 No. 1

Juan C. Calderón León Test/Evaluación MedPre

(1) Staphylococcus aureus meticilinorresistente. (2) Eikenella corrodens. (3) Staphylococcus epidermidis y/o aureus MS. (4) Borrelia burgdorferi. (5) Neisseria gonorrhoeae. (6) Mycobacterium tuberculosis. (7) Mycoplasma y Ureaplasmas. (8) Pseudomona aeruginosa.

8. De los siguientes, ¿Cuál es el microorganismo capaz de producir síndromes meningoencefalíticos, independientemente del estado inmunológico del paciente?

a) Toxoplasma gondii. b) Criptococcus neoformans. c) Mycobacterium tuberculosis. d) Virus Herpes simple. e) Ninguno.

9. Paciente de sexo masculino de 35 años de edad con el diagnostico de infección por HIV de 13 años de evolución, ingresa al hospital por presentar cuadro clínico de cefalea, náuseas, vómitos y febrícula asociado a un síndrome confusional. Se le hizo un estudio de carga viral, el cual se mostró muy alto y con un recuento de linfocitos T CD4 + de 180 cel/mm3; lo que indica que su HAART no estaba siendo efectiva en los últimos meses de su enfermedad. Se sospecha una neuroinfección oportunista, ¿Cuál es el siguiente paso?

a) Punción lumbar y tinción de LCR con tinta china. b) Solicitar estudios previos de neuroimagen. c) Antígeno criptocócico sérico. d) Dar tratamiento con antifímicos. e) Iniciar tratamiento con fluconazol.

10. Relacione las siguientes condiciones del paciente con artritis/espondilitis séptica con sus posibles agentes causales.

a) Joven soltero promiscuo con poliartritis migratoria. b) Trasplantado e hipogammaglobulinémico. c) Niño con artritis. d) Antecedente de mordedura de humano. e) Prótesis articular reciente. f) Usuario de drogas intravenosas. g) Paciente HIV positivo. h) Paciente con muchas mascotas.

11. De las siguientes cuales son contraindicaciones para el uso del factor activador de plasminógeno en el manejo del ECV isquémico.

a) Paciente con diagnóstico establecido de ECV isquémico dentro de las tres primeras horas. b) TC que indica ausencia de edema y hemorragia. c) Plaquetas menores a 50,000 mm3. d) Glicemia mayor a 400 mg/dL. e) C y D. f) Ninguna.

1. ( ) 2. ( ) 3. ( ) 4. ( ) 5. ( )

6. ( ) 7. ( ) 8. ( ) 9. ( )

10. a ( ) b ( ) c ( ) d ( ) e ( )

f ( ) g ( ) h ( )

11. ( )

Juan C. Calderón LeónSelf Assessment MedPre

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Edición Neurología

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Agosto Vol.1 No. 1

2

1

3

2.

3.

1.

Resonancia Magnética de columna dorsolumbar. Secuencia FLAIR. Se observa absceso oscifluente y destrucción de disco y de cuerpo celular en paciente con enfermedad de Pott.Resonancia magnética nuclear, secuencia FLAIR, en la que se observa hiperintensidad en puente. Dx: infarto pontino.

Resonancia Magnética de Cerebro. Secuencia FLAIR. Corte coronal. Hiperintensidad temporal derecha en paciente con encefalitis herpética.

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6 7

5.

7.

4.

6.

Tomografía axial sin contraste de cerebro. Se observa hematoma epidural izquierdo, con colapso del ventrículo lateral izquierdo y desplazamiento de la línea media.

Resonancia magnética nuclear, secuencia FLAIR, en la que se observa hiperintensidad posterior en bulbo raquídeo. Dx: infarto bulbar.

Tomografía axial sin contraste de cerebro que muestra hipodensidad parietal posterior derecha en relación a infarto en las ramas corticales de arteria cerebral media derecha.

Tomografia axial sin contraste de cerebro que muestra hipodensidad en hemisferio cerebeloso derecho en relación a infarto en territorio de arteria cerebelosa superior derecha.

Sección

“Si un paciente no puede limpiar sus dientes, ningún

ODONTOLOGÍA

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Pierre Fauchard, a quien se le atribuye ser el fundador de la odontología moderna, nació en Bretaña - Francia en 1678. Jean Claude de Vaux, cercano amigo, en sus remembranzas lo describe como un hombre modesto, prudente, ávido lector; poseedor de gran conocimiento y destreza. Abolió la charlatanería y el egoísmo de su época llevando a otro nivel la profesión: dignificando, equiparando y estableciendo límites del simple “saca muelas” o barbero, el cual cumplía la misma misión.

A los 15 años, llevando a cuestas el rechazo de sus padres, ingresó a la marina francesa donde estuvo bajo la influencia de Alexander Potelerelet, un cirujano que invirtió gran parte de su tiempo estudiando los órganos dentales y desórdenes de los mismos en la población de altamar. Al cabo de tres años Fauchard regresó con habilidades y conocimientos infrecuentes para su edad. Su estadía en altamar y las enseñanzas de su maestro influyeron en él y lo animaron a investigar los hallazgos de sus predecesores. Luego se desplazó a Anger, un centro universitario, donde fue el primero en describirse a sí mismo como “cirujano dentista”.

Reconocido en todo Paris por ser un ambidiestro de gran destreza manual que no sólo removía piezas sino que restauraba dientes cariados, removía el tártaro y trataba tumores benignos de las encías. De mente abierta y gran ingenio utilizó y adaptó piezas de uso en relojería, joyería o barbería en la práctica odontológica.

PIERRE FAUCHARD

La abolición del oscurantismo dental…

Pierre Fauchard

(1678 – Bretaña, Francia) (marzo 22, 1761 - Paris, Francia)

ODONTOLOGÍA

672011


Agosto Vol.1 No. 1

Fauchard compartió sus conocimientos en prótesis dental, una de sus especialidades. Creía era desafortunado perder dientes, por lo cual se convenció de que se podía reemplazarlos con otros dientes o con piezas hechas en hueso o marfil. Habló de la reimplantación de dientes extraídos y del trasplante de dientes de un individuo a otro, anticipándose cerca de cuarenta años al trabajo de John Hunter. También utilizó la técnica del empaste molar con su posterior relleno de la cavidad con plomo y zinc.

En el siglo XVIII era costumbre que los profesionales, de cualquiera de las artes

terapéuticas, guardaran celosamente sus conocimientos y habilidades. Sin embargo, Fauchard inicia la escritura de un texto que sería una Enciclopedia en Odontología. Utilizando sus casos como ejemplos, quería que todos tuvieran el conocimiento y las habilidades que él poseía.

En 1728 se publica su libro “Le Chirurgien Dentiste”, siendo el libro más importante hasta la fecha y que perduraría durante el siguiente siglo. Publicado en edición alemana en 1733, tuvo una edición inglesa en 1946, cuando el gran historiador de la Odontología Hilian Lindsay concluyó su traducción. Este fue

Pierre Fauchard’s Le Chirurgien Dentiste, 1ra ed., 1728. Biblioteca Waldmann. Escuela de Odontología. Universidad de Nueva York, Estados Unidos.

ODONTOLOGÍA

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el origen de la Odontología Científica que cambió el estilo de práctica. El libro consistía de 836 páginas, contenía 38 capítulos distribuidos en 2 volúmenes. Sobresale entre su información aspectos relacionados con investigaciones propias y observaciones tales como:

Nunca estuvo de acuerdo con los charlatanes dentistas y en su libro expone algunas de las técnicas peligrosas y también las mentiras alrededor del ejercicio, tales como el uso del ácido nítrico y sulfúrico para remover tártaro, lo cual terminaba finalmente en extracción dental.

Diseñó métodos para retener en su sitio dentaduras superiores e inferiores, uniéndolas mediante láminas de acero o muelles en espiral. A su vez, construyó tres prótesis sujetadas por la presión atmosférica, pero falló al no apreciar del todo este principio de retención que mantiene las prótesis en su sitio durante su uso. Sin embargo, su trabajo como pionero en colorear y esmaltar las bases de las dentaduras, para simular las encías naturales.

El maestro de la cirugía, como muchos lo catalogaban, murió a la edad de 83 años en París, habiendo trabajado durante más de 50 años. Su continua labor de formación y práctica médica, lo hizo acreedor de gran fama y respeto durante su vida. Separó con eficacia la Odontología del campo de la Cirugía y, sobre todo, del oficio de los “saca muelas”, equiparándola a una profesión independiente, con su campo debidamente circunscrito de deberes y servicios y su propio nombre.

Pierre Fauchard, aparte de su genialidad tuvo la necesidad de compartir el conocimiento. ¿Qué hubiese sido de los avances en dicho campo médico si procedía de manera egoísta? El individualismo lo único que genera es el atraso de los pueblos. La única ambición aceptable sería la mencionada por Jacinto Benavente: “El único egoísmo aceptable es el de procurar que todos estén bien para estar uno mejor”. Prótesis dental

Elaborada por Pierre Fauchard.


La teoría alemana del gusano dental es errada. Nunca encontró alguno al realizar una inspección microscópica.El azúcar incide sobre el detrimento de encías y dientes. Se debe limitar su ingesta.Los dientes primarios sí tienen raíz, contrario a lo que muchos dentistas promulgaban.Después de remover la caries, los dientes deben ser rellenados para fortalecerlos.

Los dientes deben ser limpiados periódicamente por el Odontólogo.Cuando los dientes presentan mala posición se pueden pulir para ganar espacio, fórceps para sacar algunos dientes y alambres para llevarlos y sujetarlos a la nueva posición.

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Problemas Periodontales más frecuentes relacionados al Tratamiento Ortodóntico en pacientes de la Clínica de Posgrado de la Universidad Católica de Santiago de Guayaquil.Most frequent Periodontal Problems related to the Orthodontic Treatment in patients from Postgraduate Clinic of Universidad Católica de Santiago de Guayaquil.

Roberto C. Ledergerber Weisson 1

1 Odontólogo egresado de la Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Ecuador.

RESUMEN El objetivo de este trabajo fue determinar la incidencia de los problemas periodontales más frecuentes relacionados al tratamiento ortodóntico en los pacientes de la Clínica de Posgrado de Ortodoncia de la Universidad Católica de Santiago de Guayaquil. Se trabajó con una muestra de 120 pacientes. Se utilizó: historia clínica, sonda periodontal, espejo bucal, revelador de placa y radiografías panorámicas. Se encontró que el promedio del control de placa fue 35,25%. El resultado más prevalente del índice gingival fue 1 (68% de la muestra). El valor más común obtenido del periodontal screening and recording fue 1 (68% de los sextantes). Se encontró agrandamientos gingivales en el 36% de los pacientes, fisuras gingivales en el 10% y recesiones gingivales en el 2%. Se concluye que la gingivitis fue la patología periodontal más frecuente, seguido por los agrandamientos gingivales, luego las fisuras gingivales y por último las recesiones gingivales. Palabras Clave: Índice gingival; Detección y Registro Periodontal.

ABSTRACT The goal of this work was to determine the incidence of the most frequent periodontal problems related to the orthodontic treatment in patients from Postgraduate Clinic of Orthodontics of Universidad Católica de Santiago de Guayaquil. It worked with a group of 120 patients. It made use of: clinical records, periodontal probe, buccal mirror, plaque disclosing and panoramic radiographs. It found that the average plaque control was 35.25%. The most prevalent result of the gingival index was 1 (68% from the sample). The most common value obtained from the periodontal screening and recording was 1 (68% of the sextant). Gingival enlargement was found in 36% of the patients, gingival fissures in 10%, and gingival recessions in 2% of them. It was concluded that gingivitis was the most frequent periodontal pathology followed by gingival enlargement after gingival fissures and lastly the gingival recessions.

Key words: Gingival Index; Periodontal Screening and Recording.

INTRODUCCIÓN

Durante el tratamiento ortodóntico es muy común que se desarrollen o que se intensifiquen diferentes tipos de patologías a nivel periodontal debido a los cambios producidos por la aparatología fija en el ambiente bucal.(1,2,3)

Los problemas periodontales más comunes que podemos encontrar relacionados al tratamiento ortodóntico son: gingivitis, periodontitis, agrandamientos gingivales, fisuras gingivales, recesiones gingivales y reabsorciones radiculares. (2,3,4) Para poder identificar estos problemas se realizó una historia clínica especializada para los pacientes que forman parte de este estudio. Recibido 25/11/10; Revisado 27/11/10; Aceptado 03/12/10.

Correspondencia: Dr. Roberto C. Ledergerber Weisson.Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá Carrera 9 num. 43-30 edificio córdoba apt. 502Telf: 593-4-2834491; 312-3766323 E-mail: [email protected]© 2011 Programa Publicaciones Médicas Pregrado.© 2011 Revista MedPre.

Artículo Original – MedPre 2011; 1 (1), 69 - 73 ODONTOLOGÍA


En el Posgrado de Ortodoncia de la Universidad Católica de Santiago de Guayaquil (U.C.S.G.) no se había realizado un estudio para determinar la incidencia de este tipo de problemas. Este estudio se realizó con el objetivo de determinar las incidencias de los problemas periodontales más frecuentes en relación con el tratamiento de ortodoncia. Partiendo de esta investigación se puede prevenir la aparición de los mismos para que estos no interfieran con los resultados deseados ni causen molestias a los pacientes.

METODOLOGÍA

Para este estudio se tomó una muestra de 120 pacientes, hombres (34,28%) y mujeres (76,72%) de edades entre 10 hasta 44 años, siendo en su mayoría adolescentes y adultos jóvenes, con una edad promedio de 19 años. En la muestra hubo pacientes que tenían desde 1 mes de iniciado el tratamiento ortodóntico hasta 49 meses con el mismo. Este estudio fue realizado en la Universidad Católica de Santiago de Guayaquil.

Se utilizó una historia clínica especializada para tomar los datos periodontales de los pacientes. El control de placa bacteriana fue marcado por porcentajes contando el número de caras que presentaban placa, Índice de Placa según O’Leary y cols. 1972, utilizando una solución reveladora.

Para determinar el estado de inflamación gingival se utilizó el Índice Gingival según Löe y Silness. Para analizar el estado periodontal de los pacientes se utilizó el PSR (Periodontal Screening and Recording) método de análisis de la salud periodontal aprobado por la American Dental Association y en los casos que fuera necesario se llenó el periodontograma completo, basándose en el periodontograma del Posgrado de Periodoncia de la Universidad Autónoma de Guadalajara, en el cual también se registraron los diferentes tipos de problemas mucogingivales. Para el estudio se utilizó una sonda World Health Organization (WHO), un espejo bucal y revelador de placa (Esoq Xpose) de la casa comercial Deepak Products, INC. (5)

RESULTADOS

Índice de placa

Durante el tratamiento ortodóntico se dificulta la remoción de la placa bacteriana debido a la utilización de aparatología fija en la boca, ya que esta actúa como un medio retentivo y complica las técnicas de higiene oral y no va a permitir el fácil acceso de las cerdas del cepillo a ciertas áreas y causa incomodidad en el uso del

hilo dental. (1,3,6) Los resultados encontrados en diferentes pacientes variaron desde el 4,7% hasta el 87,14% de acúmulo de placa, con un promedio de 35% de todos los pacientes de la muestra.

Índice gingival

Debido a la mayor acumulación de placa bacteriana durante el tratamiento ortodóntico, es común que haya unmayor grado de inflamación gingival. También factores como aparatología mal colocada o la invasión de las bandas ortodónticas en los espacios subgingivales va a tener efecto en la aparición o la intensidad de las afecciones gingivales. (6)

En los pacientes que formaron parte de este estudio se encontró que ninguno presentó resultado 3, que indica inflamación severa, se observan ulceraciones y en estos sitios hay sangrado espontáneo; 10 pacientes (9%) obtuvieron como resultado 2, que indica inflamación moderada, cambio de color y textura, puede haber hipertrofia o edemas, se da sangrado al sondaje; 82 pacientes (68%) presentaron 1 como resultado, lo que indica inflamación leve, se observa ligero cambio de color y textura y ausencia de sangrado; y 28 pacientes (23%) presentaron resultado 0, que indica que no hay inflamación, ni sangrado. (Cuadro 1)

PSR

Durante el estudio sólo se encontraron 5 pacientes con bolsas periodontales, 4 hombres y 1 mujer con las siguientes edades: 18, 19, 23, 36 y 28 años. De estos pacientes el de 36 años presentó 2 sextantes con bolsas periodontales no mayores a los 5,5 mm., en los sextantes 1 y 6. Este paciente presentó ausencia de las piezas 16, 17, 46 debido a extracciones realizadas como tratamiento de lesiones cariosas avanzadas. El control de placa fue de 32,8% usando aparatología desde hace 2 años.

Índice Gingival Número de pacientes Porcentaje

3 0 0%

2 10 9%

1 82 68% 0 28 23%

Fuente: Dr. Roberto Ledergerber, Posgrado de ortodoncia de la U.C.S.G.

Cuadro 1. Índice gingival: Incidencia y porcentaje.

ODONTOLOGÍA


Problemas Periodontales más frecuentes relacionados al Tratamiento. Ortodóntico – Ledergerber R.

Cuadro 2. Valores de PSR: Incidencia y porcentaje.

Cuadro 3. Agrandamiento gingival: Incidencia y porcentaje.

La paciente de 18 años presentó 3 sextantes afectados; el 1, 3 y 6. De estos sextantes se vieron bolsas periodontales en los primeros molares de los sextantes afectados y en el segundo molar del sexto sextante. Se encontraron mediciones de hasta 6 mm en vestibular del 16, siendo ésta la mayor profundidad registrada. La paciente joven presentó un acúmulo de placa del 72,5 % cifra bastante alta. La paciente ha usado ortodoncia por 5 meses lo que aumenta el acúmulo de placa.

En los demás pacientes se encontró tan solo 1 sextante afectado y las bolsas se encontraron a nivel de 1 o 2 piezas afectadas siendo éstas los molares con bandas. En estos casos las bolsas se pueden deber a la retención de placa causada por las bandas molares o a la mala posición de las mismas invadiendo el espesor biológico creando las bolsas. (7)

El resultado encontrado en la mayoría de sextantes es igual a 1, esto indica: Profundidad de sondaje 3,5 mm, no hay cálculo ni restauraciones desbordantes, sí hay presencia de sangrado al sondeo. (Cuadro 2)

piezas afectadas). Se observó que ningún agrandamiento fue mayor a la clasificación 2 según Pernu. Ninguno de los pacientes ha referido en las historias clínicas problemas hormonales o el consumo de medicamentos que pudieran estar relacionados con los agrandamientos, por lo que se puede asumir que éstos se encontraron relacionados con el acúmulo de placa y la reacción a componentes extraños que representa la aparatología fija. (Cuadro 3)

Hubo un caso en particular donde la fisura se presentó entre las piezas 21-22, mientras que los demás casos la fisura se encontraba localizada a nivel de espacios donde

Agrandamientos gingivales

Los agrandamientos gingivales, como se sabe, se encuentran directamente relacionados al grado de inflamación gingival, hay una serie de factores que pueden predisponer o intensificar la aparición de este tipo de patología como son: la constante irritación local o generalizada causada por reacciones alérgicas, invasión del espacio biológico, trauma causado por los aparatos colocados en boca, medicamentos, entre otros. (6.8)

Como podemos observar, la incidencia de los agrandamientos es de 43 pacientes (36%), 28 mujeres y 15 hombres, que se encuentran bajo tratamiento de ortodoncia, en 31 pacientes (72% de los pacientes que presentaron agrandamiento) éste fue localizado (se limitó a 6 piezas o menos), mientras que tan solo en 12 pacientes (27%) los encontramos de forma generalizada (más de 6

Fisuras gingivales

Este tipo de deformidad se ve estrechamente relacionada con el tratamiento ortodóntico, aunque su etiología es aún desconocida, se ha relacionado este proceso con el cierre de espacios interdentales de una manera rápida o agresiva. En muchos pacientes bajo tratamiento ortodóntico se realizan extracciones dentales para la posterior alineación dental, también hay casos en los que los dientes pueden ser extraídos por otras razones o podría presentarse la ausencia congénita de las piezas. En cualquiera de estos casos el tratamiento ortodóntico puede ser una de las soluciones para cerrar estos espacios y devolver la estética y función al sistema masticatorio.(1,3)

Como podemos observar, el 10% de los pacientes presentaron fisuras gingivales posterior al cierre de espacios edéntulos. De las fisuras encontradas, todas con excepción de una, se limitaban a áreas vestibulares de las zonas de extracción, ninguna de estas lesiones tenía una profundidad mayor a 2 mm. y bastantes se manifestaban como unas leves arrugas en la superficie. (Cuadro 4)




PSR Valores PSR Número de sextantes Porcentaje

0 66 9%

1 491 68%

2 155 22%

3 7 1%

4 1 0%

Agrandamiento gingival

Numero de pacientes Porcentaje

si 43 36%

no 77 64%

Fisura gingival Número de pacientes Porcentaje

si 12 10%

no 108 90%

Cuadro 4. Fisuras gingivales: Incidencia y porcentaje.

Artículo Original – MedPre 2011; 1 (1), 69 - 73 ODONTOLOGÍA


previamente un diente había sido extraído. Todos los pacientes que presentaban fisuras habían sido sometidos a extracciones previas al tratamiento ortodóntico con el objetivo de poder realizar la correcta alineación dentaria, ninguna de las fisuras se presentó en áreas donde los dientes fueron extraídos por otros motivos o en sitios donde había la ausencia congénita de los mismos. Esto se puede relacionar a la rapidez a la que son cerrados los espacios edéntulos posextracción con fines ortodónticos.

Recesiones gingivales

Cuando los dientes se desplazan más allá de la envolvente alveolar van a producirse defectos óseos a manera de dehiscencias o fenestraciones. Estos defectos junto con la inflamación del tejido gingival y la migración apical de la encía se van a manifestar clínicamente como recesiones gingivales. (1,9)

En la muestra de pacientes que se utilizó para este estudio, la incidencia de este defecto mucogingival posterior al inicio del tratamiento ortodóntico se encontró en sólo 2 pacientes en incisivos centrales inferiores; en un paciente se encontró recesión de 2 mm. en vestibular de la pieza 41 y en el otro paciente en las piezas 41, 42 por vestibular, siendo la recesión de 1mm. en ambos dientes. Todas las recesiones encontradas fueron clase I según Miller y se desarrollaron posterior al inicio del tratamiento de ortodoncia. Al terminar el tratamiento ortodóntico se podrá tratar la recesión para devolver la estética a la zona. (Cuadro 5)

conseguidas no revela un valor que se pueda tomar en consideración.

DISCUSIÓN

Este estudio fue realizado con el objetivo de determinar la incidencia de las diferentes afecciones periodontales relacionadas al tratamiento ortodóntico. Toda la evaluación fue realizada por una sola persona lo que hace que las mediciones obtenidas no varíen de acuerdo a quien registra los datos. Los métodos de detección de los diferentes problemas fueron muy simples, se utilizaron estándares de registros sencillos y rápidos para determinar el estado de los tejidos. Durante el estudio no se consiguió la colaboración de los pacientes para que se tomen las radiografías panorámicas con el objetivo de detectar reabsorciones radiculares, por lo que las cifras reales de esta patología no se lograron conseguir.

Se incluyeron todos los pacientes que venían usando aparatología fija por lo menos durante 1 mes, pero no se realizó una valoración periodontal durante el tratamiento completo desde el inicio hasta su finalización, por lo que los resultados encontrados pueden no reflejar una realidad, ya que en los pacientes con poco tiempo de ortodoncia probablemente conforme avance el tiempo, aparecerán más patologías periodontales relacionadas con el tratamiento ortodóntico.

CONCLUSIONES

Se encontró que en los pacientes de Posgrado de la U.C.S.G. la gingivitis fue la patología periodontal más frecuente, seguida por los defectos mucogingivales, dentro de los cuales los más notados fueron los agrandamientos gingivales, seguidos por las fisuras gingivales, y las recesiones gingivales.

Si se encuentran los defectos mucogingivales antes del tratamiento ortodóntico se solucionarán estos problemas para evitar que empeoren o que intervengan en el éxito del tratamiento.(10)

Tomando las medidas preventivas adecuadas, junto con un control excelente de la salud periodontal, tanto el paciente como el profesional, es menos probable que aparezcan los diferentes tipos de problemas periodontales.

La clave para el éxito del tratamiento es realizar un buen diagnóstico, saber llevar la especialidad en conjunto con las demás tomando en cuenta sus interrelaciones y considerar la prevención como el factor primordial.

Reabsorciones radiculares

Durante este estudio se pidió a los pacientes del posgrado de ortodoncia una radiografía panorámica de control para examinar la condición, las raíces dentales y poder determinar si había o no reabsorciones radiculares. Lamentablemente por la falta de colaboración de los pacientes solo se consiguió la radiografía de control de 8 pacientes. De estos 8 casos se encontró reabsorciones en 5 pacientes (62,5%) de los cuales 4 presentaron reabsorciones en solo una pieza y un paciente presentó reabsorciones en 2 piezas. Estos resultados no reflejan la realidad de la muestra ya que el total de radiografías


Recesiones gingivales

Número de pacientes Porcentaje

si 2 2%

no 118 98%

Cuadro 5. Recesiones gingivales: Incidencia y porcentaje.

ODONTOLOGÍA


Problemas Periodontales más frecuentes relacionados al Tratamiento. Ortodóntico – Ledergerber R.


Varela M. Ortodoncia Interdisciplinar. Madrid: Ergon; 2005. 1ra edición, pág: 101-129.Bollen A., Cunha-Cruz J., Bakko D., Huang W., Greg J., Hujoel P. The effects or orthodontic therapy in periodontal health. J Am Dent Assoc April 2008; 139(4): 413-22. Graber T. Ortodoncia Principios Generales y Técnica. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 2003. 3ra edición, pág: 115-179, 775-811. Lindhe J. Periodontología Clínica e Implantología Odontológica. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2008. 5ta edición, pág: 1241,1275.Carranza F. Periodontología Clínica. México D.F.: McGraw Hill Interamericana; 2005. 9na edición, pág: 600-627, 706-710.Rodríguez E. 1.001 Tips en Ortodoncia y sus Secretos. Bogotá: Amolca; 2007. 1ra edición, pág: 313-333.

Hamp S., Lunström F., Nyman S. Periodontal conditions in adolescent subjected to multiband orthodontic treatment with controlled oral hygene. Eur J Orthod 1982; 4(2): 77-86. Gursoy U., Sokucu O., Uitto V., Aydin A.,. Demirer S., Toker H., et al. The role of nickel accumulation and epithelial cell proliferation in orthodontic treatment-induces gingival overgrowth. Eur J Orthod November 2007; 29: 555-8.Nanda R. Biomecánica y Estética, Estrategias en Ortodoncia Clínica. Bogotá: Amolca; 2007. 1ra edición, pág: 348-371.Quiros O. Ortodoncia Nueva Generación. Bogotá: Amolca; 2003. 1ra edición, pág 230-232, 235-237.

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MEDICINA

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MedPre

Tipos de Artículos en la Revista MedPre

1. Artículos Originales. Documento que presenta, de manera detallada, los resultados originales de proyectos de investigación clínica, experimental o técnica que contribuyan a ampliar el conocimiento sobre un tema de salud.

2. Artículos de Revisión Bibliográfica. Documento que resulta de una investigación en la cual se

analizan, sistematizan e integran los resultados de investigaciones publicadas, sobre un campo de las Ciencias de la Salud, con el fin de comunicar los avances y las tendencias de desarrollo.

3. Reporte de Caso Clínico. Documento que expone los resultados de un estudio sobre una situación

particular con el fin de dar a conocer las experiencias técnicas y metodológicas consideradas en un caso específico, de preferencia poco frecuente o novedosa. Incluye una revisión sistemática comentada de la literatura sobre casos análogos.

4. Editoriales. Documento escrito por el Editor, un miembro de la Revista MedPre, o un investigador

invitado, sobre un tema de actualidad u orientaciones en el dominio temático de la Revista MedPre. Tendrá una extensión de 700 a 900 palabras.

5. Cartas al Editor. El Programa de Publicaciones Médicas en Pregrado anima a los lectores de la

Revista MedPre a que remitan comentarios relativos a artículos publicados en el número anterior de la Revista, a fin de establecer un vínculo con los publicadores. Este documento se elaborará usando datos reales y con soporte bibliográfico. En caso de ser aceptadas, se publicarán simultáneamente con la respuesta de los autores del artículo comentado. Tendrá una extensión máxima de 450 palabras.

Sección

“Que la comida sea tu alimento y el alimento tu medicina”.

Hipócrates

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Casimir Funk

(febrero 23, 1884 - Varsovia, Polonia) (noviembre 20, 1967 – Nueva York, EUA)

Descubrimiento de las vitaminas.

CASIMIR FUNK El nacimiento del principio vital…

abemos que las vitaminas son las catabolizadoras de todos los procesos fisiológicos; conocimiento que en la actualidad sonaría común. La información nos fue dada de manera sencilla y precisa pero vale preguntarse: ¿Quién fue la mente tras dicho descubrimiento tan básico pero complejo? La contribución de un bioquímico polaco americano enfocó los procesos vitales a un nivel microscópico y casi imaginario. Casimir, hijo de Gustawa Zysan y Jacques Funk (dermatólogo), nació un 23 de febrero de 1884 en Varsovia, Polonia. En aquella época para un polaco el ingresar a una escuela pública era difícil ya que la educación estaba bajo el control ruso. Respondiendo a esta necesidad, el joven Funk recibió clases en casa hasta que ingresó al Warsaw Gymnasium en 1894. Sus estudios continuaron en la Universidad de Génova en donde estudió biología bajo la tutela de Robert Chodat; luego fue transferido a la Universidad de Berna en Alemania donde estudió química de la mano de Carl Friedheim y Stanislaw Kostanecki. En 1904, Funk obtuvo su Ph.D. luego de completar su tesis basada en la elaboración de dos colorantes de estilbenos: brasilina y hematoxilina. Después fue al Instituto Pasteur en París donde estudió las bases orgánicas y aminoácidos de la mano de Gabriel Bertrand.

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Agosto Vol.1 No. 1

En 1906, Funk ocupó un puesto no remunerado en la Universidad de Berlín. Allí trabajó en el laboratorio de Emil Fischer. Con el asistente de Fischer, Emil Abderhalden, Funk realizó experimentos basados en el metabolismo de las proteínas en perros. Allí encontró que aquellos que fueron alimentados con proteínas purificadas perdieron peso, pero cuando fueron alimentados con carne de caballo y leche en polvo, ganaron peso. Los resultados no fueron lo que Abderhalden esperaba, tachando los métodos de Funk como negligentes y a la data obtenida como errada. Viendo que las relaciones con Abderhalden no mejoraban, Funk fue trasladado a la Clínica Pediátrica de la Universidad de Berlín.

En 1910, Funk abandonó Alemania y fue alumno del Instituto Lister de Medicina Preventiva en Londres, Inglaterra. En 1911 publicó su primer artículo en inglés, sobre la dihidroxifenilalanina. Charles Martín, director del instituto, le encargó a Funk un problema de estudio: el beriberi. En los tiempos de Funk, se desconocía que el beriberi es causado por la falta de B1; lo que se sabía al respecto era que la enfermedad se producía en zonas de Oriente donde la población consume arroz sin cáscara.

Basándose en la labor de sus predecesores, Funk definió cómo los factores alimenticios afectaban la salud. Para encontrar la respuesta al problema de estudio ya dado, Funk experimentó con extractos de la capa oscura externa del arroz, la cual era retirada durante el pulido. Encontró que había una sustancia que curaba el beriberi. Alimentó a las palomas a base de arroz pulido y encontró que en poco tiempo las aves perdían peso y eran poco saludables. Dado que las aves consumían suficientes proteínas, sabía que el problema no era una deficiencia proteica o de aminoácidos. En contraste, las aves alimentadas con la cáscara extraída del arroz pronto se recuperaron. A su vez, las aves que consumieron cantidades pequeñas de levadura recuperaron su salud. Concluyó que había una sustancia en el pulimento de arroz y la levadura que se requería en pequeñas cantidades para mantener la salud. Publicó un artículo sobre el tema titulado "Sobre la naturaleza química de la sustancia que cura la polineuritis en aves inducida por dieta de arroz pulido."

Extracto del Ar culo "Sobre la naturaleza química de la sustancia que cura la polineuri s en aves inducida por dieta de arroz pulido."

J Physiol. 1911 Dec 22; 43(5):395–400.

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Casimir Funk en su Laboratorio.

Funk dedujo que había sustancias esenciales en los alimentos beneficiosas para la salud. Dedujo que las enfermedades tales como el beriberi, el raquitismo y el escorbuto podían curarse y evitarse mediante la introducción de compuestos orgánicos en la dieta. Llamó a las sustancias "vitamines", "vita" la vitalidad y "amines" por un compuesto químico que contiene nitrógeno. (La letra "e" se abandonó en la década de 1920 cuando se descubrió que las aminas o compuestos orgánicos derivados del amoníaco, no siempre están presentes). En 1912, Funk publicó su trabajo, "Vitamines". Su publicación le valió el reconocimiento público y una Beca para la Investigación Médica Beit de la Universidad de Londres. En 1913, Funk comenzó a trabajar en el Hospital del Cáncer de Londres en el Instituto de Investigación. Publicó su primer libro, Die Vitamine. En 1936, publicó “Terapia de Vitaminas y Minerales”. En esta publicación se llama a las deficiencias de vitaminas como insidiosas porque se producen sin previo aviso y pueden causar daños irreparables. “La falta de una vitamina en particular conduce finalmente a una enfermedad nutricional en particular". “Sin embargo, mucho antes de que se haga evidente la deficiencia, la falta de uno o más vitaminas puede, y por lo general, dar lugar a algunos cambios tisulares que en general reducen la resistencia del cuerpo haciéndolo susceptible al ataque de ciertas infecciones." Después de que Alemania invadió Polonia en 1939, Funk regresó a Nueva York y comenzó a trabajar para la Corporación de Vitaminas de EE.UU. En 1947, con el apoyo de dicha corporación, Funk se convirtió en Jefe de la Fundación para la Investigación Médica. Murió en Nueva York el 20 de noviembre de 1967. Casado en 1914 con Alix Denise Schneidesch, Funk tuvo dos hijos. Durante su vida, publicó más de 140 artículos, incluyendo el material de las hormonas gonadotrópicas, las úlceras y la diabetes.

Funk ayudó a la comprensión de la nutrición y su relación con la salud que llevaron a los avances en la nutrición infantil y de adultos. Nunca se aisló una vitamina pura, pero sí se prepararon concentraciones que contenían varias vitaminas. Su conclusión de que la falta de vitaminas eran las responsable de provocar enfermedad ha ayudado a desarrollar medidas eficaces de prevención y curación de la anemia, el beriberi, la osteomalacia, la pelagra, el raquitismo, y escorbuto. Las vitaminas, un gran aporte que no sólo se la debemos a Funk, sino a aquellas personas y fundaciones que creyeron en sus ideas. Gracias a todos aquellos que creyeron en un visionario, que al catapultar una idea mejoraron la calidad de vida de la humanidad. Un Abderhalden nunca será un impedimento para aquellas mentes innovadoras.

Paulina Chiriboga Bernal Paulina Chiriboga Bernal

Medical History MedPre


Martha V. Celi Mero 1, Carlos J. Moncayo Valencia 2

María B. Ortiz Celi 3, Sussy M. Corral Rivadeneira 3

1 Doctora en Medicina y Cirugía, Magister en Nutrición Clínica, Médico Estético, Docente Universidad Católica de Santiago de Guayaquil; 2 Doctor en Medicina y Cirugía, Médico Estético, Docente Universidad Católica de Santiago de Guayaquil;

3 Estudiante 3er Ciclo, Universidad Católica de Santiago de Guayaquil Carrera de Nutrición, Dietética y Estética, Guayaquil, Ecuador.

RESUMEN El fotoenvejecimiento comprende la aparición de arrugas y flacidez en el rostro, como resultado de la exposición al sol sin protección durante varios años. Es de vital importancia actuar contra la fuente exógena de radicales libres que conducen al envejecimiento prematuro a causa de la radiación, y que predispone a daños a través de diferentes metaloproteinasas por mecanismos que obstaculizan el proceso de reparación celular del ADN, siendo de excelente alternativa el uso de Ácido retinoico, Ácido hialurónico y Colágeno.

Palabras Clave: hialurónico; Ácido retinoico; Colágeno; Dimetilaminoetanol; Fotoenvejecimiento.

ABSTRACT Photodamage comprises the appearance of wrinkles and flaccidity on face due to sun exposure for several years. It is very important to act against the exogenous source of free radicals that lead to premature aging caused by radiation and which predisposes to damage through different metalloproteinases by mechanisms that obstruct the DNA´s cellular repair process, being the use of Retinoic Acid, Hyaluronic Acid, and Collagen an excellent alternative.

Keywords: Collagen; Dimethylaminoethanol; Hyaluronic Acid; Photodamage; Retinoic Acid.

INTRODUCCIÓN

El envejecimiento es un proceso fisiológico que inicia al nacer. Como consecuencia del paso del tiempo se presentan una serie de modificaciones que, junto al fotodaño, generan o estimulan la formación de arrugas. La exposición excesiva a los rayos ultravioleta (UV) genera un envejecimiento prematuro de la piel, el mismo se llama fotoenvejecimiento.

Los rayos UV dañan las fibras de colágeno, generan una excesiva producción de elastina anormal y un incremento en los niveles de diferentes metaloproteinasas de la matriz (MMPs), así como en su velocidad de transcripción. (1,2)

Sin embargo, en este caso, no parecen producirse cambios apreciables en las concentraciones de inhibidores tisulares

Recibido 27/11/10; Revisado 28/11/10; Aceptado 07/12/10Correspondencia: Dra. Martha V. Celi Mero.Universidad Católica Santiago de Guayaquil, Km. 1.5 vía a Daule, Guayaquil, Ecuador. Telf: 593-9-4794933E-mail: [email protected]© 2011 Programa Publicaciones Médicas Pregrado. © 2011 Revista MedPre.

de las metaloproteinasas (TIMPs), ni en la velocidad de producción de colágeno por los fibroblastos. (3)

Los TIMPs se unen a las MMPs y forman complejos que impiden a éstas degradar las fibras de la matriz. Esta situación conduce a un catabolismo acelerado del colágeno con relativa conservación de su producción. De ahí que los cambios que se originan por el fotoenvejecimiento respondan a un proceso de daño, seguido de reparación por la proliferación de fibroblastos que restituirán el material degradado, pero con las imperfecciones de los procesos reparadores, lo cual conduce, por repeticiones sucesivas, a los cambios cutáneos del fotoenvejecimiento con engrosamiento de la piel y un aspecto áspero y reticulado.

Fotoenvejecimiento Cutáneo Facial. Reporte de caso.Facial Cutaneous Photodamage. Case Report.

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Caso Clínico – MedPre 2011; 1 (1), 79 - 84


Metabolismo del Colágeno

La proporción de colágeno presente en la dermis refleja un equilibrio metabólico entre los procesos de síntesis y degradación de éste. El colágeno es sintetizado por los fibroblastos a partir de la información codificada en distintos genes, ubicados en diferentes cromosomas. Después de la transcripción y traducción correspondientes, se produce un proceso de maduración liberándose hacia el medio intercelular el denominado protocolágeno, el que posteriormente se organiza en fibras y origina los haces característicos de las fibras colágenas.

El catabolismo del colágeno se realiza por un conjunto de enzimas proteolíticas del grupo de las MMPs, las cuales son producidas por los fibroblastos y otros tipos celulares y liberadas al medio intercelular, donde actúan sobre las fibras colágenas y producen su degradación. Hasta el momento se han identificado y clasificado cerca de veinte MMPs. Se denominan por numeración arábiga y por sus nombres triviales. Por ejemplo, la metaloproteinasa, conocida como colagenasa (MPP1), actúa degradando al colágeno tipo I, II y VII; la estromelisina (MMP3) y la gelatinasa (MMP9) lo hacen sobre la elastina y la fibronectina. La MMP3 también actúa degradando proteoglicanos, laminina y colágeno tipo IV. Estas enzimas, actuando concertadamente, producen la degradación total del colágeno.

Un factor adicional que influye en la intensidad del catabolismo del colágeno es la presencia de inhibidores fisiológicos de las MMPs, denominados genéricamente TIMPs. Su presencia en el medio intercelular se contrapone al efecto catabólico de las MMPs y también son producidos por los fibroblastos mediante la expresión de genes nucleares que los codifican. Actualmente, se están realizando numerosos estudios científicos a nivel de piel con inhibidores de MMPs y ya se están aplicando en cosmética como forma de evitar el fotoenvejecimiento cutáneo. Como puede corregirse, las alteraciones en las MMPs y sus consecuencias sobre el metabolismo del colágeno pudieran constituir puntos comunes de los mecanismos de producción tanto en el envejecimiento cronológico como en el fotoenvejecimiento, pero manteniendo algunas características diferenciales. Se ha tratado de profundizar en los mecanismos moleculares que pudieran

intervenir en el incremento de las MMPs que se produce durante ambos tipos de envejecimiento de la piel. (4)

Terapéutica del Fotoenvejecimiento Las manifestaciones del fotoenvejecimiento incluyen superficies rugosas (engrosamiento, textura desigual), despigmentación (manchas marrones "envejecidas", pecas, hiperpigmentación moteada) y arrugas finas de la piel; todos estos cambios pueden ser mejorados con tratamiento retinoide tópico. La terapia tópica de retinoides fue el primer tratamiento de amplia utilización para el rejuvenecimiento facial y aún, en la actualidad, es la terapia más importante a realizar bajo supervisión médica apropiada porque promueve la formación de nuevas fibras de colágeno subepidérmico y aumenta la angiogénesis con neoformación de capilares y células mesenquimales dérmicas, causando la compactación del estrato córneo e incrementando el ácido hialurónico epidérmico, así como otros glicosaminoglicanos. El ácido hialurónico tiene una gran capacidad para retener agua lo cual, cuando se incrementa, dará como resultado una textura más suave mejorando la hidrataciónepidérmica, induciendo un efecto "de relleno" en la piel. Clínicamente, este efecto en la textura de la piel es, por lo general, el primer resultado visible después de 1 a 2 semanas de la aplicación tópica diaria de retinoide. Con el uso continuo, las mejoras en la despigmentación continúan. Histológicamente, la epidermis muestra disminución en el contenido de melanina. Clínicamente, se evidencia una apariencia más estética del tono de la piel y el aclarado de las manchas hiperpigmentadas. El dimetilaminoetanol (DMAE) propicia la retracción de los queratinocitos y es estimulador de la neocolagenasa. Su acción más conocida es el aumento de síntesis de acetilcolina; por otro lado, es un potente antioxidante. Su uso tópico entre el 3-5% ha demostrado propiedades sobre el tono cutáneo de cara y cuello.

Debemos observar también que con el envejecimiento y la pérdida de la elasticidad de los tejidos blandos, la frente cae y se produce la ptosis de las cejas, creando una apariencia cansada, triste o enojada. Las contracciones constantes y repetidas del músculo frontal causan arrugas horizontales de la piel en la frente, y el pliegue vertical observado en la región glabelar es el resultado del empuje dado a los músculos corrugadores. Los pliegues

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Fotoenvejecimiento Cutáneo Facial. Reporte de Caso. Celi M., Moncayo C., Ortiz M., Corral S.

transversales del dorso nasal son causados por la combinación del movimiento del músculo procero, descenso de la frente y atrofia generalizada de los tejidos blandos. El cubrimiento lateral de los párpados es, por lo general, el resultado de la ptosis sobre la frente y la piel en exceso en el párpado. Las líneas de la risa (patas de gallo) también son negativamente influenciadas por la ptosis de las cejas. CASO CLÍNICO Paciente de sexo femenino de 69 años de edad, de ocupación Ama de casa, sin antecedentes patológicos personales y familiares relevantes, que acude al laboratorio de Estética de la Universidad Católica Santiago de Guayaquil, por presentar arrugas profundas en el tercio superior, medio e inferior de su rostro acompañado de flacidez. La paciente es tratada en el laboratorio refiriendo la aparición de arrugas finas y profundas a nivel periorbicular y nasogenianas en un corto período de tiempo en relación a las del efecto cronológico normal. Al examen físico paciente con fascie tranquila, consciente, orientada; a nivel de las lesiones se evidencia hiperqueratosis folicular acompañado de máculas y efélides junto con poros perceptibles, aumento del grosor del estrato córneo en todo el rostro, adelgazamiento del volumen de la piel muy marcado en el contorno de ojos y gran cantidad de comedones; con ptosis leve de las cejas y disminución de su movilidad, ptosis del panículo adiposo malar, adelgazamiento de los labios por atrofia cutánea - muscular y deshidratación, surco nasoyugal y nasogenianos marcados en profundidad, y flacidez con pérdida de elasticidad en el contorno facial. Paciente refiere jamás haberse sometido a tratamientos faciales, ni haber usado productos cosmecéuticos. (Fig. 1) El examen con Skin Analizer revela un manto hidrolipídico graso/deshidratado con aparición de células muertas recientes. Presenta Fototipo - Tabla de Fiztpatrik: II.

Problema a tratar Fotoenvejecimiento y Deshidratación. Se realiza un esquema de tratamiento que comprende: una limpieza facial de entrada, con extracción de comedones para dejar libre al rostro de impurezas

(maquillaje, polvo, sudor, grasa y células muertas) para la aplicación de los productos cosmecéuticos que permitirán la renovación celular a través de una epidermólisis, posteriormente se le aplica mascarilla hidratante de colágeno y elastina. Debido a la exposición de los elementos antes mencionados y previo al análisis del caso para una adecuada y definitiva disminución de arrugas, flacidez y máculas, se decide realizar sesiones anti-aging.

Técnica Cosmiátrica El plan de tratamiento de la cabina cosmetológica que consiste en 3 sesiones iniciales de 10, supervisadas por el Dr. Carlos Moncayo, fueron aplicadas a la paciente en el Laboratorio de Clínica Estética de la Carrera Nutrición, Dietética y Estética de la UCSG.

Fig. 1. Foto de ingreso de la paciente. Fuente: Dr. Carlos Moncayo Valencia.

1. La primera sesión realizada es de limpieza profunda

e hidratación, para facilitar así la penetrancia de los demás productos utilizados desde ese instante en adelante. Se utilizó el protocolo normal de limpieza de los pacientes:

a) Asepsia y descornificación de la epidermis con

gel de limpieza para pieles sensibles que dio excelentes resultados sin provocar irritaciones. Se retiró con agua. (Fig. 2)

b) Se aplicó ácido glicólico gel al 10%, luego se sometió a la paciente a 10 minutos con vapor y luego 5 minutos de ozono.

c) Se procedió a la extracción de comedones con la herramienta saca comedones.

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d) Se puso durante 5 minutos corrientes de alta frecuencia en cada zona levemente irritada.

e) Se colocó el tónico para pieles grasas. f) Se aplicó al final la mascarilla hidratante con

ácido hialurónico durante 30 minutos. El resultado de la primera sesión fue una piel visiblemente más limpia, tersa y clara.

Fig. 2. Paso 1 del proceso de dermolimpieza facial. Asepsia y descornificación de la epidermis. Fuente: Dr. Carlos Moncayo Valencia.

1. En la segunda sesión se le repitió a la paciente el procedimiento anterior que dio como resultado un pulido de la limpieza precedente. Se utilizó y se realizó una ionización de colágeno y ácido hialurónico. Esta sesión fue efectuada una semana después de iniciado el tratamiento. La ionización se llevó a cabo en un tiempo aproximado de 12 minutos. (Fig. 3) Fig. 3. Sesión de hidratación. Ionización (uso de corriente galvánica) con ácido hialurónico. Fuente: Dr. Carlos Moncayo Valencia.

Después de la ionización se realizó una hidratación durante media hora. Se utilizó lamascarilla de manzanilla y caolín posterior al tratamiento de colágeno y ácido hialurónico. (Fig. 4) Fig. 4. Aplicación de mascarilla hidratante facial de manzanilla y caolín. Fuente: Dr. Carlos Moncayo Valencia.

2. De la tercera a la décima sesión se repitió el procesode hidratación pero esta vez con el tratamientointensivo con DMAE en gel, que con unquiromasaje facial adecuado duranteaproximadamente 10 minutos (haciendo movimientos cíclicos ascendentes) dejó el rostro de la paciente revitalizado y con un brillo mate que permitía visualizar que varias arrugas finas seempezaban a desvanecer. (Fig. 5)

Fig. 5. Tratamiento con dimetilaminoetanol (DMAE) en gel, con un quiromasaje facial. Fuente: Dr. Carlos Moncayo Valencia.

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Fotoenvejecimiento Cutáneo Facial. Reporte de Caso. Celi M., Moncayo C., Ortiz M., Corral S.

4. Finalmente, la paciente presenta un lifting cosmético después de la 10ma sesión con DMAE y procedimientos de estimulación del colágeno y elastina. Si comparamos las fotos inicial y final observamos la región cigomática suavemente prominente, la bolsa de grasa malar con un mejor volumen en relación a la armonía facial, apertura del ángulo ocular y elevación de la cola de la ceja. (Fig. 6)

Fig. 6. Antes y después del tratamiento con DMAE en fotoenvejecimiento cutáneo. Fuente: Dr. Carlos Moncayo Valencia

DISCUSIÓN

Como complemento, han surgido una gran variedad de productos cosméticos y cosmeceúticos que no sólo hidratan, sino que además tratan y previenen la piel anormal modificando su estructura y función. (5) Nos referimos al uso de cremas hidratantes, retinoides, estrógenos, vitaminas (A, C, D y E), alfa hidroxiácidos, beta hidroxiácidos, despigmentantes y ácido hialurónico, entre otros.

El reto, en la actualidad, es un abordaje personalizado al problema de restauración del contorno, el cual debe incluir la evaluación de la paciente, indicaciones clínicas definidas y la selección precisa del procedimiento y materiales a utilizar para el objetivo de disminución de las líneas y pliegues de los tercios superior, medio e inferior de la cara.

Para cada sesión manejamos las indicaciones, la más importante, es sólo para pieles sanas; contraindicaciones, ante la presencia de alguna lesión elemental de la piel en

la zona a tratar; ventajas, como la de no ser unprocedimiento invasivo, ideal para quien no toma laopción de entrar en el campo quirúrgico; desventajas,estos procedimientos ofrecen respuesta lenta y limitada, nos ayuda con objetivos específicos como disminuir laslíneas de expresión, pero no las rehabilita totalmente como para superar el cuadro en un 100%; lascomplicaciones potenciales de la técnica se presentansólo si la paciente desarrolla una hipersensibilidad a alguno de los productos utilizados. Nuestra decisión de utilizar ácido hialurónico, enespecial, se basa en la evidencia. Este producto ha sidosometido a rigurosos ensayos clínicos, es bien conocidoy tiene una larga historia de resultados exitosos en los tratamientos, porque es beneficioso tanto en lareparación de la piel como en su hidratación atribuida a su capacidad para retener agua. Los resultados de estatécnica lo sugieren para prevenir el envejecimiento alpresentarse uno de los principales factores de riesgo, ladeshidratación.

CONCLUSIONES

En las 10 sesiones realizadas, se logró mejorar elgrado de hiperqueratosis folicular, se disminuyó laintensidad de las máculas y efélides, también disminuyóel grosor del estrato córneo en todo el rostro, cambió elvolumen de la piel inclusive en el contorno de ojos, seretiraron los comedones; se presentó un levantamientode la cola de las cejas, se reubicó el panículo adiposomalar, el surco nasoyugal y nasogenianos han perdidoprofundidad, y al mejorar la elasticidad de la piel en la región malar se observa con más armonía el contornofacial, esto también se acompaña de una mejorobservación de los labios. Este sigue siendo un campoprometedor para las investigaciones en cuanto alenvejecimiento de la piel y las posibilidades de sumodificación en el sentido de impedirlo o retardarlo. RECOMENDACIONES Lejos de alarmar, el objetivo del artículo que nos ocupa es informar, educar, crear unos hábitos de vidadesde la adolescencia en función de unasrecomendaciones que de forma muy breve exponemos acontinuación:

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Martha V. Celi Mero 1, Hugo X. Barcia Varas 2

Ana Bermúdez 3, Sofía Durán 3, Gabriela Fariño 3, Cristina Ferro 3, Miriam Villalta 3, Susan Vizcaíno 3

1 Doctora en Medicina y Cirugía, Magister en Nutrición Clínica, Médico Estético,Docente Universidad Católica de Santiago de Guayaquil,2 Doctor en Medicina y Cirugía, Médico Estético, Docente Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Ecuador;

3 Estudiante 6to Ciclo, Universidad Católica de Santiago de Guayaquil Carrera de Nutrición, Dietética y Estética, Guayaquil, Ecuador.

RESUMEN Se presenta el caso de una paciente con sobrepeso y adiposidad localizada. Se han practicado dos tratamientos médico estéticos (Drenaje Linfático y Mesoterapia), para corregir las irregularidades corporales. La Mesoterapia produce lisis del adipocito gracias al producto empleado. A medida que pasan las sesiones se observa la disminución de medidas. También se estipuló un plan alimenticio de acuerdo al requerimiento energético y preferencias de la paciente. Gracias a la asesoría adecuada y la perseverancia, el tratamiento tuvo éxito.

Palabras Clave: Drenaje linfático; Mesoterapia; Plan alimenticio; Sobrepeso.

ABSTRACT The case of a patient with overweight and located adiposity is presented. Two medical aesthetic treatments were performed (Lymphatic Drainage and Mesotherapy), to correct body irregularities. The Mesotherapy produces lysis of the adipocyte thanks to the product used. Throughout the sessions the diminishment of size can be seen. Also a dietary plan was stipulated according to patient's energy requirements and her preferences. Thanks to the adequate guidance and perseverance, the treatment was a success.

Key words: Dietary Plan; Lymphatic Drainage; Mesotherapy; Overweight.

INTRODUCCIÓN

El desarrollo de un mundo en el que la apariencia física y el cuidado personal cada vez se vuelven más importantes, es necesario el desarrollo de técnicas que permitan, de una manera práctica, solucionar estos inconvenientes mejorando no sólo el aspecto del paciente si no también su salud emocional.

Recibido 05/12/10; Revisado 10/12/10; Aceptado 22/12/10Correspondencia: Dra. Martha V. Celi Mero.Universidad Católica Santiago de Guayaquil, Km. 1.5 vía a Daule, Guayaquil, Ecuador. Telf: 593-9-4794933E-mail: [email protected]© 2011 Programa Publicaciones Médicas Pregrado. © 2011 Revista MedPre.

La Mesoterapia es una opción que provee un resultado muy satisfactorio cuando se la utiliza para tratar problemas de adiposidad localizada. Es por esto que la técnica ha ido evolucionando y mejorando con el paso del tiempo; siendo un método simple, confiable y muy utilizado en estética. M. Pistor la define como la concepción terapéutica nueva y simple que aproxima el sitio de la aplicación terapéutica al lugar de la enfermedad administrando dosis inyectables

Rehabilitación de paciente con Flacidez, Sobrepeso y Adiposidad localizada. Reporte de caso.Rehabilitation of patient with Flaccidity, Overweight and Located Adiposity. Case Report.

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intradérmicas y/o subcutáneas superficiales, las cuales son mínimas porque son loco regionales. (1)

Es de suma importancia que el profesional sepa elegir la técnica de Mesoterapia y el correcto principio activo que se utilizará en un paciente para que el resultado sea el esperado. En este caso vamos a utilizar desoxicolato de sodio con fosfatidilcolina porque es uno de los fármacos con mayor empleo en los últimos años en técnicas de Mesoterapia, tanto en PEFE como en adiposidad localizada.


Existen diferentes presentaciones clínicas de las lipodistrofias así como también variadas clasificaciones. Es pertinente para el manejo de éstas considerar su presentación clínica y fisiopatología. (1)

De acuerdo a la forma clínica es importante recordar el predominio genético, la intervención de factores relacionados con la alimentación, el gasto metabólico y la influencia tan amplia de pasos en los cuales intervienen neurotransmisores, hormonas, receptores de membranas y enzimas. (2) Debemos destacar desde el punto de vista práctico, y a fines de decidir el tratamiento de la adiposidad, que los procesos de lipólisis y lipogénesis ocurren en forma continua y combinada, produciéndose la activación de una de estas dos vías enzimáticas, de acuerdo con los factores antes mencionados, a los cuales se suman una serie de variables a tener en cuenta: (3)

∞ Insuficiencia circulatoria del área que favorece la lipogénesis.

∞ Densidad poblacional de receptores catecolaminérgicos.

∞ Distribución regional de la grasa.

La insuficiencia circulatoria determina una estasis venosa que estimula la lipogénesis, factor que ha sido comprobado con ecografías de tejido adiposo combinadas con ecodoppler en el sitio de la adiposidad, en las que se observan áreas con ecogenicidad diferente y que corresponden a la presencia de edema interadipocitario. Por lo tanto, es importante considerar que si se quiere disminuir un área localizada, el estímulo circulatorio es importante. (3)

La adiposidad localizada corresponde a cúmulos deadipocitos que se instalan en alguna región del cuerpoafectando a hombres y mujeres de cualquier edad. Existeun desbalance entre lipólisis y lipogénesis, por tanto, el tratamiento debe ser localizado con el fin de aumentar lalisis grasa y disminuir su síntesis. De acuerdo a las distintas áreas de encuentro tomarían su nombre:

∞ Trocantérea. ∞ Crural interna. ∞ Rodillas. ∞ Supramaleolar. ∞ Glútea. ∞ Abdominal. ∞ Caderas y flancos. ∞ Mamaria. ∞ Brazos. ∞ Submentoniana.

Para el tratamiento de la adiposidad localizada seadministran por vía subcutánea fármacos lipolíticos y lipodisolventes: fosfatidilcolina y desoxicolato de sodio, seguidos de técnicas cosméticas para mejorar la circulación. De esta forma surge la combinación de un tratamiento farmacológico con un tratamiento físico para optimizar recursos.

Fosfatidilcolina Sus antecedentes en el uso médico surgen en la aplicación intravenosa para reducir los niveles séricos de colesterol. La fosfatidilcolina es un fosfolípido que forma parte esencial de la estructura de la membrana celular y que además juega un papel importante en la emulsión de las grasas. Es un subproducto de la lecitina que a su vez es un derivado natural de la leche de soja. Pertenece al grupo defármacos estimulantes de la degradación, movilización yeliminación de los lípidos. (4) El fármaco aplicado a nivel intra-adiposo genera una acción lipotrópica movilizadora, ya que aumenta la fluidez o permeabilidad de la membrana del adipocitofavoreciendo la salida del componente lipídico. Su efecto está en relación con la saturación de las grasas, es decir, a

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Rehabilitación de paciente con Flacidez, Sobrepeso y Adiposidad localizada. Celi M., Barcia H., Bermúdez A., Durán S., Fariño G., Ferro C., Villalta M., Vizcaíno S.

mayor saturación menor permeabilidad; por esta razón se utiliza fosfatidilcolina poliinsaturada. Por su acción emulsionante de la vacuola lipídica, convierte al adipocito sólido en una emulsión agua/grasa, o viceversa, más fácil de metabolizar.

Los adipocitos contienen triglicéridos, ácido palmítico, esteárico, oleico y un 10 - 30% de agua dependiendo del grado de obesidad. Independientemente de la variación en agua, siempre se va a producir una emulsión con la administración de fosfatidilcolina. Al producirse la emulsión y el adipocito poder metabolizar su contenido más fácilmente, éste reduce su tamaño y se puede modificar el área tratada.

El efecto lítico sobre las membranas celulares genera intensa inflamación local, provocando posteriormente eritema, edema y prurito en el sitio de inyección, que puede persistir durante días. Se han descrito granulomas, así como casos de necrosis cutánea, estos últimos secundarios a inyección demasiado superficial. (5,6)

Para lograr entonces una práctica efectiva, el médico debe considerar utilizar, de acuerdo con la forma clínica prevalente y estadio evolutivo, una combinación de fármacos segura.

Protocolo de inicio

Al recibir un paciente el procedimiento regular es:

1. Selección del paciente: a. Realizar historia clínica médico-estética corporal.

i. Datos personales: nombre, edad, sexo, estado civil, profesión.

ii. Ficha clínica: motivo de consulta, tiempo de padecimiento del problema, preguntar si ha realizado tratamientos anteriores, métodos utilizados y resultados.

iii. Antecedentes Patológicos Personales (APP): padece de alguna enfermedad o toma alguna medicación, alergias presentes, cirugías realizadas, Fecha Última Menstruación (FUM), trastornos menstruales, Anticonceptivos Orales (ACO), número de partos o cesáreas y fecha del último.

iv. Antecedentes Patológicos Familiares (APF): si hay antecedentes de enfermedades en la familia, por ejemplo: cáncer, Hipertensión

Arterial (HTA), Diabetes Mellitus (DM), entre otros.

v. Hábitos: actividad física, deportes, nivel de estrés, sueño, ansiedad, depresión, tabaco,alcohol, café.

vi. Consulta nutricional: Alimentación habitual, detallar un día con el contenido de sus comidas en la actualidad, especificar el tiempo que lleva alimentándose como lo menciona, horarios de comida, cantidad de líquidos al día

vii. Característica de la piel: exposición solar, piel: fina, gruesa, deshidratada, flácida.

viii. Exploración física: deben evaluarse el aspectogeneral, peso, talla, presión arterial, trastornoscirculatorios, estructura ósea, las características de la musculatura, la postura y las posibles asimetrías, la proporción de las medidas corporales, las características de la piel, el tejido adiposo (cantidad y calidad); PEFE, estrías.

ix. Medidas: de referencia. x. Determinar el diagnóstico.

b. La fotografía es el único resguardo legal queposeemos y además es un elemento indispensable para evaluar el resultado o realizar trabajos científicos. Por lo tanto debe ser tomada desde todos los ángulos posibles y con buena iluminación ambiente (tengamos en cuenta que muchas veces el flash "quema" o "borra" las depresiones o imperfecciones de la piel).

2. Protocolo de tratamiento dependiendo de la patología de la paciente.

3. Firma de consentimiento informado a la paciente como respaldo del conocimiento de su atención por las estudiantes de las Carreras de Tecnologías Médicas, Nutrición, Dietética y Estética, bajo la supervisión de los docentes del área de Laboratorio de Clínica Estética; y el permiso de realizar los procedimientos estéticos mínimamente invasivos.

4. Firma de Acta de Compromiso de los estudiantes que realizan sus prácticas en el Laboratorio de Clínica Estética sobre la responsabilidad legal con la Universidad de realizar en ella y fuera de sus instalaciones sólo procedimientos que han sido parte de su educación en el pensum y se especifican los mismos.

Con todos estos detalles exponemos un caso clínico, con su diagnóstico, protocolo de tratamiento y resultados obtenidos.

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CASO CLÍNICO

Paciente de sexo femenino de 50 años de edad, acude en mayo de 2010 al laboratorio de Clínica Estética de la Universidad Católica Santiago de Guayaquil - Facultad Ciencias Médicas por presentar sobrepeso. Paciente no refiere haber sido sometida a algún otro tratamiento médico estético para tratar su alteración. Se le realizó la respectiva historia clínica, toma de medidas antropométricas, y evaluación nutricional obteniendo como diagnóstico: adiposidad localizada a nivel de abdomen superior-medio-bajo, piernas y región subtrocantérea, a su vez, flacidez, PEFE grado II blanda en abdomen y estrías en abdomen bajo. (Cuadro I) (Fig.1)

Cuadro I. Medidas Antropométricas.

Cuadro III. Plan de Tratamiento médico estético.

Fuente: Dra. Martha Celi Mero.

Evaluación Nutricional

La paciente presenta sobrepeso evidenciado por su Índice de Masa Corporal (IMC); actualmente lleva una dieta hipercalórica de 2500 Kcal, en la cual consume 3 comidas al día, con presencia de azúcares simples y grasas saturadas. Su requerimiento nutricional ideal es 1404.25 Kcal y en base a ello se elabora un esquema dietético. (Cuadro II - IV)

Cuadro II. Distribución calórica recomendada.



Esquema de Tratamiento Se plantea el siguiente protocolo de trabajo:

∞ Dieta hipocalórica (basada en los requerimientos de la paciente).

∞ Procedimientos Cosméticos: preparación de la piel y mejorar la circulación linfática.

∞ Tratamiento médico estético: Mesoterapia. ∞ Recomendaciones domiciliarias: Ejercicio al

menos 30-45 minutos, 3 veces por semana.

Exfoliación Corporal

Es un fenómeno de regeneración celular totalmente natural, es una limpieza profunda que se realiza con suavidad, por medio de productos exfoliantes (forma de gelo crema que contienen diminutos gránulos exfoliantes de distintos tamaños). Estos se aplican sobre la piel húmeda mediante un ligero masaje, facilitando su limpieza al eliminar células muertas, a su vez, liman las rugosidades y revitalizan la piel. Al eliminar la capa de células muertas e impurezas depositadas sobre la piel se permite una mejor oxigenación de las células y se proporciona inmediatamenteuna piel suave y transparente.

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Cuadro V. Sesiones de drenaje linfático y Mesoterapia.


Mesoterapia: Abdomen anterior, bajo, medio y alto.

1. Realizamos la asepsia de la zona a tratar. 2. Marcamos las zonas a tratar y la dividimos en

cuadrantes. 3. Realizamos las punturas sobre las zonas

marcadas. 4. Utilizamos 5 ml. de fosfatidilcolina lo cual lo

dividimos en 20 punturas (cada una de 0,2 ml.), las mismas que se colocan cada 2cm., inyectadas vía intradérmica profunda (7,8)

Sesiones de la paciente

1ra Semana El drenaje es una técnica que permite mejorar la circulación linfática, por tanto no se observan cambios en las medidas antropométricas, pero en cada sesión se debe pesar a la paciente para documentar y hacer énfasis en un buen manejo de la alimentación, así como preguntar cuánto ejercicio se está realizando para estimular la actividad. (Fig. 2)

Fig. 2. Después del drenaje linfático manual. Fuente: Srta. Ana Bermúdez.

3ra Semana

Fig. 3. Antes de la segunda sesión de Mesoterapia.

Fuente: Srta. Sofía Durán. Después de la segunda sesión de Mesoterapia se aprecian cambios en las fotos al respecto de la apariencia y disposición de la grasa y, en el cuadro de resultados obtenidos, al contrastar las medidas de inicio con las de la tercera sesión hay un cambio en las medidas de referencia, abdomen alto 1,5 cm.; abdomen bajo 1 cm.; y cintura 2 cm. (Fig. 4) (Cuadro VI)

4ta Semana

Fig. 4. Antes de la tercera sesión de Mesoterapia.

Fuente: Srta. Sofía Durán.

6ta Semana

Fig. 5. Antes de la quinta sesión de Mesoterapia. Fuente: Srta. Gabriela Fariño.

Semanas

1 Exfoliación corporal Drenaje linfático

2 Drenaje linfático Mesoterapia







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Después de la quinta sesión tenemos una silueta todavía más definida, se ha presentado una reubicación de la grasa en ciertas zonas, la adiposidad se concentra en la región abdominal central en zona periumbilical permitiendo se despejen zonas laterales apreciándose mejor la cintura y, en el cuadro de resultados obtenidos, al contrastar las medidas del inicio con las de la sexta sesión hay un cambio mayor en las medidas de referencia, abdomen alto 6 cm; abdomen bajo 11 cm; y cintura 7 cm. (Fig. 6) (Cuadro 5)

7ma Semana

Fig. 6. Antes de la sexta sesión de Mesoterapia. Fuente: Srta. Cristina Ferro.

8va Semana

Fig. 8. Después de la séptima sesión de Mesoterapia.

Fuente: Srta. Miriam Villalta

Para una persona que no considera como opción el tratamiento quirúrgico, el resultado de estos procedimientos es valioso y considerarlo como esquema opcional en definición de silueta es acertado, sólo se necesita paciencia para darle tiempo a los tratamientos a dar una respuesta, dieta y ejercicio. Observando finalmente el cuadro de resultados obtenidos, al contrastar las medidas del inicio con las de la octava sesión hay un cambio importante en las medidas de referencia, abdomen alto 7 cm.; abdomen bajo 11 cm.; y cintura 9 cm. (Cuadro 5)

Ejercicio Se enfatiza en un cambio de estilo de vida, lo importante no es sólo lograr el objetivo de disminuir medidas, este es sólo un aporte que realiza la medicina estética a la parte psico-emocional del cuadro, puesto que es más fácil mantener el estímulo de querer manejar unavida saludable cuando el paciente siente que ello trae sus frutos inmediatamente. Al trabajar en sobrepeso y obesidad nos damos cuenta de que los resultados son lentos y casi nulos en ocasiones en la mejora de la silueta, con esta nueva tecnología en nuestras manos, que comprende no sólo técnicas y procedimientos cosméticos, sino también la existencia de aparatología de última generación como láser, radiofrecuencia y cavitación, útiles en medicina estética, podemos complementar este requerimiento del paciente y mantener los resultados a largo plazo.

El ejercicio es importante, en este proceso de mantenimiento, junto con el cambio de nuestros hábitos alimenticios, el realizar aeróbicos, ejercicios cardiovasculares, caminata, trote o natación mínimo 30-45 minutos por lo menos 3 veces por semana; mejora el metabolismo

Cuadro VI. Resultados obtenidos en las sesiones de Mesoterapia corporal con Fosfatidilcolina.


Fecha Junio 16

Junio 23

Junio30 Julio 7

Julio 14

Julio 26

Agosto 2

Agosto 8

Abdomen Alto Línea submamaria

90cm 89cm 88.5cm 88cm 85cm 84cm 84cm 83cm

Abdomen Bajo 105cm 105cm 104cm 102cm 99.5cm 94cm 93cm 93cm

Cintura 95cm 93.5cm 93cm 92cm 88cm 88cm 87cm 85cm

NUTR. -DIET. -EST.



DISCUSIÓN

La obesidad constituye un serio problema de salud mundial. En las últimas tres décadas se ha producido un incremento importante de la cifra de personas obesas al punto de alcanzar magnitud de epidemia y de lo que es más importante: sus consecuencias clínico metabólicas. La obesidad está vinculada estrechamente con las principales causas de morbimortalidad y discapacidad.

Se estima el número total de obesos en más de 300 millones de personas, distribuidos a todo lo largo y ancho del planeta, con una mayor frecuencia en países desarrollados y un incremento en los países en vías de desarrollo y subdesarrollados. (9)

En E.U.A el incremento de sobrepeso y obesidad ha sido muy marcado. A inicios del siglo XXI, el 30% de ciudadanos de ese país tenían obesidad y el 64% sobrepeso. El incremento en el número de personas con exceso de peso ocurrió tanto en hombres como en mujeres en todos los grupos étnicos estudiados. En la misma época, en varios países de América Latina como Argentina, México, Paraguay y Uruguay se estimó que aproximadamente el 50% de la población tenía sobrepeso y el 15% obesidad.

Es muy preocupante el hecho de que cada vez sean más numerosos los niños, adolescentes y jóvenes afectados por sobrepeso y obesidad, independientemente de su condición social. Actualmente hay el doble de niños con sobrepeso en los E.U.A. que hace veinte años. En el mismo país, en niños y adolescentes de entre 6 y 17 años, se han registrado diferencias según su origen: los hispanos/mexicanos tienen más obesidad (17%) que los negros (12%) y estos más que los blancos (10%). En Sudamérica, datos de Chile indican que el porcentaje de varones escolares con obesidad creció de 6.5% en 1987 a 13.1% en 1996 y que en las mujeres se incrementó de 7,7% a 14,7%. Recientes reportes en Chile indican que la prevalencia, para 2007, alcanzó prácticamente el 20% (comunicación personal, Pablo López Director Sociedad Ecuatoriana de Ciencias de la Alimentación y Nutrición). En México, uno de cada cuatro niños de edades comprendidas entre 4 y 10 años tiene sobrepeso. En el Ecuador, 14 de cada 100 escolares de 8 años tuvo exceso de peso en el 2001. (10)

Así, la adiposidad abdominal es un predictor independiente de muerte, según el estudio publicado en 2008 por Pischon et al. (11)

Una alternativa posible para la adiposidad localizada es el tratamiento no quirúrgico realizado conMesoterapia, que para llevarla a cabo exitosamenterequiere, a veces, la combinación de técnicas y/o el abordaje en diferentes planos, así como la aplicación de estímulos que favorezcan a las unidades involucradas en la génesis de la adiposidad y la prevención del acompañamiento de retracción de la piel cuando ésta disminuye de tamaño. Nunca se propone este sólo procedimiento con unefecto reductor de peso, la fórmula no ha cambiado, la única estrategia es la disminución de la ingesta y el aumento del gasto energético, no existe otra, ni el medicamento, ni el producto maravilloso para lograr esteobjetivo, lo que proponemos, es una ayuda para no sólo mejorar la salud física, sino también la salud mental y que le permita un mejor desenvolvimiento en el campo social, el cual muchas veces se altera por esta patología. Son contados los artículos publicados sobre trabajos realizados en cuadros médico estéticos conprocedimientos mínimamente invasivos como la Mesoterapia, menos aún existen artículos publicados en revistas científicas sobre el resultado del uso de fármacosen estos tratamientos con un soporte de estudio y pruebas histopatológicas que determinen incluso si no altera o afecta otro tejido fuera de la zona específica de trabajo, en este caso la hipodermis. Pese a ello es una terapia utilizada en el mundo entero y con probados resultadosobtenidos por cada profesional en su consulta particular, los mismos que comparten logros y experiencias en los congresos de medicina estética o cosmética,dermatología e incluso cirugía plástica. Por este motivo,demostramos el resultado obtenido y la efectividad del fármaco utilizado, manejando un esquema de tratamiento integral que comprende el manejo de una adecuadatécnica en el procedimiento de Mesoterapia y un protocolo de tratamiento que incluye procedimientoscosméticos con el fin específico de mejorar la circulación linfática y facilitar la eliminación de toxinas.

CONCLUSIONES La Mesoterapia utilizada con lipolíticos es una técnica que permite brindar una solución menos traumática y menos complicada a un paciente que necesita o requiere perder volúmenes grasos en zonas localizadas. Es un tratamiento progresivo que suele tener, en la mayoría de casos, un excelente resultado, sobretodo cuando es

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aplicado de la manera correcta y con el principio activo indicado para cada paciente.

Con la paciente se observó y valoró la acción y efectividad del tratamiento estético mínimamente invasivo en combinación con procedimientos físicos, ya que se puede apreciar claramente la pérdida de medidas en ella. Por otro lado, es importante destacar que no se observaron reacciones indeseables y las molestias fueron mínimas al realizar el tratamiento, sólo se presentó dolor el mismo que fue soportable y eritema ambos al momento de la aplicación y que se mantuvieron atenuados por 24 horas aproximadamente. También debemos recalcar que debido al metabolismo lento de la paciente y la falta de oportunidad de aumentar su actividad con algún deporte o ejercicio, (porque sus horarios de labores profesionales no se lo permitieron), los resultados se dieron, pero pudieron haber sido mayores los cambios en la pérdida de grasa y reducción de medidas.


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MEDICINA

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MedPre

SecciónEnfermería

ENFERMERÍA

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Lillian D. Wald

(marzo 10, 1867 – Cincinnati, Ohio) (septiembre 01, 1940 - Westport, Connecticut)

Fundadora de la Enfermería Comunitaria.

Lillian Wald, una de las mujeres más influyentes del siglo XIX, enseñó con sus acciones que no hay barreras que género, raza o nivel socioeconómico puedan aprisionar el alma emprendedora. En sus múltiples facetas siempre mostró su gran devoción desinteresada a la humanidad, la cual es reconocida en todo el mundo y a su vez se convirtió en una leyenda para su comunidad judía que se asentó en las costas estadounidenses a finales de los 1890’s y principios de los 1900’s.

Wald nació en una familia judía alemana de clase alta en Cincinnati – Ohio, el 10 de marzo de 1867. En 1878, su familia se mudó a Rochester, Nueva York. Asistió al Internado Inglés- Francés Miss Cruttenden y a la Escuela Diurna para Señoritas. Aspiraba ingresar a la Escuela de Medicina pero en 1889 ingresó a la Escuela de Enfermería del Hospital de Nueva York. Se graduó de dicha institución en 1891, y luego tomó cursos en el Colegio Médico para Mujeres.

En 1893, después de trabajar en el orfanato de Nueva York, Wald dictó clases de enfermería en los hogares de familias pobres inmigrantes del Lado Este Bajo (Nueva York). Tiempo después, cuidó a los residentes enfermos de dicha localidad a domicilio. Junto con otra enfermera, María Brewster, se mudó a una habitación espartana cerca de sus pacientes, con el fin de cuidar mejor de ellos. En este año acuñó el término "enfermera de salud pública" para describir a las enfermeras.

Su misión se extendió mediante la Fundación Henry Street Settlement, creada en 1893, la cual con el aporte económico secreto de Jacob Henry Schiff, un prominente judío filántropo, se

LILLIAN WALD

La coyuntura

antisegregacionista…

ENFERMERÍA

972011


Agosto Vol.1 No. 1

1

2

3

1. Clase de bordado en la Fundación Henry Street Settlement. 2. Lillian D. Wald, creadora de la Fundación Henry Street Settlement. 3. Jacob Henry Schiff, colaborador de Lillian Wald.

trasladó a 265 Henry Street durante el verano de 1895. El edificio es un regalo de Jacob Schiff, quien proporcionó ayuda eficaz a los “pobres judíos rusos”. En 1906 fue capaz de ampliar su personal con 27 enfermeras, con lo cual obtuvo mayor apoyo financiero de gentiles, como Elizabeth Milbank Anderson. En 1913 el personal había crecido a 92. Wald trabajó en esta área durante 40 años.

El Henry Street Settlement finalmente se expandió en el Servicio de Enfermeras Visitantes de Nueva York. Luchó por la inclusión de enfermeras en las escuelas públicas, idea que la llevó a la Junta de Salud de Nueva York, en donde organizó y estructuró el primer sistema público de enfermería en el mundo. Fue la primera presidenta de la Organización Nacional de Enfermería de Salud Pública. Estableció un seguro de enfermería en sociedad con la Compañía Aseguradora de

Vida Metropolitan (Metropolitan Life Insurance Company) que se convirtió en un modelo para muchos otros proyectos corporativos. Propuso un plan nacional de seguridad social, y ayudó a fundar la Escuela de Enfermería de la Universidad de Columbia.

No contenta con solo mejorar la calidad de vida mediante su profesión, también enseñó a las mujeres a cocinar, a coser y se involucró en el movimiento obrero. Su preocupación por la condición laboral de las mujeres la llevó a fundar El Sindicato de Comercio de la Mujer en 1903 (Women’s Trade Union League) y más tarde fue miembro del Comité Ejecutivo de la Liga de la Ciudad de Nueva York. En 1910, Wald y sus colegas pasaron 6 meses de gira en Hawaii, Japón, China y Rusia, un viaje que aumentó su participación en cuestiones humanitarias a nivel mundial.

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Abordó las esferas tanto de la cultura, educación y protección infantil. En 1915, fundó el Henry Street Neighborhood Playhouse que sirvió como centro cultural. Abordó el área de literatura mediante la autoría de dos libros relacionados con su trabajo; el primero fue La Casa en la Calle Henry (The House on Henry Street), publicado por primera vez en 1911, seguido por Ventanas en la Calle Henry (Windows en Henry Street) en 1934. Impulsó leyes contra el trabajo infantil, para permitir que estos asistan a la escuela. Ayudó a establecer la Oficina Federal de la Infancia (Federal Children’s Bureau) en conjunto con el presidente Theodore Roosevelt, y abogó por la educación de los discapacitados mentales.

Otra de sus preocupaciones fue el cuidado de los afroamericanos. Como activista de los derechos civiles, insistió en que en Henry Street, todas las clases raciales sean integradas. Ella fue uno de los fundadores, en 1909, de la Asociación Nacional para el Avance de la Gente de Color (NAACP).

En 1915 fue electa Presidenta de la recién formada Unión Americana Contra el Militarismo (AUAM). El New York Times en 1922, nombró a Wald una de las 12 mejores americanas vivientes y más tarde recibió la Medalla Lincoln por su trabajo como "Ciudadano Destacado de Nueva York.

Lillian Wald permitió que las mujeres judías se formaran como enfermeras en una época donde la discriminación en los

hospitales era frecuente.

A través de la Fundación Henry Street Settlement, Wald proporcionó cuidados de

enfermería a bajo costo en el nivel comunal.

Lillian Wald al cuidado de un enfermo.

"Mujer dedicada y destacada en su labor, consciente y despierta ante la necesidad de su comunidad, modificó el rumbo de la historia. Aunque nunca se casó, ni tuvo familia, protegió y cuidó de los más necesitados como toda una madre. Murió en 1940 de una hemorragia cerebral a la edad de setenta y tres, sin embargo su legado sigue vigente. En un ambiente sexista machista, supo superar cada rato que la vida le dio. Las bases de la Enfermería no se dieron con premeditación, más bien fue la respuesta desesperada ante problemas socioeconómicos de grupos aislados. Estas acciones fueron más allá de lo idealista o de filosofía humanitaria alguna; más bien fue la simpleza de responder al socorro de los más necesitados. Los grandes logros no nacen de grandes recursos, más bien nacen de personas comunes que responden con gran capacidad ante las necesidades que nadie antes solucionó.



Cumplimiento del Protocolo de Atención de Enfermería en paciente con Enfermedad Cerebro Vascular Hospitalizados en el Área de Ictus del Hospital “Abel Gilbert Pontón”.Fulfillment of the Attention Protocol of Nursing Care in patients with Cerebrovascular Disease Hospitalized in the Stroke Area of the Hospital ¨Abel Gilbert Pontón¨.

Ricardo Cañizares Fuentes 1 Franklin A. Avelino Villón 2

1 Doctor en Medicina y Cirugía, Docente Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Ecuador.2 Estudiante de Internado, Universidad Católica de Santiago de Guayaquil Carrera de Enfermería, Guayaquil, Ecuador.

RESUMEN La Enfermedad Cerebro Vascular se define como el desarrollo de signos clínicos de alteración focal o global de la función cerebral que progresan hacia la muerte y que no tienen otra causa aparente que un origen vascular. Este es un estudio observacional, con una muestra de 30 pacientes durante el mes de Julio del 2010. Para este estudio se utilizó fuentes directas e indirectas, como son: entrevistas al personal de enfermería, historias clínicas, reportes de enfermería, ficha de recolección de datos. Este estudio tiene como objetivo verificar el cumplimiento del Protocolo de Atención de Enfermería en pacientes con Enfermedad Cerebro Vascular del Área de Ictus. La principal conclusión a la que se llegó es que no se cumple en su totalidad el Protocolo de Atención de Enfermería debido a factores que el personal a cargo detalla como externos o fuera de su alcance. Palabras Clave: Enfermedad Cerebro Vascular; Ictus; Protocolo.

ABSTRACT The cerebrovascular disease is defined as the development of clinical signals of focal or global alteration of the cerebral function that progress towards death and that do not have another apparent cause than a vascular origin. This is an observational study with a group of 30 patients during the month of July, 2010. For this study direct and indirect sources were utilized, among them: interviews with nursing staff, clinical records, nursing report, and data recollection file. This study aims to verify the fulfillment of the Attention Protocol of Nursing care in patients with cerebrovascular disease in the Stroke Area. The main conclusion reached was that the Attention Protocol of Nursing care was not fulfilled entirely due to factors which the staff in charge explains as external or out of their reach.

Key words: Cerebrovascular disease; Ictus; Protocol.

INTRODUCCIÓN

La Enfermedad Cerebro Vascular (ECV) se define como el desarrollo de signos clínicos de alteración focal o global de la función cerebral, con síntomas que tienen una duración de 24 horas o más, o que progresan hacia la muerte y no tienen otra causa aparente que un origen vascular. (1,2,3)

En esta definición se incluyen la Hemorragia Subaracnoidea (HSA), la hemorragia no traumática, y la lesión por isquemia. Poblaciones afrocaribeñas muestran más altas tasas de ECV frente a poblaciones de raza blanca. (4,5,6) Este fenómeno se ha explicado por la mayor incidencia de hipertensión arterial entre los primeros. En

Recibido 17/11/10; Revisado 27/11/10; Aceptado 05/12/10.Correspondencia: Dr. Ricardo Cañizares Fuentes.Universidad Católica Santiago de Guayaquil, Av. Carlos Julio Arrosemena Km. 1.5 vía a Daule, Guayaquil, Ecuador.Telf: 593-9-0086721E-mail: [email protected]© 2011 Programa Publicaciones Médicas Pregrado.© 2011 Revista MedPre.

ENFERMERÍA



clases sociales bajas se ha encontrado también mayor incidencia de ECV, lo que se ha atribuido a diferencias en los regímenes dietéticos. (1,4,6)

La ECV constituye la tercera causa de muerte y es uno de los más importantes motivos de consulta, siendo la causa del 10% a 12% de las muertes en los países industrializados, la mayoría (88%) en personas mayores de 65 años. Durante los últimos años este porcentaje ha disminuido, al parecer por la modificación de los factores de riesgo los cuales de alguna manera podrían influir en la historia natural de la enfermedad. (1,4,7)

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

¿Se cumple con el Protocolo de Atención de Enfermería en pacientes con Enfermedad Cerebro Vascular en el área de Ictus del tercer piso de Medicina Interna en el mes de julio del 2010 en el Hospital “Abel Gilbert Pontón”?

OBJETIVO

Verificar el cumplimiento del protocolo de atención de enfermería en pacientes con ECV hospitalizados en el área de ictus en el Hospital “Abel Gilbert Pontón”.


La clasificación más simple de ECV es la siguiente: (3,7,8)

∞ ECV Isquémica: En este grupo se encuentra la

Isquemia Cerebral Transitoria (ICT), el infarto cerebral por trombosis, el infarto cerebral por embolismo y la enfermedad lacunar. (5,6,9)

∞ ECV Hemorrágica: En este grupo se encuentra la Hemorragia Intracerebral (parenquimatosa) y la HSA espontánea. (2,3,10)

La clasificación rápida de la ECV permite predecir su pronóstico, identificar y modificar los procesos fisiopatológicos con el objetivo de reducir la lesión en la fase aguda y el riesgo de recurrencia, planear las medidas de soporte inmediato para el paciente, solicitar los estudios clínicos adecuados, y a largo plazo su programa de rehabilitación. (1,3,4)

La incidencia de la enfermedad aumenta de maneraexponencial conforme aumenta la edad, comprometiendoa 3 por cada 10.000 personas entre la tercera y la cuartadécadas de vida, hasta 300 de cada 1.000 personas entrela octava y la novena décadas de vida. (4,5,8,9)

Factores de Riesgo Los factores de riesgo en la ECV pueden seragrupados en factores de riesgo inherentes acaracterísticas biológicas de los individuos (edad y sexo),a características fisiológicas (presión arterial, colesterolsérico, fibrinógeno, índice de masa corporal, cardiopatíasy glicemia), a factores de riesgo relacionados con elcomportamiento del individuo (consumo de cigarrillo oalcohol, uso de anticonceptivos orales), y acaracterísticas sociales o étnicas. (6,7, 10,11)

Fisiopatología Para cumplir con sus funciones el cerebro requiereque el Flujo Sanguíneo Cerebral (FSC) sea constante ypermanente. El FSC es aproximadamente de 65ml/min/100gr de tejido pero puede modificarsedependiendo de la rapidez y el grado de obstrucción quesufra el vaso. (2,4,6)

Si el FSC cae por debajo de 25 ml/min/100gr detejido cerebral y la circulación se establece a corto plazo,las funciones cerebrales se recuperan; si por el contrarioel FSC cae por debajo de 10-12 ml/min/100gr,independientemente del tiempo de duración, sedesencadenan los procesos irreversibles del infartocerebral. (5, 7,10)

En el infarto se producen básicamente dos fenómenosfisiopatológicos, uno de ellos es la hipoxia tisular debidoa la obstrucción vascular y el otro son las alteracionesmetabólicas de las neuronas debido a la abolición de losprocesos enzimáticos. (1,3,4,7)

Causas de Enfermedad Cerebro Vascular 1. Aterosclerosis 2. Hipertensión arterial (HTA) 3. Diabetes mellitus (DM) 4. Disección arterial. 5. Vasoespasmo en la HSA. 6. Trombosis de origen indeterminado.

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Cumplimiento del Protocolo de Atención de Enfermería en paciente con Enfermedad Cerebro Vascular – Cañizares R., Avelino F.

7. Uso de cocaína 8. Shock hipovolémico. 9. Alteraciones hematológicas 10. Trombosis de los senos venosos cerebrales. (6,9,11)

Manifestaciones Clínicas

La ECV se define como un síndrome clínico caracterizado por signos y síntomas neurológicos que bien pueden ser focales o difusos. Lo característico es la afectación de un área determinada que puede conllevar desde afasias hasta un déficit motor o sensitivo. (9,10)

Todos los síntomas de la ECV aparecen repentinamente y a menudo hay más de un síntoma al mismo tiempo. Por lo tanto, la ECV puede distinguirse de otras causas de mareos o cefaleas. Los siguientes síntomas pueden indicar que ha ocurrido una ECV y que se necesita inmediata atención médica. (4, 5, 6,11)

∞ Alteración del estado de conciencia: estupor, coma, confusión, agitación, convulsiones; (2,11)

∞ Paresia o parestesia súbita de la cara, el brazo, o la pierna, especialmente en hemicuerpo; incoordinación facial o asimetría, parálisis o pérdida sensorial; (5,7,9)

∞ Confusión repentina, afasia motora o sensorial, disartria u otras alteraciones cognitivas; (1,2,11)

∞ Amaurosis unilateral o bilateral, hemianopsias, cuadrantopsias; (4,5,6)

∞ Dificultad para la marcha o el mantenimiento de la postura, mareos, pérdida de equilibrio o de coordinación; (1,2,3)

∞ Cefalea severa súbita sin causa conocida; (4,7,9)

∞ En situaciones severas existe la pérdida de control de esfínteres; (7,8,9)

∞ Vértigo, diplopía, hipoacusia, náuseas, vómito. (4,5,6)

Métodos Diagnósticos

• Tomografía Axial Computarizada (TAC) cerebral; • Electrocardiograma (ECG); • Estudios hematológicos; • Química sanguínea; • Gases arteriales; • Punción lumbar; • Angiografía cerebral; • Angiografía por Resonancia Magnética; • Tríplex carotídeo; • Doppler transcraneal.

Tratamiento • Anamnesis y examen clínico neurológico;

• TAC de cerebro sin contraste; • ECG y evaluación cardiológica; • Rx. standard de tórax;

• Laboratorio mínimo inicial: hemograma, glucemia,uremia, recuento de plaquetas, tiempo deprotrombina, KPTT, natremia y potasemia; (2,5,7,8)

• Asegurar vía aérea permeable y corregir lahipoxia; (1,5,11)

• Asegurar el aporte de líquidos adecuados, usando lavía parenteral; (5,6,9)

• La posición cefálica elevada a 30º si se sospechahipertensión endocraneana, o sin elevación cuandose sospecha trombosis de una gran arteria. (4,5,6)

• La colocación de sonda vesical debe reservarse paraaquellos pacientes que presentan retención urinaria oa las mujeres con incontinencia; (1,4,11)

• La sonda nasoyeyunal debe recomendarse parapacientes con trastornos de conciencia; (3,4,6)

• La hipertensión arterial es un mecanismo de defensa,por fenómeno de rebote; (1,3,4)

• Debe evitarse la sedación innecesaria. (5,6,7,9)

Prevención

Se han realizado diferentes estudios en los que secompararon al ácido acetilsalicílico en baja y alta dosiscon el dipiridamol, ticlopidina, clopidogrel, y warfarinapara evidenciar cuál es más efectivo, tanto para laprevención primaria como para la secundaria. (2,3,11)

Se justifica la prevención primaria en pacientes conestenosis carotídea asintomática de mayor riesgo,mientras no se indique cirugía, y en pacientes mayorescon factores de riesgo e infartos silentes. (5,9,11) El tratamiento a elegir va a depender del tipo de ECVy de sus complicaciones hemorrágicas. Siempre espreferible la prevención, ya que la ECV ocurrerepentinamente y cuando no es fatal, puede consumir lasreservas físicas, anímicas y financieras del paciente, desu familia y de la comunidad. (1,4,5,7)

Cuidados de Enfermería • Signos vitales cada 4 horas.

• Presión arterial; • Frecuencia cardíaca;

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• Frecuencia respiratoria; • Temperatura ; • Cambios en la escala de Glasgow. (1,2)

• Reposo en cama, según evolución, pasar a sillón si tolera; (4,6,11)

• Cabecera a 30º. Rotar, cada hora, y tomar medidas para prevención de escaras; (3,4,5)

• Si está lúcido probar alimentación (dieta semiblanda), si no está lúcido alimentación por sonda nasogástrica (o mejor, nasoduodenal); (1,2,11)

• Verificación del plan de hidratación parenteral: 20 a 40 mL /Kg. de peso. (3,4,5,6)

Terapias de Rehabilitación Terapia física El objetivo es lograr que el paciente que sufre una ECV vuelva a aprender actividades motoras simples como volver a aprender a caminar, sentarse, acostarse, y cambiar de un tipo de movimiento a otro. (4,5,6,7,8)

Terapia ocupacional El objetivo es ayudar al paciente a ser independiente o alcanzar el nivel más alto posible de independencia. (3,4,11) Volver a aprender a comer, beber, deglutir, vestirse, bañarse, cocinar, leer, escribir, cuidado personal. Utilizar refuerzos para piernas, apoyos de resorte, marcos o bastones. (4,6,7)

Terapia de dicción o del habla La terapia del habla ayuda al paciente a volver a aprender el lenguaje y la dicción o aprender otras formas de comunicación. También es beneficioso que los miembros de la familia del paciente reciban ayuda psicológica. (4,6,9)

Terapia psicológica/ psiquiátrica Alivia algunos problemas mentales y emocionales relacionados. (3,4) METODOLOGÍA Se realizó un estudio observacional, con una muestra de 30 pacientes durante el mes de Julio del 2010, realizado en el área de ictus de medicina interna del Hospital “Abel Gilbert Pontón”, durante la rotación de

clínico quirúrgico del Programa de Internado deEnfermería. Para este estudio se utilizó fuentes de datos de formadirecta e indirecta, entre las cuales tenemos: historiasclínicas, entrevistas al personal de enfermería, reportesde enfermería de licenciadas, ficha de recolección dedatos, citas bibliográficas; todo este material permitiódesarrollar el presente trabajo. RESULTADOS La mayoría de pacientes del total de la muestra sonpersonas de sexo masculino que se encuentran asiladosen esta unidad, quienes aducen que la enfermedad sedebe a la mala alimentación y la responsabilidad queconlleva este sexo. (Fig. 1) La edad en que se presenta la ECV en mayorproporción es en personas que sobrepasan los 70 años deedad, resultantes de enfermedades crónicas muchas vecessin tratamiento. (Fig. 2) Entre los antecedentes familiares que predominancomo factores de riesgo en la ECV tenemos HTA y DMtipo II que se presentan en mayor porcentaje según losdatos obtenidos. (Fig. 3) Según el estudio realizado en estos pacientes la DMtipo II afecta de forma directa al desarrollo de la ECV yaque no han recibido el tratamiento oportuno para estapatología. (Fig. 4) Debido a antecedentes tanto familiares comopersonales, los casos de ECV que se presentan conmayor frecuencia en estos pacientes son la ECVisquémica con un porcentaje del 60% según laclasificación respectiva. (Fig. 5) El estudio evidencia como resultado que el Protocolode Enfermería no se cumple en su totalidad en lospacientes con ECV por parte del personal de enfermería,tan solo en el 33,4% de los pacientes se aplica, mientrasque en el 66,6% no se cumple debido a factores comofalta de tiempo para cumplir con los procedimientos,falta de material, déficit de conocimiento en el manejo deestos pacientes por parte del personal auxiliar deenfermería, escaso control o supervisión delcumplimiento del proceso por parte de las licenciadaslíderes. (Fig. 6)

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Fig. 1. Incidencia del ECV por sexo. Fig. 4. Antecedentes patológicos personales en ECV Fuente: Ficha de recolección de datos. Fuente: Ficha de recolección de datos. Elaborado: Álex Avelino. Elaborado: Álex Avelino. Fig. 2. Incidencia de ECV según edad. Fig. 5. Tipos de Enfermedad Cerebro Vascular Fuente: Ficha de recolección de datos. Fuente: Ficha de recolección de datos. Elaborado: Álex Avelino. Elaborado: Álex Avelino Fig. 3. Antecedentes patológicos familiares en ECV. Fig. 6. Cumplimiento del Protocolo de Atención de Fuente: Ficha de recolección de datos. Enfermería Elaborado: Álex Avelino. Fuente: Ficha de recolección de datos. Elaborado: Álex Avelino.

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Resultado de entrevista al Personal de Enfermería

“La verdad que yo realizo mi trabajo como puedo, debido a que ya por la edad que tengo y mi enfermedad, porque sufro de dolores musculares no puedo realizar el aseo al paciente como lo hacía antes cuando empecé como enfermera, además la cantidad de pacientes en el área no permite dedicarse a uno solo.”

“El personal auxiliar no realiza las actividades que son encomendadas, aducen que no les corresponde ciertas actividades a ellos, además no permiten que su trabajo sea supervisado.”

“El estado no da los materiales para trabajar con los pacientes, siempre se les pide cosas como jabón, pañales, toallas húmedas a los familiares y se quejan de que no tienen dinero, que eso debe dar el hospital”

“Yo no he recibido clases de cómo cuidar a estos pacientes, trabajo tantos años aquí y no me han dado un curso de trabajar con esos pacientes”

“Yo siempre hago lo mismo, de tomar signos vitales y limpiar a un paciente, siempre lo hago y los pacientes se mejoran pronto”

DISCUSIÓN El personal profesional de enfermería aduce que el personal auxiliar no permite la supervisión del trabajo dentro del área, por lo que no se puede realizar esta tarea de supervisión por parte de las licenciadas de enfermería del equipo de salud. Por otro lado, cada personal, sea este profesional o auxiliar mantienen una disputa en cuanto a intervenciones de enfermería que deben realizarse en estos pacientes. El escaso material del que se dispone para realizar ciertas intervenciones de aseo diario a los pacientes asilados, afecta considerablemente la atención de enfermería; además, los familiares aducen que el Hospital es el que debería de proporcionar estos materiales, porque ellos no cuentan con los recursos debido a que la enfermedad es muy costosa. Sumado a los factores anteriores, se presenta la falta de tiempo para cumplir con las intervenciones, debido a la cantidad de pacientes y tiempo que lleva en realizar

cada intervención, no permitiendo cumplir con todas lasactividades.

CONCLUSIONES La Enfermedad Cerebro Vascular en la actualidad sepresenta en un alto porcentaje en nuestro medio, y elequipo de salud, principalmente el personal deenfermería, es el actor principal en la recuperación deeste tipo de pacientes y patología. Debido a esto, elcumplimiento del Protocolo de Atención de Enfermeríaen pacientes con ECV debe ser estricto, ya que llevarlo acabo permite que los pacientes hospitalizados en el áreade Ictus del Hospital “Abel Gilbert Pontón” tengan unarecuperación más rápida y en menor tiempo. Factores como la falta de tiempo para cumplir con losprocedimientos, falta de material, déficit deconocimiento en el manejo de estos pacientes por parte elpersonal auxiliar de enfermería, poco control osupervisión del cumplimiento del proceso por parte delas licenciadas líderes, son las variables másrepresentativas que repercuten en el buen manejo delProtocolo de Atención de Enfermería. El personal de enfermería, sobre todo las licenciadasy licenciados líder en enfermería del área, deben serquienes se encarguen de la vigilancia del fielcumplimiento del Protocolo, mediante la supervisión yevaluación continua tanto del personal profesional comodel personal auxiliar de enfermería. Solo con llevar a cabo el Protocolo de Atención deEnfermería de forma concienzuda permitirá que elpaciente a cargo de este personal pueda tenerexpectativas de vida de mejor calidad. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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MEDICINA

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Proceso de Elección de los Artículos Científicos

El procedimiento para la elección de los artículos a incluir en la Revista MedPre es el siguiente:

1. Todos los artículos remitidos a la dirección de correo [email protected] serán revisados por el Comité Editorial de la Revista MedPre para verificar que cumplan con los elementos formales que se solicitan en las Instrucciones para la elaboración del Artículo Científico y en las Normas para Publicaciones en la Revista MedPre. De no cumplir con estos criterios, el documento no continuará el proceso de elección y será enviado a su autor, con indicación de las falencias de forma halladas en la primera evaluación.

2. Si cumple con los requisitos formales, el documento inicia el proceso de evaluación por pares a través de miembros del Comité Editorial de la Revista MedPre, los cuales deben ser expertos en el tema que se trata en el artículo científico. La identidad del autor de un artículo no se revela a los evaluadores y tampoco la de estos al primero.

3. Con base en los conceptos de los evaluadores, el Comité Editorial y el Editor definen si se publicará o no el artículo científico. En cualquiera de los casos, el autor recibe una carta en la que se le indican los conceptos de los evaluadores, se señala la decisión tomada y, de ser aceptado, se confirma a su autor las sugerencias y cambios a efectuar antes de publicar el artículo.

4. Si el artículo científico es evaluado positivamente por un evaluador y negativamente por otro, se remite a un tercer evaluador, y con base en su concepto se decide la inclusión del documento en la publicación.

5. Recibidos los cambios hechos por el autor, el Comité Editorial remite el documento al Editor de la Revista MedPre. Hecha la edición correspondiente, el artículo es devuelto al autor para que dé su aprobación en un plazo no mayor de 3 días hábiles. El autor debe enviar la autorización y señalar con precisión los cambios que no acepta, puesto que con esto se hace responsable de todas las afirmaciones que haga en su artículo, incluyendo las que han sido sometidas a cambio por el Editor de documentos y autorizadas por el autor.

6. Si 3 días hábiles después de la recepción del documento su autor no se pronuncia al respecto, no se incluirá el Artículo Científico en la publicación de la Revista MedPre.

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Sección

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Emil Adolf von Behring Doctor (15-Mar-1854 — 31-Mar-1917)

Nacimiento: Hansdorf, Prusia Occidental. Fallecimiento: Marburg, Alemania.

Nobel en Fisiología o Medicina Descubre la antitoxina diftérica

Emil Adolf von Behring nació el 15 de marzo de 1854, en la aldea de Hans, Prusia Occidental (Alemania), en el seno de una familia humilde, siendo el primero de 8 hijos de August y Auguste Behring.

Considerado alumno con talento, Emil recibió su educación secundaria en el “Gymnasium” de Hohenstein gracias a la ayuda del Ministro del pueblo. Su orientación hacia una vida profesional Médica surgió de la amistad con un médico militar que lo dispuso a iniciar sus estudios en el “Army Medical College” de Berlín, a través de una beca del gobierno. Ingresó en 1874 al “Royal Medical - Surgical Friedrich - Wilhelms Institut” (Die Pépinière) donde obtuvo su título de Médico en 1878 y, luego de aprobar el Examen de Estado, su Doctorado en 1880, año en que un brote de difteria formó parte de la edad dorada que azotó Europa y América a partir de 1857.

Durante 1881-1883 en Posen (Polonia), Behring investigó la acción del yodoformo sobre las bacterias afirmando que no es bactericida, pero puede neutralizar las toxinas, por lo que su acción es antitóxica. En 1886 en Wiesbaden (Alemania) realizó un curso de técnicas bacteriológicas impartido por August Falk.

Behring, siendo médico militar de alto rango, y especialista en la investigación fisiológica y química de los desinfectantes, fue asignado en 1887 como comandante del cuerpo médico del Instituto de Farmacología de la Universidad de Bonn, para la formación continua en los métodos experimentales con la finalidad de prevenir y luchar contra las enfermedades epidémicas en el ejército.

En 1888, fue trasladado al Instituto de Higiene de Berlín para colaborar como asistente del Dr. Robert Koch, hasta 1889 que inició sus labores en el Instituto de Enfermedades Infecciosas de Berlín.

Un áureo y próspero futuro lleno de distinciones se perfilaba para Behring junto al brillante equipo de trabajadores de Koch. La mayoría de sus investigaciones estaban íntimamente ligadas al trabajo de Roux y Yersin, quienes durante los años 1888-1890, demostraron que los filtrados de cultivos de difteria abacilares, contenían una sustancia a la que denominaron “toxina”, la cual producía todos los síntomas de la difteria al ser inyectada en animales.

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A partir de sus observaciones sobre la acción del yodoformo, Emil trató erróneamente de obtener una desinfección de los organismos vivos mediante la inyección de material tratado con diferentes desinfectantes en animales. Sin embargo, a principios de 1898 Behring y F. Wernicke desarrollaron el primer suero terapéutico eficaz contra la difteria, encontrando que la inmunidad al bacilo puede ser generada en animales mediante la inyección de la toxina diftérica neutralizada por la antitoxina. Behring y sus colegas realizaron inmunizaciones en ratas, cobayas y conejos con formas atenuadas de Corynebacterium diphteriae o Clostridium tetani y, en 1890 junto a Shibasaburo Kitasato elaboraron el suero antitetánico. Su trabajo publicado mencionaba el uso de dosis graduadas de cultivos esterilizados de bacilo tetánico o diftérico que al ser administrados en animales producían antitoxinas séricas que neutralizaban las toxinas liberadas por los bacilos. También demostraron que las antitoxinas producidas por un animal podían inmunizar a otro y que además era factible la curación de un animal con sintomatología de difteria. Este gran descubrimiento fue confirmado y utilizado con éxito por otros investigadores.

La primera seroterapia exitosa contra la difteriase logró en Alemania en 1891. Este sucesodemarcó el fin de una época en la queanualmente fallecían 50,000 niños.Desafortunadamente, la presencia deconcentraciones inadecuadas de antitoxinadiftérica en suero no permitió avancessignificativos en la lucha contra la difteria.

Gracias al desarrollo del enriquecimientobacteriano por Paul Ehrlich, junto con unacuantificación precisa y estandarización delprotocolo, se pudo determinar con exactitudla calidad de la antitoxina diftérica. Behringposteriormente decidió elaborar un contratocon Ehrlich como prueba de su futuracolaboración. Ellos organizaron un laboratorioen Berlín que les permitió obtener grandescantidades de suero ovino y equino.

En 1892, Behring y la compañía química-farmacéutica Hoechst en Frankfurtcomenzaron a trabajar conjuntamentereconociendo el potencial terapéutico de laantitoxina diftérica. Desde 1894, la produccióny comercialización del suero terapéuticocomenzó en Hoechst. Numerosas distinciones fueron conferidas aBehring. En 1901, el año de su Premio Nobel enMedicina o Fisiología, fue elevado a lanobleza, y en 1903 fue elegido miembro delConsejo Privado, con el título de Excelencia.

Behring, junto con sus colegas Wernicke (izquierda) y Frosch (centro) en el laboratorio de Robert Koch en Berlín.

Foto:

Emil von Behring probando una vacuna en el primer caballo. Foto: Chiron Behring

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Agosto Vol.1 No. 1

El suero terapéutico desarrollado por Behring prevenía la difteria por sólo un corto período de tiempo. En 1901, Behring usó por primera vez la inoculación de bacilo diftérico con menor virulencia para ayudar al cuerpo a producir antitoxinas. Como partidario de la teoría humoral de la respuesta inmune, Emil creía en la acción protectora a largo plazo de las antitoxinas séricas. Hoy es de conocimiento mundial que la vacunación activa estimula la antitoxina (anticuerpo) que se produce en las células plasmáticas.

Behring vivió enteramente para su idea de revolucionar la medicina a través de la terapia de suero. Su enorme concentración en su trabajo a menudo lo llevó a enfermedades físicas, así como a profundas depresiones, que le obligó a ausentarse del trabajo para una estancia en el sanatorio de 1907 a 1910. En 1913, Behring hizo público su agente de protección contra la difteria, TA (toxina-antitoxina). Contenía una mezcla de toxina

diftérica y suero antitoxina terapéutico. Latoxina estaba destinada a provocar unarespuesta general del cuerpo, pero sin hacerdaño a la persona que se vacuna. Además,fue diseñado para proporcionar protección alargo plazo. El nuevo medicamento fueprobado en varias clínicas y demostró serinofensivo y eficaz. Para facilitar su trabajo, en 1914 él mismofundó en Marburg, el Behringwerke para lafabricación de sueros, vacunas y para laexperimentación de estos. A finales de 1914, lainyección de suero se estableció comoestrategia preventiva frente a lasenfermedades. A partir de abril de 1915, los errores en ladosificación y la escasez de los suministros sehabían superado y el número de enfermos se redujo drásticamente. Behring fue declarado"salvador de los soldados alemanes" y fuegalardonado con la medalla de la Cruz deHierro prusiana. El primer Premio Nobel de Fisiología o Medicinareconocido tanto en el desarrollo de unconcepto científico que se refería a la formaen que el sistema inmune puede luchar contraciertos agentes infecciosos, y su traducción conéxito en un método de mantenimiento de lasenfermedades, fallece en Marburg el 31 demarzo de 1917. Su descubrimiento de laantitoxina diftérica condujo a un nuevo tipo deestrategia terapéutica, en el cual la inmunidadcreada a través de medios artificiales puedecurar las enfermedades que amenazan la vida.

An guos viales (1897 y 1906) con e quetas escritas a mano. Foto: Cortesía de Aven s Behring

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Agosto Vol.1 No. 1

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NORMAS PARA PUBLICACIONES EN LA REVISTA MedPre

Los artículos científicos de Medicina; Odontología; Nutrición, Dietética y Estética; y Enfermería deben ser enviados al correo electrónico [email protected] de la Revista MedPre para ingresar al Proceso de Elección de los Artículos Científicos. La revisión de su contenido y estructura se ejecuta en la evaluación por pares y por el Editor de la Revista MedPre.

Se aceptan artículos de revisión bibliográfica, casos clínicos, y artículos de investigación, siendo responsabilidad del(los) autor(es) la información publicada en la Revista MedPre.

Los artículos científicos deben contener la siguiente estructura:

Artículos Originales: Título, Resumen, Introducción, Metodología, Resultados, Discusión y Referencias Bibliográficas.

Revisiones Bibliográficas: Título, Resumen, Introducción, Metodología, Desarrollo del tema, Conclusiones y Referencias Bibliográficas.

Casos Clínicos: Título, Resumen, Introducción, Descripción del Caso Clínico, Discusión, Conclusiones y Referencias Bibliográficas.

A. Partes preliminares:

1. Título: Tiene por objeto describir el contenido del artículo en forma clara y específica, exacta, breve y concisa. No se redacta de forma interrogativa. Debe estar traducido al inglés.

2. Autor: Se debe incluir nombre completo de las personas que contribuyeron materialmente a la investigación de acuerdo a la magnitud e importancia de su contribución, grado científico, categoría docente o investigativa más relevante de cada autor; dirección, correo electrónico, y teléfono del autor principal.

3. Institución: Nombre(s) de la(s) Institución(es) o Centro(s) donde se desarrolló la investigación. Dirección exacta de la misma con el código postal correspondiente.

4. Resumen: Según la norma editorial de la Revista MedPre, los artículos de revisión bibliográfica y los reportes de caso clínico deben incluir un resumen no estructurado, en español e inglés, con una extensión no superior a 150 palabras; para artículos originales el resumen deberá ser estructurado. El contenido del resumen debe expresar en forma clara y breve los objetivos y los alcances del estudio, la metodología empleada, los resultados principales con valores numéricos y su significación estadística, y las conclusiones principales.

5. Palabras clave: El número mínimo de palabras clave por artículo es 3 y el máximo es 6, siendo colocadas debajo del resumen, tanto en español como en inglés. Siempre que sea posible deben utilizarse los términos de la lista Medical Subject Headings (MeSH) o de LILACS.

B. Partes del Cuerpo: 1. Introducción: Se incluirán las referencias bibliográficas

estrictamente necesarias y no se mencionarán datos o conclusiones del trabajo. Se ha de tener presente una extensión no superior a las 250 palabras. Se debe indicar el campo de estudio, antecedentes del tema, limitacionesde otros investigadores para resolver el problema, se propone una solución y se justifica la pertinencia del texto. El objetivo de la investigación debe incluirse al final de la introducción

2. Metodología: Para permitir a otros investigadores reproducir el estudio debe incluir al menos los 9 ítems que se mencionan a continuación: • Describir el tipo de diseño utilizado; • Mencionar la población participante en el estudio y

su entorno; • Definir los criterios de inclusión y exclusión; • Enunciar las variables en estudio; • Estimar el tamaño de la muestra y asignación de

sujetos a grupos de estudio; • Señalar los medicamentos y productos químicos

utilizados, sin olvidar nombre genérico, dosis y vía deadministración;

• Detallar los procedimientos para la recolección de los datos, así como los criterios de medición y seguimiento;

• Indicar el plan de análisis incluyendo las herramientas estadísticas utilizadas;

• Citar los aspectos concernientes con el financiamiento del artículo, de tal forma de salvaguardar eventuales conflictos de interés.

Para el caso de revisiones bibliográficas se debe aportar una descripción del método de localización, selección y evaluación de estudios primarios.

3.

4.

Resultados: Se debe expresar los resultados de las experiencias descritas en la sección metodología, ypresentar las pruebas que apoyan tales resultados, sea en forma de figuras, cuadros o en el mismo texto. La información se menciona en detalle en el texto y no de forma repetida en los cuadros y figuras.

Discusión: Es necesario examinar e interpretar los resultados; determinar la coherencia o contracción de los

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revista medpre primera edición

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