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Medicina respiratoria

revista medicina respiratoria 8 4/6/12 13:26 Página 1 (Negro/Process Black plancha)


DDiirreeccttoorreess::

J. SANCHIS ALDÁSServicio de Neumología. Hospital Sant Pau. Barcelona

V. SOBRADILLO PEÑAServicio de Neumología. Hospital de Cruces. Bilbao

SSeeccrreettaarriioo ddee RReeddaacccciióónn::

J. L.VIEJO BAÑUELOSServicio de Neumología. Hospital General Yagüe. Burgos

CCoonnsseejjoo EEddiittoorriiaall::

N. COBOS BARROSOSección de Neumología. Servicio Pediatría Hospital Vall D’Hebron. Barcelona.

F. DUCE GRACIAServicio de Alergia. Hospital Clínico. Zaragoza

J. MARTÍNEZ GONZÁLEZ-RÍOServicio de Neumología. Hospital Central de Asturias. Oviedo.

C. PICADO VALLÉSServicio de Neumología. Hospital Clínico. Barcelona.

M. PERPIÑÁ TORDERAServicio de Neumología. Hospital La Fe.Valencia.

L. SÁNCHEZ AGUDO

Servicio de Neumología. Instituto Carlos III. Madrid.

* EDITA: NEUMOLOGÍA Y SALUD, S.L.Condes de Aragón, 14, 10.º B. 50009 Zaragoza

www.neumologiaysalud.es

ISSN: 1889-1535.

Depósito Legal: Imp. Santos S.L. BU-201/2008

Septiembre 2010. VVooll.. 33 NN..ºº 22

Nota: Reservados todos los derechos. Queda rigurosamente prohibida, sin autorización escrita de los editores la reproducción parcial o total de esta publicación porcualquier medio o procedimiento.

Foto portada: Lluís Marqués Amat


Editorial

Estrategias para mejorar la atención de los pacientes con enfermedades respiratorias

JOAN ESCARRABILL

RICARD TRESSERRAS

Alergia a himenópteros

LLUÍS MARQUÉS AMAT

Evaluación funcional respiratoria previa a la resección pulmonar:recomendaciones de las sociedades europeas

GONZALO VARELA

Nuevas técnicas endoscópicas: AlveoloscopiaANA KERSUL

JAUME SAULEDA

BORJA G. COSÍO

Trastornos respiratorios del sueño asociados a la obesidad mórbida

MARÍA ASUNCIÓN NIETO BARBERO

BEATRIZ MORALES CHACÓN

JOSÉ LUÍS ÁLVAREZ-SALA WALTHER

Vacunación antineumocócica

ANGEL GIL DE MIGUEL

RUTH GIL PRIETO

JOSÉ LUIS DEL BARRIO FERNÁNDEZ

índice5

17

35

63

7

27

45


editorial

En el presente número de Medicina Respiratoria, el Dr. Escarrabill pro-

pone un plan estratégico para la atención de pacientes con enfermedad

respiratoria en una comunidad. Con ello se da cabida en estas páginas,

por primera vez, a la presentación de asuntos de política sanitaria.El ob-

jetivo es mejorar la información de los médicos clínicos sobre los crite-

rios y tendencias de la sanidad pública, en relación con nuestra ocupación

fundamental: la atención del enfermo respiratorio.

El interés particular del neumólogo sobre los mecanismos de la reacción

alérgica está relacionado con uno de los procesos más frecuentes e intri-

gantes de su especialidad, el asma, que no guarda relación con la picadu-

ra de insectos. Sin embargo, la alergia por picadura de himenópteros

posee en si misma un interés clínico doble: por un lado es un ejemplo de

mecanismo alérgico particular y diferente, cuya forma más grave es una

reacción sistémica que puede llegar al choque anafiláctico y configura un

cuadro de urgencia vital. Por otro lado, su mejor tratamiento es la inmu-

noterapia específica, tratamiento que en el caso del asma es de alcance

limitado y considerado con cierta suspicacia por el neumólogo. La des-

cripción del manejo terapéutico de la reacción a picadura de himenóp-

teros por el Dr. Marqués, un Alergólogo con larga y sólida experiencia,

puede ayudar a situar la inmunoterapia en el contexto del tratamiento de

las reacciones alérgicas, además de ser en si misma muy atractiva.

Las dificultades y posibilidades de la evaluación funcional previa a la ci-

rugía resectiva pulmonar han sido objeto reciente de interés en las pági-

nas de Medicina Respiratoria, con motivo de explorar y describir

novedades técnicas. Ahora, el Dr.Varela contribuye a la cobertura del ci-

tado tema con su presentación de las correspondientes guías de práctica

clínica, dejándolo así centrado.


En cada número de la revista se procura incluir aspectos novedosos, conceptuales o téc-

nicos, de la neumología. En el actual, la tarea corresponde a los Dres. Kersul, Sauleda y

Cosío, del Hospital Son Dureta, y la llevan a cabo presentando la alveoloscopia. Dicha

técnica está en la línea de avance del tratamiento de la imagen y se propone ampliar el

acceso “in vivo” a la estructura microscópica del sistema respiratorio, con posibilidades

muy prometedoras, tanto para la investigación como para el diagnóstico de patología pul-

monar.

Las Dras. Nieto y Morales, con el Prof. J.L. Álvarez-Sala del Hospital Clínico San Carlos

revisan extensamente las alteraciones respiratorias y del sueño relacionadas con la obe-

sidad. Lo hacen con sistemática y profundidad, por lo que su trabajo supone una referen-

cia muy útil sobre el estado de la cuestión,que facilita y analiza la información disponible.

La aceptación y el empleo de la vacunación antineumocócica fueron, al principio, lentos y

en algún momento dubitativos. Por fortuna, su uso en el individuo de riesgo ha acabado

por imponerse en nuestro país. Con intención de oportunidad temporal, y a la vista de los

últimos desarrollos en las variantes de vacuna frente al neumococo, el grupo de Medicina

Preventiva y Salud Publica coordinado por el Prof. Gil de Miguel presenta las posibilida-

des actuales de dicha vacunación, sus indicaciones y aplicaciones a las diversas poblacio-

nes de riesgo.

Una vez más, el comité editorial de Medicina Respiratoria intenta así contribuir con in-

formación útil a satisfacer el interés del profesional motivado.

DR. J. SANCHIS

DR.V. SOBRADILLO



7

Establecimiento de prioridades en saludLa toma decisiones sanitarias no es una tarea fácil y requiere

buscar evidencias para clarificar problemas,pensar en la apli-

cabilidad de las opciones, planificar las intervenciones y eva-

luarlas1. En el 6º programa marco, la Comisión Europea ha

promocionado el proyecto SUPPORT (SUPporting POlicy re-

levant Reviews and Trials) con el fin de proporcionar herra-

mientas útiles y basadas en evidencias en el proceso de toma

decisiones sanitarias2. En las diferentes fases del proceso de

toma de decisiones uno de los puntos críticos es definir la me-

jor estrategia para implicar a todas las partes interesadas

(stakeholders). Es decir, el punto clave es como pasar de la

búsqueda de evidencias a las decisiones.

El establecimiento de prioridades es fundamental para poder

decidir la mejor asignación de recursos escasos. Incluso en un

2010,3 (2):7-15

JOAN ESCARRABILL

Director del Plan Director de las Enfermedades del Aparato Respiratorio PDMAR (Departament de Salut)Area de Innovación. Institut d’Estudis de la Salut. Barcelona

RICARD TRESSERRAS

Subdirector General de Planificación y Evaluación Sanitaria (Departament de Salut)

Correspondencia: Joan EscarrabillInstitut d’Estudis de la Salut.

C/ Roc Boronat, 81-95 1ª Planta.08005 Barcelona

e-mail: [email protected]

RESUMEN

El establecimiento de prioridades es imprescindible para la asignación apropiada de recursos escasos.Todos los sistemas sa-nitarios se sirven de diversas herramientas para acercar a la primera línea asistencial las prioridades que deben determinarla toma de decisiones.Se revisan dos grandes grupos de estrategias: las estrategias que se centran en una enfermedad o pro-ceso (como la "estrategia EPOC") y las que se ocupan de un conjunto de patologías con algún denominador común (como los"Planes Directores",frameworks en el mundo anglosajón).El Plan Director de las enfermedades respiratorias (PDMAR) pre-tende mejorar la atención a los pacientes con enfermedades respiratorias a través de la identificación de objetivos clave.

PALABRAS CLAVE: toma de decisiones,planes directores, estrategias, espirometría, atención primaria,neumólogos,formación.

Estrategias para mejorar la atención de lospacientes con enfermedades respiratoriasA propósito del Plan Director de las enfermedades respiratorias (PDMAR)


8

marco ideal en el que no se diera una restricción de recursos

tan grave como la actual, el establecimiento de prioridades es

indispensable para establecer el orden de las intervenciones,

dado que en muchos casos la simultaneidad no es posible. En

épocas de crisis, priorizar es imprescindible para proteger los

elementos críticos que determinan la salud, especialmente en

las poblaciones más vulnerables3. Se han descrito diversas he-

rramientas para establecer prioridades.El análisis económico

en el establecimiento de prioridades,como por ejemplo el Pro-

gram budgering and marginal analysis (PBMA), juega un pa-

pel importante (teniendo en cuenta el coste de oportunidad y

el análisis de las marginalidades)4 pero no es exclusivo. Los

valores de los pacientes (ciudadanos)5, las circunstancias clí-

nicas o del sistema sanitario o la opinión de los profesionales

también juegan un papel importante.

Se describen diversas herramientas para pasar de la búsque-

da de evidencias a la decisión práctica. La discusión de sínte-

sis de revisiones sistemáticas de evidencias sobre temas clave

(policy briefs)6 o la promoción de modelos deliberativos (po-

licy dialogs)7 en los que prima la discusión sobre decisiones de

aplicación local.

En nuestro medio el Departament de Salut establece las prio-

ridades a partir del Plan de Salud8 que, partiendo del análisis

de salud de la población, constituye el marco de referencia de

las actuaciones en salud. A partir de este marco general, el

“mapa sanitario” es el instrumento de planificación que pre-

tende dar soporte a la toma de decisiones sobre el desarrollo

y la adecuación de los servicios. El mapa sanitario contempla

los recursos disponibles y prevé los que se puedan necesitar

desde una perspectiva territorial.El informe Romanow en Ca-

nadá (2002)9 o el documento del Nacional Health Service ti-

tulado Our health, our care, our say (UK, 2005)10 serían

ejemplos internacionales de estrategias de planificación de los

servicios sanitarios.

Planes directoresLa aproximación estratégica general a veces es insuficiente

para dar respuesta a problemas asistenciales muy concretos,

que requieren un esfuerzo suplementario en la selección de

prioridades.Los Planes Directores del Departament de Salut11

pretenden acercar los planteamientos estratégicos con los

operativos para mejorar la prestación del servicio. En defini-

tiva, los Planes Directores constituyen una herramienta de la

que se sirve el sistema sanitario para acercar las prioridades

del Plan de Salud a la primera línea asistencial.

En este sentido, los Planes Directores deben completar el aná-

lisis de la situación descrito en el Plan de Salud y el Mapa sa-

nitario y proponer medidas que mejoren el proceso asistencial.

Estas medidas se entienden desde una perspectiva amplia que

van desde la identificación de oportunidades de mejora en el

conjunto del sistema, a estrategias de diseminación de la evi-

dencia disponible, o programas de formación. Los Planes Di-

rectores proponen acciones preventivas y de reordenación de

los recursos asistenciales y planes concretos de actuación.Da-

do que el objetivo de los planes directores es proponer accio-

nes de mejora, la implementación del mismo debe ser

territorial, muy cercana a la primera línea. El plan director

propone “qué debe hacerse”y las instituciones o los responsa-

bles de los servicios asistenciales definen “cómo debe hacer-

se”. Finalmente, el Plan Director tiene una función de

evaluación de las intervenciones propuestas.

Cada Plan Director tiene sus características propias12 pero es-

tos son los rasgos comunes de todos los planes directores: se

trata de proyectos institucionales (impulsados por el Departa-

ment de Salut), integrales (tienen el objetivo de valorar todas

las dimensiones del problema),multidisciplinarios (participan

todos los profesionales implicados y, por lo tanto, no son pla-

nes de una “especialidad”), integrados (participan todos los

ámbitos asistenciales: atención primaria, hospitalaria, comu-

nitaria y sociosanitaria) y tienen una perspectiva territorial.

Aunque el formato puede ser muy distinto, los National Clini-

cal Directors13 que promueven la aplicación de los National

Services Framework en el National Health Service británico

o las Estrategias (como la “Estrategia EPOC del Sistema Na-

cional de Salud”)14 del Ministerio de Sanidad y Política Social

tienen objetivos parecidos a los Planes Directores.No hay evi-

dencias empíricas que identifiquen la mejor alternativa. En

cualquier caso, siempre se pretende promover mejoras en la

atención y la clave está en la evaluación. En la Tabla 1 se re-

sumen algunas de las diferencias entre el abordaje a partir del

un Plan Director o de una estrategia. Por otra parte, los Pla-

nes y las estrategias no son mutuamente excluyentes.

El desarrollo de un Plan Director se inicia con la creación de

un Consejo Asesor, en el que están representadas todas las

partes interesadas (profesionales, instituciones científicas,

proveedores y asociaciones de pacientes). El Consejo Asesor

Estrategias para mejorar la atención J. ESCARRABILL et al


Medicinarespiratoria

9

establece los objetivos del Plan y evalúa anualmente el grado

de cumplimiento de estos objetivos. La implementación de los

objetivos se encarga a un Director del Plan,que a través de un

equipo diseña la estrategia práctica.

¿Por qué un Plan Director de las enfermedades respiratorias?Las enfermedades respiratorias son una de las causas más im-

portantes de morbi-mortalidad en la mayoría de países occi-

dentales. Además, a diferencia de otros procesos, no se ha

objetivado un descenso de la mortalidad, tal como pasa en las

enfermedades cardiovasculares15. En Cataluña, las enferme-

dades del aparato respiratorio constituyen la tercera causa de

mortalidad, después del cáncer y de las enfermedades cardio-

vasculares16. Casi el 30% de la población se declara fumado-

ra activa y, aunque parece haberse roto la tendencia creciente

en el porcentaje de mujeres fumadoras, el tabaquismo sigue

siendo un problema de salud importante17.

La agudización de la EPOC es un problema de salud relevan-

te, por el riesgo elevado para el paciente en lo que concierne a

la supervivencia18 y con un elevado riesgo de reingreso: el

38% de los pacientes reingresan al año y, la media del tiem-

po desde el alta al reingreso es de 5 meses19.

El infradiagnóstico es otro problema grave referente a las en-

fermedades respiratorias. En España, la identificación de los

pacientes con EPOC en la Atención Primaria está muy lejos

del 10% de la población de 40-80 años que padece la enfer-

medad20. Además, únicamente en el 41% de los diagnósticos

consta el resultado de la espirometría en la historia clínica

(fuente:Sistema de información, ICS).Por otra parte,el 23%

de los pacientes que ingresan por exacerbación de la EPOC

Tabla I. Planes de Directores vs Estrategias.

PLAN DIRECTOR ESTRATEGIA EPOC

DISEÑO

Visualización Moderada Alta

Filosofía Bottom - up Top - down

Implicación de los profesionales Elevada Baja

Participación de los Servicios de Salud Directa, desde el inicio Indirecta

Impacto en la organización Elevado Difuso

OBJETIVOS

Foco de los objetivos Transversales para las Transversales únicamenteenfermedades respiratorias para la EPOC

Tipos de objetivos Pragmáticos Estratégicos

Implementación de los objetivos Proyectos de mejora y Objetivos específicos,cambios en la organización con poco énfasis en la organización

Objetivos específicos De aplicación territorial Generales

IMPACTOSobre los proveedores Incluidos en el contrato La inclusión no es automática

del CatSalut

Seguimiento de la implementación Directo, a través del contrato. Sistemas de información

Planes de formación Esenciales y específicos Colaterales y genéricos

Relación entre ámbitos asistenciales Imprescindible e incluida Deseable y se sobreentiende



afirman que ningún médico les atiende específicamente por su

enfermedad respiratoria21.

Desde un punto de vista organizativo y de prestación de servi-

cios sanitarios, en Cataluña cada semana 100 nuevos pacien-

tes inician el uso de aparatos que generan presión positiva

continua en la vía aérea (CPAP) para tratar el síndrome de

apneas del sueño.

Así, a partir de datos locales y referencias generales, parece

razonable ocuparse específicamente de las enfermedades res-

piratorias en el marco de un Plan Director.

Sesgos a evitarEn el diseño de un Plan Director deben evitarse algunos ses-

gos como los que se describen a continuación.

• Peso excesivo de la visión “metropolitana”de los problemas

respiratorios. Casi dos tercios de la población de Cataluña vi-

ven a menos de cincuenta kilómetros alrededor de Barcelona

y concentra la mayor parte del terciarismo relacionado con

las enfermedades respiratorias.Este hecho puede provocar un

sesgo en el análisis al considerar que la visión metropolitana

es generalizable.Hay problemas de organización de los cuida-

dos (por ejemplo la relación entre las especialidades y la aten-

ción primaria) o la dependencia de centros de referencia para

completar el tratamiento de los pacientes que son muy distin-

tos, en magnitud y en el tipo de soluciones, para los pacientes

que viven lejos del área metropolitana.

• Peso excesivo de la visión académica.En relación con el pe-

so de la visión metropolitana se podría cometer un segundo

sesgo en el análisis: potenciar en exceso la visión académica.

El objetivo del PDMAR no es generar conocimiento científico,

de esto deben encargarse los centros asistenciales y de inves-

tigación. Además, las prioridades científicas no tiene porque

ser equiparables a las prioridades asistenciales, aunque cada

vez más parece deseable un alto nivel de convergencia entre

ambas para hacer más accesibles los avances científicos y des-

arrollar innovaciones organizativas que lo faciliten.

• Visión del especialista sin compartir con la Atención Prima-

ria. Es evidente que el neumólogo juega un papel importante

en la planificación de la atención a los pacientes con enferme-

dades respiratorias. Sin embargo hay que tener en cuenta dos

aspectos fundamentales: el impacto de las enfermedades res-

piratorias sobre la Atención Primaria (son la causa más im-

portante de visita en las consultas de Atención Primaria22) y

el interés de algunos médicos generales por las enfermedades

respiratorias (los denominados “médicos generales con espe-

cial interés” por las enfermedades respiratorias23 ), que en al-

gunos ámbitos se identifican como el “referente” para este

tipo de problemas. En cualquier caso, los problemas de salud

comunes necesitan soluciones sencillas y al abasto. Además,

hay otras especialidades y profesiones tienen su papel en el

abordaje de los problemas respiratorios: cirujanos torácicos,

oncólogos, rehabilitadores, farmacéuticos…

• Visión del médico sin compartir con enfermería y fisiotera-

peutas. El abordaje de las enfermedades respiratorias, espe-

cialmente las enfermedades respiratorias crónicas, no se

entiende sin tener en cuenta el papel y la perspectiva de las

enfermeras y fisioterapeutas respiratorios. El trabajo en equi-

po debe contar con estos y otros profesionales.

• El interés desproporcionado por los problemas agudos pue-

de explicarse por la formación y por la orientación general de

los dispositivos asistenciales (especialmente los hospitales).

Pero sería un abordaje erróneo del PDMAR hacer plantea-

mientos de mejora pensando únicamente en los problemas

agudos, sin prestar atención a la prevención o a la atención de

los pacientes con enfermedades crónicas.

• Focalizarse demasiado en adultos.La atención a los proble-

mas respiratorios de la infancia es un reto para la mayoría de

sistemas sanitarios, desde la estandarización de la formación

de los profesionales hasta los modelos asistenciales (papel del

pediatra y del especialista)24.

• No reconocer el impacto de los problemas sociales en las

enfermedades respiratorias. La mortalidad por causas respi-

ratorias es menor en las personas con empleos más cualifica-

dos25. Las enfermedades laborales también juegan un papel

muy importante (250-300 casos nuevos de asma laboral por

millón de habitantes y año)26.

• Evitar el sesgo relacionado con el género.El impacto del gé-

nero en el abordaje de los problemas respiratorios debe tener-

se en cuenta desde la perspectiva de los profesionales y de los

pacientes. Desde la perspectiva de los profesionales, en el ca-

so de los neumólogos,más del 38% de los especialistas tienen

más de 55 años y son varones. Las propuestas de mejora de-

ben tener en cuenta esta circunstancia que implica recambio

generacional y feminización (fuente Institut d’Estudis de la

10



Salut).El género desde la perspectiva de los pacientes nos ha-

ce pensar en el papel del cuidador (en nuestro medio mayori-

tariamente asumido por mujeres) y en el impacto de las

enfermedades respiratorias en las mujeres, en relación, por

ejemplo,con los cambios en el hábito tabáquico en las últimas

décadas.

Los primeros pasosNo existe una metodología contrastada referente al diseño de

los Planes Directores, pero desde un punto de vista práctico,

los primeros pasos del Plan Director de las Enfermedades del

Aparato Respiratorio (PDMAR) han sido los siguientes:

• Análisis de la información disponible.

• Encuesta sobre el uso de la espirometría.

• Recabar el punto de vista de los profesionales.

Análisis de la información disponible.

El análisis del Conjunto mínimo básico de datos (CMBD) in-

corpora las variables de edad, sexo, residencia, datos sobre el

proceso que ha motivado el ingreso y clasificación del diag-

nóstico de acuerdo con la Clasificación internacional de en-

fermedades, 9a revisión, modificación clínica, CIM-9-MC.

Aunque esta información es accesible, en los últimos años han

cambiado algunos criterios respecto a la identificación de la

insuficiencia respiratoria o la EPOC agudizada. En cualquier

caso, del análisis preliminar del CMBD en Cataluña se des-

prende que las enfermedades respiratorias representan apro-

ximadamente el 8,8% de todos los ingresos hospitalarios y

que la EPOC representa el 22% de los ingresos de causa res-

piratoria. El 15% de los pacientes que ingresan por EPOC

reingresan a los 30 días.

El análisis del CMBD pone de manifiesto la gran variabilidad

en la práctica clínica en lo que se refiere a los ingresos por

causa respiratoria (y especialmente en la EPOC). Por ejem-

plo,en dos regiones sanitarias no metropolitas con una tasa de

ingresos generales por 10.000 habitantes prácticamente idén-

tica (124.2 y 125.2), la tasa de ingresos por EPOC es de 27,3

y 17.3 por 10.000 habitantes respectivamente.

La historia clínica electrónica resolverá una gran parte de

los problemas de recogida de información en Atención Pri-

maria. En estos momentos el Sistema d’Informació dels

Serveis d’Atenció Primària (SISAP) del Institut Català de

la Salut ofrece una buena información sobre las enfermeda-

des respiratorias, aunque en este momento todavía no se in-

corporan automáticamente los datos de la espirometría en

todos los casos.

Uso de la espirometría

Desde el primer momento el PDMAR se ha interesado por la

espirometría.El infradiagnóstico de las enfermedades respira-

torias es un buen argumento, pero, además, hay que tener en

cuenta las dificultades del clínico para acceder a una espiro-

metría de calidad. La espirometría es para las enfermedades

respiratorias como la glucemia para el estudio de la diabetes.

Naberán et al27 ponen de manifiesto que la espirometría úni-

camente está disponible en el 60% de los centros de Atención

Primaria (en una muestra de centros de atención primaria de

todo el estado español).Además, los autores identifican diver-

sos problemas: escasa formación de los profesionales que re-

alizan la espirometría (únicamente el 30% ha recibido

formación), únicamente el 10,9% de los centros realizaba la

calibración diaria, y un 13,9% de los centros no limpiaban

nunca el aparato.Estos déficits en el uso de la espirometría en

Atención Primaria contrastan con los beneficios observados

por Clotet et al28 referentes a la detección de pacientes con

EPOC grave y a la posibilidad de intervención29.

La espirometría de calidad en la Atención Primaria es posi-

ble30, pero se requiere garantizar la formación de los profesio-

nales que deben realizarla31. Un elemento muy importante es

evitar los cambios frecuentes de lugar de trabajo (y a menu-

do cambios poco justificados) de las personas capacitadas pa-

ra realizar espirometrías.

Se dispone de pocos datos sobre la realización de espirometrí-

as en el hospital. Por este motivo, la primera actuación del

PDMAR fue realizar una encuesta dirigida a los 68 centros de

la red pública de centros hospitalarios de Cataluña interesán-

dose por la exploración funcional respiratoria en general, y la

espirometría en particular. Roger et al32 ponen de manifiesto

la gran variabilidad en la realización de espirometrías en los

hospitales, con tasas que varían de 0,46 a 2,7

espirometrías/año/100 habitantes. Además, únicamente una

de cada cuatro personas que realiza espirometrías en los hos-

pitales recibe un entrenamiento sistemático.En cualtquier ca-

so, la formación específica es un tema prioritario.

11


12


Opinión de los profesionales

Además del análisis de información cuantitativa en el diseño

del PDMAR se ha considerado fundamental tener en cuenta la

opinión de los profesionales. Para obtener esta información el

equipo del PDMAR ha organizado reuniones con profesiona-

les de todas las regiones sanitarias de Cataluña33. Las reunio-

nes se han realizado siempre en el territorio y, tras una

presentación de los objetivos del PDMAR, se ha pedido a los

asistentes que identifiquen los puntos fuertes y los puntos dé-

biles de la atención a los pacientes con enfermedades respira-

torias. Se han realizado diez reuniones en las que han

participado más de doscientos profesionales.Las conclusiones

más destacadas se resumen en la Tabla 2.

Tal como se ha observado al analizar los datos cuantitativos,

el común denominador es la gran variabilidad de la organiza-

ción de la atención.En cada región los dispositivos asistencia-

les juegan papeles distintos y los profesionales también

asumen roles muy dispares. La consulta de enfermería o el

hospital de día no significan lo mismo en cada región.Consta-

tar esta gran variabilidad será un elemento clave al plantear

objetivos.Es una fantasía pensar que un plan homogenizará la

organización de la prestación asistencial. Además, es cuestio-

nable que la homogeneidad sea la mejor alternativa en todos

los casos. Es razonable pensar que el modelo asistencial no

debe ser único (diferencias entre regiones metropolitanas y no

metropolitanas,por ejemplo) pero si que es preciso identificar

elementos clave que permitan garantizar resultados similares

en cada modelo.En definitiva,más que en la homogeneidad de

modelos habría que pensar en la homogeneidad de resultados.

En estos momentos, y a partir de estos datos iniciales, ade-

más de la variabilidad organizativa también se constata una

gran variabilidad en la práctica clínica:variabilidad en los cri-

terios de ingreso hospitalario o estancia media,variabilidad en

las prescripciones farmacológicas o en las terapias respirato-

rias a domicilio o también en el número de espirometrías rea-

lizadas, por citar algunos ejemplos.

El denominador común en estas reuniones con profesionales

es la relación entre la Atención Primaria y el hospital. Se

constatan buenas relaciones personales pero, en general, se

dan unas relaciones formales muy escasas: reuniones de coor-

dinación,protocolos compartidos, soporte sistemático a la to-

ma decisiones, evaluación de resultados, etc…

Las primeras accionesLos manuales recomiendan la acción después del análisis y la

planificación. Parece razonable. Pero en el caso del PDMAR

una cierta acción se ha iniciado en paralelo al análisis. Hace

Tabla II. Ideas clave surgidas de las reuniones con profesionales en las Regiones Sanitarias.

• Heterogeneidad del modelo organizativo, tanto desde la perspectiva del hospital como de la Atención Pri-

maria (los mismos profesionales no desempeñan los mismos roles)

• Profesionales motivados en todos los ámbitos asistenciales, aunque en algunas regiones no se identifica

claramente el liderazgo clínico.

• Coincidencia en la necesidad de de reforzar el papel de enfermería y de fisioterapia respiratoria.

• Necesidad de garantizar el acceso real a una “espirometría de calidad”

• Uno de los problemas más relevantes es la atención a la agudización grave de la EPOC.

• No hay un modelo de atención a los pacientes con patología del sueño.

• Hay que prestar más atención al asma infantil y al asma laboral.

• Necesidad de promover actividades preventivas en relación con la deshabituación tabàquica y la promo-

ción de la actividad física.



13

más de ciento cincuenta años, Hutchinson, un cirujano, re-

lacionó el volumen de aire espirado con la supervivencia

(capacidad vital) y así nació la espirometría34. La espiro-

metría es una técnica relativamente sencilla de medir la

función pulmonar, pero requiere la colaboración del pacien-

te y, por tanto, una adecuada supervisión (tanto de la reali-

zación de la maniobra como de la calibración del aparato

de medida). La reducción de la variabilidad en los resulta-

dos es uno de los elementos clave para garantizar la calidad

de la exploración.

En el marco de un plan director interesado por las enferme-

dades respiratorias no es ninguna extravagancia proponer

el acceso a una “espirometría de calidad” como uno de los

objetivos prioritarios. Este objetivo se sustenta por sí mis-

mo pero, además, los datos preliminares en nuestro medio

(uso insuficiente, formación escasa y rotación de profesio-

nales cualificados) justifica una intervención sistemática

para mejorar el acceso a una prueba de calidad. Los dos as-

pectos fundamentales son formación y control de calidad.

Hay múltiples iniciativas de formación en el campo de la es-

pirometría (y de la función pulmonar en general), centrados

en cursos hospitalarios o en talleres más o menos exhausti-

vos promovidos por sociedades científicas. No hay experien-

cias de programas de formación relacionados con la

compra de servicios.

El PDMAR se propone diseñar un programa de formación

que sea diseminable y reproducible periódicamente en el

conjunto del sistema sanitario y que se relaciones con la

compra de servicios. La mejor manera de evitar la rotación

de profesionales cualificados es que se reconozca la necesi-

dad de formación y que se incentive en el marco de la com-

pra de servicios.

El programa de formación para los profesionales que reali-

zan espirometrías se ha adaptado del propuesto por Insti-

tuto Nacional para la Seguridad y Salud Ocupacional

(NIOSH)35 del gobierno norteamericano y se concreta en un

programa docente teórico.-práctico de 16 horas lectivas. Se

realiza un examen final y se acredita la formación a través

del Institut d’Estudis de la Salut.

En este programa formativo participan profesionales de

Atención Primaria y del hospital (tanto en el grupo de do-

centes como en el de alumnos). La idea fundamental del

programa formativo es la de conseguir el acceso a una es-

pirometría de calidad independientemente del ámbito asis-

tencial en la que se realice. No debería haber diferencias en-

tre las espirometrías realizadas en el hospital y las

realizadas en la Atención Primaria (tal como ocurre con los

electrocardiogramas o las glucemias).

Este objetivo, el de la calidad, no se consigue únicamente con

los programas de formación. Es preciso diseñar programas

sistemáticos de control de calidad de las espirometrías (a par-

tir de auditorias de las pruebas realizadas). El acceso digital

a las exploraciones funcionales respiratorias permitirá avan-

zar significativamente en el campo del control de calidad.

Objetivos 2010Los planes no dejan de ser buenas intenciones si no se acom-

pañan de objetivos. Como un ejemplo práctico de lo que pue-

de esperarse de un Plan Director, se describen a continuación

los objetivos propuestos al Comité Asesor del PDMAR para el

año 2010.

1. Mejorar los resultados en salud desde la perspectiva de la

prevención.

1.1. Diseño e implementación de una experiencia de des-

habituación tabáquica aprovechando el ingreso por des-

compensación grave de la EPOC.

1.2. Diseño e implementación de una estrategia de desha-

bituación tabáquica en el momento del ingreso.

1.3. Implementación de un programa de actividad física

para pacientes con EPOC.

1.4. Crear un grupo de trabajo para analizar la situación

de las estrategias de vacunación en las enfermedades res-

piratorias.

2. Conseguir el acceso a una espirometría de calidad.

2.1.Realizar una encuesta sobre el uso de la espirometría

en la Atención Primaria.

2.2. Diseminar los cursos de formación (por lo menos un

curso en cada región sanitaria).

2.3. Diseñar e implementar una experiencia de trabajo en

red entre el hospital y la Atención Primaria para mejorar

el control de calidad de la espirometría.


14

3. Identificar los elementos clave para mejorar la atención

de los pacientes con EPOC durante una agudización grave.

3.1. Realizar un análisis del proceso asistencial de la agu-

dización grave de la EPOC que tenga en cuenta la aten-

ción los días previos al ingreso y el proceso de alta.

3.2. Realizar un estudio sobre las necesidades de ventila-

ción no-invasiva en la agudización grave de la EPOC.

4. Diseñar un modelo asistencial para los pacientes con pa-

tología del sueño.

4.1. Realizar un estudio sobre la variabilidad de la pres-

cripción.

4.2.Diseñar e implementar dos estudios para diseminar el

modelo asistencial respondiendo a dos preguntas:papel de

la Atención Primaria en la atención a los pacientes con

patología del sueño y modelo de atención en red.

5. Mejorar la atención del paciente asmático.

5.1. Crear un grupo de trabajo que diseñe la “hoja de ru-

ta” referente al asma.

5.2. Crear subgrupos de trabajo que se interesen por la

mejora del proceso diagnóstico y de derivación (tanto en

adultos como en niños) y otro subgrupo que trabaje en la

mejora de la educación para la salud y en la formación de

los profesionales.

6. Recomendaciones específicas.

Se trata de objetivos que no tienen el carácter de los ante-

riores (transversalidad e impacto asistencial) pero en los

que el PDMAR puede proponer acciones puntuales al Cat-

Salut para mejorar la provisión de los servicios asistencia-

les. En muchos casos se trata de propuestas que implican

la colaboración con otros organismos o Planes Directores.

Todos estos objetivos se concretarán en intervenciones en ca-

da región sanitaria e incluirán inexcusablemente el proceso de

evaluación pertinente.

En definitiva, las estrategias para mejorar la atención a los pa-

cientes con enfermedades respiratorias pueden ser muy varia-

das,pero en cualquier caso,deberían incluir la participación de

los profesionales en el diseño de las intervenciones y una pers-

pectiva territorial en la implementación de las mismas.

AGRADECIMIENTOSLos autores agradecen los comentarios de: Carme Hernández (Hospital

Clínic), Josep Jiménez (CatSalut), Maria Antònia Llauger (CAP Mara-

gall),Núria Roger (Consorci Hospitalari de Vic),Alba Rosas (Direcció Ge-

neral de Planificació i Avaluació, Departament de Salut) y Esteve Saltó

(Direcció General de Salut Pública,Departament de Salut) del equipo del

PDMAR y de Miquel Gallofré (Plan director de enfermedades cardiovas-

culares) y de Tino Martí y Elena Torrente (Institut d’Estudis de la Salut)

BIBLIOGRAFÍA1. Lavis JN, Oxman AD, Lewin S, Fretheim A.SUPPORT Tools for evi-

dence-informed health Policymaking (STP). Health Res Policy Syst.

2009;7 Suppl 1:I1.

2. http://www.support-collaboration.org/ (acceso el 1 de abril de

2010).

3. Editorial. Protecting health during the economic crisis. Lancet.

2008;372:1520.

4. Mitton C, Donaldson C. Health care priority setting: principles,

practice and challenges. Cost Eff Resour Alloc. 2004 Apr 22;2(1):3.

5. McKie, J, Shrimpton, B, Richardson, J, Hurworth, R. Treatment

costs and priority setting in health care: A qualitative study. Australia

and New Zealand Health Policy 2009;6:11. doi:10.1186/1743-

8462-6-11.

6.Lavis JN, Permanand G, Oxman AD, Lewin S, Fretheim A. SUP-

PORT Tools for evidence-informed health Policymaking (STP) 13:

Preparing and using policy briefs to support evidence-informed policy-

making. Health Res Policy Syst. 2009;7 Suppl 1:S13.

7.Lavis JN, Boyko JA, Oxman AD, Lewin S, Fretheim A. SUPPORT

Tools for evidence-informed health Policymaking (STP) 14: Organi-

sing and using policy dialogues to support evidence-informed policy-

making. Health Res Policy Syst. 2009;7 Suppl 1:S14.

8. http://www20.gencat.cat/portal/site/pla-salut (acceso el 2 de abril

de 2010).

9.Romanow RJ. Building on Values:The Future of Health Care in Ca-

nada – Final Report. Commission on the Future of Health Care in Ca-

nada. 2002.

10.http://www.dh.gov.uk/prod_consum_dh/groups/dh_digitalassets/@d

h/@en/documents/digitalasset/dh_4127459.pdf (acceso el 2 de abril

de 2010).




15

11. Tresserras R. Planificación según prioridades de salud. Criterios

de planificación relacionados con los Planes Directores. Med Clin

(Barc). 2008;131(Supl 4):42-6.

12. Gallofré M, Abilleira S,Tresserras R. De la Puente ML. El Plan

Director para la atención de la enfermedad cerebrovascular en Cata-

lunya. Med Clin (Barc). 2009;133:589-93.

13. http://www.dh.gov.uk/en/Aboutus/MinistersandDepartmentLea-

ders/DH_4105389 (acceso el 2 de abril de 2010).

14. http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/Estra-

tegiaEPOCSNS.pdf (acceso el 2 de abril de 2010).

15. British Thoracic Society.The burden of lung diseases. 2001.

16. Servei d’Informació i Estudis de la Direcció General de Recursos

Sanitaris del Departament de Salut. Anàlisi de la mortalitat a Cata-

lunya, 2007. Butlletí Epidemiológic. 2009;XXX (3):37-46.

17. Enquesta de Salut de Catalunya 2006. http://www.gencat.cat/sa-

lut/depsalut/pdf/r15.pdf (acceso el 2 de abril de 2010).

18. Soler-Cataluña JJ, Martínez-García MA, Román Sánchez P, Sal-

cedo E, Navarro M, Ochando R. Severe acute exacerbations and mor-

tality in patients with chronic obstructive pulmonary disease.Thorax

2005;60:925-31.

19. Bahadori K, FitzGerald JM, Levy RD, Fera T, Swiston J. Risk fac-

tors and outcomes associated with chronic obstructive pulmonary di-

sease exacerbations requiring hospitalization. Can Respir J.

2009;16:e43-9.

20. Miravitlles M, Soriano JB, García-Río F, Muñoz L, Duran-Taule-

ria E, Sanchez G, Sobradillo V, Ancochea J. Prevalence of COPD in

Spain: impact of undiagnosed COPD on quality of life and daily life

activities.Thorax. 2009;64:863-8.

21. Garcia-Aymerich J, Escarrabill J, Marrades RM, Monsó E, Ba-

rreiro E, Antó JM; EFRAM Investigators. Differences in COPD care

among doctors who control the disease: general practitioner vs. pneu-

mologist. Respir Med 2006;100:332-9.

22. García Olmos L, Gérvas J, García Calleja A, López Ruiz A, Sán-

chez Rodríguez F, Palomo Cobos L. Episodios de enfermedad atendi-

dos en medicina general/de familia, según medio demográfico (I):

morbilidad. Aten Primaria. 1997;19:469-76.

23. Williams S, Ryan D, Price D, Langley C, Fletcher M, Everden P.

General practitioners with a special clinical interest: a model for im-

proving respiratory disease management. Br J Gen Pract.

2002;52:838-43.

24. Gappa M, Ferkol T, Kovesi T, Landau L, McColley S, Sanchez I,Tal

A,Wong GW, Zar H. Pediatric respiratory medicine--an international

perspective. Pediatr Pulmonol. 2010;45:14-24.

25. Weires M, Bermejo JL, Sundquist K, Sundquist J, Hemminki K.

Socio-economic status and overall and cause-specific mortality in

Sweden. BMC Public Health. 2008;8:340.

26. Kogevinas M, Zock JP, Jarvis D, Kromhout H, Lillienberg L, Pla-

na E, Radon K, Torén K, Alliksoo A, Benke G, Blanc PD, Dahlman-

Hoglund A, D'Errico A, Héry M, Kennedy S, Kunzli N, Leynaert B,

Mirabelli MC, Muniozguren N, Norbäck D, Olivieri M, Payo F, Villani

S, van Sprundel M, Urrutia I, Wieslander G, Sunyer J, Antó JM. Ex-

posure to substances in the workplace and new-onset asthma: an in-

ternational prospective population-based study (ECRHS-II). Lancet.

2007;370:336-41.

27. Naberan K, de la Roza C, Lambanc M, Gobartt E, Martín A y Mi-

ravitlles M. Utilización de la espirometría en el diagnóstico y trata-

miento de la EPOC en atención primaria. Arch Bronconeumol.

2006;42:638-44.

28. Clotet J, Gómez-Arbonés X, Ciria C, Albalad JM. La espirometría

es un buen método para la detección y el seguimiento de la EPOC en

fumadores de alto riesgo en atención primaria. Arch Bronconeumol.

2004;40:155-9.

29.Yawn BP, Enright PL, Lemanske RF Jr, Israel E, Pace W, Wollan

P, Boushey H. Spirometry can be done in family physicians' offices and

alters clinical decisions in management of asthma and COPD. Chest.

2007;132:1162-8.

30. Levy ML, Quanjer PH, Booker R, Cooper BG, Holmes S, Small I;

General Practice Airways Group. Diagnostic spirometry in primary

care: Proposed standards for general practice compliant with Ameri-

can Thoracic Society and European Respiratory Society recommen-

dations. Prim Care Respir J. 2009;18:130-47.

31. Jenkins CR. Spirometry performance in primary care: the pro-

blem, and possible solutions. Prim Care Respir J. 2009;18:128-9.

32. Roger N, Giner J, Pinar M, Hernández C, Rosas A, Burgos F,Tres-

serras R, Escarrabill J. Funció Pulmonar als hospital: enquesta trans-

versal a Catalunya. Pla Director de les Malalties de l’Aparell

Respiratori (PDMAR). Annals de Medicina 2010;93 (suplement

2):S3-18.

33. http://www10.gencat.cat/catsalut/esp/coneix_lesregions.htm (ac-

ceso el 2 de abril de 2010).

34. Petty TL. John Hutchinson’s Mysterious Machine Revisited. Chest

2002;121;219S-223S.

35. http://www.cdc.gov/spanish/niosh/ (acceso el 4 de abril de 2010).


17

IntroducciónA pesar de que la alergia a la picadura de himenópteros es co-

nocida desde antiguo estas reacciones son a menudo poco co-

nocidas por los médicos no alergólogos.El médico de atención

primaria o de urgencias, sobre todo en el ámbito rural, se pue-

de encontrar con este cuadro clínico, a veces espectacular, de

forma inesperada y con la necesidad de tratar la reacción agu-

da, a menudo anafiláctica y grave.

El alergólogo tendrá que confirmar el diagnóstico etiológico y

decidir la conveniencia de aplicar una inmunoterapia para pre-

venir la futura aparición de reacciones con nuevas picaduras.

Alergia a himenópteros

LLUÍS MARQUÉS AMAT

Alergólogo. Unidad de Alergia. Hospitales Universitario Arnau de Vilanova - Santa María. Lleida.

Rovira Roure, 44. 25198 Lleida


RESUMEN

Las reacciones alérgicas tras la picadura de himenópteros (abejas y avispas) se deben a la sensibilización IgE mediada alos alergenos del veneno que inyectan estos insectos. Los síntomas que producen son reacciones locales gigantes y reaccio-nes sistémicas (muchas de ellas anafilácticas). La prevalencia de reacciones sistémicas en España es del 2,3% y la morta-lidad se estima en 0,4 por millón de habitantes. La adrenalina es el fármaco de elección en el tratamiento urgente de lasreacciones sistémicas anafilácticas. El paciente debe ser derivado de forma preferente al alergólogo para su diagnóstico ytratamiento. La inmunoterapia específica es el único tratamiento eficaz para prevenir nuevas reacciones en futuras pica-duras y permitir a los pacientes reincorporarse a sus actividades habituales (incluida la apicultura).

PALABRAS CLAVE: Alergia a himenópteros, Alergia a insectos, Anafilaxia, Inmunoterapia.

Medicina respiratoria 2010,3 (2):17-26


Alergia a himenópteros L. MARQUÉS

18

Etiología y epidemiología A grandes rasgos podemos distinguir dos tipos de insectos que

pican: los que lo hacen para alimentarse (hematófagos, por

ejemplo el mosquito) y los que lo hacen para cazar o defen-

derse. Estos últimos inyectan veneno. La abeja (apis mellife-

ra) (Figura 1) y la avispa (Figura 2),en particular los géneros

vespula spp y polistes spp, son insectos himenópteros que for-

man parte de este último grupo.Clínicamente la diferencia es

relevante porque las reacciones alérgicas son comunes a este

tipo de insectos (hecho derivado directamente de la cantidad

de alergenos que inyectan al picar) y raras con los insectos

hematófagos. Centraremos el resto del artículo en las reac-

ciones por picadura de abeja y avispa.

Los insectos del orden Hymenoptera se caracterizan por tener

un cuerpo segmentado: cabeza con antenas largas y aparato

bucal masticador; tórax con 2 pares de alas membranosas y

3 pares de patas;y abdomen con ovopositor modificado como

aguijón: por ello sólo las hembras pican.

Las abejas son los únicos insectos “domesticados”y de hecho

hoy en día sobreviven gracias a la apicultura.Son insectos so-

ciales, que viven en nidos o colmenas con miles de individuos

en el caso de las abejas y que perduran a lo largo de todo el

año. Las avispas, en cambio, forman nidos anuales (en invier-

no sólo sobrevive la reina fecundada) con un número mucho

menor de individuos.

Las abejas dejan el aguijón clavado en la piel y mueren a con-

tinuación por eventración; en cambio las avispas pueden in-

troducir y retirar el aguijón, y seguir volando con normalidad.

Es frecuente que muerdan con sus mandíbulas y que piquen

en varias ocasiones consecutivas aunque inyectarán veneno de

forma irregular y en menos cantidad que las abejas.

El veneno se compone de diversas sustancias1 (tabla I) que

producen dolor, enrojecimiento y leve inflamación local. En

caso de varias picaduras estos síntomas se multiplican, pro-

duciendo efectos tóxicos. La dosis letal (variable según el

peso) correspondería al veneno inyectado por más de

1.000 picaduras.

En España hasta el 20% de la población más expuesta a pi-

caduras de himenópteros presenta IgE específica a venenos.

La prevalencia de las reacciones sistémicas por picadura de

himenópteros es del 2,3%, y la de las reacciones locales gi-

gantes de entre el 5,3% y 26,4%. La frecuencia de sensibili-

zación asintomática se estima entre el 16,4% y el 28,5% 2,3,4.

El estudio Alergológica 05 revela que estas reacciones predo-

minan en varones entre los 20 y los 50 años que viven en zo-

nas rurales, con mayor exposición a picaduras de

himenópteros5.

La tasa de mortalidad se estima en un 0,4 por millón de ha-

bitantes1,4, lo que significa que entre 15 y 20 personas mueren

cada año en España por esta causa.La muerte en este tipo de

Figura 1. Abeja de la miel. (Foto: L. Marqués).

Figura 2. Avispa tipo polistes. (Foto: L. Marqués).



19

anafilaxia tiene lugar en la primera hora post-picadura: dos

tercios de los pacientes fallecen por afectación de la vía aérea

y el tercio restante por afectación cardiovascular y del siste-

ma nervioso central. La mayoría de muertes se deben a una

sola picadura y únicamente un 5% son provocadas por pica-

duras múltiples (>50)4. Los pacientes con mayor riesgo son

los que pueden recibir más picaduras en el futuro y los que

pueden desarrollar reacciones más graves (edad avanzada,

cardiopatía, neumopatía). Estos son los que necesitan recibir

tratamiento de forma preferente de su alergia al veneno6.

ClínicaHabitualmente se observan dos tipos de reacción alérgica: las

locales gigantes (con un diámetro >10 cm.y/o abarcando has-

ta 2 articulaciones contiguas) y las sistémicas o generaliza-

das6. Las reacciones locales gigantes son de aparición

progresiva llegando al máximo en unas 24 h.Se presentan con

edema local, eritema y picor. Hay que distinguirlas de una ce-

lulitis infecciosa (recordando que las picaduras de himenópte-

ros raramente se infectan y que una celulitis necesita más de

24-48 h. para desarrollarse) y de un angioedema (es de apa-

rición inmediata tras la picadura y no se acompaña de erite-

ma ni picor). Su mecanismo puede ser alérgico o no alérgico.

Sólo un 10% de estas reacciones tienen tendencia a evolucio-

nar a reacción sistémica en futuras picaduras: por lo tanto, lo

habitual es que el paciente presente el mismo tipo de hincha-

zón cada vez que es picado y hay que evitar asustarlo innece-

sariamente acerca de la evolución futura7.

Las reacciones sistémicas son mayoritariamente alérgicas

por mecanismo IgE y se deben a la liberación masiva de los

mediadores de los mastocitos. Una minoría de casos se pre-

senta en pacientes con mastocitosis. Se distinguen dos ti-

pos: las que solo manifiestan síntomas cutáneos (urticaria,

angioedema) y las anafilácticas (con afectación multiorgá-

nica: disnea, sibilancias, disfagia, disfonía, síncope, hipoten-

sión, incontinencia de esfínteres, cianosis, colapso, etc.). En

las reacciones sistémicas típicas, unos minutos después de

Abeja Vespula Polistes

Aminas vasoactivasHistamina + + +

Dopamina + +

Serotonina + +

Noradrenalina + +

Péptidos y enzimas no alergénicosQuininas + +

Apamina +

Proteasas + + +

AlergenosHialuronidasa Api m 2 Ves v 2 Pol a 2

Fosfolipasa A A2: Api m 1 A1:Ves v 1 Pol a 1

Fosfatasa ácida Api m 3

Antígeno 5 Ves v 5 Pol a 5

Melitina Api m 4

Tabla I. La composición del veneno de abeja y véspidos es similar desde el punto devista farmacológico, pero con claras diferencias alergológicas.


20


TIPO DE REACCIÓN FÁRMACOS OBSERVACIONES

Reacción Local Gigante Antihistamínico oral y/o corticoide Inmovilización y elevación de la oral o tópico (según tamaño y extremidad. Frío local.y localización).

Reacción Sistémica

Urticaria leve Antihistamínico oral o I.M. Observación: mínimo 1 hora

Urticaria / Angioedema Antihistamínico oral o I.M. Control de pulso y tensión arterial.Corticoide oral o parenteral Observación hasta que los síntomas cedan.Si severo o progresivo:Adrenalina (1 mg/ml)- Adultos 0,3-0,5 mg I.M.- Niños 0,01 ml/kg I.M

Edema laríngeo Adrenalina (1 mg/ml) Intubación, traqueotomía o cricotirotomía- Adultos 0,3-0,5 mg I.M. pueden ser necesarios en casos severos.- Niños 0,01 ml/kg I.M. Todos los pacientes con síntomasPuede repetirse a los 5-15 min. respiratorios intensos deben ser

hospitalizados.

Obstrucción bronquial Agonista �2 inhalado

Choque anafiláctico Adrenalina (1 mg/ml) Control de pulso y tensión arterial.- Adultos 0,3-0,5 mg I.M. Posición supina.- Niños 0,01 ml/kg I.M. Hospitalización necesaria por el Puede repetirse a los 5-15 min. riesgo de anafilaxia retardada.Excepcionalmente E.V.Acceso endovenoso con reposiciónde volumen.Oxígeno 5-10 l/min.Antihistamínicos y corticoides parenterales.

Infusión de Dopamina Si la hipotensión no respondea adrenalina y expansión de volumen.

Glucagón 0.1 mg/kg E.V. En hipotensión refractaria y broncoespasmo en pacientestratados con bloqueantes �.

Tabla II.Tratamiento urgente de las reacciones alérgicas por picadura de himenóptero según la Academia Euro-pea de Alergia e Inmunología Clínica.



21

la picadura (casi siempre menos de 30), aparece picor en

palmas, plantas, nuca y pliegues corporales; seguido de eri-

tema y urticaria general, angioedema de partes blandas, di-

ficultad respiratoria (por edema de vía alta con disfonía o

disfagia, estridor y sensación de cuerpo extraño en gargan-

ta; o por broncospasmo con tos y sibilancias), vómito, dia-

rrea, dolor abdominal, incontinencia de esfínteres y

manifiesta debilidad con inestabilidad cefálica, que puede

conducir al síncope por hipotensión. Si la reacción progre-

sa aparecerá el choque anafiláctico y la muerte. No todas

las reacciones progresan de igual manera y muchas de ellas

no llegan al choque, e incluso se autolimitan espontánea-

mente.

Las reacciones muy graves son más frecuentes en picaduras

localizadas en cabeza y cuello; y pueden no presentar sínto-

mas cutáneos (como ocurre típicamente en mastocitosis).Es-

te tipo de reacción se repite en futuras picaduras con una

frecuencia del 60% y en más del 80% de los casos se produ-

cen después de una sola picadura6.Se han descrito otras reac-

ciones sistémicas atípicas, de mecanismos desconocidos y

poco frecuentes como la enfermedad del suero, vasculitis, sín-

drome nefrótico, glomerulonefritis, neuritis, polirradiculitis,

trombopenia, coagulación vascular diseminada, etc.

Diagnóstico y tratamiento agudoAnte un paciente que padece una reacción de inicio brusco con

urticaria, angioedema, edema glótico o faríngeo, broncospas-

mo, hipotensión o colapso vascular haremos el diagnóstico de

anafilaxia. Debemos recordar que no siempre estarán presen-

tes todos los síntomas. Si el paciente ha sido picado suele re-

ferirlo espontáneamente, ya que este tipo de picaduras no

pasan desapercibidas y por alguna circunstancia ha existido

contacto con estos insectos (apicultura, trabajo en el campo,

actividad al aire libre,nidos de papel).Convendrá interrogar si

había padecido antes reacciones similares y cómo respondió al

tratamiento urgente.

Estos pacientes requieren mayoritariamente atención urgen-

te8.En un estudio reciente de la Sociedad Catalana de Alergo-

logía e Inmunología Clínica, de 498 reacciones, el 77%

fueron atendidas de forma urgente9. Por ello los médicos de

atención primaria (rural o no) y los de urgencias deben tener

un conocimiento de cómo actuar en estos casos. Deben reti-

rarse los aguijones (si los hubiere) lo más rápido posible para

evitar que entre más veneno en la piel, lavar con agua y jabón

y se puede aplicar frío local. Es importante identificar las re-

acciones sistémicas interrogando al paciente y valorando las

constantes vitales, la auscultación y la exploración cutánea y

de la faringe.

En caso de reacción local gigante se aconseja frío local y la

elevación de la zona afectada (si es una extremidad). Un an-

tihistamínico oral y un corticoide tópico suelen ser suficientes

para calmar las molestias. Cuando la hinchazón es importan-

te se puede tratar con corticoide oral (1/2 mg/kg/día) duran-

te 3 días. Si la picadura ha tenido lugar en la boca o faringe

el paciente debe quedar en observación para vigilar una posi-

ble evolución a obstrucción de la vía respiratoria alta. Si se

presentan linfangitis o linfoadenopatía en las primeras horas

no suelen ser por infección, sino de tipo inflamatorio; por ello

habitualmente no se requieren antibióticos6,7.

Si estamos ante una reacción sistémica cutánea (urticaria,

angioedema) el tratamiento de elección es con antihistamíni-

co antiH1, que podrá ser intramuscular si las lesiones son ex-

tensas. En caso de angioedema hay que considerar el

administrar un corticoide sistémico. Puede usarse la vía oral,

dado que la rapidez de acción es similar a la de la vía paren-

teral. Es aconsejable realizar una pauta corta de corticoide

evitando la dosis única (posibilidad de efecto rebote). El pa-

ciente deberá quedar en observación un mínimo de 1 hora pa-

ra garantizar que ya no evoluciona a reacción anafiláctica.

En caso de anafilaxia hay que aplicar el tratamiento urgente

de la misma con adrenalina (tabla II), que debe administrar-

se por vía intramuscular, añadiendo las medidas de soporte

habituales en estos casos. Recientemente, se ha publicado la

guía Galaxia sobre el diagnóstico y tratamiento de la anafila-

xia10. A menudo se ignora este diagnóstico por una tendencia

al reduccionismo (“reacción alérgica”) o por falta de forma-

ción, y no se toman constantes vitales o se realiza exploración

física superficial8,10. En estas circunstancias no se reconoce la

gravedad potencial del cuadro y se dejan de prevenir nuevos

episodios en futuras picaduras, de manera que no se suminis-

tra adrenalina para autoinyección ni se deriva preferentemen-

te al alergólogo.

La adrenalina es el fármaco de elección por su rápido efecto

y potencia.Posee acciones alfa (vasoconstricción), beta 1 (in-

otropismo y cronotropismo positivo) y beta 2 (broncodilata-

ción e inhibición de la liberación de mediadores). Se


22


administra por vía intramuscular ya que asegura una ab-

sorción rápida del fármaco que no se consigue por vía sub-

cutánea. La zona de elección es la cara anterolateral del

muslo y se aconseja masajear posteriormente la zona para

facilitar su absorción.

La adrenalina por vía intravenosa sólo está indicada en casos

de hipotensión grave o parada cardiorrespiratoria, debiendo

administrarse siempre bajo monitorización y por personal en-

trenado. El manejo de la adrenalina requiere precauciones en

pacientes ancianos, hipertensos, cardiópatas, hipertiroideos

mal controlados, consumidores de cocaína y anfetaminas o

pacientes tratados con �-bloqueantes, antidepresivos tricícli-

cos o IMAOs6, 10.

Ante una anafilaxia puede ser útil la determinación de tripta-

sa sérica:este mediador liberado por mastocitos y basófilos au-

menta las horas posteriores al inicio de la reacción.Aunque no

dispondremos del resultado hasta pasados unos días, su deter-

minación ayuda a confirmar el diagnóstico de anafilaxia a pos-

teriori y eso influirá decisivamente en el tratamiento a largo

plazo. Se aconseja realizar tres determinaciones seriadas: tras

el tratamiento inicial, a las 2 horas (suele ofrecer el valor má-

ximo) y a las 24 horas (valor basal).Además su determinación

se usa en medicina legal para estudio post mortem.La concen-

tración normal es inferior a 11,4ng/mL y una elevación dos ve-

ces por encima del valor basal es sugestiva de anafilaxia6.

Hay que tener en cuenta la posibilidad de una reacción anafi-

láctica bifásica, es decir, la reaparición de la clínica 8-12 ho-

ras después de la picadura.Esta posibilidad puede darse hasta

en el 20% de los casos, sin que en la fase inicial pueda prede-

cirse esta evolución posterior. Es por ello que hay que mante-

ner en observación a cualquier paciente con anafilaxia un

mínimo de 12 horas6, 10. La derivación a un centro hospitala-

rio dependerá de la buena respuesta al tratamiento inicial, a

la presencia de síntomas potencialmente mortales (edema de

vía respiratoria alta, broncospasmo severo, hipotensión) y a

la necesidad de observación prolongada.

Es importante para el tratamiento causal posterior intentar

identificar el insecto responsable. Hay que recoger el tiempo

de latencia entre la picadura y el inicio del cuadro, las carac-

terísticas e intensidad de los síntomas, la respuesta al trata-

miento así como la existencia de otras enfermedades que

puedan incrementar la gravedad de la reacción, bien por sí

mismas o bien por el tratamiento que conlleven, como ocurre

con el uso de bloqueantes-� e inhibidores de la ECA. En caso

•Las avispas y las abejas pican al sentirse amenazadas. Evite acercarse a panales, nidos de avispaso lugares donde abunden (árboles frutales, flores, o proximidades de basura).

•Se deben eliminar los nidos de avispas, pero no debe hacerlo el propio paciente ni tampoco debe es-tar presente mientras se realiza.

•Si se le acercan abejas o avispas no realice movimientos bruscos, permanezca quieto hasta que sealejen.

•Cubrir toda la superficie corporal con ropas de colores discretos, no caminar descalzo, no usar per-fumes con olores intensos, no llevar ropa holgada que permita el acceso del insecto.

•Si come o bebe al aire libre debe vigilar que no se posen en los alimentos o bebidas dulces.

•No ande descalzo o con sandalias. Sacuda la ropa antes de usarla cuando ha estado al aire libre.

• Conduzca con las ventanillas cerradas.

• Tape correctamente los recipientes de basura y no deje alimentos al aire libre.

•En caso de picadura no permanezca en la zona: las feromonas de alarma liberadas podrían atraera otros insectos.

Tabla III. Medidas preventivas para evitar picaduras



23

de apicultores hay que prohibirles volver a las colmenas has-

ta que sean valorados por un especialista.

Todo paciente atendido por una urgencia debe ser adiestrado

sobre cómo actuar ante nuevas picaduras y debe derivarse rá-

pidamente al alergólogo.Muchos pacientes consultan a los es-

pecialistas por iniciativa propia, lo que demuestra que

bastantes médicos desconocen este tipo de reacciones, su

diagnóstico y tratamiento.

Los pacientes pueden padecer alteraciones de su calidad de vi-

da tras sufrir una anafilaxia por picadura: abandonan activi-

dades al aire libre y pueden padecer fobias.

Es conveniente dar instrucciones al paciente sobre cómo evi-

tar nuevas picaduras (tabla III) y qué hacer en tal caso: reti-

rar el aguijón rápidamente, aplicar localmente hielo o

amoniaco, tomar un antihistamínico oral de acción rápida (ce-

tirizina, levocetirizina, fexofenadina, loratadina, desloratadi-

na,mizolastina, rupatadina) y buscar atención médica.Si apa-

recen síntomas graves (ahogo, inestabilidad cefálica, sínco-

pe…) debe auto-inyectarse adrenalina intramuscular al

1/1000 0,3 ml.El sistema Altellus® (ALK-Abelló SA),de fá-

cil uso para el paciente, está disponible en España y se presen-

ta en dosis de adulto (0,3 mg) e infantil (0,15 mg para pesos

entre 15 y 25 Kg)(tabla IV). Dispensa su dosis por vía intra-

muscular mediante la presión del auto-inyector sobre la su-

perficie externa del muslo, incluso a través de la ropa. Es una

medida de urgencia en aquellos pacientes alérgicos que pre-

sentan clínica anafiláctica tras una picadura, debiendo acudir

a un servicio de urgencias tras su uso, para valoración y trata-

miento si fuera preciso. Hay que vigilar de forma periódica el

correcto estado del dispositivo (ausencia de precipitado o co-

loración turbia). Debe conservarse en lugar fresco y oscuro y

advertir que sólo dispensa una dosis. El paciente debe ser de-

rivado de forma urgente/preferente al alergólogo.

Tabla IV. Instrucciones de uso de la adrenalina autoinyectable Altellus® (extraído de la guía GALAXIA).

� Agarre el autoinyector con la manodominante, con el pulgar al lado de la tapa gris de seguridad.

� Con la otra mano quite la tapa gris de seguridad.

� Sujete el autoinyector a una distancia deaproximadamente 10 cm. de la parte externa del muslo.

� El extremo negro debo apuntar hacia la parteexterna del muslo.

� Clávelo enérgicamente en la parte externa del muslo de manera que el autoinyector forme un ángulo recto (ángulo de 90o) con el mismo.

� Mantenga el autoinyector en esa posición durante10 segundos. El autoinyector debe retirarse y desecharse de forma segura.

� Masajee la zona de la inyección durante 10 segundos


24

Diagnóstico alergológicoEl diagnóstico se hace a partir de una historia clínica de

reacción sugestiva de alergia inmediata tras picadura y la

determinación de IgE específica a venenos de himenópteros

a través de pruebas cutáneas e in vitro6. Hay que intentar

distinguir si la picadura fue por abeja o avispa dado que la

composición de los venenos es diferente, y por tanto, se pue-

de ser alérgico a uno de ellos y no al otro. Esto es importan-

te para el tratamiento con inmunoterapia. Es muy útil para

el especialista disponer de un informe de alta o de atención

urgente que refiera los síntomas que presentó el paciente y

el tratamiento que recibió. Las pruebas cutáneas son el mé-

todo más rápido, sensible y barato para detectar IgE espe-

cífica a veneno de himenópteros. Se realizan con extractos

purificados de venenos de himenópteros. En la actualidad

disponemos de veneno purificado de abeja, de vespula y de

polistes. Las pruebas se realizan con intradermorreaccio-

nes seriadas empezando por concentraciones de veneno pu-

rificado de 0,001 µg/mL hasta 1 µg/mL. A la

concentración de 1 µg/ml la sensibilidad de esta prueba es

del 90% y su especificidad está entre 64-83%. Una prue-

ba cutánea positiva relacionada con una historia clínica

compatible es suficiente para el diagnóstico.

La determinación de IgE específica en suero es menos sen-

sible que las pruebas cutáneas. Sin embargo, hasta en un

20% de los pacientes con test cutáneos negativos, los resul-

tados de la IgE específica son positivos. Por lo tanto las

pruebas cutáneas y serológicas deben usarse de forma com-

plementaria para poder diagnosticar al máximo número de

pacientes. Los venenos de vespula y polistes comparten

ciertos alergenos, lo que se traduce en pruebas positivas pa-

ra ambos venenos con relativa frecuencia. En estos casos se

usan técnicas inmunológicas complejas para descubrir el

sensibilizantre primario.

Existen casos de anafilaxia por picadura sin alergia debido

a una mastocitosis. Además la mastocitosis es más frecuen-

te en los pacientes alérgicos. Por ello debe realizarse medi-

ción de triptasa sérica para descartarla (sospecha si la

concentración basal supera 11,4ng/mL, muy sugestiva si es

mayor a 20ng/mL)11. Debemos recordar que una prueba po-

sitiva no es sinónimo de alergia. La demostración de IgE es-

pecífica positiva, significa sensibilización, pero no predice

lo que ocurrirá en las siguientes picaduras y no distingue

entre una reacción local y una generalizada. Hay que saber

que toda picadura puede inducir la aparición transitoria de

IgE específica.


Reacción Prueba cutánea / IgE Inmunoterapia

Sistémica con síntomas Positiva Sí

respiratorios y cardiovasculares Negativa No

Sistémica cutánea con alteración Positiva Sí

de la calidad de vida o riesgo elevado

(pacientes muy expuestos) Negativa No

Local gigante / Atípica Positiva No

Negativa No

Tabla V. Indicaciones de la inmunoterapia según la Academia Europea de Alergia e In-munología Clínica.



25

Tratamiento específico:inmunoterapia (ITE)La ITE es el tratamiento causal de esta alergia. Su gran efi-

cacia permite prevenir nuevas reacciones en futuras picaduras

y conseguir que el paciente se reincorpore a su actividad ha-

bitual. Está indicada en adultos y niños con reacciones sisté-

micas graves y sensibilización documentada a himenópteros6,12

(tabla V). El riesgo de recurrencia de una reacción que ponga

en peligro la vida del paciente se evalúa teniendo en cuenta el

tipo de reacción que presentó y el resultado de las pruebas

diagnósticas. El objetivo de la ITE es proteger de una nueva

reacción sistémica en una futura picadura: esto se consigue

en el 77 al 100% de los pacientes tratados. Ello les permite

reincorporarse a su actividad habitual, con una mejora signi-

ficativa de la calidad de vida.

Se usan extractos acuosos de veneno puro en diferentes pau-

tas de administración (rápidas, agrupadas y convencionales)

en función de la rapidez con la que se alcanza la dosis de man-

tenimiento (100 µg de veneno). En caso de apicultores se au-

menta la dosis a 200µg. Las dosis de mantenimiento se

repiten mensualmente el primer año, cada 6 semanas el se-

gundo y se pueden distanciar a cada 8 semanas a partir del

tercero. La duración del tratamiento es entre 3 y 5 años, de-

pendiendo de la gravedad de la reacción, entre otros factores.

En algunos casos (apicultores, reacciones muy severas, mas-

tocitosis) se puede mantener durante más tiempo6,13.

Este tratamiento se realiza de forma preferente en hospitales

dado que provoca reacciones en un 17,8% de casos. Es una

ITE que tiene unas indicaciones precisas. En muchos pacien-

tes es vital e insubstituible, y sí está indicada en personas de

edad avanzada o con patología de base (EPOC, cardiopatía

isquémica…) ya que son el grupo con mayor riesgo de muer-

te tras picadura. La eficacia de la ITE se puede medir valo-

rando la respuesta a picaduras espontáneas (que son a veces

de difícil valoración al no poder identificar el insecto que pica

en muchas ocasiones) o bien realizando una repicada intra-

hospitalaria6,14. Esta técnica consiste en provocar una picadu-

ra con un insecto identificado a un paciente sometido a ITE

para comprobar su eficacia. Se puede realizar tras llegar a la

dosis de mantenimiento o antes de suspender la vacuna. Debe

realizarse en el hospital de día o el área de reanimación.

La labor educativa del paciente alérgico es básica:debe cono-

cer las medidas preventivas, los pasos a seguir en caso de pi-

cadura, disponer siempre de la medicación precisa y conocer

los beneficios y riegos de la ITE.

ConclusiónLa alergia a himenópteros es una alergia peligrosa, mortal a

veces, infradiagnosticada e infratratada a menudo. Condicio-

na la vida de los que la padecen ya que provoca cambios en sus

hábitos de vida y un estrés importante en las actividades ha-

bituales. A veces es una alergia profesional. La reacción ana-

filáctica aguda debe ser identificada correctamente y tratada

con adrenalina intramuscular.

Esta alergia tiene un diagnóstico preciso y un tratamiento es-

pecífico muy eficaz con inmunoterapia.

Recursos: www.alergiaabejasyavispas.com

BIBLIOGRAFÍA

1. Bilò MB, Rueff F, Mosbech H, Bonifazi F,Oude-Elberink JNG, and the

EAACI Interest Group on Insect Venom Hypersensitivity. Diagnosis of

hymenoptera venom allergy. Allergy 2005; 60:1339-49.

2. Bilò MB, Bonifazi F.The natural history and epidemiology of insect

venom allergy: clinical implications. Clin Exp Allergy 2009; 39:

1467–76.

3. Fernández J, Soriano V, Mayorga L, Mayor M. Natural history of

Hymenoptera venom allergy in Eastern Spain. Clin Exp Allergy 2005;

35:179-85.

4.Navarro LA.Epidemiología de las muertes por picaduras de insectos hi-

menópteros en España. Rev Esp Alergol Inmunol Clin 1998; 13:294-5.

5. Marqués L, Vega A, Muñoz E, Moreno-Ancillo A. Epidemiologic Ob-

servations on Hymenoptera Allergy in Spain: The Alergológica-2005

Study. J Invest Allergy Clin Immunol 2009;Vol. 19, Suppl. 2: 51-55

6. Bonifazi F, Jutel M, Biló BM, Birnbaum J, Mueller U and the EAACI

Interest Group on Insect Venom Hypersensitivity. Prevention and treat-

ment of hymenoptera venom allergy: guidelines for clinical practice.

Allergy 2005; 60(12):1459-70.


26

7. Severino M, Bonadonna P, Passalacqua G. Large local reactions from

stinging insects: from epidemiology to management. Current Opinion in

Allergy and Clinical Immunology 2009, 9:334–337.

8.Clark S,Long AA,Gaeta TJ,Camargo CA.Multicenter study of emer-

gency department visits for insect sting allergies.J Allergy Clin Immunol

2005; 116: 643-9.

9. Marquès L, Amat P, Baltasar M, Guspí R, Luengo O,Tella R. Prospec-

tive register of hymenoptera reactions and geographical distribution of

vespid stings in Catalonia (Spain). J Allergy Clin Immunol 2008;

121:S29.

10. Cardona V, Cabañes N, Chivato T et al. Guía de actuación en anafila-

xia: Galaxia. http://www.seaic.org/profesionales/guias-y-protocolos (ac-

cedido 21/04/10).

11. Bonadonna P, Perbellini O, Passalacqua G et al. Clonal mast cell di-

sorders in patients with systemic reactions to Hymenoptera stings and

increased serum tryptase levels. J Allergy Clin Immunol 2009;

123:680-6.

12.Fernández J,Soriano V. Inmunoterapia con veneno de himenópteros.

Alergol Inmunol Clin 2000;15: 357-365.

13. Muller UR. Bee venom allergy in beekeepers and their family mem-

bers. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2005;5:343–7.

14.Ruëff F,Przybilla B,Müller,Mosbech H.Position paper.The sting cha-

llenge test in Hymenoptera venom allergy. Allergy 1996; 51: 216-225.



27


RESUMEN

En este artículo se recomienda seguir las guías de práctica clínica más recientes para evaluar funcionalmente a los pacien-tes antes de una resección pulmonar.

En la última guía publicada por las sociedades europeas ERS y ESTS se insiste en la necesidad de medir la difusión pul-monar de forma rutinaria en todos los casos y se justifica dicha necesidad en su falta de correlación con los volúmenes di-námicos pulmonares, su mayor capacidad predictiva y las alteraciones pulmonares descritas en pacientes sometidos aquimioterapia de inducción. Los pacientes con valores normales de FEV1 y DLCO pueden ser sometidos a cualquier resec-ción pulmonar con un riesgo aceptable. En los casos con alguno de estos parámetros inferiores al 80% del valor teórico, sedebe realizar un estudio más completo. En la actualidad ya no se considera que los valores estimados postoperatorios delFEV1 y/o DLCO sean los parámetros más predictivos de muerte operatoria en resección pulmonar. La medición del consu-mo máximo de oxígeno por minuto (VO2max ) es la prueba más predictiva y se recomienda que se lleve a cabo en todos losenfermos con FEV1 o DLCO menores del 80% del valor teórico. Se desaconseja la cirugía en pacientes con un VO2max de10 ml/Kg/min o menos o, en valores porcentuales, menor del 35% del valor teórico.

PALABRAS CLAVE: Resección pulmonar, riesgo quirúrgico, difusión pulmonar, test de ejercicio.

GONZALO VARELA

Jefe de Servicio y Profesor Titular de Cirugía Torácica,Hospital Universitario de Salamanca

Paseo de San Vicente 5837007 Salamanca


Evaluación funcional respiratoria previa a la resección pulmonar:recomendaciones de las sociedades europeas.

IntroducciónLa resección pulmonar es el tratamiento de elección en el car-

cinoma pulmonar no microcítico en estadios precoces1.La su-

pervivencia que se consigue en la actualidad en estos pacientes

es muy superior a la que se puede obtener con otros tratamien-

tos a pesar de que la mortalidad de la cirugía de resección

pulmonar no es nada despreciable. Debido a la relación del

cáncer de pulmón con el tabaquismo2,3 la coexistencia de esta

enfermedad con la EPOC (Fig. 1) y la cardiopatía isquémica

es muy frecuente y es una de las razones, junto con la edad ca-

da vez más avanzada de los pacientes que son evaluados para

resección pulmonar,por las que las complicaciones postopera-

torias cardiorrespiratorias se producen con frecuencia.

La evaluación previa a la resección pulmonar despierta el in-

terés de los investigadores desde hace tiempo y se han publi-

cado numerosos artículos científicos en los que se investigan


los factores de riesgo cardiorrespiratorio y se proponen diver-

sos algoritmos de evaluación funcional preoperatoria. La ma-

yor parte de esos artículos está basada en las series

quirúrgicas de un único hospital y las conclusiones no son vá-

lidas, debido a un importante sesgo de selección de pacientes,

ni reproducibles en otros centros.

Para disminuir la incertidumbre en la toma de decisiones clí-

nicas relacionadas con la operabilidad de pacientes con cáncer

de pulmón es conveniente recurrir a guías de práctica clínica

puesto que ofrecen un proceso de revisión de las mejores

pruebas científicas publicadas, realizado por expertos en la

materia, y facilitan la toma de decisiones, especialmente en

casos con situaciones límite o no rutinarias. En la práctica

médica actual no es aceptable que las unidades quirúrgicas

especializadas mantengan criterios diferentes a aquellos so-

bre los que existe un amplio consenso internacional, especial-

mente si dichos criterios no están fundamentados en estudios

observacionales de la propia institución,que se hayan publica-

do después de un proceso de revisión por pares.Actualmente,

se dispone de dos guías de práctica clínica recientes sobre

evaluación funcional previa a la resección pulmonar, elabora-

das por sociedades europeas y americanas4,5. El presente tra-

bajo se centra en la primera de ellas, por ser la más reciente

y elaborada para pacientes más comparables con los que se

operan en España.El artículo no hace referencia a la evalua-

ción cardiológca de los pacientes aunque este aspecto tam-

bién se ha tratado en las recomendaciones de las sociedades

europeas4.

Algoritmo de toma de decisiones de la guía europea de práctica clínicaEn la Figura 2 se reproduce el algoritmo de toma de decisio-

nes publicado por la European Respiratory Society (ERS) y

la European Society of Thoracic Surgeons (ESTS). Si se

compara con otras recomendaciones publicadas anteriormen-

te, las novedades más significativas son las siguientes:

1) Se recomienda medir la DLCO en todos los casos.

2) El cálculo del VO2max se propone en todos aquellos pa-

cientes con valores de FEV1 o DLCO inferiores al 80% del

teórico.

3) La estimación del FEV1 o la DLCO postoperatorios (ppo-

FEV1 y ppoDLCO) no se consideran ya parámetros determi-

nantes y se da más valor al cálculo del ppoVO2max.

4) Los límites inferiores establecidos para considerar a un pa-

ciente como no operable por mala función pulmonar son: un

VO2max medido o estimado postoperatorio inferior a 10

ml/kg/min o al 35% del valor teórico.

5) Cuando no es posible la medición del VO2max por cualquier

razón, se propone la prueba de subir escaleras como una alter-

28

Evaluación funcional respiratoria G.VARELA

40 60 80 100

50 100 150 200

Figura 1. Espirometría en 1450 pacientes sometidos a resec-

ción pulmonar (lobectomía o neumonectomía) en el Hospital

Universitario de Salamanca. A) Relación FEV1/FVC; [En

Abscisas: frecuencia; en Ordenadas: FEV1 /FVC], B)

FEV1%.[En Abcisas: Frecuencia; en Ordenadas: FEV1 en

% de su valor teórico]

A.

B.



29

nativa válida,aunque en los pacientes con mal resultado en es-

ta prueba se debe confirmar su inoperabilidad mediante una

prueba de ejercicio completo.

La medición del la difusión pulmonar debe ser una rutina en la evaluación preoperatoriaArtículos recientes demuestran que existe una débil correla-

ción entre los valores preoperatorios de la DLCO y el

FEV1%6,7 y que el cálculo rutinario de la ppoDLCO mejora la

predicción del riesgo de la resección pulmonar6,7. Estas prue-

bas serían suficientes para concluir que la DLCO es un pará-

metro altamente recomendable para valorar la operabilidad

de los pacientes. Además, como es bien sabido, cada vez es

más frecuente que los pacientes se operen después de recibir

tratamiento de inducción con quimioterapia.En estos casos se

han demostrado alteraciones histológicas intersticiales inten-

sas y difusas en el 70% de los pacientes sometidos a quimio-

terapia de inducción con posterior intervención quirúrgica8.

Sin embargo, la recomendación de medir la DLCO en todos

los pacientes que van a ser operados de resección pulmonar

no es compartida por la guía de la ACCP, en la que se reco-

Figura 2. Algoritmo de decisiones recomendado por las sociedades europeas ERS y ESTS (modificado de Eur Respir J 2009.

FEV1DLCO

Test de ejercicioVO2 pico*

Uno de ellos � 80%

Uno de ellos � 30%

� 30%

Ambos� 80%

�75% o

�20 mL/kg/min

�35% o�10 mL/kg/min

�35% o�10 mL/kg/min

35-75% o10-20 ml /kg/min

ppo FEV1ppo DLCO

ppo-peak VO2

Resección pulmonarCirugía (lobectomía o neumonectomía)

no recomendables Resección pulmonar

*Puede ser sustituido por la prueba de subir escaleras.Si en este test la altitud alcanzada es menor de 12 m.,se debe indicar una prueba de ejercicio completa.

�35% o

�10-20 mL /kg/min


30

mienda que sólo en los casos con disnea no explicada por los

valores de la espirometría forzada o con pruebas radiológicas

de alteración pulmonar intersticial se indique la medición de

la DLCO. No obstante, la tasa de pacientes operados en los

que se ha medido la DLCO se considera actualmente como un

parámetro de calidad de las unidades quirúrgicas9,10.

Limitaciones del cálculo del FEV1 postoperatorio estimado para la predicción del riesgo quirúrgicoHasta no hace mucho tiempo, la operabilidad de los pacientes

con cáncer de pulmón u otras enfermedades que requerían re-

sección pulmonar, se basaba en la estimación de la función

pulmonar postoperatoria, inicialmente a través de una gam-

magrafía de ventilación perfusión y más tarde mediante el nú-

mero de segmentos pulmonares no obstruidos que se iban a

extirpar.Se publicaron numerosos estudios en los que se obte-

nía una alta correlación entre los valores predichos y los ob-

tenidos a los tres o seis meses de la cirugía. En la actualidad

sabemos que existe una gran diferencia entre el FEV1 real

medido en el postoperatorio inmediato (Fig. 3) y el ppo-

FEV111. Sabemos también que es la función pulmonar en el

postoperatorio inmediato, no la que tiene el paciente varios

meses después de ser operado, la que más se correlaciona con

la aparición de complicaciones y muerte postoperatoria12.

Además, se ha demostrado que, en pacientes con EPOC, la

función pulmonar postoperatoria puede no sufrir grandes

cambios, e incluso ser mejor que la preoperatoria, gracias a

un efecto “reducción de volumen”siempre que el tumor extir-

pado se encuentre en un lóbulo enfisematoso13,14. Este efecto

de “reducción de volumen” es evidente incluso en los días in-

mediatamente posteriores a la resección pulmonar15 (Fig.4).

Probablemente debido a este efecto, el ppoFEV1 tiene menor

capacidad predictiva en pacientes con EPOC que en pacientes

con función pulmonar normal. La estimación de la ppoDLCO

tiene más valor predictivo según algunas publicaciones6,7 y no

es recomendable operar a un paciente con una ppoDLCO in-

ferior al 30% del valor teórico.


Figura 3. FEV1 medido en los dos días siguientes a la resección pulmonar, comparado con el ppoFEV1. El FEV1 real pos-

toperatorio es mucho menor que el estimado postoperatorio y es el valor más predictivo de complicaciones después de una

resección pulmonar.



31

Medición preoperatoria del consumo máximo de oxígeno y otras pruebas de ejercicio alternativasComo es bien conocido, en pacientes con EPOC, la disnea y la

disminución de la capacidad de ejercicio no solo son debidas a

disminución de los volúmenes pulmonares dinámicos sino a

múltiples anomalías musculares y circulatorias, que tienen

mayor impacto si consideramos que muchos de los pacientes

operados de cáncer de pulmón son de edad avanzada. La me-

dición del consumo máximo de oxígeno por minuto en una

prueba de esfuerzo estandarizada supone una evaluación glo-

bal del sistema cardiorrespiratorio del paciente y es la prueba

más predictiva de complicaciones tras la resección pulmonar4.

El mayor inconveniente para su generalización en el estudio

previo a la resección pulmonar es la ausencia de la técnica

adecuada en algunos centros en los que se realizan reseccio-

nes pulmonares mayores.A pesar de las dificultades prácticas

que puede suponer la indicación en un número relativamente

alto de casos, la guía europea recomienda calcular el VO2max

en todos los pacientes con FEV1% o DLCO inferior al 80%

del valor teórico (4).Por el contrario, en la guía publicada por

el ACCP (5) solo se recomienda el cálculo del consumo má-

ximo de oxígeno por minuto (VO2max) cuando los valores de

ppoFEV1% o ppoDLCO sean inferiores al 40% del valor te-

órico para el paciente.

Una alternativa válida a la medición del consumo de oxígeno

es la realización de pruebas menos complejas, tales como la

prueba de subir escaleras y su limitación por los síntomas16.

En esta prueba, el punto de corte que discrimina a los pacien-

tes que no van a presentar complicaciones es 22 metros de al-

tura. Si el paciente es incapaz de alcanzar una altura

equivalente a 12 metros, debe someterse a una prueba de es-

fuerzo estandarizada con medición directa del VO2max ya que

en estos casos existe un mayor riesgo de muerte operatoria4.

Figura 4. Diferencia entre el FEV1% preoperatorio y el FEV1% en el postoperatorio inmediato (delta FEV1) en 186 pa-

cientes sometidos a lobectomía pulmonar. En los casos con diagnóstico preoperatorio de EPOC, la disminución postopera-

toria del FEV1% es menor que en los que no tenían EPOC.


32


Otras pruebas de esfuerzo, tales como la prueba de la lanza-

dera (shuttle test) de caminar 6 minutos en idas y vueltas a lo

largo de un pasillo, no se recomiendan en la guía europea co-

mo alternativas al cálculo directo del VO2max. Aunque la dis-

tancia recorrida en 6 o 12 minutos tiene una elevada

correlación con el VO2max en pacientes con EPOC17,18, existen

discrepancias importantes en cuanto a su utilidad para eva-

luar el riesgo de la resección pulmonar19. Se ha publicado que

el shuttle test es más reproducible y se relaciona más con el

VO2max20. Sin embargo, algunos autores no han encontrado

que sea una prueba predictiva del riesgo de la resección21 y no

lo recomiendan en la evaluación preoperatoria de los pacien-

tes, al contrario de lo que se indica en la guía de la British

Thoracic Society22.

Otras recomendaciones contenidas en la guía europeaEs interesante destacar la insistencia de los autores del con-

senso europeo acerca de la conveniencia de que los pacientes

con cáncer de pulmón que precisan tratamiento radical qui-

rúrgico o quimiorradioterápico sean evaluados por equipos

multidisciplinarios y sometidos a tratamiento en centros con

experiencia y un número suficiente de casos por año. En nu-

merosos estudios se ha puesto de manifiesto que la mortali-

dad y la morbilidad perioperatoria es menor si los pacientes

son intervenidos por cirujanos cualificados y no en unidades

de Cirugía General23-25.Respecto al número de intervenciones,

existe cierta controversia pero la mayor parte de los autores

ha encontrado una relación inversa entre el número de inter-

venciones realizadas cada año y la tasa de mortalidad26-29.

También se ha comunicado una relación directa entre el nú-

mero de intervenciones y la probabilidad de supervivencia a

largo plazo29.

BIBLIOGRAFÍA

1. Wright G, Manser RL, Byrnes G, Hart D, Campbell DA. Surgery for

non-small cell lung cancer: systematic review and meta-analysis of ran-

domised controlled trials.Thorax 2006;61:597-603

2.Wasswa-Kintu S, Gan WQ, Man SFP, Pare PD. Relationship between

reduced forced expiratory volume in one second and the risk of lung can-

cer: a systematic review and meta-analysis.Thorax 2005;60:570-5

3. Kuller LH, Ockene J, Meilahn E, Svedsen KH. Relation of forced expi-

ratory volume in one second (FEV1) to lung cancer mortality in the mul-

tiple risk factor intervention trial (MRFIT). Am J Epidemiol

1990;132:265-74

4. Brunelli A, Charloux A, Bolliger CT, et al. European Respiratory So-

ciety and European Society of Thoracic Surgeons joint task force on fit-

ness for radical therapy. ERS/ESTS clinical guidelines on fitness for

radical therapy in lung cancer patients (surgery and chemo-radiothe-

rapy). Eur Respir J. 2009; 34:17-41

5. Colice GL, Shafazand S, Griffin JP, Keenan R, Bolliger CT; American

College of Chest Physicians. Physiologic evaluation of the patient with

lung cancer being considered for resectional surgery: ACCP evidenced-

based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest. 2007;132 (3

Suppl):161S-77S

6.Ferguson MK,Vigneswaran WT:Diffusing capacity predicts morbidity

after lung resection in patients without obstructive lung disease.

Ann.Thorac.Surg. 2008; 85: 1158-64

7. Brunelli A, Refai MA, Salati M, Sabbatini A, Morgan-Hughes NJ,

Rocco G. Carbon monoxide lung diffusion capacity improves risk strati-

fication in patients without airflow limitation: evidence for systematic

measurement before lung resection. Eur J Cardiothorac Surg.

2006;29:567-70

8.Leo F,Pelosi G,Sonzogni A,Chilosi M,Bonomo G,Spaggiari L.Struc-

tural lung damage after chemotherapy Fact or fiction? Lung Cancer.

2010;67:306-10

9. Brunelli A,Varela G, Berrisford R, Rocco G. Audit, quality control and

performance in Thoracic Surgery: an European perspective.Thorac Surg

Clin 2007;17:387-393

10. Brunelli A,Varela G,Van Schil P, et al, on behalf of the ESTS Audit

and Clinical Excellence Committee. Multicentric analysis of performan-

ce after major lung resections by using the European Society Objective

Score (ESOS). Eur J Cardiothorac Surg 2008;33:282-288

11.Varela G,Brunelli A,Rocco G,at al.Predicted versus observed FEV1

in the immediate postoperative period alter pulmonary lobectomy. Eur J

Cardiothorac Surg. 2006;30:644-8

12.Varela G,Brunelli A,Rocco G, et al.Measured FEV1 in the first pos-

tperative day, and not ppoFEV1, is the best predictor of cardio-respira-

tory morbidity after lung resection. Eur J Cardio-thorac Surg

2007;31:518-21



33

13. Sekine Y, Iwata T, Chiyo M, et al. Minimal alteration of pulmonary

function after lobectomy in lung cancer patients with chronic obstructi-

ve pulmonary disease. Ann Thorac Surg 2003;76:356-61

14. Baldi S, Ruffini E, Harari S, et al. Does lobectomy for lung cancer

in patients with chronic obstructive pulmonary disease affect lung

function? A multicenter national study. J Thorac Cardiovasc Surg

2005;130:1616-22

15.Varela G, Brunelli A, Rocco G, Jiménez MF, Salati M, Gatani T. Evi-

dence of lower alteration of expiratory volume in patients with airflow li-

mitation in the immediate period after lobectomy. Ann Thorac Surg

2007;84:417-22

16.Brunelli A,Refai M,Xiumé F, et al.Performance at symptom-limited

stair climbing test is associated with increased cardio-pulmonary compli-

cations,mortality and costs after major lung resection.Ann Thorac Surg

2008; 86:240-248

17.McGavin CR,Gupta SP,McHardy GJ.Twelve-minute walking test for

assessing disability in chronic bronchitis. Br Med J 1976; 1:822–823

18.Holden DA,Rice TW,Stelmach K,et al.Exercise testing,6-min walk,

and stair climb in the evaluation of patients at high risk for pulmonary re-

section. Chest 1992; 102: 1774–1779

19. Bagg LR.The 12-min walking distance; its use in the preoperative

assessment of patients with bronchial carcinoma before lung resection.

Respiration 1984; 46: 342–345

20.Win T, Jackson A, Groves AM, et al. Comparison of shuttle walk with

measured peak oxygen consumption in patients with operable lung can-

cer.Thorax 2006; 61: 57–60.

21.Win T, Jackson A, Groves AM, et al. Relationship of shuttle walk test

and lung cancer surgical outcome. Eur J Cardiothorac Surg

2004;26:1216–1219

22. BTS guidelines: guidelines on the selection of patients with lung can-

cer for surgery.Thorax 2001; 56: 89–108

23. Goodney PP, Lucas FL, Stukel TA, et al. Surgeon specialty and ope-

rative mortality with lung resection. Ann Surg 2005; 241: 179–184.

24. Martin-Ucar AE,Waller DA, Atkins JL, et al.The beneficial effects

of specialist thoracic surgery on the resection rate for non small-cell lung

cancer. Lung Cancer 2004; 46: 227–232.

25. Silvestri GA, Handy J, Lackland D, et al. Specialists achieve better

outcomes than generalists for lung cancer surgery. Chest 1998;114:

675–680

26. Bach PB, Cramer LD, Schrag D, et al.The influence of hospital volu-

me on survival after resection for lung cancer.N Engl J Med 2001;345:

181–188.

27.Birkmeyer JD,Stukel TA,Siewers AE,et al.Surgeon volume and ope-

rative mortality in the United States. N Engl J Med 2003; 349:

2117–2127

28. Lien YC, Huang MT, Lin HC. Association between surgeon and hos-

pital volume and in-hospital fatalities after lung cancer resections: the

experience of an Asian country.Ann Thorac Surg 2007;83:1837–1843.

29. Little AG, Rusch VW, Bonner JA, et al. Patterns of surgical care of

lung cancer patients. Ann Thorac Surg 2005; 80: 2051–2056


IntroducciónEn Medicina, como en otros campos de la ciencia, es infre-

cuente que se produzca un descubrimiento aislado del con-

texto general de lo conocido. Lo usual es que el avance se

origine en la evolución de un hallazgo previo o en la interre-

lación de lo ya conocido en disciplinas afines.

El desarrollo tecnológico alcanzado ha permitido llevar a la

fibrobroncoscopia a usos diagnósticos y terapéuticos no ima-

ginados por sus precursores. La evolución desde su introduc-

ción por Gustav Killian en 1897, ha sido continuo, y más

acusado aún desde que en 1983, Ono e Ikeda desarrollaron,

junto con la compañía Ashai Pentax, el videobroncoscopio.

Técnicas como la reducción de volumen en el enfisema pul-

monar mediante la implantación de válvulas endobronquia-

les; el tratamiento de adherencias y estenosis bronquiales de

diversas etiologías mediante electrocauterio, láser Nd:YAG y

crioterapia, la ablación con radiofrecuencia y braquiterapia;

el uso de prótesis endobronquiales en las compresiones ex-

trínsecas; la recientemente descripta termoplastia endobron-

quial para el tratamiento del asma de control difícil; así

como el uso de técnicas diagnósticas como autofluorescencia

y luz de banda estrecha para la detección de lesiones prem-

RESUMEN

Durante los últimos años se han desarrollado numerosas técnicas de imagen que permiten visualizar y evaluar el epitelio hu-mano permitiendo un análisis instantáneo de los tejidos sin necesidad de biopsia intrusiva. La alveoloscopia es una técnicaque utiliza el principio de microscopia confocal aplicada a la broncoscopia y permite la valoración in vivo de la microestruc-tura del aparato respiratorio.

En este artículo revisaremos fundamento, técnica, experiencia previa, potenciales usos y líneas de investigación en desarro-llo de la alveoloscopia.

PALABRAS CLAVE: Alveoloscopia, broncoscopia, microcopia confocal fluorescente, biopsia óptica.

35


ANA KERSUL,JAUME SAULEDA Y BORJA G. COSÍO

Servicio de NeumologíaHospital Universitario Son Dureta

Andrea Doria 5507014 Palma de Mallorca


Nuevas técnicas endoscópicas:Alveoloscopia


36

lignas; ultrasonografía para estadificación mediastínica del

cáncer de pulmón y el navegador electromagnético son ejem-

plos del avance logrado en los últimos años en el campo de la

fibrobroncoscopía.

La microscopía confocal de fluorescencia (FCFM) o alveo-

loscopia, es una novedosa técnica que, con el objetivo de pro-

porcionar imágenes microscópicas “in vivo” de la vía aérea,

conjuga el uso del broncoscopio con una técnica óptica des-

arrollada a mitad del siglo XX: la microscopía confocal.

Sistemas similares han sido recientemente aplicados en hu-

manos para la exploración de piel1,2, cuello uterino3, cavidad

oral4-6 y más ampliamente en el estudio del tracto gastrointes-

tinal para el diagnóstico de lesiones preneoplásicas y carcino-

mas in situ7-10.

En el presente artículo describiremos fundamento y técnica,

potenciales usos y líneas de investigación en desarrollo.

Hacia la biopsia ópticaLa práctica actual de la endoscopia a menudo requiere la to-

ma de muestras mediante biopsias para su posterior procesa-

miento y análisis. Este método de evaluación crea un retraso

significativo en el diagnóstico, introduce la posibilidad de

error de muestreo, y aumenta el riesgo y el costo del procedi-

miento. Por otro lado muchas lesiones son invisibles o difíci-

les de visualizar con el endoscopio estándar de luz blanca,

por lo que pasan inadvertidas.Los recientes avances tecnoló-

gicos en la fibra óptica, fuentes de luz, detectores y la biolo-

gía molecular han estimulado el desarrollo sin precedentes

de numerosos métodos ópticos que prometen mejorar consi-

derablemente nuestra capacidad de visualizar y evaluar el

epitelio humano permitiendo un análisis instantáneo de los

tejidos11-13.

Alveoloscopia B. COSÍO et al

Figura 1. Hacia la biopsia óptica. Las técnicas actuales nos han permitido mejorar el diagnóstico a nivel macroscópico conmuestras in vitro o ex vivo o bien a nivel macroscópico. La alveoloscopia es un paso adelante ya que nos permite el diagnós-tico microscópico in vivo.


Una biopsia óptica es una forma de diagnóstico que utiliza un

sistema óptico para realizar un análisis del tejido in vivo e in

situ (Figura 1). Es decir, evita la extracción de tejido del or-

ganismo y diagnostica sin necesidad de biopsia intrusiva.Son

técnicas que, utilizando las propiedades de la luz, logran ob-

tener un diagnóstico histológico instantáneo en el mismo mo-

mento de la endoscopia13-15.

Desde el punto de vista técnico los métodos de biopsia ópti-

ca se dividen en dos grandes grupos.En el primer grupo se in-

cluyen los basados en imágenes, entre los que se encuentran

todas las imágenes de luz coherente como la tomografía de

coherencia óptica (OCT), imágenes de coherencia óptica

(OCI), imágenes de holografía digital (DHI); las de ilumina-

ción estructurada como la endomicroscopía confocal o las

mixtas como la microscopia foto-acústica o PAM. En el se-

gundo grupo se incluyen los métodos no asociados a imáge-

nes como la espectroscopia de los tejidos (fluorescencia,

reflectancia, dispersión fotónica elástica) con luz coherente o

no coherente11,14,16.

En los últimos años la broncoscopia esta haciendo uso de al-

gunos de estos procedimientos para intentar mejorar su ren-

dimiento diagnóstico minimizando los riesgos y tiempos de

espera. Entre estas técnicas, la más utilizada desde los años

90 ha sido la broncoscopia con autofluorescencia que ha de-

mostrado su utilidad en el diagnóstico de lesiones cancerosas

preinvasivas en numerosos estudios, que ponen de manifiesto

su alta sensibilidad pero también su baja especificidad como

mayor limitación17-20. Otras técnicas en desarrollo para la va-

loración de la vía aérea que están demostrando muy buenos

resultados son la espectroscopia de refractancia21,22y la tomo-

grafía de coherencia óptica23-27.

Aunque la mayoría de estas técnicas de diagnóstico están en

diversas etapas de desarrollo y no se encuentran aún disponi-

bles para el uso rutinario por la mayoría de los endoscopis-

tas, los resultados preliminares son prometedores.

Microscopia Confocal Fluorescente de la vía aéreaLa alveoloscopia es una nueva técnica basada en el principio

de microscopía confocal fluorescente, donde el objetivo del

microscopio es remplazado por una sonda flexible de 1,4 mm

de diámetro que se introduce a través del canal de trabajo del

broncoscopio y permite obtener imágenes de alta calidad ori-

ginada en fluoróforos endógenos o exógenos de los tejidos ex-

plorados.

Solo hay un sistema comerciali-

zado de FCFM para uso en trac-

to respiratorio y es el Cellvizio

®-LUNG (Mauna Kea Technolo-

gies, Francia). El sistema se

compone de los siguientes ele-

mentos: una unidad de explora-

ción por láser (LSU),

minisondas confocales, un soft-

ware propietario instalado en un

ordenador específico, una panta-

lla de lectura y un pedal de acti-

vación (Figura 2). La unidad de


37

Figura 2. Equipamiento para larealización de la alveoloscopiacompuesto por la fuente de luz,y sonda de microscopía junto aun ordenador y monitor consoftware específico para proce-sar las imágenes.


38


exploración láser está disponible en dos tipos de longitud de

onda, el Cellvizio 488 nm se usa para obtener imágenes de

autofluorescencia,mientras que el Cellvizio 660nm puede ser

utilizado tras la instilación de fluoróforos exógenos, como el

azul de metileno.

El rayo emitido por el láser y estructurado por diferentes sis-

temas ópticos, evoluciona a través del haz de fibras ópticas de

la minisonda. En el extremo de la minisonda, el haz de láser

ilumina una pequeña superficie de tejido y provoca la fluores-

cencia del mismo. Cada fibra sirve de dispositivo de filtrado

gracias a su diámetro tan pequeño (aproximadamente 1,9

micrones) y permite recoger los fotones que proceden de una

capa fina de tejido (aproximadamente 20 micrones) y obte-

ner una resolución lateral de 3 micrones. La luz fluorescente

es emitida por los tejidos y recogida por las mismas fibras óp-

ticas. Los fotones emitidos por fluorescencia de los tejidos

emprenden un camino inverso de vuelta, pasando a través del

módulo de exploración y luego se desvían hacia un detector.

El detector, que es un fotodiodo en cascada, está situado de-

trás de un orificio de filtro adaptado y recoge los fotones co-

rrespondientes a la iluminación de cada una de las fibras.

Este proceso se produce varias decenas

de miles de veces por segundo, teniendo

en cuenta que cada minisonda se com-

pone de 30.000 fibras. El fotodiodo re-

gistra todos estos eventos que son

digitalizados de forma secuencial, sin-

cronizados y transmitidos al ordenador

(Figura 3).

Un software específico reconstruye la

imagen en tiempo real al ritmo de 12

imágenes /segundo, gracias a la infor-

mación transmitida por la LSU al or-

denador.

Una interfaz fácil de visualizar permite

al usuario ver las secuencias de imáge-

nes adquiridas en tiempo real y grabar

estas secuencias directamente en el dis-

co duro del ordenador.Tras la adquisi-

ción de las imágenes, el sistema brinda

una serie de herramientas de análisis

que nos permiten medir longitudes, diá-

metros, áreas e intensidad de las seña-

les. Las imágenes obtenidas en tiempo real según el principio

descrito anteriormente se caracterizan por una alta resolu-

ción obtenida por la naturaleza de la minisonda confocal y la

manera en que el láser realiza la exploración28.

El procedimiento es muy sencillo, se realiza durante una

broncoscopia, con anestesia local y con la monitorización ha-

bitual.La exploración debe ser unilateral, y se deben estudiar

de 4 a 8 áreas broncoalveolares separadas. Cuando el bron-

coscopio se encuentra en la zona de exploración, se introdu-

ce la sonda por el canal de trabajo del broncoscopio y se la

hace progresar hasta visualizar la aparición una luz azul ca-

racterística por el extremo del broncoscopio (Figura 4).Lue-

go debemos empujar delicadamente la minisonda para

ponerla en contacto con el tejido en el lugar deseado. Las

imágenes generadas por el sistema aparecen automática-

mente en la pantalla de lectura.

Para demostrar su seguridad se realizo el Alveole Trial en 87

sujetos (89 procedimientos),31 voluntarios sanos,13 de ellos

fumadores activos, y 44 pacientes con enfermedad intersti-

cial difusa, explorándose mas de 500 áreas alveolares, no en-

contrándose sangrado ni cambios en la radiografía de tórax,

Figura 3. Principios de la microscopía confocal de fluorescencia.



39

y solo precisándose detener la exploración en un caso debido

a dolor torácico29. Las complicaciones posibles son las de la

broncoscopia y existe un riesgo mínimo añadido de neumotó-

rax, por lo que si el paciente presenta dolor durante el proce-

dimiento se recomienda la realización de una radiografía de

tórax.

Imágenes in vivo de la vía aérea

El origen de la autofluorescencia:

En una de sus primeras publicaciones en relación con la alve-

oloscopia, Thiberville y col.30analizaron las imágenes alveo-

loscópicas ex vivo de un bronquio lobar humano con tinción

nuclear de acriflavina, antes y después de remover mecánica-

mente el epitelio bronquial. Las imágenes obtenidas tras la

tinción, mostraron un puntillado denso y homogéneo, corres-

pondiente a los núcleos del epitelio bronquial.Tras remover el

epitelio se observó una imagen fibrilar típica de la pared

bronquial en estudios in vivo. Mediante un examen histológi-

co se comprobó la eliminación completa del epitelio hasta la

membrana basal, demostrando que a 488 nm, la imagen de

autofluorescencia bronquial se origina en las capas subepite-

liales superficiales de la pared bronquial.

En el mismo estudio analizaron el espectro de autofluores-

cencia emitido por la mucosa sana de bronquios proximales

comparados con el espectro de polvo de elastina humana y

gel de colageno tipo I al ser exitados con un laser de 488nm

de longitud de onda. El espectro obtenido de la mucosa bron-

quial se caracterizaba por presentar un pico a 530nm y dis-

minuir progresivamente hasta los 650nm, al exitar el polvo

de elastina se obtuvo un espectro prácticamente igual a este,

y muy diferente al emitido por el gel de colágeno.

Tras estos hallazgos, concluyen que la señal autofluorescente

emitida por el sistema respiratorio tras la excitación con

488nm proviene principalmente de las fibras de elastina de

las capas subepiteliales de la pared bronquial.

Vía aérea proximal:

Al aplicar la sonda sobre la pared bronquial se observan con

claridad grupos de fibras orientadas principalmente a lo lar-

go del eje longitudinal de las vías respiratorias, además, en la

tráquea y los bronquios principales se pueden identificar ori-

ficios redondos u ovalados que corresponden a glándulas

bronquiales.Thiberville30 describe cinco patrones dependiendo

del nivel del árbol bronquial explorado:

1.Un patrón denso homogéneo,se visualiza en la parte anterior

de la tráquea, carina y origen de los bronquios principales.

2. Una red muy compacta con presencia de estructuras fibri-

lares que la entrecruzan, se encuentra principalmente en ca-

rina y bronquios lobares, cercanos a las glándulas

bronquiales.

3. Una estructura formada por finas fibras paralelas (10

µm), orientada a lo largo del eje axial de la vía aérea y en al-

gunas áreas, particularmente en la pars membranosa de los

bronquios principales, otra red era claramente identificable,

formada por fibras muy finas orientadas en ángulo recto a las

anteriores.

4. Un patrón semejante a una red de telarañas con fibras de

1 a 5 Ìm y espacios de 50 µm, que se encuentra en los orí-

genes de los bronquios segmentarios a continuación de los

Figura 4. Procedimiento para la realización de alveolosco-pia con la imagen endoscópica y alveoloscópica directa.


40

patrones 2 y 3.A nivel bronquiolar, la imagen habitual consis-

te en un reticulado de fibras pequeñas de 2 a 5 µm de grosor.

5. Un patrón helicoidal específico “en anillo” cubierto por

fibras longitudinales se distingue en los bronquiolos respira-

torios.

Vía aérea distal:

La estructura de tejido conectivo que forman las vías aére-

as distales en humanos esta compuestas en un 50% por

elastina que, como mencionamos antes, es el origen de la

autofluorescencia generada por la alveoloscopia.

Al progresar la sonda hacia las zonas más distales de la vía

aérea podemos visualizar los espacios alveolares, como

grandes espacios rodeados por fibras que componen el in-

tersticio, donde también es posible identificar microvasos

extraalveolares (Figura 5A).

El aspecto de estas estructuras varía según el ángulo en que

penetra la sonda al espacio alveolar. Lo más frecuente es

entrar de manera oblicua o paralela al eje axial de la vía

aérea, así la forma helicoidal de los alvéolos es fácilmente

reconocible. Si la sonda penetra lateralmente, vemos los

conductos alveolares a lo largo de su al aje axial, y es posi-

ble visualizar la elongación de las entradas alveolares de

manera sincrónica con los movimientos respiratorios31.

En sujetos fumadores es característica la presencia dentro

de los espacios alveolares de numerosas células autofluo-

rescentes, que corresponden a macrófagos, en los que el al-

quitrán del tabaco actúa como fluoróforo exógeno32.

(Figura 5B). Se ha demostrado una relación directa entre

la cantidad de cigarrillos fumados por día y el número total

de macrófagos fluorescentes por campo, siendo estas célu-

las más grandes y móviles cuanto más fuma el sujeto31.

Aplicaciones potenciales- Diagnóstico de lesiones bronquiales premalignas/ malig-nas: La estructura fibrilar característica de la pared bron-quial, se altera ante la presencia de lesiones premalignas,dando lugar a la aparición de patrones desestructurados eincluso a la pérdida de la autofluorescencia, en la vecindadde las lesiones malignas o premalignas con una alta sensi-bilidad30 (Figura 5C). Aunque no permite diferenciar entrelos diferentes grados de malignidad, quizá con la incorpora-ción de fluoróforos exógenos sea capaz de tipificar mejorlas diferentes alteraciones de la pared bronquial33.

- Diagnóstico de patología intersticial: Aunque aún no es-tán identificados patrones alveoloscópicos característicosen las diferentes patologías, al realizar este procedimientosobre pulmones patológicos se visualizan imágenes que di-fieren claramente de un pulmón normal. Encontramos imá-

B. COSÍO et al

A

B

C

Alveoloscopia

Figura 5. Visualización del parénquima pulmonar por alve-oloscopia en la que pueden objetivarse espacios alveolarescon vaso sanguíneo (A), la presencia de macrófagos alveo-lares en un fumador (B) o la estructuración del parénqui-ma por un adenocarcinoma (C).


41

genes atípicas caracterizadas por una desorganización de

la microestructura de la vía aérea distal en enfermedades

intersticiales como bronquiolitis obliterante con neumonía

organizada, fibrosis pulmonar idiopática, asbestosis, silico-

sis y alveolitis alérgica extrínseca. Por otro lado, la visuali-

zación directa de las zonas más afectadas, nos permitiría

realizar biopsias transbronquiales guiadas microscópica-

mente, mejorando el rendimiento diagnóstico de este pro-

cedimiento y disminuyendo las complicaciones.

- Diagnóstico de nódulos periféricos:Thiberville realizó al-

veoloscopia a 5 pacientes con diagnósticos de nódulos pe-

riféricos mediante TAC. En primer lugar utilizó

alveoloscopio de 488nm que permitió distinguir entre teji-

do tumoral sólido y parénquima pulmonar, e inyectó azul de

metileno en la zona, posteriormente utilizando el alveolos-

copio de 660nm pudo visualizar la organización nuclear y

celular tumoral en todos los casos34.

A

C

B

A B

D

Figura 6. Visualización de la red de elastina en el bronquio proximal en un sujeto sano (A), en un paciente asmático (B), enun fumador (C) y en un paciente con EPOC (D)

Figura 7. Ejemplo de visualización del parénquima pulmonar en paciente con EPOC en el que puede medirse el calibre de losvasos (A) o el diametro del alveolo (B).



42

Líneas de investigación en desarrolloEn la unidad de broncoscopia del Hospital Son Dureta de

Palma de Mallorca actualmente se llevan a cabo dos pro-

yectos que utilizan esta nueva técnica.

El proyecto Al-Bal tiene como objetivo evaluar la utilidad

de la alveoloscopia en el diagnóstico del remodelado de la

vía aérea en pacientes con asma y EPOC. Se incluyen pa-

cientes asmáticos, EPOC y controles fumadores y no fuma-

dores, a los que se realiza broncoscopia con alveoloscopia

y biopsia. El análisis preliminar de los datos muestra dife-

rencias significativas entre los grupos tanto a nivel de la vía

aérea proximal como la distal. En la vía aérea proximal se

identifican diferentes patrones de autofluorescencia bron-

quial entre los pacientes fumadores y pacientes con EPOC

que son diferentes a los controles sanos o los sujetos asmá-

ticos (Figura 6). En la vía aérea distal podrían existir dife-

rencias en el diámetro alveolar y en el calibre de los

microvasos (Figura 7), y al igual que en estudios previos los

macrófagos alveolares no son visibles en no fumadores y se

observan el número elevado en fumadores.

Estos datos preliminares indican que la alveoloscopia po-

dría ser útil en la caracterización de pacientes asmáticos y

EPOC.También se realiza un estudio prospectivo con el ob-

jetivo de valorar la utilidad de la alveoloscopia en el diag-

nóstico inmediato de neumonía por Pneumocystis jiroveci

en pacientes VIH+. En biopsias pulmonares de pacientes

con infección por Pneumocystis jiroveci se identifica la pre-

sencia de depósitos intraalveolares constituidos por detritus

celulares, edema y gérmenes que estos depósitos han sido

visualizados también mediante alveoloscopia (Figura 8). Se

incluyen pacientes HIV+ con fiebre e infiltrados pulmona-

res a los que se realiza broncoscopia con BAL y alveolosco-

pia. Los resultados preliminares muestran que esta técnica

tiene una buena sensibilidad y especificidad en el diagnósti-

co de neumonía por P. jiroveci35 que deberá confirmarse con

mayor tamaño muestral.

ConclusiónLa alveoloscopia es una novedosa técnica que permite la va-

loración in vivo de la microestructura del aparato respira-

torio. Aunque se encuentra en fase de investigación y

validación promete ser útil en el diagnóstico inmediato de

múltiples patologías como enfermedades de la vía aérea, le-

siones premalignas de la pared bronquial, nódulos pulmona-

res, patología intersticial e infecciosa del aparato

respiratorio.

BIBLIOGRAFÍA1. Gerger A, Koller S,Weger W et al. Sensitivity and specificity of con-

focal laser-scanning microscopy for in vivo diagnosis of malignant skin

tumors. Cancer 2006; 107: 193-200.

2. Branzan AL, Landthaler M, Szeimies RM. In vivo confocal scanning

laser microscopy in dermatology. Lasers Med.Sci. 2007; 22: 73-82.

A

B

Figura 8. Exudados intraalveolares en paciente VIH conneumonía por Pneumocystis jiroveci: visualización por alve-oloscópica (A) y ejemplo de visualización histológica (B).




43

3. Drezek RA, Richards-Kortum R, Brewer MA et al. Optical imaging

of the cervix. Cancer 2003; 98: 2015-27.

4. Clark AL, Gillenwater AM, Collier TG et al. Confocal microscopy

for realtime detection of oral cavity neoplasia. Clin.Cancer Res. 2003;

9: 4714-21.

5. Zheng W, Harris M, Kho KW et al. Confocal endomicroscopic ima-

ging of normal and neoplastic human tongue tissue using ALA-indu-

ced-PPIX fluorescence: a preliminary study. Oncol.Rep. 2004; 12:

397-401.

6.Thong PS, Olivo M, Kho KW et al. Laser confocal endomicroscopy

as a novel technique for fluorescence diagnostic imaging of the oral

cavity. J.Biomed.Opt. 2007; 12: 014007.

7. Kiesslich R, Goetz M, Neurath MF. Confocal laser endomicroscopy

for gastrointestinal diseases. Gastrointest.Endosc.Clin.N.Am 2008;

18: 451-66, viii.

8. Goetz M, Kiesslich R, Dienes HP et al. In vivo confocal laser endo-

microscopy of the human liver: a novel method for assessing liver mi-

croarchitecture in real time. Endoscopy 2008; 40: 554-62.

9. Goetz M, Kiesslich R. Confocal endomicroscopy: in vivo diagnosis of

neoplastic lesions of the gastrointestinal tract. Anticancer Res. 2008;

28: 353- 60.

10. De Palma GD. Confocal laser endomicroscopy in the "in vivo" his-

tological diagnosis of the gastrointestinal tract. World J.Gastroente-

rol. 2009; 15: 5770-

5. 11. Rollins AM, Sivak MV, Jr. Potential new endoscopic techniques

for the earlier diagnosis of pre-malignancy. Best.Pract.Res.Clin.Gas-

troenterol. 2001; 15: 227-47.

12. Gombas P, Skepper JN, Krenacs T, Molnar B, Hegyi L. [Past, pre-

sent and future of digital pathology]. Orv.Hetil. 2004; 145: 433-43.

13.Wang TD,Van Dam J. Optical biopsy: a new frontier in endoscopic

detection and diagnosis. Clin.Gastroenterol.Hepatol. 2004; 2: 744-53.

14. Ferrer-Roca O. Endomicroscopy, new surgical pathology. Optical

biopsy. Rev esp Pat 2009; 42: 167-81.

15. Pellise M, Llach J, Bordas JM. [Emerging endoscopic techniques.

The arrival of virtual histology]. Gastroenterol.Hepatol. 2005; 28:

641-8.

16. Van DJ. Novel methods of enhanced endoscopic imaging. Gut

2003; 52 Suppl 4: iv12-iv16.

17. Lam B,Wong MP, Fung SL et al.The clinical value of autofluores-

cence bronchoscopy for the diagnosis of lung cancer. Eur.Respir.J.

2006; 28: 915-9.

18. Fuso L, Pagliari G, Boniello V et al. Autofluorescence bronchos-

copy to identify pre-cancerous bronchial lesions. Monaldi Arch.Chest

Dis. 2005; 63: 124-8.

19. Haussinger K, Becker H, Stanzel F et al. Autofluorescence bron-

choscopy with white light bronchoscopy compared with white light

bronchoscopy alone for the detection of precancerous lesions: a Euro-

pean randomised controlled multicentre trial.Thorax 2005; 60: 496-

503.

20. Moghissi K, Dixon K, Stringer MR. Current indications and futu-

re perspective of fluorescence bronchoscopy: a review study. Photo-

diagnosis.Photodyn.Ther. 2008; 5: 238-46.

21.Tercelj M, Zeng H, Petek M et al. Acquisition of fluorescence and

reflectance spectra during routine bronchoscopy examinations using

the ClearVu Elite device: pilot study. Lung Cancer 2005; 50: 35-42.

22. Fawzy YS, Petek M,Tercelj M et al. In vivo assessment and eva-

luation of lung tissue morphologic and physiological changes from

non-contact endoscopic reflectance spectroscopy for improving lung

cancer detection. J.Biomed.Opt. 2006; 11: 044003.

23. Xie T, Liu G, Kreuter K et al. In vivo three-dimensional imaging of

normal tissue and tumors in the rabbit pleural cavity using endosco-

pic swept source optical coherence tomography with thoracoscopic

guidance. J.Biomed.Opt. 2009; 14: 064045.

24.Whiteman SC,Yang Y, Gey vP, Stephens M, Parmer J, Spiteri MA.

Optical coherence tomography: real-time imaging of bronchial airways

microstructure and detection of inflammatory/neoplastic morpholo-

gic changes. Clin.Cancer Res. 2006; 12: 813-8.

25.Tsuboi M, Hayashi A, Ikeda N et al. Optical coherence tomography

in the diagnosis of bronchial lesions. Lung Cancer 2005; 49: 387-94.

26. Noble PB, West AR, McLaughlin RA et al. Airway narrowing as-

sessed by anatomical optical coherence tomography in vitro: dynamic

airway wall morphology and function. J.Appl.Physiol 2010; 108:

401-11.

27. Meissner S, Knels L, Schnabel C et al.Three-dimensional Fourier

domain optical coherence tomography in vivo imaging of alveolar tis-

sue in the intact thorax using the parietal pleura as a window. J.Bio-

med.Opt. 2010; 15: 016030.

28. Mauna Kea Technologies. Unidad de exploración por láser Mini-

sondas confocales S, HD, Z y MiniO. Manual del Usuario. 2007. Ref

Type: Catalog

29. Thiberville L, Salaun M, Lachkar S et al. Confocal fluorescence

endomicroscopy of the human airways. Proc Am Thorac Soc 2009; 6:

444-9.


44

30.Thiberville L, Moreno-Swirc S,Vercauteren T et al. In vivo imaging

of the bronchial wall microstructure using fibered confocal fluores-

cence microscopy. Am J.Respir.Crit Care Med. 2007; 175: 22-31.

31.Thiberville L, Salaun M, Lachkar S et al. Human in vivo fluores-

cence microimaging of the alveolar ducts and sacs during bronchos-

copy. Eur.Respir.J. 2009; 33: 974-85.

32. Pauly JL, Allison EM, Hurley EL et al. Fluorescent human lung

macrophages analyzed by spectral confocal laser scanning microscopy

and multispectral cytometry. Microsc.Res.Tech. 2005; 67: 79-89.

33.Thiberville, L., Salaun, M., and Moreno-Swirc, S. In vivo endosco-

pic microimaging of the bronchial epithelial layer using 660 nm fibe-

red confocal fluorescence microscopy and topical methylene blue .

Eur.Respir.J. 2007. Ref Type: Abstract

34.Thiberville, L, Salaun, M., and Lachkar, S. In-vivo confocal endo-

microscopy of peripheral lung nodules using 488 nm/660 nm induced

fluorescence and topical methylene blue. Eur.Respir.J. 263. 2008. Ref

Type: Abstract.

35. Kersul, A., Sauleda, J., Cosio, B. G. et al. Usefulness of alveolos-

copy in the diagnosis pf Pneumocystis jiroveci pneumonia in HIV+ pa-

tients. Eur.Respir.J. 2009. Ref Type: Abstract†



45

IntroducciónLa obesidad se define, por consenso científico, en atención al

índice de masa corporal (IMC) que tiene un individuo, en-

tendiendo este índice como el cociente existente entre el pe-

so, expresado en kilogramos (Kg), y la talla, medida en

metros (m), elevada al cuadrado. Se considera que existe

una obesidad cuando el valor de este índice supera los 30

Kg/m2 1,2. En los inicios del siglo XXI la obesidad es un au-

téntico reto sanitario para los países desarrollados. Incluso,

para las naciones en vías de desarrollo, ya que muchas de

ellas, al iniciar su industrialización, están adoptando los há-

bitos de vida típicos de las sociedades avanzadas del mundo

occidental. El término obesidad mórbida fue definido por

primera vez por van Itallie3, en los años ochenta, para refe-

rirse al grado de obesidad que compromete la esperanza de

vida del individuo:“... Es un tipo de obesidad rebelde a cual-

quier clase de tratamiento médico, que predispone a graves

RESUMEN

La obesidad y, más aún, la obesidad mórbida son un problema de salud pública en los países desarrollados, pues comprome-ten la esperanza de vida de los individuos afectos. En este artículo se analizan los distintos aspectos de la definición, la cla-sificación de la obesidad y la prevalencia de la enfermedad en sus diferentes formas de expresión en nuestro país. El objetivoesencial es describir las alteraciones y las complicaciones respiratorias asociadas con la obesidad. Destaca, en particular, elsíndrome de apneas e hipopneas del sueño (SAHS), en cuyo origen la obesidad es un factor fundamental. La importancia deesta relación se desprende de los hallazgos de varios estudios transversales y longitudinales realizados en pacientes y en lapoblación general. Al menos una parte de la prevalencia del SAHS debe atribuirse a la obesidad, por lo que conviene cono-cer los mecanismos del origen de esta asociación. Se menciona, también, el diagnóstico y tratamiento del SAHS en los indi-viduos con obesidad mórbida, en especial lo concerniente a la valoración preoperatoria de los que van a someterse a unaintervención quirúrgica bariátrica, apartado en el que se aporta cierta experiencia propia. Además, se considera el síndromede hipoventilación-obesidad, con sus complejos mecanismos patogénicos, peculiares manifestaciones clínicas, difícil diagnós-tico y tratamiento. Se comenta, por último, la relación existente entre la obesidad y la función respiratoria, sus alteracionesmás frecuentes, los mecanismos por los que aparecen y los procedimientos existentes para su diagnóstico.

PALABRAS CLAVE: obesidad mórbida, síndrome de apneas-hipopneas, hipoventilación-obesidad.


MARÍA ASUNCIÓN NIETO BARBERO, BEATRIZ MORALES CHACÓN, JOSÉ LUÍS ÁLVAREZ-SALA WALTHER

Servicio de Neumología. Hospital Clínico San Carlos.Universidad Complutense. Madrid.

C/. Profesor Martín Lagos s/n. Madrid 28040.


Trastornos respiratorios del sueño asociados a la obesidad mórbida


46

enfermedades y trastornos psicosociales, con compromiso de

la salud y del bienestar social”.

La Organización Mundial de la Salud (OMS), el “Internatio-

nal Obesity Task Force” (IOTF) y la Sociedad Española pa-

ra el Estudio de la Obesidad (SEEDO) clasifican la obesidad

de diferentes formas, al objeto de dividir ponderalmente a la

población en función del valor del IMC (tabla 1)1,2,4. A par-

tir del grado III, es decir, el que tienen los sujetos con una

obesidad mórbida (IMC entre 40 y 49,9 Kg/m2) y con una

obesidad extrema (IMC mayor de 50 Kg/m2) la enfermedad

empieza a ser un trastorno verdaderamente dramático. La

Sociedad Española de Cirugía de la Obesidad (SECO) consi-

dera que existe un grado más en los intervalos de gravedad de

este trastorno. Así, habla de super-obesidad cuando los valo-

res del IMC están comprendidos entre 50 y 59,9 Kg/m2 y de

super-super-obesidad cuando sobrepasan los 60 Kg/m2 5. Es-

ta matización en categorías obedece a la necesidad de esta-

blecer las distintas indicaciones quirúrgicas que son

aplicables a cada una de las posibles situaciones de la enfer-

medad.

La estimación de la prevalencia de la obesidad mórbida en

España se basa en el estudio Dórica6. Este trabajo se llevó a

cabo a partir de un conjunto de análisis epidemiológicos de

carácter transversal realizados sobre la nutrición y los fac-

tores de riesgo cardiovascular entre los años 1990 y 2000.

La tipificación ponderal de la población española entre los

25 y los 60 años por grupos de edad y sexo, según dicho es-

tudio, se recoge en la tabla 2. La prevalencia de la obesidad

mórbida en nuestro país se estima en un 0,63% [intervalo

de confianza al 95% (IC-95%): 0,59-0,67], cifra que, si se

considera la población total española, es pequeña, aunque

conviene destacar que es tres veces mayor en las mujeres

(0,92%; IC-95%: 1,92-2,12) que en los hombres (0,3%;

IC-95%: 0,24-0,38)6.

La obesidad y el síndrome de apneas-hipopneas obstructivas del sueño

1. La obesidad como factor de riesgo del síndromede apneas-hipopneas obstructivas del sueño

El síndrome de apneas-hipopneas obstructivas del sueño

(SAHS) se caracteriza por la aparición de colapsos intermi-

tentes, totales o parciales, de la vía aérea superior que pro-

ducen episodios repetitivos de apnea o de hipopnea. Una

apnea se define como el cese completo de la señal respirato-

ria durante, al menos, 10 segundos y una hipopnea como la

disminución discernible de la señal respiratoria que cursa

con una caída de la saturación de oxígeno de, al menos, un

3% o con un despertar transitorio en la señal de electroen-

cefalograma (microdespertar o “arousal”)7,8 Las pausas res-

piratorias producen efectos adversos agudos, incluyendo

desaturaciones de oxígeno de la hemoglobina, fluctuaciones

Trastornos respiratorios del sueño M.A. NIETO et al

< 18,5 Kg/m2 Delgadez

18,5 -24,9 Kg/m2 Normopeso

25-26,9 Kg/m2 Sobrepeso

27-29,9 Kg/m2 Pre-obesidad

30-34,9 Kg/m2 Obesidad grado I

35-39,9 Kg/m2 Obesidad grado II

40-49,9 Kg/m2 Obesidad grado III (obesidad mórbida)

� 50 kg/m2 Obesidad grado IV (obesidad extrema)

Abreviaturas: OMS Organización Mundial de la Salud; IOFT “International Obesity Task Force”;

SEEDO Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad.

Tabla I. Clasificación de la obesidad según los criterios de la OMS, el IOFT y la SEEDO.



47

Figura 1. Registro polisomnográfico de una apnea obstructiva con un “arousal” y una desaturación de oxígeno posterior enun enfermo con una obesidad mórbida.

Figura 2. Registro polisomnográfico de una hipopnea con un “arousal” y una desaturación de oxígeno posterior en un enfer-mo con una obesidad mórbida.


en la tensión arterial y en la frecuencia cardíaca, aumentos

en la actividad simpática, microdespertares corticales y

fragmentación del sueño (Figs.1 y 2)9,10. El consenso nacio-

nal del denominado “Grupo español del sueño” (GES) ha

definido el SAHS como un cuadro de somnolencia diurna ex-

cesiva y de trastornos cognitivo-conductuales, respiratorios,

cardíacos, metabólicos e inflamatorios, que es secundario a

episodios repetidos de obstrucción de la vía aérea superior y

que ocurren durante el sueño11. Estos episodios se miden con

el índice de apnea-hipopnea (IAH), que es el resultado de di-

vidir el número de apneas y de hipopneas que aparecen du-

rante el sueño por las horas que ha dormido el individuo.

La obesidad es sin duda, entre los múltiples factores conoci-

dos y bien establecidos como predisponentes al padecimien-

to de un SAHS, el que con más fuerza determina su

aparición y desarrollo12. A continuación se exponen las evi-

dencias que permiten hacer esa afirmación.

a) Estudios transversales: poblacionales y sobre pacientes

En varios estudios transversales ha quedado bien estableci-

da la alta prevalencia de la obesidad en los enfermos que pa-

decen un SAHS13. Se ha señalado, incluso, que entre los

obesos los trastornos respiratorios del sueño ocurren en un

50 a 70% de los casos14. Además, el perímetro del cuello y

el índice que relaciona la circunferencia de la cintura con el

de la cadera podrían predecir la aparición de estos trastor-

nos mejor que otras medidas, incluso que el IMC15. Sin em-

bargo, no conviene olvidar que estos trabajos se han

realizado a partir de muestras tomadas de poblaciones de

pacientes, no de la población general, por lo que podrían dar

lugar a resultados erróneos.Y esto es así porque es más fá-

cil y probablemente más frecuente, con el consiguiente ses-

go de selección, que los individuos que muestran un fenotipo

obeso (fenotipo “Pickwick”) se envíen para su estudio por

la sospecha de un SAHS más que los sujetos que tienen un

peso normal. Por este motivo, es evidente que se necesitan

trabajos que se lleven a cabo sobre muestras tomadas de la

población general.

En tal sentido, en los últimos 15 años se han realizado varios

estudios de este tipo en Estados Unidos, Europa, Asia y Aus-

tralia16. En general, todos ellos han puesto de manifiesto que

existe un aumento gradual de la prevalencia del SAHS a me-

dida que se incrementa el IMC, la circunferencia del cuello

u otras medidas somáticas referentes al hábito corporal y,


48

Obesidad Intervalo de confianza al 95 %(IMC �� 30 kg/m2) Prevalencia (%) Límite inferior Límite superior

Total (Kg/m2) 15 15 15

IMC 30-34 Kg/m2 12 12 13

IMC 35-39 Kg/m2 2,0 1,9 2,1

IMC �� 40 Kg/m2 0,63 0,59 0,67

Hombres (Kg/m2) 13 12 13

IMC 30-34 Kg/m2 12 11 12

IMC 35-39 Kg/m2 0,79 0,69 0,95

IMC �� 40 Kg/m2 0,30 0,24 0,38

Mujeres (Kg/m2) 17 17 18

IMC 30-34 Kg/m2 13 13 13

IMC 35-39 Kg/m2 3,0 2,9 3,2

IMC �� 40 Kg/m2 0,92 0,86 0,98

Tabla II. Prevalencia de la obesidad en España según el estudio Dórica.



49

Estudio Tipo de muestra Definición del TRS Medidas somáticas Prevalencia (%)

Bixler et al (64) Pensilvanian = 1.000 (mujeres)

20-100 años

Bixler et al (65) PensilvaniaN = 741 (varones)

20-100 años

Young et al (16) Múltiple (“Sleep heart health study”)

n = 5.615 (varones y mujeres)

40-98 años

Ip et al (67) Hong Kongn = 106 (mujeres)

30-60 años

Ip et al (68) Hong Kongn = 153 (mujeres)

30-60 años

Carmelli et al (23) California (“Western

collaborative study”)n = 281 (varones)

75-91 años

Tabla III. Prevalencia de los trastornos respiratorios del sueño según las medidas somáticas del individuo en variosestudios poblacionales.

IAH � 15PSG en laboratorio

IMC (Kg/m2)< 32,3� 32,3

1,17,2

2,013,8

0,98,8

0,914,5

2636

10131732

12141926

10121829

IMC (Kg/m2)< 32,3� 32,3

Cuartiles de IMC (Kg/m2)1 (16-24)2 (24-28)3 (28-32)4 (32-59)

Relación cintura/cadera1 M (0,53-0,82);V (0,68-0,92)2 M (0,82-0,89);V (0,92-0,97)3 M (0,89-0,96);V (0,97-1,01)4 M (0,96-1,34);V (1,01-1,50)

Circunferencia del cuello1 M (10,2-13,0);V (11,8-15,4)2 M (13,0-13,8);V (15,4-15,9)3 M (13,8-14,6);V (15,9-16,9)4 M (14,6-19,5);V (16,9-23,2)


IAH � 15PSG en domicilio


IMC (Kg/m2)< 23� 23

IMC (Kg/m2)< 23� 23

IMC (Kg/m2)< 28� 28


IAH � 5

Abreviaturas: PSG polisomnografía; IAH índice de apnea-hipopnea, M mujer,V varón, IMC índice de masa corporal,TRS trastorno respiratorio del sueño. Modificado de Young et al, 200216.


50


además, esa relación tiene una gran consistencia “dosis-res-

puesta” (tabla 3). Por tanto, la asociación entre los trastor-

nos respiratorios del sueño y la obesidad, detectada

inicialmente en los enfermos, se ha confirmado como una re-

alidad en la población general, en la que muchos individuos,

si son obesos, padecen un SAHS no diagnosticado.

Otra ventaja de los estudios poblacionales reside en que en

ellos se incluye un amplio intervalo de valores somáticos, so-

bre todo si se compara con el gran porcentaje de obesos y de

obesos mórbidos que aparece en los trabajos basados en

muestras tomadas a partir de enfermos. En todo caso, pare-

ce que no hay duda de que las personas que tienen un IAH

mayor de 5 tienen un IMC mayor que el de los individuos en

los que el IAH es menor de 516. A partir de estudios pobla-

cionales y utilizando modelos estadísticos se ha intentado

determinar que medida somática o morfotípica es la más

adecuada para predecir la existencia de un SAHS. Los resul-

tados encontrados hasta la fecha son difíciles de interpretar,

debido a los importantes problemas metodológicos de los

trabajos realizados hasta ahora (diferencias en las medidas

antropométricas según el sexo, errores de medida, etc.). Al-

gunas de las investigaciones efectuadas a partir de muestras

de gran tamaño sugieren que el IMC, la circunfe-

rencia del cuello y el patrón de distribución central

de la grasa corporal parece que pueden predispo-

ner, de forma independiente, al padecimiento de un

trastorno respiratorio del sueño.

b) Estudios longitudinales: poblacionales y sobrepacientes

Los estudios transversales sólo permiten compara-

ciones intersujetos y, por ello, posibilitan la sugeren-

cia de una asociación dinámica. Por ejemplo, los

datos transversales pueden indicar que una persona

con un IMC elevado, comparada con otra persona

de la misma edad y sexo, pero con un IMC menor,

es más probable que padezca un SAHS. La venta-

ja que aportan los estudios longitudinales es el se-

guimiento prospectivo de los individuos en el

tiempo, por lo que son muy útiles para conseguir di-

versos objetivos: 1) entender como el SAHS varía

con la pérdida o ganancia de peso; 2) determinar

cuanto tiempo se precisa para que las fluctuaciones

de peso tengan algún efecto; y 3) proyectar el im-

pacto de la tendencia del aumento de peso en la población

actual sobre la prevalencia del SAHS en el futuro.

Los datos sobre el efecto que ejerce el cambio del peso so-

bre el SAHS proceden fundamentalmente de dos fuentes: los

trabajos hechos en enfermos con una obesidad mórbida so-

metidos a tratamiento quirúrgico y los análisis epidemioló-

gicos que comenzaron hace años. A pesar de que el tamaño

muestral ha sido, en general, pequeño y de que no se dispu-

so de un grupo control o de referencia, parece que los dos ti-

pos de estudio mencionados muestran una tendencia

concluyente a que un 1% de disminución del peso corporal

consigue, más o menos, un 3% de reducción del IAH17. Ade-

más, el mayor número de intervenciones quirúrgicas bariátri-

cas que se realizan actualmente, como parte del tratamiento

de la obesidad mórbida, ha permitido establecer, cada vez

con mayor seguridad, que la pérdida de peso afecta a la pre-

valencia del SAHS. En este sentido, Dixon et al18 han anali-

zado, en un interesante trabajo, los cambios que se producen

en la polisomnografía tras este tipo de cirugía. En efecto, en

25 enfermos obesos mórbidos realizaron dicho registro an-

tes de llevar a cabo un “banding” gástrico y otra cuatro años

1.Síndrome de apneas-hipopneas obstructivas del sueño

2. Síndrome de apneas-hipopneas centrales del sueño

3. Síndrome de la respiración de Cheyne-Stokes

3.1. Asociado a una insuficiencia cardiaca

3.2. Asociado a una enfermedad neurológica

4. Síndrome de hipoventilación durante el sueño

4.1. Síndrome de hipoventilación-obesidad

4.2. Deformidades de la pared torácica

4.3. Enfermedades neuromusculares

4.4. Hipoventilación alveolar central

4.5. Enfermedades pulmonares obstructivas

Tabla IV. Clasificación de los trastornos respiratorios delsueño de la “American Academy of Sleep Medicine”(AASM).



51

después de hacerlo. La pérdida media de peso observada al-

canzó los 45 Kg y el IAH medio disminuyó de 62 a 13. En

otro estudio aparecido recientemente se efectuó una segun-

da polisomnografía a 101 pacientes sometidos a una técni-

ca bariátrica, que fueron seguidos, según los casos, durante

6 a 42 meses.También en estos casos se observó una dismi-

nución del IAH medio de 51 a 1519.

Son pocos los trabajos poblacionales longitudinales que han

investigado el papel del aumento de peso en la aparición o en

la progresión del SAHS. Merece la pena referirse a los tres

más importantes. En el estudio “Wisconsin sleep cohort” se

realizó una polisomnografía en el laboratorio a 690 hom-

bres y mujeres del inicio y después de cuatro años de segui-

miento15. Los resultados fueron similares a los encontrados

en las publicaciones antes comentadas. Efectivamente, por

cada cambio en un 1% en el peso se producía una modifica-

ción de un 3% en el IAH. Una ganancia de un 10% en el pe-

so inicial multiplicaba por seis el riesgo de desarrollar un

SAHS o de empeorar su evolución. En el “Cleveland family

study” se investigó la incidencia del SAHS en relación con la

obesidad y el paso del tiempo. Se siguieron 287 varones y

mujeres que no tenían un SAHS al inicio del estudio (IAH <

5). Al cabo de 5 años se observó que un 3,3% de los indivi-

duos padecía un SAHS cuando el IMC de partida era menor

de 24 Kg/m2, mientras que era del 22% si el IMC de inicio

era mayor de 31 Kg/m2 20.También los datos del “Sleep he-

art health study” se han utilizado para conocer, después de

5 años de seguimiento, la influencia de los cambios del peso

en el IAH. En 2.968 hombres y mujeres pudo demostrarse

que la pérdida de peso permite predecir una disminución del

IAH, aunque la potencia de esta predicción es menor que la

que se obtiene cuando lo que se produce es una ganancia de

peso21. En todo caso, tanto los estudios transversales como

los poblacionales han considerado las posibles diferencias en

la asociación entre la obesidad y el SAHS estratificando los

resultados según el sexo, la edad y la raza de los individuos

incluidos en la muestra.

Los estudios poblacionales también han puesto de manifies-

to que el SAHS es más prevalente en los varones y en las

mujeres postmenopaúsicas, aunque quizás no tanto como lo

que cabría esperar por observaciones clínicas previas. La

aparentemente mayor vulnerabilidad a padecer un SAHS

que tienen los varones obesos se ha evidenciado en varios

trabajos, como el “Cleveland family study”22 y el “Sleep he-

art health study”. Sin embargo, en otros grandes estudios

poblacionales no se ha encontrado esta asociación15. La fal-

ta de acuerdo en este punto puede deberse a la dificultad de

estimar y establecer los estratos de población según el IMC

y el sexo, cuando otros factores, como la edad o la menopau-

sia, se tienen o no se tienen en cuenta. En general puede afir-

marse que el efecto de la obesidad sobre el SAHS es más

débil en las mujeres premenopáusicas que en las postmeno-

páusicas y en los varones.

En cuanto al análisis del influjo que la edad puede tener, en

los adultos, sobre la asociación entre la obesidad y el SAHS,

el número de estudios publicados es muy escaso. Además, en

casi todos ellos el tamaño muestral ha sido más bien peque-

ño y el intervalo de edades escogido también ha sido inade-

cuado. Ancoli-Israel23 siguió durante 18 años a un grupo de

adultos con más de 65 años y pudo comprobar que el IMC

al inicio y su cambio en el tiempo se correlacionaba con el

IAH, pero no la edad. El trabajo del “Western collaborative

group” midió el IAH en 281 varones de edades comprendi-

das entre los 75 y los 95 años y lo relacionó con el índice

existente 30 años antes. El único dato que, en los más ancia-

nos, se correlacionaba con el IAH era el diámetro de la cin-

tura y su aumento con el tiempo23. En el “Sleep heart health

study” la prevalencia del SAHS en la población mayor de

70 años se correlacionaba debilmente con el IMC y con las

demás medidas del hábito corporal16. En general puede afir-

marse que, en la mayoría de los estudios transversales reali-

zados en los que se han incluido enfermos con un amplio

intervalo de edades, puede observarse que la asociación en-

tre la obesidad y los trastornos respiratorios del sueño es

más débil a medida que aumenta la edad.

c) Prevalencia del síndrome de apnea-hipopnea obstructi-va del sueño atribuible a la obesidad

Recientemente Young et al12 estimaron, teniendo en cuenta

grupos específicos de edad y sexo, cuál podría ser la propor-

ción de casos de SAHS que podría atribuirse a un exceso de

peso. Para ello utilizaron los datos del estudio poblacional y

de cohortes antes citado, el “Wisconsin sleep cohort”24, pe-

ro también los del “US Centers for Disease Control” (CDC),

los del “Prevention´s behavioural risk factor surveillance

system”25 y los del censo de los Estados Unidos de Nortea-

mérica. Observaron que la prevalencia del SAHS no aumen-


52

taba con el incremento del IMC en las personas que tenían

un IMC menor de 25 Kg/m2. En consonancia, eligieron a es-

te grupo como el de referencia y a la prevalencia del SAHS

encontrada en ese grupo como la esperada en una población

general que incluyera a todas las personas con un peso nor-

mal. Luego calcularon la prevalencia del SAHS según cate-

gorías específicas para la edad y el sexo, según aumentaba

el IMC por encima del fijado para la categoría basal. El ex-

ceso de prevalencia hallado se atribuyó al exceso de peso y

se extrapoló a la distribución de las personas adultas exis-

tente en los Estados Unidos, usando para ello los datos del

CDC y el censo norteamericano antes mencionado.

Los resultados encontrados mostraron que, para cada grupo

de sexo y edad, la prevalencia del SAHS ascendía marcada-

mente a medida que se elevaba el IMC. Los autores estima-

ron que un 17% de los adultos tenía un SAHS al menos leve

(a veces incluso más grave), es decir, tenía un IAH mayor de

5 y que el 41% de estos últimos (7% de la población total)

tenía un SAHS atribuible a un IMC mayor de 25 Kg/m2. Es

más, el 5,7% de los individuos adultos tenía un SAHS al me-

nos moderado (a veces incluso más grave), es decir, tenía un

IAH mayor de 25 Kg/m2 y el 58% de ellos (3,3% de la po-

blación total) tenía un SAHS atribuible a un exceso de peso.

En resumen, los autores referidos encontraron que en las

personas jóvenes había una mayor proporción de SAHS atri-

buible a un exceso de peso. Asimismo, que también había

una mayor prevalencia de SAHS moderado o grave (IAH �

15) atribuible a dicho exceso, en comparación con la preva-

lencia del SAHS leve (IAH < 5) atribuible a ese mismo ex-

ceso. Los autores indican que las prevalencias calculadas

son estimaciones “crudas”, que pueden tener errores, pero

que esos errores probablemente acarrearían infraestimacio-

nes conservadoras en la proporción de casos de SAHS que

puede atribuirse a un exceso de peso.

Como conclusión de todo lo enumerado, parece claro que el

papel causal de la obesidad y de la obesidad mórbida en el

SAHS es muy evidente. Esta afirmación genera un problema

importante en la práctica clínica y en la salud pública de

muchos países. En efecto, si la epidemia de obesidad exis-

tente en las naciones desarrolladas continúa como hasta

ahora, casi con certeza va a aumentar el número de pacien-

tes con un SAHS atribuible a esa obesidad.Y, lo que es más

grave aún, ambas enfermedades se asocian con un incremen-

to de la morbi-mortalidad de los individuos que las sufren.

2. Mecanimos patogénicos implicados en la relación de la obesidad con el síndrome deapneas-hipopneas obstructivas del sueño

Los mecanismos por los cuales la obesidad actúa como un

factor de riesgo para el SAHS no se conocen de manera

exacta. Algunos trabajos han señalado que el depósito de

grasa en localizaciones anatómicas específicas es el motivo

central por el que se pondrían en marcha, a su vez, otros

mecanismos patogénicos26. En realidad, en la fisiopatología

del SAHS hay dos elementos clave: la anatomía de la farin-

ge y el tono de la musculatura que mantiene el calibre de la

vía aérea superior y que impide su colapso durante la inspi-

ración. La obesidad influiría en estos dos elementos al indu-

cir un acúmulo local de grasa. Desde un punto de vista

anatómico y mecánico se favorecería así el estrechamiento

de las vías aéreas27. Por otra parte, es sabido que la pérdi-

da de peso en los individuos obesos que padecen un SAHS

se acompaña, desde un punto de vista funcional, de una dis-

minución de la colapsabilidad de la faringe21. Esto plantea

la hipótesis de que la obesidad no sólo influye mecánica-

mente en la vía aérea superior, sino también lo hace al mo-

dificar los mecanismos centrales que regulan el tono de la

vía respiratoria, fenómeno en el que sería importante la se-

creción de leptina29. La leptina es una hormona que se en-

cuentra significativamente aumentada en los obesos y que

interviene en los reflejos químicos implicados en la regula-

ción de la ventilación central y en el control del tono mus-

cular de la vía aérea.

En los obesos el depósito de grasa no es sólo cervical, sino

que también se produce, como tejido adiposo, alrededor de

las costillas, el diafragma y el abdomen. Esto ocasiona, en-

tre otros efectos, una limitación de la distensibilidad pulmo-

nar30 y una reducción de algunos volúmenes pulmonares,

sobre todo de la capacidad residual funcional (FRC) y del

volumen de reserva espiratorio (ERV)31-33. En la obesidad,

además, se eleva el consumo de oxígeno34 y aumenta el tra-

bajo respiratorio35.Todo ello podría incrementar la gravedad

de los acontecimientos obstructivos propios del SAHS, con

las correspondientes consecuencias en el intercambio pulmo-

nar de gases.

El interés por las alteraciones hormonales (sexuales y meta-

bólicas) que se observan en el SAHS no ha parado de crecer

en los últimos años. La función, a este respecto, de las hor-

monas sexuales se ha conocido gracias a los estudios epide-




53

miológicos que se han efectuado en la población general y a

los trabajos clínicos realizados en diversos grupos de pacien-

tes. Ambos tipos de investigaciones han demostrado que

existe, sin duda, una mayor la prevalencia del SAHS en las

mujeres postmenopáusicas que en las premenopáusicas17. En

este sentido se ha especulado sobre la posibilidad de que una

depleción de estrógenos o un aumento de la progesterona

podrían ser responsables de la mayor vulnerabilidad para

padecer un SAHS que se observa en las mujeres que se en-

cuentran en esta situación.

Sin embargo, hasta la fecha los datos disponibles para sus-

tentar esta teoría son escasos. Se sabe que la progesterona

estimula la respiración, pero los estudios experimentales no

han podido evidenciar efecto protector alguno frente a la co-

lapsabilidad de la vía aérea superior.También se ha sugerido

que los cambios hormonales propios de la menopausia po-

drían contribuir al SAHS por el incremento de la grasa cor-

poral de distribución central que producen. Sin embargo, es

improbable que este mecanismo explique todo el riesgo de

sufrir un SAHS existente en estos casos. Así, el “Sleep heart

health study”36 ha puesto de manifiesto un efecto directo de

las hormonas femeninas, al encontrar una menor prevalen-

cia del SAHS en las mujeres postmenopáusicas que seguían

un tratamiento hormonal sustitutivo, en comparación con las

que no lo tomaban. No obstante, conviene señalar que la

trascedencia del tratamiento hormonal sustitutivo dista mu-

cho de haberse aclarado, ya que, aunque los datos son con-

tradictorios, algunos ensayos clínicos sugieren que existe una

repercusión significativa sobre el IAH37.

Con respecto a las alteraciones metabólicas, recientemente

se ha sugerido que los trastornos respiratorios del sueño son

una nueva faceta del síndrome metabólico. Los cambios hor-

monales se relacionan estrechamente con el peso corporal,

lo que ha llevado a investigar si estos cambios ocurren tam-

bién en la obesidad del SAHS y, si es así, de qué forma lo

hacen y si pueden ser un factor de gravedad. Por otro lado,

también se ha buscado la existencia de algún posible influjo

hormonal sobre los diversos acontecimientos respiratorios

que ocurren en el SAHS.

En este sentido, en los últimos años se ha prestado una par-

ticular atención a las hormonas liberadas por el propio teji-

do adiposo, las denominadas adipocitinas. La leptina es una

de ellas. Esta hormona se segrega por los adipocitos en res-

puesta al aumento de los depósitos de grasa y actúa sobre el

hipotálamo, que regula así normalmente, mediante un siste-

ma de retroalimentación negativo, su producción de péptidos

inhibidores del apetito. Los niveles de leptina están aumen-

tados en los individuos obesos, lo que podría sugerir que en

la obesidad existe una resistencia a la leptina. Diversos tra-

bajos han señalado que en el SAHS los valores de la leptina

circulante son mayores que los esperados si sólo se tiene en

cuenta el IMC de los enfermos38. Hallazgos similares tam-

bién se han referido en el síndrome de obesidad-hipoventila-

ción (SOH) y en la hipercapnia39. En relación con estos

hechos se ha sugerido que en el SAHS podría producirse un

incremento de la resistencia a la leptina mayor del habitual

en la obesidad. Esto contribuiría a empeorar aún más la

ventilación alveolar en estos individuos. La elevación de la

leptina y de la resistencia a la insulina, que también se ob-

serva en el SAHS, podría perpetuar la obesidad, por su efec-

to sobre el centro de la saciedad, cerrando así un nocivo

círculo vicioso. En todo caso, parece indiscutible que el

SAHS se asocia con la obesidad visceral, que es clave en el

origen de la resistencia a la insulina, la diabetes mellitus ti-

po 2 y el síndrome metabólico.

La investigación de la relación existente entre el SAHS y la

resistencia a la insulina se ha basado en diversos tipos de

aproximaciones experimentales, clínicas y epidemiológicas.

Tanto en los estudios poblacionales, en su mayoría transver-

sales, como en los de casos y controles se han buscado corre-

laciones entre la resistencia a la insulina y síntomas como el

ronquido o las apneas, o medidas objetivas de la gravedad

del SAHS, como el IAH o el índice de desaturaciones por ho-

ra (ODI). A su vez, la existencia de una resistencia a la insu-

lina se ha estimado de modos muy distintos, que han

oscilado entre la afirmación del propio paciente de padecer

una diabetes mellitus, a la cuantificación de la glucosa o de

la insulina séricas en ayunas, a la prueba de tolerancia oral

o a la determinación de la sensibilidad a la insulina como

modelo homeostático. Los resultados encontrados son con-

siderablemente dispares, tanto en cuanto a la falta de aso-

ciación como a la existencia de una relación con diferentes

valores de significación (desde muy pequeña a muy grande).

En realidad, el problema dista de conocerse bien y las incon-

gruencias referidas podrían deberse a la carencia de grupos

control adecuados como a la falta de consideración de di-

versas variables de confusión, en especial el peso corporal.


54

Taheri et al40 examinaron, a partir de la muestra del “Wis-

consin sleep cohort study” la posible relación de la duración

del sueño, obtenida a través de una polisomnografía, con la

insulina, la glucosa, la leptina y la adiponectina séricas. Es-

ta última es una hormona derivada de los adipocitos empa-

rentada con la sensibilidad a la insulina. Los datos se

corrigieron en atención a la edad, el sexo y el IMC de los en-

fermos. Se encontró una asociación significativa entre la du-

ración del sueño y la tasa sérica de leptina, lo cual podría

predisponer al aumento del apetito y a una potencial obesi-

dad. No se halló, por el contrario, relación alguna entre la

duración del sueño y la sensibilidad a la insulina. Tampoco

entre el IAH, independientemente del IMC, los niveles de lep-

tina, la sensibilidad a la insulina ni ninguna de las otras me-

diciones efectuadas. Los autores del trabajo postulan, a la

vista de estos hallazgos, que es la propia obesidad la que

muestra una fuerte y clara asociación con la resistencia a la

insulina, el síndrome metabólico y las hormonas menciona-

das y que cualquier relación observada con el SAHS proba-

blemente deriva de su interacción con el IMC y, en particular,

con la obesidad visceral existente en estos casos.

3. Diagnóstico del síndrome de apneas-hipopneasobstructivas del sueño en la obesidad mórbida

En la experiencia de diversos autores41-44 y en la nuestra45,46

muchos de los pacientes obesos mórbidos propuestos para

una cirugía bariátrica padecen un SAHS si se realiza, de

forma sistemática, un estudio poligráfico respiratorio duran-

te el sueño en todos los casos antes de la intervención qui-

rúrgica. Nuestro grupo ha estudiado, de manera consecutiva,

a 145 obesos mórbidos antes de efectuar ese tipo de cirugía,

llevando a cabo en todos ellos una poligrafía respiratoria co-

mo parte de la valoración preoperatoria e independiente-

mente de la sospecha clínica inicial. El SAHS, definido por

la existencia de un IAH mayor de 5, tuvo una prevalencia del

95% y el SAHS grave, definido por la observación de un

IAH mayor de 30, del 45%45. Además de la poligrafía respi-

ratoria, en estos enfermos se recogieron numerosas variables

clínicas y antropométricas relacionadas con el SAHS y la

obesidad, que luego se correlacionaron, en un análisis multi-

variante, con la posibilidad de predecir la existencia de un

SAHS grave. Se llegó a la la conclusión que esas variables

no son suficientes como para establecer la predicción de un

SAHS46.

Recientemente, Hallowell et al43 han publicado un trabajo

muy interesante. Partiendo de la sospecha de que el SAHS

se encuentra infradiagnosticado en los individuos obesos

mórbidos tributarios de una cirugía bariátrica, decidieron

efectuar una polisomnografía a todos estos pacientes en el

periodo preoperatorio, a partir de diciembre de 2003, y de-

nominaron a este periodo “era 2”. Previamente, antes de ese

año, sólo se realizaba una polisomnografía en estos enfer-

mos en atención a la sospecha clínica existente, que se basa-

ba primordialmente en la puntuación obtenida por el sujeto

en la escala de Epworth. A este periodo, anterior al 2003, lo

denominaron “era 1”. A continuación se comparó la fre-

cuencia del SAHS hallada en los obesos mórbidos de la “era

1” con la encontrada en los de la “era 2”.

En la “era 1” se incluyeron 101 pacientes consecutivos, 19

de los cuáles (18,8%) ya había sido diagnosticado de SAHS

previamente. En los 82 pacientes restantes sólo se hizo una

polisomnografía, en atención a la sospecha clínica existente,

en 45 ocasiones.Al final, en un 56% de estos enfermos se es-

tableció el diagnóstico de SAHS. En la “era 2” se incluyeron

249 pacientes consecutivos, un 19% de los cuáles ya había

sido diagnosticado de SAHS previamente. A todos los res-

tantes se les hizo, independientemente de las manifestaciones

clínicas existentes, una polisomnografía. Al final, en un 91%

de los pacientes se estableció el diagnóstico de SAHS, cuya

gravedad se categorizó, según el IAH hallado, en leve (IAH

entre 5 y 14), moderada (IAH entre 15 y 30) y grave (IAH

superior a 30).Al comparar las características de los pacien-

tes de la “era 1” con las de la “era 2” no se halló diferencia

alguna en cuanto al sexo, el IMC, la edad y la raza.

Los resultados de este trabajo son muy interesantes pues po-

nen de manifiesto el infradiagnóstico del SAHS en los obe-

sos mórbidos en los que se indica una cirugía bariátrica.

Hallowell et al43 han comentado como, a pesar de que hay

una gran cantidad de datos epidemiológicos que asocian al

SAHS con la obesidad mórbida, se da la peculiar circuns-

tancia de este hecho no parece traducirse en la practica clí-

nica diaria, como lo atestigua el bajo porcentaje de

individuos que acudió a la primera consulta con un diagnós-

tico de SAHS ya establecido (19%). Cuando sólo se consi-

deró la sospecha clínica existente en el periodo

preoperatorio, entonces la identificación del SAHS aumentó

al 56%. No obstante, cuando se evaluó a todos los pacien-

tes de forma sistemática mediante una polisomnografía, el

diagnóstico pudo confirmarse en un 91% de los casos.

Una crítica posible al trabajo, reconocida por los propios au-

tores, podría girar en torno a que el diagnóstico de algunos




55

casos sólo se basó en los hallazgos del registro polisomno-

gráfico, casos en los que el SAHS podría ser clínicamente

irrelevante. Sin embargo, los autores resaltan algo impor-

tante. Al comparar las dos “eras” entre sí, la frecuencia de

la categoría de gravedad del SAHS que más aumentó fue la

del SAHS grave.

En conclusión, puede afirmarse que en las escasas series pu-

blicadas hasta ahora y en las que se ha realizado una poli-

somnografía sistemáticamente a todos los obesos mórbidos,

como parte del estudio preoperatorio de la intervención qui-

rúrgica bariátrica a la que van a someterse, se encuentra que

la prevalencia del SAHS es más alta de lo que cabría espe-

rar si sólo se efectúa el registro polisomnográfico a los en-

fermos en los que se sospecha clínicamente la existencia del

síndrome. Estos hallazgos corroboran la recomendación de

que debe efectuarse una poligrafía respiratoria a todos los

individuos que van a someterse a una intervención quirúrgi-

ca bariátrica, al objeto de excluir la posibilidad de un SAHS.

Si finalmente se confirma esta sospecha, la enfermedad tie-

ne que tratarse correctamente, antes de llevar a cabo la ci-

rugía, con el fin de evitar riesgos peri y postoperatorios

innecesarios.

4.Tratamiento del síndrome de apneas-hipopneasobstructivas del sueño en la obesidad mórbida

Varios grupos han señalado que el SAHS es un factor de

riesgo de la cirugía bariátrica, ya que aumenta la incidencia

de las complicaciones postquirúrgicas47-53. Así ocurre con las

fugas de las anastomosis, que son potencialmente fatales en

el “by-pass” gástrico en Y de Roux. En el momento actual

no se conoce el motivo por el que los obesos mórbidos que

padecen un SAHS tienen mayor riesgo de fugas en estas

anastomosis. Inicialmente se sugirió que el empleo de un

equipo de presión positiva continua (CPAP) en el periodo

postoperatorio inmediato podría aumentar la presión in-

traabdominal, favoreciéndose así la aparición de fugas. Sin

embargo, estudios posteriores49,50, referidos al uso profilácti-

co de un equipo de presión positiva continua en la vía aérea

a dos niveles (BIPAP) después de realizado un “by-pass”

gástrico, no han corroborado que exista ese mayor riesgo.

De hecho, unas recomendaciones recientemente publicadas

sobre cómo debe actuarse en el periodo perioperatorio en los

enfermos que van a sometarse a una intervención quirúrgi-

ca bariátrica y que tienen un SAHS insisten en la importan-

cia de vigilar cuidadosamente la vía aérea superior, ante la

posible aparición de una obstrucción en los días siguientes a

la intervención quirúrgica54. En tal caso debe recurrirse a

una CPAP, que siempre debe estar disponible. También se

aconseja que la posición de la cabeza se coloque a 30º, al

objeto de aumentar la estabilidad del tracto respiratorio. En

los individuos en los que no se conoce con carácter previo el

padecimiento de un SAHS se aconseja, incluso, el empleo

profiláctico de una CPAP durante las 24 horas previas a la

cirugía bariátrica, así como en el postoperatorio inmediato.

Su aplicación es obligada, obviamente, en los enfermos ya

diagnosticados de SAHS.

Finalmente cabe referirse al efecto del tratamiento quirúr-

gico de la obesidad mórbida y, por consiguiente, al de la pér-

dida de peso sobre el SAHS. Hasta la fecha se han publicado

varios trabajos al respecto, casi todos ellos con un tamaño

muestral pequeño y un seguimiento a largo plazo variable.

En general, en todos los estudios se señala que la cirugía ba-

riátrica produce una mejoría del SAHS. En un primer meta-

análisis55, en el que se valoraron casi todos los artículos

publicados hasta ese momento, se encontró que el porcenta-

je de enfermos en los que mejoraba el SAHS después de la

cirugía bariátrica era del 85%, considerando como tal me-

joría el que el SAHS desapareciera o no precisara trata-

miento alguno. Sin embargo, un meta-análisis más reciente

ha concluido que, si bien la cirugía bariátrica disminuye glo-

balmente el IAH, esta reducción ocurre sobre todo en el ca-

so de los SAHS graves. No obstante, en algunos pacientes se

mantiene un SAHS residual de grado moderado, a pesar de

que se haya producido una pérdida de peso y de que el SAHS

no tenga manifestaciones clínicas. En conclusión, no parece

esperable que la cirugía bariátrica cure el SAHS en todas

las ocasiones56.

Síndrome de hipoventilación-obesidadLa obesidad mórbida puede asociarse con alteraciones de la

ventilación, que pueden originar una hipoxemia crónica y una

hipercapnia diurna. La hipoventilación alveolar grave que se

observa en la obesidad mórbida y que se acompaña de hipo-

xemia e hipercapnia diurnas y de largos periodos de somno-

lencia durante el día recibe el nombre de síndrome de

hipoventilación-obesidad (SHO).


56

La última clasificación de los trastornos respiratorios del

sueño de la “American Academy of Sleep Medicine”

(AASM) se esquematiza en la tabla 47. Según esta clasifica-

ción el SHO se define por la coexistencia de una obesidad

(IMC mayor de 30 Kg/m2) con una hipoventilación alveolar

de causa no conocida, es decir, con una presión arterial de

anhídrido carbónico (PaCO2) diurna mayor de 45 mm Hg,

una vez que se ha descartado la existencia de una enferme-

dad pulmonar, una deformidad torácica o una anomalía neu-

romuscular. En la clasificación mencionada el SHO se

incluye en un grupo diferente al del SAHS, en concreto en el

apartado denominado “síndromes de hipoventilación”.

La hipoventilación del sueño se define por la aparición de un

aumento en la PaCO2 de 10 mm Hg, con respecto al valor de

la vigilia, o de una desaturación de oxígeno significativa que

no se explica por la presencia de apneas o de hipopneas. Los

episodios de desaturación son más prolongados (más de un

minuto) y más graves, tanto en duración como en intensidad,

durante la etapa del sueño que cursa con movimientos ocu-

lares rápidos (REM)7. Sin embargo, es importante tener en

cuenta que, si bien el SHO y el SAHS se considera que son

procesos distintos, un 90% de los individuos que tiene un

SHO también padece un SAHS. La conjunción de ambos

síndromes es lo que para algunos autores debe denominar-

se, en sentido estricto, como síndrome de Pickwick.

El origen del SHO no se conoce bien, aunque se acepta que

es un trastorno multifactorial. Suele considerarse que se

trata de una alteración mixta, esto es, de causa central, co-

mo consecuencia de una disminución del estímulo respira-

torio, pero también periférica, por una deficiencia mecánica

del sistema respiratorio. En algunos obesos se observa un

defecto en el centro respiratorio, que puede ponerse de ma-

nifiesto si se analiza la respuesta ventilatoria a la reinhala-

ción (“rebreathing”) de anhídrido carbónico. En otros

enfermos esta respuesta es normal, aunque en estos casos a

veces se detecta la existencia de una mayor tolerancia a la

hipoxemia.

Las alteraciones respiratorias de tipo mecánico que se ob-

servan en los enfermos obesos son más evidentes en los indi-

viduos que tienen un SHO que en los que no lo tienen57. Así,

la TLC y la máxima ventilación voluntaria (MVV) son, en

promedio, un 20% y un 40% menores, respectivamente.

También se ha evidenciado que la distensibilidad, tanto del

parénquima pulmonar como de la caja torácica, están sus-

tancialmente disminuidas en los sujetos que padecen un

SHO. La fuerza muscular es, asimismo, menor, como lo de-

muestra el hecho de que la presión inspiratoria máxima

(MIP) es más pequeña en estos casos. Sin embargo, el tra-

bajo respiratorio es un 250% mayor y se asocia con un in-

cremento en la producción de anhídrido carbónico. La

elevación del trabajo respiratorio y la disminución de la fuer-

za muscular llevan a la fatiga de los músculos respiratorios.

Como consecuencia el patrón respiratorio se ajusta a una

frecuencia más rápida y a un volumen corriente más peque-

ño. Se incrementa así, con los consiguientes perjuicios, el es-

pacio muerto fisiológico y, por tanto, la magnitud de la

hipoventilación alveolar.

La alteración de la mecánica pulmonar también hace que

los lóbulos pulmonares inferiores se ventilen peor, por la me-

nor distensibilidad pulmonar y por la mayor dificultad para

mover la pared torácica y el diafragma. Por el contario, su

perfusión está aumentada, lo que modifica la relación nor-

malmente existente entre la ventilación y la perfusión pul-

monares (V/Q), magnificándose así, todavía más, la

hipoxemia presente en estos casos. También se ha insistido

en la posible importancia de la resistencia a la leptina, que

suele actuar como un potente estimulador de la ventilación

central y que en el SHO perdería parte de su efecto.

Por último, hay que tener en cuenta que en todos los síndro-

mes de hipoventilación el sueño tiene una gran efecto sobre

la respiración. Mientras se duerme la respuesta del centro

respiratorio está amortiguada y la del diafragma y de los

músculos torácicos disminuida. Se reduce también el tono y

el calibre de la musculatura de la vía aérea superior y des-

ciende la FRC y el volumen minuto ventilatorio. Es obvio,

pues, que el sueño potencia las alteraciones ya existentes en

el SHO, favoreciendo la aparición de un trastorno en el inter-

cambio pulmonar de gases e importantes desaturaciones de

oxígeno.

Las manifestaciones clínicas del SHO son similares a las que

se observan en los otros síndromes de hipoventilación alve-

olar nocturna. Son habituales las cefaleas matutinas, el sue-

ño no reparador y, si se asocia un SAHS, la somnolencia

diurna y los otros síntomas ya referidos más arriba. El bi-

carbonato sérico aumenta como expresión del mecanismo de

compensación renal de la acidosis respiratoria crónica y sue-

le aparecer una policitemia, que es secundaria a la hipoxia.

La hipertensión pulmonar y el “cor pulmonale” son compli-




57

caciones frecuentes, por lo que suelen estar presentes todos

los síntomas y signos que son característicos de estas dos si-

tuaciones.

El diagnóstico puede establecerse si se cumplen todos los

criterios mencionados anteriormente al definir el SHO. Debe

registrarse la saturación percutánea de oxígeno (SpO2) du-

rante el sueño mediante una pulsioximetría nocturna. Tam-

bién puede valorarse la intensidad de la hipoventilación que

aparece durante el sueño si se mide, de forma continua y por

procedimientos no invasivos, la PaCO2 a través de sensores

transcutáneos (capnografía transcutánea). Sin embargo, es-

tos sistemas aún no se han perfeccionado lo suficiente, ya

que persisten problemas técnicos en cuanto a su fijación y

estabilidad (calentamiento) sobre la piel y calibración, por lo

que su uso en la práctica clínica aún no se ha extendido.

Siempre debe tenerse en cuenta la posibilidad, por su fre-

cuencia, de la asociación de un SHO y un SAHS. Por este

motivo se recomienda efectuar una poligrafia cardiorrespi-

ratoria nocturna en todo enfermo en el que se sospeche esta

asociación.

Los objetivos del tratamiento son la normalización de la Pa-

CO2 y de la ventilación alveolar, la prevención del cor pul-

monale y la corrección de las desaturaciones nocturnas de

oxígeno. Sin embargo, aún no se conoce cuál es el mejor tra-

tamiento del SHO. El de la hipoventilación nocturna se ba-

sa en la aplicación de un soporte respiratorio mediante una

ventilación mecánica, habitualmente no invasiva57. En los en-

fermos que tienen un SHO y un SAHS puede aplicarse una

CPAP suplementada con oxígeno, medida que puede ser su-

ficiente para mejorar e, incluso, para corregir las alteracio-

nes gasométricas antes referidas58.También se han probado

algunos fármacos estimulantes del centro respiratorio, como

la acetazolamida, la medroxiprogesterona, la teofilina, la na-

loxona, la almitrina y los antidepresivos triciclicos. Por el

momento no se dispone de ensayos clínicos comparativos y

de larga duración para ninguno de ellos, por lo que actual-

mente no puede recomendarse su administración. No obs-

tante, la acetazolamida podría tener algún papel en el

tratamiento. A diferencia de los diuréticos que actúan sobre

el asa de Henle, esta sustancia no induce una alcalosis me-

tabólica, que de surgir empeoraría la hipercapnia. Por el

contrario, origina una acidosis metabólica al inhibir la anhi-

drasa carbónica. Además, mejora la respuesta ventilatoria a

la hipercapnia.

Alteraciones de la función pulmonar en la obesidad mórbidaEn la obesidad mórbida se altera la función respiratoria por

las anomalías que se producen en la pared torácica y el dia-

fragma, mientras que se mantiene normal el parénquima

pulmonar29. Los volúmenes pulmonares disminuyen. La TLC,

la FRC y el RV son significativamente menores e incluso más

el ERV. Ray et al31 estudiaron los cambios que se observan

en estos volúmenes en relación con la gravedad de la obesi-

dad. Cuanto más importante es esta última más disminuye el

ERV, que alcanza hasta el 35% del valor teórico, y la FRC,

que suele situarse en torno a un 75% de su valor de referen-

cia. Jones et al59 han confirmado estos hallazgos, encontran-

do que el aumento del IMC se relaciona linealmente con la

caída de la capacidad vital forzada (FVC), la TLC y el RV, y

exponencialmente con la del ERV y la FRC.

Los mecanismos patogénicos implicados en estas alteracio-

nes son varios. La mayoría de las modificaciones que se pro-

ducen en la TLC ocurren a expensas del ERV y del RV, en

presencia de un volumen espiratorio forzado en el primer se-

gundo (FEV1) y una capacidad vital (VC) casi normales. Es-

tos datos sugieren que la movilidad del diafragma se ve

dificultada por su posición estática al final de la espiración,

como consecuencia del empuje hacia arriba que ejerce la

grasa intraabdominal. Además, la distensibilidad de la pared

torácica se encuentra reducida por el depósito de grasa en el

tejido adiposo subcutáneo, que actuaría como una coraza rí-

gida que rodea dicha pared. Por último, la función de la mus-

culatura respiratoria también es anómala por, al menos, dos

motivos. Por un lado, actúan en una situación mecánica des-

favorable y, por otra parte, necesitan más energía para con-

seguir la misma expansión pulmonar. Algunos autores han

señalado que en los individuos obesos también pueden des-

cender los flujos espiratorios e incrementarse, en vez de dis-

minuir, el RV y la relación RV/TLC, lo que sugiere la

existencia de un cierto grado de atrapamiento aéreo33. Al

respecto se ha indicado que la relación RV/TLC y el RV son

mayores de lo normal cuando la obesidad supera un índice

de gravedad determinado31,33.

En la obesidad mórbida la resistencia al flujo aéreo está au-

mentada, lo que se asocia con una caída de los volúmenes

pulmonares, fundamentalmente de la FRC. La resistencia de

la vía aérea depende de la presión de retracción elástica del


58

pulmón, que a su vez tiende a incrementar el calibre de la vía

aérea cuando los volúmenes son altos y a disminuirlo cuan-

do son bajos, cuando esa presión desciende. En los enfermos

obesos mórbidos el equilibrio entre las fuerzas elásticas y la

pared torácica se produce a volúmenes corrientes bajos. Es-

to reduce los flujos espiratorios cuando se respira a volumen

corriente y favorece el atrapamiento aéreo como consecuen-

cia de una hiperinsuflación dinámica. De esta forma, los vo-

lúmenes existentes al final de una espiración no completa

estarían aumentados, lo que daría lugar a una presión posi-

tiva al final de esa espiración. Esta presión se denomina “in-

trinsic positive end expiratory pressure” (PEEPi). En otras

palabras, al pulmón no le da tiempo a “desinflarse” porque

el volumen corriente es pequeño.

No todos los autores coinciden al identificar el componente

(la pared torácica o el pulmón) que más influye en la menor

distensibilidad del sistema respiratorio que se observa en los

enfermos que padecen una obesidad mórbida. Una investi-

gación llevada a cabo en individuos que respiraban espontá-

neamente no pudo demostrar que se produjeran cambios

significativos en la distensibilidad de la pared torácica60. En

otros trabajos, por el contrario, se ha encontrado que existe

una marcada alteración de esa distensibilidad, mientras que

la pulmonar permanece normal61. Los mecanismos patogéni-

cos que podrían explicar una menor distensibilidad pulmo-

nar son el colapso de un mayor número de unidades

alveolares y las anomalías en las propiedades elásticas del

pulmón debidas a las modificaciones de la capa de revesti-

miento de la superficie alveolar y a la congestión de los va-

sos pulmonares. El colapso de las unidades alveolares da

lugar a la formación de atelectasias, que alteran la relación

entre la ventilación y la perfusión pulmonares, lo que asu vez

origina un cortocircuito (efecto “shunt”) intrapulmonar y

una hipoxemia. Los mecanismos patogénicos que podrían ex-

plicar una menor distensibilidad de la caja torácica son el

exceso de tejido adiposo que se deposita alrededor de los ar-

cos costales, el diafragma y el abdomen y la limitación de

los movimientos torácicos por la cifosis o hiperlordosis lum-

bar secundaria al excesivo volumen de grasa abdominal.

El trabajo respiratorio está aumentado en los pacientes que

tienen una obesidad mórbida sin ninguna otra enfermedad

respiratoria asociada. Este incremento se debe a todas las

anomalías comentadas hasta ahora, en especial a la reduc-

ción de la distensibilidad de la pared torácica y a la eleva-

ción de la resistencia pulmonar. Esta última genera una PE-

EPi que, a su vez, sobrecarga el trabajo de los músculos ins-

piratorios62. En este sentido se ha evidenciado que el

consumo de oxígeno se encuentra elevado en estos enfermos

y se normaliza cuando estos individuos reducen su peso44.

En los obesos mórbidos la presión arterial de oxígeno

(PaO2) es menor que la que se halla en las personas norma-

les63 o en ellos mismos, tomados como referencia, cuando

pierden peso32,34. El mecanismo patogénico implicado en es-

te trastorno parece estar en relación con una aumento en el

gradiente alveolo-arterial de oxígeno, que se debe al colap-

so de un mayor número de unidades alveolares. Este colap-

so da lugar a la formación de atelectasias y,

secundariamente, a un efecto “shunt” intrapulmonar.

En la obesidad mórbida se observa una disfunción en los

músculos respiratorios. En efecto, las presiones inspiratoria

y espiratoria máximas son más bajas que las de los sujetos

sanos. Esto también es cierto cuando se valora la resistencia

muscular mediante una MVV31,33.Todas las medidas que sir-

ven para valorar la función muscular mejoran con la pérdi-

da de peso que se consigue después llevar a cabo una

intervención quirúrgica bariátrica32. El mecanismo implica-

do en el origen de la alteración muscular parece relacionar-

se con un desequilibrio entre la energía requerida por los

músculos respiratorios y la que se les suministra.

En los enfermos que tienen una obesidad mórbida y manifes-

taciones clínicas respiratorias, sobre todo disnea, sería reco-

mendable realizar una exploración funcional que incluya la

valoración de los volúmenes pulmonares estáticos, las resis-

tencias de la vía aérea, la función de la musculatura respira-

toria (presiones respiratorias máximas) y el intercambio

pulmonar de gases (gasometría arterial). Los resultados de

estas pruebas y su grado de alteración deben servir para

plantearse, considerando también otras posibles comorbilida-

des, el tratamiento más adecuado a cada caso. En los enfer-

mos que no tienen síntomas respiratorios pudiera bastar con

la realización de una espirometría y una gasometría arterial.

BIBLIOGRAFÍA1. World Health Organisation. Obesity: preventing and managing the

global epidemic. Report of a WHO consultation.Technical report se-

ries 894. Ginebra:WHO. 2000.




59

2. Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO). Con-

senso SEEDO-2000 para la evaluación del sobrepeso y la obesidad y

el establecimiento de criterios de intervención terapéutica. Med Clin

(Barc) 2000;115:587-97.

3. Van Itallie TB. Morbid obesity: a hazaardous disorder that resist

conservative treatment. Am J Clin Nutr 1980;33:358-61.

4. World Health Organisation. Diet, nutrition and the prevention of

chronic diseases. Report of a joint FAO/WHO expert consultation.

WHO technical report series 916. Ginebra:WHO. 2003.

5. Rubio MA, Martínez C,Vidal O, Larrad A, Salas Salvado J, Pujol J

et al. Documento de consenso sobre cirugía bariátrica. Rev Esp Obes

2004;4:223-49.

6. Aranceta J, Pérez Rodrigo C, Serra Majem LI, Vioque J,Tur Marí

JA, Mataix Verdú J et al. Estudio Dórica: dislipemia, obesidad y ries-

go cardiovascular. En: Obesidad y riesgo cardiovascular. Aranceta J,

Foz M, Gil B, Jover E, Mantilla T, Millán J et al, eds. Madrid: Edito-

rial Médica Panamericana. 2004;125-56.

7. American Academy of Sleep Medicine Task Force. Sleep-related

breathing disorders in adults: recommendations for syndrome defini-

tion and measurement techniques in clinical research. Sleep

1999;22:667-89.

8. Durán J, Gónzalez Mangado N, Marín JM, Solans M, Zamarrón C,

Montserrat JM. Concepto, definición y epidemiología del síndrome de

apneas-hipopneas durante el sueño. Arch Bronconeumol

220;38(Suppl 3):3-9.

9. Lucas Ramos P, Rodríguez González-Moro JM, Miguel Díez J. La

vía aérea durante el sueño: fisiología y fisiopatología. En:Trastornos

respiratorios del sueño. Álvarez-Sala Walther JL, González Mangado

N, eds. Madríd: Ergón SA. 2004;45-57.

10. Readline S, Strohl KP. Recognition and consequences of obstruc-

tive sleep apnea-hypopnea syndrome. Clin Chest Med 1998;19:1-19.

11. Grupo español de sueño (GES). Definición y concepto, fisiopatolo-

gía, clínica y exploración del SAHS. Arch Bronconeumol

2005;41(Suppl 4):12-29.

12.Young T, Pepperd PE,Taheri S. Physiology and patophysiology of

sleep apnea. Excess weight and sleep-disordered breathing. J Appl

Physiol 2005;99:1592-9.

13. Strobel RJ, Rosen RC. Obesity and weight loss in obstructive sle-

ep apnea: a critical review. Sleep 1996;19:104-15.

14. Vgontzas AN,Tan TL, Bixler EO, Martin LF, Shubert D, Kales A.

Sleep apnea and sleep disruption in obese patients. Arch Intern Med

2004;154:1705-11.

15. Peppard PE,Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J. Longiditu-

dinal study of moderate weight change and sleep-disordered brea-

thing. JAMA 2000;284:3015-21.

16. Young T, Shahar E, Nieto FJ, Redline S, Newman AB, Gottib DJ

et al. Predictors of sleep-disordered breathing in the community-dwe-

lling adults: the sleep heart health study. Arch Intern Med 2002;162:

893-900.

17. Young T, Peppard PE, Gottlieb DJ. Epidemiology of obstructive

sleep apnea: a population health perspective. Am J Respir Crit Care

Med 2002;165:1217-39.

18. Dixon JB, Schachter LM, O´Brien PE. Polysomnography before

and after weight in obese patients with severe sleep apnea. Int J Obes

2005;29:1048-54.

19. Haines KL, Nelson LG, González R,Torrella T, Martin T, Kandil A

et al. Objective evidence that bariatric surgery improves obesity-rela-

ted obstructive sleep apnea. Surgery 2007;141:354-8.

20.Tishler PV, Larkin EK, Schluchter MD, Redline S. Incidence of sle-

ep-disordered breathing in an urban adult populatiom: the relative im-

portance of risk factors in the development of sleep-disordered

breathing. JAMA 2003;289:2230-7.

21. Kim J, In K,You S, Kang K, Shim J, Lee J et al. Prevalence of sle-

ep-disordered breathing in middle-aged Korean men and women. Am

J Respir Crit Care Med 2004;170:1108-13.

22. Udwadia ZF, Doshi AV, Lonkar SG, Singh CI. Prevalence of sleep-

disordered breathing and sleep apnea in middle-aged urban Indian

men. Am J Respir Crit Care Med 2004;169:168-73.

23. Carmelli D, Swan GE, Bliwise DL. Relationship of 30-year chan-

ges in obesity to sleep-disordered breathing in the Wester collaborati-

ve group study. Obes Res 2000;8:632-7.

24. Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Webwe S, Badr S. The

ocurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N

Engl J Med 1993;328:1230-5.

25. Centers for Disease Control and Prevention. Behavioral risk fac-

tor surveillance system survey data. Atlanta: Centers for Disease Con-

trol and Prevention. 2003.

26. Schwab RJ, Pasirtein M, Pierson R, Mackley A, Hachadoorian R,

Arens R et al. Identification of upper airway anatomic risk factors for

obstructive sleep apnea with volumetric magnetic resonance imaging.

Am J Respir Crit Care Med 2003;168:522-30.

27. Fogel RB, Malhotra A, Dalagiorgou G, Robinson MK, Jakab M,

Kikinis R et al. Anatomic and physiologic predictors of apnea severity

in morbidly obese subjects. Sleep 2003;26:150-5.

28. Schwartz AR, Gold AR, Schubert N, Stryzak A,Wise RA, Permutt

S, Smith PL. Effect of weight loss on upper airway collapsibility in

obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis 1991;144:494-8.

29. O’Donnell CP,Tankersley CG, Polotsy VP, Scwartz AR, Smith PL.

Leptin, obesity and respiratory function. Respir Physiol

2000;119:163-70.


60


30. Nieto Barbero MA, Fernández Sánchez-Alarcos JM, Álvarez-Sa-

la Walther JL.Trastornos respiratorios asociados a la obesidad mór-

bida. En: Manual de obesidad mórbida. Rubio Herrera MA, ed.

Madrid: Editorial Médica Panamericana. 2005;121-38.

31. Ray CS, Sue DY, Bray G, Hansen J,Wasserman K. Effects of obe-

sity on respiratory function. Am Rev Respir Dis 1983;128:501-6.

32.Thomas PS, Cowen ER, Hulands G, Milledge JS. Respiratory func-

tion in the morbidly obese before and after weight loss. Thorax

1989;44:382-6.

33. Sahebjami H, Gartside PS. Pulmonary function in obese subjects

with a normal FEV1/FVC ratio. Chest 1996;110:1425-9.

34. Refsum HE, Holter PH, Lovig T, Haffner JF, Stadaas JO. Pulmo-

nary function and energy expenditure after marked weight loss in obe-

se women: observations before and one year after gastric banding. Int

J Obes 1990;14:175-83.

35. Babb TG, Korzick D, Meador M. Ventilatory response of modera-

tely obese women to submaximal exercise. Int J Obes 1991;15:59-65.

36. Shahar E, Redline S,Young T, Boland LL, Baldwin CM, Nieto FJ

et al. Hormone replacement therapy and sleep-disordered breathing.

Am J Respir Crit Care Med 2003;167:1186-92.

37. Polo Cantola P, Rauhala E, Helenius H, Erkkola R, Irjala K, Polo

O.Breathing during sleep in menopause: a randomized, controlled, cros-

sover trial with estrogen therapy. Obstet Gynecol 2003;102:68-75.

38. Phillips BG, Kato M, Narkiewicz K, Choe I, Somers VK. Increases

in leptin levels, sympathetic drive, and weight gain in obstructive sle-

ep apnea. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2000;279:H234-H7.

39. Phipps PR, Starritt E, Caterson I, Grunstein RR. Association of

serum leptin with hypoventilation in human obesity.Thorax

2002;57:75-6.

40.Taheri S, Lin L, Austin D,Young T, Mingot E. Short sleep duration

is associate with reduced leptin, elevated ghrelin, and increased body

mass index. PloS Med 2004;1:e62.

41. Frey WC, Pilcher J. Obstructive sleep-related breathing disorders in

patients evaluated for bariatric surgery. Obes Surg 2003;13:676-83.

42. O´Keeffe T, Patterson EJ. Evidence supporting routine polysomno-

graphy before bariatric surgery. Obes Surg 2004;14:23-6.

43. Hallowell PT, Stellato TA, Schuster M, Graf K, Robinson A, Crou-

se C et al. Potentially life-threatening sleep apnea is unrecognized wi-

thout aggresive evaluation. Am J Surg 2007;193:364-7.

44. Lopez PP, Stefan B, Schulman CI, Byers PM. Prevalence of sleep

apnea in morbidly obese patients who presented for weight loss sur-

gery evaluation: more evidence for routine screening for obstructive

sleep apnea before weight loss surgery. Am Surg 2008;74:834-8.

45. MA Nieto, JM Fernández, MA Rubio, C Fernández, JL Álvarez-

Sala. Frecuencia del SAHS en pacientes obesos mórbidos con indica-

ción de cirugía bariátrica. Arch Bronconeumol 2008;44 (Suppl

Congr):195.

46. Nieto MA, Álvarez-Sala JL, Fernández JM, Rubio MA, Fernández

C.The importance of sleep studies in morbidly obese patients prior to

bariatric surgery. Eur Respir J 2008;32(Suppl 52):121.

47. Fernández, AZ, Demaria EJ,Tichansky DS, Kellum JM,Wolfe LG,

Meador J et al. Experience with over 3.000 open and laparoscopic

bariatric procedures. Multivariable analysis of factors related to leak

and resultant mortality. Surg Endos 2004;18:193-7.

48. Livingston EH, Huerta S, Arthur D, Lee S, De Shields S, Heber D.

Male gender is a predictor of morbidity and age a predictor of mor-

tality for patients undergoing gastric bypass surgery. Ann Surg

2002;236:576-82.

49. Sapala JA,Wood MH, Schhknecht MP, Sapala MA. Fatal pulmo-

nary embolism after bariatric operationes form morbid obesity: a 24-

year retrospective analysis. Obes Surg 2003;13:819-25.

50. Joris JL, Sottiaux TM, Chiche JD, Desaive DJ, Lamy LM. Effect

of bi-level positive airway pressure (BIPAP) nasal ventilation on the

postoperative pulmonary restrictive syndrome in obese patients under-

going gastroplasty. Chest 1997;111:665-70.

51. Fernández AZ, Demaria EJ,Tichansky DS, Kellum JM,Wolfe LG,

Meador J et al. Multivariable analysis of risk factors for death follo-

wing gastric bypass for treatment of morbid obesity. Ann Surg

2004;239:698-703.

52. Ballantyne GH, Svahn J, Capella RF, Capella JF, Schmidt HJ,Wa-

sielewski A et al. Predictors of prolonged hospital stay following open

and laparoscopic gastric bypass for morbid obesity: body mass index,

length of surgery, sleep apnea, asthma and the metabolic syndrome.

Obes Surg 2004;14:1042-50.

53. Peruguini RA, Mason R, Czerniach DR, Nvitsky YW, Baker S, Lit-

win DEM et al. Predictors of complication and suboptimal weight loss

after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. Arch Surg

2003;138:541-6.

54. Kaw R, Aboussouan L, Auckley D, Bae C, Gugliotti D, Grant P et

al. Challenges in pulmonary risk assessment and perioperative mana-

gement in bariatric surgery patients. Obes Surg 2008;18:134-8.

55. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, Jensen MD, Pories W, Fahr-

bach K et al. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analy-

sis. JAMA 2004;292:1724-37.

56. Greenburg DL, Lettieri CJ, Eliasson AR. Effects of surgical weight

loss on measures of obstructive sleep apnea: a meta-analysis. Am J

Med 2009;122:535-42.



61

57. American College of Chest Physicians. Clinical indications for no-

ninvasive positive pressure ventilation in chronic respiratory failure

due to restrictive lung disease, COPD, and nocturnal hypoventilation.

A consensus conference report. Chest 1999;116:521-34.

58. Powers MA. The obesity hypoventilation síndrome. Respir Care

2008;53:1723-30.

59. Jones RL, Nzekwu MU.The effects of body mass index on lung vo-

lumes. Chest 2006;130:827-33.

60. Suratt PM, Wilhoit SC, Hsiao HS, Atkinson RL, Rochester DF.

Compliance of chest wall in obese subjects. J Appl Physiol

1984;57:403-7.

61.Naimark A,Cherniack RM.Compliance of the respiratory system and

its components in health and obesity. J Apll Phisiol 1960;15:377-82.

62. Pankow W, Podszus T, Gutheil T, Penzel T, Peter JH,Wichert P. Ex-

piratory flow limitation and intrinsic positive end-expiratory pressure

in obesity. J Appl Physiol 1998;85:1236-43.

63. Jenkins SC, Moxham J.The effects of mild obesity on lung func-

tion Respir Med 1991;85:309-11.

64. Bixer EO, Vgontzas AN, Lin HM,Ten Have T, Rein J, Vela Bueno

A et al Prevalence of sleep-disordered breaghing in women: effects of

gender. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:608-13.

65. Bixer EO, Vgontzas AN,Ten Have T,Tyson K, Kales A. Effects of

age on sleep apnea in men: prevalence and severity. Am J Respir Crit

Care Med 1998;157:144-8.

66. Ip MS, Lam B,Tang LC , Laucer IJ, Ip TY, Lam WK. A commu-

nity study of sleep-disordered breathing in middle-aged Chinese wo-

men in Hong Kong: prevalence and gender differences. Chest

2004;125:127-34.

67. Ip MS, Lam B, Lauder IJ,Tsang KW, Chung KF, Mok YW et al. A

community study of sleep-disordered breathing in middle-aged Chinese

men in Hong Kong. Chest 2001;119:62-9.


63

IntroducciónEl neumococo fue identificado por Pasteur en 1881. Poste-

riormente, el descubrimiento de la tinción de Gram en 1884

permitió confirmar la asociación clínica entre la neumonía

y el Streptococcus pneumoniae, diferenciándolo del resto de

las neumonías. Desde entonces, el neumococo sigue siendo

un microorganismo que despierta gran interés en la comu-

nidad científica por su trascendencia clínica. La historia de

la vacunación frente al neumococo comenzó también pre-

cozmente, a principios del siglo XX. Sin embargo, el auge de

la era antibiótica en 1940 relegó los intentos de desarrollar

una vacuna eficaz a un segundo plano1. Pese a más de 100

años de historia, el neumococo continúa siendo un microor-

ganismo agresivo y ha sido capaz de desarrollar mecanis-

mos de resistencia eficaces y defenderse de la agresión que

ANGEL GIL DE MIGUEL, RUTH GIL PRIETO, JOSÉ LUIS DEL BARRIO FERNÁNDEZ

Dpto. de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Universidad Rey Juan Carlos.


Vacunación antineumocócica

RESUMEN

El Streptococcus pneumoniae es una de las principales causas de morbilidad y de mortalidad en todo el mundo. En Espa-ña, las formas clínicas más prevalentes que provoca son la neumonía, la otitis media aguda y la meningitis. La letalidad dela enfermedad neumocócica invasiva es alta en las poblaciones de riesgo, especialmente en ancianos con enfermedadescrónicas previas. En la población infantil, la mortalidad se centra fundamentalmente en los niños que padecen meningitisneumocócica, inmunodeprimidos o niños esplenectomizados. España presenta además uno de los mayores índices de resis-tencia del Streptococcus pneumoniae a los antibióticos.

Por todo ello, las vacunas se muestran como la mejor estrategia para el control de ésta enfermedad. En primer lugar tuvi-mos a nuestra disposición vacunas de polisacáridos no conjugados pero actualmente disponemos de vacunas conjugadas quemejoran la respuesta inmunológica de la población, habiéndose sumado en la actualidad la vacuna antineumocócica conju-gada 13- valente que contribuirá en gran medida a disminuir la morbilidad y mortalidad de esta enfermedad en el futuro.

PALABRAS CLAVE: Streptococcus pneumoniae,Vacunas polisacáridas,Vacuna antineumocócica conjugada 7-valente,Va-cuna antineumocócica conjugada 13- valente.



64

Vacunación antineumocócica A. GIL et al

le supone el tratamiento antibiótico. Las tasas de resistencia

a antibióticos considerados habitualmente tradicionales en

el tratamiento de las infecciones neumocócicas, al igual que

la gravedad y prevalencia de la enfermedad invasiva en de-

terminados grupos de riesgo, han impulsado de nuevo los in-

tentos de control mediante estrategias de inmunoprofilaxis.

El neumococo es un colonizador habitual de la nasofaringe

y rinofaringe de las personas sanas. La tasa de portadores

es especialmente alta en niños (30-60 %), más que en jó-

venes (10-25%) y adultos (6%). El índice de colonización

aumenta significativamente en los meses de invierno y en

comunidades cerradas, lo que puede elevar la tasa de colo-

nización de adultos sanos en convivencia estrecha con niños

hasta un 29%1. La transmisión del neumococo de una per-

sona colonizada o infectada a un huésped susceptible se re-

aliza por vía aérea, a través de secreciones respiratorias,

mediante contacto estrecho (1-2 metros) y prolongado. Las

guarderías o escuelas infantiles constituyen el ambiente ide-

al para el contagio de niños pequeños. Los ambientes de es-

trecha convivencia o la cohabitación en espacios pequeños,

como campamentos o prisiones, lo son para adultos.

EpidemilogíaEl Streptococcus pneumoniae es una de las principales cau-

sas de morbilidad y de mortalidad en todo el mundo. En Es-

tados Unidos se estima que es directamente responsable de

un total de 7.000.000 de otitis media anuales, 500.000 ca-

sos de neumonía, 50.000 casos de bacteriemia y 3.000 ca-

sos de meningitis. En España2, las formas clínicas más

prevalentes son la neumonía, la otitis media aguda y la me-

ningitis. La incidencia de enfermedad neumocócica global

es de 59,9 a 166 casos por 100.000, mientras que, por

ejemplo, la enfermedad neumocócica invasiva oscila en me-

nores de dos años sobre 174/100.000 (Gijón), 93 (País

Vasco) o 9 (Sabadell). No todos los grupos de edades tie-

nen el mismo riesgo frente a las diferentes manifestaciones

de la enfermedad. Los mayores índices de enfermedad inva-

siva se dan en niños menores de 2 años. La meningitis neu-

mocócica en menores de 2 años alcanza en España tasas

de 13,13/100.000. La incidencia de enfermedad invasiva

por neumococo en la población general fue de aproximada-

mente 22 /100.00 habitantes en Estados Unidos en el año

2000. Sin embargo, en el grupo de edad menos de 5 años la

Figura 1. Enfermedad Invasiva por Streptococcus pneumoniae. Grupos de edad.

Fuente: Center for Disease Control



65

tasa de enfermedad invasiva se puede elevar hasta 75 /

100.000 habitantes (fig. 1). Otros grupos de riesgo impor-

tante son los adultos mayores de 65 años con tasas enfer-

medad invasiva de hasta 58/100.000 habitantes, además de

los pacientes con enfermedad crónica y los pacientes inmu-

nodeprimidos en los cuales la incidencia de enfermedad in-

vasiva puede ser hasta 100 veces mayor que en la población

general.

La letalidad de la enfermedad neumocócica invasiva es alta

en las poblaciones de riesgo, especialmente en ancianos con

enfermedades crónicas previas. En Estados Unidos, 40.000

personas mueren anualmente como consecuencia de la in-

fección por neumococo. La mortalidad global de la enfer-

medad neumocócica invasiva es de 2.4/100.000 habitantes

pero en población geriátrica alcanzan cifras de hasta

10/100.000. En población anciana, los índices de mortali-

dad secundaria a bacteriemia por neumococo se sitúan en-

tre el 30 y 40 %. En la población infantil, la mortalidad se

centra fundamentalmente en los niños que padecen menin-

gitis neumocócica, inmunodeprimidos o niños esplenectomi-

zados. España presenta además uno de los mayores índices

de resistencia del Streptococcus pneumoniae a los antibió-

ticos. La tasa de resistencia en población pediátrica a la pe-

nicilina es del 61% y se ha objetivado una tasa cada vez

mayor de resistencia a la eritromicina con cifras que se si-

túan actualmente en el 49.3%2.

Métodos de control de la enfermedad neumocócica

QUIMIPROFILAXIS

La quimioprofilaxis frente a organismos encapsulados ha

estado clásicamente indicada en pacientes con esplenecto-

mía anatómica o funcional (anemia de células falciformes)

con el fin de evitar la enfermedad invasiva por estos micro-

organismos. Sin embargo, la creciente resistencia del Strep-

tococcus pneumoniae a los antibióticos utilizados ha

limitado la eicacia de esta medida, desplazando los meca-

nismos de control hacia medidas de inmunoprofilaxis.

INMUNOPROFILAXIS

La estrategia actual eficaz para el control de la enferme-

dad neumocócica incluye fundamentalmente medidas de in-

munoprofilaxis activa. La identificación de los serotipos

Figura 2. Distribución de los serotipos responsables de enfermedad invasiva por neumococo por grupo de edad y cobertura vacunal en Estados Unidos.

Fuente: Center for Disease Control

100

80

60

40

20

� 1 1 2

PCV7 PPV23

3 4 5-17 18-34 25-49 50-64 50-69 ��8


66


más prevalentes ha permitido diseñar vacunas antineumo-

cócicas polisacáridas cada vez más eficaces. El objetivo de

estas vacunas es el de generar una respuesta inmune espe-

cífica mediada por anticuerpos contra los serotipos inclui-

dos en la vacuna que permitan la opsonización y la

subsiguiente fagocitosis del neumococo por los leucocitos

polimorfonucleares y macrófagos. Sin embargo, la inmadu-

rez del sistema inmunitario en el niño menor de 2 años ha-

ce ineficaces determinadas vacunas, como las polisacáridas,

en este grupo de población. Por otro lado, la respuesta in-

munológica conseguida, aunque específica, no genera me-

moria inmunológica. Esto ha impulsado el desarrollo de las

nuevas vacunas conjugadas en las que los antígenos polisa-

cáridos capsulares se unen mediante enlaces covalentes a

una proteína conjugada transportadora. Con ello se consi-

gue convertir antígenos T independientes en antígenos T de-

pendientes, involucrando en la respuesta a los Linfocitos T

CD4 colaboradores y consiguiendo una respuesta específi-

ca frente a los serotipos incluidos, generadora de memoria

inmunológica, que se ha demostrado eficaz en los primeros

meses de vida.

Vacunas frente al neumococoActualmente disponemos de dos vacunas polisacáridas

(Pneumovax 23® y PNU-imune®) y las vacunas conjuga-

das frente al neumococo, hasta hace poco sólo Prevenar®

, y en el momento actual las vacuna conjugadas de 10 y 13

serotipos5-8.

VACUNA ANTINEUMOCÓCICA POLISACÁRIDA POLIVALENTE

Disponemos de dos vacunas polisacáridas (Pneumovax

23® y PNU-imune® ) Los serotipos incluidos en la vacuna

son: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B,

17F, 18C, 19F, 19A, 20, 22F, 23F, 33F. Estos serotipos in-

cluyen la mayoría de los asociados con enfermedad invasi-

va neumocócica en el mundo. De las infecciones

neumocócicas identificadas microbiológicamente en Fran-

cia, el 85 % de los serotipos estaban incluidos en la vacu-

na, así como el 88 % de los casos de enfermedad

neumocócica bacteriémica en Estados Unidos, y al menos el

95% de los aislamientos de cultivos de sangre, esputo o

LCR en Reino Unido. Cada dosis de 0,5 ml. contiene 25

mcg. de cada uno de los polisacáridos capsulares purificados

disueltos en una solución salina con fenol (0.25 %) en la

Pneumovax 23® o tiomeresal (0.01 %) en PNU-imune®.

La vacuna polisacárida puede administrarse de manera in-

tramuscular o subcutánea en dosis única de 0.5 ml/dosis y

dado que se administra en jeringa precargada no es necesa-

rio reconstituirla ni diluirla5-8.

• Inmunogenicidad, eficacia y efectividad

Los estudios de inmunogenicidad demuestran que tras la

administración de una dosis de vacuna polisacárida 23-va-

lente se obtiene, en 2 o 3 semanas, una respuesta específi-

ca de serotipo en más del 80 % de los adultos sanos

vacunados. Las personas mayores de 65 años, y aquellas

con patología crónica como enfermedades pulmonares obs-

tructivas, cirrosis hepática, o diabetes mellitus tipo II, pre-

sentan también seroconversión, pero lo hacen en menor

medida que los adultos sanos.

A menudo, la respuesta inmunológica en pacientes inmu-

comprometidos está muy disminuida, especialmente en los

pacientes con leucemia, linfoma o mieloma múltiple. Tam-

bién se ha observado una disminución objetiva en las tasas

de inmunogenidad en aquellos pacientes sometidos a diáli-

sis por insuficiencia renal terminal, al igual que los pacien-

tes con síndrome nefrótico o transplante renal. La

respuesta en los pacientes HIV(+) puede corresponderse

con el nivel inmunodepresión: Con CD4 por encima de 500/

mm3 presentan una respuesta comparable a la de los adul-

tos sanos; sin embargo, esta respuesta disminuye significa-

tivamente cuando la población celular cae por debajo de

esta cifra. En pacientes esplenectomizados anatómica o

funcionalmente, los niveles de respuesta pueden equiparar-

se a los de la población sana de su mismo grupo de edad.

En el adulto sano los niveles de anticuerpos persisten du-

rante al menos 5 años. Sin embargo, los pacientes esplenec-

tomizados, inmunodeprimidos, enfermos con síndrome

nefrótico, dializados y, en general, en aquellos en los que la

respuesta inmunogénica es menor, los niveles duran menos

tiempo, con un intervalo que oscila entre los 3 y 5 años5-8.

• Seguridad

Los principales efectos adversos son problemas locales en

el lugar de la inyección del tipo de eritema, induración e in-



67

flamación, observados en un 50 % de los individuos vacuna-

dos, habitualmente de corta duración (menos de 48 horas).

Ocasionalmente puede existir fiebre por debajo de 38.3 ºC.

Síntomas generales como malestar, artralgia o fiebre por

encima de 38.9 ºC son muy raros. Se ha descrito algún ca-

so ocasional de parestesias, trombocitopenia y Síndrome de

Guillen Barre sin que se haya podido determinar reacción

causal con la vacuna5-8.

• Contraindicaciones, Interacciones, Conservación

La vacuna esta contraindicada si existe hipersensibilidad a

cualquiera de los componentes de la misma. No debe admi-

nistrarse en caso de enfermedad febril aguda hasta la remi-

sión de la misma. La utilización de la vacuna polisacárida

antineumocócica no se aconseja durante el embarazo o la

lactancia ya que no existen estudios que avalen su seguri-

dad, los posibles efectos adversos sobre el feto o los índices

de excreción en leche materna. Puede administrarse a la vez

que la vacuna antigripal, pero siempre en distinto lugar de

inyección. La vacuna tiene un periodo de validez de 24 me-

ses. Debe mantenerse a temperatura entre 2 ºC y 8 ºC. No

debe congelarse.

• Indicaciones

Las recomendaciones del CDC para la vacuna polisacárida

23-valente antineumocócica son9:

1. Adultos inmunocompetentes mayores de 65 años.

Esta indicada la vacunación en todos los adultos inmuno-

competentes mayores de 65 años. Sólo en el caso de que el

sujeto haya sido vacunado hace más de 5 años y que la pri-

mera dosis se haya recibido antes de los 65 años, debe va-

lorarse la revacunación.

2. Sujetos inmunocompetentes entre 2 y 65 años con ries-

go por enfermedad crónica.

Está indicada la vacunación en niños mayores de 2 años y

adultos inmunocompetentes que presenten alguna patolo-

gía crónica como enfermedades cardiovasculares (insufi-

ciencia cardiaca congestiva, miocardiopatía, cardiopatía

isquémica, valvulopatía), enfermedades pulmonares (Enfer-

medad Pulmonar Obstructiva Crónica) y diabetes mellitus.

También está indicada en estos pacientes en el caso de en-

fermedades hepáticas, cirrosis, alcoholismo, fístula de LCR)

ya que constituyen igualmente un grupo de riesgo en el des-

arrollo de complicaciones de la enfermedad neumocócica.

No se recomienda revacunación.

3. Sujetos entre 2 y 65 años en situación clínica de asple-

nia funcional o anatómica, o inmunocomprometidos.

Está indicada la vacunación en sujetos entre 2 y 65 años en

situación clínica de asplenia funcional o anatómica (inclu-

yendo esplenectomía o anemia de células falciformes). Si el

paciente es mayor de 10 años, puede revacunarse a los 5

años después de la primera dosis. Si es menor de 10 años,

debe valorarse la revacunación a los 3 años de la primera

dosis.

4.Sujetos entre 2 y 65 años en situación social de riesgo

Los sujetos entre 2 y 65 años en situación social de riesgo

como instituciones cerradas pueden vacunarse aunque su

beneficio no está probado.

5. Sujetos inmunocomprometidos mayores de 2 años.

A este grupo debe informarsele de que la vacuna no puede

garantizar una protección eficaz, aunque el riesgo de com-

plicaciones por enfermedad neumocócica justifica su vacu-

nación. Las condiciones para la revacunación son las

mismas que para los sujetos asplénicos.

VACUNA ANTINEUMOCICA CONJUGADA 7-VALENTE

La necesidad de cubrir las deficiencias de las vacunas poli-

sacáridas ha impulsado el desarrollo de nuevas vacunas con-

jugadas. La ventaja principal de estas vacunas es el ser

inmunogénicas durante los primeros meses de vida y de con-

seguir una respuesta inmunológica con memoria específica

que se traduce en una inmunidad más eficaz y duradera10-14.

Actualmente se dispone de una vacuna conjugada frente a

7 serotipos del neumococo (Prevenar). Los serotipos son: 4,

6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F. Estos 7 serotipos son los respon-

sables de aproximadamente el 86 % de las bacteriemias por

neumococo, 83 % de las meningitis neumocócicas y el 65

% de las otitis media en niños menores de 6 años en los Es-

tados Unidos, aunque sólo representan el 50 % de los neu-

mococos aislados en personas mayores de 6 años (Fig. 2).

En España, la cobertura se encuentra entre el 71 % y el 86


68


% de la enfermedad neumocócica invasiva en niños meno-

res de 2 años y el 85,4% de los serotipos responsables de

otitis media aguda. Cada dosis de 0.5 ml. contiene 2 micro-

gramos de cada serotipo a excepción del serotipo 6B, del

cual contiene 4 microgramos. La vacuna conjugada emplea

como proteína transportadora 20 microgramos de la deno-

minada CRM197, mutante atóxica de la toxina diftérica y

0.125 mg de aluminio. No contiene tiomersal. La vacuna se

administra de forma intramuscular en la región anterolate-

ral del muslo en bebes y del deltoides en adultos.

En niños menores de 6 meses de edad se recomiendan 3 do-

sis más 1 dosis de refuerzo. La primera dosis debe adminis-

trarse a los 2 meses de edad seguida de dos más con un

intervalo de al menos 1 mes. La dosis de refuerzo se reco-

mienda al segundo año de vida. Entre los 7 y 11 meses de

edad se recomiendan 2 dosis con un intervalo de al menos

1 mes y una dosis de refuerzo al segundo año de vida. Des-

de los 12 meses hasta los 23 meses de edad se recomiendan

2 dosis con un intervalo de al menos 2 meses10-14.

• Inmunogenicidad, eficacia y efectividad

En estudios realizados en niños sanos, los 7 serotipos in-

cluidos en la vacuna fueron inmunogénicos.Tras tres dosis

de vacunación se observó una elevación significativa en los

títulos específicos por serotipo, con una rápida respuesta

amnésica específica tras una dosis de refuerzo. Igualmente

se ha confirmado que se dispone de una vacuna eficaz en

niños menores de 2 años contra la enfermedad invasiva neu-

mocócica y contra la otitis media aguda. En un ensayo clí-

nico, prospectivo, aleatorio, doble ciego, en el que se

aleatorizaron 37.830 niños sanos para recibir la vacuna

antineumocócica conjugada o una vacuna control, se obser-

vo que tras 3 dosis de vacunación, una dosis de refuerzo y

un periodo de seguimiento de 36 meses, la eficacia de la va-

cuna fue del 97 % frente a la enfermedad invasiva, con un

intervalo de confianza entre el 82.7 % y el 99.9% si se

consideraban sólo los serotipos vacunados. Considerando

todos los serotipos, incluidos aquellos frente a los cuales no

se había vacunado, la eficacia de la vacuna fue del 89.1 %,

con un intervalo de confianza del 73.7 %-95.8 %. En otro

estudio diseñado para valorar la eficacia de la vacuna en el

desarrollo de otitis media aguda se estimo una eficacia del

57 % (IC: 44 % - 67 %) frente a los serotipos incluidos en

la vacuna, una eficacia del 34 % (CI: 21 % - 45 %) fren-

te a todos los serotipos de neumococo y una eficacia del 6

% (4% - 16%) frente a todos los tipos de otitis media (10-

14). Además, se ha demostrado, que la vacunación induce

inmunidad de grupo al disminuir los portadores nasofarín-

geos, e igualmente un descenso de neumococos resistentes

y del consumo de antibióticos. Los estudios de inmunogeni-

dad realizados en niños, adultos HIV y otros con niños y

adultos diagnosticados de anemia de células falciformes

son limitados.

Hasta el momento, el uso de una vacuna conjugada 5-valen-

te ha conseguido una respuesta inmunogénica en niños HIV

entre 2 y 9 años. La vacuna conjugada 7-valente también se

ha mostrado inmunogénica en niños mayores con infecciones

respiratorias de repetición y en niños y adultos jóvenes con

anemia de células falciformes. Una dosis de refuerzo con va-

cuna polisacárida en pacientes con anemia de células falci-

formes que habían sido primo-vacunados con vacuna

conjugada obtuvo también una respuesta superior al uso de

la vacuna polisacárida sola. Actualmente, no existen datos

suficientes que permitan recomendar el uso de la vacuna

conjugada heptavalente en niños mayores de 5 años y adul-

tos10-14.

• Seguridad

La fiebre (por encima de 38 ºC) y las reacciones locales en

el lugar de la inyección con eritema (menor de 2.4 cm), en-

durecimiento, hinchazón, o dolor local son las reacciones

adversas muy comúnmente descritas.También es frecuente

(1 - 10 %) referir sensación dolorosa que interfiere con el

movimiento del brazo.Todas ellas son habitualmente auto-

limitadas y de corta duración. Se ha descrito rash y urtica-

ria en menos del 1%. Muy raramente (<0.1%) se ha

reportado convulsiones. En general, las reacciones adversas

locales observadas fueron similares a las de otras vacunas

infantiles comercializadas10-14.

• Contraindicaciones, interacciones, conservación

La vacuna esta contraindicada en pacientes con hipersensi-

bilidad a cualquiera de sus componentes incluyendo el to-

xoide diftérico. Puede administrarse conjuntamente con

otras vacunas del calendario de vacunación siempre y cuan-

do se administren en diferentes jeringas y lugares de inyec-

ción. Se ha observado una reducción del título de

anticuerpos frente a Haemophilus influenzae tipo b cuando



69

se administra la vacuna conjugada antineumocócica simul-

táneamente con las vacunas pediátricas habituales. Sin em-

bargo, todos los niños presentaron anticuerpos protectores.

Igualmente, se ha observado una disminución limitada en la

respuesta inmunológica frente a poliovirus tipo I aunque

permanece sin determinar la trascendencia clínica de estas

observaciones. En la actualidad no se dispone de datos so-

bre la administración conjunta con vacuna meningocócica

conjugada así como con la administración de vacuna hexa-

valente. La vacuna tiene un periodo de validez de 24 meses.

Debe conservarse entre 2 º C y 8º C y protegerse de la con-

gelación. Debe agitarse antes de su administración hasta

obtener una suspensión blanca homogénea e inspeccionar-

se después visualmente. Actualmente, la vacuna conjugada

no esta indicada en adultos y no se dispone de estudios que

aporten información sobre su seguridad en el embarazo y

lactancia.

• Indicaciones

En España está indicada y, por tanto financiada por el Sis-

tema Nacional de Salud, en niños entre 2 meses y 5 años en

situación de riesgo, a saber;

- Anemia de células falciformes

- Asplenia, congénita o adquirida, anatómica o funcional.

- Infección por VIH

- Enfermedad crónica cardiovascular

- Enfermedad crónica respiratoria, excluido el asma.

- Diabetes mellitus

- Fístula o pérdida de líquido cefalorraquídeo

- Inmunodeficiencia congénita

- Síndrome de Down

- Trasplante

- Neoplasia maligna, leucemia, linfoma.

- Síndrome nefrótico o insuficiencia renal

- Inmunosupresión

En la Comunidad de Madrid la vacuna se encuentra inclui-

da en el Calendario de Vacunación sistemática desde el año

2006. La vacuna está autorizada en más de 70 países. La

Asociación Española de Pediatría (2008) recomienda la

inclusión de la vacuna conjudada 7V en los calendarios va-

cunales de las comunidades españolas. De hecho, también

recomienda la Organización Mundial de la Salud su inclu-

sión en los calendarios de los programas nacionales. Sin

embargo, es necesario considerar un posible fenómeno de

reemplazo en los serotipos, dado que la vacuna solo incluyó

7 de ellos. En este sentido se está trabajando en nuevas va-

cunas conjugadas que incluyen 10 y 13 serotipos.

El Advisory Committe on Immunization Practices en Estados

Unidos recomienda la vacuna en las siguientes situaciones4:

1. Niños sanos de 2 a 24 meses de edad.

La vacuna conjugada 7-valente frente al neumococo comer-

cializada está recomendada en niños entre 2 meses y 24

meses de edad. Existe una fuerte recomendación basada en

los ensayos clínicos previos a la comercialización de la va-

cuna que indican la necesidad de iniciar la pauta de vacuna-

ción antes de los 6 meses.

2. Niños no sanos entre 24 y 59 meses

Actualmente la vacuna se recomienda en niños entre 24 y

59 meses de edad siempre que concurran las siguientes con-

diciones: anemia de células falciformes, asplenia congénita

o adquirida o disfunción esplénica, otras hemoglobinopatí-

as de células falciformes, infección por el VIH, inmunodefi-

ciencias congénitas B o T, deficiencias de complemento,

alteraciones en los mecanismos de fagocitosis (se excluye la

enfermedad granulomatosa crónica), fracaso renal o sín-

drome nefrótico, enfermedades que conlleven tratamiento

inmunosupresor o radioterapia, incluyendo neoplasias, leu-

cemias, linfomas, enfermedad de Hodgkin o transplante de

órgano sólido, enfermedades crónicas como insuficiencia

cardiaca sobre todo si es secundaria, cardiopatías congéni-

tas cianóticas, enfermedades pulmonares crónicas (exclu-

yendo asma a no ser que reciba altas dosis de tratamiento

corticoideo), fístulas de líquido cefaloraquídeo y diabetes

mellitus. En los niños con enfermedad de células falcifor-

mes o infección por VIH no existen datos definitivos sobre

la eficacia de la vacuna pero los existentes respecto a la in-

munogenicidad avalan su uso . En el resto del grupo, no

existen tampoco datos que informen sobre la inmunogenici-

dad y no se ha evaluado la eficacia de la vacuna, pero pue-

de anticiparse la suficiente eficacia para recomendarla

basandose en estudios en otros grupos. El ACIP también re-

comienda a los pediatras considerar la vacuna en niños en-

tre 24 y 35 meses, sobre todo si asisten a guarderías

infantiles.


70


VACUNA ANTINEUMOCICA CONJUGADA 13-VALENTE

La ampliación de los serotipos contenidos en la vacuna 7-

valente a una 10-valente o 13-valente aporta nuevas pers-

pectivas de interés en la prevención de la enfermedad

neumocócica. Los objetivos ambiciosos aunque no por ello

más lejanos, se orientan a conseguir vacunas que confieran

inmunogenicidad para todos los serotipos del neumococo.

Mientras, ya están a nuestra disposición las vacunas conju-

gadas 10- y 13-valente que ayudarán a prevenir la enferme-

dad neumocócica invasora (Fig 3)15-17.

• Respecto a la vacuna 13-valente podemos decir que se

trata de un Polisacárido capsular de 13 Serotipos de

Streptococcus pneumoniae:

- Los 7 incluidos en la vacuna 7-valente 4, 6B, 9V, 14,

18C, 19F, 23F más los serotipos: 1, 3, 5, 6A, 7F, 19A.

Lleva 2,2 µg de cada serotipo, excepto del 6B del que

lleva 4,4 µg.

• Todos ellos están conjugados con proteína diftérica

CRM197, adsorbida a fosfato de Aluminio (0,125 mg de

aluminio). Y para su administración lleva una jeringa pre-

cargada: 0,5 ml.

• La vacuna está indicada para la prevención de enferme-

dad invasiva, neumonía y otitis media, sobre todo en niños

desde las 6 semanas hasta los 5 años de edad y la pauta de

vacunación aprobada es de 3+1 cuando el país o comuni-

dad autónoma no ha seguido previamente un esquema va-

cunal de calendario y de 2+1 cuando la vacuna 7-valente

estaba ya incluida en el calendario. Otro dato de interés a la

hora de incluirla en estrategias de vacunación es que la va-

cuna es intercambiable con Prevenar® en cualquier mo-

mento de la pauta.

• Los ensayos clínicos realizados ponen de manifiesto su no

inferioridad frente a la vacuna 7-valente lo que se ha podi-

do ver en diferentes esquemas vacunales como se ve en la

siguiente tabla 115-17.

Dentro de los criterios de evaluación se han seguido los si-

guientes:

1. La evaluación de la eficacia potencial se basa en una

comparación de las respuestas frente a los 7 serotipos com-

partidos y frente a los 6 adicionales (PCV7 vs PCV13),

considerando:

- El porcentaje de sujetos con una IgG específica por se-

rotipo > 0,35 µg/ml (figura 4)

• Este correlato permite ser usado para predecir y compa-

rar la respuesta inmune de poblaciones 1 mes después de

la serie primaria de vacunación y relacionarla con la efica-

cia clínica.

- Distinto del concepto de Marcador subrogado de

protección.

Figura 3. Vacunas conjugadas antineumocócicas: situación de autorización por EMEA.



71

Figura 4. Resultados de la eficacia de la vacuna antineumocócica conjugada 13 valente tomando como criterio el porcentaje de Ig G específica mayor o igual a 0,35 µg/ml.

Estudios de No inferioridad

Evaluación de diferentes esquemas vacunales:

6, 10, 14 semanas, y 12 meses (India)

Esquema 3+1 2, 3, 4, y 12-15 meses

2, 4, 6, y 12-15 meses

Esquema 2+1 2, 4, y 12 meses

3, 5, y 11 meses

Niños >7 meses (naive para PCV): 1, 2, or 3 dosis

Estudio de transición de Prevenar a PCV13

Infanrix® hexa, Pentavac®, Pentaxim™,

Pediacel®, DTwP

Coadministración con el resto de vacunas Priorix®, ProQuad®

administradas en la infancia Meningitec®, NeisVac-C®

Vaqta®, Engerix-B®

Oral polio vaccine

Tabla I. Ensayos clínicos de no inferioridad realizados con la vacuna antineumocócica 13 valente.


72

- Sólo para ENI.

- Comparación de las CMG de IgG específicas por serotipo.

- El porcentaje de sujetos con un Título de anticuerpos

funcionales (OPA)�1:8 entre ambos grupos (tabla 2).

También se han realizado estudios de Intercambiabilidad

que han permitido aportar las siguientes conclusiones:

- Los lactantes y niños que hayan comenzado la vacuna-

ción con Prevenar pueden cambiar a PCV13 en cual-

quier momento del esquema vacunal.

- Una dosis única de PCV13 es suficiente para inmuni-

zar frente a los 6 serotipos adicionales a niños con más

de 12 meses de edad.

- Una dosis única de PCV13 como dosis de recuerdo en

el segundo año de vida (12-15m) induce una respuesta

inmune frente a los 6 serotipos adicionales en más del

90% de los niños.

Quedando su posología en ficha técnica de la siguiente manera:

• Pauta de vacunación con Prevenar 13 para lactantes y ni-

ños vacunados previamente con Prevenar (7-valente) (se-

rotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F de Streptococcus

pneumoniae)18:

- Prevenar 13 contiene los mismos 7 serotipos incluidos

en Prevenar conjugados con la misma proteína trans-

portadora CRM197. Los lactantes y niños que hayan

comenzado la vacunación conPrevenar pueden cambiar aPrevenar 13 en cualquier mo-mento del esquema vacunal.

- Niños de 12 a 23 meses de

edad.

Los niños que no hayan recibido

dos dosis de Prevenar 13 duran-

te la serie primaria de vacuna-

ción deben recibir dos dosis de

la vacuna (con un intervalo de al

menos 2 meses entre dosis) para

completar la serie de inmuniza-

ción frente a los seis serotipos

adicionales. Como alternativa,

pueden completar la serie de in-

munización de acuerdo con las

recomendaciones oficiales.

- Niños de 2 a 5 años de edad: Una dosis única.

De hecho algunos países ya han hecho sus propias pau-

tas, como es el caso de EE.UU. que exponemos a conti-

nuación en la tabla 318.

En nuestro país la vacuna 7-valente solo está en el ca-

lendario de vacunación de la Comunidad de Madrid que

ha establecido los siguientes criterios para establecer el

cambio entre la vacuna 7-valente y la 13-valente19.

Como quiera que la ficha técnica de VNC13 contempla la

utilización de esquemas 2+1 en vacunación universal, lo que

aporta las ventajas anteriormente descritas, este comité

propone la utilización de esta pauta vacunal. La ficha téc-

nica de Prevenar 13® admite la total intercambiabilidad

con Prevenar®, por lo que se recomiendan las siguientes

pautas de transición:

En los niños que ya hayan recibido alguna dosis de la vacu-

na heptavalente, la vacuna VNC13 reemplazará a la ante-

rior, dosis por dosis, adelantándose la dosis de refuerzo a

los 15 meses de edad. Aunque se ha establecido que en las

pautas 2+1 la dosis de refuerzo debería administrarse lo

más pronto posible a partir del año de edad, por la posible

susceptibilidad a los serotipos 23F y 6B después de dos do-

sis, el CAV-CM considera que en la Comunidad de Madrid,

tras más de tres años de vacunación universal con VNC7, es

previsible que exista inmunidad de grupo frente a estos se-


% de Sujetos con título OPA >1:8

Serotipo PCV13 Prevenar

1 93.0 (86.1, 97.1) 4.3 (1.2, 10.8)

3 99.0 (94.6, 100.0) 24.5 (16.2, 34.4)

5 99.0 (94.6, 100.0) 4.3 (1.2, 10.5)

6A 96.0 (90.0, 98.9) 72.0 (61.8, 80.9)

7F 100.0 (96.3, 100.0) 78.7 (69.1, 86.5)

19A 100.0 (96.2, 100.0) 17.0 (10.1, 26.2)

Tabla II. Resultados de la eficacia de la vacuna antineumocócica conjugada13 valente tomando como criterio el porcentaje de sujetos con un título deanticuerpos funcionales (OPA) mayor o igual a 1:8, comparado con los mis-mos criterios en los sujetos vacunados con Prevenar.



73

rotipos, lo que proporcionaría protección a los niños que no

alcanzaran títulos protectores hasta la dosis de refuerzo.

Por otra parte, la dosis de refuerzo a los 15 meses se encua-

draría dentro de las citas de vacunación ya establecidas en

el calendario actual de nuestra comunidad autónoma.

Con vistas a la unificación deseable de los calendarios de

vacunación españoles, este comité entiende que la adminis-

tración de la dosis de refuerzo a los 12 meses es una alter-

nativa válida, si otras comunidades lo llevaran a cabo de

este modo. Aunque la ficha técnica indica que los niños que

no hubieran recibido dos dosis de VNC13 durante la serie

primaria de vacunación deberían recibir dos dosis de esta

vacuna en el 2.º año, la Comunidad de Madrid, al igual que

otros países de nuestro entorno, considera que es eficaz ad-

ministrar una sola do-

sis, siempre y cuando

el niño haya recibido

la serie primaria de

VNC7 o al menos una

dosis de VNC13. Si

tuviera entre 12 me-

ses y 23 meses de

edad y no hubiera re-

cibido ninguna vacuna

antineumocócica con-

jugada, se deberán ad-

ministrar dos dosis de

VCN13, separadas

por un intervalo de 8

semanas19.

Los estudios realiza-

dos en la Comunidad

de Madrid han mos-

trado que el 60% de los casos de enfermedad invasora se

producen en niños mayores de 24 meses de edad. Es espe-

rable que la inmunidad de grupo producida por la vacuna-

ción con VNC13, a medida que vaya aumentando la

población vacunada, consiga disminuir su número en el fu-

turo. Sin embargo, en este ínterin, resulta justificable la ad-

ministración de una dosis de rescate a los menores de 24

meses que ya hayan completado la pauta con la vacuna an-

terior en el momento de aplicación del nuevo calendario.

Las modificaciones propuestas en la pauta de vacunación

antineumocócica infantil se resumen en las siguientes tablas

4 y 5. El comité recomienda19, asimismo, administrar una

dosis de VNC13 a los niños de 24 a 59 meses de edad con

enfermedades que les predisponen a padecer infecciones

neumocócicas más frecuentes o más

graves (tabla 3), cuando hayan reci-

bido al menos 3 dosis de VNC7. Si

hubieran recibido menos de tres do-

sis de VNC7, se aconseja administrar

dos dosis de VNC13, separadas por

un intervalo de al menos 8 semanas.

La vacunación con VNC13 no obvia

la administración de la vacuna neu-

mocócica de 23 polisacáridos

(VNP23), que sigue estando indicada

Infancia Dosis de refuerzo Dosis suplementarias

2 meses 4meses 6meses �12meses* 14-59meses†

PCV7 PCV13 PCV13 PCV13 --



PCV7 PCV7 PCV7 PCV7 PCV13

Tabla III. Calendario de transición recomendado en infantes y en niños para pasar de lasvacunaciones con vacuna (PCV7) conjugada pneumocócica 7-valente a la (PCV13), segúnel número de dosis de PCV7 recibidas. Comité Asesor para prácticas de Inmunización.

(*) En niños de 12 a 23 meses que han recibido 2-3 dosis de PCV antes de los 12 meses de edad, lasdosis adicionales de PCV13 no están indicadas

(†) Para niños con problemas médicos subyacentes se recomienda 1 dosis suplementaria única dePCV13 hasta los 71meses de edad.

Cambio de esquema 3+1 a 2+1

Calendario 2m 4m 6m 15m 18m

Nov-2006 7v 7v 7v - 7v

2010 13v 13v - 13v -

Tabla IV. Esquema vacunal de la vacunación antineumocócica en la Comunidadde Madrid.


74


en los niños de riesgo. En los niños mayores de 24 meses,

la VNP23 debe aplicarse al menos 8 semanas después de la

última dosis de VNC13. Es importante vacunar antes con la

vacuna tridecavalente conjugada que con la VNP23, pero

si esta última se hubiera administrado previamente, estaría

indicada también la vacunación con VNC13, siguiendo las

indicaciones que se exponen en la tabla 6. La tabla 7 mues-

tra las pautas recomendadas para completar calendarios

retrasados en niños que vivan en la Comunidad de Madrid

y que no hayan recibido ninguna vacuna antineumocócica o

sólo han recibido dosis de VNC13, en función de la edad y

el número de dosis recibidas de VNC13. Una vez alcanza-

dos los 2 años de edad, las correcciones de calendario se

realizarán con una dosis única de vacuna tridecavalente, y

esta pauta se seguirá en el futuro en los menores de 5 años

que tuvieran menos de 24 meses de edad en el momento de

la entrada en vigor de esta modificación del calendario, no

siendo de aplicación a los nacidos con anterioridad.

Transición de la vacuna heptavalente a la tridecavalente

Edad meses 2m 4m 6m 15m 16-18m 19-24m

Si tiene 3-4m 7v 13v 13v 13v - -

Si tiene 5-6m 7v 7v 13v 13v - -

Si tiene 7-15m 7v 7v 7v 13v - -

Si tiene 16-18m 7v 7v 7v - 13v -

Si tiene 19-24m 7v 7v 7v - 7v 13v

Tabla V. Esquema detransición vacunal de lavacunación antineumo-cócica en la Comunidadde Madrid.

Enfermedades y situaciones de riesgo de padecer infecciones neumocócicas graves o frecuentes en la infancia yadolescencia

GRUPO DE RIESGO ENFERMEDAD O SITUACIÓNEnfermedad pulmonar crónica (incluidos asma tratada con dosis altas de corticoides orales, broncodisplasia pulmonar, fibrosis quística y déficit de �1-antitripsina)

Enfermedad cardiaca crónica (especialmente cardiopatías congénitas cianosantes o que cursen con insuficiencia cardiaca)

Diabetes mellitus

Fístulas del espacio subaracnoideo

Niños con implante coclear

Anemia de células falciformes* y otras hemoglobinopatías

Asplenia congénita o adquirida, o disfunción esplénica*

Infección por VIH*

Inmunodeficiencias congénitas (incluido Sd. de Down. Se excluye el déficit de IgA)

Insuficiencia renal crónica y síndrome nefrótico

Enfermedades que requieren tratamiento con fármacos inmunosupresores o radioterapia (incluidas leucemia, linfoma, trasplante de médula ósea o de órgano sólido)

Tabla VI. Enfermedades y situaciones de riesgo de padecer infecciones neumocócicas graves o frecuentes en la infan-cia y adolescencia.

*Alto riesgo.

Niños inmunocompetentes

Niños con asplenia anatómica o funcional

Niñosinmunodeprimidos



75

BIBLIOGRAFÍA1. Fedson DS, Musher DM. Pneumococcal Vacine. Capítulo 22. En

:Plotkin SA, Orenstein WA, eds. Vaccines. 3rd edition. Philadelphia:

W.B. Saunders Company, 1999: 553-608.

2. Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría.

Calendario vacunal de la Asociación Española de Pediatría: recomen-

daciones 2008. An Pediatr (Barc). 2008;68(1):63-9.

3. CDC. Preventing of pneumococcal disease among infants and adult

children: recommendations of the Advisory Committee on Immuniza-

tion Practices (ACIP). MMWR 2000;49(No. RR-9):1 – 35.

4. CDC. Prevention of pneumococcal disease: recommendations of the

Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR

1997;46(No. RR-8):1– 24.

5. Moberley SA, Holden J,Tatham DP, Andrews RM.Vaccines for pre-

venting pneumococcal infection in adults. Cochrane Database Syst

Rev. 2008 Jan 23;(1):CD000422.

6. Summary of the outcomes from the National Consensus Conferen-

ce for Vaccine-Preventable Diseases in Canada, Quebec, Quebec, June

12-14, 2005. Can Commun Dis Rep. 2007 Dec 1;33(13):8-15.

7.Williams C, Masterton R. Pneumococcal immunisation in the 21st

century. J Infect. 2008 Jan;56(1):13-9.

8. Shapiro ED, Berg AT, Austrian R, Schroeder D, Parcells V, Margo-

lis A et al The protective efficacy of polivalent pneumococcal polysac-

charide vaccine. N Engl J Med 1991; 325: 1453-1460.

9. CDC. Active Bacterial Core Surveillance (ABCs) Report, Emerging

Infections Program Network (EIP), Streptococcus pneumoniae, 2000

preliminary. Atlanta, US. Department of Health and Human Services,

CDC 2001. Disponible en:

<http://www.cdc.gov/ncidod/dbmd/abcs/spneu00prelim.pdf>.

Acceso Diciembre 11, 2001.

10. Asociaciación Española de Pediatría.

http://www.vacunasaep.org/profesionales/calendarioaep.htm.

11. Ackerman LK. Update on immunizations in children and adoles-

cents. Am Fam Physician. 2008 Jun 1;77(11):1561-8. Summary for

patients in: Am Fam Physician. 2008 Jun 1;77(11):1571-2.

12. Campos-Outcalt D. Vaccine update: new CDC recommendations

from 2007. J Fam Pract. 2008;57(3):181-4.

13. Black S, Shinefield H, Fireman B, et al. Efficacy, safety and immu-

nogenicity of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine in children.

Pediatr Infect Dis J 2000;19:187– 95.

14. Comité asesor de vacunas de la AEP. Calendario Vacunal de la

Asociación Española de Pediatría. An Esp Pediatr 2001; 55: 30-38.

15. EMEA.http://www.ema.europa.eu/humandocs/Humans/EPAR/pre-

venar/prevenar.htm. Accessed March 12, 2010.

16. GSK. http://www.gsk.com/media/pressreleases/2009/2009_press-

release_10039.htm. Accessed March 12, 2010.

17. Reinert RR, Paradiso P, Fritzell B.. Advances in pneumococcal vac-

cines: the 13-valent pneumococcal conjugate vaccine received market

authorization in Europe. Expert Rev Vaccines. 2010; 9:229-236.

18. Center Diseases Control. Licensure of a 13-valent Pneumococcal

Conjugate Vaccine (PCV13) and recommendations for use among

children. Advisory Committee on Immunozation Practices (ACIP)

2010, 59(9): 258-61

19. Comité de Expertos Asesor de Vacunas de la Comunidad de Ma-

drid. Informe técnico sobre la transición de la Vacuna antineumocóci-

ca infantil. Abril 2010.

http://www.ampap.es/vacunas/pdf/MADRID_calendario_vacuna-

cion_infantil_JUN-2010.pdf

Calendario acelerado para menores de 24 meses que no han recibido ninguna dosis de vacuna antineumocócicao solo han recibido dosis de VNC13

Edad (meses) Dosis previas Pauta recomendadade VNC13

4 a 11 0 2 dosis de VNC13v separadas entre sí 4 sem. y última dosis a los 15 meses de edad

1 1 dosis de VNC13v separada 4 sem. de la anterior y última dosis alos 15 m. de edad

12 a 23 0 2 dosis de VNC13v separadas entre sí 8 sem.

1 1 dosis de VNC13v separada 8 sem. de la anterior

Tabla VII. Calendario acelerado para menores de 24 meses que no han recibido ninguna dosis de vacuna antineumo-cócica o solo han recibido dosis de VNC13


revista medicina respiratoria 8 - neumologiaysalud.es · nas de medicina respiratoria, con motivo...

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