Revista Especial “La OPS/OMS reconoce los logros de la salud pública cubana”

Special Magazine "Celebrating 100 years of the Ministry of Health in Cuba”

Contenido Contents Año 2009 • Centenario del Ministerio de Salud Pública de Cuba (1909-2009)/Centennial of the Ministry of Public

Health (1909 - 2009). Dr. Gregorio Delgado García, Doctor en Medicina. Historiador Médico del Ministerio de Salud Pública de Cuba. Profesor Jefe del Departamento de Historia de la Salud Pública de la Escuela Nacional de Salud Pública.

• La Integración del Sistema de Salud Único/ The Integration of the Sole Health System

Francisco Rojas Ochoa, Profesor, Escuela Nacional de Salud Pública • Consolidación del Sistema Nacional de Salud Publica/ Consolidation of the National Public Health

System. Dr. José Ramón Ruiz Hernández, Profesor Auxiliar del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

• La lucha por el Mantenimiento y Desarrollo de los Logros alcanzados, 1990-2009/ The struggle to

maintain and develop the achievements attained 1990-2009. Dr. Joaquín García Salabarría, Profesor Asistente de la Escuela Nacional de Salud Pública. Viceministro de Salud Pública.

• El Modelo Cubano del Medico y Enfermera de la Familia en Cuba/The modality in Cuba of the of

Family Physician and Nurse. Dra. Nidia E. Márquez Morales, Especialista de Segundo Grado en Medicina General Integral. Master en Salud Pública. Profesora Auxiliar del ISCM-H

• El enfoque epidemiológico del Sistema de Salud de Cuba/ Epidemiological approach of the health system

in Cuba. Dra. Silvia Martínez Calvo, Profesora Consultante de la Escuela Nacional de Salud Pública

• Indicadores de Salud Infantil en Cuba/Child Health Indicators in Cuba.

Dra. Berta Lidia Castro Pacheco, Especialista de Segundo Grado en Pediatría y Terapia Intensiva Pediátrica. Master en Atención Integral al Niño. Profesora Auxiliar. Jefa del Grupo Nacional de Pediatría. Dra. Rosabel Cuellar Álvarez, Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral y Bioestadística. Funcionaria de la Dirección Nacional Materno Infantil.

• La colaboración médica internacionalista/Internationalist medical cooperation. Dr. Néstor Marimón Torres, Máster en Salud Pública. Especialista de Primer Grado en Administración de la Salud. Profesor auxiliar de la Escuela Nacional de Salud Pública y Jefe de la Cátedra de Salud Pública Internacional. Dra. Evelyn Martínez Cruz, Máster en Salud Pública y Salud Internacional. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Instructor de la Escuela Nacional de Salud Pública.

REVISTA ESPECIAL “La OPS/OMS reconoce los logros de la salud pública cubana”

Revista Especial por el Centenario del Ministerio de Salud Pública de Cuba Organización Panamericana de la Salud 2009 Palabras de la Dra. Lea Guido, Representante OPS/OMS en Cuba

La salud en Cuba se ha regido por principios básicos fundamentales como ha sido el carácter estatal y social de la medicina, la accesibilidad y gratuidad de los servicios, y la aplicación de los adelantos de la ciencia y la técnica; los que han jugado un rol importante en el logro de los resultados obtenidos. El modelo cubano de Atención Primaria de Salud mantiene su condición de plataforma y eje del Sistema Nacional de salud. En las actuales condiciones experimenta una nueva e importante reforma, sustentada en el fortalecimiento del policlínico, como institución base. Constituye la institución de asistencia

médica líder en el subsistema de salud de su área y dirige el proceso de integración a partir de la formulación de objetivos comunes para la solución de problemas de salud concretos en el territorio. El sistema de salud cubano fue implementando intensas campañas nacionales para la eliminación, reducción y control de enfermedades infecciosas que predominaban en los primeros años de la década de los 60 asociadas con alta incidencia de tuberculosis, enfermedades diarreicas agudas, poliomielitis, fiebre tifoidea, paludismo, entre otras, cuyos resultados se han visto coronados con un positivo impacto en la disminución de la morbi-mortalidad por estas enfermedades. La mortalidad infantil ha mantenido una tendencia decreciente consecuencia entre otras acciones de los programas masivos de vacunación contra las enfermedades inmunoprevenibles y el programa de salud materno-infantil. Un tema muy importante vivido por Cuba y que forma parte de estos años fue la etapa del llamado Período Especial, década en la que Cuba hizo grandes cosas para enfrentar esta crisis manteniendo los niveles de atención en salud. La experiencia de Cuba puede resultar muy valiosa en el momento actual en que el mundo se está preparando para enfrentar una gran crisis económica, quizás inédita, para la generación actual, y muy difícil de entender cuál será su impacto final; pero que beneficiaría conocer que se hizo en crisis anteriores para reducir su impacto en la salud de la población. Es muy importante destacar, que esta situación en vez de tener un impacto negativo, tuvo un impacto positivo, fue cuando realmente descendieron las enfermedades transmisibles, aumentó la cobertura de vacunación, se redujo la mortalidad infantil. ¿Cómo es que se da esa contradicción? detrás de ello, hay un esfuerzo enorme que tiene una relevancia fundamental. Algo más a mencionar, es que no todo lo hacen los médicos, no todo lo hace el Ministerio de Salud, no todo se hace en los servicios de salud, está el enorme trabajo del país que prioriza a la población, su gente, el hecho de que la salud llegue a todas las partes, la salud para todos, y el hecho de que todo lo de promoción y protección a la salud se haga de manera articulada e integrada también como la medicina familiar a nivel de la política pública. Que se construya salud en los barrios, en los sitios de trabajo, en la escuela, en las políticas pública para poder construir cada vez más salud.

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Otro tema a destacar es la importancia de la investigación, de los polos científicos y del desarrollo de la ciencia para la salud en Cuba, de la cual todos los países también son beneficiarios porque Cuba es incluso productora de vacunas, productora de medicamentos, productora de terapia para el cáncer, como fruto de esa otra parte del sistema. La articulación de docencia, la asistencia e investigación es una aspiración de décadas pero que aquí en Cuba se ha resuelto llegando al nivel primario. La Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud reconoce los logros de la salud pública cubana, un sistema basado en la Atención Primaria, responsable de los extraordinarios indicadores sanitarios que exhibe el país, entre ellos una tasa de mortalidad infantil y una expectativa de vida que son comparables con los de los países más desarrollados del mundo. Dra. Lea Guido López

Centenario Salud en Cuba

Prólogo

La Revista Especial tiene como propósito homenajear los 100 años de la fundación del Ministerio de Salud Pública de Cuba, mostrar a través de diversos artículos su historia, las características estructurales y funcionales del Sistema Nacional de Salud, sus servicios y sobre todo compartir experiencias y buenas prácticas desarrolladas a lo largo de todos estos años y particularmente en los 50 años transcurridos desde el triunfo de la Revolución en 1959.

El Dr. José Ramón Balaguer Cabrera, Ministro de Salud Pública de Cuba, en sus palabras de bienvenida a la Reunión Subregional de Representantes y Directores de Centros de Centroamérica, Cuba, República Dominicana y México desarrollada en La Habana, del 15 al 19 de marzo del 2009 expresó:

“…quiero compartir con ustedes algunos antecedentes de la formación de los recursos humanos de cuando estudiaba medicina. Era una enseñanza puramente teórica, antes habían lugares del país donde no llegaba ningún médico, estos recuerdos son inolvidables. Cuando fuimos alumnos internos y hacíamos guardias por las noches en los hospitales llegaban bastantes casos de urgencia. Para jóvenes, como nosotros, estudiantes de medicina, era impresionante atender un niño con el vientre hinchado, con la seguridad de que iba a morir. Los niños se morían de hambre. Esas son cosas que impactan a uno para toda la vida.

Después, en la guerrilla, en la etapa de la insurrección armada de la Revolución, un grupo de médicos ya graduados nos alzamos y combatimos. La idea era ir a atender a nuestros compañeros, con pocos o casi sin ningún medio.

Diariamente atendíamos a los campesinos, por desnutrición, anemia, u otras causas y eso fue algo que nos impactó, el saber que había gente que nunca había recibido atención médica y debíamos responsabilizarnos con la atención de esas personas. Fue mi primer contacto con algo que hoy está muy bien definido que se llama Atención Primaria de Salud. Muchos de nosotros pensamos siempre en una especialidad, transitamos por muchos lugares hasta que por fin anclamos en la ortopedia, una de las formas de adquirir la especialidad era integrarse como alumno ayudante, sin embargo tuve que hacer el trabajo de un médico integral. Este fue un antecedente muy importante en el proceso para el desarrollo de la Salud Pública cubana.

Cuando triunfa la revolución, se toman dos decisiones esenciales: la primera, la creación de los hospitales rurales, que hoy llamamos policlínicos con camas y la segunda, el establecimiento del Servicio Médico Social Rural. Ante la situación de salud del país se decidió analizar la necesidad de médicos, lo que fue discutido con todos los alumnos de medicina, unos estuvieron de acuerdo, otros no. Algunos se fueron de Cuba a otro lugar, pero se quedó la masa fundamental de estudiantes y se comenzó el servicio médico social rural con compañeros nuestros acabados de graduar. Todos los médicos graduados iban a prestar servicios y aquellos campesinos no dejaron de tener la atención de los médicos. Este es también un importante antecedente de la Atención Primaria de Salud.

Otra de las cosas que se hizo fue buscar la manera de que la salud pública llegara a todas partes. Aquí estaba la clínica privada. Lo importante era llevar la salud pública a todas las personas, la idea era, precisamente, demostrar que la medicina privada era un obstáculo y se empezaron a buscar fórmulas, comenzó un proceso de discusión con los estudiantes para que renunciaran al ejercicio privado de la medicina una vez que se graduaran. En el país no se prohibió la consulta privada pero se discutió con los estudiantes, la mayoría lo entendió y comprendió. A partir de ahí todas las graduaciones contaron con una gran masa de estudiantes incorporados al sistema de salud, no a las consultas privadas, de ahí la necesidad de un sistema único de salud que debía llegar a toda la población y de ahí la atención gratuita, otro elemento importante.

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Para que la Atención Primaria de Salud llegue a todo el mundo, si no es gratuita, es muy difícil porque en países donde hay diferentes niveles de acceso al trabajo y acceso a las posibilidades económicas es muy complicado el pago a la atención. Se originó también un problema que creó condiciones excepcionales, teníamos 6 mil médicos en Cuba y en los primeros años de la revolución se fueron 3 mil. El 80% de los profesores universitarios se fueron, ¿cómo enfrentar el problema?, teníamos que formar médicos en grandes cantidades de acuerdo a la situación que teníamos. Fidel nos llama a la formación masiva de médicos, teniendo en cuenta los conceptos que se habían desarrollado de la importancia de la salud pública para nuestro pueblo. Es de ahí que surge la primera transformación en el sistema docente. Estructurar una docencia basada en la creación de un Instituto Superior de Ciencias Básicas y Preclínicas “Victoria de Girón”. La base material de estudio principal era la relación directa con el paciente, y desde el tercer año de la carrera los alumnos desarrollaban el proceso docente educativo en los hospitales, a partir de ese momento ocurrió un proceso de extraordinaria importancia para la salud pública cubana y una experiencia del desarrollo de la carrera mediante el trabajo. El alumno realizaba pases de visita, se relacionaba con los pacientes, revisaba historias clínicas, etc.

El otro aspecto que se tuvo en cuenta fue el problema de la Atención Primaria de Salud, hacía falta algo que no fuera solamente los hospitales. En Cuba existían las casas de socorro para urgencias. Recuerdo que aquí en la Ciudad de La Habana en los primeros años empezamos a construir policlínicos para dar consultas, sustituir a las casas de socorro y tratar de garantizar una atención primaria que después se fue extendiendo a todo el país y que tiene una particular relación con la asistencia. A partir de este desarrollo empezaron a surgir necesidades.

“Ese policlínico se convirtió en policlínico integral. Ya el internado, que era el sexto año de la carrera de medicina, era rotatorio para todos los estudiantes, los que debían rotar por las especialidades de Medicina, Pediatría, Gineco-Obstetricia y Cirugía, para que todos se graduaran con una mayor preparación. Después comenzaron a desarrollarse las especialidades que necesitaba el país. Aprender, inclusive, con la práctica, era clave. Llegó un momento en que el policlínico integral no era suficiente, surge la necesidad de la atención en la comunidad y el policlínico se convierte en un policlínico comunitario. Se incrementó la vacunación en los policlínicos como proceso de prevención, es interesante ver que en la medida que se desarrolla el proceso se presentan necesidades. En el año 1976 sucede algo interesante, la educación médica pasa del Ministerio de Educación Superior al de Salud Pública.

Tiene lugar otro momento trascendental en el proceso docente, la revisión del tipo de médico que necesitaba el Sistema Nacional de Salud, de donde surgen los médicos con formación en Medicina General Integral para trabajar a nivel de policlínico. Es decir, la docencia estaba ligada a la salud pública, a las dificultades y necesidades de la salud pública. Los programas de estudios se transforman para poder enfrentar las necesidades de salud de la población.

El concepto es que todos los médicos se gradúen como especialistas de Medicina General Integral, lo que determina que el eje fundamental del desarrollo del Sistema Nacional de Salud en todo momento ha sido la Atención Primaria de Salud. Debido a dificultades económicas del país, en 1991 comienza lo que denominamos el Período Especial y con él, el deterioro de las instituciones de salud, de los equipos, la falta de materiales, deterioro de la economía, afectación de la alimentación de la población, pero paradójicamente es el período en que la mortalidad infantil baja, la muerte por enfermedades infecto contagiosa comienza a bajar, debido a la voluntad política de mantener los logros alcanzados en la salud y los esfuerzos de nuestra población. A pesar de las dificultades del país, se prioriza la Atención Primaria y comienzan a transformarse los policlínicos, estos elevan sus posibilidades de prevención y promoción y se les asignan equipos de ultrasonidos, endoscopia y se crean servicios de rehabilitación, entre otras mejoras.

Una conclusión importante era que, formar al Médico General Integral en el policlínico con estas posibilidades, brindaba el escenario para transformar el proceso de docencia y que no estuviera el

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estudiante encerrado en las aulas de una facultad. La base material de estudio estaba en los policlínicos, los pacientes, la comunidad y los servicios necesarios. El proceso docente fue modificándose de acuerdo a nuestras necesidades. Con la colaboración internacional se crea una condición que disminuyó las posibilidades y se impuso una reestructuración que garantizó que con el médico de la familia y los policlínicos se pudiera atender toda la población La colaboración internacional de Cuba tiene una historia de 46 años, contribuyendo no solo a apoyar con médicos, especialistas, técnicos, sino también creando facultades. Se abrieron 9 facultades en África, formando sus propios médicos allí, en condiciones diferentes, una medicina distinta a la de la aldea. Crear facultades era garantizar que los propios africanos pudieran formar sus médicos en sus países. Este ha sido un paso de suma importancia en el tema de la colaboración médica cubana. Este es el relato de un proceso de desarrollo que expresa cuales fueron las condiciones que se crearon para que ese desarrollo pudiera logarse y cómo el hecho de que la docencia esté en el Ministerio de Salud, ha contribuido a que el proceso docente se desarrolle paralelamente y en concordancia con las necesidades asistenciales del país. Se ha consolidado un concepto que en ocasiones no es fácil de entender por el médico especialista a nivel de hospital, al no comprender que el médico más importante es el médico general integral en la atención primaria, que es el que puede transformar la situación de salud de un país. La Atención Primaria de Salud ha sido para nosotros una estrategia fundamental y Alma Ata1 fue una confirmación. Hemos trabajado con nuestra propia experiencia y posibilidades en esa dirección, de manera tal que en Cuba todos los médicos y profesores a base de conceptos se han encaminado siempre sobre una batalla ideológica que tiene relación con problemas concretos, no solamente la ideología política, los problemas de concepto de la medicina y desarrollo de la medicina tienen su ideología que se transforma a través del tiempo. La ideología y las concepciones de un especialista a nivel secundario siempre han concebido que el médico más preeminente y trascendente de la sociedad es el gran cirujano, el gran cardiólogo, el gran internista. En Cuba el especialista en Medicina General Integral recibe la misma retribución que un gran especialista. El Ministerio lo que hace es aplicar la política del Estado. La docencia y la asistencia han tenido una lucha permanente, cuestión esta en la que se ha estado trabajando durante años. Con el movimiento de la docencia al Ministerio de Salud Pública dimos un primer paso para lograr el equilibrio, al surgir el Policlínico Universitario, y convertir en docentes a los especialistas en Medicina General Integral, ocurre una integración entre la docencia y la asistencia, donde hay docencia y asistencia, la atención a la salud mejora. Ahora el policlínico está en el municipio y los alumnos son del mismo territorio, y cuando terminan se quedan en su propio municipio. Hay un protocolo de investigación que sigue de cerca el desarrollo y la calidad de esta docencia que se brinda a este nivel. En estos momentos y a punto de partida de todos los avances alcanzados en el desarrollo del Sistema Nacional de Salud y de la importancia del continuo perfeccionamiento y desarrollo de la Atención Primaria de Salud, se desarrolla la pesquisa activa, dirigida a las Enfermedades Crónicas que constituyen nuestro principal problema de salud y consiste en detectar a tiempo los principales problemas de salud del individuo, la familia y la comunidad, a través de las visitas casa por casa y familia por familia y al mismo tiempo buscarle la solución adecuada con un monitoreo y seguimiento constante a los problemas detectados”.

1 Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, un evento de trascendencia histórica. Convocada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), contó con la presencia de 134 países, 67 organismos internacionales, y muchas organizaciones no gubernamentales

Centenario Salud en Cuba

Centenario del Ministerio de Salud Pública de Cuba (1909-2009) Dr. Gregorio Delgado García(*)

___________________________ Introducción En la historia de la salud pública cubana hay tres momentos verdaderamente culminantes: primero, en 1634 cuando se fundó el Real Tribunal del Protomedicato de La Habana, tercero de América, precedido solamente por los de los Virreinados de México y Perú (1) ; segundo, en 1909 cuando se elevó a categoría ministerial la organización de la salud pública, con la creación de la Secretaría de Sanidad y Beneficencia, primer país del mundo en hacerlo (2) y tercero, en 1970 cuando se completó la integración de nuestro Sistema Nacional de Salud Único, primero de América. (3)

El 28 de enero del próximo año 2009 se cumple el primer centenario del segundo de los citados acontecimientos, a mi juicio el de mayor trascendencia histórica, por lo que he creído indispensable traer a este importante evento histórico-médico una breve reseña de su fundación y posterior desarrollo centenario. Antecedentes Al arribar Cuba a su independencia formal el 20 de mayo de 1902 y digo esto pues su soberanía quedaba limitada y dependiente de Estados Unidos de Norteamérica por una enmienda constitucional, el presidente de la nueva República, licenciado Don Tomás Estrada Palma (1902-1906), nombró como Secretario de Gobernación, a cuya Secretaría correspondía la organización sanitaria del país, al eminente médico doctor Diego Tamayo Figueredo (1852-1926), ilustre patriota y discípulo del sabio Louis Pasteur (1822-1895), en París. El doctor Tamayo Figueredo tubo el extraordinario acierto de nombrar como Jefe Nacional de Sanidad al genial investigador doctor Carlos J. Finlay Barrés (1833-1915), cuya teoría metaxénica del vector biológico en la transmisión de enfermedades infecciosas -que desde 1881 había sido expuesta por él en la V Conferencia Sanitaria Internacional, Washington y en la Real Academia de Ciencias Médicas, Físicas y Naturales de La Habana, para explicar la transmisión de la fiebre amarilla-, había sido plenamente demostrada con la prueba de campo en 1900. (4)

El doctor Finlay Barrés también fue nombrado al frente de la Junta Municipal de Sanidad de La Habana, la más importante del país y al crearse en 1903 la Junta Superior de Sanidad ocupó igualmente su presidencia.

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En todos estos cargos se va a rodear de una pléyade de ilustres profesores y académicos sanitaristas, como entre ellos, los doctores Juan Guiteras Gener (1852-1925) -a quien nombró como

(*) Doctor en Medicina. Historiador Médico del Ministerio de Salud Pública de Cuba. Profesor Jefe del Departamento de Historia de la Salud Pública de la Escuela Nacional de Salud Pública.

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presidente de la Comisión de Fiebre Amarilla, cargo que él había ocupado hasta 1902 y la cual se convirtió a partir de entonces en Comisión de Enfermedades Infecciosas-, Enrique B. Barnet Roque de Escobar (1855-1916), Arístides Agramonte Simoni (1868-1931), José A. López del Valle Valdés (1875-1937), Jorge Le Roy Cassá (1867-1933) y otros, con los que llegaría a fundar lo que se conoce como Escuela Cubana de Higienistas de principios del siglo XX.(5)

Los importantes logros alcanzados por esta Escuela puedo resumirlos en: la erradicación definitiva de la fiebre amarilla del país en 1908; la sólida organización de las dos grandes vertientes de la salud pública, la Sanidad y la Beneficencia y la redacción de dos obras, verdaderamente clásicas de la sanidad cubana, el “Manual de Práctica Sanitaria”, La Habana, 1905 (6) , redactado por el doctor Finlay y otros treinta y cuatro colaboradores, bajo la dirección del doctor Barnet Roque de Escobar y “Ordenanzas Sanitarias”, La Habana, 1906 (7), primer código sanitario cubano, de rigor técnico a la altura de los mejores de su época en el mundo. Creación de la Secretaría de Sanidad y Beneficencia Dado el desarrollo que prometía alcanzar la organización de la salud pública, bajo la dirección del doctor Finlay Barrés, se hizo evidente para muchos salubristas cubanos la necesidad de unificar todos los servicios de la administración de salud en un solo organismo, con categoría ministerial. De ahí que dos médicos legisladores, los doctores José A. Malberti Delgado (1854-1927) y Gonzalo García Vieta (1862- ?), aprovecharan que el Senado de la República había aprobado un proyecto de Ley sobre las Secretarías de Despacho, que debía ser discutido y aprobado también en la Cámara de Representantes, a la cual pertenecían, para presentar el 5 de noviembre de 1902 un proyecto de enmienda a esa ley, en el cual pedían se incluyera entre las Secretarías una de Sanidad y Beneficencia.

El proyecto fue discutido y aprobado por la Cámara el 28 de abril de 1903 y con esta y otras enmiendas referentes a distintas Secretarias pasó de nuevo al Senado, donde fueron rechazadas el 28 de mayo del propio año, por lo que fue llevada su discusión a una Comisión Mixta integrada por cinco senadores y cinco representantes, la que también las rechazó después de discutirlas ampliamente en sesiones de los días 6 y 9 de junio siguiente. (8)

No fue hasta la etapa de la segunda ocupación militar norteamericana (1906-1909) que la Comisión Consultiva, organismo creado por el gobierno interventor en sustitución del Congreso de la República, al discutir y aprobar la Ley Orgánica del Poder Ejecutivo, incluyó entre las Secretarías de Despacho la de Sanidad y Beneficencia. En representación de la Jefatura de Sanidad era asesor de la Comisión Consultiva el doctor Barnet Roque de Escobar, lo que mucho influyó en que se tomara tal decisión. Esta ley fue promulgada por Decreto No. 78 del Gobierno Provisional y apareció publicada en la Gaceta Oficial el 26 de enero de 1909, para entrar en funciones dos días después al restaurarse en esa fecha la República. (9)

De esta forma quedaba nuestra organización de la salud pública unificada, independiente y elevada a categoría ministerial para tener Cuba la prioridad de hacerlo en todo el mundo, ya que otros países lo lograron años después. Así, Austria elevó la suya en 1917; Checoslovaquia en 1918; Gran Bretaña en 1919; Francia en 1920; República Dominicana y Líbano en 1921 y Turquía en 1923, entre los primeros. (2)

Por la Ley Orgánica del Poder Ejecutivo la organización de la Sanidad y Beneficencia, en todos sus niveles, pasaba a formar parte de la nueva Secretaría, la que quedaba integrada por dos direcciones nacionales, una de Sanidad y otra de Beneficencia y por una Junta Nacional de Sanidad y Beneficencia. La Dirección de Sanidad a su vez la constituían seis Negociados: Central; Servicios Sanitarios de La Habana; Servicios Generales y de

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Cuarentenas; Higiene Especial; Estadísticas, Correspondencia y Archivos; y Personal, Bienes y Cuentas. La Dirección de Beneficencia la formaban cuatro Negociados: de Administración e Inspección; de Hospitales y Asilos; de Menores; y de Personal, Bienes y Cuentas. Y la Junta Nacional de Sanidad y Beneficencia, organismo de carácter consultivo y asesor dentro de la Secretaría, quedaba integrada por el Director de Sanidad como presidente; el Director de Beneficencia como vice; siete cargos de vocales que ocupaban: el Jefe del Servicio de Cuarentenas, el presidente de la Comisión de Enfermedades Infecciosas, el Decano de la Facultad de Medicina de la Universidad de La Habana, el presidente de la Liga Contra la Tuberculosis, el presidente de la Sociedad Económica de Amigos del País, el Jefe Local de Sanidad de La Habana y el presidente de la Comisión de Higiene Especial, así como otros cuatro vocales designados por el Presidente de la República, de los cuales uno debía ser abogado y otro ingeniero. (9)

En esta forma se mantendrá la Secretaría hasta la puesta en vigor de la Constitución de 1940, en que se le dará una nueva estructura y cambiará su nombre por el de Ministerio de Salubridad y Asistencia Social. Secretaría de Sanidad y Beneficencia El primero que ocupó la dirección de la Secretaría lo fue el doctor Matías Duque Perdomo (1869-1941), Coronel del Ejército Libertador, con una sólida preparación científica que puso de manifiesto en originales trabajos de investigación, pero muy comprometido en la política de la época, solo ocupó el cargo menos de un año. (10)

Fue durante el gobierno del Mayor General del Ejército Libertador Mario García Menocal Deop (1913-1921), época de bonanza económica por el alza del precio del azúcar con motivo de la Primera Guerra Mundial, que la Secretaría alcanza mayor esplendor, dirigida sucesivamente, por los notables cirujanos, profesores universitarios Enrique Núñez de

Villavicencio Palomino (1872-1916) y Raimundo García-Menocal y García- Menocal (1856-1917) y el doctor Fernando Méndez Capote (1853-1947). Esta etapa se completa con los dos primeros años del gobierno del doctor Alfredo Zayas Alfonso (1921-1925), en que bajo la dirección del doctor Guiteras Gener, que con este cargo cerraba su brillante carrera de administrador de salud pública, la Secretaría dio muestras de una honesta y ejemplar dirección sanitaria nacional. Pero ya a mediados de 1922, sumido el país en la crisis económica mundial de la pos- guerra y con la mayor injerencia norteamericana de nuestra historia, lo que determina la cesantía del doctor Guiteras de su cargo, comienza una época para la Secretaría de creciente deterioro, que si bien tiene momentos de recuperación aparente, estará siempre permeada por la peor política de la época durante todo el gobierno dictatorial del General de Brigada del Ejército Libertador Gerardo Machado Morales (1925-1933). En los años posteriores a la caída de este dictador, caracterizados por la inestabilidad política, se suceden nueve presidentes en siete años. La Secretaría a pesar de haber contado en su dirección con destacadas figuras de la medicina cubana, como los profesores universitarios y académicos José A. Presno Bastiony (1876-1953), Carlos E. Finlay Shine (1868-1944), Emilio Martínez Martínez (1864-1948) y Manuel Mencía García (1884- ? ), no logra nada beneficioso en su organización, sino que por el contrario se deteriore aún más. (3)

Ministerio de Salubridad y Asistencia Social Al promulgarse una nueva Constitución de la República, aparecida en la Gaceta Oficial el 8 de julio de 1940, (11) pero que no va a entrar en vigor hasta el 10 de octubre de ese año cuando toma posesión el nuevo gobierno electo, la denominación de Secretaría de Despacho será sustituida por la de Ministerio, pasando a ser la antigua Secretaría de Sanidad y Beneficencia, Ministerio de Salubridad y Asistencia Social. La Dirección de Sanidad cambia entonces su nombre por el de Dirección de Salubridad, la

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de Beneficencia por el de Asistencia Social y la Junta Nacional de Sanidad y Beneficencia por el de Junta Nacional de Salubridad y Asistencia Social y aunque se trató de estructurar una nueva organización sanitaria para el país elevada como proyecto de ley orgánica al Congreso de la República, donde fue aprobada por la Cámara de Representantes, la misma se vio frustrada al no aprobarla el Senado. No obstante lo cual, se llevaron a cabo algunos cambios organizativos como fueron la creación de la Subsecretaría de Salubridad y Asistencia Socia l-que mejor debió llamarse Viceministerio- y la incorporación de los organismos autónomos de la salud pública como el Instituto “Finlay”; el Centro de Orientación Infantil; la Corporación Nacional de Asistencia Pública; el Consejo Nacional de Tuberculosis; el Instituto Técnico de Salubridad Rural y el Patronato para la Profilaxis de la Lepra, Sífilis y Enfermedades Cutáneas, los que al funcionar fuera de la jurisdicción de la Secretaría de Sanidad y Beneficencia, con evidentes bajos fines políticos, habían debilitado considerablemente el sistema estatal de salud pública. (12)

Aunque la nueva Constitución en su Artículo 160 especificaba que el Ministerio de Salubridad y Asistencia Social, junto a los de Educación , Agricultura y Obras Públicas, actuaría exclusivamente como un organismo técnico, la característica de la organización de salud pública estatal en esta etapa, que se extiende desde la promulgación de la Constitución de 1940 hasta el final de la república liberal burguesa en 1958, va a ser precisamente lo contrario a dicho precepto constitucional, pues la misma quedará a merced de todos los rejuegos políticos de la época y esto se pondrá de manifiesto en los frecuentes cambios de dirección nacional que impedían desarrollar planes de salud pública efectivos a largo plazo. Así durante el gobierno del Mayor General Fulgencio Batista Zaldívar (1940-1944) se

suceden seis ministros, en el del doctor Ramón Grau San Martín (1944-1948) se llevan a cabo cuatro sustituciones ministeriales y en el del doctor Carlos Prío Socarrás (1948-1952) otras cuatro. Esta situación se agudizará aun más durante la dictadura del General Batista Zaldívar (1952-1958) en que en algo mas de seis años ocurren ocho cambios ministeriales. (13)

Referencias bibliográficas

1. Santovenia Echaide ES. El Protomedicato de La

Habana. Cuad. Hist. San. No. 1. Imp. Editorial Neptuno S.A. La Habana. 1952.

2. Rodríguez Expósito C. La primera Secretaría de Sanidad del mundo se creó en Cuba. Cuad. Hist. Sal. Púb. No. 25. Emp. Consol. Artes Gráficas. La Habana. 1964.

3. Delgado García G. Conferencias de Historia de la Salud Pública en Cuba. Cuad. Hist. Sal. Púb. No. 81. Ed. Ciencias Médicas. La Habana. 1996.

4. Delgado García G. La Doctrina Finlaísta: valoración científica e histórica a un siglo de su presentación. Cuad. Hist. Sal. Púb. No. 65. Ed. Ciencias Médicas. La Habana. 1982.

5. Le Roy Cassá J. Desenvolvimiento de la Sanidad en Cuba durante los últimos cincuenta años. 1871-1920. Rev. Med. Cir. Habana. La Habana. 1921; 26 (6): 866-874.

6. Barnet Roque de Escobar EB y otros. Manual de Práctica Sanitaria. Ed. Dpto. Sanidad Habana. La Habana. 1905.

7. República de Cuba. Ordenanzas Sanitarias para el régimen de los Municipios de la República. Imp. Papel. Rambla y Bouza. La Habana. 1906.

8. Congreso de la República de Cuba. Diario de Sesiones. Comisión Mixta. Senado y Cámara de Representantes. Sin pie de imprenta. La Habana. 1903.

9. Informe de la Comisión Consultiva sobre la Ley Orgánica del Poder Ejecutivo (Enero 11 de 1909). Gaceta Oficial de la República de Cuba. Edición Extraordinaria. La Habana. Enero 26 de 1909.

10. Peraza Sarauza F. Vidas Cubanas. Matías Duque Perdomo. Periódico El Mundo. La Habana. Febrero 24 de 1957.

11. República de Cuba. Constitución de la República de Cuba. Cía. Editora O’ Relly 304. La Habana. 1942.

12. Rodríguez Expósito C. La Sanidad en cincuenta años de República. 1902-1952. Folleto mimeografiado. Sin fecha. Archivos Oficina del Historiador del Ministerio de Salud Pública de Cuba.

13. Riera Hernández M. Cuba Política. 1899-1955. Impresora Modelo S.A. La Habana. 1956.

Centenario Salud en Cuba

La Integración del Sistema de Salud Único Francisco Rojas Ochoa(*)

___________________________ Parafraseando al bardo debo hacer una advertencia: (1)

Dijo el poeta, no os asombréis, es Santiago, yo le digo es la Revolución

La Revolución que nos ha dado el sistema de salud que comenzó a forjarse en las ideas de Fidel cuando en La Historia me Absolverá denunció que: “De tanta miseria sólo es posible liberarse con la muerte; y a eso sí los ayuda el Estado: a morir. El noventa por ciento de los niños del campo está devorado por parásitos que se les filtran desde la tierra por las uñas de los pies descalzos. La sociedad se conmueve ante la noticia del secuestro o el asesinato de una criatura, pero permanece criminalmente indiferente ante el asesinato en masa que se comete con tantos miles y miles de niños que mueren todos los años por falta de recursos, agonizando entre los estertores del dolor, y cuyos ojos inocentes, ya en ellos el brillo de la muerte, parecen mirar hacia lo infinito como pidiendo perdón para el egoísmo humano y que no caiga sobre los hombres la maldición de Dios. Y cuando un padre de familia trabaja cuatro meses al año, ¿con qué puede comprar ropas y medicinas a sus hijos? Crecerán raquíticos, a los treinta años no tendrán una pieza sana en la boca, habrán oído diez millones de discursos, y morirán al fin de miseria y decepción. El acceso a los hospitales del Estado, siempre repletos, sólo es posible mediante la recomendación de un magnate político que le exigirá al desdichado su voto y el de toda su familia para que Cuba siga siempre igual o peor.” (2) En la misma ocasión Fidel nos diría también:

“El problema de la tierra, el problema de la industrialización, el problema de la vivienda, el problema del desempleo, el problema de la educación y el problema de la salud del pueblo; he ahí concretados los seis puntos a cuya solución se hubieran encaminado resueltamente nuestros esfuerzos, junto con la conquista de las libertades públicas y la democracia política”. (3) Una proyección más definida del pensamiento salubrista de Fidel la conocimos en 1959 cuando el médico y comandante del Ejército Rebelde Julio Martínez Páez publicó su relato “Médicos en la Sierra Maestra”. (4) El autor nos refiere una conversación de él con Fidel una noche tranquila de 1958, en la Sierra, donde el combate tenía un breve receso, y cito: “No es posible, decía el Dr. Fidel Castro, que esta población campesina, alma pura de nuestra tierra continué abandonada, hambrienta, sin asistencia médica, sin educación, destruidos sus organismos

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(*) Profesor, Escuela Nacional de Salud Pública.

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por los parásitos o por el paludismo. Hay que traer la salubridad al campo, hay que sanear estas montañas como todas las zonas rurales.” “Hay mucho que hacer. Después del triunfo será mayor el trabajo a realizar. No podemos defraudar la confianza que el pueblo de Cuba a puesto en nosotros. Hay que establecer, y tú de eso sabes más que yo, porque eres médico, medidas a fondo para darle más bienestar y salud al pueblo. No hay que esperar que las enfermedades lleguen con su amenaza tétrica, hay que prevenirlas, hay que evitarlas. Desde ahora hay que ir elaborando los planes sanitarios, como los económicos, los sociales y educacionales y coordinarlos todos con eficiencia funcional reivindicadota. (5) Estas son en síntesis las ideas de Fidel en la Sierra, pensamiento que ha guiado la salud pública cubana en su desarrollo revolucionario, el que abriría el camino a un sistema de salud solidario, socialista, que establecería a pocos meses del triunfo revolucionario el servicio médico rural, el pensamiento que daría prioridad adecuada a la medicina preventiva y que trazó la política que integralmente abordó la construcción de un sistema de salud sobre bases políticas y económicas socialista en clara correspondencia ideológica de este sistema con la ideología de la revolución y con pleno respaldo del pueblo, que percibió de inmediato su justeza y beneficios.

La sabia nutricia de estas ideas llegaron a la Sanidad Militar del Ejército Rebelde, continuadora de la Sanidad Militar Mambisa. Esto lo podemos conocer en los testimonios de combatientes recogidas en entrevistas que publicó el diario “Granma” entre el 25 de noviembre de 1967 y el 18 de enero de1968, recogidas posteriormente en el “Cuaderno de Historia de la Salud Pública” No. 64 de 1982. (6)

En su testimonio el comandante guerrillero Faustino Pérez Hernández dice: “Yo creo que tiene una gran importancia, una gran significación, que la Revolución antes del triunfo se estuviera preocupando ya tan seriamente en la atención a los campesinos,

pudiéramos decir que es el antecedente, el preámbulo del Servicio Médico Rural”. (7) El también combatiente médico del Ejercito Rebelde José R. Balaguer Cabrera expresó en su entrevista “En aquel momento nosotros nos dimos cuenta del enorme papel que jugaba el médico con respecto al campesinado. El efecto que producía en ese campesino el hecho que hubiera médicos que eran del Ejército Rebelde y que atendieran de la forma que atendían. Prácticamente, aunque en Sagua de Tánamo tenían accesibilidad y había unos cuantos médicos la mayor cantidad de los campesinos no iban a Sagua de Tánamo, sino que se atendían en el hospital rebelde. Algo que yo considero muy importante durante la guerra nuestra fue el papel que jugamos con respecto al campesinado. Nosotros pensábamos que nuestro papel más importante era el del médico de la guerrilla entre el campesinado, que por primera vez tuvo asistencia médica. (8)

¿No es esta enseñanza lo que luego confirmó el Servicio Médico Rural con la total aceptación y apoyo de nuestros campesinos? ¿No es acaso la base de los logros de Barrio Adentro en Venezuela o del Programa Integral de Salud en Centro América? ¿No es solidaridad la palabra clave de esta política?

Otro testimonio relevante es del comandante y médico José R. Machado Ventura, que abordando otro tema nos dice:

“Yo llevaba también el control en los hospitales para que no aumentara la burocracia, porque había tendencia a aumentar la burocracia sobre todo, porque el hospital era el lugar donde casi todos los compañeros querían resolver sus problemas. Llegaba, por ejemplo, una persona que no hallaban dónde ponerla, decían: “mándala para el hospital”. Entonces yo peleando, mándela para otro lado, pero para el hospital no, porque eso no es una casa de huéspedes”. Eso nos facilitó evitar que se llenaran los hospitales; mucha gente querían ir allí, y salvo que estuviera justificada la presencia ahí no permitíamos que hubiera gente sin hacer nada en los hospitales.” (9)

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Este es el primer ejemplo de lucha contra el burocratismo y las “plantillas infladas” que he encontrado documentado en el período revolucionario contemporáneo, y es el momento de la lucha guerrillera. Mucho habría después y tuvo mucho que hacer el Co. Machado en el Sistema de Salud en su mandato como Ministro de Salud Pública,

Así se llega al 1 de enero del 1959. Cuando se definía a Cuba como un país neocolonial, agrícola monoexportador y por tanto dependiente. Dependencia de los Estados Unidos de América (EUA): controlaban la principal industria del país, poseedores del 25 % de las mejores tierras agrícolas, la producción de energía eléctrica, las comunicaciones telefónicas, la importación y distribución de combustibles, lo más importante de la banca, del transporte marítimo y la minería. Así como de la provisión de medicamentos y equipos médicos. (10)

El desempleo y subempleo alcanzaban hasta el 25% de la fuerza de trabajo. En este contexto la Revolución adoptó la concepción ideológica marxista en todo lo referente a las transformaciones políticas, económicas y sociales. Y existió correspondencia entre el modelo económico implantado y el sistema de salud que se creaba.

Todo lo anterior estuvo presidido por la principal característica de la Salud Pública Cubana Revolucionaria: la voluntad política de transformar la crítica situación encontrada y todo lo que atenta contra la salud de la población, que toma su expresión más concreta y visible en la atención que el Jefe de Estado y Gobierno dedicó al sector de la salud y su personal intervención en la solución de los problemas más transcendentales en este campo.

Cronológicamente la primera acción revolucionaria en torno a la gestión en los servicios de salud fue la erradicación de la corrupción que en la historia del país asunto de larga data, la colonia, la ocupación militar estadounidense, la república burguesa, la

dictadura de 1952-1958. Al mismo tiempo la depuración de los dirigentes y funcionarios adictos al régimen derrotado, en su mayoría también corruptos. La primera decisión de gran alcance en lo que a servicios de salud se refiere fue la creación del servicio Médico Social Rural, según Ley 723 (Gaceta Oficial de 1 de febrero de 1960) con posterior ampliación al Servicio Dental. Estas leyes fueron la expresión jurídica del servicio surgido en el seno de la lucha armada en las sierras, llevado ahora a la nueva situación. Fue pieza central en la política de extensión de cobertura, ya que alcanzaba a toda la población rural, con servicios totalmente gratuitos en puestos médicos, dispensarios u hospitales rurales, en montañas o llanos sin limitaciones legales. Servicios entonces y hasta donde conocemos único en el mundo, de profundo valor social, singularmente solidario.

Para los médicos y estomatólogos representó fuente de trabajo seguro, inmediato, al graduarse. Oportunidad de madurar en el ejercicio profesional que ejercían ahora con autonomía y fuente de alto valor en su formación política e ideológica, al acercarse y conocer íntimamente la situación económica y social de los pobres del campo. Se alcanzó un fecundo diálogo entre trabajadores intelectuales de cultura urbana y la población del profundo medio rural, beneficioso para ambos, a mi juicio más importante para los profesionales.

Los médicos aprendieron a ser integrales, prevenían, curaban, educaban, alfabetizaban, realizaban trabajo voluntario y hacían de veterinario. Una hermosa página de la Revolución.

Otras medidas de beneficio popular se producían aceleradamente: rebaja de precio de los medicamentos (dos veces en menos de un año), la implantación de gratuidad en todos los servicios de salud, incluido los ingresos en hospitales estatales que pasaron todos al Ministerio de Salud Pública, la nacionalización de los laboratorios farmacéuticos propiedad de impresas de los EUA, de las droguerías cubanas, y finalmente de los laboratorios cubanos.

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Otra decisión temprana se dirigió a la formación de los recursos humanos. El Ministerio de Salud Pública asumió la formación de auxiliares y técnico, así como las de postgrado de profesionales con la implantación del sistema de residencias para médicos y estomatólogos. El éxodo de profesionales auspiciado por los opositores a la revolución determinó un fuerte apoyo del gobierno a las universidades para la ampliación de la educación de pregrado.

Se fundó el Instituto de Ciencias Básicas y Preclínica “Victoria de Girón” el 17 de octubre de 1962, las Escuelas de Medicina de Santiago de Cuba y Santa Clara en 1962 y 1966 respectivamente. Esto permitió aumentar la formación de médicos y estomatólogos. Se crearon en universidades estatales dos escuelas de psicología en 1962, fueron las de la Universidad de La Habana y de Las Villas.

Una referencia obligada debe hacerse para la formación de auxiliares y técnicos. Los servicios crecían a un ritmo acelerado, pero era escaso el personal calificado y se producían pérdidas por abandono del país. En el campo de la enfermería se decidió crear los cursos de auxiliares, con seis grados de escolaridad y seis meses de duración. El primero se inaugura el 23 de agosto de 1961. Crecieron y se extendieron rápidamente a provincias. Esto permitió la ampliación y apertura de nuevos hospitales y policlínicos. Sin este recurso no hubieran sido exitosos los 27 hospitales rurales y algunos grandes en ciudades como el Enrique Cabrera en La Habana, el Lenin en Holguín, el Manuel Ascunce en Camagüey. Iniciativa esta audaz, que resolvió un gran problema.

Con auxiliares y técnicos se dio cobertura también a las necesidades de laboratorio clínico, del sistema de información estadística, de trabajadores sanitarios y otros. Años más tarde se escalaría hasta la formación de licenciados para desempeñarse en estas labores.

En 1962 se implantó la Reforma de la Enseñanza Superior. Las Leyes 717 de 1960 y 959 de 1961 dotaron al Ministerio de Salud

Pública de toda la autoridad estatal para la dirección del sector. Fueron la base jurídica para la creación del sistema único. En diciembre de 1992 se integraron al Ministerio las unidades privadas y mutualistas, estas últimas conservando autonomía como empresa. En 1964 se definió el policlínico como unidad integral para la atención primaria de salud, en 1965 se definieron las áreas de salud y en 1968 los sectores.

Todo lo relatado, en muy pocos años advertí ya: no os asombréis. Es la Revolución.

Los hechos alcanzan su dimensión histórica cuando se analizan en su contexto. En este relato el contexto adquiere relevancia ya que se examina un proceso que se origina y es parte de una revolución, a la que todo se somete. Por otra parte se afirma que la práctica médica está ligada a la transformación histórica del proceso de producción económica, en otras palabras, la estructura económica determina el lugar y la forma de articulación de la medicina en la estructura social. La concepción de la medicina estará dada, por consiguiente, por las relaciones que establece con las diferentes “instancias” que integran la estructura. (11) Veamos entonces algo de lo que ocurría en la sociedad revolucionaria cubana de donde emergía de salud pública revolucionaria.

La orientación clara de la política revolucionaria se define con fuerza al promulgarse la Ley de Reforma Agraria en mayo de 1959, que liberó del pago de rentas al 85% de los arrendatarios (pequeños agricultores), elevó su poder de compras y aumentó la ocupación en la agricultura en 208,000 plazas, lo que contribuyó a una mejor redistribución de ingresos. (12)

La política de empleo permitió reducir el número de desocupados permanentes de 700 mil a 376 mil entre 1958 y 1960 y a 215 mil en 1962. Entre 1958 y 1970 el desempleo se redujo de 12,5% al 1,3%. (13)

La tasa promedio anual de crecimiento ocupacional fue para el lapso 1960-1965 de

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11,2% para mujeres y de 1,2% para hombres; en 1965-1970 de 7,1% para mujeres y 2,3% para hombres.

Medidas protectoras de la economía popular se adoptaron de inmediato: rebajas de tarifas telefónicas (marzo/59) rebaja de alquiler (marzo/59 de 30 a 50%), rebajas de libros de texto (25% en julio del 59), rebajas de tarifas eléctricas (30% en agosto/59).

En marzo de 1960 se creó la Junta Central de Planificación, el Ministerio de Salud Pública creó su unidad de planificación poco después, con esto nos anticipamos un año a la Declaración de los Pueblos de América proclamado en Punta del Este, que recomendó crear unidades de planificación en los ministerios de salud, y donde de las 12 acciones propuestas ya Cuba había realizado 8 y una no era aceptable: estimular inversiones privadas para promover el desarrollo. (15) En agosto de 1960 se nacionalizan 36 centrales azucareros, las refinerías de petróleo, las empresas eléctrica y telefonía, todas norteamericanas, entre ellas las muy conocidas United Fruit Company, Standard Oil Co., International Telephone Co. y Electric Bond and Share. En octubre del mismo se añadieron los bancos, los restantes centrales azucareros, los ferrocarriles y otras empresas cubanas o extranjeras. (16)

En mayo de 1960 habían llegado a las montañas del oriente del país los primeros maestros voluntarios, en diciembre 22 de 1961 se proclamaba a Cuba país Libre del Analfabetismo, luego sería la campaña para el 6to. grado y después el 9no. En 1962 se disponía la prohibición del deporte profesional, se creaba la Comisión Nacional de la Academia de Ciencias, que luego devendría Academia de Ciencias de Cuba. En 1963 se promulgaba la Segunda Ley de Reforma Agraria y la Ley de Seguridad Social de aplicación a todos los trabajadores, en un régimen de carácter no contributivo, asumiendo el Estado su financiamiento.

Estos hechos son parte del desarrollo de la salud pública. En cualquier texto sobre la materia se explica que el nivel de ingreso (económico) está en relación estrecha directa con el nivel de salud, y este ingreso depende para la casi totalidad de la población del empleo. Para los hombres del campo de la propiedad de la tierra. En la educación, los grados de escolaridad se asocian al nivel de salud. En 1972 encontramos que la mortalidad perinatal por 1000 nacimientos era de 33.2 en hijos de mujeres de menos de 3er. grado de instrucción primaria y de 18.0 en las de más de 6to. grado (17). Por esto atribuyo un gran beneficio a la salud por la alfabetización y el 6to. grado.

La rebaja de tarifas de servicios públicos y alquiler de viviendas fueron notables en elevar el nivel de ingresos. La protección de la seguridad social hecha universal para trabajadores y familiares, extendiéndose sus beneficios a la asistencia social fortaleció más la economía popular. Esto lo completó la gratuidad de los servicios de salud y de la educación a todos los niveles, con amplios planes de becas.

De modo más específico, el establecimiento de la medicina rural se pudo hacer más rápido y mejor por el apoyo material y moral del Instituto Nacional de Reforma Agraria.

Creo oportuno recordar lo que ya dije desde el comienzo. No os asombréis, es la Revolución.

Pero hay que comunicar otras conquistas. Este fue el período más intenso del desarrollo de la organización de los servicios. La exagerada centralización administrativa del Ministerio de Salubridad y Asistencia y de los organismos autónomos que fueron integrados al ministerio (hospitales del seguro de maternidad obrera, Organización Nacional de Dispensarios Infantiles -ONDI-, Organización Nacional de Rehabilitación de Inválidos –ONRI- y otros, dio paso al proceso de descentralización, iniciado con la creación de las Direcciones Regionales de Salud Pública (después provinciales) en 1960-61 y los Distritos Sanitarios en 1962 (después Regionales). En las unidades de base habían surgido los policlínicos, que

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integraban asistencia y prevención en una sola unidad, se fueron integrando los dispensarios de especialidad como los de Piel y Sífilis, Tuberculosis y los Dispensarios Infantiles. Estas medidas fueron un notable acierto organizativo, que se ha sostenido hasta hoy, con pocas variantes.

El desarrollo del policlínico pasó por varias etapas, incluyendo acciones y relaciones diversas como fueron su trabajo con los Comités de Defensa de la Revolución, la Federación de Mujeres Cubanas, la integración de servicios de estomatología y otras. A nivel nacional coordinaba la participación de las organizaciones de masa la Comisión Nacional de Salud del Pueblo, con sus delegaciones territoriales. Expresiones del mismo fueron las Brigadas Sanitarias de la Federación de Mujeres Cubanas (voluntarias), los Responsables de Salud de los CDR y de los Sindicatos. Esta institucionalización impulsó la participación social, de importancia y resultados notables sobre todo en su trabajo junto a los programas de vacunación, la pesquisa de cáncer cérvico uterino y la búsqueda de febriles por paludismo. Fue en este campo que se consiguió mucho en educación y toma de conciencia de la población en relación con las causas y soluciones de los principales problemas (diarreas agudas, parasitismo, cuidado de embarazadas y recién nacidos, vacunación), así como en la promoción y participación en las campañas y programas de donaciones de sangre. Recuérdese la cifra de 104 594 donaciones logradas en 10 días para los afectados por el terremoto del valle de Huaylas en Perú en 1970. (18)

En cuanto a extensión de cobertura se expuso lo alcanzado por el Servicio Médico Social Rural, pero debe añadirse el rápido crecimiento del número de camas en hospitales de 28 356 en 1958 a 41 019 en 1968, y su mejor distribución 61.7% en La Habana en 1958 se redujo a 44.4 en 1973. En estos años no se construyó ningún hospital en La Habana, algunos aumentaron su número de camas.

Fue en estos años que se crearon los Programas Básicos del Área, de aplicación

desde los Policlínicos. Estos eran basados en el daño: tuberculosis, infección diarreica aguda, infección respiratoria aguda, inmunizaciones. Más adelante se aplicaron programas según grupos vulnerables, como el Materno Infantil.

Por los excelentes resultados inmediatos merece mencionarse el programa de inmunizaciones, que desde la primera campaña contra la poliomielitis dejó erradicada la enfermedad en 1962, la reducción de la difteria de 1419 casos en 1962 a 7 en 1970. El tétanos del recién nacido se redujo de 99 casos en 1965 a 1 en 1970 (tasas de 1.3 y 0.0 y 100, 000 hab.) respectivamente. El programa de inmunización con vacuna triple (difteria, tos ferina, tétanos) se inició el 15 de octubre de 1962. En febrero de ese año se habían iniciado las campañas anuales contra la poliomielitis.

Otras enfermedades transmisibles eran objeto de programas específicos. Uno de resultados exitosos fue el de la erradicación del paludismo, iniciado su fase de ataque el 2 de enero de 1962, registró el último caso autóctono (erradicación en esa fecha) el 28 de junio de 1967. (19)

Las defunciones por enfermedades diarreicas agudas se redujeron de 4157 en 1962 a 1510 en 1970 (tasas de 5.8 a 1.7 por 100, 000 hab.). (20)

Estos resultados están en estrecha relación con la creación de los Centros Provinciales de Higiene y Epidemiología en enero de 1962 y las medidas y programas surgidos del Primer Forum Nacional de Higiene y Epidemiología, probablemente la más trascendental reunión del sector salud durante el período que se comenta. El Forum sesionó del 19 al 22 de septiembre de 1962. (21)

Una vez más les digo: no os asombréis, es la Revolución. Lo referido es parte de lo ocurrido en los 10 primeros años de Salud Pública Revolucionaria Cubana, puede añadirse mucho más, pero un recuento exhaustivo sería demasiado extenso, enumeramos algunos hechos relevantes adicionales de esta etapa.

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Los elementos conceptuales y organizativos que ya se expusieron sobre el Servicio Médico Social Rural y el Policlínico Integral relativos a la atención primaria de salud se adelantaron más de una década a los acuerdos de la Conferencia de Alma Ata, un notable esfuerzo de la Organización Mundial de la Salud basado en principios que Cuba ya aplicaba y que no ha abandonado nunca, ya que luego en el orden internacional fueron desvirtuados y abandonados, hasta hoy que aparecen esfuerzos por rescatarlos . En Cuba hemos visto que Salud Para Todos Sí es Posible. (22) En fecha temprana dentro de los 50 años de salud pública revolucionaria, 1960, se produjo la primera misión de ayuda internacional en caso de desastre, cuando una modesta brigada cubana llegó a Chile, víctima de un devastador terremoto. Tres años después (1963), se daría inicio a la colaboración con los servicios de salud de un país que necesitaba esta ayuda, la recién liberada del colonialismo Argelia. Estaba surgiendo el más importante proyecto de cooperación internacional en salud que se ha conocido. Es política y principio de la Salud Pública Revolucionaria Cubana, propuesto y conducido por Fidel. (23) La investigación científica encontró un fuerte impulso con la fundación del Centro Nacional de Investigaciones Científicas (CENIC) en 1965. Un año después se creaban ocho institutos de investigación por el Ministerio de Salud Pública, que además de su compromiso con la investigación resultó una fuerza importante en la asistencia de más alta calificación y en la educación de postgrado. Esto fue una audaz decisión en momentos en que se confrontaban dificultades por aguda escasez personal calificado provocado por el éxodo de médicos inducido por los enemigos de la revolución y efectos del bloqueo ya impuesto por el Gobierno de los E.U.A.

En 1961 se había creado el Consejo Científico del Ministerio de Salud Pública. En 1966 se definieron las categorías de Especialista de 1ero. y 2do. grado, perfeccionándose la formación de este personal, cuando empezaba a elevarse el número de residentes en planes de

especialización. Ese mismo año se aprobó la especialidad en medicina deportiva, estrechamente vinculada a los éxitos notables de nuestros deportistas aficionados. También comenzaron a recibirse becarios extranjeros para especialización. Todo lo anterior facilitado por la subordinación al Sistema de todos los hospitales estatales. Un impulso adicional en este sentido sería la asimilación como hospitales de las clínicas mutualistas en 1969, que poco después devendrían hospitales docentes. Algunos indicadores estadísticos ilustran los resultados del Sistema. La mortalidad infantil se redujo en 1970 a 37.5 por 1000 nacidos vivos (se estimó la tasa previa de 1959 en 60). La mortalidad materna fue de 71.5 por 100 000 nacidos vivos (la informada en 1959 fue de 115.5). La mortalidad por tuberculosis descendió de 16.8 a 7.3 por 10 000 hab. entre 1959 y 1970. Las tasas similares en enfermedades diarreicas agudas 58.1 a 18.2 entre 1962 y 1970. La difteria registró 1 solo fallecido, el paludismo y la poliomielitis ninguna defunción en 1970. (24)

La extinción del mutualismo en 1969, parte de la ofensiva revolucionaria propuesta por Fidel el 13 de marzo en discurso en la escalinata de la Universidad, es el momento que marca la incorporación al presupuesto estatal de todos los servicios de salud del país, consagrándose así el Sistema Nacional de Salud; único centralmente planificado y dirigido, financiado por el estado, descentralizado en su gestión, de cobertura total, eficaz con participación social satisfactoria, científicamente fundamentado, económicamente sustentable, abierto a su perfeccionamiento constante y también sostenido por la voluntad política, expresada en la concertación entre gobierno, entidades sociales y comunidad, que han aplicado la nueva política y asegurado su desarrollo estable, con las necesarias innovaciones durante años posteriores. Sistema que ha aplicado desde su establecimiento el trabajo intersectorial, como corresponde a la complejidad del sector salud, que ha buscado la equidad en todas sus acciones y que se ha apoyado siempre en la participación social.

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Y todo esto se ha hecho día a día frente a la política agresiva del imperialismo, que ha recurrido a la guerra (invasión que terminó en nuestra Victoria de Girón), sabotaje y terrorismo (como la voladura de la motonave La Coubre en la bahía de La Habana y de un avión civil frente a las costas de Barbados), asesinatos (como los del alfabetizador Manuel Ascunce y su alumno el campesino Pedro Lantigua), sostenimiento de bandas armadas en todo el país y bloqueo económico y comercial desde los primeros años de poder revolucionario. Los resultados expuestos en beneficio de la salud del pueblo se han obtenido frente a éstos obstáculos, frente a las agresiones que empezaron a acumular víctimas mortales y discapacitados desde 1959 y que hoy llegan 3478 y 2099 respectivamente. (25)

Como resumen de todo lo expuesto sobre estos años puede decirse que: - El más importante resultado ha sido la

creación del sistema nacional único de salud, fuente de todos los logros mencionados.

- Se ha logrado la cobertura total de la población por los servicios de salud, de calidad adecuada.

- Se estableció la formación ideológica, ética, humanística y profesional de los cuadros administrativos y técnicos del sistema.

- La política de equidad fue aplicada a todo tipo de servicios.

- Se alcanzó la extinción paulatina, ya casi lograda al final del período analizado, de la práctica profesional privada.

- Se logró la desaparición del desempleo profesional en salud.

- Surgieron los programas de salud dirigidos a promoción de salud y prevención de enfermedades, además de lo asistencial.

- Se avanza en la creciente participación popular en las acciones de salud.

- Se desarrolló el trabajo intersectorial e interdisciplinario en el sistema.

- Se inició la colaboración internacional en salud.

Todo este período ha sido de combate revolucionario, resistiendo estoicamente el pueblo cubano como ejemplo luminoso de dignidad, la guerra que le impone el imperialismo, la desaparición del “campo socialista”, el Período Especial y la complicidad de los aliados del imperio. Así se han sostenido las banderas de la independencia y la soberanía, de la patria y el socialismo, conducidos por el estratega militar, pensador político, líder y conductor de masas, más notable de la historia patria, el Comandante en Jefe Fidel Castro Ruz.

Por todo esto, no os asombréis. Es la Revolución. La Revolución de Fidel. Referencias bibliográficas 1. Navarro Luna, M. Deja que los muertos entierren a

sus muertos (Manzanillo, agosto de 1957). En: http://www.bohemia.cu/2008/12/23/historia/deja-muertos.html

2. Castro, F. La historia me absolverá. Ediciones Políticas. Instituto del Libro. La Habana, 1967. p. 31.

3. Ibidem: p. 29. 4. Martínez Páez, J. “Médicos en la Sierra Maestra”.

Cuadernos de Historia Sanitaria, No. 14. La Habana, 1959:

5. Ibidem: p. 6. Sarabia, N. (compiladora) Médicos Guerrilleros.

Testimonios. Cuadernos de Historia de la Salud Pública No. 64. La Habana, 1982.

7. Ibidem: p. 8. Ibidem: p. 9. Ibidem: p. 10. Rodríguez, JL y Carriazo Moreno, G. Erradicación

de la pobreza en Cuba. Editorial Ciencias Sociales. La Habana, 1987:

11. García, JC. La medicina y la estructura social. En: García JC, Conti L, Foucault N, Navarro V, editores. Medicina y sociedad. Editorial Alfa y Omega. Santo Domingo, 1977: p. 11-21.

12. Ob. cit. 10:71. 13. Ob. cit. 10:61-63. 14. Ob. cit. 10:62-64. 15. Rojas Ochoa, F y López Serrano, E. Revolución

Social y Reforma Sanitaria: Cuba en la década de los 60. Concursos Regionales. Reforma Sanitaria en perspectiva histórica. No. 30. Organización Panamericana de la Salud. Washington, 2000:16-17.

16. Editora Política. Cronología 25 años de Revolución. Editora Política. La Habana, 1987: 10-20.

17. Instituto de Desarrollo de la Salud. Investigación Perinatal. Editorial Científico-Técnica. La Habana, 1981: 114-115.

18. Ob. cit. 16:90.

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19. del Puerto Quintana C., Ferrer Gracia H y Toledo Curbelo G. Higiene y Epidemiología. Apuntes para la historia. Editorial Palacio de Las Convenciones. La Habana 2002: 189.

20. Ministerio de Salud Pública. Anuario Estadístico 1974. Editorial Orbe. La Habana, 1974: 140-142.

21. Ob. cit. 19:23 y 79-87. 22. de la Torre E., López Pardo C., Márquez M.,

Gutiérrez Muñiz JA y Rojas Ochoa F. Salud Para

Todos Sí es Posible. Editado por Sociedad Cubana de Salud Pública. La Habana, 2004: 35-89.

23. Ibidem: 239-285. 24. Ministerio de Salud Pública. Anuario Estadístico.

Editorial Orbe. La Habana, 1975: tablas V-1, V-28, V-30, V-32 y V-35.

25. Castro, R. Entrevista. Juventud Rebelde. Sábado 3 de enero de 2009:3-6.

Centenario Salud en Cuba

Consolidación del Sistema Nacional de Salud Pública Dr. José Ramón Ruiz Hernández(*)

_______________________________ Hemos visto anteriormente, como a partir del triunfo revolucionario de 1959 y hasta 1969 se produjo un desarrollo del Sistema de Salud Cubano que lo llevó a convertirlo en el primer Sistema de Salud Único y Socialista en el hemisferio occidental, pero su desarrollo integral nunca se ha detenido y ha seguido impetuosamente como parte intrínseca de la Revolución Cubana avanzando hacia resultados superiores como veremos a continuación en el período que nos corresponde describir. A partir de 1970 comenzó en el país un proceso de rectificación de los errores cometidos en los años precedentes, iniciándose un proceso ininterrumpido de avances en todos los frentes de trabajo de la Revolución. (1) En 1972 se reorganiza el Consejo de Ministros y es creado el Comité Ejecutivo. En Febrero de 1973 se amplió la composición del Secretariado del Comité Central del Partido. Se inició también la tarea tendiente a mejorar la composición social del partido, priorizando el ingreso al mismo de los obreros y campesinos de vanguardia. En Diciembre de 1975 se celebró el Primer Congreso del Partido Comunista de Cuba que resumió los resultados de la larga lucha del pueblo cubano por su independencia y trazó las tareas de la nueva etapa de la Revolución. (2) También a lo largo de 1976 se puso en vigor la nueva división político administrativa del país, constituyéndose 14 provincias y un municipio especial subordinados al nivel central y 169 municipios que sustituyan a los 407 existentes, eliminándose además 58 Regiones que existían como eslabón intermedio entre el municipio y la provincia. Esta nueva división permitió acercar más los niveles de dirección a la base facilitando las tareas de organización, dirección y control por parte del Estado. (3) Todo este proceso de consolidación de la Revolución en todos los órdenes, hizo posible obtener grandes avances en el quinquenio 1976-1980 entre los cuales pueden señalarse: (4) • El Producto Social Global crece a un ritmo del 4% anual. • Las inversiones ascendieron a 13 mil 200 millones de pesos. • La producción de azúcar se incrementó en un 25%. • La actividad científico-técnica, se ha realizado a un costo anual de unos 8 millones de pesos. • Los servicios de salud se han incrementado y perfeccionado. • Los niveles de educación han continuado mejorando. Se creó el Ministerio de Educación

Superior y los Círculos Infantiles se integraron orgánicamente al proceso docente de la educación.

• Se dictaron la Ley de Protección e Higiene del Trabajo y la Ley de Seguridad Social. (*) Profesor Auxiliar del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

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Estos y otros avances en la sociedad analizados en el Congreso del Partido, así como la aprobación del Plan Quinquenal 1980-1985, hicieron posible que en los primeros años de la década del 80 se continuase avanzando y se consolidaran los programas iniciados en el quinquenio anterior. Esta etapa de la Salud Pública, teniendo en cuenta los logros generales de la Revolución, se va a caracterizar por continuar su avance progresivo y aunque va a persistir un desarrollo extensivo del sistema (infraestructura y red de instituciones), ocurrirán aquí también profundos cambios cualitativos que consolidara aun más la cobertura alcanzada en años anteriores y harán que en esta predomine el desarrollo intensivo, alcanzándose una mayor eficiencia en las unidades de salud, desarrollándose nuevos y mejores procedimientos de trabajo, introducción de las técnicas modernas en el trabajo preventivo asistencial, desarrollo de las investigaciones y su aplicación práctica y por último, un desarrollo de la planificación como función rectora de dirección. Estructuralmente a fines de 1969 y 1970 el Sistema Nacional de Salud estaba integrado por un Nivel Central, 7 Direcciones Provinciales, 40 Regiones y una red de servicios compuesta por unas 2 500 unidades de las cuales una tercera parte eran instituciones de atención directa a la población.(5) A nivel central la estructura estaba conformada por el Ministro, dos Viceministros (uno a cargo de la Asistencia y la Docencia y otro de la Higiene y Epidemiología) y 6 Direcciones Nacionales dependientes directamente del Ministro (Planificación y Estadísticas, Medicamentos y Equipos Médicos, Cruz Roja, Relaciones Internacionales y Servicios y Administración). Esta estructura ponía énfasis en la integración de la docencia con la asistencia y destacaba la importancia que debían tener las actividades de Higiene y Epidemiología, no obstante es evidente que la misma traía consigo algunas contradicciones, ya que el Ministro tenía que atender un gran cúmulo de tareas, por el peso de las

actividades que tenía directamente subordinadas, además la integración de la asistencia y la docencia trajo consigo algún retraso en esta última ya que este viceministerio tenía que atender múltiples tareas, a las cuales se agregaban también las de investigación. Es por ello que a partir de 1973 la estructura sufre cambios notables, se organizan 5 Viceministerios y la Dirección General de Economía, a uno de estos Viceministerios se le da categoría de Viceministro Primero, los demás serian los de Asistencia Médica y Social, Docencia e Investigaciones, Higiene y Epidemiología y el de la Industria Farmacéutica. Con esta nueva estructura se fortalece la actividad docente e investigativa y la pone en condiciones de enfrentar las transformaciones que se producen en esta etapa. En el año 1976, al concretarse la nueva división política administrativa, la instauración de los Órganos Locales del Poder Popular y la implantación del Sistema de Dirección y Planificación de la Economía, se producen cambios radicales en la organización y estructura del Sistema Nacional de Salud. El Ministerio de Salud Pública como órgano central, quedó subordinado al Estado y al Gobierno de la República; y las Direcciones Provinciales y Municipales a las Asambleas del Poder Popular de sus instancias respectivas. Son eliminadas las Direcciones Regionales y sus cuadros pasan a reforzar las Direcciones Provinciales y Municipales que recién se creaban. Estos cambios determinan además que el proceso de descentralización ejecutiva y centralización normativa que el ministerio venía desarrollando desde la década del 60, alcanzase ahora su plenitud, al asumir el organismo central solo funciones de tipo normativo metodológicas y estar subordinadas las Direcciones Provinciales y Municipales administrativamente al Poder Popular en cada nivel respectivo. Quedaban así bien definidas las funciones del organismo central de la salud y los Órganos Locales del Poder Popular; surgía entonces la doble subordinación que va

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a caracterizar el desarrollo del sistema a partir de 1976. En la nueva estructura creada, el Viceministro Primero era el que atendía la actividad docente a pesar de no ser esta la actividad principal del organismo, otro elemento en la misma es la atención por un mismo viceministro de las actividades de Asistencia Médica e Higiene y Epidemiología, lo cual representó un freno al desarrollo de esta última; por otro lado se dio un paso positivo al separar la actividad investigativa de la docente, lo que permitió adaptar la estructura a los avances que tendrían lugar en el campo de las investigaciones. La existencia de una política estatal para el sector de la salud y el desarrollo de un proceso a través de Programas Integrales y otros de tipo vertical dirigidos a erradicar o reducir la morbilidad por diferentes enfermedades, hizo realidad la integración y efectividad del sistema de salud. A partir de 1970 los Programas se fueron perfeccionando, hasta 1973 en que se elabora y pone en práctica para 1974 un documento que recogía el sistema de normas, modelos, instructivos y métodos para la ejecución y evaluación de los Programas Básicos del Área de Salud. La actividad de planificación en la esfera de la salud adquiere en esta etapa una mayor dimensión, ya que en la primera década del proceso revolucionario, esta labor había estado en función del desarrollo de los servicios de salud y sobre todo en las tareas vinculadas a la extensión de cobertura a todo el país, que era el elemento fundamental para el logro de una adecuada accesibilidad. En este sentido la planificación juega un papel relevante en la adecuada distribución de los recursos y medios que el Estado ponía en manos del organismo rector de la salud, con el propósito de conformar y elevar la eficiencia del sistema. (6) La situación existente en el orden estructural dentro del organismo durante toda la etapa, que motivaba la división de la actividad de planificación en dos áreas diferentes, una dedicada a la planificación de los recursos humanos, técnicos y profesionales, al igual que

con los distintos Programas de Salud (Dirección de Política de Salud) y otra área responsabilizada de planificar todo lo relacionado con los recursos técnico materiales que demandaban los servicios de salud para el cumplimiento de sus funciones (subordinada al área de economía), creó situaciones que no favorecieron una visión integral del proceso de planificación en su conjunto. A partir de 1977 a la Dirección de Política de Salud se incorporan asesores extranjeros con experiencia en la planificación y se desarrolla una labor de gran utilidad que permitió entre sus principales logros la elaboración del "Sistema de Normas, Patrones e Índices para el Desarrollo de la Salud Pública hasta 1985", este documento fue aprobado en 1979 para su aplicación inmediata siendo el primero de este tipo que se aprobaba en el organismo y constituyó una herramienta fundamental en todas las actividades de planificación realizadas a partir de la fecha de su aprobación y específicamente para la elaboración del Plan Quinquenal de Salud 1981-1985. (6) Los recursos financieros para la salud continúan en esta etapa su incremento sistemático, dando muestra así de la continuación de la política del Estado de seguir desarrollando la Salud Pública en nuestro país. Así en 1980 el gasto total ascendió a 440 174 800 millones de pesos lo que representó 22 veces el gasto anual anterior a la Revolución y más de 2 veces el gasto de 1968, ya en 1984 el presupuesto alcanza la cifra de 740 484 500 millones de pesos. (7 - 8) El sostenido incremento de los recursos que el Estado Socialista dedica cada año al desarrollo de la salud, hace posible que se mantenga el avance de la misma y se siga consolidando el sistema. También influyen en este avance los acuerdos y resoluciones del Primer Congreso del Partido Comunista de Cuba, destacándose entre ellas las directivas para el desarrollo futuro recogidas en la Plataforma Programática, el Informe Central, el Primer Plan Quinquenal y la reorganización económica a través del Sistema de Dirección y Planificación de la Economía. En la tesis sobre las Directivas para el Desarrollo Económico y

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Social en el quinquenio 1976-1980, se señaló sobre el desarrollo de la Salud Pública: "El objetivo fundamental en este campo durante el quinquenio consiste en la elevación de los niveles de salud de la población, mediante el desarrollo y mejoramiento del Sistema Nacional de Salud". (9) El fortalecimiento y perfeccionamiento de la Atención Médica Primaria es uno de los hechos más importantes que ocurren en esta etapa. A partir de la integración total del Mutualismo al Sistema Nacional de Salud, toda la atención primaria recayó sobre los Policlínicos Integrales que se crearon en la etapa anterior y jugaron un importante papel en aquel momento. No obstante ya en estos años la situación no era la misma, pues aunque los principios en los cuales se había basado la creación de los Policlínicos Integrales aun estaban vigentes, los procedimientos existentes para la aplicación de los mismos no cumplían los objetivos para los que habían sido creados y otros debían modificarse para mejorar la calidad de la asistencia médica y aumentar el grado de satisfacción que nuestro pueblo percibía al recibir estos servicios. (10) Hay que tener en cuenta que en estos años el sistema de salud había ido adquiriendo un mayor nivel de complejidad, los Programas de Salud eran de mayor amplitud y se habían multiplicado las actividades a desarrollar en los Policlínicos, para lo cual realmente no estaban preparados ni estructural ni funcionalmente, además que existía un importante déficit cualitativo en los recursos humanos que en ellos laboraban y esto comenzó a generar dificultades con el servicio que se prestaba a la población, motivando esto que fuese necesario buscar un nuevo camino y dar un salto cualitativo en la restructuración del modelo de atención primaria que era la base sobre la cual se sustentaba el sistema. Tomando como base la situación objetiva que se había creado en Junio de 1974 el Ministerio toma la decisión de crear una comisión que analizaría toda esta problemática, dicha comisión trabajó intensamente hasta Mayo de 1975, señalando en su informe final la

existencia de una serie de dificultades existentes en los Policlínicos Integrales. (10) Estas dificultades determinaron que la comisión propusiese la necesidad de producir cambios en los métodos y procedimientos existentes, lo que definiría el salto cualitativo que se daría al crearse el nuevo modelo de atención primaria denominado "Medicina en la Comunidad". Esto no constituía solamente un cambio de nombre sino conceptual que trazaba el camino que seguiría nuestra salud pública a lo largo de estos años y que sentaba las bases transformativas del sistema, fundamentada en los cambios cualitativos de la Atención Primaria de Salud, que ha evolucionado hasta llegar al Médico de Familia y sus nuevos retos con las nuevas tecnologías, el Policlínico Universitario y la Universalización de las Ciencias Médicas. Conjuntamente con la creación de la comisión nacional que analizaba la situación creada, se inició además en 1974 una experiencia en el Policlínico de Alamar de Ciudad de La Habana en la cual se comenzaban a aplicar en la atención a la población los nuevos conceptos y procedimientos para el trabajo en la Atención Primaria de Salud que traerían como resultado el surgimiento del nuevo modelo de Medicina en la Comunidad. En 1975 este modelo se extendió a otros dos policlínicos y sobre la base de la experiencia adquirida y la satisfacción manifiesta de la población, se decidió llevar el mismo a todos los policlínicos del país, ya en 1977 el 60% había adoptado este tipo de forma de atención y en 1979 el 73%. En esta etapa Cuba participa activamente en la Conferencia Internacional Sobre Atención Primaria de Salud que se celebró entre el 6 y 12 de Septiembre de 1978 en Alma-Ata, República de Kazakstán en la antigua Unión Soviética bajo el lema "Salud Para Todos en el Año 2000", donde presenta un valioso informe con los resultados logrados en Cuba con el desarrollo de la Atención Primaria de Salud como eje conductor del sistema y en el cual se precisaba el nuevo Modelo de Medicina en la Comunidad, sus fundamentos, sus perspectivas y sin olvidar la colaboración con los países hermanos al presentar como parte

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final del informe un capítulo dedicado a la misma con el título "Sugerencias para un Programa de Carácter Mundial". (11) Esta conferencia acordó un grupo de metas a lograr por los países para el año 2000 en los cuales Cuba ya tenía un importante avance dada la prioridad que la Revolución había dado a la atención de los problemas de salud de la población y el desarrollo socioeconómico alcanzado, factores todos que determinaron el logro de esas metas en 1983 y que reafirmaron la claridad y objetividad de las propuestas de Cuba en dicho evento y la voluntad política existente en el país para hacerlas realidad. Unido a estos cambios cualitativos en el nivel primario de atención, se produce además una orientación de recursos materiales y humanos hacia el mismo, que permitieron fortalecer aun más los servicios que en el mismo se brindaban. Así vemos que los Policlínicos que en 1962 eran 161, se incrementan en 1968 a 260 y en 1980 alcanzan la cifra de 386 en todo el país. A esto se añade que a partir de 1976 se comenzaron a construir modernas instituciones de este tipo muy bien concebidas desde el punto de vista constructivo, llegándose a inaugurar en el quinquenio un total de 37. Por otro lado las Clínicas Estomatológicas llegan en 1980 a 134, uniéndose a ellas los departamentos de 9 sillones con que contaban los nuevos policlínicos que se inauguraron en esos años. (12) La asistencia hospitalaria avanza en forma cualitativa desde inicios de la etapa, al dedicarse mayor cantidad de recursos materiales a la misma, así como la adquisición de nuevos y modernos equipos que van sustituyendo la vieja tecnología que se utilizaba. Se profundiza el trabajo de los Comités de Actividades Científicas que se relacionaban directamente con la calidad de la atención y la calidad de los procesos y se perfecciona el Reglamento Hospitalario, al ser analizado con profundidad el que existía desde 1963 en la Primera Jornada de Administración Hospitalaria celebrada en 1972. En virtud de esto el 2 de Julio de ese mismo año es puesto en vigor un nuevo reglamento, que había sido aprobado en dicha jornada.

La red hospitalaria se incrementa, al comenzarse la construcción de nuevos hospitales, concebidos con los últimos adelantos técnicos, decidiéndose además que los mismos tengan como mínimo una capacidad de 300 camas, lo cual según los modernos conceptos técnico administrativos en la esfera, resultaban los más apropiados. El 23 de Marzo de 1979 es inaugurado en Cienfuegos el hospital "Gustavo Aldereguía Lima" con una capacidad de 630 camas, siendo el primero de su tipo en el país; en el acto de inauguración habló el Comandante en Jefe Fidel Castro, el cual resaltó las cualidades de este nuevo tipo de obras que había emprendido la Revolución para la salud del pueblo. También son inaugurados con la presencia del compañero Fidel la ampliación del hospital "Frank País" en Ciudad de La Habana el 4 de Abril de 1980 y el combinado de la salud de Las Tunas el 13 de Junio de ese mismo año. AI cierre de la etapa el 3 de Diciembre de 1982 es inaugurado el Hospital "Hermanos Amejeiras" el cual estaba dotado de la tecnología más moderna y representó sin dudas la demostración práctica de que el propósito de convertir a Cuba en una potencia médica mundial sería una realidad como se ha demostrado años más tarde. La Asistencia Social se completa con la incorporación al organismo a partir de 1975 de los Balnearios Minero Medicinales y de otras instituciones asistenciales que eran atendidas por organizaciones privadas. Entre 1970 y 1977 no se realizan construcciones de este tipo, pero a fines de la etapa comienza a materializarse el primer plan elaborado en el país para la construcción de Hogares de Ancianos e Impedidos Físicos y Mentales. Estas nuevas instalaciones proyectadas especialmente para el desarrollo de esta actividad y además muy bien equipadas permiten darle un gran impulso a la asistencia social. De 49 Hogares de Ancianos existentes en 1976 se incrementan a 61 en 1980 y a 78 en 1984, los Hogares de Impedidos Físicos y Mentales aumentan de 6 a 18 y las plazas en ambas instituciones crecen de 7 945 en 1975 a 11 143 en 1984. (12 -13)

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Los cambios que ya señalamos en la tecnología de los programas de salud, tienen su máxima expresión en la implantación a partir de 1970 del Programa para la Reducción de la Mortalidad Infantil, que se convirtió en un factor aglutinante del trabajo de la Salud Pública, confirmándose los éxitos en los logros que el mismo alcanza, al reducir la Tasa de Mortalidad Infantil de 46,7 por mil nacidos vivos en 1969 a 19,6 en 1980, o sea una reducción de más de un 50% en el decenio. El trabajo en este sentido tuvo así un desarrollo cualitativo notable, esto unido a la necesidad de que el programa tuviese una profundidad mayor en su alcance al abarcar la atención integral de la madre y del preescolar y el escolar, e inclúyase no solo evitar las muertes en estos grupos de población, sino también preservar la salud de los mismos, hace que el mismo se convierta en un programa de mayor alcance y complejidad en sus acciones que se denominó Programa Nacional de Atención Materno Infantil, que se implantó a partir de 1980 y que representó un paso de avance importantísimo en este tipo de atención. Ya en 1984 la Tasa de Mortalidad Infantil del país alcanzaba la cifra de 15,0 por mil nacidos vivos. (12 -13). El Servicio Médico Rural que había alcanzado en 1970 un sólido desarrollo, sufre, en comparación con el desarrollo intensivo de los servicios de salud, un cierto estancamiento, pues aunque la cobertura se mantiene y en cierto sentido se incrementa, la atención no da el salto cualitativo necesario para adaptarse a las nuevas necesidades de salud de la población de estas áreas, lo cual se refleja en la tendencia decreciente que va a tener la utilización de las camas en los hospitales rurales y el flujo de pacientes que demandan atención en áreas de mayor complejidad que las unidades rurales. Esta situación motivó un análisis por la dirección del Gobierno y Partido y se determinó reforzar el programa de atención a estas instituciones, integrándoles como unidades de atención primaria al nuevo modelo de atención comunitaria, así muchos de los antiguos hospitales rurales adoptaron el modelo de Policlínico Comunitario y a partir de 1982 se elabora un programa de revitalización del

Servicio Médico Rural que incluyó no solo la labor asistencial si no también la labor docente, se comenzó la formación de médicos internos en estas instituciones constituyéndose el contingente "Manuel Pity Fajardo" con 274 internos, fueron acreditados docentemente 98 de los 117 Hospitales Rurales existentes y se le dio un vuelco total a esta actividad. El desarrollo de la docencia en los Hospitales Rurales, así como el desarrollo del internado municipal que también se instituyó en esta etapa sentaron las bases de la universalización y municipalización de la docencia universitaria no solo en la esfera de las Ciencias Médicas si no en lo que hoy apreciamos en todo nuestro país que se ha convertido en una gran Universidad, desde luego todas estas ideas certeramente trazadas por nuestro Comandante en Jefe fueron el precedente del proceso que hoy se desarrolla en todo el país. Durante el primer semestre de 1972 comienzan a apreciarse, a través de criterios recogidos por las organizaciones de masas, una serie de insatisfacciones con los servicios de salud, que tenían que ver directamente con trato no satisfactorio en las unidades, extravío de documentos e informes, suspensiones de consultas, necesidad de mejorar las condiciones de las unidades, insuficiente rigor en hacer cumplir las ordenanzas sanitarias y otras deficiencias. (14) Todas estas cuestiones planteaban a las claras que los logros y avances alcanzados no habían sido analizados en función de la contradicción existente entre la calidad y forma en que la población recibía los servicios y su grado de satisfacción, por lo que a fines de 1972 algunas provincias elaboraron planes de trabajo tendentes a modificar los problemas existentes, pero las prioridades y formas de control diferían de unas a otras. En Marzo de 1973 el Ministerio de Salud Pública confeccionó un programa con el nombre de "Programa de Optimización del Trato a Enfermos y Familiares" cuyo objetivo inmediato era controlar y transformar las deficiencias originadas por debilidades administrativas y disminuir las motivadas por conductas inapropiadas de algunos trabajadores.

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El desarrollo de este programa no trajo los mejores resultados, pues se continuaron confrontando dificultades en las unidades de salud, lo que motivó la crítica certera de nuestro Comandante en Jefe Fidel Castro en ocasión de celebrarse el 2 de Octubre de 1977 la Asamblea de Balance del Partido en Ciudad de La Habana, donde en forma clara y precisa expuso las situaciones existentes y la necesidad de erradicarlas totalmente; en relación a estos señalamientos expreso: "Si en alguna actividad debiéramos aspirar a la perfección al máximo, esa es la de Salud Pública. Si la educación es importante, y es importante que marche bien, desde el punto de vista humano es más importante todavía que marche bien la salud". (15) Estos planteamientos hechos por nuestro máximo líder, hicieron que el organismo se diese a la tarea de desarrollar un amplio plan de medidas para dar solución a la problemática planteada, contando con el apoyo del Sindicato y la conducción del Partido a todas las instancias. Las medidas adoptadas en el orden organizativo, el mejoramiento de los recursos y la toma de conciencia de nuestros trabajadores, permitió que esta situación mejorase de forma ostensible en los años subsiguientes; no obstante todo esto reflejó falta de visión oportuna en el organismo que permitiera resolver de forma efectiva esta situación en aquellos momento, además de que la solución no estaba en la ejecución de un programa, que no era más que el reflejo de nuestras insuficiencias, sino en perfeccionar los mecanismos de trabajo, fortalecer la disciplina laboral y establecer un vínculo estrecho con las organizaciones políticas y de masas que permitiesen educar a nuestros trabajadores en los principios éticos y revolucionarios y hacerlos partícipes de todas estas situaciones, para que con su participación directa y comprometida darles solución. La ayuda médica a otros países que representa un símbolo del carácter internacionalista de nuestra Salud Pública Revolucionaria, se incrementa notablemente en esta etapa; en 1980 más de 2 500 trabajadores de la salud prestaban servicios en

27 países de Asia, África y América Latina. Estas brigadas médicas internacionalistas brindaban fundamentalmente atención médica a la población y además en muchos países ofrecían sus experiencias en el desarrollo de cursos de formación de personal médico y paramédico. En 1982 ocurre un hecho de gran significación, que fue la graduación en la República de Yemen del primer grupo de médicos formados en ese país, trabajo en el cual prestaron sus servicios numerosos profesores cubanos que hicieron posible el desarrollo de la Facultad de Medicina en Adén, la primer creada con la colaboración cubana en un país hermano. Esta experiencia docente también se desarrolló posteriormente en Angola, Etiopía y Nicaragua y sentó las bases del futuro desarrollo de una nueva forma de colaboración médica que hoy es un ejemplo para el mundo, dado el proceso que se ha desarrollado en numerosos países del tercer mundo en el campo de la formación médica, en lo cual Cuba ha sido un factor decisivo y que abarca no solo la formación de profesionales en los propios países en los que se colabora, sino la formación de profesionales en Cuba para luego multiplicar esa experiencia en sus propios países, que hoy tiene su máxima expresión en la Escuela Latinoamericana de Medicina. La Higiene y la Epidemiología se continúan desarrollando y los programas de esta actividad se consolidan, lo que repercute en forma positiva en el mejoramiento del nivel de salud de la población. Como resultado del trabajo desarrollado en la etapa anterior en el Programa de Erradicación del Paludismo, se mantiene el país sin reporte de casos autóctonos desde 1967 y el Ministerio de Salud Pública en Septiembre de 1970 solicita oficialmente a la Organización Panamericana de la Salud que se hiciesen los estudios necesarios para determinar la inclusión del área originalmente malárica de Cuba en el registro de esa organización como área malárica erradicada, esta evaluación tuvo resultados satisfactorios al igual que las realizadas en los años 1968 Y 1969 Y determinó la oficialización de la erradicación de esa enfermedad del cuadro de salud cubano.

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Los programas de inmunización se consolidan y se siguen desarrollando en forma sistemática en las unidades de salud, continuando además el apoyo de las organizaciones de masas en esta actividad. Este trabajo influye directamente en los descensos en la incidencia de las enfermedades prevenibles por vacunas que se continúa produciendo en esta etapa. (16) La atención al trabajador, que no había tenido un desarrollo significativo, mejor ahora con la creación en 1971 del Servicio Médico de Industria y Trabajo con el objetivo de dotar de atención priorizada a la salud de los trabajadores de centros laborales mayores de 500 trabajadores en todo el país. Como parte del sistema de atención a los trabajadores es creado el Instituto de Medicina del Trabajo en 1976 y fue promulgada en Octubre de 1977 la Ley 13 de Protección e Higiene del Trabajo, estos factores unido a la creación del Grupo Nacional de Medicina del Trabajo en 1978, fueron cuestiones que incidieron en el mejoramiento de este tipo de atención. En el mes de Septiembre de 1974 se celebró el Segundo Forum Nacional de Higiene y Epidemiología con 667 participantes, este evento realizado a 12 años del primero, tiene una gran repercusión en el desarrollo ulterior de estas especialidades, pues perfeccionó los métodos, procedimientos y normas vigentes en todas estas actividades, sentando las bases sobre las que se sustentaría el trabajo de este frente en los próximos años. Como resultado de este trabajo hay avances en sentido general, pues el Estado de la Salud de la Población continúa mejorando, pero indudablemente los cambios estructurales anteriormente explicados que conllevaron a la disolución del Viceministerio de Higiene y Epidemiología a mediados de 1977 y su integración a las actividades de Atención Médica, debilitó el trabajo en este frente, situación que pudo apreciarse al enfrentarse las epidemias de Dengue que ocurrieron en el país en 1977 en Santiago de Cuba y a mediados de 1981, para lo cual no estábamos suficientemente preparados.

La epidemia de Dengue de 1977 en Santiago de Cuba se concentró en esa provincia y se caracterizó por ser el Dengue Tipo I resolviéndose la misma mediante acciones fundamentalmente sobre el mosquito adulto que permitieron cortar la transmisión sin mayores consecuencias. La epidemia de Dengue Hemorrágico comenzó por Ciudad de La Habana en 1981, con casos de hemorragia grave e incluso shock y muerte y se extendió hasta el mes de Octubre en todo el país. Se notificaron 341 203 casos de los cuales 10 312 se catalogaron de graves y los fallecidos fueron 158 (57 adultos y 101 niños). Toda la organización de salud y el país en su conjunto se movilizaron en función de combatir la epidemia y cuantiosos recursos destinó el Estado para controlar la situación y resolver el problema a pesar del alto costo material y humano. Años después se pudo demostrar que dicho brote fue provocado por la actividad enemiga, en este caso el agente etiológico se introdujo deliberadamente por el gobierno de los Estados Unidos como parte de las agresiones (en este caso biológica) que ha mantenido contra Cuba a lo largo de estos años. Declaraciones posteriores del contrarrevolucionario utilizado en esta criminal acción y la desclasificación de documentos secretos que se produjo años después hicieron posible demostrar lo que nuestro país denunció desde el primer momento. (18) Por todos estos elementos, el análisis no sería justo si dejásemos de precisar que aun cuando hubo dificultades y limitaciones en esta esfera, en sentido general se continuó avanzando, es así que en 1979 se produce el fortalecimiento del lnstituto de Medicina Tropical y en 1980 se celebra el Primer Congreso Nacional de Higiene y Epidemiología, ambos son hechos que influyen en el desarrollo de la Higiene y Epidemiología y marcan una pauta en el desarrollo científico del país y de la Salud Pública en particular. Con respecto a la formación de recursos humanos, se continúa avanzando, la docencia superior completa su descentralización a las provincias de Villa Clara, Santiago, Camagüey y Matanzas,

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donde se realiza la formación completa de médicos y a partir del tercer año en Pinar del Río y Holguín. Se forman Estomatólogos en Ciudad de La Habana y Santiago y se comienza en el curso 1976-1977 la formación de Licenciados en Enfermería. (19) En medio de este proceso se producen cambios organizativos y estructurales al promulgarse el 28 de Julio de 1976 las Leyes 1306 y 1307 que determinaron la creación del Ministerio de Educación Superior, que dirigiría metodológicamente todo el subsistema de enseñanza superior, y se adscriben al Ministerio de Salud Pública los Institutos Superiores de Ciencias Médicas de La Habana, Villa Clara y Santiago de Cuba, quedando las Facultades de Holguín, Camagüey, Matanzas y Pinar del Río adscritas al Ministerio de Educación Superior; estas facultades son incorporadas al organismo rector de la salud en 1979, quedando subordinadas a los correspondientes Institutos Superiores. También se agrega en 1979 el inicio de la formación de Estomatólogos en Villa Clara. Se completaba así la integración de todas las actividades relacionadas con la salud en el Ministerio de Salud Pública, proceso que se había iniciado desde la etapa anterior. Todos estos cambios determinan la necesidad del incremento de las áreas docentes, con vistas a enfrentar el trabajo planteado, por ello a partir del curso 1970-1971 los Policlínicos comienzan a participar en la docencia de alumnos de medicina en el tiempo dedicado al estudio-trabajo y en 1974 comenzó a funcionar el primer Policlínico Docente en Alamar, aunque en sus inicios realizó fundamentalmente docencia de postgrado; ya en 1984 el número de Policlínicos Docentes alcanzó la cifra de 14 en todo el país y las Clínicas Dentales llegaron a 12. En relación a los hospitales docentes también hay un incremento sustancial, pues en 1968 eran 32, llegan a 57 en 1977, a 68 en 1980 y a 254 en 1984. No obstante al final de la etapa se comienza a perfilar el salto cualitativo que se dará en lo referente a la formación médica, bajo la guía

certera del compañero Fidel que participa activamente en el proceso transformativo que se estaba preparando. Es así que unido a la revitalización del Servicio Médico rural y el desarrollo de la docencia en Hospitales Rurales y Municipales, se une la creación del destacamento de Ciencias Médicas "Carlos J. Finlay" y la avanzada estudiantil "Mario Muñoz" que revolucionan el proceso de captación de estudiantes para las carreras de la salud y la selección de estudiantes destacados para tareas del desarrollo futuro del Sistema de Salud. La participación activa del máximo líder de la Revolución se hace evidente en este proceso que sentara en la esfera de la docencia las bases de otra etapa de desarrollo del Sistema de Salud, se realizan profundos estudios por parte de expertos seleccionados sobre la formación médica en diferentes países del mundo y se hacen análisis profundos sobre el tema en importantes reuniones con profesores y estudiantes que tienen su máxima expresión en la celebración del Claustro Extraordinario del ISCM de La Habana el 12 de Junio de 1982 y el Claustro Nacional celebrado el 15 de Abril de 1983 con la asistencia de 2400 profesores que contaron con la participación activa del Comandante en Jefe Fidel Castro quien precisó los principios para enfrentar los nuevos retos en la formación de los recursos humanos para la salud. Los análisis realizados permitieron sentar las bases de la formación de un nuevo especialista, el Médico General Integral que conformaría el profesional clave en el desarrollo futuro de la Medicina Familiar. La formación de especialistas se incrementa considerablemente, lo cual repercute en forma cualitativa en la docencia y la asistencia. A partir de 1970 se crean nuevas especialidades en función del desarrollo científico técnico alcanzado, así de 27 especialidades existentes en 1966 se llega a 34 en 1970 y a 54 en 1984, formándose un total de 8 419 médicos y estomatólogos como especialistas entre 1970 y 1984. En relación a los técnicos medios de la salud, se producen a partir de 1970 cambios cualitativos y cuantitativos en su formación que

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permiten elevar su nivel científico y consolidar su preparación técnica. (20) En base a estos nuevos preceptos, se establecen estrechas vinculaciones con el Sistema Nacional de Educación, que permitieron articular los planes de estudio a la enseñanza general, elevándose el nivel cultural de los estudiantes, también al asegurarse las matrículas anuales de estos centros procedentes de las Escuelas Secundarias Básicas, a través de los planes de orientación vocacional, permitieron la motivación, y captación de candidatos de calidad. El sistema de docencia médica se fortalece, creándose nuevos centros docentes y se reglamenta nacionalmente la estructura y funcionamiento de los mismos. Se crean nuevas especialidades para responder a las necesidades del desarrollo de los servicios de salud. A partir de 1976 se inicia un plan de construcción de Politécnicos de la Salud y Politécnicos de Enfermería, que surge como solución de situaciones críticas relacionadas con los servicios de salud, entre las cuales estaban los déficit en calidad y cantidad del personal de enfermería y su máximo inspirador fue el Comandante en Jefe Fidel Castro, quien una vez más ponía de manifiesto la preocupación y el interés de la Revolución y suyo propio por mejorar el trabajo de salud en el país. Así a partir de 1977 se establecieron requisitos adicionales para el ingreso a las especialidades de enfermería y fue considerada además como una carrera priorizada, lo que conllevaba que los alumnos captados para la misma eran excluidos del escalafón municipal establecido por el Ministerio de Educación para la continuación de estudios de los graduados de Secundaria Básica. El plan de construcciones de las nuevas unidades docentes se comienza a materializar a partir de 1978; en el mes de Septiembre es inaugurado por el Comandante en Jefe el Politécnico de la Salud "Octavio de la

Concepción y de la Pedraja" en Camagüey, con capacidad para 800 alumnos, en un acto que sirvió para dar inicio al curso escolar de ese año. En ese mismo día se inauguraba otro Politécnico de Enfermería en Bayamo el que contaba con una capacidad de 500 alumnos. Ya en 1984 existían en el país 11 Escuelas Politécnicas, 33 Institutos Politécnicos de la Salud y 21 Politécnicos de Enfermería, que hacían un total de 66 unidades para la formación de técnicos. Todos estos hechos que hemos reflejado a lo largo de este período, han determinado grandes cambios en el Estado de Salud de nuestra población que pueden resumirse así: (21) 1. La natalidad que en 1959 era de 28,9 por

mil habitantes aumenta en 1962 hasta 36,9 y luego desciende a 16,7 en 1984.

2. La expectativa de vida al nacer se incrementa de 58 años en 1959 a 73 en 1984.

3. La mortalidad general desciende de 6,4 por mil habitantes en 1959 a 5,7 en 1980.

4. La Mortalidad Infantil que en 1958 se estimaba en más de 60 por mil nacidos vivos, desciende a 15,0 en 1984.

5. La estructura de la población cubana varía de una población joven a una población con tendencia al envejecimiento.

6. La urbanización de la población se incrementa de un 57% en 1953 a un 67,1% en 1984.

7. Las EDA y la Tuberculosis que eran la tercera y novena causas de muerte en 1958 han desaparecido de las 10 primeras causas de muerte.

8. De forma similar a la situación de los países desarrollados, las cinco primeras causas de muerte en Cuba en 1984 eran: Enfermedades del Corazón, Tumores Malignos, Enfermedades Cerebrovasculares, Influenza y Neumonía y Accidentes.

9. Se han erradicado ya en esta etapa las siguientes enfermedades: Poliomielitis (1963), Paludismo (1967), Difteria (1971), Tétanos del Recién Nacido (1973).

10. La Tuberculosis reduce la tasa de 39,4 por cien mil habitantes en 1962 a 8,8 en 1984; la Fiebre Tifoidea de 14,8 a 0,2; el Tétanos de 9,0 a 0,4.

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El impetuoso avance que se ha venido observando en el desarrollo científico técnico en el país y que está condicionado por la conjugación de los resultados de la Revolución Científico Técnica con los logros de la Revolución, unido también al incremento de la colaboración internacional y los cambios producidos en el Estado de Salud de la Población, posibilitan el auge de estas actividades en la esfera de la salud y hacen que el mismo juegue el papel que le corresponde en el salto cualitativo que da la salud en estos años. Así vemos que los Institutos de Investigación dan un gran impulso al desarrollo de la docencia de postgrado y a la investigación aplicada, incrementándose esta última cada vez más hasta llegar a ser en algunas de estas unidades su actividad fundamental. En 1972 es creado el Viceministerio de Docencia e Investigaciones y en 1973 la Dirección Nacional de Investigaciones, que centralizó la jerarquización de estas actividades y cuya primera tarea fue coordinar el trabajo de los Institutos de Investigación que les fueron subordinados. El 24 de Febrero de 1974 es dictado por el Ministerio de Salud Pública la Resolución No. 13 mediante la cual fue creado el Comité Nacional de Investigaciones en Salud (CONIS), como órgano asesor del ministro para la formulación de la política de investigaciones en el sector salud. Todo este esfuerzo organizativo condujo a la elaboración de un Plan Quinquenal de Investigaciones para el período 1976-1980, en el cual se confirmaron las orientaciones contenidas en la Tesis del Primer Congreso del Partido sobre la política científica. A través de este plan se establecieron las siete principales líneas de investigación en la esfera de la salud que fueron: Morbilidad y Mortalidad, Reproducción Humana, Ambiente y Salud, Población y Salud, Gestión en Salud, Ensayo Clínico y Desarrollo Tecnológico. Estas Iíneas agruparon 35 problemas diferentes que comprendían más de 500 temas y los Institutos de Investigación

asumen la mayor y más compleja parte de las tareas investigativas derivadas de estos problemas y temas. Otro aspecto de importancia fue el inicio de la participación sistemática de las Unidades de Ciencia y Técnica del Ministerio de Salud Pública en las tareas de los problemas complejos de investigación de la rama de salud del Consejo de Ayuda Mutua Económica (CAME), organismo de cooperación de los antiguos países del campo socialista de Europa y que tenían un desarrollo importante en esta esfera, esta actividad se concretó a partir de 1976. Todo este trabajo que permitió consolidar estructural y organizativamente la actividad investigativa en el nivel central, se acompañó de la creación de estructuras correspondientes en los demás niveles del sistema, lo que motiva la creación de los Comités Provinciales de Investigación en Salud (COPIS); esto representó la base estructural para la aplicación de las normas metodológicas relacionadas con las investigaciones, así como para impulsar la ejecución de las tareas a todos los niveles de la organización. La incorporación al Ministerio de Salud Pública de los Institutos Superiores de Ciencias Médicas, de las Unidades Investigativas del subsistema de la Industria Farmacéutica con su contenido de trabajo investigativo, así como la creación en Noviembre de 1976 de los Institutos de Desarrollo de la Salud y Medicina del Trabajo, fortalecen aun más el subsistema de investigaciones. La creación el 1 de Julio de 1976 del Premio Anual al Mejor Trabajo Científico y la constitución el 19 de Enero de 1977 de la Comisión de Grados Científicos adscrita al Ministerio de Educación Superior, son otros dos factores que estimulan el desarrollo de la actividad investigativa en esta etapa, no obstante en el campo de la formación de Doctores en Ciencia el organismo no concretó una política ágil y flexible lo que unido a una mayor prioridad a la especialización motivó que, teniendo un alto potencial científico, se formasen pocos Doctores en Ciencias.

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A finales de la etapa también en esta esfera de las investigaciones y el desarrollo científico comienzan a perfilarse nuevos planes de desarrollo que sentaran las bases del desarrollo de Centros de Investigación de Nuevo Tipo como son los que hoy constituyen el prestigioso Polo Científico. La visión futurista del máximo Líder de la Revolución, que expresara que el futuro del país estaba en el desarrollo de hombres de ciencias, se demuestra aquí en la prioridad en el desarrollo de este frente y tiene su expresión en el inicio de las investigaciones en la esfera de la Biotecnología que se materializa con el desarrollo en La Habana entre el 4 y el 6 de Agosto de 1983 del I Seminario cubano Sobre Interferón que contó con amplia participación internacional y permitió demostrar que nos dirigíamos hacia un futuro promisorio. La Industria Farmacéutica después de concluir un proceso de integración al Ministerio de Salud Pública de todas sus actividades y de lograr una organización que le permitió enfrentar la importación, producción y distribución de medicamentos, equipos médicos y otros productos, inicia en esta etapa un desarrollo cualitativo en todos los órdenes. A partir de 1970 se adquieren nuevos equipos para ir sustituyendo los viejos equipos con los que se venía trabajando desde la nacionalización de los laboratorios en la década del 60. Se realizan nuevas inversiones dirigidas a concentrar capacidades, automatizar los procesos, racionalizar los flujos de producción, elevar la calidad y sustituir importaciones. Este desarrollo permite que la industria nacional aporte el mayor volumen de medicamentos que se consumía en el país (81 % en términos de valor en 1980), el resto se importaban fundamentalmente del campo socialista. No obstante los avances y las dificultades, la Industria Farmacéutica logró un desarrollo notable en esos años, lo cual permitió resolver innumerables dificultades motivadas en lo fundamental por el criminal bloqueo que ha impuesto el imperialismo yanqui a nuestro país. Sin lugar a dudas si no se hubiese logrado avanzar como se hizo, esto hubiese sido una restricción de gran envergadura al desarrollo

que se estaba produciendo en la esfera de la salud en general. Hemos visto hasta aquí como ha evolucionado la Salud Pública Revolucionaria en estos años y que para este Coloquio por el Centenario del Ministerio de Salud Pública hemos denominado de "Consolidación del Sistema Único de Salud y que deja claramente abiertas las puertas para un nuevo salto cualitativo con los cambios que se producirán a partir de 1984 con el surgimiento de la Medicina Familiar y que indudablemente sentaron las bases de una nueva etapa de desarrollo que ha hecho y hace grandes aportes al país y es un ejemplo para el mundo, como se ha apreciado hasta hoy, pues esa nueva forma de atención médica en el nivel primario de salud ha permitido que el Sistema de Salud Cubano continuase su desarrollo y mantuviese e incluso mejorase sus indicadores de excelencia aun en las más duras condiciones que nos impuso años después la situación económica del país y el IIamado Período Especial. Sin la Medicina Familiar no hubiese sido posible continuar el avance de la Salud Pública por ello es que a nuestro criterio, con su surgimiento, determina la culminación de una etapa y el comienzo de otra la cual debe estudiarse par las actuales y futuras generaciones para continuar fundamentando esta obra de la Revolución cuyo máximo inspirador y constructor ha sido nuestro Comandante en Jefe Fidel Castro Ruz, quien ha estado presente a lo largo de todos estos años en todo el proceso transformador de nuestra Salud Pública Revolucionaria. Referencias bibliográficas 1. Cuba. Partido Comunista de Cuba. Primer Congreso.

Informe Central. p.11 0-111. Departamento Orientación Revolucionaria, La Habana, 1975.

2. Cuba. Partido Comunista de Cuba. Primer Congreso. Informe Central... obra citada. p.50.

3. Cuba. Partido Comunista de Cuba. Segundo Congreso. Informe Central. p.26. Revista el Militante Comunista. Enero-Febrero, 1981.

4. Cuba. Partido Comunista de Cuba. Segundo Congreso. Informe Central. obra citada. p. 10-52.

5. El Desarrollo de la Salud Pública. Perspectivas Hasta 1985. p.123-125. V3. Ministerio de Salud Pública. La Habana, 1978.

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6. Carmona Gutiérrez, A. y Escalona Reguera M.: El proceso investigativo en la planificación de salud. Plan de salud 1981-1985. Concepto y Métodos. Pág.16-18, Ministerio de Salud Pública, La Habana, 1981.

7. Cuba. Partido Comunista de Cuba. Segundo Congreso. Informe Central. Obra citada. p. 32.

8. Ministerio de Salud Pública: Informe Anual 1984.Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas. La Habana. 1985.

9. Cuba. Partido Comunista de Cuba. Primer Congreso. Tesis y Resoluciones. p.138-141.Departamento Orientación Revolucionaria, La Habana, 1976.

10. Ministerio de Salud Pública: Fundamentos para un nuevo enfoque de la Medicina en la Comunidad. p.22. La Habana, 1976.

11. Atención Médica Primaria en Cuba. Informe presentado por el Ministerio de Salud Pública en la Conferencia Internacional de Atención Primaria de Salud. Alma-Ata. Unión Soviética, 6-12 Sept., 1978.

12. Ministerio de Salud Pública: Informe Anual 1980. Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas. La Habana, 1981.

13. Ministerio de Salud Pública: Informe Anual 1984. Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas. La Habana. 1985.

14. Programa de Optimización de los Servicios. p. 2-5. Ministerio de Salud Pública, La Habana. 1976.

15. Castro Ruz, F.: Discurso en la Asamblea de Balance del Partido Comunista de Cuba en Ciudad de La Habana, el 2 de Octubre de 1977. Rev. El Militante Comunista, Diciembre 26, 1977.

16. Programa de Control de la Lepra. p.3. Ministerio de Salud Pública, La Habana, 1977.

17. 11 Forum Nacional de Higiene y Epidemiología. Informe Final de la Comisión Organizadora. Rev. Cub. Hig. y Epid.13 (1-2): 23-29, Enero-Agosto, 1975.

18. Del Puerto Quintana, Conrado y cols.: Higiene y Epidemiología. Apuntes para la Historia. Editorial Palacio de las Convenciones. Habana, 2002.

19. El Desarrollo de la Salud... obra citada. p.11. V2. 20. El Desarrollo de la Salud... obra citada. p.32. V2. 21. Los datos que se exponen han sido obtenidos de las

siguientes fuentes: a. Diez Años de Revolución en Salud Pública. La

Habana, 1969. b. Plan de Salud 1970-1980. Ministerio de Salud

Pública. La Habana, 1969.

Centenario Salud en Cuba

La lucha por el mantenimiento y desarrollo de los logros alcanzados 1990-2009 Dr. Joaquín García Salabarría(*)

__________________________________ Al finalizar la década de los 80, como se ha dicho, la Salud Pública Cubana había alcanzado un importante nivel de desarrollo y ya constituía un referente en el ámbito internacional. El III Congreso del Partido Comunista de Cuba en su sesión diferida había aprobado el Programa del Partido y en el capítulo de la política social definió los lineamientos para el desarrollo de la Salud Pública que por su importancia, valor productivo y hasta vigencia, consideró necesario leer (pág. 144). La base para el cumplimiento de esos lineamientos estaba en lo realizado hasta ese momento, por eso Fidel había señalado el 19 de julio de 1989 en la Inauguración de Obras de la Salud en el Reparto Guiteras. “Sí, seremos una potencia médica. Ya no queda más remedio que ser una potencia médica. Ya no queda más remedio que ser una potencia médica, no por lo que se haya dicho, sino por lo que has hecho; ya eso nos conduce a ese sitial de potencia médica”. La década de los 90 llegaba a nosotros con una clara estrategia de perfeccionamiento de la Atención Primaria como base del Sistema y con un reto muy importante: Enfrentar con éxito las enfermedades no transmisibles. Entre otras cosas por eso surge un documento trascendental: “Los Objetivos, Propósitos y Directores de la Salud Pública Cubana para el año 2000”. Sin embargo esta década nos trajo un duro golpe para nuestro país en general y para la Salud Pública en particular. La desaparición de la Unión Soviética y la caída del campo socialista en Europa del Este no fueron suficientes, a ello se sumó el endurecimiento del bloqueo imperialista con la promulgación de las leyes Torricelli y Helms Burton para rendir al país por hambre y enfermedades. El país se vio sumido en una profunda crisis económica y el pueblo conducido por Fidel y el Partido se aprestó a enfrentarla mediante una estrategia política. El Período Especial. Para ilustrar con algunos datos la magnitud del problema les comento lo siguiente: 1. Desaparición súbita de los mercados con o que manteníamos cerca del 85% de nuestro

comercio. 2. De 1989 a 1993 el PIB decreció en un 34,8%.

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(*) Profesor Asistente de la Escuela Nacional de Salud Pública. Viceministro de Salud Pública.

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3. La producción de azúcar se redujo a 4,3 millones de toneladas, 3 millones menos de lo alcanzado en 1991.

4. El exceso de circulante superó los 11 mil millones de pesos.

5. La moneda cubana perdió el valor y llegó a cotizarse en una relación de 150 pesos por dólar.

En la Salud Pública el impacto fue colosal a pesar de la voluntad política del Partido y el gobierno expresada en la Directiva del Comandante en jefe para el Período Especial que indicaba: “Mantener y preservar los indicadores de salud de la población cubana”. La capacidad importadora de Salud Pública se redujo de 221,3 millones de dólares en 1989 a 66,3 millones en 1993. Tengan en cuenta que aquí se incluían las importaciones para la industria farmacéutica. Hoy es de aproximadamente 236 millones de USD al cambio con el CUC sin contar las importaciones de la Industria Farmacéutica. Todo esto trajo como consecuencia disminución de los volúmenes de servicios, déficit de medicamentos, deterioro de las instituciones y salida de servicio de una buena parte de la tecnología médica. Un dato que puede dar idea de ello es lo ocurrido con el total de intervenciones quirúrgicas: De 777 737 realizadas en 1990 cayó a 509 198 en 1993. Hoy se hacen 868 822. Los indicadores de salud de la población fueron afectados. Con frecuencia se ha dicho que no hubo afectaciones, pero eso es cuando se analizan los indicadores de mortalidad que tal y como se afirma mantuvieron un ritmo a la disminución. Otro tanto ocurre si analizamos la morbilidad, pongo 4 ejemplos: 1. En 1993 el país se vio afectado por una

epidemia de neuropatía que afectó a 52 568 personas, de ellos 31 305 a forma periférica y 21 265 a forma óptica.

2. El índice de bajo peso al nacer que fue de 7.3 en 1989, se elevó a 90% en 1993, hoy es de 5%.

3. Se incrementó la incidencia de tuberculosis.

4. Se incrementó la incidencia de ectoparasitosis.

En contraposición con todo lo anterior hay que decir que con el liderazgo de Fidel y el Partido, el pueblo cubano tramontó los sitiales más altos del heroísmo y el sacrificio. Fueron los propios trabajadores los que contribuyeron a la búsqueda más eficiente a problemas como la inflación, el déficit presupuestario, el desequilibrio financiero y otros males asociados a la crisis. En Cuba no hubo recetas neoliberales ni terapia de choque. En el Sistema Nacional de Salud se implantaron importantes medidas, algunas de ellas trascendentes para perfeccionar la eficiencia y la calidad de la atención médica y que por su valor hoy las conservamos. Ejemplos de ellas son: 1. El desarrollo de la M.N.T. 2. El Programa nacional de Medicamentos. 3. La introducción y desarrollo de la Cirugía

Ambulatoria que era desconocida en 1989 y hoy significa casi el 70% del total de la Cirugía Mayor.

4. Se variaron los conceptos de utilización de las camas hospitalarias. De un criterio de ingreso para ocupar las capacidades a otros más científico y racional.

En esta etapa entre 1990 y 2000 se graduaron 39 681 médicos y se alcanzó la cobertura del 100% de la población como Médico de Familia. Cuando los historiadores escriban esta etapa de la Salud Pública, seguro estoy que reconocerán que si los índices de salud de la población cubana no sufrieron afectaciones en correspondencia con la magnitud de la crisis fue por: 1. La existencia de un sistema político de

justicia social y equidad que permitió compartir entre todos los escasos recursos

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de que disponía priorizando a los más vulnerables.

2. Por el nivel educacional alcanzado por la población cubana que propició una activa participación en la protección de su salud.

3. Por la capacidad institucional y resolutiva del SNS que inició el PE con importantes problemas sanitarios superados.

4. Por el sacrificio y entrega de los trabajadores de la salud.

La década del 90 tuvo también en la Salud Pública un significado especial en el campo de la colaboración internacional. En el año 1998, 244 colaboradores formando parte de Brigadas Emergentes, parten en ayuda a países de Centroamérica y el Caribe que habían sido desvastados por los huracanes Mitch y George. Un año después en 1999 surge el Programa Integral de Salud que hoy cuenta con 7312 colaboradores que han brindado 414, 009, 774 de consultas médicas y ha salvado 2 129 874 vidas. En esa etapa también surge la ELAM que hoy cuenta con 8063 estudiantes y ha graduado 5 960 médicos de 35 países en sus 4 graduaciones. El siglo XXI abre un nuevo escenario para la Salud Pública en Cuba. La Batalla de Ideas, encabezada por Fidel, se constituyó en el principal escenario socio-político para su desarrollo y al mismo tiempo actúo como catalizador de importantes procesos. En este contexto histórico, el Ministerio de Salud Pública, a finales del 2005 trabajando sobre bases científicas, diseñó y puso en vigor las proyecciones de la Salud Pública hasta el año 2015 que consideran, de manera integral, todos los componentes y determinantes del Estado de Salud de la Población, con un enfoque de riesgo. Estas Proyecciones de la Salud Pública hasta el año 2015, constituyen un valioso instrumento

estratégico y programático del camino que debemos seguir en los próximos años, pues define no solo los propósitos y metas a alcanzar, sino que precisa la organización y funcionamiento, en base a las prioridades del sistema. Los Programas de la Revolución en la Salud pública, integran conceptos, proyecciones, estrategias y acciones concretas encaminadas a mejorar la salud y el bienestar de la población, prolongar su esperanza de vida con mayor calidad, introducir tecnologías y formas de atención novedosas, mejorar los servicios de salud y sus condiciones estructurales y de confort, hacerlos más accesibles e incrementar la satisfacción de la población. Por su importancia resulta imprescindible mencionar cuáles son estos programas: 1. Programa de perfeccionamiento del capital

humano. 2. Programa de reparaciones de instituciones

de salud, mediante el cual de han reparado 266 de los 498 policlínicos, 12 hospitales y 26 otras obras de la salud.

3. Programa de Óptica. 4. Programa de Oftalmología. 5. Programa de informatización que ha

permitido asimilar 28 025 computadoras y enlazar a la red 756 unidades las 24 horas.

6. Programa de Nefrología y hemodiálisis con 47 servicios de Hemodiálisis.

7. Programa de Cardiología. 8. Programa de Ortopedia y Ortopedia

Técnica. 9. Programa de Policlínicos que se

caracterizó por un proceso de transferencia tecnológica que amplió sensiblemente su capacidad resolutiva.

10. Programa de Hospitales donde se destaca la instalación de 75 Tomógrafos, 4 Aceleradores Lineales, 35 Mamógrafos, 8 Angiógrafos, 11 RMN, 19 Densitómetros Óseos, 14 Ganma Cámaras y 24 Eximer Láser.

11. Programa de Áreas Intensivas Municipales con la creación de 121.

12. Programa de incremento y modernización del transporte sanitario con la introducción

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de 422 nuevas ambulancias, de ellas 83 de Terapia Intensiva.

13. Programa de genética y discapacitados que ha permitido la creación de 13 Laboratorios de Citogenética y la formación de 718 Máster en Asesoramiento Genético.

14. Programa de Rehabilitación con la apertura de Salas de Rehabilitación en todos los Policlínicos.

15. Programa de Estomatología. En esta etapa, en el año 2003 se inicia la colaboración masiva con Venezuela con 11 000 colaboradores que hoy llegan a 33 768. Y se inicia el 10 de julio del 2004 la Operación “Milagro” que hasta la fecha ha realizado 1 389 234 operaciones a pacientes de 32 países en Cuba y en 59 Centros Oftalmológicos donados por Cuba en 15 países. En septiembre del 2005 se crea el Contingente Internacionalista “Henry Reeve” que ha cumplido misiones en Guatemala, Pakistán, Bolivia, Indonesia, Perú, Belice, México, Ecuador y China. Por último destacar un hecho trascendente por su carácter revolucionario e innovador: Las transformaciones producidas en el terreno de la formación de los recursos humanos con el traslado del escenario docente al Policlínico y el surgimiento del modelo del Policlínico Universitario. En este proyecto se materializa el principio de la integración de la práctica médica, con la docencia y la investigación y ha dado paso a la creación de 169 sedes municipales y 2292 sedes universitarias y la incorporación de 14 407 jóvenes al NPFML así como la formación de 21 408 jóvenes junto a nuestras Brigadas Médicas en Venezuela, 5 africanas y 1 asiática. Su abordaje y explicación es tema para otro coloquio Resumen Compañeras y compañeros, 100 años después de la creación del ministerio de Salud pública en Cuba, nuestro país se ha convertido en una Potencia Médica Mundial.

Los indicadores de salud alcanzados por la población cubana, el Sistema Nacional de Salud que ha creado, la capacidad desarrollada para la formación de recursos humanos, el capital humano desarrollado, el uso masivo de las más altas tecnologías, la industria farmacéutica, biotecnológica y de equipos médicos de que disponemos y nuestra capacidad de brindar servicios médicos a otros países den fe de ello. Ha sido un largo camino de síntesis de la praxis que la teoría y sin lugar a dudas, dos han sido los pilares fundamentales del nivel alcanzado: 1. La calidad del Médico y otros profesionales

que formamos. 2. Los principios organizativos sobre los

cuales se creó el S.N.S. El pensamiento de los más ilustres hijos de esta nación como Martí, el Che y Fidel le han dado a este proceso un profundo contenido ideológico. “La Salud Pública en Cuba, como ha dicho nuestro Ministro el Comandante Balaguer, no es un simple servicio administrativo del gobierno, sino la esencia de la ideología de la Revolución, contenida en las ideas de Fidel”. Por tanto podemos afirmar que la Salud pública no forma parte de la obra de la Revolución, sino que es parte de la Revolución misma. La verdadera obra de la Revolución son el hombre y la mujer revolucionarios, dignos, cultos, laboriosos y sanos que ha creado. Compañeras y compañeros: La jornada de hoy ha sido una jornada de homenaje por el centenario de la creación del Ministerio de Salud Pública, pero el MINSAP no se rinde homenaje a sí mismo. Rinde homenaje a: Carlos J. Finlay, Guiteras y otras personalidades como ellos de la Salud Pública prerrevolucionaria.

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A los médicos guerrilleros que sembraron la semilla de la Salud Pública Revolucionaria. A los 3000 médicos que no abandonaron a su pueblo cuando un número igual lo hicieron atraídos por los cantos de sirena del imperio. A los que fundaron el Servicio Médico Naval para que fuera posible comenzar a cumplir el programa del Moncada. Los que se graduaron en 1965 en el Pico Turquino junto a Fidel y renunciaron para ellos y las generaciones subsiguientes al ejercicio de la práctica privada. A los que cayeron cumpliendo misiones internacionalistas.

A los trabajadores que cumplieron y cumplen misiones internacionalistas. A los que aquí en Cuba, suplen el trabajo de los que no están. A los que antes, durante y después de los huracanes que azotaron a nuestro país este año, trabajaron intensamente sin abandonar su puesto de trabajo, incluso los miles que perdieron su vivienda. A todos los que como el Che han entendido que para ser médico revolucionario, primero hace falta hacer Revolución.

Muchas Gracias

Centenario Salud en Cuba

El modelo del médico y la enfermera de la familia en Cuba Dra. Nidia E. Márquez Morales(*)

_____________________________ El modelo del médico y la enfermera de la familia, surge como parte del desarrollo histórico de la Atención Primaria en Cuba. Los primeros modelos de esta atención se establecieron a partir del año 1825 con el nombre de Facultativo de semana, el cual fue sustituido por el de Casas de Socorro. [1,2] Con el triunfo de la Revolución, la salud pública se trasforma para bien de todos los cubanos. En la década de los 60 se puso en práctica un modelo de atención, con la creación del Policlínico Integral (1964) sobre la base de brindar asistencia por parte de los médicos en el policlínico y la atención en el terreno de auxiliares de enfermería y trabajadoras sociales, se realizaba por sectores, con una población promedio de 2000 habitantes, que se ocupaban de la solución integral de los problemas de salud de la época. [2] Se inicia así la práctica de una medicina integral, preventiva y curativa, donde se ejecutaban acciones de salud sobre las personas y su medio, estas acciones se agrupaban en forma de programas. El éxito de estos Policlínicos fue la disminución de las enfermedades infectocontagiosas. En esta etapa también se inicia la formación de médicos con la inauguración del Instituto de Ciencias Básicas y Preclínicas Victoria de Girón. En la década del 70, siguiendo los principios de la declaración de Alma-Ata, el Sistema de Salud Cubano elaboró un nuevo modelo de atención primaria, surge el Policlínico Comunitario que no negaba el anterior modelo, sino que mantenía los principios de este e incorporaba nuevos procedimientos. Se establecen en los policlínicos especialistas de Pediatría, Medicina Interna, Ginecología y Obstetricia. Entre las acciones fundamentales logradas fue la mejora en las visitas domiciliarias, pero el éxito mayor de este modelo fue la disminución de la mortalidad infantil, el desarrollo de la vigilancia epidemiológica y el control de las enfermedades epidémicas. [3,4] Ya en esta década, Cuba obtenía resultados favorables en los indicadores de salud, tanto es así, que el sueño de muchos países era una realidad, se alcanzaron las metas de Salud para Todos para el año 2000.

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(*) Especialista de Segundo Grado en Medicina General Integral. Máster en Salud Pública. Profesora Auxiliar del ISCM-H

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El desarrollo social de Cuba era ineludible, se desarrollaba una práctica médica basada en un profundo enfoque clínico- epidemiológico - social y es así como a principios de la década de los 80, surgen las primeras ideas de crear un nuevo modelo de atención comunitario, con profesionales que pudieran integrar, controlar y coordinar el cuidado de la salud de las personas y familias. Poniendo a la familia en el eje de las acciones, es así que se esboza el modelo del médico de la familia. [5,6] En esta época sucedieron hechos muy importantes. Entre ellos está la constitución del Destacamento de Ciencias Médicas Carlos J. Finlay, que surge por la necesidad de ingresar un número alto de estudiantes a las ciencias médicas por las demandas crecientes tanto en el orden nacional e internacional, pero era necesario que esos jóvenes fueran seleccionados entre los mejores, con actitudes de estudio, con vocación y con alto compromiso de servir en cualquier lugar del mundo bajo cualquier circunstancia. Surge también la idea de convertir al médico general en un médico especialista de formación sólida desde el punto de vista técnico y humanístico. De que el médico sería algo más que atender a los enfermos, sino que tendría un papel especial en la medicina preventiva, en la lucha por la higiene, contra los factores de riesgo, en la comunidad, es decir se definía al médico como el guardián de la salud. [7,8] Es entonces que el Comandante en Jefe Fidel Castro orientó, que para validar las ideas de este modelo, era necesario ponerlo en práctica en un lugar determinado y con un grupo pequeño. Es así que comienza en el Policlínico "Lawton" el 4 de enero del 1984 el Modelo del Médico y la Enfermera de la Familia, con diez médicos y diez enfermeras. Este modelo también denominado Médico de las 120 Familias, surge como elemento dinámico y se convierte en el quinto modelo de la Atención Primaria de Salud en Cuba, vigente hasta nuestros días.

La implementación del modelo en el Policlínico Lawton, fue una revolución, la población los acogió como familia, les brindó su hogar para consultas, participaron con ellos en todas las acciones, se materializaron las ideas. Es entonces que a partir del año 1985, el modelo del Médico y la Enfermera de la familia se extiende rápidamente al resto del país, se materializa además la nueva especialidad de Medicina General Integral. La cual definía un especialista de perfil amplio, pero con sólidos conocimientos científico técnico, elevado espíritu internacionalista, alta concepción de su papel como trabajador intelectual bajo los principios de la ética marxista-leninista, con elevado sentido de responsabilidad por el pueblo, modesto, sencillo y combativo ante las conquistas de las ciencias biológicas. [9,10] Con el fin de adecuar el trabajo del médico y la enfermera de la familia, se pone en práctica un Programa, que tiene como objetivo, el de mejorar el estado de salud de la población mediante acciones integrales dirigidas a las personas, familias, comunidad y ambiente, a través de una íntima vinculación con las masas. Este programa sustituía a los programas básicos que estaban vigentes hasta la fecha. El equipo conformado por el médico y la enfermera (equipo de salud) se convertía en la célula básica para el desarrollo del trabajo, estando ambos responsabilizados con las acciones del Programa, siendo el médico el jefe del equipo. Aspecto peculiar del programa es que las actividades se programan teniendo en cuenta las familias como unidad básica, sin olvidar las acciones individuales. Con objetivos específicos de: promover la salud, prevenir la aparición de enfermedades y daños, garantizar un diagnóstico oportuno y atención médica integral ambulatoria y hospitalaria, desarrollar la rehabilitación con base comunitaria, alcanzar cambios positivos en el saneamiento ambiental y lograr cambios en la integración social de la familia

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y comunidad. Lograr además la formación de un especialista en medicina general integral y desarrollar investigaciones que respondieran a las necesidades de salud de la población. [7] Se comienza así una práctica con las siguientes características: INTEGRAL al considerar la unidad de lo preventivo, lo curativo, lo biológico, lo psicológico y lo social, SECTORIZADA por hacerse responsables de asistir determinado número de habitantes, REGIONALlZADA al mantener una estrecha vinculación con las instituciones de atención secundaria y terciaria del territorio en el que operan, para remitir a los pacientes que lo requieran, CONTINUADA pues atienden a la población lo mismo en el consultorio, en los domicilios, en el policlínico o en el hospital, DISPENSARIZADA al atender de modo activo y mantener el control periódico, incluso de los individuos sanos, EN EQUIPO por cuanto forman parte de un grupo básico de trabajo multi e interdisciplinario que jerarquiza, coordina y controla las acciones individuales de cada uno, tanto desde el punto asistencial como en las esferas docente, investigativa y administrativa y CON PARTICIPACION COMUNITARIA porque cuentan con el apoyo de la comunidad y de las organizaciones de masas que la representan, con las cuales se desarrolla el análisis de la situación de salud de su área y establecen las estrategias para la solución de los problemas. El modelo del Médico y Enfermera de la familia, en sus 25 años de existencia ha jugado un papel muy importante en la medicina primaria y comunitaria en Cuba, ha establecido cambios en la calidad y cantidad de las prestaciones médicas, fundamentalmente las de carácter ambulatorio. Además se integró a la familia cubana, ganándose el respeto, autoridad y reconocimiento. Hoy el pueblo identifica a su médico de la familia, como algo suyo. Este médico no solo ha intervenido en las familias cubanas, sino que ha materializado sus conocimientos teóricos y prácticos en

cientos de comunidades de este mundo, con características culturales e ideológicas diferentes que sin traspolar el modelo, ha brindado atenciones de la más elevada calidad. Podemos resumir que el Modelo del Médico y la Enfermera de la Familia surgió como continuidad histórica y por voluntad política. Por lo que defenderlo y perfeccionarlo es defender la Revolución Cubana que no es teoría, sino hechos y realidades. "Es una revolución lo del médico de la familia, que nada ni nadie podrá detener. Ese médico tiene que ser un militante de la salud, velando por la higiene, velando por todo y asesor en cuestiones de salud de cada ciudadano". Fidel Castro Ruz. 1983. Referencias Bibliográficas 1. Delgado García G. Etapas del desarrollo de la salud

pública revolucionaria cubana. Revista Cubana de Salud Pública, 1/1996

2. Delgado García G. Conferencias de Historia de la Administración de la Salud Pública en Cuba. Cuadernos de Historia de la Salud. Pública. No. 81. Ed. Cien. Med. La Habana. 1996.

3. Tejada de Rivero D. Alma-Ata: 25 anos después. Perspectivas de Salud. Washington. 2003; 8 (2): 2-7.

4. La Conferencia Internacional sobre Atención Primaria. Declaración de Alma-Ata. Revista Cubana Adm. Salud. La Habana. 1979;5 (2):177-180.

5. Rojas Ochoa F. La atención primaria de salud en

Cuba, 1959-1984. Conferencia leída en el Simposio "Mario Escalona in Memoriam: Teoría y práctica de la atención primaria de salud". Escuela Nacional de Salud Pública, junio 11 de 2004. Disponible en http/:ww.sld.cu. Consultada 26 de enero 2009.

6. Presno Labrador C. El médico de familia en Cuba. Revista Cubana Medicina General Integral 2006;22(1)

7. Programa de Trabajo del Médico y Enfermera de la Familia el Policlínico y el Hospital. Ministerio de Salud Pública de Cuba. Marzo. 1988.

8. Presno Labrador C, Sanso Soberats F. 20 years of Family Medicine in Cuba. Medicc Review. Noviembre de 2004.

9. López Espinosa JA. Enero 4 de 1984. Inicio del plan del médico y la enfermera de la familia. Acimed 2007; 16(6).

10. Álvarez Sintes R, Díaz Alonso G. La Medicina General Integral en Cuba. Temas de Medicina General Integral. Vo1.1. La Habana: Editorial Ciencias Médicas. 2001.

Centenario Salud en Cuba

El enfoque epidemiológico del Sistema de Salud de Cuba Dra. Silvia Martínez Calvo(*)

_________________________________________ Resumen El reconocimiento internacional a los logros del sistema de salud cubano, la estabilidad -en ocasiones cuestionada- de los indicadores de salud de la población, y los ingentes recursos humanos y materiales invertidos para desarrollar las políticas y estrategias sanitarias nacionales, constituyen un excelente ámbito para analizar la contribución de la Epidemiología a esos positivos resultados en el campo de la salud. Surgen dos provocadoras interrogantes: ¿Estuvo el sistema de salud epidemiológicamente orientado? ¿Las acciones realizadas consienten la propuesta de una Escuela Cubana de Epidemiología? El propósito del trabajo es ofrecer respuestas a estas interrogantes a través de una valoración crítica sobre la probable orientación epidemiológica del sistema y la incorporación o no del pensamiento epidemiológico en las estrategias sanitarias que se diseñan y desarrollan nacionalmente. Contribuye al análisis, una división arbitraria pero notoria: el Seminario sobre “Usos y perspectivas de la Epidemiología” realizado en Buenos Aires, que a partir de su fecha de realización en 1983, trazó pautas para el desempeño epidemiológico en la Región. Esa dicotomía - antes y después del Seminario- configuró los escenarios nacionales para la práctica epidemiológica en los niveles académico, investigativo y en los servicios, sostenidos en 4 pilares básicos: voluntad política, comunidad organizada y concientizada, sistema de salud con accesibilidad, cobertura total y financiamiento amplio, y por último, recursos humanos altamente calificados. El sistema de salud transita por etapas evolutivas cuyo bosquejo aporta elementos para reconocer su probable orientación epidemiológica, y su vinculación o no vinculación con las diferentes corrientes de pensamiento vigentes en cada etapa. Otro aspecto desafiante en el tema, es la propuesta de una Escuela Cubana de Epidemiología, y la valoración realizada en ese sentido, intenta mensurar la distancia entre lo ideal y lo real. En conclusión, se reconoce cierto vacío entre la argumentación teórica y la práctica epidemiológica en el Sistema Nacional de Salud, aunque sean inobjetables los avances en el ámbito sanitario en estas casi cuatro décadas. Resulta ineludible el desafío que esto representa para alcanzar el liderazgo epidemiológico que en el discurso se promueve, para lo cual la reforma del sector salud emerge como un excelente y oportuno espacio. El enfoque epidemiológico del Sistema de Salud de Cuba

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En el último lustro han existido en el ámbito académico nacional, algunas valoraciones sobre la orientación epidemiológica del sistema de salud, y la posibilidad de que esa práctica derivase en la ilusoria y efímera propuesta de una Escuela Cubana de Epidemiología. Es criterio aceptado -al menos teóricamente- reconocer a la Epidemiología como la disciplina síntesis en la Salud Pública (1),

(*) Profesora Consultante de la Escuela Nacional de Salud Pública.

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aunque no se perciba con nitidez su ubicación al interior de los sistemas de salud, y mucho menos se explicite su contribución en los resultados -positivos y negativos- de las políticas y estrategias sanitarias regionales en las últimas décadas. El tema resulta interesante, y el objetivo del trabajo no es solamente reconocer los logros y avances del sistema de salud cubano, si no ofrecer una opinión crítica sobre su probable orientación epidemiológica y la consecuente pretensión de una “escuela de epidemiología”. Para desarrollar el análisis crítico se realiza un bosquejo del sistema nacional de salud en cuatro etapas evolutivas, desde su constitución en 1961 hasta la fecha, que incluye en cada una los aspectos siguientes: modelos asistenciales, estrategias de desarrollo, actividad epidemiológica y actividad formativa. Estimular los criterios, opiniones y valoraciones de los interesados en el tema, - que indudablemente serán asimilados - representa otro objetivo del trabajo. En Cuba, los indicadores convencionales que miden la situación de salud de la población, muestran resultados positivos y estables durante los 35 años de desarrollo del sistema sanitario. Estos resultados están vinculados básicamente a la intención política y la acción promocional del gobierno, y al desempeño de los cuantiosos recursos humanos que posee el sector salud y que según datos de 1998, para atender una población de 11,122,308 hts, se dispone de 339,943 trabajadores –73,9% mujeres- , de los cuales 63483 (57,81 x 10,000 hts) son médicos, 9873 (8,9 x 10,000 hts) son estomatólogos y 82257 (74,2 x 10,000 hts) son enfermeras. Aunque suscribo el criterio de que el número de médicos no determina el estado de salud de una población, en este caso la orientación médico-centrista del sistema, determina que la faceta asistencial recuperativa prevalezca, bien reconocida en una sociedad medicalizada, y consecuentemente aceptada con beneplácito por la población. Entre los indicadores que permiten evaluar el desarrollo –actualmente un tanto cuestionados- se destacan en la esfera socio-sanitaria, la esperanza de vida y la tasa de mortalidad infantil. En el caso cubano, ésta última, a partir de la implantación del programa de control en

1968, desciende paulatinamente de 38,7 por 1000 nacidos vivos en 1970 a 7,1 en 1998. Los recursos invertidos para el descenso son incalculables, tanto humanos como materiales, y la contribución epidemiológica se dirigió prioritariamente a disminuir la parte alícuota que en los inicios del programa aportaban a esas muertes las enfermedades transmisibles. En cuanto a la expectativa de vida, desde la década del 50 se observaba una tendencia a su elevación, que se confirma en décadas posteriores, con la resultante de 74,2 años para los hombres y 78,0 para las mujeres, y una expectativa global de 76 años. Un logro inobjetable de los programas de control epidemiológico fue el descenso de las tasas de mortalidad por enfermedades infecciosas y parasitarias, de 45,4 por 100,000 en 1970 a 9,8 por 100,000 en 1998. Aunque el resultado de las actividades de control incluidas en los programas es sumamente positivo –siempre que estas se realicen con calidad- lo primordial en la orientación epidemiológica del sistema de salud no consiste en la administración de programas, en ocasiones de forma rutinaria, si no en la generación de conocimientos que se derivan de la utilización del instrumental científico de esa disciplina, diseminado en los diferentes niveles organizativos, y de la práctica consecuente en los servicios. Actualmente la situación epidemiológica se caracteriza por: acelerado envejecimiento, disminución de la natalidad y la fecundidad, incremento de la urbanización, deterioro de las condiciones higiénico-ambientales, y como afección más importante, las enfermedades crónicas no transmisibles. (2) En consonancia con la situación descrita y con el liderazgo que se atribuye a la Epidemiología en la Salud Pública, surgen algunas interrogantes: ¿Cómo contribuyó la Epidemiología a los resultados positivos? ¿Se diseminó y arraigó el enfoque epidemiológico al desarrollarse las estrategias sanitarias? ¿Los epidemiólogos aportaron ideas relevantes en el campo de la teoría y la práctica de su disciplina, o simplemente lo intentaron? Como el pensamiento epidemiológico ocupa una buena parte de este análisis, suscribo el enfoque conceptual expuesto por Nájera al respecto: “El pensamiento epidemiológico es aquel que

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pretende introducir el interés colectivo, el punto de vista comunitario o público en la respuesta que la sociedad ofrece a los problemas de salud, en una actitud de búsqueda e investigación permanente de las situaciones que generan o mantienen los problemas de salud.” (3) Ni la eficacia de las acciones de promoción de salud, desarrolladas directa e indirectamente por el gobierno, ni tampoco su reconocida contribución a la elevación del nivel de salud de los cubanos tuvo una justa valoración. (4) El trabajo sectorizado de un organismo como el Ministerio de Salud Pública (MINSAP), responsabilizado con preservar y mantener la salud de la población, contribuyó a cierto “olvido” de las consecuencias favorables de esa acción promocional, dirigida a modificar o eliminar factores negativos, que indudablemente influyen en el estado de salud de la población como son: el analfabetismo, la desnutrición, el desempleo, el ambiente físico agresivo, etc. La orientación preventiva de la estrategia sanitaria, unida a la decisión política estimuladora y a las acciones promocionales gubernamentales, propiciaban el desarrollo de una percepción colectiva de salud que, a mi juicio, no fue cabalmente lograda. El epidemiólogo cubano tuvo una situación de privilegio, pues podía ejercitar sus habilidades técnicas apoyado en lo que propongo como los 4 grandes pilares del escenario nacional para la salud: • Voluntad política • Comunidad organizada y concientizada • Sistema de salud con accesibilidad total y

financiamiento suficiente. • Recursos humanos altamente calificados con

formación multidisciplinaria.

Estos elementos se convierten en requisitos básicos para alcanzar ese “pensar y vivir en salud” indispensable en la comunidad, y para simultáneamente establecer el liderazgo epidemiológico en el sistema de salud. Situación de la práctica epidemiológica antes del Seminario de Buenos Aires Para sustentar mejor el análisis, me atrevo a deslindar la situación del quehacer epidemiológico en Cuba en dos momentos: antes y después del Seminario de Buenos Aires en 1983 (5), que sobre Usos y Perspectivas de la Epidemiología, reorientó el quehacer epidemiológico regional, aunque posteriormente surgieron nuevas valoraciones para mejorar ese quehacer, por ejemplo, el Informe Pemberton para la Comunidad Europea en 1986 (6), la reunión de Taxco en 1987 (7), la reunión de Itapará, Brasil en 1988 (8) y la reunión de Ginebra en ese mismo año (9). Estimo que el Seminario de Buenos Aires representó un hito importante para el desarrollo de la Epidemiología en la Región, y en el caso cubano, contribuyó a reafirmar en unos casos y a modificar en otros la práctica epidemiológica, que apoyada en el escenario que configuran los 4 pilares propuestos, se inició al establecerse en 1961 el Sistema Nacional de Salud. Para ilustrar mejor ese accionar del sistema y la probabilidad de haberse orientado epidemiológicamente, en el cuadro se muestra un resumen de su evolución histórica, conformada por cuatro aspectos esenciales: modelo asistencial, estrategia de desarrollo, actividad epidemiológica y actividad formativa.

ETAPAS, MODELOS ASISTENCIALES, ESTRATEGIAS DE DESARROLLO, ACTIVIDAD EPIDEMIOLÓGICA Y FORMATIVA EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD DE CUBA.

Etapa Modelo asistencial Estrategia de desarrollo Actividad Epidemiológica Actividad Formativa

I (1960-1970) ____________ II (1970-1980) ___________ III (1980-1990) ___________ IV (1990-2000)

Medicina General ________________ Medicina en la Comunidad ________________ Medicina Familiar ________________ Medicina Familiar

- Implantación del Servicio Médico Social Rural. - Creación del Sistema Nacional de Salud. - Desarrollo de infraestructura sanitaria: policlínicos, hospitales, asilos, clínicas estomatológicas. - Relaciones intersectoriales para actividades específicas. ____________________________ - Creación del Policlínico Comunitario. - Transferencia administrativa de la infraestructura a los gobiernos locales. - Creación de los institutos de investigación ____________________________ - Fortalecimiento red servicios hospitalarios -Introducción y extensión de altas tecnologías extranjeras y nacionales. - Creación de centros de Hig. y Epidem. - Progr.de Atenc. Integral a la Familia. ____________________________ - Perfeccionamiento de APS - Participación social e intrasectorial. - Revitalización de hospitales. - Descentralización e incremento del nivel resolutivo del sistema. - Desarrollo de la tecnología de punta y la investigación. - Priorización de programas.

- Programas de control de Enfermedades y daños. - Educación para la salud, básicamente informativa. - Participación comunitaria en sus primeros grados. _________________________ - Mantenimiento de los programas de control y desarrollo de programas de salud para la protección integral de grupos poblacionales. - Participación comunitaria: nivel de cooperación - Perfeccionamiento de la educación para la salud __________________________ - Diseño y ejecución del programa nacional de promoción. - Modificaciones de las técnicas educativas en la comunidad. - Reanimación de la participación comunitaria y la inspección sanitaria. – Persistencia de programas de control. __________________________ - Análisis del sector salud - Desarrollo de estrategia de riesgo. – Creación de la red Municipios por la salud. - Desarrollo de la farmacoepidemio- logía - Revitalización de programas contra enfermedades re-emergentes y emergentes.

- Desarrollo de RH con formación orientada l “paradigma biológico”. - Traspaso de la formación al sector salud. ________________________ - Polos de formación en la comunidad para especialistas de: medicina, pediatría y gineco-obstetricia. - Incremento en la formación de técnicos medios ________________________ - Creación de Facultades de Ciencias Médicas en todas las provincias. – Desarrollo del programa de especialidades médicas. - Creación de la Lic. de Enfermería y Tecnología de la Salud - Nuevo Plan de Est. De Medicina _____________________- Capacitación a equipos de dirección locales. - Capacitación gerencial a todos los niveles. - Evaluación de la competencia y el desempeño profesional. - Perfeccionamiento del programa de Medicina Familiar.

Existe consenso nacional en reconocer que la evolución del sistema transcurre en cuatro etapas evolutivas, que coincidentemente acaecían cada 10 años. Se acompañaron de cambios decenales del modelo de prestación de servicios, aunque dadas las condiciones estatales del sistema de salud, en todas el modelo era de amplia cobertura, accesibilidad universal y con predominio de la asistencia integral priorizada para el nivel local. Simultáneamente los niveles de atención secundario y terciario alcanzaron gran desarrollo, y sobre todo, gran prestigio en la población que consecuentemente reforzó su preferencia por la faceta recuperativa. Las estrategias de desarrollo en cada etapa promovieron espacios equivalentes - al menos teóricamente- tanto para los servicios preventivos como para los curativos, aunque en la práctica se estimulaba el enfoque recuperativo, sustentado en el fortalecimiento y exaltación de los servicios hospitalarios y la promoción y divulgación de los éxitos de la atención médica. Es interesante como la población – aunque no todos - atribuya los grandes logros en la reducción masiva de enfermedades y daños casi exclusivamente al trabajo médico, e ignore el anónimo aporte que en ese sentido hicieron los profesionales y técnicos de las otras disciplinas de la Salud Pública. En cuanto a la actividad epidemiológica, estuvo centrada en los programas de control de enfermedades y daños, y en actividades de educación para la salud ejecutadas por el personal calificado ad hoc, pero con un enfoque eminentemente práctico. Por la importancia de esas actividades epidemiológicas para los objetivos del tema, merecen una valoración algo más amplia. • Control y erradicación de enfermedades

transmisibles. Esta actividad se desarrollaba mediante la estrategia de Campañas y Programas, que al decir de Loureiro, “estos programas contra daños respondían a la Epidemiología más cerca de la Administración de Salud, y esto sucedía en la mayor parte de Latinoamérica desde los 70”. (10) En nuestro ámbito incluían actividades preventivas muy puntuales y respondían al principio del "carácter preventivo de la salud pública cubana". (11)

El "carácter preventivo" se desarrolló, pero no siempre en consonancia con las acciones promocionales de tipo gubernamental; era la epidemiología abordada desde su ángulo más tradicional, y –con excepciones- los epidemiólogos locales centraron su desempeño en las actividades de campo. Los resultados positivos de la aplicación de estas convencionales medidas de control, son inobjetables: eliminación de la poliomielitis, el paludismo autóctono, el tétanos del recién nacido, la difteria y otras prevenibles por vacunación, así como el control de las muertes por EDA en menores de 1 año, del dengue, etc. Estos programas contra enfermedades y daños aún permanecen como eje conductor del trabajo epidemiológico en los servicios. En ese sentido la experiencia cubana puede generalizarse, independientemente del contexto específico de cada país o territorio.

• Educación para la salud. Dirigida

esencialmente a ofrecer información sobre los principales problemas de salud y su prevención, tuvo resultados muy positivos –al menos en las primeras décadas del sistema- al estimular la cooperación de la comunidad en la lucha contra enfermedades y daños. Las actividades educativas básicas eran esencialmente informativas como: charlas, audiencias sanitarias, debates de salud, mensajes y programas radiales, y en la última década se incorporan programas de TV. La comunidad a pesar de su organización y concientización no desarrolló espontáneamente toda su potencialidad, tal como reclama la orientación epidemiológica de un sistema de salud, aunque obviamente existió una valiosa cooperación en actividades sanitarias masivas. Resultó insólito como se eludieron los modelos de práctica social en salud, vigentes en casi todas las sociedades contemporáneas, y aunque las actividades educativas contribuyeron a resolver trascendentes problemas de salud comunitaria -a pesar del marcado centrismo médico del sistema de salud -cabe preguntarse: ¿coincidían esas soluciones con las necesidades percibidas por la población?, ¿se observó con minuciosidad su práctica sanitaria?, ¿se indagó su comportamiento en ese sentido?

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Si la población aún mantiene su avidez por la recuperación más que por vivir saludablemente, esa conducta revela la consecuencia de la direccionalidad de las estrategias en ese sentido al sustituir conscientemente la autorresponsabilidad individual, por el aparente beneficio colectivo. Es notoria la actitud cambiante de la comunidad sobre su participación en la solución de problemas de salud, al transcurrir las diferentes etapas del sistema. En la primera y segunda etapas, el nivel de compromiso social, de conciencia colectiva y la politización masiva, propiciaron su incorporación entusiasta y voluntaria a cualquier actividad relacionada con la salud; ya en la tercera etapa evolutiva, el elevado nivel de información referente al tema aumenta simultáneamente su nivel de exigencia hacia los servicios, que no su autorresponsabilidad por la salud, consecuencia directa de la autosuficiencia que también adquirió el propio sistema sanitario. En la etapa actual se ensayan nuevos enfoques para la participación comunitaria, que garanticen el logro de esta divisa de aquellos sistemas de salud que como el cubano, descansan en la Atención Primaria de Salud. Un ejemplo en ese sentido sería la actual Red de Municipios por la Salud. Todo este quehacer epidemiológico en los servicios debía acompañarse de un andamiaje teórico que lo justificara, hecho que no se percibió nítidamente a través del proceso evolutivo del sistema de salud.

Desarrollo teórico de la Epidemiología. Según Buck, el pensamiento epidemiológico tiene limitaciones teóricas para la definición de políticas de salud, (16) y estimo que en el sistema nacional de salud esa situación fue evidente. La corriente de pensamiento que prevalecía en ese período era bastante ortodoxa, aunque matizada por influencias de algunos “centro emisores internacionales” como es el caso de la Oficina Sanitaria Panamericana, cuyas Orientaciones Estratégicas y Programáticas se insertaban y apoyaban con sistematicidad. Por supuesto que estas “inserciones” y “apoyos” ajustados al pensar

médico-clínico hegemónico prevaleciente y sin alterar los objetivos del sistema. Otra influencia –aunque reducida- fue la “ideología sanitaria” representada por la Higiene Social, que proveniente del antiguo campo socialista, contribuyó a afianzar desde un enfoque “profiláctico”, el control epidemiológico de los problemas de salud. (17)

Faltó modelo teórico, integración conceptual, o al menos, un abordaje crítico para demostrar convincentemente la contribución epidemiológica a los resultados, y en ello los epidemiólogos debemos asumir la responsabilidad. Se requiere de enfoques metodológicos sensatos, profundos, y sobre todo bien objetivos, para convencer de lo "novedoso y diferente" de nuestras acciones, si así fuese. Resulta difícil hacer aportes nuevos en cualquier ciencia por “joven” que sea -como es el caso de la epidemiología- y estimo que retomar categorías y principios científicos particulares, bien conocidos, y tratar de desarrollarlos en la práctica, no constituye en sí nada novedoso. Un aporte sin objeciones, fue el desarrollo de procedimientos no convencionales en el abordaje del sujeto-objeto comunidad, como por ejemplo, el adiestramiento permanente de los líderes formales y no formales, las comisiones y grupos multidisciplinarios, las asambleas y audiencias sanitarias. Los aportes teóricos fueron aún más escasos y en ese sentido suscribo totalmente lo consignado por Silva en un documento inédito: “padecemos de una considerable inhibición intelectual que nos cohíbe de escribir, definir y someter al juicio externo nuestras ideas y concepciones y, en ese contexto (no fuera de él) nuestra experiencia. No existe tampoco un ejercicio sistemático de la crítica al trabajo teórico que se hace fuera de Cuba. Y, se da por añadidura, una tendencia a procurar reglas generales como sucedáneo del análisis y sus instrumentos naturales.”1 La poca sistematicidad en la aplicación de corrientes epidemiológicas de punta no niega su conocimiento, ni en ocasiones su utilización correcta. Fue impostergable la necesidad de enfrentar los daños de mayor magnitud, pero

1 Silva LC. Una reflexión sobre la consolidación de una Escuela Cubana de Epidemiología. Vicerrectoría de Investigaciones y Postgrado. Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. 1992

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ese "enfrentamiento" debía haberse acompañado de análisis reflexivos, de valoraciones sobre esa práctica epidemiológica que sin dudas la experiencia nacional enriqueció. En cuanto a la inserción de pensares latinoamericanos dentro del quehacer epidemiológico cubano, desafortunadamente pareció existir una “invisible coraza” que impidió la aceptación de las corrientes de pensamiento epidemiológico-social desde sus “focos emisores” más connotados México, Brasil, Ecuador y Colombia. Los intentos de confrontación y análisis existieron, aunque limitados a escasas instituciones, pues en las décadas del 70, 80 y hasta iniciados los 90, figuras emblemáticas de estas corrientes como Laurell, Breihl, Granda, Franco, Mercer, Castellanos, Loureiro, Eibenshutz, Betancourt, Nunes, entre otros, visitaron algunos centros docentes en Cuba, o asistieron a eventos nacionales. Aunque estos enfoques epidemiológico-sociales han sido merecedores de análisis fecundos concernientes a su validez metodológica y su aplicación en la práctica (18), es innegable la audacia de la propuesta, con su enfrentamiento a los “poderosos positivistas norteños” y sus seguidores. Eran válidas las expectativas de estos “grupos de pensamiento latinoamericano”, acerca de la contribución del quehacer epidemiológico cubano a esos pensares, expectativas sustentadas en los presuntos vínculos teóricos entre los enfoques epidemiológico-sociales, y los procesos de transformación y estructura de una sociedad. Son inobjetables los cambios que originó el surgimiento del poder revolucionario en Cuba, pero los análisis de esas relaciones particulares entre la Epidemiología, los perfiles de salud y los cambios sociales, son hasta hoy, buenos propósitos. El desafío permanece “latente” y debe tener una respuesta asertiva. Un excelente vínculo entre teoría y práctica debe darse en el ámbito académico, y al respecto su ejemplo más ilustrativo es la formación y superación de recursos humanos para la salud que representó un importantísimo elemento en el desarrollo del sistema de salud en Cuba. Según los datos del cuadro, la formación parece estar en consonancia -en todas las etapas- con

la estrategia de desarrollo prevaleciente, que teóricamente se apoyaba en acciones promocionales y preventivas, aunque en el paradigma formativo predominara un enfoque biológico. Independientemente de las buenas intenciones académicas de la última década, estimo que aún transcurrirá tiempo para que el médico de familia se aproxime a la comunidad desde su ambiciosa y promisoria función de “promotor y preventólogo”, pues hasta hoy esa intención está frecuentemente vinculada con la atención médico-clínica, traducida en la visita a enfermos o individuos en riesgo.

La formación epidemiológica reprodujo los modelos formativos más socorridos, que priorizaban los enfoques descriptivos del problema y la ejecución de medidas elementales de control, y resulta paradójico que una parte considerable de los profesores cubanos no se formaron ni en EUA, ni en Inglaterra, y sin embargo, el modelo formativo reproducido hasta la saciedad, es casi una copia de esos patrones, aunque sin menoscabo de los aportes “criollos”. El problema esencial de la capacitación epidemiológica radicó en lo convencional del proceso formativo y las limitaciones para un desempeño consecuente. (12) Los curriculums -con excepciones- mantuvieron el abordaje maniqueísta de la clásica división representada por las enfermedades transmisibles y las enfermedades crónicas no transmisibles. Ese modelo formativo -afortunadamente superado- propició que generaciones de epidemiólogos no desarrollaran su cualidad predictiva en el desempeño y no percibieran el “agotamiento” del modelo de atención médica en la década del 80. El interés y la pertinacia política si lo percibió y surgió la propuesta oportuna del nuevo modelo MÉDICO Y ENFERMERA DE LA FAMILIA (13); fue este un momento crucial para desarrollar la orientación epidemiológica que se intenta desde los inicios del Sistema Nacional de Salud. Esas “debilidades” formativas con certeza contribuyeron a entorpecer la orientación epidemiológica del sistema, pero no impidieron totalmente ciertos avances de la Epidemiología como disciplina. En ese sentido considero injustas las críticas emitidas por prestigiosos epidemiólogos, y que desafortunadamente encontraron eco en el país, con olvido del patrón de comparación utilizado. Recuerdo una

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conversación muy interesante con el Prof. Milton Terris hace unos años, en que reiteraba su criterio –emitido en una conferencia previa- sobre la carencia en Cuba de investigaciones observacionales rigurosas, al estilo de los grandes centros de investigación y universidades de Norteamérica y Europa. Es pertinente recordar que mientras en los países desarrollados los paladines de la Epidemiología "dura" avanzaban, los epidemiólogos cubanos enfrentaban difíciles problemas de salud heredados del subdesarro-llo sanitario, e instrumentalizaron una práctica epidemiológica coherente, aunque convencional, con la necesidad de transformar ese desfavorable perfil. Simultáneamente asumían la formación masiva de recursos humanos para contribuir al control o eliminación de esos graves problemas sanitarios. A pesar de su tradicionalismo científico no deben abandonarse estas actividades permanentes de control consideradas rutinarias, y menos aún desmantelar la infraestructura preventivo-asistencial desarrollada como respuesta a grandes daños a la salud -léase enfermedades de todo tipo en particular las transmisibles- cuya utilidad es innegable y más con la amenazante situación epidemiológica que representa la emergencia y reemergencia de enfermedades transmisibles. Como bien consigna el propio M. Terris “la epidemiología es una ciencia de campo, cualquier intento de separarla de la realidad concreta para transformarla en algo puramente académico, es destruirla (14). Reconozco que el sistema ofrece ya espacios para reflexionar sobre las ventajas y desventajas de la exclusiva prioridad de los programas de control en los servicios, y que las condiciones son propicias para el avance científico-técnico de la Epidemiología en el país, de forma integral y abarcadora que desarrolle sus usos principales. Aunque “se requieren profesionales más capaces con potencial para el análisis, interpretación, creación y aplicación de los nuevos conocimientos apropiados para la complejidad de los problemas actuales”(15), estimo que un “curso de epidemiología” no transforma vertiginosamente un pensamiento médico hegemónico en un pensamiento epidemiológico. Existe plena convicción en los

decisores de que es impostergable el re-adiestramiento técnico- metodológico de los recursos humanos para enfrentar los nuevos desafíos epidemiológicos, y que esta situación actualmente constituye una urgencia para el sistema de salud. Finalmente merece reconocimiento en esta etapa el aporte de cientos de epidemiólogos, higienistas, administradores de salud, enfermeras, ingenieros sanitarios, microbiólogos, químicos, técnicos de Higiene y Epidemiología, psicólogos, trabajadoras sociales, etc, que desde el campo de la prevención, participaron activamente para lograr avances, y que también compartieron las insuficiencias y limitaciones de esa práctica. Situación de la práctica epidemiológica después del Seminario de Buenos Aires ¿Cómo se recibieron, adaptaron y aplicaron las propuestas regionales en el ámbito sanitario cubano?. Considero que las propuestas regionales que dimanaron del Seminario, básicamente resumen y redimensionan los clásicos usos de la disciplina (19), y esencialmente se concentraron en:

• Análisis de la situación de salud • Desarrollo de investigaciones causales • Vigilancia epidemiológica • Evaluación de programas, servicios y

tecnología. Antes del Seminario, estos “usos” tenían aplicación en el Sistema de Salud -unos con más prioridad que otros - y algunos distantes del enfoque epidemiológico requerido, dígase la evaluación de programas, servicios y tecnología, totalmente orientada a sus aspectos administrativos, y con énfasis en el cumplimiento de metas, o sea, representaba un modelo en desarrollo de lo que Castellanos considera como “ limitaciones para una mejor articulación de la Epidemiología con la planificación, organización y gestión de los servicios de salud”.(20) Como resultado del Taller OPS/OMS realizado en Cuba, y en consonancia con la implantación del nuevo modelo de Medicina Familiar, el área de Higiene y Epidemiología del Ministerio de Salud Pública (MINSAP), patrocinó 2

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importantes y promisorios Seminarios-Talleres en 1987 y 1988 (21). Este modelo de Medicina Familiar se implantó nacionalmente en 1984, y se convirtió en la “piedra angular” de la estrategia sanitaria; su aparición originó nuevas necesidades de adiestramiento y re-calificación de profesionales y técnicos, básicamente en el campo de la Epidemiología. Los resultados de los “debates masivos” en ambos Talleres, se tradujeron en orientaciones concretas para revitalizar el quehacer epidemiológico -al menos teóricamente-dentro del sistema nacional de salud. La consecuencia más relevante fue el diseño y ejecución en los inicios de la década de los 90 de la estrategia sanitaria reconocida nacionalmente por sus siglas OPD/2000 (Objetivos, Propósitos y Directrices) no dependiente en su totalidad de resultados de investigaciones epidemiológicas rigurosas, pero estimo que esa estrategia representó uno de los más intrépidos propósitos de orientar epidemiológicamente el sistema nacional de salud. (22) La estrategia descansaba casi completamente en el enfoque de riesgo, tanto individual como poblacional, y su implementación se acompañó de un Proyecto de Capacitación para facilitar su desarrollo por parte de los equipos locales de salud. Este proyecto se ejecutó nacionalmente durante 5 años (1992-1997), con un enfoque metodológico que a juicio de expertos, resultó ágil y motivador. Se diseñó y ejecutó con la cooperación técnica de OPS/OMS y fue divulgado en las Facultades y Escuelas de Salud Pública de la Región. (23) Actualmente se desarrolla en el país una estrategia sanitaria más “puntual”, que es resumida en una Carpeta Metodológica que facilita su ejecución y evaluación, y que impulsa también acciones promocionales mediante redes de Municipios por la Salud. “La Carpeta Metodológica establece la doctrina de trabajo del sector y sus procedimientos, favoreciendo la integración de acciones en la misma dirección para garantizar el cumplimiento de las Estrategias y Programas Priorizados. Implantada en 1996, es objeto de un proceso de revisión y enriquecimiento continuo. Esta flexibilidad y adaptabilidad a las condiciones existentes, la hacen un instrumento de gran valor para la normalización y estandarización de los procesos técnicos. Se han elaborado Carpetas Metodológicas en las áreas técnicas, ingenieras,

administrativas, económico-financieras y de servicios. (24) En este contexto post-seminario, se desarrolló aún más la red de vigilancia epidemiológica -el más común y en nuestro caso el más diseminado de los usos- cuyo soporte era el eficiente subsistema de información de estadísticas sanitarias, que abarca hasta los niveles locales en todo el país; una limitante era la excesiva centralización de las actividades de análisis e interpretación de datos, y además orientadas casi exclusivamente a las enfermedades transmisibles. (25) Los avances tecnológicos renovaron aquella red inicial de vigilancia epidemiológica, y ésta se incluyó en el recién implantado sistema de Vigilancia en Salud a través de una estructura sólida y verticalizada, y un equipamiento tecnológico bien moderno. Se amplió el espectro al incluir otros “objetos a vigilar”: como: agresiones ambientales, índice ocupacional en hospitales, disponibilidad de medicamentos, etc. (26) El análisis de la situación de salud, que según Castellanos ¨tuvo poca repercusión en los servicios en la mayoría de los países¨. (27), acompaña al sistema nacional de salud desde sus inicios, aunque ha transitado por diferentes momentos en su utilización. Acuñado como diagnóstico de salud su uso no se sistematiza en los servicios y en la década del 70, renace al desarrollarse un nuevo modelo de atención denominado Medicina en la Comunidad, e incluirse como elemento práctico en las especialidades básicas de la Atención Primaria. (28) Sin dudas su “refugio privilegiado” fue el ámbito académico, y con el surgimiento del modelo de Medicina Familiar en la década del 80, resurge el análisis de la situación de salud como instrumento técnico-metodológico idóneo y como habilidad singular del Médico de Familia, que durante los 3 años de su etapa de residente realiza análisis semestrales en la comunidad que atiende. (29) La investigación causal se circunscribe básicamente a los centros nacionales de investigación biotecnológica, clínica, ambiental y ocupacional, aunque en los centros docentes también se desarrollen investigaciones –prioritariamente descriptivas- vinculadas al proceso formativo y concernientes a problemas de salud importantes para el ámbito local.

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Merecen elogios las experiencias positivas de los profesionales ubicados en los Institutos de investigación, que desde su especialización básica, por ejemplo, cardiología, endocrinología, neurología, oncología, nutrición, etc, desarrollan investigaciones epidemiológicas observaciona-les multicéntricas, tanto dentro como fuera del país. Los avances son obvios en cuanto a investigación biológica, genética e inmunológica se refiere; la producción de vacunas inducida por la trascendencia y magnitud de algunas enfermedades transmisibles -es emblemático lo ocurrido con la enfermedad meningocóccica- ha servido de puente entre la investigación epidemiológica observacional, los ensayos de campo y esa producción biológica. Los aportes epidemiológicos “puros” derivados de las investigaciones son infrecuentes, pues lo común –con excepciones- es reproducir esquemas investigativos “probados” internacionalmente y ajustados al ámbito nacional. Una excepción en este sentido fue la relevante participación nacional en dos líneas de investigación propuestas por OPS/OMS en la década del 80, y dentro del Programa Análisis de situación de salud y sus tendencias: Diferenciales de mortalidad y Vigilancia de la situación de salud según condiciones de vida, cuyos resultados fueron presentados en varios Boletines Epidemiológicos de ese período. (30) (31) Son escasas las denominadas investigaciones comunitarias, así como los estudios ecológicos, confundidos con estudios descriptivos sobre problemas comunitarios. Finalmente parecen resurgir con “cuerpo propio” las investigaciones en sistemas y servicios de salud al reclamo de la actual estrategia sanitaria que intenta mantener y superar los indicadores de salud, y también como respuesta a las orientaciones de las políticas regionales en ese campo. (32) Deliberadamente dejo en último lugar lo ocurrido con la propuesta para evaluación de programas, servicios y tecnologías, pues ha sido, a mi juicio, la actividad más endeble del sistema de salud, al menos desde su enfoque epidemiológico. Las evaluaciones “administrativas” prevalecen en afán de medir eficacia y eficiencia, y con preferencia eluden las valoraciones del impacto epidemiológico de programas y servicios. Lo ocurrido en Cuba es reflejo externo, pues este tipo de actividad “evaluativa” es también

reducida en la mayoría de los países en desarrollo; actualmente se reivindica su validez epidemiológica para los servicios, estimulada –entre otros elementos- por los modelos que preconizan las instituciones formadoras. Esporádicamente surge alguna modalidad evaluativa ante “urgencias epidemiológicas”, pero no representa una acción sistemática incorporada al quehacer de los servicios de salud. Alcanza vigencia la evaluación de tecnología, desde una estructura organizativa que parece promisoria, pero estimo que aún son intentos encomiables con resultados inciertos y a largo plazo. Regionalmente se sienten “nuevos aires” para este importante uso de la Epidemiología, el más relegado en su aplicación, y uno de los más relevantes y sugerentes en cuanto a resultados. Comentarios finales Este análisis crítico desde dos escenarios conocidos se propuso ofrecer respuestas a las interrogantes sobre la existencia o no, de la orientación epidemiológica del Sistema Nacional de Salud cubano y de una Escuela Cubana de Epidemiología. Los criterios derivan de la experiencia personal en funciones técnico-administrativas en diferentes niveles organizativos del subsistema de Higiene y Epidemiología. Como consigné, la carencia de una masa crítica nacional constituida por los epidemiólogos comprometidos con los resultados alcanzados, redujo las posibilidades de un debate interno sobre el tema, aunque existieron intentos fallidos en los finales de la década del 80 y también recientemente. Por consiguiente, entre mis objetivos está promover opiniones y comentarios de otros colegas que, dentro o fuera de la región, se han interesado en “descubrir” las bases teóricas que regulan los avances del sistema de salud cubano, y no exclusivamente en los procedimientos para lograrlo. Más que orientación epidemiológica del Sistema Nacional de Salud, afirmo que se desarrolló una aplicación audaz del enfoque epidemiológico más tradicional, acompañando la hegemónica direccionalidad médico-centrista prevaleciente. La erradicación, eliminación y control de enfermedades transmisibles -que en ocasiones representaban una amenaza y en otras una

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adversa realidad- no debe estimarse como resultante absoluta del “liderazgo epidemiológico”, si no un resultado efectivo de la conjunción coyuntural entre los 4 pilares básicos que se requieren para el trabajo epidemiológico dentro del sistema de salud. Por otro lado, la efímera propuesta de una Escuela Cubana de Epidemiología es también intrépida pues una escuela de pensamiento no parece “construirse” con la suma de acciones conocidas, si no por contundentes aportes que contribuyan a enaltecer y reformular la propia disciplina y a reorientar su práctica, tal como verdaderamente sucedió con la conformación de la Escuela Cubana de Pediatría a partir de 1920 (33). El loable propósito de que exista una escuela de Epidemiología en nuestro ámbito, no significa que se haya logrado. Desde los servicios no deben ofrecerse respuestas sobre la vinculación de los argumentos teóricos con la práctica epidemiológica cotidiana, restaría entonces al campo investigativo y al académico reivindicar esa teorización, imprescindible como confirmación de los avances que obviamente ha logrado el sistema de salud. Suscribo el planteamiento de que “el marco social de cada país constituye un condicionante del grado de desarrollo de la comunidad científica y del grado de fortaleza y legitimidad de sus instituciones, así como del nivel de valoración del conocimiento científico-técnico como fundamento de las decisiones” (34), y al mismo tiempo considero atinado y oportuno aprovechar la actual coyuntura de reorientación del sistema dentro de las estrategias de reforma del sector salud, para desarrollar el liderazgo epidemiológico que en el discurso se promueve. Referencias Bibliográficas 1. Guerra de Macedo, C. Discurso apertura. En:

Documento del Seminario sobre “Usos y Perspectivas de la Epidemiología”. Buenos Aires, (Argentina) 7-10 Noviembre 1983. Publicación No. PNSP 84-47, 1984

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22. Objetivos, Propósitos y Directrices para incrementar la salud de la población cubana. 1992-2000. Ministerio de Salud Pública. Cuba. Documento de trabajo, 1992.

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23. Martínez S. Proyecto de superación a equipos de dirección del sistema nacional de salud. Ministerio de Salud Pública, Cuba, 1995.

29. Programa de especialización en Medicina General Integral. (Tomo 1). Ministerio de Salud Pública. Cuba: Edición Provisional, 1990.

24. Propósitos del sistema nacional de salud para el período 1996-2000. En: Gerencia en Salud (Tomo II). Fernández E., Castell-Florit P. (Comp.). Facultad Salud Pública, Ciudad Habana,1998; 190.

30. Mortalidad en las Américas 1950-1990. Bol Epid. 1992; 13: 4-8

31. Diferenciales de salud según condiciones de vida. Líneas futuras de investigaciones sobre perfiles de salud. Bol Epid. 1988; 9: 1. 25. González E. Sistemas de Vigilancia Epidemiológica.

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Epidemiología”. Buenos Aires, (Argentina) 7-10 Noviembre 1983. Publicación No. PNSP 84-47, 1984 34. Tigre C et als. La práctica epidemiológica en los

Sistemas de Servicios de Salud. Rev. Educ. Med. Salud 1990; 24; 306-320. 28. Ordoñez C., Casals A. La participación comunitaria en

el nuevo modelo de Atención Primaria de Salud. Rev Cub Adm Salud 1978; 4:63-69

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Centenario Salud en Cuba

Indicadores de Salud Infantil en Cuba Dra. Berta Lidia Castro Pacheco(*)

Dra. Rosabel Cuellar Álvarez(**)

____________________________________ Introducción En los últimos 50 años Cuba ha estado reportando resultados que muestran cambios muy favorables en cuanto a la situación de salud particularmente en los indicadores relacionados con la Infancia. La Mortalidad infantil ha descendido desde un estimado de 60 por 1,000 Nacidos Vivos antes de 1959 hasta 5.3 por 1,000 Nacidos Vivos en el año 2007. La estructura de la Mortalidad por Causas del menor de un año se ha modificado de un predominio de enfermedades infecciosas y parasitarias a causas perinatales y enfermedades congénitas. Antes de 1959 el 80 % de los partos eran extrahospitalarios y desde 1998 se reporta que el 99.9 % de los nacimientos se produce en instituciones de salud. El índice de bajo peso al nacer que en 1975 era de 11.4% se reduce en un 55.3% con una cifra de 5.2% en el año 2007. Desde el año 2000 el porcentaje de los menores de 2 años con todas sus dosis inmunizantes asciende por encima del 92.1 % y en el año 2007 se reporta una cifra superior al 95%; fueron eliminadas desde 1962 la poliomielitis, desde 1972 las formas clínicas severas de tétanos neonatal, la difteria en 1979, y el sarampión, la tos ferina, la rubéola y la parotiditis en la década del 90. No constituyen un problema de salud (tasas < 0.1 x 100,000 habitantes): el tétanos desde 1987, h. influenzae tipo b desde 2003; y han reducido su morbilidad y mortalidad por encima del 95% la Fiebre Tifoidea, la Enfermedad Meningocóccica, y la Hepatitis B. Otros indicadores relacionados con la salud de la población, en especial de los niños, presentan un comportamiento favorable. La cifra de médicos por habitante que era de 7.2 por 10 000 habitantes en 1970 ascendió hasta 64.4 en el año 2007, es decir un médico por cada 155 habitantes. La esperanza de vida al nacer que se reportó en 70.0 años en 1969 se incrementa hasta 77.0 en el período 2001-2003. Estos logros significativos ocurridos en un país subdesarrollado han sido asociados con grandes cambios en la esfera social y económica y con la prioridad concedida a las inversiones en la atención de la salud infantil. Todos estos sustanciales y rápidos cambios ocurrieron a pesar de una limitada disponibilidad de recursos financieros. (*) Especialista de Segundo Grado en Pediatría y Terapia Intensiva Pediátrica. Máster en Atención Integral al Niño. Profesora Auxiliar. Jefa del Grupo Nacional de Pediatría. (**) Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral y Bioestadística. Funcionaria de la Dirección Nacional Materno Infantil.

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Desarrollo La situación social en Cuba en los años anteriores a 1959 era la de un país tropical, subdesarrollado con falta de equidad en la distribución de recursos materiales. La economía era esencialmente agrícola, dependiente de la industria azucarera, basada en la producción de materia prima y en la importación de productos manufacturados. La población rural representaba el 34.0 % del total del país, sus casas carecían de electricidad en un 93.7 %, de agua potable en 88.5 %, no tenían acceso a servicios sanitarios el 86.0 % y solamente el 3% de las viviendas tenían condiciones estructurales aceptables. El nivel de escolaridad era muy bajo; se calcula que más de medio millón de adultos eran analfabetos y que aproximadamente 600,000 niños carecían de escuelas así como cerca del 50 % de los niños en edad escolar no estaban matriculados en ninguna escuela. La situación de salud era similar. Los registros sanitarios prácticamente no existían, la esperanza de vida estaba alrededor de los 59.6 años y las enfermedades infecciosas de la infancia causaban todos los años un número elevado de muertes. Solamente el 20.0 % de los partos ocurrían en instituciones de salud. Las instalaciones sanitarias eran insuficientes, sólo había 98 hospitales de ellos 97 en zonas urbanas. La atención ambulatoria se ofrecía en forma de limitados primeros auxilios en 161 Casas de Socorro. Estas instalaciones de carácter estatal al igual que los hospitales de servicio público tenían pésimas condiciones sanitarias y permanecían con una perenne saturación de sus capacidades. En 1958 Cuba contaba con 6286 médicos y con 250 estomatólogos, aproximadamente el 65 % de estos profesionales estaban radicados en la Capital del País. En relación con la infancia se apreciaba una morbilidad y mortalidad infantil elevada, marcado subregistro de nacimientos y defunciones, alta tasa de natalidad y fecundidad así como

considerable incidencia de malnutrición sobre todo en la población infantil de las áreas rurales. También había déficit de recursos materiales y humanos, la práctica de la medicina era esencialmente curativa y prácticamente no existía la especialización en las ramas dedicadas a la atención del niño. A partir del año 1959 se inician transformaciones sociales y económicas destinadas a mejorar la inequidad existente y favorecer el desarrollo de la población en todos los aspectos con el objetivo de mejorar las condiciones generales de vida, la educación y la salud. El nivel de vida de la población mejora paulatinamente con la aplicación de medidas de carácter económico y social que benefician sobre todo a la infancia. Para solucionar las dificultades en la atención sanitaria se establece el acceso universal y gratuito a los servicios de salud, se crea el Servicio Médico Social Rural que establece la ubicación de los médicos recién graduados en las zonas rurales mas intrincadas del país, se incrementan las camas hospitalarias y se construyen Hospitales Rurales. Se inician los Programas de Inmunización Masiva así como el Programa de Prevención de la Gastroenteritis; se desarrollan acciones para perfeccionar el sistema de recolección de datos sanitarios y se adoptan entre otras definiciones internacionales el concepto de nacido vivo y la 8va. Clasificación Internacional de Enfermedades. Posteriormente se incorporan las concepciones de educación para la salud y se elabora un Plan Nacional de Reducción de la Mortalidad Infantil en 1970. Se incrementa la formación de personal médico y paramédico y se comienza la Residencia de la Especialidad de Pediatría. En los inicios de la década del 60 se produce una emigración masiva de médicos que reduce a la mitad la fuerza médica disponible en el país. Las estrategias de formación de recursos humanos se establecieron con la finalidad de garantizar que la asistencia a la población no se deteriorara a pesar de las dificultades presentes en aquel momento.

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En las próximas etapas la situación de salud tuvo un comportamiento cada vez más favorable. Los indicadores de mortalidad infantil descendieron evolutivamente (Tablas anexas) así como la morbilidad y mortalidad por enfermedades infecciosas, el nivel inmunitario de los niños se elevó y se introdujeron nuevas vacunas en el esquema de inmunización de los niños. La atención médica a la infancia se perfeccionó con la incorporación de los nuevos conocimientos que adquirían los profesionales y que ponían esa actividad cada vez más acorde con los adelantos científico técnico a nivel mundial. Así, mejoró la calidad de la reanimación al recién nacido y la atención al niño crítico, las técnicas de tratamiento quirúrgico y el diagnóstico de laboratorio y de imagenología, se desarrollaron estrategias y acciones de prevención y promoción de salud como las del Programa contra la Gastroenteritis y contra las Enfermedades Respiratorias Agudas así como la de promoción de la lactancia materna y la prevención de accidentes. Estos resultados estaban en correspondencia con la elevación del financiamiento de los recursos materiales dedicados a la salud; pero un factor importante fue el desarrollo de la atención primaria de salud que evolucionó desde el concepto de Policlínico Integral hasta la concepción cubana de Medicina Familiar que se ha considerado como una fase superior de organización de la atención primaria y del sistema de salud como un todo. Un rasgo característico del sistema de salud a lo largo de estos años ha sido el desarrollo de su sistema de ciencia e innovación tecnológica expresados en el surgimiento de instituciones y servicios científico técnicos especializados. El impacto de los resultados en esta esfera puede medirse en términos muy concretos con la creación de nuevas vacunas, medicamentos y biomateriales, además del perfeccionamiento de procedimientos de diagnóstico, equipos médicos y servicios especializados que han sido establecidos en estas últimas décadas. Estos resultados se han alcanzado a pesar de las dificultades económicas por las que ha atravesado la Isla. En el año 1959 su estructura

económica estaba deformada, basada en un incipiente desarrollo agropecuario y un escaso desarrollo industrial. La situación empeoró en los años siguientes con la pérdida del mercado de la industria azucarera, el bloqueo económico y el éxodo de profesionales de alta calificación de todos los sectores de la economía. En la década del 70 y del 80 se desarrollaron planes y programas de colaboración económica muy favorables con países desarrollados pero fundamentalmente con los países socialistas que, a través del Comité de Ayuda Mutua Económica (CAME) garantizaron a la Isla fuentes de suministro y mercado así como colaboración técnica. La desaparición del Bloque de Países Socialistas especialmente de la URSS tuvo un impacto negativo sobre la situación financiera y muchos programas de desarrollo fueron afectados. En el período correspondiente a los años 90 se desarrollaron programas para garantizar el mantenimiento de las conquistas sociales y la atención a los grupos vulnerables entre ellos los niños. Se mantuvo el apoyo de Organismos Internacionales como OMS y UNICEF y a pesar de las dificultades se mantuvieron los compromisos de colaboración con países en desarrollo a los que Cuba envía médicos a realizar labores asistenciales y docentes así como asistencia técnica y asesoramiento en programas de salud. La formación de recursos humanos y la capacitación de recursos humanos en servicio han ocupado un lugar fundamental en esta colaboración tanto en la presencia de profesores en países de África, Asia y América Latina como en el otorgamiento de becas a estudiantes de esas naciones. Hoy miles de médicos y técnicos formados en las facultades de medicina cubanas prestan atienden enfermos en más de 170 países. A las dificultades económicas se unen las afectaciones provocadas por las catástrofes naturales relacionadas con su ubicación geográfica que la convierte en víctima frecuente de fenómenos climatológicos adversos como los ciclones tropicales, otra adversidad que ha padecido la población cubana es la de epidemias como la Fiebre Tifoidea, la Enfermedad Meningocóccica, el Dengue, y otras que han causado víctimas de diferentes edades y afectado seriamente la

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La experiencia de la aplicación de un modelo con reconocidos y beneficiosos resultados merece ser estudiada y observada como ejemplo para identificar los fundamentos de un programa que puede ser desarrollado en otros países y contribuir a la salud de los niños en sus territorios.

situación sanitaria durante y después de su ocurrencia. A pesar de las dificultades el país ha logrado resultados favorables en la salud de la población y especialmente en materia de salud infantil.

Gráficos que muestran la tendencia de la mortalidad de los menores de 15 años en Cuba desde 1959 hasta 2006.

Reporte Preliminar. Fuente: Dirección Nacional de Estadística. Ministerio de Salud Pública de Cuba.

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* Reporte Preliminar. Fuente: Dirección Nacional de Estadística. Ministerio de Salud Pública de Cuba.

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Centenario Salud en Cuba

La colaboración médica internacionalista Dr. Nestor Marimón Torres(*)

Dra. Evelyn Martínez Cruz(**)

_____________________________ Resumen

El presente estudio está dirigido a describir la evolución y trascendencia de la colaboración médica cubana dentro de la historia del Sistema Nacional de Salud, profundiza en las diferentes modalidades que la conforman y que se desarrollaron de acuerdo a las transformaciones económico-sociales del país, la evolución cronológica de la historia de la colaboración médica y docente, así como los diferentes elementos que incidieron en las modificaciones y el perfeccionamiento de la misma. Se exponen las perspectivas de esta colaboración en el siglo XXI, con el propósito fundamental centrado en la formación de recursos humanos de la salud como única vía posible para alcanzar un desarrollo sostenible de la salud de las poblaciones.

La historia y los inicios El pueblo cubano demuestra una gran entereza a lo largo de los años, muchos son los ejemplos que revelan esta afirmación, pero uno de los más significativos aportes en la historia de la medicina fue la creación de la primera Secretaría de Sanidad y Beneficencia del mundo, siendo el primer país que elevó a categoría ministerial su organización de salud pública.

Esto ocurrió durante la segunda ocupación norteamericana, en que la Comisión Consultiva, organismo creado por el gobierno interventor en sustitución del Congreso de la República, al discutir y aprobar la Ley Orgánica del Poder Ejecutivo, incluyó entre las Secretarías de Despacho la de Sanidad y Beneficencia. Esta ley fue promulgada por Decreto No. 78 del Gobernador Provincial y apareció publicada en la Gaceta Oficial el 26 de enero de 1909, para entrar en funciones dos días después al restaurarse en esa fecha la república burguesa. (1)

De esta forma quedaba la organización de la salud pública cubana unificada, independiente y elevada a categoría ministerial para tener Cuba la prioridad de hacerlo en todo el mundo, ya que otros países lo lograron años después. Así, Austria elevó la suya en 1917; Checoslovaquia en 1918; Rusia después de la Revolución de Octubre; Gran Bretaña en 1919; Francia en 1920; República Dominicana y Líbano en 1921; Turquía en 1923, entre los primeros.

Los Estados Unidos de Norteamérica creó su ministerio después de 1940 y muchos países importantes como Alemania Federal, China, Dinamarca, Suecia, Noruega, Finlandia, España, Italia y Suiza tienen su organización de salud pública adscripta a otros ministerios.

(*) Máster en Salud Pública. Especialista de Primer Grado en Administración de la Salud. Profesor auxiliar de la Escuela Nacional de Salud Pública y Jefe de la Cátedra de Salud Pública Internacional. (**) Máster en Salud Pública y Salud Internacional. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Instructor de la Escuela Nacional de Salud Pública.

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Por la Ley Orgánica del Poder Ejecutivo, el Departamento Nacional de Sanidad y todas sus dependencias municipales, así como la Junta Superior de Sanidad, el Departamento de Beneficencia y la Junta Central de Beneficencia con sus juntas municipales e instituciones dependientes, pasaban a formar parte de la nueva Secretaría. En esta forma se mantendrá la Secretaría hasta la puesta en vigor de la Constitución de 1940 en que se le dará una nueva estructura y cambiará su nombre por el de Ministerio de Salubridad y Asistencia Social. (1)

El año 1959, marcó un punto importante en esta evolución, momento en que triunfa la Revolución cubana y en el que se realizan importantes transformaciones políticas, económicas y sociales a favor del pueblo.

La historia de la salud pública nacional en el período de Revolución Socialista, se agrupa en cuatro etapas para su mejor comprensión: I. De integración del Sistema Nacional de

Salud único, que comprende 1959 y años de la década de 1960.

II. De consolidación del Sistema Nacional de

Salud único, años de la década de 1970.

III. De incorporación y desarrollo de alta tecnología médica, impulso a las investigaciones y dispensarización de acciones de salud a toda la población del país a través del modelo de atención primaria del Médico y Enfermera de la Familia, años de la década de 1980.

IV. De lucha por la preservación de las

conquistas logradas en el campo de la salud pública y por su desarrollo en condiciones de crisis económica, años de las décadas de 1990 y 2000.

El Sistema Nacional de Salud cubano, elevado a categoría ministerial hace un siglo, mantiene en la actualidad un alto ritmo de crecimiento, basado en sus principios, que son: • La salud es un derecho de la población. • La salud de la población es responsabilidad

del Estado.

• Los servicios de salud alcanzan toda la población por igual.

• Las prácticas de salud tendrán una sólida base científica.

• Las acciones de salud tendrán una orientación preventiva.

• La participación social es inherente al manejo y desarrollo de los servicios de salud.

• La solidaridad internacional será práctica de los servicios de salud. (2)

El principio de la solidaridad internacional

Los antecedentes de la solidaridad internacionalista de la medicina cubana se remontan a la época de la colonia en la que médicos de forma espontánea, expresan su espíritu revolucionario al partir a diferentes países para ofrecer su ayuda como profesionales o alistándose en sus ejércitos como soldados. Se pueden enumerar algunos ejemplos como son: Dr. Antonio Lorenzo – Luaces de Iraola que participó con el grado de Coronel en la Guerra de Secesión Norteamericana, Dr. Manuel García – Lavín y Chapotín en la guerra franco – prusiana y en la que por los méritos alcanzados se le concedió la legión de honor de Francia y Dr. Luis Díaz Soto que participó en la lucha del pueblo español contra el fascismo en la guerra civil de 1936-1939, entre otros. (3)

Pero no es hasta el triunfo revolucionario que se recogen antecedentes concretos e institucionales de ayuda en el campo de la salud con otros países.

Un aspecto importante en este sentido lo constituye el apoyo y los aportes brindados por eminentes científicos cubanos en Organismos Internacionales.

En el año 1902 cuando la isla arriba formalmente a su independencia el 20 de mayo, pudo enviar una delegación a la I Convención Sanitaria Internacional de Washington celebrada del 2 al 4 de diciembre de ese año y en la que fue fundada la Oficina Sanitaria Internacional.

La dirección de la Oficina quedó integrada por un presidente, un secretario y cinco vocales;

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uno de los cuales lo fue el gran sanitarista cubano doctor Juan Guiteras Gener, jefe de esta delegación en la Convención y una de las principales figuras de la oficina en sus próximos veinte años. De esta primera delegación también formaría parte el doctor Carlos J Finlay.

El doctor Guiteras representó a Cuba en las II y III Convenciones celebradas en Washington (1905) y México (1907) respectivamente. En 1909 se le cambió el nombre de Convención Sanitaria por el de Conferencia y así a la reunión llevada a cabo en San José de Costa Rica del 25 de diciembre de 1909 al 3 de enero de 1910, se le llamó IV Conferencia Sanitaria Internacional. (4)

Guiteras además de ser fundador de la oficina, fue uno de sus dirigentes más importantes durante sus primeras dos décadas, fue uno de los que discutió y aprobó el Primer Código Sanitario Panamericano, ocupó una de las vicepresidencias de la misma, la presidencia de la Comisión de Fiebre Amarilla, vocal del comité de Tracoma, Beriberi, Meningitis Cerebro Espinal, siguió siendo reelegido como vocal de la oficina hasta que en el año 1921 fue nombrado secretario de Sanidad y Beneficencia de la República de Cuba. Otros médicos cubanos que desempeñaron un rol importante en las primeras décadas de la Oficina Sanitaria Internacional fueron los doctores Hugo Roberts Hernández, Mario García-Lebredo Arango, Arístides Agramante Simoni y Francisco María Fernández Hernández, entre otros que dieron su aporte en diferentes etapas. (5)

La presencia cubana se ha mantenido de forma permanente y activa dentro de la Organización Panamericana de la Salud, desde su surgimiento hace 106 años y de esta forma Cuba ha contribuido a cumplir con los mandatos de esta Organización.

Enfoques de la solidaridad después de 1959

El pueblo cubano durante toda su historia ha tenido manifestaciones de solidaridad con otras

naciones del mundo, evidenciadas desde los inicios del triunfo revolucionario, legados del pensamiento latinoamericanista de José Martí, Ernesto Che Guevara y Fidel Castro Ruz. La continuidad de estas ideas por el Comandante en Jefe Fidel Castro durante todos estos años de revolución han sido la expresión del principio internacionalista del pueblo; expuesto de diferentes formas y vías, ejemplo son las asesorías técnicas en diferentes esferas, ya sean en la construcción, explotación y desarrollo de industrias, la agricultura, ganadería, avicultura, la pesca, el azúcar, la educación, el transporte, las comunicaciones y la salud. (6) La revolución cubana no esperó su desarrollo económico y consolidación política para comenzar a brindar ayuda en el campo de la salud, aun con el éxodo masivo de médicos que se produjo a partir de 1959 cuando el país contaba con 6 286 profesionales y emigró el 50 % de esta cifra, incluyendo un tercio de los profesores de la única escuela de medicina que había en Cuba. (7, 8) A pesar de las acciones enemigas por tratar de desestabilizar la Revolución, en 1960 se envía una brigada médica emergente y varias toneladas de equipos e insumos a Chile, afectado por un intenso terremoto que dejó a miles de fallecidos. Tal y como expresó el Dr. Salvador Allende, entonces senador de ese país, de visita en Cuba y que acompañó a dicha brigada; “Vi los camiones pasando por las calles de La Habana y vi la generosidad anónima del que entrega lo que hace falta y que vale mucho más que lo que entregan los países ricos”. (3) No obstante, es el 17 de Octubre del año 1962 que el Comandante en Jefe anuncia al pueblo, en el acto de inauguración del Instituto de Ciencias Básicas y Preclínicas “Victoria de Girón”, la decisión del gobierno cubano de brindar ayuda en el campo de la salud, afirmando: “…Y por eso nosotros, conversando hoy con los estudiantes, les planteábamos que hacen falta 50 médicos voluntarios para ir a Argelia, para ir a Argelia a ayudar a los argelinos.

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Y estamos seguros de que esos voluntarios no faltarán. ¡Cincuenta nada más! Estamos seguros que se van a ofrecer más, como expresión del espíritu de solidaridad de nuestro pueblo con un pueblo amigo que está, peor que nosotros…” “…Claro hoy podemos mandar 50, dentro de 8 ó 10 años no se sabe cuántos, y a nuestros pueblos hermanos podremos darle ayuda; porque cada año que pase tendremos más médicos, y cada año que pase más estudiantes ingresarán en la Escuela de Medicina; porque la Revolución tiene derecho a recoger lo que siembra y tiene derecho a recoger los frutos que ha sembrado…” (9) Se considera entonces la fecha de inicio de la Colaboración Médica Internacional Cubana con brigadas permanentes el 23 de Mayo de 1963, con el envío de la primera brigada a Argelia, compuesta por 55 colaboradores que brindan sus servicios por un año. Aquí queda claramente expuesto el principio del internacionalismo en salud, de la solidaridad internacional del sistema cubano de salud pública y su fundamento ético, profundamente humanista, no como diplomacia médica, no como vehículo de difusión de una doctrina política y no como incentivo de relaciones comerciales o venta de servicios. (10) Durante estos 49 años, el número de colaboradores y de países donde se brinda la ayuda se incrementa, se gana en experiencia y se mejora cada día más en calidad de la atención, se diversifica la cooperación médica en la mayoría de los campos de la salud y sobre todo en el área docente donde paulatinamente se abre un mayor número de facultades médicas en el exterior, y de la misma manera se ha comportado el número de estudiantes extranjeros en Cuba, graduándose hasta la fecha un total de 10 241 estudiantes en las carreras de Medicina, Estomatología, Licenciatura en Enfermería y Técnicos de la Salud de 108 países hasta el curso escolar 2007-2008. (11, 12) En este período un total de 127 600 colaboradores brindaron su ayuda en 104

países, agrupados por continentes de la siguiente forma:

África: 37 países con 42 588 colaboradores.

América: 38 países con 75 717 colaboradores.

Euro-Asia y Medio Oriente: 29 países con 9 295 colaboradores.

Hoy existe colaboración médica en 74 países y 38 538 trabajadores de la salud cumplen con esta responsabilidad. (11, 12, 13)

En todos estos países, la colaboración médica se mantuvo y mantiene en forma totalmente desinteresada, la misma se rige por fundamentos básicos, los cuales se resumen en: • La colaboración constituye un eje

importante de la política exterior cubana como vía para la verdadera integración.

• Se canaliza a través de gobiernos centrales y locales y se busca crear o fortalecer una infraestructura que permita su sustentabilidad.

• Se desarrolla a partir de la suma de potencialidades entre los países involucrados, sin fines de lucro, teniendo en cuenta las diferencias y asimetrías existentes.

• Se envían profesionales y técnicos de la salud que se dedican fundamentalmente a la atención primaria, prestan sus servicios a toda la población sin distinción de razas, credos e ideologías, sin mezclarse en asuntos de política interna y respetando las leyes y costumbres de los países donde laboran.

• Sigue la máxima de responder a las necesidades planteadas por los países receptores de la ayuda.

• Por su naturaleza institucional intenta beneficiar el mayor número de población posible y se desarrolla en las zonas más remotas postergadas. (14)

Cuba representa con ello un precedente sin paralelo en la historia de las Relaciones Internacionales, si se toma en cuenta que nuestro país no ha alcanzado aun un completo desarrollo económico. (10)

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Este incremento sostenido de la colaboración médica en general y la docente en lo particular fue posible también por el desarrollo y fortalecimiento que adquiriera el Sistema Nacional de Salud. Basta señalar que de 3 mil médicos en los primeros años de la revolución, hoy existen más de 72 mil, de ellos 32 548 son especialistas de Medicina General Integral y de una sola Facultad de Medicina que pertenecía a la Universidad de La Habana, hoy existen 22 Facultades de Medicina incluyendo la Escuela Latinoamericana de Medicina. (12) El escenario docente se ha extendido, no solo a las provincias que tienen sus escuelas, sino también a los municipios y policlínicos que ya tienen sus sedes universitarias, pues las transformaciones que se producen en la enseñanza han permitido que el país completo sea hoy una gran Universidad. Evolución de la Colaboración Médica El desarrollo y evolución de la Colaboración Médica pasa por diferentes etapas que están condicionadas por factores externos y/o internos que repercuten en el contexto nacional. Su evolución por décadas es de la siguiente forma; etapa de los 60, se inicia la colaboración en la modalidad de misión internacionalista, la misma se basa en el principio de una ayuda solidaria gratuita y estuvo potenciada por los diferentes movimientos de liberación que se desarrollaron en África y Centroamérica. De esta misma forma se comportó en los 70 y 80. Ejemplos de países con colaboración en estos años fueron Argelia, Angola, Etiopía y Nicaragua, La década de los años 90, estuvo marcada por eventos externos que afectaron sobremanera la economía cubana; dentro de ellos la desintegración de la URRS con la desaparición del campo socialista, nuestro principal mercado, el inicio del Período Especial y el recrudecimiento del bloqueo económico de Estados Unidos hacia Cuba.

Esta situación potenció el surgimiento de una nueva modalidad de cooperación; la Asistencia Técnica Compensada o Contrato Directo, la esencia de la misma consistió en que se establecía un acuerdo, por el cual el médico contratado percibía una remuneración por los servicios que prestaba y por este concepto entraba al Sistema un aporte que permitía mantener al resto de la colaboración médica, que debido a la situación económica que existía en el país no se podía asumir. Al final de los 90 se producen eventos naturales en el área de Centroamérica y el Caribe (Huracanes George y Mitch) que modificaron todo lo que se realizaba hasta estos momentos, disminuye la modalidad de Misión Internacionalista, la Asistencia Técnica Compensada se reduce de forma paulatina y aparece el Programa Integral de Salud, el 3 de noviembre de 1998, inicialmente en Centroamérica y el Caribe y posteriormente se extiende hacia África y el Pacífico, así como la creación en este período de la Escuela Latinoamericana de Medicina, como elemento básico de continuidad de este Programa. La esencia del mismo es el envío de Brigadas Médicas hacia lugares remotos, de difícil acceso, donde no había presencia de médicos nacionales y a los que solo se les proporciona un dinero de bolsillo para las necesidades básicas. El nuevo milenio, con el impulso y desarrollo de la Revolución Bolivariana en Venezuela, se convierte en un factor externo que propicia la aparición de la modalidad de Programas Especiales, este fue Barrio Adentro el 16 de Abril del año 2003, modalidad más avanzada y completa (en términos de servicios brindados dentro de un país), actualmente como expresión de la Alternativa Bolivariana para las Américas (ALBA). (15) Otro importante suceso es la creación del contingente Internacional de médicos especializados en situaciones de desastres y graves epidemias Henry Reeve, el 25 de Agosto del 2005 por iniciativa del Comandante en Jefe Fidel Castro Ruz. Este se organiza como consecuencia de otro desastre natural; el huracán Katrina, que afectó a los territorios de

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Lousiana, Mississippi y Alabama en Estados Unidos y constituye un nuevo enfoque de la Medicina de Desastres, aunque a partir de 1960 ya Cuba brindaba esta ayuda ante desastres naturales a través de Brigadas Emergentes. (15, 16)

Hasta la fecha, 10 mil cooperantes cubanos integran el Contingente y 4 156 de ellos ya cumplieron misiones en siete países: Guatemala, Pakistán, Bolivia, Indonesia, México, Perú y China con importantes resultados en su trabajo. (13,14)

La evolución histórica de la Colaboración por décadas se resume en el siguiente esquema: (15)

Otros eventos significativos que amplían las posibilidades y perspectivas de la ayuda cubana en el campo de la Salud en el exterior es la Operación Milagro, que se inicia en el año 2004 cuando el 8 de Julio llegan los primeros pacientes de Venezuela, el 22 de Julio del 2005 se ofrece a 15 países del Caribe y el 15 de septiembre del 2005 se extiende a 12 países de América Latina. Desde su inicio hasta Enero del 2009 se realizaron 1 425 921 intervenciones quirúrgicas a pacientes de 33 países, de estos 172 613 han sido operados en Cuba y 1 253 308 en 51 Centros Oftalmológicos instalados por Cuba en 12 países. (13,14) La voluntad por garantizar la continuidad y el perfeccionamiento de las acciones realizadas hasta el momento, son los pilares básicos del éxito de esta hermosa tarea. Los países que reciben la ayuda reflejan mejores indicadores de salud que se pueden considerar como resultados de estos esfuerzos.

Por ejemplo, solo en los primeros 10 años de colaboración en el Programa Integral de Salud en 42 países, se han realizado más de 457 millones de consultas médicas, de ellas en terreno 174 millones 732 mil 736 pacientes, 954 919 partos realizados, 2 millones 832 mil 973 intervenciones quirúrgicas y más de 2 millones de vidas salvadas. (13, 14, 17) La reducción de las tasas de mortalidad infantil y materna son indicadores que demuestran la relevancia del trabajo que se realiza. Ejemplos de países como Guatemala que a la llegada de la brigada presentaba una tasa de Mortalidad Infantil de 45 x 1000 NV y durante este período se redujo a 16 x 1000 NV en el área atendida por la colaboración médica, en Gambia de 121 x 1000 NV a 40,6 x 1000 NV, también la reducción de las tasas de Mortalidad Materna, ejemplos Haití de 457 x 10 000 NV a 285 x 10 000 NV, Ghana de 214 x 10 000 NV a 43 x 10 000 NV. (13,18) El Programa Especial de Cooperación con Venezuela, en 5 años de desarrollo a través

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del trabajo realizado por sus diferentes modalidades: Barrio Adentro I, Estomatología, Ópticas y Barrio Adentro II compuesto por 483 Centros de Diagnóstico Integral, 26 Centros de Alta Tecnología y 548 Salas de Rehabilitación Integral, presentan como principales resultados los siguientes: 332 millones 616 mil 379 consultas médicas, 74 mil 398 intervenciones quirúrgicas, 6 mil 800 partos, 475 mil 393 vidas salvadas y 19 millones 126 mil 451 pacientes en rehabilitación. (14) Además como parte de las acciones de Cooperación se realizó el estudio nacional de Discapacidad, cuyo principal impacto es el social ya que permitió diagnosticar y tomar decisiones encaminadas a mejorar la salud de las personas necesitadas. Toda la panorámica y el resumen histórico antes señalado demuestran la necesaria evolución, perfeccionamiento y desarrollo de los objetivos o líneas de trabajo de la colaboración médica. En los inicios, la ayuda se basaba esencialmente en la asistencia médica. Posteriormente se realizaron diferentes actividades encaminadas a la capacitación y formación de recursos humanos y actualmente la asistencia médica per se no es el elemento fundamental de la misma, pues la formación de Recursos Humanos gana espacios cada vez más importantes dentro de ella, combinándose o integrándose a la labor asistencial mediante el desarrollo de Facultades de Medicina, la capacitación a líderes de la comunidad (formales e informales), la formación de técnicos, las asesorías en diferentes Ministerios de Salud y como aspecto crucial la aplicación del Nuevo Programa de Formación en Medicina con buenos resultados a través de las Brigadas Médicas. No se puede perder de vista la consideración de la salud como un recurso imprescindible para el desarrollo y sostenibilidad en cualquier contexto. Al mismo tiempo la formación y el perfeccionamiento de los recursos humanos en los sectores sociales y sanitarios constituyen un componente preciso para el desarrollo sostenible de la sociedad. Y en este caso la formación y capacitación de los recursos humanos para la salud son factores esenciales

para garantizar la propia continuidad de la colaboración médica. (15) Un resultado concreto y relevante es la participación de 534 305 personas en las diferentes actividades de capacitación y formación de recursos humanos, de ellos, 220 729 participaron en cursos y adiestramientos, 895 son auxiliares técnicos graduados, 1 054 técnicos formados y 304 profesionales de la salud y de estos 278 son médicos. (13, 18, 19) Durante los 49 años de historia de la colaboración, la formación de recursos humanos es un elemento primordial y como se explicó anteriormente indisoluble de la asistencia médica; la apertura de 11 escuelas de medicina en el exterior con personal cubano así lo demuestra. En orden cronológico la primera fue en Yemen del Sur en 1976, Guyana 1984, Jimma (Etiopía) 1984, Guinea Bissau 1986, Mbarara (Uganda) 1988, Thamale (Ghana) 1991, Huambo (Luanda) 1992, Gambia 2000, Guinea Ecuatorial 2000, Haití 2001 y Eritrea 2003. (12,13, 15) La Escuela Latinoamericana de Medicina inaugurada en Noviembre de 1999, fue la alternativa diseñada para lograr la continuidad del Programa Integral de Salud, como complemento y sostenibilidad del mismo. A esta institución ingresan estudiantes de las regiones más postergadas, de familias humildes y de diferentes grupos étnicos, dotados al egresar de una buena formación desde el punto de vista científico, capaces, competentes, con una inclinación hacia la atención primaria de salud y grandes valores humanos. Se han efectuado cuatro graduaciones de esta escuela, la primera fue en Septiembre del 2005, con un total de 1 611 médicos, la segunda con 1592, la tercera con 1841 y la cuarta de 1669 profesionales. En el curso escolar 2008-2009 existe una matrícula de 1933 estudiantes pertenecientes a 18 países de América Latina y el Caribe. (11, 12, 18, 20, 21, 22) En el año 2004 como parte de las profundas y esenciales transformaciones que se producen dentro del Sistema Nacional de Salud para

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continuar elevando la calidad de los servicios que se brindan a la población, se comienza un nuevo modelo formativo de la carrera de Medicina, el mismo utiliza como medios de enseñanza las Tecnologías de la Información y las Comunicaciones, tiene como base al Policlínico; estructura fundamental de la Atención Primaria de Salud, con el enfoque de formación desde los servicios para mejorar la calidad de los mismos y con el principio de la educación en el trabajo como esencia en esta forma de enseñanza. Al mismo se le denomina Nuevo Programa de Formación en Medicina, comenzó en 75 policlínicos del país los que se convirtieron en Policlínicos Universitarios y hoy se aplica este método en todo el territorio nacional. (12) Esta experiencia por las ventajas que posee se comienza a aplicar para estudiantes extranjeros dentro y fuera de Cuba con la realización de las adecuaciones necesarias, con profesores cubanos y ya existen avances importantes. El 21 de Agosto del 2005, se celebra en el extremo más occidental del país, la inauguración de Villa “Bolívar” construida con la cooperación de Venezuela y en presencia de los presidentes Fidel Castro Ruz y Hugo Chávez Frías y en este marco se establece el “Compromiso Sandino”, con el propósito de formar en Cuba 200 000 médicos en un período de 10 años para Latinoamérica, esta experiencia que comenzó en el 2006 y hoy existen 14 542 estudiantes distribuidos en cinco provincias del país. (12, 14, 23) Otras experiencias relevantes en la aplicación de este Programa son:

• Formación de estudiantes de Medicina Integral Comunitaria en Venezuela, que cuenta con una matrícula de 20 578 estudiantes distribuidos en primero, segundo y tercer año de la carrera.

• Nuevo Programa de Formación de médicos en países del PIS, por esta modalidad 365 jóvenes se forman vinculados a la atención médica de los habitantes de sus propias comunidades, en los siguientes países: Guinea Bissau con 138 estudiantes,

Timor Leste con 147, Gambia con 40 y Tanzania/Zanzíbar con 40.

Además de la formación de médicos, Cuba apoya la formación de enfermeras en el Caribe por la crítica situación con este recurso en la región, ya que existe una gran migración de las mismas hacia países desarrollados y para tratar de suplir esta crisis se acuerda la creación en el año 2005 del Programa de Formación de Enfermeras para el Caribe, con la apertura de Escuela de Enfermería de Dominica, reinaugurada por el Ministro Roosvelt Skerrit en febrero del 2006, tiene una matrícula actual de 127 estudiantes y cuenta en su claustro con 17 profesionales. Además en Cuba se forman en estos momentos, en varios centros de salud 353 jóvenes en esta carrera procedentes de países de CARICOM. (14) Hasta aquí se ha visto la evolución histórica de la colaboración médica a lo largo de los 100 años de constitución del Ministerio de Salud Pública, con su máxima expresión en los últimos 50 años de su desarrollo, período también en que se han producido las grandes transformaciones sociales, políticas y económicas del país con el triunfo de la Revolución. Los propósitos y proyecciones de la misma no solo han estado condicionados por los intereses propios de Cuba sino por una visión que va más allá de nuestras fronteras y que tienen como principios la ayuda desinteresada y la intención de apoyar donde realmente hace falta. El pensamiento de Fidel y la colaboración Médica Cuando se habla de esta importante obra que comenzó hace 49 años y de la cual todo el pueblo cubano se enorgullece no se puede dejar de mencionar al Comandante en Jefe Fidel Castro Ruz como principal ideólogo e impulsor de la Colaboración Médica, no existe un momento en su desarrollo que no haya estado marcado por su pensamiento y al que no se le haya dado un seguimiento personalizado hasta el más mínimo detalle, se puede afirmar sin ningún tipo de dudas que

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Fidel es el autor de toda esta importante labor y de la que siempre está pendiente con el ánimo de fortalecerla y perfeccionarla cada día más. En su reflexión del 3 de Marzo de 2008, resume de forma muy específica los principios de esta ayuda solidaria y cito: “Los médicos y los demás profesionales y técnicos de la salud cubanos constituyen una fuerza excepcional. Ningún país cuenta con algo similar; igual que los soldados internacionalistas de nuestra isla, se formaron en el combate. Sus misiones en el exterior se atienen a rigurosas normas éticas. Sus servicios se prestan gratuitamente o se comercializan según las circunstancias del país receptor. Ellos no son exportables”. (24) En otra más recientemente afirma: “Los profesionales de la salud han escrito con letras de oro páginas imborrables de la historia”. (25) Muchos son los momentos en que en sus palabras expresa las bases que sustentan esta ayuda solidaria y un ejemplo es el siguiente: “Alrededor de 35 mil especialistas cubanos de la salud prestan servicios gratuitos o compensados en el mundo. Adicionalmente, un número de jóvenes médicos de países como Haití y otros de los países más pobres del Tercer Mundo laboran en su patria por cuenta de Cuba. En el área latinoamericana fundamentalmente contribuimos con operaciones oftalmológicas que preservarán la vista a millones de personas. Estamos, por otra parte, contribuyendo a la formación de decenas de miles de jóvenes estudiantes de medicina de otras naciones, en Cuba o fuera de Cuba. No es algo, sin embargo, que arruine a nuestro pueblo, que pudo sobrevivir gracias al internacionalismo que la URSS aplicó con Cuba, y nos ayuda a pagar nuestra deuda con la humanidad”. (26) El Ministro de Salud José Ramón Balaguer Cabrera, en la celebración del 45 Aniversario de la Colaboración Médica y el 10mo. del Programa Integral de Salud destacó que la base del sistema nacional de salud cubano es la atención primaria, cuyas raíces se ubican en las ideas de La Historia me Absolverá y que tuvo en los médicos guerrilleros de la Sierra

Maestra a sus primeros protagonistas y ratifica que el inspirador principal de todas estas acciones es el compañero Fidel. Lo anterior quedó sintetizado en el reconocimiento que se le realizó, consistente en un diploma con una fotografía suya donando sangre para socorrer a víctimas del terremoto en Perú, en julio de 1970, gesto que fue seguido por otros más de 100 000 cubanos. (27)

De esta forma sencilla y emotiva se reconoce públicamente una vez más, el decisivo papel de guía e impulsor de todas las hermosas obras que se realizan en Cuba desde el año 1959, de las cuales la colaboración médica es una de las que mayor repercusión tiene fuera de nuestras fronteras.

Perspectivas de la Colaboración Médica en el siglo XXI Cuba, en el siglo XXI continúa siendo un país con dificultades económicas, bloqueado, pero con convicciones y propósitos firmes que no se han modificado por muy críticos que sean los tiempos. El mundo vive hoy etapas de crisis, cuyas causas y consecuencias repercuten sobre la salud. En la misma se sinergia los efectos de las crisis energética, alimentaria y financiera junto a las variaciones del clima. Por supuesto que todo esto unido a la debilidad que tienen los Sistemas de Salud de los países más pobres constituye un resultado nefasto para la salud de las poblaciones. Por lo que, las perspectivas de la colaboración en el futuro y con todas las experiencias acumuladas de casi medio siglo de desarrollo, hacen que uno de los pilares fundamentales de la misma, se base en la formación de recursos humanos o sea la creación de capacidades nacionales para que los países receptores de la ayuda, puedan contar con su personal de la salud, proporcionen una mejor cobertura médica y den continuidad a todas las acciones que se realizan en beneficio de la salud de sus poblaciones. Mientras esto sucede, ya sea en Cuba o en las naciones donde están las Brigadas Médicas, la labor asistencial se mantiene fundamental-

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mente en la modalidad de Programa Integral de Salud, por ser este el que se encuentra más acorde a los principios y concepciones del Sistema de Salud cubano, se basa en las acciones de Atención Primaria y a través de ellas se desarrollan Programas de Control específicos que contribuyen a mejorar la situación de salud de las comunidades, ejemplos son: Programas de reducción de la Mortalidad Materna e Infantil, Lucha contra el VIH/sida, aplicación de la Medicina Natural y Tradicional, desarrollo de investigaciones médicas conjuntas y celebraciones de Foros Científicos de gran valor y aporte, tanto para Cuba como para el país donde se desarrolla la ayuda. Se trata de estimular la colaboración Sur-Sur, en la cual Cuba tiene un compromiso político con los países y en la misma el aporte consiste en brindar los recursos humanos necesarios, otro país financia la ayuda y el beneficio final es para el receptor, que por supuesto no cuenta con ninguno de los anteriores. La transferencia de tecnologías es otro tipo importante de colaboración la cual se desarrolla por las instituciones del Polo Científico y mediante la misma se benefician terceros países. Una importante acción en este sentido es la producción de vacuna Antimeningocóccica AC; mediante un intercambio entre el Instituto Finlay y el de Tecnología e Inmunología de Bio-Manguinhos de Río de Janeiro, Brasil, como respuesta a solicitud de la OMS para cubrir el déficit de esta vacuna al disminuir su producción por las trasnacionales farmacéuticas. Esta es una importante colaboración Sur-Sur, para ayudar a los 21 países que comprenden el cinturón de la Meningitis en África. (28) Se estimulan los proyectos de Cooperación entre Países (TCC), modalidad de cooperación a través de Organismos Internacionales y el año 2008 se realizó un Proyecto que involucró e interrelacionó el trabajo de Cuba – OPS/OMS - Angola, en la estrategia de Erradicación de la Polio, con buenos resultados. (29) Continuar impulsando el Programa Especial de Colaboración con Venezuela y a los procesos de integración que se producen en la región,

con la activa participación de Cuba en la Alternativa Bolivariana para las Américas, como ejemplo de una integración justa y solidaria, encaminada a lograr un intercambio equitativo y sin lucro entre sus países miembros. La Operación Milagro, es otro Programa que por la gran sensibilidad que encierran los pacientes que se atienden y los resultados que se logran proporciona una gran satisfacción para el pueblo cubano y los países receptores de la ayuda. El siglo XXI, será otro período de importantes avances en el campo de la colaboración médica cubana como principio básico de nuestro Sistema de Salud y que encierra uno de los conceptos éticos del pueblo cubano, el internacionalismo. Consideraciones Finales Cuba, con los importantes logros alcanzados en la salud ha honrado el centenario de la creación del Ministerio de Salud Pública. La proyección y desarrollo de la Cooperación Médica como principio básico e indisoluble desde la concepción del Sistema Único de Salud es un aspecto que contribuyó sobremanera al desarrollo de la misma. Es importante impulsar la Cooperación Médica, encaminada a desarrollar y fortalecer las capacidades nacionales siempre que sus propósitos y principios realmente respondan a las necesidades de cada país, lograr que cada vez sea más sostenible y que exista una continuidad de las acciones de los profesionales cubanos de la salud en los países donde se desarrolla. El perfeccionamiento de la misma trae como principales resultados, la adaptación de metodologías o técnicas ya desarrolladas y probadas en sus lugares de origen, la sistematización de experiencias, transferencia de tecnología y publicaciones de resultados científicos, todo lo anterior permite fortalecer los vínculos entre países y alcanzar un desarrollo concreto de sus capacidades institucionales.

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El desarrollo de líneas y estrategias de cooperación conjunta con la OPS/OMS amplía el diapasón y aprovechamiento de oportunidades tanto para Cuba como para la propia Organización, con un objetivo común; el beneficio y mejoría de los indicadores de salud y desarrollo social de sus países miembros. Además los resultados de esta ayuda se potencian y constituyen una herramienta eficaz para avanzar dentro de los procesos de integración regional en el continente. Esta labor de ayuda solidaria y desinteresada con otros pueblos del mundo contribuye al perfeccionamiento del Sistema Nacional de Salud, permite fortalecerlo, se adquiere mayor experiencia, conciencia, entrega y compromiso de los profesionales de la salud con ellos mismos y con el pueblo, que les ha depositado su confianza y por supuesto en la Revolución, con la demostración una vez más de que Patria es Humanidad, como dijo nuestro Héroe Nacional José Martí. La Colaboración Médica constituye un elemento cardinal en el reconocimiento y respeto internacional que ha ganado Cuba en el mundo en los últimos 50 años, como esencia del proceso revolucionario cubano y de las ideas del Comandante en jefe Fidel Castro Ruz. Referencias Bibliográficas 1. Delgado García G. Conferencias de Historia de la

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29. Montalvo G. Informe Final de la misión de apoyo al Programa de Erradicación de la Poliomielitis en Angola. Oficina Regional de la OPS/OMS en Cuba, julio 2008.

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SPECIAL MAGAZINE

“PAHO/WHO Acknowledges Public Health archievements in Cuba”

Centennial of the Ministry of Public Health in Cuba

SPECIAL MAGAZINE “PAHO!WHO Acknowledges Public Health archievements in Cuba”

Special Edition to the Centennial of the Ministry of Public Health in Cuba

Panamerican Health Organization 2009 Dr. Lea Guido, Representative PAHO/WHO in Cuba

Health in Cuba is ruled by fundamental basic principles such as the state and social character of medicine, access and universality as well as the implementation of the latest scientific and technological advances that have played an important role in the achievement of the results attained. . The Cuban model of Primary Health Care has the National Health System as its platform and axis. At present, it is undergoing a new and important reform sustained by the strengthening of the polyclinics as its fundamental institution. The polyclinics, as the leading institution for medical care, oversees the health

subsystem in the area assigned to it and directs the process of integration, on the basis of the formulation of common objectives in the search for solutions to concrete health problems within its territory. The Cuban health system has implemented national campaigns to eliminate, eradicate and control infectious diseases that were predominant during the first years of the 60’s, associated with a high incidence of tuberculosis, acute diarrhea, polio, typhoid fever, and yellow fever, among others. The results of these campaigns: a positive impact upon the decreasing of the morbidity and mortality caused by these diseases. . Infant mortality has maintained a decreasing trend as a consequence of the mass vaccination programs against immune – preventable diseases and the mother-child health programs, among others. A very important issue was the special period, a stage that Cuba underwent during these years. It was a decade in which Cuba made immense efforts to face the crisis, upholding the levels of medical care. Cuba’s experience could be a valuable example at present where the world is preparing itself to face a huge economic crisis, its proportions maybe unknown to the present generations. It is very difficult to foresee which will be its final consequence but it would be beneficial to know what was done in previous crises to reduce its impact on the health of the population. It is very important to underline that this situation instead of having a negative impact as was to be expected, it had a positive impact: during this period, transmittable diseases decreased, vaccination coverage increased and infant mortality declined. How was this contradiction possible? Thanks to an extremely relevant and enormous, crucial effort It also must be stated that not all is done by the doctors; not all is done by the Ministry of Health; not all is done in the health services. There is enormous work in the country that gives top priority to the population, to the people, so that health reaches each and every citizen: health for all. Everything that is done in favor of health promotion and protection is implemented in an organized and comprehensive manner, including family medicine at the level of public policies. Health is built in the neighborhoods, in the workplaces, in schools, in the public policies geared towards building, towards attaining, even more health.

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Another issue to underline is the importance of research in the scientific centers and the development of science for health in Cuba, that benefits all nations, because Cuba produces vaccines, medicines and cancer therapy as a result of that other part of the system. The linkage between teaching and research has been an aspiration for decades but here in Cuba it has been reached even at primary health care level The Pan American Health Organization/World Health Organization acknowledges the achievements of Cuba’s public health system, a system based on primary health care, responsible for the extraordinary health indicators that the country enjoys, among them, an infant mortality rate and a life expectancy comparable to those of the most developed countries in the world. Dr. Lea Guido López

Centennial of Health in Cuba

Presentation The Special Edition of this publication renders tribute to the centennial of the founding of the Ministry of Public Health, by recalling, through different articles, its history, the structural and functional characteristics of the National Health System, the services it delivers and above all, to share the experiences and best practices developed throughout all these years; especially, the fifty years that have elapsed since the triumph of the Revolution in 1959.. In his opening speech at the Sub-regional Meeting of Representatives and Directors of Centres in Central America, Cuba, Dominican Republic and Mexico, that took place in Havana, Cuba on15 -19 March 2009, Dr. José Ramón Balaguer Cabrera, Minister of Public Health of Cuba, stated: “…I would like to share with you some of the background regarding the training of human resources of when I was a medical student. Teaching was purely theoretical; there were places no doctor wanted to go. These are indelible memories. During my internship, while on duty at nights, many emergency cases would arrive at the hospital. Young adults like ourselves at that moment, were stricken by the children with bloated stomachs that we assisted, knowing they were going to die. Children died of hunger. These are things you carry with you all your life. Afterwards, during the armed struggle of the revolution, a group of graduate doctors joined the guerrilla and we fought. Our idea was to care for our comrades, with little or no means at all. Daily we would assist poor farmers, suffering from malnutrition, anaemia, and other diseases. We were astonished by the fact that these persons had never been to a doctor, that it was our responsibility to deliver medical care to them. It was my first contact with what today has been well defined as primary health care. Many of us always think of a specialization, we go through different disciplines, become professors´ assistants: I anchored in orthopaedics but I had to work then and there as a comprehensive physician. This became an extremely important background for the future development of Cuban public health. At the triumph of the Revolution, two fundamental decisions were taken: first, the creation of rural hospitals, which today are polyclinics with beds, and second, the establishment of the Social and Rural Medical Service. Given the health situation in our country, we analyzed the need of sending doctors to these rural hospitals. This was debated with he medical students; some agreed, others did not. Some even left the country. But the larger part of the medical students stayed and thus began the social rural medical service with the recently graduated doctors. All graduates would go to rural areas to render services and the population in those areas began to receive medical care. This is another important background of our primary health care. We were also searching for ways and means to deliver health care everywhere. We had private clinics at the time. And it was important to have health care for everyone. The idea was to show that private medical services were an obstacle. New formulations were found; a process of debate with the students took place, so that they would renounce to setting up private practice once graduated. Private practice was not forbidden, but most students understood. From then onwards, the larger part of all graduations became part of the health system, not of the private practice: hence the need to have a sole health system that would cover the whole population and be free of charge, which constituted another important element.

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If primary health care is not free, it is difficult to attain in countries were there are different levels of access to work and different economic levels; payment of medical services is very complicated. Also a situation emerged in Cuba that brought about exceptional conditions: of the six thousand doctors in Cuba at the triumph of the Revolution, three thousand left; 80% of the university professors also left. What could we do to overcome this problem? We required the training of massive amounts of doctors to face this situation. Fidel Castro called upon us then and there, for the mass training of doctors, bearing in mind the concepts he had developed regarding public health for all our population.

From here, the first transformation in the teaching system emerged, to structure teaching based on the creation of the “Victoria de Girón” Higher Institute of Basic and Preclinical Sciences. The teaching/learning process was to be based on direct assistance to patients and from the third year of studies onwards, students were to continue their studies at the hospitals. This was the beginning: the development of the medical career by working directly with patients. The students would visit the wards, relate to the patients, review clinical backgrounds, etc.

Another aspect included in this analysis was primary health care, for we needed something that would not just cover hospitals. In Cuba there were emergency centers, for urgencies. I remember that here in the City of Havana, during these first years, we started building polyclinics to offer medical consultations, to substitute the emergency centers, whilst trying to guarantee a primary health care that was later put into practice in the whole country, with a very specific link to medical care. New needs then started to emerge.

The polyclinic was turned into a comprehensive polyclinic. During the internship, that was the sixth year of studies, all students had to attend and go through all the disciplines of Medicine, Pediatrics, Gynae-Obstetrics and Surgery, so that our graduates would be better trained. Afterwards, more specializations needed in the country began to develop. To learn, while delivering medical care, became crucial. There came a moment when the comprehensive polyclinic was not enough, given the need of medical care delivery in the communities. The polyclinic was transformed into the community-based polyclinic. Vaccination campaigns increased in the polyclinics as a prevention process. Interesting is to see that as the process evolved, new needs emerged. In 1976, interestingly enough, medical schools became part of the Ministry of Public Health, being no longer part of the Ministry of Higher Education.

Another transcendental moment occurred in the teaching /learning process: the reformulation of the type of physician required by the National Health System. Physicians needed to be trained in Comprehensive General Medicine to be able to work in the polyclinics. In this manner, the teaching/learning process was intertwined with the difficulties faced by, and with the needs of, public health. Curriculum and syllabuses were transformed to be able to cover the health needs of the whole population.

The principle that all doctors graduate as specialists in Comprehensive General Medicine, defines the fundamental axis of development of the National Health System: primary health care. Due to Cuba’s economic difficulties, in 1991 began what we called the Special Period that brought with it the deterioration of the health institutions, of equipment, lack of raw materials, decline of the economy, lowering of nutrition levels in the population, but, paradoxically, it is the period in which infant mortality rate decreases, death due to infectious and contagious diseases declines, thanks to the efforts of our population and the political will to sustain the achievements attained in the health sector. In spite of all the difficulties, primary health care is given top priority and the polyclinics begin their transformation, increasing promotion and prevention. Polyclinics begin to receive ultrasound and endoscopy equipment and rehabilitation halls are installed, among other improvements. An important conclusion was that the training of the Comprehensive General Physician within the polyclinics allowed the transformation of the teaching/learning process, not having the student

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always confined to a classroom. This process was inside the polyclinics, with the patients, in the community and the necessary services. The teaching/learning process was gradually modified according to our needs. International cooperation decreased possibilities and a restructuring became necessary to guarantee that in all our polyclinics the family physician and the polyclinics themselves could cover the health needs of the population.

International cooperation has been taking place for the last 46 years, contributing with not only physicians, specialists and technicians but also creating schools. Nine schools have been inaugurated in Africa, training their own doctors in these schools, under different conditions, a medicine that is different from that of the local villages. To create schools is to guarantee that the Africans themselves can train their doctors in their own countries. This has been an extremely important step within the issue of Cuban medical cooperation.

This is the recounting of a process of development that puts forward the conditions under which it evolved and how the fact that the schools are ascribed to the Ministry of Health has meant that the teaching/learning process has developed parallel to and in accordance with the medical needs of the country. A concept has been consolidated, a process that is not easily understood by specialized physicians working in hospitals, for they do not understand that the most important doctor is the comprehensive general physician in primary health care that can transform the health situation of a country.

Primary Health Care has been, for us, an essential strategy and Alma Ata1 was the confirmation. We have worked based on our own experiences and possibilities in such a way that in Cuba all physicians, all professors have based their work on an ideological struggle directly related to concrete problems, not only the political ideology, but the fact that the concept of medicine itself, the development of medicine, has its own ideology that has evolved throughout time. The ideology and the conceptions of certain specialists at secondary level have always perceived the physician, the most eminent and transcendental physician as the great surgeon, the great cardiologist, the great internal medicine specialist. In Cuba, the physician specialized in Comprehensive General Medicine receives the same salary as the great specialist.

The Ministry implements the policy of the state. Teaching and medical care delivery have undergone a permanent struggle throughout all these years. With the ascribing of the schools of medicine to the Ministry of Health we took the first step towards achieving the necessary balance; with the emergence of the university polyclinic and the specialists in Comprehensive General Medicine also training other physicians, there is an integration of teaching and medical assistance. And, if there is learning and assistance, health care improves. The polyclinic is in the municipality and the students live in that same municipality. Once graduated, they continue to work in the same polyclinic. There is a research protocol that follows closely the development and quality of the teaching offered at this level.”

At the moment, at the starting point of all the progress attained in the development of the National Health System and the importance of the continuous improvement and development of Primary Health Care, there is an active screening regarding chronic diseases, that constitute our main health problem; to detect, in a timely manner, the main problems that affect the health of the individual, the family and the community, through home visits to each and every family, while, at the same time, searching for an adequate solution, with consistent monitoring and follow-ups of all the health problems found..

1 International Conference on Primary Health Care , a gathering of historical importance, convened by the WHO and UNICEF; 134 countries, 67 international agencies and many NGO’s participated

Centennial of Health in Cuba

Centennial of the Ministry of Public Health (1909 - 2009). Dr. Gregorio Delgado García(*)

___________________________ Introduction There are three major events in the history of public health in Cuba. The first one took place in Havana in 1634 when the Royal Tribunal of the “Protomedicto” was established. It was the third one in America, only preceded by those of the Viceroyalties of Mexico and Peru (1). The second event came about in 1909 when the public health organization became a ministry, with the setting up of the Secretariat of Health and Welfare. Cuba was the first country to do so (2). The third was the integration, in 1970, of our sole National Public Health System, the first one in America. (3)

On 28 January 2009, the first centennial of the second event will be commemorated. The great importance of this event for medical history makes it necessary to briefly review the establishment of the National Health System and its subsequent development during this hundred years period. Background On the 2O May 1902, the day when Cuba attained its formal independence –I say formal because its sovereignty was limited and dependent on the United States of America, by a constitutional amendment— the President of the new republic Tomás Estrada Palma (1902-1906), appointed as Secretary of the Interior, in charge of health organization in the country, the eminent physician Diego Tamayo Figueredo (1852-1926), a distinguished patriot and a disciple of Louis Pasteur (1822-1895) in Paris. Dr. Tamayo Figueredo made the extraordinary good decision of appointing, as Head of National Health, the brilliant researcher and physician Carlos J. Finlay Barrés (1833-1915), whose theory on a biological vector in the transmission of infectious diseases --- presented by him in 1881 at the Fifth International Health Conference in Washington and at the Royal Academy of Medical, Physical and Natural Sciences of Havana, to explain the transmission of yellow fever--, had been fully proven by a field trial in 1900. (4)

Dr. Finlay Barrés was also appointed head of the Municipal Health Board of Havana, the most important in the country; and when the Higher Health Board was established in 1903, it was headed by him.

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A group of illustrious health professors and academics held those posts, among them Juan Guiteras Gener, MD. (1852-1925) - who was appointed chairman of the Commission on Yellow Fever, a post that had been held by Dr. Finlay up to 1902. Said commission from then on became the

(*) Medical Doctor. Historian of Medicine at the Ministry of Public Health in Cuba. Professor and Head of the Department of History of Public Health of the National School of Public Health.

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Commission on Infectious Diseases, Enrique B. Barnet Roque de Escobar (1855-1916), Arístides Agramonte Simoni (1868-1931) - José A. López del Valle Valdés (1875-1937), Jorge Le Roy Cassá (1867-1933). With them Dr. Finlay founded the School of Cuban Hygienists, at the turn of the twentieth century.(5)

The important advances achieved by that School are, among others, the total eradication of yellow fever in the country in 1908; the solid organization of two large fields of public health, Sanitation and Welfare, and the publishing of two classic works on Cuban sanitation, the “Manual de Practica Sanitaria”, La Habana, 1905 (6), by Dr. Finlay and thirty-four collaborators, under the guidance of Dr. Barnet Roque de Escobar and “Ordenanzas Sanitarias”, Havana, 1906 (7), the first sanitary code of Cuba, drafted with technological rigor, at the same level of the best of the world in those times. Founding of the Health and Welfare Secretariat Due to the promising development of the health organization headed by Dr. Barrés, the need to unify all health management services under one sole organization with ministerial category was evident to many Cuban health specialists. Therefore, two physicians who were also respresentatives, José A. Malberti Delgado (1854-1927) and Gonzalo García Vieta (1862- ?), availed themselves of the adoption by the Senate of the Republic of a bill on the Law on the Executive Secretariats, that had to be discussed and adopted also by the House of Representatives, to present a bill to amend that law containing a provision to include a Health and Welfare Secretariat, on November 5th 1902. The bill was discussed and adopted by the House of Representatives on 28 April 1903 and, with this amendment and others to the various Secretariats, was returned to the Senate, where they were rejected on 28 May of that same year. Thus, the bill was further discussed by a joint commission, made up of five senators and five representatives, but it

was not adopted after a great lengthy discussion, during its sessions on June 6-9. (8)

During the second U.S. military occupation of Cuba (1906-1909), the Consultative Commission, set up by the intervention government, substituting the Congress of the Republic, included the Health and Welfare Secretariat in the discussion and adoption of the Organic Law of the Executive Power. Dr Barnet Roque de Escobar, an advisor to the Consultative Commission representing the health organization, exerted great influence on the adoption of that decision. This law was enacted by Decree No. 78 of the Provisional Government and was published in the Officisl Gazette on 26 January 1909. It would be in force two days later, when the Republic was restored on that date. (9)

Therefore, our public health organization, unified and independent, acquired ministerial category. Cuba was the first country in the world to have a Ministry of Health. Some countries followed suit years later: among the first were Austria in en 1917; Czechoslovakia in 1918; Great Britain in 1919; France in 1920; Dominican Republic and Lebanon in 1921 and Turkey in 1923. (2)

According to the Organic Law of the Executive Power, the organization of Health and Welfare, at all levels, came to be part of the new Secretariat, which was composed of two national divisions of Health and Welfare, and by the National Board of Health and Welfare. The Health Division was made up by six departments: Central, Health Services of Havana, General and Quarantine Services, Special Hygiene, Statistics, Post and Archives, Personnel; Goods and Accounts. The Heath Division was composed of four departments: Management and Inspection, Hospitals and Asylums, Minors, Personnel, Goods and Accounts. The National Health and Welfare Board, a consultative and adviser body within the Secretariat, was composed of the Director of Health as chairman; the Director of Welfare as

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assistant chairman and six members: the Head of Quarantine Services, the chairman of the Commission on Infectious Diseases, the Dean of the Medical Faculty of the University of Havana, the president of the League against Tuberculosis, the president of the Economic Society of Friends of the Country, the head of Local Health of Havana and the chair of the special yygiene commission, as well as, another four members appointed by the President of the Republic; one of the members had to be a lawyer and another an engineer. (9)

The Secretariat would continue as such up to the coming into force of the Constitution of 1940, when it was restructured and its name was changed to Ministry of Health and Social Welfare. Secretariat of Health and Welfare The first head of the Secretariat was Dr. Matías Duque Perdomo (1869-1941), Colonel of the Liberation Army of the independence war against Spain. He had a solid scientific education proven in his original research works, but was very committed to the politics of his times. He held this post for less than a year. (10)

During the government of Mario García- Menocal Deop, Mayor General of the Liberation Army of the independence war (1913-1921), a time of economic bonanza, brought about by the high price of sugar during World War I, the Secretariat achieved its greatest splendor. It was headed successively by the outstanding surgeons and university professors Enrique Núñez de Villavicencio Palomino (1872-1916) y Raimundo García-Menocal y García- Menocal (1856-1917) and Dr. Fernando Méndez Capote (1853-1947). This stage ends with the first two years of the three of Dr. Alfredo Zayas Alfonso’s (1921-1925) administration, when under the leadership of Dr. Guiteras Gener, who ended his brilliant career as public health management holding this post, the Secretariat showed an honest and exemplary management of national health. At mid 1922, when the country was undergoing the postwar world economic crisis and the greatest U.S. interference of our history, which

brought about the dismissal of Dr.Guiteras from his post, begins a period of growing deterioration of the Secretariat. Although there were times of apparent recovery, it was always under the worst politicies of those times during the entire dictatorial government of the Brigade General of the Liberation Army of the independence war Gerardo Machado Morales (1925-1933). During the years after the fall of the abovementioned dictator, characterized by political instability, there were nine presidents of the Republic in seven years. Even though the Secretariat was headed by outstanding figures of Cuban medicine, such as, the university professors and academicians José A. Presno Bastiony (1876-1953), Carlos E. Finlay Shine (1868-1944), Emilio Martínez Martínez (1864-1948) and Manuel Mencía García (1884- ?), nothing of benefit was achieved in its organization, just the opposite, its deterioration advanced.(3)

Ministry of Health and Social Welfare When the Constitution of the Republic was enacted, the Executive Secretariats became Ministries, and the former Secretariat of Health and Welfare was substituted by the Ministry of Health and Social Welfare. The Constitution was published in the Official Gazette on 8 July 1940, (11) to become effective on 10 October 1940 when the new elected government assumed office. The “Dirección de Sanidad” (Sanitation Division) was changed to “Dirección de Salubridad” (Health Division); the former Welfare Division changed to Social Welfare and the National Board of Sanitation and Welfare became the National Board of Health and Social Welfare. Although a new structure of the health organization was attempted and presented as a bill for organic law, at the Congress of the Republic. It was adopted by the House of Representatives, but was rejected by the Senate. Nevertheless, some organizational changes took place, such as the creation of the Undersecretaryship of Health and Social

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Welfare – which should have been called Vice- Ministry—and the incorporation of autonomous public health organizations like the “Finlay” Institute; the Center for Child Guidance; the National Corporation of Public Assistance; the National Tuberculosis Council; the Technical Institute of Rural Health and the Council for the Prophylaxis of Leprosy, Syphilis and Skin Diseases, that were not under the jurisdiction of the Secretariat of Health and Welfare. These organizational changes, with evident low political aims, considerably weakened the state public health system. (12)

Article 160 of the new Constitution specified that the Ministry of Health and Social Welfare, together with the ministries of Education, Agriculture and Public Works, would act exclusively as a technical body. The characteristic of the public health organization in this period, --from the promulgation of the 1940 Constitution up to the end of the liberal bourgeois republic in 1958--, was precisely the opposite of the above-mentioned constitutional rule, because it was at the mercy of all political intrigues. This is evident in the frequent changes that took place in the national leadership which prevented the implementation of long-term effective public health plans. Thus, during the administration of Mayor General Fulgencio Batista Zaldívar (1940-1944) there were six consecutive Public Health ministers. During the administration of Dr. Grau San Martín (1944-1948) four ministers were replaced and another 4 were replaced during the administration of Dr. Carlos Prío Socarrás (1948-1952). This situation was even worse during the dictatorship of General Fulgencio Batista Zaldívar (1952-1958) when

there were eight ministers changed in a bit more than six years. (13)

Bibliographic References (all in Spanish)

1. Santovenia Echaide ES. El Protomedicato de La

Habana. Cuad. Hist. San. No. 1. Imp. Editorial Neptuno S.A. La Habana. 1952.

2. Rodríguez Expósito C. La primera Secretaría de Sanidad del mundo se creó en Cuba. Cuad. Hist. Sal. Púb. No. 25. Emp. Consol. Artes Gráficas. La Habana. 1964.

3. Delgado García G. Conferencias de Historia de la Salud Pública en Cuba. Cuad. Hist. Sal. Púb. No. 81. Ed. Ciencias Médicas. La Habana. 1996.

4. Delgado García G. La Doctrina Finlaísta: valoración científica e histórica a un siglo de su presentación. Cuad. Hist. Sal. Púb. No. 65. Ed. Ciencias Médicas. La Habana. 1982.

5. Le Roy Cassá J. Desenvolvimiento de la Sanidad en Cuba durante los últimos cincuenta años. 1871-1920. Rev. Med. Cir. Habana. La Habana. 1921; 26 (6): 866-874.

6. Barnet Roque de Escobar EB et al. Manual de Práctica Sanitaria. Ed. Dpto. Sanidad Habana. La Habana. 1905.

7. República de Cuba. Ordenanzas Sanitarias para el régimen de los Municipios de la República. Imp. Papel. Rambla y Bouza. La Habana. 1906.

8. Congreso de la República de Cuba. Diario de Sesiones. Comisión Mixta. Senado y Cámara de Representantes. Sin pie de imprenta. La Habana. 1903.

9. Informe de la Comisión Consultiva sobre la Ley Orgánica del Poder Ejecutivo (Enero 11. de 1909). Gaceta Oficial de la República de Cuba. Edición Extraordinaria. La Habana. January 26, 1909.

10. Peraza Sarauza F. Vidas Cubanas. Matías Duque Perdomo. Periódico El Mundo. La Habana. Febrero 24 de 1957.

11. República de Cuba. Constitución de la República de Cuba. Cía. Editora O’ Relly 304. La Habana. 1942.

12. Rodríguez Expósito C. La Sanidad en cincuenta años de República. 1902-1952. Mimeographed pamphlet. Undated. Archivos Oficina del Historiador del Ministerio de Salud Pública de Cuba.

13. Riera Hernández M. Cuba Política. 1899-1955. Impresora Modelo S.A. La Habana. 1956.

Centennial of Health in Cuba

The Integration of the Sole Health System Francisco Rojas Ochoa(**)

____________________________ Paraphrasing the poet, the reader must be warned (1):

The poet said, Don’t be amazed, it’s Santiago, I say, it is the work of the Revolution.

The Revolution has given us the health system that began to be forged on the ideas of Fidel Castro stated in History will Absolve Me when he denounced that: “Only death can liberate one from so much misery. In this respect, however, the State is most helpful in providing early death for the people. Ninety per cent of the children in the countryside are consumed by parasites which filter through their bare feet from the ground they walk on. Society is moved to compassion when it hears of the kidnapping or murder of one child, but it is indifferent to the mass murder of so many thousands of children who die every year from lack of facilities, agonizing with pain. Their innocent eyes, death already shining in them, seem to look into some vague infinity as if entreating forgiveness for human selfishness, as if asking God to stay His wrath. And when the head of a family works only four months a year, with what can he purchase clothing and medicine for his children? They will grow up with rickets, with not a single good tooth in their mouths by the time they reach thirty; they will have heard ten million speeches and will finally die of misery and deception. Public hospitals, which are always full, accept only patients recommended by some powerful politician who, in return, demands the votes of the unfortunate one and his family so that Cuba may continue forever in the same or worse condition”. (2) On that same occasion Fidel also stated: “The problem of the land, the problem of industrialization, the problem of housing, the problem of unemployment, the problem of education and the problem of the people's health: these are the six problems we would take immediate steps to solve, along with restoration of civil liberties and political democracy.” (3) A clearer view of Fidel’s thoughts on public health was known by us in 1959 when the physician and commander of the Rebel Army Julio Martínez Paez published his memoirs in “Médicos en la Sierra Maestra” (4). The author mentioned a conversation he had with Fidel on a quiet night in 1958, at the Sierra Maestra mountain ridge, during a brief break in the struggle, and I quote: Dr. Fidel Castro said: “It is not possible, that this peasant population, the pure soul of our land, continue to be disregarded, hungry, lacking medical care and education, with their bodies destroyed

** Professor, National School of Public Health

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by parasites or malaria. Public health must be brought to the countryside. We must bring health to these mountains as well as to all the rural areas.” “Much has to be done. After the triumph, we must work more. We can’t betray the trust that the Cuban people has placed on us. We must implement in-depth measures; --you know more about that than I because you’re a physician--, to offer better welfare and health to the people. We must not wait for the appearance of the diseases with their dismal threat, they must be prevented. From now on, health, economic, social and educational plans must be designed and coordinated with a vindicating functional efficiency. (5) Those are in brief Fidel’s ideas at the Sierra Maestra mountain range. Those ideas have guided Cuban public health in its revolutionary development, opening the way for a new supportive and socialist health system and for the establishment, a few months after the triumph of the Revolution, of the rural medical system. These ideas adequately prioritized preventive medicine and devised the policy that comprehensibly addressed the establishment of a health system on socialist political and economic bases, in clear ideological correspondence with the ideology of the Revolution and with the full support of the people who immediately perceived its fairness and benefits. Those ideas nourished the military health care provided by the Rebel Army, continuator of the military health care of the Liberation Army of the war against Spain. This is known by the testimony of combatants in the interviews published in the newspaper “Granma”, 25 November 1967- 18 January 1968, later compiled in the “Cuaderno de Historia de la Salud Pública” No. 64, 1982. (6)

Guerrilla commander Faustino Pérez Hernández stated in his testimony: “I believet it of great significance and importance that the Revolution, before the triumph, was already so seriously concerned about the medical care of the rural population. It could be said that it was the forerunner of the Rural Medical Service. (7)

The physician combatant of the Rebel Army, José R. Balaguer Cabrera, stated in his interview that at that moment, we became aware of the huge role played by physicians regarding the rural populations. The fact that there were physicians in the Rebel Army that provided care the way they had an effect on the rural population. Although in Sagua de Tánamo the farmers had access to medical care and there were few physicians practicing there, most of the farmers went to receive medical care at the rebel hospital. I believe that the role played by us, regarding the rural population, was very important during the war. We thought that our most important role was that of the guerrilla physician among the farmers, who for the first time received medical care. (8)

Wasn’t this lesson later confirmed by the Rural Medical Service with the full acceptance and support of our people in the countryside? Is it not the basis of the achievements of “Barrio Adentro” in Venezuela or of the Comprehensive Health Program in Central America? Is it not solidarity the key word of this policy?

Another relevant testimony is that of the physician commander José R. Machado Ventura, who addressing another topic said:

“I also controlled the expansion of bureaucrasy in hospitals. There was a trend to increase red tape because the hospital was a place where all comrades wanted to solve their problems. For example, if someone came and there was no place to lodge him/her, they would say “send him/her to the hospital. Then I used to argue saying send him/her to another place, this is not a boarding house. Hospitals were full, many people wanted to go there. Except if their presence was justified we didn’t allow people with nothing to do to stay at the hospitals.” (9) This is the first example of struggle against red tape and excess personnel that I have found documented during the contemporary revolutionary period; and it took place during the guerrilla struggle. There was much to be done later within the health system; and much

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was done by comrade Machado, during his term as Minister of Public Health.

On the first day of January, 1959, Cuba was a neocolonial, one-crop exporting country; therefore, a dependent country. Cuba was dependent on the United States which controlled the main industries in Cuba, owned 25 % of the best arable lands; and the production of electric power, telephone communications, the import and distribution of fuels, the most important banks, sea transportation and mining; as well as the supply of drugs and medical equipments. (10)

Up to 25% of the manpower was unemployed or underemployed. In this context, the Revolution adopted a Marxist outlook regarding political, economic and social change. And there was correspondence between the economic model being implemented and the health system being set up.

All the above shared the main characteristic of the revolutionary Cuban Public Health Care: the political will to change the existing critical situation and anything else that could harm the health of the population. The most concrete and visible expression of that political resolve is the attention given by the Head of State and Government to the health sector and his personal intervention in solving the most important problems in this field.

Chronologically, the first revolutionary action on the management of health services was the eradication of corruption dating back to when Cuba was a Spanish colony, and all along the U.S. military occupation, the bourgeois republic and the 1952-1958 dictatorship. At the same time, officials and leaders of the defeated government, most of whom were corrupt, were removed from their posts. The first far-reaching decision on the provision of health care services was the creation of the Rural Social Medical Service, in keeping with Law 723 (Gaceta Oficial, 1 February 1960). This service was later on extended by the establishment of the Dentistry Service. This law

was the legal expression of the service provided during the armed struggle in the mountains, adapted to the new context. The key aspect of the policy was to extend coverage to the whole population in the countryside, which included totally free medical care in rural medical posts, clinics and hospitals, located both in the mountains and in the plains, with no legal limitations. As far as we know, these solidarist medical services with such deep social value are unique in the world. For physicians and dentists these services meant an immediate and secure job once graduated. These services gave them the opportunityof acquiring experience while practicing their profession and to get to know closely the economic and social status of the poor in rural areas. A rich dialogue took place between professionals coming from an urban culture and the population of the deep rural environment, which I believe was more important for the former than for the latter. Physicians learned to be comprehensive. They prevented, cured, educated, taught how to read and write, carried out voluntary work and acted as veterinarians. Thus, a beautiful page in the history of the Revolution was written. Other measures for the people’s benefit were swiftly taken: cutting the price of drugs (twice in less than a year); offering all health services free, including hospitalization in state hospitals – all were part of the Ministry of Public Health; the nationalization of all pharmaceutical laboratories owned by U.S. companies, of the Cuban pharmaceutical wholesalers, and finally all Cuban laboratories. Another early decision was the training of human resources. The Ministry of Public Health began to train aides and technicians, and offer giving graduate courses with the implementation of the internship system for physicians and dentists. The exodus of professionals sponsored by the opposition to the Revolution brought about a strong governmental support to the universities for undergraduate education.

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The “Victoria de Girón” Institute of Basic and Preclinical Sciences was founded on 17 October 1962; and the Santiago de Cuba and the Santa Clara medical schools were established in 1962 and 1966, respectively. In this way, training of physicians and dentists was broadened. In the state universities of Havana and of Las Villas psychology schools were established in 1962. Reference must be made to the training of aides and technicians. Services were growing at a swift pace, but skilled personnel was scant and there were loses due to the exodus of skilled personnel. Therefore, six-month nurse’s aides courses were given to applicants who had completed elementary schooling. The first course was inaugurated on August 23, 1961. The courses courses were rapidly extended to the provinces. It allowed the extension of existing hospitals and the opening of new hospitals and polyclinics. Without those human resources, the 27 rural hospitals and some large hospitals like the “Enrique Cabrera”(Havana), the “Lenin” (Holguín), and the “Manuel Ascunce”, would not have been successful. That daring initiative solved a great problem. Those assistants and technicians met the needs of clinical laboratories, the statistical information service, health workers and others. Some years later, university graduates were trained to perform that work. In 1962, the Reform of Higher Education was implemented. Law 717 of 1960 and Law 959 of 1961 gave full state authority to the Ministry of Public Health to manage the sector. This was the legal basis for the setting up of the sole public health system. In December 1962, the private units and those that provided medical care exclusively to members (“clínicas mutualistas””) were incorporated to the Ministry. These “clínicas mutualistas” continued being autonomous enterprises. In 1964, the polyclinics were defined as a comprehensive primary health care unit. In 1965, health areas were established and in 1968 the health sectors were set up.

All of what has been said above took place in a very brief period. Don’t be amazed, reader. It is the work of the Revolution. When analyzed in their context, facts achieve their historic dimension. In this account of public health care, the context is important because we are reviewing a process that is part and parcel of the Revolution, everything falls under it. On the other hand, medical praxis is linked to the historic transformation of the economic production process; in other words, the economic structure determines the place and manner or articulation of medicine in the social structure Therefore, the conception of medicine is determined by its relations with the different parts that makeup the structure. (11) Then, let’s review what was taking place in the Cuban revolutionary society, source of the revolutionary public health. The clear guidelines of the revolutionary policy was unequivocably defined when the Agrarian Land Reform Law,-- promulgated on May 1959, freed 85% of the small farmers from paying rent for cultivating the land; raised their purchasing power and increased employment in agriculture up to 208,000 jobs, which contributed to a better income redistribution. (12) The employment policy lowered the permanent unemployment from 700 000 to 376 000 between 1958 and 1960; and to 215 000 in 1962. In the period 1958-1970, unemployment decreased from 12.5% to 1.3%. (13) The average annual growth of employment for 1960-1965 was 11.2% for women and 1.2% for men; in 1965-1970 it was 7.1% for women and 2.3% for men.

Measures to protect the people’s economy were immediately adopted: telephone rates were reduced (March, l959); house rent (March, 1959 fell in 30%-50%), text books costs (25% in July, 1959), and electric power rates (30% on August, 1959).

In March 1960, the Central Planning Board was established. The Ministry of Public Health set

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up its planning units shortly after. Having done so, we were a year ahead of the Declaration of the People’s of America, proclaimed at Puntadel Este, which recommended the organization of planning units in health ministries. Of the proposed 12 actions, Cuba had already carried out 8; the recommendation fostering private investment to promote development was unacceptable (15). In August 1960, 36 sugar mills, the oil refineries, the power and telephone companies were all nationalized. Among those nationalized properties were the ones owned by the United Fruit Company, Standard Oil Co., the International Telephone Co., and the Electric Bond and Share. In October of that same year the banks, the rest of the sugar mills, the railroad company and other Cuban or foreign enterprises were also nationalized (16).

In May 1960 the, first voluntary teachers arrived at the mountains of the eastern part of the country. On the 22 December, Cuba was proclaimed a country free from Illiteracy. Later on, the campaign to study up to the sixth grade was launched and later, that for the attainment of the 9th grade took place. In 1962, professional sports were banned and the National Commission for the Academy of Sciences was organized. It later became the Academy of Sciences of Cuba. In 1963, the Second Agrarian Land Reform became effective, as well as, the Social Security Law, which covered all workers, with no contributions required. The State funded all costs. These are facts of the development of public health. In all texts on public health, it is explained that the income level is in close relationship with the health level and that this income depends for almost all the urban population, on employment and on the ownership of land for rural population. In education, the schooling level is associated with the health indicator. In 1972, the prenatal mortality rate per 1 000 births was 33.2 in children of mothers with less than third grade of elementary education and of 18.0 in children of mothers with 6th grade or higher elementary schooling (17). Thus, I consider that being

literate and having achieved the 6th grade of elementary education was extremely beneficial for health.

The cutback on the cost of public services and on housing rent, raised the level of income in an outstanding manner. The protection of all workers and their families by universal social security and the extension of its benefits to social welfare strengthened the people’s economy. To this one must add free health care services and free education at all levels, with comprehensive scholarship programs. The implementation of rural medical care was delivered better and more rapidly due to the material and moral support of the National Institute of the Agrarian Reform.

It is pertinent to recall what I said at the beginning. Don’t be amazed, it is the work of the Revolution.

Other achievements must be mentioned. This was the most intense period of service organization. The excessive management centralization of the Ministry of Health and Welfare and of the autonomous organizations incorporated to the Ministry --the hospitals of worker’s maternity insurance, National Organization of Children’s Clinics (ONDI), the National Organization for the Rehabilitation of Disabled Persons (ONDI) and others-- gave way to a decentralization process initiated by the founding of the Regional Divisions of Public Health, which later on became provincial divisions in 1960-1961 and the Health Districts in 1962, that later attained regional level. To the basic units, or polyclinics, that integrated care and prevention in one unit, specialized clinics such as the skin and syphilis, tuberculosis and children units were incorporated. Those outstanding organizational measures are still being implemented nowadays, with a few variants. The development of polyclinics went through several stages including various actions and links, such as, working with the Committees for the Defense of the Revolution, the Federation of Cuban Women, and the integration of dentistry services, among others. At national level, the National Commission of the Peoples’

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Health and its area delegations coordinated the participation of mass organizations, such as, the Health Brigades of the Federation of Cuban Women (voluntary), and those in charge of the health sphere in the Committees for the Defense of the Revolution and in trade unions. That institutionalization process promoted social participation and obtained outstanding results, mainly on vaccination programs and uterine cancer and malaria screening. In this sphere, people learned and became aware of the causes and solutions of the main problems (acute diarrhea, parasitism, vaccination and care of pregnant women and newly born babies), as well as of the promotion and participation in blood donation drives and programs. 104 594 blood donations were made in a period of 10 days for the victims of an earthquake that took place at the valley of Huaylas in Peru in 1070. In so far as the extension of coverage, the achievements of the Rural Social Medical Service were mentioned, but the swift increase of the number of hospital beds from 28356 in 1958 to 41 019 in 1968 must be added. The 61.7% of hospital beds located in Havana in 1958, then became 44.4% in 1973. During those years no hospital was built in Havana, and in some hospitals, the amount of beds increased. During those years, the Basic Area Programs were organized to be implemented at the polyclinics. Those programs were based on damage: tuberculosis, acute diarrhoeal infection, acute respiratory infection. Later on, programs were carried out for vulnerable groups, such as the mother-child program. Due to its excellent immediate results, the immunization program must be mentioned. Since the first campaign in 1962, poliomyelitis was eradicated, diphtheria dropped from 1 419 cases, in 1962 to 7 cases in 1970; and tetanus in the newly born decreased from 99 cases in 1965 to 1 en 1970 (with rates of 1.3 and 0.0, per 100 000 population) respectively. The triple vaccine (diphtheria, whooping cough and tetanus) immunization program began on 15 October 1962. In February of that year the

annual campaigns against tuberculosis had begun. There were specific programs for other communicable diseases. One of the successful results was the eradication of malaria. The attack phase of the malaria program began on 2 January 1962 and the last autochthonous case was recorded the 28 of June 1967 (eradication on that date) (19). Deaths due to acute diarrhoel diseases dropped from 4 157 in 1962 to 1 510 in 1970 (from a rate of 5.8 to 1.7per 100 000 population) (20). These results are closely linked to the setting up of the Provincial Hygiene and Epidemiology Center in January 1962 and to the measures and programs adopted at the First National Hygiene and Epidemiology Forum, probably the most important meeting of this period being reviewed. The Forum was held on September 19-22, 1962 (21). Once again, I warn the reader, be not amazed. It is the Revolution. What has been said is just a part of all that occurred during the first 10 years of the Revolutionary Cuban Public Health, much more can de added. An exhaustive review would be too wordy; therefore, just some important events of this stage will be added.

The conceptual and organization aspects of the Rural Social Medical Service and comprehensive polyclinics regarding primary health care were a decade ahead of the Alma Ata Conference agreements, an outstanding effort the World Health Organization based on the principles that Cuba was already implementing and that has never given up. Those principles were distorted and given up at international level, but nowadays efforts are being made to recover them. In Cuba we have seen that Health for All is possible (22). At an early date in the 50 years of revolutionary public health, in 1960, the first international medical care mission in case of disaster was undertaken. A small Cuban medical brigade

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arrived in Chile where a devastating earthquake had taken place. Three years later, in 1963, the health service cooperation with Algeria, a newly liberated country from colonial rule, began. The most important international health cooperation project ever was beginning. It is the policy and the principle of Cuban revolutionary public health, proposed and led by Fidel Castro (23). The foundation of the National Center for Scientific Research (CENIC) was a major boost for scientific research. A year later, eight research institutes were established by the Ministry of Public Health, which in addition to being committed to research contributed to develop higher skills in health care, and to graduate education. It was an audacious decision taken when difficulties were being faced due to the exodus of physicians, induced by the enemies of the Revolution, and the effects of the blockade already imposed by the U.S. government. In 1961 the Scientific Council of the Ministry of Public Health had been established. The first and second degree specialist categories were defined in 1966, and the education of physicians improved when the number of interns in specialization plans began to increase. That same year, the specialty of sports medicine, closely linked to the success of our amateur sportsmen and sportswomen was established. Also scholarship students began to arrive to study that specialty. All the above was facilitated by the subordination of all state hospitals to the National Health System. An additional boost was the assimilation as hospitals of the private clinics for members only, in 1969 that subsequently became teaching hospitals. Some statistical indicators illustrate the results achieved by the National Health System. The infant mortality rate dropped in 1970 to 37.5 per 1 000 live births (the previous 1959 rate was estimated as 60). The maternal death rate was 71.5 per 100 000 live births (the rate reported in 1959 was 115.5). The tuberculosis death rate dropped from 16.8 to 7.3 per 10 000 population between 1959 and 1970. Acute diarrhoel diseases had similar rates; it decreased from

58.1 to 18.2 in the 1962-1970. There was just one death caused by diphtheria; and none due to malaria or poliomyelitis in 1970 (24).

When the “clínicas mutualistas” (private clinics for members only) came to an end in 1969, as a result of the revolutionary offensive posed by Fidel on 13 March speech 1969 at the University of Havana, all health services of the country were incorporated to the state budget. Thus came into to being the National Health System, a sole system, centrally planned and led, funded by the State, with decentralized management, efficient, with satisfactory social participation, based on science and also supported by political will, expressed in action by the coordination among government, social entities and the community that has implemented the new policy and ensured its steady development, with the necessary innovations during subsequent years. Since its inception, the National Health System has implemented intersectoral works, in keeping with the complexity of the health sector, with has pursued equity in all its actions and that has always based itself on social participation.

And all of the above has been accomplished daily facing the aggressive policies of U.S. imperialism that has resorted to war (an invasion at the Bay of Pigs that ended with the victory of the Cuban people), to sabotage and terrorism (i.e the bombing of the ship La Coubre at Havana bay and of a civilian airplane near the coast of Barbados), to murder (i.e. the murder of the literacy campaign teacher Manuel Ascunce and his student the farmer Pedro Lantigua), to funding counterrevolutionary armed bands throughout the country, and to an economic and trade blockade since the early years of revolutionary power. The results for the benefit of the health of the Cuban people have been obtained overcoming those obstacles, and facing the aggressions that began to accumulate mortal and disabled victims, who at present add up to 3,478 and 2,099 respectively. (25). Summarizing all the above during all those years, it can be stated that:

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- The most important result has been the implementation of a sole health system, the source of all the above-mentioned achievements.

- Total coverage of the population by the health services has been implemented with adequate quality.

- The management specialists and services technicians have received ethical, humanistic and professional training.

- A policy of equity has been implemented at all levels and all types of services.

- Private professional practice was gradually ended and came to an end almost completely during the reviewed period.

- There is no professional unemployment in the sphere of health.

- Health programs for the promotion of health, the prevention of diseases and to provide health care were carried out.

- There is growing progress in the people’s involvement in health actions.

- Intersectoral and interdisciplinary work was carried out in the system.

- International cooperation in health matters was initiated.

All this period has been one of revolutionary struggle. The Cuban people has stoically resisted, as a brilliant example of dignity, the war imposed to them by U.S. imperialism, the breakdown of the “socialist camp”, the Special Period and the complicity of allies of the United States. Thus the banners of independence, sovereignty, country and socialism have been held high by the most outstanding military strategist, political thinker and leader of the masses in the history of our homeland, Commander-in-chief Fidel Castro Ruz.

Don’t be amazed by all that was mentioned above. It is the Revolution. Fidel’s Revolution. Bibliographic References (all in Spanish)

1. Navarro Luna, M. Deja que los muertos entierren a sus muertos (Manzanillo, August, 1957). En: http://www.bohemia.cu/2008/12/23/historia/deja-muertos.html

2. Castro, F. History Will Absolve Me. Editorial Ciencias Sociales, Havana, 1975 (translated by Pedro Alvarez Tabío and A.P. Booth)

3. Ibidem: p. 29. 4. Martínez Páez, J. “Médicos en la Sierra

Maestra”. Cuadernos de Historia Sanitaria, No. 14. La Habana, 1959:

5. Ibidem: p. 6. Sarabia, N. (compiler) Médicos Guerrilleros.

Testimonios. Cuadernos de Historia de la Salud Pública No. 64. La Habana, 1982.

7. Ibidem: p. 8. Ibidem: p. 9. Ibidem: p. 10. Rodríguez, JL y Carriazo Moreno, G.

Erradicación de la pobreza en Cuba. Editorial Ciencias Sociales. La Habana, 1987:

11. García, JC. La medicina y la estructura social. En: García JC, Conti L, Foucault N, Navarro V, editores. Medicina y sociedad. Editorial Alfa y Omega. Santo Domingo, 1977: p. 11-21.

12. Op. cit. 10:71. 13. Op. cit. 10:61-63. 14. Op. cit. 10:62-64. 15. Rojas Ochoa, F y López Serrano, E.

Revolución Social y Reforma Sanitaria: Cuba en la década de los 60. Concursos Regionales. Reforma Sanitaria en perspectiva histórica. No. 30. Organización Panamericana de la Salud. Washington, 2000:16-17.

16. Editora Política. Cronología 25 años de Revolución. Editora Política. La Habana, 1987: 10-20.

17. Instituto de Desarrollo de la Salud. Investigación Perinatal. Editorial Científico-Técnica. La Habana, 1981: 114-115.

18. Op. cit. 16:90. 19. del Puerto Quintana C., Ferrer Gracia H y

Toledo Curbelo G. Higiene y Epidemiología. Apuntes para la historia. Editorial Palacio de Las Convenciones. La Habana 2002: 189.

20. Ministerio de Salud Pública. Anuario estadístico 1974. Editorial Orbe. La Habana, 1974: 140-142.

21. Op. cit. 19:23 y 79-87. 22. de la Torre E., López Pardo C., Márquez M.,

Gutiérrez Muñiz JA y Rojas Ochoa F. Salud Para Todos Sí es Posible. Editado por Sociedad Cubana de Salud Pública. La Habana, 2004: 35-89.

23. Ibidem: 239-285. 24. Ministerio de Salud Pública. Anuario

Estadístico. Editorial Orbe. La Habana, 1975: tablas V-1, V-28, V-30, V-32 y V-35.

25. Castro, R. Entrevista. Juventud Rebelde. Sábado 3 de enero de 2009:3-6.

Centennial of Health in Cuba

Consolidation of the National Public Health System Dr. José Ramón Ruiz Hernández(*)

_______________________________ Since the triumph of the Revolution in 1959 and up to 1960, the Cuban Health System was being developed and became the first sole socialist health system in the Western Hemisphere. Its comprehensive development has never stopped and it is an inherent part of the Cuban Revolution. This system obtained greater results during the period that will be described henceforth. In 1979 began a rectification process of the errors committed in previous years. A continuous advancement process in all the spheres of the Revolution was initiated. (1) In 1972 the Council of Ministers was reorganized as well as the Executive Committee. In February 1973, the membership of the Secretariat of the Central Committee of the Party was enlarged. A task that prioritized the incorporation of vanguard workers and farmers into the Party, to balance its social composition, began to be undertaken. In December 1975, the First Congress of the Communist Party of Cuba was held. It summarized the results of the long struggle of the Cuban people for its independence and set the tasks for the new stage of the Revolution. (2) Also during 1976 the new political and management division came into force. Fourteen provinces and a special municipality, subordinated to the central level, were established; 169 municipalities substituted the existing 407. Fifty eight regions, which were an intermediate link between the municipalities and the provinces, were done away with. Due to this new division, the management levels were closer to the grassroot levels facilitating the organization, administration and control tasks carried out by the State. (3) This process of consolidation of the Revolution, in all fields, made great strides possible to in the period 1976-1980, among which the following can be pointed out: (4) • The Social Global Product grew at 4% annually. • Investments increased to 13 200 million pesos. • Sugar production increased by 25%. • Scientific and technical activity was conducted at an annual cost of about 8 million pesos. • Improved health services increased. • Educational levels continued improving. The Ministry of Higher Education was established and

the Children’s Day Care Centers were organically incorporated to the teaching process of education.

• The Law on Work Protection and Hygiene and the Law of Social Security were enacted. These and other social advances, discussed at the Party Congress, as well as, the adoption of the 1980-1985 Five Year Plan, made possible the continuation and consolidation of the programs undertaken during the previous five-year period.

(*) Assistant Profesor at the Higher Medical Sciences Institute of Villa Clara.

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Taking into account the general achievements of the Revolution, this stage of public health is characterized by the continuation of its progressive advance. Even though the health system (infrastructure and institutional network) continued its extensive development, deep qualitative changes, which consolidated the coverage provided in previous years, took place and intensive development prevailed. The health units proved very efficient; modern techniques were introduced in preventive health care work; research work was conducted and its findings were put into practice. Lastly, planning became a steering function of management. At the end of 1969-1978, the National Health System was composed of a central level and provincial divisions, 40 regions and a service network composed of approximately 2 500 units, a third of which provided direct medical care to the population. (5) At central level, the structure was composed of a Minister, two Deputy Ministers (one in charge of medical care and teaching and the other, responsible for Hygiene and Epidemiology) and six National Divisions directly accountable to the Minister (Planning, Statistics, Drugs and Medical Equipment, Red Cross, International Relations, Services and Management). This structure emphasized the incorporation of teaching to medical care and stressed the importance of the activities of hygiene and epidemiology. However, it is evident that there were certain contradictions, because the Minister had to perform a considerable amount of tasks directly subordinated to him. Also the integration of medical care and teaching brought about a lag in the latter, because that Vice-Ministry was in charge of multiple tasks, including research. Thus, from 1973 onwards, outstanding structural changes took place. Five Viceministries and the General Division of Economy were organized. One of the previous Deputy Ministers became First Viceminister, the rest, Medical and Social Care; Hygiene and Epidemiology; and Pharmaceutical Industry. This new structure strengthened training and

research, making it possible to face the changes during this phase. In 1976, when the new political administrative division, the local bodies of the People’s Power, and the System for the Management and Planning of the Economy were established. Radical organizational and structural changes took place in the National Public Health System. The Ministry of Public Health, as a central body, was subordinated to the State and the Government of the Republic while the provincial and municipal divisions were under the People’s Power Assemblies, at their respective levels. The regional divisions were done away with and its staff reinforced the recently-founded provincial and municipal divisions. These changes brought about the highest development stage of executive decentralization and normative centralization since the 1960’s, when the central body took over only normative and methodological functions. The provincial and municipal divisions were subordinated to the People’s Power at their respective level. Therefore, the functions of the central health body and the local bodies of the People’s Power were clear-cut. Double subordination became a characteristic of the system’s development from 1976 onwards. Under the new structure, the First Deputy Minister was responsible for teaching, even though education was not a main activity of the institution. One deputy minister was in charge of the activities of Medical Care, Hygiene and Epidemiology, which curbed the development of the latter. On the other hand, a positive decision was taken in separating research from teaching, which allowed adapting structures to research achievements. The state health policy and the development of a process, through Comprehensive Programs and other vertical programs --to eradicate or lessen morbidity, due to various diseases--, brought about the consolidation and effectiveness of the health system.

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From 1970 on, programs were improved up to 1973 when a document was drafted to be put into practice in 1974. Included in that document were a system of norms, forms, instructions and methods for the implementation and evaluation of the Basic Programs of the Health Area. Health planning attained greater significance in this stage. During the first decade of the revolutionary process, planning was carried out according to the development of health services in the country and, mainly, to the tasks for extending coverage to the whole country, a fundamental element for achieving adequate accessibility. In this sense, planning played an outstanding role in the adequate distribution of the resources and means allocated by the State to the steering body of public health, for increasing the system’s efficiency. (6) Throughout this stage, the structural state of affairs within the body that motivated the division of planning into two different areas –one devoted to the planning of human resources both technical and professional, as well as the various Health Programs (Division of Health Policy) and another, to planning the technical material resources needed by the health services for implementing on their functions (subordinated to the area of economy)– brought about situations that did not favor a comprehensive view of the planning process as a whole. From 1977 onwards, foreign planning expert advisors joined the Health Policy Division and very useful work was done. Among its achievement was the drafting of “The System of Norms, Patterns and Indicators for the Development of Public Health up to 1985”. This document, adopted in 1979 for immediate implementation, was the first of its kind approved by the institution. It became a fundamental tool for all planning activities carried out since then and, specifically, for the drafting of the 1981-1985 Health Five Year Plan. (6) All during this stage, financial resources allocated for health kept on increasing systematically. Therefore, the state policy for

public health development in our country was not discontinued. In 1980, the total expenditure was 440 174 800 million pesos, which represented 22 times more than the annual expenditure before the Revolution and twice the 1968 annual expenditure. In 1984, the budget rose to 740 484 500 million pesos. (7 - 8) Due to the continued increase of resources annually allocated by the socialist state for public health, this sector continued its advance and consolidation. The agreements and resolutions of the First Congress of the Communist Party, among them, the guidelines for future development contained in the Programmatic Platform; the Central Report, the First Five Year Plan and the economic reorganization through the System of Management, and Planning of the Economy also exerted a positive influence on this advance. In the Guidelines for the Economic and Social Development of the 1976-1980 five-year period, the following was pointed out: "The main aim in this field, during the five-year period, is to raise the health levels of the population, by means of the development and improvement of the National Health System." (9) The strengthening and improvement of Primary Health Care is one of the most important facts that occurred during that stage. Starting from the incorporation of the “Mutualismo” (private clinics for members only) to the National Health System, all primary medical care was provided by the comprehensive polyclinics. These polyclinics, established during the previous stage, played an important role. However, in those years the state of affairs had changed and, even though the principles, that supported the Comprehensive Polyclinics, were still valid, the existing procedures for their implementation did not fulfill their objectives. Polyclinics had to be modified to improve medical care quality and to increase the satisfaction of th population. (10) It must be taken into account that, during those years, the health system had grown in

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complexity. Health programs had greater coverage and the functions of the polyclinics broadened at a time when they were not structurally or functionally ready to carry them out. Also, there was a qualitative deficit in their staff which caused difficulties regarding medical care delivery. Therefore, it was necessary to find a new road that would allow a qualitative leap in the restructuring of the primary health mode, the foundation of the health system. Taking into consideration this state of affairs, in June 1974 the Ministry of Public Health appointed a commission to debate this issue. The commission worked intensively up to May 1975, pointing out a series of difficulties within the Comprehensive Polyclinics in its report. (10) The commission suggested changing the existing methods and procedures, which defined the qualitative leap taken by conceiving a new primary care model called “Community-based Medicine.” It was not just a different name but a conceptual change that would be followed by the public health system during the next years.That model laid the foundations for the transformation of the health system based on qualitative changes in primary health care which evolved up to the family physician. Primary health care had to face the challenges of new technologies, the founding of the University Polyclinic and the teaching of medical sciences at hospital faculties. In 1974, together with the appointment of a national commission to analyze these findings, a study conducted at the “Alamar” Polyclinic of the City of Havana began to put into practice the new concepts and procedures in primary health care, and a new model of community-based medicine came about. In 1975, that model was implemented in two other polyclinics. Based on the acquired experience and the evident satisfaction of the population, it was decided to extend that model to all the polyclinics of the country. By 1977, 60% of the polyclinics were providing that type of medical care and by 1979, 73% had followed suit. Cuba actively participated in the International Conference on Primary Health held on

September 6-12, 1978 at Alma Ata, in the Republic of Kazakhstan, under the slogan “Heath for All by the Year 2000”. A valuable report was presented on the results obtained by Cuba in the provision of primary medical care, as the central focus of the health system. The last chapter of the report, “Suggestions for a Global Program”, described the basis and perspectives of the new community-based Medicine Model, including cooperation with sister countries. (11) This conference adopted a set of goals to be met by the participating countries by 2000. Cuba had already achieved important progress due to the priority given by the Revolution to the health problems of the population and to its socioeconomic development. This allowed the country to meet these goals in 1983 and reaffirmed the explicitness of Cuba’s proposals at that conference and the political resolve of the country to achieve those goals. Added to the qualitative changes that took place at the primary health care level, there was also an allocation of material and human recourses at that level, which improved health care delivery. There were 161 polyclinics in 1962; 260, in 1968 and in1980, there were 286 throughout the country. Also from 1976 onwards, new, modern and well designed polyclinics began to be built. A total of 37 polyclinics were inaugurated during the five-year period. On the other hand, in 1980 there were already 134 Stomatological Clinics. And the new polyclinics had stomatological departments where 9 patients could receive care at the same time. (12) The delivery of medical care at hospitals advanced qualitatively since the beginning of this stage. Hospitals received more resources and new modern equipment replaced the outdated technology. The work of the Committees for Scientific Activities, having directly to do with the quality both of medical care and processes, were improved. Hospital Regulations were improved, after an in-depth analysis of the rules in force since 1963 made at the First Meeting of Hospital Management, held in 1972. On the 2nd of July of that same

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year the new regulations adopted at that meeting became effective. New hospitals, designed according to the most up-to-date technical advances, extended the hospital network coverage. It was decided that hospitals should have a minimum of 300 beds, adequate according to modern technical-management concepts. On 23 May 1979, the "Gustavo Aldereguia Lima" hospital was inaugurated at Cienfuegos. With 630 beds, it was the first one of its kind. During the inauguration ceremony, President Fidel Castro made a speech in which he highlighted the quality of the new type of hospital built by the Revolution for the provision of public health to the people. Comrade Fidel Castro was also present at the opening ceremonies of the extension of the "Frank Pais" hospital, at the City of Havana, on 4 April 1980 and of the health complex at Las Tunas, 13 June 1980. At the end of that stage, on 13 December 1982, the state-of-the-art "Hermanos Amejeiras" hospital was inaugurated. Undoubtedly it was an example of the resolve to make Cuba a world medical power, as was shown years later. Social Welfare was completed in 1975 with the incorporation, to the Ministry of Public Health, of spas and other private health care institutions. During the 1970-1977, no health units were built, but at the end of that period the first plan for building Homes for the Elderly and for the Disabled began to be implemented. These new facilities, especially designed and equipped, were a major boost for social work. There were 49 homes for the elderly in 1976; 61, in 1980 and 76, in 1984. The homes for disabled persons increased from 6 to 18 and occupancy in both institutions increased from 7 945 in 1975 to 11143 in 1984. (12 -13) The best representative example of the technological changes in the health programs was the Program for Reducing Infant Mortality, implemented in 1970, which became a unifying factor for public health delivery. Thanks to this program, the infant mortality rate of 46.7 per

1000 live births in 1969 dropped to 19.6 in 1980, that is to say, over 50% in a decade. There was an outstanding qualitative advance, and the program had to provide comprehensive care to mothers and their pre-school and school-age children, not only to prevent mortality but to preserve the health of those population groups. Therefore, this program evolved into a more complex National Program for Mother and Child Care with wider coverage, implemented since1980. It represented an important step for mother-child care. By 1980, in Cuba, infant mortality rate was 15.0 per 1 000 live births. (12 -13). The Rural Medical Service which had reached solid development in 1970 was, up to a certain degree, at a standstill, compared to the intensive development of health services. Even though its coverage not only continued but increased, to a certain degree rural care did not progress qualitatively to adapt itself to the new needs of the rural population. This fact is reflected in the decreasing trend of rural hospital occupancy and the flow of patients to more complex care areas than the rural units. Given this reality, the leadership of the Government and the Party reinforced the program dealing with those institutions by incorporating them, as primary care units, to the new model of community-based medical care. Thus, many of the old rural hospitals adopted the community-based polyclinic model. In 1982, a program was launched to give fresh momentum to the Rural Medical Service, including medical health and teaching activities as a whole. Intern doctors began to be trained in these institutions and the "Manuel Fajardo" Detachment was established with 274 interns. Ninety eight out of 117 rural hospitals became teaching hospitals which constituted a turning point. Teaching at rural hospitals and municipal internships, also instituted during this stage, laid the foundation for extending medical sciences’ teaching to health care facilities. All these ideas, conceived by our President, were the forerunner of the education process that is

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taking place across the country. Nowadays, the entire country has become a university. During the first semester of 1972, the opinions of the population compiled by the mass organizations showed lack of satisfaction with health care services, such as, unsatisfactory treatment received at health care units, loss of documents and reports, cancellation of consultations, need for improving the conditions at health facilities, insufficient enforcement of sanitary rules , and other deficiencies (14) It was clearly shown that the achievement and advances had not been analyzed taking into account the contradiction among the quality of health care, how it was provided, and patient satisfaction. Therefore, at the end of 1972, some provinces launched plans for correcting the existing problems, but priorities and controls were not homogeneous. In March, 1973, the Ministry of Public Health drafted the “Program for the Optimization of Treatment to Patients and their Families,” with the immediate aim of controlling and overcoming the difficulties caused by management weakness and to prevent the improper behavior of some workers. The results obtained by this program were not the best.There continued to be difficulties at health units which brought about the sound criticism of our president Fidel Castro on 2 October 1977, on the occasion of the Party Balance Assembly held in the City of Havana. There, in an precise and clear manner, Fidel Castro referred to the existing state of affairs and the need to totally eradicate it. He stated: “If there is an activity where we must aspire to attain maximum perfection, it is public health care. Education is important; it is important that education is provided efficiently. But, from the humane point of view, it is more important that health care be provided efficiently.” (15) Based on these statements, the Ministry of Public Health drew up an action plan to solve those problems, with the support of the health trade union and the Communist Party, at all levels. The management measures, the improvement of resources and the awareness of health workers evidently facilitated

improvement during the following years. However, all the above showed the lack of an appropriate vision by the Ministry of Public Health to effectively put an end to the existing situation. Also the implementation of a program, which embodied our own difficulties, would not solve the problem. The solution was to improve working mechanisms, strengthen work discipline and establish a close link with the political and mass organizations that would enable us to educate our workers in ethical and revolutionary principles to our workers and allow their direct and committed involvement in the finding of the solutions required. Medical assistance to other countries, a symbol of the international character of our revolutionary public health, notably increased in this stage. In 1980, over 2 500 health workers were rendering services in 27 countries of Asia, Africa and Latin America. These internationalist brigades mainly provided health care to the population; also, in many countries they gave medical and paramedical training courses. In 1982, an event of great significance took place; that is to say, the graduation in the Republic of Yemen of the first group of doctors trained in their own country. Many Cuban professors facilitated the development of a Medical Faculty, the first one established with Cuban cooperation in a sister country. This teaching experience, subsequently extended to Angola, Ethiopia and Nicaragua, laid the foundations for the future implementation of the new medical cooperation that nowadays is an example for the world, due to the medical training process that is taking place in many countries of the Third World. Cuba has played a decisive role in that process. Health professionals are not only trained in their countries but they also come to Cuba to study medicine at the Latin American School of Medicine, in order to replicate that experience in their own countries. Hygiene and epidemiology programs are being strengthened, and have a positive effect on raising the population’s health level. As a result of the previous stage, the Program for the Eradication of Malaria is still being implemented. No autochthonous case has been reported since 1967. On September 1970, the Ministry of Public Health officially

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requested the Pan American Health Organization (PAHO) to undertake the necessary studies to include Cuba, as an area free from malaria, in its register. The results were satisfactory, as those obtained in 1968 and 1969. Thus, the eradication of that disease in Cauba was made official by PAHO. Immunization programs continue being systematically conducted at health units, with the support of mass organizations. This work has had a direct impact on the reduction of the incidence of preventable diseases by vaccines, which continued during this stage. (16) The setting up in 1971 of the Medical Service on Industries and Work Places, for prioritizing health care at work places of over 500 workers across the country, improved the worker’s conditions. As part of the system for improving working conditions, the Institute of Work Medicine was founded in 1976. In October 1977, Law 13 on Work Protection and Hygiene was enacted, which, together with the creation of the National Work Medicine Group in 1978, contributed to the improvement of worker’s conditions. In September 1974, the Second National Forum for Hygiene and Epidemiology was held; 667 participants attended. This event, that took place 12 years after the first, had a great impact on the further development of these specializations. The methods, procedures and standards of all those activities were improved. And the foundation was laid for the work in this health sphere during the following years. As a result of that work,progress was were achieved. The health status of the population continued to improve, but the structural changes already explained, led to the dissolution of the Viceministry for Hygiene and Epidemiology in mid-1977 and its functions incorporated to health care activities. All this weakened the work. That state of affairs was evident when facing the outbreak of a dengue epidemic in Santiago de Cuba in 1977 and in mid 1981, for which we were not sufficiently prepared.

The 1977 type 1 dengue epidemic, concentrated in that province, was controlled mainly through action against the adult mosquito; and transmission was stopped without major consequences. The outbreak of the hemorrhagic dengue fever began in the City of Havana, in 1981, with cases of severe hemorrhage, shock and death, and spread across the country up to October: 341 203 cases were reported, of which 10 312 were seriously ill; and there were 158 dead (57 adults and 101 children). All the health organizations and the country as a whole mobilized to fight the epidemic; substantial recourses were allocated by the State for controlling and solving the problem, no matter the cost of material and human resources. Years later, it was shown that the outbreak was brought about by enemy activity. The etiological agent was deliberately introduced in Cuba by the U.S. government, another of its continuous aggressions (in this case, a biological) against Cuba carried out throughout these years. Statements by the counterrevolutionary who carried out that criminal action, and the declassification of secret documents years later, made it possible to prove what our country had denounced since the very first moment. (18) This analysis would not be fair if it is not mentioned that, in spite of difficulties and shortcomings, progress continued to be made. In 1979, the Tropical Medicine Institute was improved and the First National Hygiene and Epidemiology Congress was held in 1980. Both facts incided upon the development of hygiene and epidemiology and established a benchmark in our national scientific development, in general, and in public health, in particular. Human resources training continued to advance. Higher education, no longer centralized, was extended to the provinces of Villa Clara, Santiago, Camaguey and Matanzas, where all the medical disciplines were taught. From the third year on, medical students attended medical school at Pinar del Rio and Holguin provinces. Dentists were

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taught at the City of Havana and Santiago de Cuba. In the 1976-1977 academic year, nursing began to be taught at higher level. Nurses started graduating as Licentiates in nursing from then onwards. (19) During this process, organizational and structural changes were made by Law 1306 and 1307 enacted on 28 July 1976, which created the Ministry of Higher Education to run, from the methodological point of view, the higher education subsystem. The Higher Institutes of Medical Sciences of Havana, Villa Clara and Santiago de Cuba became part of the Ministry of Public Health and the faculties of Holguin, Camaguey, Matanzas and Pinar del Río were also incorporated to the Ministry of Higher Education. These faculties were incorporated to the Ministry of Public Health in 1979, subordinated to the corresponding higher institutes. In 1979 the training of dentists in Villa Clara began. Therefore, all health activities were under the Ministry of Public Health, as the result of a process begun during the previous stage. All these changes brought about the need for enhancing teaching areas. From the 1970-1971 academic years onwards, polyclinics began to participate in the training of medical students during their study-work time. In 1974, the first Teaching Polyclinic began, in the Alamar neighborhood; at the beginning, teaching mainly graduate courses. Already in 1984, the number of teaching polyclinics was 14 throughout the whole country and 12 dental clinics. There was also a substantial proliferation of teaching hospitals: from 32 in 1968, to 57 in 1977; 68 in 1980 and 254 in 1984. And at the end of this stage, the qualitative leap that was going to take place in medical training, under the sound leadership of comrade Fidel Castro, who was actively involved in the transformation process that was being prepared, began to take shape. To the revitalization of the Rural Medical Service must be added the teaching at rural and municipal hospitals, the organization of the "Carlos J. Finlay" Detachment and the “Mario

Munoz" Student Advance Group. The latter revolutionized the student incentives for studying medicine and the selection of outstanding students for the future development of the health system. The active involvement of Cuba’s president was evident in this teaching activity that would lay the foundations of a new development stage of the Health System. Experts conducted broad studies on medical training in various countries. In-depth analyses were made on the subject, at important meetings, by professors and students. The most significant meetings were the Extraordinary Staff Meeting of the Higher Institute of Medical Sciences held in Havana, on 12 June 1982, and the National Staff Meeting held on 15 April 1983 with 2 400 participants. Cuba’s president actively participated in both meetings and specified the principles to face the new challenges in the training of human resources for health. These analyses laid down the foundations for the training of a new type of specialist, the comprehensive general physician, that would be the key professional in the future development of family medicine. The training of specialists was considerably enhanced; this had a qualitative impact on teaching and the provision of health care. Starting from 1970, new medical specializations were conceived according to the current scientific and technological development. The number of medical specializations rose from 27 in 1966, to 34, in 1970 and 54, in 1984. A total of 8 419 physicians and dentists were trained as specialists between 1970 and 1984. In the training of mid-level health technicians, quantitative and qualitative changes occurred in 1970. Their technical level was raised and their technical training was consolidated. (20) On the basis of this new state of affairs, close links were established with the National Educational System that made possible to articulate the curriculum to general education and to raise the cultural level of students. Students from secondary-level schools were

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enrolled in those centers. A guidance plan incentivated the enrollment of the best candidates. The medical educational system was strengthened. New educational centers were established and their structure and functioning was regulated at national level. New specializations were created to meet the needs for development of the health services In 1976 began a plan for building health polyclinics and nursing polytechnical schools to solve the critical state of the health services, such as, a deficit in the number of nurses and in the quality of their services. The mentor was Commander-in-chief Fidel Castro who stated, once again, that the Revolution and he were concerned with the improvement of health care in the country. From 1977 onwards, new additional requirements were established for the enrollment in nursing specializations and priority was given to nursing. Therefore, future students that graduated from secondary-level education could enroll directly. The plan for building new teaching units began to be implemented in 1978. In September of that year, President Fidel Castro inaugurated the "Octavio de la Concepción y de la Pedraja"Health Polytechnical School, with capacity for 800 students, in Camaguey, at the opening of the academic year. That same year another nursing polytechnical school, with capacity for 500 students, was inaugurated in the city of Bayamo. Already in 1984, there were 11 nursing polytechnical schools, 33 health polytechnical institutes and 21 nursing polytechnical schools; that is to say, a total of 68centers for the training of technicians. All those facts, brought about changes, during a long period, in the health status of our population, which can be summarized as follows: (21) 1. The birth rate that was of 28.9 per 1 000

population in 1959, rose to 36.9 in 1962 and later fell to 16.7 in 1984.

2. Life expectancy at birth was increased from 58 years in 1959 to 73 years in 1984.

3. The general death rate decreased from 6.4 per 1 000 population in 1959, to 5.7 in 1980.

4. Infant mortality rate, that in 1958 was estimated over 60 per 1 000 live births, dropped to 15.0 in 1984.

5. The structure of the Cuban population changed from young, to a trend towards ageing.

6. The urban polpulation rose by 57% in 1953 to 67.1% in 1984.

7. Acute diarrhoel diseases and tuberculosis which were the third and ninth causes of death respectively in 1958 are no longer listed among the ten leading causes of death.

8. Similarly to the status of developed countries, the five leading causes of death in Cuba in 1984 were: heart diseases, malignant neoplasm, cerebrovascular diseases, influenza and pneumonia and accidents.

9. During this stage the following diseases were eradicated: poliomyelitis (1963), malaria (1967), diphtheria (1971), neonatal tetanus (1973).

10. The rate of tuberculosis fell from 39.4 per 1,000 population in 1962 to 8,8 to 1984; typhoid fever rates dropped from 14.8 to 0,2; and that of tetanus, from 9.0 to 0.4.

The swift progress made by scientific research in Cuba, conditioned by the scientific and technical revolution results and the achievements of the Revolution, as well as the increase of international cooperation and the changes in the health status of the population, made possible the boom of activities in the health sphere. All this determined the role played by the progress of scientific research in the qualitative leap taken by public health during all this years. Research institutions gave such a momentum to graduate education and to applied research that the latter increased, to such an extent, that it became the fundamental activity in some health units. In 1972 the Viceministry of Education and Research came about and in 1973 the National Research Division was founded. The main task

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of the National Research Division was to coordinate the work of the research institutions subordinated to it. On 24 February 1974, Resolution No. 13 of the Ministry of Public Health created the National Committee for Health Research (CONIS) as the consulting body of the Minister for research policy formulation in the health sector. That organizational effort led to the drafting of the Research Five Year Plan for 1976-1980, where the guidelines contained in the thesis on scientific policy of the First Congress of the Party were confirmed. This plan established the seven main lines of research in the health sphere as follows: morbidity and mortality, human reproduction, environment and health, population and health, health management, clinical assays and technological development. These lines covered 35 different research problems with 500 research themes. The research institutions undertook the most complex research tasks derived from those research problems and themes. Another important aspect was the systematic participations of the science and technology units of the Ministry of Public Health in the tasks of the complex health research problems undertaken by the Council for Economic Mutual Aid (CAME), a cooperation agency of the former socialist countries in Europe, which had achieved an important development is this sphere. This activity took place from 1976 onwards. That activity consolidated the structure and management of research activity at central level. Corresponding structures were established at the other levels of the system. In this regard, the Provincial Committee for Health Research (COPIS) was set up. It became the structural foundation for the implementation of research methodological norms, as well as for boosting the performance of tasks at all organizational levels. The incorporation of all the higher institutes of medical sciences and the research units of the subsystem of the pharmaceutical industry, as a whole, to the Ministry of Public Health and the

founding in 1976 of the Institutes for the Development of Health and Work Medicine strengthened the research subsystem even more. The establishment on 1 July 1978 of the Annual Award for the Best Scientific Work and the organization of the Scientific Degree Commission under the Ministry of Higher Education were two other factors that promoted the development of scientific work during this stage. However, the Ministry of Public Health did not implement an agile and flexible policy for the achieving of the Doctor of Science degrees. As a result of that and of the priority given to the specialization, few physicians obtained the D. Sc. degree. Also at the end of this stage, new research and development plans began to be outlined. These plans laid the foundations of a new type of research center, such as that of the prestigious Scientific Park. Fidel Castro, leader of the Revolution, once stated that the future of the country depended on the training of scientists, and is shown by the priority given to the development of science, an example of which was the beginning of biotechnological research. On August 4-6, 1983, the first Cuban Seminar on Interferon was held, with wide international participation, showing that we were headed towards a promising future. The pharmaceutical industry, after its incorporation to the Ministry of Public Health and after achieving an organization that enabled it to make, import and distribute drugs, medical equipment and other products, began a qualitative development in all spheres. Starting in 1970, new equipment was bought to substitute the out-dated equipment in use since since the nationalization of medicine-making laboratories in the 1960s. New investments were made geared to concentrate capabilities, automate processes, streamline production flows, raise quality and substitute impors. Thus, the national industry contributed a greater amount of the medication being used in

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Cuba (80% in 1980). The rest was imported mainly from socialist countries. In spite of the difficulties, the development of the pharmaceutical industry was outstanding during those years. Many difficulties were solved mainly those arising from the U.S. imperialist blockade against our country. Undoubtedly, if we had not advanced as we did, the blockade would have halted, to a large extent, our development in the sphere of health in general. The evolution of the revolutionary public health has been reviewed in this work regarding the consolidation of the sole heatlh care system, to be published in commemoration of the centennial of the Ministry of Public Health. The doors are open for a new qualitative leap due to the changes that came about after 1984 with the emergence of Family Medicine. Undoubtedly the foundations were laid for a new development stage which has made a considerable contribution and is still contributing to our country and is an example for the world. The new health care at primary level has enabled the Cuban health system to continue developing and even to improve its excellent indicators, even under the severest conditions imposed by the economic situation of the country and the so-called Special Period. Without family medicine, it would not been possible to continue the progress of public health. Thus, the emergence of family medicine marks the end ofone stage and the beginning of another, which must be studied by the present and future generations to continue this revolutionary work whose mentor has been our president Fidel Castro Ruz, who has been involved all this years in the transformation process of revolutionary public health. Bibliographic References (all in Spanish) 1. Cuba. Partido Comunista de Cuba. Primer

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19. El Desarrollo de la Salud... op. cit. p.11. V2. 20. El Desarrollo de la Salud... op. cit. p.32. V2. 21. Data are from the following sources: a. Diez Años de Revolución en Salud Publica.

La Habana, 1969. b. Plan de Salud 1970-1980. Ministerio de

Salud Pública. La Habana, 1969.

Centennial of Health in Cuba

The struggle to maintain and develop the achievements attained 1990-2009. Dr. Joaquín García Salabarría(*)

__________________________________ By the end of the eighties, as has already been stated, Cuba’s public health system had reached an important level of development and had become an example to follow at international level. The Third Congress of the Communist Party of Cuba, during its differed sessions, adopted the Party Program, including, in the chapter of social policies, the guidelines for the advancement of Public Health. Given its importance, productive benefits and present day applicability I believe necessary to read it (page 144). . What had already been accomplished constituted the basis for the fulfillment of these guidelines, reason for which president Fidel Castro stated on 19 July 1989, at the opening of the health centers in the Guiteras neighborhood, that Cuba was to be a medical power, there was no other road to follow, not because of that which has been said but that which has been achieved. That leads Cuba to this position of medical power. The decade of the 90’s arrived with a clear strategy for the higher development of Primary Health Care as the basis of the system, bringing with it an all important challenge: to successfully face the non transmittable diseases. Due to this and other reasons, a transcendental document was drafted: “Objectives, Proposals and Guidelines for 2000”. Unfortunately, this decade brought with it a terrible blow to our country in general and to public health in particular. The Soviet Union and the socialist countries of Eastern Europe all but disappeared and if this were not enough, the US blockade was hardened with the adoption of the Torricelli and Helms Burton bills in an attempt to make Cuba surrender through hunger and diseases. Cuba found itself in the midst of a profound economic crisis and its citizens, led by Fidel Castro and the Communist Party, prepared themselves to overcome it through a political strategy that became known as the special period. Below just a few examples to illustrate the magnitude of the crisis: 1. Sudden disappearance of the markets that covered around 85% of our trade. 2. GNP decreased 34% between 1989 and 1993. 3. Sugar production decreased to 4.3 million tons, three million less that in 1991 4. Excess cash went beyond 11 billion pesos. 5. Cuban currency was devaluated; the rate became 150 Cuban pesos per dollar.

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(*) Assistant Professor of the National School of Public Health. Deputy Minister of Public Health.

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The impact on public health was colossal in spite of the political will of the Party and the government put forward in the Executive Guideline of the President, regarding the Special Period that “the maintaining and preservation of Cuban health indicators is a must”. In the public health sector, import capacity decreased from 221.3 million dollars in 1989 to 66.3 million in 1993, including imports for the pharmaceutical industry. Today it has reached approximately 236 million USD /CUC, excluding imports for the pharmaceutical industry. As a consequence of the crisis, there was a decline in the volume of services rendered, a deficit of medicines, deterioration of medical institutions and the loss of a large part of the medical technology. As an example, from 777 737 surgical operations in 1990, only 509 198 were carried out in 1993. Today, this figure has risen to 868 822 operations. The health indicators of the population were affected. It has been said that health indicators were not affected but that is only regarding the analysis of mortality rates that, as has been stated, maintained their decreasing trend The same occurred with the morbidity indicators, as these four examples indicate: 1. In 1993, the country underwent a

neuropathy epidemic that reached 52 568 persons; of them, 31 305 cases were peripheral and 21 265, optic.

2. The low weight at birth indicator was of 7.3 in 1989, reached 9% en 1993, and today is 5%.

3. The incidence of tuberculosis increased. 4. The incidence of ectoparasitosis also

increased. In comparison, it must be stated that, led by president Fidel Castro and the Party, the Cuban people encompassed heroic levels of heroism and sacrifice.

The workers themselves contributed to finding the most efficient solutions to problems such as inflation, budget deficits, financial imbalances and other problems brought forward by the crisis. In Cuba there were no neo-liberal solutions implemented nor shock therapies, regarding the economy. Important measures were taken within the National Health System, some of them essential to improve efficiency and quality of medical care. Given their validity, they are still in place, i.e: 1. Development of the NMT 2. National Program of Medicine. 3. Introduction and development of

Ambulatory Surgery, unknown in 1989 and that today covers almost 70% of major surgeries. .

4. The concept for use of medical beds changed into a more rational and scientific criteria for in-patients.

Between 1990 and 2000, 39 681 doctors graduated, and 100% of the population was covered by the Family Physician plan. Whenever historians decide to write this stage of public health, for sure it will be acknowledged that if the Cuban health indicators did not undergo worse problems in comparison to the magnitude of the crisis, it was due to: 1. The existence of a political system based

on social justice and equity that allowed sharing, among all, the scarce resources available, giving priority to the most vulnerable.

2. The educational level acquired by the Cuban population that allowed an active participation of all to protect their health.

3. The institutional capability of the National Health System for the solution of problems. Many problems regarding health imports had already been overcome when the Special Period hit Cuba.

4. The spirit of sacrifice and the endeavors of health workers.

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The decade of the 90’s also had an extraordinary significance in the field of international cooperation. In 1988, 244 doctors, members of the medical Emergent Brigades, go to Central American and Caribbean countries that had been devastated by hurricanes Mitch and George. A year later, in 1999, the Comprehensive Health Program was established; this program now comprises 7 312 doctors that have delivered, all in all, 414, 009, 774 medical consultations and have saved 2 129 874 lives. Also, around the same year, the Latin American Medical School was inaugurated; 5 960 doctors have graduated from 35 nations, in its four graduations. At present, the school has 8 063 students. The 21st century opened a new scenario for public health in Cuba. The Battle of Ideas, led by President Fidel Castro, became the main social and political scenario for its development being, at the same time, a catalyst for important processes. Within this historic context, by the end of 2005, the Ministry of Public Health designed and put into effect the projections of public health in Cuba up to 2015, based on scientific studies that take into account all the components and determinants of the state of health of the population, using the risk approach. These projections up to 2015 constitute a valuable strategic and programmatic instrument for the road to be followed in these next years; it not only defines the purposes and the objectives to be reached but also details its organization and functioning, based on the priorities substantiated by the system. The health programs of the Revolution integrate concepts, perspectives, strategies and concrete steps to be taken to improve the health and wellbeing of the population, increase life quality and expectancy, introduce new technologies and novel forms of medical care, improve health services, structural conditions

and comfort, making it all more accessible to the population, in favor of increasing patient satisfaction. Given their importance, it is indispensable that these programs be identified: 1. Program for the improvement of human

capital. 2. Program for the refurbishing of health

institutions, through which 266 of the 498 polyclinics have been fully refurbished as well as 12 hospitals and 26 other health works.

3. Optics Program. 4. Ophthalmology Program. 5. Information Technology Program,

comprising 28 025 computers, with 756 units linked non-stop to the network.

6. Nephrology and Haemo-dialysis Program, with 47 service centers for haemo-dialysis.

7. Cardiology Program. 8. Orthopedics and Technical Orthopedics

Program. 9. Program of Polyclinics characterized by a

process of technology transfer that substantially widened it capabilities.

10. Hospital Programs where 75 Tomographers, 4 Linear Accelerators, 35 Mamographers, 8 Angiographers, 11 RMN, 19 Bone Densitymeters, 14 Gamma Chambers and 24 Laser Eximir have been installed.

11. Intensive Municipal Areas Program, with the creation of 121 areas.

12. Program for the increase and modernization of ambulances, with the arrival of 422 new ambulances, 43 of them for Intensive Therapy.

13. Genetics and Disabled Persons Program that has brought about the creation of 13 cyto-genetics labs and the training of 718 Masters in Genetics Advisory.

14. Rehabilitation Program, with the opening of rehab centers in all polyclinics.

15. Dentistry Program. In 2003, massive cooperation began with Venezuela with 11 000 Cuban doctors contracted to work in that nation; at present, there are 33 768 Cuban doctors working there.

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On 10 July 2004 the “Operación Milagro” (Operation Miracle) began; up to this moment, 1 389 234 operations on patients from 32 countries have been carried out in Cuba and in 59 Ophthalmology Centers donated by Cuba to 15 other countries. In September 2005 the Internationalist Contingent Henry Reeve was created, that has worked already in Guatemala, Pakistan, Bolivia, Indonesia, Peru, Belize, Mexico, Ecuador and China. Lastly, I would like to point out a momentous fact given its revolutionary and innovative essence: the transformations in the training of human resources by transferring the teaching process to the polyclinics, giving way to the University Polyclinic. This project materializes the principle of integration of medical practice with learning and research. There are now 169 municipal centers and 2 292 university centers, with 14 407 young adults registered in the NPFML and the training of 21 408 young adults with our Medical Brigades in Venezuela, 5 in Africa and 1 in Asia, but this would be a subject for another colloquium. Summary: Comrades, on the centennial of the creation of the Ministry of Public Health, our country has become a world medical power. The health indicators of the population, the National Health System created, the capability developed for the training of human resources, the human capital developed, the massive use of the highest technologies, the pharmaceutical, biotechnological and medical equipment industries at our disposal and our capability to offer medical services to other countries prove it. It has been a long road of combining theory and practice; two have been the pillars of the level attained: 1. The quality of the doctors and other

professionals we have trained.

2. The organizational principles on which the National Health System is based.

The thinking of the best sons of this nation such as Jose Martí, Ernesto “Che” Guevara and Fidel Castro have added a profound ideological content to this process. As the Minister of Health of Cuba, Dr. Balaguer, has stated, public health is not just a simple administrative service of the government but the essence of the ideology of the Revolution, comprised in the ideas of Fidel. Therefore we can reaffirm that public health is not part of the results of the Revolution but part of the Revolution itself. The true results of the Revolution are the revolutionary, dignified, learned, hardworking and healthy men and women it has brought about. Comrades: Today has been a day to pay homage to the centennial of the Ministry of Public Health, but our Ministry does not pay tribute to itself but to Carlos J. Finlay, Antonio Guiteras and other important personalities previous to the triumph of the Revolution. To the guerilla doctors that sowed the seed of revolutionary public health. To the 3 000 doctors that did not abandon their people when another 3 000 left the country mesmerized by promises of riches in the US. To those that founded the Naval Medical Service, allowing the beginning of the fulfillment of the program of the ‘Moncada’. To the graduates of 1965 at the Turquino Peak, that together with Fidel, renounced to establishing private practice, as did subsequent generations. . To those who died in internationalist missions. To those that have fulfilled and are fulfilling internationalist duties.

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To those that here in Cuba stand in for those that are working abroad. To those that before, during and after the hurricanes that hit Cuba this year have worked

tirelessly, without pause, including the thousands that lost their homes. To those that, like Che Guevara, have understood that to be a revolutionary doctor you first need to have a Revolution. Thank you

Centennial of Health in Cuba

The modality in Cuba of the of Family Physician and Nurse Dr. Nidia E. Márquez Morales(*)

_____________________________ The modality of Family Physician and Nurse emerged as part of the historical development of primary medical care in Cuba. The first models of this type of medical assistance were established since 1825 under the name Weekly Medical Care and later called Emergency Centers. [1,2] With the triumph of the Revolution, public health was transformed for the benefit of all Cubans. During the 60’s, the Comprehensive Polyclinic model came about (1964), to offer medical care in the polyclinics and field assistance offered by the nurses and social workers. This was organized in sectors, each covering around 2 000 inhabitants, to give an integral response to the health problems of the time.[2] Thus began the practice of comprehensive medicine, preventive and curative, where health activities included persons and the surrounding environment. These activities were grouped to form a program, its main success being the reduction of infectious and contagious diseases. The training of doctors also took off during these years with the inauguration of the “Victoria de Girón” Institute of Basic and Preclinical Sciences. During the 70’s and following the principles enshrined in the Alma-Ata Declaration, the Cuban health system drafted a new modality of primary health care: the Community-based Polyclinic, that did not reject the previous model but was based on the same principles while at the same time incorporating new procedures. Specialized polyclinics in Pediatrics, Internal Medicine, Gynecology and Obstetrics were established. Among its main achievements were the improvement in amount of home visits, and mainly, the decrease of infant mortality, the development of epidemiological surveillance and the control of epidemic diseases. [3.4] Already in this decade Cuba obtained favorable results in its health indicators in such a way that the dreams of many countries became true for Cuba: the target of Health for All by the year 2000 was met. Social progress in Cuba became a must; medical care based on a deeply embedded clinical – epidemiological - social approach was being developed and as a result, at the beginning of the 80’s emerged the first ideas regarding the inception of a new model of community-based medical care

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(*) Second degree specialist in Integral General Medicine, Master in Public Health. Auxiliary Professor of the ISCM-H

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with professionals capable of integrating, controlling and coordinating the health care of persons and families. The family physician model materialized with the family as the main axis of its work. [5,6] During these years many events took place; among them, the constitution of the Carlos J. Finlay Medical Sciences Detachment, given the need to augment the number of medical students to cover the increasing demands, not only within Cuba but also abroad. These students had to be chosen among the best, with a positive attitude regarding their studies, a high level of vocation and a profound commitment to offer their services wherever needed, under whatever the circumstances. The idea arose of turning the physician in General Medicine into a specialist of solid technical training, humane, being more tan just someone that assists sick persons but one who would play an important role in preventive medicine, in the struggle for hygiene, against the risk factors, within the community, becoming what was later defined as the guardian of health. [7,8] President Fidel Castro stated that to validate these ideas it would be necessary to put it into practice in small scale, with a small group. So, on 4 January 1984 the modality of family physician and nurse began at the Lawton Polyclinic with ten doctors and ten nurses. . This model also denominated the Physician of 120 Families sprung forward as a dynamic element and became the fifth modality of primary health care in Cuba, in effect still. The implementation of this modality at the Lawton Polyclinic was a major event: the population accepted the doctors and nurses as part of the family, offered their homes as doctor’s offices, took part in all the activities and materialized all these ideas. From 1985 onwards, this model was quickly extended all over the country, together with the coming into being of the specialization of Comprehensivel General Physician, a doctor

with a wide profile, with solid technical knowledge, high internationalist spirit, high regard for its role as an intellectual worker under the ethical principles of Marxism – Leninism, with a high sense of responsibility for its people: modest, diffident and militant in favor of the successes of biological sciences. [9.10] A program was devised to fine tune the work of the physician and the nurse together. The objectives of this program were to improve the health of the population through comprehensive actions covering persons, families, community and environment through a close link with the masses. This program substituted the previous basic programs and is still in force. This health team, formed by the doctor and the nurse, became the main nucleus for the development of this work; both being in charge of fulfilling the program.The doctor was the head of the team. An outstanding aspect of this program is that all is organized bearing in mind the family as a basic unit, but not forgetting individual needs. The specific objectives of the program are to promote health, prevent diseases, guarantee a timely diagnosis and comprehensive ambulatory medical care; and at the hospitals, develop rehabilitation within the community, achieve positive changes in environmental health and attain the social integration of the family and community, plus, complete the training of a specialist in comprehensive general medicine while developing research that responds to the health needs of the population. [7] This medical practice began with the following characteristics: COMPREHENSIVE , for it considers preventive, curative, biological, psychological and social actions as a unit; SECTORAL, being responsible for the health of a certain number of inhabitants; REGIONAL, for it maintains a close link with the secondary and tertiary care institutions of the area in which they operate, for the referral of patients CONTINUOUS, because assistance is given in the physician’s offices and at the patients’ homes; EXTENDED, for it keeps periodical

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medical control of even the healthy individuals; TEAMS that are a basic working unit of multiple disciplines that gives priority, coordinates and controls the individual actions of its members be it attendance, or teaching/learning activities, research or administrative functions, all done with COMMUNITY PARTICIPATION because they have the support of the community and the mass organizations that represent the population, with whom the different situations that emerge are analyzed to establish strategies for solutions. The modality of family physician and nurse, in its 25 years of existence, has played an important role in primary and community medicine in Cuba, bringing about changes in the quality and quantity of medical care, especially ambulatory care. Besides, they have become part and parcel of the Cuban family where the physicians and nurses have earned the respect, the authority and the acknowledgement of the families they assist, with a sense of belonging. The physician and nurse have not only played a role in the lives of the Cuban families but also have transferred their knowledge in theory and practice to hundreds of communities in this world with different ideological and cultural characteristics, offering medical assistance of the highest quality without imposing the Cuban modality. We can summarize by saying that the modality of the Family Physician and Nurse emerged as a historical continuity through our political will. Thus, to defend this model and improve it is to defend the Cuban Revolution, a revolution that is not theory but facts and realities. As President Fidel Castro stated in 1983, the family physician and nurse modality is a reality that can’t be stopped. These health workers are

militant in favor of health, in the surveillance of hygiene, of everything and are advisors in all related to the health of each citizen. Bibliographic references (all in Spanish) 1. Delgado García G. Etapas del desarrollo de la

salud publica revolucionaria cubana. Revista Cubana de Salud Publica, 1/1996

2. Delgado García G. Conferencias de Historia de la Administración de la Salud Pública en Cuba. Cuadernos de Historia de la Salud. Publica. No. 81. Ed. Cien. Med. La Habana. 1996.

3. Tejada de Rivero D. Alma-Ata: 25 anos después. Perspectivas de Salud. Washington. 2003;8 (2):2-7.

4. La Conferencia Internacional sobre Atención Primaria. Declaración de Alma-Ata. Revista Cubana Adm. Salud. La Habana. 1979;5 (2):177-180.

5. Rojas Ochoa F. La atención primaria de salud en Cuba, 1959-1984. Conferencia lefda en el Simposio "Mario Escalona in Memoriam: Teoría y practica de la atención primaria de salud". Escuela Nacional de Salud Publica, junio 11 de 2004. Disponible en http/:ww.sld.cu. Consultada 26 de enero 2009.

6. Presno Labrador C. El medica de familia en Cuba. Revista Cubana Medicina General Integral 2006;22(1)

7. Programa de Trabajo del Medico y Enfermera de la Familia el Policlínico y el Hospital. Ministerio de Salud Pública de Cuba. Marzo. 1988.

8. Presno Labrador C, Sans6 Soberats F. 20 years of Family Medicine in Cuba. Medicc Review. Noviembre de 2004.

9. López Espinosa JA. Enero 4 de 1984. Inicio del plan del medica y la enfermera de la familia. Acimed 2007; 16(6).

10. Alvarez Sintes R, Díaz Alonso G. La Medicina General Integral en Cuba. Temas de Medicina General Integral. Vo1.1. La Habana: Editorial Ciencias Médicas. 2001.

Centennial of Health in Cuba

Epidemiological approach of the health system in Cuba. Dra. Silvia Martínez Calvo(*)

_________________________________________ Summary The international acknowledgement to the achievements of the Cuban health system, the stability – at times doubted – of the health indicators of the population and the enormous human and material resources invested to develop policies and strategies on national health, constitute an excellent scenario to analyze the contribution of epidemiology to these positive results in the field of health. Two provocative questions come to mind: Was the health system conceived with an epidemiological approach? The activities carried out validate the proposal of a Cuban school of thought on Epidemiology? The purpose of this paper is to answer both through a critical evaluation of the probable epidemiological approach of the system and the adding, or not, of an epidemiological way of thinking to the health strategies designed and applied throughout the country. Also contributing to this analysis is an arbitrary but well-known division: the seminar on “Use and Perspectives of Epidemiology”, that took place in Buenos Aires, Argentina, in 1983. This seminar put forward the guidelines for the epidemiological work in the region from then onwards. This dichotomy - before and after the seminar – molded the national scenarios for the epidemiological practice at academic level as well as at the levels of research and services, sustained by four basic pillars: political will, an aware and organized community, an accessible health system, total coverage and ample financing and last but not least, highly qualified human resources. The health system underwent different evolutionary stages the outlines of which contribute elements to recognize its probable epidemiological orientation and its links, or not, to the trends of thought followed in each stage. Another challenging aspect is the proposal of a Cuban school of thought on epidemiology; the assessment carried out in this regard has the intention of measuring the distance between what is ideal and what is real. . To conclude, a certain vacuum between the theoretical arguments and the epidemiological practice within the national health system is acknowledged, even though the progress reached in the health environment during these almost 40 years is unquestionable. The challenge that this poses is inevitable to be able to reach the epidemiological leadership that this discourse promotes: the reform of the health sector emerges as an excellent and timely space. The epidemiological approach of the Cuban health system In the last five years there have been, within the academic environment, some assessments regarding the epidemiological approach to the health system and the possibility that this approach could give rise to the deceptive and ephemeral proposal of a Cuban school of thought

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(*) Consulting Profesor at the National School of Public Health.

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on epidemiology. It has been accepted – at least theoretically – that Epidemiology is a discipline of synthesis within public health (1), even though its location within health systems cannot be seen clearly and much less can its contribution to the results – positive or negative – of the regional health policies and strategies in the last decades be accurately defined. This topic is interesting and this paper not only recognizes the progress and achievements of the Cuban health system but it also offers a critical opinion regarding its probable epidemiological orientation and subsequent claim of a “school of epidemiology”. To develop the critical analysis, the national health system was outlined in four evolutionary stages, from its constitution in 1961 up to now, including the following aspects: health care models, development strategies, epidemiological activities and training. The stimulation of the criteria, opinions and evaluations of those interested in this subject – that shall inevitably be taken into account – is another one of the objectives of this paper. In Cuba, the conventional indicators that measure the health standards of the population show positive and stable results during all the 35 years of the development of the health system. These results are basically linked to the political intent and the promotional activities of the government and to the performance of the enormous human resources of the health sector. According to 1998 data, to assist a population of 11 122 308 inhabitants there were 339 943 health workers, 73.9% of which are women, 63483 (57,81 x 10 000 population) are doctors, 9 873 (8,9 x 10 000 population) are dentists and 82 257 (74,2 x 10 000 population) are nurses. Though I back the criteria that the number of doctors does not determine the state of health of a population, in this case the approach of the system centered around the doctor does assure the prevalence of the recuperative medical facet in a ‘medical’ society and its subsequent acceptance by a welcoming population. Among the indicators that allow us to assess development – at present somewhat doubted – the social-health, life expectancy and infant mortality indicators stand out. In the case of Cuba, the latter has decreased gradually since

the implementation of a control program in 1968, from 38’7 per 1000 born live in 1970 to 7.1 in 1998. The human and material resources invested for this decrease are incalculable and the contribution of epidemiology was to work primarily in decreasing the proportional amount that transmittable diseases added to these deaths at the beginning of the program. Regarding life expectancy, since the 50’s there was already a tendency towards its increase that has been confirmed in later decades with the result of 74,2 years for men and 78,0 for women, making it a global life expectancy rate of 76 years. . An indisputable achievement of the programs of epidemiologic control was the decrease of the mortality rates due to infectious and parasitic diseases, from 45.4 per 100 000 in 1970 to 9,8 per 100,000 in 1998. Even though the result of the control activities included in the program is highly positive - if and when these activities are done accordingly – what is fundamental within the epidemiologic approach of the health system is not the managing of programs, at times done routinely, but the generation of knowledge derived from the use of the scientific tools this discipline offers, disseminated among the different organizational levels and consistent services. At present epidemiology is characterized by accelerated aging, decreasing of birth and fertility rates, increase of urbanization, deterioration of hygiene and the environment and worst of all, non transmittable chronic diseases. (2) Based on the situation described above and the leadership attributed to epidemiology within public health, certain questions must be asked: how did epidemiology contribute to the positive results? Was the epidemiologic approach disseminated and rooted as the health strategy developed? Did epidemiologists contribute relevant ideas in the field of theory and practice in their discipline o did they just try to? As epidemiologic thinking occupies the better part of this analysis, I support the conceptual approach put forward by Nájera: “Epidemiologic thought is that which tries to introduce collective interest, the point of view of the community or public, in the response that society offers to health problems, with an attitude of permanent

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search and research regarding the situations that generate or maintain health.” (3). The efficacy of the actions carried out to promote health, developed directly or indirectly by the government has not been rightly valued, nor has the recognition of its contribution to increase the health levels of the population (4). The work of a body such as the Ministry of Public Health, through sectors, with its responsibility to preserve and maintain the health of the population, brought forth a certain “forgetting” of the favorable results of these promotional activities directed towards the modification or elimination of negative factors that indisputably influenced the state of health of the population, such as illiteracy, malnutrition unemployment, aggressive physical environment, etc. The preventive approach of the health strategy, together with a stimulating political decision-making and promotional governmental actions, favored the development of a collective health perception that, in my opinion, was not fully reached. The Cuban epidemiologist was in privileged situation because they could exercise their technical abilities based on what I propose as the four basic pillars of the national health scenario: • Political will • An aware and organized community • A health system with total accessibility and

sufficient funding. • Highly qualified human resources with

multidisciplinary training.

These are the basic requirements to reach the indispensable “thinking and living in health” in the community to simultaneously establish the epidemiologic leadership within the health system. Epideomiologic practice before the seminar en Buenos Aires, Argentina To better sustain the analysis, I shall dare to explain the epidemiologic work in Cuba before and after the seminar en Buenos Aires in 1983 (5), that redirected the regional epidemiologic work regarding the use and perspectives of epidemiology even though afterwards new assessments emerged to improve this work, like, for example, the Pemberton report for the European Union in 1986 (6), the meeting in Taxco in 1987 (7), the meeting in Itapará, Brazil in 1988 (8) and the meeting in Geneva that same year (9). I believe the seminar in Buenos Aires represented an important milestone for the development of epidemiology in the region and in the case of Cuba, it contributed to the reaffirming, in some cases, and the modification, in others, of the epidemiologic work that based on the four pillars proposed, began with the establishment in 1961 of the National Health System. To illustrate better the development of the system and the probability of having been guided epidemiologically, the following chart presents a summary of its historical evolution, constituted by four essential aspects: assistance model, development strategy, epidemiologic work and training.

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STAGES, ASSISTENCE MODELS, DEVELOPMENT STRATEGIES, EPIDEMIOLOGIC ACTIVITIES AND TRAINING IN THE NATIONAL HEALTH SYSTEM OF CUBA

Stage Assistence Model Development Strategy Epidemiologic Activities Training

I (1960-1970) ____________ II (1970-1980) ____ III (1980-1990) ___________ IV (1990-2000)

General Medicine ________________ Community-based Medicine ________________ Family Medicine ________________ Family Medicine

- Implementation of the Social Rural Medical Service. - Creation of the National Health System. - Development of health infrastructure: polyclinics, hospitals, homes and asylums, dental clinics - Inter-relations among different sectors for specific activities. ____________________________ - Creation of the Community-based Polyclinic. - Transfer of management to local governments. - Creation of research institutes ____________________________ - Strengthening of the network of hospital services -Introduction and widening of foreign and national technologies. - Creation of the Hygiene and Epidemiology Centers - Advancement of comprehensive care to families ____________________________ - Improvement of PHC system - Social and inter-sectors participation. - Revitalization of hospitals. - Decentralization and increase of the problem solving level of the system - Development of state-of-the-art technology and research. - Priority given to programs.

- Control Programs on diseases and damages. - Health Education, basically informative. - Community participation. _________________________ - Control programs continue. Advancement of health programs for the comprehensive protection of population groups. - Cooperation of community - Improvement of health education ______________________ - Design and implementation of national promotion program -Modification of the educational techniques in the community . - Revival of community participation and health inspection. – Continuing of control programs __________________________ - Analysis of health sector - Development of risk strategy. - Creation of the ‘municipalities for health’ network. - Development of pharmaco -epidemiology - Revival of programs against emerging and re-emerging diseases. .

- Development of HR with training based on the “biological paradigm”. - Training is transferred to the health sector. ________________________ - Training centers in the community for the training in medicine, pediatrics and gynae-obstetrics.. - Increase in training of mid-level technicians ________________________ - Creation of Schools of Medical Sciences in all provinces. – Development of medical specialization programs. - Creation of Licenciature. on Nursing and Health Technology - New curriculum for the study of Medicine _____________________- Training of local leadership teams. - Management training at all levels. - Evaluation of competence and professional delivery. - Improvement of the Family Medicine Program.

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There is consensus in recognizing that the evolution of the system progressed in four evolutionary stages that coincidentally, took place every ten years. These stages were accompanied by decennial changes in the model of service delivery, even though, given the state requirements of the health system, in each and every one of them there was high coverage, universal access, and predominance of prioritized comprehensive assistance at local level. At the same time, the levels of secondary and tertiary assistance reached a high level of development and above all, great prestige among the population that reinforced its preference for the recovery phase. The development strategies followed in each stage gave way to equivalent spaces – at least theoretically – for the preventive as well as the curative services, even though in practice, the recuperative approach was promoted based on the strengthening and exaltation of hospital services and the dissemination of the successes of medical care. Interesting is to see how the population –although not all – considers that these important achievements in the massive reduction of diseases and damages are due exclusively to the work of the doctors and ignores the anonymous contribution of the professionals and technicians of other disciplines within the public health sector. Regarding epidemiology, it based its work on the programs on control of diseases and damages and on education for health work by staff qualified ad hoc but with an eminently practical approach. Given the importance of these epidemiologic actions within the objectives of this paper, I believe they deserve a wider assessment. • Control and erradication of transmittable

diseases. This work evolved through the strategy of campaigns and programs, that according to Loureiro, “responded to the part of epidemiology nearer to health management which was what was happening mostly in Latin America since the 70’s”.(10) In our environment it included very specific preventive actions in correspondence with the principle of the “preventive character of Cuban public health” . (11). The preventive character progressed but not always in keeping with the

governmental promotional actions; it was epidemiology approached from the most traditional angle and – with certain exceptions – the local epidemiologists centered their performance in the field. The positive results of the implementation of these conventional control measures are indisputable: elimination, through vaccination campaigns, of polio, autochthonous malaria, tetanus in infants, diphtheria and other preventable diseases, as well as control of deaths due to ADD in children under one and other diseases such as dengue, etc. These programs against diseases and damages are still the leading axis of epidemiology in the rendering of services. In this regard, the Cuban experience may be generalized, independent from the specific context of each country or territory.

• Education for health. Essentially directed

towards offering information on the main problems of health and its prevention, it had very positive results – at least in the first decades of the system - in stimulating the cooperation of the community in the struggle against diseases and damages. The basic educational activities were intrinsically informative such as lectures, health presentations, health debates, radio messages and programs and also, in the last decade, television programs. The community, in spite of its organization and awareness, did not develop spontaneously all its potential, as required by the epidemiologic guidelines of any health system. Obviously, there was a valuable cooperation regarding mass heath activities. The way in which the models of health social practice, in force en most contemporary societies, were avoided was unheard of. Even though the educational activities were partly responsible for the solution of transcendental problems of community health - in spite of the system revolving centrally around the physicians - it must be asked: Did these solutions correspond to the needs perceived by the population? Were these health practices implemented in every detail? Were the results duly analyzed? If the population still shows preference for recovery, more so than for a healthy lifestyle,

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this reveals the direction in which the strategies were routed, substituting individual self-responsibility for an apparent collective benefit. Throughout the different stages of the system, the changing attitude of the community towards its participation in the solution of health problems goes undisputed. During the first and second stages, the level of social commitment, of collective awareness and mass political level allowed the enthusiastic voluntary participation of the population in each and every activity related to health; during the third stage, the high level of information regarding this topic increased the level of exigency of the population regarding delivery of services but not regarding health self-responsibility, a direct consequence of the self-sufficiency that the health system itself acquired. At present, new approaches are being tried out to increase mass participation in order to guarantee the achievement of this principle of all health systems that as the Cuban system, are based on primary health care. An example of this would be the present network of health municipalities. All this epidemiologic work should have been accompanied by a theoretical structure that would validate it but this was not clearly seen through the evolution of the health system.

Theoretical development of Epidemiology. According to Buck, “epidemiologic thinking has theoretical limitations when defining health policies” (16) and I consider that this was obvious in the national health system. The prevailing trends of thought during that period was fairly orthodox though influenced by some “international emission centers” such as the Pan American Health Office of that time Their Strategic and Programmatic Guidelines were inserted and supported systematically, though these “insertions” and “supports” were adapted to the prevailing medical-clinical thinking without altering the objectives of the system. Another influence – though much less – was that of the “health ideology” represented by ‘social hygiene’ that, emanating from the ex-socialist countries, contributed to strengthen,

from the “prophylaxis” approach, the epidemiologic control of health problems. (17) There was a lack of theory, conceptual integration or at least of a critical approach to demonstrate convincingly the contribution of epidemiology to the results and for this, we epidemiologists must take responsibility. Sensible, profound, and, above all, objective methodological approaches are required to convince others of what is “new and different” regarding our activities, if this is the case. It is difficult to make new contributions in any science, no matter how young - like in the case of epidemiology- and I believe that to re-analyze categories and specific, well known scientific principles and to try to implement them is not, in itself, anything new. A contribution, without objections, was the development of non conventional procedures regarding the community subject-object; for example, the permanent training of the formal and informal leaders, the multi-discipline commissions, assemblies and health public meetings. The theoretical contributions were even more scarce and in this regard I totally back what Silva stated: “we suffer from a considerable intellectual inhibition that keeps us from writing, defining and putting before extreme judgments our ideas, concepts and our experiences in this context (and not outside it). There isn’t a systematic critique of the theory existing outside Cuba. And, to top it all, there is a trend to procure general rules as a substitute of analysis and its natural instruments”.1 The lack of system in the implementation of epidemiologic state-of-the-art trends is not a lack of knowledge nor does it mean wrong use. It became impossible to postpone the need to face the larger damages but this “confrontation” should have been accompanied by a reflexive analysis, of assessments regarding the epidemiologic practice that was undoubtedly enriched by national experience. As to the inclusion of Latin American ideas within Cuban epidemiology, unfortunately there was, something like an “invisible shield” that 1 Silva LC. \(in Spanish) Una reflexión sobre la consolidación de una Escuela Cubana de Epidemiología. Vicerrectoría de Investigaciones y Posgrado. Instituto Superior de Ciencias Médicas de la Habana. 1992

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prevented the acceptance of these trends of thought, current during those years from the “emitting focal points”: Mexico, Brazil, Ecuador and Colombia. There were certain attempts of debate and analysis but limited to very few institutions given the fact that throughout the 70s, 80’s and even the beginning of the 90”s , emblematic personalities such Laurell, Breihl, Granda, Franco, Mercer, Castellanos, Loureiro, Eibenshutz, Betancourt and Nunes, among others, visited some teaching centers in Cuba and attended national meetings . And even though the epidemiologic-social approaches have deserved profound analyses regarding their validity and implementation in practice (18), what is undeniable is the audacity of the proposals in the face of the “powerful positivists of the North” and their followers. The expectations of these ‘groups of Latin American ideas’ were logical regarding the contribution of Cuba’s epidemiological work to this way of thinking, based on presumable theoretical links between the epidemiological-social approaches and the processes of transformation and structuring of a society. The changes that brought about the emergence of a revolutionary power in Cuba were unquestionable but the analysis of the specific relationship among epidemiology, health profiles and social changes is yet today to be done. This ‘latent’ challenge’ remains and should be met with an assertive response. An excellent link between theory and practice is to be achieved at academic level, the clearest example being the training and further improvement of human resources for health that represented an important element for the unfolding of Cuba’s health system. According to data shown in the chart, training seems to have been in correspondence with the prevailing development strategy in all its stages, founded theoretically on promotional and preventive activities, even though within the training paradigm a biological approach prevailed. Notwithstanding the good academic intentions of this last decade, I do consider that time has yet to pass until the family physician is seen in the ambitious and promising role of “promoter and prevention specialist” by the community at large, for up until today that intention is frequently

linked to the medical-clinical care when visiting sick patients or individuals at risk. The epidemiological training reproduced the most persistent training models that give priority to the descriptive approaches of problems and the implementation of control measures. Paradoxical is the fact that a considerable part of Cuban professors, not trained in the US nor in England, use ad nauseum the training models of these countries but including ‘Cuban contributions’. The essential problem posed in the training in epidemiology was that it was conventional and limited a relevant performance. (12). The study programs and syllabuses – with only a few exceptions- kept the maniqueist approach of the classic division represented by the transmittable chronic diseases and the non transmittable chronic diseases. This training model –no longer in use, fortunately- blocked the possibility of developing prediction qualities within their performance of generations of epidemiologists and rendered them unable to perceive the ‘depletion’ of the model of medical care during the 80’s. A timely interest of polices did perceive this and a new proposal for FAMILY PHYSICIAN AND NURSE (13) appeared. This constituted the crucial moment that enabled the inclusion of epidemiological guidelines, a persistent endeavor since the inception itself of the National Health System. These training “weaknesses” most surely contributed to hamper the epidemiological approach of the system but did not totally curb a certain progress of Epidemiology as a discipline. In this regard I do consider unjust the criticisms of very prestigious epidemiologists that unfortunately were echoed throughout the country, totally forgetting the comparison pattern used. I remember a very interesting conversation a few years ago with Prof. Milton Terris in which he reiterated his criteria, put forward in a previous conference that in Cuba there was a lack of rigorous observational research, such as was done in the large research centers of North America and Europe. It is relevant to recall that, while in the developed countries the

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champions of ’hard’ epidemiology progressed, Cuban epidemiologists were faced with difficult health problems inherent to under-development and were faced with the task of designing a coherent, though conventional, epidemiological practice, with the need to transform this challenging profile. Simultaneously, Cuban epidemiologists started training massive numbers of human resources to control or eliminate these very serious health problems. In spite of their scientific ‘traditionalism’ these permanent control activities considered “routine” should not be discarded nor should the preventive care infrastructure put into practice in response to serious health damages of all types, especially transmittable diseases, be cast aside. Their usefulness is undeniable, especially in the face of the emerging and re-emerging of transmittable diseases. As Prof. Terris himself stated: “epidemiology is a field science; any attempt to separate it from concrete reality or transform it into a purely academic exercise is to destroy it” (14). I acknowledge that the system does offer spaces to reflect on the advantages and disadvantages of the exclusive priority of service control programs and that conditions do exist for the scientific and technological progress of epidemiology in a comprehensive manner way that will develop its main uses. Even if “better trained professionals are required, with potential for analysis, interpretation, creation and implementation of the new adequate knowledge, consistent with the complexity of today’s problems” (15), I am of the opinion that an “epidemiology course” does not speedily transform a hegemonic doctor into one with epidemiologic thinking. Decision makers are fully convinced that a technical and methodological retraining cannot be postponed, to be able to face the new epidemiological challenges that require an urgent solution within today’s health system. Finally, in this stage we must fully acknowledge the contribution of hundreds of epidemiologists, hygienists, health managers, nurses, health engineers, microbiologists, chemists, hygiene and epidemiology technicians, psychologists and social workers, among others, that actively participated in the attainment of many

achievements, also sharing the insufficiencies and limitations of this practice. Situation of Epidemiology after the Seminar in Buenos Aires, Argentina How were the regional proposals received, adapted and applied within the Cuban health environment? The regional proposals debated in the seminar, in my opinion, summarized and redesigned the traditional uses of the discipline (19), and focused essentially on:

• Analysis of the health situation • Development of causal research • Epidemiologic surveillance • Assessment of programs, services and

technology. Before the seminar these “uses” were applied in the health system, though some were given more priority tan others, and some were fairly distant from the required epidemiologic approach, i.e. programs, services and technology assessments completely guided towards its administrative aspects, with emphasis on the fulfillment of targets: the model represented a work in progress of what Castellanos considers “ limitations for a better performance of Epidemiology with planning, organization and health management”.(20) As a result of the PAHO/WHO workshop held in Cuba, and consistent with the implementation of the new Family Medicine model, the sphere of Hygiene and Epidemiology of the Ministry of Public Health (MINSAP) sponsored two important and very promising Seminars-Workshops in 1987 and 1988 (21). This Familiy Medicine modality was implemented nationally in 1984 and became the basis of the health strategy. Its emergence brought forth new training needs and the re-qualification of professionals and technicians, basically in the field of epidemiology. The results of the huge debates in both workshops translated into concrete guidelines to revitalize epidemiology – at least theoretically – within the national health system. The most relevant result was the design and implementation, during the 90’s, of the health strategy nationally known by its acronym OPD 2000 (Objectives, Proposals and Guidelines), not totally based on rigorous

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epidemiological research, but I consider that that strategy represented one of the most courageous attempts to epidemiologically guide the national health system. (22) The strategy was based almost completely on the risk approach regarding individuals as well as the whole of the population and its implementation was accompanied by a Training Project by the local health team to facilitate its development. This project was implemented in the whole country during five years (1992-1997), with a methodological approach that, according to experts, was agile and inspiring. It was designed and implemented with the technical cooperation of PAHO/WHO and disseminated in the Schools of Public Medicine in the region. (23) At present, a fundamental health strategy is being developed in Cuba, summarized in a Methodological Folder that facilitates its implementation. “The Methodological Folder establishes the working procedures to be observed in the sector in favor of the integration of activities that follow the same path to guarantee the fulfillment of the Priority Strategies and Programs. It was implemented in 1996 and undergoes continuous revision and enrichment. Due to its flexibility and adaptability to existing conditions, this is an instrument of great value for the standardization of technical processes. Methodological Folders have been drafted for the technical, engineering, management, economic and financial, and services spheres (24). After the holding of the seminar the surveillance network - the most common and in our case, most disseminated - evolved even more. Its support sprung from the efficient information subsystem on health statistics that covers even the local level in all of Cuba. A limiting factor was the excessive centralization of data analysis and interpretation, covering almost only transmittable diseases. (25) The initial surveillance network renovated, with further technological achievements, the initial surveillance network that was then included in the recently implemented health surveillance system through a solid and vertical structure and very modern technological equipment. The spectrum was widened to include other issues for surveillance such as environmental

aggressions, hospital occupancy indexes, availability of medicines, etc. (26) Analyses of the health situation, that according to Castellanos ¨had Little impact in the field of services in most countries¨ (27), accompanied the national health system from its very inception even though it has gone through different moments of utilization. Coined as health diagnosis it was not systematically used in the sphere of services until the 70’s were it was reborn within a new health care mode called Community based Medicine. It was included as a practical element in the basic specializations of Primary Health Care. (28) The academic environment was undoubtedly its ‘privileged place of refuge’: with the emergence of the Family Medicine modality in the 80’s; the analyses of health problems as a perfect technical and methodological tool resurfaced and during the three years of intership the family physician has the unique possibility of carrying out biannual analyses of the community under his/her care. (29). Causal research is limited basically to the national centers of biotechnological, clinical, environmental and occupational centers even though in the schools and other teaching centers research is also carried out –mainly descriptive – linked to the training process and related to health problems important for the local environment. Notwithstanding, the positive experiences of the professionals located in the research institutions deserve to be commended. From their basic specialization, be it cardiology, endocrinology, neurology, oncology, nutrition, etc. they develop observational multi-centered epidemiologic research inside and outside Cuba. The progress is obvious regarding biological, genetic and immunological research; production of vaccines induced by the importance and magnitude of certain transmittable diseases (emblematic example being the meningococcic disease) has closed the gap between the field of observational epidemiology, field trials and that biological production. The ‘pure’ epidemiologic contributions derived from research are infrequent. What is most common – with certain exceptions – is the reproduction of internationally ‘proven’ research

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schemes, adapted to the national environment. An exception in this regard was the relevant participation in two research projects proposed by PAHO/WHO during the 80’s, within the program of health situation analyses and its trends: Mortality differentials and health situations surveillance according to living conditions. Results were presented in diverse Epidemiological Bulletins during that time. (30) (31) The so-called community research is scarce as are the ecological studies, confused with descriptive studies of community problems. Finally, there seems to be a resurgence of systems and services research on its own, in response to the present day health strategy that attempts to maintain and improve health indicators, and also in response to the approaches of regional policies in this field. (32). I have deliberately left for last what happened to the proposal to evaluate for I believe it to be the weakest of the health system, at least from the epidemiological standpoint. The ‘managerial’ evaluations prevail in their desire to measure efficiency and efficacy and they prefer to gloss over the assessments on the epidemiological impact of programs and services. What happens in Cuba is an external reflex because this type of ‘evaluation’ is also the same in most of the developing countries. At present, their epidemiologic validity is vindicated in the sphere of services, stimulated – among other elements – by the models that training institutions boast. Sporadically one might see the emergence of an assessment modality in the face of an epidemiologic urgency but it does not represent a systematic action added to the delivery of health services. There is applicability in technology assessment from the standpoint of an organizational structure that looks promising. But be that as it may, I still consider that these are commendable attempts with uncertain long term results. A new ‘wind’ is blowing regionally, regarding this important function of epidemiology which lags behind in its implementation but is one of the most relevant and promising regarding to results. . Final comments. This critical analysis based on two well know scenarios had the purpose of offering answers to

questions on the existence, or not, of an epidemiological approach in the Cuban national health system and of a Cuban school of epidemiology. The criteria is based on personal experience in technical and administrative posts at different organizational levels of the Hygiene and Epidemiology subsystem. As I stated, the lack of a national critical mass made up of epidemiologists committed to the results achieved, reduced the possibility of an internal debate on the subject even though there were some failed attempts during the 80’s and also recently. That is why among my objectives you find the attempt to foster opinions and comments of other colleagues that, inside or outside the region, have shown interest in ‘discovering’ the theoretical bases that regulate the progress of the Cuban health system and not just the procedures to achieve it.. More than an epidemiological approach of the national health system I state that a courageous implementation of the most traditional epidemiological approach took place together with the prevailing hegemonic focus centered on the physician. The eradication, elimination and control of transmittable diseases, that at times were a threat and at others, an adverse reality, cannot be seen as an absolute consequence of an ‘epidemiologic leadership” but as the effective result of the coinciding of the four basic pillars required for epidemiologic delivery within the health system. On the other hand, the ephemeral proposal of a Cuban School of Thought on Epidemiology is also courageous for a school of thought cannot be ‘built’ with the summing up of known activities but by the overwhelming contributions that extol and reformulate the discipline itself and its practice, as happened with the establishment of the Cuban School of Pediatrics since 1922. (33). The commendable purpose of establishing a school of Epidemiology in our midst does not mean that we have achieved it. The services should not be held responsible for answers regarding the links between theoretical arguments and everyday epidemiological practice. The research and academic fields should be in charge of doing justice to the theory required to confirm the progress that the health system has achieved. I underwrite the

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statement that “the social framework of each country constitutes a condition of the degree of development of the scientific community and the degree of strength and legitimacy of its institutions, as well as the level of validation of the scientific and technical knowledge as the basis of its decisions” (34). I also consider very appropriate to take advantage of the present juncture or reformulation of the system within the reform strategies of the health sector, to develop the epidemiological leadership that this discourse promotes. Bibliographic references (all in Spanish) 1. Guerra de Macedo, C. Discurso apertura. En:

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Centennial of Health in Cuba

Child Health Indicators in Cuba. Dra. Berta Lidia Castro Pacheco(*)

Dra. Rosabel Cuellar Álvarez(**)

____________________________________ Introduction During these last 50 years Cuba has reported results that show very favorable changes in health, especially the indicators related to child health. Infant mortality has decreased from 60 per 1 000 born live before 1959 to 5.3 per 1 000 born live in 2007. . The structure of mortality due to different causes in children under one year of age has changed from a predominance of infectious and parasitic diseases to prenatal and congenital problems. Before 1959, 80% of all childbirths were home births; since 1998, it has been reported that 99.9% of all childbirths have taken place in health institutions. The low weight at birth indicator that in 1975 was of 11.4% has been reduced in 55.3%, reaching 5.2% in 2007. Since 2000, the percentage of children under two with all vaccines applied is more that 92.1% and in 2007, the percentage went beyond 95%. Polio was eliminated in 1962, severe neonatal tetanus, since 1972; diphtheria since 1979; measles, whooping cough, German measles and mumps since the 90’s. Since 1987 tetanus is no longer a problem nor is influenza type B since 2003 (rates < 0.1 x 100 000 population). Typhoid fever, the meningococcal disease and hepatitis B have reduced their morbidity and mortality rates in more than 95%. Other health indicators related to the population, especially children, are also positive. The number of doctors per inhabitants that was of 7.2 per 10 000 population in 1970 increased to 64.4 in 2007, that is to say a physician per every 155 inhabitants. . Life expectancy at birth, of 70.0 years in 1969 increased up to 77.0 years during 2001-2003. These significant achievements that have taken place in an underdeveloped country have been associated to the large changes in the social and economic spheres and with the priority given to investments in child health care. All these substantial and rapid changes have taken place in spite of a limited availability of financial resources. Development

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The social situation in Cuba before 1959 was that of an underdeveloped tropical country, with an unequal distribution of material resources. Economy was essentially agricultural, dependent

(*) Second degree specialist in Pediatrics and Intensive Pediatric Therapy. Masters in Comprehensive Care of Children. Auxiliary Professor. Head of the National Group of Pediatrics. (**) First degree specialist in General Comprehensive Medicine and Biostatistics. Member of the National Mother-Child Division..

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on the sugar industry and based on the production of raw material and the import of manufactured goods. The rural population covered 34.0 % of the whole of the country; 93.7% had no electricity; 88.5%, no drinking water; 86.0% had no access to sanitation: only 3% of rural homes had what could be termed as acceptable structural conditions. . Literacy rates were very low; more that half a million adults were illiterate; approximately 600 000 children had no schools whatsoever and around 50 % of all children of school age were not registered in any school at all. Public health was similar. Health registers were practically non-existent; life expectancy was around 59.6 years and infant infectious diseases were responsible for a high number of deaths every year. Only 20% of all childbirths took place in health institutions.

Health facilities were insufficient There were only 98 hospitals of which 97 were in the urban areas. Ambulatory care was very limited: first aid only in 161 emergency centers that, like the public hospitals, had very low levels of sanitation and were permanently overworked. In 1958, Cuba had only 6 286 physicians in the whole country and 250 dentists; approximately 65% of these professionals were located in the capital, Havana.

During the following stages, the health situation in Cuba continued to improve. Infant mortality indicators decreased progressively (see charts attached) and also infant morbidity and mortality rates due to infectious diseases. The immunization of children increased and new vaccines were introduced within the vaccination schemes of children.

Children suffered high morbidity and mortality rates; there was an under-registering of births and deaths, high rate of births and fertility and a considerable incidence of malnutrition, especially in children of rural areas. There was also a deficit in human and material resources, medical practice was mainly curative and there was basically no specialization in disciplines devoted to children. In 1959, the social and economic transformations began, with the goal of diminishing the existing inequalities and favoring the development of the population in all spheres, consequently improving general living conditions, education and health. Living

standards improved gradually with the implementation of economic and social measures that benefitted children the most. To overcome the difficulties in health delivery, free universal health care was established. The Social Rural Medical Service emerged to send physicians to the most remote rural areas of the country once graduated; the amount of hospital beds increased and rural hospitals were built. Mass vaccination programs were implemented, as well as the Gastroenteritis Prevention Program; actions were carried out to improve the compiling of health data, among other measures and, the international definition of the concept of born live and the 8th International Classification of Diseases were adopted as well. Other definitions of concepts were later adopted also, like education for health and a National Plan for the Reduction of Mortality in 1970. The training of physicians and paramedics increased; the internship in Pediatrics began. During the 60’s a mass emigration of doctors had taken place that had reduced the number of physicians in the country to half. Strategies for the training of human resources were instituted to guarantee that the health care of the population would not deteriorate in spite of the difficulties of the moment.

Infant medical care improved with the increasing knowledge of professionals, in accordance with international scientific and technical progress. The postoperative recovery of infants, medical care of children in critical conditions, surgical treatment techniques and lab and image diagnostics all improved. Strategies, prevention and health promotion actions were developed, such as the program

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against gastroenteritis and against acute respiratory diseases, the promotion of breastfeeding and the prevention of accidents. These results were attained with an increase of the financing of material resources devoted to health but an important factor was the development of primary health care that evolved from the concept of Comprehensive Polyclinic to the Cuban concept of Family Medicine that has been accepted as a higher phase of organization of primary health care and of the health system as a whole. A feature of the health system along all these years has been the development of its system of science and technical innovations observed in the emergence of institutions and specialized scientific and technical services. The impact of the results in this sphere can be measured in no uncertain terms by the creation of new vaccines, medicines and biomaterials, besides the improvement of diagnosis procedures, medical equipment and the specialized services instituted during these last decades. These accomplishments have been achieved in spite of the economic difficulties faced in Cuba. In 1959, the country’s economy was deformed, based on an incipient agricultural development and scarce industrial development. The situation worsened in the following years with the loss of the sugar markets, the economic blockade imposed against Cuba by the United States and the exodus of highly qualified professionals of all sectors of the economy. During the 70’s and 80’s, very favorable economic cooperation plans and programs were established with developed countries but mainly with the socialist countries that through the Council for Mutual Economic Assistance (CMEA) guaranteed Cuba a source of supplies, market and technical cooperation. The disappearance of the socialist block, especially the USSR as such, had a negative impact on the financial situation of our country and many development programs were adversely

affected. During the 90’s, a number of programs were developed to guarantee the sustaining of the social advances and the medical care of the most vulnerable groups, among them children. The support of international bodies such as the WHO and UNICEF continued. Also, in spite of the difficulties, the commitments regarding cooperation that Cuba had established with developing countries, to send doctors and other professionals, technical assistance and health programs consultants, were observed The training and academic upgrading of human resources have been fundamental in this cooperation with Cuban professors working in countries of Africa, Asia and Latin America and scholarships awarded to students of those nations. Today hundreds of physicians and technicians trained in Cuban medical schools care for patients in more than 170 countries. Added to the economic difficulties are also the difficulties brought about by the natural disasters given Cuba’s geographic location: Cuba is a frequent victim of adverse climate phenomena such as tropical storms and hurricanes. Other adversities suffered by the Cuban population are epidemics of typhoid fever, meningococcal fever, dengue and others that have caused victims of different ages and have seriously impinged upon the health situation during and after occurrence. In spite of all the above, Cuba has been able to achieve very favorable results in the health care of the population, especially regarding child health care.. The experience of the implementation of a model with accredited and beneficial results deserves to be studied and seen as an example to identify the principles of a program that can be developed in other countries and make a positive contribution to the health of children everywhere.

Mortality trends of children under 15 years of age in Cuba from 1959 up to 2006.

Infant mortality in Cuba 1953 - 2006 Rate per 1 000 born live

Infant Mortality from 5 to 14 years of age 1964 – 2006 Rate per 1 000 born live

Preliminary Report. Source: Dirección Nacional de Estadística. Ministerio de Salud Pública de Cuba.

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* Preliminary Report. Source: Dirección Nacional de Estadística. Ministerio de Salud Pública de Cuba.

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Centennial of Health in Cuba

Internationalist medical cooperation Dr. Nestor Marimón Torres(*)

Dra. Evelyn Martínez Cruz(*)

_____________________________ Summary The present study describes the evolution and transcendence of the Cuban medical cooperation within the history of the National Health System, delves into its different modalities that evolved in accordance with the economic and social transformations of the country, the chronological progression of the history of medical cooperation, including the teaching process as well as the diverse elements that had impact upon the modifications and the improvement of the cooperation itself. The perspectives of this cooperation for the 21st century are also put forward with its main objective focused on the training of human health resources as the only possible road to follow to achieve the sustainable development of health in the whole of the population. Inception and history The Cuban people have shown a great fortitude all along these years; many are the examples that validate this statement but one of the most important contributions in the history of medicine was the creation of the Secretariat of Health and Welfare, first in the world. Cuba became the first country to award the status of ministry to its public health organization. During the second US occupation, the overseeing government created the Consultative Commission, an agency that was to substitute the Congress of the Republic of Cuba. This Commission was given the task of debating and adopting the Organic Bill of the Executive Power, and among the departments or ministries –then called secretariats - approved within this Power, that of Health and Welfare was included. The bill was passed as Decree no.78 of the Provincial Government and was published in the Official Gazette on 26 January 1809, coming into force two days after, when the bourgeois republic was reinstalled. (1) In this way, the public health organization of Cuba was unified, becoming independent, with the category of department or ministry. Among the first to follow the Cuban example were Austria, that created a Ministry of Public Health in 1917; Czecoslovakia, in 1918; Russia, after the October Revolution; Great Britain, in 1919; France, in 1920; Dominican Republic and Lebanon in 1921 and Turkey, 1923. The United States created their ministry after 1940 and many important countries such as West Germany, China, Denmark, Sweden, Norway, Finland, Spain, Italy and Switzerland have their public health organizations under other ministries.

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(*) Master in Public Health. First Degree Specialist in Health Administration. Auxiliary professor at the National School of Public Health and head of the International Public Health Department. . (*) Master in Public Health and International Health. First Degree Specialist in Comprehensive General Medicine. Instructor at the National School of Public Health.

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The new Secretariat, established by the Organic Bill of the Executive Power, covered all municipal offices of the National Department of Health, the Department itself, the Higher Board of Health, the Department of Welfare and the Higher Board of Welfare with all its municipal boards and institutions. The Secretariat remained as such until the coming into force of the Constitution of 1940 where it was restructured and given the name of Ministry of Sanitation and Social Welfare. (1)

The year 1959 marked an important moment in this evolution: the Cuban Revolution triumphed and many important political, economic and social changes came about, in favor of the Cuban people.

For its better understanding, the history of national public health during the period of the socialist revolution is divided into four stages: I. From 1959 and during the 60’s: integration

of the national health system into a sole system.

II. During the 70’s: consolidation of the sole

national health system.

III. During the 80’s : inclusion and development of state of the art medical technology, boosting of research and delivery of health to all the population in the country, through the primary health care model of the Family Physician and Nurse. .

IV. During the 90’s and 2000: struggle to

maintain the achievements attained in the field of public health and its development under an economic crisis.

The Cuban National Health System, a ministry for the last hundred years, maintains at present high growth based on its principles which are the following: • Health is a right of the population. • The health of the population is responsibility

of the State. • Health services are equal for all. • Health services are to have a solid scientific

basis.

• Health services are to have a preventive approach.

• Social participation is inherent to the management and development of health services.

• International solidarity is part and parcel of health services. (2)

The principle of international solidarity

The background of internationalist solidarity in Cuban medicine reaches back to colonial times when doctors would spontaneously vent their revolutionary spirit by going to work in different countries to offer assistance as professionals or rank and file soldiers. Examples are, among others, Dr. Antonio Lorenzo – Luaces de Iraola, that fought in the American Civil War earning the rank of Colonel; Dr. Manuel García – Lavín and Chapotín, in the Franco-Prussian war was awarded the French Legion of Honor and Dr. Luis Díaz Soto, that fought in the war in Spain against fascism during the 1936-1939 civil war. (3)

But it was not until the triumph of the Revolution that the concrete and institutional background of the aid given to other countries in the field of health was compiled.

An important aspect in this regard was the support and backing of eminent Cuban scientists in international agencies.

In 1902, after Cuba reached its formal Independence on 20 May, it was able to send a delegation to the International Health Convention held in Washington on 2-4 December of said year. During this meeting the International Sanitary Bureau (ISB) was founded. .

A chairman, a secretary and five members were elected as the board of the ISB, with one of the members being the great Cuban sanitation specialist Juan Guiteras Gener, head of the Cuban delegation to this event. Dr. Guiteras became one of the main figures of this Bureau during the following twenty years. Dr.Carlos J Finlay also formed part of the Cuban delegation that attended this meeting.

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Dr. Guiteras represented Cuba in the 2nd and 3rd Conventions held in Washington (1905) and Mexico (1907). In 1909, the name changed to Health Conference instead of Convention and under this new name it met as the 4th International Sanitary Conference in San José, Costa Rica from 25 December 1909 to 3 January 1910. (4)

Guiteras, besides being a founding member of the bureau became one of its most important leaders during the first twenty years; he took part in the debates and later adoption of the First Pan American Health Code; he occupied one of its vice-chairs, was chair of the Yellow Fever Commission, member of the Trachoma, Beriberi and Meningitis Committee, and continued to be re-elected as member of the office board until 1921 when he was elected Secretary of Health and Welfare of the Republic of Cuba.. Other Cuban physicians that played an important role during the first decades of the International Sanitary Bureau were Dr. Hugo Roberts Hernández, Dr. Mario García-Lebredo Arango, Dr. Arístides Agramante Simoni and Dr. Francisco María Fernández Hernández, among others that also made important contributions during different stages.(5)

Cuba has always been active within the Pan American Health Organization since its inception106 years ago, observing the mandates of this organization.

Solidarity approach after 1959

Throughout all its history, the Cuban people have demonstrated solidarity with other countries, evidenced from the very triumph of the Revolution: a legacy of the Latin American thinking of José Marti, Ernesto ‘Che’ Guevara y Fidel Castro Ruz. The continuity of these ideas by President Fidel Castro during all these years of revolution have been the expression of the internationalist principles of our people in different ways and in diverse fields like, for example, technical advisory in different spheres such as construction, industrial exploitation and development, agriculture, cattle raising, poultry

farming, fisheries, sugar, education, transportation, communications and health. (6) The Cuban revolution did not wait until it had reached its economic development and political consolidation to commence offering aid in the field of health even in spite of the huge exodus of physicians from 1959 onwards when Cuba lost 50% of its 6 286 professionals, among them a third of the professors of the only school of medicine that existed then in Cuba. (7,8). In spite of enemy action against the stability of the Revolution, in 1960 an emergency medical brigade was sent to Chile, as well as several tons of equipments and other inputs because of the intense earthquake that left behind thousands dead. As the then Chilean Senator, Dr.Salvador Allende, stated when visiting Cuba to after accompany the brigade to Chile: “I saw trucks passing by and felt the anonymous generosity of those who give what is needed; that is more valuable than what rich countries give.” (3). Notwithstanding, on 17 October 1962 President Fidel Castro announced, at the opening of the “Victoria de Girón”, Institute of Basic and Preclinical Sciences, that the Cuban government had decided to offer aid in the sphere of health, and stated: “…And that is why, when talking to the students today, we were saying that fifty physicians are needed to go to Algeria to help the Algerians. And we are sure that volunteers will not be scarce. Only fifty! We are sure many more will step forward, as an expression of the spirit of solidarity of our people with a friendly nation that is worse off than we are…” “…Of course, today we can send fifty, within eight or ten years who knows how many more and in that way we can help sister nations; each year we shall have more and more doctors and each year more students shall register at the School of Medicine because the Revolution has the right to reap what is sows, has the right to collect the fruits of what it has sown…” (9)

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So the date that is considered the beginning of Cuban international medical cooperation with permanent brigades abroad is 23 May 1963, the date in which the first brigade of 55 doctors was sent to Algeria, to work there during one year. This constituted an obvious example of the principles of internationalism in health and its ethical basis, profoundly humane and not as medical diplomacy, or as a vehicle to disseminate a political doctrine, nor as an incentive in search of trade relations or sale of services. (10) During these 49 years the number of doctors and of countries where medical services are delivered has increased. There is more experience, the quality of services improves, cooperation in the field of health takes place in most of the different disciplines and above all, in the field of teaching where gradually a large number of medical schools have opened abroad. Likewise, the number of foreign students in Cuba has also increased: up to the present academic year of 2007-2008, 10 241 foreign students from 108 countries have graduated in Cuba in the fields of Medicine, Dentistry, Licenciature in Nursing and Health mid-level Technicians. (11, 12) During this period, a total of 127 600 physicians have rendered services in 104 countries, divided into continents as follows:

Africa: 37 countries/ 42 588 physicians. America: 38 countries/ 75 717 physicians. Euro-Asia and Middle East: 29 countries/ 9

295 physicians. Today medical cooperation covers 74 countries and a total of 38 538 Cuban health workers working abroad. (11, 12, 13)

In all these countries, medical cooperation was and is totally selfless, based on fundamental principles that can be summarized as: • Cooperation constitutes an important axis

of Cuba’s foreign policy as the road towards true integration.

• It is channeled through central or local governments, searching to create or

strengthen an infrastructure that will allow its sustainability.

• It is developed based on the sum of the potential capability of the participating countries, with no profit involved, and bearing in mind the existing differences and asymmetries.

• These professionals and technicians working abroad dedicate themselves mainly to primary health care, deliver services to the population without any discrimination whatsoever regarding race, creed or ideologies and do not take sides in issues of internal policies, always showing great respect for the laws and traditions of the countries in which they are working.

• It responds to the needs stated by the countries that have requested this aid.

• Given its institutional nature, it tries to benefit the largest possible portion of the population, working in the most remote and forgotten areas of each country. (14)

With this, Cuba constitutes an unparalleled precedent in the history of international relations, especially taking into account that our country has not yet reached complete economic development. (10) This sustained increase of medical cooperation in general, and in the field of teaching in particular, was possible also due to the development and strengthening achieved by the National Health System. Suffice is to say that from only three thousand doctors in the first years of the revolution, there are now more that 72 thousand, of which 32 548 are specialists in Comprehensive General Medicine; from only one School of Medicine ascribed to the University of Havana, there are now 22 Schools of Medicine, including the Latin American School of Medicine. (12) This teaching capability is now present not only in all the provinces that have medical schools but also in the municipalities and polyclinics that already have their university centers: the transformations that have taken place in the teaching process have turned the whole county today into one huge University.

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Evolution of Medical Cooperation The development and evolution of medical cooperation has undergone different stages, conditioned by external and/or internal factors that impact the national context. Divided into decades, the evolution can be described as follows: during the 60’s, cooperation began in the form of internationalist missions based on the principle of free aid and brought forth by the different liberation movements in Africa and Central America. The same occurred during the 70’s and 80’s. These were the years of cooperation in Algeria, Angola, Ethiopia and Nicaragua. The 90’s were marked by external events that greatly affected Cuban economy. Among these were the disintegration of the USSR, with the disappearance of the socialist camp - our main market -, the beginning of the economic crisis known as the special period and the hardening of the US blockade against Cuba. From this situation emerged a new cooperation modality: Compensated Technical Assistance or Direct Contract. Here the physician would receive a contract hiring his/her services and receive remuneration for services rendered, with a contribution made to the National Health System of Cuba that sustained the rest of the medical cooperation that Cuba could not support at the moment due to its own economic problems. At the end of the 90’s, natural disasters (hurricanes George and Mitch) hit Central America and the Caribbean. This situation brought about the modification of what had been done up to that moment; the modality of Compensated Medical Assistance was reduced gradually, giving rise to the Comprehensive Health Program on 3 November 1998, initially in Central America and the Caribbean and later

reaching Africa and the Pacific. In this period also, the Latin American School of Medicine was created as a basic element of continuity of this program. Its essence was the sending o Medical Brigades to remote areas, of very difficult access, where there were no doctors of that given country offering their services. These brigades were only paid per diem to cover their basic needs. The new millennium with the momentum of the emergence of the Bolivarian Revolution in Venezuela became an external factor that laid the foundations for the Special Programs such as Barrio Adentro (´In the Inner Cities´) on 16 April 2003, more advanced and complete (in terms of services rendered in another country). At present this has become part of the Bolivarian Alternative for the Americas (ALBA). (15). Another important event was the creation of the international contingent of doctors specialized in situations of disasters and serious epidemics: the “Henry Reeve” contingent, founded in 25 de August 2005, by initiative of President Fidel Castro Ruz. This contingent was formed in the wake of another natural disaster, hurricane Katrina, that hit Louisiana, Mississippi and Alabama, in the US. This contingent brought with it a new approach to Disaster Medicine, even though from 1960 onwards Cuba had always offered aid in the occurrence of natural disasters through the Emergency Brigades (15, 16). Up to the moment, ten thousand Cuban doctors and technicians form part of the contingent. Of these, 4 156 have already worked in seven countries: Guatemala, Pakistan, Bolivia, Indonesia, Mexico, Peru and China, with excellent results. (13,14)

The historical evolution of this cooperation can be summarized in the following chart: (15)

Other important events that opened further the perspectives and possibilities of Cuban aid abroad in the field of health were ‘Operación Milagro’ (Operation Miracle), begun in 2004 when the first patients arrived in Cuba from Venezuela, on 8 July. On 22 July 2005 it was offered to 15 countries of the Caribbean and on 15 September 2005 it was widened to 12 Latin American countries. From its very beginning up to January 2009, 1 425 921 surgical operations have been carried out in patients from 33 countries. Of these, 172.613 patients have been operated in Cuba and 1 253 308 in 51 Ophthalmic Centers set up by Cuba abroad, in 12 nations. (13,14) The will to guarantee the continuity and improvement of the actions carried out until now are the basic pillars of the success of this generous task. The countries that have received the aid reflect better health indicators that can be considered a result of these efforts.

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For example, just during the first ten years of cooperation within the Comprehensive Health Program , more than 457 million medical consultations have been delivered, of the them, in different countries 174 732 736 patients and 954 919 births have been assisted; 2 832 973 surgical operations have been carried out and more that two million lives have been saved. (13, 14, 17)

The decrease in infant mortality and maternal death rates are just two of the indicators that point out the importance of the work carried out. Countries like Guatemala that at the arrival of the Brigade had an infant mortality rate of 45 x 1000 born live, saw a decline to 16 x 1000 born live within the area assisted by the brigade; Gambia from 121 x 1000 born live, decreased a 40,6 x 1000 born live. There have been dramatic decreases in the maternal death rates; such is the case in Haiti, from 457 x 10 000 born live to 285 x 10 000 born live; and in Ghana, from 214 x 10 000 born live to 43 x 10 000 born live. (13,18). The Special Program of Cooperation with Venezuela, during these five years of implementation of the program and through its different modalities, such as Barrio Adentro (In the Inner Cities) I, Stomatology, Optics, and Barrio Adentro II, formed by 483 Comprehensive Diagnosis Centers, 26 High Technology Centers and 548 Comprehensive Rehabilitation Halls, has achieved the following results: 332 616 l 379 medical consultations, 74 398 surgical operations, 6 800 births, 475 393 lives have been saved and 19 126 451 patients are in rehabilitation. (14) Besides, as part of this cooperation, a disabled persons study was made that had great social impact for it allowed the diagnosis of those in need and the implementation of the measures required to improve their health.

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All the above shows the evolution and improvement of the objectives or lines of work developed by this medical cooperation. At the beginning, medical care was based essentially on the rendering of services. Later, different tasks were added on, such as the training of human resources. At present, medical aid per se is not the main objective for the training of human resources is increasing, as a comprehensive part of health care through the development of Schools of Medicine, the (formal or informal) training of community leaders, and at present, the training of technicians, advisory in different Ministries of Health and the implementation of the New Training Program in Medicine, with good results through the Medical Brigades. Health necessarily has to be seen as an indispensable resource for development and sustainability in whatever the context. At the same time, the training and improvement of human resources within social and health sectors are basic factors to guarantee the continuity of the medical cooperation itself. (15) A relevant and concrete result is the participation of 534 305 persons in different training activities regarding human resources: 220 729 took part in training courses; 895 have graduated as auxiliary technicians; 1 054, as technicians and 304 as health professionals, of which 278 are doctors. (13, 18, 19) During the 49 years of the history of this cooperation, the training of human resources has been a fundamental component, inseparable from health care: the opening of eleven schools of medicine abroad constitute a vivid example. Chronologically, the first was in south Yemen in 1976; followed by Guyana, 1984; Jimma, (Ethiopia), 1984; Guinea-Bissau, 1986; Mbarara (Uganda), 1988; Thamale (Ghana), 1991; Huambo (Luanda), 1992; Gambia, 2000; Equatorial Guinea, 2000; Haití, 2001 and Eritrea, 2003 (12,13, 15). The Latin American School of Medicine, inaugurated in November 1999, was the alternative designed to achieve the continuity of the Comprehensive Health Program, to complement and sustain it. Students from the

most forgotten regions, of humble families, and different ethnic groups, register in this institution and graduate with good scientific training, as capable and competent professionals, with a primary health care approach and unquestionable human values. There have been four graduations in the school: the first in September 2005, graduated 611physicians; the second, 1 592; the third, 1 841 and the fourth, 1 669 professionals. In this academic year, 2008-2009 there are 1 933 students registered from 18 countries of Latin America and the Caribbean. (11, 12, 18, 20, 21, 22). In 2004, as part of the profound and essential transformations that took place within the National Health System to continue increasing the quality of the services delivered, a new training model evolved in the studies of Medicine using information and communications technology, based on the polyclinic and with Primary Health Care as its fundamental structure. It focuses on training from within the rendering of services to improve the quality of these services, and on the principle of education through work as the essence of this type of training called the New Program of Medical Training, that began in 75 polyclinics in Cuba that later became University Polyclinics. Today it has been implemented in the whole country. (12) Given the advantages it presents, it began to be implemented also regarding foreign students in and outside Cuba, with the necessary modifications, and with Cuban professors. Already, important progress has been made. On 21 August 2005, the opening of the “Bolivar” Villa took place in the most Western part of Cuba, built with the cooperation of Venezuela and with the presence of presidents Fidel Castro Ruz and Hugo Chávez Frías. In this framework, the ‘Sandino Commitment’ to train, in Cuba, 200 000 medical students of Latin America, in a ten year period was agreed. This experience began in 2006, and there are already 14 542 students distributed in five provinces of Cuba. (12, 14, 23)

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Other experiences related to the implement-tation of this program: • Training of Community-based Compre-

hensive Medicine students in Venezuela; there 20 578 students registered in first, second and third year studies.

• New Training Program of doctors in participating countries: 365 young adults receive training linked to the medical care of the population in their own commu-nities in the following countries: in Guinea Bissau, there are 138 students in this program; 147 in East Timor; 40 in Gambia and 40 also in Tanzania/ Zanzibar.

Besides the training of doctors, Cuba also supports the training of nurses in the Caribbean given the critical situation of this resource in the region. There is a large migration of nurses towards developed countries. Trying to compensate for this loss, the Program for the Training of Nurses in the Caribbean came about in 2005. The Nursing School of Dominica, inaugurated by Minister Roosevelt Skerrit, in February 2006 as part of this plan, has at present 127 students registered and 17 professors. Also, at the moment, there are 353 nursing students of diverse CARICOM nations studying in different health centers. (14) This has been the historical evolution of medical cooperation along these 100 years of the Ministry of Public Health, with its maximum expression of work being during the last 50 years of its development. Also during these last fifty years, great social, political and economic transformations have taken place in Cuba, with the triumph of the Revolution. The purpose and projections of these transformations have not only been conditioned by the interests of Cuba but by a vision that goes beyond our borders: selfless aid and the intention to assist wherever help needed. The thinking of Fidel Castro and medical cooperation When one speaks of this work of 49 years, which is the pride of all the Cuban people, one cannot but mention our Commander in Chief. Fidel Castro Ruz, as the main ideologist and

mentor of medical cooperation . There is not even one moment of its development that has not been marked by his thinking, not a moment without him personally following developments; it can be said that, undoubtedly, Fidel Castro is the author of this important work, work that he has always followed closely, trying to strengthen and improve it day by day. In his “Reflections”, published on 3 March 2008, Fidel summarized very specifically the principles of solidarity and I quote: “The physicians and other health professionals and technicians constitute an exceptional force. No country has anything like it; just like our soldiers trained in combat, our doctors have been trained in practice. Their work abroad follows rigorous ethical norms .Medical care is rendered free of charge or commercialized according to the circumstances of the receiving countries. They are not exports”. (24). Recently, Fidel stated: “Health professionals have written unforgettable pages of history in gold” (25). Many are the moments in which he has spoken of the bases that sustain this solidarity, like when he stated that…“around 35 thousand Cuban health specialists deliver free or compensated medical care all over the world. Also a large number of young adults of countries like Haiti and other countries among the poorest of the Third World are working in their own countries after having been trained in Cuba. In Latin America we have contributed with ophthalmologic operations and training that shall preserve the sight of millions of persons. We are also contributing with the training of tens of thousands of medical students of other nations, in Cuba or abroad. And it is not something that has bankrupted our country; Cuba was able to carry this out thanks to the internationalist aid received from the USSR and it has helped us pay our debt to humanity.”.(26) The Minister of Health, Dr.José Ramón Balaguer Cabrera, when celebrating the 45th Anniversary of Medical Cooperation and the 10th of the Comprehensive Health Program, stressed that the basis of the Cuban national

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health system is primary health care, the roots of which are embedded in the ideas of the submission of Fidel Castro’s ¨History Will Absolve Me¨ and had its first protagonists in the guerilla doctors of the Sierra Maestra mountain range. He ratified that the main inspiration of al these actions was Fidel Castro. This was summarized in the homage paid to President Castro when he was awarded a diploma, and a photograph of himself donating blood in aid of the victims of an earthquake in Peru in July 1970, a gesture that inspired 100 000 Cubans to also donate blood. (27)

In this simple and emotional way, Fidel’s decisive role as promoter and mentor of all the beautiful works that have materialized in Cuba since 1959, was publicly recognized. And medical cooperation is among those that have had the greatest impact outside our borders.

Perspectives of Medical Cooperation in the 21st century Cuba, in the 21st century, continues to be a country with economic difficulties, under a blockade, but with convictions and a firm purpose that has not changed however critical the times. The world today is undergoing stages of crises, suffering the effects of the energy, food and financial crises, together with climate variations: all with causes and consequences that impact directly upon health. Of course, all this together with the weakness of the health systems of the poorest countries constitute a disastrous situation for the health of its populations. That is why, given the experience achieved in almost half a century, the perspectives of future cooperation should be based on the formation of human resources as one of its fundamental pillars. Therefore, this cooperation should have the objective of creating national capabilities in the receiving countries, so that these nations can count on their own health staff, have better health coverage and give continuity to all the actions carried out for the benefit of the health of their populations.

While this is taking place, in Cuba or in the countries were the medical brigades are working, medical assistance remains fundamental in the Comprehensive Health program modality, because it is in accordance with the principles and concepts of the Cuban health system, is based on primary health care and through it, specific control programs can be developed that contribute to improve the health status of the communities, like for example: programs to reduce maternal death rates and infant mortality rates; campaigns against HIV/AIDS; utilization of natural and traditional medicine; development of joint medical research and the holding of Scientific Forums that are of great value, given their contribution to Cuba and to the countries that receive the cooperation. The issue is to try to encourage South-South cooperation to which Cuba has committed itself, regarding other countries, by offering the needed human resources that a third country finances and the benefit is for the receiving country that has neither the resources nor the finances. Technology transfer is another type of cooperation developed by the scientific complex through which third countries benefit. An important action in this regard is the production of the anti-meningococcal AC vaccine through an exchange between the Finlay Institute and the Institute of Technology and Immunology of Bio-Manguinhos in Río de Janeiro, Brazil, in response to a request from the WHO to cover the deficit of this vaccine due to the fact that pharmaceutical trans-nationals are now producing less vaccines of this type. This is an important South-South cooperation to help the 21 countries that are included in the meningitis belt in Africa. (28) Cooperation projects among countries (TCC) are encouraged, that are a cooperation modality with international bodies; in 2008 a Cuba-PAHO/WHO-Angola Project for the eradication of polio was implemented, with good results. (29) Another perspective is to continue promoting the special cooperation program with

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Venezuela and the integration processes in the region, with the active participation of Cuba in the Bolivarian Alternative for the Americas, as an example of solidarity and a just integration for non profitable exchange on an equal footing among its member countries. The ‘Operación Milagro’ (Operation Miracle), is another program that, given the great sensitivity of the patients assisted and the results attained, constitutes a great satisfaction for the Cuban people and for the countries that receive the aid. The 21st century shall be another period of important progress in the field of medical cooperation as a basic principle of our health system that encompasses one of the ethical concepts of the Cuban people: internationalism. Final considerations Cuba honors the centennial of the creation of the Ministry of Public Health with important achievements in the field of health. . The projection and development of medical cooperation as a basic and indelible principle from the very inception of the sole health system is an aspect that has greatly contributed to its evolution. It is important to promote medical cooperation towards the development and strengthening of national capabilities, if and when its purpose and principles respond to the needs of each country. There has to be a sustainable continuity of the actions of Cuban health professionals in the countries where this cooperation is implemented. Its improvement has as its main results the adapting of methodologies or techniques already proven in their places of origin, the systematization of experiences, the transfer of technology and the publishing of scientific results. All this allows the strengthening of the ties among countries and the development of its institutional capabilities. The development of cooperation of joint lines and strategies together with PAHO/WHO

widens the field; there are more opportunities for Cuba and for the organization itself to attain their common objective: the improvement of the health indicators and the social development of its member countries. Besides, the results of this aid are fortified and constitute an efficient tool to advance the regional integration processes in the continent. This solidarity and selfless aid towards other countries contributes to the improvement and strengthening of the National Health System, adds experience, awareness, dedication and commitment of the health professionals with themselves and with the peoples that trust them and of course, the revolution, demonstrating once more that ´Homeland is Humanity´ as our National Hero, Jose Marti, stated. . Medical cooperation constitutes a cardinal element within the international acknowledgment and respect that Cuba has earned in the world over the last fifty years, as the essence of the Cuban revolutionary process and of the ideas of our Commander in Chief Fidel Castro Ruz. Referencias Bibliográficas. 1. Delgado García G. Conferencias de Historia de

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