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Rev Iberoam Fisioter Kinesiol. 2011;xxx(xx):xxx—xxx

www.elsevier.es/rifk

REVISIÓN

Terapia manual en la epicondilitis: una revisión sistemáticade ensayos clínicos

C. Albacete-Garcíaa, M.C. Valenzab,∗, J.M. Bueno Sanchezc, L. Martin Martinb,M.A. Cobo Montejod y S. Bonilla Martinezd

a Residencia- UED, Fundación Divina Pastora, Fuentevaqueros, Granada, Espanab Departamento de Fisioterapia, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Granada, Granada, Espanac Geriatric 21, Cullar Vega, Granada, Espanad Cabinet de Kinésithérapie du Vieux Pays de Villepinte, Villepinte, Francia

Recibido el 8 de marzo de 2011; aceptado el 28 de mayo de 2011

PALABRAS CLAVEEpicondilitis;Manipulacion;Fisioterapia

ResumenObjetivo: El objetivo del presente estudio es verificar la existencia de evidencia científica queavale el uso de la terapia manual, en concreto la manipulación, en el tratamiento conservadorde la epicondilitis.Estrategia de búsqueda y selección de estudios: Se ha llevado a cabo una búsqueda bibliográ-fica en las bases de datos Cochrane, pubMed y PEDro.Resultado: Se obtuvieron 67 artículos; tras revisar los criterios de inclusión tan solo 6 artículosfueron seleccionados.Conclusiones: Se han encontrado evidencias científicas que avalan el uso de la terapia manipu-lativa en el tratamiento de la epicondilitis. Recomendamos por tanto el uso de manipulacionesen combinación con los tratamientos normalmente utilizados, para solapar sus efectos y obtenerun mayor efecto beneficioso en la epicondilitis.© 2011 Asociación Espanola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos losderechos reservados.

KEYWORDSEpicondylitis;Manipulation;Physiotherapy

Manual therapy in epicondylitis: a systematic review of clinical trials

AbstractObjectives: The purpose of this study has been to verify the existence of scientific evidence

Cómo citar este artículo: Albacete-García C, et al. Terapia manual en la epicondilitis: una revisión sistemática de ensayosclínicos. Rev Iberoam Fisioter Kinesiol. 2011. doi:10.1016/j.rifk.2011.05.001

supporting the effectiveness of manual therapy, specifically manipulation, in conservative treat-ment of epicondylitis.Search Strategy and Study Selection: A bibliographic search was carried out in the Cochrane,PubMed, and PEDro data bases.Results: A total of 67 articles were found. After reviewing the inclusion criteria, only six studieswere selected.

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: cvalenza@ugr.es (M.C. Valenza).

1138-6045/$ – see front matter © 2011 Asociación Espanola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.doi:10.1016/j.rifk.2011.05.001

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2 C. Albacete-García et al

Conclusions: Scientific evidence has been found that supports the use of manipulative therapyin epicondylalgia treatment. Therefore, we recommend using manual therapy in combinationwith the normally used treatments to overlap their effect and obtain a greater beneficial effectin the treatment of epicondylitis.© 2011 Asociación Espanola de Fisioterapeutas. Published by Elsevier España, S.L. All rightsreserved.

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NTRODUCCIÓN

as epicondilalgias

as epicondilalgias, durante mucho tiempo llamadas epicon-ilitis y epitrocleítis, se manifiestan por dolores en el codo,ue irradian a menudo hasta el puno.

Estas patologías han sido recientemente renombradas,ebido a que ahora se sabe que la reacción inflamatoria nos el factor predominante. Por consecuencia, el sufijo «itis»,ue significa inflamación, ha sido reemplazado por «algia»,ue significa «dolor». En las patologías que son objeto deste artículo se observa en la mayoría de los casos una dis-inución de la calidad y propiedades del tejido conjuntivoe los tendones.

Normalmente, las epicondilalgias sobrevienen a raíz dena repetición frecuente de un mismo movimiento de laano o del puno.

ipos

Epicondilalgia interna o «codo de golfista» (antes llamadaepitrocleítis). Esta afección representa entre el 10 y el20% de las epicondilalgias1. Afecta a los golfistas y tam-bién a las personas que practican un deporte de raqueta,a los lanzadores de béisbol y a los trabajadores manuales.El dolor se ubica en la parte interna del antebrazo, en laregión epitroclear.

Epicondilalgia externa o «codo de tenista». Afecta a entreun 1 y un 3% de la población de los Estados Unidos2.Se conoce también bajo el término inglés tennis elbow,aunque el tenis no es la causa principal de una epicon-dilalgia externa. La palpación dolorosa del epicóndiloes característica de la epicondilitis, y suele deberse alsobreuso por gran esfuerzo en episodios agudos, o almicro-traumatismo repetido de manera continuada enlos casos crónicos3. Tiene mucha vinculación laboral ydeportiva4.

En pacientes con epicondilitis la mayor incidencia se pre-enta en deportistas e incide en la población general entren 1 y un 3%5—9.

Afecta con mayor frecuencia al varón entre 30-50nos, y con preferencia al brazo dominante; no suele serilateral10,11. También constituye una patología de tipo labo-

Cómo citar este artículo: Albacete-García C, et al. Terapia manclínicos. Rev Iberoam Fisioter Kinesiol. 2011. doi:10.1016/j.rif

al y de las amas de casa. En estudios generales predominaasi el doble en mujeres que en hombres, y en la actividadeportiva predomina en los varones. En el aspecto depor-ivo entre un 40-50% de los profesionales han presentado

-

sta afección y corresponde al 75-80% de los problemas deodo12,13. Su etiología no es bien conocida, aunque en suayoría se acepta que se produce por esfuerzos exageradose prono-supinación, con el codo en extensión más o menosompleta. Se explica así que padezcan esta enfermedadreferentemente jugadores de tenis, amas de casa o den-istas. Otros factores etiológicos que pueden desempenarierto papel en su aparición son las enfermedades infeccio-as (gripe), los traumatismos de codo, la distonía vegetativa,tc.

intomatología de la epicondilitis

a sintomatología es característica de la epicondilitis: algu-as horas después del esfuerzo comienza el dolor en la zonapicondílea, que va aumentando poco a poco de intensi-ad, llegando en algunos casos a hacerse intolerable14. Sexagera con los movimientos y, sobre todo, con los de laxtensión de la mano y de los dedos. Si se coloca el ante-razo del enfermo sobre una mesa con el codo extendido enngulo recto y con el puno cerrado en pronación y flexiónalmar pendiendo por fuera del borde de la mesa, al indi-arle que extienda la mano, oponiéndose el fisioterapeutaon la suya a ese movimiento, se desencadena dolor al nivelel epicóndilo (signo de Thomsen). Suele existir cierta impo-encia funcional, sobre todo para la extensión de la manon pronación. El estudio radiológico muchas veces no revelaesión alguna; en otras puede observase al nivel del epicón-ilo una reacción perióstica en forma de sombra, gancho oiperostosis2.

pciones terapéuticas

ay diversos y variados tratamientos para la epicondilitison resultados dispares:

Manipulaciones: con el paciente en decúbito supino, y sinanestesia, se hacen movimientos de palanca del ante-brazo en extensión sobre el brazo, tratando de llevarloa aducción para entreabrir la interlínea humerorradial,y manteniendo dicho antebrazo sucesivamente en pro-nación, en posición intermedia y en supinación. A vecespuede percibirse un pequeno chasquido. Se repiten lasmanipulaciones de forma bisemanal15.

ual en la epicondilitis: una revisión sistemática de ensayosk.2011.05.001

Infiltraciones locales: pueden hacerse con novocaína ensolución al 1% o con acetato de hidrocortisona. Se infiltranlas inserciones epicondíleas empleando una aguja gruesay procurando que el líquido infiltrado tome contacto con

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de ensayos clínicos 3

Tabla 1 Estudios seleccionados para la revisión. Autores,ano de publicación y revista

Autor Ano Revista

Struijs PA, Damen PJ,Bakker EW, BlankevoortL, Assendelft WJ, vanDijk CN

2003 Phys Ther

Slater H, Arendt-Nielsen L,Wright A,Graven-Nielsen T

2005 J Man Manip Ther

Cleland JA, Flynn TW,Palmer JA

2001 Man Ther

Vicenzino B, Paungmali A,Buratowski S, Wright A

2008 J Hand Ther

Marik T, Valdes K 2008 J Hand TherNourbakhsh MR, Fearon FJ 2008 J Manipulative

Physiol TherFernández Carnero J,

Fernández de las PenasC, Cleland JA

2006 Man Therapy

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Terapia manual en la epicondilitis: una revisión sistemática

el ligamento lateral externo. Pueden anadirse las manipu-laciones con lo dicho anteriormente16.

- Masoterapia con la aplicación de onda corta en eseorden17.

- En casos rebeldes puede recurrirse a la radioterapiaprofunda, en sesiones espaciadas y de acuerdo con la tole-rancia de la piel18.

- El tratamiento quirúrgico estará indicado cuando ante-riormente se hallan recurrido a tratamientos incruentosy hallan transcurrido 3 o 4 meses sin mejoría aparente19.

En estos casos la intervención quirúrgica consistirá enrealizar una pequena incisión, o por vía subcutánea serealiza la tenotomía de las inserciones tendinosas y ligamen-tarias del epicóndilo20. Otras técnicas utilizan abordajes másamplios, llegando hasta a seccionar el ligamento anular delradio de forma vertical. Tras la cirugía es conveniente conti-nuar con los ejercicios de estiramiento y potenciación paraprevenir recidivas. La recuperación completa se consiguegeneralmente entre 6 semanas y 4 meses.

A pesar de todo esto, hemos observado que el trata-miento con manipulaciones es cada vez más frecuente, loque nos lleva a la pregunta sobre la eficacia de estas ala hora de tratar la epicondilitis, o si podrían combinarsecon algunos de los tratamientos anteriormente expuestoscon eficiencia. Para ello nos planteamos si existe evidenciacientífica al respecto.

El objetivo de la búsqueda es encontrar la mejor evi-dencia científica disponible sobre la efectividad de lasmanipulaciones en epicondilitis.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó una revisión sistemática de la literatura científica.Las bases de datos consultadas fueron: Pubmed, Cochrane,National Guideline Clearinghouse, Guidelines finder de NHSy CMA infobase.

La estrategia de búsqueda incluyó como palabras clave:epicondilalgia, (physiotherapy OR rehabilitation)

(manual therapy OR manipulation) (epicondylitis OR epi-condilalgia) en el resumen, y los parámetros establecidosde antigüedad fueron limitados a los 10 últimos anos.

El resultado fueron 63 artículos, de los cuales se elimina-ron 7 por solapamiento entre resultados.

Se procedió a la exclusión de aquellos artículos que meto-dológicamente no fuesen ensayos clínicos aleatorizados, porlo que quedó una muestra final de 7 artículos.

La revisión de las bases de datos fue desarrollada pordos investigadores de modo independiente, procediéndoseal cotejo de los resultados para reducir las posibilidades depérdida de información.

RESULTADOS

Tras realizar la búsqueda bibliográfica en las bases de datos,para la obtención de ensayos clínicos de interés respecto a laterapia manual en el tratamiento de la epicondilitis de codo,

Cómo citar este artículo: Albacete-García C, et al. Terapia manclínicos. Rev Iberoam Fisioter Kinesiol. 2011. doi:10.1016/j.rifk

se encontraron 4 artículos con información relevante sobrela utilidad de las manipulaciones en epicondilitis en la basede datos Cochrane. El buscador PubMed ofreció otros tresensayos clínicos de utilidad sobre el tema, y la base PEDro

eots

o aportó información distinta a la ya encontrada previa-ente. En total han sido 7 artículos de ensayos clínicos con

nformación útil sobre la eficacia de las manipulaciones enasos de epicondilitis (tabla 1).

Struijs PA et al.15 estudiaron las diferencias entre laanipulación osteopática de la muneca versus ultrasonido,asaje de fricción, estiramiento muscular y los ejerciciose fortalecimiento en el tratamiento de la epicondilitis,ncontrando datos significativos a favor del grupo de laanipulación.Cleland et al.21 cotejaron las diferencias entre trata-

iento local manipulativo (TLM) en el codo versus TLM másanipulaciones en la columna cervicotorácica en un grupoe 10 sujetos epicondilálgicos, con resultados a favor delrupo con manipulación osteopática cervicotorácica.

Vicenzino B et al.22 clasificaron a los sujetos en tres gru-os, tratando a uno con manipulación osteopática de laolumna cervical, a otro con placebo y otro fue el grupoontrol. La mejora fue más significativa en el grupo de mani-ulados.

En el estudio de Tambra Marik et al.23, de 23 sujetos, sebservó el beneficio de las inyecciones de corticoides versusjercicios excéntricos, terapia manual de energía oscilanteTMEO) y acupuntura para el tratamiento a corto plazo dea epicondilitis.

Por su parte, Nourbakhsh MR24, en su investigación con4 sujetos, trató con TMEO a un grupo y al otro con placebo,on resultados favorables a la terapia manual.

Fernández de las Penas et al.25, en la muestra de0 sujetos tratados con manipulación osteopática cervical,btuvieron un beneficio en el aumento del umbral del dolor

la presión bilateral, al igual que del agarre del lado afecto.Tan solo en el estudio llevado a cabo por Slater H et al.26

stos no encontraron evidencia de que las manipulacionessteopáticas en el codo fueran efectivas en la epicondili-

ual en la epicondilitis: una revisión sistemática de ensayos.2011.05.001

is, aunque cabe resaltar que dicha patología en todos losujetos de estudio fue inducida por una solución salina.

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4 C. Albacete-García et al

Tabla 2 Descripción de las variables de estudio y de los resultados de los artículos seleccionados

Autor Variable independiente Variable dependiente Resultados

Struijs PA, Damen PJ, Bakker EW,Blankevoort L, Assendelft WJ, vanDijk CN15

N = 131, pero seperdieron 3.Manipulaciónosteopática de lamuneca. Ultrasonido,masaje de fricción yestiramiento muscular ylos ejercicios defortalecimiento

Medida global de mejora(MGM) en una escala de6 puntos. Escalanumérica del dolor de 11puntos (EN)

2 puntos en EN afavor de lasmanipulaciones demuneca

Slater H, Arendt-Nielsen L, WrightA, Graven-Nielsen T26

Manipulacionesosteopáticas, n = 12.Placebo, n = 12

Escala analógica visual(EAV)

No hay diferenciassignificativas

Cleland JA, Flynn TW, Palmer JA21 N = 10. Tratamiento local(TL). Manipulacióncodo + manipulacionesosteopáticas en columnacervicotorácica(TL + MCC)

Escala de calificaciónnumérica del dolor.Cuestionario dediscapacidad de hombro,codo y mano.Calificación global delcambio

Mejores resultados entodas las escalas enTL + MCC

Vicenzino B, Paungmali A,Buratowski S, Wright A22

N = 24. Manipulaciónosteopática de lacolumna cervical (MCC).Placebo Control

Umbral del dolor a lapresión. Umbral deldolor térmico. Prueba defuerza sin dolor. Pruebade tensión de laextremidad superior 2b

Diferenciassignificativas a favorde la MCC, en cuantoal efecto analgésico ysimpaticoexcitatoriose refiere

Marik T, Valdes K 23 N = 23. Inyección decorticoides. Ejercicios(excéntricos). Terapiamanual de energíaoscilante

Fuerza de presión.Intensidad del dolor.Nivel funcionalLimitación del dolor a laactividad

La literatura apoya amás corto plazo:inyección decorticoides,acupuntura, terapiamanual y ejerciciospara aliviar el dolor ymejorar la fuerza

Nourbakhsh MR, Fearon FJ24 N = 23. Terapia manualde energía oscilante(TMEO). Placebo

Escala funcionalespecífica de pacientes.Escala de calificacionesnuméricas

Mejora significativaen ambas escalas afavor del grupo detratamiento (TMEO)

J Fernández Carnero, Fernández delas Penas C, Cleland JA 25

N = 10. Intervencióncontacto manual (MCI).Manipulaciónosteopática cervical

Umbral de dolor a lapresión (PPT). Umbraltérmico para dolor.Agarre sin dolor (PFG).Umbral de dolor a lapresión caliente y fría(HPT- CPT)

Aumento de PPTbilateral conmanipulacióncervical. No cambiosen HPT y CPT.Aumento de PFG dellado afecto con MC

s

D

Trecd

ecadtd

Las variables de estudio de los artículos seleccionados yus resultados se encuentran reflejados en la tabla 2.

ISCUSIÓN

ras la revisión crítica de los resultados obtenidos, la mayo-

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ía de los estudios evaluados apoyan la hipótesis de lafectividad de la terapia manual en varias modalidades enasos de epicondilitis, mientras que el artículo restante noa resultados concluyentes para defender la hipótesis.

dc

d

pero no del lado sano

Sin duda, aunque el objetivo de este estudio era hallar lavidencia del uso de la manipulación osteopática en la epi-ondilitis, nuestros parámetros de búsqueda nos han llevado

la inclusión de otras técnicas que pueden ser incluidas en laefinición de terapia manual. Además, una importante limi-ación en los resultados encontrados ha sido la imposibilidade taxonomizar el tipo de manipulación, viéndonos obliga-os a considerarlas todas por igual, ya sea manipulaciones

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ervicales, de la muneca, etc.De los 7 ensayos clínicos revisados en 6 de ellos se

emuestra la eficacia de la terapia manual en epicondilalgia

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de e

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Terapia manual en la epicondilitis: una revisión sistemática

frente a uno, en el que no se consigue la mejoría esperadaen los sujetos. Sin embargo, los resultados de este ensayopodrían ser cuestionables si nos planteamos el hecho de quese indujo enfermedad en sujetos sanos de manera artificial(inyectable de solución salina), lo cual, aparte de generarun dilema de tipo ético, no nos asegura que los efectos de lamanipulación sean los mismos que en una patología natural.

Por lo tanto, las manipulaciones deberían ser integradascomo una terapia conservadora para tratar la epicondili-tis, al igual que la electroterapia (ultrasonidos, láser, ondacorta, etc.), las infiltraciones con corticoides o el fortale-cimiento muscular. Sin embargo, se hacen necesarios másestudios comparativos sobre cuál de los distintos tratamien-tos es más efectivo.

De la revisión bibliográfica se concluye que la terapiamanipulativa es efectiva para el tratamiento de la epicon-dilitis. Han de reconocerse las limitaciones de este estudiodebido a la falta de ensayos clínicos disponibles para consul-tar sobre el tema, por lo que sería recomendable y necesarioun estudio de mayor envergadura, con población de mayorpeso representativo para que las conclusiones pudieran sermás extensibles y se pueda seguir avanzando en esta líneade investigación que apunta a derivaciones positivas.

Al mismo tiempo, son muchas las herramientas terapéuti-cas que posee la fisioterapia y que pueden complementar lastécnicas manipulativas no solo en el caso de la epicondilitis,sino en muchas patologías.

Financiación

Los autores declaran que la presente investigación no haobtenido financiación ni parcial ni total.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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