revista conocimiento en línea 96

Portada96.indd 1 18/08/2009 04:21:31 p.m.

Forros96.indd 1 18/08/2009 04:23:40 p.m.

CONOCIMIENTOel hombre...huésped de los virus96

A personajes nuestros en investigación y estudio de las enfermedades virales

Juan Roberto [email protected]

RECONOCIMIENTODoctor César Adrián Martínez LongoriaCon una larga trayectoria en la infectología pediátrica, y siempre al servicio de la sociedad a través del Hospital “Doctor José Eleuterio González”, de la UANL, del que es miembro de su Comité de Influenza, César Adrián Martínez Longoria es también presidente del Comité de Infecciones y jefe de la Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria en el Hospital CIMA Santa Engracia. Es autor de más de 20

capítulos en libros y de numerosos artículos de pediatría e infectología publicados en revistas nacionales y extranjeras.

Es médico cirujano partero, egresado de la Facultad de Medicina de la UANL. Hizo la Residencia en Pediatría en el Hospital Universitario y otra en Infectología Pediátrica en el Hospital Infantil de México, “Doctor Federico Gómez”, de la Secretaría de Salud. Realizó una estancia en el Texas Children’s Hospital, del Baylor College of Medicine, en Houston, Texas. Actualmente cursa su Doctorado en Medicina en la Universidad Autónoma de Madrid.

Doctor José Guadalupe Martínez NúñezEntregado desde 1998 a la capacitación de personal médico y paramédico en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad viral causada por los dengue virus que ocasionan enfermedad hemorrágica y de choque, José Guadalupe Martínez Núñez recibió en 2004 un reconocimiento de la Secretaría de Salud del Gobierno federal, por haber abatido la tasa de mortalidad de pacientes con dengue hemorrágico,

de un cinco por ciento a menos del uno por ciento (0.6 por ciento).

Es médico por la UANL. Hizo dos especialidades: una en Pediatría, en el Hospital Central “Doctor Ignacio Morones Prieto”, de la Secretaría de Salud, en San Luis Potosí, y otra en Infectología Pediátrica, en el Instituto Nacional de Pediatría en la Ciudad de México. Actualmente es infectólogo pediatra en el Hospital Materno Infantil de Altas Especialidades en Monterrey y asesor en dengue clínico, tanto del Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades, como de la OMS.

Doctor Javier Ramos JiménezDesde su etapa formativa, Javier Ramos Jiménez ha realizado investigación en el campo de la infección por VIH SIDA y el virus de la Influenza, habiendo sido quien, a finales de los ochenta del siglo XX, hizo los primeros estudios seroepidemiológicos en la ciudad de Monterrey. Actualmente es profesor de la Facultad de Medicina de la UANL y coordinador del Servicio de Infectología del Hospital

Universitario.

Es médico cirujano por la UANL. Hizo una especialidad en Medicina Interna en el Hospital Universitario, y la de Infectología en el Baylor College of Medicine. En el Houston Ben Taub Hospital, de la misma ciudad, hizo la especialidad en Infectología. Tiene una Maestría en Microbiología Médica de la UANL. Es autor de los libros VIH Sida e Infectología Clínica, y de 40 artículos en revistas indexadas. En 1989, la American Society of Microbiology le otorgó el Premio Sulikin, por investigación clínica; en 2004 la Infectious Diseases of America lo promovió a Fellow, y en 2007 la UANL le otorgó el “Premio de Investigación”, en el área de Salud.

Doctora Lydia Guadalupe Rivera MoralesInvestigadora en el campo de la epidemiología molecular del Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), Lydia Guadalupe Rivera Morales participó en una investigación que, con la colaboración de la Universidad de Harvard, y utilizando muestras de población de cinco estados de la República con mayor número de casos de SIDA, los que se procesaron en el Laboratorio de Inmunología y Virología de la Facultad de

Ciencias Biológicas de la UANL, logró determinar que en México el virus del VIH es del subtipo B, y además encontraron el primer subtipo C en un paciente sudafricano residente en Monterrey.

Tiene una Maestría en Ciencias, con especialidad en Microbiología Médica y un Doctorado en Ciencias, con especialidad en Microbiología, ambos de la UANL. Hizo una estancia doctoral en el Departamento de Inmunología y Enfermedades Infecciosas de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Es profesora investigadora en la Facultad de Ciencias Biológicas de la UANL, y autora de numerosos artículos publicados en revistas indexadas.

Doctora María Cristina Rodríguez PadillaCon un bien ganado prestigio por la certeza y claridad de sus análisis y propuestas, María Cristina Rodríguez se ha destacado por sus aportaciones a la ciencia y a la tecnología, entre las que se cuentan la creación del Laboratorio de Bioseguridad Nivel III, primero en su tipo en México, que permite llevar a cabo estudios con microorganismos tales como el Virus de Inmunodeficiencia Humana; la creación del

Instituto de Inmunología, Virología y Biología Molecular; la creación del primer Banco de Tumores en México, y la del Centro de Especialidades Inmunológicas de la UANL. Ha recibido numerosas distinciones, como los “Premios de Investigación” que le otorgó la UANL los años 1990, 2001 y 2003 y el Premio Tecnos 2006.

Tiene una Maestría con especialidad en Inmunología y un Doctorado en Ciencias, con especialidad en Inmunología, ambos niveles académicos del IPN, donde ha sido catedrática en su Escuela Nacional de Ciencias Biológicas. Actualmente lo es en la Facultad de Ciencias Biológicas de la UANL. Es coautora de tres libros y de numerosos artículos científicos publicados en revistas indexadas, y coinventora de tres patentes.

Doctor Félix Héctor Rositas NoriegaCon una amplia experiencia en el campo de la infectología clínica, pues desde 2004 labora como profesor de Medicina Interna e Infectología en la Facultad de Medicina de la UANL y practica la meadicina en ese campo, tanto en el Hospital Universitario como en la Sección 50 de Maestros y además en forma privada, Félix Héctor Rositas es autor de capítulos en libros, artículos y trabajos de investigación sobre infecciones

en transplante y virus de hepatitis C, así como sobre el uso de antibióticos en terapia intensiva e infecciones odontogénicas. Es certificado del Consejo Mexicano de Medicina y del Consejo Mexicano de Infectología.

Es médico cirujano partero por la UANL e hizo su especialidad en Medicina Interna e Infectología en el Hospital Universitario “José Eleuterio González”. Ha participado activamente en campañas de prevención del SIDA, para jóvenes y adolescentes. Entre otros premios obtuvo, en 2005, el primer lugar en el Concurso Estatal de Salud.

El maestro Rodrigo Soto, página

4, cita a The Economist, para

recordarnos que, según los re-

gistros, cada 90 años podemos

esperar una pandemia de In-

fluenza; las enfermedades infec-

ciosas pueden tener severo im-

pacto sobre la economía, ya sea

en escala nacional, continental o

mundial, señala, página 7, Terry

Duguid; a su vez, el doctor Javier

Ramos Jiménez cita, página 11,

que el virus de la influenza fue el

causante de la mayor pandemia

documentada en el siglo XX.

CONTENIDO

Director GeneralDoctor Luis Eugenio ToddSubdirectorLicenciado Juan Roberto ZavalaDirector EditorialFélix Ramos GamiñoEducaciónProfesor Ismael Vidales DelgadoCiencias Básicas y del AmbienteDoctor Juan Lauro AguirreDesarrollo Urbano y SocialIngeniero Gabriel ToddCiencias MédicasDoctor David Gómez AlmaguerCiencias Políticas y / o de Administración PúblicaContador Público José Cárdenas CavazosCiencias de la ComunicaciónDoctora Patricia Liliana Cerda Pérez

Consejo Editorial

Directorio

Presidente del Consejode Ciencia y Tecnología de Nuevo LeónIngeniero Juan Antonio González AréchigaN. L. Gob.Licenciado Omar Cervantes RodríguezDirector del Programa Ciudad Internacional del ConocimientoIngeniero Jaime Parada ÁvilaCAINTRAIngeniero Enrique Espino Barros LozanoITESMM. C. Silvia Patricia Mora CastroUANLDoctor Mario César Salinas Carmona

Doctora Diana Reséndez PérezDoctor Alan Castillo RodríguezIngeniero Jorge Mercado Salas

Editorial3

En fechas recientes, el mundo

ha tenido que hacer frente a

nuevas enfermedades infec-

ciosas, recuerdan, página 20,

los doctores Reyes S. Tamez

Guerra y Cristina Rodríguez

Padilla; el brote de influenza

AH1N1 que se registró re-

cientemente en nuestro país,

puso de manifiesto la necesi-

dad de buenos comunicadores

científicos, dice, página 24, la

doctora Patricia Liliana Cerda;

los virus, sostienen los doc-

tores Augusto Rojas Martínez

y Rocío Ortiz López, página

25, son la segunda causa más

importante de cáncer en hu-

manos.

El ho

mbr

e...

hués

ped

de lo

s viru

s

El virus que conquistó a México

11

15

16

20

24

25

4

7

El diario de un virus Maestro Rodrigo Soto

Nuevas enfermedades infecciosas Terry Duguid

Aspectos clínicos y epidemiológicos del virusde la influenzaDoctor Javier Ramos Jiménez

Neumonía y falla respiratoria de la Influenza AH1N1 en MéxicoDoctor José Ángel Córdova Villalobos

Dependencia geográfica, vigilancia y orígenes del virus de la influenza Doctor Vladimir Trifonov

Doctor Hossein Khiabanian

Doctor Raúl Rabadán

Influenza AH1N1: la nueva era de las epidemias Doctor Reyes S. Tamez Guerra

Doctora Cristina Rodríguez Padilla

Deja patente la influenza la falta de buenos comunicadores científicos Doctora Patricia Liliana Cerda Pérez

Virus y cáncer Doctor Augusto Rojas Martínez

Doctora Rocío Ortiz López

29 Retos en la investigación del VIH/SIDA Doctor Humberto R. Lara Villegas

Doctora Liliana Ixtepan Turrent


32 Dengue: ¿una amenaza latente de impacto mundial?Doctor Alejandro Escobar Gutiérrez

Doctor Salvador Fonseca Coronado

El hombre... huésped de los virus

37

41

Rotavirus, la principal causa de diarrea infantil Doctor Gabriel Vargas Duarte

Doctora Abril Deschamps Blanco

Gastroenteritis por rotavirus: enfermedad, virus y vacunasDoctor Juan Francisco Contreras Cordero

Doctora Griselda E. Menchaca Rodríguez


Doctor Reyes S. Tamez Guerra

44 Virus en enfermedad gastrointestinal en la infancia Doctor César Adrián Martínez Longoria

96y1.indd 1 18/08/2009 04:27:03 p.m.

el hombre...huésped de los virusCONOCIMIENTO 95

Tres científicos e investigadores de la Universidad Autónoma de Nuevo León participan ya en un pro-grama posdoctoral de investigación, que tendrá una

duración de tres años, en el Centro de Ciencias de la Sa-lud, de la Fundación Brown, en la Universidad de Texas, en Houston.

Se trata de los doctores Violeta Gallardo, Daniel Díaz García y Miguel Ángel Elizondo Riojas, primeros benefi-ciarios de un programa conjunto que se realiza de con-formidad con un convenio firmado el año pasado entre autoridades de ambas casas de estudio.

Dicho convenio lo suscribieron, en agosto del año an-terior, los doctores Luis Eugenio Todd, director general de la Coordinación de Ciencia y Tecnología de Nuevo León; Donato Saldívar, director de la Facultad de Medicina y Hospital Universitario, y Thomas Caskey, director y presi-dente del Instituto de Medicina Molecular de la Fundación Brown, para la Prevención de Enfermedades Humanas, en el Centro de Ciencias de la Salud, de la Universidad de Texas en Houston.

Sobre este particular, y tras la firma de la documen-tación respectiva, Caskey dijo que “Éste es el principio de una intensa colaboración entre las dos universidades”, y agregó que la genética jugará un importante papel en el programa, ya que gran parte del desarrollo de medicamen-tos es genespecífico.

El directivo de la Universidad de Texas en Houston co-mentó que unos diez graduados, con títulos en biología o medicina, de la Universidad Autónoma de Nuevo León, podrían ser aceptados en este programa posdoctoral. Los participantes, conocidos como fellows, recibirán entre-namiento con científicos de Estados Unidos por espacio de tres años.

Los participantes en la firma indicaron que el convenio busca estrechar la relación en materia de investigación, fomentar la colaboración médica, la promoción de eventos científicos y el entrenamiento de estudiantes de posgrado e investigadores en el Instituto Brown.

El proceso de selección está en marcha, y los tres científicos e investigadores arriba mencionados son los primeros participantes en el programa posdoctoral con-junto, que no es limitativo; de hecho, de acuerdo con las proyecciones de directivos de ambas universidades, el convenio de colaboración podría llevar a programas con-juntos de investigación y de formación médica. A la fecha, la UT en Houston ha firmado 99 convenios internacionales semejantes.

Se encuentran ya en Houston los primeros tres seleccionados

Participan científicos de la UANL

en proyecto conjunto con la UT Podrían ser diez los investigadores de NLque acudan a este programa posdoctoral

Durante la firma del convenio para un programa conjunto entre la Universidad de Texas en Houston y la Universidad Autónoma de Nuevo León, aparecen –de izquierda a derecha- los doctores Luis Eugenio Todd, director general de la Coordinación de Ciencia y Tecnología de Nuevo León; Thomas Caskey, director y presidente del Instituto de Medicina Molecular de la Fundación Brown, para la Prevención de Enfermedades Humanas, en el Centro de Ciencias de la Salud, de la Universidad de Texas en Houston, y Donato Saldívar, director de la Facultad de Medicina y Hospital Universitario de la UANL.

A lo largo de 25 años, científicos

de todo el mundo han desarro-

llado intensas investigaciones,

hasta ahora sin resultado, para

encontrar una vacuna contra el vi-

rus del SIDA, señalan los doctores

Humberto H. Lara, Liliana Ixtepan

y Cristina Rodríguez, página 29;

se estima, dicen los doctores Ale-

jandro Escobar Gutiérrez y Salva-

dor Fonseca Coronado, página 32,

que cada año se presentan en el

mundo entre 50 y cien millones

de casos de personas afectadas

por el virus del dengue, pero dos

mil 500 millones más están en

riesgo.

CONTENIDO

La Ciencia es CulturaLicenciado Jorge PedrazaEducación Física y DeporteDoctor Óscar Salas FraireLas Universidades y la CienciaDoctor Mario César Salinas CarmonaRedacciónLicenciado Carlos JoloyDiseñoLindsay Jiménez EspinosaJavier Estrada CejaArte GráficoArquitecto Rafael Adame DoriaCirculaciónProfesor Oliverio Anaya RodríguezAsistente EditorialLicenciada Edith Flores

“CIENCIA CONOCIMIENTO TECNOLOGIA”, revista quincenal. Editor responsable: Dr. Luis Eugenio Todd Pérez. Número de Certificado de Reserva otorgado por el Instituto Nacional del Derecho de Autor: 04-2008-052311205700-102. Número de Certificado de Licitud de Título: No. 14158 Número de Certificado de Licitud de Contenido: No. 11731. Domicilio de la Publicación: Andes No. 2722 Col. Jardín Obispado, Monterrey, Nuevo León.Imprenta: Milenio Diario de Monterrey, S.A. de C.V., con domicilio en Ave. Avena No. 17 Col. Granja Sanitaria Ixtapalapa, Estado de México. Distribuidor: Milenio Diario de Monterrey, S.A. de C.V. con domicilio en Ave. Eugenio Garza Sada Sur No. 2245 Monterrey, Nuevo León.”

Teléfonos en la redacción: 8346 7351 y 8346 7499

[email protected]

Directorio

48

51

Hepatitis virales

Doctora Ana María Rivas Estilla

Herpesvirus humanos: muchas enfermedades en una familia Doctor Félix Héctor Rositas Noriega

El rotavirus es la principal causa

de diarrea infantil, sostienen los

doctores Gabriel Vargas Duarte

y Abril Deschamps, página 37;

el doctor César Adrián Martínez,

página 44, afirma que la gastro-

enteritis viral es causa importante

de enfermedad y mortalidad, es-

pecialmente entre los niños; las

hepatitis virales, sus causas, va-

riedades y tratamiento constitu-

yen el tema que aborda la doctora

Ana María Rivas Estilla, página 48;

en tanto que el doctor Félix Héc-

tor Rositas analiza el caso de los

herpesvirus humanos, página 51.

Portada

El ho

mbr

e...

hués

ped

de lo

s viru

s

55

60

Papilomatosis respiratoria recurrente juvenil Doctor Gerardo C. Palacios Saucedo

Doctora María C. Ayala de la Cruz

Doctor Julio C. Serna Hernández


La sangre y los virus: la guerra sin final Doctor David Gómez Almaguer

Los virus lentos del cerebroDoctor Ricardo Rangel Guerra

62

64

70

Virus emergentes: la influenza aviar H5N1 Doctora Cristina Rodríguez Padilla

El virus de la tristeza de los cítricos en México Doctor Mario A. Rocha Peña

Nueva amenaza potencial para la citricultura de México Doctor Hazael Gutiérrez Mauleón

74

Los virus biológicos, informáticos, políticos y del amor Profesor Ismael Vidales

77

Manufactura de vacunas virales Doctora Mary Pat Moyer

79

Las opiniones expresadas en los artículos son responsabilidad exclusiva de sus autores.

84 La renovación de la salud pública en Canadá Comité Nacional de Asesorías sobre el SRAG

El virus de la vialidad mal planeada Ingeniero Gabriel Todd

87

Teoría más allá de la física Keith Raniere

88

Pedro Garfias, Rebeldía Creativa, un libro de amor en prosa: Carballo

92

Participan científicos de la UANL en proyecto conjunto con la UT

95

Reconocimiento Licenciado Juan Roberto Zavala

96

Las mujeres de Ignacio Ortiz, presentes en la Pinacoteca.

94

2y95.indd 1 18/08/2009 04:27:26 p.m.

CONOCIMIENTOel hombre...huésped de los virus94 EDITORIAL

El ho

mbr

e...

hués

ped

de lo

s viru

s

Pienso, luego existo

DESCARTES1596 a 1650

Algunos historiadores señalan que hubiera sido im-posible que Hernán Cortés conquistara Tenochti-tlan sin la ayuda del virus que produce la viruela

-traído a nuestro país por los conquistadores espa-ñoles-, el cual mató a más de medio millón de indíge-nas.

Esta enfermedad, cuya historia se remonta a miles de años; es causada por un virus que, a diferencia de las bacterias, requiere de un huésped, que en este caso es el ser humano; en el cual se reproduce, puesto que, como no tiene células y sólo posee ADN, o sea material genético, es una especie considerada como transicional entre los organismos vivos y la materia inerte.

Luis Pasteur, francés, y Lister, inglés, que fueron capaces de observar en el microscopio las bacterias que causaban las infecciones, y que además podían ser pasteurizadas, o sea suprimidas por temperatura, mu-rieron con la enorme duda de ver que existían otros padecimientos en donde no había bacterias, pero que igualmente producían gran mortalidad, como era el caso típico de la viruela, la fiebre amarilla, la rabia, el sarampión o la influenza.

Todas estas son producidas por virus, y capaces de ser prevenidas, como lo demostró Jenner en Ingla-terra, al inocular con la pústula de las manos de una persona que había sido contagiada por una vaca, a un niño, y después inocularle más gotas de la enfermedad y observar que el niño no había enfermado de ese pa-decimiento. Así nació la vacunación, que es uno de los avances más importantes de la ciencia médica.

Los virus, palabra latina que significa toxina o veneno, son muy pequeños y tienen una proteína que envuelve el ácido nucleico, comprendiendo una cabeza y una cola, y además está rodeada por una envoltura lipídica con diferentes proteínas, y en el caso de algu-nas enfermedades, como en el SIDA, se retroalimentan y así escapan del sistema de protección natural de an-ticuerpos que todos tenemos después de estar en con-tacto con algún virus o fragmento del mismo en nues-tra vida normal.

Actualmente existe pánico mundial justificado por la presencia de un nuevo virus de la influenza H1N1 modificado, semejante al que en 1918 mató a 80 mi-llones en la llamada influenza española, y que actual-mente está en circulación en diferentes partes del mundo.

Por lo anterior, dedicamos esta edición de nuestra revista al estudio de los virus que deben conocerse para poder prevenirse y evitar la muerte de millones de seres humanos, que somos los huéspedes naturales de los virus; y en el caso de este nuevo agente que produce la influenza, se recrudecerá en el invierno, porque las bajas temperaturas facilitan la multiplicación y el con-tagio, para lo cual no estamos suficientemente prepara-


dos, pues la vacuna de la Organización Mundial de la Salud no cubre todo el espectro genético de este virus, y aunque nuestro gobierno ha recibido la asesoría del Instituto Brown de Biología Molecular de la Universi-dad de Texas, que dirige el doctor Thomas Caskey, no habrá tiempo suficiente para prepararnos para la lu-cha desigual contra este agente patógeno.

En este volumen escriben expertos, y se incluye una síntesis actualizada del caso de México del secre-tario de Salud, y el análisis sobre diferentes enferme-dades causadas por los virus, algunos rápidos y otros de acción lenta. El lector podrá observar la pluralidad de opiniones sobre diferentes enfermedades, puesto que solicitamos colaboraciones nacionales y extran-jeras para este tema. Esperamos que lo aquí descrito sea de utilidad para comprender, analizar y combatir a estos pequeños pero letales agentes patógenos que tanto nos preocupan en la actualidad.

Yo pienso y por lo tanto existo, porque tengo anticuerpos que me defienden de los virus.

La Pinacoteca de Nuevo León presenta, mediante su ex-posición “Las mujeres de Ignacio Ortiz”, un homenaje a quien ha sido la fuente de inspiración de los artistas

desde épocas remotas, según explicó el autor de las 40 obras que conforman dicha presentación.

Los recientes óleos de mediano formato, que fueron creados durante los últimos tres años, representaron un gran reto para Ortiz, ya que argumenta que los rostros

plasmados en las pinturas, realizadas con formas geo-

métricas de influencia del cubismo, no corresponden a

ninguna mujer en particular, pero aún así homenajean a

quienes se han destacado en todas las áreas, ya sea arte, política, literatura, entre otras.

Durante la ceremonia de inauguración de la exposición, que se llevó a cabo el pasado julio, Ignacio Ortiz, mediante un breve mensaje, agradeció la oportunidad, así como la presencia al público que se dio cita para apreciar la ex-posición.

REGIOMONTANO POR ADOPCIÓN

Ortiz, originario de Michoacán, pero regiomontano por adopción, inició sus estudios en el Taller de Artes Plás-ticas de la Universidad de Nuevo León, mismos que con-

tinuó y terminó en la Ciudad de México en la Escuela de Pintura y Escultura La Esmeralda, del Instituto Nacional de Bellas Artes. A lo largo de su carrera, ha participado en numerosas exposiciones en diferentes países. En 1971 fue invitado por el pintor Pablo Picasso para conocer su taller en Vallauris, Francia.

La señora Elvira Lozano de Todd, directora de la

Pinacoteca, destacó el compromiso que Ortiz tiene con

la cultura y subrayó la importancia de sus aportaciones

a las artes plásticas, como artista, creador y maestro.

“Con una particular sensibilidad y un profundo sen-tido de la línea y el color, nos presenta esta exposición que seguramente será del agrado de todos ustedes. El público tendrá la oportunidad de adentrarse en este mundo de enigmáticas imágenes llenas de luz y poesía”, explicó.

Por su parte, Gerardo Cantú, en una rueda de prensa previa a la inauguración de la exposición., realizó comen-tarios acerca de Ignacio Ortiz, a quien consideró una de las figuras más importantes de la pintura mexicana; destacó también su recorrido largo y fructífero y sugirió, además, que su obra permanezca en un museo en la ciudad de Monterrey, en el cual los pintores locales tengan también un espacio para exhibir sus obras.

Las mujeres de Ignacio Ortiz,

presentes en la PinacotecaRinde el pintor, con 40

obras, reconocimiento a la

fuente de inspiración de

los artistas

94y3.indd 1 18/08/2009 04:27:47 p.m.

CONOCIMIENTOel hombre...huésped de los virus4 el hombre...huésped de los virusCONOCIMIENTO 93

Maestro Rodrigo Soto

Consultor / Economía de las

Ideas rsotomoreno@

yahoo.com

Rodrigo Soto

Nadie se hubiera imaginado que en los últimos años del siglo XX nuestro mundo estaba siendo vigilado y observado en detalle por inteligencias superiores a

las del ser humano, pero también mortales como él. Mien-tras el hombre continuaba con las vicisitudes de su vida, esos seres de otro planeta nos analizaban de igual forma que un científico examina con un microscopio a las criatu-ras que se reproducen y multiplican en una gota de agua.

Así, todo siguió su curso, y el hombre, seguro de su imperio y dominio en la Tierra, sólo prestaba atención a cosas mundanas y frívolas de su existir, que pareciesen darle el motivo para levantarse por las mañanas e iniciar un día. Nadie daba importancia al hecho de que en otros mundos hubiera vida y que esa vida fuera un peligro para la raza humana.

El diario de un virus…En verdad no quiero eliminar a mi huésped, sólo quiero vivir

El pensamiento de los alienígenas era diferente, pues Marte ya no era el planeta de antes: se encontraba en deca-dencia, y ya no podía sostenerlos; de ahí la necesidad de buscar un nuevo lugar para continuar su camino evolutivo. Se ultimaban así los detalles de la ofensiva contra nuestro planeta; todo iba de acuerdo a lo planeado.

Además, sabían que la conquista de la Tierra podía lograrse con facilidad, pues ellos contaban con alta tec-nología militar y avanzada inteligencia, lo que los ponía en un peldaño muy superior en la cadena evolutiva de los seres vivos.

La primera ofensiva sobre nuestro planeta fue un é-xito. Todo ocurrió por sorpresa, y sucesivamente fueron ganando terreno. Las primitivas armas de la milicia hu-mana resultaban irrisorias para hacer daño a una especie ampliamente superior. Los humanos fueron cayendo por miles y después por cientos de miles. Los pocos que que-daron formaron una ofensiva, refugiados en la oscuridad, y tratando de descifrar la forma de derrotar a los inva-sores.

VICTORIA A LA VISTA

Los alienígenas pensaron que su victoria era inminente. Sin embargo, sucedió algo que cambió su suerte, para dar-les ahora la ventaja a los humanos. A pesar de que los invasores habían analizado y planeado cuidadosamente el ataque durante años, hubo una variable que pasaron por alto: los virus del planeta Tierra.

Después de todo, los humanos hemos estado expues-

tos a estos virus desde hace miles de años, y hemos evo-

lucionado con ellos; incluso, en muchas ocasiones han

diezmado nuestra especie, pero hemos salido victoriosos, situación distinta para los extraterrestres invasores, pues gracias al ataque de los virus recuperamos el planeta.

Ciertamente la anterior no es la misma magnífica na-rrativa de la novela de 1898 de H. G. Wells, titulada La Guerra de los Mundos, pero el objetivo es mostrar cómo la adaptación biológica a un huésped en nuestro organismo marca la diferencia entre continuar nuestro camino evolu-tivo y pasar nuestros genes egoístas y exitosos a nuestra descendencia, o, por otro lado, perecer.

Debemos hacer hincapié en que, en la novela de H. G. Wells, la variable que dio la victoria a los hombres sobre los marcianos fue una bacteria, pues no se tenía conocimiento científico de los virus. Sin embargo, para la película de

Spielberg de 2005, el éxito fue atribuido a los virus, situa-

ción que se adapta más a la realidad actual.

En este 2009 no hemos combatido contra seres inteli-gentes de otro planeta, y la variable que ayudó a la sal-vación humana en la novela de H. G. Wells, ahora es el enemigo, que nos aterroriza con un simple estornudo. Me refiero a la reciente ola de influenza que vivimos muy de cerca en nuestro país y que puso al ser humano en jaque.

CUBREBOCAS Y GEL ANTIBACTERIAL

Como lo comenta The Economist en el artículo “Watching Nervously”, el tapabocas se convirtió en casi un artículo de moda entre la población mexicana, a lo que yo también agregaría un frasco de gel antibacterial en el coche, en la

Las expresiones del literato y crítico literario tuvieron lugar la noche del 18 de junio, entre los muros señeros del Colegio Civil, Centro Cultural Universitario, durante la presentación del libro Pedro Garfias, Rebeldía creativa, cuya segunda edición, revisada y aumentada, fue auspi-ciada por la Universidad Autónoma de Nuevo León.

Al calificar la obra como libro de amor en prosa, Car-ballo hacía alusión a lo expresado minutos antes por el autor, quien recordó que este escrito nació en uno de sus viajes a Suiza, a donde iba a visitar a su esposa, Elvira Lo-zano de Todd, cuando ella estudiaba en ese país y él era rector de la UANL.

Lo único valioso es el amor, y el amor en la familia y con Elvira ha sido muy relevante, señaló Todd; pero tam-bién dijo que “alguien que sabe amar espera morir aman-

do”, y “amar es la única forma de vivir”.

LIBRO INNOVADOR

El ensayo poético del doctor Todd, con base en la creación literaria de Pedro Garfias, hizo a Carballo recordar la fi-gura de este inmigrante español, cuya poesía “no poesía política, sino poesía de un hombre que ha perdido su pa-tria” –esperó- ha de pasar hasta el siglo XXVIII.

Y de la obra de Todd, aseveró que este libro es una innovación, pues no tiene métrica ni tiene rima; es prosa lisa y llana, con un nuevo sesgo hacia la poesía, en una métrica familiar; es un libro carente de metáforas, y de él están ausentes las asonancias y consonancias; es, a final

de cuentas, “un libro de amor en prosa”.

70 AÑOS DESPUÉS

En la presentación de la obra, se contó con la asistencia de la familia del doctor Todd, pero también de numer-osos representantes del ámbito universitario, del mundo de la cultura en sus diferentes manifestaciones, y tam-bién del ámbito oficial.

El rector de la Universidad Autónoma de Nuevo León, ingeniero José Antonio González Treviño, destacó la opor-tunidad de esta edición, pues apenas el pasado 15 de junio se cumplieron los 70 años del arribo de Pedro Garfias y de otros mil 600 inmigrantes españoles al Puerto de Vera-cruz. Y Garfias –dijo-, vivió y murió en Monterrey, y aquí está sepultado”.

De Todd recordó su trayectoria profesional y univer-

sitaria –pionero del trasplante renal y de la resonancia

magnética, y rector de la UANL entre 1973 y 1979- y se-

ñaló que es todo un personaje del desarrollo cultural, so-

cial, universitario y político del Estado de Nuevo León.

PEDRO GARFIAS Y LEÓN FELIPE

En su intervención, el doctor Todd felicitó al actual rector por el extraordinario papel que ha desempeñado al frente de los destinos de la Universidad Autónoma de Nuevo León; agradeció la presencia de Cristina Maiz de González –esposa del gobernador José Natividad González Parás-, y reconoció al maestro Raúl Rangel Frías como el mejor rec-tor que ha tenido nuestra máxima casa de estudios.

Recordó la forma en que conoció a Pedro Garfias, y narró la anécdota de una ocasión en que tuvo la oportu-

nidad -durante la campaña de Luis Echeverría Álvarez por la Presidencia de la República-, de sentarse en un autobús al lado de León Felipe, y cuando se dirigió a éste como al mejor poeta español jamás venido a México, recibió una escueta respuesta: “sería el mejor, si antes no hubiera venido Pedro Garfias”.

De Garfias, Todd dijo que fue un hombre en conflicto con su cultura, y de la poesía señaló que es la síntesis de la belleza literaria, la cuadrícula

matemática del bien escribir, y reconoció: “yo no soy poeta”.

PRESENCIA ESTRUJANTE

A continuación, la doctora María Eugenia Rangel Domene –autora del prólogo de la obra del doctor Todd, y quien también conoció a Pedro Garfias-, hizo una rememoración de la primera ocasión en que lo vio: “vino con Ernesto, mi hermano, a casa de mis padres: Ernesto Rangel Frías y Romelia Domene de Rangel, quizá en las postrimerías de su vida. Su presencia era estrujante, despojado de belleza física, sacado de algún catálogo de sueños.

“Se sumió en el sofá, donde permaneció toda la tarde y noche. Me senté en silencio a oírlo, sin poder escucharlo; primero, porque balbuceaba en voz baja y porque, siendo yo adolescente, no tenía el oído afinado”.

Hizo un recorrido por la vida del poeta, mencionó algunas de las ciudades de México en que radicó por algún tiempo, citó su conflicto con el alcohol, y terminó: “Pedro y la palabra. Pedro y el amor. Pedro y las pérdidas. Pedro y el alco-

hol son todo y una misma cosa: su poesía.

“Pedro vivió y murió pobre. Nos dejó la gran riqueza de su obra.

“Quiero retroceder en el tiempo, tener el oído afinado, y tal vez hoy sea la

oportunidad de volverlo a oír y la juventud lo escuche”.

4y93.indd 1 18/08/2009 04:28:24 p.m.


bolsa y en la mayoría de los negocios, para lograr crear confianza en los clientes.

Vimos cómo una enfermedad viral se puede esparcir

con una velocidad impresionante o, como dijeran, “a la

velocidad de un avión”, pues parece ser el medio más rápido y factible para que el virus se propague y se convier-ta en lo que temiblemente llamamos “pandemia”.

Sin embargo no es la primera vez que se presenta este tipo de influenza como pandemia, pues los registros mar-can, según The Economist, que cada 90 años podemos es-perar algo similar y letal, pues en un estudio publicado en The Lancet, en 2006, (mencionado también en el artículo de “Watching Nervously”), con datos de la “gripa española” de 1918, se hace la estimación de que una pandemia viru-

lenta en nuestro tiempo podría matar a alrededor de 62

millones de personas, y el 96 por ciento de las muertes

se registrarían en los países pobres y subdesarrollados.

Otro factor importante es, con el miedo provocado por una pandemia viral, el daño económico que se genera, pues nadie quiere salir de sus casas; nadie quiere ir de viaje; na-die quiere exponerse al virus de la influenza. En este caso, el cálculo del deterioro en el PIB por país y global resulta complicado de obtener, pero diversos estudios, como los presentados en el artículo de The Economist, titulado “The Butcher´s bill”, comentan lo pronosticado en 2006 por Warwick McKibbin y Alexandra Sidorenko, del Instituto de Política Internacional de Sídney, quienes calculan que una moderada pandemia podría disminuir el PIB global en un 0.8 por ciento, mientras que una fuerte podría reducirlo hasta en un 12.6 por ciento.

AFECTACIÓN A LAS GRANDES ECONOMÍAS

Llevando los datos a economías de países, y de nueva cuenta considerando lo sucedido con la gripa española de 1918, los datos encontrados por McKibbin y Sidorenko fueron que si sucediera algo similar, tendríamos que la economía de Estados Unidos reduciría su crecimiento en tres puntos porcentuales, en tanto que la disminución en Japón sería de 8.3 puntos.

Parece poca la reducción de tres puntos porcentuales

en la economía norteamericana, pero consideremos que

cualquier desaceleración de ellos afecta como tsunami a

nuestra propia economía.

Otro estudio, realizado éste en 1999, mencionado también en “The Butcher´s bill”, financiado por la Orga-nización Mundial de la Salud y trabajado por Meltzer, Cox y Fukuda, extrapola nuevamente datos de la gripa españo-la, y muestra cómo una pandemia que afectase a entre el 15 y 35 por ciento de la población de los Estados Unidos, hubiera costado, en dólares americanos de 1999, entre $71 mil 300 y 166 mil 500 millones.

ESTIMACIÓN ACERTADA

Para el caso de México, el cálculo de Agustín Carstens estuvo acertado, pues predijo un costo de 0.3 a 0.5 por ciento del PIB. Una nota de El Universal, del 3 de julio de 2009, señala que el costo fue del 0.4 por ciento del PIB, lo que representa, aproximadamente, cuatro mil millones de dólares, de acuerdo a José Ángel Córdova Villalobos, titu-

lar de la Secretaría de Salud. Empero, el costo final más alto es el de las vidas

humanas, sobre todo si tomamos en cuenta que la producción de vacunas no

alcanzaría para toda la población. Según lo dicho por el ingeniero bioquímico Peter Dunnil, del Colegio Universitario de Londres, bajo las condiciones más optimistas, solamente se podrían producir vacunas para un 10 por ciento de la población global.

Las autoridades sanitarias de cada país y la Organización Mundial de la Salud deben tener todo esto como prioridad en su agenda, pues se considera que la influenza retornará con mayor fuerza en un segundo brote, similar a lo sucedido de nueva cuenta con el ejemplo de la gripa española.

COMPORTAMIENTO DEL VIRUS

Ahora, para tratar de entender la propagación de un virus, al igual que el caso de una posible pandemia, como lo sería la influenza, debemos partir del hecho de que el comportamiento de un virus no consiste en matar a su huésped, sino en establecer cierta simbiosis, para reproducirse y propagarse. Claro que, en ciertas ocasiones, el huésped no soporta la acción del virus, y muere.

El organismo infeccioso, el virus, debe entonces modular su capaci-dad infecciosa para no eliminar velozmente al huésped y tener que brin-car a uno nuevo a la brevedad; de ahí que una mutación genética puede ayudar a congeniar con el huésped y lograr la deseada simbiosis. Pero, ¿por qué no mutar y pasar de humanos a animales y viceversa? Bueno, eso se-guramente aumenta las posibilidades de sobrevivir del virus, pues su número de huéspedes posibles también aumenta. Para David Quammen, según escribe en su artículo “Animales infecciosos”, de National Geogra-phic, el contacto es crucial y “el contacto entre dos especies representa la opor-

tunidad para un patógeno de expandir sus horizontes y posibilidades”. Quam-men dice que “cuando el contacto se ha dado y el patógeno ya cruzó, hay otros dos factores que contribuyen a la posibilidad de consecuencias catastróficas: la gran abundancia de humanos en el planeta, todos disponibles para ser in-

un libro de amor en prosa: Carballo

Habla el historiador y literato mexicano durante la presentación de la obra de Todd en Colegio Civil, Centro Cultural Universitario

Si Luis Todd fue capaz de escribir un libro de amor en prosa, con tonalidades de poesía, ¿por qué no escri-bir otro libro revolucionario de política en prosa, pero

también con tonalidades de poesía?, sugirió el poeta, his-toriador y catedrático universitario mexicano Emmanuel Carballo.

Y agregó que ese libro podría ser de los años que pasó el doctor Todd en la Rectoría de la Universidad Autónoma de Nuevo León, años que –recordó-, fueron terribles para México y para Nuevo León.

92y5.indd 1 18/08/2009 04:28:41 p.m.


fectados, y la velocidad con la cual viajamos de un lugar a otro”. Ahora si esto no funciona, y el virus corre peligro de morir, tiene la opción de ponerse en estado de hibernación, hasta que las condiciones del medio ambiente mejoren y pueda encontrar de nuevo un receptáculo (huésped) que le permita vivir de nuevo de forma estable. Esta capacidad de adaptación le resulta sorprendente y útil, pues cuando po-demos creer que un virus fue eliminado, éste puede estar desactivado y latente hasta que exista un escenario ideal para manifestarse de nuevo.

CÁNCER DEL PLANETA

Otro punto ya comentado en otro artículo, es que los seres humanos pareciésemos ser un virus del planeta, en vir-tud del comportamiento que hemos manifestado en nues-tro devenir histórico evolutivo. La analogía que me gusta tomar como referencia es la que hace el Agente Smith en la película “The Matrix” donde dice lo siguiente: “Quisiera compartir una revelación que tuve durante mi tiempo aquí. Vino a mí cuando estaba intentando clasificar a su especie (humanos) y me di cuenta que ustedes no son mamíferos. Cada mamífero en este planeta desarrolla un equilibrio natural con el medio ambiente que le rodea, pero ustedes como humanos no lo hacen. Ustedes se mueven hacia un área y se multiplican y multiplican hasta que los recursos naturales de esa zona son consumidos y su única forma de sobrevivir es moverse a otra área. Existe otro organis-mo que sigue ese patrón de comportamiento. ¿Sabes cuál es? Un virus. Los seres humanos son una enfermedad, un cáncer del planeta. Ustedes son la plaga y nosotros somos la cura”.

Lo anterior, claro, es una posición muy radical, pero si le damos oportunidad al análisis, no resulta descabe-llado inferir que tiene algo de verdad. Solamente al ver el daño, muchas veces irreparable, que hemos infringido al planeta, pareciese que aunque no queremos eliminar la vida del planeta, nuestro comportamiento irresponsable lesiona gravemente a la Tierra y que al final de cuentas somos un huésped de ella.

Ahora bien, es todavía más revolucionario y radical pensar que nuestro miedo fundado a una pandemia viral, como la influenza, puede ser solamente un mecanismo de defensa de un organismo vivo como la Tierra. Yo creo efectivamente que es un pensamiento demasiado exa-gerado; pero ¿qué es lo que sucede cuando una especie de roedores se sale de los límites permitidos de sustentabili-dad biológica y empieza una eliminación sistemática de la población hasta alcanzar de nueva cuenta límites estable-cidos y sustentables? Cuando las ballenas quedan varadas en la playa, y los esfuerzos de los seres humanos por lle-varlas de nueva cuenta al mar profundo son inútiles, pare-ciese que también la naturaleza determinó que era tiem-po de que algunas de ellas perecieran para estabilizar po-blaciones. Cuando en un mundo de grandes avances cientí-ficos hemos prolongado la vida de los seres humanos, en-gañando o retrasando la apoptosis, o, como comúnmente se le conoce: muerte celular programa, y sumando que no hemos sido un organismo totalmente simbiótico con el planeta, tal vez la raza humana está siendo puesta a

prueba con el ataque virulento de pandemias para regu-

lar nuestro daño al medio ambiente y reprimirnos de

hacerlo.

Al final del día creo que la capacidad biológica adapta-tiva del ser humano reinará y que difícilmente podemos ser extintos; sin embargo, podemos esperar graves per-cances de pandemias virales que lesionen la economía y, lo más triste, que se lleven vidas humanas en números significativos, sobre todo en países de escasos recursos y con altos índices de pobreza.

EL CAMINO DE LA EVOLUCIÓN

Desgraciadamente, ése es el camino de la evolución, de la supervivencia del más apto, donde los seres humanos que se expongan a este tipo de virus y sobrevivan, pasarán sus genes a otros seres humanos que ya vendrán vacunados ante un tipo particular de virus, en donde esperaremos el siguiente embate viral para crear simbiosis, extraer adap-tación al mismo, eliminarlo y pasar los genes nuevamente a nuestros descendientes.

Vivimos y viviremos en una guerra silenciosa con-

tra los virus, donde hasta el momento y entre comillas

vamos ganando y donde debemos tomar en cuenta que

ellos no quieren eliminarnos, tal vez no tan rápido, pues

entonces ellos también perecen.

REFERENCIASWatching nervously, Global Health, The Economist, April 30th 2009

The Butcher´s Bill, Flu and the global economy, April 30th 2009

Preparing for the worst, Global Health, The Economist, May 7th 2009

Putting the pieces together, The origin of swine flu, The Economist, May 28th 2009

Quammen David, Animales infecciones, National Geographic, 1 de Junio de 2009

Virus Simbiosis.

Acerca de Executive Success Programs, Inc.

Executive Success Programs, Inc.MR (ESP) ofrece programas de entrenamiento enfocados en crear consistencia en todas las áreas y ayudar a desarrollar las habilidades prácticas, emocionales e intelectuales que la gente necesita para alcanzar su máximo potencial. Todos los programas de ESP utilizan una tecnología punta con patente en trámite llamada Cuestionamiento Racional MR, una ciencia basada en la creencia que entre más consistentes sean las creencias y patrones de conducta de un individuo, más exitoso será en todo lo que haga. El Cuestionamiento RacionalMR permite a las personas volver a examinar e incorporar percepciones que pueden ser la base de limitaciones autoimpuestas.

Mayores informes: [email protected]

Las más desarrolladas demostraciones humanas de existencia con libre albedrío son las expresiones de la ideología por encima de los impulsos y las direcciones del cuerpo. Cuando una persona puede estar consciente de, o actuar más allá de, las mareas conocidas de los estados fisiológicos, está más viva. Por ejemplo, la gente sobrecogida por, y perdida en, la ira, está menos viva que individuos que actúan con compasión en momentos de intensa furia personal.

Las acciones nobles y honorables evidencian una fuerza de vida más desarrollada que conductas ligadas con la saciedad de deseos y emociones primitivos; la habilidad de expresar grados cada vez mayores de auto-conciencia es el sello de la vida en evolución.

Si existe una cantidad de lo más independiente del universo físico, un elemento expresivo de ac-ción de libre albedrío (potencialmente diferente a la esencia de libre albedrío), es la expansiva abstrac-ción del intelecto humano; libre de crear y examinar toda posibilidad y combinación de elementos de la percepción, sin impedimento directo de las leyes de causa y efecto.

El triunfo de este intelecto sobre las corrientes de la fisiología y la emoción representa el honor, la ideología y el más alto estado de vida actualizada. Al igual que la vida se sostiene aparte de y con-tra las corrientes del universo físico, el honor en la conducta humana se sostiene aparte de y contra las tendencias naturales del cuerpo humano.

En un sentido fundamental, la esencia de este

honor es un reflejo de la esencia de la vida misma. La expresión más rudimentaria de honor-esencia es lo que separa a lo inanimado de lo viviente, y a la física del alma.

Traducción del inglés por Farouk Rojas

6y91.indd 1 18/08/2009 04:29:00 p.m.


Terry DuguidPresidente y director general Centro Internacional para Enfermedades Infecciosas / Canadá

El reciente brote de H1N1 ha demostrado de manera clara el grave impacto que las enfermedades infec-ciosas pueden tener en nuestras economías, ya sea

a escala nacional, continental o mundial. Defendernos de nuevas enfermedades infecciosas es imprescindible, no solamente para la salud pública, sino también para la se-guridad y la estabilidad económicas.

Por lo tanto, el actual brote también sienta mayores bases (por si era necesario) para incrementar la coordi-nación y la cooperación internacionales, en lo que respecta a la detección de y el enfrentamiento con los brotes de una enfermedad infecciosa. En concreto, debemos aprovechar

la oportunidad para crear un sistema continental de de-

tección y reacción sanitarias en América del Norte.

Canadá, México y los Estados Unidos comparten un continente, viajes y comercio. Las enfermedades infec-ciosas pueden afectar tanto a humanos como a animales, y nuestras reacciones ante el caso de un brote pueden causar que sectores específicos, como el transporte y el comercio se detengan completamente. Esto es cierto en lo que respecta al movimiento de personas y de ganado, al turismo y a la agricultura.

RESPONSABILIDADES COMPARTIDAS

Los beneficios de contar con fronteras abiertas y comer-

Nuevas enfermedades infecciosasArgumentos en favor de la cooperación continental

cio abierto en América del Norte significan que tenemos responsabilidades compartidas, no sólo para proteger la salud de nuestros ciudadanos durante los brotes de la en-fermedad, sino también para hacer lo que podamos para mitigar el impacto económico.

El año pasado, economistas del Banco Mundial calcula-ron que una pandemia con una tasa de mortalidad similar a la pandemia de influenza española de 1918-1919 podría contraer el PIB mundial en 4.8 por ciento.

En realidad, son dos los componentes del efecto de la pandemia en la economía: uno es la pérdida de pro-ductividad, debida a la enfermedad y muertes; el otro lo constituyen los impactos económicos producidos por la respuesta de la gente ante un brote.

Los tipos de pandemia que afectan a la población joven (que, por lo demás, goza de buena salud) reducen el núme-ro de personas que integran la fuerza laboral. Se pierde su contribución a la economía y, cuando millones de personas están enfermas de gripe, existe un impacto. Esto requie-re una planificación económica, y el Centro Internacional para Enfermedades Infecciosas ha trabajado con organiza-ciones empresariales para hacer precisamente eso.

Sin embargo, aparte de la enfermedad, el impacto

económico de las medidas de gran escala que adopta-

mos para prevenir la infección (ya sea imponiendo res-

Terry Duguid

nuestra actual teoría de la física concierne. Algunos mé-todos de pensamiento examinan a los virus en aislamiento y notan que no metabolizan y son completamente depen-dientes de un anfitrión para replicarse.

Esto no es muy diferente a los humanos. Si extraemos un humano de su ambiente anfitrión, obtenemos resul-tados muy similares. ¿Dónde termina el ambiente y em-pieza el humano? Tratemos de aislar sólo al humano del ambiente para poder hacer una mejor comparación con un virus aislado. Si ponemos a un ser humano en el vacío, ¿hemos perdido algo del humano?, en otras palabras, ¿he-mos dejado atrás alguna parte del humano? Creo que la respuesta a esto es, “no”. Pero también creo que todavía tenemos partes extra no humanas en nuestro espécimen. Como ejemplo, el oxígeno en los pulmones de esta des-afortunada alma, no es parte de él (OK, ya hice al humano macho, esto no debe interferir con mi punto).

¿Cuándo se vuelve el oxígeno parte del humano? Bue-no, cuando está en la boca no es parte del humano. Igual-mente, cuando está en su estómago o pulmones sigue sin ser parte de él (podemos remover diversas cantidades de oxígeno de estas cavidades sin afectar la condición huma-na). Sospecho que, aún cuando el oxígeno está enlazado a la hemoglobina, o presente en otro tejido del cual también puede estar ausente, no es parte de Ned (OK, ahora ya le puse nombre, pero esta transgresión aún no debe interfe-rir con mi argumento).

Así que Ned es aún un humano completo incluso con la mayoría de los gases removidos de su cuerpo. Este mis-mo argumento aplica al agua y otros fluidos (por ejemplo, los humanos están igual de completos con o sin sus veji-gas llenas).

Lo que encontramos a raíz de la discusión anterior es que lo que la mayoría de la gente considera un cuerpo humano es de hecho más que eso; es un cuerpo huma-no junto con una interfaz ecológica íntima (gases, fluidos, etc.). Sin esta interfaz, el cuerpo no parecería, ni estaría, vivo como organismo.

Es virtualmente imposible extraer a Ned de este am-biente anfitrión e interfaz ecológica. Definitivamente tal extracción, una vez llevada a cabo, contrastaría con clasi-ficar a Ned como vivo.

Estoy usando una definición muy general de la vida que captura más de lo que podría llamarse “esencia de vida” o animus; una definición holística que coloca a la vida en contraste con nuestra teoría de la física.

¿El aspecto de auto-ensamble de los virus contiene este animus? Posiblemente. Actualmente no podemos explicar todas las reacciones dentro de un virus con simple física, así que hasta que podamos, los virus contienen animus.

Descendiendo

Vamos más y más abajo. Empezamos en los más altos niveles de energía auto-organizada, la vida en su forma más compleja y cuantificada, y descendemos a lo micros-cópico.

Vemos lo que llamamos una “célula” y creemos que está viva porque se sostiene inexplicablemente contra el

Ascendiendo

¿Cuál es la naturaleza y más plena expresión de la vida?Observamos a la vida como un tipo de nobleza de la

energía; se recolecta a sí misma con integridad al parecer en contra de las fuerzas del universo físico: existe a pesar de la física. Mientras más algo va en contra de la física, y por lo tanto es impredecible por las leyes de la física, más vivo parece estar. Esta imprevisibilidad se manifiesta como una continuidad de emergencia cada vez mayor de la vida: desde un nivel muy primitivo dentro de nuestras creencias actuales, algo como un virus o una simple célu-la, pasando por los pequeños organismos, hasta llegar a los animales y los humanos. Mientras más impredecible y “anti-física”, más plenamente expresada está la vida.

La imprevisibilidad empírica es acción de libre albe-drío: acción libre de las cadenas físicas de causa y efecto. Si hemos de examinar el ascenso a niveles más altos de vida, necesitamos entender niveles cada vez mayores de imprevisibilidad y libre albedrío; desde las más diminutas incertidumbres teóricas, hasta la más robusta expresión de chispa humana. Si el universo como lo conocemos es un sistema puramente mecanicista, entonces la vida como la conocemos es simplemente una falta de comprensión. Pero si imaginamos que el universo se basa en el libre al-bedrío entonces, en su totalidad, ¡está vivo!

fondo de nuestra física aceptada. Continuamos a través de las bacterias, los virus, priones, moléculas, átomos, nucleones y quarks. En los niveles más bajos, de mayor alcance y fundacionales de la física hurgamos con nuestra ciencia en la estructura que define a todo lo que sostiene. ¿Redefiniremos la vida?

Puede ser que simplemente lleguemos a entender el funcionamiento molecular con tan preciso detalle que ha-gamos de los virus elementos reactivos, inanimados. Po-siblemente, este nivel de detalle nos lleve a la conclusión opuesta: los virus están sorprendentemente vivos, demos-trando procesos que marcadamente contrastan con esta comprensión más profunda de la física. Tal vez logremos llegar a algún tejido absoluto universal y determinemos que está todo vivo; ¡el universo físico entero! Tal vez no.

90y7.indd 1 18/08/2009 04:29:22 p.m.


tricciones para viajar o para celebrar reuniones públi-

cas) es mucho más amplio. Durante la última década, Canadá ha aprendido algunas lecciones duras respecto de la manera de enfrentar los impactos de las enfermedades infecciosas en la salud pública y la economía.

En abril de 2003, una persona infectada con SRAG (SARS) llegó a Canadá. Más de 40 canadienses murieron y se estima que el comercio en Toronto, la ciudad más grande de Canadá, sufrió pérdidas por más de 30 millones de dólares canadienses diarios. En ese momento, la revista Time calculó el impacto mundial del SRAG en 30 mil mi-llones de dólares. Las pérdidas de Canadá rondaron los mil 500 millones de dólares.

Inclusive, un solo caso de una enfermedad infecciosa puede tener un impacto económico gigantesco. Un solo caso de EEB descubierto en Canadá tuvo un costo para la economía de 5,000 empleos: a p r o x i m a d a -mente once mi-llones de dólares diarios.

REACCIONES DE

LOS ORGANIS-

MOS

DE SALUD: ¿BUE-

NAS, MALAS O

INÚTILES?

Parte del impacto económico es el resultado de las reacciones de los organismos en-cargados de la sa-lud pública vía la implantación de las medidas necesarias para contener y limitar la infec-ción. Al imponer restricciones a los viajes y prohibir las reuniones no indispensables, la gente no sale y no gasta dinero en las economías locales. En Asia, después del SRAG, el miedo a exponerse en público llevó a la gente a apartarse de las actividades públicas, lo cual provocó una caída drástica en los gastos privados.

Los vuelos de aerolíneas de pasajeros a Hong Kong se desplomaron dos tercios en sólo un mes. Después del 24 de abril, la economía de la Ciudad de México perdió $55 millones diarios. El Banco Mundial calcula que el H1N1 podría reducir hasta en un 2.2 por ciento el PIB de México durante el segundo trimestre de 2009. El turismo en el país se ha reducido en 43 por ciento. Dos mil de los res-taurantes que cerraron durante el brote ahora han cerrado para siempre.

El impacto económico va más allá del escenario inme-diato del brote. También puede causar estragos en el co-mercio internacional. Algunas de las medidas impuestas por las autoridades encargadas de la salud pública son necesarias y han demostrado ser eficientes para ralentizar el ritmo de infección. Están basadas en sólidos cimientos

de investigación científica. Sin embargo, algunas reac-

ciones (incluyendo reacciones gubernamentales) están

impulsadas por lo que podríamos denominar una epi-

demia de miedo. No ayudan en lo absoluto a detener la propagación de la enfermedad e inclusive tienen un im-pacto negativo en la economía.

Desde el 5 de mayo, 20 países en todo el mundo han prohibido la importación de productos canadienses de cerdo, después de la transmisión del virus H1N1 en una granja porcina de Alberta, por causa de un trabajador que había regresado de México el 12 de abril.

La industria porcina canadiense depende de las ex-portaciones. Exportamos dos tercios de los 30 millones de animales que son sacrificados cada año en Canadá, con un valor de CAD $2-$3 millones al año. Los Estados Unidos constituyen apenas el 30 por ciento de ese mercado; el otro

70 por ciento está destinado al resto del mundo.

IMPACTO

ECONÓMICO

No existen pruebas cientí-ficas de que la así llamada “gripe porci-na” haya sido t r a n s m i t i d a por comer o manejar puer-cos. El H1N1 no es una en-fermedad de origen alimen-tario. Así que

la economía de Canadá y de sus productores porcinos re-cibirá un enorme golpe económico (en tiempos en que de por sí pasamos por dificultades económicas), debido a una decisión de políticas públicas que carece de bases cientí-ficas. Una de las lecciones críticas que Canadá ha apren-dido, tanto del SRAG como de la EEB es que, al mismo

tiempo que hacemos todo lo que está en nuestras ma-

nos para proteger la salud pública, también necesitamos

hacer todo lo que podamos para proteger la economía.

Y cuando el SRAG nos golpeó, quedó claro que Canadá no contaba con el marco de comunicaciones, coordinación y reacción que necesitaba.

Actualmente ya se han desarrollado buenos sistemas nacionales en América del Norte; sin embargo, el brote re-ciente ha demostrado que necesitamos mejorar nuestra capacidad de comunicación internacional, no sólo por razones de salud pública, sino también de estabilidad económica.

APOYO CANADIENSE A MÉXICO

DURANTE EL BROTE DE H1N1

La Agencia de Salud Pública de Canadá (PHAC) desempeñó

última etapa está marcada por el pasaje de la psicología personal hacia la filosofía. El subsiguiente cuestionamien-to existencial, deontológico, puede resultar en profundas perturbaciones emocionales que con frecuencia se mani-fiestan en acciones socialmente inapropiadas.

Chiquita linda: “¿Por qué?”Adulto: “Porque así es el mundo.”Chiquita linda: “¿Por qué?”Adulto: “Porque no tendría nada de bueno si todo mundo obtuviera todo lo que quiere.”Chiquita linda: “¿Por qué?”Adulto: “Porque necesitamos no obtener cosas para apre-ciar las cosas que sí obtenemos.”Chiquita linda: “¿Por qué?”Adulto: “Ya cállate.”

Cualesquiera potenciales testigos que no sean padres de familia no tienen idea alguna de lo que acaban de pre-senciar: el colapso final de la autoestima madura, detona-do por el más pequeño de los seres, sólo puede ser enten-dido a través de la experiencia; la inocencia puede llevar al más ecuánime de los adultos al borde de un vórtice de infinita incertidumbre. Para muchos, miedos profundos salen a la superficie: algunas personas tratan de aislarse (“desconectarse”) iniciándose en la senda de avanzados patrones de evasión y negación. Rápidamente se alejan del origen percibido de esa perturbación interior. Ignoran las peticiones, como un niño evita las burlas de sus com-pañeros de escuela, o una mujer atractiva repele los aulli-dos de observadores libidinosos y poco respetables; unos pocos simplemente se agarran la cabeza con las manos y caen en un profundo y lánguido silencio.

Si alguna vez ha visto a un padre de familia perder la compostura en cuanto a la crianza infantil, puede no ha-ber comprendido plenamente las extremas fuerzas psico-dinámicas posiblemente operando bajo la superficie de su “enfrentamiento” con el asombrado asombro.

Dejando a un lado la comedia

Aunque el escenario fabricado anterior es admitida-mente una dura exageración, ilustra una cualidad “vital” de la realidad práctica: vivimos la vida utilizando una es-tructura de supuestos más allá de los cuales jamás cues-tionamos. Esto simplifica la existencia día-a-día y permite que la mayoría de nosotros ignore la incertidumbre funda-mental que impregna nuestra comprensión del universo.

Como no hay una teoría unificada y completa de la física hay huecos en nuestras habilidades conceptuales. Estos vacíos son descubiertos y explotados a través de la pregunta, “¿por qué?”.

Si permitimos que nuestros cuestionamientos se limi-ten a cosas que podemos observar, una especie de enfo-que de sentido común, empírico, de la física, toda relación de causa y efecto cae en una de 3 categorías: 1. razonable y explicada por la ciencia, 2. razonable sin embargo no aún explicada por la ciencia, 3. irrazonable.

Un ejemplo de la categoría 1 podría ser un vaso de vidrio que cae de la mesa y se rompe contra el piso. A través de las disciplinas de la química y la física podemos explicar, e incluso predecir, todos los elementos de este desastre do-méstico hasta llegar a unos supuestos muy básicos.

Este ejemplo nos lleva a relaciones de categoría 2 si extendemos nuestro cuestionamiento y retamos nuestros supuestos. No sabemos el “por qué” de estos postulados, sólo sabemos que los observamos consistente y predecible-mente verdaderos. Por ejemplo, los objetos caen al piso debido a la gravedad. Este es un supuesto. No podemos explicar la gravedad, aún, pero podemos medirla y predecirla.

En base a la experiencia “común” sólo hay un factor que cae en la categoría 3: ¿por qué tumbó nuestro chiquito lindo el vaso de la mesa?

Sin mayor guasa, toda nuestra ciencia se basa en la conservación y flujo de energía. Jamás observamos nuestro antes mencionado y condenado vaso reconstruirse a sí mismo brincando del piso a la mesa. La dinámica energética de un fenómeno así simplemente no tiene sentido. En el más improbable de los cálculos, sí consideramos que algo así pudiera ocurrir en la realidad física a tra-vés de modelos de mecánica cuántica, pero claramente este extremo jamás sería experimentado comúnmente.

Cuando algo que observamos va consistente y fundamentalmente en contra de las consideraciones energéticas le llama-mos vida. Así que en nuestro universo hay dos clases de cosas: inanimadas, que están a fundamentalmente sujetas a las leyes de la física (ciencia) y por lo tanto “tienen sentido” y los seres vivos, que violan estas leyes y no tienen sentido.

Si alguna vez llegamos a expandir nuestra ciencia a una teoría unificada completa bien puede ser que removamos la distinción entre lo animado y lo inanimado.

En la frontera de la vida

¿Están vivos los virus?En base a nuestra definición anterior, los virus están vivos, al menos en lo que a

8y89.indd 1 18/08/2009 04:29:39 p.m.


un papel significativo en la reacción ante las infecciones de H1N1 en Canadá. El 17 de abril, el director general de

laboratorios de México se puso en contacto con el doctor

Frank Plummer, director general científico del Labora-

torio Nacional de Microbiología (NML), ubicado en Win-

nipeg, y solicitó apoyo para la realización de pruebas

de diagnóstico en laboratorios para un flujo enorme de muestras de pacientes. En cuestión de días, las muestras comenzaron a llegar al NML, transportadas en el avión personal del presidente de México, Felipe Calderón.

Al poco tiempo, epidemiólogos del PHAC fueron en-viados a la Ciudad de México, para trabajar con colegas estadounidenses. También fueron enviados científicos de laboratorio del NML a México para que proporciona-ran ayuda in situ, la cual consistió en la capacidad para realizar pruebas de laboratorio y entrenar al personal de laboratorio mexicano en las nuevas tecnologías para prue-bas. Algunos fueron enviados en aviones comerciales y llegaron al poco tiempo de que fuera lanzada la llamada de ayuda, mientras que otros volaron en el avión del presi-dente de México, inmediatamente después de la entrega de una muestra de pacientes en el NML.

Se solicitaron y se entregaron tecnologías del país, tales como la Red Canadiense para la Inteligencia de la Salud Pública de Canadá (CNPHI), las cuales apoyaron la gestión de datos y la colaboración en México. El apoyo total en cuestión de laboratorios y epidemiología desde Canadá y el apoyo in situ en México se mantuvieron más de seis se-manas y continúan hoy en día, en forma de transferencia de tecnología.

MEJOR VIGILANCIA E INTERCAMBIO

DE INFORMACIÓN

Dentro de la Alianza para la Seguridad y la Prosperidad de América del Norte, conformada por Canadá, México y los Estados Unidos, existen organismos que trabajan para mejorar la colaboración y el intercambio de información entre los tres países. Hemos avanzado hacia este objetivo, por medio de varios organismos y varios acuerdos bila-terales y trilaterales, así como de acuerdos entre estados y provincias dentro de nuestros tres países.

La propuesta de ICID es una organización trilateral, diseñada específicamente para observar, advertir y reac-cionar ante las amenazas planteadas por nuevas enferme-dades infecciosas: lo que el NORAD hace por la defensa entre Canadá y los Estados Unidos.

Nuestra propuesta (llamémosle Organización

Norteamericana para la Investigación y la Reacción ante

Nuevas Enfermedades Infecciosas o NOREID) estaría im-

pulsada por la ciencia. Se trataría de una organización capaz de recabar todos los datos relacionados con la in-formación de vigilancia con los que actualmente se cuenta en Canadá, los Estados Unidos y México.

Esto requiere el establecimiento de estándares de diag-nóstico comunes, ya sea respecto de la influenza o la tuber-culosis, para que los resultados de una prueba realizada en México o en los Estados Unidos puedan ser compara-dos de manera confiable con una prueba en Canadá. Es-tos estándares para el diagnóstico pueden servir como un

estándar de seguridad al momento de transportar bienes a través de las fronteras. Debido al origen zoonótico de muchas de las enfermedades infecciosas, se integrarían la salud humana y la salud animal.

NOREID haría posible que investigadores y funciona-rios de los tres países pudieran, con prontitud, compartir información de vigilancia y reaccionar ante brotes en cual-quier región de América del Norte. Existen dos componen-tes críticos: Recopilar y analizar los datos.Establecer una comunicación eficiente con profesio-nales de la salud, los medios y el públicoNo podemos comunicarnos de manera eficaz, a menos que hayamos implementado los sistemas de recopilación de datos. Cuando falta información, esto termina por ser transmitido a los medios, como cuando un repor-tero plantea una pregunta y el funcionario de salud públi-ca tiene que responder con un “no sabemos”.Lo que observamos en México es que la falta de infor-

mación crea una mayor inquietud entre el público. Y, en

parte, lo que queremos lograr no es únicamente mitigar

y prevenir las epidemias de enfermedades, sino tam-

bién la epidemia de pánico, la cual tiene consecuencias

económicas graves.

La NOREID podría enfocarse y comunicar las reac-ciones ante las amenazas a la salud pública basadas en evidencias; hablaría con una sola voz; y, quizás esto sea lo más importante, proporcionaría servicios de comuni-cación para los líderes, para poder sofocar el miedo e in-fundir confianza.

Quizás lo más importante sea que no estamos em-pezando de cero. La tecnología y las redes ya existen y pueden ser aplicadas a este problema.

La Agencia de Salud Pública de Canadá ha desarrollado una plataforma para la vigilancia de los brotes de enfer-medades, conocida como Red Canadiense para la Inteli-gencia de la Salud Pública (CNPHI).

Básicamente, se trata de un tipo de sistema de alerta temprana a distancia, respecto de los brotes de enferme-dades. ICID es la primera organización que ha obtenido autorización para comercializar la CNPHI en el mundo. Es un programa que puede ser exportado para su uso en otros países, de modo que, una vez puesto en práctica, nos permita obtener información confiable en tiempo real, acerca del avance de un brote.

Por ejemplo, podríamos observar un alza en la com-pra de medicamentos anti-diarreicos en las farmacias de Saskatoon. Esto nos dice que podría estar frente al brote de un norovirus, antes de que ninguna persona haya ido al doctor.

Canadá también ha desarrollado una plataforma para que los laboratorios establezcan contactos e intercambien información. Los Estados Unidos tienen ya su sistema pro-pio, así que necesitamos asegurarnos que los sistemas se

puedan comunicar entre ellos y, sin duda alguna, exis-

tirán retos que deberemos superar, debido a los dife-

rentes enfoques jurisdiccionales que cada uno de los

tres países tiene sobre la salud pública.

por Keith Raniere

Teoría más allá de la físicaComedia

“¿Por qué?” fue siempre mis frase / interrogante favorita y más empleada, con frecuencia como arma, durante mi infancia. Esta simple frase era penetran-te y sin embargo vulnerable, controladora sin embargo inocente. La belleza de “¿por qué?” radica en que no es de hecho una pregunta; mucho más profunda, es una incipiente obra maestra de la estrategia, disfrazada de cuestión.

La cuestión “¿por qué?” en realidad no tiene respuesta, es meramente un efectivo colon de comunicación: en realidad significa que aún hay más, con fre-cuencia mucho más.

Hay un afirmante número de artistas de la comedia que han hecho énfasis, con frecuencia abundantemente, en la propensión de los niños a interrogar a los adultos utilizando la herramienta de “¿por qué?”.

Un típico diálogo entre un inocente adulto y una enternecedora pequeñuela podría transcurrir de la siguiente manera:

Adulto: “No toques el horno, ¡está caliente y te lastimará la mano!”Chiquita linda: “¿Por qué?”

Nota importante: Aún más efectiva que la denotación de la frase “¿por qué?” es la dubitante inocencia llena de asombro con la que lo dicen. Es virtualmente imposible para la mayoría de los adultos rechazar tan vulnerable e ingenua so-licitud.

Adulto: “Porque el calor te quema las manos.”Chiquita linda: “¿Por qué?”Adulto: “Porque las temperaturas muy altas lastiman la piel.”Chiquita linda: “¿Por qué?”

Note la forzada trascendencia del contexto original del enunciado del adulto hacia las demandas más profundas de la ciencia.

Adulto: “Porque la piel está hecha de células y a las células las destruye el calor.”

Chiquita linda: “¿Por qué?”Adulto: “Porque se resecan y se mueren.”Chiquita linda: “¿Por qué?”Adulto: “Porque el agua se evapora.”Chiquita linda: “¿Por qué?”Adulto: “Porque eso es lo que hace el agua cuando la cali-entas.”Chiquita linda: “¿Por qué?”Adulto: “Eso es química y yo no se mucha química.”Chiquita linda: “¿Por qué?”

Estamos ahora entrando a una etapa más avanzada de cuestionamiento. Durante este proceso, el preescolar in-quisidor cuidadosamente guía al inconsciente interlocutor a revelar cosas de naturaleza más personal.

Adulto: “Porque no estudié en la escuela.”Chiquita linda: “¿Por qué?”Adulto: “Porque no era muy bueno para la ciencia.”Chiquita linda: “¿Por qué?”Adulto: “Porque nunca estudiaba.”Chiquita linda: “¿Por qué?”

En este punto, el adulto debería darse cuenta de que la niña JAMÁS va a decir algo como, “Ah, OK, entiendo. Eso es todo lo que necesitaba saber.” La mayoría de la gente que participa en un diálogo similar está ciega al abismo insaciable de curiosidad que yace justo detrás de la gentil y sincera voz que susurra, “¿por qué?”.

Adulto: “Porque me gusta-ba más estar con gente así que me la pasé con amigos en vez de estudiar.”Chiquita linda: “¿Por qué?”Adulto: “Tal vez no era lo suficientemente maduro en aquel entonces.”Chiquita linda: “¿Por qué?”Adulto: “Creo que mis pa-dres me querían tanto que me dieron todo lo que que-ría y tal vez me consintie-ron demás.”Chiquita linda: “¿Por qué?”Adulto: “Porque no puedes tener todo lo que quieres en la vida.”

Esta conversación ha alcanzado ya la etapa final que busca la deconstrucción mental como resultado. Esta

88y9.indd 1 18/08/2009 04:29:58 p.m.


Dr.

Fra

nk

Plu

mm

er a

nd

Ter

ry D

ugu

id

La colaboración norteamericana nos beneficiaría a to-dos y le daría a cada país la oportunidad de compartir sus conocimientos especializados. Canadá puede ofrecer tec-nología, mientras que México cuenta con una experiencia incomparable en lo que a enfermedades tropicales se refie-re, la cual constituiría una contribución crítica al arsenal defensivo de reacciones en asuntos de salud pública.

NUEVAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS

En promedio, una nueva enfermedad infecciosa hace su arribo a América del Norte cada año. Algunas son más pe-ligrosas que otras. La EEB y el virus del Nilo Occidental son dos ejemplos, y las rutas de migración de las aves man-tienen el riesgo de la gripe aviar en un nivel constante.

Dada la integración de nuestras economías y el flujo del tráfico de bienes y personas de norte a sur entre nues-tros países, sabemos que es de nuestro interés propio común reaccionar de manera eficiente ante pandemias futuras, tanto en términos de salud pública, como de im-pacto económico.

LENGUAJE DE LA CIENCIA

Existe una necesidad crítica para que nos reunamos y hablemos el lenguaje común de la ciencia. Un esfuerzo tal requeriría una mayor integración de nuestras redes de in-formación, pero también mejores recursos, para poner a las personas y a los procedimientos en el lugar adecuado, para cuando (nunca “si”) se presente el próximo brote de una enfermedad.

Como miembros de NASCO, estamos comprometidos con nuestro interés propio compartido. Los convoco a comprometerse con el mejoramiento del sistema conti-nental de detección y reacción del sector salud en América del Norte, como un medio para defender la salud pública y a nuestras economías compartidas.

Este artículo es una adaptación del discurso presentado por el señor Duguid ante la Coalición del Súper-corredor Norteamericano (NASCO), el 4 de junio de 2009.Terry Duguid es presidente y director general del Centro Internacional para las Enfermedades Infecciosas. El ICID es una organización sin fines de lucro, que reúne a las personas, la investigación y los recursos con el objetivo de encontrar nuevas formas de combatir las enfermedades infecciosas en todo el mundo. El ICID trabaja de manera estrecha con el Centro Canadiense de Ciencias para la Salud Humana y Animal, donde se diagnosticaron algunas de las primeras muestras del brote de gripe H1N1 de México.

Nota de la redacción:

Desde que nuestros vecinos de “allá arriba” nos impu-sieron la cultura de la vialidad vehicular para satis-facer las necesidades de su industria automotriz, los

habitantes de las ciudades empezamos a estresarnos y enfermarnos.

La ciudad se ha transformado en algo antinatural; en un continuo de espacio sin identidad, fragmentado por anchas vialidades (pensadas para el auto), que no aportan realmente mayor velocidad sino mayor desintegración ur-bana y desigualdad social y una mayor congestión vehicu-lar vista en red, como ha quedado demostrado en la tesis doctoral sobre política pública (EGADE, ITESM) de nuestro colega, ingeniero Moisés López Cantú, del Consejo Estatal del Transporte.

Los habitantes de la urbe, anteriormente motivo de

prioridad en la política de obra pública, hemos cedido

nuestro sitio a la percepción de la necesidad urgente de

obras de vialidad (sólo para el auto), que muchas veces

vienen a causar más problemas de los que aparente-

mente resuelven: más ruido, más estrés, más contami-nación, más accidentes, más gasto.

VIALIDAD DESHUMANIZADA

Las vialidades deshumanizadas (como las hacemos aquí) nos roban nuestros espacios públicos, nos dividen y nos limitan la posibilidad de vivir la ciudad. A tal grado he-mos perdido la escala humana, que hoy las banquetas no interesan a nadie, pues “no tiene por qué haber gente en las calles” (todos en su auto o en su isla urbana). No hay lugar cercano adonde ir caminando cotidianamente, si no es en zonas históricas y en colonias populares, en donde afortunadamente se improvisan usos mixtos del suelo y el “sentido común inverso” de vivir lo más lejos posible de mis necesidades cotidianas no surte efecto en la casa tienda o en la obligada caminata a la parada del camión.

Hoy, un peatón es visto, en el mejor de los casos, como un estorbo para el proyecto vial, al cual hay que hacerle un “puentecito” improvisado, que no cueste mucho dinero, mientras “invertimos” (o tiramos) 100 ó 500 millones

en una obra vial (exclusiva para el automovilista), que

a la postre no le aporta nada al ser humano que todavía

algunos llevamos dentro, sobre todo en una visión de largo plazo. En el peor de los casos, el peatón es sólo una persona torpe que, por carecer de facultades mentales, se atreve a caminar y poner su vida en peligro.

Hemos transformando algunos ejes viales en absur-dos urbanísticos sin visión integral, en donde no importa que una vivienda quede atrapada en un océano de vehícu-los que pasan zumbando por enfrente de la puerta. No alcanza el presupuesto para impedir que los automóviles estacionados en los negocios frente a las “mega avenidas” sigan saliendo de reversa para poner a prueba al ángel de la guarda.

El virus de la vialidad mal planeada

Ingeniero Gabriel ToddUrbanista [email protected]

ACCIDENTES FATALES

Improvisamos autopistas o avenidas de flujo continuo, con entradas y salidas por doquier, y los votantes (¿personas?) no saben cómo su calidad de vida se va perdiendo y no saben tampoco que los accidentes automovilísticos han causado más muertos o lesionados que la suma de todas las guerras de la humanidad. La gente no sabe por qué aquí tendemos a la obesidad y a otras enfermedades, y no entiende cómo se relaciona esto con la vialidad.

Es importante que se sustituya ya la palabra vialidad por la de movilidad, para que la gente entienda que la fór-

mula para vivir mejor en la ciudad tiene que ver con

la escala humana, con redes peatonales, con circuitos

ciclistas, con sistemas de transporte público que com-

pitan en tiempo de traslado con el automóvil; en suma,

que se sepa que la movilidad sustentable mueve per-

sonas, porque en las ciudades viven personas, no au-

tomóviles.

Mientras los votantes resuelven el crucigrama de la via-lidad y dejan de pedirla, y mientras nuestros políticos de-jan el inmoral pragmatismo del corto plazo, este habitante de la pluma (o del teclado) les recomienda arrancar ya los carriles exclusivos del transporte público y realizar obras de vialidad inteligentes que recuperen espacios públicos y escondan el automóvil. Los automóviles pueden y deben existir, pero deben dejar de ser la fachada de la ciudad.

También los invito a utilizar la regeneración urbana y la arquitectura, para recuperar la seguridad pública, pro-curando obras que envíen un mensaje de igualdad social, como lo hizo Sergio Fajardo en Medellín, Colombia. Ojalá y los jóvenes políticos que llegan hoy “con otro chip en el cerebro” tengan espacio en su memoria Ram para enten-der que la vialidad destruye y la movilidad construye.

Gabriel Todd

10y87.indd 1 18/08/2009 04:30:19 p.m.


El virus de la influenza es responsable de la mayor pandemia documentada en el siglo XX, pues se calcu-la que, en un solo invierno, murieron más de 25 mil-

lones de personas. Desde el punto de vista epidemiológi-co, los virus de la influenza afectan a la población humana en tres formas: A) Produciendo anualmente brotes que afectan a entre el 10 y el 30 por ciento de la población. B) Produciendo periódicamente pandemias, en intervalos de 20 a 30 años, con millones de muertes en todo el mundo. C) Produciendo brotes con virus de la influenza de origen animal, como los que han ocurrido recientemente con los virus de las aves en Asia.

El virus de la influenza pertenece a la familia de los orthomixovirus, y mide de 80 a 120nm. Su genoma con-siste en ocho segmentos de RNA de sentido negativo. Pre-senta una envoltura de membrana celular, la cual tiene receptores de hemaglutinina (HA) y neuroaminidasa (NA).Existen tres tipos de virus de influenza: A, B y C. El “A”, a su vez, se divide en subtipos, con base en los receptores que se presentan en su envoltura. El HA es un trímero de polipéptidos, con forma de cilindro, 4nm de diámetro por

Aspectos Clínicos y Epidemiológicos

del Virus de la Influenza

Causante de la mayor pandemia del Siglo XX

14nm de longitud, con un peso molecular de 224,640; mientras que el NA es un tetrámero con forma de hongo; sus sitios funcionales (enzimáticos) y antigénicos están en la cabeza globular; tiene un peso molecular de 240,000. Se han encontrado 15 formas de HA y 9 de NA. Dentro de un virión sólo hay un tipo de cada uno, y la configuración de cada cepa determina el subtipo. Es decir H1N1, H3N2, H7N7, etcétera.

Otras proteínas que se generan a través del código genético de este virus son: la M2, una proteína de mem-brana que funciona como canal iónico que regula el pH del virión; la matriz (M1) que da forma y soporte al virión; proteínas internas como la nucleoproteína (NP) y las poli-merasas PB1, PB2 y PA, que están unidos al RNA viral (este complejo de proteínas y RNA también se conoce como Partículas de Ribonucleoproteínas (RNP))

2 También exis-

ten 2 proteínas no estructurales (NS1, NS2) dentro de las proteínas codificadas por el genoma viral. La virulencia de este patógeno es multifactorial; sin embargo, se asocia estrechamente con la capacidad del receptor

Javier Ramos Jiménez

Doctor Javier Ramos JiménezServicio de InfectologíaHospital Universitario / UANL [email protected]

Toronto/GTA era de 95 por ciento. El impacto de las restricciones impuestas por las provincias a la actividad hospitalaria durante SRAG I fue mayor en abril, cuando el volumen de procedimientos ambulatorios disminuyó 56 por ciento en los hospitales de la GTA y 70 en Toronto, en comparación con abril de 2002. Los niveles rebotaron en mayo. La estrategia diferente empleada durante SRAG II tuvo un impacto mucho menor en el volumen de los procedimientos ambula-torios: respecto del año previo; en los hospitales de la GTA disminuyó en uno por ciento, mientras que en los de Toronto fue de 5 por ciento. Se mantuvieron los volúmenes de cirugías urgentes y de emergencia. Los asesores calculan que el volumen de cirugías opcionales que fueron pospuestas fue de más de seis mil 600 casos y casi 18 mil para pacientes hospitalizados y procedimientos ambu-latorios, respectivamente. Más de la mitad del atraso en las cirugías opcionales para pacientes hospitalizados ocurrieron en abril de 2003, durante SRAG I. La concentración fue aún mayor en cuanto al atraso en los procedimientos ambula-torios, que alcanzaron el 85 por ciento en abril.

El Comité se enfocó principalmente en las estructuras, políticas, proce-dimientos y financiamiento generales, en los ámbitos federal, provincial y terri-torial. Sin embargo, dada la extensísima lista de problemas que surgieron de las circunstancias específicas del brote de SRAG, elegimos emitir un número limi-tado de recomendaciones para someterlas a la consideración de los ministerios de salud provinciales y territoriales, las regiones sanitarias y los hospitales y las agencias de salud pública provinciales y locales. Estas recomendaciones abarcan temas tales como las instalaciones físicas en los departamentos y hospitales de emergencia, las estrategias regionales para manejar los brotes, la planificación integral de emergencias, mejoras en la educación continua acerca del control de emergencias y mejores vínculos entre la salud pública y segmentos del sistema de servicios personales (hospitales, agencias de atención domiciliaria, atención primaria).

CONCLUSIÓN

Mucho antes del SRAG, se habían acumulado pruebas de daños reales y poten-ciales a la salud de los canadienses causados por las debilidades de la infraes-tructura de salud pública; sin embargo, esto no había catalizado una respues-ta exhaustiva de parte de los múltiples niveles del gobierno. El SRAG causó la muerte de 44 canadienses, que cientos más se enfermaran, paralizó a un seg-mento importante del sistema de salud de Ontario durante semanas y provocó que más de 25 mil residentes de la GTA fueran puestos en cuarentena. Aún se están evaluando los efectos psicosociales del SRAG en los trabajadores de la salud, los pacientes y las familias. Sin embargo, las conmociones económicas ya se habían percibido no sólo en la GTA, el epicentro del SRAG, sino a todo lo largo y ancho del país. El Comité Nacional de Asesoría sobre el SRAG y la Salud Pública descubrió que había mucho que aprender del brote de SRAG en Canadá, en gran medida debido a que se había hecho caso omiso de muchas lecciones previas.

Uno de los requisitos clave para enfrentar con éxito crisis futuras de salud

pública es contar con un marco y un espíritu de verdadera colaboración entre

los diferentes niveles del gobierno. Estas reglas y normas para un sistema

de salud pública homogéneo deben ir acompañadas de un compromiso com-

partido para proteger y promover la salud de los canadienses. El pensamiento analítico y la coordinación de actividades dentro de una in-

fraestructura cuidadosamente planeada son indispensables para la salud públi-ca, ya que está enfocada en toda la población y en la prevención. También son esenciales si hemos de manejar las emergencias de salud pública de manera eficaz. De hecho, la capacidad de Canadá para contener un brote es tan sólida sólo como la jurisdicción más débil en la cadena de los sistemas de salud pública provinciales y territoriales. Las enfermedades infecciosas son una pieza e-

sencial del rompecabezas de la salud pública, pero no pueden ser tratadas

de manera aislada, especialmente porque en las unidades de salud locales el

mismo personal tiende a responder tanto a las infecciones que amenazan a la

salud comunitaria, como a las que no. Por consiguiente, el Comité recomendó estrategias para reforzar todos los niveles del sistema de salud pública, así como una inte-gración más plena de los componentes entre sí.

Los enfoques fiscales y estratégicos expuestos en el in-forme son coherentes con los precedentes internacionales y, creemos, con las expectativas de los canadienses. Hasta este momento, no se han destinado transferencias fede-rales para las actividades de salud pública locales, provin-ciales y territoriales. En vez de esto, la salud pública ha tenido que competir con los servicios de salud individua-les por los dólares destinados para el sector salud en los presupuestos provinciales, al tiempo que el gobierno fe-deral ha aumentado sus transferencias destinadas al sec-tor salud a prioridades en el servicio de salud individual.

Los costos de salud pública son modestos (quizás 2-3 por ciento del gasto en salud), dependiendo de la forma en que se definan los numeradores y los denominadores. El monto actual del nuevo gasto federal que el Comité ha recomendado habría alcanzado los $700 millones anuales en 2007. Esto es lo que los gobiernos federal, provinciales y territoriales gastan actualmente en servicios de atención individual en Canadá, de lunes a viernes, en una sola se-mana.

La historia del SRAG, tal como se reveló en Canadá, tuvo tanto elementos trágicos, como heroicos. Aunque el número de víctimas de la epidemia fue considerable, miles de miembros del sector salud se pusieron a la altura de las circunstancias y, a la larga, contuvieron el brote de SRAG en el país, a pesar de que era evidente que los sistemas y los recursos no eran los óptimos. El reto, ahora, es asegu-rar que no solamente estemos mejor preparados para la siguiente epidemia, sino lograr una renovación profunda de la salud pública en Canadá, para proteger y promover la salud de los ciudadanos del presente y del mañana.

86y11.indd 1 18/08/2009 04:30:37 p.m.


de HA para fraccionarse3 La nomenclatura de cada cepa de virus de influenza se basa en 4 parámetros:Tipo: A, B, CLugar: donde se aisló por primera vezNúmero de cepa aislado en un añoAño en que se aislóEjemplo: A/Puerto Rico/8/34 se trata de un virus Tipo A, aislado por primera vez en Puerto rico en 1934 y fue la octava cepa aislada de 1934.Cada año o cada dos años se pueden encontrar cam-bios menores en la HA, NA o ambos de cada subtipo, a estos cambios se les conoce como “Drift” antigénico. Es aceptado que el mecanismo de estos drifts es una acumu-lación de cambios de aminoácidos en uno o más de los sitios antigénicos principales en la molécula de HA. Con la comparación de secuencias genéticas de HA en virus de influenza en distintos años se han encontrado difer-entes patrones de evolución del HA entre Influenzas A, B y C. En general una sola línea de HA circula en humanos y la acumulación de mutaciones puntuales es linear, cada cepa nueva toma el lugar de la previa, diferencia del In-fluenza C que presenta múltiples líneas. Se ha observado que después de la aparición de un nuevo subtipo los drifts ocurren en intervalos más espaciados, conforme va pasan-do el tiempo, los drifts son cada vez más frecuentes.

En intervalos de 20 a 30 años se producen cambios

antigénicos mayores que anuncia una influenza pan-

démica. A estos cambios se les conoce como “Shift”

antigénico, se cree que es el resultado de un mecanismo diferente que los drifts. Los virus son “nuevos” antigéni-camente hablando, por lo que la población no tiene inmu-nidad. Los Shifts determinan la aparición de subtipos nue-vos (HxNx a HyNy).

DIFERENCIA GENÉTICA

El hecho de que la diferencia genética entre dos subtipos es de 30% hace imposible que se produzcan por muta-ciones puntuales. El origen de cepas pandémicas ha sido objeto de numerosas investigaciones, en la búsqueda de la explicación de este fenómeno se toman en consideración dos factores: 1) el virus tiene un genoma segmentado, 2)

los virus de influenza A tienen un gran reservorio de ani-males.

Se han ideado dos mecanismos por los cuales ocurren estos shifts: primero, por reacomodación entre los virus aviarios (que contienen antígenos desconocidos para el humano) y virus humanos que le pueden conferir al virus aviario la capacidad de replicación en un hospedero hu-mano. El otro mecanismo consiste en adaptación directa al hospedero humano, esto se ha observado en cerdos (este fenómeno se facilita en cerdos porque estos animales tienen ambos receptores aviarios y humanos).

En abril del presente año cuando habitualmente se presentan los últimos casos de la temporada se detectó una actividad incrementada de pacientes con sintoma-tología respiratoria y algunos de los casos más compli-cados fueron identificados como producidos por el virus de la Influenza en el Distrito Federal y San Luis Potosí; posteriormente se identificó que era un virus nuevo y No el de la Influenza anual el responsable.

La secuenciación de los genes del nuevo virus de-mostró que tenia genes de origen aviar, humano y mayor-mente de origen porcino, por lo que se le llamo inicial-mente Influenza A H1N1 porcino; posteriormente la Organización Mundial de la Salud (OMS) debido al impacto global que produjo en los productos del puerco pidió a la comunidad médica eliminar la palabra porcino, esto ha generado confusión y en la literatura se le encuentra con varios nombres como Influenza A California H1N1, SOIV( Swine Origen Influenza Virus), Novel Influenza A H1 N1 todos refiriéndose al mismo virus nuevo.

A nivel mundial la OMS al día 3 de junio repor-ta 19,273 casos confirmados y 117 muertes, en EEUU donde se reportan 10,053 casos sólo se documentan 17 muertes y éstas han ocurrido sólo en personas con enfer-medades debilitantes; en México se reportan 5029 casos y 97 muertes, y en la mayoría aparentemente no existían factores predisponentes.

La razón de que sólo en nuestro país se reporte una mayor proporción de muertes NO es clara en este momen-to ya que pudiera ser desde sólo artificial en la forma de colección de datos y la ausencia de estudios a nivel comu-nitario que definan la proporción exacta de infectados y

Influenza A Influenza B Influenza C

Genética 8 segmentos 8 segmentos 9 segmentos

Estructura 10 proteínas 11 proteínas 9 proteínas

Hospederos humanos, cerdos, aves, equino, ani-males marinos

solo humanos humanos y cerdos

Mutaciones menores y mayores solo menores solo menores

Características Clínicas

Puede causar pan-demias con signifi-cante mortalidad en jóvenes

Enfermedad grave confinado a ancianos e eeinmunocomprometidos

No produce pandemias.

administrativos coordinados entre instituciones y ju-risdicciones para el manejo y la reacción de emergencia ante un brote; deficiencias en los protocolos instituciona-les para el manejo de brotes, control de infecciones y vigi-lancia de enfermedades infecciosas; y vínculos endebles entre la salud pública y el sistema de servicios de salud individuales, incluyendo atención primaria, instituciones y atención domiciliaria.

CUESTIONES REGIONALES Y CLÍNICAS

Durante la primera ola del SRAG en Ontario (SARS I), el gobierno declaró una emergencia en la provincia, y ordenó la reducción de las actividades optativas y ambulatorias en los hospitales. El manejo del brote fue supervisado por un Centro de Operaciones Provinciales. Múltiples insti-tuciones participaron en el cuidado de los pacientes con SRAG. Durante la segunda ola de SARS (SARS II), la cual abarcó desde la tercera semana de mayo hasta el fin del brote, en julio, el número de casos atendidos se concentró de manera estratégica en cuatro instituciones designadas, y el manejo del brote fue supervisado por un Centro de Operaciones del SRAG, establecido en el Ministerio de Sa-lud y Asistencia de Larga Duración.

En Ontario, por momentos se suscitó la confusión res-pecto de quién estaba a cargo de la reacción ante el brote. A los hospitales de la GTA se les dificultaba poner en práctica algunas de las directivas emitidas por el gobierno provincial. Ningún hospital de Toronto había incluido las

enfermedades infecciosas entre las prioridades de sus

programas, y no existía un marco regional para el mane-

jo de brotes, el cual coordinara las reacciones a lo largo

y ancho de las instituciones o de los sectores de servi-

cios de salud. Los problemas relacionados con la seguridad y la salud en el lugar de trabajo eran una fuente constante de tensión dentro de las instituciones.

Los médicos familiares consideraban que las autoridades se tardaron en in-formarles acerca de las precauciones que debían tomar en sus oficinas o en proporcionarles apoyo o provisiones. No existían procesos estandarizados para compartir y compensar de manera apropiada al personal durante una emergen-cia como la del SRAG. En el ámbito de la salud pública, los informantes criticaron la falta de coordinación entre las cuatro unidades locales participantes, la en-deble capacidad de análisis de la Sección de Salud Pública de Ontario y el papel limitado que representó a la hora de apoyar o coordinar las reacciones ante el brote.

Más tarde, las personas que respondieron al cuestionario destacaron las de-bilidades en los sistemas utilizados por las agencias de seguridad pública para comunicar las alertas de enfermedades infecciosas a los niveles operativos del sistema de salud (i.e., hospitales, instalaciones de atención a largo plazo y domi-ciliaria, servicios de ambulancias, doctores familiares). En apariencia, el proceso de emisión de alertas fue más exitoso en la Columbia Británica, gracias al Centro de Control de Enfermedades de la provincia. Después del SRAG, los líderes del sector de la salud clínica y pública de Toronto respaldaron de manera inequívo-ca un sistema integrado y regional para vigilar, preparar informes y manejar los brotes de enfermedades infecciosas.

Las limitaciones físicas constituyeron un reto especial para los hospitales. El porcentaje de camas hospitalarias para casos agudos y no agudos ubicadas en habitaciones individuales con presión negativa en Toronto/GTA es, respectiva-mente, de 3.8 y 1.0 por ciento. De los 28 hospitales de Toronto/GTA que cuen-tan con servicios de urgencias, seis carecen de áreas de control de infecciones. Alrededor del 18 por ciento de las camas para cuidados intensivos/moderados monitoreadas en Toronto/GTA están equipadas para el control de infecciones. Sólo el 30 por ciento de los hospitales con salas de autopsia informaron que sus instalaciones cumplían con las directrices del Centro para el Control y Preven-ción de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos. Aún más, a principios de marzo de 2003, justo antes de SRAG, el promedio de ocupación de camas médicas en

12y85.indd 1 18/08/2009 04:30:56 p.m.


muertes o realmente si existiera alguna diferencia en el virus circulando en nues-tro medio con el que circula en otros países; conforme se obtenga más evidencia virológica y epidemiológica esta incógnita será aclarada.

FISIOPATOLOGÍA

El virus afecta a la mucosa bron-quial, haciendo que ésta pierda sus cilios y posteriormente des-camandose exponiendo la mem-brana basal. En pacientes nor-males, la regeneración es rápida y no se producen complicaciones, sin embargo en asmáticos y per-sonas con EPOC, les reduce consi-derablemente la capacidad vital forzada y el FEV1.

El hospedero forma anticuer-pos contra HA, NA, M, NP, M2. En secreciones nasales se pueden encontrar IgA e IgG. Los anticu-erpos Anti-HA evitan que el virus entre a la célula. Mientras que los anticuerpos Anti-NA evitan que el virus salga de la célula.

TRANSMISIÓN

Como se mencionó anterior-mente no todos los subtipos atacan a los humanos; de hecho, se ha observado que los virus hu-manos se limitan a H1, H2 y H3 así como N1, N2 y posiblemente N8.

Sin embargo hay evidencia de brotes en humanos con virus H5N14,5, H7N7. En Hong Kong se produjo un brote por exposición de virus aviario directamente de un ave hacia humanos y no se encontró transmisibilidad entre humano y humano.

El virus se transmite por aerosoles menores de 10µm de diámetro. Hay

una gran cantidad de virus en secreciones respiratorias. Una sola persona

puede transmitir el virus a un gran número de hospederos susceptibles, ya

que el período de transmisibilidad de una persona recién infectada es de uno

a dos días antes de presentar síntomas y hasta siete días después.

El período de incubación así como la severidad de la infección depende del tama-ño de la inoculación así como la susceptibilidad del hospedero.Cuadro clínico. Una infección por influenza se caracteriza por un inicio súbito de síntomas. Inicialmente predominan síntomas sistémicos, como fiebre y calosfrios, cefalea, mialgia, malasia y anorexia. En algunos casos más severos, el paciente se puede quedar postrado en cama. Los síntomas respiratorios, en particular la tos seca, la irritación faríngea y obs-trucción nasal con rinorrea por lo regular también están presentes en el inicio de la enfermedad, sin embargo no son tan molestos para el paciente como los síntomas sistémicos; esto es una característica clínica que lo distingue de los demás virus respiratorios. Disfonia y resequedad de garganta también pueden estar presentes, pero éstas tienden a manifestarse el final de la infección, cuando inician a ceder los síntomas generales, y persisten por tres a cuatro días.

La fiebre es el signo más importante. La temperatura aumenta rápidamente de 37.7°C a 40°C y ocasionalmente llegando a los 41.1°C después de 12 horas

del inicio de síntomas. La fiebre por lo regular es conti-nua pero puede ser intermitente, especialmente si se esta tratando con un antipirético. Tiene una duración de dos

a tres días y posteriormente disminuye, sin embargo existe la posibilidad que dure de cinco a ocho días.

Otros datos clínicos producidos por influenza son: piel caliente y húmeda, ojos llorosos y enrojecidos, rinorrea con moco cristalino, hiperemia de la faringe sin exudado, moderado crecimiento y dolor a la palpación de ganglios linfáti-cos cervicales.

El cuadro clínico del nuevo virus A

H1N1es similar al de la influenza anual, llamando la atención que en el análisis de los primeros 643 casos confirmados en EEUU reporta que el 25% tenían diar-rea; la información disponible de México desafortunadamente no es suficiente para hacer comparaciones válidas; hasta el momento el virus no ha sido tan letal como se sospechaba inicialmente.

DIAGNÓSTICO

Para realizar el diagnóstico de influenza es primero necesario identificar los da-tos clínicos que se mencionaron anterior-mente en la sección del cuadro clínico. Sin embargo, esto solo lleva a poder asegurar la presencia de una enferme-dad respiratoria aguda, la cual puede ser causado por influenza u otros microor-ganismos como el virus sinscitial respi-ratorio o algún virus de parainfluenza.

A todo este grupo de enfermedades se les conoce como enfermedades similares a la influenza (ILIs por sus siglas en inglés).

Existen varias maneras de confirmar la presencia del virus de la influenza en pacientes con ILIs. Primero, las pruebas más comunes con este fin son pruebas inmu-nológicas, que consisten en una membrana con anticuer-pos específicos contra antígenos virales. Si la muestra del paciente tiene antígenos virales, al agregar otros sustra-tos, la membrana cambia de color confirmando que es una muestra positiva. Existen varias presentaciones com-erciales de éste método, éstas pruebas tienen una especi-ficidad mayor del 90% y una sensibilidad mayor del 70%

8,

una limitación de éste tipo de prueba es que no distingue entre distintos subtipos9. Otras pruebas menos comunes incluyen el ELISA, la IF con el cual también se puede diag-nosticar, buscando antígenos virales o anticuerpos produ-cidos por el hospedero.La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) también puede ser utilizada. Para esto primero es necesario extra-er el material genético viral; como el genoma del virus es RNA, es necesario convertir ese RNA a DNAc por medio de una transcriptasa inversa. Una vez que se tiene el DNAc, ésta se puede amplificar por PCR, si se está buscando un

En 2003, un brote del Síndrome Respiratorio Agudo y Grave (SRAG: SARS por sus siglas en inglés) tuvo un enorme impacto en la economía y el sistema de salud

de Canadá. Los puntos fuertes y debilidades del sistema canadiense de reacción ante los brotes de enfermedades infecciosas quedaron en evidencia.

El gobierno de Canadá nombró un Comité Nacio-nal de Asesoría sobre el SRAG y la Salud Pública. En respuesta a la crisis del SRAG y el informe del Co-mité (un extracto del cual se presenta aquí), el gobier-no de Canadá fundó la Agencia de Salud Pública de Canadá (PHAC). El informe completo está disponible en: http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/sars-sras/naylor/index-eng.php

Extractos del resumen ejecutivo del informe del Comi-té Nacional de Asesoría sobre el SRAG y la Salud Pública, octubre de 2003:

EL SRAG EN CANADÁ

El SRAG es una enfermedad vírica que se transmite por el aire, aparentemente causada por un nuevo coronavirus. Tras su aparición en China en noviembre de 2002, el SRAG se propagó alrededor del mundo en el transcurso de las si-guientes semanas. Durante la epidemia, se les diagnosticó el SRAG a unas ocho mil 500 personas en todo el mundo, y se registraron más de 900 muertes.

Diagnosticar y manejar el SRAG continúa siendo un reto, debido a que sus síntomas se parecen a los de muchas otras infecciones respiratorias. El SRAG fue controlado

principalmente con medidas de apoyo a los afectados,

tomando precauciones para aislar y controlar la infec-

ción en hospitales, así como rastreando a los contactos

y poniéndolos en cuarentena. El diagnóstico dependía del síndrome clínico, un vínculo con casos de SRAG conoci-dos y un proceso de exclusión. Durante la etapa grave de la enfermedad, la eficiencia de las pruebas de laboratorio disponibles no fue constante.

Fuera de Asia, Canadá fue el país golpeado con mayor

fuerza por el SRAG. Para agosto de 2003, se habían pre-

sentado ya 483 casos probables y sospechosos de SRAG

en Canadá, incluyendo 44 muertos. La mayoría de los ca-sos y todas las muertes causadas por SRAG se concentraron en Toronto y el área metropolitana de Toronto (GTA). El

Enseñanzas del SRAG

Comité Nacional de Asesoría sobre el SRAG y la Salud Pública

La renovación de la salud pública en Canadá

número de víctimas entre los trabajadores de la salud fue alto: más de 100 se enfermaron y tres sucumbieron.

ENTREGA EJEMPLAR

Los trabajadores del sector de la salud pública y de la atención a la salud en Ontario y la Columbia Británica rea-lizaron una labor admirable para contener el SRAG. Los trabajadores de la salud que se ocuparon de los pacientes con SRAG enfrentaron un riesgo acrecentado de contraer una enfermedad nueva y peligrosa y trabajaron bajo ten-sión física y psicológica. La falta de certeza respecto del diagnóstico y el tratamiento se sumó a los retos clínicos. El SRAG también le planteó demandas sin precedentes al sistema de salud pública, desafiando la capacidad regional para contener, vigilar, manejar información relacionada y controlar las infecciones durante un brote.

Conforme el comité realizaba su trabajo, se identifi-

caron numerosas deficiencias sistémicas en la reacción

al SRAG, incluso: falta de capacidad de respuesta en los sistemas clínico y de salud pública; dificultad para tener acceso oportuno a las pruebas y resultados de laboratorio; falta de protocolos para el intercambio de datos o infor-mación entre los distintos niveles de gobierno; dudas acer-ca de la posesión de datos; capacidad insuficiente para la investigación epidemiológica del brote; falta de procesos

84y13.indd 1 18/08/2009 04:31:17 p.m.


gen específico se utilizan iniciadores específicos para ese gen.A nivel de investigación, también se usa el aislamiento del virus, esto consiste en obtener una muestra del pa-ciente e inocular a células de: riñón de mono rhesus, cy-nomolgus o madin-darby; también es posible inocularlos en huevos embrionados de gallina. Este material infectado mostrará crecimiento de virus en tres días en dos ter-cios de los casos, en el otro tercio se mostrarán positivos después de 5-7 días de incubación.

En el presente brote epidemiológico los casos que den las pruebas rápidas positivas deben ser estudiados con el PCR en tiempo real con reactivos estandarizados y valida-dos para diferenciar entre la Influenza A anual y el nuevo

A H1 N1.

TRATAMIENTO

Para el tratamiento del nuevo virus se tienen dos medica-mentos, ambos inhiben la formación de la neuraminidasa, el Oseltamivir (TAMIFU) y el Zanamivir (RELENZA).

El primero es el más utilizado por ser un medicamen-to oral, accesible el el sector salud, ya que se tenía una reserva por si la influenza aviar, A H5N1 se propagaba en forma pandémica, y más económico que el segundo que requie-re de un dispositivo especial para su inhalación y tiene una serie de contraindicaciones en pacientes con enfermedades respiratorias; estos medicamentos también pueden ser utilizados como profilácticos en los contactos directos de los casos.

COMPLICACIONES

Los pacientes de la tercera edad, o que tienen enferme-

dades crónicas pulmonares, cardiacas o metabólicas son

los más susceptibles a presentar una neumonía bacteri-

ana después de una infección por influenza. Lo más fre-cuente es que después del cuadro viral haya un período de cuatro a 14 días de mejoría; sin embargo, después de este período se presenta una recurrencia de fiebre, asociado a otros signos y síntomas de neumonía bacteriana como tos, producción de esputo y una área de consolidación de-tectada en la exploración física y rayos X.

Las tinciones de Gram y el Cultivo de esputo revelan un predominio de algún patógeno bacteriano (con mayor frecuencia el estreptococo pneumoniae o haemophilus in-fluenzae). Estos pacientes por lo regular responden favor-ablemente a terapia con antibióticos.

La neumonía primaria fue documentada por pri-mera vez en el brote de 1957-1958; sin embargo, resulta evidente que también fue responsable por algunas de las muertes en la pandemia de 1918.

6 Esta neumonía por lo

regular ocurre en personas con problemas cardiovascu-lares. La enfermedad comienza como una infección típica, es seguido por una progresión clínica que incluye fiebre, tos, disnea y cianosis.

A la exploración física y rayos X se encuentran car-acterísticas bilaterales consistentes con síndrome de enfer-medad respiratoria pero no hay consolidaciones. Estudios de gases sanguíneos revelan un estado de hipoxia. Gram y cultivos de esputo resultan negativos y los pacientes no responden a antibióticos. La mortalidad es muy alta. A la

autopsia se encuentra traqueitis, bronquitis, neumonía hemorrágica difusa, membrana hialina forrando los duc-tos alveolares y alvéolos, así como pocas células inflama-torias en los alvéolos. Actualmente (a finales del periodo interpandémico), es muy raro ver esta complicación.

Es frecuente que se presente croup en una infección por influenza, a pesar de ser más severo cuando se asocia con influenza es menos frecuentes que cuando es por vi-rus de parainfluenza o virus sinsitial respiratorio.

Exacerbaciones agudas de bronquitis crónica son fre-cuentemente asociados a infecciones por influenza. Estu-dios han demostrado que estas infecciones pueden resul-tar en pérdidas permanentes de la función pulmonar

7.

También es frecuente que un paciente con asma con-trolado empeore a un estado asmático secundario a una infección por influenza. La fibrosis quística es aún otra enfermedad que se complica con una infección por influ-enza.

Las complicaciones extra-pulmonares son raras en los finales de los períodos interpandémicos; sin embargo, se puede presentar: miositis y mioglobinuria con los múscu-los de las piernas adoloridas y elevación de los niveles de creatinincinasa. Síndrome de Choque Tóxico se ha obser-vado en brotes de influenza A o B, el presunto mecanismo de patogenicidad es que el virus produce cambios en las características de colonización y replicación del estafilo-coco productor de la toxina.

PREVENCIÓN

Las medidas preventivas van encaminadas a impedir el contacto con personas enfermas y sus secreciones respi-ratorias; algunas veces en necesario llegar a medidas ex-tremas como se requirió en nuestro país siendo necesarias la suspensión temporal de clases, eventos masivos y ac-tividades laborales no esenciales, como se mencionó en la sección de tratamiento para los contactos estrechos de los casos se pueden utilizar profilácticamente el Oseltamivir y el Zanamivir.

Actualmente la actividad del virus a nivel comunita-rio es mínima y se han podido restablecer las actividades antes mencionadas; sin embargo, el problema no se con-sidera que haya desaparecido y existe la amenaza de una segunda oleada quizá en el próximo otoño, en el cono sur empieza el invierno y existe el riesgo que este nuevo virus se propague por lo que será vigilado estrechamente por la OMS.

La vacuna temporal o anual del invierno 2008-2009 incluía un virus A Brisbane H1 N1 pero ésta no ofreció protección cruzada contra el nuevo virus en las personas que recibieron la vacuna, actualmente se está trabajando en una vacuna; específica para el nuevo A H1 N1 con la esperanza de tenerla disponible a finales de año en caso de ser necesaria; la realidad es que los virus de la Influen-za han probado ser impredecibles en su comportamiento epidemiológico por lo que un monitoreo estrecho es ne-cesario y nos marcará las pautas de las medidas a imple-mentar.

RESUMEN

Múltiples componentes proveen las plataformas tec-nológicas que pueden ser utilizadas para la manu-factura acelerada, justo a tiempo, de vacunas para la influenza y para otros retos biológicos. Este enfoque de integración de sistemas multi-nivel tiene muchas ventajas y puede ser necesario para responder a las mutaciones del virus de la influenza y a la actual pandemia en formación. Conduce a vacunas segu-ras, en dosis unitarias que deben proteger contra las cepas más preocupantes. También tienen aplicación para desarrollar vacunas para las terapias de cáncer, enfermedades infecciosas diferentes a la influenza y para la manufactura de proteínas.

1. Novel Swine-Origin Influenza A (H1N1) Virus Investigation Team. Emergence of a novel swine-origin influenza A (H1N1) virus in humans. N Engl J Med 2009;360:2605-2615. 2. Influenza A (H1N1) — update. Geneva: World Health Organization, 2009. (Accessed July 9, 2009, at http://www.who.i http://www.who.int/3. www.cdc.gov; www.who.org; www.paho.org 4. U.S. Patent No. 7,494,813 (PHS Ref. No. E-355-2001/2-US-02), entitled “VAC-BAC Shuttle Vector System” and issued February 24, 2009.5. Mayr, A., Hochstein, V. & Stickl, H. (1975). Abstammung, Eigenschaften und Verwendung des attenuirten Vaccinia-Stammes MVA. Infection 3, 3–11.6. Meyer, H., Sutter, G. & Mayr, A. (1991). Mapping of deletions in the genome of the highly attenuated vaccinia virus MVA and their influence on virulence. J Gen Virol 72, 1031–1038.7. Carroll, M. W. & Moss, B. (1997). Host range and cytopathogenicity of the highly attenuated MVA strain of vaccinia virus: propagation and generation of recombinant viruses in a nonhuman mammalian cell line. Virology 238, 198–211.8. Drexler, I., Heller, K., Wahren, B., Erfle, V. & Sutter, G. (1998). Highly attenuated modified vaccinia virus Ankara replicates in baby hamster kidney cells, a potential host for virus propagation, but not in various human transformed and primary cells. J Gen Virol 79, 347–352.9. www.incell.com

REFERENCIAS

14y83.indd 1 18/08/2009 04:31:34 p.m.


A fines de marzo del año en curso, fue identificado en México el brote de una enfermedad respiratoria, que más tarde se supo era causada por un nuevo virus

(S-OIV) de la influenza de origen porcino A (H1N1)Del 24 de marzo al 24 de abril, fueron identificados un

total de 18 casos de neumonía e infección de S-OIV, entre 98 pacientes hospitalizados, a causa de enfermedad respi-ratoria aguda, en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias en la Ciudad de México. Más de la mitad de los 18 pacientes tenían entre 13 y 47 años de edad, y sólo ocho habían presentado previamente algunos problemas médicos.

Para 16 de los 18 pacientes, ésta fue su primera hospi-talización por su enfermedad; los otros dos fueron envia-dos de otros hospitales. Todos los pacientes tenían fiebre, tos, disnea o problemas respiratorios, elevados niveles de serum lactate dehydrogenase y neumonía bilateral. En el 62 por ciento de los pacientes se encontró un alto nivel de kinasa creatina, y en 61 por ciento, linfopenia.

Doce pacientes requirieron ventilación mecánica, y siete murieron. Siete días después del contacto con pa-cientes del caso inicial, en 22 trabajadores de la salud se desarrolló una enfermedad media o moderada de aparente influenza. Se les administró tratamiento con oseltamivir, y ninguno fue hospitalizado.

CONCLUSIONES

La infección de S-OIV puede causar una enfermedad grave, el síndrome agudo de problemas respiratorios, y hasta la muerte en personas entre jóvenes y maduras, previamente sanas. Ninguna de las infecciones secundarias entre traba-jadores de la salud fue grave.

(Traducido del New England Journal of Medicine).

Neumonía y falla respiratoria de la

influenza A (H1N1) en México

Doctor José Ángel Córdova Villalobos Secretario de Salud y [email protected]

El proceso de manufactura simplificado con sus líneas de tiempo para cada etapa se muestra en la Figura 3. Con la utilización de este sistema, el tiempo total es menor a tres semanas, y empieza cuando se descubre un nuevo virus o mutación, hasta producir el nuevo vector MVA y hacerlo crecer en las células IBHK, para proceder luego a la purifi-cación, a las pruebas, a la formulación y al empaque de las dosis unitarias. En contraste, los métodos estándar toman varios meses para la preparación y la implementación, con la ventaja de que existen sistemas “probados y seguros” para generar una vacuna final, reproducible en millones de dosis, con una economía de escala apropiada para dis-minuir el costo final del producto.

DONATIVO A LA OMS

Como un ejemplo, Sanofi Pasteur donó a la OMS cien millones de dosis de la actual vacuna hecha con la cepa H1N1, para ser usadas en los países del tercer mundo. Los nuevos métodos descritos aquí todavía no pueden alcan-zar ese nivel de manufactura, pero permitirán respuestas rápidas y colección de lotes de decenas a centenas de mi-les de dosis, hasta llegar a los millones de dosis, pero el ta-maño estándar de los lotes será menor. Sin embargo, cuan-do se comparan las desventajas usuales de los métodos estándar para la producción de las vacunas de la influenza (Tabla 1), es claro que estos nuevos métodos y platafor-mas tecnológicas tienen ventajas múltiples (Tabla 2) para la manufactura en general, pero especialmente cuando se necesita una respuesta rápida.

TABLA 1. Desventajas de los Procesos Estándar Actuales de Manufactura de Vacunas

Componente Desventaja

Huevos con embriones de pollo.Complejo proceso de planeación, que requiere tiempo para la compra de los pollos y su crecimiento, hasta que pongan huevos fertilizados.

Virus vivos de influenza (clonados, cepas purificadas seleccionadas por CDC y/o OMS) y enviadas a manufac-tureros autorizados para la propagación en lotes y procesos de manufactura definidos.

Líneas de tiempo limitadas y no fácilmente reconfigurables; los huevos son inoculados individualmente con virus en días específicos del desarrollo enbrionario; y se rompen individualmente para obtener los virus. Se requiere la coordinación con otras entidades y decisiones sobre el tamaño de lotes, basadas en las compras esperadas por los gobiernos.

Crecimiento del virus, procesamiento y purificación a partir de los huevos o de las células en grandes tanques de acero inoxidable.

Procesos bien conocidos pero complejos; riesgo de perder lotes enormes por eventos simples de contaminación; requieren limpieza extrema y validaciones de esterilidad; se agregan antibióticos al producto final.

Inactivación y estabilidad de virus vivos.Debe asegurarse que no hay virus vivos; posibles riesgos de efectos clínicos secundarios por los procedimientos de la inactivación química; requiere almacenaje frío.

Empacados como dosis múltiples para inyección.

Requieren periféricos, tales como agujas y jeringas; permiten la reentrada a las vacunas almacenadas por las agujas que no se cambiaron entre las vacunas; una preocupación de seguridad: no es auto administrable, sino que necesita ser inyectada y manejada por personal entrenado.

Respuesta alérgica de los pacientes.Común: Puede venir de alergias a los antígenos de los huevos, antibióticos en la vacuna o componentes virales.

Líneas de tiempo de inicio hasta el final. Varios meses.

TABLA 2. El Diseño de Manufactura Acelerada posee Múltiples Componentes Ventajosos Componentes Ventajas

La Vaccinia Ankara Modificada INCELL (I-MVA) es un virus atenuado; puede ser usado con el vector VAC-BAC o la proteína viral.

No requiere crecer e inactivar el virus de influenza; las proteínas de la influenza son ingredientes activos de la vacuna; MVA es el vector; ha sido administrada en forma segura a más de 120 mil personas; pueden insertarse genes de influenza; transportarse en el sistema BAC-Vac para hacer proteínas del virus.

Substrato IBHK4, “listo para la célula”. Se propaga el virus o el vector; cultivos en suspensión.

Medios de crecimiento y de crío preservación que minimizan costos y pruebas, y maximizan la seguridad.

Medios definidos químicamente permiten el crecimiento; no se requiere CO2; los componentes se diseñan para el escalamiento; procesos y pruebas más simples; no se usan antibióticos.

Vector BAC-VAC y sistema MVA “conectar y dejar” fáciles de usar. Inserción rápida y fácil del nuevo material genético (p.e. genes de influenza recientemente secuenciados); reproducible: reconfigurable si se necesita.

Bolsas desechables, de un solo uso, filtros, tubos, conexiones, sensores. Múltiples tipos de componentes; las ventajas se dan en detalle en el texto.

Potencia, pureza, identidad y pruebas de seguridad. Se han desarrollado métodos rápidos.

Formulación del tranportador. Puede contener agregados, excipientes, agentes de suspensión; incluye patentes y fórmulas secretas.

Empaque y estabilidad. Dosis unitaria, estable, no se requiere refrigeración.

Administración. Autoadministrado, oral o nasal.

Respuesta alérgica en pacientes. Se espera que sean raras: no preocupación por los antibióticos; puede venir de los antígenos del hámster o de componentes virales.

Líneas de tiempo de principio a fin. Cerca de tres semanas.

82y15.indd 1 18/08/2009 04:31:53 p.m.

CONOCIMIENTOel hombre...huésped de los virus16 el hombre...huésped de los virusCONOCIMIENTO 81Dependencia geográfica, vigilancia, y orígenes

del virus de la influenza A (H1N1) 2009

Doctor Vladimir Trifonov

Doctor Hossein KhiabanianDoctor Raúl

Rabadán(Artículo aparecido

en The New England

Journal of Medicine.

Traducción de Félix Ramos Gamiño)

En abril del año 2009, fue identificada en México una nueva variedad del Virus de la Influenza Humana H1N1. De acuerdo con la Organización Mundial de

la Salud (www.who.int/csr/don/2009_05_)25), para el 25 de mayo de ese año, el virus ya se había extendido a 43 países, en los cuales se reportaban 12 mil 515 casos, con 91 decesos, y se afirmaba que el virus tenía potencial pandémico.

Análisis genómicos del virus de la influenza A (H1N1) en humanos indican que está relacionado de manera es-trecha con los virus comunes de la influenza porcina, aislados en América del Norte, Europa y Asia (figura 1). Los segmentos que codifican para el complejo de poli-merasa, hemaglutinina, proteína nuclear, y proteínas no estructurales, muestran gran similitud con los virus de la influenza porcina H1N2, aislados en los Estados Unidos hacia fines de los años 90 (tabla 1).

VIRUS EXTENDIDO MUNDIALMENTE

El H1N2 y otros subtipos son descendientes del triple virus porcino H3N2, aislado en Norteamérica. Tal virus, alojado en cerdos, se ha extendido por todo el mundo, y ya se ha comprobado que infecta a los seres humanos.

manufactura de vacunas. Pruebas adicionales verificaron que las células perma-necían capaces de replicación del MVA en el cultivo.

MANUFACTURA DE BIOPRODUCTOS

El medio ACE™ se desarrolló específicamente para la manufactura de bio-pro-ductos en una fórmula propietaria, definida en forma química sin antibióticos, libre de productos animales y de fenol rojo, lípidos reformulados y superficiales para el escalamiento en cultivos en bolsa y biorrectares agitados desechables, y con amortiguadores que no requieren CO2 o monitoreo extensivo o recirculación del cultivo. El ACE™ permite el crecimiento de suspensiones celulares robustas y a bajos costos; la obtención de productos (p.e. mAbs de hibridomas: MVA de IBHKs), y la disminución del tiempo pata completar el proceso de eliminar algu-nos pasos.

El EZ-CPZ™ es un medio para la crioconservación, definido en forma química (INCELL), formulado para estar libre de componentes indeseables y para prote-ger las células del congelamiento y para la reanimación. Ambos medios están en los FDA Drug Master Files y en los Device Master Files; han sido diseñados para el desarrollo de productos clínicos, y se describen con más detalle en sus hojas de especificaciones en Internet (9).

Los nuevos procesos tecnológicos han incluido recipientes desechables de uso único, tales como los recipientes giratorios “Manta Rey” y otras platafor-mas de manufactura de sistemas cerrados. Bolsas, conectores y recipientes de recolección pueden ser conectados para optimizar el proceso de manufactura. Algunas de las ventajas que ofrecen los productos desechables, en comparación con los sistemas industriales estándar de acero inoxidable, son:

Menor inversión de capital en infraestructura de equipo y facilidades.Más flexibilidad en la portabilidad, la escalabilidad y facilidad en el manejo

del equipo.Reducción de tiempo, costo y trabajo en la validación de los requerimientos

para la limpieza y la esterilización de los sistemas.Menor riesgo de contaminación entre los productos.Menor riesgo al manufacturar múltiples productos en el mismo sistema.Menores tiempos totales para nuevos productos y nuevas manufacturas.Menor preocupación sobre las reglamentaciones.Mayor seguridad de la esterilidad.

Estas características son importantes para permitir una rápida y diestra res-puesta en tiempos de emergencia, corridas de manufactura con menores volú-menes, y la tendencia en la manufactura de productos para mercados nicho con menores poblaciones de pacientes y para la medicina personalizada. Además, y dependiendo del sistema, podrían obtenerse: mejores rendimientos en el cultivo de proteínas celulares o virus; mayor potencia para reducir la dosis necesaria; y mejores sistemas de administración basados en proteínas.

PASO CRÍTICO

La formulación es un paso crítico en el proceso, y no puede ser trivializado. Se pueden agregar aditivos a una fórmula para aumentar o inducir la inmuno-genicidad de la vacuna (el “ingrediente activo”). Los ingredientes no activos, o excipientes, pueden estabilizar los ingredientes activos, aumentar la vida media de los ingredientes activos in vivo, o pueden simplemente servir como “rellenos” inactivos.

Fórmulas propietarias únicas para vacunas orales o nasales en dosis unita-rias, que pueden ser auto administradas, han sido desarrolladas por INCELL, y éstas se incluirán en productos finales de vacunas en dosis unitarias. Estas innovaciones reducirán los costos para la administración y distribución de las vacunas y aumentarán la seguridad mediante la eliminación de la necesidad de agujas, jeringas, y personal entrenado médicamente para administrar las vacu-nas.

MANUFACTURA RÁPIDA DE VACUNAS

POR NUEVAS AMENAZAS

Un ejemplo simplificado de un esquema de vector MVA re-combinante (VEC) que contiene genes de influenza y otros elementos genéticos se muestra en la Figura 2. Contiene el gen HA, el gen de la nucleoproteína interna del virus de la influenza (NP), el cual es un gen estable que puede conferir protección de amplio rango dentro de las cepas de influen-za. El ejemplo también muestra el gen de la proteína verde fluorescente (GFP), que puede ser incluido para verificar la inserción y la lectura del gen dentro de una región de transcripción regulatoria (TRR) que funciona para condu-cir todos los genes y permite que la construcción BAC-VAC (4) sea transportada entre células y bacterias que permiten el BHK. En el ejemplo, el gen HA es eliminado y reemplaza-do por un nuevo gen HA sintetizado.

16y81.indd 1 18/08/2009 04:32:10 p.m.


Sin embargo, los segmentos que codifican para la neuro-minidasa y las proteínas matrix del nuevo virus humano H1N1, están relacionados de manera muy lejana con los virus porcinos aislados en Europa a principios de los años 90. En particular, los parientes más cercanos aislados de los segmentos de neurominidasa tienen un 94.4 por ciento de similitud, en el nivel de nucleótidos, con la cepa del virus A de la influenza porcina de 1992.

En los años recientes se ha realizado un esfuerzo mun-dial para aislar y secuenciar los genomas de los virus de la influenza A, lo que ha llevado al depósito de más de 46 mil secuencias en los Recursos para los Virus de la Influenza, del Centro Nacional para la Información de Biotecnología (NCBI, por sus siglas en inglés) www.ncbi.nlm.nih.gov/ge-nomes/FLU/FLU.html.

Para el 25 de mayo de 2009, la base de datos del NCBI incluía las secuencias de más de 220 cepas del virus de la influenza humana A (H1N1), de origen porcino, aislados en varios lugares alrededor del mundo. En consecuencia, el origen e historia reciente de las nuevas cepas pueden inferirse del estudio de las secuencias depositadas más parecidas. El porcentaje de nucleótidos que hacen juego (identidad del nucleótido) después de la alineación nucleó-tida, según se determina con el uso de la NCBI Basic Local Alignment Search Tool (BLAST) o con otras herramientas, es un procedimiento común de similitud, utilizado por los investigadores en este campo.

La figura 2 muestra las identidades nucleótidas y los años transcurridos entre el aislamiento inicial de determi-nado virus de influenza A depositado en el banco de datos del NCBI, y el aislamento de su pariente más cercano. El 98 por ciento de todas las secuencias de los virus de la influ-enza A, depositadas en el banco de datos del NCBI, tienen parientes con, por lo menos, 99 por ciento de identidad nucleótida, y el 95 por ciento tienen un pariente que fue inicialmente aislado en el lapso de dos años anteriores a su aparición inicial.

Estas cifras sugieren que los investigadores han toma-do muestras de los virus de la influenza humana A de manera eficiente, y apuntan hacia un alto grado de homo-geneidad entre éstos. De los virus de la influenza porcina A no se han tomado muestras de manera tan eficiente; sin embargo, el 86 por ciento de los segmentos de tales cepas tienen parientes con, al menos, el 99 por ciento de identi-dad nucleótida, y el 71 por ciento tienen un pariente que fue aislado inicialmente en el transcurso de los dos años anteriores a su aparición inicial. Sólo el dos por ciento de las secuencias del virus de la influenza porcina A tienen el 94 por ciento de identidad nucleótida con su pariente más cercano, y en el dos por ciento de los casos, el pariente más cercano apareció por lo menos veinte años antes.

IMPORTANTE PAPEL DE LA GEOGRAFÍA

La figura 3 muestra los números de las secuencias de los huéspedes humanos y porcinos aislados en varios conti-nentes, y depositados en el banco de datos del NCBI. En los últimos años, las cifras se han incrementado de manera dramática, y la geografía juega en ello un papel muy im-portante. La mayor parte de los aislamientos de los virus

de la influenza humana A son de Norteamérica, Asia y Eu-ropa, y aunque hay muchos virus de la influenza porcina A de Norteamérica, Asia y Europa, no hay ninguno de África, Oceanía o América del Sur.

Los virus de la influenza A (H1N1) de Norteamérica y Europa muestran una gran homogeneidad geográfica, en tanto que algunos virus asiáticos aislados contienen una mezcla de las variedades europea y norteamericana (figura 4). Aunque los virus de la influenza humana A viajan alre-dedor del mundo con sus huéspedes, los virus porcinos de los diferentes continentes tienen variedades grandemente diferenciadas.

Tal vez, dada la dependencia de la distribución de los virus de la influenza A de la locación geográfica, y la falta de muestras en ciertas partes del mundo, no sea sorpren-dente que los ancestros del virus de la nueva influenza humana A (H1N1) hayan pasado inadvertidos por espa-cio de casi dos décadas. Sólo una vigilancia más eficiente podrá prevenir en el futuro, que ocurran acontecimientos de esta naturaleza.

Figura 1. Historia de los variados acontecimientos en la evolución del virus 2009 de la influenza A (H1N1).Los ocho segmentos mostrados en cada uno de los códigos de los virus para las siguientes proteínas del virus de la influenza A (de arriba abajo), son: polimerasa PB2, polimerasa PB1, polimerasa PA, hemaglutinina, proteína nuclear, neuraminidasa, proteínas matrix, y proteínas no estructurales. Los segmentos del virus 2009 de la influenza A (H1N1) han coexistido más de diez años en las cepas del virus de la influenza porcina A. Los ancestros de la neuraminidasa no se han observado durante casi 20 años. Es muy probable que el vehículo para la mezcla de las actuales variedades sea un huésped porcino, pero sigue siendo desconocido.

Los virus de la influenza cambian año con año, por lo cual la “vacuna contra la gripe” debe ser actualizada anual-mente, para incluir un conjunto de tres cepas de influenza recomendadas (dos de influenza tipo “A” y una de tipo “B”), como las que probablemente estarán en circulación en la siguiente estación, según estudios epidemiológicos (3). Existe un calendario muy restringido, desde la selec-ción de las cepas de la vacuna, hasta la preparación de la vacuna (un proceso muy complicado), la manufactura y la distribución.

Debido a las limitaciones de tiempo, cualquier pro-blema que se presente durante el proceso puede causar escasez o retraso. Además, el número de compañías que manufacturan vacunas contra la influenza es pequeño, por lo cual los problemas de producción de cualquier empresa pueden tener un impacto sustancial en el suministro.

CULTIVOS PARA VACUNAS

Técnicamente, las cepas del virus, cultivadas para generar vacunas contra la influenza, históricamente han sido vi-rus atenuados o adaptados, manufacturados en millones de huevos embrionarios de pollo, que posteriormente son colectados, procesados y empacados como vacunas inyec-tables en botecitos de tapa perforable con dosis múlti-ples.

Este tipo de manufactura no es de respuesta rápida, y está sujeto a potenciales contaminantes microbiales que entren en el proceso por los pollos, los huevos, el mane-jo, y los requerimientos de colección y purificación. Los problemas relativos a cumplir con la demanda de vacunas, debidos a la contaminación u otras causas en los compo-nentes, en cualquier etapa del proceso, retrasarán la pro-ducción y/o la distribución de la vacuna de influenza.

Esto es de particular preocupación con las cepas que se tornan pandémicas. Recientes vacunas generadas en células pueden aliviar estos problemas, pero son todavía consideradas en etapa de investigación y han requerido meses para su manufactura.

COMPONENTES DE UN SISTEMA DE MANUFACTURA

“JUSTO A TIEMPO”

Un sistema acelerado de manufactura “Justo a Tiempo” para vacunas de virus (JITM) tiene múltiples necesidades de desarrollo de componentes y de pro-ceso. La Figura 1 muestra un ejemplo de los componentes de un sistema JITM, desarrollado por INCELL. Este sistema está basado en el uso de un vector de virus vaccinia, el Modified Vaccinia Ankara (MVA), para transportar los genes de interés, tales como la hemagglutinina (HA) de la influenza que podrían mutar y cambiar la inefectividad de la cepa de influenza.

El MVA fue seleccionado porque los vectores o vacunas que contienen los ge-nes de interés se multiplican en células cultivadas, y se ha demostrado su éxito para proteger a animales y humanos de enfermedades. También el MVA es un vector seguro, que ha sido inoculado a más de 120 mil personas. Posee un rango muy limitado como huésped y falla en multiplicarse en células humanas y de la mayoría de otros mamíferos, pero las células de hámster soportan la replicación del virus (5-8).

La línea de células del riñón del bebé hámster estándar, BHK21 (C13), (CCL10: American Type Culture Collection) crece como una monocapa en medios que contienen sueros complejos. Nosotros decidimos generar una mayor plataforma celular y sistema de medios, empezando con la línea de células BHK21 (C13) y su adaptación para crecer en un medio definido de INCELL (ACE ™ ) en suspen-sión.

Las células fueron posteriormente clonadas, y se mostró su robustez des-pués de la reanimación y de su almacenamiento crioscópico mediante EZ-CPZ™, un medio de criopreservación desarrollado para aplicaciones clínicas, incluida la

80y17.indd 1 18/08/2009 04:32:25 p.m.


Tabla 1. Identidades nucleótidas de los virus de la influenza porcina A más parecidos a sus ancestros de los segmentos 1, 2, 3, 4, 5 y 8 del virus de de la influenza humana A (H1N1) 2009, de origen porcino.** La cepa A/México/InDRE4487/2009 (H1N1) fue el referente del virus de la influenza humana A (H1N1) 2009, utilizada en el análisis. Los datos se obtuvieron mediante el uso de las herramientas de investigación del Centro Nacional para la Información de Biotecnología, con ligeras omisiones. Faltan datos de la neuraminidasa, pues el NCBI no los consideró, dada su baja similitud. El reciente aislamiento de las cepas de Asia indican que no hay precursores evolutivos directos de las nuevas cepas, aunque sí hay descendientes recientes de un ancestro común. HA denota hemaglutinina; M1, proteína matrix 1; NP, proteína nuclear; NS1, proteína no estructural 1; PA, polimerasa PA; PB1, polimerasa PB1, y PB2, polimerasa PB2.

Tabla 2. Identidades nucleótidas de los virus de la influenza porcina A más parecidos a sus ancestros de los segmentos 6 y 7 del virus de de la influenza humana A (H1N1) 2009, de origen porcino.** La cepa A/México/InDRE4487/2009 (H1N1) fue el referente del virus de la influenza humana A (H1N1) 2009, utilizada en el análisis. Los datos se obtuvieron mediante el uso de las herramientas de investigación del Centro Nacional para la Información de Biotecnología, con ligeras omisiones. Faltan algunos datos porque, o la secuencia depositada en el NCB1 está incompleta, o porque el NCB! encontró muy baja similitud. El reciente aislamiento de las cepas asiáticas, excepto la A/Swine/Hong Kong/5190/1999 (H3N2) indica que no hay precursores evolutivos directos de la nueva cepa, pero sí hay descendientes recientes de un ancestro común. HA denota hemaglutinina; M1, proteína matrix 1; NA, neuraminidasa; NP, proteína nuclear; NS1, proteína no estructural 1; PA, polimerasa PA; PB1, polimerasa PB1, y PB2, polimerasa PB2.

Aceleradas, “justo a tiempo” y administradas sin aguja

Manufactura de vacunas virales

Mary Pat Moyer, PhDCEO and Chief Science OfficerINCELL Corporation, LLC12734 Cimarron PathSan Antonio Texas 78249Email: [email protected]: 210-877-0100FAX: 210-877-0200

(Traducción del inglés, del doctor Juan Lauro Aguirre)

INTRODUCCIÓN

Los productos comerciales, tales como las vacunas o las terapias que pueden ser manufacturadas rápidamente como una medida efectiva contra amenazas biológi-

cas, patógenos emergentes o pandemias como la influen-za, son importantes como respuestas biodefensivas de la salud pública. La investigación básica de excelencia es un pilar importante, pero no puede resolver esos grandes re-tos sin la manufactura de los medicamentos. Para destacar la necesidad y el enfoque en este punto, se usará como ejemplo la nueva cepa de influenza A (2009) H1N1, que se originó en México y fue inicialmente conocida como gripe porcina (1).

El contagio de la nueva influenza 2009 H1N1 continúa expandiéndose por todo el mundo (2), y no existe en el mercado una vacuna aprobada. En una reunión reciente sobre la influenza H1N1 celebrada en Cancún, México, el 3 de julio de 2009, la doctora Margaret Chan, directora

de la Organización Mundial de la Salud (OMS), dijo que

la propagación del virus por todo el mundo no se puede

detener. La OMS había evaluado el desarrollo de la pro-pagación global, y el 11 de junio elevó el nivel de alerta a Fase 6, lo cual indica que está gestándose una pandemia global. Hasta ahora la mayoría de los casos son leves, y las personas se recuperan sin tratamiento, pero para el 9 de julio de 2009, en más de 125 países y territorios se habían

reportado 94 mil 512 personas con infecciones confirma-das en el laboratorio y 429 decesos. Algunos funcionarios de salud han pronosticado que ocurrirán más de cien mil casos nuevos cada día hacia el final del verano de 2009. A diferencia de la gripe estacional, que mata a decenas de miles de infantes y ancianos cada año, el virus H1N1 ha

enfermado primordialmente a adultos jóvenes y ha sido

más mortal para niños mayores y adolescentes.

MUTACIÓN PREOCUPANTE

Dado que este patrón es similar al de la gripe pandémica de 1918, que fue ligera en la primavera y posteriormente mató a millones de personas en todo el mundo, a algu-nos expertos les preocupa que el virus H1N1 pueda mu-tar, generando cepas para las cuales la mayoría de las personas no tienen inmunidad, y esto podría generar la siguiente ola de infección durante el otoño. Otras preocu-paciones actuales son que no existe en el mercado una vacuna aprobada o de respuesta rápida; los virus de la in-fluenza poseen una replicación robusta y altas tasas de mutación; nuevas vacunas generadas por células manufac-truradas recientemente por Novaris y Baxter, a partir de la cepa H1N1 en circulación, ya han sido adquiridas por los Estados Unidos y Europa; los medicamentos antivirales actuales son escasos, y existen reportes de que el virus es resistente a dichos medicamentos.

Mary Pat Moyer

18y79.indd 1 18/08/2009 04:32:41 p.m.


Figura 2. Identidades nucleótidas y número de años trasncurridos entre los aislamientos iniciales de los virus de la influenza A y sus más cercanos correlativos depositados en el banco de datos del NCBI.El panel A muestra la proporción acumulativa de secuencias con determinado grado de identidad nucleótida con su pariente más cercano. El panel B muestra la proporción acumulativa de secuencias que aparecen determinado número de años después haber sido identificado su pariente más cercano.

Figura 3. Números de secuencia de los virus de la influenza A, humana y porcina, aislados en varios continentes, y depositados en el banco de datos del NBC1.Las muestras se han incrementado en los últimos años, pero en el banco de datos del NCBI no se han depositado secuencias de cepas de los virus de la influenza porcina A de África, Oceanía o América del Sur.

Figura 4. Identidades nucleótidas de los virus de la influenza A (H1N1), humana y porcina, de América del Norte, Europa y Asia.Las cepas del virus de la influenza humana A muestran gran homogeneidad a escala mundial. Las cepas de los virus de la influenza porcina A de Norteamérica y Europa son homogéneos en los continentes respectivos. La cepa del virus de la influenza porcina A de Asia contiene una mezcla de las cepas norteamericana y europea.

carse e infectar otras células; los virus informáticos utili-zan la ejecución de programas infectados para infectar a los limpios. Los virus biológicos se reproducen de manera exponencial, los informáticos también.

El primer virus informático fue el que atacó a una

máquina IBM Serie 360, llamado Creeper, en 1972. Este

programa emitía periódicamente en la pantalla el men-

saje: “I’m a creeper... catch me if you can!” (Soy una

enredadera, agárrenme si pueden). Esto dio lugar a la creación del primer antivirus denominado Reaper (cor-tadora). Aunque el término virus se adoptó hasta 1984, cuando en los laboratorios de Bell Computers, los progra-madores H. Douglas Mellory, Robert Morris, Victor Vy-sottsky y Ken Thompson desarrollaron un juego llamado Core Wars, que consistía en ocupar toda la memoria RAM del equipo contrario en el menor tiempo posible.

Dos diferencias evidentes entre los virus biológicos y los virus informáticos consisten en que los segundos sí son sensibles a las vacunas o “antivirus”; y atacan solamente al software de las computadoras, dañando la información, pero de ninguna manera dañan o destruyen físicamente partes del equipo; o sea, que son menos letales, aunque

ideados por mentes perversas.

El virus político no daña el cuerpo de las personas; daña su mente, su conducta, su alma, y muchas veces se vale de estas extensiones humanas denominadas computadoras. El daño que provocan los virus de la política son de lesa humanidad, porque atentan contra la dignidad, la inteli-gencia, el libre albedrío, la democracia, mediante estrate-gias burdas o evidentes como los “acarreos” electorales y las promesas firmadas ante notario público, o sofisticadas e invisibles como la utilización de los medios, obras de caridad “de temporada” y otorgamiento de becas.

Los eventos políticos, sin excepción, serán juzgados

tarde o temprano por la historia, y me atrevo a decir que

difícilmente se les encontrará libres del virus que elabo-

ra y disemina la clase política. La democracia, en México, sólo caminará cuando la clase política se repliegue.

Un virus, de la especie que sea, es un agente peligroso que hay que manejar con sumo cuidado. El virus biológico es letal; el virus informático es creado la mayoría de las veces como un hobby que alimenta el íntimo deseo del poder, de satisfacer una patología, de dar rienda suelta a una mente diabólica o corrompida. El virus de la política se parece a los dos, y los supera.

VIRUS DEL AMOR

Yo me quedo con el virus del amor, y aunque no son de mi predilección, vale por esta ocasión reproducir los versos de la tonada de los Tucanes de Tijuana.

Traigo el virus del amor. Necesito tu calor.

Eres tú mi salvación. Ay, mi amor, cuánto te quiero.

Para mi eres lo mejorNo me dejes por favor.

Traigo el virus del amor,Y sin tus besos me muero.

78y19.indd 1 18/08/2009 04:32:58 p.m.


En los últimos años, el mundo ha tenido que enfrentar nuevas enfermedades infecciosas emergentes. Casos como el virus Ébola, la fiebre hemorrágica Crimea Con-

go, el virus del Nilo Occidental (West Nile), los Coronavirus (causantes del síndrome respiratorio agudo severo, SARS), el resurgimiento de la peste, la influenza aviar H5N1 y, más recientemente, el brote epidémico de influenza AH1N1, denominado originalmente y todavía en algunos países como influenza porcina, se han caracterizado por presentarse en zonas donde hay una gran biodiversidad, pero que también tienen una alta diversidad poblacional.

Todas estas enfermedades han generado preguntas comunes: ¿Por qué en décadas recientes se han genera-

do de manera más frecuente estos brotes epidémicos?

¿Cómo se originan estos virus? ¿Cuál es el curso natural

de la enfermedad? ¿Cómo un virus se difunde entre dife-rentes especies; por ejemplo, de cerdos y aves a humanos y viceversa, alrededor del planeta? ¿Por qué algunas per-sonas sucumben y otras sobreviven? ¿Los pacientes que se recuperan son capaces de seguir diseminando la infec-ción a otros? ¿Seremos capaces de desarrollar vacunas que

Influenza AH1N1:

la nueva era de

las epidemias

Doctor Reyes S. Tamez GuerraLaboratorio de Inmunologia y

Virologia Facultad de

ciencias biológicas /UANL.


Laboratorio de Inmunología y

Virología Facultad de

Ciencias Biológicas / UANL

puedan prevenir la presentación de rebrotes? ¿Por qué mi-crobios como el virus de Influenza AH1N1 se convierten en una amenaza creciente?

PROPAGACIÓN DE NUEVAS ENFERMEDADES

Aunque a través de los años, los avances en la ciencia médica, la educación y la higiene, además del incremento en los niveles de desarrollo económico, han traído consigo una marcada reducción en el impacto de diversas enfer-medades infecciosas y de epidemias, se reconoce cada vez más que muchas actividades humanas generan un desa-rrollo no sustentable, y provocan inestabilidad ambiental creciente y alteración de los ecosistemas, lo que permite que gérmenes como los virus de influenza, que presentan alta variabilidad genética y capacidad de desarrollarse en nichos ecológicos múltiples, tengan nuevas oportunidades para emerger, mutar y diseminarse. Además, vivimos en un mundo globalizado, donde los viajes y traslados que realizamos constantemente de un lugar a otro facilitan que en cuestión de días, e incluso de horas, se propaguen nuevas enfermedades.

Reyes S. Tamez GuerraCristina Rodríguez Padilla

La palabra virus etimológicamente significa toxina o veneno. El término fue acuñado por el holandés M. Beijerinck hacia 1897. El virus es una entidad biológi-

ca que, para replicarse, necesita de un huésped y es po-tencialmente un agente patógeno, cuya vida depende de la duración de la célula invadida. Los especialistas no están totalmente de acuerdo si los virus son o no organismos vivos.

Las enfermedades virales conocidas constituyen una

larga lista, que inicia con el resfriado común, la gripe, la

varicela, el sarampión, la hepatitis B, la fiebre amarilla,

la rabia, el SIDA… el actuar médicamente sobre los virus, con la certeza de aniquilarlos, es por ahora una posibili-dad, no una realidad.

SIMILITUDES

La gran similitud entre el funcionamiento de los virus biológicos y los programas computacionales denomina-dos “virus” ha provocado la transferencia del término de una ciencia a la otra. Un virus informático es un programa con la capacidad de replicarse; es decir, de producir copias de sí mismo, siempre que encuentre un huésped, que en este caso es otra computadora diferente a la que lo generó. Los virus biológicos infectan las células sanas para repli-

Los virus biológicos, informáticos,

políticos y del amor

Profesor Ismael Vidales Delgado Director Académico del CECyTE-NL [email protected]

Ismael Vidales Delgado

20y77.indd 1 18/08/2009 04:33:16 p.m.


En el contexto de las enfermedades

infecciosas emergentes, existen

aún más preguntas que respuestas y algunas

enseñanzas

Por otro lado, el material genético de los virus cau-santes de influenza está formado de RNA (no de DNA como en humanos), y está integrado por ocho genes en un cromosoma. Dos de estos genes codifican para las proteí-nas de superficie del virus –hemaglutinina (H) y neurami-nidasa (N)-. Hay 16 subtipos H y 9 subtipos N, lo que da 144 combinaciones HN posibles. Sin embargo, sólo las

combinaciones H1N1, H2N2 y H3N2 se han encontrado

en los virus de influenza que se han adaptado completa-

mente al hombre. Otras combinaciones, como el del virus de influenza aviar H5N1, ocasionalmente infectan perso-nas, pero son virus de aves, que hasta ahora, afortunada-mente, no se han adaptado completa-mente al hombre.

La infección por el virus de influen-za ocurre al unirse la hemaglutinina del virus con el ácido siálico de la su-perficie de las células epiteliales de la nariz, garganta y pulmones. Cuando un virus infecta una célula, el cromosoma del virus se desdobla, y facilita el que se puedan hacer copias del material gené-tico y se puedan generar nuevos virus que entran a la corriente sanguínea para diseminarse a través del cuerpo.

GENERACIÓN DE NUEVOS VIRUS

En algunas ocasiones, una misma célula puede ser in-fectada simultáneamente por dos tipos diferentes de virus de influenza, por ejemplo humano y porcino o aviar, per-mitiendo que los cromosomas de ambos virus intercam-bien genes y se re-arreglen, generando un nuevo virus con piezas genéticas de los dos virus originales y con nuevas características potenciales; por ejemplo, la de infectar a un nuevo huésped. Las capacidades de mutación constante y de re-arreglo de los virus de influenza los convierten

en amenazas pandémicas potenciales, al facilitar la trans-misión entre especies animales, incluyendo al hombre, y la posibilidad de generar cepas con alta letalidad.

Un claro ejemplo de lo anterior fue lo sucedido en 1997 en Hong Kong, donde surgió un brote muy impor-tante de influenza aviar H5N1 en pollos. En ese momento, nadie pensaba que representaba una amenaza para los seres humanos, hasta que cayeron enfermas por esta causa 18 personas, cinco de las cuales fallecieron. Como medida de control, se sacrificaron en esa ciudad 1.5 mi-llones de aves.

El virus desapareció, pero no por mucho tiempo. Volvió a surgir en países asiáticos, en diversos brotes, algunos de los cuales se convirtieron en agresivas epidemias. La de 2004-2005 produjo la

muerte por infección o sacrificio de

más de 120 millones de aves. Generó,

asimismo, 74 infecciones en seres hu-

manos y 49 decesos. Todos los afecta-dos habían tenido contacto directo o indirecto con aves infectadas.

Por lo anterior, la comunidad científica internacional alertó a la Organización Mundial de la Salud sobre las po-sibilidades de que este virus sufriera cambios adicionales, que le permitieran transmitirse de humano a humano, por lo que, a principios de 2005, la OMS hizo un llamado a todos sus estados miembros a diseñar planes nacionales de preparación para enfrentar una potencial pandemia de influenza. México atendió dicho llamado.

PLAN NACIONAL

El 20 de octubre de 2005 presentó ante la opinión pública su Plan Nacional de Respuesta Ante una Pandemia de In-fluenza, que comprendía acciones en materia de vigilan

das en 23 entidades federativas, lo que representa una producción de 6.7 mi-llones de toneladas anuales, con un valor de ocho mil 050 millones de pesos (SIAP, 2006), en beneficio de 67 mil productores; esta actividad genera 70 mil empleos directos y unos 250 mil indirectos (Dirección General de Fomento a la Agricultura, 2007).

SÍNTOMAS DE LA ENFERMEDAD

Los síntomas son distintos, según la variedad y edad de la planta, pero general-mente se puede observar el aclaramiento de las nervaduras y moteados asimé-tricos en las hojas; éstas pueden presentar nervaduras engrosadas o corchosas, amarillamiento de las ramas, visible sólo en sectores del árbol; las hojas jóvenes afectadas permanecen de tamaño pequeño, y presentan síntomas parecidos a deficiencias de minerales como zinc, hierro, manganeso, calcio, azufre, boro (Br-lansky,2007) y magnesio (Fundecitrus, 2007). Los frutos pueden estar deformes con sabor amargo y las semillas, atrofiadas. Además, los frutos tienen una baja cantidad de jugo, poca concentración de sólidos solubles y azúcares, por lo que son muy ácidos y no pueden utilizarse en la industria por su sabor desagradable (INISAV, 1999).

Adulto de Diaphorina citri, vector de HLB.

CONTROL

Después que las plantas son infectadas, no hay medidas de control. Los árboles dejan de ser productivos poco a poco, hasta que mueren en un período máximo de 6 años, por lo que una vez que aparecen los síntomas, los árboles enfermos

deben ser eliminados inmediatamente para disminuir la diseminación de la

enfermedad.

También es indispensable la producción de yemas y plantas de vivero en instalaciones certificadas que cuenten con malla antiáfidos, para evitar llevar al campo plantas contaminadas.

El Servicio Nacional de Sanidad, Inocuidad y Calidad Agroalimentaria (SE-NASICA) a través de la Dirección General de Sanidad Vegetal (DGSV), ha imple-mentado acciones a través de una Campaña Fitosanitaria para la prevención de esta enfermedad, por medio de la búsqueda de síntomas para detectar oportu-namente la aparición de brotes en las zonas citrícolas del país e implementar actividades de control de este problema.

Además, el Cuerpo Académico de Protección Vegetal, conformado por los profesores, doctor Hazael Gutiérrez Mauleón y doctor Omar G. Alvarado Gómez,

de la Facultad de Agronomía, y doctora Lydia N. González Solís y maestro en ciencias Nabor González Garza, de la Facultad de Ciencias Biológicas de la UANL, ha integrado a especialistas en Fitopatología, Entomología, Biotecnología y otras áreas de diferentes instituciones regionales, tanto científicas, como del sector oficial y de la iniciativa priva-da, ha formado un grupo multidisciplinario que pueda ha-cer frente a este tipo de problemas, y coadyuve de varias maneras con las acciones que el sector oficial ha imple-mentado al respecto.

Cuerpo Académico de Protección Vegetal FAUANL y FCB.

DGSV-SENASICA-SAGARPA, Dirección de Protección Fitosanitaria. 2008. Manual técnico para la detección y manejo del “Huanglongbing” de los cítricos. Clave: MAT-DPF-HLB Versión: 1, 38 p.

Gottwald, T.R., J.V. da Graça and R. B. Bassanezi. Citrus Huanglongbing:The Pathogen and Its Impact. Revista: Plant pathology Online APSnet. September 2007.

K. L. Manjunath, R. Harakava , C. Ramadugu, P. Yamamoto, S. Halbert , and R. F. Lee. 2008. Monitoring management of huanglongbing disease of citrus in Brazil. Phytopathology 98:S97.

REFERENCIAS

76y21.indd 1 18/08/2009 04:34:10 p.m.


cia epidemiológica; detección temprana de los primeros casos; limitación del contagio mediante el cierre de escuelas y la cancelación de eventos masivos; fortalecimiento de la atención medica hospitalaria y construcción de reservas estratégicas de antivirales, vacunas y antibióticos. El plan contó con un presu-puesto etiquetado de 600 millones de pesos.

Paralelamente, se fortalecieron los vínculos de nuestro país con las redes

de laboratorios de salud pública de Estados Unidos y Canadá, y con sus Cen-

tros de Vigilancia Epidemiológica, todo bajo la supervisión de la Organización

Mundial de la Salud. La necesidad de contar con un plan de respuesta se ratificó con el cambio de administración federal, que se produjo en diciembre de 2006. El Programa Nacional de Salud 2007-2012, hace una extensa mención a dicho plan y a la necesidad de actualizar su reserva estratégica de antivirales.

INFLUENZA ESTACIONAL

A finales de marzo de 2009, el sistema nacional de salud de nuestro país comen-zó a detectar, en varios estados del país un número inusualmente alto de casos y muertes por influenza en adultos jóvenes, lo que llamó la atención, ya que la in-fluenza estacional, que causa alrededor de diez mil muertes por año, en México normalmente se presenta en niños muy pequeños y adultos mayores.

A principios de abril, en el ejido La Gloria, de Perote, Veracruz, donde se lo-caliza la granja de cerdos Carroll, que es la más importante del país, con más de un millón de animales, un niño llamado Edgar Enrique Hernández fue el primero que enfermó de influenza en esa comunidad, que cuenta con tres mil habitantes, donde enfermaron alrededor de 400 personas, aunque ninguna falleció.

Además, el 13 de abril murió por neumonía una mujer diabética, en el Estado de Oaxaca. Estos hechos convencieron a las autoridades de salud del país de alertar a la Organización Panamericana de la Salud sobre la posible gestación de un brote epidémico de influenza no estacional.

De manera paralela, se habían enviado al Laboratorio Nacional de Microbio-logía de Canadá, ubicado en Winnipeg, muestras de secreciones de vías respi-ratorias de varios casos sospechosos. El 23 de abril se informó que 18 de las

51 muestras enviadas eran positivas, y que 12 contenían el mismo patrón

genético de un virus de influenza aislado primero en Wisconsin en 2005, y

posteriormente en otros estados de la Unión Americana. Se trataba de un sub-tipo del virus AH1N1, presente por primera vez en el país, cuyo comportamiento a estas alturas difícilmente podía predecirse, porque a diferencia de las infec-ciones en humanos ocasionadas en los estados de Wisconsin, Ohio y Texas, en los Estados Unidos, esta vez el virus fue capaz de causar la muerte de algunos pacientes.

El nuevo subtipo de virus AH1N1 se presentó por primera vez en México,

pero no se generó en nuestro país, como lo ha dejado bien establecido Laurie

Garrett en un excelente artículo publicado en la revista Newsweek de mayo

de este año (The Path of a Pandemic). En dicho artículo, se establece que, a me-diados de noviembre de 2005, en Wisconsin, un jovencito de 17 años destazó, junto con su cuñado, que era carnicero, 31 cerdos. Posteriormente, su familia le compró un pollo, que mantuvo en el interior de su casa. La primera semana de diciembre, el jovencito enfermó de influenza, de la cual se recuperó.

El Centro de Control de Enfermedades de los Estados Unidos, en Atlanta, realizó un análisis genético detallado del virus, y descubrió que era lo que se llama un “mosaico viral”, altamente inusual, ya que tenía piezas de material genético (RNA) de un virus de influenza humana que apareció por primera vez en Nueva Caledonia en 1999, dos tipos de virus de influenza porcina que han estado circulando previamente en Asia y Wisconsin, Estados Unidos por varios años y un virus de influenza aviar desconocido y que es producto de un triple re-arreglo viral.

En 2006, la Asociación Nacional de Veterinarios de Cerdos de los Estados Unidos reportó que, en algunas granjas de cerdos de los estados del Medio Oeste de su país, se presentaron brotes de influenza AH1N1 en los cerdos, causados por infecciones humano-cerdo, y en 2007 se presentó en Ohio otro brote en

cerdos, sin afectar humanos. El causante fue un virus muy parecido al de Wisconsin. Lo mismo sucedió en Texas, en 2008, cuando se presentaron infecciones en cerdos y en humanos, pero sin generar brotes epidémicos.

DISPERSIÓN DEL VIRUS

En otras palabras, el virus que se generó en Wisconsin, en 2005, se comenzó a dispersar a otros estados de la Unión Americana en los siguientes años, y es el mismo virus o un nuevo virus derivado de éste, el que actualmente está causando el nuevo brote epidémico mundial de influenza AH1N1.

A mediados de abril de este año, cuando surgió el re-porte que confirmó la aparición en nuestro territorio de un nuevo virus de influenza AH1N1, que se transmitía de persona a persona y que podía causar la muerte, en California también se reportaron los primeros dos casos de influenza AH1N1, en dos niños de dos condados dife-rentes. La Organización Mundial de la Salud declaró el 23

de abril que estábamos frente a una emergencia de sa-

lud pública de trascendencia internacional, y fijó el nivel de alerta pandémica en 3, que supone la transmisión de persona a persona de un virus capaz de provocar una epi-demia global. La noticia ocupó los encabezados de todos los diarios del mundo.

LA LECCIÓN DE MÉXICO

Las autoridades de salud del país pusieron en marcha de inmediato las medidas contempladas en el plan de con-tingencia. México le dio una lección al mundo de cómo una nación responsable debe responder a una pandemia

El primer reporte de síntomas de HLB se dio en la India en el siglo XVIII. Antes de esto, el patógeno estaba proba-blemente presente en plantas nativas de rutáceas, y, cuan-do los cítricos se plantaron en áreas nuevas, los psílidos pudieron haber transmitido la enfermedad a ellos. El HLB fue reportado por citricultores del sureste de China a fi-nales del siglo XIX; los cítricos infectados pudieron haber sido transportados a China desde la India por mar.

En África del Sur (Suráfrica), el enverdecimiento fue reportado por primera vez en los años 20, y pudo también haber sido originado de árboles nativos de rutáceas. Al-gunas plantas rutáceas no cítricas son conocidas por ser también hospederas de la bacteria Liberibacter (eg. Murra-ya paniculata/exotica, Clausena lansium, Atalantia (Severi-nia) buxifolia, Toddalia lanceolada y Limonia acidissma).

En el año 2004, se encontró el HLB en Sao Paulo (Bra-sil), posteriormente (septiembre de 2005), se confirma su detección en Florida, EE.UU. (http://www.pestalert.org), y en 2007 se informa de su presencia en Cuba (Da Graca, 2008).

AGENTE CAUSAL

El organismo causal del HLB es una bacteria fastidiosa Gram negativa, la cual no es posible obtener en cultivos puros en medios artificiales. Este organismo se restringe al floema de algunos géneros de las rutáceas, aunque tiene la capacidad de multiplicarse en la hemolinfa y las glándu-las salivares de los psílidos vectores.

Ya en el interior de estos insectos, cruza la pared intes-tinal hasta llegar a las glándulas salivares, vía hemolinfa, lo que le toma de una a tres semanas, según la virulencia de la variante.

En la actualidad se reconocen tres especies de este

patógeno:

Candidatus Liberibacter asiaticus, presente en Asia, Bra-

sil y Florida, EE.UU.

Candidatus Liberibacter africanus, presente en África.

Candidatus Liberibacter americanus, presente en Brasil.

VECTORES

Con relación al vector, el psílido asiático de los cítricos Diaphorina citri, se ha detectado en países del sur de Asia, en Centro y Sudamérica, así como en Florida y Texas, EEUU. En el caso de México, se reportó oficialmente en el Estado de Querétaro en el año 2002 (http://www.pestalert.org/espanol/pestnews.cfm); posteriormente se ha detectado en todas las zonas citrícolas del país. Otra especie, Trioza erytreae, también es vector de la bacteria, pero se encuen-tra presente sólo en países del continente africano.

Los vectores se alimentan de los brotes tiernos de los cítricos, entre otras especies, y de la planta ornamental co-nocida como limonaria (Murraya paniculata); considerada el hospedero preferido por el psílido.

La bacteria también se disemina mediante injertos (ye-mas) y plantas de vivero contaminadas.

Aclaramiento de nervaduras en hojasde pomelo, en el sur de Florida.

Frutos deformes con sabor amargo.

IMPORTANCIA ECONÓMICA

El HLB se considera una de las enfermedades más destruc-tivas para los cítricos en el mundo. El Instituto Nacional de Sanidad Vegetal de Cuba (1999), hizo una reseña de los daños ocasionados por este patógeno en diferentes partes del mundo:

En Sudáfrica ha ocasionado pérdidas anuales del 30 al 100 por ciento de la producción, y en Tailandia se han reportado plantaciones abandonadas por los estragos que ha causado el HLB.

En Filipinas, afectó a más de 7 millones de plantas

durante 1970. En Indonesia más de 3 millones de plan-

tas fueron afectadas en la década de los 60. En Guan-

dong (China) disminuyó la producción de mandarinas y

limones de 450 mil a cinco mil toneladas. Todas las plan-

taciones de mandarinas y naranja dulce de Arabia Saudi-

ta desaparecieron durante la década de 1975 a 1985.

En Taiwán gran parte de la citricultura ha sido destrui-da por esta enfermedad, mientras que la industria citrí-cola de la India está siendo abatida lentamente por este mismo problema.

AMENAZA PARA MÉXICO

Para el caso de México, representa una seria amenaza para las 526 mil hectáreas establecidas con cítricos, distribui-

22y75.indd 1 18/08/2009 04:34:26 p.m.


potencial, y cómo se debe enfrentar un brote epidémico de una enfermedad emergente. Entre otras acciones, cerró escuelas, centros de entretenimiento y lugares de congre-gación social, además de recomendar a la gente el uso de cubrebocas y lavarse la manos frecuentemente.

El esfuerzo fue encabezado por el propio presidente, Felipe Calderón Hinojosa, y aunque esto tuvo sin lugar a dudas un alto costo económico y social para el país, si no se hubieran tomado las medidas necesarias, seguramente el día de hoy el número de muertos y de hospitalizaciones sería mucho mayor.

México presentó, hasta el 26 de junio nueve mil 29

casos confirmados, y 119 decesos. Estos últimos co-

rresponden al 1.3 por ciento del total de casos, el 51.9

por ciento de los cuales son mujeres y 48.1 por ciento,

hombres; 71.3 por ciento de las personas fallecidas tenían una edad de entre 20 y 54 años. Del total de las personas que fallecieron, 84.3 por ciento tuvo como síntomas tos y fiebre; 74.1 por ciento, náuseas; 56.5 por ciento, ataque al estado general, y 50.9 por ciento, expectoración.

El 37 por ciento de los fallecidos tenían problemas metabólicos, como obesidad y diabetes mellitus; 18.5 por ciento, enfermedades cardiovasculares; 13 por ciento, tabaquismo; 8.3 por ciento, problemas respiratorios, y el resto, enfermedades infecciosas, autoinmunes y neo-plásicas. Las 32 entidades federativas registraron casos

confirmados; la mayor parte se concentra en el Distrito

Federal, seguido de Veracruz, San Luis Potosí, Jalisco,

Estado de México y Zacatecas.

PANDEMIA MUNDIAL

En particular, el virus AH1N1 y sus variantes han mostra-do que su poder de propagación es enorme; por eso, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estableció el 29 de abril la fase 5 de alerta epidemiológica, ya que se habían confirmado casos en más de dos continentes, y se reportaron casos en Canadá, España, Reino Unido, Israel y Nueva Zelanda. Para el 11 de junio se había decretado el nivel 6 (máximo) de alerta epidemiológica en el mundo, declarando oficialmente la existencia de una pandemia mundial. El número de casos confirmados se había incre-mentado a 30 mil en un total de 74 países.

Durante la semana del 17 al 24 de junio de 2009, el número de casos en el mundo creció un 37 por ciento, y pasó de 43 mil 312 en 88 países, con 171 muertes, a 59 mil 674 casos confirmados, en 107 países, con 245 muertes. Esto se debe a que, además de la alta contagio-sidad del virus, una persona infectada puede infectar a otras antes de que aparezca el primer síntoma. Afortuna-

damente, la capacidad letal promedio del virus AH1N1

es, hasta ahora, de sólo 0.4 por ciento, bastante menor a

la de otras enfermedades emergentes similares.

Por ejemplo, el brote epidémico de SARS empezó el 21 de febrero de 2003, y para el 17 de mayo del mismo año ya se habían registrado siete mil 761 casos, 623 de los cuales habían fallecido; es decir, su mortalidad fue del ocho por ciento; a su vez, el virus de la influenza aviar H5N1 causa una mortalidad en humanos de 63 por ciento, en prome-dio. No se descarta, sin embargo, como ha sucedido en

otras ocasiones, que si se llegan a presentar rebrotes de la misma enfermedad, éstos puedan ser más virulentos y causar mayor mortalidad de la que hasta ahora se ha presentado, como ya sucedió en el caso de la influenza española de 1918, la cual se estima ahora que pudo haber matado por lo menos a 60 millones de personas en el mundo entero en dos años, y que, ahora sabemos, fue causada por un virus tipo H1N1 de influenza humana que infectó a cerdos y después infectó de nuevo a los humanos.

VIRUS CONTAGIOSO

En este caso, por ejemplo, la primera semana de septiembre de 1918 murieron 68 personas, mientras que en la última semana de enero de 1919 murieron más de 125 mil. Tenemos un nuevo virus en el mundo que parece ser muy contagioso entre la gente y posiblemente entre cerdos y humanos. Afortunadamente es tra-table con drogas antivirales, como Tamiflu y Relenza (oseltamivir y zanamivir), pero es resistente a otras drogas antigripales, como son las amantadinas.

También se está trabajando en diferentes países, incluido el nuestro, en

la elaboración de vacunas; aunque, de cualquier forma, debemos prepararnos

para un posible rebrote, particularmente para el próximo invierno, ya que este tipo de virus son muy sensibles a los cambios de temperatura que se presentan en los cambios estacionales.

Existen actualmente en el mundo otros dos virus de influenza: uno es un virus AH1N1 proveniente de un rearreglo entre virus humano y porcino, que es resistente a Tamiflu y que comenzó a circular en 2008. Esta cepa de influenza es tratable solamente con Relenza. El otro es un virus más viejo, del tipo H5N1 pandémico en aves y que, hasta ahora, sólo ocasionalmente infecta a humanos; en Egipto, este virus ha infectado a 68 personas, y causado la muerte de 23.

Por lo anterior, en el mes de abril de este año, el gobierno de ese país ordenó

eliminar 300 mil cerdos, según ellos causantes del brote de influenza hu-

mana.

Las granjas de los cerdos y de las aves, tal como funcionan actualmente, en condiciones de hacinamiento y en contacto permanente con personas, facilitan la transmisión de los virus de influenza de manera bidireccional, humano-ani-mal o animal-animal, y generan nuevos virus, a través de los re-arreglos virales que ocurren cuando la misma célula es infectada simultáneamente por dos virus diferentes. Así, tales granjas parecen ser los laboratorios ideales para generar

nuevos virus de influenza ave-mamífero, capaces de causar nuevas enferme-

dades y de infectar nuevos hospederos, aumentando su potencial pandémico

y alta peligrosidad. Debemos hacer algo más inteligente en la crianza de cerdos y pollos en el mundo, para evitar lo que está sucediendo actualmente.

La forma en la que se está propagando por el planeta el virus de influenza AH1N1 nos dice que es importante reflexionar sobre los riesgos a los que podría enfrentarse la comunidad internacional en materia de enfermedades y epidemias en el futuro. Debemos prepararnos aún más, para enfrentar una pandemia de influenza severa, causada por un virus completamente nuevo; y para tener éxito, debemos explorar y entender con mayor profundidad los determinantes y la dinámica de la era pandémica en que vivimos.

“Huanglongbing” de los cítricos (HLB)

Nueva amenaza potencial para la citricultura de México

Doctor Hazael Gutiérrez Mauleón

Coordinador del Cuerpo Académico

de Protección Vegetal.

Facultad de Agronomía / UANL g_hazael@hotmail.

com

El cultivo de los cítricos es uno de los más importantes en México, y el Estado de Nuevo León ocupa el cuar-to lugar nacional, con una superficie de 32 mil hec-

táreas.Parte de la problemática de este cultivo lo constituyen

las enfermedades, las cuales causan un gran impacto en la producción. Un problema que se cierne sobre la ci-

tricultura en México es la enfermedad conocida como

“greening” o enverdecimiento y recientemente más co-

nocida como “Huanglongbing” (HLB) de los cítricos. Ésta ha sido la responsable de la pérdida de aproximadamente diez millones de árboles en todo el mundo. Es causada por la bacteria limitada al floema del género Candidatus Libe-ribacter spp., la cual es transmitida por el psílido asiático de los cítricos, Diaphorina citri.

Hazael Gutiérrez Mauleón

Árbol de naranjo, con síntomas de HLB. Defoliación y muerte descendente.

74y23.indd 1 18/08/2009 04:34:47 p.m.


El virus de la influenza humana, erigido en emergencia sanitaria durante los pasados meses de abril y mayo en nuestro país, evidenció -en la agenda de la infor-

mación pública-, la urgencia de consolidar la vinculación entre los sectores gubernamentales, la comunidad cientí-fica nacional, los medios de información y la población.

Durante este período, este virus dejó patente, ante

los ojos de la sociedad mexicana, otro mal que aqueja

a nuestro sistema informativo nacional: la carencia de

buenos comunicadores en el ámbito de la ciencia.

Instrumentar todo el protocolo sanitario que la influen-za dejó, reclama elaborar y difundir mensajes claros e inequívocos, enfocados a poblaciones-objetivo, bajo un es-quema de escaso tiempo y reducidos espacios.

Mientras la población en general se preguntaba si la carne de cerdo era el origen o no de este mal, y cuál era la sintomatología básica a través de la cual se podría detectar la presencia del virus de la influenza humana, la gran mayoría de los investigadores de las diversas áreas se ubicaron al margen de las labores informativas-forma-tivas para hacer frente a esta emergencia.

RECONOCIMIENTO AL SECTOR SALUD

Es cierto que el sector salud nacional tuvo una actuación reconocida mundialmente, por el manejo sanitario dado al problema del virus de la influenza humana entre abril y mayo; notable es también que el secretario de Salud, José Ángel Córdova Villalobos, estuvo por semanas al frente de agotadoras giras de trabajo y conferencias de prensa so-bre la situación en torno a la evolución del virus A H1N1.

Empero, una gran cantidad de científicos del ramo,

pertenecientes a centros de investigación y universi-

La gran lección de la emergencia sanitaria

Deja patente la influenza la falta

de buenos comunicadores científicos

Doctora Patricia Liliana Cerda

PerezCoordinadora del

Centro de Investigaciones

FCC / UANLcerda35@hotmail.

com

dades, poco o nada pudieron hacer para informar a un

núcleo poblacional ávido de información veraz.

Hoy, esta alerta sanitaria se encuentra en grado 6; es decir, existe una pandemia, debido a la extensión geográ-fica del virus. Al parecer, la epidemia está controlada.

Adicionalmente, hay que decir que esta enfermedad no es mortal, pues existen antivirales para curarla y se está desarrollando una vacuna, lo cual es un gran avance para la ciencia y medicina

LA GRAN LECCIÓN

Sin embargo, la gran lección de estos días, particularmente difíciles para la nación, es que dejó expuesta la urgencia de crear verdaderas redes de información e intercomuni-cación para una sociedad en la cual se pretende que el conocimiento sea la base de su existencia y desarrollo.

Así, por lo menos, se evidenció durante el pasado Foro Consultivo Científico y Tecnológico del Conacyt, el pasado 22 de mayo, en Acapulco, Guerrero, en donde miembros del Sistema Nacional de Investigadores del Conacyt, con-juntamente con la Sociedad de Divulgadores Para la Cien-cia y la Tecnología (SOMEDICYT), convocaron a un semi-nario para periodistas y comunicadores.

Hablarle al ciudadano común sobre los avances que

los especialistas construyen y desarrollan en un período

de emergencia sanitaria implica tener buenos comunica-

dores de la ciencia, para dar al ciudadano la base infor-

mativa mejor cimentada de cara a la toma de decisiones

fundamentales en su calidad de vida, tales como las dietas a seguir en su alimentación; la seguridad personal y de su casa y la protección del medio ambiente, entre otros.

Patricia Liliana Cerda Perez

Foto: Eneas.

la Norma 031, debe ir seguida de la eliminación de las mis-mas, ha habido algunos casos (344 de 4,468, al mes de junio del 2006) (SAGARPA, 2006), en que la eliminación de las plantas no se ha llevado a cabo, mayormente por la renuencia de algunos citricultores a permitir la elimi-nación de sus árboles de sus plantaciones.

SUSPENSIÓN DE LA CAMPAÑA DEL CTV

A partir del año 2007, el Gobierno federal tomó la decisión de suspender por tiempo indefinido la asignación de re-cursos económicos a los Estados para la operatividad de la Campaña del CTV. Los argumentos expresados por técni-cos de la misma DGSV, se han basado principalmente en la ausencia de síntomas en las plantas infectadas, lo que inter-pretan como ausencia de aislamientos severos en el campo. Lo anterior, no obstante los reportes documentados de la existencia de aislamientos severos en Nuevo León, Vera-cruz, Puebla y Tamaulipas (Silva-Vara et al., 2001; Loeza-Kuk et al., 2005; Mendoza et al., 2005; Almeyda-León et al., 2007). La ausencia de brotes por el CTV hasta ahora, aun en las regiones citrícolas con presencia de T. citricida, se puede interpretar como un resultado positivo de la operación de la Campaña del CTV. Sin embargo, es difícil asegurar que

esta situación de aparente manejo eficiente del virus se

haya superado en forma definitiva con lo realizado hasta

2006, a través de la Campaña del CTV. La posibilidad de ocurrencia de epifitias futuras por el CTV en México, va a seguir latente, mientras no se continúe con las actividades de detección y remoción de árboles infectados, particular-mente en los lugares donde está establecido T. citricida.

La afirmación anterior, se basa en la innegable existencia de plantas infectadas dentro del territorio nacional, princi-palmente en las diversas áreas citrícolas del país que no han sido sujetas de muestreo. El muestreo hasta 2006 cubrió 59 mil 135 hectáreas, con un total de cuatro mil 468 plantas infectadas (SAGARPA, 2006), por lo que no es aventurado anticipar la existencia de por lo menos 30 mil plantas in-fectadas en las 450 mil hectáreas restantes no incluidas en el muestreo, que concluyó en el año 2006.

Todas las plantas infectadas en el campo son fuente

potencial de inóculo para la diseminación del virus por

áfidos, mayormente por T. citricida, seguido en eficiencia

por A. gossypii (Rocha-Peña et al., 1995). Las consecuencias de suspender las actividades de detección y eliminación de árboles infectados, son difíciles de predecir en un corto o mediano plazo. Sin embargo, la ocurrencia de epifitias por el CTV en el futuro no debe ser descartada. El tiempo dará la respuesta.

REFERENCIASAlmeyda-León, I.H., Rocha-Peña, M.A., Iracheta-Cárdenas M.M., Orona-Castro, F. y Loredo-Salazar, R.X. 2007. Técnicas moleculares para detectar enfermedades vasculares en cítricos. Primera Semana Internacional de la Citricultura. INIFAP, Campo Experimental Ixtacuaco. Martínez de la Torre, Veracruz, México.Bar-Joseph, M. and Lee, R.F. 1989. Citrus tristeza virus. Description of Plant Viruses No. 353 (No. 33 revised). Commonwealth Mycological Institute/Association of Applied Biologists. Kew Surrey, England. 7 p.Batista, L., Peña, I., López, D., Casín, J.C., Veláquez, K., Torres, M.C., and León, Y. 2005. Management program for citrus tristeza in Cuba. 404--406. In: Hilf, M.E., Durán-Vila, N., Rocha-Peña, M.A. (ed.). Proc. 16th Conference Intern. Organ. Citrus Virol. Riverside, California.Góngora-Canul, C., Mora-Aguilera, G., Ruíz-García, N., Rivera-Valencia, P., Loeza-Kuk, E., Ochoa-Martínez, D.L., and Alvarez-Ramos, R. 2005. Epidemiology of Citrus tristeza virus in Mexico: Spatial patterns, and sampling. pp. 495. In: Hilf, M.E., Durán-Vila, N., Rocha-Peña, M.A. (ed.). Proc. 16th Conference Intern. Organ. Citrus Virol. Riverside, California.González-Garza, R. 1983. Identificación y control de la virosis de los cítricos en los estados de Nuevo León y Tamaulipas. Informe de labores. CEAGET/INIA/SARH. Convenio Cooperativo de Investigación en Virología Vegetal INIFAP-UANL. Monterrey, N.L. México.Karasev, A.V., Boyko, V.P., Gowda, S., Nikolaeva, O.V., Hilf, M.E., Koonin, E.V., Niblett, C.L., Cline, K., Gumpf, D.J., Lee, R.F., Garnsey, S.M., Lewandowski, D.J. and Dawson, W. O. 1995. Complete sequence of the citrus tristeza virus RNA genome. Virology 208: 511-520.Loeza-Kuk, E., Palacios-Torres, E.C., Ochoa-Martínez, D.L., Mora-Aguilera, G., Gutiérrez-E., M.A., Febres, V.J., Moore, G.A., and Alvarez-Ramos, R. 2005. Molecular characterization of Citrus tristeza virus isolates from Veracruz and Tamaulipas states, Mexico. In: N. Durán-Vila, M.E. Hilf, M.A. Rocha-Peña (ed). Proc 16th Conf Intern Organ Citrus Virol. Riverside, California. pp: 407-411.Moreno, P., Ambrós, S., Albiach-Martí, M.R., Guerri, J., and Peña, L. 2008. Citrus tristeza virus: a pathogen that changed the course of the citrus industry. Molecular Plant Pathology 9:251–268Mendoza, A., Salazar, C., Alvarado, O., Cruz, M.A., Rodríguez, M.A., and Barrera-Saldaña, H.A. 2005. Molecular differentiation of mild and severe Citrus tristeza virus isolates in Mexico. pp. 61-67. In: Hilf, M.E., Durán-Vila, N., Rocha-Peña, M.A. (ed.). Proc. 16th Conference Intern. Organ. Citrus Virol. Riverside, California.Ochoa, F., Rocha-Peña, M.A., y Lee, R.F. 1994. Impacto del virus de la tristeza en la citricultura Venezolana: Cronología de eventos. Rev. Mex. Fitopatol. 12:97-105.Orozco-Santos, M. 1994. Principales especies de áfidos (Homoptera: Aphididae) en las áreas citrícolas de México. Memorias, XXI Congreso Nacional de la Sociedad Mexicana de Fitopatología. Cuernavaca, Morelos. México.Rocha-Peña, M.A., y Lee, R.F. 2000. El virus de la tristeza y otras virosis de los cítricos: diferentes escenarios de ocurrencia de virus e insectos vectores en el Continente Americano. Horticultura Mexicana 8:4-18.Rocha-Peña M.A., Lee, R.F., Lastra, R., Niblett, C.L., Ochoa-Corona, F.M., Garnsey, S.M., and Yokomi, R.K. 1995. Citrus tristeza virus and its aphid vector Toxoptera citricida: Threats to citrus production in the Caribbean and Central and North America. Plant Disease 79:437-445.Rocha-Peña, M.A., y López-Arroyo, J.I. 2003. Situación actual del virus de la tristeza y del pulgón café de los cítricos en México. pp. 1-11. In: Memorias Simposio Internacional de Limas Acidas. Rocha-Peña, M.A. y Medina-Urrutia, V.M. (ed.). Colima, Colima. México.Rocha-Peña, M.A., López Arroyo, J.I., Peña del Río, M.A., and Almeyda-León, l.H. 2005. Current situation on citrus virus and virus-like diseases and their vectors in Mexico. pp. 381-385. In: Hilf, M.E., Durán-Vila, N., Rocha-Peña, M.A. (ed.). Proc. 16th Conference Intern. Organ. Citrus Virol. Riverside, California.Rocha-Peña, M.A., Ochoa-Corona, F.M., Martínez-Soriano, J.P., Roistacher, C.N., and Lee, R.F. 1998. Citrus tristeza virus: Events that occur before, during and after the disease epidemics. Subtropical Plant Science 50:26-36.Rocha-Peña M.A. y Silva-Vara S. 1994. Detección del virus de la tristeza de los cítricos en viveros del estado de Veracruz/1992-1993. Informe de labores. INIFAP/SAGAR. Campo Experimental General Terán. General Terán, N.L. México.SAGARPA. 2001a. Memorias, Reunión Nacional Campaña Contra el Virus de la Tristeza de los Cítricos. Sistema Nacional de Inspección e Inocuidad Alimentaria. Secretaría de Agricultura, Ganadería, Pesca y Alimentación. México. Campeche, Campeche. Octubre 17-19, 2001 (mimeo).SAGARPA. 2001b. Norma Oficial Mexicana NOM-031-FITO-2000, por la que se establece la campaña contra el virus tristeza de los cítricos. Secretaría de Agricultura, Ganadería, Desarrollo Rural, Pesca y Alimentación. México. 15p.SAGARPA. 2007. Avances del Programa Nacional de Reconversión Productiva de la Cadena Citrícola. Secretaría de Agricultura, Ganadería, Desarrollo Rural, Pesca y Alimentación. México. 24 p.SARH. 1994. Combate contra la tristeza de los Cítricos. Dirección General de Sanidad Vegetal. Secretaría de Agricultura y Recursos Hidráulicos. Hoja desplegable. México, D.F.Silva-Vara, S., Peña del Río, M.A., Peña-Martínez, R., Villegas-Jiménez, N., Byerly-Murphy, K.F., y Rocha-Peña, M.A. 2001. Distribución del virus de la tristeza en tres plantaciones comerciales de cítricos del estado de Nuevo León, México. Agrociencia 35:441-450Yokomi, R.K., Lastra, R., Stoetzel, M.B., Damsteet, V.D., Lee, R.F., Garnsey, S.M., Gottwald, T.R., Rocha-Peña, M.A., and Niblett, C.L. 1994. Establishment of the brown citrus aphid (Homoptera:Aphididae) in Central America and the Carribean Basin and transmission of citrus tristeza virus. Journal Economic Entomology 87:1078-1085.

24y73.indd 1 18/08/2009 04:35:02 p.m.


RESUMEN

Los virus son la segunda causa más importante de cáncer en humanos, y son responsables de alrededor de 15 a 20 por ciento de todos los casos de cáncer

en el mundo. Los virus asociados a cáncer, también de-nominados “oncogénicos”, realizan algunas funciones moleculares necesarias para su supervivencia, que afectan de manera adversa algunas rutas importantes de la ho-meostasis celular y causan transformación en el huésped. La causa de algunas neoplasias comunes, como el cáncer cérvico-uterino, el carcinoma hepatocelular, o algunos ti-pos de linfomas se asocian con infecciones crónicas por virus DNA, como los papilomavirus, los virus de hepatitis B y C y los virus Epstein Bar y HTLV, respectivamente.

VIRUS Y CÁNCERCorrespondencia a: Doctor Augusto Rojas-Martínez Profesor Investigador Facultad de Medicina, UANL. Av. Madero y Dr. Aguirre Pequeño Col. Mitras CentroC. P. 64460 Monterrey, N. L. Mé[email protected]

Doctor Augusto Rojas Martínez Profesor Investigador Departamento de BioquímicaFacultad de Medicina / UANL

Doctora Rocío Ortiz LópezDepartamento de BioquímicaFacultad de Medicina / UANL

Los conocimientos generados sobre la implicación de vi-rus en las neoplasias humanas nos brindan una oportuni-dad excepcional para definir factores de riesgo, mejorar instrumentos y métodos de diagnóstico y nuevas herra-mientas terapéuticas antitumorales.

INTRODUCCIÓN

Hace exactamente un siglo, antes que se definiera la natu-raleza de los virus, estos agentes infecciosos ya habían sido identificados como factores causantes de cáncer por investigadores muy brillantes. Por ejemplo, en 1907 Giuseppe Ciuffo describió la transmisión de las verrugas;1 en 1908, Vilhelm Ellermann y Olaf Bang describieron la trasmisión infecciosa de la leucemia en pollos.2 El acierto

Augusto Rojas Martínez Rocío Ortiz-López

forma simultánea en la parte noreste y noroeste de los estados de Yucatán y Quintana Roo, respectivamente, y en el sur de Quintana Roo próximo a la frontera con Belice en febrero de 2000 (SAGARPA 2001a). A partir de entonces, el

pulgón café se ha ido desplazando hacia otras regiones

citrícolas y actualmente su presencia está reportada en

los estados de Campeche (SAGARPA, 2001b), Tabasco,

sur y centro de Veracruz y noreste del estado de Oaxaca

y Chiapas (SAGARPA, 2006).

CAMPAÑA DEL CTV

La Campaña Nacional de Detección del CTV se estableció el año 1993, con el objetivo de detectar plantas infectadas por el virus y su eliminación de las plantaciones (SARH, 1994). La conducción de la Campaña del CTV se rige bajo la Norma Oficial Mexicana No. 031 (SAGARPA, 2001b) y es llevada a cabo por la DGSV, en coordinación con los gobiernos de los estados, a través de los comités estatales de Sanidad Vegetal. Los gobiernos de los estados aportan el 40 por ciento de los recursos y el Gobierno federal el 60 por ciento restante, lo cual proviene de los impuestos que la Federación recauda de los estados.

La parte operativa del análisis de muestras de cítri-cos es llevada a cabo a través de una red de laboratorios acreditados de diagnóstico fitosanitario, presentes en diferentes partes del país. La detección del virus se realiza mediante la técnica ELISA, para lo cual se emplean rutinaria-mente anticuerpos específicos para el CTV, disponibles a través de varias compañías comerciales del extranjero,

principalmente de Estados Unidos y España. Por esta razón, anualmente se requiere la importación de diversas canti-

dades de anticuerpos anti-CTV, lo cual incrementa con-

secuentemente el costo mismo de la Campaña del CTV.

PERSPECTIVAS: OCURRENCIA

POTENCIAL DE EPIFITIAS

En México se tienen más de 500 mil hectáreas plantadas con cítricos, las cuales se consideran vulnerables al CTV. La razón de lo anterior se basa en: 1).- Presencia docu-mentada de infecciones del virus en forma latente en las plantaciones; 2.- Presencia del insecto vector más eficiente Toxoptera citricida, dentro del territorio nacional; 3).- Pre-dominio de patrón de naranjo agrio en más del 90 por ciento de las plantaciones con cítricos dulces; 4).- Las 90 mil hectáreas de limón mexicano plantadas en la Costa del Pacífico, que son susceptibles al CTV por sí mismas, inde-pendientemente del portainjerto utilizado (Rocha-Peña y López-Arroyo, 2003; Rocha-Peña et al., 2005).

PAÍSES DEL CARIBE

Existen una serie de países del Continente Americano y de las Islas del Caribe que han experimentado la ocurren-cia de brotes por el CTV en el transcurso de un tiempo después del establecimiento del vector más eficiente del CTV, Toxoptera citricida.

En Venezuela, la ocurrencia de brotes del CTV dio ini-cio cinco años después de la aparición y establecimiento de T. citricida en la citricultura de ese país. En los siguientes diez años, la citricultura de alrededor de 30 mil hectáreas fue devastada por el virus y se tuvo que re-establecer con portainjertos tolerantes al CTV (Ochoa et al., 1994).

En Haití, República Dominicana y Panamá, en el año 1998, la ocurrencia de brotes por el CTV dio inicio entre cinco y ocho años después del establecimiento de T. citri-cida. En Puerto Rico la ocurrencia de brotes del CTV dio inicio tres años después del estable-cimiento de T. citri-cida (Rocha-Peña y Lee, 2000).

Existen paises como Cuba y Costa Rica, que no han

experimentado brotes por el CTV aun después de más

de diez años del establecimiento de T. citricida; sin em-

bargo, en Cuba ello se ha logrado mediante un programa

permanente de detección y eliminación de árboles in-

fectados (Batista et al., 2005), mientras que en Costa Rica, gran parte de su citricultura se encuentra plantada desde un inicio sobre portainjertos tolerantes al CTV (Rocha-Peña y Lee, 2000).

CASO MÉXICO

En México, a 15 años de la implementación de la Campaña Nacional de Detección del CTV y más de nueve años del establecimiento de T. citricida dentro del territorio nacio-nal, todavía no hay registros de la ocurrencia de síntomas ocasionados por el CTV. Hasta el año de 2006, el muestreo incluyó 59 mil 135 hectáreas de cítricos, en las cuales se detectaron cuatro mil 468 árboles positivos para el CTV, de un total de casi un millón 500 mil muestras analizadas en 23 estados citrícolas del país (SAGARPA, 2006). Aunque la detección de plantas infectadas, según la aplicación de

72y25.indd 1 18/08/2009 04:35:26 p.m.


más elegantemente descrito fue realizado en 1910 por

Francis Peyton Rous, quien demostró la transmisión in-

fecciosa de un sarcoma también entre pollos, hallazgo

reconocido con el Premio Nobel.3

A pesar de la contundencia de estas observaciones, la comunidad científica tuvo que esperar entre 40 y 50 años para aceptar el papel de estos agentes en la transformación maligna, gracias a la observación de los virus al microsco-pio electrónico, y de algunas demostraciones de biología molecular.4 En esos años, los virus se utilizaron como una herramienta central para definir muchos mecanismos pi-lares de la biología molecular, como la replicación semi-conservativa del DNA, la remoción de intrones y algunos mecanismos básicos del control transcripcional.

Por lo tanto, no es sorprendente que se descubrieran los mecanismos genéticos que convierten a un virus en un agente oncogénico (generador de tumores) y se iniciara una intensa búsqueda de virus asociados a cáncer. Algu-nos autores consideran que la mayoría de los tumores y leucemias en animales son transmitidos por virus, y que los seres humanos no somos diferentes en este aspecto del resto de las especies vivientes.

VIRUS ONCOGÉNICOS

En modelos experimentales es cada vez más claro que los virus oncogénicos ocasionan infecciones crónicas latentes y que pueden transmitirse de una generación a otra. En la mayoría de los casos, estos virus pueden mantenerse como agentes sumergidos, invisibles e irreconocibles, ex-cepto por el desarrollo ocasional de cáncer o leucemias en algunos de sus portadores.5

Francis Peyton Rous

(Baltimore, 1879 - Nueva York, 1970) Médico norteamericano. Fue profesor en el Hospital Johns Hopkins y posteriormente desarrolló su carrera profesional en el centro de patología médica de la fundación Rockefeller de Nueva York, donde realizó estudios sobre los virus productores de tumores cancerígenos. Rous desarrolló métodos para el cultivo de virus y células que le llevaron a plantear la existencia de dos pasos en

la formación del cáncer: iniciación y manifestación, y mostró que ambos pueden ser provocados por distintos agentes de distinta naturaleza, es decir, química, viral, radiológica o mecánica. Descubrió el virus que lleva su nombre, capaz de producir un tipo de sarcoma. Por sus descubrimientos sobre el tratamiento del cáncer de próstata con hormonas recibió el premio Nobel de Fisiología y Medicina de 1966, que compartió con Charles Huggins.

El cáncer es el resultado de la acumulación progresi-

va de mutaciones en genes reguladores de la homeosta-

sis celular. Hanahan y Weinberg describieron a principios de este siglo los siguientes eventos moleculares claves que inducen y permiten la progresión de la transfor-mación maligna de una célula: autosuficiencia en señales de crecimiento (estimulación autócrina), insensibilidad a señales inhibitorias del crecimiento celular, inhibición de la muerte celular programada (apoptosis), potencial de re-plicación ilimitada (“inmortalidad”), angiogénesis sosteni-da (capacidad de generar vasos sanguíneos), e invasión tisular y metástasis.6

Los virus oncogénicos pueden ocasionar algunos de estos eventos, después de establecer infecciones cróni-cas de larga duración que no son controladas por nues-tro sistema de defensa (o sistema inmune), con el objeto inicial de promover su replicación y su persistencia en una célula huésped. Por ejemplo, pueden inducir insensi-bilidad a señales inhibitorias del crecimiento celular, inhi-bición de la apoptosis o alterar el potencial de replicación ilimitada, desencadenando una transformación maligna que en la mayoría de los casos no es ventajosa ni para el mismo virus.

VIRUS, SEGUNDA CAUSA DE CÁNCER

Actualmente se ha demostrado que los virus son la se-

gunda causa más importante de cáncer en humanos, sólo

superados por el tabaquismo.7,8 Éstos pueden contribuir al desarrollo de un 10 a 20 por ciento de todos los casos de cáncer en el mundo9, algunos de los cuales son muy comunes, como el cáncer cérvico-uterino (CaCU), el carci-noma hepatocelular (CHC) o los linfomas.10 Dos hechos han convencido al mundo médico de la implicación de los Virus oncogénicos.

La diseminación posterior ocurre por medio de insectos vectores, particularmente áfidos, entre los cuales sobresa-len por su eficiencia Toxoptera citricida (Kirkaldy) y Aphis gossypii Glover (Yokomi et al., 1994).

El efecto del CTV es más acentuado en plantas de

naranja, mandarina y toronja, injertadas sobre patrón

de naranjo agrio (Citrus aurantium L.), así como en li-

món mexicano {Citrus aurantifolia (Christm.) Swingle}

independientemente del portainjerto utilizado o que sea

propagado de semilla. En plantas injertadas en patrón de naranjo agrio, el CTV puede ocasionar inicialmente sínto-mas de falta de agua en las hojas, que posteriormente se agudizan en un deterioro progresivo del árbol hasta su muerte. En plantas de limón mexicano puede ocasionar una reducción acentuada en el crecimiento de la planta, con un deterioro gradual en la productividad de las plan-taciones (Rocha-Peña et al., 1995, 1998).

SITUACIÓN ENGAÑOSA

Es importante señalar que el CTV ocurre en la naturaleza en forma de mezclas de razas o aislamientos de virus con diferentes grados de patogenicidad en diferentes hospe-dantes cítricos, lo que ocasiona situaciones en que una planta pueda estar infectada por el virus durante varios años e incluso décadas, sin que se presenten los sínto-mas de la enfermedad, aun en plantas injertadas en pa-trón de naranjo agrio. Lo anterior propicia una situación fitosanitaria irreal en las plantaciones. No obstante que se puede tener conocimiento de la presencia del virus en las huertas, es frecuente que ello se subestime y se retrase la aplicación de medidas de prevención contra el patógeno (Rocha-Peña et al., 1998).

El CTV es de amplia distribución mundial, y ha sido la

causa de cambios radicales en la citricultura de diversos

países en los cinco continentes {África del Sur, Argenti-

na, Australia, Brasil, España, Estados Unidos (California y

Florida), Israel, Italia, Perú, República Dominicana y Vene-

zuela, entre otros} (Rocha-Peña et al., 1995; Moreno et al., 2008), en donde se estima ha ocasionado la muerte de casi cien millones de árboles propagados sobre patrón de naran-jo agrio y obligado a reestablecer las plantaciones mediante el empleo de portainjertos tolerantes al virus (Moreno et al., 2008).

SITUACIÓN DEL CTV EN MÉXICO

En nuestro país, el CTV se reportó por primera vez en un lote de variedades en Tamaulipas, a principios de la década de 1980 (González Garza, 1983). Sin embargo, no fue moti-vo de atención sino a partir de 1992, en que se detectaron plantas infectadas en viveros comerciales en el Estado de Veracruz (Rocha-Peña y Silva Vara, 1994). Lo anterior con-dujo al Gobierno federal, a través de la Dirección General de Sanidad Vegetal (DGSV), a establecer una campaña nacio-nal de detección del CTV, tanto en huertas adultas como en viveros comerciales de cítricos (SARH, 1994). Hasta el año 2006 se han encontrado un total de cuatro mil 468 plantas con infección positiva al CTV en 20 de los estados citrícolas del país, con excepción de Querétaro, Sinaloa y Chiapas (SA-GARPA, 2006). Es importante enfatizar que las deteccio-

nes se han efectuado mediante pruebas de laboratorio con anticuerpos específicos para el CTV; sin embargo, aparen-temente ninguna de las plantas infectadas mostraban los síntomas de marchitez y muerte de árboles ocasionados por el virus (SAGARPA, 2006).

En estudios efectuados en plantaciones comerciales

del Estado de Nuevo León, durante 1996-1999, en un

total de 377 huertas analizadas, se encontró una ocu-

rrencia considerablemente baja de un 0.24 por ciento

(47 árboles infectados con CTV de 18 mil 950 árboles

analizados) y una diseminación de 0.17 por ciento (Sil-va-Vara et al., 2001). Estudios similares de ocurrencia y distribución del CTV en plantaciones comerciales se han efectuado en el Estado de Tamaulipas (Góngora-Canul et al., 2005).

Con relación a la presencia de áfidos vectores del CTV, existen reportes de la prevalencia de las especies Toxoptera aurantii Boyer de Fonscolombe, Aphis gossypii Glover y A. spireacola Patch en la mayoría de las regiones citrícolas del país (Orozco-Santos, 1994; SAGARPA, 2001b); asimismo, existen otras especies adicionales de áfidos (Silva–Vara et al., 2001), las cuales no son señaladas con capacidad para transmitir el CTV.

PULGÓN CAFÉ DE LOS CÍTRICOS

La presencia dentro del territorio nacional del pulgón café de los cítricos, Toxoptera citricida, el cual es el insecto vector más eficiente del CTV, se registró originalmente en

Figura 1. Síntomas asociados a diversos aislamientos del virus tristeza de los cítricos. A. Árbol de naranjo dulce sobre naranjo agrio con ausencia de síntomas. Las infecciones latentes en forma asintomática son frecuentes durante períodos de varios años aún en plantas injertadas en patrón de naranjo agrio. Esta es la forma en que se ha encontrado al CTV en México. B. Síntomas de declinamiento gradual y deterioro en plantas injertadas en patrón de naranjo agrio a la izquierda, en contraste con árboles asintomáticos de naranjo dulce sobre portainjerto Mandarina Cleopatra. C. Plantas de limón Mexicano mostrando una reducción acentuada en el crecimiento. D. Síntomas de aclaramiento de nervaduras en las hojas de limón Mexicano o limón Persa. Los síntomas ilustrados en B, C y D, son los que comúnmente se encuentran presentes en lugares donde el pulgón café de los cítricos, Toxoptera citricida está establecido en forma endémica. E. Brote colonizado por T. citricida. (Fotos: A. Península de Yucatán; B. y C. D. y E. Montalban, Venezuela. Foto B. Cortesía Dr. Francisco M. Ochoa-Corona).

26y71.indd 1 18/08/2009 04:35:42 p.m.


virus con los cánceres humanos: Las incontrovertibles asociaciones epidemio-lógicas entre infecciones virales y cáncer y la demostración de los mecanismos moleculares por los cuales los agentes virales pueden causar la transformación maligna.

Virus(genoma)

Cáncer Distribución (prevalencia)

Vía de transmisión

Tabla 1. Virus oncogénicos humanos.

VEB (DNA) Linfoma de BurkittCarcinoma nasofaríngeoEnfermedad de Hodgkin

Global (80 – 100 %) Secreciones salivalesPostrasplante

VHB (DNA) Carcinoma hepatocelular

África, Asia y oeste del Pacífico(>8%) Sur y este de Europa (2-7%); este de Europa, Norteamérica y Australia (<2%), México (0.3-1.4%)

Sexual

VHC (RNA) Carcinoma hepatocelular

Global (3%); México (0.4-0.8%)

ParentalVertical

VPH (DNA) Cáncer cervical, de vulva, pene, recto, cabeza y cuello

Global (20-30%) SexualRara vez vertical

VLTH-1 (RNA) Leucemia / linfoma de células T del adulto

Japón, Melanesia, el Caribe, África Central, zonas de Centro y Sudamérica (0.5 a 50%). EUA (0.02%). México: Sin estudios concluyentes.

SexualParenteralVertical, amamantamiento

HVH-8 (DNA) Sarcoma de Kaposi, linfoma de cavidades corporales, enfermedad difusa de Castleman

África (40%); Mediterráneo (10%); norte de Europa, sureste de Asia y el Caribe (2-4%), EUA (5-20%)

Sexual en HIV positivos Controversial en HIV negativos (saliva, secreción nasal, parenteral, vertical)

Secreciones nasales y salivales

PVCM Carcinoma de célula de Merkel

Tumor de la piel raro, la prevalencia principal se observa en la región tropical del planeta. Frecuente en personas inmunosuprimidas

Abreviaciones: VEB: virus Epstein-Barr, VHB: virus de la hepatitis B, VHC: virus de la hepatitis C, VPH: virus del papiloma humano, VHTL: virus linfotrópico T humano, HVH-8: herpesvirus humano tipo 8, PVCM: poliomavirus de célula de Merkel.

La Tabla 1 ilustra varios tipos de virus oncogénicos humanos, algunos con genomas de DNA (VPH, VHB, EBV y VHH-8) y otros con genomas de RNA (HTLV-1 y VHC). Esta tabla es incompleta, pues investigaciones actuales descubren

nuevos virus oncogénicos y también reevalúan el po-

tencial cancerígeno de virus previamente asociados a

neoplasias.

Debido a limitaciones en la extensión del presente artículo, sólo nos referiremos a la familia de los papilo-mavirus humanos (VPHs), ya que éstos ilustran los meca-nismos moleculares oncogénicos de virus humanos mejor conocidos a la fecha, y tal vez tengan el principal impacto en la incidencia de tumores humanos, e inclusive sean los responsables de la primera causa de muerte por cáncer en la mujer mexicana.11

MÁS DE CIEN TIPOS

DE PAPILOMAVIRUS HUMANOS

La asociación entre VPHs y cáncer cervical fue sugerida por Harald zur Hausen12 y posteriormente demostrada de manera absoluta en estudios epidemiológicos y molecu-lares, razón por la cual este investigador fue galardonado con el Premio Nobel el año pasado. Existen más de cien tipos de VPH, los cuales están fuertemente asociados a malignidades del tracto anogenital, en particular al cáncer cervical,13,14 cáncer de recto y ano,15 cáncer de vulva,16,17 cáncer de pene18 y en tumores de cabeza y cuello19,20.

Los tipos 6 y 11 son relativamente comunes y rara vez son asociados a neoplasias, por lo que se les denomina de bajo riesgo, en contraste con otros tipos altamente asocia-dos a neoplasias malignas (alto riesgo), como los tipos 16, 18, 45, 31, 33 y 35.6 En el caso del cáncer cervical, se ha

demostrado que el DNA de VPH se encuentra en casi el

cien por ciento de las pacientes.

Los mecanismos moleculares oncogénicos de los virus causantes de tumores se pueden resumir de la siguiente manera: 1) la estimulación de proliferación celular por genes virales transformantes, denominados oncogenes; 2) la activación de genes celulares por promotores virales insertados en sus proximidades; 3) mutaciones por inser-ciones del DNA viral en cromosomas celulares; 4) induc-ción no específica de la proliferación celular por reacción inflamatoria y regeneración y 5) por inmunosupresión.21

Los eventos moleculares que desencadenan el cáncer por el VPH son los más conocidos hasta la fecha. Durante un ciclo de vida normal del VPH, éste es capaz de repli-carse. Sin embargo, alteraciones en su genoma generados por su integración a cromosomas celulares o por la acu-mulación de mutaciones dentro del genoma viral pueden impedir su replicación y propiciar una sobre-expresión de los oncogenes virales E6 y E7. Cuando las proteínas E6 y E7 son sobre-expresadas en las capas basales del epitelio cervical, son capaces de propiciar la transformación ma-ligna.

La proteína E7 es capaz de interaccionar con la pro-teína reguladora pRb e impedir que ésta retenga al factor E2F, un freno en el ciclo celular que impide la progresión entre las fases G1 (reposo) y S (síntesis, en la cual se repli-ca el DNA de los cromosomas). La actividad del factor E2F libre promueve la proliferación celular descontrolada.

La proteína codificada por el oncogen viral E6 es ca-

paz de unirse y degradar a la proteína p53, una proteína

denominada “guardián del genoma” que vigila la inte-

Hechos y perspectivas

El virus tristeza de los cítricos en México

Doctor Mario A. Rocha Peña Investigador

Nacional Nivel I Catedrático de

Facultad de Ciencias

Biológicas / UANLmrocha@

fcb.uanl.mx

Mario A. Rocha Peña

En el presente trabajo se relatan eventos relacionados con el virus tristeza de los cítricos en México, y se analiza la postura actual del gobierno federal, de suspender en forma indefinida la asignación de recursos económicos a los estados para la conducción de campañas de detección del virus en el territorio nacional a partir del año 2007.

HECHOS: EL VIRUS,

SU DISEMINACIÓN Y EFECTOS

El virus tristeza de los cítricos (Citrus tristeza virus = CTV) consiste en partículas largas de 2000 x 12 nanómetros, que se acumulan en el floema de las plantas infectadas (Bar-Joseph y Lee, 1989); su genoma está compuesto por RNA de cadena simple, con un total de 19.3 kilo bases (Ka-rasev et al., 1995). El virus es comúnmente introducido en plantaciones de cítricos por el hombre, mediante el uso inadvertido de material de propagación infectado (varetas, plantas de vivero, etcétera) (Rocha-Peña et al., 1995, 1998).

La enfermedad conocida como “tristeza” de los cítri-cos ha sido tema de conversación, preocupación y discusión en México desde hace más de 15 años. Los

actores involucrados han sido productores y viveristas de las diversas regiones citrícolas del país; investigadores y consultores citrícolas, así como técnicos de los gobiernos federal y estatales, responsables de salvaguardar la citri-cultura nacional.

La preocupación por esta enfermedad se basa pri-

mordialmente en el conocimiento de la presencia de

plantas de cítricos infectadas por el virus de la tristeza

dentro del territorio nacional, lo cual contrasta notoria-

mente con la ausencia de síntomas de declinamiento en

las plantaciones. Otro ingrediente adicional lo constituye la operación de la campaña nacional de detección del virus de la tristeza, implementada por el gobierno federal desde 1993, así como los antecedentes del impacto devastador que ha ocasionado este patógeno en la citricultura de di-versos países durante el siglo XX.

70y27.indd 1 18/08/2009 04:36:01 p.m.


gridad del genoma celular y de su actividad, que tam-bién controla el ciclo celular y que en caso de daños seve-ros en el genoma, induce la muerte celular programada, y evita que la célula dañada siga acumulando mutaciones peligrosas. La oncoproteína E6 promueve de esta manera la derregulación del ciclo celular y la inhibición de la apop-tosis22,23,24,25 (Figuras 1 y 2).

CONCLUSIONES

Actualmente, los virus constituyen la segunda causa de cáncer. Se reconoce que son los responsables de neopla-sias muy frecuentes, como el cáncer cervical, el hepato-carcinoma y los linfomas. Sin embargo, esta lista podría incrementarse en un futuro, debido a las recientes investi-gaciones que los involucran en otras neoplasias.

Los hallazgos y descubrimientos sobre la etiopatoge-nia de los tumores causados por virus permite establecer algunas acciones médicas preventivas para el control del cáncer, similares a las utilizadas para combatir a los agen-tes infecciosos, como vacunación o recomendaciones so-bre comportamientos riesgosos.

Finalmente, es importante remarcar que el cáncer es una enfermedad multifactorial y que diversos factores, tanto ambientales como propios del huésped pueden in-fluir en su desarrollo. Por tal motivo debe quedar claro

que el hecho de tener una infección con un virus oncogénico no es determi-

nante del desarrollo de cáncer y que otros factores ambientales, nutricionales

o generadores de inmunodeficiencia, junto con la susceptibilidad genética de

los individuos juegan un papel determinante en el desarrollo de un tumor.

1Ciuffo G. Innesto positivo con filtrato di verruca volgare. Giorn Ital Mal Venereol 1907;48:12-7.2Ellermann V, Bang O. Experimentelle leukamie bei huhnern. Zentralbl Bakteriol Parasitenkd Infektionskr Hyg 1908;46:595-7.3Rous P. A transmissible avian neoplasm. (Sarcoma of the common fowl) by Peyton Rous, M.D., Experimental Medicine for Sept. 1, 1910, vol. 12, pp.696-705. J Exp Med 1979;150:738-753.4Epstein MA. Historical background; Burkitt's lymphoma and Epstein-Barr virus. IARC Sci Publ 1985;60:17-27.5Gross L. The role of viruses in the etiology of cancer and leukemia in animals and in humans. Proc Natl Acad Sci U S A 1997;94:4237-4238.6Hanahan D, Weinberg RA. The hallmarks of cancer. Cell 2000. 100:57-70.7zur Hausen H. Viruses in human cancers. Eur J Cancer 1999;35:1878-1885.8Tominaga S. Major avoidable risk factors of cancer. Cancer Lett 1999;143 Suppl 1:S19-23.9Eckhart W. Viruses and human cancer. Sci Prog 1998;81:315-328.10Hoppe-Seyler F, Butz K. Human tumor viruses. Anticancer Res 1999;19:4747-4758.11Sistema Nacional de Información en Salud, Secretaría de Salud de México. Principales causas de mortalidad en mujeres. http://www.sinais.salud.gob.mx/mortalidad/index.html. 2005.12zur Hausen H, Meinhof W, Scheiber W, Bornkamm GW. Attempts to detect virus-specific DNA in human tumors. I. Nucleic acid hybridizations with complementary RNA of human wart virus. Int J Cancer 1974;13:650-6.13Diakomanolis E, Stefanidis K, Rodolakis A. Natural history of cervical human papillomavirus. Lancet 2001;358:1551-1552.14Bosch FX, Manos MM, Muñoz N, Sherman M, Jansen AM, Peto J, Schiffman MH, Moreno V, Kurman R, Shah KV. Prevalence of human papillomavirus in cervical cancer: a worldwide perspective. International biological study on cervical cancer (IBSCC) Study Group. J Natl Cancer Inst 1995. 87:796-802.15Ryan DP, Compton CC, Mayer RJ. Carcinoma of the anal canal. N Engl J Med 2000;342:792-800.16Herod JJ, Shafi MI, Rollason TP, Jordan JA, Luesley DM. Vulvar intraepithelial neoplasia with superficially invasive carcinoma of the vulva. Br J Obstet Gynaecol 1996;103:453-456.17Basta A, Adamek K, Pitynski K. Intraepithelial neoplasia and early stage vulvar cancer. Epidemiological, clinical and virological observations. Eur J Gynaecol Oncol 1999;20:111-114.18Dillner J, von Krogh G, Horenblas S, Meijer CJ. Etiology of squamous cell carcinoma of the penis. Scand J Urol Nephrol Suppl 2000;(205):189-193.19Sudbo J. Human papillomavirus infection as a risk factor for squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 2001;345:376-377.20Gillison ML, Shah KV. Human papillomavirus-associated head and neck squamous cell carcinoma: mounting evidence for an etiologic role for human papillomavirus in a subset of head and neck cancers. Curr Opin Oncol 2001;13:183-188.21zur Hausen H. Viruses in human cancers. Science 1991;254:1167-1173.22zur Hausen H. Human papillomaviruses in the pathogenesis of anogenital cancer. Virology 1991;184:9-13.23Popescu NC, DiPaolo JA. Integration of human papillomavirus 16 DNA and genomic rearrangements in immortalized human keratinocyte lines. Cancer Res 1990;50:1316-1323.24Scheffner M, Munger K, Byrne JC, Howley PM. The state of the p53 and retinoblastoma genes in human cervical carcinoma cell lines. Proc Natl Acad Sci U S A 1991;88:5523-5527. 25Arends MJ, Buckley CH, Wells M. Aetiology, pathogenesis, and pathology of cervical neoplasia. J Clin Pathol 1998. 51:96-103.

REFERENCIAS

ratorio para la detección del virus de la influenza. El “Caso confirmado” de influenza se define como toda persona a la cual se le haya obtenido una muestra celular o serológi-ca y se demuestre por alguna de las técnicas de laborato-rio (pruebas de inmunofluorescencia) la confirmación o el aislamiento que demuestren la presencia del virus de la influenza.

El virus de influenza se puede recuperar e identificar

de diferentes muestras clínicas: exudado nasofaríngeo,

exudado faríngeo, aspirado nasofaríngeo, lavado bron-

quioalveolar, suero, raspado de conjuntiva y tejido pul-

monar (autopsia).

Hasta ahora se cuenta con diferentes pruebas diagnós-ticas específicas para influenza, entre las cuales la inmu-nofluorescencia indirecta el RT-PCR, RT-PCR en Tiempo Real y la secuenciación son las más importantes durante la pandemia para la caracterización del virus, entre los cuales, el trabajo en un laboratorio de bioseguridad nivel 3 correspondería al:

Intento de aislamiento del agente etiológico en cultivo celular.

Procedimientos que involucren la concentración o cre-cimiento del agente etiológico (inoculación en embriones de pollo, cultivo celular, centrifugación).

1J. Bahl, et al., “Gene flow and competitive exclusion of avian influenza A virus in natural reservoir hosts,” Virology (2009).

2H. Chen, “H5N1 avian influenza in China,” Sci. China C. Life Sci. 52(5), 419 (2009).

3E. Jung, et al., “Optimal control strategy for prevention of avian influenza pandemic,” J. Theor. Biol. (2009).

4A. Melidou, “Avian influenza A(H5N1)--current situation,” Euro. Surveill 14(18) (2009).

5S. H. Newman, et al., “Migration of whooper swans and outbreaks of highly pathogenic avian influenza H5N1 virus in eastern Asia,” PLoS. ONE. 4(5), e5729 (2009).

6P. Rohani, et al., “Environmental transmission of low pathogenicity avian influenza viruses and its implications for pathogen invasion,” Proc. Natl. Acad. Sci. U. S. A (2009).

7C. Xu, et al., “Human avian influenza A (H5N1) virus infection in China,” Sci. China C. Life Sci. 52(5), 407 (2009).

REFERENCIAS

28y69.indd 1 18/08/2009 04:36:15 p.m.


LOS INICIOS

El SIDA (síndrome de inmunodeficiencia adquirida) es una enfermedad que se desarrolla cuando los huma-nos son infectados por el VIH (virus de inmunodefi-

ciencia humana). Se dice que un individuo padece de SIDA cuando su organismo, debido a la inmunodepresión pro-vocada por el virus, no es capaz de ofrecer una respuesta inmune adecuada contra las infecciones más comunes que aquejan a los seres humanos. Aún no hay cura o vacuna para prevenir o curar el SIDA.

En 1981, en Los Ángeles, EUA, Pneumocystis carinii describió cinco casos de neumonía. Además, el doctor Mi-chael Gottlieb, de San Francisco, constató varios casos de sarcoma de Kaposi, un tipo de cáncer de piel, y observó que la mayoría de los enfermos carecían del número ade-cuado de un tipo de células sanguíneas llamadas T CD4+. La mayoría de estos pacientes murieron en poco tiempo. Tres años después, en 1984, dos científicos franceses:

Françoise Barré-Sinoussi y Luc Montagnier, aislaron el

virus del SIDA.

Doctora Cristina Rodríguez PadillaLaboratorio de Inmunologia y Virologia de la FCB. UANL.

Retos en la investigación del VIH/SIDA

Doctor Humberto H. Lara VillegasLaboratorio de Inmunología y Virología Facultad de Ciencias Biológicas Universidad Autónoma de Nuevo Leó[email protected]

Doctora Liliana Ixtepan TurrentResponsable del área de consultorios del Centro de Especialidades Inmunológicas de Laboratorio de Inmunologia y Virologia de la FCB. UANL.http://www.fcb.uanl.mx/www/m.c._liliana_del_c._ixtepan_turrent.html

Humberto H. Lara VillegasLiliana Ixtepan TurrentCristina Rodríguez Padilla

A partir de entonces, se ha desarrollado una intensa carrera para encontrar mecanismos que pudieran detener la epidemia mundial y la propagación del SIDA. Como re-sultado, hoy en día el VIH es el virus más estudiado en todo el mundo. En este artículo presentaremos los proble-mas más importantes a los que la ciencia médica se ha en-frentado en este caso, y las alternativas para resolverlos.

DESARROLLO DE UNA VACUNA EFICIENTE

El desarrollo de una vacuna contra el SIDA es el reto cientí-fico más importante que la ciencia médica enfrenta en este momento. Las razones son: no sabemos qué tipo de res-puesta inmunológica es capaz de proteger contra la infec-ción por el VIH, porque las personas infectadas desarro-llan todo tipo de respuestas inmunes, y esas respuestas inmunes no son capaces de controlar la infección por el virus, de manera que no tenemos una guía que nos diga

qué tipo de respuesta inmune debe inducir una vacuna

de este tipo.

y tener como consecuencias una diseminación rápida de la enfermedad, debido a su alta patogenicidad, que deje muy poco margen para reaccionar a tiempo. La Organización Mundial de la Salud recomienda seguir diferentes fases de alerta de pandemia, para poder identificar el problema a tiempo (Tabla 1).

Tabla 1. Fases de alerta de pandemia según la Organización Mundial de la Salud (2009).

Fase DescripciónFase 1 No hay entre los animales virus circulantes que hayan

causado infecciones humanas.

Fase 2 Circulación, entre los animales domésticos o salvajes, de un virus gripal animal que ha causado infecciones humanas, por lo que se considera una posible amenaza de pandemia.

Fase 3 Existencia de un virus gripal animal o un virus reagrupado humano-animal, que ha causado casos esporádicos o pequeños conglomerados de casos humanos, pero no ha ocasionado una transmisión de persona a persona suficiente para mantener brotes a nivel comunitario.

Fase 4 Transmisión comprobada de persona a persona de un virus animal o un virus reagrupado humano-animal capaz de causar “brotes a nivel comunitario”.

Fase 5 Propagación del virus de persona a persona al menos en dos países de una región de la OMS.

Fase 6 Además de los criterios que definen la fase 5, hay acompañamiento de la aparición de brotes comunitarios en al menos un tercer país de una región distinta.

Periodo posterior al de máxima actividad La intensidad de la pandemia en la mayoría de los países con una vigilancia adecuada habrá disminuido por debajo de la observada en el momento álgido.

Periodo pospandémico Los casos de gripe habrán vuelto a ser comparables a los habituales de la gripe estacional. Es importante mantener la vigilancia y actualizar en consecuencia la preparación para una pandemia y los planes de respuesta.

MÉXICO ANTE EL PROBLEMA DE LA INFLUENZA

En México, es una enfermedad sujeta a vigilancia epidemio-lógica y de notificación inmediata, según lo establece la NOM-017-SSA2 para la Vigilancia Epidemiológica; es una enfermedad que forma parte de los sistemas especiales (SISVEFLU) establecidos por la Secretaría de Salud, y or-ganismos internacionales en materia de salud humana han emitido alertas por la víspera de una pandemia debido a la generación de un nuevo subtipo.

México participa en la Red Mundial de Vigilancia de In-fluenza (FluNet) desde el año 2000, y está en condiciones de contribuir al mecanismo mundial de alerta de aparición de un virus de influenza con riesgo pandémico. Esto se debe a que con la tipificación del virus de la influenza circulante se colabora con el FluNet en la integración de un mosaico muestral mundial, información indispensable para la elaboración anual de la vacuna contra esta enfer-medad y se busca la detección de un nuevo subtipo del virus que pudiese ser el causante de una pandemia.

El interés que se tiene actualmente para la vigilancia

virológica está dada por la víspera de una pandemia, por

el origen de un nuevo subtipo o la posibilidad, como han

informado organismos internacionales en los últimos

años, de que cepas de origen aviar puedan ser transmiti-

das al ser humano. Debemos investigar si de estas dos

posibilidades, en la primera los nuevos subtipos poseen una alta patogenicidad con potencial de originar una pan-demia, y en la segunda comprobar los riesgos de contraer la enfermedad por la convivencia con aves infectadas. En ambos casos, se ha de investigar el potencial de transmisi-bilidad de persona a persona y por ende, la velocidad de propagación.

ACTIVIDADES DE LA SECRETARÍA

DE SALUD RESPECTO DE LA INFLUENZA

En respuesta a la posibilidad de una pandemia, la Secre-taría de Salud en México estableció el Plan Nacional de

Preparación y Respuesta ante una Pandemia de Influ-

enza, cuyo principal objetivo es disminuir el impacto de una Pandemia de influenza en la salud de la población mexicana, así como optimizar los recursos existentes a través de la instrumentación oportuna de un Plan de Pre-paración y Respuesta, bajo la coordinación del Comité Na-cional para la Seguridad en Salud, con la participación del Sistema Nacional de Salud.

Este plan puede encontrarse en la página de la Dirección General de Epidemiología: http://www.dgepi.salud.gob.mx/pandemia/ppi.pdf. En el Plan Nacional de Preparación y Respuesta ante una Pan-demia de Influenza, se expone el proceso de labo-

68y29.indd 1 18/08/2009 04:36:32 p.m.


La segunda razón es la variabilidad genética del virus. Este virus muta con mucha frecuencia, y no es fácil diseñar una vacuna que proteja contra todas esas posibles muta-ciones. Desafortunadamente, las vacunas no se desarro-llan únicamente en el laboratorio; hay que hacer pruebas clínicas de las vacunas en humanos, y esas pruebas son muy complejas desde el punto de vista logístico, científico y ético.

MEDICAMENTOS, EFECTOS

SECUNDARIOS, EFECTIVIDAD

Desde que la zidovudina fue aprobada en 1987 como primer medicamento en la lucha contra el SIDA, se han aprobado para su uso más de 22 drogas. Actualmente, el pronóstico y evolución de la enfermedad ha mejorado sig-nificativamente, gracias a los fármacos antirretrovirales existentes. En este momento se cuenta con drogas anti-rretrovirales, que son inhibidores de la transcriptasa in-versa análogos de los nucleósidos (ITIAN), no-nucleósidos (ITINN) y de nucleótidos (NtRTI)), sustancias que inhiben la proteasa, inhibidores de la entrada del virus (de tres tipos: inhibidores de la fusión, inhibidores de correcep-tores, inhibidores de la unión al CD4), inhibidores de la in-tegrasa e inhibidores de la maduración. Estos dos últimos en etapa de investigación.

Existen grandes retos para la terapia antirretroviral, y el principal de ellos es la resistencia del virus a los anti-rretrovirales, pues continúa siendo el mayor de los incon-venientes debido a las mutaciones del virus. Otros retos

son la toxicidad de estos medicamentos, la complejidad

de ciertos regímenes para ser aceptados por los pa-

cientes y la mejoría de la adherencia.

Es necesario desarrollar esquemas más convenientes y sencillos para el paciente; menos tóxicos, reduciendo así los efectos secundarios, y que tengan actividad contra vi-rus resistentes a los antirretrovirales. También es necesa-rio que los medicamentos antirretrovirales penetren fácil-mente en todos los reservorios del virus en el organismo y que actúen sobre nuevos objetivos del ciclo replicativo del VIH.

BIOSEGURIDAD Y EL VIH-1

Los virus peligrosos para la salud humana, como es el caso del VIH, para los cuales no hay cura ni vacuna disponible, deben ser trabajados en laboratorios con normativa de Bioseguridad aplicada. En el caso del VIH-1, cuando se trabaja en cantidades grandes, como se trabaja en los medios de cultivo, debe trabajarse en los llamados laboratorios de bioseguridad nivel 3.

Uno de los pocos laboratorios de este tipo lo tiene la UANL. Estos labora-

torios están diseñados para proteger al personal que lo trabaja, y muy en es-

pecial a la sociedad en su conjunto. Estos laboratorios, por sus características estructurales, son caros y requieren de sumas fuertes para su mantenimiento. Esto hace que la investigación de este virus se encarezca y sea difícil llevarla a cabo, ya que estos BL-3 son escasos, y en consecuencia son pocos los investiga-dores dedicados en el país a esta tarea.

Figura 1. Laboratorio de Bioseguridad Nivel 3, de la Universidad Autónoma de Nuevo León. (a) Cuartos independientes para el trabajo, dentro de los cuales se encuentran campanas de flujo laminar, incubadora de CO2 y microscopio invertido. (b) Área de trabajo independiente del resto de los laboratorios con filtros de aire y presión negativa. (c) Paredes recubiertas con pintura hepóxica, bordes y esquinas redondeados para evitar la acumulación de polvo, y sistema de ventilación independiente. (d) Doble puerta que permite la regulación de la presión negativa. (e) Equipo de protección personal para el trabajo en campana. (f) Trabajo con cultivo celular en incubadoras de CO2.

LA INFLUENZA AVIAR

La primera asociación del virus H5N1 con enfermedades respiratorias humanas se manifestó durante una epidemia en Hong Kong en 1997, donde se detectaron 18 casos. El foco de esta enfermedad se localizó en mercados donde se comercializaban aves vivas. Esta epidemia se caracte-rizó clínicamente con una alta tasa de mortalidad (hasta un 33 por ciento), con alta incidencia de neumonía (61 por ciento), y alta incidencia de casos que tuvieron que ser asistidos en unidades de cuidados respiratorios debido a su gravedad (51 por ciento). En esta mutación, todos los genes del virus fueron de origen vírico aviario, lo que su-giere que el H5N1 había saltado la barrera intra-específica. La vigilancia serológica reveló poca evidencia de trans-misión humano-humano.

El brote de 1997 en Hong Kong ha sido estudiado de forma exhaustiva. No obstante, los datos acerca de esta enfermedad en el ser humano y sus modos de transmisión se ven limitados por el pequeño número de casos.

Las investigaciones del brote de Hong Kong permi-

tieron determinar que la fuente de la infección humana

fue en los 18 casos el contacto estrecho con aves de co-

rral infectadas. Por este motivo, se debería poner freno a la práctica de vender aves de corral vivas directamente al consumidor en las zonas que estén sufriendo brotes de gripe aviar H5N1 en las aves de corral.

La influenza A aviar (H5N1) re-emergió en febrero de 2003, en un padre y su hijo, de la Provincia de Fujian, China. La transmisión de la infección continúa siendo predominantemente de aves a humanos, aunque se han sospechado unos pocos casos de transmisión limitada de humano a humano. En la epidemia de gripe aviar que

afectó nuevamente a China en 2003, murieron 21 perso-

nas. En todo el mundo, la cifra asciende a 250.

BROTES DE INFLUENZA AVIAR EN 2009

El 27 de enero de 2009, se confirmó otro brote del virus H5N1 en el poblado de Dingdang, en China, La primera medida fue aislar las regiones, donde no se permitía ni la entrada ni la salida de personas, A pesar de que la gripe aviar azotó 16 provincias chinas, no se reportaron nuevos casos hasta el 21 de febrero, y las zonas afectadas fueron liberadas del aislamiento, lo que indica que esta epidemia ya está bajo control en China.

Informes desde Vietnam y Tailandia describen nuevos casos de H5N1. La sintomatología reportada se caracteri-za como una enfermedad febril respiratoria que progresa hasta convertirse en grave en la mayoría de los casos. Los diez pacientes vietnamitas, todos niños o adultos jóvenes (edad promedio: 13.7 años), presentaron fiebre, tos y difi-cultad para respirar. Se diagnosticó linfopenia significati-va en los 10 casos, además de trombocitopenia moderada. Todos tenían anomalías características en las radiografías de tórax; ocho de los pacientes requirieron ventilación mecánica por insuficiencia respiratoria. Los cultivos farín-geos sugirieron pulmonía bacteriana concomitante en dos de ellos.

Doce casos fueron descritos en Tailandia. Siete de e-llos tenían menos de 14 años de edad, y todos, menos uno,

habían sido saludables. Todos los pacientes desarrollaron fiebre, tos y dificultad respiratoria; a seis pacientes se les reportó con mialgia y diarrea. Los conteos de leucocitos descendieron en siete casos; en cuatro casos ocurrió trom-bocitopenia, y se produjeron aumentos en las enzimas hepáticas séricas en ocho de ellos, debido a destrucción tisular.

En los casos vietnamitas y tailandeses, los proble-

mas respiratorios, como disnea y tos, ocurrieron a una

media de cinco días después del comienzo de la sin-

tomatología, pero la variación fue bastante amplia. Re-cientemente, Egipto ha confirmado un caso reportado en junio de 2009, con lo que sumarían 60 casos para ese país, así como 109 casos acumulados para Vietnam.

Figura 1. En una epidemia de influenza en aves, el personal que tiene contacto directo con estos animales debe extremar las precauciones de bioseguridad, mediante el uso de equipo de protección personal adecuado. Fuente: http://vozdejehova.wordpress.com/2009/04/28/influenza-porcina-%C2%BFplan-o-coincidencia/

LA PRÓXIMA PANDEMIA

Debido a que se desconoce el momento exacto, loca-lización geográfica y las repercusiones de una futura pan-demia de influenza, el formular y mantener la preparación de un país tanto en infraestructura: kits de diagnóstico, medicamentos, vacunas, (laboratorios especializados de alta bioseguridad, hospitales con suficientes áreas de ais-lamiento, etcétera.), como en personal capacitado, lo cual incluye virólogos, inmunólogos, epidemiólogos, investiga-dores del área de la salud y médicos especialistas infectó-logos, constituye un reto para el Sector Salud.

Esto, así como las medidas de aislamiento y otras que se deben tomar a tiempo, es de suma importancia para sal-var vidas humanas. Desafortunadamente, la preparación contra una pandemia de influenza sigue siendo incom-pleta en la mayoría, si no en todos los países del mundo, aunque la pandemia pueda ocurrir en cualquier momento

30y67.indd 1 18/08/2009 04:36:48 p.m.


PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN.

DESARROLLO DE GELES MICROBICIDAS

Los microbicidas son formulaciones que, en forma de ge-latinas, ampollas o cremas, se podrá aplicar fácilmente la mujer dentro de la vagina, incluso varias horas antes del coito, con la finalidad de protegerse contra la infección. Están destinados principalmente a mujeres que no pueden conseguir protección mediante la buena voluntad o nego-ciación con sus parejas sexuales. Además, se supone que si los microbicidas son capaces de proteger a la mujer du-rante la relación sexual, también protegerán al hombre.

Los investigadores de microbicidas enfrentamos

grandes retos, el primero de los cuales es cómo diseñar

y planificar protocolos para cuantificar la eficacia de

los microbicidas en seres humanos. La forma general de evaluar la eficacia de un microbicida es estudiar un pro-ducto en un grupo numeroso de mujeres que corren un riesgo elevado de contraer enfermedades de transmisión sexual (ETS). Para proteger la seguridad y el bienestar de las participantes, es esencial proporcionar y recomendar el uso de condones a todas las participantes.

Otro factor que complica la interpretación de los resul-tados de las investigaciones es la medida en que se usan sistemáticamente los condones y los microbicidas en esos estudios.

Si bien no existen aún microbicidas comerciales en el

mercado, la investigación sobre su mejor presentación,

dosificación y distribución está siendo impulsada, de-

bido a la necesidad de encontrar nuevas vías de preven-

ción, no sólo contra el virus de inmunodeficiencia humana tipo 1, sino contra muchos otros agentes de ETS.

VARIEDAD DE MICROBICIDAS

Uno de los retos más importantes del desarrollo de mi-crobicidas es el de investigar y definir qué presentación es la más adecuada para cada candidato a microbicida estudiado. Los microbicidas pueden adoptar una multitud de formas diferentes, como anillos vaginales, diafragmas, films, pastillas, cápsulas o gel, entre otras. Se trata, por lo

Figura 2. Un microbicida vaginal será una opción preventiva ideal para combatir la diseminación del SIDA.

tanto, de decidir cuál es la más apropiada forma de pre-sentación del microbicida, de acuerdo a las personas que lo van a utilizar.

Para tomar esta decisión, hay que tener en cuenta, por ejemplo, que el tipo de presentación puede afectar

a la seguridad del producto, puede tener una incidencia

sobre su farmacocinética o puede variar la eficacia del

microbicida.

Pero no es todo. El tipo de presentación afecta también al uso y a la aceptación del producto entre las mujeres que utilizarán el microbicida. Lograr establecer con precisión cada uno de estos aspectos es clave si se quiere que un microbicida pueda llegar a ser eficaz.

CONCLUSIÓN

Detener la pandemia del SIDA constituye un reto inmenso e histórico, y la búsqueda de una herramienta eficaz de prevención del VIH no es una tarea fácil. En general, el desa-

rrollo de medicamentos seguros y eficaces constituye

un proceso difícil e imprevisible y esto es especialmente

cierto en el caso de la prevención y de fármacos únicos

en su género como los microbicidas. Sin embargo, dada la enorme carga que el VIH ejerce sobre las mujeres y sus familias en todo el mundo, sería algo inconcebible eludir estos retos científicos únicamente porque son difíciles.

Un microbicida seguro y eficaz potencialmente evitará millones de infecciones por VIH y salvará un número con-siderable de vidas. Más de 25 años después de la identi-

ficación del virus del VIH, la prevención requiere más

financiamiento, apoyo y un liderazgo valiente, para a-

frontar los retos científicos antes descritos.

REFERENCIASDhawan, D. and Mayer, K. H. “Microbicides to prevent HIV transmission: overcoming obstacles to chemical barrier protection”, J.Infect.Dis., 193, 1, 36-44, (2006)Harrington M, Carpenter CC. 2000. Hit HIV-1 hard, but only when necessary. Lancet. 355:2147-52.

Hoffmann, C y López, S. 2004. Terapia Antirretroviral. Cap. 2. En: Cardoso-Moreno, MJ. VIH 2004. Flying Publisher. Pp: 35-211.

Kamps, BS y Cardoso MJ. 2004. Infección, formas de contagio y curso natural. Cap. 1. En: Cardoso-Moreno, MJ. VIH 2004. Flying Publisher. Pp: 9-34.

Levy, JA. 2006. HIV Pathogenesis: Knowledge gained after two decades of research. Adv Dent Rest. 19:10-16.McCormack S, Hayes R, Lacey C, Johnson A. Science, medicine, and the future: Microbicides in HIV prevention. BMJ 2001; 322:410-413

UNAIDS. 2007. AIDS epidemic update: December 2007. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS) and World Health Organization (WHO). Switzerland. Woodsong, C. “Covert use of topical microbicides: implications for acceptability and use”, Perspect.Sex Reprod.Health, 36, 3, 127-131, (2004)

EL VIRUS H5N1

La gripe aviar fue descrita por primera vez en Italia en 1878. Centanni y Savonuzzi, en 1901, identificaron el probable agente responsable de la enfermedad; posterior-mente, en 1955, se le describió como un virus de la fa-milia Influenza-virus.

Los signos clínicos de la enfermedad oscilan entre infecciones asintomáticas, síntomas respiratorios leves superiores a pulmonía En años recientes, la influenza A (H5N1), ha causado brotes limitados en forma repetida, y, por lo tanto, causado gran preocupación. El H5N1 es una cepa con capacidad altamente patógena de gripe aviar. La infección en humanos coincidió con una epidemia de gripe aviaria, causada por la misma cepa, en una población de pollos en granjas de Hong Kong. El nombre H5N1 se refie-re a los tipos de antígenos de superficie presentes en el virus de influenza: hemaglutinina tipo 5 y neuraminidasa tipo 1.

Las aves acuáticas son su reservorio natural y la infec-ción en aves generalmente es asintomática. El virus de la influenza aviar está presente en el intestino de las aves en su variedad de granja o silvestre, y por lo general, no es una enfermedad letal. Desafortunadamente, esta variante ha mutado a la más letal de las cepas de virus de la gripe existente en la actualidad. Las mutaciones del virus de

la influenza se presentan periódicamente, como fue el

caso de la pandemia por gripe de 1918, conocida como

gripe española, una variante de la influenza tipo A, sub-

tipo H1N1 en la que murieron entre 50 y 100 millones de

personas entre 1918 y 1919.

En México, dicha enfermedad está sujeta a constante vigilancia epidemiológica y de notificación inmediata por parte de la Dirección General de Epidemiología de la Secretaría de Salud.

El virus de la influenza aviar siempre ha existido de manera natural en el mundo, y eventualmente afecta a las aves domésticas. Sin embargo, a partir de 1997 se han presentado brotes de influenza aviar de alta patogenicidad en aves de los países asiáticos, y han infectado a las aves silvestres y las domésticas. En pocas ocasiones, bajo situaciones muy particulares de convivencia estrecha, ha ocurrido la infección en los humanos. Desde el mes de diciembre 2003 a la fecha, se han registrado casos de influenza aviar en humanos provocados por un virus de alta patogenicidad, del subtipo H5N1, que infectó a mas de 120 millones de aves y a 121 humanos. Los países afectados: por el virus A H5N1 a la fecha son los siguientes: Tailandia, Vietnam, China, Indonesia, Camboya, Mongolia, Rusia, Turquía, Rumania, y Grecia.

INFLUENZA PANDÉMICA

La influenza pandémica se presenta cuando aparece un nuevo tipo de virus de influenza contra el cual los humanos no tienen defensas naturales, y es capaz de contagiarse de persona a persona. Afecta del 25 al 30 por ciento de la población total. El surgimiento de un nuevo subtipo de influenza A es el primer paso hacia una pandemia que generalmente produce una enfermedad seria cada 35 ó 40 años. Las infecciones causadas por este tipo de influenza se caracterizan por incrementos agudos en la morbilidad y la mortalidad, además de sobrepasar la capacidad de respuesta de los servicios de salud del país en cuestión. Para la influenza pandémica no hay vacuna disponible.

Como ya se mencionó, la cepa viral causante de una pandemia debe ser de

un nuevo subtipo de virus contra el que la población en general tenga poca o

nula inmunidad. Además, debe poder replicarse en seres humanos y causar en-fermedad grave; debe poder transmitirse eficientemente de humano a humano y debe tener alta patogenicidad y virulencia.

Factores conocidos para causar una pandemia:H5N1 tiene considerable potencial para una pandemia. El virus no ha sido eliminado de las aves de corral. No se ha identificado un grupo de alto riesgo. Los casos en humanos ocurren a pesar de la ausencia de brotes aparentes en aves.

66y31.indd 1 18/08/2009 04:37:03 p.m.


José Luis Hernández ha residido toda su vida en la ciu-dad de Querétaro, y actualmente es gerente de distrito de una importante compañía que distribuye cajas de

cartón en todo el país. Hace un par de semanas estuvo en el Estado de Tabasco, con motivo de una reunión regional de su compañía, y tuvo la ocasión de pasar el fin de se-mana en casa de Julián Gómez, un antiguo compañero de trabajo, que nació y ha vivido la mayor parte de su vida en la ciudad de Frontera.

Tres días después de su regreso a casa, José Luis amaneció con una sensación de malestar general, que de inmediato atribuyó a un ataque de catarro. No obstante, en la tarde de ese mismo día se le manifestó de súbito una fiebre de alrededor de 38 grados centígrados, con dolores de cabeza, de las articulaciones de brazos y piernas, y de músculos, que lo obligaron a buscar refugio inmediato en su domicilio.

En pocas horas, los síntomas se tornaron aún más agu-dos; la fiebre ascendió a cerca de 40 grados centígrados; se intensificaron los dolores musculares y de cabeza; los de articulaciones se extendieron a la espina dorsal; los huesos le comenzaron a doler casi hasta lo intolerable, y se inicia-ron episodios de náuseas, vómitos y dolor abdominal.

¿una amenaza latente de impacto mundial?

Doctor Salvador Fonseca

Coronado Investigador /

Departamento de Microbiología

y Parasitología, Facultad de

Medicina / UNAM sfonseca@

salud.gob.mx

Dengue:

Doctor Alejandro Escobar Gutiérrez

Investigador / Instituto de Diagnóstico

y Referencia Epidemiológicos

Secretaría de Salud, México

Profesor de pregrado y

posgrado Escuela Nacional

de Ciencias Biológicas IPN.Miembro de la

Academia Nacional de Medicina

y del Sistema Nacional de

Investigadores.aescobargutierrez@

yahoo.com

Alejandro Escobar Gutiérrez Salvador Fonseca Coronado

SÍNTOMAS DEL DENGUE

Ante la severidad de esas manifestaciones, y asociando su presencia con la visita reciente a Tabasco, Rosita, la esposa de José Luis, le habló por teléfono a Julián para preguntarle qué podía recomendarle. Respondió la es-posa de Julián y, ante la descripción de la enfermedad, sin ningún titubeo le dijo: “¡Claro! José Luis tiene den-gue”. ¿Y qué es eso?”, preguntó Rosita. “Mira, por estos rumbos el dengue es frecuente en época de lluvias. Lo transmite un mosco; muchos lo hemos padecido, y se siente uno realmente mal y llega a pensar que se va a morir. Pero no te preocupes; esto no es así. Pasa pronto, y no necesita uno atención médica. Solamente cuida que José Luis guarde reposo y tome agua en abundancia”.

De inmediato, Rosita lo comentó con su esposo, y éste le dijo: “Por favor, consulta en Internet; busca si el dengue es como lo describe Rosita, y me cuentas”. Después de haberlo hecho y constatar que efectiva-

mente es “una enfermedad febril, viral, aguda, trans-

mitida por mosquitos del género Aedes, autolimitada

y generalmente benigna”, ambos se tranquilizaron y resignaron a esperar la mejoría, hecho que ocurrió una semana más tarde. En tanto, José Luis tuvo que ausen-tarse del trabajo y permanecer en cama.

Doctora Cristina Rodríguez PadillaLaboratorio de Inmunología y Virología Facultad de Ciencias Biológicas Universidad Autónoma de Nuevo León [email protected]

Las pandemias han sido registradas por diferentes cultu-ras a lo largo de la historia: Las más recientes han sido la de cólera en la URSS (1966) y la de influenza en Hong Kong y los Estados Unidos (1968) que causaron cientos de miles de defunciones. Este tipo de epidemias en gran escala no pueden ser previstas, debido a la dificultad de monitorear los procesos de mutación a los que está constantemente sometido un patógeno, por lo que en el mundo se han lle-vado a cabo esfuerzos coordinados para la planeación de la respuesta ante una posible pandemia.

Actualmente, uno de los patógenos más importantes en esta área, por las grandes posibilidades que existen del surgimiento de un subtipo pandémico, es el virus de la influenza. Este virus es considerado por el Center for Disease Control (CDC) de Estados Unidos como patógeno perteneciente al Grupo de Riesgo 3; es decir, debe ser ma-nipulado en su estado activo dentro de un laboratorio de Bioseguridad Nivel 3 (BSL-3). Este tipo de laboratorios per-mite su aislamiento, cultivo y preservación, lo cual abre las posibilidades para diferentes líneas de investigación y para la recopilación de datos epidemiológicos.

LA INFLUENZA

De acuerdo a la Secretaría de Salud, la influenza es una enfermedad infecciosa viral de las vías respiratorias, al-tamente contagiosa, cuyo agente etiológico es el virus de la influenza. Dicho patógeno es un virus RNA, del cual se conocen los tipos A, B y C. El virus A infecta aves, mamí-feros y humanos; en cambio, los tipos B y C sólo causan enfermedad en humanos. El tipo A es el único que provoca pandemias; es decir, enfermedad en más de dos conti-nentes, y algunas teorías establecen un periodo interpan-démico de entre 35 y 40 años. El virus de la influenza se subdivide de acuerdo con dos proteínas de superficie: la hemaglutinina (H) y la neuraminidasa (N). Existen varios tipos de ambas proteínas, lo que genera una serie de combinaciones que dan lugar a los subtipos del virus. La transmisión de la influenza es por vía aérea y por contacto directo, aunque también puede haber transmisión por fo-mites.

A intervalos impredecibles, nuevos virus de la influen-za emergen con un antígeno de superficie correspondiente a un subtipo distinto de las cepas que circularon el año an-

terior, fenómeno que se conoce como cambio antigénico. Los antígenos de superficie resultan de particular interés en la inmunidad y la epidemiología; estos antígenos, que residen en diferentes subunidades proteicas de la envoltu-ra vírica son la hemaglutinina (H) y la neuraminidasa (N).

Las variaciones de los antígenos H y N son las causas de los cambios de la epidemiología de la influenza; si es-

tos virus poseen el potencial de transmitirse con facili-

dad de una persona a otra, se puede producir una amplia

propagación y una grave epidemia.

TIPOS DE INFLUENZA

Existen tres tipos de influenza que pueden afectar al hu-mano (Dirección General de Epidemiología):Aviar: También llamada gripe de los pollos, es causada por un virus del tipo A, que afecta a las aves silvestres y de corral. Ocasionalmente causa enfermedad en humanos, sobre todo en individuos en contacto estrecho con los ani-males.Estacional: Es causada por los tipos A, B y C. Se presenta principalmente en los meses de invierno y ocasiona cada año cerca de 500 millones de enfermos y unas 500 mil defunciones. Afecta principalmente a personas en los ex-tremos de la vida.Pandémica: Es causada por la aparición de un nuevo

subtipo viral capaz de ocasionar una enfermedad grave, que afecta a poblaciones en dos o más continentes.

Las epidemias (no pandemias) de influenza aparecen comúnmente en los meses de invierno, en lugares donde el clima es frío y seco. Cada año, alrededor de 500 mi-llones de personas (10 por ciento de la población mundial), se enferman de influenza; se producen entre tres y cinco millones de casos severos y de 250 a 500 mil defunciones.

Virus H5N1

32y65.indd 1 18/08/2009 04:37:22 p.m.


DENGUE HEMORRÁGICO, SERIO PROBLEMA

La historia anterior describe una situación que, aunque frecuente en gran parte de México y en casi todos los paí-ses tropicales del mundo, no deja de ser preocupante, a causa de un riesgo adicional que sí es un problema muy serio de salud: el dengue hemorrágico. Esta forma de la enfermedad ocurre en aproximadamente el 10 por ciento de la población afectada que mayoritariamente haya pade-cido un ataque previo de dengue.

El dengue “clásico” es benigno para la salud, pero se traduce en un problema económico y social, por ser una causa significativa de ausentismo escolar o laboral y por la elevada pérdida de días-hombre que ocasiona.

El dengue hemorrágico, por su parte, se inicia con

un cuadro típico de dengue clásico, como el ya descri-

to; pero al cabo de unos días se presentan petequias y

hemorragias en piel y mucosas, que pueden agravarse; y, sin la atención adecuada, pueden llevar al síndrome de choque por dengue (SCD), que conduce al paciente a un choque hipovolémico, con acumulación de agua en el ár-bol respiratorio, deterioro pulmonar, y aun a la muerte.

HISTORIA Y EPIDEMIOLOGÍA

El dengue es una enfermedad seguramente proveniente del sudeste de Asia, que llegó en el siglo XVII o XVIII al Continente Americano, transportada por esclavos desde África. Se considera que la primera descripción seria del dengue fue la de Benjamín Rush, en los Estados Unidos, en el año de 1789. Por supuesto que en ese entonces aún no adquiría su nombre actual, el cual se originó entre 1827 y 1828, a raíz de una epidemia en el Caribe que cursaba con fiebre, dolores musculares y exantema.

A esa sintomatología, los esclavos africanos la iden-

tificaron como dinga o dyenga, del swahili “Ki denga

pepo” que puede traducirse como “ataque repentino

(calambre o estremecimiento) provocado por un espíritu

maligno”.

A pesar de tenerse noticias de brotes epidémicos en países orientales y en los Estados Unidos, el dengue no comenzó a tener relevancia como problema de salud pública sino a raíz de la Segunda Guerra Mundial, cuando las tropas japonesas invadieron gran parte de Asia orien-tal y del sur, así como las islas del Océano Pacífico, y di-seminaron el agente causal. En 1943, gracias a los trabajos en Japón de Ren Kimura y Sumuso Hotta, se estableció que el responsable del dengue es un virus.

VARIAS FORMAS DEL VIRUS

El hecho ya bien documentado de que una misma persona podía cursar con varios ataques de dengue a lo largo de su vida, tuvo su explicación hasta 1945, cuando se descubrió que hay varias formas del virus (serotipos), cada uno con antígenos propios que inducen respuestas inmunológicas específicas, que solamente protegen contra el virus induc-tor.

Primero, Albert Bruce Sabin (el mismo que años después desarrolló la vacuna oral contra la poliomielitis) y Walter Schlesinger aislaron las cepas Hawaii y Nueva Guinea, que denominaron DEN-1 y DEN-2, respectivamente. En 1957,

durante la primera epidemia de dengue hemorrágico ocu-rrido en el mundo, Hill Hammon y colaboradores aislaron en las Filipinas los serotipos DEN-3 (cepa H 87) y DEN-4, que son todos los que se conocen.

Se estima que cada año hay, en todo el mundo, entre 50 y 100 millones de casos de dengue; pero que dos mil 500 millones de personas están en riesgo. En México, el

dengue y su vector se distribuyen en un poco más de

la mitad de la superficie del país, con casi 32 mil ca-

sos reportados de fiebre por dengue y seis mil de fiebre

hemorrágica en 2008, aunque el número real de casos clásicos puede ser mucho mayor, ya que en muchas áreas la población acepta al dengue como algo natural e inevi-table que no amerita atención médica.

Micrografía del virus del dengue.

Larva de mosquito.

Virus emergentes: la influenza aviar H5N1

Las enfermedades causadas por patógenos virales y bac-terianos han sido el principal foco de atención del sector salud en el mundo entero. La Organización Mundial de

la Salud reporta que cerca de 50 mil personas mueren cada

día por este tipo de enfermedades, que son la principal cau-

sa de muerte prematura, pues provocan el 33 por ciento

del total de defunciones anuales. En el momento en que el agente etiológico potencia su virulencia, la importancia (inci-dencia, impacto) de la enfermedad infecciosa se incrementa. Dicha posibilidad abre las puertas a la aparición de las llama-das pandemias, sucesos en los cuales aparece un nuevo tipo de patógeno al cual el ser humano no había estado expuesto, que se disemina por diferentes regiones del planeta y afecta a gran parte de la población.

Cristina Rodríguez Padilla

64y33.indd 1 18/08/2009 04:37:43 p.m.


LA ENFERMEDAD Y SUS MANIFESTACIONES

Actualmente, se sabe bien que el dengue es una enferme-dad viral producida por alguno de los cuatro serotipos del virus del dengue (DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4) y que es transmitida al hombre por mosquitos vectores, principal-mente Aedes Aegypti y Aedes Albopictus.

La mayoría de las veces, la infección puede pasar des-apercibida (dengue asintomático) y, si se presentan sín-tomas, lo más común es la fiebre por dengue, también llamada dengue clásico; y con mucho menor frecuencia

aparece la fiebre hemorrágica por dengue, con o sin el

síndrome de choque por dengue, antes comentados.

Debe hacerse hincapié en que, ante la mínima eviden-cia de manifestaciones hemorrágicas, el paciente debe ser internado de inmediato en un hospital, ya que para nin-guna forma de la enfermedad hay tratamiento especifico, y para disminuir el riesgo en casos hemorrágicos hay que instaurar un tratamiento de tipo “fisiológico intensivo”; es decir, buscar aminorar los síntomas con la reposición de líquidos y, en ocasiones con la transfusión de plaquetas.

Por fortuna es sumamente raro que se presenten otras formas clínicas con predominio de afectación visceral: encefalopatía o encefalitis, hepatopatía aguda, así como miocarditis, las cuales requieren tratamiento hospitalario especializado. En muchas partes del mundo se busca ac-

tualmente el desarrollo de una vacuna, y aunque no se

ven posibilidades de que ésta se obtenga en corto plazo;

su disponibilidad es una urgencia de salud mundial.

EL VECTOR, EL AGENTE CAUSAL

Y EL MODO DE TRANSMISIÓN

Con respecto al mosquito vector, los Aedes están extensa-mente distribuidos dentro de los límites de las latitudes 40°N y 40°S y en cotas por debajo de los mil 500 metros sobre el nivel del mar, aunque en los últimos años se ha ido adaptando y se ha reportado ya su presencia en zonas por fuera de estas coordenadas y a mayores alturas.

Afortunadamente, las especies continúan siendo alta-

mente susceptibles a temperaturas extremas y a climas

cálidos secos, y los adultos pierden actividad por debajo

de los 12-14°C o por desecación. La hembra es la única que puede transmitir el virus, debido a que la necesidad de proteínas sanguíneas para el desarrollo de los huevos la obliga a buscar animales de sangre caliente para su ali-mentación.

El desarrollo de los mosquitos en depósitos de agua naturales o artificiales peridomiciliarios (hoyos, cavidades de árboles, charcos, tanques de depósito, frascos y envas-es sin tapa, llantas almacenadas, etcétera) o intradomi-ciliarios (tinacos, trastos de cocina, floreros, etcétera), fa-vorece que sean los humanos los primeros en convertirse en una fuente inmediata de sangre.

Si pican a un paciente con dengue en fase de viremia, que comienza un día antes del inicio de la fiebre y se ex-tiende hasta el sexto u octavo día de la enfermedad, la hembra se infecta y el virus se multiplica en el epitelio intestinal, ganglios nerviosos, cuerpo graso y glándulas salivales. Luego de 7 a 14 días (“tiempo de incubación extrínseco”) el mosquito hembra está listo para infectar

a otros humanos. Cada hembra deposita relativamente pocos huevos (aproximadamente 140) durante una ovi-posición (puede haber dos o más en su vida). Los huevos

pueden soportar la desecación durante un año y eclosio-

nar tras unos cuatro días de humedad.

MODO DE TRANSMISIÓN

La transmisión del dengue solamente es indirecta, a través de los vectores mencionados; no hay transmisión por con-tacto directo con una persona enferma, sus secreciones, ni por contacto con fuentes de agua o alimentos. La pro-tección frente al vector se realiza con mallas, repelentes e insecticidas. El uso de plaguicidas para uso en depósi-tos permanentes de agua debe hacerse evitando el daño a la vida silvestre y los cultivos, y las acciones deben estar guiadas por acciones de vigilancia entomológica que den seguimiento a la distribución y prevalencia de los vectores. Es necesario el drenaje de aguas estancadas, la eliminación de colectores de agua peridomiciliarios (descacharrización) y la protección de albercas, piletas y tinacos.

Para continuar con la historia natural del dengue, hay que describir lo que ocurre en el hospedero humano. Una vez que el virus ha sido depositado en la piel de una persona no infectada, son las células dendríticas las que tienen una molécula de superficie que reconoce (receptor) la proteína de la envoltura viral (proteína E); se dispara un mecanismo de endocitosis y el virus queda encerrado en una vesícula intracelular.

Al cambiar las condiciones de pH en esta vesícula, las membranas del virus y la vesícula se fusionan, se desen-sambla la porción proteínica viral (cápside), y queda libre su genoma, el cual consiste en una molécula de ARN de cadena sencilla y polaridad positiva, que funciona como ARN mensajero.

Así se forman tres proteínas estructurales (de la en-

voltura, de la membrana y de la cápside), constitutivas

de los viriones, y siete no estructurales (NS), que par-

ticipan en los procesos de replicación que ocurren en

inclusión en los núcleos de oligodendrositos; los astroci-

tos son gigantes y muestran mitosis similares a los de

las células tumorales, infecciones crónicas por agentes

no habituales o virus lentos, y constituyen otro grupo

de enfermedades, las cuales provienen de partículas pro-teináceas infecciosas que no poseen DNA ni RNA ni atribu-tos morfológicos de los virus ordinarios. Las partículas en cuestión, al parecer, son infectantes por su capacidad de cambio conformacional en proteínas normales del en-céfalo.

Y finalmente se identificó un ejemplo de enfermedad por priones en caníbales de la isla de Nueva Guinea, que ingerían encéfalos infectados; y una forma rara ha sido trasmitida del ganado vacuno al ser humano, que es la “enfermedad de las vacas locas”. Sin embargo, también pueden heredarse, como resultado de mutaciones en los genes que codifican las mis-mas proteínas.

ENCEFALOPATÍA ESPONGI-

FORME SUBAGUDA

Esta enfermedad, conocida también como la enferme-dad de Creutzfeldt-Jakob, se caracteriza por demencia rápidamente progresiva, acompañada de ataxia ce-rebelosa, reacción de sobre-salto demasiado intensa y es-pasmos mioclónicos difusos, así como ceguera cortical en algunos pacientes. Entre las variantes de presentación inicial están los casos que comienzan con ataxia suba-guda, trastornos corticales de la visión o ambos cuadros.En Inglaterra y en la zona

occidental de Europa ha

despertado enorme preocu-

pación un cuadro similar que

se trasmite por la ingestión

de carne de ganado bovino

infectado: encefalopatía espongiforme bovina o “enfer-

medad de las vacas locas”, aunque es un trastorno raro, que se caracteriza por síntomas psiquiátricos y sensitivos. En todos estos tipos, el líquido céfalo raquídeo es normal, y el electroencefalograma es un estudio paraclínico ex-celente para el diagnóstico temprano o precoz para esta variedad de infección viral.

Aunque la enfermedad afecta fundamentalmente a la corteza cerebral y cerebelosa, no hay cambios inflamato-rios ni cuerpos de inclusión. El agente causante es una

partícula proteinácea infectante, llamada PRION, que no

posee la estructura de un virus, y que puede ser trans-

mitida a los chimpancés, con periodos de incubación

mayor de un año. En algunos casos, el diagnóstico se con-firma por la detección de proteína del PRION en el líquido céfalo raquídeo y por la presencia de un fragmento pep-

tídico particular (14-3-3) de una proteína encefálica nor-mal; asimismo, un aumento del contenido de enolasa y de neopterina en el LCR. En sus aspectos patológico y epi-demiológico, la encefalopatía espongiforme subaguda se

asemeja a una enfermedad identificada originalmente

en nativos de Nueva Guinea, conocida con el nombre

de Kuru.

ENFERMEDAD HEREDITARIA

La enfermedad de Gerstman–Straussler es una forma he-reditaria de encefalopatía espongiforme subaguda, que origina degeneración espino cerebelosa; y otra variante rara atribuida a la infección por priones es el llamado in-somnio familiar letal. No se cuenta con tratamiento alguno, y se necesita tomar precauciones en la atención médica de estos pacientes, en el manejo de sus tejidos, por la alta

posibilidad de contagio. La variante de la enferme-

dad de Creutzfeldt-Jakob es la llamada encefalopatía espongi-forme bovina o “enfermedad de las vacas locas”, transmitida por ingerir carne de res afectada en Gran Bretaña. Los síntomas se inician antes de los 40 años. Hay ataxia, cambios en la con-ducta, seguidos por demencia rápidamente progresiva, y no existen las características cri-sis mioclónicas y alteraciones electroencefalográficas que se observan en la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.

La insomnia familiar fatal o

letal empieza a la edad de 18,

y hasta los 61 años; el curso

clínico dura de 7 a 36 meses,

y hay insomnio progresivo, disautonomia (con hiperhidro-sis o sudoración exagerada, taquicardia, tarquipnea, hiper-temia, hipertensión). Hay signos piramidales y cerebelosos, de-

mencia y crisis mioclónicas y tiene muy mal pronóstico.En resumen, todas estas enfermedades llamadas por

priones o enfermedades por virus lentos, son males para los cuales hasta el momento no se ha podido establecer un tratamiento efectivo, y sólo se utilizan medidas pre-ventivas.

Sin embargo, el clínico y la comunidad en general de-ben estar atentos a este tipo de enfermedades, por los brotes epidemiológicos que se pueden suscitar, como es el caso del aparecido en nuestro país recientemente, y que se ha propagado a otros países del mundo. Nos referimos a la Influenza H1 N1, que ya afortunadamente está con-trolada en forma satisfactoria, y la cual fue pronosticada hace varios años por la Organización Mundial de la Salud.

34y63.indd 1 18/08/2009 04:38:00 p.m.


el interior de la célula hospedera. Simultáneamente se forman nuevas cadenas de ARN, y éstas se asocian a las proteínas estructurales sobre las membranas internas ce-lulares, para formar los nuevos viriones que son excreta-dos al exterior de la célula.

Mientras se está llevando a cabo este proceso, la célula dendrítica viaja a través del torrente circulatorio, donde se liberan los nuevos viriones (viremia), que pueden ahora infectar a las células que ahí circulan como son los mono-citos y los linfocitos T y B, al igual que las células de en-dotelio vascular. Al infectarse, las células responden de inmediato con la liberación de citocinas (interleucinas 1 y 6, factor de necrosis tumoral e interferones), moléculas que disparan los síntomas que caracterizan al dengue.

Cuando las células dendríticas llegan a los ganglios linfáticos, inducen respuestas inmunológicas adaptativas específicas para el serotipo infectante; al tiempo que se controla la infección, se establece un estado de memo-

ria de larga duración, también específico, que impide

la reinfección con el mismo serotipo, pero no con los

otros tres, por lo cual el dengue puede presentarse en

más de una ocasión en la misma persona, pero siempre

con un serotipo diferente. Los mecanismos adaptativos de protección bien documentados están mediados tanto por la respuesta celular (células T CD8+, que reconocen y matan a células infectadas y células T CD4+ que coo-peran con células B para formar anticuerpos), como por la humoral (anticuerpos neutralizantes IgM e IgG dirigidos a la proteína E). En la respuesta primaria a los virus del dengue, siempre es la IgM la primera en formarse, hecho que es de gran utilidad para el diagnóstico serológico de la enfermedad.

FIEBRE HEMORRÁGICA

Un problema muy serio con respecto al dengue al que a la fecha no se le ha podido encontrar una explicación satisfactoria, es la patogenia de la fiebre hemorrágica por dengue. Hacia los años 70 del siglo XX, Scott Halstead y sus colaboradores observaron que esta forma grave de la enfermedad resulta mucho más frecuente en personas con infecciones secundarias o lactantes con anticuerpos anti virus del dengue de origen materno.

Según esta teoría, conocida como teoría de la infec-ción facilitada o ADE (por sus siglas en inglés Antibody-dependent Enhancement), los anticuerpos IgG subneu-

tralizantes, generados por una primera infección, no

protegen frente a un segundo serotipo infectante, pero son capaces de formar complejos virus-anticuerpo que se unen a los receptores (FcγR) para el Fc de la inmunoglobu-lina en la superficie de monocitos y macrófagos, lo que aumenta la posibilidad de que más virus activos ganen en-trada a más células.

Aunque el análisis cuidadoso de casos hemorrágicos confirma con mucha frecuencia que son ciertas estas condicionantes, también hay reportes de casos en infec-ciones primarias indiscutibles. Para explicarlo se han re-alizado estudios comparativos de análisis genómico de virus aislados de casos clásicos y de casos hemorrágicos, logrando la identificación de genotipos “pro-hemorrági-

cos” dentro de cada serotipo. Al momento hay muchas evidencias epidemiológicas y experimentales para una u otra hipótesis y no sería sorprendente que ambas posibili-dades estén operando en la naturaleza.

LA AMENAZA DE UNA PANDEMIA

Son múltiples los indicadores que tienen alertada a la co-munidad científica y médica sobre una posible pandemia por el virus del dengue, que podría resultar catastrófica en términos sociales, económicos y políticos. Es muy notable

el ejemplo de la epidemia de dengue en Cuba ocurrida

en 1981, porque en una población cercana a los diez mi-

llones de habitantes, se presentaron 345 mil casos en el

lapso de cuatro meses, con diez mil 300 pacientes muy

graves y 158 defunciones, todo con un costo estimado de 103 millones de dólares. En este siglo XXI, son motivos de gran preocupación tanto la creciente circulación simul-tánea de los cuatro serotipos como el inusitado aumento mundial en el número de casos, que tan sólo en nuestro continente en 2008 fue mayor a 900 mil casos de dengue clásico y más de 25 mil de hemorrágico.

Entre los factores que individual o sinérgicamente explican esta reemergen-

cia del dengue están:

1. La globalización y la facilidad de desplazamiento de personas resultan en un mecanismo ideal para la diseminación del virus entre los centros poblacionales.

2. El éxito en el combate del vector como principal medida de control depende de múltiples factores y hay dificultades operacionales cuando se intenta poner en juego un plan de control sistemático, ante la creciente urbanización y el au-mento de la densidad y movilización poblacionales.

3. La producción cada vez mayor de recipientes desechables y de bajo precio proveen criaderos potenciales del vector.

4. El calentamiento global favorece la adaptación del vector a áreas donde ante-riormente no existían condiciones para su desarrollo.

5. El avance de la reinfestación de áreas tropicales y subtropicales por Aedes aegypti y Aedes Albopictus y su resistencia a los insecticidas.

6. La ausencia de una vacuna eficaz y segura para el ser humano.

CONSIDERACIONES FINALES

En la actualidad el virus del dengue es un grave problema de salud pública y representa una amenaza latente de generar una pandemia que tendría grandes repercusiones económicas, políticas y sociales de carácter mundial. Es impor-tante mantener y reforzar las medidas preventivas de información a la población y las de control ambiental que permitan controlar su expansión.

Del mismo modo, hay que incrementar la investigación básica y clínica que genere conocimientos más exactos y precisos sobre la biología del virus, su re-lación con sus hospederos mosquito y humano, la ecología de los vectores, la progresión de la enfermedad en los infectados, las interacciones virus-sistema inmunológico, de fármacos terapéuticos y, en especial, del desarrollo de vacunas seguras y eficaces. Sólo así podremos estar mejor preparados para controlar mejor la endemia actual de dengue y evitar en lo posible la probable pandemia en el futuro.

Las manchas blancas en el lomo y patas son su signo

distintivo.

Aedes aegypti

Doctor Ricardo Rangel Guerra

Profesor de Neurología

Facultad de Medicina UANL

[email protected]

Los virus penetran en el organismo de diversas ma-neras: por vías nasales y respiratorias, (virus de las paperas, del sarampión y de la varicela); por boca e

intestinos, (enterovirus); a través de la mucosa genital, (herpes); por inoculación, (arbovirus y virus del SIDA); por vía trasplacentaria, (rubéola o el citomegalovirus), o por los nervios periféricos (herpes y rabia).

Una vez que el virus ha invadido el sistema ner-

vioso, se multiplica en regiones selectivas del encéfa-

lo o la médula espinal, o en los plexos coroideos y las

meninges. De este modo ocurren varios síndromes, con regularidad tal, que, si se reconocen, no sólo caracterizan con toda nitidez la infección como viral, sino que también identifican al propio virus. Estos síndromes son:1.- Meningitis aséptica aguda (no purulenta).2.- Encefalitis y meningo encefalitis aguda.3.- Herpes zóster.4.- Ganglionitis simple.5.- Infecciones crónicas por virus lentos y agentes no ha-bituales (PRIONES).6.- Encefalitis en el Síndrome de Inmunodeficiencia Ad-quirida o SIDA y la poliomielitis anterior aguda.

ENFERMEDADES CRÓNICAS POR VIRUS LENTOS

En este artículo vamos a referirnos exclusivamente a las enfermedades crónicas por virus lentos, entre las cuales se encuentran la panencefalitis esclerosante subaguda, la leucoencefalopatía multifocal progresiva, la encefalopatía espongiforme subaguda o enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.

Una variante de esta forma es una infección que se denomina el “Síndrome de las Vacas Locas”, que se re-gistra exclusivamente en el Reino Unido de Gran Bretaña.

La enfermedad de Gerstmann-Straussler es una forma he-reditaria de la encefalopatía espongiforme aguda, y que origina degeneraciones espino cerebelosas; otra variante rara atribuida a infección por priones es el insomnio fa-miliar letal.

La panencefalitis esclerosante subaguda es una en-

fermedad inflamatoria de evolución lenta, que en la

actualidad es muy rara, pero que está apareciendo de

nuevo en diferentes áreas de México; afecta a niños y

adolescentes años después de un ataque de sarampión. Se caracteriza por demencia, convulsiones focales o gene-ralizadas y polimioclonias y ataxia locomotriz. Evoluciona durante meses o años y deja al niño prácticamente descere-brado. Los trazos electroencefalográficos son típicos e in-cluyen descargas periódicas de ondas lentas de alto volta-je, seguidas por brotes de supresión de actividad eléctrica y asimetría hemisférica franca, datos todos que confirman la presencia de un trastorno encefalopático difuso.

Existen anticuerpos contra el sarampión, positivos, en el líquido céfalo raquídeo y en la sangre, debido a que la vacuna antisarampión no se ha utilizado muy amplia y precozmente, y ésta es la razón por la que en la actualidad la enfermedad ha desaparecido casi por completo.

INFECCIONES CRÓNICAS

La leucoencefalopatia multifocal progresiva suele acompa-ñar al SIDA, a la enfermedad de Hodgkin, al linfoma, a la leucemia crónica y, con menos frecuencia, a la tubercu-losis, sarcoidosis y otros estados con inmunosupresión. Evoluciona en un lapso de tres a seis meses, con signos focales cerebrales de tallo encefálico y cerebelosos; las lesiones son desmielinizantes o perfectamente definibles por resonancia magnética. Y se identifican los cuerpos de

Los virus lentos del cerebroRicardo Rangel Guerra

62y35.indd 1 18/08/2009 04:38:19 p.m.


MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de dengue se realiza clínicamente; sin embargo, dada la relativa inespecificidad de los síntomas clínicos, la identificación definitiva de casos, necesaria para los programas de salud pública, requiere de la confirmación del agente y, si es posible, de la determi-nación del serotipo. Así, el trabajo de laboratorio tiene la finalidad de confirmar la enfermedad, de identificar los serotipos circulantes y de determinar los niveles de transmisión de la infección por zonas, e informar de la aparición de casos nuevos que permitan implementar medidas de control inmediato para limitar oportunamente la extensión de un brote.

Hasta el momento, hay dos grupos de métodos para confirmar casos sospechosos de dengue, que se seleccionan según el tiempo de evolución de la enfermedad. Desde el día de inicio de la fiebre hasta cinco días después, se puede: (1) identificar la circulación de la proteína no estructural NS1 mediante un ensayo inmunoenzimático (ELISA, del inglés Enzyme Linked Immunosorbent Assay), que a partir de 2007 es la técnica de elección para la detección del virus, pero con la desventaja de que no permite reconocer el serotipo correspondiente; (2) aislar por cultivo el virus, generalmente en la línea celular C6/36, proveniente de mosquitos, y, una vez desarrollado, identificar la expresión de la proteína E en la superficie celular con anticuerpos monoclonales fluoresceinados, que son específicos contra cada uno de los cuatro serotipos.

Éste es el “estándar de oro” para el diagnóstico y serotipificación de las infecciones, pero presenta desventajas, entre las que

destacan que requiere una semana para lograr un resultado, equipo especializado de laboratorio y personal especialmente entrenado; (3) la técnica de biología molecular conocida como Retrotranscripción-Reacción en Cadena de la Polimerasa (RT-PCR, del inglés retrotran-scription-polimerase chain reaction), hace que el ARN viral presente en la muestra se copie en ADN (retrotranscripción) y con una enzima (ADN-polimerasa) que amplifica millones de veces esa mínima cantidad de ADN viral utilizando como iniciadores regiones del genoma viral, diferentes para cada serotipo, las que son visualizadas por electroforesis; y por las diferencias en la movilidad, permiten identificar el virus y su serotipo en un lapso menor a 24 horas.

Ésta es la técnica de elección en todos los casos que presentan manifestaciones hemorrágicas, ya que es más oportuna, sensible y es-pecífica que el aislamiento viral, y sólo está limitada por la disponibilidad de los equipos para realizarla, no siempre al alcance todos los laboratorios.

En caso de que ya hayan trascurrido seis días o más de iniciada la fiebre, se debe recurrir a la identificación de anticuerpos IgM en contra del virus. Los anticuerpos IgM son los primeros que se forman, y su presencia es un indicador absoluto de la infección por el virus. Hasta el momento, la ELISA es la prueba más empleada por su eficiencia diagnóstica, economía, sencillez de ejecución y relativa rapidez. Es de gran utilidad para el trabajo durante epidemias y es el de elección para la vigilancia seroepidemiológica; sin embargo, no permite identificar los serotipos circulantes.

AGRADECIMIENTOS

Durante el desarro-llo de este artículo, el doctor Fonseca ha sido apoyado por la Beca del Progra-ma de Formación e Incorporación de Profesores de Carre-ra en Facultades y Escuelas para el For-talecimiento de la Investigación (PRO-FIP) de la Dirección General de Asuntos de Personal Acadé-mico de la UNAM.

Gómez-Dantés H, Willoquet JR. Dengue in the Americas: chal-

lenges for prevention and control. Cad Saude Publica 2009;25

Suppl 1:S19-31.

Gubler DJ, Kuno G (eds.). Dengue and dengue hemorrhagic fe-

ver. CAB International, New York, USA, 1997.

Halstead SB. Dengue. Lancet 2007;370:1644-52.

Halstead SB. Dengue virus-mosquito interactions. Annu Rev En-

tomol 2008;53:273-91.

Hernández D, Breve historia de la fiebre por dengue, en: Boletín

Epidemiología 2008; 5 (29): 1-3. URL: http://www.dgepi.salud.

gob.mx (Fecha de consulta: 15 de mayo de 2009).

Istúriz RE, Gubler DJ, Brea del Castillo J. Dengue and dengue

hemorrhagic fever in Latin America and the Caribbean. Infect

Dis Clin North Am 2000;14:121-40.

Kyle JL, Harris E. Global spread and persistence of dengue.

Annu Rev Microbiol 2008;62:71-92.

Lazaro-Olán L, Mellado-Sánchez G, García-Cordero J, Escobar-

Gutiérrez A, Santos-Argumedo L, Gutiérrez-Castañeda B, Ce-

dillo-Barrón L. Analysis of antibody response in human dengue

patients from the Mexican coast using recombinant antigens.

Vector Borne Zoonotic Dis 2008;8:69-79.

Kouri GP, Guzmán MG, Bravo JR, Triana C. Dengue haemor-

rhagic fever/dengue shock syndrome: lessons from the Cuban

epidemic, 1981. Bull World Health Organ 1989;67:375-80

Leong AS, Wong KT, Leong TY, Tan PH, Wannakrairot P. The

pathology of dengue hemorrhagic fever. Semin Diagn Pathol

2007;24:227-36.

Limón-Flores AY, Del Campo JGM, Calderón-Amador J, Flores-

Langarica A, Santos-Mendoza T, Cedillo-Barrón L, Escobar-

Gutiérrez A, Flores-Romo L. Dendritic cells and dengue virus

infection in human skin. In: Saeland S (ed), Recent advances in

Skin Immunology, Kerala, India, Research Signpost, 2008.

Navarrete-Espinosa J, Gómez-Dantés H, Celis-Quintal JG, Váz-

quez-Martínez JL. Clinical profile of dengue hemorrhagic fever

cases in Mexico. Salud Publica Mex 2005;47:193-200.

Pierson TC, Fremont DH, Kuhn RJ, Diamond MS. Structural in-

sights into the mechanisms of antibody-mediated neutralization

of flavivirus infection: implications for vaccine development.

Cell Host Microbe 2008;4:229-38.

Rico-Hesse R. Microevolution and virulence of dengue viruses.

Adv Virus Res. 2003; 59:315-41.

Whitehead SS, Blaney JE, Durbin AP, Murphy BR. Prospects for

a dengue virus vaccine. Nat Rev Microbiol 2007;5:518-28.

Wilder-Smith A, Gubler DJ. Geographic expansion of den-

gue: the impact of international travel. Med Clin North Am

2008;92(6):1377-90.

Dengue hemorrhagic fever (DHF) in the Americas, by coun-

try: Number of reported cases of dengue and figures for

2008. URL: http://www.paho.org/English/AD/DPC/CD/den-

gue-cases-2008.pdf (Fecha de consulta: 15 de mayo de 2009).

REFERENCIAS

teínas ni tampoco son capaces de replicar su genoma in-dependientemente de la célula huésped. Para utilizar la maquinaria bioquímica de la célula, el virus debe adaptar-se a las reglas bioquímicas que la gobiernan.

La mutación y la selección han optimizado la estruc-tura física y la genética de los virus, para que éstos puedan infectar al ser humano y a otros huéspedes. Para conseguirlo, el virus debe ser capaz de transmitirse a

través de unas condiciones ambientales potencialmente

duras; debe atravesar la piel y otras barreras protecto-

ras del huésped; adaptarse a su maquinaria bioquímica,

para poder replicarse, y escapar de los fenómenos de

eliminación originados por la respuesta inmunológica

del huésped. El conocimiento de las características estruc-turales, tamaño, morfología, tipo y estructura del ácido nucleico de un virus permite entender sus modos de re-plicación, propagación y causa de enfermedad, al igual que sus fortalezas y debilidades.

LA SANGRE ES UN JUGO MUY ESPECIAL

La sangre tiene mecanismos de defensa que permiten atacar a los virus, detenerlos, bloquearlos y eliminarlos. Si este sistema de defensa no existiera, la humanidad ya hubiera desaparecido. Las células responsables son los llamados glóbulos blancos o leucocitos, y de éstos, los responsables directamente de formar una barrera antivi-ral son linfocitos y monocitos o macrófagos, los cuales pueden defendernos e incluso recordar y guardar en su memoria los organismos que intentaron invadir el cuerpo que defienden. Por ello existen las vacunas, para proveer a este sistema de la información necesaria para reconocer a los virus y poder tenderles una emboscada cuando éstos intenten agredir e invadir.

Los linfocitos T son los encargados de reconocer al enemigo y producir anticuerpos, ayudando a los linfoci-tos B a producirlos. Por otra parte, aparecen linfocitos T

citotóxicos, capaces de destruir a las células infectadas,

y una serie de sustancias, como el interferón, que ayu-

dan intensamente con actividad antiviral. Esto, en oca-siones, más que propiamente el virus, es lo que hace que el paciente tenga síntomas como fiebre, dolores, debilidad, etcétera.

Evidentemente, la infección viral más famosa es el SIDA. En este caso, la célula atacada es el propio linfo-cito; la sangre, entonces, se queda sin soldados para luchar contra las infecciones. El virus del SIDA no causa la muerte directamente. Las infecciones por diversas bacte-rias, hongos, otros virus y parásitos, son los responsables de la muerte. En algunos casos la pérdida de esta vigilan-cia inmunológica también permite la aparición de tumores como el linfoma y el sarcoma de Kaposi, que pueden llegar a causar la muerte.

La importancia de las defensas sanguíneas es tanta,

que si el paciente afectado por el retrovirus causante

del SIDA no las recupera, tarde o temprano morirá. Los medicamentos antivirales permiten detener la destrucción de los linfocitos, de tal manera que el paciente regresa a un estado normal o casi normal. Como ejemplo, basta re-cordar al jugador de baloncesto norteamericano “Magic”

Johnson, quien sigue vivo a pesar de haber contraído el vi-rus en 1991. Muchos ejemplos más pueden mencionarse.

Los virus se transmiten de diferente forma. Un mos-quito transmite el dengue; alimentos o agua contaminada, la hepatitis A; la mordedura de un perro, la rabia; un beso, la mononucleosis infecciosa o la influenza; las relaciones sexuales, el SIDA.

El mundo es peligroso, y vivir es complicado. Nues-

tra sangre debe estar lista para defendernos. Algunas cosas podemos hacer para mejorar nuestra sangre y sus defensas: vida sana, ejercicio, dieta balanceada, evitar ries-gos, y protegernos. Los virus no se van a ir: regresarán una y otra vez; cambiarán, al igual que la influenza; sin embargo, la sangre es algo maravilloso, y no se rendirá tan fácilmente. Podemos mejorarla, estimularla o ayudar-la con medicamentos antivirales. La ciencia encontrará el camino. Sólo necesitamos políticos que entiendan esto, o, mejor aún, políticos de “buena sangre”.

36y61.indd 1 18/08/2009 04:38:35 p.m.


Gabriel Vargas DuarteAbril Deschamps Blanco

INTRODUCCIÓN

En 1963 se describió por primera vez al rotavirus como uno de los agentes causales de diarrea en la edad pediátri-ca. Diez años después, Bishop y asociados lograron iden-tificarlo en la mucosa de seis niños con cuadro gastroin-testinal. En 1974, Flewett, al observarlo en el microscopio electrónico, le dio el nombre de “rotavirus”, debido a su apariencia de “rueda”. Desde entonces, las técnicas de la-boratorio para identificar el virus han evolucionado, y es-

tos avances han logrado colocarlo como el agente causal

más común de diarrea en la niñez.

INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGÍA

El 25 por ciento de las muertes por diarrea en todo el mun-do son causadas por rotavirus. Antes de la aplicación de la vacuna, cada año se registraban entre 600 mil y 900 mil muertes de niños víctimas del rotavirus, lo que represen-taba el seis por ciento de todas las muertes de menores de cinco años.

Y en EU se producían alrededor de 50 mil hospitaliza-ciones anuales por el mismo motivo. La realidad es que casi todos los menores de tres años han sido infectados

por rotavirus. La edad más frecuente suele ser entre los cuatro y los 24 meses. El virus suele ser más frecuente en otoño e invierno.

CLASIFICACIÓN

Se trata de un virus RNA de la familia Reoviridae, cuyo contenido genómico se encuentra cubierto por una cáp-side de tres capas, cada una de ellas con proteínas que tienen importancia antigénica. Esta antigenicidad, relacio-nada con las proteínas de la cápside, permite llevar a cabo la clasificación del rotavirus en diferentes grupos, subgru-pos y serotipos.

Se han identificado siete grupos de rotavirus, designa-dos de la A a la G. Los subgrupos y serotipos se utilizan casi exclusivamente con fines de investigación. Existen

variaciones geográficas y entre el hombre y otras espe-

cies en relación con la frecuencia de los serotipos. El

grupo A es el causante de la mayoría de las diarreas por

rotavirus en todo el mundo. El grupo B, conocido como el rotavirus del adulto, se reporta primordialmente en China y Asia. El grupo C se ha aislado globalmente, pero tiende a presentarse sólo en brotes ocasionales.

Presentación, manejo y prevención

Doctora Abril Deschamps BlancoResidente de segundo año en el Programa Multicéntrico de Pediatría ITESM-SSNL

Doctor Gabriel Vargas DuarteCoordinador Académico del Programa Multicéntrico de Pediatría ITESM – [email protected]

la principal causa de diarrea infantilRotavirus,

Doctor David Gómez Almaguer

Jefe de Hematología

Hospital Universitario /

UANL. dr_gomez@terra.

com.mx

El ingeniero Fernández no sabía que su muerte se acer-caba cada vez más. Su trabajo como agrónomo lo había llevado al campo en época de lluvias. Lo mismo

pasaba cada año. En esta ocasión se descuidó, y los mos-quitos no perdonaron; lo atacaron durante varios días. Un año atrás, al regresar a casa, había padecido fiebre, dolo-res óseos y musculares. Éstos habían sido los más fuertes de su vida. A pesar de ello, había logrado recuperarse en una semana, ingiriendo agua y calmando el dolor con me-dicamentos comunes y corrientes.

En esta ocasión, inició con fiebre alta y dolor: la misma historia. Sin embargo, las medidas tomadas en casa no fue-ron suficientes. Su esposa y sus dos hijos se alarmaron y lo trasladaron a un hospital. Tres días después le informa-ron el diagnóstico: dengue hemorrágico. Esto implicaba la misma infección, que, al regresar, provocaba ahora com-plicaciones en la sangre, además de la inflamación.

Los médicos intentaron, trataron, lucharon, pero la suerte del ingeniero no fue buena: su cuerpo cedió ante los embates de la inflamación y la hemorragia. La muerte era inevitable. Un virus fue el responsable; un mosquito,

el trasmisor; un sistema preventivo de salud, que falló….el resultado: una viuda y dos huérfanos.

LOS VIRUS, PARÁSITOS

INTRACELULARES

Como se puede observar, los virus son cosa seria. Inicial-mente, los virus fueron descritos como “agentes filtra-bles”. Son pequeños. Su tamaño les permite pasar por los filtros diseñados para retener a las bacterias. Al revés de lo que ocurre con la mayor parte de las bacterias, hongos y parásitos, los virus son unos parásitos intracelulares

obligados; es decir, dentro de la célula, y para replicarse

dependen de la maquinaria bioquímica de esta célula. Asimismo, la replicación de los virus ocurre más por en-samblaje de sus componentes individuales que por fisión binaria.

El virus más simple está formado por un genoma de ARN o ADN empaquetados dentro de un cascarón pro-tector de proteínas y, en algunos virus, también por una membrana. Los virus carecen de la capacidad de producir energía o sustratos; no pueden fabricar sus propias pro-

La sangre y los virus:

la guerra sin final

David Gómez Almaguer

60y37.indd 1 18/08/2009 04:38:52 p.m.


PATOFISIOLOGÍA Y CUADRO CLÍNICO

Tradicionalmente se ha creído que la vía de transmisión del virus es fecal–oral. Se ha postulado la posibilidad de transmisión por medio de secreciones respiratorias, de-bido a su mayor incidencia en los meses de frío. El virus ha sido aislado del tracto respiratorio.

Los fómites juegan un papel importantísimo en la transmisión, ya que el virus tiene la capacidad de perma-necer por tiempo prolongado en diferentes superficies, especialmente metálicas y plásticas.Después de que el virus ha sido expuesto al tracto digesti-vo, la mayor parte de las partículas son inactivadas por el pH ácido; sin embargo, se requiere que al menos de uno

a diez microorganismos sobrevivan en el estómago para

poder infectar el intestino delgado. Una vez en el intes-tino delgado, el pH alto y la presencia de tripsina inducen cambios en la proteína VP4 de la cápside, que llegan a ser importantes para unirse a los enterocitos maduros de la porción media y superior de las vellosidades.

SINTOMATOLOGÍA

Puede haber infecciones asintomáticas, cuya severidad probablemente dependa en parte del subtipo y serotipo del virus responsable. Los neonatos pueden ser asintomáti-cos. En los niños mayores, predomina la diarrea acuosa. Los adultos, con frecuencia se muestran asintomáticos.

En caso de presentarse síntomas, éstos suelen apare-cer de dos a cuatro días después de la inoculación. En el 75 por ciento de las ocasiones, aparece vómito secundario a un retraso en el vaciamiento gástrico. En el intestino delgado se produce inflamación y denudación de las mi-crovellosidades, lo que da origen a la aparición del cuadro diarreico, que por lo tanto tiene un componente citotóxico y, a nivel de las criptas, un componente secretor.

El efecto citotóxico de las microvellosidades origina la incapacidad para absorber disacáridos del borde cepillo; y

así se presenta un componente osmótico en la aparición de la diarrea. El vómito suele durar de uno a tres días,

y la diarrea, usualmente acuosa, tiene una duración de

cinco a seis días. Suele haber fiebre por un período de

uno a dos días.

Entre un 20 y un 50 por ciento de los pacientes presen-

Fig 1.Soluciones rehidratantes disponibles en México.

tan manifestaciones de vías respiratorias. La otitis media aguda se presenta en un 20 por ciento de las ocasiones. Otras manifestaciones extra-intestinales incluyen: ence-falitis, meningitis aséptica y neumonía, pero la principal complicación suele ser la deshidratación hidroelectrolíti-ca, acidosis metabólica, desnutrición y eritema del pañal.

DIAGNÓSTICO

El cuadro de diarrea aguda, común en otros microorganismos, hace difícil distinguir el agente causal de la misma. La presencia de fiebre, sustancias reductoras presentes en las heces y bicarbonato sérico bajo son más frecuentes en la diarrea por rotavirus que en otros tipos de diarrea.

Los dos métodos disponibles con mayor sensibilidad son ELISA y aglutinación en látex. Las dos pruebas de-tectan la fracción VP6 de la capa intermedia de la cápside y tienen una sensibilidad de 70 a 98 por ciento, y especifi-cidad de 71 a 100 por ciento.

TRATAMIENTO

La atención que se debe dar al paciente implica un manejo integral del mismo, y sugiere el siguiente orden de im-portancia de manera descendente: hidratación, nutrición, alivio de malestar general.

Aquellos niños que no están deshidratados y no pre-

sentan vómito pueden continuar su alimentación usual.

El método más recomendable de rehidratación para un

paciente es la vía oral, siempre y cuando le sea posible hacerlo. Existen escritos hindús donde se hacen descrip-ciones sobre los primeros intentos de rehidratar por la vía oral a un enfermo.

Se mencionan otros intentos de usar soluciones orales rehidratantes en los años 50, pero no fue sino hasta los 60 cuando se logró crear una verdadera solución rehidratante oral, con lo que se alcanzó un medio económico y efectivo para rehidratar a pacientes en lugares con escasos recur-

sos médicos y monetarios.

SUERO ORAL

Las características apropiadas para un buen suero oral son las siguientes:Osmolaridad: 200 a 310mMols/ltConcentración equimolar entre Na y glucosa.Concentración de glucosa no mayor a dos por ciento.Sodio (Na) entre 60 y 90 mEq/lt.Potasio (K) entre 15 y 25 mEq/ltCitrato entre 8 y 12 mmol/lt.Cloro (Cl) entre 50 y 80 mEq/lt. Estas características hacen que el suero pueda ser absorbido fácilmente por el lumen intestinal, ya que no es hiperos-

molar, gracias a la concentración baja de sodio y glucosa y la equimolaridad que guardan estos dos. Se aprovecha, por tanto, la preservación que existe del cotransporte so-dio (Na)–glucosa durante las diarreas virales. En la figura uno se muestra una comparación de las dife-rentes fórmulas de rehidratación oral existentes; se in-

plazo, con apoyo del pediatra, del otorrinolaringólogo, del inmunólogo, del psicólogo y del foníatra.1,5,7,8,10

PREVENCIÓN

La JORRP es una enfermedad crónica con una elevada mor-bilidad a largo plazo y para la cual no existe un tratamiento realmente efectivo. Aunque el enfoque del manejo de esta patología está cambiando del tratamiento a la prevención, se requerirán años para determinar sí las estrategias de prevención son efectivas para limitar la diseminación de esta enfermedad.10 No obstante, la disponibilidad actual

de una vacuna cuadrivalente que incluye los genotipos

6, 11, 16 y 18, representa la primera posibilidad en la

historia de prevenir no sólo el cáncer cervical, sino tam-

bién otras enfermedades relacionadas con el VPH. Esta vacuna ha demostrado una elevada inmunogeni-

dad para la prevención de enfermedades genitales rela-cionadas con el VPH. Existe también una vacuna divalente que incluye los tipos 16 y 18, los más frecuentemente involucrados en cáncer cervical y de cabeza y cuello. Sin embargo, la Organización Mundial de la Salud y el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (Advisory Com-mittee on Immunization Practices) han recomendado la aplicación de la vacuna cuadrivalente a mujeres después de los nueve años de edad en tres dosis (días 0, mes 2 y mes 6).10,26,27 Hasta el momento no ha sido indicada para la prevención de la JORRP, y aunque sería esperada una reducción en la incidencia de la misma, se desconoce si en un futuro jugará un papel en su profilaxis.

1. Derkay CS. Recurrent respiratory papillomatosis. Laryngoscope 2001;111:57-69.2. Derkay CS. Task force on recurrent respiratory papillomas: A preliminary report. Laryngoscope 1995;121:1386-1391.3. Derkay CS, Darrow DH. Recurrent Respiratory Papillomatosis. Ann Otol Rhinol Laryng 2006; 115: 1-11.4. Peñaloza M, Montoya H, Flores S, Fierro F, Peñaloza J, Sanchez J. Molecular identification of 7 human papillomavirus types in recurrent respiratory papillomatosis.Otolaryngol Head Neck Surg 2000;126:1119-1023.5. Rimell FL, Shoemaker DL, Pou AM, Jordan JA, Post CJ, Ehrlich GD. Pediatric respiratory papillomatosis: Prognostic rol of viral typing and cofactors. Laryngoscope 1997;107:915-917.6. Rimmel FL, Shoemaker D, Pou A, Stool SE. Tracheotomy in children with juvenile-onset recurrent respiratory papillomatosis: The children`s hospital of Pittsburgh experience. Ann Otol Rhinol Laryngol 1996;105:1-5.7. Lin K, Westra W, Kashima H, Mounts P, Wu T. Coinfection of HPV-11 and HPV-16 in a case of laryngeal squamous papilloma with severe dysplasia. Larygoscope 1997;107:942-947.8. Armstrong L, Derkay C, Reeves W. Initial results from the national registry for Juvenile-Onset Recurrent Respiratory Papillomatosis. Arch Otol Head Neck Surg 1999;125:743-748.9. Reeves W, Ruparelia S, Swanson K, Derkay C, Marcus A, Unger E. National registry for juvenile-onset recurrent respiratory papillomatosis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129:976-982.

REFERENCIAS

10. Gallagher TQ, Derkay CS. Recurrent respiratory papillomatosis: update 2008. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2008 Dec;16(6):536-542. 11. Derkay C, Malis D, Zalzal G, Wiatrak B, Kashima H, Coltrera M, A staging system for assessing severity of disease and response to therapy in recurrent respiratory papillomatosis. Laryngoscope 1998;108:935-937. 12. McMillian K, Shapshay S, McGuillian J, Wang Z, Rebeiz E. A 585-Nanometer pulsed dye laser treatment of laryngeal papillomas: Preliminary report. Laryngoscope 1998;108:968-972.13. Aaltonen L, Rihkanen H, Vaheri A. Human papillomavirus in larynx. Laryngoscope 2002;112:700-707.14. Patel R, Mackenzie K. Powered laryngeal shavers and laryngeal papillomatosis: a preliminary report. Clin Otolaryngol 2000;25:358-360.15. Andrews SE. Laser ablation of recurrent laryngeal papillomas in children. AORN J 1995;61:532-544.16. Naiman AN, Ayari S, Nicollas R, Landry G, Colombeau B, Froehlich P. Intermediate-term and long-term results after treatment by cidofovir and excision in juvenile laryngeal papillomatosis. Ann Otol Rhinol Laryngol 2006;115:667-672.17. Abramson AL, Shikowitz MJ, Mullooly VM, Steinberg BM, Hymann RB. Variable light-dose effect on photodynamic therapy for laryngeal papillomas. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1994;120:852-855.18. Avidano MA, Singleton GT. Adjuvant drug strategies in the treatment of recurrent respiratory papillomatosis. Otolaryngol Head Neck Surg 1995;112:197-202.19. Poetker DM, Kerschner JE, Patel NJ, Bauman NM, Sandler AD. Immune stimulation for the treatment of papilloma. Ann Otol Rhinol Laryngol 2005;114:657-661.20. Newfield L, Goldsmith A, Bradlow HL, Auborn K. Estrogen metabolism and human papillomavirus-induced tumors of the larynx: chemo-prophylaxis with indole-3-carbinol. Anticancer Res 1993;13: 337-341. 21. Healy GB, Gelber RD, Trowbridge AL, Grundfast KM, Ruben RJ, Price KN. Treatment of recurrent respiratory papillomatosis with human leukocyte interferon. Results of a multicenter randomized clinical trial. N Engl J Med 1988;319:401-407. 22. Dancey D, Chamberlain D, Krajden M, Palefsky J, Alberti P, Downey P. Successful treatment of juvenile laryngeal papillomatosis-related multicystic lung disease with cidofovir: Case report and review of the literature. Chest 2000;118:1210-1214.23. Robinson M, Inclan G. Inmunidad celular y humoral en niños con infecciones respiratorias recurrentes antes y después del tratamiento con factor de transferencia. Instituto de Hematología e Inmunología, La Habana, Cuba. 24. Cruz-Barrios MA, Rodríguez-Montiel BN, Furones-Mourelle JA, Pérez-Barrera E, Morris-Abella AC, Huete-Ferreira S. Evolución clínica de pacientes tratados con factor de transferencia. Rev Cubana Hematol 2004;20:1-2. Available On-line at: http://www.bvs.sld.cu/revistas/hih/vol20_3_04/hih06304.htm Accesed: May 29, 2008. 25. Serna JC, Ayala MC, Palacios GC, Esparza A, Rodríguez-padilla C, Tamez R. Los extractos dializables de leucocitos bovinos disminuyen las recurrencias de la Papilomatosis Respiratoria Recurrente Juvenil. Datos no publicados. 26. Markowitz LE, Dunne EF, Saraiya M, et al. Quadrivalent human papillomavirus vaccine: recommendations of the advisory committee on immunization practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2007;56:1–24. 27. Diaz ML. Human Papilloma Virus - Prevention and treatment. Obstet Gynecol Clin NA 2008;35:199-217.

38y59.indd 1 18/08/2009 04:39:08 p.m.


cluyen las comerciales y las recomendadas por la SSA y la OMS. Como se muestra en la figura, la nueva fórmula

de la OMS y la nueva fórmula “Pedialyte ®” tienen con-

centraciones bajas de sodio (Na) y de glucosa, con lo

que se logran soluciones hipo-osmolares y, por lo tanto,

de mejor absorción intestinal. En la actualidad, estas dos son las soluciones ideales para rehidratación.Aquéllos que requieren rehidratación, y pueden recibirla vía oral, pueden hacerlo con las fórmulas disponibles. Se recomienda administrar 2ml/kg por cada vómito y 10ml/kg de suero oral por cada evacuación diarreica, para man-tener un adecuado estado de hidratación.

En caso de deshidratación leve, se sugiere administrar vía oral 50ml/kg durante cuatro horas, y, en caso de deshidratación moderada, 100ml/kg durante cuatro horas. Los casos de deshidratación severa pueden tratarse también con 100ml/kg para administrar en cuatro horas, pero algunos autores sugieren administrar un bolo rápido IV a razón de 20ml/kg en una hora. Es importante admi-nistrar las soluciones rehidratantes de manera fracciona-da y lenta, para evitar el vómito, que podría resultar en fracaso de este método.

Se sugiere administrar hidratación IV para aquellos casos severos o donde existe intolerancia a la vía oral, de-bido a vómitos.

NUTRICIÓN

Debido a que la rehidratación es baja en calorías, es indis-pensable reiniciar la vía oral tan pronto como sea posible, y se sugiere que la alimentación no sea limitada tan pronto como sea posible.

Uso de antidiarreicos. Este aspecto siempre ha sido

controvertido. Una de las preocupaciones está en relación con la posibilidad de que, al disminuir el tránsito intes-tinal, se incremente la posibilidad de infección por ex-posición a toxinas intraluminares. Por lo tanto, el uso de

medicamentos que disminuyan la motilidad, antisecre-

torios y medicamentos absorbentes no es recomendado

en el tratamiento de la diarrea.Probióticos. Lactobacillus y Bifidobacterium spp.

pueden funcionar como barreras microbianas contra patógenos enterales y posiblemente modulen la inmuni-dad humoral contra rotavirus. El uso de estos productos

ha demostrado en algunos análisis acortar el tiempo de

duración del cuadro diarreico.

Inmunización y su impacto epidemiológico. El pri-mer esfuerzo se inició a principios de los 70, y finalmente se aprobó en 1998. Posteriormente al uso de la vacuna, se reportaron 15 casos de invaginación intestinal, y se asocia-ron a su uso, razón por la cual fue retirada del mercado.

VACUNAS APROBADAS

Actualmente hay dos vacunas aprobadas para su uso, y que han demostrado alta efectividad de prevención:

Rotarix ® (RV1- HRV, RIX 4414) es la vacuna que se

utilizó en México antes que en otros países, y es impor-tante mencionar que fue precisamente en este país donde se generaron los estudios para la creación del producto. Cuenta con las siguientes características:Es una vacuna monovalente, contra el serotipo G1, y además confiere inmunidad parcial cruzada contra otros serotipos.Fue recomendada en Estados Unidos en 2008 por la FDA, pero aún está pendiente su autorización por la AAP. Su es

(d) La presencia de estridor en reposo sin otra causa apa-rente. (e) Cuando el paciente presenta signos de dificultad respi-ratoria.1,10

Junto con la remoción quirúrgica de las lesiones, algu-nos pacientes requieren de lo que se conoce como terapia adyuvante. Los criterios más aceptados para el inicio de

terapia adyuvante son:

Requerimiento de resección quirúrgica en más de cuatro ocasiones al año. Compromiso distal de la enfermedad. Crecimiento rápido de las lesiones con compromiso de la vía aérea.

En el manejo adyuvante de la JORRP se han utilizado diferentes tratamientos, la mayoría de ellos dirigidos a buscar un efecto inmunomodulador o un efecto antiviral, pero con resultados variables.1,10,16-18 El indol-3-carbinol disminuye hasta en 75 por ciento el crecimiento de los papilomas. Sin embargo, se han reportado algunos efectos adversos con su uso a largo plazo, tales como crisis con-vulsivas, cefalea, ataxia y osteopenia.1,10,18-20

ESTUDIO PILOTO

En un estudio piloto de cuatro pacientes con JORRP severo, tratados con Ribavirina, se reportó una mejoría parcial en dos pacientes y completa en los otros dos. Sin embargo, en otro estudio de 20 pacientes no se observó mejoría com-parada con el manejo exclusivamente quirúrgico, además de que se han reportado efectos secundarios como cefalea, fatiga, anemia, y efectos teratogénicos con esta droga.18

El uso del interferón se ve limitado debido a los efectos secundarios que condiciona, como son disfunción renal y hepática, desmielinización y disminución en el crecimiento infantil.21 El Cidofovir se ha utilizado como terapia adyu-vante al manejo quirúrgico en la JORRP, administrándolo de forma intralesional mensualmente por seis meses. Sin embargo, su uso intravenoso se ha asociado con nefrotoxi-cidad y uveitis, así como con carcinogenicidad.16,22

La terapia fotodinámica utiliza agentes fotosensibi-lizantes, como ether dihematoporfirina o M-tetra-hidro-xifenil-clorano, los cuales tienen afinidad por tejidos con división celular rápida como los papilomas. Se aplican de forma intravenosa 24 horas antes de la intervención quirúrgica´, en la cual se utiliza un sistema láser que emite luz roja de 630nm, lo que provoca una estasis vas-cular local con destrucción tumoral. Sus principales limi-

tantes son la fotosensibilidad que desencadena y que

requiere que el paciente evite la exposición a la luz solar

por 6 a 9 meses.17,18 Los extractos dializables de leucoci-tos, también conocidos como factor de transferencia, han sido utilizados para el tratamiento de la JORRP también con un enfoque inmunoestimulador.23-25

Se ha demostrado que los resultados con las terapias adyuvantes dependen del tiempo y la agresividad de la enfermedad.10,18 Además, se ha observado que un inter-valo corto entre el diagnóstico y el inicio de una terapia adyuvante se ha asociado con una mayor probabilidad de obtener una remisión completa de la enfermedad.10,16,18

PRONÓSTICO

La JORRP es una enfermedad que presenta una elevada morbilidad y un impacto socioeconómico importante, principalmente debido a la falta de una modalidad de tratamiento efectiva para erradicarla. Debido a la ca-racterística formación de lesiones exofíticas en la vía aérea, que disminuyen la luz de la glotis, se recude la ven-tilación, lo cual limita las actividades físicas, recreativas, de comunicación, escolares, etc.

Además, una luz glótica estrecha o nula implica un

mayor riesgo en el evento quirúrgico, dada la dificul-

tad técnica que implica para la intubación orotraqueal

por parte del médicó anestesiólogo. Debe enfatizarse que debido a la naturaleza crónica de esta patología, estos pa-cientes requieren de un abordaje multidisciplinario a largo

Terapia fotodinámica.

58y39.indd 1 18/08/2009 04:39:32 p.m.


Percentage of rotavirus tests with positive results from participating laboratories, by week of year - National Respiratory and Enteric Virus Surveillance System, United States, 1991-2006 rotavirus seasons and 2007-08 rotavirus season*

2008 data current through week ending 3 May 2008. Data from July 2006-June 2007 were excluded from the (1991-2006) prevaccine baseline data because some persons tested likely received vaccine during that period. Data from: Delayed onset and diminished magnitude of rotavirus activity - United States, November 2007-May 2008. MMWR Morbidity and Mortality Weekly Report 2008; 57:1. Available at: www.cdc.gov/mmwr.

quema y ruta de vacunación incluye dos dosis orales a los 2 y 4 meses de edad, de 1 ml cada dosis vía oral. Se puede aplicar la primera dosis desde las primeras seis semanas de vida pero nunca después de las 14 semanas. La segun-da dosis debe ser administrada cuatro semanas después de haber sido administrada la primera.

Es muy importante saber que siempre que sea posible, debe completarse el esquema de vacunación con el mismo producto.

Rotateq ® (RV5) es una vacuna pentavalente, de vi-

rus vivos atenuados, de humanos y bovinos (G1, G2, G3,

G4, P7). Cuenta con las siguientes características:Fue aprobada en Estados Unidos por la FDA y la AAP

en 2006.Debe ser administrada en tres dosis, vía oral, con una

diferencia de un mes como mínimo entre las dosis. Lo más adecuado es: 2, 4 y 6 meses.

Tiene una eficacia contra la gastroenteritis por rotavi-rus severa causada por G1-G4, del 98 por ciento.

Reduce las hospitalizaciones por esta causa en un 96 por ciento, y en un 94 por ciento las visitas al departa-mento de emergencias por gastroenteritis.

Es difícil determinar la efectividad de la vacuna, ya que no todos los niños con gastroenteritis por rotavirus bus-can atención médica, por lo cual la única herramienta que nos sirve como un marcador es revisar en nuestros cen-tros de atención la cantidad de prueba para rotavirus en heces positivas antes y después del inicio de la aplicación de la vacuna. La siguiente gráfica demuestra, con la ayuda de la vigi-lancia o supervisión con exámenes de laboratorio, cómo,

durante 2007 y 2008, fue retrasándose el comienzo de la temporada, por dos a cuatro meses, y cómo disminuyó la magnitud o la severidad en un 50 por ciento, comparado con las 15 temporadas previas de rotavirus (1991-2006).

Steven J. Wassner, FAAP. Fluids, Electrolytes and Dehydration. Tempe, Arizona, 2008.Ellen S. Bass, Dante A. Pappano, and Sharon G. Humiston. Rotavirus. Pediatrics in Review., Mayo 2007, Volumen 28, No. 5. Pag. 183 a 191.Sección 3. Summaries of Infectious Diseases: Rotavirus Infections. Red Book 2006: Pág. 572 a 574.Esther María Sampayo y Henry M. Adam. Rotavirus Infections. Pediatrics in Review., Sep 2003, Volumen 24. Pag. 322 a 323.Nicolas Jospe, G. Forbes. Fluids and Electrolytes: Clinical Aspects. Pediatrics in review. Vol. 17, No. 11, November 1996.Cortese, MM, Parashar, UD. Prevention of rotavirusgastroenteritis among infants and children:recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2009; 58:1American Academy of Pediatrics. Prevention of rotavirus disease: Updated guidelines for use of rotavirus vaccine (Early release). Pediatrics 2009.

REFERENCIAS

DIAGNÓSTICO

A pesar de que las lesiones papilomatosas inician tem-pranamente en la lactancia, el diagnóstico se establece tardíamente, habitualmente entre los dos y cuatro años de edad. No se sospecha esta enfermedad, porque el niño tiene manifestaciones clínicas leves y ocasionales, tales como disfonía, tos y estridor laríngeo. Estos síntomas se presentan sobre todo durante las temporadas frías del invierno o se exacerban cuando se presentan infecciones virales de las vías respiratorias.1,3,8

En la mayoría de los casos, el diagnóstico se establece definitivamente a través de una laringoscopía directa, idealmente una nasofibroendoscopía. Este procedimiento es útil no sólo para establecer el diagnóstico macroscópico, sino también para la resección de las lesiones y su envío para su evaluación anatomopatológica y para la determi-nación del tipo de VPH que participa a través de métodos moleculares, tales como PCR e hibridación reversa.3,4,5,10

La firboendoscopía o la laringoscopía bajo anestesia

también permiten establecer la severidad y extensión de

la JORRP. Para esto se ha utilizado la escala morfológica de Derkay,11 en la que se determinan visualmente los sitios anatómicos con presencia de lesiones. A cada sitio se le asigna un valor numérico de acuerdo a la presencia o no de lesiones y a la severidad de las mismas como sigue:

No hay lesión.Presencia de una lesión superficial (lesión papilomatosa a nivel de mucosa).Presencia de una lesión levantada (lesión papilomatosa que sobresale en menos de 2 mm en relación a la mucosa adyacente). Presencia de una lesión voluminosa (lesión papilomatosa que sobresale 2 ó + mm en relación a la mucosa adya-cente).

El otorrinolaringólogo clasifica una lesión como super-ficial, levantada o voluminosa, con el uso de un microsco-pio con aumento 400X durante la laringoscopia directa. Con esta escala morfológica, el paciente puede tener un valor mínimo de 0 y máximo de 75, de acuerdo a la severi-dad de su enfermedad.

TRATAMIENTO

En la actualidad no hay tratamiento que permita erradicar la JORRP. Esto se debe a que, a pesar de la remoción quirúr-gica total de los papilomas, el VPH permanece latente en el tejido adyacente.1,5 La norma actual de tratamiento es la remoción quirúrgica de las lesiones con preservación de la anatomía de las estructuras comprometidas. Los métodos quirúrgicos más utilizados son:

(1) El láser CO2. Éste ha superado a los instrumentos fríos

en el tratamiento de la JORRP, porque vaporiza las le-siones con precisión y con sangrado mínimo, y disminuye así el daño a las cuerdas vocales. (2) El láser KTP (“potassium-titanyl-phosphate”) y de Argón. (3) La microdebridación endoscópica. Algunos han reem-plazado el uso del láser por este método.1,10,12-15

Láser CO2.

Los niños deber ser sometidos a resección quirúrgica en diferentes circunstancias, entre las que están: (a) Una luz glótica menor a 30 por ciento. (b) Lesiones papilomatosas mayores de 5 mm. (c) Incremento en la severidad de la disfonía en un periodo igual o menor a un mes.

40y57.indd 1 18/08/2009 04:39:48 p.m.


Cada año, especialmente durante la temporada de in-vierno, los rotavirus producen brotes epidémicos en-tre la población infantil. Se estima que los casos de

diarrea causados por estos virus ascienden a cerca de

125 millones por año, de los cuales, cerca de 600 mil ni-

ños mueren por deshidratación severa, principalmente

en los países más pobres, donde existe un alto grado de desnutrición (5).

ENFERMEDAD

La gastroenteritis por rotavirus se presenta como una in-flamación del tracto intestinal, donde el virus infecta los enterocitos maduros. En las células infectadas, la activi-dad de replicación del virus es muy alta, y los virus que se liberan en el lumen intestinal pueden excretarse en las heces en cantidades por arriba de 1012 partículas/gramo por un periodo de cuatro a diez días, aunque también se ha documentado que un infante infectado puede excretar el virus hasta por 57 días (6). Los rotavirus que se excre-tan presentan resistencia a las condiciones ambientales, lo que aumenta el riesgo de transmisibilidad entre los niños susceptibles (2).

Se ha observado que, en los primeros cinco años de vida, el 90 por ciento de los infantes desarrollan gastroen-teritis por rotavirus. Alrededor del 75 por ciento de los in-fantes se infecta con rotavirus antes de cumplir el primer año de vida. Cerca del 50 por ciento de los niños presentan un síndrome respiratorio al inicio de la enfermedad, acom-pañada de fiebre moderada. Aunque se acepta que los ro-tavirus se transmiten por la ruta fecal-oral y por fómites contaminados, el mejoramiento de los servicios sanitarios no reduce sustancialmente la tasa de infección, por lo que muy probablemente el tracto respiratorio puede ser un factor importante para su rápida diseminación.

Después de un período de incubación corto, de 24 a 48 horas, los pacientes empiezan de forma abrupta con diarrea acuosa y vómito, síntomas que conducen a la

Gastroenteritis por rotavirus: enfermedad, virus y vacunas

Doctor Reyes S. Tamez GuerraLaboratorio de Inmunologia y Virologia de la FCB. UANL.

Doctor Juan Francisco Contreras CorderoLaboratorio de Inmunología y Virología de la FCB. UANL.

Doctora Griselda E. Menchaca Rodríguez Laboratorio de Inmunología y Virología de la FCB. UANL.

Doctora Cristina Rodríguez PadillaLaboratorio de Inmunología y Virología de la FCB. UANL.

Juan Francisco Contreras CorderoGriselda E. Menchaca Rodríguez Cristina Rodríguez PadillaReyes S. Tamez Guerra

deshidratación y ponen en riesgo su vida. Durante la fase

activa de la enfermedad, se produce una enterotoxina

codificada por el virus, que induce a la pérdida de agua

y electrolitos. En este período, los pacientes pueden pre-

sentar hasta 30 evacuaciones por día, con espasmos de

vómito variables. La enfermedad puede durar en resol-verse entre uno y diez días. No obstante, en ocasiones se observan casos con un mes de duración.

La severidad se aprecia más en infantes desnutridos o prematuros, y es frecuente la hospitalización para el manejo de la recuperación de los líquidos perdidos. Por tal motivo, para un mejor pronóstico de la enfermedad, se requiere contar con diagnóstico inmediato de laborato-rio y asegurar un buen manejo hospitalario durante cada brote epidémico (3).

EL AGENTE INFECCIOSO

Los rotavirus pertenecen a la familia Reoviridae, donde se incluyen nueve géneros, con la característica común de contar con un genoma segmentado. En particular, el rotavirus está constitui-

do de 11 segmentos de RNA de doble cadena, los cuales

codifican para seis proteínas estructurales y seis proteí-

nas no estructurales.

Las proteínas estructurales se arreglan en tres capas concéntricas de proteínas que protegen al genoma viral.


OtorrinolaringólogoMedico adscrito

al Hospital de Especialidades No.

25 IMSSProfesor Titular de

Otorrinolaringologia de pre grado de la

Universidad de Monterrey

Profesor adjunto de Otorrinolaringologia

de la Residenciade

Otorrinolaringologia en el Hospital de

EspecialidadesNo. 25 del IMSS




Ciencias Biológicas Universidad

Autónoma de Nuevo León

[email protected]

Papilomatosis en cuerdas vocales.

Las lesiones ocurren más frecuentemente en los sitios donde el epitelio escamoso y el ciliado se encuentran yux-tapuestos, como ocurre en la superficie nasofaríngea del paladar blando, la línea media de la cara laríngea de la epiglotis, los márgenes superiores e inferiores de los ven-trículos, la superficie de las cuerdas vocales, la carina y el árbol traqueobronquial. Debido a esto, los sitios más fre-cuentemente involucrados son la cavidad oral, la laringe, la tráquea y los bronquios.

La lesión del epitelio ciliado es reparada con metapla-sia hacia un epitelio escamoso, creando una zona de unión del epitelio escamoso con el ciliar, lo que favorece nue-vas implantaciones de lesiones papilomatosas. Aunque el

compromiso extra-laríngeo ha sido identificado en alre-

dedor del 30 por ciento de los niños y en 16 por ciento

de los pacientes adultos, el 95 por ciento de los niños

con JORRP presentan lesiones en las cuerdas vocales, y

el 43 por ciento en la tráquea.7,9

El desarrollo de la papilomatosis también se ha relacio-nado con estados de alteración en la inmunidad celular.1,3 Debido a que el desarrollo del sistema inmune inicia tem-pranamente durante la vida fetal, alrededor de la semana 20 de gestación, se ha sugerido la participación directa de la inmunidad mediada por células en los mecanismos defensivos de la mucosa del tracto respiratorio contra el VPH, lo cual ha contribuido al creciente interés en el estu-dio del tratamiento modulador del sistema inmune celular en defensa contra el VPH.

Anticuerpos contra el VPH se han demostrado espe-cialmente en la JORRP. Los factores de riesgo inmunogé-nicos en la JORRP han sido estudiados, y se ha sugerido que hay una relación entre el HLA DRB1*0301 y una mayor susceptibilidad para contraer JORRP. No obstante, los de-fectos en el sistema inmune humoral parecen no dar una predisposición a la infección por VPH.1,10

CUADRO CLÍNICO

Los síntomas más comunes de la JORRP se relacionan con la obstrucción de la vía aérea; en consecuencia, es común

que a los pacientes con JORRP se les diagnostique, e-

rróneamente, asma, croup laríngeo o bronquitis crónica. La tríada clínica característica de la JORRP consiste en dis-fonía progresiva, estridor laríngeo y dificultad respirato-ria. Así, la mayoría de los pacientes presenta algún grado de disfonía, y el estridor es el segundo síntoma en fre-cuencia. Con menor frecuencia, los pacientes cursan con tos crónica, neumonía recurrente, disnea y disfagia.1,3,8

La JORRP es una de las lesiones benignas en oto-

rrinolaringología que pueden presentarse en los servi-

cios de urgencias. Los pacientes llegan a estos servicios

con dificultad respiratoria severa, literalmente “ahogán-

dose”, por lo que tienen que ser sometidos a resección

quirúrgica de emergencia, lo cual puede incrementar la morbilidad relacionada con el acto quirúrgico.

Debido a que el estridor es un signo clínico que refleja el estado de permeabilidad de la vía aérea, es considerado como una de las primeras manifestaciones de recurrencia o empeoramiento de la enfermedad. Por lo tanto, puede ser utilizado como un signo de alerta por los familiares o el mismo niño, que les podría permitir acudir temprana-mente a un centro hospitalario al modificarse o incremen-tarse, aun antes de que haya dificultad respiratoria.1,3,6,10

Desde el punto de vista clínico, la JORRP es más se-vera que la forma adulta de la enfermedad, sobre todo en cuanto al número de resecciones quirúrgicas que los pacientes requieren por año.2,9,10 Así, los niños menores de tres años con JORRP tienen un riesgo 3.6 por ciento mayor de requerir más de cuatro resecciones quirúrgicas al año, lo cual da lugar a una mayor morbilidad, principalmente por el involucro de la laringe.

En los Estados de Unidos de América se reportan al-

rededor de dos mil 354 casos nuevos por año y cinco

mil 970 casos activos, los cuales requieren 16 mil 594

procedimientos quirúrgicos en un periodo de un año, lo cual da un costo anual de 150 millones de dólares, aproxi-madamente.2,8-10

56y41.indd 1 18/08/2009 04:40:07 p.m.


La capa más externa está constituida por dos proteínas denominadas VP4 y VP7 (VP por las si-glas en inglés de proteína viral), las cuales inducen de manera independiente la producción de anti-cuerpos neutralizantes, por lo que son considera-das de gran importancia para la protección de los infantes.

A la fecha se han iden-tificado 15 serotipos de la proteína VP7 y 13 seroti-pos de la proteína VP4. Los serotipos definidos por la proteína VP7 se denomi-nan serotipos G (por ser una proteína glicosilada) y los definidos por VP4 se denominan serotipos P (por ser una proteína sensible a proteasa). Sin embargo, debido a la falta de anticuerpos monoclonales para la identificación

masiva de las cepas de rotavirus en ni-ños infectados, se ha establecido un méto-do de RT-PCR para la identificación de los genotipos de acuer-do a los segmentos 4 y 9 que son los que codifican para las proteínas VP4 y VP7 respectivamente.

En virtud de que estos genes se se-gregan de manera independiente du-rante la replicación del virus, se ha esta-

blecido un sistema binomial para la identificación de las cepas que circulan durante cada brote epidémico.

De esta manera, 19 genotipos G y 28 genotipos P se han identificado entre las cepas de rotavirus. En humanos, los genotipos G más frecuentes son G1-G4 y G9, mientras que los genotipos P son P[8], P[4] y P[6]. Las combinaciones que con mayor frecuencia se aíslan de los infantes son: G1P[8], G2P[4], G3P[8], G4P[8] y G9P[8] (7). Como se puede observar, los genotipos G presentan más variabilidad en-tre las cepas de rotavirus humano.

VACUNAS

Rotarix. Los estudios epidemiológicos que mostraron la predominancia de los genotipos G y P alentaron la pro-ducción de dos vacunas antirotavirus. Una es la vacuna monovalente denominada RotarixTM, la cual se preparó utilizando una cepa de rotavirus que se aisló de un niño con gastroenteritis en 1992, en Cincinnati, Ohio. La cepa patógena fue llamada 89-12 y presenta un genotipo dual G1P[8]. Por tal motivo, es una cepa natural con el genotipo predominante entre la población infantil (1). Esta cepa de rotavirus se adaptó a crecer en cultivo de células Vero (cé-lulas de riñón de mono verde africano).

Después de 33 pases, la vacuna fue probada en efica-cia y seguridad en diferentes países alrededor del mundo. Actualmente se aplica en muchos países, y en virtud

de que en México circulan los genotipos G1-G4 y P[8],

esta vacuna se aplica desde el año 2006. Debido a la pre-sencia del genotipo P[8], la vacuna mostró ser eficiente en la producción de anticuerpos neutralizantes en niños que se infectaban no sólo con rotavirus G1P[8] homólogo a la cepa vacunal, sino que también mostró protección contra cepas G3P[8], G4P[8] y G9P[8], lo que indica la importancia del genotipo P[8] en inducir inmunidad cruzada a cepas con diferente genotipo G.

Esta vacuna se administra en dos aplicaciones, cada una con 10 millones de dosis infecciosas de cultivo ce-lular (CCID

50). La primera dosis se aplica a lactantes de 6 a 12 semanas, y la segunda dosis un mes después. Es importante señalar que la vacuna debe estar almacenada en refrigeración antes de su utilización para mantener la inefectividad de la cepa vacunal, ya que, al igual que el virus silvestre, se replica en los enterocitos maduros.

RotaTeq. Otra vacuna que actualmente se aplica en diferentes países, incluidos los Estados Unidos, es la de-nominada RotaTeq. Esta vacuna, a diferencia de Rotarix, es pentavalente. Su preparación fue factible por las ca-racterísticas del genoma de rotavirus, ya que es segmen-tado y existe la posibilidad de infectar cultivo de células con cepas de rotavirus diferentes y obtener diversas va-riantes, expresando en su superficie la proteína VP4 y VP7 de interés.

Para su preparación, se utilizó una cepa de rotavirus del ganado vacuno (cepa WC3) y cuatro cepas de rotavirus humano, con los genotipos G1P[8], G2, G3, y G4. Es decir, los más importantes desde el punto de vista epidemiológi-co. Se logró producir cinco diferentes cepas de rotavirus, cuatro que expresan la proteína VP7 humana, ya sea del genotipo G1, G2, G3 y G4; la quinta cepa expresa la pro-teína VP4 humana del genotipo P[8].

De esta manera se desarrolló una vacuna pentavalente constituida de los cuatro genotipos G más importantes y el genotipo P, que circula en el 80 por ciento de las cepas de rotavirus. Esta vacuna se administra en tres dosis orales. Se inicia la vacunación entre la sexta y décimo segunda semana de nacido, y se continúa con la segunda y tercera dosis en intervalos de uno a dos meses (4).

Es importante mencionar que en México y en los Esta-

dos Unidos, después de la aplicación de la vacuna

DEFINICIÓN

La Papilomatosis Respiratoria Recurrente Juvenil (JOR-RP por sus siglas en inglés, Juvenile-Onset Respiratory Recurrent Papilomatosis) es la neoplasia laríngea be-

nigna más frecuente en los niños, y su principal manifes-tación es la dificultad respiratoria debida a las lesiones exofíticas que causa en la vía aérea.1-3

ETIOLOGÍA

La JORRP es causada por el Virus del Papiloma Humano (VPH), el cual establece una infección latente en la capa basal del epitelio respiratorio, principalmente de tran-sición. El VPH es un virus DNA de doble cadena, no envuel-to y con cápside icosaédrica. Aunque se han identificado más de 100 tipos, los más comunes en la vía aérea son el 6 y 11, los cuales son también frecuentes en lesiones genitales.1,4,5

Papilomatosis Respiratoria Recurrente JuvenilGerardo C. Palacios Saucedo María C. Ayala de la Cruz Julio C. Serna Hernández Cristina Rodríguez-Padilla

Aunque no se ha encontrado relación entre el tipo de VPH y la severidad de la enfermedad, los niños infectados

con el VPH-11 parecen tener obstrucción de la vía aérea

más tempranamente, lo que amerita, en algunos casos,

de traqueostomía, la cual se asocia a mal pronóstico, ya que favorece la diseminación de la enfermedad a la vía aérea inferior.1,5,6

EPIDEMIOLOGÍA

Aunque esta patología puede afectar a personas de cual-quier edad, durante la infancia comúnmente se diagnos-tica entre los dos y cuatro años. La incidencia de la JORRP se estima que es de 4.3/100,000 habitantes. La mayoría de los pacientes con JORRP cuentan con el antecedente de ser primogénitos, producto de madres jóvenes con presencia de VPH genital, así como de nivel socio-económico bajo, con tabaquismo, alcoholismo, y el antecedente de radia-ción y/o intubación endotraqueal.1,2,7 Aunque en la JORRP no hay predominio de sexo, en la forma adulta afecta más frecuentemente al sexo masculino con una relación de 2:1 a 4:1.2,8,9

PATOLOGÍA Y PATOGÉNESIS

Las lesiones papilomatosas tienen una coloración de ro-sada a blanquecina; pueden ser sésiles o pediculadas, e histológicamente se presentan como una masa pediculada con proyecciones de epitelio escamoso estratificado no queratinizado, que es sostenido por un estroma altamente vascularizado. El grado de atipia puede ser un signo de tendencia premaligna. Se ha descrito una asociación entre la mutación del gen p53 y la coinfección de VPH 11 y 16 con el carcinoma metastásico de células escamosas.7

Doctora María C. Ayala de la CruzProfesor InvitadoLaboratorio de Inmunología y VirologíaFacultad de Ciencias Biológicas / UANL

Departamento de Pediatría e Infectología Pediátrica, Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital de Especialidades No. 25 y Centro de Investigación Biomédica del Noreste, Instituto Mexicano del Seguro Social. Fidel Velásquez y Lincoln S/N Colonia Nueva Morelos, Monterrey, Nuevo León, México, C.P. 64320. Teléfono y Fax: (52) 81-8371-4100 Ext. 41315. [email protected]

42y55.indd 1 18/08/2009 04:40:29 p.m.


Rotarix monovalente y RotaTeq pentavalente, respec-

tivamente, los casos de gastroenteritis disminuyeron

considerablemente. Antes de su aplicación, era común en cada temporada invernal que los hospitales de nuestra región se saturaran de niños con esta enfermedad, y hoy en día, un buen porcentaje de las camas de hospital se encuentran disponibles para otros síndromes no relacio-nados con gastroenteritis. No obstante, sabemos que es necesario mantener la vigilancia epidemiológica de este virus.

Actualmente, nuestro país y la humanidad se enfren-tan a un problema de salud con el virus de la influenza H1N1. Si comparamos este virus con los rotavirus, los dos tienen un genoma segmentado, y por lo tanto tienen po-tencial para pasar por rearreglos genéticos que involucren la aparición de nuevas variedades de los virus. Hacia nue-vas variantes no existe una memoria inmunológica para neutralizar su infectividad entre la población humana.

Por lo tanto, para mantener la efectividad de la va-

cuna, es importante asegurar que las cepas de rotavirus

que circulan en nuestra región son iguales o muy pare-

cidas a las cepas con las cuales se ha desarrollado la

vacuna. En este sentido, el Laboratorio de Inmunología y Virología de la Facultad de Ciencias Biológicas de la Uni-versidad Autónoma de Nuevo León ha mantenido un pro-grama de vigilancia epidemiológica para monitorear las cepas de rotavirus en nuestra región, y de esta manera, estar en posibilidades de dar seguimiento a la efectividad de la vacuna de rotavirus que actualmente se aplica.

Los genotipos que a la fecha se han identificado co-rresponden a los genotipos de la vacuna. Sin embargo, conociendo que existen diferentes factores que pueden dar lugar a la aparición de nuevas variedades, la estrategia de este programa está diseñada para dar seguimiento a las cepas de rotavirus no comunes que nos permitan par-ticipar en la alerta de un posible brote epidémico donde la vacuna pueda no ser efectiva.

REFERENCIAS

Bernstein, D. I. 2007. RIX4414 (Rotarix TM): a live attenuated human rotavirus vaccine. J. Pediatr. 83:193-195.

Fischer, T., K.H. Steinsland,and P. Valentiner-Branth. 2002. Rotavirus Particles Can Survive Storage in Ambient Tropical Temperatures for More than 2 Months. J. Clin. Microbiol. 40:4763–4764.

Kapikian, A. Z., and R. M. Chanock 2000. Rotaviruses, p. 1787-1833. In B. N. Fields, D. N. Knipe, P. M. Howley, R. M.

Chanock, J. L. Melnick, T. P. Monath, B. Roizman, and S. E. Straus (eds), Virology, vol. 2. Raven Press, New York.

Offit, P. A., and H. F. Clark. 2006. RotaTeq: a pentavalent bovine—human reassortant rotavirus vaccine. Pediatr. Ann. 35:29-34.

Parashar, U.D., E. G. Hummelman, J. S. Bresee, M. A. Miller, and R. I. Glass. 2003. Global Illness and Deaths Caused by Rotavirus Disease in Children. Emerg. Infect. Dis. 9: 565-572.

Richardson S, Grimwood K, Gorrel R, Palombo E, Barnes G, Bishop R. 1998. Extended excretion of rotavirus after severe diarrhoea in young children. Lancet 351: 1844-1848.

Santos, N., and Hoshino Y. 2005. Global distribution of rotavirus serotypes/genotypes and its development and implementation of an effective rotavirus vaccine. Rev. Med. Virol. 15:29-56.

VIRUS HERPES HUMANO 7

En 1990, se aisló el HHV- 7 de linfocitos T CD4 activos en sangre periférica, y hasta ahora se han identificado cinco cepas. Su prevalencia exacta se encuentra en estudio. Su papel en las infecciones en el humano aún no es claro. Su principal sitio de replicación es la glándula salival. No existen tratamientos ni vacuna de eficacia comprobada para este virus.

VIRUS HERPES HUMANO 8-SARCOMA DE KAPOSI

El virus herpes humano 8 (HHV-8) es causante del sarcoma de Kaposi (KSHV). Se detectó en 1994, en pacientes con SIDA que presentaban esta patología. Se ha asociado a carcinomas de células escamosas y basales en pacientes transplantados con tratamiento inmunosupresor, pero no está confirmada su participación.

El sarcoma de Kaposi es una neoplasia vascular ma-ligna. Se caracteriza por la aparición de lesiones nodulares violáceas, de rápida evolución, principalmente en piernas y cara. En las formas agresivas, se desarrolla una en-

fermedad generalizada que afecta a mucosas, ganglios,

glándulas salivales, entre otros. Su pronóstico depen-

derá del tipo de presentación, localización, y de sus en-

fermedades contribuyentes.

El mejor tratamiento del Sarcoma de Kaposi en pa-cientes con VIH/SIDA es la reconstitución del sistema in-mune del paciente, como se ha observado con el uso de la terapia antirretroviral HAART en seropositivos para HIV. En pacientes seronegativos para VIH se deberá tratar con quimoterapia o radioterapia, según amerite el caso. No se dispone de antivirales ni de vacuna.

1.- Fauci, Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edición, Editorial Mc Graw Hill, Capítulos 172-174.

2.- Goldman/Ausiello. Cecil Textbook of Medicine, . 22nd Edition. 2004. Ed. Saunders.

3.- Javier Ramos Jimenez. Infectología Clinica, Manual Moderno

4.- Mandell, Benett-Dolin. Principles and Practice of Infectious Diseases, Fith Edition 2000, , Editorial: Churchill Livingstone.

5.- MMWR, Sexually Transmited Diseases Treatment Guidelines, August 4, 2006, Vol 55.

REFERENCIAS

SARCOMA DE KAPOSI

54y43.indd 1 18/08/2009 04:40:47 p.m.


La gastroenteritis viral es una causa importante de en-fermedad y mortalidad, que afecta a todos los gru-pos de edad, pero con mayor frecuencia a niños en

todo el mundo. Puede presentarse de manera esporádica o producir brotes o epidemias, y es responsable de la in-

mensa mayoría de casos en los cuales no se identifica un

agente etiológico. A partir del descubrimiento de los virus Norwalk y ro-

tavirus, en el inicio de los años 70, y el posterior desarrollo de mejores métodos diagnósticos, tanto para éstos como para otros virus causantes de enfermedades diarreicas, ha aumentado la importancia de agentes virales como causas de infecciones gastrointestinales.

Los agentes virales más frecuentemente identifica-

dos en niños con gastroenteritis son rotavirus, calici-

virus, adenovirus y astrovirus. Muchos otros virus tam-bién pueden producir vómito y diarrea como enterovirus, coronavirus, parvovirus B19; sin embargo, son menos co-munes. A pesar de que son muchas las causas de gastro-enteritis viral, la presentación, el modo de transmisión y el tratamiento de los diversos agentes tiende a ser el mismo, por lo que no es raro que lo común sea que no lleguemos al diagnóstico etiológico en gran parte de las ocasiones.

Virus en enfermedad gastrointestinal en la infancia

Doctor César Adrián Martínez

LongoriaProfesor de Infectología

PediátricaHospital

UniversitarioPresidente

del Comité de Infecciones

Jefe de la Unidad de Vigilancia

EpidemiológicaHospital CIMA

Santa Engracia ceadml@hotmail.

com

La mayoría de los padecimientos gastrointestinales causa-dos por virus son autolimitados y en personas inmuno-competentes, y su recuperación es completa. La principal complicación se presenta relacionada con la deshidra-tación que se produce en estos padecimientos, y son las muertes asociadas a la gravedad de la pérdida de líquidos en el tracto gastrointestinal.

EPIDEMIOLOGÍA

Las enfermedades diarreicas representan un problema im-portante de salud pública en países en vías de desarrollo. Las estimaciones por parte de la Organización Mundial

de la Salud ubican la mortalidad relacionada con enfer-

medades diarreicas en cerca de dos millones de decesos

por año, y quedan en tercer lugar mundial como causa

de muerte por enfermedades infecciosas en niños meno-

res de cinco años de edad.

Existe una tasa de ataque de 3.2 episodios de diarrea por año en niños, pero en ciertos países en desarrollo se presentan hasta doce episodios por año. En México, se re-portan a la Dirección General de Epidemiología, cada año, cerca de cinco millones de infecciones intestinales por or-ganismos no identificados, la mitad de ellas en menores

César Adrián Martínez Longoria

infectaron con varicela. Pueden desencadenarlas los mis-mos factores descritos para VHS-1 o sin causa aparente. Generalmente inicia con parestesia, prurito o dolor en un dermatoma, de uno a tres días antes de que se presenten las lesiones vesiculosas sobre un fondo eritematoso, de i-guales características clínicas a las descritas en la varicela, pero circunscritas a una región.

Puede afectar cualquier nervio, incluidos los faciales. La principal complicación es la neuralgia posherpética, consistente en un dolor residual atribuido a la afección del nervio, que puede presentar dolor intenso y de lar-ga duración; se puede manejar con diversos analgésicos, aunque en ocasiones es necesario aplicar desinflamatorios directamente en el nervio, para disminuir el dolor.

El diagnóstico de la varicela y del herpes zóster es clínico. El tratamiento de las infecciones graves por VVZ se realiza con aciclovir. Actualmente existe una vacuna para su prevención, disponible en EUA, y es indicada en mayores de 60 años con factores de riesgo para desarro-llar esta enfermedad.

VIRUS HERPES SIMPLEX TIPO 4

(VHS-4)- VIRUS EPSTEIN-BARR

El Virus Epstein-Barr debe su nombre a dos de sus des-cubridores. Es el agente causal más común del síndrome de mononucleosis infecciosa con anticuerpos heterófilos positivos. Esta enfermedad se caracteriza por fiebre, fa-ringitis, adenomegalias y linfocitos atípicos en la sangre, y puede desencadenar un rash (afeccion en piel) posterior a la administración de antibióticos (como la ampicilina).

Es un virus benigno; sin embargo, se vincula con di-versos tumores de los seres humanos, como carcinoma nasofaríngeo, linfoma de Burkitt, enfermedad de Hodking. Su diagnóstico puede hacerse con la sospecha clínica y co-rroborarlo con métodos serológicos específicos y métodos moleculares. No existe un tratamiento antiviral específico. No existe vacuna contra el EBV.


(VHS-5) - CITOMEGALOVIRUS

El VHS-5 es de alta prevalencia en nuestro medio; su impor-tancia radica en que puede reactivarse en inmunosupresión, como trasplante, Virus de Inmunodeficiencia Humana, y puede causar condiciones catastróficas en estas condi-ciones. Sin embargo, su espectro es muy amplio y puede presentarse en forma benigna en pacientes inmunocom-petentes, y manifestarse en forma de síndrome de mono-nucleosis infecciosa (indistinguible por clínica al causado por VEB), caracterizado por afección faríngea, adeno-megalias, fiebre, ataque al estado general, dolor articular y rash. La transmisión es por contacto con secreciones oro-faríngeas, orina, secreciones vaginales, semen, leche ma-terna, lágrimas, heces y sangre.

La infección por este virus es sistémica: se multiplica prácticamente en todos los órganos, y se excreta en todas las secreciones corporales. El daño celular es por acción directa de la replicación viral y de la respuesta inmune, y genera células gigantes (citomegálicas). La infección prima-ria y la reactivación generalmente son libres de síntomas.

El diagnóstico de la infección por CMV se realiza mediante el aislamiento del virus en cultivos celulares o por técni-cas moleculares (PCR). En la actualidad, se tiene la detec-ción de antigenemia de la proteína pp65 del tegumento viral en neutrófilos de sangre periférica. La alta sospecha

clínica y el diagnóstico temprano es mandatorio para el

buen pronostico del paciente; el tratamiento es a base de

ganciclovir (en forma IV) o de valgancioclovir (en forma

oral).

VIRUS HERPES HUMANO 6 - EXANTEMA SUBITO

En 1986 se identificó en leucocitos de sangre periférica el HHV-6. Existen dos tipos: A y B, este último asociado al exantema súbito. Tiene distribución mundial. La sero-prevalencia en adultos es alta, y los mayores títulos se encuentran en pacientes con infecciones por EBV o CMV y en pacientes con el síndrome de fatiga crónica (probable-mente por reactivación viral). El exantema súbito se ca-racteriza por afección del tronco de un exantema macular para después diseminarse a las extremidades y a la cara.

Puede acompañarse de adenopatías cervicales, de es-plenomegalia y de compromiso del SNC, lo que ocasiona convulsiones. La recuperación es completa, aunque hay casos de hepatitis fulminante. El diagnóstico se realiza documentando pruebas serológicas mediante anticuer-pos y técnicas moleculares de PCR, aunque en la mayoría de los exantemas súbito no es necesario realizarlo. El tratamiento es sintomático en la mayoría de los casos, y sólo se valora el tratamiento antiviral en pacientes inmu-nosuprimidos. No se dispone de vacuna.

44y53.indd 1 18/08/2009 04:41:02 p.m.


de diez años de vida. Aunque es verdad que debido a la complejidad de las técnicas de laboratorio para identificar los agentes causales en la mayoría de los casos no detecta-mos el microorganismo responsable de estas enferme-dades, la mayoría de ellas son producidas por virus.

La presentación de las gastroenteritis virales siguen ciertos patrones. Rotavirus, astrovirus y adenovirus ocu-rren de manera endémica, mientras que otros tipos de virus, como norovirus, tienen presentaciones tanto de ma-nera esporádica como en brotes. Aunque las infecciones se presentan en todas las edades, los casos más graves y las complicaciones mucho más frecuentes son en niños. Ciertos virus, como rotavirus y astrovirus, tienen mayor ocurrencia en los meses invernales, en países templados, y durante todo el año en países tropicales. Otros virus no siguen ningún patrón estacional, y las infecciones se pre-sentan todo el año.

GASTROENTERITIS AGUDAS

En los casos de gastroenteritis agudas producidas por vi-rus, la principal causa es el rotavirus, al cual le correspon-den entre el 80 y el 90 por ciento de todas ellas. Éstas se presentan principalmente en niños de entre seis meses y dos años de edad; sin embargo, en países en desarrollo, se presentan incluso en menores de seis meses. La incidencia en la comunidad es de 0.2 a 0.8 episodios por niño por año, y causan la mitad de los episodios de diarrea que re-quieren hospitalización.

En todo el mundo se presentan más de cien millones

de casos; de ellos, alrededor del dos por ciento requieren

hospitalización, y se presentan alrededor de 600 mil

muertes. Son causa frecuente de brotes en instituciones al cuidado de niños (guarderías y hospitales). En México, cada año se presentan entre mil y dos mil relacionadas con la deshidratación por rotavirus. Estudios en México han demostrado que el costo promedio del tratamiento de un episodio de diarrea por rotavirus es de 103 dólares, lo que constituye el 86 por ciento del ingreso mensual de una familia que gana el salario mínimo. Los costos indirectos de la infección se relacionan con la pérdida de 32 horas laborales, cuatro días de atención del paciente en casa.

TRANSMISIÓN

La principal manera de transmisión de estos virus es por el contacto cercano de persona a persona, y más especí-ficamente en relación con la vía fecal-oral. Otras posibil-idades son a través de alimentos o agua contaminados, aunque esta vía es menos comprendida y descrita, y por medio de fómites; es decir, objetos contaminados con las partículas virales que sirven para la transmisión de las mismas, y de esta manera indirecta se infectan otros in-dividuos, situación que es particularmente importante en instituciones y en sitios al cuidado de niños (guarderías, escuelas).

Una vez que se produce la inoculación oral, los virus se dirigen a través del tracto gastrointestinal hasta alcanzar las células del intestino delgado, las cuales infectan y ma-tan, con la consiguiente disminución en las funciones de absorción y digestión; y, por ende, al aumento de líquido

La afección genital por herpes virus simple tipo 1 y 2 es indistinguible por la clínica. La infección se transmite por el contacto directo con lesiones o con secreciones in-fectadas. Éstas llegan a través de los nervios a las neuro-nas a nivel sacro, y permanecen ahí en estado de latencia. Los desencadenantes de este virus son la menstruación, trauma local, fiebre, infecciones, inmunosupresión, etcé-tera. Al activarse, viaja a través de las neuronas y se elimi-na por vía vaginal o el semen, lo que a veces, se acompaña de manifestaciones clínicas. Al igual que el VSH-1, la pri-moinfección y la recurrencia son infecciones localizadas sin participación de la viremia

En el herpes genital, tras un período de incubación de dos a 20 días, se observan vesículas múltiples, agru-padas, dolorosas, sobre una base roja, que se ulceran y luego cicatrizan lentamente. Pueden afectar genitales ex-ternos (vulva vaginal, el glande); pueden acompañarse de ataque al estado general, fiebre, adenopatías inguinales y cefalea. Estas manifestaciones pueden durar de dos a tres semanas. En las recurrencias, hay menos lesiones, más lo-calizadas y desaparecen en un lapso de siete a diez días, mientras que el virus no se excreta por más de cinco días. Es una enfermedad altamente molesta, dolorosa y conta-giosa, que debe obligar a consultar al médico para su con-sejería y tratamiento adecuado con antivirales (aciclovir o valaciclovir). Es importante mencionar que entre más tem-prano se inicie el tratamiento, el pronóstico es mejor.

El diagnóstico es clínico. Se pueden hacer raspados de las lesiones para corroborar la presencia del virus (prueba de Tzanck). Sin embargo, para el diagnóstico etológico específico de las lesiones activas, se requiere de métodos moleculares (reacción en cadena de la polimerasa) la cual resulta costosa y poco práctica. El tratamiento es el mis-mo.

La serología sólo es útil para estudios de seroprevalen-cia y para identificar a individuos susceptibles, ya que en las reactivaciones también se puede elevar la IgM. La ma-

yoría de las pruebas comerciales presentan una alta

reactividad cruzada entre HSV-1 y HSV-2; su interpre-

tación debe ser por un médico clínico especializado, con

el fin de recibir consejería y tratamiento preventivo o

definitivo en caso de requerirse. Es importante mencio-nar que esta enfermedad puede afectar a los neonatos con una alta tasa de mortalidad, por lo que la embarazada con este problema debe recibir atención profesional adecuada. No existe una vacuna contra la infección por VHS-1 y VHS- 2.

VIRUS HERPES SIMPLEX TIPO 3 (VHS-3)

VIRUS VARICELA-ZOSTER (VVZ)

El virus varicela-zoster es el agente causal de la varicela y del herpes zoster.

La varicela es una enfermedad generalizada, alta-

mente contagiosa y de curso benigno en la infancia. Se

presenta generalmente en niños menores de diez años,

a fines del invierno e inicio de la primavera. En nuestro país, el 10 por ciento de los adultos permanece susceptible a la infección. zoster. El virus se adquiere en forma respi-ratoria, al contacto con un enfermo en fase activa. Una vez

en las vías respiratorias, el virus se multiplica en la mu-cosa respiratoria y viaja por la sangre al sistema retículo endotelial, para luego pasar a los órganos que daña, como la piel, SNC y pulmones.

Tiene un período de incubación de 7 a 21 días, y se presenta con fiebre moderada, malestar general, mialgias y lesiones en diferentes estadios, que progresan a vesícu-las y luego a costras. Comienzan típicamente en el cuero cabelludo y tronco, y se diseminan a las extremidades proximales.

El paciente es contagioso desde dos días antes de la aparición de las lesiones, y hasta que la última vesícula se convierta en costra. Se ha asociado con la parálisis facial periférica. Las posibles complicaciones son: sobreinfec-ción de lesiones por Streptococcus B hemolítico grupo A (fasceitis necrotizante) y Staphylococcus aureus, infección viral del sistema nervioso central y neumonìa (asociada a tabaquismo en forma importante) La varicela es una enfermedad cuyo comportamiento es más agresivo y de mayor morbi-mortalidad en adultos y en personas inmu-nocomprometidas, como personas con cáncer, quimio-terapia, infección por VIH /SIDA y leucémicos así como embarazadas.

Existe tratamiento eficaz si se atiende en forma opor-tuna con Aciclovir y en forma tópica con soluciones se-cantes, así como si se está alerta ante cualquier posible complicación para su tratamiento específico. Existe una vacuna disponible tanto para niños como para adultos que deseen aplicársela (siempre y cuando no hayan tenido la infección previa y no tengan anticuerpos protectores).

El herpes zoster, también causado por este virus, es

una enfermedad localizada en algún dermatoma (dis-

tribución del nervio afectado); se presenta caracterís-

ticamente en mayores de 60 años que previamente se

52y45.indd 1 18/08/2009 04:41:18 p.m.


en la luz intestinal, que se manifiesta como diarrea. A la par de estas alteraciones, pueden ocurrir desbalances en los diversos electrólitos (sodio, potasio, calcio) al afectarse los mecanismos de regulación intestinal de los mismos.

De la misma manera, la diseminación de los virus a

través de las evacuaciones se presenta durante la fase

aguda de la enfermedad e incluso desde uno o dos días

antes de manifestarse los síntomas. En ocasiones, se pueden presentar infecciones asintomáticas, y, aunque los pacientes no manifiestan enfermedad, sí pueden di-seminar virus a través de las evacuaciones. Los cuadros de enfermedad tienden a ser autolimitados, y las principales causas de hospitalización y muerte en estos pacientes son la deshidratación y las alteraciones electrolíticas.

PATOGENIA

Los rotavirus poseen seis proteínas estructurales, dos de las cuales se encuentran en la cubierta externa del virus y le dan la diferenciación en serotipos. Los rotavirus se clas-ifican en seis grupos (A-F). La principal causa de infección en humanos es por el grupo A, que se subdivide a la vez en serotipos. La importancia del conocimiento de los sero-tipos radica en la predominancia de éstos por área geográ-fica y el cambio en los diferentes años; de esta manera, se puede decir que cinco serotipos son los que predominan

en todo el mundo (G1, G2, G3, G4, G9) y de todos ellos,

al serotipo G1 corresponde del 50 al 90 por ciento de

todos los casos.

La importancia de esto radica en la eficacia de las va-cunas disponibles actualmente, que van dirigidas contra uno o cinco serotipos. La excreción del virus ocurre desde unos días antes de que se presente la diarrea, hasta 10 días después. El período desde que se adquiere la infección hasta que se manifiestan los síntomas, llamado período de incubación, es de uno a tres días. Las infecciones pueden

ocurrir en más de una ocasión, debido a que la infección por un serotipo deja protección contra ese serotipo pero no contra otros, aunque las infecciones posteriores tien-den a ser de menos gravedad. En promedio, se presentan hasta tres eventos en los primeros dos años de vida.

Las características de otros virus son menos conoci-das, y similares a las descritas en rotavirus, que, por ser el virus más frecuentemente involucrado en infecciones gastrointestinales, es el prototipo de gastroenteritis viral. Los astrovirus ocurren en menos del diez por ciento de los casos hospitalizados por gastroenteritis aguda, y la mayoría de las infecciones son en niños menores de dos años. Ocurren también en brotes o de manera esporádica. Corresponden del cinco al 16 por ciento de los casos intra-hospitalarios, solamente después de rotavirus.

Los adenovirus representan entre el cinco y el diez

por ciento de los casos de hospitalizaciones por gastro-

enteritis aguda en niños. Otros virus, como norovirus, de la familia de los calicivirus, son causas menos frecuentes de infección en niños; sin embargo, en Estados Unidos son la causa más importante de enfermedades relaciona-das con alimentos, como mariscos, o con preparadores de alimentos que diseminan el virus. La presentación es en forma de brotes relacionados con la persona o el alimento contaminado o en áreas de poblaciones cerradas, como guarderías, hospitales y escuelas.

Los adenovirus se relacionan también con brotes en áreas de población sin relación estacional, y ocurren prin-cipalmente en menores de seis meses de edad.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Las manifestaciones clínicas causadas por los diversos vi-rus son indistinguibles. Usualmente después del período de incubación, que oscila entre uno y tres días (en adeno-virus puede ser tan largo como diez días), inicia la sintoma

Los herpesvirus humanos pertenecen a la familia Her-pesviridae. Tienen características en común, como su latencia, su afección a humanos en periodo de inmu-

nosupresión e inmunocompetencia. Pueden producir afec-ción a diversas áreas, desde mucosas hasta tejido linfoide y sistema nervioso central. La identificación y diagnóstico temprano disminuyen la morbilidad por este virus.

Tienen un genoma DNA lineal, de doble cordón; una cápsula icosaédrica rodeada por un tegumento proteico y un manto. Sus diámetros varían de 120 a 300 nanómetros. Su homología genómica entre los virus herpes simple 1 (VHS-1) y virus herpes simple 2 (VHS-2) es de aproxima-damente 50 por ciento. Sin embargo, hay proteínas espe-cíficas para cada uno de ellos, que permiten su diferen-ciación.


Los virus herpes simples tipo 1 se encuentran amplia-mente diseminados en el mundo, y su seroprevalencia es elevada. El 90 por ciento de los adultos tienen anticuerpos contra el VHS-1 al llegar a la quinta década de vida. La se-roprevalencia es mayor en grupos poblacionales de menor nivel socioeconómico y en países subdesarrollados. La

persona se infecta con el VHS-1 al tomar contacto con el

virus presente en lesiones o secreciones de individuos

enfermos o excretores asintomáticos. Principalmente in-

fecta la piel y mucosa facial, aunque también puede dar

manifestaciones genitales y del SNC. La vía de entrada es a través de la mucosa oral, generalmente sin síntomas.

Los virus siguen las terminaciones nerviosas que iner-van la zona y viajan por los axones hasta las neuronas ganglionares (trigémino), donde permanecen en estado de latencia. Ciertos estímulos pueden desencadenar este virus, como el estrés, trauma local, fiebre, infecciones, in-munosupresión (uso de esteroides, diabetes, trasplantes, etcétera) los cuales reactivan el VHS-1 y se manifiestan como un herpes labial o sólo se excretan en forma asin-tomática por la saliva.

El cuadro clínico es característico: se inicia como una área hipersensible (sensación de quemadura, hormigueo o dolor local) seguida por la aparición de lesiones múltiples con vesículas que confluyen y son muy dolorosas. El perío-do de incubación varía desde uno a 15 días, y puede acom-pañarse de fiebre, odinofagia (dolor en garganta) y puede afectar la mucosa oral y la porción anterior de lengua y paladar duro, adenopatías cervicales o submaxilares.

El cuadro clínico dura de cinco a 14 días, y la excre-ción de virus sigue hasta la desaparición de las vesículas.

muchas enfermedades en una familia

Doctor Félix Héctor Rositas NoriegaProfesor de la Coordinación de Infectología /Hospital Universitario “José Eleuterio González” [email protected]

Herpesvirus humanos: Félix Héctor Rositas Noriega

Pueden ser contagiosas al contacto. Las infecciones recu-rrentes son clínicamente menos graves que las de primera vez, y comprometen principalmente la piel y no la mucosa. El tratamiento suele ser sintomático; en pacientes con re-currencia o afección severa, se puede utilizar aciclovir en crema o vía oral, y enjuagues orales con bicarbonato para aliviar los síntomas. En general es una enfermedad be-nigna; su recurrencia requiere acudir con el médico, para valorar la situación y ver aspectos relacionados con los factores desencadenantes y el uso de antivirales preven-tivos.


El VHS-2 es la principal causa del herpes genital (enfer-medad de transmisión sexual); sin embargo, se reconoce que hasta el 50 por ciento del primer episodio puede ser por VHS-1. En el mundo, la prevalencia es cercana al 20

por ciento, y es mayor en mujeres. Esta prevalencia está

en relación con la actividad sexual previa, y varía no-

tablemente entre los diferentes grupos de la población

estudiada.

46y51.indd 1 18/08/2009 04:41:39 p.m.


Viral gastroenteritis. McMillan JA, In: Feigin RD, De Angelis CD, Jones MD (eds) Oski’s Pediatrics, 4th ed. Philadelphia, PA, Lippincott, Williams and Wilkins, 2006, pp 1288-1294.

CDC. Managing acute gastroenteritis among children. MMWR 2003;52:1-16.

Gastrointestinal Infections and Food Poisoning. Guerrant RL, Steiner TS. Mandell, Bennett, & Dolin: Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th ed. Philadelphia, PA, ELSEVIER, 2005.

REFERENCIAS

tología. Es común que se presente vómito como síntoma inicial de la enfermedad, con el consiguiente desarrollo de evacuaciones diarreicas, las cuales son muy líquidas, sin sangre ni moco.

Se puede encontrar fiebre hasta en la mitad de los ca-sos de gastroenteritis, la cual persiste entre uno y tres días en promedio; usualmente es de bajo grado, en la mayoría de las veces menor de 39°C. Normalmente, la fiebre y el

vómito son los primeros síntomas en manifestarse; pos-

teriormente aparece la diarrea, la cual persiste después

de que ceden los primeros. Otras sintomatologías aso-ciadas son el dolor abdominal tipo cólico, y malestar gen-eral.

Las complicaciones relacionadas con los eventos de gastroenteritis aguda viral son lo que llevan al paciente a solicitar atención médica, hospitalizaciones e incluso a la muerte. Éstas también son muy semejantes entre los diferentes virus, y no es posible diferenciar la etiología. La complicación más frecuente y de mayor importancia es la deshidratación relacionada a la vez con alteraciones electrolíticas.

Además de estas complicaciones, se puede presentar mala absorción de nutrientes, debido al daño que se pro-duce en la mucosa intestinal, la cual puede ocurrir durante el evento infeccioso o posterior al mismo, persistir por se-manas y manifestarse como evacuaciones líquidas, malo-lientes, ácidas (producen rozadura en el área del pañal), explosivas, relacionadas con la ingesta de ciertos alimen-tos como lácteos. Otro tipo de complicaciones más sev-eras, como encefalitis o miositis, se han relacionado con estos virus en muy pocas ocasiones.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de gastroenteritis viral es realizado con la detección del antígeno viral en evacuaciones obtenidas durante la fase aguda de la enfermedad. La detección de rotavirus por ensayo inmunoenzimático o aglutinación de partículas de látex es sencillo y de bajo costo, con sensibi-lidad y especificidad del 90 al 95 por ciento. Los resulta-dos se tienen en un par de horas.

Existen otros métodos para detectar la presencia del rotavirus, como microscopía electrónica, aislamiento vi-ral, electroforesis en gel de poliacrilamida o reacción en cadena de la polimera en tiempo real (RT-PCR), los cuales se usan en centros de investigación mas no en la práctica clínica. Otras pruebas, como la serología, no son útiles. La detección de otros virus como calicivirus o astrovirus se realizan en centros de investigación, pero no de manera generalizada. Usualmente se investigan en caso de brotes.

TRATAMIENTO

Los diferentes virus que producen gastroenteritis aguda no tienen un tratamiento específico para erradicarlo o detener su multiplicación. El paciente con diarrea aguda

por virus se maneja de manera sintomática; es decir,

de acuerdo con la valoración clínica que se realice, se

repondrán las pérdidas hídricas que se presentan. Di-cha reposición se puede hacer a través de soluciones con proporciones adecuadas de glucosa y electrólitos, que se

administran por vía oral, o incluso, si se presenta mayor grado de deshidratación, con líquidos intravenosos. Además, es necesario continuar con la alimentación a-decuada. En caso de alimentación al seno materno, ésta deberá continuarse al igual que si se tratara de alimen-tación a base de fórmula láctea. El paciente continuará con la alimentación habitual, con la restricción de alimentos o líquidos altos en contenido de azúcares, los cuales podrían agravar la diarrea. Es preferible la dieta astringente, a

base de alimentos sin grasas, azúcares ni irritantes. Se

debe evitar el uso de antibióticos. En caso de fiebre, se pueden manejar medicamentos antipiréticos, como para-cetamol o ibuprofeno.

La meta del tratamiento del paciente es evitar la deshidratación secundaria al alto gasto fecal, vómitos y rechazo a la vía oral que se presentan en los primeros días de evolución del padecimiento, así como aliviar el mal-estar general producido por la fiebre.

PREVENCIÓN

Las principales medidas de prevención de enfermedad por estos virus es evitar la adquisición de los mismos, a través de las buenas prácticas de higiene, incluido el la-vado de manos y la adecuada preparación de alimentos, con énfasis en las instituciones donde se presentan brotes de infecciones por los mismos. La alimentación al seno materno brinda protección contra rotavirus y astrovirus en niños pequeños.

En relación con los rotavirus, se cuenta actualmente

con dos vacunas que brindan protección contra la infec-

ción severa. Dichas vacunas se administran de manera

oral y no se han reportado reacciones graves a las mis-

mas. La eficacia de las vacunas es en función de disminuir las consultas a urgencias, así como hospitalizaciones y muertes por rotavirus. La eficacia ronda el 80 ó 90 por ciento, dependiendo de los serotipos circulantes predomi-nantes. Dichas vacunas ya se encuentran en los esquemas de vacunación de muchos países, incluido México.

No existen en la actualidad vacunas disponibles con-tra otros virus productores de gastroenteritis aguda; sin embargo, se encuentran en investigación otras vacunas contra rotavirus y otros virus.

FORMAS EVOLUTIVAS

En el caso de la hepatitis B, una vez que se pudo disponer de pruebas serológicas para identificar la presencia del virus, se logró en corto tiempo conocer ampliamente la historia natural de la hepatitis, confirmando que este agente viral es responsable de diversas formas evoluti-vas, que pueden ir desde hepatitis aguda hasta crónica, sintomática y asintomática, e inclusive llegar a provocar cáncer del hígado (CHC). También fue posible completar el conocimiento acerca de sus diferentes formas de trans-misión, factores de progresión, así como su epidemiología local y mundial, y se logró desarrollar y aplicar una vacuna efectiva contra este virus.

Las pruebas serológicas diagnósticas evolucionaron desde los inicialmente simples y poco sensibles ensayos de primera generación, seguidos de pruebas de radioin-munoensayo y del ensayo inmunoenzimático (EIA), de gran sensibilidad y especificidad, hasta llegar en la actualidad a las pruebas de biología molecular, que permiten no sólo identificar el genoma del virus, sino que además permiten cuantificar los virus presentes y también identificar sus variantes genotípicas, en muestras biológicas, así como contar con metodologías muy precisas y rápidas para el diagnóstico y monitoreo de los pacientes infectados.

Gracias a todo este conocimiento, a su aplicación

en los pacientes y a su traducción en políticas públicas

adecuadas, la frecuencia de las hepatitis virales ha dis-

minuido en general en el mundo, aunque éstas continúan siendo problemas mundiales de salud, ya que las medidas de prevención y control no se aplican ampliamente en to-das las poblaciones susceptibles.

MEDIDAS PREVENTIVAS

En resumen, las hepatitis virales pueden presentarse

como un problema que se soluciona en forma espon-

tánea o que, en el peor de los casos, puede llegar hasta

el trasplante de hígado o la muerte. Afortunadamente, existen medidas generales que pueden ayudar, como, por ejemplo:a) Evitar conductas sexuales y adictivas riesgosas. b) Mantener la higiene de las manos y de nuestros alimen-tos. c) Asegurarnos de que el agua que consumimos sea po-table. d) Controlar las transfusiones sanguíneas. e) Examinar a mujeres embarazadas para descartar que padezcan estas enfermedades. f) Vacunar a las personas susceptibles.

REFERENCIAS

Choo QL, Kuo GF, Weiner AJ, Overby LR, Bradley DW, Houghton M. Isolation of a cDNA clone derived from a blood-borne non-A, non-B viral hepatitis genome. Science 1989; 244: 359-62.Alter MJ, Kruszon-Moran DF, Nainan OV et al. The prevalence of hepatitis C virus infection in the United States, 1988 through 1994. N Engl J Med 1999; 341:556-62.Di Bisceglie AM, Thompson J, Smith-Wilkaitis N, Brunt EM, Bacon BR. Combination of interferon and ribavirin in chronic hepatitis C: re-treatment of nonresponders to interferon. Hepatology 2001;33:704-7. Feinstone SM, Kapikian AZ, Purceli RH. - Hepatitis A: detection by immune electron microscopy of a viruslike antigen associated with acute illness. Science 1973;182:1026-8.Blumberg BS, Gerstley BJ, Hungerford DF, London WT, Sutnick AI. A serum antigen (Australia antigen) in Down’s syndrome, leukemia, and hepatitis. Ann Intern Med 1967;66:924-31. Bradley DW, Maynard JE, McCaustland KA, Murphy BL, Cook EH, Ebert JW. Non-A, non-B hepatitis in chimpanzees: interference with acute hepatitis A virus and chronic hepatitis B virus infections. J Med Virol 1983;11:207-13.Kuo G, Choo QL, Alter HJ et al. An assay for circulating antibodies to a major etiologic virus of human non-A, non-B hepatitis. Science 1989;244:362-4. Keith D. Tardif. TRENDS in Microbiology 2005; 13.

50y47.indd 1 18/08/2009 04:41:54 p.m.


El hígado cumple diversas funciones en nuestro orga-nismo, como eliminación de fármacos y toxinas, al-macenamiento de energía, producción de proteínas,

síntesis y secreción de ácidos biliares, formación de e-lementos para la coagulación sanguínea, entre otras, en-caminadas todas ellas a mantener en buen estado el me-tabolismo del cuerpo. Cuando el hígado es afectado por agentes externos, puede producirse un proceso inflama-torio (hepatitis), el cual puede complicarse crónicamente y desencadenar una hepatitis crónica, fulminante o, en el peor de los casos, la muerte de la persona infectada.

VIRUS IDENTIFICADOS

Las causas de la hepatitis (inflamación del hígado) son muy variadas, e incluyen ingesta de toxinas, alcoholismo, fár-macos, agentes autoinmunes, amibiasis e infecciones con agentes virales. Entre los virus que toman al hígado como órgano para reproducirse, hasta ahora han sido identifi-cados los virus de la hepatitis A (VHA), de la hepatitis B

Sus causas, variedades y tratamiento

Hepatitis virales


Coordinadora de Posgrado

Responsable del Laboratorio

de Infectología Molecular

Departamento de Bioquímica y Medicina Molecular

Facultad de Medicina / UANL

[email protected]

Ana María Rivas Estilla

(VHB), de la hepatitis C (VHC), de la hepatitis D (VHD) y de la hepatitis E (VHE) (Tabla 1).

Tabla 1. Características virológicas de los diferentes virus de la hepatitis

Característica VHA VHB VHC VHE

Tiempo incubación (semanas)

2-6 2-24 4-12 3-6

Presentación asintomática

50% 60% 90% 80%

Insuficiencia hepática fulminante

1/1000

1/100

Bajo 20% embara-zadas

Evolución cronicidad No 15% 70% No

Evolución a Hepatocarcinoma

No Si Si No

Las hepatitis virales son un grupo de patologías con distinto agente causal, distintas formas de contagio y manifestaciones clínicas, distinta evolución y pronóstico, y distintos tratamientos y forma de prevención. Por lo tanto, su diagnóstico específico no es tan sencillo como pudiera pensarse. Las hepatitis virales son un grupo de enferme-

dades presentes en todo el mundo, que afectan princi-

palmente a la población infantil y adultos jóvenes. Dependiendo del agente viral, son más frecuentes las

hepatitis por virus A y E en regiones en subdesarrollo; en cambio, las hepatitis por virus B y C tienen mayor impacto en países desarrollados. Sin embargo, por efectos de la globalización, no existen fronteras para estos virus, por lo que los virus B y C están presentes también en muchas regiones subdesarrolladas de África y Asia.

La generación del conocimiento encaminado a elucidar los mecanismos mediante los cuales estos virus inducen un daño hepático, ha tenido un desarrollo notable en las últimas décadas, de tal manera que ahora sabemos cómo son, cómo se reproducen, en qué poblaciones se presen-tan, cómo se transmiten; y ya se están investigando nue-vos fármacos para erradicarlos.

ANTÍGENO AUSTRALIA

Sin embargo, el conocimiento de estos agentes etiológicos fue generándose en diferentes épocas del siglo pasado. A

pesar de que desde la antigüedad la hepatitis aguda se había identificado como una enfermedad infecciosa, y de que ya en 1943 se hablaba de una posible etiología viral, no fue sino hasta 1965 cuando el doctor Blumberg y su equipo de trabajo revolucionaron la medicina con el des-cubrimiento del primer marcador serológico de un virus, al cual denominaron “antígeno Australia”.

Este hallazgo impulsó de manera extraordinaria y

muy productiva el entendimiento de estas infecciones,

y llevó a que, entre los años 70 y 90, se identificaran los

principales virus responsables, y, más recientemente,

los medios para prevenirlas y controlarlas.

En diferentes países se fueron identificando y publi-cando las características de los agentes virales causantes de hepatitis. Los hallazgos científicos se sucedieron uno tras otro; se identificaron y secuenciaron los genomas vi-rales, lo cual permitió, entre otras metas, generar las vacu-nas actualmente disponibles para el VHA y el VHB.

Entre estos agentes, los principales son los virus de la hepatitis A, B y C. La infección viral más frecuente es la producida por el VHA. Se transmite por la boca, con ma-nos, alimentos o agua contaminada. Se presenta en forma aguda, la mayoría de las veces con pocos síntomas. Cuan-do los mismos están presentes, el paciente se queja de

debilidad, pérdida del apetito y fiebre. En esta etapa es

difícil establecer el diagnóstico preciso; posteriormente,

cuando aparece orina oscura o la piel se torna amarilla,

su diagnóstico es más sencillo.

La mayoría de las veces, la infección se resuelve en pocas semanas, sin tratamiento y sin medidas extremas respecto a dieta y reposo; muy pocas veces pueden apare-cer complicaciones, como un cuadro fulminante que lleva a la insuficiencia hepática y a la necesidad de trasplante de hígado. Actualmente existe una vacuna efectiva para pre-venirla, que puede aplicarse desde muy temprana edad.


La hepatitis B inicia con un cuadro agudo de duración varia-ble Con el paso del tiempo, el VHB puede causar una

infección crónica, cirrosis, cáncer del hígado, falla he-

pática y, finalmente, la muerte. Se transmite por sangre contaminada, con las agujas compartidas o reutilizadas, de la madre infectada al bebé recién nacido durante el parto, uso de tatuajes y durante relaciones sexuales sin protección.

El período de incubación es de 45 a 160 días. Las perso-nas infectadas, si no lo saben, pueden transmitir la enfer-medad. Cuando se presentan síntomas, éstos pueden ser: ojos y piel amarillos, pérdida del apetito, náusea, vómito, fiebre, dolor de estómago o de las articulaciones, cansan-cio extremo. La forma aguda de hepatitis por virus B no se trata; la forma crónica se trata con combinación de drogas. Por otra parte, la hepatitis C, producida por el VHC, tiene un período de incubación de 15 a 150 días. Muy pocos de los infectados saben que tienen la infección y son porta-dores del virus. En la mayoría de los casos no hay mani-festaciones clínicas en los primeros años de la infección. Sin embargo, la enfermedad avanza y puede desarrollar cronicidad, cirrosis, falla hepática y cáncer de hígado, que

pueden tardar muchos años en desarrollarse y ocasionar la muerte.

Aunque en la actualidad se realizan muchos esfuerzos y se genera gran cantidad de conocimientos acerca de los mecanismos utilizados por el virus para permanecer en los sujetos infectados y evadir al sistema inmune, aún no

hay una vacuna efectiva contra el virus de la hepatitis

C. Este virus puede ser transmitido por transfusiones san-guíneas, agujas contaminadas, transmisión de madrea a hijos, cepillarse los dientes o tatuarse con material con-taminado y contacto sexual, entre las principales.

Actualmente no hay un tratamiento específico contra el VHC. La única terapia disponible es el uso de interferón pegilado y ribavirina, cuyo objetivo es mantener contro-lada la replicación del virus para evitar el daño progresivo del hígado, pero este tratamiento es muy agresivo para el organismo.

Virus de la Hepatitis.

48y49.indd 1 18/08/2009 04:42:10 p.m.


Viral gastroenteritis. McMillan JA, In: Feigin RD, De Angelis CD, Jones MD (eds) Oski’s Pediatrics, 4th ed. Philadelphia, PA, Lippincott, Williams and Wilkins, 2006, pp 1288-1294.

CDC. Managing acute gastroenteritis among children. MMWR 2003;52:1-16.

Gastrointestinal Infections and Food Poisoning. Guerrant RL, Steiner TS. Mandell, Bennett, & Dolin: Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th ed. Philadelphia, PA, ELSEVIER, 2005.

REFERENCIAS

tología. Es común que se presente vómito como síntoma inicial de la enfermedad, con el consiguiente desarrollo de evacuaciones diarreicas, las cuales son muy líquidas, sin sangre ni moco.

Se puede encontrar fiebre hasta en la mitad de los ca-sos de gastroenteritis, la cual persiste entre uno y tres días en promedio; usualmente es de bajo grado, en la mayoría de las veces menor de 39°C. Normalmente, la fiebre y el

vómito son los primeros síntomas en manifestarse; pos-

teriormente aparece la diarrea, la cual persiste después

de que ceden los primeros. Otras sintomatologías aso-ciadas son el dolor abdominal tipo cólico, y malestar gen-eral.

Las complicaciones relacionadas con los eventos de gastroenteritis aguda viral son lo que llevan al paciente a solicitar atención médica, hospitalizaciones e incluso a la muerte. Éstas también son muy semejantes entre los diferentes virus, y no es posible diferenciar la etiología. La complicación más frecuente y de mayor importancia es la deshidratación relacionada a la vez con alteraciones electrolíticas.

Además de estas complicaciones, se puede presentar mala absorción de nutrientes, debido al daño que se pro-duce en la mucosa intestinal, la cual puede ocurrir durante el evento infeccioso o posterior al mismo, persistir por se-manas y manifestarse como evacuaciones líquidas, malo-lientes, ácidas (producen rozadura en el área del pañal), explosivas, relacionadas con la ingesta de ciertos alimen-tos como lácteos. Otro tipo de complicaciones más sev-eras, como encefalitis o miositis, se han relacionado con estos virus en muy pocas ocasiones.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de gastroenteritis viral es realizado con la detección del antígeno viral en evacuaciones obtenidas durante la fase aguda de la enfermedad. La detección de rotavirus por ensayo inmunoenzimático o aglutinación de partículas de látex es sencillo y de bajo costo, con sensibi-lidad y especificidad del 90 al 95 por ciento. Los resulta-dos se tienen en un par de horas.

Existen otros métodos para detectar la presencia del rotavirus, como microscopía electrónica, aislamiento vi-ral, electroforesis en gel de poliacrilamida o reacción en cadena de la polimera en tiempo real (RT-PCR), los cuales se usan en centros de investigación mas no en la práctica clínica. Otras pruebas, como la serología, no son útiles. La detección de otros virus como calicivirus o astrovirus se realizan en centros de investigación, pero no de manera generalizada. Usualmente se investigan en caso de brotes.

TRATAMIENTO

Los diferentes virus que producen gastroenteritis aguda no tienen un tratamiento específico para erradicarlo o detener su multiplicación. El paciente con diarrea aguda

por virus se maneja de manera sintomática; es decir,

de acuerdo con la valoración clínica que se realice, se

repondrán las pérdidas hídricas que se presentan. Di-cha reposición se puede hacer a través de soluciones con proporciones adecuadas de glucosa y electrólitos, que se

administran por vía oral, o incluso, si se presenta mayor grado de deshidratación, con líquidos intravenosos. Además, es necesario continuar con la alimentación a-decuada. En caso de alimentación al seno materno, ésta deberá continuarse al igual que si se tratara de alimen-tación a base de fórmula láctea. El paciente continuará con la alimentación habitual, con la restricción de alimentos o líquidos altos en contenido de azúcares, los cuales podrían agravar la diarrea. Es preferible la dieta astringente, a

base de alimentos sin grasas, azúcares ni irritantes. Se

debe evitar el uso de antibióticos. En caso de fiebre, se pueden manejar medicamentos antipiréticos, como para-cetamol o ibuprofeno.

La meta del tratamiento del paciente es evitar la deshidratación secundaria al alto gasto fecal, vómitos y rechazo a la vía oral que se presentan en los primeros días de evolución del padecimiento, así como aliviar el mal-estar general producido por la fiebre.

PREVENCIÓN

Las principales medidas de prevención de enfermedad por estos virus es evitar la adquisición de los mismos, a través de las buenas prácticas de higiene, incluido el la-vado de manos y la adecuada preparación de alimentos, con énfasis en las instituciones donde se presentan brotes de infecciones por los mismos. La alimentación al seno materno brinda protección contra rotavirus y astrovirus en niños pequeños.

En relación con los rotavirus, se cuenta actualmente

con dos vacunas que brindan protección contra la infec-

ción severa. Dichas vacunas se administran de manera

oral y no se han reportado reacciones graves a las mis-

mas. La eficacia de las vacunas es en función de disminuir las consultas a urgencias, así como hospitalizaciones y muertes por rotavirus. La eficacia ronda el 80 ó 90 por ciento, dependiendo de los serotipos circulantes predomi-nantes. Dichas vacunas ya se encuentran en los esquemas de vacunación de muchos países, incluido México.

No existen en la actualidad vacunas disponibles con-tra otros virus productores de gastroenteritis aguda; sin embargo, se encuentran en investigación otras vacunas contra rotavirus y otros virus.

FORMAS EVOLUTIVAS

En el caso de la hepatitis B, una vez que se pudo disponer de pruebas serológicas para identificar la presencia del virus, se logró en corto tiempo conocer ampliamente la historia natural de la hepatitis, confirmando que este agente viral es responsable de diversas formas evoluti-vas, que pueden ir desde hepatitis aguda hasta crónica, sintomática y asintomática, e inclusive llegar a provocar cáncer del hígado (CHC). También fue posible completar el conocimiento acerca de sus diferentes formas de trans-misión, factores de progresión, así como su epidemiología local y mundial, y se logró desarrollar y aplicar una vacuna efectiva contra este virus.

Las pruebas serológicas diagnósticas evolucionaron desde los inicialmente simples y poco sensibles ensayos de primera generación, seguidos de pruebas de radioin-munoensayo y del ensayo inmunoenzimático (EIA), de gran sensibilidad y especificidad, hasta llegar en la actualidad a las pruebas de biología molecular, que permiten no sólo identificar el genoma del virus, sino que además permiten cuantificar los virus presentes y también identificar sus variantes genotípicas, en muestras biológicas, así como contar con metodologías muy precisas y rápidas para el diagnóstico y monitoreo de los pacientes infectados.

Gracias a todo este conocimiento, a su aplicación

en los pacientes y a su traducción en políticas públicas

adecuadas, la frecuencia de las hepatitis virales ha dis-

minuido en general en el mundo, aunque éstas continúan siendo problemas mundiales de salud, ya que las medidas de prevención y control no se aplican ampliamente en to-das las poblaciones susceptibles.

MEDIDAS PREVENTIVAS

En resumen, las hepatitis virales pueden presentarse

como un problema que se soluciona en forma espon-

tánea o que, en el peor de los casos, puede llegar hasta

el trasplante de hígado o la muerte. Afortunadamente, existen medidas generales que pueden ayudar, como, por ejemplo:a) Evitar conductas sexuales y adictivas riesgosas. b) Mantener la higiene de las manos y de nuestros alimen-tos. c) Asegurarnos de que el agua que consumimos sea po-table. d) Controlar las transfusiones sanguíneas. e) Examinar a mujeres embarazadas para descartar que padezcan estas enfermedades. f) Vacunar a las personas susceptibles.

REFERENCIAS

Choo QL, Kuo GF, Weiner AJ, Overby LR, Bradley DW, Houghton M. Isolation of a cDNA clone derived from a blood-borne non-A, non-B viral hepatitis genome. Science 1989; 244: 359-62.Alter MJ, Kruszon-Moran DF, Nainan OV et al. The prevalence of hepatitis C virus infection in the United States, 1988 through 1994. N Engl J Med 1999; 341:556-62.Di Bisceglie AM, Thompson J, Smith-Wilkaitis N, Brunt EM, Bacon BR. Combination of interferon and ribavirin in chronic hepatitis C: re-treatment of nonresponders to interferon. Hepatology 2001;33:704-7. Feinstone SM, Kapikian AZ, Purceli RH. - Hepatitis A: detection by immune electron microscopy of a viruslike antigen associated with acute illness. Science 1973;182:1026-8.Blumberg BS, Gerstley BJ, Hungerford DF, London WT, Sutnick AI. A serum antigen (Australia antigen) in Down’s syndrome, leukemia, and hepatitis. Ann Intern Med 1967;66:924-31. Bradley DW, Maynard JE, McCaustland KA, Murphy BL, Cook EH, Ebert JW. Non-A, non-B hepatitis in chimpanzees: interference with acute hepatitis A virus and chronic hepatitis B virus infections. J Med Virol 1983;11:207-13.Kuo G, Choo QL, Alter HJ et al. An assay for circulating antibodies to a major etiologic virus of human non-A, non-B hepatitis. Science 1989;244:362-4. Keith D. Tardif. TRENDS in Microbiology 2005; 13.

50y47.indd 1 18/08/2009 04:41:54 p.m.


en la luz intestinal, que se manifiesta como diarrea. A la par de estas alteraciones, pueden ocurrir desbalances en los diversos electrólitos (sodio, potasio, calcio) al afectarse los mecanismos de regulación intestinal de los mismos.

De la misma manera, la diseminación de los virus a

través de las evacuaciones se presenta durante la fase

aguda de la enfermedad e incluso desde uno o dos días

antes de manifestarse los síntomas. En ocasiones, se pueden presentar infecciones asintomáticas, y, aunque los pacientes no manifiestan enfermedad, sí pueden di-seminar virus a través de las evacuaciones. Los cuadros de enfermedad tienden a ser autolimitados, y las principales causas de hospitalización y muerte en estos pacientes son la deshidratación y las alteraciones electrolíticas.

PATOGENIA

Los rotavirus poseen seis proteínas estructurales, dos de las cuales se encuentran en la cubierta externa del virus y le dan la diferenciación en serotipos. Los rotavirus se clas-ifican en seis grupos (A-F). La principal causa de infección en humanos es por el grupo A, que se subdivide a la vez en serotipos. La importancia del conocimiento de los sero-tipos radica en la predominancia de éstos por área geográ-fica y el cambio en los diferentes años; de esta manera, se puede decir que cinco serotipos son los que predominan

en todo el mundo (G1, G2, G3, G4, G9) y de todos ellos,

al serotipo G1 corresponde del 50 al 90 por ciento de

todos los casos.

La importancia de esto radica en la eficacia de las va-cunas disponibles actualmente, que van dirigidas contra uno o cinco serotipos. La excreción del virus ocurre desde unos días antes de que se presente la diarrea, hasta 10 días después. El período desde que se adquiere la infección hasta que se manifiestan los síntomas, llamado período de incubación, es de uno a tres días. Las infecciones pueden

ocurrir en más de una ocasión, debido a que la infección por un serotipo deja protección contra ese serotipo pero no contra otros, aunque las infecciones posteriores tien-den a ser de menos gravedad. En promedio, se presentan hasta tres eventos en los primeros dos años de vida.

Las características de otros virus son menos conoci-das, y similares a las descritas en rotavirus, que, por ser el virus más frecuentemente involucrado en infecciones gastrointestinales, es el prototipo de gastroenteritis viral. Los astrovirus ocurren en menos del diez por ciento de los casos hospitalizados por gastroenteritis aguda, y la mayoría de las infecciones son en niños menores de dos años. Ocurren también en brotes o de manera esporádica. Corresponden del cinco al 16 por ciento de los casos intra-hospitalarios, solamente después de rotavirus.

Los adenovirus representan entre el cinco y el diez

por ciento de los casos de hospitalizaciones por gastro-

enteritis aguda en niños. Otros virus, como norovirus, de la familia de los calicivirus, son causas menos frecuentes de infección en niños; sin embargo, en Estados Unidos son la causa más importante de enfermedades relaciona-das con alimentos, como mariscos, o con preparadores de alimentos que diseminan el virus. La presentación es en forma de brotes relacionados con la persona o el alimento contaminado o en áreas de poblaciones cerradas, como guarderías, hospitales y escuelas.

Los adenovirus se relacionan también con brotes en áreas de población sin relación estacional, y ocurren prin-cipalmente en menores de seis meses de edad.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Las manifestaciones clínicas causadas por los diversos vi-rus son indistinguibles. Usualmente después del período de incubación, que oscila entre uno y tres días (en adeno-virus puede ser tan largo como diez días), inicia la sintoma

Los herpesvirus humanos pertenecen a la familia Her-pesviridae. Tienen características en común, como su latencia, su afección a humanos en periodo de inmu-

nosupresión e inmunocompetencia. Pueden producir afec-ción a diversas áreas, desde mucosas hasta tejido linfoide y sistema nervioso central. La identificación y diagnóstico temprano disminuyen la morbilidad por este virus.

Tienen un genoma DNA lineal, de doble cordón; una cápsula icosaédrica rodeada por un tegumento proteico y un manto. Sus diámetros varían de 120 a 300 nanómetros. Su homología genómica entre los virus herpes simple 1 (VHS-1) y virus herpes simple 2 (VHS-2) es de aproxima-damente 50 por ciento. Sin embargo, hay proteínas espe-cíficas para cada uno de ellos, que permiten su diferen-ciación.


Los virus herpes simples tipo 1 se encuentran amplia-mente diseminados en el mundo, y su seroprevalencia es elevada. El 90 por ciento de los adultos tienen anticuerpos contra el VHS-1 al llegar a la quinta década de vida. La se-roprevalencia es mayor en grupos poblacionales de menor nivel socioeconómico y en países subdesarrollados. La

persona se infecta con el VHS-1 al tomar contacto con el

virus presente en lesiones o secreciones de individuos

enfermos o excretores asintomáticos. Principalmente in-

fecta la piel y mucosa facial, aunque también puede dar

manifestaciones genitales y del SNC. La vía de entrada es a través de la mucosa oral, generalmente sin síntomas.

Los virus siguen las terminaciones nerviosas que iner-van la zona y viajan por los axones hasta las neuronas ganglionares (trigémino), donde permanecen en estado de latencia. Ciertos estímulos pueden desencadenar este virus, como el estrés, trauma local, fiebre, infecciones, in-munosupresión (uso de esteroides, diabetes, trasplantes, etcétera) los cuales reactivan el VHS-1 y se manifiestan como un herpes labial o sólo se excretan en forma asin-tomática por la saliva.

El cuadro clínico es característico: se inicia como una área hipersensible (sensación de quemadura, hormigueo o dolor local) seguida por la aparición de lesiones múltiples con vesículas que confluyen y son muy dolorosas. El perío-do de incubación varía desde uno a 15 días, y puede acom-pañarse de fiebre, odinofagia (dolor en garganta) y puede afectar la mucosa oral y la porción anterior de lengua y paladar duro, adenopatías cervicales o submaxilares.

El cuadro clínico dura de cinco a 14 días, y la excre-ción de virus sigue hasta la desaparición de las vesículas.

muchas enfermedades en una familia

Doctor Félix Héctor Rositas NoriegaProfesor de la Coordinación de Infectología /Hospital Universitario “José Eleuterio González” [email protected]

Herpesvirus humanos: Félix Héctor Rositas Noriega

Pueden ser contagiosas al contacto. Las infecciones recu-rrentes son clínicamente menos graves que las de primera vez, y comprometen principalmente la piel y no la mucosa. El tratamiento suele ser sintomático; en pacientes con re-currencia o afección severa, se puede utilizar aciclovir en crema o vía oral, y enjuagues orales con bicarbonato para aliviar los síntomas. En general es una enfermedad be-nigna; su recurrencia requiere acudir con el médico, para valorar la situación y ver aspectos relacionados con los factores desencadenantes y el uso de antivirales preven-tivos.


El VHS-2 es la principal causa del herpes genital (enfer-medad de transmisión sexual); sin embargo, se reconoce que hasta el 50 por ciento del primer episodio puede ser por VHS-1. En el mundo, la prevalencia es cercana al 20

por ciento, y es mayor en mujeres. Esta prevalencia está

en relación con la actividad sexual previa, y varía no-

tablemente entre los diferentes grupos de la población

estudiada.

46y51.indd 1 18/08/2009 04:41:39 p.m.


de diez años de vida. Aunque es verdad que debido a la complejidad de las técnicas de laboratorio para identificar los agentes causales en la mayoría de los casos no detecta-mos el microorganismo responsable de estas enferme-dades, la mayoría de ellas son producidas por virus.

La presentación de las gastroenteritis virales siguen ciertos patrones. Rotavirus, astrovirus y adenovirus ocu-rren de manera endémica, mientras que otros tipos de virus, como norovirus, tienen presentaciones tanto de ma-nera esporádica como en brotes. Aunque las infecciones se presentan en todas las edades, los casos más graves y las complicaciones mucho más frecuentes son en niños. Ciertos virus, como rotavirus y astrovirus, tienen mayor ocurrencia en los meses invernales, en países templados, y durante todo el año en países tropicales. Otros virus no siguen ningún patrón estacional, y las infecciones se pre-sentan todo el año.

GASTROENTERITIS AGUDAS

En los casos de gastroenteritis agudas producidas por vi-rus, la principal causa es el rotavirus, al cual le correspon-den entre el 80 y el 90 por ciento de todas ellas. Éstas se presentan principalmente en niños de entre seis meses y dos años de edad; sin embargo, en países en desarrollo, se presentan incluso en menores de seis meses. La incidencia en la comunidad es de 0.2 a 0.8 episodios por niño por año, y causan la mitad de los episodios de diarrea que re-quieren hospitalización.

En todo el mundo se presentan más de cien millones

de casos; de ellos, alrededor del dos por ciento requieren

hospitalización, y se presentan alrededor de 600 mil

muertes. Son causa frecuente de brotes en instituciones al cuidado de niños (guarderías y hospitales). En México, cada año se presentan entre mil y dos mil relacionadas con la deshidratación por rotavirus. Estudios en México han demostrado que el costo promedio del tratamiento de un episodio de diarrea por rotavirus es de 103 dólares, lo que constituye el 86 por ciento del ingreso mensual de una familia que gana el salario mínimo. Los costos indirectos de la infección se relacionan con la pérdida de 32 horas laborales, cuatro días de atención del paciente en casa.

TRANSMISIÓN

La principal manera de transmisión de estos virus es por el contacto cercano de persona a persona, y más especí-ficamente en relación con la vía fecal-oral. Otras posibil-idades son a través de alimentos o agua contaminados, aunque esta vía es menos comprendida y descrita, y por medio de fómites; es decir, objetos contaminados con las partículas virales que sirven para la transmisión de las mismas, y de esta manera indirecta se infectan otros in-dividuos, situación que es particularmente importante en instituciones y en sitios al cuidado de niños (guarderías, escuelas).

Una vez que se produce la inoculación oral, los virus se dirigen a través del tracto gastrointestinal hasta alcanzar las células del intestino delgado, las cuales infectan y ma-tan, con la consiguiente disminución en las funciones de absorción y digestión; y, por ende, al aumento de líquido

La afección genital por herpes virus simple tipo 1 y 2 es indistinguible por la clínica. La infección se transmite por el contacto directo con lesiones o con secreciones in-fectadas. Éstas llegan a través de los nervios a las neuro-nas a nivel sacro, y permanecen ahí en estado de latencia. Los desencadenantes de este virus son la menstruación, trauma local, fiebre, infecciones, inmunosupresión, etcé-tera. Al activarse, viaja a través de las neuronas y se elimi-na por vía vaginal o el semen, lo que a veces, se acompaña de manifestaciones clínicas. Al igual que el VSH-1, la pri-moinfección y la recurrencia son infecciones localizadas sin participación de la viremia

En el herpes genital, tras un período de incubación de dos a 20 días, se observan vesículas múltiples, agru-padas, dolorosas, sobre una base roja, que se ulceran y luego cicatrizan lentamente. Pueden afectar genitales ex-ternos (vulva vaginal, el glande); pueden acompañarse de ataque al estado general, fiebre, adenopatías inguinales y cefalea. Estas manifestaciones pueden durar de dos a tres semanas. En las recurrencias, hay menos lesiones, más lo-calizadas y desaparecen en un lapso de siete a diez días, mientras que el virus no se excreta por más de cinco días. Es una enfermedad altamente molesta, dolorosa y conta-giosa, que debe obligar a consultar al médico para su con-sejería y tratamiento adecuado con antivirales (aciclovir o valaciclovir). Es importante mencionar que entre más tem-prano se inicie el tratamiento, el pronóstico es mejor.

El diagnóstico es clínico. Se pueden hacer raspados de las lesiones para corroborar la presencia del virus (prueba de Tzanck). Sin embargo, para el diagnóstico etológico específico de las lesiones activas, se requiere de métodos moleculares (reacción en cadena de la polimerasa) la cual resulta costosa y poco práctica. El tratamiento es el mis-mo.

La serología sólo es útil para estudios de seroprevalen-cia y para identificar a individuos susceptibles, ya que en las reactivaciones también se puede elevar la IgM. La ma-

yoría de las pruebas comerciales presentan una alta

reactividad cruzada entre HSV-1 y HSV-2; su interpre-

tación debe ser por un médico clínico especializado, con

el fin de recibir consejería y tratamiento preventivo o

definitivo en caso de requerirse. Es importante mencio-nar que esta enfermedad puede afectar a los neonatos con una alta tasa de mortalidad, por lo que la embarazada con este problema debe recibir atención profesional adecuada. No existe una vacuna contra la infección por VHS-1 y VHS- 2.


VIRUS VARICELA-ZOSTER (VVZ)

El virus varicela-zoster es el agente causal de la varicela y del herpes zoster.

La varicela es una enfermedad generalizada, alta-

mente contagiosa y de curso benigno en la infancia. Se

presenta generalmente en niños menores de diez años,

a fines del invierno e inicio de la primavera. En nuestro país, el 10 por ciento de los adultos permanece susceptible a la infección. zoster. El virus se adquiere en forma respi-ratoria, al contacto con un enfermo en fase activa. Una vez

en las vías respiratorias, el virus se multiplica en la mu-cosa respiratoria y viaja por la sangre al sistema retículo endotelial, para luego pasar a los órganos que daña, como la piel, SNC y pulmones.

Tiene un período de incubación de 7 a 21 días, y se presenta con fiebre moderada, malestar general, mialgias y lesiones en diferentes estadios, que progresan a vesícu-las y luego a costras. Comienzan típicamente en el cuero cabelludo y tronco, y se diseminan a las extremidades proximales.

El paciente es contagioso desde dos días antes de la aparición de las lesiones, y hasta que la última vesícula se convierta en costra. Se ha asociado con la parálisis facial periférica. Las posibles complicaciones son: sobreinfec-ción de lesiones por Streptococcus B hemolítico grupo A (fasceitis necrotizante) y Staphylococcus aureus, infección viral del sistema nervioso central y neumonìa (asociada a tabaquismo en forma importante) La varicela es una enfermedad cuyo comportamiento es más agresivo y de mayor morbi-mortalidad en adultos y en personas inmu-nocomprometidas, como personas con cáncer, quimio-terapia, infección por VIH /SIDA y leucémicos así como embarazadas.

Existe tratamiento eficaz si se atiende en forma opor-tuna con Aciclovir y en forma tópica con soluciones se-cantes, así como si se está alerta ante cualquier posible complicación para su tratamiento específico. Existe una vacuna disponible tanto para niños como para adultos que deseen aplicársela (siempre y cuando no hayan tenido la infección previa y no tengan anticuerpos protectores).

El herpes zoster, también causado por este virus, es

una enfermedad localizada en algún dermatoma (dis-

tribución del nervio afectado); se presenta caracterís-

ticamente en mayores de 60 años que previamente se

52y45.indd 1 18/08/2009 04:41:18 p.m.


La gastroenteritis viral es una causa importante de en-fermedad y mortalidad, que afecta a todos los gru-pos de edad, pero con mayor frecuencia a niños en

todo el mundo. Puede presentarse de manera esporádica o producir brotes o epidemias, y es responsable de la in-

mensa mayoría de casos en los cuales no se identifica un

agente etiológico. A partir del descubrimiento de los virus Norwalk y ro-

tavirus, en el inicio de los años 70, y el posterior desarrollo de mejores métodos diagnósticos, tanto para éstos como para otros virus causantes de enfermedades diarreicas, ha aumentado la importancia de agentes virales como causas de infecciones gastrointestinales.

Los agentes virales más frecuentemente identifica-

dos en niños con gastroenteritis son rotavirus, calici-

virus, adenovirus y astrovirus. Muchos otros virus tam-bién pueden producir vómito y diarrea como enterovirus, coronavirus, parvovirus B19; sin embargo, son menos co-munes. A pesar de que son muchas las causas de gastro-enteritis viral, la presentación, el modo de transmisión y el tratamiento de los diversos agentes tiende a ser el mismo, por lo que no es raro que lo común sea que no lleguemos al diagnóstico etiológico en gran parte de las ocasiones.

Virus en enfermedad gastrointestinal en la infancia

Doctor César Adrián Martínez

LongoriaProfesor de Infectología

PediátricaHospital

UniversitarioPresidente

del Comité de Infecciones

Jefe de la Unidad de Vigilancia

EpidemiológicaHospital CIMA

Santa Engracia ceadml@hotmail.

com

La mayoría de los padecimientos gastrointestinales causa-dos por virus son autolimitados y en personas inmuno-competentes, y su recuperación es completa. La principal complicación se presenta relacionada con la deshidra-tación que se produce en estos padecimientos, y son las muertes asociadas a la gravedad de la pérdida de líquidos en el tracto gastrointestinal.

EPIDEMIOLOGÍA

Las enfermedades diarreicas representan un problema im-portante de salud pública en países en vías de desarrollo. Las estimaciones por parte de la Organización Mundial

de la Salud ubican la mortalidad relacionada con enfer-

medades diarreicas en cerca de dos millones de decesos

por año, y quedan en tercer lugar mundial como causa

de muerte por enfermedades infecciosas en niños meno-

res de cinco años de edad.

Existe una tasa de ataque de 3.2 episodios de diarrea por año en niños, pero en ciertos países en desarrollo se presentan hasta doce episodios por año. En México, se re-portan a la Dirección General de Epidemiología, cada año, cerca de cinco millones de infecciones intestinales por or-ganismos no identificados, la mitad de ellas en menores

César Adrián Martínez Longoria

infectaron con varicela. Pueden desencadenarlas los mis-mos factores descritos para VHS-1 o sin causa aparente. Generalmente inicia con parestesia, prurito o dolor en un dermatoma, de uno a tres días antes de que se presenten las lesiones vesiculosas sobre un fondo eritematoso, de i-guales características clínicas a las descritas en la varicela, pero circunscritas a una región.

Puede afectar cualquier nervio, incluidos los faciales. La principal complicación es la neuralgia posherpética, consistente en un dolor residual atribuido a la afección del nervio, que puede presentar dolor intenso y de lar-ga duración; se puede manejar con diversos analgésicos, aunque en ocasiones es necesario aplicar desinflamatorios directamente en el nervio, para disminuir el dolor.

El diagnóstico de la varicela y del herpes zóster es clínico. El tratamiento de las infecciones graves por VVZ se realiza con aciclovir. Actualmente existe una vacuna para su prevención, disponible en EUA, y es indicada en mayores de 60 años con factores de riesgo para desarro-llar esta enfermedad.


(VHS-4)- VIRUS EPSTEIN-BARR

El Virus Epstein-Barr debe su nombre a dos de sus des-cubridores. Es el agente causal más común del síndrome de mononucleosis infecciosa con anticuerpos heterófilos positivos. Esta enfermedad se caracteriza por fiebre, fa-ringitis, adenomegalias y linfocitos atípicos en la sangre, y puede desencadenar un rash (afeccion en piel) posterior a la administración de antibióticos (como la ampicilina).

Es un virus benigno; sin embargo, se vincula con di-versos tumores de los seres humanos, como carcinoma nasofaríngeo, linfoma de Burkitt, enfermedad de Hodking. Su diagnóstico puede hacerse con la sospecha clínica y co-rroborarlo con métodos serológicos específicos y métodos moleculares. No existe un tratamiento antiviral específico. No existe vacuna contra el EBV.


(VHS-5) - CITOMEGALOVIRUS

El VHS-5 es de alta prevalencia en nuestro medio; su impor-tancia radica en que puede reactivarse en inmunosupresión, como trasplante, Virus de Inmunodeficiencia Humana, y puede causar condiciones catastróficas en estas condi-ciones. Sin embargo, su espectro es muy amplio y puede presentarse en forma benigna en pacientes inmunocom-petentes, y manifestarse en forma de síndrome de mono-nucleosis infecciosa (indistinguible por clínica al causado por VEB), caracterizado por afección faríngea, adeno-megalias, fiebre, ataque al estado general, dolor articular y rash. La transmisión es por contacto con secreciones oro-faríngeas, orina, secreciones vaginales, semen, leche ma-terna, lágrimas, heces y sangre.

La infección por este virus es sistémica: se multiplica prácticamente en todos los órganos, y se excreta en todas las secreciones corporales. El daño celular es por acción directa de la replicación viral y de la respuesta inmune, y genera células gigantes (citomegálicas). La infección prima-ria y la reactivación generalmente son libres de síntomas.

El diagnóstico de la infección por CMV se realiza mediante el aislamiento del virus en cultivos celulares o por técni-cas moleculares (PCR). En la actualidad, se tiene la detec-ción de antigenemia de la proteína pp65 del tegumento viral en neutrófilos de sangre periférica. La alta sospecha

clínica y el diagnóstico temprano es mandatorio para el

buen pronostico del paciente; el tratamiento es a base de

ganciclovir (en forma IV) o de valgancioclovir (en forma

oral).

VIRUS HERPES HUMANO 6 - EXANTEMA SUBITO

En 1986 se identificó en leucocitos de sangre periférica el HHV-6. Existen dos tipos: A y B, este último asociado al exantema súbito. Tiene distribución mundial. La sero-prevalencia en adultos es alta, y los mayores títulos se encuentran en pacientes con infecciones por EBV o CMV y en pacientes con el síndrome de fatiga crónica (probable-mente por reactivación viral). El exantema súbito se ca-racteriza por afección del tronco de un exantema macular para después diseminarse a las extremidades y a la cara.

Puede acompañarse de adenopatías cervicales, de es-plenomegalia y de compromiso del SNC, lo que ocasiona convulsiones. La recuperación es completa, aunque hay casos de hepatitis fulminante. El diagnóstico se realiza documentando pruebas serológicas mediante anticuer-pos y técnicas moleculares de PCR, aunque en la mayoría de los exantemas súbito no es necesario realizarlo. El tratamiento es sintomático en la mayoría de los casos, y sólo se valora el tratamiento antiviral en pacientes inmu-nosuprimidos. No se dispone de vacuna.

44y53.indd 1 18/08/2009 04:41:02 p.m.