Guías Latinoamericanaspara el uso de opioides en dolor crónico no oncológico

Revisión de las

publicado por Future Medicine en Marzo del 2017

Publicado por Future Medicineen Marzo del 2017

Referencia:

Pain Manag. 2017 Feb 7.[Epub previo a impresión]

DOI: 10.2217/pmt-2016-0065

La Federación Europea de Dolor y la Organización Mundial de la salud afirman que el acceso al manejo del dolor es un derecho humano fundamental y que todas las personas deberían ser evaluadas correctamente para recibir tratamiento sin discriminación. La asociación Internacional para el estudio del Dolor define el dolor crónico como “dolor persistente o recurrente que se extiende por más de 3 meses”, la prevalencia de este tipo de dolor en el mundo se encuentra entre el 1 y el 60%, además el dolor crónico genera un impacto económico negativo.

Sin embargo, para Latinoamérica los datos son escasos y la mayoría de países de la región tienen programas nacionales para asegurar la disponibilidad de medicamentos controlados para el alivio del dolor, y a pesar de esto la disponibilidad y el uso de los analgésicos opioides sigue siendo baja en muchos países.

Los pacientes Latinoamericanos no están tratados adecuadamente debido a que existe la percepción errónea de que los opioides cuentan con baja eficacia, además de esto la opiofobia es un fenómeno que afecta el uso de estos medicamentos, pues consiste en la preocupación por parte de los profesionales de la salud de que estos fármacos sean usados de forma errónea o que generen adicción.

El objetivo de estas guías desarrolladas como una herramienta para ser usada en todos los niveles de cuidado médico, es actualizar el conocimiento de los médicos Latinoamericanos para disminuir el impacto de algunas de las barreras de acceso a los opioides.

Guías Latinoamericanaspara el uso de opioides en dolor crónico no oncológico

Revisión de las

Descarga la guía original entexto completo ingresando awww.latamchangepain.com

RECOMENDACIONESDESTACADAS

En la siguiente tabla se especifica cuáles pacientes son candidatos para tratamientocon opioides y en cuáles pacientes no están indicados

Evidencia de la eficacia del uso de opioides

• Osteoartritis• Artritis reumatoide• Polineuropatía diabética• Neuropatía periférica• Neuralgia postherpética• Dolor de miembro fantasma• Dolor de espalda lumbar• Radiculopatía lumbar• Tras compresión de cordón espinal• Tras lesiones cerebrales• Polineuropatía• Isquemia• Enfermedad arterial oclusiva• Dolor en úlceras por presión• Síndrome de dolor regional complejo• Dolor crónico postquirúrgico• Fibromialgia

• Cefalea primaria• Desórdenes funcionales• Desorden afectivo severo• Tendencias suicidas• Uso o abuso de drogas ilegales• Uso o abuso de drogas controladas• Gestación actual o planeada

• Apnea del sueño obstructiva no tratada• Enfermedad pulmonar crónica• Enfermedad cardíaca• Ileo Paralítico• Riesgo suicida• Desorden psiquiátrico inestable

Kalso y colaboradores evidenciaron que los opioides son más efectivos que el placebo para disminuir el dolor y ayudar a las personas a recuperar sus actividades diarias, sin importar el tipo de opioide empleado o el mecanismo de dolor, además por medio de ellos se consigue mayor mejoría en el dolor que en la funcionalidad.

Indicados Precaución enNo indicados

Selección de Pacientes01

03

¿Cuándo necesitamos considerar el inicio deun tratamiento con opioides?

Intensidad del dolor moderada a severa Falta del tratamiento farmacológico sin opioides Dolor que afecta significativamente la función y las actividades diarias Contraindicaciones para el uso de Anti-inflamatorios no esteroideos

Todas las guías para ser usadas por pacientes con dolor crónico no oncológico deben basarse en la evidencia, además el proceso de comunicación entre el médico y el paciente debe incluir: 1. Información general sobre el diagnóstico, medicación y el objetivo 2. Metas de tratamiento 3. Riesgos y beneficios del tratamiento 4. Recomendaciones precisas sobre la titulación

El consentimiento informado ayuda a mejorar la relación médico paciente.

En caso de no emplearse un formato para el consentimiento informado, por lo menos el médico debe informar oralmente al paciente sobre el tratamiento que recibirá, y esta información debe registrarse en la historia clínica.

Para determinar el tipo de manejo del dolor, es fundamental: Conocer los siguientes datos del paciente: 1. Edad 2. Diagnóstico 3. Pronóstico 4. Estado de conciencia 5. Estado psicoemocional 6. Antecedentes psicosociales 7. Historia de abuso de sustancias

02

Consentimiento Informado

04 Manejo con Opioides

Determinar el tipo de dolor, nociceptivo, neuropático o una combinación de ambos Evaluar la intensidad del dolor puede ser leve moderado o severo Tener en cuenta las comorbilidades, especialmente las que pueden potenciar eventos adversos, o aquellas que por polifarmacia pueden provocar interaccio- nes farmacológicas, y alterar los niveles plasmáticos del analgésico opioide. Luego de conocer estos aspectos, es necesario saber cuáles opioides se encuentran disponibles Opioides débiles: tramadol, codeína, hidrocodona Opioides fuertes: morfina, oxicodona, hidromorfona, metadona, fentanilo, buprenorfina y tapentadol

La selección del opioide, su dosis inicial y titulación debe ser individualizada

El tratamiento inicial con opioides debe considerarse una prueba terapéutica (de 4 a 8 semanas)

La titulación debe iniciarse lentamente y en bajas dosis, con especial cuidado en pacientes ancianos, en quienes se prefiere opioides de corta acción

Titulación inicial de opioides en pacientes con dolor crónico no oncológico

Opioide Intensidad del dolor Dosis inicialIntervalo para el

aumento de la dosis

Codeína sola o combinadacon paracetamol/ibuprofeno

Leve a moderada 15-30 mg/6 h 7 días

Tramadol + paracetamol(37.5/325 mg)

Leve a moderada 1 tableta/4-6 h 7 días

Tramadol LP Leve a moderada 50 – 100 mg/12 h 2 a 5 días

Morfina IR Leve a moderada5-10 mg/4-6 h,

máximo 40 mg/día7 días

Morfina retard Leve a moderada10-30 mg/1-3 veces al día;

máximo 40 mg/día14 días

Oxicodona IR Severa5 mg/4-6 h;

máximo 30 mg/día7 días

Oxicodona retard Severa10 mg/2 a 3 veces al día,

máximo 30 mg/día14 días

Hidromorfona deliberación inmediata

Severa1 a 2 mg/4 a 6 h;máximo 8 mg/día

7 días

Hidromorfona retard Severa3 mg/2 a 3 veces al día;

máximo 9 mg/día14 días

Metadona Severa 2.5 mg/8h 7 días

Existen 2 parches de opioides transdérmicos, de fentanilo y de buprenorfina, estos medicamentos son opioides fuertes, la buprenorfina puede usarse para el manejo de dolor moderado

La terapia transdérmica es útil pues debido a la ruta de administración, los opioides son mínimamente estimulantes, son útiles cuando no está disponible la presentación oral y cuando hay algún grado de daño cognitivo

La fase de titulación termina cuando se alcanza la dosis óptima o cuando la prueba terapéutica ha fallado

Cuando a pesar de aumentar la dosis 2 o 3 veces, el paciente no experimenta mejoría, se considera una falla terapéutica

Los comportamientos aberrantes por parte de los pacientes también son fallas terapéuticas

Cuando ocurre una falla terapéutica el tratamiento debe suspenderse de forma progresiva (2 a 3 semanas o hasta 3 y 4 meses), en este tiempo se hace seguimiento del paciente, si aparecen síntomas de abstinencia se debe suspender el proceso de reducción de dosis

En pacientes en manejo concomitante con opioides y benzodiacepinas, se recomienda disminuir simultáneamente las dosis de estos medicamentos

Se debe analizar con cuidado el uso de opioides en pacientes con riesgo de abuso de sustancias, en estos casos se debe iniciar con dosis bajas y titulaciones lentas, además de seguimiento cercano para detectar signos de comportamiento aberrante asociado a opioides

Los comportamientos aberrantes asociados a opioides son los siguientes: Incumplimiento del tratamiento o saltos de las dosis Búsqueda de varios prescriptores Pérdida de prescripciones Búsqueda de prescripciones antes del tiempo indicado Visitas no agendadas al consultorio o a emergencias por síntomas asociados a control de dolor insuficiente Solicitud de aumento en la dosis de opioides, que no es claramente justificable

05 Terapia Transdérmica

El uso de la combinación de opioides de acción corta y acción prolongada es común como terapia base y además como dosis de rescate en la terapia secundaria.

El uso de opioides de acción prolongada debe ser analizada con cuidado.

Los pacientes con dolor crónico no oncológico pueden tratarse eficientemente con dosis de morfina (menos de 200 mg o su equivalente), antes de superar este límite, se recomienda reevaluar al paciente, confirmar el diagnóstico, considerar si se necesitan más estudios y determinar si está disponible alguna terapia sin opioides, también debe excluirse si hay alguna enfermedad mental tratada de forma inadecuada.

También debe considerarse la rotación de opioides para mejorar la eficacia/tolerabilidad.

Cuando se administra un nuevo opioide en un paciente que previamente ha recibido opioides (rotación de opioides) es importante calcular dosis equianalgésicas, luego de calcular la dosis se recomienda hacer una reducción de entre 35 a 50%, la reducción preferida es de 30%.

Los opioides de acción corta son más seguros para el tratamiento inicial pues se asocian a menor riesgo de sobredosis durante la titulación

El uso de opioides de liberación sostenida se recomienda a intervalos regulares

Se prefieren los opioides orales sobre los parenterales debido a su fácil administración

Los aumentos en la dosis deben hacerse gradualmente y siempre con la intención de mantener una dosis baja, usando analgesia adyuvante siempre que sea posible

06 Terapia Crónica con Opioides

Las dosis de rescate no se debe prescribir a largo plazo, a menos que el dolor seaintermitente, o la intensidad del dolor varíe significativamente.

Medicamento

Morfina

Codeína

Fentanilo

Hidromorfona

Oxicodona

Tramadol

Dosis equianalgésicas

OralParenteral

Dosis equianalgésicas orales y parenterales

20 mg

0.4 mg (sublingual)

200 mg

No aplicable

7.5 mg

20 mg

120 mg

10 mg

0.3 mg

100 mg

0.1 mg

1.5 mg

10 mg

100 mg

Los siguientes son las razones que hacen necesario referir al paciente a médico especialista: 1. Si no hay mejoría en el control del dolor después de tres escaladas de dosis. 2. Si el dolor no se alivia en paciente sin historia de uso de opioides, empleando dosis de entre 90 a 120 mg/día de morfina o su equivalente. 3. Si un aumento adicional de 50% de la dosis no permite alivio del dolor. 4. Si se presenta comportamiento aberrante.

El paciente debe lograr un alivio del dolor que mejore su capacidad funcional.

La dosis adecuada de opioides es aquella que alivie el dolor pero no produzca eventos adversos que alteren la funcionalidad o calidad de vida del paciente.

Buprenorfina

Permite identificar los problemas de adherencia al tratamiento (infrautilización, sobreuso y desuso).

Una evaluación completa debe incluir información sobre el tratamiento y dosis, además del nivel de dolor y capacidad funcional de cada individuo.

En el tratamiento con opioides a largo plazo deben monitorizarse los siguientes aspectos: eficacia analgésica, eventos adversos, mejoría funcional, complicaciones médicas y comportamiento aberrante.

Se recomienda usar diferentes herramientas para ayudar al paciente a mantener el control del dolor y eventos adversos, incluyendo:

1. Sólo debe haber un médico o equipo de dolor responsable de evaluar y reevaluar el paciente de acuerdo a las circunstancias. 2. Tomar una historia médica adecuada que incluya diagnósticos psicológicos, intensidad del dolor, nivel funcional, presencia de eventos adversos, adherencia al tratamiento y el esquema de prescripción completa. 3. Obtener consentimiento informado. 4. Usar la misma farmacia para obtener los medicamentos. 5. Educar a los médicos tratantes, proveedores y pacientes sobre el uso de opioides. 6. Educación psicológica para la familia, con el objetivo de disminuir la posibilidad de efectos adversos y comportamiento aberrante. 7. A los pacientes con alto riesgo de abuso de drogas se les debe revisar regularmente los opioides formulados, también se les practican pruebas de orina periódicas para la detección de drogas. 8. El seguimiento de los pacientes en alto riesgo debe ser semanal.

07 Monitorización

Eventos adversos 1. Pueden presentarse: náuseas, vómitos, constipación, somnolencia, mareo, vértigo, prurito, deterioro cognitivo, cuando se alcanzan dosis estables, se consigue tolerancia a estos eventos. 2. Siempre debe prevenirse la constipación con laxantes o intervenciones rectales. 3. En pacientes con eventos adversos es común el cambio de opioides, y el uso de opioides transdérmicos. 4. Las complicaciones médicas incluyen: anormalidades neuroendocrinas, disfunción eréctil, hiperalgesia inducida por opioides e inmunosupresión; éstas son más frecuentes cuando se usan agonistas puros como la morfina.

Adicción 1. Puede influenciarse por factores sociales y psicológicos, así como por antecedentes de abuso de alcohol o benzodiacepinas, y desórdenes de personalidad. 2. Es obligatorio el seguimiento regular de pacientes con enfermedades psiquiátricas complejas que requieren incrementos rápidos de dosis, así como en pacientes con hiperalgesia inducida por opioides.

Retirada del tratamiento: las principales razones por las que los pacientes abandonan el tratamiento son los eventos adversos y la baja eficacia del mismo.

Políticas públicas para garantizar el acceso a opioides 1. A pesar de las políticas internacionales, sigue existiendo desigualdad en el acceso adecuado a la analgesia. 2. Las barreras institucionales, médicas y de los pacientes impiden el manejo apropiado del dolor con terapia de opioides, debido principalmente a la falta de información y educación. 3. Se considera que Latinoamérica es una de varias regiones con acceso limitado a los opioides, especialmente cuando se compara con Norteamérica y Europa. 4. Adicionalmente hay otras restricciones para la disponibilidad de opioides, incluyendo factores económicos. 5. Muchos países latinoamericanos no cumplen con los indicadores mínimos para la disponibilidad de opioides que la población requiere.

08 Problemas con el tratamiento con opioidesa largo plazo

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