revisiÓn documental de los mÉtodos diagnÓsticos y de
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REVISIÓN DOCUMENTAL DE LOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Y DE TAMIZAJE EN DESÓRDENES MÚSCULO ESQUELÉTICOS EN MIEMBROS SUPERIORES DE
ETIOLOGÍA LABORAL
MARÍA FERNANDA CORTÉS ROJAS, Md IVÁN RODRIGO RAMOS MORENO, Md
TRABAJO DE GRADO Presentado como requisito parcial para optar al título de
ESPECIALISTA EN SALUD OCUPACIONAL
ASESORA BERTHA EUGENIA POLO ALVARADO
Md. ESPECIALISTA EN SALUD OCUPACIONAL
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE MEDICINA Y ENFERMERÍA ESPECIALIZACIÓN SALUD OCUPACIONAL
BOGOTÁ 2017
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REVISIÓN DOCUMENTAL DE LOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Y DE TAMIZAJE EN DESÓRDENES MÚSCULO ESQUELÉTICOS EN MIEMBROS SUPERIORES DE
ETIOLOGÍA LABORAL
MARÍA FERNANDA CORTÉS ROJAS IVÁN RODRIGO RAMOS MORENO
ESTUDIANTES ESPECIALIZACIÓN EN SALUD OCUPACIONAL
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE MEDICINA Y ENFERMERÍA ESPECIALIZACIÓN SALUD OCUPACIONAL
BOGOTÁ 2017
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Copyright © 2017 por María Cortés & Iván Ramos. Todos los derechos reservados.
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NOTA DE ADVERTENCIA
“La Universidad no se hace responsable por los conceptos emitidos por sus alumnos en sus
trabajos de grado. Solo velará porque no se publique nada contrario el dogma y la moral católica
y porque los trabajos de grado no contengan ataques personales contra persona alguna, antes bien
se vea en ellos el anhelo de buscar la verdad y la justicia”.
Artículo 23 de la Resolución No. 13 de Julio de 1946
5
“Intenta no volverte un hombre de éxito, sino un hombre de valor”
- Albert Einstein
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DEDICATORIA
Este trabajo lo dedicamos a nuestras familias por el respaldo que nos brindaron de forma
absoluta, por la paciencia y confianza durante este largo proceso a pesar del tiempo que no
pudimos estar con ellos y a aquellas personas que ya no se encuentran con nosotros. A nuestros
padres por enseñarnos que la perseverancia, la responsabilidad y el respeto son esenciales para
prosperar en la vida.
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TABLA DE CONTENIDO INTRODUCCIÓN ...................................................................................................................... 11 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ................................................................................. 13 PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN ....................................................................................... 19 JUSTIFICACIÓN ....................................................................................................................... 20 PROPÓSITO ............................................................................................................................... 23 OBJETIVOS ................................................................................................................................ 24
OBJETIVO GENERAL ................................................................................................................................................ 24 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ........................................................................................................................................ 24
MARCO TEÓRICO ................................................................................................................... 25 EPIDEMIOLOGÍA DE LOS DESÓRDENES MÚSCULO ESQUELÉTICOS ............................................................ 28 FISIOLOGÍA Y BIOMECÁNICA DEL SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO ..................................................... 35 FACTORES DE RIESGO DE LOS DESÓRDENES MÚSCULO ESQUELÉTICOS ................................................. 38
I. EPICONDILITIS ............................................................................................................................................ 42 a) Anatomía de codo ............................................................................................................................... 44 b) Fisiopatología ....................................................................................................................................... 59 c) Epidemiología ...................................................................................................................................... 61 d) Factores de riesgo ............................................................................................................................... 63 e) Causas ..................................................................................................................................................... 65 f) Cuadro Clínico ..................................................................................................................................... 65 g) Diagnóstico ........................................................................................................................................... 72 h) Diagnóstico diferencial ..................................................................................................................... 76 i) Tratamiento ........................................................................................................................................... 77 j) Rehabilitación ...................................................................................................................................... 78
II. SÍNDROME TÚNEL CARPIANO ......................................................................................................... 81 a) Anatomía de muñeca ....................................................................................................................... 82 b) Fisiopatología ..................................................................................................................................... 89 c) Epidemiología .................................................................................................................................... 90 d) Factores de riesgo ............................................................................................................................. 90 e) Causas ................................................................................................................................................... 91 f) Cuadro Clínico................................................................................................................................... 92 g) Diagnóstico ......................................................................................................................................... 94 h) Diagnóstico diferencial ............................................................................................................... 105 i) Tratamiento ...................................................................................................................................... 107 j) Prevención ........................................................................................................................................ 112
MARCO LEGAL ...................................................................................................................... 116 MATERIAL Y MÉTODOS ..................................................................................................... 122 RESULTADOS Y ANÁLISIS DE RESULTADOS ............................................................... 124 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ...................................................................... 130 REFERENCIAS ........................................................................................................................ 134 ANEXOS .................................................................................................................................... 140
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LISTA DE TABLAS Tabla 1 Frecuencia de diagnósticos, distribución por género y porcentaje de PCL ..................... 16 Tabla 2 Criterios para implementar una prueba de tamizaje ........................................................ 32 Tabla 3 Desórdenes músculo esqueléticos más frecuentes según tipo y localización .................. 36 Tabla 4 Evidencias de las relaciones causales entre factores de carga física y DME .................. 39 Tabla 5 Articulaciones del codo ................................................................................................... 46 Tabla 6 Componentes del Complejo Fibrocartilaginoso Triangular............................................. 47 Tabla 7 Ligamentos del Codo ....................................................................................................... 48 Tabla 8 Espacios e Intervalos del Hombro ................................................................................... 49 Tabla 9 Músculos del Antebrazo .................................................................................................. 50 Tabla 10 Relaciones Neuroanatómicas del Antebrazo ................................................................. 57 Tabla 11 Clasificación de las fases de epicondilitis lateral de Nirschl ......................................... 61 Tabla 12 Prevalencia de la epicondilitis lateral y media............................................................... 62 Tabla 13 Clasificación de las fases de la lesión según el dolor .................................................... 66 Tabla 14 Criterios diagnósticos para la epicondilitis lateral y medial .......................................... 72 Tabla 15 Recomendaciones de diagnóstico de epicondilitis ......................................................... 77 Tabla 16 Huesos del Carpo ........................................................................................................... 83 Tabla 17 Compartimentos Dorsales de la Muñeca ....................................................................... 84 Tabla 18 Ligamentos Radio-carpianos de la Muñeca ................................................................... 85 Tabla 19 Músculos de la mano ..................................................................................................... 86 Tabla 20 Pruebas de compresión nerviosa .................................................................................. 101 Tabla 21 Recomendaciones de diagnóstico del Síndrome Túnel del Carpo ............................... 106 Tabla 22 Tratamiento Síndrome Túnel del Carpo ...................................................................... 107 Tabla 23 Tratamientos no quirúrgicos del STC .......................................................................... 109 Tabla 24 Tabla de Enfermedades Laborales del Decreto 1447 de 2014 ..................................... 121 Tabla 25 Pruebas clínicas para tamizaje y diagnóstico del STC ................................................ 126 Tabla 26 Estudios imagenológicos para el tamizaje del STC ..................................................... 128
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LISTA DE FIGURAS Figura 1 Tendencia de la Enfermedad Laboral en los últimos cuatro años por EPS y ARL .......... 15 Figura 2 Distribución de casos de Enfermedad Laboral del Sistema Osteomuscular. ............. 27 Figura 3 Epicondilitis lateral (tennis elbow) y Epicondilitis medial (golfers elbow) ........................ 43 Figura 4 Húmero. ......................................................................................................................................................... 45 Figura 5 Articulación codo . .................................................................................................................................... 47 Figura 6 Músculos cara flexora de miembro superior ................................................................................... 53 Figura 7 Músculos cara extensora de miembro superior .............................................................................. 54 Figura 8 Sistema nervioso de miembro superior ............................................................................................. 58 Figura 9 Fisiopatología de la tendinopatía ......................................................................................................... 60 Figura 10 Maniobra de Mills ................................................................................................................................... 67 Figura 11 Test de Bowden ....................................................................................................................................... 68 Figura 12 Test de Thompson ................................................................................................................................... 69 Figura 13 Signo de Cozen ........................................................................................................................................ 70 Figura 14 Prueba de la silla ...................................................................................................................................... 71 Figura 15 Flujograma diagnóstico e intervención en la Epicondilitis ..................................................... 73 Figura 16 Síndrome Túnel del Carpo ................................................................................................................... 82 Figura 17 Nervios y vasos de la mano ................................................................................................................. 88 Figura 18 Test de Phalen........................................................................................................................................... 95 Figura 19 Signo de Tinel -Hoffmann ................................................................................................................... 96 Figura 20 Prueba de Durkan .................................................................................................................................... 97 Figura 21 Test de Gilliatt .......................................................................................................................................... 98 Figura 22 A. Abducción del pulgar y B. Extensión de la muñeca ............................................................ 99 Figura 23 Discriminación de dos puntos ......................................................................................................... 100 Figura 24 Flujograma para diagnóstico y del síndrome túnel del carpo .............................................. 103 Figura 25 Prevención de la discapacidad laboral ........................................................................................ 114 Figura 26 Flujograma Artículos Seleccionados ........................................................................................ 123
10
LISTA DE ANEXOS Anexo 1 Ficha Descriptiva No. 1 ................................................................................................ 140 Anexo 2 Ficha Descriptiva No. 2 ................................................................................................ 142 Anexo 3 Ficha Descriptiva No. 3 ................................................................................................ 144 Anexo 4 Ficha Descriptiva No. 4 ................................................................................................ 146 Anexo 5 Ficha Descriptiva No. 5 ................................................................................................ 148 Anexo 6 Ficha Descriptiva No. 6 ................................................................................................ 150 Anexo 7 Ficha Descriptiva No. 7 ................................................................................................ 153 Anexo 8 Ficha Descriptiva No. 8 ................................................................................................ 155 Anexo 9 Ficha Descriptiva No. 9 ................................................................................................ 157 Anexo 10 Ficha Descriptiva No. 10 ............................................................................................ 159 Anexo 11 Ficha Descriptiva No. 11 ............................................................................................ 161
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REVISIÓN DOCUMENTAL DE LOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Y DE TAMIZAJE EN DESÓRDENES MÚSCULO ESQUELÉTICOS EN MIEMBROS SUPERIORES DE
ETIOLOGÍA LABORAL
INTRODUCCIÓN
Los desórdenes músculo esquelético (DME) son procesos que afectan principalmente las
partes blandas del aparato locomotor: músculos, tendones, nervios y otras estructuras próximas a
las articulaciones; acelerados o agravados por factores de riesgo relacionados con las actividades
laborales. Esto ha sido un constante problema en el contexto del trabajo, teniendo en cuenta que
son las principales causas de ausentismo, discapacidad y enfermedad laboral de los empleados,
lo cual hace que las compañías inviertan altas sumas de dinero en el tratamiento y rehabilitación
de sus trabajadores, además de disminuir la productividad en las empresas.
Los DME son un problema de salud pública que se destacan e imponen una enorme carga
para los trabajadores y para la sociedad, afectan la calidad de vida, reducen la productividad y
rentabilidad, producen incapacidad temporal o permanente, inhabilitan la realización de tareas e
incrementan los costos de compensación al trabajador.
Este documento realizado mediante un proceso sistemático de indagación, recolección,
organización y análisis de la información obtenida a través de fuentes como, artículos, tesis,
trabajos de grado y otros materiales que se han considerado pertinentes, tuvo por objeto hacer
una revisión documental sobre los métodos diagnósticos y de tamizaje más efectivos para los
desórdenes músculo esqueléticos en miembros superiores de etiología laboral.
12
Posteriormente al revisar la literatura y hacer un análisis pertinente, se espera generar un
pensamiento crítico al lector que ayude a implementar una serie de lineamientos con un mayor
enfoque en cuanto a óptimos métodos clínicos y paraclínicos para hacer un adecuado abordaje
diagnóstico de estas patologías; y así ofrecer mejores métodos de prevención y seguimiento a los
trabajadores.
13
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La relación entre la salud y el trabajo es conocida desde tiempos inmemorables. Muchas
exposiciones a agentes y condiciones presentes en el ambiente laboral son reconocidas como
factores de riesgo implicados en la patogénesis de muchas enfermedades, pese a que su evento es
desconocido en casi todos los países. Las patologías ocupacionales son enfermedades, por lo
menos en teoría, prevenibles que ocasionan grandes pérdidas económicas empresariales por la
disminución de la productividad y los grandes costos requeridos para su atención. Por tal razón
su prevención y cuantificación debe ser un paso básico para definir las políticas que tengan por
objeto reducir su ocurrencia (Idrovo, 2003).
Los DME son algunos de los problemas más significativos de salud en el trabajo en
países industrializados y en vías de desarrollo, perturbando la calidad de vida de diversas
personas. En países nórdicos se calcula un gasto de 2.7% y 5.2% del producto interno bruto. Se
cree que la proporción de padecimientos músculo esqueléticas atribuibles al trabajo es del 30%,
por lo tanto, su prevención sería muy eficaz para disminuir dichos costos (Arenas-Ortiz & Cantú-
Gómez, 2013).
Los trastornos musculares de los miembros superiores relacionados con el trabajo,
representan un verdadero problema en el mundo actual siendo estos, después del lumbago, los
más prevalentes y dando origen a la segunda causa de ausentismo a nivel laboral. Las lesiones
del sistema músculo esquelético que ocurren durante el trabajo constituyen la causa más
frecuente de consulta médica y disminución de la capacidad laboral temporal o permanente.
14
Un empleado promedio pierde cerca de dos días de trabajo al año, debido a algún tipo de
problema músculo esquelético. Dichas lesiones se desarrollan usualmente de forma gradual y son
ocasionadas por micro traumas. Por ello, dichas patologías, enfermedades o lesiones suelen pasar
como desapercibidas o ser ignoradas hasta que los síntomas se hacen crónicos y la lesión se ha
establecido permanentemente.
En Estados Unidos los costos económicos de los DME en términos de días perdidos de
trabajo e invalidez resultante se calculan en 215 mil millones de dólares al año. En la Unión
Europea los costos económicos de todas las enfermedades y accidentes de trabajo representan un
2.6% a 3.8% del producto interno bruto y el 40% a 50% de este monto se deben a los desórdenes
músculo esqueléticos (Cuevas Duarte, García Sánchez, & Villa Rodriguez, 2012).
Los desórdenes músculo esqueléticos de extremidad superior (DME-ES) constituyen un
serio problema para la salud de los trabajadores en el mundo. En el año 2004, en Colombia, el
72% de las enfermedades ocupacionales registradas fueron enfermedades músculo esqueléticas,
y de éstas el 65% correspondieron a diagnósticos de la extremidad superior y hombros. La
prevención de estos desórdenes es por tanto necesaria. Sin embargo, existe poca evidencia sobre
la efectividad de las intervenciones en relación con este problema (Moncada, 2000).
En Colombia, un estudio epidemiológico realizado en 1998 por una administradora de
riesgos profesionales, encontró que, en empresas de más de 60 trabajadores, el 29% estaba
sometido a sobreesfuerzo y el 51% a posturas inadecuadas durante el desempeño de sus labores.
15
La incidencia de algunas enfermedades ocupacionales, entre ellas los DME, fue de 68.063 casos
en 1.985 y llegó a 101.645 casos en el año 2.000 (Cuevas Duarte et al., 2012).
Otra publicación realizada en Colombia (con reporte de resultados para 2008) analizó la
pérdida de capacidad laboral secundario a los DME-ES, el resultado por regiones de los mismos
se observó 103.980 registros de los cuales se incluyeron 814 casos. Se obtuvo información de
todo el país con mayor volumen de casos de las regiones del Valle del Cauca, Cundinamarca,
Norte de Santander, Tolima y Antioquia. Los principales diagnósticos fueron el Síndrome del
Túnel carpiano (STC) y la tendinitis de hombros. El STC es de predominio en el género
femenino, mientras que la tendinitis de hombro tiene franca participación masculina, a diferencia
de la tenosinovitis de muñeca siendo más frecuente en mujeres.
En la Figura 1., elaborada por la II Encuesta Nacional de Condiciones de Salud y
Seguridad en el Trabajo (ENCSST) en su informe ejecutivo del 2013, se puede evidenciar los
porcentajes de las lesiones musculo esqueléticas en general, sin especificar puntualmente cada
patología, desde el 2009 hasta el 2012.
Figura 1 Tendencia de la Enfermedad Laboral en los últimos cuatro años por EPS y ARL Tomado del (Ministerio del Trabajo Colombia, 2013)
16
Si se analiza las cifras presentadas durante ese lapso de tiempo, se comprueba que la
tendencia se mantiene; es decir, las lesiones músculo esqueléticas continúan siendo las de mayor
reporte ante las Aseguradoras de Riesgos Laborales (ARL) con un promedio del 88.25%,
mientras que un promedio del 66.25% es reportado ante las Empresas Prestadoras de Salud
(EPS).
En la Tabla 1. se presenta la distribución porcentual de diagnósticos, el género más
afectado y el respectivo porcentaje de pérdida de capacidad laboral (PCL) (Moya, Ángela
Maryoure Gigliola Suarez & Ruiz, 2012).
Tabla 1 Frecuencia de diagnósticos, distribución por género y porcentaje de PCL
DME Distribución
% PCL Porcentaje Porcentaje por genero STC 46.1 % 67.6% Femenino 18.5% Tendinitis de hombro 14.1% 80% Masculino 15.3% Epicondilitis 10.1% 55% Femenino 11.9% Tenosinovitis de muñeca 1.7% 77.7 % Femenino 12.9%
Tomado de (Moya, Ángela Maryoure Gigliola Suarez & Ruiz, 2012)
En relación con el porcentaje de PCL y la presencia de uno o múltiples DME se identificó
que los pacientes con un único diagnóstico presentaban un menor porcentaje de PCL, que
aquellos con dos o más patologías calificadas. Igualmente, se encontró una relación directa
estadísticamente significativa entre el porcentaje de PCL total y la edad.
17
El 51,4% de las epicondilitis, el 48,1% de las tenosinovitis de muñeca, el 34,2% de las
tendinitis de hombro y el 24,2% de los casos de STC se asociaron a otra patología músculo
esquelética del miembro superior, especialmente el STC con la epicondilitis y la tendinitis de
hombro (Moya, Angela Maryoure Gigliola Suarez & Ruiz, 2012)
Por otro lado, la falta de profesionales clínicos capacitados en el diagnóstico de
enfermedades ocupacionales, incluyendo a los especialistas en salud ocupacional, acompañada
de una normatividad (Decreto 1295 de 1994, Decreto 1832 de 1994, Decreto 917 de 1999 y
Resolución 2569 de 1999, por solo citar algunas) que dificulta la calificación de una enfermedad
como laboral al considerar mecanismos unicausales, lejanos a la multicausalidad propia de las
enfermedades humanas, tienen como resultado un subregistro exagerado de la ocurrencia de este
tipo de enfermedades (Idrovo, 2003).
Ante ese panorama también se debe indagara acerca de: ¿Qué tantas patologías fueron
diagnosticadas adecuadamente?, ¿Se utilizaron métodos diagnósticos efectivos para ello? y ¿Por
qué persiste el porcentaje de dichas alteraciones musculares e inclusive aumentan durante las
fechas analizadas?, ¿En realidad se están usando métodos diagnóstico y tamizaje adecuados?
Debido a que actualmente los DME siguen siendo la principal causa de enfermedad y
ausentismo a nivel laboral en el mundo, se actualizará y reunirá, la evidencia disponible sobre la
efectividad de los diversos métodos de tamizaje para los DME utilizados en el presente. Con el
enfoque y estrategias adoptados para este trabajo, se espera poder alcanzar conclusiones más
claras que las reportadas en los estudios y revisiones previas para así mejorar los lineamientos en
18
cuanto a métodos de diagnóstico clínico y paraclínico de dichas patologías para así tener
procesos de tamizaje que posean mayor sensibilidad y especificidad para estos.
Dado lo anterior se intentará documentar algunos de los métodos de diagnóstico y
tamizaje con mayor grado de validez posible para lograr un diagnóstico asertivo de los
desórdenes músculo esqueléticos de predomino en extremidad superior.
19
PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN
¿Cuáles podrían ser los métodos más eficaces para el tamizaje y el diagnóstico de los
desórdenes músculo esqueléticos de miembros superiores causados por movimientos repetitivos
y posturas corporales prolongadas y/o forzadas durante las actividades laborales?
20
JUSTIFICACIÓN
La presencia de dolor puede manifestarse en varios estados del desarrollo del ser, desde
las tareas más sencillas, hasta las actividades laborales; y es en esta última donde se ha
demostrado gran impacto.
Los desórdenes músculo esqueléticos que se producen por las actividades laborales, son
de las enfermedades ocupacionales más frecuentes en el mundo y en nuestro país “representan la
primera causa de morbilidad laboral con el 88%” (Ministerio del Trabajo Colombia, 2013); es
por esto de gran importancia tener adecuados métodos de tamizaje y diagnóstico para su
reconocimiento.
Algunos estudios muestran que los sectores con mayor predisposición a este tipo de
lesiones son los del área de la salud, la aeronavegación, la minería, la industria procesadora de
alimentos, el curtido de cueros, y la manufactura (Buendia Pineda & Ortiz Reyes, 2011).
Según la Primera Encuesta Nacional de Condiciones de Salud y Trabajo en el Sistema
General de Riesgos Profesionales (I ENCST) en su Informe Final del 2007 y en la Segunda
Encuesta Nacional de Condiciones de Seguridad y Salud en el Trabajo en el Sistema General de
Riesgos Laborales (II ENCSST) en el Informe Ejecutivo del 2013, continúan identificando los
mismos cinco factores de riesgo principalmente en los trabajadores así:
Movimientos repetitivos de manos y brazos con un 84.5 %.
Misma postura durante toda o la mayor parte de la jornada: 80.2 %.
21
Atención directa de público: 73 %.
Posiciones que pueden producir cansancio o dolor: 72.5 %.
Trabajo monótono y repetitivo: 63.5 % (Ministerio de la Protección Social, 2007 y
Ministerio del Trabajo Colombia, 2013)
Y los cinco principales factores de riesgo identificados por los trabajadores:
Atención directa de público con un 60%.
Movimientos repetitivos de manos y brazos: 51%.
Trabajo monótono y repetitivo: 49.5 %.
Postura mantenida: 43%
Responsabilidades no claramente definidas: 33.4% (Ministerio de la Protección Social,
2007 y Ministerio del Trabajo Colombia, 2013)
Es importante entonces conocer la prevalencia de los desórdenes músculo esquelético de
origen laboral, puesto que se evidencia constantemente la exposición a peligros biomecánicos,
los cuales generan alteraciones a nivel del sistema músculo esquelético y nervioso, ocasionando
en los trabajadores dolencias, incapacidades y días de ausentismo los cuales repercuten en la baja
producción de las empresas.
Las características clínicas de cada una de las patologías a estudio en este documento son
diversas, lo que hace que se deban tener adecuados métodos de diagnóstico y tamizaje para
descartar así diagnósticos diferenciales. Por ello es necesario analizar las múltiples pruebas
22
semiológicas y profundizar adecuadamente en la anatomía y fisiopatología, en este caso, del STC
y la epicondilitis como las enfermedades más comunes dentro de los DME-ES.
Mediante la evaluación médica, pruebas semiológicas, pruebas de tamizaje y diagnóstico, se
pretende identificar la prevalencia de los DME en los trabajadores de cualquier tipo de industria.
A su vez, según la ley 1562 de 2012 en su artículo 4 considera como enfermedad laboral toda
aquella patología contraída como resultado de la exposición a factores de riesgo inherentes a la
actividad laboral o del medio en el que el trabajador se ha visto obligado a trabajar, así mismo las
enfermedades que no figuren en la tabla de enfermedades laborales, pero se demuestre la
relación de causalidad con los factores de riesgo ocupacional será reconocida como enfermedad
laboral, conforme lo establecido en las normas legales vigentes.
23
PROPÓSITO
La finalidad de este documento es brindar y reforzar el conocimiento a los profesionales
de la salud, acerca de los métodos diagnósticos y de tamizaje más eficaces usados para el
reconocimiento de los desórdenes músculo esqueléticos de miembros superiores que aquejan a
los trabajadores. Se busca también que al finalizar este documento se pueda implementar una
adecuada herramienta diagnóstica y de tamizaje para así plantear a futuro adecuados métodos de
tratamiento y seguimiento.
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OBJETIVOS
Objetivo General
Determinar los métodos más efectivos para el tamizaje y el diagnóstico temprano de los
desórdenes músculos esqueléticos en antebrazo y muñeca de etiología laboral.
Objetivos Específicos
1. Identificar las variables individuales y laborales que deben ser consideradas en la
tamización y el diagnóstico en los desórdenes músculos esqueléticos de miembros superiores
enfocados en antebrazo y muñeca.
2. Describir las pruebas de tamizaje y de diagnóstico para los desórdenes músculo
esquelético de miembros superiores enfocados en antebrazo y muñeca.
3. Presentar las pruebas de diagnóstico y tamizaje, con mayor sensibilidad y especificidad,
valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN), para cada una de las
patologías reseñadas.
25
MARCO TEÓRICO
En los últimos años, la importancia de los desórdenes músculo esquelético (DME) en el
ámbito laboral ha ido en aumento en cuanto a su aparición e implicaciones socio-sanitarias. La
expresión “enfermedades relacionadas con el trabajo” tal y como lo define la OMS comprende a
todas aquellas enfermedades de origen multicausal en las que el trabajo contribuye de una forma
significativa, pero con distinta magnitud. Por lo tanto, se trata de un concepto más amplio que el
de “enfermedad profesional”, ya que el modelo de reconocimiento de enfermedad profesional
varia de un país a otro y esto conlleva un cambio en la compensación económica.
La Organización Internacional del Trabajo (OIT), los desórdenes músculo esqueléticos,
se encuentran entre los problemas más importantes de salud en el trabajo, tanto en los países
desarrollados industrialmente, como los que están de vía de desarrollo; esto implica costos
elevados e impacto en la calidad de vida. Aunque los estudios se han llevado a cabo
principalmente en los países occidentales industrializados, debido a su alta prevalencia, el interés
es cada vez mayor en los países asiáticos y latinoamericanos, inmersos en un proceso rápido de
industrialización.
Los DME son la primera causa de morbilidad profesional en el régimen contributivo del
SGSSS, además con una tendencia continua a incrementarse, pasando de representar el 65%
durante el año 2001, a representar el 82% de todos los diagnósticos realizados durante el año
2004 (Triana Ramírez, 2014).
26
En Colombia de acuerdo con los datos aportados por FASECOLDA en el 2010, las
enfermedades más frecuentes son las osteomusculares (84%), estando en primer lugar el
síndrome del túnel del carpo (STC) como el más representativo, con un porcentaje del 36%,
seguido por la epicondilitis con el 11% (segundo lugar), el síndrome del manguito rotatorio con
el 8,8% (tercer lugar), y el lumbago con un 6% (cuarto lugar) (Barrero, Duarte, Quintana,
Vargas, & Villalobos, 2011).
Según en el estudio de “Determinación de Condiciones Laborales de los
Trabajadores de Cuatro Hospitales de Primer Nivel y dos de Segundo Nivel en el
Departamento del Quindío, Colombia en el 2012”, se encontro una alta percepción de riesgo
ergonómico (manejo de cargas 81%, movimientos repetitivos 91%, posturas forzadas
49%) (Barrero et al., 2011).
Los síntomas osteomusculares referidos fueron: dolor cervical 20%, dolor en región
dorsal media 17%, dolor en el hombro 62%, dolor en muñeca 27% y dolor en codo 10%, según
los datos arrojados por el estudio, se puede concluir que en la población estudiada se encontró
una alta percepción de condiciones ergonómicas inadecuadas dadas por posturas forzadas,
manipulación de cargas y movimientos repetitivos (Barrero et al., 2011).
Recientemente en un análisis de siniestralidad en el sistema de riesgos laborales
Colombiano se encontró un aumento en la incidencia de incapacidad permanente parcial,
enfermedades laborales, accidentes de trabajo, pensión por invalidez y/o muertes, mostrando una
ambivalencia entre la cantidad de trabajadores registrados y el aumento de estos mismos casos.
27
El estudio además arrojo datos estadísticos relacionados con una mayor ocurrencia de casos en
actividades económicas manufactureras seguida por la construcción, asociado a edades entre la
tercera y quinta década de la vida y una relación inversamente proporcional al nivel de
escolaridad.
Dentro de los casos de enfermedades laborales del sistema osteomuscular, la Epicondilitis
y el Síndrome Túnel Carpiano presentaron un 16% y 23% de incidencia respectivamente. Y las
patologías por accidente de trabajo revelaron a las fracturas como principal lesión con el 36%.
Figura 2 Distribución de casos de Enfermedad Laboral del Sistema Osteomuscular. Junta Nacional de Calificación de Invalidez, JNC, 2007 a 2014 Tomado de (Cuervo-Díaz & Moreno-Angarita, 2017)
Epicondilitis 16%
Síndrome Túnel Carpiano
23%Otros DME
61%
Distribución de casos de Enfermedad Laboral del Sistema Osteomuscular
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Epidemiología de los desórdenes músculo esqueléticos
A nivel epidemiológico ocupacional resulta complejo la totalización de los hallazgos de
desórdenes músculo esqueléticos, debido a las variaciones existentes en la definición de la
patología como tal, definiciones operacionales de la exposición, períodos de latencia de la
enfermedad dependiente de la exposición, la correlación entre factores de riesgo o el rango de
exposiciones que no están aun adecuadamente disponibles para un análisis, debido a los pocos
estudios epidemiológicos que existen sobre ellos a nivel Latinoamericano.
Estimaciones de incidencia y prevalencia de los DME son difíciles de obtener y las
estadísticas oficiales tienen dificultades de comparación entre los países. Sin embargo, los DME
son la categoría más grande de enfermedades relacionadas con la actividad laboral,
representando a una tercera parte o más de todas las enfermedades ocupacionales registradas en
los Estados Unidos, los países nórdicos y Japón.
Los trastornos de miembro superior son de 3 a 4 veces más frecuentes, en ciertos
sectores, si se compara con la población en general, son muy frecuentes en aquellos subsectores
u oficios donde es obvio y necesario el desempeño de las labores con los miembros superiores,
tales actividades, son los trabajos de oficina, servicios postales, actividades de limpieza, así
como la inspección industrial y el empaquetado, curtiembres, aeronavegación, minería,
manufactura y procesamiento de alimentos (Caraballo-Arias, 2013).
29
Los esfuerzos de los sistemas de seguridad en el trabajo de muchos países por mantener a
sus poblaciones sanas, los lleva a instalar sistemas de vigilancia cada vez más completos y
sofisticados; estos sistemas generan investigaciones epidemiológicas para entender el origen de
los problemas y las formas de controlarlos. En el ámbito ocupacional, el Instituto Nacional para
la Seguridad y Salud Ocupacional (NIOSH) a partir del año 2003 ha identificado los métodos de
vigilancia entre las 21 prioridades en áreas de investigación para su Agenda Nacional de
Investigación Ocupacional (Caraballo-Arias, 2013).
La OIT refiere que no se ha encontrado una relación clara entre la edad y la aparición de
los desórdenes músculo esqueléticos; sin embargo, la prevalencia de estos trastornos aumenta a
medida que la población se encuentra en edad productiva (25 a 65 años) y una vez alcanzado este
rango la prevalencia es relativamente constante; a los 35 años, la mayoría ha experimentado por
lo menos un episodio de lumbago. Otro hallazgo es la alta correlación que existe a medida que se
avanza en edad y se incrementan los años de trabajo. La edad es un verdadero factor de
confusión con la antigüedad en el trabajo, por lo que estos factores deben ajustarse cuando se
determine la relación con el trabajo.
En 1.987, Hagberg y Wegman reportaron que el dolor muscular de hombros y cuello es
más común en mujeres que en hombres, tanto en la población general como en el ámbito laboral
(Caraballo-Arias, 2013).
Las diferencias observadas en algunos estudios con respecto al género y la aparición de
DME no son claras si se debe a diferencias fisiológicas o a la exposición, se han observado
30
diferencias significativas en el género, relacionadas con la estatura y hay evidencia que la falta
de adaptación en los rangos de altura y alcance del trabajador, puede en parte, contribuir en estas
aparentes diferencias de género.
Conceptos básicos de epidemiología clínica
Se puede definir la epidemiología clínica como la aplicación directa de los principios y
método epidemiológico al estudio de los problemas de los pacientes.
Diariamente, en su práctica clínica, los médicos encaran muchos desafíos, entre ellos:
llegar al diagnóstico correcto, seleccionar la conducta que beneficie más al paciente de lo que lo
perjudica y mantenerse actualizado con aquellos progresos útiles en la medicina. La
epidemiologia clínica brinda herramientas para mejorar la certeza, la eficiencia y los resultados
de los esfuerzos médicos (Utz, 2004).
La medicina es una ciencia de probabilidades y un arte de manejar la incertidumbre.
Dicha incertidumbre se extiende no sólo a las actividades preventivas, terapéuticas y pronosticas,
sino también a las diagnósticas. En las fases del proceso diagnóstico intervienen la historia
clínica, la exploración física y la realización de pruebas complementarias.
31
Tamizaje
La organización mundial de la salud (OMS), define tamizaje como el uso de una prueba
sencilla en una población saludable, para identificar a aquellos individuos que tienen alguna
patología, pero que todavía no presentan síntomas. Por su parte el servicio de fuerzas preventivas
de Estados Unidos (The U.S. Preventive Services Task Force), puntualiza que el tamizaje son
aquellas acciones preventivas en las cuales una prueba o examen sistematizado es usado para
identificar a los pacientes que requieren una intervención especial (Barahona, 2009).
32
Tabla 2 Criterios para implementar una prueba de tamizaje
Conocimiento de la enfermedad
Debe ser un problema importante Las etapas latentes o la sintomatología inicial deben ser detectables La historia natural de la condición, incluyendo el desarrollo desde la fase de latencia la de las manifestaciones debe comprenderse suficientemente
Conocimiento de la prueba
La prueba o el examen debe ser válida y reproducible La prueba es aceptable para la población El proceso de búsqueda de casos debe ser continuo y no único
Tratamiento de la enfermedad
Aceptable para los pacientes diagnosticados Disponibilidad de recursos para el diagnóstico y tratamiento Acuerdo sobre el tratamiento de los pacientes
Consideraciones económicas
El costo de la detección (incluido el del diagnóstico y tratamiento de los positivos) debe ser equilibrado en relación con el conjunto del gasto sanitario
Tomado de (Utz, 2004)
Elementos que conforman una prueba de tamizaje
Para valorar una prueba de tamizaje que será utilizada en el ámbito de la salud, es
indispensable conocer los métodos que utiliza dicha prueba para identificar correctamente
pacientes que requieren de una evaluación posterior. Esto se logra conociendo la sensibilidad y
especificidad de la prueba, así como los valores predictivos positivo y negativo respectivamente.
Es evidente que una adecuada prueba diagnóstica o de tamizaje, es la que ofrece resultados
positivos en enfermos y negativos en sanos.
33
Por lo tanto, las condiciones que deben ser exigidas a un test son:
Validez: Es el grado en que un test mide lo que se supone que debe medir, la sensibilidad
y la especificidad de un test son medidas de su validez.
Reproductividad: es la capacidad del test para ofrecer los mismos resultados cuando se
repite su aplicación en circunstancias similares.
Seguridad: La seguridad viene determinada por el valor predictivo de un resultado
positivo o negativo.
A su vez, es conveniente que el test sea sencillo de aplicar, aceptado por los pacientes o la
población general, que tenga los mínimos efectos adversos y que económicamente sea soportable
(Pita Fernández & Pértegas Díaz, 2003).
Para poder medir la validez de una prueba existen distintos indicadores, entre ellos:
Sensibilidad: es la capacidad de la prueba de distinguir correctamente a los que están
realmente enfermos. En otras palabras, también se puede definir como la probabilidad de una
prueba positiva en pacientes que realmente tengan la enfermedad. En la práctica, una prueba
100% sensible es útil si da resultado negativo. Las pruebas más sensibles son las que se utilizan
para los screenings de los problemas de salud porque nos asegura que no quedara ningún caso
positivo (o al menos la menor cantidad) sin detectarse.
Especificidad: es la capacidad de la prueba de distinguir correctamente a los que están
realmente sanos. En otras palabras, se puede definir también como la probabilidad de una prueba
negativa en pacientes sin la enfermedad. En la práctica, una prueba 100% específica es útil si da
34
resultado positivo. Son generalmente pruebas más costosas y sirven para confirmar resultados
(Utz, 2004).
Los conceptos de sensibilidad y especificidad permiten, por lo tanto, valorar la validez de
una prueba diagnóstica. Sin embargo, carecen de utilidad en la práctica clínica. Tanto la
sensibilidad como la especificidad proporcionan información acerca de la probabilidad de
obtener un resultado concreto (positivo o negativo) en función de la verdadera condición del
enfermo con respecto a la enfermedad (Pita Fernández & Pértegas Díaz, 2003).
Sin embargo, cuando a un paciente se le realiza alguna prueba, el médico carece de
información a priori acerca de su verdadero diagnóstico, y más bien la pregunta se plantea en
sentido contrario: ante un resultado positivo (negativo) en la prueba, ¿cuál es la probabilidad de
que el paciente este realmente enfermo (sano)? Así pues, resulta obvio que hasta el momento
sólo hemos abordado el problema en una dirección. Por medio de los valores predictivos
completaremos esta información:
Valor predictivo positivo: Es la probabilidad de padecer la enfermedad si se obtiene un
resultado positivo en el test. El valor predictivo positivo puede estimarse, por tanto, a partir de la
proporción de pacientes con un resultado positivo en la prueba que finalmente resultaron estar
enfermos:
VPP = VP / (VP + FP)
35
Valor predictivo negativo: Es la probabilidad de que un sujeto con un resultado
negativo en la prueba este realmente sano. Se estima dividiendo el número de verdaderos
negativos entre el total de pacientes con un resultado negativo en la prueba:
VPN = VN / (FN + VN)
Fisiología y biomecánica del sistema músculo esquelético
La Organización Internacional del Trabajo establece que las consecuencias de la
sobrecarga muscular en las actividades del trabajador dependen del grado de la carga física que
experimenta durante el curso de un trabajo muscular, del tamaño de la masa muscular que
interviene, el tipo de contracciones (estáticas o dinámicas), la intensidad y características
individuales. Mientras la carga de trabajo muscular no supere la capacidad física del empelado,
el cuerpo se adaptará a la carga y se recuperará al terminar el trabajo.
Si la carga muscular es elevada (aplicación de fuerzas, posturas inadecuadas,
levantamiento de pesos y sobrecargas repentinas) se producirá fatiga por una determinada tarea o
durante una jornada laboral; se reducirá la capacidad de trabajo y la recuperación será lenta. Las
cargas elevadas o la sobrecarga prolongada pueden ocasionar daños físicos en forma de
enfermedades profesionales o relacionadas con el trabajo.
Aproximadamente el 40% del cuerpo humano está conformado por músculos y esqueleto,
y cerca de un 10% corresponde a músculo liso y cardíaco (Caraballo-Arias, 2013). El trabajo
36
físico se lleva a cabo por la actividad muscular, apoyada en el sistema óseo articular y tejido
conectivo, pero esa actividad osteomuscular es más compleja e involucra prácticamente a todo el
organismo e incluso a la esfera del conocimiento y las emociones, para que se traduzca en un
trabajo productivo.
Para saber adecuadamente y analizar como el cuerpo humano a nivel osteomuscular se
desempeña en un entorno, como el laboral, se debe apoyar en ciencias que se ha dedicado a ello.
Una de dichas ciencias, es aquella que estudia el movimiento mecánico de los sistemas vivos y el
funcionamiento del cuerpo humano en los aspectos relativos a la locomoción y el trabajo, esta es
la biomecánica, la cual se basa principalmente en la anatomía, las matemáticas y la física.
Otra ciencia es la ergonomía, la cual se encarga de estudiar de forma sistemática a las
personas en su entorno de trabajo con el fin de mejorar su situación laboral, sus condiciones de
trabajo y las tareas que realizan, el objetivo de ésta, es la adaptación del trabajo al hombre y no a
la inversa. En cuanto a los aspectos cuantitativos en el campo de la salud, seguridad en el trabajo
y de la ergonomía, los sistemas antropométricos están relacionados principalmente con la
estructura, composición, constitución corporal y con las dimensiones del cuerpo humano en
relación con las dimensiones del lugar de trabajo, las máquinas, el entorno industrial y la
indumentaria a utilizar (Barrero et al., 2011).
37
Tabla 3 Desórdenes músculo esqueléticos más frecuentes según tipo y localización
Zona Condiciones inflamatorias Condiciones degenerativas
Miembros superiores
Tenosinovitis Tendinosis Epicondilitis, bursitis Osteoartrosis Síndromes compresivos nerviosos Mialgias
Tomado de (Barrero et al., 2011)
Clasificación de las lesiones osteomusculares y subcategorías dentro de estas:
Según el elemento dañado
Según la zona del cuerpo donde se localiza.
Entre las dos grandes categorías, existen subcategorías que se relacionan a continuación.
1. Considerando al elemento dañado las lesiones osteomusculares se dividen en:
Patologías articulares.
Patologías peri articulares.
Patologías óseas.
2. Considerando la zona del cuerpo donde se localiza las lesiones osteomusculares, se consideran
las siguientes subdivisiones:
Miembros superiores (zona del cuello y hombros; mano y muñeca; brazo y codo).
Columna vertebral miembros inferiores (Castro Rodríguez, 2014).
38
Factores de riesgo de los desórdenes músculo esqueléticos
A pesar de la falta de estudios prospectivos y las diferentes hipótesis en cuanto a los
mecanismos fisiopatológicos involucrados en la génesis de los desórdenes músculo esqueléticos,
la evidencia médica indica que esta es multifactorial y participan un número de factores de riesgo
como factores físicos, de la organización del trabajo, psicosociales, socioculturales e individuales
(Legorreta Sosa & Aceves Rodríguez, 2012).
Diversos factores pueden alteran la respuesta muscular tales como la edad, el género, la
actividad física, el estado nutricional, patologías agudas o crónicas; condiciones fisiológicas
como el embarazo, así como también el consumo de alcohol y tabaco.
Casi todos los desórdenes músculo esqueléticas guardan relación con el trabajo; la
actividad física puede exacerbarlas o provocar síntomas, incluso aunque las enfermedades no
hayan sido causadas directamente por la actividad laboral. En la mayor parte de los casos no es
posible señalar un único factor causal, salvo los procesos causados únicamente por lesiones
accidentales, y en casi todos los casos DME intervienen varios factores, tales como la sobrecarga
mecánica en el trabajo y en el tiempo libre, que constituye un factor causal importante.
La actividad laboral incluye patrones de movimientos rítmicos y repetitivos, insuficiente
tiempo de recuperación física de una tarea, esfuerzos manuales y levantamiento de cargas
pesadas, posturas corporales no neutras estáticas o dinámicas, concentración de presiones
mecánicas, vibración corporal o de segmentos, y la interacción de estos factores con elementos
39
psicosociales indeseables en el trabajo tales como ambientes laborales de alta demanda o de bajo
grado de control sobre el propio trabajo.
Por ello algunos autores han plasmado en diversos textos la relación que guarda la carga
física y la parte corporal expuesta a dicha carga, con la aparición de DME, mediante niveles de
evidencia.
Tabla 4 Evidencias de las relaciones causales entre factores de carga física y DME
Parte del cuerpo Factor de riesgo Fuerte de evidencia
+++
Evidencia ++
Insuficiencia evidencia
+/0
Ningún efecto
Codos
Repetitividad Fuerza Postura Combinación
Puños / Manos Síndrome Túnel Carpiano
Repetitividad Fuerza Postura Vibración Combinación
Tomado de (Sauter, Murphy, & Hurrell, 1990)
La evidencia de la relación con el trabajo en los estudios epidemiológicos se clasifica en
las siguientes categorías: una fuerte evidencia de relación con el trabajo (+++), evidencia de
relación con el trabajo (++), insuficiente evidencia de relación con el trabajo (+ / 0), y ningún
efecto de los factores de trabajo (-). Factores de riesgo psicosociales han demostrado la aparición
temprana de DME, las altas demandas de trabajo y niveles elevados de estrés laboral son los
factores psicosociales relacionados con el trabajo que se asocian con la aparición de los
40
desórdenes de las extremidades superiores. Por lo cual los factores de riesgo psicosociales
laborales deben ser considerados al momento de determinar las causas de ME (Sauter, Murphy,
& Hurrell, 1990).
La unidad de salud laboral de la escuela valenciana de estudios de la salud considera
seis categorías de factores de riesgos ergonómicos y no ergonómicos de los desórdenes
músculo esquelético:
Posturas forzadas (inadecuadas por estar cercanas a los límites de la articulación,
exigentes al luchar contra la gravedad, mala posición).
Fuerza (del sistema músculo esquelético al medio externo), esfuerzo (es el que aplica en
forma individual cada trabajador) y carga músculo esquelética (sobre estructuras músculo-
esqueléticas, en el músculo, el tendón).
Trabajo muscular estático (contracción muscular mantenida sin interrupción, cuando el
miembro debe mantenerse en posición luchando contra la gravedad, cuando las estructuras
músculo esqueléticas soportan el peso de un miembro, el trabajo por encima de los hombros, la
intensidad del riesgo depende de la amplitud de la postura y de la duración del mantenimiento,
puede ser responsable de la reducción del aporte de sangre a los músculos, lo que produce con
rapidez fatiga muscular)
La contracción muscular no produce movimientos visibles, por ejemplo, de un miembro.
Esta contracción aumenta la presión en el interior del músculo lo que, junto con la compresión
mecánica, obstaculiza la circulación total o parcial de la sangre (Cuevas Duarte et al., 2012).
Trabajo muscular dinámico; repetición e invariabilidad en el trabajo (actúa como
modulador de otros factores de riesgo, tiene efecto multiplicador, la invariabilidad se refiere a la
41
actividad que sigue siendo la misma a lo largo del tiempo con las mismas estructuras músculo
esqueléticas), impide a las estructuras recuperarse e implica un riesgo más elevado de lesiones.
Cuando la masa muscular activa es pequeña (por ejemplo, en los brazos), la capacidad
máxima de trabajo y el consumo máximo de oxígeno son menores que en el trabajo dinámico
realizado con músculos de mayor tamaño. A igual producción de trabajo externo, el trabajo
dinámico con músculos pequeños provoca mayores respuestas cardiorrespiratorias (por ejemplo,
frecuencia cardíaca, presión sanguínea) que el trabajo con músculos grandes (Barrero et al.,
2011).
Agresores físicos (frío, vibraciones, impactos, presiones mecánicas).
Factores organizativos (organización en el trabajo), todo lo que determina en qué
condiciones y modalidades se realizará el trabajo, tienen un efecto complejo en el riesgo de
lesiones, no son fáciles de identificar en forma clara, determinan la intensidad de los otros
factores de riesgo, como posturas, fuerza o repetición, ritmo, estrés, tipo de horario, cambios en
tecnología, ambiente social, trabajar solo o en equipo, modo de remuneración, tipo de
supervisión (Cuevas Duarte et al., 2012).
42
I. EPICONDILITIS
Inicialmente descrita por Runge en 1873, como una periostitis por micro traumas;
Osgood y Hughes la señalaron como la inflamación de la bolsa serosa extra-articular como el
mecanismo causal de las molestias; Snack y Moore implicaron el rodete cápsulo-sinovial que por
mecanismos de compresión se edematiza provocando dolor y Bosworth le dio importancia a la
compresión causada por el ligamento anular (Miranda Monsalve, Ana Luisa 2010).
Epicondilalgía: dolor en el codo, tanto medial o lateral relacionado a tendinopatía de
los músculos que se originan en los epicóndilos.
Epicondilosis o epicondilopatıa: desarrollada por largos períodos de tiempo de
exposición a fuerzas repetitivas con cambios estructurales en el tendón.
Epicondilitis: lesión aguda, usualmente como resultado de fuerza en valgo con
distracción medial y compresión distal.
Epicondilitis crónica (o epicondilosis): persistencia del dolor mayor a 6 meses, o
mantener por un tiempo mayor a 6 meses episodios de remisión y exacerbación del
dolor.
La epicondilitis lateral es la tendinitis de los músculos epicóndileos, también llamada
codo de tenista; corresponde a una lesión tendino perióstica de la inserción del tendón común de
los músculos extensor radial corto del carpo (ERCC) y del extensor común de los dedos (ECD)
en el epicóndilo externo del húmero (Legorreta Sosa & Aceves Rodríguez, 2012).
43
La epicondilitis medial se presenta en el sitio de inserción de los tendones de los
músculos flexores y pronadores del puño y los dedos de la mano en el epicóndilo interno (o
medial) del húmero (Legorreta Sosa & Aceves Rodríguez, 2012).
La causa más común es el uso excesivo de los flexores de la muñeca que están unidos al
hueso en esta zona del codo. Es una inflamación crónica en el origen de los músculos extensores
del antebrazo a partir del epicóndilo lateral del húmero, producida por un esfuerzo poco habitual
o repetitivo.
Figura 3 Epicondilitis lateral (tennis elbow) y Epicondilitis medial (golfers elbow) Tomado de (Reider, Davies, & Provencher, 2014)
Golfers Elbow Medial Epicondylitis
straines and inflammed
Tennis Elbow Lateral Epicondylitis
straines and inflammed
44
a) Anatomía de codo
Osteología: El brazo y antebrazo incluye tres huesos largos: húmero, cúbito y radio.
Húmero: Es el único hueso del brazo, es el mayor y más largo de la extremidad superior.
Está formado por una diáfisis y dos extremos articulares. La cabeza hemisférica, dirigida
en sentido superior, medial y algo dorsal. En dirección distal, el húmero se expande
formando los epicóndilos medial y lateral, lo cual constituye la mitad de la articulación
del codo, con una tróclea medial con forma de carrete (que se articula con el olécranon
cubital) y un cóndilo globular (que se enfrenta a la cabeza radial) (Miller & Hart, 2009).
Cúbito: En localización proximal, está formado por dos apófisis, el olécranon y la
coronoides, con una escotadura troclear intermedia. En dirección distal, el cúbito se afila
y termina en una cabeza lateral y en una aponeurosis estiloides medial.
Radio: En sentido proximal está formado por una cabeza con una fóvea central, un cuello
y una tuberosidad radial proximal medial (para la inserción del tendón de bíceps). La
extremidad distal del radio está formada por la superficie articular para el carpo, una
escotadura cubital, un tubérculo dorsal (tubérculo de Lister, que se encuentra a la altura
de la articulación escafolunar) y la apófisis estiloides lateral.
45
1 A. B. 2 C. D. Figura 4 Húmero derecho 1 A. cara anterior B. cara posterior. Cubito y Radio derecho 2 C. cara anterior B. cara posterior. Tomado de (Rohen, Yokochi, & Lütjen-Drecoll, 1996)
Artrología: El húmero se articula en su extremo distal con el radio y el cúbito, estos en su
extremo proximal, constituyendo la articulación del codo.
La articulación del codo es estructuralmente compleja. La articulación húmerocubital es
la articulación primaria y contribuye en gran medida a la estabilidad articular; es una articulación
típica de un solo eje que permite 150º de flexión. A menudo se observan unos pocos grados de
hiperextensión, principalmente en las mujeres, relacionados con la laxitud ligamentosa relativa.
46
La articulación húmeroradial y radiocubital proximal, permiten la rotación axial y pueden
considerarse articulaciones tipo pivote. A través de estas articulaciones se transmiten hasta 75º
de pronación del antebrazo y 85º de supinación (Rivas-Gallardo, Guerrero-Avendaño, &
González-de la, 2015).
Tabla 5 Articulaciones del codo Articulación Componentes Húmero-cubital Tróclea y escotadura troclear Húmero-radial Cóndilo y cabeza radial Radio-cubital proximal Escotadura radial y cabeza radial Tomado de (Miller & Hart, 2009)
Articulación húmerocubital: El húmero se articula con el cúbito formando un
componente articular de tipo gínglimo (bisagra).
Articulación húmeroradial: Articulación de tipo trocoide o pivote. El eje de rotación del
codo pasa a través de la polea y del cóndilo, y pasa a través de un punto antero inferior al
epicóndilo medial. La articulación del codo presenta tejidos cápsulo-ligamentosos que
suponen una fuente principal de material. La cápsula del codo permite una distensión
máxima aproximada a 70-80° de flexión. La cápsula anterior se fija en un punto
aproximadamente 6 mm en dirección distal a la punta de la coronoides.
Articulación radiocarpiana: Esta articulación es elipsoide e implica al radio distal,
escafoides, al semilular y al cuneiforme. Suele localizarse en el pliegue de flexión
proximal de la muñeca. Se encuentra cubierta por una cápsula laxa y depende para su
estabilidad sobre todo de los ligamentos, básicamente de los ligamentos volares.
47
Entre éstos se incluyen los ligamentos volar y dorsal radiocarpiano, así como los
ligamentos colaterales radial y cubital.
Articulación radiocubital distal: Ésta es más estable en supinación, contiene un complejo
fibrocartilaginoso triangular (CFCT), el cual se origina de la porción más cubital del
radio y se extiende en la cabeza del cúbito y la muñeca cubital hasta la base del quinto
metacarpiano.
A. B. C. Figura 5 Articulación codo derecho. (A) Cara anterior (B) cara posterior y (C) lateral ligeramente flexionada. Tomado de (Rohen, Yokochi, & Lütjen-Drecoll, 1996)
48
Tabla 6 Componentes del Complejo Fibrocartilaginoso Triangular Componente Origen Inserción Ligamento radio-cubital dorsal y palmar Radio cubital Cabeza del cúbito Disco articular Radio/cúbito Cuneiforme Receso preestiloide Disco Menisco homólogo Menisco homólogo Cúbito/disco Cuneiforme/LCC Ligamento colateral cubital (LCC) Cúbito Quinto metacarpiano Tomado de (Miller & Hart, 2009)
Los ligamentos colaterales radiales y cubitales, la fosa del olecranon y la cápsula articular
anterior actúan como los principales estabilizadores estáticos del codo. La estabilidad dinámica
se transmite a través del control neuromuscular alrededor del codo con los bíceps, tríceps,
pronador redondo y el supinador, proporcionando la función estabilizadora principal. El nervio
radial, mediano y cubital se vuelve relativamente accesibles alrededor del codo y son
susceptibles a las lesiones por traumatismo directo, uso excesivo repetitivo, fuerzas de
compresión o atrapamiento. Estos síndromes se pasan por alto a menudo en el contexto del dolor
crónico del codo (Rivas-Gallardo et al., 2015).
49
Tabla 7
Ligamentos del Codo
Ligamento Componentes Comentarios
Colateral Medial
Haz anterior del LCM (colateral cubital); haz posterior; haz transverso (ligamento de Cooper)
Haz anterior (el más potente de los ligamentos del codo): la banda anterior oscila entre 60° de flexión hasta la extensión completa y la banda posterior, entre 60° y 120° de flexión
Colateral Lateral
LCCC, ligamento anular; cuadrado (ligamento anular para la cabeza radial) y cuerda oblicua
La deficiencia en el LCCC causa una inestabilidad rotatoria posterolateral
Nota: *LCM Ligamento Colateral Medical, *LCCC Ligamento Colateral Cubical del codo Tomado de (Miller & Hart, 2009)
Tabla 8 Espacios e Intervalos del Hombro Espacio Límites Nervio Vaso
Espacio cuadrangular
Superior: borde inferior del redondo menor
Axilar Arteria circunfleja humeral posterior
Lateral: cuello quirúrgico del húmero Medial: porción larga del tríceps Inferior: borde superior del redondo mayor
Espacio triangular
Superior: límite inferior del redondo menor Arteria circunfleja
escapular Lateral: porción larga del tríceps, medial. Redondo mayor
Intervalo triangular
Superior: borde superior del redondo mayor Radial Arteria braquial
profunda Lateral: diáfisis del húmero; medial: porción larga del tríceps
Tomado de (Miller & Hart, 2009)
50
Miología: La organización muscular se basa en la localización y en la función. Se dividen
en flexor palmar (superficial y profundo) y en extensores dorsales (superficiales y profundos).
Entre los músculos que controlan el movimiento del codo se incluyen los flexores (bíceps,
braquial y braquiorradial) y los extensores (tríceps). La epicondilitis lateral implica
primariamente al extensor corto radial del carpo. El músculo tríceps contribuye a formar los
límites de tres importantes espacios: el triangular, el cuadrangular (cuadrilateral) y el intervalo
triangular (Miller & Hart, 2009).
51
Tabla 9 Músculos del Antebrazo
Músculo Origen Inserción Acción Inervación Flexores superficiales
Pronador redondo
Epicóndilo medial y coronoides
Radio medio-lateral
Pronación, flexión del antebrazo Mediano
Flexor radial del carpo
Epicóndilo medial
Bases del segundo y tercer metacarpianos
Flexión de la muñeca Mediano
Palmar largo Epicóndilo medial
Aponeurosis palmar Flexión de la muñeca Mediano
Flexor cubital del carpo
Epicóndilo medial y cúbito posterior
Pisiforme Flexión de la muñeca Cubital
Flexor superficial de los dedos
Epicóndilo medial y radio anterior
Base de las falanges medias Flexión IFP Mediano
Flexores profundos Flexor profundo de los dedos
Cúbito anterior y medial
Base de las falanges distales Flexión IFD Mediano-anterior
interóseo/cubital Flexor largo del pulgar
Radio anterior y lateral Radio volar Flexión IF del pulgar Mediano-anterior
interóseo Pronador cuadrado Cúbito distal Pronación de la mano Mediano-anterior
interóseo Extensores superficiales
Braquiorradial Húmero lateral supracondíleo
Radio lateral distal Flexión del antebrazo Radial
Extensor largo radial del carpo
Húmero lateral supracondíleo
Base del segundo metacarpiano
Extensión de la muñeca Radial
Extensor corto radial del carpo
Epicóndilo lateral del húmero
Base del tercer metacarpiano
Extensión de la muñeca Radial
Ancóneo Epicóndilo lateral del húmero
Cúbito proximal dorsal
Extensión del antebrazo Radial
Extensor de los dedos
Epicóndilo lateral del húmero
Aponeurosis del extensor
Extensión de los dedos
Radial-posterior interóseo
Extensor del quinto dedo
Tendón del extensor común
Extensor del quinto dedo y cubital del carpo
Extensión del quinto dedo
Radial-posterior interóseo
Extensor cubital del carpo
Epicóndilo lateral del húmero
Base del quinto metacarpiano
Extensión/aducción de la mano
Radial-posterior interóseo
52
Extensores profundos
Supinador Epicóndilo lateral del húmero, cúbito
Radio dorsolateral
Supinación del antebrazo
Radial-posterior interóseo
Abductor largo del pulgar
Cúbito dorsal/radio
Base del primer metacarpiano
Abducción del pulgar extendido
Radial-posterior interóseo
Extensor corto del pulgar Radio dorsal
Base de la falange proximal del pulgar
Extensión del pulgar MCF
Radial-posterior interóseo
Extensor largo del pulgar
Cúbito dorsolateral
Base dorsal de la falange del pulgar
Extensión de la IF del pulgar
Radial-posterior interóseo
Extensor propio del índice
Cúbito dorsolateral
Aparato extensor del dedo índice (cubital)
Extensión del dedo índice
Radial-posterior interóseo
Nota: *IF articulación interfalángica, IFD articulación interfalángica distal, IFP articulación interfalángica proximal, MCF articulación metacarpofalángica Tomado de (Miller & Hart, 2009)
53
Figura 6 Músculos cara flexora de miembro superior Tomado de (Sobotta, 2006)
M. Deltoides
Acromion
M. Braquiorradial
M. Extensor Radial largo del carpo
M. Flexor Cubital del carpo
M. Flexor Superficial de los dedos
M. Palmar Largo
M. Flexor Radial del carpo
M. Pronador Redondo
M. Braquial
M. Bíceps Braquial
M. Pectoral Mayor
Clavícula
Tenar
Hipotenar
Retináculo Flexor
Vaina Tendinosa
Tendones del M. Flexor Superficial de los dedos
Tendones del M. Flexor Profundo de los dedos
54
Figura 7 Músculos cara extensora de miembro superior Tomado de (Sobotta, 2006)
M. Trapecio
M. Intraespinoso
M. Redondo Menor
M. Redondo Mayor
M. Dorsal Ancho
M. Extensor Cubital del carpo M. Extensor de los dedos
M. Extensor Radial corto del carpo
M. Extensor Radial largo del carpo
M. Braquial
M. Tríceps Braquial
M. Deltoides
Mn. Interóseos dorsales
M. Ancóneo
Acromion
55
Angiología: En el codo, las arterias braquiales entran en la fosa cubital (limitada por los
dos epicóndilos, el braquiorradial y el pronador redondo, y por encima del braquial y el
supinador). Se divide en el cuello radial en las arterias radial y cubital.
Arteria radial: Ésta discurre en su inicio por el pronador redondo, en localización
profunda en el braquiorradial, y continúa hasta la muñeca entre este músculo y el flexor radial
del carpo (FRC). Entre las ramas del antebrazo se incluyen el recurrente radial (v. párrafos
anteriores) y las ramas musculares.
Arteria cubital: Ésta es la mayor de las dos ramas y se encuentra recubierta por los
flexores superficiales proximalmente (entre el FSD y el FPD). En localización distal, la arteria se
encuentra sobre el FPD, entre los tendones del FCC y el FSD. Entre las ramas del antebrazo se
incluyen la cubital recurrente anterior y posterior (ya vistas con anterioridad), la interósea común
(con ramas anteriores y posteriores) y varias arterias musculares y nutricias.
Neurología: Los nervios del antebrazo continúan desde el brazo.
Nervio radial. Anterior al epicóndilo lateral, el nervio radial discurre entre el braquial y el
braquiorradial y se divide en la rama anterior y profunda (NIP). El NIP divide el
supinador e inerva a todos los músculos extensores, excepto al grupo móvil
(braquiorradial, extensor corto radial del carpo [ECRC], extensor largo radial del carpo
[ELRC]). La rama superficial del nervio radial pasa a la superficie dorsal radial de la
mano en el tercio distal del antebrazo, atravesando entre el braquiorradial y el ELRC.
Nervio mediano. Este nervio se sitúa en localización medial a la arteria braquial en el
codo y superficial al músculo braquial. En el antebrazo, se divide a las dos porciones del
56
pronador redondo, después discurre entre el flexor superficial de los dedos (FSD) y
el flexor profundo de los dedos (FPD), y se vuelve más superficial en el retinaculum
flexor, donde continúa hacia la mano. Presenta ramas para todos los músculos flexores
superficiales del antebrazo, excepto para el flexor cubital del carpo (FCC). Su rama
anterior interósea, que discurre entre el flexor largo del pulgar (FLP) y el FPD, inerva a
todos flexores profundos, a excepción de la mitad cubital del FPD.
Nervio cubital. Este nervio entra en el antebrazo entre las dos porciones del FCC, al que
inerva, y después discurre entre el FCC y el FPD, inervando la mitad cubital de este
músculo. Se sitúa en una disposición más superficial en la muñeca y entra en la mano a
través del canal de Guyon.
Nervios cutáneos. Se divide en el nervio cutáneo antebraquial lateral (la continuación del
nervio musculocutáneo, que pasa en dirección lateral a la vena cefálica después de
emerger lateralmente entre el bíceps y el braquial a la altura del codo), el nervio cutáneo
antebraquial medial (una rama del cordón medial del plexo braquial) y el nervio cutáneo
antebraquial posterior (una rama del nervio radial con origen en el brazo).
57
Tabla 10 Relaciones Neuroanatómicas del Antebrazo Nervio Relaciones Radial Entre el braquial y el braquiorradial Interóseo posterior Divide al supinador
Superficial radial Entre el braquiorradial y el extensor largo radial del carpo
Mediano Medial a la arteria braquial en el codo
Interóseo anterior
Divide al pronador redondo y discurre entre el flexor superficial de los dedos y el flexor profundo de los dedos Entre el flexor largo del pulgar y el flexor profundo de los dedos
Cubital Entre el flexor cubital del carpo y el flexor profundo de los dedos Tomado de (Miller & Hart, 2009)
58
Figura 8 Sistema nervioso de miembro superior Tomado de (Sobotta, 2006)
N. Cutáneo Antebraquial Posterior
N. Cutáneo Antebraquial Lateral
N. Cutáneo Braquial Lateral Inferior
N. Cutáneo Braquial Posterior
N. Radial
N. Musculocutáneo
N. Cutáneo Braquial Lateral Superior
N. Axilar
N. Mediano
N. Cutáneo Antebraquial Medial
N. Cubital
N. Cutáneo Braquial Medial
A. Axilar
N. Interóseo Antebraquial Anterior
Raíz Lateral
Raíz Medial
Raíz Superficial Raíz Profunda
Plexo Braquial porción supraclavicular
Plexo Braquial porción infraclavicular Fascículo Medial
Fascículo Posterior
Fascículo Lateral
Raíz Dorsal (N. Cubital)
Raíz Palmar (N. Cubital)
R. Comunicante con el N. Cubital
Nn. Digitales Palmares Comunes
Nn. Digitales Palmares Propios
Nn. Digitales Palmares Comunes
Nn. Digitales Palmares Propios
Raíz Profunda (N. Cubital)
Raíz Superficial (N. Cubital)
59
b) Fisiopatología
El término de epicondilitis es inadecuado, ya que en los estudios histológicos no se
observan células inflamatorias ni en la fase aguda ni en la crónica. Se trata de un proceso
degenerativo, que asocia microrrupturas del colágeno con un proceso cicatricial incompleto.
También existen anomalías de la unión hueso-tendón. Estas lesiones, tanto si actúan a través de
las terminaciones nerviosas libres como de mediadores locales, son señaladas por muchos
autores como el origen del dolor (Arango Jaramillo et al., 2012).
Desde el punto de vista etiopatogénico y biomecánico, la carga que actúa sobre el tendón
produce una ruptura a nivel de las fibras tendinosas cuando la tracción mecánica supera el 4% de
la longitud en reposo, siendo una rotura completa si supera este porcentaje. El reparto desigual
de la carga a lo largo del tendón produce rupturas heterogéneas en extensión y distribución. Por
otra parte, debido a la distinta proporción de las uniones cruzadas entre las fibras de colágeno
según la región tendinosa (zona músculo tendinosa, porción media, zona osteotendinosa) es
diferente la resistencia mecánica, el perfil bioquímico y estructural del tendón (Álvarez-
Nemengyei & Canoso, 2007).
60
Figura 9 Fisiopatología de la tendinopatía Tomado de (Daza Guisa & Tovar Cuevas, 2014)
Cuando son deficientes los mecanismos de reparación, la consecuencia es una
degeneración de la estructura fundamental del tendón, con la suma de un conjunto de cambios
metabólicos y celulares asociados a un incremento de estrés oxidativo, hipoxia celular y
apoptosis irregular mediada por la activación de mediadores inflamatorios (neutrófilos y
macrófagos) y citoquinas ([Interleucinas-8,1] y Factor de Necrosis Tumoral-α [FNT-α]) (Daza
Guisa & Tovar Cuevas, 2014).
El mecanismo de la lesión por el cual se produce suele ser por trabajos que impliquen
movimientos de repetición donde realizan pronación, desviación cubital y/o flexión de muñeca,
codo o dedos (Daza Guisa & Tovar Cuevas, 2014), Nirschl y Ashman en el 2003 crearon un
sistema de clasificación que dividía la enfermedad en diferentes fases de acuerdo al efecto que
CARGA
DAÑO TENDINOSO
REPARACIÓN DEGENERACIÓN
TENOCITOS
CÉLULAS MADRE
61
causa en la funcionalidad basándose en la descripción del nivel de dolor. Actualmente este
sistema se usa en la investigación principalmente con el fin de evaluar la respuesta a los
diferentes tratamientos (Cure, Badillo, & Suárez, 2006).
Fundado en los hallazgos histológicos, se propone una clasificación descriptiva de la
fisiopatología de la enfermedad; etapas progresivas de Nirschl:
Tabla 11 Clasificación de las fases de epicondilitis lateral de Nirschl
Fase Descripción de nivel de dolor en Epicondilitis I Dolor moderado posterior a actividad que dura menos de 24 horas II Dolor después de actividad que dura más de 48 horas y resuelve con medios físicos III Dolor con actividad, pero no es limitante IV Dolor con actividad y la limita V Dolor con actividades de la vida diaria (AVD) pesadas VI Dolor con AVD ligeras; dolor intermitente durante el reposo, pero no interfiere con el sueño VII Dolor constante en reposo, interfiere con el sueño
Tomado de (Ruiz, 2011)
c) Epidemiología
Es una afección característica de la edad media de la vida, con mayor frecuencia entre 40
a 50 años y con preferencia el brazo dominante, raramente es bilateral. Por otra parte, también
constituye una patología laboral y puede encontrarse en obreros que realizan esfuerzos repetidos:
construcción, jardinería, carpintería, leñadores, los que trabajan con máquinas neumáticas
vibratorias o aquéllos que martillean plancha de acero o calderos. Es muy frecuente además en
amas de casa (Miranda Monsalve, Llanos, Torres, Montenegro, & Jiménez, 2010).
62
Se presenta en la misma proporción en hombres que en mujeres y se calcula que
aproximadamente entre el 1% y el 3% de la población presentara por lo menos una vez en la vida
un episodio de epicondilitis lateral generalmente entre los 35 y los 50 años de edad (Ruiz, 2011).
La epicondilitis es uno de los desórdenes músculo esqueléticos de extremidad superior
comúnmente diagnosticados. La epicondilitis lateral o el “codo de tenista” es un trastorno
doloroso de origen tendinoso de los músculos extensores de la muñeca y la epicondilitis medial o
el “codo del golfista” es una condición dolorosa de origen tendinoso de los músculos flexores de
la muñeca. La epicondilitis lateral es más común que la epicondilitis medial (De Jesús Lomelí
Ramírez, José, 2012).
En la Tabla 12., se evidencia la prevalencia tanto de la epicondilitis medial como la
epicondilitis lateral en la población en general y en diferentes ambientes laborales.
63
Tabla 12 Prevalencia de la epicondilitis lateral y media
Población Lateral % Medial % Lateral o medial % Población General 0.7–4.0 0.3–1.1 1.0–3.0 Población trabajadora 0.3–12.2 0.2–3.8 0.8–29.3 Contramaestre de Construcción 1.4 Trabajadores Textiles 2.0 Trabajadores de fábrica Aero ingeniería 2.0 Asistentes de compras 2.3 0 2.3 Cirujanos plásticos 13.5 Cocineros de la escuela 10.5 1.4 11.5 Trabajadores de escuelas de párvulos que no sean cocineros 2.5 0 2.5
Profesoras de Kindergarten y policías de trafico 0.3 Trabajadores de fabricación de automóviles 3.3 2.2 5.5 Cortadores de carne 8.9 Trabajadores de fábricas de procesamiento de pescado 14.5
Trabajadores de fábrica de calzado 2.0 0 Cajeros de supermercado 4.8 Trabajadores de la industria del vestido y del calzado 4.8
Trabajadores de la industria alimentaria 7.0 Trabajadores de la industria 7.4 Trabajadores de montaje automático 16.0 Empaquetadores de líneas de montaje en una fábrica de producción de alimentos 2.6 3.3 5.9
Trabajadores de la línea de montaje de la fabricación de pequeños electrodomésticos, accesorios para vehículos de motor o accesorios de esquí
20.0
Trabajadores forestales expuestos a vibraciones 29.3 Operadores de máquinas de coser 4.9 0 4.9 Tomado de (De Jesús Lomelí Ramírez, José, 2012)
64
d) Factores de riesgo
Factores de riesgo individual
Edad (30 a 50 años)
Genero
Obesidad
Tabaquismo (Asensio-Cuesta, Bastante Ceca, & Más, 2012).
Factores de riesgo físico y biomecánico
Manipulación manual de cargas (levantamiento, transporte, empuje)
Movimientos de repetición de supino - pronación
Movimientos de precisión
Combinaciones de exposiciones (fuerza, repetitividad, postura, vibraciones, ambientes
térmicos) (García Cubero, María del Carmen, Mena Mateo, Silió Villamil, & Maqueda
Blasco, 2015)
Factores de riesgo organizativo y psicosocial
Alta exigencia psicológica
Escasa autonomía
Bajo control de las tareas y bajo soporte social
Trabajos monótonos y repetitivos
Combinación de los diferentes factores de riesgo
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e) Causas
Se ha encontrado asociación con diferentes patologías como:
Diabetes Mellitus
Osteoartritis
Dedos en gatillo
STC
Embarazo
Puerperio
Variantes anatómicas
Trauma
Estructuras faciales anormales hipertrofias musculares colagenosis (Legorreta Sosa &
Aceves Rodríguez, 2012).
f) Cuadro Clínico
La presentación clínica de la epicondilitis lateral es a menudo clara. La mayoría de los
pacientes presentan una sensibilidad localizada sobre la inserción común del tendón extensor del
antebrazo en el epicóndilo lateral, extendiéndose a menudo en la masa extensora. Menos
comúnmente, hay incomodidad sobre la articulación radio humeral y el ligamento anular. El
dolor generalmente se reproduce con la muñeca resistida y la extensión del tercer dedo y con
actividades de agarre. La flexión pasiva de la muñeca con la extensión del codo a menudo genera
síntomas. Los déficits de flexibilidad y fuerza se ven a menudo en los músculos del extensor de
la muñeca y del hombro posterior (Rivas-Gallardo et al., 2015).
66
Dolor localizado en la inserción de los músculos del epicóndilo, sobre todo extensores; de
inicio insidioso y progresivo que aumenta con las actividades físicas, extensión de
muñeca y extensión de los dedos. Suele ser unilateral.
Paresia antiálgica por inhibición refleja y signos de rigidez matinal.
La extensión y la supinación resistida de la muñeca con el codo en extensión son
dolorosos en el epicóndilo.
Debilidad al coger los objetos y por la caída de las manos cuando el antebrazo está en
pronación o supinación activa contra resistencia (Miranda Monsalve, Ana Luisa 2010).
Tabla 13 Clasificación de las fases de la lesión según el dolor Fase 1 Dolor leve durante el ejercicio, que se resuelve dentro de las 24 horas. Fase 2 Dolor con actividad, superior a 48 horas. Fase 3 Dolor con actividad, pero no es limitante. Fase 4 Dolor con actividad, limita la actividad. Fase 5 Dolor con actividades pesadas de la vida diaria. Fase 6 Dolor con actividades ligeras de la vida diaria, dolor intermitente en reposo, pero no
interrumpe el sueño. Fase 7 Dolor constante en reposo, interrumpe el sueño Tomado de (Daza Guisa & Tovar Cuevas, 2014)
67
Existen diferentes pruebas clínicas que ayudan al diagnóstico clínico como lo son:
Maniobra de Mills: Paciente sentado y hombro separado hasta la horizontal en rotación
interna. Provoca realce del dolor mediante la extensión pasiva del codo, mientras
mantiene el antebrazo en pronación, muñeca y dedos en flexión máxima.
Figura 10 Maniobra de Mills Tomado de (Buckup & Buckup, 2007)
68
Test de Bowden: Prueba provocativa, se le pide al paciente que comprima un manguito
de tensiómetro manteniendo una presión determinada.
Figura 11 Test de Bowden Tomado de (Buckup & Buckup, 2007)
69
Test de Thompson: El paciente se coloca con el hombro en unos 60º de flexión y el codo
en extensión y pronación completas. Consiste en provocar el dolor mediante la extensión
de la muñeca contra resistencia efectuada sobre la mano desde la posición de 30º de
flexión y en desviación cubital. Si se provoca dolor es positiva.
Figura 12 Test de Thompson Tomado de (Buckup & Buckup, 2007)
70
Signo de Cozen: El antebrazo en supinación y extensión completa de codo. El
examinador estabiliza el codo. Partiendo de una flexión dorsal de muñeca, se resiste el
movimiento de flexión palmar de muñeca y ligera flexión de codo. La resistencia se
coloca en la palma de la mano. El signo positivo significa que esta afectada la
musculatura flexora de muñeca (Miranda Monsalve, Ana Luisa 2010).
Figura 13 Signo de Cozen Tomado de (Buckup & Buckup, 2007)
71
Prueba de la silla. El examinador solicita al paciente que levante lateralmente una silla,
estando la extremidad superior totalmente adosada al cuerpo y con el codo en extensión.
Si se produce dolor es positiva para epicondilitis lateral.
Figura 14 Prueba de la silla Tomado de (Buckup & Buckup, 2007)
72
g) Diagnóstico
Se fundamenta en la anamnesis realizada por el examinador, se evaluará el mecanismo de
la lesión, exposición a factores de riesgos, síntomas, signos y el examen físico. No se requiere
estudios paraclínicos complementarios.
Tabla 14 Criterios diagnósticos para la epicondilitis lateral y medial Epicondilitis lateral Epicondilitis medial
Dolor y sensibilidad en epicóndilo Dolor en la extensión resistida de la muñeca con el codo extendido
Dolor en la flexión resistida de la muñeca con el codo extendido
Dolor intermitente, dependiente de la actividad, localizado alrededor del epicóndilo lateral durante más de 4 de los últimos 7 días
Dolor intermitente, dependiente de la actividad, localizado alrededor del epicóndilo medial durante más de 4 de los últimos 7 días
Dolor local en la extensión de la muñeca resistida Dolor local en la flexión de la muñeca resistida
Tomado de (De Jesús Lomelí Ramírez, José, 2012)
73
Figura 15 Flujograma diagnóstico e intervención en la Epicondilitis Tomado de (Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud [IETS])
Ayudas diagnósticas
Existe consenso en la definición clínica de la epicondilitis. Sin embargo, exámenes
complementarios se describen para la realización del diagnóstico diferencial del cuadro y de
condiciones concomitantes al mismo que perpetúan los síntomas, por lo tanto, mucha literatura
recomienda su solicitud para los casos que no responden al tratamiento habitual y raramente se
solicitarían para estudio inicial.
74
Radiografía simple: A menudo son negativas, pero pueden mostrar la irregularidad de
las superficies óseas, las calcificaciones en regiones tendinosas, depósitos de calcio junto al
epicóndilo lateral sugerentes de entesopatía y /o fracturas; pueden ayudar a excluir otros
procesos patológicos.
Ecografía de tejidos blandos: cambios en orígenes de músculos extensores de muñeca,
presencia de engrosamiento de los tendones en la epitróclea. Esta técnica tiene una sensibilidad
de 72-88% y una especificidad del 36-48,5%
que mejora si se asocian a elementos clínicos
(Miranda Monsalve, Ana Luisa 2010).
Los hallazgos más importantes documentados son la entesopatía en región de inserción de
tendones extensores de muñeca, líquido peritendón, adelgazamiento del tendón, calcificaciones
intratendinosas, irregularidad en hueso subyacente o hipoecogenicidad, engrosamiento y pérdida
del patrón fibrilar de los tendones.
Doppler: se evidencia el aumento de la vascularización de tejidos blandos, lo que se
correlaciona con procesos inflamatorios locales.
Tomografía axial computarizada (TAC): tiene una sensibilidad del 57% y una
especificidad del 100% y permite evaluar presencia de osteonecrosis, osteocondritis disecante o
fracturas por estrés.
Resonancia Nuclear Magnética (RNM): Los hallazgos más importantes documentados
son el adelgazamiento del tendón del extensor corto del carpo (ECC), incremento de señal del
mismo en T1 y T2 e imágenes quísticas intratendon en T2 en estadios más avanzados de
enfermedad, que corresponden a avulsiones completas o totales del ECC o a áreas de
degeneración mucoide. Se puede observar de manera gradual la epicondilitis lateral como leve
(tendinosis, se afecta menos del 20% del tendón), moderada (desgarro parcial, compromiso entre
75
20 y 80% del tendón) o severa (desgarro total compromiso >80% del tendón). También permite
el diagnóstico de lesiones en ligamento colateral ulnar, ligamento anular radio, o bursitis radial
que perpetúan sintomatología. Su sensibilidad es del 57% y especificidad 100% (Miranda
Monsalve, Ana Luisa 2010).
Artroresonancia y artrotac: se realiza con medio de contraste intraarticular, también y
demuestran lesiones asociadas previamente descritas.
Gammagrafía ósea: para un diagnóstico precoz, da información de los cambios que se
están produciendo en los huesos y estructuras blandas antes que en la radiografía convencional.
Sonoelastografıa: La elastografıa, es un nuevo método de imagen por ultra- sonido que
aprovecha las diferencias en la elasticidad de los tejidos para representar cambios en los mismos,
actualmente está en proceso de investigación en el campo de la epicondilitis, puesto que se han
postulado la compresibilidad de los tendones y los vasos intratendinosos, como criterios
diagnósticos en la evaluación de la epicondilitis lateral.
En el estudio de DeZordo, en el cual se evaluó la compresibilidad tendinosa mediante
sonoelastografıa en pacientes sanos y con diagnóstico de epicondilitis lateral, se encontró que
esta técnica permite diferenciar de forma mucho más precisa, las lesiones producto de la
epicondilitis con una excelente sensibilidad y adecuada correlación con los hallazgos de la
ecografía convencional, lo que la postula como una posible herramienta de mayor sensibilidad y
especificidad en el proceso de confirmación diagnóstica de la epicondilitis lateral (Ruiz, 2011).
76
h) Diagnóstico diferencial
Existen múltiples patologías que pueden simular epicondilitis lateral:
Patologías intraauriculares del codo:
Osteocondritis disecante de la articulación radio humeral.
Fragmento óseo intraauricular.
Lesión ligamento colateral lunar.
Causas extrínsecas:
Disfunción cervical.
Compresión nerviosa.
Desbalance muscular.
Neuropatías por atrapamiento subdiagnósticadas. Las epicondilitis resistentes a
tratamiento pueden deberse a atrapamientos del nervio interóseo posterior en la región
lateral del codo, debido a que presentan síntomas similares.
El valgo excesivo puede llevar a pellizcamiento posteromedial del olécranon en la fosa
olecraneana, produciendo neuropatía por atrapamiento del nervio mediano presentándose
dolor, osteofitos y cuerpos libres intraarticulares.
El dolor crónico en epicóndilo lateral puede ser causado por neuropatía por atrapamiento
del nervio radial, que, si bien es infrecuente, debe sospecharse si los síntomas se
mantienen por un tiempo mayor de 6 meses a pesar del tratamiento.
Existen 3 signos patognomónicos de síndrome de túnel radial:
Dolor a la palpación del túnel radial anterior a la cabeza del radio.
Reproducción de los síntomas con la supinación resistida.
Dolor lateral de codo a la extensión resistida del dedo medio ipsilateral.
77
La neuropatía del cutáneo antebraquial lateral es poco común, pero fácilmente
subdiagnósticada, especialmente en deportistas. Esta compresión ocurre por el bíceps en
el punto de salida del nervio de la fascia braquial justo proximal a la línea de flexión del
codo (Miranda Monsalve, Ana Luisa 2010).
En la Tabla 15. se plantea recomendaciones de diagnóstico para epicondilitis.
Tabla 15 Recomendaciones de diagnóstico de epicondilitis
Recomendación Fortaleza y dirección de la recomendación
Se sugiere iniciar el abordaje diagnóstico para desórdenes músculo esquelético de miembro superior, epicondilitis, con una historia clínica y examen físico completo, que incluya la identificación de factores de riesgo individuales, biomecánicos y psicosociales.
Débil a favor
Calidad de la evidencia - Moderada Punto de buena práctica
El diagnóstico de epicondilitis es clínico, basado en historia clínica y examen físico. Tomado de (Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud, (IETS))
i) Tratamiento
El objetivo del tratamiento consiste en reducir el dolor, aliviar los síntomas, disminuir el
edema y la adaptación ergonómica a la vida cotidiana.
A la fecha hay pocos reportes de ensayos clínicos bien diseñados, que aporten una
evidencia que apoye a las diferentes estrategias de manejo en epicondilitis lateral tales como el
reposo, aplicación tópica de antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y la fisioterapia o las
infiltraciones, bases del tratamiento de esta patología (Ruiz, 2011).
78
Tratamiento Conservador
En periodos iniciales de la lesión, tiene que existir un reposo relativo de un par de
semanas evitando la etiología de la tendinopatía. Se puede hacer el uso con tratamiento
analgésico, antiinflamatorio y la crioterapia entre 15 y 20 minutos, tres o cuatro veces al día.
En el estudio de Smidt en el 2005, se encontró que después de un año de reposo y
después de haber realizado el diagnóstico, lo resultados eran comparables con los obtenidos con
la fisioterapia y superiores a los obtenidos con las infiltraciones de esteroides con respecto al
alivio del dolor (Ruiz, 2011).
El uso de AINES es la forma común para manejar la epicondilitis lateral aguda, pues esta
intervención simple reduce la inflamación tendinosa, disminuyen la tensión en el tendón y
aportan un tiempo adicional para la reparación tendinosa y se cree que ayudan a disminuir el
dolor debido a la disminución de la sinovitis asociada o por la disminución de la in amación del
tejido adiposo y muscular circundante.
j) Rehabilitación
El ejercicio terapéutico es un componente necesario y crítico de la rehabilitación de los
tejidos blandos. El sitio afectado debe estar preparado para aceptar las demandas de las
actividades funcionales diarias, de lo contrario, es probable que se produzca un nuevo daño. La
manipulación de tejidos blandos es a menudo una técnica valiosa para mejorar la extensibilidad
del tejido y promover la curación del tendón. La carga progresiva de los extensores de la muñeca
se realiza inicialmente con estiramiento pasivo, avanzando al entrenamiento de resistencia
79
progresiva ya que la unidad músculo tendinosa es capaz de aceptar mayores demandas sin un
aumento del dolor. El énfasis está en los extensores de la muñeca, los flexores y la supinación y
pronación del antebrazo (Rivas-Gallardo et al., 2015).
Ultrasonido (US): Se utiliza para disminuir el dolor, proporcionando calor profundo en
la zona de los tendones epitrocleares. Se aumentará la regeneración de los tejidos, aumento del
metabolismo celular, modificaciones en la permeabilidad y mejoría de los procesos de difusión.
Iontoforesis: Corriente eléctrica que sirve para administrar medicamentos (analgésicos,
antiinflamatorios y/o anestésicos locales) a través de la piel.
Terapia de láser de baja energía: Aumento de la microcirculación y del trofísmo.
Ejercicios articulares: Aumentar la medición del rango de movimiento (ROM) de las
articulaciones afectas. Estiramientos de la musculatura del brazo, codo, muñeca y dedos.
Fortalecimiento de la musculatura flexo-pronadora progresivamente: Empezando
por ejercicios isométricos y continuando con ejercicios concéntricos y excéntricos.
Masaje descontracturante de la musculatura epitroclear: Para elastificar el tejido
músculotendinoso. La movilización de los tejidos blandos provoca una mayor proliferación de
fibroblastos en consecuencia a la aplicación controlada de microtraumatismos en el tratamiento
de tendinopatía crónica.
Masaje transverso profundo (cyriax): Se utiliza para eliminar adherencias del tejido
conectivo que se ha fibrosado, además de causar hiperemia y aumento del flujo sanguíneo.
Kinesiotape: Cinta elástica adhesiva que produce un efecto de tracción de la piel, creando más
espacio entre la fascia y el tejido blando para permitir el buen deslizamiento entre ambos.
80
Órtesis y férula: Descargar la musculatura al realizar la actividad causante o para
descansar la musculatura flexo-pronadora por la noche. La utilización de férula no debe ser por
tiempo prolongado ya que causaría rigidez en la articulación.
Ondas de choque extracorpóreas (TOUCH): Ondas acústicas que estimulan las células
normales y dañadas causando respuestas intersticiales y extracelulares hacia la regeneración de
los tejidos. Posee efectos analgésicos a corto plazo, y a largo plazo tiene efecto antiinflamatorio,
aumento de vascularización, activación de la angiogénesis, fragmentación de repositos calcáreos
y neosteogénesis. La dosis de alta energía (> 0,12 mJ/mm2) es más eficaz para la epicondilitis,
sin embargo, produce mucho dolor en la aplicación y puede crear necrosis en el tendón. La onda
de choque de baja energía es efectiva en la epicondilitis ya que reduce la sintomatología.
Infiltraciones locales: Se emplea corticoides y anestésicos. Se infiltra mediante una
aguja fina en la parte antero-interna de la epitróclea. No se recomienda más de tres infiltraciones,
la eficacia de la infiltración de esteroide presenta beneficios en la disminución de dolor a corto
plazo, pero a largo plazo carece de eficacia (Daza Guisa & Tovar Cuevas, 2014).
81
II. SÍNDROME TÚNEL CARPIANO
El Síndrome del Túnel Carpiano es documentado por Paget en 1854 como la neuropatía
compresiva de la extremidad superior más común que resulta de la compresión del nervio
mediano dentro del túnel carpiano (Almeida, Marlise Capa Verde de, Cezar-Vaz, Soares, Jorgana
Fernanda de Souza, & Silva, Mara Regina Santos da, 2012). Por él pasa el nervio mediano, los
tendones flexores de los dedos y los vasos sanguíneos. Si se inflama la vaina del tendón se
reduce la abertura del túnel presionando el nervio mediano (Geraldo, 2014).
Por otra parte, su presentación es facilitada por las características anatómicas del túnel
carpiano, donde el mediano puede ser afectado por cualquier condición que aumente el volumen
las estructuras dentro del túnel o se estreche el tamaño de la envoltura exterior (Geraldo, 2014).
Una definición relacionada de origen ocupacional según el instituto de biomecánica de
valencia, dice “comprensión del nervio mediano en la muñeca, a su paso por un estrecho canal
óseo, debida a trabajos repetitivos que exigen fuerza en una postura incómoda o por utilización
de herramientas vibrátiles” (Geraldo, 2014).
82
Figura 16 Síndrome Túnel del Carpo Tomado de A.D.A.M. Interactive Anatomy
a) Anatomía de muñeca
La muñeca está constituida por un conjunto de estructuras complejas que le permiten
tener a la vez movilidad para situar la mano en el espacio y estabilidad para mantenerla en una
posición precisa, a la vez que transmite fuerzas considerables. Está situada entre el esqueleto
antebraquial y el metacarpo, constituido por ocho huesos.
Osteología: Está compuesto por los huesos del carpo, cada uno posee seis superficies, con
caras proximal, distal, medial y lateral para su articulación y unas superficies palmar y dorsal
para la inserción ligamentosa (Miller & Hart, 2009).
83
Tabla 16 Huesos del Carpo
Carpo Características distintivas Número de articulaciones
Escafoides Tubérculo LTC, ACP y aporte vascular distal 5 Semilunar Forma semilunar 5 Cuneiforme Forma piramidal 3 Pisiforme Esferoidal LTC y FRC 1
Trapecio Surco del FRC, tubérculo (oponente, ACP, flexor corto de pulgar, LTC) 4
Trapezoide Forma de cuña 4 Grande El hueso de mayor tamaño, localización central 7 Ganchoso Gancho LTC 5 Nota: *LTC ligamento transverso del carpo, *ACP abductor corto del pulgar, *FRC flexor radial del carpo Tomado de (Miller & Hart, 2009)
Artrología: La articulación radio-cúbito-carpiana es elipsoide y constituye una glena
elipsoidal, orientada en sentido anteromedial. La superficie inferior del radio se divide en dos
carillas, la externa para el escafoides y la interna para el semilunar. La cara inferior del radio se
une a la base de la estiloides cubital por el TFCC. La cabeza cubital no está en contacto con el
carpo, sino 2 mm más hacia atrás. Debido a la orientación de la glena radiocubital, el cóndilo
carpiano tiene una tendencia a la translación cubital y palmar. Los planos capsuloligamentarios,
reforzados a nivel medial por los ligamentos radiopiramidales dorsal y palmar, o el ligamento
frondiforme de Kuhlmann, se oponen a este deslizamiento.
La posición de mayor estabilidad de la muñeca está en ligera flexión e inclinación cubital cuando
los ejes del cóndilo-carpiano son perpendiculares a la glena radiocubital
84
Retináculo extensor: Este recubre el dorso de la muñeca y contiene seis hojas sinoviales.
La orientación de los tendones de los extensores en la muñeca representa una clave de acceso.
Contiene seis compartimientos documentos así:
Tabla 17 Compartimentos Dorsales de la Muñeca Compartimento Contenidos Condición patológica
I Abductor largo del pulgar (ALP), Extensor corto del pulgar (ECP) Tenosinovitis De Quervain
II Extensor largo y corto radial del carpo (ELRC)
Tendinitis del extensor (síndrome de la intersección)
III Extensor largo del pulgar Rotura del tubérculo de Lister (tras fracturas de muñeca)
IV Extensor común de los dedos, extensor propio del índice Muñeca del tamborilero
Tenosinovitis del extensor
V Extensor del quinto dedo Rotura (RA: síndrome de Vaughn-Jackson)
VI Extensor cubital del carpo Rotura en la estiloides cubital Tomado de (Miller & Hart, 2009)
Ligamento carpiano transverso (LCT): Éste es realmente un componente del retináculo
flexor, que sirve como techo del túnel carpiano. Se encuentra insertado en posición medial al
pisiforme y al gancho del hueso ganchoso. Lateralmente se fija a la tuberosidad del escafoides y
al borde del trapecio. El túnel carpiano disminuye de volumen con la flexión de la muñeca.
Dicho túnel contiene al nervio mediano y nueve tendones (1 FLP, 4 FSD y 4 FPD). En el túnel,
los tendones del FSD del dedo medio y anular se sitúan en sentido palmar respecto a los
tendones del índice y del meñique. El retináculo flexor también forma el suelo del canal de
85
Guyon, que se encuentra limitado también por el gancho del hueso ganchoso y el pisiforme, y
está recubierto por el ligamento carpiano volar. Es posible que se produzca el atrapamiento del
nervio cubital en este canal (Miller & Hart, 2009).
Tabla 18 Ligamentos Radio-carpianos de la Muñeca Estructura Inserciones Características distintivas
Cápsula articular Alrededor de la articulación Reforzado por los ligamentos radiocarpianos palmar y dorsal
Palmar (LRC) Radio, cúbito, escafoides, semilunar, cuneiforme y grande Cubital oblicuo, potente
Ligamento medio carpiano dorsal
Radio, escafoides, semilunar y cuneiforme Radial oblicuo, débil
Ligamento colateral cubital
Cúbito, cuneiforme, pisiforme, ligamento transverso del carpo (LTC)
En forma de abanico, dos fascículos
Ligamento colateral radial Radio, escafoides, trapecio, LTC Adyacente a la arteria radial
Nota: *LRC Ligamento Radio Carpiano, *LTC ligamento transverso del carpo Tomado de (Miller & Hart, 2009)
Miología: Hay 24 músculos que cruzan o que se insertan en los huesos del carpo y que
garantizan la estabilidad activa de la muñeca.
86
Tabla 19 Músculos de la mano
Músculo Origen Inserción Acción Inervación Músculos tenares
Abductor corto del pulgar
Escafoides, trapezoide
Base de la falange proximal, lado radial Abducción del pulgar Mediano
Oponente del pulgar Trapecio Metacarpiano del
pulgar Abducción, flexión, rotación (medialmente) Mediano
Flexor corto del pulgar Trapecio, grande Base de la falange
proximal, lado radial
Flexión metacarpofalángica (MCF)
Mediano, cubital
Aductor del pulgar
Grande, segundo y tercer metacarpiano
Base de la falange proximal, lado cubital Aducción del pulgar Cubital
Músculos hipotenares
Palmar corto
Ligamento transverso del carpo (LTC), aponeurosis palmar
Palma cubital Retracción de la piel Cubital
Abductor del dedo menor Pisiforme Base de la falange
proximal, lado cubital Abducción del dedo menor Cubital
Flexor corto del dedo menor
Ganchoso, LTC Base de la falange proximal, lado cubital Flexión de la MCF Cubital
Oponente del dedo menor Ganchoso, LTC Metacarpiano del dedo
meñique Abducción, flexión, rotación (lateralmente) Cubital
Músculos intrínsecos
Lumbricales Flexor profundo de los dedos
Bandas laterales (radial)
Extensión interfalángica proximal
Mediano, cubital
Interóseo dorsal
Metacarpianos adyacentes
Base de la falange proximal/aparato extensor
Abducción, flexión de la MCF Cubital
Interóseo volar
Metacarpianos adyacentes
Base de la falange proximal/aparato extensor
Abducción, flexión de la MCF Cubital
Tomado de (Miller & Hart, 2009)
87
Angiología.
Arteria radial: En la muñeca, la arteria radial alcanza el dorso del carpo pasando entre los
tendones del FRC y del ALP y ECP (tabaquera anatómica). Antes de esto, da lugar a una rama
palmar superficial que comunica con el arco superficial (arteria cubital). En la mano forma el
arco palmar profundo. La rama carpiana dorsal de la arteria radial entra en el escafoides dorsal y
distalmente.
Arteria cubital: En la muñeca, la arteria cubital yace sobre el LTC, da lugar a una rama
palmar profunda (que se anastomosa con el arco profundo) y luego forma el arco palmar
superficial (que es distal al arco profundo).
Arterias digitales: Surgen del arco superficial palmar y discurren en dirección dorsal a los
nervios (Miller & Hart, 2009).
Neurología.
Nervio mediano: Entra en la muñeca justo debajo del LTC, entre el FSD y el FRC. La
rama cutánea palmar, que surge en dirección proximal al LTC, entre el palmar largo y el FRC,
inerva la piel tenar. La rama profunda (muscular) discurre en posición radial e irriga a los
músculos tenares. Los nervios digitales inervan a los músculos lumbricales y a la cara volar de
los dedos 3 1/3 radiales.
Nervio cubital: Entra en la muñeca a través del canal de Guyon y se divide en una rama
superficial (palmar breve y piel) y una rama profunda. Ésta discurre con el arco palmar profundo
y atraviesa entre el abductor y el flexor corto del quinto dedo, y crea ramas motoras para la
musculatura profunda (tres músculos hipotenares, dos lumbricales cubitales, todos los interóseos
y el aductor del pulgar), que terminan en nervios digitales para los dedos 1 1/2 cubitales.
88
La rama cutánea dorsal se incurva en dirección dorsal en la muñeca y puede verse lesionada en la
colocación de portales artroscópicos o en la incisión quirúrgica.
Sensibilidad del pulgar. Ésta está proporcionada por cinco ramas: el nervio cutáneo
antebraquial lateral, las ramas superficiales y dorsal digital del nervio radial y las ramas digital y
palmares del nervio mediano (Miller & Hart, 2009).
Figura 17 Nervios y vasos de la mano Tomado de (Miller & Hart, 2009)
89
b) Fisiopatología
Las fuerzas transmitidas a través de la muñeca y el antebrazo situados en posición natural
pasan en alrededor del 80% por la articulación radiocarpiana y en el 20% por la articulación
cubito carpiana. En cuanto a la transmisión por la articulación radiocarpiana, el 45% de las
fuerzas pasan por la articulación radioescafoidea y el 38% por la articulación radio semilunar. La
distribución de las fuerzas a través de la articulación medio carpiana se estima en un 31% por la
articulación escafotrapezoidea, un 19% por la articulación escafocapital y un 21% a través de la
articulación piramidoganchosa.
La pronación del antebrazo, que «acorta» el radio, aumenta la transmisión de fuerzas a nivel
cubitocarpiano hasta un 37% y la disminuye a nivel radiocarpiano. En inclinación cubital de la
muñeca, la transmisión de las fuerzas a nivel cubitocarpiano aumenta hasta un 28%. En
inclinación radial, la transmisión de las fuerzas a nivel radiocarpiano aumenta hasta un 87%. La
extensión y la flexión de la muñeca afectan menos a la transmisión de las fuerzas a través de ella.
Los huesos del carpo y el ligamento transverso del carpo forman el túnel carpiano. La
inflamación o fibrosis de las vainas del tendón que atraviesan el túnel carpiano a menudo causan
edema y compresión del nervio mediano. Esta neuropatía de compresión provoca cambios
sensoriales y motores en la distribución media de la mano, lo que inicialmente perjudica la
transmisión sensorial al pulgar, dedo índice, segundo dedo y aspecto interno del tercer dedo.
90
c) Epidemiología
El STC es la neuropatía periférica más común, afecta al 3% de los adultos, siendo más
frecuente en las mujeres en razón de 7:1; más entre los 40 y los 60 años de edad (Arbeláez
Álvarez, Velásquez Carrillo, & Tamayo Rendón, 2011).
Algunos estudios apuntan a que estas diferencias por sexo no son tanto por características
personales como factores hormonales o anatómicos como la existencia de un canal del carpo más
estrecho; sino más bien como consecuencia de diferencias en la ocupación entre hombres y
mujeres, es decir, las mujeres suelen ocupar más puestos de trabajo con movimientos repetitivos
(Castro Rodríguez, 2014).
d) Factores de riesgo
Factores de riesgo individual
Obesidad
Embarazo
Hipotiroidismo
Anatómicos como la disminución del tamaño del túnel, el aumento del contenido del
canal (por tumores, neurinomas, inflamaciones, infecciones, etc.)
Fisiológicos debidos a neuropatías, uso de drogas y edemas de diferentes etiologías
(Arbeláez Álvarez, Velásquez Carrillo, & Tamayo Rendón, 2011).
Factores de riesgo físico y biomecánico
Postura de la muñeca, extensión y flexión de la muñeca
91
Uso de mouse de computador
Fuerza manual
Movimientos repetitivos de dorso-flexión
Uso de herramientas de vibración (superior a 3.9 m/s2)
Agarre fino sostenido
Factores de riesgo organizativo y psicosocial
Alta exigencia psicológica
Escasa autonomía
Bajo control de las tareas y bajo soporte social
Trabajos monótonos y repetitivos (Asensio-Cuesta, Bastante Ceca, & Más, 2012).
Combinación de los diferentes factores de riesgo
e) Causas
Se ha encontrado asociación con diferentes patologías como:
Embarazo
Artritis inflamatoria
Trauma (fracturas mal consolidadas, fractura de Colles)
Amiloidosis
Mixedema
Anomalías músculo tendinosas (Tenosinovitis de los flexores)
Degeneración hipertrófica idiopática del ligamento anular del carpo
Diabetes Mellitus Tipo I
Acromegalia
92
Esclerodermia
Mieloma múltiple
Gangliones
Tumores
Infecciones
Obesidad
Uso de corticoides y estrógenos
Actividades deportivas (levantamiento de pesas, voleyball, baloncesto, deportes de
raqueta)
Actividades vocacionales (bordar, tejer, pintar, uso de instrumentos musicales)
Labores domésticas (lavar, planchar, restregar, barrer y trapear) (Legorreta Sosa &
Aceves Rodríguez, 2012)
f) Cuadro Clínico
Dolor profundo o palpitante, debilidad, ardor, entumecimiento u hormigueo en una o ambas
manos que se puede irradiar por el antebrazo o en casos severos al hombro. Generalmente el
dolor es aliviado agitando o frotándose las manos vigorosamente o colgando los brazos.
Parestesia en primer, segundo, tercer y la mitad del cuarto dedo, a menudo despertando a los
pacientes con ardor y entumecimiento de la mano que se alivia con el ejercicio. Es el síntoma
más frecuente.
Deterioro sensitivo en la distribución del nervio mediano y atrofia en la musculatura de la
eminencia tenar.
93
Disestesias: Es difícil diferenciarlas de las parestesias y se presenta en situaciones más
avanzadas de compresión nerviosa, cuando haya una mayor isquemia axonal que impide la
puesta en marcha de la conducción nerviosa.
Paresias: Se produce como consecuencia de la denervación de la musculatura tenar al
aumentar la compresión nerviosa en duración e intensidad.
Incapacidad para apretar el puño
Los síntomas se exacerban durante la noche y por la mañana (vasodilatación, estasis y
flexión prolongada de la muñeca durante el sueño pueden contribuir a la compresión del
túnel carpiano).
Atrofia en algún grado de los músculos tenar mediano-inervados se ha informado en
aproximadamente la mitad de los pacientes tratados quirúrgicamente.
Posiblemente, clavos atróficos (Almeida et al., 2012).
Los síntomas por lo general inician progresivamente y pueden presentarse de forma bilateral
en el 50% de los pacientes (Castro Rodríguez, 2014).
El STC se puede clasificar en leve, moderado y severo.
STC Leve (Mielínico sensitivo): Los síntomas tienen menos de 3 meses de duración. No hay
déficit objetivo de la fuerza o de la sensibilidad.
STC Moderado (Mielínico sensitivo - motor): los síntomas tienen más de 3 meses de
evolución, hay alteración de las conducciones sensitivas y de las respuestas motoras.
STC Severo (Axonal): hay déficit motor y sensitivo con atrofia de la eminencia tenar (Castro
Rodríguez, 2014).
94
g) Diagnóstico
El diagnóstico del STC es predominantemente clínico, sin embargo sigue siendo un desafío
pues los pacientes constantemente tienen dificultades para expresar sus síntomas y los médicos
para hacer una apropiada interpretación de los mismos. Una adecuada historia clínica y
evaluación física enfocada en la realización de pruebas clínicas, las cuales se describen a
continuación, siguen siendo la piedra angular del diagnóstico.
95
Test de Phalen: Llamado “signo de la mano flexionada” en el que el paciente mantiene
las manos en flexión palmar durante 1 minuto. En esta posición, con el dorso de las manos en
contacto, se produce un aumento de la presión en el túnel carpiano y el paciente nota un
incremento de la sensación de hormigueo (parestesias) en el trayecto del nervio mediano.
Figura 18 Test de Phalen Tomado de (Buckup & Buckup, 2007)
96
Signo de Tinel: Maniobra de percusión (golpear suave pero firmemente con un martillo
terapéutico) sobre el trayecto anatómico del nervio mediano a su entrada en el túnel carpiano en
la articulación de la muñeca, a nivel del pliegue de flexión de la muñeca. Es positivo cuando al
percutir, el paciente, describe sensación de calambre y hormigueo que generalmente irradia hacia
la mano.
Figura 19 Signo de Tinel -Hoffmann Tomado de (Buckup & Buckup, 2007)
97
Prueba de Compresión o Durkan: El examinador ejerce presión, con sus pulgares,
sobre la cara palmar del carpo durante 30 segundos, o con un instrumento adecuado para tal
función. La presencia de dolor o parestesias en la distribución del nervio mediano, distal al sitio
de presión, confirma la presencia de STC.
Figura 20 Prueba de Durkan Tomado de (Sevivas, Gherissi, Kalouche, & Le Viet, 2009)
98
Test de Gilliatt y Wilson: Las molestias provocadas por el STC se incrementan con la
interrupción de la circulación sanguínea de la extremidad con un torniquete a nivel del brazo.
Esto ocurre en menos de 15 segundos.
Figura 21 Test de Gilliatt Tomado de (Jaramillo et al., 2012)
Prueba de Flick: El paciente refiere que, realizando movimientos de sacudidas de la
muñeca y dedos, se eliminan las molestias de la mano. Se ha encontrado que esta maniobra tiene
baja sensibilidad y especificidad.
99
Test de Thomas: La hiperabducción del pulgar y la extensión de la muñeca dan lugar a
parestesias y hormigueo.
A. B.
Figura 22 A. Abducción del pulgar y B. Extensión de la muñeca Tomado de (Colditz, 2011) y (Evans & Evans, 2009)
100
Discriminación de dos puntos: Esta prueba mide la densidad de inervación periférica
del sistema de adaptación lenta. Fue descrita en 1853 por Ernest Weber. El describió el uso de un
compás cuyas puntas eran colocadas contra la piel, acercándolas, hasta que el paciente ya no
podía distinguir los dos puntos. Se califica según la escala aceptada por la sociedad americana de
cirujanos de mano: menos de 6 mm normal; 6- 10 mm regular; 11-15 mm pobre y por encima de
15 mm sensibilidad protectora. Las limitaciones de esta prueba se deben a que se requiere de la
cooperación del paciente y aplicación cuidadosa. El ambiente debe ser tranquilo y se debe
prevenir el movimiento de la parte evaluada. Se describe una sensibilidad del 22 al 33% y una
especificidad del 82 al 100% (Castro Rodríguez, 2014).
Figura 23 Discriminación de dos puntos Tomado de (Waldman, 2015)
101
Tabla 20 Pruebas de compresión nerviosa
Test Cómo se realiza Condición Testada Resultado Positivo Interpretación del
resultado Positivo
Test de Phalen
Codos sobre la mesa, antebrazos verticales, muñecas flexionadas
Parestesia en respuesta a la posición
Entumecimiento u hormigueo en los dígitos radiales dentro de los 60s
Probable CTS (sensibilidad 75%, especificidad 47%)
Test de percusión (Signo de Tinel)
Golpee ligeramente a lo largo del nervio mediano de proximal a distal
Sitio de lesión nerviosa
Respuesta "eléctrica" de hormigueo en los dedos
Probable CTS si positivo en la muñeca (sensibilidad 60%, especificidad 67%)
Test de compresión en túnel del carpo (Durkan)
Compresión directa del nervio mediano en el túnel carpiano
Parestesia en respuesta a la compresión
Parestesia dentro de los 30s
Probable CTS (sensibilidad 87%, especificidad 90%)
Diagrama de la mano
El paciente marca el sitio del dolor o la sensación alterada en el diagrama de mano esbozado
Percepción del paciente de los síntomas
Marcas en el lado palmar de los dígitos radiales, sin marcas en la palma
Probable CTS (sensibilidad 96%, especificidad 73%, valor predictivo negativo 0.91)
Ensayo de tensión de volumen de la mano
Volumen de la mano medida por desplazamiento, repetir después de la prueba de esfuerzo de 7 minutos y reposo de 10 minutos
Volumen de la mano
Volumen de la mano aumentada en ≥ 10 ml
CTS dinámico probable
Medición directa de la presión del túnel carpiano
Mecha o catéter de infusión colocado en el túnel carpiano
Presión hidrostática en posición de reposo y provocación
Presión de reposo ≥ 25 mm Hg (variable y relacionada con la técnica)
La compresión hidrostática es causa probable de CTS
Discriminación estática de dos puntos
Determinación de la separación mínima de dos puntos distintos cuando se aplica a la punta de los dedos palmar
Densidad de inervación de fibras de adaptación lenta
Fallo en determinar la separación de al menos 5 mm
Disfunción nerviosa avanzada
102
Movimiento de la discriminación de dos puntos
Como arriba, con el movimiento de los puntos
Innervación densidad de fibras de adaptación rápida
Falta de determinar la separación de por lo menos 4 mm
Disfunción avanzada del nervio
Vibrometría
El vibrómetro colocado en el lado palmar del dígito, amplitud a 120 Hz, aumentó hasta el umbral de percepción; comparar mediano y palmar bilateralmente
Umbral de fibras de adaptación rápida
Asimetría comparada con mano contralateral o mediano a palmar en mano ipsilateral
Probable CTS (sensibilidad 87%)
Monofilamentos de Semmes-Weinstein
Monofilamentos de diámetro creciente tocados al lado palmar del dígito hasta que el paciente pueda determinar qué dígito es tocado
Umbral de adaptación lenta de las fibras
Valor > 2.83 Alteración del nervio mediano (sensibilidad 83%)
Latencia sensorial distal y velocidad de conducción
Estímulo ortodrómico y registro a través de la muñeca
Latencia, velocidad de conducción de las fibras sensitivas
Latencia> 3,5 ms o asimetría de la velocidad de conducción > 0,5m/s frente a la mano opuesta
Probable CTS
Latencia distal del motor y velocidad de conducción
Estímulo orodrómico y grabación a través de la muñeca
Latencia, velocidad de conducción de las fibras motoras del nervio mediano
Latencia > 4,5 ms o asimetría de la velocidad de conducción > 1m/s
Probable CTS
Electromiografía Electrodos de aguja colocados en el músculo
Denervación de los músculos tenares
Potenciales de fibrilación, ondas agudas, aumento de la actividad insercional
Compresión avanzada del nervio mediano del motor
Tomado de (Almeida et al., 2012)
103
Figura 24 Flujograma para diagnóstico y del síndrome túnel del carpo Tomado de (Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud, (IETS))
104
Ayudas diagnósticas
En la actualidad se cuenta con estudios imagenológicos que ayudan a establecer y/o
corroborar el diagnóstico del STC.
Velocidad de Conducción Nerviosa (VCN): mide la velocidad de conducción nerviosa
sensitiva y motora del nervio mediano a nivel de la muñeca. El componente sensorial del
nervio mediano se ve alterado mucho antes que el componente motor, de ahí que en las
primeras etapas de la STC por lo general haya sólo un retraso en la velocidad de
conducción nerviosa sensorial. Presenta una sensibilidad entre 49% y 84% y
especificidad del 95% y 99%. Aunque el estudio es la prueba “Gold Estándar” para la
confirmación diagnóstica del STC, tienen ciertas salvedades; un pequeño porcentaje de
sujetos asintomáticos pueden tener falsos positivos y del mismo modo, un pequeño
porcentaje de sujetos puede tener falsos negativos a pesar de tener los síntomas
sugestivos de STC (Arango Jaramillo et al., 2012).
Electromiografía (EMG): evalúa y registra la actividad eléctrica producida por los
músculos esqueléticos. Ayuda a establecer que tan bien se transmite el estimuló por el
nervio hasta el músculo. Los criterios diagnósticos son:
Latencia sensorial absoluta > de 3,7 mseg.
Latencia motora > de 4 mseg.
Diferencia > 0,4 mseg entre los valores del nervio Mediano comparados con el
Cubital o Radial.
Cambio > 0,4 mseg en el estudio seriado de sensibilidad palmar (Arango
Jaramillo et al., 2012)
105
La EMG caracteriza el tipo de lesión (axonal y/o mielínica) y su magnitud, de modo que
establece una herramienta objetiva para la evaluación, facilitando prescribir el adecuado
tratamiento, así como valorar el curso evolutivo de la afección. (Rodríguez Nápoles, Hernández
Zayas, Montoya Pedrón, & Castro Andión, 2013)
Otras pruebas como los Rayos x, ecografía y RNM son útiles en aquellos pacientes sin
alteraciones en las pruebas de conducción nerviosa, o en quienes se sospecha una lesión
traumática.
h) Diagnóstico diferencial
Una complejidad de condiciones puede causar síntomas en la extremidad superior similares:
Radiculopatía cervical C6
Desórdenes del plexo braquial
Neuropatía periférica
Síndrome de vibración brazo-mano
Síndrome del pronador teres
Desórdenes locales de tejidos blandos
Osteoartrosis
Artritis reumatoide (AR)
Dolor cervical miofasciales
Neuropatía diabética
Neuropatía isquémica monomieélica
Epicondilitis lateral
Epicondilitis medial
106
Mononeuritis múltiple (Legorreta Sosa & Aceves Rodríguez, 2012).
Tabla 21 Recomendaciones de diagnóstico del Síndrome Túnel del Carpo
Recomendación Fortaleza y dirección de la recomendación Se sugiere iniciar el abordaje diagnóstico para desórdenes músculo esquelético de miembro superior, STC, con una historia clínica y examen físico completo, que incluya la identificación de factores de riesgo individuales, biomecánicos y psicosociales.
Débil a favor
Calidad de la evidencia: Moderada Se recomienda para la confirmación diagnóstica de STC realizar pruebas electro-diagnósticas que incluya neuro conducciones sensitivas y motoras, comparativas nervio a nervio (con cubital o radial).
Fuerte a favor
Calidad de la evidencia: Alta No se recomienda sustituir las pruebas de electro-diagnóstico para STC por la ecografía. Fuerte en contra
Calidad de la evidencia: Alta Tomado de (Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud, (IETS))
107
i) Tratamiento El tratamiento del STC se puede dividir en tres etapas según la fase del STC
Tabla 22 Tratamiento Síndrome Túnel del Carpo
Aguda Subaguda/Crónica Recuperación
Fase
s
Se caracteriza por el dolor y la inflamación.
Se caracteriza porque el dolor y la inflamación han desaparecido.
Se caracteriza porque el dolor y la inflamación han desaparecido.
Para el tratamiento del STC, leve y moderado, se inicia con tratamiento conservador.
El objetivo primordial es recuperar la funcionalidad de la mano.
El objetivo primordial es recuperar la funcionalidad de la mano a través de pinzas y agarres.
Mod
alid
ad F
ísic
a
Crioterapia: Se utiliza por un tiempo no > 7 minutos, donde se produce vasoconstricción y posteriormente vasodilatación, generando así un proceso de bombeo que ayuda a disminuir la inflamación. Está contraindicada en caso de reacción alérgica, hipersensibilidad al frío, etc.
Ultrasonido: Con el mismo objetivo y precauciones de la etapa anterior, pero se utiliza en modalidad continua
Ultrasonido: En modalidad pulsátil, por un tiempo de 5 minutos, ya que actúa como micromasaje ayudando a reducir el dolor y a la vez la inflamación. La intensidad esta entre 0.5 a 2.0 W/cm2.
Calor Local: Produce vasodilatación que ayuda a disminuir el dolor y a preparar la articulación para el ejercicio.
TENS: (Estimulación eléctrica transcutánea). Esta modalidad disminuye la intensidad del dolor, debido a que bloquea las fibras C y A nivel de las astas posteriores de la medula espinal. La intensidad dependerá de la percepción del paciente y la frecuencia va de 10 a 100 Hz.
Mod
alid
ad
Cin
étic
a
Estiramiento: El ejercicio busca una hiperextensión de la muñeca para compensar la contracción continuada en flexión que se realiza al trabajar, conservar o
Ejercicios auto asistidos: Ayudan a la recuperación de la movilidad y a la vez la funcionalidad. Se realizan con el miembro superior
108
aumentar la flexibilidad. Reducir la tensión sobre los tendones que pasan a través de la muñeca y abrir el túnel del carpo.
contralateral, y es una buena forma para hacer que el paciente partícipe de su tratamiento. Ejercicios isométricos: Se realizan en la medida que el dolor disminuya; se inician en la musculatura no afectada.
Ejercicios activos libres: Se realizan dependiendo de la presencia y/o tolerancia al dolor por parte del paciente.
Estiramientos: Se hace énfasis en ellos para lograr mayor movilidad articular.
Ejercicios de Fortalecimiento: Uso de bandas elásticas, pesas, se hace énfasis en toda la musculatura periarticular utilizando técnicas como Kabath, quien utiliza diagonales las cuales son involucradas en todas las actividades de la vida diaria.
Mod
alid
ad
Mec
ánic
a
Digiflex Escalerilla Plastilinas Prono supinador Mesa para rehabilitación de manos y dedos
Tomado de (Castro Rodríguez, 2014)
109
El ultrasonido terapéutico es un enfoque de tratamiento basado en la hipótesis de que
las ondas mecánicas que interactúan con los tejidos del túnel carpiano (incluyendo el nervio
mediano) reducirán la inflamación. No existe evidencia clara sobre la efectividad de la ecografía
terapéutica, pero los resultados reportados son similares a los obtenidos con placebo y otras
terapias no quirúrgicas (férula, ejercicios, farmacoterapia oral). Sin embargo, los resultados de un
ensayo aleatorizado sugieren que la terapia de ultrasonido es más eficaz que la terapia con
parafina, un tratamiento térmico profundo que mejora el flujo sanguíneo local (Padua et al.,
2016).
110
Tabla 23 Tratamientos no quirúrgicos del STC
Tipo de estudio Evidencia de uso Comentarios y
Recomendaciones
Educación al paciente
1 revisión sistemática
Guía informa sobre la utilidad de la educación
Bajo costo, alta eficacia y no invasiva; Recomendado como tratamiento de primera línea
Herramientas ergonómicas
2 meta-análisis Efectividad desconocida
Estas herramientas pueden reducir el edema del nervio mediano
Laser terapia 6 ECAs
Más eficaces que el placebo, incluso a los 3 meses, en algunos ECA, pero otros ensayos no demostraron que la terapia con láser era más eficaz que el placebo o que la TENS y pueden tener una eficacia similar a las terapias de campo magnético
La terapia con láser parece ser útil para el tratamiento del síndrome del túnel carpiano, pero se necesitan más estudios
Esteroides locales 13 ECAs
La inyección de corticoesteroides fue más efectiva que el placebo en un ECA; otros ECAs mostraron que la inserción de la aguja palmar fue mejor que la inserción de la aguja de la muñeca y la guía ecográfica fue muy útil; La fonoforesis parecía ser un método eficaz de administración no invasiva de corticoesteroides en dos ECA; La inyección de corticoesteroides parecía más eficaz que los fármacos antiinflamatorios no esteroideos en varios ECA; un ECA demostró que la inyección de corticoesteroides tuvo una eficacia similar a la terapia de onda de choque extracorpórea
La inyección de corticoesteroides, utilizando la inserción de aguja palmar y la guía ecográfica, parece ser útil para el tratamiento del síndrome del túnel carpiano
Palmitoylethanolamide 1 ECA Más eficaz que el placebo en un ECA Se necesitan estudios
adicionales
Gabapentina 1 ECA Más eficaz que el placebo en un ECA Se necesitan estudios adicionales
Inyección local de lidocaína 1 ECA Un solo ECA mostró reducción de
síntomas y mejoría electrofisiológica Se necesitan estudios adicionales
Terapia de ultrasonido
3 ECAs; 2 meta- análisis
Los ECAs y meta-análisis no mostraron una mayor eficacia en comparación con placebo u otras terapias no quirúrgicas, pero la ecografía terapéutica parecía mejor que la terapia de parafina en un RCT
No hay evidencia clara con respecto a la ecografía terapéutica en el tratamiento del síndrome del túnel carpiano
111
Férulas 4 ECAs; 1 meta- análisis
Esta técnica podría reducir el edema y fue eficaz cuando se utilizó durante 8 semanas en un ECA, pero no existe evidencia suficiente, incluso cuando se investigó en combinación con el estiramiento muscular en un meta-análisis y ECA
El uso de férulas parece ser útil, pero se necesitan estudios adicionales
Manipulación músculo esquelética
2 ECA s; 1 meta- análisis
El masaje Madenci parece ser más eficaz que las férulas, pero un meta-análisis concluyó que hay evidencia limitada; los ejercicios de deslizamiento del tendón parecen ser mejores que los ejercicios medianos de deslizamiento del nervio
El masaje, el ejercicio y la movilización de la articulación de la muñeca parecen ser útiles, pero se necesitan más estudios
Aceite de linaza 1 ECA
Un único ECA mostró mejoras (BCTQ y velocidad de conducción nerviosa media)
Se necesitan estudios adicionales
Acupuntura 2 ECAs; 1 revisión sistemática
No hay diferencias en comparación con placebo, pero mejor que la prednisolona; sin embargo, una revisión sistemática no demostró claros beneficios
Estimulando, pero no convincente, los resultados con respecto a los beneficios de acupuntura
Ungüento de Eremostachys laciniata
1 ECA Un único ECA mostró mejoras en el dolor y la función
Se necesitan estudios adicionales
Tratamiento de corriente interferencial
1 ECA
Mejora de la función, gravedad de los síntomas y medidas electrofisiológicas en comparación con la TENS y el uso de tablillas
Se necesitan estudios adicionales
Hipertermia local de microondas
1 ECA Mejora del dolor y la función en comparación con la terapia simulada
Se necesitan estudios adicionales
Nota: *ECA= ensayo controlado aleatorio. TENS= Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea. Tomado de (Padua et al., 2016)
112
j) Rehabilitación
La rehabilitación debe ser multidisciplinaria, de manera individualizada y adaptada a cada
paciente, consistente no solo en las intervenciones médicas, farmacológicas y/o quirúrgicas, sino
también en la fisioterapia ocupacional con la simulación del puesto de trabajo para así evaluar la
actividad laboral. Además, tratamiento psicológico para manejo integral del dolor crónico y
entrenamiento con biorretroalimentación. La rehabilitación ocupacional se asocia con mayor
porcentaje a pacientes crónicos que regresan al trabajo tras el tratamiento (Gómez Conesa &
Serrano Gisbert, 2004).
Prevención
El reconocimiento temprano de los factores de riesgo, clínica de STC y educación
ergonómica se considera medidas de prevención.
Diseñar estrategias más eficaces para prevenir los DME significa mirar más allá de los
puestos de trabajo y adoptar un planteamiento más amplio. Reducción de las exigencias físicas,
tomar cuidado con las manos cuando se trabaja, cuando se practica alguna actividad con
ejecuciones repetitivas, especialmente si demandan fuerza, vibración, o posturas inadecuadas,
para lo cual pueden ser necesarios algunos ajustes en el lugar de trabajo. Dado que también
existen DME en trabajos con un bajo nivel de esfuerzo físico, es preciso prestar más atención a la
duración y frecuencia de la exposición (Arbeláez Álvarez, Velásquez Carrillo, & Tamayo
Rendón, 2011).
113
En el ámbito laboral, los fisioterapeutas deben participar en el diseño y configuración del
teclado para un puesto informático, promover una posición neutra de la muñeca con apoyos para
las mismas, dispositivos de manipulación mecánica que ayude a disminuir los DME relacionados
con el trabajo como la tenosinovitis de muñeca y el síndrome del túnel del carpo. Las personas
deben ser responsables, aprender y realizar adecuadamente las actividades relacionadas con el
estilo de vida para prevenir factores de riesgo como la obesidad, diabetes tabaquismo, consumo
de alcohol, ya que en ocasiones pueden contribuir más que el trabajo a la fisiopatología de la
enfermedad (Gómez Conesa & Serrano Gisbert, 2004).
En cuanto a la prevención de la discapacidad laboral, en su proceso de reintegrar al trabajo
un empleado discapacitado se encuentra un gran desafío no solo para los trabajadores, sino
también a los empleadores, los profesionales de la salud y las aseguradoras. Hace algunas
décadas, parecía viable una visión biomédica para prevenir la discapacidad músculo esquelética.
Las intervenciones fueron elaboradas por fisioterapeutas para enseñar principios biomecánicos
relevantes junto con ejercicios de autocuidado para ayudar a los empleadores con modificaciones
en su sitio de trabajo.
La falta de éxito ha llevado al desarrollo nuevos modelos biopsicosociales y de discapacidad
que modifican el enfoque de las causas anatómicas reparables hacia sistemas más complejos en
los que las interacciones con las partes interesadas (cónyuges, familia, empleador y
aseguradoras) y especialmente el rol del individuo. Al mismo tiempo, la educación al paciente ha
aumentado por un modelo en conjunto para la toma de decisiones médicas en el que se presenta
114
la mejor evidencia al paciente con la esperanza de que tomará las decisiones clínicas más
apropiadas por ellos mismos (Loisel et al., 2005).
A pesar de la creciente evidencia de intervenciones específicas en la prevención de la
discapacidad laboral, se ha observado poca captación en entornos típicos, aparte de los estudios
controlados. Las posibles explicaciones incluyen la complejidad de un problema que está sujeto
a múltiples obstáculos como los legales, administrativos, sociales, políticos, culturales y los
múltiples factores y partes interesadas en el ámbito de la prevención de la discapacidad laboral.
Aplicar nuevos lineamientos en la prevención de la discapacidad no solo significa cambiar la
atención clínica, sino también efectuar cambios administrativos y sociales (Loisel et al., 2005).
Figura 25 Prevención de la discapacidad laboral Tomado de (Loisel et al., 2005)
115
La difusión e implementación de las mejores estrategias para reducir la discapacidad
laboral sigue siendo un desafío sin resolver. Se debe contemplar que las recomendaciones
actuales basadas en la evidencia para el retorno al trabajo a menudo son imprecisas, conceptuales
o aún no son prácticas para el uso inmediato en el campo. En algunos aspectos del retorno al
trabajo requieren estudios enfocados con mayor precisión que se basen en el conocimiento actual
y antes de la diseminación general. Proporcionar recomendaciones a los médicos, los
empleadores y los responsables de la toma de decisiones puede ser difícil más allá de algunos
principios generales y herramientas derivadas de la evidencia actual para pacientes / trabajadores
con discapacidad laboral por trastornos musculo esqueléticos. Se deberá profundizar en
investigación dirigida a desarrollar más herramientas que puedan adaptarse al contexto legal,
social, administrativo y cultural específico donde se aplicarán, diagnosticando barreras y
facilitadores en la implementación de la mejor evidencia: cambiar el enfoque de los
profesionales de la salud (Loisel et al., 2005).
La prevención de la discapacidad debe tener en cuenta que debe ser un trabajo
multidisciplinario abordando la parte psicosocial del paciente, la cual debe ser armonizada con
ayuda del rehabilitador, apoyo psicológico, entorno familiar y laboral, para que así el trabajador
vuelva a tener confianza en si mismo, y de nuevo el empleado y su actividad laboral vuelvan a
ser un sincitio.
116
MARCO LEGAL
RECOMENDACIÓN No. 128 de 1967 - OIT: Recomendación sobre el peso máximo
de la carga que puede ser transportada por un trabajador, Ginebra 1967.
Transporte manual de carga: Todo transporte en que el peso de la carga sea totalmente soportado
por un trabajador, incluidos el levantamiento y la colocación de la carga.
Transporte manual y habitual de carga: Toda actividad dedicada de manera continua o esencial al
transporte manual de carga o toda actividad que normalmente incluya, aunque sea de manera
discontinua, el transporte manual de carga.
Hombres trabajadores: Cuando el peso máximo de la carga que puede ser transportada
manualmente por un trabajador adulto sea superior a 55 kilogramos deberían adoptarse medidas,
lo más rápidamente posible, para reducirlo a este nivel.
Mujeres Trabajadoras: el peso máximo de esa carga debería ser considerablemente inferior al
que se admite para trabajadores adultos masculinos. Ninguna mujer debería ser empleada durante
un embarazo comprobado por un médico o durante las diez semanas siguientes al parto en el
transporte manual de carga si a juicio de un médico calificado este trabajo puede comprometer su
salud o la de su hijo.
117
RECOMENDACIÓN No. 194 DE 2002 – OIT Sobre la lista de enfermedades
profesionales, registro y notificación de accidentes del trabajo y enfermedades
profesionales, Ginebra, Junio 2002.
Enfermedades profesionales del sistema osteomuscular causadas por determinadas actividades
laborales o por el medio ambiente de trabajo en que están presentes factores de riesgo
particulares.
Son ejemplo de esas actividades o medio ambiente:
Movimientos rápidos o repetitivos
Esfuerzos excesivos
Concentraciones excesivas de fuerzas mecánicas
Posturas incómodas o no neutrales
Vibraciones
RECOMENDACIÓN No. 194 DE 2009. Reunión de expertos sobre la revisión de la
lista de enfermedades profesionales, Ginebra 2009.
«Síndrome del Túnel Carpiano (STC) debido a períodos prolongados de trabajo intenso y
repetitivo, trabajo que entrañe vibraciones, posturas extremas de la muñeca, o una combinación
de estos tres factores»
118
Los expertos trabajadores apoyaron la inclusión del STC en la lista, ya que éste se reconocía y
estaba bien establecido como enfermedad profesional. Cabía considerar también que los criterios
de diagnóstico estaban igualmente disponibles.
Los expertos empleadores y los expertos gubernamentales también apoyaron su inclusión en la
lista. Se decidió incluir en la lista el STC debido a períodos prolongados de trabajo intenso y
repetitivo, trabajo que entrañe vibraciones, posturas extremas de la muñeca, o una combinación
de estos tres factores.
RESOLUCIÓN 1895 DE 2001. Por la cual se adopta la codificación de morbilidad en
Colombia, la Décima revisión de la Clasificación Estadística Internacional de
Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE - 10).
ARTICULO 2: La CIE-10 debe ser asumida por los Organismos de Dirección, Vigilancia y
Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud, Entidades Promotoras de Salud -EPS-
y las que se les asimilen, Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo; Administradoras
del Régimen Subsidiado -ARS-, para el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado; las
direcciones departamentales, distritales y locales de salud para los servicios de salud cubiertos
con recursos de oferta; los prestadores de servicios de salud, las Compañías de Seguros para
accidentes de tránsito, pólizas de hospitalización y cirugía o cualesquiera otra protección en
salud; el Fondo de Solidaridad y Garantía de la Salud -FOSYGA- para accidentes de tránsito y
eventos catastróficos y las administradoras de planes de beneficios de los regímenes especiales
en materia de salud, cualquiera sea su naturaleza jurídica.
119
CIE - 10
La Decima Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados
con la Salud (CIE-10), ha sido durante muchas décadas el instrumento esencial que permite la
comparación nacional e internacional en el campo de la salud pública. Se utiliza como
codificación de diagnóstico para fines epidemiológicos, gestión sanitaria, uso clínico y para la
recolección de información sobre salud en los niveles de atención primaria, secundaria y
terciaria.
La CIE-10 fue publicada originalmente a comienzos de los años noventa y la nueva edición
incluye todas las revisiones y actualizaciones aprobadas desde 1996 hasta 2008; esta se ha ido
revisando cada 10 años con el fin de incorporar a la clasificación los avances de la medicina
(Martín-Vegue, Vázquez-Barquero, & Castañedo, 2002).
Capítulo VI: Enfermedades del sistema nervioso
Trastornos de los nervios, de las raíces y de los plexos nerviosos (G50-G59)
Mononeuropatías de las extremidades superiores (G56)
Síndrome del túnel carpiano (G560)
Capítulo XIII: Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conectivo
Trastornos de los tejidos blandos (M60-M79)
Otros trastornos de los tejidos blandos (M70-M79)
Epicondilitis media (M77.0)
Epicondilitis lateral (M77.1)
120
RESOLUCIÓN 2844 DE 2007, ARTÍCULO 1: Tiene por objeto adoptar las Guías de
Atención Integral de Salud Ocupacional Basadas en la Evidencia para Desórdenes
Músculo Esquelético relacionado con movimientos repetitivos de miembros superiores
(Síndrome de Túnel Carpiano, Epicondilitis y Enfermedad De Quervain).
LEY 1562 DE 2012, ARTÍCULO 4: Es enfermedad laboral la contraída como resultado
de la exposición a factores de riesgo inherentes a la actividad laboral o del medio en el
que el trabajador se ha visto obligado a trabajar. El Gobierno Nacional, determinará, en
forma periódica, las enfermedades que se consideran como laborales y en los casos en
que una enfermedad no figure en la tabla de enfermedades laborales, pero se demuestre la
relación de causalidad con los factores de riesgo ocupacional será reconocida como
enfermedad laboral, conforme lo establecido en las normas legales vigentes.
DECRETO 1477 DE 2014, ARTÍCULO 1: Tiene por objeto expedir la Tabla de
Enfermedades Laborales, que tendrá doble entrada: i) agentes de riesgo, para facilitar la
prevención de enfermedades en las actividades laborales, y ii) grupos de enfermedades,
para determinar el diagnóstico médico en los trabajadores afectados.
121
Tabla 24 Tabla de Enfermedades Laborales del Decreto 1447 de 2014
AGENTES ERGONÓMICOS
Agentes etiológicos/ Factores de riesgo
ocupacional Ocupaciones/ Industrias Enfermedades
Combinación de movimiento repetitivos con fuerza y/o con posturas forzadas de miembros superiores con alta demanda de tareas manuales o con herramientas de vibración
Trabajadores en la industria textil (costureros, empacadores, tejedores y bordadores)
Síndrome de Túnel Carpiano (G56.0)
Trabajadores de cultivo de flores Puestos y trabajos con tareas que demandan ejercer actividades manuales intensas en frecuencia y/o fuerza
Empacadores, mecánicos, músicos de cuerdas y percusión, ensambladores de línea, electricistas, pintores industriales, perforadores de piedra, odontólogos, higienistas orales, cajeras y trabajadores de aves de corral
Movimientos repetitivos del brazo en tareas que requieran fuerza en los movimientos y posiciones diferentes (extensión o rotación forzada de la muñeca o la mano), involucrando uso excesivo de los músculos aprehensores de la mano al cerrar puño
Actividades que requieran al trabajador utilizar las manos para sujetar herramientas por periodos prolongados, maquinaria neumática, perforadoras mecánicas y herramientas análogas, perforadoras y remachado Epicondilitis medial
(codo de golfista) (M77.0) Epicondilitis lateral (codo de tenista) (M77.1)
Obreros de la construcción, talladores de piedra, laminadores, carpinteros, pulidores de fundición, martilleros de plancha de acero y calderos, herreros, personal de limpieza, empacadores de carne, mecánicos, carniceros, golfistas, tenidas, todos los puestos de trabajo que requieran al trabajador utilizar las manos para sujetar herramientas por periodos prolongados
Tomado del Decreto Número 1477 de 2014
122
MATERIAL Y MÉTODOS
Esta revisión documental se basó en un análisis crítico y sistemático de artículos,
literatura médica y documentos significativos referidos al objetivo para dar respuesta a la
pregunta de investigación. Se realizó una búsqueda exhaustiva en inglés y español en diferentes
bases de datos bibliográficas digitales como Academic Search Complete (EbscoHost), Clinical
Key (Elsevier), Embase (Elsevier), National Center for Biotechnology Information (NCBI),
ScienceDirect (Elsevier), Scopus (Elsevier), Cochrane Database Of Systematic Reviews - Ebm
Reviews (Ovid), Dialnet, Medline – PubMed, SciELO, entre otras, con términos de búsqueda
como “desórdenes músculo esqueléticos”, “miembro superior”, “codo”, “muñeca”, “dolor de
codo, “dolor de muñeca”, “epicondilitis”, “síndrome túnel carpiano”, “tinel”, “phalen”,
“diagnóstico”, “tamizaje”, “sensibilidad”, especificidad”, “musculoskeletal disorders”, “superior
member”, “elbow pain”, “hand pain”, “epicondylitis”, “carpal tunnel syndrome”, “diagnosis”,
“screening”, “sensitivity” y ”specificity”, para hacer una investigación lo más sensible posible; y
así mismo en material en físico. La pauta de sondeo para estos documentos bibliográficos se hizo
con rango de fechas de expedición de los últimos 5 años, entre 2011 y 2016. Los operadores
booleanos empleados fueron AND, OR, NOT.
Al final se realizó el análisis de los artículos por medio de una “Ficha descriptiva
analítica”, donde se consigna la información relevante de cada uno de los artículos escogidos
para la discusión como los datos de identificación; el título, el autor, fecha de publicación,
ubicación geográfica, idioma, medio y año de publicación e información metodológica con su
tipo de diseño, población y/o muestra, técnica estadística utilizada, aportes de contenido, y
123
herramientas de reflexión; y así comparar los hallazgos y encontrar semejanzas o diferencias de
apreciación entre los autores, con respecto al objetivo que se discute.
Figura 26 Flujograma Artículos Seleccionados Autoría Propia
Artículos localizados
40
Artículos incluidos 11
Artículos preseleccionados
16
De los 16 artículos preseleccionados ayudaban a
responder los objetivos previamente establecidos, sin
embargo, por el tipo de articulo limitaba su análisis
124
RESULTADOS Y ANÁLISIS DE RESULTADOS
Durante el desarrollo de esta revisión documental se expusieron las pruebas semiológicas e
imágenes diagnósticas disponibles en la actualidad para cada una de las patologías descritas.
Estas pruebas se detallaron a fondo para facilitar al personal de la salud una mejor herramienta
para un diagnóstico más certero.
Para dar respuesta a los objetivos específicos previamente planteados a través de la revisión
de artículos clínicos, se analizan los resultados en Tablas resumen 25 y 26.
Las variables individuales y laborales que deben ser incluidas en la tamización y el
diagnóstico del STC son:
Edad. Según Chiquete E, et al. en su estudio constato que las características clínicas son
más evidentes en las personas mayores de 50 años, así como su bilateralidad.
No se tomó la edad ni el sexo como parámetro de inclusión en ninguno de los artículos
analizados.
Sexo. En varios estudios clínicos como el de Chiquete E, et al. 2011, Thüngen, T., et al.
2012, Ntani et al. 2013, Fowler, J. R.,et al 2014, Biçer, M., Yanmaz, M. N., & Çabalar,
M. 2015, Bhatt N et al. 2015 y Alrawashdeh, O. 2016 se mostró una mayor incidencia de
los signos característicos del STC en mujeres.
Comorbilidades. En el estudio realizado por Kasundra, G. M., Sood, I., Bhargava, A. N.,
Bhushan, B., Rana, K., Jangid, H., . . . Pujar, G. S. (2015) se documenta posibles
comorbilidades asociados al STC, como lo son la obesidad, hipotiroidismo, diabetes
mellitus, artritis reumatoide, postparto e incluyendo la actividad laboral.
125
Alrawashdeh, O 2016 y Rivas-Gallardo et al., 2015 indican que las actividades laborales
donde más se observa el STC, es en el que se emplea herramientas vibratorias y se
realizan movimientos repetitivos los cuales tienen una alta contribución en su
patogénesis.
Síntomas. Más del 60 % de los pacientes en la mayoría de los estudios evaluados presenta
evidencia clínica. En algunos casos se encuentran las parestesias del nervio mediano en el
97% de los evaluados independientemente de la edad.
Chiquete E, et al. 2011, realiza un adecuado aporte con el empleo de la regla clínica por
su alta sensibilidad y especificidad que presentan los síntomas patognomónicos del STC.
Signos. En el artículo de Biçer, M., Yanmaz, M. N., & Çabalar, M. 2015, aunque
menciona la atrofia muscular, esta no se considera de relevancia dado que no hay
diferencias entre casos y controles.
En los artículos de Chiquete E, et al, 2011 y Kasundra GM, et al. 2015, ratifican una alta
correlación que presentan los signos y síntomas del STC.
No se especificaron variables individuales y/o laborales para la tamización y el diagnóstico
de la epicondilitis por sus escasos hallazgos de estudios o ensayos clínicos al respecto.
Sensibilidad Especificidad VPP VPNEdad >50 años 65,0% 65.6% 70.3% 60,0%Dolor 72.2% 30,0% 55.3% 47.4%Parestesias 97.3% 23.3% 61,0% 87.5%Parestesias Nocturnas 63.9% 58.6% 65.7% 56.7%Atrofia 13.9% 89.7% 62.5% 45.6%Phalen 66.7% 73.3% 75,0% 64.7%Tinel 72.2% 66.7% 72.2% 66.7%Disminución de Fuerza 11.1% 93.3% 66.7% 46.7%
>2 Características Clínicas Previa 97.2% 50% 70% 93.8%>3 Características Clínicas Previas 69.4% 70% 73.5% 65.6%4 Características Clínicas Previas 36.1% 90% 81.3% 54.0%Tinel positivoPhalen positivo ParestesiasDolorParestesias + DolorParestesias + DebilidadAtrofia tenarHipostesiaFuerzaPerdida de sensibilidad DolorParestesiasPerdida de fuerzaTinnel y Phalen positivoDisminución fuerza en abducción y aducciónPhalen Obesidad (15%) 84.9% 74,0%Elevación de la mano Hipotiroidismo (12,9%) 84.9% 83,0%Tinel Diabetes mellitus (10,75%) 78.5% 91,0%Presión 2 puntos Postparto (7,53%) 81.7% 69.6%Prueba del nervio mediano atado AR en un solo paciente (1,1%) 70,0% 65,0%Prueba torniquete Trabajo relacionado (8,6%) 70,0% 70,0%
Prueba Gilliatt supra sistólica 20-97% 44-90%
Prueba Gilliatt infra sistólica No reportada No reportada
Tinel 82.2% 88.9%
Phalen 84.4% 86.7%
Compresión del Carpo 84.4% 82.2%
Elevación de la mano 86.7% 88.9%
Tomado de Tablas de Resumen, Autoría Propia
Tabla 25 Pruebas clinicas para tamizaje y diagnostico del STC
STC
Criterios de ExclusiónHTADM
Cirugías previas o enfermedades vasculares que contraindiquen el uso de
torniquete
No especifica
No especifica
FIC
HA
11 La Evaluación Diagnóstica de
la Prueba de Elevación de la Mano en el Síndrome del
Túnel Carpiano
Ma, H., & Kim, I. Inglés 2012 EMBASEEstudio clínico
casos y controles
38 Pacientes45 manos STC
(casos)45 manos
asintomáticas (controles)
Abril 2005 - Febrero 2009
Ensayo clínico aleatorizado controlado
49 Pacientes 40 Mujeres9 Hombres(52 Manos)
No especifica
No especifica
STC No especifica
FIC
HA
10 Valor de la Prueba de Tornillo
Neumático de Gilliatt para el Diagnóstico del Síndrome del
Túnel Carpiano
T. Thüngen et al. Inglés 2012 ELSEVIER
FIC
HA
9 Síndrome del Túnel Carpiano: Analizar la Eficacia y Utilidad
de las Pruebas Clínicas y Diversas Modalidades
Kasundra GM, Sood I, Bhargava AN, Bhushan B,
Rana K, Jangid H, et al.
Inglés 2015 NCBI
Ensayo clínico analítico
transversal
908 Pacientes 298 Hombres 610 Mujeres
2012 STC
Ensayo clínico casos y
controles60 Pacientes Agosto 2012 -
Julio 2014 STC
No especifica
No especifica STC No especifica
FIC
HA
8
Síntomas, Signos y Velocidades de Conducción Nerviosa en pacientes con sospecha de Síndrome del
Túnel Carpiano
Ntani et al. Inglés 2013 PUDMED
FIC
HA
7
Evaluación de 45 Casos de Síndrome del Túnel Carpiano
Biçer, M., Yanmaz, M. N., & Çabalar,
M.Turco 2015 EMBASE
Estudio clínico observacional
descriptivo
77 Manos 45 Casos Mujeres
Hipertensión Arterial (HTA)Diabetes Mellitus (DM)
Artritis Reumatoide (AR)
*REGLA CLÍNICAHTADMAR
Google Académico
Estudio clínico observacional
72 Pacientes40 Casos (90%
Mujeres)32 Controles
(84% Mujeres)
Enero - Junio 2009
Junio - Diciembre 2009
STC
FIC
HA
2
Regla Clínica para el Diagnóstico del Síndrome de
Túnel del Carpo.Chiquete E, et al. Castellano 2011
COMORBILIDADES RESULTADOTIPO DE ESTUDIO POBLACIÓN REALIZACIÓN
DE ESTUDIO PATOLOGÍA CLÍNICABASE DE DATOSTITULO AUTORES IDIOMA FECHA
127
Las pruebas de tamizaje clínico para los desórdenes músculo esquelético de miembros
superiores, STC, siguen siendo los signos de Tinnel con una sensibilidad del 82.2% (Ma, H., &
Kim, I. 2012) y una especificidad del 91% (Kasundra GM, et al. 2015) y el test de Phalen con
una sensibilidad del 84.9% (Kasundra GM, et al. 2015) y una especificidad del 86.7% (Ma, H.,
& Kim, I. 2012), sin embargo, otras pruebas como la elevación de la mano presentan una
sensibilidad y especificidad relativamente elevadas con el 86.7% y 88.9% respectivamente,
según en el estudio de Ma, H., & Kim, I. 2012 y la prueba del torniquete o Prueba Gilliatt con
una sensibilidad y especificidad del 70% cada una (Kasundra GM, et al. 2015).
El Gold estándar en estudios imageneológicos continua siendo la EMG según los hallazgos
de Kasundra GM, et al. 2015, con una sensibilidad y especificidad del 84%, sin embargo, la
RNM presenta una sensibilidad del 23 al 96% y una sensibilidad del 39 al 87% según Rivas-
Gallardo et al., 2015; al igual que otras pruebas como ultrasonografía con una sensibilidad desde
el 30.1% hasta el 89% por Kasundra GM, et al. 2015 y Fowler, J. R.,et al 2014 respectivamente y
una especificidad desde el 84% hasta el 90% nuevamente por dichos autores respectivamente.
Sensibilidad Especificidad VPP VPN
Ultrasonografía 77.6% 86.6%
EMG 80.2% 78,7%
RNM 23-96% 39-87%
Sin Polineuropatía
Sin Radiculopatía Cervical
Sin Enfermedad Reumática
Ultrasonografía 89,0% 90,0% 94,0% 82,0%
EMG 89,0% 80,0% 89,0% 80,0%
Obesidad (15%) 84.9% 74,0%Hipotiroidismo (12,9%) 84.9% 83,0%
Diabetes mellitus (10,75%) 78.5% 91,0%Postparto (7,53%) 81.7% 69.6%
AR en un solo paciente (1,1%) 70,0% 65,0%Trabajo relacionado (8,6%) 70,0% 70,0%
Tabla 26 Estudios imageneológicos para tamizaje del STC
Tomado de Tablas de Resumen, Autoria Propia
BASE DE DATOSTITULO AUTORES IDIOMA FECHA
No especifica
COMORBILIDADES RESULTADO
FIC
HA
1
Hallazgos Ultrasonográficos más Frecuentes en el
Síndrome de Túnel del Carpo
Rivas-Gallardo BP, Guerrero-Avendaño G, González- de la
Cruz J.
Castellano 2015 Google Académico Transversal,
Observacional y Descriptivo
27 Pacientes
TIPO DE ESTUDIO POBLACIÓN REALIZACIÓN
DE ESTUDIO PATOLOGÍA ESTUDIO IMAGENOLÓGICO
PUDMEDEstudio
transversal prospectivo
Junio-Octubre 2016 STC
Procesos inflamatorios(AR, sinovitis traumática)Enfermedades metabólicas (DM, amiloidosis, hipotiroidismo)Actividades que condicionan hipertrofia de músculos y tendonesLesiones ocupantes de espacio (Ganglion, lipoma...) Anormalidades congénitasinfección y hemorragia
30 Pacientes (edad 20-70 años)26 Mujeres4 Hombres
No especifica STC
Se evidencia correlación moderada entre los hallazgos electro diagnósticos con la severidad de los síntomas y limitación funcional en sujetos con STC
Comparación de Ultrasonido y Electro diagnóstico pruebas
para el Diagnóstico del Síndrome de Túnel del Carpo
Fowler, J. R., Munsch, M., Tosti, R., Hagberg, W. C., & Imbriglia, J. E.
Inglés 2014
FIC
HA
3
Relación de los Hallazgos Electro Diagnósticos con la
Gravedad de Síntomas y Función en Sujetos con
Síndrome Túnel Carpiano
Bhatt N et al. Inglés 2015
FIC
HA
4
No especifica
No especifica
FIC
HA
5
Prevalencia del Síndrome de Túnel Carpiano
Neurofisiológico Asintomático en 130
Individuos Sanos.
Alrawashdeh, O. Inglés 2016 CLINICALKEYEstudio clínico descriptivo de
corte transversal
130 Pacientes84 Mujeres46 Hombres
2014 - 2015
EBSCOHOSTEstudio clínico experimental
ciego
85 Pacientes64% Mujeres36% Hombres
No especifica STC
Resultados positivos en la electromiografía hasta en un 15%, lo que concluye que se puede presentar dicha enfermedad sin manifestación clínica
FIC
HA
6 Asociación de Sonoelastografía en Tiempo
Real con Parámetros Clínicos en Epicondilitis Lateral.
Kocyigit, F., Kuyucu, E., Kocyigit, A., Herek, D. T.,
Savkin, R., Aslan, U. B., & Karabulut,
N.
Inglés 2015 EBSCOHOST
FIC
HA
7
Evaluación de 45 Casos de Síndrome del Túnel Carpiano
Biçer, M., Yanmaz, M. N., & Çabalar,
M.Turco 2015
NCBI
No especifica STC EMG Positivas No especificaEMBASEEstudio clínico observacional
descriptivo
77 Manos 45 Casos Mujeres
FIC
HA
9 Síndrome del Túnel Carpiano: Analizar la Eficacia y Utilidad
de las Pruebas Clínicas y Diversas Modalidades
Kasundra GM, Sood I, Bhargava AN, Bhushan B,
Rana K, Jangid H, et al.
Inglés 2015
No especifica
Ensayo clínico casos y
controles60 Pacientes Agosto 2012 -
Julio 2014 STC
Ultrasonografía Sensibilidad 30.1% Especificidad 91.3% No especifica
RNMSensibilidad 53.8%
Especificidad no reportada
Sin Artritis Reumatoide ni infiltraciones previas con esteroides No especifica
Estudio clínico ciego de casos y
controles
34 Codos17 Pacientes10 Hombres7 Mujeres
Enero - Abril 2015 Epicondilitis
Áreas focales o difusas de baja ecogenicidad, aumento del grosor y curvatura hacia afuera del tendón. Presencia de líquido peri-tendinoso, calcificaciones intra tendinosas e irregularidades óseas adyacentes. LCL con imágenes en "lágrima" ha sido reportado como hallazgos ecográficos en epicondilitis lateral. En el presente estudio, la hipoecogenicidad focal del tendón fue la más frecuente, seguida por hinchazón, siendo la calcificación menos frecuente.
STC
129
De igual manera Kasundra GM, et al. 2015 en su estudio muestra una correlación entre la
eficacia de los diferentes métodos de tamizaje y de diagnóstico para la confirmación de la
patología del STC, dada su alta sensibilidad y especificidad en los test de Tinel y Phalen,
considerados como el Gold estándar, al igual que una alta especificidad en la ultrasonografía.
Adicionalmente en el estudio de Ntani et al, donde no se aporta datos puntuales de los
porcentajes de la sensibilidad o especificidad de los parámetros clínicos o paraclínicos, si
rectifica la gran relación que presentan dichas variables para un adecuado diagnóstico de esta
patología.
Las pruebas de tamizaje y de diagnóstico para los desórdenes músculo esquelético de
miembros superiores enfocados en antebrazo y muñeca se describen en las Tablas 25 y 26, al
igual, que su sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo
negativo (VPN) respectivamente.
130
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
De la gran búsqueda de artículos clínicos tanto en la selección como en su análisis final,
se concluyó que el Síndrome del Túnel Carpiano es la neuropatía compresiva más común en la
extremidad superior con predominio en la actividad laboral asociado a los movimientos
repetitivos y uso de herramientas vibratorias. También se encontró una baja prevalencia de esta
patología en pacientes que no tuviesen alguna relación a dichos factores.
De 40 artículos seleccionados y analizados para dar respuesta al planteamiento del
problema y los objetivos previamente establecidos, se realizó un filtro exhaustivo en cuanto al
idioma, fecha de publicación y tipo de ensayos clínicos, escogiendo así 14 estudios de diferentes
variables.
Ciertos ensayos demostraron aumento en la incidencia de la patología secundario a
comorbilidades como alteraciones metabólicas, autoinmunes, osteomusculares, traumáticas,
hematológicos, entre otros, por ende, algunos artículos fueron específicos en los criterios de
inclusión, descartando a los pacientes con estas enfermedades de base.
Algunos autores tomaron como parámetros de inclusión signos y síntomas los cuales eran
los más patognomónicos de esta patología, además de las parestesias nocturnas, dolor, atrofia
tenar, perdida de sensibilidad y de fuerza, que sumadas entres si, garantizaron una mayor
sensibilidad y especificidad de las pruebas de Phalen, Tinel, Durkan, Torniquete, entre otras, al
ser estar realizadas.
131
El estudio de Alrawashdeh, O., afirma que hay una prevalencia del 15% del STC en
pacientes asintomáticos, sin asociación a actividades laborales que comprometan actividades
repetitivas, uso de herramientas vibratorias, sin comorbilidades de base como hipotiroidismo,
diabetes Mellitus, obesidad, artritis reumatoides o embarazo que aumenten el riesgo de
incidencia de esta patología.
Los síntomas patognomónicos del STC están estrechamente relacionados con pruebas
clínicas diagnósticas positivas, como Phalen, Tinel, Durkan y elevación de la extremidad
superior. Según Chiquete E, et al. mostraron que al tener dos o más de estas características
clínicas aumentaban la sensibilidad para este diagnóstico., además de que aumentara la
sensibilidad de las pruebas de imagen o función como la ecografía, Resonancia Nuclear
Magnética, la electromiografía - neuroconducción sensorial o nuevos estudios como la
Sonoelastografıa.
Varios artículos dan a conocer las diferentes características del Síndrome del Túnel del
Carpo y la Epicondilitis, además de algunos de los métodos tanto clínicos y de intervención que
se utilizan diariamente para el diagnóstico y tamizaje de estas patologías.
Se debe tener en cuenta los costes de dichas pruebas, las patologías de base del paciente,
que posiblemente contraindiquen un método invasivo como la EMG o la neuroconducción
sensorial, por ejemplo, paciente anti-coagulado, o simplemente el rechazo del paciente a métodos
como este, por ello se analizó la sensibilidad, especificidad, VPP y VPN para algunas de estas
132
pruebas y así decidir cuál de ellas es la más adecuada para el tipo de paciente que se desee
estudiar.
Dentro de lo visto en los diversos estudios analizados se sigue con la EMG/
neuroconducción sensitiva como el Gold estándar para ratificar el diagnóstico de STC, además
de corroborarlo, muestra su estadio o la complejidad del mismo, datos que no se pueden
evidenciar en la RMN o en la ecografía convencional.
Por otro lado, hay un nuevo tipo de imagen diagnostica en estudio, que da esperanza
sobre el diagnóstico y clasificación de gravedad del STC y la epicondilitis; esta prueba es la
sonoelastrografía en tiempo real (SETR), la cual da una luz a futuro sobre nuevos lineamientos y
patrones de búsqueda en el diagnóstico y tamizaje del STC y la epicondilitis.
La EMG/neuroconducción sensitiva pese a ser la herramienta de primera línea la cual se
recomienda asociar a otra prueba imagenológica para diagnosticar, en algunos casos, patologías
de base asociadas, intrínsecas a estos compartimientos anatómicos y así poder descartar o
confirmar el STC y la epicondilitis como patologías de etiología laboral o común.
Hoy en día, en la literatura colombiana no se encuentran datos consolidados y solidos que
muestren lineamientos adecuados para el diagnóstico y tamizaje de los DM-ES, por ello es
necesario realizar a futuro estudios clínicos que dejen datos prometedores para tener una base
teórica y clínica en cuanto al diagnóstico y un posible tamizaje de estas patologías.
133
Se sugiere diseñar e implementar un protocolo clínico o ruta de atención para los DME-
ES, para tener mejores lineamientos en cuanto a diagnóstico y tamizaje de estas patologías, y así
disminuir los costos en el sistema de salud, ordenado, según la clínica encontrada en el paciente
patologías de base asociadas y contraindicaciones, la prueba imagenológica más indicada para
cada uno de ellos.
Además, se recomienda realizar estudios que muestran otros tipos de métodos
diagnósticos para la epicondilitis, además de profundizar en el tema de la SETR, profundizando
tanto en la teoría y la práctica de esta prueba de imagen.
Capacitar y actualizar al personal de la salud para realizar pruebas clínicas e
imagenológicas, para el diagnóstico y tamizaje de estas patologías.
134
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ANEXOS
Anexo 1. Ficha Descriptiva No. 1
DATOS DE IDENTIFICACIÓN TÍTULO: Hallazgos Ultrasonográficos más Frecuentes en el Síndrome de Túnel del Carpo AUTORES: González de la Cruz, Juan. Jefe del Departamento de Ultrasonido, Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”. Guerrero Avendaño, Guadalupe Mercedes. Médico Radiólogo Intervencionista. Rivas Gallardo, BP. Médico Residente del Servicio de Radiología e Imagen. FECHA DE PUBLICACIÓN: 2015 UBICACIÓN GEOGRÁFICA: Servicio de Ortopedia del Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”. Delegación Cuauhtémoc. México, D.F., C.P. 06726. IDIOMA: Castellano. MEDIO Y AÑO DE PUBLICACIÓN: http://www.medigraphic.com/pdfs/anaradmex/arm-2015/arm154d.pdf. Volumen 14, Número. 4, Octubre-Diciembre 2015. Anales de Radiología México 2015; 14:371-376. Recibido 28 de Julio 2015 y Aceptado 28 de Agosto 2015.
PALABRAS CLAVE: Síndrome Túnel del Carpo, Nervio Mediano, Ultrasonido, Hallazgos Ultrasonográficos.
INFORMACIÓN METODOLÓGICA TIPO DE DISEÑO: Estudio transversal, observacional y descriptivo. POBLACIÓN Y/O MUESTRA: Se analizaron datos de 25 pacientes con diagnóstico de Síndrome del Túnel del Carpo por estudio de electromiografía en la unidad 106 del Servicio de Ortopedia del Hospital General de México. 84% de los pacientes eran mujeres y 16% hombres; con un rango de edad de 29 a 64 años. TÉCNICA ESTADÍSTICA UTILIZADA: Estudio transversal, observacional y descriptivo en el periodo de Junio a Octubre del 2014. Se realizaron ultrasonidos de la región del carpo, utilizando transductor lineal 9L4, multifrecuencia de 4-9 MHz, equipo Siemens Acuson S2000 con almacenamiento en base de datos de Sistema Carestream PACS-RIS versión 11.0, a 25 pacientes con diagnóstico por electromiografía de síndrome del túnel del carpo en la unidad 106, Servicio de Ortopedia, del Hospital General de México. Se incluyeron aquellos sin tratamiento quirúrgico. APORTES DE CONTENIDO: Los autores de este articulo aportan datos de una revisión sistemática de nivel III con evidencia clínica por metanálisis, donde se refiere que el ultrasonido del nervio mediano tiene utilidad diagnóstica en el síndrome del túnel del carpo, con una sensibilidad del 77.6% y una especificidad 86.8%, hallazgos similares a las de los estudios de electro diagnóstico. Los resultados de este estudio mostraron una sensibilidad del 80.2% y especificidad 78.7% en la electromiografía. La resonancia magnética también puede revelar cambios morfológicos en estos pacientes; sin embargo, su sensibilidad del 23-96% y especificidad 39- 87% son bajas. HERRAMIENTAS DE REFLEXIÓN - JUZGAMIENTO METODOLÓGICO: El estudio presenta una limitación debido al tamaño de la muestra de solo 25 pacientes. - No especificación del personal que realiza los estudios imagenológicos tenía conocimiento previo del diagnóstico de la población en estudio. - No se describe comorbilidades de la población en estudio
141
- No se especifica las medidas estándares radiológicos para el diagnóstico de STC - No hay descripción del método estadístico utilizado ANÁLISIS DE CONTENIDO Y CONCLUSIONES: El STC tiene mayor prevalencia en el sexo femenino con un origen multicausal, observarse mayor relación del padecimiento con determinadas actividades de la vida cotidiana y afección directa en la mano dominante; además de factores asociados a estados inflamatorios severos, enfermedades metabólicas, procesos fisiológicos, actividades que condicionan hipertrofia de músculos y tendones, lesiones ocupantes de espacio, anormalidades congénitas, infección y hemorragia; así mismo, factores de riesgo como las actividades manuales repetitivas, aplicación moderada de fuerza y empleo de instrumentos vibratorios. Asimismo, coincide la asociación de esta patología con ciertos grupos laborales. Mediante la correlación clínica, con los hallazgos ultrasonográficos de la región del carpo, es posible establecer con seguridad el diagnóstico de síndrome de túnel del carpo. Se demuestra que la ecografía tiene mayor sensibilidad vs electromiografía. El ultrasonido es un método de imagen útil en el diagnóstico del síndrome del túnel del carpo, ha demostrado ser un método sencillo, rápido, económico y reproducible. Podría instaurarse en el protocolo de valoración inicial de los pacientes con dicha afección.
142
Anexo 2 Ficha Descriptiva No. 2
DATOS DE IDENTIFICACIÓN TÍTULO: Regla Clínica para el Diagnóstico del Síndrome del Túnel del Carpo. AUTORES: Chiquete Erwin, Miranda-Muñoz Adriana, Castañeda-Moreno Víctor, Vargas-Sánchez Ángel, García-Llamas Leopoldo, Ochoa-Guzmán Ana, Rábago-Cervantes Rosalba, Zúñiga-Ramírez Carlos, González-Jaime Jesús y Ruiz-Sandoval José Luis. FECHA DE PUBLICACIÓN: Mayo-Junio, 2011 UBICACIÓN GEOGRÁFICA: Departamentos de Rehabilitación y Neurología del Hospital Civil “Fray Antonio Alcalde”, centro de referencia regional de tercer nivel en México. IDIOMA: Castellano MEDIO Y AÑO DE PUBLICACIÓN: Revista Mexicana de Neurociencia Mayo-Junio, 2011; 12(3): 121-127. http://www.medigraphic.com/pdfs/revmexneu/RNM-2011/RNM113a.pdf.
PALABRAS CLAVE: Diagnóstico, Neuropatía por Compresión, Regla Clínica, Síndrome del Túnel del Carpo.
INFORMACIÓN METODOLÓGICA TIPO DE DISEÑO: Estudio clínico observacional realizado mediante el análisis de una base de datos de pacientes adultos consecutivos con diagnóstico clínico y de sospecha de STC. POBLACIÓN Y/O MUESTRA: Se utilizó una base de datos de los Departamentos de Rehabilitación y Neurología del Hospital Civil “Fray Antonio Alcalde”, centro de referencia regional de tercer nivel en México. 72 pacientes (87.5% mujeres) dividido en 2 grupos: casos y controles. 40 casos (90% mujeres, edad promedio 50.2 años) diagnosticados con STC entre Enero y Junio de 2009, y 32 controles (84% mujeres, edad promedio 40.6 años) con pruebas de electrodiagnóstico negativas para STC, pero con sospecha clínica del mismo entre Junio y Noviembre de dicho año, con realización de electromiografía. TÉCNICA ESTADÍSTICA UTILIZADA: Prueba Chi2 de Pearson usada para comparar las frecuencias de variables nominales cualitativas entre los dos grupos (casos y controles). Prueba Chi2 usada para la corrección de Yates cuando la frecuencia de una calificación de alguna variable nominal en un grupo determinado fuera < 5. Prueba exacta de Fisher cuando dicha frecuencia fuera = 0. Prueba t de Student usada en la comparación de variables cuantitativas continuas de distribución normal, entre los dos grupos. Todos los valores de p para comparaciones y correlaciones fueron calculados a dos colas y considerados como significativos cuando p < 0.05. Se proveen aquí las razones de momios con los respectivos intervalos de confianza (IC) de 95% para la evaluación bivariada de la predicción de las características clínicas seleccionadas por su desempeño diagnóstico y las reglas clínicas compuestas por aquéllas. Análisis de desempeño diagnóstico, como fueron sensibilidad, especificidad, valor de predicción positiva (VPP) y negativa (VPN), así como la exactitud, para variables clínicas individuales y compuestos de la suma de dos o más de las mismas. Se realizó una gráfica de la curva de características receptor - operador (curva ROC, por sus siglas en inglés) para evaluar la exactitud de las manifestaciones individuales y las reglas clínicas en la identificación de casos confirmados de STC, mediante el área bajo la curva ROC. El paquete estadístico SPSS v17.0 fue usado en todos los cálculos.
143
APORTES DE CONTENIDO: De los casos y controles estudiados, se encontró que las características clínicas del STC son más evidentes en personas mayores de 50 años ya con previo diagnóstico ecográfico y son menos evidentes en personas menores de 50 años. El 60% de los pacientes de los casos se obtuvo evidencia clínica de STC bilateral, mientras el 20% solo se halló en los pacientes del grupo control. En los pacientes menores de 50 años se evidencia bilateralidad en el 29.4% y en los mayores de 50 años una bilateralidad del 57.1%, sin importar el origen de los estudios, es decir, casos o controles. Las parestesias del nervio mediano se presentan en el 97,3% en los casos y 76% en los controles, además el 97% de las parestesias del nervio mediano en mayores de 50 años y 79% en menores de 50 años. Las parestesias nocturnas se presentaron en el 64% de los casos y el 41% en los controles. Respecto al dolor y la atrofia muscular no se encontraron diferencias significativas tanto en cosas como en los controles. El signo de Phalen fue positivo en el 67% de los casos y el 27% en los controles, mientras que el signo de Tinel fue positivo en el 72% de los casos y el 33.3% en controles Respecto a los hallazgos en la neuroconducción, en los pacientes del grupo de casos, el componente sensorial del nervio mediano derecho de variedad desmielinizante se observó en el 77% y el 65% en el nervio mediano izquierdo.; del componente motor del nervio mediano se vio afectación en los 2/3 de los pacientes mayores de 50 años. Los hallazgos electromiográficos con alteración motora del nervio mediano bilateral se encontró en más del 50% de los pacientes de los casos. HERRAMIENTAS DE REFLEXIÓN - JUZGAMIENTO METODOLÓGICO: Insuficiencia en el número de la población estudiada. - No detalle de las comorbilidades de dicha población. - No criterios de inclusión o exclusión. - No especificación del origen y/o de las competencias del profesional o profesionales que realizaron los estudios imagenológicos del articulo - ANÁLISIS DE CONTENIDO Y CONCLUSIONES: El articulo muestra que los pacientes diagnosticados ecográficamente con STC tiene una alta probabilidad de presentar alteraciones electromiográficos en pacientes añosos, comorbilidades de base y 2 o más pruebas clínicas positivas para STC, pero aun así se pueden observar falsos positivos ya que los hallazgos electromiográficos pueden ser negativos de un 10 al 20% pacientes con diagnóstico previo de dicha patología. Por ende, siempre se recomienda asociar a la ecografía u otra prueba de imagen para aumentar sensibilidad y especificidad a la hora de realizar un diagnóstico confirmatorio.
144
Anexo 3 Ficha Descriptiva No. 3
DATOS DE IDENTIFICACIÓN TÍTULO: Relación de los Hallazgos Electro Diagnósticos con la Gravedad de Síntomas y Función en Sujetos con Túnel Carpiano Síndrome “Relationship of Electrodiagnostic Findings with Severity of Symptoms and Function in Subjects with Carpal Tunnel Syndrome”. AUTOR: Noopur G Bhatt, Dra. Megha S Sheth, Dra. Neeta J Vyas. FECHA DE PUBLICACIÓN: 2015 UBICACIÓN GEOGRÁFICA: Colegio de Fisioterapia, V.S. Hospital Campus, Ellisbridge, Ahmedabad, India-380006. IDIOMA: Inglés MEDIO Y AÑO DE PUBLICACIÓN: International Journal of Therapies and Rehabilitation Research 2015; 4 (3): 1-5. PALABRAS CLAVES: Síndrome del Túnel Carpiano, Electro diagnóstico, Síntomas Clínicos
INFORMACIÓN METODOLÓGICA TIPO DE DISEÑO: Se realizó un estudio transversal. POBLACIÓN Y/O MUESTRA: Se utilizó el muestreo de conveniencia de 30 sujetos diagnosticados con STC, rango de edad entre 20 y 70 años. Los criterios de inclusión fueron varones y mujeres, diagnosticados con STC basado en los hallazgos clínicos de uno o más de los síntomas en la distribución del nervio mediano, como parestesias, entumecimiento, dolor, debilidad y prueba positiva de Phalen. Los criterios de exclusión fueron neurológicas existentes como, Polineuropatía, radiculopatía cervical o enfermedad reumática. TÉCNICA ESTADÍSTICA UTILIZADA: El análisis estadístico se realizó utilizando el Paquete Estadístico para las Ciencias Sociales (SPSS) VERSIÓN 16. Se utilizó coeficiente de correlación de Spearman. APORTES DE CONTENIDO: Se encontró una correlación estadísticamente significativa entre la latencia motora distal (LMD), la latencia sensorial distal (LSD) y la amplitud del potencial de acción nerviosa sensorial (SNAP) con escala de gravedad de los síntomas (r = 0,437, p = 0,008; r = 0,418, p = 0,011; r = -0,590, p <0,0001, respectivamente) y con escala de estado funcional (r = 0,409, p = 0,012; r = 0,408, p = 0,013; r = -0,530, p = 0,001 respectivamente). No se encontró ninguna correlación significativa de la amplitud del potencial de acción del motor compuesto (CMAP) con la escala de gravedad de los síntomas (r = -0,129, p = 0,249) y con la escala de estado funcional (r = -0,259, p = 0,084), respectivamente. Expuesto lo anterior se evidencio que hay moderada a débil relación entre los hallazgos electro diagnósticos con severidad de los síntomas y limitación funcional en sujetos con STC, en lo que se refiere a hallazgos de latencias sensitivas y motoras, mientras que por otro lado no se evidencio una fuerte correlación entre la relación de los síntomas y los potenciales de acción o las amplitudes de los nervios cubitales y medianos comparados dentro de los pacientes estudiados. Situación que los autores ratifican mediante lo dicho por otros investigadores. HERRAMIENTAS DE REFLEXIÓN - JUZGAMIENTO METODOLÓGICO: Se utilizó una muestra pequeña de 30 pacientes. - Adecuados criterios de inclusión y exclusión. - Se utilizó el Test de coeficiente de correlación de Spearman se utilizó para identificar la relación de los hallazgos electro diagnósticos con la gravedad y la función de los síntomas del
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paciente. - Se utilizó adecuado equipo de EMG con sus estándares. - No específica quién realizó las EMGs, o si tenía la adecuada pericia para la realización de las mismas y sus credenciales. ANÁLISIS DE CONTENIDO Y CONCLUSIONES: Del 91 a 98% de los casos clínicamente diagnosticados como STC demuestran anormalidad en los estudios electro diagnóstico. Sin embargo, la forma en que la gravedad del estudio electrofisiológico se correlaciona con la gravedad clínica no está clara. El paciente a veces no tiene síntomas a pesar de la presencia de hallazgos electrofisiológicos graves. El estudio demuestra la relación que hay con los síntomas en pacientes con diagnóstico de STC y los hallazgos electromiográficos dentro de las latencias sensitivas comparando el nervio mediano y cubital, pero, por otro lado, muestra una baja relación entre la sintomatología de los pacientes diagnosticados con STC y los hallazgos electromiográficos de los potenciales y amplitudes motoras de los nervios estudiados.
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Anexo 4 Ficha Descriptiva No. 4
DATOS DE IDENTIFICACIÓN TÍTULO: Comparación de Ultrasonido y Electrodiagnóstico pruebas para el Diagnóstico del Síndrome del Túnel Carpiano “Comparison Of Ultrasound And Electrodiagnostic Testing For Diagnosis Of Carpal Tunnel Syndrome” AUTOR: John R. Fowler, MD, Maria Munsch, BS, Rick Tosti, MD, William C. Hagberg, MD, and Joseph E. Imbriglia, MD FECHA DE PUBLICACIÓN: 2014 UBICACIÓN GEOGRÁFICA: Investigación realizada en el Hand & UpperEx Center, Wexford, Pennsylvania IDIOMA: Inglés MEDIO Y AÑO DE PUBLICACIÓN: The Journal of Bone & Joint Surgery jbjs.org volumen 96-a, número 17 d, septiembre 3, 2014. J Bone Joint Surg Am. 2014; 96: e148 (1-4) d http://dx.doi.org/10.2106/JBJS.M.01250 PALABRAS CLAVES: Electro Diagnóstico, Síndrome del Túnel del Carpo, Ultrasonido, Test.
INFORMACIÓN METODOLÓGICA TIPO DE DISEÑO: Estudio clínico experimental ciego. POBLACIÓN Y/O MUESTRA: 85 pacientes (64% mujeres) con una edad promedio de 56 (rango, de 18-86) participaron en el estudio, quienes tuviesen remisión para toma de ecografía y EMG para descartar STC, se aplicó Test de STC-6 (1. Parestesias predominante o exclusivamente en la distribución del nervio mediano [3.5 puntos], 2. Síntomas nocturnos [4 puntos], 3. Atrofia o debilidad tenar [5 puntos], 4. Prueba de Phalen positiva [5 puntos], 5. Pérdida de discriminación de 2 puntos (> 5 mm) [4.5 puntos] y 6. Signo positivo de Tinel [4 puntos] si puntaje ‡ 12 se considera positivo para diagnóstico de STC), además de una ultrasonografía positiva con hallazgo a nivel del pisiforme y con un corte transversal a nivel del nervio mediano dentro de un área de 1 cm2. La EMG debía mostrar una latencia motora distal de ‡ 4.2 ms y / o una latencia sensorial distal de ‡ 3.2 ms. TÉCNICA ESTADÍSTICA UTILIZADA: La comparación estadística se realizó mediante el uso de la prueba de Chi2 con los datos encontrados, un análisis de potencia anterior (potencia = 80%, error alfa = 5% y diferencia clínicamente relevante = 10%) mostró que se necesitarían aproximadamente 77 pacientes. APORTES DE CONTENIDO: En este artículo utilizó el Test de STC- 6, positivo con un score ‡12 como medida de referencia, así con ello se realizó ultrasonografía y EMG las cuales mostraron: una sensibilidad de ultrasonidos de 89% y una especificidad de 90% en nuestra serie de 85 pacientes, VPP del 94% en comparación con el 89% para las pruebas de EMG y VPN de la de 82% en comparación con el 80% para la EMG. Las pruebas de electro diagnóstico tuvieron una sensibilidad del 89% y una especificidad del 80%. La ecografía fue exacta en (89%) de los ochenta y cinco casos, mientras que la EMG fue exacta en setenta y tres (86%) de los ochenta y cinco casos (p = 0.5). Con lo anterior se deduce que, en casos complicados o poco claros, en un grupo de pacientes con STC-6 positivo, se puede utilizar la ecografía para confirmar el diagnóstico del síndrome del túnel del carpo con una mayor especificidad e igual sensibilidad en comparación a aquellos con pruebas electrodiagnósticos.
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Se evidencia igual sensibilidad y especificidad en los hallazgos de STC, sin embargo, mayor especificidad en la ultrasonografía, lo que podría dar una luz en el empleo de la ecografía por costo efectividad para el diagnóstico de pacientes con clínica sugestiva de STC. El test STC combina los hallazgos de la anamnesis y el examen físico para predecir los resultados de las pruebas electro diagnóstico, al ser positivo genera una alta probabilidad previa a la prueba, que a su vez hace innecesaria la prueba de electro diagnóstico. Nivel de evidencia: ensayo clínico ciego diseñado de forma adecuada, con lo que se concluye que es un nivel de evidencia II. HERRAMIENTAS DE REFLEXIÓN - JUZGAMIENTO METODOLÓGICO: Fortalezas del estudio: - Diseño ciego ofrece un alto nivel de evidencia y reduce los sesgos. Se utilizó una herramienta diagnóstica clínica validada Test del STC como estándar de referencia. Tamaño de la muestra era moderadamente grande. - ANÁLISIS DE CONTENIDO Y CONCLUSIONES: Este estudio muestra que la ecografía puede utilizarse como herramienta diagnóstica en el STC, con una alta especificidad y sensibilidad vs la EMG, la cual es el Gold estándar para ratificar un diagnóstico clínico de STC, pero si se debería utilizar en pacientes que están contraindicados para procedimientos invasivos y evitar procedimientos dolorosos al paciente. Este algoritmo podría mejorar la eficiencia del diagnóstico, disminuir el malestar del paciente y resultar en un ahorro general de costos para el sistema de salud.
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Anexo 5 Ficha Descriptiva No. 5
DATOS DE IDENTIFICACIÓN TÍTULO: Prevalencia del Síndrome de Túnel Carpiano Neurofisiológico Asintomático en 130 Individuos Sanos. “Prevalence of asymptomatic neurophysiological carpal tunnel syndrome in 130 healthy individuals. AUTOR: Omar Alrawashdeh, Neurólogo clínico de la Facultad de Medicina de la Universidad de Mu`tah, Mu`tah, Jordania FECHA DE PUBLICACIÓN: 2016. UBICACIÓN GEOGRÁFICA: Unidad de neurofisiología de uno de los hospitales del sur de Jordania (Hospital de Alkarak, Jordania) y la Facultad de Medicina de la Universidad Mu`tah, Mu`tah, Jordania. IDIOMA: Inglés. MEDIO Y AÑO DE PUBLICACIÓN: Neurología Internacional de 2016; 8: 6553 Recibido para publicación: 21 de abril de 2016. Revisión recibida: 5 de junio de 2016. Aceptado para publicación: 5 de junio de 2016. PALABRAS CLAVES: Estudio de conducción nerviosa; Síndrome del Túnel Carpiano; Asintomático
INFORMACIÓN METODOLÓGICA TIPO DE DISEÑO: Estudio clínico descriptivo de corte transversal. POBLACIÓN Y/O MUESTRA: El estudio se llevó a cabo entre 2014 y 2015 en la unidad de neurofisiología de uno de los hospitales del sur de Jordania. Los individuos incluidos en el estudio estaban libres de síntomas STC tales como dolor, entumecimiento, sensación de ardor, picazón o debilidad en cualquier área de la distribución del nervio mediano o del nervio cubital. Ninguno de los participantes tenía comorbilidades de base como diabetes mellitus o hipotiroidismo. Todos los participantes tenían un índice de masa corporal menor de 25%, sin antecedentes de fracturas en los miembros superiores o traumas significativos. Las mujeres que estaban embarazadas o tomando píldoras anticonceptivas orales no fueron incluidas en el estudio. Todos los participantes del estudio tienen ocupaciones que no incluyen trabajar con herramientas vibratorias o requerir movimientos prolongados y repetitivos o flexión de la muñeca. Un total de 130 individuos previamente sanos de ambos sexos participaron en el estudio (84 mujeres y 46 hombres). La edad osciló entre 20 y 70 años para los varones (media ± desviación estándar = 43 ± 11,80 años) y 16 a 66 mujeres (40 ± 10,60). Para la muestra completa, el IMC mínimo fue de 18,6 y el máximo de 25 (media = 21,81 ± de = 1,91). TÉCNICA ESTADÍSTICA UTILIZADA: Chi cuadrado. APORTES DE CONTENIDO: La electromiografía es el método imagenológico más sensible para el diagnóstico del STC en pacientes sintomáticos o asintomáticos, en este, se puede comparar la latencia motora y sensitiva del nervio mediano comparado con el nervio cubital, siendo la disminución de la latencia sensitiva el primer hallazgo en este método diagnóstico. Los individuos asintomáticos y que no tienen relación con trabajos repetitivos, uso de herramientas vibratorias y sin comorbilidades que aumenten el riesgo de padecer STC, pueden
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tener un 15% de probabilidades de ser diagnosticados por medio de electromiografía.
HERRAMIENTAS DE REFLEXIÓN - JUZGAMIENTO METODOLÓGICO: Se recolectaron 130 pacientes totalmente asintomáticos sin patologías y/u ocupaciones que pudiesen ser factor de riesgo para STC, adecuada muestra con valores de inclusión y exclusión especificados, pero no dan las especificaciones de los equipos con los que se realizaron las EMG, si se calibraron respecto a estándares, y si los operadores del equipo eran técnicos o RHB, cirujanos de mano calificados para ello, lo que originaría falsos positivos o falsos negativos. - Sin embargo, es un buen estudio que nos da pautas para de tamizaje y diagnóstico en los pacientes asintomáticos y sin factores de riesgo ocupacionales o patológicos. - La EMG podría ser parte de protocolo de tamizaje de STC durante exámenes pre-ocupacionales para el ingreso a una institución. ANÁLISIS DE CONTENIDO Y CONCLUSIONES: De los pacientes incluidos en este estudio asintomáticos y que no tenían factores de riesgo para STC, presentaron resultados positivos en la electromiografía hasta en un 15%, lo que concluye que se puede presentar dicha enfermedad sin manifestación clínica, lo que podría alertar en cuanto a pautas para sistemas de epidemiología pre-ocupacional de esta patología.
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Anexo 6 Ficha Descriptiva No. 6
DATOS DE IDENTIFICACIÓN TÍTULO: Asociación de Sonoelastografıa en Tiempo Real con Parámetros Clínicos en Epicondilitis Lateral. “Association of realtime sonoelastography ndings with clinical parameters in lateral epicondylitis” AUTORES: Figen Kocyigit · Ersin Kuyucu · Ali Kocyigit · Duygu Tuncer Herek · Raziye Savkin1 · Ummuhan Bas Aslan1 · Nevzat Karabulut FECHA DE PUBLICACIÓN: 2015 UBICACIÓN GEOGRÁFICA: No reporta IDIOMA: Inglés MEDIO Y AÑO DE PUBLICACIÓN: © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015. Recibido: 3 de julio de 2015 / Aceptado: 28 de agosto de 2015 / Publicado en línea: 5 de septiembre de 2015 PALABRAS CLAVE: Enfermedad musculo esquelética · Codo · Ultrasonido · Calidad de vida
INFORMACIÓN METODOLÓGICA TIPO DE DISEÑO: Estudio clínico ciego de casos y controles. En los casos se evaluaron codos con epicondilitis y en los controles, codos sanos. Los dos radiólogos que realizaron las SETR fueron intervencionistas ciegos. POBLACIÓN Y/O MUESTRA: 21 pacientes fueron reclutados al estudio con una queja primaria de dolor unilateral del codo, entre Enero de 2015 y Abril de 2015. Se excluyeron 2 pacientes que tenían antecedentes de infiltración con cortico-esteroide 3 meses previos a la realización de la inclusión. También se excluyó a un paciente con AR y un paciente no asistió al examen SETR programado, el cual fue excluido. De los 17 participantes, 10 eran varones (55%) y 7 mujeres (44%). La edad media fue de 47,8 ± 10,6 años (rango 35-69 años). Finalmente, se analizaron los datos de 34 codos de 17 pacientes. Se utilizó ultrasonido Doppler color y SETR para examinar prospectivamente 34 tendones extensores comunes en ambos codos de 17 pacientes. Los codos sanos de los participantes constituyeron el grupo de control. Los criterios de inclusión para el codo implicado fueron dolor a la palpación del origen extensor común y la resistencia a la extensión de la muñeca unilateral del codo, edad entre 18 y 65 años. Los criterios de inclusión para el codo sano fueron la ausencia de dolor en el codo, la limitación de la amplitud del movimiento del codo y la ausencia de sensibilidad en el epicóndilo lateral. Los criterios de exclusión fueron antecedentes de fractura / cirugía de codo previa, historia de inyección de corticosteroides para dolor de codo, deformidad del codo adquirida o congénita, artrosis del codo, proceso inflamatorio articulares, trastorno vascular periférico, corticosteroides o estrógeno. Se aplicó un cuestionario rápido DASH (Discapacidad del Hombro, Brazo y Mano) para evaluar el dolor, la función y la discapacidad. Se utilizó un dispositivo de ultrasonido de alta resolución (Logiq E9, GE Health-care, Milwaukee, Wisconsin, EE.UU.) equipado con una sonda lineal de matriz de 9-15 MHz compatible con elastografía para escanear los tendones extensores comunes de ambos codos. Todos los exámenes sonográficos fueron realizados por el mismo radiólogo (AK) que estaba cegado al lado involucrado del paciente.
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Se investigaron cinco criterios de ultrasonido en el modo B: (1) ecotextura, (2) desgarros intraesofágicos, (3) ruptura del ligamento colateral lateral (LCL), (4) hinchazón y (5) calcificación. Ambos radiólogos tenían 10 años de experiencia en ecografía y 2 años de experiencia en RTSE. TÉCNICA ESTADÍSTICA UTILIZADA: Se utilizaron estadísticas descriptivas estándar para resumir las características de los participantes, incluidas las medias y las desviaciones estándar de todas las variables continuas y los recuentos y porcentajes de las variables categóricas. Se utilizó una prueba de t de muestras pareada para comparar los resultados objetivos. Se utilizó el coeficiente de correlación de Spearman (rho) para comparar la escala de color y la relación de deformación con la edad, sexo, duración de los síntomas, la VAS y la puntuación rápida DASH. El coeficiente kappa (κ) de Cohen se utilizó para evaluar el acuerdo inter observador para el escalado de color de las imágenes SETR. Se utilizó el coeficiente de correlación entre clases (ICC) para evaluar el acuerdo inter observador para las mediciones de la relación de deformación. APORTES DE CONTENIDO: La imagen de elasticidad por ultrasonido es un método de imagen no invasivo y basado en ultrasonido, relativamente nuevo, que proporciona información sobre las propiedades mecánicas de los tejidos (rigidez y elasticidad), reflejando su calidad. Existen dos tipos diferentes de imágenes de elasticidad por ultrasonidos: elastografía de deformación en tiempo real (SEDTR) y elastografía por ondas de corte (SWE). SETR puede facilitar la diferenciación entre los codos sanos y afectados como un método complementario, la SETR fue superior al ultrasonido en modo B y ultrasonido Doppler color en tendones con LE. HERRAMIENTAS DE REFLEXIÓN - JUZGAMIENTO METODOLÓGICO: Limitado número de pacientes. - No hay especificidad en cuanto a comorbilidades de base o factores de riesgo asociado a los pacientes reclutados. - Se especifica adecuadamente el tipo de software y ecógrafos utilizados. - Se ratifica la competencia de los radiólogos que realizaron las SETR. - Se sugiere continuar el estudio de los pacientes por más tiempo para asi valorar nuevos hallazgos en la SETR. - No refieren SENSIBILIDAD, ESPECIFICIDAD, VPP Y VPN en este estudio. - ANÁLISIS DE CONTENIDO Y CONCLUSIONES: Los resultados del estudio demostraron que la SETR mostro en codos sanos, mostro edema del LCL en un 5,9%. La fascia superpuesta no estaba involucrada en ninguno de los codos sanos. Ninguno de los codos tenía calcificación. En los codos con EL, el 35,3% (6/17) de los tercios tendinosos eran normales, el 41,2% (7/17) tenía una lesión focal, el 17,6% (2/17) tenía dos lesiones focales y el 5,9% (1/17) tenían más de dos lesiones focales en modo B. La afectación sintomática de LCL se encontró en el 29,4% (5/17) de los codos con epicondilitis lateral. El Doppler US a color documentó hiperemia intratendinosa en el 41,7% (7/17) de los codos implicados. La calcificación estuvo presente en el 5,9% (1/17) de los pacientes. El estudio también mostro que la SETR encontró disminución significativa de la elasticidad y una mayor relación de deformación en los codos con epicondilitis lateral en comparación con los codos sanos. La relación de deformación del compartimiento medial del tendón extensor común se correlacionó significativamente con el dolor nocturno y la duración de los síntomas en nuestro estudio.
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Se ratifica también en este estudio que la epicondilitis es secundaria a movimientos repetitivos y que al tener estas actividades tenemos en la población una prevalencia hasta del 40% respecto a población sin estos factores de riego. Este estudio también demostró que la SETR puede mostrar imágenes como Áreas focales o difusas de baja ecogenicidad, aumento del grosor y curvatura hacia afuera del tendón, presencia de líquido peri-tendinoso, calcificaciones intra tendinosas e irregularidades óseas adyacentes, y la lagrima en el LCL han sido reportados como varios hallazgos ecográficos en epicondilitis lateral. En el presente estudio, la hipoecogenicidad focal del tendón fue la más frecuente, seguida por el edema, siendo la calcificación menos frecuente. Khoury et al. de ned demostraron que el aumento de la compresibilidad del tendón es indicativo del ablandamiento del tendón y ello se toma como un nuevo signo ecográfico de tendinopatía extensora común. En este sentido, la estimación del ablandamiento de los tejidos puede ser una herramienta útil para la caracterización de un trastorno patológico intratendinoso tal como la tendinitis. Se vio significativa relación de deformación de una la aparte mediana del tendón extensor común con la duración de los síntomas y el dolor nocturno, pero otros estudios mostraron mayor compromiso de la parte medial del mismo.
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Anexo 7 Ficha Descriptiva No. 7
DATOS DE IDENTIFICACIÓN TÍTULO: Evaluación de 45 Casos de Síndrome del Túnel Carpiano “Karpal Tünel Sendromu Olan 45 Vakanın Degerlendirilmesi” AUTORES: Mualla Biçer - Bakırköy, Dr. Sadi Konuk. Müyesser Nergiz Yanmaz. Murat Çabalar -Bakırköy, Dr. Sadi Konuk. FECHA DE PUBLICACIÓN: 2015 UBICACIÓN GEOGRÁFICA: Universidad Yanmaz Kemerburgaz, Facultad de Medicina, Departamento de Reumatología, Medicina Interna, Estambul, Turquía. IDIOMA: Turco MEDIO Y AÑO DE PUBLICACIÓN: Artículo de Bakirköy Medical Journal, Volumen 11, Número 4, 2015. DOI: 10.5350/BTDMJB201511405. Fecha de recepción: 24 de Marzo de 2015 / Fecha de aceptación: 6 de Abril de 2015 PALABRAS CLAVE: Síndrome del Túnel Carpiano, Síntomas Físicos, Factores de Riesgo
INFORMACIÓN METODOLÓGICA TIPO DE DISEÑO: Estudio clínico observacional descriptivo. POBLACIÓN Y/O MUESTRA: En este estudio se examinaron 77 manos de 45 casos con STC leve-moderada por hallazgos EMG en mujeres sin ninguna causa secundaria y sin tratamiento; clínicamente presentaron entumecimiento, hormigueo, dolor y pérdida de potencia en las manos. Edad media de las pacientes entre 47,86 ± 9,74 años (29-66 años), altura media de 159,16 ± 5,16 cm (148-170) y peso medio de 76,31 ± 12,67 kg (53-115). TÉCNICA ESTADÍSTICA UTILIZADA: Se usó la prueba U de Mann-Whitney, prueba t independiente para comparar los datos; Se utilizó el análisis de correlación de Spearman para la relación entre los parámetros. (Significación p <0,05). APORTES DE CONTENIDO: Los 45 casos con STC dx por EMG fueron mujeres amas de casa; La edad promedio fue de 47.86 ± 9.74 años. 32 casos tenían bilateral, mientras que 13 casos tenían STC unilateral. La media de la frecuencia de limpieza semanal fue de 4,16 ± 2,3 días (1-7 días). En la evaluación de 77 manos, 56 (72.7%) tenían entumecimiento, 2 (2.6%) tenían dolor, 15 (19.5%) tenían entumecimiento y dolor y 4 (5.2%) tenían entumecimiento y debilidad. La atrofia de Tenar se detectó en manos de 23/77 (70.1%). En 45/77 manos (58.4%), se detectó hipoestesia. La fuerza muscular fue de 5/5 a 58/77 (75.3%) manos y 4/5 a 19/77 (24.6%) manos. En todas las manos (n = 77), los signos de Phalen y Tinel estuvieron presentes. 52 EMG (67.5%) mostraron STC sensoriales y 25 EMG (32.5%) mostraron STC sensoriales y motoras. Hubo una correlación significativa con el número de días de limpieza semanales y EEF (escala de estado funcional) (r = 0.376, p = 0.011) y PGS (puntuación de gravedad de los síntomas) (0.341, p = 0.022). No hubo diferencias entre los grupos EMG (sensoriales frente a sensoriales y motoras) para el número de días de limpieza semanales, para EEV (escala de evaluación visual), EEF y PGS (p> 0.05). Conclusiones: La mayoría de los casos presentó quejas de entumecimiento en sus manos afectadas. La atrofia tenar estuvo presente en un número importante de pacientes. Hacer trabajo de la casa se nota como un factor de riesgo importante para STC en los casos estudiados. HERRAMIENTAS DE REFLEXIÓN - JUZGAMIENTO METODOLÓGICO: Población de estudio limitada a solo 45 casos
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- Se discriminó la población a estudio, solo mujeres con actividades domésticas. - No hay claridad respecto a si hay otros tipos de factores de riesgo como “laborales” y/o comorbilidades, de base que aumenten el riesgo de padecimiento de STC. - El resultado de cada prueba (Tinel y Phalen) depende de la habilidad del evaluador durante el examen físico. - No describen que tipo de actividades de casa se realizaron, ni la frecuencia e intensidad de las mismas. - Se debería estimar la duración de las actividades y el tiempo durante el cual se han realizado. - No se especifica retrospectivamente el tiempo de realización de las actividades hasta ser ingresadas estas personas al estudio. ANÁLISIS DE CONTENIDO Y CONCLUSIONES: El signo de Phalen y Tinel son indicativos de STC, ya que en este estudio se evidencia que estos están presentes en la totalidad de los pacientes estudiados y de ellos todas las EMG realizadas mostraron alteración sugestiva de STC. La atrofia tenar es clínica sugestiva de STC, la cual se presentó en el 70% de los casos analizados. Hubo una correlación significativa con el número de días de limpieza semanales y el estado funcional y la gravedad de los síntomas. Se debería especificar las variables para así agudizar la relación de las mismas con la aparición del STC, en personas que realizan actividades domésticas.
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Anexo 8 Ficha Descriptiva No. 8
DATOS DE IDENTIFICACIÓN TÍTULO: Síntomas, Signos y Velocidades de Conducción Nerviosa en pacientes con sospecha de Síndrome del Túnel Carpiano “Symptoms, Signs and Nerve Conduction Velocities in patients with suspected Carpal Tunnel Syndrome” AUTORES: Georgia Ntani, Keith T Palmer, Cathy Linaker, E Clare Harris, Richard Van der Star, Cyrus Cooper y David Coggon FECHA DE PUBLICACIÓN: 2013 UBICACIÓN GEOGRÁFICA: MRC Lifecourse Unidad de Epidemiología, Universidad de Southampton, Southampton SO16 6YD, Reino Unido y Departamento de Neurofisiología Clínica, Wessex Neurological Center, Southampton Hospital General, Southampton, Reino IDIOMA: Inglés MEDIO Y AÑO DE PUBLICACIÓN: © 2013 Ntani et al. BMC Musculoskeletal Disorders 2013, 14:242 http://www.biomedcentral.com/1471-2474/14/242. DOI: 10.1186 / 1471-2474-14-242. Recibido el 18 de Diciembre de 2012 y Aceptado el 9 Agosto 2013
PALABRAS CLAVE: Epidemiología, Medicina basada en la evidencia, Mano, Síndromes de compresión nerviosa, Muñeca
INFORMACIÓN METODOLÓGICA TIPO DE DISEÑO: Ensayo clínico analítico transversal. POBLACIÓN Y/O MUESTRA: Se exploraron 1.816 manos de 908 pacientes con edades comprendidas entre los 20 y 64 años, que asistieron al servicio de neurofisiología del Hospital General de Southampton durante Enero de 2007 a Septiembre de 2009 para investigar los sospechosos de STC. Un total de 1.248 pacientes fueron invitados a participar en el estudio, de los cuales 908 (73%) completaron cuestionarios - 298 hombres y 610 mujeres con edad media de 47,1 años, mediana 48,0 años e inter-cuartil rango 39,8 a 55,1 años. Estos pacientes proporcionaron información sobre 1.816 manos, pero 10 manos fueron excluidas del análisis debido a la cirugía previa para STC. A dichos pacientes se les aplicó un cuestionario antes de su cita con el hospital. El cuestionario indago sobre la edad, genero, aparición de entumecimiento, hormigueo y dolor en cada mano durante las últimas cuatro semanas. A los que habían experimentado síntomas se les pidió que marcaran su distribución anatómica en diagramas en los que se especificaban zonas de las manos donde ellos podían ubicar el sitio exacto de su sintomatología (un diagrama para cada síntoma) y también el número de días durante las últimas cuatro semanas, en su caso, en que los síntomas habían alterado su patrón del sueño. Posteriormente se realizó un breve examen físico de las manos. Esto comprendía una evaluación de la fuerza de la abducción, la oposición del pulgar y el rendimiento de las pruebas de Tinel y Phalen. En el momento del examen físico, ni el paciente, ni la enfermera sabían si el examen neurofisiológico se consideraba anormal. Se consideró que la debilidad estaba presente si el paciente no podía mantener una postura cuando era examinado, las pruebas de Phalen y Tinel se consideraron positivas si provocaba entumecimiento, hormigueo o dolor en el pulgar, dedo índice, dedo medio o superficie palmar medial de la mano. Cada estudio de conducción nerviosa se llevó a cabo utilizando una máquina Nicolet por un médico o fisiólogo clínico formado en neurofisiología clínica. Se realizaron pruebas sensoriales y de conducción nerviosa motora para buscar evidencia del síndrome del túnel carpiano de acuerdo con el
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protocolo departamental e institucional previamente establecido.
Para determinar una medida adecuada de la conducción nerviosa sensorial, exploramos las distribuciones de frecuencias e intercorrelaciones de tres índices alternativos: la velocidad de neuroconducción sensorial (VCNS) en el dedo índice, en el dedo medio y la diferencia entre la el pequeño y los dedos índices. TÉCNICA ESTADÍSTICA UTILIZADA: El análisis estadístico se llevó a cabo utilizando Stata versión 11.1. No se especifica en el artículo puntualmente, pero lo descrito a continuación es lo que más se acerca a un análisis estadístico del artículo. Los medios y las desviaciones estándar de la VCNS se obtuvieron para diferentes patrones de síntomas y resultados de los exámenes individualmente, y luego sus asociaciones mutuamente ajustadas con la VCNS se evaluaron mediante regresión lineal múltiple. Este análisis se ajustó también para el sexo y la edad, y el uso de modelos de efectos aleatorios para permitir la posibilidad de que los resultados de dos manos de un mismo paciente fuesen independientes. Luego derivamos las VCNS medias para las combinaciones de síntomas y hallazgos clínicos que el análisis de regresión sugirió que eran más predictivos de la anormalidad. APORTES DE CONTENIDO: Se debe tener especial énfasis en recolección de los pacientes que presenten un alto grado de síntomas y signos positivos para la detección del STC, para así ver a futuro que la realización de las VCNS o EMG podrán en un alto grado ser positivas. Escoger un adecuado cuestionario o realizar un buen interrogatorio, que tenga los ítems adecuados para llegar a reclutar pacientes que tengan un alto grado de sospecha de STC. El entumecimiento nocturno, las parestesias, la pérdida de fuerza, solas o en conjunto asociada a pruebas de Phalen y Tinel positivas dan una alta probabilidad de tener un paciente con STC con pruebas de neuroconduccion o EMG positiva. Se debe tener adecuadas herramientas para la recolección de pacientes con sospecha de STC, como son tipos de cuestionarios y pruebas positivas de Tinel y Phalen para llevar a estudios EMG a este tipo de pacientes teniendo una alta sensibilidad y especificidad en los resultados de estas. Ello contribuirá a no sobrecargar el sistema de salud con pruebas que a futuro serán negativas y disminuir los costes en el sistema de salud. HERRAMIENTAS DE REFLEXIÓN - JUZGAMIENTO METODOLÓGICO: Adecuado número de pacientes. - No se especifican adecuadamente criterios de inclusión y exclusión. - Se especificó tiempo de estudio. - No se especifica metodologías o técnica estadísticas utilizadas. - No se encontraron descritas patologías de base en los pacientes incluidos en el estudio. - No se especificó marca ni calibración del equipo utilizado para la realización de las VCNS. ANÁLISIS DE CONTENIDO Y CONCLUSIONES: De un total de 1.248 pacientes reclutados en el estudio, 908 (73%) completaron cuestionarios - 298 hombres y 610 mujeres con edad media de 47,1 años, mediana 48,0 años e inter-cuartil rango 39,8 a 55,1 años. 1.459 manos se vieron afectadas por entumecimiento u hormigueo en el mes anterior al completar el cuestionario, 893 presentaron dolor. En la mayoría de los casos, se registraron entumecimiento / hormigueo en las tres regiones medianas, (incluyendo 787 manos con una participación mediana extensa y 286 con afectación mediana limitada). Por el contrario, la limitación del entumecimiento y el hormigueo a la mediana y / o parte de las regiones medianas, sin participación de las regiones no medianas fue mucho menos común (216 manos).
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Las diferencias en la VCNS fueron más altas en las manos entumecimiento / hormigueo con un compromiso extenso del territorio del nervio mediano. Las pruebas positivas de Tinel y Phalen también se asociaron con conducción nerviosa mediana alterada, pero no hubo una relación clara de la conducción del nervio mediano con el dolor o con la debilidad del pulgar. Cuando las asociaciones con los hallazgos clínicos se ajustaron mutuamente en un análisis de regresión lineal múltiple, para el entumecimiento / hormigueo y con las pruebas de Tinel o Phalen positivas fueron todas estadísticamente significativas. No hubo aumento en la media geométrica de la latencia motora distal ni en la reducción de la media geométrica de la amplitud del nervio sensorial cuando las pruebas de Tinel y Phalen fueron negativas. Las diferencias en las VCNS aumentaron materialmente sólo cuando el test de Tinel o Phalen fue positivo, encontrándose la mayor diferencia en las velocidades en manos con entumecimiento / hormigueo mediano extenso y las pruebas de Tinel y Phalen positivas, con un intervalo de confianza del 95%. Anexo 9 Ficha Descriptiva No. 9
DATOS DE IDENTIFICACIÓN TÍTULO: Síndrome del Túnel Carpiano: Analizar la Eficacia y Utilidad de las Pruebas Clínicas y Diversas Modalidades “Carpal tunnel syndrome: Analyzing eficacy and utility of clinical tests and various diagnostic modalities” AUTORES: Gaurav M. Kasundra, Isha Sood1, Amita N. Bhargava, Bharat Bhushan, Kirti Rana2, Hemant Jangid3, Khichar Shubhkaran y Guruprasad S. Pujar FECHA DE PUBLICACIÓN: 2015 UBICACIÓN GEOGRÁFICA: Departamentos de Neurología, Medicina y Radiología, Dr. Sampurnanand Facultad de Medicina, Satyam Imaging Center, Mathuradas Mathur Hospital, Jodhpur, India IDIOMA: Inglés MEDIO Y AÑO DE PUBLICACIÓN: © 2015 Journal of Neurosciences in Rural Practice | Publicado por Wolters Kluwer – Medknow Octubre - Diciembre de 2015 | Vol 6 | Problema 4 PALABRAS CLAVE: Cuestionario del Túnel Carpiano de Boston, Síndrome del Túnel Carpiano, Resonancia Magnética, Nervio Estudio de Conducción, Ultrasonografía.
INFORMACIÓN METODOLÓGICA TIPO DE DISEÑO: Ensayo clínico casos y controles POBLACIÓN Y/O MUESTRA: Este estudio se realizó durante 24 meses, desde agosto de 2012 a julio de 2014. Se incluyeron 60 pacientes que se derivaron del servicio de neurología hacia el departamento de ortopedia. A los pacientes se les realizaron pruebas de detección de síntomas sugestivos de STC y se realizaron pruebas clínicas provocativas de STC. Se realizaron en todos los pacientes las pruebas de: Phalen, Tinel, elevación de la mano, presión, esfuerzo del nervio mediano atado y torniquete. De un total de pacientes examinados (100 manos) con síntomas de parestesias de miembros superiores, 54 pacientes (93 manos) se diagnosticaron con STC. Veintitrés pacientes se tomaron como pacientes control, de los cuales 4 pacientes (8 manos) fueron completamente asintomáticos, mientras que 15 tenían STC y en ellos se tomó su mano opuesta (15 manos en total) como mano control.
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La edad media de los pacientes fue de 43,9 ± 14 años, y la mayoría de ellos eran mujeres, siendo la relación hombre mujer de 13:79. El factor de riesgo más común fue obesidad (15%) seguida de hipotiroidismo (12,9%), diabetes mellitus (10,75%), trabajo relacionado (8,6%) y postparto (7,53%). La artritis reumatoide fue asociada en un solo paciente (1,1%). TÉCNICA ESTADÍSTICA UTILIZADA: Los datos se expresaron en media, porcentaje y desviación estándar. El coeficiente de correlación de Pearson se utilizó para comparar BCTQ-S y BCTQ-F con EMG y ECO y entre EMG y ECO. Los resultados de la ECO de casos y controles fueron comparados con prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis, y la comparación de RNM entre los STC se llevó a analizo con prueba de Fischer. APORTES DE CONTENIDO: Este estudio mostro los valores de la sensibilidad y especificidad de las diversas pruebas utilizadas así: prueba de Phalen y la prueba de elevación de mano tienen sensibilidades similares (84,9% cada una) y especificidades de (74-83%), mientras que la prueba de Tinel tuvo una sensibilidad de (78,5%) y una especificidad (91%). Por otro lado, la prueba de provocación de presión tuvo una alta sensibilidad (81,7%) y una especificidad de (69,6%), mientras que la prueba del nervio mediano atado y el torniquete tenían sensibilidades de (~ 70%) y especificidades de (65-70%). La ECO tuvo una sensibilidad y especificidad de 30,1% y 91,3% respectivamente, mientras que la RNM tenía una sensibilidad del 53,8%. HERRAMIENTAS DE REFLEXIÓN - JUZGAMIENTO METODOLÓGICO: Definen adecuadamente grupos etéreos. - Se nombran adecuadamente los tipos de equipos utilizados y los cuestionarios aplicados a los pacientes estudiados. - Debería ser una muestra más grande. - No determinan la especificidad y sensibilidad de las pruebas de imagenología realizadas. - No se realizó RNM a todos los pacientes - Comorbilidades de base en los pacientes estudiados disminuyeron, al parecer, sensibilidad de la RNM. - Se sugiere realizar consenso respecto a las secciones del nervio mediano a estudiar cuando se realiza ECO. ANÁLISIS DE CONTENIDO Y CONCLUSIONES: Hay correlación entre la intensidad de los síntomas hallados y descritos por los pacientes con los hallazgos ecográficos y de electromiografía. Sigue siendo, en cuanto a imagenología se refiere, la EMG el Gold estándar para diagnóstico de STC.
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Anexo 10 Ficha Descriptiva No. 10
DATOS DE IDENTIFICACIÓN TÍTULO: Valor de la Prueba de Torniquete Neumático de Gilliatt para el Diagnóstico del Síndrome del Túnel Carpiano “Value of Gilliatt’s pneumatic tourniquet test for diagnosis of carpal tunnel syndrome" AUTORES: T. Thüngen, M. Sadowski, W. El Kazzi, F. Schuind FECHA DE PUBLICACIÓN: 2012 UBICACIÓN GEOGRÁFICA: Departamento de Ortopedia y Traumatología de la Universidad de Bruselas y Hospital Universitario Erasmus IDIOMA: Inglés. MEDIO Y AÑO DE PUBLICACIÓN: Elsevier Masson SAS. Recibido el 26 de noviembre de 2011; recibida en forma revisada el 20 de marzo de 2012; aceptado 9 de abril de 2012 PALABRAS CLAVE: Síndrome del túnel carpiano (STC); Torniquete; Gilliatt; Sensibilidad; Especificidad; Presión
INFORMACIÓN METODOLÓGICA TIPO DE DISEÑO: Ensayo clínico aleatorizado controlado. POBLACIÓN Y/O MUESTRA: 49 pacientes (52 manos). La edad promedio era 52 (rango: 27 a 77). 40 mujeres (relación hombre / mujer = 1 / 4.4) y la lateralidad de los sujetos fue: 45 diestros, cuatro zurdos y tres ambidiestros. De estas 52 manos, finalmente se operaron 35 TÉCNICA ESTADÍSTICA UTILIZADA: Se usó Chi-cuadrado, realizando una comparación de los datos recogidos de ambos grupos aleatorizados. APORTES DE CONTENIDO: La prueba de torniquete neumático de Gilliatt ha sido reportada como la mejor prueba de provocación para diagnosticar STC. Hay dos formas de realizar dicha prueba, con el manguito inflado a nivel suprasistólico o infrasistólico. Se utilizó 4 criterios de diagnósticos de STC: presentación clínica típica, electrofisiología, ultrasonografía y resolución temprana de los síntomas postoperatoria después de la descompresión STC. HERRAMIENTAS DE REFLEXIÓN - JUZGAMIENTO METODOLÓGICO: - Utilizan 4 criterios de diagnósticos de STC, entre ellos la resolución temprana de los síntomas después de la descompresión quirúrgica. - Población de estudio limitada - Cuenta con criterios de inclusión y exclusión - No determina comorbilidades en los pacientes - La prueba de torniquete de Gilliatt fue realizada por un único observador independiente, ciego a los resultados del cuestionario, a las pruebas provocativas, los resultados de las pruebas neurofisiológicas y ecográficas. - Las investigaciones neurofisiológicas algunas veces se repitieron hasta que fueron positivas.
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ANÁLISIS DE CONTENIDO Y CONCLUSIONES: No hay diferencia estadísticamente significativa entre los dos métodos de realización de la prueba de torniquete neumático Gilliatt. La sensibilidad para la prueba suprasistólica de Gilliatt varía entre 20 a 97% en la literatura. Las tasas de especificidad son menos favorables que las informadas en la literatura (44- 90%). No se encontraron estudios de sensibilidad o especificidad con respecto a la prueba infrasistólica de Gilliatt en la literatura. La prueba de Gilliatt no mostro adecuada sensibilidad y especificidad, en comparación con otras pruebas. Las pruebas de Phalen y Durkan fueron las más sensibles y Tinel la más específica. La prueba provocativa de Gilliatt no agrega mucho, y no se ha encontrado que sea particularmente predictiva de la resolución de los síntomas postoperatorios (sensibilidad 75% y 54%, especificidad 57% y 43% para la desaparición postoperatoria de los síntomas). No se encontraron diferencias en los resultados con la forma en que se realizó la prueba provocativa de Gilliatt: si el brazalete braquial se infló a una presión sistólica o suprasistólica. La prueba provocativa de Gilliatt no agrega mucho a las pruebas de provocación más clásicas, que son más sensibles (Phalen y Durkan), y no es particularmente predictivo de la mejoría clínica postoperatoria. Pero ninguna prueba provocativa es suficientemente sensible o específica para ser elegida como "la" prueba para diagnosticar STC.
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Anexo 11 Ficha Descriptiva No. 11
DATOS DE IDENTIFICACIÓN TÍTULO: La Evaluación Diagnóstica de la Prueba de Elevación de la Mano en el Síndrome del Túnel Carpiano “The Diagnostic Assessment of Hand Elevation Test in Carpal Tunnel Syndrome” AUTORES: HyunJin Ma, M.D., Insoo Kim, M.D., Ph.D. FECHA DE PUBLICACIÓN: 2012 UBICACIÓN GEOGRÁFICA: Departamento de Neurocirugía, Centro Médico Dongsan, Facultad de Medicina, Universidad Keimyung, Daegu, Corea IDIOMA: Inglés MEDIO Y AÑO DE PUBLICACIÓN: Copyright © 2012 The Korean Neurourgical Society, J Korean Neurosurg Soc 52: 472-475, Print ISSN 2005-3711 en línea ISSN 1598-7876. www.jkns.or.kr http://dx.doi.org/10.3340/jkns.2012.52.5.472.Recibido: 7 de junio de 2012 - Revisado: 28 de agosto de 2012 - Aceptado: 22 de noviembre de 2012
PALABRAS CLAVE: Síndrome del túnel carpiano · Prueba de elevación de la mano · Prueba de Tinel · Prueba de Phalen · Prueba de compresión carpiana.
INFORMACIÓN METODOLÓGICA TIPO DE DISEÑO: Estudio Clínico casos y controles POBLACIÓN Y/O MUESTRA: 45 manos de 38 pacientes diagnosticados con STC entre Abril de 2005 y Febrero de 2009. Grupo de control establecido con 45 manos de 45 personas asintomáticas. Edad promedio de 56.9 años (rango 48-64) años. Siete manos (15.5%) eran de hombre y treinta y ocho manos (84.5%) eran de mujer. Dieciséis manos estaban del lado izquierdo y veintinueve manos del lado derecho. En el grupo de control, la edad promedio fue de 56.8 (rango 48-64) años. Siete manos (15.5%) eran masculinas y treinta y ocho manos (84.5%) femeninas. Dieciséis manos estaban del lado izquierdo y veintinueve manos del lado derecho. TÉCNICA ESTADÍSTICA UTILIZADA: Análisis de Chi-cuadrado para comparar la sensibilidad y la especificidad entre la prueba de elevación de la mano y las otras tres pruebas (Tinel, Phalen y la prueba de compresión del carpo). APORTES DE CONTENIDO: Los criterios de diagnóstico clínico del STC se basaron en la Academia Americana de Neurología. La sensibilidad y la especificidad de la prueba de elevación de la mano fueron del 86.7% y 88.9% respectivamente. La prueba de Tinel tuvo una sensibilidad del 82.2% y una especificidad del 88.9%. La prueba de Phalen tuvo una sensibilidad del 84,4% y una especificidad del 86,7%. La prueba de compresión carpiana tuvo una sensibilidad del 84.4% y una especificidad del 82.2%. No hay diferencia significativa de sensibilidades entre la prueba de elevación de la mano, prueba de Tinel, prueba de Phalen y la prueba de compresión del carpo. No hay diferencia significativa de especificidades de la prueba de elevación de la mano y las otras tres pruebas. HERRAMIENTAS DE REFLEXIÓN - JUZGAMIENTO METODOLÓGICO: El estudio no cuenta con criterios de inclusión o exclusión - No especifica comorbilidades de base. - El resultado de cada prueba depende de la habilidad del evaluador durante el examen físico.
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ANÁLISIS DE CONTENIDO Y CONCLUSIONES: La prueba de elevación de la mano se puede realizar simplemente elevando libremente las manos del paciente sobre el hombro en el aire. Este estudio la prueba de elevación de la mano tuvo una mayor sensibilidad y especificidad que la prueba de Tinel, prueba de Phalen y la prueba de compresión del carpo. Es simple, reproducible, rentable, sensible y específico para diagnosticar el STC. Se confirma que la prueba de elevación de la mano no es ineficaz con la prueba de Tinel, la prueba de Phalen y la prueba de compresión del carpo.