revencyt-redidiciencia. biopsia de lesiones no palpables

Barazarte Morales Ignacio

Biopsia de lesiones no palpables de mama previo marcaje radiológico con arpón : Unidad de

Oncología Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes (IAHULA) Enero 2007-Agosto

2009

Universidad de Los Andes-Facultad de Medicina-Postgrado en Cirugía General. 2009. p. 103

Venezuela

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UNIVERSIDAD DE LOS ANDES

FACULTAD DE MEDICINA

1

INSTITUTO AUTONOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LOS ANDES

POST GRADO DE CIRUGIA GENERAL

BIOPSIA DE LESIONES NO PALPABLES DE MAMA PREVIO MARCAJE

RADIOLÓGICO CON ARPÓN. UNIDAD DE ONCOLOGÍA. INSTITUTO

AUTÓNOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LOS ANDES (IAHULA). ENERO

2007-AGOSTO 2009.

Autor: Dr. Ignacio A Barazarte M

Tutor: Dr. José Luis Valderrama

Cotutor: Dra. Dina GU

Asesor estadística: T.S.U Franeiseo Saleedo

MÉRIDA-VENEZUELA, OCTUBRE 2009

I

BIOPSIA DE LESIONES NO PALPABLES DE MAMA PREVIO MARCA.JE

RADIOLÓGICO CON ARPÓN. UNIDAD DE ONCOLOGÍA. INSTITUTO

AUTÓNOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LOS ANDES (IAHULA). ENERO

2007-AGOSTO 2009.

TRABAJO DE GRADO PRESENTADO POR EL

MÉDICO CIRUJANO IGNACIO ALCIDES

BARAZARTE MORALES, CI: 14.172.744, ANTE EL

CONSEJO DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA

UNIVERSIDAD DE LOS ANDES COMO

CREDENCIAL DE MÉRITO PARA LA OBTENCIÓN

DEL GRADO DE ESPECIALISTA EN CIRUGÍA

GENERAL.

11

Autor: Dr. Ignacio Alcides Barazarte Morales

Médico Cirujano. Universidad de Los Andes

Residente del Cuarto Año del Postgrado en Cirugía General

Universidad de Los Andes. 2009.

Tutor: Dr. José Luis Valderrama

Médico Cirujano Oncólogo . Adjunto de la Unidad de Oncología IAHULA .Mérida,

Venezuela.

Cotutor: Dra. Dina Gil Cámara

Médico Cirujano Coloproctólogo. Profesor Asistente de La Facultad de Medicina,

Universidad de Los Andes. Adjunto del Servicio de Cirugía General IAHULA.

Mérida, Venezuela

Asesor estadística: T. S. U Francisco Salcedo

Técino Superior Universitario em Estadista de La salud. ULA.

111

RESUMEN BIOPSIA DE LESIONES NO PALPABLES DE MAMA PREVIO MARCAJE RADIOLÓGICO CON ARPÓN. UNIDAD DE ONCOLOGÍA. INSTITUTO AUTÓNOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LOS ANDES (IAHULA). ENERO 2007-AGOSTO 2009.

Autor: Dr. Ignacio Alcides Barazarte Morales Tutor: Dr. José Luis V al derrama Cotutor: Dra. Dina Gil Cámara

Introducción: La mamografia y la toma de biopsia de lesiones de mama no palpables permite la detección precoz del Cáncer de mama Objetivo: Determinar la utilidad de la toma de biopsia guiada por marcaje radiológico con arpón en la detección de lesiones subclínicas de mama. Metodología: Estudio retrospectivo, descriptivo, entre Enero 2007 y Agosto 2009. Se revisaron las historias clínicas de pacientes femeninos mayores de 35 añ.os que acudieron a la consulta de Cirugía Oncológica de la Unidad de Oncología del IAHULA por la presencia de lesiones mastográficas clasificadas como BIRADS IV y V, con indicación para toma de biopsia radioquirúrgica Se realizó análisis de las características epidemiológicas de la población, del tipo y ubicación de la lesión, el porcentaje de malignidad, los hallazgos mamográficos, el tratamiento recibido y las complicaciones durante la toma de biopsia Resultados: El 26,7 % de las lesiones de mama no palpables resultaron malignas, de las cuales el 88,9% correspondieron a carcinoma ductal infiltrante y el ll, l% a carcinomas in situ. De estas lesiones, la mayoría se encontraba en estadíos precoces. El grupo etáreo más frecuentemente afectado por lesiones malignas fue el de 50 a 59 añ.os. La mama más afectada fue la izquierda {cuadrante supero externo). El 73,3% de las mujeres eran postmenopaúsicas. Teniendo como el hallazgo imagenológico más frecuente en la mamografia los nódulos seguidos por la microcalcificación. La categoría BIRADS V se acompañ.ó de 100% de malignidad. Los márgenes quirúrgicos fueron negativos para todas las biopsias. El índice de Cf>mplicaciones de la toma de biopsia fue de 6,6% dado por Infección de la herida operatoria y he·matoma. Conclusiones: La toma de biopsia guiada previo marcaje radiológico con arpón de le.;;iones de mama no palpables permite el diagnóstico temprano de cáncer de mama y su trutamiento oportuno, a través de cirugías preservadoras y tratamiento adyuvante efectivo (radio y quimioterapia)

Palabras claves: Mamografia, lesiones no palpables de mama, cáncer, biopsia, marcaje radiológico

IV

ABSTRACT RADIOGUIDED BIOPSY WITH NEEDLE HARPOON OF NONPALPABLE BREAST LESIONS. ONCOLOGY UNIT. UNIVERSITY HOSPITAL INSTITUTE OF THE ANDES (IAHULA). JANUARY 2007-AUGUST 2009

Author: Dr. Ignacio Alcides Barazarte Morales Tuthor: Dr. José Luis Valderrama Cotuthor: Dra. Dina Gil Cámara

Introdudion: Mammographic localization and Biopsy of Nonpalpable Breast Lesions allow the early detection of breast cancer. Objective: The aim of this study was to determine the uscfulness of radioguided biopsy with needle type hook wire in the detection of subclinical breast lesions. Method: a retrospective, descriptive study between January 2007 and August 2009. We reviewed the medical records of female patients older than 35 years who attended the Oncologic Surgery Consultation :from the Oncology Unit of IAHULA by the presence of mammographic injuries classified as BIRADS IV and V, with indication by radiosurgical location biopsy. We performed epidemiological features analysis about population, location and type of injury, the percentage of malignancy, mammographic findings, treatment received ami complications during biopsy. Results: A total of 26.7% of Nonpalpable Breast Lesions we1·e malignant, which included 88.9% of infiltrating ductal carcinomas and 11.1 % of carcinomas in si tu. Most of these ~uries were in early stages. The most frequently age group affected by malignant lesions was 50 to 59 years. The most affected breast was the left (upper outcr quadrant). A total of 73,3% were postmenopausal women. The most common imaging findings of mammography were nodules followed by the microcalcification. The category BIRADS V was accompanied by 100% of malignancy. Surgical margins were negative for all biopsies. The complication rate of biopsy was 6.6%: given by surgical wound infection and hematoma Conclusion: Radioguided biopsy with needle harpoon of nonpalpable breast lesi~ r·ns allows the early diagnosis and treatment of breast cancer through conserving surgery and effective adjuvant therapy (radiotherapy and chemotherapy).

Keywords: Mammography, nonpalpable breast cancer, biopsy, radioguided

V

AGRADECIMIENTO

A Dios todo poderoso, a la Virgen de Coromoto y al DR. José Gregario Hernández, quienes

han iluminado mi carrrera como medico de esfuerzos, dedicación, disciplina, perseverancia,

sacrificios y obstáculos superados; permitiendo terminar con éxito esta nueva meta alcanzada

para ser Cirujano General y el poder tener siempre la mejor decisión para la sanación de mis

pacientes a través de mis conocimientos y manos.

A mis padres Alcides y gloria (glorisol), mis hermanas indira (indi) y solbenis (sol), mis

ahuelos; mis tíos (padrinos), primos cercanos y lejanos (que son muchos para nombrar) y

amigo-; de mi familia, que me enseñaron con amor, cariño, apoyo, el ser constante, ejemplos a

seguir, para luchar por las metas y alcanzar triunfos que son dedicados a todos uds.

A mis tutores Drs. José L. Va/derrama, Dina Gil (madrina de nuestra promoción), al Dr.

Demi.ín spinetti y Dra. Melisse milano como asesores metodológicos y la Dra. Mary Carmen

de Carttagirone, y demás doctores y profesores del Servicio de Cirugía General del IAHULA,

a todas gracias por sus enseñanzas .

• E mis amigos en especial a laDra Dayana Stojakovic (daya) y Lic. Ma. Gabriela Pérez

fgaby), a mis compañeros de postgrado (Carlos, Fabianne, Yorvin, Gustavo, Elianna,

Emilcen, Jennifer, Felix, Nilda, Virgilio, Hendrix, Herminia, Tatiana, Andreina y Daysi) y

los ex compañeros ya ahora especialistas.

VI

RESUMEN

INTRODUCCIÓN

íNDICE DE CONTENIDO

CAPITULO I: PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Planteamiento del Problema

Objetivos

Justificación de la Investigación

CAPITULO 11: MARCO TEÓRICO

Antecedentes

Bases Teóricas

CAPÍTULO Ill: MARCO METODOLÓGICO

Población

Procedimiento

Sistema de Variables

CAJ•ÍTULO IV RESULTADOS

CAPITULO V: DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS

CAPÍTULO VI: CONCLUSIONES

Recomendaciones

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ANEXOS

Página

1-3

4-6

7

7,8

9-15

9-13

13-27

28

V

29

30-32

33-61

62-69

70

71

72

VII

ÍNDICE DE TABLAS

Pág.

Tabla 1. Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS). American College ofRadiology (ACR) 2004 ..................................................... . 16

Tabla 2. Clasificación Radiológica según el ACR .................................... . 18-19

Tabla 3. Sistema de Estati.ficación Clínica para el Cáncer de Mama ............ . 22-23

Tabla 4. Estadios Clínicos Del Cáncer de Mama. American Joint Committee on Cancer................................................................................. ... 24

Tabla 5. Operacionalización de las variables.......................................... 30-32

Tabla 6: Biopsia de lesiones no palpables de mama previo Marcaje radiológico con Arpón. Cifras absolutas y porcentuales. Unidad de Oncología. Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes. Enero 2007 - agosto 2009.......................................................................................... 33

Tabla 7: Lesiones de mama no paJpabJes. Procedencia Cifras absoJutas y porcentuales. Unidad de Oncología. Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes. Enero 2007 -agosto 2009............................................. .. 34

Tabla 8: Lesiones de mama no palpables. Grupos de Edad. Cifras absolutas y porcentuales. Unidad de Oncología. Instituto Autónomo Hospital Universitario del os Andes. Enero 2007- agosto 2009...... ......................................... 35

Tabla 9: Antecedentes Personales de Cáncer. Pacientes con lesiones de mama no palpables. Cifras absolutas y porcentuales. Unidad de Oncología Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes. Enero 2007 - agosto 2009... ... 36

TabJa 10: Antecedentes Familiares de Cáncer. Pacientes con lesiones de mama no palpables. Cifras absolutas y porcentuales. Unidad de Oncología. Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes. Enero 2007- agosto 2009,......................................................................................... 37

Tabla ll: Estado Hormonal. Pacientes con lesiones de mama no palpables. Cifras absolutas y porcentuales. Unidad de Oncología Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes. Enero 2007 -agosto 2009................... 38

Tabla 12: Métodos de Diagnóstico. Pacientes con lesiones de mama no palpables. Cifras absolutas y porcentuales. Unidad de Oncología. Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes. Enero 2007- agosto 2009...... 39

VIII

Tabla 13: Diagnóstico Ultrasonográfico. Pacientes con lesiones de mama no palpables. Cifras absolutas y porcentuales. Unidad de Oncología. Instituto 40 Autónomo Hospital Universitario de Los Andes. Enero 2007- agosto 2009 ..... . Tabla 14: Diagnóstico Mamográfico. Pacientes con lesiones de mama no palpables. Cifras absolutas y porcentuales. Unidad de Oncología. Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes. Enero 2007 - agosto 2009... ... 41

Tabla 15: Conclusión Diagnóstica por Mamografia. Pacientes con lesiones de .rruuna no palpables. Cifras absolutas y porcentuales. Unidad de Oncología. Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes. Enero 2007 - agosto 2009.......................................................................................... 42

Tabla 16: Localización de la lesión. Pacientes con lesiones de mama no palpables. Cifras absolutas y porcentuales. Unidad de Oncología. Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes. Enero 2007- agosto 2009... ... 43

Tabla 17: Distribución por Cuadrantes de la lesión. Pacientes con lesiones de mama no palpables. Cifras absolutas y porcentuales. Unidad de Oncología. Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes. Enero 2007 - agosto 2009.......................................................................................... 44

Tabla 18: Método de localización de la lesión. Pacientes con lesiones de mama no palpables. Cifras absolutas y porcentuales. Unidad de Oncología Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes. Enero 2007 - agosto 20119.......................................................................................... 46

Tabla 19; Clasificación de la lesión. Pacientes con lesiones de mama no palpables. Cifras absolutas y porcentuales. Unidad de Oncología. Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes. Enero 2007- agosto 2009...... 47

Tabla 20: Clasificación de la Lesión 1 Conclusión diagnóstica por Mamografia. Pacientes con lesiones de mama no palpables. Cifras absolutas y porcentuales. Unidad de Oncología. Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes Enero 2007 - Agosto 2009 ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 48

Tabla 21: Diagnóstico Histopatológico. Pacientes con lesiones de mama no palJlables. Cifras absolutas y porcentuales. Unidad de Oncología. Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes. Enero 2007 - agosto 2009... ... 49

Tabla 22: Hallazgos mamográficos. Pacientes con lesiones de mama no palpables y diagnóstico positivo de malignidad. Cifras absolutas y porcentuales. Unidad de Oncología. Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes. Enero 2007- agosto 2009......... .............................................. 50

IX

Tabla 23: Conclusión diagnóstica por Mamografia. Pacientes con lesiones de mama no palpables y diagnóstico positivo de malignidad. Cifras absolutas y porcentuales. Unidad de Oncología Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes. Enero 2007 -agosto 2009............................................. .. 51

Tabla 24: Hallazgos imagenológicos de la Mamografia 1 Clasificación de las lesiones malignas. Pacientes con lesiones de mama no palpables y diagnóstico positivo de malignidad. Cifras absolutas y porcentuales. Unidad de Oncología. Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes. Enero 2007 - agosto 2009.......................................................................................... 52

Tabla 25: Diagnóstico positivo para malignidad. Grupos de edad. Pacientes con lesiones de mama no palpables. Cifras absolutas y porcentuales. Unidad de Oncología. Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes. Enero 2007 -agosto 2009........................................................................ 53

Tabla 26: Tamaño de la lesión. Pacientes con lesiones de mama no palpables. Cifras absolutas y porcentuales. Unidad de Oncología. Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes. Enero 2007 - agosto 2009................... 54

Tabla 27: Márgenes quirúrgicos. Pacientes con lesiones de mama no palpables. Cifras absolutas y porcentuales. Unidad de Oncología Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes. Enero 2007 - agosto 2009... ... 55

Tabla 28: Estudios de Inmunohistoquímica. Pacientes con lesiones de mama no palpables. Cifras absolutas y porcentuales. Unidad de Oncología Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes. Enero 2007 -agosto 2009... ... 56

Tabla 29: Clasificación TNM. Pacientes con Diagnóstico Positivo de Malignidad para lesiones de mama no palpables. Cifras absolutas y porcentuales. Unidad de Oncológica. Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes. Enero 2007- agosto 2009.............................. 57

Tabla 30: Estadío Clínico. Pacientes con lesiones de mama no palpables. Ciíi'as absolutas y porcentuales. Unidad de Oncológica. Instituto Autónomo H(~spital Universitario de Los Andes. Enero 2007 -agosto 2009................... 58

Tabla 31: Tratamiento Adyuvante. Pacientes con Diagnóstico Positivo de Malignidad para lesiones de mama no palpables. Cifras absolutas y porcentuales. Unidad de Oncológica Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes. Enero 2007- agosto 2009.............................. 59

Tabla 32: Tratamiento Quirúrgico. Pacientes con Diagnóstico Positivo de Malignidad para lesiones de mama no palpables. Cifras absolutas y porcentuales. Unidad de Oncológica. Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes. Enero 2007 - agosto 2009.............................. 60

X

Tabla 33: Complicaciones Postoperatorias. Pacientes con lesiones de mama no palpables. Cifras absolutas y porcentuales. Unidad de Oncológica. Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes. Enero 2007- agosto 2009...... 61

XI

ÍNDICE DE GRÁFICOS

Pág. Gráfico 1: Biopsia de lesiones no palpables de mama previo marcaje radiológico con Arpón. Cifras absolutas y porcentuales. Unidad de Oncología. Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes. Enero 2007 -agosto 2009.......................................................................................... 33

Gráfico 2. : Lesiones de mama no palpables. Procedencia. Cifras absolutas y porcentuales. Unidad de Oncología. Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes. Enero 2007 - agosto 2009............................................. .. 34

Gráfico 3: Lesiones de mama no palpables. Grupos etáreos. Cifras absolutas y porcentuales. Unidad de Oncología. Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes. Enero 2007- agosto 2009............................................... 35

Gráfico 4: Antecedentes Personales de Cáncer. Pacientes con lesiones de mama no palpables. Cifras absolutas y porcentuales. Unidad de Oncología. Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes. Enero 2007 - agosto 36 2( 109 ......................................................................................... . Gráfico 5: Antecedentes Familiares de Cáncer. Pacientes con lesiones de mama no palpables. Cifras absolutas y porcentuales. Unidad de Oncología. In ~tituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes. Enero 2007 - agosto 2009.......................................................................................... 37

Gráfico 6: Estado Hormonal. Pacientes con lesiones de mama no palpables. Cifras absolutas y porcentuales. Unidad de Oncología. Instituto Autónomo H(~spital Universitario de Los Andes. Enero 2007- agosto 2009................... 38

Gráfico 7: Diagnóstico Ultrasonográfico. Pacientes con lesiones de mama no pa: pables. Cifras absolutas y porcentuales. Unidad de Oncología. Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes. Enero 2007 -agosto 2009... ... 40

Gráfico 8: Diagnóstico Mamográfico. Pacientes con lesiones de mama no palpables. Cifras absolutas y porcentuales. Unidad de Oncología. Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes. Enero 2007 - agosto 2009... ... 41

Gráfico 9: Conclusión Diagnóstica por Mamografia. Pacientes con lesiones de mbma no palpables. Cifras absolutas y porcentuales. Unidad de Oncología. Im-tituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes. Enero 2007 - agosto 20,)9.......................................................................................... 42

Gráfico 10: Localización de la lesión. Pacientes con lesiones de mama no palpables. Cifras absolutas y porcentuales. Unidad de Oncología. Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes. Enero 2007 - agosto 2009... ... 43

XII

Gráfico 11: Distribución por Cuadrantes de la lesión. Pacientes con lesiones de mama no palpables. Cifras absolutas y porcentuales. Unidad de Oncología. Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes. Enero 2007 - agosto 2009.......................................................................................... 45

Gráfico 12: Método de localización de la lesión. Pacientes con de mama no palpables. Cifras absolutas y porcentuales. Unidad de Oncología. Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes. Enero 2007 - agosto 2009... ... 46

Gráfico 13: Clasificación de la lesión. Pacientes con lesiones de mama no palpables. Cifras absolutas y porcentuales. Unidad de Oncología Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes. Enero 2007- agosto 2009...... 47

Gráfico 14: Clasificación de Lesión 1 Conclusión diagnóstica por Mamografia. Pacientes con lesiones de mama no palpables. Cifras absolutas y porcentuales. Unidad de Oncología Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes. Enero 2007 - agosto 2009....................................................... 48

Gráfico 15: Diagnóstico Histopatológico. Pacientes con lesiones de mama no palpables. Cifras absolutas y porcentuales. Unidad de Oncología. Instituto At1tónomo Hospital Universitario de Los Andes. Enero 2007 - agosto 2009... ... 49

Gráfico 16: Hallazgos mamográficos. Pacientes con lesiones de mama no palpables y diagnóstico positivo de malignidad. Cifras absolutas y porcentuales. Ur idad de Oncología. Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Ardes. Enero 2007- agosto 2009....................................................... 50

Gráfico 17: Conclusión diagnóstica por Mamografia. Pacientes con lesiones de mama no palpables y diagnóstico positivo de malignidad. Cifras absolutas y porcentuales. Unidad de Oncología. Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes. Enero 2007 - agosto 2009............................................. .. 51

Gráfico 18: Hallazgos imagenológicos de la Mamografia J Clasificación de las les1ones malignas. Pacientes con lesiones de mama no palpables y diagnóstico positivo de malignidad. Cifras absolutas y porcentuales. Unidad de Oncología. Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes. Enero 2007 - agosto 2009.......................................................................................... 52

Grifico 19: Diagnóstico positivo para malignidad. Grupos de edad. Pacientes cor1 lesiones de mama no palpables. Cifras absolutas y porcentuales. Unidad de On.;ología Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes. Enero 20ft7 - agosto 2009........................................................................ 53

Gráfico 20: Tamaño de la lesión. Pacientes con lesiones de mama no palpables. Cifras absolutas y porcentuales. Unidad de Oncología. Instituto Aut.ónomo Hospital Universitario de Los Andes. Enero 2007 - agosto 2009... ... 54

XIII

Gráfico 21: Márgenes quirúrgicos. Pacientes con lesiones de mama no palpables. Cifras absolutas y porcentuales. Unidad de Oncología. Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes. Enero 2007- agosto 2009...... 55

Gráfico 22: Estudios de Inmunohistoquímica. Pacientes con lesiones de mama no palpables. Cifras absolutas y porcentuales. Unidad de Oncología. Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes. Enero 2007 - agosto 2009... ... 56

Gráfico 23: Clasificación INM. Pacientes con Diagnóstico Positivo de Malignidad para lesiones de mama no palpables. Cifras porcentuales. Unidad de Oncológica. Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes. Enero 2007- agosto 2009........................................................................ 57

Gráfico 24: Estadío Clínico. Pacientes con lesiones de mama no palpables. Cifras porcentuales. Unidad de Oncológica. Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes. Enero 2007 - agosto 2009.............................. 58

Gráfico 25: Tratamiento Adyuvante. Pacientes con Diagnóstico Positivo de Malignidad para lesiones de mama no palpables. Cifras porcentuales. Unidad de ' )neológica. Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes. Enero 20(, 7 - agosto 2009........................................................................ 59

Gnlfi.co 26: Tratamiento Quirúrgico. Pacientes con Diagnóstico Positivo de Ma 1 ignidad para lesiones de mama no palpables. Cifras porcentuales. Unidad de e )neológica. Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes. Enero 2007- agosto 2009........................................................................ 60

Gr~fico 27: Complicaciones Postoperatorias. Pacientes con lesiones de mama no 'alpables. Cifras porcentuales. Unidad de Oncológica. Instituto Autónomo Hmoital Universitario de Los Andes. Enero 2007- agosto 2009................... 61

XIV

INTRODUCCIÓN

Actualmente, un 40 a 600/o de los cánceres diagnosticados en la mama son subclínicos.

Este porcentaje, en constante aumento, es debido en gran parte al despistaje y a la

mejoría tecnológica de los métodos diagnósticos, siendo la mamografia en cáncer de

mama el único estudio que ha logrado reducir la mortalidad. Pérez-López señala que la

detección y el diagnóstico del cáncer de mama subclínico son dos aspectos diferentes:

mientras que la detección o screening consiste en identificar anomalías que pueden

corresponder a cáncer, el diagnóstico consiste en determinar los casos que realmente

son cáncer. El procedimiento de elección para la detección del cáncer mamario

subclínico es la mamografia, mientras que el diagnóstico específico de cáncer se debe

establecer mediante estudio histopatológico del tejido sospechoso 1•

La mamografia en las últimas décadas, se ha implementado como método de tamizaje

para la pesquisa de cáncer mamario en estadio temprano, reduciendo la mortalidad hasta

en un 300/o, en mujeres mayores de 50 años y en un 16% en mujeres entre 40 y 49 años.

Esto se ha logrado, fundamentalmente, por la detección de cánceres pequeños en

mujeres asintomáticas y con frecuencia detectando lesiones no palpables. La tendencia

actual para reducir la mortalidad por cáncer de mama es su detección en estadios

precoces, lo cual posibilita aplicar terapias conservadoras y menos mutilantes pero

igualmente eficaces para tratar la enfermedad. 2•3

A partir de los años 80, las técnicas mamográficas han evolucionado, de una manera

significativa, con lo cual los cirujanos tienen una nueva alternativa para tratar las lesiones

no palpables de la mama. La pesquisa mamográfica ha incrementado la detección de los

canceres no palpables, tanto en lesiones invasivas como no invasivas. Al mismo tiempo su

precisión, seguridad y difusión, ha determinado un aumento de las biopsias mamarias

localizadas por diferentes métodos como son las guiadas por arpón, el ROLL (radioguided

occult lesions locatization) y por estereotaxia. Las recomendaciones actuales proponen

que toda mujer a partir de los 35 años de edad debe considerar la realización de una

mamografia anual 3•

El presente estudio tiene como propósito determinar la utilidad de la toma de biopsia de

lesiones no palpables de mama previo marcaje radiológico con arpón en la Unidad de

Oncología del Instituto Autónomo Hospital Universitario de los Andes (IAHULA).

Enero 2007 - agosto 2009.

Para la realización de este estudio se llevó a cabo una investigación de tipo

retrospectiva y descriptiva

El trab~o está estructurado en cinco Capítulos desglosados de la siguiente manera:

Capítulo 1, se refiere al planteamiento del problem~ los objetivos que persigue la

investigación y la justificación del estudio.

Capítulo II, hace mención al marco teórico el cual describe los antecedentes y las bases

teóricas

2

Capítulo III, corresponde al marco metodológico donde se describe el tipo de disefto de

la investigación, la población a estudiar, sistema de variables, procedimientos y

recolección de los datos.

Capítulo IV, hace referencia a la presentación resultados.

Capítulo V, presenta el análisis de los resultados.

Capítulo VI, menciona las conclusiones y recomendaciones.

3

CAPÍTULOI

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Y JUSTIFICACIÓN DE LA

INVESTIGACIÓN

1.1 Planteamiento del Problema

Las enfermedades de la mama fueron objeto de interés desde el afto 3000 a.c. En el

papiro quirúrgico de Edwin Smith se describen varios casos de mujeres con tumores de

mama, incluyendo los duros y fríos al tacto y los abscesos e inflamaciones calientes.

Hipócrates (370-460 a.c) reconoció la naturaleza de la enfermedad maligna que

denominó carcinoma, tenía la idea de que el cáncer de mama se debía a la suspensión

del flujo menstrual dando desequilibrio e ingurgitación de la mama y acotaba que: "es

mejor no dar tratamiento en caso de cáncer oculto, el tratamiento produce una muerte

rápida, pero omitirlo prolonga la vida''. Celso, durante la era cristiana, no recomendaba

tratamiento para el cáncer de mama en etapas tardías. Galeno (130-203 d.c.) enfatiza

que el cáncer más frecuente era el que afectaba la mama de la mujer. 2

El pensamiento de que el cáncer de mama es un proceso local ha ido cambiando. En

1894, Halsted consideró al cáncer de mama como una enfermedad local ó regional. Esta

idea ha evolucionado y desde hace solo unas décadas, Bemard Fisher propone el

concepto de cáncer de mama como una enfermedad sistémica en la mayoría de los

casos. 4

Las lesiones de la mama tienen un marcado predominio femenino. Por otra parte, la

estructura más compleja de la mama, el mayor volumen mamario y la extrema

sensibilidad a las influencias endocrinas predisponen a este órgano a cierto número de

4

enfermedades. La mayor parte de las patologías de la mama se presentan como masas o

nódulos palpables, 42% son descubiertos por la paciente y 24% por el médico,

incluyendo las lesiones inflamatorias con cambios en la piel y secreción por el pezón o

alteraciones mamográficas, esta última con una sensibilidad de 54 a 94%. Aunque

afortunadamente la mayoría de los nódulos mamarios son benignos, el cáncer de mama

es la segunda causa más frecuente de muerte por cáncer en la mujer. s, 6

La mortalidad para el año 2002 fue de 340.000 mujeres en todo el mundo, con 42.000

casos en los Estados Unidos de América (EUA), lo que correspondió al 15% de todos

los canceres. La tasa de incidencia de Cáncer de mama por cada 100 000 habitantes fue

de 1 O 1, 1; con una tasa de mortalidad de 19%. En España se diagnostican cada año

15.000 nuevos casos y actualmente se manejan cifras que indican que una de cada 16 a

18 españolas tendrá un cáncer de mama en edades entre 45-55 años. La tasa de

incidencia fue de 50,9 por 100.000 habitantes, con una mortalidad de 15,9%. En

Inglaterra se estiman 15.000 muertes aproximadamente al año por esta enfermedad, con

una tasa de incidencia de 87,2 por 100.000 habitantes y una mortalidad de 24,3 %. En

México, durante el año 1999 se reportaron 3.425 casos que correspondieron al 6.3% de

todas Ras muertes por cáncer y tasa de 10.3 x 100.000 habitantes. Para el afio 2002, la

cifra esperada de mortalidad en México era cerca de 5.000 mujeres. En la edad

reproductiva la mortalidad total fue de 2.439 casos (10.2%) y una tasa de 4.04 x

100.000 habitantes. 7• 8

La Sociedad Americana del Cáncer (ACS), estima que cada afio se diagnostican

190.000 nuevos casos de cáncer invasivo de mama en los Estados Unidos, con

supervivencia relativa de cinco años para mujeres con cáncer mamario localizado del

5

97%. Una de cada nueve mujeres desarrolla cáncer de mama a Jo largo de su vida

dando lugar a más de 44.000 muertes anuales. 7

En Venezuela. la incidencia es de 21 mujeres con cáncer de mama por cada 100.000

habitantes y representa el segundo lugar de causa de muerte por cáncer (mortalidad de

8,65 x 100.000 habitantes), con un estimado de 4 muertes al día en mujeres con esta

enfermedad. 7

Las lesiones mamográficas no detectables al examen fisico (lesiones subclínicas de

mama) son principalmente acúmulos de microcalcificaciones, lesiones nodulares,

distorsiones del parénquima mamario o una combinación de ellas. Si la imagen

radiológica es sospechosa para neoplasia maligna (BIRADS 4 y BIRADS 5), está

indicado algún tipo de procedimiento diagnóstico con obtención de tejido para estudio

histológico 9•

Los estudios han demostrado que la detección temprana incrementa la supervivencia y

las opciones de tratamiento. Conforme la mujer va tomando conciencia de los

beneficios de la detección temprana y de la variedad de opciones terapéuticas para el

cáncer de mama. el número de mamografias de cribado se ha incrementado de forma

espectacular, en la misma medida que lo ha hecho el número de hallazgos

mamográficos positivos constituidos por tumores in situ y tumores infiltrantes menores

de 0,5 cm de diagnóstico exclusivamente radiológico, que a su vez tienen una

->upervivencia en el 90% de los casos superior a los lO años 10•

6

1.2 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN

1.2.1 Objetivo General

Evaluar la utilidad de la toma de biopsia de lesiones no palpables de mama previo

marcaje radiológico con arpón en la Unidad de Oncología del Instituto Autónomo

Hospital Universitario de los Andes (IAHULA). Enero 2007- Agosto 2009.

1.2.2 Objetivos Específicos

1.- Identificar la presencia de cáncer en estadio temprano en las lesiones no palpables

de mama a través de la toma de biopsia guiada previo marcaje radiológico con arpón.

2.- Evaluar la técnica y experiencia en la toma biopsia guiada previo marcaje

radiológico con arpón en lesiones subclínicas sospechosas de mama.

1.3 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN

t.a detección de lesiones no palpables de mama (menores de 1 cm) en el cribado

namográfico de cáncer de mama, permite identificar en estadios tempranos el cáncer y

nejora significativamente el pronóstico de la paciente 11•

¡ n ideal del diagnóstico precoz es la pesquisa del cáncer sin que exista tumor palpable.

} »ara su manejo en los últimos afios se ha implementado la biopsia radioquirúrgica, la

1 ual es un método de extirpación quirúrgica selectiva de imágenes sospechosas de

< incer mamario que no son detectadas clínicamente. Este requiere, previo a la cirugía,

Marcación bajo mamografia o ecografia, con una aguja especial. La marcación

rrequirúrgica es un procedimiento radiológico intervencionista, que por medio de una

7

guía metálica permite localizar con exactitud lesiones mamarias no palpables con el fm

de remover la lesión y una cantidad de tejido mamario alrededor de ella, adecuado para

obtener márgenes libres, en caso que la lesión fuera maligna 3•

Este estudio se basó en la detección a través de la mamografia de lesiones de mama no

palpables y con sospecha de malignidad, para su respectivo manejo bajo el tratamiento

de: toma de biopsia previo marcaje radiológico con arpón realizando una cirugía

conservadora (mastectomías parciales) y determinación del diagnóstico defmitivo por

histopatología.

8

CAPITULOII

MARCO TEÓRICO

2.1 Antecedentes de la Investigación

González F, Ortiz de Iturbide M, Zuñiga D. (2009)12 realizaron un estudio titulado

"Técnicas de marcaje con guía ultrasonográfica y mastográfica previas a la obtención de

biopsia de mama por escisión", siendo su objetivo describir la técnica, analizar las

principales indicaciones y los diferentes tipos de abordaje. Es un estudio prospectivo,

longitudinal, descriptivo y observacional que incluyeron 78 pacientes (56% por

mastografia y 44% por ultrasonido), con abordaje quirúrgico en un 55% la incisión

periareolar y su utilidad en pacientes que presentaron lesiones mastográficas tipo

BIRADS IV y V en la detección de malignidad en 18/78 (23%). Concluyeron que es un

procedimiento de elección para el diagnóstico oportuno de lesiones mamarias en

estadios subclínicos.

Spinetti D, Betancourt L, Martfnez P y cols. (2008) 13 publicaron un estudio titulado

"Lesiones Subclínicas de la Mama, Experiencia en nuestro Instituto Oncológico "Dr.

Luis Razetti", cuyo objetivo fue evaluar el manejo de pacientes con lesiones subclínicas

sospechosas de la mama, que ameritaban un diagnóstico histológico. Realizaron un

estudio retrospectivo y descriptivo, que incluyó 266 pacientes, con lesiones

imagenológicas BIRADS IVa, sometidas a diferentes técnica de localización

predominando las biopsias guiadas por arpón 194/266 (72,93%), ROLL 1 40/266 (15%)

(radioguided occult lesions localization) con semilla I 121, guiadas por USG 18/266

( 6, 7%) y planimetría. Concluyeron que el diagnóstico histopatológico definitivo de las

9

lesiones no palpables de mama eran en 151 pacientes (56,77%) benigna (siendo la más

frecuente la condición fibroquística mamaria), en 75 pacientes (28,20%) lesiones

malignas (predominando los carcinomas infiltrantes).

Hemández NI, Sandoval F y colaboradores (2007) 14, en su trabajo titulado "Lesiones

de mama no palpables sospechosas de malignidad. Correlación radiológica - quirúrgica

(hospital General de México, OD)", mostraron su experiencia en el Servicio de

Oncología, en el diagnóstico del cáncer mamario, en lesiones no palpables y con

sospechas de malignidad a través de estudio mamográfico, en 42 pacientes con lesiones

mamarias no palpables sometidas a escisión biopsia con marcaje estereotáxico,

encontraron 15 (35,6%) lesiones malignas (carcinomas in situ 9 (21,4%) e infiltrantes 6

(14,2%) en pacientes cuyas mamografias eran clasificadas BIRADS III (3), N(8) y V

(4), siendo predominantes las imágenes de microcalficaciones en un 38,8% y

·nicrocalficaciones mas nódulos en 42,8% relacionada con la presencia de lesiones

malignas.

í'enzola V, Hidalgo F, Paredes R y colaboradores (2006)15 realizaron el "Estudio

( omparativo entre radiolocalización con aguja arpón y uso de semillas radioactivas de

) odo 125 en lesiones subclínicas de mama", determinaron la eficacia de ambas técnicas

en 112 pacientes, de las cuales 42 fueron radio1oca1izadas con aguja arpón (AA) y 70

ct•n semillas de Yodo 125 (ROLL), lograron el 100% la localización y resección de la

le·,ión. Obtuvieron el diagnóstico histopatológico de malignidad similar entre el ROLL

22,9% y AA 23,8%; con márgenes de resección comprometido en los casos de

m::11ignidad del 60% para AA y 37,5% para ROLL. Concluyeron que el ROLL tiene

ventaja en reducir la incidencia de márgenes comprometidos en la pieza operatoria y se

10

perfila como procedimiento ideal para el diagnóstico y tratamiento de lesiones

incipientes de cáncer de mama.

Castellano R. Aceves 1 y cols. (2006)16• Publicaron el estudio de "Lesiones mamarias

no palpables: biopsia mediante marcaje con arpón", con el objetivo de la detección

oportuna y tratamiento de dichas lesiones mediante el uso de la mamografia. Incluyeron

1 02 pacientes con lesiones de mama no palpables y detectadas por mamografias

catalogadas como BIRADS IV y que fueron sometidas a un marcaje con arpón

mediante estereotaxia y posteriormente a biopsia abierta. Resultaron 18 casos de

carcinomas mamarios (17,64%), de los cuales 6 fueron in situ y 12 infiltrantes en etapa

temprana, concluyeron que el marcaje con estereotaxia resulta útil para localizar

lesiones no palpables, al aplicarse a lesiones BIRADS IV pudiéndose diagnosticar

~arcinoma mamario temprano y después servir como guía para la biopsia.

\1artínez-Gálvez m, AguiJar J, Andrés 8 y colaboradores (2004)17 publicaron el trabajo

de "Biopsia guiada por arpón de lesiones de mama no palpables y no ecovisibles: una

modificación técnica", evaluaron en 50 pacientes, divididas en un grupo A

r~JJ>resentaron las 25 pacientes que usaron la técnica modificada de identificación

e~ográfica del arpón insertado y un grupo 8, las 25 pacientes con la técnica tradicional.

( ompararon los diámetros de las lesiones y de las piezas e infiltración de márgenes si

n·sultase carcinoma. Obtuvieron resultados en menor diámetro y menor proporción de

márgenes en el grupo A, concluyendo que la técnica propuesta permite realizar una

e~.céresis más adecuada y sencilla de las lesiones, sin ninguna dotación tecnológica

adccional.

11

Camacho J, Barriga C y colaboradores (2002i realizaron un trabajo de "Lesiones no

palpables de mama: resultados de biopsias radioquirúrgicas", analizaron sus experiencia

en el Servicio de Cirugía del Hospital del Salvador. En 99 casos en 90 pacientes,

predominaron en lesiones mamográficas los hallazgos tipo microcalcificaciones (45) y

nódulos (34), reportaron en el estudio histológico defmitivo 13 (14%) carcinomas, en

estadío O y en estadío J) y 85 casos de lesiones benignas (85%). Concluyeron que las

lesiones no palpables de mama son un factor importante en la pesquisa de cáncer

mamario en estadios tempranos.

Magrach L, (2002)10 publicó el estudio retrospectivo de "Biopsia de mama guiada por

arpón para lesiones mamográficas: Experiencia en nuestro hospital", donde revisó la

técnica en 84 pacientes, de las cuales en 24 (28,5%) se detectaron carcinomas (12

carcinomas ductales in situ y 11 ductales infiltrantes en estadios O, 1 y JI A

respectivamente), 9 de ellas tenían historia familiar de cáncer de mama y 5 resultaron

positivas, las mamografias fueron categorizadas como BIRADS IV y V, con predominio

de hallazgos de microcalcificaciones, imagen espiculada y nódulos.

Ferri N, Conteras A y colaboradores (2002)18 publicaron un estudio sobre "Manejo de

las lesiones no palpables de la glándula mamaria", evaluaron el impacto de

procedimientos diagnóstico radiológico en la detección de la patología mamaria, 37

pacientes fueron catalogados como BIRADS IV y V, susceptibles de Biopsias (40

procedimientos, 15 estereotaxias y 25 biopsias radioquirúrgicas). Concluyeron con 9

casos de 8 (21,7%) carcinomas mamarios, de los cuales 7 fueron in situ, con una

eficacia de los procedimientos del 45,9%, y revelan la utilidad de la clasificación

BIRADS para el diagnostico precoz del cáncer mamario.

12

2.2 Bases Teóricas

Las lesiones subelínicas (ocultas) o no palpables de la mama son todas aquellas

lesiones que son detectadas por mamografia, y si la imagen radiológica es sospechosa

en menor o mayor grado para malignidad, estará indicado algún tipo de procedimiento

diagnóstico con obtención de tejido para estudio histológico 15•16

• Por defmición, una

anomalía mamaria es verdaderamente subclínica cuando no es posible detectarla en una

exploración clínica orientada por la mamografia que ha revelado su existencia. Es decir,

el cáncer de mama infra o subclinico corresponde a las lesiones malignas detectadas en

ausencia de síntomas y datos clínicos en la exploración convencional. La fase subclfnica

del cáncer de mama es de duración variable, pero en cualquier caso transcurren años

hasta que produce síntomas 19•

El Tamizaje (Mammary Screening)

Es usado para el diagnóstico de cáncer de mama en mujeres asintomáticas mayores de

40 años de edad. Consta de tres aspectos: El auto examen de mama, el examen fisico

médico y la mastografia. 19

En los países desarrollados, el empleo del Tamizaje, disminuyó la mortalidad por

cáncer de mama en el grupo de pacientes entre 40 y 49 años de edad en 16%, y en

mujeres mayores de 50 años en un 300/o. Este se utiliza con propósitos de detección,

con una sensibilidad del 85 al 90% y una especificidad de 89%; las fallas diagnósticas

ocurren en 1 O a 15% de los casos. 19

13

Inicia~mente el cáncer de mama puede ser descubierto por la propia paciente, seguido

por el hallazgo mediante el examen flsico durante la exploración médica de rutina, en

forma de una masa solitaria e indolora en la mama, o bien mediante la detección de

alteraciones mamográficas en pruebas de detección selectiva. Si la paciente que presenta

una lesión única de mama es de edad avanzada, la probabilidad de que esta masa sea un

cáncer es mayor. En promedio, los carcinomas infiltrantes palpables tienen un diámetro

de 2 a 3 cms. cuando se detectan por primera vez, y presentan diseminación a ganglios

linfáticos axilares o de otra localización. Los carcinomas infiltrantes detectados por

mamografia, tienen un diámetro promedio de 1 cm, y menos de la quinta parte presenta

metástasis axilares cuando se detecta. El carcinoma intraductal o In Situ (CDIS), se

detecta con mayor frecuencia en forma de microcalcificaciones mamográficas y rara vez

como una masa palpable. 19

La Mastografla (Mamografia) es el método por excelencia para la detección temprana

del cáncer mamario, permite identificar anomalías no invasoras e invasoras de 1 O mm o

menores. Incluye las proyecciones convencionales: mediolateral oblicua (MLO) y

cráneo caudal (CC) y sus adicionales (cono de compresión y magnificación). Es el

único que reconoce microcalcificaciones. La sensibilidad es de 70- 90%; por otro lado,

15% de los tumores puede permanecer ocultos en la mastografia. La sensibilidad de la

mastografia depende de la densidad del tejido mamario. La sensibilidad es de 1 000/o en

mamas grasa pero disminuye de 30 a 48% en mamas densas. 3•12

•20

•21

La Mamografla es el único procedimiento imagenológico utilizado en la pesquisa

mamaria que ha hecho posible el diagnóstico temprano de lesiones subclínicas. El

Colegio Americano de Radiología conjunto con el Colegio Americano de Cirujanos y

de Patólogos introducen el Reporte Mamario Imagenológico y Sistemas de Datos

14

(Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) para la categorización e

interpretación de las mamografia, que también se ha diseftado para su utilización en

ultrasonido y resonancia magnética. 21•22

·Mamografia Convencional (imagen analógica) es el método más efectivo para la

detección de cánceres pequeftos, pero tiene limitaciones como: menor sensibilidad en

mamas fibrosas, técnica y operador dependiente, imposibilidad de modificar la imagen

una vez procesada y cualquier duda requiere una nueva exposición. 23•

24• 25

-Mamografia Digital tiene dos expresiones: CR y DR. Los CR son la digitalización de la

imagen convencional. Los DR son mamógrafos digitales. La mamografia digital supera

éstas limitaciones de la mamografia convencional permitiendo la manipulación

electrónica de la imagen, elimina la toma de placas adicionales y el proceso de revelado,

ofreciendo mejor calidad de la imagen (mayor resolución) y su utilidad en pacientes

jóvenes con mamas densas e ideal en la identificación de microcalcificaciones. 23• 24

• 25

Ultrasonido: El ultrasonido mamario es un complemento esencia~ no debe ser usado

como método de pesquisa porque no visualiza microcalficaciones. Es útil en la

evaluación de la naturaleza de lesiones (masas) sólidas o quísticas, benignas o malignas,

especialmente en mujeres jóvenes menores de 30 aftos, con tejido mamario denso, en

embarazadas y periodo de lactancia, y como herramienta guía para procedimientos

intervencionista. 21' 20

' 22

Resonancia Magnética de Mama: ha ocupado un creciente lugar en el diagnóstico de

cáncer de mama con una sensibilidad de 90% • 99% y especificidad de 65% - 83%.

Ofrece ventaja por realizar cortes milimétrico de alta resolución, permitiendo el

diagnóstico de cáncer de mama, planear el tratamiento, evaluar la respuesta al

15

tratamiento adyuvante, diagnosticar recidivas locorregionales y carcinomas ocultos en

pacientes con metástasis sugestivas de primario oculto de mama. Además de su utilidad

en la evaluación de implantes mamarios. 21•22

Tabla 1: Breast lmaging Reporting and Data System (BI-RADS). American College

of Radiology (ACR) 2004 20

BRI Amerita estudio complementario

BRl Negativo Seguimiento

BRl Benigno Seguimiento

BR3 Probablemente benigno (98%) Seguimiento en

intervalos cortos

BR4A Baja t1 moderada sospecha de ctíncer

(2al0%)

BR4B Moderada sospecha ctíncer (11 al41J1'4) Requiere Biopsia

BR4C Moderada a alta sospecha cáncer

(41a94%)

BR5 Alta sospecha cáncer (95%)

BR6 Malignidad confmnada (diagnóstico

histológico de cáncer)

Los baUazgos imagenológicos de las lesiones mamográficas sospechosas de

malignidad clasificadas como BIRADS V y IV, que requieren la necesidad de obtener

un diagnóstico histológico, entre las cuales están: 11•

13•

14•26

•27

16

A.- M"ICI'ocalcijicaciones: que pueden ser heterogéneas, amorfas, granulares o

pleomórficas, lineales o moldeadas, y según su distribución, agrupadas, lineal,

segmentarlas, y regionales.

B.- Nódulos: se debe describir su forma, tamafto, márgenes (totalmente y

parcialmente definidos, indefmidos, encubiertos, microlobulados, espiculados) densidad

(hiper, iso e hipodensa; translúcida, mixta).

C.- Distorsiones: es una destructuración focalizada de la trama glandular normal.

Ocasionada por secuelas quirúrgicas, se suele observar con espículas, áreas radiolúcida,

sin imagen nodular.

D.- Asimetrla: se considera focal, global y uniplanar.

El conjunto mamografia-ecografia tiene una sensibilidad global cercana al 1 00% y una

especificidad global alrededor del 85%. Los tumores así definidos, por este conjunto,

pueden clasificarse en 5 categorías según el American College of Radiology (ACR).

Dichas imágenes se asocian a una codificación de la semiología radiológica, del

resultado patológico, del tratamiento quirúrgico y del seguimiento radioclínico.

17

Tabla 2. ClasifiCación Radiológica según el ACR 20•

Categoría

2

3

Diagnóstico Sospechado

Ninguna anomalía

Anomalía benigna

Anomalía Radiológica

Simetría mamaria

Sin opacidad, ni distorsión

arquitectural, ni calcificaciones

Fibroadenoma

calcificado

involucionado

. Macrocalcificaciones aisladas

. Microcalcificaciones de tipo secretorio

(redondas, regulares o de centro claro, o

curvilíneas regulares)

. Calcificaciones vasculares

. Imágenes de densidad adiposa o mixta

(quiste graso, lipoma, galactocele,

hamartoma)

Microcalcificaciones redondas

regulares, en focos únicos o múltiples o

numerosas, de dispersión global o difusa

Probablemente benigna Opacidades redondas u ovales,

discretamente policlínicas, bien

circunscritas, no calcificaciones

. Asimetrías focales de densidad con

límites cóncavos y/o mixtos

18

• Microcalcificaciones amoñas, poco

netas o minúsculas

.Microcalcificaciones granulares,

irregulares, poco numerosas

4 Sospecha de malignidad • Imagen espiculada sin centro denso

5

. Opacidad circunscrita de contorno

poco neto o borroso

. Distorsión arquitectural o asimetria

con límites convexos o evolutivos

Anomalía probablemente .Microcalcificaciones pleomoñas,

malignas heterogéneas, irregulares, ramificadas

.Microcalcificaciones de disposición

lineal o galactofórica

.Opacidad de contorno borroso

.Opacidad espiculada con centro

denso

Los métodos empleados con más frecuencia en la actualidad para localizar lesiones

subclínicas sospechosas de cáncer de mama, a fin de establecer un diagnóstico

histológico son:

l. Biopsia mamaria percutánea guiada por estereotaxia: se obtienen imágenes

mamográficas tridimensionales de la lesión gracias a la ayuda de un computador,

19

procediéndose a tomar biopsia (incisional) con aguja gruesa (core biopsy needle)

dirigida por la unidad hacia el sitio específico de interés. 2• 5•

14

2. Biopsia mamaria percutánea guiada por ultrasonido: se utiliza en las lesiones

ecosonográficamente detectables. Se puede dirigir una aguja fma o gruesa (core biopsy

needle) directamente hacia la lesión en estudio en tiempo real y proceder a tomar

biopsia incisional. En otra variante de este método, el radiólogo guiado por la imagen

ultrasónica dirige una aguja arpón (Kopans, Homer) hacia el sitio de la lesión y

posteriormente en quirófano el cirujano procede a mastectomía parcial (biopsia

escisional) orientado por el arpón, para luego enviar la muestra a estudio

histopatológico.12• 29

3. Biopsia radiolocalizada a través de guías con arpones: similar a la técnica anterior

pero en este caso la lesión es localizada a través de guía radiológica 3•10

•11

.I2•13

•15

•16

• 30

Uno de los últimos métodos desarrollados es la implantación de material radioactivo

(radioisótopos de tecnecio 99 o semillas radioactivas) a través de guía fluoroscópica, o

radiológica, en el sitio de la lesión y posteriormente guiados por gammacámara manual

el cirujano extirpa el tejido mamario con la lesión (mastectomía parcial, biopsia

escisional) y la somete a estudio histopatológico. El método es denominado ROLL por

sus siglas en inglés (Radioguide Occult Lesion Locali'llllion).13•

15• 26

• 29

• 30

• 31

• 32

Diagnóstico bistopatólogico de las lesiones subclínicas: 20

Las lesiones de mama más frecuentes encontradas en relación a los hallazgos

imagenológicos observados en las mamografias se correponden:

20

l. Lesiones benignas (tipo proliferativas y no proliferativas) como son los

fibroadenomas, ectasia ductal, adenosis, condición fibroquística, hiperplasia

ductal típica, papilomas intraductales.

2. Lesiones premalignas como son la hiperplasia ductal y lobulillar atípica.

3. Lesiones malignas: cáncer in si tu e infiltrante tipo ductal y lobulillar.

Anatomía Patológica

Los cánceres de mama son con frecuencia neoplasias epiteliales originadas en la unidad

ducto-lobulillar terminal. El Carcinoma Ductal Infiltrante (CDI) representa el 85% de

neoplasias invasivas, seguidas del Carcinoma Lobulillar In filtrante (CLI) con 5 a 10%

de los casos. Los factores pronósticos primarios en el CDI son el tamafio tumoral y el

estado ganglionar. En cuanto al grado histológico se evalúa según la escala de Scarff

Bloom Richardson, que considera el grado nuclear, número de mitosis y formación

túmulos. 33

El margen quirúrgico se ha definido como la distancia entre las células tumorales y el

rorde marcado de la pieza extirpado.

Un margen positivo se considera como marcador de la cuantía de carcinoma residual

en el resto de la mama y, aunque no se dispone de una defmición estándar de margen

pr,:sitivo o negativo, la afección microscópica del margen quirúrgico por células

twnorales se asocia con un aumento de las recidivas locales. Es cierto que el riesgo de

los márgenes positivos se evitaría haciendo resecciones más amplias, pero esto

21

conllevaría resultados estéticos inaceptables y la exclusión de un grupo importante de

pacientes de la cirugía conservadora. 34

Los márgenes negativos pero próximos (con distancias del tumor al margen desde l o

2 hasta 5 mm) y se puede lograr un control local excelente en los pacientes con

carcinoma in si tu cuando el margen es > 1 O mm. 34

Estadificación del Cáncer de mama

El cáncer de mama se ha clasificado en cuatro grupos para estandarizar las

comparaciones de los resultados de las diferentes modalidades terapéuticas y para guiar

el tratamiento. 21

Tabla 3. Sistema de Estatifrcaci6n Clínica para el Cáncer de Mama 21.35

Clasificación clfnica (cTNM) ~edición (UICC)

Sfmbolo Significado

cT Tumor primario

Tx Tumor primario no puede ser evaluado

TO No hay evidencia de tumor primario

--Tis Carcinoma in situ, carcinoma lobular in situ,

Enfermedad de Paget de la papila sin tumor asociado

TI Tumor menor o igual a 2cm

Tlmic Carcinoma microinvasor

Tia Tumor mayor de O, 1 cm y menor de o igual a 0.5 cm

¡..-.---Tlb Tumor mayor de 0,5 cm y menor de o igual a l cm

Tic Tumor mayor de 1 cm y menor de o igual a 2 cm

T2 Tumor mayor de 2 cm y menor de o igual a 5 cm

22

T3 Tumor mayor de 5 cm

T4 Tumor de cualquier tamafio con extensión hacia ...

T4a Pared torácica

T4b Edema o ulceración de la piel

T4c T4a+T4b

T4d Carcinoma inflamatorio

Nota: pared tonicica incluye arcos costales, músculos intercostales y musculo

serrátil anterior, pero no el muscu)o pectoral. Enfermedad de Paget asociada a tumor y

clasificada de acuerdo a su 1mnaño.

eN Linfonodos regionales

Nx Linfonodos regionales no pueden ser evaluados

NO Ausencia de metástasis hacia linfonodos regionales

Nl Metástasis hacia linfonodos axilares ipsilaterales

móviles

N2

N2a Metástasis hacia linfonodos axilares coalescentes o

adheridos a estructuras adyacentes

N2b Metástasis clínicamente evidente en la mamaria

interna en ausencia de metástasis axilar

N3

N3a Metástasis hacia ganglio subclavicular

N3b Metástasis hacia ganglios de la mamaria interna y

axilares

N3c Metástasis hacia ganglio supraclavicular

cM Metástasis a distancia

23

Mx Metástasis a distancia no puede ser evaluada

MO Ausencia de metástasis a distancia

MI Presencia de metástasis a distancia

Tabla 4. Estadios Clínicos Del Cáncer de Mama. American Joint Committee on

Cancer.11'

35

FMadiol Tia NI MI

Eladlol TI NI MI

EadioDA TI NI MI

TI NI MI

n NI MI

&t8dioiiB n NI MI

T3 NI MI

,.....IDA n Nl Mt

n N2 MI

n N2 MI

T3 Nl N2 MI

E....._DIB T4 NININ2 MI

ElbMHoWC Calq.terT N3 Me

E.._. IV c..-. ... T c ........ N Mt

T: Tumor primario. N: Ganglios linfáticos regionales. M: Metástasis (-3).

La supervivencia global a los 5 años de los canceres en estadío 1 es del 80%, para los

estadíos 11 del 65%, para los de estadíos III del 40% y para los del estadío IV el 10%.

24

Las recidivas pueden ser tardías, incluso aparecer después de 1 O años, pero por cada año

que pasa. sin que aparezca la enfermedad, el pronóstico mejora. La supervivencia en

conjunto de los cánceres de mama es aun mayor del 500/o.

Inmunohistoquimica

En el cáncer de mama. la presencia de los receptores de estrógeno (RE) y progesterona

(RP) se consideran los factores pronósticos y predictivos más importantes. Numerosos

estudios han demostrado que las mujeres con neoplasias malignas de mama y receptores

hormonales positivos tienen en general mejor supervivencia global y sobrevida libre de

enfermedad en 8 a 10% respecto de los negativos. La mayor ventaja en supervivencia

se observa en los primeros 4 a 6 años tras el diagnóstico. 20

La sobreexpresión del Her-2-neu se encuentra en 20 a 30 % de las neoplasias malignas

de la mama y se relaciona con peor pronóstico 20• Su presencia se asocia con mayor

agresividad tumoral, manifestada por mayor incidencia de recurrencia y mayor

mortalidad, predominantemente en pacientes con ganglios axilares positivos; además,

este oncogén ha mostrado capacidad para predecir la respuesta a distintos esquemas de

quimioterapia en enfermedad avanzada o metastásica.36· 37

El cáncer de mama triple negativo se refiere a la ausencia de los receptores hormonales

y la sobreexpresión del Her -2-neu, presentandose en mujeres jóvenes y se asocia con

proliferación celular aumentada, induce mayor incidencia de recurrencia y de

mortalidad. Su comportamiento biológico es agresivo y similar al observado en

· HER2 ·· h l · 3637 pactentes con postttvo y receptores ormona es negativos. '

25

Tratamiento Médico quirúrgico

El tratamiento óptimo implica una atención multidisciplinaria que incluye a Cirujanos

Oncólogos, Radio oncólogos, Oncólogos Médicos, Cirujanos Reconstructores,

Anatomopatólogos y grupos de apoyo. La terapéutica depende de la extensión de la

neoplasia.

- Quimioterapia advuvante: La quimioterapia adyuvante eleva la supervivencia global

de 10% entre mujeres menores de 50 aftos y de 4% en mujeres mayores de 50 aftos. El

beneficio es independiente de la expresión de receptores hormonales. La gran dificultad

en la elección de los esquemas de tratamiento, reside en establecer los beneficios del

tratamiento versus la toxicidad del mismo. 20•

33

- Ganglio centinela: La disección axilar es un componente imprescindible de la

mastectomía radical. La disección axilar ganglionar permite obtener información

pronostica, al tiempo que controla la enfermedad regional. Aunque la disección axilar

ha sido el estándar terapéutico, no produce beneficio en pacientes con ganglios

negativos, motivo por el cual se adoptó la técnica de identificación y biopsia del

ganglio centinela. La evaluación del compromiso ganglionar axilar a través de la

investigación del ganglio centinela, es un método aceptado ampliamente en el

tratamiento del cáncer de mama y puede sustituir la disección axilar clásica. Pacientes

con ganglios centinelas positivos deben someterse a disección axilar?1

- Mastectomía preservadora: La cirugía conservadora (lumpectomías, cuadrantectomía o

segmentectomía) más radioterapia, asociada a la disección axilar debe ser considerada el

26

tratamiento estándar en todas las pacientes en estadíos precoces. La cirugía

conservadora de la mama se ha establecido como tratamiento quirúrgico en las pacientes

con cáncer de mama en estadios 1 y II ya que, sin disminuir la supervivencia, logra un

resultado estético más aceptable. 34 La finalidad de estos procedimientos quirúrgicos es

extirpar completamente el tumor dejando unos márgenes negativos. La necesidad de

obtener "márgenes negativos" en la cirugía conservadora de la mama se justifica por el

impacto que tiene sobre la recidiva local. 34 El concepto de la cirugía preservadora debe

ir acompaftado de radioterapia local a la mama y su estadificación axilar, sea a través

del ganglio centinela; o la disección axilar en caso de cáncer invasor.

- Mastectomía radical modificada: En las pacientes que no son candidatas para

tratamiento conservador se indica la mastectomía radical que escinde el tejido mamario

incluido el complejo areola pezón y la disección axilar. 21

27

CAPITULO ID

MARCO METODOLOGICO

3.1 Tipo y Diseño de la investigación

El tipo de investigación que se realizó fue un estudio retrospectivo y descriptivo. El

estudio descriptivo es definido por Tamayo, como aquel que consiste .. En la

caracterización de un hecho, fenómeno o grupo con el fm de establecer su estructura o

comportamiento". 38

3.2 Población de Estudio

La población total estuvo representada por las pacientes que acudieron a la consulta de

Ra Unidad de Oncología, Servicio de Cirugía Oncológica del Instituto Autónomo

Hospital Universitario de los Andes con patología mamaria y se les diagnosticó

lesiones (subclínicas) no palpables de mama por mamografia o ultrasonido mamario.

lEn este caso estuvo constituida por treinta (30) pacientes del sexo femenino, que fueron

intervenidas para su toma de biopsia guiada previo marcaje radiológico, que conforman

!a totalidad de Jos usuarios que cumplían con los criterios de inclusión y que aceptaron

formar parte del protocolo, en un período de treinta y dos (32) meses, comprendido

entre enero 2007 y agosto del 2009. Debido a que la población es pequefia no se hace

necesario escoger una muestra sino utilizar la misma población. Por esto la población

~onstituida en un número finito conformará la muestra en estudio.

Criterios de inclusión

1. Pacientes con lesiones de mama no palpables clínicamente.

2. Pacientes con lesiones mastográficas sospechosas clasificadas BIRADS IV y V.

28

Criterios de exclusión

1.- Pacientes femeninas con lesiones clinicamente palpables

Procedimiento de la toma de biopsia guiada previo marcaje radiológico con arpón

en lesiones de mama no palpables:

Previo a la cirugía se realizó bajo anestesia local, la marcación con aguja de Kopans

(alambre fino flexible con gancho) bajo mamografia o ultrasonido en las lesiones

subclínicas de mama consideradas como sospechosas para malignidad

(microcalcificaciones, densidades asimétricas y distorsiones de la arquitectura) o

ecografia (nódulos). La instalación de la aguja fue exitosa en todos los casos. Este

procedimiento se realizó en un centro extrahospitalario, ya que el hospital no cuenta con

este servicio. Se obtuvo mamografias digitalizadas en proyecciones cráneo caudales y

laterales (con el mamógrafo General Electric 800T con tubo de Rodio, placa de Fósforo

y Digitalizador CR Cónica Minolta) y en algunos casos con compresión y

magnificación para obtener una descripción detallada de la posición final de la aguja y

la distancia de la piel respecto a la lesión. Cuando se realizó bajo ecografia se obtuvo

una secuencia gráfica de los pasos efectuados. La cirugía se realizó el mismo día de la

marcación, bajo anestesia general en el área de quirófano de nuestro hospital, se extirpó

la lesión guiándose por la aguja, con una incisión elíptica alrededor de la misma,

disecando por planos y ayudado por la dígito-palpación hasta obtener la pieza que

incluya la punta del arpón con márgenes quirúrgicos suficiente (oncológicos). Se

marcaron los límites de referencia de la pieza operatoria con seda 3-0 (dos hilos cortos

superiores, dos hilos largos inferiores, un hilo largo interno y un hilo corto externo),

para orientar una eventual ampliación de la resección. Todas las piezas quirúrgicas se

29

enviaron en fresco para realizar la mamografia control de manera extrahospitalaria para

confirmar la resección completa de la lesión. Posteriormente remitido al servicio de

anatomía patológica para su procesamiento y diagnóstico histopatológico definitivo.

3.3 Sistema de Variables

De acuerdo a lo expresado por Tamayo, se denomina variable a "un aspecto o

dimensión de un fenómeno que tiene como capacidad, asumir distintos valores, ya sea

cualitativamente o cuantitativamente" 32• Según lo antes señalado, en la presente

investigación se tomará una sola variable:

Tabla 5. OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES

! VARIABLE DIMENSION INDICADOR ITEMS l

Identificación en Historia Clínica Antecedentes

estadio temprano de personales de cáncer

BIOPSIA DE lesiones no palpables Status hormonal

LESIONES NO de mama Biopsia previas de

PALPABLES mama

DE MAMA

PREVIO Técnica y experiencia Antecedentes

MARCAJE en la toma biopsia familiares de cáncer

RADIOLóGICO guiada previo marcaje

CON ARPÓN radiológico con arpón Examen Físico Axila : ganglios

en lesiones palpables

subclínicas

30

sospechosas de -Ultrasonido mamario

mama. -Mamografia

Estudios de -Método de

Imagen colocación del arpón

Complementarios -Radiología de la

pieza operatoria

Tamafto de la lesión

Reporte Márgenes quinírgicos

Histopatológico Tipo de lesiones:

-benignas

-malignas

lnmunohistoquímica

Clasificación TNM

-Cirugía Radical

Tratamiento preservadora

médico- -Ampliación de

quirúrgico: márgenes oncológicos

-Cirugía Radical

1 Modificada j

-Disección axilar 1 l

31

Adyuvancia:

-Quimioterapia

-Radioterapia

-Honnonoterapia

3.4 Técnica para Recolección y Análisis de los Resultados

l a recolección de los datos fue realizada mediante la revisión de las historias clínicas

oel archivo de historias médicas del Instituto Autónomo Hospital Universitario de lo

Andes, con un formato disefiado para este estudio. Los datos fueron agrupados y

p·rocesados con una hoja de cálculo de Excel® y el programa SPSS 12.0 para

Windows®.

I n lo que respecta al estudio, el análisis de los datos se realizó una vez obtenidos los

nismos, para luego clasificarlos y procesarlos en una matriz de datos. Seguidamente

s.0rán separados en tablas, gráficos y analizados mediante la técnica de estadística

s.. mple descriptiva denominada ''tabulación simple porcentual" apoyadas en medias de

d 1spersión (frecuencias relativas). La estadística descriptiva es aquella que analiza,

e-;tudia y describe a la totalidad de individuos de una población. Su finalidad es obtener

información, analizarla, elaborarla y simplificarla lo necesario para que pueda ser

interpretada cómoda y rápidamente y, por tanto, pueda utilizarse eficazmente para el fm

que se desee. 38

32

CAPITULO IV

RESULTADOS

Tabla N° 6: Biopsia de lesiones no palpables de mama previo marcaje radiológico con

Arpón. Cifras absolutas y porcentuales. Unidad de Oncología. Instituto Autónomo

Hospital Universitario de Los Andes. Enero 2007- agosto 2009.

Aílo no %

2007 3 10,0

2008 18 60,0

2009 9 30,0

Total 30 100,0

Fuente: Ficha de recolección de Datos. Historia Clínica.

Gráfico No 1: Biopsia de lesiones no palpables de mama previo marcaje radiológico

con Arpón. Cifras absolutas y porcentuales. Unidad de Oncología. Instituto Autónomo


iO,Octó ó0.0°o

60,0%

50,01111

40,0~ó 30.0°o

30,0%

20,0%

10,0%

O,OO-o

200- 2008 2009

Fuente: Tabla N° 6

33

Tabla N° 7: Lesiones de mama no palpables. Procedencia. Cifras absolutas y

porcentuales. Unidad de Oncología. Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los

Andes. Enero 2007- agosto 2009.

Procedencia

Mérida 26

Zulia 3

Portuguesa 1

Total 30


%

86,7

10,0

3,3

e iráfico N° 2: Lesiones de mama no palpables. Procedencia. Cifras absolutas y


, \ndes. Enero 2007- agosto 2009.

Fuente: Tabla N° 8

Dl\Imcta

DZuUa

DPot1npHa

34

Tabla N° 8: Lesiones de mama no palpables. Grupos de Edad. Cifras absolutas y



Grupo de Edad

< de 39 aftos

40-44 años

45-49 años

50- 54 aftos

55- 59 aftos

60-64 años

>de 65 aftos

Total

3

2

3

6

5

9

2

30


%

10,0

6,7

10,0

20,0

16,7

30,0

6,7

100,0

Gráfico No 3: Lesiones de mama no palpables. Grupos de Edad. Cifras absolutas y



>el~~ aflos

60- 64aflos

55- 5Jafios

50- 54aiios

u

45- 4' lliios ~~===71..-

49- 44 aiies ~~====~~ - U IO.OOo .. u 6.-oo

u 39,8%

16.-0 o

u lO.OOo

< d~ 39 aiies .JZ:====:;.:._ __ __,------. .... u lO.OOo

10~. 2C)e;. ~.

Fuente: Tabla N° 8

35

Tabla N° 9: Antecedentes Personales de Cáncer. Pacientes con lesiones de mama no

palpables. Cifras absolutas y porcentuales. Unidad de Oncología. Instituto Autónomo


Tipo de Antecedentes Do %

Carcinoma de Recto 1 3,3

Carcinoma de Mama 1 3,3

Sin Antecedentes 28 93,4

Total 30 100,0

Fuente: Ficha de recolección de Datos. Historia Clfnica.

Gnl fico N° 4: Antecedentes Personales de Cáncer. Pacientes con lesiones de mama no


Ho:-pital Universitario de Los Andes. Enero 2007- agosto 2009.

Fuente: Tabla No 9

9l . .a•.

ll üu"dnoma dr RKto

D Cardlloma dr 1\lama

llSin ..lottctdmtrs

36

Tabla N° 1 O: Antecedentes Familiares de Cáncer. Pacientes con lesiones de mama no



Tipo de Antecedente no %

Carcinoma de Cuello Uterino 7 23,3

Carcinoma de Mama 9 30,0

Carcinoma de Colon 1 3,3

Carcinoma Gástrico 1 3,3

Sin Antecedentes 12 40,0

Total 30 100,0


Gráfico N° 5: Antecedentes Familiares de Cáncer. Pacientes con lesiones de mama no



C'lo:dlloma Glisnico

Fuente: Tabla No 10

37

Tabla N' 11: Estado Hormonal. Pacientes con lesiones de mama no palpables. Cifras

absolutas y porcentuales. Unidad de Oncología. Instituto Autónomo Hospital

Universitario de Los Andes. Enero 2007- agosto 2009.

Estado Hormonal

Pre menopáusica

Post menopáusica

Total

7

23

30


%

23,3

76,7

100,0

Gráfico N° 6: Estado Hormonal. Pacientes con lesiones de mama no palpables. Cifras

ab~olutas y porcentuales. Unidad de Oncología. Instituto Autónomo Hospital

Universitario de Los Andes. Enero 2007 - agosto 2009.

Fuente: Tabla N° 11

CIPt~ mmepánsica

DPo&t mmo,ámiot

38

Tabla N° 12: Métodos de Diagnóstico. Pacientes con lesiones de mama no palpables.

Cifras absolutas y porcentuales. Unidad de Oncología. Instituto Autónomo Hospital


Métodos de Diagnostico %

Ultrasonido Mamario Complementario 19 63,3

Mamografia 30 100,0


39

Tabla N° 13. Diagnóstico Ultrasonográfico. Pacientes con lesiones de mama no



Diagnósticos no Ofo

Nódulo 15 50

Ectasia Ductal 1 3,3

Microcalcificaciones 1 3,3

Sin lesiones 2 6,6

No realizado 11 36,7

Total 30 100,0


G ·ático N° 7: Diagnóstico Ultrasonográfico. Pacientes con lesiones de mama no

p<tlpables. Cifras absolutas y porcentuales. Unidad de Oncología. Instituto Autónomo

H )Spital Universitario de Los Andes. Enero 2007- agosto 2009.

36.-0 o Nonallzado

6.6oo Sinl~sion~

Ectasia durtal

1\fin-o calrificadon~

~o.ooo Nódulo

ooo lOO o 10°o JOOo 400o ~OOo


40

Tabla N° 14: Diagnóstico Mamográfico. Pacientes con lesiones de mama no palpables.



Diagnósticos gO %

Nódulo 19 63,3

Microcalcificaciones 6 20,0

Distorsiones 2 6,7

Nódulo 1 Distorsiones 2 6,7

Nódulo 1 Microcalcificaciones 3,3

Total 30 100,0


{ ,fáfico N° 8: Diagnóstico Mamográfico. Pacientes con lesiones de mama no palpables.

( ifras absolutas y porcentuales. Unidad de Oncología. Instituto Autónomo Hospital

lniversitario de Los Andes. Enero 2007- agosto 2009.

3.304.'

lO.Ot>o

NtkJulo

44)41o

Fuente: Tabla N° 1 4

41

Tabla N° 15: ConcJusión Diagnóstica por Mamografia. Pacientes con lesiones de mama

no palpables. Cifras absolutas y porcentuales. Unidad de Oncología. Instituto Autónomo


ConcJusión Diagnóstica %

BIRADS -IV 24 80,0

BIRADS- V 6 20,0

Total 30 100,0


Gráfico N° 9: Conclusión Diagnóstica por Mamografia. Pacientes con lesiones de

m.una no palpables. Cifras absolutas y porcentuales. Unidad de Oncología. Instituto

A1 ttónomo Hospital Universitario de Los Andes. Enero 2007- agosto 2009.

10,0%

,...,.~r--·•'' ~ ', .. ~

,,


CBIIUDS- 1\"

•BIR.U>S- \"

42

Tabla N° 16: Localización de la lesión. Pacientes con lesiones de mama no palpables.



Localización %

Mama Derecha 13 43,3

Mama Izquierda 17 56,7

Total 30 100,0


Gráfico N° 10: Localización de la lesión. Pacientes con lesiones de mama no palpables.




43

Tabla N° 17: Distribución por Cuadrantes de la lesión. Pacientes con lesiones de mama

no palpables. Cifras absolutas y porcentuales. Unidad de Oncología. Instituto Autónomo


Localización de la Lesión %

Cuadrante Superior Externo 22 73,3

Cuadrante Superior Interno 2 6,7

Cuadrante Inferior Externo 3,3

Cuadrante Inferior Interno 3,3

Unión Intercuadrantes Superiores 2 6,7

Unión De Cuadrantes Inferiores 3,3

Unión Cuadrantes Externos 3,3

Total 30 100,0

Fuente: Ficha de recokcción de Datos. Historia Clinica.

44

Gráfico N° ll: Distribución por Cuadrantes de la lesión. Pacientes con lesiones de

mama no palpables. Cifras absolutas y porcentuales. Unidad de Oncología. Instituto

Autónomo Hospital Universitario de Los Andes. Enero 2007- agosto 2009.

llnióa D~ C'nadnaun lllfaions

<'uavant~ lllf nitJI' Jatn .. o

C'waclm:atf' Sopftio•· Erttnao


45

Tabla N° 18: Método de localización de la lesión. Pacientes con lesiones de mama no



Método

Mamografia

Ultrasonido

Total

29

30


o/o

96,7

3,3

100,0

Gráfico No 12: Método de localización de la lesión. Pacientes con lesiones de mama no




D 1\famog~·afia

Dl1Jtnlsotúdo

46

Tabla N° 19: Clasificación de la lesión. Pacientes con lesiones de mama no palpables.



Clasificación

Benignas

Malignas

Total

21

9

30


%

70,0

30,0

100,0

Gráfico N° 13: Clasificación de la lesión. Pacientes con lesiones de mama no


1 lospital Universitario de Los Andes. Enero 2007- agosto 2009.

Ft.ente: Tabla N° 19

CBftügnas

CMalip.as

47

Tabla N° 20: Clasificación de la Lesión 1 Conclusión diagnóstica por Mamografia.

Pacientes con lesiones de mama no palpables. Cifras absolutas y porcentuales. Unidad

de Oncología. Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes. Enero 2007 -

agosto 2009.

Conclusión Diagnóstica por Mamografia Clasificación de

BIRADS-IV BIRADS-V Total Lesión

no % no % no %

Benignas 21 100,0 o 0,0 21 100,0

Malignas 3 33,3 6 66,1 9 lOO, O

Total 24 80,0 6 20,0 30 100,0


Gráfico No 14: Clasificación de la Lesión 1 Conclusión diagnóstica por Mamografia.

P<lcientes con lesiones de mama no palpables. Cifras absolutas y porcentuales. Unidad

de Oncología. Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes. Enero 2007 -

agt)StO 2009.

100°o ~O o

800o .. OOo

60°o

50°o

.f0°o

30°o

20°o

66.-0 •

3J.JO

HJ0

o 4 1===~~~¿=~ OOo ~ 1\laliguas

Fuen1e: Tabla N° 20

DBIRADS-IV DBDUDg \"

48

Tabla N° 21: Diagnóstico Histopatológico. Pacientes con lesiones de mama no



Tipo de Lesión %

Condición Fibroquística 6 20,0

Fibroadenoma 5 16,7

Condición Fibroquistica 1 Adenosis 5 16,7

Adenosis 1 Hiperplasia Ductal Típica 2 6,7

Fibroadenoma 1 Condición Fibroquística 2 6,7

Tumor Phyllodes 3,3

Carcinoma Ductal Infdtrante 8 26,7

Carcinoma In Sito 1 3,3

Total 30 100,0


Gráfico N° 15: Diagnóstico Histopatológico. Pacientes con lesiones de mama no


Hospital Universitario de Los Andes. Enero 2007- Agosto 2009.

C:n-dll01n3 DW:f3Jn.tarattf' Jfll!!llll• Tcauu1 Ph~ Uudt.-•

-fF=--1'1 Fibma dmom:t C'ond.i<iÓD Fib1·oqui.•tin


AdmosJS Hipf'IplnsisiomtnlTipka

C'oudkióuFibrOtJili.<tirn ..\dPUOSB ~lr===-lllllflí

49

Tabla N° 22: Hallazgos mamográficos. Pacientes con lesiones de mama no palpables y

diagnóstico positivo de malignidad. Cifras absolutas y porcentuales. Unidad de

Oncología. Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes. Enero 2007 -

agosto 2009.

Hallazgos Mamográficos %

Nódulo 4 44,4

Micro calcificaciones 2 22,2

Nódulo 1 Distorsiones 2 22,2

Nódulo 1 Microcalcificaciones 1 11,1

Total 9 100,0


< ~ráfico N° 16: Hallazgos mamográficos. Pacientes con lesiones de mama no palpables

~ diagnóstico positivo de malignidad. Cifras absolutas y porcentuales. Unidad de

< )ncología. Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes. Enero 2007 -

. \gosto 2009.

15,00.

Jt.oo.

2!'.4l0 o

lt.oo.

1!\.00.

tt.4l0 •


Nódulo Micro Nódulo NOcfulo Min·o rnl~ifi('3~iou!'s DistorSIOOl's cald'i<-aciones

50

Tabla N° 23: Conclusión diagnóstica por Mamografia. Pacientes con lesiones de mama

no palpables y diagnóstico positivo de malignidad. Cifras absolutas y porcentuales.

Unidad de Oncología. Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes. Enero

2007- Agosto 2009.

Conclusión Clasificación de las Lesiones Malignas

Diaguósüca por Infiltrante DuctaJ In Situ DuctaJ Total

Mamografia no % no % no %

BIRADS- IV 2 66,7 1 33,3 3 100,0

BIRADS- V 6 JOO,O o 0,0, 6 JOO,O

Total 8 88,9 1 11,1 9 100,0

'uente: Ficha de recolección de Datos. Historia Clínica.

Uráfico N° 17: Conclusión diagnóstica por Mamografia. Pacientes con lesiones de

mama no palpables y diagnóstico positivo de malignidad. Cifras absolutas y


.\ndes. Enero 2007 -Agosto 2009.

100°c; 900(,

80°c; .. oo,., 60°c· ~004.'

.f004.'

J0°c· zoo~

10°t> 0°e


BIR.\DS -IV a haBit.-ant t' Dulial

BIRADS- V BluSitu Dul"tal

51

Tabla N° 24: Hallazgos imagenológicos de la Mamografia 1 Clasificación de las

lesiones malignas. Pacientes con lesiones de mama no palpables y diagnóstico positivo

de malignidad. Cifras absolutas y porcentuales. Unidad de Oncología. Instituto

Autónomo Hospital Universitario de Los Andes. Enero 2007- Agosto 2009.

Clasificación de las Lesiones Malignas Hallazgos

Imagenológicos Infiltrante Ductal In Situ Ductal Total

Do % Do % Do % Nódulo

4 100,0 o 0,0 4 100,0

Microcalcificaciones 50,0 1 50,0 2 100,0

Nódulo 1 Micro-100,0 o 0,0 100,0 calcificaciones

Nódulo 1 Distorsiones 2 100,0 o 0,0 2 100,0

Total 8 88,9 1 11,1 9 100,0

l IJente: Ficha de recolección de Datos. Historia Clínica.

( iráficos N° 18: Hallazgos imagenológicos de la Mamografia 1 Clasificación de las

I 'siones malignas. Pacientes con lesiones de mama no palpables y diagnóstico positivo

á~ malignidad. Cifras absolutas y porcentuales. Unidad de Oncología. Instituto

!, utónomo Hospital Universitario de Los Andes. Enero 2007- Agosto 2009.

FtJente: Tabla N° 24

10G0 o

90°o 80°o ~D0o

60°o ~0°o .aooo 3011 o

l9°o 10°o 011o

Nódulo Mino Nodulo Nódulo · Jl..-Ikro

•IDfiltranti."DactaJ llln Situ Ductal

52

Tabla N° 25: Diagnóstico positivo para malignidad. Grupos de edad. Pacientes con

lesiones de mama no palpables. Cifras absolutas y porcentuales. Unidad de Oncología.

Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes. Enero 2007- Agosto 2009.

Grupo de Edad Do %

50-54 afios 4 44,4

55-59 años 2 22,2

60-64 afios 2 22,2

>de 65 años 1 11' 1

Total 9 100,0

Fuente: Ficha de recolección de Datos. Historia Clinica.

Gráfico N° 19: Diagnóstico positivo para malignidad. Grupos de edad. Pacientes con

fesiones de mama no palpables. Cifras absolutas y porcentuales. Unidad de Oncología.

l"nstituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes. Enero 2007- Agosto 2009.

>de 65afies

60- 64ailes

55-59 afies

SO- S4ailos


53

Tabla N° 26: Tamaño de la lesión. Pacientes con lesiones de mama no palpables. Cifras

absolutas y porcentuales. Unidad de Oncología. Instituto Autónomo Hospital

Universitario de Los Andes. Enero 2007- Agosto 2009.

Tamaño de la Lesión gO %

0,6- 1 cm 6 20,0

1-2 cm 6 20,0

>2cm 5 16,7

Sin Tamafio de la Lesión 13 43,3

Total 30 100,0


•:Jráfico W 20: Tamafio de la lesión. Pacientes con lesiones de mama no palpables.

':ifras absolutas y porcentuales. Unidad de Oncología. Instituto Autónomo Hospital

~ Jniversitario de Los Andes. Enero 2007- Agosto 2009.

0.6-1 C1ll 1-2 an


Sta Tmnano df' lnL~ón

54

Tabla N° 27: Márgenes quirúrgicos. Pacientes con lesiones de mama no palpables.


Universitario de Los Andes. Enero 2007- Agosto 2009.

Márgenes Quirúrgicos

0,6- 1 cm

> 1 cm

No reportado

Total


2

15

13

30

%

6,7

50,0

43,3

100,0

í'Jráfico N° 21: Márgenes quirúrgicos. Pacientes con lesiones de mama no palpables.

f ~ifras absolutas y porcentuales. Unidad de Oncología. Instituto Autónomo Hospital

l Jniversitario de Los Andes. Enero 2007- Agosto 2009.

50.ooo

~0°o

.f!'Oo

.f0°o

J!'Oo

l0°o

2!'0 o

20°o

1!'0 o

10°o

!'O o

0°o

0.6-1 cm · 1 na No n•poa·tado

Fuente: Tabla No 27

55

Tabla N° 28: Estudios de lnmunohistoquímica. Pacientes con lesiones de mama no



Estudios de Inmunohistoquimica o/o

Receptores de Estrógenos 8 88,9

Receptores Progestágenos 7 77,8

HER 2 NEU (oncogén) 11,1


Gráfico N° 22: Estudios de Inmunohistoquímica. Pacientes con lesiones de mama no



88.9°o

--.8°o

90°o

80°o

-ooo

60°o

!'0°o

.&OOo

30°o

20°o

10°o

0°o

RKt>pfOI"E'S dE' RE'ft>pf OI"E'll HER2NEt' Esfl·ógmos P.-ogt>stágfllOll

Fuente: Tabla 28

56

Tabla N° 29: Clasificación TNM. Pacientes con Diagnóstico Positivo de Malignidad

para lesiones de mama no palpables. Cifras absolutas y porcentuales. Unidad de

Oncológica. Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes. Enero 2007 -

agosto 2009.

Clasificación TNM gO o/o

T2 NOMO 3 33,3

TlbNOMO 2 22,2

Tic NOMO 2 22,2

Tic Nl MO 11,1

Tis NOMO 11' 1

Total 9 100,0


Gráfico N° 23: Clasificación TNM. Pacientes con Diagnóstico Positivo de Malignidad

para lesiones de mama no palpables. Cifras porcentuales. Unidad de Oncológica.

Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes. Enero 2007- agosto 2009.

U~ NOMO

TlbNll\!0

TZNO~IO


57

Tabla N° 30: Estadío Clínico. Pacientes con lesiones de mama no palpables. Cifras

absolutas y porcentuales. Unidad de Oncológica. Instituto Autónomo Hospital


Clasificación según Estadio

Clínico (EC)

O (In Situ)

I- 8

1- e

11-A

Total

2

2

4

9


%

11' 1

22,2

22.2

44,4

100

(tráfico N° 24: Estadio Clínico. Pacientes con lesiones de mama no palpables. Cifras

p )rcentuales. Unidad de Oncológica Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los


450o

.atoo

35°o

3t0 o

25°u

21°11

~~o o

JtUo

~o o

t 0 o


o (in Sito) 1-B 1-( D-A

58

Tabla N° 31: Tratamiento Adyuvante. Pacientes con Diagnóstico Positivo de

Malignidad para lesiones de mama no palpables. Cifras absolutas y porcentuales.

Unidad de Oncológica. Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes. Enero

2007- agosto 2009.

Tratamiento Adyuvante %

Quimioterapia 11,1

Radioterapia 11,1

Quimioterapia 1 Radioterapia 2 22,2

Radioterapia 1 Honnonoterapia 2 22,2

Quimioterapia 1 Radioterapia 1 Honnonoterapia 3 33,3

Total 9 100,0


Gráfico N° 25: Tratamiento Adyuvante. Pacientes con Diagnóstico Positivo de

Malignidad para lesiones de mama no palpables. Cifras porcentuales. Unidad de


agosto 2009.

Quiuút~tft·~ti• lbttitJCenpia HGl'Dl810t«apia


~3._:\•t

59

Tabla N° 32: Tratamiento Quirúrgico. Pacientes con Diagnóstico Positivo de

Malignidad para lesiones de mama no palpables. Cifras absolutas y porcentuales.

Unidad de Oncológica. Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes. Enero

2007- agosto 2009.

Tratamiento Quirúrgico %

Disección Axilar 5 55,6

Ampliación Márgenes Quirúrgicos 11' l

No aplicaron 3 33,3

Total 9 100,0


Gráfico N° 26: Tratamiento Quirúrgico. Pacientes con Diagnóstico Positivo de

Malignidad para lesiones de mama no palpables. Cifras porcentuales. Unidad de


agosto 2009.


55,6%

Disffdón Axilar AmpUadóa 1\fárgmes

Qmnír)pros

No apllraroa

60

Tabla N° 33: Complicaciones Postoperatorias. Pacientes con lesiones de mama no

palpables. Cifras absolutas y porcentuales. Unidad de Oncológica. Instituto Autónomo


Complicaciones Quirúrgicas gO %

Infección de la Herida Operatoria 1 3,3

Hematoma 1 3,3

Sin Complicaciones 28 93,3

Total 30 100,0


Gráfico N° 27: Complicaciones Postoperatorias. Pacientes con lesiones de mama no

palpables. Cifras porcentuales. Unidad de Oncológica. Instituto Autónomo Hospital


UIO'o

CJO•o

so• o

-o• o

60'o

~O• o ..fO•o

JO• u

.zo•o to•o

o• o

.J • .Joo

JnfHriñn dc> 19 Ht'lid.a Open1t01i11

Fuente: Tabla N°33

l.J•o

Sht C'omplir9riDIIH

61

CAPITULO V

ANALISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS

Entre los métodos de tamizaje o despistaje aplicados al cáncer de mama nos

encontramos básicamente tres: el autoexamen mamario, examen ftsico por un médico

y la mamografta. Solamente la mamografta permiti6 disminuir la mortalidad por

cáncer hasta en un 30%. Esta aseveración se cumple en países desarrollados, donde

los métodos de despistaje cubren la totalidad de la población sometida a riesgo. 39·40

•41

En un estudio Holandés donde se reflejan los resultados del programa nacional de

tamizaje de cáncer de mama, se reporta, que en las lesiones subclinicas sospechosas

representan una prevalencia del 50 al 60% de cáncer de mama. 42 En Latinoamérica en

países como México y Venezuela la prevalencia por lesiones subclínicas sospechosas va

del 18,5 al 39%.10,13,14,19,43,44.

De esta manera la detección de lesiones subclinicas va acompailada del aumento del

diagnóstico de cáncer de mama in situ y en etapas tempranas (EC O, 1 y 11 según

AJCC).

Ahora bien, un aspecto que nos parece primordial, es el método de biopsia utilizado en

~1 diagnóstico histopatológico de las lesiones subclinicas, ya sea mediante biopsia de

mínima invasión guiada por imagen o mediante biopsia por escisión previo marcaje

radiológico con arpón.

En el presente estudio se diseilo un protocolo de pacientes con lesiones subclinicas

..;ospechosas, detectadas mediante estudio mamográfico o ecosonográfico de tamizaje, y

a quienes se les realizó la toma de biopsia guiada previo marcaje radiológico con arpón,

62

en la Unidad Oncológica del Instituto Autónomo Hospital Univeristario de los Andes,

en un periodo de 32 meses. Al analizar algunas de las variables estudiadas encontramos

que la mayoría de las pacientes eran mayores de 50 afios (73,4%), estos resultados

difieren en los obtenidos en los estudios de Spinetti y cols. (2008/3 y Hernández y

colaboradores (2007)14, donde el mayor porcentaje de lesiones subclínicas se

encontraron entre el intervalo de edad de 40 a 49 afios (40%). Aunque los resultados

difieren de la literatura consultada, consideramos que la sensibilidad de la mastografla

aumenta con la edad de la paciente, debido a la disminución de la densidad mamaria en

pacientes postmenopáusicas.

La sensibilidad de la mastografla en pacientes jóvenes y con mamas densas es del 42,8

%. Es recomendable la utilización de otros métodos como la mastografla digital y la

resonancia magnética en pacientes jóvenes. Con respecto a la aseveración anterior en

nuestro estudio la mayoría de las pacientes: 23 casos (76,7%) eran postmenopáusicas.

Debemos tener en cuenta los falsos positivos, los cuales son considerablemente altos en

pacientes jóvenes, el porcentaje de biopsias negativas para malignidad son mayores del

87% en este grupo de pacientes. De esta manera para optimizar estudios y reducir

procedimientos innecesarios, debemos utilizar los métodos de mayor sensibilidad

(Mastografia Digital, RMN) en pacientes jóvenes de alto riesgo (Mutación del BRCA 1

y 11).

A pesar que la base de nuestro protocolo fue el estudio de mastografia el cual se realizo

en el 100% de los pacientes, el ultrasonido mamario como estudio complementario fue

realizado en el 63,3% de los casos. El hallazgo más frecuentemente reportado, fue el

de nódulos mamarios en un 50%. El ultrasonido nos ayuda a la caracterización de la

63

lesión, podemos descartar lesiones quísticas, y nos permite realizar biopsia guiadas por

este método. También es de mucha utilidad en pacientes jóvenes con mamas densas.

El estudio mamográf~eo, el cual es el estudio imagenológico de elección en el

tamizaje; se practicó en 30 pacientes (100%) donde se diagnosticaron las lesiones

subclinicas o sospechosas de mama. Correspondiendo a la clasificación mamográfica

de BIRADS IV (80%) y BIRADS V (20%). Los hallazgos mamográficos encontrados

fueron: nódulos, microcalcificaciones y distorsiones con 63,3%, 20% y 6, 7%

respectivamente y en menor porcentaje las combinaciones de nódulo/distorsiones

(6, 7%) y nódulo/microcalcificaciones (3,3%). Estos resultados concuerdan con los

trabajos de Fraile M, Mariscal A y cols. (2005/2; Camacho J, Ba"iga C y cols.

(2002/ y Fe"i N, Contreras A y cols. (2002/8 donde reportan que las lesiones

subclínicas estuvieron representadas por los nódulos en un 46,4%, 45,45% y 45,9%

respectivamente. De la misma manera, estos resultados difieren de los encontrados por

Spinetti D, Betancourt L, Martíne:r. P y cols. (2008/3 y de los resultados de

Herndnde:r. NI, Sandoval F y colaboradores (2007)14 quienes determinaron que la

lesión subclínica más frecuentemente detectada es la microcalcificación en 45,49% y

38,8% respectivamente, así como de los resultados de Zen:r.ola V, Hidalgo F, Paredes R

y colaboradores (2006/5, en donde la incidencia de microcalcificaciones fue de 64,3 %.

En cuanto a los nódulos, la mayoría de las lesiones benignas eran isodensas con

respecto a un volumen similar de tejido fibroglandular normal. mientras que las

lesiones malignas tenían mayor densidad. Además, observamos que cuanto más

irregular es la forma de una lesión, mayor posibilidad de malignidad. Consideramos que

el borde del nódulo impacta en el porcentaje de malignidad, los nódulos con bordes mal

64

definidos y espiculados deben considerarse según la estadificación radiológica como

BIRADS V, con más de 80% de posibilidades de malignidad.

Para la localización de las lesiones se utilizaron en todos los casos la colocación de la

aguja arpón en 29 pacientes (96,6%) por mamografia y un caso (3,4%) por ultrasonido.

Con un total de 30 casos para el control radiológico de la pieza postoperatoria. A pesar

que existen métodos menos invasivos, consideramos que la biopsia excisional de

lesiones subclínicas previo marcaje radiológico, es un método que presenta más ventajas

que limitaciones. Además de realizar el diagnóstico nos permite la posibilidad de

realizar el tratamiento en un solo tiempo quirúrgico. La biopsia estereotaxica tiene

ventajas en cuanto al diagnóstico de microcalcificaciones, así mismo combinada con

sistema de mamotomo, la sensibilidad aumenta considerablemente. Su limitación seria

el costo de la tecnología, y la poca aplicabilidad en la mayoría de los centros de salud,

actualmente solo se cuenta en centros especializados de patología mamaria. Dentro de

nuestro protocolo, solo llevamos a biopsia, las lesiones BIRADS IV y V, obteniendo un

porcentaje de malignidad en lesiones subclinicas del 30 % (9/30), esta cifra comparable

a lo obtenido por Spineni D, Betancourt L, Martínez. P y cols. (2008/3 con un 28,20%

de lesiones malignas; y otras series como la de Hernández. NI, Sandoval F y cols.

(2007)14 con 35,6o/o, Magrach L, (2002/0 con 37%, y López. T, Co"edera y cols.

(2001/9 con en 39,21%. Ahora bien debemos acotar que el objetivo final es el

diagnóstico precoz del cáncer de mama, esto se puede cumplir solamente si aplicamos

en forma sistemática la lectura del estudio radiológico. En este algoritmo deben

intervenir un equipo multidiciplinario, conformado por el radiólogo, medico tratante,

•Cirujano y el patólogo.

65

Cuando realizamos la correlación histopatológica de acuerdo al BIRADS en los 9

pacientes con lesiones subclínicas diagnosticadas como malignas, 3 casos (33,3%)

fueron catalogadas como BIRADS N y 6 casos (100%) catalogados como BIRADS V.

Estos resultados son comparables con la literatura mundial y a los obtenidos por

González F, Orti1. de lturbide M, Zuñiga D. (2009)11 con categorías IV (34%) y V

( 1 00% ). En este punto existe un fenómeno controversia} que nos parece que debe ser

comentado, como es la tendencia a la sobreestimación de lesiones clasificadas como

BIRADS III en lesiones BIRADS N, este fenómeno es descrito como falsos positivos,

y es el incremento de biopsias en pacientes con patología benigna. Esto se puede

explicar también, por el aumento de la cobertura del estudio de mastografia de

tamizaje. Por tal razón los autores consideran que para optimizar los resultados, la

decisión de realizar biopsias por marcaje en lesiones subclínicas debe ser tomada en

forma multidisciplinaria. En nuestro estudio el 70% de las biopsias fueron por patología

benigna, donde la mastopatía fibroquistica, adenosis y los fibroadenomas fueron los

tumores benignos más frecuentes.

Al realizar un análisis de las lesiones subclínicas en los hallazgos mamográficos con

mayor frecuencia relacionadas con malignidad fueron los Nódulos (44,4%). Las

Microcalcificaciones y la combinación de Nódulo 1 Distorsiones se encontraron

solamente en 2 casos cada una (22,2%) respectivamente, y 1 solo caso (11,1%) de

Nódulo 1 Microcalcificaciones. Estos resultados difieren a los reportados por Spinetti

D, Betancourt L, Martinez P y cols. (2008/3; Hernández NI, Sandoval F y

colaboradores (2007)14 y Castellano R, Aceves 1 y cols. (2006/6, quienes indican que

las microcalcificaciones se asocian en mayor frecuencias a las lesiones malignas, con

40o/o, 42,8o/o, 50% y 28,6% respectivamente. Ahora bien el bajo porcentaje de

66

microcalcificaciones asociadas a malignidad reportada por nosotros se puede explicar

por el bajo porcentaje de carcinoma insitu diagnosticado en nuestro estudio. Solamente

1 paciente con carcinoma ductal insitu (3,3% ). Así mismo los estudios anteriormente

citados reportan hasta un 50% de incidencia de carcinoma insitu 12•13

• 14

•16

Entre los hallazgos mamográficos de lesiones subclínicas, se encontró que los nódulos

sin otra imagen asociada y combinados con las distorsiones y microcalcificaciones,

determina el 66,6 % de los carcinomas infiltrantes ductales, que corresponde a lo

analizado en párrafos previos.

Otro punto muy importante en nuestro estudio es el abordaje terapéutico de las lesiones,

la biopsia excisional previo marcaje radiológico además de permitirnos diagnosticar los

casos sospechosos, es una herramienta primordial en el tratamiento de cáncer temprano.

El control local de los pacientes con cáncer de mama en estadios iníciales visibles por

mastografia, mejora con el control radiológico posterior al procedimiento.

Se realizó evaluación de los márgenes quirúrgicos a 17 de 30 casos (56, 7%). Los

márgenes quirúrgicos en el 50% (15 piezas) tenían más de 1 cms. y solo 2 (6,7%)

correspondían a 0,6 - 1 cms, todos libres de lesión (márgenes negativos). En este

estudio no hubo reporte de mdrgenes comprometidos (positivos) en comparación con

los estudios de Spinetti D, Betancourt L, Martínez P y cols. (2008) 13, Ballester J,

González P y cols. (2008i1, Zenzola V, Hidalgo F, Paredes R y colaboradores (2006)15

y Fraile M, Mariscal A y cols. (2005)32 quienes reportan un 30,6%, 38%, 57% y 30,4%

respectivamente de compromiso de los márgenes quirúrgicos de las piezas donde se

67

diagnosticaron lesiones malignas, que ameritaron una segunda cirugía de ampliación de

márgenes.

Ahora bien otro beneficio asociado a la detección temprana es la posibilidad de cirugía

preservadora, esta se ha incrementado en forma paralela con el diagnóstico temprano de

esta neoplasia, por lo que es indispensable poseer márgenes negativos en la pieza

quirúrgica para disminuir las posibilidades de recurrencia y continuar con el protocolo

de tratamiento adyuvante indicado. Por tal razón el estado de los márgenes es uno de

los factores pronósticos más importantes para recu"encia loca/.44.45

En el cáncer de mama in situ, la dimensión de los márgenes recomendados por

Silverstein y colaboradores es mayor de 1 O mm, éste es el único factor modificable de

los cuatro aspectos del índice de Van Nuys (tamafio tumoral, margen, clasificación

patológica y edad de la paciente), de tal manera que en casos donde el margen es

cercano o positivo, es posible ampliarlo mediante reescisión y disminuir el resultado del

índice pronóstico. 44•45

•46 En nuestro estudio en un solo caso se realizo resección de

margen comprometido.

En cuanto a nuestra estadificación, la mayoría de los pacientes se encontraban en etapa

clínica 1 y 11 (8 pacientes), y solamente un paciente en etapa O (carcinoma insitu). En

8/9 casos se logro realizar cirugía conservadora, se realizo estadificación axilar en todos

los casos de carcinoma invasor ( 5 casos mediante disección axilar y dos casos mediante

ganglio centinela siendo negativo para malignidad). Solo dos casos no tenían indicación

para la estadificación axilar ( 1 paciente con carcinoma in situ, y otro con recurrencia

posterior a cirugía preservadora).

68

En cuanto a las complicaciones postoperatorias de la toma de biopsia previo marcaje

radiológico con arpón, de 30 pacientes se observaron 2 complicaciones: 6,66o/o,

siendo I caso la infección de la herida operatoria y el otro un hematoma representando

un 3,3% cada uno. Estos resultados son comparables con los obtenidos por Spinetti D,

Betancourt L, Martínez P y cols. (2008)13 que fue de un 1 O, 15 %.

69

CAPÍTULO VI

CONCLUSIONES

Basados en los objetivos establecidos y de acuerdo a los resultados obtenidos en la

medición de la variable se concluye lo siguiente:

La técnica o método de la utilización de la biopsias guiada previo marcaje radiológico

con arpón en las lesiones subclínicas de mama es el procedimiento de elección, sencillo,

de bajo costo y de fácil práctica para su tratamiento tanto diagnóstico como terapéutico

en lesiones no palpables o subclínicas de la mama, obteniendo buenos resultados

cosméticos (mastectomías preservadora), evitando así la cirugía mutilante de la mama.

La toma de biopsia en lesiones mamográficas BIRADS IV y V permite el diagnóstico

de cáncer de mama en estadios tempranos, lo que podría traducirse en disminución de la

mortalidad y aumento de la superviviencia libre de enfermedad.

70

RECOMENDACIONES

La mamograrm como método tamizaje o screening de elección para la detección de

lesiones subclínicas sospechosas de mama, en la búsqueda de cáncer en estadíos

tempranos; debe ser solicitada a las pacientes mayores de 40 aiios, y en pacientes

mayores de 35 aiios que tengan antecedentes familiares importantes de cáncer de

mama y/o ovario, que acudan a las consultas especializadas tanto clínicas como

quirúrgicas, y que presenten o no síntomas, asociado al ultrasonido mamario como

estudio complementario.

Realizar una evaluación clínica detallada de la glándula mamaria y región axilar de las

pacientes que acudan a la consultas especializadas. De acuerdo a las características de

la lesión, el total de las lesiones subclinicas sospechosas deberán tener confirmación

histológica, el método utilizado depende del tipo de lesión. También depende de la

tecnología y los recursos disponibles.

Actualmente existe mucha tecnología desarrollada y aplicada a este campo como lo es

la biopsia estereotaxica, asociada a sistema de mamotomo, con el posterior marcaje

(marcador radiológico de la zona). Esta tecnología a pesar de ser muy efectiva, tiene

solo un impacto importante en el diagnostico de cáncer, y consecuentemente no esta

aprobada para el tratamiento. La biopsia previo marcaje radiológico con arpón, es un

método útil, tanto para el diagnóstico como para el tratamiento. Debido a que nos

garantiza un margen quirúrgico adecuado. En algunos casos puede convertirse en el

único tratamiento quirúrgico realizado. En los casos de pacientes con biopsias con el

método de estereotaxia, en todos los casos que resulten positivos para malignidad,

71

deben realizarse procedimientos quirúrgicos adicionales, para complementar el

tratamiento.

Dar a conocer los resultados de nuestra investigación a las autoridades del IAHULA,

Jefes de Servicios y Médicos Especialistas Adjuntos a los distintos Departamentos

Médico - Quirúrgico, involucrados en la pesquisa, diagnóstico y tratamiento de la

patología mamaria, principalmente el cáncer de mama precoz, en vista de la necesidad

de un equipo multidisciplinario y calificado conformado por Cirujanos Oncólogos,

Médicos y Técnicos Radiólogos, Anestesiologos. Anatomopatólogos, Oncólogos

Médicos y Licenciados en Enfermería, así como también la adquisición de un

Mamógrafo para la Unidad de Oncología de nuestro hospital.

72

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75

44.- Silverstein MJ, Lagios MD, Groshen S, Waisman JR, et al. The influence of margin width on local control of ductal carcinoma in situ of the breast. N Engl J Med 1999;340(19):1455-61.

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76

ANEXOS

ANEXOl

FORMATO DE RECOLECCION DE DATOS

HC: ____ FECHA DE CONSULTA: ____ FECHA DE CIRUGIA: ____ _

NOMBRE Y APELLIDO ___________ EDAD: SEXO:F M --

ANTEC. PERSONALES DE CANCER: SI_ NO CUAL: __________ _

ANTEC. FAMILIARES DE CANCER: SI_ NO CUAL: __________ _

MI:NARQUIA __ STA TUS HORMONAL: PREMENOPAUSICA_ POSTMENOPAUSICA_

BIOPSIAS PREVIAS DE MAMA

EX, FISICO. AXILA: GANGLIOS PALPABLES SI NO

ESTUDIO DE IMAGEN COMPLEMANT ARIO

-U-:G MAMARIO _______________________ _

-M tMOGRAFÍA: CLASIFICADA BIRADS III IV V

A. NODULOS FORMA __ _ TAMAÑO --- MARGENES -----DENSIDAD HIPER ISO HIPO

B. CALCIFICACIONES TIPO DISTRIBUCION --------c. ASIMETRIAS _________ _ D. DISTORSIONES _____ _ OTRAS ____________ _

1-[ OCALIZACION DE LA LESIÓN: MAMA DERECHA MAMA IZQUIERDA __

2- >ISTRIBUCION POR CUADRANTES: CSE CSI CIE CII UC __ _

-METODO DE COLOCACION DE ARPON: MAMOGRAFIA ULTRASONIDO --

-&WIOLOGIA DE LA PIEZA OPERATORIA: SI NO

RHP HISTOPATOLÓGJCO:

TA'V1AÑODELALESION(CMS):<0,5_ 0,6-1_ 1-1,5_ 1,6-2 >2

W, RGENES QUIRÚRGICOS < 0,5 CMS__ 0,5 - lCMS __ > ICMS

TIPO DE LESIONES

A.-BENIGNAS B.- PREMAUGNAS C.-MALIGNAS

A.- FIBROADENOMA ADENOSIS HIPERPLASIA DUCTAL TÍPICA

CONDICION FIBROQUÍSTICA _ ECTASIA DUCTAL

OTRAS ______________ _

B. HIPERPLASIA DUCTAL ATÍPICA __ HIPERPLASIA LOBULILLAR A TÍPICA ·--

C.-CA IN SITU DUCTAL __ LOBULILLAR __

CA INFIL TRANTE DUCTAL __ LOBULILLAR __

GRADO __ INV ASION LINFOPROLIFERA TIVA ____ OTROS. ____ _

-INMUNOHISTIQUIMJCA; SI_ NO_

RECEPTORES DE ESTROGENOS ___ _ PROGEST ÁGENOS ------

HER2NEU NEGATIVOS __ _ POSITIVOS __

-COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA: SI_ NO_

SER O MAS INFECCIÓN DE LA HERIDA OPERATORIA HEMATOMA

DEJIISCENCRA DE LA SUTURA

-CL fSJFICACJON TNM PARA LAS LESIONES MALIGNAS. --------

1.-' RAT AMIENTO MÉDICO-QUIRÚRGICO:

AD \'UV ANClA: QUIMIOTERAPIA_ RADIOTERAPIA_ HORMONA TERAPIA

CIRUGIA: CIRUGÍA RADICAL PRESERVADORA

AMPLIACION DE MARGENES ONCOLÓGICOS ----

CIRUGÍA RADICAL MODIFICADA ---DISECCIÓN AXILAR ---

RE< AlOAS 1 RECIDIVA: NO

SI LOCAL AXILAR A DIST ANClA: PULMONAR OSEA OTRAS:

CUt\NTO TIEMPO? __ _

Nill..tERO:

ANEXO 2. A. MAMOGRAFIA DIGITALIZADA. BIRADS IV NÓDULO EN CSE 1\'Íi\.iUA íJJ!..í.u.LtlA

Z. B.- MAMOGRAFIA CONTROL POSTERIOR (MARCAJE RADIOLOGICO) A LA COLOCACION DE AGUJA ARPÓN

ANEXO 3. A Y B.- MAMOGRAFIA BIRADS V NODULO 1 DISTORSION UCS. MAMOGRAFIA CONTROL POSTERIOR (MARCAJE RADIOLOGICO) A LA

COLOCACION DE AGUJA ARPÓN

3. A. J. B.

ANEXO 4. MAMOGRAFIA BIRADS IV MICROCALCIFICAIONES CONTROL !MARCAJE RADIOLOGICO) POSTERIOR A LA COLOCACION DE AGUJA

ARPÓN

ANEXO S.A.· MAMOGRAFIA BIRADS V MICROCALCIFICAIONES EN CSE MAMA IZQUIERDA

S.B.· MAMOGRAFIA BIRADS V MICROCALCIFICAIONES EN CSE MAMA IZQUIERDA CONTROL POSTERIOR A LA COLOCACION (MARCAJE RADIOLOGICO) CON ARPÓN

ANEXO 6. CASO No. l.

6.A.- MAMOGRAFIA BIRADS IV NODULO EN MAMA IZQUIERDA UCS

6. B.- PROCEDI ~MIENTO DE LA TOMA DE BIOSPIA GUIADA PREVIO M .ARCAJE RADIOLOGICO CON ARPÓN EN LESIONES NO PALPABLES DE

MAMA

6. C.- PROCEDI -:MIENTO DE LA TOMA DE BIOSPIA GUIADA PREVIO MARCAJE RADIOLOGICO CON ARPÓN EN LESIONES NO PALPABLES DE

MAMA

6. D.- PROCEDI :MIENTO DE LA TOMA DE BIOSPIA GUIADA PREVIO ~fARCAJE RADIOLOGICO CON ARPÓN EN LESIONES NO PALPABLES DE

MAMA

6. E.- RADIOLOGIA DE LA PIEZA OPERATORIA EXTRAIDA

6. F.- PIEZA OPERATORIA (BIOPSIA)

ANEXO 7. CASO No. 2.

7.A.- MAMOGRAFIA BIRADS IV NODULO EN MAMA IZQUIERDA CSE

7. B.- PROCEDI :MIENTO DE LA TOMA DE BIOSPIA GUIADA PREVIO MARCAJE RADIOLOGICO CON ARPÓN EN LESIONES NO PALPABLES DE ~lA

1 1

___ j

7.C Y D.- PROCEDI..:MIENTO DE LA TOMA DE BIOSPIA GUIADA PREVIO MARCAJE RADIOLOGICO CON ARPÓN EN LESIONES NO PALPABLES DE MAMA. BIOPSIA OPERATORIA.

c. D.

---l .¡

11 .n 1

7. E.- RADIOLOGIA DE LA PIEZA OPERATORIA EXTRAIDA

ANEXO S. CASO No. 3.

S.A.- MAMOGRAFIAS OBLICUAS Y CEFALO CAUDALES BIRADS IV NODULO EN MAMA DERECHA CSE

S.A.- MAMOGRAFIAS OBLICUAS BIRADS IV NODULO EN MAMA DERECHA CSE

8. C Y D.- PROCEDl ~MIENTO DE LA TOMA DE BIOSPIA GUIADA PREVIO MARCAJE RADIOLOGICO CON ARPÓN EN LESIONES NO PALPABLES DE MAMA. BIOPSIA OPERATORIA.

e D

8. E Y F.- BIOPSIA OPERATOTIA Y RADIOLOGIA DE LA PIEZA OPERATORIA EXTRAIDA

f . ; " ' .. ,, _______ _J_____

revencyt-redidiciencia. biopsia de lesiones no palpables

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