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Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 56 (2007) 130–136

Article original

Revascularisation cérébrale dans la maladie de Takayasu

Cerebral revascularisation in Takayasu’s arteritis

A. El Mesnaouia, N. Sedkia,*, A. Bouarhrouma, A. Sedkib, O. El Mahia, M. Alaouia, R. El Idrissia,Y. Sefiania, B. Lekehala, A. Benjellouna, F. Ammara, Y. Bensaïda

a Service de chirurgie vasculaire, hôpital Ibn-Sina, Rabat, Marocb Service de neurochirurgie, hôpital Ibn-Sina, Rabat, Maroc

Reçu le 20 janvier 2006 ; accepté le 19 février 2007Disponible sur internet le 15 mars 2007

Résumé

Propos. – L’atteinte des troncs supra-aortiques dans la maladie de Takayasu réalise souvent des lésions diffuses et complexes inaccessibles autraitement endovasculaire. La chirurgie occupe par conséquent une place importante dans la prise en charge de l’ischémie cérébrale dans cettemaladie. Le but de ce travail est de préciser les indications et les techniques chirurgicales en cas d’atteinte des artères à destinée encéphaliquedans cette maladie et d’exposer nos résultats.

Matériel et méthodes. – Nous rapportons une série de sept cas de maladie de Takayasu avec atteinte des artères carotides extracrâniennestraités chirurgicalement dans le service de chirurgie vasculaire de l’hôpital Ibn-Sina de Rabat sur une période de 11 ans.

Résultats. – Il s’agit de six femmes et un homme d’âge moyen au moment du diagnostic de 33,8 ans. Les signes révélateurs étaient essen-tiellement d’ordre neurologique et oculaire. Six de nos patients étaient en poussée inflammatoire au moment du diagnostic, et ont nécessité untraitement médical premier à base de corticoïdes. Il a été réalisé une revascularisation carotidienne bilatérale dans trois cas, unilatérale dans quatrecas. L’axe donneur était l’aorte ascendante dans six cas et le tronc artériel brachiocéphalique dans un cas. Un décès en rapport avec une hémor-ragie cérébrale est survenu deux jours après la revascularisation. Une nette amélioration des signes fonctionnels était notée chez trois patients,alors que l’amélioration était partielle chez deux autres. Une thrombose secondaire du pontage est survenue dans trois cas.

Conclusion. – L’histoire naturelle de la maladie de Takayasu et son évolution sont mal connues. Les indications opératoires ne doivent pasreposer uniquement sur le seul bilan anatomique, mais basées sur un faisceau d’arguments dans lesquels, l’évaluation du débit sanguin cérébralserait utile. Le syndrome d’hyperperfusion cérébrale constitue un risque majeur qui peut être réduit par des revascularisations par étapes.© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Abstract

Subject. – Supraaortic angioplasty is often not feasible in patients with Takayasu’s arteritis because of involvement of long segment ofarteries. Consequently, the role of surgical treatment in the management of cerebral ischemia is important in this disease. The objective of thiswork is to specify the indications and surgical techniques in lesions of arteries to the head in this disease and to report our experience.

Methods. – Seven patients with cervical arterial lesions due to Takayasu’s arteritis were treated by bypass surgery in the department ofvascular surgery, Ibn-Sina hospital on one period of 11 years.

Results. – It is about 6 women and one man of middle age at the time of the diagnosis of 33,8 years. The revealing signs were essentially ofneurological and ocular order. Six of our patients were in inflammatory thrust at the time of the diagnosis, and required a medical treatment firstto basis of corticosteroids. Bypasses from the ascending aorta to the carotid artery were performed in six cases. In one case, the bypass wasperformed between the brachiocephalic artery and common carotid artery. A death in relation with a cerebral hemorrhage occurred 2 days afterthe revascularisation. A clean improvement of the functional signs was noted among 3 patients, whereas the improvement was partial at twoother. A secondary thrombosis of the bypass surgery occurred in 3 cases.

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : nabilsedki@yahoo.fr (N. Sedki).

0003-3928/$ - see front matter © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.ancard.2007.02.004

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Conclusion. – The natural history of Takayasu’s arteritis and its evolution is badly known. The operative indications must not rest solely onthe only anatomical balance, but based on a bundle of arguments in which, the assessment of the cerebral blood flow would be useful. Cerebralhyperperfusion syndrom constitutes a major risk that can be reduced by staged revascularisations.© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Maladie de Takayasu ; Ischémie cérébrale ; Pontage aortocarotidien ; Syndrome d’hyperperfusion cérébrale

Keywords: Takayasu’s arteritis; Cerebral ischemia; Aortocarotid bypass; Cerebral Hyperperfusion syndrome

1. Introduction

La maladie de Takayasu est une aortoartérite inflammatoirechronique non spécifique d’origine inconnue atteignant électi-vement la femme jeune. Cette affection est responsable de sté-noses, d’oblitérations et d’anévrismes [1]. Le pronostic de cettemaladie est fonction de l’étendue et de la sévérité des atteintesartérielles. L’insuffisance cardiaque en rapport avec l’hyperten-sion artérielle et les accidents vasculaires cérébraux sont lesprincipales causes de morbimortalité [2]. Les modalités et lesstratégies thérapeutiques dans la prise en charge de cette arté-rite sont sujettes à beaucoup de controverses. Le traitementchirurgical vise à éviter les complications graves qui émaillentl’évolution de cette maladie. Le but de ce travail est de préciserles indications et les techniques chirurgicales en cas d’atteintedes artères à destinée encéphalique dans cette maladie etd’exposer nos résultats.

2. Matériel et méthodes

De 1990 à 2001, sept patients ont été opérés consécutive-ment pour une atteinte des artères à destinée encéphalique dueà une maladie de Takayasu dans le service de chirurgie vascu-laire du centre hospitalier universitaire Ibn-Sina de Rabat. Danscette étude rétrospective, nous avons analysé les paramètresépidémiologiques, cliniques, biologiques, radiologiques, théra-peutiques, évolutifs et pronostiques de nos malades. Le diag-nostic de maladie de Takayasu était retenu en se basant sur lescritères de Bletry [3]. Le Tableau 1 résume les observations desmalades que nous avons colligés.

3. Résultats

3.1. Présentation clinique

Il s’agit de sept malades : six femmes et un homme d’âgemoyen au moment du diagnostic de 33,8 ans (extrêmes : 23–40 ans). Une seule patiente avait déjà été traitée pour tubercu-lose pulmonaire trois ans auparavant. Il n’y avait aucun anté-cédent familial de maladie de Takayasu.

Les signes révélateurs étaient essentiellement d’ordre isché-mique, L’installation des signes s’est faite toujours sur le modeprogressif. Les signes d’insuffisance circulatoire cérébrale :troubles de l’équilibre, céphalées, vertiges, malaises étaientprésents chez tous les malades. Les accidents déficitaires pro-gressivement régressifs ont été observés chez trois de nospatients. Une patiente présentait deux tuméfactions battantes

latérocervicales découvertes quelques mois auparavant parelle-même associées à des céphalées et des vertiges.

Les signes d’ischémie du membre supérieur étaient présentschez trois patients, tandis que trois autres présentaient des trou-bles visuels faits essentiellement d’épisodes d’amaurose fugaceet de diplopie.

À l’admission, tous les malades étaient en bon état général.Cinq parmi eux présentaient des signes généraux de la maladie.L’examen clinique retrouvait une anomalie des pouls périphé-riques chez cinq malades et au moins un souffle vasculairechez tous les patients. Une hypertension artérielle était présentechez une seule patiente. Celle-ci présentait aussi un souffle car-diaque diastolique en rapport avec une insuffisance aortique.L’examen neurologique était anormal chez quatre patients. Ila révélé des séquelles d’accident vasculaire cérébral isché-mique dans trois cas. Un patient présentait un syndrome céré-belleux.

3.2. Biologie

Un syndrome inflammatoire biologique défini par une VSsupérieure ou égale à 20 mm à la première heure et une CRPsupérieure ou égale à 7 mg/l était présent chez cinq de nosmalades au moment du diagnostic.

3.3. Imagerie

Tous nos malades ont bénéficié d’une exploration radiolo-gique cérébrale et des troncs supra-aortiques : écho-doppler,angiographie et angioscanner. Trois patients présentaient unethrombose totale du tronc artériel brachiocéphalique (Fig. 1).L’artère sous-clavière était atteinte dans six cas (Fig. 2), avecune occlusion bilatérale dans un cas (Fig. 3). Les axes caroti-diens étaient atteints dans tous les cas. Cette atteinte était detype occlusif chez six patients, tandis qu’une patiente présentaitdeux anévrismes des deux carotides primitives avec épaissis-sent pariétal. Les artères vertébrales étaient touchées danstrois cas, et seule une artère vertébrale était perméable chezune patiente assurant la totalité de la perfusion cérébrale(Fig. 3). Le scanner cérébral réalisé chez tous nos patients aobjectivé des séquelles d’accident vasculaire cérébral isché-mique dans trois cas (Fig. 4).

Dans notre expérience, chaque fois qu’une revascularisationdes troncs supra-aortiques à partir de l’aorte ascendante estenvisagée, nous réalisons systématiquement un angioscannerde l’aorte thoracique sans et avec injection de produit decontraste afin d’apprécier le degré d’épaississement pariétal,

Tableau 1Résumé des observations

Patient/Sexe/Année

Âge(an)

Présentationclinique

Bilan lésionnel Traitementmédical

Traitement chirurgical Suites immédiates Suivi(an)

Évolution

No 1 ♀ 1990 38 AIT, céphalées Sténose sur 4 cm de S/Cdroite

Sténose de ACP droite

CRT Pontage du TABC àS/C droite et ACP droite

Simples 7 Pontage toujoursperméable

No 2 ♀ 1994 23 AIT, deux masseslatérocervicalesbattantes

Anévrysme des deux ACP CRT Résection + Pontageaortobicarotidien

Simples 8 Pontage toujoursperméable

No 3 ♀ 1998 32 Hémiplégie gauche

Crises épileptiquespartielles

Thrombose des deux ACP,S/C droite

Sténose de la vertébraledroite

CRT Pontage aortocarotidiendroit (ACInt)

Simples 6 Pontage toujoursperméable

No 4 ♀ 1998 37 Céphalées, vertiges,Troubles visuels

Thrombose du TABC, ACPgauche

Sténose serrée de S/C gau-che

CRT Pontageaortobicarotidien(ACP, ACInt)

AVCI suivi decécité bilatéraleà J+3

6 Thromboseprécoce dupontage

No 5 ♂ 1999 37 Hémiplégie droite

Troubles visuels

Thrombose du TABC, des 2ACP, S/C droite

Sténose de la vertébraledroite

- Pontageaortobicarotidien

Simples 5 Thrombose dupontage à 11 mois

No 6 ♀ 2001 40 Céphalées, vertiges Thrombose de S/C et ACPGhes

Sténose de ACP droite

- Pontageaortobicarotidien (ACP)

Médiastiniteantérieure

3 Thrombose dupontage à 10 mois

No 7 ♀ 2001 30 Hémiplégie gauche Thrombose du TABC, des 2ACP, 2 S/C vertébralegauche

CRT Pontageaortobicarotidien

AVCH suivi dedécès

- -

AIT : accident ischémique transitoire ; ACInt : artère carotide interne ; ACP : artère carotide primitive ; AVCI : accident vasculaire cérébral ischémique ; AVCH :accident vasculaire cérébral hémorragique, CRT : corticoïdes, S/C : artère sous-clavière ; TABC : tronc artériel brachiocéphalique.

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la présence des calcifications ou des lésions d’athérome auniveau de l’aorte ascendante, ce qui représente un risque pourle clampage aortique. Chez nos patients, l’angioscanner n’a pasmontré de lésions pouvant contre-indiquer l’utilisation del’aorte ascendante comme axe donneur.

Fig. 1. Artériographie de la crosse aortique montrant une thrombose du troncartériel brachiocéphalique, de la carotide primitive gauche et une sténose trèsserrée de la sous-clavière gauche.

La panaortographie et les autres explorations cardiaques etpulmonaires ont révélé une insuffisance aortique dans un cas(observation no 3). Cette même patiente présentait une atteintepulmonaire asymptomatique qui n’a été révélée que parl’angioscanner qui a mis en évidence un épaississement circon-férentiel des parois de l’artère pulmonaire. Il n’y avait pasd’atteinte aortique thoracoabdominale ou des artères viscéraleschez nos patients.

Fig. 2. Occlusion des deux carotides primitives à leur naissance, occlusion de lasous-clavière droite après la naissance de la vertébrale.

Fig. 3. Seule l’artère vertébrale droite est perméable assurant la totalité de laperfusion cérébrale, thrombose des deux carotides primitives, de la sous-clavière gauche à sa naissance et de la sous-clavière droite après la naissance dela vertébrale.

Fig. 4. Scanner cérébral préopératoire de la même patiente que la Figure 3 :accident ischémique pariétal droit.

Fig. 5. Scanner cérébral postopératoire, accident vasculaire cérébral hémorra-gique diffus.

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3.4. Traitement

Les cinq patients qui étaient en poussée inflammatoire aumoment du diagnostic ont eu un traitement médical à base decorticoïdes. Les gestes de revascularisation chirurgicale n’ontété réalisés qu’en dehors de toute poussée inflammatoire. Unpontage à partir de l’aorte ascendante était réalisé chez cinq

malades, alors que dans une fois le tronc artériel brachiocépha-lique était utilisé comme axe donneur. La bifurcation caroti-dienne était épargnée chez trois malades et a permis l’implan-tation distale du pontage, alors que dans trois cas, l’étendue deslésions imposait une implantation distale du pontage surl’artère carotide interne. Une résection des deux anévrismessuivie d’un pontage prothétique en Dacron entre l’aorte ascen-dante et les deux bifurcations carotidiennes a été réalisée chezla patiente qui présentait les deux masses cervicales.

Le matériel utilisé dans les gestes de revascularisation étaitune prothèse de 8 mm, en PTFE (deux cas) ou en Dacron (cinqcas), tubulaire ou bifurquée en fonction du nombre d’axes àrevasculariser.

Tous les patients ont été mis après le geste chirurgical sousantiagrégants plaquettaires. Aucun patient n’a été mis sous cor-ticoïdes en postopératoire.

3.5. Résultats et évolution

Il n’y a pas eu de complications peropératoires dans cettesérie.

Les complications immédiates étaient sous forme d’acci-dents neurologiques et infectieuses. Une patiente est décédéedeux jours après la revascularisation dans un tableau d’hémor-ragie cérébrale diffuse (Fig. 5). Une thrombose précoce dupontage responsable d’une cécité bilatérale est survenue chezune patiente trois jours après la chirurgie. Un cas de médiasti-nite antérieure a été observé en postopératoire, ayant nécessitéplusieurs reprises chirurgicales avec explantation de la jambegauche infectée de la prothèse.

Tous les malades sont suivis régulièrement en consultation.Une nette amélioration des signes fonctionnels était notée chez

Fig. 6. Artériographie de contrôle d’un pontage du tronc artériel brachiocé-phalique vers la carotide primitive et la sous-clavière droite : pontage toujoursperméable quatre ans après.

Fig. 7. Artériographie de contrôle montrant une thrombose du pontageaortocarotidien .

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trois patients, alors que l’amélioration était partielle chez deuxautres. La perméabilité était vérifiée et assurée dans trois cas(Fig. 6) avec un recul moyen de sept ans, alors qu’il y a eu unethrombose totale du pontage chez trois de nos malades (Fig. 7).La thrombose du pontage était précoce chez une patiente(observation no 4), alors qu’elle est survenue 11 mois aprèsdans un cas (observation no 5) et dix mois après chez lapatiente de l’observation no 6.

4. Discussion

La maladie de Takayasu est universellement répandue avecune prédominance dans certaines régions du globe : Japon,Inde, Mexique, Afrique du Nord.

Il s’agit d’une panartérite segmentaire à prédominancemédioadventicielle atteignant les artères musculoélastiques.Les lésions sont segmentaires, souvent multifocales. L’aspecthistologique est le reflet de l’évolutivité clinique et biologiquede la maladie. Selon le stade évolutif, on distingue les formesactives granulomateuses des formes inactives, fibreuses,d’aspect cicatriciel [1].

La symptomatologie clinique diffère selon l’artère atteinte,le degré de sténose et l’importance de la circulation collatérale.L’atteinte de la crosse de l’aorte et des troncs supra-aortiquesest une de celles qui s’expriment le plus souvent cliniquement.Tous les auteurs sont unanimes pour considérer que cette loca-lisation est la plus fréquente. Les manifestations neurologiquespeuvent être des céphalées, des malaises, des accidents isché-miques transitoires, un vol sous-clavier, des pertes de connais-sance. Les crises comitiales sont rares en dehors de l’encépha-lopathie hypertensive. Les accidents vasculaires définitifs sonttrès rares, même lorsque plusieurs des axes à destinée cérébralesont occlus. Les manifestations oculaires de la maladie deTakayasu sont : amaurose transitoire ou d’orthostatisme, éclairslumineux, scotome, cataracte ou des altérations cornéennes.

L’ischémie cérébrale qu’entraînent les lésions sténosantesdes troncs supra-aortiques menace le pronostic fonctionnelpar les séquelles neurologiques et peut menacer le pronosticvital. Ishikawa [2] rapporte la morbidité de ces lésions, quiest directement liée à la sévérité des lésions artérielles et aunombre d’artères sténosées : 50 % des patients qui présententune atteinte sévère des quatre axes à destinée encéphaliquevont développer des complications neurologiques qui serontmortelles dans 17 % des cas. À côté du pronostic neurologique,le pronostic oculaire est menacé de manière identique dans lesatteintes sévères des troncs supra-aortiques. Le retentissementcérébral de ces lésions étant en effet beaucoup plus souventd’origine hémodynamique que thromboembolique.

Les modalités et les stratégies thérapeutiques dans la priseen charge de cette maladie sont sujettes à beaucoup de contro-verses, et dépendent de la présentation clinique et de l’activitéde la maladie.

Les corticoïdes n’ont pas fait la preuve de leur efficacitéuniverselle. Dans la série de Kerr [4], parmi les patients suivissur cinq ans, 55 % rechutent au moins une fois et 23 % despatients ne seront jamais mis en rémission. Dans notre série,le traitement médical basé sur les corticoïdes était prescritchez cinq malades lors de la phase active de la maladie pourcontrôler les phénomènes inflammatoires.

Si le nombre élevé de succès immédiats et le faible taux decomplications font de l’angioplastie endoluminale une tech-nique intéressante à court terme, la preuve de son efficacité àlong terme dans la maladie de Takayasu reste à faire. Peu deséries publiées comportent un suivi correct à moyen et à longterme [5,6].

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La chirurgie occupe une place importante dans le traitementde la maladie de Takayasu. La nécessité d’une revascularisa-tion à l’étage supra-aortique a été soulignée par de nombreuxauteurs afin de prévenir la survenue d’accidents neurologiquesou oculaires définitifs [7–10]. Pour tous ces auteurs, l’indica-tion de la revascularisation repose sur deux critèresprincipaux : le degré de la sténose et son caractère symptoma-tique ou non. Mais ces critères, pour aussi indiscutable qu’ilssoient, ne sont peut-être pas les seuls à prendre en compte. Trèspeu d’études se sont intéressées à la place que pourraient avoir,dans la définition de ces indications, les anomalies hémodyna-miques dues à ces lésions sténosantes. Stoodley et al. [5], ontintégré la mesure du débit sanguin cérébral par des méthodesde SPECT « single photon emission computed tomography »dans la détermination des patients susceptibles de bénéficierdu traitement chirurgical. Des résultats identiques ont été obte-nus avec d’autres méthodes, dont certaines, comme le dopplertranscrânien, sont à la fois moins onéreuses et plus faciles àmettre en œuvre [11]. De récentes études se sont intéressées àl’apport de l’imagerie par résonance magnétique fonctionnelleet de la neuro-imagerie en général dans la prise en charge deces malades [12]. Les indications opératoires ne doivent plusreposer sur la seule clinique et le bilan anatomique. L’évalua-tion de retentissement hémodynamique des lésions doit êtretoujours réalisée et couplée à la clinique et à l’imagerieconventionnelle pour une meilleure sélection des malades àopérer [13].

Sur le plan de la technique chirurgicale, Le caractère inflam-matoire des lésions artérielles de la maladie de Takayasu, lafibrose périvasculaire qui en résulte et le risque au moins théo-rique du faux anévrisme anastomotique tardif posent des pro-blèmes techniques particuliers [14,15]. Sauf exception, la chi-rurgie des lésions occlusives ne fait pratiquement appel qu’auxpontages [7,15], qui permettent une implantation en zone saineet sont facilités par le fait que l’atteinte des branches aortiquesest souvent proximale, épargnant la partie distale des artères.

Dans la maladie de Takayasu, les artères « malades » ouprésentant des signes d’activité doivent être épargnées [16,17]. Puisqu’il y a une haute incidence d’atteinte des artèressous-clavières et axillaires, ces artères ne doivent pas être uti-lisées comme site donneur. De ce fait, le pontage à partir del’aorte ascendante où l’atteinte est rare, constitue la techniquede loin la plus utilisée dans le traitement des lésions occlusivesdes troncs supra-aortiques dans la maladie de Takayasu.

Les anévrismes carotidiens dans la maladie de Takayasusont rares [8]. Leur risque évolutif est dominé par l’ischémiecérébrale transitoire, récidivante ou durable par migrationembolique et la rupture. Leur traitement n’est pas très différentde celui des lésions occlusives [15]. L’anévrisme est exclu,réséqué ou le plus souvent, mis à plat. La revascularisationdistale est assurée par un pontage à point de départ aortique.

Les inconvénients de cette chirurgie sont rares, surtout si legeste technique est correctement choisi et réalisé. Dans notresérie, il n’y a pas eu de complications peropératoires. Les com-plications postopératoires précoces sont survenues dans troiscas dans notre série, elles étaient sous forme de complications

infectieuses (médiastinite) et aggravation neurologique avecdécès dans un cas et une cécité bilatérale dans un autre cas.

Le taux de mortalité est faible dans la plupart des sériespubliées [5,7–10]. Les accidents vasculaires cérébraux ischémi-ques ou hémorragiques représentent les principales causes demortalité dans cette chirurgie.

Nous avons rapporté un cas de décès secondaire à unehémorragie cérébrale survenant deux jours après un pontageaortobicarotidien chez une patiente qui avait sur l’artériogra-phie, une thrombose totale du tronc artériel brachiocéphalique,des deux carotides primitives et de la vertébrale gauche(Figs. 3,4,5). Des cas similaires ont été rapportés dans la litté-rature [5,18–20]. La cause de cette hémorragie serait le syn-drome d’hyperperfusion cérébrale qui survient chez despatients ayant des lésions multiples, hémodynamiquementsignificatives, intéressant au moins les deux axes carotidiens.Ce syndrome semble être en rapport avec des troubles del’autorégulation cérébrale, qui n’est plus en état de protéger lecerveau lorsque la revascularisation chirurgicale ramène sapression de perfusion à des chiffres normaux et vient forcerla barrière hématoencéphalique. Ce trouble d’autorégulationcérébrale serait en rapport avec un dysfonctionnement bilatéraldes sinus carotidiens, conséquence de la maladie de Takayasu[5]. Pour lutter contre ce phénomène, et à défaut d’une évalua-tion précise de ce risque en préopératoire, des pontages endeux ou plusieurs temps ont été proposés pour permettre auxvaisseaux intracrâniens de s’accommoder progressivement auxaméliorations de perfusion. D’autres auteurs, proposent despontages avec des prothèses de plus petit calibre [5] ou avecdes veines saphènes internes [9].

La stabilité tensionnelle est l’un des impératifs de l’anesthé-sie chez ces patients. La période postopératoire immédiate estcaractérisée par la fréquence des accès d’hypertension artérielleentrant dans le cadre d’un véritable « orage neurovégétatif »difficile à prévenir et à gérer et qui est secondaire à des modi-fications de l’arc baroréflexe. Nous rapportons le cas d’unepatiente, qui a bénéficié d’un pontage aortobicarotidien etdont les suites opératoires précoces ont été marquées par desaccès hypertensifs, et des chutes tensionnelles responsablesd’une thrombose précoce du pontage et d’une ischémie céré-brale et rétinienne ayant conduit à une cécité bilatérale défini-tive.

Les complications thrombotiques dans cette chirurgie nediffèrent pas de celles rencontrées dans les autres chirurgiesdes troncs supra-aortiques. Crawford et al. [21], étaient les pre-miers à souligner la bonne perméabilité à long terme des pon-tages dans la maladie de Takayasu. La perméabilité des ponta-ges dans notre série était vérifiée par l’écho-doppler complétédans quelques cas par l’angiographie. Il y a eu une thrombosedu pontage chez trois malades. Giordano sur un total de septpontages a observé trois thromboses, alors que Laurian et al.[22] en ont eu trois sur neuf pontages aortocarotidiens(Tableau 2). La relation entre la survenue de ces thromboseset le degré d’activité de la maladie au moment de l’interventionn’est pas claire [10]. La plupart des chirurgiens recommandentla chirurgie en dehors de la phase active [5,16]. Certains

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Tableau 2Résultats des principales séries publiées

Auteurs Nombre des patientsopérés (pontageaortocarotidien)

Nombrede thromboses

Nombrede décès

Giordano [10] 7 3 0Tada [9] 7 0 0Kerr [4] 9 0 0Stoodley [5] 7 0 2Laurian [22] 9 3 0Notre série 7 3 1

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auteurs ont proposé une corticothérapie postopératoire de lon-gue durée quasi-systématique qui améliorerait le taux de per-méabilité à long terme des revascularisations [23]. La prescrip-tion systématique d’antiagrégants plaquettaires basée sur lesconstatations d’hypercoagulabilité pourrait avoir un rôle béné-fique sur la perméabilité à long terme des pontages. Nous pen-sons que la survenue de ces complications, serait plutôt en rap-port avec des erreurs techniques et/ou tactiques. L’implantationdu pontage sur des artères saines « chirurgicalement » est unimportant facteur pour la perméabilité à long terme [10,24].

5. Conclusion

L’atteinte des artères à destinée encéphalique dans la mala-die de Takayasu est relativement fréquente. Elle comporte unrisque neurologique certain bien qu’imprévisible. Les indica-tions opératoires doivent être mûrement réfléchies, car les sté-noses artérielles serrées ou même les occlusions peuvent êtrepeu symptomatiques ou même asymptomatiques, en raison deleur constitution très lentement progressive et du développe-ment d’une circulation collatérale efficace, d’autant plus qu’ilexiste une morbidité non négligeable de ces interventions. Desétudes plus poussées portant sur l’évaluation du débit sanguincérébral dans les atteintes des troncs supra-aortiques dans lamaladie de Takayasu devraient permettre une meilleure défini-tion des indications opératoires.

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