Reumatologi

ST läkare primärvård 2017 Maria LidénÖverläkare reumatologenAkademiska Sjukhuset

Disposition

Artriter Systeminflammatoriska sjukdomar Lite om autoantikroppar Vad ska stå på remissen? Ansvar primärvård/reumatolog Lite om infektioner

Man 25 år

Frisk. I två veckors tid känt smärta och svullnad i vä knäled. Nyss hemkommen från semesterresa.

Vad mer vill ni veta? Vad göra?

AnamnesHereditet?Ledsvullnad? (nu, tidigare?) Morgonstelhet (hur länge?)Ryggvärk nattetid, rörelselindring? Hudutslag? Hudsår? Ögonsymptom? Lungsymtom? Feber? Infektioner? Solkänslighet? Tidigare pleuriter, pericarditer? Missfall, komplicerade graviditeter? Tidigare tromboser? Sväljningssvårigheter? Diarréer? Blå fingrar i kyla? Muskelsvaghet?Torra ögon, mun?

Rodnadoch feber

tänk alltid

septisk artrit!

Ledstatus – hur gör man ?

Undersök alltid händer & fötter, utöver de leder patienten söker för

Inspektera Palpera: värme- ömhet – svullnad Kontrollera funktion

Ledstatus

Akut mono/ oligoartrit, orsaker

Septisk artrit Kristallartrit

Gikt, pseudogikt Reaktiv artrit Borrelia Sarkoidos Nydebuterad spondylartopati Debut av RA eller systeminflammatorisk sjukdom Icke inflammatorisk grundsjukdom

Artros, trauma

Akut mono/oligo artrit, utredning

SR, CRP, Hb, Lpk, Tpk, urat, U-sticka Överväg borreliaserologi Lungrtg vid sarcoidosmisstanke Ledpunktion för aspiration och

ledvätskeanalys/odling Ev. blododling, faecesodling

Ledpunktion

Utseende Odling + direktmikroskopi Celler Glukosnormalt: ledglukos/P-glukos > ½

Kristallerurat, pyrofosfat

Ledvätska

normalt artros artrit infektion___________________________________________________

Utseende ofärgad ljusgul halmgul grön/brun

Celler <0,2 0,2 - 2 2 - 50 > 50

Poly <25% <25% 50-75% >75%

SteroidinjektionVid känd bakomliggande ledinflammatorisk sjukdom!

Spruta aldrig mot motstånd = sprängeffekt Avlasta 24h = kryckor Undvik dusch/tvätt i 24h Låg komplikationsfrekvens, infektionsrisk<1:14000

Stora leder:Lederspan 20 mg/ml (triamcinolon) 1-2 ml

Små leder:Depo-Medrol 40 mg/ml (metylprednisolon) 0,5-1 ml

Ditt mest enastående verktyg vid bedömning av en patient med misstanke om reumatisk sjukdom är och kommer alltid att vara...

Anamnes &

Status

Utredning rygg

Typisk anamnes, ålder vid debut Ingen annan förklaring till ryggvärk Led - och ryggstatus SR, CRP, blst MR SI leder och ländrygg

AS och trauma

Nytillkomna rygg och/ eller bröstsmärtor Lindrigt trauma

Fraktur? Röntgen frikostigt!

Anna Andersson är 24 år, gift, arbetar som lärare. Röker ca 10 cig/dag. Motionerar regelbundet på F & S. I april fick Anna sitt första barn. Under juni månad successiv utveckling av värk i flera leder. Började smygande i fötter/fotleder men på sista tiden även ont i handleder, känner sig svag, svårt att lyfta och sköta sitt spädbarn. Symptomen är värst på mornarna, klart bättre under dagen. Anna känner sig mycket trött, men har också mycket nattvak pga. av barnet.

Anna söker sin husläkare. Hon beskriver uttalad ledsmärta,stelhet i flera leder och trötthet. I status finner Du svullnader i flera små leder i händer och fötter, samt ömhet i bägge axlar.

• Vilka prover eller undersökningar kan komplettera diagnostiken?• Vad förväntar Du Dig finna i provsvaren?• Vad ska Du göra ytterligare för patienten?• Behandling i PV?• Vad kan Du förvänta Dig av besöket hos reumatolog / av remissvaret?

Polyartrit >=4 leder

Ofta en inflammatorisk reumatisk sjukdom ex RA, SLE, PsoA

Utredning polyartrit SR, CRP, blodstatus, urinsticka, krea, RF och anti-CCP bara om svullna leder Autoantikroppar ger diagnostisk ledtråd

men är inte grund för diagnos Ev rtg av hand och fotskelett Undersök organsystemen

Hjärta- lungor, hud, övre luftvägar, njurar, och viscera

Kontakta reumatolog

Reumatoid artrit - RA

FörekomstOrsakVad händer i den sjuka leden?SymtomUtredningHur ställs diagnosen?FörloppBehandling

FörekomstVanligaste reumatiska sjukdomen

Prevalens: 0,5-1%Incidens: 25/100 000 /år

Alla åldrar, vanligast med debut 45-65 år2/3 är kvinnor

Orsak1. Okänd faktor/ faktorer aktiverar immun-

systemet

2. Immunsystemet orsakar inflammation som skadarlederna och omgivande strukturer

3. Arvsanlag kan ha betydelse

4. Miljöfaktorer ? T ex rökning!

Vad händer i leden?

Vanligaste symtomen vid RA debut

Smygande debut med symptom frånHänder : FingerlederFötter: Tåleder

Stelhet, smärta, ömhet, svullnad Morgonstelhet Kronisk trötthet

DiagnostikAnamnes:Typiska RA-symptom?Finns symtom på annan sjukdom än RA? Status:Noggrant ledstatus. Leta ledinflammationer ! Lab: Inflammationsprover (SR, CRP),Hb, vita, trombocyter, lever- njurprover,Auto-antikroppar (RF, anti-CP)Röntgen: Hand-fotskelett

Klassifikationskriterier RA enl ny algoritm (> 6 poäng för RA diagnos)

A. Ledengagement:1 stor led(0p) – 10 småleder (5p) 0 - 5p

B. SerologiNeg RF och Neg antiCP 0pLåg pos RF eller låg pos antiCP 1pHög pos RF eller hög pos antiCP 2p

C. Akut fasreaktanterNormal SR och normal CRP 0pFörhöjd SR eller förhöjd CRP 1p

D. Symptomduration < 6v 0p> 6v 1p

Grundförutsättningar för RA diagnos:

1. Minst en svullen inflammerad led= synovit

2. Andra orsaker till ledsvullnad uteslutna

Nya diagnostiska kriterier (syfte : diagnostisera RA tidigt)

FörloppVarierande förlopp och prognos -Mild - medel - svår-Extraartik.symptom -Skov

Leddestruktioner (på 3 mån)Sjukskrivning (50% inom 5 år)Ökad dödlighet (10-15 års förkortat liv)

Tidigt omhändertagandeTidig artrit mottagning: Snabbt korrekt diagnos och effektiv

behandling (DMARD)RA team: Läkare, sjuksköterska, sjukgymnast,

kurator, arbetsterapeut Trygg, välinformerad, aktiv, rätt

behandlad pat

Behandlingsmål vid RA

Minska smärta stelhet lidande Bibehålla ledfunktion Förhindra ledskador och handikapp

Tidigt insatt effektiv behandling har visat att hos 30-50% av patienterna kan sjukdomen gå i ”remission”

RA: Läkemedel “DMARD” ex methotrexate Biologiska läkemedel ex TNFα-

blockerare Kortison ex prednisolon NSAIDs Smärtstillande ex paracetamol, morfin

Tidig RA Avancerad

Klinisk bild av RA ochleddestruktioner

Gravt destruerad

RA och nacke

Neurologiska symtom Huvudvärk Smärta i bakhuvudet

Instabilitet? Atlantoaxial subluxation? Röntgen akut med extensions-flexionsbilder

Atlas och C1 = jaC1 och C2 = nej

Systemsjukdomar

Vissa kliniska bilder är typiskaMononeuritis multiplex vid småkärlsvaskulit

Vanligt med diskreta men viktiga kliniska fyndRaynaud, sicca, ledvärk, hudutslag,

muskelsvaghet Tidigare anamnesPleurit, pericardit, trombos, missfall

Utredning systemsjukdom

Vid välgrundad klinisk misstanke om inflammatorisk systemsjukdom- remiss till reumatologen

SR, CRP, blst, krea , U-sticka Snabba förlopp-snabbt omhändertagande

Remiss från husläkare, Ögon, ÖNH, tandlk,etc

Sjögrens?

Schirmer’s test, ostimulerad saliv,ANA, SSA/SSB

Brevsvar eller besök

Svarenbedöms av

läkare

Utredning av misstänkt Sjögrens syndrom

Rökning?Mediciner?Sjukdomar?

Autoantikropparanalyseras BARA när status och anamnes ger misstanke på reumatisk

sjukdom

Riktade mot kroppsegna antigen Finns hos alla Cut off sätts utifrån normalbefolkningen Diagnostisk ledtråd Följer sällan sjukdomsaktiviteten (undantag dsDNA ak vid SLE)

ANA specifika Ak

ds-DNA SLE nefrit Sm SLE SS-A/SS-B SLE, SS, myosit Scl-70 SSc Centromerak SSc, mm Jo-1 myosit RNP SLE, MCTD, SSc

Vad ska stå på remissen?

Frågeställning! Debut - duration av symptom/sjukdom Aktuella symptom Aktuellt ledstatus Ev. given behandling Lab: SR CRP Blst Krea ALAT

RF antiCCP Ev. genomförd eller beställd röntgen

En bra remiss!Frågeställning: RA? Anamnes: 55 årig tidigare frisk rökande kvinna1-2 mån anamnes smärta stelhet händer

handleder, ont i fötter, trött. Bejakar morgonstelhet.

Status: Vid undersökning öm och svullen i flera av fingrarnas småleder liksom i handleder bilat

Lab: väs ua, Hb 110 , RF 114 E och anti CCP posBehandlingsförsök: Viss positiv effekt av NSAID

Dålig remiss ?

Kvinna som alltid har haft värk i kroppen men som har blivit mer koncentrerat till i första hand händerna. Hon är röntgad för några år sedan, man fann då inga tecken till artrit och inte heller artros. Besvären har eskalerat och hon är nu under utredning, vi har tagit labprover och funnit förhöjt Hb, vita respektive trombocyter. I övrigt väs normala värden, Då pat har väldigt besvärlig, tacksam för en bedömning av er och förslag till vidare åtgärder.

Remisser som inte får fördröjas Reumatoid artrit Akuta nackbesvär hos känd reumatiker Vaskulitsjukdomar Systemsjukdom ex SLE med lung – njur

eller annat organhot.

Reumatologens ansvar

Reumatoid artrit och andra oligo - poly artriter

Systemsjukdomar (SLE, myosit, systemisk skleros, systemiska vaskuliter m fl)

Primärvårdens ansvar

Icke-inflammatoriska sjukdomar(Artros, andra degenerativa tillstånd, fibromyalgi, lokaliserade / generaliserade smärttillstånd)

Vissa inflammatoriska tillstånd(Gikt, psoriasis-artropati, PMR , spondartriter)

Immun supprimerade patienterTNF-α blockad och andra biologiska läkemedel,

höga kortison doser och Sendoxan

Ökad risk för infektioner; tbc och opportunister

Atypisk klinik Neurologiska sjukdomsbilder kan

uppträda vid behandling med biologiska lm.

Tänk på

Att pat. med RA och SLE har ökad risk att få hjärtinfarkt i unga år

Gör artrocentes Infektionsrisken <1:14.000

Kort anamnes snabbt handläggande

Reumatologi Svensk lärobok från Studentlitteratur – bra översikt i ämnet

Kompendium i Reumatologi för Primärvård www.akademiska.se www.navet.lul.se

Tack!