Volum, pressió i perfusió en la ressuscitació del malalt amb sepsia greu

RETORNO VENOSO Y VENTRÍCULO DERECHO

Pablo Pujol Valverde Residente V año Medicina Intensiva Hospital Josep Trueta, Girona.

• Deben ser vistos e interpretados como una respuesta dinámica a los cambios en los gradientes de presión en el circuito cardiovascular.

• La Pad solo se puede mantener baja si el RV es extraído rápidamente por un VD competente.

Retorno venoso

Retorno venoso

Ley de Hagen-Poiseuille

Flujo (Q) = P1 – P2

R

GC = PAM - Pad

Rvs

RV = Psm - Pad

Rv

Retorno venoso

Rv = 8 n l

r4

Psm = Ve

C

n = viscosidad l = longitud r = radio Psm = presión sistémica media

Ve = volumen estresado Rv = resistencia C = compliance Pad = presión aurícula derecha

Ve = no volumen estresado

Vt = volumen total

Vt = Ve + Vne

Psm = Vt - Vne

C

RV = Psm - Pad

Rv

Retorno venoso

RV = Psm - Pad

Rv

Psm = Ve

C

Funk. Critical Care Medicine. 2013

PEEP - Presión intratorácica

PEEP P. Pericadio P. Transmural AD GC derecho

Por lo tanto el GC dependerá de la P. transmural de AD y de la resistencia al RV condicionado por el aumento de presión en AD.

Para contrarrestar el aumento de la Pad es necesario aumentar la Psm y así mantener el gradiente de presión.

Mecanismo primario de reducción de RV: Aumento de presión en AD

Gradiente presión = Psm - Pad

¿Puede la PEEP aumentar la Psm?

1. Contracción diafragmática y aumento de la presión intrabdominal desplaza sangre del territorio esplácnico (20%-30% del Vt).

2. Desplaza sangre de la circulación periférica a la central.

3. Aumenta los reflejos neurovasculares, aumentando el volumen de sangre estresado.

Efectos atenuados en pacientes hipovolémicos o con bloqueo adrenérgico.

PEEP y postcarga VD

Efectos PEEP en VD

1. Disminuir RV a) Aumento presión intratorácica.

b) Aumento presión pericárdica.

c) Aumento presión AD.

d) Disminuye PtmAD.

2. Aumenta postcarga VD x aumento de RVP.

3. Reducción del GC

4. Isquemia miocárdica por disminución de GC de VI y por compresión de coronarias contra el epicardio.

PEEP y RV de AI

• La capacitancia de los vasos del sistema venoso pulmonar depende de los cambios en los volúmenes y las presiones de la vía aérea.

Efectos menos notorios que los deletéreos sobre la función del VD.

• Zona 1 y 2 de West: Aumenta capacitancia y disminuye el flujo de sangre a AI (vasos extra-alveolares)

• Zona 3 de West: Disminuye la capacitancia y hay desplazamiento de sangre a AI.

Efectos PEEP en VI

• Reduce precarga de VI.

– Reduce GC de VD.

– Disminuye el volumen telediastólico de VI.

• Interdependencia ventricular.

• Aumento de presión pericárdica.

– Disminuye postcarga de VI porque disminuye Ptm de VI y aumenta gradiente de presión entre el tórax y abdomen.

Interdependencia ventricular

Interdependencia ventricular

Greyson. Rev Esp Cardiol. 2010.

Efectos de postcarga sobre los ventrículos

Braunwald, Heart Disease, 1997.

ANREP

Frank-Starling

Inotropismo/ catecolaminas

Ley

de

Lap

lace

Fallo de VD

Valoración global

Ecocardiografía y VD

Aurícula derecha

Ecocardiografía y VD

Diámetro basal cm Mayor a 42

Diámetro medio cm Mayor a 35

Diámetro longitudinal

cm Mayor a 86

Ventrículo derecho

Ecocardiografía y VD

Ecocardiografía y VD

Diámetro Colapso Presión (rango)

Menor a 2.1 cm Más del 50% 3 mmHg (0-5 mmHg)

Mayor de 2.1 cm Menos del 50% 15 mmHg (10-20 mmHg)

Menor de 2.1 cm Menos del 50% 8 mmHg (5-10 mmHg)

Mayor de 2.1 cm Más del 50% 8 mmHg (5-10 mmHg)

Índice de colapso de vena cava y presión auricular derecha

Ecocardiografía y PAP

• PAP = 4 x TRV2 + PAD

Ecocardiografía y Función sistólica de VD

• TAPSE: Excursión sistólica de anillo tricuspideo

• IRMVD: índice de rendimiento miocárdico

• CAF. Cambio de área fraccional

• Onda S’ de anillo tricuspideo

TAPSE Un TAPSE menor de 16 mm indica disfunción sistólica de VD. Se mide a nivel de la anillo tricuspideo.

IRMVD (Índice de Tei)

Onda S’ del anillo tricuspideo

CAF

Tratamiento

Haddad et al. Curr Opin Cardiol. 2010