Peninjauan presentasi dari retinoblastoma

1. Pendahuluan

Retinoblastoma adalah neuroblastoma. Ini adalah suatu tumor yang jarang pada

anak-anak yang timbul di retina dam mewakili hampir seluruh kejadian malignancy yang

terjadi di bayi dan anak-anak1. ini mungkin timbul di semua usia2, tapi paling sering

muncul pada usia anak-anak, biasayan muncul pada usia 2 tahun. Kebanyakan anak yang

terinfeksi di diagnosa pada usia sebelum 5 tahun1,3. Intraocular tumor mungkin timbul di

banyak jalur pertumbuhan dam sering terlihat di negara maju. Extraokuler retinoblastoma

sering terjadi pada Negara berkembang dikarenakan lambat dalam diagnosis.

Pada 60% kasus, penyakit ini biasanya menyerang unilateral ( non herediter) dan

pada usia pertengahan dapat di diagnosis pada usia 2 tahun. Retinoblastoma billateral

( herediter) pada 40% kasus pada usia pertengahan dapat di diagnosis pada usia 1 tahun.

Trilateral retinoblastoma jarang terjadi dan lebih sering pada bilateral atau unilateral

retinoblastoma terjadi bersamaan dengan intracranial primitive neuroretodermal tumor di

region pineal atau suprasellar6. Pada interval waktu dari diagnosis retinoblastoma sampai

berkembang tumor di regio pineal memakan waktu sekitar 24 bulan dimana interval

waktu untuk berkembang nya tumor di regio suprasellar memakan waktu sekitar 1bulan 6.

Retinoblastoma yang tidak terobati memiliki akibat yang fatal. Pada Negara berkembang,

retinoblastoma yang terjadi bersaman penyakit tambahan dengan hasil 5 tahun dapat

bertahan hidup kurang dari angka 50%7 dimana pasien dengan penyakit intraocular di

Negara berkembang sulit dilakukan dikarenakan ketersediaan sumber daya untuk

diagnosis awal dan pengobatan. Angka kesuksesan hidup pada Negara ini telah

berkembang dari perkiraan sekitar 30% di tahun 1930 hingga mencapai 90% pada tahun

1990 8,9. Pada negara berkembang tingkat angka kesusksesan hidup berkisar di angka

70%. Retinoblastoma sering terjadi pada pria dan wanita dan tidak ada prediksi terhadap

berbagai ras atau berbagai bentuk mata.

2. Apa gejala-gejala yang sering terjadi pada retinoblastoma

a. Leukokoria ( reflex pupul putih atau mata kucing) adalah gejala yang paling sering

terdapat pada retinoblastoma sekitar 60-80% kasus1,4,5. Ini adalah tampilan yang

paling sering tampak dimana terdapat angka kecemasan yang tinggi seperti di negara

maju.

b. Strabismus terdapat pada 20% kasus1,4.

c. Inflamasi orbita dapat terlihat pada kasus tumor yang nekrosis4.

d. Proptosis mengikuti invasi orbita. Pada serangan kedua mikrobakteria sering terjadi.

Ini adalah tipe yang sering pada tampilan di negara berkembang12 dikarenakan oleh

factor social-ekonomi dan keterbatasan budaya mengakibatkan terlambatnya tampilan

yang tampak.

e. Metastase menyebar melibatkan otak/ system saraf pusat, tulang ( terutama tulang

tengkorak dan tulang panjang), hati, pangkreas. Dan jaringan limfe dan sebagainya.

Ini sangat buruk bagi daerah yang belum berkembangnya system ekonomi

dikarenakan lambat dalam tampilan penyakit dan berhentinya dalam menegakkan

diagnosis- 1,4,5,12

Gambar .1. Leukokoria kiri pada anak dengan retinoblastoma. sumber

wikipedia

gambar 2. Mata yang menyilang pada anak dengan retinoblastoma.

Sumber wikipedia

Gambar 3. Sumber www.arquivosdamorte.com

Gambar 4. Sumber projectmedishare.wordpress

f. Penuruan visus

Gambar 5. Sumber inctr.ctisinc.com

3. Apa gejala yang paling sering dari retinoblastoma

Gejala klinis5,12 bervariasi dengan tingkatan tumor antar waktu.

a. Intraretinal tumor awal adalah lesi yang lurus yang muncul secara transparan atau

translucent. Ini merupakan tipe yang paling sering terlihat pada negara maju yang

dapat meningkatkan kewaspadaan dan awal daripada tampilan yang normal.

b. Proyek Tumor endophytic dari permukaan retina mengarah ke vitreous sebagai massa

yang rapuh, biasanya digabungkan dengan pembuluh darah yang bagus pada

permukaannya4. Tumor menyerupai lubang- lubang pada keju apabila berkalsifikasi.

Jejak pada vitreous mungkin ada.

Gambar 6. Endotopik tumor. Sumber www.retinoblastomainfo.com

c. Tumor exophytic. Ini timbul pada retina menuju kearah subretina dengan jarak

progresiv pelepasan retina. Ini dapat menyebabkan massa multilobulated dengan

pelepasan retina yang melayang. Sebagai struktur orbita yang menginvasi, proptosis

dapat meningkat. Kadang-kadang tampak dengan jelas retina tampak hanya pada

belakang lensa yang bersih. Keberadaan vitreous yang berdarah dapat menyebabkan

fundus terlihat berkabut. Secara klinis, mereka dapat menyerupai penyakut coats.

Gambar 7. Gambaran fundus pada retinoblastoma. Sumber journals.cambridge.org

Gambar 8. Pembesaran exotopic pada retinoblastoma dengan kalsifikasi yag

menghasilkan eksudat pelepasan retina. Sumber Wikimedia commons

d. Kadang-kadang, retinoblastoma dapat diasumsukan sebgai sesuatu yang

menginfiltrasi yang menyebar yang meliputi karakteristik oleh hubungan infiltrasi

yang lurus dari retina oleh tumor sell tanpa ada massa yang berlebihan. Dari

bebebrapa kasus, diagnosis dapat menjadi lebih sulit dan pada alur ini dapat terjadi

uveitis atau endophtalmitis.

4. Tampilan yang jarang tampak

a. Terjadi glaucoma dengan atau tanpa bupthalmos4,13. Jarang terjadi. Mungkin terdapat

nyeri

b. Invasi ke segmen anterior4,13. Invasi iris yang multifocal mungkin dapat d masukkan

dengan hypema dan neovaskularisasi iris; mata merah yang sangat nyeri dengan

pseudohypopion dikarenakan tumor menyebar hingga ke bagian anterior. Ini

keseringan menyerang bagian unilateral dengan tidak adanya riwayat keluarga.

c. Kondisi yang berhubungan. Sindrom deletion memiliki retinoblastoma, adanya gejala

dysmorphic, keterbelakngan mental mungkin berhubungan pada beberapa pasien,1.

5. Diagnosis differensial dari retinoblastoma

Pada beberapa pasien di diagnosa dini dengan kemungkinan adanya retinoblastoma,

saat dirujuk ke onkologi ocular dan radiologis, mereka mendiagnosis dengan

pseudoretinoblastoma4,5,13 dan bukan retinoblastoma. Keseringan pasien dengan keluhan:

- Persistent hyperplastic primary vitreous

- Penyakit coats

- Toxocariasis ocular

- Selulitis pada daerah preseptal atau orbital yang menyebar ke ekstraokular.

- Katarak

- Premature retinopathy

- Uveitis

- Serabut saraf myelinated, glioma saraf optic, medulloepithelioma

- Perdarahan vitreous yang terkontrol

- Myopia yang tinggi

- Anismetropia yang berat

- Pelepasan retina

6. Klasifikasi dari retinoblastoma (Rb)

Beberapa klasifikasi dari retinoblastoma telah berkembang untuk membantu dalam

prediksi untuk menyelamatkan penglihatan pada mata dan memelihara nya secara baik

bila memungkinkan. Ada 2 klasisfikasi yang digunakan untuk retinoblastoma intraocular

yang sering digunakan

1. Klasifikasi Resse-Ellsworth.

Pada awal nya digunakan untuk menelaah secara visual daripada prognosis untuk

menyelamatkan mata dan bola mata setelah mendapat sinar dari luar untuk

radiotherapy. Ini masih dapat digunakan untuk membandingkan pengobatan yang

baru dengan yang lebih dahulu.

Resse-Ellsworth klasifikasi untuk retinoblastoma

Golongan 1. yang aktif

a. Tumor yang soliter berukuran kurang dari 4 kali diameter disc atau

dibelakang garis tengah

b. Tumor multiple, semua berukuran lebih dari 4 kali diameter disc atau

semua berada di belakang garis tengah

Golongan 2, yang aktif

a. Tumor soliter, berukuran 4 hingga 10 kali diameter disc atau berada di

belakang garis tengah

b. Tumor multiple , berukuran 4 hingga 10 kali diameter disc dan berada di

belakang garis tengah

Golongan 3, meragukan

a. Setiap lesi yang bermula dari anterior garis tengah

b. Tumor soliter lebih besar dari 10 kali diameter disc dan berada di garis

tengah

Golongan 4, tidak aktif

a. Multiple tumor, beberapa lebih dari 10 kali diameter disc

b. Beberapa lesi yang menyebar hingga anterior ora serrata

Golongan 5, sangat tidak aktif

a. Penyebaran yang massif melibatkan lebih dari setengah retina

b. Penyebaran pada vitreous

2. Klasifikasi retinoblastoma berdasarkan ABC

Untuk meramalkan tindakan pencegahan pada mata dengan menggunakan metode

terapi modern

Grup A, tumor kecil < 3 mm(sekitar 0,1 inchi) terbatas pada retina saja

Gup B, tumor besar yang terbatas pada retina

Grup C, menyebar secara lokal pada vitreous atau d bawah retina <6,00 mm ( 0,2

inchi) dari tumor asal nya

Grup D, menyebar secara luas pada vitreous atau subretinal yang mana dapat

mengakibatkan lepasnya retina secara total

Grup E, tidak ada penglihatan, mata tidak dapat sembuh

Yang lainnya

3. Retinoblastoma oleh Philadelphia practical grouping system berdasarkan gejala

klinis,14

Untuk mengukur retinoblastoma dan yang terkait olehnya tanpa merujuk pada

kriteria kualifikasi yang komplek. Melihat dari proses pengelompokan dari yang

terendah hingga yang tertinggi memili makna untuk memasukkan prognosis ocular

yang terburuk. Ini jauh lebih simpla dan klasifikasi terbaru dibandaingkan Reese-

Ellsworth.

Grup Abbreviations Gejala Sukses*

1 T Hanya tumor# 100%

2 T+SRF Tumor + cairan subretina 91%

3 T+FS Tumor + penyebaran fokal

SRS < 3mm dari tumor

VS < 3mm dari tumor

59%

4 T+ DS Tumor + penyebaran secara difuse

SRS > 3 mm dari tumor

VS > 3 mm dari tumor

12%

5 Resiko tinggi Tumor ditambah salah satu dari di NA

bawah ini

a. Neovaskularisasi glaucoma

b. Keputihan pada media

perdarahan

c. Post laminar saraf optic

invasi, choroid (<2mm),

sclera, orbita atau ruangan

anterior

Tingkat sukses setelah pengobatan dengan kemoterapi sistemik dengan atau tanpa

konsolidasi lokal didefinisikan sebagai penghindaran dari enukliasi atau

membutuhkan terapi sinar radioterapi.

#berdasarkan jumlah tumor lokasi atau ukuran

DS= penyebaran difus, FS= penyebaran fokal, SRF= penyebaran subretina, T= tumor,

VS= penyebaran pada vitreous, NA = tidak dapat diterima dikarenakan beberapa

pasien telah mendapatkan enukliasi primer

4. Klasifikasi retinoblastoma internasional

Ini sangat berguna dalam menuntun seleksi untuk metode pengobatan yang paling

baik dan memprediksikan kesuksesan kemo .15,16

Grup Gejala

A Tumor kecil < 3mm

Tumor besar > 3 mm

B Macula < 3mm ke faveola

Juxtapappilary: < 3mm ke disc

Cairan subretina < 3mm dari batas

Penyebaran fokal

C Penyebaran subretina < 3 mm

Penyebaran vitreous < 3 mm

Penyebaran keduanya subretina dan vitreous < 3 mm

Penyebaran difus

D Penyebaran subretina > 3mm

Penyebaran vitreous > 3 mm

Penyebaran keduanya baik dari subretina dan vitreous > 3 mm

E Ekstensif retinoblastoma meliputi 50% atau

Neovaskularisasi glaucoma atau keputihan pada media dari

perdarahan bagian anterior, vitreous atau jarak subretina

5. Klasifikasi meliputi keseluruhan spectrum dari stage penyakit retinoblastoma.17

Ini merupakan klasifikasi yang diusulkan secara internasional yang diadaptasi dari

pengelompokan system staging pada pasien yang diklasifikasikan menurut

pembesaran daripada penyakit dan keberadaan daripada penyakit ekstra ocular yang

terbuka.

Stage 0. Terbatas pada retina. Mata diterapi secara konservativ

Stage 1. Terbatas pada retina. Mata berenakulasi, di reseksi secara histopatologi

Stage 2. Terbatas pada bola mata. Mata berenakulasi, tumor residual mikroskopik

Stage 3. Menyebar pada region ekstra ocular. A. terbatas pada penyakit orbita. B.

berekstensi pada jaringan limfe pada preaurikular atau servikal

Stage 4. Metastase berjarak. 1. Metastase hematogenous: a. lesi tunggal. B. lesi

multiple. 2. Penyebaran sistem saraf pusat (SSP): a. lesi prechiasmatic. B. massa SSP.

C. penyakit lepatomeningeal.

6. Retinoblastoma ekstraokular memiliki 4 tipe mayor. 4,5.

a. Meliputi saraf optikus

b. Invasi pada orbita

c. Meliputi SSP

d. Metastase jauh

Ini jarang ditemukan pada Negara maju seperti amerika serikat tetapi sayangnya

masih terdapat pada Negara berkembang dikarenakan keterlambatan dalam diagnosis

dan kekurangan terhadap akses ke pusat kesehatan yang layak.4

7. Perbedaan ras pada waktu penampakan gejala dari retinoblastoma

Penelitian di afrika mencatat keterlambatan secara harfiah sebelum penampakan

gejala dibandingkan apa yang didapatkan di eropa.-11,18. Akan tetapi banyak

keterlambatan pendiagnosisan dapat memiliki pengobatan alternative yang dicari dari

spiritualis, penyembuh tradisional atau dukun. Permasalahan financial dalam mendanai

juga menyebabkan keterlambatan.-18. Pada waktu jeda menemukan waktu dari 10 bulan

dalam pembelajaran hingga riset selesai di London dan argentina menunjukkan

keterlambatan waktu hingga 8 minggu.19. dan 6 bulan.20. Ini dapat disimpulkan bahwa

keterlambatan waktu berhubungan dengan resiko tinggi dari menyebar ke ekstra ocular.-19,20. Juga dalam studi yang sama, stage perjalanan penyakit ditemukan hal yang lebih

maju pada penelitian di afrika dan di india.21. Bila dibandingkan apa yang didapat di

eropa dan di amerika,. Di argentina, lebih dari 60% kasus d catat memiliki penyakit

intraocular,20, apabila dibandingkan dengan penelitian di afrika,7, dimana mayoritas

ditemukan dengan pembesaran ekstraokular, kadang-kadang berjamur (gambar 3). Di

Negara berkembang, retinoblastoma secara tidak sengaja diikuti dengan tingkat kematian

yang tinggi dikarenakan secara signifikan keterlambatan diagnosis dan staging yang

sudah maju.18,22,21

8. Apa perbedaan gejala klinis yang tampak pada anak dan dewasa

Invasi pada segmen anterior pada retinoblastoma yang menyebar secara difus

dapat dilihat pada anak yang sudah besar dengan rata-rata umur 6 tahun dibandingkan

dengan yang 18 bulan pada kasus-kasus tertentu.4,5. Ini merupakan unilateral non

herediter. Retinoblastoma pada dewasa sangat jarang. Pada umur 20 tahun gejala

ditemukan dan lebih dari 23 kasus yang ditemukan pada literature.3. Pada gejala klinis

yang tampak dimana dapat dibedakan pada anak-anak.

9. Literature

Secara bilateral anak-anak yang terpengaruh dapat membawa satu germinal

mutasi dari konspesidan dapat mendapatkan mutasi kedua apabila diperlukan untuk

pengecualian dari retinoblastoma. Secara unilateral anak-anak yang terpajan dapat

memiliki dua somatic mutasi dan dapat dijelaskan mengapa mereka dapat bertahan lebih

lama dibandingkan dengan yang bilateral. Retinoblastoma bilateral yang didiagnosis

lebih cepat bila dibandingkan dengan yang unilateral.23. Dengan awal atau tahapan yang

lebih maju pada katagori penyakit intraocular, pasien unilateral retinoblastoma akan

mendapatkan gejala yang lebih daripada yang bilateral. Pada penelitian menemukan pada

anak yang menderita bilateral didiagnosis pada usia sekitar 13 bulan dibandingkan pada

rata-rata usia 24 bulan untuk unilateral retinoblastoma.pada usia rata-rata didiagnosis

retinoblastoma unilateral tinggi pada Negara berkembang,18,21, dikarenakan pengobatan

yang telat.

Pasien Retinoblastoma trilateral memiliki manifest yang sama dengan yang

unilateral atau bilateral dan dikarakteristik dengan onset awal dan terdapat factor

predisposisi untuk berkembang menjadi non ocular yang kedua, intracranial

maglinansi,24,25. Pada banyak kasus dari retinoblastoma trilateral, dimana dapat ditemukan

sekitar 8% dari retinoblastoma yang diwariskan.25 ditemukan pada garis tengah region

pineal, tetapi itu dapat juga ditemukan pada region suprasellar dan parasellar. Ini

merupakan tumor yang biasanya tumbuh pada beberapa tahun setelah pengobatan yang

sukses tanpa adanya bukti dari ekstensi langsung atau metastase jauh. 26. tumor

Nonocular biasanya terdapat tumor intracranial primitive neurorectodermal dan

sarcoma.27

Ini memungkinkan banyak kasus pineoblastoma yang sebelumnya yang salah

dalam interpretasi sebagai retinoblastoma yang metastase ke otak. Tidak seperti tumor

yang lain, pineoblastoma biasanya terdapat pada waktu 5 tahun pertama dalam

kehidupan25. Dimana tumor kedua membutuhkan waktu decade untuk berkembang, dari

insidensi meningkat sesuai waktu, dengan umur pertengahan sekitar 17 tahun ( 10-32

tahun),28. Interval pertengahan antara diagnosis retinoblastoma hingga ditemukannya

tumor intracranial sekitar 21,5 bulan.29. Sangat disayangkan, pineoblastoma biasanya

fatal. Oleh karenanya, pasien dengan bilateral atauretinoblastoma yang diturunkan

disarankan untuk d lakukan pemeriksaan awal untuk pineoblastoma menggunakan CT

atau MRI daripada otak setahun dua kali untuk 5 tahun pertama dari kehidupannya. Pada

beberapa kasus tumor intracranial didahului oleh diagnosis retinoblastoma.25,30

Retinoblastoma intraocular unilateral dihubungkan dengan tumor intracranial

lebih mirip ditemukan pada pasien dengan tumor pada region suprasellar daripada tumor

pada region pineal (P<0,015). Angka bertahan hidup setelah didiagnosis terhadap tumor

intracranial sekitar 6 bulan merujuk pada lokasi dari tumor intracranial. Untuk pasien

yang tidak mendapatkan pengobatan untuk tumor intracranial memiliki angka

kesusksesan hidup sekitar 1 bulan, dimana tumor ini dapat membuat angka menjadi 8

bulan bagi orang yang mendapatkan terapi. Pada anak dimana terdapat asimptomatik

waktu didagnosis tumor intracranial memiliki angka bertahan hidup yang lebih baik

daripada mereka yang terdapat symptom (P= 0,002).6. Tumor di region suprasellar yang

didapat lebih awal dibandingkan pada tumor pada region pineal setelah didagnosis dari

intracranial tumor. Tumor intracranial diwakili oleh etopic foci dari retinoblastoma

dibandingkan denan yang menyebar secara metastatic.31

Gambar 9. Aspek yang dilihat pada retinoblastoma trilateral. Sumber Wikimedia

commons

10. Penjelasan singkat mekanisme daripada manifestasi klinis

Leukoria disebabkan oleh pergantian yang banyak oleh vitreous oleh tumor dan

diubah oleh reflex pupil yang merah.

Strabismus dikarenakan kehilahan focus utama diikuti oleh lepasnya retina,

perdarahan vitreous, glaucoma atau kerusakan saraf optic secara sendiri atau dalam

kombinasi

Proptosis didpatkan dari pertambahan tumor dengan pergantian jaringan lunak

yang normal atau menyebar hingga jaringan lunak. Dan memiliki akibat pembesaran dari

jaringan lunak.

Inflamasi orbita diikuti oleh pelepasan racun dari jaringan lunak yang necrotic.

Mucopurulent atau massa funginating ocular dari penggabungan infeksi

microbakteria dikarenakan yang d abaikan atau dalam mismanagement.

Muntah dan deficit neurologis meningkat dari spinal kord atau metastase dari otak

Palor dikarenakan anemia diikutioleh metastase ke tulang, onkogenik administrasi obat

dan radiotheraphy

Brusability yang ringan/ perdarahan yang diastasis dikarenakan kekurangan

trombosit dikarenakan oleh metastase ke tulang, onkogenik terapi atau radioterapi.

Massa pada tulang diikuti metastase mungkin menghasilkan ketidkanyamanan

Sakit kepala dihasilkan oleh meningkatnya tekanan intrkranial

Kebutaan dihasilakn oleh rusaknya saraf optic, lepasnya retina, dan perdarahan

vitreous.

11. Diagnosis klinis dari retinoblastoma

Diagnosis dibuat dari riwayat, pemeriksaan fisik, pemeriksaan histology, dan

pemeriksaan radiologi; kimia darah, cairan cerebrospinal dan analisa aspirasi tulang.

1. Tumor intraocular

a. Funduskopi yang dilatasi adalah wajib dilakukan untuk melihat tumor,

mengklasifikasikan kondisi klinis. Ini dilakukan dibawah anastesi umum

b. Opthalmoskop indirek dengan lekukan sclera setelah berdilatasi sempurna pada

kedua mata harus dilakukan. Tumor anterior pada garis tengah dapat dilihat,22.

Metode yang digunakan:

Sifat lesi unilateral atau bilateral

Banyaknya tumor

Posisi retina ( kutub posterior atau anterior dari retina)

Ukuran tumor ( diameter dan ketebalan)

Cairan subretina dan penyebaran tumor

Penyebaran kedalam vitreous: lokal atau difus

Hubungan anatomidengan optic disc dan macula

Seluruh batas ini harus d ambil sebagai pengelompokan dari retinoblastoma dan

untuk membuat keputusan terapi,22

c. Usg ocular mendeteksi ukuran, lokasi dan pelebaran dari tumor

Gambar 10. USG ocular dari pembesaran eksotopic retinoblastoma. Sumber

www.retinaatlas.com

d. CT scan Cranial/ orbital dapat mendeteksi kalsifikasi pada intraocular dan

penyebaran dari tumor,22

e. MRI daripada otak dan orbita sangat sensitive dalam mengevaluasiuntuk

pelebaran dari ektraokular. Ini lebh baik dalam menggambarkan daripada saraf

optic dan juga pada area pineal.22,32

f. Ultrasound biomikroskopi: menyediakan resolusi yang adkuatdari retinoblastoma

anterior hingga ora serrata pada region silliary. kesalahan untuk mendeteksi

tumor anterior lebih awal dapat mengkonfirmasi kemungkinan dapat

menyelamatkan mata dan meningkatkan resiko daripada penyakit ekstraokular.33

2. Tumor ekstraokular

a. Keterlibatan saraf optikus – MRI dan histopatologi

Gambar 11. Garis MRI dari retinoblastoma terdapat keterlibatan saraf optic.

Sumber Wikipedia

b. Invasi pada orbita dapat menyebabkan proptosis / tutup pembengkakan- usg orbita

dan CT-scan

c. Keterlibatan SSP dapat menyebabkan lesi otak dan saraf tulang belakang- MRI,

CT-scan dan peningkatan tekanan intracranial

d. Penyakit metastase. Usg abdomen mendeteksi keadaan yang patologis daripada

keterlibatan pada abdomen. Selama pada pemeriksaan fisik, hati, limpa dan massa

tulang dan pembesaran yang dapat di palpasi.

Survey kerangka

Aspirasi pada tulang

Kimia darah

e. Tumor nonokular. MRI adalah pilihan untuk mendeteksi adanya pineoblastoma

terutama apabila material kontras dimasukkan

12. Retinoblastoma yang metastase

Perbedaan yang signifikan ditemukan terjadinya metastase. Pada Negara miskin

(LICs), 32% (range 12% -45%) ; pada Negara menengah(MICs), 12% range (3-31%) dan

pada Negara maju 9,5% (range3-24%; p= 0,04).34

Pada rata-rata 12 bulan yang telah lewat antara diagnosis awal dari penyakit mata

dan gejala pertama dan gejala metastase35. Mereka memiliki resiko yang lebih besar

untuk bermetastase menunjukkan keterlibatan daripada invasi retinoblastoma dibawah

lamina cibrosa pada saraf optic, pada koroid (dimensi > 2 mm), sclera orbital, atau

ruangan anterior. 35. Invasi pada saraf optic merupakan tempat yang paling sering di

invasi pada ektraokular.18. Retinoblastoma ektraokular yang lebih luas berhubungan

dengan adanya jeda waktu yang lebih lama pada onset gejala dari gejala untuk

menegakkan diagnosis.20. Sebuah riset menunjukkan gejala , angka rata-rata untuk umur

sekitar 45 bulan (range 13-86 bulan), dan semua pasien dengan metastase retinoblastoma

memiliki bukti histopatologi dan MRI dari unilateral ektraokular dikarakteristik oleh

keterlibatan saraf optic, ekstraskelar ekstensi, atau keduanya.36

Ketika retinoblastoma menyebar keluar mata, ini sulit untuk disembuhkan dengan

pengobatan yang maju dan intens.35,37. Prognosis untuk bertahan hidup sangat rendah

pada Negara berkembang dimana pengobatan ini sangat langka.

Dari 71 kemungkinan kembali kasus diikuti lebih dari 3 -208 bulan ( sekitar 34,8

bulan) pada suatu riset, 60 pasien dikembangkan dengan penyakit yang metastase (85%),

dan 53 dari 71 pasien meninggal dari pada metastase retinoblastoma (75%).38 pada

Negara berkembang, diagnosis dari retinoblastoma keseringan membuat stage yang lanjut

ketika penyebaran telah terjadi; oleh karena itu, ocular dan angka kesuksesan hidup

pasien lebih rendah pada Negara ini dibandingkan pada Negara berkembang. Penyebaran

metastase sangat jarang di Negara maju dikarenakan daripada deteksi dini dan therapy

yang lebih baik.8

Gejala yang tampak dari metastase38,39

Mata: mata membengkak, massa yang tampak pada orbita, prosthesis pada

saat sakit, ocular deviasi, rongga yang berdarah.

Gejala konstitusional: lethargy, somnolen, demam, sifat marah, sakit

kepala, anoreksia, muntah.

Bone: sakit di punggung belakang atau limbus

Gejala yang ada dari metastase38,39

Difisit neurologis fokal/ kejang/ nystagmus

Massa pada tulang, tubuh, mata atau orbita (proptosis)

Pucat, brusability , ekimosis pada kelopak mata, pembengkakan pada

kelopak mata melibatkan mata yang kontralateral.

Hidung berdarah

Hepatosplenomegaly

Gambar 12. Retinoblastoma yang metastase pada anak afrika. Sumber righthealth.com

Gambar 13. Retinoblastoma dengan ekstensi ke koroid. Sumber www.thirdeyehealth.com

13. Test yang sangat berguna untuk melihat penyebaran metastase

MRI daripada otak dan orbita

CT-scan daripada otak dan tulang belakang

Punksi lumbal untuk analisa CSF

Electrocefalogram

Aspirasi tulang

Scan tulang

Analisa kimia darah

Histopatologi dari enucleated mata yang ekstenterasi, biopsy orbita, saraf optic dan

ekstraskleral ekstensi

14. Apakah sebagian pasien dalam resiko tertentu

1. Anak-anak dengan riwayat retinoblastoma memiliki resiko tinggi untuk lebih

berkembang berikut dengan malignansi, keseringan berupa sarcoma. Resiko lebih

besar untuk anak-anak yang memiliki riwayat dari penyakit yang mana terkena

radiasi ionizing pada usia < 1 tahun.41. Tumor non ocular yang paling sering dijumpai

adalah osteogenik sarcoma daripada tulang tengkorak dan tulang panjang, sarcoma

jaringan lunak, melanoma kutaneus, tumor otak, dan kanker payudara dan paru-paru.

Pasien yang dapat bertahan hidup memiliki resiko terhadap serangan ke 3, 4 bahkan

ke 5 dari non ocular tumor.42. Kemudian neoplasma maligna merupakan penyebab

yang paling sering dari kematian memdadak pada orang yang bertahan hidup dengan

riwayat retinoblastoma.

2. Retinoblastoma dapat memiliki resiko tinggi dari sisi patologi, seperti invasi tumor

mikroskopik dari post laminar saraf optic (i.e dibawah lamina cribrosa), koroid, atau

sclera, adalah resiko yang tinggi dari kembalinya ekstra ocular retinoblastoma. Akan

tetapi angka relpas berbeda diantara grup tertentu. Seperti kasus lebih sering pada

Negara berkembang, terjadinya lebih dari 50% pada anak pada beberapa Negara

dengan pendapatan rendah dibandingkan pada Negara maju.10

3. Pasien dengan tampilan glaucoma dan atau buphthalmia memiliki angka resiko untuk

terjadinya angka kejadian patologis (PRF) termasuk mereka yang menghasilkan

penyakit mikroskopik yang residual. Invasi koroidal yang besar dan postlaminar saraf

optic, ekstensi sclera dan kemungkinan invasi segmen anterior dipertimbangkan

PRF.44, 45

15. Kemungkinan kembalinya tumor retinoblastoma

a. Tumor intraocular mungkin dapat dapat tumbuh kembali secara agresif setelah terapi

lokal dan sistemik. Merujuk pada pengurangan kemoterapi dan konsolidasi fokal,

kemungkinan kembalinya tumor ditemukan sekitar 18% dari tumor pada 7 tahun dan

factor yang paling penting adalah prediksi terhadap kembalinya meningkat kan

ketebalan tumor.14

b. Diagnosis dari kembalinya tumor orbital dibuat antara 1 dan 24 bulan setelah

enucleation dalam suatu riset ( sekitar 6 bulan) dengan 69 dari 71 pasien (97%) telah

didiagnosis pada 12 bulan pertama.38

c. Kembalinya. Ketika dianalisa alur terhadap kegagalan pada 19 mata yang kembalinya

tumor diikuti dengan radioterapi. Menghasilkan 28 kegagalan tempat dimana

diidentifikasi dan terdiri dari penyebaran pada vitreous yang berat pada 7 (25%

tempat yang salah), kemungkinan kembalinya dari tumor yang ada sebelumnya pada

10 kasus (36% pada kasus yang gagal) dan pengembangan daripada tumor baru pada

retina yang sebelumnya tidak terlibat oada 11 tempat (39% pada tempat yang salah).40

Gambar 14. Kembalinya retinoblastoma kanan terjadi pada anak 2 tahun terjadi

enakuliasi dengan bilateral retinoblastoma. Sumber Jacky Adura

16. Kemunduran dari tumor retinoblastoma

Retinoblastoma menunjukkan beberapa varian dari jalur kemunduran.

a. Kemunduran yang spontan dari retinoblastoma memungkinkan dan mungkin

asimptomatik dihasilkan pada pengembangan retinocytoma yang jinak atau ini dapat

di hubungkan dengan inflamasi dan pthisis bulbi yang besar.5

b. Dalam mengevaluasi kemunduran retinoblastoma diikuti pengurangan kemoterapi

dan terapi yang membantu, kemunduran dari jalur termasuk tipe 0 ( tidak adanya

sisa), tipe 1 ( sisa yang bekalsifikasi), tipe 2 (nonkalsifikasi sisa), tipe 3 ( sisa yang

berkalsifikasi sebagian), dan tipe 4 ( sisa yang beratopi). Retinoblastoma diasumsikan

dengan ukuran kecil dengan pinggir yang stabil dan kadang-kadang, beberapa derajar

dari kalsifikasi.46. Beberapa tumor menjadi berkalsifikasi total dimana yang lain

memiliki kalsifikasi yang minimal atau tidak berkalsifikasi. Diikuti oleh pengurangan

kemoterap, hamper seluruh retinoblastoma (3mm atau lebih kecil) menghasilkan

jaringan parut yang rata, tumor menengah (3-8mm) pada bagain yang rata atau sisa

yang berkalsifikasi sebagian dan tumor yang besar ( 8mm atau lebih) menghasilkan

sisa kalsifikasi yang lebih besar.46

17. Kematian akibat retinoblastoma – prognosis

Kematian akibat retinoblastoma meningkat dengan metastasis,35, pada kasus

trilateral 25 dan malignansi neoplasma yang ke dua, pada yang kedua dilihat hamper

keseluruhan dihubungkan dengan retinoblastoma bilateral48 dan pada kasus sporadic

unilateral yang memiliki riwayat.49

Apabila yang tersisa tidak diobati, angka kematian akibat retinoblastoma sekitar

99%. Factor yang berpengaruh pada angka kematian apakah ada atau tumor terbatas pada

mata saja. Penyebaran pada ekstraokular meningkatkan angka kematian secara nyata.

Apabila sel tumor dekat ujung dari saraf optikus ( dengan enucleation), angka kematian

meningkat menjadi lebih tinggi. Bahkan apabila tumor di lamina cribrosa tetapi di ujung

nya terdapat saraf optikus bebas tumor, angka kematian turut meningkat. Akan tetapi,

ketika tumor terbatas pada bola mata ketika berenakulasi, angka bertahan hidup

meningkat lebih dari 92%.48

Untuk mengevaluasi visual jangka panjang diikuti oleh pengurangan kemoterapi,

factor klinis yang diprediksikan ketajaman penglihatan menjadi 20/40 atau lebih baik

pada batas tumor setidaknya 3 mm dari faveola dan disc optikus dan tidak adanya cairan

subretina22,25. Penahan fungsi visual tergantung pada ukuran tumot dan lokasi48.

Lebih dari 95% anak-anak dengan retinoblastoma di AS dan Negara yang memiliki

rujukan kesehatan yang baik angka kesuksesan bertahan hidup dengan malignancynya,

dimana diperkirakan 50% bertahan hidup dari seluruh dunia.22. Perbedaan ini sangat besar

dikarenakan oleh deteksi dini di AS dan Negara maju lainnya ketika tumor hanya terbatas

di mata saja, dimana pada Negara yang belum maju retinoblastoma sering dideteksi

setelah ini menginvasi orbita atau otak51. Angka kesuksesan hidup pada pasien

retinoblastoma di Nigeria sangat kecil, pada Negara yang belum maju angka kematian

menjadi tinggi dihubungkan dengan penanganan yang telat dan fasilitas yang

kuranguntuk mendeteksi dan pengobatan.52. Tidak seperti di Negara maju. Terjadi lagi,

pada beberapa Negara afrika atau asia, angka kesuksesan hidup bias dikatakan 0,

dikarenakan hamper seluruh pasien tidak melengkapi terapi nya atau mereka tidak

melakukan control ulang.53. Angka rata-rata dari diagnosis dari tumor ocular hingga

kekematian sekitar 46 bulan dan dari diagnosis tumor intrakranial hingga ke kematian

sekitar 17 bulan29.

18. Hal-hal yang merugikan dari terapi retinoblastoma54,55

1. Pasien yang menerima terapi radiasi memiliki resiko untuk pengembangan kembali

daripada tumor kedua dalam ataupun luar dari tempat terapi. Radiasi neurotpati optic

dan retinopathy dapat didapat. Pasien dapat mendapatkan permukaan ocular yang

abnormal, mata kering yang parah dan katarak. Radiasi juga memiliki pengaruh

pertumbuhan tulang orbita, menghasilkan fasial hypoplasia dan tempat yang

berkontraktilitas. Disfungsi dari pituitary mungkin dapat di timbulkan.

2. Kemoterapi agen telah diketahui menghasilkan banyak potensi efek samping. Ini

termasuk status immun yang rendah, meningkatnya kemungkinan leukemia,

infertilitas , kerusakan auditori, jantung gonad dan ginjal.

3. Cryoterapi dap menyebabkan penipisan retina dan kelobangan pada retina. Ini diikuti

oleh pelepasan retina, perdarahan vitreous penyebaran tumor dan katarak.

4. Pengobatan laser dapat digabungkan dengan terbakarnya iris, perdarahan vitreous dan

pecahnya tumor dengan penyebaran ke vitreous.

5. Kemoterapi intra arteri: memiliki resiko dengan anastesia umum, kebocoran dari

arteria, hematoma tau thrombus pada arteri ; penurunan visus atau hilang nya

penglihatan pada efek dimata, kelumpuhan pada saraf ke 3 dan kadang-kadang

memiliki resiko terhadap cedera cerebrovaskular

6. Psikologis/ efek visual. Anak dapat menjadi buta oleh karena enucliation atau dari

penyakit itu sendiri. Anak-anak mungkin terdapat dengan kepercayaan diri yang

rendah, fungsi social yang terbatas dan keterbatasan dalam pendidikan.

Riset yang lain menunjukkan kmplikasi vitreoretinal didapatkan pada 6,8% dari

pasien yang sedang menjalani terapi untuk retinoblastoma. Ini termasukair mata

retina, rhematogenous dan traksi pelepasan retina, jaringan ikat subretina, tarikan

vitreous, perretinal fibrosa dan penyebaran pseudo-vitreous. Ini lebih sering terlihat

ketika kemoterapi sistemik dikombinasikan dengan radioterapi, ctyotherapi dan

kemoterapi lokal

19. Komplikasi retinoblastoma

Metastase ke orbita, saraf optic dan kemudian ke system saraf pusat. Lainnya

berkembang dan dapat melibatkan organ abdomen, tulang dan jaringan limfe

Kehilangan mata pada enakulasi

Kebutaan

Kelainan bentuk kosmetika dari enakulasi, prosthesis dan potensi orbita hypoplasia

sekunder ke eksternal oleh radioterapi

Malignansi sekunder. Ini sering dilihat pada pasien dengan bilateral retinoblastoma yang

menerima radioterapi.55

Ancaman jiwa terutama pada kasus-kasus yang lanjut.

DAFTAR PUSTAKA[1] Abramson DH, Schefler AC. Update on retinoblastoma. Retina. 2004; 24(6):828–848.

doi:10.1097/00006982-200412000-00002.[2] Biswas J, Mani B, Shanmugan MP, Patwardhan D, Kumar KS, Badrinath SS.Retinoblastoma

in adults: Report of three cases and review of literature. Surv Ophthalmol 2000; 44:409-14.[3] Odashiro AN, Pereira PR, de Souza Filho JP, Cruess SR, Burnier MN Jr. Retinoblastoma in

an adult: Case report and literature review. Can J Ophthalmol. 2005; 40:188–91.[PubMed][4] Jack J Kanski. Clinical ophthalmology. A systematic approach. Fourth edition. 1999. 337-

339.Butterworth Heinemann. Oxford[5] American academy of ophthalmology. Pediatric ophthalmology and strabismus. Section 6.

Basic and clinical science course. 2008- 2009. 390- 399.[6] Paulino AC. Trilateral retinoblastoma: Is the location of the intracranial tumour important?

Cancer. 1999; 86:135-141.[7] Bowman RJC, Mafwiri M, Luthert P, Luande J ,Wood M. Outcome of Retinoblastoma in

East Africa. Pediatric Blood Cancer 2008; 50: 160- 162[8] MacCarthy A, Draper GJ, Steliarova- Foucher E. Retinoblastoma incidence and survival in

European children (1974- 1999). Report from Automated Childhood Cancer Information System Project. Eur J Cancer 2006 Sep; 42(13):2092- 102.

[9] Berman EL, Donaldson CE, GibLin M, Martin FJ. Outcomes in Retinoblastoma. 1974- 2005. The children’s Hospital ,Westmead. Clin Experiment Ophthalmol . 2007; jan- Feb. 35(1):5- 12.

[10] Chantada G L, Qaddoumi I, Canturk S, Khetan V, Ma Z, Kimani K, Yeniad B, Sultan I,Sitorus, RS, Tacyildiz N, Abramson DH. Strategies to manage retinoblastoma in developing countries. Pediatric Blood & Cancer 2011; 56: 341–348. doi: 10.1002/pbc.22843

[11] San SM, Lee SB, Au Eong KG and Chia KS. Incidence and Survival characteristics of Retinoblastoma in Singapore from 1968-1995. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2000; 37(2):87–93

[12] Akimbo WA et al. Presenting signs of retinoblastoma in Congolese patients. Bull Soc Berge Ophthalmolo 2002: 283:37- 41

[13] Balmer A, Munier F. Differential diagnosis of leukocoria and strabismus, first presenting signs of retinoblastoma. Clin Ophthalmol. 2007; 1(4): 431–439.

[14] Shields CL, Mashayekhi A, Demirci H, Meadows A, Shields JA. Practical Approach to management of Retinoblastoma. Arch Ophthalmol 2004;122: 729- 735

[15] Shields CL, Au AK, Czyz C et al. International Classification of Retinoblastoma predicts chemoreduction success. Presented at the International Society of Ocular Oncology; Sept 1- 5. 2005. Whistler, Canada and American Academy of Ophthalmology; Oct. 14- 16, 2005

[16] Saleh A. International classification of retinoblastoma. Saudi J Ophthalmol 2006; 20:3.161-2

[17] Chantanda G, Doz F, Antonelli CBG, Grundy R, Dunkell I J, Gabrowski E et al. A proposal for international retinoblastoma staging system. Pediatric blood Cancer 2006; 47:801-805

[18] Essuman V, Ntim-Amponsah CT, Renner L, Akafor S, Edusei L. Presentation of retinoblastoma at a paediatric eye clinic in Ghana. Ghana med J 2010; 14(1): 10- 14

[19] Goddard AG, Kingston JE, Hungarford JE. Delay in diagnosis of Retinoblastoma. Risk factors and treatment outcome. Br J Ophthalmol 1999; 83: 1320- 1323.

[20] Chantanda G, Fandino A, Manzitti J. et al. Late diagnosis of Retinoblastoma in a developing country. Arch Dis Childhood 1999; 80: 171- 174.

[21] Sahu S, Banavali SD, Pai SK, Nair CN, Kurkure PA, Motwani SA, Advani SH. Retinoblastoma problems and perspectives from India. Pediatr Hematol Oncol. 1998; Nov – Dec. 15 (6): 501- 8

[22] Isabelle A, Livia L, Marion G, Hervé B, François D, Laurence D. Retinoblastom. Orphanet J Rare Dis. 2006; 1: 31. Published online 2006 August 25. doi: 10.1186/1750-1172-1-31

[23] Abramson DH, Frank CM, Susman M et al. Presenting signs of retinoblastoma. J Pediatr 1998; 132:505–508.[CrossRef][Medline]

[24] Abramson DH. Second nonocular cancers in retinoblastoma: a unified hypothesis- The Franceschetti Lecture. Ophthalmic Genetics.1999; 20:193 -204.

[25] Kivela T. Trilateral retinoblastoma: a meta-analysis of hereditary retinoblastoma associated with primary ectopic intracranial retinoblastoma. Journal of Clinical Oncology. 1999; 17:1829-1837.

[26] Cho EY, Suh YL, Shin HJ. Trilateral retinoblastoma: a case report. J Korean Med Sci. 2002 Feb;17(1):137-40.

[27] Ellen M. Chung. Pediatric Orbit Tumors and Tumorlike Lesions: Neuroepithelial Lesions of the Ocular Globe and Optic Nerve. RadioGraphics 2007; 27:1159-11

[28] Rubin CZ, Rosenfield NS, Abramson SJ, Abramson DH, Dunkel IJ The location and appearance of second malignancies in patients with bilateral retinoblastoma Sarcoma. 1997; 1(2):89-93

[29] Provenzale J M, Gururangan S and Klintworth G Trilateral Retinoblastoma: Clinical andRadiologic Progression. AJR 2004; 183:505-511

[30] Chang YW, Yoon HK, Shin HJ, Han BK. Suprasellar retinoblastoma in a 5-month-old girl. Pediatr Radiol. 2002 Dec; 32(12):869-71. Epub 2002 Jul 30.

[31] Bagley LJ, Hurst RW, Zimmerman RA, Shields JA, Shields CL, De Potter P. Imaging inthe trilateral retinoblastoma syndrome . Neuroradiology. 1996 Feb; 38(2):166-70.

[32] Brenner D, Elliston C, Hall E et al. Estimated risks of radiation-induced fatal cancerfrom pediatric CT. AJR Am J Roentgenol 2001;176:289–296.

[33] Vasquez L M; Giuliari GP; HallidayW; Pavlin C J.; Gallie BL., ; Elise H. Eye Ultrasound

Biomicroscopy in the Management of Retinoblastoma CME. CME Released: 01/14/2011; Valid for credit through 01/14/2012. Dept of Ophthalmology, University of Toronto, Canada

[34] Canturk S, Qaddoumi I, Khetan V, Ma Z, Furmanchuk A, Antoneli CB, Sultan I, KebudiR, Sharma T, Rodriguez-Galindo C, Abramson DH, Chantada GL. Br J Ophthalmol.Survival of retinoblastoma in less-developed countries. Impact of socioeconomic and health-related indicators. 2010 Nov; 94(11):1432-6. Epub 2010 Aug 23.

[35] Honavar SG, Singh AD, Shields CL, et al. Post-enucleation prophylactic chemotherapy in high-risk retinoblastoma. Arch Ophthalmol 2002;120:923-931

[36] GÜndÜz K, MÜftÜoglu O, GÜnal I, Ünal E, Tacyildiz N . .Metastatic retinoblastoma :Clinical features, treatment, and prognosis .Ophthalmology. September 2006; 113(9):

1558-1566.[37] Dunkel IJ, Aledo A, Kernan NA et al. Successful treatment of metastatic retinoblastoma.

Cancer 2000; 89: 2117–2121.[38] Kim J W, Kathpalia V, Dunkel I J Wong R K, Riedel E, Abramson DH. Orbital recurrence

of retinoblastoma following enucleation .Br J Ophthalmol 2009; 93:463-467 doi:10.1136/bjo.2008.13845

[39] Bejjani GK, Donahue DJ, Selby D, Cogen PH, Packer R. Pediatr Neurosurg. 1996 Nov; 25(5):269-75..Association of a suprasellar mass and intraocular retinoblastoma: a variant of pineal trilateral retinoblastoma?

[40] Hernandez C, Brady LW, Shields JA, Shields CL, Depotter P, Karlson UL et al. External beam radiation for retinoblastoma: patterns of failure and proposal for treatment guidelines. Int J Radiat Oncol Biol phys. 1996; 35(1):125- 32

[41] Chintagumpala M, Chevez-Barrios P, Paysse EA, Plon SE, Hurwitz R Oncologist. 2007 . Oct;12(10):1237-46.

[42] Abramson DH, Melson MR, Dunkel IJ et al. Third (fourth and fifth) nonocular tumors in survivors of retinoblastoma. Ophthalmology. 2001; 108:1868-1876.

[43] Acquaviva A, Ciccolallo L, Rondelli R et al. Mortality from second tumour among longterm survivors of retinoblastoma: a retrospective analysis of the Italian retinoblastoma registry. Oncogene 2006; 25(38):5350-5357.

[44] Chantada GL, Gonzalez A, Fandino A, de Davila MT, Demirdjian G, Scopinaro M, Abramson D. Some clinical findings at presentation can predict high-risk pathology features in unilateral retinoblastoma. . J Pediatr Hematol Oncol 2009 May; 31(5):325-9.

[45] Uusitalo M S, Van Quill K R, Scott I U, Matthay K K, murray TG, Obrien JM. Evaluation of Chemoprophylaxis in Patients With Unilateral Retinoblastoma With High-Risk Features on Histopathologic Examination Arch ophthalmol 2001; 119:41-48

[46] Shields C L, Palamar Melis, Sharma P, Ramasubramanian A, Leahey A,Meadows A T, Shields J A. Retinoblastoma Regression Patterns Following Chemoreduction and Adjuvant Therapy in 557 Tumors. Arch Ophthalmol. 2009; 127(3):282-290.

[47] Wong FL, Boice JD Jr, Abramson DH et al. Cancer incidence after retinoblastoma. Radiation dose and sarcoma risk. JAMA 1997; 278:1262–7.

[48] Desjardins L, Chefchaouni MC, Lumbroso L et al. Functional Results After Treatment of Retinoblastoma. J AAPOS 2002; 6:108-11.

[49] Ibarra MS, O'Brien JM. Is screening for primitive neuroectodermal tumors in patients with unilateral retinoblastoma necessary? J AAPOS. 2000 Feb; 4(1):54-6.

[50] Demirci H, Shields C L, Meadows AT, Shields JA. Long-term Visual Outcome Following Chemoreduction for Retinoblastoma. Arch Ophthalmol. 2005; 123:1525- 1530.

[51] Carol L. Shields, Jerry A. Shields. Diagnosis and Management of Retinoblastoma. Cancer Control. 2004; 11(5) © 2004 H. Lee Moffitt Cancer Center and Research Institute, Inc.

[52] Owoeye J FA, Afolayan EAO, Ademola-Popoola DS, Retinoblastoma - a clinico - pathological study in Ilorin, Nigeria. African Journal of Health Sciences, Vol. 13, No. 1-2, Jan-June, 2006, pp. 117-123

[53] Bekibele CO, Ayede AI, Asaolu OO, et al. Retinoblastoma: The challenges of management in Ibadan, Nigeria. J Pediatr Hematol Oncol 2009; 31: 552–555.

[54] Jenkinson H. Chemotherapy for retinoblastoma. Workshop: Retinoblastoma- 2011 and beyond. AAPOS2011. San Diego

[55] Tawansy KA, Samuel MA, Shammas M, Murphree AL. Vitreoretinal complications ofretinoblastoma treatment. Retina. 2006 Sep; 26(7 Suppl):S47-52.