Resumo do Livro ECG Essencial, Malcolm S. Thaler, 5ª Ed, 2007. E Adendos Pg-1 Valores numéricos fundamentais a interpretação do ECG

Figura 1 - Segmento = Reta / Intervalo = Onda + Segmento

Eixos Elétricos do Coração: O Eixo se encontra na intersecção dos quadrantes determinados pelos QRSs em cada Derivação, sendo perpendicular à derivação isoelétrica.

Localização do Eixo

0º - 90º Normal DI (+) e aVF (+)

0º - (-90º) Desvio de eixo p/ a E DI (+) e aVF (-)

90º - 180º Desvio de eixo p/ a D DI (-) e aVF (+)

180º - (-90º) Desvio de eixo extremo p/ D DI (-) e aVF (-)

Derivações

Grupos Subdivisão das Precordias

Precordiais V1, V2, V3, V4, V5 e V6 Direitas V1 e V2

Laterais E DI, aVL, V5 e V6 Intermediárias V3 e V4

Inferiores DII, DIII e aVF Esquerdas V5 e V6

aVR aVR Ø Ø Figura 2 - Rosa dos Ventos das Derivações cardíacas

1. Sobrecarga Atrial: (Para avaliar átrios usas-se a derivação DII, maior amplitude e V1, normalmente isoelétrica)

Sobrecarga de Átrio D (P Pulmonale)

1 – Onda P com Amplitude > 2,5mm nas Derivações Inferiores (DII, DIII e aVF)

2 – Sem Aumento da duração da Onda (Até 3mm = 0,12s)

Sobrecarga de Átrio E (P Mitrale)

1 - A amplitude do componente terminal (Negativo de P) pode estar ↑ (>2,5mm)/(Entalhe) e deve descer pelo menos 1mm abaixo da linha isoelétrica em V1(Condição necessária para diagnóstico SAE)

2 – A duração da Onda P deve estar ↑ (>3mm), e a porção terminal (Negativa) da Onda P deve ter pelo menos 1mm de largura.

2. Sobrecarga Ventricular: Ambas prolongam a duração do complexo QRS, mas raramente > 2,5mm = 0,10s

SVD 1 – Desvio do Eixo para a D, com o eixo elétrico > 100º

2 – A onda R é > que a S em V1, enquanto a Onda S é > que R em V6

SVE 1 – A onda R em V5 ou V6 + a onda S em V1 ou V2 > 35mm

2 – Desvio do Eixo elétrico Para a E > 15º

3. Arritimias:

Os 05 Tipos básicos de Arritimia: 1 – Arritimia Sinusal (Taquicardia Sinusal: FC > 100bpm ; Bradicardia Sinusal FC < 60bpm) 2 – Ritmos ectópicos; 3 – Arritimias reentrantes; 4 – Bloqueios de Condução; 5 – Sd de Pré-excitação (WPW/LGL)

Padronizações do ECG Tempo: 1mm = 0,04 Seg / 5mm = 0,20 Seg

Amplitude = Voltagem: 1mm = 0,1 mV

Valores Normais de Segmentos, Intervalos e amplitude de ondas

Onda P Amplitude: < 2,5 mm = 0,25 mV Duração: 3mm = 0,12s

Intervalo PR Duração: Entre 3mm – 5mm = 0,12s – 0,20s

Onda Q Amplitude < 1mm = 0,1mV (Q patológica se = a ⅓ de R do mesmo

complexo QRS)

Intervalo QRS Entre 1,5mm – 2,5mm (Máx 4mm) = 0,06 – 0,10s (Máx 0,12s)

Onda T Amplitude de ⅓ a ⅔ da amplitude da Onda R correspondente e

do mesmo lado da linha isoelétrica

Onda U Hipocalemia ou fisiológica (Repolarização dos mm Papilares)

As 04 Perguntas básicas da Arritimia

Questionamento Significado

1 – Há ondas P Normais? S → Ritmo Oriundo do átrio

N → Oriundo do no AV ou Ventrículo

2- Os QRS são Estreitos ou Largos? E → Vias de condução normal

L → Estímulo de despolar. Ventricular

3 – Tem Enlace A/V? S → Ritmo Sinusal (Atrial)

N → Dissociação AV

4- O Ritmo é Regular? Se é regular ou não

30mm 25 20 15 10

50bpm 60 75 100 150

Arritimias Supraventriculares: Pg-2 Há 05 tipos de arritimias supraventriculares sustentadas: (Saber as 3 Primeiras) 1 – Taquicardia Supraventricular Sustentada; 2 – Flutter Atrial; 3 – Fibrilação Atrial;

4 – Taquicardia Atrial Multifocal; 5 – Taquicardia atrial paroxistica

Características das Arritimias Supraventriculares

TSVP Pode se iniciar com: Batimento Atrial prematuro: Onda P Presente, mas anômala, sem inversão

Batimento Juncional Prematuro: Ausência de onda P ou Invertida (Retrograda)

Massagem carotídea Eficaz, reduz o ritmo e pode parar a arritimia

Flutter Frequencia de ondas P entre 250 e 350/Min.

Padrão em dente de serra (Serrilhado)

Massagem carotídea ineficaz, só reduz freqüência Ventricular, aumenta bloqueio (ex: 3:1 p/ 5:1)

FA Sem onda P verdadeira, Frequencia de Onda P > 350 podendo chegar até 500/min

Padrão em Linha de base discretamente ondulada

Frequência Ventricular entre 120 e 180 bpm

Massagem carotídea ineficaz, só reduz freqüência Ventricular, aumenta bloqueio (ex: 3:1 p/ 5:1)

Arritimias Ventriculares:

Extra-Sístole QRS Largo, Bizarro, com onda T contraria ao QRS e pausa compensatória

Bigeminismo Padrão com 1 batimento normal + 1 ES Trigeminismo Padrão com 2 batimentos normais + 1 ES

Taquicardia Ventricular 03 ou mais ES consecutivas

Taquicardia Ventricular Sustentada Taquicardia ventricular que dure mais de 30 seg

Fibrilação Ventricular Evento pré-Terminal

Sem Complexo QRS verdadeiro

Débito Cardíaco = zero

Torsades de pointes O nadir do complexo QRS gira em torno da linha de base em uma mesma Der

Intervalo QT longo

OBS1: As taquicardias supraventriculares são associadas com QRS estreito, enquanto que as ventriculares se associam a um QRS largo, mas o QRS largo pode refletir uma condução aberrante de um estímulo supraventricular. OBS2: O achado semiológico de “Ondas A em canhão” na avaliação do pulso venoso é indício de dissociação AV, A contração Atrial encontra as valvas cardíacas fechadas lançando sangue devolta para as veias jugulares.

4. Bloqueio Átrio-Ventricular:

Tipos e Características

De 1º Grau Na verdade é apenas um retardo

Cada onda P gera um QRS

Intervalo PR com duração obrigatoriamente > 5mm = 0,20s

Por si só não precisa de TTT

De 2º Grau Mobitz Tipo I Mobitz Tipo II

Nem todo estímulo atrial é capaz de passar pelo nódulo AV

Alongamento de PR com progressão sucessiva, até falhar um QRS, reiniciando o Ciclo

Batimento bloqueado sem progressão sucessiva do intervalo PR

De 3º Grau Onda P e QRS independentes (Desenlace AV)

QRS amplos e Bizarros

Frequência Ventricular Baixa em torno de 35-45bpm

5. Bloqueio de Ramo:

Bloqueio de Ramo D Bloqueio de Ramo E

Complexo QRS alargado > 3mm = 0,12s Complexo QRS alargado > 3mm = 0,12s

RSR’ (Padrão em Orelha de coelho) em V1 e V2, com depressão do Segmento ST e inversão de onda T

Ondas R altas e entalhadas, padrão em meseta nas derivações E

Derivações E (DI, V5, V6 e aVL)com onda S profunda Onda S profunda em V1 e V2

OBS: BRD: Normalmente R’>R e pode apresentar Supra contrário ao QRS, sem isquemia. 6. Hemibloqueios: (Não aumentam a duração do QRS) / (O Hemibloqueio Septal é clinicamente insignificante)

Anterior Esquerdo Posterior Esquerdo

Desvio de Eixo para a E Desvio de Eixo Para a D (Critério pouco sensível)

7. Síndrome de Pré-excitação: Pg-3

Sd. de Wolff-Parkinson-White (WPW) Complexos QRS largos (Condução aberrante/Feixe de Kent)

Onda Delta em algumas derivações

Sd. de Lown-Ganong-Levine (LGL) QRS com duração Normal (Atalho leva ao sistema de condução normal)

Ausência de onda Delta

8. Infarto Agudo do Miocárdio (IAM):

Fase Achado ao ECG Início Permanece até Significado Clinico

1ª Apiculação de Onda T, seguida de inversão Logo após Evento Algumas horas após Isquemia

2ª Elevação do Segmento ST (Supra ST) Minutos após Minutos a horas Dano miocárdico

3ª Aparecimento de Onda Q patológica Horas após Ad Eternum Necrose miocárdica

OBS3: A primeira fase exige simetria da onda T para ser relacionada à isquêmia, onda T em Tenda. OBS4: A onda Q patológica pode desaparecer em casos de infarto da parede inferior (50% dos casos) OBS5: A onda Q pode estar ausente em infartos com necrose, nesse caso há menor mortalidade inicial e maior risco de reinfarto e mortalidade tardia em comparação aos infartos com onda Q. Características da Onda Q patológica

Onda Q Patológica Duração > 1mm = 0,04s

Profundidade de ⅓ ou mais do mesmo complexo QRS

Exclui-se a leitura de aVR, costuma ter ondas Q superestimadas

Evolução temporal das enzimas cardíacas no IAM:

Enzima/Prot Início Permanece até Considerações

Mioglobina 1-4h 24h Menos especifíca

CK e CKMB 3-12h 3-4d

Troponina 3-12h Mais 10d Mais sensível, mais específica

LDH 6-12h 6-8d

Irrigação coronariana:

Coronária Ramos Território de irrigação

CE Descendente Anterior Parede anterior e Septo interventricular

Circunflexa Parede Lateral do VE (Ventrículo Esquerdo)

CD Ø Parede Posterior e ápice do coração

Localização do Infarto pelo ECG:

Local Grupo alterado Derivações Artérias comprometidas

Inferior Derivações Inferiores DII, DIII e aVF CD ou ramo descendente (?)

Lateral Derivações Laterais Esquerdas DI, aVL, V5 e V6 Circunflexa

Anterior Precordiais V1 a V6 DA (Descendente Anterior)

Posterior Alterações recíprocas nas derivações anteriores Principalmente V1 CD (Coronária Direita)

9. Diferenciação entre angina verdadeira e angina de prinzmetal:

Verdadeira Alterações isquêmicas (Apiculação e inversão de Onda T)

Desencadeada por esforço

De Prinzmetal Alterações isquêmicas que revertem rapidamente com medicação antianginosa

Não se relaciona com esforço

Sequencia de Leitura do ECG:

F Frequencia Taquicardia (FC>100bpm) / Bradicardia (<60bpm)

R Ritmo Sinusal / Não Sinusal (Supraventricular – QRS normal / ventricular – QRS Bizarro)

E Eixo Com ou sem desvio (Causa do desvio? SVD, SVE, Hemibloquieo)

I Isquemia Sinais de isquemia (Apiculação de T, Inversão, Supra ou infra ST)

O Ondas P - Int PR – QRS – Seg ST – Onda T – Onda U

Acd: Juliano José – Medicina UFRN - 31/08/10