resumido por: dr. ignacio rivera chavarría vascular periférico hospital ra calderón guardia eur j...

Resumido por:Dr. Ignacio Rivera Chavarría

Vascular PeriféricoHospital RA Calderón Guardia

Eur J Vasc Endovasc Surg 33, S1-S70 (2007)

TASC

• Trans-Atlantic Inter-Society Consensus Document on Management of Peripheral Arterial Disease (TASC)

• 2000

• 14 sociedades

• TASC II: 16 sociedades

Grados de Recomendación

Enfermedad Arteria Periférica (PAD)

Prevalencia: – 3-10%– 15-20% > 70 años

• Asintomáticos: ABI < 0.9– 95% arteriografía alterado– 100% especificidad de individuos sanos

• Depende de la definición

• 1sintomático: 3-4 PAD sin claudicación

Claudicación Intermitente

• Principal síntoma

• No hace el diagnóstico PAD

Epidemiología según grupo étnico

• Diferente a la Blanca: factor de riesgo

• Negros 2X

Factores de Riesgo

1. Raza:

• Blancos 4,4%

• Negros no hispanos 7,8%

2. Género:

• ♂>♀ jóvenes

• 1:1; 2:1; 3:1

Factores de Riesgo

3. Edad

4. Fumado: • 1911: Erb CI 3X• > relación que coronariopatía• PAD 10 años antes• Proporcional al # de cigarrillos• Riesgo relativo:

– 3.7 CI fumadores activos – 3.0 exfumadores (al menos 5 años)

Factores de Riesgo

5. DM

• CI 2X DM

• Hb A1c 1% = 26% PAD

• ABI cada 5 años

Factores de Riesgo

6. HTA

• < DM ó fumado

7. Dislipidemia:

• Framingham: colesterol > 270 mg/dL

8. Marcadores Inflamatorios

• PCR: asintomáticos

Factores de Riesgo

9. Hipercoagulabilidad o hiperviscosidad

10. Hiperhomocisteinemia: 30% de los jóvenes con PAD

11. IRC

Evolución de la Pierna

1. Asintomático:

• No es progresivo

• Pacientes con isquemia crítica sin claudicación

• Sedentarios


2. Claudicación Intermitente

• PAD progresiva

• ¼ no deterioran– Colaterales– Adaptaciones metabólicas


• Pacientes con CI: ABI MEJOR PREDICTOR

• ABI < 0.5: riesgo 2X vrs >0.5

• PAS 40-60mmHg: riesgo de 8.5% / año de progresión: – Isquemia severa– Amputación

• Mortalidad 2.5X vrs no claudicante

Isquemia Crítica• Incidencia 220 nuevos casos/millón

Pronostico Isquemia Crítica

Isquemia Aguda

• 140/millón/año

• Trombótica: >

• Embólica: < por menos valvulopatía X Fiebre Reumática

• Amputación 10-30%

Amputación

• Disminuido incidencia

• NO es progresivo

• >50% son asintomáticos 6 meses previos

• 120-500/millón /año

• Supra : infra 1:1

Pronóstico Infracondílea

Enfermedades Vasculares Coexistentes

Enfermedades Vasculares Coexistentes

Mortalidad

• 40-60% causa cardíaca

• 10-20% ECV

• 10%: AAAR

• Sólo 20-30% otras causas de muerte cardiovascular

Mortalidad• ABI predictor de mortalidad

• <0.5 vrs > 0.5 = 2X mortalidad

• Descenso de 0.10 ---- 10% riesgo relativo de evento vascular mayor

ABI y Mortalidad

Manejo de los riesgos cardiovasculares y enfermedades

coexistentes

1. Cesado del Fumado

• Todo paciente se le debe de recomendar el dejar de fumar (B)

• Todo fumador de recibir el consejo de un médico, terapia de grupo, reemplazo de nicotina (A)

• Se puede usar un antidepresivo (bupropión) y reemplazo de nicotina (A)

1. Cesado del Fumado

2. Reducción de Peso

• IMC > 25

• Debe bajar de peso

• Balance calórico negativo con disminución de aporte calórico

• Disminución de CHO

• Ejercicio

3. Hiperlipidemia

• PAD sintomático: LDL < 100mg/dL (A)• PAD alto riesgo (multiórgano) : LDL

<70mg/dL(B)• PAD asintomático: LDL < 100mg/dL (C)• Si TG muy altos, LDL directamente medido: LDL

<130mg/dL, alto riesgo < 100mg/dL (C)• Manejo inicial dieta (B)• PAD sintomático: estatinas primer medicamento

(A)• Fibratos y/o niacina: bajar TG y subir HDL (B)

4. Hipertensión

• < 140/90 y <130/80: DM / IRC (A)

• JNC VII (A)

• Tiazidas e IECAS medicamentos iniciales (A)

• Β bloqueadores NO contraindicados PAD (A)

5. DM

• > riesgo PAD 3-4 X

• Control agresivo de glucosa HBA1c < 7% o tan cerca de 6% (C)

6. Homocisteinemia

• PAD u otro tipo de enfermedad cardiovascular NO debe suplementarse con folatos para reducir riesgo (B)

7. Inflamación

• PCR

8. Antiagregantes plaquetarios

• Todo paciente sintomático con o sin historia de enfermedad CV se le debe prescribir terapia antiagregante para reducir la morbimortalidad cardiovascular (A)

• Aspirina tiene beneficio en PAD con otra enfermedad CV (A)

• AAS PAD sin otras enfermedad CV (C)• Clopidogrel: PAD con7 sin otra enfermedad CV

(B)

Claudicación Intermitente

• Individuos con factores de riesgo o sintomatología de PAD deben ser evaluados con una historia clínica vascular (B)

• Pacientes con sintomatología se debe evaluar pulsos (B)

• Pacientes quienes historia clínica sugiera PAD deben ser evaluados con pruebas objetivas ABI (B)

Diagnóstico de PAD

ABI debe realizarse en: • Todos los pacientes que tengan sintomatología

de las piernas relacionada con el ejercicio (B)• Todos los pacientes entre 50-69 años que

tengan riesgo cardiovascular (DM, fumado) (B)• Todos los pacientes > 70 años (B)• Todos los pacientes con riesgo según

Framingham 10-20% (C)

Diagnóstico de PAD

• Si existe estenosis de arteria iliaca

• ABI reposo normal

• ABI en ejercicio: 3,2km, 10-12%, max 5min

• < ABI 15-20%

Diagnóstico de PAD

Tratamiento Claudicación Intermitente

Ejercicio

• Todos los pacientes con PAD deben tener terapia con ejercicio supervisada (A)

• Utilización de cinta o pista para caminar de suficiente intensidad para llevar a la claudicación, seguido por el reposo 30-60 min. 3/semana X 3 meses (A)

Farmacoterapia para claudicaciónEvidencia clínica• Cilostazol: 3-6 meses + ejercicio (A)• Naftidrofuryl (A): antagonista de la 5-

hidroxitriptamina: – Mejora el metabolismo del músculo– Disminuye la agregación de las plaquetas y

eritrocitos

• Carnitina o Propionyl-L-carnitina: – Metabolismo oxidativo muscular

• Estatinas

Farmacoterapia para claudicación

Evidencia clínica insuficiente• Pentoxifilina

– Disminuye fibrinógeno– > deformabilidad de eritrocitos y leucos <

viscosidad

• Hemodilución isovolémica• Antiagregantes plaquetarios: SI en la

reducción de eventos CV pero no en claudicación


Evidencia clínica insuficiente• Vasodilatadores: papaverina, nifedipina,

IECAS, agonistas beta2• L-Arginina. Aumenta el NO• Inhibidores de la Acyl- CoA- colesterol

aciltransferasa: Avasimibe (colest placa)• Antagonistas de la 5-hidroxitriptammina:

Ketaserina; < visosisdad, vasodilatador, pKS


Evidencia clínica insuficiente• Prostaglandinas: PGE1: beraprost• Buflomedil alfa 1 y 2: vasodilatador, pks,

deformabilidad• Defibrotide: antitrombótico• Vit E• Omega 3• Ginko biloba


Terapia del futuro

• Factor de crecimiento endotelial

• Factor de crecimiento básico de fibroblastos

Isquemia crítica

Isquemia crítica

• Dolor de reposo Rutherford / Fontaine

• Lesiones isquémicas en piel

• Ulcera o gangrena

• Cronicidad (> 2 semanas)

Pronóstico

• No revascularizable=== 1 año – 50% sin amputación (dolor, lesión)– 25% muerte– 25% amputación

• Modificación AGRESIVA de los factores de riesgo cardiovascular (A)

Ulceras (etiología)

Características de la úlceras

Distribución de las úlceras diabéticas

Prevalencia de la úlcera diabética

Manejo

• Todo paciente con dolor de reposo y/o úlceras debe ser evaluado por Isquemia critica (B)

Manejo

Manejo

• Control del dolor: ACT, AINES, antidepresivos• Revascularización (B)• ATB si hay celulitis o extensión de la infección

(B)• Amputación La decisión y el nivel se debe de

considerar– El potencial de cicatrizar– Rehabilitación– Calidad de vida (C)

Manejo

Farmacoterapia• Prostanoides (PGE1, PGI2;iloprost) • Vasodilatadores• Antiagragantes• Heparinas: si coadyuvancia con Cx; CLI

no esta probado• Naftridofuryl: no evidencia• Pentoxifilina: no evidencia

Manejo

Otras:

• Terapia hiperbárica: reduce el riesgo de amputación en pacientes con úlceras diabéticas. No se recomienda en todos los casos.

• Estimulación eléctrica de la columna espinal

• Terapia génica

Isquemia Arterial Aguda

Isquemia Arterial Aguda (IAA)

“Deterioro en la percusión de una extremidad causando una inminente

riesgo a la viabilidad del mismo”

Etiología IAA

IAA Evaluación

• Historia: cardiopatía, arritmias, aneurismas, HTA, otros factores de riesgo cardiovascular.

• Examen Físico 5 ps:– Dolor– Ausencia de Pulsos: Doppler a todos (C)– Palidez– Parestesia– Parálisis

Clasificación

Frecuencia

Causas y diagnósticos diferenciales

Tratamiento

• Terapia anticoagulante parenteral (C)

• Trombolisis: I – IIa

• Trombectomía con aspiración percutánea

• Trombectomía mecánica percutánea

• Cirugía

Tratamiento

Tratamiento

• No pulsos femorales: Cx

• Infrainguinal: endovascular

• Trauma: Cx

• Si no hay evidencia de restauracion de la circulación, una angiografía intraoperatoria debe realizarse, para identificar cualquier oclusión residual o lesiones arteriales críticas que requieran un tratamiento (C)

• Trombosis de aneuriama popliteo: bypass popliteo

• Amputación: generalmente supracondílea– 4:1 supra vrs Infra– Incidencia >25%

Complicaciones por reperfusión

• Fasciotomía por sindrome compartimental (25%)

• Rabdomiolisis: 20%: – CPK >5000 unidades/L= 50% IRA– Mioglobinuria > 20 mg/dL = IRA– TX: hidratación, alcalinización, – Manitol y plasmaféresis (no evidencia)

Evolución de IAA

• Mortalidad: 15-20%– Sangrado 10-15%– Amputación 25%– Fasciotomía 5-25%– IRA: 20%

Seguimiento

• Heparina• Warfarina: 3-6 meses o >

Revascularización

Modalidades de Tratamiento

Endovascular• Angioplastía• Stent• Trombolisis• Trombectomía

percutánea

Cirugía• Bypass con vena

autógena o materiales sintéticos

• Endarterectomía• Procedimientos

híbridos

Clasificación de las lesiones

• A: excelentes resultados con terapia endovascular

• B: los resultados con terapia endovascular son lo suficientemente buenos y se deben de utilizar en primera opción

• C: Cx > endovascular; endovascular en pacientes de alto riesgo

• D: NO buenos resultados con terapia endovascular

Enfermedad Aortoilíaca

Enfermedad Infrainguinal

Manejo quirúrgico

• Bypass aorto-bifemoral

Abdomen Hostil:

• Axilo uni o bifemoral

• F-F crossover

Enfermedad Infrapoplítea

• No hay estudios comparando endovascular vrs CX

• PTA en pacientes con isquemia crítica y pacientes con comorbilidad medica

• PTA: Éxito técnico >90% y clínico 70%• Predictores de éxito: lesiones pequeñas y

< # de vasos tratados• PTA: compliaciones 2,4-17%. (CX o

ENDO)


• PTA

• Controversial – CI para aumentar outflow– Aumentar la patencia de una cirugia, PTA o

stent proximal


Bypass Distal

• Sin importancia la zona donadora, mientras sea adcuada y libre de enfermedad (C)

• Mas importante el outflow se debe de escoger la mejor y no por sitio anatómico(C)

• No importancia entre peroneo o tibial

¿Material?

¿Material?

• Bypass infrapatelar: mejor material (C):

SAFENA MAYOR

• Sino es adecuada otro tipod e vena

Procedimientos Adjuntos

• Fistula AV : no beneficio

• Parche o CUFF venoso: algunos estudios

Terapia Antiplaquetaria

• Aspirina antes y después de forma indefinida a todos los pacientes sometidos a terapia endovascular o cirugía (A)

Seguimiento

• Aparición de nuevos síntomas

• Examen físico vascular

• ABI en reposo y post ejercicio

• C/6 meses por al menos 2 años (C)

Nuevas terapias

• Combinadas PTA/CX

• Stent liberadores de droga

• Stent con PTFE

• Braquiterapia endovascular (rayos gama)

Muchas Gracias

resumido por: dr. ignacio rivera chavarría vascular periférico hospital ra calderón guardia eur j...

Documents