Segundo ParcialHernias

INGUINALES La ms comn en general es indirecta Inguinales 70% Femoral es ms comn en mujeres Directa ocurre ms en la vejez al terminarse aponeurosis del recto - arco de douglas - lateral a este, a veces se debilita y se hace una hernia (hernia de Spiegel) Inguinales son 25 veces ms frecuentes en hombres 3 a 4% tendrn

Indicaciones para Laparoscopa Bilaterales Recurrentes Gordos o gordas

fascia tenue adentro del abdomen - debajo del diafragma (subdiafragmatica) si esta detrs del transverso (transversalis)1. arco aponeurotico del musculo transverso (borde inferior del m transverso)al hacer tensin intra-abdominal, arco aponeurotico se une a tracto ileopbico y esto protege vs hernias directas 1. ligamento interfoveolar (sling) 1. tracto ileopubico1. ligamento de cooper (va pegado a hueso, parece de plata)

cuando haces fuerza el arco aponeurotico evita que se aplaste el sitio1. en algunas personas esta mas alto, tonces al hacer esfuerzo, no cierra y puede haber hernias directas en jovenes (aunque no es tan comun)

hombres: proceso vaginalismujeres: canal de Nuck

1. Indirectas bajan a testculos o labios mayores1. Tracto iliopbico va a espina de pubissu hermano gemelo es el borde inferior del oblicuo externo 1. Pnemotecnia VAN (vena media, arteria en medio, nervio atrs)1. Ligamento de Poupart manda fibras aponeurticas a hueso: ligamento lacunar o de Gimbernatcrea cama a cordn espermtico para que recaiga ah 1. Vasos iliacos externos no tienen ramas excepto los epigstricos, que siguen camino de m. rectosel arco de Douglas es el que se crea en la aponeurosis de los m. rectos (hernias de Spiegel)hernias de Spiegel: ms medial que punto de Mcburney y lateral a m. rectos1. Hesselbachhipotenusa vasostracto ileopbico atrsborde externo de m. recto (ligamento de Hendle) sera el cateto medial del tringulo1. Femorales ocurren medial a vasos inguinales y lateral a ligamento de Gimbernat 1. Mayora de las hernias se operan abiertas 1. Entre oblicuo externo e interno: nervio ileohipogstrico delante del cordn espermtico: nervio ileoinguinal (si se corta no pasa nada porque regin lateral de escroto y medial de ingle tienen traslape de otros nervios) 1. Mujeres slo sienten dolor en orificio internopunto medio entre espina iliaca anterosuperior y espina del pubis puede pasarse despus al ligamento redondo1. Directa ms frecuente en hombres y viejitos 1. Directa: fascia transversalis se debilitacuello ampliono se estrangulan ni encarcelan1. Indirectacuello estrechooperarse pronto (2 meses) 1. RN hernia umbilical se cierra a los 2 aos1. Siempre checar que piso est fuerte atrs si todo est normal, slo poner 3 o 4 puntos no-absorbibles a ligamento interfoveolar (tcnica de Mercy) 1. No todos necesitan parche bajar arco indirecto a ligamento inguinal: Bazzini1. Tcnicas qx ya casi no se hacen, slo se pone parche (tcnica de Lichtenstein) 1. Se usa malla porque no tiene tensin: cae y est listo. 1. Nervios ileoinguinal e ileohipogstrico son los nicos nervios de la pared porque el abdomen est inervado por el trax. 1. Dermatoma que pasa por ombligo: T10

UMBILICALES1. Est mal que las mams pongan cintas con moneditas porque puede salir intestino1. Cuando no se reduce: se auto-trata, la nica indicacin de cx es cosmtica 1. Si es obrero y le duele al trabajar: operar1. Actualmente ambulatorias y se hace con anestesia local, se corta en forma de sonrisa, saco generalmente pegado a la piel 1. Recurrencia de 3 o 4%1. Vasos epigstricos inferiores pasan por delante de arco de Douglassi se sigue hacia arriba de llega a los superiores, hiatos de Morgagni (hernias raras)1. Se opera en nios cuando anillo es >1.5 cm o por paps insistentes.

OBTURATRIZ1. Duele1. Mujeres1. Lateral a labios mayores se siente1. Raras1. Dx difcil1. Bordes: hueso y ligamento; sale nervio 1. No se puede aproximar, entrar preperitoneal y grapar malla

FEMORALES1. Mujeres1. Siempre checar arriba del ligamento inguinal, que tosa (peloteo de hernias) DONDE DUELE ES ABAJO DEL LIGAMENTO, rincn con hueso 1. La mitad tienen saco, la otra mitad son slidas (no siempre se siente peloteo)cuando son slidas hay ganglios linfticos 1. En espacio de Retzius se prolapsa y se sienten tejidos 1. Anti-inflamatorios, calor local, antibiticos por 2 semanassi se quita era inflamacinsi persiste, operar 1. Hernia femoral + saco es la que ms se pellizca: hernia de Richer (cualquier orificio que aprieta intestino)1. Hernia directa + hernia indirecta: hernia en pantaln

TCNICAS QX (buscar ms detalles)tecnica de mcvay - arco aponeuritico hasta cooper - cubrir area femoral bassini - (1+5) arco a poupart condon - (1+3) a tracto ileopubicoshouldice dividen el piso del canal inguinal y forman dos cortinas y las traslapas con 4 lineas de sutura - casi nadie la hacecon lichtenstein tiene grado de recurrencia menor a 1% Hernias postincisionales verticales, ms incidencias pueden ser varias satelites miden >3 cm - malla 4mms). Ligera, moderadamente o muy desarrolladas.4 Edema sin cambios cutneos5 Cambios cutneos secundarios a la enfermedad venosa (Pigmentacin, eczema, lipoderamoesclerosis).6 Ulceraciones cicatrizadas con los cambios definidos arriba.7 Ulceracin activa con los cambios definidos arriba. Telangectasias miden 4 mm)4 Edema sin cambios cutneos. 5 Cambios cutneos secundarios a la enfermedad venosa (pigmentacin, eczema lipodermoesclerosis). 6 Ulceraciones cicatrizadas con los cambios definidos arriba. 7 Ulceracin activa con los cambios definidos arriba. Sntomas son en la tarde y en la noche predominantemente dolorosas. Cuando ves las venas desarrolladas (como el seor del metro) ya es porque tienen esclerosis. El desarrollo de venas varicosas no tiene relacin con los sntomas (puede haber pacientes con venas pequeas y mucha sintomatologa). Tratamiento: Higiene venosa: Calcetines o medias elsticas (si no tiene dinero, usar bendas elsticas, las mejores son las color carne, empezar a enrollarlas no cerca de dedos, sino a medio pie, las de 10 cms son las ideales, en el rea del tobillo apretar ms). Baja compresin--> profilctica. Mediana compresin. Alta compresin--> casos severos. Elevar piernas. Calzado ancho y cmodo. Evitar estreimiento. Mantener peso corporal. No estar demasiado tiempo de pie ni sentado. Realizar ejercicios que impliquen la flexin de los tobilos, para activar el bombeo muscular. En viajes largos levantarse a caminar en todo momento que se pueda, o tomar aspirina infantil. Evitar sal. Evitar embarazos. No fumar. Evitar ingestin de anticonceptivos y complementos hormonales. Realizar ejercicio aerbico. Dormir con los pies de la cama elevados unos 15 cms. Si su problema es muy avanzado. Soporte venoso. Plato del buen comer. Cmo saber qu medias compresivas necesitas? La mejor es la de Padre Mier. Altura Peso Altura del tobillo a la rodilla.

Venas varicosas

Tratamiento, indicaciones: Contraindicaciones para el tratamiento: Insuficiencia venosa profunda. No ligar con seda, sino con crmico, no tiene complicaciones y desaparece pronto. Eco duplex en el transoperatorio: gold stndard. Prueba de Trendelenburg es la nica que sirve. Para incisiones pequeas: Krochet, mosquito mosquito. No necesitas suturar. P.E. Complicaciones: Parches de anestesia. Hemorragia (cualquier sangrado se para con presin). Infeccin. Recidiva.

Trombosis Venosa Usar jeringa de 3 cc y aguja de 30. No ms de 1 cc, de preferencia 0.5 cc.

Ms de 10 puntos Fractura de femur EtcDe 2 a 9 puntos Cx artroscopica Cvc Citosttitcos Insuficiencia cardiaca Tx hormonal Neoplasias Menor de 2 Obesidad Laparo edad avanzada Inmovilizacin de 3 das Embarazo MS DE 4 PUNTOS= TERAPIA ANTITROMBOTICATVP proximal es la que mata En la pantorrilla hay 8 venas que llevan sangre del pie a las rodillas, todas se juntan menos la safena, para formar la femoral superficial , que se junta con la profunda para formar la comn TVP es ms comn debajo de la rodilla (85%) , rara vez emboliza 15% ocurre en segmento leo-femoral (mata ms) Niveles de riesgo se clasifican en bajo, moderado, alto y muy alto (checar criterios) fourth accp consensus conference on antithrombotic therapy, CHEST 1998 PROFILAXIS Riesgo bajo: prevencin con deambulacin, soporte elstico Riesgo moderado:

1)anticoagulantes profilcticos, (60%) enoxiheparina (bajo peso molecular); se da 1 mg por kilo de peso (cuando es CURATIVO se dan 2 mg por kilo de peso; cuando es 2 veces al da o 1.5 cuando es una sola vez)o si no hay, heparina no fraccionada 5000 unidades subcutneas 2 veces al da, si es obeso se dan 3 veces

2) sistemas de compresin intermitente a) exprime b) estimula sistema propio de fibrinolisis empujar sangre hacia arriba rpido= JET Cuando se quiere revertir enoxiheparina se da protamina Rivaraxaban: inhibe factor X a , muy caro, tabletas de 10 mg, nico anticoagulante oral aparte de coumarin, iniciar 6 horas despus de la cx, usar por un mes Fondaparinux: cuidado con px renales, molcula simple

Profilaxis en politraumatizado: heparina de bajo peso molecular o medidas compresin igual en neuro cx

TERAPUTICA Primero heparina, luego warfarina warfarina: iniciar con 5 mg en adulto, 7.5 o 10 en obesos Medias + anticoagulantes TROMBOSIS VENOSA PROFUNDAExploracin Primer signo: edema siguiente paso es signo de Homann, aparece en 50%, no patognomonicoluego hacer signo de Pratt, apretarmedir circunferencia pantorrilla Cuando pierna se pone blanca: alba dolens (se trombos segmento ileo femoral) ms frecuente en mujeresse ven venas ingurgitadas si trombo lleva a desembocaudra de iliaca interna se tapa drenaje ; duele mucho, motea, pulsos bajan: cerulea dolens Se pierde ms la pierna izquierda porque aorta viene de ese lado examen de coagulacin ya lo ingrese HACER ECO DUPLEX

primero dar heparina no fraccionada (primera eleccin) No fraccionada - bolo 80 U de heparina no fraccionada por kilo 18 U por kilo por hora 1cm3 son 60 microgotas y 20 gotas ttp - monitoreo 1 o 2 veces al da mantener a px alrededor de 20 2 a 3 con warfarina no te pases de 3 pq vas a tener sangrados inr en su casa - cada mes y ajustes evitar aines Dar de alta cuando INR es 2

HIGIENE VENOSA Compresin Deambulacin Checar protrombina, INR, cada mes 1mg por kg cada 12 o 1.5 por kg por dia no utilizar estreptoquinasa de hace 1 cirugia, o que tenga ulceras que puedan sangrar, mejor antiinflamatorio - aguita caliente flegmasia cerulea dolleans, se obstruye desde antes, se tapa la iliaca interna, principales vias de regreso, rara, la pierna esta en peligro de perderla moteados blancos-azulosos, unica vez de trombectomia (donde unicamente esta indicada) tmb puedes deshacer coagulo con estreptoquinasa mediante un cateterSeguimiento por dasSE PIERDE PIERNA CON ALBA O CERULEA?DIAGNSTICO Dmero D dice si hay cogulo o no1 mg de heparina equivale a 100 unidades Cuando 1 cc contiene 1000 unidades...Cuando 5 cc contiene 5000 unidades, profilaxis, subcutnea500 cc dextrosa al 5% + microgotero (60 microgotas es 1 ml) (20 gotas normales es 1 ml)

infusin IV

luego 2 tabletas coumadin, tomar INR tiempo protrombina si es la primera vez, se usa de 3 a 6 mesessi es recurrente, se usa de por vida Sndrome postflebtico: sigue sangre subiendo y bajando porque un coagulito se peg a pared de valvula de valsalva (vena) Cuidado con AINES, mejor usar paracetamol y ponstat1-8% da trombosis pulmonar40% sindrome postflebitico, en el 50% no hay antecedente de sd flebitico mas bien es insuficiencia venosa crnica Si se sospecha TVP: dmero D positivo en 80%, cx reciente, inflamacin o embarazo puede hacer que salga +sospecha + dimero D: hacer eso Duplex Dosis terapeuticas vs paliativasEnoxiheparina: ms cara, profilaxis 1 mg por kilo por dia, terapeutico es 2 mg por kilo por dia (o 1.5 subcutaneo una sola vez al da) Fondaparinux: pentasacrido, bueno en teraputicaA veces alergia y trombocitopenia por heparina: usar fondaparinuxRivaraxaban: despus de cxHeparina regular 1 hora antes de cx, px no sangra ms de lo q hubiera sin ella ; dosis terapeutica 80 unidades por kilo bolus y luego 18 unidades por kilo por hora por 5 a 7 das.en 1 cc viene 5000 (profilctica), 0 1000 (teraputica).Lo comn con coumadin es 1 tableta diaria 80% px con TVP pueden tratarse en casaTrombosis venosa profundaApuntes Stefy C. Pacientes que se sometern a ciruga existen de bajo riesgo, riesgo moderado y riesgo alto. Profilaxis primaria: Anticoagulantes. Dosis baja de heparina no fraccionada. Cundo empezar? Dos horas antes de la ciruga. Profilaxis extendida: Especfico para cxs como reemplazo de cadera, ciruga abdominal mayor o ciruga de reemplazo de cadera. Warfarina no se usa como profilaxis porque provoca mucho sangrado, ocasionalmente se usa para tratamiento extendido. Medicamentos PROFILCTICOS: Heparina no fraccionada: Son 5000 U SC previas a la ciruga, cada 12 horas, si el paciente es gordito es cada 8 horas. Enoxaparina: Se dan 0.5 mg/kg peso SC cada 12 horas antes de la ciruga. Es la que ms se usa aqu y en EEUU. Rivaroxaban es el nico que se da 1 vez/da. Se da 6 horas despus de la ciruga y se contina durante 1 mes. Es cara, cajita cuesta >$1000.00. Divigabrn. No confundir profilaxis con teraputica. Medicamentos previenen trombosis en un 70-80%, el otro 15-20% se previene adems con medias de compresin y bomba de presin en el pie (que activa sistema de trombolisis normal).

Trada de Virchow (hipercoagulabilidad, Sndrome en Trombosis ms comn en miembro izquierdo pq pasa por detrs de ilaca. Y es ms comn que se formen debajo de rodilla. Las ms peligrosas son las de arriba. Factores de riesgo: Ms importante: Haber tenido una trombosis previa. Cncer, ya que produce sustancias protrombgenas. Cuando te llega un pacinte a urgencias: Signo de Godette con dorsoflexin. Signo de Pratt. Dmero D. Medir dimetro de la pantorrilla y del tobillo. Todos los das medir los dimetros de la pierna enferma y la pierna sana. Perfil de coagulacin. Los ecodplex es el estudio diagnstico actual. Heparina comn 80 U/kg peso en bolo diluidos en 500 cc de solucin glucosada. 20 gotas grandes es 1 cc, 60 gotas chicas es 1 cc. Tiempo parcial de tromboplastina activado, dependiendo de esto le subo el goteo. Con INR monitorizas, mantenerlo en 1.8 o cerca de esta cifra. Cuando subes >2 puedes provocar sangrados de otros lados del cuerpo. Dejas el tratamiento de 4-6 meses si es la primera vez del episodio. Si es ms de 2 veces o tiene factores de riesgo positivos, dejars el tratamiento de por vida. AINE's aumentan anticoagulacin, paracetamol y narcticos no lo hacen. Cuando se vaya a su casa das instrucciones de higiene venosa. Qu le hace la heparina al cogulo? Nada, nadams no le permite que progrese. T mismo con la fibrina de tu cuerpo la destruye. Hay pacientes que se pueden hacer alrgicos a la estreptocinasa. Fregmasa alba dolens: Cuando se trombosa zona ilaca-femoral y se hincha toda la pierna. Flegmasa serulea dolens: Cuando se trombosa arteria ilaca interna y se va por arriba, hay isquemia, acidosis y muerte. Es la peligrosa para el paciente. El tratamiento de trombosis de las pantorrillas es dar anticoagulantes (porque son pequeos los cogulos). Trombolisan cuando estn desembocando. Si crees que el trombo est dentro de vena popltea.. aguas! Ah si anticoagular bien porque se puede ir hacia arriba y hacerse ms grande.

Tomorrow: Filtros de la vena cava. Sndrome postflebtico. Sndrome de insuficiencia venosa profunda.

Interrupcin de Vena Cava Inferior

Indicaciones: Filtro nido de pjaro:se pone abajo de L2 porque arriba drenan venas renales, para no interferir. Greenfeld: ms popular.Hace que mida 20 mmFiltro de vena cava ya casi no se usa Insuficiencia Venosa Crnica & Sndrome Postflebtico

Revisar en Current Cuando se estanca sangre en piernas: Hipoxia Aumento de tensin venosa Fstulas arterio-venosas Manguillo de fibrosis alrededor de nervios y venas Leucocitos se estancan y crean rx que deteriora tejidos

Fases Edema: intervenir, evitar que se hinche porque lo que sale, proteinas etc, ya no sale y luego se hace fibrina alrededorelevacion + compresion + no subir de peso + evitar estreimiento evitar dermatolipoesclerosis

Botas de Unna Gasas medicada con xido de zinc y gelatina 7 cm de ancho Medicopaste nombre comercial, ictopaste es caf con iction (antiolor) y discopaste No debe haber edema ni infeccin, se lava pierna con espuma, se pone medicopaste en agua tibia, se empieza a mitad del pie y se dan vueltas, debe cubrirse taln, sobre las lceras debe formarse capa gruesa Procurar tener tijeras para evitar dobleces Luego usar tensoplast de 7 cm de ancho, ese no aprieta en tobillo (se pone sin guantes) , sin tensin Se puede baar pero sin mojar bota, poner bolsa Al quitarla los bordes de lceras se ven rositas, se lava con isodine y volver a poner (lo que se ve es tejido de granulacin) Lo que sale de la herida es plasma.

mexicana: pomada de Unna en bao mara + vendas

Cuando no se puede, que px no tenga edema ni infeccin y lo que se hace es cortar la ulcera y las peforantes por ah (Cocket), se pinzan, cortan, ligan Se hacen varias cortaditas para que salga liquido Linton: Se hace laparo a pierna, pasar debajo de aponeurosis a inflar a 30 mm Hg, se disecan perforantes, se pone clip y se corta si nom sonda de Foley + 30 mm Hg; Linton modificado Se deja px en cama 5-7 das, se irriga, que px no se levante, a los 7 dias que se levante y se ponen vendas apretadas Nombre de procedimiento: Operacin subfascial endoscpica de venas perforantes y reseccin de lcera con parche de piel

cuando cogulo forma corcho y no sube sangre: claudicacin venosa Vena iliaca tapada se ponia bypass de un lado a otro, pero sangre lenta se colapsaba: cx de Palma Actualmente se prefiere (o cuando Sd May Turner que arteria iliaca comprime a vena) se pasa gua y se dilata vena con baln y se pone stent grande + dar anticoagulantes un tiempo. Venas superficiales: Safena mayor, menor y tributarias. Es comn que haya vena safena accesoria. Debes de disecarla. Puedes hacer prueba de Trendelembourg, si se llenan muy rpido quiere decir que se est yendo la sangre a otro lado. Hay 3 periodos:1 Edema, edema, edema. 2 Dermatoesclerosis.3 lcera, aqu debes evitar totalmente el edema. Pruebas de Hoffman y de Pratt no son patognomnicas de esta enfermedad, solo ayudan en el diagnstico. Evitar pliegues en rea del taln al momento de poner bendas. Tensoplast: Benda elstica que se pega. Ictin es lo que le ponen a las bendas como antiolor. Claudicacin venosa: Es cuando hay un cogulo en una vena grande y que las venas alternas no funcionan bien porque son tan pequeas o tienen tanta resistencia que el flujo sanguneo tarda mucho en pasar. Tensoplast es de 7. Evitas arrugas, pliegues. Insuficiencia Arterial Perifrica

Canal de hunter: sntomas en pantorrillaestrechez: se escucha soplo Sntomas dan en segmento despus Las Ps: pain, palidez, parestesias, pulsos, parlisis, pelones (no pelo en pie), poikilotermia (frios), Tabaquismo es el principal antecedente En diabticos aparece 10 aos antes (desde los 50) Los relativos: edad avanzada, hipetrigliceridemia, hiperhomocisteinemia, sedentarismo, obesidad, AHF A la EF se consideran anormales pulsos muy pronunciados o saltones normal es +++ Se aprieta la fosa popltea. En todos los px arriba de 60 aos palpar abajo de xifoides, arriba de ombligo, apretar y se siente pulso cuando el pulso es ancho (5cm) puede ser aneurisma, pancreatitisse le realiza US de abdomen superior para ver aorta y medirla A todos los viejitos escuchar cartidas, buscando soplos luego hacer un ECO duplex para valorar estrechez En hipertensos la aorta se enserpentina y se siente pulso ancho Valorar la presin en tobillo con Dopplersi no se oye dorsal del pie, buscar peronea Sacar ndice tobillo-brazo (por ejemplo 70 de tobillo entre 120 brazo) del mismo lado= .58 , 58% (generalmente entre .5 y .7) (normal es de .9 a 1.3) (claudicacin es entre .7 y .5) 80% de px son de estadio I Prueba de Buerger: al elevar la pierna se pone plida, se baja y se pone vino tinto (solo se ve en estadio II y III) Tx en estadio 0 y I es que deje de fumar, caminar como ejercicio y no parar cuando le duela (se oxigena ms eficiente y se forman colaterales) aspirinas evitan que haya trombosis, se siente diferencia en 3 o 4 meses para los 6 meses ya no tiene sntomas Las indicaciones para una angiografa es cuando ya se piensa operar (se hace en estadio II y III)

10% de la poblacin de mas de 40 aos 25% de los mayores de 60 Mas comn en los hombres 8:1 Femoro-poplteo: 50% Aortoilaco: 24% Arterias Tibiales 15% Ileo-femoral: 6% Poplteo (5%) Cuando injertos pasan pliegue de flexin, tienden a trombosarseel mejor injerto es la vena safena

Dolor en reposoEdema (que produce isquemia)

Insuficiencia arterial perifricaNotas Stefy C. 4 veces ms frecuente en hombres que en mujeres. Factores de riesgo: Tabaco (es el ms importante) Diabetes. Dislipidemias HTA. Edad avanzada Hipertrigliceridemi Hiperhomocisteinemia Sedentarismo En el segmento femoro-poplteo es el 50% de los casos. El sntoma ms importante es que se repite, siente calambres intermitentes, le dan cuando camina cierta distancia, luego se quitan espontneamente. Semiologa: Pain (es el sntoma pivote). Palidez Parestesias Pulsos Parlisis Pelones (pies sin vello, no se refiere a calvicie). Poikilotermia o polar Paroniquia y uas gruesas. Pie pauprrimo. Nota: Generalmente estos sntomas ocurren cuando la persona se encuentra en la clasificacin de Fontaine III. Clasificacin de Fontaine: La mayora de los pacientes estarn en el nivel I (claudicacin intermitente). La III es cuando ya hay necrosis. Signo de Buerguer: Rubor por gravedad y palidez de elevacin. En el I hay claudicacin caminando 60 aos: Mandar hacer U/S de abdomen superior, pero especificar que quieres ver la aorta. Surgical secrets: Cuadritos de velocidad de cartidas. Soplos son "murmurs" en ingls, mientras que cuando dicen "bruits" son slo ruidos que escuchas de las arterias. ndice tobillo-brazo. Divides la presin de miembro inferior sobre la de miembro superior. Normal es 1.3 es que algo anda mal. En diabticos como hay microangiopata (generalmente en los ojos) en el corazn y rin. Microangiopata diabtica NO existe en los pies. Cuando tu ndice en personas no diabticos es