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Resumen de beneficios para el 2017

Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP)

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Heart. Health. Home.

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RESUMEN DE BENEFICIOS – Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP)

H6988_002_ENR1099_2017_SP Accepted 09182016

Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP)Resumen de beneficiosDesde el 1 de enero de 2017 hasta el 31 de diciembre de 2017

Condados de Bronx, Kings, Nueva York, Queens y Richmond.

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Mi proveedor de cuidados primarios es:

Nombre: _________________________________________________

Dirección: ________________________________________________

Número de teléfono: ________________________________________

My representante de CPHL es:

Nombre: _________________________________________________

Número de teléfono: ________________________________________

INFORMACIÓN DE CONTACTO IMPORTANTE

Servicios al Miembro está disponible desde las 8:00 a.m. hasta las 8:00 p.m., los siete días de la semana:

NÚMERO DE TELÉFONO: 1-877-940-9330 usuarios de TTY 1-800-421-1220

CORREO: Centers Plan for Healthy Living

75 Vanderbilt Avenue

Suite 700

Staten Island, NY 10304

CORREO ELECTRÓNICO: [email protected]

PÁGINA WEB: www.centersplan.com

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Tabla de contenidos

Sección I: Introducción al Resumen de beneficios ................................. 10

Sección II: Resumen de beneficios ........................................................ 13

Sección III: Beneficios adicionales .......................................................... 19

Sección IV: Resumen de los beneficios cubiertos por Medicaid ............. 20

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Notificación de servicios de asistencia en idiomas

ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-877-940-9330 (TTY: 1-800-421-1220).

KUJDES: Nëse flitni shqip, për ju ka në dispozicion shërbime të asistencës gjuhësore, pa pagesë. Telefononi në 1-877-940-9330 (TTY: 1-800-421-1220).

)رقم 9330-940-877-1ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة، فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم (.1220-421-800-1هاتف الصم والبكم:

লক্ষ্য করুনঃ যদি আপদন বাাংলা, কথা বলতে পাতেন, োহতল দনঃখেচায় ভাষা সহায়ো পদেতষবা উপলব্ধ আতে। ফ ান করুন ১-877-940-9330 (TTY: ১-800-421-1220)।

注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-877-940-9330（TTY：1-800-421-1220）。

ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-877-940-9330 (ATS : 1-800-421-1220).

ΠΡΟΣΟΧΗ: Αν μιλάτε ελληνικά, στη διάθεσή σας βρίσκονται υπηρεσίες γλωσσικής υποστήριξης, οι οποίες παρέχονται δωρεάν. Καλέστε 1-877-940-9330 (TTY: 1-800-421-1220).

ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele 1-877-940-9330 (TTY: 1-800-421-1220).

ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero 1-877-940-9330 (TTY: 1-800-421-1220).

주의: 한국어를사용하시는경우,언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다. 1-877-940-9330 (TTY: 1-800-421-1220)번으로전화해주십시오.

UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer 1-877-940-9330 (TTY: 1-800-421-1220).

ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-877-940-9330 (телетайп: 1-800-421-1220).

ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-877-940-9330 (TTY: 1-800-421-1220).

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PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-877-940-9330 (TTY: 1-800-421-1220).

-940-877-1خبردار: اگر آپ اردو بولتے ہيں، تو آپ کو زبان کی مدد کی خدمات مفت ميں دستياب ہيں ۔ کال کريں 9330 (TTY: 1-800-421-1220).

אויפמערקזאם: אויב איר רעדט אידיש, זענען פארהאן פאר אייך שפראך הילף סערוויסעס פריי פון אפצאל. רופט 1-877-940-9330 (TTY: 1-800-421-1220).

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Estamos aquí para ayudarle y servirle

Centers Plan for Healthy Living es una compañía culturalmente diversa. Damos la bienvenida a todos los individuos elegibles para que se beneficien de nuestro programa de atención médica. Cualquier persona con derecho a las Partes A y B de Medicare puede solicitar su afiliación.

La discriminación está prohibida por ley.Centers Plan for Healthy Living cumple con todas las leyes federales de derechos civiles y no discrimina a las personas por su raza, color, país de origen, edad, discapacidad o sexo. Centers Plan for Healthy Living dable no excluye a las personas o las trata de manera diferente debido a su raza, color, país de origen, edad, discapacidad o sexo.

Centers Plan for Healthy Living ofrece:Servicios y auxilios gratuitos a personas con discapacidades que les impidan comunicarse efectivamente con nosotros, como:Intérpretes de lenguaje de señas calificados. Información escrita en otros formatos (impresiones con letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos)

Servicios lingüísticos gratuitos a personas cuyo idioma principal no sea el inglés, tales como:Intérpretes calificadosInformación por escrito en otros idiomas

Si necesita estos servicios, comuníquese con Servicios al Miembro al 1-877-940-9330 [los usuarios de Teletipo (Teletype, TTY) por favor llamen al 1-800-421-1220 o 711].

Si considera que Centers Plan for Healthy Living no ha prestado estos servicios o lo discriminó de alguna otra forma debido a su raza, color, país de origen, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo ante nuestro Departamento de Reclamos y Apelaciones:

Por correo: Centers Plan for Healthy LivingA la atención de: Departamento de reclamaciones y apelaciones75 Vanderbilt AvenueStaten Island, NY 10304- 2604Por teléfono: 1-877-940-9330 (los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-421-1220)Por fax: 1-347-505-7089Por correo electrónico: [email protected]

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Puede presentar un reclamo en persona, por correspondencia, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para presentar un reclamo, Servicios al Participante está a su disposición para ayudarlo, los sietes de la semana de 8 a.m. a 8 p.m.

También, puede presentar una queja de derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, Oficina de Derechos Civiles, por vía electrónica a través del portal de reclamaciones de la Oficina de Derechos Civiles, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, por correspondencia o telefónicamente al:U.S. Department of Health and Human Services200 Independence Avenue, SWRoom 509F, HHH BuildingWashington, D.C. 202011-800-368-1019, 800-537-7697 [Dispositivo de comunicación para personas sordas (Telecommunications device for the deaf, TDD)]Los formularios para los reclamos están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.htm.

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Este folleto le dará un resumen sobre los beneficios que cubrimos y lo que usted paga. No se presenta una lista con todos los servicios que cubrimos y tampoco se incluye información sobre todas las limitantes o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, comuníquese con nosotros y pregunte por la «Evidencia de Cobertura»

Puede elegir entre las distintas opciones para obtener beneficios de Medicare.• Puede obtener sus beneficios de Medicare a

través del Original Medicare (Medicare con una tarifa por cada servicio). El Gobierno Federal administra directamente el programa Original Medicare.

• Otra opción es a través de su afiliación a un plan de salud Medicare (como Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP)).

Consejos para comparar sus opciones de Medicare Este folleto de Resumen de Beneficios le dará un compendio de lo que cubre el plan Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) y lo que usted paga.• Si desea comparar nuestro plan con otros

planes de salud de Medicare, solicite los folletos con el Resumen de beneficios que los otros planes ofrecen. O use el Buscador de planes de Medicare en http://www.medicare.gov.

• Si desea saber más sobre las coberturas y los costos del Original Medicare, consulte su manual "Medicare y usted". Puede consultarlo en línea en la página http://www.medicare.gov o solicitar una copia al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Secciones en este folleto• Cosas que debe saber acerca de Centers

Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP)• Prima mensual, deducibles y límites de

los montos que usted debe pagar por los servicios cubiertos

• Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos• Beneficios de medicamentos con prescripciónEste documento está disponible en otros formatos como Braille y caracteres grandes. Este documento está disponible en otros idiomas además del inglés. Para más información, llámenos al (877) 940-9330 (TTY/ TDD 1-800-421-1220).Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Comuníquese con nuestro Servicio al Miembro al 1-877-940-9330 para obtener información adicional, (los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-421-1220) de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. siete días a la semana. Los Servicios al Miembro también tienen servicios de intérpretes de idiomas gratis disponibles para las personas que no hablan inglés. También podemos darles información en sistema Braille, en letra grande u otros formatos.

Cosas que debe saber acerca de Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP)

Horario de atención

Usted puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del este.

SECCIÓN I -INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS

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Teléfonos y página web del Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP)• Si usted está afiliado a este plan, llame a

nuestro número gratuito (877) 940-9330 (TTY/TDD 1-800-421-1220).

• Si usted no está afiliado a este plan, llame a este número gratuito (877) 940-9330 (TTY/TDD 1-800-421-1220).

• Nuestra página web: http://www.centersplan.com

¿Quién puede afiliarse?Para afiliarse a Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP), usted debe tener derecho a la Parte A del plan Medicare, estar inscrito en la Parte B de dicho plan y en el programa Medicaid del Estado de Nueva York, y vivir en nuestra ahora de servicio.Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados en Nueva York: Bronx, Kings, New York, Queens y Richmond.

¿Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar?Centers Plan for Medicare Dual Coverage Care (HMO SNP) tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usa proveedores que no estén en nuestra red, es posible que el plan no pague por esos servicios. Debe usar las farmacias de nuestra red para llenar las recetas de los medicamentos incluidos en la Parte D. Puede visitar el directorio de proveedores de nuestro plan y farmacias en nuestra página web: (www.centersplan.com). También, puede llamarnos y le enviaremos una copia de ambos directorios.

¿Qué cubrimos?Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Original Medicare y más.• Los miembros de nuestro plan reciben

todos los beneficios cubiertos por Original Medicare. Es posible que pague menos por otros planes.

• Los afiliados a nuestro plan también reciben más de lo que cubre Original Medicare. En este folleto, se describen algunos de los beneficios adicionales.

Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Adicionalmente, cubrimos los medicamentos de la Parte B, como quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor.• Puede consultar el vademécum completo

del plan (la lista de los medicamentos con receta de la Parte D) y las restricciones que apliquen en nuestra página web: http://www.centersplan.com.

• También, puede llamarnos y le enviaremos una copia de dicho formulario.

¿Cómo podré determinar el costo de mis medicamentos?El monto que pagará por los medicamentos dependerá del medicamento que esté tomando y de la etapa del beneficio que haya alcanzado. Más adelante en este documento, encontrará detalles de las fases de beneficios que se suceden después de cumplir con su deducible: Cobertura inicial, brecha de cobertura y cobertura catastrófica.

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Prima mensual, deducibles y límites de los montos que debe pagar por los servicios cubiertos

¿Cuánto cuesta la prima mensual?$41.00 al mes. Adicionalmente, deberá continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare.

¿Cuánto es el deducible? Este plan tiene deducibles para algunos servicios médicos y hospitalarios que vande $0 a $76.20 anuales por los medicamentos con prescripción de la Parte D.

¿Existe un límite para lo que pagaré por los servicios cubiertos?Sí. Al igual que todos los planes de salud Medicare, nuestro plan le protege porque tiene límites anuales en los gastos de su propio bolsillo por atención médica y hospitalaria.

En este plan, puede que no pague nada por algunos servicios, en función de su nivel de elegibilidad para el programa Medicaid del estado de Nueva York.Su(s) límite(s) anual(es) en este plan:• $3,400 por servicios suministrados por

proveedores de nuestra red.Si alcanza el límite de gastos de su propio bolsillo, continuará recibiendo los servicios médicos y hospitalarios y nosotros pagaremos el costo total durante el resto del año. Por favor, tenga en cuenta que deberá seguir pagando las primas mensuales y compartir costos por las medicamentos con prescripción de la Parte D.

¿Existe un límite del monto que cubre el plan?Nuestro plan tiene un límite de cobertura anual para ciertos beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para explicarle los servicios que aplican.

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Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos

Nota:• Los servicios marcados con un 1 podrían requerir autorización previa.• Los servicios marcados con un 2 podrían requerir una remisión por parte de su doctor.

Categoría de beneficios Dual Coverage Care (HMO SNP)Cuidado y servicios ambulatoriosAcupuntura Hasta 9 consulta(s) cada año: Usted no paga nada.Ambulancia1 0% o 20% del costo.

Si usted está internado en el hospital, no tendrá que pagar los servicios de ambulancia.

Atención del quiropráctico1,2 Manipulación de la columna para corregir una subluxación(cuando uno o más de los huesos de su columna se salen de su posición): 0% o 20% del costo.

Servicios odontológicos Servicios odontológicos limitados (esto no incluye servicios relacionados con el cuidado, tratamiento, obturación, extracción o reemplazo de dientes): Usted no paga nada.Servicios odontológicos preventivos:Limpieza (hasta 1 cada seis meses): copago de $0.Radiografía(s) dental(es) (hasta 1 cada seis meses): copago de $0.Limpieza (hasta 1 cada seis meses): copago de $0.

Insumos y servicios para la diabetes1

Insumos de supervisión de la diabetes: Usted no paga nada

Entrenamiento de autocontrol de la diabetes: No paga nada.

Calzado terapéutico o plantillas: Usted no paga nada

SECCIÓN II -RESUMEN DE BENEFICIOS

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Categoría de beneficios Dual Coverage Care (HMO SNP)Exámenes de diagnóstico, servicios de laboratorio y radiología, y radiografías (Los costos por estos servicios podrían ser diferentes si son prestados en un establecimiento quirúrgico ambulatorio) 1

Servicios de diagnóstico radiológico (tales como imágenes por resonancia magnética, tomografías computarizadas): 0% o 20% del costo.

Exámenes y procedimientos de diagnóstico: 0% o 20% del costo.

Servicios de laboratorio: No paga nada.

Radiografías para pacientes ambulatorios: 0% o 20% del costo.

Servicios de radiología terapéutica (tales como tratamiento de radiación contra el cáncer): 0% o 20% del costo.

Consultas médicas Consulta médica de cuidados primarios: No paga nada.Consulta con un especialista: Usted no paga nada.

Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.)1

0% o 20% del costo

Cuidados de emergencia Copago de $0 o $75.Si usted es internado en el hospital dentro de las 24 horas después de presentarse la emergencia, no tendrá que pagar la parte del costo que le corresponde a usted por los cuidados de emergencia. Consulte la sección "cuidado para pacientes hospitalizados" de este folleto para obtener información sobre otros costos.

Cuidado de los pies (servicios de podología)1,2

Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daños en los nervios relacionados con la diabetes y/o cumple con ciertas condiciones: Usted no paga nada.

Cuidado rutinario de los pies (hasta 4 consulta cada año) Usted no paga nada.

Servicios de audición Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y equilibrio: 0% o 20% del costo.

Examen rutinario de la audición (hasta 1 cada año): 20% del costo.

Colocación o evaluación de aparatos auditivos (hasta 1 cada año): 20% del costo.

Aparato auditivo: copago de $0

Nuestro plan paga hasta $1,400 cada tres años por aparatos auditivos. (hasta $700 por oído cada tres años).

Cuidado de salud a domicilio1

Usted no paga nada.

Los servicios marcados con un 1 podrían requerir autorización previa.Los servicios marcados con un 2 podrían requerir una remisión por parte de su doctor.

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Categoría de beneficios Dual Coverage Care (HMO SNP)Cuidados de salud mental1,2 Consulta de paciente hospitalizado:

Nuestro plan cubre hasta 190 días a lo largo de la vida, de atención hospitalaria para el cuidado mental en un hospital psiquiátrico. El límite de atención para pacientes hospitalizados no aplica a los servicios de hospitalización por salud mental provistos en un hospital general.

Los copagos relacionados con los servicios del hospital y del centro de enfermería especializada (Skilled Nurse Facility, SNF) se basan en los períodos de los beneficios. Un período de beneficios comienza el día en que usted es hospitalizado y termina cuando no reciba ningún servicio de hospitalización (o atención especializada en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si ingresa a un hospital o a un SNF después de que un período de beneficios finalizó, comenzará un nuevo período de beneficios. Debe pagar el deducible por hospitalización por cada período de beneficios. No hay límite para el número de períodos de beneficios.

Nuestro plan cubre 90 días de hospitalización para un paciente.

Nuestro plan también cubre 60 "días vitalicios de reserva". Estos son días "adicionales" que cubrimos. Si permanece en el hospital más de 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez que haya usado estos 60 días adicionales, la cobertura de su hospitalización estará limitada a 90 días.

En 2016, los montos para cada período de beneficios son $0 o:

• Deducible de $1,288 desde el día 1 al 60

• Copago de $322 por día para los días 61 al 90

• Copago de $644 por día por los 60 días vitalicios de reserva

Estas cantidades podrían cambiar en el 2017.

Consulta de terapia grupal ambulatoria: No paga nada.

Consulta de terapia individual ambulatoria: Usted no paga nada.Rehabilitación ambulatoria1 Servicios de rehabilitación cardíaca (corazón) (por un máximo de

2 sesiones de una hora por día por hasta 36 sesiones, hasta 36 semanas): 0% o 20% del costo.

Consulta de terapia ocupacional: 0% o 20% del costo.

Consulta de terapia física y terapia del habla y del lenguaje: 0% o 20% del costo.


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Categoría de beneficios Dual Coverage Care (HMO SNP)Terapia ambulatoria para tratar el abuso de sustancias1

Consulta de terapia de grupo: 0% o 20% del costo.

Consulta de terapia individual: 0% o 20% del costo.

Cirugía ambulatoria1 Centro quirúrgico ambulatorio: 0% o 20% del costo.Hospital para pacientes ambulatorios: 0% o 20% del costo.

Artículos de venta libre Visite nuestra página web para consultar nuestra lista de artículos de venta libre cubiertos.

Aparatos protésicos (aparatos ortopédicos, miembros artificiales, etc.)1

Aparatos protésicos: 0% o 20% del costo.

Insumos médicos relacionados: 0% o 20% del costo.

Diálisis renal1 0% o 20% del costo.Transporte Usted no paga por las ubicaciones aprobadas por el plan. Hasta 5

viajes ida y vuelta cada tres meses.Servicios requeridos con urgencia

Copago de $0 o $30.

Si usted es admitido en el hospital dentro de las 24 horas después del incidente, no tendrá que pagar la parte del costo que le corresponde a usted por los servicios requeridos con urgencia. Consulte la sección «Cuidado para pacientes hospitalizados» de este folleto para obtener información sobre otros costos.

Servicios de la vista Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y condiciones del ojo (incluyendo una evaluación anual para el diagnóstico de glaucoma): 0% o 20% del costo.

Examen rutinario de la vista (hasta 1 cada año) 20% del costo.

Lentes (monturas y lentes) (hasta 1 cada año): copago de $0.

Lentes o lentes de contacto después de una operación de cataratas: copago de $0.

Nuestro plan paga hasta $100 cada dos años para lentes (monturas y lentes).


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Categoría de beneficios Dual Coverage Care (HMO SNP)CUIDADO PREVENTIVOCuidado preventivo No paga nada.

Nuestro plan cubre varios servicios preventivos, como:• Evaluación de aneurisma aórtico abdominal• Asesoramiento para tratar el abuso de alcohol• Medición de la densidad ósea• Examen de detección de cáncer de mama (mamografías)• Enfermedades cardiovasculares (terapia conductual)• Evaluaciones cardiovasculares• Examen para la detección de cáncer de cuello uterino y cáncer vaginal• Exámenes para la detección de cáncer colorrectal (colonoscopía,

examen para detectar sangre oculta en heces, sigmoidoscopía flexible)

• Examen para detectar cuadros depresivos• Exámenes para la detección de diabetes• Examen para detección de VIH• Servicios de terapia médica nutricional• Evaluación y asesoramiento de la obesidad• Exámenes para detectar cáncer de próstata [antígeno prostático

específico (Prostate Cancer Screenings, PSA)]• Examen para detectar infecciones de transmisión sexual y

asesoramiento correspondiente• Asesoramiento para dejar de fumar (asesoramiento para

personas que no presentan síntomas de enfermedad relacionada con el tabaquismo)

• Vacunas, que incluyen contra la influenza, la hepatitis B, y el Neumococo

• Consulta preventiva de “Bienvenida a Medicare” (una sola vez)• Consulta anual de "Bienestar"

Se cubrirá cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año del contrato.Examen físico anual: Usted no paga nada.

HOSPICIOHospicio No paga nada por los cuidados en residencias de pacientes crónicos

terminales certificados por Medicare. Es posible que tenga que pagar parte del costo de los medicamentos y por asistencia de relevo.La cobertura del hospicio no está incluida en nuestro plan. Por favor, comuníquese con nosotros para recibir más información.


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Categoría de beneficios Dual Coverage Care (HMO SNP)CUIDADOS PARA PACIENTES HOSPITALIZADOSCuidado para el paciente hospitalizado1

Los copagos para recibir los beneficios del hospital y del centro de enfermería especializada (skilled nursing facility, SNF) se basan en los periodos de los beneficios. Un período de beneficios comienza el día en que usted es hospitalizado y termina cuando no reciba ningún servicio de hospitalización (o atención especializada en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si ingresa a un hospital o a un SNF después de que un período de beneficios finalizó, comenzará un nuevo período de beneficios. Debe pagar el deducible por hospitalización por cada período de beneficios. No hay límite para el número de períodos de beneficios.Nuestro plan cubre 90 días de hospitalización para un paciente.Nuestro plan también cubre 60 "días vitalicios de reserva". Estos son días "adicionales" que cubrimos. Si permanece en el hospital más de 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez que haya usado estos 60 días adicionales, la cobertura de su hospitalización estará limitada a 90 días.En 2016, los montos para cada período de beneficios son $0 o:

• Deducible de $1,288 desde el día 1 al 60• Copago de $322 por día para los días 61 al 90• Copago de $644 por día por los 60 días vitalicios de reserva

Estas cantidades podrían cambiar en el 2017.Cuidados de salud mental para pacientes hospitalizados

Consulte la sección “Cuidados de salud mental” de este folleto para saber más sobre el cuidado de salud mental para pacientes hospitalizados.

Centros de Enfermería Especializada (SNF)1

Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF.En 2016, los montos para cada período de beneficios eran:

• Días 1 - 20: $0 por cada periodo de beneficio• Días 21 - 100: coaseguro de $150 por día de cada periodo de

beneficios



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Categoría de beneficios Dual Coverage Care (HMO SNP)BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON PRESCRIPCIÓN¿Cuánto pago yo? Por medicamentos de la Parte B, tales como los medicamentos de

quimioterapia1: 0% o 20% del costo.Otros medicamentos de la Parte B1: 0% o 20% del costo.

Cobertura inicial Dependiendo de sus ingresos y su estatus institucional, usted pagará lo siguiente:Por medicamentos genéricos (incluyendo los de marca tratados como genéricos), puede ser:

• Copago de $0; o• Copago de $1.20 o• Copago de $3.30

Por todos los demás medicamentos, puede ser:• Copago de $0; o• Copago de $3,30 o• Copago de $8.25.

Podrá adquirir sus medicamentos en las farmacias minoristas de la red y en las farmacias con sistema de pedido por correo.Si reside en un centro de cuidado a largo plazo, pagará lo mismo que en una farmacia.Usted puede adquirir medicamentos en las farmacias fuera de la red al mismo costo que en una de la red.

Cobertura catastrófica A partir del momento en que los gastos que corren por su cuentan en medicamentos (incluyendo los medicamentos adquiridos en su farmacia o por pedido por correo) alcancen $4,950, usted dejará de pagar todos los medicamentos.

SECCIÓN III - BENEFICIOS ADICIONALES

Categoría de beneficios Dual Coverage Care (HMO SNP)Tarjeta de débito para artículos de venta libre

Usted no paga nada Hasta $110.00 por mes para artículos de venta libre (Over The Counter, OTC). El saldo mensual no puede acumularse de mes a mes. Por favor, comuníquese con el personal del plan para obtener más detalles.

Servicios odontológicos integrales

Servicios odontológicos integrales que incluyen coronas y obturaciones. Se cubre una dentadura por arco (superior e inferior) cada tres años. Ciertas limitaciones aplican. Comuníquese con el personal de su plan para más información sobre la cobertura.


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Sección IV: Resumen de los beneficios cubiertos por Medicaid

Los doblemente elegibles son personas que califican tanto para Medicare como para Medicaid. En consecuencia, como socio de elegibilidad doble, usted es elegible para obtener beneficios tanto por el Programa Federal de Medicare como por el Programa Medicaid del Estado de Nueva York. El Original Medicare y los beneficios adicionales que recibe como socio de esta plan pueden encontrarse en la Sección II.El tipo de beneficios de Medicaid que recibe están determinados por su Estado y puede variar dependiendo de sus ingresos y recursos. Con el servicio de Medicaid, algunos de las personas con elegibilidad doble no tienen que pagar por ciertos costos del Medicare. Las categorías de beneficios de Medicaid y el tipo de asistencia proporcionada por nuestro plan son los siguientes: 1. QMB-Plus: Pago de sus primas de Medicare Parte A y Parte B, deducibles, costo compartido

(excluyendo los copagos de la Parte D) y beneficios completos de Medicaid.2. Beneficiario Calificado de Medicare (Solo QMB): Pago de sus primas de Medicare Parte A y/o

Parte B, deducibles y costo compartido (excluyendo los copagos de la Parte D).3. Doblemente elegible de beneficios completos (FBDE): Pago de sus primas de Medicare Parte B,

deducibles, en algunos casos las primas de Medicare Parte A y beneficios completos de Medicaid.4. Individuos Calificados que Trabajan y Discapacitados (QDWI): Pago de sus primas de

Medicare Parte A.5. Persona calificada (QI): Pago de sus primas de Medicare Parte B.6. Programa para beneficiarios de Medicare de bajos ingresos (SLMB): Pago de sus primas de

Medicare Parte B.

Declaración integral escrita para personas con Medicare y Medicaid

Para ser elegible para afiliarse al Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) también debe participar en el Programa Medicaid del Estado de Nueva York. Medicare cubre los beneficios descritos en la sección Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos del Resumen de beneficios. Para cada uno de los beneficios enumerados a continuación, podrá ver la porción que cubre Medicaid del Estado de Nueva York y la que cubre nuestro plan. Lo que usted pague por los servicios cubiertos depende de su nivel de elegibilidad para Medicaid. Si tiene alguna pregunta sobre a qué beneficios tiene derecho a bajo el programa de Medicaid del Estado de Nueva York, por favor llame al personal de Medicaid de Ciudad de Nueva York, Administración de Recursos Humanos, al 1-877-474-8411. Si usted reside fuera de la ciudad de Nueva York por favor llame a su distrito local. Medicaid cubre los beneficios descritos a continuación. Medicare cubre los beneficios descritos en la sección Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos del Resumen de beneficios. Para cada uno de los beneficios enumerados a continuación, podrá ver lo que cubre Medicaid en el Estado de Nueva York y lo que cubre nuestro plan. Lo que usted pague por los servicios cubiertos puede depender de su nivel de elegibilidad para Medicaid.

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Categoría de beneficios Precio por servicios del Programa Medicaid del Estado de Nueva York


Cuidado de la salud diurno para adultos

Medicaid provee cobertura No es un beneficio cubierto por el plan.

Atención médica diurna para adultos con SIDA

Medicaid provee cobertura No es un beneficio cubierto por el plan.

Servicios de ambulancia Medicaid cubre los deducibles, copagos y coaseguros de Medicare.

$0% o 20% del costo

Programa de vida asistida Medicaid provee cobertura No es un beneficio cubierto por el plan.

Ciertos servicios de salud mental

La cobertura Medicaid de Ciertos servicios de salud mental incluye:• Programas de tratamiento

intensivo de rehabilitación psiquiátrica,

• Tratamiento diurno,• Tratamiento diurno continuo• Administración de casos para

pacientes con enfermedades mentales graves y persistentes (patrocinado por unidades de salud mental estatales y locales),

• Hospitalizaciones parciales,• Tratamiento Asertivo en la

Comunidad (ACT, por sus siglas en inglés),

• Servicios de Recuperación Personalizados (PROS, por sus siglas en inglés)

No es un beneficio cubierto por el plan.

Servicios quiroprácticos • Medicaid cubre los deducibles, copagos y coaseguros de Medicare (solo para QMB y QMB-Plus).

Manipulación de la columna para corregir una subluxación(cuando uno o más de los huesos de su columna se salen de su posición): 0% o 20% del costo

Gestión integral de casos de Medicaid

Medicaid provee cobertura. No es un beneficio cubierto por el plan.

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Servicios odontológicos Medicaid cubre los deducibles, copagos y coaseguros de Medicare. Servicios odontológicos cubiertos por Medicaid, incluyendo cuidados preventivos necesarios, profilaxis y otros cuidados odontológicos rutinarios, servicios e insumos y prótesis odontológicos para aliviar afecciones serias a la salud. Servicios de cirugía dental ambulatoria o con hospitalización, sujetos a una autorización previa.

Para obtener más información llame al plan o consulte al Capítulo 4 del Manual de Beneficios del Miembro para más detalles sobre los servicios dentales.

Exámenes diagnósticos, radiografías, servicios de laboratorio y radiología

Medicaid cubre los deducibles, copagos y coaseguros de Medicare.

Servicios de diagnóstico radiológico (tales como imágenes por resonancia magnética, tomografías computarizadas): 0% o 20% del costoExámenes y procedimientos de diagnóstico: 0% o 20% del costoServicios de laboratorio: No paga nada.Radiografías para pacientes ambulatorios: 0% o 20% del costoServicios de radiología terapéutica (tales como tratamiento de radiación contra el cáncer): 0% o 20%

Terapia de control directo para la Tuberculosis (TB)


Cuidados de emergencia Medicaid cubre los deducibles, copagos y coaseguros de Medicare.

Copago de $0 o $75Si usted es internado en el hospital dentro de las 24 horas después de presentarse la emergencia, no tendrá que pagar la parte del costo que le corresponde a usted por los cuidados de emergencia. Consulte la sección «Cuidado para pacientes hospitalizados» de este folleto para ver la información sobre otros costos.

Enfermedad renal en etapa terminal


0% o 20% del costo

Cuidado de los pies (servicios de podología)

Medicaid cubre los deducibles, copagos y coaseguros de Medicare (solo para QMB y QMB-Plus).

Exámenes y tratamiento de los pies si usted tiene daños a los nervios relacionados con la diabetes y/o satisface ciertas condiciones: Usted no paga nada

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Administración de casos del programa COBRA para pacientes con VIH


Hospicio Medicaid cubre los deducibles, copagos y coaseguros de Medicare.

Usted no paga nada por los cuidados paliativos en residencias de pacientes crónicos terminales certificados por Medicare. Es posible que tenga que pagar parte del costo de los medicamentos y por asistencia de relevo.

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Cuidados de Hospitalización Incluyendo Abuso de Sustancias y Servicios de Rehabilitación

Medicaid cubre los deducibles, copagos y coaseguros de Medicare.Hasta 365 días por año (366 días para los años bisiestos).

Los copagos para recibir los beneficios del hospital y del centro de enfermería especializada (skilled nursing facility, SNF) se basan en los periodos de los beneficios. Un período de beneficios comienza el día en que usted es hospitalizado y termina cuando no reciba ningún servicio de hospitalización (o atención especializada en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si ingresa a un hospital o a un SNF después de que un período de beneficios finalizó, comenzará un nuevo período de beneficios. Debe pagar el deducible por hospitalización por cada período de beneficios. No hay límite para el número de períodos de beneficios. Nuestro plan cubre 90 días de hospitalización para un paciente. Nuestro plan también cubre 60 "días vitalicios de reserva". Estos son días "adicionales" que cubrimos. Si permanece en el hospital más de 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez que haya usado estos 60 días adicionales, la cobertura de su hospitalización estará limitada a 90 días. En 2016, los montos para cada período de beneficios son $0 o:• Deducible de $1,288 desde el

día 1 al 60• Coseguro de $322 desde el día

61 al 90• $644 para los 91 días y en

adelante por cada "día vitalicio de reserva" después de 90 días para cada período de beneficio (hasta 60 días adicionales a lo largo de su vida)


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Servicios de salud mental para pacientes internos (por un límite mayor a 190 días a lo largo de su vida)

Deducibles, copagos y coaseguros de Medicare cubiertos por Medicaid.Todos los servicios de salud mental para pacientes hospitalizados, incluyendo las admisiones voluntarias e involuntarias a dichos servicios por encima del límite de 190 días de por vida, establecidos por Medicare.

Nuestro plan cubre hasta 190 días en el transcurso de vida de atención hospitalaria para el cuidado mental en un hospital psiquiátrico. El límite de atención para pacientes hospitalizados se aplica a los servicios de hospitalización por salud mental provistos en una unidad psiquiátrica en un hospital general.

Programas de tratamiento de mantenimiento de metadona (MMTP)


Equipo médico duradero cubierto fuera de Medicare

Medicaid cubre el equipo médico duradero, incluidos los dispositivos y equipos que no sean suministros médicos o quirúrgicos, fórmula enteral y aparatos de prótesis u ortopédicos con las siguientes características: puede resistir un uso repetido por períodos de tiempo prolongados; son principal y generalmente utilizados para fines médicos; generalmente no son útiles para personas con ausencia de enfermedades o lesiones y normalmente son ajustados, diseñados o fabricados para el uso de un individuo en particular. Debe ser solicitado por un médico. No exige como pre-requisito estar imposibilitado para salir e incluye los Equipos Médicos Duraderos que no pertenecen a Medicare que están cubiertos por Medicaid (Ej.: silla para la ducha, barras de apoyo).


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Servicios para la audición cubiertos fuera de medicare

Medicaid cubre los deducibles, copagos y coaseguros de Medicare.Servicios y productos de audición cuando por razones médicas sea necesario aliviar la discapacidad causada por la pérdida o deterioro de la audición.Los servicios incluyen selección, fijación y ajuste de aparatos auditivos, revisiones de los aparatos auditivos luego del ajuste, evaluaciones de conformidad y reparaciones de la audición, servicios de audiología incluyendo exámenes y pruebas, evaluaciones de los aparatos auditivos y receta de los mismos, así como productos de ayuda auditiva incluyendo aparatos auditivos, moldes de orejas, accesorios especiales y partes de reposición.

Aparatos auditivos: Usted no paga nada.Nuestro plan paga hasta $700 por oído cada tres años.Examen rutinario de la audición (hasta 1 cada año) 20% del costo.

Servicios de Salud en el Hogar cubiertos fuera de Medicare

Cuidados intermitentes de enfermería calificada medicamente necesaria, servicios de asistencia de salud en el hogar y servicios de rehabilitación. También incluye los servicios de salud en el hogar que Medicare no cubre (por ejemplo, servicios de salud en el hogar con supervisión de enfermería para personas médicamente inestables).


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Servicios oftalmológicos cubiertos fuera de Medicare

Medicaid cubre los deducibles, copagos y coaseguros de Medicare.Servicios de optometristas, oftalmólogos y enfermeros oftálmicos, incluyendo lentes, lentes de contacto necesarios por razones médicas y lentes de policarbonato, ojos artificiales (de fábrica o hechos a medida), ayudas para baja visión y servicios para baja visión. También incluye la reparación o reemplazo de piezas. La cobertura también incluye los exámenes de diagnóstico y tratamiento de defectos visuales y/o enfermedades del ojo. La evaluación por refracción se limita a una cada dos (2) años, a menos que se justifique como médicamente necesaria. Los lentes no requieren cambio con una frecuencia mayor a cada dos (2) años, a menos que sea medicamente necesario o que los lentes se extravíen, dañen o destruyan.

Examen rutinario de la vista (hasta 1 cada año) 20% del costo.Nuestro plan paga hasta $100 cada dos años para lentes (monturas y lentes).

Oficina de servicios para personas con discapacidades del desarrollo (OPWDD)


Servicios de planificación familiar prestados fuera de la red en virtud de disposiciones de acceso directo del programa del documento de renuncia


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Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios

Medicaid cubre los deducibles, copagos y coaseguros de Medicare.Las terapias ocupacionales, físicas y del lenguaje están limitadas a veinte (20) consultas por terapia al año, excepto para los niños menores de 21, o si la Oficina para Personas con Discapacidades del Desarrollo ha determinado que usted tiene una discapacidad de desarrollo, o si tiene una lesión cerebral traumática.

Servicios de rehabilitación cardíaca (corazón) (por un máximo de 2 sesiones de una hora por día por hasta 36 sesiones, hasta 36 semanas): 0% o 20% del costo.Consulta de terapia ocupacional: 0% o 20% del costo.Consulta de terapia física y terapia del habla y del lenguaje: 0% o 20% del costo.

Servicios ambulatorios/ Cirugía


Centro quirúrgico ambulatorio: 0% o 20% del costo para hospitales ambulatorios: 0% o 20% del costo.

Cuidado ambulatorio para abuso de sustancias


Consulta de terapia de grupo: 0% o 20% del costo de la consulta de terapia individual: 0% o 20% del costo.

Medicamentos de venta libre

Ciertos medicamentos de venta libre están cubiertos.

$110 de beneficio mensual para artículos de venta libre. Los balances mensuales no pueden ser acumulados mes a mes. Visite nuestra página web para consultar nuestra lista de artículos de venta libre cubiertos.

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Consulta externa de salud mental


Centers Plan for Dual Coverage Care cubre hasta 190 días en el transcurso de vida de atención hospitalaria para el cuidado mental en un hospital psiquiátrico. El límite de atención para pacientes hospitalizados no aplica a los servicios de hospitalización por salud mental provistos en una unidad psiquiátrica en un hospital general.Los copagos relacionados con los servicios del hospital y del centro de enfermería especializada (Skilled Nurse Facility, SNF) se basan en los períodos de los beneficios. Un período de beneficios comienza el día en que usted es hospitalizado y termina cuando no reciba ningún servicio de hospitalización (o atención especializada en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si ingresa a un hospital o a un SNF después de que un período de beneficios finalizó, comenzará un nuevo período de beneficios. Debe pagar el deducible por hospitalización por cada período de beneficios. No hay límite para el número de períodos de beneficios.Nuestro plan cubre 90 días de hospitalización para un paciente.Nuestro plan también cubre 60 "días vitalicios de reserva". Estos son días "adicionales" que cubrimos. Si permanece en el hospital más de 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez que haya usado estos 60 días adicionales, la cobertura de su hospitalización estará limitada a 90 días.En 2016, los montos para cada período de beneficios eran $0 o:• Deducible de $1,288 desde el

día 1 al 60• Copago de $322 por día para los

días 61 al 90• Copago de $644 por día por los

60 días vitalicios de reservaEstas cantidades podrían cambiar en el 2017.

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Servicios de cuidado personal

Medicaid provee coberturaProporciona asistencia parcial o total con actividades tales como la higiene personal, vestirse y alimentarse y tareas funcionales de apoyo nutricional y ambiental. Los servicios deben ser medicamente necesarios y el médico del participante debe ordenarlos y deben ser proporcionados por una persona calificada.


Servicios personales de respuesta ante emergencias (PERS)

Medicaid provee cobertura.Un dispositivo electrónico que les permite a ciertos pacientes de alto riesgo garantizar la ayuda en caso de una emergencia física, emocional o ambiental. Existe una variedad de sistemas de alerta electrónicos que utilizan diferentes dispositivos de señalización. Estos sistemas por lo general están conectados al paciente del teléfono y envían una señal a un centro de respuesta cuando se activa el boto de “ayuda”. En caso de una emergencia, la señal es recibida y respondida apropiadamente por un centro de respuesta.


Medicamentos recetados Medicaid no cubre los medicamentos cubiertos por el Aparte D o copagos.Beneficios farmacéuticos de Medicaid permitidos por la Ley del Estado (seleccione categorías de medicamentos excluidos de los beneficios de la Parte D de Medicare). Ciertos insumos médicos y fórmulas enterales cuando no están cubiertas por Medicare.

Para los medicamentos de la Parte B, tales como los medicamentos de quimioterapia: 0% o 20% del costoOtros medicamentos de la parte B: 0% o 20% del costo

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Servicios privados de enfermería

Los servicios de enfermería privada están cubiertos cuando el médico determine que son médicamente necesarios. Los servicios de enfermería se pueden proporcionar a través de una agencia certificada de salud a domicilio aprobada, una agencia de cuidado en el hogar con licencia o un médico privado. Los servicios de enfermería pueden ser intermitentes, de tiempo parcial o continuos, y provistos de acuerdo con el plan de tratamiento por escrito del médico que ordena, del asistente médico registrado o del enfermero certificado.


Aparatos protésicos Medicaid cubre los deducibles, copagos y coaseguros de Medicare.

Aparatos protésicos: 0% o 20% del costo

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Se prestan servicios de rehabilitación a personas que viven en Residencias comunitarias (Community Residence , CR) Programas de tratamiento basados en la familia autorizados por la Oficina de salud mental (Office of Mental Health, OMH)


Centro de Enfermería Especializada (SNF)

Medicaid cubre los deducibles, copagos y coaseguros de Medicare.Medicaid cubre los días adicionales luego de alcanzar el límite de 100 días de Medicare.

Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) cubre hasta 100 días en un Centro de enfermería especializada. En 2016, los montos para cada período de beneficios eran:• Deducible de $1,288 desde el

día 1 al 60• Copago de $322 por día para los

días 61 al 90• Copago de $644 por día por los

60 días vitalicios de reservaEstas cantidades podrían cambiar en el 2017.

Transporte Incluye ambulancia de traslado, autobús para discapacitados, taxi, taxi programado, transporte público u otros medios apropiados para la condición médica. Deducibles, copagos y coaseguros de Medicare cubiertos por Medicaid.

Usted no paga nada.Copago de $0 por hasta 5 viajes ida y vuelta cada tres meses a destinos aprobados por el plan (en un medio de transporte aprobado por el plan).

Servicios requeridos con urgencia


Copago de $0 o $30Si usted es admitido al hospital dentro de las 24 horas, no tendrá que pagar la parte del costo que le corresponde a usted por los cuidados de emergencia. Consulte la sección «Cuidado para pacientes hospitalizados» de este folleto para ver la información sobre otros costos.

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Para más información, por favor contáctenos al número telefónico que aparece abajo o visite nuestro sitio web www.centersplan.com

Puede consultar el Directorio de Proveedores y Farmacias del plan en nuestra página web www.centersplan.com

También, puede consultar nuestro vademécum completo del plan (la lista de los medicamentos con prescripción de la Parte D) y las restricciones que apliquen en nuestra página web www.centersplan.com

Para contactar al Departamento de Servicios al Miembro, llame al teléfono: 1-877-940-9330. Si tiene alguna discapacidad auditiva, llame al TTY: 1-800-421-1220 El horario de atención del Departamento es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana.

Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) es un plan de la Organización para el Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization, HMO) con un contrato Medicare.

La inscripción en Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) depende de la renovación del contrato. Los beneficios, el formularios, la red de farmacias, la red de proveedores y los copagos/coseguros pueden cambiar el 1° de enero de cada año. Esta información no es una descripción completa de los beneficios.

Comuníquese con el personal del plan para recibir más información. Las personas afiliadas deben continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare en caso de no haber pagado por Medicaid.

Para más información o para afiliarse Llame al número gratuito 1-877-940-9330Usuarios de TTY 1-800-421-1220Los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 [email protected]

resumen de beneficios para el 2017 - centers health care · u.s. department of health and human...

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