resume pasien ny. j

Askep Pasien-Pelaksanaan Ronde Keperawatan Ruang Tulip IC

RSUD Ulin Banjarmasin

A. IDENTITAS

Nama : Ny. J.

Umur : 44 tahun.

Status : Menikah.

Pendidikan : S1 Ekonomi.

Pekerjaan : Pedagang.

Alamat : Penarung, Palangka Raya.

MRS : 3 Oktober 2015.

B. DIAGNOSA

CKB GCS 6 + EDH a/I Temporal (S).

C. KELUHAN UTAMA

Keluarga Klien mengatakan klien mengalami penurunan kesadaran sejak

kecelakaan bermotor.

D. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluarga klien mengatakan klien datang dengan keluhan penurunan

kesadaran yang disebebkan kecelakaan bermotor. Pada saat kejadian pada

pukul 8 pagi klien naik motor di bonceng bersama suaminya, kemudian klien

ditabrak mobil dari arah belakang. Klien terjatuh ke belakang dan helm yang

dipakai klien terlepas sehingga kepala klien terbentur aspal. Setelah kejadian

itu klien langsung dibawa ke RSUD Ulin.

E. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Keluarga Klien mengatakan klien tidak mempunyai riwayat penyakit yang

berat.

1

F. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Keluarga klien mengatakan mempunyai riwayat darah tinggi (Hipertensi).

G. PEMERIKSAAN FISIK (TANGGAL: 17/ 10/2015)

Tanda-Tanda Vital:

Tekanan Darah : 110/80mmHg

Nadi : 112x/menit

Temperatur/suhu tubuh : 36,9 o C

Sistem Pernapasan (B1-Breath)

Klien tampak sesak, menggunakan otot bantu nafas, tidak menggunakan

cuping hidung, post trakeostomi, tampak memakai oksigen di leher (post

trakeostomi) 3 lpm, tampak klien sering batuk dan ada sekret. Suara nafas

terdengar Gorgling.

SPO2 : 93% belum terpasang oksigen

RR : 32 x/menit

Sistem Kardiovaskuler (B2-Bleed)

Terdengar irama jantung regular, bunyi jantung S1 dan S2 tunggal, CRT <2

detik, akral teraba hangat 36,4 o C, Nadi teraba lemah dan cepat 112x/menit,

tidak ditemukan adanya sianosis.

Sistem Persarafan (B3-Brain)

Kesadaran: Sopor.

GCS: E2 M2 V1

- Babinski : (-/-)

- Cheddok : (-/-)

- Oppenheim : (-/-)

- Schafren : (-/-)

- Gordon : (-/-)

- Gonda : (-/-)

- Hoffman : (-/-)

2

Sistem Pencernaan (B4-Bladder)

Selama perawatan di ruang Tulip IC, klien diberikan asupan nutrisi berupa

diet cairan 150 cc/hari dibantu dengan selang NGT. Untuk BAB klien dibantu

dengan popok yang diganti 1 kali/hari. Konsistensi BAB klien adalah cair dan

berwarna kuning pucat.

Sistem Perkemihan (B5-Bowel)

klien terpasang kateter/Urine bag sejak pertama klien di rawat di RS. 2000

CC/24 jam dengan konsistensi kuning pekat.

Sistem Muskuloskeletal dan integument (B6-Bone)

Mobilisasi klien lemah pada ekstremitas kiri dan bergerak jika dirangsang

nyeri pada ekstremitas kanan. Keluarga klien juga mengatakan kulit kaki klien

tampak kering, teraba kasar, dan pecah-pecah di telapak kaki sebelah kanan.

Saat pengkajian ekstremitas kanan klien tampak lemah dan tidak bisa

menahan gravitasi. Serta teraba kering dan kasar pada telapak kaki klien

sebelah kanan. Terdapat lesi pada tubuh bagian belakang klien. Terdapat luka

jahitan dikepala bagian kiri.

Skala kekuatan otot :

1111 2222

1111 2222

Sistem Endoktrin

Tidak ditemukan pembesaran kelenjar tiroid pada klien

Personal Hygiene

Tampak keluarga klien menyeka/membersihkan tubuh klien 2x/hari. Keluarga

klien juga mengatakan klien gosok gigi 2x/hari.

3

Psikologi Spiritual

Klien menerima keadaan seperti saat ini dan menganggap keadaan saat ini

adalah cobaab, klien berharap cepat sembh dan selalu berdoa. Klien masih

kesulitan dalam melakukan ibadah sholat karena kondisi klien yang lemah dan

keterbatasan gerak.

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium tanggal : 15/10/2015pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan keterangan

KIMIA KLINIKGAS DARAHpHPO2HCO3DE (Base Excess)

PCO2

7,40478,0 *(-)

23,795,2-0,838,7

mmHgmeq/I

%Mmol/LmmHg

7,35083,0-108,022,0-28,094,0-98,0-2,0-2,035-48

I. TERAPI

Terapi tanggal: 24 /10/2015

IVFD RL 30 tpm

Levofloxacin 1 x 500 mg

Paracetamol tablet per 6 jam

Citicolin 3 x 500 mg

Fenitoin 2 x 100 mg

J. ANALISA DATA/DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Data Problem Etiologi1. DS : Keluarga Klien mengatakan klien

merasakan nyeri di bagian

punggung belakang dan tidak bisa

menggerakkan kedua kaki klien.

DO : - klien tampak meringis

- Klien tampak gelisah

- Nadi : 85 x/m

Nyeri Akut Agen Cidera fisik

(Tertimpa Buah

Sawit)

4

- Pengkajiaan karakterisitik Nyeri

P : Nyeri karena trauma pada

tulang belakang (lumbal)

Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk

R: nyeri di area punggung

belakang sampai kedua kaki

klien

S : skala nyeri 3

T : hilang timbul(15 menit)

2.

DS : keluarga klien mengatakan kondisi

saat ini lemah dan hanya tidur di

bed, klien juga mengatakan tidak

bisa menggerakkan kedua kaki

klien.

DO : - Klien tampak hanya tirah baring

- Klien tampak tidak bisa

menggerakkan kedua kaki

- Skala kekuatan otot

4444 4444

1111 1111

- Skala Aktivitas : 5 (dibantu penuh

oleh keluarga.

Hambatan Mobilitas

Fisik

Kerusakan Neuron,

fungsi motorik dan

sensorik.

3.

DS : keluarga klien mengatakan kulit kaki

klien tampak kering, teraba kasar,

dan pecah-pecah di telapak kaki.

DO : - Tampak tampak kering, teraba

kasar, dan pecah-pecah di

telapak kaki Klien

Kerusakan Integritas

kulit

Penurunan

immobilitas,

penurunan sensori.

K. RENCANA TINDAKAN

No. Diagnosa keperawatan

PerencanaanTujuan/Kriteria

Hasil Intervensi Rasional

1. Nyeri

berhubungan

dengan Agen

Cidera Fisik

Setelah dilakukan

asuhan 1 x shif jaga

diharapakan klien

dapat beradaptasi

1. Kaji

karakterisitik

nyeri

2. Beri tindakan

1. Mengetahui skala dan

intensitas nyeri.

2. Tindakan alternatif

5

(tertimpa buah

sawit)

dengan nyeri dengan

kriteria hasil :

1. melaporkan

secara verbal

penurunan rasa

nyeri.

2. Dapat

mengidentifikasi

cara mengatasi

nyeri.

3. Skala nyeri

kenyamanan

misalnya

perubahan

posisi, masase,

kompres

hangat/dingin

sesuai indikasi.

3. Dorong

penggunaan

tekhnik relaksasi

(tarik nafas

dalam)

4. Kolaborasi

pemberian

analgetik sesuai

indikasi.

5. Observasi reaksi

nonverbal dari

ketidaknyamana

n.

6. Evaluasi

pengalaman

nyeri di masa

lampau.

7. Kontrol

lingkungan yan

dapat

mempengaruhi

nyeri seperti

suhu ruangan,

pencahayaan dan

kebisingan.

8. Evaluasi

keefektifan

kontrol nyeri.

mengontrol nyeri dan

mengurangi tingkat

emosional klien.

3. Meningkatkan rasa

kontrol dan dapat

meningkatkan

kemampuan koping.

4. Tekhnik farmakologi

untuk menghilangkan

spasme dan

menghilangkan ansietas

dan meningkatkan

istirahat.

2. Hambatan Setelah dilakukan 1. Kaji fungsi- 1.Menentapkan/menentukan

6

Mobilitas Fisik

berhubungan

dengan

Kerusakan

Neuron, fungsi

motorik dan

sensorik

tindakan

keperawatan 3x24

jam diharapakan :

1. Klien dapat

mempertahankan

kekuatan otot.

2. Klien dapat

mempertahankan

keamanan pada

saat di tempat

tidur.

3. Klien dapat

beradaptasi

terhadap

perubahan

kemampuan

untuk bergerak di

tempat tidur.

fungsi sensori

dan motoric

klien.

2. Bantu klien

dalam

mempertahankan

posisi tubuh,

tentukan jadwal

pergantian posisi

sesuai anjuran.

3. Identifikasi

tingkat

ketergantungan

klien dengan

skala aktivitas.

4. Anjurkan kepada

keluarga klien

untuk selalu

berada

disamping klien

untuk selalu

berada

disamping klien

untuk memenuhi

ADL klien.

kemampuan dan

keterbatasan klien.

2.Melatih kekuatan otot dan

mencegah terjadinya

resiko Dekubitus.

3.Menunjang koontinuitas

dan mempertahankan

tingkat kemandirian.

4.Untuk mempermudah

kebutuhan sehari-hari

klien.

3. Kerusakan

integritas Kulit

berhubungan

dengan

Penurunan

immobilitas,

penurunan

sensori.

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan 3x24

jam diharapakan:

1. Tidak terjadi

perlukaan/lesi di

kulit.

2. Keadaan kulit

klien utuh, bebas

dari kemerahan.

3. Bebas dari

infeksi pada

lokasi yang

tertekan

1. Inspeksi dan

dokumentasikan

kondisi pada

kulit, catat

apabila ada

perubahan.

2. Pertahankan

kebersihan dan

kekeringan

tempat tidur dan

tubuh klien.

3. Kolaborasi

dengan keluarga

klien dalam

1. Sebagai indicator

keefektifan perawatan

kulit.

2. Lingkungan yang lembab

dan kotor mempermudah

terjadinya kerusakan kulit.

3. Meningkatkan

kesejahteraan dan

7

melakukan

tindakan

kenyamanan.

kenyamanan klien.

L. EVALUASI

No. Hari/tanggal Jam DX Evaluasi

1. Minggu, 18

Oktober 2015

09.15

I

S : Keluarga klien mengatakan kaki masih terasa sakit dan kesemutan

O: - kondisi klien tampak lemah

- Klien masih tampak meringis.

- N : 87 X/M

- Karakterisitik Nyeri:




R: nyeri di area punggung belakang sampai kedua kaki klien

S : skala nyeri 3


A: masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4.

2. Minggu, 18

Oktober 2015

09.30

II

S : Keluarga klien mengatakan kondisi tubuh masih lemah dan tidak



- ADL sepenuhnya dibantu oleh keluarga


4444 4444

1111 1111

- Skala Aktivitas : 5



3. Minggu, 18

Oktober 2015

09.45

III

S : keluarga klien mengatakan kaki klien teraba kering dan

terkelupas

O : - Tampak kaki terkelupas

- Kaki teraba kering dan keras’

A : masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan


8

1. Minggu, 18

Oktober 2015

16.00

I




- N : 81 X/M






S : skala nyeri 3




2. Minggu, 18

Oktober 2015

16.10

II






4444 4444

1111 1111




3. Minggu, 18

Oktober 2015

16.20

III


terkelupas






1. Minggu, 18

Oktober 2015

21.30 I S : Keluarga klien mengatakan kaki masih terasa sakit dan kesemutan



- N : 79 X/M


9





S : skala nyeri 3




2. Minggu, 18

Oktober 2015

21.40

II






4444 4444

1111 1111




3. Minggu, 18

Oktober 2015

21.50

III


terkelupas





M. Catatan Perkembangan

1. Catatan Perkembangan I


1. Senin,

19 Oktober

2015

I S : Keluarga klien mengatakan kaki masih terasa sakit dan kesemutan



- N : 88 X/M





10


S : skala nyeri 3




2. Senin,

19 Oktober

2015

II






4444 4444

1111 1111




3. Senin,

19 Oktober

2015 III

S : keluarga klien mengatakan kaki klien teraba kering dan terkelupas






1. Senin,

19 Oktober

2015

I




- N : 88 X/M






S : skala nyeri 3




2. Senin,

19 Oktober

II S : Keluarga klien mengatakan kondisi tubuh masih lemah dan tidak


11

2015 O: - kondisi klien tampak lemah



4444 4444

1111 1111




3. Senin,

19 Oktober

2015 III







1. Senin,

19 Oktober

2015

I




- N : 88 X/M






S : skala nyeri 3




2. Senin,

19 Oktober

2015

II S : Keluarga klien mengatakan kondisi tubuh masih lemah dan tidak





4444 4444

1111 1111

12




3. Senin,

19 Oktober

2015 III






2. Catatan Perkembangan IINo. Hari/tanggal Jam DX Evaluasi

1. Selasa,

20 Oktober

2015

09.20

I

S : Keluarga klien mengatakan kadang-kadang kakinya masih terasa

sakit dan kesemutan


-Klien masih tampak meringis.

- N : 92 X/M






S : skala nyeri 2


A: Masalah teratasi sebagian


2. Selasa,

20 Oktober

2015

09.35

II

S : Keluarga Klien mengatakan kondisi tubuh masih lemah dan tidak


O: - kondisi klien masih tampak lemah



4444 4444

1111 1111




3. Selasa, 09.45 III S : keluarga klien mengatakan kaki klien teraba kering dan

13

20 Oktober

2015

terkelupas


-Kaki teraba kering dan keras’




1. Selasa,

20 Oktober

2015

15.00

I


sakit dan kesemutan



- N : 84 X/M






S : skala nyeri 2




2. Selasa,

20 Oktober

2015

15.05

II






4444 4444

1111 1111




3. Selasa,

20 Oktober

2015

15

III


terkelupas





14


1. Selasa,

20 Oktober

2015

21.30

I


sakit dan kesemutan



- N : 78 X/M






S : skala nyeri 2




2. Selasa,

20 Oktober

2015

21.35

II






4444 4444

1111 1111




3. Selasa,

20 Oktober

2015

21.45

III


terkelupas





3. Catatan Perkembangan III


15

1. Rabu,

21 Oktober

2015

09.15

I


sakit dan kesemutan jika ingin digerakkan



- N : 92 X/M






S : skala nyeri 2




2. Rabu,

21 Oktober

2015

09.20

II




- Klien tampak hanya berbaring di tempat tidur



4444 4444

1111 1111




3. Rabu,

21 Oktober

2015

09.25

III

S : keluarga klien mengatakan kaki klien teraba kering, kasar dan

terkelupas


- Tampak ada lesi di telapak kaki klien

-Kaki teraba kering dan keras


P : Intervensi dilanjutkan 1, 2, 3


1. Rabu, 14.45 I S : Keluarga klien mengatakan kadang-kadang kakinya masih terasa

16

21 Oktober

2015




- N : 84 X/M






S : skala nyeri 2




2. Rabu,

21 Oktober

2015

14.50

II







4444 4444

1111 1111




3. Rabu,

21 Oktober

2015

14.55

III


terkelupas







1. Rabu, 21.30 I S : Keluarga klien mengatakan kadang-kadang kakinya masih terasa

17

21 Oktober

2015




- N : 84 X/M


P : Nyeri karena trauma pada tulang belakang (lumbal)

Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk

R : Nyeri di area punggung belakang sampai kedua kaki klien

S : Skala nyeri 2




2. Rabu,

21 Oktober

2015

21.40

II







4444 4444

1111 1111




3. Rabu,

21 Oktober

2015

21.50

III


terkelupas






4. Catatan Perkembangan IV

18


1. Kamis,

22 Oktober

2015

09.20

I


sakit jika ingin digerakkan


- Mata klien tampak sayu


- N : 80 X/M





S : Skala nyeri 2




2. kamis,

22 Oktober

2015

09.30

II







4444 4444

1111 1111




3. kamis,

22 Oktober

2015

09.40

III


terkelupas







1. Kamis, 14.45 I S : Keluarga klien mengatakan kadang-kadang kakinya masih terasa

19

22 Oktober

2015





- N : 84 X/M





S : Skala nyeri 2




2. kamis,

22 Oktober

2015

14.55

II







4444 4444

1111 1111




3. kamis,

22 Oktober

2015

15.05

III


terkelupas







1. Kamis,

22 Oktober

2015

21.35 I S : Keluarga klien mengatakan kadang-kadang kakinya masih terasa




20


- N : 80 X/M





S : Skala nyeri 2




2. kamis,

22 Oktober

2015

21.45

II







4444 4444

1111 1111




3. kamis,

22 Oktober

2015

21.55

III


terkelupas






5. Catatan Perkembangan V


1. Jum’at,

23 Oktober

2015

09.15 I S : Keluarga klien mengatakan kadang-kadang kaki klien masih

terasa sakit jika ingin digerakkan


-Mata klien tampak sayu

-Klien tampak sesekali meringis.

21

- N : 79 X/M






S : skala nyeri 2

T : hilang timbul (15 menit)



2. Jum’at,

23 Oktober

2015

09.20

II







4444 4444

1111 1111




3. Jum’at,

23 Oktober

2015

09.30

III


terkelupas


- Lesi tampak berkurang





1. Jum’at,

23 Oktober

2015






22

- N : 76 X/M






S : skala nyeri 2




2. Jum’at,

23 Oktober

2015

14.45

II







4444 4444

1111 1111




3. Jum’at,

23 Oktober

2015

14.50

III


terkelupas







1. Jum’at,

23 Oktober

2015






- N : 79 X/M


23





S : skala nyeri 2




2. Jum’at,

23 Oktober

2015

21.55

II







4444 4444

1111 1111




3. Jum’at,

23 Oktober

2015

22.00

III


terkelupas






24

Gambaran Kasus Spinal Cord Injury pada Tn. M di Ruang Bedah Saraf

II Tulip IC RSUD Ulin Banjarmasin.

Trauma pada tulang belakang (spinal cors injury) adalah cedera yang

mengenai servikal, vertebralis, dan lumbalis dari suatu trauma yang mengenai

tulang belakang (Mutttaqin, 2008). Trauma spinal adalah injuri/cedera/trauma

yang terjadi pada spinal, meliputi spinal collumna maupun spinal cord, dapat

mengenai elemen tulang, jaringan lunak, dan struktur saraf pada cervicalis,

vertebralis dan lumbalis akibat trauma berupa jatuh dari ketinggian,

kecelakaan lalu lintas, kecelakaan olah raga, dan sebagainya. Trauma spinalis

menyebabkan ketidakstabilan kolumna vertebral (fraktur atau pergeseran satu

atau lebih tulang vertebra) atau injuri saraf yang aktual maupun potensial

(Price, 2011).

Paraplegia merupakan paralysis permanen dari tubuh yang disebabkan

oleh luka atau penyakit yang dipengaruhi oleh medulla spinalis.

Pada luka medulla spinalis tulang belakang, biasanya rusak di suatu

tempat di sepanjang tulang belakang tersebut akan sembuh, tetapi jaringan

saraf pada medulla spinalis tidak dapat sembuh. Kerusakan saraf inilah yang

25

menyebabkan kehilangan permanent pada fungsi dan berakibat pada kondisi

yang disebut paraplegia.

Pada kasus yang dialami oleh Tn. M, klien mengalami trauma pada

bagian tulang belakang klien, area yang terkena adalah pada Vertebra Cervival

dan torakal dengan rincian sebagai berikut : (CT Scan RSUD Ulin, 1

Oktober 2015).

1. Tampak malalignment antara Vth 6-7, pergeseran Vth 6 ke lateral

kanan.

(Tampak ketidaklurusan pada Vetrebra Thoracal pada Ruas 6 dan 7 dan

terjadi pergeseran pada vertebra Thoracal pada Ruas 7 ke sisi kanan

menjauh dari garis tengah tubuh (Median)).

2. Tampak fraktur kompresi Vth 7 dan fraktur avulse Vth 2.

(tampak Retak pada tulang belakang yang disebabkan oleh tekanan pada

Vertebra Thoracal 7, dan terlepasnya fragmen 9 (Ruas) tulang pada

Vertebra Thoracal 2).

3. Tampak fraktur prosesus Spinosus kanan VC7.

(tampak adanya fraktur pada prosessus spinosus sebelah kanan pada

Vertebra Cervicalis 7(Vertebre Prominens).

4. Tampak fraktur costae 2-3 kanan; costae 3-5 kiri.

(tampak adanya fraktur pada tulang iga nomor 2 dan 3 sebelah kanan dan

fraktur tulang iga pada fraktur tulang iga pada nomor 2 sampai 5 sebelah

kiri)

5. Tampak fraktur Pedicles kiri Vth 2-3 kanan.

(tampak fraktur pada tulang Pedicle di Vertebra Thoracalis ruas 2 sampai

3 sebelah kanan)

Kesimpulan:

Fraktur multiple costae 2-3 kanan; costae 3-5 kiri; prosesus spinosus kanan VC7.Fraktur kompresi Vth7 disertai Spondylolisis.Fraktur avulse corpus Vth2.

26

Dari rincian dan kesimpulan diatas, klien mengalami trauma yang

mengakibatkan multiple fraktur yang berat terutama pada area tulang belakang

(Verterbra) klien. Berdasarkan kesimpulan pada hasil CT Scan, pergeseran

pada tulang belakang Vertebra Thoracal (Vth 6-7) dan fraktur pedicle Vth 2-3

mengakibatkan hilangnya sensasi dari bawah pusar sampai ujung kaki dan

mengakibatkan kelumpuhan pada kedua kaki. Fraktur kompresi Vth 7 dan

fraktur avulse Vth 2 mengakibatkan kelumpuhan dan kehilangan sensasi dari

dada sampai pinggang klien. Pada Vertebra Cervicalis 7 (VC 7)

mengakibatkan kelemahan pada lengan dan pergelangan tangan.

27

resume pasien ny. j

Health & Medicine