resultaten van cholesteatoomchirurgie: een …...van de buis van eustachius aanleiding geeft tot de...
TRANSCRIPT
Academiejaar 2015 - 2017
Resultaten van cholesteatoomchirurgie: een
systematische review van de literatuur
Elien BAELDE
Promotor: Dr. H. Van Hoecke en Prof. Dr. Ingeborg Dhooge
Begeleider: Dr. Frederic Acke
Masterproef voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot
MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE
Academiejaar 2015 - 2017
Resultaten van cholesteatoomchirurgie: een
systematische review van de literatuur
Elien BAELDE
Promotor: Dr. H. Van Hoecke en Prof. Dr. Ingeborg Dhooge
Begeleider: Dr. Frederic Acke
Masterproef voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot
MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE
Voorwoord
Deze masterproef is tot stand gekomen dankzij een intensieve begeleiding en bijsturing door
verschillende personen. Graag wens ik Dr. Van Hoecke te bedanken voor de goede en
deskundige begeleiding gedurende de voorbije maanden. Daarnaast wil ik graag Prof. Dr.
Dhooge bedanken voor het delen van haar professionele kennis en ervaring inzake dit
onderwerp. Tot slot zou ik graag Dr. Acke bedanken voor de methodologische hulp en
praktische adviezen.
INHOUDSTAFEL
1 Abstract ........................................................................................................................................... 1
1.1 Doelstellingen ........................................................................................................................ 1
1.2 Methodologie ......................................................................................................................... 1
1.3 Resultaten ............................................................................................................................... 1
1.4 Conclusie ............................................................................................................................... 1
2 Inleiding .......................................................................................................................................... 3
2.1 Definitie ................................................................................................................................. 3
2.2 Epidemiologie ........................................................................................................................ 3
2.3 Classificatie ............................................................................................................................ 3
2.4 Ontstaanshypothesen .............................................................................................................. 5
2.5 Histologie ............................................................................................................................... 6
2.6 Kliniek ................................................................................................................................... 6
2.7 Diagnose ................................................................................................................................ 7
2.8 Behandeling ........................................................................................................................... 7
2.9 Kinderen versus volwassenen .............................................................................................. 10
2.10 Beschouwingen omtrent systematische review .................................................................... 10
2.11 Vraagstelling ........................................................................................................................ 11
3 Methodologie................................................................................................................................. 12
3.1 Zoekstrategie ........................................................................................................................ 12
3.2 Inclusie- en exclusiecriteria ................................................................................................. 12
3.3 Studie selectie ...................................................................................................................... 13
3.4 Dataselectie .......................................................................................................................... 13
3.5 Data-analyse ......................................................................................................................... 14
4 Resultaten ...................................................................................................................................... 15
4.1 Studie karakteristieken ......................................................................................................... 15
4.2 Demografische kenmerken .................................................................................................. 17
4.3 Anatomische kenmerken ...................................................................................................... 17
4.4 Recidivisme, residu en recurrentie ....................................................................................... 18
4.4.1 Heelkundige techniek en recidivisme .............................................................................. 19
4.4.2 Ontstaanslokalisatie en recidivisme ................................................................................. 23
4.4.3 Invloed van leeftijd op recidivisme ................................................................................. 23
4.4.4 Lokalisatie van recidivisme ............................................................................................. 25
4.4.5 Tijdstip van recidivisme .................................................................................................. 25
4.5 Pre- en postoperatieve oorloop ............................................................................................ 26
4.6 Manier van opvolging .......................................................................................................... 26
5 Discussie ........................................................................................................................................ 27
5.1 Beschouwing van de gevonden resultaten ........................................................................... 27
5.2 Sterktes en zwaktes .............................................................................................................. 31
5.3 Aanbevelingen en conclusies ............................................................................................... 33
6 Referenties ..................................................................................................................................... 34
1
1 ABSTRACT
1.1 DOELSTELLINGEN De huidige literatuur omtrent de heelkundige behandeling van een cholesteatoom wordt
gekenmerkt door een grote heterogeniteit, zowel naar studieopzet als naar opvolgingsduur en
manier van opvolging. Bovendien heerst er nogal wat onduidelijkheid over de terminologie van
recidivisme, residu en recurrentie. Het doel van deze masterproef is een overzicht en synthese
te bieden van de resultaten van de heelkundige behandeling van een verworven cholesteatoom
op vlak van recidivisme. Daarbij wordt vooral gefocust op de relatie tussen de keuze van
heelkundige techniek (CWD versus CWU versus hybride technieken) en de graad van residu
en recurrentie. Bijkomend wordt aandacht besteed aan de invloed van de ontstaanslokalisatie
van het cholesteatoom zowel op de keuze van heelkundige techniek als op recidivisme. Waar
mogelijk wordt een onderscheid gemaakt tussen kinderen en volwassenen.
1.2 METHODOLOGIE Een systematische review van de literatuur werd verricht met als finaal resultaat de inclusie van
zeventien studies. Als database werd gekozen voor PubMed. De studies voldeden allen aan
volgende criteria: verworven cholesteatoom, studiereeksen betreffende minimaal 50 oren en
een opvolgingsperiode van minstens drie jaar.
1.3 RESULTATEN De zeventien geïncludeerde studies omvatten 2687 oren. In 43,0% werd gekozen voor een
CWD ingreep, in 33,2% voor een CWU ingreep en in 23,8% voor hybride technieken. Binnen
deze bestudeerde patiëntenpopulatie is de graad van residu het hoogst bij een CWU ingreep
(9,5%) en het laagst bij een CWD ingreep (4,0%). De recurrentiegraad bij deze populatie is het
hoogst bij een CWD operatie (9,5%) en het laagst bij gebruik van hybride technieken (1,3%).
Indien het een pars tensa cholesteatoom betreft, dan is de kans groter op het ontwikkelen van
een recidief in vergelijking met een pars flaccida cholesteatoom. Bij kinderen is het recidivisme
beduidend hoger dan bij volwassenen, zowel op vlak van residu als recurrentie.
1.4 CONCLUSIE Elke heelkundige techniek heeft zijn voor- en nadelen. Voor de resultaten bekomen in deze
masterproef kan men besluiten dat indien gekozen wordt voor het uitvoeren van een CWD
operatie, men de laagste kans heeft op het ontwikkelen van een residueel cholesteatoom in
2
vergelijking met de andere technieken. Patiënten die een CWU ingreep ondergaan, hebben de
grootste kans op de ontwikkeling van een residueel cholesteatoom. Wanneer men een CWD
ingreep ondergaat, dan heeft men het meeste kans op de ontwikkeling van een recurrent
cholesteatoom. Er wordt aangetoond dat gebruik van hybride technieken een meerwaarde kan
zijn bij de behandeling van een verworven cholesteatoom. Kinderen vertonen een hogere graad
van recidivisme en vereisen aldus een andere aanpak dan volwassenen. Het aanduiden van een
superieure heelkundige techniek is onhaalbaar. Er zijn immers meerdere factoren die elk een
invloed hebben op de keuze van de gebruikte techniek en/of op de bekomen resultaten. De
uiteindelijke keuze van de heelkundige behandeling dient gemaakt te worden op maat van en
in samenspraak met de patiënt.
3
2 INLEIDING
2.1 DEFINITIE Een cholesteatoom is een lokaal destructieve aandoening die zich ontwikkelt in het os
temporale. Meestal is het cholesteatoom gelokaliseerd ter hoogte van het middenoor en/of
mastoïd. Een cholesteatoom bestaat uit een keratinekern omgeven door een matrix van
meerlagig verhoornd plaveiselepitheel. Lokale destructie door boterosie ontstaat door druk ten
gevolge van uitbreiding van het cholesteatoom en/of inwerking van enzymen (o.a. collagenase)
en inflammatoire mediatoren. Het cholesteatoom kan aldus aanzien worden als een benigne
tumor met lokaal destructieve eigenschappen (1-3).
2.2 EPIDEMIOLOGIE Bij kinderen bedraagt de globale incidentie van cholesteatoom drie tot zes per 100.000 personen
per jaar en bij volwassenen 9,2 tot 12,6 per 100.000 personen per jaar (2-5). Volgens Harker et
al. is de hoogste incidentie te vinden tussen de leeftijd van tien en twintig jaar (4). Tevens kan
er een verschil worden aangetoond in incidentie tussen man en vrouw, met een man:vrouw ratio
van 1,4:1 (2-4). Binnen de Kaukasische bevolking wordt een cholesteatoom relatief frequent
waargenomen. Bij de Aziatische en Amerikaans-Indiaanse bevolking daarentegen wordt een
cholesteatoom zelden vastgesteld (3). Er zijn aanwijzingen voor een genetische predispositie
voor het ontwikkelen van een cholesteatoom (3). De belangrijkste risicofactor voor het
verworven cholesteatoom is het optreden van recurrente acute otitis media episodes (4). Ook
hebben kinderen met craniofaciale syndromen meer kans op de ontwikkeling ervan (2, 5).
Socio-economische factoren lijken geen rol te spelen (4).
2.3 CLASSIFICATIE De classificatie van het cholesteatoom is geen eenduidig gegeven (2, 5). Klassiek wordt een
onderverdeling gemaakt op basis van pathogenese en op basis van anatomische lokalisatie. Op
basis van de pathogenese kan het cholesteatoom onderverdeeld worden in het congenitale type
en het verworven type (1-3, 5). In ongeveer twee procent van alle cholesteatomata in het
middenoor gaat het over een congenitaal cholesteatoom (3). Bij een dergelijk cholesteatoom
wordt een letsel teruggevonden achter een nog intact trommelvlies (1-3, 5). Enerzijds kunnen
embryonale resten van epitheel de oorsprong vormen van het cholesteatoom; anderzijds is een
invasie van embryonale ectodermale cellen naar de caviteit van het middenoor een mogelijke
hypothese (1, 3, 5). Om te kunnen spreken van een congenitaal cholesteatoom moet voldaan
4
worden aan volgende voorwaarden: er mag geen trommelvliesperforatie aanwezig zijn, alsook
geen antecedenten van recidiverende middenoorontstekingen of chirurgische ingrepen aan het
oor, en er is een normale pars tensa en pars flaccida aanwezig (1, 2, 5). De lokalisatie van het
congenitale type is variabel binnenin het os temporale (3). In deze masterproef wordt niet verder
ingegaan op het congenitale cholesteatoom.
Het verworven cholesteatoom kan ingedeeld worden in een primair verworven en een secundair
verworven cholesteatoom (2, 3, 5). Binnen deze groep komt een primair verworven
cholesteatoom het meeste voor (3). Bij een primair verworven cholesteatoom wordt een
retractiepocket met keratine gevormd achter schijnbaar intact trommelvlies. De meest
voorkomende plaats is het pars flaccida van het trommelvlies. Dit is in tegenstelling tot de
secundair verworven vorm waarbij doorheen een trommelvliesperforatie keratine en epitheliale
elementen terechtkomen in het middenoor en daar aanleiding geven tot de vorming van een
cholesteatoom. De perforatie wordt doorgaans veroorzaakt door infectie, trauma of heelkundige
ingrepen aan het oor. Meestal betreft het hier het pars tensa van het trommelvlies. Deze
patiënten hebben vaak een voorgeschiedenis van herhaalde middenoorproblemen (2, 3, 5).
Naast de indeling op basis van pathogenese kan het cholesteatoom ook ingedeeld worden op
basis van de anatomische lokalisatie van het cholesteatoom. Daarin onderscheiden we als eerste
het atticaal cholesteatoom of pars flaccida cholesteatoom (figuur 1). Het vindt zijn oorsprong
in een retractie of perforatie van het pars flaccida van het trommelvlies (2, 3, 6). Van daaruit
breidt het cholesteatoom zich uit in het epitympanum. De uitbreiding verloopt doorgaans
lateraal van de incus en verspreidt zich verder naar het mastoïd (6-8). Volgens de Jackler
classificatie kan men hier nog een onderscheid maken tussen een anterieur of een posterieur
epitympanisch cholesteatoom (9).
Figuur 1. Pars flaccida cholesteatoom (10).
5
Het sinus cholesteatoom of pars tensa cholesteatoom ontstaat als gevolg van een retractie of
perforatie ter hoogte van het pars tensa van het trommelvlies (figuur 2) (2, 3, 6). Deze pars tensa
cholesteatomata ontstaan ter hoogte van (het posterieur-superieure gedeelte van) de pars tensa.
Het uitbreidingspatroon verloopt doorheen het mesotympanum, typisch mediaal van de incus
en verder naar het mastoïd. Vaak zijn de sinus tympani en de recessus facialis betrokken (6-8).
De uitbreidingspatronen van beide types cholesteatoom naar het middenoor en mastoïd zijn
verschillend, wat implicaties heeft op de keuze van heelkundige techniek (2, 6, 8).
Figuur 2. Pars tensa cholesteatoom (11).
2.4 ONTSTAANSHYPOTHESEN Men weerhoudt vier mogelijke ontstaansmechanismen van het verworven cholesteatoom (1-3,
5). Meerdere auteurs zijn van mening dat de verklaring voor het ontstaan van een cholesteatoom
ligt in een combinatie van verschillende ontstaansmechanismen en dus niet terug te brengen is
naar één specifieke hypothese (1, 2, 5). De vier hypothesen zijn (1-3, 5):
(1) Metaplasie theorie: metaplasie in het middenoor is een omkeerbare wijziging van
respiratoire mucosa naar plaveiselepitheel ten gevolge van de langdurige inflammatie van de
mucosa. Het ontstane plaveiselepitheel geeft aanleiding tot de vorming van een cholesteatoom
(1-3, 5).
(2) Implantatie – (im)migratie theorie: hierbij komt het plaveiselepitheel iatrogeen of spontaan
terecht in het middenoor doorheen een trommelvliesperforatie. Het plaveiselepitheel geeft
aanleiding tot de vorming van een cholesteatoom (1-3, 5).
(3) Proliferatie theorie – basale cel hyperplasie: er worden uitstulpingen gevormd door
keratinocyten van het trommelvlies die zich binnenin het middenoor verder gaan ontwikkelen.
De proliferatie zou het gevolg zijn van een inflammatoir proces (1-3).
6
(4) Retractie pocket – invaginatie theorie: deze hypothese stelt dat een langdurige dysfunctie
van de buis van Eustachius aanleiding geeft tot de vorming van een retractiepocket door
chronische of recidiverende negatieve druk in het middenoor. Deze retractiepockets geven
aanleiding tot de vorming van een cholesteatoom (1-3, 5).
2.5 HISTOLOGIE Macroscopisch ziet het cholesteatoom eruit als een witte parelmoerachtige structuur, eventueel
omgeven door granulatieweefsel. Microscopisch zijn er drie delen te onderscheiden (figuur 3).
Centraal bevindt zich een massa van keratine, welke omgeven wordt door een matrix. De matrix
bestaat uit meerlagig verhoornd plaveiselepitheel, waarin de verschillende lagen van de huid
kunnen herkend worden. Dit geheel is omgeven door een perimatrix met granulatieweefsel, wat
de inflammatoire component illustreert (2, 3).
Figuur 3. Histologisch beeld van een cholesteatoom (2).
2.6 KLINIEK De klachten waarmee patiënten zich presenteren, zijn gerelateerd aan de uitgebreidheid van het
cholesteatoom. Vaak zijn er gedurende lange tijd geen klachten (2). Wanneer de patiënt
klachten ontwikkelt, bestaan deze vaak uit gehoorverlies, oorsuizen, slechtruikende oorloop en
wisselende oorpijn (1-3, 5). Minder frequente klachten, die reeds wijzen op complicaties, zijn
hoofdpijn, braken, koorts, aangezichtsverlamming en vertigo (2, 3, 5). De patiënt heeft niet
zelden een voorgeschiedenis van herhaalde middenoorontstekingen (1, 3-5, 12).
Tot de mogelijke klinische tekenen die doen denken aan een cholesteatoom behoren onder
andere de aanwezigheid van granulatieweefsel/poliep in de uitwendige gehoorgang
7
(signaalpoliep), trommelvliesperforaties en slechtruikende oorloop (1, 3). Het gehoorverlies is
meestal van het conductieve type, maar kan ook neurosensorieel of gemengd zijn (1-3). Vertigo
of andere evenwichtsstoornissen worden veroorzaakt door de lokale destructie van het bot
rondom de semicirculaire kanalen en komen minder vaak voor. Bij een uitgebreid
cholesteatoom kan zich een parese of paralyse van de nervus Facialis voordoen, alsook
intracraniële complicaties zoals meningitis of een hersenabces (2).
2.7 DIAGNOSE De diagnose van een cholesteatoom wordt meestal gesteld op basis van het klinisch onderzoek
(otomicroscopie) en wordt bevestigd aan de hand van een aantal technische onderzoeken. Bij
de otomicroscopie beoordeelt men aan de hand van een microscopisch onderzoek de uitwendige
gehoorgang, het trommelvlies en het middenoor. Het gehoorverlies kan in kaart gebracht
worden door middel van tonale audiometrie (1, 2, 5). De diagnose kan ook ondersteund worden
door medische beeldvorming. Een hoge-resolutie CT (HRCT) van het os temporale geeft een
idee van de uitgebreidheid van het cholesteatoom en is tevens belangrijk voor de heelkundige
planning (2, 3, 13). Bij de opvolging van een reeds behandeld cholesteatoom kan men gebruik
maken van DWI-MRI (diffusion weighted imaging - MRI) ter detectie van residu (2, 3). MRI
kan ook te verkiezen zijn bij de aanwezigheid van contra-indicaties voor CT, bij twijfel omtrent
de diagnose of uitgebreidheid van het cholesteatoom, alsook voor het aantonen of uitsluiten van
intracraniële complicaties (1, 5, 14).
2.8 BEHANDELING De enige curatieve behandeling is een heelkundige interventie. Een niet-heelkundige interventie
heeft als doel het behandelen van een surinfectie en het onder controle houden van het
cholesteatoom. Indien de patiënt geen heelkunde of anesthesie kan ondergaan of een operatie
weigert, dan kan men de patiënt op deze manier behandelen. Deze symptomatische behandeling
omvat een strikte opvolging met regelmatige oorreiniging en lokale en/of perorale antibiotica,
voornamelijk gericht tegen Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus en anaërobe
bacteriën (1, 2, 5, 15).
Het primaire doel van een chirurgische behandeling is het bekomen van een ziektevrij oor
(sanerende chirurgie) waarbij er gestreefd wordt naar het bekomen van een droog oor dat vrij
is van infecties en oorloop. Daarnaast is het de bedoeling om recidieven (residu en/of
recurrentie – definities zie 2.11 vraagstelling) van de ziekte te vermijden zodat geen revisie
8
heelkunde nodig is. Tot slot streeft men naar het bekomen of behouden van een functioneel
gehoor (1, 2, 5, 15, 16).
Bij de behandeling van een cholesteatoom wordt gebruik gemaakt van verschillende
chirurgische technieken. Meestal is het uitvoeren van een mastoïdectomie een noodzakelijke
procedure om het cholesteatoom goed te benaderen. Hierbij kunnen twee varianten worden
onderscheiden, namelijk de Canal-Wall-Down-Mastoïdectomie (CWD) en de Canal-Wall-Up-
Mastoïdectomie (CWU). Bij de CWD techniek verwijdert men alle luchthoudende cellen van
het mastoïd, alsook de posterieure wand van de beenderige gehoorgang (figuur 4). De CWD
techniek resulteert dus in een caviteitsvorming, maar obliteratie van het mastoïd is ook mogelijk
(1, 2, 5, 15, 16).
Figuur 4. CWD techniek (17).
Bij de CWU techniek worden eveneens alle luchthoudende cellen van het mastoïd verwijderd,
maar men behoudt de posterieure gehoorgangwand (figuur 5) (1, 2, 5, 15, 16). Kleine
cholesteatomata kunnen soms via de gehoorgang (endauraal) benaderd worden (via
tympanoplastie, al dan niet met kanaalplastie), waarbij geen mastoïdectomie wordt uitgevoerd.
Via de gehoorgang wordt het cholesteatoom verwijderd, het trommelvlies hersteld en de
gehoorbeentjesketen gereconstrueerd (16, 18).
9
Figuur 5. CWU techniek (17).
Daarnaast bestaan ook hybride technieken voor cholesteatoomchirurgie. Hierbij wordt gebruik
gemaakt van de brede expositie zoals bij de CWD techniek, maar gaat men nadien de
posterieure gehoorgang reconstrueren en het epitympanum én de mastoïdholte opvullen met
botfragmenten, botmeel of een spierflap (obliteratie). Andere chirurgen kiezen voor het
behouden van de posterieure gehoorgang met het afsluiten van het tympanum van het
epitympanum én de mastoïdholte door obliteratie (19, 20). Het doel van deze hybride
technieken is het combineren van de voordelen van zowel een CWD ingreep als van een CWU
ingreep: het vermijden van postoperatieve beperkingen zoals nood aan regelmatige oorreiniging
en een waterverbod, alsook het voorkomen van recurrentie (19-21). Tot slot kan gezegd worden
dat er de laatste jaren ook veel onderzoek wordt gedaan naar endoscopische oorchirurgie, ook
bij cholesteatoomheelkunde (15, 16). Dit is evenwel geen techniek of benadering op zich, maar
de endoscoop kan in (sommige stadia van) de heelkunde aangewend worden als aanvulling op
de otomicroscoop om een betere visibiliteit te bekomen (15, 16). Ongeacht de techniek wordt
na het eradiceren van het cholesteatoom in dezelfde ingreep of in een latere tweede ingreep de
gehoorbeentjesketen hersteld indien mogelijk (OCR, ossicular chain reconstruction) (2, 16).
Iedere chirurgische techniek heeft zijn voor- en nadelen. Door gebruik te maken van de CWD
techniek bekomt men een goede toegang en de mogelijkheid tot een goede exploratie van de te
behandelen site (5, 15, 16, 22). Hierdoor wordt een goede postoperatieve controle mogelijk met
als gevolg een betere en vroegere detectie van eventuele recidieven (1, 15, 22). Als nadelen van
deze techniek vermeldt men vooral de levenslange postoperatieve zorg van het oor, met nood
aan regelmatige controle en oorreiniging omwille van accumulatie van debris en risico op
infecties. Ook dient men in sommige gevallen het oor droog te houden (waterrestrictie). Tevens
10
worden problemen gerapporteerd met klassieke hoortoestellen en maakt men melding van
inferieure gehoorresultaten (1, 2, 15, 22). Omtrent de inferieure gehoorresultaten bestaat
evenwel controverse. De gehooruitkomst wordt immers door verschillende factoren beïnvloed,
waaronder de uitgebreidheid van het cholesteatoom en de daaraan verbonden chirurgische
techniek, de toestand van de mucosa van het middenoor, de status van de gehoorbeentjes en de
keuze van reconstructie (23). Bij de CWU techniek is er een minder goede expositie van het
operatieveld waardoor mogelijks resten cholesteatoom (residu) achter blijven. Dit noodzaakt
vaak tot een second-look operatie of revisie heelkunde (1, 2, 5, 15, 22). Voordelen van deze
aanpak zijn de kortere genezingstermijn, geen problemen met hoortoestellen en geen nood tot
waterrestrictie of levenslange oorreiniging (1, 5, 15, 22).
De keuze voor een bepaalde techniek hangt onder andere af van de uitgebreidheid van het
cholesteatoom, of het een primair cholesteatoom betreft dan wel een recidief, het type
cholesteatoom, de anatomie van het os petrosum, het al dan niet aanwezig zijn van
comorbiditeiten, de voorkeur van de patiënt en de ervaring van de uitvoerende chirurg (2, 5, 15,
24). Volgende condities leiden de keuze eerder naar een CWD ingreep: cholesteatoom in het
enige horende oor, onvolledige verwijdering van een eerder cholesteatoom, de aanwezigheid
van een cholesteatoom in het contralaterale oor, de onmogelijkheid om met CWU een goede
visualisatie of verwijdering van het cholesteatoom te bekomen, de aanwezigheid van
complicaties of een slechte algemene toestand (1, 5, 15, 24). Men dient op te merken dat de
keuze niet steeds eenduidig kan gemaakt worden en dat afstemming op maat van de patiënt
noodzakelijk is.
2.9 KINDEREN VERSUS VOLWASSENEN Volgens sommige auteurs gedraagt een cholesteatoom zich in de pediatrische populatie meer
agressief dan in de volwassen populatie en vereist derhalve een andere aanpak (2, 25-27).
Mogelijke verklaringen voor het meer agressief karakter van een pediatrisch cholesteatoom zijn
de volgende: het groeipatroon vertoont meer proliferatieve activiteit, de graad van inflammatie
en infectie bij kinderen is anders dan bij volwassenen, de ontwikkeling van de buis van
Eustachius is nog niet voltooid en het mastoïd is goed gepneumatiseerd. Mogelijks is er een
hogere graad van recidief bij kinderen (2, 5, 15, 16, 24).
2.10 BESCHOUWINGEN OMTRENT SYSTEMATISCHE REVIEW Een systematische review is een review waarbij uitgegaan wordt van een vooraf bepaalde
zoekstrategie met bijhorende inclusie- en exclusiecriteria. Deze vooraf bepaalde strategie maakt
11
het mogelijk om op een objectieve manier de beschikbare literatuur te selecteren. Het belang
voor de gezondheidszorg van dergelijke reviews is in opmars. Systematische reviews dragen
bij tot het ontwikkelen van richtlijnen in de gezondheidszorg en het vormen van aanbevelingen
voor verder onderzoek (28).
De literatuur over cholesteatoomchirurgie kenmerkt zich door een grote heterogeniteit zowel
naar opzet van de studie (type cholesteatoom, patiëntenpopulatie, heelkundige techniek, …) als
naar duur van opvolging. Een systematische review omtrent de uitkomst van
cholesteatoomheelkunde bij een verworven pars flaccida of pars tensa cholesteatoom zal een
beter inzicht verschaffen in de resultaten na behandeling en het verder verloop van de
aandoening. Dit zal toelaten patiënten met een cholesteatoom beter te counselen.
2.11 VRAAGSTELLING Een cholesteatoom is een goedaardige woekering maar kenmerkt zich door een grote kans op
het ontwikkelen van een recidief. Hieronder worden zowel residu als recurrentie verstaan.
Wanneer een cholesteatoom niet in zijn geheel verwijderd werd, persisteert het cholesteatoom.
Men spreekt dan van een residueel cholesteatoom of residu. Recurrentie echter is het optreden
van een nieuw cholesteatoom vanuit een nieuw ontstane retractiepocket (24, 29, 30).
Het doel van deze systematische review is het nagaan van de resultaten van verschillende
heelkundige technieken voor de behandeling van het verworven cholesteatoom bij zowel
kinderen als volwassenen met als primaire uitkomst recidivisme (residu versus recurrentie).
12
3 METHODOLOGIE
3.1 ZOEKSTRATEGIE Als database voor het uitvoeren van de systematische literatuurverzameling werd gekozen voor
PubMed. De literatuurverzameling vond plaats tussen september 2015 en juli 2016. De
zoekterm werd geconstrueerd aan de hand van een MeSH-term aangevuld met relevante
sleutelwoorden. Op die manier werd de volgende zoekterm bekomen:
"Cholesteatoma/surgery"[Mesh] AND (hearing OR recidivism OR recurrence OR outcome OR
residue). Deze zoekterm leverde 1386 resultaten op. Daarom werd geopteerd voor het gebruik
van filters om op eenvoudige wijze te voldoen aan de selectiecriteria op literatuurniveau:
taalfilter werd ingesteld op Engelse literatuur, publicatiedata werden geselecteerd vanaf 1996
en er werd gekozen voor mensen als studieobject. Door de eerder vermelde zoekterm te
combineren met de genoemde filters werd het aantal resultaten teruggebracht op 712 in juli
2016.
3.2 INCLUSIE- EN EXCLUSIECRITERIA Voorafgaand aan de literatuurverzameling werden inclusie- en exclusiecriteria gedefinieerd.
Deze criteria werden opgesteld met het oog op de vooropgestelde onderzoeksvraag. De
definitieve inclusiecriteria werden als volgt gedefinieerd:
(1) Verworven cholesteatoom
(2) Studiereeksen betreffende minimaal 50 oren
(3) Een opvolgingsperiode van minstens drie jaar
(4) Recidivisme als uitkomst
Als selectiecriteria op literatuurniveau werd gekozen voor:
(1) Engelstalige literatuur
(2) Publicatiedatum vanaf 1996
Volgende criteria kunnen beschouwd worden als exclusiecriteria:
(1) Congenitaal cholesteatoom
(2) Geen duidelijke afbakening van opvolgingsperiode of opvolgingsperiode minder
dan drie jaar
(3) Geen duidelijke vermelding van de gebruikte heelkundige techniek
13
3.3 STUDIE SELECTIE De 712 bekomen resultaten werden gescreend op inclusiecriteria gedurende de periode
november 2015 – juli 2016. Daarbij werd een eerste mogelijke selectie gemaakt op basis van
de aangereikte informatie in titel en abstract. Van deze geselecteerde groep werd vervolgens
het volledige artikel opgevraagd en gescreend op relevantie door vier beoordelaars aan de hand
van bovenstaande inclusie- en exclusiecriteria. Een overzicht van het zoekproces wordt
gegeven in figuur 6. Er werd gebruik gemaakt van het PRISMA-statement om de data te
rapporteren (28). Dit leverde een totaal van zeventien geïncludeerde artikels.
Figuur 6. PRISMA Flow-chart
3.4 DATASELECTIE Niet elk van de geïncludeerde onderzoeken bevat alle informatie die nodig is om een bepaalde
vraagstelling te onderzoeken. Daarom wordt enkel gebruik gemaakt van de beschikbare data
14
die nodig is voor de desbetreffende vraagstelling. Binnen deze zeventien studies bevinden zich
twee onderzoeken die handelen over eenzelfde (sub)populatie (31, 32). Daarom worden de
gegevens die nodig zijn, gehaald uit de publicatie met de langste opvolgingsperiode (32). Uit
de andere publicatie worden enkel gegevens gebruikt indien deze niet worden beschreven in de
eerstgenoemde publicatie. De karakteristieken van deze laatstgenoemde publicatie zullen dan
ook niet standaard vermeld worden in de resultaten.
Volgende gegevens werden (indien mogelijk) verzameld van elk van de geïncludeerde
onderzoeken: studiekarakteristieken zoals studiedesign en studieperiode, demografische
kenmerken zoals leeftijd en geslacht, anatomische kenmerken zoals ontstaanslokalistatie van
het cholesteatoom, de gebruikte heelkundige techniek en alle beschikbare gegevens omtrent
recidivisme, oorloop en manier van opvolging.
3.5 DATA-ANALYSE Met behulp van het statistisch softwareprogramma RStudio en Microsoft Excel werd de data
verwerkt tot een Forest Plot. Er werd gekozen voor een 95% betrouwbaarheidsinterval rond het
gemiddelde. Dit gemiddelde werd berekend voor elke studie apart.
15
4 RESULTATEN
4.1 STUDIE KARAKTERISTIEKEN Aan de hand van bovenstaande zoekstrategie werden zeventien studies geïdentificeerd die
voldoen aan de vooropgestelde criteria (22, 25, 29, 31-44). Omwille van de aanwezigheid van
een subpopulatie in een van de studies worden in hoofdzaak zestien studies beschouwd (22, 25,
29, 32-44). De totale studieperiode loopt over dertig jaren (1976 tot 2006). Van de zestien
studies zijn er twaalf waarvan het studiedesign een retrospectief onderzoek is (25, 32-38, 41-
44); twee zijn prospectieve onderzoeken (22, 39) en in twee studies is het studiedesign niet
gegeven (29, 40).
De gekozen minimum opvolgingsperiode is drie jaar. Studies waarin de opvolgingsperiode niet
duidelijk weergegeven werd, zijn niet geïncludeerd in deze systematische review. In elf van de
zestien onderzoeken is de minimum opvolgingsperiode vijf jaar (25, 29, 32-34, 36-38, 41-43).
De gehele studiegroep omvat 2687 oren. Het aantal bestudeerde oren bedraagt 50 tot 100 in vijf
studies (33, 35, 37, 40, 44). De resterende studies omvatten minstens 100 oren (22, 25, 29, 32,
34, 36, 38, 39, 41-43), met een maximum van 611 oren (32). Een overzicht van de
studiekarakteristieken wordt weergegeven in tabel 1.
Tabel 1. Studiekarakteristieken en demografische kenmerken.
AUTEUR (REFERENTIE) STUDIEPERIODE OPVOLGING (GEM) AANTAL OREN LEEFTIJD (GEM)
Ajalloueyan (33) 1989-1995 10-16j (12,3j) 72 16-72j (34j)
Bacciu et al. (34) 1995-2000 5-10j (7,2j) 134 19-78j (41,8j)
Chao et al. (35) 1988-1992 36-84m (60m) 85 5-66j (38,8j)
De Corso et al. (25) 1997-2002 ≥ 5j Kind: 60 - Volw: 308 Kind: 4-16j (11j)
Volw: 17-75j (45j)
de Zinis et al. (22) 1993-2004 4-15j (8j) 189 5-79j (46j)
Deniz et al. (36) 1996-2006 ≥ 6j 144 18-72j (41j)
Dornhoffer (37) 1994-1997 80-108m (94m) Kind: 20 - Volw: 30 6-73j (25,5j)
Kang et al. (38) 1994-2003 60-160m 168 16-75j (40j)
Kapur et al. (29) Niet bekend ≥ 5j 151 Alle
Reddy et al. (39) 1991-1997 3-9j Kind: 28 - Volw: 75 Alle
Sanna et al. (40) 1983-2002 36-196m (86,6m) 57 Niet bekend
Sanna et al. (41) 1983-2005 5-16j (7,8j) 230 12-84j (46,6j)
Stankovic (31, 32) 1990-2002 ≥ 5j Kind: 76 – Volw: 535 Alle
Vartiainen (42) 1976-1988 ≥ 10j 136 Alle
Yamamoto et al. (43) Niet bekend 60-176m (83m) 118 Gem 48,4j
Zhang et al. (44) 2003-2006 3-6j (4,5j) 71 12-59j
Afkortingen: gem = gemiddelde; m = maand; j = jaar; volw = volwassene
17
4.2 DEMOGRAFISCHE KENMERKEN Globaal gezien is er een licht overwicht van mannelijke patiënten. De mannelijke patiënten zijn
meer vertegenwoordigd in acht studies (25, 33, 36, 39, 41-44), gelijk vertegenwoordigd in één
studie (22) en in twee studies zijn er meer vrouwelijke patiënten (34, 35). De man:vrouw ratio
wordt niet weergegeven in vijf studies (29, 32, 37, 38, 40). De gemiddelde man:vrouw ratio van
de gehele studiegroep is 1,2:1 en is compatibel met epidemiologische bevindingen (2-4).
Onder de patiënten bevinden zich zowel kinderen als volwassenen. De leeftijd waarop iemand
als volwassene kan beschouwd worden, is echter niet eenduidig. In deze masterproef zal de
terminologie van het originele artikel gehandhaafd worden. Indien onduidelijk, dan wordt er
gekozen om de grens tussen kinder- en volwassenleeftijd te leggen op zestien jaar oud. In vier
van de geïncludeerde onderzoeken worden enkel volwassen patiënten bestudeerd (33, 34, 36,
38). In tien studies worden beide groepen onderzocht (22, 25, 29, 32, 35, 37, 39, 41, 42, 44).
Bij het rapporteren van resultaten wordt in vier studies (soms) een onderscheid gemaakt tussen
beide leeftijdsgroepen (25, 29, 32, 37). In twee onderzoeken wordt de leeftijdscategorie van de
bestudeerde patiëntenpopulatie niet weergegeven (40, 43). Een overzicht van de demografische
kenmerken is te vinden in tabel 1.
4.3 ANATOMISCHE KENMERKEN In de meerderheid van de studies wordt de originele site van het cholesteatoom duidelijk
weergegeven als atticaal cholesteatoom, pars tensa cholesteatoom of beide (22, 29, 32, 33, 37-
44). Aldus bekomt men een totaal van 1077 oren (40,1%) met een atticaal cholesteatoom, 654
oren (24,3%) met een pars tensa cholesteatoom en 155 oren (5,8%) waarbij men een
cholesteatoom aantreft dat ontstaan is ter hoogte van beide lokalisaties. In vier studies wordt de
originele site niet eenduidig beschreven of niet vermeld (25, 34-36). Dit komt overeen met een
totaal van 801 oren (29,8%) met een cholesteatoom van onbekende oorsprong. Tabel 2 geeft
een overzicht van het aandeel van elk type cholesteatoom in de totale groep.
Tabel 2. Anatomische kenmerken.
OORSPRONG OREN (n) % van totaal
Atticaal 1077 40,1
Pars tensa 654 24,3
Atticaal en pars tensa 155 5,8
Onbekend 801 29,8
n = totaal aantal oren
18
Om na te gaan of de originele site van het cholesteatoom een invloed heeft op de keuze van
heelkundige techniek, beschouwen we enkel de oren waarvan we over de juiste gegevens
beschikken: we bekijken 1070 oren met een atticaal cholesteatoom en 737 oren met een pars
tensa cholesteatoom (22, 29, 31, 33, 37-43). Van de oren met een atticaal cholesteatoom
ondergingen 307 oren (28,7%) een CWD operatie (22, 31, 33, 42), 272 oren (25,4%) een CWU
operatie (29, 31, 39) en 491 oren (45,9%) werden behandeld met hybride technieken (37, 38,
40, 41, 43). Voor de oren met een pars tensa cholesteatoom bekomt men respectievelijk
volgende cijfers: 310 (42,1%) (22, 31, 33, 42), 340 (46,1%) (29, 31, 39) en 87 (11,8%) (37, 38,
40, 41, 43). Men kan vaststellen dat, bij de bestudeerde patiëntenpopulatie, in de meeste
gevallen geopteerd wordt voor het gebruik van hybride technieken indien het cholesteatoom is
ontstaan ter hoogte van het pars flaccida van het trommelvlies. Indien het cholesteatoom zijn
oorsprong vindt in het pars tensa van het trommelvlies, dan wordt het minst vaak gekozen voor
hybride technieken. Tabel 3 geeft een overzicht van de gevonden resultaten.
Tabel 3. Keuze van heelkundige techniek naargelang originele site.
OORSPRONG OREN (n) CWD (%) CWU (%) HYBRIDE (%)
Atticaal 1070 307 (28,7) 272 (25,4) 491 (45,9)
Pars tensa 737 310 (42,1) 340 (46,1) 87 (11,8)
n = totaal aantal oren; CWD = Canal-Wall-Down; CWU = Canal-Wall-Up
4.4 RECIDIVISME, RESIDU EN RECURRENTIE Een cholesteatoom kan vanuit heelkundig standpunt op verschillende manieren benaderd
worden. Om het overzicht te bewaren, worden de technieken geclassificeerd in drie types:
CWD, CWU en hybride technieken. In drie van de zestien studies kijkt men zowel naar CWD
als CWU operaties (32, 35, 36). In vier studies ondergingen alle patiënten een CWD operatie
(22, 25, 33, 42) en in drie studies ondergingen alle patiënten een CWU operatie (29, 34, 39).
Vijf studies bestuderen enkel hybride technieken (37, 38, 40, 41, 43). De endaurale benadering
wordt onderzocht in één studie (44). Men bekomt aldus een totaal van 1123 oren behandeld
door middel van CWD, 868 oren behandeld door middel van CWU en 623 oren behandeld door
middel van hybride technieken. Bij het beschouwen van de volledige studiegroep valt op dat
CWD de meest gebruikte techniek is (43,0% CWD, 33,2% CWU, 23,8% hybride technieken).
19
In deze masterproef wordt als primaire uitkomst de graad van recidivisme beschouwd.
Recidivisme omvat zowel residueel als recurrent cholesteatoom. Van de zestien geïncludeerde
studies wordt de graad van recidivisme expliciet vermeld in twee studies (38, 44). In één
onderzoek wordt enkel de graad van residueel cholesteatoom nagegaan (29) en in vijf bekijkt
men enkel de graad van recurrentie (25, 32, 35, 40, 42). Zowel residueel cholesteatoom als
recurrentie wordt bestudeerd in acht studies (22, 34, 36-39, 41, 43). De terminologie zoals
beschreven in paragraaf 2.11 wordt gebruikt in deze masterproef. In bijlage 1 wordt een
overzicht gegeven van residu, recurrentie en recidivisme per geïncludeerde studie gerangschikt
volgens gebruikte techniek.
4.4.1 Heelkundige techniek en recidivisme
4.4.1.1 Residu
Als eerste kijken we naar de relatie tussen de chirurgische techniek en de graad van residu.
Hierbij worden zowel leeftijd van de patiënt als lokalisatie van het originele cholesteatoom
buiten beschouwing gelaten en wordt de hele groep van patiënten bekeken die behandeld is met
een bepaalde techniek. Een overzicht van de resultaten wordt gegeven in tabel 4. We bekijken
577 oren die behandeld werden met een CWD (22, 31, 36), 902 oren met een CWU (29, 31, 34,
36, 39) en 566 oren met hybride technieken (37, 38, 41, 43). Voor de CWD techniek bedraagt
de graad van residu gemiddeld 4,0 % met een minimum van 2,1% (22) en een maximum van
5,4% (31). Indien gekeken wordt naar de CWU techniek, dan bekomt men een gemiddelde van
9,5% met een minimum van 1,0% (39) en een maximum van 24,5% (29). Bij de hybride
technieken bekomen we een gemiddelde van 7,1% met een minimum van 2,0% (37) en een
maximum van 7,7% (38). Hierbij valt op dat de graad van residu hoger ligt bij gebruik van de
CWU techniek ten opzichte van CWD.
Tabel 4. Residu naargelang heelkundige techniek. Het gemiddelde residu percentage wordt gegeven voor elke
techniek, alsook een 95% betrouwbaarheidsinterval rond dit gemiddelde.
TECHNIEK OREN (n) GEM (%) 95% betrouwbaarheidsinterval
CWD 577 4,0 2,7 – 5,9
CWU 902 9,5 7,8 - 11,6
Hybride 566 7,1 5,2 - 9,5
CWD = Canal-Wall-Down; CWU = Canal-Wall-Up; n = totaal aantal oren; gem = gemiddelde
CWD = Canal-Wall-Down; CWU = Canal-Wall-Up
gem = gemiddelde; BI = betrouwbaarheidsinterval
AUTEUR (TECHNIEK) GEM (95% BI)
de Zinis et al. (CWD) 2,12 (0,83 – 5,31)
Deniz et al. (CWD) 3,33 (1,14 – 9,35)
Stankovic (CWD) 5,37 (3,33 – 8,54)
Bacciu et al. (CWU) 13,43 (8,67 – 20,24)
Deniz et al. (CWU) 9,26 (4,02 – 19,91)
Kapur et al. (CWU) 24,50 (18,33 – 31,94)
Reddy et al. (CWU) 0,97 (0,17 – 5,30)
Stankovic (CWU) 5,44 (3,71 – 7,90)
Dornhoffer (hybride) 2,00 (0,35 – 10,50)
Kang et al. (hybride) 7,74 (4,58 – 12,79)
Sanna et al. (hybride) 7,39 (4,67 – 11,52)
Yamamoto et al. (hybride) 7,63 (4,06 – 13,86)
Figuur 7. Forest plot van de geanalyseerde data omtrent residu (95% betrouwbaarheidsinterval).
21
Figuur 7 geeft de geanalyseerde resultaten visueel weer aan de hand van een forest plot. Hieruit
kan men opmaken dat de resultaten omtrent het residu percentage bij gebruik van een CWD
techniek in dezelfde lijn liggen. Ditzelfde kan men ook opmerken bij gebruik van hybride
technieken. Dit is in tegenstelling tot de resultaten bij gebruik van een CWU operatie.
Opvallend is dat er grote verschillen zijn in het gemiddelde residu percentage tussen de studies
onderling, waarbij Reddy et al. een vrij laag percentage aantoonden en Kapur et al. een zeer
hoog percentage bekwamen. Globaal gezien ligt de residuele graad bij gebruik van CWU
technieken hoger dan bij gebruik van CWD of hybride technieken. Deze forest plot ondersteunt
de resultaten die beschreven worden in tabel 4.
4.4.1.2 Recurrentie
Vervolgens wordt gekeken naar de relatie tussen de chirurgische techniek en de graad van
recurrentie. Ook hier worden zowel leeftijd als lokalisatie van het originele cholesteatoom
buiten beschouwing gelaten en wordt de hele groep van patiënten bekeken die behandeld is met
een bepaalde techniek. Een overzicht wordt gegeven in tabel 5. We bekijken 1051 oren die
behandeld werden met een CWD (22, 25, 32, 35, 36, 42), 717 oren met een CWU (32, 34-36,
39) en 623 oren met hybride technieken (37, 38, 40, 41, 43). Gemiddeld bedraagt de
recurrentiegraad 9,5% bij gebruik van de CWD techniek, met een minimum van 0,0% (22) en
een maximum van 16,9% (42). Voor de CWU techniek bekomen we respectievelijk 7,8%, 1,9%
(39) en 14,8% (36). Bij de hybride technieken wordt een gemiddelde recurrentiegraad bekomen
van 1,3%, een minimum van 0,0% (38, 40, 41, 43) en een maximum van 16,0% (37). Opvallend
is dat de gemiddelde graad van recurrentie het laagst is bij gebruik van hybride technieken en
het hoogst bij CWD ingrepen.
Tabel 5. Recurrentie naargelang heelkundige techniek. Het gemiddelde recurrentie percentage wordt gegeven
voor elke techniek, alsook een 95% betrouwbaarheidsinterval rond dit gemiddelde.
TECHNIEK OREN (n) GEM (%) 95% betrouwbaarheidsinterval
CWD 1051 9,5 7,9 – 11,4
CWU 717 7,8 6,1 - 10,0
Hybride 623 1,3 0,7 – 2,5
CWD = Canal-Wall-Down; CWU = Canal-Wall-Up; n = totaal aantal oren; gem = gemiddelde
Figuur 8. Forest plot van de geanalyseerde data omtrent recurrentie (95% betrouwbaarheidsinterval).
AUTEUR (techniek) GEM (95% BI)
Chao et al. (CWD) 13,51 (5,91 – 27,98)
De Corso et al. (CWD) 10,05 (7,38 – 13,55)
De Zinis et al. (CWD) 0,00 (0,00 – 8,54)
Deniz et al. (CWD) 6,67 (3,09 – 13,79)
Stankovic (CWD) 12,55 (8,88 – 17,45)
Vartiainen (CWD) 16,91 (11,54 – 24,10)
Bacciu et al. (CWU) 5,22 (2,55 – 10,39)
Chao et al. (CWU) 12,50 (5,86 – 24,70)
Deniz et al. (CWU) 14,81 (7,70 – 26,60)
Reddy et al. (CWU) 1,94 (0,53 – 6,81)
Stankovic (CWU) 8,73 (6,28 – 12,01)
Dornhoffer (hybride) 16,00 (8,34 – 28,51)
Kang et al. (hybride) 0,00 (0,00 – 2,24)
Sanna et al. (hybride) 0,00 (0,00 – 6,31)
Sanna et al (hybride) 0,00 (0,00 – 1,64)
Yamamoto et al. (hybride) 0,00 (0,00 – 3,15)
CWD = Canal-Wall-Down; CWU = Canal-Wall-Up;
gem = gemiddelde; BI = betrouwbaarheidsinterval
23
Figuur 8 is een forest plot van de geanalyseerde data omtrent recurrentie. Wat onmiddellijk
opvalt is de inconsistentie in resultaten, alsook de zeer brede betrouwbaarheidsintervallen en
dit voor zowel CWD als CWU ingrepen. De studies omtrent hybride technieken daarentegen
vertonen wel onderlinge samenhang, met uitzondering van de studie van Dornhoffer, en er
wordt doorgaans een lage recurrentiegraad bekomen.
4.4.2 Ontstaanslokalisatie en recidivisme
Om na te gaan of er een verschil is in uitkomst naargelang de originele site van het
cholesteatoom (atticaal of pars tensa), wordt enkel rekening gehouden met de studies waarin
deze gegevens vermeld worden. Men houdt hierbij geen rekening met de gebruikte heelkundige
techniek. De graad van residu bij een atticaal cholesteatoom bedraagt 6,2% (35 van 561 oren)
(31, 41). Bij een pars tensa cholesteatoom treedt een residu op in 5,4% van de gevallen (23 van
427 oren). Dit cijfer is afkomstig uit één enkele studie (31). Indien men de recurrentiegraad
nagaat, dan bekomt men voor een atticaal cholesteatoom en een pars tensa cholesteatoom
respectievelijk 2,1% (18 van 853 oren) (22, 32, 37, 38, 40, 41, 43) en 11,6% (52 van 447 oren)
(22, 32, 37, 38, 43). Hierbij valt op dat het pars tensa cholesteatoom een recurrentiegraad heeft
die ongeveer vijf maal groter is dan bij een atticaal cholesteatoom (tabel 6).
Tabel 6. Ontstaanslokalisatie en recidivisme (in %).
OORSPRONG RESIDU RECURRENTIE
Atticaal 6,2 2,1
Pars tensa 5,4 11,6
4.4.3 Invloed van leeftijd op recidivisme
Om de invloed van leeftijd op de uitkomst van heelkunde te bestuderen, wordt gebruik gemaakt
van data van (subgroepen van) patiëntenpopulaties uit acht studies (25, 29, 31, 32, 34, 36-38).
De graad van residu (zonder rekening te houden met type heelkundige techniek) bedraagt 7,5%
bij volwassenen (spreiding tussen 4,9% en 24,0%) (29, 31, 34, 36, 38) en 13,6% bij kinderen
(spreiding tussen 8,0% en 29,0%) (29, 31). Indien men kijkt naar de graad van recurrentie, dan
bekomt men 7,0% bij volwassenen (spreiding tussen 0% en 20,0%) (25, 32, 34, 36-38) en
23,1% bij kinderen (spreiding tussen 10,0% en 26,7%) (25, 32, 37). Dit cijfer is beduidend
hoger bij kinderen dan bij volwassenen. Algemeen kan men dus stellen dat het cholesteatoom
bij kinderen een hogere graad van recidivisme kent dan bij volwassenen, zowel op vlak van
recurrentie als residu.
24
4.4.3.1 Residu
Indien men de graad van residu beschouwt bij volwassenen bekomt men bij gebruik van CWD,
CWU of hybride technieken respectievelijk volgende cijfers: 3,3% (3 van 90 oren) (36), 15,6%
(41 van 263 oren) (29, 34, 36) en 7,7% (13 van 168 oren) (38). Zowel het residu percentage
voor CWD als voor hybride technieken is gebaseerd op een enkel onderzoek. Met de
beschikbare gegevens kan men voor kinderen enkel de graad van residu bepalen indien zij
behandeld werden door middel van een CWU. Deze graad bedraagt 29,0% volgens Kapur et al.
(29). Ook hier is de graad van residu bij een CWU operatie hoger bij kinderen dan bij
volwassenen (tabel 7).
Tabel 7. Residu naargelang heelkundige techniek bij kinderen en volwassenen (in %). Het gemiddelde residu
percentage voor kinderen en volwassenen is gegeven.
TECHNIEK OREN (n) VOLWASSENE KIND
CWD Volw: 90
Kind: /
3,3 Niet bekend
CWU Volw: 263
Kind: 36
15,6 29,0
HYBRIDE Volw: 168
Kind: /
7,7 Niet bekend
CWD = Canal-Wall-Down; CWU = Canal-Wall-Up; n = totaal aantal oren; volw = volwassene
4.4.3.2 Recurrentie
De recurrentiegraad bij volwassenen behandeld door middel van een CWD bedraagt 6,8% (27
van 398 oren) (25, 36). Indien men kijkt naar CWU dan bedraagt deze 8,0% (15 van 188 oren)
(34, 36). Bij de hybride technieken bedraagt de graad van recurrentie 3,0% (6 van 198 oren)
(37, 38). Bij kinderen die een CWD operatie ondergingen, bedraagt de recurrentiegraad 26,7%
(16 van 60 oren). Tien ervan werden gevonden bij kinderen jonger dan acht jaar. Dit cijfer is
afkomstig uit één enkel onderzoek (25). Er zijn geen data in deze systematische review
beschikbaar om de recurrentiegraad te bepalen bij kinderen behandeld met een CWU. Bij de
hybride technieken bedraagt dit cijfer 10,0% (2 van 20 oren). Dit cijfer is eveneens afkomstig
van een enkele studie (37). Een overzicht kan men vinden in tabel 8.
25
Tabel 8. Recurrentie naargelang heelkundige techniek bij kinderen en volwassenen (in %). Het gemiddelde
recurrentie percentage voor kinderen en volwassenen is gegeven.
TECHNIEK OREN (n) VOLWASSENE KIND
CWD Volw: 398
Kind: 60
6,8 26,7
CWU Volw: 188 8,0 Niet bekend
HYBRIDE Volw: 198
Kind: 20
3,0 10,0
CWD = Canal-Wall-Down; CWU = Canal-Wall-Up; n = totaal aantal oren; volw = volwassene
4.4.4 Lokalisatie van recidivisme
Er zijn gegevens beschikbaar omtrent de lokalisatie van het recidief in zes studies. In vier ervan
gaat het over de lokalisatie van het residu (36, 38, 41, 43) en in twee vermeldt men de lokalisatie
van het recurrent cholesteatoom (33, 37). We beschouwen 47 residuele cholesteatomata en
dertien recurrente cholesteatomata. Van de 47 residu’s werden er 3 gevonden in het
epitympanum (36), 2 in het mesotympanum (ter hoogte van de sinus tympani) (36), 36 in de
trommelholte (niet verder gespecifieerd) (38, 41, 43) en 3 in het mastoïd (38). Over de drie
resterende residu’s is geen verdere informatie gegeven. Van de dertien recurrente
cholesteatomata werden er zeven aangetroffen in het epitympanum (33, 37), drie in het
mesotympanum (twee ter hoogte van de sinus tympani en één ter hoogte van de stapes
voetplaat) (33) en één in het hypotympanum (33). Over de twee resterende cholesteatomata is
er geen verdere informatie beschikbaar.
4.4.5 Tijdstip van recidivisme
Zes auteurs vermelden het tijdstip waarop een recidief optreedt (22, 31, 33, 34, 37, 38). Een
residueel cholesteatoom wordt vaak gedetecteerd bij een second-look operatie (22, 34, 37, 38).
Kang et al. troffen vier van dertien residu’s aan tijdens de second-look operatie en drie residuele
cholesteatomata gelokaliseerd in het mastoïd, binnen de eerste twee postoperatieve jaren. In de
trommelholte bemerkten ze in tien gevallen eveneens een residu. Hierbij wordt echter geen
vermelding van tijdstip gemaakt (38). De termijn waarin de Zinis et al. de residuele
cholesteatomata ontdekten, bedroeg dertig maanden. Nadien werd er geen enkel geval meer
waargenomen (22). Zowel Bacciu et al. als Dornhoffer detecteerden alle residu’s tijdens een
(geplande) second-look operatie (34, 37). In twee studies wordt een recidief opgemerkt binnen
zeven jaar postoperatief (33, 37). Bacciu et al. vonden nog recurrente cholesteatomata op tien
jaar postoperatief (34).
26
4.5 PRE- EN POSTOPERATIEVE OORLOOP Een andere parameter om de resultaten van een heelkundige behandeling na te gaan, is oorloop.
Men stelt preoperatief in 574 van 732 oren (78,4%) oorloop vast. Deze oorloop kan zowel
continu of intermittent zijn (25, 33, 35, 42, 44). Men beschikt over de gegevens omtrent
postoperatieve oorloop in 802 oren. Daarvan vertonen er 29 (3,6%) postoperatieve oorloop of
een vochtig oor (22, 33, 40-43). In zes van deze oren gaat het over oorloop tien jaar
postoperatief (33, 42). Indien men de postoperatieve oorloop beschouwt bij oren die een CWD
operatie ondergingen, dan ziet men dat 16 van 397 oren (4,0%) postoperatieve oorloop vertoont
(22, 33, 42). Bij de oren die behandeld werden door middel van hybride technieken, gaat het
over 13 van 405 oren (3,2%) (40, 41, 43). Op basis van de beschikbare gegevens is het
onmogelijk om na te gaan hoeveel de postoperatieve oorloop bedraagt bij oren behandeld door
middel van een CWU ingreep.
4.6 MANIER VAN OPVOLGING De manier waarop patiënten opgevolgd worden na het heelkundig behandelen van een
cholesteatoom is klinisch belangrijk. In vijf studies wordt duidelijk vermeld hoe de
patiëntenpopulatie werd opgevolgd (34, 36, 41, 43, 44). In twee onderzoeken worden de
patiënten (onder andere) opgevolgd door middel van beeldvorming (HRCT van os temporale,
diffusie-MRI en CT) (36, 43). Otomicroscopie wordt gebruikt in drie onderzoeken (34, 36, 41)
en endoscopie in twee (43, 44). Opvallend is dat slechts vijf van de zestien studies duidelijk
vermelden hoe de opvolging van de patiënten is georganiseerd.
27
5 DISCUSSIE
5.1 BESCHOUWING VAN DE GEVONDEN RESULTATEN De huidige literatuur omtrent de heelkundige behandeling van een cholesteatoom wordt
gekenmerkt door een grote heterogeniteit, zowel naar studieopzet als naar opvolgingsduur en
manier van opvolging. Bovendien heerst er nogal wat onduidelijkheid over de terminologie van
recidivisme, residu en recurrentie. Volgende definities werden in deze masterproef gehanteerd.
Wanneer een cholesteatoom niet in zijn geheel verwijderd werd, persisteert het cholesteatoom.
Men spreekt dan van een residueel cholesteatoom of residu. Recurrentie echter is het optreden
van een nieuwe retractiepocket met de vorming van een nieuw cholesteatoom (24, 29, 30). In
de literatuur worden deze termen niet altijd eenduidig toegepast. Deze heterogeniteit maakt dat
de resultaten erg uiteenlopend zijn en vaak moeilijk vergelijkbaar zijn.
Om een beter inzicht te krijgen in de resultaten van de heelkundige behandeling van een
verworven cholesteatoom werd een systematische review van de literatuur verricht waarin
vooral de nadruk werd gelegd op de relatie tussen de gebruikte heelkundige techniek en
recidivisme. Daarnaast werd aandacht besteed aan de invloed van de ontstaanslokalisatie van
het cholesteatoom op enerzijds de keuze van heelkundige techniek en anderzijds het
recidiefpercentage. Tot slot werd (waar mogelijk) nagegaan of er een verschil is in recidivisme
tussen kinderen en volwassenen.
Bij een heelkundige behandeling van een cholesteatoom streeft men primair naar het bekomen
van een ziektevrij oor. Daarnaast probeert men recidieven van de ziekte te vermijden. Tot slot
tracht men een functioneel gehoor te bekomen (1, 2, 5, 15, 16). De keuze voor de heelkundige
techniek wordt beïnvloed door zowel ziektegerelateerde, patiëntgerelateerde als
artsgerelateerde factoren (2, 15, 24). Grosso-modo onderscheiden we de CWD techniek waarbij
de posterieure wand van de gehoorgang wordt verwijderd en de CWU techniek waarbij de
posterieure wand van de gehoorgang bewaard wordt (1, 2, 5, 15, 16). Nieuwe (hybride)
technieken werden ontwikkeld met als doel de voordelen van beide technieken te combineren
(16).
Er zijn geen evidence-based richtlijnen beschikbaar die stellen bij welk type cholesteatoom of
bij welke uitgebreidheid van het cholesteatoom men een bepaalde techniek kan aanwenden met
de grootste kans op succes en de minste kans op postoperatieve complicaties en langdurige
postoperatieve zorg. Beide technieken hebben hun voor- en nadelen en de keuze dient
28
zorgvuldig gemaakt te worden op maat van de patiënt. De uiteindelijke keuze wordt soms ook
intra-operatief gemaakt (31). Het debat rond de meest succesvolle techniek is reeds jaren aan
de gang.
Als eerste werd de graad van residu in relatie tot de heelkundige techniek bekeken. In deze
review bekomt men een hogere graad van residu bij gebruik van de CWU techniek dan bij
gebruik van ofwel de CWD techniek ofwel hybride technieken. Hierbij valt op dat het residu
percentage bij een CWU operatie meer dan het dubbele bedraagt in vergelijking met de CWD
techniek (respectievelijk 9,5% versus 4,0%). Deze bevinding is in overeenstemming met andere
literatuurstudies (30). Gebruik van de CWD techniek biedt immers de mogelijkheid tot brede
expositie van de pathologische site (15, 22). Deze brede expositie maakt het mogelijk om
moeilijker bereikbare lokalisaties te bereiken en aldus het cholesteatoom volledig te
verwijderen (5, 15, 16, 22). De graad van residu bij gebruik van hybride technieken is hoger
dan bij een CWD operatie, maar lager dan bij een CWU operatie. Dit kan te verklaren zijn
doordat hybride technieken steeds een heel brede chirurgische sanering toepassen vooraleer
mastoïd en epitympanum worden afgesloten van de middenoorholte (19, 20).
Vervolgens werd gekeken naar de relatie tussen het optreden van recurrentie en de gebruikte
heelkundige techniek. De resultaten die bekomen werden, wijzen erop dat bij gebruik van
hybride technieken de recurrentiegraad het laagst is (1,3%). In deze studie bekomt men bij
gebruik van een CWD techniek het hoogste recurrentiepercentage (9,5%). Dit hoge cijfer voor
een CWD techniek is niet in overeenstemming met wat men verwacht op basis van andere
literatuurstudies (30, 45). De globale verwachting is dat recurrentie het laagste is bij een CWD
ingreep, gevolgd door hybride technieken gevolgd door een CWU ingreep. Mogelijke
verklaringen voor deze tegenstijdige resultaten zijn de heterogeniteit van de bestudeerde
patiëntenpopulatie, het ontbreken van een eenduidig classificatiesysteem voor het
cholesteatoom, de opvolgingsduur na behandeling, de verschillen in manier van opvolging en
detectie van recidivisme (zie verder) en onze studieselectie op basis van de strikte
inclusiecriteria van de systematische review.
Een meta-analyse uit 2013 bestudeerde het recidivisme bij CWD en CWU technieken aan de
hand van dertien geïncludeerde studies. Het relatieve risico voor het optreden van recidivisme
bedraagt 2,87 bij gebruik van CWU technieken ten opzichte van CWD technieken voor de
desbetreffende studiepopulatie (45). Uit een systematische review van 2016 met acht
geïncludeerde artikels blijkt eveneens dat patiënten die behandeld worden door middel van een
29
CWU operatie een verhoogd risico hebben op het optreden van een recidief ten opzichte van
patiënten die behandeld worden door middel van een CWD operatie (30).
Een belangrijk onderscheid dient gemaakt te worden tussen pediatrische en volwassen
patiënten. Volgens sommige auteurs gedraagt een cholesteatoom zich in de pediatrische
populatie meer agressief dan in de volwassen populatie en vereist derhalve een andere aanpak
(2, 25-27). Uit deze systematische literatuurstudie blijkt dat het recidiefpercentage bij kinderen
hoger ligt dan bij volwassenen. Ook in de literatuur kan men dit gegeven terugvinden (15, 24,
26). De aanpak van een cholesteatoom bij kinderen is, zoals bij volwassenen, vaak niet
eenduidig. Een groot aantal chirurgen geeft de voorkeur aan een CWU operatie bij kinderen om
meerdere redenen (16, 25, 46). Met het uitvoeren van een CWU ingreep vermijdt men immers
caviteitsvorming en de daaraan verbonden waterrestrictie en nood aan repetitieve oorreiniging,
en bekomt men een sneller genezingsproces. Er wordt frequent geopteerd om een second-look
ingreep te verrichten om volledige verwijdering van het cholesteatoom na te gaan. Nadeel van
de second-look ingreep is dat deze, soms meerdere, heringrepen belastend zijn voor het kind
(16, 46). Er wordt melding gemaakt dat bij een gesloten caviteit betere gehoorresultaten
bekomen worden, maar evenveel wordt dit tegengesproken (16, 46). Het verhoogde
recidiefpercentage bij kinderen kan een uiting zijn van het meer agressief verloop van de
aandoening in combinatie met de (frequente) keuze voor het uitvoeren van een CWU procedure.
De ontstaanslokalisatie van het cholesteatoom kan enerzijds een invloed hebben op de keuze
van de gebruikte chirurgische techniek en anderzijds op het recidiefpercentage. De beschouwde
cholesteatomata ontstonden in de meerderheid van de gevallen ter hoogte van het pars flaccida
van het trommelvlies. Bij het nagaan van de relatie tussen de ontstaanslokalisatie van het
cholesteatoom en de keuze van heelkundige techniek, konden we vaststellen dat een atticaal
cholesteatoom in de meerderheid van de gevallen behandeld werd door het gebruik van hybride
technieken. Een mogelijke verklaring voor deze observatie is het grote aandeel van hybride
technieken in de bestudeerde patiëntenpopulatie. Indien het een pars tensa cholesteatoom
betreft, dan wordt het minst vaak gekozen voor hybride technieken. In een studie van Ho et al.
stelt men duidelijk dat het beter is te kiezen voor een CWD operatie bij een pars tensa
cholestetaoom omwille van het uitbreidingspatroon ervan. Een pars tensa cholesteatoom breidt
doorgaans uit naar plaatsen die moeilijker te bereiken zijn tijdens een ingreep, zoals
bijvoorbeeld mediaal van de incus (8). Meerdere factoren spelen echter een rol bij de keuze van
de heelkundige techniek (2, 5, 15, 24).
30
De ontstaanslokalisatie van het cholesteatoom kan eveneens een invloed hebben op het
recidiefpercentage. In deze review bekomen we een recurrentiegraad die opvallend veel hoger
is bij een pars tensa cholesteatoom ten opzichte van een pars flaccida cholesteatoom. Deze
bevinding kan gestaafd worden aan de hand van andere literatuurgegevens (32, 47, 48). Dit
gegeven in combinatie met de moeilijker bereikbare uitbreidingsplaatsen van een pars tensa
cholesteatoom leiden de keuze van heelkundige techniek sneller in de richting van een CWD
ingreep (8).
De vraag of er risicofactoren bestaan voor het optreden van een recidief is van klinisch belang.
Bij aanwezigheid van dergelijke factoren kan het aangewezen zijn de patiënt nog nauwlettender
op te volgen. In de literatuur zijn een aantal studies te vinden omtrent deze voorspellende
factoren. Omdat de onderzochte populatie in deze studies kinderen zijn, dienen volgende
bevindingen kritisch bekeken te worden en kunnen deze niet zomaar geëxtrapoleerd worden
naar een volwassen populatie. Volgende factoren worden geassocieerd met een grotere kans op
het ontwikkelen van een recidief: de uitgebreidheid en lokalisatie van het cholesteatoom (in het
bijzonder mastoïd betrokkenheid), aantasting van de gehoorbeentjesketen, een negatieve
preoperatieve middenoorventilatie en zeer jonge leeftijd (30, 49, 50).
Een aspect dat weinig aan bod kwam in deze masterproef is het principe van een second-look
procedure. Dit is een geplande tweede ingreep die wordt uitgevoerd tussen gemiddeld zes en
achttien maanden na een initiële (meestal CWU) operatie (2). Het doel van zo’n tweede ingreep
is tweedelig. Enerzijds beoogt men het controleren van de volledige verwijdering van het
cholesteatoom (16). Deze tweede interventie maakt het mogelijk om eventuele keratineparels
en resten van het onvolledig verwijderde cholesteatoom alsnog te verwijderen in een vroeg
stadium (51). Wilson et al. verkiezen in de meerderheid van de gevallen na een CWU ingreep
een tweede operatie (51). In een review van Dornhoffer et al. omtrent de heelkundige
behandeling bij kinderen, vermeldt men dat de ervaring van de chirurg en de graad van
inflammatie ook een bepalende rol kunnen spelen bij de keuze om al dan niet een second-look
operatie uit te voeren (16). Een recente systematische review omtrent het gebruik van DWI-
MRI voor detectie van recidieven concludeert dat deze beeldvormende techniek een alternatief
kan bieden voor het uitvoeren van een second-look operatie in geselecteerde centra (52).
Anderzijds wordt van deze tweede ingreep gebruik gemaakt voor het uitvoeren van een OCR
ter verbetering van het gehoor. In een retrospectieve studie van Kim et. al uit 2006 werd
onderzocht welke de postoperatieve gehoorresultaten zijn bij patiënten die een OCR kregen
tijdens de primaire tympanomastoïdectomie dan wel in tweede tijd. Zij concludeerden dat een
31
OCR tijdens de primaire ingreep te verkiezen is bij patiënten met een beperkte
cholesteatoomuitbreiding en de mogelijkheid tot volledige verwijdering ervan in eerste tijd.
Indien het een meer uitgebreid cholesteatoom betreft met onzekerheid van volledige
verwijdering, dan opteert men beter voor een OCR tijdens de tweede ingreep (53).
5.2 STERKTES EN ZWAKTES Enige voorzichtigheid is geboden bij het interpreteren van de resultaten in de literatuur alsook
bij het interpreteren van de resultaten bekomen in deze masterproef. Een eerste mogelijke
verstorende factor is de heterogeniteit van de bestudeerde patiëntenpopulatie (25). De
bestudeerde patiëntengroepen omvat meestal zowel kinderen als volwassenen, en er wordt vaak
geen onderscheid gemaakt in de rapportering van de resultaten in de desbetreffende studies.
Nochtans is gebleken dat een cholesteatoom zich anders gedraagt bij kinderen dan bij
volwassenen, waardoor een strikter onderscheid tussen kinderen en volwassenen zich opdringt.
In deze systematische review zijn slechts vijf studies opgenomen die de resultaten van het
onderzoek opsplitsen naargelang leeftijd (25, 29, 31, 32, 37). Ook zijn er weinig onderzoeken
die voldeden aan de vooropgestelde selectiecriteria die enkel de pediatrische populatie
onderzochten. Dit maakt dat het in deze review niet mogelijk was om voldoende onderbouwde
conclusies te trekken en een antwoord te bieden op de onderzoeksvraag specifiek voor de
pediatrische populatie.
Ten tweede moet rekening gehouden worden met de uitgebreidheid van het initiële
cholesteatoom. Indien zou blijken dat bij een meer uitgebreid cholesteatoom een specifieke
keuze wordt gemaakt voor een bepaalde techniek, dan worden de resultaten hierdoor mogelijks
vertekend in het nadeel van de gekozen techniek (45). Dit brengt ons bij het probleem van het
ontbreken van een internationaal gehandhaafd systeem ter classificatie van een cholesteatoom.
Verschillende classificatiesystemen worden in de literatuur beschreven, maar er is tot op heden
nog geen internationaal aanvaarde standaardclassificatie (2, 5).
Ten derde is het van belang te vermelden dat de ervaring van de chirurg een belangrijke rol
speelt. Het is mogelijk dat door een verschil in vaardigheden van de uitvoerende chirurg de
uitkomsten voor eenzelfde heelkundige techniek erg uiteenlopend zijn (30). In de literatuur
wordt echter zelden melding gemaakt van de ervaring van de chirurg.
Een vierde belangrijk punt is het belang van de opvolgingstermijn. In de literatuur wordt
beschreven dat het recidivisme stijgt met toenemende opvolgingsduur (45). Het correct en
langdurig opvolgen van patiënten na de heelkundige behandeling voor een cholesteatoom is
32
uitermate belangrijk. Om deze reden werd een minimum opvolgingsperiode van drie jaar
gekozen als één van de inclusiecriteria.
Tot slot kan de manier van opvolging de bekomen resultaten vertekenen (45). Een goede en
vrijwel zekere detectie van recidivisme bekomt men door het uitvoeren van een second-look
operatie of door middel van beeldvormende technieken (in het bijzonder DWI-MRI). In de
geïncludeerde studies werd vaak niet vermeld wat het protocol was van opvolging, of werd er
gekozen voor een klinische opvolging door middel van otomicroscopie. Het uitvoeren van een
second-look ingreep of beeldvorming door middel van DWI-MRI is gevoeliger/specifieker
voor het detecteren van een recidief (in het bijzonder residu) dan otomicroscopie (52).
Een andere beperking van deze masterproef is de selectiebias inherent aan een systematische
review. Bij het selecteren van de literatuur werden strikte inclusie- en exclusiecriteria
gehanteerd. Hierdoor werden vermoedelijk veel interessante studies uitgesloten uit deze review.
De keuze van deze strikte criteria werd gemaakt met het oog op het bekomen van relevante
onderzoeksresultaten die bepaalde trends omtrent het resultaat van de heelkundige behandeling
van een cholesteatoom zouden kunnen identificeren. Een grote reductie van het aantal
potentieel te includeren studies werd bekomen door te kiezen voor minstens drie jaar
opvolgingstermijn als één van de inclusiecriteria. Vele patiënten worden na verloop van tijd
niet meer opgevolgd of elders opgevolgd. Dit maakt dat in de literatuur heel wat onderzoeken
te vinden zijn met een opvolgingstermijn van minder dan drie jaar. Ook in de keuze van de
gebruikte parameters voor het nagaan van de uitkomst ligt een beperking. Recidivisme alleen
is onvoldoende als parameter om besluiten te trekken omtrent de resultaten van de heelkundige
behandeling, aangezien het aspect van gehoor hier niet aan bod komt. De gehooruitkomst is
evenwel nog een veel complexere parameter om te bespreken. Afhankelijk van de initiële graad
van aantasting worden immers veel verschillende technieken voor OCR gebruikt. Daarnaast
ontbreekt het ons aan een standaard rapportering van de gehooruitkomst (54).
In deze strikte keuze van selectiecriteria ligt anderzijds ook de sterkte van deze systematische
review. Door te kiezen voor studiegroepen van minimaal vijftig oren bekomt men een relevante
patiëntengroep met de mogelijkheid om de gevonden resultaten te extrapoleren naar een grotere
groep patiënten. De keuze om de grens op drie jaar te leggen werd gemaakt uit overtuiging dat
heel wat recidieven optreden na de eerste postoperatieve jaren. Op deze manier werd
geprobeerd de resultaten klinisch relevant te maken.
33
5.3 AANBEVELINGEN EN CONCLUSIES In het kader van toekomstige onderzoeken is het belangrijk een goede selectie van de
patiëntenpopulatie te bekomen. Een strikte scheiding tussen kinderen en volwassenen is
aangewezen, alsook de keuze van een langdurige opvolgingstermijn. Daarnaast is het belangrijk
de patiënten op een goede manier op te volgen door middel van een second-look ingreep enkele
maanden postoperatief of door middel van regelmatig beeldvormend onderzoek ter uitsluiting
van recidivisme.
Elke heelkundige techniek heeft zijn voor- en nadelen. Voor de resultaten bekomen in deze
masterproef kan men besluiten dat indien gekozen wordt voor het uitvoeren van een CWD
operatie, men de laagste kans heeft op het ontwikkelen van een residueel cholesteatoom in
vergelijking met de andere technieken. Patiënten die een CWU ingreep ondergaan, hebben de
grootste kans op de ontwikkeling van een residueel cholesteatoom. Wanneer men een CWD
ingreep ondergaat, dan heeft men het meeste kans op de ontwikkeling van een recurrent
cholesteatoom. Er wordt aangetoond dat gebruik van hybride technieken een meerwaarde kan
zijn bij de behandeling van een verworven cholesteatoom. Het aanduiden van een superieure
heelkundige techniek is onhaalbaar. Er zijn immers meerdere factoren die elk een invloed
hebben op de keuze van de gebruikte techniek en/of op de bekomen resultaten. De uiteindelijke
keuze van de heelkundige behandeling is afhankelijk van meerdere factoren en dient gemaakt
te worden op maat van en in samenspraak met de patiënt.
34
6 REFERENTIES
1. Cholesteatoma, an overview. Grand Rounds Presentation, Department of Otolaryngology – Head and
Neck Surgery The University of Texas Medical Branch (UTMB) May 2013
2. Kuo CL, Shiao AS, Yung M, Sakagami M, Sudhoff H, Wang CH, et al. Updates and knowledge gaps in
cholesteatoma research. Biomed Res Int. 2015;2015:854024.
3. Barath K, Huber AM, Stampfli P, Varga Z, Kollias S. Neuroradiology of cholesteatomas. AJNR Am J
Neuroradiol. 2011;32(2):221-9.
4. Kemppainen HO, Puhakka HJ, Laippala PJ, Sipila MM, Manninen MP, Karma PH. Epidemiology and
aetiology of middle ear cholesteatoma. Acta Otolaryngol. 1999;119(5):568-72.
5. Shohet JA, de Jong AL. The management of pediatric cholesteatoma. Otolaryngol Clin North Am.
2002;35(4):841-51.
6. Dornhoffer JL. Retrograde mastoidectomy. Otolaryngol Clin North Am. 2006;39(6):1115-27.
7. Rosito LS, Netto LF, Teixeira AR, da Costa SS. Classification of Cholesteatoma According to Growth
Patterns. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2016;142(2):168-72.
8. Ho SY, Kveton JF. Efficacy of the 2-staged procedure in the management of cholesteatoma. Arch
Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;129(5):541-5.
9. Jackler RK. The surgical anatomy of cholesteatoma. Otolaryngol Clin North Am. 1989;22(5):883-96.
10. Atticaal cholesteatoom met wegvreten van beenderige wand v/h atticum. Online 2016. Opgehaald op 7
december 2016. Available from: http://users.telenet.be/nko/trommelvliezen/D16.htm.
11. Cholesteatoom achterbovenkwadrant. Online 2016. Opgehaald op 7 december 2016. Available from:
http://users.telenet.be/nko/trommelvliezen/D41.htm.
12. Potsic WP, Korman SB, Samadi DS, Wetmore RF. Congenital cholesteatoma: 20 years' experience at The
Children's Hospital of Philadelphia. Otolaryngol Head Neck Surg. 2002;126(4):409-14.
13. Ng JH, Zhang EZ, Soon SR, Tan VY, Tan TY, Mok PK, et al. Pre-operative high resolution computed
tomography scans for cholesteatoma: has anything changed? Am J Otolaryngol. 2014;35(4):508-13.
14. Songu M, Altay C, Onal K, Arslanoglu S, Balci MK, Ucar M, et al. Correlation of computed tomography,
echo-planar diffusion-weighted magnetic resonance imaging and surgical outcomes in middle ear cholesteatoma.
Acta Otolaryngol. 2015;135(8):776-80.
15. Kuo CL, Liao WH, Shiao AS. A review of current progress in acquired cholesteatoma management. Eur
Arch Otorhinolaryngol. 2015;272(12):3601-9.
16. Dornhoffer JL, Friedman AB, Gluth MB. Management of acquired cholesteatoma in the pediatric
population. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2013;21(5):440-5.
17. Cholesteatoma and the Mastoid. Online 2016. Opgehaald op 4 december 2016. Available from:
http://med.stanford.edu/ohns/healthcare/earinstitute.
18. Nikolopoulos TP, Gerbesiotis P. Surgical management of cholesteatoma: the two main options and the
third way--atticotomy/limited mastoidectomy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2009;73(9):1222-7.
19. Gantz BJ, Wilkinson EP, Hansen MR. Canal wall reconstruction tympanomastoidectomy with mastoid
obliteration. Laryngoscope. 2005;115(10):1734-40.
20. Mercke U. The cholesteatomatous ear one year after surgery with obliteration technique. Am J Otol.
1987;8(6):534-6.
21. Yung M, Bennett A. Use of mastoid obliteration techniques in cholesteatoma. Curr Opin Otolaryngol
Head Neck Surg. 2013;21(5):455-60.
22. de Zinis LO, Tonni D, Barezzani MG. Single-stage canal wall-down tympanoplasty: long-term results
and prognostic factors. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2010;119(5):304-12.
23. Lailach S, Zahnert T, Lasurashvili N, Kemper M, Beleites T, Neudert M. Hearing outcome after
sequential cholesteatoma surgery. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2015.
24. Schraff SA, Strasnick B. Pediatric cholesteatoma: a retrospective review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol.
2006;70(3):385-93.
25. De Corso E, Marchese MR, Scarano E, Paludetti G. Aural acquired cholesteatoma in children: surgical
findings, recurrence and functional results. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2006;70(7):1269-73.
26. Kuo CL, Lien CF, Shiao AS. Mastoid obliteration for pediatric suppurative cholesteatoma: long-term
safety and sustained effectiveness after 30 years' experience with cartilage obliteration. Audiol Neurootol.
2014;19(6):358-69.
27. Mitrovic M, Haralampiev K, Dzinic M. Problems in diagnosis and treatment of cholesteatoma in children.
Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1991;21(2):149-53.
28. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-
analyses: the PRISMA statement. PLoS Med. 2009;6(7):e1000097.
35
29. Kapur TR, Jayarmachandran S. Management of acquired cholesteatoma of the middle ear and the mastoid
by combined approach tympanoplasty: a long-term view. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1997;22(1):57-61.
30. Kerckhoffs KG, Kommer MB, van Strien TH, Visscher SJ, Bruijnzeel H, Smit AL, et al. The disease
recurrence rate after the canal wall up or canal wall down technique in adults. Laryngoscope. 2016;126(4):980-7.
31. Stankovic M. Follow-up of cholesteatoma surgery: open versus closed tympanoplasty. ORL J
Otorhinolaryngol Relat Spec. 2007;69(5):299-305.
32. Stankovic M. The learning curve in revision cholesteatoma surgery. Am J Otolaryngol. 2013;34(1):65-
71.
33. Ajalloueyan M. Experience with surgical management of cholesteatomas. Arch Otolaryngol Head Neck
Surg. 2006;132(9):931-3.
34. Bacciu A, Pasanisi E, Vincenti V, Di Lella F, Bacciu S. Reconstruction of outer attic wall defects using
bone pate: Long-term clinical and histological evaluation. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2006;263(11):983-7.
35. Chao WY, Tseng HZ, Chang SJ. Eustachian tube dysfunction in the pathogenesis of cholesteatoma:
clinical considerations. J Otolaryngol. 1996;25(5):334-8.
36. Deniz M, Uslu C, Koldas C, Deniz B. Which technique is better for cholesteatoma surgery? B-ent.
2015;11(2):109-15.
37. Dornhoffer JL. Retrograde mastoidectomy with canal wall reconstruction: a follow-up report. Otol
Neurotol. 2004;25(5):653-60.
38. Kang MK, Ahn JK, Gu TW, Han CS. Epitympanoplasty with mastoid obliteration technique: a long-term
study of results. Otolaryngol Head Neck Surg. 2009;140(5):687-91.
39. Reddy TN, Dutt SN, Shetty A, Maini S. Transcanal atticoaditotomy and transcortical mastoidectomy for
cholesteatoma: the Farrior-Olaizola technique revisited. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2001;110(8):739-45.
40. Sanna M, Agarwal M, Khrais T, Di Trapani G. Modified Bondy's technique for epitympanic
cholesteatoma. Laryngoscope. 2003;113(12):2218-21.
41. Sanna M, Facharzt AA, Russo A, Lauda L, Pasanisi E, Bacciu A. Modified Bondy's technique:
refinements of the surgical technique and long-term results. Otol Neurotol. 2009;30(1):64-9.
42. Vartiainen E. Ten-year results of canal wall down mastoidectomy for acquired cholesteatoma. Auris
Nasus Larynx. 2000;27(3):227-9.
43. Yamamoto Y, Takahashi K, Morita Y, Ohshima S, Takahashi S. Long-term follow-up results of canal
wall down tympanoplasty with mastoid obliteration using the bone pate plate for canal wall reconstruction in
cholesteatoma surgery. Otol Neurotol. 2014;35(6):961-5.
44. Zhang ZG, Chen SJ, Sun W, Zheng YQ. Classification and surgical management of localized attic
cholesteatoma: single-institution experience and follow-up. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2010;72(2):96-
100.
45. Tomlin J, Chang D, McCutcheon B, Harris J. Surgical technique and recurrence in cholesteatoma: a meta-
analysis. Audiol Neurootol. 2013;18(3):135-42.
46. Soldati D, Mudry A. Cholesteatoma in children: techniques and results. Int J Pediatr Otorhinolaryngol.
2000;52(3):269-76.
47. Vartiainen E, Nuutinen J. Long-term results of surgical treatment in different cholesteatoma types. Am J
Otol. 1993;14(5):507-11.
48. Tos M, Lau T. Late results of surgery in different cholesteatoma types. ORL J Otorhinolaryngol Relat
Spec. 1989;51(1):33-49.
49. Stangerup SE, Drozdziewicz D, Tos M. Cholesteatoma in children, predictors and calculation of
recurrence rates. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1999;49 Suppl 1:S69-73.
50. Ahn SH, Oh SH, Chang SO, Kim CS. Prognostic factors of recidivism in pediatric cholesteatoma surgery.
Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2003;67(12):1325-30.
51. Wilson KF, Hoggan RN, Shelton C. Tympanoplasty with intact canal wall mastoidectomy for
cholesteatoma: long-term surgical outcomes. Otolaryngol Head Neck Surg. 2013;149(2):292-5.
52. Muzaffar J, Metcalfe C, Colley S, Coulson C. Diffusion Weighted Magnetic Resonance Imaging for
Residual and Recurrent Cholesteatoma: A Systematic Review & Meta-Analysis. Clin Otolaryngol. 2016.
53. Kim HH, Battista RA, Kumar A, Wiet RJ. Should ossicular reconstruction be staged following
tympanomastoidectomy. Laryngoscope. 2006;116(1):47-51.
54. Mor N, Finkel DA, Hanson MB, Rosenfeld RM. Middle ear cholesteatoma treated with a mastoidectomy:
a systematic review of the measures used. Otolaryngol Head Neck Surg. 2014;151(6):923-9.
7 BIJLAGEN
BIJLAGE 1: Overzicht van residu, recurrentie en recidivisme per auteur en gerangschikt volgens gebruikte techniek.
AUTEUR (REFERENTIE) TECHNIEK RESIDU
aantal/n (%)
RECURRENTIE
aantal/n (%)
RECIDIVISME
(%)
Ajalloueyan (33) CWD - - 6,9
Chao et al. (35) CWD - 5/37 (13,5) -
De Corso et al. (25) CWD - 37/368 (10,0) -
de Zinis et al. (22) CWD 4/189 (2,1) 0/189 (0,0) -
Deniz et al. (36) CWD 3/90 (3,3) 6/90 (6,7) -
Stankovic (32) CWD - 29/231 (12,6) -
Stankovic (31) CWD 16/298 (5,4) - -
Vartiainen (42) CWD - 23/136 (16,9) -
Bacciu et al. (34) CWU 18/134 (13,4) 7/134 (5,2) -
Chao et al. (35) CWU - 6/48 (12,5) -
CWD = Canal-Wall-Down; CWU = Canal-Wall-Up; n = totaal aantal oren
Deniz et al. (36) CWU 5/54 (9,3) 8/54 (14,8) -
Kapur et al. (29) CWU 37/151 (24,5) - -
Reddy et al. (39) CWU 1/103 (1,0) 2/103 (1,9) -
Stankovic (32) CWU - 33/378 (8,7) -
Stankovic (31) CWU 25/460 (5,4) - -
Dornhoffer (37) Hybride 1/50 (2,0) 8/50 (16,0) -
Kang et al. (38) Hybride 13/168 (7,7) 0/168 (0,0) 6,5
Sanna et al. (40) Hybride - 0/57 (0,0) -
Sanna et al. (41) Hybride 17/230 (7,4) 0/230 (0,0) -
Yamamoto et al. (43) Hybride 9/118 (7,6) 0/118 (0,0) -
Zhang et al. (44) Endauraal - - 0