respuesta médica en emergencias radiológicas · de una exposición aguda de todo el cuerpo a muy...
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Respuesta Médica en Emergencias Radiológicas
Dra. Elena Buglova (O.I.E.A)Dr. Juan José López Lerena
Síndrome Agudo de Irradiación ySíndrome Cutáneo Radioinducido
DeterminDeterminíísticostico EstocEstocáásticosticoSAR, SCR, catarata, SAR, SCR, catarata,
hipotiroidismo, hipotiroidismo, esterilidad, esterilidad, teratogenesisteratogenesis
CCááncer, ALT. genncer, ALT. genééticasticas
Umbral de dosisUmbral de dosis Sin umbral de dosisSin umbral de dosis
Muerte celularMuerte celular MutaciMutacióón celularn celular
Severidad dosisSeveridad dosis--dependientedependiente
Severidad sin relaciSeveridad sin relacióón n con la dosiscon la dosis
ClasificaciClasificacióón de los efectos bioln de los efectos biolóógicosgicos
Recordar...• Un paciente irradiado en forma externa
NO EMITE RADIACION (excepto si hubo activación neutrónica: Na 24, P32)
• Un paciente contaminado EMITE RADIACION, (pero las tasas de dosis suelen ser muy bajas)(#)
(#) excepcionalmente pueden requerir limitar el tiempo de permanencia en proximidad
• Las víctimas fallecidas que han sufrido exposición externa no representan peligro pero sí las contaminadas con RN, debiéndose entonces tomar las precauciones del caso.
El depósito de radionucléidos sobre la piel NO pone en riesgo inminente la vida del paciente
DIFERENCIA CON LOS ACCIDENTES
QUIMICOS
Recordar...Recordar...
RecordarRecordar......La exposición a radiaciones ionizantes aún con dosis altas no pone en riesgo inminente la vida del paciente (sí puede haber riesgo de muerte diferida)
DIFERENCIA CON LAS LESIONES CONVENCIONALES SEVERAS
PRIORIDAD ABSOLUTA DE ATENCION
Formas clínicas de exposición a radiaciones ionizantes
•• SSííndrome agudo de radiacindrome agudo de radiacióón (SAR)n (SAR)
•• SSííndrome cutndrome cutááneo radio inducido (SCR)neo radio inducido (SCR)
Síndrome agudo de radiación
•• Manifestaciones clManifestaciones clíínicas y humorales nicas y humorales producidas por una irradiaciproducidas por una irradiacióón global y n global y cuyas consecuencias dependen de la cuyas consecuencias dependen de la dosis y su distribucidosis y su distribucióón n temporoespacialtemporoespacial..
•• Se desarrolla si se sobrepasa un umbral Se desarrolla si se sobrepasa un umbral de dosis de 1 de dosis de 1 GyGy para exposiciones para exposiciones agudas y agudas y úúnicasnicas
TRIAGE RADIOLOGICO: TRIAGE RADIOLOGICO: PARAMETROS CLINICOS SARPARAMETROS CLINICOS SAR
Cronología de aparición de náuseas y vómitos
Ausencia: < 1Gy
2-3 hs : 1 a 2 Gy
1 a 2 hs : 2 a 4 Gy
< 1 hora : > 4 Gy
Gravedad
Presencia de diarrea: > 3 Gy
Aparición < 2 hs p.i. : 6 a 10 Gy
Aparición < 1h p.i. : > 10 Gy
Fiebre, hipotensión, signos neurológicos: indican dosis supraletales
TRIAGE RADIOLOGICO: TRIAGE RADIOLOGICO: PARAMETROS CLINICOS SARPARAMETROS CLINICOS SAR
Gravedad
SAR SAR -- curva de dosiscurva de dosis--respuestarespuesta
0
12
34
56
78
9
2102040507090100
Dosis - Gy
% mortalidad
SSííndrome agudo de radiacindrome agudo de radiacióónn
• Fase prodromal–– Ocurre en las primeras horas luego de la irradiaciOcurre en las primeras horas luego de la irradiacióónn–– El tiempo de apariciEl tiempo de aparicióón y la severidad son n y la severidad son
directamente proporcionales a la dosis.directamente proporcionales a la dosis.
•• Cuadro clCuadro clíínico:nico:–– NauseasNauseas–– VVóómitos mitos –– FatigaFatiga–– Fiebre Fiebre –– Diarrea Diarrea
SSííndrome agudo de radiacindrome agudo de radiacióónn
•• Fase de manifestaciFase de manifestacióón cln clíínica:nica:•• De acuerdo al rango de la dosis absorbida el SAR se De acuerdo al rango de la dosis absorbida el SAR se
puede presentar de tres formas:puede presentar de tres formas:
•• HematopoyHematopoyéético:tico: linfopenialinfopenia precoz, precoz, neutropenianeutropenia, , plaquetopeniaplaquetopenia, anemia tard, anemia tardííaa
•• Gastrointestinal:Gastrointestinal: diarrea diarrea mucosanguinolentamucosanguinolenta, s, sííndrome ndrome de de malabsorcimalabsorcióónn, alteraciones , alteraciones hidroelectrolhidroelectrolííticasticas, shock , shock hipovolhipovoléémicomico..
•• Neuromuscular:Neuromuscular: convulsiones, coma, hipotensiconvulsiones, coma, hipotensióón severan severa
• Fase de latencia o de silencio clínico–– la duracila duracióón es inversamente proporcional a la n es inversamente proporcional a la
dosisdosis
Síndrome Cutáneo Radio inducido
•• Es la lesiEs la lesióón producida generalmente porn producida generalmente por
•• UNA IRRADIACIUNA IRRADIACIÓÓN LOCALIZADA.N LOCALIZADA.•• Es mEs máás grave en funcis grave en funcióón de la dosis pudiendo n de la dosis pudiendo
comprometer tejidos profundos como mcomprometer tejidos profundos como múúsculo y sculo y hueso.hueso.
•• Cuadro clCuadro clíínico:nico:•• Inicial: eritema, edema, flictenas y parestesias.Inicial: eritema, edema, flictenas y parestesias.•• EvoluciEvolucióón: n: úúlceras, necrosis y dolor incoercible. lceras, necrosis y dolor incoercible.
LESIONES POR RADIACIONES
Emergencias por sobreexposicionesMédicas
Emergencias por Emergencias por sobreexposicionessobreexposiciones MMéédicasdicas
Respuesta: Respuesta: ••Detener mDetener máás s sobreexposicionessobreexposiciones••Notificar a otros usuarios Notificar a otros usuarios ••Obtener una lista de las personas Obtener una lista de las personas expuestas para su posible expuestas para su posible tratamiento especializadotratamiento especializado
SINDROME CUTANEO RADIOINDUCIDO (SCR)
Se define como SCR al conjunto de síntomas y signos consecutivos a la
sobreexposición de la piel con altas dosis
De acuerdo al tipo de escenario, el SCR puede resultar de una exposición aguda de todo el cuerpo a muy altas dosis o, más frecuentemente, ser la consecuencia de
una irradiación localizada
Son los eventos radiológicos accidentales más frecuentes:
Si bien el Nº de sujetos accidentalmente sobreexpuestos a fuertes dosis es relativamente escaso, las irradiaciones localizadas plantean un desafío en lo que concierne a:• Reconstrucción de la dosis• Determinación de la extensión y profundidad del daño• Diseño de la estrategia terapéutica
Irradiación Localizada
Estructura de la piel
La piel responde frente a las RI de manera similar que frente aotro tipo de noxas físicas (Ej: quemaduras térmicas) pero....
SINDROME CUTANEO RADIOINDUCIDO
• El agente causal no es visible ni puede ser percibido por los sentidos (el sujeto puede ignorar que fue expuesto a RI);• Las lesiones no se evidencian en forma inmediata;• El compromiso (tanto en superficie como en profundidad) puede ser mucho mayor de lo que evidencian las lesiones clínicas;• El dolor no es inmediato, pero puede haber parestesias precoces;• Las lesiones son “dinámicas” con crisis de dolor paroxístico que preceden a las crisis de reagudización.
… pero existen particularidades que diferencian a las quemaduras radiológicas de las quemaduras térmicas:
SINDROME CUTANEO RADIOINDUCIDO
Existe un retardo en las manifestaciones clínicas, que expresa la cinética de proliferación de los tejidos irradiados (epidermis: respuesta rápida; dermis:
respuesta lenta)
Evolución cíclica con alternancia de períodos críticos y períodos clínicamente silenciosos, con crisis de re-
agudización
Además de la piel, puede haber compromiso de tejidos profundos (músculo, hueso)
Las células de la capa basal de la epidermis son las más radiosensibles. Las RI inducen activación endotelial
con alteración de la homeostasis vascular
AntitrombóticoAntinflammatorioAnticoagulante
FibrinolíticoPro-trombótico
Pro-inflammatorioPro-coagulanteAnti-fibrinolítico
La disfunción endotelial está
involucrada en la fisiopatología del
SCR
SINDROME CUTANEO RADIOINDUCIDO
Manifestación Umbral (Gy)
Eritema 3-10
Depilación temporaria 3-7
Depilación permanente 7-10
Epitelitis seca 10-15
Epitelitis exudativa 15-25
Necrosis >25
ERITEMA PRECOZ ( > 3 Gy)
fase de latencia (*)
(*) más corta a mayor dosis. A dosis muy altas no hay fase de latencia y de la epitelitisexudativa se pasa a la ulceración y necrosis
(fusión de fases)
ERITEMA SECUNDARIO / EPITELITIS SECA ( > 10 Gy)
EPITELITIS EXUDATIVA ( > 15 Gy)
Restauración en 3 a 6 meses con o sin secuelas tróficas (< 25 Gy)
Restauración aparente ( > 25 Gy)
Silencio clínico (meses)
Ulceración
Necrosis (6-18 meses)
Fibrosis (años)
Lesión úlceronecrótica con edema y eritema perilesional
Fibrosis radionducida: región mandibular derecha que presenta marcada atrofia dérmica y retracción de la piel, telangiectasias y discromías. Se observa una pequeña escara necrótica en el borde inferior.
Presunción diagnóstica cuando:
paciente que presenta una “quemadura” sin una causa evidente (exposición térmica / agente químico)
trabajador cuya historia ocupacional favorezca la sospecha de una exposición accidental a R.I.
antecedente de exposición a R.I. con finesmédicos diagnósticos o terapéuticos
miembros del público pueden exponerse inadvertidamente a R.I. a partir de fuentes radiactivas que han escapado de control
Recopilación detallada de la historia de la exposición accidental y examen físico meticuloso
La severidad y cronología de los síntomas y signos permite estimar rangos de dosis y establecer un pronóstico
Clínicamente la gravedad se aprecia a través de la evaluación de un conjunto de parámetros que deberán ser cuidadosamente consignados en la historia clínica del paciente
SCR: dosimetrSCR: dosimetríía cla clíínicanica
Ausencia de eritema en el primer día: < 6 Gy (*)
Eritema 12- 24 hs: 6 a 12 Gy
Eritema 8 a 12 hs : 12 a 20 Gy
Eritema, edema, mucositis < 8 hs : > 20 Gy
(*) valor conservativo: umbral eritema 3 Gy
A la evaluación clínica deben agregarse ciertosestudios complementarios que sumados a la
estimación de dosis mediante dosimetría físicay citogenética contribuyen al diagnóstico,
pronóstico y decisión terapéutica
El examen clínico sólo permite apreciar los tejidos superficiales, accesibles a la observación directa
DOSIMETRIA CITOGENETICA
La cuantificación de aberraciones cromosómicas inestables (dicéntricos y anillos) en linfocitos de sangre periférica.
Condensación Prematura de Cromosomas (PCC) en fibroblastos cutáneos.
DOSIMETRIA FISICA
Lectura de dosímetros personales, mediciones “in situ”
Reconstrucción del escenario accidental : modelos matemáticos (códigos de cálculo) o experimentales (fantomas antropomorfos)
Se deberán considerar:
CARACTERISTICAS FISICAS DE LA FUENTE
GEOMETRIA DE IRRADIACION
CRONOLOGIA DE LA EXPOSICION
DISTRIBUCION TEMPORO-ESPACIAL DE LA DOSIS
QUEMADURAS BETA
• Cuando existe contaminación de la piel con radionucleidosemisores beta pueden inducirse lesiones cutáneas que resulten en un cuadro denominado “quemadura beta”
• En exposiciones a fotones (gamma o X) la dosis en la superficie de la piel no difiere sustancialmente de la dosis a nivel de la capa basal de la epidermis e incluso en la dermis.
• Con emisores beta de baja energía, debido a la rápida atenuación en profundidad, la dosis en la superficie de la piel puede ser mucho mayor que la dosis absorbida a nivel de la capa basal o de la dermis. La profundidad máxima de penetración de las partículas beta es función de su energía.
• Las quemaduras beta se caracterizan por presentar una distribución no homogénea de las lesiones, con islotes de piel sana, particularmente en áreas cubiertas por prendas de vestir.
• La dosis es función del tiempo transcurrido hasta la remoción del radionucleidoemisor beta mediante procedimientos de descontaminación de la piel.
QUEMADURAS BETA
GEOMETRIA DE IRRADIACION
HOMOGENEA
vs.
HETEROGENEA
A mayor distancia fuente-sujeto mayor homogeneidad de la dosis en el cuerpo
En el caso de las irradiaciones agudas
localizadas la distancia suele ser muy corta, casi
nula (contacto directo de la fuente radiactiva con la superficie del cuerpo)
GEOMETRIA DE IRRADIACION
CONSTANTE
vs.
VARIABLE• En exposiciones instantáneas o cortas la geometría de irradiación es más constante; • En cambio, cuando se trata de exposiciones largas o prolongadas es más probable que la geometría de irradiación sea variable en el tiempo (más compleja la reconstrucción de la dosis).
Puede haber casos en los que se observen lesiones en distinta etapa de evolución
CRONOLOGIA DE LA EXPOSICION
INSTANTANEA O AGUDA
CRONICA O PROLONGADA
FRACCIONADA
Tasa de dosis
REGISTRO FOTOGRAFICO SERIADO
Fotografías en color de buena calidad para posibilitar el registro objetivo de
Demarcar las zonas comprometidas e incluir reparos de referencia que indiquen las dimensiones de la lesión
Frecuencia: depende de la forma evolutiva de las radiolesiones, es conveniente documentar
fotográficamente cada una de las fases
extensión de las lesiones
características de las lesiones
evolución clínica
respuesta terapéutica
seguimiento a largo plazo
ESTUDIOS TERMOGRAFICOS
Evalúan
Débito sanguíneo tisular
Conductividad térmica
Termogénesis metabólica
La hipertermia de los territorios irradiados precede a la aparición de los signos clínicos (diagnóstico en la fase de latencia clínica)
Existen 2 signos de mal pronóstico y evolución hacia la necrosis
diferencia de más de 2ºC entre zonas simétricas
presencia de una zona fría en el centro de la lesión
Util para el seguimiento evolutivo a corto y mediano plazo
La termografía permite trazar curvas de isotermiaque se se correlacionan con las curvas de isodosis y con la topografía de la lesión
Durante el seguimiento las áreas irradiadas suelen permanecer hipovascularizadas
Reaparición de un foco dehipervascularización
Instalación de una nueva zona de hipoperfusión
anuncia crisis de vasculitis
Precede la necrosis
Es conveniente comparar territorios irradiados con otros indemnes (extremidades)
La termografía y los estudios vasculares radioisotópicosevaluados en conjunto, permiten poner en evidencia las reacciones vasculares de los tejidos cutáneos y subcutáneos
Estos estudios resultan de interés para
diagnóstico: identificación de territorios afectados;
dosimetría: las curvas de isotermia y de isoactividad se corresponden aproximadamente con las curvas de isodosis;
pronóstico: determinación de la severidad aún en las fases clínicamente silenciosas;
evaluación de la respuesta terapéutica: estado del lecho vascular, respuesta del injerto;
seguimiento evolutivo: las áreas irradiadas permanecen hipotérmicas e hipovascularizadas. La reaparición de un foco de hipertermia puede anunciar una crisis de vasculitis. La instalación de una nueva zona de hipoperfusión puede preceder una necrosis.
CentellogramaóseoTermografía
La PO2 puede medirse a través de la piel mediante el uso de electrodos polarográficos cuyo calentamiento induce una hipertermia local que permite medir la oximetría máxima ,
parámetro constante y reproducible para un dado sujeto en el lugar de la medición.
OXIMETRIA TRANSCUTANEA
Puede resultar de valor para la determinación de focos de isquemia debido a la la relación entre el contenido tisular de
oxígeno y el débito sanguíneo loco-regional
liberación de citoquinas y otros mediadores de la inflamación
INDICADORES SERICOS
R.I.
Reactantes de fase aguda, citoquinas y enzimas de degradación tisular tales como creatinquinasa (CPK), láctico deshidrogenasa (LDH), aldolasa y transaminasa glutámico oxalacética (TGO)
Epidermis hipertrófica en la fases tempranas que evoluciona hacia la atrofia en las etapas tardías
ESTUDIOS HISTOLÓGICOS
A nivel de la dermis: proliferación fibroblástica y en ocasiones signos inflamatorios, focos de necrosis y endarteritis obliterante.
Inmunohistoquímica: alteraciones a nivel de la matriz extracelular, particularmente en la abundancia relativa de los distintos tipos de colágeno y moléculas de adhesión. En territorios fibróticos se ha demostrado sobreexpresión de TGF Beta 1 y TNF tanto dentro de los queratinocitos como en los fibroblastos y el tejido conectivo
Histología de la piel normal vs piel irradiada
Frente a un SCR el médico debería poder responder:
•¿En qué territorios se puede esperar una restitución “ad integrum”?
•¿Tratamiento médico o quirúrgico?
•¿Qué tejidos evolucionarán hacia la necrosis?
•Si se planteara una amputación, ¿a qué nivel?
•Si se planteara un injerto: ¿cuál es el estado del lecho?
El resultado de la evaluación clínica y exámenes complementarios
correlacionado con los datos aportadospor la dosimetría física y citogenética lo ayudarán a encontrar las respuestas...
SAR + SCR SAR + SCR
No es una simple adición sino unSINERGISMOSINERGISMO
SAR: retarda los procesos de cicatrización
SCR: precipita y agrava las complicaciones del SAR
(infecciones, hemorragias)
Irradiaciones localizadas con fuentes radiactivas tales como Ir-192, Cs-137, Co-60 tienen la potencialidad de causarsimultáneamente severa injuria local (SCR) con síndrome agudode radiación (SAR) de severidad variable. A menos que los efectos sistémicos del SAR sean adecuadamente tratados, pueden compromoter seriamente la evolución del SCR.
• Tratamiento sistémico: sedación, terapia analgésica, terapia antinflamatoria, terapia antisquémica, terapiaantioxidante.
• Tratamiento local: toilette, lavados con soluciones antisépticas, sulfadiacina de plata + lidocaína, estimulantes de la granulación (Ej: trolamina), factores de crecimiento (KGF1), vendaje oclusivo.(1) KGF: Keratinocyte Growing Factor sólo se demostró su eficacia para el tratamiento local de las mucositis radioinducidas
• Tratamiento quirúrgico: resección de los tejidos que evolucionarán hacia la necrosis (> 25 Gy).
Tratamiento del SCR
• Terapia analgésica y antinflamatoria: analgésicos convencionales, antinflamatorios no esteroides (AINE), opiáceos.
• Terapia antisquémica: pentoxifilina (400 mg V.O. de 1 a 3 veces por día), mejora la microcirculación, disminuye la viscosidad sanguínea, inhibe el TNF1, efecto antinflamatorio sobre el endotelio vascular.
• Terapia antioxidante: alfatocoferol (vitamina E) asociado a vitaminas A y C.(1) TNF: Tumor Necrosis Factor
Tratamiento sistémico del SCR
Tratamiento del SCR
Enfoque clásico: - Tratamiento médico conservativo para lesiones superficiales- Tratamiento quirúrgico para ulceraciones profundas y/o dolorosas y para lesiones necróticas:• exéresis + injerto (cobertura temporaria: piel cadavérica, xenoinjerto, piel artificial; cobertura definitiva: autoinjerto);• exéresis + colgajo rotatorio (cobertura definitiva);• lesiones distales: amputación
SCR= Síndrome Cutáneo Radio inducido
CONSTRUCCION DE CURVAS DE ISODOSIS
PUEDEN AUXILIAR AL MEDICO EN LA
ESTIMACION DEL PRONOSTICO
Enfoque actual
Conducta activa, la cirugía se anticipa a la evolución clínica:
• no se espera la evolución de las lesiones;
• CIRUGIA PRECOZ y amplia de todos los tejidos que evolucionarán hacia la necrosis;
• se determina extensión de la exéresis en función de la dosis (en superficie y en profundidad);
• medicina regenerativa: terapias celulares
Tratamiento del SCR
TAC con reconstrucción de la dosis mediante modelo matemático y Resonancia Paramagnética Electrónica (EPR) en
biopsia de cresta ilíaca, para planificación de la cirugía.
Tratamiento del SCR: cirugía guiada por dosimetría
• Las células madre mesenquimales (MSC) se extraen mediante punción de médula ósea.• Las MSC son multipotenciales y tienen una alta capacidad proliferativa. Pueden ser expandidas in vitro (cultivo en laboratorio).• Reinyectadas localmente en el sitio de la lesión producen gran cantidad y variedad de factores de crecimiento que promueven los procesos de reparación tisular (asociado a autoinjerto).
Células Madre Mesenquimales
• Apoyo psicológico tanto en la fase aguda como a largo plazo (para el paciente y su familia).• Interconsulta precoz con especialistas para prevenirsecuelas (fibrosis, deformidades, retracciones).• Seguimiento a largo plazo (clínico, cirujano plástico, radiopatólogo). Proveer recomendaciones por la mayor vulnerabilidad a traumas mecánicos, químicos y térmicos. • Manejo de las reacciones tardías: prevenir isquemia, tratar dolor, eventualmente terapia hiperbárica, interferon gamma.
Tratamiento del SCR
Tratamiento del SCR: conclusiones
• Abordaje por un equipo multidisciplinario.
•La cirugía debe ser PRECOZ, antes de que ocurra la radionecrosis.
• La exéresis debe estar guiada por la reconstrucción tridimensional de la dosis.
• Autoinjerto clásico (en “mesh”) + terapia celular local con MSC expandidas in vitro.
• El futuro del tratamiento del SCR: terapias celulares y nuevos abordajes de la medicina regenerativa ?????
Saber más significa poder resolver mejor