research of new organization models of ......(asl da 228 nel 1995 a 146 nel 2010): messa in comune...

RESEARCH OF NEW ORGANIZATION MODELS OFINTEGRATED NEPHROLOGY AND DIALYSIS

IN THE ITALIAN HEALTH CARE SYSTEM

Rosanna CoppoPresidente SIN

INTERNATIONAL RENAL MEETING AND MAYO CLINIC DAY IN SARDINIA

Cagliari 30 Aprile-3 Maggio 2011

http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22

IL NEFROLOGO HA PERSO IDENTITA’ E COMPETENZE?

Perché cercare nuovi modelli organizzativiIn Nefrologia?


Si profila la necessitàdi ricerca di

IDENTITA’ NUOVA?


Nei tempi antichiIDENTITA’

COMPETENZANEFROLOGIA


Conoscenze anatomiche


Conoscenze fisiologiche:filtrazione e

Riassorbimento tubulare


Il Nefrologo prende identità

L’esperto in esami funzionali tubulari,sedimento orinario

Il medico delll’idrope,dell’insufficienza renale acuta

Medicina Interna


CRESCE LA NECESSITA’DI COMPETENZE

SPECIFICHEE DIFFICILI


Dialisi:solo pochi la sanno allestire e condurre


Il Nefrologo prende identità: è quello che fa diagnosi,

prepara il paziente alla dialisi (shunt, fistola)e la conduce

è l’unico che viene chiamato e che sa fare vivere chi prima moriva.


anni d’oro della Nefrologia 1960-90

espansione della Scienza Nefrologica e della Nefrologia Clinica: le nefriti infiammatorie

Immunofluorescenzaper conoscere

Ig depositate ed attivazione del complemento


GN da Ab anti GBM

Coll IV α3IgG anti-Coll IV

Infiltrazione e necrosi parete glomerulare

Chemiotassi PMN

Enzimi liticiRadicali O2

Attivazione complemento


Il nefrologo dializzatore non solosalva da solo anche all’ultimo minuto gli uremici,

ma anche ragiona finemente di una scienza quasi nuova come l’immunologia


Chi siamo diventati: Nefrologia e Dialisi

±Trapianto


ambulatorio

Day service

Day Hospital

RicoveroNefrologia

Nefrologia, Dialisi, Trapianto

Dialisi ospedaliera

Dialisidomiciliare

Trapianto

Follow-up Post-trapianto

IRA e dialisi in rianimazione

Dialisi

Centri Assistenza Limitata


Nefrologia/Dialisi/Trapiantouna Scienza unitaria

I Nefrologi,soldati ben identificabili

per competenza e presidio


PROSPETTIVE ORGANIZZATIVE E STRATEGICHE PER LA NEFROLOGIA IN ITALIAUn’analisi economico-aziendale

Società Italiana di Nefrologia2009

Università Luigi Bocconi/CERGASUniversità di Firenze/CUSAS


19

I nostri prodottiL’attività nefrologica ospedaliera – totale Italia (primi 22 DRG da SDO 2005)

I nostri prodottiI nostri prodottiL’attività nefrologica ospedaliera – totale Italia (primi 22 DRG da SDO 2005)

40,01%7,26%

6,27%5,46%

3,44%2,78%

1,66%1,63%1,51%1,44%1,10%0,95%0,91%0,90%0,83%0,81%0,78%0,74%0,71%0,71%0,66%0,63%

18,81%

0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00% 30,00% 35,00% 40,00% 45,00%

316 - Insufficienza renale

332 - Altre dia. rene e vie urinarie,eta' >17 senza CC

315 - Altri int. Su rene e vie urinarie

134 - Ipertensione

333 - Altre dia. rene e vie urinarie,eta' <18

331 - Altre dia. rene e vie urinarie,eta' >17 con CC

317 - Ricovero per dialisi renale

324 - Calcolosi urinaria senza CC

321 - Infezioni rene e vie urinarie, eta' > 17 senza CC

120 - Altri int. su app. circolatorio

467 - Altri fattori che influenzano lo stato di salute

326 - Segni,sintomi rene e vie urinarie,eta'>17 senza CC

144 - Altre dia. app. circolatorio con CC

322 - Infezioni rene e vie urinarie, eta' < 18

127 - Insufficienza cardiaca e shock

416 - Setticemia, eta' > 17

323 - Calcolosi urinaria con CC e/o litotripsia (ESWL)

395 - Anomalie dei globuli rossi, eta' > 17

327- Segni,sintomi rene e vie urinarie,eta'<18

302 - Trapianto renale

478 - Altri int. vascolari con CC

320 - Infezioni rene e vie urinarie, eta' > 17 con CC

Altri (in totale sono 429)

concentrazione/ specializzazione su

pochi DRG

60%

Il 19% dell’attivitàresiduale delle

nefrologie comprende 407 DRG:

attività molto articolata.


20

I vincoli demograficiaspetti specifici della nefrologia

La piramide per etàdegli iscritti SIN

1) Massimo nelle di età50-60 anni;

1) Sorpasso delle donne sugli uomini nelle coorti piùgiovani

Distribuzione per età degli iscritti SIN, 2009.

Fonte: elaborazioni degli autori su dati SIN, 4 marzo 2009.


21

dati anagraficidati anagrafici

250

140

54

1028

0

50

100

150

200

250

300

entro il 2020 entro il 2030 entro il 2040 entro il 2050 oltre il 2050

N.ri

spon

dent

i

Anno di pensionamento previsto dai rispondenti al questionario.Anno di pensionamento previsto dai rispondenti al questionario.

Elaborazione su 482 questionari

Più del 50% andrà in pensione entro il 2020,dato in linea con le stime sulla demografia medica.


22

I vincoli demografici:La situazione complessiva dei medici in Italia

Belgio, Svizzera, Spagna, Grecia, Paesi Bassi e Norvegia hanno pBelgio, Svizzera, Spagna, Grecia, Paesi Bassi e Norvegia hanno piiùù medici per medici per 1000 abitanti dell1000 abitanti dell’’ ItaliaItalia

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

4,5

1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005

AustriaFrancia

GermaniaItalia

Regno Unito

SpagnaStati Uniti

Svizzera

Medici praticanti per 1.000 abitanti, paesi selezionati, 1960-2006.

Fonte: OECD 2009.


Fonte: MIUR

Le Risorse: La “Mandopera”

NEFROLOGI IN ITALIA: 3728 (2004)

RICAMBIO ANNUO STIMATO

2009-2020: 150 per anno

DEFICIT > 50/ANN0


nuovi ruoli professionali: nefrologi ed infermierinuovi ruoli professionali: nefrologi ed infermieri


considerazioni demografiche per il FUTURO PER LA NEFROLOGIA

Invecchiamento, ma ricambio generazionale non lontano.Aumento delle donne Nefrologhe

Riduzione degli Specialisti in NefrologiaNuovi ruoli professionali per Infermieri


- Attività principale: DIALISI- Aggettivi/concetti associati:

specializzazione/nicchia/routinaria/confine-Specialità affini:

Medicina Interna, Cardiologia, Urologia-Territorializzazione: trascurabile il ruolo territoriale della Nefrologia

- Attività principale: DIALISI- Aggettivi/concetti associati:

specializzazione/nicchia/routinaria/confine-Specialità affini:

Medicina Interna, Cardiologia, Urologia-Territorializzazione: trascurabile il ruolo territoriale della Nefrologia

Come viene vista la Nefrologia

dai Direttori Generali




Le prospettive della Nefrologia

Direttrici di sviluppo:

- Territorio/domiciliazione- Prevenzione- Trapianto- Offerta di attività specifica non sovrapponibile alla Medicina Interna

Organico:- Determinato dalla tecnologia (dialisi)

Le prospettive della NefrologiaLe prospettive della Nefrologia

Direttrici di sviluppo:

- Territorio/domiciliazione- Prevenzione- Trapianto- Offerta di attività specifica non sovrapponibile alla Medicina Interna

Organico:- Determinato dalla tecnologia (dialisi)






Non possiamo pensare che le cose non cambino:

soggetti più influenti e dinamici stanno ridefinendo

i confini disciplinari e organizzativi della Nefrologia


ACCORDO TRA REGIONI E I MINISTERI DELLA SALUTE E DELL’ECONOMIA E FINANZA

Le Regioni divengono responsabili della pianificazione e del governo della sanità, mentre allo Stato spetta la missione di “garanzia della salute”.


CambiamentiCause della spinta di innovazione gestionale

Il ridisegno della rete di offerta promosso da molte Regioni(ASL da 228 nel 1995 a 146 nel 2010):messa in comune di risorse

Il ridisegno della rete ospedaliera(posti letto totali 98/07 del -22%):ospedale come sede di acuzie mediche


UN NUOVO MODELLO DI OSPEDALELA VISIONE DEI POLICY MAKERS

“l`ospedale viene visto come una risorsa estrema - da usare solo quando e` indispensabile e per il tempo strettamente necessario e deve essere ideato ed organizzato ponendo al centro il paziente, con lasua esigenza di cura ed i suoi bisognid`assistenza“*


PRINCIPALI FATTORI DI CAMBIAMENTO

• transizione epidemiologica• nuove possibilità tecnologiche• evoluzione delle professioni• maggiori aspettative ed informazione del

cittadino-utente• vincolo della sostenibilità economica


TRANSIZIONE EPIDEMIOLOGICA

più anzianipiù solipiù cronicipiù complessi

più esigentipiù informatipiù“impazienti”più conflittuali


ambulatorio

territorio

Medici MG

RicoveroNefrologia

Nefrologia, Dialisi, Trapianto

Dialisi ospedaliera

Trapianto



Dialisi



Dialisi cronica:distaccata sul territorio,

gestita indipendentemente dall’ospedale:il paziente con complicanze accede all’ospedale

(in medicina interna quando ha qualche problema, cardio-vascolare o infettivo o neoplastico).

Nefrologia:Sempre meno specialisti.

Numero minimo in Ospedale per casi rari difficiliAttività ambulatoriale per biopsie renali

e visite specialistiche con iter seguito da medici diversi.

Prevenzione:lasciata ai MMG

Trapianto:Lasciata a pochi centri di chirurghi trapiantatori

TIM

OR

I D

EI N

EFR

OLO

GI N

EGLI

AN

NI 2

010


Orizzonti nefrologici:Quale è la nostra meta?

mantenere valida e anzi migliorare la cura globale del paziente nefropatico


QUALE FUTURO PER LA NEFROLOGIA

Aumentare il livello di apprezzamento e di richiesta del Nefrologo:

Aggiornamento e Formazione continui per migliorare conoscenze unicheLavorare in rete per eccellenze nefrologicheApertura alle collegamenti con altre Specialità e ai MMG

Essere competitivi ed attrarre collaborazioni: l’inerzia oggi è pericolosa per il futuro


LINEE DI ATTIVITA’PROGRAMMA SIN 2010-2012

Migliorare l’immagine della Nefrologia Italiana

Migliorare la visibilità del lavoro del NefrologoMigliorare la visibilità SIN attraverso i risultati Migliorare la cura dei pazienti con malattia di rene


PROGRAMMA 2010-2012

PROGETTI SIN• La diagnosi precoce di malattia renale• Il paziente portatore di rene trapiantato• La dialisi come sistema integrato con la nefrologia


Valutare diverse opzioni Identificare un sistema integrato (anche con modalità innovative) che garantiscail risultato migliore per i pazienti eche consideri in modo globale la cura del malato di rene

ed il sapere del suo medico, il Nefrologo

PROGETTO N 3La dialisi come sistema integrato con la nefrologia

Clinical governanceCERGAS, CUSAS


Progetto SIN-CERGAS-CUSAS n 2

Progetto di ricerca SIN in collaborazione conCERGAS Bocconi e CUSAS Università di Firenze

Forme istituzionali e modelli gestionali per la filiera dei servizi nefrologici

Finalità:analizzare possibili forme di gestione dei servizi nefrologici e dialiticiattraverso la comparazione di casi concretidistribuiti sul territorio nazionale.


ambulatorio

Day service

Day Hospital

RicoveroNefrologia

Dialisi ospedaliera

Dialisidomiciliare

Trapianto



Dialisi


Nefrologia, Dialisi, Trapianto“filiera”

ad elevata necessità di coordinamento


Estensione dei confini (prevenzione, territorio, ospedale)

Ampliamento del ventaglio delle formule istituzionali e gestionali potenzialmente utilizzabili

Formule, variamente configurate, di partnership pubblico-privato.


1) Analisi SC Nefrologia e Dialisi di 6 AO Italiane lecaratteristiche delle diverse unità elementari e i modelli organizzativi

2) Indagine sulla differenziazione organizzativa e gestionale

nel rispettoa)governo clinico del malato b)professionalità del nefrologo


3) Proposta di uno o più modelli utili nella valutazione delle diverse opzioni disponibili in termini di differenziazione (organizzativa, gestionale e di formula istituzionali),

tenendo in considerazione i temi del governo clinico e della professionalità


Nuove necessità che saranno considerate

-necessità di “filtri” verso l’ospedale ,servizi di primo intervento ò -

Focused factories per la cronicità

la rete dei servizi territoriali dovrà sviluppare elevati livelli di integrazione e connessione con i servizi ospedalieri.

Outsourcing

Centralizzazione dei processi amministrativi e sanitari di supporto delle singole aziende sanitarie


Regole di austerità

Adattamento alle risorse.

Scelta delle competenze più interessati (rilevanza identitaria, epidemiologica, strategica, scientifica....)

Offrire le prestazioni, anche estremamente sofisticate,

considerando esperienza accumulata e bacino di utenza


Gli ospedali pubblici presentano per lo più lo spettro quasi completo di offerta dei servizi e prestazioni

(spesso non giustificate dal bacino di utenza)

Rete di un ospedale di riferimento con ospedali via via a minore intensità di prestazioni.


La Nefrologia del futuro:

un gioco HUB&SPOKE

La Nefrologia del futuro:

un gioco HUB&SPOKE


ESPANSIONE DELLA NEFROLOGIA:

Superamento dei confini aziendali

-NETWORKING: LAVORARE IN RETE

ESPANSIONE DELLA NEFROLOGIA:

Superamento dei confini aziendali

-NETWORKING: LAVORARE IN RETE


proposte di ristrutturazione organizzativa su modelli per intensità di cure

Valorizzazione rete ospedale-territorio.

trasferire nel territorio, dando loro visibilità,attività ospedaliere

• FAVORIRE L’INTEGRAZIONE• VALORIZZARE LA SPECIALIZZAZIONE


IL PUNTO DI VISTA DEL PAZIENTE

•essere curato efficacemente•essere curato tempestivamente•essere curato in sicurezza

MA ANCHE


• essere preso in carico da un riferimento certo eunico• avere informazioni sullo sviluppo del propriopercorso di cura• avere coordinamento, integrazione, continuità tra lefasi del percorso• essere ascoltato, rassicurato, accolto• comfort, privacy e tutela della dignità• percepire omogeneità ed equità nell’accesso e nellafruizione dei servizi

STANDARDIZZAZIONE E PERSONALIZZAZIONE


esemplificazione dello spostamento al di fuori dei confini aziendali di condizioni di funzionamento delle

unità elementari della filiera

Governo clinico del paziente da parte del nefrologo

Profilo professionale del nefrologo


Il Sistema Nefrologia Dialisi Trapiantoè in cerca di innovazione gestionale

tenendo presente che

la cura ottimale del paziente con malattia renalela cura ottimale del paziente con malattia renaleha bisogno di medici ha bisogno di medici

EspertiEspertiDedicati Dedicati

OrganizzatiOrganizzati


La cura migliore del paziente nefropatico La cura migliore del paziente nefropatico èè garantita garantita dalla unitarietdalla unitarietàà del Sapere Nefrologico, del Sapere Nefrologico,

dove il Nefrologo non sia diviso in settori stagni dove il Nefrologo non sia diviso in settori stagni ma abbia una conoscenza a tutto tondo ma abbia una conoscenza a tutto tondo

della malattia renale,della malattia renale,in una organizzazione che gli permetta di svolgere in una organizzazione che gli permetta di svolgere

questa attivitquesta attivitàà in modo completo in modo completo e non frammentario. e non frammentario.


Il rischio di eventi cardiovascolari aumenta Con il peggioramento della funzione renale

Go, New Engl J Med (2004) 351:1296


Treat the kidney to protect your heart ! de Zeeuw, 2004

Prevenire le malattie di rene significa ridurre

necessità di dialisi e trapianto ma anche

morbilità e mortalitàper danno cardiovascolare


RIDT 2008 : malattia causale ingresso in dialisi22% senza diagnosi di malattia causale,23% con diagnosi generica di malattia vascola 20% nefropatia diabetica, senza biospia renaleIn RECORD-IT 30 % glomerulonefriti croniche in CKD In ERA-EDTA Registry 32% glomerulonefriti Il 30% dei trapiantati ha una malattia glomerulare.

L’arrivo alla dialisi ed al trapianto senza diagnosi rappresenta un risultato molto povero,

accettabile solo se fossimo certi che l’intervento del nefrologo non sarebbe in ogni caso servito a nulla.

Questo è nichilismo inaccettabile, che si ribalta in una svalutazione della nostra Professione


impariamo dai Diabetologi

Diagnosi precoce Legacy effect

Effetto memoria della terapia prococe

.


1) Riprendiamo la diagnosi precoce di CKD (stadio I)

2) allarghiamo l’uso della biopsia renale che dà informazioni molto maggiori che in passato

3) insegniamo ai MMG cosa fare di questi pazienti

4) facciamo capire alle autorità che questa prevenzione significa non andare in dialisi

IL NEFROLOGO HA PERSO IDENTITA’ E COMPETENZE?


facciamo capire il valore economico dirisparmiare un anno di dialisi:

anche la sola presa in carico (attenzione al paziente)rallenta il processo= fa risparmiare il SSN


Diffondere la nozione che la diagnosi precoce serve perché in molti casi una terapia precoce riesce ad arrestare la malattia, risettare il sistema immunitario e dare un “effetto memoria” simile al“legacy effect” della terapia intensiva del diabete nella fase di esordio.La malattia renale deve essere presa in carico prima del punto di non ritorno

PROGETTO N 1La diagnosi precoce di malattia renale

Medici di Medicina Generale


• VALORIZZARE LA DIAGNOSI PRECOCE DI MALATTIA RENALE E’IMPORTANTE PER IL PAZIENTE E PER LA FIGURA PROFESSIONALE DEL NEFROLOGO

• (PROGETTO SIN n 1)


1) Valorizzare il lavoro del Nefrologo che segue nei centri periferici i portatori di trapianto direne (coorte in continua crescita): solo il Nefrologo sa fare questo lavoro, che non èadeguatamente considerato dal SSN e dai media

2) Promozione della donazione di rene da vivente

PROGETTO N 2Il paziente portatore di rene trapiantato

CNTRIDTCensis


Il paziente portatore di rene trapiantato(PROGETTO SIN n 2)


.

Accordo SIN-Centro Nazionale dei Trapianti (CNT) a vari livelli progettuali


• Indagine, tramite il Registro Italiano di Dialisi e Trapianto (RIDT), sull’ attività dei Centri di Nefrologia e Dialisi relativa al trapianto di rene: immissione e mantenimento in lista dei soggetti candidati al trapianto renale ed follow-up ambulatoriale dei portatori di rene trapiantato.

• A) in ogni centro dialisi: numero di pazienti in lista attiva rapportato al numero di pazienti in trattamento dialitico. Età dei pazienti e comorbilità che limitino la trapiantabilità.Tempo intercorso fra ingresso in dialisi e richiesta di valutazione della visita di idoneità al trapianto, tempo della prima visita e tempo di immissione attiva in lista trapianto.

• B) efficienza dell’attività di mantenimento in lista attiva dei pazienti e frequenza delle visite di controllo per idoneità al trapianto

• C) In ogni centro dialisi e nefrologia clinica: numero di soggetti portatori di rene trapiantato seguiti

Le conoscenze derivate dal queste indagini saranno elaboratedalla commissione qualità della SIN per produrre sia criteri di qualità per i Centri che standard auspicabili.


Lettera al Presidente Gruppo Tecnico per i trapianti della

Commissione Salute della Conferenza delle Regioni

• A nome della Società Italiana di Nefrologia (SIN) si richiede che ogni regione appresti una delibera attraverso cui sia nota la lista dei soggetti affetti da insufficienza renale cronica iscritti nei Centri Trapianti della regione (specificando quanti sono iscritti anche in liste di altre regioni) ed i criteri di allocazioneutilizzati.

• La SIN chiede che ogni regine fornisca dettagli sul mantenimento in lista dei propri centri di trapianto di rene, in particolare quelli relativi alle modalità di mantenimento in lista e di comunicazione al paziente della persistenza o dismissione dalla idoneità alla lista di attesa.


Progetto 2.B SIN-CNT-CENSIS

• La SIN si propone di indagare, in collaborazione con CENSIS il costo di un campione di soggetti in trattamento sostitutivo dialitico cronico in condizioni stabili confrontato al costo di un campione analogo sottoposto a trapianto di rene.


Progetto n 2.C SIN-CNT

• Infine la SIN considera l’opportunità di appoggiare il CNT nel sostegno e rilancio della donazione da vivente promuovendo eventi educativi futuri e dedicando a questo tema parte della campagna promozionale che intende sostenere. Un websimposio addizionale a quelli già progettati saràdedicato alla diffusione delle conoscenze di comunicazione sulla donazione di rene da vivente


Orizzonti (o spiragli sul futuro) adattati alla Nefrologiadimensionati alla Nefologia Italiana



Tutto chiaro, tutto semplice tutto definito per sempre?

Individuazione dei meccanismi patogeneticisperanza di terapie semplici

e mirate in un futuro molto vicino


è questo l’orizzonte più prossimo?


Un orizzonte agognato: sconfiggere il rigetto renale acuto


Validazione con ELISA e stima di sensibilità dell’80% e specificità del 90% per rigetto acuto basato su un classificatore di 4 proteine


Un orizzonte agognato: sconfiggere il rigetto renale cronico


Esito di aggregazioni ierarchiche in base alle funzioni biologiche e pathways canonici Identificazione di 15 gruppi rappresentativi di programmi di espressione genica:infiammazione, apoptosi, via alterna del complemento,network del citoscheletro actinico


Dove deve arrivare questa ricerca?

Identificazione di biomarkersper indirizzare la terapia

o per monitorizzarne l’effetto


Biomarkers for the diagnosis and risk stratification of AKI

③

NGALNGALILIL--18 18 KIMKIM--11


FP7EU research programme

•• Systems biology towards novel chronic kidney disease Systems biology towards novel chronic kidney disease diagnosis and treatment (SYSKID)diagnosis and treatment (SYSKID)

• Contact person: Bernd Mayer• EMERGENTEC BIODEVELOPMENT GMBH- AUSTRIA •• Funding: Project costs: 15 880 000 15 880 000 €€ (11 790 000 € funded by FP7)• Contract type: LargeLarge--scale integrating projectscale integrating project• FP7• Duration: 2010 - 2014 (61 month)

• Research area: Cellular and molecular mechanisms of the Cellular and molecular mechanisms of the development of chronic kidney disease (CKD)development of chronic kidney disease (CKD)

Systems Biology framework for chronic kidney diseaseby integrating molecular and cellular biology,

computational biology, statistics and epidemiology


Miraggio all’orizzonte ??


GN acuta postinfettiva GN membranoproliferativa

Regressioneguarigione

Progressionesclerosi


Minimal change GN: risposta agli steroidi esoprattutto nei bambini guarigione per sempre

Minimal change GN corticoresistente: possibile evoluzione in glomerulosclerosi

focale e segmentaria e IRC

SINDROME NEFROSICA

IDIOPATICA


2a meta all’orizzonte:

Regressione del danno renale


Podociti e Nefropatie


Protezione da somministrazionedi VEGF




Trofismo dei podociti

Riconversione dei linfociti impostati alla sclerosi


I linfociti B hanno un alto grado di plasticità e possono essere riprogrammatida meccanismi epigenetici.

Anche le cellule T possono avere un reprogramming da parte delle cellule T regolatrici


Modulazione di FOXP3 alla periferia può modificare la memoria delle cellule T


Enzima IDOCatabolizza triptofano

Induce uno stress ossidativo

IDO IDO èè stimolato da TLR9stimolato da TLR9

IDO in cellule Dendritichele fa virare verso

Treg


Modulazione dell’immunità innata per correggere Treg iperattivi?

Può una residua attività timica nel bambino condizionarne la capacità di riconversione del sistema immune con guarigione delle nefritisempre più benigne nei bambini che negli adulti?


IgAN da SHPsoprattutto nei bambini

Regressione danno glomerulareRegressione danno glomerulare

Si perde con lSi perde con l’’etetààqualche fattore favorente la regressione ?qualche fattore favorente la regressione ?

GN acutaGN acutasoprattutto soprattutto

bambinibambini

GN a lesioni minimesoprattutto nei bambini

Treg ancora Treg ancora attivate dal timo?attivate dal timo?

si può riattivare si può riattivare questo questo

meccanismo?meccanismo?






Rigenerazione di cellule renali con riparazione


Paola RomagnaniCellule staminali

Il buonoIl bruttoIl cattivo






Rigenerazione di cellule renali con riparazione

… e la regressione della sclerosi?


T.FaraggianaMalattia del podocita viscerale, che si distacca dalla GBM con esposizione di matrice extracapillare nello spazio di Bowman, dove aderisce al podocita parietale

sinechia NON guarisce mai


Le grandi svolte sono quasi sempreimprevedibili,

inaspettate

LL’’orizzonte della SIN orizzonte della SIN si costruisce si costruisce

a piccoli passia piccoli passi


graziegrazie


IgAN da SHPsoprattutto nei bambini

Regressione vs sclerosiRegressione vs sclerosi

Si perde con lSi perde con l’’etetààqualche fattore favorente la regressione ?qualche fattore favorente la regressione ?

GN acutaGN acutasoprattutto soprattutto

bambinibambini

GN a lesioni minimesoprattutto nei bambini


Durante lo sviluppo fetale Le maggiori quantità di VEGF sono prodotte dai podociti

VEGF:Migrazione delle cellule endoteliali Per formare i capillari glomerulari

Topi con delezione di VEGF nel podocita:Non si forma la parete glomerulare



Espansione della nella scienza nefrologica e della Nefrologia

Viale del tramonto ?Orizzonti della Nefrologia devono essere di tramonto?

la storia mostra che vita ed abitudini cambiano,Tutti i momenti psono essere definiti: siamo ad una svolta

all’uomo condurre gli eventi Cuisque faber suae fortunae.


Meccanismi molecolari del rigetto cronico di reneidentificati su biopsie renali con proteomica

JASN 2010 , La Jolla & Toronto Research groups

Proteomica: tendem mass specrometryGenome-wide expression

1400 proteine ad espressione alterata in rigetto cronico.Mappatura in differenti pathways funzionali risposta immune e infiammazione apoptosivia alterna del complementovie di controllo del citoscheletro actinico


Pathogenesis of IgAN: cercare una diapo complicata con fattori ambientali e genetici


Complementactivation:

flogosis

Activation of integrins:interactionwith matrix

Aberrantly glycosylated IgA1 deposited in the mesangium

Nephritogenesis

IgANIgAN

Proliferation/apoptosisof mesangial cells

Release of flogistic/sclerogenic mediators

from mesangial cells



espansione della nella Scienza Nefrologica e della Nefrologia




Focus on Focus on Acute Acute kidney injurykidney injury


Biomarkers

• Rischio CV • Fumo• Colesterolo

• Ricerca di nuovi ADMA, CRP, IL6 , tanti altri

Speranza di trovare una combinazione di questi markers che diano una sorta di carta di rischio


RIPARAZIONE DEL DANNO RENALECON RESTITUTIO AD INTEGRUM

ESAURIMENTO DEI MECCANISMI PATOGENETICI

+

ATTIVAZIONE DI PROCESSI RIPARATIVI


Duration: 18 months: end December 2012VALIGAVALIGA

Update March 2011:

1025 cases promised from preliminary case review

1057 cases sent (both initial and follow-up clinical spreadsheets)

628 pathology scoresheets received

527 renal biopsy slides sent to Oxford for review


VALIGA

• Collaborazione Europea multicentrica a vasto arruolamento e coinvolgimento capillare

• Possibilità di collegamento per studi genetici al centro della Columbia University NY




Individuazione dei meccanismi patogeneticie classificazione patogenetica delle glomerulonefriti

e del danno renale in generale




L’ndustria vuole un meccanismo fondamentale e semplice per un farmaco mirato

one target one shot




RIPARAZIONE DEL DANNO RENALE

INTERRUZIONE DEI MECCANISMI PATOGENETICI

ATTIVAZIONE DI PROCESSI RIPARATIVI

… e la sclerosi? è un punto di non ritorno?


F actina

sinactopodina

P ser / treo binding protein

LL’’interazione fra sinaptopodina e serina/treonina binding proteinterazione fra sinaptopodina e serina/treonina binding protein in mantiene la stabilitmantiene la stabilitàà della Fdella F--actina, la normale struttura del actina, la normale struttura del

citoscheletro e lcitoscheletro e l’’assenza di proteinuriaassenza di proteinuria

defosforilazione

sinactopodina

ser / treo BP

ser / treo proteasi

PKA, CaMKII

calcineurina

catepsina

sinsin

sinCiclosporina


TLRs ligands sono studiati perché sono potenziali adiuvanti della risposta immune, poiché inibiscono le Treg.

IL9 stimola IL6 che, assieme a TGFβ e a IL23Inducono IL17

Anche FOXP3 mature possono, se esposte a IL6, essere modificate verso la maturazione di Th17.


A. L’ACCORDO TRA LA REGIONE PIEMONTE E I MINISTERI DELLA SALUTE E DELL’ECONOMIA E FINANZA

quadro istituzionale determinato dalla modifica del Titolo V della Costituzione, per cui le Regioni divengono responsabili della pianificazione e del governo della sanità, mentre allo Stato spetta la missione di “garanzia della salute”.

regole di austerità con l’eventualità di Commissariamenti nel caso di sforamenti sostanziali, evidenzia, in modo ancora maggiore, la necessità per la singola regione di dotarsi

di un’organizzazione e di strumenti per governare il proprio sistema sanitario

il sistema sia cresciuto fino alla sua attuale configurazione con un insufficiente governo del sistema nel suo insieme.


La parte centrale della riforma investe il sistema ospedaliero oggi fatto da circa un centinaio di

ospedali pubblici, affiancati da alcune decine di strutture private. La quasi totalità degli

ospedali pubblici presenta uno spettro quasi completo di offerta di serviz

• altissimi costi ed investimenti, ma soprattutto con alti rischi connessi con l’offrire prestazioni,

• in qualche caso estremamente sofisticate, senza avere, dati i numeri in gioco, l

IL RAFFORZAMENTO DELLA CAPACITÀ DELLA REGIONE DI GOVERNARE IL SISTEMA


Le azioni previste dal presente Programma Attuativo sono fortemente integrate fra loro nel

perseguire l’obiettivo di un migliore utilizzo delle risorse, con risparmio in termini di personale

e di acquisti di beni e servizi. Si è posta particolare attenzione sia alla rete dell’emergenza e

delle branche specialistiche (in accordo con la rete ospedaliera), sia all’appropriatezza

prescrittiva di prestazioni sanitarie, prima causa di sprechi finora assai scarsamente

controllata


Si è parlato di rene ai cardiologi,Questo ha rivalutato il nefrologo?

eGFR, microalbuminuria.

O ha confermato che quando uno ha i reni che non funzionano molto è meglio che vada dal cardiologo

per vedere se deve mettere uno stent perché se no rischia di morire?


Rovesciamo le parti:Un paziente ha microalbuminuria o macroalbuminuria :

diabetico, iperteso, altro?Malattia dell’endotelio e podociti da stress ossidativo,

sempre secondaria a qualcosa

Oppure microalbuminuria primitiva =malattia renale nascosta

Ma allora perché non cerchiamo di capire cosa ha il paziente e vedere se si riesce a fare una prevenzione primaria, prima che vada dal cardiologo per la paura di rischiare un infarto?


Nessuno di noi farebbe biopsia solo per microalbuminuria

Controlliamo, diamo ACE-I e vediamo come va.

Ma se la proteinuria aumenta riprendiamo la guida del paziente con diagnosi e terapia precoce.


E la microematuria? E’un ferito abbandonato per la strada?

Tutti gli studi che hanno considerato la microematuriahanno trovato correlazioni con outcome, ma pazienti, MMG e medici dello sport

spesso non hanno il riferimento del Nefrologo

Non è comoda da quantificarecome l’albuminuria


Età dei pazienti in dialisi :RIDT


Chi tendono a farci diventare? acutisti per IRA da diagnosticare ed equilibrare

se non va in dialisi, perchè dialisi acuta va direttamente in rianimazione

dove il rianimatore gestiscescompenso cardio-vascolare e sepsi

ed intanto fa dialisi se è il caso.

TIMORI DEI NEFROLOGI NEGLI ANNI 2010


LA NEFROLOGIA 1920-1950

i Nefrologi erano i Medici della fisiologia

renale

Test funzionali:

ConcentrazioneDiluizioneAcidificazione

L’esame orine

solo pochi sapevano interpretare test complicati o leggere bene un sedimento orinario: il Nefrologo assume identità


sedimento orinario: diagnosi differenziale fra

una malattia immunologica ed una malattia infettiva glomerulonefrite vs pielonefrite acuta


LA NEFROLOGIA1930-1960

I Nefrologi si identificano coni Medici dell’insufficienza renale acuta,

dei diuretici ad alte dosi, delle resine a scambio ionico

che non lasciavano morire il paziente ,che lo accompagnavano a guarire.


QUALE FUTURO PER LA NEFROLOGIA

DA DOVE PARTIAMO:CHI SIAMO

Molti pazienti di nostra competenza sono “drenati” da altri:mancato riconoscimento di maggiore conoscenza ed esperienza?


Le dimensioni economiche, organizzativeassistenziali della Nefrologia

- Dipartimento “giusto”: Medicina Interna- Impatto sull’ attività: Scarso- Esternalizzazione: Negativa- Costi: Poco conosciuti

Le dimensioni economiche, organizzativeLe dimensioni economiche, organizzativeassistenziali della Nefrologiaassistenziali della Nefrologia

- Dipartimento “giusto”: Medicina Interna- Impatto sull’ attività: Scarso- Esternalizzazione: Negativa- Costi: Poco conosciuti






research of new organization models of ......(asl da 228 nel 1995 a 146 nel 2010): messa in comune...

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