republic of singapore preferntial …1 exporter (name & address) republic of singapore...

11 Exporter (Name & Address)RREPUBLIC OF SINGAPORE

PREFERNTIAL CERTIFICATE OF ORIGIN

NO.

NO UNAUTHORISED ADDITION/ALTERNATION MAY BE MADE TO THIS CERTIFICATE

2 Consignee (Name. Full Address & Country)

3 Departure Date 8 DECLARATION BYY THE EXPORTER

We hereby declare that the details and statements provided in this Certificate are true and correct.

Signature : Name: Designation: Date: Stamp

4 Vessel’’s Name / Flight No.

5 PPort of Discharge

6 Country oof Final Destination

7 Country of Origin of Goods

9 Marks & Numbers

10 No. & Kind of Packages Description of Goods

(include brand names if necessary)

11 Quantity & Unit

12 CERTIFICATION BY THE COMPETENT AUTHORITY We hereby certify that evidence has been produced to satisfy us that the goods specified above originate in the country shown

in box 7.

HS 2002

kg

B

0301.1016 18 20 50 632106.90 50

1 500 B P

HS 2002

4

Certification No. 1.Exporter’s Name and Address:

3.Importer’s Name and Address:

2.Producer’s Name and Address: 4.Transport details (optional)

5. HS Tariff

Classification

Number

6. Description of goods 7. Quantity 8.Preference

Criterion

9.Other

instances

10. Invoice

11. Remarks:

12. Declaration by the Exporter or Producer:

I, the undersigned, declare that: -the good(s) described above meet the condition(s) required for the issue of this certificate;

-the informationthat supports this Certificate is true and accurate, and I assume the responsibility for proving such representations in accordance with the Agreement.

Place and Date:

Signature:

Name:

Company:

Title:

Telephone / Fax:

E-mail

13. Certification:

The undersigned, hereby certifies, on the basis of the documentation necessary to support this Certificate, that the above-mentioned good(s) are considered as originating.

This Certificate consists of ____ pages, including all attachments.

Competent governmental authority or Designee office:

Stamp

Issuing Country:

Place and Date:

Signature:

AGREEMENT BETWEEN THE UNITED MEXICAN STATES AND JAPAN FOR THE STRENGTHENING OF THE ECONOMIC PARTNERSHIP

Annex 2 CERTIFICATE OF ORIGIN

5

’

’ ’

6

財務省関税局業務課

Certification No. Number of page / 1. Exporter’s Name, Address and Country:

2. Importer’s Name, Address and Country:

3. Transport details (means and route)(as far asknown)

AGREEMENT BETWEEN JAPAN AND THE REPUBLIC OF CHILE FOR A STRATEGIC ECONOMIC PARTNERSHIP

CERTIFICATE OF ORIGIN

Issued in

4. Item number (as necessary); Marks and numbers;Number and kind of packages; Description of good(s); HStariff classification number

5. Preference criterion 6.Quantity or gross

weight

7. Invoice number(s) anddate(s)

8. Remarks:

“ ISSUED RETROACTIVELY”

9.Declaration by the exporter: I, the undersigned, declare that: - the above details and statement are true and accurate. - the good(s) described above meet the condition(s) required for the issuance of this certificate; - the country of origin of the good(s) described above is

Place and Date:

Signature:

Name (printed):

Company:

10.Certification It is hereby certified, on the basis of control carried out, that the declaration by the exporter is correct.

Competent authority or Designee office:

Stamp

Place and Date:

Signature:

7

1. Reference No.


(Combined declaration and certificate)

FORM JTEPA

THAILANDIssued in…………………………………………(country)

3. 4.

5.

2.

No. 000000

12. Certification

6. 7. 8. 9. 10.

AGREEMENT BETWEENTHE KINGDOM OF THAILAND AND JAPAN

FOR AN ECONOMIC PARTNERSHIP

11. Declaration by the exporter

ISSUED RETROACTIVELY, date of shipment is (date)

DUPLICATE, date of issuance and reference number of original C/O are (date), (reference number)

fermented beveragesprepared from XX

Thai local spiritsobtained by fermented mixtures of rice and molassesand/or refined sugar, and coloured with caramel

Issued …

8　　

Certification no. Number of page /

1. Exporter’s name, address and country:

2. Importer’s name, address and country:

3. Means of transport and route (as far as known)

AGREEMENT BETWEEN THE REPUBLIC OF INDONESIA AND JAPAN FOR AN ECONOMIC PARTNERSHIP

CERTIFICATE OF ORIGIN FORM IJEPA

Issued in Indonesia

4. Item number (as necessary); marks and numbers of packages; numberand kind of packages; description of good(s); HS tariff classificationnumber

5.Preference criterion

6.Quantityor weight

7. Invoice number(s) and date(s)

8. Remarks:


Place and date:

Signature:

Name (printed):

Company:

10.Certification It is hereby certified, on the basis of control carried out, that the declaration by the exporter is correct. Competent governmental authority or designee office:

Stamp

Place and date:

Signature:

9

1. Exporter’s Name, Address and Country: Certification No. Number of page

/

AGREEMENT BETWEEN BRUNEI DARUSSALAM AND JAPAN FOR AN ECONOMIC PARTNERSHIP


Issued in Brunei Darussalam


3. Transport details (means and route)(as far as known)

4. Item number (as necessary); Marks and numbers; Number and kind of packages; Description of good(s); HS tariff classification number

5. Preference criterion

6.Quantity 7. Invoice number(s) and date(s)

8. Remarks:


Place and Date:

Signature:

Name (printed):

Company:

10.Certification It is hereby certified, on the basis of control carried out, that the declaration by the exporter is correct.


Stamp

Place and Date:

Signature:

Pl

Si

10

Original

Reference No.

1. Goods consigned from (Exporter's name, THE AGREEMENT ON COMPREHENSIVE ECONOMIC address, country) PARTNERSHIP AMONG MEMBER STATES OF THE

ASSOCIATION OF SOUTHEAST ASIAN NATIONS AND JAPAN (AJCEP AGREEMENT)


2. Goods consigned to (Importer’s / Consignee's name,address, country)

FORM AJ

Issued in ______________ (Country)

See Notes Overleaf

3. Means of tra sport and route (as far as known)n 4. For Official Use

Shipment date Preferential Treatment Given Under AJCEP Agreement

Vessel's name/Aircraft etc. Preferential Treatment Not Given (Please state reason/s)

Port of discharge

..................................................................................

Signature of Authorised Signatory of the Importing Coun ry t

5. Item 6. Marks and 7. Number and type of 8. Origin criteria 9. Gross weight 10. Number andnumber numbers of packages, description of (see Notes or other quantity date of

packages goods (including quantity overleaf) Invoiceswhere appropriate and HS

and value (FOB

number of the importing arty) P

only when RVCcriterion is used)

11. Declaration by the exporter 12. Certification

The undersigned hereby declares that the above It is hereby certified, on the basis of controldetails and statements are correct; that all the goods carried out, that the declaration by thewere produced in exporter is correct.

.............................................................

(Country)

and that they comply with the requirements specified for these goods in the AJCEP Agreement for the goods exported to

............................................................. (Importing Country)

............................................................. ................................................................................

Place and date, name, signature and company of Place and date, signature and stamp of authorised signatory certifying authority

13.

Third Country Invoicing Back-to-Back CO Issued Retroactively Is

packages

...............

horised

ing

11

アセアン

Reference No. Number of page /

1. Exporter’s Name, Address and Country:


3. Means of transport and route

/

AGREEMENT BETWEEN JAPAN AND THE REPUBLIC OF THE PHILIPPINES FOR AN ECONOMIC PARTNERSHIP

[ FORM JP ]


Issued in

4. Item number (as necessary); Marks and numbers; Number and kind of packages; Description of good(s); HS code

5. Origin criterion

6.Quantity (gross or net weight or other quantity units)

(

)

7. Invoicenumber and date

8. Certificate Number of the Phytosanitary Certificate or ITDI Certificate, if applicable.

9. Remarks“non-Party invoicing”

“ISSUED RETROACTIVELY”

“CERTIFIED TRUE COPY”

10. Declaration by the exporter: I, the undersigned, declare that: - the above details and statement are true and accurate. - the good(s) described above meet the condition(s) required for the issuance of this certificate; - the country of origin of the good(s) described above is

Place and Date:___________________________________________

Signature:_______________________________________________

Name (printed): __________________________________________

Company:_______________________________________________

11. CertificationIt is hereby certified, on the basis of control carried out, that the declaration by exporter is correct.


_________________________________________________________ Stamp

Place and Date: ____________________________________________

Signature:_________________________________________________

B/L Air Waybill

“ ”

12

フィリピン

1. Exporter (Name, full address, country)

2. Certificate used in preferential trade between

And

(insert appropriate countries, group of countries or territories)

3. Consignee (Name, full address, country)(Optional)

4. Country, in whichthe goods areconsidered asoriginating

5. Country of destination

6. Transport details (Optional) 7. Remarks

8. Item number; marks and numbers; number and kind of packagesdescription of goods

9. Grossweight(kg) orothermeasure(l,m³,etc.)

10. Invoices(Optional)

11. ENDORSEMENT

(Signature)

12. DECLARATION BY THE EXPORTER

(Signature)

13

スイス

1. Exporter’s Name, Address and Country: Certification No. Number of page

/

AGREEMENT BETWEEN THE SOCIALIST REPUBLIC OF VIET NAM

AND JAPAN FOR AN ECONOMIC PARTNERSHIP


Form VJ

Issued in Vietnam

2. Importer’s Name or Consignee’s Name (if applicable), Address and

Country:

3. Transport details (means and route)(if known):

4. Item number (as necessary); Marks and numbers; Number and kind of

packages; HS code; Description of good(s):

5. Preference

criteria

6..Weight or

other

quantity

7. Invoice number(s) and date(s)

8. Remarks:

9. Declaration by the exporter:

I, the undersigned, declare that:

- the above details and statement are true and accurate.

- the good(s) described above meet the condition(s) required for the

issuance of this certificate;

- the country of origin of the good(s) described above is

Place and Date:

Signature:

Name (printed):

Company:

10. Certification

It is hereby certified, on the basis of control carried out, that the declaration by

the exporter is correct.


Stamp

Place and Date:

Name (printed)

Signature:

ISSUED RETROACTIVELY

CERTIFIED TRUE COPY

HS2007

14

Certification No. Number of page

/

1. Exporter’s Name, Address and Country:


3. Transport details (means and route)(as far as known)

COMPREHENSIVE ECONOMIC PARTNERSHIP AGREEMENT

BETWEEN THE REPUBLIC OF INDIA AND JAPAN


Issued in

4. Item number (as necessary); Marks and numbers; Number and kind

of packages; Description of good(s); HS tariff classification number

5. Preference criterion 6.Quantity 7. Invoice number(s) and

date(s)

8. Remarks:

Third Country Invoicing ISSUED RETROACTIVELY

9.Declaration by the exporter:

I, the undersigned, declare that:

- the above details and statement are true and accurate.

- the good(s) described above meet the condition(s) required for the

issuance of this certificate;

- the country of origin of the good(s) described above is

Place and Date:

Signature:

Name (printed):

Company:

10.Certification

It is hereby certified, on the basis of control carried out, that the declaration

by the exporter is correct.


Stamp

Place and Date:

Signature:

HS 2007"A" "B"

1

ACU

DMI

FGM

HS

ISSUED RETROACTIVELY

8 "CERTIFIED TRUE COPY"

1

Third country Invoicing ( )

Third country Invoicing ( )

accurate

tion(s)

nt governmental authority or Designee office:

Date:

15

インド

1. Exporter’s Name, Address and Country: Certification No. Page number /

2. Producer’s Name, Address and Country:


4. Transport details (means and route) (as far asknown): Date of Shipment: Name and No. of Vessel/Flight: Port of loading: Port of discharge:

AGREEMENT BETWEEN JAPAN AND THE REPUBLIC OF PERU FOR AN ECONOMIC

PARTNERSHIP CERTIFICATE OF ORIGIN

Issued in

5. Item number (as necessary); Marks and numbers;Number and kind of packages; Description of good(s); HS tariff classification number (6 digits)

6. Origincriterion

7. Weight (grossor net), quantity (quantity unit) or other measures (liters, m3, etc)

8. Invoicenumber(s) and date(s)

9. Remarks:

10. Declaration by the exporter:I, the undersigned, declare that: - the above details and statement are true and accurate; - the good(s) described above meet the condition(s) required for the issuance of this certificate; - the country of origin of the good(s) described above is ________

Place and Date: Signature of authorized signatory: Name (printed):

11. CertificationIt is hereby certified, on the basis of control carried out, that the declaration by the exporter is correct.

Competent authority or certification body: __________________________________________Stamp:Place and Date: Name (printed) and Signature:

”AVAILABLE TO THE

RELEVANT AUTHORITY UPON REQUEST”

”SAME”

HS 2007

HS

ails and statement are t

scribed above meet the he issua

ry of

he declaration by the exporter is correct.

t authority or certification body:_________________________________

Date:nted) and Signature:

16

ペルー

ORIGINAL EXPORTER or PRODUCER – Name and contact details CERTIFICATE No.

EXPORTERS REFERENCE

(Optional) Importer – name and contact details.

Australia – Japan Economic Partnership Agreement

AUSTRALIAN INDUSTRY GROUP CERTIFICATE OF ORIGINLevel 2, 441 St Kilda Road

MELBOURNE VICTORIA 3004 AUSTRALIAT: +61 (0)3 9867 0111 F: -61 (0)3 9867 0157

The Australian Chamber of Manufactures has merged with the MTIA to form the Australian Industry Group

Invoice Number Date of Invoice Date of Shipment

HARMONIZED SYSTEM CODE (SIX DIGITS) PREFERENCE CRITERION

(WO, PE, PSR)

DESCRIPTION OF GOODS:

I certify that:- The information in this document is true and accurate and I assume the responsibility for proving such representations. Iunderstand that I am liable for any false statements or material omissions made on or in connection with this document.- I agree to maintain, and present upon request, documentation necessary to support this Certificate, and to inform, in writing, all persons to whom the Certificate was given of any changes that would affect the accuracy or validity of this Certificate. - The goods originate in the territory of one or both Parties and comply with the origin requirements specified for those goods in the Australia – Japan Economic Partnership Agreement.

This Certificate consists of ______ pages, including all attachments.

SIGNED: .................................

COMPANY: ……………………

EXPORTER REGISTRATION ID: ………………

This Certificate is based on the information supplied to the Designated Issuing Authority by the Consignor and it is not to be taken as amounting to a warranty or representation of fact by the Designated Authority or its servants. The undersigned, duly authorised by the Designated Issuing Authority certifies on the basis of information supplied and to the best of his knowledge and belief that the goods designated above are of AUSTRALIAN origin, production or manufacture under the provisions of the Australia – Japan Economic Partnership Agreement.

NON PARTY INVOICE

ACCUMULATION

DE MINIMIS

RETROSPECTIVE

DUPLICATION OF

ORIGINAL

NAME OF AUTHORISED OFFICER

SIGNATURE OF AUTHORISED OFFICER

DATE

輸出者／生産者の名称、住所及び国名

輸入者の名称、住所及び国名

インボイスの番号インボイスの日付船積日

産品のHS番号（2012年版）産品の詳細（産品名、重量、数量等）原産地基準

①

②

③

④

①②③

④⑤

・産品毎に HS６桁レベルで　のHS番号を記載しなけれ　ばならない。

…………………

sed on the information supplied to the Designated by the Designated Authority or its servants. The

and to the best of his knowledge and belief that theralia – Japan Economic Partnership Agreement.

………………

sed on the information supplied to the Designated

and to the best of his knowledge and belief that thetr

Consignor and it is not to be taken as amounting to a warranty orsed by the Designated Issuing Authority certifies on the basis of

are of AUSTRALIAN origin, production or manufacture under the

Cisa

este w

of mi

rate and I assume the responsibility for proving such represor material omissions made on or in connection with this d

documentation necessary to support this Certificate, and tgiven of any changes that would affect the accuracy or va

th Parties and comply with the origin requirements specif

urate and I assume the responsibility for proving such represor material omissions made on or in connection with this d

d tgiven of any changes that would affect the accuracy or val

oth Parties and comply with the origin requirements specifi

・産品名等の記載は産品の仕入書における品名とHS 関税分類を十　分関連付けられるようにする。

それぞれ　①第三国インボイス　　④遡及発給　②累積　　　　　　　　⑤再発給　③僅少の非原産材料に該当する場合にチェックを入れる。　

空欄にはそれぞれ　①原産地証明書の枚数　②輸出者(又は代理人)署名（自署又は電子的印刷）　　③輸出者（又は代理人）の名称　④輸出者管理ID を記入。

輸出者（又は代理人）による記入。

輸出締約国の権限ある当局又は発給機関による記入。・発給職員氏名・発給職員署名（自署又は電子的印刷）・日付　（原則として船積みの時まで　　⇒それより後の発給を遡及発給として扱う。）

・産品毎に　　　WO、PE、PSRの原産地基準を記載する。

Ut K

R1

anus

原則として日本への輸入に用いられるインボイス（第三国インボイスを含む。）の番号・日付。

オーストラリア（AiG発給）

Continuation Sheet ORIGINAL

CERTIFICATE No.

HARMONIZED SYSTEM CODE (SIX DIGITS) PREFERENCE CRITERION

(WO, PE, PSR)

DESCRIPTION OF GOODS:

I certify that:- The information in this document is true and accurate and I assume the responsibility for proving such representations. Iunderstand that I am liable for any false statements or material omissions made on or in connection with this document.- I agree to maintain, and present upon request, documentation necessary to support this Certificate, and to inform, in writing, all persons to whom the Certificate was given of any changes that would affect the accuracy or validity of this Certificate. - The goods originate in the territory of one or both Parties and comply with the origin requirements specified for those

goods in the Australia – Japan Economic Partnership Agreement.

This Certificate consists of ______ pages, including all attachments.

SIGNED: .................................

COMPANY: ……………………

EXPORTER REGISTRATION ID: ………………

This Certificate is based on the information supplied to the Designated Issuing Authority by the Consignor and it is not to be taken as amounting to a warranty or representation of fact by the Designated Authority or its servants. The undersigned, duly authorised by the Designated Issuing Authority certifies on the basis of information supplied and to the best of his knowledge and belief that the goods designated above are of AUSTRALIAN origin, production or manufacture under the provisions of the Australia – Japan Economic Partnership Agreement.

(INTENTIONALLY BLANK SPACE) NAME OF AUTHORISED OFFICER

SIGNATURE OF AUTHORISED OFFICER

DATE

産品のHS番号（2012年版）産品名（産品名、重量、数量等）原産地基準

※前頁の様式に産品を全て記入できな　い場合に使用。

①②

③

④

・産品名等の記載は産品の仕入書における品名とHS 関税分類を十　分関連付けられるようにする。

・産品毎に HS６桁レベルで　のHS番号を記載しなけれ　ばならない。

f

C

toon

輸出者（又は代理人）による記入。空欄にはそれぞれ　①原産地証明書の枚数　②輸出者(又は代理人)署名（自署又は電子的印刷）　③輸出者（又は代理人）の名称　④輸出者管理IDを記入。

RE OF AUTHOR

・発給職員氏名・発給職員署名（自署又は電子的印刷）・日付　（原則として船積みの時まで　　⇒それより後の発給を遡及発給として扱う。）

輸出締約国の権限ある当局又は発給機関による記入。

・産品毎に　　　WO、PE、PSR　の原産地基準を　記載する。

ORIGINAL

1. Goods Consigned from (Exporter or Producer’s name, addressand country)

Certificate of Origin No. Form JAEPA

JAPAN – AUSTRALIA ECONOMIC PARTNERSHIP AGREEMENT (JAEPA)

CERTIFICATE OF ORIGIN (Combined Declaration and Certificate)

Issued in AUSTRALIA

2. Goods Consigned to (Importer’s/ Consignee’s name, address,country)

4. For Official Use

Preferential Treatment Given Under JAEPA

Preferential Treatment Not Given (Please state reason/s)

……………………………………………………………………………

Signature of Customs Official of the Importing Country

3. Means of transport and route (if known)

Shipment Date:

Vessel’s name/Aircraft etc:

Port of Loading:

Port of Destination:

5.Itemnumber

6. Marks andnumbersonpackages

7. Description of good(s) and HS tariff classification number (6 digits) foreach good

8. Preference Criterion (WO,PE, PSR or Other- for each good)

9. Weight (gross ornet), quantity(quantity unit) orother measurements

10. Invoicenumber(s) anddate(s) ofinvoice(s)

11. Declaration by the exporterThe undersigned hereby declares that the above details and statements are correct; that all the goods were produced in

(country)and that they comply with the rules of origin, as provided in

Chapter 3 of the Japan – Australia Economic Partnership Agreement for the goods exported to

JAPAN(importing country)

Place and date, name, signature and company of authorisedrepresentative of exporter

12. CertificationOn the basis of control carried out, it is hereby certified that the information herein is correct and that the goods described complywith the origin requirements specified in the Japan-AustraliaEconomic Partnership Agreement.

This form © Australian Chamber of Commerce and Industry 2015 (v.1) Documentnot certified unless authorised seal and signature appear in the

space below.

Place and date, name and signature of issuing officer, and stamp ofIssuing Authority/ Body

13. Other Specifications:

Subject of non-party invoice Issued Retroactively De Minimis Accumulation

5.

6.

7. HS 2012

HS

WO

PE PSR

)

p

of exporter Issuing Authority/yy Body

オーストラリア（ACCI発給）

ORIGINAL

Continuation Sheet JAEPA

Certificate No.: Form JAEPA

Page No. of

5.Itemnumber

6. Marks andnumbersonpackages

7. Description of good(s) and HS tariff classification number (6 digits) foreach good

8. Preference Criterion (WO,PE, PSR or Other- for each good)

9. Weight (gross ornet), quantity(quantity unit) orother measurements

10. Invoicenumber(s) anddate(s) ofinvoice(s)

11. Declaration by the exporterThe undersigned hereby declares that the above details and statements are correct; that all the goods were produced in

(country)and that they comply with the rules of origin, as provided in

Chapter 3 of the Japan – Australia Economic Partnership Agreement for the goods exported to

JAPAN(importing country)

Place and date, name, signature and company of authorisedrepresentative of exporter

12. CertificationOn the basis of control carried out, it is hereby certified that the information herein is correct and that the goods described complywith the origin requirements specified in the Japan-AustraliaEconomic Partnership Agreement.

This form © Australian Chamber of Commerce and Industry 2015 (v.1) Documentnot certified unless authorised seal and signature appear in the

space below.

Place and date, name and signature of issuing officer, and stamp ofIssuing Authority/ Body

5.

6.

7. HS 2012

HS

WO

PE PSR

g p

10

オーストラリア原産品申告書

34

Origin Certification DocumentAustralia-Japan Economic Partnership Agreement

1. Exporter’s or Producer’s Name and Address

No. 2. Description of goodsDescription of good(s) including number and kind of packages; marks and numbers on packages; weight (gross or net weight), quantity (quantity unit) or other measurements (litres, m3, etc.); invoice number(s) and date(s), or sufficient details to identify the consignment.

3. Harmonised System tariff classification number (HS 6 digit) of goods

4. Preferencecriteria (WO, PE, PSR); and Other (de minimis, accumulation), if applicable

5. Other (any other applicable origin criteria or other indication)

Non-party invoice6. Certification

I, the undersigned, declare that the good(s) described in Box 2 meet(s) all the relevantrequirements of Chapter 3 of the Agreement between Australia and Japan for an Economic Partnership and is/are (an) originating good(s) under the Agreement.

Date

Name (signature or stamp)

Address

Please tick a box to indicate who has completed this origin certification document: □Importer □Exporter □Producer

ption

or Producer s Name an

ntify

nd

オーストラリア原産品申告書（英語様式）

13

1.

2.

3.

4.WO PE PSR CTC VA SP DMI ACU

5. 4.

WOPE

CTC

VA FOBFOB

SPEPA

6. 5

7.

8.

オーストラリア原産品申告明細書

Ｐ－ＡＡＡＷＯ

－－ＢＢＢＰＥ

Ｗ＋ＨＳ４桁－ＣＣＣＰＳ

－－Ｄ－Ｄ－

－－ＴＰＬ－－－

第８欄－第８欄(特恵基準) 第５欄(特恵基準) 第５欄(特恵基準) 第８欄(原産地基準)

添付された証明書の番号(自国関与、アセアン５ヵ国累積)

－ＡＣＵ､ＤＭＩ､ＦＧＭ､ＩＭ､Ｎ/Ａのいずれかを必ず記入

ＡＣＵ､ＤＭＩを適用があった場合に記入

第４欄(公用欄) －第９欄(その他の事項) 第５欄(特恵基準) 第５欄(特恵基準) 第７欄(品名等)

特別なルールによる品目別規則を満たす場合には、品名に加え、附属書ⅡＢで定められた説明を付す。

統一規則附属書２－Ｂに掲げる品目：同附属書に掲げる品名を記入

品目別規則において特別な品名が定められている品目(いぐさ製品等)：当該品名を記入

品目別規則において特別な品名が定められている品目(インスタントカレー等)：当該品名を記入

熱帯果実ワイン及びタイの蒸留酒：所定の文（特定の品名及び製品証明書の番号）

－第１０欄（品名等）第６欄(品名) 第４欄(品名等) 第４欄(品名等) 第７欄(品名等)

第16類、第18類～第20類の産品：アセアン第三国の材料名、国名

第1604.14号の産品：材料名、ＩＯＴＣに登録された船名、登録番号、登録国名

第19類又は第20類の産品：日本、マレーシア又はアセアン第三国において収穫等された材料名、国名

第７類、第16類、第18類～第20類の産品：アセアン第三国の材料名、国名

第50類～第63類の産品：日本又はアセアン第三国の材料名、工程又は作業名、国名

第61類、第62類の産品：日本又はアセアン第三国の材料名、工程又は作業名、国名

－第１０欄（品名等）－第４欄(品名等) －第７欄(品名等)

－－ “ISSUED RETROSPECTIVELY”

－－第11欄(備考) 第８欄(備考) 第８欄(備考) 第４欄(公用欄)

－－－－

－－－－第３欄(輸送の詳細) 第４欄(公用欄)

輸出の際シンガポールから送り出した際輸出のとき船積みのときまで船積みのときまで船積みのときまで

記入欄の指定はない。記入欄の指定はない。第11欄(備考) 第８欄(備考) 第８欄(備考) 第４欄(公用欄)

－－－

発給機関の修正印による証明発給機関の修正印による証明発給機関の修正印による証明登録署名による承認権限者の署名による承認と機関の証印

権限者の署名による承認と機関の証印

－－

記入事項① －－第三国インボイスの番号

記入欄① －－第10欄(インボイス) 第７欄(インボイスの番号及び日付) 第７欄(インボイスの番号及び日付) 第10欄(インボイスの番号及び日付)

記入事項② －－

記入欄② －－第11欄(備考) 第８欄(備考) 第８欄(備考) 第１欄(輸出者)

記入事項① －－【空欄】【空欄】【空欄】輸出国(タイ)で発行されたインボイスの番号及び日付

記入欄① －－第10欄(インボイス) 第７欄(インボイスの番号及び日付) 第７欄(インボイスの番号及び日付) 第10欄(インボイスの番号及び日付)

記入事項② －－－－

記入欄② －－－－第８欄(備考) 第１欄(輸出者)

取扱い－－関係がわかるような書類の提出

－－－－－－

－－－－－－

関税分類変更基準の特例産品

協定等一般特恵 (Form A) シンガポール協定メキシコ協定マレーシア協定チリ協定タイ協定

繊維製品の特例

記入欄

その他の基準

記入事項ＡＣＵ､ＤＭＩ､ＦＧＭを適用があった場合に記入

記入欄

原産地基準

完全生産品

原産材料のみから生産される産品

品目別規則を満たす産品

－特別なルールによる品目別規則を満たす場合には、品名に加え、附属書ⅡＢで定められた説明を付す。

－－

特殊な品名

記入事項－

記入欄

“DUPLICATE” “DUPLICATA”等

記入欄

遡及発給

記入事項① “ISSUED RETROACTIVELY”

記入欄①

記入事項② 船積みの日付(Ｂ／Ｌ又はＡＷＢの日付)

アセアン第三国産材料、

　ＩＯ

ＴＣ登録船舶漁獲材料

記入事項

インボイスが第三国で発行される旨、当該インボイスの発行者の名称及び住所

オリジナルの原産地証明書と同一内容の新規の原産地証明書。したがって、番号はオリジナルの証明書とは異なる。

記入欄②

(参考）原則的な原産地証明書発給の時期

紛失等の理由による

｢

再発給

｣

｢再発給｣証明書の性格－－オリジナルの原産地証明書の｢写し｣。したがって、番号はオリジナルの証明書と同じ。

記入事項

連続する原

産地証明書

記入事項

記入欄

発給時に第三国インボイス番号が不明


“DUPLICATE”又は “DUPLICATA” “DUPLICATE” オリジナルの原産地証明書の発給日及び番号“DUPLICATE”及びオリジナルの原産地証明書の発給日及び番号

第三国インボイスの番号及び日付

誓約書等の関係が分かるような書類の提出

インボイスの番号及び日付け

原則日本への輸入申告に用いられるインボイスの番号及び日付(日本への輸入申告に用いられるインボイスが第三国インボイスである場合には、当該第三国

インボイスのもの)

発給時に第三国インボイ

スの番号が判明

記入欄

修正

証明書の発給のやり直し（原則的には）原産地証明書に不正確な情報が含まれている場合には、原産地証明書の発給のやり直しを求め、当初の原産地証明書を無効とする。新規番号、新たな日付による発給のやり直しが行われることとなる。

証明書の修正

（参考）各原産地証明書の記載事項の比較表

ＡＡＡＷＯ－ＷＯ

ＢＢＢＰＥ－ＰＥ

ＣＣＣ①ＣＴＨ又はＲＶＣ、又は②ＲＶＣ、ＣＴＣ、ＳＰのうち適切なもの

－①ＣＴＨ又はＬＶＣ、又は②ＬＶＣ、ＣＴＣ、ＳＰのうち適切なもの

－－－－－－

－－－－－－

第５欄（特恵基準）第５欄（特恵基準）第５欄（原産地基準）第８欄（原産地基準）－第５欄（特恵基準）

ＡＣＵ､ＤＭＩ、ＦＧＭを適用があった場合に記入

必要に応じ、ＡＣＵ、ＤＭＩを追記－必要に応じ、ＡＣＵ、ＤＭＩ、ＩＩＭを追記

第５欄（特恵基準）第５欄（特恵基準）第５欄（原産地基準）第８欄（原産地基準）－第５欄（特恵基準）

品目別規則において特別な品名が定められている品目(インスタントカレー、いぐさ製品等)：当該品名を記入

品目別規則において特別な品名が定められている品目（えび調製品等）：当該品名を記入

品目別規則において特別な品名が定められている品目（合成清酒又は料理用酒（みりん）等）：当該品名を記入

品目別規則において特別な品名が定められている品目（合成清酒又は料理用酒（みりん）等）：当該品名を記入

品目別規則において特別な品名が定められている品目（カレー、桐油及びその分別物等）：当該品名を記入

小バナナ：品種熱帯果実ワイン：原料となった熱帯果実の品種名

一部のスイス特産ナチュラルチーズ及び一部のチーズ調製品：所定の申告文を記載

第４欄（品名等）第４欄（品名等）第４欄（品名等）第７欄（品名等）第８欄（品名等）第４欄（品名等）

第４類、第11類、第16類～第20類又は第29類の産品：アセアン第三国の材料名、国名

第16類の産品：材料名、ＩＯＴＣに登録された船名、登録番号、登録国名

－第18類又は第20類の産品：アセアン第三国の材料名、国名





第４欄（品名等）第４欄（品名等）第４欄（品名等）－－第４欄（品名等）

「□ Issued Retroactively」へのチェック　（レ）

“ISSUED RETROSPECTIVELY” “ISSUED RETROACTIVELY”

第８欄（備考）第８欄（備考）第９欄（備考）第13欄第７欄（備考）第８欄（備考）

－船積みの日付(Ｂ／Ｌ又はＡＷＢの日付)

第８欄（備考）第３欄（輸送の詳細）第３欄（輸送の手段及び経路）第３欄（輸送の手段及び経路）－第３欄（輸送の手段及び経路）

船積みのとき又は船積日を含め３日以内まで

船積みのときまで船積みの日の翌日まで船積みのとき又は船積日を含め3日以内まで

船積みのときまで船積みのとき又は船積日を含め3日以内まで

①新規の番号を付した新規の原産地証明書が発給される。したがって、番号はオリジナルの証明書とは異なる。

①新規の番号を付した新規の原産地証明書が発給される。したがって、番号はオリジナルの証明書とは異なる。

②オリジナルの原産地証明書の「写し」。したがって、番号はオリジナルの証明書と同じ。

②オリジナルの原産地証明書の「写し」。したがって、番号はオリジナルの証明書と同じ。

①オリジナルの原産地証明書の発給日と番号

①オリジナルの原産地証明書の発給日と番号

②"CERTIFIED TRUE COPY"及びオリジナル原産地証明書の発給日

②"CERTIFIED TRUE COPY"及びオリジナル原産地証明書の発給日

第８欄（備考）第８欄（備考）第９欄（備考）第12欄（証明）第７欄(備考) 第８欄(備考)

誤った証明書に替えて新規証明書を発給する。




－権限者の署名による承認と機関の証印



権限者の署名による承認・機関の証印


記入事項①

記入欄①第７欄（インボイスの番号及び日付）

第７欄（インボイスの番号及び日付）


第10欄（インボイスの番号及び日付）



記入事項②「non-Party invoicing」及び当該インボイスの発行者の名称及び住所

当該インボイスの発行者の名称及び住所及び「□ Third Countryinvoicing」へのチェック　（レ）

－インボイスが第三国で発行される旨、当該インボイスの発行者の名称及び住所

記入欄② 第８欄（備考）第８欄（備考）第９欄（備考）第７欄（品名等）及び第13欄－第８欄（備考）

記入事項① 輸出者のインボイス番号及び日付輸出者のインボイス番号及び日付【空欄】輸出者のインボイス番号及び日付－輸出者のインボイス番号及び日付





－第７欄（インボイスの番号及び日付）

記入事項②

インボイスが第三国で発行される旨、当該インボイスの発行者の名称及び住所及び「□ Third Countryinvoicing」へのチェック　（レ）

－インボイスが第三国で発行される旨、当該インボイスの発行者の名称及び住所

記入欄② 第８欄（備考）第８欄（備考）第９欄（備考）第７欄（品名等）及び第13欄－第８欄（備考）

取扱い取引がわかる関係書類の提出取引がわかる関係書類の提出誓約書等の関係が分かるような書類の提出

－－－「□　Back to Back CO」へのチェック（レ）

－－

－－－第13欄－－

ブルネイ協定フィリピン協定アセアン包括的協定スイス協定ベトナム協定協定等インドネシア協定

ＡＣＵ､ＤＭＩ、ＦＧＭを適用があった場合に記入

記入欄

原産地基準

完全生産品




特殊な品名

記入事項

記入欄


記入欄

その他の基準

記入事項

－

－－

－

アセアン第三国産材料、

　ＩＯ


記入事項

記入欄②



｢

再発給

｣

｢再発給｣証明書の性格

記入欄

遡及発給

記入事項①

記入欄①

記入事項②

"CERTIFIED TRUE COPY"及びオリジナル原産地証明書の発給日

"CERTIFIED TRUE COPY"及びオリジナル原産地証明書の発給日

“DUPLICATE”及びオリジナルの原産地証明書の発給日

記入事項オリジナルの原産地証明書の発給日及び番号


オリジナルの原産地証明書の｢写し｣。したがって、番号はオリジナルの証明書と同じ。

オリジナルの原産地証明書の｢写し｣。したがって、番号はオリジナルの証明書と同じ。


取引がわかる関係書類の提出


原則



記入欄

修正

証明書の発給のやり直し（原則的には）原産地証明書に不正確な情報が含まれている場合には、原産地証明書の発給のやり直しを求め、当初の原産地証明書を無効とする。新規番号、新たな日付けによる発給のやり直しが行われることとなる。

証明書の修正

連続する原

産地証明書

記入事項

記入欄

“ISSUED RETROACTIVELY”

船積みの日付(Ｂ／Ｌ又はＡＷＢの日付)

日本への輸入申告に用いられるインボイスの番号及び日付(日本への輸入申告に用いられるインボイスが第三国インボイスである場合には、当該第三国インボイスのもの)





ACCI AiG

Ａ（ａ）

Ｂ（ｂ）

Ｂ（ｃ）

－－

－－

第５欄（特恵基準）第６欄（特恵基準）第８欄（特恵基準）特恵基準欄

必要に応じ、ＤＭＩ、ＡＣＵ、ＦＧＭを追記

－

必要に応じ、①僅少の非原産材料や累積を適用する場合はその旨記載②「□De Minimis」「□Accumulation」へのチェック　（レ）

必要に応じ、「□DE MINIMIS」「□ACCUMULATION」へのチェック（レ）

第５欄（特恵基準）－①第８欄（特恵基準）②第13欄（その他の明示）

下欄

品目別規則の品名に特別の記載のある産品について当該品目別規則が適用される場合：当該特段の記載を記入

産品が梱包されていない場合：「INBULK」

－第５欄（品名等）

－－

「□ ISSUED RETROACTIVELY」へのチェック　（レ）

“ISSUED RETROSPECTIVELY”「□ Issued Retroactively」へのチェック　（レ）

「□ RETROSPECTIVE」へのチェック（レ）

第８欄（備考）第９欄（備考）第13欄（その他の明示）下欄



第３欄（輸送の詳細）第４欄（輸送の詳細）第３欄（輸送の手段及び経路） Date of Shipment欄

船積みのとき又は船積日を含め3日以内まで

船積みのときまで

第８欄(備考) 第９欄(備考) －下欄





記入事項①


第８欄（インボイスの番号及び日付）


Invoice Number欄及びDate of Invoice欄

記入事項②当該インボイスの発行者の名称及び住所及び「□ Third CountryInvoicing」へのチェック　（レ）


「□ Subject of non-partyinvoice」へのチェック　（レ）

「□ NON PARTY INVOICE」へのチェック　（レ）

記入欄② 第８欄（備考）第９欄（備考）第13欄（その他の明示）下欄

記入事項① 輸出者のインボイス番号及び日付輸出者のインボイス番号及び日付


第８欄（インボイスの番号及び日付）


Invoice Number欄及びDate of Invoice欄

記入事項②第三国インボイスの発行者の名称及び住所及び「□ Third CountryInvoicing」へのチェック　（レ）


「□ Subject of non-partyinvoice」へのチェック　（レ）

「□ NON PARTY INVOICE」へのチェック　（レ）

記入欄② 第８欄（備考）第９欄（備考）第13欄（その他の明示）下欄

取扱い

－－

－－

協定等インド協定ペルー協定

原産地基準

完全生産品




オーストラリア協定


ＷＯ

ＰＥ

ＰＳＲ

記入欄

その他の基準

記入事項

記入欄

アセアン第三国産材料、　ＩＯ


記入事項

特殊な品名

記入事項

記入欄

－－－

記入欄②

－

記入欄－


｢

再発給

｣

｢再発給｣証明書の性格

新規の番号を付した新規の原産地証明書が発給される。したがって、番号はオリジナルの証明書とは異なる。

－

“DUPLICATE OF THE ORIGINALCERTIFICATE OF ORIGINNUMBER___DATED___”

遡及発給

記入事項①

記入欄①

記入事項②

―

記入事項"CERTIFIED TRUE COPY"及びオリジナル原産地証明書の発給日及び番号


記入欄

修正

証明書の発給のやり直し

証明書の修正

－「□ DUPLICATION OF ORIGINAL」へのチェック　（レ）

取引がわかる関係書類の提出



原則



再発給なし


―

連続する原

産地証明書

記入事項

記入欄


－

－

－

－

－

日本への輸入申告に用いられるインボイスの番号及び日付(日本への輸入申告に用いられるインボイスが第三国インボイスである場合には、当該第三国インボイスのもの)

－

船積の日付（Ｂ／Ｌ又はＡＷＢの日付）

船積みのときまで


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