report 2 pah webndi.fda.moph.go.th/uploads/archives_file/20170207172314.pdf · background:...

ผวจย

ภญ.วรรษมน ทองศร

ภญ.ธนพร บษบาวไล

ภญ.พทธรา ลฬหวรงค

ผศ.ดร.ภญ.อษา ฉายเกลดแกว

ดร.นพ.ยศ ตระวฒนานนท

โครงการนไดรบทนสนบสนนจาก

สำานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (สปสช.)

โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ

ภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสง (Pulmonary arterial hypertension-PAH) เปนภาวะทมอบตการณการเกดคอนขางตำาแตมคาใชจายดานยาในการรกษาทสงโดยภาระคาใชจายจะสงผลกระทบตอฐานะทางเศรษฐกจของผปวยเปนอยางมาก หากยาทใชในการรกษาไมอยในบญชยาหลกแหงชาต อยางไรกตามหากยาทมมลคาสงนอยในบญชยาหลกแหงชาต อาจสงผลกระทบตอภาระงบประมาณเชนเดยวกน

ดงนนขอมลการประเมนดานเภสชเศรษฐศาสตรและผลกระทบดานงบประมาณของยารกษาภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงซงบางรายการเปนยาทมประสทธผลในการรกษาแตมราคาสง จงเปนขอมลทสำาคญสำาหรบผมอำานาจตดสนใจเชงนโยบายในการพจารณาวายาดงกลาวควรถกบรรจอยในบญชยาหลกแหงชาตหรอไม

รายงานวจยฉบบนจงมวตถประสงคเพอรายงานการประเมนดานเภสชเศรษฐศาสตรและผลกระทบดานงบประมาณของยารกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสง ซงสามารถนำามาใชเปนขอมลประกอบการตดสนใจของคณะอนกรรมการพฒนาบญชยาหลกแหงชาต

คณะผวจยกรกฎาคม 2555

คานา

III


V

คณะวจยขอขอบพระคณคณะผเชยวชาญอนประกอบดวย ผศ.นพ.สเทพ วาณชยกลศ.นพ.กฤตยวกรม ดรงคพศษฏกล ศ.พญ.รตนวด ณ นคร รศ.พญ.สรย สมประดกล ผศ.พญ.ชงชง ฟเจรญและพญ.ธารน ตงเจรญ นอกจากน คณะวจยขอขอบพระคณ ฝายสารสนเทศโรงพยาบาลรามาธบด ในการอนเคราะหฐานขอมลผปวย

สดทายนขอขอบพระคณ สำานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต ทใหทนสนบสนนงานวจยน ซงดำาเนนการศกษาโดยโครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ

กตตกรรมประกาศ

บทสรปผบรหาร

ทมา: ภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสง (Pulmonary arterial hypertension-PAH) เปนภาวะแทรกซอนจากโรคตางๆ มสาเหตสำาคญดงน โรคหวใจพการแตกำาเนด (Congenital heart disease-CHD) มอบตการณในประเทศไทย 0.4/1,000,000 คน และมความชก 2/1,000,000 คน และโรคทมความผดปกตของเนอเยอเกยวพน (Connectivetissue disorders-CTD) โดยผปวยกลมนสวนใหญเปนผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทเกดจากโรคหนงแขง (Scleroderma) ซงมอบตการณในประเทศไทย 0.36/1,000,000 คน และมความชก 2.5/1,000,000 คน โดยภาวะแทรกซอนนมคาใชจายในการรกษาประมาณ 600-20,000 บาทตอวน ซงอาจสงผลกระทบตอฐานะทางเศรษฐกจของผปวยและทำาใหผปวยไมสามารถเขาถงการรกษาได นอกจากน หากภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงพฒนาไปสขนรนแรงกอาจนำาไปสการเสยชวตได

ปจจบนยาในกลม Pulmonary selective drugs ทถกคดเลอกใหอยในบญชยาหลกแหงชาตเพอใชเปนยาทางเลอกแรก ไดแก sildenafil นอกจากน ยงมการเสนอยารายการอนทมประสทธผลในการรกษาภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงและสามารถใชเปนยาทางเลอกทสองเพอบรรจอยในบญชยาหลกแหงชาต เชน iloprost และ bosentan ซงเปนยาทมราคาสง ดงนน จงจำาเปนตองมการประเมนความคมคาและผลกระทบดานงบประมาณเพอนำามาใชเปนขอมลประกอบการตดสนใจในการคดเลอกยาเขาสบญชยาหลกแหงชาต

วธการศกษา: การศกษานเปนการประเมนตนทนอรรถประโยชนโดยใชแบบจำาลองทางเศรษฐศาสตร Markov ในผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงท เก ยวกบโรคเนอเยอเกยวพน และภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทเกยวกบโรคหวใจพการแตกำาเนด โดยพจารณาการเรมรกษาทระดบความรนแรงของโรค Functional class II และ III การศกษานเปรยบเทยบทางเลอกของการรกษาทงยาทางเลอกแรกและยาทางเลอกทสอง โดยพจารณาตามแนวทางการรกษาผปวยดงตอไปน 1. เปรยบเทยบยาทางเลอกแรก ไดแก sildenafil และ beraprost เปรยบเทยบกบการรกษามาตรฐาน 2. เปรยบเทยบยาทางเลอกทสอง ไดแก 2.1 ในกรณท ใช beraprost เปนยาทางเลอกแรกแตผปวยไมตอบสนอง ยาทางเลอกทสอง คอ beraprost รวมกบ sildenafil (combination therapy) เปรยบเทยบกบการรกษามาตรฐาน ซงเปนทางเลอกในการรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทเกยวกบโรคเนอเยอเกยวพนเทานน 2.2 ในกรณทใช sildenafil เปนยาทางเลอกแรกแตผปวยไมตอบสนอง ยาทางเลอกทสอง คอ sildenafil รวมกบ iloprost (combination therapy) เปรยบเทยบกบการรกษามาตรฐาน

V

2.3 ในกรณทใช sildenafil เปนยาทางเลอกแรกแตผปวยไมตอบสนอง ยาทางเลอกทสอง คอ sildenafil รวมกบ bosentan (combination therapy) เปรยบเทยบกบการรกษามาตรฐาน 2.4 ในกรณทใช sildenafil เปนยาทางเลอกแรกแตผปวยไมตอบสนอง ยาทางเลอกทสอง คอ bosentan (switch therapy) เปรยบเทยบกบการรกษามาตรฐาน ซงเปนทางเลอกในการรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทเก ยวกบโรคเนอเยอเกยวพนเทานน 2.5 ในกรณทใช sildenafil เปนยาทางเลอกแรกแตผปวยไมตอบสนอง ยาทางเลอกทสอง คอ iloprost (switch therapy) เปรยบเทยบกบการรกษามาตรฐาน ซงเปนทางเลอกในการรกษาผ ปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงท เก ยวกบโรคเนอเยอเกยวพนเทานน

ผลการศกษา: การเรมรกษาผปวยทระดบความรนแรงของภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทเกยวกบโรคเนอเยอเกยวพนและโรคหวใจพการแตกำาเนดใน Functional class II หรอ III มคาตนทนและปสขภาวะไมแตกตางกนมากนก ซงยาทางเลอกแรกในการรกษาทมความคมคาในบรบทของประเทศไทย (อตราสวนตนทนตอประสทธผลสวนเพม นอยกวา 120,000 บาทตอปสขภาวะ) คอ beraprost แมวา sildenafil จะไมคมคา ณ ราคาปจจบนเนองจากยามราคาสง แตเมอเปรยบเทยบกบ beraprost พบวาการรกษาโดย sildenafil สามารถเพมปสขภาวะไดอยางมนยสำาคญ กลาวคอทำาใหผปวยมอายขยยาวนานขนประมาณ 3-7 ป หรอคดเปน 2-5 ปสขภาวะ อยางไรกตาม หากลดราคายา sildenafil 20 mg ลงเหลอประมาณ 16-20 บาทกจะทำาใหยา sildenafil มความคมคา นอกจากน ผลกระทบทางดานงบประมาณของยาทใชรกษาผปวยทมภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทเกยวกบโรคเนอเยอเกยวพนและโรคหวใจพการแตกำาเนด โดยเรมรกษาใน Functional class II หรอ III มภาระงบประมาณเทากบ 26 และ 11 ลานบาท และหากลดราคายาลงมา ณ จดทยามความคมคาจะมภาระงบประมาณเทากบ 19 และ 6 ลานบาทตามลำาดบ แมวาจะไมไดมการวเคราะหความคมคาของยาทใชในการรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงชนดไมทราบสาเหต เนองจากขอจำากดของขอมลผปวยซงมจำานวนนอยแตไดมการวเคราะหผลกระทบดานงบประมาณเนองจากเปนกลมโรคทเปนสาเหตสำาคญ ดงนนผลกระทบดานงบประมาณรวมทง 3 กลมโรค ณ ราคายาปจจบนประมาณ 49 ลานบาท และหากลดราคายาลงมา ณ จดทยามความคมคาจะมภาระงบประมาณเทากบ 32 ลานบาท

นอกจากน การรกษาผปวยทไมตอบสนองตอการรกษาทางเลอกแรกทใช sildenafil เปรยบเทยบระหวางการรกษาทางเลอกทสองโดย iloprost และ bosentan ทงการรกษาแบบใหยารวมกนไดแก sildenafil รวมกบ iloprost และ sildenafil รวมกบ bosentan หรอแบบเปลยนยาเปน iloprost และ bosentan เพยงชนดเดยว พบวาไมมความคมคาในทกกรณและไมมราคาททำาใหยานนมความคมคา

VI

ขอเสนอแนะเชงนโยบาย 1. การรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทเกยวกบโรคเนอเยอเกยวพนและผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทเกยวกบโรคหวใจพการแตกำาเนดสามารถเรมรกษาไดทงระดบความรนแรง Functional class II และ III 2. ใหมการใช sildenafil เปนยาทางเลอกแรกในการรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสง โดยเสนอใหมการตอรองราคายา sildenafil เพมเตมตามผลการศกษาน 3. ไมควรบรรจยาทางเลอกทสอง ไดแก iloprost และ bosentan ในบญชยาหลกแหงชาต เนองจากยาใหประสทธผลทเพมขนเพยงเลกนอยเมอเทยบกบ sildenafil แตมตนทนทเพมขนอยางมาก ดงนนจงไมมความคมคาในบรบทของประเทศไทย

VII

Executive summary

Background: Pulmonary arterial hypertension (PAH) is a complication occurring in various diseases, such as congenital heart disease (CHD) and connective tissue disorders (CTD). In Thailand, the respective incidence rate and prevalence of PAH associated with CHD is 0.4 per million per year and 2 per million, whereas the inci-dence rate and prevalence of PAH associated with Scleroderma—which accounts for the majority of PAH associated with CTD—is 0.36 per million per year and 2.5 per million, respectively. The treatment expenses of PAH are costly ranging from approximately 600 to 20,000 baht per day. This, therefore, can lead to financial crisis and difficulty for patients accessing health care. In addition, if the progression of the disease becomes severe, it can be fatal for the patient.

Currently, the pulmonary selective drug included in the National List of Essential Medicines (NLEM) and used as the first line treatment is sildenafil. Other drugs, such as iloprost and bosentan, have also been proposed for inclusion in the NLEM as the second line treatment. However, because these are high-cost drugs, economic evaluation and budget impact analysis data are needed in order to advise the relevant decision makers accurately as they consider the drugs’proposed inclusion into the NLEM.

Method: A cost-utility analysis was conducted by using the Markov model in patients with PAH associated with CHD or PAH associated with CTD. The initial treatment was considered to be appropriate for patients in WHO Functional class II and III. This study evaluated the alternatives for both first and second line treatments in accordance with the treatment guidelines as follows: 1. First line treatment: sildenafil and beraprost were compared with standard therapy. 2. Second line treatment: 2.1 In cases of unresponsiveness to beraprost as the first line treatment, beraprost combined with sildenafil (combination therapy) was compared with standard therapy in the treatment of PAH associated with CTD only. 2.2 In cases of unresponsiveness to sildenafil as the first line treatment, sildenafil combined with iloprost (combination therapy) was compared with standard therapy.

VIII

2.3 In cases of unresponsiveness to sildenafil as the first line treatment, sildenafil combined with bosentan (combination therapy) was compared with standard therapy. 2.4 In cases of unresponsiveness to sildenafil as the first line treatment, bosentan (switch therapy) was compared with standard therapy for the treatment of PAH associated with CTD only. 2.5 In cases of unresponsiveness to sildenafil as the first line treatment, iloprost (switch therapy) was compared with standard therapy for the treatment of PAH associated with CTD only.

Results: At the initial treatment, the costs and quality adjusted life year (QALYs) were not significantly different between patients who had PAH associated with CTD and CHD in Functional class II or III. Beraprost as the first line treatment was cost-effective in the Thai context (i.e., incremental cost-effectiveness ratio less than 120,000 baht per QALY). Although sildenafil was not currently cost-effective due to its high price, it significantly increased 3-7 life years or 2-5 QALYs when compared with beraprost. However, if the price of sildenafil 20 mg was decreased to 16-20 baht, it would be cost-effective. Moreover, the budget impact of drug treatments for patients with PAH associated with CTD and CHD in the Functional class II or III was approximately 26 and 11 million baht, respectively. If the price of sildenafil was decreased to the cost-effective price, the budget impact would be approximately 19 and 6 million baht, respectively.

Although the cost-effectiveness analysis of drug treatments for patients with idiopathic PAH was not performed due to the limitations of patient data, a budget impact analysis of this disease was conducted because this disease is one of the most important causes of PAH. Therefore, the budget impact of the three diseases—idiopathic PAH, PAH associated with CTD, and PAH associated with CHD—at the current price was about 49 million baht and about 32 million baht at the cost-effective price.

Furthermore, in cases of unresponsiveness to sildenafil as the first line treatment, all interventions (i.e., sildenafil combined with iloprost, sildenafil combined with bosentan, or switching therapy to bosentan or iloprost) were not cost-effective.

IX

Policy recommendations 1. Patients who have PAH associated with CTD and CHD can be treated at the severity level both Functional class II and III. 2. In the use of sildenafil as the first line treatment for patients with PAH, it is proposed that the price of sildenafil should be negotiated based on the results of this study. 3. The second line treatments (i.e., iloprost and bosentan) should not be included on the NLEM because it slightly increased in effectiveness but significantly increased in costs, compared with sildenafil. Therefore, these drugs are not cost-effective in the Thai context.

X

สารบญ

สารบญ

คำานำา กตตกรรมประกาศ บทสรปผบรหาร Executive summary 1. ทมาของปญหา 2. การทบทวนวรรณกรรมทเกยวของ 2.1 ประสทธผลของยากลม Pulmonary selective drugs 2.2 เภสชเศรษฐศาสตรของการรกษาภาวะความดนหลอดเลอดแดง ในปอดสง 3. คำาถามงานวจยและวตถประสงค 4. วธวจย 4.1 รปแบบการศกษา 4.1.1 ประชากร/กลมผปวย และสถานททำาการศกษา 4.1.2 ทางเลอกทเปรยบเทยบ 4.1.3 ผลลพธทางสขภาพ 4.2 มมมองทใชในการศกษา 4.3 กรอบเวลาทใชในแบบจำาลอง 4.4 อตราการปรบลด 4.6 ตวแปรทใชในแบบจำาลอง 4.6.1 ความนาจะเปนของการเปลยนสถานะทางสขภาพ 4.6.2 ตวแปรตนทน 4.6.3 ตวแปรคาอรรถประโยชน 4.7 วธการวเคราะหขอมล 4.7.1 การวเคราะหตนทนอรรถประโยชน 4.7.2 การวเคราะหความไมแนนอน 4.7.3 การวเคราะหผลกระทบของงบประมาณ 5. ผลการศกษา 5.1 การวเคราะหตนทนอรรถประโยชนของการรกษาผปวยภาวะ ความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทเกยวกบโรคเนอเยอเกยวพน (PAH-CTD) 5.1.1 เปรยบเทยบการรกษาทเปนทางเลอกแรก (First line treatment) 5.1.2 เปรยบเทยบการรกษาเมอผปวยไมตอบสนอง ตอยาทางเลอกแรกและตองใชยาทางเลอกทสอง (Second line treatment)

IIIVVVIII144

4677778999111117182222232323

23

23

26

XIII

5.1.3 การวเคราะห Threshold analysis เพอหาราคายา ทมความคมคาของการรกษาผปวยภาวะความดนหลอด เลอดแดงในปอดสงทเกยวกบโรคเนอเยอเกยวพน 29 5.1.4 การวเคราะหความไมแนนอนของผลลพธดวยวธ Probabilistic sensitivity analysis ของการรกษาผปวย ภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทเกยวกบ โรคเนอเยอเกยวพน 29 5.1.5 การวเคราะหผลกระทบดานงบประมาณของ การรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสง ทเกยวกบโรคเนอเยอเกยวพน 32 5.2 การวเคราะหตนทนอรรถประโยชนของการรกษาผปวยภาวะ ความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงท เกยวกบโรคหวใจพการแต กำาเนด (PAH-CHD) 33 5.2.1 เปรยบเทยบการรกษาทเปนทางเลอกแรก (First line treatment) 33 5.2.2 เปรยบเทยบการรกษาเมอผปวยไมตอบสนอง ตอยาทางเลอกแรกและตองใชยาทางเลอกทสอง (Second line treatment) 36 5.2.3 การวเคราะห Threshold analysis เพอหาราคา ยาทมความคมคาของการรกษาผปวยภาวะความดน หลอดเลอดแดงในปอดสงทเกยวกบโรคหวใจพการแต กำาเนด 40 5.2.4 การวเคราะหความไมแนนอนของผลลพธดวยวธ Probabilistic sensitivity analysis ของการรกษาผปวย ภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทเกยวกบ โรคหวใจพการแตกำาเนด 41 5.2.5 การวเคราะหผลกระทบดานงบประมาณของ การรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสง ทเกยวกบโรคหวใจพการแตกำาเนด 456. อภปรายผลการศกษา 48 6.1 สรปผลการศกษาทสำาคญ 48 6.2 การเปรยบเทยบกบการศกษาอน 49 6.3 ขอจำากดของการศกษา 497. ขอเสนอแนะเชงนโยบาย 518. ผลประโยชนทบซอน 51เอกสารอางอง 52ภาคผนวก ก 57ภาคผนวก ข 62

XIV

สารบญตาราง

ตารางท 1 การศกษาดานเภสชเศรษฐศาสตรของการรกษาภาวะความดน หลอดเลอดแดงในปอดสง ตารางท 2 ราคายากลม Pulmonary selective drugs ในประเทศไทย ตารางท 3 ทางเลอกในการรกษาทนำามาวเคราะหในแบบจำาลอง ตารางท 4 คำาสำาคญทใชในการสบคนจากฐานขอมล ตารางท 5 คา Relative Risk (RR) ของการเปลยน Functional class ในการรกษาโดย Pulmonary selective drugs เทยบกบยาหลอก ทไดจากการวเคราะหเชงอภมาน ตารางท 6 ตวแปรทใชในแบบจำาลองผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดง ในปอดสงทเกยวกบโรคเนอเยอเกยวพน ตารางท 7 ตวแปรทใชในแบบจำาลองผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงใน ปอดสงทเกยวกบโรคหวใจพการแตกำาเนด ตารางท 8 ตนทนตลอดชพ ปชวตรวม และปสขภาวะรวมในมมมองทาง สงคมของทางเลอกแรกในการรกษาผปวยภาวะความดนหลอด เลอดแดงในปอดสงทเกยวกบโรคเนอเยอเกยวพนทมระดบ ความรนแรงของโรคใน Functional class II และ III อาย 47 ป ตารางท 9 อตราสวนตนทนประสทธผลสวนเพมในมมมองทางสงคมของ ทางเลอกแรกในการรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดง ในปอดสงทเกยวกบโรคเนอเยอเกยวพนทมระดบความรนแรงของ โรคใน Functional class II และ III อาย 47 ป ตารางท 10 ตนทนตลอดชพ ปชวตรวม และปสขภาวะรวม ในมมมอง ทางสงคมของทางเลอกในการรกษาเมอผปวยไมตอบสนองตอ ยาทางเลอกแรก ในผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสง ทเกยวกบโรคเนอเยอเกยวพนทมระดบความรนแรงของโรคใน Functional class II และ III อาย 47 ป ตารางท 11 อตราสวนตนทนประสทธผลสวนเพมในมมมองทางสงคมของ ทางเลอกทสองในการรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดง ในปอดสงทเกยวกบโรคเนอเยอเกยวพนทมระดบความรนแรง ของโรคใน Functional class II และ III อาย 47 ป ตารางท 12 ผลการวเคราะห Threshold analysis เพอหาราคายาทมความ คมคาในการรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสง ทเกยวกบโรคเนอเยอเกยวพน ตารางท 13 การวเคราะหผลกระทบดานงบประมาณของการรกษาผปวย ภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทเกยวกบโรคเนอเยอ เกยวพนทมระดบความรนแรงของโรคใน Functional class II และ III อาย 47 ป

56815

16

19

21

24

25

26

28

29

32

XV

ตารางท 14 ตนทนตลอดชพ ปชวตรวม และปสขภาวะรวม ในมมมอง ทางสงคมของทางเลอกแรกในการรกษาผปวยภาวะความดน หลอดเลอดแดงในปอดสงทเกยวกบโรคหวใจพการแตกำาเนด ทมระดบความรนแรงของโรคใน Functional class II และ III ในกลมผปวยทอายนอยกวา 30 ป (อายเฉลย 24 ป) 34ตารางท 15 ตนทนตลอดชพ ปชวตรวม และปสขภาวะรวม ในมมมอง ทางสงคมของทางเลอกแรกในการรกษาผปวยภาวะความดน หลอดเลอดแดงในปอดสงทเกยวกบโรคหวใจพการแตกำาเนด ทมระดบความรนแรงของโรคใน Functional class II และ III ในกลมผปวยทอายมากกวา 30 ป (อายเฉลย 49 ป) 34ตารางท 16 อตราสวนตนทนประสทธผลสวนเพมในมมมองทางสงคมของ ทางเลอกแรกในการรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงใน ปอดสงทเกดจากโรคหวใจพการตงแตกำาเนดทมระดบความรนแรง ของโรคท Functional class II และ III ในกลมผปวยทอาย นอยกวา 30 ป (อายเฉลย 24 ป) 35ตารางท 17 อตราสวนตนทนประสทธผลสวนเพมในมมมองทางสงคมของ ทางเลอกแรกในการรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงใน ปอดสงทเกดจากโรคหวใจพการตงแตกำาเนดทมระดบความรนแรง ของโรคท Functional class II และ III ในกลมผปวยทอาย มากกวา 30 ป (อายเฉลย 49 ป) 36ตารางท 18 ตนทนตลอดชพ ปชวตรวม และปสขภาวะรวม ในมมมองทาง สงคมของทางเลอกในการรกษาเมอผปวยไมตอบสนองตอยา ทางเลอกแรกในการรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงใน ปอดสงทเกยวกบโรคหวใจพการแตกำาเนดทมระดบความรนแรง ของโรคใน Functional class II และ III ในกลมผปวยทอาย นอยกวา 30 ป (อายเฉลย 24 ป) 37ตารางท 19 ตนทนตลอดชพ ปชวตรวม ปสขภาวะรวม ในมมมองทางสงคม ของทางเลอกในการรกษาเมอผปวยไมตอบสนองตอยาทางเลอกแรก ในการรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทเกยวกบ โรคหวใจพการแตกำาเนดทมระดบความรนแรงของโรคใน Functional class II และ III ในกลมผปวยทอายมากกวา 30 ป (อายเฉลย 49 ป) 38ตารางท 20 อตราสวนตนทนประสทธผลสวนเพมในมมมองทางสงคมของ ทางเลอกในการรกษาเมอผปวยไมตอบสนองตอยาทางเลอกแรก ในการรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทเกด จากโรคหวใจพการตงแตกำาเนดทมระดบความรนแรงของโรคท Functional class II และ III ในกลมผปวยทอายนอยกวา 30 ป (อายเฉลย 24 ป) 38

XVI

ตารางท 21 อตราสวนตนทนประสทธผลสวนเพมในมมมองทางสงคมของ ทางเลอกในการรกษาเมอผปวยไมตอบสนองตอยาทางเลอกแรก ในการรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทเกด จากโรคหวใจพการตงแตกำาเนดทมระดบความรนแรงของโรคท Functional class II และ III ในกลมผปวยทอายมากกวา 30 ป (อายเฉลย 49 ป) 39ตารางท 22 ผลการวเคราะห Threshold analysis เพอหาราคายาทมความ คมคาในการรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสง ทเกยวกบโรคหวใจพการแตกำาเนดในกลมผปวยทอายนอยกวา 30 ป (อายเฉลย 24 ป) 40ตารางท 23 ผลการวเคราะห Threshold analysis เพอหาราคายาทมความ คมคาในการรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสง ทเกยวกบโรคหวใจพการแตกำาเนดในกลมผปวยทอายมากกวา 30 ป (อายเฉลย 49 ป) 41ตารางท 24 การวเคราะหผลกระทบดานงบประมาณของการรกษาผปวย ภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทเกยวกบโรคหวใจพการ แตกำาเนดทมระดบความรนแรงของโรคใน Functional class II และ III ในกลมผปวยทอายนอยกวา 30 ป (อายเฉลย 24 ป) 46ตารางท 25 การวเคราะหผลกระทบดานงบประมาณของการรกษาผปวย ภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทเกยวกบโรคหวใจพการ แตกำาเนดทมระดบความรนแรงของโรคใน Functional class II และ IIIในกลมผปวยทอายมากกวา 30 ป (อายเฉลย 49 ป) 46ตารางท 26 การวเคราะหผลกระทบดานงบประมาณของการรกษาผปวย ภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทเกยวกบโรคเนอเยอ เกยวพน โรคหวใจพการแตกำาเนด และชนดไมทราบสาเหตท มระดบความรนแรงของโรคใน Functional class II และ III 47

XVII


XIXสารบญรปภาพ

รปท 1 แบบจำาลองทางเศรษฐศาสตร Decision tree และ Markov ทใช ในการวเคราะห รปท 2 อตราการรอดชวตของผปวยวเคราะหจากแบบจำาลอง Markov เพอตรวจสอบความถกตองของแบบจำาลอง (1) ผปวยภาวะ ความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทเกยวกบโรคเนอเยอเกยวพน (PAH-CTD) อาย 47 ป และ (2) ผปวยภาวะความดนหลอด เลอดแดงในปอดสงทเกยวกบโรคหวใจพการแตกำาเนด (PAH-CHD) อาย 24 ป รปท 3 การทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ รปท 4 กราฟตนทนตอประสทธผลทยอมรบได (Cost-effectiveness acceptability curve) ในการรกษาผปวยภาวะความดน หลอดเลอดในปอดสงทเกยวกบโรคเนอเยอเกยวพน พจารณายา ทางเลอกแรก (First line treatment) ณ ระดบความเตมใจจาย 120,000 และ 360,000 บาทตอปสขภาวะทเพมขน (เสนประ) รปท 5 กราฟตนทนตอประสทธผลทยอมรบได (Cost-effectiveness acceptability curve) ในการรกษาผปวยภาวะความดนหลอด เลอดในปอดสงทเกยวกบโรคเนอเยอเกยวพน พจารณายาทาง เลอกทสอง (Second line treatment) ณ ระดบความเตมใจจาย 120,000 และ 360,000 บาทตอปสขภาวะทเพมขน (เสนประ) (1) เมอเรมรกษาผปวยทระดบความรนแรงของโรคใน Functional class II (2) เมอเรมรกษาผปวยทระดบความรนแรงของโรคใน Functional class III รปท 6 กราฟตนทนตอประสทธผลทยอมรบได (Cost-effectiveness acceptability curve) ในการรกษาผปวยภาวะความดน หลอดเลอดในปอดสงทเกยวกบโรคหวใจพการแตกำาเนดพจารณา ยาทางเลอกแรก (First line treatment) ณ ระดบความเตมใจจาย 120,000 และ 360,000 บาทตอปสขภาวะทเพมขน (เสนประ) ในกลมผปวยทอายนอยกวา 30 ป (อายเฉลย 24 ป) รปท 7 กราฟตนทนตอประสทธผลทยอมรบได (Cost-effectiveness acceptability curve) ในการรกษาผปวยภาวะความดน หลอดเลอดในปอดสงทเกยวกบโรคหวใจพการแตกำาเนดพจารณา ยาทางเลอกแรก (First line treatment) ณ ระดบความเตมใจจาย 120,000 และ 360,000 บาทตอปสขภาวะทเพมขน (เสนประ) ในกลมผปวยทอายมากกวา 30 ป (อายเฉลย 49 ป)

10

1316

30

31

43

44

รปท 8 กราฟตนทนตอประสทธผลทยอมรบได (Cost-effectiveness acceptability curve) ในการรกษาผปวยภาวะความดน หลอดเลอดในปอดสงทเกยวกบโรคหวใจพการแตกำาเนดพจารณา ยาทางเลอกทสอง (Second line treatment) ณ ระดบความเตมใจจาย 120,000 และ 360,000 บาทตอปสขภาวะทเพมขน (เสนประ) ในกลมผปวยทอายนอยกวา 30 ป (อายเฉลย 24 ป) 44รปท 9 กราฟตนทนตอประสทธผลทยอมรบได (Cost-effectiveness acceptability curve) ในการรกษาผปวยภาวะความดน หลอดเลอดในปอดสงทเกยวกบโรคหวใจพการแตกำาเนดพจารณา ยาทางเลอกทสอง (Second line treatment) ณ ระดบความเตมใจจาย 120,000 และ 360,000 บาทตอปสขภาวะทเพมขน (เสนประ) ในกลมผปวยทอายมากกวา 30 ป (อายเฉลย 49 ป) 45

XIX


1

1. ทมาของปญหา

ภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสง (Pulmonary arterial hypertension-PAH) เปนภาวะทมการตบแคบลงของหลอดเลอดแดงในปอด ทำาใหความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงขนสงผลใหหวใจหองลางขวาทำางานหนกขนในการบบตวสกบแรงดนทสงอยตลอดเวลา มอาการแสดงออกทสำาคญคอ บวม แนนหนาอก เปนลมหมดสต มภาวะหวใจดานขวาลมเหลว เมอผปวยมการดำาเนนของโรคไปสขนปานกลางหรอรนแรง จะมโอกาสเสยชวตสงในระยะเวลาสน ทงนภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงสามารถแบงกลมยอยของภาวะโรคตางๆ เปน 5 ประเภทดงตอไปน [1] 1. Idiopathic (iPAH) เปนภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทไมมสาเหตชดเจน 2. Familial (FPAH) เกดจากความผดปกตของยน Bone morphogenetic protein receptor-2 (BMPR2) โดยถายทอดทางพนธกรรมแบบลกษณะเดนทถกควบคมดวยยนบนออโตโซม (Autosomal dominant trait) และลกษณะทมจโนไทปทเปนโรคแลวแสดงอาการเฉพาะในบางรายเทานน (Incomplete penetrance) 3. Associated with other diseases (APAH) การเกดภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทมความสมพนธกบโรคตางๆ เชน 3.1 Connective tissue disorder (CTD) คอภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทเกดในผปวยทมความผดปกตของโรคทเกดจากเนอเยอเกยวพน (PAH-CTD) เชน โรคหนงแขง (Scleroderma) โรค Systemic Lupus Erythematosus (SLE) โรคขออกเสบรมาตอยด (Rheumatoid Arthritis) และกลมโรคเนอเยอเกยวพนหลากหลาย (Mixed connective tissue disorder) 3.2 Congenital systemic-to-pulmonary shunts คอภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทเกดกบผปวยโรคหวใจพการแตกำาเนด (Congenital heart disease-CHD) ทมเลอดไปปอดมากกวาปกต(PAH-CHD) 4. Associated with significant venous or capillary involvement คอภาวะ ความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทเกดจากกลม pulmonary veno-occlusive disease (PVOD) และ pulmonary capillary hemangiomatosis (PCH) ซงเปนภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทเกดจากการมพงผดในผนงดานในหลอดเลอดแดงปอดและผนงหลอดเลอดหนาตวขนโดยผปวยทง 2 กลมมอาการนำาคลายคลงกนจงจดทง 2 กลมอยในกลมเดยวกน 5. Persistent pulmonary hypertension of the newborn คอภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทพบในทารกแรกเกดเนองจากหลอดเลอดในปอดมจำานวนนอยและขนาดเลกกวาปกต ผนงชนกลามเนอหนาตวทำาใหมรหลอดเลอดตบแคบ

2

การประเมนตนทนอรรถประโยชนและผลกระทบทางดานงบประมาณของการรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสง

ความชกของโรค

ความชกของโรคแบงตามประเภทของภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสง ดงน 1. ผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงชนดไมทราบสาเหต ไมพบรายงานอบตการณและความชกในประเทศไทย แตจากการศกษาในตางประเทศพบอบตการณ 0.48/1,000,000 คน ความชก 2.1/1,000,000 คน [2] 2. ผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทเกยวกบโรคเนอเยอเกยวพนในประเทศไทย ผปวยกลมนสวนใหญเปนผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทเกดจากโรคหนงแขง (Scleroderma) โดยมอบตการณในประเทศไทย 0.36/1,000,000 คน และมความชก 2.5/1,000,000 คน [3] 3. ผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทเกยวกบโรคหวใจพการแตกำาเนดรายงานของประเทศไทยพบผปวยกลมนมอบตการณ 0.4/1,000,000 คน และมความชก 2/1,000,000 คน [4]

แนวทางการรกษา

การรกษาจะแบงตามความรนแรงของภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสง ซงจะแบงตามลกษณะอาการทสมพนธกบความสามารถในการทำากจวตรประจำาวนในระดบตางๆ การแบงระดบความรนแรงของภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงโดย WHOหรอ WHO Functional class มความคลายคลงกบการแบงระดบความรนแรงของโรคหวใจโดย New York Heart Association (NYHA) Functional class โดยมทงหมด 4 ระดบดงน [1] • Functional class I คอ ผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทสามารถทำากจวตรประจำาวนและออกแรงปกตไดโดยไมมขอจำากด กลาวคอไมมอาการเหนอย ออนเพลยเจบหนาอกหรอหนามดเปนลม • Functional class II คอ ผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทมขอจำากดในการทำากจวตรประจำาวนเลกนอย กลาวคอมอาการเหนอย ออนเพลย เจบหนาอกหรอหนามดเปนลมขณะออกแรงทำากจวตรประจำาวนแตไมมอาการขณะพก • Functional class III คอ ผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทมขอจำากดในการทำากจวตรประจำาวนอยางมากแมกระทงการออกแรงเพยงเลกนอย แมจะนอยกวาการทำากจวตรประจำาวนปกตกมอาการเหนอย ออนเพลย เจบหนาอกหรอหนามดเปนลมแตไมมอาการขณะพก • Functional class IV คอ ผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทไมสามารถทำากจวตรใดๆไดแมขณะพกกมอาการเหนอย ออนเพลยหรอมอาการแสดงของภาวะหวใจดานขวาวายเมอทำากจกรรมตางๆแมเพยงเลกนอย แตจะมอาการเหนอยเพมขนอยางมาก


3

คำาแนะนำาสำาหรบการรกษาภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงอางองจากแนวทางปฏบตของประเทศสหรฐอเมรกา ACC/AHA 2009 [5] แบงออกเปน 2 สวน ไดแก 1. Standard treatment คอ การรกษามาตรฐาน เชน การใหยา digoxin, Diu-retic, Anticoagulant และการใหออกซเจนเสรม นอกจากน ยงรวมการดแลประเภทอนๆ เชน หลกเลยงการทำากจกรรมทเกนความสามารถ การฟนฟสมรรถภาพปอดและหวใจ การดแลทางจตใจและสงคม (psychosocial support) และการคมกำาเนด 2. Pulmonary selective drugs คอ การใหยาทมผลโดยตรงตอความดนหลอดเลอดในปอดโดยเฉพาะ สามารถแบงกลมยาได ดงน 2.1 Calcium channel blocker (CCB) โดยทวไปจะเลอกใชยาทออกฤทธเนน (long acting) เชน nifedipine diltiazem หรอ amlodipine ยากลม Vasodilators จะมประโยชนเฉพาะในผปวยทมความรนแรงในระดบ Functional class I ถง II เทานน 2.2 Inhale nitric oxide (iNO) การใช iNO อาจทำาใหเกดปญหาจากการรกษาผปวยในระยะยาวได เชน ความเปนพษจาก NO2 ความดนปอดเพมขนอยางทนทหลงหยดให iNO (rebound phenomenon) ผปวยบางกลมไมตอบสนองตอการรกษาอยางมนยสำาคญ (non responder phenomenon) 2.3 Prostacyclin ยาทมจำาหนายในประเทศไทย ไดแก iloprost (รกษาผปวยทมความรนแรงในระดบ Functional class III ถง IV) และ beraprost sodium (รกษาผปวยทมความรนแรงในระดบ Functional class II) สวนยา epoprostenol และ treprostinil ยงไมไดขนทะเบยนในประเทศไทย 2.4 Phosphodiesterase 5 inhibitor (PDE5I) ยาทจำาหนายในเมองไทย ไดแก sildenafil รกษาผปวยทมความรนแรงในระดบ Functional class II ถง III สวน tadalafil และ vardenafil ถกขนทะเบยนในขอบงใชรกษาโรคหยอนสมรรถภาพทางเพศในผชายเทานน 2.5 Endothelin receptor antagonist (ERA) ยาทมจำาหนายในเมองไทย ไดแก bosentan รกษาผปวยท มความรนแรงในระดบ Functional class II ถง III สวนยา ambrisentan และ sitaxsentan ยงไมไดขนทะเบยนในประเทศไทย

คาใชจายในการรกษาภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงอยทประมาณ 600-20,000 บาทตอวน [6] ซงอาจสงผลกระทบตอฐานะทางเศรษฐกจของผปวยและทำาใหผปวยไมสามารถเขาถงการรกษาได นอกจากนหากภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงพฒนาไปสขนรนแรงกอาจนำาไปสการเสยชวตได ในปจจบนมยาในกลม Pulmnary selective drugs ถกคดเลอกใหอยในชดสทธประโยชนหรอบญชยาหลกแหงชาตเพอใชเปนยาทางเลอกแรก ไดแก sildenafil

4


นอกจากน ยงมการเสนอยารายการอนทมประสทธผลในการรกษาภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงและสามารถใชเปนยาทางเลอกทสองเพอบรรจอยในบญชยาหลกแหงชาต เชน iloprost และ bosentan ซงเปนยาทมราคาสง ดงนน จงจำาเปนตองมการประเมนความคมคาและผลกระทบดานงบประมาณเพอนำามาใชเปนขอมลประกอบการตดสนใจในการพฒนาบญชยาหลกแหงชาต

2. การทบทวนวรรณกรรมทเกยวของ

2.1 ประสทธผลของยากลม Pulmonary selective drugs จากการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ (systematic review) และการวเคราะหเชงอภมาน (meta-analysis) ของยารกษาภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสง พบวายากลม Prostanoids (คอ Inhaled iloprost) กลม Phosphodiesterase type 5 inhibitors (คอ sildenafil) และกลม Endothelin receptor antagonists (คอ bosentan) สามารถลดอตราการตาย และเพม exercise capacity (6 minute walk) รวมไปถง WHO functional class ดขนได [7-9] นอกจากน จากขอมลแนวทางการรกษาของ American Heart Association และ European Society of Cardiology ไดเสนอแนวทางในการใหยาลดความดนหลอดเลอดแดงในปอด โดยนำายาทง 3 กลมมาใช และใช WHO functional class ในการจำาแนกผปวย มการศกษาการวเคราะหเชงอภมานทสนบสนนวา Inhaled iloprost, sildenafil และ bosentan ลดการแยลงตามกระบวนการของภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสง ทำาใหผปวยม Functional class ดขน ม 6-minute walk test ยาวขน ม mean pulmonary artery pressure ลดลง pulmonary vascular resistance (PVR) ลดลงและม cardiac index เพมขน

2.2 เภสชเศรษฐศาสตรของการรกษาภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสง มการศกษาดานเภสชเศรษฐศาสตรของการรกษาภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงจำานวน 4 เรอง โดยมการเปรยบเทยบระหวาง bosentan กบการรกษามาตรฐาน 2 เรอง bosentan กบ sildenafil bosentan กบ iloprost และ sildenafil กบ iloprost 1 เรอง และ epoprostenol กบ bosentan 1 เรอง ซงเปนผลการศกษาในประเทศออสเตรเลย สหราชอาณาจกร และสหรฐอเมรกา [10-12] พบวา bosentan มความคมคาเมอเทยบกบการรกษามาตรฐาน และการรกษาโดยใช epoprostenol นอกจากน การรกษาโดยใช bosentan เปรยบเทยบกบ sildenafil พบวา sildenafil มความคมคามากกวาการใช bosentan ในบรบทของประเทศสหรฐอเมรกา [13] โดยการศกษาแตละเร องมรายละเอยดดงแสดงในตารางท 1


5

ตารา

งท1

การศ

กษาด

านเภ

สชเศ

รษฐศ

าสตร

ของก

ารรก

ษาภา

วะคว

ามดน

หลอด

เลอด

แดงใ

นปอด

สง

Hig

hland

, 200

3 [10

]Wl

odarc

zyk,

2006

[12]

Garin

, 200

9 [13

]Ste

vens

on, 2

009 [

11]

Fu

nctio

nal c

lass I

II IV

Fu

nctio

nal c

lass I

II IV

Func

tiona

l clas

s III

bose

ntan

bo

sent

anbo

senta

n, tre

prosti

nil,e

popro

steno

l, n,

ambri

senta

n

bose

ntan

tre

prosti

nil, e

popro

steno

l

he

althc

are pa

yer

healt

hcare

paye

rhe

althc

are p

hay

erea

lthca

re sys

temCo

st-uti

lity an

alysis

(M

arkov

mod

el)

Cost-

effec

tiven

ess a

nalys

is(Þr

st ord

er Mo

nte-C

arlo

simula

tion)

Cost-

utility

analy

sis(M

arkov

mod

el)

Cost-

utility

analy

sis(M

arkov

mod

el)

1

15

1

Quali

ty ad

justed

life y

ear (Q

ALY)

Life y

ear

Quali

ty ad

justed

life y

ear (Q

ALY)

Quali

ty ad

justed

life y

ear (Q

ALY)

bo

sent

an

epop

rosten

ol tre

prosti

nil

bose

ntan

A$

55,92

7 pe

r life

-year

gaine

d

ambri

senta

n bo

senta

n

bose

ntan

epop

rosten

ol Fu

nctio

nal c

lass I

V

bo

senta

n

£30,0

00

6


ราคาของยากลม Pulmonary selective drugs ในประเทศไทย (อางองจากราคาทบรษทยายนเสนอตอคณะอนกรรมการพฒนาบญชยาหลกแหงชาต) ดงแสดงในตารางท 2

3. คาถามงานวจยและวตถประสงค

คำาถามงานวจย ไดแก - ควรเรมรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงท Functional class ใด - ควรเรมรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงโดยวธใด จงจะม ความคมคาในบรบทของประเทศไทย - การรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทไมตอบสนองตอยาทางเลอกแรกโดยใชยาทางเลอกทสอง มความคมคาหรอไมในบรบทของประเทศไทย - ทางเลอกในการรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทมความคมคา มผลกระทบดานงบประมาณเทาใด

วตถประสงค ไดแก 3.1 เพอประเมนตนทนอรรถประโยชนของการรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสง 3.2 เพอประเมนผลกระทบทางดานงบประมาณของการรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสง ในมมมองของรฐบาล

ตารางท 2 ราคายากลม Pulmonary selective drugs ในประเทศไทย

dose

( )

( )


7

4. วธวจย

4.1 รปแบบการศกษา การศกษานใชการวเคราะหตนทนอรรถประโยชน (Cost-utility analysis) และการวเคราะหผลกระทบทางดานงบประมาณ (Budget impact Analysis) โดยใชวธสรางแบบจำาลองทางเศรษฐศาสตร Markov ซงมรายละเอยด ดงน

4.1.1 ประชากร/กลมผปวย และสถานททำาการศกษาประชากร/กลมผปวย 1. ผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทเกยวกบโรคเนอเยอเกยวพนทระดบความรนแรง Functional class II และ III 2. ผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทเกยวกบโรคหวใจพการแตกำาเนดทระดบความรนแรง Functional class II และ III

สถานททำาการศกษา การศกษานเลอกทำาการศกษาเฉพาะโรงพยาบาลของมหาวทยาลย 3 แหง ไดแก คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน และคณะแพทยศาสตร ศรราชพยาบาลเนองจากอบตการณและความชกของภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงมนอยและจำาเปนตองไดรบการรกษาจากแพทยเฉพาะทาง นอกจากน ตามมตของคณะทำางานผเชยวชาญแหงชาตดานการคดเลอกยาสาขาตางๆสถานพยาบาลทจะสามารถใหบรการการรกษาโดยใชยากลม Pulmonary selective drugs ไดควรเปนสถานพยาบาลทมหองปฏบตการตรวจสวนหวใจเพอการวนจฉยหาสาเหตและจำาแนกชนดของ ภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสง และสามารถทำา pulmonary vasodilator test ได รวมทงมหองปฏบตการตรวจภาพหวใจดวยคลนเสยงความถสง มหองปฏบตการเคมคลนก และการตรวจพเศษทจำาเปนในการวนจฉยหาสาเหตของภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสง สามารถตรวจ 6-minute walk test (6MWT) และมการลงทะเบยนสถานพยาบาลกบหนวยงานสทธประโยชนหรอหนวยงานกลางทไดรบมอบหมาย ดงนน การศกษาครงนจงคดเลอกโรงพยาบาลดงกลาวขางตนเปนสถานททำาการศกษา

4.1.2 ทางเลอกทเปรยบเทยบ การศกษานจะวเคราะหทงในผปวยทเรมรกษาภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทระดบความรนแรงใน Functional class II และ Functional class III โดยมทางเลอกในการรกษาดงแสดงในตารางท 3

8


ทางเลอกการรกษาท 1-3 เปนการพจารณาแนวทางการรกษาทางเลอกแรก (First line treatment) วาทางเลอกใดมความคมคามากทสด สวนทางเลอกท 4-8 เปนการพจารณาแนวทางการรกษาทางเลอกทสองหลงจากการรกษาดวยทางเลอกแรกลมเหลว (Second line treatment) แตละทางเลอกอางองจากแนวทางการรกษาของแตละโรค [1] ประกอบกบแนวทางปฏบตของแพทยผเชยวชาญ โดยทางเลอกท 4-8 เปนทางเลอกในการรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทเกยวของกบโรคเนอเยอเกยวพน สวนทางเลอกท 5 และ 6 เปนทางเลอกในการรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทเกยวของกบโรคหวใจพการแตกำาเนด

4.1.3 ผลลพธทางสขภาพ การศกษานวดผลลพธทางสขภาพในรปปสขภาวะ (Quality adjusted life year--QALY) โดยคำานวณจากปชวต (Life years) คณดวยคะแนนอรรถประโยชนหรอคณภาพชวต โดยใชแบบวดคณภาพชวต EQ-5D (The European Quality of Life Meas-ure-5 Domain) ฉบบภาษาไทย ซงประกอบดวยขอคำาถามเกยวกบสภาวะสขภาพใน 5 มต ไดแก การเคลอนไหว การดแลตนเอง กจกรรมททำาเปนประจำาวน ความเจบปวดหรอความไมสขสบาย และความวตกกงวลหรอความซมเศรา ในแตละมตมตวเลอกอย 3 ระดบ คอไมมปญหา มปญหาปานกลาง และมปญหาอยางมาก โดยขอมลจากการวดคณภาพชวตของผปวยนำามาแปลงเปนคาอรรถประโยชนดวยคาสมประสทธของประชากรไทย[14]

ตารางท 3 ทางเลอกในการรกษาทนำามาวเคราะหในแบบจำาลอง


9

4.2 มมมองทใชในการศกษา การศกษานใชมมมองทางสงคม (Societal perspective) ตามขอแนะนำาของคมอการประเมนเทคโนโลยดานสขภาพสำาหรบประเทศไทย[15]

4.3 กรอบเวลาทใชในแบบจำาลอง การประเมนความคมคาทางการแพทยในการศกษาน กำาหนดใหเหตการณตางๆ ในแบบจำาลองจะดำาเนนไปจนกระทงผปวยทงหมดในแบบจำาลองเสยชวตลง (Lifetime)

4.4 อตราการปรบลด การศกษานมกรอบเวลาในการประเมนมากกวา 1 ป ตนทนและผลลพธทเกดขนในอนาคตทชวงเวลาแตกตางกนจะถกปรบคาใหเปนมลคาปจจบน ตามขอแนะนำาของคมอการประเมนเทคโนโลยดานสขภาพสำาหรบประเทศไทยโดยใชอตราลด (discounting rate) เทากบรอยละ 3 [15]

10


รปท 1 แบบจำาลองทางเศรษฐศาสตร Decision tree และ Markov ทใชในการวเคราะห

Markov model (M)

4.5 แบบจำาลองทใชวเคราะห


11

จากรปท 1 แบบจำาลองทางเศรษฐศาสตร Decision tree และ Markov ซงใชวเคราะหตนทนและผลลพธทางสขภาพทเกดขนตลอดอายขยของประชากรทไดรบการรกษา โดยเปรยบเทยบในการพจารณายาทางเลอกแรก (First line treatment) ตามแนวทางในตารางท 3 ขอ 1-3 และการพจารณายาทางเลอกทสอง (Second line treatment) ตามแนวทางในตารางท 3 ขอ 4-8 แบบจำาลองนจำาลองสถานะทางสขภาพ (health state) 4 สถานะ ไดแก สถานะทเรมตนการรกษา (Initial Functional class) เปนการกำาหนดการเรมตนรกษาผปวยทมระดบความรนแรง Functional class II หรอ III ของทงสองกลมโรคดงทกลาวมาขางตน สถานะทมสขภาพดขนจากการรกษา (Functional class improve-ment) เปนการเปลยนแปลงทางสขภาพทใช Functional class เปนตวชวด โดยพจารณาตามเกณฑของ New York Heart Association (NYHA) สถานะทมสขภาพแยลงจากการรกษา (Functional class worsening) ใชเกณฑการพจารณาเดยวกนกบสถานะทมสขภาพดขนจากการรกษา และสถานะเสยชวต (Death) ลกศรทแสดงในแบบจำาลองคอ ความนาจะเปนของการเปลยนจากสถานะหนงไปยงอกสถานะหนง (Transitional probability) ในรอบระยะเวลา 3 เดอน

สมมตฐานของแบบจำาลอง: เนองจากการศกษาทางคลนกในปจจบน ยงไมพบหลกฐานทางวชาการทยนยนวา การรกษาภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสง โดยการใชยาแบบ Combination therapy มประสทธผลมากกวาการใช Monotherapy ดงนน การศกษานใหประสทธผลของ Combination therapy เทากบประสทธผลของยาตวทสองทใชรกษาหลงจากผปวยไมตอบสนองตอยาทางเลอกแรก

4.6 ตวแปรทใชในแบบจำาลอง ตวแปรทใชในแบบจำาลองประกอบดวยตวแปรหลก 3 สวน คอ ตวแปรความนาจะเปนของการเปลยนสถานะทางสขภาพ ตวแปรตนทน และตวแปรคาอรรถประโยชน

4.6.1 ความนาจะเปนของการเปลยนสถานะทางสขภาพ ตวแปรความนาจะเปนของการเปลยนสถานะทางสขภาพประกอบดวย ความนาจะเปนในการเปลยนสถานะความรนแรงของภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสง หรอการเปลยน Functional class และความนาจะเปนในการเสยชวตแยกตาม Functional class I ถง IV โดยความนาจะเปนของการเสยชวตของผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทเกยวกบโรคเนอเยอเกยวพนทไดรบการรกษามาตรฐานไดจากการศกษาของ Foochareon และคณะ [3] และความนาจะเปนของการเสยชวตของผปวยทไดรบการรกษาโดย Pulmonary selective drugs ใชคา Relative risk จากการศกษาในตางประเทศ [6] คณกบคาความนาจะเปนของการเสยชวตของการรกษามาตรฐานขางตน สวนความนาจะเปนของการเสยชวตของผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทเกยวกบโรคหวใจพการแตกำาเนดไดจากการศกษาของวาสน พานชวฒนะ [16] ดวย

12


ขอจำากดของขอมลไมสามารถแยกความนาจะเปนของการเสยชวตระหวางการรกษามาตรฐานและ การรกษาโดย Pulmonary selective drugs ได การศกษานจงกำาหนดสมมตฐานใหมคาความนาจะเปนของการเสยชวตของการรกษามาตรฐานและการรกษาโดย Pulmonary selective drugs เทากนหากผปวยมระดบความรนแรงท Functional class เทากน

เพอตรวจสอบความถกตองของแบบจำาลอง Markov ทใชในการวเคราะห (Model validation) การศกษานจงวเคราะหอตราการรอดชวตของผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทเกยวกบโรคเนอเยอเกยวพน (อาย 47 ป) และทเกยวกบโรคหวใจพการแตกำาเนด (อาย 24 ป) ซงไดรบการรกษามาตรฐานแยกตามระดบความรนแรงของโรค Functional class I ถง IV ดงแสดงในรปท 2 ซงไดผานความเหนชอบจากการประชมผเชยวชาญในวนท 25 มถนายน พ.ศ. 2555


13

(2)

(1)

รปท 2 อตราการรอดชวตของผปวยวเคราะหจากแบบจำาลอง Markov เพอตรวจสอบความถกตองของ

แบบจำาลอง (1) ผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทเกยวกบโรคเนอเยอเกยวพน (PAH-CTD)

อาย 47 ป และ (2) ผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทเกยวกบโรคหวใจพการแตกำาเนด

(PAH-CHD) อาย 24 ป

14


ความนาจะเปนของการเปลยน Functional class ในผปวยทไดรบการรกษาแบบมาตรฐานอางองขอมลจากการศกษาทเปนการทบทวนวรรณกรรมตางประเทศอยางเปนระบบ ซงเปนการรวบรวมงานวจยทมการศกษาในผปวยทไดรบการรกษาแบบมาตรฐาน ในชวงป พ.ศ. 2523–2550 โดยมการสงเคราะหงานวจยและการวเคราะหเชงอภมาน (Systematic review and Meta-analysis) [6]

สวนความนาจะเปนของการเปลยน Functional class ในผปวยทไดรบ Pulmonary selective drugs ดงตอไปน 1) Prostacyclin: iloprost และ beraprost 2) Phosphodiesterase5inhibitor (PDE5I): sildenafil 3) Endothelin receptor antagonist (ERA): bosentan จะใชคา Relative Risk (RR) ทไดจากการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบและการวเคราะหเชงอภมานเพอปรบคาจากความนาจะเปนของการเปลยน Functional class ของผปวยทไดรบการรกษาแบบมาตรฐาน เปนความนาจะเปนของการเปลยน Functional class ในผปวยทไดรบ Pulmonary selective drugs ซงนกวจยไดทำาการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบจากการสบคนฐานขอมลอเลกทรอนกส Pubmed ในวนท 8 พฤษภาคม พ.ศ. 2555 โดยใชคำาสำาคญในการสบคนดงแสดงในตารางท 4 และทำาการคดเลอกโดยประเมนจากชอเรองและบทคดยอทมความเกยวของตามเกณฑในการคดเขา (Inclusion criteria) และคดออก (Exclusion criteria) ดงน

เกณฑการคดเขา (Inclusion criteria) 1. ประเภทของการศกษา: Randomized controlled trials (RCTs) Meta-Analysis และ Systematic Reviews 2. ประเภทของกลมประชากร: ผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสง ทมระดบความรนแรง Func-tional class II และ III 3. ชวงระยะเวลาการสบคนงานวจยทตพมพในชวงวนท 1 มนาคม พ.ศ. 2550 ถง วนท 8 พฤษภาคม พ.ศ. 2555 โดยสบคนขอมลเพมเตมตอจากงานวจยทไดมการสบคนงานวจยทตพมพในชวง วนท 1 มกราคม พ.ศ. 2523 ถงวนท 28 กมภาพนธ พ.ศ.2550 [6]

เกณฑการคดออก (Exclusion criteria) 1. งานวจยไมมรายงานการวจยฉบบสมบรณ 2. งานวจยทศกษาทไมเกยวของกบกลมโรคทกำาหนดโดยนกวจย 3. งานวจยไมมการศกษาของยาทกำาหนดโดยนกวจย 4. ผลลพธของการศกษาไมมการนำาเสนอ Functional class improvement และ Functional class worsening


15

เมอพจารณาบทคดยองานวจยทเกยวของจนถงวนททำาการสบคนทงหมดจำานวน 412 เรอง และทำาการคดเลอกโดยประเมนจากชอเรองและบทคดยอทมความเกยวของตามเกณฑในการคดเขาและคดออก (รปท 3) สามารถคดเลอกบทคดยอทไมเกยวของได 396 เรอง เหลองานวจย 16 เรอง ซงนพนธตนฉบบของงานวจยจำานวน 16 เรองดงกลาว คดเลอกงานวจยตามเกณฑการคดเขาและออกอกครง พบงานวจยทไมเกยวของอก 13 เรอง โดยงานวจย 11 เรองเปนงานวจยการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ (Systematic reviews) ทมการอางองงานวจยทใชเหมอนกบงานวจยนและงานวจยอก 2 เรองไมมขอมลตวชวดทกำาหนดในเกณฑการคดเลอกทำาใหเหลอนพนธตนฉบบ 3 เรอง และรวมขอมลงานวจยจากการศกษากอนหนา [6] อก 6 ฉบบ ทำาใหไดขอมลงานวจยทงสน 9 ฉบบ ทนกวจยนำามาเปนขอมลในการวเคราะหเชงอภมานเพอใหไดคา Relative Risk (RR) ของการเปลยน Functional class ในการรกษาโดย Pulmonary selective drugs เปรยบเทยบกบยาหลอก (placebo) ขนตอนการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ และคา RR ทไดจากการวเคราะหเชงอภมาน ดงแสดงในรปท 3 และตารางท 5 ตามลำาดบ

ตารางท 4 คำาสำาคญทใชในการสบคนจากฐานขอมล

Boolean operators

1.

OR “Pulmonary arterial hypertension”

OR “Pulmonary artery hypertension”

2.

OR “iloprost”

OR “bosentan”

OR

OR “

l

beraprost”

Limits Publication date from 2007/03/01 to 2012/05/08, Humans, Randomized

Controlled Trial, Meta-Analysis, and Systematic Reviews

1 AND 2 412

16


รปท 3 การทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ

ตารางท 5 คา Relative Risk (RR) ของการเปลยน Functional class ในการรกษาโดย Pulmonary

selective drugs เทยบกบยาหลอกทไดจากการวเคราะหเชงอภมาน

Pulmonary selective drugs vs placebo

terval]

Functional class

iloprost vs placebo 0.76[0.27,2.10] [17]

s placebo 0.43[0.12,1.61] [18]

beraprost vs placebo 0.10[0.01,0.79] [19]

bosentan vs placebo 0.29[0.12,0.69] [20-24]

RR [95% conÞdence interval]

Functional class

iloprost vs placebo 1.94[1.05,3.50] [17]

s placebo 4.23[1.82,9.83] [18, 25]

beraprost vs placebo 0 .93[0.32,2.72] [19]

bosentan vs placebo 1.39[0.97,1.99] [20-24]


17

รปท 3 การทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ

4.6.2 ตวแปรตนทน ตนทนในมมมองทางสงคม ไดแก 1.ตนทนทางตรงทเกยวกบการแพทย ไดแก คายา คาบรการทางการแพทย คาการตรวจวดเพอตดตามการรกษา โดยขอมลตนทนทางตรงทเก ยวกบการแพทยไดจากการวเคราะหคาใชจายของผปวย ทงผปวยในและผปวยนอก จากฐานขอมลของโรงพยาบาลรามาธบดในชวงป พ.ศ. 2545-2555 ซงเปนผปวยทระบการวนจฉย ไดแก Primary pulmonary hypertension (ICD-10 I27.0) Other secondary pulmonary hypertension (ICD-10 I27.2) Eisenmenger syndrome (ICD-10 I27.8) และในการศกษานระบวธการวนจฉย PAH โดยใช Echocardiography (ICD-9 CM 88.72) Right heart cardiac catheterization (ICD-9 CM 37.21)

นอกจากน ไดมการใชฐานขอมลยาทผปวยไดรบในแตละครงของการมารบบรการผปวยนอกเพอจดกลมผปวยทไดรบการรกษามาตรฐานและการรกษาโดย Pulmonary selective drugs เนองจากในกลมผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทเกยวกบโรคเนอเยอเกยวพนมขอจำากดของฐานขอมลผปวยในทไมระบรายการยาจงไมสามารถจำาแนกคาใชจายของผปวยในเปน 2 กลมแยกตามการรกษาได ดงนนการศกษานจงกำาหนดสมมตฐานใหคารกษาพยาบาลผปวยในมคาเทากนระหวางการรกษาแบบมาตรฐานและการรกษาโดย Pulmonary selective drugs สำาหรบขอมลผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทเกยวกบโรคหวใจพการแตกำาเนด มขอจำากดของฐานขอมลผปวยนอกทไมระบรายการยาจงไมสามารถจำาแนกคาใชจายของผปวยเปน 2 กลมดงกลาวได ดงนนการศกษานจงกำาหนดสมมตฐานใหคารกษาพยาบาลผปวยนอกมคาเทากนระหวางการรกษาแบบมาตรฐานและการรกษาโดย Pulmonary selective drugs

คาใชจายทงหมดถกปรบคาใหเปนตนทนในป พ.ศ. 2554 โดยใชดชนราคาผบรโภค (Consumer price index) ในหมวดคาตรวจรกษาและคายา [26] โดยปรบใหคาใชจายเปนคาตนทนโดยใชคาอตราสวนระหวางคาใชจายตอตนทนเทากบ 0.69 [27] ในสวนคายาของผปวยทไดรบ Pulmonary selective drugs จะใชราคายาททางบรษทยายนเสนอตอคณะอนกรรมการพฒนาบญชยาหลกแหงชาตและคำานวณคาใชจายโดยใชขนาดยาเฉลยทใชในผใหญ (ตารางท 2)

18


คาตนทนผปวยนอกตอครงและตนทนผปวยในตอการนอนโรงพยาบาลแตละครงนำาไปคณกบจำานวนครงเฉลยของการมารบบรการผปวยนอกและผปวยในของแตละ Functional class I ถง IV ซงไดจากการสมภาษณผปวยและผดแลในโรงพยาบาลศรนครนทร โรงพยาบาลรามาธบด และโรงพยาบาลศรราช เพอคำานวณคาตนทนตรงทางการแพทยของผปวย PAH จำาแนกตามการรกษาทไดรบและ Functional class

2. ตนทนทางตรงทไมเกยวกบการแพทย ไดแก คาเดนทางมารบการรกษา คาทพกของผปวยและผดแล และคาตนทนของการดแลอยางไมเปนทางการ (Cost of informal care)

3. ตนทนทางออมไดแก ผลตภาพทสญเสยไปอนเนองมาจากการปวยหรอการเขารบการรกษา (Morbidity cost) โดยจะคำานวณรายไดทสญเสยไปจากขอมลรายไดเฉลยของผมงานทำาจำาแนกตามกลมอายและเพศ ในป พ.ศ. 2552 จากการสำารวจของสำานกงานสถตแหงชาต การศกษานไมรวมตนทนทเกดจากการเสยชวต (Mortality cost) เพอปองกนการนบซำาเนองจากผลลพธของการเสยชวตถกนบรวมในการคำานวณปสภาวะแลว [28]

สวนขอมลตนทนทางตรงท ไมเกยวกบการแพทยและตนทนทางออมไดจากการสมภาษณผปวยและผดแลทมารบบรการท โรงพยาบาลศรนครนทร โรงพยาบาลรามาธบด และโรงพยาบาลศรราช โดยการศกษานไดรบการอนมตจากคณะกรรมการจรยธรรมการวจ ยในคนจากท ง 3 สถาบน (รายละเอยดดงแสดงในภาคผนวก) ซงตนทนหรอคาใชจายตางๆ คำานวณเปนตนทนตอ 3 เดอนจำาแนกตาม Functional class ของผปวย

4.6.3 ตวแปรคาอรรถประโยชน สำาหรบขอมลอรรถประโยชนไดจากการสมภาษณผปวยและผดแลทมารบบรการ ณ โรงพยาบาลศรนครนทร โรงพยาบาลรามาธบด และโรงพยาบาลศรราช โดยการศกษานไดรบการอนมตจากคณะกรรมการจรยธรรมการวจยในคนของทง 3 สถาบน (รายละเอยดดงแสดงในภาคผนวก) โดยใชแบบประเมนคณภาพชวต EQ-5D ฉบบภาษาไทยโดยขอมลจากการวดคณภาพชวตของผปวยนำามาแปลงเปนคาอรรถประโยชนดวยคาสมประสทธของประชากรไทย [14] ซงการวเคราะหคาอรรถประโยชนนจำาแนกตาม Functional class ของผปวย และคำานวณปสขภาวะซงเปนผลลพธทางสขภาพของการศกษาน

ตวแปรความนาจะเปนของการเปลยนสถานะทางสขภาพ ตวแปรตนทน และตวแปรคาอรรถประโยชนแตกตางกนออกไปในผปวยแตละกลม ซงจะแบงออกเปนตวแปรทใชในแบบจำาลอง 1) ผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสง


19

(Pulmonary arterial hypertension-PAH) ทเกยวกบโรคเนอเยอเกยวพน (Connective tissue disorder-CTD) 2) ผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสง (Pulmonary arterial hypertension-PAH) ทเก ยวกบโรคหวใจพการแตกำาเนด (Congenital heart disease-CHD)

ดงแสดงในตารางท 6 และ 7 ตามลำาดบ (เนองจากขาดขอมลผปวยใน กลม iPAH การศกษานจงไมไดทำาการวเคราะหในผปวยกลมน)

ตารางท 6 ตวแปรทใชในแบบจำาลองผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทเกยวกบโรคเนอเยอ

เกยวพน

PAH-CTD: Pulmonary arterial hypertension associated with connective tissue disorder;

FC: Functional class; n/a: Not applicable

FC PAH-CTD Standard treatment ( 3 )

FCII FCI FCI FCII Beta 0.127 0.043 FCIII FCII Beta 0.125 0.033 FCII FCIII Beta 0.127 0.043

FCIII FCIV Beta 0.094 0.029

FCIV FCIII Beta 0.025 0.022

PAH-CTD Standard treatment

Constant in survival analysis for baseline hazard

Age nt in survival analysis for baseline

hazard

log-normal 1.33 0.72

Lambda parameter survival analysis for PAH-CTD

FCI

log-normal 0.003


FCII

log-normal 0.012


FCIII

log-normal 0.047

OR of probability of death of PAH-CTD WHO FC IV

compare to FC III

n/a 2.224 n/a [6]

PAH-CTD Pulmonary selective drugs

OR of probability of death of PAH-CTD WHO FC III

compare between supportive care and iloprost

n/a

0.29 n/a [6]


compare between supportive care and bosentan

l (oral therapy)

n/a 0.18 n/a


compare between supportive care and

epoprostenol

n/a 0.40 n/a

Beta 0.125 0.033 [6]

log-normal -7.06 2.05 [3]

20


PAH-CTD: Pulmonary arterial hypertention associated with connective tissue disorder;

FC: Functional class; n/a: Not applicable

*ผปวย PAH-CTD จำานวน 25 ราย แบงเปน ผปวย FCI: ไมมขอมลผปวยกลมน แตสมมตใหมคา

ใชจายเทากบคาใชจายทนอยทสดและคาอรรถประโยชนทมากทสดของผปวย PAH-CTD ทสมภาษณ

ผปวย FCII: รพ.ศรนครนทร (15 ราย) รพ.รามาธบด (1 ราย) รพ.ศรราช (2 ราย) ผปวย FCIII:

รพ.ศรนครนทร (4 ราย) รพ.รามาธบด (1 ราย) ผปวย FCIV: รพ.ศรนครนทร (2 ราย)

ตารางท 6 ตวแปรทใชในแบบจำาลองผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทเกยวกบโรคเนอเยอ

เกยวพน (ตอ)

OPD visit FCI 3 Gamma

GammaGammaGamma

1.00 1.00 OPD visit FCII 3 1.91 0.25 OPD visit FCIII 3 2.10 0.98 OPD visit FCIV 3 2.00 1.00 IPD admission FCII 3 Gamma 1.69 0.21 IPD admission FCIII 3 Gamma 2.50 0.50

IPD admission FCIV 3 Gamma 2.50 0.50

PAH-CTD Standard treatment 3 ( )

Gamma 3,416 2,457

Gamma

PAH-CTD Pulmonary selective drugs ( Pulmonary

selective drugs) 3 ( )

Gamma 11,003 5,987

Gamma 6,097 1,980

Pulmonary selective drugs 3 ( )

iloprost ( 5 mcg 6-9 ) n/a 238,343 n/a

. 2

bosentan ( 125 mg n/a 108,338 n/a

beraprost ( 20 mcg 4 n/a 7,704 n/a

( 20 mg 3 n/a 12,423 n/a

3 ( )

PAH-CTD FCI G amma 1,181 1,181

PAH-CTD FCII Ga mma 20,564 5,291

PAH-CTD FCIII Ga mma 32,723 15,414

PAH-CTD FCIV Ga mma 47,511 9,721

PAH-CTD FCI Beta 0.739 0.222

PAH-CTD FCII Beta 0.478 0.049

PAH-CTD FCIII Beta 0.457 0.033

PAH-CTD FCIV Beta 0.198 0.194

.

.

. *

.

.

. *

.

.

. *


21

PAH-CHD: Pulmonary arterial hypertention associated with congenital heart disease;

FC: Functional class

หมายเหต ความนาจะเปนในการเปลยน FC และราคายาของผปวย PAH-CHD เทากบผปวย PAH-

CTD

*โอกาสในการเสยชวตของผปวย PAH-CHD ไดจากการศกษาของวาสน พานชวฒนะ [16] แตเนองจาก

ขอจำากดของขอมล การศกษานจงมสมมตฐานใหโอกาสในการเสยชวตของผปวย PAH-CHD ทรกษา

โดย Standard treatment เทากบโอกาสในการเสยชวตของผปวย PAH-CHD ทรกษาโดย Pulmonary

selective drugs โดยความนาจะเปนในการเสยชวตแตกตางกนระหวาง FC เทานน

**ผปวย PAH-CHD จำานวน 21 ราย จากโรงพยาบาลรามาธบด (15 ราย) และโรงพยาบาลศรราช

(6 ราย) แบงเปน ผปวย FC I (2 ราย) FC II (16 ราย) FC III (2 ราย) FC IV (1 ราย)

PAH-CHD Standard treatment Pulmonary selective drugs*

FCI FCII Beta 0.013 0.009

FCIII Beta 0.016 0.011

FCIV Beta 0.240 0.065

OPD visit FCI 3 Gamma 1 0.5

.

. **

OPD visit FCII 3 Gamma 2.23 0.36

OPD visit FCIII 3 Gamma 2.25 0.75

OPD visit FCIV 3 Gamma 3.00 3

IPD admission FCII 3 Gamma 0.5 0.20

IPD admission FCIII 3 Gamma 0.50 0.5

IPD admission FCIV 3 Gamma 3.00 3

PAH-CHD Standard treatment 3 ( )

Gamma 936 767

Gamma 4,254 2,305

PAH-CHD Pulmonary selective drugs ( Pulmonary

selective drugs) 3 ( )

Gamma 936 767

Gamma 21,632 13,605

Beta 0.002 0.009 [16]

ตารางท 7 ตวแปรทใชในแบบจำาลองผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทเกยวกบโรคหวใจ

พการแตกำาเนด

22


PAH-CHD: Pulmonary arterial hypertention associated with congenital heart disease;

FC: Functionalclass

หมายเหต ความนาจะเปนในการเปลยน FC และราคายาของผปวย PAH-CHD เทากบผปวย PAH-

CTD

*ผปวย PAH-CHD จำานวน 21 ราย จากโรงพยาบาลรามาธบด (15 ราย) และโรงพยาบาลศรราช

(6 ราย) แบงเปน ผปวย FC I (2 ราย) FC II (16 ราย) FC III (2 ราย) FC IV (1 ราย)

**คาอรรถประโยชนของผปวย PAH-CHD FCIV มคาเทากบ 0 เนองจากขอมลทไดจากการสมภาษณม

คาอรรถประโยชนตดลบซงไมสามารถนำาไปคำานวณได ดงนนงานวจยนจงใหคาอรรถประโยชนนอยทสด

คอ 0

4.7 วธการวเคราะหขอมล 4.7.1 การวเคราะหตนทนอรรถประโยชน คำานวณคา Incremental Cost-Effectiveness Ratio (ICER) โดยใชสตรคำานวณ ดงน

( Pulmonary selective drugs standard treatment) – ( standard treatment)

( Pulmonary selective drugs standard treatment) – ( standard treatment)

4.7.2 การวเคราะหความไมแนนอน การศกษานใชวธวเคราะหความไมแนนอนแบบอาศยความนาจะเปน (Probabilistic Sensitivity Analysis, PSA) ดวยการทำา Monte Carlo Simulation และวธ Threshold Sensitivity Analysis เพอหาราคายาทมความคมคาตามเกณฑระดบความเตมใจจาย 120,000 บาทตอปสขภาวะ [29]

ตารางท 7 ตวแปรทใชในแบบจำาลองผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทเกยวกบโรคหวใจ

พการแตกำาเนด (ตอ)

3 ( )

PAH-CHD FCI Gamma 3.323 649

.

.

PAH-CHD FCII Gamma 8.268 2,212

PAH-CHD FCIII Gamma 10,787 200

PAH-CHD FCIV Gamma 8,477 8,477

PAH-CHD FCI Beta 0.68 0.046

.

.

PAH-CHD FCII Beta 0.67 0.044

PAH-CHD FCIII Beta 0.67 0.2

PAH-CHD FCIV Beta 0**


23

4.7.3 การวเคราะหผลกระทบของงบประมาณ หากมทางเลอกทมความคมคาในบรบทของประเทศไทยการศกษานจะวเคราะหผลกระทบของงบประมาณโดยคำานวณจากความชกและอบตการณของภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงและตนทนในมมมองของรฐบาล (ทไมมการปรบลดคาตนทนรอยละ 3) และประมาณการภาระงบประมาณเปนระยะเวลา 5 ป

5.ผลการศกษา

5.1 การวเคราะหตนทนอรรถประโยชนของการรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทเกยวกบโรคเนอเยอเกยวพน (PAH-CTD) ในการวเคราะหตนทนอรรถประโยชนจะมการเปรยบเทยบทางเลอกในการรกษาทงการรกษาทางเลอกแรกดงแสดงในตารางท 3 ทางเลอกท 1-3 และการรกษาทางเลอกทสอง เมอผปวยไมตอบสนองตอการรกษาทางเลอกแรกดงแสดงในตารางท 3 ทางเลอกท 4-8 โดยเปรยบเทยบเมอเรมการรกษาทระดบความรนแรงใน Functional class II หรอ III

5.1.1 เปรยบเทยบการรกษาทเปนทางเลอกแรก (First line treatment) ตนทนตลอดชพ ปชวตรวม และปสขภาวะรวมในมมมองทางสงคมของการรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงโดยเปรยบเทยบการรกษาทเปนทางเลอกแรกขอ 1-3 (รายละเอยดดงแสดงในตารางท 3) ไดแก การรกษามาตรฐาน การรกษาโดยใชยา beraprost และการรกษาโดยใชยา sildenafil เมอเรมใหการรกษาในผปวยทมระดบความรนแรงของโรคท Functional class II และ Functional class III โดยใชอายในการวเคราะหเทากบ 47 ป ซงเปนอายทเรมรกษาเฉลยของผปวย PAH-CTD ทเกบขอมล ณ โรงพยาบาลศรนครนทร มหาวทยาลยขอนแกน (รายละเอยดดงแสดงในตารางท 8) พบวาทางเลอกแรกของการรกษาโดย sildenafil ในผปวยทมระดบความรนแรงของโรคท Functional class III และ II เปนทางเลอกทมตนทนตลอดชพมากทสดประมาณ 1.9 ลานบาทและ 1.8 ลานบาท ตามลำาดบ แตใหปสขภาวะมากทสดประมาณ 8 ป รองลงมาคอ การรกษาโดย beraprost ในผปวยทมระดบความรนแรงของโรคท Functional class II และ III ซงมตนทนตลอดชพประมาณ 1.2 ลานบาทและ 1.1 ลานบาท ตามลำาดบ และใหปสขภาวะประมาณ 5 ปและ 3 ป ตามลำาดบ

ในขณะทการรกษามาตรฐานเปนทางเลอกแรกในการรกษาทมตนทนตลอดชพและปสขภาวะนอยทสดเมอเปรยบเทยบกบการใหยา

24


เมอเปรยบเทยบอตราสวนตนทนตอประสทธผลสวนเพมของทางเลอกแรกในการรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงเมอเรมรกษาทระดบความรนแรง Functional class II และ Functional class III (รายละเอยดดงแสดงในตารางท 9) พบวาเมอเปรยบเทยบกบการรกษามาตรฐาน ทางเลอกแรกในการรกษาโดย beraprost ทเรมรกษาใน Functional class II มคาอตราสวนตนทนตอประสทธผลสวนเพมในหนวยของตนทนตอปสขภาวะตำาทสด (111,858 บาทตอปสขภาวะ) รองลงมาคอการรกษาโดย beraprost โดยเรมรกษาใน Functional class III (147,227 บาทตอปสขภาวะ) การรกษาโดย sildenafil โดยเรมรกษาใน Functional class III (168,380 บาทตอปสขภาวะ) และการรกษาโดย sildenafil โดยเรมรกษาใน Functional class II (168,509 บาทตอปสขภาวะ)

แมวาคาอตราสวนตนทนตอประสทธผลสวนเพมเมอเปรยบเทยบกบการรกษามาตรฐานจะแสดงใหเหนวาการรกษาโดย beraprost มความคมคามากกวาการรกษาโดย sildenafil แตหากพจารณาปสขภาวะสวนเพม พบวา sildenafil ใหปสขภาวะทเพมขนมากกวา beraprost ประมาณ 1 เทา ดงนน sildenafil มประสทธผลทดกวา beraprost แตมราคาทสงกวา เมอเปรยบเทยบกบการรกษาโดยยา beraprost การรกษาโดย sildenafil มคาอตราสวนตนทนตอประสทธผลสวนเพมเทากบ 175,615 บาทตอปสขภาวะเมอเรมรกษาใน Functional class III และ 226,687 บาทตอปสขภาวะเมอเรมรกษาใน Functional class II

ตารางท 8 ตนทนตลอดชพ ปชวตรวม และปสขภาวะรวมในมมมองทางสงคมของทางเลอกแรกใน

การรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทเกยวกบโรคเนอเยอเกยวพนทมระดบความ

รนแรงของโรคใน Functional class II และ III อาย 47 ป

Functional class II

beraprost l

l beraprost

Functional class III


25

ตารา

งท 9 อ

ตราส

วนตน

ทนป

ระสท

ธผลส

วนเพ

มใน

มมม

องทา

งสงค

มของ

ทางเลอ

กแรก

ในกา

รรกษ

าผปวย

ภาวะ

ความ

ดนหล

อดเล

อดแด

งในป

อดสง

ทเก

ยวกบ

โรคเ

นอเย

อ

เกยว

พนท

มระ

ดบคว

ามรน

แรงข

องโร

คใน

Func

tiona

l class

II แ

ละ II

I อา

ย 47

ป

Fun

ctio

nal c

lass

II

Fun

ctio

nal c

lass

III

bera

pros

t

l

Bera

pros

t

bera

pros

t

ll

bera

pros

t

)

303,

801

903,

295

599,

495

243,

428

1,09

2,37

184

8,94

2

( (

)

)

2.97

6.69

3.72

1.66

8.30

6.64

(2.

725.

362.

641.

656.

494.

83

()

102,

232

134,

953

161,

080

146,

699

131,

672

127,

915

()

111,

858

168,

509

226,

687

147,

227

168,

380

175,

615

26


5.1.2 เปรยบเทยบการรกษาเมอผปวยไมตอบสนองตอยาทางเลอกแรกและตองใชยาทางเลอกทสอง (Second line treatment) ตนทนตลอดชพ ปชวตรวม และปสขภาวะรวมในมมมองทางสงคมของการรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงโดยเปรยบเทยบการรกษาเมอผปวยไมตอบสนองตอยาทางเลอกแรก ซงในการวเคราะหนเปรยบเทยบการใหยาทางเลอกทสอง 5 ทางเลอกในขอ 4-8 ดงแสดงในตารางท 3 เมอเรมใหการรกษาในผปวยทมระดบความรนแรงของโรค Functional class II และ Functional class III โดยใชอายในการวเคราะหเทากบ 47 ป (รายละเอยดดงแสดงในตารางท 10) พบวาทางเลอกในการรกษาโดยใชยา sildenafil รวมกบ iloprost (Combination therapy) และการเปลยนไปใชยา iloprost อยางเดยว (Switch therapy) ในผปวยทมระดบความรนแรงของโรค Functional class II เปนทางเลอกทมตนทนตลอดชพมากทสดประมาณ 2.6 ลานบาท รองลงมาคอการรกษาโดยใชยา sildenafil รวมกบ bosentan และการเปลยนไปใช bosentan อยางเดยวมตนทนตลอดชพประมาณ 2.4 ลานบาทและการรกษาโดย beraprost รวมกบ sildenafil มตนทนตลอดชพนอยทสดคอประมาณ 1 ลานบาท ทางเลอกในการรกษาทใหปสขภาวะมากทสดมคาใกลเคยงกนระหวางรกษาโดยยา bosentan และ iloprost ประมาณ 9 ป เมอเรมรกษาในผปวย Functional class II และประมาณ 8 ปเมอเรมรกษาในผปวย Functional class III รองลงมาคอการรกษาโดยใชยา beraprost รวมกบ sildenafil ในผปวยทมระดบความรนแรงของโรคท Functional class II และ III ซงมคาปสขภาวะประมาณ 6 ปและ 3 ป ตามลำาดบ

ตารางท 10 ตนทนตลอดชพ ปชวตรวม และปสขภาวะรวม ในมมมองทางสงคมของทางเลอกในการ

รกษาเมอผปวยไมตอบสนองตอยาทางเลอกแรก ในผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทเกยว

กบโรคเนอเยอเกยวพนทมระดบความรนแรงของโรคใน Functional class II และ III อาย 47 ป

beraprost+

sildena

l+

iloprost

l+

bosentan

l to

iloprost

l

to

bosentan

Functional class II


27

เมอเปรยบเทยบอตราสวนตนทนตอประสทธผลสวนเพมของทางเลอกทสองในการรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงเมอเรมรกษาทระดบความรนแรง Functional class II และ Functional class III (รายละเอยดดงแสดงในตารางท 11) พบวาการเรมรกษาโดยใชยา beraprost ในผปวย Functional class II และหากผปวยไมตอบสนองตอ beraprost จะเปลยนเปนการรกษามาตรฐาน (beraprost switch to STD) เปรยบเทยบกบการเปลยนเปนการใชยา beraprost รวมกบ sildenafil (beraprost switch to beraprost+sildenafil) เปนทางเลอกเดยวของการรกษาทางเลอกทสองทมความคมคาโดยมคาอตราสวนตนทนตอประสทธผลสวนเพมเทากบ 94,240 บาทตอปสขภาวะ ในขณะทการรกษาทางเลอกทสองอนๆ ทมการเรมรกษาโดยยา sildenafil ในผปวย Functional class II และ III และหากผปวยไมตอบสนองตอยา sildenafil จะเปลยนเปนการรกษามาตรฐาน (sildenafil switch to STD) เปรยบเทยบกบการเปลยนการรกษาทางเลอกทสองเปนการใชยา bosentan หรอ iloprost รวมกบยา sildenafil (Combination therapy) และการเปลยนไปใช bosentan หรอ iloprost อยางเดยว (Switch therapy) พบวาไมมทางเลอกใดทมความคมคา โดยการใหยาทางเลอกทสองใหปสขภาวะทเพมขนเพยงเลกนอยแตมตนทนทสงขนอยางมาก

28


ตารา

งท 1

1 อต

ราสว

นตนท

นประ

สทธผ

ลสวน

เพมใ

นมมม

องทา

งสงค

มของ

ทางเลอ

กทสอ

งในก

ารรก

ษาผป

วยภา

วะคว

ามดน

หลอด

เลอด

แดงใ

นปอด

สงทเ

กยวก

บโรค

เนอเ

ยอเก

ยว

พนท

มระ

ดบคว

ามรน

แรงข

องโร

คใน

Func

tiona

l class

II แ

ละ II

I อา

ย 47

ป

silden

a sw

itch t

o ros

t vs

switc

h to vs

l s

witch

to ST

D

switc

h to

switc

h to S

TD

sild

ena

switc

h to

bose

ntan v

s sild

ena

sw

itch t

o STD

Fu

nctio

nal c

lass I

I

(

( ( (

37,00

586

3,291

586,9

15

830,5

0455

1,591

()

0.46

1.45

1.67

1.45

1.67

(0.3

9 1.1

4 1.2

9 1.1

4 1.2

9

()

79,77

159

4,873

351,0

76

572,2

8032

9,946

()

94,24

075

7,756

453,9

47

728,9

7742

6,625

Func

tiona

l clas

s III

()

28,59

535

5,458

216,4

88

341,1

5420

1,174

()

0.12

0.32

0.29

0.32

0.29

(0.1

0 0.2

2 0.2

0 0.2

2 0.2

0

()

235,8

411,1

27,72

574

1,814

1,0

82,34

168

9,337

()

289,9

30

1,613

,759

1,100

,938

1,548

,817

1,023

,056

berap

rost s

witch

to

berap

rost s

witch

to ST

D


29

5.1.3 การวเคราะห Threshold analysisเพอหาราคายาทมความคมคาของการรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทเกยวกบโรคเนอเยอเกยวพน จากตารางท 12 แสดงราคายาททำาใหยามความคมคาในบรบทของประเทศไทย นนคอราคายาททำาใหคาอตราสวนตนทนตอประสทธผลสวนเพมมคาเทากบหรอนอยกวา 120,000 บาทตอปสขภาวะ [29] พบวา sildenafil ตองมราคาเทากบ 11 และ 16 บาทตอ 20 mg โดยเรมรกษาในผปวย Functional class III และ II ตามลำาดบ จงจะเปนยาทางเลอกแรกทมความคมคา สวน bosentan และ iloprost ทใชเปนยาทางเลอกทสองไมมราคายาททำาใหยามความคมคา หากมยา sildenafil ในบญชยา ณ ราคายาทมความคมคาดงกลาวขางตน

5.1.4 การวเคราะหความไมแนนอนของผลลพธดวยวธ Probabilistic sensitivity analysis ของการรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทเกยวกบโรคเนอเยอเกยวพน 1.เปรยบเทยบการรกษาทเปนทางเลอกแรก (First line treatment) จากการวเคราะหความไมแนนอนของผลลพธดวยวธ Probabilistic sensitivity analysis ในการรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทเกดจากโรคเนอเยอเกยวพน โดยเปรยบเทยบการรกษาทางเลอกแรก 3 ทางเลอกและเรมรกษาในผปวยทมระดบความรนแรงของโรคใน Functional class II และ III (รปท 4) เพอหาโอกาสททางเลอกในการรกษาจะมความคมคาทระดบความเตมใจจายตอปสขภาวะทเพมขนในมมมองทางสงคม (Societal willingness to pay per QALY gained) พบวา ทระดบความเตมใจจายเทากบ 120,000 บาท [29] (ประมาณ 1 เทาของคา GDP per capita) การรกษามาตรฐานทเรมรกษาในผปวย

ตารางท 12 ผลการวเคราะห Threshold analysis เพอหาราคายาทมความคมคาของการรกษาผปวย

ภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทเกยวกบโรคเนอเยอเกยวพน

dose (

dose

( ) )

dose

( )

30


Functional class II และการใชยา sildenafil ทเรมรกษาในผปวย Functional class III มโอกาสเปนทางเลอกทคมคามากทสดใกลเคยงกน (รอยละ 24 และรอยละ 22 ตามลำาดบ)และทระดบความเตมใจจายทเพมขนเทากบ 360,000 บาท (ประมาณ 3 เทาของ GDP per capita) พบวา การใชยา sildenafil ทเร มรกษาในผปวย Functional class II และ III มโอกาสเปนทางเลอกทคมคามากทสดใกลเคยงกน (รอยละ 41 และรอยละ 42 ตามลำาดบ)

2. เปรยบเทยบการรกษาเมอผปวยไมตอบสนองตอยาทางเลอกแรกและตองใชยาทางเลอกทสอง (Second line treatment) จากการวเคราะหความไมแนนอนของผลลพธดวยวธ Probabilistic sensitivity analysis ในการรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทเกดจากโรคเนอเยอเกยวพน โดยเปรยบเทยบการรกษาทางเลอกทสอง 5 ทางเลอกและเรมรกษาในผปวยทมระดบความรนแรงของโรคใน Functional class II และ III (รปท 5) เพอหาโอกาสททางเลอกในการรกษาจะมความคมคาทระดบความเตมใจจายตอปสขภาวะทเพมขนในมมมองทางสงคม เมอพจารณาการเรมรกษาในผปวย Functional class II ซงแสดงในรปท 5 (1) โดยใชยา sildenafil เปนทางเลอกแรก พบวาทระดบความเตมใจจายเทากบ 120,000 บาท [29] (ประมาณ 1 เทาของคา GDP per capita) การรกษามาตรฐานหลงจากผปวยไมตอบสนองตอยา sildenafil มโอกาสเปนทางเลอกทคมคามากทสด (รอยละ 93) และทระดบความเตมใจจายทเพมขนเทากบ 360,000 บาท (ประมาณ 3 เทาของ GDP per capita) พบวาการรกษามาตรฐานหลงจากผปวยไมตอบสนองตอยา sildenafil ยงคงม

รปท 4 กราฟตนทนตอประสทธผลทยอมรบได (Cost-effectiveness acceptability curve) ในการรกษา

ผปวยภาวะความดนหลอดเลอดในปอดสงทเกยวกบโรคเนอเยอเกยวพน พจารณายาทางเลอกแรก

(First line treatment) ณ ระดบความเตมใจจาย 120,000 และ 360,000 บาทตอปสขภาวะทเพมขน

(เสนประ)


31

โอกาสเปน ทางเลอกทคมคามากทสดเทากบรอยละ 58 และรองลงมาคอ การเปลยนเปนรกษาโดยยา bosentan มโอกาสเปนทางเลอกทคมคาเทากบรอยละ 39 เมอพจารณาการเรมรกษาในผปวย Functional class III ซงแสดงในรปท 5 (2) โดยใชยา sildenafil เปนทางเลอกแรกพบวาทงระดบความเตมใจจายท 1 เทาของ GDP และ 3 เทาของ GDP การรกษามาตรฐานหลงจากผปวยไมตอบสนองตอยา sildenafil มโอกาสเปนทางเลอกทคมคามากทสด

(1)

(2)

32


5.1.5 การวเคราะหผลกระทบดานงบประมาณของการรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทเกยวกบโรคเนอเยอเกยวพน จากผลการประเมนตนทนอรรถประโยชน พบวาทางเลอกแรกในการรกษาโดย sildenafil และหากผปวยไมตอบสนองตอยาจะเปลยนเปนการรกษามาตรฐานเปนทางเลอกทมประสทธผลดและมโอกาสคมคาในบรบทของประเทศไทย หากราคายา sildenafil เทากบ 11 และ 16 บาทตอ 20 mg โดยเรมรกษาในผปวย Functional class III และ II ตามลำาดบ ผลการวเคราะหภาระงบประมาณ ณ ราคาปจจบน (46 บาทตอ 20 mg) และราคายาทมความคมคาของ sildenafil ดงแสดงในตารางท 13


ผปวยภาวะความดนหลอดเลอดในปอดสงทเกยวกบโรคเนอเยอเกยวพน พจารณายาทางเลอกทสอง

(Second line treatment) ณ ระดบความเตมใจจาย 120,000 และ 360,000 บาทตอปสขภาวะทเพมขน

(เสนประ) (1) เมอเรมรกษาผปวยทระดบความรนแรงของโรคใน Functional class II (2) เมอเรมรกษา

ผปวยทระดบความรนแรงของโรคใน Functional class III

ตารางท 13 การวเคราะหผลกระทบดานงบประมาณของการรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดง

ในปอดสงทเกยวกบโรคเนอเยอเกยวพนทมระดบความรนแรงของโรคใน Functional class II และ III

อาย 47 ป

PAH-CTD

( )


33

5.2 การวเคราะหตนทนอรรถประโยชนของการรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงท เกยวกบโรคหวใจพการแตกำาเนด (PAH-CHD) การวเคราะหตนทนอรรถประโยชนจะมการแบงการวเคราะหเปนกลมยอย (Subgroup analysis) ดงน 1. กลมผปวย PAH-CHD ทมอายนอยกวา 30 ป (อายเฉลย 24 ป) 2. กลมผปวย PAH-CHD ทมอายมากกวา 30 ป (อายเฉลย 49 ป) นอกจากน ในการวเคราะหจะมการเปรยบเทยบทางเลอกในการรกษาทงการรกษาทางเลอกแรกดงแสดงในตารางท 3 ทางเลอกท 1-3 และการรกษาทางเลอกทสองเมอผปวยไมตอบสนองตอการรกษาทางเลอกแรกดงแสดงในตารางท 3 ทางเลอกท 5 และ 6 โดยเปรยบเทยบเมอเรมการรกษาทระดบความรนแรงใน Functional class II หรอ III 5.2.1 เปรยบเทยบการรกษาทเปนทางเลอกแรก (First line treatment) ตนทนตลอดชพ ปชวต และปสขภาวะรวมในมมมองของสงคม ของการรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงโดยเปรยบเทยบการรกษาทเปนทางเลอกแรกขอ 1-3 (รายละเอยดดงแสดงในตารางท 3) ไดแก การรกษามาตรฐาน การรกษาโดยใชยา beraprost และการรกษาโดยใชยา sildenafil เมอเรมใหการรกษาในผปวยทมระดบความรนแรงของโรคท Functional class II และ Functional class III โดยใชอายในการวเคราะหเทากบ 24 ป และ 49 ป ซงเปนอายทเรมรกษาเฉลยของผปวย PAH-CHD ของสองกลมยอยดงน 1) กลมผปวยทมอายนอยกวา 30 ป 2) กลมผปวยทมอายมากกวา 30 ป ตามลำาดบ ซงเกบขอมล ณ โรงพยาบาลรามาธบดและโรงพยาบาลศรราช พบวาทางเลอกแรกของการรกษาในกลมผปวยทมอายนอยกวา 30 ป(รายละเอยดดงแสดงในตารางท 14) โดยการรกษาดวยยา sildenafil ในผปวยทมระดบความรนแรงของโรคท Functional class III เปนทางเลอกทมตนทนตลอดชพมากทสดประมาณ 2.5 ลานบาท แตใหปสขภาวะมากทสดประมาณ 13 ป รองลงมาคอการรกษาโดย sildenafil ในผปวยทมระดบความรนแรงของโรคท Functional class II และ beraprost ในผปวยทมระดบความรนแรงของโรคท Functional class II ซงมตนทนตลอดชพประมาณ 2.1 ลานบาทและ 1.7 ลานบาท และใหปสขภาวะประมาณ 12 ป ในขณะทการรกษามาตรฐานเปนทางเลอกแรกในการรกษาทมตนทนตลอดชพและปสขภาวะนอยทสดเมอเปรยบเทยบกบการใหยา นอกจากน พบวาทางเลอกแรกของการรกษาในกลมผปวยทมอายมากกวา 30 ป (รายละเอยดดงแสดงในตารางท 15) โดยใชยา sildenafil ในผปวยทมระดบความรนแรงของโรคท Functional class III เปนทางเลอกทมตนทนตลอดชพมากทสดประมาณ 1.6 ลานบาท แตใหปสขภาวะมากทสดประมาณ 10 ป รองลงมาคอการรกษาโดย sildenafil ในผปวยทมระดบความรนแรงของโรคท Functional class II และการรกษาโดย beraprost

34


ในผปวยทมระดบความรนแรงของโรคท Functional class III ซงมตนทนตลอดชพประมาณ 1.4 ลานบาท และ 1.2 ลานบาท และใหปสขภาวะ 9 ปและ 8 ป ตามลำาดบ ในขณะทการรกษามาตรฐานเปนทางเลอกแรกในการรกษาทมตนทนตลอดชพและปสขภาวะนอยทสดเมอเปรยบเทยบกบการใหยา

Functional class II


beraprosts l

beraprost sildena

( )

363,892 1,728,980 2 ,130,736 303,753 1,712,832 2,495,297

( ) 7.88 18.290 18.20 5.66 16.04 19.73

( ) 4.96 12.34 12.23 3.37 10.80 13.35

ตารางท 14 ตนทนตลอดชพ ปชวตรวม และปสขภาวะรวม ในมมมองทางสงคมของทางเลอกแรกใน

การรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทเกยวกบโรคหวใจพการแตกำาเนดทมระดบ

ความรนแรงของโรคใน Functional class II และ III ในกลมผปวยทอายนอยกวา 30 ป (อายเฉลย

24 ป)

ตารางท 15 ตนทนตลอดชพ ปชวตรวม และปสขภาวะรวม ในมมมองทางสงคมของทางเลอกแรกใน

การรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทเกยวกบโรคหวใจพการแตกำาเนดทมระดบ

ความรนแรงของโรคใน Functional class II และ III ในกลมผปวยทอายมากกวา 30 ป (อายเฉลย 49 ป)

Functional class II Functional class III

beraprosts l beraprost l

( ) 353,907 1 ,159,438 1,393,586 297,975 1 ,213,960 1 ,563,445

( )

7.35 13.55 13.72 5.34 11.95 14.45

( )

4.65 9.13 9.20 3.19 8 .06 9.76


35

เมอเปรยบเทยบอตราสวนตนทนตอประสทธผลสวนเพมของทางเลอกแรกในการรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงเมอเรมรกษาทระดบความรนแรง Functional class II และ Functional class III เมอเปรยบเทยบกบการรกษามาตรฐาน ซงวเคราะหทางเลอกแรกในการรกษาในกลมผปวยทมอายนอยกวา 30 ป(รายละเอยดดงแสดงในตารางท 16) พบวาการรกษาโดยยา beraprost ทเร มรกษาใน Functional class II มคาอตราสวนตนทนตอประสทธผลสวนเพมในหนวยของตนทนตอปสขภาวะตำาทสด (185,094 บาทตอปสขภาวะ) รองลงมาคอ การรกษาโดยยา beraprost ทเรมรกษาใน Functional class III (189,596 บาทตอปสขภาวะ) การรกษาโดยยา sildenafil ทเรมรกษาใน Functional class III (219,605 บาทตอปสขภาวะ) และการรกษาโดยยา sildenafil ทเรมรกษาใน Functional class II (243,152 บาทตอปสขภาวะ)

นอกจากน การวเคราะหทางเลอกแรกของการรกษาในกลมผปวยทมอายมากกวา 30 ป (รายละเอยดดงแสดงในตารางท 17) พบวาการรกษาโดยยา beraprost ทเรมรกษาใน Functional class II มคาอตราสวนตนทนตอประสทธผลสวนเพมในหนวยของตนทนตอปสขภาวะตำาทสด (179,937 บาทตอปสขภาวะ) รองลงมาคอการรกษาโดยยา beraprost ทเรมรกษาใน Functional class III (188,315 บาทตอปสขภาวะ) การรกษาโดยยา sildenafil ทเรมรกษาใน Functional class III (192,733 บาทตอปสขภาวะ) และการรกษาโดยยา sildenafil ทเรมรกษาใน Functional class II (228,288 บาทตอปสขภาวะ)

ตารางท 16 อตราสวนตนทนประสทธผลสวนเพมในมมมองทางสงคมของทางเลอกแรกในการรกษา

ผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทเกดจากโรคหวใจพการตงแตกำาเนดทมระดบความ

รนแรงของโรคท Functional class II และ III ในกลมผปวยทอายนอยกวา 30 ป (อายเฉลย 24 ป)


beraprost

beraprost

sildena

( 1,365,088 1,766,843 1,409,079 2,191,544

( ) 10.41 10.32 10.37 14.07

( )

)

7.38 7.27 7.43 9.98

( )

131,080 171,208 135,818 155,720

-

( )

185,094 243,152 189,596 219,605

36


5.2.2 เปรยบเทยบการรกษาเมอผปวยไมตอบสนองตอยาทางเลอกแรกและตองใชยาทางเลอกทสอง (Second line treatment) ตนทนตลอดชพ ปชวตรวม และปสขภาวะรวมในมมมองทางสงคมของการรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงโดยเปรยบเทยบการรกษาเมอผปวยไมตอบสนองตอยาทางเลอกแรกซงในการวเคราะหนเปรยบเทยบการใหยาทางเลอกทสอง 2 ทางเลอก 5 และ 6 ดงแสดงในตารางท 3 เมอเรมใหการรกษาในผปวยทมระดบความรนแรงของโรค Functional class II และ Functional class III ในกลมผปวยทมอายนอยกวา 30 ป (รายละเอยดดงแสดงในตารางท 18) พบวาทางเลอกในการรกษาโดยยา sildenafil รวมกบ iloprost ในผปวยทมระดบความรนแรงของโรค Functional class II เปนทางเลอกทมตนทนตลอดชพมากทสดประมาณ 4.7 ลานบาท รองลงมาคอรกษาโดยยา sildenafil รวมกบ bosentan ในผปวยทมระดบความรนแรงของโรคอยท Functional class II มตนทนตลอดชพประมาณ 3.7 ลานบาทและการรกษาโดยยา sildenafil รวมกบ bosentan ในผปวยทมระดบความรนแรงของโรคอยท Functional class III มตนทนตลอดชพนอยทสดประมาณ 2.7 ลานบาท เมอพจารณาปสขภาวะ พบวาทางเลอกในการรกษาทใหปสขภาวะมากทสดมคาใกลเคยงกนระหวางการรกษาโดยยา sildenafil รวมกบ iloprost และ sildenafil รวมกบ bosentan ประมาณ 14 ป เมอเร มรกษาในผปวย Functional class II รองลงมาคอ การรกษาโดย sildenafil รวมกบ iloprost และ sildenafil รวมกบ bosentan ในผปวยทมระดบความรนแรงของโรคอยท Functional class III ซงมคาปสขภาวะประมาณ 13.5 ป

ตารางท 17 อตราสวนตนทนประสทธผลสวนเพมในมมมองทางสงคมของทางเลอกแรกในการรกษา

ผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทเกดจากโรคหวใจพการตงแตกำาเนดทมระดบความ

รนแรงของโรคท Functional class II และ III ในกลมผปวยทอายมากกวา 30 ป (อายเฉลย 49 ป)


beraprost l beraprost l


37

ในกลมผปวยทมอายมากกวา 30 ป (รายละเอยดดงแสดงในตารางท 19) พบวาทางเลอกในการรกษาโดยยา sildenafil รวมกบ iloprost ในผปวยทมระดบความรนแรงของโรคอยท Functional class II เปนทางเลอกทมตนทนตลอดชพมากทสดประมาณ 3.1 ลานบาท รองลงมาคอ รกษาโดยยา sildenafil รวมกบ bosentan ในผปวยทมระดบความรนแรงของโรคอยท Functional class II มตนทนตลอดชพประมาณ 2.4 ลานบาทและการรกษาโดยยา sildenafil รวมกบ bosentan ในผปวยทมระดบความรนแรงของโรคอยท Functional class III มตนทนตลอดชพนอยทสดประมาณ 1.8 ลานบาทเมอพจารณาปสขภาวะพบวาทางเลอกในการรกษาทใหปสขภาวะมากทสดมคาใกลเคยงกนระหวางการรกษาโดยยา sildenafil รวมกบ iloprost และ sildenafil รวมกบ bosentan ประมาณ 10.5 ป เมอเรมรกษาในผปวย Functional class II รองลงมาคอ การรกษาโดย sildenafil รวมกบ iloprost และ sildenafil รวมกบ bosentan ในผปวยทมระดบความรนแรงของโรคอยท Functional class III ซงมคาปสขภาวะประมาณ 10 ป

ตารางท 18 ตนทนตลอดชพ ปชวตรวม และปสขภาวะรวม ในมมมองทางสงคมของทางเลอกในการ

รกษาเมอผปวยไมตอบสนองตอยาทางเลอกแรกในการรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงใน

ปอดสงทเกยวกบโรคหวใจพการแตกำาเนดทมระดบความรนแรงของโรคใน Functional class II และ III

ในกลมผปวยทอายนอยกวา 30 ป (อายเฉลย 24 ป)

Functional class II


l+

iloprost sildena +

bosentan

l+

iloprost

l+

bosentan

( ) 4,702,169 3,662,758 2,966,391 2,732,161

( ) 20.80 20.96 19.93 19.89

( ) 14.09 14.21 13.49 13.46

38


เมอเปรยบเทยบอตราสวนตนทนตอประสทธผลสวนเพมของทางเลอกทสองในการรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงเมอเรมรกษาทระดบความรนแรง Functional class II และ Functional class III (รายละเอยดดงแสดงในตารางท 20 และ 21) พบวาการรกษาทางเลอกทสอง ทมการเรมรกษาโดยยา sildenafilในผปวย Functional class II และ III เปรยบเทยบกบการเปลยนการรกษาทางเลอกทสองเปนการใชยา bosentan หรอ iloprost รวมกบยา sildenafil (Combination therapy) พบวาไมมทางเลอกใดทมความคมคา โดยการใหยาทางเลอกทสองใหปสขภาวะทเพมขนเพยงเลกนอยแตมตนทนทสงขนอยางมาก

ตารางท 19 ตนทนตลอดชพ ปชวตรวม ปสขภาวะรวม ในมมมองทางสงคมของทางเลอกในการรกษา

เมอผปวยไมตอบสนองตอยาทางเลอกแรกในการรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสง

ทเกยวกบโรคหวใจพการแตกำาเนดทมระดบความรนแรงของโรคใน Functional class II และ III ใน

กลมผปวยทอายมากกวา 30 ป (อายเฉลย 49 ป)

ตารางท 20 อตราสวนตนทนประสทธผลสวนเพมในมมมองทางสงคมของทางเลอกในการรกษาเมอ

ผปวยไมตอบสนองตอยาทางเลอกแรกในการรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทเกด

จากโรคหวใจพการตงแตกำาเนดทมระดบความรนแรงของโรคท Functional class II และ III ในกลม

ผปวยทอายนอยกวา 30 ป (อายเฉลย 24 ป)


sildena +

iloprost bosentan

l+

iloprost

l+

bosentan

( ) 970,726 1,764,832

( ) 15.28 15.39 14.58 14.55

( ) 10.34 10.43 9.85 9.83

3,114,852 2,374,356


39



จากโรคหวใจพการตงแตกำาเนดทมระดบความรนแรงของโรคท Functional class II และ III ในกลมผ

ปวยทอายมากกวา 30 ป (อายเฉลย 49 ป)



จากโรคหวใจพการตงแตกำาเนดทมระดบความรนแรงของโรคท Functional class II และ III ในกลมผ

ปวยทอายนอยกวา 30 ป (อายเฉลย 24 ป) ตอ


switch to switch to l+iloprost

l switch

to STD

bosentan

switch to STD

l switch to itch to

l switch to

l+iloprost vs

l switch to STD

l

+bosentan vs

STD

( )

988,324 553,211 2,472,245 1,558,021

( )

1,380,299 772,320 3,397,836 2,149,305


l switch to l+iloprost vs l switch to

sildena switch to osentan switch

switch to l+iloprost

l switch

l switch to sentan

vs sildena switch to

40


5.2.3 การวเคราะห Threshold analysis เพอหาราคายาทมความคมคาของการรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทเกยวกบโรคหวใจพการแตกำาเนด จากตารางท 22 แสดงราคายาททำาใหยามความคมคาในบรบทของประเทศไทย นนคอราคายาททำาใหคาอตราสวนตนทนตอประสทธผลสวนเพมมคาเทากบหรอนอยกวา 120,000 บาทตอปสขภาวะ [29] โดยเรมรกษาในผปวย Functional class IIและ III พบวาในกลมผปวยอายนอยกวา 30 ป (รายละเอยดดงแสดงในตารางท 22) beraprost 20 mcg ตองมราคา 13 และ 12 บาท ตามลำาดบและ sildenafil 20 mg ตองมราคา 20 และ 21 บาท ตามลำาดบ นอกจากน ในกลมผปวยอายมากกวา 30 ป (รายละเอยดดงแสดงในตารางท 23) พบวา ในกลมผปวยอายมากกวา 30 ป beraprost 20 mcg ตองมราคา 15 และ 14 บาท ตามลำาดบ และ sildenafil 20 mg ตองมราคา 23 และ 27 บาท ตามลำาดบ จงจะเปนยาทางเลอกแรกทมความคมคา สวน bosentan และ iloprost ทใชเปนยาทางเลอกทสองนนไมมราคายาททำาใหยามความคมคา หากม sildenafil ในบญชยา ณ ราคายาทมความคมคาดงกลาวขางตน

ตารางท 22 ผลการวเคราะห Threshold analysis เพอหาราคายาทมความคมคาในการรกษาผปวยภาวะ

ความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทเกยวกบโรคหวใจพการแตกำาเนดในกลมผปวยทอายนอยกวา 30 ป

(อายเฉลย 24 ป)

dose ( )

dose

(

dose

( ((


41

5.2.4 การวเคราะหความไมแนนอนของผลลพธดวยวธ Probabilistic sensitivity analysis ของการรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทเกยวกบโรคหวใจพการแตกำาเนด 1. เปรยบเทยบการรกษาทเปนทางเลอกแรก (First line treatment) จากการวเคราะหความไมแนนอนของผลลพธดวยวธ Probabilisticsensitivity analysis ในการรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทเกดจากโรคหวใจพการแตกำาเนด โดยเปรยบเทยบการรกษาทางเลอกแรก 3 ทางเลอก โดยเรมรกษาในผปวยทมระดบความรนแรงของโรคใน Functional class II และ III เพอหาโอกาสททางเลอกในการรกษาจะมความคมคาทระดบความเตมใจจายตอปสขภาวะทเพมขนในมมมองของสงคม (Societal willingness to pay per QALY gained) พบวาในกลมผปวยอายนอยกวา 30 ป (รายละเอยดดงแสดงในรปท 6) ทระดบความเตมใจจายเทากบ 120,000 บาท[29] (ประมาณ1 เทาของ GDP per capita) การรกษามาตรฐานทเรมรกษาผปวยใน Functional class II และการรกษามาตรฐานทเรมรกษาผปวยใน Functional class III มโอกาสทจะเกดความคมคาทางการแพทยรอยละ 92 และ 6 ตามลำาดบ และทระดบความเตมใจจายทเพมขนเทากบ 360,000 บาท (ประมาณ 3 เทาของ GDP per capita) การรกษาดวยยา beraprost ทเรมรกษาในผปวย Functional class II มโอกาสททางเลอกในการรกษาจะมความคมคามากทสด (รอยละ 62) รองลงมาคอ การรกษามาตรฐานทเรมรกษาผปวยใน Functional class II การรกษาดวยยา sildenafil ทเรมการรกษาผปวยใน Functional class II มโอกาสทจะเกดความคมคาทางการแพทยรอยละ 14 และ 10 ตามลำาดบ

ตารางท 23 ผลการวเคราะห Threshold analysis เพอหาราคายาทมความคมคาในการรกษาผปวย

ภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทเกยวกบโรคหวใจพการแตกำาเนดในกลมผปวยทอายมากกวา

30 ป (อายเฉลย 49 ป)

dose(

dose dose

( ) ) ( )

start treatment FCII Start treatment FCIII

beraprost 20 mcg 4 21.4 15.35 14.00

sildena 20 mg 3 46.01 23.09 26.67

bosentan 125 mg 1,203.75

iloprost 5 mcg 6-9 353.10

42


ในกลมผปวยอายมากกวา 30 ป (รายละเอยดดงแสดงในรปท 7) ทระดบความเตมใจจายเทากบ 120,000 บาท [29] (ประมาณคา 1 เทาของ GDP per capita) การรกษามาตรฐานทเรมรกษาในผปวย Functional class II มโอกาสททางเลอกในการรกษาจะมความคมคามากทสด (รอยละ 87) รองลงมาคอ การรกษาดวยยา beraprost เรมรกษาผปวยใน Functional class II การรกษามาตรฐานทเรมรกษาผปวยใน Functional class III มโอกาสทจะเกดความคมคาทางการแพทยรอยละ 9 และ 4 ตามลำาดบและทระดบความเตมใจจายทเพมขนเทากบ 360,000 บาท (ประมาณ 3 เทาของ GDP per capita)การรกษาดวยยา beraprost ทเรมรกษาผปวยใน Functional class II มโอกาสททางเลอกในการรกษาจะมความคมคามากทสด (รอยละ 55) รองลงมาคอ การรกษาดวยยา sildenafil ทเรมการรกษาผปวยใน Functional class II การรกษาดวยยา sildenafil ทเรมการรกษาผปวยใน Functional class III มโอกาสทจะเกดความคมคาทางการแพทยรอยละ 18 และ 13 ตามลำาดบ

2. เปรยบเทยบการรกษาเมอผปวยไมตอบสนองตอยาทางเลอกแรกและตองใชยาทางเลอกทสอง (Second line treatment) จากการวเคราะหความไมแนนอนของผลลพธดวยวธ Probabilisticsensitivity analysis ในการรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทเกดจากโรคหวใจพการตงแตกำาเนดโดยเปรยบเทยบการรกษาทางเลอกทสองและเรมรกษาในผปวยทมระดบความรนแรงของโรคใน Functional class II และ III เพอหาโอกาสททางเลอกในการรกษาจะมความคมคาทระดบความเตมใจจายตอปสขภาวะทเพมขนในมมมองของสงคม เมอพจารณาการเรมรกษาในผปวย Functional class II และ III พบวาในกลมผปวยอายนอยกวา 30 ป (รายละเอยดดงแสดงในรปท 8) ทระดบความเตมใจจายเทากบ 120,000 บาท [29] (ประมาณคา 1 เทาของ GDP per capita) การรกษามาตรฐานหลงจากผปวยไมตอบสนองตอยา sildenafil ในผปวย Functional class II เปนทางเลอกแรก มโอกาสเปนทางเลอกทคมคามากทสด (รอยละ 90) รองลงมาคอ การรกษามาตรฐานหลงจากผปวยไมตอบสนองตอยา sildenafil ในผปวย Functional class III มโอกาสเปนทางเลอกทคมคา รอยละ 10 และทระดบความเตมใจจายทเพมขนเทากบ 360,000 บาท (ประมาณ 3 เทา GDP per capita) พบวาการรกษามาตรฐานหลงจากผปวยไมตอบสนองตอยา sildenafil ในผปวย Functional class IIยงคงมโอกาสเปนทางเลอกทคมคามากทสดเทากบรอยละ 60 รองลงมาคอ การรกษามาตรฐานหลงจากผปวยไมตอบสนองตอยา sildenafil ในผปวย Functional class III มโอกาสเปนทางเลอกทคมคาเทากบรอยละ 40


43

ในกลมผปวยอายมากกวา 30 ป (รายละเอยดดงแสดงในรปท 9) ทระดบความเตมใจจายเทากบ 120,000 บาท [29] (ประมาณคา 1 เทาของ GDP per capita) การรกษามาตรฐานหลงจากผปวยไมตอบสนองตอยา sildenafil ในผปวย Functional class II เปนทางเลอกแรก มโอกาสเปนทางเลอกทคมคามากทสด (รอยละ 87) รองลงมาคอ การรกษามาตรฐานหลงจากผปวยไมตอบสนองตอยา sildenafil ในผปวย Functional class III มโอกาสเปนทางเลอกทคมคา รอยละ 14 และทระดบความเตมใจจายทเพมขนเทากบ 360,000 บาท พบวาการรกษามาตรฐานหลงจากผปวยไมตอบสนองตอยา sildenafil ในผปวย Functional class II มโอกาสเปนทางเลอกทคมคามากทสดเทากบรอยละ 64 รองลงมาคอ การรกษามาตรฐานหลงจากผปวยไมตอบสนองตอยา sildenafil ในผปวย Functional class III มโอกาสเปนทางเลอกทคมคาเทากบรอยละ 36


ผปวยภาวะความดนหลอดเลอดในปอดสงทเกยวกบโรคหวใจพการแตกำาเนดพจารณายาทางเลอกแรก


(เสนประ) ในกลมผปวยทอายนอยกวา 30 ป (อายเฉลย 24 ป)

44



ผปวยภาวะความดนหลอดเลอดในปอดสงทเกยวกบโรคหวใจพการแตกำาเนดพจารณายาทางเลอกแรก


(เสนประ) ในกลมผปวยทอายมากกวา 30 ป (อายเฉลย 49 ป)


ผปวยภาวะความดนหลอดเลอดในปอดสงทเกยวกบโรคหวใจพการแตกำาเนดพจารณายาทางเลอกท

สอง (Second line treatment) ณ ระดบความเตมใจจาย 120,000 และ 360,000 บาทตอปสขภาวะท

เพมขน (เสนประ) ในกลมผปวยทอายนอยกวา 30 ป (อายเฉลย 24 ป)


45

5.2.5 การวเคราะหผลกระทบดานงบประมาณของการรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทเกยวกบโรคหวใจพการแตกำาเนด จากผลการประเมนตนทนอรรถประโยชน พบวาทางเลอกแรกในการรกษาโดย sildenafil และหากผปวยไมตอบสนองตอยาจะเปลยนเปนการรกษามาตรฐานเปนทางเลอกทมประสทธผลดและมโอกาสคมคาในบรบทของประเทศไทยหากราคายา sildenafil ในกลมผปวยทอายนอยกวา 30 ป (อายเฉลย 24 ป) มราคา 20 และ 21 บาทตอ 20 mg และในกลมผปวยทอายมากกวา 30 ป (อายเฉลย 49 ป) มราคา 23 และ 27 บาทตอ 20 mg โดยเร มรกษาผปวยใน Functional class II และ III ตามลำาดบ ผลการวเคราะหภาระงบประมาณ ณ ราคาปจจบนและราคายาท sildenafil มความคมคา ดงแสดงในตารางท 24 และ 25


ผปวยภาวะความดนหลอดเลอดในปอดสงทเกยวกบโรคหวใจพการแตกำาเนดพจารณายาทางเลอกทสอง

(Second line treatment) ณ ระดบความเตมใจจาย 120,000 และ 360,000 บาทตอปสขภาวะทเพมขน

(เสนประ) ในกลมผปวยทอายมากกวา 30 ป (อายเฉลย 49 ป)

46


ตารางท 24 การวเคราะหผลกระทบดานงบประมาณของการรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงใน


ในกลมผปวยทอายนอยกวา 30 ป (อายเฉลย 24 ป)



ในกลมผปวยทอายมากกวา 30 ป (อายเฉลย 49 ป)

PAH-CHD sildena

PAH-CHD sildena

( )


47

จากการวเคราะหแบบจำาลอง Markov ทงสองโรคดงกลาวขางตน ซงไดวเคราะหผลกระทบดานงบประมาณ ดงทแสดงในตารางท 13, 24 และ 25 แมวาจะไมไดมการวเคราะหความคมคาของยาทใชในการรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงชนดไมทราบสาเหต (iPAH) เนองจากขอจำากดของขอมลผปวยซงมจำานวนนอยแตมการวเคราะหผลกระทบดานงบประมาณเนองจากเปนกลมโรคทเปนสาเหตและกำาหนดเปนขอบงใชหนงของ sildenafil ทระบในบญชยาหลกแหงชาตนอกเหนอจากขอบงใช 2 ขอทไดวเคราะหขางตน อยางไรกตาม เพอแสดงผลกระทบดานงบประมาณตามสถานการณปจจบน ในการศกษานไดมการวเคราะหผลกระทบดานงบประมาณของผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงชนดไมทราบสาเหตเพมเตม โดยนำาขอมลอบตการณ ความชกและอายเฉลย (37 ป) ของผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงชนดไมทราบสาเหต และกำาหนดสมมตฐานใหใชตวแปรและแบบจำาลอง Markov ของผปวยโรคหวใจพการแตกำาเนดเนองจากการดำาเนนไปของโรคทงสองมความใกลเคยงกนเพอวเคราะหผลกระทบดานงบประมาณรวมในขอบงใชทง 3 ขอดงแสดงในตารางท 26


ปอดสงทเกยวกบโรคเนอเยอเกยวพน โรคหวใจพการแตกำาเนด และชนดไมทราบสาเหตทมระดบความ

รนแรงของโรคใน Functional class II และ III

3 l

48


6. อภปรายผลการศกษา

6.1 สรปผลการศกษาทสำาคญ ผลการประเมนตนทนอรรถประโยชนของการรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทเกยวกบโรคเนอเยอเกยวพน (PAH-CTD) พบวาการเรมรกษาผปวยทระดบความรนแรงของโรคใน Functional class II หรอ III มคาตนทนและประสทธผลไมแตกตางกน ซงทางเลอกแรก (First line treatment) ในการรกษาทมความคมคาในบรบทของประเทศไทย [29] (อตราสวนตนทนตอประสทธผลสวนเพมเทากบหรอนอยกวา 120,000 บาทตอปสขภาวะ) คอ การรกษาดวยยา beraprost แมวาการรกษาโดยยา sildenafil จะไมค มคา เนองจากยามราคาสง แตเมอเปรยบเทยบกบ beraprost พบวาการรกษาโดยยา sildenafil สามารถเพมปสขภาวะไดมากกวา การศกษานจงวเคราะหราคายาทsildenafil จะมความคมคาในบรบทของประเทศไทยเพมเตม นอกจากน การรกษาผปวยทไมตอบสนองตอการรกษาทางเลอกแรกโดยใชยา sildenafil เปรยบเทยบการรกษาทางเลอกทสอง (Second line treatment) โดยใชยา iloprost และ bosentan ทงการรกษาแบบใหยารวมกน (Combination therapy) ไดแก sildenafil+iloprost และ sildenafil+bosentan หรอ แบบเปลยนยา (Switch therapy) เปน iloprost และ bosentan เพยงชนดเดยว พบวาไมมความคมคาในทกกรณ และไมมราคายาททำาใหยามความคมคาในปจจบน

ผลการประเมนตนทนอรรถประโยชนของการรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทเกยวกบโรคหวใจพการแตกำาเนด (PAH-CHD) พบวาการเรมรกษาผปวยทระดบความรนแรงของโรคใน Functional class II หรอ III ซงศกษาในกลมผปวยทมอายนอยกวา 30 ป (อายเฉลย 24 ป) และ กลมผปวยทมอายมากกวา 30 ป (อายเฉลย 49 ป) มคาตนทนและประสทธผลไมแตกตางกน ซงทางเลอกแรก (First line treatment) ในทกทางเลอกของการรกษาไมมความคมคาในบรบทของประเทศไทย เนองจากยามราคาสงในปจจบน สงผลใหอตราสวนตนทนตอประสทธผลสวนเพมมคามากกวาเกณฑพจารณาความคมคาประมาณสามเทา หากพจารณาเฉพาะประสทธผลในหนวยของปสขภาวะ พบวาการรกษาโดยใชยา sildenafil สามารถเพมปสขภาวะไดมากกวายา beraprost และการรกษามาตรฐาน การศกษานจงวเคราะหราคายาทsildenafil และ beraprost จะมความคมคาในบรบทของประเทศไทยเพมเตม นอกจากน การรกษาผปวยทไมตอบสนองตอการรกษาทางเลอกแรกโดยใชยา sildenafil เปรยบเทยบการรกษาทางเลอกทสองโดยใชยา iloprost และ bosentan ในการรกษาแบบใหยารวมกน (Combination therapy) ไดแก sildenafil+iloprost และ sildenafil+bosentan พบวาไมมความคมคา และไมมราคาใดททำาใหยามความคมคาในปจจบน


49

6.2 การเปรยบเทยบกบการศกษาอน จากการทบทวนวรรณกรรมทเกยวของกบการประเมนดานเภสชเศรษฐศาสตรพบการศกษาทงสน 6 เรอง [6, 10, 11, 13, 30, 31] ซงทำาการศกษาในประเทศสหรฐอเมรกา ออสเตรเลย และสหราชอาณาจกร พบวาการศกษาทงหมดเปรยบเทยบการรกษาการใหยาทางเลอกแรก แตยงไมมการศกษาใดทประเมนเภสชเศรษฐศาสตรของการใหยาทางเลอกทสองเมอผปวยไมตอบสนองตอยาทางเลอกแรกแบบใหยาสองชนดรวมกน โดยการศกษาทงหมดใหการรกษาผปวยทไมตอบสนองตอยาทางเลอกแรกและอาการแยลงจนมระดบ Functional class IV โดยใชยา epoprostenol ซงไมไดมการขนทะเบยนในประเทศไทย ตางจากงานวจยนซงประเมนการใหยาทางเลอกทสอง คอ iloprost และ bosentan ทงแบบใหยาทงสองชนดรวมกบ sildenafil และการเปลยนยา นอกจากน การศกษานใชมมมองทางสงคมซงแตกตางจากการศกษาในตางประเทศทใชมมมองของผใหบรการและมมมองของหลกประกนสขภาพ นอกจากนกลมประชากรทศกษาไมไดมการแยกวเคราะหในแตละโรคอยางชดเจนและไมมการวเคราะหการเรมรกษาในระดบความรนแรง Functional class II

การศกษานมขอสรปทมความแตกตางจากการศกษาในตางประเทศทพบวา การรกษาภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงในการใชยา sildenafil มความคมคา [6, 13]และการใชยา bosentan มความคมคา [11] แตบางการศกษาพบวายา bosentan ไมมความคมคาและตองปรบลดราคา [31] ในขณะทงานวจยบางเรองไมระบความคมคาเนองจากเปนการเปรยบเทยบระหวางตวยาไมไดเปรยบเทยบกบยามาตรฐาน [10] โดยการศกษาทกเรองจะพจารณาตามเกณฑความคมคาของประเทศทมการศกษาเหลานน นอกจากน มการศกษา 1 เรองทใชการวเคราะหในรปแบบ cost-minimization ซงไมมการวเคราะหความคมคา [30] ถงแมวาการศกษานจะมตนทนสวนเพมตำากวาและมคาสขภาวะสวนเพมทมากกวาการศกษาในตางประเทศ แตเนองจากเกณฑการพจารณาความคมคาของประเทศไทยมคาตำากวามาก จงสงผลใหการรกษาโดยใชยาไมมความคมคาในบรบทของประเทศไทย

6.3 ขอจำากดของการศกษา การศกษานมขอจำากดดงตอไปน 1 เนองจากการศกษาทางคลนกในปจจบน ยงไมพบหลกฐานทางวชาการทยนยนวาการใช Combination therapy มประสทธผลมากกวาการใชยาเดยว จงมสมมตฐานของแบบจำาลองใหประสทธผลของ Combination therapy เทากบประสทธผลของยาทางเลอกทสอง 2. จากการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบและการวเคราะหเชงอภมานขอมลการศกษาแยกประเภทกลมผปวยทมภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงไมเพยงพอ จงไมสามารถวเคราะหขอมลคา Relative risk (RR)

50


แยกกลมโรคได นอกจากน ในการศกษาจะมงเนนผลลพธทางสขภาพทแสดงประสทธผลของการรกษาในกลมผปวยทมลกษณะทางคลนกทดขน (clinical improvement) หรอแยลง (clinical worsening) โดยกำาหนดใหมประสทธผลเทากนในการเปลยนระดบความรนแรงทดขนหรอแยลงทเหมอนกน 3. จากการทบทวนวรรณกรรม พบวาหลกฐานเชงประจกษทมในปจจบนยงไมมขอมลการตดตามประสทธผลในดานการเปลยน Functional class ทดขนและแยลงในระยะยาว ซงโดยสวนใหญเปนการตดตามประสทธผลของการรกษาในระยะ 3 เดอน ดงนนการศกษานจงใชความนาจะเปนของการเปลยน Functional class ทดขนและแยลงเทากนในทกชวงระยะเวลาของการปวย 4. ความนาจะเปนของการเสยชวตในผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงใปอดสงทเกยวกบโรคหวใจพการตงแตกำาเนด อางองจากการศกษาในประเทศไทย [16] ดวยขอจำากดของขอมลไมสามารถแยกความนาจะ-เปนของการเสยชวตระหวางการรกษามาตรฐานและการรกษาโดย Pulmonary selective drugs ได การศกษานจงกำาหนดสมมตฐานใหมคาความนาจะเปนของการเสยชวตของการรกษามาตรฐานและการรกษาโดย Pulmonary selective drugs เทากนหากผปวยมระดบความรนแรงท Functionalclass เทากน อยางไรกตาม การศกษานไดวเคราะหอตราการรอดชวตของผปวยทวเคราะหจากแบบจำาลอง Markov เพอตรวจสอบความถกตองของแบบจำาลอง 5.จากการทบทวนวรรณกรรมไมพบการศกษาขอมลอรรถประโยชนในโรคความดนหลอดเลอดปอดสงในประเทศไทย ซงเมอการศกษานไดทำาการเกบขอมลผปวยเพอหาขอมลอรรถประโยชน พบวาขอมลทไดยงไมครอบคลมและจำานวนผปวยยงไมเพยงพอในแตละ Functional class 6. การศกษานไมไดประเมนความคมคาโดยใชแบบจำาลอง Markov ของผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงชนดไมทราบสาเหต (iPAH) เนองจากขอจำากดของจำานวนผปวยทมขอมลไมเพยงพอ ซงกลมโรคนเปนกลมโรคทเปนสาเหตสำาคญประการหนงของภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงและกำาหนดเปนขอบงใชหนงของ sildenafil ทระบในบญชยาหลกแหงชาตนอกหนอจากขอบงใช 2 ขอทไดวเคราะหขางตน อยางไรกตาม ในการศกษานไดมการวเคราะหผลกระทบดานงบประมาณของผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงชนดไมทราบสาเหตเพมเตม โดยใชคาตวแปรและแบบจำาลองของผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทเกยวกบโรคหวใจพการแตกำาเนดในการวเคราะห


51

7. ขอเสนอแนะเชงนโยบาย

1. การรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทเกยวกบโรเนอเยอเกยวพนและผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทเกยวกบโรคหวใจพการแตกำาเนดสามารถเรมรกษาไดทงระดบความรนแรง Functional class II และ III 2. ใหมการใช sildenafil เปนทางเลอกแรกในการรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสง โดยเสนอใหมการตอรองราคา sildenafil เพมเตมตามผลการศกษาน 3. ไมควรบรรจยาทางเลอกทสอง ไดแก iloprost และ bosentan ในบญชยาหลกแหงชาต เนองจากยาใหประสทธผลทเพมขนเพยงเลกนอยเมอเทยบกบ sildenafil แตมตนทนทเพมขนอยางมาก จงไมมความคมคาในบรบทของประเทศไทย

8. ผลประโยชนทบซอน คณะผวจยไมมผลประโยชนจากภายนอกหรอผลประโยชนสวนตน ทสงอทธพลตองานวจยทไดรบมอบหมาย ทงในผลประโยชนทางดานการเงน หนาท และประโยชนทางวชาชพ

52


กฤตยวกรม ดรงคพศษฏกล, รตนวด ณ นคร, สรย สมประดกล: Pulmonary Hyper-tension 2009 Raising the Bar for the Treatment of Pulmonary Arterial Hyper-tension. กรงเทพฯ: นวไพศาลการพมพ; 2552.Moledina S, Hislop AA, Foster H, Schulze-Neick I, Haworth SG: Childhood idi-opathic pulmonary arterial hypertension: a national cohort study. Heart 2010, 96(17):1401-1406.Foocharoen C, Nanagara R, Kiatchoosakun S, Suwannaroj S, Mahakka-nukrauh A: Prognostic factors of mortality and 2-year survival analysis of sys-temic sclerosis with pulmonary arterial hypertension in Thailand. Int J Rheum Dis 2011, 14(3):282-289.Durongpisitkul K: Pulmonary Hypertension Registry. 2009.McLaughlin VV, Archer SL, Badesch DB, Barst RJ, Farber HW, Lindner JR, Mathier MA, McGoon MD, Park MH, Rosenson RS et al: ACCF/AHA 2009 expert consensus document on pulmonary hypertension a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents and the American Heart Association developed in collaboration with the American College of Chest Physicians; American Thoracic Society, Inc.; and the Pulmonary Hypertension Association. J Am Coll Cardiol 2009, 53(17):1573-1619.Chen YF, Jowett S, Barton P, Malottki K, Hyde C, Gibbs JS, Pepke-Zaba J, Fry-Smith A, Roberts J, Moore D: Clinical and cost-effectiveness of epopros-tenol, iloprost, bosentan, sitaxentan and sildenafil for pulmonary arterial hy-pertension within their licensed indications: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2009, 13(49):1-320.He B, Zhang F, Li X, Tang C, Lin G, Du J, Jin H: Meta-analysis of rand-omized controlled trials on treatment of pulmonary arterial hypertension. Circ J, 74(7):1458-1464.Liu C, Chen J: Endothelin receptor antagonists for pulmonary arterial hyperten-sion. Cochrane Database Syst Rev 2006(3):CD004434.Galie N, Manes A, Negro L, Palazzini M, Bacchi-Reggiani ML, Branzi A: A meta-analysis of randomized controlled trials in pulmonary arterial hyperten-sion. Eur Heart J 2009, 30(4):394-403.Highland KB, Strange C, Mazur J, Simpson KN: Treatment of pulmonary arte-rial hypertension: a preliminary decision analysis. Chest 2003, 124(6):2087-2092.

1.

2.

3.

4.5.

6.

7.

8.

9.

10.

9. เอกสารอางอง


53

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

Stevenson MD, Macdonald FC, Langley J, Hunsche E, Akehurst R: The cost-effectiveness of bosentan in the United Kingdom for patients with pulmo-nary arterial hypertension of WHO functional class III. Value Health 2009, 12(8):1100-1105.Wlodarczyk JH, Cleland LG, Keogh AM, McNeil KD, Perl K, Weintraub RG, Williams TJ: Public funding of bosentan for the treatment of pulmonary artery hypertension in Australia: cost effectiveness and risk sharing. Pharmacoeco-nomics 2006, 24(9):903-915.Garin MC, Clark L, Chumney EC, Simpson KN, Highland KB: Cost-utility of treatments for pulmonary arterial hypertension: a Markov state-transition decision analysis model. Clin Drug Investig 2009, 29(10):635-646.Tongsiri S: The Thai population-based preference scores for EQ-5D health states. Nonthaburi: Burden of Disease (BOD) Program, the Health Inter-vention and Technology Assessment Program (HITAP) and the International Health Policy Program (IHPP); 2009.อษา ฉายเกลดแกว, ยศ ตระวฒนานนท, สรพร คงพทยาชย, เนต สขสมบรณ: คมอการประเมนเทคโนโลยดานสขภาพสำาหรบประเทศไทย. นนทบร: เดอะกราฟโกซสเตมส; 2552.วาสน พานชวฒนะ: ตวพยากรณอตราการรอดชวตของผปวยความดนหลอดเลอดแดงปอดสงทเกดจากโรคหวใจพการแตกำาเนด (Predictors of survival of patients with pulmonary arterial hypertension associated with congenital heart dis-ease). มหาวทยาลยมหดล, สาขาวชาโรคหวใจเดก ภาควชากมารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล; 2553.Olschewski H, Hoeper MM, Behr J, Ewert R, Meyer A, Borst MM, Winkler J, Pfeifer M, Wilkens H, Ghofrani HA et al: Long-term therapy with inhaled ilo-prost in patients with pulmonary hypertension. Respir Med, 104(5):731-740.Galie N, Manes A, Farahani KV, Pelino F, Palazzini M, Negro L, Romanazzi S, Branzi A: Pulmonary arterial hypertension associated to connective tissue diseases. Lupus 2005, 14(9):713-717.Barst RJ, McGoon M, McLaughlin V, Tapson V, Rich S, Rubin L, Wasserman K, Oudiz R, Shapiro S, Robbins IM et al: Beraprost therapy for pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2003, 41(12):2119-2125.Channick RN, Simonneau G, Sitbon O, Robbins IM, Frost A, Tapson VF, Badesch DB, Roux S, Rainisio M, Bodin F et al: Effects of the dual endothe-lin-receptor antagonist bosentan in patients with pulmonary hypertension: a randomised placebo-controlled study. Lancet 2001, 358(9288):1119-1123.

54


21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

Galie N, Rubin L, Hoeper M, Jansa P, Al-Hiti H, Meyer G, Chiossi E, Kusic-Pajic A, Simonneau G: Treatment of patients with mildly symptomatic pul-monary arterial hypertension with bosentan (EARLY study): a double-blind, randomised controlled trial. Lancet 2008, 371(9630):2093-2100.Rubin LJ, Badesch DB, Barst RJ, Galie N, Black CM, Keogh A, Pulido T, Frost A, Roux S, Leconte I et al: Bosentan therapy for pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med 2002, 346(12):896-903.Galie N, Beghetti M, Gatzoulis MA, Granton J, Berger RM, Lauer A, Chiossi E, Landzberg M: Bosentan therapy in patients with Eisenmenger syndrome: a multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled study. Circula-tion 2006, 114(1):48-54.Gatzoulis MA, Beghetti M, Galie N, Granton J, Berger RM, Lauer A, Chiossi E, Landzberg M: Longer-term bosentan therapy improves functional capacity in Eisenmenger syndrome: results of the BREATHE-5 open-label extension study. Int J Cardiol 2008, 127(1):27-32.Badesch DB, Hill NS, Burgess G, Rubin LJ, Barst RJ, Galie N, Simonneau G: Sildenafil for pulmonary arterial hypertension associated with connective tissue disease. J Rheumatol 2007, 34(12):2417-2422.รายงานดชนราคาผบรโภค หมวดคาตรวจรกษาและคายา ประเทศไทย ปฐาน 2550 [http://www.indexpr.moc.go.th/price_present/SelectProvinceIndexG_region_Y.asp?region_code=5.]อมรรตน วจตรลลา: ตนทนการตรวจสขภาพทวไปในโรงพยาบาลรฐ: ศกษาเฉพาะสถาบนมะเรงแหงชาต (วทยานพนธ). คณะเศรษฐศาสตร: มหาวทยาลยธรรมศาสตร; 2543.Riewpaiboon A: Measurement of costs. J Med Assoc Thai 2008, 91(suppl 2):S28-37.คณะอนกรรมการพฒนาบญชยาหลกแหงชาต: Threshold ทเหมาะสมสำาหรบประเทศไทย: การประชมคณะอนกรรมการพฒนาบญชยาหลกแหงชาต ครงท 9/2550 วนท 20 ธนวาคม 2550 หองประชมชยนารทนเรนทร สำานกงานคณะกรรมการอาหารและยา. นนทบร; 2550.Dranitsaris G, Mehta S: Oral therapies for the treatment of pulmonary arterial hypertension: a population-based cost-minimization analysis. Appl Health Econ Health Policy 2009, 7(1):43-59.Wlodarczyk J, Reid CM, Pater G: Funding linked to ongoing research: impact of the bosentan patient registry on pricing in Australia. Value Health 2011, 14(6):961-963.

ภาคผนวก


57

ภาคผนวก ก เอกสารรบรองโครงการวจยโดยคณะกรรมการจรยธรรมการวจยในคน

58

การประเมนตนทนอรรถประโยชนและผลกระทบทางดานงบประมาณของการรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงการประเมนตนทนอรรถประโยชนและผลกระทบทางดานงบประมาณของการรกษาผปวยภาวะการประเมนตนทนอรรถประโยชนและผลกระทบทางดานงบประมาณของการรกษาผปวยภาวะ


59

60



61

62


แบบสอบถามตนทน และคณภาพชวตของอาสาสมครในโครงการวจยภาคผนวก ข


63

64



65

66



67

68



69

70


ขอมลสาหรบผสมภาษณ

คำาชแจง การศกษานเปนการศกษาวจยเรอง “การประเมนตนทนอรรถประโยชนและผลกระทบทางดานงบประมาณของการรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสง”โดยการวจยนมความจำาเปนตองใชขอมลดานตนทนทเกดขน ทงตนทนทางตรงและตนทนทางออมของผปวย เพอใชในการประเมนความคมคาของทางเลอกในการรกษาโรคดวยวธตางๆตอไป

การเกบขอมล

1. กอนเกบขอมล ผสมภาษณตองประเมนวาผปวยทจะใหขอมลตองมลกษณะดงตอไปน 1.1 ไดรบการวนจฉยวาเปนผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงโดยไมทราบสาเหต /ผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงประเภททเกดในผปวยทมความผดปกตของโรคทเกดจากเนอเยอเกยวพน/ผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสง ประเภททเกดกบผปวยโรคหวใจพการแตกำาเนด 1.2 เคยไดรบการรกษาโรคดวยยาทมผลโดยตรงตอความดนเลอดในปอดโดยเฉพาะ ไดแก beraprost iloprost bosentan sildenafil หรอไดรบการรกษาแบบมาตรฐาน 1.3 กรณทเปนญาตหรอผแทนทตอบแบบสอบถาม จะตองสามารถตอบคำาถามไดครบทกขอ

2. ผสมภาษณจะตองอธบายวตถประสงค วธการศกษาและประโยชนของการศกษาวจยแกผถกสมภาษณ

3. ผถกสมภาษณจะตองลงนามในหนงสอแสดงความยนยอมการเขารวมโครงการวจยกอนการสมภาษณ 4. เมอเสรจสนการสมภาษณ ผสมภาษณจะตองตรวจสอบวาผถกสมภาษณไดตอบคำาถามครบทกหวขอ


71

รายละเอยดแบบสอบถาม แบบสอบถามแบงเปน 2 สวน

สวนท 1 ขอมลทวไปคำาอธบายเพมเตมขอ 11 และ 13 จะกำาหนดระยะเวลานบจากเดอนทผปวยเรมตนจนถงสนเดอน มนาคม พ.ศ. 2555

สวนท 2 ขอมลดานตนทนเปนขอมลดานตนทนของผปวยทเกยวของกบการรกษาภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงโดยไมทราบสาเหต /ผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงประเภททเกดในผปวยทมความผดปกตของโรคทเกดจากเนอเยอเกยวพน/ผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสง ประเภททเกดกบผปวยโรคหวใจพการแตกำาเนด 2.1 ตนทนของผปวยนอก คำาอธบายเพมเตม 1. ขอ 18 หากเดนทางโดยรถสวนตว ใหผถกสมภาษณประมาณคาใชจายในการเดนทาง ( เชน คานำามน คาทางดวน ) หากญาตพกหรอเดนทางรวมกบผปวยไมคดคาใชจายในสวนน เชน เดนทางโดยรถสวนตวหรอแทกซรวมกน 2. ขอ 19 คาอาหารทเพมขน คดคาใชจายเฉพาะสวนทเพมจากคาอาหารปกตในแตละวนทไมไดมาโรงพยาบาล 3. ขอ 24 กจกรรมการดแลผปวยอยางไมเปนทางการ เนองจากการเจบปวยของผปวยทำาใหไมสามารถทำาเองได 3.1 กจกรรมภายในบาน เชน ทำาความสะอาดบาน ลางจาน ซกเสอผา ถบาน เปนตน 3.2 กจกรรมการดแลรกษาทบาน เชน การเตรยมยา เปนตน 3.3 กจวตรประจำาวนทบาน เชน การรบประทานอาหาร การอาบนำา-แตงตว การขบถาย เปนตน 3.4 กจกรรมนอกบาน เชน การไปธนาคาร การไปพบแพทย เปนตน 2.2 ตนทนของผปวยใน คำาอธบายเพมเตม 1. ขอ 26 ผปวยเขารบการรกษาตวในโรงพยาบาลดวยอาการทเกยวของกบภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงโดยไมทราบสาเหต /ผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงประเภททเกดในผปวยทมความผดปกตของโรคทเกดจากเนอเยอเกยวพน/ผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสง ประเภททเกดกบผปวยโรคหวใจพการแตกำาเนด

72


2. ขอ 29 หากญาตคางคนกบผปวยทโรงพยาบาลไมคดคาใชจายในสวนของคาทพกและคาเดนทาง


73