- 1 -  

แนวทางปฏบตเพอการวนจฉย 

และการดแลรกษาภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงในประเทศไทย พ.ศ.2556 

Thai Guideline for Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension 2013

 

 

- 2 -  

คานา

ภาวะความดนหลอดเลอดปอดสง เปนภาวะทพบไมบอยนกแตมผลทาใหเกดภาวะแทรกซอน

ตอรางกายทงในระบบของปอดและหวใจตลอดจนสงผลถงรางกายในระบบอน ๆ ทาใหผปวยมอาการเหนอยงาย มคณภาพชวตทแยลง การดแลรกษาผปวยกลมน จงตองมแนวทางทถกตอง เหมาะสมจงจะทาใหผปวยสามารถมชวตอยได และมคณภาพชวตทดข น สมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทยในพระบรมราชปถมภรวมกบแพทยผทรงคณวฒ และผเชยวชาญจากสมาคมวชาชพอน ๆ ไดจดทาแนวทางเวชปฏบตในการวนจฉยและดแลรกษาผปวยกลมน ซงเปนไปตามวตถประสงคของสมาคมฯ กลาวคอสงเสรมและแลกเปลยนความรดานโรคหวใจและหลอดเลอดใหกาวหนาและทนเหตการณอยเสมอ เผยแพรความรดานโรคหวใจและหลอดเลอดใหประชาชน โดยรวมมอและประสานกบสถาบนวชาการอนๆ เพอดาเนนการใหเปนไปตามวตถประสงคของสมาคมฯ สมาคมฯ ขอขอบคณคณะกรรมการทกทานทรวมกนจดทาแนวทางเวชปฏบตฯ เพอใหเปนแนวทางการรกษาเพอใหแพทย และบคลากรทางการแพทยมความรความเขาใจตลอดจนสามารถวางแผนการตรวจวนจฉย และรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงไดอยางรวดเรว เหมาะสม และถกตอง ตามความสามารถของโรงพยาบาลแตละแหงทมอย และทางสมาคมเชอมนวาแนวทางเวชปฏบตดงกลาวจะเปนเครองมออนทรงพลงอนหนงในการพฒนาคณภาพการบรการตรวจ วนจฉยและรกษาผปวยโรคความดนหลอดเลอดปอดสง เพอผลประโยชนสงสดคอสขภาพและคณภาพชวตทดของผปวย

นายแพทยเกรยงไกร เฮงรศม นายกสมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทย ในพระบรมราชาชปถมภ

 

 

- 3 -  

คานา

ภาวะความดนหลอดเลอดปอดสง (Pulmonary Hypertension: PH) คอภาวะทคาความดนเฉลยหลอดเลอดแดงปอด (mean pulmonary arterial pressure: mPAP) เทากบหรอสงกวา 25 mmHg ขณะพกโดยวนจฉยไดจากการตรวจสวนหวใจหองขวา (Right Heart Catheterization, RHC) สงผลใหผปวยมอาการเหนอยงาย หากไมไดรบการรกษาจะทวความรนแรงจนทาใหเกดภาวะหวใจลมเหลวและเปนสาเหตของการเสยชวตได ในชวง 20 ปทผานมาองคความรใหมเกยวกบภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงนมเพมขนทกป เพอทบทวนขอมลเกยวกบภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงและปรบปรงแนวทางการดแลรกษาผปวยเหลาน สมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทย ในพระบรมราชปถมภ ไดเลงเหนถงความสาคญในการจดทาแนวทางการปฏบตมาตรฐานเพอการวนจฉยและการดแลรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงในประเทศไทย โดยไดเชญตวแทน สมาคมวชาชพอนไดแก สมาคมเวชบาบดวกฤต สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย สมาคมรมาตซมแหงประเทศไทย สมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย ราชวทยาลยวสญญแพทย และ ชมรมกมารแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทย เขารวมเปนคณะกรรมการการจดทาแนวทางการปฏบตมาตรฐานเพอการวนจฉย และการดแลรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดปอดสง เมอวนท 8 ธนวาคม พ.ศ. 2552 โดยมวตถประสงคเพอ

1. พฒนาแนวทางการปฏบตมาตรฐานในการวนจฉยและการดแลรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงเพอเปนแนวทางในการลด morbidity และ mortality ของผปวยโรคน ภายใตบรบทความคมคาของประเทศ

2. ใหแพทยผชานาญเฉพาะโรคทไดรบการฝกอบรมในสาขาวชาทเกยวของจากสถานฝกอบรมหรอไดรบวฒบตรหรอหนงสออนมตจากแพทยสภาในสาขา โรคหวใจ โรคระบบหายใจ และ โรคขอและรมาตซม สามารถวนจฉยและดแลรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดสงไปในแนวทางเดยวกน

คณะกรรมการจดทาแนวทางการปฏบตมาตรฐานเพอการวนจฉย และการดแลรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดปอดสง ไดจดทาแนวทางการปฏบตมาตรฐานเพอการวนจฉยและการดแลรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงในประเทศไทยแลวเสรจในป พ.ศ.2555 และไดรบการอนมตใหดาเนนการจดพมพเปนรปเลมเพอเผยแพรได ในวนท 23 สงหาคม พ.ศ.2555 และมการทบทวนครงสดทายโดยกรรมการสมาคมแพทยโรคหวใจฯ ในวนท 17 ตลาคม พ.ศ.2556 คณะกรรมการขอขอบคณทานกรรมการทกทานตลอดจนผทรงคณวฒทไดเสยสละเวลาในการตรวจทานตนฉบบ และขอขอบคณสมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทย ในพระบรมราชปถมภ ทเปนผใหการสนบสนนการจดทาแนวทางปฏบตเพอการวนจฉย และการดแลรกษาภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงในประเทศไทย เปนอยางด และหวงวาจะเปนประโยชนตอแพทยและบคคลกรทางการแพทยใหเขาใจและสามารถดแลผปวยไดดขน

คณะกรรมการการจดทาแนวทางการปฏบตมาตรฐานเพอการวนจฉย และการดแลรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดปอดสง

สมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทย ในพระบรมราชปถมภ

 

 

- 4 -  

การเปลยนแปลงทสาคญระหวางทมการจดพมพแนวทางการปฏบตมาตรฐานเพอการวนจฉยและการดแลรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงทควรกลาวถงมดงน

1. ประกาศคณะกรรมการพฒนาระบบยาแหงชาตเรอง บญชยาหลกแหงชาต พ.ศ.2556 โดยม

การจดใหยา sildenafil เขาเปนหมวด บญช ง และมขอบงชดงน

1. ใชสาหรบผปวยภาวะ pulmonary arterial hypertension (PAH) ทเกดจากโรคหวใจแตกาเนด (CHD) ชนด systemic-to-pulmonary shunt หรอโรค idiopathic pulmonary arterial hypertension (IPAH) หรอ PAH associated with connective tissue disease (CNTD) และ

2. อยใน WHO functional classification of PAH ≥ II และ

3. ไดรบการตรวจวนจฉยตามขนตอนวธทปรากฏในแนวทางเวชปฏบต

4. แนะนาใหหยดยาเมอผลการประเมนทก 3 เดอนมอาการทรดลงอยางตอเนองอยางนอย 2 รอบการประเมน เกณฑอาการทรดลงหมายถง การตรวจพบอยางนอย 2 ขอตอไปนคอ

4.1 ตรวจรางกายมอาการแสดงของ progressive right heart failure

4.2 WHO functional classification เพมขนกวาเดม

4.3 6MWT ลดลงกวาเดม 25%

4.4 Echocardiography พบลกษณะทบงชวาอาการทรดลงเชน right atrium และ right ventricle โตขน กวาเดม, right ventricular systolic pressure (RVSP) สงขนกวาเดม, RV dysfunction, TAPSE < 1.5 cm, RAP > 15 mmHg, CI ≤ 2 L/min/m2, pericardial effusion

หมายเหต ขอบงชไมมการระบอายผปวย

2. FDA Drug Safety Communication: FDA recommends against use of Revatio® (sildenafil)

in children with pulmonary hypertension เมอวนท 30 สงหาคม พ.ศ. 2555

(http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm317123.htm)

 

 

- 5 -  

ทาง US FDA ไดเนนยาถงการใช recommended dose ของยา sildenafil คอ 20 mg วนละ 3 ครง และจากการศกษาพบวาผปวยเดกทใชยา Revatio® ขนาดสงกวา recommended dose เปนเวลานานมอตราการเสยชวตสงกวาผปวยเดกทไดรบยา ในขนาดทแนะนา จงไมอนมตการขอบงใชยา Revatio® ในผปวยเดก (1-17 ป)

สาหรบ European Medicine Agency (EMA) ยงคงยนยนขอบงใชในผปวยเดก (1-17 ป) ทเปน primary pulmonary hypertension และ associated pulmonary hypertension ทมาจาก congenital heart disease โดยแบงขนาดยาทแนะนาตามนาหนกตวดงน นอยกวา 20 กก ใช 10 mg วนละ 3 ครง และนาหนกตวตงแต 20 กก ขนไปใช 20 mg วนละ 3 ครง และไมแนะนาการใชขนาดยาทสงกวาน

สาหรบประเทศไทยจากขอบงใชทไดรบการอนมตจากคณะกรรมการอาหารและยา ไมแนะนาใหใชผปวยอายตากวา 18 ป

3. ผลการศกษาจาก “การประเมนตนทนอรรถประโยชนและผลกระทบทางดานงบประมาณของ

การรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสง (Pulmonary Arterial

Hypertension)” โดยโครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ (HITAP) มการสรป

และเผยแพรใน website ในวนท 7 มนาคม พ.ศ.2556 กรมอนามย กระทรวงสาธารณสข

(http://www.hitap.net/research/12467) โดยไดแนะนาใหมการใช sildenafil เปนยาทางเลอกแรกใน

การรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสง โดยเสนอใหมการตอรองราคายา sildenafil

และไมควรบรรจยาทางเลอกทสอง ไดแก iloprost และ bosentan ในบญชยาหลกแหงชาต เนองจาก

ยาใหประสทธผลทเพมขนเพยงเลกนอยเมอเทยบกบ sildenafil แตมตนทนทเพมขนอยางมาก ดงนน

จงไมมความคมคาในบรบทของประเทศไทย

4. การประชม The 5th World Symposium on Pulmonary Hypertension ทเมอง Nice ประเทศ

ฝรงเศส เมอวนท 27-28 มนาคม พ.ศ. 2556 (www.wsph2013.com) การประชมนเปนการ

นาเสนอแนวทางการเปลยนแปลงทจะเกดขนซงรวมทงการอภปรายขอมลบางสวนทยงไมไดรบการ

ยอมรบเปนทกวางขวาง ในสาระสาคญของการเปลยนแปลงจากเดมคอ new classification ทมขอมล

etiology ทมากขน การตดตามการรกษาโดยใชขอมลทางคลนกทเพมขนทนายกเปนตวอยางเชน

อตราการเตนของหวใจทกลบเปนปกต (Heart rate recovery : HRR) โดยเปรยบเทยบอตราการเตน

 

 

- 6 -  

ของหวใจระหวางหลง 6 MWT ทนท กบ เมอวดทระยะเวลา 1 นาทหลงจากการเดน พบวาถาผปวย

มอตราการเตนของหวใจแตกตางกนนอยกวา 16 ครง จะม clinical worsening ทลดลง ( โดย

clinical worsening หมายถง death, lung transplantation, hospitalization for worsening

pulmonary hypertension (PH), or escalation of PH therapy) ซงสามารถใชการวดนแทนการวด

ระยะเดน 6MWT เพยงอยางเดยว นอกจากนมการพดถงการใชยา combination therapy มากขน

มยาสองกลมทผานการทา clinical trial ใน multicentre ไดแกยาในกลม Soluable Guanylate

cyclase (SGc) คอ riociguat และยากลม endothelin receptor antagonist ตวใหมคอ macitentan

ซงมโอกาสสงทจะถกนามาใชในอนาคต ซงเมอ guideline ฉบบสมบรณมการจดพมพในตางประเทศ

กจะทาใหในประเทศไทยสามารถมการทบทวนแนวทางการปฏบตมาตรฐานเพอการวนจฉย และการ

ดแลรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงอกครงหนงในอนาคต

ศาสตราจารยนายแพทย กฤตยวกรม ดรงคพศษฏกล

 

 

- 7 -  

สรปประเดนสาคญ: แนวทางปฏบตเพอการวนจฉยและการดแลรกษาภาวะความดนหลอด

เลอดปอดสงในประเทศไทย พ.ศ. ๒๕๕๖

Executive Summary: Thai guideline for diagnosis and treatment of pulmonary hypertension 2013 คาจากดความ ภาวะความดนหลอดเลอดปอดสง (pulmonary hypertension, PH) คอภาวะทหลอดเลอดในปอดมความตานทานเพมขน ทาใหความดนเฉลยหลอดเลอดแดงปอด (mean pulmonary arterial pressure; mPAP) เทากบหรอสงกวา 25 มม.ปรอทขณะพก โดยวนจฉยไดจากการตรวจสวนหวใจหองขวา (right heart catheterization; RHC) ภาวะความดนหลอดเลอดแดงปอดสง (pulmonary arterial hypertension, PAH) คอภาวะทมความดนเฉลยหลอดเลอดแดงปอด (mPAP) เทากบหรอสงกวา 25 มม.ปรอท ขณะพก โดยมคา pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) ไมเกน 15 มม.ปรอท มคา pulmonary vascular resistance (PVR) มากกวา 3 Wood units วนจฉยไดจากการตรวจสวนหวใจหองขวา (right heart catheterization; RHC)

 

 

- 8 -  

ตารางท 1 การจดแบงกลม PH ตามพยาธสรรวทยา ลกษณะทางคลนกและแนวทางการรกษา

1. Pulmonary arterial hypertension (PAH) 1.1 Idiopathic PAH 1.2 Heritable

1.2.1 Bone morphogenetic protein receptor type 2 (BMPR2) 1.2.2 Activin receptor – like kinase 1 (ALK1), endoglin with or without hereditary hemorrhagic telangiectasia 1.2.3 Unknown

1.3 Drug and toxin induced 1.4 Associated

1.4.1 Connective tissue diseases 1.4.2 HIV infection 1.4.3 Portal hypertension 1.4.4 Congenital heart diseases 1.4.5 Schistosomiasis 1.4.6 Chronic hemolytic anemia

1.5 Persistent pulmonary hypertension of the newborn 1’ Pulmonary veno-occlusive disease and/or pulmonary capillary hemangiomatosis 2. Pulmonary hypertension (PH) เกดรวมกบโรคของ left ventricle

2.1 Systolic dysfunction 2.2 Diastolic dysfunction 2.3 Valvular disease

3. Pulmonary hypertension (PH) เกดรวมกบโรคของปอด หรอภาวะ hypoxia 3.1 Chronic obstructive pulmonary disease 3.2 Interstitial lung disease 3.3 Other pulmonary diseases with mixed restrictive and obstructive pattern 3.4 Sleep – disordered breathing 3.5 Alveolar hypoventilation disorders 3.6 Chronic exposure to high altitude 3.7 Developmental abnormalities

4. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH) 5. Pulmonary hypertension (PH) จากสาเหตอน

5.1 Hematologic disorders: myeloproliferative disorders, splenectomy 5.2 Systemic disorders: sarcoidosis, pulmonary Langerhans cell histiocytosis, lymphangioleiomyomatosis,

vasculitis 5.3 Metabolic disorders: glycogen storage disease, Gaucher disease, thyroid disorders 5.4 Others: tumoral obstruction, fibrosing mediastinitis, chronic renal failure on dialysis

 

 

- 9 -  

ผลไมชดเจน หรอยงม

ความสงสยอยในการ

วนจฉย

แนวทางการวนจฉยภาวะ PH

แผนภมท 1 ขนตอนการตรวจวนจฉย PH การตรวจคลนเสยงสะทอนหวใจ ( echocardiography) ตรวจเพอคดกรองและวนจฉยผปวย PH

ขนตอนท 1 (PH diagnosis) 

ขนตอนท 2 (PH classification) 

Blood test: anti‐HIV, Cr, LFT, CBC, ANA (1)  

O2 saturation/ABG  

CTA  หรอ V/Q scan  

PFT, DLCO ± bronchodilators (2)  

Polysomnography (3) 

RHC (5) 

History taking & PE  

CXR  

ECG  

ECHO (4) 

RHC (5)

ใช ไมสามารถทาได หรอผลไมชดเจน

RVSP < 36 mmHg

RVSP

RVSP 36-50 mmHg

No PAH - mPAP > 25 mmHg - PVR ≥3 Wood unit•m2 - E/e’ < 8 - LA Vol index ≤ 28

ml/m2

Complete right heart

catheterization

Diagnosis PAH

RVSP > 50 mmHg

- E/e’ < 8 - LA Vol index ≤ 28 ml/m2

Diagnosis PAH

การตรวจ echocardiography เพอวนจฉยแยกโรคเชน left sided heart disease, congenital heart disease, AV fistula, thrombus ใน atrium หรอ pulmonary artery เปนตน กอนจงจะพจารณาใชคา RVSP ในการวนจฉย

 

 

- 10 -  

ขอบงชการตรวจสวนหวใจ Cardiac Catheterization

ยนยนภาวะความดนหลอดเลอดแดงปอดสงทไมสามารถวนฉยไดจาก echocardiography ตามเกณฑทกาหนด

เพอประเมนความรนแรงของโรค และกอนจะเรมการรกษาดวยยาทจาเพาะ ตรวจ acute vasoreactivity test ไดขอมลเบองตน เพอใชในการเปรยบเทยบตดตามหลงรกษาหรอปรบการรกษา

ขอบงชการตรวจ acute vasoreactivity test

ผปวย IPAH, heritable PAH associated with anorexigen หรอ PAH อนๆ เมอพจารณาใหยา PAH-specific drug ยกเวนกรณทมขอหามในการทา เชน ความดนโลหตตา มอาการเหนอยหอบมาก หรอ ผปวยอาจไมไดประโยชนหรอมขอหามการใชยา CCBs หรออยในสถานพยาบาลทไมสามารถทาหตถการดงกลาวได

ผปวยโรคหวใจพการแตกาเนดทมความดนหลอดเลอดปอดสงอยางรนแรงเพอประเมนโอกาสและความเสยงในการผาตด

ผปวยทมแผนจะไดรบ heart transplantation เพอพจารณาวาตองทา lung transplantation รวมดวยหรอไม

การแปลผลการตรวจ acute vasoreactivity test ในผปวย IPAH จดวาตอบสนอง คอ เปน responder เมอบรหารยาขยายหลอดเลอดชนดออกฤทธเรวและสนแลว พบวา

คา mPAP ลดลง ≥ 10 mmHg และคา mPAP ≤ 40 mmHg รวมทงไมมการเปลยนแปลงของ cardiac output

 

 

- 11 -  

การพยากรณโรค

FC = functional class, 6MWT = 6-minute walk test*, Echo = echocardiography, CI = cardiac index, mRAP = mean right atrial pressure, RV = right ventricle, BNP = brain natriuretic peptide * 6 - minute walk test เปน ขอมลจากตางประเทศ ควรพจารณาใชตามความเหมาะสม ** BNP baseline > 150 pg/ml และ ยง > 180 pg/ml หลงไดรบการรกษาเปนเวลา 3 เดอน

การรกษา แบงการรกษาเปน 1. การรกษาทวไป (general treatment) ประกอบดวย การใหยาตานการแขงตวของเลอด เชน warfarin ยาขบปสสาวะ digoxin ออกซเจนและการใหคาแนะนาเรองตางๆ เชน การออกกาลงกาย การคมกาเนดและตงครรภ การโดยสารเครองบน การปองกนการตดเชอ การใหยาระงบความรสกระหวางการผาตด

2. การรกษาเฉพาะเจาะจง (ดงแผนภม) สาหรบผปวยเฉพาะกลม PAH

ปจจย ความเสยงตา (พยากรณโรคด) Good prognosis

ความเสยงสง (พยากรณโรคไมด) Bad prognosis

อาการและอาการแสดงของ right ventricular failure

ไมม ม

การดาเนนโรค ชา เรว FC II, III IV 6MWT (เมตร)* 400 300 Echo Minimal RV dysfunction Pericardial effusion, significant

RV enlargement/dysfunction, RA enlargement

Hemodynamic mRAP 8 mmHg, CI 2.5 L/min/m2

mRAP 15 mmHg CI < 2.5 L/min/m2

BNP** Minimally elevated Significantly elevated

 

 

- 12 -  

แนวทางการรกษาและการเรมใหยา PAH specific treatment

Yes

Treatment of underlying General treatment

Acute vasoreactivity ทาเฉพาะใน IPAH ทตองการใชยา CCBs (3,++)

Vasoreactive* Nonvasoreactive / หรอ WHO functional class II-III

ทไมสามารถทา acute vasoreactivity test

ในรายทม WHO functional class I-III แนะนาใหใช CCBs

ตอบสนองด**

ไมใช

ใหยา CCBs ตอเนอง

Diuretic (3,++)

Oxygen (3,++)

Oral anticoagulant ในผปวย CTEPH (3,++) IPAH, heritable PAH, PAH due to anorexigens (3,+), APAH (3,+/-)

Digoxin (3,+/-)

ตดตามการรกษา 3-6 เดอนหลงรกษา (ตารางท 7)

Sequential or combination therapy ยา 3 กลมไดแก ERA, Prostanoid, PDE5 inhibitor

Atrial septostomy (3,++)

Lung transplantation (3,++)

Sildenafil

No

หลกเลยงตงครรภ (3,++)

Influenza and pneumococcal vaccination (3,++)

ออกกาลงกายภายใตการแนะนา (2,+)

Psycho-social support (3,+)

ใช ตอบสนองไมด***

Pulmonary arterial hypertension

ตอบสนองไมด***

WHO fuctional class IV  

 

 

- 13 -  

การพจารณาเรมให PAH-specific drug เปนครงแรกโดยพจารณาจาก WHO FC

* พจารณายานหลงจากการใชยา sildenafil แลวไมไดผล

สาหรบในประเทศไทย ยาทมใช ไดแก calcium channel blockers และ ยากลม PAH-specific therapy บางชนด (ดงตาราง) ไดแก sildenafil ซงควรพจารณาใชเปนยาตวแรก ถาไมไดผลอาจพจารณายา Bosentan หรอ Iloprost ซงปจจบนไมอยในบญชยาหลกแหงชาต พ.ศ.2556

ยากลม calcium channel blockers ทใชได เชน

Nifedipine เรมท 10 mg และเพมไดจนถง 20 mg วนละสามครง Dltiazem เรมท 60 mg และเพมไดจนถง 120 mg วนละสามครง Amlodipine เรมท 5 mg และเพมไดจนถง 10 mg วนละสองครง

คาแนะนา ผปวยทม WHO functional class II

ผปวยทม WHO functional class III

ผปวยทม WHO functional class IV

++,1 Sildenafil (38-42) Sildenafil (38-42) +,1

Bosentan (33-37)* Iloprost inhaled (29-31)*

+,2 Iloprost inhaled (29-31) or i.v. or combination therapy

+/-,3 Bosentan* (33-37), Sildenafil (38-42)

 

 

14  

ชนดและขนาดยากลม PAH-specific therapy

ขนาดยา ครง/วน ขนาดยาสงสด ผลขางเคยง ตรวจ ตดตาม

ขอหามใชในผปวย Drug interaction / หมายเหต

Beraprost (20 mcg)

เรมตน 20-40 mcg เดก : 1 mcg/kg/day

3-4 240 mcg Flushing, diarrhea, jaw pain

มเลอดออกผดปกต สตรมครรภ

Sildenafil (20,50,100 mg)

เรมตน 20 mg เดก : 1-2 mg/kg/day* (US FDA warning การใชในเดก)

3 60 mg Headache, hypotension, nasal congestion

LFT ระวงการใชยานรวมกบ nitric oxide donors หรอ nitrates ในรปแบบใดๆ

การให sildenafil รวมกบยาทยบยง CYP3A4 เชน ritonavir จะเพมความเขมขนในพลาสมาของ sildenafil ถง 300% (4 เทา)

Bosentan* (125 mg)

10-20 kg : 31.25 mg od 31.25 mg bid >20-40 kg: 31.25 mg bid 62.5 mg bid 40 kg : 62.5 mg bid 125 mg bid

2 250 mg Leg edema, elevated ALT/AST

LFT ALT > 3 เทาคาปกต สตรมครรภ ผปวยทใชยาทยบยงการสงออกของเกลอนาด (bile salt export pump; BSEP) เชน cyclosporine A, glibenclamide, fluconazole รวมดวย

การใชยารวมกบ sildenafil พบวาลดระดบยา sildenafilในเลอด และเพมระดบความเขมขนของ bosentan

Iloprost inhalation Ventavis (20 mcg/2ml)

เรมตนให 5-10 mcg (ขนาดยาจาก vial คอ 0.5 ml-1 ml)

6 9 Coughing, flushing facial rash, conjunctivitis jaw pain

มเลอดออกผดปกต สตรมครรภ

ใชเฉพาะเครองพน ultrasonic nebulizer ทม MMAD 3-5 เชนOmron, Prodose, i-neb

Iloprost IV Ilomedin (20 mcg/1ml)

0.5-2.0 mcg/kg/min หรอ ปรบตามการตอบสนองของผปวย

ภาวะเลอดออกผดปกต

ตดตามวดความดนเลอดและการเตนของหวใจเมอเรมหยดยาและทกครงทม การเพมขนาดยา

mg = milligram, mcg = microgram, ng = nanogram, = micron, MMAD = mass median aerodynamic diameter, LFT = liver function test, ALT = alanine aminotransferase, AST = aspartate aminotransferase * = ปรบยา bosentan หลงจากเรมให 4 อาทตย

 

 

- 15 -

การตดตามการรกษา

สาหรบการตดตามการรกษานนยงคงใชเกณฑตางๆ หลายเกณฑรวมกน เพอประกอบการพจารณาวา อาการคงท ดขนหรอเลวลง เกณฑแนวทางการตดตามการรกษาในผปวย PAH

เรมตนการรกษา ทก 3-6 เดอน หลงเรมตนการรกษาหรอเปลยนแปลงการรกษา 3-4 เดอน

เมออาการมากขน

อาการ, FC, ECG X X X X 6MWT X X X X BNP/NT-proBNP X X X X cardiac catheterization X - - X Echocardiography X - X X

เมอพจารณาผลการตรวจตามเกณฑตางๆ แลว ควรประเมนจดแบงผปวยวาอยในกลมใดใน 3 กลม คอ กลมท 1 ผปวยทมอาการคงทหรอดขนและเปนผปวยทอยในกลมพยากรณโรคด ควรให PAH-specific

drug ตอเนองและตดตามการรกษาตอไป กลมท 2 ผปวยทอยในกลมพยากรณโรคไมด และอาการไมดขน หลงการรกษาควรไดรบการประเมน

ซาและพจารณาวาจะใหยาตวเดยว (monotherapy) แตเปลยนเปนยาในกลมทมหลกฐานสนบสนนดกวาหรอพจารณาเพมยาชนดทสองใชเปน combination therapy

กลมท 3 ผปวยทมอาการทรดลง เชน functional class เพมขน หรอยงคงอยใน functional class IV หลงการรกษา ควรพจารณาใช combination therapy หรอ surgical intervention

แนะนาใหหยดยาเมอผลการประเมนทก 3 เดอนมอาการทรดลงอยางตอเนองอยางนอย 2 รอบการประเมน เกณฑอาการทรดลงหมายถง การตรวจพบอยางนอย 2 ขอตอไปนคอ

1. ตรวจรางกายมอาการแสดงของ progressive right heart failure 2. WHO functional classification เพมขนกวาเดม 3. 6MWT ลดลงกวาเดม 25% 4. Echocardiography พบลกษณะทบงชวาอาการทรดลงเชน right atrium และ right

ventricle โตขน กวาเดม, right ventricular systolic pressure (RVSP) สงขนกวาเดม, RV dysfunction, TAPSE < 1.5 cm, RAP > 15 mmHg, CI ≤ 2 L/min/m2, pericardial effusion

 

 

- 16 -

คายอ ABG arterial blood gas analysis ANA anti-nuclear antibody ANP atrial natriuretic peptide AOP aortic pressure APAH associated pulmonary artery hypertension BNP brain natriuretic peptide CBC complete blood count CCBs calcium channel blockers CI cardiac index CHD congenital heart disease CO cardiac output Cr Creatinine CTA computed tomography angiography of chest CTEPH chronic thromboembolic pulmonary hypertension CXR chest x-ray DLCO diffusing capacity of the lung for carbon monoxide E/e’ คาสดสวนของ การวด mitral E wave velocity

โดย Doppler echocardiography หารโดยคา e’ จากการวด velocity ของ mid interventricolar septum โดย tissue Doppler

ECHO transthoracic doppler echocardiography ECG electrocardiography ERA endothelin receptor antagonist FC functional class (WHO) HRCT high resolution computerized tomography IH Inhalation IPAH idiopathic pulmonary arterial hypertension LA Vol index left atrial volume index LAP left atrial pressure LFT liver function test MCTD mixed connective tissue disease

 

 

- 17 -

. . . . 

mPAP mean pulmonary arterial pressure mRAP mean right atrial pressure NT-proBNP N-terminal pro-brain natriuretic peptide PAH pulmonary arterial hypertension PASP pulmonary arterial systolic pressure PCWP pulmonary capillary wedge pressure PDE5 inhibitor phosphodiesterase inhibitor type 5 PE physical examination PFT pulmonary function test PH pulmonary hypertension PVR, Rp pulmonary vascular resistance ใชแทน pulmonary arteriolar

resistance ซงมหนวยเปน Wood units หรอ dynes/sec/cm-5 PVR:SVR (Rp:Rs) ratio of pulmonary vascular resistance

ตอ systemic vascular resistance Qp:Qs ratio of pulmonary blood ตอ systemic blood flow

(คาปกตประมาณ 1:1) RHC right heart catheterization RV right ventricle RVSP right ventricular systolic pressure SBP systolic blood pressure SSc Systemic sclerosis V/Q scan ventilation perfusion scan

 

 

- 18 -

สารบญ หนา หลกการและเหตผล 19

คณภาพของหลกฐาน (Quality of Evidence) และระดบของคาแนะนา (Strength of Recommendation)

20

คาจากดความ 21 แนวทางการวนจฉยภาวะความดนหลอดเลอดปอดสง 24 การตรวจสวนหวใจ (right heart catheterization, RHC) 28 การพยากรณโรค 29 การรกษา 32 References 41 ภาคผนวกท 1 การตรวจ echocardiography 46 ภาคผนวกท 2 การตดตามการรกษา 51 ภาคผนวกท 3 คาแนะนาในการสบคนภาวะ PAH ในผปวย scleroderma 54 ภาคผนวกท 4 การดแลรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงซงมสาเหตมา

จากโรคปอด และ/ หรอภาวะพรองออกซเจน (Pulmonary hypertension due to lung disease and/or hypoxemia)

56 ภาคผนวกท 5 การดแลรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงจากลมเลอด

อดตนหลอดเลอดแดงปอดเรอรง (Pulmonary hypertension due to chronic thrombotic and/or embolic disease; CTEPH)

57 ภาคผนวกท 6 การตดตามการรกษาภาวะความดนหลอดเลอดแดงปอดสงทสมพนธ

กบโรคหวใจพการแตกาเนด (Pulmonary arterial hypertension associated with congenital heart disease)

58

ภาคผนวกท 7 การทาหตถการและการผาตดเพอการรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดปอดสง (Intervention and surgical modalities of treatment in pulmonary hypertension)

64 ภาคผนวกท 8 การดแลรกษากอนและหลงผาตดในผปวยภาวะความดนหลอดเลอด

ปอดสง (Perioperative management of patients with pulmonary hypertension)

67

 

 

- 19 -

หลกการและเหตผล ภาวะความดนหลอดเลอดปอดสง (pulmonary hypertension; PH) คอภาวะทคาความดนเฉลยหลอดเลอดแดงปอด (mean pulmonary arterial pressure: mPAP) เทากบหรอสงกวา 25 mmHg ขณะพก โดยวนจฉยไดจากการตรวจสวนหวใจหองขวา (right heart catheterization; RHC) สงผลใหผปวยมอาการเหนอยงาย หากไมไดรบการรกษาจะทวความรนแรงจนทาใหเกดภาวะหวใจลมเหลวและเปนสาเหตของการเสยชวตได ในชวง 20 ปทผานมาองคความรใหมเกยวกบภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงนมเพมขนทกป ลาสดมการประชม The 4th World Symposium on Pulmonary Hypertension ทเมอง Dana Point, รฐ California ประเทศสหรฐอเมรกา เมอเดอนกมภาพนธ พ.ศ.2551(1-5) เพอทบทวนขอมลเกยวกบภาวะความดนหลอดเลอดปอดสง และปรบปรงแนวทาง การดแลรกษาผปวยเหลาน สมาคมแพทยโรคหวใจในพระบรมราชปถมภไดเลงเหนถงความสาคญในการจดทาคมอแนวทางการปฏบตมาตรฐานเพอการวนจฉยและการดแลรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงในประเทศไทยโดยไดเชญตวแทน สมาคมวชาชพอนไดแก สมาคมเวชบาบดวกฤต สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย สมาคมรมาตซมแหงประเทศไทย สมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย ราชวทยาลยวสญญแพทย และชมรมกมารแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทย เขารวมเปนคณะกรรมการการจดทาแนวทางการปฏบตมาตรฐานเพอการวนจฉย และการดแลรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดปอดสง โดยมวตถประสงค เพอ

1. พฒนาแนวทางการปฏบตมาตรฐานในการวนจฉยและการดแลรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงเพอเปนแนวทางในการลด morbidity และ mortality ของผปวยโรคน ภายใตบรบทความคมคาของประเทศ

2. ใหแพทยผชานาญเฉพาะโรคทไดรบการฝกอบรมในสาขาวชาทเกยวของจากสถานฝกอบรมหรอไดรบวฒบตรหรอหนงสออนมตจากแพทยสภาในสาขา โรคหวใจ โรคระบบหายใจ และ โรคขอและรมาตซม สามารถวนจฉยและดแลรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดสงไปในแนวทางเดยวกน

สมาคมแพทยโรคหวใจฯไดเชญตวแทนจากองคกรเขารวมพจารณารางเพมเตม ในวนท 21

มนาคม พ.ศ.2555 ดงน คณะทางานผเชยวชาญแหงชาตดานการคดเลอกยาสาขาโรคหวใจและ

หลอดเลอด สานกการแพทยกรงเทพมหานคร สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต กรม

ควบคมโรคกระทรวงสาธารณสข โรงพยาบาลราชวถ สถาบนโรคทรวงอก และ แพทยสภา

 

 

- 20 -

ขอแนะนาตาง ๆ ในแนวทางฉบบน ไมใชขอบงคบของการปฏบต ผใชสามารถปฏบตแตกตางไปจากขอแนะนานไดในกรณทสถานการณแตกตางออกไปหรอมขอจากดของสถานบรการและทรพยากรหรอมเหตผลทสมควรอนๆโดยใชวจารณญาณซงเปนทยอมรบและอยบนพนฐานหลกวชาการและจรรยาบรรณ 2. คณภาพของหลกฐาน (Quality of Evidence) และระดบของคาแนะนา (Strength of Recommendation) คมอฉบบน จงใชคาแนะนาโดยอางองจากคาแนะนาของราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทยโดยกาหนดรปแบบเปน (Quality of Evidence, Strength of Recommendation) เชน (1,++) ตามหลงคาแนะนาแตละอยางโดยมคาจากดความดงน

2.1 คณภาพของหลกฐาน (Quality of Evidence) *

ระดบ 1 หมายถง หลกฐานทไดจาก systematic review ของ randomized controlled clinical trials หรอ well designed randomized controlled clinical trials

ระดบ 2 หมายถง หลกฐานทไดจาก systematic review ของ controlled clinical trials หรอ well designed controlled clinical trials หรอหลกฐานทไดจากการวจยทางคลนกทใชรปแบบ วจยอนและผลการวจยพบประโยชนหรอโทษจากการปฏบต รกษาทเดนชดมาก (cohort study, case-control study)

ระดบ 3 หมายถง หลกฐานทไดจาก descriptive study หรอ controlled clinical trials ทดาเนนการยงไมเหมาะสม

ระดบ 4 หมายถง หลกฐานทไดจากความเหนหรอฉนทามต (consensus)

ของคณะผเชยวชาญ และหลกฐานอน

* หมายเหต หลกฐานทไดอางองจากวารสารทตพมพทางการแพทย โดยมขอมลจากผปวย

ตางประเทศเปนหลก สาหรบผปวยในประเทศมขอมลในจานวนทนอยกวา

 

 

- 21 -

2.2 ระดบของคาแนะนา (Strength of Recommendation)

ระดบ ++ หมายถง ความมนใจของคาแนะนาอยในระดบสง และการกระทา ดงกลาวมประโยชนคมคา ควรทา

ระดบ + หมายถง ความมนใจของคาแนะนาอยในระดบปานกลาง และ การกระทาดงกลาวอาจมประโยชนคมคา นาทา

ระดบ +/- หมายถง ยงไมมนใจวาการกระทาดงกลาวมประโยชนคมคา หรอไม การตดสนใจกระทาหรอไมขนอยกบปจจยอนๆ อาจทาหรอไมกได

ระดบ - หมายถง การกระทาดงกลาวอาจไมมประโยชนคมคา หากไมจาเปนไมนาทา

ระดบ - - หมายถง การกระทาดงกลาวอาจเกดโทษ ไมควรทา

3. คาจากดความ ภาวะความดนหลอดเลอดปอดสง (pulmonary hypertension, PH) คอภาวะทหลอดเลอดในปอดมความตานทานเพมขน ทาใหความดนเฉลยหลอดเลอดแดงปอด (mean pulmonary arterial pressure; mPAP) เทากบหรอสงกวา 25 mmHg ขณะพก โดยวนจฉยไดจากการตรวจสวนหวใจหองขวา (right heart catheterization; RHC) (1,++)

ภาวะความดนหลอดเลอดแดงปอดสง (pulmonary arterial hypertension, PAH) คอภาวะทมความดนเฉลยหลอดเลอดแดงปอด (mPAP) เทากบหรอสงกวา 25 mmHg ขณะพก โดยมคา pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) ไมเกน 15 mmHg มคา pulmonary vascular resistance (PVR) มากกวา 3 Wood units วนจฉยไดจากการตรวจสวนหวใจหองขวา (right heart catheterization; RHC) (1,++) ภาวะความดนหลอดเลอดปอดสง (PH) พบไดในหลายกลมโรค โดยมการจดแบงกลมตามพยาธสรรวทยา ลกษณะทางคลนก และแนวทางการรกษาดงแสดงในตารางท 1 ภาวะความดนหลอดเลอดแดงปอดสง (pulmonary arterial hypertension; PAH หรอกลม 1) เปนภาวะทางคลนกทม pulmonary hypertension รวมกบ ม PVR (pulmonary vascular resistance ในคมอนจะหมายถง pulmonary arteriolar resistance เสมอ) สง โดยทสาเหตการเกดไมไดสมพนธกบโรคหวใจหองซาย (กลม 2) โรคปอด (กลม 3) หรอ chronic thromboembolism (กลม 4) รวมทงสาเหตอน (กลม 5)

 

 

- 22 -

สาหรบยาและสารพษทเปนปจจยเสยงของการเกดภาวะความดนหลอดเลอดแดงปอดสง (PAH หรอกลม 1) แบงตามระดบของความเสยง (6) ดงตารางท 2 นอกจากนยงพบวามหลกฐานจากการศกษาทางเวชพนธศาสตรและระบาดวทยาวาการเกดภาวะความดนหลอดเลอดแดงปอดสงนอาจมความสมพนธกบการเปลยนแปลงทางพนธกรรมทระดบ gene ทาใหเกดพยาธสภาพทหลอดเลอดและเกด PH ตามมาได

 

 

- 23 -

ตารางท 1 การจดแบงประเภทตามลกษณะทางคลนกของภาวะความดนหลอดเลอดปอดสง (PH) จากทประชม World Symposium ของ pulmonary hypertension ทเมอง Dana Point ค.ศ. 2008(6)

2. Pulmonary arterial hypertension (PAH) 2.1 Idiopathic PAH 2.2 Heritable 1.2.1 Bone morphogenetic protein receptor type 2 (BMPR2) 1.2.2 Activin receptor – like kinase 1 (ALK1), endoglin with or without hereditary hemorrhagic telangiectasia 1.2.3 Unknown 1.3 Drug and toxin induced 1.4 Associated 1.4.1 Connective tissue diseases 1.4.2 HIV infection 1.4.3 Portal hypertension 1.4.4 Congenital heart diseases 1.4.5 Schistosomiasis 1.4.6 Chronic hemolytic anemia 1.5 Persistent pulmonary hypertension of the newborn 1’ Pulmonary veno-occlusive disease and/or pulmonary capillary hemangiomatosis 2. Pulmonary hypertension (PH) เกดรวมกบโรคของ left ventricle 2.1 Systolic dysfunction 2.2 Diastolic dysfunction 2.3 Valvular disease 3. Pulmonary hypertension (PH) เกดรวมกบโรคของปอด หรอภาวะ hypoxia 3.1 Chronic obstructive pulmonary disease 3.2 Interstitial lung disease 3.3 Other pulmonary diseases with mixed restrictive and obstructive pattern 3.4 Sleep – disordered breathing 3.5 Alveolar hypoventilation disorders 3.6 Chronic exposure to high altitude 3.7 Developmental abnormalities 4. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH) 5. Pulmonary hypertension (PH) จากสาเหตอน 5.1 Hematologic disorders: myeloproliferative disorders, splenectomy 5.2 Systemic disorders: sarcoidosis, pulmonary Langerhans cell histiocytosis, lymphangioleiomyomatosis,

Vasculitis 5.3 Metabolic disorders: glycogen storage disease, Gaucher disease, thyroid disorders 5.4 Others: tumoral obstruction, fibrosing mediastinitis, chronic renal failure on dialysis

 

 

- 24 -

ตารางท 2 ยาและสารพษทเปนปจจยเสยงของการเกดภาวะความดนหลอดเลอดแดงปอดสง (PAH) แบงตามระดบของความเสยง (6)

Definite Possible Aminorex Fenfluramine Dexfenfluramine Toxic rapeseed oil Benfluorex

Cocaine Phenylpropanolamine St. John’s Wort Chemotherapeutic agents Selective serotonin reuptake inhibitors Pergolide

Likely Unlikely Amphetamines L-tryptophan Methamphetamines

Oral contraceptives Estrogen Cigarette smoking

4. แนวทางการวนจฉยภาวะความดนหลอดเลอดปอดสง (pulmonary hypertension; PH) (แผนภมท1) (7-8) แบงออกเปนสองขนตอน

1. โดยขนแรกเปนขนตอนการตรวจวาผปวยมภาวะความดนหลอดเลอดปอดสง (pulmonary hypertension; PH) หรอไม โดยอาศยทงประวต การตรวจรางกาย ภาพถายรงสทรวงอก (chest radiography; CXR) การตรวจคลนไฟฟาหวใจ (electrocardiogram; ECG) และการตรวจหวใจดวยคลนความถสง (echocardiography) ในบางรายทการตรวจดงกลาวไดผลไมชดเจน อาจจะตองอาศยการตรวจสวนหวใจดานขวา (right heart catheterization; RHC) เพอยนยนการวนจฉย

2. ขนทสองคอการตรวจเพมเตมเพอคดแยกผปวยตามกลมโรคทเปนสาเหตของ PH (ตารางท 1) โดยอาศยการตรวจอน เชน การตรวจสมรรถภาพปอด (pulmonary function test) การตรวจเอกซเรยคอมพวเตอรของปอด (computer tomography of chest) การตรวจการนอนหลบ (polysomnography) และ ventilation-perfusion lung scan เปนตน นอกจากนการตรวจเลอด antinuclear antibody, liver function test, anti-HIV antibody เปนตน มสวนชวยแยกโรคไดในผปวยกลมท 1 ทไดรบการวนจฉยวาเปน pulmonary arterial hypertension (PAH)

 

 

- 25 -

แนวทางการสงตอเพอการวนจฉยภาวะความดนหลอดเลอดปอดสง

1. ในสถาบนทไมสามารถทา echocardiography เพอการวนจฉยเบองตนไดใหพจารณาสงตอ

2. ในสถาบนทสามารถทา echocardiography ไดแตมขอจากดในการวนจฉยแยกโรคอนเชนการทา right heart catheterization, ventilation-perfusion scan หรอ pulmonary function test ใหพจารณาสงตอ

3. ในกรณทใหการรกษาเบองตนแลว หรอระหวางตดตามการรกษาผปวยพบวาม functional class เลวลงใหพจารณาสงตอ/สงกลบ

แผนภมท 1 แผนภมแสดงการวนจฉยภาวะ PH โดยแบงออกเปนสองขนตอน ขนตอนแรกเปนการตรวจเพอคดกรองวาผปวยมภาวะความดนหลอดเลอดปอดสง (pulmonary hypertension; PH) หรอไม (baseline diagnosis) และ ขนทสองคอการตรวจเพอจาแนกผปวยตาม PH classification โดยเลอกใชตามสมมตฐานของโรค (1) ในรายทสงสยวาจะเปน PAH (2) ในรายทมอาการไอ มเสมหะ สบบหร ภาพถายรงสทรวงอกผดปกต (3) ในรายทอวน มประวตนอนกรนทงกลางวนกลางคน งวงนอนทงวน

*RHC (right heart catheterization) ใชในบางรายทการตรวจเพอใหการวนจฉย PH ไดผลไมชดเจนหรอใชเพอวนจฉยแยกโรค (PH classification) ระหวางการทา RHC ได

ขนตอนท 1 (PH diagnosis)

ขนตอนท 2 (PH classification)

Blood test: anti-HIV, Cr, LFT, CBC, ANA (1) (3,++)

O2 saturation/ABG (3,++) CTA หรอ V/Q scan (3,++) PFT, DLCO ± bronchodilators (2) (4,++) Polysomnography (3) (4,+) RHC*

History taking & PE (3,++) CXR (3,++) ECG (3,++) ECHO (1,++) RHC*

 

 

- 26 -

.    . 

.    . 

.    . 

วตถประสงคและขอบงชในการตรวจวนจฉยแตละชนด มดงตอไปน การตรวจคลนไฟฟาหวใจ (ECG) เพอสนบสนนลกษณะของหวใจขางขวาโต ไดแก right axis deviation, right atrial enlargement, right bundle branch block pattern หรอ amplitude ของ R wave ใน V1 ทเปลยนไป ผปวยทมภาวะ PAH (Class I) รนแรง (WHO functional class III หรอ IV) โดยไมมสาเหตจาก PH class อนๆ มกม right ventricular enlargement จาก ECG รวมดวยเสมอ จงสมควรใช ECG ในการตรวจคดกรองเบองตน

การถายภาพรงสทรวงอก (CXR) CXR ชวยแยกพยาธสภาพของปอดบางอยาง เชน interstitial lung disease, emphysema, bronchiectasis, pleural disease ได และยงอาจพบมเงาหวใจโต เงาหลอดเลอดแดงใหญในปอดมขนาดใหญขนกวาปกต ซงสนบสนนภาวะ PH ได การตรวจเลอด การตรวจเลอดทสาคญไดแก anti HIV test หนาทการทางานของตบ antinuclear antibody (ANA) ในรายทสงสยโรคเนอเยอเกยวพน (connective tissue disease) หรอ โรค autoimmune ควรตรวจลกษณะและปรมาณเมดเลอดแดงและระดบฮอรโมนธยรอยด เปนตน เพอจะคนหากลมโรคอนทพบรวมกบ PAH เนองจากบางภาวะหรอบางโรคนนมการรกษาทจาเพาะและการพยากรณโรคตางกบกลม idiopathic pulmonary arterial hypertension; IPAH การตรวจวเคราะหแกสในเลอดแดง (arterial blood gas analysis, ABG) การตรวจ ABG เพอประเมนภาวะพรองออกซเจนของผปวยซงอาจสมพนธกบความรนแรงของ PH หรอบงชถงโรคกลมอน เชน โรคปอด โรคหวใจบางประเภท เปนตน Ventilation-perfusion lung scan (V/Q scan) V/Q scan มความสาคญใชในการวนจฉยแยกโรคกลม PH ทเกดจากลมเลอดอดตนหลอดเลอดแดงปอดเรอรง (chronic thromboembolic pulmonary hypertension; CTEPH) โดย V/Q scan ใน CTEPH จะพบม perfusion defect หลายแหง โดยไมพบ ventilation defect คอม ventilation-perfusion mismatch สวนใน IPAH นน perfusion lung scan จะเปนปกตหรอเกอบปกต คอ มการจางลงของ perfusion scan บรเวณรมขอบปอดทงหมดเลกนอยเรยกวา peripheral pruning แตจะไมพบม perfusion defect ขนาดใหญเหมอนใน CTEPH

 

 

- 27 -

CT angiography of chest (CTA) CTA ควรพจารณาทาในรายทสงสย PH ทเกดจากลมเลอดอดตนหลอดเลอดแดงปอดเรอรง (CTEPH) โดยจะพบลมเลอดเกาทมผวขรขระตดบรเวณขอบหลอดเลอดแดงปอดหลายๆแขนง นอกจากนนอาจมประโยชนในการวนจฉยรอยโรคใน mediastinum เชน ตอมนาเหลองทกดเบยดหลอดเลอด ถาตองการดรายละเอยดของพยาธสภาพเนอปอดโดยตรงแนะนาใหสง high resolution CT (HRCT) High resolution CT (HRCT) ควรพจารณาทาในรายทสงสยพยาธสภาพของ lung parenchyma และ/หรอ airways โดยเฉพาะในกลมผปวย connective tissue disease และผปวยทม unexplained hypoxia

การตรวจสมรรถภาพปอด (pulmonary function test ; PFT) PFT ชวยวนจฉยโรคปอดอดกน (obstructive lung disease) หรอโรคเกยวกบการหดรดของปอดจากพยาธสภาพของเนอปอดเองหรอจากผนงทรวงอก (restrictive lung disease) ได สาหรบผปวย IPAH การตรวจสมรรถภาพปอดมกพบผลปกต และอาจมคา diffusion capacity of carbon monoxide (DLCO) ปกตหรอลดลงเลกนอย การตรวจการนอนหลบ (polysomnography) ภาวะหยดหายใจขณะหลบ (obstructive sleep apnea) เปนสาเหตหนงของ PH ได กรณทพบมอาการเขาไดกบโรคหยดหายใจขณะหลบ เชน นอนกรน หลบงาย งวงนอนกลางวน แมจะพบหรอไมพบภาวะ nocturnal desaturation ควรสงตรวจการนอนหลบ (polysomnography) เสมอเพอวนจฉยภาวะหยดหายใจขณะหลบ

 

 

- 28 -

การตรวจคลนเสยงสะทอนหวใจ (echocardiography) (ดรายละเอยดในภาคผนวกท 1) การตรวจ echocardiography ถกนามาใชเพอการวนจฉยวาม pulmonary hypertension อยจรง และเพอใหการวนจฉยแยกโรคเชน left sided heart disease, congenital heart disease, AV fistula, thrombus ใน atrium หรอ pulmonary artery เปนตน คา right ventricular systolic pressure (RVSP) ซงไดจากการหาคาความแตกตางของความดนระหวางหองหวใจ (pressure gradient) right atrium และ right ventricle โดยคานวณจาก tricuspid regurgitation velocity (ภาคผนวกท 1) และ คา mean pulmonary artery pressure (mPAP) โดยวธของ Abbas ซงไดจากการหาคาความแตกตางของความดนระหวาง pulmonary artery และ right ventricle โดยคานวณจาก pulmonary regurgitation velocity ถกนามาใชตรวจหวใจและหลอดเลอดเพอคดกรองและวนจฉยผปวย PH โดยมการตรวจพบ ดงน

1. RVSP ≥ 37 mmHg ** 2. Mean pulmonary artery pressure จาก pulmonary regurgitation jet โดยวธของ

Abbas ≥ 25 mmHg 3. Systolic flattening of ventricular septum 4. Right ventricular enlargement 5. Right atrial enlargement

** ในผปวยทม severe tricuspid regurgitation จาก non coaptation tricuspid valve มกจะมคา RVSP ตากวาความเปนจรง จาเปนตองอาศย mPAP จาก pulmonary regurgitation jet เปนตวบงชวาม pulmonary hypertension หรอไม 5. การตรวจสวนหวใจ (right heart catheterization; RHC) ขอบงช(9) พจารณาตรวจสวนหวใจเพอยนยนภาวะความดนหลอดเลอดแดงปอดสง (PAH) ในครงแรกกอนทจะเรมการรกษาดวยยาทจาเพาะในระยะยาว (3, ++) ยกเวน ในรายทมอาการหนก หรอ ม hemodynamic ทไม stable หรอ ม functional class IV (ดกลม poor prognosis ในตารางท 3) หรอมขอหามในการตรวจสวนหวใจ โดยอาจพจารณาใหยา PAH-specific therapy เปน empirical treatment ไปกอนจนกวาจะประเมนอาการไดชดเจนในภายหลง

 

 

- 29 -

ตารางท 3 การพยากรณโรคสามารถแบงเปนกลมทการพยากรณโรคดหรอไมด (4)

ปจจย ความเสยงตา

(พยากรณโรคด) Good prognosis

ความเสยงสง*** (พยากรณโรคไมด)

Bad prognosis อาการและอาการแสดงของ right ventricular failure

ไมม ม

การดาเนนโรค ชา เรว FC II, III IV 6MWT (เมตร)* 400 300 Echo Minimal RV dysfunction Pericardial effusion, significant

RV enlargement/dysfunction, RA enlargement

Hemodynamic mRAP 8 mmHg, CI 2.5 L/min/m2

mRAP 15 mmHg CI < 2.5 L/min/m2

BNP** Minimally elevated Significantly elevated

FC = functional class, 6MWT = 6-minute walk test*, Echo = echocardiography, CI = cardiac index, mRAP = mean right atrial pressure, RV = right ventricle, BNP = brain natriuretic peptide * 6 - minute walk test เปน ขอมลจากตางประเทศ ควรพจารณาใชตามความเหมาะสม ** BNP baseline > 150 pg/ml และ ยง > 180 pg/ml หลงไดรบการรกษาเปนเวลา 3 เดอน

 

 

- 30 -

Acute Vasoreactivity Test(10-16) การทา Acute vasoreactivity test ควรทาเมอ ตองการใหยา CCBs ในผปวยกลม IPAH, heritable PAH, PAH associated with anorexigen เทานน (3,++) การตอบสนอง (responder) แปลผลโดย คา mPAP ลดลง ≥ 10 mmHg และคา mPAP ≤ 40 mmHg รวมทงไมมการเปลยนแปลงของ cardiac output จงจะเรมใหยา CCBs ได ในรายทไมตอบสนอง (non responder) ควรพจารณาใหยา PAH-specific drug เลย และตดตามอาการประเมนผลเปนระยะ สามารถยกเวนการทา acute vasoreactivity test ในกรณทมขอหามในการทา เชน ความดนโลหตตา มอาการเหนอยหอบมาก หรอ ผปวยอาจไมไดประโยชนหรอไมตอบสนองจากการใชยา CCBs เชนเคยไดรบ CCBs อยกอน สาหรบขอบงชอนในการทา acute vasoreactivity test ไดแก

1. ผปวยโรคหวใจพการแตกาเนดทมความดนหลอดเลอดปอดสงอยางรนแรงเพอประเมนโอกาส และความเสยงในการผาตด (ดภาคผนวกท 6) (2, ++) 2. ผปวยกลม associated pulmonary arterial hypertension อนๆ นอกเหนอจากโรคหวใจพการแตกาเนด (3, +/-) 3. ผปวยทมแผนจะไดรบ heart transplantation เพอพจารณาวาตองทา lung transplantation รวมดวยหรอไม (3, ++)

ยาทใชในการตรวจ Acute vasoreactivity test แสดงไวในตารางท 4

 

 

- 31 -

ตารางท 4 ยาทใชในการทา acute vasoreactivity test และการบรหารยา

ยา ขนาด การบรหารยา คาครงชวต ผลขางเคยง หมายเหต Nitric oxide (++, 1)

เรม 10 ppm เพมครงละ 10 ppm สงสด 80 ppm

IH 5-10 นาท

15-30 วนาท อาจม rebound PH, pulmonary edema ใน pulmonary venous hypertension

ขอด สะดวก ออกฤทธสน ผลขางเคยงนอย ไมเปลยนแปลง cardiac output ขอเสย แพง ยงไมมทวไปในทกโรงพยาบาล

Iloprost( 12) (++, 2)

เรม 0.5 mcg/kg ในเดก เรม 5 mcg ในผใหญ สงสด 20 mcg

IH 10-30 นาท

20-30 นาท ปวดศรษะ มนศรษะ ปวดกราม flushing ความดนเลอดตา

ขอด หาไดงาย ไมแพงมาก ขอเสย ใชเวลาในการทดสอบนาน

Sildenafil ***

เรม ขนาด 20 mg ในผใหญ

Oral 30 นาท

ปวดศรษะ ความดนเลอดตา ขอด หาไดงาย ไมแพงมาก ขอเสย ใชเวลาในการทดสอบนาน

Oxygen (++, 2)

100% ออกซเจน ดมผาน non-rebreathing mask

IH 15 นาท

ไมม ใชเฉพาะในโรคหวใจพการแตกาเนด ขอด สะดวก ออกฤทธเรว หาไดงาย ไมแพง ขอเสย อาจคานวณคา PVR ไดนอยกวาความเปน จรง ตองนา dissolved oxygen มาคานวณดวย

Beraprost(15) (+, 3)

1 mcg/kg Oral 30 นาท

ปวดศรษะ มนศรษะ ปวดกราม flushing ความดนเลอดตา

ขอด หาไดงาย ไมแพง ขอเสย นยมใชเฉพาะในโรคหวใจพการแตกาเนด ใชเวลาในการทดสอบนาน

(IV = intravenous, IH = inhaled, mcg = microgram, kg = kilogram, PVR = pulmonary vascular resistance) *** แตละการศกษาใช dose sildenafil ตางกนเชน 1) oral sildenafil 50 mg q 30 min (Leuchte HH, et al. Chest 2004;125:580-6); 2) incremental Oral sildenafil (equivalent dose) 25, 50, 100 mg q 20 min ( Mikhail GW, et al. Eur heart J 2004;25:431-6); 3)Oral sildenafil 100 mg q 1 h (Klinger JR, et al. Chest 2006;129:417-25) หมายเหต ประเทศไทย ไมแนะนาใช adenosine เนองจากตองใชยาขนาดสงมากจงจะประเมนการตอบสนองได ซงมกเกดปญหาภาวะแทรกซอนจากยา เชน bronchospasm, chest pain, bradycardia กอนจะประเมนการตอบสนองได (16) และยามราคาแพง

 

 

32

6. การรกษา การดแลผปวยความดนหลอดเลอดปอดสงภายหลงจากทไดรบการวนจฉยไดแลวนนมความสาคญ เนองจากเปนโรคทเรอรงและการรกษาบางอยางมผลขางเคยงคอนขางสง ตองการการดแลอยางตอเนองโดยแพทยทเชยวชาญและมประสบการณ โดยขนตอนการตดสนใจในการรกษาและการเลอกใชยาไดแสดงไวดงแผนภมท 3 การรกษาแบงเปน

6.1 การรกษาทวไป (general treatment) ผปวย PAH โดยทวไปตองการคาแนะนาในการปฏบตตวทถกตองจากแพทย อกทงครอบครวของผปวยกมสวนชวยในการดแลผปวยดวยเชนกน โดยการรกษาทวไปทแพทยควรใหแกผปวย ไดแก

การใหยาตานการแขงตวของเลอด เชน warfarin ในกรณทไมมขอหาม แนะนาใหในผปวยกลมท 4 (chronic thromboembolic pulmonary hypertension) (3,++) และผปวย idiopathic pulmonary arterial hypertension (IPAH), heritable pulmonary arterial hypertension และ PAH ทเกดจากยาลดความอวน (3,+) โดยควบคมใหคา INR อยระหวาง 2.0-3.0 สวนในผปวยทอยในกลม associated PAH การใหยาตานการแขงตวของเลอดอาจไดประโยชน ถาไมมขอหาม (3,+/-)

ยาขบปสสาวะ แนะนาใหในผปวยทมภาวะนาเกนจาก right sided heart failure โดยเฉพาะทมอาการ (3, ++) โดยตองใหอยางระวงและหมนตรวจเชคคาการทางานของไตและ electrolyte อยางสมาเสมอ

ออกซเจน(17) เนองจากในปจจบนมเพยงขอมลทศกษาถงประโยชนของการใหออกซเจนในผปวยโรคปอดอดกนเรอรง (chronic obstructive pulmonary disease; COPD) ดงนนการใหออกซเจนในผปวยกลมอนๆนาจะไดประโยชนเชนกน แนะนาใหออกซเจนในผปวยทมระดบความดนยอยของออกซเจนในเลอดแดง (Partial pressure O2; PaO2) ขณะพก ตากวา 60 mmHg หรอ ความอมตวของออกซเจนตากวารอยละ 90 (O2 saturation) โดยใหในชวงนอนหลบหรอชวงออกกาลงกายถามระดบออกซเจนตาดงกลาว (3, ++)

Digoxin แนะนาใหในผปวยทมภาวะหวใจเตนเรวทมสาเหตจากหวใจหองบน (supraventricular tachyarrhythmias) เชน atrial fibrillation เปนตน (3, +/-)

การออกกาลงกาย(18) พบวาผปวยสวนใหญมกจะจากดการออกกาลงกาย ซงแพทยควรแนะนาใหผปวยออกกาลงกายได โดยดทอาการของผปวยเองเปนหลก กลาวคอแนะนาวาสามารถออกกาลง

 

 

33

กายไดตราบเทาทยงไมเหนอยมาก (3, +/-) และการเขาพบแพทยเพอฝกการออกกาลงกาย (supervised rehabilitation) ดงเชนในผปวย COPD กพบวาไดประโยชนเชนกน (2,+)

การคมกาเนดและตงครรภ(19) การตงครรภเปนขอหามในผปวยทกราย (3, ++) ในดานการคมกาเนดแนะนาใหใชวธ barrier methods เชน ถงยางอนามย มากกวาการใชยาทมฮอรโมนเพศ และถาผปวยตงครรภไปแลว แพทยจะตองดแลอยางใกลชด และทาแทงเมอมขอบงชวาการตงครรภตอไปจะมอนตรายตอมารดา

การโดยสารเครองบน ในกรณทผปวยมอาการมาก (WHO functional class III-IV) และม PaO2 นอยกวา 60 mmHg หรอความอมตวของออกซเจนนอยกวารอยละ 90 โดยวดขณะอยระดบพนดน แนะนาใหออกซเจนทดแทน 2-3 L/min เพอใหความอมตวของออกซเจนในเลอดแดงบนเครองบนไมนอยกวารอยละ 90 (3, +)

การปองกนการตดเชอ แนะนาใหวคซนไขหวดใหญ (Influenza vaccine) และวคซนปองกนการตดเชอ pneumococcal pneumonia (pneumococcal pneumonia vaccine) ในผปวยทกราย (3,++) ในกรณทผปวยตองไดรบการผาตดบางชนด เชน ผาตดขาและ Lower abdomen การใหยาระงบความรสกควรหลกเลยง general anesthesia อาจเลอกใช epidural anesthesia หรอ peripheral nerve block ถาไมมขอหาม (3, +/-) และขณะทผปวยยงรบประทานยาไมไดควรปรบเปลยนการบรหารยาเปนประเภท intravenous หรอ nebulized แทนไปกอน 6.2 การรกษาเฉพาะเจาะจง (แผนภมท 3) หลงจากขนตอนการวนจฉยยนยนภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงแลว ขนตอนตอไปคอการแยกผปวยวาจดอยในกลมใด ถาผลการวนจฉยพบวาผปวยอยในกลม PAH ผปวยควรไดรบการตรวจสวนหวใจดานขวา (right heart catheterization) เพอยนยนการวนจฉย และถามขอบงช ในการใช calcium channel blockers (CCBs) ควรทารวมกบตรวจ acute vasoreactivity test ดวย โดยผปวยกลม responder ควรไดรบยา CCBs ถาไมมขอหาม และสามารถเพมขนาดยาขนเรอยๆ ถาอาการไมดขน โดยประเมนการตอบสนองอยางใกลชด เชน ทก 1-3 เดอน หรอเมอพบผลขางเคยงจากยา อาจพจารณาเปลยนเปน PAH-specific drug ตอไป สาหรบผปวยทเปน กลม non-responder ควรเรมใหยา PAH-specific drug

 

 

34

แผนภมท 3 แนวทางการวนจฉย การรกษาทวไป หลงจากการทา right heart catheterization และยนยนภาวะ pulmonary artery hypertension เพอเรมใหยา PAH specific treatment อยางตอเนอง

Yes

Treatment of underlying General treatment

Acute vasoreactivity ทาเฉพาะใน IPAH ทตองการใชยา CCBs (3,++)

Vasoreactive*

ในรายทม WHO functional class I-III แนะนาใหใช CCBs

ตอบสนองด**

ไมใช

ใหยา CCBs ตอเนอง

Diuretic (3,++)

Oxygen (3,++)

Oral anticoagulant ในผปวย CTEPH (3,++) IPAH, heritable PAH, PAH due to anorexigens (3,+), APAH (3,+/-)

Digoxin (3,+/-)

ตดตามการรกษา 3-6 เดอนหลงรกษา (ตารางท 7)

Sequential or combination therapy ยา 3 กลมไดแก ERA, Prostanoid, PDE5 inhibitor

Atrial septostomy (3,++)

Lung transplantation (3,++)

No

หลกเลยงตงครรภ (3,++)

Influenza and pneumococcal vaccination (3,++)

ออกกาลงกายภายใตการแนะนา (2,+)

Psycho-social support (3,+)

ใช ตอบสนองไมด***

Pulmonary arterial hypertension

ตอบสนองไมด***

Nonvasoreactive / หรอ WHO functional class II-III

ทไมสามารถทา acute vasoreactivity test

Sildenafil

WHO fuctional class IV  

 

 

35

คาจากดความ * vasoreactive คอ คา mPAP ลดลง ≥ 10 mmHg และคา mPAP ≤ 40 mmHg รวมทงไมมการเปลยนแปลงของ cardiac output ** ตอบสนองด คอ การทแพทยสามารถรกษาใหผปวยเขาเกณฑกลมทมความเสยงตา (พยากรณโรคด หรอ good prognosis ในตารางท 4) ได *** ตอบสนองไมด ใหดคาแนะนาในตารางท 7

แนวทางการใชยากลม PAH specific drug โดยในประเทศไทยมยาทใชได 4 กลมดงน (ตารางท 5 และ 6)

1. ยากลม calcium channel blockers (20, 28) 1.1 Nifedipine เรมท 10 mg และเพมไดจนถง 20 mg วนละสามครง 1.2 Dltiazem เรมท 60 mg และเพมไดจนถง 120 mg วนละสามครง 1.3 Amlodipine เรมท 5 mg และเพมไดจนถง 10 mg วนละสองครง

2. ยากลม prostacyclin ม 3 ชนดไดแก 2.1 ชนดรบประทานคอ beraprost sodium ( ขนาด 20 mcg ตอเมด) ใชขนาด 20-60 mcg

วนละ 3-4 ครง 2.2 ชนดสดพน คอ iloprost ขนทะเบยนเปนยาพน Ventavis® ( ขนาด 20 mcg ตอ 2 ml)

ซงตองใชเครองพนชนดพเศษ (ultrasonic nebulizer) ใชขนาด 2.5-80 mcg พนทก 4 ชวโมง

2.3 ชนดใหทาง IV คอ iloprost ขนทะเบยนเปน Ilomedin® (ขนาด 20 mcg ตอ 1 ml) ใชขนาด 0.5-2 mcg/kg/min IV drip ตลอดเวลา

3. ยากลม endothelin receptor antagonist ชนดรบประทาน คอ bosentan (62.5 หรอ 125 mg ตอเมด) ใชขนาด 62.5 mg หรอ 125 mg วนละ 2 ครง

4. ยากลม phosphodiesterase-5 inhibitor ชนดรบประทาน คอ sildenafil (20 mg, 50 mg, 100 mg ตอเมด) ใชขนาด 20 mg วนละ 3 ครง (ตาม US FDA : http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm317123.htm) สาหรบในบญชยาหลกป พ.ศ. 2556 มขอบงชคอ ใชสาหรบผปวยภาวะ pulmonary arterial hypertension (PAH) ทเกดจากโรคหวใจแต

กาเนด (CHD) ชนด systemic-to-pulmonary shunt หรอโรค idiopathic pulmonary arterial hypertension (IPAH) หรอ PAH associated with connective tissue disease (CNTD) และ

 

 

36

อยใน WHO functional classification of PAH ≥ II และ ไดรบการตรวจวนจฉยตามขนตอนวธทปรากฏในแนวทางเวชปฏบต แนะนาใหหยดยาเมอผลการประเมนทก 3 เดอนมอาการทรดลงอยางตอเนองอยางนอย 2

รอบการประเมน เกณฑอาการทรดลงหมายถง การตรวจพบอยางนอย 2 ขอตอไปนคอ

- ตรวจรางกายมอาการแสดงของ progressive right heart failure - WHO functional classification เพมขนกวาเดม - 6MWT ลดลงกวาเดม 25% - Echocardiography พบลกษณะทบงชวาอาการทรดลงเชน right atrium และ

right ventricle โตขนกวาเดม, right ventricular systolic pressure (RVSP) สงขนกวาเดม, RV dysfunction, TAPSE < 1.5 cm, RAP > 15 mmHg, CI ≤ 2 L/min/m2, pericardial effusion

หมายเหต 1. การใชยากลม PAH specific drug ควรใชในลกษณะ dose titration โดยเรมในขนาดทตาทสด

กอนและปรบยาตามอาการของผปวย 2. การใชยากลม PAH specific drug ควรพจารณาสงใชยาตามเงอนไขการใชยา เชน ยา sildenafil

ควรมการตดตามการใชยาผานทาง drug utility evaluation form (DUE) สวนยา bosentan หรอ iloprost ควรมการลงทะเบยนผปวยกอนใชยาตอเนองระยะยาวเวนแตกรณฉกเฉนทจาเปนตองใชยาเพอชวยชวตผปวย

3. ยา calcium channel blockers (CCBs) มขอบงชโดยดจากการตอบสนองตอ acute vasoreactivity test เทานน

4. ควรตดตามการตอบสนองตอการรกษาและเฝาระวงผลขางเคยงของการใชยาอยางเครงครด (ตารางท 7)

 

 

37

ตารางท 5 ขนาดครงของการใหยาตอวน และขอพจารณาตางๆ สาหรบยากลม PAH-specific therapy ยกเวนยาในกลม CCB*(21-27)

mg = milligram, mcg = microgram, ng = nanogram, = micron, MMAD = mass median aerodynamic diameter, LFT = liver function test, ALT = alanine aminotransferase, AST = aspartate aminotransferase * = ปรบยา bosentan หลงจากเรมให 4 อาทตย

ขนาดยา ครง/วน ขนาดยาสงสด ผลขางเคยง ตรวจตดตาม ขอหามใชในผปวย Drug interaction / หมายเหต

Beraprost (20 mcg)

เรมตน 20-40 mcg เดก : 1 mcg/kg/day

3-4 240 mcg Flushing, diarrhea, jaw pain

มเลอดออกผดปกต สตรมครรภ

Sildenafil (20,50,100 mg)

เรมตน 20 mg เดก : 1-2 mg/kg/day (US FDA warning การใชในเดก)

3 60 mg Headache, hypotension, nasal congestion

LFT ระวงการใชยานรวมกบ nitric oxide donors หรอ nitrates ในรปแบบใดๆ

การให sildenafil รวมกบยาท ยบยง CYP3A4 เชน ritonavir จะเพมความเขมขนในพลาสมา ของ sildenafil ถง 300% (4 เทา)

Bosentan* (125 mg)

10-20 kg : 31.25 mg od 31.25 mg bid >20-40 kg: 31.25 mg bid 62.5 mg bid 40 kg : 62.5 mg bid 125 mg bid

2 250 mg Leg edema, elevated ALT/ AST

LFT ALT > 3 เทาคาปกต สตรมครรภ ผปวยทใช ยาทยบยงการสงออก ของเกลอนาด (bile salt export pump; BSEP) เชน cyclosporine A, glibenclamide, fluconazole รวมดวย

การใชยารวมกบ sildenafil พบวาลดระดบยาในเลอด และเพมระดบความเขมขน ของ bosentan

Iloprost inhalation Ventavis (20 mcg/ 2ml)

เรมตนให 5-10 mcg (ขนาดยาจาก vial คอ 0.5 ml-1 ml)

6 9 Coughing, flushing facial rash, conjunctivitis jaw pain

มเลอดออกผดปกต สตรมครรภ

ใชเฉพาะเครองพน ultrasonic nebulizer ทม MMAD 3-5 เชน Omron, Prodose, i-neb

Iloprost IV Ilomedin (20 mcg/ 1ml)

0.5-2.0 mcg/kg/min หรอปรบตามการตอบสนอง ของผปวย

ภาวะเลอดออกผดปกต

ตดตามวดความดนเลอดและ การเตนของหวใจเมอเรมหยดยา และทกครงทมการเพมขนาดยา

 

 

38

ตารางท 6 คาแนะนาสาหรบการเรมให PAH-specific drug เปนครงแรกเทานนในผปวยโดย

พจารณาจาก WHO FC นนใหถอวายาทมคณภาพของหลกฐานและคาแนะนาในระดบเดยวกนม

ผลการรกษาใกลเคยงกน การพจารณาใชยาแตละชนดจงขนอยกบปจจยหลายอยางเชน ขอหาม หรอ

ปฏกรยาอนไมพงประสงค หรอ drug interaction เปนตน การพจารณาเรมให PAH-specific drug เปน

ครงแรกโดยพจารณาจาก WHO FC

หมายเหต * เปนยาทใชไดเฉพาะผเชยวชาญทมความรความชานาญในการใชยาและสามารถตดตามฤทธไมพงประสงคของการใชยาไดตลอดเทานน สาหรบยา Beraprost Bosentan และ Iloprost ปจจบนไมอยในบญชยาหลกแหงชาต พ.ศ.2556 ยากลม calcium channel blockers ทใชได เชน

Nifedipine เรมท 10 mg และเพมไดจนถง 20 mg วนละสามครง Dltiazem เรมท 60 mg และเพมไดจนถง 120 mg วนละสามครง Amlodipine เรมท 5 mg และเพมไดจนถง 10 mg วนละสองครง

คาแนะนา ผปวยทม WHO functional class II

ผปวยทม WHO functional class III

ผปวยทม WHO functional class IV

++,1 Sildenafil (38-42) Sildenafil (38-42) +,1

Bosentan (33-37)* Iloprost inhaled (29-31)*

+,2 Iloprost inhaled (29-31) or i.v. or combination therapy

+/-,3 Bosentan* (33-37), Sildenafil (38-42)

 

 

39

ตารางท 7 แนวทางการตดตามการรกษาในผปวย PAH เพอใหยาตอเนอง

เรมตนการรกษา ทก 3-6 เดอน หลงเรมตนการรกษาหรอเปลยนแปลงการรกษา 3-4 เดอน

เมออาการมากขน

อาการ, FC, ECG X X X X 6MWT X X X X BNP/NT-proBNP X* X* X* X* cardiac catheterization X X* Echocardiography X X X

หมายเหต * อาจจะทาตามความเหมาะสม ในการประเมนผปวยนนสามารถแบงผปวยเปน 4 กลม ไดแก 1. ผปวยทมอาการคงทหรอดขนและเปนผปวยทอยในกลมพยากรณโรคด (ตารางท 3) ควรให PAH

specific drug ตอเนองและตดตามการรกษาดงในตารางท 5-7 ทก 3-6 เดอน 2. ผปวยทอยในกลมพยากรณโรคไมด (ตารางท 4) และอาการไมดขน หลงการรกษาควรไดรบการ

ประเมนซาและพจารณาวาจะใหยาตวเดยว (monotherapy) แตเปลยนเปนยาในกลมทมหลกฐานสนบสนนดกวาหรอพจารณาเพมยาชนดทสองใชเปน combination therapy (2, +)

3. ผปวยทมอาการทรดลง เชน functional class เพมขน หรอยงคงอยใน functional class IV หลงการรกษา ควรใหคาแนะนาและวางแผนการรกษาในระยะสดทายของชวต (Counseling and end of life plan) ตามความเหมาะสม

สาหรบขอบงใชยา sildenafil ตามบญชยาหลกแหงชาต พ.ศ.2556 มคาแนะนาการหยดยาเมอผลการประเมนทก 3 เดอนมอาการทรดลงอยางตอเนองอยางนอย 2 รอบการประเมน เกณฑอาการทรดลงหมายถง การตรวจพบอยางนอย 2 ขอตอไปนคอ

1 ตรวจรางกายมอาการแสดงของ progressive right heart failure 2 WHO functional classification เพมขนกวาเดม 3 6MWT ลดลงกวาเดม 25% 4 Echocardiography พบลกษณะทบงชวาอาการทรดลงเชน right atrium และ right

ventricle โตขน กวาเดม, right ventricular systolic pressure (RVSP) สงขนกวาเดม,

 

 

40

RV dysfunction, TAPSE < 1.5 cm, RAP > 15 mmHg, CI ≤ 2 L/min/m2, pericardial effusion

 

 

41

References 1. McLaughlin VV, Archer SL, Badesch DB, Barst RJ, Farber HW, Lindner JR, et al.

ACCF/AHA 2009 expert consensus document on pulmonary hypertension: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents and the American Heart Association: developed in collaboration with the American College of Chest Physicians, American Thoracic Society, Inc., and the Pulmonary Hypertension Association. J Am Coll Cardiol 2009;53:1573-619.

2. McLaughlin VV, Archer SL, Badesch DB, Barst RJ, Farber HW, Lindner JR, et al. ACCF/AHA 2009 expert consensus document on pulmonary hypertension: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents and the American Heart Association: developed in collaboration with the American College of Chest Physicians, American Thoracic Society, Inc., and the Pulmonary Hypertension Association. Circulation 2009;119:2250-94.

3. Humbert M, McLaughlin VV. The 4th World Symposium on Pulmonary Hypertension. Introduction. J Am Coll Cardiol 2009; 54(1 Suppl):S1-2.

4. Galiè N, Hoeper MM, Humbert M, Torbicki A, Vachiery JL, Barbera JA, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Heart J 2009;30:2493-537.

5. Galiè N, Hoeper MM, Humbert M, Torbicki A, Vachiery JL, Barbera JA, et al. Task Force for Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of European Society of Cardiology (ESC); European Respiratory Society (ERS); International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension, Eur Respir J 2009;34:1219-63.

6. Simonneau G, Robbins IM, Beghetti M, Channick RN, Delcroix M, Denton CP, et al. Updated clinical classification of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2009;54(1 Suppl):S43-54.

7. Hoeper MM, Barberà JA, Channick RN, Hassoun PM, Lang IM, Manes A, et al. Diagnosis, assessment, and treatment of non-pulmonary arterial hypertension pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2009; 54(1 Suppl):S85-96.

 

 

42

8. Badesch DB, Champion HC, Sanchez MA, Hoeper MM, Loyd JE, Manes A, et al. Diagnosis and assessment of pulmonary arterial hypertension. Am Coll Cardiol 2009;54(1 Suppl):S55-66.

9. Oliveira EC, Amaral CF, Moura MA, Campos FT, Pauperio HM. Testing pulmonary vasoreactivity. J Bras Pneumol 2008;34: 838-44.

10. Limsuwan A and Khowsathit P. Assessment of pulmonary vasoreactivity in children with pulmonary hypertension. Curr Opin Pediatr 2009;21:594-9.

11. Limsuwan A, Khosithseth A, Wanichkul S, Khowsathit P. Aerosolized iloprost for pulmonary vasoreactivity testing in children with long-standing pulmonary hypertension related to congenital heart disease. Catheter Cardiovasc Interv 2009; 73:98-104.

12. Balzer DT, Kort HW, Day RW, Corneli HM, Kovalchin JP, Cannon BC, et al. Inhaled nitric oxide as a pre-operative test (INOP test I): The INOP Test Study Group. Circulation 2002;106: I76-81.

13. Berner M, Beghetti M, Spahr-Schopfer I, Oberhansli I, Friedli B. Inhaled nitric oxide to test the vasodilator capacity of the pulmonary vascular bed in children with long-standing pulmonary hypertension and congenital heart disease. Am J Cardiol 1996; 77:532-5.

14. Durongpisitkul K, Laoprasitiporn D, Layangool T, Sittiwankul R, Panamonta M, Mokrapong P; Thailand Multicenter Study. Comparison of the acute pulmonary vasodilating effect of beraprost sodium and nitric oxide in congenital heart disease. Circ J 2005; 69:61-4.

15. Oliveria EC, Ribeiro AL, Amaral CF. Adenosine for vasoreactivity testing in pulmonary hypertension: A head-to-head comparison with inhaled nitric oxide. Respir Med 2010;104:606-11.

16. Weitzenblum E, Sautegeau A, Ehrhart M, Mammosser M, Pelletier A. Long-term oxygen therapy can reverse the progression of pulmonary hypertension in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1985; 131:493-8.

17. Mereles D, Ehlken N, Kreuscher S, Ghofrani S, Hoeper MM, Halank M, et al. Exercise and respiratory training improve exercise capacity and quality of life in patients with severe chronic pulmonary hypertension. Circulation 2006; 114:1482-9.

18. The Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases During Pregnancy of the European Society of Cardiology. Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J 2003;24:761–81.

 

 

43

19. Barst RJ, Gibbs JS, Ghofrani HA, Hoeper MM, McLaughlin VV, Rubin LJ, et al. Updated evidence-based treatment algorithm in pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2009;54(1 Suppl):S78-84.

20. Sitbon O, Humbert M, Jaïs X, Ioos V, Hamid AM, Provencher S, Garcia G, et al. Long-term response to calcium channel blockers in idiopathic pulmonary arterial hypertension. Circulation. 2005 Jun 14;111(23):3105-11.

21. Galiè N, Humbert M, Vachiéry JL, Vizza CD, Kneussl M, Manes A, et al;Arterial Pulmonary Hypertension and Beraprost European (ALPHABET) Study Group. Effects of beraprost sodium, an oral prostacyclin analogue, in patients with pulmonary arterial hypertension: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Am Coll Cardiol 2002;39:1496-502.

22. Durongpisitkul K, Jakrapanichakul D, Laohaprasitiporn D, Soongswang J, Chanthong P, Nana A. Combination therapy of prostacyclin for pulmonary hypertension in congenital heart disease. J Med Assoc Thai 2005;88 Suppl 8:S60-5

23. Durongpisitkul K, Jakrapanichakul D, Sompradikul S. A retrospective study of bosentan in pulmonary arterial hypertension associated with congenital heart disease. J Med Assoc Thai 2008;91:196-202.

24. Limsuwan A, Pienvichit P, Khowsathit P. Beraprost therapy in children with pulmonary hypertension secondary to congenital heart disease. Pediatr Cardiol 2005;26:787-91

25. Limsuwan A, Wanitkul S, Khosithset A, Attanavanich S, Samankatiwat P. Aerosolized iloprost for postoperative pulmonary hypertensive crisis in children with congenital heart disease. Int J Cardiol 2008;129:333-8.

26. Archer SL, Michelakis ED. Phosphodiesterase type 5 inhibitors for pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med 2009;361:1864-71.

27. Kanjanawart S, Kongyingyoes B, Gaysornsiri D, Tangsucharit P, Puapairoj P, Vannaprasaht S, et al. Bioequivalence and Pharmacokinetic Study of Sildenafil in Healthy Thai Male Volunteers Srinagarind Med J 2008;23:38-44.

28. Rich S, Kaufmann E, Levy PS. The effect of high doses of calcium-channel blockers on survival in primary pulmonary hypertension. N Engl J Med 1992; 327:76-81.

29. Olschewski H, Simonneau G, Galie N, Higenbottam T, Naeije R, Rubin LJ, Nikkho S, Sitbon O, Speich R, Hoeper M, Behr J, Winkler J, Seeger W, for the AIR Study Group. Inhaled iloprost in severe pulmonary hypertension. N Engl J Med 2002; 347: 322-329.

 

 

44

30. McLaughlin W, Oudiz RJ, Frost A, Tapson VF, Murali S, Channick RN, Badesch DB, Barst RJ, Hsu HH, Rubin LJ. Randomized study of adding inhaled iloprost to existing bosentan in pulmonary arterial hypertension. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 1257-1263.

31. Higenbottam T, Butt AY, McMahon A, Westerbeck R, Sharples L. Long-term intravenous prostaglandin (epoprostenol or iloprost) for treatment of severe pulmonary hypertension. Heart 1998; 80: 151-155

32. Barst RJ, McGoon M, Mc Laughlin W, Tapson V, Rubin L, Wesserman K, Oudiz R, Shapiro S, Robbins I, Channick R, Badesch BD, Rayburn BK, Flinchbaugh R, Sigman J, Arneson K, Jeffs R, for Beraprost Study Group. Beraprost therapy for pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 2125.

33. Channick RN, Simonneau G, Sitbon O, Robbins IM, Frost A, Tepson VF, Badesch DB, Roux S, Rainisio M, Bodin F, Rubin LJ. Effect of the dual endothelin-receptor antagonist bosentan in patients with pulmonary hypertension: a randomized placebo-controlled study. Lancet 2001; 358: 1119-1123.

34. Rubin LJ, Badesch DB, Barst RJ, Galie N, Black CM, Keogh A, Pulido T, Frost A, Roux S, Leconte I, Landzberg M, Simonneau G. Bosentan therapy for pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med 2002; 346: 896-903.

35. Hambert M, Barst RJ, Robbins IM, Channick RN, Galie N, Boonstra A, Rubin LJ, Horn EM, Manes A, Simonneau G, Combination of bosentan with epoprostenol in pulmonary arterial hypertension: BREATHE-2. Eur Respir J 2004; 24: 353-359.

36. Galie N, Rubin LJ, Hoeper M, Jansa P, Al-Hiti H, Meyer GMB, Chiossi E, Kusic-Pajic A, Simonneau G. Treatment of patients with mildly symptomatic pulmonary arterial hypertension with bosentan (EARLY study): a double-blind, randomized controlled trial. Lancet 2008; 371: 2093-2100.

37. Galie N, Beghetti M, Gatzoulis MA, Granton J, Berger RMF, Lauer A, Chiossi E, Landzberg M, for the Bosentan Randomised Trial of Endothelin Antagonist Therapy. Bosentan therapy in patients with Eisenmenger syndrome: a multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled study. Circulation 2006; 114:48-54.

38. Bhatia s, Frantz RP, Severson CJ, Durst LA, McGoon MD, Immediate and long-term hemodynamic and clinical effects of sildenafil in patients with pulmonary arterial hypertension receiving vasodilator therapy. Mayo Clin Proc 2003; 78: 1207-1213.

 

 

45

39. Michelakis ED, Tymchak W, Noga M, Webster L, Wu XC, Lien D, Wang SH, Modry D, Archer SL. Long-term treatment with oral sildenafil is safe and improves functional capacity and hemodynamics in patients with pulmonary arterial hypertension. Circulation 2003; 108: 2066-2069.

40. Ghofrani HA, Schermuly RT, Rose F, Wiedemann R, Kohstall MG, Kreckel A, Olschewski H, Weissmann N, Enke B, Ghofrani S, Seeger W, Grimminger F. Sildenafil for long-term treatment of nonoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 1139-1141.

41. Galie N, Ghofrani HA, Torbicki A, Barst RJ, Rubin LJ, Badesch D, Fleming T, Parpia T, Burgess G, Branzi A, Grimminger F, Kurzyna M, Simonneau G. the Sildenafil Use in Pulmonary Arterial Hypertension (SUPER) Study Group. Sildenafil citrate therapy for pulmonary arterial hypertension. New Engl Med 2005; 353:2148-2157.

42. Badesch DB, Hill NS, Burgess G, Rubin LJ, Barst RJ, Galie N, Simonneau G. Sildenafil for pulmonary arterial hypertension associated with connective tissue disease. J Rheumatol 2007; 34: 2417-2422.

 

 

46

ภาคผนวกท 1 Echocardiographic evaluation in pulmonary hypertension

การวดคาความดนเลอดในปอด (pulmonary pressure) มประโยชนในการบอกความเปนไปของพยาธสภาพทเกดกบหวใจรวมทงความผดปกตทเกดกบปอดเอง ในอดตการวด pulmonary artery pressure (PAP) จาเปนตองใสสายสวนหวใจเขาไปในเสนเลอดดาเทานน หลงจากมการสรางเครอง echocardiography และไดมการศกษาเปรยบเทยบกบการใสสายสวนหวใจ ปจจบนเปนทยอมรบโดยทวไปแลววาการวด PAP โดย echocardiography สามารถวดไดถกตองไมแตกตางกนกบการใสสายสวนหวใจ (1-6)

Pulmonary artery pressure ในคนปรกตทอาศยอยทระดบนาทะเลจะมคา peak systolic อยระหวาง 18-25 mmHgและมคา end-diastolic อยทระหวาง 6-10 mmHg โดยมคา mean อยท 12-16 mmHg จะวนจฉยวามภาวะ pulmonary hypertension เมอทา right heart catheterization พบ mPAP ≥ 25 mmHg(7) โดยทวไปหากใชวธ echocardiography การพบวาคา right ventricular systolic pressure (RVSP) ≥ 50 mmHg (ซงมกมคา mPAP ≥ 25 mmHg ดวย) จะบงชวามภาวะ pulmonary hypertension และถา RVSP < 36 mmHg จะ exclude ภาวะ pulmonary hypertension

ในการใช echocardiography เพอประเมนผปวยทม pulmonary hypertension สงสาคญอนดบแรก ไดแก การวดคาความดนในหวใจดานขวา (right heart pressure) เพอใหทราบวาม pulmonary hypertension หรอไม เมอไดทราบคา pulmonary artery pressure แลวจาเปนตองทาการประเมนสวนอนๆ รวมดวยเพอจะไดสามารถทราบถงสาเหต

การท doppler echocardiography สามารถวดคา pulmonary artery pressure ไดถอวาเปนสวนสาคญทสด นอกจากนการทสามารถวด gradient across the valve และ stroke volume ไดทาใหสามารถบอกถงสาเหตและใชเปนเครองมอสาหรบวางแผนและตดตามผลการรกษา

ในการหาคาความดนในหองหวใจ (intracardiac pressure) หรอคาความแตกตางของความดนระหวางหองหวใจ (pressure gradient) จะใชหลกของ conservation of energy (Bernoulli equation) สาหรบเลอดในรางกายมนษยซงถอวามการไหลแบบ laminar flow และความเรวขณะไหลผาน orifice ในสวนตนทาง (V1) นอยกวาสวนปลายทาง (V2) มากๆ สามารถยอจนเหลอสตรการคานวณอยางงายเรยกวา simplified Bernoulli equation

224VP

P : คาความแตกตางของความดนระหวางหองหวใจ (pressure gradient) V2 : คาความเรวของเลอดทจดหลงผาน orifice

 

 

47

Hemodynamic data ทจาเปนสาหรบ right heart evaluation (right heart pressure) ไดแก 1. Mean right atrial pressure (RAP) or central venous pressure (CVP) 2. Pulmonary artery pressure (PAP) - PA systolic pressure - PA diastolic pressure - mPAP 3. Pulmonary vascular resistance (PVR) การคานวณหาคา mean pulmonary artery pressure (mPAP):

จากการศกษาโดย Abbas และคณะ17 พบวาสามารถหาคา mean pulmonary artery pressure

(mPAP) ไดโดยทาการวด peak pulmonary regurgitant gradient แลวคานวณหาคาตามสตรดงน

2mPAP 4PRV + RAP

mPAP: mean pulmonary artery pressure (mmHg)

PRV: peak pulmonary regurgitant velocity (mmHg)

RAP: right atrial pressure (mmHg)

หากคา mPAP > 25 mmHg หมายถงผปวยมภาวะ pulmonary hypertension จากนนตองทา

การตรวจดรายละเอยดสวนอนเพมเตมเพอหาสาเหตโดยเฉพาะจากภาวะ diastolic heart failure และ

left sided valvular heart diseases การหาคา mPAP เปนสวนหนงของ hemodynamic study ใน

ระหวาง routine echocardiogram ดงรป

 

 

48

หลงจากไดคา right heart pressure ตางๆ ขางตนแลว จาเปนตองประเมนสภาพดานอนของ

หวใจรวมดวย โดยเฉพาะ left heart filling pressure ซงไดแก left ventricular end diastolic pressure (LVEDP) และ left atrial pressure (LAP) เนองจากสาเหตสวนใหญของ pulmonary hypertension ในผใหญเปนจาก chronic pulmonary venous congestion ซงเปนผลจากการม LAP สงอยเปนเวลานาน

การจะวนจฉย pulmonary arterial hypertension ซงเปน subgroup ของ pulmonary hypertension จาเปนตองแยกวาผปวยไมมภาวะ LAP สงอยดวย หากผปวยม LAP สงรวมกบการม pulmonary hypertension จะจดเปน pulmonary hypertension due to left heart disease ซงเปนอก subgroup หนงและมแนวทางการดแลรกษาแตกตางกนอยางสนเชง ตวชวดทบงชวาม LAP สงไดแก 1. อตราสวน mitral E velocity ตอ mitral annular e’ velocity > 15 2. Left atrial volume index > 32 ml/m2

แสดงการหาคา mean pulmonary artery

pressure (mPAP) ดวยวธ Doppler

echocardiography จากการวด peak

pulmonary regurgitant velocity

 

 

49

References 1. Lee FA. Hemodynamics of the right ventricle in normal and disease states. Cardiol Clin

1992;10:59-67. 2. Barnard D, Alpert JS. Right ventricular function in health and disease. Curr Probl Cardiol

1987;12:417-49. 3. Yock PG, Popp RL. Noninvasive estimation of right ventricular systolic pressure by

Doppler ultrasound in patients with tricuspid regurgitation. Circulation 1984;70:657-62. 4. Currie PJ, Seward JB, Chan KL, Hagler DJ, Mair DD, Reeder GS, et al. Continuous

wave Doppler-catheterization study in 127 patients. J Am Coll Cardiol 1985;6:750-6. 5. Miyatake K, Okamoto M, Kinoshita N, Matsushita M, Nagata S, Beppu S, et al.

Pulmonary regurgitation studied with the ultrasonic pulsed Doppler technique. Circulation 1982;65:969-76.

6. Berger M, Haimowitz A, Tosh AV, Berdoff RL, Goldberg E. Quantitative assessment of pulmonary hypertension in patients with tricuspid regurgitation using continuous wave Doppler ultrasound. J Am Coll Cardiol 1985;6:359-65.

7. Badesch DB, Champion HC, Sanchez MA, Hoeper MM, Loyd JE, Manes A, et al. Diagnosis and assessment of pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2009;54(1 Suppl):S55-66.

8. Kircher BJ, Himelman RB, Schiller NB. Noninvasive estimation of right atrial pressure from inspiratory collapse of the inferior vena cava. Am J Cardiol 1990;66:483-96.

9. Simmonson JS, Schiller NB. Sonospirometry: a new method for noninvasive estimation of mean right atrial pressure based on two-dimensional echocardiographic measurements of inferior vena cava during measured inspiration. J Am Coll Cardiol 1988;11:557-64.

10. Mintz GS, Kotler MN, Parry WR, Iskandrian AS, Kane SA. Real-time inferior vena cava ultrasonography normal and abnormal findings and its use in assessing right-heart function. Circulation 1981;64:1018-24.

11. Cook DJ. Clinical assessment of central venous pressure in the critically ill. Am J Med Sci 1990;299:175-8.

12. Cook DJ, Simel DL. Dose this patient have abnormal central venous pressure? JAMA 1996;275:630-4.

 

 

50

13. Connors AF, McCaffree DR, Gray BA. Evaluation of right heart catheterization in the critically ill patient without acute myocardial infarction. N Engl J Med 1983;308:263-7.

14. Eisenberg PR, Jaffe AS, Schuster DP. Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients. Crit Care Med 1984;12:549-53.

15. Aramsareewong T, Jakrapanichakul D, Udol K. Right atrial pressure determination by two-dimensional echocardiography. Thai Heart J 2002;15:137-42.

16. Currie PJ, Seward JB, Chan KL, Fyfe DA, Hagler DJ, Mair DD, et al. Continuous wave Doppler determination of right ventricular pressure: a simultaneous Doppler-catheterization study in 127 patients. J Am Coll Cardiol 1985;6:750-6.

17. Abbas AE, Fortuin FD, Schiller NB, Appleton CP, Moreno CA, Lester SJ. Echocardiographic determination of mean pulmonary artery pressure. Am J Cardiol 2003;92:1373-6.

18. Abbas AE, Fortuin FD, Schiller NB, Appleton CP, Moreno CA, Lester SJ. A simple method for noninvasive estimation of pulmonary vascular resistance. J Am Coll Cardiol 2003;41:1021-7.

19. Ommen SR, Nishimura RA, Appleton CP, Miller FA, Oh JK, Redfield MM, Tajik AJ. Clinical utility of Doppler echocardiography and tissue Doppler imaging in the estimation of left ventricular filling pressures: A comparative simultaneous Doppler-cathetherization study. Circulation 2000;102:1788-94.

20. Lang RM, Bierig M, Devereux RB, Flachskampf FA, Foster E, Pellikka PA, et al. Recommendations for chamber quantification: a report from the American Society of Echocardiography's Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, developed in conjunction with the European Association of Echocardiography, a branch of the European Society of Cardiology. J Am Soc Echocardiogr 2005;18:1440-63.

 

 

51

ภาคผนวกท 2 การตดตามการรกษา ผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงปอดสง (pulmonary arterial hypertension; PAH) มการดาเนนโรคและการตอบสนองตอการรกษาทแตกตางกน ตองไดรบการตดตามอยางใกลชด การประเมนควรประกอบดวย การประเมนอาการและอาการแสดง การตรวจทางหองปฏบตการ โดยเปนการประเมนแบบ comprehensive evaluation ดงตอไปน

Exercise capacity การประเมนสมรรถภาพของรางกายในผปวยกลมนสามารถวดโดยวธตาง ๆ ดงน

การประเมนสมรรถภาพการทางาน (functional class; FC) การประเมนระดบความรนแรงของอาการ โดยใช WHO functional classification ซงม 4 ระดบ ดงน

Class I: ไมมขอจากดของระดบกจกรรมของรางกาย การทากจกรรมทวไปไมทาใหเกดอาการ

Class II: มขอจากดของระดบกจกรรมของรางกายเลกนอย การทากจกรรมทวไป ทาใหมอาการเหนอย ออนเพลยได ไมมอาการขณะพก

Class III: มขอจากดของระดบกจกรรมของรางกายมาก กจกรรมในระดบทตากวากจกรรมทวไปทาใหเกดอาการ ไมมอาการขณะพก

Class IV: ไมสามารถทากจกรรมใดๆโดยไมมอาการ มอาการเหนอยขณะพก มอาการและอาการแสดงของ right sided heart failure

 

 

52

วธการทดสอบระยะทางทผปวยเดนไดในเวลา 6 นาท (6 Minute Walk Test : 6 MWT) หลกการโดยทวไป - การวดระยะทางทเดนไดใน 6 นาทเปนการทดสอบตามกาลงของผปวยเอง - การทดสอบซาใหเลอกทาในชวงเวลาเดมของวนเพอลดความแปรปรวนระหวางวน - ทางเดนทใชทดสอบตองทาการวดไวลวงหนา โดยใหมความยาวอยางนอย 10 เมตร และความกวาง

อยางนอย 2 เมตร โดยกาหนดความยาวทก 2 เมตร และมการระบายอากาศทด - อปกรณทตองการ: นาฬกาจบเวลา เครองนบจานวนรอบของการเดน (a mechanical lap counter)

แทงกรวย 2 อน เพอเปนจดกาหนดการหมนตวกลบ เกาอทเคลอนยายไดงาย แบบฟอรมบนทกผล ถงออกซเจน เครองวดความดนโลหต (sphygmomanometer) เครองกระตกหวใจไฟฟา (defibrillator)

วธการทดสอบ กอนเรมทาการทดสอบใหนงพกเปนเวลาอยางนอย 10 นาท หลงจากนนอธบายใหผปวย เดนไป-กลบโดยออมกรวย (หรอจดทกาหนด) ผทดสอบอาจสาธตใหผปวยดกอนเพอความเขาใจทงายขน ผตรวจสอบควรยนอยทตาแหนงเรมตน หรออยทจดกงกลางของระยะทางทใชทดสอบพรอมนาฬกาจบเวลา เมอผปวยพรอมใหผตรวจสอบเรมจบเวลาและจดบนทกเวลาเรมตน ผตรวจสอบควรเดนตามผปวยในระหวางการทดสอบและอนญาตใหผปวยพกเปนระยะๆได หากไมสามารถเดนตอไดโดยไมหยดนาฬกาจบเวลา โดยจะแจงเวลาใหผปวยทราบ ทก 2 นาท จนครบเวลา 6 นาท - เมอครบเวลา 6 นาท ใหผตรวจสอบแจงใหผปวยทราบจากนนใหผตรวจสอบเดนเขาไปหาผปวย

แลวทาเครองหมายทตาแหนงทผปวยหยด เพอวดระยะทางทผปวยเดนได - ในระหวางการทดสอบ หากผปวยหมดแรง เจบหนาอก หนามด ใจสน ขาเปนตะครว หรอรสกไมดให

หยดการทดสอบทนท

 

 

53

การวดดชนการหายใจลาบากของบอรก (Borg dyspnea index)

หลงจากการทดสอบการเดน ผตรวจสอบจะใหผปวยประเมนความรนแรงของอาการเหนอยโดยใช Borg scale โดยมระดบตงแต 0 ถง 10 ดงน

Biomarker Natriuretic peptide เปน hormone ทหลงจาก cardiac myocardial เมอเกด wall stress โดย natriuretic peptide ชนดทศกษาและมขอมลมาก คอ atrial natriuretic peptide (ANP) และ B-type natriuretic peptide (BNP) ซงหลงออกมาจาก atrium และ ventricle ตามลาดบ ระดบ BNP และ N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) มความสมพนธกบการเกด right ventricular dysfunction นอกจากนระดบ ANP, BNP หรอ NT-proBNP ทสงขนมความสมพนธกบอตราการเสยชวต

Perceived Breathlessness (Borg scale) 0 ไมเหนอยเลย 0.5 แทบไมเหนอย 1 เหนอยนอยมาก 2 เหนอยเลกนอย 3 เหนอยปานกลาง 4 เหนอยคอนขางมาก 5 เหนอยมาก 6 7 เหนอยมากๆ 8 9 เหนอยมากเกอบทสด 10 เหนอยมากทสดจนทนไมไหว

 

 

54

ภาคผนวกท 3 คาแนะนาในการสบคนและรกษาภาวะ PAH ในผปวย Scleroderma

สาเหตของอาการเหนอย, syncope, การม functional class เพมขนกวาเดมในผปวย scleroderma นนมไดจากหลายสาเหตไดแก PAH, interstitial lung disease, left heart disease, myopathy, restriction of thoracic cage, anemia เปนตน ในผปวยทม functional class II, III หรอ IV ควรจะไดรบการทา echocardiography (2,++) รวมกบการสบคนหาสาเหตททาใหเกดอาการเหนอยซงอาจมสาเหตเดยวหรอจากหลายๆ สาเหตรวมกนไดเชน การทา CBC, CXR, PFT, HRCT, arterial blood gas, thyroid function test (2,++) เปนตน หลงจากการประเมนแลวถาสงสยภาวะ PAH ใหทา right heart catheterization (4,+) กอนการใหยา PAH-specific drug ในระยะยาว ยกเวนในกรณทม ขอหามตอการทา RHC และควร exclude ภาวะอนๆ ททาใหเกด PH เชนกลม post capillary PH (4,++) ปจจบนยงไมมแนวทางปฏบตทชดเจนวาจะตดตามการรกษาดวย echocardiography บอยเพยงใด เพยงมคาแนะนาวา ถามอาการเปลยนแปลงไปในทางทเลวลงควรจะประเมนผปวยใหมและควรทา echocardiography ซา (4,++)

การรกษาภาวะ PAH ใน scleroderma จากภาวะ vasculopathy 1. การรกษาโดยทวไป ใชหลกเดยวกบการรกษาภาวะ IPAH (5) 2. Anticoagulation ยงไมม randomized prospective controlled trial ใน pulmonary hypertension

secondary to connective tissue disease ทไมสมพนธกบ antiphospholipid syndrome มผแนะนาใหใช anticoagulant(1,2) (ถาไมมขอหาม) (4,+/-) ดวยเหตผลหลายประการ เชน ในพยาธสภาพของผปวย อาจพบ microthrombotic lesion(4-) ผปวยกลมนมความเสยงตอการเกด thromboembolic event จาก low cardiac output, dilated right sided heart เปนตน ทาใหเกด in situ thrombosis ท pulmonary vascular bed ได เปนตน

3. ยงไมมขอมลเพยงพอในการให ยา corticosteroid และ/หรอ immunosuppressive therapy (3,+/-) กบผปวย PAH ใน SSc เนองจากพบวา พยาธสภาพทพบมกไมคอยมการอกเสบท pulmonary artery แตมลกษณะเปน vasculopathy

หมายเหต ผปวย PAH ในโรค connective tissue disease บางโรคเชน lupus(2), mixed connective tissue disease (MCTD), overlapping syndrome หากตรวจพบวามอาการหรออาการแสดงทบงบอกวาม active disease ของอวยวะหรอระบบอนรวมดวยอาจตอบสนองตอ steroid และหรอ immunosuppressive therapy

ขอควรระวง การทา 6MWT ในผปวย scleroderma แมวางานวจยตางๆ ทเกยวกบการรกษา PAH ในผปวย scleroderma จะให 6MWT เปนหนงในปจจยใชบงถงการพยากรณโรค แตพบวายงมปญหาใน

 

 

55

การเทยบเคยง 6MWT นกบการพยากรณโรค เนองจากผปวย scleroderma มปญหาเรองผวหนงทตงแขง ขอตดยด ขออกเสบ และกลามเนออกเสบรวม ทาใหการแปลผล 6MWT อาจไมถกตองเทาทควร References 1. Varga J, Denton CP. Systemic Sclerosis and the Scleroderma-Spectrum Disorders. In

Firestein GS et al, editors. Kelly’s Textbook of Rheumatology 8thed. Philadelphia:Saunders Elsevie 2009:p1311-51

2. Sanchez O et al. Treatment of pulmonary hypertension secondary to connective tissue diseases. Thorax 1999;54:273-7.

3. Denton CP, Humbert M, Rubin L, Black CM. Bosentan treatment for pulmonary arterial hypertension related to connective tissue disease: A subgroup analysis of the pivotal clinical trials and their open-label extensions. Ann Rheum Dis 2006; 65:1336-40.

4. Naeye RL. Pulmonary vascular lesions in systemic sclerosis. Dis Chest 1963;44:374-80. 5. Bunch TW, Tancredi RG, Lie JT. Pulmonary hypertension in polymyositis. Chest

1981:79:105-7. 6. Balagopal VP, Da Costa P, Greenstone MA. Fatal pulmonarry hypertension and rheumatoid

vasculitis. Eur Respir J 1995;8:331-3.

 

 

56

ภาคผนวกท 4 การดแลรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงซงมสาเหตมาจากโรคปอดและ/หรอภาวะพรองออกซเจน (Pulmonary hypertension due to lung disease and/or hypoxia)

ผปวยกลมนมโรคทางระบบการหายใจ เชน โรคปอดอดกนเรอรง (chronic obstructive pulmonary disease; COPD), interstitial lung disease หรอภาวะททาใหออกซเจนในเลอดตาแมวาจะไมไดมโรคทเนอปอดโดยตรง เชน obstructive sleep apnea หรอการอาศยอยในทสงเปนเวลานาน (high altitude) เปนตน สวนใหญภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงในผปวยกลมนมกไมรนแรงแตการพบภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงรวมดวยนอกจากจะทาใหผปวยมอาการเหนอยมากขนแลว ยงมผลทาใหการพยากรณโรคเลวลง

การวนจฉย ผปวยกลมน ควรพจารณาตรวจคดกรองวามภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงรวมดวยหรอไม ในผปวยทมอาการเหนอยมากโดยไมสมพนธกบความรนแรงของโรคปอดเดม มผลการตรวจรางกายเขาไดกบภาวะหวใจดานขวาลมเหลว ม hypoxemia หรอเปน lung transplantation candidate การตรวจคดกรองเบองตนควรตรวจโดย echocardiography (3, ++) มขอบงชคอ เพอวนจฉยยนยนภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงหรอเพอหาสาเหตอนหรอโรครวมทมสาเหตมาจากโรคหวใจดานซาย แตอาจมขอจากดในการตรวจเนองจาก poor acoustic window จากเงาปอดทมาบง สวนการตรวจยนยนดวย right heart catheterization (3, ++) ในผปวยกลมนควรทาในกรณตอไปน

- ผปวยทผลของ echocardiography ยงไมชดเจน - ผปวยทเปน candidate ของการผาตด โดยเฉพาะผาตดทา organ transplantation

การรกษา ในปจจบนยงไมมการรกษาจาเพาะสาหรบภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงในผปวยกลมน ยกเวนในผปวย COPD พบวาการให long term oxygen therapy ในกรณทม pulmonary hypertension รวมดวย มประโยชนและลดอตราการเสยชวตจาก COPD ลงได (3, ++) สาหรบโรคอนทม hypoxia การใหออกซเจน นาจะไดประโยชนในการประคบประคองภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงเชนกน สวนการใหยากลม PAH specific therapy ในผปวยกลมนมรายงานประปราย ยงไมมขอสรปแนชดวาไดประโยชน ในบางกรณอาจมผลให hypoxemia มากขนดวย จงยงไมแนะนาใหใช (3, -)

 

 

57

ภาคผนวกท 5 การตดตามการรกษาการดแลรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงจากลมเลอดอดตนหลอดเลอดแดงปอดเรอรง (Pulmonary hypertension due to chronic thrombotic and/ or embolic disease; CTEPH)

เนองจากเปนโรคทมการรกษาจาเพาะททาใหหายขาดได จาเปนทจะตองตรวจวนจฉยแยกโรคกลมนใหไดกอนเสมอในผปวยทมาพบแพทยดวย pulmonary hypertension แมวาจากประวตจะไมพบปจจยเสยงตอการเกดลมเลอดอดตนหลอดเลอดแดงปอดกตาม

การวนจฉย ตรวจไดหลายวธ เชน multirow detector computerized tomographic pulmonary angiography (CTPA) หรอ pulmonary angiography และ/ หรอ ventilation-perfusion lung scan, ในกรณทผลการตรวจเบองตนไมชดเจน สวนการตรวจอนๆ เชน polysomnography, lung volume study, DLCO ควรทากรณทสงสยจากลกษณะทางคลนก การตรวจ pulmonary angiography เปนการตรวจขนสดทายเพอวนจฉย CTEPH และประเมนวาสามารถรบการรกษาดวยการผาตด thromboendarterectomy ไดหรอไม มกตองสงตอผปวยไปยงสถานททมอปกรณและเครองมอพรอมในการดแลผปวยกลมน (3, +)

การรกษา Surgical pulmonary thromboendarterectomy เปนการรกษาหลก (treatment of choice) ในผปวยกลมน (3, ++) เฉพาะทมลมเลอดและ organized thrombi ตงแตบรเวณขวหลอดเลอดแดงปอดสวนตน (proximal pulmonary artery) ผปวยทกรายควรไดรบยาตานการแขงตวของเลอดตลอดชวตถาไมมขอหาม พจารณาใหออกซเจนในกรณทม hypoxemia รวมดวย อาจพจารณาใส inferior vena caval filter (3, +/-) รวมดวยโดยเฉพาะในรายทตองหยด anticoagulant เพอเตรยมทา pulmonary thromboendarterectomy สวนการใชยา PAH specific therapy ไดประโยชนในผปวย CTEPH บางกรณตอไปนคอ (3, +/-)

- ผปวยทม organized thrombi ทบรเวณแขนงหลอดเลอดแดงปอดสวนปลาย (distal pulmonary artery) หรอมโรครวมรนแรงอน ไมสามารถรกษาดวยการผาตดได

- ใหในระยะกอนผาตด pulmonary thromboendarterectomy เพอควบคมความดนหลอดเลอดปอด

- ผปวยทยงพบภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงภายหลงจากผาตด pulmonary thromboendarterectomy แลว

 

 

58

ภาคผนวกท 6 การตดตามการรกษาภาวะความดนหลอดเลอดแดงปอดสงทสมพนธกบโรคหวใจพการแตกาเนด (Pulmonary arterial hypertension associated with congenital heart disease) คาจากดความ นอกจากใหคาจากดความเดยวกบ PAH อน ดงทกลาวมาแลว (1) นยมใหคาจากดความ โดยเทยบคาสดสวนระหวาง “คาความดนซสโตลกของหลอดเลอดแดงปอด (pulmonary systolic artery pressure; PSAP) กบคาความดนซสโตลกของความดนรางกาย (systolic blood pressure; SBP) โดยถอวาม PAH เมอ PSAP มากกวารอยละ 25 ของ SBP ทงนอาจเปนการวนจฉยจากการตรวจ echocardiography และ/หรอจากการตรวจสวนหวใจกได (4, ++) และประเมนความรนแรงดงน Mild PAH เมอคา PSAP มากกวารอยละ 25-50 ของ SBP Moderate PAH เมอคา PSAP มากกวารอยละ 50-75 ของ SBP Severe PAH เมอคา PSAP มากกวารอยละ 75 ของ SBP

การวนจฉย โดยทวไปมคาแนะนาในการใหการวนจฉยดงน (4,++) - สงตรวจภาพรงสทรวงอก (CXR) คลนไฟฟาหวใจ (ECG) วดระดบออกซเจน (pulse oximetry) ท

แขนและขาสองขางรวมเปน 4 ตาแหนง ทกราย - สงตรวจ echocardiography ตองพจารณาวาผปวยม PAH รวมดวยหรอไมและ PAH เกดจาก

high pulmonary blood flow หรอเกดจาก high pulmonary vascular resistance(2) - สงตรวจสวนหวใจโดยอาจทาทง right และ left heart catheterization ในรายทตองการวนจฉย

ภาวะโรคหวใจพการแตกาเนด หรอตองการยนยนและประเมนความรนแรง ความเสยงในการรกษาของภาวะ PAH โดยการทา acute pulmonary vasoreactivity testing และ balloon/device occlusion(2,3)

การตรวจสวนหวใจ(4, 5)

1. Evaluate PAH and severity นอกจากใชในการวด pulmonary artery pressure (PAP) โดยตรงแลว คา hemodynamic อนท

ควรวด เพมเตมมดงน right atrium pressure (RAP), right ventricular pressure (RVP), pulmonary artery pressure (PAP), pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) หรอวดคา left ventricular end diastolic pressure (LVEDP) โดยตรง และ cardiac output (CO) ชวยในการประเมนการทางาน

 

 

59

.       .

ของหวใจและบอกถงความรนแรงในการดาเนนโรค โดยผปวยทม RV failure (end stage) คา CO จะตาลง ทสาคญคอคา PAP และ PVR จะมคาตาลงดวย ซงทาใหการแปลผลอาจคดวาอาการดขนถาดแตคา PAP เพยงอยางเดยว

2. Evaluate magnitude of the shunt โดยทวไปโรคหวใจพการแตกาเนดทม Qp:Qs > 1.5:1 ควรไดรบการรกษาโดยการผาตดหรอรกษาผานสายสวนหวใจ เพอปองกนภาวะแทรกซอนจาก PAH และ Eisenmenger physiology

3. Evaluate status of the pulmonary circulation ในอดตคา PVRi > 6-8 Wood units·m2 จะจดวาเปน Eisenmenger syndrome และเปนขอหามในการรกษาโดยการผาตด อยางไรกตามในปจจบนความกาวหนาในการรกษามากขน แนะนาใหทา acute vasoreactivity test รวมดวยเพอประเมนคา hemodynamic อนเพอชวยในการตดสนใจ (ตารางท 1)

4. Trial of test occlusion ในผปวยท PVR สงมากแตยงม pulmonary reactivity อาจใชบอลลนหรออปกรณพเศษ (device) ในการทดลองปดรอยรวชวคราว ถามการลดลงของ cardiac output และ/หรอ มการเพมขนของ RV filling pressure บงบอกวาผปวยนาจะไมไดประโยชนจากการรกษา

การแบงกลมผปวยโรคหวใจพการแตกาเนดภาวะความดนหลอดเลอดแดงปอดสง เพอการดแลรกษาทเหมาะสม จงมการจาแนกผปวยตามอาการเปน 4 กลม(6) ดงน (1,++)

1. PAH associated with systemic-to-pulmonary shunt กลมนมการเพมของปรมาณเลอดทไปปอดมกพบวา Qp:Qs > 1.5:1 โดยท PVR และ PCWP จะไมสงมาก โดยทวไปถา PVRi ไมเกน 6-8 Wood units·m2 หรอ PVR:SVR < 0.3:1(7) เมอไดรบการรกษาแกไขความผดปกต ความดนในหลอดเลอดแดงปอดมกจะลดลงและกลบสภาวะปกตได (reversibility) จงพจารณาใหรกษารอยโรคในกลมน

2. Eisenmenger syndrome ผปวยกลมแรกหากไมไดรบการรกษาภายในเวลาทเหมาะสม ปรมาณเลอดไปปอดทเพมมากขนเปนเวลานาน จะทาใหเกดการเปลยนแปลงของหลอดเลอดปอดจนทาให PVR สงมากนาไปสการไหลยอนกลบของเลอดดาไปยงรางกายทาใหผปวยมอาการเขยว โดยทวไปถอวาผปวยทจดวาอยในกลม Eisenmenger physiology มลกษณะรวมกนดงน 1) มรอยโรคหวใจพการแตกาเนดขนาดใหญ

 

 

60

2) มระดบความอมตวของออกซเจนนอยกวารอยละ 90 และ 3) ม severe PAH (PSAP > รอยละ 75 ของ SBP), PCWP < 15 mmHg, PVRi > 6-8 Wood units·m2 หรอ PVR:SVR > 0.5:1 ผปวยกลมนควรสงตอเพอเฝาระวงและรบการรกษาภาวะแทรกซอนตางๆ โดยแพทยผเชยวชาญเทานน เนองจากมขอมลสนบสนนวาการให PAH-specific drug บางชนดอาจทาให PVR ลดลงไดโดยทไมทาใหอาการผปวยแยลง

3. PAH after corrective cardiac surgery ผปวยกลมนไดรบการรกษาแกไขความผดปกตไปแลว แตยงม PAH อาจจะเกดขนชวงสนๆ หลงการรกษา หรออาจเกดขนซาหลงไดรบการรกษาไปหลายเดอนแลว หรอเปนผลแทรกซอนจากการผาตด หรอม residual defect เหลออย ผปวยกลมนควรไดรบการประเมนโดยแพทยผเชยวชาญ และตดตามจนกวาภาวะความดนหลอดเลอดปอดกลบสภาวะปกต อาจพจารณาใหการรกษาตามสาเหตทพบตามความเหมาะสมหรอให PAH-specific drug เชนเดยวกบ PH class I

4. PAH with small defects ผปวยกลมนมเพยงรอยโรคขนาดเลก ผปวยนาจะเปน IPAH ทพบรวมกบโรคหวใจพการแตกาเนดมากกวา (idiopathic like PAH) กลมนควรมงเนนรกษาภาวะ IPAH และพจารณารกษาโรคหวใจพการแตกาเนดตามขอบงชเฉพาะโรค ควรไดรบการประเมนโดยแพทยผเชยวชาญและพจารณาให PAH-specific drug เชนเดยวกบ PH class I Acute vasoreactivity test

การประเมนวาภาวะความดนหลอดเลอดแดงปอดสงในผปวยโรคหวใจพการแตกาเนดทม severe PAH และ PVR ทสง (> 4 Wood units·m2) รวมถงการใช PAH specific drug ทออกฤทธขยายหลอดเลอดแดงปอด เพอพจารณาวาผปวยรายนนยงเหมาะสมทจะไดรบการรกษาแกไขความผดปกตหรอไม ในทางปฏบตนยมพจารณาการตอบสนอง (positive response) จากตวแปรหลายๆตวรวมกนมากกวาใชตวแปรใดเพยงตวแปรเดยว

ขอควรพจารณา - คา hemodynamic ทควรไดจากการตรวจสวนหวใจทงกอนและหลงให PAH specific drug

ไดแก Aortic saturation, RAP, RVP, PAP, AOP, LVP, Qp:Qs, Rp, Rp:Rs, CO - วดคา PSAP ตอ SBP ในเวลาเดยวกนเพอประเมนความรนแรงของ PAH

 

 

61

- โดยทวไป ถาผปวยไมม severe PAH ไมมความจาเปนตองทา vasoreactivity ตอ สามารถพจารณาใหรบการรกษาโดยการผาตดหรอรกษาผานสายสวนไดเลย (++,4)

- ตวแปรตางๆทใชพยากรณวาผปวยยงเหมาะสมทจะไดรบการรกษาแกไขความผดปกต โดยการทา acute pulmonary vasoreactivity test โดยใชภาวะทผปวยหายใจ room air หรอไดรบออกซเจนนอยกวารอยละ 30 และยงไมได PAH specific drug ใดๆ ไดแสดงไวในตารางท 6-1

- ในภายหลงจากไดรบการทดสอบ vasoreactivity ดวย agent ตางๆ (ควรระวงในการแปลผลถาใช oxygen เปน agent) มตวแปรทใชพยากรณวาผปวยยงเหมาะสมทจะไดรบการรกษาแกไขความผดปกต ดงตารางท 6-2

ตารางท 6-1 ตวแปรหลงจากไดรบการทดสอบ vasoreactivity ดวย agent ตางๆ (ควรระวงการแปลผลในการใช oxygen เปน agent) เพอแสดงถงการตอบสนองตอการทดสอบในผปวย APAH/CHD

ตวแปรทบงวาควรไดรบ systemic-to-pulmonary shunt closure

(positive response) Agent

ระดบคณภาพของหลกฐาน, ระดบคาแนะนา

• PVR ลดลงเหลอ < 6-8 Wood units·m2 (8-10) Any 1,++

• PVR:SVR ลดลงเหลอ < 0.42(9) Oxygen 1,++

• PVR:SVR ลดลงเหลอ < 0.3(7,11) iNO or Iloprost 1,++

• PVR:SVR ลดลงเหลอ < 0.27(9) Oxygen + iNO 1,++

• คา PVR ลดลง ≥ รอยละ 10-20(7,11) iNO or Iloprost 3,+/-

• คา PVR:SVR ลดลง ≥ รอยละ 10-20(7,9) iNO or Iloprost 3,+/-

 

 

62

ตารางท 6-2 Hemodynamic data ทสามารถรกษาโดยการปด systemic-to-pulmonary shunt ในผปวย congenital heart disease

ตวแปรทบงวาควรไดรบ systemic-to-pulmonary shunt closure

ระดบคณภาพของหลกฐาน ระดบคาแนะนา

• PVR < 6-8 Wood units·m2 (7,8) 1, ++ • PVR:SVR < 0.3-0.33 (7-9) 1, ++ • PVR:SVR < 0.5 4, + • DBP (AOP-PAP) > 20 mmHg 4, +

DBP (AOP-PAP) คาความดนเลอดทตางกนระหวางคา diastolic pressure ใน aorta และ pulmonary artery

References 1. McLaughlin VV, Archer SL, Badesch DB, Barst RJ, Farber HW, Lindner JR, et al.

ACCF/AHA 2009 expert consensus document on pulmonary hypertension: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents and the American Heart Association: developed in collaboration with the American College of Chest Physicians, American Thoracic Society, Inc., and the Pulmonary Hypertension Association. Circulation 2009;119:2250-2294.

2. Suesaowalak M, Cleary JP, Chang AC. Advances in diagnosis and treatment of pulmonary arterial hypertension in neonates and children with congenital heart disease. World J Pediatr 2010;6:13-31.

3. Limsuwan A and Khowsathit P. Assessment of pulmonary vasoreactivity in children with pulmonary hypertension. Curr Opin Pediatr 2009;21:594-599.

4. กฤตยวกรม ดรงคพศษฏกล. Getting more from right heart catheterization. ใน กฤตยวกรม ดรงคพศษฏกล, รตนวด ณ นคร, สรย สมประดกล. Pulmonary hypertension 2009 Raising the bar for the treatment of pulmonary arterial hypertension. กรงเทพ, 2009: 95-110.

 

 

63

5. Berger RM. Possibilities and impossibilities in the evaluation of pulmonary vascular disease in congenital heart defects. Eur Heart J 2000;21:17-27.

6. Galiè N, Hoeper MM, Humbert M, Torbicki A, Vachiery JL, Barbera JA, et al. The task force for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension of the European Society of Cardiology (ESC); European Respiratory Society (ERS); International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J 2009;30:2493-537.

7. Limsuwan A, Khosithseth A, Wanichkul S, Khowsathit P. Aerosolized iloprost for pulmonary vasoreactivity testing in children with long-standing pulmonary hypertension related to congenital heart disease. Catheter Cardiovasc Interv 2009;73:98-104.

8. Dimopoulos K, Michael AP, Gatzoulis MA. Evaluating operability in adults with congenital heart disease and the role of pre treatment with targeted pulmonary arterial hypertension therapy. Int J Cardiol 2007;116:427-9.

9. Balzer DT, Kort HW, Day RW, Corneli HM, Kovalchin JP, Cannon BC, et al. Inhaled nitric oxide as a pre-operative test (INOP test I): The INOP Test Study Group. Circulation 2002; 106: I76-I81.

10. Neutze JM, Ishikawa T, Clarkson PM, Calder AL, Barratt-Boyes BG, Kerr AR. Assessment and follow-up of patients with ventricular septal defect and elevated pulmonary vascular resistance. Am J Cardiol 1989; 63: 327-31.

11. Berner M, Beghetti M, Spahr-Schopfer I, Oberhansli I, Friedli B. Inhaled nitric oxide to test the vasodilator capacity of the pulmonary vascular bed in children with long-standing pulmonary hypertension and congenital heart disease. Am J Cardiol 1996;77:532-5.

 

 

64

ภาคผนวกท 7 การทาหตถการและการผาตดเพอการรกษาสาหรบผปวยภาวะความดนหลอดเลอดปอดสง (Intervention and surgical modalities of treatment in pulmonary hypertension)(1)

Surgical management in congenital heart disease with pulmonary hypertension การประเมนภาวะความดนหลอดเลอดแดงปอดสงในผปวยโรคหวใจพการแตกาเนดทม severe PAH นน เพอพจารณาวาผปวยรายนนยงเหมาะสมทจะไดรบการรกษาแกไขความผดปกตหรอไม โดยทวไปผปวยควรจะไดรบการผาตด repair of the shunt กอนทจะเกด pulmonary vascular disease การพจารณาผาตด ดจาก pulmonary vascular resistance < 6 Wood units·m2 ถอวาอยในกลม “safe” สาหรบการผาตด อยางไรกตาม การผาตดแกไขความผดปกตของหวใจในกรณ large systemic-to-pulmonary shunts ไมสามารถรบประกนไดวาผปวยจะไมเกด pulmonary vascular disease ภายหลงจากทไดรบการผาตดไปแลว ผปวยทม pulmonary vascular resistance 6 – 8 Wood units·m2 ถอวาอยในกลม “grey zone” ซงคอนขางมปญหาในการพจารณาผาตด มความเสยงสง และไมแนวาจะไดประโยชนจากการผาตดหรอไม (ในทางปฏบตนยมพจารณาการตอบสนอง (positive response) จากตวแปรหลายๆ ตวรวมกนมากกวาใชตวแปรใดเพยงตวแปรเดยว ดรายละเอยดประกอบในภาคผนวกท 6) ในราย end-stage disease (Eisenmenger syndrome) ทยงไมไดรบการผาตดแกไขความผดปกตของหวใจ การผาตดเพอแกไข anatomical defect เปนขอหามอยางเดดขาดในกรณเชนน การผาตดรกษาทาไดเพยงอยางเดยวเทานน คอ heart-lung transplantation หรอ lung transplantation รวมกบ corrective cardiac surgeryในรายทไดรบการผาตดแกไขความผดปกตของหวใจแลว แตเกด pulmonary vascular disease มอาการเลวลงจนจดในกลม Eisenmenger syndrome การรกษาททาได คอให PAH-specific drug หรอ heart-lung transplantation

 

 

65

Interventional and surgical modalities of treatment in pulmonary hypertension แบงเปน 5 หวขอ

1. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH) 2. Atrial septostomy in severe PAH 3. Lung transplantation 4. Extracorporeal life support 5. Ventricular assist devices

Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH)

ถา mPAP > 25 mmHg ถอวาเปน symptomatic PAH โดย การรกษาทแนะนาอนดบแรก คอ การผาตด pulmonary endarterectomy เมอวนจฉยภาวะ CTEPH ไดแลว ควรสงตอไปยงสถาบนททาการรกษาดวยการผาตดได เพอใหศลยแพทยทาการประเมน ถาคดวาผาตดได ไมควรทจะรอนาน โดยทวไป การผาตดจะชวยทาใหมอตราการรอดชวตสงขน โดยทขณะนยงไมมหลกฐานใด ๆ ทบงบอกวาการรกษาทางยา จะมาทดแทนการผาตดได อตราการเสยชวตจากการผาตด จะประมาณ รอยละ 4 – 7 ทงน ขนกบ

- ศลยแพทย และ center experience - Concordance between PVR and anatomic disease - Pre-operative PVR < 1,000 – 1,200 dynes/sec/cm-5 - Absence of select comorbidities ( เชน splenectomy, ventriculoatrial shunts) - Post-operative PVR < 500 dynes/sec/cm-5 อยางไรกตาม ประโยชนของการผาตดนน ไมไดเหนผลทนท และอาจตองใชเวลานานถง 6 เดอน จงจะไดรบประโยชนอยางเตมท โดยทวไปแลวจะตองทาการประเมน hemodynamics ในชวง 6 – 12 เดอนหลงผาตด โดยในรายทยงม persistent pulmonary hypertension หลงผาตดนน ยงไมสามารถบอกไดวา การรกษาดวยยาจะไดประโยชนหรอไม ในรายทไมสามารถผาตดได พบวาการใหยาอาจชวยทาให hemodynamics ดขน

Atrial septostomy (AS) in severe PAH

AS จะชวย decompress right ventricle ผปวยทจะไดประโยชนจาก AS ไดแก ผปวย IPAH ทม syncope, persistent RV failure และไมตอบสนองตอการรกษาดวยยา AS จะใชเพอเปน bridge to lung transplantation และชวยยดอายผปวยทรอ lung transplantation AS ไมไดเปลยนการดาเนนของ

 

 

66

โรค แตทาใหคณภาพชวตดขน วธการทาทแนะนา ในการทา AS คอ step wise balloon dilatation อตราการเสยชวตขณะทาหตถการ ประมาณรอยละ 5 ถา RAP > 20 mmHg จะพบวามอตราการเสยชวตคอนขางสง และจะไมทา AS ในกรณตอไปน

- Oxygen saturation < 90 % in room air - RAP > 20 mmHg - LVEDP > 18 mmHg

Lung transplantation Bilateral lung transplantation หรอ heart-lung transplantation โดยไมแนะนาใหทา single lung transplantation ถอวาเปนการรกษาขนสดทายหลงจากการให PAH-specific drug ไมไดผล แมวาการใชยาจะชวยยดระยะเวลาการทา transplantation แตในผปวย WHO FC IV ทมเกณฑครบถวน ควรพจารณาทา transplantationโดยเรวอตราการรอดชวตท 5 ป ภายหลง transplantation ประมาณรอยละ 45 – 50 โดยมคณภาพชวตทดข น

Extracorporeal Life Support (ECLS) พจารณาทา ECLS เมอ conventional support for RV ไมไดผล ซงอาจจะเปนแบบใดแบบหนง ดงน - Venovenous type ECLS เพอ carbon dioxide removal, improve oxygenation, RV afterload

reduction - Venoarterial type ECLS เพอ RV decompression and support และใชภายหลง lung

transplantation ECLS เปนวธการชวยชวตในผปวยอาการหนกทมภาวะหวใจหองลางขวาลมเหลว อยางไรกตาม ยงไมมขอมลสนบสนนจากการวจยทมหลกฐานอางองทดพอ

Ventricular Assist Devices ปจจบนยงมขอมลคอนขางนอย right ventricular assist device อาจมประโยชนในภาวะหวใจหองลางขวาลมเหลวอนเนองมาจากหวใจหองลางซายลมเหลว

References 1. Keogh AM, Mayer E, Benza RL, Corris P, Dartevelle PG, Frost AE, et al. Interventional

and surgical modalities of treatment in pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2009;54(1 Suppl):S67-77.

 

 

67

ภาคผนวกท 8 Perioperative management of patients with pulmonary hypertension ผปวยทมความดนเลอดปอดสงมารบการผาตด จะมความเสยงสงของการเกด morbidity และการเสยชวตในระยะหลงผาตด เนองจากเกดภาวะแทรกซอนทเกยวของกบภาวะความดนเลอดปอดสง และอาจเสยชวตมากถงรอยละ 14 โดยเฉพาะอยางยงในการผาตดแบบเรงดวน การผาตดใหญ (major) การผาตดทมการ shift ของสารนาปรมาณมาก และการผาตดทใชเวลานาน ดงนนตองเขาใจอยางดเกยวกบพยาธสรรวทยา รวมทงทางเลอกในการรกษาของผปวยกลมน

จดมงหมายของการใหยาระงบความรสก ควรประเมน perioperative risk, ชนดของการผาตด, functional class ของผปวย ความรนแรงของภาวะความดนเลอดปอดสง การทางานของหวใจหองลางขวา และโรค/ภาวะผดปกตรวม เพอใหประสบความสาเรจในการระงบความรสกผปวยกลมทมความดนเลอดปอดสง จะตองมจดหมายปลายทาง คอ

1. หลกเลยงปจจยและยาทสงเสรมใหม pulmonary vascular resistance (PVR) เพมสง คงไว ซงสมดลของ PVR กบ systemic vascular resistance (SVR) เพอให Qp : Qs อยประมาณ 1 2. หลกเลยงปจจยและยาทกดการทางานของหวใจหองลางขวา 3. ใหสารนา และ/หรอ เลอดและสวนประกอบของเลอด (หมายถง preload) ปรมาณเพยงพอ โดยไมมากเกน 4. พยายามคงไวซงการเตนของหวใจแบบ sinus rhythm 5. คงไวซงการบบตว (contractility) ของหวใจทด

ปจจยทชวยลด PVR ไดแก 1. ภาวะ respiratory และ/หรอ metabolic alkalosis, pH ของเลอด 7.50-7.55 2. hyperventilation เพอใหม hypocarbia (PaCO2 28-35 mmHg) โดยใช tidal volume 8-10

ml/kg และ เพมอตราเรวของการหายใจ เพอใหคา pH และ PaCO2 อยในเกณฑดงกลาวขางตน

3. ควบคมการหายใจ ใหสดดมออกซเจนความเขมขนสงเพอใหม PaO2 มากกวา 100 mmHg คงไวซง functional residual capacity (FRC) ปกต ไมมถงลมปอดแฟบ (atelectasis) ใชความดนบวกโดยมความดน airway ไมสง และไมใช PEEP สงมาก

4. หลกเลยงการใหสารนาปรมาณมาก หวงผลวาปอดไมมนาคง 5. ใหยาระงบความรสก และยากลม opioids ขนาดเพยงพอ เพอใหผปวยสลบลกพอและไมเจบ

หวงผลลดการกระตนระบบประสาท sympathetic จากความเจบปวดจากการผาตดหรอหตถการตาง ๆ และ

 

 

68

6. บรหารยาขยายหลอดเลอดปอดเขาหลอดเลอดดา (nitroglycerin, iloprost, milrinone), สดดมnitric oxide หรอ inhaled iloprost

ปจจยสงเสรมให PVR สง ไดแก 1. ภาวะ respiratory และ metabolic acidosis 2. มคารบอนไดออกไซดคง 3. ภาวะเลอดและเนอเยอขาดออกซเจน 4. การชวยหายใจดวยแรงดนบวกสงมาก ใช tidal volume สง (hyperinflation ปอด), ใช PEEP ขนาดสง 5. ถงลมปอดแฟบ หรอ lung collapse 6. มนาในปอดมาก 7. อณหภมกายตา 8. เลอดขน (hemoconcentration) 9. การดดเสมหะ ไอ รองงอแง และ laryngospasm 10. ทองอด ทาใหกะบงลมทางานและเคลอนไหวไมด 11. มการกระตนระบบประสาท sympathetic ไดแก การดมยาสลบตน อาการเจบปวด ความเครยด 12. ยาตบหลอดเลอด และ 13. การใหยา protamine เพอแกฤทธ heparin เมอสนสดการใชเครองหวใจ-ปอดเทยม

การจดการใหยาระงบความรสก (anesthetic management) ประกอบดวย

1. การประเมนผปวยกอนผาตด (preoperative evaluation) ซกประวต ตรวจรางกาย ตรวจการทางานของหวใจ เชน ECG, echocardiography, right heart catheterization ถายภาพรงสทรวงอก, ตรวจเลอด เชน CBC, chemistry และ coagulogram รวมทงทบทวนการรกษาและยาทผปวยไดรบ

2. Premedication ใหยาสงบผปวย ตาม ASA class ถามอาการรนแรงอาจไมตองใหยา sedation สาหรบผปวยเดกทมอาการไมรนแรง ให midazolam หรอ chloral hydrate รบประทาน 1-2 ชวโมงกอนผาตด รวมกบยาหวใจและยาลดความดนเลอดปอดทเคยไดรบ

3. Monitoring เพอเฝาระวงกอน ขณะและหลงผาตด

 

 

69

- การผาตดเลก (minor surgery) ควรตดตาม noninvasive BP (NIBP), ECG, SpO2, End-tidal CO2 (PETCO2), ความดน airway และอณหภมกาย

- การผาตดใหญ (major surgery) ควรตดตามเชนเดยวกบผาตดเลก และเพมการวด CVP, A-line, ความดนเลอดปอด (PAP) ปรมาณปสสาวะทกชวโมง และ blood gases

- การผาตดหวใจ ตดตามแบบการผาตดใหญ และเพมการวดความดนใน atrium ซาย, hematocrit, activated clotting time (ACT) และระดบนาตาลในเลอด

4. เทคนคการใหยาระงบความรสก ขนอยกบชนดของการผาตด ไดแก

4.1 Local infiltration สาหรบการผาตดเลกบรเวณ periphery, ผวหนง 4.2 Total intravenous anesthesia (TIVA) สาหรบทาหตถการสองกลองของระบบทางเดนอาหารและ ผาตดเลก 4.3 Nerve block, plexus block สาหรบผาตดบรเวณ แขน ขา 4.4 Regional anesthesia สาหรบการผาตดชองทองสวนลาง และ ขา ระวงความดนเลอดลดตารนแรง

และการใหสารนาปรมาณมาก การเลอกใช continuous epidural block จะคอนขางปลอดภยกวา spinal block

4.5 การดมยาสลบ (general anesthesia) สาหรบการผาตดทกชนด รวมทงการผาตดหวใจ มขอด คอ สามารถควบคมการหายใจ และ oxygenation ไดด ใช balanced technique ใหยา opioids เชน fentanyl หรอ morphine ให midazolam เพอ sedate ผปวย ใชยาหยอนกลามเนอ nondepolarizing ตามความเหมาะสม หลกเลยง N2O เนองจากพบวาทาใหเพม PVR และอาจม hypoxemia ไดระหวางดมสลบ ควรรกษาอณหภมกายไวในเกณฑปกต ยกเวนการผาตดหวใจ เมอเสรจผาตดสามารถแกฤทธยาหยอนกลามเนอและถอดทอหายใจไดในกลมผปวยทไดรบการ ผาตดทวไป แตกรณม fluid shift มาก มอาการของความดนเลอดปอดสงรนแรงและการผาตด หวใจชนดใชเครองหวใจ-ปอดเทยม ควรคาทอหายใจไว และใชเครองชวยหายใจควบคมการ หายใจตอในไอซย

สาหรบการผาตดหวใจ ซงตองให protamine ขนาด 1.0 -1.3 เทาของ mg heparin ขนาดแรกทใชเพอแกฤทธ heparin นนจะตองระมดระวง เนองจากยา protamine สงเสรมใหเกด pulmonary hypertension รนแรงถง crisis ไดอยางรวดเรว ดงนนอาจให ranitidine 1 mg/kg (สงสด 50 mg) และ chlorpheniramine 0.2-0.4 mg/kg บรหารยาเขาหลอดเลอดดา กอนบรหารยา protamine และบรหารยา protamine เขาหลอดเลอดดาชา ๆ (4,+/-)

5. การดแลผปวยในระยะหลงผาตด/หลงทาหตถการ 5.1 พจารณาถอดทอหายใจในหองผาตดไดในกรณดงกลาวขางตน

 

 

70

5.2 พจารณาชวยควบคมการหายใจตอในกรณการผาตดใหญ ผาตดหวใจ หรอมอาการของความดน เลอดปอดสงรนแรง 5.3 ตดตามดแลผปวยตอในไอซย และม monitoring เตมทสาหรบผปวยอาการปานกลาง รนแรง/

crisis สาหรบผปวยอาการนอยสงกลบดแลทตกผปวยได 5.4 ใหออกซเจนสดดมตอหลงผาตด 12-72 ชวโมง 5.5 ใหยาขยายหลอดเลอดปอดตอ อาจเปนชนดสดดม nitric oxide 5-20 ppm หรอพน iloprost ขนาด

2-5 ไมโครกรมภายในเวลา 10 นาท ทก 2-4 ชวโมง สาหรบรายรนแรง ใหหยด iloprost ขนาด1-5 ng/kg/min เขาหลอดเลอดดา

5.6 ใหยา inotrope ไดแก milrinone, dobutamine หรอ adrenaline ในกรณตองชวยการทางานของหวใจ

5.7 พจารณาใหการระงบปวดอยางเพยงพอ ดวยยากลม opioid หรอ NSAIDs หรอยาชาเฉพาะทดวยเทคนคทเหมาะสม

5.8 ใหสารนาปรมาณเพยงพอสาหรบ maintain intravascular volume แตอยาใหมากเกน

การรกษาผปวยทมอาการของความดนเลอดปอดสงรนแรง/ Crisis ในระยะ perioperative

1. ใหยาระงบปวด และยาสลบผปวย ขนาดเพยงพอเหมาะสม 2. ถาผปวยยงไมมทอหายใจ ตองใสทอหายใจภายหลงใหยาหยอนกลามเนอ nondepolarizing 3. ชวยหายใจดวยแรงดนบวกใหม pH ในเลอด เปน mild alkalosis (pH 7.50-7.55, PaCO2 28-35 mmHg) โดยหลกเลยงความดน airway และ PEEP ในขนาดสง ให FiO2 สงเพอใหม PaO2 >100-150 mmHg และ suction ในทอหายใจใหนอยสดเทาทจาเปน 4. ใหสารนาปรมาณเพยงพอโดยใหระดบ CVP อยประมาณ 8-12 mmHg ถามภาวะนาเกนให furosemide 10-40 mg IV ในผใหญ หรอ 0.5-1 mg/kg ในผปวยเดก 5. รกษาภาวะ metabolic acidosis ดวยโซเดยมไบคารบอเนต และเพม ventilation (เชน เพมอตรา การหายใจ) ถาม respiratory acidosis 6. ใหยาขยายหลอดเลอดปอด 6.1 สดดม nitric oxide 10-50 ppm หรอ พน iloprost 20-25 mcg/kg ในเวลา 10-20 นาท ทก 2-3 ชวโมง โดยผานเครอง Delphinus หรอ Obtineb หรอ Aeroneb ของ Bennett ventilator สาหรบ ผปวยเดกอาจใช iloprost ขนาด 2-5 mcg สวนผใหญใชยาน 10-20 mcg สดดมนาน 10-20 นาท 6.2 IV nitroglycerin 0.1-5 mcg/kg/min และหรอ IV iloprost 1-5 mcg/kg/min 6.3 Milrinone 0.2-0.75 mcg/kg/min ออกฤทธขยายหลอดเลอดและเปน inotrope ดวย 6.4 ถาไมไดทาผาตดเกยวกบทางเดนอาหารและไมมยาดงกลาวขางตน อาจใช sildenafil 0.1-0.3

 

 

71

mg/kg ละลายนา 10-30 ml ใสเขาทางทอ nasograstric 6.5 มรายงานถงการใชยา Bosentan ในชวง postoperative (+/E) 6.6 Milrinone inhalation (+/E) 7. ใหยา inotrope ชวยเพมการทางานของหวใจ 7.1 Dobutamine 1-10 mcg/kg/min 7.2 Isoproterenol 0.03-0.05 mcg/kg/min 7.3 Adrenaline 0.01-0.1 mcg/kg/min

References 1. Friesen RH, Williams GD. Anesthetic management of children with pulmonary arterial

hypertension. Paediatr Anaesth 2008;18:208-16. 2. Gordon C, Collard CD, Pan W. Intraoperative management of pulmonary hypertension and

associated right heart failure. Curr Opin Anesthesiol 2009;23:49-56. 3. Hill NS, Roberts KR, Preston IR. Postoperative pulmonary hypertension: etiology and

treatment of a dangerous complication. Respir Care 2009;54:958-68. 4. MacKnight B, Martinez EA, Simon BA. Anesthetic management of patients with pulmonary

hypertension. Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2008; 12:91-6. 5. Pritts CD, Pearl RG. Anesthesia for patients with pulmonary hypertension. Curr Opin

Anesthsiol 2010; 23: 411-6. 6. Ramakrishna G, Sprung J, Ravi BS, Chandrasekaran K, McGoon MD. Impact of pulmonary

hypertension on the outcomes of noncardiac surgery: predictors of perioperative morbidity and mortality. J Am Coll Cardiol 2005;45:1691-9.

 

 

72

ภาคผนวกท 9 รายนามคณะกรรมการการจดทาแนวทางการปฏบตเพอการวนจฉยและการดแลรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงในประเทศไทย พ.ศ.๒๕๕๖

คณะกรรมการการจดทาแนวทางการปฏบตมาตรฐานเพอการวนจฉยและการดแลรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดปอดสง (ทแตงตงตามประกาศท สห.52/2552 เมอวนท 8 ธนวาคม พ.ศ.2552)

ศาสตราจารยนายแพทย กฤตยวกรม ดรงคพศษฏกล ประธานและผแทนจากสมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทย

นายแพทย เกรยงไกร เฮงรศม กรรมการและผแทนจากสมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทย

พนเอกนายแพทย ครรชต ปยเวชวรตน กรรมการและผแทนจากสมาคมเวชบาบดวกฤต

รองศาสตราจารยนายแพทย เดโช จกราพานชกล กรรมการและผแทนจากสมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทย

ผชวยศาสตราจารยนายแพทย ณฐพงษ เจยมจรยธรรม กรรมการและผแทนจากสมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย

รองศาสตราจารยนายแพทย ทรงศกด เกยรตชสกล กรรมการและผแทนจากสมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทย

อาจารยนายแพทย รงสฤษฏ กาญจนะวณชย กรรมการและผแทนจากสมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทย

ศาสตราจารยแพทยหญง รตนาวด ณ นคร กรรมการและผแทนจากสมาคมรมาตซมแหงประเทศไทย

พนโทแพทยหญง วราภรณ ตยานนท กรรมการและผแทนจากสมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทย

นายแพทยวเชาว กอจรญจตต กรรมการและผแทนจากสมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย

 

 

73

รองศาสตราจารยแพทยหญง สมนพร บณยะรตเวช กรรมการและผแทนจากสมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทย

ผชวยศาสตราจารย ดร.นายแพทย สรชย ศรสมะ ภาควชาสรรวทยา คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

อาจารยแพทยหญง สภาพร โรยมณ กรรมการและผแทนจากชมรมกมารแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทย

รองศาสตราจารยแพทยหญง สรย สมประดกล กรรมการและผแทนจากสมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย

อาจารยแพทยหญง อรนทยา พรหมมนธกล กรรมการและผแทนจากสมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทย

ศาสตราจารยแพทยหญง อลสา ลมสวรรณ กรรมการและผแทนจากชมรมกมารแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทย

ผชวยศาสตราจารยแพทยหญง เอมวล อารมณด กรรมการและผแทนจากสมาคมรมาตซมแหงประเทศไทย

ศาสตราจารยแพทยหญง องกาบ ปราการรตน กรรมการและผแทนจากราชวทยาลยวสญญแพทย

พนเอกนายแพทย อนนต วฒนธรรม กรรมการและผแทนจากสมาคมเวชบาบดวกฤต

 

 

74

ผทรงคณวฒและผแทนทเขารวมพจารณาและใหความเหนเพมเตม

ผชวยศาสตราจารยแพทยหญง กนกรตน นนทรจ คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด

รองศาสตราจารยเกยรตคณ แพทยหญง คณนนทา มาระเนตร คณะแพทยศาสตร ศรราชพยาบาล

รองศาสตราจารยนายแพทย ถาวร ทรพยทวสน ผแทนจากสมาคมศลยแพทย ทรวงอกแหงประเทศไทย

รองศาสตราจารยนายแพทย พรเทพ เลศทรพยเจรญ คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

ศาสตราจารยนายแพทย วรวทย เลาหเรณ คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม

รองศาสตราจารยแพทยหญง ศรลกษณ สขสมปอง ผแทนจากราชวทยาลยวสญญแพทย

ศาสตราจารยแพทยหญง สมาล เกยรตบญศร คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด รองศาสตราจารยนายแพทยสรพนธ สทธสข ผแทนจากสมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทย

ผชวยศาสตราจารยนายแพทย สเทพ วาณชยกล ผแทนจากชมรมกมารแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทย

 

 

75

รายนามแพทยทเขารวมประชมทบทวนและใหความเหนเพมเตมแนวทางปฏบตเพอการวนจฉย

และการดแลรกษาภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงในประเทศไทย

21 มนาคม พ.ศ.2555

ณ หองประชมชน 5 สมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทย ซ.ศนยวจย กรงเทพฯ

1. ผศ.นพ.สรพนธ สทธสข ผแทนจากสมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทย

2. นพ.ฆนท ครธกล ผแทนจากสมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทย

3. ศ.นพ.กฤตยวกรม ดรงคพศษฏกล ประธานจดทาแนวทางปฏบต PAH

4. ผศ.นพ.ณฐพงษ เจยมจรยธรรม ผแทนจากสมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย

5. ผศ.พญ.เอมวล อารมยด ผแทนสมาคมรมาตซมแหงประเทศไทย

6. พญ.วนด โภคะกล คณะทางานผเชยวชาญแหงชาตดานการคดเลอกยา

สาขาโรคหวใจและหลอดเลอด

7. ผศ.นพ.สเทพ วาณชยกล คณะทางานผเชยวชาญแหงชาตดานการคดเลอกยา

สาขาโรคหวใจและหลอดเลอด

8. ผศ.นพ.พสนธ จงตระกล ทปรกษาคณะกรรมการบญชยาหลกแหงชาต

9. พญ.กนธมา ธนยาวฒ ผแทนจากอธบดสานกการแพทยกรงเทพมหานคร

10. นพ.ปานเทพ คณานรกษ ผแทนจากเลขาธการสานกงานหลกประกนสขภาพ

แหงชาต

11. พญ.ฉายศร สพรศลปชย ผแทนจากอธบดกรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข

12. เรอเอก นพ.ธนรตน ชนงาม ผแทนผอานวยการโรงพยาบาลราชวถ

13. นพ.พรพฒน เกตคางพล ผแทนผอานวยการสถาบนโรคทรวงอก

14. นาวาอากาศเอก(พเศษ) นพ.อทธพร คณะเจรญ ผแทนจากเลขาธการแพทยสภา