reparación y regeneración guías de tratamiento artrosis ... · la estromelisina, la colagenasa y...

Volumen IX - Número 1/2011

Guías de tratamiento de la artrosis

www.permanyer.comPUBLICACIONES PERMANYER

Volumen VII - Número 4/2009

Artrosis cervical


Volumen VIII - Número 1/2010

Reparación y regeneración del cartílago articular:

fundamentos y técnicas quirúrgicas


AO

CS

020

Arthros


DIRECTOR

A. Rodríguez de la SernaConsultor de Reumatología. Servicio de Reumatología

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona

COmITÉ EDITORIAl

Juan majóJefe Clínico de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona

Enric Caceres PalouJefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital del Mar. Barcelona

luis munueraJefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital La Paz. Madrid

Gabriel Herrero-Beaumont CuencaJefe de Servicio de ReumatologíaFundación Jiménez Díaz. Madrid

Federico Navarro SarabiaJefe de Servicio de Reumatología

Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla

Pere Benito RuizJefe de Servicio de Reumatología

Hospital del Mar. Barcelona

Francisco Blanco GarcíaJefe Clínico de Reumatología

Hospital Juan Canalejo. La Coruña

Isidro VillanuevaInvestigador Clínico

Universidad de Arizona. Tucson. USA

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SumarioGuías de tratamiento de la artrosis

Arthros

Editorial

¿Hacia dónde se dirige el futuro terapéutico de la artrosis: tratamientos sistémicos o locales? 5

Artículo de revisión

Guías de tratamiento de la artrosis 9

Bibliografia comentada

Comparación de las medidas de dolor entre pacientes con osteoartritis J Pain. 15

Viabilidad y objetivos de un programa de ejercicios a domicilio en la mejora del equilibrio y la marcha en mujeres con artrosis o artritis reumatoide de la extremidad inferior: un estudio piloto Arch Phys Med Rehabil. 16

El ácido hialurónico intraarticular aumenta el biomarcador de pérdida de cartílago en pacientes con osteoartritis Clin Rheumatol. 17

Comparación entre la valoración clínica y ultrasonográfica en pacientes con osteoartritis erosiva de las manos Clin Rheumatol. 18

Una elevación de la endoglina circulante y del líquido sinovial está asociada con la gravedad de la osteoartritis primaria de rodilla Arch Med Res. 19

Incidencia del hiperparatiroidismo secundario entre las mujeres posmenopáusicas con osteoartritis de rodilla en etapas finales J Orthop Surg (Hong Kong). 20

La mayoría de pacientes ganan peso en los dos años posteriores a una artroplastia total de rodilla: comparación con un grupo control sano Osteoarthritis Cartilage. 21

Un amplio perfil de expresión genómica indica nuevos genes candidatos a estar asociados con la artrosis Osteoarthritis Cartilage. 22

Cambios en la práctica médica de prescripción de inhibidores de la ciclooxigenasa-2 tras la retirada del mercado del rofecoxib: un estudio retrospectivo de parejas médico-paciente en Taiwán Clin Ther. 23

Pronóstico de las limitaciones en las actividades en osteoartritis de cadera o rodilla: un estudio de cohortes a tres años Arch Phys Med Rehabil. 25

Ultrasonidos terapéuticos para la osteoartritis de cadera o rodilla Cochrane Database Syst Rev. 27

¿Hacia dónde se dirige el futuro terapéutico de la artrosis: tratamientos sistémicos o locales?A. RodRíguez de lA SeRnA

Editorial

Consultor de Reumatología Servicio de Reumatología Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona

La osteoartrosis es una de las enfermedades más comunes entre los mamíferos, está aún considerada como una enfermedad del proceso de envejecimiento, caracterizándo-se por áreas focales de daño en el cartílago articular y asociada a trastornos en el hueso subcondral, que conllevan a una neoforma-ción ósea. En el momento actual existe una avanzada controversia entre qué factores condicionan de una forma particular, entre el cartílago hialino y el hueso subcondral, el inicio y la progresión de la artrosis, y los estudios en modelos animales han llevado a novedosas clasificaciones y nuevos conoci-mientos sobre formas de artrosis variadas entre diferentes características genéticas.

Sin embargo, en este número de la revista Arthros, nos hemos centrado más en el pro-ceso terapéutico, enfocado hacia la práctica clínica, y por ello analizamos en esta editorial si, a la luz de los conocimientos actuales, aquí y ahora, es preferible un tratamiento local o general para la misma. En el artículo de revisión se realiza una actualización de las guías terapéuticas para la osteoartrosis.

La artrosis se inicia siempre por una destruc-ción enzimática de la matriz del cartílago

hialino articular. La regulación homeostática del cartílago hialino adulto se lleva a cabo por dos citocinas de acción contrapuesta: la interleucina 1 (IL-1), de acción fundamental-mente destructora, y el factor transformador del crecimiento β (TGF-β), que estimula la síntesis. Las variaciones en el entorno del con-drocito son las que producen un predominio de acción catabólica o anabólica (Fig. 1).

En el contexto de la enfermedad artrósica predomina el catabolismo.

La interleucina 1 estimula la producción de diversas proteasas, entre las cuales destacan la estromelisina, la colagenasa y el activador tisular del plasminógeno. Así mismo, posee la capacidad de suprimir la expresión del ARN mensajero (ARNm) para las microfibrillas del procolágeno tipo II y la síntesis de proteogli-canos por los condrocitos. Entre sus acciones también se encuentra inhibir la hipertrofia de los condrocitos y el inicio de la calcificación del cartílago de crecimiento, además de in-ducir la producción de prostaglandinas.

Recordemos que en todo proceso inflamato-rio, y la artrosis lo es, la intención final del mismo es siempre la reparación. Las accio-nes descritas de la IL-1, además de promover la cascada inflamatoria, se refieren específi-camente a actividades tendentes a impedir o retrasar el proceso reparador.

Junto con la IL-1 actúa en este proceso cata-bólico el factor de necrosis tumoral α (TNF-α),

6 Arthros

y se relacionan con la actividad de mensaje-ro del óxido nítrico.

La acción reparadora la realiza el TGF-β por su acción fundamental de inhibir la IL-1. Junto con él, se encuentran el factor insulí-nico de crecimiento (IGF), el factor de cre-cimiento de los fibroblastos (FGF), el factor estimulador de colonias (CSF) y el factor ti-sular inhibidor de la metaloproteasa (TIMP). Así mismo, la IL-4 y la IL-6 poseerían una capacidad para inhibir la degradación del cartílago, todos ellos actuando mediante la interacción entre los mismos y no de una forma directa.

La reacción de inicio de la enfermedad ar-trósica es de carácter bioquímico, indepen-dientemente de la causa desencadenante. La alteración en la homeostasis iniciando el pre-dominio del catabolismo produce la autodi-gestión de los componentes de la matriz.

Inicialmente se presenta un aumento de la hidratación de la misma y las fibras de colá-geno se distorsionan, aumenta la producción de hidrolasas, metaloproteasas, colagenazas, condroitín-sulfato-4, prostaglandinas, radi-cales superóxidos y disminuye el queratán sulfato.

Todo este conjunto de alteraciones conoci-das ha conducido al intento de tratar de de-mostrar el inicio de la enfermedad mediante la detección de algunos de estos productos

o sus metabolitos, especialmente en la orina, sangre o líquido sinovial, para llegar a un diagnóstico preclínico de la artrosis. También la detección de este grado de hidratación au-mentado se ha valorado como posible prueba diagnóstica mediante resonancia magnética. Como consecuencia de los mismos, apare-cen soluciones de continuidad, apreciables mediante microscopía electrónica, en forma de valles superficiales, seguidas de una pro-liferación fugaz de condrocitos, en un primer intento de reparación, que fracasa, y poste-riormente se necrosan.

Todavía en este estadio no existe disminu-ción del grosor del cartílago y es un proceso reversible.

En el siguiente se forman en la superficie fisuras visibles macroscópicamente, de ca-rácter progresivo y que pueden alcanzar has-ta el hueso subcondral, se produce de forma secuencial necrosis de los condrocitos y pin-zamiento del cartílago articular .

Secundariamente aparece la reacción sino-vial de carácter multifactorial. Los sinovioci-tos liberan citocinas que presentan como célula diana al condrocito, así como factores de angiogénesis. Los factores inductores de esta sinovitis incluyen las moléculas de pro-teoglicanos (que se sabe que poseen una mar-cada capacidad flogótica), liberados desde el cartílago alterado a la cavidad sinovial, junta-mente con otras sustancias de la degradación

Participan en el anabolismo:– Inhibidores de las proteasas– Citocinas antiinflamatorias– Factores de crecimiento: TGF-β y el IGF

Participan en el catabolismo:– Encimas proteolítias o proteasas: metaloproteasas– Citocinas proinflamatorias: la IL-1β y el TNF-α– Óxido nítrico

Osteoartritis

Articulación de la rodilla saludable

Hipertrofia y espolonamientodel hueso

y erosión del cartílago

Figura 1. Aspectos metabólicos del cartílago articular. Relación entre el anabolismo y el catabolismo.


cartilaginosa, incluyendo partículas de piro-fosfato cálcico y prostaglandinas, y poste-riormente el proceso se vuelve irreversible por los cambios estructurales secundarios, inclu-yendo el engrosamiento capsular y las incon-gruencias articulares mecánicas (Fig. 2).

Abundando en este concepto de la artrosis como una enfermedad activa articular, y en contra del antiguo concepto de proceso me-cánico pasivo y degenerativo, se encuentra el reconocimiento de los factores genéticos como contribuyentes sustanciales al riesgo de padecer artrosis. Así, se puede reproducir una artrosis prematura en modelos animales mediante la manipulación genética indu-ciendo defectos genéticos en el colágeno, y existen numerosas descripciones de grupos familiares exhibiendo artrosis en relación con alteraciones genéticas en el gen COL2A1 del cromosoma 12, que tipifica al procolágeno tipo II, y también es conocido que la artrosis se asocia con algunos síndromes raros de carácter hereditario (Tabla 1).

Cualquier proceso inflamatorio revestiría menor trascendencia y evitaría la cronifica-ción y destrucción si, consecuente al mismo, se lograra llevar a término el proceso de reparación tisular. En el momento actual, la

nueva visión de los procesos crónicos se vuelve hacia el fracaso de este proceso re-parador. En el caso concreto de la artrosis, la destrucción del cartílago es esencialmen-te irreversible, dado que no se ha consegui-do restaurarlo ad integrum. Probablemente, muchos de los posibles mecanismos de pre-vención de la disminución de la matriz y la preservación de la función articular deberían actuar en los inicios del estímulo inflamato-rio. En el metabolismo normal del cartílago están previstos los procesos de reparación, y los mismos están regulados por citocinas con la intervención activa de los condroci-tos, y actúan en combinación a través de los receptores en la superficie de los mismos,

Cápsula

Normal Artrosis

Alteraciones patológicas de la osteortritis

– Destrucción del cartílago articular que se fragmenta (fibrilación) y se erosiona.– Inflamación y engrosamiento de la cápsula articular y la sinosial.– Engrosamiento del hueso subarticular, con superfície articular ósea muy pulida (eburneacion)– Formación de pequeños quistes en el hueso subcondral– Osteofitos en la periferia de la articulación: protuberancias óseas irregulares– Atrofia muscular

Engrosamiento de la cápsula

Daño del cartílago

Daño del hueso

Inflamación de sinovial

Cartílago

Sinovial

Hueso

Figura 2. Patogenia de la degeneración del cartílago. Comparación morfológica entre la articulación normal y la articulación artrósica. En la articulación artrósica se observa la pérdida del cartílago, el engrosamiento de la cápsula y la inflamación y proliferación de la membrana sinovial. En el margen izquierdo de la figura se esquematizan estos cambios estructurales y sus consecuencias como se observan en los estudios por la imagen: pinzamiento articular, esclerosis del hueso subcondral, quistes óseos, osteofitos e inflamación articular.

Tabla 1. Síndromes familiares con presencia de osteoartrosis precoz

– Enfermedad familiar por depósito de cristales de pirofosfato cálcico

– Enfermedad familiar por depósito de cristales de hidroxiapatita

– Condrodisplasias • Displasia espondiloepifisaria • Síndrome de Stickler (artrooftalmopatía hereditaria) • Displasia de Kniest– Displasia múltiple epifisaria– Condrodisplasia metafisaria

8 Arthros

acoplados con la vía de las complejas señales intracelulares. Las condiciones locales, como estímulos mecánicos, tensión de oxígeno y la interacción entre células, influyen en la res-puesta de la célula de forma individual a las citocinas y factores de crecimiento.

Los factores de crecimiento como el TGF-β y el IGF-1 realizan un efecto protector en el cartílago, estimulando la síntesis de matriz y bloqueando el efecto de la IL-1 y el TNF. El TGF-β es sintetizado por los condrocitos, al igual que el IGF-1, y regula la producción del inhibidor del activador del plasminóge-no y de metaloproteinasas (MMP).

El factor insulínico de crecimiento 1 presen-ta muchos de los efectos del TGF−β, pero no posee la capacidad de inducir un efecto tan importante como inductor de la síntesis de proteínas. En circunstancias determinadas, la IL-4, la IL-13 y la IL-10 actúan como agentes antiinflamatorios, inhibiendo la se-creción de proteinasas y estimulando la sín-tesis de matriz nueva en algunas células. Posen la capacidad de inhibir la resorción de la matriz por la IL-1. Los factores de cre-cimiento derivados de las plaquetas (PDGF) tienen efecto mitogénico sobre los condro-citos y estimulan la producción de colage-naza en los fibroblastos.

En consecuencia, todos estos factores, ac-tuando sincrónicamente y en cascada, pro-mueven la reparación de la matriz e inducen el fenómeno reparador.

Recientemente, algunos estudios han esti-mulado los condrocitos con diferentes agen-tes para promover la síntesis de nueva matriz e investigar si la destrucción del cartílago que se produce en la artrosis puede ser re-parada.

Diferentes mecanismos, como el cultivo de condrocitos y su reimplantación en el cartí-lago dañado, el uso de polímeros sintéticos y naturales, y la administración de factores de crecimiento, para inducir la migración de condrocitos hacia la zona de la lesión y la consecuente neoformación de matriz, han sido ensayados, como también la introduc-ción de matriz biodegradable, para actuar como factores quimiotácticos o mitogénicos

asociados con factores y hormona del creci-miento, observándose la formación de nueva matriz después de seis semanas.

Como se puede observar, la mayoría de estas investigaciones de tipo reparativo se llevan a cabo mediante intervención directa en el cartílago lesionado, lo que implica un trata-miento local.

En definitiva, se abre un campo ilimitado de investigación en el cual, sin abandonar los estudios sobre los mecanismos básicos y productores de la inflamación, se tiende a invertir la figura y prestar más atención a los mecanismos finales de la misma, la repara-ción, pues probablemente si se consiguiera promover y recuperar las lesiones produ-cidas, cambiaría la forma de estudiar y tratar los procesos inflamatorios crónicos, con daño estructural.

Paralelamente a lo anterior, recientemente ha sido actualizado el importante papel que los procesos inflamatorios, que afectan a la membrana sinovial, poseen en la artrosis, y particularmente, el papel que juegan los macrófagos en este proceso; sin embargo, al tratar de establecer mecanismos tera-péuticos a los mismos, especialmente con tratamientos anticitocinas, se enfrenta la difi-cultad de poder reclutar pacientes candidatos a los mismos que obligatoriamente tendrían que estar en los procesos iniciales de la enfermedad.

BiBliograFía

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guías de tratamiento de la artrosisA. gómez gARcíA de PASo1, n. gutiéRRez medinA1, c. medinA RAmíRez2

rEsumEn

La artrosis es la artropatía más frecuente en los países desarrollados. Según el estudio EPISER1, el 10,2% de los españoles presentan artrosis sintomática de rodilla, el 4,4% de cadera y el 6,2% de manos. El tratamiento es complejo y existen muchas terapias posibles. No obstante, algunos conceptos sobre la artrosis están bien asentados y desde hace ya bastantes años se encuentran guías de su tratamiento.

Las guías pretenden ofrecer pautas y mostrar los tratamientos disponibles. Suelen incluir el grado de evidencia y la fuerza de la recomendación. Para realizar sus recomendaciones tienen en cuenta la evidencia y la opinión de los expertos. Las guías están dedicadas, principalmente, a la artrosis de cadera y de rodilla, pues la de manos y columna tiene una evolución menos predecible y su tratamiento es más complejo2.

El tratamiento de la artrosis de rodilla y cadera está encaminado a la reducción del dolor y la rigidez, a mantener y mejorar la movilidad, a reducir la discapacidad, a mejorar la calidad de vida, a limitar la progresión del daño articular, y a la educación del paciente sobre la naturaleza de su dolencia y sobre cómo gestionarla.

El objetivo de este artículo es revisar las guías clínicas más recientes en el tratamiento de la artrosis.

Palabras clave: Osteoartrosis de rodilla. Osteoartrosis de cadera. Guías clínicas. Tratamiento.

1Servicio de Medicina Física y Rehabilitación 2Servicio de Anestesia y Reanimación Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín Las Palmas de Gran Canaria

artículo de revisión

10 Arthros

introducción

Son numerosas las guías que se ocupan de cadera y rodilla (Tabla 1). La European Lea-gue against Rheumatism (EULAR) publicó sus recomendaciones sobre la artrosis de ro-dilla3 y cadera4 en 2003 y 2005, respectiva-mente. Recientemente se han publicado la American Academy of Orthopaedic Surgeon (AAOS5) para la artrosis de rodilla, en 2008, así como la National Institute of Clinical Ex-cellence y la Osteoarthritis Research Society (NICE)6, y en 2009 la Royal Australian Colla-ge of General Practitioners (RACGP)7.

Por lo general, las guías coinciden en la mayor parte de sus recomendaciones, pero, también hay algunas diferencias. Los países de origen pueden influir en ellos, ya que tal vez haya terapias a las que no se tenga fácil acceso y, por tanto, no se incluyen en sus recomendaciones. Es posible que esca-seen los estudios sobre algunos tratamien-tos o que éstos no sean de mucha calidad, e incluso, ya que las publicaciones se pro-ducen en un momento concreto, pueden quedarse desfasadas y precisar de una ac-tualización.

Nosotros vamos a fijarnos preferentemente en las guías EULAR, NICE, AAOS, OARSI y RCGP. La NICE representa de manera gráfica los tratamientos posibles: una elipse con tres anillos. El anillo central presenta el trata-miento básico (educación, pérdida de peso y ejercicio), en el segundo anillo se encuen-tran el paracetamol y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) tópicos, y en el exter-no, el resto de las recomendaciones.

El tratamiento de la artrosis comprende tera-pias farmacológicas y no farmacológicas.

tEraPias no Farmacológicas

Entre las no farmacológicas en todas se encuentran la educación, el ejercicio y la pérdida de peso.

La educación del paciente es apoyada por todas las guías. El objetivo principal es

conseguir que el paciente sea autónomo y se autogestione su problema de artrosis.

Todas las guías coinciden en la recomenda-ción del ejercicio. Así, la guía NICE reco-mienda el ejercicio independientemente de la edad, intensidad del dolor o la discapaci-dad. Una reciente revisión de la Cochrane8 concluyó que en la artrosis de rodilla el ejer-cicio tiene beneficio a corto plazo en dismi-nución del dolor y la mejoría de la función; aunque la magnitud del efecto se considera pequeño, es comparable al informado con la de los AINE. Se ha demostrado que tanto los ejercicios de alta intensidad como los de baja intensidad9 son eficaces en la mejoría del estado funcional, la marcha, el dolor y la capacidad aeróbica de las personas con artrosis de rodilla. Los ejercicios que se re-comiendan son los aeróbicos, los de fortale-cimiento y flexibilidad. Los ejercicios en agua10 también son útiles. La mayoría de las guías recomiendan que los ejercicios deben ser individualizados y de acuerdo con las características y necesidades del paciente. En una revisión publicada por la Cochrane11 en 2010 se encuentra que el ejercicio individua-lizado y supervisado puede mejorar la adhe-rencia. El factor más importante para el re-sultado de los ejercicios es la adherencia.

Todas las guías recomiendan la pérdida de peso si existe sobrepeso. La reducción de peso12 ha mostrado disminución del dolor y mejoría funcional en la artrosis de rodilla. La obesidad es también un factor de riesgo en el desarrollo y la progresión de la artrosis de rodilla13. En la artrosis de cadera, la in-fluencia es menos importante14.

Además, entre las recomendaciones no far-macológicas, se incluyen ortesis y ayudas. La EULAR para el tratamiento de la artrosis recomienda el uso de plantillas y ortesis de rodillas. La guía NICE insta a los profesiona-les sanitarios a aconsejar sobre el uso de un calzado apropiado. Además, recomienda el uso de plantillas/ortesis como complemento al tratamiento básico de la artrosis, y la OARSI recomienda que todos los pacientes con artrosis de rodilla y cadera deben recibir una apropiada información respecto al cal-zado, señala que el uso de plantillas en la


artrosis de rodilla puede reducir el dolor y mejorar la deambulación, y que los pacien-tes con artrosis de rodilla del compartimen-to interno pueden beneficiarse del uso de plantillas con cuña lateral; además, el uso de ortesis en la gonartrosis con leve-mode-rada inestabilidad en varo o valgo puede disminuir el dolor, mejorar la inestabilidad y disminuir el riesgo de caída. En cambio, la AAOS no recomienda el uso de cuñas late-rales en pacientes con artrosis del comparti-mento interno de rodilla y advierte que es posible que aquellos que no la usen experi-menten menos dolor de rodilla; respecto al uso de ortesis de rodilla no se posiciona ni a favor ni en contra del uso de ellas, y según la RACGP el uso de plantillas y ortesis tiene poco o ningún beneficio en la artrosis de rodilla. También existen ayudas para la mar-cha. La EULAR, entre sus recomendaciones, incluye la utilización de bastones. La guía NICE recomienda las ayudas de la marcha como complemento al tratamiento básico en pacientes con problemas específicos de la vida diaria, y según la OARSI el uso de éstas puede disminuir el dolor en la artrosis de rodilla y cadera. En cambio, ni la AAOS ni la RACGP hacen referencia expresa a las ayudas de marcha.

Un tratamiento en el que existen divergen-cias es el vendaje funcional de la rótula (Patellar taping). La AAOS sugiere el uso del

vendaje funcional en la artrosis de rodilla para la disminución a corto plazo del dolor y mejoría de la función; en cambio, la guía RAGCP concluye que existe poca evidencia para apoyar su uso. El resto de las guías no hacen referencia a ello en sus recomenda-ciones.

Por otro lado, tanto la NICE como la OARSI y la RACGP indican como posibles trata-mientos para la artrosis la termoterapia y la estimulación eléctrica transcutánea (TENS), mientras que la EULAR y la AAOS no hacen referencia a estos tratamientos. Una revisión de la Cochrane15 ha mostrado disminución del dolor y mejoría de la movilidad articular con la aplicación de masaje con hielo y dismi-nución de la inflamación con aplicación de compresas frías.

Algunas guías hacen referencia a la acupun-tura. La EULAR no la menciona, pero entre las que sí lo hacen, hay diferencias. Así, la guía NICE no la recomienda y la AAOS se mues-tra incapaz de elaborar una recomendación a favor o en contra de la acupuntura. Por el contrario, según la OARSI, puede proporcio-nar beneficio sintomático a los pacientes con artrosis de rodilla, y la RACGP señala que existe alguna evidencia para apoyar el uso de la acupuntura en la artrosis de rodilla.

tratamiEnto Farmacológico

Dentro del tratamiento farmacológico se en-cuentran los fármacos orales, los tópicos y las inyecciones intraarticulares (Tabla 2).

Todas las guías recomiendan el uso de paracetamol como analgésico de primera línea para la artrosis, salvo la AAOS, que recomienda paracetamol o AINE. Por su par-te, la guía NICE encuentra mucha evidencia

Tabla 1. Fechas de los últimos estudios revisados

Guías Clínicas EUlAR OARSI NICE RACGP AAOS

Fecha de las últimas publicacionesrevisadas por las guías

Rodilla:febrero de 2002Cadera:marzo de 2004

Enero de 2006 Abril de 2007 Julio de 2007 Febrero de 2008

Tabla 2. Recomendaciones farmacológicas

Recomendaciones comunes de todas las guías

Paracetamol

AINE orales

AINE tópicos

Opiáceos*

Infiltraciones corticoides

*La AAOS no hace referencia al uso de opiáceos.

12 Arthros

en la artrosis de rodilla y menos en otras lo-calizaciones. La publicación de las recomen-daciones de la OARSI de 2008, que incluía una valoración crítica de las guías existentes y una revisión sistemática desde 2002 hasta enero de 2006, recomendaba paracetamol como analgésico de primera línea; sin em-bargo, en la actualización16 de este estudio, basada en las evidencias recogidas desde enero de 2006 hasta enero de 2009, los autores señalan que el paracetamol no tiene eficacia significativa cuando se consideran únicamente ensayos de alta calidad, no obs-tante esta conclusión no ha estado exenta de controversia17. Todas las guías recomiendan el uso de paracetamol hasta un máximo de 4 g diarios.

En cuanto a los AINE orales, son la segunda opción de analgésicos orales después del paracetamol en todas las guías salvo en la AAOS, que se encuentra al mismo nivel que éste. Se recomienda su uso por sus posibles efectos adversos en la dosis más baja y el menor tiempo posible. Una revisión de la Cochrane18 encontró que el alivio del dolor en pacientes tratados con AINE fue superior a los que tomaron paracetamol, aunque esta diferencia fue modesta. La duración media de estos ensayos fue de seis semanas.

Otros fármacos orales utilizados en el trata-miento de la artrosis son los opiáceos. Aun-que la AAOS no hace referencia al uso de opiáceos en sus recomendaciones, en el do-cumento publicado por la EULAR se reco-miendan en los pacientes en los que los AINE (incluyendo los COXIB) están contrain-dicados, son ineficaces y/o mal tolerados (gra-do de evidencia IB). Igualmente, la OARSI recomienda considerar el uso de opiáceos menores para el tratamiento de la artrosis de rodilla y cadera si otros fármacos no han sido efectivos o están contraindicados; res-pecto a los opiáceos mayores, recomienda usarlos exclusivamente para el dolor intenso en circunstancias excepcionales, y añade que en estos pacientes los tratamientos no farma-cológicos deberían continuar y considerarse el tratamiento quirúrgico. Para la RACGP exis-te buena evidencia para la prescripción de opiáceos menores o mayores con precaución

para tratar la artrosis moderada o grave (gra-do A). Por el contrario, la guía NICE encuen-tra que la evidencia para apoyar el uso de opiáceos en la artrosis es pobre y que no existen buenos estudios al respecto; sin em-bargo, los recomienda cuando el paracetamol o los AINE tópicos resultan insuficientes en el alivio del dolor. En un metaanálisis, Avouac19,

et al. concluyen que los opiáceos comparados con placebo son superiores respecto al dolor y producen pequeños beneficios en la función física. Una reciente revisión de Cochrane20

encontró que los pequeños a moderados efec-tos beneficiosos de los opiáceos (distintos a tramadol) se ven contrarrestados por sus efec-tos secundarios. Recomienda que los opiá-ceos diferentes al tramadol no sean utilizados rutinariamente en la artrosis, incluso aguda.

Los fármacos sintomáticos de acción lenta (SYSADOA) incluyen el sulfato de glucosa-mina, el condroitín sulfato y la diacereína. Respecto al sulfato de glucosamina, la guía NICE y la AAOS no lo recomiendan. Para la RACGP su papel en la artrosis no está total-mente clarificado; los médicos pueden infor-mar de la disponibilidad y la seguridad de estos fármacos (grado C). Sin embargo, el sulfato de glucosamina es una de las reco-mendaciones de la EULAR y la OARSI. Esta última señala que puede ser beneficioso en pacientes con artrosis de rodilla, y en el caso de ausencia de respuesta en seis meses, el tratamiento debe ser retirado.

Las guías NICE, RACGP y AAOS no recomien-dan el uso del condroitín sulfato, aunque la OARSI sí y con las mismas recomendaciones que la glucosamina (Tabla 3). Un metaanálisis realizado en 2007 por Reichenbach21, et al.

Tabla 3. Tratamiento con condroitín sulfato

Recomiendan No recomiendan

EULAR– Rodilla: evidencia Ia– Cadera: evidencia IbGrado de recomendación A

OARSI– Beneficio síntomas: Ia – Efecto modificador de

estructura: Ib

NICERACGPAAOS


puso en duda la validez terapéutica del con-droitín sulfato en el tratamiento de la artro-sis. Este metaanálisis ha sido criticado por la presencia de ciertos sesgos que influyen en sus conclusiones22. En 2008, Monfort23 reali-zó una revisión crítica de cinco metaanálisis (incluyendo el de Reichenbach) y concluyó que el condroitín sulfato tiene una eficacia de leve a moderada para el tratamiento sinto-mático de la artrosis, con un excelente perfil de seguridad.

Ni la AAOS, ni la RAGCP ni la NICE hacen referencia a la diacereína, pero según la OARSI la diacereína podría tener un efecto modifi-cador de la estructura en pacientes con ar-trosis de cadera. Respecto a este fármaco, una revisión realizada por Fidelix24, et al. para la Cochrane concluye que la diacereína muestra una pequeña disminución del dolor. Otro metaanálisis25 muy reciente muestra con-cordancia con estos resultados durante los seis primeros meses, a partir de esta fecha los resultados permanecen inciertos.

En cuanto a los fármacos tópicos, en las recomendaciones de la EULAR se encuen-tran los AINE tópicos (grado de evidencia 1B). La guía NICE concluye que existe evidencia del uso de AINE tópicos sobre el placebo y los destaca como fármacos de elección en el tratamiento de la artrosis, junto al paracetamol. La guía OARSI considera también que pue-den ser efectivos como coadyuvante y alter-nativa a otros analgésicos orales, y AINE en la artrosis de rodilla. Para la AAOS la evidencia sugiere un efecto estadísticamente significa-tivo para el alivio del dolor, la rigidez y la función, pudiendo ser una alternativa en pacientes con riesgo gastrointestinal.

La guía RACGP informa que hay evidencia para apoyar el uso de AINE tópicos durante cortos periodos de tiempo en la artrosis de rodilla (grado C). Otro fármaco de uso tópico es la capsicina. En la guía NICE está reco-mendado a personas con artrosis de rodilla como tratamiento complementario. Para la guía RACGP, existe una débil evidencia en el uso de la capsicina durante cortos periodos de tiempo en la artrosis de cadera y rodilla. No existe evidencia científica que compare el uso de capsicina tópica y AINE tópicos.

Otra terapia la constituye el uso de infiltracio-nes intraarticulares. Aunque la AAOS concluye que no puede recomendar a favor ni en contra del uso del ácido hialurónico en la artrosis de rodilla leve-moderada sintomáti-ca, y las guías NICE y RGCAP no encuentran evidencia y no la recomiendan, la EULAR estimó que hay evidencia para el apoyo del ácido hialurónico en la artrosis de rodilla en términos de disminución del dolor (1B) y mejoría funcional (1B) (Tabla 4).

La OARSI manifiesta que puede ser útil para la artrosis de rodilla y cadera. Por otro lado, en una revisión de la Cochrane, Bellamy26, et al. concluyeron que la visco-suplementación es un tratamiento benefi-cioso para la artrosis de rodilla con efectos beneficiosos en la función y la disminución del dolor.

En cuanto a las infiltraciones con corticoi-des, se recomiendan en todas las guías clínicas. La EULAR la recomienda en casos de exacerbación de dolor, especialmente si se acompaña de derrame. La guía NICE se-ñala que las infiltraciones de corticoides de-ben ser consideradas como un complemen-to del tratamiento básico de la artrosis en pacientes con artrosis moderada o grave para el alivio del dolor. Según la OARSI, puede utilizarse en pacientes con gonartro-sis y coxartrosis, y se deben tener en cuenta, especialmente, en el dolor moderado-inten-so en aquellos pacientes que no responden a otros analgésicos, antiinflamatorios y en gonartrosis sintomáticas con derrame u otros

Tabla 4. Infiltraciones intraarticulares con ácido hialurónico

Recomendaciones No recomendada

EULAR Rodilla: evidencia IB, grado de recomendación BCadera: evidencia III, grado recomendación C

NICE

RACGPCadera

OARSIEvidencia Ia, fuerza de recomendación de 64%

RACGPRodilla: grado de recomendación C

14 Arthros

signos locales de inflamación. Tanto la RAGCP como la AAOS la recomiendan para el alivio del dolor a corto plazo en artrosis sintomá-tica (Tabla 5). Una revisión sistemática y metaanálisis27 reciente concluye que los cor-ticoides son más eficaces a corto plazo, a partir de la cuarta semana tienen igual efi-cacia, y a partir de la octava semana el áci-do hialurónico tiene mayor eficacia.

A modo de conclusión, podemos decir que en un primer momento deben aplicarse me-didas no farmacológicas y a continuación las terapias farmacológicas, teniendo en cuenta el estado del paciente y sus características personales. Asimismo, el paciente debe ser informado de todas las terapias disponibles, las contraindicaciones, los beneficios y su grado de evidencia, para que él pueda inter-venir en su tratamiento.

BiBliograFía

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Tabla 5. Infiltraciones intraarticulares con corticoides

EULAR Cadera: evidencia IB, grado de recomendación no concluyenteRodilla: nivel de evidencia Ib, grado de recomendación B

OARSI Fuerza de recomendación: 78%

NICE Complementario del tratamiento básico en AO moderada o grave

RCAGP Grado B

AAOS Grado B

Comparison of pain measures among patients with osteoarthritisComparación de las medidas de dolor entre pacientes con osteoartritisAllen KD, Coffman CJ, Golightly YM, Stechuchak KM, Voils CI, Keefe FJ

J Pain. 2010 Jun;11(6):522-7. Epub 2010 Jan 21

Objetivo: Comparar el dolor medio registra-do, valorado al final del día con la media de las puntuaciones de dolor a tiempo real reco-gido a lo largo del día en pacientes con OA.

métodos: Participantes (n = 157) con OA de mano, cadera o rodilla rellenaron un diario electrónico un día entre semana y un día de fin de semana. Los diarios incluían al menos siete valoraciones del dolor al día, inmedia-tamente tras levantarse y cada dos horas usan-do la escala análoga visual (EVA) que pun-tuaba de 1 a 100 (puntuaciones no vistas por los participantes). Al final de cada diario del día los pacientes puntuaron su dolor medio ese día con la misma EVA. La correlación de Pearson examinó asociaciones entre el dolor medio registrado y la media de puntuaciones de dolor a tiempo real ese día. Modelos mix-tos, incluyendo periodos de interacción, exa-minaron las asociaciones entre el dolor regis-trado y las medias actuales de puntuación de dolor. Se registraron las siguientes caracterís-ticas del paciente: articulación afecta, edad,

Bibliografía comentadaPoR el dR. Vicente toRRente SegARRA SeRVicio de ReumAtologíA HoSPitAl uniVeRSitARio de lA SAntA cReu i SAnt PAu BARcelonA

raza, género, lugar de inclusión en el estudio y dolor incapacitante.

Resultados: Se incluyeron 157 pacientes, las correlaciones entre el dolor registrado y las medias de puntuaciones actuales de dolor fueron r = 0,88 para los días entre semana y r = 0,86 para los fines de semana (p < 0,0001). En los modelos mixtos no hubo periodos de interacción significativos para ninguna ca-racterística de los pacientes. En resumen, los pacientes con OA registraron detalladamente su dolor medio en un periodo de un día, y eso no difería para ninguna de las caracterís-ticas examinadas del paciente.

Conclusiones: Este estudio mostró que los pa-cientes con OA registraban detalladamente el dolor durante un periodo de un día y que esto no difería según las características del pacien-te. Los resultados de este estudio indican que el dolor registrado al final del día es un mé-todo práctico y válido para valorar el dolor medio de los pacientes a lo largo de un día.

Comentario: Generalmente pensamos que el dolor de la OA puede ser fluctuante, con periodos de exacerbación en periodos intercrisis. Gracias a este estudio podemos intuir que, a pesar de estas fluctuaciones, el dolor medio diario al final del día (cuando más se manifiesta un dolor típicamente mecánico como es el producido por la OA) refleja el dolor que sufren determina-dos pacientes. Ello sugiere la necesidad de cobertura analgésica el mayor tiempo posible y de una forma constante. Lo que conlleva la necesidad de hacer uso de analgésicos, idealmente de liberación retardada y que cubran el máximo de tiempo posible, como coadyuvantes al tratamiento específico de la OA (condroitín sulfato, diacereína, sulfato glucosamina).

16 Arthros

Objetivo: Evaluar la viabilidad y los resul-tados en la estabilidad de la marcha y el equilibrio de un programa de ejercicios a domicilio individualizado de cuatro meses en mujeres con AR y OA de afectación en miembro inferior.

métodos: Del total de pacientes (n = 49 mujeres) con AR u OA de extremidad infe-rior, 39 fueron elegibles para completar el estudio. Tras completar la valoración ini-cial, todos los participantes recibieron cla-ses a domicilio de ejercicios por parte de un fisioterapeuta experimentado basándose en los hallazgos valorados y en los ejercicios disponibles en los kits comerciales. Todas las mediciones se repitieron cuatro meses después.

Resultados: En total, 39 mujeres (edad me-dia de 69,3 años; intervalo de confianza [IC] del 95%: 65,7-72,9) completaron el

programa de cuatro meses. Al inicio, el 64% de las participantes informaron de caídas en los 12 meses anteriores y la puntuación me-dia del riesgo de caída fue de 14,5, con un 42% puntuando para un riesgo moderado (16-23). Las pacientes alcanzaron mejoras en el rendimiento en su mayoría en el equilibrio y en medidas relacionadas tras el programa de ejercicios, incluyendo el riesgo de caídas (p = 0,01), niveles de actividad (p = 0,15), miedo a las caídas (p = 0,22), test de alcance funcional (p = 0,001), aumento del índice de sentado a erguido (p = 0,001), ancho del paso al caminar (p = 0,001) e índice de masa corporal (p = 0,006).

Conclusiones: Un programa individualizado a domicilio de entrenamiento del equilibrio es viable para mujeres mayores con OA o AR, y puede mejorar la estabilidad durante la marcha y en otras actividades funcionales.

Comentario: En muchas ocasiones pensamos que en la visita médica o en la intervención propiamente dicha el paciente aprende, entiende y asume toda información administrada. Obviamente, y si lo permitieran los sistemas de salud, sería ideal poder supervisar a todos los pacientes, realizar un seguimiento intensivo, corregir errores, detectar los mismos. Con este programa individualizado, de atención específica en domicilio, se observa una mayor optimización de los recursos sanitarios si se aplican correctamente y fuera del ámbito sanitario. Esto hace pensar en un mayor aprovechamiento de los recursos sanitarios si éstos son aplicados, incluso en mayor medida, en el domicilio del paciente siempre y cuando sea necesario y plausible.

Feasibility and outcomes of a home-based exercise program on improving balance and gait stability in women with lower-limb osteoarthritis or rheumatoid arthritis: a pilot studyViabilidad y objetivos de un programa de ejercicios a domicilio en la mejora del equilibrio y la marcha en mujeres con artrosis o artritis reumatoide de la extremidad inferior: un estudio pilotoWilliams SB, Brand CA, Hill KD, Hunt SB, Moran H

Arch Phys Med Rehabil. 2010 Jan;91(1):106-14

Bibliografía comentada 17

Intra-articular hyaluronic acid increases cartilage breakdown biomarker in patients with knee osteoarthritisEl ácido hialurónico intraarticular aumenta el biomarcador de pérdida de cartílago en pacientes con osteoartritisGonzález-Fuentes AM, Green DM, Rossen RD

Clin Rheumatol. 2010 Jun;29(6):619-24. Epub 2010 Jan 27

Objetivo: El ácido hialurónico intraarticular ha sido usado en el tratamiento de pacientes con OA de rodilla. A pesar de que su efecto sobre el dolor ha sido bien estudiado, aún no está claro cómo afecta al cartílago articular.

Éste es un estudio preliminar para evaluar la cinética del telopéptido-C del colágeno urina-rio tipo II (CTX-II) como biomarcador de la pérdida de colágeno en respuesta a la inyec-ción intraarticular de ácido hialurónico en pacientes con artrosis sintomática de rodilla.

métodos: Las inyecciones intraarticulares de hialuronato fueron administradas a 10 pacien-tes con OA sintomática de rodilla. Se obtuvo al inicio una muestra de CTX-II urinario antes de cada inyección y una vez cada semana du-rante un total de seis meses. Se midió el CTX-II urinario usando un kit CartiLaps(c) ELISA.

Resultados: Hubo un incremento estadísti-camente significativo (p = 0,0136) en el CTX-II una semana después de la tercera

inyección intraarticular de ácido hialurónico (6.216 ng/mmol ± 4.428) comparado con los niveles basales (2.233 ng/mmol ± 1.220). Este incremento en el CTX-II fue mantenido durante los seis meses de seguimiento (me-diciones repetidas ANOVA, p < 0,015).

Conclusiones: Éste es el primer estudio de cambios en biomarcadores de OA tras la inyección intraarticular de ácido hialurónico en pacientes con OA sintomática de rodilla. Contrariamente a nuestra hipótesis inicial de que los niveles de CTX-II deberían disminuir tras las inyecciones intraarticulares de ácido hialurónico, encontramos un incremento significativo de los niveles de CTX-II uri-nario que se mantuvo a lo largo del estudio. Estas observaciones sugieren que las inyec-ciones intraarticulares de ácido hialurónico podrían acelerar la pérdida de cartílago en pacientes con OA sintomática de rodilla. El mecanismo responsable es desconocido y garantiza futuros estudios.

Comentario: En investigación básica muchas veces existen hallazgos controvertidos como el del presente estudio. El hialuronato es una molécula que se ha mostrado eficaz para el tratamiento local de articulaciones con OA, como complemento de terapias de fondo como los condroprotectores (condroitín sulfato, diacereína, sulfato glucosamina) en la reducción del dolor. Y así lo corrobora la experiencia de los diferentes grupos de trabajo. De forma paradójica, esto no se traduce en una disminución de los productos de degradación del colágeno tipo II en orina. Esto no significa que esta terapia sea inefectiva, lo que sí orienta es a que existen diferentes factores que desconocemos por los que puede reducir la inflamación y el dolor en una rodilla artrósica, pero no consigue frenar la destrucción de colágeno tipo II. Lógicamente, futuros estudios aclararán estos hallazgos, pero no podemos desmerecer, por lo menos desde la experiencia personal, el uso de terapias complementarias como el hialuronato en aquellos pacientes que sí han respondido.

18 Arthros

Comparison between clinical and ultrasonographic assessment in patients with erosive osteoarthritis of the handsComparación entre la valoración clínica y ultrasonográfica en pacientes con osteoartritis erosiva de las manosKoutroumpas AC, Alexiou IS, Vlychou M, Sakkas LI

Clin Rheumatol. 2010 May 29;5:511-6

Objetivo: Valorar la fiabilidad del examen clínico en pacientes con osteoartritis erosiva (EOA) comparado con US.

métodos: Pacientes con EOA se sometieron a un examen clínico para valorar la sensibi-lidad articular, la hinchazón de la articulación y la inflamación, por dos exploradores in-dependientes. Todos los pacientes fueron también examinados mediante US por un radiólogo independiente.

Resultados: Se incluyeron 18 pacientes, la concordancia interobservador fue moderada para la hinchazón articular y la sensibilidad articular, y bastante grande para la infla-mación articular (κ = 0,513, 0,448, y 0,402, respectivamente). Los US detectaron de forma significativa más articulaciones inflamadas que el examen clínico. La sensibilidad y la

especificidad del examen clínico para la inflamación articular fue de 0,12 y 0,95, respectivamente. La valoración clínica para la hinchazón articular, la sensibilidad y la inflamación se correlacionaron todas con el estado funcional, valorado por el índice funcional para la OA de la mano (FIHOA), mientras que las valoraciones de US de las articulaciones para la inflamación no se correlacionaron con el FIHOA. No se en-contró ninguna correlación entra la valo-ración clínica y US y la EVA en pacientes con EOA.

Conclusiones: Los ultrasonidos pueden suplementar la valoración clínica de los pacientes con EOA, dado que detectaron inflamación articular subclínica que podría acelerar el daño articular y la incapacidad funcional.

Comentario: En la misma medida en la que en AR los US están aportando nuevos conoci-mientos, parece que el uso de éstos en OA podría ser beneficioso de cara a detectar estados latentes de actividad, no detectables por exploración física. Esto conllevaría una mejor valoración de la enfermedad, una mejor previsión de daño estructural a largo plazo. Aun así, esta mejor detección no se correlacionó con una peor valoración de la capacidad funcional o del dolor, pero es muy probable que a mayor grado de inflamación, mayor destrucción articular posterior, algo no valorable realizando únicamente un punto de corte como el de este estudio. Así pues, y todavía a modo de investigación, la inclusión de los US en el estudio de la OA debería ser obligatorio en los centros de referencia para evaluar la progresión radiológica de estas articulaciones inflamadas no detectadas a la exploración, y evaluarlas también en los pacientes que inicien condroprotectores (condroitín sulfato) en ese momento.


Elevated circulating and synovial fluid endoglin are associated with primary knee osteoarthritis severityUna elevación de la endoglina circulante y del líquido sinovial está asociada con la gravedad de la osteoartritis primaria de rodillaHonsawek S, Tanavalee A, Yuktanandana P

Arch Med Res. 2009 Oct;40(7):590-4

Objetivo: La osteoartritis es una enfermedad crónica degenerativa de la sinovial articular caracterizada por la pérdida de cartílago articular, formación de osteófitos y altera-ciones del hueso subcondral. El objetivo de este estudio fue evaluar los niveles de en-doglina tanto en plasma como en el líquido sinovial en los pacientes con OA primaria de rodilla y su correlación con la gravedad de la enfermedad.

métodos: En total, 39 pacientes con OA primaria de rodilla y 15 controles sanos fueron reclutados para este estudio. Se llevó a cabo una graduación radiológica de la OA usando la clasificación de Kellgren y Lawrence. Se analizaron las concentraciones en plasma y líquido sinovial de endoglina usando un ELISA.

Resultados: El valor medio de la endoglina en plasma en pacientes con OA fue signifi-cativamente mayor comparado con los con-troles sanos (5,16 ± 0,22 vs 4,43 ± 0,3 ng/ml;

p = 0,03). Aunque los niveles de endoglina en el líquido sinovial fueron mayores respec-tos a sus muestras respectivas de plasma, la diferencia no fue significativa (5,41 ± 0,32 vs 5,16 ± 0,22 ng/ml; p = 0,3). Además, los niveles de endoglina en plasma mostraron una correlación positiva con los niveles de endoglina en líquido sinovial (r = 0,52; p = 0;001). Análisis adicionales revelaron que los niveles de endoglina en plasma se correlacionaban significativamente con la gra-vedad de la enfermedad (r = 0,38; p = 0,02). Más aún, los niveles de endoglina en líquido sinovial también se correlacionaron positi-vamente con la gravedad de la enfermedad (r = 0,55; p = 0,001).

Conclusiones: Estos hallazgos indican que la endoglina en plasma y en líquido sinovial está correlacionada con el daño articular progresivo en la OA de rodilla. La endoglina parece ser un biomarcador útil para determinar la gravedad de la enfermedad y podría jugar un papel en la patogénesis de la OA.

Comentario: La endoglina es una glicoproteína de membrana relacionada con la angiogénesis. En este trabajo se trata de relacionar su presencia a la aparición de fenómenos degenerativos que podrían conducir a la OA. Sin encontrar diferencias a nivel sinovial, la mayor presencia a nivel vascular (plasma) sí podría indicar que podría formar parte de un proceso activador del catabolismo a nivel del cartílago articular, posiblemente implicando otros factores que actuarían en respuesta a la presencia de esta molécula. Aun así, es pronto para manifestar una causalidad de esta glicoproteína en la OA, pero habrá que estar atentos a posibles nuevos hallazgos acerca de esta molécula y sus consecuencias.

20 Arthros

Incidence of secondary hyperparathyroidism among postmenopausal women with end-stage knee osteoarthritisIncidencia del hiperparatiroidismo secundario entre las mujeres posmenopáusicas con osteoartritis de rodilla en etapas finalesPapavasiliou KA, Kenanidis EI, Potoupnis ME, Sarris IK, Kirkos JM, Kapetanos GA

J Orthop Surg (Hong Kong). 2009 Dec;17(3):310-2

Objetivo: Evaluar la incidencia del hiperpa-ratiroidismo secundario (SH) entre las mujeres posmenopáusicas con un recambio articular total de rodilla programado (TKR).

métodos: En total, 283 mujeres caucásicas posmenopáusicas con edades entre 49 y 81 años (media de 70 años) con artrosis de rodi-lla en estadio final fueron seleccionadas para llevar a cabo un TKR. Habían sido meno-páusicas entre 7 y 31 años (media de 19 años). Se midieron sus niveles preoperatorios de hor-mona paratiroidea intacta (I-PTH), calcio, fós-foro, creatinina y aclaramiento de creatinina.

Resultados: En total, 100 pacientes tenían niveles anormalmente elevados de I-PTH.

La incidencia global de SH fue del 35%. Los niveles séricos de calcio y fósforo estaban elevados en 33 y 12 pacientes, respectivamen-te. El nivel sérico de I-PTH se correlacionó positivamente con la edad de los pacientes (r = 0,158; p = 0,008) y con el nivel de creatinina (r = 0,138; p = 0,021), y negativa-mente con el aclaramiento de creatinina (r = –0,169; p = 0,004).

Conclusión: El SH es frecuente entre las mu-jeres posmenopáusicas, y podría afectar a la salud del hueso y a la fijación del implante. Se recomienda la medición preoperatoria de los niveles séricos de PTH en mujeres pos-menopáusicas con una TKR programada.

Comentario: El hiperparatiroidismo es bien conocido por tener un efecto deletéreo en el metabolismo P/CA del hueso. Conllevaría en última instancia a grados avanzados de osteoporosis por reabsorción ósea del calcio óseo. Se ha sugerido en los últimos años la posibilidad que esta situación, un peor metabolismo óseo, pudiera generar una mala implantación de prótesis articulares. Si bien es cierto, la situación de SH podría estar muy relacionada con su situación funcional renal, con los niveles de vitamina D, y con el sedentarismo y menor exposición solar, incluso más que con la presencia de una OA de rodilla. De este estudio se deduce precisamente que a mayor nivel de creatinina o menor aclaramiento (peor función renal, que equivale a menor activación de vitamina D), la I-PTH se podría elevar de forma secundaria. En muchos casos, el SH se corrige mediante la adición de vitamina D, por lo que la mejor sugerencia a este grupo de pacientes sería primero el cálculo de niveles de vitamina D y, posteriormente, su adición al tratamiento de la OA.


most patients gain weight in the 2 years after total knee arthroplasty: comparison to a healthy control groupla mayoría de pacientes ganan peso en los dos años posteriores a una artroplastia total de rodilla: comparación con un grupo control sanoZeni JA Jr y Snyder-Mackler L

Osteoarthritis Cartilage. 2010 Apr;18(4):510-4

Objetivo: Mientras que la artroplastia me-jora la capacidad funcional de las personas con artrosis (OA) grave de rodilla, los efec-tos a largo plazo de una intervención quirúr-gica sobre la masa corporal no se habían evaluado. El objetivo de este estudio fue de-terminar si la reducción en el índice de masa corporal (IMC) seguía a la artroplastia total unilateral de rodilla (TKA), comparado con un grupo control sano emparejado por la edad que no había sido sometido a cirugía.

métodos: En total, 106 adultos con artrosis unilateral de rodilla en estadio final y 31 per-sonas sin dolor de rodilla participaron en el estudio prospectivo longitudinal. Los sujetos con OA se sometieron a un TKA y recibieron rehabilitación en las consultas externas. Se midieron la talla, el peso y la capacidad funcional autopercibida al inicio y tras dos años de seguimiento.

Resultados: Hubo un efecto de interacción significativa entre el IMC a lo largo del tiempo

y el grupo del sujeto. El IMC mostró un aumento significativo tras dos años en el grupo sometido a cirugía (p < 0,001), pero no en el grupo control (p = 0,842). El 66% de los pacientes en el grupo quirúrgico ganaron peso tras dos años, con una media de ganancia de 6,4 kg (o 14 libras), dos años tras la visita inicial de terapia física. El nivel educativo, el estado civil, el nivel económico y el nivel de actividad previo a la cirugía no se relacionaron con la ganancia de peso posterior a la cirugía.

Conclusión: La mayoría de sujetos ganaron peso tras la cirugía, y esto no puede ser atribuido a los efectos del envejecimiento. La ganancia de peso tras la TKA debería ser tratado como una entidad independiente, ya que las mejoras tras el tratamiento ortopédico no dan como resultado una pérdida de peso. Los cuidados postoperatorios deberían incluir el acceso a profesionales de la nutrición, además de a servicios de terapia médica o física.

Comentario: La obesidad es uno de los principales factores desencadenantes de la OA de rodilla en nuestro medio. Las actitudes que toma la población intervenida de prótesis total de rodilla (PTR) no es, ni de lejos, la adecuada. Este trabajo destaca que la mayoría de pacientes intervenidos presenta no solo un peso inadecuado, sino un aumento del mismo en los años posteriores a la cirugía. En el día a día observamos pacientes con sobrepeso y obesidad que deben asumir su corrección para optimizar la implantación de una prótesis de rodilla y su correcta rehabilitación, tratamientos muy costosos como para no realizar determinadas acciones de forma personalizada en los años siguientes a su realización. Es por ello que debemos concienciar cada día y en cada ocasión a las personas que padecen OA de rodilla y preveamos una mala evolución clínica.

22 Arthros

Objetivo: Aunque la matriz extracelular (ECM) es el elemento funcional en el cartí-lago articular y su degradación es el elemento patogénico principal en la artrosis (OA), es esencial aumentar el conocimiento sobre el fenotipo celular en la OA. El objetivo de este estudio es dar una imagen más completa de las alteraciones celulares y moleculares detectadas en el cartílago con OA.

materiales y métodos: Se recolectaron biop-sias de cartílago articular humano de donantes con signos macro y microscópicos de OA, así como de donantes sin historia previa de OA y con cartílago microscópicamente intacto. Se aisló el ARN de las biopsias y se sometió todo el genoma a un análisis de microarray. Se verificaron resultados del análisis microarray usando reacción en cadena de la polimerasa (PCR) a tiempo real e inmunohistoquímica.

Resultados: Nuestros resultados revelan varios nuevos genes candidatos a estar asociados

con la OA y a tener una expresión más im-portante en el cartílago con OA que en el cartílago de donante normal, incluyendo ge-nes implicados en la formación de hueso (CLEC3B, CDH11, GPNMB, CLEC3A, CHST11, MSX1, MSX2) y genes que codi-fican para colágeno (COL13A1, COL14A1, COL15A1, COL8A2).

Discusión: Este estudio es el primero en llevar a cabo un análisis completo de la expresión génica en el cartílago humano con OA comparándolo con cartílago control de donantes, buscando signos macro y micros-cópicos de OA usando microarrays recien-temente desarrollados que contienen todo el genoma humano. Nuestros estudios podrían confirmar ampliamente los datos previamente publicados sobre muchas características de la OA y también añadir un abanico de genes a la lista de genes conocidos por ser expre-sados de forma diferenciada en la OA.

Comentario: En el estudio de las enfermedades reumatológicas, es cada vez más evidente la implicación de factores genéticos para que éstas aparezcan en determinados sujetos. Este estudio demuestra la necesidad de ampliar conocimientos en esta área, ya que se han identificado nuevos genes que estarían implicados en la destrucción del cartílago articular, y la consiguiente aparición de la OA. Así pues, aclarar las alteraciones fenotípicas que ocurren en el cartílago con OA es importante para el desarrollo de tratamientos efectivos contra la OA.

Genome-wide expression profiling reveals new candidate genes associated with osteoarthritisUn amplio perfil de expresión genómica indica nuevos genes candidatos a estar asociados con la artrosisKarlsson C, Dehne T, Lindahl A, et al.

Osteoarthritis Cartilage. 2010 Apr;18(4):581-92


Changes in physicians’ practice of prescribing cyclooxygenase-2 inhibitor after market withdrawal of rofecoxib: a retrospective study of physician-patient pairs in TaiwanCambios en la práctica médica de prescripción de inhibidores de la ciclooxigenasa-2 tras la retirada del mercado del rofecoxib: un estudio retrospectivo de parejas médico-paciente en TaiwánHsiao FY, Tsai YW, Huang WF

Clin Ther. 2009 Nov;31(11):2618-27

Objetivo: La seguridad en lo que se re-fiere a los eventos vasculares graves aso-ciados con el uso de inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) dieron lugar a la retirada del mercado del rofe-coxib. Usando la base de datos del Seguro Nacional de Salud de Taiwán (2003-2004), este estudio de cohortes retrospectivo valoró los cambios en la práctica de los médicos a la hora de prescribir inhibidores de la COX-2 tras la retirada del mercado del rofecoxib.

métodos: Se identificaron pacientes con artritis reumatoide (AR) u OA usuarios crónicos de inhibidores de la COX-2 antes de la retirada del mercado del rofecoxib. Los usuarios crónicos elegibles fueron pacientes que recibieron tres o más pres-cripciones consecutivas de celecoxib o rofecoxib para tratar la AR o la OA entre el 1 de abril y el 30 de septiembre de 2004. La variable principal valorada en este estu-dio fue el volumen de celecoxib prescrito a cada paciente por su médico en la prime-ra visita posretirada en relación a la AR o la OA. Por cada médico emparejado calcu-lamos los índices de prescripción antes y después de la retirada del rofecoxib para valorar los cambios en la prescripción. Un mayor valor del índice representaba menos potencial para que pacientes con historia de eventos cardiovasculares que eran visita-dos por un médico recibieran una prescrip-ción de inhibidores de la COX-2. Se usó

un modelo de análisis en dos fases para valorar los cambios en la práctica de pres-cripción de los médicos tras la retirada del rofecoxib, y en el volumen de prescripción de inhibidores de la COX-2 para cada pa-ciente emparejado por su médico.

Resultados: De los usuarios crónicos de inhibidores de la COX-2 identificados, 13.101 estaban tomando celecoxib y 8.763 rofecoxib antes de que fuese retirado del mercado. La preocupación por la seguridad tras la retirada del mercado del rofecoxib disminuyó el volumen de prescripción de inhibidores de la COX-2 por los médicos, particularmente en los pacientes que habían recibido previamente rofecoxib. Tras la re-tirada del rofecoxib, el 72,5% de los previa-mente usuarios del rofecoxib (n = 6.353) y el 49,5% de los previamente usuarios del celecoxib (n = 6.485) dejaron de tomar in-hibidores de la COX-2. Solo el 27,5% de los usuarios de rofecoxib (n = 2.410) cam-biaron a celecoxib tras la retirada del rofe-coxib. Aun así, la prescripción de celecoxib aumentó, desde el inicio hasta tres meses tras la retirada del rofecoxib: de 0,66 a 0,79 para médicos de centros académicos y de 0,71 a 0,82 para médicos de hospitales urbanos, de 0,77 a 0,88 para médicos de hospitales locales y de 0,86 a 0,92 para mé-dicos de atención primaria. Tras hacer un ajuste demográfico, el análisis de regresión lineal mostró que cambios en las prácticas de prescripción tras la retirada del rofecoxib

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afectaron al volumen de prescripción de in-hibidores de la COX-2 de forma significa-tiva (p < 0,001).

Conclusiones: El volumen de prescripción de celecoxib se redujo mucho tras la retirada

del rofecoxib del mercado. La práctica en la prescripción de inhibidores de la COX-2 de los médicos cambió significativamente tras la retirada del rofecoxib y tuvo un impacto significativo en el volumen posretirada de celecoxib prescrito.

Comentario: La práctica médica está muy influenciada por uno de nuestros axiomas principales: no aumentar el daño que ya existe como consecuencia de una intervención médica. Si bien los ensayos clínicos tratan de cubrir la mayoría de necesidades en cuanto a seguridad y eficacia, en la práctica médica podemos encontrar diferentes reacciones. El uso de COX-2 ha aumentado con los años, por tener diferentes moléculas y mayor cono-cimiento de ellas, así como fracasos terapéuticos con los AINE clásicos. Éstos no están exentos de efectos secundarios, si bien hasta ahora una alarma como hubo con rofecoxib no ha aparecido. El uso de AINE y COX-2 tiene un perfil de seguridad alto si individua-lizamos el tratamiento y no hacemos un uso desmesurado. El uso de cualquier terapia viene influenciada por la experiencia de otros compañeros, y no es de extrañar que el uso de COX-2 disminuyera a raíz de los efectos adversos evidentes de un fármaco de la misma familia. Aun así, cada fármaco tiene sus propiedades, y con la experiencia hemos observado que los demás COX-2 tienen un buen perfil de seguridad y, casi tan importante, son muy eficaces en tratamientos a medio-largo plazo en enfermedades tan refractarias como la OA y la AR.


Objetivo: Describir el curso de las limi-taciones en las actividades en pacientes ancianos con OA de rodilla o cadera tras un periodo de seguimiento de tres años, e identificar los factores pronósticos en el curso de la limitación de las activi-dades, centrándose en las funciones cor-porales, comorbilidad y funcionalidad cognitiva.

métodos: Estudio de cohortes longitudi-nal con tres años de seguimiento. Las me-diciones se hicieron anualmente. Los aná-lisis estadísticos incluyeron T tests, análisis de regresión univariable. Se desa-rrollaron en centros de rehabilitación y hospitales en Holanda, a pacientes con OA de rodilla y cadera. Se midieron los cam-bios percibidos por el paciente, limitacio-nes autoinformadas en las actividades me-didas por WOMAC (Cuestionario Western Ontario y McMaster de osteoartritis) y li-mitaciones observadas en las actividades. Factores pronósticos: datos demográficos, datos clínicos, función corporal (dolor, ri-gidez muscular, rango de movimiento [ROM]), y comorbilidad y funcionalidad cognitiva (deterioro cognitivo, memoria, atención).

Resultados: En pacientes (n = 237) con OA de cadera o rodilla, las limitaciones autoinformadas en las actividades medidas mediante el WOMAC mejoraron ligera-mente tras un seguimiento de tres años. En OA de rodilla se redujo el ROM al año de seguimiento (β = 0,120), se incrementó el

dolor al año de seguimiento (β = –0,177), y un mayor cómputo de morbilidad (β = –0,180) predijo un empeoramiento de las limitaciones autoinformadas en las activi-dades. En la OA de cadera, se redujo el ROM al año de seguimiento (β = 0,201 para la rotación externa y β = 0,144 para la extensión de rodilla), aumentó el dolor al año de seguimiento (β = –0,134), mayor cómputo de morbilidad (β = –0,220), o la presencia de enfermedad cardíaca de mo-derada a grave (β = –0,214) y peor función cognitiva (β = 0,181) predijeron empeora-miento de las limitaciones en las activida-des. Las limitaciones basadas en el rendi-miento en las actividades medidas por el time walking test no cambiaron tras tres años de seguimiento. En la OA de rodilla disminuyó la fuerza muscular al año de seguimiento (β = –0,272) y un mayor cómputo de morbilidad (β = 0,199) predi-jo un empeoramiento en las limitaciones basadas en el rendimiento. En la OA de cadera un mejor ROM (β = 0,182), un mayor cómputo de morbilidad (β = 0,232) o la presencia de enfermedad cardíaca de moderada a grave y enfermedad de ojo-oído-nariz (β = 0,210 y β = 0,188,respec-tivamente) y una edad mayor (β = 0,355) predijeron un empeoramiento en las limi-taciones de las actividades basadas en el rendimiento.

Conclusiones: A pesar de todo, a nivel de grupo, las limitaciones en las actividades de pacientes con OA de cadera o rodilla

Prognosis of limitations in activities in osteoarthritis of the hip or knee: a 3-year cohort studyPronóstico de las limitaciones en las actividades en osteoartritis de cadera o rodilla: un estudio de cohortes a tres añosVan Dijk GM, Veenhof C, Spreeuwenberg P, et al.

Arch Phys Med Rehabil. 2010 Jan;91(1):58-66

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Comentario: Como bien es sabido, la OA es una enfermedad limitante, más a mayor grado de la enfermedad, ya sea por incapacidad o dolor. Cuando afecta a rodilla y cadera, dificulta la deambulación y, por lo tanto, genera mayor dificultad en las relaciones sociales, actividades diarias y de higiene personal. En este estudio se demuestra que no solo por la OA per se ocurre lo mencionado, sino también por la presencia de otros factores, a saber: mayor comorbilidad y deterioro cognitivo. Todo ello proporciona una gran pérdida de calidad de vida a nuestros pacientes, por lo que el grado de sensibilización en este último grupo debe ser mayor, si cabe, para tratar de reducir al máximo los factores limitantes como el dolor o la progresión de la enfermedad.

reclutados de hospitales y centros de reha-bilitación parecieron bastante estables du-rante los tres primeros años de seguimiento. De todas formas, a nivel individual hubo variaciones considerables. Los factores

pronósticos para el empeoramiento en la limitación de las actividades incluían el aumento del dolor, ROM reducido, fuerza muscular, mayor cómputo de morbilidad y menor funcionalidad cognitiva.


Therapeutic ultrasound for osteoarthritis of the knee or hipUltrasonidos terapéuticos para la osteoartritis de cadera o rodillaRutjes AW, Nüesch E, Sterchi R, Jüni P

Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan;20(1):CD003132

Objetivos: Comparar ultrasonidos (US) te-rapéuticos con placebo o una intervención terapéutica no específica en términos de efectos sobre el dolor y la función en pa-cientes con OA de cadera o rodilla. La OA es la forma más frecuente de enfermedad articular y la causa principal de dolor e in-capacidad física en los ancianos. Los US terapéuticos son una de las varias modali-dades terapéuticas físicas sugeridas para el manejo del dolor y la pérdida funcional de-bida a la OA.

métodos: Estudio de revisión donde se in-cluyeron los estudios aleatorizados o casi aleatorizados que comparaban los US tera-péuticos con una falsa intervención o una no intervención en pacientes con OA de cadera o rodilla. Dos revisores diferentes extrajeron los datos usando formularios es-tandarizados. Se contactó a los investigadores para obtener información perdida sobre ob-jetivos. Se calcularon las diferencias medias estandarizadas para el dolor y la función, y el riesgo relativo para los objetivos de segu-ridad. Los estudios se combinaron usando un metaanálisis de varianza inversa de efec-tos aleatorios.

Resultados: Comparada con la versión previa de la revisión, se identificaron cuatro estudios adicionales, que dieron como resul-tado la inclusión de cinco pequeños estudios con un total de 341 pacientes con OA de rodilla. Se evaluaron dos US pulsados, dos

continuos y unos tanto pulsado como conti-nuo. La calidad metodológica y la calidad de los informes fueron pobres, y se reveló un alto grado de heterogeneidad entre los estu-dios para la función. Para el dolor hubo un efecto a favor de la terapia de US, que se corresponde con la diferencia entre las puntuaciones para el dolor entre el grupo US y el control de 1,2 cm en un EVA de 10 cm (IC 95%: –1,9- –0,6 cm). Para la función encontramos una tendencia a favor de los US, que se correspondía con la diferencia en las puntuaciones de función de –1,3 unidades en la escala WOMAC estandarizada para la discapacidad que va de 0 a 10 (IC 95%: –3,0-0,3). La seguridad se evaluó en dos estudios que incluían 136 pacientes; no se produjo ningún efecto adverso, efecto adverso serio o abandono debido a efectos adversos.

Conclusiones: En contraste con la versión previa de esta revisión, nuestros resultados sugieren que los US terapéuticos podrían ser beneficiosos para los pacientes con OA de rodilla. Debido a la baja calidad de la evidencia no estamos seguros sobre la mag-nitud de los efectos sobre el alivio del dolor y sobre la función. Los US terapéuticos son ampliamente utilizados por sus beneficios potenciales tanto en el dolor de rodilla como en la función, que podría ser clínicamente relevante. Así pues, estarían justificados es-tudios adecuadamente diseñados y con un poder adecuado.

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Comentario: La terapia farmacológica combinada con la fisioterápica y rehabilitadora es un hábito común en el tratamiento de la OA. Tanto por sus propiedades analgésicas como antiinflamatorias, los US pueden ser muy útiles en el tratamiento de este proceso crónico. Ayudan a disminuir el dolor y la inflamación, y son el complemento ideal para aquellos pacientes refractarios o intolerantes al uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y/o analgésicos. Esta revisión, si bien no aporta grandes evidencias, en parte por la falta de estudios controlados, permite sugerir los US a todos los pacientes afectos de OA de rodilla.

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