seminario activador
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Activadores
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Origenes del Activador En 1880, Kingsley, introdujo el concepto de “saltarse la mordida” creó una placa
palatina de vulcanita que guiaba la mandíbula hacia delante, pero era muy difícil el mantener esta posición
Hotz crea una placa de Kingsley modificada.
Placa de mordida de Hawley. Con plano inclinado detrás de los incisivos.
En 1881 el anatomista W.Roux introdujo el concepto de ortopedia funcional. Elaboró la “teoría de la adaptación funcional”, la cual se basa en los efectos formativos de los estímulos funcionales
En 1892 Wolff enuncia su “ley de transformación” en la cual dice que todo cambio en la forma o función de un hueso o en su función solamente , es seguido por ciertos cambios definidos en su arquitectura interna y por una alteración secundaria igualmente definida en su conformación externa, en conformidad con leyes matemáticas
En 1902 Robin, basado en la teoría de adaptación funcional, ideó un aparato llamado “Monobloc”, teniendo como base que en la boca los estímulos funcionales se originan en la actividad de la lengua, labios y músculos
.
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Andressen inspirado en la placa de Kingsley crea el “Retenedor Biomecánico Funcional”, el cual corregía relaciones sagitales defectuosas de niños en crecimiento con maloclusiones clase II división 1 cambiando el patrón funcional del sistema estomatognático.
Andressen junto a Häupl bautizaron a este aparato como “Activador”, por su capacidad de activar fuerzas musculares. El cual fue presentado en el primer congreso de Ortopedia Maxilar (Berlín,1935)
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Activador Andressen Una sola pieza combinaba
una placa superior e inferior.
Removible
Pasivo
Un arco vestibular
Vulcanita → Acrílico
Uso nocturno
Apertura vertical 2 a 4 mm
Avance mandibular 3 a 5 mm
No cubría incisivos inferiores
Principalmente para maloclusiones clase II poco severas.
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Para sofisticar los
aparatos se agregaron
resortes, tornillos de
expansión → Ajuste
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ACTIVADOR ABIERTOS Ventajas
- Reduce parte palatina anterior, con objetivo de restablecer contacto exteroceptivo entre lengua y paladar.
- No obstruyen cavidad oral.
Desventajas:
Registro muy alto lengua puede entrar creando una anomalía postural e incisal.
No abrir demasiado la mordida de construcción porque impide función lingual
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MORDIDA DE CONSTRUCCIÓN
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Requisitos de fabricación del activador
Determinar y producir una mordida de
construcción o de trabajo
A través de ella, llevamos la mandíbula en
la dirección de los objetivos terapéuticos
Para lo anterior se debe realizar un
adecuado diagnóstico
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Análisis de modelos
Relación de los primeros molares permanentes en oclusión normal
Naturaleza de las discrepancias de la línea media.(posible de corregir o no)
Simetría de las arcadas dentales (mordidas abiertas parciales)
Curva de Spee (PMs ya erupcionados??)
Apiñamiento y discrepancias dentales (movemos incisivos inferiores??)
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Análisis funcional
Registro de la posición de reposo postural y espacio libre interoclusal para así determinar apertura vertical de la mordida
Interferencias (posibles de corregir con el activador)
Ruidos en la ATM (variamos el diseño)
Respiración( eliminación de anomalías respiratorias previamente)
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Análisis cefalométrico
Dirección de crecimiento
Relación entre posición y tamaño de las
bases óseas
Inclinación axial y posición de los incisivos
superiores e inferiores
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PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO (mordida de constructiva) Adelanto de la posición del maxilar inferior
No debería sobrepasar 8 mm o ¾ de la longitud del
primer molar permanente
Casos especiales:
En caso de resalte excesivo: adelantamiento escalonado(7-
8 mm).
Incisivos superiores con proinclinación marcada
(retroinclinar primero con otro aparato prefuncional)
Algún incisivo msuperior que erupcionase en posición
palatina
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PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO
Apertura de la mordida Los parámetros verticales están directamente
relacionados con los sagitales
Se guían por los siguientes principios: Cambiar la mandíbula de su posición de reposo en una
dirección para activar la musculatura asociada
En avances de gran magnitud(8 mm) la apertura debe ser mínima( 2-4mm)
Si se adelanta 3-5mm la apertura debe ser de 4-6mm
En aperturas verticales fuertes ( mayor a 6mm) el adelantamiento debe ser muy leve
Correcciones de desplazamientos de la línea media inferior sólo en verdadera desviación funcional
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un aumento de la activación muscular
mediante una extensión excesiva de los
aparatos no incrementa la eficacia del
activador
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EJECUCIÓN DE LA TÉCNICA DE LA
MORDIDA DE CONSTRUCCIÓN
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Preparar un rodete de cera de mordida en forma de herradura, 2-3mm más gruesa que la mordida de construcción prevista.
En posición relajada y cómoda del paciente, guiarlo a la posición pre-establecida( 3-4 veces )
Llevar el rodete a boca y recortar cera de zona vestibular de los incisivos para observar las líneas medias.
Extraer la cera, enfriarla y volver a probarla en boca
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TÉCNICA PARA UNA MORDIDA BAJA CON CONSIDERABLE ADELANTO DE LA POSICIÓN MANDIBULAR
Mandíbula se coloca adelantada para conseguir relación borde a borde.(norma de mínimo 3 mm detrás de la posición más adelantada posible)
No se debe sobrepasar la posición de reposo postural para el registro vertical
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TÉCNICA PARA UNA MORDIDA ALTA CON LIGERO ADELANTO DE LA POSICIÓN MANDIBULAR
La mandíbula queda en una posición menos
adelantada ( 3-5mm delante de posición de oclusión
habitual).
Se abre la dimensión vertical entre 4-6mm
Máximo 4mm sobre dimensión vertical de reposo
El aumento en la dimensión vertical podría influir en
la retroinclinación de la base maxilar superior
En maloclusiones clase II, división 1 con dirección
de crecimiento vertical
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TÉCNICA PARA UNA MORDIDA SIN DELANTO DE LA POSICIÓN MANDIBULAR
Cuando no se necesitan correcciones en
sentido sagital
En problemas verticales (mordida profunda
y abierta)
Algunos casos de apiñamiento
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TÉCNICA PARA UNA MORDIDA SIN DELANTO DE LA POSICIÓN MANDIBULAR
Problemas verticales
Sobremordida profunda de origen
Dentoalveolar:
Infraoclusión de molares
Supraclusión de incisivos
Esqueletal:
Suelen presentar patrón de crecimiento horizontal, que se
podría compensar con una inclinación anterior de la base
maxilar cargando los incisivos superiores
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TÉCNICA PARA UNA MORDIDA SIN ADELANTO DE LA POSICIÓN MANDIBULAR
Problemas verticales
Mordida abierta:
De tipo dentoalveolar:
Abertura de la mordida en 4 o 5 mm
Se podría modificar el patrón de crecimiento vertical
Relación esquelética de tipo ortognático, entonces
no se desea un adelanto mandibular
si se observa dirección divergente de las bases , no
es posible tratar las mordidas abiertas co el
activador
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TÉCNICA PARA UNA MORDIDA SIN ADELANTO DE LA POSICIÓN MANDIBULAR
Problemas de deficiencia en la longitud de
las arcadas En dentición mixta es complejo el anclaje de
placas de expansión convencionales, con el
activador si se podría conseguir una expansión
adecuada
Mordida de construcción es baja
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MORDIDA DE CONSTRUCCIÓN CON APERTURA Y A DELANTO DE LA MANDÍBULA
El cambio sagital de la mordida dependerá
del tipo de maloclusión y objetivos del
tratamiento
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MORDIDA DE CONSTRUCCIÓN CON APERTURA Y A RETRUSIÓN DE LA MANDÍBULA
Maloclusiones clase III con guía dental o
protrusión funcional
Se abre la mordida para despejar la guía incisal
Pronóstico favorable (dentición mixta precoz)
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MORDIDA DE CONSTRUCCIÓN CON APERTURA Y RETRASO DE LA MANDÍBULA
Maloclusión clase III esquelética con una
trayectoria de cierre normal para pasar de
la posición de reposo postural a la oclusión
habitual
No siempre posible de tratar con aparatos
funcionales
Indicaciones limitadas
Terapéutica combinada
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Fabricación del activador
Preparativos
1. Obtenida la mordida de construcción, comprobarla en boca y modelos.
2. Montaje de modelos en fijador.
3. Diseño del aparato depende de decisiones diagnosticas.
4. Correcta fabricación del aparato ahorra tiempo y favorece tratamiento.
5. Requiere buena comunicación con laboratorista
6. Proteger modelos, mordida y fijador.
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Fabricación del activador
Técnicas de laboratorio:
1. Preparación de los elementos de alambre.
2. Fijación de los tornillos de expansión y otros
elementos.
3. Fabricación de la parte acrílica
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Preparación de los elementos de alambre
Arcos Vestibulares:
Segmento medio horizontal; contacto vestibular con los cuatro incisivos.
Dos loop verticales
Extensiones de alambre hacia acrílico entre canino y primer molar.
Loop presentan codos en 90º a nivel lateral y canino.
Alambre 0,8 a 0,9mm grosor.
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Fijación de los tornillos de expansión y los elementos de alambre
Primero se fijan sobre el modelo
Tornillos sujetan con cera
Luego se fijan alambres
Aislar con cera
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Fabricación de la parte acrílica
El activador presenta tres partes: superior, inferior e interoclusal.
Extensión depende de la mordida de construcción.
Si la placa acrílica es fina no invade la lengua, pero puede ser muy flexible, LO CUAL ES NEGATIVO
Para aumentar rigidez se puede agregar una barra palatina.
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Técnica de fabricación del acrílico
1. Los modelos se introducen en agua durante 20
minutos, se secan y aíslan.
2. Se fijan los elementos de alambre y se cubren
con cera las zonas que no tocan acrílico, se
modelan con acrílico autopolimerizable.
3. Se colocan los modelos sobre el fijador y se
unen las dos arcadas con acrílico en la zona
interdental.
4. Polimerizado, se talla y se pule.
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Modelos con los elementos de alambre colocados en el
fijador para el modelado de los componentes acrílicos.
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Manejo del aparato
Observar si el paciente usa el aparato y si éste funciona adecuadamente.
Remodelar el aparato.
Mantener actividad funcional apropiada sobre dientes ( sellar o contornear con acrílico)
Examinar funcionamiento y deformaciones de los elementos de alambre.
Comprobar si el acrílico irrita.
Revisar la mordida de construcción.
¿Expansión?
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Recorte del activador
Se puede guiar en forma selectiva la erupción de los dientes y el desarrollo de la forma de las arcadas
Se puede eliminar toda la actividad muscular retrusiva funcional
Se puede fomentar en la medida de lo posible la adaptación del crecimiento condíleo
Los recortes se deben efectuar en forma escalonada, registrando el plan detallado y cada uno de los recortes que se vayan haciendo
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Recorte para el control vertical
Permite intrusión y extrusión
La intrusión es limitada, ya que impide
selectivamente la erupción de algunos dientes
para permitir a otros erupcionar libremente o
estimulando la erupción a través de planos
acrílicos
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Intrusión de los dientes Se aplican cargas sobre los bordes incisales de los dientes
No deberían existir ningún otro contacto
Si se usa arco labial activo, este debe contactar por debajo de la zona de máxima convexidad o en el tercio incisal
Para intruír molares se debe retirar el acrílico de las fosas y fisuras para evitar planos inclinados, asi se aplican fuerzas mayores
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Extrusión de los dientes
Cargas en las superficies linguales por cervical de
la zona de máxima convexidad
Se dejan sin contactos oclusales o incisales con
el acrílico
Se puede realizar la extrusión simultanea de
todos los molares, pero hay que cuidar que no se
nos descontrolen los segmentos laterales y se
nos produzca sobre erupciones y migraciones
mesiales
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Recorte selectivo Sólo se extruyen los molares superiores o inferiores
Luego de obtenido la extrusión necesaria se permite la de los antagonistas
Es importante controlar la trayectoria de erupción de los molares
Los molares superiores presentan un mayor componente de migración mesial a controlar que los inferiores
En pacientes clase II. Si se inhibe la erupción de los molares superiores y se estimula la de los inferiores, se mejoran las relaciones sagitales de estos. Esto es útil en casos de patrones de crecimiento horizontal y tendencia mordidas abiertas
En leves clase III. Si se estimula la erupción de molares superiores e inhibimos la de los inferiores, los superiores se desplazan mesialmente. Esto lleva a un cierre de la mordida y un acentuamiento en el componente de crecimiento horizontal (desfavorable). Pero en casos de crecimiento vertical y mordida abierta, es positivo
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Recorte para el control sagital
Protrusión de los incisivos:
Se aplican cargas en las superficies linguales con el
acrílico y se mantienen alejados los labios mediante un
arco labial pasivo o unas almohadillas labiales
Se puede mover con mayor o menor inclinación según la
zona de carga en que contacten las superficies linguales
También se pueden utilizar resortes de protrusión
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Retrusión de los incisivos:
Eliminamos el acrílico de la zona lingual de los incisivos
Se deja el arco labial activo
Se puede eliminar el acrílico también de la zona labial en
el proceso alveolar, y debe controlar la zona en que
contacta el arco labial:
Nivel del margen incisal: el centro de rotación se desplaza a
apical
Si contacta en el tercio gingival: se desplaza en centro de
rotación hacia el tercio medio
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Diseño para la zona incisiva inferior
El diseño clásico contacta los incisivos en la zona lingual, lo cual lleva a una proinclinación de estos, lo cual solo es deseable en casos en que hay una retroinclinación de estos
Si dejamos una cubierta acrílica que se extienda hacia vestibular, lograremos mantenerlos en posición. Lo cual es deseable en mordidas cubiertas(10-25
Si es necesaria la retrusión o verticalización de ellos, no se debe dejar ningún contacto entre los dientes y el acrílico en la zona lingual, y se mantienen con una cubierta vestibular incisal
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Diseño para la zona incisiva superior
Sobremordida profunda: apoyo acrílico incisal
Mordida abierta: se deja despejado de acrílico
Para permitir protrusión se cargan superficies linguales
Para retrusión se alivia el acrílico palatino y se deja un arco labial activo. Se debe tener en cuenta que se produce también una extrusión de ellos, lo cual no es adecuado en mordidas profundas, por lo que se debe incluir una cubierta acrílica vestibular con contacto incisal para crear un plano guía inclinado
Cubierta acrílica hasta unión de tercio incisal con el medio
Se elimina el acrílico de la superficie lingual de estos incluyendo el tejido gíngivopalatino en la zona de soporte alveolar
El arco labial activo contacta a nivel del tercio gingival
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Movimientos posteriores en el plano sagital No se pueden lograr movimientos en bloque importantes
Si el tto se inicia en dentición mixta temprana, se pueden controlar sagitalmente los molares permanentes
Durante su erupción también se pueden guiar los premolares mediante un tallado adecuado En movimientos de distalización los planos guía cargan las superficies mesiolinguales(10-31)
Para aumentar la distalización podemos agregar elementos adicionales como los retenedores o con resortes abiertos activos(10.32 y 10-33
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Movimientos de los caninos
En caso de extracciones de primeros
premolares es necesario distalizar caninos
Uso de alambres guías que funcionan
independiente del arco vestibular, son rígidos
Uso de resortes de retracción los que tienen
contacto en las zona mesolabial
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Para lograr un movimiento mesial de los
dientes se dejan en contacto los planos
guía de acrílico con las superficies
distolinguales de ellos
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Movimientos de los dientes en el plano transversal
Si se desvía hacia un lado la mordida en construcción, se genera una acción asimétrica.
Los recortes para estimular la expansión son limitadas. Por ello se le pueden agregar tornillos de expansión
También se pueden mover lateralmente dientes aislados utilizando resortes o realizando los recortes adecuados
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Ventajas del uso del activador
Permite una profilaxis oral más efectiva
Mantienen mejor integridad de los tejidos duros y blandos.
Disminuye el potencial de resorción radicular, descalcificaciones del esmalte, hipertrofia gingival, inflamación crónica observados con aparatos fijos.
Son más benévolos con los tejidos.
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AM J ORTHOD 1996 Jul(36-45): Nil Cura,Muyesser Sarac, Yildiz Ozturk
“Orthodontic and orthopedic effects of Activator,Activator-HG conbination, and Bass appliances: A comparative study”
Se observó el efecto del activador, activador combinado con fuerza extraoral, y aparato de Bass y se analizaron cambios cefalométricos en 64 sujetos con maloclusión clase II esqueletal
Conclusiones:
Los mayores cambios en el ángulo ANB se obtuvieron con el aparato de Bass y el ACHG que con el activador
Con el aparato de Bass se tuvo mejores resultados en el control de los efectos indeseados como proinclinacion de los incisivos inferiores y retroinclinación de los incisivos superiores
Inclinación labial de los incisivos inferior es también se previno con ACHG
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“Initial effects of treatment of Class II malocclusion with the Herren activator, activator-headgear combination and Jasper Jumper. “
Se observaron los efectos en pacientes clase II división 1ª través de estudio cefalométricos iniciales y luego de 6 a 8 meses de tratamiento
Conclusiones: La corrección de la maloclusión
clase II es más rápida con el Jusper Jumper que con el activador de Herren y el headgear activador
La clase I dental se mantuvo luego de los 6 mese en todos los pacientes con Jusper Jumper
La mayor ventaja del Jusper Jumper frente al activador sería que no depende de la cooperación del paciente
AM J ORTHOD.1997 Jul(19-27). Weiland,
Ingervall,Bantleon, Droschl
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Influence of the activator on electromyographic activity of mandibular elevator muscles.
Se registró la actividad miográfica de los músculos temporal anterior, y maséteros con y sin el activador en posición postural mandibular, deglución de saliva, contracción máxima voluntaria.
Conclusiones: Se observó una actividad similar con y
sin el activador en posición postural y apriete máximo
Durante la deglusión la actividad fue significativamente mayor con el activador. lo cual sustentaría el uso más eficaz durante el día de los activadores
Se observó un mayor aumento en la actividad muscular en pacientes de menor edad lo que sugiere iniciar el uso en paciente a menor edad
AM J ORTHOD 1988 Aug(242-251)
Miralles,Berger,Bull, Manns, Carvajal
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AJO-DO1985 Sep(241-255). Vargervik, Harvold
“Response to activator treatment in class II malocclusions”
Estudio clínico diseñado para revelar los efectos reales del activador en la corrección de pacientes con maloclusiones clase II esqueletal.
Conclusiones:
Se observó cambios en la relación de los arcos como producto de una disminución en el crecimiento anterior del maxilar y una recolocación anterior de la fosa glenoídea
No se pudo demostrar un reposicionamiento anterior de los cóndilos y de la mandíbula relativo a la fosa
Cambios en otras áreas pueden contribuir a la corrección de la clase II, pero fueron muy pequeñas o inconsistentes
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AM J ORTHOD 88: 363-372, 1985)mer, mamandras, Hunter, Way
Se comparó en tres grupos tratados con activador, aparato de Frankel y aparatología fija. Los cuales eran clase II sin extracciones
CONCLUSIONES: Con aparatología fija, se observa mayor
rotación posterior que con el activador
Aparatología fija con fuerza extraoral restringe mayormente el movimiento anterior del maxilar que utilizando activador
Cambios de posición del maxilar y la mandíbula con el uso aparato de Frankel no se observó cambios significaivos
Con el uso de aparatos funcionales se observa una gran tendencia a una retroincllinación
No se observó diferencia en el incremento en la altura facial anterior
Cephalometric changes associated with treatment
using the activator, the Frankel and fixed appliance
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AM J ORTHOD 1982 May (390-396).Luter
Skeletal profile changes related to two patterns of activator effects.
Una corrección uniforme de las discrepancias de las bases apicales ( eso es reducción de ANB and N-A-Pg) y en la relación de clase II dentaria
El primer tipo de reacción resultó en una mejora importante del retrognatismo mandibular(aumento de SNB), sin cambios en prognatismo maxilar(SNA) una marcada rotación en sentido de los punteros del reloj del plano oclusal, un buen control vertical en ambas arcadas, solo una menor proinclinación de los incisivos inferiores. Mordida alta
El segundo tipo de reacción lleva a una reducción del prognatismo maxilar(SNA), auna mordida abierta esqueletal y una marcada proinclinación de los inferiores. Mordida baja
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Functional appliance therapy accelerates and enhances condylar growth Diseñado para evaluar los patrones de expresión
de Sox 9, el cual es un regulador de la diferenciación de condrocitos y colágeno tipo II. Se monitoreó la cantidad de formación de hueso nuevo
durante el avance mandibular con aparatos
Conclusión:
La posición de adelantamiento mandibular acelera y aumenta la diferenciación de condrocitos y formación de matriz cartilaginosa en el cóndilo mandibular por aceleración y aumento en la expresión de Sox 9 y colágeno tipo II. Lo cual indicaría que los aparatos funcionales causarían un real incremento en el crecimiento condilar
Am J of Orthod Dentofacial Orthop 2003,123:40-8
Rabie, Bos, Hagg
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A systematic review of cephalometric facial soft tissue changes with the Activator and Bionator appliances in Class II division 1 subjects.
A través teleradiografías de perfil se evaluaron los
tejidos blandos luego de ser tratados pacientes
clase II división 1,con activadores o con Bionator
Basados en la evidencia, se obtuvieron resultados
controversiales respecto a los cambios en tejidos
blandos, además de ser cuestionables en cuanto
a su significación clínica
Eur J Orthod. 2006 Dec;28(6):586-93. Epub 2006 Nov 9
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Effects of activator and activator headgear treatment: comparison with untreated Class II subjects
El objetivo era estudiar el efecto de estos aparatos en el estímulo del crecimiento mandibular
Se estudiaron pacientes clase II división 1
The results revealed that both the activator and the activator headgear combination significantly (P < 0.001) encouraged mandibular growth, but had little restraining effect on the maxilla. The mandibular incisors were more controlled in the activator headgear combination group. The resultant skeletal, dentoalveolar and soft tissue changes differed significantly from those due to growth.
Los resultados revelaron que ambos aparatos aumentaron el crecimiento mandibular, pero tuvieron un pequeño efecto en el maxilar. La inclinación de los incisivos fue peor controlada cuando se utilizo el activador.
Debido al crecimiento mandibular se observaron diferencias significativas respecto al grupo control en cuanto a posición esqueletal, dentoalveolar y de tejidos blandos
The European Journal of Orthodontics 2006 28(1):27-34;