RENAL HÜCRELİ KANSERDE

TANISAL YAKLAŞIMLAR

Dr.Barış BAKIR

*İ.Ü., İstanbul Tıp Fakültesi, Radyoloji ABD

** Liv Hospital, Ulus

Renal Kanserler

• RCC tüm kanserlerin yaklaşık %2’sini

oluşturur

• Kesitsel görüntülemenin yaygın kullanımı

ile asemptomatik RCC’lere bağlı olarak

insidansı artmıştır.

• Günümüzde neredeyse yarısı insidental

yakalanır *.

* Ho VB, Choyke PL. Magn Res Imagıng Clinic N Am 2004

Radyolojinin rolü:

1) Saptama ve tanı koyma

*US/BT/MR( Kombine yaklaşım)

2) Evreleme

*Nefron koruyucu cerrahi vs. radikal

nefrektomi rehberliği

3) Perkütan biopsi

4) Görüntüleme eşliğinde tedavi

USG:

• Üriner sistem incelemesinde 1. basamak

(tarama) (RCC’lerin %80’ini USG’de

saptanıyor *)

• Kistik lezyonların iç yapısını (septasyon

vs.) değerlendirmede faydalı

• BT’de saptanan hipovasküler tm’leri,benign

kistlerden ayırtetmede yardımcı

* Siemer Urologe 2000

USG’de Sınırlılıklar:

• Perirenal yağlı planlar ve

retroperitoneal alanı

değerlendirmede sınırlılıklar

• Gaz Distansiyonu

• Obezite

Dikkat !

• Nerdeyse tüm AML’lar

hiperekoik

• Ancak küçük RCC’lerin de

1/3’ü hiperekoik

- Daha az hiperekoik

- Hipoekoik halo

- Arka duvar zor seçilir

USG’DE YENİLİK

• KONTRASTLI USG

• ELASTOGRAFİ

BT

• Günümüzde vücut görüntülemesinin

standart modalitesi

• Ortamdaki kemik ve gazlardan olumsuz

etkilenmez

• Hastayı iyonizan radyasyona maruz bırakır

BT

• RENAL KİTLELERDE;

• Saptamada

• Tanı Koymada

• Evrelendirmede

• Bx işleminde

• Perkutan tedavide

- Özellikle hematüri öyküsü

olan olgularda ilk seçilecek

modalite

• RENAL KİTLELERDE;

• Kontrastsız ve iv kontrastlı görüntüler

MUTLAKA alınmalı! (kortikomeduller faz

25-45 sn, nefrogram faz 60-90.sn, eksresyon

fazı 240-300 sn)

• 20 HU artış anlamlı, ancak güvenilirliği ?

• Pseudoenhancement (spontan hiperdens)

BT

KONTRASTSIZ BT FAZI

NEDEN ÇEKİLMELİ ???

HyperattenuatingRenal Masses: Etiologies,Pathogenesis, and Imaging

Evaluation.Radiographics 2007

• Kontrastsız BT’de hiperdens

lezyonların büyük kısmı

proteinöz ve hemorajik

içerikli kistik lezyonlardır.

BT’de İzlenen Hiperdens Lezyonlar

KONTRASTLI BT FAZLARI

NEDEN ÇEKİLMELİ ???

Lezyon karakterizasyonunda

karşılaşılan problemler:

• Kontrast tutulumu var mı? Hipovasküler RCC?

* ~ 20 HU kontrast tutulumu gösteren lezyonlar

* Spontan hiperdens lezyonlar

* Yoğun kalsifiye kitleler

PROBLEM ÇÖZÜCÜ MODALİTE

MR

HyperattenuatingRenal Masses: Etiologies,Pathogenesis, and Imaging Evaluation.Radiographics 2007

* Kontrastsız BT’de Hiperdens ve >20 HU kontrast

tutan lezyonların karakterizasyonunda MR faydalı.

BT’DE YENİLİK

GSI:

• Dual enerji Spectral Imaging (GSI) yöntemi sayesinde kantitatif ölçümler

• Atomik numaralarına göre materyal karektarizasyonu

• Kontrast tutan lezyonların mikro gram olarak kontrast tutma oranlarını (GSI Scatter Plot)

• Materyal Histogram grafikleri

BT’DE YENİLİK

GSI:

• (Spectral Imaging) yöntemi kullanılarak sanal olarak kontrastsız imajlar elde edilebilmektedir.

• Böylece kontrastsız inceleme yapmanın gereği kalmayıp hasta radyasyon dozu, iki yada üç fazlı incelemelerle karşılastırıldığında en az %20-30 azalmaktadır

Konrast tutulum miktarları mikro-gram olarak değerlendirilebilmektedir

MRG

• Kontrast rezülosyonu çok yüksek

• Multiplanar

• Aynı incelemede değişik sekanslar uygulanabilir

• Fat-sat, MRA, MRCP, MRU, spektroskopi, fMR

• Doku spesifik kontrast maddeler gelişiyor (düşük toksisite)

• Klostrofobik hastalar %3-5 Açık MR

• Kardiak pace-maker, bazı implantlar ve yaşam destek ekipmanları MR ile uyumlu değil

MRG

• BT kontrast madde verilemeyen hastalarda

• BT ile kontrast tutulumu net değerlendirilemeyen

kitlelerde

• Kistik lezyonlarda iç yapıyı daha iyi değerlendirip

lezyonun Bosniak sınıfını yükseltebilir.

• Sorun çözücü modalite !

MRG’da yenilikler:

DİFÜZYON MRG

Diffüzyon, Brownian hareket de denen, moleküllerin kinetik enerjilerine bağlı rastgele çevrimsel hareketidir.

Dokulardaki hücre yoğunluğunun artışı ile diffüzyon hızı azalır

Difüzyon tümorlerin yüksek

miktarda hücre içeren kısımlarında

ektraselüler alanın azalmasına

bağlı daha çok kısıtlanma

göstermektedir.

Genitouriner lezyonlarda difüzyon ağırlıklı görüntülemenin

kullanılmasının önerildiği klinik uygulamalar

• Fokal lezyonların karakterizasyonu

• Komplike renal kistlerin malign olanlardan ayırımında

• Cerrahi sonrası tumör rekürrensinin değerlendirilmesinde

• Metastazların değerlendirilmesinde (lenf

nodu,kemik,karaciğer,adrenal glandlar)

• Radyoterapi ve kemoterapi sonrası tümor ve

metastazların takibinde

• Kontrast madde kullanımının kontraendike olduğu

hastalarda(Nefrojenik sistemik fibrozis (NSF) riski olan

hastalarda)

• Küçük boyutta Fokal bakterial nefrit veya pyelonefrit

alanlarının saptanmasında

• Hidronefrozun pyonefrozdan ayırımında

• Nativ ve transplante böbreklerde fonksiyonlarının

değerlendirilemesinde

• İntraabdominal organlarda iskemi ve infarktların

saptanmasında

Genitouriner lezyonlarda difüzyon ağırlıklı görüntülemenin

kullanılmasının önerildiği klinik uygulamalar

MR,Perfüzyon

• Perfüzyon:Arterial spin labelling

MR, kitlenin perfüzyon eğrilerine

bakılarak histolojik tip

karakterizasyonuna yardımcı.

• OnkositomRCC’den yüksek

perfüzyon değerleri göstermekte.

• Papiller RCC,diğer RCC

tiplerinden daha düşük perfüzyon

değerlerine sahip

• Kontrast

RENAL KİTLELERE YAKLAŞIM

1- KİSTİK KİTLELER

2- SOLİD KİTLELER

CEVAP VERİLMESİ GEREKEN SORU:

BENIGN BİR LEZYON MU, YOKSA MALIGN Mİ?

Kistik Lezyonlar

CEVAP VERİLMESİ GEREKEN SORU:

CERRAHİ GEREKLİ Mİ?

• Malignite olasılığı: % ~ 0

Tip 1

Tip 2

• Malignite olasılığı: % ~ 1-2

Tip 2F

• Malignite olasılığı: % ~ 6-18

Tip 3

• Malignite olasılığı: % ~ 50- 60

Tip 4

• Malignite olasılığı: % ~ 90 ↑

Kistik lezyonlar

• 2F lezyonların takibi en fazla 6 ayda bir

yapılmalı ve şüpheye göre 2-3 ile 4-5 yıl

takip edilmeli.

• Takiplerde sadece boyut artışının olması

kriter değildir.(Basit kistler de

büyüyebilir!!!)

• Lezyonun morfolojik özellikleri ve

kontrastlanma özelliği takip edilmeli.

*Management of the Incidental Renal Mass. Stuart G. Silverman, Gary M. Israel,

Brian R. Herts, Jerome P. Richie. Radiology 2008; 249:16–31 ,

*Bosniak, Radiology 2012

2010: 40 mm 2011: 43 mm

2012: 52 mm 2013: 56 mm

• USG ??

• BT ??

• MRG ??

RENAL KİSTİK LEZYON

KARAKTERİZASYONUNDA HANGİ

MODALİTE DAHA DEĞERLİ ?

• MRG

?

SUBTRACTION MRI !

Substraction Yüzüstü Pozisyon

MR:

• Duvar ve septa kalınlık artışı ve

kontrastlanma miktarında artışı göstermesi

nedeniyle MR’da , 69 kistik lezyonun, 7

tanesi üst sınıfda kategorize edildi (%10).

SOLİD LEZYONLAR

RCC;

Berrak hücreli Belirgin kontrast tutulumu

Papiller tipDüşük derece kontrast tutulumu

Kromofob tipOrta derece kontrast tutulumu

• Berrak hücreli (Yağ içerebilir)

Anjiomyolipom:

• Yağ içeriği (+)

• Büyük AML’ler

mikroanevrizmalar içerebilir.

Komplikasyon: Kanama

Yağdan fakir AML - RCC ?

• USG’de belirgin hiperekoik

• Kontrastsız BT’de hiperdens

• MR T2’de hipointens

• Üçgen şeklinde

YF-AML• USG’de hipo veya

daha az hiperekoik

• Kontrastsız BT’de sıklıkla hipodens

• MR T2’de hiperintens

(Papiller RCC sitoplazmasındaki

hemosiderine bağlı hipointens)

• Yuvarlak şeklinde

RCC

• BT-Pixel histogram analizi (yağ(+) ise

AML ? )

YF-AML RCC

Yağdan fakir AML - RCC ?

Chaudhry HS, Histogram analysis of small solid renal masses: differentiating minimal fat angiomyolipoma from renal cell carcinoma. AJR Am J

Roentgenol. 2012 Feb;198(2):377-83.

Catalano OA, Pixel distribution analysis: can it be used to distinguish clear cell carcinomas from angiomyolipomas with minimal fat?

Radiology. 2008 Jun;247(3):738-46.

• Büyük onkositomlar Santral skar

içerebilir(spesifik değil, %10-45)

• Küçük Onkositomda Segmenter

Ters Kontrastlanma izlenebilir

(daha spesifik*, % 80)

• RCC (kromofob tip) ile kesin

ayırtedilemez.

* Jung Kim, Radiology, 2009

Onkositom

DİKKAT !!!

• SOLİD LEZYONLARDA BENIGN-

MALIGN AYIRIMI (YAĞDAN ZENGİN

AML HARİÇ) HALEN CİDDİ BİR SORUN

Renal Kitleler

• Cerrahi rezeksiyon yapılan 2770 olgu içeren

bir çalışmada < 3cm lezyonların %25’inin

benign olduğunu saptamış. (*)

• Genel olarak > 3cm lezyonların malignite

olasılığı arttmakta ve küçük boyutlu

kitlelerin malign olsa dahi daha çok low-

grade olma ihtimali fazla.. (**)

* Frank et al Solid Renal Tumors J Urol 2003

**Berland LL et al Managing Incidental findings on CT J Am Coll Rad 2010

Küçük Boyutlu Renal Kitleler

• Malign olsa bile küçük boyutlu (< 1cm) olduğu

için low-grade olma ihtimali yüksek kitleler tedavi

riskini arttıracak komorbitesi olan ya da yaşam

beklentisi azalmış hastalarda takip edilebilir.

• Takip 3-6 ay aralıklarla BT ya da MR ile

yapılabilir. (Kitle büyüyorsa takip aralığı

kısaltılabilir)

• Küçük RCC’lerde yılda 0,4-0,6 cm büyüme

Berland LL et al Managing Incidental findings on CT J Am Coll Rad 2010

Perkütan biyopsi

• Klasik endikasyonlar:

1)Bilinen ekstrenal malignitesi olan renal

kitleli olgular

2)Görüntüleme bulgularına göre unrezektable

olarak değerlendirilen renal kitleler

3)Cerrahi riski yüksek olgular

4)Enfeksiyöz orjinli renal kitle varlığından

şüphelenilen olgular

Perkütan biyopsi

• Son zamanlarda renal kitlelerde biyopsinin

rolünde artan endikasyonlar:

1)Asemptomatik küçük(<3 cm) hiperattenüe

,homojen kontrastlanan nodüler lezyonlar

(~%25 benign)

2) Belirsiz kistik lezyonlar (Bosniak 3)

3)Fokal ablasyon teknikleri ile tümör

ablasyonu öncesi malignite tanısı

Silverman et Al. Renal Masses in the Adult Patient: The Role of

Percutaneous Biopsy, Radiology 2006

Perkütan biyopsi

• Kistik lezyonlarda perkütan biyopsinin sorunları;

- Perforasyon

- Ekilme

- Enfeksiyon

- Negatif bx !

• Perkütan biyopside sanılanın aksine kanama ve tümör

ekilimi (%0.01*-sadece 6 vaka bildirilmiş) nadir

*SG Silverman et Al, Renal Masses in the Adult Patient: The Role of Percutaneous

Biopsy. Radiology 2006

TEDAVİ SONRASI İZLEM

TEDAVİ SONRASI İZLEM

6.Ay kontrol

SONUÇ

• Görüntüleme sayısının hızla artmasıyla, eskiye oranla daha çok sayıda ve daha küçük boyutta renal kitleler tespit ediliyor

• Bu kitlelere yaklaşımda Radyoloji çok önemli bir rol oynamakta

• Halen RCC ile diğer benign lezyonları (Yağdan zengin AML hariç) ayırt etmede sorunlar devam ediyor

• Sadece teşhis, ayırıcı tanı ve izlemde değil aynı zamanda tedavi de de Radyolojinin rolü gittikçe artmakta